Piilota sisällysluettelo

Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A A

Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot

Käypä hoito

1.12.2006

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1

Tiivistelmä «Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot»1

Potilaalle «Tupakasta vieroitus»2

Keskeinen sanoma

Tupakan nikotiini aiheuttaa fyysistä riippuvuutta. Tupakkariippuvuuteen liittyy myös psyykkisiä ja sosiaalisia tekijöitä.
Nikotiiniriippuvuus on vakava sairaus, jonka seurauksena tupakointi johtaa suureen kuolleisuuteen ja sairastavuuteen.
Vieroitushoidoilla voidaan auttaa monia tupakoijia.
Terveydenhuollon henkilöstön tehtävänä on huomioida potilaan tupakointi ja auttaa vieroituksessa.
Tupakointimäärä ja tupakointivuodet tulee kirjata sekä arvioida ja kirjata nikotiiniriippuvuus.
Relapsi ei osoita lopullista epäonnistumista, vaan lopettaminen vaatii usein 3–4 yritystä. Lopettamista tulee seurata ja potilasta on syytä kannustaa tupakoimattomuuteen.
Suosituksessa käytettävät termit on selitetty liitteessä «Terminologia»1.

Tavoitteet

Suosituksen tavoitteena on tehostaa tupakkariippuvuuden hoitojen toteutumista terveydenhuollossa.
Tupakasta vieroitus on koko terveydenhuoltohenkilöstön yhteinen tavoite, mutta tässä suosituksessa erityistä huomiota on kiinnitetty lääkärin mahdollisuuksiin toteuttaa vieroitushoitoa.
Suosituksessa ei käsitellä tupakoinnin ehkäisyä.

Kohderyhmä

Avoterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkärit, muu hoitohenkilökunta ja terveydenhuollon päätöksentekijät.

Epidemiologiaa

Nikotiiniriippuvuus on sairaus.
Tupakointi on yleisin estettävissä oleva kuolleisuuden aiheuttaja länsimaissa.
Kuolemista 14 % aiheutuu tupakkaperäisistä sairauksista «Tupakoinnin aiheuttama kuolleisuus»2, ja joka toinen tupakoija kuolee ennenaikaisesti tupakan aiheuttamiin sairauksiin «Tupakoinnin aiheuttama kuolleisuus»2.
Vuonna 2006 25 % suomalaisista aikuisista miehistä ja 19 % naisista tupakoi «Helakorpi S, Patja K, Prättälä R, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2001. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B 16/2001, Helsinki 2001»1, «Tupakointi ja tupakkatuotteiden kulutus Suomessa»3.
Tupakoinnin haluaisi lopettaa seitsemän kymmenestä.
Tupakoivista miehistä joka viides ja naisista joka neljäs on yrittänyt lopettaa edeltäneen vuoden aikana. Vuonna 2005 nikotiinikorvaushoitoa ilmoitti käyttäneensä vuoden aikana tupakoinnin lopettamiseksi 14 % miehistä ja 13 % naisista «Helakorpi S, Patja K, Prättälä R, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2005. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B 18/2005, Helsinki 2005»2.
Valtaosa tupakoijista (80 %) oli käynyt lääkärin vastaanotolla edeltäneen vuoden aikana, ja heistä joka viides kertoi saaneensa kehotuksen lopettaa tupakointi «Helakorpi S, Patja K, Prättälä R, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2001. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B 16/2001, Helsinki 2001»1.
Nuuskan myynti ei ole Suomessa sallittua. Siitä huolimatta vuonna 2005 oli 18-vuotiaista pojista 42 % kokeillut nuuskaa ja yli 2 % käytti sitä päivittäin tai silloin tällöin «Nuuskan epidemiologiasta ja käytöstä»4, «Rimpelä A, Rainio S, Pere L, Lintonen T, Rimpelä M. Tupakkatuotteiden ja päihteiden käyttö 1977–2005 Nuorten terveystapatutkimus 2005. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2005:23. Helsi»3. Osa nuuskaajista myös tupakoi.
Tupakansavu on terveysvaara muillekin kuin tupakoijalle.
- Tupakoiva levittää savua ympäristöönsä, ja sitä hengittävät altistuvat samoille ainesosille, mikä lisää vaaraa sairastua syöpäsairauksiin, verenkiertoelinten sairauksiin ja lasten osalta astmaan «Patja K, Haukkala A. Tupakkakertomus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B2/2004. Helsinki 2004.»4.
- Suomessa ympäristön tupakansavu on luokiteltu syöpävaaralliseksi aineeksi ja sen vuoksi työntekijää pitää suojella siltä «Tieteellinen katsaus ympäristön tupakansavun terveyshaitoista. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 18:2003. Helsinki 2003»5, ks. «http://pre20031103.stm.fi/suomi/eho/julkaisut/tupakka/s2000_11.pdf»1.

Tupakointia selittävät tekijät

Tupakkariippuvuus

Tupakoinnin aloittamisen ja jatkamisen taustalla on useita eri tekijöitä, muun muassa riippuvuusalttius, persoonallisuus sekä sosiaalinen ja elinympäristö.
Länsimaissa tupakointi aloitetaan keskimäärin 14 vuoden iässä ja aloittamiseen liittyy paljon sosiaalisia tekijöitä «Aghi M, Asma S, Yeong CC, Vaithinathan R. Initiation and maintenance of tobacco use. Kirjassa: Samet JM, Yoon SY (toim). Women and the tobacco epidemic, challenges for the 21st century. WHO, Geneva, S»6, «US Department of Health and Human Services. Preventing tobacco use among young people. A report of the Surgeon General. US Department of Health and Human Services, Center for Disease Control and Preve»7. Naisten ja miesten tupakoinnin sosio-ekonomiset ja demografiset taustamuuttujat ovat samankaltaisia «Helakorpi S, Patja K, Prättälä R, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2001. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B 16/2001, Helsinki 2001»1, «Lopez AD, Collishaw NE ym. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed world. Tob Control 1994;3:242-7»8.
Tupakointi on yleistä muista päihteistä riippuvaisilla.
Vaikka tilanne tunnustetaan myös Suomessa, ei ilmiön laajuudesta ole juuri tehty tutkimuksia «Lönnqvist J, Marttunen M. Nuorten päihdeongelmien hoito. Duodecim 2001;117:1585-90»9, «Seppä K. Alkoholiongelmainen vastaanotolla. Duodecim 2003;119:2508-13»10.
Alkoholiongelma ei tutkimuksissa ole ollut este tupakoinnin lopettamiselle eikä tupakasta vieroitus aiheuta alkoholirelapseja «Sullivan M, Covet L. Current Perspectives on Smoking Cessation Among Substance Abusers. Curr Psychiatry Rep. 2002;4:388-96»11.
Tupakointi näyttää haittaavan kannabisriippuvuuden hoitoa «Sullivan M, Covet L. Current Perspectives on Smoking Cessation Among Substance Abusers. Curr Psychiatry Rep. 2002;4:388-96»11.

Nikotiiniriippuvuus

Savukkeiden ja muiden tupakkatuotteiden sisältämä nikotiini on riippuvuutta aiheuttava aine «Benowitz NL (toim.) Nicotine safety and toxicity. New York, Oxford University Press, 1998»12, «Nikotiiniriippuvuus»5.
Nikotiiniriippuvuus on farmakologisilta ja käyttäytymistä sääteleviltä tekijöiltään muiden aineriippuvuuksien kaltaista «Nikotiiniriippuvuus»5.
Nikotiiniriippuvuus kehittyy nopeasti, ja sen voimakkuuteen vaikuttavat keskushermoston herkkyys nikotiinille ja nikotiinin aineenvaihdunta maksassa.
Eri osatekijöiden osuutta nikotiiniriippuvuuden synnyssä ei tunneta «Tupakointikäyttäytymisen biologiaa»6.
Kansainvälisen psykiatrisen luokituksen mukaan nikotiiniriippuvuus täyttää kemiallisen riippuvuuden kriteerit «Nikotiiniriippuvuus»5.
Riippuvuusoireyhtymän ICD-10-diagnoosikoodi on F17.2, sen aiheuttamien vieroitusoireiden F17.3 ja tupakankäytön Z72.0. Myös nuuskan sisältämä nikotiini aiheuttaa riippuvuutta. Nikotiini imeytyy nuuskasta hieman hitaammin kuin tupakansavusta, mutta sen pitoisuus veressä on suurempi ja säilyy suurena pitempään «Nuuskan epidemiologiasta ja käytöstä»4.
Nikotiiniriippuvuutta voidaan arvioida Fagerströmin nikotiiniriippuvuustestillä, ks. taulukko «Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti ja riippuvuusasteen luokittelu . »1.

Taulukko 1. Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti ja riippuvuusasteen luokittelu «Sosiaali- ja terveysministeriö. Krooninen keuhkoputkitulehdus ja keuhkoahtaumatauti. Valtakunnallinen ehkäisy- ja hoito-ohjelma 1998–2007. Julkaisuja 1998:4»13.
Kysymys	Määrä	Pisteet
Tulkinta: yhteispisteet 0–1 = vähäinen nikotiiniriippuvuus, 2 = kohtalainen riippuvuus, 3 = vahva riippuvuus, 4–6 = hyvin vahva riippuvuus
Kuinka pian (minuuteissa) herättyäsi poltat ensimmäisen savukkeen?
	alle 6	3
	6–30	2
	31–60	1
	yli 60	0
Kuinka monta savuketta poltat päivittäin?
	alle 10	0
	11–20	1
	21–30	2
	yli 30	3

Tupakkasairaudet

Tupakointi ja nuuskan käyttö vaikuttavat koko elimistöön ja aiheuttavat useita sairauksia «Tupakkasairaudet»7. Ne myös vaikeuttavat monien sairauksien hoitoa ja heikentävät paranemistuloksia.
Erityisen herkkiä tupakan aiheuttamille vaurioille ovat henkilöt, joilla on jokin vakava sairaus.

Tupakoinnin lopettaminen

Lopettamishalukkuuden arviointi

Tupakoijien motivoituminen lopettamiseen vaihtelee ja tupakasta irrottautuminen ei ole erillinen tapahtuma vaan elintapojen pysyvään muutokseen tähtäävä prosessi.
Valmiutta elintapamuutoksiin on kuvattu Prochaskan ja DiClementen muutosvaihemallilla «Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self change of smoking: toward an interactive model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5»14, ks. kuva «Tupakasta vieroituksen muutosvaihemalli»1
.
Mallin mukaan vieroittautumisessa voidaan erottaa viisi eri vaihetta:
- harkintaa edeltävä vaihe (välinpitämättömyys- tai haluttomuusvaihe)
- harkintavaihe
- valmistelu- tai päätöksentekovaihe
- toimintavaihe (tupakoinnin lopettamisvaihe) ja
- ylläpitovaihe (pysyvä tupakoimattomuus).
Terveydenhuollon ammattilaisen on hyvä selvittää, missä vaiheessa tupakoija on, jotta tätä voidaan kannustaa ja motivoida parhaalla mahdollisella tavalla.
Muutosvaihemalli toimii työvälineenä muutoshalukkuuden arvioinnissa «Prochaskan ja DiClementen vaihe- ja prosessimallin soveltaminen ryhmäohjauksessa»8.
Motivoivalla haastattelulla voidaan lisätä potilaan halukkuutta elintapamuutokseen «Miller W, Rollnick S. Motivational interviewing preparing people for change. 2nd ed. Guilford Press 2002, New York»15.

Lopettamisen myönteiset vaikutukset

Tupakoinnin lopettamisen jälkeen verenpaine laskee ja syke hidastuu tupakointia edeltäneelle tasolle 20 minuutissa «Willemse BW, Postma DS, Timens W, ten Hacken NH. The impact of smoking cessation on respiratory symptoms, lung function, airway hyperresponsiveness and inflammation, review. Eur Respir J 2004;23:464-7»16.
Hiilimonoksidi on hävinnyt elimistöstä vuorokauden kuluttua ja nikotiini kahden vuorokauden kuluttua «Hukkanen J, Jacob P 3rd, Benowitz NL Metabolism and disposition kinetics of nicotine. Pharmacol Rev. 2005;57:79-115»17, «Bize R, Burnand B, Mueller Y, Cornuz J. Biomedical risk assessment as an aid for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005;4:CD004705»18.
Haju- ja makuaisti alkavat korjautua muutamassa päivässä.
Yskä ja limannousu lievittyvät 1–2 kuukauden kuluessa «Willemse BW, Postma DS, Timens W, ten Hacken NH. The impact of smoking cessation on respiratory symptoms, lung function, airway hyperresponsiveness and inflammation, review. Eur Respir J 2004;23:464-7»16.
Keuhkojen toiminta paranee merkitsevästi 2–3 kuukauden kuluessa «Willemse BW, Postma DS, Timens W, ten Hacken NH. The impact of smoking cessation on respiratory symptoms, lung function, airway hyperresponsiveness and inflammation, review. Eur Respir J 2004;23:464-7»16.
Tupakoinnin lopettaminen vähentää koettua stressiä, ja lopettamisen jälkeen unen laatu paranee ja määrä kasvaa «Tupakoinnin vaikutus stressiin ja uneen»9.
Sydäninfarktiin sairastumisen riski puolittuu vuodessa «Shah PK, Helfant RH. Smoking and coronary artery disease. Chest. 1988;94:449-52.»19.
Aivoinfarktin riski vähenee tupakoimattomien tasolle 5–15 vuodessa «Fagerström K. The epidemiology of smoking. Health consequences of smoking cessation. Drugs 2002;62:1-9»20.
Keuhkosyövän vaara puolittuu kymmenessä vuodessa lopettamisen jälkeen «Fagerström K. The epidemiology of smoking. Health consequences of smoking cessation. Drugs 2002;62:1-9»20.

Vieroitusoireet

Tupakoinnin lopettaminen aiheuttaa valtaosalle vieroitusoireita «Vieroitusoireet»10.
Monet tupakointiin liitettävät positiiviseksi koetut vaikutukset (muistin koheneminen, keskittymiskyvyn paraneminen) johtuvat vieroitusoireiden poistumisesta «Vieroitusoireet»10.
Tupakasta vieroittautuminen voi aiheuttaa fysiologisia, psykologisia, käyttäytymiseen liittyviä ja sosiaalisia vaikutuksia «Hughes JR, Higgins ST, Bickel WK. Nicotine withdrawal versus other drug withdrawal syndromes: similarities and dissimilarities. Addiction 1994;89:1461-70»21.
Yleisimpiä vieroitusoireita ovat
- ärtyisyys
- kärsimättömyys
- tupakanhimo
- levottomuus
- keskittymisvaikeudet
- univaikeudet
- päänsärky ja
- makean himo ja lisääntynyt ruokahalu «Vieroitusoireet»10.
Nikotiinipitoisuuden väheneminen elimistössä tupakoinnin lopettamisen seurauksena aiheuttaa pääosan vieroitusoireista «Vieroitusoireet»10.
Fyysiset vieroitusoireet alkavat 2–12 tunnin kuluessa tupakoinnin lopettamisen jälkeen, ovat huipussaan 1–3 vuorokauden kuluttua ja kestävät keskimäärin 3–4 viikkoa «Hughes JR, Higgins ST, Bickel WK. Nicotine withdrawal versus other drug withdrawal syndromes: similarities and dissimilarities. Addiction 1994;89:1461-70»21, «Vieroitusoireet»10.
Oireiden kestossa on suuria yksilöllisiä eroja, jotka eivät selity poltettujen savukkeiden määrällä tai nikotiiniriippuvuuden asteella.
Kahvin juominen voi pahentaa vieroitusoireita «Kahvi ja vieroitusoireet»11.

Painonnousu

Tupakointi ei vähennä painoa «Perkins KA. Effects of tobacco smoking on caloric intake. Br J Addict 1992;87:193-205»22, mutta nikotiini ilmeisesti vaikuttaa keskushermoston kautta painon säätelyyn.
Vieroituksessa tulee varautua painonnousuun.
Paino suurenee miehillä keskimäärin 2.8 kg ja naisilla 3.8 kg 6–12 kuukauden aikana tupakoinnin lopettamisesta «Paino suurenee keskimäärin miehillä 2.8 kiloa ja naisilla 3.8 kiloa 6¿12 kuukauden kuluessa tupakoinnin lopettamisesta.»B. Kuitenkin 10 % miehistä ja 13 % naisista lihoo yli 13 kg «Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ ym. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Rockville, MD, June 2000»23.
Lihomisen pelko voi olla este lopettamisyritykselle.
Lopettamisen yhteydessä tulee suositella painonhallintaa ravitsemuksen ja liikunnan avulla, mutta lopettajan tulisi keskittyä tupakasta vieroittautumiseen eikä painonhallintaan.
Nikotiinikorvaushoito, erityisesti purukumi, voi vähentää lihomista «Nordström BL, Kinnunen T, Utman CH, Garvey AJ. Longterm effects of nicotine gum on weight gain after smoking cessation. Nicot Tobacco Res 1999;1:259-68»24, «Filozof C, Fernandez Pinilla MC, Fernandez-Cruz A. Smoking cessation and weight gain. Obes Rev. 2004;5:95-103»25.

Vieroituksessa käytettävä ohjaus

Yksilöohjaus

Lääkärin tai hammaslääkärin antama ohjaus tupakoinnin lopettamiseksi auttaa tupakasta vieroituksessa «Lääkärin eri lailla toteuttamat lyhyetkin interventiot ovat tehokkaita tupakoinnin lopettamisessa. Intensiteetin lisääntyessä tupakoinnin lopettaneiden määrä lisääntyy jonkun verran.»A, ja pelkkä lopettamiskehotus on vaikuttava.
Tupakoinnista vieroittaminen on tehokasta hammaslääkärin vastaanotolla erityisesti savuttoman tupakan (nuuska) osalta «Tupakoinnista vieroittaminen on tehokasta hammaslääkärin vastaanotolla erityisesti savuttoman tupakan (nuuskan) osalta.»A.
Myös työpaikalla toteutetuissa yksilöihin kohdistuvilla toimilla (terveydenhuollon ammattilaisen neuvot, yksilö- ja ryhmäohjaus, nikotiinikorvaushoidon neuvonta) on vaikutusta tupakoinnin lopettamiseen «Myös työpaikalla toteutetuilla yksilöihin kohdistetuilla toimilla (terveydenhuollon ammattilaisen neuvot, yksilö- ja ryhmäohjaus, nikotiinikorvaushoidon neuvonta) on vaikutusta tupakoinnin lopettamiseen.»A, mutta koko työpaikkaan kohdistuvilla toimilla ei näytä olevan vaikutusta tupakoinnin lopettamiseen «Koko työpaikan tupakointiin vaikuttavilla toimilla ei näytä olevan vaikutusta tupakoinnin lopettamiseen.»B.
Keskustelumahdollisuutta kannattaa tarjota kaikille tupakoijille, ja siihen tulee olla valmius jokaisella lääkärin vastaanotolla.
Kolmen minuutin keskustelun tupakoinnista lääkärin kanssa on todettu olevan pelkkää kehotusta tehokkaampi kannustin tupakoinnin lopettamiseen «Lääkärin eri lailla toteuttamat lyhyetkin interventiot ovat tehokkaita tupakoinnin lopettamisessa. Intensiteetin lisääntyessä tupakoinnin lopettaneiden määrä lisääntyy jonkun verran.»A.
Omalääkärin ja hammaslääkärin velvollisuus on käydä tupakoinnin lopettamista tukeva keskustelu vähintään kerran vuodessa.
Suosittelemme keskustelussa käytettäväksi niin sanottua Kuuden K:n mallia «Esitys käyttäytymisen muutoksen vaihe- ja prosessimallin yhdistämisestä "Kuuden K:n" malliin»12:
- Kysy potilaan tupakoinnista vähintään kerran vuodessa.
- Keskustele tupakoinnin lopettamisesta ja arvioi potilaan lopettamishalukkuus.
- Kirjaa tupakointitapa sekä tupakoinnin määrä ja kesto.
- Kehota potilasta lopettamaan tupakointi ja aloita tarvittaessa vieroitushoito.
- Kannusta ja auta lopettamisessa, anna myönteistä palautetta ja ohjaa tarvittaessa jatkohoitoon.
- Kontrolloi onnistumista seuraavilla käynneillä.
Onnistumista voidaan vahvistaa toistuvilla tapaamisilla. Intervention tehon on havaittu lisääntyvän suoraan siihen käytetyn kokonaisajan mukaan ja jaettuna useamman käynnin osalle «Intervention teho on suoraan yhteydessä sen kestoon ja intensiteettiin. Useiden interventiomuotojen käyttö lisää tehoa.»A, «Keskeiset suositukset tupakanpolton lopettamisen kliinisiksi toimenpiteiksi»13. Myös sairaanhoitajien, terveydenhoitajien tai muun terveydenhuollon henkilöstön yksin antama vieroitusohjaus on tehokasta «Hoitajan antama tupakasta vieroitusohjaus on tehokasta.»A, «Ohjaus- ja neuvontatyön vastuu ja toteuttaminen eri terveydenhuollon henkilöstöryhmissä»14.
Intensiivinen interventio ja nikotiinikorvaushoito sairaalassaoloaikana lisäävät tupakoinnin lopettamista «Sairaalassaoloaikana tapahtuva intensiivinen interventio ja nikotiinikorvaushoidon käyttö lisää tupakoinnin lopettamista .»A, ja myös ennen leikkausta toteutettava vieroitushoito on tehokasta «Leikkausta ennen toteutettava vierotushoito on tehokasta.»B.
Mini-intervention jatkona annetusta puhelinneuvonnasta ei ole lisähyötyä «Ammattihenkilökunnan puhelimitse antamasta vieroitusohjauksesta on hyötyä.»B.
Vieroituksen onnistuminen lisääntyy, jos useampi terveydenhuollon ammattilainen osallistuu hoitoon.
Onnistunutta vieroitustulosta ennustavat parhaiten kontaktien lukumäärä sekä intervention kesto, tyyppi (moniammatillinen) ja muoto (yksilötapaaminen) «Hulscher ME, Wensing M, van der Weijden T, Grol R. Interventions to implement prevention in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2001;1:CD000362»26. Liikunnan itsenäisestä hyödystä vieroituksessa ei ole selvää näyttöä «Liikunnalla voitiin osoittaa vain yhdessä tutkimuksessa yhdestätoista pitkäaikaista hyötyä tupakoinnin lopettamisessa.»C.
Akupunktuurista tai sen kaltaisista hoidoista ei ole apua tupakoinnin lopettamisessa «Akupunktuurista tai sen kaltaisista hoidoista ei ole apua tupakoinnin lopettamisessa.»A.
Hypnoosi ei tehoa tupakasta vieroituksessa «Hypnoosista ei ole tehoa tupakasta vieroituksessa.»B.
Asteittaisesta vähentämisestä ei ole osoitettu olevan apua tupakoinnin lopettamisessa «On viitteitä siitä, että tiukasti ohjelmoitu tupakoinnin vähentäminen nikotiiniriippuvuuden alentamiseksi auttaa tupakoinnin lopettamisessa.»D.
Nuuskasta vieroituksessa on hyötyä käyttäytymistieteellisistä interventioista «Käyttäytymistieteellisistä interventioista on hyötyä nuuskasta käytön vieroituksessa.»A.
Yksilöllisesti valitut tai räätälöidyt aineistot ovat osoittautuneet tehokkaammiksi kuin standardimallin mukaiset «Vieroitukseen tehtäävät oppaat voivat auttaa omaehtoista lopettajaa.»B. Lähiympäristön antaman sosiaalisen tuen hyödystä on näyttöä «Lähimpäristön sosiaalisen tuen antamasta hyödystä on näyttöä.»B.
Intervention teho on suoraan yhteydessä sen kestoon ja intensiteettiin. Useiden interventiomuotojen käyttö lisää tehoa «Intervention teho on suoraan yhteydessä sen kestoon ja intensiteettiin. Useiden interventiomuotojen käyttö lisää tehoa.»A.
Apteekeissa toteutetun yksilöohjauksen on havaittu auttavan tupakoinnin lopettamisessa «McGhan WF, Smith MD. Pharmacoeconomic analysis of smoking-cessation interventions. Am J Health Syst Pharm. 1996;53:45-52»27, «Isacsson D, Bingefors C, Ribohn M. Quit smoking at the pharmacy-an evaluation of a smoking cessation programme in Sweden. J Soc Adm Pharmacy 1998;15:164-73»28, «Crealey GE, McElnay JC, Maguire TA, O'Neill C. Costs and effects associated with a community pharmacy-based smoking cessation programme. Pharmacoeconomics 1998;14:323-33»29, «Maguire TA, McElnay JC, Drummond A. A randomised controlled trial of a smoking cessation intervention based in community pharmacies. Addiction 2001;96:325-31»30. Apteekeissa on helpompi toteuttaa yksilöllisiä ohjelmia kuin ryhmävieroitusta «Apteekissa toteutetun yksilöohjauksen on havaittu auttavan tupakoinnin lopettamisessa»15.
Ks. potilasohjeet Hengitysliiton internetsivuilta «http://www.heli.fi/tupakka»2 ja «http://www.stumppi.fi»3.

Ryhmäohjaus

Hyvin suunniteltu ryhmäohjelma on monipuolinen, joustava, vaiheittain etenevä ja ryhmän tarpeet huomioiva.
Ryhmäohjaus, jossa käytetään käyttäytymistieteellisiä menetelmiä, on osoittautunut tehokkaammaksi kuin itsenäinen lopetusyritys tai lyhyt keskustelu «Ryhmäohjaus tupakasta vieroituksessa on tehokkaampi kuin oma-apu tai lyhyt keskustelu.»A.
Osallistumisaktiivisuus, nikotiiniriippuvuuden vaikeus ja sukupuoli vaikuttavat onnistumiseen pitkällä aikavälillä «Osallistumisaktiivisuus, nikotiiniriippuvuuden vaikeus sekä sukupuoli osoittautuvat pysyvien vieroitustulosten suhteen tärkeiksi.»C.
Tupakasta vieroituksessa sopiva ryhmäkoko on noin 8–12 henkilöä «Ryhmäohjauksen käytännön toteutus»16, «Puska P, Koskela. Irti tupakasta. Porvoo, WSOY, 1979»31, «Puska P, Urjanheimo E-L, Ikävalko R. Irti tupakasta, lopettajan opas. Helsinki, Otava, 1995»32.
Kokoontumisten määrä vaihtelee kuudesta kymmeneen kertaan ja kurssin kesto kuudesta kymmeneen viikkoon kokoontumiskertojen määrän ja ryhmäohjelman aikataulun mukaan. Kunkin tapaamisen pituudeksi suositellaan noin puolitoista tuntia «Ryhmäohjauksen käytännön toteutus»16.

Väestötason vieroitus

Vieroitukseen tähtäävät oppaat voivat auttaa omaehtoista lopettajaa «Vieroitukseen tehtäävät oppaat voivat auttaa omaehtoista lopettajaa.»B.
Puhelimitse annetusta ohjauksesta voi olla hyötyä tupakasta vieroituksessa verrattuna sellaiseen vieroitukseen, johon ei sisälly henkilökohtaista kontaktia «Puhelinohjauksesta voi olla hyötyä tupakasta vieroituksessa verrattuna sellaiseen vieroitukseen, johon ei sisälly henkilökohtaista kontaktia.»C.
Verkossa tapahtuva vieroitus tavoittaa suuria tupakoijamääriä ja näyttää lisäävän lopettamisen onnistumista «Walters ST, Wright JA, Shegog R. A review of computer and Internet-based interventions for smoking behavior. Addict Behav. 2006;31:264-77»33.
Kilpailuilla ja kannustimilla ei ole havaittu olevan selkeää vaikutusta tupakasta vieroituksen onnistumiseen «Kilpailuilla ja kannustimilla ei ole voitu osoittaa selkeää tehoa tupakasta vieroituksen onnistumisessa»A, mutta kannustimet voivat lisätä vieroitusohjelmiin osallistuvien määrää ja siten tupakoinnin lopettaneiden absoluuttista määrää.
Toimenpiteet, joilla vähennetään vieroituksen kustannuksia, lisännevät lopettaneiden määrää «Toimenpiteet, joilla tupakasta vierotuksen kustannuksia lopettajalle vähennetään lisäänevät lopettaneiden määrää.»C.

Vieroituksessa käytettävät lääkkeet

Nikotiinikorvaushoito

Kun tupakasta saatava nikotiini korvataan osittain nikotiinikorvaushoitotuotteista saatavalla, voidaan välttyä tupakoinnin lopettamisen yhteydessä esiintyviltä vieroitusoireilta tai ainakin merkittävästi lievittää niitä.
Nikotiinikorvaustuotteita käytettäessä veren nikotiinipitoisuus jää aina pienemmäksi kuin tupakoitaessa. Se riittää lievittämään vieroitusoireita, mutta ei saa aikaan tupakoinnin palkitsevia vaikutuksia.
Kaikki nikotiinikorvaushoidon muodot (purukumi, laastari, nenäsuihke, inhalaattori ja kielenalus- tai imeskelytabletti) ovat tehokkaita ja lisäävät onnistumismahdollisuuden 1.5–2-kertaiseksi riippumatta valmistemuodosta ja muusta mahdollisesta vieroitukseen liittyvästä tuesta ja kannustuksesta «Kaikki käytettävissä olevat nikotiinikorvaushoitotuotteet tehoavat tupakasta vieroituksessa ja lisäävät onnistumismahdollisuutta 1.5¿2-kertaiseksi riippumatta muusta mahdollisesta tupakoinnista irrottautumiseen kannustavasta tuesta.»A.
Taulukossa «Vieroitushoidossa käytettävät lääkkeet, mukailtu artikkelista .»2 on esitelty lyhyesti kaikki tehokkaiksi todetut vieroitushoitolääkkeet.
Nikotiinikorvaushoidon toteuttamisessa on kiinnitettävä huomiota annosten riittävyyteen ja tarpeeksi pitkään hoitoaikaan.
Kun nikotiinipurukumin pitkäaikaisesta käytöstä halutaan eroon, annosta vähennetään asteittain tai siirrytään nikotiinilaastareihin «Pietilä K, Puska P. Nikotiinikorvaushoidon turvallisuus. Suom Lääkäril 2000;55:45-50»34, joiden pitkäaikaiskäyttöä ei esiinny.
Happamien juomien (esimerkiksi tuoremehun) tai kahvin nauttiminen nikotiinipurukumin tai -tablettien kanssa samaan aikaan voi vähentää nikotiinin imeytymistä suun limakalvoilta. Näiden juomien nauttimista tulee välttää noin 15 minuuttia ennen purukumin pureskelua ja sen aikana «Benowitz NL. Pharmacology of nicotine, addiction and therapeutics. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1996;36:597-613»35.
Nikotiinikorvaushoitoa pitäisi suositella lopettamista yrittäville tupakoijille, jotka polttavat yli kymmenen savuketta päivässä.
- Vaikka tieteellinen näyttö eri valmistemuotojen ja annosten yksilöllisestä räätälöinnistä on vähäistä «Nicotine replacement to aid smoking cessation. Drug Ther Bull 1999;37:52-4»36, voidaan riippuvuutta arvioida niin sanotulla Fagerströmin nikotiiniriippuvuustestillä (taulukko «Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti ja riippuvuusasteen luokittelu . »1, «Sosiaali- ja terveysministeriö. Krooninen keuhkoputkitulehdus ja keuhkoahtaumatauti. Valtakunnallinen ehkäisy- ja hoito-ohjelma 1998–2007. Julkaisuja 1998:4»13) ja varsinkin vahvasti nikotiinista riippuvaisten vieroitustuloksia on mahdollista parantaa tuotteen oikealla valinnalla.
- Esimerkiksi nikotiinista vahvasti riippuvaisilla tupakoijilla 4 mg:n purukumi on tehokkaampi kuin 2 mg:n «Herrera N, Franco R, Herrera L, Partidas A, Rolando R, Fagerström KO. Nicotine gum, 2 and 4 mg, for nicotine dependence. A double-blind placebo-controlled trial within behavior modification support pr»37, «Kornitzer M, Kittel F, Dramaix M, Bourdoux P. A double blind study of 2 mg versus 4 mg nicotine gum in an industrial setting. J Psychosom Res 1987;31:171-6»38.
- Nikotiinikorvaushoito voi olla tehokkaampaa käytettäessä vahvempia laastareita «Hurt RD, Offord KP, Lawson GM, Croghan IT, Schroeder DR. High-dose nicotine patch therapy. Percentage of replacement and smoking cessation. Dale LC, JAMA. 1995;274:1353-8»39.
Nikotiinilaastarin ja -purukumin yhdistelmä on tehokkaampi kuin kumpikin valmiste yksinään «Nikotiinilaastariin liitetty purukumi tai nenäsuihke on tehokkaampi kuin hoito ilman kombinaatiota.»B.
- Yhdistelmähoitoa tulisi suositella erityisesti niille, jotka ovat epäonnistuneet lopettamisessa vain yhtä vieroituslääkettä käytettyään.
- Jos tarvitaan pitkäaikaishoitoa, voidaan nikotiinikorvaushoitoa jatkaa yli kolme kuukautta.
Nikotiinivieroitukseen käytetyt tuotteet eivät näytä lisäävän sydäntapahtumia, ja ne ovat turvallisia sepelvaltimotautia sairastavilla «Benowitz NL, Gourlay SG. Cardiovascular toxicity of nicotine: implications for nicotine replacement therapy. J Am Coll Cardiol 1997;29:1422-31»40, «Working Group for the Study of Transdermal Nicotine in patients with coronary artery disease. Nicotine replacement therapy for patients with coronary artery disease. Arch Intern Med 1994;154:989-95»41.
Myös raskaana oleville ja imettäville nikotiinivieroitushoito on parempi vaihtoehto kuin tupakointi «Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ ym. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Rockville, MD, June 2000»23, «Dempsey DA, Benowitz NL. Risks and benefits of nicotine to aid smoking cessation in pregnancy. Drug Saf 2001;24:277-322»42.
- Nikotiini haittaa sikiön verenkiertoa ja voi sen takia aiheuttaa lasten normaalia pienempää syntymäpainoa «Krishnamurthy S, Joshi S. Gender differences and low birth weight with maternal smokeless tobacco use in pregnancy. J Trop Pediatr 1993;39:253-4»43 ja rintamaitoon erittyvänä aiheuttaa lapselle oireita «Schatz BS. Nicotine replacement products: implications for the breast feeding mother. J Hum Lact 1998;14:161-3»44.
- Korvaushoitoina tulee suosia lyhytvaikutteisia valmistemuotoja.
Nikotiinikorvaushoitoa voidaan käyttää myös nuorten, päivittäin tupakoivien vieroituksen tukena.
- Korvaushoito on aiheellinen niiden nuorten vieroituksessa, jotka ovat selvästi riippuvaisia nikotiinista «Prokhorov A, Hudmon K, de Moor C ym. Nicotine dependence, withdrawal symptoms, and adolescents' readiness to quit smoking. Nicotine Tob Res 2001;3:151-5»45
- Purukumin tai laastarin käyttö näyttää olevan turvallista, vaikka se aiheuttaa samoja haittavaikutuksia kuin aikuisilla «Smith TA, House RF, Croghan IT ym. Nicotine patch therapy in adolescent smokers. Pediatrics 1996; 98: 659-67.»46, «Moolchan E, Robinson M, Ernst M ym. Safety and efficacy of the nicotine patch and gum fort he treatment of adolescent tobacco addiction. Pediatrics 2005; 115: 407-14.»47.
Nikotiinikorvaushoito sopii myös nuuskasta eroon pyrkiville «Rökning och ohälsa i munnen. En evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU rapport 157, Stockholm, 2002»48.
Tupakka sisältää tuhansia kemikaaleja, joilla voi olla vaikutusta lääkkeiden imeytymiseen, vaikutukseen ja eliminaatioon.
Tupakansavussa on aineita, jotka toimivat on maksan aineenvaihduntaentsyymi sytokromi P450 -entsyymin induktoreina, eli ne lisäävät CYP1A2-entsyymin aktiivisuutta ja nopeuttavat tiettyjen lääkeaineiden hajoamista.
Seuraavien lääkeaineiden pitoisuuksien on raportoitu vähentyneen tupakoijilla kliinisesti merkittävässä määrin:
- teofylliini
- takriini
- flekainidi
- propoksifeeni
- propranololi
- atenololi
- nifedipiini
- bentsodiatsepiini
- klooridiatsepoksidi
- hepariini
- trisykliset depressiolääkkeet
- haloperidoli
- klotsapiini «Pietilä K, Puska P. Nikotiinikorvaushoidon turvallisuus. Suom Lääkäril 2000;55:45-50»34, «Schein JR. Cigarette smoking and clinically significant drug interactions. Ann Pharmacol Therapy 1995;29:1139-48»49.
Pitoisuudet plasmassa voivat muuttua tupakoinnin lopettamisen yhteydessä, ja silloin lääkeannos tulisi tarkistaa.
Nikotiini vähentää insuliiniherkkyyttä «Axelsson T, Jansson PA, Smith U, Eliasson B. Nicotine infusion acutely impairs insulin sensitivity in type 2 diabetic patients but not in healthy subjects. J Intern Med 2001;249:539-44»50, ja nikotiinin aiheuttama verisuonten supistustila hidastaa insuliinin imeytymistä.

Taulukko 2. Vieroitushoidossa käytettävät lääkkeet, mukailtu artikkelista «Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ ym. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Rockville, MD, June 2000»23.
Valmiste	Vasta-aiheet ja varoitukset	Haittavaikutukset	Annokset	Hoidon kesto	Saatavuus
¹ Fagerströmin kahden kysymyksen testi (ks. taulukko «Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti ja riippuvuusasteen luokittelu . »1)
² Tupakkavieroitus ei ole virallinen käyttöaihe
Nikotiini-purukumi	Ei varsinaisia vasta-aiheita Huom. akuutti sydäniskemia ja raskaus (vrt. teksti)	Suun ja nielun arkuus Vatsavaivat	Jos alle 25 savuketta/vrk tai alle 3 pistettä Fagerströmin testissä¹: 2 mg (ad 24 palaa/vrk) Muut: 4 mg (ad 24 palaa/vrk)	3 kk	Itsehoitolääke
Nikotiinilaastari	Kuten yllä	Ihoärsytys Unettomuus	Aloitus joko 15 mg/16 h tai 21 mg/vrk	3 kk, minkä jälkeen annosta pienennetään asteittain	Itsehoitolääke
Nikotiini-inhalaattori	Kuten yllä	Suun ja nielun ärsytys	4–12 inhalaattorikapselia/vrk	3 kk	Itsehoitolääke
Nikotiini-resoribletti	Kuten yllä	Suun ja nielun ärsytys	2 mg:n resoribletti 1–2 tunnin välein (max 30 kpl/vrk)	3 kk	Itsehoitolääke
Nikotiini-imeskelytabletti	Kuten yllä	Suun ja ruokatorven ärsytys	1 mg:n imeskelytabletteja 8–12 kpl/vrk (max 25 kpl/vrk)	3 kk	Itsehoitolääke

Bupropioni	Kouristelutaipumus Syömishäiriöt	Unettomuus Suun kuivuminen	150 mg aamuisin 6 vrk, sitten 150 mg x 2 (aloitetaan 1–2 viikkoa ennen tupakoinnin lopettamista)	7–9 viikkoa	Reseptilääke
Varenikliini	Munuaisten vaikea vajaatoiminta	Pahoinvointi	Aloitus annos 0.5 mg 1–3 päivää (aloitetaan viikkoa ennen lopettamista) Suurennetaan 0.5 mg:aan kahdesti vuorokaudessa 4–7 päivän ajaksi Hoitoannos 1 mg kahdesti vuorokaudessa	12 viikkoa	Reseptilääke
Nortriptyliini ²	Rytmihäiriövaara	Väsymys ja suun kuivuminen	75–100 mg/vrk	12 viikkoa	Reseptilääke

Muu lääkehoito

Tupakasta vieroituksessa auttavista lääkkeistä on Suomessa saatavissa reseptivalmisteina bupropionia, varenikliinia, nortriptyliiniä ja klonidiinia.
Bupropioni on tehokas vieroituslääke «Bupropioni on tehokas vieroituslääke.»A.
Nortriptyliini on tehokas «Nortriptyliini on tehokas vieroituslääke.»A mutta vähän käytetty. Tupakasta vieroitus ei ole sen virallinen käyttöaihe.
Bupropionin oletetaan vaikuttavan aivojen dopamiinin ja noradrenaliinin aineenvaihduntaan ja sitä kautta vähentävän tupakanhimoa ja lievittävän myös muita vieroitusoireita.
Bupropionin ja nortriptyliinin teho vieroitushoidossa ei perustu niiden antidepressiiviseen vaikutukseen, ja ne ovat yhtä tehokkaita sekä depressiivisillä että ei-depressiivisillä tupakoijilla «Tupakan käytön lopettaminen psyykkisistä ongelmista ja masennuksesta kärsivillä potilailla»17.
Muilla depressiolääkkeillä tai anksiolyyteillä ei ole todettu olevan merkittävää tehoa tupakasta vieroituksessa «Muilla antidepressanteilla tai anksiolyyteillä ei ole todettu merkittävää tehoa tupakasta vieroituksessa.»B.
Varenikliini on tehokas vieroituslääke «Varenikliini on tehokas vieroituslääke.»A. Sen vaikutus perustuu nikotiinireseptorien osittaiseen aktivaatioon «Gonzales D, Rennard SI, Nides M ym. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized control»51.
Nortriptyliiniä voidaan käyttää toissijaisena lääkkeenä, jos nikotiinikorvaustuotteita tai bupropionia ei voida käyttää tai vieroitus ei ole niillä onnistunut.
Klonidiinin käyttö vaatii erityistä harkintaa sen haittavaikutusten takia.
Klotsapiinia, risperidonia ja olantsapiinia käyttävien skitsofreenikkojen saattaa olla helpompi lopettaa tupakointi kuin vanhempia neurolepteja käyttävien «George TP, Ziedonis DM, Feingold A ym. Nicotine transdermal patch and atypical antipsychotic medications for smoking cessation in schizophrenia. Am J Psychiatry 2000;157:1835-42»52.

Vieroitus osana terveyden- ja sairaanhoitoa

Vieroitusta tulee tarjota erityisesti kaikille niille, jotka sairastavat tupakasta johtuvia sairauksia tai joiden taudin kulkuun, hoitoon tai paranemiseen tupakointi vaikuttaa oleellisesti.
Kaikilla erikoissairaanhoidon aloilla tulee arvioida vieroituksen tarve ja huolehtia sen järjestämisestä.
Tupakointi heikentää sekä naisen että miehen hedelmällisyyttä, ja vieroituksen tulee olla osa tupakoivien hedelmättömyyden hoitoa «Vine MF. Smoking and male reproduction: a review. Int J Androl 1996;19:323-37»53, «Higgins S. Smoking in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:145-51»54, «Shiverick KT, Salafia C. Cigarette smoking and pregnancy I: ovarian, uterine and placental effects. Placenta 1999;20:265-72»55.
Raskaudenaikaiset tupakoinnin lopettamiseen tähtäävät ohjelmat vähentävät äidin tupakointia ja siten pienentävät ennenaikaisten synnytysten ja pienen syntymäpainon esiintyvyyttä «Raskaudenaikaiset tupakan käytön lopettamisohjelmat vähentävät äidin tupakan käyttöä ja siten ennenaikaista synnytystä ja lapsen pientä syntymäpainoa.»A.
Raskaudenaikainen tupakointi altistaa pienipainoisuudelle, keuhkojen kypsymättömyydelle ja synnytyksenaikaisille komplikaatioille «Patja K, Haukkala A. Tupakkakertomus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B2/2004. Helsinki 2004.»4.
Nikotiinikorvaushoitoa voidaan harkita sellaisen raskaana olevan tai imettävän tupakoijan tueksi, joka ei muilla keinoin pysty lopettamaan «Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ ym. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Rockville, MD, June 2000»23.
Vieroitushoitoja tulee tarjota myös pienten lasten vanhemmille, jotta estetään lasten altistuminen tupakansavulle «United States Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: nicotine addiction (a report of the Surgeon General). Rockville, Office on Smoking and Health, 1988»56, «Dolan-Mullen P, Ramirez G, Groff JY. A meta-analysis of randomized trials of prenatal smoking cessation interventions. Am J Obst Gyn 1994;171:1328-34»57.
- Erityisesti astmaa ja toistuvia infektioita sairastavien lasten vanhemmat tulee ohjata vieroitukseen «von Mutius E. Environmental factors influencing the development and progression of pediatric asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109:S525-32»58.
- Lasten ja nuorten tupakoinnin aloittamista on mahdollista vähentää saamalla heidän tupakoivat vanhempansa lopettamaan «Wahlgren DR, Hovell MF, Slymen DJ, Conway TL, Hofstetter CR, Jones JA. Predictors of tobacco use initiation in adolescents: a two-year prospective study and theoretical discussion. Tob Control 1997;6:»59, «Severson HH, Andrews JA, Lichtenstein E, Wall M, Akers L. Reducing maternal smoking and relapse: long-term evaluation of a pediatric intervention. Prev Med 1997;26:120-30»60, «Benowitz NL. Nicotine safety and toxicity. Oxford University Press, New York 1998»61.
Nuorten tupakoinnin lopettamiseksi voidaan käyttää samoja menetelmiä kuin aikuisillakin nikotiinikorvaushoidot mukaan luettuina.
- Parhaiten vieroitus onnistuu samanaikaisesti tupakan käyttöä vastustavien yhteisö- ja kouluohjelmien sekä viestintäkampanjoiden kanssa «Sussman S, Lichtman K, Ritt A, Pallonen UE. Effects of thirty-four adolescent tobacco use cessation and prevention trials on regular users of tobacco products. Subst Use Misuse 1999;34:1469-503»62, «Britton J, Bates C, Channer K ym (ed). Nicotine addiction in Britain, a report of the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. London, UK. The Royal College of Physicians of London, »63, «Nuorten tupakoinnin lopettamistuki»18.
Tupakoinnin lopettaminen on hyödyllistä myös ikääntyvien terveydelle. Kaikki tehokkaaksi osoitetut vieroitushoidot soveltuvat myös heille «Boyd NR. Smoking cessation: a four-step plan to help older patients quit. Geriatrics 1996;51:52-7»64, «Burton LC, Paglia MJ, German PS, Shapiro S, Damiano AM. The Medicare Preventive Services Research Team. The effect among older persons of a general preventive visit on three health behaviors: smoking,»65, «Morgan GD, Noll EL, Orleans CT, Rimer BK, Amfoh K, Bonney G. Reaching midlife and older smokers: tailored interventions for routine medical care. Prev Med 1996;25:346-54»66, «Vetter NJ, Ford D. Smoking prevention among people aged 60 and over: a randomized controlled trial. Age Ageing 1990;19:164-8»67, «Kviz FJ, Clark MA, Crittenden KS, Freels S, Warnecke RB. Age and readiness to quit smoking. Prev Med 1994;23:211-22»68, «Ossip-Klein DJ, Carosella AM, Krusch DA. Self-help interventions for older smokers. Tob Control 1997;6:188-93»69, «Orleans CT, Resch N, Noll E ym. Use of transdermal nicotine in a state-level prescription plan for the elderly. A first look at "real-world" patch users. JAMA 1994;271:601-7»70.
Psykiatrisille potilaille kohdennettu tupakasta vierotusta on tutkittu vähän, mutta tulokset vastaavat väestötutkimusten tuloksia «Rigotti NA, Munafo MR, Murphy MF, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2003;1:CD001837»71, «Psykiatristen potilaiden tupakointi»19 ja «Tupakan käytön lopettaminen psyykkisistä ongelmista ja masennuksesta kärsivillä potilailla»17.

Vieroituksen onnistuminen

Eri vieroituskeinojen teho vaihtelee (taulukko «Tupakasta vieroitukseen käytettyjä hoitomuotoja ja niiden teho tutkimusten mukaan (lähteenä Cochrane-katsaukset , , , , , , ). Taulukon kuvaamia tuloksia ei voida käyttää eri hoitomuotojen suoraan kes»3). Tulokset hoitojen tehosta ovat suuntaa-antavia, eikä kaikista vieroitushoidoista ole tehty suomalaisia tutkimuksia.
Suomalaiset tupakoijat yrittävät lopettaa tupakoinnin keskimäärin 3–4 kertaa ennen pysyvää onnistumistaan «Helakorpi S, Patja K, Prättälä R, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2001. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B 16/2001, Helsinki 2001»1.
Relapsi tulee yleensä ensimmäisen kuukauden aikana.
Käyttäytymisen muutokseen perustuvassa vieroituksessa näyttäisi tulevan vähemmän relapseja, mutta lääkehoitojen välillä ei ole eroa «Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T, Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD003999»72.
Kolme neljästä aloittaa uudelleen kolmen kuukauden kuluessa lopettamisesta «Ockene JK, Emmons KM, Mermelstein RJ ym. Relapse and maintenance issues for smoking cessation. Health Psychol 2000;19:17-31»73.
Tupakoinnin lopettamisen jälkeen satunnaisesti tupakoi ensimmäisen kuukauden aikana yhdeksän kymmenestä. Repsahdukset vähenevät sen jälkeen, mutta niitä esiintyy kuuden kuukauden aikana noin puolella «Gilpin EA, Pierce JP, Farkas AJ. Duration of smoking abstinence and success in quitting. J Natl Cancer Inst. 1997;89:572-6»74.
Sukupuolten välillä ei ole eroja vieroitushoitojen valinnassa «Tupakoinnin lopettaminen ja sukupuoli»20.
Relapsin vaaratekijöitä ovat
- voimakas nikotiiniriippuvuus
- motivaatiotekijät
- painonhallinnan ongelmat «Ockene JK, Emmons KM, Mermelstein RJ ym. Relapse and maintenance issues for smoking cessation. Health Psychol 2000;19:17-31»73
- alkoholinkäyttö «Alkoholi ja tupakointi»21
- kahvinjuonti «Kahvi ja vieroitusoireet»11.

Taulukko 3. Tupakasta vieroitukseen käytettyjä hoitomuotoja ja niiden teho tutkimusten mukaan (lähteenä Cochrane-katsaukset «Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4:CD000031»75, «Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2:CD001292»76, «Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005;3:CD001118»77, «Lancaster T, Stead LF. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4:CD000165»78, «Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;1:CD001188»79, «Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;3:CD000146»80, «Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2:CD001007»81). Taulukon kuvaamia tuloksia ei voida käyttää eri hoitomuotojen suoraan keskinäiseen vertailuun. NNT-luku kuvaa kyseisten meta-analyysien tuloksia (henkilömäärä, joka pitää hoitaa kyseisellä vieroitusmenetelmällä, jotta yksi lopettaisi tupakoinnin).
Vieroitusmuoto	OR	LV	Vertailuryhmä	Hoidettuja (n)	Lopetti (n)	Verrokkeja (n)	Lopetti (n)	Lopetti (hoidetut) (%)	Lopetti (verrokit) (%)	NNT
Yksilöllinen tuki	1.56	1.32–1.84	mini-interventio	3 057	389	3 327	296	12.7	8.9	26
Ryhmäohjaus	2.04	1.60–2.60	oma-apumateriaali	2 388	249	2 007	116	10.4	5.8	22
Puhelinohjaus	1.56	1.38–1.77	vähemmän intensiivinen hoito	7 845	734	8 617	590	9.4	6.8	38
Hoitajan antama neuvonta	1.47	1.29–1.67	tavanomainen hoito	5 856	770	4 433	522	13.1	11.8	77
Lääkärin antama neuvonta	1.74	1.48–2.05	tavanomainen hoito	7 913	462	6 086	246	5.8	4.0	56
Oma-apumateriaali	1.24	1.07–1.45	ei interventiota	7 383	417	6 390	309	5.6	4.8	125
Nikotiinikorvaus-hoito	1.77	1.66–1.88	lumelääke	20 767	3 503	18 736	1 916	16.9	10.2	7
Purukumi	1.66	1.52–1.81	lumelääke	8 023	1 611	9 760	1 125	20.0	11.5	12
Laastari	1.81	1.63–2.02	lumelääke	10 216	1 493	6 475	555	14.6	8.6	17
Kielenalustabletit	2.05	1.62–2.59	lumelääke	1 363	224	1 376	121	16.4	8.8	13
Inhalaattori	2.14	1.44–3.18	lumelääke	4 90	84	486	44	17.1	9.1	13
Nenäsumute	2.35	1.63–3.38	lumelääke	448	107	439	52	23.9	11.8	8
Bupropioni	2.06	1.77–2.40	lumelääke	3 794	757	2 649	270	20.0	10.2	10
Nortriptyliini	2.79	1.70–4.59	lumelääke	348	60	355	25	17.2	7.0	10
OR = odds ratio, LV = 95 % luottamusväli

Vieroitushoitojen toteutus

Ehdotamme, että hoidot järjestetään Suomessa taulukon «Hoidon organisointi terveydenhuollon eri toimintapisteissä. »4 mukaisesti.
- Kaikkialla terveydenhuollossa on tunnettava potilaiden tupakointitavat, kehotettava tupakasta luopumiseen, suositeltava korvaushoitoa ja ohjattava tarvittaessa jatkohoitoon.
- Terveyskeskusten ja työterveyshuollon on lisäksi hallittava ja organisoitava yksilöllinen vieroitushoito ja vieroitusryhmät ja ohjattava tarvittaessa jatkohoitoon tupakasta vieroitukseen erikoistuneille osaajille.
- Tupakasta vieroituksen osaamiskeskuksen on hallittava kaikki tunnetut tehokkaat vieroitusmenetelmät, ja organisoitava alueellaan niiden käyttö ja toimittava konsultaatioyksikkönä muulle terveydenhuollolle.
- Apteekkien pitää osata selvittää potilaille lääkekorvaushoidot ja seurata itsehoitolääkityksen käyttöä.
Erityistä huomiota tulee kiinnittää vieroitushoidon alueelliseen organisointiin.
- Päävastuu vieroituksen järjestämisestä on perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa.
- Koulu- ja opiskelijaterveydenhuollossa on järjestettävä vieroitushoito sitä tarvitseville.
- Suun terveydenhuollossa on mahdollisuus todeta tupakointi ja ohjata vieroitusta «Tupakka ja suun terveydenhuollon ammattilaiset»22 (ks. myös Suusyöpä-hoitosuositus «Suusyöpä»3).
Tupakasta vieroituksen osaamiskeskuksia tulee olla koko maan kattavasti.
- Ne voivat liittyä terveydenhuollon organisaatiossa perus- tai erikoissairaanhoitoon siten, että niiden käyttö on mahdollisimman sujuvaa.
- Tupakkavieroituksen järjestämisessä pitää kiinnittää erityishuomiota riittävään asiantuntemukseen.
Terveydenhuollon ammattilaisten tulee kouluttautua vieroitusmenetelmien hallintaan «Lancaster T, Silagy C, Fowler G. Training health care professionals in smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2000;3:CD000214»82.
Kansalais- ja potilasjärjestöjen asiantuntemusta on syytä hyödyntää ammattilaisten kouluttajina, osaajien välittäjinä ja vieroitusryhmien organisoijina.
Tupakasta vieroitus pitää liittää kaikkien niiden sairausryhmien valtakunnallisiin ja alueellisiin hoito-ohjelmiin, joissa tupakoinnin vähentäminen on tärkeää.

Taulukko 4. Hoidon organisointi terveydenhuollon eri toimintapisteissä.
	Minimitavoitteet	Tiedon minimitaso
Avohoito julkisella ja yksityisellä sektorilla
Omalääkäri Hammaslääkäri Työterveyslääkäri Neuvola, koulu- ja opiskelijaterveydenhoitaja Astma-, verenpaine- ja diabeteshoitaja	Arvioi ja kirjaa kerran vuodessa potilaiden tupakointitilanteen Kehottaa tupakoivia potilaita lopettamaan Tarjoaa korvaushoitoja	Tuntee tupakoinnin lopettamisen "Kuusi K:ta" Tuntee oman alueensa vieroituspalvelut Tuntee nikotiinikorvaushoidon periaatteet Tuntee tupakoinnin merkityksen sairauksien vaaratekijänä
Johtava lääkäri perusterveyden- ja työterveyshuollossa	Sisällyttää tupakasta vieroituksen terveydenhuollon toimintasuunnitelmaan Varaa toiminnan edellyttämät resurssit ja huolehtii henkilöstön kouluttamisesta Huolehtii, että vieroittamistyö toteutuu suunnitelmien mukaan Vastaa paikallisen vieroitusohjelman tekemisestä Vastaa vieroitushoitoyksikön palvelujen saatavuudesta Informoi kunnallisia päätöksentekijöitä	Tuntee tupakoinnin yleisyyden alueensa väestössä Tuntee tupakoinnin kansanterveydellisen merkityksen Tuntee tupakoinnin lopettamisen merkityksen kansantaloudelle
Johtava hoitaja	Organisoi vieroitusryhmät Huolehtii vieroittamistyöstä yksiköissä	Tuntee ryhmähoidossa toimivat menetelmät
Apteekit
Farmaseutti Proviisori	Huolehtii riittävästä korvaushoidosta Tarjoaa myös muita vieroitushoitoja kuin lääkkeitä	Tuntee nikotiinikorvaushoidon periaatteet ja toteutustavat Tuntee tupakoinnin lopettamisen "Kuusi K:ta" Tuntee oman alueensa vieroituspalvelut
Apteekkari	Osallistuu paikallisen hoito-ohjelman suunnitteluun ja toteutukseen Huolehtii voimavaroista ja henkilöstön kouluttamisesta
Sairaalat (erikoissairaanhoito)
Lääkäri Hammaslääkäri Hoidon ohjauksesta vastaava hoitaja, kun on kysymyksessä tupakoinnista aiheutuva tai paheneva sairaus tai raskaus	Arvioi ja kirjaa potilaiden tupakointitilanteen Kehottaa tupakoivia potilaita lopettamaan Tarjoaa korvaushoitoja	Tuntee tupakoinnin lopettamisen "Kuusi K:ta" Tuntee tupakoinnin merkityksen eri sairauksissa Tuntee nikotiinikorvaushoidon periaatteet Tuntee oman alueensa vieroituspalvelut
Johtava lääkäri Klinikoiden ylilääkärit	Organisoi henkilökohtaisen ohjauksen ja vieroitusryhmätoiminnan sairaalan potilaille Varaa toiminnan edellyttämät resurssit ja huolehtii henkilöstön kouluttamisesta Osallistuu paikallisen hoito-ohjelman suunnitteluun ja toteutukseen
Tupakasta vieroituksen osaamiskeskus	Yksilöohjaus Vieroitusryhmät Toteuttaa muut korvaushoidot Osallistuu hoitoketjun suunnitteluun Toimii alueellisena kouluttajana	Tuntee syvällisesti tupakoinnin patofysiologian Hallitsee eri vieroitusmenetelmät Soveltaa ongelmakeskeistä menetelmää ja käyttäytymistieteellistä osaamista tupakasta vieroituksessa Osaa käyttää ryhmätyötekniikoita

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä

Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot -suosituksen historiatiedot «Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»23

Puheenjohtaja:

Klas Winell, LL, laatukouluttaja; Commedic Oy, Espoo

Jäsenet:

Karin Iivonen, kouluttaja, vieroitusohjaaja; Vantaan tupakkaklinikka

Paula Kauppi, LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri; Työterveyslaitos, Helsinki

Jukka Kentala, HLL, hammashuollon erikoishammaslääkäri, johtava ylihammaslääkäri; Vaasan terveyskeskus

Keijo Koski, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveysjohtaja; Oulun kaupunki

Kristiina Patja, LT, terveydenhuollon erikoislääkäri, asiantuntijalääkäri; Kansanterveyslaitos, terveyden edistämisen ja kroonisten tautien ehkäisyn osasto, Helsinki (Käypä hoito -toimittaja)

Kirsi Pietilä, FaT, apteekkari; Malmin apteekki

Matti Rautalahti, LT, ylilääkäri; Suomen Syöpäyhdistys, Helsinki

Annamari Rouhos, keuhkosairauksien erikoislääkäri; HYKS, keuhkosairauksien klinikka

Sidonnaisuudet

Karin Iivonen: Ei sidonnaisuuksia.

Paula Kauppi: Osallistunut luennoitsijana eri lääkealan yritysten järjestämään koulutukseen sekä osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkeyritysten rahoituksella.

Jukka Kentala: Ei sidonnaisuuksia.

Keijo Koski: Ei sidonnaisuuksia.

Kristiina Patja: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot.

Kirsi Pietilä: Ei sidonnaisuuksia.

Matti Rautalahti: Ei sidonnaisuuksia.

Annamari Rouhos: Toiminut toistuvasti kouluttajana ja luennoitsijana lääkeyritysten tilaisuuksissa (Pfizer, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Roche, MSD). Ulkomaan kongressimatkoja lääkealan yritysten rahoittamana (AstraZeneca, Bayer, Pfizer, GlaxoSmithKline, Amgen, Pierre Fabre, Roche, Lilly). Saanut apurahan lääkealan yrityksen rahastosta tieteellistä tutkimustyötä varten (AstraZeneca). Terveydenhuollon neuvottelukunnan jäsen (Hengitysliitto Helin asiantuntijaneuvottelukunta).

Klas Winell: Luennoitsijana lääkeyhtiöiden koulutustilaisuuksissa (Novartis, Novo Nordisk, GSK, Sanofi-Aventis). Conmedic Oy:n toimitusjohtaja.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

Helakorpi S, Patja K, Prättälä R, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2001. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B 16/2001, Helsinki 2001
Helakorpi S, Patja K, Prättälä R, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2005. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B 18/2005, Helsinki 2005
Rimpelä A, Rainio S, Pere L, Lintonen T, Rimpelä M. Tupakkatuotteiden ja päihteiden käyttö 1977–2005 Nuorten terveystapatutkimus 2005. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2005:23. Helsinki 2005
Patja K, Haukkala A. Tupakkakertomus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B2/2004. Helsinki 2004.
Tieteellinen katsaus ympäristön tupakansavun terveyshaitoista. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 18:2003. Helsinki 2003
Aghi M, Asma S, Yeong CC, Vaithinathan R. Initiation and maintenance of tobacco use. Kirjassa: Samet JM, Yoon SY (toim). Women and the tobacco epidemic, challenges for the 21st century. WHO, Geneva, Switzerland. WHO 2001:49-68
US Department of Health and Human Services. Preventing tobacco use among young people. A report of the Surgeon General. US Department of Health and Human Services, Center for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. Atlanta, GA 1994
Lopez AD, Collishaw NE ym. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed world. Tob Control 1994;3:242-7
Lönnqvist J, Marttunen M. Nuorten päihdeongelmien hoito. Duodecim 2001;117:1585-90
Seppä K. Alkoholiongelmainen vastaanotolla. Duodecim 2003;119:2508-13
Sullivan M, Covet L. Current Perspectives on Smoking Cessation Among Substance Abusers. Curr Psychiatry Rep. 2002;4:388-96
Benowitz NL (toim.) Nicotine safety and toxicity. New York, Oxford University Press, 1998
Sosiaali- ja terveysministeriö. Krooninen keuhkoputkitulehdus ja keuhkoahtaumatauti. Valtakunnallinen ehkäisy- ja hoito-ohjelma 1998–2007. Julkaisuja 1998:4
Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self change of smoking: toward an interactive model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5
Miller W, Rollnick S. Motivational interviewing preparing people for change. 2nd ed. Guilford Press 2002, New York
Willemse BW, Postma DS, Timens W, ten Hacken NH. The impact of smoking cessation on respiratory symptoms, lung function, airway hyperresponsiveness and inflammation, review. Eur Respir J 2004;23:464-76
Hukkanen J, Jacob P 3rd, Benowitz NL Metabolism and disposition kinetics of nicotine. Pharmacol Rev. 2005;57:79-115
Bize R, Burnand B, Mueller Y, Cornuz J. Biomedical risk assessment as an aid for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005;4:CD004705
Shah PK, Helfant RH. Smoking and coronary artery disease. Chest. 1988;94:449-52.
Fagerström K. The epidemiology of smoking. Health consequences of smoking cessation. Drugs 2002;62:1-9
Hughes JR, Higgins ST, Bickel WK. Nicotine withdrawal versus other drug withdrawal syndromes: similarities and dissimilarities. Addiction 1994;89:1461-70
Perkins KA. Effects of tobacco smoking on caloric intake. Br J Addict 1992;87:193-205
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ ym. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Rockville, MD, June 2000
Nordström BL, Kinnunen T, Utman CH, Garvey AJ. Longterm effects of nicotine gum on weight gain after smoking cessation. Nicot Tobacco Res 1999;1:259-68
Filozof C, Fernandez Pinilla MC, Fernandez-Cruz A. Smoking cessation and weight gain. Obes Rev. 2004;5:95-103
Hulscher ME, Wensing M, van der Weijden T, Grol R. Interventions to implement prevention in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2001;1:CD000362
McGhan WF, Smith MD. Pharmacoeconomic analysis of smoking-cessation interventions. Am J Health Syst Pharm. 1996;53:45-52
Isacsson D, Bingefors C, Ribohn M. Quit smoking at the pharmacy-an evaluation of a smoking cessation programme in Sweden. J Soc Adm Pharmacy 1998;15:164-73
Crealey GE, McElnay JC, Maguire TA, O'Neill C. Costs and effects associated with a community pharmacy-based smoking cessation programme. Pharmacoeconomics 1998;14:323-33
Maguire TA, McElnay JC, Drummond A. A randomised controlled trial of a smoking cessation intervention based in community pharmacies. Addiction 2001;96:325-31
Puska P, Koskela. Irti tupakasta. Porvoo, WSOY, 1979
Puska P, Urjanheimo E-L, Ikävalko R. Irti tupakasta, lopettajan opas. Helsinki, Otava, 1995
Walters ST, Wright JA, Shegog R. A review of computer and Internet-based interventions for smoking behavior. Addict Behav. 2006;31:264-77
Pietilä K, Puska P. Nikotiinikorvaushoidon turvallisuus. Suom Lääkäril 2000;55:45-50
Benowitz NL. Pharmacology of nicotine, addiction and therapeutics. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1996;36:597-613
Nicotine replacement to aid smoking cessation. Drug Ther Bull 1999;37:52-4
Herrera N, Franco R, Herrera L, Partidas A, Rolando R, Fagerström KO. Nicotine gum, 2 and 4 mg, for nicotine dependence. A double-blind placebo-controlled trial within behavior modification support program. Chest 1995;108:447-51
Kornitzer M, Kittel F, Dramaix M, Bourdoux P. A double blind study of 2 mg versus 4 mg nicotine gum in an industrial setting. J Psychosom Res 1987;31:171-6
Hurt RD, Offord KP, Lawson GM, Croghan IT, Schroeder DR. High-dose nicotine patch therapy. Percentage of replacement and smoking cessation. Dale LC, JAMA. 1995;274:1353-8
Benowitz NL, Gourlay SG. Cardiovascular toxicity of nicotine: implications for nicotine replacement therapy. J Am Coll Cardiol 1997;29:1422-31
Working Group for the Study of Transdermal Nicotine in patients with coronary artery disease. Nicotine replacement therapy for patients with coronary artery disease. Arch Intern Med 1994;154:989-95
Dempsey DA, Benowitz NL. Risks and benefits of nicotine to aid smoking cessation in pregnancy. Drug Saf 2001;24:277-322
Krishnamurthy S, Joshi S. Gender differences and low birth weight with maternal smokeless tobacco use in pregnancy. J Trop Pediatr 1993;39:253-4
Schatz BS. Nicotine replacement products: implications for the breast feeding mother. J Hum Lact 1998;14:161-3
Prokhorov A, Hudmon K, de Moor C ym. Nicotine dependence, withdrawal symptoms, and adolescents' readiness to quit smoking. Nicotine Tob Res 2001;3:151-5
Smith TA, House RF, Croghan IT ym. Nicotine patch therapy in adolescent smokers. Pediatrics 1996; 98: 659-67.
Moolchan E, Robinson M, Ernst M ym. Safety and efficacy of the nicotine patch and gum fort he treatment of adolescent tobacco addiction. Pediatrics 2005; 115: 407-14.
Rökning och ohälsa i munnen. En evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU rapport 157, Stockholm, 2002
Schein JR. Cigarette smoking and clinically significant drug interactions. Ann Pharmacol Therapy 1995;29:1139-48
Axelsson T, Jansson PA, Smith U, Eliasson B. Nicotine infusion acutely impairs insulin sensitivity in type 2 diabetic patients but not in healthy subjects. J Intern Med 2001;249:539-44
Gonzales D, Rennard SI, Nides M ym. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:47-55
George TP, Ziedonis DM, Feingold A ym. Nicotine transdermal patch and atypical antipsychotic medications for smoking cessation in schizophrenia. Am J Psychiatry 2000;157:1835-42
Vine MF. Smoking and male reproduction: a review. Int J Androl 1996;19:323-37
Higgins S. Smoking in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:145-51
Shiverick KT, Salafia C. Cigarette smoking and pregnancy I: ovarian, uterine and placental effects. Placenta 1999;20:265-72
United States Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: nicotine addiction (a report of the Surgeon General). Rockville, Office on Smoking and Health, 1988
Dolan-Mullen P, Ramirez G, Groff JY. A meta-analysis of randomized trials of prenatal smoking cessation interventions. Am J Obst Gyn 1994;171:1328-34
von Mutius E. Environmental factors influencing the development and progression of pediatric asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109:S525-32
Wahlgren DR, Hovell MF, Slymen DJ, Conway TL, Hofstetter CR, Jones JA. Predictors of tobacco use initiation in adolescents: a two-year prospective study and theoretical discussion. Tob Control 1997;6:95-103
Severson HH, Andrews JA, Lichtenstein E, Wall M, Akers L. Reducing maternal smoking and relapse: long-term evaluation of a pediatric intervention. Prev Med 1997;26:120-30
Benowitz NL. Nicotine safety and toxicity. Oxford University Press, New York 1998
Sussman S, Lichtman K, Ritt A, Pallonen UE. Effects of thirty-four adolescent tobacco use cessation and prevention trials on regular users of tobacco products. Subst Use Misuse 1999;34:1469-503
Britton J, Bates C, Channer K ym (ed). Nicotine addiction in Britain, a report of the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. London, UK. The Royal College of Physicians of London, 2001
Boyd NR. Smoking cessation: a four-step plan to help older patients quit. Geriatrics 1996;51:52-7
Burton LC, Paglia MJ, German PS, Shapiro S, Damiano AM. The Medicare Preventive Services Research Team. The effect among older persons of a general preventive visit on three health behaviors: smoking, excessive alcohol drinking, and sedentary lifestyle. Prev Med 1995;24:492-7
Morgan GD, Noll EL, Orleans CT, Rimer BK, Amfoh K, Bonney G. Reaching midlife and older smokers: tailored interventions for routine medical care. Prev Med 1996;25:346-54
Vetter NJ, Ford D. Smoking prevention among people aged 60 and over: a randomized controlled trial. Age Ageing 1990;19:164-8
Kviz FJ, Clark MA, Crittenden KS, Freels S, Warnecke RB. Age and readiness to quit smoking. Prev Med 1994;23:211-22
Ossip-Klein DJ, Carosella AM, Krusch DA. Self-help interventions for older smokers. Tob Control 1997;6:188-93
Orleans CT, Resch N, Noll E ym. Use of transdermal nicotine in a state-level prescription plan for the elderly. A first look at "real-world" patch users. JAMA 1994;271:601-7
Rigotti NA, Munafo MR, Murphy MF, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2003;1:CD001837
Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T, Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD003999
Ockene JK, Emmons KM, Mermelstein RJ ym. Relapse and maintenance issues for smoking cessation. Health Psychol 2000;19:17-31
Gilpin EA, Pierce JP, Farkas AJ. Duration of smoking abstinence and success in quitting. J Natl Cancer Inst. 1997;89:572-6
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4:CD000031
Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2:CD001292
Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005;3:CD001118
Lancaster T, Stead LF. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4:CD000165
Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;1:CD001188
Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;3:CD000146
Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2:CD001007
Lancaster T, Silagy C, Fowler G. Training health care professionals in smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2000;3:CD000214
Abbot NC, Stead LF, White AR, Barnes J. Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 1998;CD001008
Allen SS, Hatsukami D, Christianson D, Brown S. Energy intake and energy expenditure during menstrual cycle in short-term smoking cessation. Addict Behav 2000;25:559-72
Arai K, Kim K, Kaneko K ym. Nicotine infusion alters leptin and uncoupling protein 1 mRNA expression in adipose tissues of rats. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;280:E867-76
Blondal T, Gudmundsson LJ, Olafsdottir I, Gustavsson G, Westin A. Nicotine nasal spray with nicotine patch for smoking cessation: randomized trial with six year follow up. BMJ 1999;318:285-8
Canga N, De Irala J, Vara E, Duaso MJ, Ferrer A, Martinez-Conzales MA. Intervention study for smoking cessation in diabetic patients: a randomized controlled trial in both clinical and primary care settings. Diabetes Care 2000;23:1455-60
Carr AB, Ebbert JO. Interventions for tobacco cessation in the dental setting. Cochrane Database Syst Rev. 2006;1:CD005084
Cinciripini PM, Lapitsky L, Seay S, Wallfisch A, Kitchens K, Van Vunakis H. The effects of smoking schedules on cessation outcome: can we improve a common methods of gradual and abrupt nicotine withdrawal? J Consult Clin Psychol 1995;63:388-99
Ebbert JO, Montori V, Vickers KS ym. Interventions for smokeless tobacco use cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;3:CD004306
Fichtenberg CM, Glantz SA. Effect of smoke-free workplaces on smoking behaviour: systematic review. BMJ 2002;325:188-91
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ. Smoking cessation. Clinical practice guideline No 18. The Agency for Health Care Policy and Research, U.S. Department of Health and Human Services, Rockville, 1996
Gorini G, Chellini E, Terrone R, Ciraolo F, Di Renzo L, Comodo N. Course on smoking cessation organized by the Italian League against cancer in Florence: determinants of cessation at the end of the course and after 1 year. Epidemiol Prev 1998;22:165-70
Gruder CL, Mermelstein RJ, Kirkendol S ym. Effects of social support and relapse prevention training as adjuncts to a televised smoking cessation intervention. J Consult Clin Psychol 1993;61:113-20
Hajek P, West R, Lee A ym. Randomised controlled trial of a midwife-delivered brief smoking cessation intervention in pregnancy. Addiction 2001;96:485-94
Helmers KF, Young SN. The effect of sucrose on acute tobacco withdrawal in women. Psychopharmacology 1998;139:217-21
Hey K, Perera R. Competitions and incentives for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2:CD004307
Hey K, Perera R. Quit and Win contests for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2:CD004986
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Anxiolytics for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2000;4:CD002849
Hughes JR. Tobacco withdrawal in self-quitters. J Cons Clin Psychol 1992;60:689-97
Hulscher MEJL, Wensing M, van der Weijden T, Grol R. Interventions to implement prevention in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD000362
Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA ym. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:56-63
Kaper J, Wagena EJ, Severens JL, Van Schayck CP. Healthcare financing systems for increasing the use of tobacco dependence treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD004305
Killen JD, Fortmann SP, Kraemer HC, Varady AN, Davis L, Newman B. Interactive effects of depression symptoms, nicotine dependence and weight change on late smoking relapse. J Cons Clin Psychol 1996;64:1060-7
King TK, Matacin M, Marcus BH, Bock BC, Tripolole J. Body image evaluations in women smokers. Addict Behav 2000;25:613-8
Kornitzer M, Bousten M, Thijs J, Gustavsson G. Efficiency and safety of combined use of nicotine patches and nicotine gum in smoking cessation: a placebo controlled double-blind trial. Eur Respir J 1993;6:630s
Kottke TE, Battista RN, De Friese GH, Brekke ML. Attributes of successful smoking cessation interventions in medical practice. A meta-analysis of 39 controlled trials. JAMA 1988;259:2883-9
Kreuter MW, Cheda SG, Bull FC. How does physician advice influence patient behaviour? Evidence for a priming effect. Arch Fam Med 2000;9:426-33
Laaksonen M, Rahkonen O, Prattala R. Smoking status and relative weight by educational level in Finland 1978–1995. Prev Med 1998;27:431-7
Lahtinen A, Ainamo A. Miten autan tupakoivaa lopettamaan? Opas suun terveydenhuollon henkilöstölle. Espoo, 2001
Lindström M, Isacsson SO. Smoking cessation among daily smokers aged 45–69 years; a longitudinal study in Malmö, Sweden. Addiction 2002;97:205-15
Lumley J, Oliver S, Waters E. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4:CD001055
May S, West R. Do social support interventions ("buddy system") aid smoking cessation? A review. Tob Control 2000;9:415-22
Meenan RT, Stevens VJ, Hornbrook M C ym. Cost-effectiveness of a hospital-based smoking cessation intervention. Med Care 1998;36:670-8
Melvin CL, Dolan-Mullen P, Windsor RA ym. Recommended cessation counselling for pregnant women who smoke: a review of the evidence. Tob Control 2000;9:80-4
Moher M, Hey K, Lancaster T. Workplace interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2:CD003440
Moller A, Villebro N. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD002294
Moolchan ET, Ernst M, Hemmingfield JE. A review of tobacco smoking in adolescents: treatment implications. J Am Acad Child Psychiatry 2000;39:682-93
Noble EP, St Jeor ST, Ritchie T ym. D2 dopamine receptor gene and cigarette smoking: a reward gene? Med Hypotheses 1994;42:257-60
Park EW, Schultz JK, Tudiver F, Campbell T, Becker L. Enhancing partner support to improve smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;3:CD002928
Perkins KA. Weight gain following smoking cessation. J Cons Clin Psychol 1993;61:768-77
Puska P, Helakorpi S, Uutela A, Korhonen T. Tupakoinnin lopettaminen Suomessa. Suom Lääkäril 1998;53:3217-24
Puska P, Korhonen H, Vartiainen E, Urjanheimo EL, Gustavsson G, Westin A. Combined use of nicotine patch and gum compared with gum alone in smoking cessation: a clinical trial in North Karelia. Tob Control 1995;4:231-5
Russell MA, Wilson C, Taylor C ym. Effect of general practitioners' advice against smoking. BMJ 1979;2:231-5
Silagy C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD000165
Sörensen G, Emmons K, Stoddard AM, Linnan L, Avrunin J. Do social influences contribute to occupational differences in quitting smoking and attitudes toward quitting? Am J Health Promot 2002;16:135-42
Sperber AD, Goren-Lerer M. Smoking cessation support groups in Israel: a long-term follow-up. Isr Med Assoc J 2000;2:356-60, discussion 373-4
Stead LF, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2006:3:CD002850
Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P ym. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:64-71
Ussher MH, West R, Taylor AH, McEwen A. Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000:3:CD002295
Wee CC, Rigotti NA, Davis RB, Phillips RS. Relationship between smoking and weight control efforts among adults in the United States. Arch Intern Med 2001;161:546-50
West R, Edwards M, Hajek P. A randomized controlled trial of a "buddy system" to improve success at giving up smoking in general prectice. Addiction 1998;93:1007-11
West R, McEwen A, Bolling K, Owen L. Smoking cessation and smoking patterns in the general population: a 1-year follow-up. Addiction 2001;96:891-902
West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:987-99
White AR, Rampes H, Ernst E. Acupuncture for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD000009