Piilota sisällysluettelo
Tulostuksen esikatselu
Lataa PDF- Keskeinen sanoma
- Kohderyhmät
- Epidemiologia
- Sairausmalli
- Ehkäisy
- Ensipsykoosin tunnistaminen ja hoito
- Tutkiminen ja diagnosointi
- Hoito ja kuntoutus
- Hoidon periaatteet sairauden eri vaiheissa
- Psykoosilääkehoito
- Sähköhoito
- Ahdistuksen ja mielialahäiriöiden hoito
- Kaksoisdiagnoosipotilaan hoito
- Psykososiaaliset hoitomuodot
- Hoitopalveluiden ja organisaatioiden välisen yhteistyön järjestäminen
- Kulku ja ennuste
- Taloudellinen merkitys
- Laatukriteerit
- Suositukseen liittyvä sähköinen tausta-aineisto
- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistyksen asettama työryhmä
- Vastuun rajaus
- Kirjallisuutta
Skitsofrenia
Käypä hoito
1.1.2008
Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1
Tiivistelmä suomeksi «Skitsofrenia»1 ja englanniksi «Schizophrenia»2
Potilaalle «Skitsofrenia»3
Keskeinen sanoma
- Skitsofrenia on monimuotoinen psyykkinen sairaus, jonka ennustetta voidaan parantaa varhaisella tunnistamisella ja varhain aloitetulla hoidolla.
- Skitsofrenian hoito perustuu
- pitkäjänteiseen, luottamukselliseen hoitosuhteeseen,
- yksilölliseen, potilaan ja hänen lähiomaistensa tarpeet huomioon ottavaan, säännöllisesti tarkistettavaan hoitosuunnitelmaan.
- Hoidossa keskeistä ovat
- Psykoosilääkitys, jossa pyritään pienimpään tehokkaaseen annokseen ja haittavaikutusten minimoimiseen,
- psykososiaalisen yksilöhoidon spesifiset muodot,
- koko perheen psykoedukaatio,
- potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua parantavat psykososiaalisen kuntoutuksen muodot.
- Pitkäaikaishoidossa tärkeitä seikkoja ovat
- potilaiden aktiivinen tukeminen pysymään hoidossa,
- joustavat palvelut kriisitilanteissa,
- uusien sairausjaksojen ehkäisy.
- Alueelliset hoitopalvelut tulee järjestää siten, että eriasteisesti häiriintyneet potilaat saavat joustavasti ja integroidusti tarpeitaan vastaavan hoidon ja kuntoutuksen.
- Jotta tehokkaiksi osoittautuneet menetelmät saadaan osaksi hoitojärjestelmäämme, on terveydenhuollon ja sosiaalitoimen henkilökunnalle järjestettävä koulutusta.
- Psykiatriseen hoitoon on saatava riittävät henkilöresurssit ja nykyistä paremmat työskentelyolosuhteet.
Kohderyhmät
- Skitsofreniapotilaiden tutkimiseen ja hoitoon osallistuvat lääkärit ja muu henkilökunta sekä skitsofreniapotilaat ja heidän omaisensa.
- Lapsuusiän skitsofrenia ei kuulu suosituksen piiriin.
Epidemiologia
- Skitsofrenian ilmaantuvuus on 0.17–0.54 uutta tapausta vuodessa ja esiintyvyys 1.4–4.6 potilasta tuhatta riski-iässä olevaa henkilöä kohti «Jablensky A. The epidemiological horizon. Kirjassa: Hirsch S, Weinberger DR (toim.) Schizophrenia. Blackwell publishing, Oxford 2003:203-231»1.
- Koko väestöstä 0.5–1.5 % sairastaa skitsofreniaa. Elämänsä aikana joka sadas ihminen sairastuu skitsofreniaan (= elinaikainen riski) «Isohanni M, Honkonen T, Vartiainen H, Lönnqvist J. Skitsofrenia. Kirjassa: Lönnqvist J, ym. (toim.) Psykiatria. 5. painos, Duodecim 2007 s.73-139»2. Skitsofrenian sekä skitsoaffektiivisen ja skitsofreniformisen häiriön yhteenlaskettu elinikäinen esiintyvyys on Suomessa 1.26 % «Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI ym. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 2007;64:19-28 »3.
- Miehillä skitsofrenia puhkeaa aikaisemmin kuin naisilla ja johtaa usein syrjäytymiseen, naimattomuuteen, huonoon sosiaaliseen asemaan ja varhaiseen eläköitymiseen «Salokangas RKR. Skitsofreniaan sairastuneiden psykososiaalinen kehitys. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL 7. Turku: Kansaneläkelaitos, 1977»4, «Alanen Y, Salokangas RKR, Suominen J. Skitsofrenia ja muut psykoosit. Kirjassa: Alanen YO, Anttinen EE, Eskola J, Miettinen R, Suominen J, Taipale V, toim. Sosiaalipsykiatria. Helsinki: Tammi 1978, s.»5.
- Esiintyvyyslukujen perusteella laskettuna Suomessa on noin 50 000 skitsofreniapotilasta. Heistä noin 6 % on sairaalahoidossa ja vuoden aikana 13 % saa sairaalahoitoa «Niemi M, Palanteri S. Psykiatrian erikoisalan laitoshoito 2004. Suomen virallinen tilasto, Terveys 2005, Tilastotiedote 29/2005. www.stakes.fi»6.
Sairausmalli
- Skitsofrenian synty voidaan ymmärtää stressi-alttiusmallin eli stressi-haavoittuvuusmallin pohjalta «Wahlberg KE, Wynne LC, Oja H ym. Gene-environment interaction in vulnerability to schizophrenia: findings from the Finnish Adoptive Family Study of Schizophrenia. Am J Psychiatry 1997;154:355-62 »7.
- Tämän mallin mukaan skitsofrenia puhkeaa siihen alttiilla henkilöillä joko sisäisen tai ulkoisen stressin seurauksena.
- Alttius voi olla perinnöllistä tai varhaiskehityksen aikana syntynyttä tai näiden yhdistelmää.
- Yleisesti katsotaan, että skitsofreniaan liittyy varhainen keskushermoston kehityksen häiriö «McGlashan TH, Hoffman RE. Schizophrenia: Psychodynamic to neurodynamic theories. Kirjassa: Sadock B, Sadock V (toim.) Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8. painos. Philadephia: Wi»8, joka altistaa skitsofrenian puhkeamiselle.
- Sairastumisen laukaiseva stressi voi olla
- normaaliin aikuistumiseen tai parisuhteen syntyyn liittyvä kehityksellinen tekijä,
- toksinen tekijä (esim. alkoholin liiallinen käyttö tai huumeiden käyttö)
- Hoidossa voidaan vaikuttaa sekä alttiuteen (lääkehoito) että stressitekijöihin (psykososiaaliset hoitomuodot).
Ehkäisy
- Skitsofrenian syitä ei vielä tunneta niin hyvin, että taudin ehkäiseminen (primaaripreventio) olisi mahdollista.
- Tärkein skitsofreniaa ennakoiva riskitekijä on ensiasteen sukulaisella esiintyvä skitsofrenia. Tällöin sairastumisriski on noin kymmenkertainen normaaliväestöön verrattuna «Gottesman II. Schizophrenia epigenesis: past, present, and future. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994;384:26-33 »9. Suuren geneettisen riskin omaavat nuoret ovat herkempiä kasvuperheen ilmapiirin poikkeavuuksille kuin pienen riskin omaavat nuoret. On kuitenkin muistettava, että valtaosassa tapauksista skitsofreniaan sairastuneen perheessä ei esiinny skitsofreniaa eikä muutakaan psykoosia.
- Skitsofreniaan liittyy myös muita ennakoivia riskitekijöitä, kuten äidin raskaudenaikainen infektio, stressi, aliravitsemus, synnytyskomplikaatiot sekä lapsuus- ja nuoruusiän keskushermostovauriot (infektiot ja vammat). Ne voivat lisätä skitsofreniaan sairastumisen vaaraa «McGrath J, Murray R. Risk factors for schizophrenia: from conception to birth. Kirjassa: Hirsch SR, Weinberger DR, toim. Schizophrenia. Cambridge: Blackwell Science, 1995, s. 187-205»10, «Rantakallio P, Jones P, Moring J ym. Association between central nervous system infections during childhood and adult onset schizophrenia and other psychoses: a 28-year follow-up. Int J Epidemiol 1997»11, «Wahlbeck K, Forsén T, Osmond C ym. Association of schizophrenia with low maternal body mass index, small size at birth, and thinness during childhood. Arch Gen Psychiatry 2001;58:48-52 »12, mutta niiden merkitys yksittäisen potilaan psykoosiriskin arvioinnissa on epävarma «Geddes JR, Lawrie SM. Obstetric complications and schizophrenia: a meta-analysis. Br J Psychiatry 1995;167:786-93 »13, «Salokangas RKR. Precursors and markers of psychosis - Scientific basis for examinations and intervention. Neurol Psychiat Br 2001;9:105-26»14, «Häfner H, Maurer K, Ruhrmann S ym. Early detection and secondary prevention of psychosis: facts and visions. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2004;254:117-28 »15. Myös lapsuus- ja nuoruusiässä koetut psyykkiset traumat saattavat altistaa aikuisiän psykooseille «Ellason JW, Ross CA. Childhood trauma and psychiatric symptoms. Psychol Rep 1997;80:447-50 »16, «Sansonnet-Hayden H, Haley G, Marriage K ym. Sexual abuse and psychopathology in hospitalized adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987;26:753-7 »17, «Read J, Argyle N. Hallucinations, delusions, and thought disorder among adult psychiatric inpatients with a history of child abuse. Psychiatr Serv 1999;50:1467-72 »18, «Janssen I, Krabbendam L, Bak M ym. Childhood abuse as a risk factor for psychotic experiences. Acta Psychiatr Scand 2004;109:38-45 »19. Psykoosiin sairastuneen potilaan lasten tutkiminen ja tarpeellisen tuen ja hoidon järjestäminen yhteistyössä lasten- ja nuorisopsykiatrien kanssa on ensiarvoisen tärkeää.
- Psykoosin puhkeamista edeltää yleensä ei-psykoottisten ja lievien psykoottisten oireiden värittämä prodromaalivaihe «Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD004718 »20.
- Pääpaino skitsofrenian ehkäisyssä onkin ennakko-oireiden tunnistamisessa ja oireilevien henkilöiden varhaisessa hoidossa «Salokangas RKR, Suomela T. Psykoosin varhaistunnistaminen ja ensivaiheen hoito. Suomen Lääkäril 2004;42:3989-3993»21.
- Psykoosin ennakko-oirevaihe voidaan jakaa
- alkuvaiheeseen, jota luonnehtivat oudot subjektiiviset kokemukset ajattelun, motoriikan ja havaintojen alueella, ja
- välittömään riskivaiheeseen, jolle tyypillisiä ovat lievät tai harvajaksoiset positiiviset psykoosioireet tai lyhytaikaiset psykoositilat «Luutonen S, Heinisuo A-M, Ilonen T ym. Vakavien mielenterveyden häiriöiden varhainen tunnistus ja hoito. Opas perusterveydenhuollolle ja psykiatriselle erikoissairaanhoidolle. Varsinais-Suomen sairaan»22.
- Molempien ennakko-oirevaiheiden aikana ilmenee yleensä myös epäspesifisiä oireita, kuten ahdistuneisuutta ja masentuneisuutta.
- Jos potilaalla esiintyy lieviä psykoottisia oireita tai lyhytaikaisia psykoottisia tiloja tai hänen lähisuvussaan on psykooseja ja hänen toimintakykynsä on alkanut heiketä «Korkean psykoosiriskin ryhmät eli prodromaalisyndroomat»1, on hänen riskinsä sairastua vuoden aikana keskimäärin 20–40 % «Yung AR, Phillips LJ, McGorry PD ym. Prediction of psychosis. A step towards indicated prevention of schizophrenia. Br J Psychiatry Suppl 1998;172:14-20 »23, «Miller TJ, McGlashan TH, Rosen JL ym. Prospective diagnosis of the initial prodrome for schizophrenia based on the Structured Interview for Prodromal Syndromes: preliminary evidence of interrater reli»24, «Ruhrmann S, Schultze-Lutter F, Klosterkötter J. Early detection and intervention in the initial prodromal phase of schizophrenia. Pharmacopsychiatry 2003;36 Suppl 3:S162-7 »25, «Drake RJ, Lewis SW. Early detection of schizophrenia. Curr Opin Psychiatry 2005;18:147-50 »26.
- On huomattava, että läheskään kaikki ennakko-oireita saavat henkilöt eivät sairastu psykoosiin.
- Erityisesti nuoret, joiden lähisuvussa esiintyy psykooseja ja joilla alkaa ilmetä psyykkisiä oireita tai joiden toimintakyky alkaa heiketä, ovat vaarassa sairastua psykoosiin. Heidät tulisi saada mahdollisimman pian tutkimukseen ja hoidon piiriin «Luutonen S, Heinisuo A-M, Ilonen T ym. Vakavien mielenterveyden häiriöiden varhainen tunnistus ja hoito. Opas perusterveydenhuollolle ja psykiatriselle erikoissairaanhoidolle. Varsinais-Suomen sairaan»22.
- Ennakko-oireiden tunnistamisessa on perusterveydenhuollolla ja erityisesti koulu-, opiskelija- ja työterveyshuollolla keskeinen rooli.
- Psykoosin ennakko-oirevaiheen hoidosta tai sen kestosta ei ole olemassa vakiintuneita ohjeita.
- On näyttöä siitä, että asianmukaisen hoidon viivästyminen vähentää toipumisen mahdollisuuksia ja astetta «Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD004718 »20.
- Alustavasti voidaan suositella, että alkuvaiheen ennakko-oireita saaneita hoidetaan psykoterapialla ja oireenmukaisella ahdistus- ja mielialalääkityksellä.
- Kognitiivisella psykoterapialla on voitu estää alkuvaiheen ennakko-oireita saaneiden henkilöiden siirtymistä välittömään riskivaiheeseen «Bechdolf A, Wagner M, Veith V ym. A randomized controlled trail of cognitive-behavioral therapy in the early initial prodromal state of psychosis. Presentation in the eighteenths biennial winter works»27.
- Kognitiivisella psykoterapialla «Morrison AP, French P, Walford L ym. Cognitive therapy for the prevention of psychosis in people at ultra-high risk: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2004;185:291-7 »28, «Bechdolf A, Wagner M, Veith V ym. A randomized controlled trail of cognitive-behavioral therapy in the early initial prodromal state of psychosis. Presentation in the eighteenths biennial winter works»27, «Kognitiivisella psykoterapialla saattaa olla mahdollista estää tai siirtää välittömässä psykoosiriskissä olevien psykoosin puhkeaminen ja vähentää heillä esiintyneitä psykoottisia oireita.»C ja pieniannoksisella psykoosilääkityksellä «McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ ym. Randomized controlled trial of interventions designed to reduce the risk of progression to first-episode psychosis in a clinical sample with subthreshold symptoms.»29, «McGlashan TH, Zipursky RB, Perkins D ym. Randomized, double-blind trial of olanzapine versus placebo in patients prodromally symptomatic for psychosis. Am J Psychiatry 2006;163:790-9 »30, «Kéri S, Kelemen O, Janka Z. [Therapy of mental states at high risk for psychosis: preliminary results from Hungary]. Orv Hetil 2006;147:201-4 »31, «Lievällä neuroleptilääkityksellä saattaa olla mahdollista estää tai siirtää psykoosiriskissä olevien psykoosin puhkeaminen ja vähentää heillä esiintyneitä psykoottisia oireita.»C saattaa olla mahdollista estää tai siirtää psykoosin puhkeaminen psykoosivaarassa olevilla ja vähentää heillä esiintyviä psykoottisia oireita.
- Integroidulla hoito-otteella on vähennetty psykoosipiirteisten potilaiden sairastumista psykoosiin «Nordentoft M, Thorup A, Petersen L ym. Transition rates from schizotypal disorder to psychotic disorder for first-contact patients included in the OPUS trial. A randomized clinical trial of integrated»32.
Ensipsykoosin tunnistaminen ja hoito
- Sekundaariprevention kannalta on tärkeää, että psykoosi todetaan ja hoidetaan mahdollisimman varhain.
- Hoito aloitetaan heti psykoosioireiden ilmaannuttua «Larsen TK, Johannessen JO, Opjordsmoen S. First-episode schizophrenia with long duration of untreated psychosis. Pathways to care. Br J Psychiatry Suppl 1998;172:45-52 »33, koska hoitamattoman psykoosin kesto ja hoidon aloittamisen viivästyminen heikentävät ennustetta «Crow TJ, MacMillan JF, Johnson AL ym. A randomised controlled trial of prophylactic neuroleptic treatment. Br J Psychiatry 1986;148:120-7 »34, «Loebel AD, Lieberman JA, Alvir JM ym. Duration of psychosis and outcome in first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry 1992;149:1183-8 »35, «Helgason L. Twenty years' follow-up of first psychiatric presentation for schizophrenia: what could have been prevented? Acta Psychiatr Scand 1990;81:231-5 »36, «McGorry PD, Edwards J, Mihalopoulos C ym. EPPIC: an evolving system of early detection and optimal management. Schizophr Bull 1996;22:305-26 »37, «Rabiner CJ, Wegner JT, Kane JM. Outcome study of first-episode psychosis. I: Relapse rates after 1 year. Am J Psychiatry 1986;143:1155-8 »38, «Marshall M, Lewis S, Lockwood A ym. Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first-episode patients: a systematic review. Arch Gen Psychiatry 2005;62:975-83 »39. Psykoosin varhainen tunnistaminen tapahtuu useimmiten perusterveydenhuollossa.
- Ensipsykoosiin sairastuneen diagnostiikka ja hoidon käynnistäminen kuuluvat erikoissairaanhoitoon.
Tutkiminen ja diagnosointi
Kliiniset piirteet
- Skitsofrenian oireet voidaan jakaa ilmaantumisjärjestyksessä
- ennakko-oireisiin «Yung AR, McGorry PD. The prodromal phase of first-episode psychosis: past and current conceptualizations. Schizophr Bull 1996;22:353-70 »40, «Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset»2, joista yleisimpiä ovat:
- neuroottiset oireet (mm. ahdistuneisuus)
- mielialaoireet (mm. masentuneisuus, mielialan vaihtelu)
- tahtoelämän muutokset (mm. apaattisuus)
- kognitiiviset muutokset (mm. keskittymiskyvyttömyys)
- fyysiset oireet (mm. unihäiriöt)
- muut oireet (mm. havaintojen vääristymät ja epäilevyys)
- käyttäytymisen muutokset (mm. toimintakyvyn heikkeneminen ja ihmissuhteista vetäytyminen)
- akuuttivaiheen oireisiin, joista yleisimpiä ovat positiiviset oireet
- jälkioireisiin, joista yleisimpiä ovat negatiiviset oireet
Sisältönsä osalta skitsofrenian oireet jaetaan
- positiivisiin oireisiin
- aistiharhat (erityisesti kuuloharhat)
- harhaluulot (varsinkin eriskummalliset)
- puheen ja käyttäytymisen hajanaisuus
- negatiivisiin oireisiin
- tunteiden latistuminen,
- puheen köyhtyminen,
- tahdottomuus ja
- kyvyttömyys tuntea mielihyvää.
- Psykoosin ennakko-oireet voivat kestää muutamasta päivästä vuosiin.
- Ensimmäistä psykoosia edeltävät ennakko-oireet ilmenevät usein aluksi depressiivisinä, sitten negatiivisina ja vasta lopuksi positiivisina oireina «Häfner H, Löffler W, Maurer K ym. Depression, negative symptoms, social stagnation and social decline in the early course of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1999;100:105-18 »41, «Häfner H, an der Heiden W. Epidemiology of schizophrenia. Can J Psychiatry 1997;42:139-51 »42 ja kestävät yleensä pidempään kuin uusista psykoosijaksoista varoittavat oireet «Yung AR, McGorry PD. The prodromal phase of first-episode psychosis: past and current conceptualizations. Schizophr Bull 1996;22:353-70 »40.
- Jo havaittavissa olevia oireita aikaisemmin voi esiintyä itseä tai ympäristöä koskevia outouden ja muuntumisen tuntemuksia «Huber G, Gross G, Schüttler R ym. Longitudinal studies of schizophrenic patients. Schizophr Bull 1980;6:592-605 »43, «Gross G, Huber G. Prodromes and primary prevention of schizophrenic psychoses. Neurol Psychiatr Brain Res 1998;6:51-8»44, (kuva «Skitsofreenisen psykoosin puhkeaminen ja kulku»1).
- Voimassa olevan tautiluokituksen mukaan psykoottisten oireiden tulee kestää vähintään yhden kuukauden ajan, ennen kuin skitsofreniadiagnoosi voidaan tehdä «Skitsofrenian diagnostiset kriteerit ICD-10 tautiluokituksen mukaan»3, «Sosiaali- ja terveydenhuollon luokituskeskus. Psykiatrian luokituskäsikirja. Rauma: Stakes, 1997»45.
- Skitsofreniaan liittyy usein myös sosiaalisen toimintakyvyn heikkenemistä (kuva «Skitsofreenisen psykoosin puhkeaminen ja kulku»1), joka voi ilmetä vaikeuksina selviytyä työssä, sosiaalisissa suhteissa ja jopa arkisissa kodin askareissa «Salokangas RK, Saarinen S. Deinstitutionalization and schizophrenia in Finland: I. Discharged patients and their care. Schizophr Bull 1998;24:457-67 »46, «Honkonen T, Saarinen S, Salokangas RK. Deinstitutionalization and schizophrenia in Finland II: discharged patients and their psychosocial functioning. Schizophr Bull 1999;25:543-51 »47, «Honkonen T, Stengård E, Virtanen M ym. Employment predictors for discharged schizophrenia patients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007;42:372-80 »48.
- Myös kognitiiviset puutokset etenkin tiedon prosessoinnin, uuden oppimisen ja kielellisen muistin alueella ovat tavallisia, samoin tarkkaavuuden ja keskittymiskyvyn ongelmat «Mohamed S, Paulsen JS, O'Leary D ym. Generalized cognitive deficits in schizophrenia: a study of first-episode patients. Arch Gen Psychiatry 1999;56:749-54 »49.
- Depressio, depressiivinen oireilu ja itsetuhoisuus ovat yleisiä skitsofrenian yhteydessä «Martin RL, Cloninger CR, Guze SB ym. Frequency and differential diagnosis of depressive syndromes in schizophrenia. J Clin Psychiatry 1985;46:9-13 »50, «Salokangas RKR, Stengård E, Räkköläinen V, Alanen YO, Kaljonen A. Uusien skitsofreniapotilaiden hoito ja ennuste (USP-projekti) V: Viiden vuoden ennuste. Reports of Psychiatria Fennica No 95. Helsinki»51, «Siris SG. Depression in schizophrenia: perspective in the era of "Atypical" antipsychotic agents. Am J Psychiatry 2000;157:1379-89 »52, «Addington D, Addington J, Patten S. Depression in people with first-episode schizophrenia. Br J Psychiatry Suppl 1998;172:90-2 »53. Skitsofreniapotilaan tutkimuksessa tuleekin aina selvittää mieliala ja mahdollinen itsemurhavaara.
- Myös potilaan väkivaltaisuuden riskiä on syytä arvioida.
Kliininen tutkimus
- Ensipsykoosia sairastava on syytä ohjata tutkittavaksi psykiatriseen erikoissairaanhoitoon.
- Diagnoosi on aina kliininen ja perustuu
- esitietoihin sekä
- psykiatriseen ja
- somaattiseen tutkimukseen.
- Taudinmäärityksen suorittaa psykiatrian erikoislääkäri – nuorten potilaiden osalta nuorisopsykiatrian erikoislääkäri – ICD-10-tautiluokituksen kriteerien perusteella «Skitsofrenian diagnostiset kriteerit ICD-10 tautiluokituksen mukaan»3, «Sosiaali- ja terveydenhuollon luokituskeskus. Psykiatrian luokituskäsikirja. Rauma: Stakes, 1997»45 käyttäen hyväksi moniammatillisen työryhmän tekemän tutkimuksen tuloksia. Perheen lasten ja nuorten tilannetta on syytä arvioida yhteistyössä lasten- ja nuorisopsykiatrian kanssa. Myös omaisten havainnot ja kokemukset potilaan voinnista ja sen muutoksista voivat osaltaan tukea taudinmääritystä.
- Ennen kuin diagnoosi on varmistunut, on syytä puhua psykoosista.
- Diagnoosin varmistuttua on aiheellista käyttää sanaa skitsofrenia. Tällöin potilaalle ja hänen läheisilleen tulee antaa asianmukaista tietoa skitsofreniasta ja sen hoidosta korostaen sairauden monimuotoisuutta ja hyviä toipumismahdollisuuksia asianmukaisessa hoidossa «Hotti A. Mitä psykiatrinen potilas haluaa tietää? Tutkimus skitsofreniaan sairastuneiden tiedon sannista ja tarpeista. Turun yliopisto, Turku 2004.»54
- Psykiatrinen tutkimus käsittää
- kliinisen haastattelun,
- perhehaastattelun ja
- lasten tilanteen arvioinnin.
- Strukturoitua haastattelurunkoa käyttämällä muut henkilökuntaryhmät kuin psykiatrit ilmeisesti saavuttavat hyvän diagnostisen osuvuuden «Ramirez Basco M, Bostic JQ, Davies D ym. Methods to improve diagnostic accuracy in a community mental health setting. Am J Psychiatry 2000;157:1599-605 »55, «First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Instruction manual for the structured clinical interview for DSM-IV Axis I Disorders: SCID-1 clinician version. Washington DC: American Psychiatric Press,»56, «Fennig S, Craig T, Lavelle J ym. Best-estimate versus structured interview-based diagnosis in first-admission psychosis. Compr Psychiatry 1994;35:341-8 »57, «Strukturoitua haastattelurunkoa käyttämällä muut henkilökuntaryhmät kuin psykiatrit ilmeisesti saavuttavat hyvän diagnostisen osuuvuuden.»B.
- Kliinisen tilan arvioinnissa suositellaan käytettäväksi standardoituja mittareita, mutta luotettava näyttö niiden hyödyllisyydestä puuttuu «Kliinisen tilan arvioinnissa suositellaan käytettäväksi standardoituja mittareita, mutta luotettava näyttö niiden hyödyllisyydestä puuttuu.»D.
- Skitsofreniaan ei liity spesifisiä laboratoriolöydöksiä eikä spesifistä poikkeavuutta neurofysiologisissa tai aivojen kuvantamistutkimuksissa, vaikka skitsofreniapotilailla ilmenee useammin poikkeavuuksia silmänliike- ja herätepotentiaalitutkimuksissa «Venables PH. Overview of psychophysiology in relation to psychopathology with special reference to schizophrenia. Kirjassa: Nasrallah HA, toim. Handbook of Schizophrenia. Volume 5. S.R. Steinhauer, J.»58 sekä aivokammioiden laajentumista ja harmaan ja valkean aivoaineen katoa verrattuna normaaliväestöön «Lawrie SM, Abukmeil SS. Brain abnormality in schizophrenia. A systematic and quantitative review of volumetric magnetic resonance imaging studies. Br J Psychiatry 1998;172:110-20 »59.
Somaattinen tutkimus
- Somaattinen tutkimus, neurologinen tutkimus mukaan luettuna, kuuluu tehdä aina, koska skitsofreniapotilailla esiintyy runsaasti somaattisia sairauksia «Dixon L, Postrado L, Delahanty J ym. The association of medical comorbidity in schizophrenia with poor physical and mental health. J Nerv Ment Dis 1999;187:496-502 »60, varsinkin sydän- ja verisuonitauteja sekä aineenvaihduntasairauksia «Herrman HE, Baldwin JA, Christie D. A record-linkage study of mortality and general hospital discharge in patients diagnosed as schizophrenic. Psychol Med 1983;13:581-93 »61, kuten rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä «Saari K, Jokelainen J, Veijola J ym. Serum lipids in schizophrenia and other functional psychoses: a general population northern Finland 1966 birth cohort survey. Acta Psychiatr Scand 2004;110:279-85 »62, «Saari KM, Lindeman SM, Viilo KM ym. A 4-fold risk of metabolic syndrome in patients with schizophrenia: the Northern Finland 1966 Birth Cohort study. J Clin Psychiatry 2005;66:559-63 »63, «Saari K, Lindeman S, Koponen H ym. Higher serum triglyceride levels in early-onset schizophrenia. Am J Psychiatry 2004;161:176 »64, «Heiskanen T, Niskanen L, Lyytikäinen R ym. Metabolic syndrome in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2003;64:575-9 »65.
- Metabolinen oireyhtymä ja diabetes ovat tavallisempia skitsofreniapotilailla kuin väestössä yleensä ja edellyttävät niiden huomioimista hoitojärjestelyissä «Diabetes ja muut metaboliset häiriöt ovat tavallisempia skitsofreniapotilailla kuin yleisväestössä ja edellyttävät niiden huomioimista hoitojärjestelyissä.»A
- Ulkomaisten tutkimusten mukaan joka toisella skitsofreniapotilaalla esiintyy päihdeongelma «Brady K, Casto S, Lydiard RB ym. Substance abuse in an inpatient psychiatric sample. Am J Drug Alcohol Abuse 1991;17:389-97 »66, «Drake RE, Osher FC, Noordsy DL ym. Diagnosis of alcohol use disorders in schizophrenia. Schizophr Bull 1990;16:57-67 »67. Tosin suomalaisissa aineistoissa päihdeongelmaisten osuudet ovat olleet pienempiä «Räsänen P, Tiihonen J, Isohanni M ym. Schizophrenia, alcohol abuse, and violent behavior: a 26-year followup study of an unselected birth cohort. Schizophr Bull 1998;24:437-41 »68, «Salokangas RKR, Stengård E, Honkonen T, Koivisto A-M, Saarinen S. Sairaalasta yhteiskuntaan. Seurantatutkimus sairaalasta kotiuttamisen vaikutuksista skitsofreniapotilaan elämään ja hoitotilanteeseen.»69. Päihdeongelmien toteamiseksi on syytä haastatella potilaan lisäksi myös läheisiä «Drake RE, Osher FC, Noordsy DL ym. Diagnosis of alcohol use disorders in schizophrenia. Schizophr Bull 1990;16:57-67 »67 ja käyttää laboratoriomäärityksiä «Brady K, Casto S, Lydiard RB ym. Substance abuse in an inpatient psychiatric sample. Am J Drug Alcohol Abuse 1991;17:389-97 »66 somaattisen tutkimuksen lisänä.
- Tarvittaessa tehdään raskauskoe.
- Ensipsykoosin tutkimuksen yhteydessä on syytä kirjata potilaan pituus ja paino, laskea painoindeksi sekä mitata verenpaine ja vyötärönympärys.
- Seuraavat tutkimukset on syytä teettää ensipsykoosin tutkimuksen yhteydessä ja päivystystilanteessa soveltuvin osin:
- Perusverenkuva (myös päivystystilanteessa)
- Veren kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet
- Veren glukoosipitoisuus (myös päivystystilanteessa)
- Kilpirauhasen toimintakokeet (myös päivystystilanteessa)
- Gamma-glutamyylitransferaasi, ALAT, ASAT, AFOS
- EKG
- EEG
- Aivojen magneettikuvaus (MK)
- Seerumin natrium-, kalium- ja kloridipitoisuus (päivystystilanteessa)
- Seerumin kreatiniinipitoisuus (päivystystilanteessa)
- Virtsan huume- ja lääkeaineseula (päivystystilanteessa)
- Lasko ja CRP-pitoisuus (päivystystilanteessa)
- Aivojen MK:n ja EEG:n antaman informaation merkitys on muita keskushermoston sairauksia pois sulkeva. MK:lla saattaa yksittäistapauksissa olla merkitystä sairauden kulun seurannassa «Kumari V, Cooke M. Use of magnetic resonance imaging in tracking the course and treatment of schizophrenia. Expert Rev Neurother 2006;6:1005-16 »70.
Toimintakyvyn ja sosiaalisen tilanteen arviointi
- Moniammatilliseen kuntoutussuunnitelmaan kuuluvat (mieluiten standardoituja mittareita «Phelan M, Wykes T, Goldman H. Global function scales. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1994;29:205-11 »71 hyväksi käyttäen) tehtävät
- sosiaalityöntekijän tekemä sosiaalisen tilanteen selvittely
- toimintaterapeutin suorittama toimintakyvyn arviointi
Psykologinen ja neuropsykologinen tutkimus
- Psykologinen tutkimus (persoonallisuuden ja psyykkisen toimintakyvyn arviointi) ja neuropsykologinen tutkimus (tarkkaavuuden, muistin, toiminnanohjauksen sekä kielellisten ja motoristen kykyjen arviointi) voivat olla diagnostiikan tukena ja auttaa kuntoutuksen suunnittelussa «Spaulding WD, Fleming SK, Reed D, Sullivan M, Storzbach D, Lam M. Cognitive functioning in schizophrenia: implications for psychiatric rehabilitation. Schizophr Bull 1999;25:275-89»72.
- Psykologiset tutkimukset on syytä tehdä vasta, kun potilas on toipunut akuutista psykoosista.
Päivystys- ja muut akuuttitilanteet
- Akuutin psykoosin yhteydessä somaattisen tilan arviointi (tarkka anamneesi ja somaattinen, erityisesti neurologinen kliininen tutkimus) ja peruslaboratorioarvojen määrittäminen ovat aiheellisia «Hatta K, Takahashi T, Nakamura H ym. Laboratory findings in acute schizophrenia. Relevance to medical management on emergency admission. Gen Hosp Psychiatry 1999;21:220-7 »73, «Akuuttitilanteessa peruslaboratoriokokeiden määrittäminen on perusteltu.»C.
- Päivystystilanteessa on pidettävä mielessä, että skitsofrenian tyypillisiä oireita esiintyy myös muissa psykiatrisissa häiriöissä ja monissa somaattisissa sairauksissa (ks. Erotusdiagnostiikka)
- Sekavuus, desorientaatio tai skitsofrenialle muuten epätyypillinen kliininen kuva (esimerkiksi näkö- tai hajuharhojen esiintyminen) tai taudin poikkeava alku voi viitata orgaanisen syyn aiheuttamaan psykoosiin.
Erotusdiagnostiikka
- Psykiatrisessa erotusdiagnostiikassa on huomioitava
- psykoottistasoinen mielialahäiriö
- akuutit ja ohimenevät psykoottiset häiriöt
- harhaluuloisuushäiriöt
- päihdepsykoosit
- pakko-oireinen häiriö
- persoonallisuushäiriöt
- laaja-alaiset kehityshäiriöt, kuten autismi tai Aspergerin oireyhtymä.
- Somaattisessa erotusdiagnostiikassa on huomioitava
- neurologiset häiriöt, kuten
- temporaaliepilepsia
- aivokasvain ja -verenvuoto
- aivovamma
- päihteiden käyttö (esim. hallusinogeenit, amfetamiini, alkoholi)
- eräiden lääkkeiden haittavaikutukset (esimerkiksi kortikosteroidit, antikolinergit, levodopa)
- keskushermostoinfektiot (esimerkiksi enkefaliitti, neurosyfilis, HIV)
- endokriiniset sairaudet (esimerkiksi hypo- tai hypertyreoosi, Addisonin tauti, Cushingin tauti)
- metaboliset häiriöt (esimerkiksi porfyria, Wilsonin tauti)
- vitamiininpuutokset (esimerkiksi B12-vitamiinin)
- autoimmuunisairaudet (esimerkiksi systeeminen lupus erythematosus, vaskuliitit),
- raskasmetallimyrkytykset.
- neurologiset häiriöt, kuten
- Jos esitiedot, kliiniset löydökset tai muuttuva tilanne antavat aihetta epäillä orgaanista etiologiaa, erotusdiagnostisina tutkimuksina tulevat laboratoriotutkimusten lisäksi kyseeseen aivojen magneettikuvaus ja EEG.
Hoito ja kuntoutus
- Skitsofrenian taudinkuva on monimuotoinen ja kulku yksilöllisesti vaihteleva.
- Skitsofrenian hoidossa keskeistä on erilaisten hoitojen integroiminen siten, että ne muodostavat potilaan elämäntilanteeseen soveltuvan ja toipumista edistävän kokonaisuuden hänen ajankohtaisia ja yksilöllisiä tarpeitaan vastaavalla tavalla «Alanen YO. Skitsofrenian syyt ja tarpeenmukainen hoito. Juva: WSOY, 1993»74, «Barrowclough C, Tarrier N, Lewis S ym. Randomised controlled effectiveness trial of a needs-based psychosocial intervention service for carers of people with schizophrenia. Br J Psychiatry 1999;174:50»75.
Hoidon yleisperiaatteet
- Skitsofrenian hoidosta tulee neuvotella potilaan kanssa, ellei hän ole sairautensa vuoksi kykenemätön ottamaan siihen kantaa.
- Hoidon ja kuntoutuksen tavoitteena on
- poistaa oireet tai lievittää niitä,
- estää uudet psykoosijaksot tai vähentää niiden määrää ja vaikeutta sekä
- parantaa potilaan psykososiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua.
- Hoito toteutetaan ensisijaisesti avohoidossa, ja siihen pyritään ottamaan mukaan myös potilaan perhe ja hänen muu lähiverkostonsa. Perhe- ja verkostokeskeistä työtapaa tulee edistää «Stengård E. Journey of hope and despair. The short-term outcome in schizophrenia and the experiences of caregivers of people with severe mental disorder. Academic dissertation. Acta Universitatis Tamp»76.
- Ymmärtävä, luottamuksellinen ja pitkään jatkuva hoitosuhde on skitsofreniapotilaan hoidon ja kuntoutuksen kulmakivi «Fenton WS. Evolving perspectives on individual psychotherapy for schizophrenia. Schizophr Bull 2000;26:47-72 »77, «Alanen YO, Anttinen EE, Kokkola A, ym. Treatment and rehabilitation of schizophrenic psychoses. The Finnish treatment model. Nord J Psychiatry 1990;44(Suppl 22):1-65»78.
- Integroidulla hoidolla voidaan mahdollisesti vähentää myös psykoosialttiiden potilaiden sairastumista psykoosiin «Nordentoft M, Thorup A, Petersen L ym. Transition rates from schizotypal disorder to psychotic disorder for first-contact patients included in the OPUS trial. A randomized clinical trial of integrated»32.
- Psykoosilääkehoito vähentää merkittävästi
- akuutin psykoosin oireita
- uusia sairausjaksoja «Kissling W, Leucht S. Results of treatment of schizophrenia: is the glass half full or half empty? Int Clin Psychopharmacol 1999;14 Suppl 3:S11-4 »79
- kokonaiskuolleisuutta «Tiihonen J, Wahlbeck K, Lönnqvist J ym. Effectiveness of antipsychotic treatments in a natiowide cohort of patients in community care after first hospitalization due to schizophrenia and schizoaffecti»80
- Psykososiaalisten hoitomuotojen yhdistäminen lääkehoitoon «Mueser KT, McGurk SR. Schizophrenia. Lancet 2004;363:2063-72 »81, «Bustillo J, Lauriello J, Horan W ym. The psychosocial treatment of schizophrenia: an update. Am J Psychiatry 2001;158:163-75 »82, «Penn DL, Waldheter EJ, Perkins DO ym. Psychosocial treatment for first-episode psychosis: a research update. Am J Psychiatry 2005;162:2220-32 »83
- lievittää oireita
- parantaa psykososiaalista toimintakykyä
- estää uusia psykoosijaksoja ja sairaalahoitoja.
Hoitosuunnitelma
- Hoidon perustana on psykiatrin ja moniammatillisen työryhmän tekemään tutkimukseen perustuva kirjallinen yksilöllinen hoitosuunnitelma.
- Hoitosuunnitelma laaditaan vuorovaikutuksessa potilaan ja hänen perheensä kanssa, jolloin se on myös tärkeä psykososiaalisen intervention muoto.
- Keskeisen lähtökohdan hoitosuunnitelmalle muodostavat
- potilaan psyykkinen tila
- potilaan perheen tilanne
- potilaan ihmissuhde-, opiskelu-, työ- ja muu sosiaalinen kokonaistilanne «Alanen YO, Anttinen EE, Kokkola A, ym. Treatment and rehabilitation of schizophrenic psychoses. The Finnish treatment model. Nord J Psychiatry 1990;44(Suppl 22):1-65»78.
- Hoitosuunnitelma on syytä tarkistaa säännöllisin välein, vähintään kerran vuodessa «Johnson S, Thornicroft G, Phelan M, Slade M. Assessing needs for mental health services. Kirjassa: Thronicroft G, Tansella M, toim. Mental Health Outcome Measures. Heidelberg: Springer Verlag, 1996»84.
- Hoitosuunnitelmaa laadittaessa ja tarkistettaessa on hyödyllistä käyttää potilaan arviointiin standardoituja mittareita, tosin luotettava näyttö tästä puuttuu «Kliinisen tilan arvioinnissa suositellaan käytettäväksi standardoituja mittareita, mutta luotettava näyttö niiden hyödyllisyydestä puuttuu.»D.
- Potilaan somaattinen terveydentila selvitetään, ja muut sairaudet hoidetaan yhteistyössä perusterveydenhuollon ja somaattisen erikoissairaanhoidon kanssa.
Hoidon periaatteet sairauden eri vaiheissa
Akuuttivaihe
- Akuuttivaiheessa tavoitteena on psykoosin lievittäminen
- sopivan lääkityksen
- hoidollisen vuorovaikutuksen ja
- turvallisen hoitoympäristön keinoin.
- Akuuttivaiheen hoitomyöntyvyyttä ja -tuloksia parantavat
- luottamuksellinen yhteistyösuhde potilaan ja hänen perheensä kanssa
- potilaan perheen kriisiavun luonteinen tuki.
- Akuuttivaiheessa potilasta hoidetaan joko
- avohoidon keinoin tähän tehtävään hyvin perehtyneessä psykiatrisessa työryhmässä (esimerkiksi psykoosityöryhmässä) tai
- psykiatrisella akuuttiosastolla.
- Psykoottisen potilaan sairaalahoitoon lähettämisen aiheet ovat:
- potilas on itsetuhoinen tai väkivaltainen
- potilaan käyttäytymistä ohjaavat voimakkaasti aistiharhat tai harhaluulot
- potilaan tutkiminen ja hoito eivät onnistu paikallisen avohoidon resurssein.
- Psykoosilääkityksen aloittaminen
- perustuu aina yksilölliseen potilaan tilanteen arvioon
- on hoidon alkuvaiheessa aiheellista positiivisten oireiden lievittämiseksi.
- Jos psykoosilääkitys aloitetaan perusterveydenhuollossa, on psykiatrin konsultaatio aiheellinen.
- Ellei diagnoosista ole varmuutta, voidaan lääkehoidon aloitusta siirtää 1–2 viikolla, koska osa psykoosipotilaista toipuu ilman psykoosilääkitystä.
Tasaantumisvaihe
- Akuuttivaiheen oireiden lievityttyä seuraa tasaantumisvaihe .
- Se voi kestää useita kuukausia, ja tänä aikana potilas on yleensä avohoidossa.
- Tasaantumisvaiheen hoidon tavoitteena on
- lievittää oireita edelleen
- vakiinnuttaa sairaudesta toipumista.
- Tasaantumisvaiheessa potilas on vielä herkkä psykoosin uusiutumiselle, minkä vuoksi erilaisten psykososiaalisten stressitekijöiden välttäminen on tärkeää.
- Potilas tarvitsee tässä vaiheessa tukea, jotta hän pystyisi mahdollisimman hyvin sopeutumaan akuutin psykoosivaiheen jälkeiseen elämään.
- Psykoosilääkehoitoa jatketaan tasaantumisvaiheessa, ja myös supportiiviset, psykoedukatiiviset perheinterventiot ovat tällöin hyödyllisiä.
- Potilaalle ja hänen perheelleen annetaan tietoa sairauden hoidosta ja kuntoutuksesta sekä ennusteesta ja tekijöistä, jotka voivat vaikuttaa taudinkulkuun.
Vakaa vaihe
- Vakaassa vaiheessa
- potilas on toipunut akuuttivaiheen oireista.
- lääkityksen ja psykososiaalisten hoitojen avulla varmistetaan akuuttivaiheen oireiden pysyminen poissa
- kohennetaan potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua
- psykososiaalisten hoito- ja kuntoutusmuotojen tarve arvioidaan yksilöllisesti
- sopeutumisvalmennus ja muu kurssimuotoinen toiminta soveltuvat vakaan vaiheen hoitotoimenpiteiksi
- myös työhön paluun tukitoimet voivat olla ajankohtaisia.
Psykoosin uusiutumisen ennakointi ja tunnistaminen
- Skitsofrenian hoidon suurimpia ongelmia ovat
- huono kiinnittyminen hoitoon
- lääkehoidon keskeytyminen
- psykoosivaiheen uusiutuminen
- Psykoosivaiheiden uusiutumista voidaan ehkäistä
- tukemalla hoitomyöntyvyyden rakentumista ja säilymistä
- varmistamalla potilaan tarvitseman hoidon jatkuminen
- minimoimalla lääkehoidon haittavaikutukset
- käyttämällä lääkityksen ohella myös psykososiaalisia hoitomuotoja.
- Keskeistä psykoosin uusiutumisen ehkäisyssä on, että «Mueser KT, McGurk SR. Schizophrenia. Lancet 2004;363:2063-72 »81
- psykoedukaation keinoin vahvistetaan potilaan ja hänen läheistensä valmiuksia havaita psykoosia ennakoivat oireet
- hoitosuhteessa tunnistetaan mahdolliset psykoosia ennakoivat oireet ja autetaan potilasta välttämään riskikäyttäytymistä (esimerkiksi päihteiden käyttöä)
- keskeytynyt lääkehoito käynnistetään tai meneillään olevaa lääkehoitoa tehostetaan
- pidetään yllä realistista toivoa «Cullberg J. Psykoser. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur 2000»85, «DeSisto M, Harding CM, McCormick RV ym. The Maine and Vermont three-decade studies of serious mental illness. II. Longitudinal course comparisons. Br J Psychiatry 1995;167:338-42 »86 ja otetaan huomioon sairastumiseen mahdollisesti liittyvä traumaperäinen stressireaktio «McGorry PD, Chanen A, McCarthy E ym. Posttraumatic stress disorder following recent-onset psychosis. An unrecognized postpsychotic syndrome. J Nerv Ment Dis 1991;179:253-8 »87, «Meyer H, Taiminen T, Vuori T ym. Posttraumatic stress disorder symptoms related to psychosis and acute involuntary hospitalization in schizophrenic and delusional patients. J Nerv Ment Dis 1999;187:34»88.
- Vaara psykoosin uusiutumisesta kasvaa, kun ilmenee muutoksia
- somaattisessa terveydentilassa
- sosiaalisissa suhteissa
- elämäntilanteessa
Psykoosilääkehoito
- Psykoosilääkitys on olennainen osa skitsofrenian hoitoa.
- Lääkityksen aloittamisesta päättää lääkäri, mieluiten psykiatrian erikoislääkäri, ja päätös tulee pyrkiä tekemään yhteistyössä potilaan kanssa.
- Psykoosilääkityksen käytöstä skitsofrenian hoidossa on tehty runsaasti kontrolloituja tutkimuksia, ja lääkkeiden teho positiivisten oireiden hoidossa ja uusien psykoosivaiheiden estossa on osoitettu vakuuttavasti «Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003;60:553-64 »89.
- Psykoosilääkkeiden teho negatiivisiin ja kognitiivisiin oireisiin on vähäisempi.
- Tavanomaiset sekä toisen ja kolmannen polven psykoosilääkkeet ovat tutkimusten mukaan tehokkaita skitsofrenian akuutissa vaiheessa ja pitkäaikaishoidossa. Lääkityksen valinnassa tulee ottaa huomioon potilaan muu lääkitys ja yksilölliset herkkyydet haittavaikutuksille.
- Haittavaikutusten vähentämiseksi skitsofrenian lääkehoidossa tulisi pyrkiä pienimpään tehokkaaseen vuorokausiannokseen «Carpenter WT Jr. Maintenance therapy of persons with schizophrenia. J Clin Psychiatry 1996;57 Suppl 9:10-8 »90.
Akuuttivaiheen psykoosilääkehoito
- Akuuttivaiheessa psykoosilääkettä tarvitaan yleensä suurempia vuorokausiannoksia kuin pitkäaikaishoidossa.
- Ensipsykoosissa riittävät yleensä pienemmät annokset kuin uusiutuneissa psykoosivaiheissa. Potilaiden herkkyys haittaoireille tulee ottaa huomioon lääkityksen valinnassa.
- Akuutissa psykoottisessa levottomuustilassa käypä hoito on esimerkiksi 2 mg loratsepaamia yhdistettynä 2 mg:aan risperidonia tai 5–10 mg:aan olantsapiinia jos lääkkeet voidaan ottaa suun kautta. Muussa tapauksessa voidaan antaa tsuklopentiksolia 50–100 mg lihakseen mahdollisesti yhdistettynä loratsepaamiin (2–4 mg lihakseen) tai olantsapiinia (10 mg lihakseen).
- Psykoosin akuutin vaiheen mentyä ohi ja potilaan tilan vakiinnuttua tulee lääkehoidossa pyrkiä pienimpään tehokkaaseen vuorokausiannokseen.
- Ensipsykoosiin sairastuneen suositeltava psykoosilääkkeen vuorokausiannos on esimerkiksi 100–300 mg klooripromatsiinia, 8–24 mg perfenatsiinia, 2–4 mg risperidonia tai 7.5–15 mg olantsapiinia.
- Uusiutuneessa psykoosissa suositeltu vuorokausiannos on esimerkiksi 300–600 mg klooripromatsiinia, 24–32 mg perfenatsiinia, 4–6 mg risperidonia tai 10–30 mg olantsapiinia.
- Vaste lääkitykseen tulee esille vasta 2–6 viikon kuluessa, ja vaikutus positiivisiin oireisiin vakiintuu noin kuuden viikon kuluessa.
- Teho negatiivisiin ja kognitiivisiin oireisiin ilmenee hitaammin.
- Jos potilas reagoi huonosti lääkitykseen, se on syytä vaihtaa 4–6 viikon kuluttua «Kane JM, Leucht S, Carpenter D ym. The expert consensus guideline series. Optimizing pharmacologic treatment of psychotic disorders. Introduction: methods, commentary, and summary. J Clin Psychiatry 2»91.
- Klotsapiinia lukuun ottamatta eri lääkeryhmien välillä ei ole ollut suuria tehoeroja skitsofrenian hoidossa, kun käytetään vertailukelpoisia annoksia ja lääkitys ja annostelu on valittu yksilöllisesti «Tiihonen J, Wahlbeck K, Lönnqvist J ym. Effectiveness of antipsychotic treatments in a natiowide cohort of patients in community care after first hospitalization due to schizophrenia and schizoaffecti»80, «Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003;60:553-64 »89, «Lewis SW, Davies L, Jones PB ym. Randomised controlled trials of conventional antipsychotic versus new atypical drugs, and new atypical drugs versus clozapine, in people with schizophrenia responding »92, «Rosenheck RA, Leslie DL, Sindelar J ym. Cost-effectiveness of second-generation antipsychotics and perphenazine in a randomized trial of treatment for chronic schizophrenia. Am J Psychiatry 2006;163:2»93, «Gaebel W, Riesbeck M, Wölwer W ym. Maintenance treatment with risperidone or low-dose haloperidol in first-episode schizophrenia. One-year results of a randomized controlled trial within the German Re»94, «Klotsapiinia lukuun ottamatta eri lääkeryhmien välillä ei ole ollut suuria tehoeroja skitsofreniaa sairastavien potilaiden hoidossa kun käytetään vertailukelpoisia annoksia ja yksilöllisesti toteutettua lääkevalintaa ja annostelua.»A.
- Osa toisen polven psykoosilääkkeistä on ilmeisesti haloperidolia tehokkaampia skitsofrenian negatiivisten «Tietyt toisen polven psykoosilääkkeet ovat ilmeisesti haloperidolia tehokkaampia skitsofreniaan liittyvien negatiivisten oireiden hoidossa.»B ja affektiivisten «Toisen polven psykoosilääkkeet ovat ilmeisesti haloperidolia tehokkaampia skitsofreniaan liittyvien affektiivisten oireiden hoidossa.»B oireiden hoidossa.
- Uusiutuneen psykoosin hoidossa on syytä käyttää lääkettä, josta potilas on hyötynyt aikaisempien sairausvaiheiden aikana saamatta merkittäviä haittaoireita.
- Tavanomaisten ja toisen polven lääkkeiden välillä ei ole todettavissa eroja vaikutuksessa kognitiiviseen toimintakykyyn, jos tavanomaisia lääkkeitä käytetään pieninä päiväannoksina «Tavanomaisten ja toisen polven lääkkeiden välillä ei ole todettavissa eroja vaikutuksessa kognitiiviseen toimintakykyyn, jos perinteisiä lääkkeitä käytetään pienin annoksin.»B. Osa toisen polven psykoosilääkkeistä ilmeisesti vaikuttaa hieman tehokkaammin skitsofreniapotilaiden kognitiivisiin häiriöihin kuin haloperidoli suurina annoksina yhdessä antikolinergisten lääkeaineiden kanssa «Bilder RM, Goldman RS, Volavka J ym. Neurocognitive effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol in patients with chronic schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2»95, «Keefe RS, Bilder RM, Davis SM ym. Neurocognitive effects of antipsychotic medications in patients with chronic schizophrenia in the CATIE Trial. Arch Gen Psychiatry 2007;64:633-47 »96.
- Määrättäessä useampaa lääkettä samalle potilaalle tulee ottaa huomioon psykoosilääkkeiden erot
- reseptorivaikutuksissa
- farmakodynamiikassa
- farmakokinetiikassa
- kliinisesti merkittävissä yhteisvaikutuksissa (taulukko «Psykoosilääkkeiden keskeiset interaktiot.»1).
| Lääkeaine | Metaboliareitti | Lääke tai tekijä, johon liittyy interaktioita | |
|---|---|---|---|
| Lääkeainepitoisuuden lisääntyminen mahdollista | Lääkeainepitoisuuden pieneneminen mahdollista | ||
| Haloperidoli | CYP2D6 | fluoksetiini, paroksetiini | |
| Ketiapiini | CYP3A4 | ketokonatsoli, itrakonatsoli, erytromysiini, nefatsodoni | |
| Klooripromatsiini | CYP2D6 | fluoksetiini, paroksetiini | |
| Klotsapiini | CYP1A | fluvoksamiini | tupakointi, karbamatsepiini, fenytoiini |
| Olantsapiini | CYP1A | fluvoksamiini | tupakointi, karbamatsepiini, fenytoiini |
| Risperidoni | CYP2D6 | fluoksetiini, paroksetiini | |
Pitkäaikaishoito
- Skitsofreniaan liittyy merkittävä uusiutumisvaiheiden riski, joka säilyy pitkään ensipsykoosin jälkeenkin. Uusiutumisvaiheita estävää psykoosilääkehoitoa tulisi jatkaa 2–5 vuotta hoitovasteen saavuttamisen jälkeen oireiden vaikeusasteen mukaan ja sen mukaan, miten herkkä potilas on ulkoisille elämäntapahtumille «Uusiutumisvaiheita estävää psykoosilääkehoitoa tulisi jatkaa 2-5 vuotta hoitovasteen saavuttamisen jälkeenkin riippuen oireiden vaikeusasteesta ja potilaan herkkyydestä ulkoisille elämäntapahtumille.»C.
- Psykoosivaihetta seuranneen vuoden aikana psykoottiset oireet ovat uusiutuneet 55 %:lla lumelääkettä ja 15–25 %:lla psykoosilääkettä saaneista «Kissling W, Leucht S. Results of treatment of schizophrenia: is the glass half full or half empty? Int Clin Psychopharmacol 1999;14 Suppl 3:S11-4 »79.
- Skitsofreniapotilaan pitkäaikaishoidossa vuorokausiannoksen tulisi olla 150–400 mg klooripromatsiinia tai vastaava määrä muuta lääkettä, esimerkiksi 8–24 mg perfenatsiinia, 2–5 mg risperidonia tai 10–20 mg olantsapiinia.
- Vaikeiden skitsofreenisten psykoosien hoidossa joudutaan – mieluiten tilapäisesti – käyttämään tätä suurempia vuorokausiannoksia, mutta tällöin neurologisten haittavaikutusten riski on huomattavan suuri.
- Psykoosilääkkeitä tulee pyrkiä käyttämään monoterapiana «Carpenter WT Jr. Maintenance therapy of persons with schizophrenia. J Clin Psychiatry 1996;57 Suppl 9:10-8 »90, «Stahl SM. Antipsychotic polypharmacy, Part 1: Therapeutic option or dirty little secret? J Clin Psychiatry 1999;60:425-6 »97, ja useamman kuin kahden psykoosilääkkeen käyttöä tulisi välttää.
- Pitkävaikutteinen injektiolääkitys voi olla käyttökelpoinen, varsinkin jos potilaan sairaudentunto on puutteellinen «Lehman AF, Steinwachs DM. Translating research into practice: the Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recommendations. Schizophr Bull 1998;24:1-10 »98. Pitkävaikutteinen psykoosilääkeinjektio saattaa parantaa hoidon pitkäaikaistulosta «Pitkävaikutteinen psykoosilääkeinjektio voi parantaa potilaiden pitkäaikaishoitotulosta.»C.
- Pitkävaikutteista injektiolääkitystä käytettäessä on syytä muistaa, että
- lääkepitoisuus vakautuu hitaasti
- pitkäaikaiskäytössä on hitaasti kehittyvän ekstrapyramidaalioireiston kuten tardiivin dyskinesian tai akatisian vaara.
- Näistä syistä on suositeltavaa käyttää tavanomaista pienempiä kerta-annoksia (esimerkiksi 54–108 mg perfenatsiinidekanoaattia 2–4 viikon välein tai 25–50 mg risperidonia 2 viikon välein).
- Pitkävaikutteista injektiolääkitystä käytettäessä potilaan tilaa on seurattava säännöllisesti.
- Kun potilas saa tavanomaisin annoksin pitkävaikutteista injektiolääkitystä, tulee välttää pitkäaikaista samanaikaisesti suun kautta otettavaa psykoosilääkitystä, koska sen vuorokausiannos on tällöin herkästi liian suuri «Salokangas RKR, Honkonen T, Stengård E, Koivisto A-M. Skitsofreniapotilaiden neuroleptilääkehoito ja sen muutokset sairaansijojen vähetessä. Suom Lääkäril 2001;25-26:2755-62»99.
- Tavanomaiset sekä toisen ja kolmannen polven psykoosilääkkeet ovat tehokkaita uusien psykoosivaiheiden estossa «Tavanomaiset sekä toisen ja kolmannen polven psykoosilääkkeet ovat tehokkaita uusien psykoosivaiheiden estossa .»A.
- Tavanomaisella psykoosilääkkeellä hoidettujen skitsofreniapotilaiden elämänlaatu on yhtä hyvä kuin toisen polven lääkkeellä hoidettujen «Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP ym. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353:1209-23 »100, «Jones PB, Barnes TR, Davies L ym. Randomized controlled trial of the effect on Quality of Life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsych»101.
- Kun ensipsykoosia seurannut oireeton kausi on kestänyt vähintään kaksi vuotta, psykoosilääkitys voidaan pyrkiä lopettamaan. Tällöin lääkitystä tulee vähentää hitaasti ja samalla seurata tiiviisti psykoosia ennakoivien oireiden tai käyttäytymishäiriöiden ilmaantumista. Jos näitä ilmaantuu, lääkitys palautetaan aiemmalle tehokkaalle tasolle «Wiersma D, Wunderink A, Nienhuis FJ, Sytema S. The MESIFOS-tiel: Treatment strategies in remitted firs episode psychosis. Eur Psychiatry 2007;22(Suppl 1):76-77»102.
- Joustavasti annosteltu toisen polven psykoosilääkehoito keskeytyy tavanomaisella psykoosilääkkeellä toteutettua hoitoa harvemmin, mutta kiinteän annostelun osalta merkitsevää eroa ei ole «Joustavasti annosteltu toisen polven psykoosilääkehoito keskeytyy tavanomaisella psykoosilääkkeellä toteutettua hoitoa harvemmin, mutta kiinteän annostelun osalta merkitsevää eroa ei ole.»A. Toteutuva pitkäaikainen psykoosilääkehoito vähentää uusien sairaalajaksojen tarvetta ja kuolleisuutta «Tiihonen J, Wahlbeck K, Lönnqvist J ym. Effectiveness of antipsychotic treatments in a natiowide cohort of patients in community care after first hospitalization due to schizophrenia and schizoaffecti»80.
Bentsodiatsepiinit
- Akuutin psykoosin hoidossa bentsodiatsepiinien yhdistämisestä psykoosilääkitykseen ei näytä olevan merkittävää hyötyä «Akuutin psykoosin hoidossa bentsodiatsepiinien yhdistämisestä psykoosilääkitykseen ei näytä olevan merkittävää hyötyä.»C. Bentsodiatsepiinilääkityksellä saattaa olla lyhytaikainen rauhoittava vaikutus, ja psykoosilääkkeeseen yhdistettynä se saattaa vähentää ekstrapyramidaalisten oireiden ilmaantumista «Gillies D, Beck A, McCloud A ym. Benzodiazepines alone or in combination with antipsychotic drugs for acute psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD003079 »103, «Volz A, Khorsand V, Gillies D ym. Benzodiazepines for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD006391 »104
Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset sekä niiden ehkäisy ja hoito
- Psykoosilääkkeiden aiheuttamien akuuttien neurologisten haittaoireiden hoitoon voidaan tilapäisesti käyttää antikolinergisia lääkkeitä, kuten bentstropiinia 2–6 mg/vrk.
- Koska akuutit neurologiset haittaoireet liittyvät suureen tardiivin dyskinesian riskiin, tulee niiden esiintymistä erityisesti seurata ja niiden ilmaantuessa siirtyä vähemmän haittaoireita aiheuttavaan lääkkeeseen «Correll CU, Leucht S, Kane JM. Lower risk for tardive dyskinesia associated with second-generation antipsychotics: a systematic review of 1-year studies. Am J Psychiatry 2004;161:414-25 »105.
- Psykoosilääkkeiden pitkäaikaiskäyttöön liittyy useisiin elinjärjestelmiin kohdistuvia haittavaikutuksia «Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset»2, «Hansen TE, Casey DE, Hoffman WF. Neuroleptic intolerance. Schizophr Bull 1997;23:567-82 »106, joiden takia lääkehoitoa tulee säännönmukaisesti seurata.
- Erityistä huomiota tulee kiinnittää verenkiertoelimistöön kohdistuviin, neurologisiin ja metabolisiin haittavaikutuksiin.
- Lääkkeen valinnalla ja sen mahdollisimman pienellä vuorokausiannoksella voidaan parhaiten ehkäistä psykoosilääkkeen haittavaikutuksia.
Hoitomyöntyvyys
- Puutteellinen myöntyvyys lääkitykseen haittaa usein skitsofrenian hoitoa.
- Noin 30 % sairaalapotilaista ja 40–65 % avohoitopotilaista ei ainakaan ajoittain noudata lääkitysohjeita.
- Hoitoon hyvin kiinnittyvillä potilailla psykiatrisen sairaalahoidon tarve on pienempi «Gilmer TP, Dolder CR, Lacro JP ym. Adherence to treatment with antipsychotic medication and health care costs among Medicaid beneficiaries with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004;161:692-9 »107.
- Parhaiten hoitomyöntyvyyttä ennustavat potilaan asenne käytettyyn hoitoon ja sairaudentunto.
- Puutteellista hoitomyöntyvyyttä voidaan parantaa
- antamalla potilaalle ja hänen lähiomaiselleen lääkitystä koskevaa tietoa,
- käyttämällä mahdollisimman yksinkertaisesti toteutettavia hoitoja,
- pyrkimällä oireita tehokkaasti lievittävään lääkitykseen,
- minimoimalla lääkityksen haittavaikutukset ja
- kiinnittämällä huomiota hoidon jatkuvuuteen «Hummer M, Fleischhacker WW. Ways of improving compliance. Kirjassa: Lader M, Naber D. Difficult clinical problems in psychiatry. Lontoo: Martin Dunitz, 1999:229-38»108, «Wahlbeck K, Tuunainen A, Ahokas A ym. Dropout rates in randomised antipsychotic drug trials. Psychopharmacology (Berl) 2001;155:230-3 »109.
- Lääkkeiden säännöllistä ottoa voidaan tukea esimerkiksi dosetin ja kotisairaanhoidon avulla, tai siirtymällä pitkävaikutteisiin injektioihin. Skitsofreniapotilaiden hoitomyöntyvyyttä lisäävistä käytännön toimenpiteistä ei juuri ole rinnakkaiskontrolloiduista tutkimuksista saatua tietoa «Marland GR, Sharkey V. Depot neuroleptics, schizophrenia and the role of the nurse: is practice evidence based? A review of the literature. J Adv Nurs 1999;30:1255-62 »110.
Sähköhoito
- Sähköhoidosta on eräissä tapauksissa apua lyhyellä aikavälillä, mutta sen teho on psykoosilääkkeitä heikompi «Tharyan P, Adams CE. Electroconvulsive therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD000076 »111, «Chanpattana W, Chakrabhand ML, Sackeim HA ym. Continuation ECT in treatment-resistant schizophrenia: a controlled study. J ECT 1999;15:178-92 »112, «Chanpattana W, Chakrabhand ML, Buppanharun W ym. Effects of stimulus intensity on the efficacy of bilateral ECT in schizophrenia: a preliminary study. Biol Psychiatry 2000;48:222-8 »113, «Goswami U, Kumar U, Singh B. Efficacy of electro convulsive therapy in treatment resistant schizophrenia syndrome: A double blind study. 53rd Annual Conference of the Indian Psychiatry Society (9th-11»114, «Braga RJ, Petrides G. The combined use of electroconvulsive therapy and antipsychotics in patients with schizophrenia. J ECT 2005;21:75-83 »115, «Sähköhoidosta on eräissä tapauksissa apua lyhyellä aikavälillä, mutta teho on psykoosilääkkeitä heikompi.»A.
- Loratsepaamin ohella sähköhoito on tehokas menetelmä katatonian hoidossa «Hawkins JM, Archer KJ, Strakowski SM ym. Somatic treatment of catatonia. Int J Psychiatry Med 1995;25:345-69 »116.
Ahdistuksen ja mielialahäiriöiden hoito
- Skitsofrenian alkuvaiheessa ilmenevän ahdistuneisuuden ja unettomuuden hoitoon on syytä käyttää ahdistus- ja unilääkkeitä, kunnes psykoosilääkitys alkaa vaikuttaa myös näitä oireita vähentävästi. Tällöin anksiolyyttinen lääkitys voidaan lopettaa.
- Turvallinen ja selkeä hoitoympäristö ja supportiivinen psykoterapeuttinen keskustelu vähentävät psykoottisen potilaan ahdistuneisuutta.
- Skitsofreniaan usein liittyvä kliininen masennus tulee hoitaa masennuksen yleisten hoitoperiaatteiden mukaisesti «Fenton WS, McGlashan TH, Victor BJ ym. Symptoms, subtype, and suicidality in patients with schizophrenia spectrum disorders. Am J Psychiatry 1997;154:199-204 »117.
- Myös mielialalääkkeiden käyttö on aiheellista skitsofreniapotilaan masennuksen hoidossa.
- Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät saattavat olla suositeltavampia kuin trisykliset masennuslääkkeet psykoosinjälkeisen masennuksen hoidossa «Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät saattavat olla suositeltavampia kuin trisykliset mielialalääkkeet postpsykoottisen masennuksen hoidossa.»C.
- Masentunut skitsofreniapotilas tarvitsee myös psykoterapeuttista tukea.
- Jos skitsofreniapotilaan mieliala vaihtelee, hänelle voi olla hyötyä mielialaa tasoittavista lääkkeistä, kuten litiumista tai valproaatista «Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB ym. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition. Am J Psychiatry 2004;161:1-56 »118.
- Aggressiivisen käyttäytymisen hallinnassa serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet tai okskarbatsepiini saattavat olla käyttökelpoisia psykoosilääkityksen rinnalla «Lehman AF, Steinwachs DM. Translating research into practice: the Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recommendations. Schizophr Bull 1998;24:1-10 »98, «Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 1997;154:1-63 »119. Aggressiivisen psykoosipotilaan hoidossa tulee harkita myös klotsapiinin käyttöä «Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB ym. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition. Am J Psychiatry 2004;161:1-56 »120.
Kaksoisdiagnoosipotilaan hoito
- Mielenterveys- ja päihdeinterventiot integroiva hoito-ohjelma saattaa lisätä skitsofreniapotilaiden päihteettömien päivien määrää ja vähentää myöhempiä sairaalajaksoja, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu «Dumaine ML. Meta-analysis of interventions with co-occurring disorders of severe mental illness and substance abuse: implications for social work practice. Res Soc Work Pract 2003;13:142-65»121, «Barrowclough C, Haddock G, Fitzsimmons M, Johnson R. Treatment development for psychosis and co-occurring substance misuse: A descriptive review. J Mental Health 2006;6:619-32»122, «Mielenterveys- ja päihdeinterventiot integroiva hoito-ohjelma saattaa lisätä skitsofreniapotilaiden päihteettömien päivien määrää ja vähentää myöhempiä sairaalajaksoja, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D. Kokemuksen mukaan skitsofreniapotilaan mielenterveys- ja päihdeinterventiot olisi hyvä järjestää integroidusti saman työryhmän toimesta.
- Psykososiaalisista hoitomuodoista motivoiva haastattelu yksin tai yhdistettynä kognitiivis-behavioraaliseen terapiaan ja perheenjäsenten psykoedukaatioon saattaa lisätä potilaiden päihteettömien päivien määrää, parantaa heidän yleistä toimintakykyään sekä vähentää heidän oireitaan ja uusia sairausjaksojaan «Dumaine ML. Meta-analysis of interventions with co-occurring disorders of severe mental illness and substance abuse: implications for social work practice. Res Soc Work Pract 2003;13:142-65»121, «Barrowclough C, Haddock G, Fitzsimmons M, Johnson R. Treatment development for psychosis and co-occurring substance misuse: A descriptive review. J Mental Health 2006;6:619-32»122, «Psykososiaalisista hoitomuodoista motivoiva neuvonta yksin tai yhdistettynä kognitiivisbehavioraaliseen terapiaan ja perheenjäsenten psykoedukaatioon saattaa lisätä päihdehäiriöistä kärsivien skitsofreniapotilaiden päihteettömien päivien määrää, parantaa heidän yleistä toimintakykyään sekä vähentää heidän oireitaan ja uusia sairausjaksojaan.»C. Päihdeongelmista kärsivän skitsofreniapotilaan psykososiaalisina hoitomuotoina voidaan käyttää motivoivaa haastattelua yksin tai yhdistettynä kognitiivis-behavioraaliseen psykoterapiaan tai psykoedukaatioon.
Psykososiaaliset hoitomuodot
- Psykososiaalisten hoitojen ja kuntoutuksen tarve määräytyy potilaan psyykkisen tilan sekä hänen perhe- ja sosiaalisen tilanteensa perusteella «Alanen YO. Skitsofrenian syyt ja tarpeenmukainen hoito. Juva: WSOY, 1993»74, «Alanen YO, Ugelstad E, Armelius B-Å, toim. Early treatment for schizophrenic patients. Scandinavian psychotherapeutic approaches. Oslo: Scandinavian University Press, 1994»123, «Alanen YO. Skitsofrenian hoito. Duodecim 1984;100:1329-38 »124. Psykososiaaliset hoitointerventiot on syytä toteuttaa integroituina muihin hoitomenetelmiin.
- Koska varsinkin vaikeammin häiriintyneillä potilailla esiintyy samanaikaisesti useammanlaisia hoito- ja kuntoutustarpeita, tulee interventiot toteuttaa siten, että ne muodostavat toisiaan tukevan kokonaisuuden «Alanen YO, Ugelstad E, Armelius B-Å, toim. Early treatment for schizophrenic patients. Scandinavian psychotherapeutic approaches. Oslo: Scandinavian University Press, 1994»123.
Yksilöpsykoterapiat
- Tukea antavasta terapiasta ei liene merkittävää hyötyä skitsofrenian hoidossa «Tukea antavasta terapiasta ei liene merkittävää hyötyä skitsofrenian hoidossa.»B. Varsinkin masentunut tai ahdistunut skitsofreniapotilas hyötyy kokemuksen mukaan psykoterapeuttisesta tuesta.
- Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia ilmeisesti vähentää skitsofreniapotilaiden psykoottisia oireita, lyhentää sairaalahoidon kestoa ja parantaa heidän sosiaalista toimintakykyään «Kognitiivis-behavioraalinen terapia (KBT) ilmeisesti vähentää skitsofreniapotilaiden psykoottisia oireita, lyhentää sairaalahoidon kestoa ja parantaa heidän sosiaalista toimintakykyään.»B. Se on suositeltava yksilöterapian muoto psykoottisesti oireilevalle skitsofreniapotilaalle.
- Oivallukseen ja psykodynaamisiin tulkintoihin perustuvasta psykoanalyyttisestä psykoterapiasta ei liene hyötyä skitsofrenian hoidossa «Oivallukseen ja psykodynaamisiin tulkintoihin perustuvasta psykoanalyyttisestä psykoterapiasta ei liene niukan näytön perusteella hyötyä skitsofrenian hoidossa»C, mutta potilaan tilanteen psykodynaamisesta ymmärtämisestä on hoitavalle henkilölle apua «Alanen YO, Anttinen EE, Kokkola A, ym. Treatment and rehabilitation of schizophrenic psychoses. The Finnish treatment model. Nord J Psychiatry 1990;44(Suppl 22):1-65»78.
Psykoedukaatio (koulutuksellinen terapia)
- Psykoedukaatio, jota voidaan toteuttaa sekä yksilö- että ryhmäterapiana, vähentää skitsofrenian oireita, lisää tietoa skitsofreniasta, parantaa lääkehoidon toteutumista, potilaiden sosiaalista toimintakykyä ja heidän perheittensä hyvinvointia sekä vähentää psykoosien uusiutumisen ja sairaalahoitoon joutumisen riskiä «Psykoedukaatio, jota voidaan toteuttaa sekä yksilötasolla että ryhmissä, vähentää skitsofrenian oireita, lisää tietoa skitsofreniasta, parantaa lääkehoidon toteutumista, skitsofreniapotilaiden sosiaalista toimintakykyä ja heidän perheittensä hyvinvointia sekä vähentää psykoosien uusiutumista ja sairaalahoitoon joutumisen riskiä»A.
- Psykoedukaation yhdistäminen muihin hoitomuotoihin ja psykoosin ennakko-oireiden seurantaan vähentää sairauden uusiutumista ja sairaalahoidon tarvetta «Psykoedukaation yhdistäminen muihin hoitomuotoihin ja psykoosin ennakko-oireiden seurantaan vähentää sairauden uusiutumista ja sairaalahoidon tarvetta.»A.
- Psykoedukaatio on kustannustehokas hoitomuoto «Bentsen H. [Does psychoeducational family intervention improve outcome of schizophrenia?]. Tidsskr Nor Laegeforen 2003;123:2571-4 »125, «Dyck DG, Hendryx MS, Short RA ym. Service use among patients with schizophrenia in psychoeducational multiple-family group treatment. Psychiatr Serv 2002;53:749-54 »126, ja ryhmissä toteutettuna se on yhtä tehokasta kuin yhden perheen psykoedukaatio «Bentsen H. [Does psychoeducational family intervention improve outcome of schizophrenia?]. Tidsskr Nor Laegeforen 2003;123:2571-4 »125.
- Psykoedukaation tulisi kuulua osana skitsofreniapotilaan hoitoon.
Perheinterventiot
- Psykoedukatiiviset perheinterventiot vähentävät psykoosien uusiutumisen riskiä «Psykoedukatiiviset perheinterventiot vähentävät psykoosien relapsien riskiä.»A.
- Psykoedukatiiviset perheinterventioiden on osoitettu parantavan hoidon jatkuvuutta, sosiaalista toimintakykyä, perheen tunneilmapiiriä ja lääkehoidon toteutumista «Pharoah F, Mari J, Rathbone J ym. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD000088 »127, «Pilling S, Bebbington P, Kuipers E ym. Psychological treatments in schizophrenia: I. Meta-analysis of family intervention and cognitive behaviour therapy. Psychol Med 2002;32:763-82 »128, «Mueser KT, Sengupta A, Schooler NR ym. Family treatment and medication dosage reduction in schizophrenia: effects on patient social functioning, family attitudes, and burden. J Consult Clin Psychol 20»129.
- Psykoosilääkehoitoon yhdistettyinä psykoedukatiivisten perheinterventioiden on todettu vähentävän uusia sairaus- ja sairaalajaksoja «Barbato A, D'Avanzo B. Family interventions in schizophrenia and related disorders: a critical review of clinical trials. Acta Psychiatr Scand 2000;102:81-97 »130.
- Psykoedukatiiviset perheinterventiot ovat suositeltava osa skitsofreniapotilaan ja hänen perheenjäsentensä hoidon kokonaisuutta, ja ne tulee saada osaksi hoitokäytäntöjä.
- Psykodynaamispainotteinen perheterapia saattaa lievittää skitsofreniapotilaiden psyykkisiä oireita, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu «Psykodynaamispainotteinen perheterapia saattaa lievittää skitsofreniapotilaiden psyykkisiä oireita, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Systeemis-strategisen perheterapian tuloksellisuudesta puuttuu kontrolloituihin tutkimuksiin perustuva näyttö «Dixon L, Adams C, Lucksted A. Update on family psychoeducation for schizophrenia. Schizophr Bull 2000;26:5-20 »131.
Ryhmäpsykoterapiat
- Vuorovaikutuksellisesti suuntautunut ryhmäpsykoterapia saattaa parantaa potilaiden vuorovaikutustaitoja, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu «Vuorovaikutuksellisesti suuntautunut ryhmäpsykoterapia saattaa parantaa skitsofreniapotilaiden vuorovaikutustaitoja, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Ryhmässä annettu kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia saattaa lievittää joitakin skitsofreniapotilaiden oireita, kuten sosiaalista ahdistuneisuutta, sosiaalisia pelkoja ja masentuneisuutta, sekä vähentää sairauden uusiutumista ja sairaalahoidon tarvetta, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu «Ryhmässä toteutettu kognitiivis-behavioraalinen terapia (KBT) saattaa lievittää joitain skitsofreniapotilaiden oireita kuten sosiaalista ahdistuneisuutta, sosiaalisia pelkoja ja masentuneisuutta sekä vähentää sairauden uusiutumista ja sairaalahoidon tarvetta, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
Luovat terapiat
- Musiikkiterapia saattaa vähentää skitsofreniapotilaiden oireilua ja mahdollisesti parantaa myös heidän sosiaalista toimintakykyään, jos terapiaistuntoja on riittävästi «Musiikkiterapia muun hoidon lisänä saattaa vähentää skitsofreniapotilaiden oireilua ja mahdollisesti parantaa myös heidän sosiaalista toimintakykyään, mikäli terapiaistuntoja on riittävästi.»C. Musiikkiterapiaa voidaan käyttää osana skitsofreniapotilaan hoidon kokonaisuutta.
- Kuvataideterapia saattaa parantaa skitsofreniapotilaiden psyykkistä vointia muun hoidon lisänä, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu «Kuvataideterapia muun hoidon lisänä saattaa parantaa skitsofreniapotilaiden psyykkistä vointia, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Draamaterapian vaikutuksista skitsofreniapotilaan lisähoitona ei toistaiseksi ole myöskään luotettavaa näyttöä «Draamaterapian vaikutuksista skitosfreniapotilaiden lisähoitona ei ole toistaiseksi luotettavaa tutkimusnäyttöä.»D.
- Liikunta lisähoitona saattaa lievittää skitsofrenian negatiivisia oireita ja auttaa positiivisten oireiden kanssa selviytymisessä, mutta tutkimustieto tästä puuttuu «Liikunta lisähoitona saattaa lievittää skitsofreniapotilaiden negatiivisia oireita ja auttaa heitä positiivisten oireiden kanssa selviytymisessä, mutta tutkimustieto puuttuu.»D. Liikunta on kuitenkin suositeltavaa myös skitsofreniapotilaan somaattisen terveyden edistämiseksi.
Arkielämän taitojen harjoittelu
- Arkielämän taitojen harjoitteluohjelmien hyödyllisyydestä skitsofreniapotilaiden hoidossa ei ole riittävästi tutkimustietoa «Arkielämän taitojen harjoitteluohjelmien hyödyllisyydestä skitsofreniapotilaiden hoidossa ei ole riittävästi tietoa.»D, mutta kliininen kokemus puoltaa arkielämän taitojen harjoitteluohjelmien käyttöä toimintakyvyn puutteista kärsivien kuntoutuksessa.
Sosiaalisten taitojen harjoittelu
- Sosiaalisten taitojen harjoittelu parantaa skitsofreniapotilaiden sosiaalisia taitoja ja sosiaalista toimintakykyä «Sosiaalisten taitojen harjoittelu parantaa skitsofreniapotilaiden sosiaalisia taitoja ja sosiaalista toimintakykyä.»A. Saavutetut myönteiset tulokset ilmeisesti jatkuvat intervention jälkeenkin, mutta ne eivät ole yleistettävissä muille elämänalueille «Huxley NA, Rendall M, Sederer L. Psychosocial treatments in schizophrenia: a review of the past 20 years. J Nerv Ment Dis 2000;188:187-201 »132, «Heinssen RK, Liberman RP, Kopelowicz A. Psychosocial skills training for schizophrenia: lessons from the laboratory. Schizophr Bull 2000;26:21-46 »133.
- Sosiaalisten taitojen harjoittelua tulisi järjestää osana skitsofreniapotilaan muuta kuntoutusta. Harjoittelun tulisi jatkua riittävän pitkään, vähintään vuoden ajan «Dilk MN, Bond GR. Meta-analytic evaluation of skills training research for individuals with severe mental illness. J Consult Clin Psychol 1996;64:1337-46 »134, «Bond GR. Principles of the individual placement and support model: empirical support. Psychiatr Rehab J 1998;22:11-23»136.
Kognitiiviset kuntoutusohjelmat
- Kognitiivinen kuntoutus saattaa parantaa skitsofreniapotilaiden toiminnanohjausta, tarkkaavuutta ja muistia «Kognitiivinen kuntoutus saattaa parantaa skitsofreniapotilaiden toiminnanohjausta, tarkkaavaisuutta ja muistia.»C.
- Työkuntoutukseen tai tuettuun työllistymiseen yhdistettynä kognitiivinen kuntoutus ilmeisesti parantaa skitsofreniapotilaiden työllistymismahdollisuuksia ja työssä suoriutumista «Kognitiivisen kuntoutuksen yhdistäminen työkuntoutukseen tai tuettuun työllistymiseen ilmeisesti parantaa skitsofreniapotilaiden työllistymismahdollisuuksia ja työssä suoriutumista.»B.
- Kognitiivisten kuntoutumisohjelmien tulokset ovat olleet lupaavia, mutta toistaiseksi kognitiivinen kuntoutus ei sovellu rutiinikäyttöön.
Ammatillinen kuntoutus
- Tuettu työllistyminen ("sijoita ja valmenna") ilmeisesti parantaa työharjoittelua paremmin skitsofreniapotilaiden työllistymistä ja selviytymistä avoimilla työmarkkinoilla «Bond GR. Principles of the individual placement and support model: empirical support. Psychiatr Rehab J 1998;22:11-23»136, «Wexler BE, Bell MD. Cognitive remediation and vocational rehabilitation for schizophrenia. Schizophr Bull 2005;31:931-41 »137, «Sailas E, Selkama S, Joffe G. Työ tekijäänsä kiittää - tuettu työllistyminen osana skitsofreniapotilaiden kuntoutumista. Duodecim 2007;123:2083-90»138, «Tuettu työllistyminen ilmeisesti parantaa työharjoittelua paremmin skitsofreniapotilaiden työllistymistä ja selviytymistä avoimilla työmarkkinoilla.»B.
- Työharjoittelulla ("valmenna ja sijoita") ei liene merkittävää vaikutusta skitsofreniapotilaiden työllistymiseen tai avoimilla työmarkkinoilla selviytymiseen «Työharjoittelulla ei liene merkittävää vaikutusta skitsofreniapotilaiden työllistymiseen tai selviytymiseen avoimilla työmarkkinoilla.»C. Työharjoittelu saattaa kuitenkin parantaa potilaiden selviytymistä suojatyössä, siirtymävaiheen töissä tai muissa työhön liittyvissä aktiviteeteissa «Lehman AF. Vocational rehabilitation in schizophrenia. Schizophr Bull 1995;21:645-56 »139. Työharjoittelu saattaa myös parantaa potilaiden lääkehoitomyöntyvyyttä sekä vähentää oireita ja relapseja «Lehman AF. Vocational rehabilitation in schizophrenia. Schizophr Bull 1995;21:645-56 »139.
- Potilaan, jonka tavoitteena on työllistyä avoimilla työmarkkinoilla, olisi hyvä osallistua tuettuun työllistymisohjelmaan. Muussa tapauksessa hänelle voidaan järjestää tavanomaista työharjoittelua osana psykososiaalista kuntoutusohjelmaa.
Riittämätön vaste lääkehoitoon
- Kun potilas on käyttänyt kahta eri tavalla vaikuttavaa psykoosilääkettä, kumpaakin kuuden viikon ajan riittävin annoksin (taulukko «Psykoosilääkkeiden ominaisuuksia. »2) ilman vastetta, kyseessä on lääkeresistenssi. Sitä esiintyy 5–25 %:lla skitsofreniapotilaista, useammin miehillä kuin naisilla «Brenner HD, Dencker SJ, Goldstein MJ ym. Defining treatment refractoriness in schizophrenia. Schizophr Bull 1990;16:551-61 »140.
- Kun lääkehoitovaste on riittämätön tulee ensisijaisesti sulkea pois lääkepitoisuusmäärityksin puutteellinen hoitomyöntyvyys ja nopeutunut lääkeainemetabolia.
- Myös päihteiden käyttö voi heikentää psykoosilääkkeiden tehoa ja altistaa tardiivin dyskinesian kehittymiselle.
- Lääkeresistentin skitsofrenian ensisijainen lääke on klotsapiini. Vaste siihen saattaa kuitenkin ilmantua hitaasti.
- Klotsapiini on tavanomaisia ja muita toisen polven psykoosilääkkeitä tehokkaampi hoitoresistentissä skitsofreniassa «Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003;60:553-64 »89, «Lewis SW, Davies L, Jones PB ym. Randomised controlled trials of conventional antipsychotic versus new atypical drugs, and new atypical drugs versus clozapine, in people with schizophrenia responding »92, «Chakos M, Lieberman J, Hoffman E ym. Effectiveness of second-generation antipsychotics in patients with treatment-resistant schizophrenia: a review and meta-analysis of randomized trials. Am J Psychia»141, «McEvoy JP, Lieberman JA, Stroup TS ym. Effectiveness of clozapine versus olanzapine, quetiapine, and risperidone in patients with chronic schizophrenia who did not respond to prior atypical antipsycho»142, «Klotsapiini on tavanomaisia ja muita toisen polven psykoosilääkkeitä tehokkaampi hoitoresistentin skitsofrenian hoidossa.»A.
- Sähköhoidosta saattaa olla eräissä tapauksissa apua «Sähköhoidosta saattaa olla eräissä tapauksissa apua.»C.
- Magneettistimulaatiohoidolla ei ilmeisesti ole kliinisesti merkittävää vaikutusta riittämättömän lääkevasteen hoidossa mutta ilmeisesti voi vähentää ääniharhoja «Fitzgerald PB, Benitez J, Daskalakis JZ ym. A double-blind sham-controlled trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of refractory auditory hallucinations. J Clin Psychoph»143, «Holi MM, Eronen M, Toivonen K ym. Left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in schizophrenia. Schizophr Bull 2004;30:429-34 »144, «Magneettistimulaatiohoidolla ei ilmeisesti ole kliinisesti merkittävä vaikutusta riittämättömän lääkehoitovasteen hoidossa mutta ilmeisesti voi vähentää ääniharhoja.»B.
- Kun hoitovaste on riittämätön, psykososiaalisten hoitomuotojen merkitys korostuu, ja ne tulisikin liittää hoitokokonaisuuteen.
- Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia on ilmeisesti hyödyllinen skitsofreniassa, jossa hoitovaste on riittämätön «Kognitiivis-behavioraalinen terapia (KBT) on ilmeisesti hyödyllinen terapiaresistentin ja lääkehoidolle resistentin skitsofrenian hoidossa.»B, «Sensky T, Turkington D, Kingdon D ym. A randomized controlled trial of cognitive-behavioral therapy for persistent symptoms in schizophrenia resistant to medication. Arch Gen Psychiatry 2000;57:165-72»145, «Turkington D, Kingdon D. Cognitive-behavioural techniques for general psychiatrists in the management of patients with psychoses. Br J Psychiatry 2000;177:101-6 »146.
| Lääkeaine | Annos 1 (mg) | Valmistemuoto | Haittavaikutuksia | Muuta huomattavaa | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 Akuuttihoidon enimmäisannos. Ylläpitohoidon enimmäisannokset ovat pienempiä: esimerkiksi klooripromatsiinin ja klooriprotikseenin 600 mg/vrk ja haloperidolin 12 mg/vrk «Lehman AF, Steinwachs DM. Translating research into practice: the Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recommendations. Schizophr Bull 1998;24:1-10 »98. | |||||
| Tavanomaiset psykoosilääkkeet | |||||
| Klooripromatsiini | 200–1 000 | Tabletti, nieltävä neste | Antikolinergiset haitat,valoyliherkkyys, kolestaattinen hepatiitti, väsymys, QTc-ajan piteneminen | EKG ennen hoidon aloittamista, 1 ja 3 kk sen jälkeen ja sitten vuosittain | |
| Levomepromatsiini | 100–1 000 | Tabletti, nieltävä neste | Asentohypotensio, väsymys | ||
| Flufenatsiini | 4–20 | Tabletti, depottabletti | Ekstrapyramidaalioireet, tardiivi dyskinesia, autonomisen hermoston häiriöt | ||
| Perfenatsiini | 12–60 | Tabletti, depottabletti | Antikolinergiset haitat, väsymys, ekstrapyramidaalioireet | ||
| Perisiatsiini | 20–250 | Tabletti | Väsymys, suun kuivuminen, painonnousu | EKG-muutosten seuranta | |
| Haloperidoli | 4–20 | Tabletti, nieltävä neste | Ekstrapyramidaalioireet, tardiivi dyskinesia, muutokset sydämen johtumisajoissa | EKG ennen hoidon aloittamista, 1 ja 3 kk sen jälkeen ja sitten vuosittain | |
| Melperoni | 200–800 | Tabletti, nieltävä neste | Väsymys, autonomisen hermoston oireet | ||
| Flupentiksoli | 3–25 | Tabletti, tipat | Huimaus, vapina, unettomuus | Voi muuttaa vastetta diabeteslääkitykseen | |
| Klooriprotikseeni | 200–800 | Tabletti | Antikolinergiset haitat, väsymys, neurologiset haitat | ||
| Sulpiridi | 400–1 600 | Tabletti, kapseli | Väsymys, asentohypotensio, maidoneritys | ||
| Tsuklopentiksoli | 15–80 | Tabletti, tipat | Neurologiset haitat, hikoilu | ||
| Toisen polven psykoosilääkkeet | |||||
| Klotsapiini | 200–600 | Tabletti | Verenkuvanmuutokset, epileptiset kohtaukset, painonnousu, veren rasva-arvojen kasvu, lisääntynyt syljeneritys, kardiomyopatia | Agranulosytoosiriskin takia toissijaislääke, jos vastetta ei ilmaannu vähintään kahteen muuhun psykoosilääkkeeseen. Verenkuvan seuranta (myös infektion yhteydessä), EEG:tä harkittava ennen hoidon aloittamista ja 2 kk sen jälkeen, painon seuranta | |
| Olantsapiini | 10–20 | Tabletti | Painonnousu, väsymys | Painon seuranta | |
| Ketiapiini | 150–600 | Tabletti | Uneliaisuus, asentohypotensio, ummetus, suun kuivuminen | ||
| Risperidoni | 2–8 | Tabletti, nieltävä neste | Ekstrapyramidaalioireet, unettomuus, ahdistuneisuus | ||
| Tsiprasidoni | 40–160 | Kapseli | Uneliaisuus, pahoinvointi | ||
| Sertindoli | 12–20 | Tabletti | Huimaus, suun kuivuminen, uneliaisuus, ejakulaatin pienentynyt määrä | EKG-seuranta | |
| Kolmannen polven psykoosilääkkeet | |||||
| Aripipratsoli | 10–30 | Tabletti, nieltävä neste | Rauhattomuus, unettomuus, pahoinvointi | ||
| Pitkävaikutteiset psykoosilääkeinjektiot | |||||
| Ensimmäisen polven lääkkeet | |||||
| Flufenatsiinidekanoaatti | 12.5–50 | Antoväli yleensä 1–4 viikkoa | |||
| Flupentiksolidekanoaatti | 20–40 | Antoväli yleensä 2–4 viikkoa | |||
| Haloperidolidekanoaatti | 50–300 | Antoväli yleensä neljä viikkoa | |||
| Perfenatsiinienantaatti | 50–200 | Antoväli yleensä kaksi viikkoa | |||
| Perfenatsiinidekanoaatti | 54–216 | Antoväli yleensä 2–4 viikkoa | |||
| Zuklopentiksolidekanoaatti | 200–500 | Antoväli yleensä 1–4 viikkoa | |||
| Toisen polven lääkkeet | |||||
| Risperidoni | 25–50 | Antoväli yleensä kaksi viikkoa | |||
Hoitopalveluiden ja organisaatioiden välisen yhteistyön järjestäminen
- Skitsofreniapotilaan avohoidossa tulee huomioida, että
- potilaan yksilölliset ja muuttuvat hoito- ja kuntoutustarpeet otetaan huomioon
- hoitopalvelut muodostavat pitkäjänteisen hoidon turvaavan integroidun kokonaisuuden «Alanen YO. Skitsofrenian syyt ja tarpeenmukainen hoito. Juva: WSOY, 1993»74, «Alanen YO, Anttinen EE, Kokkola A, ym. Treatment and rehabilitation of schizophrenic psychoses. The Finnish treatment model. Nord J Psychiatry 1990;44(Suppl 22):1-65»78, «Alanen YO, Ugelstad E, Armelius B-Å, toim. Early treatment for schizophrenic patients. Scandinavian psychotherapeutic approaches. Oslo: Scandinavian University Press, 1994»123.
- vastuu hoidosta kuuluu väestövastuuperiaatteella toimivalle psykiatriselle avohoitoyksikölle «Alanen Y, Kokkola A, Pylkkänen K, toim. Skitsofreniaprojekti 1981-1987. Skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallisen kehittämisohjelman loppuraportti. Lääkintöhallituksen opassar»147
- hoitoyksikön käytössä on monipuolinen biologisten ja psykososiaalisten hoito- ja kuntoutusmenetelmien valikoima
- hoitoyksikkö toimii kiinteässä yhteistyössä perusterveydenhuollon – mukaan luettuna koulu-, opiskelija- ja työterveyshuollon – sosiaalitoimen, sosiaalipsykiatrista ja ammatillista kuntoutusta tarjoavien tahojen sekä potilas- ja omaisyhdistysten kanssa «Yhteistyötahot»4, (kuva «Skitsofrenian alueellinen hoitomalli»2).
Avohoidon toteuttaminen
- Skitsofreniapotilaita hoidetaan ensisijaisesti avohoidossa.
- Avohoito toteutetaan paikkakunnan mukaan yleensä
- erikoissairaanhoidon alaisessa psykiatrian poliklinikassa tai mielenterveystoimistossa tai
- perusterveydenhuollon psykiatrijohtoisessa tai psykoosipotilaiden hoitoon perehtyneen yleislääkärin johtamassa mielenterveysyksikössä ja
- yhteistyössä erilaisten kunnallisten ja yksityisten kuntouttavien yksiköiden kanssa
- Moniammatillisten työryhmien toteuttama avohoito, johon sisältyy aktiivisia kotikäyntejä, lisää vaikeasti psyykkisesti sairaiden potilaiden tyytyväisyyttä hoitoon «Moniammatillisten työryhmien toteuttama avohoito, johon sisältyy aktiivisia kotikäyntejä, lisää vaikeasti psyykkisesti sairaiden potilaiden tyytyväisyyttä hoitoon.»A, «Salokangas RKR, Stengård E, Honkonen T, Koivisto A-M, Saarinen S. Sairaalasta yhteiskuntaan. Seurantatutkimus sairaalasta kotiuttamisen vaikutuksista skitsofreniapotilaan elämään ja hoitotilanteeseen.»69 ja voi vähentää sairaalahoidon tarvetta verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Malone D, Newron-Howes G, Simmonds S ym. Community mental health teams (CMHTs) for people with severe mental illnesses and disordered personality. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD000270 »148, «Avohoidon moniammatilliset työryhmät»5.
- Muiden avopalveluiden ja sairaalaosaston kanssa integroidusti toimivat erityistyöryhmät (esimerkiksi psykoosityöryhmät tai kotihoitotyöryhmät), joiden toimintaperiaatteisiin kuuluvat tiivis kriisiluonteinen avohoito, perheinterventiot ja tarvittaessa tiheät kotikäynnit «Alanen Y, Kokkola A, Pylkkänen K, toim. Skitsofreniaprojekti 1981-1987. Skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallisen kehittämisohjelman loppuraportti. Lääkintöhallituksen opassar»147, voivat vähentää sairaalahoidon tarvetta ja perheeseen kohdistuvaa rasitusta.
- Kotikäynnit parantavat hoitavan työryhmän mahdollisuuksia arvioida potilaan ja hänen perheensä elämäntilannetta ja selviytymistä jokapäiväisistä toiminnoista ja soveltuvat myös niiden perheiden tukemiseen, joissa on pieniä lapsia.
- Niille skitsofreniapotilaille, joiden toimintakyky on siinä määrin heikentynyt, että he eivät selviä itsenäisesti mutta kylläkin tuettuna muualla kuin sairaalassa, on tarpeen perustaa eriasteista tukea tarjoavia avohoidon kuntoutusmuotoja.
- Porrasteinen kuntoutusjärjestelmä pyrkii optimoimaan potilaan kuntoutuksen siten, että sen taso vastaa potilaan vointia «DeSisto M, Harding CM, McCormick RV ym. The Maine and Vermont three-decade studies of serious mental illness. II. Longitudinal course comparisons. Br J Psychiatry 1995;167:338-42 »86, «Harding CM, Brooks GW, Ashikaga T ym. The Vermont longitudinal study of persons with severe mental illness, II: Long-term outcome of subjects who retrospectively met DSM-III criteria for schizophrenia»149, «Anttinen EE, Jokinen R, Ojanen M. Progressive integrated system for the rehabilitation of long-term schizophrenic patients. Acta Psychiatr Scand Suppl 1985;319:51-9 »150, «Anttinen EE, Ojanen M. Sopimusvuoren terapeuttiset yhteisöt. Tampere: Kirjatoimi, 1995»151
- Potilaan tarpeet huomioivalla oikea-aikaisella avohoidon kuntoutustoiminnalla pyritään estämään toiminnan vajavuuksien syntymistä ja tukemaan toimintakykyä
- Avohoidon kuntoutustoiminta käsittää muun muassa toimintaa päivätoimintakeskuksissa, työsaleissa ja klubitaloissa sekä tuettua asumista kuntoutuskodeissa, pienkodeissa tai tuetuissa asunnoissa
- Kuntoutusyksiköiden käytännön toiminnassa on koettu olevan hyötyä yhteisöhoidon periaatteista «DeSisto M, Harding CM, McCormick RV ym. The Maine and Vermont three-decade studies of serious mental illness. II. Longitudinal course comparisons. Br J Psychiatry 1995;167:338-42 »86, «Anttinen EE, Jokinen R, Ojanen M. Progressive integrated system for the rehabilitation of long-term schizophrenic patients. Acta Psychiatr Scand Suppl 1985;319:51-9 »150, «Paul GL, Lentz RJ. Psychosocial treatment of chronic mental patients: milieu vs. social learning programs. Cambridge: Harvard Univ Press, 1977»152.
- On tärkeää varmistaa kuntoutuspalveluiden laatu ja sen valvonta niin julkisella kuin yksityiselläkin sektorilla «Salokangas RKR, Honkonen T, Stengård E, Koivisto A-M. Skitsofreniapotilaiden neuroleptilääkehoito ja sen muutokset sairaansijojen vähetessä. Suom Lääkäril 2001;25-26:2755-62»99.
- Sopeutumisvalmennuskurssit auttavat skitsofreniapotilaita ja heidän perheitään vaikeaan sairauteen sopeutumisessa tarjoten tietoa sairaudesta ja sen hoidosta ja mahdollisuutta harjoitella selviytymistä päivittäisistä toimista ja mahdollisista kriisitilanteista.
- Myös potilasjärjestöt ja muiden potilaiden antama vertaistuki ovat skitsofreniapotilaille tärkeitä.
- Työssä oleville potilaille työterveyshuolto on tärkeä yhteistyötaho työhönpaluun ja työssä selviytymisen tukemisessa.
Palveluohjaus (case management )
- Tutkimustulokset palveluohjauksen vaikutuksista sairaalahoidon tarpeeseen ovat olleet ristiriitaisia «Marshall M, Gray A, Lockwood A ym. Case management for people with severe mental disorders. Cochrane Database Syst Rev 1998;2:CD000050 »153, «Ziguras SJ, Stuart GW. A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years. Psychiatr Serv 2000;51:1410-21 »154, «Björkman T, Hansson L. Case management for individuals with a severe mental illness: a 6-year follow-up study. Int J Soc Psychiatry 2007;53:12-22 »155.
- Tehostettu palveluohjaus saattaa lisätä skitsofreniapotilaiden sairaalahoitojaksojen määrää, mutta vähentää runsaasti sairaalahoitoa tarvinneiden potilaiden hoitojaksojen kestoa «Tavanomaiseen avohoitoon verrattuna intensiivinen case management- toiminta saattaa lisätä skitsofreniapotilaiden sairaalahoitojaksojen määrää, mutta vähentää runsaasti sairaalahoitoa käyttäneiden skitsofreniapotilaiden sairaalahoitojaksojen kestoa.»C. Tulokset näyttävät parantuvan, kun toiminta on työryhmäpohjaista «Burns T, Catty J, Dash M ym. Use of intensive case management to reduce time in hospital in people with severe mental illness: systematic review and meta-regression. BMJ 2007;335:336 »156. Palveluohjaus voi myös vähentää potilaiden oireita ja parantaa heidän sosiaalista toimintakykyään, hoitomyöntyvyyttään ja hoitojärjestelmän piirissä pysymistä sekä vähentää perheenjäsenten kuormittuneisuutta «Marshall M, Gray A, Lockwood A ym. Case management for people with severe mental disorders. Cochrane Database Syst Rev 1998;2:CD000050 »153, «Ziguras SJ, Stuart GW. A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years. Psychiatr Serv 2000;51:1410-21 »154.
- Työryhmäpohjainen tehostettu avohoito (assertive community treatment) saattaa vähentää skitsofreniapotilaiden sairaalahoitojaksojen määrää ja kestoa «Tavanomaiseen avohoitoon verrattuna työryhmäpohjainen tehostettu avohoito saattaa vähentää skitsofreniapotilaiden sairaalahoitojaksojen määrää ja kestoa.»C. Se voi myös vähentää potilaiden oireita, parantaa heidän sosiaalista toimintakykyään, hoitojärjestelmän piirissä pysymistä, tyytyväisyyttä hoitoon sekä vähentää perheenjäsenten kuormittuneisuutta «Killaspy H, Bebbington P, Blizard R ym. The REACT study: randomised evaluation of assertive community treatment in north London. BMJ 2006;332:815-20 »157, «Marshall M, Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders. Cochrane Database Syst Rev 1998;2:CD001089 »158, «Ziguras SJ, Stuart GW. A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years. Psychiatr Serv 2000;51:1410-21 »154.
Kriisitilanteet
- Skitsofrenian hoidossa tulee varautua tilanteisiin, joissa
- potilas joutuu psykososiaalisen stressin kohteeksi,
- hänen tilansa huonontuu nopeasti tai
- hän on jättäytymässä suunnittelemattomasti pois hoidon piiristä.
- Näissä tilanteissa tarvitaan aktiivisuutta ja tiivistä tukea kotikäynnein.
- Kotona toteutettu kriisihoito vastaa tuloksiltaan tavanomaista sairaalahoitoa, mutta sekä potilas että omaiset ovat tyytyväisempiä kriisihoitoon «Kotona toteutetussa kriisihoidossa hoitotulokset vastaavat tavanomaista sairaalahoitoa, mutta sekä potilas että omaiset ovat tyytyväisempiä hoitoon.»A.
- Potilaan ja hänen perheensä kanssa on syytä etukäteen sopia, miten menetellä kriisitilanteissa ja mistä apua on mahdollista saada nopeasti. Tämä on parasta tehdä kirjallisesti.
Sairaalahoidon toteuttaminen
- Sairaalahoito on syytä organisoida siten, että sen aikana potilaan tutkiminen ja hoito voidaan toteuttaa tehokkaasti tarpeettoman pitkäaikaista sairaalaseurantaa välttäen.
- Sairaalahoitojaksot pyritään pitämään mahdollisimman lyhyinä, sillä pitkä sairaalahoito voi hidastaa toimintakyvyn palaamista «Salokangas RK. Psychosocial outcome in schizophrenia and psychotherapeutic orientation. Acta Psychiatr Scand 1986;74:497-506 »159. Lyhyet suunnitelmalliset hoitojaksot eivät ilmeisesti johda sairaalahoitojen uusiutumiseen tai hoitojärjestelmän ulkopuolelle ajautumiseen «Lyhyet suunnitelmalliset hoitojaksot eivät ilmeisesti johda sairaalahoitojen uusiutumiseen tai hoitojärjestelmän ulkopuolelle ajautumiseen .»B.
- Sairaalahoidon lyhyys ei kuitenkaan saa olla itsetarkoitus, vaan hoito tulee mitoittaa potilaan toipumisen mukaan.
- Suunnitellusti sairaalassa toteutettavat kuntoutusjaksot (intervallihoidot) ovat myös osoittautuneet käyttökelpoisiksi potilaiden tilan seurannassa ja toimintakyvyn parantamisessa.
- Vapaaehtoinen sairaalahoito on aina ensisijaista.
- Skitsofrenian akuuttivaiheen sairaalahoidossa tärkeää on turvallinen, rauhallinen, toiminnaltaan selkeä ja ennakoitavissa oleva hoitoyhteisö, jossa vältetään virikkeiden liiallista määrää «Melle I, Friis S, Hauff E ym. The importance of ward atmosphere in inpatient treatment of schizophrenia on short-term units. Psychiatr Serv 1996;47:721-6 »160.
- Skitsofreniaan sairastuneen nuoren osastohoito tulisi järjestää hänen ikänsä ja kehitysvaiheensa tarpeet huomioon ottavissa olosuhteissa, alaikäisten osalta nuoriso-osastolla.
- Myös kuntoutusvaiheessa mahdollisimman samanlaisena toistuva päivä- ja viikko-ohjelma ja turvalliset vuorovaikutussuhteet ovat eduksi potilaalle.
- Jo sairaalassaolon aikana on varmistettava hoidon jatkuvuus avohoidossa kotiuttamisen jälkeen. Sitä edistävät sairaala- ja avohoitotyöryhmän yhteiset hoitosuunnitelmakokoukset sekä hoitopalautteen nopea kulku sairaalan ja jatkohoidosta vastaavan yksikön välillä.
Tahdosta riippumaton hoito ja rajoittavien toimenpiteiden käyttö
- Skitsofreniapotilaan hoidossa tulee aina pyrkiä vapaaehtoisuuteen ja tahdosta riippumattomien hoitomuotojen välttämiseen. Ellei tässä onnistuta, joudutaan turvautumaan sairaalahoitoon potilaan tahdosta riippumatta «Tuori T, Kiikkala I. Pakon käyttö psykiatrisessa sairaalahoidossa. Suomen Lääkärilehti 2004;59(37):3411-3414»161.
- Väestömäärään nähden Suomessa käytetään enemmän tahdonvastaista hoitoa kuin muissa EU-maissa «Salize H-J, Dreßing H, Peitz M. Compulsory admission and involuntary treatment of mentally ill patients - Legislation and practice in EU-Member States. Final Report Mannheim: Central Institute of Ment»162.
- Tahdosta riippumattoman hoidon kriteerit on kirjattu mielenterveyslakiin ( «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116»1).
- Tahdosta riippumattoman osastohoidon aikana voidaan joutua käyttämään joskus rajoittavia toimenpiteitä «Kaltiala-Heino R, Laippala P. Pakkotoimet ja rajoitukset psykiatrisessa sairaalahoidossa. Suomen Lääkärilehti 1997;52(5):435»163.
- Rajoittavista toimenpiteistä määrää potilasta hoitava lääkäri, ja niitä on lupa käyttää vain psykiatrisessa sairaalahoidossa potilaaseen, joka on otettu mielenterveyslain mukaiseen tarkkailuun tai määrätty tahdosta riippumattomaan hoitoon.
- Potilaalle voidaan joutua antamaan vastoin hänen tahtoaan lääkehoitoa injektiona tai hänet saatetaan joutua eristämään joko eristyshuoneeseen tai leposide-eristykseen, jos muut toimenpiteet eivät ole riittäviä.
- Rajoittavia toimenpiteitä tulee käyttää mahdollisimman harvoin ja mahdollisimman lyhyen aikaa, ja niistä on tehtävä merkintä sairauskertomukseen.
- Eristyksen ajaksi potilaalle on määrättävä vastuuhoitaja riittävän hoidon ja huolenpidon varmistamiseksi.
- Sairaalan on kahden viikon välein toimitettava lääninhallitukselle ilmoitus potilaiden eristämisistä ja sitomisista.
- Rajoittavien toimenpiteiden hyödyllisyydestä ei ole tutkimusnäyttöä «Sailas E, Fenton M. Seclusion and restraint for people with serious mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2000;1:CD001163 »164, mutta kokemuksen mukaan niitä joudutaan joskus käyttämään psykoottisen potilaan itselleen tai muille mahdollisesti aiheuttaman vahingon estämiseksi silloin, kun muut keinot eivät ole riittäviä tilanteen hallitsemiseksi.
- Ensisijaista on pyrkiä minimoimaan rajoittavien toimenpiteiden tarve osastolla turvallisten vuorovaikutussuhteiden, selkeiden toimintamallien ja asianmukaisen lääkehoidon keinoin «McIntosh AM, Semple D, Tasker K ym. Psyhiatry Res 2004;127:9-17»165, «Hoffman RE, Boutros NN, Hu S ym. Transcranial magnetic stimulation and auditory hallucinations in schizophrenia. Lancet 2000;355:1073-5 »166, «Työryhmän mielestä ensisijaista on pyrkiä minimoimaan rajoittavien toimenpiteiden tarve osastolla turvallisten vuorovaikutussuhteiden, selkeiden toimintamallien ja asianmukaisen lääkehoidon keinoin, vaikka tutkimustieto tästä puuttuukin.»D.
- Myös osaston yleinen, potilaan yksilöllisyyttä kunnioittava toimintakulttuuri vähentää pakkokeinojen käyttöä hoidossa «Sailas E, Wahlbeck K. Restraint and seclusion in psychiatric inpatient wards. Curr Opin Psychiatry 2005;18:555-9 »167.
Kulku ja ennuste
Kuolleisuus
- Skitsofreniapotilaiden kuolleisuus on 2–3-kertainen normaaliväestöön verrattuna «Tsuang MT, Woolson RF, Fleming JA. Causes of death in schizophrenia and manic-depression. Br J Psychiatry 1980;136:239-42 »168, «Allebeck P, Wistedt B. Mortality in schizophrenia. A ten-year follow-up based on the Stockholm County inpatient register. Arch Gen Psychiatry 1986;43:650-3 »169, «Buda M, Tsuang MT, Fleming JA. Causes of death in DSM-III schizophrenics and other psychotics (atypical group). A comparison with the general population. Arch Gen Psychiatry 1988;45:283-5 »170, «Joukamaa M, Heliövaara M, Knekt P ym. Mental disorders and cause-specific mortality. Br J Psychiatry 2001;179:498-502 »171, «Heilä H, Haukka J, Suvisaari J ym. Mortality among patients with schizophrenia and reduced psychiatric hospital care. Psychol Med 2005;35:725-32 »172.
- Kuolleisuus on suurin ryhmässä joka ei käytä psykoosilääkkeitä «Tiihonen J, Wahlbeck K, Lönnqvist J ym. Effectiveness of antipsychotic treatments in a natiowide cohort of patients in community care after first hospitalization due to schizophrenia and schizoaffecti»80.
- Skitsofreniapotilaiden ylikuolleisuus on suurinta nuorissa ikäryhmissä «Black DW, Fisher R. Mortality in DSM-IIIR schizophrenia. Schizophr Res 1992;7:109-16 »173 ja johtuu pääasiassa itsemurhista, joiden yleisyys normaaliväestöön verrattuna on 20-kertainen.
- Myös sydän- ja verisuonisairauksista sekä metabolisista ja hengityselinsairauksista johtuvat kuolemat ovat skitsofreniapotilailla yleisempiä kuin normaaliväestössä «Black DW, Fisher R. Mortality in DSM-IIIR schizophrenia. Schizophr Res 1992;7:109-16 »173, «Mortensen PB, Juel K. Mortality and causes of death in first admitted schizophrenic patients. Br J Psychiatry 1993;163:183-9 »174.
- Skitsofreniaan usein liittyvä masennus lisää itsemurhariskiä. Riski on suurimmillaan sairaalahoitoa seuraavan kuukauden aikana «McGlashan TH, Hoffman RE. Schizophrenia: Psychodynamic to neurodynamic theories. Kirjassa: Sadock B, Sadock V (toim.) Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8. painos. Philadephia: Wi»8.
- Skitsofreniapotilaiden vähäinen liikkuminen, runsas tupakointi ja lihavuus lisäävät vaaraa sairastua sydän- ja verisuonitauteihin, aineenvaihduntasairauksiin ja syöpään «Brown S, Birtwistle J, Roe L ym. The unhealthy lifestyle of people with schizophrenia. Psychol Med 1999;29:697-701 »175, «Salokangas RKR, Stengård E, Honkonen T, Koivisto A-M, Saarinen S. Sairaalasta yhteiskuntaan. Seurantatutkimus sairaalasta kotiuttamisen vaikutuksista skitsofreniapotilaan elämään ja hoitotilanteeseen.»69, «Lichtermann D, Ekelund J, Pukkala E ym. Incidence of cancer among persons with schizophrenia and their relatives. Arch Gen Psychiatry 2001;58:573-8 »176.
- Perinteisiä psykoosilääkkeitä koskeneen tutkimuksen perusteella on aihetta epäillä, että usean psykoosilääkkeen samanaikainen käyttö voi ennakoida skitsofreniapotilaan kuolemanvaaraa «Joukamaa M, Heliövaara M, Knekt P ym. Schizophrenia, neuroleptic medication and mortality. Br J Psychiatry 2006;188:122-7 »177.
- Skitsofreniapotilaiden hoidossa tulisikin kiinnittää erityistä huomiota
- masennuksen aktiiviseen hoitoon «Fenton WS, McGlashan TH, Victor BJ ym. Symptoms, subtype, and suicidality in patients with schizophrenia spectrum disorders. Am J Psychiatry 1997;154:199-204 »117
- sairaala- ja avohoidon väliseen siirtymävaiheeseen «Rossau CD, Mortensen PB. Risk factors for suicide in patients with schizophrenia: nested case-control study. Br J Psychiatry 1997;171:355-9 »178
- terveellisten elintapojen edistämiseen «Brown S, Birtwistle J, Roe L ym. The unhealthy lifestyle of people with schizophrenia. Psychol Med 1999;29:697-701 »175, «Rossau CD, Mortensen PB. Risk factors for suicide in patients with schizophrenia: nested case-control study. Br J Psychiatry 1997;171:355-9 »178
- somaattisten sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen ja hoitoon «Jørgensen P, Mortensen PB. Cause of death in reactive psychosis. Acta Psychiatr Scand 1992;85:351-3 »179, «Goldman LS. Medical illness in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 21:10-5 »180
- usean psykoosilääkkeen samanaikaisen käytön välttämiseen.
Psykososiaalinen ennuste
- Skitsofrenian ennuste parani 1900-luvulla «Salokangas RKR. Skitsofrenian kulku ja ennuste Suomessa. Duodecim 1985;101:1666-75»181:
- vaikeat sairaudenkuvat vähenivät
- oireettomiksi toipuneiden osuus pysyi ennallaan
- osittain toipuneiden osuus lisääntyi
- sairaalahoidon tarve väheni huomattavasti.
- Parina viime vuosikymmenenä skitsofrenian ennuste ei enää ole parantunut «Kelly C, McCreadie RG, MacEwan T ym. Nithsdale schizophrenia surveys. 17. Fifteen year review. Br J Psychiatry 1998;172:513-7 »182, «Lauronen E, Miettunen J, Veijola J ym. Outcome and its predictors in schizophrenia within the Northern Finland 1966 Birth Cohort. Eur Psychiatry 2007;22:129-36 »183.
- Yli puolet potilaista toipuu suhteellisen hyvin ja vain noin kymmenesosa ensi kertaa hoitoon tulleista tarvitsee apua selviytyäkseen päivittäisistä toiminnoista «Salokangas RKR, Stengård E, Räkköläinen V, Alanen YO, Kaljonen A. Uusien skitsofreniapotilaiden hoito ja ennuste (USP-projekti) V: Viiden vuoden ennuste. Reports of Psychiatria Fennica No 95. Helsinki»51.
- Hoidon tarve pysyy kuitenkin suurena ja pitkään sairastaneiden ryhmästä lähes kaikki tarvitsevat vuosia jatkuvaa psykiatrista hoitoa «Brown S, Birtwistle J, Roe L ym. The unhealthy lifestyle of people with schizophrenia. Psychol Med 1999;29:697-701 »175.
- Huonoa ennustetta ennakoivat «Salokangas RKR, Stengård E, Räkköläinen V, Alanen YO, Kaljonen A. Uusien skitsofreniapotilaiden hoito ja ennuste (USP-projekti) V: Viiden vuoden ennuste. Reports of Psychiatria Fennica No 95. Helsinki»51, «Möller HJ, von Zerssen D. Course and outcome. Kirjassa: Hirsch SR, Weinberger DR toim. Schizophrenia. Oxford: Blackwell Science, 1995, s.106-127»184
- nuoruusiässä sairastuminen
- miessukupuoli
- naimattomuus
- ihmissuhdeverkoston puuttuminen
- alkoholin tai huumeiden käyttö
- sairastumista edeltänyt huono psykososiaalinen kehitys
- sairauden hidas puhkeaminen
- negatiivisten oireiden sävyttämä sairaudenkuva
- hidas tai osittainen toipuminen ensimmäisen hoidon aikana
- Neuropsykologisissa tutkimuksissa todettavat kognitiivisten toimintojen häiriöt ennakoivat heikentynyttä toiminnallista ennustetta «Green MF, Kern RS, Braff DL ym. Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophrenia: are we measuring the "right stuff"? Schizophr Bull 2000;26:119-36 »185.
- Skitsofrenian ennusteelle on tyypillistä huomattava vaihtelu, ja kliinisessä tilassa voi tapahtua muutoksia vielä vuosienkin sairastamisen jälkeen «Harrison G, Hopper K, Craig T ym. Recovery from psychotic illness: a 15- and 25-year international follow-up study. Br J Psychiatry 2001;178:506-17 »186. Tästä syystä potilaan kulloisiinkin tarpeisiin soveltuvat aktiiviset hoito- ja kuntoutustoimenpiteet ovat aiheellisia vielä sairauden jatkuttua pitkään.
Taloudellinen merkitys
- Skitsofrenian aiheuttamat kustannukset voidaan jakaa
- sairauden hoidosta aiheutuviin suoriin ja
- tuottavuuden menetyksistä johtuviin epäsuoriin kustannuksiin sekä
- inhimilliseen kärsimykseen, joka ei ole taloudellisesti arvioitavissa.
- Karkeasti voitaneen arvioida, että suorien hoitokustannusten osuus on alle puolet ja sairauden aiheuttamat taloudelliset menetykset selvästi yli puolet taloudellisista kokonaiskustannuksista «Ulkomaiset selvitykset skitsofrenian taloudellisesta merkityksestä»6.
- Ulkomaisten tutkimusten perusteella voidaan arvioida, että skitsofrenia aiheuttaa 1–2 % terveydenhuollon kustannuksista «Hu TW. Perspectives: an international review of the national cost estimates of mental illness, 1990-2003. J Ment Health Policy Econ 2006;9:3-13 »187 ja että skitsofrenian aiheuttamat kokonaiskustannukset ovat Suomessa noin 700–900 miljoonaa euroa vuodessa «Goeree R, Farahati F, Burke N ym. The economic burden of schizophrenia in Canada in 2004. Curr Med Res Opin 2005;21:2017-28 »188, «Wu EQ, Birnbaum HG, Shi L ym. The economic burden of schizophrenia in the United States in 2002. J Clin Psychiatry 2005;66:1122-9 »189.
- Suomessa on arvioitu ei-elimellisten psykoosien kokonaiskustannusten olevan noin 1.3 miljardia euroa «Parvinen P, Herse F, Väänänen J. Skitsofrenia -yleisin psykoosi: kustannukset ja hoidon kehitys. Helsinki: Lillrank & Co (moniste), 2007»190 ilman sosiaalihuollon kustannuksia. Tämän perusteella skitsofrenian vuotuiset kokonaiskustannukset voisivat olla noin miljardi euroa.
- Hoitokustannuksista suurin osa johtuu sairaalahoidosta ja muusta ympärivuorokautisesta hoidosta «Wu EQ, Birnbaum HG, Shi L ym. The economic burden of schizophrenia in the United States in 2002. J Clin Psychiatry 2005;66:1122-9 »189, «Davies LM, Drummond MF. Economics and schizophrenia: the real cost. Br J Psychiatry Suppl 1994;25:18-21 »191, «Carr VJ, Neil AL, Halpin SA ym. Costs of schizophrenia and other psychoses in urban Australia: findings from the Low Prevalence (Psychotic) Disorders Study. Aust N Z J Psychiatry 2003;37:31-40 »192.
- Skitsofrenian lääkehoidon osuudeksi hoitokustannuksista on arvioitu 22 % «Wu EQ, Birnbaum HG, Shi L ym. The economic burden of schizophrenia in the United States in 2002. J Clin Psychiatry 2005;66:1122-9 »189 ja kokonaiskustannuksista noin 4 % «Knapp M, Almond S, Percudani. Costs of schizophrenia: A review. Kirjassa: Maj M, Sartorius N. Schizophrenia. WPA series evidence and experience in psychiatry. Chichester: John Wiley & Sons, 1999:407-5»193, «Parvinen P, Herse F, Väänänen J. Skitsofrenia -yleisin psykoosi: kustannukset ja hoidon kehitys. Helsinki: Lillrank & Co (moniste), 2007»190.
Laatukriteerit
- Työryhmä suosittaa, että skitsofrenian hoidon laatua seurattaisiin kriteereillä, jotka sisältyvät seuraaviin kysymyksiin «Skitsofrenian hoidon laatuindikaattorit»7:
- Onko yksikössä kirjallista paikallista skitsofrenian hoito-ohjelmaa, jossa otetaan huomioon diagnostiikassa tarvittavat tutkimukset, potilaan psykososiaalinen ja lääkehoito, perheintervention ja potilasohjauksen toimintalinjat sekä hoidon jatkuvuuden turvaaminen hoitoketjussa?
- Kuinka monella skitsofrenian takia hoidossa olevalla on sairauskertomuksessaan ajantasainen kirjallinen hoitosuunnitelma?
- Kuinka monessa tapauksessa sairaalasta on otettu yhteyttä perheeseen tai lähiverkostoon kolmen ensimmäisen vuorokauden aikana ja avohoidossa ensimmäisen hoitoviikon aikana?
- Kuinka suuri osa skitsofreniapotilaista saa samanaikaisesti enintään kahta psykoosilääkettä?
- Kuinka suuri osa skitsofreniapotilaista saa tai on saanut viimeisen vuoden aikana hoitosuunnitelman mukaista psykososiaalista hoitoa?
- Kuinka moni sairaalasta kotiutetuista skitsofreniapotilaista on palannut uuteen ennakolta suunnittelemattomaan sairaalahoitoon kuukauden kuluessa «Hermann R, Mattke S, Members of the OECD Mental Health Care Panel. Selecting indicators for the quality of mental health care at the health systems level in OECD countries. OECD Health Technical Paper»194?
- Kuinka monen skitsofreniapotilaan luokse on vuoden aikana tehty kotikäynti tai perhetapaaminen, johon on sisältynyt alaikäisen tilanteen arviointi?
- Kuinka moni skitsofreniapotilas on käynyt vähintään kerran kuukaudessa avohoidossa tai hänen luokseen on tehty vähintään yksi avohoitokäynti kuukaudessa sairaalasta kotiuttamista seuranneen puolen vuoden ajan «Hermann R, Mattke S, Members of the OECD Mental Health Care Panel. Selecting indicators for the quality of mental health care at the health systems level in OECD countries. OECD Health Technical Paper»194?
- Kuinka monelle on tehty somaattisten pitkäaikaissairauksien ja niiden riskitekijöiden selvittelyn sisältävä somaattinen tutkimus?
- Kuinka suuri on yksikössä hoidettujen skitsofreniapotilaiden ikä- ja sukupuolivakioitu kuolleisuus verrattuna alueen väestön kuolleisuuteen «Hermann R, Mattke S, Members of the OECD Mental Health Care Panel. Selecting indicators for the quality of mental health care at the health systems level in OECD countries. OECD Health Technical Paper»194?
Lisäksi suositellaan, että hoitoyksiköt käyttäisivät jo olemassa olevia rekisteritietoja, kuten hoitoilmoitustietoja, oman toimintansa vertaamisessa koko maan muihin yksiköihin esimerkiksi tahdosta riippumattoman hoidon kestoaikojen ja rajoittavien toimenpiteiden osalta.
Suositukseen liittyvä sähköinen tausta-aineisto
- Avohoidon moniammatilliset työryhmät «Avohoidon moniammatilliset työryhmät»5
- Kansainväliset selvitykset skitsofrenian taloudellisesta merkityksestä «Ulkomaiset selvitykset skitsofrenian taloudellisesta merkityksestä»6
- Korkean psykoosiriskin ryhmät eli prodromaalisyndroomat «Korkean psykoosiriskin ryhmät eli prodromaalisyndroomat»1
- Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset «Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset»2
- Skitsofrenia, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot «Skitsofrenia, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»8
- Skitsofrenian diagnostiset kriteerit ICD-10 tautiluokituksen mukaan «Skitsofrenian diagnostiset kriteerit ICD-10 tautiluokituksen mukaan»3
- skitsofrenian hoidon laatuindikaattorit «Skitsofrenian hoidon laatuindikaattorit»7
- Yhteistyötahot «Yhteistyötahot»4
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistyksen asettama työryhmä
Skitsofrenia -suosituksen historiatiedot ks. «Skitsofrenia, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»8
Puheenjohtaja:
Raimo K.R. Salokangas, professori, ylilääkäri; Turun yliopiston psykiatrian klinikka, TYKS ja Turun psykiatria
Jäsenet:
Jussi Hirvonen, LT; Turun yliopisto, psykiatrian klinikka
Teija Honkonen, LT, dosentti, ylilääkäri; Työterveyslaitos ja Helsingin yliopisto
Simo Jyväsjärvi, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, johtava ylilääkäri; Oulaisten seudun terveyskeskus
Hannu Koponen, professori, varttunut tutkija; Kuopion yliopisto, KYS ja Suomen Akatemia
Tanja Laukkala, LT, psykiatrian erikoislääkäri (Käypä hoito -toimittaja); Helsingin terveyskeskus ja Sotilaslääketieteen keskus
Kristian Wahlbeck, professori, ylilääkäri; Stakesin mielenterveysryhmä, Vaasan keskussairaalan psykiatrian yksikkö
Sidonnaisuudet
Jussi Hirvonen: Osallistunut useisiin ulkomaisiin kongresseihin eri lääkealan yritysten rahoituksella. Luennoinut toistuvasti eri lääkealan yritysten järjestämissä koulutuksissa. Saanut apurahaa tieteellistä tutkimusta varten lääkealan yritysten rahastoista.
Teija Honkonen: Ei sidonnaisuuksia.
Simo Jyväsjärvi: Ei sidonnaisuuksia.
Hannu Koponen: Toistuvia luentoja kansainvälisissä tieteellisissä kongresseissa eri lääketehtaiden kutsusta. Toistuvia luentoja eri lääketehtaiden järjestämissä koulutuksissa.
Raimo K. R. Salokangas: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin terveydenhuollon ja lääkealan yrityksen rahoittamana (AstraZeneca, Suomen psykiatriyhdistys). Toiminut puheenjohtajana tai esitelmän pitäjänä lääkealan yritysten järjestämissä tilaisuuksissa (Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly Finland, H.Lundbeck, AstraZeneca). Toiminut asiantuntijana Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksessa ja yksittäistapauksessa lääkealan yrityksessä (H.Lundbeck). Lundbeck Säätiön apurahatoimikunnan puheenjohtaja. Toiminut tutkimusjohtajana BETA-tutkimuksessa lääkealan yrityksen rahoittamana (Bristol-Myers Squibb).
Tanja Laukkala: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot
Kristian Wahlbeck: Ei sidonnaisuuksia.
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Kirjallisuutta
- Jablensky A. The epidemiological horizon. Kirjassa: Hirsch S, Weinberger DR (toim.) Schizophrenia. Blackwell publishing, Oxford 2003:203-231
- Isohanni M, Honkonen T, Vartiainen H, Lönnqvist J. Skitsofrenia. Kirjassa: Lönnqvist J, ym. (toim.) Psykiatria. 5. painos, Duodecim 2007 s.73-139
- Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI ym. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 2007;64:19-28 «PMID: 17199051»PubMed
- Salokangas RKR. Skitsofreniaan sairastuneiden psykososiaalinen kehitys. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL 7. Turku: Kansaneläkelaitos, 1977
- Alanen Y, Salokangas RKR, Suominen J. Skitsofrenia ja muut psykoosit. Kirjassa: Alanen YO, Anttinen EE, Eskola J, Miettinen R, Suominen J, Taipale V, toim. Sosiaalipsykiatria. Helsinki: Tammi 1978, s. 225-38
- Niemi M, Palanteri S. Psykiatrian erikoisalan laitoshoito 2004. Suomen virallinen tilasto, Terveys 2005, Tilastotiedote 29/2005. www.stakes.fi
- Wahlberg KE, Wynne LC, Oja H ym. Gene-environment interaction in vulnerability to schizophrenia: findings from the Finnish Adoptive Family Study of Schizophrenia. Am J Psychiatry 1997;154:355-62 «PMID: 9054783»PubMed
- McGlashan TH, Hoffman RE. Schizophrenia: Psychodynamic to neurodynamic theories. Kirjassa: Sadock B, Sadock V (toim.) Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8. painos. Philadephia: Williams & Wilkins, 2000 s. 1159-69
- Gottesman II. Schizophrenia epigenesis: past, present, and future. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994;384:26-33 «PMID: 7879640»PubMed
- McGrath J, Murray R. Risk factors for schizophrenia: from conception to birth. Kirjassa: Hirsch SR, Weinberger DR, toim. Schizophrenia. Cambridge: Blackwell Science, 1995, s. 187-205
- Rantakallio P, Jones P, Moring J ym. Association between central nervous system infections during childhood and adult onset schizophrenia and other psychoses: a 28-year follow-up. Int J Epidemiol 1997;26:837-43 «PMID: 9279617»PubMed
- Wahlbeck K, Forsén T, Osmond C ym. Association of schizophrenia with low maternal body mass index, small size at birth, and thinness during childhood. Arch Gen Psychiatry 2001;58:48-52 «PMID: 11146757»PubMed
- Geddes JR, Lawrie SM. Obstetric complications and schizophrenia: a meta-analysis. Br J Psychiatry 1995;167:786-93 «PMID: 8829748»PubMed
- Salokangas RKR. Precursors and markers of psychosis - Scientific basis for examinations and intervention. Neurol Psychiat Br 2001;9:105-26
- Häfner H, Maurer K, Ruhrmann S ym. Early detection and secondary prevention of psychosis: facts and visions. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2004;254:117-28 «PMID: 15146341»PubMed
- Ellason JW, Ross CA. Childhood trauma and psychiatric symptoms. Psychol Rep 1997;80:447-50 «PMID: 9129365»PubMed
- Sansonnet-Hayden H, Haley G, Marriage K ym. Sexual abuse and psychopathology in hospitalized adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987;26:753-7 «PMID: 3667507»PubMed
- Read J, Argyle N. Hallucinations, delusions, and thought disorder among adult psychiatric inpatients with a history of child abuse. Psychiatr Serv 1999;50:1467-72 «PMID: 10543857»PubMed
- Janssen I, Krabbendam L, Bak M ym. Childhood abuse as a risk factor for psychotic experiences. Acta Psychiatr Scand 2004;109:38-45 «PMID: 14674957»PubMed
- Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD004718 «PMID: 17054213»PubMed
- Salokangas RKR, Suomela T. Psykoosin varhaistunnistaminen ja ensivaiheen hoito. Suomen Lääkäril 2004;42:3989-3993
- Luutonen S, Heinisuo A-M, Ilonen T ym. Vakavien mielenterveyden häiriöiden varhainen tunnistus ja hoito. Opas perusterveydenhuollolle ja psykiatriselle erikoissairaanhoidolle. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, Finpress Oy 2006
- Yung AR, Phillips LJ, McGorry PD ym. Prediction of psychosis. A step towards indicated prevention of schizophrenia. Br J Psychiatry Suppl 1998;172:14-20 «PMID: 9764121»PubMed
- Miller TJ, McGlashan TH, Rosen JL ym. Prospective diagnosis of the initial prodrome for schizophrenia based on the Structured Interview for Prodromal Syndromes: preliminary evidence of interrater reliability and predictive validity. Am J Psychiatry 2002;159:863-5 «PMID: 11986145»PubMed
- Ruhrmann S, Schultze-Lutter F, Klosterkötter J. Early detection and intervention in the initial prodromal phase of schizophrenia. Pharmacopsychiatry 2003;36 Suppl 3:S162-7 «PMID: 14677074»PubMed
- Drake RJ, Lewis SW. Early detection of schizophrenia. Curr Opin Psychiatry 2005;18:147-50 «PMID: 16639167»PubMed
- Bechdolf A, Wagner M, Veith V ym. A randomized controlled trail of cognitive-behavioral therapy in the early initial prodromal state of psychosis. Presentation in the eighteenths biennial winter workshop on schizophrenia research in Davos 4-0 February 2006. Schizophr Res 2006;81(Suppl.):22-23
- Morrison AP, French P, Walford L ym. Cognitive therapy for the prevention of psychosis in people at ultra-high risk: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2004;185:291-7 «PMID: 15458988»PubMed
- McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ ym. Randomized controlled trial of interventions designed to reduce the risk of progression to first-episode psychosis in a clinical sample with subthreshold symptoms. Arch Gen Psychiatry 2002;59:921-8 «PMID: 12365879»PubMed
- McGlashan TH, Zipursky RB, Perkins D ym. Randomized, double-blind trial of olanzapine versus placebo in patients prodromally symptomatic for psychosis. Am J Psychiatry 2006;163:790-9 «PMID: 16648318»PubMed
- Kéri S, Kelemen O, Janka Z. [Therapy of mental states at high risk for psychosis: preliminary results from Hungary]. Orv Hetil 2006;147:201-4 «PMID: 16509220»PubMed
- Nordentoft M, Thorup A, Petersen L ym. Transition rates from schizotypal disorder to psychotic disorder for first-contact patients included in the OPUS trial. A randomized clinical trial of integrated treatment and standard treatment. Schizophr Res 2006;83:29-40 «PMID: 16504481»PubMed
- Larsen TK, Johannessen JO, Opjordsmoen S. First-episode schizophrenia with long duration of untreated psychosis. Pathways to care. Br J Psychiatry Suppl 1998;172:45-52 «PMID: 9764126»PubMed
- Crow TJ, MacMillan JF, Johnson AL ym. A randomised controlled trial of prophylactic neuroleptic treatment. Br J Psychiatry 1986;148:120-7 «PMID: 2870753»PubMed
- Loebel AD, Lieberman JA, Alvir JM ym. Duration of psychosis and outcome in first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry 1992;149:1183-8 «PMID: 1503130»PubMed
- Helgason L. Twenty years' follow-up of first psychiatric presentation for schizophrenia: what could have been prevented? Acta Psychiatr Scand 1990;81:231-5 «PMID: 2343745»PubMed
- McGorry PD, Edwards J, Mihalopoulos C ym. EPPIC: an evolving system of early detection and optimal management. Schizophr Bull 1996;22:305-26 «PMID: 8782288»PubMed
- Rabiner CJ, Wegner JT, Kane JM. Outcome study of first-episode psychosis. I: Relapse rates after 1 year. Am J Psychiatry 1986;143:1155-8 «PMID: 2875663»PubMed
- Marshall M, Lewis S, Lockwood A ym. Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first-episode patients: a systematic review. Arch Gen Psychiatry 2005;62:975-83 «PMID: 16143729»PubMed
- Yung AR, McGorry PD. The prodromal phase of first-episode psychosis: past and current conceptualizations. Schizophr Bull 1996;22:353-70 «PMID: 8782291»PubMed
- Häfner H, Löffler W, Maurer K ym. Depression, negative symptoms, social stagnation and social decline in the early course of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1999;100:105-18 «PMID: 10480196»PubMed
- Häfner H, an der Heiden W. Epidemiology of schizophrenia. Can J Psychiatry 1997;42:139-51 «PMID: 9067063»PubMed
- Huber G, Gross G, Schüttler R ym. Longitudinal studies of schizophrenic patients. Schizophr Bull 1980;6:592-605 «PMID: 7444391»PubMed
- Gross G, Huber G. Prodromes and primary prevention of schizophrenic psychoses. Neurol Psychiatr Brain Res 1998;6:51-8
- Sosiaali- ja terveydenhuollon luokituskeskus. Psykiatrian luokituskäsikirja. Rauma: Stakes, 1997
- Salokangas RK, Saarinen S. Deinstitutionalization and schizophrenia in Finland: I. Discharged patients and their care. Schizophr Bull 1998;24:457-67 «PMID: 9718637»PubMed
- Honkonen T, Saarinen S, Salokangas RK. Deinstitutionalization and schizophrenia in Finland II: discharged patients and their psychosocial functioning. Schizophr Bull 1999;25:543-51 «PMID: 10478788»PubMed
- Honkonen T, Stengård E, Virtanen M ym. Employment predictors for discharged schizophrenia patients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007;42:372-80 «PMID: 17492406»PubMed
- Mohamed S, Paulsen JS, O'Leary D ym. Generalized cognitive deficits in schizophrenia: a study of first-episode patients. Arch Gen Psychiatry 1999;56:749-54 «PMID: 10435610»PubMed
- Martin RL, Cloninger CR, Guze SB ym. Frequency and differential diagnosis of depressive syndromes in schizophrenia. J Clin Psychiatry 1985;46:9-13 «PMID: 2865255»PubMed
- Salokangas RKR, Stengård E, Räkköläinen V, Alanen YO, Kaljonen A. Uusien skitsofreniapotilaiden hoito ja ennuste (USP-projekti) V: Viiden vuoden ennuste. Reports of Psychiatria Fennica No 95. Helsinki 1991
- Siris SG. Depression in schizophrenia: perspective in the era of "Atypical" antipsychotic agents. Am J Psychiatry 2000;157:1379-89 «PMID: 10964850»PubMed
- Addington D, Addington J, Patten S. Depression in people with first-episode schizophrenia. Br J Psychiatry Suppl 1998;172:90-2 «PMID: 9764133»PubMed
- Hotti A. Mitä psykiatrinen potilas haluaa tietää? Tutkimus skitsofreniaan sairastuneiden tiedon sannista ja tarpeista. Turun yliopisto, Turku 2004.
- Ramirez Basco M, Bostic JQ, Davies D ym. Methods to improve diagnostic accuracy in a community mental health setting. Am J Psychiatry 2000;157:1599-605 «PMID: 11007713»PubMed
- First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Instruction manual for the structured clinical interview for DSM-IV Axis I Disorders: SCID-1 clinician version. Washington DC: American Psychiatric Press, 1997
- Fennig S, Craig T, Lavelle J ym. Best-estimate versus structured interview-based diagnosis in first-admission psychosis. Compr Psychiatry 1994;35:341-8 «PMID: 7995025»PubMed
- Venables PH. Overview of psychophysiology in relation to psychopathology with special reference to schizophrenia. Kirjassa: Nasrallah HA, toim. Handbook of Schizophrenia. Volume 5. S.R. Steinhauer, J.H. Gruzelier, J. Zubin toim. Neuropsychology, Psychophysiology and Information Processing. Amsterdam: Elsevier, 1991, s. 3-37
- Lawrie SM, Abukmeil SS. Brain abnormality in schizophrenia. A systematic and quantitative review of volumetric magnetic resonance imaging studies. Br J Psychiatry 1998;172:110-20 «PMID: 9519062»PubMed
- Dixon L, Postrado L, Delahanty J ym. The association of medical comorbidity in schizophrenia with poor physical and mental health. J Nerv Ment Dis 1999;187:496-502 «PMID: 10463067»PubMed
- Herrman HE, Baldwin JA, Christie D. A record-linkage study of mortality and general hospital discharge in patients diagnosed as schizophrenic. Psychol Med 1983;13:581-93 «PMID: 6622611»PubMed
- Saari K, Jokelainen J, Veijola J ym. Serum lipids in schizophrenia and other functional psychoses: a general population northern Finland 1966 birth cohort survey. Acta Psychiatr Scand 2004;110:279-85 «PMID: 15352929»PubMed
- Saari KM, Lindeman SM, Viilo KM ym. A 4-fold risk of metabolic syndrome in patients with schizophrenia: the Northern Finland 1966 Birth Cohort study. J Clin Psychiatry 2005;66:559-63 «PMID: 15889940»PubMed
- Saari K, Lindeman S, Koponen H ym. Higher serum triglyceride levels in early-onset schizophrenia. Am J Psychiatry 2004;161:176 «PMID: 14702273»PubMed
- Heiskanen T, Niskanen L, Lyytikäinen R ym. Metabolic syndrome in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2003;64:575-9 «PMID: 12755662»PubMed
- Brady K, Casto S, Lydiard RB ym. Substance abuse in an inpatient psychiatric sample. Am J Drug Alcohol Abuse 1991;17:389-97 «PMID: 1746501»PubMed
- Drake RE, Osher FC, Noordsy DL ym. Diagnosis of alcohol use disorders in schizophrenia. Schizophr Bull 1990;16:57-67 «PMID: 2333482»PubMed
- Räsänen P, Tiihonen J, Isohanni M ym. Schizophrenia, alcohol abuse, and violent behavior: a 26-year followup study of an unselected birth cohort. Schizophr Bull 1998;24:437-41 «PMID: 9718635»PubMed
- Salokangas RKR, Stengård E, Honkonen T, Koivisto A-M, Saarinen S. Sairaalasta yhteiskuntaan. Seurantatutkimus sairaalasta kotiuttamisen vaikutuksista skitsofreniapotilaan elämään ja hoitotilanteeseen. Raportteja 248. Saarijärvi; STAKES, 2000
- Kumari V, Cooke M. Use of magnetic resonance imaging in tracking the course and treatment of schizophrenia. Expert Rev Neurother 2006;6:1005-16 «PMID: 16831115»PubMed
- Phelan M, Wykes T, Goldman H. Global function scales. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1994;29:205-11 «PMID: 7992144»PubMed
- Spaulding WD, Fleming SK, Reed D, Sullivan M, Storzbach D, Lam M. Cognitive functioning in schizophrenia: implications for psychiatric rehabilitation. Schizophr Bull 1999;25:275-89
- Hatta K, Takahashi T, Nakamura H ym. Laboratory findings in acute schizophrenia. Relevance to medical management on emergency admission. Gen Hosp Psychiatry 1999;21:220-7 «PMID: 10378116»PubMed
- Alanen YO. Skitsofrenian syyt ja tarpeenmukainen hoito. Juva: WSOY, 1993
- Barrowclough C, Tarrier N, Lewis S ym. Randomised controlled effectiveness trial of a needs-based psychosocial intervention service for carers of people with schizophrenia. Br J Psychiatry 1999;174:505-11 «PMID: 10616628»PubMed
- Stengård E. Journey of hope and despair. The short-term outcome in schizophrenia and the experiences of caregivers of people with severe mental disorder. Academic dissertation. Acta Universitatis Tamperensis; 1066, Tampere University Press, Tampere 2005
- Fenton WS. Evolving perspectives on individual psychotherapy for schizophrenia. Schizophr Bull 2000;26:47-72 «PMID: 10755669»PubMed
- Alanen YO, Anttinen EE, Kokkola A, ym. Treatment and rehabilitation of schizophrenic psychoses. The Finnish treatment model. Nord J Psychiatry 1990;44(Suppl 22):1-65
- Kissling W, Leucht S. Results of treatment of schizophrenia: is the glass half full or half empty? Int Clin Psychopharmacol 1999;14 Suppl 3:S11-4 «PMID: 10468329»PubMed
- Tiihonen J, Wahlbeck K, Lönnqvist J ym. Effectiveness of antipsychotic treatments in a natiowide cohort of patients in community care after first hospitalization due to schizophrenia and schizoaffective disorder: observational follow-up study. BMJ 2006;333:224
- Mueser KT, McGurk SR. Schizophrenia. Lancet 2004;363:2063-72 «PMID: 15207959»PubMed
- Bustillo J, Lauriello J, Horan W ym. The psychosocial treatment of schizophrenia: an update. Am J Psychiatry 2001;158:163-75 «PMID: 11156795»PubMed
- Penn DL, Waldheter EJ, Perkins DO ym. Psychosocial treatment for first-episode psychosis: a research update. Am J Psychiatry 2005;162:2220-32 «PMID: 16330584»PubMed
- Johnson S, Thornicroft G, Phelan M, Slade M. Assessing needs for mental health services. Kirjassa: Thronicroft G, Tansella M, toim. Mental Health Outcome Measures. Heidelberg: Springer Verlag, 1996
- Cullberg J. Psykoser. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur 2000
- DeSisto M, Harding CM, McCormick RV ym. The Maine and Vermont three-decade studies of serious mental illness. II. Longitudinal course comparisons. Br J Psychiatry 1995;167:338-42 «PMID: 7496642»PubMed
- McGorry PD, Chanen A, McCarthy E ym. Posttraumatic stress disorder following recent-onset psychosis. An unrecognized postpsychotic syndrome. J Nerv Ment Dis 1991;179:253-8 «PMID: 1781819»PubMed
- Meyer H, Taiminen T, Vuori T ym. Posttraumatic stress disorder symptoms related to psychosis and acute involuntary hospitalization in schizophrenic and delusional patients. J Nerv Ment Dis 1999;187:343-52 «PMID: 10379721»PubMed
- Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003;60:553-64 «PMID: 12796218»PubMed
- Carpenter WT Jr. Maintenance therapy of persons with schizophrenia. J Clin Psychiatry 1996;57 Suppl 9:10-8 «PMID: 8823345»PubMed
- Kane JM, Leucht S, Carpenter D ym. The expert consensus guideline series. Optimizing pharmacologic treatment of psychotic disorders. Introduction: methods, commentary, and summary. J Clin Psychiatry 2003;64 Suppl 12:5-19 «PMID: 14640142»PubMed
- Lewis SW, Davies L, Jones PB ym. Randomised controlled trials of conventional antipsychotic versus new atypical drugs, and new atypical drugs versus clozapine, in people with schizophrenia responding poorly to, or intolerant of, current drug treatment. Health Technol Assess 2006;10:iii-iv, ix-xi, 1-165 «PMID: 16707074»PubMed
- Rosenheck RA, Leslie DL, Sindelar J ym. Cost-effectiveness of second-generation antipsychotics and perphenazine in a randomized trial of treatment for chronic schizophrenia. Am J Psychiatry 2006;163:2080-9 «PMID: 17151158»PubMed
- Gaebel W, Riesbeck M, Wölwer W ym. Maintenance treatment with risperidone or low-dose haloperidol in first-episode schizophrenia. One-year results of a randomized controlled trial within the German Research Network on Schizophrenia. J Clin Psychiatry, painossa
- Bilder RM, Goldman RS, Volavka J ym. Neurocognitive effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol in patients with chronic schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2002;159:1018-28 «PMID: 12042192»PubMed
- Keefe RS, Bilder RM, Davis SM ym. Neurocognitive effects of antipsychotic medications in patients with chronic schizophrenia in the CATIE Trial. Arch Gen Psychiatry 2007;64:633-47 «PMID: 17548746»PubMed
- Stahl SM. Antipsychotic polypharmacy, Part 1: Therapeutic option or dirty little secret? J Clin Psychiatry 1999;60:425-6 «PMID: 10453794»PubMed
- Lehman AF, Steinwachs DM. Translating research into practice: the Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recommendations. Schizophr Bull 1998;24:1-10 «PMID: 9502542»PubMed
- Salokangas RKR, Honkonen T, Stengård E, Koivisto A-M. Skitsofreniapotilaiden neuroleptilääkehoito ja sen muutokset sairaansijojen vähetessä. Suom Lääkäril 2001;25-26:2755-62
- Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP ym. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353:1209-23 «PMID: 16172203»PubMed
- Jones PB, Barnes TR, Davies L ym. Randomized controlled trial of the effect on Quality of Life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry 2006;63:1079-87 «PMID: 17015810»PubMed
- Wiersma D, Wunderink A, Nienhuis FJ, Sytema S. The MESIFOS-tiel: Treatment strategies in remitted firs episode psychosis. Eur Psychiatry 2007;22(Suppl 1):76-77
- Gillies D, Beck A, McCloud A ym. Benzodiazepines alone or in combination with antipsychotic drugs for acute psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD003079 «PMID: 16235313»PubMed
- Volz A, Khorsand V, Gillies D ym. Benzodiazepines for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD006391 «PMID: 17253592»PubMed
- Correll CU, Leucht S, Kane JM. Lower risk for tardive dyskinesia associated with second-generation antipsychotics: a systematic review of 1-year studies. Am J Psychiatry 2004;161:414-25 «PMID: 14992963»PubMed
- Hansen TE, Casey DE, Hoffman WF. Neuroleptic intolerance. Schizophr Bull 1997;23:567-82 «PMID: 9365996»PubMed
- Gilmer TP, Dolder CR, Lacro JP ym. Adherence to treatment with antipsychotic medication and health care costs among Medicaid beneficiaries with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004;161:692-9 «PMID: 15056516»PubMed
- Hummer M, Fleischhacker WW. Ways of improving compliance. Kirjassa: Lader M, Naber D. Difficult clinical problems in psychiatry. Lontoo: Martin Dunitz, 1999:229-38
- Wahlbeck K, Tuunainen A, Ahokas A ym. Dropout rates in randomised antipsychotic drug trials. Psychopharmacology (Berl) 2001;155:230-3 «PMID: 11432684»PubMed
- Marland GR, Sharkey V. Depot neuroleptics, schizophrenia and the role of the nurse: is practice evidence based? A review of the literature. J Adv Nurs 1999;30:1255-62 «PMID: 10583634»PubMed
- Tharyan P, Adams CE. Electroconvulsive therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD000076 «PMID: 15846598»PubMed
- Chanpattana W, Chakrabhand ML, Sackeim HA ym. Continuation ECT in treatment-resistant schizophrenia: a controlled study. J ECT 1999;15:178-92 «PMID: 10492856»PubMed
- Chanpattana W, Chakrabhand ML, Buppanharun W ym. Effects of stimulus intensity on the efficacy of bilateral ECT in schizophrenia: a preliminary study. Biol Psychiatry 2000;48:222-8 «PMID: 10924665»PubMed
- Goswami U, Kumar U, Singh B. Efficacy of electro convulsive therapy in treatment resistant schizophrenia syndrome: A double blind study. 53rd Annual Conference of the Indian Psychiatry Society (9th-11th January 2001, Pune) 2001
- Braga RJ, Petrides G. The combined use of electroconvulsive therapy and antipsychotics in patients with schizophrenia. J ECT 2005;21:75-83 «PMID: 15905747»PubMed
- Hawkins JM, Archer KJ, Strakowski SM ym. Somatic treatment of catatonia. Int J Psychiatry Med 1995;25:345-69 «PMID: 8822386»PubMed
- Fenton WS, McGlashan TH, Victor BJ ym. Symptoms, subtype, and suicidality in patients with schizophrenia spectrum disorders. Am J Psychiatry 1997;154:199-204 «PMID: 9016268»PubMed
- Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB ym. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition. Am J Psychiatry 2004;161:1-56 «PMID: 15000267»PubMed
- Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 1997;154:1-63 «PMID: 9090368»PubMed
- Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB ym. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition. Am J Psychiatry 2004;161:1-56 «PMID: 15000267»PubMed
- Dumaine ML. Meta-analysis of interventions with co-occurring disorders of severe mental illness and substance abuse: implications for social work practice. Res Soc Work Pract 2003;13:142-65
- Barrowclough C, Haddock G, Fitzsimmons M, Johnson R. Treatment development for psychosis and co-occurring substance misuse: A descriptive review. J Mental Health 2006;6:619-32
- Alanen YO, Ugelstad E, Armelius B-Å, toim. Early treatment for schizophrenic patients. Scandinavian psychotherapeutic approaches. Oslo: Scandinavian University Press, 1994
- Alanen YO. Skitsofrenian hoito. Duodecim 1984;100:1329-38 «PMID: 6150843»PubMed
- Bentsen H. [Does psychoeducational family intervention improve outcome of schizophrenia?]. Tidsskr Nor Laegeforen 2003;123:2571-4 «PMID: 14714045»PubMed
- Dyck DG, Hendryx MS, Short RA ym. Service use among patients with schizophrenia in psychoeducational multiple-family group treatment. Psychiatr Serv 2002;53:749-54 «PMID: 12045314»PubMed
- Pharoah F, Mari J, Rathbone J ym. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD000088 «PMID: 17054127»PubMed
- Pilling S, Bebbington P, Kuipers E ym. Psychological treatments in schizophrenia: I. Meta-analysis of family intervention and cognitive behaviour therapy. Psychol Med 2002;32:763-82 «PMID: 12171372»PubMed
- Mueser KT, Sengupta A, Schooler NR ym. Family treatment and medication dosage reduction in schizophrenia: effects on patient social functioning, family attitudes, and burden. J Consult Clin Psychol 2001;69:3-12 «PMID: 11302274»PubMed
- Barbato A, D'Avanzo B. Family interventions in schizophrenia and related disorders: a critical review of clinical trials. Acta Psychiatr Scand 2000;102:81-97 «PMID: 10937780»PubMed
- Dixon L, Adams C, Lucksted A. Update on family psychoeducation for schizophrenia. Schizophr Bull 2000;26:5-20 «PMID: 10755667»PubMed
- Huxley NA, Rendall M, Sederer L. Psychosocial treatments in schizophrenia: a review of the past 20 years. J Nerv Ment Dis 2000;188:187-201 «PMID: 10789995»PubMed
- Heinssen RK, Liberman RP, Kopelowicz A. Psychosocial skills training for schizophrenia: lessons from the laboratory. Schizophr Bull 2000;26:21-46 «PMID: 10755668»PubMed
- Dilk MN, Bond GR. Meta-analytic evaluation of skills training research for individuals with severe mental illness. J Consult Clin Psychol 1996;64:1337-46 «PMID: 8991320»PubMed
- Mueser KT, Bond GR. Psychosocial treatment approaches for schizophrenia. Curr Opin Psychiatr 2000;13:27-35
- Bond GR. Principles of the individual placement and support model: empirical support. Psychiatr Rehab J 1998;22:11-23
- Wexler BE, Bell MD. Cognitive remediation and vocational rehabilitation for schizophrenia. Schizophr Bull 2005;31:931-41 «PMID: 16079390»PubMed
- Sailas E, Selkama S, Joffe G. Työ tekijäänsä kiittää - tuettu työllistyminen osana skitsofreniapotilaiden kuntoutumista. Duodecim 2007;123:2083-90
- Lehman AF. Vocational rehabilitation in schizophrenia. Schizophr Bull 1995;21:645-56 «PMID: 8749891»PubMed
- Brenner HD, Dencker SJ, Goldstein MJ ym. Defining treatment refractoriness in schizophrenia. Schizophr Bull 1990;16:551-61 «PMID: 1981813»PubMed
- Chakos M, Lieberman J, Hoffman E ym. Effectiveness of second-generation antipsychotics in patients with treatment-resistant schizophrenia: a review and meta-analysis of randomized trials. Am J Psychiatry 2001;158:518-26 «PMID: 11282684»PubMed
- McEvoy JP, Lieberman JA, Stroup TS ym. Effectiveness of clozapine versus olanzapine, quetiapine, and risperidone in patients with chronic schizophrenia who did not respond to prior atypical antipsychotic treatment. Am J Psychiatry 2006;163:600-10 «PMID: 16585434»PubMed
- Fitzgerald PB, Benitez J, Daskalakis JZ ym. A double-blind sham-controlled trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of refractory auditory hallucinations. J Clin Psychopharmacol 2005;25:358-62 «PMID: 16012279»PubMed
- Holi MM, Eronen M, Toivonen K ym. Left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in schizophrenia. Schizophr Bull 2004;30:429-34 «PMID: 15279057»PubMed
- Sensky T, Turkington D, Kingdon D ym. A randomized controlled trial of cognitive-behavioral therapy for persistent symptoms in schizophrenia resistant to medication. Arch Gen Psychiatry 2000;57:165-72 «PMID: 10665619»PubMed
- Turkington D, Kingdon D. Cognitive-behavioural techniques for general psychiatrists in the management of patients with psychoses. Br J Psychiatry 2000;177:101-6 «PMID: 11026947»PubMed
- Alanen Y, Kokkola A, Pylkkänen K, toim. Skitsofreniaprojekti 1981-1987. Skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallisen kehittämisohjelman loppuraportti. Lääkintöhallituksen opassarja nro 4, Helsinki: Lääkintöhallitus, Mielisairaalain liitto, Sairaalaliitto, 1988
- Malone D, Newron-Howes G, Simmonds S ym. Community mental health teams (CMHTs) for people with severe mental illnesses and disordered personality. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD000270 «PMID: 17636625»PubMed
- Harding CM, Brooks GW, Ashikaga T ym. The Vermont longitudinal study of persons with severe mental illness, II: Long-term outcome of subjects who retrospectively met DSM-III criteria for schizophrenia. Am J Psychiatry 1987;144:727-35 «PMID: 3591992»PubMed
- Anttinen EE, Jokinen R, Ojanen M. Progressive integrated system for the rehabilitation of long-term schizophrenic patients. Acta Psychiatr Scand Suppl 1985;319:51-9 «PMID: 3931422»PubMed
- Anttinen EE, Ojanen M. Sopimusvuoren terapeuttiset yhteisöt. Tampere: Kirjatoimi, 1995
- Paul GL, Lentz RJ. Psychosocial treatment of chronic mental patients: milieu vs. social learning programs. Cambridge: Harvard Univ Press, 1977
- Marshall M, Gray A, Lockwood A ym. Case management for people with severe mental disorders. Cochrane Database Syst Rev 1998;2:CD000050 «PMID: 10796288»PubMed
- Ziguras SJ, Stuart GW. A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years. Psychiatr Serv 2000;51:1410-21 «PMID: 11058189»PubMed
- Björkman T, Hansson L. Case management for individuals with a severe mental illness: a 6-year follow-up study. Int J Soc Psychiatry 2007;53:12-22 «PMID: 17333948»PubMed
- Burns T, Catty J, Dash M ym. Use of intensive case management to reduce time in hospital in people with severe mental illness: systematic review and meta-regression. BMJ 2007;335:336 «PMID: 17631513»PubMed
- Killaspy H, Bebbington P, Blizard R ym. The REACT study: randomised evaluation of assertive community treatment in north London. BMJ 2006;332:815-20 «PMID: 16543298»PubMed
- Marshall M, Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders. Cochrane Database Syst Rev 1998;2:CD001089 «PMID: 10796415»PubMed
- Salokangas RK. Psychosocial outcome in schizophrenia and psychotherapeutic orientation. Acta Psychiatr Scand 1986;74:497-506 «PMID: 3812012»PubMed
- Melle I, Friis S, Hauff E ym. The importance of ward atmosphere in inpatient treatment of schizophrenia on short-term units. Psychiatr Serv 1996;47:721-6 «PMID: 8807685»PubMed
- Tuori T, Kiikkala I. Pakon käyttö psykiatrisessa sairaalahoidossa. Suomen Lääkärilehti 2004;59(37):3411-3414
- Salize H-J, Dreßing H, Peitz M. Compulsory admission and involuntary treatment of mentally ill patients - Legislation and practice in EU-Member States. Final Report Mannheim: Central Institute of Mental Health, 2002
- Kaltiala-Heino R, Laippala P. Pakkotoimet ja rajoitukset psykiatrisessa sairaalahoidossa. Suomen Lääkärilehti 1997;52(5):435
- Sailas E, Fenton M. Seclusion and restraint for people with serious mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2000;1:CD001163 «PMID: 10796606»PubMed
- McIntosh AM, Semple D, Tasker K ym. Psyhiatry Res 2004;127:9-17
- Hoffman RE, Boutros NN, Hu S ym. Transcranial magnetic stimulation and auditory hallucinations in schizophrenia. Lancet 2000;355:1073-5 «PMID: 10744097»PubMed
- Sailas E, Wahlbeck K. Restraint and seclusion in psychiatric inpatient wards. Curr Opin Psychiatry 2005;18:555-9 «PMID: 16639118»PubMed
- Tsuang MT, Woolson RF, Fleming JA. Causes of death in schizophrenia and manic-depression. Br J Psychiatry 1980;136:239-42 «PMID: 7388226»PubMed
- Allebeck P, Wistedt B. Mortality in schizophrenia. A ten-year follow-up based on the Stockholm County inpatient register. Arch Gen Psychiatry 1986;43:650-3 «PMID: 3718167»PubMed
- Buda M, Tsuang MT, Fleming JA. Causes of death in DSM-III schizophrenics and other psychotics (atypical group). A comparison with the general population. Arch Gen Psychiatry 1988;45:283-5 «PMID: 3341883»PubMed
- Joukamaa M, Heliövaara M, Knekt P ym. Mental disorders and cause-specific mortality. Br J Psychiatry 2001;179:498-502 «PMID: 11731351»PubMed
- Heilä H, Haukka J, Suvisaari J ym. Mortality among patients with schizophrenia and reduced psychiatric hospital care. Psychol Med 2005;35:725-32 «PMID: 15918349»PubMed
- Black DW, Fisher R. Mortality in DSM-IIIR schizophrenia. Schizophr Res 1992;7:109-16 «PMID: 1515371»PubMed
- Mortensen PB, Juel K. Mortality and causes of death in first admitted schizophrenic patients. Br J Psychiatry 1993;163:183-9 «PMID: 8075909»PubMed
- Brown S, Birtwistle J, Roe L ym. The unhealthy lifestyle of people with schizophrenia. Psychol Med 1999;29:697-701 «PMID: 10405091»PubMed
- Lichtermann D, Ekelund J, Pukkala E ym. Incidence of cancer among persons with schizophrenia and their relatives. Arch Gen Psychiatry 2001;58:573-8 «PMID: 11386986»PubMed
- Joukamaa M, Heliövaara M, Knekt P ym. Schizophrenia, neuroleptic medication and mortality. Br J Psychiatry 2006;188:122-7 «PMID: 16449697»PubMed
- Rossau CD, Mortensen PB. Risk factors for suicide in patients with schizophrenia: nested case-control study. Br J Psychiatry 1997;171:355-9 «PMID: 9373425»PubMed
- Jørgensen P, Mortensen PB. Cause of death in reactive psychosis. Acta Psychiatr Scand 1992;85:351-3 «PMID: 1605055»PubMed
- Goldman LS. Medical illness in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 21:10-5 «PMID: 10548136»PubMed
- Salokangas RKR. Skitsofrenian kulku ja ennuste Suomessa. Duodecim 1985;101:1666-75
- Kelly C, McCreadie RG, MacEwan T ym. Nithsdale schizophrenia surveys. 17. Fifteen year review. Br J Psychiatry 1998;172:513-7 «PMID: 9828992»PubMed
- Lauronen E, Miettunen J, Veijola J ym. Outcome and its predictors in schizophrenia within the Northern Finland 1966 Birth Cohort. Eur Psychiatry 2007;22:129-36 «PMID: 17129711»PubMed
- Möller HJ, von Zerssen D. Course and outcome. Kirjassa: Hirsch SR, Weinberger DR toim. Schizophrenia. Oxford: Blackwell Science, 1995, s.106-127
- Green MF, Kern RS, Braff DL ym. Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophrenia: are we measuring the "right stuff"? Schizophr Bull 2000;26:119-36 «PMID: 10755673»PubMed
- Harrison G, Hopper K, Craig T ym. Recovery from psychotic illness: a 15- and 25-year international follow-up study. Br J Psychiatry 2001;178:506-17 «PMID: 11388966»PubMed
- Hu TW. Perspectives: an international review of the national cost estimates of mental illness, 1990-2003. J Ment Health Policy Econ 2006;9:3-13 «PMID: 16733267»PubMed
- Goeree R, Farahati F, Burke N ym. The economic burden of schizophrenia in Canada in 2004. Curr Med Res Opin 2005;21:2017-28 «PMID: 16368053»PubMed
- Wu EQ, Birnbaum HG, Shi L ym. The economic burden of schizophrenia in the United States in 2002. J Clin Psychiatry 2005;66:1122-9 «PMID: 16187769»PubMed
- Parvinen P, Herse F, Väänänen J. Skitsofrenia -yleisin psykoosi: kustannukset ja hoidon kehitys. Helsinki: Lillrank & Co (moniste), 2007
- Davies LM, Drummond MF. Economics and schizophrenia: the real cost. Br J Psychiatry Suppl 1994;25:18-21 «PMID: 7865193»PubMed
- Carr VJ, Neil AL, Halpin SA ym. Costs of schizophrenia and other psychoses in urban Australia: findings from the Low Prevalence (Psychotic) Disorders Study. Aust N Z J Psychiatry 2003;37:31-40 «PMID: 12534654»PubMed
- Knapp M, Almond S, Percudani. Costs of schizophrenia: A review. Kirjassa: Maj M, Sartorius N. Schizophrenia. WPA series evidence and experience in psychiatry. Chichester: John Wiley & Sons, 1999:407-54
- Hermann R, Mattke S, Members of the OECD Mental Health Care Panel. Selecting indicators for the quality of mental health care at the health systems level in OECD countries. OECD Health Technical Papers No. 17. Paris: OECD, 2004.http://www.oecd.org/dataoecd/28/32/33865630.pdf
- Aleman A, Sommer IE, Kahn RS. Efficacy of slow repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of resistant auditory hallucinations in schizophrenia: a meta-analysis. J Clin Psychiatry 2007;68:416-21 «PMID: 17388712»PubMed
- American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists ym. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004;27:596-601 «PMID: 14747245»PubMed
- Baker A, Bucci S, Lewin TJ ym. Cognitive-behavioural therapy for substance use disorders in people with psychotic disorders: Randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2006;188:439-48 «PMID: 16648530»PubMed
- Baker A, Lewin T, Reichler H ym. Evaluation of a motivational interview for substance use within psychiatric in-patient services. Addiction 2002;97:1329-37 «PMID: 12359037»PubMed
- Barnes TRE. A rating scale for drug-induced akathisia. Br J Psychiatry 1989;154:672-6
- Barrowclough C, Haddock G, Tarrier N ym. Randomized controlled trial of motivational interviewing, cognitive behavior therapy, and family intervention for patients with comorbid schizophrenia and substance use disorders. Am J Psychiatry 2001;158:1706-13 «PMID: 11579006»PubMed
- Bechdolf A, Knost B, Kuntermann C ym. A randomized comparison of group cognitive-behavioural therapy and group psychoeducation in patients with schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 2004;110:21-8 «PMID: 15180776»PubMed
- Bell MD, Bryson GJ, Greig TC ym. Neurocognitive enhancement therapy with work therapy: Productivity outcomes at 6- and 12-month follow-ups. J Rehabil Res Dev 2005;42:829-38 «PMID: 16680620»PubMed
- Bellack AS, Bennett ME, Gearon JS ym. A randomized clinical trial of a new behavioral treatment for drug abuse in people with severe and persistent mental illness. Arch Gen Psychiatry 2006;63:426-32 «PMID: 16585472»PubMed
- Bond GR, Drake RE, Mueser KT ym. An update on supported employment for people with severe mental illness. Psychiatr Serv 1997;48:335-46 «PMID: 9057235»PubMed
- Buchkremer G, Klingberg S, Holle R ym. Psychoeducational psychotherapy for schizophrenic patients and their key relatives or care-givers: results of a 2-year follow-up. Acta Psychiatr Scand 1997;96:483-91 «PMID: 9421346»PubMed
- Buckley LA, Pettit T. Supportive therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD004716 «PMID: 17253519»PubMed
- Burns T, Catty J, Becker T ym. The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:1146-52 «PMID: 17905167»PubMed
- Burns T, Creed F, Fahy T ym. Intensive versus standard case management for severe psychotic illness: a randomised trial. UK 700 Group. Lancet 1999;353:2185-9 «PMID: 10392982»PubMed
- Chakrabarti A, Whicher E, Morrison M ym. 'As required' medication regimens for seriously mentally ill people in hospital. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD003441 «PMID: 17636723»PubMed
- Claus A, Bollen J, De Cuyper H ym. Risperidone versus haloperidol in the treatment of chronic schizophrenic inpatients: a multicentre double-blind comparative study. Acta Psychiatr Scand 1992;85:295-305 «PMID: 1375801»PubMed
- Crowther R, Marshall M, Bond G ym. Vocational rehabilitation for people with severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD003080 «PMID: 11406069»PubMed
- Crowther RE, Marshall M, Bond GR ym. Helping people with severe mental illness to obtain work: systematic review. BMJ 2001;322:204-8 «PMID: 11159616»PubMed
- Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003;60:553-64 «PMID: 12796218»PubMed
- De Hert M, van Winkel R, Van Eyck D ym. Prevalence of diabetes, metabolic syndrome and metabolic abnormalities in schizophrenia over the course of the illness: a cross-sectional study. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2006;2:14 «PMID: 16803620»PubMed
- Dekker J, Wijdenes W, Koning YA ym. Assertive community treatment in Amsterdam. Community Ment Health J 2002;38:425-34 «PMID: 12236412»PubMed
- DeSisto MJ, Harding CM, McCormick RV ym. The Maine and Vermont three-decade studies of serious mental illness. I. Matched comparison of cross-sectional outcome. Br J Psychiatry 1995;167:331-8 «PMID: 7496641»PubMed
- Dickerson FB. Cognitive behavioral psychotherapy for schizophrenia: a review of recent empirical studies. Schizophr Res 2000;43:71-90 «PMID: 10858626»PubMed
- Drake RE, Mueser KT, Brunette MF ym. A review of treatments for people with severe mental illnesses and co-occurring substance use disorders. Psychiatr Rehabil J 2004;27:360-74 «PMID: 15222148»PubMed
- Durham RC, Guthrie M, Morton RV ym. Tayside-Fife clinical trial of cognitive-behavioural therapy for medication-resistant psychotic symptoms. Results to 3-month follow-up. Br J Psychiatry 2003;182:303-11 «PMID: 12668405»PubMed
- Faulkner G, Biddle S. Exercise as an adjunct treatment for schizophrenia: a review of the literature. J Ment Health 1999;8:441-57
- Gold C, Heldal TO, Dahle T ym. Music therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD004025 «PMID: 15846692»PubMed
- Gould RA, Mueser KT, Bolton E ym. Cognitive therapy for psychosis in schizophrenia: an effect size analysis. Schizophr Res 2001;48:335-42 «PMID: 11295385»PubMed
- Graeber DA, Moyers TB, Griffith G ym. A pilot study comparing motivational interviewing and an educational intervention in patients with schizophrenia and alcohol use disorders. Community Ment Health J 2003;39:189-202 «PMID: 12836801»PubMed
- Gumley A, O'Grady M, McNay L ym. Early intervention for relapse in schizophrenia: results of a 12-month randomized controlled trial of cognitive behavioural therapy. Psychol Med 2003;33:419-31 «PMID: 12701663»PubMed
- Gunderson JG, Frank AF. Effects of psychotherapy in schizophrenia. Yale J Biol Med 1985;58:373-81 «PMID: 4049918»PubMed
- Haddock G, Barrowclough C, Tarrier N ym. Cognitive-behavioural therapy and motivational intervention for schizophrenia and substance misuse. 18-month outcomes of a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2003;183:418-26 «PMID: 14594917»PubMed
- Hayes RL, McGrath JJ. Cognitive rehabilitation for people with schizophrenia and related conditions. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD000968 «PMID: 10908479»PubMed
- Herz MI, Lamberti JS, Mintz J ym. A program for relapse prevention in schizophrenia: a controlled study. Arch Gen Psychiatry 2000;57:277-83 «PMID: 10711914»PubMed
- Hopko DR, Averill PM, Small D ym. Use of the Brief Psychiatric Rating Scale to facilitate differential diagnosis at acute inpatient admission. J Clin Psychiatry 2001;62:304-12; quiz 313-4 «PMID: 11379850»PubMed
- Hopko DR, Lachar D, Bailley SE ym. Assessing predictive factors for extended hospitalization at acute psychiatric admission. Psychiatr Serv 2001;52:1367-73 «PMID: 11585954»PubMed
- Huttunen MO, Piepponen T, Rantanen H ym. Risperidone versus zuclopenthixol in the treatment of acute schizophrenic episodes: a double-blind parallel-group trial. Acta Psychiatr Scand 1995;91:271-7 «PMID: 7542829»PubMed
- James W, Preston NJ, Koh G ym. A group intervention which assists patients with dual diagnosis reduce their drug use: a randomized controlled trial. Psychol Med 2004;34:983-90 «PMID: 15554569»PubMed
- Jeffery DP, Ley A, McLaren S, Siegfried N. Psychosocial treatment programmes for people with both severe mental illness and substance misuse. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001088
- Johnstone P, Zolese G. Length of hospitalisation for people with severe mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD000384
- Jones C, Cormac I, Silveira da Mota Neto JI ym. Cognitive behaviour therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD000524 «PMID: 15495000»PubMed
- Joy CB, Adams CE, Rice K. Crisis intervention for people with severe mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD001087 «PMID: 17054133»PubMed
- Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull 1987;13:261-76 «PMID: 3616518»PubMed
- Kingsep P, Nathan P, Castle D. Cognitive behavioural group treatment for social anxiety in schizophrenia. Schizophr Res 2003;63:121-9 «PMID: 12892866»PubMed
- Kirli S, Caliskan M. A comparative study of sertraline versus imipramine in postpsychotic depressive disorder of schizophrenia. Schizophr Res 1998;33:103-11 «PMID: 9783350»PubMed
- Krabbendam L, Aleman A. Cognitive rehabilitation in schizophrenia: a quantitative analysis of controlled studies. Psychopharmacology (Berl) 2003;169:376-82 «PMID: 12545330»PubMed
- Kurtz MM, Moberg PJ, Gur RC ym. Approaches to cognitive remediation of neuropsychological deficits in schizophrenia: a review and meta-analysis. Neuropsychol Rev 2001;11:197-210 «PMID: 11883669»PubMed
- Lasser RA, Bossie CA, Gharabawi GM ym. Remission in schizophrenia: Results from a 1-year study of long-acting risperidone injection. Schizophr Res 2005;77:215-27 «PMID: 15908183»PubMed
- Lawrence R, Bradshaw T, Mairs H. Group cognitive behavioural therapy for schizophrenia: a systematic review of the literature. J Psychiatr Ment Health Nurs 2006;13:673-81 «PMID: 17087669»PubMed
- Lehman AF. Measures of quality of life among persons with severe and persistent mental disorders. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1996;31:78-88 «PMID: 8881088»PubMed
- Leucht S, Barnes TR, Kissling W ym. Relapse prevention in schizophrenia with new-generation antipsychotics: a systematic review and exploratory meta-analysis of randomized, controlled trials. Am J Psychiatry 2003;160:1209-22 «PMID: 12832232»PubMed
- Levene JE, Newman F, Jefferies JJ. Focal family therapy outcome study. I: Patient and family functioning. Can J Psychiatry 1989;34:641-7 «PMID: 2804876»PubMed
- Lewis S, Tarrier N, Haddock G ym. Randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy in early schizophrenia: acute-phase outcomes. Br J Psychiatry Suppl 2002;43:s91-7 «PMID: 12271807»PubMed
- Lysaker PH, Bond G, Davis LW ym. Enhanced cognitive-behavioral therapy for vocational rehabilitation in schizophrenia: Effects on hope and work. J Rehabil Res Dev 2005;42:673-82 «PMID: 16586193»PubMed
- Malmberg L, Fenton M. Individual psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis for schizophrenia and severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev 2001;3:CD001360 «PMID: 11686988»PubMed
- Mangrum LF, Spence RT, Lopez M. Integrated versus parallel treatment of co-occurring psychiatric and substance use disorders. J Subst Abuse Treat 2006;30:79-84 «PMID: 16377455»PubMed
- Marder SR, Davis JM, Chouinard G. The effects of risperidone on the five dimensions of schizophrenia derived by factor analysis: combined results of the North American trials. J Clin Psychiatry 1997;58:538-46 «PMID: 9448657»PubMed
- Martin JL, Pérez V, Sacristán M ym. Meta-analysis of drop-out rates in randomised clinical trials, comparing typical and atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Eur Psychiatry 2006;21:11-20 «PMID: 16380237»PubMed
- McGurk SR, Mueser KT, Feldman K ym. Cognitive training for supported employment: 2-3 year outcomes of a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2007;164:437-41 «PMID: 17329468»PubMed
- Metcalfe C, White IR, Weaver T ym. Intensive case management for severe psychotic illness: is there a general benefit for patients with complex needs? A secondary analysis of the UK700 trial data. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:718-24 «PMID: 16155739»PubMed
- Mueser KT, Penn DL. Meta-analysis examining the effects of social skills training on schizophrenia. Psychol Med 2004;34:1365-7 «PMID: 15697062»PubMed
- Muralidharan S, Fenton M. Containment strategies for people with serious mental illness. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD002084 «PMID: 16855984»PubMed
- Murphy BP, Chung YC, Park TW ym. Pharmacological treatment of primary negative symptoms in schizophrenia: a systematic review. Schizophr Res 2006;88:5-25 «PMID: 16930948»PubMed
- North CS, Pollio DE, Thompson SJ ym. A comparison of clinical and structured interview diagnoses in a homeless mental health clinic. Community Ment Health J 1997;33:531-43 «PMID: 9435999»PubMed
- Overall JE, Gorham DR. The brief psychiatric rating scale. Psychol Rep 1962;10:799-812
- Patterson TL, Mausbach BT, McKibbin C ym. Functional adaptation skills training (FAST): a randomized trial of a psychosocial intervention for middle-aged and older patients with chronic psychotic disorders. Schizophr Res 2006;86:291-9 «PMID: 16814526»PubMed
- Pekkala E, Merinder L. Psychoeducation for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002831 «PMID: 12076455»PubMed
- Pfammatter M, Junghan UM, Brenner HD. Efficacy of psychological therapy in schizophrenia: conclusions from meta-analyses. Schizophr Bull 2006;32 Suppl 1:S64-80 «PMID: 16905634»PubMed
- Pilling S, Bebbington P, Kuipers E ym. Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychol Med 2002;32:783-91 «PMID: 12171373»PubMed
- Pirkola S, Sohlman B, Heilä H ym. Reductions in postdischarge suicide after deinstitutionalization and decentralization: a nationwide register study in Finland. Psychiatr Serv 2007;58:221-6 «PMID: 17287379»PubMed
- Pitschel-Walz G, Leucht S, Bäuml J ym. The effect of family interventions on relapse and rehospitalization in schizophrenia--a meta-analysis. Schizophr Bull 2001;27:73-92 «PMID: 11215551»PubMed
- Ran MS, Xiang MZ, Chan CL ym. Effectiveness of psychoeducational intervention for rural Chinese families experiencing schizophrenia--a randomised controlled trial. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2003;38:69-75 «PMID: 12563548»PubMed
- Rector NA, Beck AT. Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: an empirical review. J Nerv Ment Dis 2001;189:278-87 «PMID: 11379970»PubMed
- Rector NA, Seeman MV, Segal ZV. Cognitive therapy for schizophrenia: a preliminary randomized controlled trial. Schizophr Res 2003;63:1-11 «PMID: 12892853»PubMed
- Robertson L, Connaughton J, Nicol M. Life skills programmes for chronic mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev 1998; 3: CD000381
- Robinson D, Woerner MG, Alvir JM ym. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 1999;56:241-7 «PMID: 10078501»PubMed
- Ruddy R, Milnes D. Art therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD003728 «PMID: 16235338»PubMed
- Ruddy RA, Dent-Brown K. Drama therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD005378 «PMID: 17253555»PubMed
- Scott JE, Dixon LB. Psychological interventions for schizophrenia. Schizophr Bull 1995;21:621-30 «PMID: 8749889»PubMed
- Silverstein SM, Hatashita-Wong M, Solak BA ym. Effectiveness of a two-phase cognitive rehabilitation intervention for severely impaired schizophrenia patients. Psychol Med 2005;35:829-37 «PMID: 15997603»PubMed
- Sohlman B, Pirkola S, Wahlbeck K. Psykiatrisen sairaalahoidon lyhenemisen yhteys hoidonjälkeisiin itsemurhiin. Duodecim 2006;122(7):819-25
- Startup M, Jackson MC, Bendix S. North Wales randomized controlled trial of cognitive behaviour therapy for acute schizophrenia spectrum disorders: outcomes at 6 and 12 months. Psychol Med 2004;34:413-22 «PMID: 15259826»PubMed
- Suslow T, Schonauer K, Arolt V. Attention training in the cognitive rehabilitation of schizophrenic patients: a review of efficacy studies. Acta Psychiatr Scand 2001;103:15-23 «PMID: 11202123»PubMed
- Suvisaari JM, Saarni SI, Perälä J ym. Metabolic syndrome among persons with schizophrenia and other psychotic disorders in a general population survey. J Clin Psychiatry 2007;68:1045-55 «PMID: 17685741»PubMed
- Sytema S, Wunderink L, Bloemers W ym. Assertive community treatment in the Netherlands: a randomized controlled trial. Acta Psychiatr Scand 2007;116:105-12 «PMID: 17650271»PubMed
- Tarrier N, Lewis S, Haddock G ym. Cognitive-behavioural therapy in first-episode and early schizophrenia. 18-month follow-up of a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2004;184:231-9 «PMID: 14990521»PubMed
- Tarrier N, Wittkowski A, Kinney C ym. Durability of the effects of cognitive-behavioural therapy in the treatment of chronic schizophrenia: 12-month follow-up. Br J Psychiatry 1999;174:500-4 «PMID: 10616627»PubMed
- Tollefson GD, Beasley CM Jr, Tran PV ym. Olanzapine versus haloperidol in the treatment of schizophrenia and schizoaffective and schizophreniform disorders: results of an international collaborative trial. Am J Psychiatry 1997;154:457-65 «PMID: 9090331»PubMed
- Tollefson GD, Sanger TM, Lu Y ym. Depressive signs and symptoms in schizophrenia: a prospective blinded trial of olanzapine and haloperidol. Arch Gen Psychiatry 1998;55:250-8 «PMID: 9510219»PubMed
- Tollefson GD, Sanger TM. Negative symptoms: a path analytic approach to a double-blind, placebo- and haloperidol-controlled clinical trial with olanzapine. Am J Psychiatry 1997;154:466-74 «PMID: 9090332»PubMed
- Trower P, Birchwood M, Meaden A ym. Cognitive therapy for command hallucinations: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2004;184:312-20 «PMID: 15056575»PubMed
- Turkington D, Kingdon D, Weiden PJ. Cognitive behavior therapy for schizophrenia. Am J Psychiatry 2006;163:365-73 «PMID: 16513854»PubMed
- Twamley EW, Jeste DV, Bellack AS. A review of cognitive training in schizophrenia. Schizophr Bull 2003;29:359-82 «PMID: 14552510»PubMed
- Twamley EW, Jeste DV, Lehman AF. Vocational rehabilitation in schizophrenia and other psychotic disorders: a literature review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Nerv Ment Dis 2003;191:515-23 «PMID: 12972854»PubMed
- Valmaggia LR, van der Gaag M, Tarrier N ym. Cognitive-behavioural therapy for refractory psychotic symptoms of schizophrenia resistant to atypical antipsychotic medication. Randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2005;186:324-30 «PMID: 15802690»PubMed
- Varner RV, Chen YR, Swann AC ym. The Brief Psychiatric Rating Scale as an acute inpatient outcome measurement tool: a pilot study. J Clin Psychiatry 2000;61:418-21 «PMID: 10901339»PubMed
- Vauth R, Corrigan PW, Clauss M ym. Cognitive strategies versus self-management skills as adjunct to vocational rehabilitation. Schizophr Bull 2005;31:55-66 «PMID: 15888425»PubMed
- Canadian clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia. The Canadian Psychiatric Association. Can J Psychiatry 1998;43 Suppl 2:25S-40S «PMID: 9825175»PubMed
- Wykes T, Newton E, Landau S ym. Cognitive remediation therapy (CRT) for young early onset patients with schizophrenia: an exploratory randomized controlled trial. Schizophr Res 2007;94:221-30 «PMID: 17524620»PubMed
- Wykes T, Reeder C, Landau S ym. Cognitive remediation therapy in schizophrenia: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2007;190:421-7 «PMID: 17470957»PubMed
- Zimmermann G, Favrod J, Trieu VH ym. The effect of cognitive behavioral treatment on the positive symptoms of schizophrenia spectrum disorders: a meta-analysis. Schizophr Res 2005;77:1-9 «PMID: 16005380»PubMed