Kynsimuutokset ja -ongelmat

Keskeistä

• Tärkeimmät tutkimukset ovat oikein otetut ja tutkitut sieninäytteet.
• Kynsisilsan diagnoosi tai poissulku on tärkeää, koska monet kynsien sairaudet muistuttavat sienitauteja. Kynsisilsa vaatii pitkän hoidon, jota ennen suositellaan diagnoosin varmistamista mikrobiologisin näyttein.
• Kynsiongelmat ovat yleisiä varsinkin ikäihmisillä ja voivat aiheuttaa toiminnallisia ongelmia.
• Usein kynsiongelmat ovat hoitoresistenttejä, etenkin ikään liittyvät kynsidystrofiat.
• Kynsien tutkimisella voidaan saada diagnostisia vihjeitä arvioitaessa potilaita, joilla on epäselviä iho-oireita.

Yleistä

• Anatomisesti erotetaan yleensä hyponychium (kynnenalainen epidermis), kynsilevy, puolikuu (lunula), kynsipeti, kynsiaihe (matriksi eli juuri), kynsitasku, kynsinauha ja kynsivalli.
• Kynsien ensisijainen tehtävä on suojata sormien ja varpaiden päitä, mutta niillä on myös toiminnallisia tehtäviä: kynsistä voi olla apua esim. hyvin pienten esineiden poimimisessa.
• Kasvunopeus keskimäärin: sormien kynnet n. 3 mm/kk, varpaiden kynnet n. 1 mm/kk. Kynsiin vaikuttavat tekijät ja mahdollinen hoitovaste nähdään siis viikkojen tai kuukausien viiveellä.
• Ikääntyessä kynnet muuttuvat yksilöllisesti, kynsien kasvuvauhti hidastuu merkittävästi ja kynsiongelmien esiintyvyys kasvaa.

Yleisimmät kynsien ongelmat

• Ikään liittyvä kynsidystrofia, ”brittle nail syndrome”: pitkittäiset urat, paksuuntuminen, epätasaisuus, kerroksittainen halkeaminen poikittais- tai pituussuunnassa, lunulan häviäminen ym.; kuva «»1
  • Ikään liittyvät kynsimuutokset voivat alkaa jo varhaisessa aikuisiässä. Niiden raja normaaliin on liukuva ja niihin vaikuttavat myös perinnölliset tekijät.
• Kynsisilsa «Ihon ja kynsien sieni-infektiot»1: yleinen varpaiden kynsissä, mutta mahdollinen myös sormissa
• Pitkäaikainen kynsien ja kynsivallien ärsytys, krooninen paronykia «Kynnenvierustulehdus ja sisäänkasvanut varpaankynsi»2 (märkätyö, kosmetiikka, rakennekynnet) voi johtaa kynsidystrofiaan (kuva «»2).
• Toistuva mekaaninen ärsytys (esim. huonosti istuvat kengät, urheilu, juoksu, muut harrastukset) tai manipulaatio (esim. manikyyri, pitkät kynnet, kynsien pureskelu tai nyppiminen; kuva «»3) voivat vioittaa kynsiä (esim. kynnen halkeaminen pituussuunnassa, leukonykia eli valkoiset täplät ja juosteet; kuva «»4) tai aiheuttaa kynnen lievää irtoamista kärjestä (onykolyysi; kuva «»5).
• Varpaiden kynnet voivat paksuuntua ja kasvaa koukkumaisiksi (onykogrypoosi; kuva «»6) tai pihtimäisiksi (pihtikynnet) toistuvan trauman, harventuneen kynsien hoidon tai alaraajojen verenkiertosairauksien yhteydessä «Alaraajaiskemia»3 «Diabeetikon jalkaongelmat»4.
• Akuutti paronykia ja/tai sisään kasvanut kynsi «Kynnenvierustulehdus ja sisäänkasvanut varpaankynsi»2

Ihosairauksien aiheuttamia kynsiongelmia

• Ihosairaudet kynsien läheisillä iho-alueilla (mm. käsiekseema «Käsi-ihottuma»5, kämmenten tai sormenpäiden psoriaasi) voivat aiheuttaa kynsimuutoksia (poikittaisia vakoja, ns. pyykkilautakynnet; kuvat «»7 «»8).
• Jotkin sairaudet voivat aiheuttaa kynsidystrofiaa, vaikkei niitä olisi kynsien läheisillä iho-alueilla. Ihomuutoksia esiintyy kuitenkin yleensä muilla iho-alueilla.
  • Psoriaasi «Psoriaasi»6: kynnen irtoaminen distaalisesti (kuva «»9), subunguaalinen hyperkeratoosi (kuva «»10), kuoppamaiset muutokset, ns. öljyläiskät (kuva «»11)
  • Lichen planus «Punajäkälä (lichen ruber planus)»7: dystrofia, pituussuunnan juosteet, pterygium-muutokset (kuva «»12)
  • Pälvikaljuus «Hiustenlähtö ja kaljuuntuminen»8: kuoppamaiset muutokset, trakyonykia (kuva «»14)
  • Dermatomyosiitti «Dermatomyosiitti (Orphanet)»9 ja lupus erythematosus «Ihon punahukka (lupus erythematosus discoides)»10: kynsivallien laajentuneet verisuonet, kynsivallin arkuus, kynsidystrofia, vaakasuorat juosteet
  • Valoihottumat, esim. fototoksinen lääkeainereaktio «Valo- ja valolääkeihottumat»11: reaktioiden jälkeen voi viiveellä esiintyä kynnen irtoamista, ns. foto-onykolyysi

Harvinaisia syitä

• Lapsilla ja nuorilla aikuisilla nähdään harvoin idiopaattista kynsidystrofiaa, jota voi esiintyä rajoittuneesti (esim. molemmat 1. varpaan kynnet) tai kaikissa kynsissä (trakyonykia, twenty nail dystrophy; kuvat «»13 «»14).
• Dystrophia unguis mediana canaliformis: tois- tai molemminpuolinen syvä uurre kynnen pituussuunnassa, joko idiopaattinen tai manipulaation tai ärsytyksen aiheuttama; kuvat «»15 «»16
• Harvinaiset perinnölliset kynsidystrofiat, joissa voi ilmaantua kynsi-, hius-, limakalvo- ja/tai ihomuutoksia (esim. pachyonychia congenita)

Kynsien muutokset yleissairauksissa

• Joissakin yleissairauksissa nähdään enemmän tai vähemmän tyypillisiä kynsimuutoksia. Yksinään nämä eivät ole diagnostisia millekään taudille, ja niitä on arvioitava aina muiden oireiden ja tutkimusten valossa.
• Vakavat infektiot, solunsalpaajahoidot, myrkytykset: leukonykia, vaakasuorat juosteet, valkoiset poikittaiset juosteet, ns. Beau-linjat (kuva «»17), muut kynsidystrofiat, kynsimuutokset ilmaantuvat viiveellä.
• Krooniset keuhkosairaudet, esim. vaikea keuhkoahtaumatauti: kuperat kellolasikynnet (kuva «»18), sormien ja varpaiden kärkijäsenten paksuuntuminen, kynnen tyviosan valkoisuus
• Enterorokko «Enterovirusinfektiot»12: taudin parantumisen jälkeen voi esiintyä proksimaalisen kynnen irtoamista (onykomadesis) ja/tai muuta kynsidystrofiaa
• Maha-suolistokanavan sairaudet, etenkin vaikeat taudinkuvat, esim. malabsorptio: poikittaiset vaot, valkoiset poikittaiset juosteet, lusikkakynnet l. koilonykia (kuva «»19)
• Maksasairaudet, etenkin -kirroosi: leukonykia, kynnen tyviosan valkoisuus, lunulan puuttuminen, Terry’s nails
• Munuaissairaudet, esim. krooninen vajaatoiminta ja dialyysihoito, munuaissiirron jälkitila: tarkkarajainen kynnen tyviosan valkoisuus ja distaaliosan punoitus, ns. half-and-half nails, lunulan puuttuminen, leukonykia
• Monet lääkkeet voivat aiheuttaa kynsimuutoksia (Beau-linjat, onychomadesis, melanonychia, onykolyysi ja pyogeeniset granuloomat).
• Esimerkiksi immunosuppressiiviset lääkkeet, syöpähoidot ja retinoidit voivat aiheuttaa toistuvia kynsivallin tulehduksia (kuva «»28).

Yksittäisen kynnen dystrofia

• Yksittäisen kynnen hitaasti pahentuvassa dystrofiassa on syytä poissulkea kynnen alustan kasvaimet, esim. fibrokeratooma, glomus-tuumori (kuva «»20) ja Koenen tuumori (kuva «»21) sekä luun kasvaimet (esim. subunguaalinen eksostoosi, kuvat «»22, «»23).
• Kynsivallien alueella ja kynsien läheisyydessä esiintyy tyypillisesti syyliä (kuvat «»24 «»25), myksoideja kystia (limarakkuloita; kuva «»26) ja pyogeenisiä granuloomia (kuva «»27).
• Jos yksittäisessä kynsivallissa ja/tai sormenpäässä esiintyy myös kroonista punoitusta, hilseilyä tai haavautumista, on syytä poissulkea ihon maligniteetit (Bowenin tauti, keratoakantooma, akraalinen melanooma) ihobiopsialla.

Kynsien värimuutokset

• Ulkoisen syyn aiheuttama värimuutos kynnessä on helppo osoittaa raaputtamalla kynttä terävällä esineellä. Väri lähtee, mutta kynnen pinta ei vaurioidu (esim. tupakoitsijan kellanruskea tervaväri, itseruskettavat voiteet, hoitoaineet).
• Kynsisilsa voi värjätä kynnen valkoiseksi (kynnen pintasilsa; kuva «»29) tai tummaksi (kuva «»30).
• Aspergillus-homesienen kolonisaatio voi aiheuttaa samanlaisia mustia läiskiä kynteen kuin verenpurkaumat tai kynsisilsa, mutta taustalla on yleensä jokin muu kynttä vaurioittava prosessi, esim. mekaaninen ärsytys.
• Pseudomonas-bakteerin kolonisaatio voi värjätä kynnen vihreäksi (kuvat «»31, «»32), mutta tässäkin taustalla on yleensä jokin muu kynttä vaurioittava prosessi.
• Kynnenalaisen pigmenttiluomen melaniini muodostaa tavallisesti yhden pitkittäisen, tumman juovan kynteen. Muutos on hyvänlaatuinen, mutta ainakin uutena oireena esiintyessään voi edellyttää melanooman «»33 «»34 poissulkua koepalalla. Mustan ja tumman ihotyypin ihmisillä tummia juosteita esiintyy fysiologisesti «Iho-ongelmat tummaihoisilla»13.
• Kynsien alla nähdään usein trauman aiheuttamia hematoomia (kuvat «»35, «»36, «»37).
• Keltaiset kynnet johtuvat kynsilevyn paksuuntumisesta, jota nähdään ikään liittyvässä kynsidystrofiassa. Joskus se voi olla seurausta huonosta veren- tai imunestekierrosta (esim. lymfedeemat).
• Valkeat täplät ja viivat kynnessä (leukonykia, kuva «»4) ovat tavallisia ja yleensä itsestään ohimeneviä. Joissakin tapauksissa ne voivat olla merkki kynnen ohimenevästä kehityshäiriöstä erilaisten syiden aiheuttamina (mekaaniset traumat, sairastetut yleisinfektiot yms.).

Tutkimukset

• Epäselvässä kynsidystrofiassa tärkein tutkimus on sieninäyte (Sk-SienVi)
• Ihon sieni-infektioiden tutkimiseen on joissakin laboratorioissa saatavilla nopeita nukleiinihapon monistukseen perustuvia menetelmiä (DermNhO).
• On tärkeää varmistaa, ettei potilas ole käyttänyt lähiaikoina sienilääkkeitä (ulkoisia voiteita 2 kk:een, lääkekynsilakkaa 2 kk:een tai sisäisiä sienilääkkeitä 6 kk:een) ja että näyte on edustava ja oikein otettu. Tarvittaessa näytteitä voi ottaa useampia. Käytetyt sienilääkkeet eivät vaikuta -SienNhO tutkimukseen.
• Ihokoepalasta on hyötyä vain kynnenalaisissa kasvaimissa ja rajoittuneissa punoittavissa ja hilseilevissä muutoksissa (pahanlaatuisten muutosten poissulku).
  • Johtopuudutuksen jälkeen poistetaan kynsilevy näytteenottoalueelta «»38 kuten fenolisaatiossa «Kynnenvierustulehdus ja sisäänkasvanut varpaankynsi»2. Toinen mahdollisuus on puolittaa kynsi pituussuunnassa kynsivalliin asti. Biopsiaa varten nostetaan kynsilevy ja sen alta otetaan veitsellä tai stanssilla edustava kudosnäyte. Kolmas mahdollisuus on stanssata kynsilevyn läpi aluksi aukko isommalla stanssilla (esim. 5 mm), jonka jälkeen kynsipedin alueelta otetaan biopsia pienemmällä stanssilla (esim. 3–4 mm). Kaikkia näitä tekniikoita käytettäessä voidaan haavan yleensä antaa parantua ilman ompeleita.

Hoito evd

• Ikään liittyvässä kynsidystrofiassa voi potilas hyötyä säännöllisestä perusvoiteen käytöstä kynsien ja kynsivallien alueelle. On myös käytetty sisäistä biotiinia esim. 5 mg kerran päivässä 3 kk:n ajan.
• Muiden vitamiinien tai hivenaineiden tehosta ei ole näyttöä.
• Mekaanisen tai muun kroonisen ärsytyksen aiheuttamiin muutoksiin auttaa säännöllinen rasvaisen perusvoiteen käyttö.
• Jalkaterapeutin antamista hoidoista on apua vaikeasti deformoituneissa kynsissä (mekaaninen hoito, urealiuotushoito).
• Koukkukynsiä voi lyhentää tai ohentaa vahvoilla leikkaavilla pihdeillä (”luunpurijalla”).
• Kynsisilsassa pitkäaikainen 6–12 kk:n paikallishoito (amorolfiini, siklopiroksi, tiokonatsoli) voi auttaa kynnen kärkiosaan rajoittuvassa muodossa. Vaikeammissa muodoissa tarvitaan yleensä pitkiä 3–4 kk:n systeemihoitoja «Ihon ja kynsien sieni-infektiot»1.
• Yleissairauksien aiheuttamat kynsimuutokset paranevat usein, kun taustalla oleva sairaus parantuu. Oireenmukaisena hoitona voidaan kokeilla samaa hoitoa kuin ikään liittyvässä kynsidystrofiassa.
• Kynsien värimuutoksissa tärkein hoito on kynttä vaurioittavan prosessin vähentäminen (esim. mekaaninen ärsytys). Pseudomonas-kolonisaation hoidossa (green nail) voidaan kokeilla paikallisia antiseptisia kylvetyksiä (esim. 10 % väkiviina tai valkaisuaine 1:4 veteen laimennettuna) 2–3 krt. päivässä 15 min kylvyt 2–4 viikon kuureina. Aspergillus-kolonisaatioon voidaan kokeilla paikallisia sienilääkkeitä (esim. ketokonatsoli, aluksi 1–2 kertaa päivässä 2–3 viikon ajan ja sen jälkeen 2–3 kertaa viikossa esim. 1–3 kk:n hoitoina.
• Kynsien lähialueilla ihosairauksien onnistunut hoito (esim. krooninen käsiekseema tai paronykia) parantaa myös kynsimuutokset (kuukausien viiveellä).
• Psoriaasissa kynsimuutokset ovat usein vaikeahoitoisia.
  • Psoriaasikynsiin voi tehota kynsivalleihin, kynsien reunoihin ja kynsilevyihin 1–2 krt. päivässä käytettävä ryhmän III tai IV paikallinen kortikosteroidiliuos tai -voide 1–3 kk:n jaksoittaisena hoitona.
  • Kynsipsoriaasiin voi auttaa myös kalsipotriolivoide tai kortikosteroidin ja kalsipotriolin yhdistelmävoide esim. 1–3 kk:n jaksoina.
  • Myös takrolimuusivoiteesta voi olla apua (näyttöä on pitkien kuurien tehosta, esim. 3 kk).
  • Ihotautilääkäri voi määrätä vaikeaan psoriaasiin (ei pelkästään kynsimuutoksia) sisäisen lääkityksen.
• Kynnen reunan leikkaus ja fenolikäsittely sisäänkasvaneen varpaankynnen hoitona (video «Kynnen reunan leikkaus ja fenolisaatio»1)

Konsultaatio

• Vaikeissa, hoitoresistenteissä ja toiminnallista haittaa aiheuttavissa kynsiongelmissa ihotautilääkärin konsultaatio

Kuvat