Keltainen potilas
Lääkärin käsikirja
7.10.2024 • Viimeisin muutos 7.10.2024
Keskeistä
- Selvitetään nopeasti, onko potilaalla kirurgisesti tai endoskooppisesti hoidettava obstruktiivinen ikterus. Akuutisti keltaisten potilaiden primaaritutkimuksiin kuuluu kiireellinen vatsan kuvantaminen, yleensä erikoissairaanhoidossa.
- Yli 3 viikkoa kestävä sappitietukoksesta johtuva keltaisuus voi aiheuttaa pysyvän maksavaurion.
- Selvitetään, liittyykö maksasoluvaurioperäinen ikterus akuuttiin vai krooniseen maksasairauteen.
- Diagnosoidaan hemolyysi «Hemolyyttinen anemia»1.
- Erotetaan sairauden aiheuttama ikterus Gilbertin oireyhtymästä «Gilbertin oireyhtymä»2.
Määritelmä
- Iho tai skleerat ovat ikteeriset tai P-Bil > 40 µmol/l.
Ikteruksen patofysiologinen jako
Hemolyysin tai Gilbertin taudin aiheuttama ikterus
- Bilirubiini on konjugoitumatonta (kokonaisbilirubiinin määrä on suurentunut, konjugoituneen bilirubiinin määrä normaali). Muut maksa-arvot (ALAT, AFOS) ovat normaalit.
Parenkymaalinen ikterus
- Konjugoituneen bilirubiinin määrä on suurentunut.
- Akuutti
- Akuutit virushepatiitit
- Lääkeaineen tai luontaistuotteen aiheuttama hepatiitti
- Sydämen oikean puolen vajaatoiminta
- Sepsis
- Suonensisäinen ravitsemus
- Krooninen
- Alkoholihepatiitti
- Maksakirroosi
- Autoimmuunihepatiitti
- Krooninen virushepatiitti (HBV, HCV)
- Maksasolusyöpä
- Intrahepaattinen kolangiokarsinooma
- Maksaan metastasoinut syöpä
Anamneesi
- Keltaisuuden kesto
- Kutina (viittaa tukokseen tai intrahepaattiseen kolestaasiin)
- Vatsakipu (yleinen tukoksessa, myös alkoholihepatiitissa)
- Ylävatsan leikkaukset
- Ruokahaluttomuus (virushepatiitit)
- Laihtuminen (syövät)
- Ulkomaanmatkat, keltainen potilas lähiympäristössä, verensiirrot
- Käytetyt lääkkeet, myös luontaistuotteet
- Alkoholinkäyttö (kannattaa kysyä myös potilaan läheisiltä)
- Seksianamneesi (riskikäyttäytyminen?)
- Suonensisäiset huumeet
Löydökset
- Palpaatioarkuus (kolekystiitti)
- Maksan koko (iso maksa – alkoholirasvamaksa, hepatiitti, kasvain)
- Maksan konsistenssi
- Portahypertension merkit: hämähäkkiluomet (spiderit), palmaarieryteema, gynekomastia, suuri perna, askites
- Palpoitava, aristamaton sappirakko (haimasyöpä)
- Merkkejä suonensisäisten huumeiden käytöstä, kuten pistosjäljet
- Leikkausarvet ylävatsalla
Erotusdiagnostiikka
- Hyperkarotenemian aiheuttamaa ihon keltaisuutta esiintyy porkkanoita paljon syövillä.
- Skleerat eivät yleensä ole keltaiset. Maksakokeet ovat normaalit, mutta yleensä anamneesi ja normaali status riittävät diagnoosiin.
Diagnostiikka
Perustutkimukset
- PVKT, CRP, Bil, Bil-Kj, ALAT, ASAT, AFOS, GT, P-Amyl tai U-Amyl, P-Alb, TT-SPA tai INR
- Ylävatsan kaikukuvaus
- Jos kyseessä on lievä krooninen keltaisuus, bilirubiinipitoisuus on vain lievästi suurentunut ja potilas on hyväkuntoinen, kiireellisen kaikukuvauksen voi tehdä perusterveydenhuollossa.
- Akuutisti keltainen potilas, jonka ikterus on varmistettu laboratoriotutkimusten perusteella, lähetetään seuraavaksi aamuksi diagnostiikkaa ja hoitoa varten sairaalaan.
- Ylävatsan kaikukuvaus erottaa obstruktiivisen ikteruksen parenkyymisairaudesta: obstruktiivisessa ikteruksessa intrahepaattiset sappitiet laajenevat ja näkyvät kaikukuvauksessa, eivät aina ensimmäisinä päivinä (video «Laajentuneet maksansisäiset sappitiet»1). Sappirakon kivet, sappirakon tulehdus ja usein myös maksaetäpesäkkeet näkyvät kaikukuvauksessa.
Laboratoriojatkotutkimukset
- Elleivät intrahepaattiset sappitiet ole laajentuneet eikä keltaisuuden syy ole edellä mainittujen perustutkimusten jälkeen selvä, tutki
- alkoholietiologian «Päihteiden käytön tunnistaminen»9 toteamiseksi PEth
- hemolyysin «Hemolyyttinen anemia»1 toteamiseksi B-Retik, LD, haptoglobiini ja Coombsin koe
- Varsinkin, kun muut maksa-arvot normaalit
- autoimmuunimaksasairauksien «Autoimmuunihepatiitti»10 toteamiseksi IgG, IgA, IgM, tuma-va, sileälihas-va, mitokondrio-va
- virushepatiittien «Virushepatiitit»11 toteamiseksi HAV-IgM-va, HBsAg, HCV-va, CMVNh, EBVNh ja tarvittaessa HEV-va.
- Muu etiologia (harvinaisempia syitä kroonisessa ikteruksessa, tutkitaan harkinnan mukaan)
- Tulkinta
- Obstruktiiviseen ikterukseen viittaa AFOS > 150 U/l.
- Alkoholietiologiaan viittaavat suuri MCV, suuri GT/AFOS, suuri ASAT/ALAT, koholla oleva IgA tai PEth, tai P-EtOH +.
- Parenkyymisairauteen viittaavat pieni S-Alb ja kohonnut INR.
Muita jatkotutkimuksia
- Vatsan tietokonetomografia (TT) ei riitä sappikivien poissulkuun, mutta on kaikukuvausta herkempi havaitsemaan sappiteiden laajenemisen, maksaetäpesäkkeet ja mahdollisen sapenjohdinta tukkivan kasvaimen.
- Tukoksen syytä voi tarvittaessa jatkoselvittää magneettikolangiografialla (ylävatsan magneettikuvaus ja MRCP).
- Endoskooppinen retrogradinen kolangiografia (ERC) selvittää parhaiten tukoksen paikan ja laadun. Tukos voidaan laukaista kiven poistolla tai asettamalla stentti syövän aiheuttamaan ahtaumaan.
- Dopplerkaikukuvaus (porttilaskimon tai maksalaskimon virtausten muutokset tai tukokset)
- Maksabiopsia on varmin tapa selvittää kroonisen maksasairauden (maksa-arvot suurentuneet > 6 kk) etiologia, vaikeusaste ja ennuste.
Erikoissairaanhoitoon lähettäminen
- Laboratoriotutkimusten perusteella epäillyn etiologian mukaisesti
- Akuutissa ikteruksessa tarvitaan kiireellistä vatsan kuvantamista, joka yleensä toteutuu erikoissairaanhoidossa. Yli 3 viikkoa kestävä sappitietukoksesta johtuva keltaisuus voi aiheuttaa pysyvän maksavaurion, joten tukos on pyrittävä löytämään ja laukaisemaan pikaisesti.
Kirjallisuutta
- Färkkilä M, Kylänpää L. Ikterus. Teoksessa: Färkkilä M, Heikkinen M, Isoniemi H, Puolakkainen P (toim.). Gastroenterologia ja hepatologia. Kustannus Oy Duodecim 2018. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: «https://www.oppiportti.fi/opk04554»1 (vaatii käyttäjätunnuksen).
- Saarnio J, Kylänpää L, Koskela R. Ikteerinen potilas päivystyksessä. Duodecim 2016;132(18):1693-8. «Ikteerinen potilas päivystyksessä (18/2016)»14
