Epidemiologi

• Bakterieinfektioner i huden är bland infektioner den sjätte vanligaste orsaken till hälsocentralbesök i Finland (6–7 % av besöken på grund av infektion) «Rautakorpi UM, Huikko S, Honkanen P ym. The Antimi...»2.
• I Finland är MRSA-smitta ett problem som i huvudsak berör sjukhus och vårdinstitutioner. De så kallade MRSA-fallen inom öppenvården, som har blivit vanligare utomlands under de senaste åren, har också blivit vanligare i Finland. MRSA inom öppenvården orsakar oftare kliniska infektioner jämfört med symtomfria smittbärare. Typiskt är bölder som läker dåligt. Behandlingen av hudinfektioner orsakade av MRSA skiljer sig inte från behandlingen av en infektion orsakad av sensitiv S. aureus frånsett valet av antibiotika.
• MRSA-positiva patienter vårdas på sjukhus i kontaktisolering (se THL:s webbplats «http://www.thl.fi»1).

Bakterieodling i diagnostiken

• Huden exponeras ständigt för bakterier i den omgivande miljön och andra områden i kroppen (t.ex. näsan och svalget). En del av dessa bakterier placerar sig endast tillfälligt i normalfloran, men ibland kan de finnas där under en längre tid. Normalflorans sammansättning kan variera bland annat enligt åldern, levnadsförhållandena eller antimikrobiell läkemedelsbehandling.
• Om kroppens försvarsförmåga är allmänt eller lokalt försvagad (immunbristsyndrom, vävnadsskador, hudsjukdomar) kan även bakterier i normalfloran orsaka hudinfektioner.
• Vid primära hudinfektioner behövs vanligen ingen odling. Men om patienten har allmänsymtom, lider av immunbrist eller har främmande föremål, är det motiverat att ta prov för bakterieodling från infektionshärden innan antibiotikabehandlingen påbörjas.
• Ibland kan särdrag i patientens anamnes (t.ex. utlandsresa, liknande fall i närkretsen, dåligt terapisvar på tidigare behandling, upprepade infektioner) vara motiv för provtagning. Läkaren ska beakta patientens helhetssituation när han eller hon överväger bakterieodling från huden och tolkar provsvaren.
• När man tar prov för bakterieodling ska man alltid kontrollera de lokala anvisningarna för provtagningen och provtagningskärlen i laboratoriets handbok.
  • Vid misstanke om en ytlig bakterieinfektion samlar man ytligt infektionssekret med en dacron-pinne och sätter den i ett geltransportrör. Före provtagningen ska man rengöra området genom att skölja det med koksaltlösning och torka det med sterila kompresser. Prov från djupare sår tas genom att trycka ner dacron-pinnen djupare i såret och snurra pinnen. Pinnen trycks ner i bottnen på geltransportröret. Vid komplicerade infektioner i kroniska bensår tas provet med kyrett från sårbottnen. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava»2 (på finska); Kroniska sår i nedre extremiteter «Kroniska sår i nedre extremiteter»3 (på svenska) punkterna Alaraajahaavan hoito; Behandling av bensår och Bakteerinäytteet; Bakterieprov).
  • Vid provtagning från infekterade bölder ska de hudområde där provet tas rengöras med kompresser som fuktats med desinfektionsmedel. Varsekret från bölden aspireras i en spruta och sprutas sedan i provtagningskärlet (t.ex. ovanpå gelen i en anaerob ampull. Innehåll från en liten böld kan också samlas upp med en dacron-pinne, som levereras till laboratoriet i ett geltransportrör.
  • Provtagningsstället för punktions- eller biopsiprov rengörs med desinfektionsmedel. Punktionsprovet aspireras i en spruta och efter byte av nål överförs det till provtagningskärlet (t.ex. till en anaerob ampull). Om provet är litet byter man inte nål. Ett biopsiprov eller en vävnadsbit sätts i ett sterilt rör eller en steril burk och sedan tillsätts några droppar koksaltlösning för att förhindra att provet torkar. En liten provbit kan också skickas till laboratoriet i ett geltransportrör.
• På bakterieodlingsremissen antecknas den kliniska diagnosen, frågeställningen, provets kvalitet och provtagningsstället. Även pågående eller planerad antimikrobiell läkemedelsbehandling bör antecknas i remissen.
• Typiska infektionsalstrare vid olika sjukdomar räknas upp i tabell «Patogener vid bakterieinfektioner i huden...»1.

Klinisk bild och diagnostik

• Rosfeber är en akut bakterieinfektion i huden och den subkutana vävnaden som orsakar allmänsymtom. Gränsdragningen mellan rosfeber (erysipelas) och cellulit är svår och med tanke på behandlingen onödig «Ruusutulehdus sääressä»1.
• Rosfeber i ansiktet kan vara problematisk diagnostiskt sett, eftersom den inte alltid är förknippad med betydande feber, allmänsymtom eller förhöjda koncentrationer av infektionsmarkörer «Kasvojen ruusutulehdus»2.
• Rosfeber orsakas vanligen av betahemolyserande streptokocker «Ruusutulehdus on yleensä streptokokin aiheuttama, ja laajakirjoiset antibiootit eivät ilmeisesti ole penisilliiniä tehokkaampia sen hoidossa.»B.
• Staphylococcus aureus är ofta patogen vid varbildande hudinfektioner (sårinfektion, böld eller skada genom huden).
• Gramnegativa bakterier kan orsaka hudinfektioner främst i samband med bett (Pasteurella), kontakt med råvatten (Aeromonas, Vibrio) eller neutropeni.
• Med tanke på behandlingen är det viktigt att särskilja rosfeber från andra bakterieinfektioner i huden: böld (öppning), nekrotiserande infektion (kirurgisk behandling) och infektioner i nedre extremiteterna förknippade med diabetesneuropati eller ischemi (mer omfattande mikrobspektrum och ofta kirurgisk behandling).
• Man bör misstänka en nekrotiserande infektion om patientens smärta är orimligt kraftig i förhållande till fynden eller patienten har sepsis.
• Andra viktiga tillstånd som ska observeras i differentialdiagnostiken är varbildande ledinfektion, gikt, djup ventrombos, staseksem och lymfödem.
• Bakterieodlingsprov som tas från hudsprickor förknippade med rosfeber är vanligen inte till någon nytta (kan till och med vara vilseledande), men vid varbildande infektioner lönar det sig vanligen att göra bakterieodlingar (t.ex. sårinfektion) «Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF ym. Practice gui...»3.
• Blododlingar är sällan positiva vid rosfeber, men de bör tas på riskpatienter (sepsis, immunbrist, drogberoende, diabetes, sår som varit i kontakt med djur eller råvatten) «Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF ym. Practice gui...»3.

Bild 1.

Ruusutulehdus sääressä. Ruusutulehdus on yleisoireinen ihoinfektio . Ensisijainen hoito on G-penisilliini laskimonsisäisesti. Jos ruusutulehdus uusiutuu kolmasti muutaman vuoden sisällä, on syytä harkita pitkäaikaista penisilliiniprofylaksiaa.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 2.

Kasvojen ruusutulehdus. Ruusutulehduksen (erysipelas) aiheuttaa beetahemolyyttinen streptokokki ja se on yleisoireinen ihoinfektio . Vaikka ruusutulehduskin voi rakkuloida ja korvalehdestä alkaneena olla kasvoissa toispuoleinen, sen raja ei ole keskiviivassa, potilas on kuumeinen ja päivystyslaboratoriokokeet viittaavat bakteeri-infektioon.

Kuva: Raimo Suhonen

Behandling

• Hos patienter med allmänsymtom inleds behandlingen vanligen med parenteral antibiotika.
• God medicinsk praxis-arbetsgruppen rekommenderar i första hand penicillin för behandling av rosfeber, antingen G-penicillin intravenöst eller prokainpenicillin intramuskulärt.
• Rosfeber orsakas vanligen av streptokocker, och bredspektrumantibiotika är inte effektivare än penicillin vid behandling av rosfeber «Ruusutulehdus on yleensä streptokokin aiheuttama, ja laajakirjoiset antibiootit eivät ilmeisesti ole penisilliiniä tehokkaampia sen hoidossa.»B. Se Avstå klokt-rekommendationen «Laajakirjoisten antibioottien käyttö ruusutulehduksen hoidossa»1: Använd inte utan särskilda grunder antibiotika med bredare spektrum än penicillin för behandling av rosfeber.
• Till penicillinallergiker används cefuroxim eller klindamycin. Cefuroxim kan användas på sjukhus också till patienter som har fått en akut allvarlig allergisk reaktion av penicillin. Klindamycin används om patienten också är allergisk mot cefalosporiner «Sirkeoja S. et al. Onko potilaallasi penisilliinia...»4.
• Om man misstänker att patogenen är S. aureus (sårinfektion, böld eller skada genom huden), använder man i första hand kloxacillin. Hos MRSA-bärare lägger man till vankomycin.
• Man kan rita infektionsgränsen på huden för att underlätta uppföljningen.
• Man kan övergå till antimikrobiella läkemedel som tas via munnen då de lokala infektionssymtomen har börjat läka och patienten har varit feberfri i minst ett dygn. Vanligen har även infektionsvärdena (leukocyter och CRP) börjat sjunka i detta skede.
• Infektioner som ger positiva blododlingssvar bör behandlas med intravenös antibiotika i minst en vecka före övergången till antibiotika per os.
• Den antimikrobiella läkemedelsbehandlingen kan avslutas när rodnaden har (så gott som) försvunnit. Vanligen är en total behandlingstid på 7–14 dagar enligt sjukdomens svårighetsgrad och terapisvaret vanligen tillräcklig «Lyhyt antibioottihoito saattaa riittää ruusutulehduksen paranemiseen silloin, kun hoitovaste on saatu nopeasti.»C.
• Högläge för den infekterade extremiteten och stödförband för att minska svullnaden påskyndar läkningen, och svalkande koksaltförband lindrar smärtan.
• För att främja läkningen av inflammationen i samband med rosfeber kan man hos icke-diabetiker som tillägg till antibiotikabehandlingen ge en kort kortikosteroidkur (t.ex. prednisolon 20 mg/dygn i 5 dagar) «Bergkvist PI, Sjöbeck K. Antibiotic and prednisolo...»5.

Förebyggandet av återfall

• Rosfeber återkommer lätt. För att kunna förebygga återfall är det viktigt att identifiera och behandla predisponerande faktorer, såsom svullnader, övervikt, hudutslag och svampinfektion mellan tårna.
• Kompressionsbehandling förebygger återfall av rosfeber lika effektivt som profylaktisk antibiotikabehandling «Webb E, Neeman T, Bowden FJ ym. Compression Therap...»6. Mer information om kompressionsbehandling finns i God medicinsk praxis-rekommendationen Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava»2 (på finska); Kroniska sår i nedre extremiteter «Kroniska sår i nedre extremiteter»3 (på svenska).
• Profylaktisk antibiotikabehandling är sannolikt till nytta åtminstone efter återkommande rosfeber (NNT 5), men den förhindrar inte alla återfall och återfallsrisken blir som förr när den profylaktiska behandlingen avslutas «Penisilliiniestolääkityksellä voidaan ilmeisesti vähentää ruusutulehduksen uusiutumisen riskiä.»B.
• Som profylaktisk läkemedelsbehandling används benzatinpenicillin intramuskulärt 1,2–2,4 MIU med 2–4 veckors mellanrum eller fenoximetylpenicillin per os 1 MIU x 1–2.

Klinisk bild och diagnostik

• Impetigo, dvs. svinkoppor, är en bakteriell infektion i huden som förekommer särskilt hos barn i lekåldern «Märkärupi tyypillisessä paikassaan suupielessä»3, «Märkärupi suupielessä»4, «Märkärupi sierainten alla»5.
• Impetigo orsakas av stafylokocker, BHS (ca 10 %) eller båda tillsammans (ca 10 %).
• Impetigo smittar lätt vid beröring och förekommer ibland som kluster eller som epidemier till exempel på daghem eller avdelningar för nyfödda.
• Impetigo börjar vanligtvis i ansiktet (näsborrarna, munområdet) och kan spridas snabbt över stora områden.
• Sjukdomen förekommer
  • antingen i en blåsfri form, varvid de små blåsorna snabbt förvandlas till en gulaktig sårskorpa på rödaktig bas eller
  • i en form med blåsor, varvid upp till 2 centimeter stora blåsor kan uppkomma.
• Impetigo diagnostiseras utifrån den kliniska bilden. Prov för bakterieodling bör tas om impetigo återkommer trots behandling.

Bild 3.

Märkärupi tyypillisessä paikassaan suupielessä. Impetigo contagiosa. Taudin laajuus ratkaisee, hoidetaanko potilaan stafylokokki-infektio pelkällä paikallislääkkeellä vai käytetäänkö lisäksi sisäistä mikrobilääkettä.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 4.

Märkärupi suupielessä. Impetigo contagiosa. Taudin laajuus ratkaisee, hoidetaanko potilaan stafylokokki-infektio pelkällä paikallislääkkeellä vai käytetäänkö lisäksi sisäistä mikrobilääkettä.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 5.

Märkärupi sierainten alla. Märkärupi tyyppipaikassaan. Vaikka märkärupi ei valtaisi sierainten seutua, hoitoon kannattaa liittää sierainten käsittely antimikrobivalmisteella.

Kuva: Raimo Suhonen

Behandling

• Utslagen blötläggs eller baddas flera gånger per dag i vatten så länge att sårskorporna mjukas upp och lossnar. Sårskorporna kan förhindra läkningen. Området torkas med en ren handduk.
• God medicinsk praxis-arbetsgruppen rekommenderar lokal läkemedelsbehandling vid lindriga infektioner på små områden. Fusidinsyra och mupirocin är sannolikt lika effektiva som systemläkemedel i dessa fall «Pienialaisen märkäruven hoidossa paikallinen mupirosiini ja fusidiinihappovoide ovat ilmeisesti yhtä tehokkaita kuin systeemiantibiootit.»B.
  • Vi rekommenderar att mupirocin sparas för behandling av meticillinresistenta stafylokockinfektioner, eftersom det finns endast få läkemedel som har effekt på dem och vi inte vill främja utvecklingen av mupirocinresistenta stafylocker.
  • Intranasala infektioner som orsakar symtom bör dock hellre behandlas med mupirocinsalva än med systemisk antibiotika.
  • Vid återkommande impetigo kan man använda mupirosin också för eradikering av stafylokocker.
• Sedvanlig lokal behandling med neomycin-bacitracin bör inte heller förglömmas i nuvarande resistenssituation.
• Vid omfattande infektioner används systemiska antimikrobiella läkemedel, i första hand flukloxacillin 750–1 000 mg x 3, eller första generationens cefalosporiner (t.ex. cefalexin 500 mg x 3) i 7–10 dygn «Pienialaisen märkäruven hoidossa paikallinen mupirosiini ja fusidiinihappovoide ovat ilmeisesti yhtä tehokkaita kuin systeemiantibiootit.»B.
• I skägg- eller hårområden kan en stafylokockinfektion uppkomma som impetigoliknande pustulösa follikuliter, perifollikuliter eller djupare sycosis barbae-infektioner. Då krävs systemisk antibiotikabehandling. Patienter som är allergiska mot cefalosporiner kan behandlas med klindamycin.
• I undersökningar har behandlingstiden varierat mellan 7 och 10 dagar.
• Eksem är en predisponerande faktor för impetigo. Behandlingen för eksem som förekommer samtidigt som impetigo är en svag eller medelstark lokal kortikosteroid och en antiseptisk salva eller en kombinationssalva med antibiotika.
• Den bakomliggande orsaken till återkommande impetigo kan vara kolonisation av stafylokocker i näsborrarna eller att andra familjemedlemmar är bakteriebärare.
• God hygien är en viktig del i behandlingen av impetigo (personliga handdukar, att dynvar och leksaker tvättas, byte av tandborstar och tvättsvampar osv.). Anvisningar för behandling av impetigo finns i Lääkärikirja i Duodecims artikel «Märkärupi»1 (kräver åtkomsträtt).

Klinisk bild och diagnostik

• Follikelinflammation i munnen dvs. ytlig follikulit framträder som en gul varblåsa med diametern 1–3 mm som omges av en röd ring. Follikulit kan orsaka klåda, särskilt om den är omfattande.
• Follikulit är vanligt, och förekommer oftare hos män än hos kvinnor. Follikulit förekommer oftast i huvud- och halsområdet (hårbotten, skägg), på överkroppen, blygdområdet, skinkorna och nedre extremiteterna.
• Sjukdomsalstraren är vanligen S. aureus. I smutsiga bubbelpooler smittar ibland Pseudomonas aeruginosa.
• Follikelinflammation kan orsakas av förutom bakterier även av
  • kemiska ämnen, såsom feta hudkrämer och hårborttagningsmedel
  • mekanisk irritation, såsom borttagning av hårväxt med olika metoder
  • olika arbetsrelaterade exponeringar (t.ex. oljor och halogeniserade kolväten)
  • Även jästsvampen Malassezia (Pityrosporum) kan orsaka ytlig follikulit i bröst- eller ryggområdet. Trikofyton kan orsaka djup follikelinflammation i hårbottnen, vilket har påträffats bland annat hos invandrare.
• Djup follikelinflammation som går ända ner till hårroten är till exempel sykos, sycosis barbae.
• Follikulit i huvudsvålen kan vara svårbehandlad, och alternativ som ska beaktas i differentialdiagnostiken är till exempel dermatofytos, folliculitis decalvans och andra inflammatoriska sjukdomar i hårsäckarna.

Behandling

• Vid ytlig follikelinfektion är lokal behandling tillräcklig. Områdena rengörs med tvål eller sura hudrengöringsmedel eller hudrengöringsmedel som innehåller klorhexidin två gånger per dag, och därefter appliceras en svag eller medelstark kortikosteroid och en antiseptisk salva eller en kombinationssalva med antibiotika eller en salva som innehåller 2 % svavel. Hygienen ska vara god: man byter handdukar och rengör rakapparater, toalettsitsar osv.
• Vid omfattande eller djup follikelinfektion är invärtes antimikrobiell läkemedelsbehandling motiverad.
• Flukloxacillin 750–1 000 mg x 3 eller första generationens cefalosporiner (t.ex. cefalexin 500 mg x 3) i 7–10 dygn är primära alternativ.
• Som alternativ vid överkänslighetsreaktioner kan man använda andra antimikrobiella läkemedel som har effekt på stafylokocker såsom klindamycin eller makrolider.
• För behandling på MRSA-bärare väljs antibiotika enligt sensitiviteten för MRSA.
• Behandlingen vid follikelinfektion orsakad av jästsvampen Malassezia är ketokonazolschampo eller -emulsion samt selensulfidschampo i perioder på 7–10 dagar och därefter vid behov som underhållsbehandling en gång per vecka med 1–2 veckors mellanrum.

Klinisk bild och diagnostik

• En djup, nekrotiserande infektion i hårsäckarna dvs. abscess eller böld orsakas oftast av S. aureus «Paise»2 (kräver åtkomsträtt).
• Vid furunkulos har patienten flera bölder samtidigt.
• Bölden kan via gångar i huden sprida sig till omfattande böldgrupper dvs. karbunkler.
• Bölden sprider sig också utåt, när varet ur en mogen böld sprids på huden.
• Komplikationsrisken är liten vid furunkulos. En sällsynt komplikation till bölder som finns centralt i ansiktet är infektioner i centrala nervsystemet.
• Immunbrist av olika orsaker, diabetes, seborroisk dermatit och undernäring kan öka risken för att bölder uppkommer.
• Vanligen är det inte nödvändigt att ta prov för bakterieodlingar av enstaka, okomplicerade bölder.
  • Om patienten får upprepade bölder, ska man göra en bakterieodling från bölden och begära att laboratoriet gör en bestämning av PVL (Panton–Valentine-leukocidin) dvs. ett specifikt exotoxin för S. aureus-bakterien. Det kan produceras av både meticillinsensitiva (MSSA), och meticillinresistenta (MRSA) S. aureus. Kontrollera om det finns tillgång till PLV-analys på laboratoriet.
• Hidradenitis suppurativa bör beaktas som ett differentialdiagnostiskt alternativ vid bölder som återkommer eller uppkommer i flera hudområden. Det är en kronisk inflammatorisk sjukdom som förekommer i armhålorna, under brösten, i ljumskvecken och anogenitalområdet «Hidradenitis suppurativa kainalossa»6.
• Vid återkommande bölder bör man konsultera en hud- eller infektionsläkare.

Bild 6.

Hidradenitis suppurativa kainalossa. Kainalossa ja nivusalueella nähdään hidradenitis suppurativa-taudille tyypillisiä kaksoiskomedoja, aktiivisia tulehdusmuutoksia, fisteleitä ja kurovaa arpeutumista.

Lähde: Isoherranen K, Salmi T, Tasanen K. Epätyypilliset haavat. Duodecim 2020;136:1734-43

Kuvan uudelleenjulkaiseminen ei ole sallittua ilman Aikakausikirja Duodecimin lupaa.

Behandling

• Vid behandling av traditionella bölder är öppning och tömning utan antimikrobiella läkemedel tillräcklig «Paiseen kirurginen avaus muuten terveellä potilaalla ei edellytä mikrobilääkettä.»C.
• Man sköljer den öppna böldhålan två gånger per dag och i hålan kan man lägga ett bandliknande förband som minskar bakteriemassan. Behandling med silverförband kan främja läkningen av såret efter öppnandet av bölden och minska smärtan «Avauksen hopea-hydrofibersidos saattaa edistää ihopaiseen paranemista.»C.
• Antimikrobiell läkemedelsbehandling invärtes kan krävas om
  • patienten har feber eller allmänsymtom
  • bölden är omfattande och vävnadsskadan betydande
  • bölden finns i ett riskområde, till exempel kring näsan
  • En annan sjukdom eller faktor predisponerar för infektion (immunbrist av olika orsaker, diabetes, en ledprotes finns i närheten).
• Primära antimikrobiella läkemedel är flukloxacillin 750–1 000 mg x 3, sulfa-trimetoprim 160 mg/500 mg x 2 eller första generationens cefalosporiner (t.ex. cefalexin 500 mg x 3) 7–10 dygn. Alternativt kan man vid situationer med överkänslighet använda klindamycin.
  • I befolkningen, där MRSA är vanlig, minskar behandling med sulfa-trimetoprim eller klindamycin sannolikt risken för att behandlingen av bölden ska misslyckas, men användning av cefalosporiner har ingen effekt «Avauksen jälkeinen antibioottihoito ilmeisesti edistää ihopaiseen paranemista.»B.
• Vid återkommande furunkulos ska
  • hygienen effektiviseras
    • genom att använda antiseptiska rengöringsmedel
    • byta sänglinnet och brukskläderna dagligen
    • eventuellt applicera antibakteriell kräm på de områden som stafylokocker har koloniserat.
    • i besvärliga situationer konsultera infektionsläkare för effektivare rengörande behandling
  • utreda predisponerande faktorer (bl.a. diabetes, undernäring, immunbristsjukdom eller läkemedelsbehandling).

Klinisk bild och diagnostik

• Nagelbandsinfektion kan uppkomma
  • akut, som en rodnande svullnad i nagelvallen «Paronykia (akuutti tauti ja jälkitilana syntynyt kynsivaurio)»7
  • kroniskt, varvid nagelbandet saknas och hela nagelvallen är röd och eventuellt fjällar.
• Anatomiskt i nagelns struktur urskiljer man vanligen hyponychium (epidermis under nageln), nagelplattan, halvmånen (lunula), nagelbädden, tillväxtzonen (matrix dvs. roten), nagelfickan, nagelbandet och nagelvallen.
• Akut nagelbandsinfektion utlöses vanligtvis av ett litet sår eller av att nagelkanten har växt inåt, och den vanligaste patogenen är stafylokockbakterien.
• Fukt ökar risken för kronisk infektion, och där trivs vanligen Candida albicans i nagelvallens veck tillsammans med stafylokocken.
• Diagnosen är klinisk.

Bild 7.

Paronykia (akuutti tauti ja jälkitilana syntynyt kynsivaurio). Akuutti purulentti paronykia aiheuttaa kynnen kasvuhäiriön. Paronykian aiheuttaja on yleensä S. aureus, märkätyöläisillä myös Candida albicans -hiiva.

Kuva: Raimo Suhonen

Behandling

• Vid akuta infektioner öppnar man varhärden och badar nageln dagligen till exempel med kaliumpermanganat «Kaliumpermanganaattikylpy haavojen ja erilaisten ihon bakteeri- ja sienitulehdusten hoidossa»2, tills infektionen lugnar sig. Sjukledighet kan vara motiverad.
• I lindriga fall är det tillräckligt att kombinera baden med lokal antibiotika, till exempel bacitracin-neomycin eller fusidinsyra.
• Vid häftiga infektion kan systemisk antimikrobiell läkemedelsbehandling vara motiverad (flukloxacillin 750–1 000 mg x 3, första generationens cefalosporiner (t.ex. cefalexin 500 mg x 3). Om patienten har fått anafylaxi av penicillin, använder man klindamycin eller en makrolid.
• Den viktigaste behandlingen vid kronisk infektion är skydd mot fukt, och därför kan sjukledighet behövas vid arbetsrelaterad sjukdom. Dessutom använder man enligt övervägande ett lokalt kombinerat preparat med ett svampdödande medel och en steroid.
• Om inåtväxande nagel har orsakat infektionen, utförs en kilexcision «Kynnen sisäänkasvu uusiutuu harvemmin, kun hoitona käytetään kirurgista hoitoa verrattuna ei-kirurgiseen hoitoon.»Beller delvis avlägsnande av nageln och fenolbehandling «Kynnen sisäänkasvu uusiutuu vähintään 6 kuukauden seurannassa ilmeisesti harvemmin, kun hoitona käytetään kynnen osapoistoa ja fenolisaatiota pelkän osapoiston sijasta.»B. Åtgärden kan utföras medan den antibakteriella läkemedelskuren pågår eller i ett lugnt skede utan antibiotikaprofylax.
• Klippning av nagelns kant och fenolbehandling av en inåtväxande nagel visas i en video på Lääkärin tietokannat «Kynnen reunan leikkaus ja fenolisaatio»3 (kräver åtkomsträtt).
• Antibiotikabehandling med cefalexin som har påbörjats i samband med delvis avlägsnande av nageln och fenolbehandling har sannolikt ingen förebyggande effekt på infektioner efter åtgärden «Sisäänkasvaneen varpaankynnen kirurgisen hoidon yhteydessä aloitettu paikallinen tai oraalinen antibioottihoito ei ilmeisesti vähennä postoperatiivisia infektioita.»B, och antibiotikan har inte heller någon effekt på smärtan eller återhämtningstiden efter åtgärden.
• Handledning av fotvårdare och skriftliga anvisningar om rätt teknik för nagelklippning kan vara till hjälp.

Epidemiologi

• Borrelia burgdorferi-spiroketen sprids av spindeldjur som hör till fästingsläktet Ixodes «Punkin eli puutiaisen koko»9 och endast i undantagsfall av bromsar.
• Borrelia överförs till människan via fästingens saliv när den suger i sig en blodmåltid från huden. Smittöverföringen beräknas ske 17–36 timmar efter att fästingen har bitit sig fast, och därför minskar risken för att bli smittad om fästingen avlägsnas så snabbt som möjligt. Ixodes-fästingarna trivs i fuktigt gräs och i skogens undervegetation och suger blod från däggdjur och fåglar.
• Fästingar förekommer i hela Finland förutom i nordligaste Lappland, mest på Åland och i kustområdena samt i Sydöstra Finland. Regionvis bär 10–50 % av fästingarna på borreliabakterie «Sormunen JJ, Andersson T, Aspi J ym. Monitoring of...»8. Fästingarter som sprider borrelia är vanliga även i Mellan- och Sydeuropa samt längs USA:s östra kust. I Mellaneuropa (Österrike, Schweiz, Tjeckien, Slovakien, Slovenien) är cirka 20 % av fästingarna infekterade med B. burgdorferi.

Bild 9.

Punkin eli puutiaisen koko. Nymfivaiheessa (nuoli) puutiainen on 1–2 mm kokoinen eikä aikuinenkaan puutiainen ole ennen veriateriaa 3 mm:ä isompi. Puutiaisen toukka (ei kuvassa) on kooltaan noin 1 mm:n kokoinen.

© Miikka Peltomaa

Klinisk bild och diagnostik

• Borrelia överförs till människan i två tredjedelar av de fall, där en infekterad fästing biter en människa. Ju längre fästingen finns i huden, desto större är sannolikheten för att borrelia överförs «Eisen L. Pathogen transmission in relation to dura...»9.
• Fästingbett orsakar i allmänhet en rodnad med diametern 0,5–2 cm utan borrelios.
• Borreliadiagnosen grundar sig på erythema migrans-utslag, eftersom en serologisk diagnos är osäker i infektionens tidiga fas. Mer information «Borreliainfektion diagnoosi»3.
• Vid en infektion uppkommer 3–30 dagar efter fästingbettet en ringformad hudrodnad som breder ut sig (erythema migrans (EM)) «Berger BW. Cutaneous manifestations of Lyme borrel...»10. I mitten av det kan det i början vara ett kokardliknande rodnande område, till och med en blåsa, och rodnaden kan breda ut sig och bli till och med tiotals centimeter i diameter «Erythema migrans (Lymen borrelioosi) sääressä»10. Kanten av EM förändringen är på hud nivå, och dess centrala del kan ljusna. I hudområdet uppkommer sällan smärtsymtom, och därför kan förändringen förbli oobserverad. Ibland uppkommer lindrig klåda.
• EM förekommer ofta på låren, i ljumskvecken, skinkorna och skuldeområdet «Kliinisesti tyypillinen erythema migrans -ihottuma reidessä»11 och «Kliinisesti tyypillinen ihonäytteestä tehdyllä nukleiinihappotutkimuksella varmistettu erythema migrans -ihottuma pakaravaossa»12. EM förekommer vanligen enskilt, men det kan också finnas förändringar på flera olika ställen av kroppen (MEM). De uppkommer genom hematogen spridning av borreliaspiroketer, varvid symtom även kan uppkomma på andra ställen i kroppen.
• Hudsymtomen kan också vara en tumörliknande, rodnande förändring med slät yta, där det finns histologiskt observerbar lymfocytinfiltration och plasmaceller (lymfocytom). Typiska ställen för lymfocytos är kring bröstvårtorna, ytterörat och scrotum.
• Övergående feber, trötthet, huvudvärk och muskelsmärtor är symtom som tyder på tidig spridning av infektionen. EM läker inom några veckor eller månader av sig själv, men om patienten inte får behandling kan spiroketer stanna kvar i kroppen och orsaka fördröjda borreliossymtom i leder, nervvävnad eller hjärtat.
• Hudsymtom vid obehandlad senborrelios är förtunnad hud och pigmentering på fötter och händer (acrodermatitis chronica atrophicans dvs. akrodermatit). Huden är först blåröd och svullen, och senare uppkommer en brunaktig pigmentering. Akrodermatit förekommer vanligen ensidigt på extremiteternas perifera delar eller på armbågarna.
• Behandling av fördröjda symtom tas inte upp i denna God medicinsk praxis-rekommendation.

Bild 10.

Erythema migrans (Lymen borrelioosi) sääressä. Säärtä pitkin tyveä kohti leviävä punoittava reunus. Distaaliosassa on lievää punerrusta. Ei kutinaa. Potilaan borreliatitterit ovat suuret, vaste antibioottihoitoon oli sekä kliinisesti että myös serologisesti nopea. Tiedossa ei ollut puutiaisenpuremaa, ja ihomuutos todettiin joulukuussa 1994. Tämä kuvastaa borreliatautien poikkeamia kaavanmukaisista aikatauluista.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 11.

Kliinisesti tyypillinen erythema migrans -ihottuma reidessä

Kuva: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Bild 12.

Kliinisesti tyypillinen ihonäytteestä tehdyllä nukleiinihappotutkimuksella varmistettu erythema migrans -ihottuma pakaravaossa

Kuva: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Laboratorieundersökningar

• Ett diagnostiskt kriterium för tidig borreliainfektion efter ett fästingbett är en hudrodnad på minst 5 cm, som fortgår och som vanligen breder ut sig i cirkelform. Bettet observeras inte alltid, och då är det viktigt att utreda om patienten har vistats på ett område där fästingar och borrelios förekommer.
• I oklara fall kan man försöka säkerställa diagnosen genom att påvisa att antalet borreliaantikroppar har ökat, vilket sker hos en del patienter. Noggrannare anvisningar om laboratoriediagnostik gällande borreliaantikroppar finns i laboratoriets handbok för undersökningar.
• I akrodermatitfasen är borreliaantikroppar alltid positivt.
• Om hudutslag och andra symtom inte har förekommit, behöver man inte göra en antikroppsbestämning enbart på grund av ett fästingbett. Mer information «Borreliainfektion diagnoosi»3.
• Om differentialdiagnostiken är problematisk vid hudförändring och särskilt om lymfocytom måste särskiljas från elakartat lymfom, är det motiverat att ta ett prov för histologisk undersökning. I hudprov kan man också påvisa nukleinsyror för borrelia med NhO-metoden.

Behandling

• För att förhindra senborrelios ska patienten alltid behandlas med antimikrobiella läkemedel vid EM- och lymfocytomfynd «Bratton RL, Whiteside JW, Hovan MJ ym. Diagnosis a...»11.
  • Amoxicillin, doxycyklin och fenoximetylpenicillin torde ha jämförbar effekt vid behandling av EM hos vuxna «Amoksisilliini ja doksisykliini lienevät teholtaan toisiinsa verrannollisia varhaisen ihoborrelioosin hoidossa aikuispotilailla.»C, «Kahden viikon kuuri joko fenoksimetylipenisilliiniä, amoksisilliinia tai doksisykliiniä lienevät teholtaan yhdenvertaisia erythema migransin hoidossa.»C. God medicinsk praxis-arbetsgruppen rekommenderar för behandling av EM hos vuxna amoxicillin 500–1 000 mg × 3 eller doxycyklin 100 mg × 2 i 2–3 veckor.
  • MEM kan behandlas med antingen doxycyklin 100 mg x 2 per os eller ceftriaxon 2 g x 1 intravenöst i 14(–21) dagar. Dessa läkemedel verkar ha lika god effek «Peroraalinen doksisykliini ja suonensisäinen keftriaksoni lienevät teholtaan verrannollisia moniläiskäisen erythema migransin hoidossa aikuispotilailla.»C.
  • Behandling av EM hos barn (under 15 år):
    • Man ger amoxicillin 50 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 2 veckor.
    • Till barn över 8 år kan man ge doxycyklin 4 mg/kg/dygn fördelat på 2 doser (högst 100 mg/dos).
    • Även klaritromycin och amoxicillin torde ha likvärdiga effekter vid behandling av EM «Kahden viikon hoito joko klaritromysiinillä 15 mg/kg/vrk tai illa 50 mg/kg/vrk lienevät teholtaan yhdenvertaisia lasten erythema migransin hoidossa.»C.
• Gravida och ammande mödrar behandlas som övriga patienter, men doxycyklin ges inte till dem.
• EM utslag läker vanligen med behandlingen inom 1-3 veckor, men efterpigmentering kan lämnas kvar. Om EM-utslag inte läker eller patienten har symtom även på andra ställen i kroppen, bör patienten remitteras till en poliklinik inom den specialiserade sjukvården. Läkningen kan ta upp till två månader efter antibiotikakuren vid borrelia-lymfocytom och vid akrodermatit kan den inflammatoriska fasen pågå flera månader efter antibiotikakuren. Hudatrofi är däremot bestående.
• När man överväger eventuell profylax efter ett fästingbett ska man beakta förekomsten av borrelios på området för eventuell smitta.
  • Rutinmässig antimikrobiell läkemedelsbehandling vid fästingbett rekommenderas inte i Finland eller övriga Europa.
  • Med en profylaktisk engångsdos doxycyklin (200 mg) efter fästingbett kan man förhindra utveckling av erythema migrans «Profylaktinen, pelkän punkinpureman jälkeinen doksisykliinihoito estää ilmeisesti erythema migransin kehittymistä.»B. Engångsdosen ska ges inom 3 dygn (72 timmar) efter att fästingen lösgjorts «Rautakorpi UM, Huikko S, Honkanen P ym. The Antimi...»2, «Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D ym. Prophylaxis ...»12.
• Risken för borreliasmitta kan minskas genom att
  • med lämplig klädsel förhindra att fästingar får kontakt med bar hud
  • granska huden på kvällarna vid vistelse på endemiska områden, eftersom borreliabakterien smittar först cirka 24 timmar efter att fästingen har bitit sig fast (se webbplatsen Centers for Disease Control and Prevention «http://www.cdc.gov»4)
  • lösgöra fästingar som har bitit sig fast i huden vid roten av sugsnabeln långsamt med en cirklande rörelse med hjälp av en så kallad fästingpincett.

Bakgrund

• Herpes simplex virusets typer 1 och 2 (HSV-1 och HSV-2) sprids genom kontaktsmitta (munnen, genitalierna) eller via huden.
• Smittsamheten, dvs. virulensen, är som störst när det finns synliga blåsor på huden eller slemhinnorna. Inkubationstiden är 3–9 dygn.
• Efter den primära infektionen finns herpesviruset kvar i det ifrågavarande hudområdets sensoriska nerver (perifera ganglier) i ett latent tillstånd. Om viruset reaktiveras senare under livet, förs det tillbaka via nerven antingen till samma eller ett närliggande hud- eller slemhinneområde.
• Den vanligaste hudinfektionen orsakad av HSV är munherpes (munsår). Förändringar orsakade av HSV kan finnas var som helst i huden eller slemhinnorna.

Symtom

• Den primära smittan fås vanligen i barndomen eller ungdomen, och den är ofta subklinisk. Särskilt hos små barn kan den uppkomma i form av en smärtsam muninfektion dvs. gingivostomatit (ca 1 % av primär smitta), varvid det finns vesico-ulcerativa förändringar på ett stort område i munnen och svalget. Då kan även allmänsymtom, feber och lymfkörtelsvullnad förekomma.
• Hos vuxna är den första HSV-infektionen vanligen kraftigare än vid en reaktivering dvs. återaktivering, och den kan vara förknippad med allmänsymtom. Vid en primär hudinfektion kan symtomen pågå upp till två veckor, men vid reaktivering vanligen högst en vecka.
• De första symtomen vid herpesinfektion är stickningar och kliande och brännande känsla i huden. Därefter uppkommer smärtsamma och kliande blåsor antingen i klungor eller enskilt. Först är de klara, men blir sedan gulaktiga och spricker lätt. Till slut omvandlas blåsorna till skorvar som läker utan att lämna ärr.
• Hur ofta herpesinfektionen återkommer är mycket varierande. HSV kan aktiveras av till exempel solens ultravioletta strålar, kraftig psykisk belastning, hormonella orsaker eller tillfällig försvagning av immunförsvaret.
• Vid en reaktiverad infektion finns det inte alltid synliga blåsor utan endast hudrodnad, stickningar och smärta i huden.
• Hos atopiker kan herpes orsaka en utbredd hudinfektion som sprider sig snabbt särskilt i ansiktet, på huvudet och överkroppen dvs. eczema herpeticumin. Det här kräver vanligen sjukhusvård.
• Vid herpesinfektion i närheten av ögat behövs det en jourmässig bedömning av ögonläkare, för att eventuell herpeskeratit ska kunna diagnostiseras och behandlas.

Undersökningar

• Diagnostiseringen av HSV-infektioner grundar sig på den kliniska bilden.
• Viruset kan vid behov konstateras genom att påvisa nukleinsyra i prov från en färsk blåsa (HSVNhO) eller genom HSV-odling (HSVVi/P-HSVVi). Begäran om undersökning och anvisningar för provtagningen ska kontrolleras i laboratoriets handbok.

Behandling

• Herpes på ett litet hudområde läker av sig själv utan behandling på 1–3 veckor.
• Antiviral behandling som inleds omedelbart vid de första symtomen lindrar symtomen och gör att infektionen läks något fortare:
  • Lokal behandling med aciklovir kan vid omedelbar administrering förkorta läkningstiden för herpeslesion men inte smärtans varaktighet, medan penciklovir kan förkorta bådadera «Paikallinen asikloviiri saattaa lyhentää herpesleesion paranemisaikaa heti annosteltuna, mutta ei lyhennä kivun kestoa, kun taas pensikloviiri saattaa lyhentää molempia.»C.
  • Valaciklovir förkortar sannolikt symtomens varaktighet, lesionens läkningstid och smärtans längd i viss grad «Valasikloviiri ilmeisesti lyhentää hieman uusiutuvan huuliherpeksen oireiden kestoa, leesion paranemista ja kivun kestoa.»B.
  • Aciklovir som tas via munnen kan förkorta symtomen förknippade med herpeslesion med cirka 4 dygn, om användningen inleds omedelbart när de första symtomen med klåda uppkommer «Oraalinen asikloviiri saattaa lyhentää herpesleesion liittyvien oireiden kestoa noin 4 vuorokaudella, jos sen käyttö aloitetaan heti ensimmäisten kutinaoireiden ilmaantuessa.»C.
• Som antiviralt läkemedel per os kan man använda aciklovir 200 mg × 5, valaciklovir 500 mg × 2 eller famciklovir 125 mg × 2 i fem dagars tid.
• Som lokal behandling av munherpes kan man använda aciklovirsalva 5 gånger per dag i 5–10 dagar eller penciklovir, även om det inte finns starka forskningsbevis på lokalbehandlingarnas effekter.
• Profylaktisk behandling kan övervägas om HSV-infektionen upprepas 1–2 gånger i månaden.
  • Vid profylaktisk behandling med aciklovir 400 mg × 2 eller valaciklovir 500 mg × 1 i flera månader minskar sannolikt återfallen av herpesinfektion «Yli kuukauden mittainen peroraalinen estohoito viruslääkkeellä ilmeisesti vähentää hiukan huuliherpeksen uusiutumista lumeeseen verrattuna normaalin immuunivasteen omaavilla aikuispotilailla»C.
  • Den profylaktiska behandlingen ska pausas emellanåt, för uppföljning av om symtomen återkommer under pauser i behandlingen.
• Forskningsresultaten är motstridiga om solskyddskrämers förebyggande effekt på reaktivering av munherpes «Chi CC, Wang SH, Delamere FM ym. Interventions for...»21.

Vanlig vårta (verruca vulgaris)

• En vanlig vårta är en några millimeter stor hudfärgad förhöjning med slät yta och när den växer blir ytan skrovlig «Syyliä (verruca vulgaris) sormissa»14. Vårtans utseende kan vara platt «Mosaiikkisyylä päkiässä»15, trådformig, blomkåls- eller kraterliknande. Hos barn och unga uppkommer vanliga vårtor särskilt på händerna och nagelvallarna, men trådformiga (filiforma) vårtor kan även förekomma i ansiktsområdet i mungiporna, i närheten av näsborrsöppningarna och på ögonlocken. Platta vårtpapler med nästan slät yta kan också förekomma i ansiktet.
• Om rikligt med vårtor uppkommer hos en vuxen person, kan den bakomliggande orsaken vara att kroppens försvarssystem är nedsatt (t.ex. HIV/AIDS) eller immunbrist till följd av läkemedelsbehandling.
• Det finns inga specifika antivirala läkemedel mot vårtor orsakade av HPV-virus, och därför är alla behandlingsformer mekaniska och målet med dem är att minska den synliga vårtan och aktivera kroppens eget försvarssystem mot papillomviruset. Hos patienter med immunbrist kan vanliga vårtor ibland sprida sig på stora områden och behandlingen av dem är svår.
• Patienten får i första hand anvisningar för behandling av vårtorna hemma. Hörnstenen i behandlingen är att mekaniskt förtunna vårtorna och mjuka upp dem med ett keratolytiskt salicylsyra- och mjölksyrapreparat för lokalt bruk, som sannolikt är effektivt vid lokal behandling av vårtor «Salisyylihappo on syylän paikallishoidossa ilmeisesti lumehoitoa tehokkaampi.»B. Preparatet kan fås som salva, gel, lösning eller plåster.
  • Området badas med ett par dagars mellanrum och därefter slipas området med sandpapper eller till exempel pimpsten. Därefter torkas vårtan och sedan appliceras det lokala salicylsyra- och mjölksyrapreparatet. Ett nytt lager med salicylsyra- och mjölksyrapreparat kan appliceras på vårtan dagligen. Behandlingen fortsätter tills vårtan är på hudnivå (vanligen minst 1–2 månader). Salicylsyra- och mjölksyrapreparat ska inte användas i ansiktet eller genitalområdet.
• Ventilationstejp kan vara effektivt vid behandling av vårtor, men tillförlitlig forskningsinformation saknas «Ilmastointiteippihoito saattaa olla tehokas syylän paikallishoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö tehosta ja haittavaikutuksista puuttuu.»D. Behandling med ventilationstejp är dock förmånlig och medför få biverkningar, och därför kan man pröva metoden för behandling av vårtor inom primärvården på följande sätt:
  • En liten bit ventilationstejp placeras direkt på vårtan i 4–7 dagar. Tejpen och den döda huden avlägsnas och huden tvättas med tvål och vatten. En ny bit tejp sätts på efter 12 timmar. Detta kan upprepas i 4–6 veckor «Goldman RD. Duct tape for warts in children: Shoul...»23.
• Frysning med flytande kväve kan vara effektiv lokal behandling av vårtor «Nestetyppijäädytys saattaa olla lumetta tehokkaampi syylän hoidossa.»C.
  • Frysbehandling kräver flera besök, och den lämpar sig bäst för vårtor i ansiktet, på händerna och små vårtor på fotsulan. Behandlingen kan orsaka momentan smärta. Lokalbedövning behövs dock vanligen inte. Förtrogenhet med behandlingen krävs.

Bild 14.

Syyliä (verruca vulgaris) sormissa.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 15.

Mosaiikkisyylä päkiässä. Mosaiikkisyylä on laaja, litteähkö, mattomainen syylämuoto, jonka hoitoyritykset saattavat joskus johtaa vain syylän laajenemiseen. Spontaanin paranemisen odottelu on siten järkevää. Onneksi mosaiikkisyylä on yleensä ohut eikä aiheuta känsämuodostumaa niin helposti, joten se on yleensä kivuton.

Kuva: Raimo Suhonen ja Suvi Cajanus

Platt vårta (verruca plana)

• Platta vårtor förekommer vanligen hos barn och unga i ansiktet eller på handryggen och de är ljusröda eller brunaktiga platta papler «Litteät syylät käsissä»16.
• De är några millimeter stora och förekommer ibland i klungor.
• De är symtomfria och försvinner med tiden av sig själva.
• Vanligtvis lönar det sig inte att behandla platta vårtor.

Bild 16.

Litteät syylät käsissä.

Kuva: Raimo Suhonen

Bakgrund

• Bältros orsakas av (vanligen först många år efter vattkoppor dvs. efter en varicella-infektion) varicella-zostervirus (VZV, HHV-3) som återaktiveras. Även personer som har vaccinerats mot vattkoppor kan insjukna i bältros.
• Hög ålder och läkemedelsbehandlingar eller sjukdomar som orsakar immunbrist är riskfaktorer för bältros.
• Komplikationer vid bältros:
  • Postherpetisk neuralgi (PHN) (persisterande smärta över 3 månader efter utslagen) är den vanligaste komplikationen vid bältros och den har rapporterats hos 10–50 % av bältrospatienterna.
  • Vid affision av oftalmikusnerven (n. ophtalmigus) och näsvingen (n. nasociliaris) är ögonkomplikationer (bl.a. keratit, irit, korneaulceration) möjliga.
  • Ramsay Hunts syndrom dvs. förlamning i en perifer nerv, till exempel förlamning i ansiktsnerven vid bältros i öronområdet (n. facialis), är möjlig.

Klinisk bild och diagnostik

• Bältros förekommer vanligen på kroppen «Vyöruusu kyljessä»17 (särskilt dermatomerna Th1–L2) och i ansiktet «Herpes zoster ophthalmicus otsalla ja silmänseudussa»18 (dermatomerna V1–V3). Bältros kan också förekomma på extremiteterna, i genitalområdet och i munnens slemhinnor.
• Bältros börjar som smärta och stickningar i huden, varefter ytliga, klara blåsor bildas på huden efter 1–5 dagar «Herpes zoster reiden iholla»19. Bältros är oftast ensidig. Lindriga allmänsymtom, såsom feber, huvudvärk, illamående och trötthet, kan förekomma.
• Blåsutslagen läker inom cirka 2–4 veckor, och vid 1–2 veckor börjar det bildas var i blåsorna, de går sönder och bildar till sist skorvar. Diagnosen fastställs vanligen kliniskt.
  • Som differentialdiagnostiska alternativ bör man komma ihåg zosteriform HSV-infektion (i ansiktet och genitalområdet), erysipelas, akuta eksem, impetigo och cellulit.
• Bältros orsakar vanligen inte feber och ingen betydande stegring av CRP-koncentrationen.
• Vid behov kan man i oklara fall ta VZV-prov från en blåsa till exempel för NhO-undersökning. Begäran om undersökning och anvisningar för provtagningen ska kontrolleras i laboratoriets handbok.

Bild 17.

Vyöruusu kyljessä. Vyöruusu on aina toispuolinen. Rakkulointi voi olla yhtenäinen tai ryhmissä, kuten tässä. Joskus ihossa voi näkyä vain muutama rakkula. Vanhuksilla suurin ongelma on jälkikipu, joka voi kroonistua invalidisoivaksi. Kuvassa näkyy myös jälkiä sinkkipastasta.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 18.

Herpes zoster ophthalmicus otsalla ja silmänseudussa. Jos HZ-potilaalla on tauti nenänpäässä, se on myös silmässä (n. nasociliaris). Konsultoi tällöin silmälääkäriä päivystysluontoisesti ja aloita myös sisäinen asikloviiri HZ-annoksin.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 19.

Herpes zoster reiden iholla. Kesto noin 4 vuorokautta. Punoittavalle pohjalle syntyvät, ensin erilliset, paikoin konfluoivat, aluksi kirkkaat, pian samenevat rakkulat ovat tyypillisiä.

Kuva: Raimo Suhonen

Behandling

• Om antiviral läkemedelsbehandling inleds snabbt (inom 72 timmar efter utslagets utbrott) förkortar det sjukdomens varaktighet och lindrar smärtan «Wood MJ, Kay R, Dworkin RH ym. Oral acyclovir ther...»24. Behandlingen kan också förhindra komplikationer (särskilt ögonkomplikationer) och rekommenderas allmänt
  • till patienter som har minst medelsvåra utslag eller smärta eller bältros på andra ställen än kroppen
  • vid bältros i ögon- eller öronområdet. Vid bältros i ögonområdet bör man också alltid konsultera en ögonläkare.
  • till patienter med immunbrist, som har en sjukdom som försämrar immunförsvaret (t.ex. HIV-infektion, cancer eller någon annan svår systemsjukdom) eller läkemedelsbehandling (t.ex. kortison).
• Antiviral läkemedelsbehandling minskar dock sannolikt inte risken för postherpetisk neuralgi hos patienter vars immunförsvar är normalt «Oral aciclovir or famciclovir do not appear to significantly reduce the incidence of postherpetic neuralgia in immunocompetent patients.»B.
• Det finns inga högklassiga undersökningar om postherpetisk neuralgi hos patienter med immunbrist.
• God medicinsk praxis-arbetsgruppen rekommenderar att läkemedelsbehandling per os påbörjas och att behandlingens längd är 7 dygn. Hos patienter med immunbrist, ögonkomplikationer och dåligt terapisvar kan det vara motiverat att förlänga behandlingens längd till 2–3 veckor «Schmader K. Herpes Zoster. Ann Intern Med 2018;169...»25:
  • aciklovir 800 mg 1 x 5
  • valaciklovir 1 g x 3
  • famciklovir 250 mg 1 x 3 eller 500 mg 1 x 2.
  • Intravenös aciklovirbehandling kan övervägas vid svår immunbrist «Balfour HH Jr, Bean B, Laskin OL ym. Acyclovir hal...»26eller vid utbredda sjukdomsformer, och det kan behövas även vid affision av ansiktsnerven och ögonkomplikationer (akut retinanekros).

Smärta vid bältros

• I den akuta fasen är vanligen antiinflammatoriska läkemedel eller paracetamol tillräckliga. Vid behov kan man kombinera behandlingen med en svag opiat (kodein eller tramadol) eller ett läkemedel mot neuropatisk smärta (t.ex. gabapentin, amitriptylin eller pregabalin) redan när det antivirala läkemedlet påbörjas.
• Behandling av postherpetisk smärta tas upp i God medicinsk praxis-rekommendationen Kipu «Kipu»4 (på finska); Smärta «Smärta»5 (på svenska).

Vaccin mot bältros

• Vaccin mot bältros som innehåller försvagat virus minskar risken för bältros och postherpetisk neuralgi hos patienter över 60 år åtminstone i 3 års tid «Vaccination with live attenuated VZV zoster vaccine or adjuvanted recombinant VZV subunit zoster vaccine markedly decreases the risk of herpes zoster for at least 3 years in elderly people (60 years of age or older).»A.
• Vaccin mot bältros hör ännu inte till det nationella vaccinationsprogrammet i Finland. I USA rekommenderas det för alla över 50 år, och i vissa europeiska länder ingår det i de nationella vaccinationsprogrammen.

Provtagning

• Innan ett svampprov tas ska provtagningsområdet rengöras noggrant med 80-procentig alkohol.
  • Svampprov från nagel: Nagelprov tas i den zon där svampen framskrider på gränsen mellan det friska och sjuka området på undersidan av nagelplattan (distal och ja lateral nagelsvamp under nageln dvs. DLSO och proximal nagelsvamp under nageln PSO). Tagning av nagelprov beskrivs närmare i tilläggsmaterialet «Sieninäytteen otto ja lähettäminen laboratorioon»5.
  • Tagning av svampprov från huden och hårbottnen: Provet tas i kanten av det område som misstänks vara infekterat av svamp och som vanligen är upphöjt, fjällande och rodnande. För provet skrapas rikligt med flagor med en steril kniv. Tagning av svampprov från huden och hårbottnen beskrivs närmare i tilläggsmaterialet «Sieninäytteen otto ja lähettäminen laboratorioon»5.

Nativundersökning och odling

• I undersökningen Sk-SienVi ingår direkt mikroskopering (nativundersökning), om provet är tillräckligt, och odling av provet «Robert R, Pihet M. Conventional methods for the di...»48, «Evans EG, Richardson MD. Medical mycology: A pract...»49, «Mycology. Kirjassa: Koneman´s Color Atlas and Text...»50.
• Utifrån nativundersökningen är det möjligt att dra slutsatser om fyndets kliniska betydelse, även om odlingsresultatet är negativt.
• Utifrån nativundersökningen är det inte möjligt att fastställa svampens art och inte heller bedöma om det är frågan om ett levande eller dött svampfynd.
• Svampväxt på odlingsskålar kan identifieras med mikroskopering, massaspektrometer eller metoder som baserar sig på nukleinsyra.
  • Exakt artbestämning är viktig för att kunna bedöma fyndets betydelse, spåra smittkällan och bedöma de epidemiologiska riskerna.
• Om odlingsresultatet är negativt men det finns en klar misstanke om svampinfektion, bör ett nytt prov tas från ett ställe som har rengjorts noggrant.

Påvisa nukleinsyra

• Nukleinsyra från svampar kan påvisas direkt i provet med metoder för att påvisa nukleinsyra (NhO).
• NhO-metoderna är snabbare och känsligare metoder än svampodling «Nukleiinihappojen monistukseen perustuvat menetelmät ovat nopeampia ja herkempiä menetelmiä silsanäytteiden laboratoriodiagnostiikassa sieniviljelyyn verrattuna.»A.
• NhO-undersökningar av ytliga svampprov kan fås på vissa laboratorier i Finland. Man bör observera att det är frågan om NhO-undersökning av ytliga svampinfektioner, inte NhO-undersökning avsedd för svampprov i sterila områden.

Laboratoriesvar

• Resultatet av nativundersökningen ges genast när det är klart.
• Det slutliga svaret ges vanligen senast 4–6 veckor efter att provet har anlänt till laboratoriet, men resultatet av ett positivt fynd som tolkas som betydelsefullt ges genast när fyndet har säkerställts.
• Resultatet av NhO-undersökningar ges genast när det är klart. Kontrollera hur ofta undersökningen utförs i laboratoriets handbok för undersökningar.

Nativfynd

• Fynd av svampmycel i nativundersökningen stöder diagnosen hudsvampinfektion, men först när dermatofyten som orsakar infektionen hittas i odlingen kan diagnosen säkerställas.
• Positivt fynd i nativundersökningen och negativt fynd i odlingen kan bero på tidigare behandling med svampläkemede «Willemsen M, De Doncker P, Willems J ym. Posttreat...»51, «Schatz F, Bräutigam M, Dobrowolski E ym. Nail inco...»52, «Faergemann J, Laufen H. Levels of fluconazole in n...»53, «De Doncker P, Decroix J, Piérard GE ym. Antifungal...»45, «Kikuchi I, Tanuma H, Morimoto K ym. Usefulness and...»46, «Morimoto K, Tanuma H, Kikuchi I ym. Pharmacokineti...»47, att saprofyter har koloniserat provet eller misslyckad provtagning.
• Vid diagnostisering av färgskiftande pityriasis har man ingen nytta av odlingsprov, eftersom Malassezia-arter även kan odlas från så gott som varje människas friska hud. Diagnosen är klinisk, men den kan säkerställas med en nativundersökning.

Odlingsfynd

• Ett dermatofytfynd innebär svampinfektion.
• Jästsvampar orsakar vanligen inte infektioner på frisk hud eller naglar. En infektion kan uppkomma först när motståndskraften är lokalt eller allmänt nedsatt «Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epi...»27, «Shemer A, Trau H, Davidovici B ym. Collection of f...»37, «Daniel CR 3rd, Daniel MP, Daniel CM ym. Chronic pa...»36, «Surjushe A, Kamath R, Oberai C ym. A clinical and ...»54.
• Mögelsvamp som växer i hud-, hår- och nagelprov är vanligen fynd som saknar betydelse «Issakainen J. Microascacae (Ascomycota fungi) as a...»55, «Ellis DH, Watson AB, Marley JE ym. Non-dermatophyt...»56. Mögelsvampar som ibland växer i hud- och nagelprov, såsom Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium-, Acremonium- och Aspergillus-arter, är enligt nuvarande uppfattning främst saprofyter, som vanligen inte infekterar en frisk hud eller nagel.
• I naglar kan dock trauma predisponera för mögelinfektioner i naglarna.
• Man bör överväga ett nytt prov om man kliniskt misstänker en infektion orsakad av mögelsvamp.

Påvisa nukleinsyra och fynd

• Det behövs ingen odling om resultatet av NhO-undersökningen är positivt.
• Vilka svampar som kan identifieras med NhO-undersökningen beror på metoden som används (laboratoriespecifikt).
• Om resultatet av NhO-undersökningen är negativt och misstanken om svampinfektion är stark, ska ett odlingsprov tas för att påvisa svampar som inte ingår i NhO-undersökningen.

Hudsvamp- dvs. dermatofytinfektioner

Nagelsvamp (onychomycosis)

Klinisk bild

• Nagelsvamp förekommer nästan enbart på tånaglar «Kynsisilsa, jossa trauma vaikuttanut infektion kehittymiseen»20. Den är ovanlig på fingernaglar och nagelförändringar på fingrarna orsakas vanligen av någon annan sjukdom än hudsvamp. Vid svampinfektion i fingernaglar konstateras nästan utan undantag svampinfektion samtidigt i tånaglar och huden mellan tårna eller på fotbladet «Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis caused ...»57.
• Den vanligaste formen av nagelsvamp är distal och lateral nagelsvamp under nageln (distal and lateral subungual onychomycosis, DLSO) «Baran R, Hay RJ, Tosti A ym. A new classification ...»58, varvid man vid nagelns spets och längs dess sidor ser ett stråk med gul- eller brunskiftande färgförändring, som framskrider mot roten «Kynsisilsa (DLSO)»21. Infektionen finns i nagelbädden. Nagelplattan blir hyperkeratiniserad och infektionen sprider sig även till nagelplattan.
• Mer sällsynt är vit ytlig nagelsvamp (white superficial onychomycosis, WSO), som är en sjukdom i nagelplattans yta. Den orsakas vanligen av T. mentagrophytes.
• Mest sällsynt är proximal nagelsvamp under nageln (proximal subungual onychomycosis, PSO) «Kynsisilsa (PSO)»22, som börjar i nagelmatrixen vid nagelns rot. Den förekommer i samband med immunbristtillstånd och störningar i den perifera blodcirkulationen.
• Alla ovan beskrivna svampinfektioner kan leda till dystrofisk nagelsvamp i hela nageln (total dystrophic onychomycosis, TDO).
• I klinisk differentialdiagnostik vid nagelsvamp (särskilt i fingernaglar) ska man beakta
  • allmän upprepad minitrauma i fötterna som orsakar nagelfel
  • onkolys dvs. att nageln lossnar utan känd orsak
  • psoriasis
  • Lichen ruber planus
  • kroniska eksem
  • infektioner i nagelvallen
  • färgförändringar, som kan orsakas av till exempel av att nageln lossnat från sitt underlag på grund av Pseudomonas
  • mekanisk manipulering av matrix, olika skador och kemikalier
  • trakyonyki (twenty nail dystrophy), som kan vara förknippad med bland annat Alopecia areata eller psoriasis men som förekommer främst hos barn utan associerade sjukdomar
  • kartnagel (onykogryfos)
  • fläckig leukonyki
  • vårta under nageln
  • tumör under nageln
  • nagellossning orsakad av enterokocker

Bild 20.

Kynsisilsa, jossa trauma vaikuttanut infektion kehittymiseen. Kynnen ulkonäöstä ei sienilajia voi päätellä. Tässä aiheuttaja on Trichophyton mentagrophytes. Taudin syntyyn on saattanut vaikuttaa potilaan aktiivinen urheiluharrastus; kynnet vaurioituvat usein mekaanisesti.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 21.

Kynsisilsa (DLSO). Kynsisilsan prototyyppi: distaalinen ja lateraalinen kynsilevyn alainen silsa (distal and lateral subungual onychomycosis), joka muuttaa kynnen paksuksi, kellertäväksi ja hauraaksi. Sieni tunkeutuu distaalisesti kynsipetiin, josta se leviää kynsilevyyn.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 22.

Kynsisilsa (PSO). Proksimaalinen kynnenalainen silsa on harvinainen. Tavallisesti sen taustalla on syystä tai toisesta johtuva immuunihäiriö. Kuvan potilas käytti elinsiirron vuoksi hylkimisenestolääkitystä.

Kuva: Raimo Suhonen

Behandling

• Behandling av naglar kräver vanligen systemisk läkemedelsbehandling. Användbara läkemedel för behandling av nagelsvamp är
  • läkemedel i azolgruppen «Azoles appears to be more effective than placebo for toenail onychomycosis in adult patients.»B
  • terbinafin «Terbinafine appears to be more effective than placebo for toenail onychomycosis in adult patients.»B, som sannolikt är effektivare än azolgruppens läkemedel «Terbinafine appears to be more effective than azole in the treatment of onychomycosis.»B.
• Nagelsvamp i fingernaglarna behandlas med terbinafin med dosen 250 mg en gång dagligen vanligen i cirka 6 veckor och vid nagelsvamp i tånaglar i cirka 12 veckor.
• Itrakonazol används som intermittent behandling med dosen 200 mg x 2, i 2 kurer (en kur = 1 vecka), med en period på 3 veckor utan läkemedel. Vid nagelsvamp i tånaglar används dosen 200 mg x 2, 3 kurer, med perioder på 3 veckor utan läkemedel.
• Terbinafin och itrakonazol ansamlas i nageln, varvid nagelns kliniska läkning fortsätter flera veckor efter att läkemedlet har avslutats.
• Behandlingsresultatet kan vara bättre om terbinafin- eller itrakonazolbehandlingen kombineras med lokal behandling med amorolfinlack «Feng X, Xiong X, Ran Y. Efficacy and tolerability ...»59.
• Vid behandling av nagelsvamp hos barn kan man använda samma preparat och doser som vid behandling av svampinfektion i huvudsvålen. Se avsnittet Behandling av svampinfektion i hårbottnen.

Dermatofytinfektioner i huden

Klinisk bild vid dermatofytos på fotbladet (tinea pedis) och händerna

• Dermatofytos, dvs. hudsvampinfektion, kan smitta var som helst på kroppen. De vanligaste ställena är fotbladet, ofta de laterala tåmellanrummen eller fotsulan. Även i Finland är den vanligaste patogenen T. rubrum.
• I typiska fall är huden mellan tårna macererad, och även klåda och blåsor kan förekomma «Varvasvälin lieväoireinen silsa»23, «Varvasvälin silsa»24, «Varvasvälin silsa»25. Svampinfektion mellan tårna sprids ibland till fotbladet «Jalkaterän silsa jalkapöydässä»26.
• I tjocka hudområden kan det förekomma "mockasinsvamp" på fotsulorna, varvid huden är hyperkeratotisk, rodnande och fjällande. Ibland ses skarpt avgränsad fjällning endast i fotens främre del. Kännetecknande för dermatofytos på fotsulan är små, ytliga fjällande ringar «Jalkapohjan silsa (hilserenkaita)»27.
• I de tunna hudområdena på fotsulan kan dermatofytos förekomma som en hudförändring med blåsor.
• Dermatofytos på handflatan är sällsynt, och den är ännu mer sällsynt endast på handflatan utan föregående dermatofytos på fötterna. Dermatofytosen finns vanligen endast på den ena handens handflata «Kämmenen silsa»28, «Kämmenen silsa»29. På handflatan motsvarar sjukdomsbilden vid "mockasinsvamp" på handflatan. På handryggen påminner dermatofytos om hudsvampinfektion på kroppen, typiskt är en röd förtjockad kant.
• Orsaken till omfattande och upprepad fotsvamp kan vara genetisk benägenhet «Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis caused ...»57.
• Samtidigt som fotsvamp kan id-reaktioner, dvs. mycidblåsor som utvecklas genom en immunologisk mekanism, förekomma på handflatorna och mellan fingrarna «Silsan aiheuttama reaktiivinen rakkulointi eli mysidireaktio»30. I dem växer alltså inte själva patogenen.
  • Vanligen är det inte möjligt att särskilja mycidblåsorna från blåsbildande eksem utifrån den kliniska bilden.
• I differentialdiagnostiken vid dermatofytos på fotsulan och handflatan ska man beakta
  • kroniska eksem
  • psoriasis
  • (palmo) plantar pustulos
  • förändringar orsakade av skabbkvalster
  • andra gradens syfilis
  • (ärftlig) keratodermi
  • keratolysis plantare sulcatum (pitted keratolysis)
  • fistel i tåmellanrum
  • granuloma anulare
  • atopisk vinterfot
  • Lichen ruber planus
  • impetigo.

Bild 23.

Varvasvälin lieväoireinen silsa. Varvasvälisilsan oireisto aaltoilee. Tässä tilanteessa oireet ovat vähäiset mutta tauti näkyy. Pelkän varvasvälisilsan hoitoon sopii ulkoinen sienilääkitys. Sukille riittää tavallinen pesu normaalilämpötiloissa.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 24.

Varvasvälin silsa. Lateraalisen varvasvälin silsa, jossa hautuminen, maseraatio, on vallitseva piirre. Reuna-alueen hilseily ja neljännen varpaan kärjen hento hilserengas viittaavat sieni-infektioon, jonka etiologia voidaan varmistaa sieninäytteillä.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 25.

Varvasvälin silsa. Rauhallinen varvasvälin silsa, jossa hilseily, lievä punoitus ja pieni fissuura dorsaalireunassa ovat tyypillisiä piirteitä. Aiheuttajana on yleisin silsasieni eli Trichophyton rubrum.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 26.

Jalkaterän silsa jalkapöydässä. Silsa voi levitä jalkaterän päälle pelkästä varvasvälisilsasta tai jalkapohjan silsasta. Jos silsaa on myös jalkapohjassa, pelkän paikallishoidon teho on epävarma. Tässä tilanteessa myös kynsisilsa on mahdollinen.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 27.

Jalkapohjan silsa (hilserenkaita). Trichophyton rubrum -silsasienen aiheuttamassa jalkapohjan tineassa lähes patognomonisia ovat hyvin pinnalliset hilserenkaat, jotka ovat jäämiä pinnallisista, yleensä huomaamattomista vesikkeleistä.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 28.

Kämmenen silsa. Silsa aiheuttaa sormien koukistajapuolen paksummassa ihossa hienojakoista hilseilyä. Iho voi hieman ärtyä mekaanisessa rasituksessa. Kutina on vähäistä. Usein tämä tilanne tulkitaan virheellisesti allergiaksi esimerkiksi vasaran varrelle; sieninäyte ja jalkojen tutkiminen auttavat oikeaan diagnoosiin. Vertaa kuvaan «Kämmenen silsa - vertailukuva terveestä kädestä».

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 29.

Kämmenen silsa. Vasemman käden kämmen ja sormet hilseilevät, oikea käsi on oireeton. Kämmenpuolella silsassa ei ole korostuvaa reunavallia, vaan raja terveeseen ihottumaan on melko huomaamaton, erona on vain hilseily.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 30.

Silsan aiheuttama reaktiivinen rakkulointi eli mysidireaktio. Mysidireaktion erottaminen kroonisesta, toistuvasti ryöpsähtelevästä käsiekseemasta voi olla vaikeaa. Diagnoosi tehdään yleensä koko ihon tautikokonaisuuden perusteella.

Kuva: Raimo Suhonen

Behandling av dermatofytos på fotblad och händer

• Dermatofytos mellan tårna behandlas i första hand med ett lokalt antimykotiskt preparat. Terbinafin «Terbinafiinin emulsiovoide, emulsiogeeli sekä kerta-annoshoito ovat lumelääkkeitä tehokkaampia varvasvälisilsan hoidossa. Haitat ovat lumelääkkeen luokkaa.»A kan användas 1–2 gånger per dag i 1–2 veckors tid och azolderivat (ketokonazol, klotrimazol, mikonazol och tiokonazol) 1–2 gånger per dag som en 2–4 veckors kur.
• Användbara läkemedel för behandling av dermatofytos på fotsulan är
  • terbinafin «Terbinafine appears to be effective for fungal infection of the skin of the foot.»B
  • itrakonazol «Itraconazole may be effective for fungal infection of the skin of the foot.»C.
• Vid behandling av dermatofytos på fotsulan används vanligen ett invärtes svampläkemedel. Behandlingens längd beror på infektionens omfattning och svårighetsgrad.
  • Terbinafin används med dosen 250 mg en gång per dag i 2–6 veckor.
  • Itrakonazol används vid behandling av dermatofytos på fotsulan med dosen 200 mg två gånger dagligen i en vecka eller 100 mg en gång per dag i 4 veckor.
• Om det svampläkemedel som tas invärtes inte kan användas till exempel på grund av läkemedelsinteraktioner, kan lokal behandling på fotsulan användas i många veckor «Crawford F, Hollis S. Topical treatments for funga...»60, «Stein Gold LF, Vlahovic T, Verma A ym. Naftifine H...»61.
• Dermatofytos på händerna behandlas på samma sätt som dermatofytos på fotsulorna.

Klinisk bild vid dermatofytos i ljumskområdet

• Typiskt vid dermatofytos i ljumskområdet är en välavgränsad rodnande, och fjällande och kliande ringformad förändring med upphöjda kanter och i mitten av det kan finnas enstaka pustlar, infekterade hårsäckar «Nivusalueen silsa»31.
• Ofta är infektionen i början ensidig och breder ut sig till båda sidorna, ibland även till perineum och skinkorna «Laajalle levinnyt nivussilsa»32.
• Av anatomiska orsaker är dermatofytos i ljumskområdet vanligt hos män, men sällsynt hos kvinnor «Nivussilsa naisella»33.
• Dermatofytos i ljumskområdet föregås ofta av dermatofytos på fötterna, och därför ska båda områdena granskas.
• Behandling av dermatofytos med lokala kortikoider kan leda till tinea incognito som är svår att identifiera «Salasilsa (tinea incognito)»34.
• I differentialdiagnostiken vid dermatofytos i ljumskområdet ska man beakta
  • invers psoriasis
  • seborroiskt eksem
  • atopiskt eksem
  • neurodermatit
  • Lichen ruber planus
  • granuloma anulare
  • erytrasma
  • glukagonomsyndrom
  • lichen sclerosus et atrophicus
  • blöjutslag (diaper rash)
  • kliokinolirritation
  • stria

Bild 31.

Nivusalueen silsa. Nivusalueella silsa yleensä saa alkunsa taipeen pohjalla. Se saattaa levitä myös kivespussin suuntaan, kuten tässä. Aktiivisin alue on lähes poikkeuksetta etenemisreuna.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 32.

Laajalle levinnyt nivussilsa. Laajalle levinnyt Trichophyton rubrum -infektio nivusissa ja pakaroissa. Tällä potilaalla on silsaa myös varvasvälien ulkopuolella jalkapohjissa.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 33.

Nivussilsa naisella. Nivusalueen silsa on naisella harvinainen. Tässä Trichophyton mentagrophytes -silsasieni aiheutti vanhahkolle naiselle laajan taudin vartalolle ja alaraajoihin Laaja silsa kannattaa hoitaa sisäisellä sienilääkkeellä, kun diagnoosi on varmistettu.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 34.

Salasilsa (tinea incognito). Silsan hoitaminen kortikoidivoiteella on hävittänyt aktiivisen reunavyöhykkeen. Tila muistuttaa diffuusia ekseemaa. Kortikoidilla aiheutettu tinea inkognito eli salasilsa on vaikea tunnistettava. Sieninäyte - sekä jalkojen ihon ja kynsien tutkiminen - on hyvä apu.

Kuva: Raimo Suhonen

Behandling av dermatofytos i ljumskområdet

• Användbara läkemedel vid behandling av dermatofytos i ljumskområdet är terbinafin och azolsalvor «Topical terbinafine, naftifine and clotrimazole appears to be effective for tinea cruris and tinea corporis compared to placebo.»B↑↑.
• God medicinsk praxis-arbetsgruppen rekommenderar för behandling av dermatofytos i ljumskområdet
  • terbinafinsalva en gång per dag på hudutslaget i 1–2 veckor eller
  • azolsalvor 2 gånger per dag i 3–4 veckor.
  • vid besvärliga infektioner som når ända ner i hårsäckarna kombineras behandlingen med invärtes läkemedelsbehandling i 1–4 veckor.

Klinisk bild vid dermatofytos på kroppen (tinea corporis)

• Vid dermatofytos på kroppen varierar den kliniska bilden. På huden kan man se en ringformad förändring som växer långsamt eller många förändringar som växer snabbt och läker från mitten «Hartianseudun vartalosilsa»35, «Silsasienen aiheuttama infektio vartalon iholla»36, «Yläraajan ihosilsa»37.
• På bar hud, såsom i ansiktet och på halsen, är infektionen ofta relaterad till djur, särskilt hos barn. Vid djurrelaterade infektioner kan det i kanten av hudutslagen finnas blåsor eller pustler och skorpbildning.
• I differentialdiagnostiken vid dermatofytos i på kroppen ska man beakta
  • impetigo
  • nummulärt eksem
  • psoriasis
  • seborroiskt eksem
  • Lichen ruber planus
  • medaljongsjuka (pityriasis rosea)
  • atopiskt eksem
  • subakut kutan lupus erytematosus (SCLE)
  • T-cellslymfom i huden (mycosis fungoides)
  • erythema migrans
  • sycosis barbae (stafylokockinfektion i skäggområdet) och follikulit
  • acanthosis nigricans
  • granuloma anulare
  • erythema anulare
  • sällsynta sjukdomar i ljumskområdet bland annat Hailey-Haileys sjukdom, Dariers sjukdom och Sneddon-Wilkinsons sjukdom.

Bild 35.

Hartianseudun vartalosilsa. Hartiaseudun laaja vartalosilsa, jonka aiheuttaja on Trichophyton mentagrophytes. Tämä sieni on usein eläinperäinen.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 36.

Silsasienen aiheuttama infektio vartalon iholla.

© Raimo Suhonen

Bild 37.

Yläraajan ihosilsa. Yläraajan silsa, jossa aiheuttaja on Trichophyton mentagrophytes. Reunavyöhykkeen aktiivisuus on tyypillistä. Sieniviljelynäyte kannattaa ottaa reunasta raaputtaen.

Kuva: Raimo Suhonen

Behandling av dermatofytos i på kroppen

• Vid misstanke om dermatofytos på kroppen ska ett svampprov alltid tas av eksemet innan behandlingen inleds.
• Dermatofytos i på kroppen är sällsynt. Små områden behandlas lokalt. Omfattande dermatofytos på kroppen kräver systemisk behandling.
• Alternativ för lokalbehandling för vuxna och barn över 10 år är «Zinder SM, Basler RS, Foley J ym. National athleti...»62 klotrimazol, ekonazol, ketokonazol och terbinafin 1–2 gånger dagligen «Zinder SM, Basler RS, Foley J ym. National athleti...»62. Doseringen och behandlingstiden ska kontrolleras separat för varje preparat. Behandlingen fortsätter i cirka en vecka efter den visuella läkningen av lesionen.
• Behandlingsalternativ för mindre barn (kan även användas för större barn och vuxna) är mikonazol två gånger dagligen lokalt i 2–6 veckor.
• Vid omfattande och besvärlig svampinfektion i huden som sträcker sig djupt in i hårsäckarna används invärtes svampmedicinering i kombination med lokal behandling i 1–4 veckor på samma sätt som vid svampinfektion i ljumsken.

Klinisk bild vid dermatofytos i hårbottnen (tinea capitis)

• Svampinfektioner i hårbottnen orsakas vanligen av svampar i grupperna Trichophyton eller Microsporum.
• Svampinfektion i hårbottnen smittar vanligen från en annan människa, ett djur eller jordmånen.
• Den typiska kliniska bilden vid dermatofytos i hårbottnen är rodnande och fjällande hud och ibland fläckar som täcks av ett skorvigt sekret, och i en del av infektionsområdet kan det finnas brustna hårstrån (tinea capitis, ringorm i hårbottnen) «Hiuspohjan silsa»38, «Silsa hiuspohjassa»39. Det kan också finnas enbart lindrig fjällning i det infekterade området.
• Dermatofytos i hårbottnen förekommer främst hos invandrarbarn «Heikkilä H, Stubb S. Pälvisilsaa maahanmuuttajilla...»30.
• Ibland når svampinfektionen djupt ner i hårsäcken och orsakar en varbildande sjukdom som snabbt förvärras (se bild «Hiuspohjan silsa»40), och som kan leda till bestående hårförlust vid fördröjd behandling.
• Differentialdiagnostiska problem i hårbottnen är bland annat
  • seborroiskt eksem
  • psoriasis
  • pityriasis amiantacea
  • neurodermatit
  • follikulit
  • alopecia areata
  • ärrbildande alopeci
  • diskoid lupus erythematosus (lupus erythematosus discoides, DLE)
  • psykiskt symtom trikotillomani (hårryckningsmani)
  • Jadassohns nevus (naevus sebaceus).

Bild 38.

Hiuspohjan silsa. Hiuspohjan silsa voi punoittaa ja alueella saattaa olla follikuliittia, pusteleita ja katkenneita hiusten tynkiä. Diagnoosin ja sienilajin varmistaminen on hoidon onnistumisen ja mahdollisen epidemian hallinnan kannalta erittäin tärkeää.

Kuva: T Rantanen

Bild 39.

Silsa hiuspohjassa.

© Raimo Suhonen

Bild 40.

Hiuspohjan silsa. Silsasienen (tässä Trichophyton rubrum) aiheuttama infektio hiuspohjassa .

© Raimo Suhonen

Behandling av dermatofytos i hårbottnen

Barn

• Dermatofytos i hårbottnen ska behandlas med systemiska svampläkemedel.
• Vid behandling av dermatofytos i hårbottnen har terbinafin, itrakonazol och flukonazol sannolikt lika bra effekt och deras biverkningar är lika sällsynta «Current dosing regimens of terbinafine, griseofulvin, itraconazole, ketoconazole and fluconazole may be safe for use in tinea capitis in children.»C, «Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children may promote the eradication of tinea capitis and side effects seem to be rare.»C. För dessa läkemedel finns det för närvarande ingen officiell indikation för användning hos barn i Finland. Allmänläkare inom primärvården kan dock behandla dermatofytos i hårbottnen hos barn enligt de anvisningar som ges nedan. Den specialiserade sjukvården kan konsulteras vid behov.
  • Terbinafin användas som första linjens behandling, med vilken bättre slutresultat fås vid en längre behandling på 4 veckor än vid en kort behandling på 2 veckor. En behandlingstid på över 6 veckor rekommenderas dock inte. Terbinafin är effektivare vid behandling av svampar i Trichophyton-gruppen än vid behandling av svampar i Microsporum-gruppen «Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children may promote the eradication of tinea capitis and side effects seem to be rare.»C.
    • Den rekommenderade dosen för terbinafin är 4–6 mg/kg/dygn i 4 veckor för svampar i gruppen Trichophyton och i 6–8 veckor för svampar i gruppen Microsporum «Current dosing regimens of terbinafine, griseofulvin, itraconazole, ketoconazole and fluconazole may be safe for use in tinea capitis in children.»C. I praktiken är dosen hos barn för terbinafin 250 mg tablett 62,5 mg/dygn dvs. ¼ tablett (vikt 10–20 kg), 125 mg/dygn dvs. ½ tablett (vikt 20–40 kg) och 250 mg/dygn dvs.1 tablett (vikt över 40 kg).
    • Undersökning av ALAT-värdet rekommenderas innan behandlingen inleds. Om resultatet är avvikande eller barnet har en känd leversjukdom, rekommenderas dessutom att ALAT-värdet undersöks en gång per månad under behandlingen. PVK-uppföljning kan övervägas, om barnet har en känd hematologisk sjukdom.
  • Itrakonazol verkar vara en effektiv och säker behandling vid T. violaceum i form av en kur på 2 veckor och vid M. canis i form av en kur på 6 veckor «Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children may promote the eradication of tinea capitis and side effects seem to be rare.»C.
    • Som dos för itrakonazol rekommenderas 5 mg/kg/dygn i 2–4 veckor vid Trichophyton-infektioner och i 4–6 veckor vid Microsporum-infektioner. Alternativt kan man använda kapslar: 100 mg varannan dag (vikt 10–18 kg), 100 mg/dygn (vikt 18–27 kg), 100 mg/dygn eller 100 mg och 200 mg varannan dag (vikt 27–41 kg), 100 mg och 200 mg varannan dag (vikt 41–50 kg).
    • Undersökning av ALAT-värdet rekommenderas innan behandlingen inleds och med 6 veckors mellanrum under hela behandlingen.
  • Flukonazol har lika bra effekt på svampar i Trichophyton-gruppen och Microsporum-gruppen. Det finns ingen rekommendation om exakt dos och behandlingslängd för flukonazol, men korta kurer verkar ha god effekt (6 mg/kg/dygn 2–3 veckor) «Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children may promote the eradication of tinea capitis and side effects seem to be rare.»C.
• Lokal behandling vid sidan av den systemiska behandlingen kan vara effektiv särskilt för att minska infektionens spridning. Selensulfid- eller ketokonazol-schampo 2–3 gånger per vecka under systemisk behandling eller i minst 2 veckor rekommenderas.

Vuxna

• Dermatofytos i hårbottnen är ovanlig hos vuxna men möjlig, och den behandlas på samma sätt som hos barn.

Jästsvampinfektioner

Klinisk bild vid jästsvampinfektioner

• Candida sp. Hudinfektioner orsakade av jästsvampen Candida sp:
  • En infektion uppkommer först när hudens motståndskraft är nedsatt lokalt eller generellt till exempel på grund av kronisk nagelbandsinfektion till följd av fuktigt arbete eller handeksem, hudskador (t.ex. infektion i mungiporna (keilit), blöjutslag eller skavning i hudveck hos överviktiga), brännskador, hudsjukdomar (t.ex. invers psoriasis och seborroiskt eksem) och förändringar i normalfloran i samband med antimikrobiell läkemedelsbehandling.
    • Då kan en jästsvampinfektion uppkomma i områden med hudveck (i hudveck vid leder se bild «Hiivan aiheuttama hautuma (intertrigo) kainalossa»41, under brösten, i naveln, analfåran eller mellan fingrarna) i form av ett illrött och eventuellt även vätskande utslag, och i den omgivande huden kan det finnas små pustler, satellitlesioner. Se bild «Hiivan aiheuttama intertrigo eli hautuma lihavan potilaan vatsapoimussa»42.
  • I differentialdiagnostiken är det viktigt att komman ihåg, att fjällande hudförändringar i hudveck jämfört med jästsvampinfektioner mycket oftare orsakas av seborroiskt eksem och invers psoriasis och att orsaken ibland kan vara erytrasma (hudinfektion orsakad av corynebakterien).
  • I differentialdiagnostiken vid jästsvampinfektion i munområdet bör man komma ihåg bland annat Likenoida utslag.
• Sällsynta jästsvampar som orsakar sekundära nagelinfektioner
  • förekommer nästan utan undantag i fingernaglar, där de infekterar naglar som skadats på grund av andra sjukdomar eller skador «Shemer A, Trau H, Davidovici B ym. Collection of f...»37, «Daniel CR 3rd, Daniel MP, Daniel CM ym. Chronic pa...»36, «Jayatilake JA, Tilakaratne WM, Panagoda GJ. Candid...»35
  • förekommer bland annat i samband med störningar i perifera blodcirkulationen (Raynauds sjukdom, akrocyanos), kronisk nagelbandsinfektion och hudsjukdomar, såsom psoriasis, lichen ruber planus eller eksem.
• Vid olika immunbristtillstånd (t.ex. hos transplantationspatienter, vid HIV-infektion och hos APECED-patienter) kan primära nagelförändringar orsakade av jästsvampar förekomma.
• Malassezia-jästsvampar kan orsaka färgskiftande pityriasis dvs. pityriasis versicolor som vanligen framkommer på överkroppen i form av fläckar som är rödgula, ibland rödbruna, smutsgråa eller även ljusare än den omgivande huden. Se bilder «Kyljen savipuoli»43, «Vartalon savipuoli»44, «Lähikuva savipuolesta»45. Diagnosen fastställs vanligen kliniskt. Vid behov kan man ta prov från huden för svampodling och nativundersökning enligt laboratoriets anvisningar.
  • Differentialdiagnostiska problem kan orsakas av
    • Beckers nevus
    • mjölkkaffefläck
    • naevus spilus
    • vitiligo
    • naevus anaemicus.
• Malassezia-jästsvampar (tidigare Pityrosporum-jästsvampssläktet) kan också orsaka så kallad Pityrosporum-follikulit, se bild «Pityrosporum-follikuliitti rintakehän iholla»46.

Bild 41.

Hiivan aiheuttama hautuma (intertrigo) kainalossa.

© Raimo Suhonen

Bild 42.

Hiivan aiheuttama intertrigo eli hautuma lihavan potilaan vatsapoimussa.

© Raimo Suhonen

Bild 43.

Kyljen savipuoli. Savipuoli (pityriasis versicolor) on Malassezia-hiivan aiheuttama vaihtelevan värinen vartalon laikkutauti. Diagnoosi on yleensä kliininen. Jos mykologinen diagnoosi tarvitaan, se tehdään natiivitutkimuksella, ei viljelyllä.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 44.

Vartalon savipuoli. Savipuolen taudinkuva on moni-ilmeinen; vaalea ihonväri on normaalia tässä kuvassa. Savipuolta ei tule käsitellä tarttuvana tautina, koska Malassezia-hiiva löytyy lähes jokaisen ihmisen ihosta.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 45.

Lähikuva savipuolesta. Savipuoli on olla myös ympäristöään vaaleampi. Savipuoli vähentää ihon pigmentoitumista kesällä laikkujen kohdalla. Kun läiskät hoidetaan, iho jää kirjavaksi. Pigmenttivajaus ei ole pysyvä.

Kuva: Raimo Suhonen

Bild 46.

Pityrosporum-follikuliitti rintakehän iholla. Pityrosporum-follikuliitti saa nimensä Malassezia-hiivan entisestä Pityrosporum-nimestä. Tauti on yleisempi immuunihäiriötilanteissa; kuvan potilaskäytti atsatiopriinilääkitystä. Diagnoosiin päästään parhaiten ihonäytteen avulla. Viljelynäyte on hyödytön.

Kuva: Raimo Suhonen

Behandling av jästsvampinfektioner

• Klotrimazol, nystatin och mikonazol för lokal administrering är användbara vid behandling av kandisos i huden «Topical clotrimazole, nystatin and miconazole appear each to be effective for cutaneous candidiasis in placebo controlled studies.»A.
  • I praktiken används antimykotisk salva eller puder lokalt i 1–2 veckor, vid behov i kombination med lokala kortikosteroider.

Färgskiftande pityriasis

• Som lokal behandling används
  • azolsalvor (ketokonazol, mikonazol och klotrimazol) 1–2 gånger per dag i 1–3 veckor
  • ketokonazol-schampo en gång per dag i 5 dagar
  • terbinafin aerosol eller salva två gånger dagligen i en vecka
  • selensulfidschampo (får verka 5–10 minuter en gång dagligen och sköljs bort, 1–2 veckor).
• Vid behandling av omfattande färgskiftande pityriasis kan man använda itrakonazol 200 mg x 1 per os, i 1 vecka eller flukonazol 50 mg x 1, 2–4 i en vecka. Eventuella interaktioner med imidazoler ska beaktas.
• Färgskiftande pityriasis återkommer lätt hos vissa patienter. Detta kan man förebygga genom att tvätta de områden som är utsatta för utslagen med ketokonazol-schampo till exempel med två veckors mellanrum tre dagar i följd.