Perifer venös insufficiens
Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1
Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.
Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.
Centrala rekommendationer
- Perifer venös insufficiens är vanligt förekommande bland den vuxna befolkningen.
- Diagnostiken och bedömningen av vårdbehovet baseras på symtom, klinisk undersökning och ultraljudsundersökning av venerna.
- Sjukdomsförloppet vid venös insufficiens kan inte förhindras med kompressionsbehandling.
- Invasiv behandling måste alltid baseras på fynden från ultraljudsundersökningen.
- De flesta invasiva behandlingarna kan utföras polikliniskt med endovenösa metoder.
- För behandling av flödesobstruktioner i de djupa venerna har det utvecklats lovande endovenösa metoder.
Målsättning för rekommendationen
- Målsättningarna för rekommendationen är att
- ge en översikt över den moderna diagnostiken och de moderna behandlingarna vid venös insufficiens,
- harmonisera behandlingsindikationerna,
- belysa de olika invasiva behandlingsalternativen och det tekniska utförandet av dessa samt att jämföra resultaten av de olika behandlingarna,
- diskutera betydelsen av kompressionsbehandling vid venös insufficiens
- lyfta fram kostnadseffektivitetsaspekten.
Målgrupp
- Rekommendationens målgrupper är
- allmänläkare, läkare inom företagshälsovården
- specialister i kärlkirurgi, allmänkirurgi och andra specialområden inom kirurgi
- hudläkare.
Epidemiologi
- Prevalensen av venös insufficiens hos den vuxna befolkningen är 30–40 % «Mäkivaara LA, Jukkola TM, Sisto T ym. Incidence of...»1.
- Prevalensen av lätt utvidgade ytliga vener (telangiektasier och retikulära vener) kan vara till och med 80 % «Chiesa R, Marone EM, Limoni C ym. Chronic venous d...»2.
- Incidensen av åderbråck, baserad på ultraljudsundersökning och klinisk bedömning, hos befolkningen i arbetsför ålder var cirka 1 % i en longitudinell uppföljningsstudie (13 år) «Robertson LA, Evans CJ, Lee AJ ym. Incidence and r...»3.
- Riskfaktorer för venös insufficiens inkluderar kvinnligt kön, graviditeter och ärftlig belastning «Lee AJ, Evans CJ, Allan PL ym. Lifestyle factors a...»4, «Ahti TM, Mäkivaara LA, Luukkaala T ym. Effect of f...»5, «Laurikka JO, Sisto T, Tarkka MR ym. Risk indicator...»6.
Patofysiologi
- Befintlig insufficiens i det ytliga eller djupa vensystemet i benen leder till uppkomst
av nya åderbråck. Likaså ökar antalet insufficienta vener hos en betydande del av
patienterna under uppföljning «Alaraajassa jo todettu pinta- tai syvien laskimoiden vajaatoiminta johtaa uusien suonikohjujen ilmaantumiseen. Samoin vajaatoimintaisten laskimoiden määrä suurenee seurannassa merkittävällä osalla potilaista.»B.
- De bakomliggande orsakerna till och mekanismerna vid utveckling av venös insufficiens är okända.
- Den viktigaste faktorn som ökar ventrycket är reflux, med andra ord återflöde, orsakat av dysfunktion i venklaffarna «Bergan JJ, Pascarella L, Schmid-Schönbein GW. Path...»7, «Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD ym. Chron...»8.
- I djupa vener, särskilt i venerna i bäckenet, kan även förträngningar vara relevanta «Neglén P, Hollis KC, Olivier J ym. Stenting of the...»9, «Raju S, Darcey R, Neglén P. Unexpected major role ...»10, «Neglén P, Thrasher TL, Raju S. Venous outflow obst...»11, «Gloviczki P, Gloviczki ML. Evidence on efficacy of...»12.
- Ökat ventryck orsakar symtom på venös insufficiens och kan leda till förändringar i huden och den subkutana vävnaden samt till utveckling av venösa sår «Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD ym. Chron...»8, «Coleridge Smith PD, Thomas P, Scurr JH ym. Causes ...»13.
- Konstaterad venös insufficiens leder till uppkomsten av nya åderbråck och hos en betydande del av patienterna ökar den konstaterade refluxen under uppföljning «Kostas TI, Ioannou CV, Drygiannakis I ym. Chronic ...»14, «Labropoulos N, Leon L, Kwon S ym. Study of the ven...»15, «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors ...»16.
Diagnostik och indikationer
Symtom och klinisk undersökning
- Symtom i benet (värk, svullnad, trötthet, klåda) är inte specifika för venös insufficiens «Chiesa R, Marone EM, Limoni C ym. Chronic venous d...»2. Det väsentliga är att bilda sig en helhetsbild av patientens symtom och att utesluta andra sjukdomar som orsakar symtom i benen, såsom muskuloskeletala och neurologiska sjukdomar samt perifer artärsjukdom.
- I den kliniska undersökningen kartläggs åderbråck som syns i stående och möjliga hudskador associerade med venös insufficiens (hyperpigmentering, eksem, lipodermatoskleros med andra ord underhuden skleroserad, öppet eller läkt sår) «Wittens C, Davies AH, Bækgaard N ym. Editor's Choi...»17, «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18.
- Bestämning av den kliniska graden av venös insufficiens (C0–C6, tabell «Klinisk klassificering av svårighetsgraden vid venös insufficiens...»1) är en användbar metod för att bedöma sjukdomens svårighetsgrad. Det är viktigt att skilja mellan okomplicerad (graderna C2–3 i den kliniska klassificeringen) och komplicerad (graderna C4–6 i den kliniska klassificeringen) venös insufficiens.
- Den dåliga följsamheten till kompressionsbehandling «Palfreyman SJ, Michaels JA. A systematic review of...»19försvårar användningen av klassificeringen av medicinsk invaliditet baserat på symtomen (tabell «Klinisk klassificering av medicinsk invaliditet vid venös insufficiens...»2). Det är svårt för läkaren att få exakt information om användningen av kompressionsstrumpa eller kompressionsförband, vilket gör att invaliditetsklassen får endast en liten betydelse.
Okomplicerad venös insufficiens (C0–3) | |
Grad C0 | Normalt fynd, inga tecken på venös insufficiens |
Grad C1 | Teleangiektasier eller retikulära subkutana vener |
Grad C2 | Åderbråck, ingen svullnad, inga hudförändringar associerade med venös insufficiens |
Grad C3 | Åderbråck, svullnad, inga hudförändringar associerade med venös insufficiens |
Komplicerad venös insufficiens (C4–6) | |
Grad C4 | Hudförändringar associerade med venös insufficiens: hyperpigmentering, eksem, lipodermatoskleros |
Grad C5 | Hudförändringar associerade med venös insufficiens och läkt venöst sår |
Grad C6 | Hudförändringar associerade med venös insufficiens och öppet venöst sår |
Invaliditetsklass | Symtom |
---|---|
0 | Inga symtom på venös insufficiens |
1 | Symtom på venös insufficiens, inget behov av regelbunden kompressionsbehandling |
2 | Symtom på venös insufficiens, oförmögen att arbeta utan kompressionsbehandling |
3 | Symtom på venös insufficiens, oförmögen att arbeta trots kompressionsbehandling |
Bilddiagnostik
- Ultraljudsundersökningen av venerna är inte en isolerad undersökning, utan en väsentlig del av symtombedömningen och den kliniska undersökningen. Ultraljudsundersökningen utförs av den läkare som beslutar om ingreppet inom den specialiserade sjukvården «Wittens C, Davies AH, Bækgaard N ym. Editor's Choi...»17, «Cavezzi A, Labropoulost N, Partscht H ym. [Duplex ...»20.
- I diagnostiken av venös insufficiens i det ytliga vensystemet behövs vanligtvis inga andra bilddiagnostiska undersökningar utöver ultraljudsundersökningen.
- Ultraljudsundersökning är den gyllene standarden för diagnostiken av venös insufficien «Wittens C, Davies AH, Bækgaard N ym. Editor's Choi...»17, «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18, «Cavezzi A, Labropoulost N, Partscht H ym. [Duplex ...»20.
- Ultraljudsundersökningen görs med stående patient så att patienten lägger sin vikt på det ben som inte undersöks. Det venösa återflödet provoceras med manschett eller manuellt. Möjlig reflux i venen som undersöks kan upptäckas genom att snabbt kontrahera och slappna av vadmuskeln. Också valsalva-manövern kan användas för att inducera reflux i venerna i lårets övre del och i bäckenet «Cavezzi A, Labropoulost N, Partscht H ym. [Duplex ...»20.
- Reflux i det ytliga vensystemet klassificeras som patologiskt om det varar mer än 0,5 sekunder. I de stora djupa venerna kan klaffarna stängas långsammare och i dessa klassificeras reflux som varar mer än 1 sekund som patologiskt «Wittens C, Davies AH, Bækgaard N ym. Editor's Choi...»17, «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18, «Cavezzi A, Labropoulost N, Partscht H ym. [Duplex ...»20.
- I ultraljudsundersökningen tittar man på de ytliga huvudstammarna i den nedre extremiteten (vena saphena magna och vena saphena parva) och deras förgreningar (safenofemorala och safenopopliteala) till djupa vener, andra viktiga ytliga stammar och sidogrenar samt djupa vener och viktiga perforanter. Förutom reflux fastställs eventuella förträngningar och obstruktioner i venerna «Cavezzi A, Labropoulost N, Partscht H ym. [Duplex ...»20.
- Behandlingsplanen för den invasiva behandlingen utarbetas i anslutning till undersökningen. För detta mäts diametrarna på de ytliga huvudstammarna och andra ytliga vener som är relevanta för behandlingen och registreras hur raka eller slingrande venerna som ska behandlas är samt deras avstånd från hudytan «Wittens C, Davies AH, Bækgaard N ym. Editor's Choi...»17, «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18.
- I särskilda fall kan djupa vener i bäckenregionen undersökas med dator- eller magnetresonanstomografi «Wittens C, Davies AH, Bækgaard N ym. Editor's Choi...»17, «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18, «Lurie F, Kistner R, Perrin M ym. Invasive treatmen...»21.
- Vid insufficiens i det ytliga vensystemet är undersökning med kontrastmedel (flebografi) inte nödvändig för diagnostiken och planeringen av behandlingen «Cavezzi A, Labropoulost N, Partscht H ym. [Duplex ...»20.
Indikationer
- Vid komplicerad (graderna C4–6 i den kliniska klassificeringen) insufficiens i det ytliga vensystemet är invasiv behandling alltid indicerad, om detta är möjligt tekniskt sett och med tanke på patientens situation som helhet «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18, «O'Flynn N, Vaughan M, Kelley K. Diagnosis and mana...»22, «Marsden G, Perry M, Kelley K ym. Diagnosis and man...»23.
- Vid okomplicerad (graderna C2–3 i den kliniska klassificeringen) insufficiens i det ytliga vensystemet är invasiv behandling indicerad om ultraljudsundersökningarna visar betydande, omfattande reflux «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18, «O'Flynn N, Vaughan M, Kelley K. Diagnosis and mana...»22, «Marsden G, Perry M, Kelley K ym. Diagnosis and man...»23.
- Profylaktisk behandling av okomplicerad insufficiens i det ytliga vensystemet är inte indicerad.
- Vid komplicerad venös insufficiens (graderna C4–6 i den kliniska klassificeringen) med signifikant flödesobstruktion görs invasiv behandling av djupa vener efter individuell prövning «Gloviczki P, Gloviczki ML. Evidence on efficacy of...»12, «Lurie F, Kistner R, Perrin M ym. Invasive treatmen...»21.
- Invasiv behandling av ytliga vener är indicerad efter en tidigare ytlig ventrombos «Marsden G, Perry M, Kelley K ym. Diagnosis and man...»23.
- Invasiv behandling är indicerad även för patienter som har haft blödningar från åderbråcket.
Behandling
Kompressionsbehandling
Okomplicerad (klinisk klass C2–3) venös insufficiens med symtom
- Kompressionsbehandling verkar inte förhindra försämring av åderbråcken «Kompressiohoito ei näytä estävän suonikohjuja pahenemasta.»B.
- Kompressionsbehandling minskar symtomen på grund av venös insufficiens och hjälper en del av patienterna «Palfreyman SJ, Michaels JA. A systematic review of...»19.
- Enligt en systematisk översikt av 25 publikationer är det dock på grund av den dåliga följsamheten oklart hur stor den sammanlagda nyttan av kompressionsbehandling är «Palfreyman SJ, Michaels JA. A systematic review of...»19.
- Effekten av kompressionsbehandling på livskvaliteten är mindre än effekten av invasiv behandling «Sell H, Vikatmaa P, Albäck A ym. Compression thera...»24, «Calcagno D, Rossi JA. The impact of insurance comp...»25.
- Evidens om hur kompressionsbehandling påverkar prognosen för venös insufficiens saknas
«O'Flynn N, Vaughan M, Kelley K. Diagnosis and mana...»22.
- Se Avstå klokt-rekommendationen «Kompressiohoito suonikohjujen pahenemisen estossa»1: Kompressionsbehandling ska inte användas rutinmässigt för att behandla okomplicerad symtomgivande venös insufficiens.
Komplicerad (klinisk klass C4–6) venös insufficiens
- Kompressionsbehandling är en viktig del av behandlingshelheten «Guest M, Smith JJ, Tripuraneni G ym. Randomized cl...»26.
- Med tanke på recidivrisken vad gäller sår ger kompressionsbehandling nytta även efter ett ingrepp.
- Detta behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava»2 (på finska); Kroniska sår i nedre extremiteter «Kroniska sår i nedre extremiteter»3 (på svenska).
Kompressionsbehandling efter ingrepp
- Kompressionsbehandling torde inte vara nödvändigt som eftervård efter skumsklerosering
av vena saphena magna och parva. Efter termoablation av enbart vena saphena magna
torde återhämtningen inte vara sämre med en kort, 4 timmar lång behandling med kompressionsstrumpa
jämfört med en 72 timmar lång behandling «Kompressiohoito ei liene välttämätöntä vena saphena magnan ja parvan vaahtoskleroterapian jälkihoitona, eikä lyhyt, 4 tunnin mittainen hoito kompressiosukalla johtane pelkän magnarungon termoablaation jälkeen huonompaan toipumiseen kuin 72 tuntia kestävä hoito.»C.
- Sedan gammalt har man efter öppen kirurgi använt flera veckor långa kompressionsbehandlingar. De nuvarande endovenösa behandlingsmetoderna är emellertid mycket lättare till sin karaktär än de sedvanliga kirurgiska behandlingarna.
- Enligt det nuvarande kunskapsläget räcker det med fyra timmars kompressionsbehandling efter termoablation och efter skumsklerosering behövs inte nödvändigtvis någon kompressionsbehandling alls «Krasznai AG, Sigterman TA, Troquay S ym. A randomi...»27, «Hamel-Desnos CM, Guias BJ, Desnos PR ym. Foam scle...»28.
- Längden på kompressionsbehandlingen bör dock planeras individuellt och därvid beaktas alla ingrepp som gjorts. Om den ytliga huvudstammen behandlas med termoablation och åderbråcken samtidigt avlägsnas kirurgiskt, behövs efter ingreppet sannolikt långvarigare kompressionsbehandling än efter enbart ablation av huvudstammen.
- Om mobilisering av patienten dröjer efter ingreppet på grund av patientens nedsatta rörelseförmåga är det tillrådligt att fortsätta kompressionsbehandlingen i till exempel 1–2 veckor. Direkta evidens om sambandet mellan tromboemboliska händelser och kompressionsbehandling efter ingreppet hos patienter med venös insufficiens saknas. Förlängning av kompressionsbehandlingen bör övervägas hos patienter som har specifika riskfaktorer för tromboemboliska händelser och efter ingrepp med vilka sådana förknippas.
Invasiv behandling
Val av behandlingsmetod vid insufficiens i huvudstammarna
- Den primära behandlingsmetoden vid insufficiens i en huvudstam (vena saphena magna och parva) är termoablation (laser- eller radiofrekvensablation) med lokalbedövning «Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care ...»18, «O'Flynn N, Vaughan M, Kelley K. Diagnosis and mana...»22, «Marsden G, Perry M, Kelley K ym. Diagnosis and man...»23.
- Om termoablation inte är tekniskt möjligt, till exempel på grund av att venen som ska behandlas är slingrande eller för att det finns intravenös ärrbildning, väljs någon annan behandlingsmetod.
- Om huvudstammens diameter är liten kan skumsklerosering väljas «Marsden G, Perry M, Kelley K ym. Diagnosis and man...»23.
- Om både termoablation och skumsklerosering är uteslutna, väljs öppen kirurgi «Marsden G, Perry M, Kelley K ym. Diagnosis and man...»23.
- De senast tillkomna behandlingarna (ablation med lim eller vattenånga, mekanokemisk ablation) är inte etablerade.
Tekniker
- Behandlingen baseras alltid baserad på en ultraljudsundersökning före ingreppet där man, om möjligt, undersöker samtliga relevanta insufficienta vener. De endovenösa behandlingarna kräver ultraljudsguidning. Tillräcklig kompetens för identifiering av strukturer, punktering av venen, bedövning och bedömning av behandlingsresultatet är nödvändigt.
- Vid termoablation applicerar man värme på kärlväggen foramen ovale - eller radiofrekvensablation och förstör kärlväggen. Den skadade venen går i spasm, flödet i venen upphör och med tiden följer fibrotisering av venen. Bedövning med tumescent lösning, vilket är en väsentlig del av termoablation, innebär att man injicerar en bedövningsvätska som innehåller ett bedövningsmedel, koksaltlösning och adrenalin runt den ven som ska behandlas. Utöver bedövningseffekten skyddar den tumescenta lösningen de omgivande vävnaderna och kontraherar venen som behandlas, vilket bidrar till att termoablationen får ökad effekt på kärlväggen «Gloviczki P, Gloviczki ML. Guidelines for the mana...»29, «Lohr J, Kulwicki A. Radiofrequency ablation: evolu...»30.
- En stor del av ingreppen med termoablation kan utföras polikliniskt. Ingreppet kräver ingen särskild uppföljning och patienten kan mobiliseras omedelbart efteråt.
- Skumsklerosering bygger på användning av en blandning med ett skleroserande ämne och luft för åstadkomma en skada i kärlväggen. I Finland används polidokanol eller natriumtetradecylsulfat som skleroserande ämne. Enligt konsensusutlåtandet är den maximala mängden skum vid behandling av vena saphena magna 6–8 ml och den maximala mängden skum vid behandling av vena saphena parva 4–6 ml «Rabe E, Breu FX, Cavezzi A ym. European guidelines...»31. Enligt rekommendation bör den totala mängden skum per extremitet inte överstiga 10 ml (Duodecims läkemedelsdatabas (www «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»1) (kräver användarbehörighet)). Dessutom måste den av tillverkaren angivna maximala mängden per kilo kroppsvikt beaktas (Pharmaca Fennica (www «https://pharmacafennica.fi/substance»2) (kräver användarbehörighet)). Exakt information om blandningsförhållandet mellan läkemedel och luft saknas, men vanligtvis används förhållandet 1:3 eller 1:4. Relativa kontraindikationer för skumsklerosering inkluderar koagulationsrubbning och svår migrän. Öppetstående foramen ovale och graviditet (kända) utgör kontraindikationer för skumsklerosering.
- Vid öppen kirurgi avlägsnas huvudstammen och åderbråcken «Biemans AA, Kockaert M, Akkersdijk GP ym. Comparin...»32. Vanligtvis kräver öppen kirurgi generell anestesi eller spinalanestesi, men selektivt kan även lokalbedövning användas «Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M ym. Randomized t...»33. Användning av tumescens rekommenderas även vid öppen kirurgi «Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M ym. Randomized t...»33. Öppen kirurgi utförs vanligen inom dagkirurgin.
- Vid ablation med vattenånga åsamkas målkärlet skada med het vattenånga «van den Bos RR, Malskat WS, De Maeseneer MG ym. Ra...»34. Vid mekanokemisk ablation orsakas skadan på den ytliga huvudstammen med en kombination av mekanisk påverkan på kärlväggen och injektion av ett skleroserande ämne «Elias S, Raines JK. Mechanochemical tumescentless ...»35. Vid ablation med lim påverkas den ytliga huvudstammen med lim (cyanoakrylat) «Lawson J, Gauw S, van Vlijmen C ym. Sapheon: the s...»36.
Kortsiktiga resultat av och komplikationer vid invasiv behandling
- Återhämtningen är snabbare och antalet komplikationer färre efter termoablation (laser-
och radiofrekvensablation) jämfört med öppen kirurgi «Termoablaatiossa (laser- ja radiotaajuusablaatio) toipuminen on nopeampaa ja komplikaatioita on vähemmän kuin avoleikkauksessa.»B.
- Antalet komplikationer är betydligt färre vid termablation jämfört med öppen kirurgi. Dessutom är konvalescenstiden och tiden med arbetsoförmåga kortare «Biemans AA, Kockaert M, Akkersdijk GP ym. Comparin...»32, «Siribumrungwong B, Noorit P, Wilasrusmee C ym. A s...»37, «Brittenden J, Cotton SC, Elders A ym. A randomized...»38, «Samuel N, Carradice D, Wallace T ym. Randomized cl...»39, «Shadid N, Ceulen R, Nelemans P ym. Randomized clin...»40.
- I en randomiserad studie med 798 patienter var incidensen av komplikationer 1 % efter laserablation, 7 % efter öppen kirurgi och 6 % efter skumsklerosering (p < 0,001) «Brittenden J, Cotton SC, Elders A ym. A randomized...»38.
- En stor del av komplikationerna efter endovenösa ingrepp är mycket lindriga. Incidensen av allvarliga komplikationer (infektion, djup ventrombos, nervskada) är låg vid alla dessa behandlingar «Siribumrungwong B, Noorit P, Wilasrusmee C ym. A s...»37, «Pan Y, Zhao J, Mei J ym. Comparison of endovenous ...»41.
- I de flesta fallen varar arbetsoförmågan efter termoablation 0–7 dagar beroende på yrke. Skumsklerosering orsakar vanligtvis inte arbetsoförmåga.
Behandling av åderbråck hos patienter med ytlig venös insufficiens
- Förutom behandlingen av insufficiensen i huvudstammarna har de flesta patienterna
även nytta av behandling av åderbråcken «Päärunkovajaatoiminnan hoidon lisäksi suurin osa potilaista hyötyy myös suonikohjujen hoidosta.»A.
- Om man enbart behandlar insufficiensen i huvudstammarna med termoablation kommer cirka 60 % av patienterna senare att behöva behandla åderbråcken separat «Carradice D, Mekako AI, Hatfield J ym. Randomized ...»42, «Monahan DL. Can phlebectomy be deferred in the tre...»43.
- Åderbråck kan behandlas under samma ingrepp med termoablation av huvudstammarna eller senare under ett separat ingrepp. Vid behandling av åderbråcken under samma ingrepp ökar den initiala patienttillfredsställelsen, men långtidsresultaten är desamma med båda behandlingsstrategierna «El-Sheikha J, Nandhra S, Carradice D ym. Clinical ...»44, «Lane TR, Kelleher D, Shepherd AC ym. Ambulatory va...»45.
- Exakt information som stöd för valet av behandlingsmetod vid åderbråck saknas. Åderbråck kan avlägsnas antingen kirurgiskt eller genom skumsklerosering.
Långtidsresultat av invasiv behandling av huvudstammarna
- Långtidsresultaten efter konventionell öppen kirurgi, laserablation och radiofrekvensablation är lika goda, men ultraljudsguidad skumsklerosering är associerad med en signifikant högre recidivfrekvens av både reflux som kan påvisas i ultraljudsundersökning och kliniskt signifikant insufficiens än de ovan nämnda behandlingarna. Kliniskt ses ännu inom ett år efter behandlingen ingen skillnad, men vid femårsuppföljningen är skillnaden tydlig «Perinteisen avoleikkauksen, laserablaation ja radiotaajuusablaation pitkäaikaistulokset ovat yhtä hyviä, mutta ultraääniohjauksiseen vaahtoskleroterapiaan liittyy huomattavasti enemmän sekä ultraäänellä todettavan refluksin että kliinisesti merkittävän vajaatoiminnan uusiutumista kuin edellä mainittuihin muihin hoitomuotoihin. Kliinisesti ero ei tule esiin vielä vuoden kuluessa hoidosta, mutta se on selvästi havaittavissa 5 vuoden seurannassa.»A.
Öppen kirurgi
- I gamla patientserier var risken för recidiverande venös insufficiens efter öppen kirurgi hög, upp till 50 %. Dock användes ultraljud inte systematiskt i diagnostiken och behandling «Blomgren L, Johansson G, Emanuelsson L ym. Late fo...»46.
- Nya randomiserade studier har dock visat att långtidsresultaten av öppen kirurgi är bättre än tidigare. I dessa fall har ultraljud använts i planering av behandlingen «van den Bos R, Arends L, Kockaert M ym. Endovenous...»47, «Nesbitt C, Bedenis R, Bhattacharya V ym. Endovenou...»48. Recidivfrekvensen av venös insufficiens var 2–7 % efter ett år och 5–15 % efter fem år «van der Velden SK, Biemans AA, De Maeseneer MG ym....»49.
- Recidiverande venös insufficiens efter öppen kirurgi beror främst på så kallad neovaskularisering, det vill säga på att det utvecklas nya slingrande vener där huvudstammen avlägsnades, vilket leder till att det bildas åderbråck «Blomgren L, Johansson G, Dahlberg-AKerman A ym. Re...»50.
Skumsklerosering
- Långtidsresultaten vad gäller insufficiens i huvudstammar är betydligt sämre än vid öppen kirurgi och termoablation «van der Velden SK, Biemans AA, De Maeseneer MG ym....»49.
- Efter ett år har reflux konstaterats i den behandlade huvudstammen hos 30–50 % av patienterna och efter fem år hos upp till 80 % av patienterna. Trots rekanalisering av huvudstammen bildas dock nya åderbråck relativt långsamt.
- Efter fem år är återbehandlingsfrekvensen åtta gånger större hos patienter som behandlats med skumsklerosering jämfört med patienter som behandlas med öppen kirurgi och kateterbehandling «Vähäaho S, Albäck A, Halmesmäki K, Saarinen E, Ven...»51.
Termoablation
- Recidivfrekvensen av venös insufficiens efter laser- och radiofrekvensablation var 2–6 % efter ett år och 10–23 % efter fem år. Den underliggande orsaken vid recidiv har vanligtvis varit insufficiens i den anteriora accessoriska magnavenen eller rekanalisering av den behandlade ytliga huvudstammen «van den Bos R, Arends L, Kockaert M ym. Endovenous...»47, «van der Velden SK, Biemans AA, De Maeseneer MG ym....»49, «Rasmussen L, Lawaetz M, Bjoern L ym. Randomized cl...»52.
Nya endovenösa behandlingar
- Efter behandling med mekanokemisk ablation verkar 90 % av patienterna ha kvarstående ocklusion av huvudstammen 1–2 år efter behandlingen «Mekanokemiallisen päärunkoablaation jälkeen näyttää siltä, että 90 %:lla potilaista päärunko on tukossa 1–2 vuoden kuluttua.»C.
- Efter högst ett år verkar ablation med vattenånga vara en lika effektiv behandling vid insufficiens i vena saphena magna som laser- eller radiofrekvensablation «Höyryablaatio saattaa olla yhtä tehokas vena saphena magnan vajaatoiminnan hoidossa kuin laser- tai radiotaajuusablaatio enintään vuoden seurannassa.»C.
- Behandling av insufficiens i vena saphena magna med ablation med lim (cyanoakrylat)
verkar ge lika effektiv ocklusion av kärlet som radiofrekvensablation åtminstone på
kort sikt (3 månader). Hos över 90 % av patienterna verkar ocklusionen av kärlet vara
kvarstående under minst två år «Vena saphena magnan vajaatoiminnan hoito liima-ablaatiolla (syanoakrylaatti) ilmeisesti tukkii suonen yhtä tehokkaasti ainakin lyhyellä (3 kk) aikavälillä kuin radiotaajuusablaatio. Saattaa olla, että hoidettu suoni pysyy tukossa yli 90 %:lla hoidetuista ainakin 2 vuotta.»C.
- Efter behandling med mekanokemisk ablation har 95 % av patienterna kvarstående ocklusion av huvudstammen ett år efter behandlingen och 92 % av patienterna två år efter behandlingen «Elias S, Raines JK. Mechanochemical tumescentless ...»35, «Kim PS, Bishawi M, Draughn D ym. Mechanochemical a...»53.
- Efter ablation med vattenånga är recidivfrekvensen av venös insufficiens 4–8 % ett år efter behandlingen «van den Bos RR, Malskat WS, De Maeseneer MG ym. Ra...»34, «Milleret R, Huot L, Nicolini P ym. Great saphenous...»54.
- I två små patientserier har man funnit att ocklusionen av huvudstammen är kvarstående efter behandling med ablation med lim hos 92–93 % av patienterna efter ett år «Morrison N, Gibson K, McEnroe S ym. Randomized tri...»55, «Proebstle TM, Alm J, Dimitri S ym. The European mu...»56.
- Data som ackumulerats om dessa nya behandlingar är dock fortfarande begränsade när det gäller uppföljningstider, antalet patienter och studieupplägg jämfört med termoablation som redan är en etablerad metod «Nesbitt C, Bedenis R, Bhattacharya V ym. Endovenou...»48.
Kostnadseffektivitet
- Kostnadseffektiviteten vid behandling av insufficiens i huvudstammarna är bättre med
de endovenösa behandlingsmetoderna än med öppen kirurgi «Laskimonsisäisten hoitomenetelmien kustannusvaikuttavuus on päärunkovajaatoiminnan hoidossa parempi kuin avoleikkauksen.»B.
- Kostnaden för ingreppet uppstår på olika sätt vid öppen kirurgi och endovenösa ingrepp. Viktiga faktorer som påverkar kostnaderna är materialkostnader, var ingreppet utförs (poliklinik, operationssal) och hur länge arbetsoförmågan varar. Också behandlingens långtidsresultat påverkar kostnaderna avsevärt, eftersom behandling av recidiverande venös insufficiens leder till ackumulering av kostnaderna.
- Kostnadseffektiviteten vid invasiv behandling av huvudstammarna har modellerats med både matematiska modeller (s.k. Markov modell) och metoder för konventionell forskningsdesign «Shadid N, Ceulen R, Nelemans P ym. Randomized clin...»40, «Marsden G, Perry M, Bradbury A ym. A Cost-effectiv...»57.
- Vid användning av Markov modellering jämförs behandlingarna vid olika hälsotillstånd (komplikationer, recidiv, återbehandlingar) och i fråga om kostnaderna. Analysen kan användas på ett stort antal patienter och för att förutspå deras hälsotillstånd under en period på flera år. Svagheten är att analysen bygger på observationer eller antaganden om frekvensen av olika fenomen. Känslighetsanalyser används för att fastställa ett intervall för storheter, inom vilket analysen är tillförlitlig.
- Av invasiv behandling av huvudstammar har det skapats två Markov modeller, där uppföljningstiden är fem år.
- Termoablation med laser eller radiofrekvens visade sig ha den bästa kostnadseffektiviteten.
- I den första modelleringen var det monetära nettovärdet (NMB, net monetary benefit) 74 484 GBP för termoablation, 72 681 GBP för skumsklerosering, 72 664 GBP för öppen kirurgi och 69 965 GBP för kompressionsbehandling. Sannolikheterna för kostnadseffektiviteten var 71 %, 23 %, 3 % och 4 % «Marsden G, Perry M, Bradbury A ym. A Cost-effectiv...»57.
- I den andra modelleringen var det monetära nettovärdet 81 285 GBP för termoablation, 79 335 GBP för skumsklerosering och 79 500 GBP för öppen kirurgi. Sannolikheterna för kostnadseffektiviteten var 79 %, 17 % och 5 % «Brittenden J, Cotton SC, Elders A ym. Clinical eff...»58.
Ytlig ventrombos
Etiologi
- Den vanligaste orsaken till ytlig ventrombos är venös insufficiens och därmed associerade åderbråck «Decousus H, Quéré I, Presles E ym. Superficial ven...»59, «Frappé P, Buchmuller-Cordier A, Bertoletti L ym. A...»60.
- En mindre vanlig orsak till obstruktionen, såsom cancer, bör misstänkas hos patienter utan åderbråck samt vid bilaterala eller migrerande obstruktioner (Trousseau-fynd) «Decousus H, Epinat M, Guillot K ym. Superficial ve...»61, «Scott G, Mahdi AJ, Alikhan R. Superficial vein thr...»62.
- Ytlig ventrombos är associerad med en signifikant risk för djup ventrombos «Decousus H, Quéré I, Presles E ym. Superficial ven...»59, «Frappé P, Buchmuller-Cordier A, Bertoletti L ym. A...»60.
Diagnostik
- Den ockluderade ytliga venen är fast och öm, ofta till och med vid lätt beröring. Rodnad och induration på huden. Även sårbildning är möjligt.
- I differentialdiagnostiken bör hänsyn tas till rosfeber, annan cellulit och akut lipodermatoskleros, som förekommer i samband med komplicerad venös insufficiens «Miteva M, Romanelli P, Kirsner RS. Lipodermatoscle...»63.
- Fibrin D-dimer (FIDD) kan ligga inom referensområdet trots en ytlig ventrombos och är därför inte användbart «Siragusa S, Terulla V, Pirrelli S ym. A rapid D-di...»64, «Gillet JL, Ffrench P, Hanss M ym. [Predictive valu...»65.
- Diagnosen kan bekräftas med ultraljudsundersökning. Samtidigt kan djup ventrombos uteslutas.
Behandling
- Behandling av ytlig ventrombos med fondaparinux som subkutan injektion verkar minska incidensen av djup ventrombos och lungemboli samt förhindra progress av djup ventrombos «Pintalaskimotukoksen hoito subkutaanisella fondaparinuuksilla ilmeisesti pienentää syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian ilmaantuvuutta sekä estää pintalaskimotukosta etenemästä.»B.
- Behandling av ytlig ventrombos med lågmolekylärt heparin kan minska incidensen av djup ventrombos «Pintalaskimotukoksen hoito pienimolekyylisellä hepariinilla saattaa pienentää syvän laskimotukoksen ilmaantuvuutta.»C.
- Tillförlitliga evidens om överlägsenheten av kirurgisk behandling respektive lågmolekylärt
heparin vid behandling av ytlig ventrombos saknas «Leikkaushoidon ja pienimolekyylisen hepariinin keskinäisestä paremmuudesta pintalaskimotukoksen hoidossa ei ole luotettavaa näyttöä.»C.
- Det viktigaste målet med behandlingen är att förhindra att den ytliga ventrombosen progredierar till en djup ventrombos.
- En ytlig ventrombos med en storlek om > 5 cm behandlas med antikoagulantia «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic t...»66.
- Som antikoagulantia rekommenderas i första hand fondaparinux (2,5 mg x 1). Även enoxaparin (40 mg x 1) kan minska incidensen av djup ventrombos, men direkta evidens om detta saknas «Superficial Thrombophlebitis Treated By Enoxaparin...»67, «Decousus H, Prandoni P, Mismetti P ym. Fondaparinu...»68.
- Behandlingstiden är 6 veckor «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic t...»66, «Bozzato S, Rancan E, Ageno W. Fondaparinux for the...»69.
- Symtomen vid ytlig ventrombos kan behandlas med högläge, kyla, preparat för lokal behandling och antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel. Dock saknas evidens om effekten av dessa behandlingar «Scott G, Mahdi AJ, Alikhan R. Superficial vein thr...»62, «Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment fo...»70.
- Behandlingsstrumpa ger inte någon effekt «Boehler K, Kittler H, Stolkovich S ym. Therapeutic...»71.
- En ytlig ventrombos i anslutning till venös insufficiens är inte en bakteriell infektion, och därmed saknas grund för antibiotikabehandling. Feber och något förhöjt CRP-värde kan förekomma.
- Behandlingen av en ytlig ventrombos som har progredierat till en djup ventrombos baserar sig på principerna för behandling av djup ventrombos «Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic t...»66.
Venös insufficiens i det djupa vensystemet
Diagnostik
- En flödesobstruktion i höftvenen kan hindra det venösa återflödet i den nedre extremiteten och ge symtom på venös insufficiens samt orsaka sår. Flödesobstruktionen kan vara primär (en yttre faktor, vanligtvis höftartären, trycker på höftvenen) eller sekundär (följdtillstånd efter ventrombos) «Neglén P, Thrasher TL, Raju S. Venous outflow obst...»11, «Meissner MH, Eklof B, Smith PC ym. Secondary chron...»72.
- En flödesobstruktion i höftvenen är möjlig då patienten har ett venöst sår (C5–6) och ultraljudsundersökningen visar reflux i de djupa venerna «Neglén P, Thrasher TL, Raju S. Venous outflow obst...»11, «Gloviczki P, Gloviczki ML. Evidence on efficacy of...»12.
- Om patienten har ett venöst sår (C5–6) och det är känt att patienten har haft en djup ventrombos tidigare, är sannolikheten för en flödesobstruktion i höftvenen flerfaldig «Raju S, Darcey R, Neglén P. Unexpected major role ...»10, «Neglén P, Thrasher TL, Raju S. Venous outflow obst...»11.
- Vid ett avvikande fynd i ultraljudsundersökningen eller någon annan stark misstanke om flödesobstruktion i höftvenen måste ytterligare bilddiagnostiska undersökningar göras; dator- eller magnetresonanstomografi «Lurie F, Kistner R, Perrin M ym. Invasive treatmen...»21.
- Ytterligare utredningar kan göras med flebografi, intravaskulärt ultraljud (IVUS, IntraVascular UltraSound) eller mekaniskt med en ballongkateter «Neglén P, Hollis KC, Olivier J ym. Stenting of the...»9, «Raju S, Tackett P Jr, Neglen P. Reinterventions fo...»73.
Invasiv behandling
- Endovenös utvidgning av den förträngda höftvenen kan skydda patienten mot recidiverande
venösa sår «Ahtautuneen lonkkalaskimon laajentaminen laskimonsisäisesti saattaa suojata potilasta laskimohaavan uusiutumiselta.»C.
- Enbart ballongvidgning är inte tillräckligt för att hålla höftvenen öppen. I praktiken behövs alltid en stent «Neglén P, Hollis KC, Olivier J ym. Stenting of the...»9.
- Stentens storlek och lämplighet för flödesförhållandena samt väggstyrka påverkar venens öppetstående.
- Resultaten vad gäller öppetstående av venen är bättre vid behandling av en primär flödesobstruktion jämfört behandling av en sekundär flödesobstruktion. Vid en månad var skillnaden i frekvensen av ocklusion av stenten 0,8 % respektive 4 % Assisterat var öppetståendet efter två år i hela materialet 78–79 %. Öppetstående korrelerar med förbättrad livskvalitet, symtomlindring vid svårt posttrombotiskt syndrom och minskad recidivrisk för venösa sår «Wen-da W, Yu Z, Yue-Xin C. Stenting for chronic ob...»74, «Yin M, Shi H, Ye K ym. Clinical Assessment of Endo...»75.
Nivåstrukturering av vården
- I öppenvården är det viktigt att upptäcka patienterna med komplicerad (graderna C4–6 i den klinisk klassificeringen) venös insufficiens och hänvisa dem till den specialiserade sjukvården för närmare diagnostik och invasiv behandling. Vid misstänkt venöst sår rekommenderas att patienten hänvisas till den specialiserade sjukvården för bedömning.
- Vid venös insufficiens som orsakar besvärliga symtom (graderna C2–3 i den klinisk klassificeringen) är en icke-brådskande konsultation inom den specialiserade sjukvården befogad. I den specialiserade sjukvården bedöms vårdbehovet utifrån symtom, kliniska fynd och ultraljudsundersökning.
- Rekommendationen är att bilddiagnostiska undersökningar av venös insufficiens inte görs i öppenvården.
- En okomplicerad ytlig ventrombos kan behandlas i öppenvården, men efter den akuta fasen bör vårdbehovet avseende behandling av den underliggande venösa insufficiensen bedömas inom den specialiserade sjukvården.
- Efter invasiva ingrepp förekommer det ofta induration och pigmentering av huden, hematom och lokal ömhet i de områden som behandlats. Lokala fynd efter ingrepp kräver sällan fortsatta åtgärder, antikoagulationsbehandling eller antibiotikabehandling. I oklara situationer bör man med låg tröskel konsultera den enhet där ingreppet har gjorts.
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Föreningen för kärlkirurgi i Finland
För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»1 (på finska)
Översättare: Lingoneer Oy
Granskning av översättningen: Hans Blomberg
Litteratur
Perifer venös insufficiens. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Föreningen för kärlkirurgi i Finland. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi
Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»3
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.
Litteratur
- Mäkivaara LA, Jukkola TM, Sisto T ym. Incidence of varicose veins in Finland. Vasa 2004;33:159-63 «PMID: 15461068»PubMed
- Chiesa R, Marone EM, Limoni C ym. Chronic venous disorders: correlation between visible signs, symptoms, and presence of functional disease. J Vasc Surg 2007;46:322-30 «PMID: 17600668»PubMed
- Robertson LA, Evans CJ, Lee AJ ym. Incidence and risk factors for venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;48:208-14 «PMID: 24951373»PubMed
- Lee AJ, Evans CJ, Allan PL ym. Lifestyle factors and the risk of varicose veins: Edinburgh Vein Study. J Clin Epidemiol 2003;56:171-9 «PMID: 12654412»PubMed
- Ahti TM, Mäkivaara LA, Luukkaala T ym. Effect of family history on the incidence of varicose veins: a population-based follow-up study in Finland. Angiology 2009;60:487-91 «PMID: 19625267»PubMed
- Laurikka JO, Sisto T, Tarkka MR ym. Risk indicators for varicose veins in forty- to sixty-year-olds in the Tampere varicose vein study. World J Surg 2002;26:648-51 «PMID: 12053212»PubMed
- Bergan JJ, Pascarella L, Schmid-Schönbein GW. Pathogenesis of primary chronic venous disease: Insights from animal models of venous hypertension. J Vasc Surg 2008;47:183-92 «PMID: 18178472»PubMed
- Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD ym. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006;355:488-98 «PMID: 16885552»PubMed
- Neglén P, Hollis KC, Olivier J ym. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. J Vasc Surg 2007;46:979-990 «PMID: 17980284»PubMed
- Raju S, Darcey R, Neglén P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2010;51:401-8; discussion 408 «PMID: 20006920»PubMed
- Neglén P, Thrasher TL, Raju S. Venous outflow obstruction: An underestimated contributor to chronic venous disease. J Vasc Surg 2003;38:879-85 «PMID: 14603188»PubMed
- Gloviczki P, Gloviczki ML. Evidence on efficacy of treatments of venous ulcers and on prevention of ulcer recurrence. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2009;21:259-68 «PMID: 20628101»PubMed
- Coleridge Smith PD, Thomas P, Scurr JH ym. Causes of venous ulceration: a new hypothesis. Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:1726-7 «PMID: 3135894»PubMed
- Kostas TI, Ioannou CV, Drygiannakis I ym. Chronic venous disease progression and modification of predisposing factors. J Vasc Surg 2010;51:900-7 «PMID: 20347686»PubMed
- Labropoulos N, Leon L, Kwon S ym. Study of the venous reflux progression. J Vasc Surg 2005;41:291-5 «PMID: 15768012»PubMed
- Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: a case control study. J Vasc Surg 2009;49:1490-8 «PMID: 19497512»PubMed
- Wittens C, Davies AH, Bækgaard N ym. Editor's Choice - Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49:678-737 «PMID: 25920631»PubMed
- Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC ym. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011;53:2S-48S «PMID: 21536172»PubMed
- Palfreyman SJ, Michaels JA. A systematic review of compression hosiery for uncomplicated varicose veins. Phlebology 2009;24 Suppl 1:13-33 «PMID: 19307438»PubMed
- Cavezzi A, Labropoulost N, Partscht H ym. [Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs: UIP consensus document - Parte II: anatomy]. Rev Port Cir Cardiotorac Vasc 2007;14:99-108 «PMID: 17684606»PubMed
- Lurie F, Kistner R, Perrin M ym. Invasive treatment of deep venous disease. A UIP consensus. Int Angiol 2010;29:199-204 «PMID: 20502406»PubMed
- O'Flynn N, Vaughan M, Kelley K. Diagnosis and management of varicose veins in the legs: NICE guideline. Br J Gen Pract 2014;64:314-5 «PMID: 24868066»PubMed
- Marsden G, Perry M, Kelley K ym. Diagnosis and management of varicose veins in the legs: summary of NICE guidance. BMJ 2013;347:f4279 «PMID: 23884969»PubMed
- Sell H, Vikatmaa P, Albäck A ym. Compression therapy versus surgery in the treatment of patients with varicose veins: A RCT. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;47:670-7 «PMID: 24675145»PubMed
- Calcagno D, Rossi JA. The impact of insurance company mandated compression stocking trial on rate of intervention in patients with symptomatic venous reflux disease. Phlebology 2011;26:235-6 «PMID: 21597047»PubMed
- Guest M, Smith JJ, Tripuraneni G ym. Randomized clinical trial of varicose vein surgery with compression versus compression alone for the treatment of venous ulceration. Phlebology / Venous Forum of the Royal Society of Medicine 2003;18:130-6
- Krasznai AG, Sigterman TA, Troquay S ym. A randomised controlled trial comparing compression therapy after radiofrequency ablation for primary great saphenous vein incompetence. Phlebology 2016;31:118-24 «PMID: 25616874»PubMed
- Hamel-Desnos CM, Guias BJ, Desnos PR ym. Foam sclerotherapy of the saphenous veins: randomised controlled trial with or without compression. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:500-7 «PMID: 20097585»PubMed
- Gloviczki P, Gloviczki ML. Guidelines for the management of varicose veins. Phlebology 2012;27 Suppl 1:2-9 «PMID: 22312060»PubMed
- Lohr J, Kulwicki A. Radiofrequency ablation: evolution of a treatment. Semin Vasc Surg 2010;23:90-100 «PMID: 20685563»PubMed
- Rabe E, Breu FX, Cavezzi A ym. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Phlebology 2014;29:338-54 «PMID: 23559590»PubMed
- Biemans AA, Kockaert M, Akkersdijk GP ym. Comparing endovenous laser ablation, foam sclerotherapy, and conventional surgery for great saphenous varicose veins. J Vasc Surg 2013;58:727-34.e1 «PMID: 23769603»PubMed
- Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M ym. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: short-term results. J Vasc Surg 2007;46:308-15 «PMID: 17600655»PubMed
- van den Bos RR, Malskat WS, De Maeseneer MG ym. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus steam ablation (LAST trial) for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2014;101:1077-83 «PMID: 24981585»PubMed
- Elias S, Raines JK. Mechanochemical tumescentless endovenous ablation: final results of the initial clinical trial. Phlebology 2012;27:67-72 «PMID: 21803800»PubMed
- Lawson J, Gauw S, van Vlijmen C ym. Sapheon: the solution? Phlebology 2013;28 Suppl 1:2-9 «PMID: 23482526»PubMed
- Siribumrungwong B, Noorit P, Wilasrusmee C ym. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials comparing endovenous ablation and surgical intervention in patients with varicose vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:214-23 «PMID: 22705163»PubMed
- Brittenden J, Cotton SC, Elders A ym. A randomized trial comparing treatments for varicose veins. N Engl J Med 2014;371:1218-27 «PMID: 25251616»PubMed
- Samuel N, Carradice D, Wallace T ym. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus conventional surgery for small saphenous varicose veins. Ann Surg 2013;257:419-26 «PMID: 23160149»PubMed
- Shadid N, Ceulen R, Nelemans P ym. Randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent great saphenous vein. Br J Surg 2012;99:1062-70 «PMID: 22627969»PubMed
- Pan Y, Zhao J, Mei J ym. Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping for varicose vein treatment: a meta-analysis. Phlebology 2014;29:109-19 «PMID: 23390218»PubMed
- Carradice D, Mekako AI, Hatfield J ym. Randomized clinical trial of concomitant or sequential phlebectomy after endovenous laser therapy for varicose veins. Br J Surg 2009;96:369-75 «PMID: 19283745»PubMed
- Monahan DL. Can phlebectomy be deferred in the treatment of varicose veins? J Vasc Surg 2005;42:1145-9 «PMID: 16376206»PubMed
- El-Sheikha J, Nandhra S, Carradice D ym. Clinical outcomes and quality of life 5?years after a randomized trial of concomitant or sequential phlebectomy following endovenous laser ablation for varicose veins. Br J Surg 2014;101:1093-7 «PMID: 24916467»PubMed
- Lane TR, Kelleher D, Shepherd AC ym. Ambulatory varicosity avulsion later or synchronized (AVULS): a randomized clinical trial. Ann Surg 2015;261:654-61 «PMID: 24950277»PubMed
- Blomgren L, Johansson G, Emanuelsson L ym. Late follow-up of a randomized trial of routine duplex imaging before varicose vein surgery. Br J Surg 2011;98:1112-6 «PMID: 21618499»PubMed
- van den Bos R, Arends L, Kockaert M ym. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg 2009;49:230-9 «PMID: 18692348»PubMed
- Nesbitt C, Bedenis R, Bhattacharya V ym. Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus open surgery for great saphenous vein varices. Cochrane Database Syst Rev 2014;7:CD005624 «PMID: 25075589»PubMed
- van der Velden SK, Biemans AA, De Maeseneer MG ym. Five-year results of a randomized clinical trial of conventional surgery, endovenous laser ablation and ultrasound-guided foam sclerotherapy in patients with great saphenous varicose veins. Br J Surg 2015;102:1184-94 «PMID: 26132315»PubMed
- Blomgren L, Johansson G, Dahlberg-AKerman A ym. Recurrent varicose veins: incidence, risk factors and groin anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:269-74 «PMID: 14760595»PubMed
- Vähäaho S, Albäck A, Halmesmäki K, Saarinen E, Venermo M. Treating great saphenous vein insufficiency: five-years results of a randomized clinical trial comparing open surgery, foam sclerotherapy and endovenous laser ablation. Annual meeting of the Eur Soc Vasc Surgery; Porto 2015
- Rasmussen L, Lawaetz M, Bjoern L ym. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation and stripping of the great saphenous vein with clinical and duplex outcome after 5 years. J Vasc Surg 2013;58:421-6 «PMID: 23768792»PubMed
- Kim PS, Bishawi M, Draughn D ym. Mechanochemical ablation for symptomatic great saphenous vein reflux: A two-year follow-up. Phlebology 2016;: «PMID: 26811425»PubMed
- Milleret R, Huot L, Nicolini P ym. Great saphenous vein ablation with steam injection: results of a multicentre study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;45:391-6 «PMID: 23410966»PubMed
- Morrison N, Gibson K, McEnroe S ym. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose). J Vasc Surg 2015;61:985-94 «PMID: 25650040»PubMed
- Proebstle TM, Alm J, Dimitri S ym. The European multicenter cohort study on cyanoacrylate embolization of refluxing great saphenous veins. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2015;3:2-7 «PMID: 26993674»PubMed
- Marsden G, Perry M, Bradbury A ym. A Cost-effectiveness Analysis of Surgery, Endothermal Ablation, Ultrasound-guided Foam Sclerotherapy and Compression Stockings for Symptomatic Varicose Veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;50:794-801 «PMID: 26433594»PubMed
- Brittenden J, Cotton SC, Elders A ym. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of foam sclerotherapy, endovenous laser ablation and surgery for varicose veins: results from the Comparison of LAser, Surgery and foam Sclerotherapy (CLASS) randomised controlled trial. Health Technol Assess 2015;19:1-342 «PMID: 25858333»PubMed
- Decousus H, Quéré I, Presles E ym. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Ann Intern Med 2010;152:218-24 «PMID: 20157136»PubMed
- Frappé P, Buchmuller-Cordier A, Bertoletti L ym. Annual diagnosis rate of superficial vein thrombosis of the lower limbs: the STEPH community-based study. J Thromb Haemost 2014;12:831-8 «PMID: 24679145»PubMed
- Decousus H, Epinat M, Guillot K ym. Superficial vein thrombosis: risk factors, diagnosis, and treatment. Curr Opin Pulm Med 2003;9:393-7 «PMID: 12904709»PubMed
- Scott G, Mahdi AJ, Alikhan R. Superficial vein thrombosis: a current approach to management. Br J Haematol 2015;168:639-45 «PMID: 25521017»PubMed
- Miteva M, Romanelli P, Kirsner RS. Lipodermatosclerosis. Dermatol Ther 2010;23:375-88
- Siragusa S, Terulla V, Pirrelli S ym. A rapid D-dimer assay in patients presenting at the emergency room with suspected acute venous thrombosis: accuracy and relation to clinical variables. Haematologica 2001;86:856-61 «PMID: 11522543»PubMed
- Gillet JL, Ffrench P, Hanss M ym. [Predictive value of D-dimer assay in superficial thrombophlebitis of the lower limbs]. J Mal Vasc 2007;32:90-5 «PMID: 17379463»PubMed
- Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e419S-94S «PMID: 22315268»PubMed
- Superficial Thrombophlebitis Treated By Enoxaparin Study Group. A pilot randomized double-blind comparison of a low-molecular-weight heparin, a nonsteroidal anti-inflammatory agent, and placebo in the treatment of superficial vein thrombosis. Arch Intern Med 2003;163:1657-63 «PMID: 12885680»PubMed
- Decousus H, Prandoni P, Mismetti P ym. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;363:1222-32 «PMID: 20860504»PubMed
- Bozzato S, Rancan E, Ageno W. Fondaparinux for the treatment of superficial vein thrombosis in the legs: the CALISTO study. Expert Opin Pharmacother 2011;12:835-7 «PMID: 21247361»PubMed
- Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD004982 «PMID: 23633322»PubMed
- Boehler K, Kittler H, Stolkovich S ym. Therapeutic effect of compression stockings versus no compression on isolated superficial vein thrombosis of the legs: a randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;48:465-71 «PMID: 25116277»PubMed
- Meissner MH, Eklof B, Smith PC ym. Secondary chronic venous disorders. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:68S-83S «PMID: 18068563»PubMed
- Raju S, Tackett P Jr, Neglen P. Reinterventions for nonocclusive iliofemoral venous stent malfunctions. J Vasc Surg 2009;49:511-8 «PMID: 18945579»PubMed
- Wen-da W, Yu Z, Yue-Xin C. Stenting for chronic obstructive venous disease: A current comprehensive meta-analysis and systematic review. Phlebology 2016;31:376-89 «PMID: 26205370»PubMed
- Yin M, Shi H, Ye K ym. Clinical Assessment of Endovascular Stenting Compared with Compression Therapy Alone in Post-thrombotic Patients with Iliofemoral Obstruction. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;50:101-7 «PMID: 25920630»PubMed
- Almeida JI, Javier JJ, Mackay EG ym. Two-year follow-up of first human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence. Phlebology 2015;30:397-404 «PMID: 24789750»PubMed
- Bootun R, Lane TR, Dharmarajah B ym. Intra-procedural pain score in a randomised controlled trial comparing mechanochemical ablation to radiofrequency ablation: The Multicentre Venefit™ versus ClariVein® for varicose veins trial. Phlebology 2016;31:61-5 «PMID: 25193822»PubMed
- Deijen CL, Schreve MA, Bosma J ym. Clarivein mechanochemical ablation of the great and small saphenous vein: Early treatment outcomes of two hospitals. Phlebology 2016;31:192-7 «PMID: 26307590»PubMed
- Endovascular Ablation for Varicose Veins. Ontario Health Technology Advisory Committee. Ontario jun 2015 OHTAC Recommendation
- Health Quality Ontario. Endovascular radiofrequency ablation for varicose veins: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2011;11:1-93 «PMID: 23074413»PubMed
- Lam YL, Toonder IM, Wittens CH. Clarivein® mechano-chemical ablation an interim analysis of a randomized controlled trial dose-finding study. Phlebology 2016;31:170-6 «PMID: 26249150»PubMed
- Lane TR, Onida S, Gohel MS ym. A systematic review and meta-analysis on the role of varicosity treatment in the context of truncal vein ablation. Phlebology 2015;30:516-24 «PMID: 25135826»PubMed
- Lozano FS, Almazan A. Low-molecular-weight heparin versus saphenofemoral disconnection for the treatment of above-knee greater saphenous thrombophlebitis: a prospective study. Vasc Endovascular Surg 2003;37:415-20 «PMID: 14671696»PubMed
- Tassie E, Scotland G, Brittenden J ym. Cost-effectiveness of ultrasound-guided foam sclerotherapy, endovenous laser ablation or surgery as treatment for primary varicose veins from the randomized CLASS trial. Br J Surg 2014;101:1532-40 «PMID: 25274220»PubMed
- Vun SV, Rashid ST, Blest NC ym. Lower pain and faster treatment with mechanico-chemical endovenous ablation using ClariVein®. Phlebology 2015;30:688-92 «PMID: 25300311»PubMed