Kroniska sår i nedre extremiteter

God medicinsk praxis rekommendationer
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Dermatologförening rf
9.11.2021

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Centrala rekommendationer

  • Kroniska sår i de nedre extremiteterna är ett betydande problem som försämrar patientens livskvalitet och orsakar vårdkostnader.
  • En noggrann klinisk undersökning gjord av läkare, sårdiagnos och en behandlingsplan i ett tidigt skede är grundstenarna i behandlingen.
  • De flesta bensåren har cirkulatoriska orsaker och venös insufficiens är den vanligaste bakomliggande orsaken. En bedömning av den arteriella cirkulationen ska alltid göras vid bensår.
    • Vid misstanke om ett venöst eller arteriellt sår ska patienten så tidigt som möjligt remitteras till en kärlkirurg för bedömning.
    • Bilddiagnostiska undersökningar av venerna och artärerna görs inom den specialiserade sjukvården.
  • Ett atypiskt sår bör misstänkas om sårets placering eller utseende är atypiskt eller om såret inte visar några tecken på läkning inom 4–12 veckor trots lämplig behandling.
    • En hudbiopsi tas redan in öppenvården om ett malignt sår misstänks. Vid andra atypiska sår koncentreras diagnostiken och behandlingen till den specialiserade sjukvården.
  • Utöver sårets etiologi är det viktigt att beakta andra sjukdomar som eventuellt kan påverka uppkomsten av sår eller dålig sårläkning, till exempel diabetes, hypertoni, fetma, näringsbrist, hjärtsvikt och depression.
  • Behandlingen av såret bör inledas effektivt genast efter uppkomsten av såret, eftersom sannolikheten för läkning minskar om behandlingen fördröjs.
  • Behandlingen av ett kroniskt sår bör riktas in på orsaken till såret.
    • Den enda botande behandlingen vid arteriella sår är revaskularisering av extremiteten.
    • Den viktigaste behandlingen vid venösa sår är eliminering av den underliggande venösa insufficiensen med intravenösa metoder.
    • Vid sår som orsakas av systemiska sjukdomar riktas behandlingen på den långvariga sjukdomen.
  • Vid venösa sår bör dessutom kompressionsbehandling inledas omedelbart efter att svår arteriell insufficiens och andra potentiella kontraindikationer för behandlingen har uteslutits. Kompressionsbehandling ska användas på motsvarande sätt även vid andra kroniska sår.
  • Målet för den lokala behandlingen är att främja sårläkningen genom att skapa en gynnsam miljö för läkning och rengöra såret.
  • Plastikkirurgi kan behövas i behandlingen av ett stort sår eller ett sår som varit öppet under en lång tid.
  • Vid misstänkt sårinfektion avgör den kliniska bilden behovet av behandling med antimikrobiella läkemedel.
  • Patienter med kroniska sår ska ges holistisk vård. I behandlingen bör även smärta, näringsrelaterade faktorer och livskvalitet beaktas.
  • Vid behandling av svårläkta sår fås det bästa resultatet genom samarbete i en interprofessionell arbetsgrupp. Interprofessionell vård ska kunna ges redan inom öppenvården (t.ex. läkare, sjukskötare med sårvård som specialitet, fotterapeut eller fotvårdare samt näringsterapeut).

Syfte med rekommendationen

  • Syftet med rekommendationen är att
    • förbättra och harmonisera diagnostiken och behandlingen av kroniska sår i nedre extremiteter samt nivåstruktureringen av vården
    • lyfta fram vårdens holistiska karaktär och interprofessionell arbetssätt i vården av patienter med kroniska sår
    • minska sjukligheten i samband med kroniska sår och behovet av sjukhusvård samt förbättra funktionsförmågan hos och prognosen för patienter med kroniska sår.

Målgrupp

  • Rekommendationen riktar sig till alla yrkesutbildade personer inom öppenvården och den specialiserade sjukvården som behandlar patienter med sår i nedre extremiteterna.

Definition

  • Ett kroniskt sår i en nedre extremitet är ett sår vars uppkomst eller dåliga läkning är associerad med en inre och/eller yttre faktor som upprätthåller såret.
  • Som tidsgräns för att ett venöst sår ska anses vara kroniskt betraktas i allmänhet fyra veckor. Vid ischemiska sår är tidsgränsen redan två veckor.
    • Tidsgränserna är dock i någon mån konstgjorda och blodcirkulationen och svullnaden bör bedömas och behandlas så snart som möjligt vid alla sår i de nedre extremiteterna, inklusive traumatiska sår, för att förhindra att såret blir kroniskt.

Avgränsning

  • I rekommendationen behandlas inte trycksår eller diabetesfotsår.

Prevalens

Bild 1.

Kombinoitunut valtimo-laskimohaava (ns. sekahaava) sääressä.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Undersökning av patient med kroniskt sår i nedre extremitet inom öppenvården

Tabell 1. Differentialdiagnostik för venösa och arteriella sår samt anvisningar för remiss
Venösa sår Arteriella sår
Anamnes För venösa sår finns inga sådana riskfaktorer (förutom venös insufficiens) vars identifiering skulle gagna differentialdiagnostiken. De viktigaste riskfaktorerna för perifer ocklusiv artärsjukdom i nedre extremiteter är åldrande, rökning och diabetes.
Mer än hälften av patienterna med perifer ocklusiv artärsjukdom i nedre extremiteter lider också av kranskärlssjukdom och/eller ischemisk cerebral artärsjukdom.
Symtom Venös insufficiens har inga karakteristiska symtom. Vilosmärta som patienten vaknar av är ett typiskt symtom på extremitetsischemi. Smärtan lindras när extremiteten hålls nere.
Såret orsakar vanligtvis smärta i samband med behandling och det förekommer nästan alltid smärta även mellan behandlingarna. Smärtan lindras när extremiteten hålls i högläge. Sensorisk diabetesneuropati kan dölja smärtan.
Patienten har inte nödvändigtvis haft intermittent hälta.
Extremitet Varm Sval
Pulsarna på vristen (ATP) och på fotryggen (ADP) är palpabla. Pulsarna på vristen och fotryggen är inte palpabla.
Varierande förekomst av andra fynd vid venös insufficiens, såsom åderbråck, lipodermatoskleros, staseksem och pigmentering «Laaja-alainen staasiekseema (laskimovajaatoiminnan CEAP-luokituksen kliininen luokka C4a) sääressä»2, «Suonikohjuja ja laskimovajaatoiminnan aiheuttamaa pigmentaatiota (CEAP kliininen luokka C4a)»3, «Laskimovajaatoiminnan aiheuttamaa lipodermatoskleroosia (CEAP kliininen luokka C4b)»4, «Laskimovajaatoiminnan aiheuttamia ihomuutoksia: pigmentaatio (CEAP kliininen luokka C4a) ja lipodermatoskleroosi (kliininen luokka C4b)»5, «Laskimovajaatoiminnan aiheuttamaa staasiekseemaa (CEAP kliininen luokka C4a)»6, «Lymfaturvotuksen aiheuttamaa lipodermatoskleroosia ja ihon papulointia»7. Ischemifynden kan vara få, särskilt hos patienter med diabetes.
Svullnaden är inte nödvändigtvis särskilt svår och åderbråcken kan vara få.
Sår Såret är vanligtvis på vristen eller på underbenet «Avoin laskimohaava (CEAP kliininen luokka C6)»8. Såret är vanligtvis på fotbladet eller på en tå, men det kan också vara på benet eller vaden.
Såret är vanligtvis ytligt, men det kan vara stort och till och med sträcka sig runt hela extremiteten. Såret är djupt: det kan sträcka sig till sena, periosteum eller led.
Sårbottnen är vanligtvis granulerande eller till och med hypergranulerande, fuktig och vätskande och i såret kan det finnas gulaktig fibrinbeläggning «Avoin laskimohaava (CEAP kliininen luokka C6)»8 och «Katteinen, hieman hypergranuloiva haava»9. Sårbottnen är vanligtvis torr och i såret finns ofta nekrotisk vävnad «Nekroottinen valtimohaava varpaassa»10, «Valtimohaavoja jalkaterässä ja sääressä»11, «Valtimohaava nilkassa»12.
Sårkanterna är vanligtvis sluttande. Sårkanterna är vanligtvis markerade.
Arbetsdiagnos Arbetsdiagnosen baseras på fynd som tyder på venös insufficiens och på sårets egenskaper och placering. Arbetsdiagnosen baseras på förekomsten av vilosmärta och ischemiska fynd, sårets egenskaper och framför allt palpationen av artärpulsarna på benet.
Riskfaktorer för perifer ocklusiv artärsjukdom i nedre extremiteter och andra manifestationer av ateroskleros hos patienten ökar sannolikheten för perifer ocklusiv artärsjukdom i nedre extremiteter.
Hos patienter med diabetes kan ischemi inte nödvändigtvis uteslutas enbart baserat på den kliniska undersökningen.
Behandling och remittering Kompressionsbehandling och lokal sårbehandling ska inledas baserat på arbetsdiagnosen när man har fastställt att den arteriella cirkulationen i benet är tillräcklig. Nekrotisk vävnad i såret ska inte avlägsnas förrän indikationerna för revaskularisering har utretts.
Kompressionsbehandling bör inledas även om den synliga svullnaden i benet som kan konstateras genom palpation skulle vara lindrig.
Patienten ska remitteras till en kärlkirurg för bedömning. Patienten ska remitteras till en kärlkirurg för bedömning.
Brådskandegrad 8–30 dygn Brådskandegrad < 14 dygn eller vid behov jourremiss beroende på fynden i såret och extremiteten samt på patientens symtom.
Undersökningar Ultraljudsundersökning av djupa vener är i allmänhet inte indicerat i diagnostiken av venösa sår, även om det finns svullnad i extremiteten. Indikationerna för bilddiagnostiska undersökningar bedöms inom den specialiserade sjukvården.
Duplexultraljud för att få en funktionell bild av venerna görs inom den specialiserade sjukvården.
Övrigt Det kan vara kliniskt omöjligt att skilja åt sår på grund av svullnad (utan venös insufficiens) och venösa sår, och svullnad kan orsaka likadana hudförändringar som förekommer vid venös insufficiens. Fynden vid ett kombinerat arteriovenöst sår är en varierande kombination av dessa två sårtyper och med dem associerade fynd och symtom på extremiteten.
Behandlingsprinciperna för dessa sår är desamma som vid venösa sår och patienten ska remitteras till en kärlkirurg för bedömning. Patienten ska remitteras till en kärlkirurg för bedömning.
Tabell 2. Riskfaktorer för samt klinisk bild vid atypiska sår och anvisningar för remiss
Sårets etiologi Riskfaktorer Klinisk bild Primär vårdinstans
Reumatiskt sår Felställningar, reumatiska knutor, glukokortikoider Varierar beroende på de viktigaste etiologiska faktorerna (bilderna «Nivelreumaa sairastavan alaraajahaava»13, «Turvotuksen aiheuttama fibriinikatteinen haava reumaa sairastavalla potilaalla»14) Specialiserad sjukvård:
  • hudsjukdomar, inre medicin eller reumatiska sjukdomar

Brådskandegrad 8–30 dygn
Vaskulit Reumatiska sjukdomar och bindvävssjukdomar, infektioner (t.ex. hepatit B och C) Smärtsamma, nekrotiska sår med blårödaktig kant. Blåröd eller blåviolett marmorering (livedo racemosa) på den omgivande huden (bilder «Purppura»15, «Vaskuliittipurppuraa ja -haavoja»16, «Vaskuliittihaavoja»17, «Vaskuliittihaavoja Henoch-Schönleinin purppuraa sairastavalla potilaalla»18, «Vaskuliittihaavoja»19) Specialiserad sjukvård:
  • till hudsjukdomar, om vaskulit som
  • begränsad i huden till inre medicin eller reumasjukdomar, om systemisk vaskulit
  • Brådskandegrad 1–7 dygn, systemisk vaskulit med svåra symtom vid behov som jourremiss
Pyoderma gangraenosum Inflammatoriska tarmsjukdomar, ledgångsreumatism, hematologiska cancersjukdomar I tidigt skede en papelliknande lesion som progredierar till ett sår
Kan uppstå till följd av trauma eller operation «Postoperatiivinen pyoderma gangrenosum»20
Underminerade kanter, ofta nekrotiskt, sår (bilderna «Pyoderma gangrenosum»21, «Pyoderma gangrenosum»22 och «Pyoderma gangrenosum»23)
Svår smärta som inte står i proportion till storleken på såret
Specialiserad sjukvård:
  • hudsjukdomar

Brådskandegrad 1–7 dygn
Martorells sår Långvarig hypertoni, typ 2 diabetes Smärtsamt nekrotiskt sår som snabbt ökar i storlek
Vanligtvis finns på vad, ovanpå akillessena eller lateralt på benet (bild «Martorellin haavoja»24)
Specialiserad sjukvård:
  • hudsjukdomar

Brådskandegrad 8–30 dygn
  • kärlkirurgi, om arteriell insufficiens misstänks

Brådskandegrad < 14 dygn
Kalcifylax Njursvikt (hypertoni, typ 2 diabetes, warfarinbehandling, fetma) I tidigt skede violett plack som progredierar till ett sår
Smärtsamma, nekrotiska sår, nätliknande mönster (livedo) runtomkring (bild «Kalsifylaksia»25)
Specialiserad sjukvård:
  • nefrologi eller hudsjukdomar

Brådskandegrad 1–7 dygn, septisk infektion som jourremiss
Vaskulopatier, t.ex. livedovaskulopati Förstoppning (livedovaskulopati), bindvävssjukdomar, kolesterolembolism Ljust, stjärnformigt ärrmönster och hålliknande sår (livedovaskulopati), bild «Livedovaskulopatia-haava»26
Livedo racemosa, purpura eller atrophie blanche-förändring på den omgivande huden (bilderna «Atrophie blanche eli valkosurkastuma ( CEAP kliininen luokka C4b, jos löydös on laskimovajaatoiminnan aiheuttama)»27 och «Atrophiae blanche eli valkosurkastuma»28)
Specialiserad sjukvård:
  • hudsjukdomar

Brådskandegrad 8–30 dygn
Maligna sår (bl.a. basalcellscancer, skivepitelcancer, melanom) Immunsuppression, riklig kumulativ UV-exponering, ljus hudtyp som bränns i solen Pigmentering eller hypergranulation i såret, vätskande sårbotten, förändrat utseende, vallformiga sårkanter
Ingen behandlingsrespons på sedvanlig sårbehandling (bilderna «Levyepiteelikarsinooma eli okasolusyöpä»29, «Basaliooma eli tyvisolusyöpä»30, «Amelanoottinen melanooma kantapäässä»31, «Marjolinin haava»32)
Specialiserad sjukvård:
  • kirurgi eller hudsjukdomar

Brådskandegrad 8–30 dygn
Hudbiopsi tas först inom öppenvården
Infektionssår (tuberkulos, leishmaniasis, ektyma gangrenosum) Reseanamnes (särskilt tropiska områden), immunsuppression Atypiskt utseende på såret Specialiserad sjukvård:
  • infektions- eller hudsjukdomar

Brådskandegrad 8–30 dagar, vid allvarlig infektion jourremiss eller brådskandegrad 1–7 dagar
Andra atypiska sår (inklusive självförvållade sår, vesikulära hudsjukdomar, gikt, systemisk skleros, läkemedelsinducerade sår) «Haavautunut necrobiosis lipoidica»33, «Hydroksiurean aiheuttama haava»34 Psykisk sjukdom (självförvållade sår), läkemedel (t.ex. hydroxyurea) Den kliniska bilden varierar beroende på etiologin
Ingen behandlingsrespons på sedvanlig sårvård
Specialiserad sjukvård:
  • hudsjukdomar
  • hudsjukdomar eller vid självförvållade sår psykiatri

Brådskandegrad enligt misstänkt etiologi, ofta 8–30 dygn
Bild 2.

Laaja-alainen staasiekseema (laskimovajaatoiminnan CEAP-luokituksen kliininen luokka C4a) sääressä. Säären alaosa on lisäksi kaventunut lipodermatoskleroosin (kliininen luokka C4b) seurauksena.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 3.

Suonikohjuja ja laskimovajaatoiminnan aiheuttamaa pigmentaatiota (CEAP kliininen luokka C4a).

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 4.

Laskimovajaatoiminnan aiheuttamaa lipodermatoskleroosia (CEAP kliininen luokka C4b). Varsinkin oikean säären alaosa on kaventunut tyypilliseen tapaan pullonkaulamaisesti.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 5.

Laskimovajaatoiminnan aiheuttamia ihomuutoksia: pigmentaatio (CEAP kliininen luokka C4a) ja lipodermatoskleroosi (kliininen luokka C4b)

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 6.

Laskimovajaatoiminnan aiheuttamaa staasiekseemaa (CEAP kliininen luokka C4a).

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 7.

Lymfaturvotuksen aiheuttamaa lipodermatoskleroosia ja ihon papulointia.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 8.

Avoin laskimohaava (CEAP kliininen luokka C6), jonka ympärillä on laskimovajaatoiminnan aiheuttamaa pigmentaatiota. Haavan reunat ovat tyypilliseen tapaan loivat ja haavapohja on kostea.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 9.

Katteinen, hieman hypergranuloiva haava.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 10.

Nekroottinen valtimohaava varpaassa.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 11.

Valtimohaavoja jalkaterässä ja sääressä.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 12.

Valtimohaava nilkassa. Haavan reunat ovat tyypilliseen tapaan jyrkät ja haavapohja on kuiva.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 13.

Nivelreumaa sairastavan alaraajahaava.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 14.

Turvotuksen aiheuttama fibriinikatteinen haava reumaa sairastavalla potilaalla.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 15.

Purppura.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 16.

Vaskuliittipurppuraa ja -haavoja.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 17.

Vaskuliittihaavoja.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 18.

Vaskuliittihaavoja Henoch-Schönleinin purppuraa sairastavalla potilaalla.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 19.

Vaskuliittihaavoja.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 20.

Postoperatiivinen pyoderma gangrenosum.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 21.

Pyoderma gangrenosum.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 22.

Pyoderma gangrenosum.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 23.

Pyoderma gangrenosum.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 24.

Martorellin haavoja.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 25.

Kalsifylaksia.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 26.

Livedovaskulopatia-haava.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 27.

Atrophie blanche eli valkosurkastuma ( CEAP kliininen luokka C4b, jos löydös on laskimovajaatoiminnan aiheuttama).

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 28.

Atrophiae blanche eli valkosurkastuma.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 29.

Levyepiteelikarsinooma eli okasolusyöpä.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 30.

Basaliooma eli tyvisolusyöpä.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 31.

Amelanoottinen melanooma kantapäässä.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 32.

Marjolinin haava eli sekundaarisesti krooniseen haavaan tullut okasolusyöpä sääressä.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 33.

Haavautunut necrobiosis lipoidica.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 34.

Hydroksiurean aiheuttama haava.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Arteriella sår

Venösa sår

Reumatiskt sår

Bild 35.

Reumajalat.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 36.

Reumajalat.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 37.

Reuman aiheuttamia varpaiden virheasentoja.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 38.

Päkiöissä on nähtävissä känsät eli kovettumat, jotka ovat seurausta jalkaholvien laskeutumisesta ja jalkapohjien muuttuneesta kuormituksesta.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Vaskulitsår

Pyoderma gangraenosum

Martorells sår (hypertensivt sår) och kalcifylax

Andra atypiska sår

Revaskularisering

Invasiv behandling av venös insufficiens

Kompressionsbehandling

Lindningstekniker och medicinska kompressionsstrumpor

Tabell 3. Riskfaktorer för samt klinisk bild vid atypiska sår och anvisningar för remiss
Typ av stödbinda Egenskaper
Flerlagersbandage
  • består av 2–4 olika lager
  • ge ett kraftigt stöd
  • hålls väl på plats
  • lindningstekniken kräver expertis
  • lindas en gång i veckan (vid behov oftare, om svullnaden försvinner snabbt och bandaget sitter löst)
  • lämplig för patienter med ett långt intervall mellan omläggningarna
  • inte lämplig vid kraftig sårsekretion
Lågelastiskt (kortsträckt binda)
  • ge ett måttlig kraftigt stöd
  • lindas i enlighet med benets anatomi
  • huden ska skyddas med tubförband och vid behov med en polsterbinda, vilket också stabiliserar trycket i bindan
  • stöder vadmuskelaktiviteten hos uppegående patienter
  • kan vara kvar i flera dagar eftersom vilotrycket är lågt
  • inte optimalt för patienter med nedsatt rörlighet på grund av det ovan nämnda vilotrycket
Medel- och högelastiskt (mellan- och långsträckt binda)
  • ge ett kraftigt stöd
  • lindas i spiral- eller axmönster
  • huden ska skyddas med tubförband och vid behov med en polsterbinda för att undvika tryckskador
  • lindas på morgonen innan patienten går upp och tas av för natten, vilket innebär att det behövs två besök av hemsjukvården dagligen eller vård på bäddavdelning
  • lämpar sig bättre för patienter med nedsatt rörlighet
  • orsakar risk för trycksår, varför lindningen ska göras av utbildad vårdpersonal
Justerbara kompressionstextiler, oftast med kardborreband
  • måttbeställs, måtten tas av utbildad vårdpersonal
  • gör det möjligt för anhöriga eller patienten att delta i behandlingen
Bild 39.

Tahmeapintaiset (esim. kumipintaiset) käsineet ja matto helpottavat lääkinnällisen hoitosukan pukemista ja riisumista.

© Opri Kuokkanen

Bild 40.

Luistamattomilla käsineillä saa pitävän otteen lääkinnällisestä hoitosukasta sitä rikkomatta, ja sukan rypyt voi tasoittaa vetämällä.

© Opri Kuokkanen

Bild 41.

Lääkinnällisen hoitosukan varsi vedetään kantapään yli. Kantapäätä vedetään luistamatonta mattoa vasten, jolloin sukka rullautuu pois jalasta.

© Opri Kuokkanen

Bild 42.

Avokärkinen lääkinnällinen hoitosukka ja sen pukemisen apuväline 1.

© Opri Kuokkanen

Bild 43.

Liukaspintainen apuväline asetetaan jalkaan ja avokärkinen hoitosukka liu´utetaan sen päälle. Apuväline poistetaan sukan kärjen kautta vetämällä.

© Opri Kuokkanen

Bild 44.

Umpikärkinen lääkinnällinen hoitosukka ja sen pukemisen apuväline 1

© Opri Kuokkanen

Bild 45.

Liukaspintainen apuväline asetetaan jalkaan ja umpikärkinen lääkinnällinen hoitosukka liu´utetaan sen päälle. Apuväline poistetaan sukan varren kautta vetämällä.

© Opri Kuokkanen

Bild 46.

Lääkinnällisen hoitosukan pukemis- ja riisumistelineitä on eri mallisia, kuvassa yksi esimerkki.

© Opri Kuokkanen

Bild 47.

Telineen avulla heikompivoimainen ja/tai liikuntarajoitteinen potilas voi itse pukea sukan jalkaansa. Kuvassa olevan telineen kahvojen pituutta voi säätää.

© Opri Kuokkanen

Bild 48.

Telineen avulla (jotkut mallit) voidaan hoitosukka myös riisua jalasta.

© Opri Kuokkanen

Intermittent pneumatisk kompression

Lokal sårbehandling

  • Målet för den lokala behandlingen är att rengöra såret och skapa en gynnsam miljö för sårläkningen.
  • Död vävnad ska avlägsnas från det kroniska såret. Dessutom ska man skapa lämplig fuktighet, temperatur och pH för såret och såret ska hållas rent «Koljonen ym. Plastiikkakirurgia; Haavan paranemine...»154, «Atkin L, Bucko Z, Conde Montero E ym. Implementing...»155.
  • För den lokala sårbehandlingen ska man i samråd med patienten bestämma något av de följande målen «Lindsay E, Renyi R, Wilkie P ym. Patient-centred c...»156:
    • sårläkning med konservativa metoder (bl.a. sårvårdsprodukter, kompressionsbehandling)
    • förberedning av såret för ett kirurgiskt ingrepp (bl.a. hudtransplantation)
    • behandling som lindrar symtomen och förebygger skador
      • förebyggande av att såret infekteras eller växer i storlek
      • stöd för patientens livskvalitet samt smärtfria sårbehandlingar med så långa intervaller som möjligt.
  • Förverkligandet av det uppsatta målet ska följas upp regelbundet och vid behov ska målet justeras «Lindsay E, Renyi R, Wilkie P ym. Patient-centred c...»156.
  • Den lokala sårbehandlingen planeras och genomförs individuellt och holistiskt. Se avsnittet Patientcentrerad vård.
    • Följande bör beaktas: smärtbehandling, rengöring och behandling av såret, den omgivande huden och tåmellanrummen, val av vårdprodukt samt utvärdering av behandlingen ur totalekonomiskt perspektiv (produkter och instrument som används i sårbehandlingen samt behandlingsfrekvensen).
  • För att uppnå goda behandlingsresultat krävs patientens följsamhet och engagemang i behandlingen. Dessa kan stärkas genom att förklara för patienten på ett begripligt sätt varför åtgärderna som görs, till exempel rengöring av såret, sårvårdsprodukterna och kompressionsbehandlingen, är viktiga «Moffatt C, Kommala D, Dourdin N ym. Venous leg ulc...»150.

Aseptik vid sårbehandling

  • Vid behandling av ett öppet sår föreligger risk för stänk av sekret och blod och därför ska de sedvanliga försiktighetsåtgärderna vidtas «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/taudit-ja-torjunta/infektioiden-ehkaisy-ja-torjuntaohjeita/tavanomaiset-varotoimet-ja-varotoimiluokat»4. Syftet med de sedvanliga försiktighetsåtgärderna är att förhindra överföringen av mikrober från patienten till arbetstagaren och från arbetstagaren till patienten.
  • De sedvanliga försiktighetsåtgärderna omfattar
    • noggrann handhygien
    • användning av skyddsutrustning
    • rätt arbetssätt
    • desinfektion av stänk av sekret och förebyggande av stick- och skärskador.
  • I rengöringen av sår används sterila instrument. Sårvårdsprodukter som kommer i kontakt med ett öppet sår klipps med en steril sax. Sårvårdsprodukterna är patientspecifika.

Rengöring (debridering) av sår

Tabell 4. Debrideringsmetoder vid kroniska sår «Murphy C, Atkin L, Swanson T ym. Defying hard-to-h...»161, «Strohal R, Dissemond J, Jordan O'Brien J ym. An up...»164
Metod Vävnadstyp Utrustning Effekt och krav
Mekanisk debridering Krustor, sårskorpor, mjuk fibrinbeläggning, torkad vävnadssekretion, rengöring av huden runt såret Rengöringsdynor och -dukar av mikrofiber, gasvävskompresser Effekten hos rengöringsdynor av mikrofiber och gasvävskompresser kan ökas genom att använda sårrengöringsvätska i stället för vatten och NaCl-lösning.
Kräver inga specialkunskaper, skadar inte den friska vävnaden.
Vass debridering Nekros, fibrinbeläggning Kniv, ringcurette, slev, sax, pincett Effektiv metod som kan genomföras i patientrummet. Död vävnad avlägsnas fram till gränsen mellan död och frisk vävnad inom ramen för vad smärtan tillåter.
Smärtbehandling med lokalbedövning och/eller systemiska läkemedel.
Det är viktigt att identifiera vävnaderna och man bör känna till de begränsningar som sårets etiologi ställer.
Debridering med apparat Nekros, fibrinbeläggning Ultraljudsassisterad sårrengöringsapparat Ultraljudsassisterad sårrengöring görs med apparatens behandlingsinstrument.
Som transmittor används NaCl-lösning. Den rengörande effekten grundar sig på kavitation.
Vattenkniv Vid hydrokirurgi sprutas vatten under övertryck så att strålen skär bort död vävnad.
Biologisk debridering Mjuk fibrinbeläggning och nekros Larver
Påsar i olika storlekar som innehåller 50–300 larver.
Produkt som kräver specialtillstånd
Effektiv debrideringsteknik för sår med mjuk beläggning. Larverna utsöndrar enzymer som löser upp den döda vävnaden i såret som larverna livnär sig på.
Reducerar bakteriebördan i såret «Dumville JC, Worthy G, Bland JM ym. Larval therapy...»165. Larverna är funktionsdugliga i cirka 5 dygn.
Kan inte användas i kombination med kompressionsbehandling.
Kemisk debridering Smutsiga, infekterade, belagda och nekrotiska sår Sårrengöringslösningar, väteperoxid och antiseptiska produkter (bl.a. silver och jod) Minskar den mikrobiella belastningen i såret, lossar och sönderdelar smuts och död vävnad.
Antiseptiska produkter ska användas planerat i 1–2 veckors kurer.
Sårstatusen ska utvärderas regelbundet. Samtidigt ska det övervägas om det finns grunder för fortsatt användning eller om man kan byta till icke-antiseptiska produkter.
Autolytisk debridering Små och tunna nekroser och fibrinbeläggningar Fuktgivande och -bevarande sårvårdsprodukter (t.ex. hydrogel) Långsam debrideringsmetod som används som stöd för mekanisk och vass debridering.
Stöder kroppens egen förmåga att mjuka upp beläggningen genom att skapa optimal temperatur, fuktighet och pH-värde i såret.
Enzymatisk debridering Fibrinbeläggning och nekros Salva.
Preparat som kräver specialtillstånd.
Produkter sönderdelar kollagenet som håller den döda vävnaden fast på den friska vävnaden.
Används som stöd för mekanisk och vass debridering, inte som enda debrideringsmetod.

Bedömning av såret och dokumentation

Produkter för lokal sårbehandling

Tabell 5. Principerna för sårbehandling och val av produkt enligt vävnadstyp
Sårets vävnadstyp (RoRöGS-kodning) Behandlingsprincip Optimala sårvårdsprodukter och exempel på produktgrupper
Epitelvävnad (Rosa)
= det yttersta hudlagret, bild «Epitelisoituva haava, jonka ympärillä on rasvakarstaa»49
Skyddar den tunna nybildade vävnaden
Så långt behandlingsintervall som möjligt, t.ex. 4–10 dygn
Skyddande förband som fäster lätt på sårytan: sårbäddsskydd, skumförband med silikonyta, hydrokolloidala förband.
Granuleringsvävnad (Röd)
= frisk, småkornig ny bindväv «Puhdaspohjainen granuloiva haava»50
Skyddar tillväxten av ny bindväv.
Granuleringsvävnad kräver en fuktig sårmiljö.
En alltför hög fuktighetsgrad är skadlig.
Behandlingsintervall enligt sårsekretion, t.ex. 3–7 dagar.
Fuktgivande produkter för torra sår:
  • gel, gelbildande fiberförband fuktade, skumförband.

Fuktbindande produkter för vätskande sår:
  • gelbildande hydrofiberförband, skumförband.
Hypergranulerad vävnad
= alltför stor tillväxt av granuleringsvävnad. Storkornig, lätt vätskande vävnad.
förhindrar epitelisering av såret.
Oftast följd av för hög fuktighetsgrad i såret «Katteinen, hieman hypergranuloiva haava»9.
Avlägsna med slev eller curette och/eller behandla med silvernitratsticka (lapispinne).
Behandlingsintervall enligt sårsekretion, t.ex. 1–3 dagar.
Såret ska hållas så torrt som möjligt.
Vid behov ska hudbiopsi övervägas för att utesluta malignitet.
Luftiga produkter som torkar ut såret:
  • Sårbäddsskydd + luftigt skyddsförband med torr yta.

OBS! Inga gelbildande förband eller filmförband eftersom de ökar och upprätthåller hypergranulation.
Fibrinbeläggning (Gul)
= Gulaktig, ljus död vävnad.
Kan beroende på fuktighetsgraden vara fuktig och mjuk eller torr och tät «Fibriinikatteinen haava»51, «Fibriinikatteinen haava»52.
Mjuka upp och/eller avlägsna beläggningen.
Behandlingsintervall enligt förbandets egenskaper och sårsekretion, t.ex. 2–4 dagar.
Fuktgivande produkter och produkter som mjukar upp beläggningen i torra sår:
  • geler, enzymatisk salva, fuktat rengörande skumförband, honungsprodukter.

Fuktbindande produkter för vätskande sår:
  • rengörande skumförband, gelbildande hydrofiberförband, hydrofobiska förband.
Nekros (Svart)
= mörk, död vävnad
Kan vara mjuk eller hård.
Färgen på den nekrotiska vävnaden beror på sårets fuktighetsgrad «Nekroottista katetta haavapohjassa»53.
OBS! I våt nekros förökar sig bakterierna.
Mjuka upp och/eller avlägsna. Se tabell «Debrideringsmetoder vid kroniska sår, ...»4.
Behandlingsintervall 1–2 dagar.
OBS! Svart torr nekros i ett ischemiskt sår ska inte mjukas upp eller avlägsnas före kärlkirurgisk undersökning eller ingrepp. Om det finns var under nekrosen ska den nekrotiska vävnaden dock avlägsnas.
Kraftig mekanisk och vass debridering av vaskulitsår och sår orsakade av pyoderma gangraenosum ska undvikas när sjukdomen är aktiv.
Fuktgivande produkter för ett torrt sår som mjukar upp nekros och rengör:
  • enzymatisk salva, produkter i gelform, honungsprodukter, fuktat rengörande skumförband.

Fuktbindande produkter för vätskande sår:
  • gelbildande hydrofiberförband, rengörande skumförband, hydrofobiska förband, antiseptiska produkter.
Ben och sena
Ben känns hårt mot instrumentet.
Frisk senvävnad är ljus och fibrig «Jänne paljaana haavapohjassa»54.
Ska hållas fuktig.
Sena och ben får inte torka ut.
Fuktgivande och -bindande produkter i gelform.
Infekterat sår
= Runt såret finns rodnad, värmekänsla, svullnad. Sårvätskan kan vara varig och illaluktande «Infektoitunut vaskuliittihaava ja selluliitti»55, «Katteinen, infektoitunut haava»56, «Nekroottista katetta haavapohjassa»57
Avlägsna och reducera bakteriemängden i såret med olika debrideringsmetoder (se tabell «Debrideringsmetoder vid kroniska sår, ...»4).
Behandlingsintervall enligt infektionens svårighetsgrad, i början dagligen.
Antiseptiska, bakteriedödande eller -reducerande medel och förbandsprodukter:
  • Produkter som innehåller silver, honung eller jod, kolförband och hydrofobiska förband.
  • Inga lufttäta förband med filmyta.
Tabell 6. De vanligaste fynden i den omgivande huden och behandlingen av dem
Hudsymtom Beskrivning av och orsak till fyndet Behandling
Maceration, fuktrelaterad hudskada «Maseraatiota haavaa ympäröivällä iholla»58 Ljus, vätskande och fuktig sårmiljö. Huden exponeras för alltför hög fuktighet till exempel på grund av riklig sårsekretion och otillräcklig absorptionsförmåga hos sårvårdsprodukten. Huden ska skyddas mot fukt med bassalva enligt hudtyp, zinksalva eller hudskyddsprodukter.
Huden ska hållas torr: sårvårdsprodukt som suger upp sårvätska vertikalt och som har tillräcklig absorptionsförmåga samt torr yta.
Krustlager av intorkad hudkräm «Rasvakarstaa»59 Fjällande, torr och med krustor. Lager av hudkrämrester på huden. Mjukas upp med varmt vatten eller genom att badda med olja eller salva. Försiktigt mekaniskt avlägsnande av krustor (rengöringsduk, -svamp, pincett), så att huden under inte skadas.
Hyperkeratos «Hyperkeratoosia haavan ympärillä»60 Onormal tillväxt av hudens hornlager, framför allt i områden som utsätts för tryck.
Sprickor (ragader) i huden.
Ex tempore-salva: 5–10 % salicylvaselin.
Salva med betametason och salicylsyra.
Sprickor (t.ex. på hälarna): penslas med 0,5–1 % lapislösning.
Eksem, staseksem, det vill säga kliande inflammatoriskt eksem «Laskimovajaatoiminnan aiheuttamaa staasiekseemaa (CEAP kliininen luokka C4a)»6, «Laskimovajaatoimintaan liittyvä CEAP-luokitus»1 Rödaktigt, skrovligt eksem.
Fjällande, vätskande, ytlig erosion på huden.
Ofta associerad till venös insufficiens.
OBS! Staseksem predisponerar för kontaktallergier.
  • Kortikosteroidsalvor i klass II–III dagligen eller som 2–4 veckor långa kurer i samband med sårbehandlingen, vid behov som underhållsbehandling 1–2 gånger i veckan.
  • Vid vätskande eksem ska man använda en zinkoxidstrumpa under kompressionsbehandlingen.
  • Vid infekterat eksem används antiseptisk kortikosteroidsalva (t.ex. hydrokortisonbutyrat/klorhexidin eller KBN ex tempore-recept: Sol chlorhexid 20 % 5.0, Bemetson-cremor 30.0, Novalan ad 100 g).
Lipodermatoskleros, fibros i huden och den subkutana vävnaden «Lymfaturvotuksen aiheuttamaa lipodermatoskleroosia ja ihon papulointia»7, «Laskimovajaatoimintaan liittyvä CEAP-luokitus»1 Rodnad och svullnad på extremiteten.
Fibros i den subkutana fettvävnaden.
Kompressionsbehandling.
I en akut situation kortikosteroidsalvor (se behandling av staseksem).
Irritation orsakad av sårvårdsprodukt eller kontaktallergi «Haavanhoitotuotteen aiheuttamaa ärsytystä pyoderma gangrenosum -haavassa»61 Manifesterar sig ofta som rodnad och eksem runt såret (irritationen ofta markerad under sårvårdsprodukten, vid kontaktallergi kan eksemet spridas till ett större område).
Kan även manifestera sig endast som avstannad sårläkning.
Produkten som orsakar symtom ska sluta användas.
Kortikosteroidsalvor i klass II och III (se behandling av staseksem).
Den misstänkta produkten kan provas på huden på underarmen under en veckas tid så att reaktionen observeras.
Vid misstänkt kontaktallergi ska patienten vid behov hänvisas till epikutantester vid en enhet för allergitester.
Bild 49.

Epitelisoituva haava, jonka ympärillä on rasvakarstaa.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 50.

Puhdaspohjainen granuloiva haava.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 51.

Fibriinikatteinen haava.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 52.

Fibriinikatteinen haava.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 53.

Nekroottista katetta haavapohjassa.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 54.

Jänne paljaana haavapohjassa.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 55.

Infektoitunut vaskuliittihaava ja selluliitti.

Julkaistu aiemmin: Karppelin M, Syrjänen J. Ruusutulehdus – diagnosoi oikein, lopeta hoito ajoissa. Suom Lääkäril 2019;74:2154-9

© Matti Karppelin

Bild 56.

Katteinen, infektoitunut haava.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 57.

Nekroottista katetta haavapohjassa.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 58.

Maseraatiota haavaa ympäröivällä iholla.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 59.

Rasvakarstaa

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 60.

Hyperkeratoosia haavan ympärillä.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 61.

Haavanhoitotuotteen aiheuttamaa ärsytystä pyoderma gangrenosum -haavassa.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Kirurgisk behandling

Revisionskirurgi

Bild 62.

Revisio kyretillä (terävä puhdistus).

Bild 63.

Revisio pinsetillä ja saksilla (terävä puhdistus).

Bild 64.

Revisio veitsellä (terävä puhdistus).

Bild 65.

Ruusutulehduksen jälkeinen turvotuksesta johtuva krooninen alaraajahaava, joka fistuloi ihon alle.

Bild 66.

Koko fistelihaava on poistettu terveen kudoksen myötäisesti.

Korrigerande kirurgi

Bild 67.

Puhdaspohjainen granuloiva haava varpaassa.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 68.

Puhdaspohjainen haava pohkeessa.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Bild 69.

Ihon suikale- / palasiirto.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 70.

Ihon suikalesiirto.

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 71.

Ihon suikalesiirron jälkitila (viikko toimenpiteestä).

kuva: PSHP kuva-arkisto

Bild 72.

Alipaineimulla hoidettu haava vasemman reiden sisäpinnalla. Ihonsiirteen ottokohtana käytetään usein reiden anterolateraalista puolta.

© Ilkka Kaartinen

Bild 73.

Ihonsiirre otettu paineilmadermatomilla.

© Ilkka Kaartinen

Bild 74.

Adrenaliinipotoiset telfa-sidokset asetetaan ottokohdan haavalle hemostaasia varten.

© Ilkka Kaartinen

Bild 75.

Ihonsiirre rei’itetään yleisimmin 1:1,5 suhteessa.

© Ilkka Kaartinen

Bild 76.

Haavan pintaan tehdään tangentiaalinen ekskiisio käyttäen vesiveistä.

© Ilkka Kaartinen

Bild 77.

Punktaatti vuoto haavapinnalta puhdistuksen jälkeen.

© Ilkka Kaartinen

Bild 78.

Ihonsiirre kiinnitetään reunoistaan hakasin.

© Ilkka Kaartinen

Bild 79.

Ihonsiirre on peitetty rasvaharsotaitoksella.

© Ilkka Kaartinen

Bild 80.

Ihonsiirteen päällä voidaan käyttää alipainesidosta, jolla mahdollistetaan potilaan varhainen mobilisaatio siirteen tarttumista vaarantamatta.

© Ilkka Kaartinen

Bild 81.

Ottokohdan suojaksi asetettu polyuretaanikalvo.

© Ilkka Kaartinen

Bild 82.

Alipaineimu käynnistettynä.

© Ilkka Kaartinen

Den övriga vården av personer med ett kroniskt sår

Infektioner i kroniska sår

Bakteriekolonisation i såret utan klinisk infektion

Klinisk sårinfektion

Bakterieprov

Bild 83.

Bakteeriviljelynäyte otetaan puhdistetusta haavapohjasta kyretillä. Pumpulipuikkoa käytetään vain haavapohjan kudoksen saamiseksi bakteeriviljelyputkeen, ei näytteenottoon.

kuva: Iho- ja allergiasairaalan potilasarkisto

Behandling av sårinfektion med antibiotika

Kostbehandling

Patientcentrerad vård

Vårdkostnader

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Dermatologförening rf

För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Krooninen alaraajahaava»1 (på finska)

Översättare: Lingoneer Oy

Granskning av översättningen: Tanja Eriksson

Litteratur

Kroniska sår i nedre extremiteter. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Dermatologförening rf. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»11

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Litteratur

  1. Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC ym. Prevalence of leg ulceration in a London population. QJM 2004;97:431-7 «PMID: 15208431»PubMed
  2. Martinengo L, Olsson M, Bajpai R ym. Prevalence of chronic wounds in the general population: systematic review and meta-analysis of observational studies. Ann Epidemiol 2019;29:8-15 «PMID: 30497932»PubMed
  3. Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. The prevalence of chronic lower-limb ulceration has been underestimated: results of a validated population questionnaire. Br J Surg 1996;83:255-8 «PMID: 8689181»PubMed
  4. Pina E, Furtado K, Franks PJ ym. Leg ulceration in Portugal: prevalence and clinical history. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:549-53 «PMID: 15966097»PubMed
  5. Ahmajärvi KM, Isoherranen KM, Mäkelä A ym. A change in the prevalence and the etiological factors of chronic wounds in Helsinki metropolitan area during 2008-2016. Int Wound J 2019;16:522-526 «PMID: 30672095»PubMed
  6. Mäkelä A, Annanmäki L, Koivunen E.ym. Cross-sectional survey of the occurrence of chronic wounds within capital region in Finland. EWMA Journal 2010;1:24-26
  7. Phillips CJ, Humphreys I, Fletcher J ym. Estimating the costs associated with the management of patients with chronic wounds using linked routine data. Int Wound J 2016;13:1193-1197 «PMID: 25818405»PubMed
  8. Graham ID, Harrison MB, Nelson EA ym. Prevalence of lower-limb ulceration: a systematic review of prevalence studies. Adv Skin Wound Care 2003;16:305-16 «PMID: 14652517»PubMed
  9. Posnett J, Gottrup F, Lundgren H ym. The resource impact of wounds on health-care providers in Europe. J Wound Care 2009;18:154-161 «PMID: 19349935»PubMed
  10. Margolis DJ, Knauss J, Bilker W. Medical conditions associated with venous leg ulcers. Br J Dermatol 2004;150:267-73 «PMID: 14996097»PubMed
  11. Kechichian E, Haber R, Mourad N ym. Pediatric pyoderma gangrenosum: a systematic review and update. Int J Dermatol 2017;56:486-495 «PMID: 28233293»PubMed
  12. Barut K, Sahin S, Kasapcopur O. Pediatric vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2016;28:29-38 «PMID: 26555448»PubMed
  13. Körber A, Klode J, Al-Benna S ym. Etiology of chronic leg ulcers in 31,619 patients in Germany analyzed by an expert survey. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:116-21 «PMID: 20946240»PubMed
  14. Forssgren A, Nelzén O. Changes in the aetiological spectrum of leg ulcers after a broad-scale intervention in a defined geographical population in Sweden. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:498-503 «PMID: 22925998»PubMed
  15. Jockenhöfer F, Gollnick H, Herberger K ym. Aetiology, comorbidities and cofactors of chronic leg ulcers: retrospective evaluation of 1 000 patients from 10 specialised dermatological wound care centers in Germany. Int Wound J 2016;13:821-8 «PMID: 25483380»PubMed
  16. Hedayati N, Carson JG, Chi YW ym. Management of mixed arterial venous lower extremity ulceration: A review. Vasc Med 2015;20:479-86 «PMID: 26206851»PubMed
  17. Shanmugam VK, Angra D, Rahimi H ym. Vasculitic and autoimmune wounds. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2017;5:280-292 «PMID: 28214498»PubMed
  18. Isoherranen K, Salmi T, Tasanen K. Epätyypilliset haavat. Duodecim 2020;136:1734-43, duo15708
  19. Isoherranen K, O'Brien JJ, Barker J ym. Atypical wounds. Best clinical practice and challenges. J Wound Care 2019;28:S1-S92 «PMID: 31169055»PubMed
  20. Kelly M, Gethin G. Prevalence of Chronic Illness and Risk Factors for Chronic Illness Among Patients With Venous Leg Ulceration: A Cross-Sectional Study. Int J Low Extrem Wounds 2019;18:301-308 «PMID: 31140336»PubMed
  21. Barber GA, Weller CD, Gibson SJ. Effects and associations of nutrition in patients with venous leg ulcers: A systematic review. J Adv Nurs 2018;74:774-787 «PMID: 28985441»PubMed
  22. Snyder RJ, Jensen J, Applewhite AJ ym. A Standardized Approach to Evaluating Lower Extremity Chronic Wounds Using a Checklist. Wounds 2019;31:S29-S44 «PMID: 31033453»PubMed
  23. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O ym. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22:321-36 «PMID: 12765673»PubMed
  24. Viles-Gonzalez JF, Fuster V, Badimon JJ. Atherothrombosis: a widespread disease with unpredictable and life-threatening consequences. Eur Heart J 2004;25:1197-207 «PMID: 15246637»PubMed
  25. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM ym. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180-9 «PMID: 16403930»PubMed
  26. Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006;295:536-46 «PMID: 16449619»PubMed
  27. Mätzke S, Lepäntalo M. Claudication does not always precede critical leg ischemia. Vasc Med 2001;6:77-80 «PMID: 11530968»PubMed
  28. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C ym. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-38 «PMID: 9308598»PubMed
  29. Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon D ym. Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus. J Clin Epidemiol 1997;50:659-68 «PMID: 9250264»PubMed
  30. Vriens B, D'Abate F, Ozdemir BA ym. Clinical examination and non-invasive screening tests in the diagnosis of peripheral artery disease in people with diabetes-related foot ulceration. Diabet Med 2018;35:895-902 «PMID: 29633431»PubMed
  31. Boyko EJ. How to use clinical signs and symptoms to estimate the probability of limb ischaemia in patients with a diabetic foot ulcer. Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3241 «PMID: 31845475»PubMed
  32. Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J ym. Guidelines on diagnosis, prognosis, and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers and diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3276 «PMID: 31958217»PubMed
  33. Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T ym. Distal pulse palpation: is it reliable? World J Surg 1999;23:252-5 «PMID: 9933695»PubMed
  34. Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ ym. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3277 «PMID: 32176448»PubMed
  35. Kaiser V, Kester AD, Stoffers HE ym. The influence of experience on the reproducibility of the ankle-brachial systolic pressure ratio in peripheral arterial occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:25-9 «PMID: 10388635»PubMed
  36. Mätzke S, Franckena M, Albäck A ym. Ankle brachial index measurements in critical leg ischaemia--the influence of experience on reproducibility. Scand J Surg 2003;92:144-7 «PMID: 12841555»PubMed
  37. Weller CD, Team V, Ivory JD ym. ABPI reporting and compression recommendations in global clinical practice guidelines on venous leg ulcer management: A scoping review. Int Wound J 2019;16:406-419 «PMID: 30485668»PubMed
  38. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:2890-909 «PMID: 23159553»PubMed
  39. Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 2014;59:220-34.e1-2 «PMID: 24126108»PubMed
  40. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018;39:763-816 «PMID: 28886620»PubMed
  41. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;58:S1-S109.e33 «PMID: 31182334»PubMed
  42. Young MJ, Adams JE, Anderson GF ym. Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients and matched non-diabetic control subjects. Diabetologia 1993;36:615-21 «PMID: 8359578»PubMed
  43. Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association between elevated ankle systolic pressures and peripheral occlusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects. J Vasc Surg 2008;48:1197-203 «PMID: 18692981»PubMed
  44. Jeffcoate WJ, Rasmussen LM, Hofbauer LC ym. Medial arterial calcification in diabetes and its relationship to neuropathy. Diabetologia 2009;52:2478-88 «PMID: 19756483»PubMed
  45. Caruana MF, Bradbury AW, Adam DJ. The validity, reliability, reproducibility and extended utility of ankle to brachial pressure index in current vascular surgical practice. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:443-51 «PMID: 15966081»PubMed
  46. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD ym. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006;355:488-98 «PMID: 16885552»PubMed
  47. Raffetto JD. Inflammation in chronic venous ulcers. Phlebology 2013;28 Suppl 1:61-7 «PMID: 23482537»PubMed
  48. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation 2014;130:333-46 «PMID: 25047584»PubMed
  49. Crawford JM, Lal BK, Durán WN ym. Pathophysiology of venous ulceration. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2017;5:596-605 «PMID: 28624002»PubMed
  50. Comerota A, Lurie F. Pathogenesis of venous ulcer. Semin Vasc Surg 2015;28:6-14 «PMID: 26358304»PubMed
  51. Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 «PMID: 32113854»PubMed
  52. Kanth AM, Khan SU, Gasparis A ym. The distribution and extent of reflux and obstruction in patients with active venous ulceration. Phlebology 2015;30:350-6 «PMID: 24681524»PubMed
  53. Lim CS, Davies AH. Pathogenesis of primary varicose veins. Br J Surg 2009;96:1231-42 «PMID: 19847861»PubMed
  54. Raju S, Darcey R, Neglén P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2010;51:401-8; discussion 408 «PMID: 20006920»PubMed
  55. Shiman MI, Pieper B, Templin TN ym. Venous ulcers: A reappraisal analyzing the effects of neuropathy, muscle involvement, and range of motion upon gait and calf muscle function. Wound Repair Regen 2009;17:147-52 «PMID: 19320881»PubMed
  56. Meissner MH, Moneta G, Burnand K ym. The hemodynamics and diagnosis of venous disease. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:4S-24S «PMID: 18068561»PubMed
  57. Araki CT, Back TL, Padberg FT ym. The significance of calf muscle pump function in venous ulceration. J Vasc Surg 1994;20:872-7; discussion 878-9 «PMID: 7990181»PubMed
  58. Williams KJ, Ayekoloye O, Moore HM ym. The calf muscle pump revisited. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2014;2:329-34 «PMID: 26993396»PubMed
  59. Kirsner RS. Exercise for Leg Ulcers: "Working Out" the Nature of Venous Ulcers. JAMA Dermatol 2018;154:1257-1259 «PMID: 30285045»PubMed
  60. Back TL, Padberg FT Jr, Araki CT ym. Limited range of motion is a significant factor in venous ulceration. J Vasc Surg 1995;22:519-23 «PMID: 7494349»PubMed
  61. Yang D, Vandongen YK, Stacey MC. Changes in calf muscle function in chronic venous disease. Cardiovasc Surg 1999;7:451-6 «PMID: 10430530»PubMed
  62. Dix FP, Brooke R, McCollum CN. Venous disease is associated with an impaired range of ankle movement. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:556-61 «PMID: 12787699»PubMed
  63. Cavalheri G Jr, de Godoy JM, Belczak CE. Correlation of haemodynamics and ankle mobility with clinical classes of clinical, aetiological, anatomical and pathological classification in venous disease. Phlebology 2008;23:120-4 «PMID: 18467620»PubMed
  64. de Moura RM, Gomes Hde A, da Silva SL ym. Analysis of the physical and functional parameters of older adults with chronic venous disease. Arch Gerontol Geriatr 2012;55:696-701 «PMID: 22682424»PubMed
  65. Meulendijks AM, de Vries FMC, van Dooren AA ym. A systematic review on risk factors in developing a first-time Venous Leg Ulcer. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019;33:1241-1248 «PMID: 30422345»PubMed
  66. Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A ym. The influence of obesity on chronic venous disease. Vasc Endovascular Surg 2002;36:271-6 «PMID: 15599477»PubMed
  67. Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: a case control study. J Vasc Surg 2009;49:1490-8 «PMID: 19497512»PubMed
  68. Davies HO, Popplewell M, Singhal R ym. Obesity and lower limb venous disease - The epidemic of phlebesity. Phlebology 2017;32:227-233 «PMID: 27178403»PubMed
  69. Padberg F Jr, Cerveira JJ, Lal BK ym. Does severe venous insufficiency have a different etiology in the morbidly obese? Is it venous? J Vasc Surg 2003;37:79-85 «PMID: 12514581»PubMed
  70. Deol ZK, Lakhanpal S, Franzon G ym. Effect of obesity on chronic venous insufficiency treatment outcomes. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:617-628.e1 «PMID: 32335333»PubMed
  71. Bradbury A, Evans C, Allan P ym. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 1999;318:353-6 «PMID: 9933194»PubMed
  72. Bradbury A, Evans CJ, Allan P ym. The relationship between lower limb symptoms and superficial and deep venous reflux on duplex ultrasonography: The Edinburgh Vein Study. J Vasc Surg 2000;32:921-31 «PMID: 11054224»PubMed
  73. Chiesa R, Marone EM, Limoni C ym. Chronic venous disorders: correlation between visible signs, symptoms, and presence of functional disease. J Vasc Surg 2007;46:322-30 «PMID: 17600668»PubMed
  74. Green J, Jester R, McKinley R ym. The impact of chronic venous leg ulcers: a systematic review. J Wound Care 2014;23:601-12 «PMID: 25492276»PubMed
  75. Lim CS, Baruah M, Bahia SS. Diagnosis and management of venous leg ulcers. BMJ 2018;362:k3115 «PMID: 30108047»PubMed
  76. Leren L, Johansen E, Eide H ym. Pain in persons with chronic venous leg ulcers: A systematic review and meta-analysis. Int Wound J 2020;17:466-484 «PMID: 31898398»PubMed
  77. McAree BJ, Berridge DC. Investigation of the patient with a venous ulcer. Phlebology 2010;25 Suppl 1:20-7 «PMID: 20870816»PubMed
  78. Gillespie DL, Writing Group III of the Pacific Vascular Symposium 6., Kistner B ym. Venous ulcer diagnosis, treatment, and prevention of recurrences. J Vasc Surg 2010;52:8S-14S «PMID: 20678885»PubMed
  79. Mortimer PS, Levick JR. Chronic peripheral oedema: the critical role of the lymphatic system. Clin Med (Lond) 2004;4:448-53 «PMID: 15536876»PubMed
  80. Bunke N, Brown K, Bergan J. Phlebolymphemeda: usually unrecognized, often poorly treated. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2009;21:65-8 «PMID: 19767404»PubMed
  81. Lee BBB. Phlebolymphedema is the ultimate comorbidity/outcome of lymphedema. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019;7:731 «PMID: 31421840»PubMed
  82. Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomical and pathological classification (CEAP): gold standard and limits. Phlebology 2012;27 Suppl 1:114-8 «PMID: 22312077»PubMed
  83. Suehiro K, Morikage N, Murakami M ym. A study of leg edema in immobile patients. Circ J 2014;78:1733-9 «PMID: 24790031»PubMed
  84. Suehiro K, Morikage N, Yamashita O ym. Risk Factors in Patients with Venous Stasis-Related Skin Lesions without Major Abnormalities on Duplex Ultrasonography. Ann Vasc Dis 2016;9:201-204 «PMID: 27738462»PubMed
  85. Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Appraisal of the information content of the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: a multicenter evaluation of 872 patients. J Vasc Surg 2003;37:827-33 «PMID: 12663984»PubMed
  86. Maurins U, Hoffmann BH, Lösch C ym. Distribution and prevalence of reflux in the superficial and deep venous system in the general population--results from the Bonn Vein Study, Germany. J Vasc Surg 2008;48:680-7 «PMID: 18586443»PubMed
  87. Saarinen J. Laskimoperäinen turvotus. Duodecim 2013;129:1833-8; http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnusduo11196
  88. Scriven JM, Hartshorne T, Bell PR ym. Single-visit venous ulcer assessment clinic: the first year. Br J Surg 1997;84:334-6 «PMID: 9117300»PubMed
  89. Obermayer A, Garzon K. Identifying the source of superficial reflux in venous leg ulcers using duplex ultrasound. J Vasc Surg 2010;52:1255-61 «PMID: 20692796»PubMed
  90. Moloney MC, Lyons GM, Egan M ym. Does size matter? The impact of calf muscle volume on venous return in patients with venous leg ulcers. Phlebology 2007;22:65-9 «PMID: 18268852»PubMed
  91. Alaraajojen laskimovajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  92. Shanmugam VK, DeMaria DM, Attinger CE. Lower extremity ulcers in rheumatoid arthritis: features and response to immunosuppression. Clin Rheumatol 2011;30:849-53 «PMID: 21340497»PubMed
  93. Bartels C, Bell C, Rosenthal A ym. Decline in rheumatoid vasculitis prevalence among US veterans: a retrospective cross-sectional study. Arthritis Rheum 2009;60:2553-7 «PMID: 19714622»PubMed
  94. Oien RF, Håkansson A, Hansen BU. Leg ulcers in patients with rheumatoid arthritis--a prospective study of aetiology, wound healing and pain reduction after pinch grafting. Rheumatology (Oxford) 2001;40:816-20 «PMID: 11477288»PubMed
  95. Seitz CS, Berens N, Bröcker EB ym. Leg ulceration in rheumatoid arthritis--an underreported multicausal complication with considerable morbidity: analysis of thirty-six patients and review of the literature. Dermatology 2010;220:268-73 «PMID: 20332595»PubMed
  96. Firth J, Hale C, Helliwell P ym. The prevalence of foot ulceration in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:200-5 «PMID: 18240257»PubMed
  97. Sayah A, English JC 3rd. Rheumatoid arthritis: a review of the cutaneous manifestations. J Am Acad Dermatol 2005;53:191-209; quiz 210-2 «PMID: 16021111»PubMed
  98. Hata T, Kavanaugh A. Rheumatoid arthritis in dermatology. Clin Dermatol 2006;24:430-7 «PMID: 16966022»PubMed
  99. Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä . Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009 (viitattu 25.9.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  100. Fitzgerald P, Siddle HJ, Backhouse MR ym. Prevalence and microbiological characteristics of clinically infected foot-ulcers in patients with rheumatoid arthritis: a retrospective exploratory study. J Foot Ankle Res 2015;8:38 «PMID: 26279683»PubMed
  101. Gullick NJ, Scott DL. Co-morbidities in established rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011;25:469-83 «PMID: 22137918»PubMed
  102. Jaakkola JI, Mann RA. A review of rheumatoid arthritis affecting the foot and ankle. Foot Ankle Int 2004;25:866-74 «PMID: 15680099»PubMed
  103. Trieb K. Management of the foot in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Br 2005;87:1171-7 «PMID: 16129737»PubMed
  104. Farrow SJ, Kingsley GH, Scott DL. Interventions for foot disease in rheumatoid arthritis: a systematic review. Arthritis Rheum 2005;53:593-602 «PMID: 16082642»PubMed
  105. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA ym. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65:1-11 «PMID: 23045170»PubMed
  106. Sunderkötter CH, Zelger B, Chen KR ym. Nomenclature of Cutaneous Vasculitis: Dermatologic Addendum to the 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheumatol 2018;70:171-184 «PMID: 29136340»PubMed
  107. Wang EA, Steel A, Luxardi G ym. Classic Ulcerative Pyoderma Gangrenosum Is a T Cell-Mediated Disease Targeting Follicular Adnexal Structures: A Hypothesis Based on Molecular and Clinicopathologic Studies. Front Immunol 2017;8:1980 «PMID: 29379508»PubMed
  108. Al Ghazal P, Herberger K, Schaller J ym. Associated factors and comorbidities in patients with pyoderma gangrenosum in Germany: a retrospective multicentric analysis in 259 patients. Orphanet J Rare Dis 2013;8:136 «PMID: 24010984»PubMed
  109. Zuo KJ, Fung E, Tredget EE ym. A systematic review of post-surgical pyoderma gangrenosum: identification of risk factors and proposed management strategy. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2015;68:295-303 «PMID: 25589459»PubMed
  110. Pichler M, Thuile T, Gatscher B ym. Systematic review of surgical treatment of pyoderma gangrenosum with negative pressure wound therapy or skin grafting. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:e61-e67 «PMID: 27225541»PubMed
  111. Hughes AP, Jackson JM, Callen JP. Clinical features and treatment of peristomal pyoderma gangrenosum. JAMA 2000;284:1546-8 «PMID: 11000649»PubMed
  112. Hafner J. Calciphylaxis and Martorell Hypertensive Ischemic Leg Ulcer: Same Pattern - One Pathophysiology. Dermatology 2016;232:523-533 «PMID: 27622522»PubMed
  113. Hafner J, Nobbe S, Partsch H ym. Martorell hypertensive ischemic leg ulcer: a model of ischemic subcutaneous arteriolosclerosis. Arch Dermatol 2010;146:961-8 «PMID: 20855694»PubMed
  114. Nigwekar SU, Wolf M, Sterns RH ym. Calciphylaxis from nonuremic causes: a systematic review. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1139-43 «PMID: 18417747»PubMed
  115. Vuerstaek JD, Reeder SW, Henquet CJ ym. Arteriolosclerotic ulcer of Martorell. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:867-74 «PMID: 20113382»PubMed
  116. Nigwekar SU. Calciphylaxis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2017;26:276-281 «PMID: 28375870»PubMed
  117. Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM. Calciphylaxis. N Engl J Med 2018;378:1704-1714 «PMID: 29719190»PubMed
  118. Torregrosa JV, Sánchez-Escuredo A, Barros X ym. Clinical management of calcific uremic arteriolopathy before and after therapeutic inclusion of bisphosphonates. Clin Nephrol 2015;83:231-4 «PMID: 24075020»PubMed
  119. Conde Montero E, Guisado Muñoz S, Pérez Jerónimo L ym. Martorell Hypertensive Ischemic Ulcer Successfully Treated With Punch Skin Grafting. Wounds 2018;30:E9-E12 «PMID: 29481334»PubMed
  120. Lam G, Ross FL, Chiu ES. Nonhealing Ulcers in Patients with Tophaceous Gout: A Systematic Review. Adv Skin Wound Care 2017;30:230-237 «PMID: 28426572»PubMed
  121. Hughes M, Herrick AL. Digital ulcers in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2017;56:14-25 «PMID: 27094599»PubMed
  122. Hoffman MD. Atypical ulcers. Dermatol Ther 2013;26:222-35 «PMID: 23742283»PubMed
  123. Chatterjee SS, Mitra S. Dermatitis Artefacta Mimicking Borderline Personality Disorder: Sometimes, Skin Could Be Misleading. Clin Psychopharmacol Neurosci 2016;14:311-3 «PMID: 27489388»PubMed
  124. Lantis JC 2nd, Boone D, Lee L ym. The effect of percutaneous intervention on wound healing in patients with mixed arterial venous disease. Ann Vasc Surg 2011;25:79-86 «PMID: 21172582»PubMed
  125. Hedayati N, Carson JG, Chi YW ym. Management of mixed arterial venous lower extremity ulceration: A review. Vasc Med 2015;20:479-86 «PMID: 26206851»PubMed
  126. Mosti G, Cavezzi A, Massimetti G ym. Recalcitrant Venous Leg Ulcers May Heal by Outpatient Treatment of Venous Disease Even in the Presence of Concomitant Arterial Occlusive Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016;52:385-91 «PMID: 27476154»PubMed
  127. Adam DJ, Naik J, Hartshorne T ym. The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a single-visit assessment clinic. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:462-8 «PMID: 12713787»PubMed
  128. Treiman GS, Copland S, McNamara RM ym. Factors influencing ulcer healing in patients with combined arterial and venous insufficiency. J Vasc Surg 2001;33:1158-64 «PMID: 11389412»PubMed
  129. Gohel MS, Heatley F, Liu X ym. A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration. N Engl J Med 2018;378:2105-2114 «PMID: 29688123»PubMed
  130. Gohel MS, Barwell JR, Taylor M ym. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ 2007;335:83 «PMID: 17545185»PubMed
  131. Raju S, Lurie F, O'Donnell TF Jr. Compression use in the era of endovenous interventions and wound care centers. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2016;4:346-54 «PMID: 27318058»PubMed
  132. Venous Forum of the Royal Society of Medicine., Berridge D, Bradbury AW ym. Recommendations for the referral and treatment of patients with lower limb chronic venous insufficiency (including varicose veins). Phlebology 2011;26:91-3 «PMID: 21471582»PubMed
  133. O'Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA ym. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery ® and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2014;60:3S-59S «PMID: 24974070»PubMed
  134. Kallio M, Viljamaa J, Ranta T, Ahmajärvi K. Kompressio - vaikuttavaa haavojen hoitoa. Duodecim. 2020;136(15):1726–33.
  135. Partsch H, Mortimer P. Compression for leg wounds. Br J Dermatol 2015;173:359-69 «PMID: 26094638»PubMed
  136. O'Meara S, Tierney J, Cullum N ym. Four layer bandage compared with short stretch bandage for venous leg ulcers: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials with data from individual patients. BMJ 2009;338:b1344 «PMID: 19376798»PubMed
  137. Montminy ML, Jayaraj A, Raju S. A systematic review of the efficacy and limitations of venous intervention in stasis ulceration. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2018;6:376-398.e1 «PMID: 29452957»PubMed
  138. Nelson EA, Adderley U. Venous leg ulcers. BMJ Clin Evid 2016;2016: «PMID: 26771825»PubMed
  139. Andriessen A, Apelqvist J, Mosti G ym. Compression therapy for venous leg ulcers: risk factors for adverse events and complications, contraindications - a review of present guidelines. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:1562-1568 «PMID: 28602045»PubMed
  140. Attaran RR, Cavanaugh A, Tsay C ym. Safety of compression therapy for venous ulcer disease in the setting of congestive heart failure. Phlebology 2020;35:556-560 «PMID: 32028849»PubMed
  141. Rabe E, Partsch H, Morrison N ym. Risks and contraindications of medical compression treatment - A critical reappraisal. An international consensus statement. Phlebology 2020;35:447-460 «PMID: 32122269»PubMed
  142. Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion. J Vasc Surg 2012;55:122-8 «PMID: 21944912»PubMed
  143. Caine S, editor. Understanding compression therapy. EWMA Position Document. 2003;
  144. Humphreys ML, Stewart AH, Gohel MS ym. Management of mixed arterial and venous leg ulcers. Br J Surg 2007;94:1104-7 «PMID: 17497654»PubMed
  145. Wu SC, Crews RT, Skratsky M ym. Control of lower extremity edema in patients with diabetes: Double blind randomized controlled trial assessing the efficacy of mild compression diabetic socks. Diabetes Res Clin Pract 2017;127:35-43 «PMID: 28315576»PubMed
  146. Rother U, Grussler A, Griesbach C ym. Safety of medical compression stockings in patients with diabetes mellitus or peripheral arterial disease. BMJ Open Diabetes Res Care 2020;8: «PMID: 32503811»PubMed
  147. Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD002303 «PMID: 25203307»PubMed
  148. Bjork R. S.T.R.I.D.E. professional guide to compression garment selection for the lower extremities. J Wound Care 2019;28:S3 «PMID: 31295077»PubMed
  149. Franks PJ, Barker J, Collier M ym. Management of Patients With Venous Leg Ulcers: Challenges and Current Best Practice. J Wound Care 2016;25 Suppl 6:S1-S67 «PMID: 27292202»PubMed
  150. Moffatt C, Kommala D, Dourdin N ym. Venous leg ulcers: patient concordance with compression therapy and its impact on healing and prevention of recurrence. Int Wound J 2009;6:386-93 «PMID: 19912396»PubMed
  151. Delis KT, Husmann MJ, Nicolaides AN ym. Enhancing foot skin blood flux in peripheral vascular disease using intermittent pneumatic compression: controlled study on claudicants and grafted arteriopaths. World J Surg 2002;26:861-6 «PMID: 12096335»PubMed
  152. Delis KT, Nicolaides AN. Effect of intermittent pneumatic compression of foot and calf on walking distance, hemodynamics, and quality of life in patients with arterial claudication: a prospective randomized controlled study with 1-year follow-up. Ann Surg 2005;241:431-41 «PMID: 15729065»PubMed
  153. Moran PS, Teljeur C, Harrington P ym. A systematic review of intermittent pneumatic compression for critical limb ischaemia. Vasc Med 2015;20:41-50 «PMID: 25270409»PubMed
  154. Koljonen ym. Plastiikkakirurgia; Haavan paraneminen; Haavan paranemisen tyypit. Kirjassa: Leppäniemi A, Kuokkanen H, Salminen P (toim.) Kirurgia. 3., uudistettu painos 2018. Kustannus oy Duodecim, Helsinki
  155. Atkin L, Bucko Z, Conde Montero E ym. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. J Wound Care 2019;23:S1-S50 «PMID: 30835604»PubMed
  156. Lindsay E, Renyi R, Wilkie P ym. Patient-centred care: a call to action for wound management. J Wound Care 2017;26:662-677 «PMID: 29131749»PubMed
  157. Harries RL, Bosanquet DC, Harding KG. Wound bed preparation: TIME for an update. Int Wound J 2016;13 Suppl 3:8-14 «PMID: 27547958»PubMed
  158. Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD003861 «PMID: 22336796»PubMed
  159. Ihoinfektiot. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 15.3.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  160. Doerler M, Reich-Schupke S, Altmeyer P ym. Impact on wound healing and efficacy of various leg ulcer debridement techniques. J Dtsch Dermatol Ges 2012;10:624-32 «PMID: 22591415»PubMed
  161. Murphy C, Atkin L, Swanson T ym. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene. J Wound Care 2020;29 (Sup3b):S1-S26, PMID: 32160083
  162. Grey JE, Harding KG, Enoch S. Venous and arterial leg ulcers. BMJ 2006;332:347-50 «PMID: 16470058»PubMed
  163. Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 15.3.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  164. Strohal R, Dissemond J, Jordan O'Brien J ym. An updated overview and clarification of the principle role of debridement. J Wound Care 2013;22 Suppl:S1-S52 «PMID: 23921524»PubMed
  165. Dumville JC, Worthy G, Bland JM ym. Larval therapy for leg ulcers (VenUS II): randomised controlled trial. BMJ 2009;338:b773 «PMID: 19304577»PubMed
  166. Dini V, Janowska A, Oranges T ym. Surrounding skin management in venous leg ulcers: A systematic review. J Tissue Viability 2020;29:169-175 «PMID: 32151489»PubMed
  167. Hess CT. Wound Care Medical Record Documentation. Adv Skin Wound Care 2018;31:479-480 «PMID: 30234578»PubMed
  168. Briggs M, Nelson EA, Martyn-St James M. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD001177 «PMID: 23152206»PubMed
  169. Steed DL, Donohoe D, Webster MW ym. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg 1996;183:61-4 «PMID: 8673309»PubMed
  170. Smith J. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD003556 «PMID: 12519603»PubMed
  171. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V ym. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003;11 Suppl 1:S1-28 «PMID: 12654015»PubMed
  172. Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med 1998;15:412-7 «PMID: 9609364»PubMed
  173. Attinger CE, Bulan EJ. Débridement. The key initial first step in wound healing. Foot Ankle Clin 2001;6:627-60 «PMID: 12134576»PubMed
  174. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB ym. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54:e132-73 «PMID: 22619242»PubMed
  175. Gelfand JM, Hoffstad O, Margolis DJ. Surrogate endpoints for the treatment of venous leg ulcers. J Invest Dermatol 2002;119:1420-5 «PMID: 12485449»PubMed
  176. Oien RF, Håkansson A, Hansen BU ym. Pinch grafting of chronic leg ulcers in primary care: fourteen years' experience. Acta Derm Venereol 2002;82:275-8 «PMID: 12361132»PubMed
  177. Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC ym. Risk factors related to the failure of venous leg ulcers to heal with compression treatment. J Vasc Surg 2009;49:1242-7 «PMID: 19233601»PubMed
  178. Patel GK. The role of nutrition in the management of lower extremity wounds. Int J Low Extrem Wounds 2005;4:12-22 «PMID: 15860449»PubMed
  179. Koljonen V, Patja K, Tukiainen E. Tupakoinnin vaikutukset haavan paranemiseen. Suom Lääkäril 2006;61:3203-8
  180. Chan LK, Withey S, Butler PE. Smoking and wound healing problems in reduction mammaplasty: is the introduction of urine nicotine testing justified? Ann Plast Surg 2006;56:111-5 «PMID: 16432315»PubMed
  181. Gilliland EL, Nathwani N, Dore CJ ym. Bacterial colonisation of leg ulcers and its effect on the success rate of skin grafting. Ann R Coll Surg Engl 1988;70:105-8 «PMID: 3044237»PubMed
  182. Bizer LS, Ramos S, Weiss PR. A prospective randomized double blind study of perioperative antibiotic use in the grafting of ulcers of the lower extremity. Surg Gynecol Obstet 1992;175:113-4 «PMID: 1636133»PubMed
  183. Høgsberg T, Bjarnsholt T, Thomsen JS ym. Success rate of split-thickness skin grafting of chronic venous leg ulcers depends on the presence of Pseudomonas aeruginosa: a retrospective study. PLoS One 2011;6:e20492 «PMID: 21655269»PubMed
  184. Borrelli MR, Sinha V, Landin ML ym. A systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in skin graft surgery: A protocol. Int J Surg Protoc 2019;14:14-18 «PMID: 31851735»PubMed
  185. Ariyan S, Martin J, Lal A ym. Antibiotic prophylaxis for preventing surgical-site infection in plastic surgery: an evidence-based consensus conference statement from the American Association of Plastic Surgeons. Plast Reconstr Surg 2015;135:1723-1739 «PMID: 25724064»PubMed
  186. Oien RF, Håkansson A, Ahnlide I ym. Pinch grafting in hospital and primary care: a cost analysis. J Wound Care 2001;10:164-9 «PMID: 12964324»PubMed
  187. Baumeister S, Dragu A, Jester A ym. [The role of plastic and reconstructive surgery within an interdisciplinary treatment concept for diabetic ulcers of the foot]. Dtsch Med Wochenschr 2004;129:676-80 «PMID: 15026963»PubMed
  188. Attinger CE, Ducic I, Cooper P ym. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients. Plast Reconstr Surg 2002;110:1047-54; discussion 1055-7 «PMID: 12198416»PubMed
  189. Ducic I, Attinger CE. Foot and ankle reconstruction: pedicled muscle flaps versus free flaps and the role of diabetes. Plast Reconstr Surg 2011;128:173-180 «PMID: 21399565»PubMed
  190. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD001737 «PMID: 23440784»PubMed
  191. Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  192. Leren L, Johansen E, Eide H ym. Pain in persons with chronic venous leg ulcers: A systematic review and meta-analysis. Int Wound J 2020;17:466-484 «PMID: 31898398»PubMed
  193. Jull A, Slark J, Parsons J. Prescribed Exercise With Compression vs Compression Alone in Treating Patients With Venous Leg Ulcers: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol 2018;154:1304-1311 «PMID: 30285080»PubMed
  194. Finnane A, Janda M, Hayes SC. Review of the evidence of lymphedema treatment effect. Am J Phys Med Rehabil 2015;94:483-98 «PMID: 25741621»PubMed
  195. Alguire PC, Mathes BM. Chronic venous insufficiency and venous ulceration. J Gen Intern Med 1997;12:374-83 «PMID: 9192256»PubMed
  196. Bartoli E, Rossi L, Sola D ym. Use, misuse and abuse of diuretics. Eur J Intern Med 2017;39:9-17 «PMID: 28233622»PubMed
  197. Petrek JA, Pressman PI, Smith RA. Lymphedema: current issues in research and management. CA Cancer J Clin 2000;50:292-307; quiz 308-11 «PMID: 11075239»PubMed
  198. Warren AG, Brorson H, Borud LJ ym. Lymphedema: a comprehensive review. Ann Plast Surg 2007;59:464-72 «PMID: 17901744»PubMed
  199. Grada AA, Phillips TJ. Lymphedema: Pathophysiology and clinical manifestations. J Am Acad Dermatol 2017;77:1009-1020 «PMID: 29132848»PubMed
  200. Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 29.12.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  201. McDaniel JC, Browning KK. Smoking, chronic wound healing, and implications for evidence-based practice. J Wound Ostomy Continence Nurs 2014;41:415-23; quiz E1-2 «PMID: 25188797»PubMed
  202. Whiteford L. Nicotine, CO and HCN: the detrimental effects of smoking on wound healing. Br J Community Nurs 2003;8:S22-6 «PMID: 14700008»PubMed
  203. Vitse J, Bekara F, Byun S ym. A Double-Blind, Placebo-Controlled Randomized Evaluation of the Effect of Low-Level Laser Therapy on Venous Leg Ulcers. Int J Low Extrem Wounds 2017;16:29-35 «PMID: 28682676»PubMed
  204. Assadian O, Ousey KJ, Daeschlein G ym. Effects and safety of atmospheric low-temperature plasma on bacterial reduction in chronic wounds and wound size reduction: A systematic review and meta-analysis. Int Wound J 2019;16:103-111 «PMID: 30311743»PubMed
  205. Gottrup F, Dissemond J, Baines C ym. Use of Oxygen Therapies in Wound Healing. J Wound Care 2017;26:S1-S43 «PMID: 28475468»PubMed
  206. Lipsky BA, Berendt AR, Embil J ym. Diagnosing and treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S56-64 «PMID: 15150816»PubMed
  207. Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administration of antibiotics in the management of venous ulcers. A randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol 1986;15:186-91 «PMID: 3528240»PubMed
  208. Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical significance of bacterial growth in venous leg ulcers. Scand J Infect Dis 1984;16:175-80 «PMID: 6204377»PubMed
  209. Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of bacterial colonization on venous ulcer healing. Australas J Dermatol 1992;33:75-80 «PMID: 1294056»PubMed
  210. Kontiainen S, Rinne E. Bacteria in ulcera crurum. Acta Derm Venereol 1988;68:240-4 «PMID: 2455418»PubMed
  211. Siddiqui AR, Bernstein JM. Chronic wound infection: facts and controversies. Clin Dermatol 2010;28:519-26 «PMID: 20797512»PubMed
  212. Gjødsbøl K, Christensen JJ, Karlsmark T ym. Multiple bacterial species reside in chronic wounds: a longitudinal study. Int Wound J 2006;3:225-31 «PMID: 16984578»PubMed
  213. Sprockett DD, Ammons CG, Tuttle MS. Use of 16S rRNA sequencing and quantitative PCR to correlate venous leg ulcer bacterial bioburden dynamics with wound expansion, antibiotic therapy, and healing. Wound Repair Regen 2015;23:765-71 «PMID: 25902876»PubMed
  214. Moore K, Hall V, Paull A ym. Surface bacteriology of venous leg ulcers and healing outcome. J Clin Pathol 2010;63:830-4 «PMID: 20671048»PubMed
  215. Davies CE, Hill KE, Newcombe RG ym. A prospective study of the microbiology of chronic venous leg ulcers to reevaluate the clinical predictive value of tissue biopsies and swabs. Wound Repair Regen 2007;15:17-22 «PMID: 17244315»PubMed
  216. Madsen SM, Westh H, Danielsen L ym. Bacterial colonization and healing of venous leg ulcers. APMIS 1996;104:895-9 «PMID: 9048868»PubMed
  217. Bjarnsholt T, Kirketerp-Møller K, Jensen PØ ym. Why chronic wounds will not heal: a novel hypothesis. Wound Repair Regen 2008;16:2-10 «PMID: 18211573»PubMed
  218. Malone M, Bjarnsholt T, McBain AJ ym. The prevalence of biofilms in chronic wounds: a systematic review and meta-analysis of published data. J Wound Care 2017;26:20-25 «PMID: 28103163»PubMed
  219. Gottrup F, Apelqvist J, Bjarnsholt T ym. Antimicrobials and Non-Healing Wounds. Evidence, controversies and suggestions-key messages. J Wound Care 2014;23:477-8, 480, 482 «PMID: 25296348»PubMed
  220. Renner R, Sticherling M, Rüger R ym. Persistence of bacteria like Pseudomonas aeruginosa in non-healing venous ulcers. Eur J Dermatol 2012;22:751-7 «PMID: 23220150»PubMed
  221. Hansson C, Hoborn J, Möller A ym. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Repeated culture using a validated standardised microbiological technique. Acta Derm Venereol 1995;75:24-30 «PMID: 7747531»PubMed
  222. Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF ym. Qualitative bacteriology and leg ulcer healing. J Wound Care 1996;5:277-80 «PMID: 8850916»PubMed
  223. Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the management of chronic venous leg ulceration. Report of a multidisciplinary workshop. British Association of Dermatologists and the Research Unit of the Royal College of Physicians. Br J Dermatol 1995;132:446-52 «PMID: 7718464»PubMed
  224. Miller CN, Carville K, Newall N ym. Assessing bacterial burden in wounds: comparing clinical observation and wound swabs. Int Wound J 2011;8:45-55 «PMID: 21078131»PubMed
  225. White RJ, Cutting KF. Critical colonization--the concept under scrutiny. Ostomy Wound Manage 2006;52:50-6 «PMID: 17146118»PubMed
  226. Oien RF, Forssell HW. Ulcer healing time and antibiotic treatment before and after the introduction of the Registry of Ulcer Treatment: an improvement project in a national quality registry in Sweden. BMJ Open 2013;3:e003091 «PMID: 23959752»PubMed
  227. O'Meara S, Cullum N, Majid M ym. Systematic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration. Health Technol Assess 2000;4:1-237 «PMID: 11074391»PubMed
  228. Singer AJ, Tassiopoulos A, Kirsner RS. Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers. N Engl J Med 2017;377:1559-1567 «PMID: 29045216»PubMed
  229. Evidence-based (S3) guidelines for diagnostics and treatment of venous leg ulcers. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:1843-1875 «PMID: 27558268»PubMed
  230. Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review. JAMA 2016;316:325-37 «PMID: 27434444»PubMed
  231. Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC ym. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study. BMJ 1999;318:1591-4 «PMID: 10364117»PubMed
  232. Björnsdóttir S, Gottfredsson M, Thórisdóttir AS ym. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: a prospective case-control study. Clin Infect Dis 2005;41:1416-22 «PMID: 16231251»PubMed
  233. Järbrink K, Ni G, Sönnergren H ym. Prevalence and incidence of chronic wounds and related complications: a protocol for a systematic review. Syst Rev 2016;5:152 «PMID: 27609108»PubMed
  234. Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A. Venous and non-venous leg ulcers: clinical history and appearance in a population study. Br J Surg 1994;81:182-7 «PMID: 8156328»PubMed
  235. McCosker L, Tulleners R, Cheng Q ym. Chronic wounds in Australia: A systematic review of key epidemiological and clinical parameters. Int Wound J 2019;16:84-95 «PMID: 30259680»PubMed
  236. Brem H, Kirsner RS, Falanga V. Protocol for the successful treatment of venous ulcers. Am J Surg 2004;188:1-8 «PMID: 15223495»PubMed
  237. Chakraborti C, Le C, Yanofsky A. Sensitivity of superficial cultures in lower extremity wounds. J Hosp Med 2010;5:415-20 «PMID: 20845440»PubMed
  238. Copeland-Halperin LR, Kaminsky AJ, Bluefeld N ym. Sample procurement for cultures of infected wounds: a systematic review. J Wound Care 2016;25:S4-6, S8-10 «PMID: 27068349»PubMed
  239. Cox NH. Management of lower leg cellulitis. Clin Med (Lond) 2002;2:23-7 «PMID: 11871634»PubMed
  240. Simon DA, Dix FP, McCollum CN. Management of venous leg ulcers. BMJ 2004;328:1358-62 «PMID: 15178615»PubMed
  241. Weingarten MS. State-of-the-art treatment of chronic venous disease. Clin Infect Dis 2001;32:949-54 «PMID: 11247717»PubMed
  242. Swartz MN. Clinical practice. Cellulitis. N Engl J Med 2004;350:904-12 «PMID: 14985488»PubMed
  243. Lipsky BA, Dryden M, Gottrup F ym. Antimicrobial stewardship in wound care: a Position Paper from the British Society for Antimicrobial Chemotherapy and European Wound Management Association. J Antimicrob Chemother 2016;71:3026-3035 «PMID: 27494918»PubMed
  244. Wiström J, Lindholm C, Melhus A ym. [Infections and treatment of chronic leg ulcers: the use of antibiotics is too excessive, restrictive prescription is recommended]. Lakartidningen 1999;96:42-6 «PMID: 9951248»PubMed
  245. Martin SJ, Zeigler DG. The use of fluoroquinolones in the treatment of skin infections. Expert Opin Pharmacother 2004;5:237-46 «PMID: 14996621»PubMed
  246. Wald-Dickler N, Spellberg B. Short-course Antibiotic Therapy-Replacing Constantine Units With "Shorter Is Better". Clin Infect Dis 2019;69:1476-1479 «PMID: 30615129»PubMed
  247. Ihon bakteeri-infektiot (online). Käypä hoito -suositus . Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010. Saatavilla Internetissä: http://www.kaypahoito.fi
  248. Dilemmas when managing cellulitis. Drug Ther Bull 2003;41:43-6 «PMID: 12848099»PubMed
  249. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF ym. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014;59:e10-52 «PMID: 24973422»PubMed
  250. Brindle R, Williams OM, Barton E ym. Assessment of Antibiotic Treatment of Cellulitis and Erysipelas: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol 2019;: «PMID: 31188407»PubMed
  251. Karppelin M ja Syrjänen J. Ruusutulehdus – diagnosoi oikein, lopeta hoito ajoissa. Suomen Lääkäril 2019;74:2154-9
  252. Wild T, Sobotka LA, Mrozkova A. Nutrition and wound healing. Basic in Clinical Nutrition 2019; p.519-525
  253. Terveyttä ruoasta, suomalaiset suositukset 2014. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. https://www.ruokavirasto.fi/globalassets/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/kuluttaja-ja-ammattilaismateriaali/julkaisut/ravitsemussuositukset_2014_fi_web_versio_5.pdf
  254. Windsor JA, Knight GS, Hill GL. Wound healing response in surgical patients: recent food intake is more important than nutritional status. Br J Surg 1988;75:135-7 «PMID: 3349300»PubMed
  255. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P ym. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017;36:49-64 «PMID: 27642056»PubMed
  256. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD ym. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2019;38:1-9 «PMID: 30181091»PubMed
  257. Wild T, Rahbarnia A, Kellner M ym. Basics in nutrition and wound healing. Nutrition 2010;26:862-6 «PMID: 20692599»PubMed
  258. Sen CK. Human Wounds and Its Burden: An Updated Compendium of Estimates. Adv Wound Care (New Rochelle) 2019;8:39-48 «PMID: 30809421»PubMed
  259. Szewczyk MT, Jawien A, Kedziora-Kornatowska K ym. The nutritional status of older adults with and without venous ulcers: a comparative, descriptive study. Ostomy Wound Manage 2008;54:34-6, 38-40, 42 «PMID: 18812623»PubMed
  260. Wissing U, Ek AC, Unosson M. A follow-up study of ulcer healing, nutrition, and life-situation in elderly patients with leg ulcers. J Nutr Health Aging 2001;5:37-42 «PMID: 11250668»PubMed
  261. Legendre C, Debure C, Meaume S ym. Impact of protein deficiency on venous ulcer healing. J Vasc Surg 2008;48:688-93 «PMID: 18579333»PubMed
  262. Renner R, Garibaldi MDS, Benson S ym. Nutrition status in patients with wounds: a cross-sectional analysis of 50 patients with chronic leg ulcers or acute wounds. Eur J Dermatol 2019;29:619-626 «PMID: 31903952»PubMed
  263. Tobón J, Whitney JD, Jarrett M. Nutritional status and wound severity of overweight and obese patients with venous leg ulcers: a pilot study. J Vasc Nurs 2008;26:43-52 «PMID: 18492557»PubMed
  264. Finlayson K, Edwards H, Courtney M. Factors associated with recurrence of venous leg ulcers: a survey and retrospective chart review. Int J Nurs Stud 2009;46:1071-8 «PMID: 19185862»PubMed
  265. Barber GA, Weller CD, Gibson SJ. Effects and associations of nutrition in patients with venous leg ulcers: A systematic review. J Adv Nurs 2018;74:774-787 «PMID: 28985441»PubMed
  266. Wissing U, Ek AC, Unosson M. Life situation and function in elderly people with and without leg ulcers. Scand J Caring Sci 2002;16:59-65 «PMID: 11985750»PubMed
  267. Bauer JD, Isenring E, Waterhouse M. The effectiveness of a specialised oral nutrition supplement on outcomes in patients with chronic wounds: a pragmatic randomised study. J Hum Nutr Diet 2013;26:452-8 «PMID: 23627791»PubMed
  268. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. 2010. Ravitsemushoito. Suositus sairaaloihin, terveyskeskuksiin, palvelu- ja hoitokoteihin sekä kuntoutuskeskuksiin. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Edita. Helsinki 2010. WWW.ravitsemusneuvottelukunta.fi «https://www.ruokavirasto.fi/globalassets/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/ravitsemus--ja-ruokasuositukset/ravitsemushoito_netti_2.painos.pdf»12
  269. Kondrup J, Allison SP, Elia M ym. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22:415-21 «PMID: 12880610»PubMed
  270. Gethin G, Probst S, Stryja J ym. Evidence for person-centred care in chronic wound care: A systematic review and recommendations for practice. J Wound Care 2020;29:S1-S22 «PMID: 32935648»PubMed
  271. Finlayson K, Miaskowski C, Alexander K ym. Distinct Wound Healing and Quality-of-Life Outcomes in Subgroups of Patients With Venous Leg Ulcers With Different Symptom Cluster Experiences. J Pain Symptom Manage 2017;53:871-879 «PMID: 28063868»PubMed
  272. Briggs M, Flemming K. Living with leg ulceration: a synthesis of qualitative research. J Adv Nurs 2007;59:319-28 «PMID: 17608682»PubMed
  273. Moore Z, Butcher G, Corbett LQ ym. Exploring the concept of a team approach to wound care: Managing wounds as a team. J Wound Care 2014;23 Suppl 5b:S1-S38 «PMID: 25191792»PubMed
  274. Guest JF, Fuller GW, Vowden P. Venous leg ulcer management in clinical practice in the UK: costs and outcomes. Int Wound J 2018;15:29-37 «PMID: 29243398»PubMed
  275. Lindholm C, Searle R. Wound management for the 21st century: combining effectiveness and efficiency. Int Wound J 2016;13 Suppl 2:5-15 «PMID: 27460943»PubMed
  276. Korhonen K, Lepäntalo M. Ongelmahaavojen hoitoketjun kehittäminen tehostaa hoitoa ja tuo säästöjä. Suom Lääkäril 2012;43:3119-23
  277. Phillips CJ, Humphreys I, Thayer D ym. Cost of managing patients with venous leg ulcers. Int Wound J 2020;17:1074-1082 «PMID: 32383324»PubMed
  278. STM (Sosiaali- ja terveysministeriö) 2013. Terveyskeskusten hoitotarvikejakelu. https://www.kuntaliitto.fi/sites/default/files/media/file/Kuntainfo_4_2013_stm_kl.pdf

A

Haavanhoitotuotteet kroonisten haavojen hoidossa

Mikään nykyaikainen haavasidos tai paikallishoitoaine ei ole toista tehokkaampi, jos tuote on valittu oikein haavatyypin mukaan.

A

Kontaktiallergioiden yleisyys potilailla, joilla on krooninen alaraajahaava

Kontaktiallergiat ovat yleisiä kroonista alaraajahaavaa sairastaville potilailla ja tämä tulee ottaa huomioon valittaessa haavan ja ympärysihon paikallishoitotuotteita.

A

Laskimohaava ja elämänlaatu

Laskimohaava heikentää potilaiden elämänlaatua.

A

Ravitsemukseen liittyvät ongelmat kroonista alaraajahaavaa sairastavilla potilailla

Ravitsemukseen liittyvät ongelmat ovat yleisiä kroonista alaraajahaavaa sairastavilla potilailla

A

Turvotuksen estohoito ja laskimohaava

Turvotuksen estohoito nopeuttaa laskimohaavan paranemista ja ehkäisee sen uusiutumista.

B

Bakteerilaji tai bakteerikasvun määrä ja laskimohaavan paraneminen

Bakteerilaji tai bakteerikasvun määrä ei näytä ennustavan haavan paranemista.

B

Laskimonsisäiset hoitomenetelmät ja laskimohaavan paraneminen

Pintalaskimovajaatoiminnan hoito laskimonsisäisillä menetelmillä ilmeisesti nopeuttaa laskimohaavan paranemista.

C

Alipaineimuhoito kroonisen alaraajahaavan hoidossa

Alipaineimuhoito saattaa nopeuttaa laskimohaavan tai kombinoituneen valtimo-laskimohaavan paranemista.

C

Biofilmin merkitys kroonisessa haavassa

Kroonisista haavoista voidaan hyvin usein osoittaa biofilmiä. Biofilmin merkitys haavan kroonistumisessa ja infektioriskissä on epäselvä. Ei ole osoitusta siitä, että biofilmin hajottaminen, vähentäminen tai poistaminen olisi suorassa syy-yhteydessä kroonisen haavan paranemiseen.

C

Jaksoittainen painepuristushoito laskimohaavaa sairastavilla potilailla

Jaksoittainen painepuristushoito saattaa edesauttaa haavan paranemista etenkin laskimohaavaa sairastavilla potilailla, joilla turvotuksen estohoito ei muutoin onnistu.

C

Kroonisen alaraajahaavan systeeminen antibioottihoito

Systeeminen antibioottihoito ei näytä nopeuttavan laskimohaavan paranemista, mutta se lisännee lääkeresistenttien bakteerikantojen ilmaantumista.

C

Ylipainehappihoito laskimohaavan hoidossa

Ylipainehappihoito saattaa edistää laskimohaavan paranemista.

D

Acellular dermal matrix (ADM) kroonisen alaraajahaavan hoidossa

ADM saattaa vaikuttaa kroonisen alaraajahaavan paranemiseen, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.

D

Verihiutalerikas plasma (PRP) kroonisen alaraajahaavan hoidossa

PRP saattaa vaikuttaa kroonisen haavan paranemiseen, mutta luotettava näyttö puuttuu.

Adrenaliinipotoiset telfa-sidokset
Alipaineimu käynnistettynä
Alipaineimulla hoidettu haava vasemman reiden sisäpinnalla
Amelanoottinen melanooma kantapäässä
Atrophiae blanche eli valkosurkastuma
Atrophie blanche eli valkosurkastuma ( CEAP kliininen luokka C4b, jos löydös on laskimovajaatoiminnan aiheuttama)
Avoin laskimohaava (CEAP kliininen luokka C6)
Avokärkinen lääkinnällinen hoitosukka ja sen pukemisen apuväline 1
Avokärkinen lääkinnällinen hoitosukka ja sen pukemisen apuväline 2
Basaliooma eli tyvisolusyöpä
Epitelisoituva haava, jonka ympärillä on rasvakarstaa
Fibriinikatteinen haava
Fibriinikatteinen haava
Haavan pintaan tehdään tangentiaalinen ekskiisio käyttäen vesiveistä
Haavanhoitotuotteen aiheuttamaa ärsytystä pyoderma gangrenosum -haavassa
Haavautunut necrobiosis lipoidica
Hydroksiurean aiheuttama haava
Hyperkeratoosia haavan ympärillä
Ihon suikale- / palasiirto
Ihon suikalesiirron jälkitila (viikko toimenpiteestä)
Ihon suikalesiirto
Ihonsiirre kiinnitetään reunoistaan hakasin
Ihonsiirre on peitetty rasvaharsotaitoksella
Ihonsiirre otettu paineilmadermatomilla
Ihonsiirre rei’itetään yleisimmin 1:1,5 suhteessa.
Ihonsiirteen päällä voidaan käyttää alipainesidosta
Infektoitunut vaskuliittihaava ja selluliitti
Jänne paljaana haavapohjassa
Kalsifylaksia
Katteinen, hieman hypergranuloiva haava
Katteinen, infektoitunut haava
Kombinoitunut valtimo-laskimohaava (ns. sekahaava) sääressä
Laaja-alainen staasiekseema (laskimovajaatoiminnan CEAP-luokituksen kliininen luokka C4a) sääressä
Laskimovajaatoiminnan aiheuttamaa lipodermatoskleroosia (CEAP kliininen luokka C4b)
Laskimovajaatoiminnan aiheuttamaa staasiekseemaa (CEAP kliininen luokka C4a)
Laskimovajaatoiminnan aiheuttamia ihomuutoksia: pigmentaatio (CEAP kliininen luokka C4a) ja lipodermatoskleroosi (kliininen luokka C4b)
Leikkaussalirevisio, fistelihaava 1
Leikkaussalirevisio, fistelihaava 2
Levyepiteelikarsinooma eli okasolusyöpä
Livedovaskulopatia-haava
Lymfaturvotuksen aiheuttamaa lipodermatoskleroosia ja ihon papulointia
Lääkinnällisen hoitosukan pukeminen
Lääkinnällisen hoitosukan pukemis- ja riisumisteline 1
Lääkinnällisen hoitosukan pukemis- ja riisumisteline 2
Lääkinnällisen hoitosukan pukemis- ja riisumisteline 3
Lääkinnällisen hoitosukan pukemisen ja riisumisen apuvälineitä
Lääkinnällisen hoitosukan riisuminen
Marjolinin haava
Martorellin haavoja
Maseraatiota haavaa ympäröivällä iholla
Nekroottinen valtimohaava varpaassa
Nekroottista katetta haavapohjassa
Nekroottista katetta haavapohjassa
Nivelreumaa sairastavan alaraajahaava
Näytteenotto kyretilla
Ottokohdan suojaksi asetettu polyuretaanikalvo
Postoperatiivinen pyoderma gangrenosum
Puhdaspohjainen granuloiva haava
Puhdaspohjainen granuloiva haava varpaassa
Puhdaspohjainen haava pohkeessa
Punktaatti vuoto haavapinnalta puhdistuksen jälkeen
Purppura
Pyoderma gangrenosum
Pyoderma gangrenosum
Pyoderma gangrenosum
Rasvakarstaa
Reumajalat
Reumajalat
Reumajalat
Reuman aiheuttamia varpaiden virheasentoja
Revisio kyretillä (terävä puhdistus)
Revisio pinsetillä ja saksilla (terävä puhdistus)
Revisio veitsellä (terävä puhdistus)
Suonikohjuja ja laskimovajaatoiminnan aiheuttamaa pigmentaatiota (CEAP kliininen luokka C4a)
Turvotuksen aiheuttama fibriinikatteinen haava reumaa sairastavalla potilaalla
Umpikärkinen lääkinnällinen hoitosukka ja sen pukemisen apuväline 1
Umpikärkinen lääkinnällinen hoitosukka ja sen pukemisen apuväline 2
Valtimohaava nilkassa
Valtimohaavoja jalkaterässä ja sääressä
Vaskuliittihaavoja
Vaskuliittihaavoja
Vaskuliittihaavoja Henoch-Schönleinin purppuraa sairastavalla potilaalla
Vaskuliittipurppuraa ja -haavoja