Bestämning av svårighetsgraden av ischemi i nedre extremiteterna

• Fontaines och Rutherfords klassificeringar är metoder inom primärvården för att fastställa svårighetsgraden av ischemi i de nedre extremiteterna och som sedan gammalt har använts i det kliniska arbetet. Se mer information «Alaraajaiskemian vaikeusasteen luokittelu»3.
  • Klassificeringarna fastställer svårighetsgraden vid benartärsjukdom utifrån en klinisk symtombild och gör det lättare att identifiera kronisk extremitetshotande ischemi.
• WIfl-klassificeringen används vid kronisk extremitetshotande ischemi för bedömning av risken för amputation och nyttan av revaskularisering inom specialsjukvården.
• Wlfl-klassificeringen är en mer noggrann metod för bestämning av kronisk extremitetshotande ischemi. I den tas hänsyn till vävnadsskadans omfattning, svårighetsgraden av ischemin och infektionstillståndet i benet. Se «Alaraajaiskemian vaikeusasteen luokittelu»3 tabell 3. WIfI-klassificering (vävnadsskada, ischemi och beninfektion), «Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Societ...»1.
• Av differentialdiagnostiska orsaker ska den arteriella insufficiensen säkerställas objektivt (mer ingående beskrivet i avsnitten ABI och tåtryck i blodkärlslaboratorium och Transkutant partialtryck för syre (TcPO₂)), eftersom omständigheter som inte är kopplade till ischemi kan också orsaka samma slags symtom.
• I dokumentet Global Vascular Guidelines on the Management of CLTI «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global vascular ...»2 presenteras GLASS-klassificeringen för bedömning av svårighetsgraden av kronisk extremitetshotande ischemi, av hur väl en endovaskulär artäråtgärd lyckats omedelbart efter åtgärden och av blodkärlets öppenhet efter 1 år, då man inom specialsjukvården bedömer om och hurdan invasiv behandling som är indicerad «Valtimomuutosten anatominen luokitus, valtimoreittitavoite ja raajakohtainen aukipysyvyys»4.

Bild 1.

Tukkivan valtimotaudin esiintyvyys maailmanlaajuisesti. Ääreisvaltimotaudin esiintyvyys iän ja sukupuolen mukaan matalan, keskimääräisen ja korkean tulotason maissa.

Mukailtu lähteestä Conte M et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69:3S-125S.e40

Asymtomatisk benartärsjukdom

• De flesta med benartärsjukdom har inga eller endast lindriga symtom «Fowkes FG, Rudan D, Rudan I ym. Comparison of glob...»4, «Alahdab F, Wang AT, Elraiyah TA ym. A systematic r...»8, «Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevale...»9, «Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D ym. Periphe...»10.
• Förekomsten av benartärsjukdom utan eller med lindriga symtom torde vara 3–5 gånger större (1:3–1:5) «Alahdab F, Wang AT, Elraiyah TA ym. A systematic r...»8, «Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevale...»9, «Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D ym. Periphe...»10, «Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D ym. A popu...»11än förekomsten av symtomgivande benartärsjukdom (intermittent hälta). Se mer information «Alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus»5.
  • I Finland är förekomsten av benartärsjukdom hos asymtomatiska kvinnor och män mellan 45 och 70 år uppskattningsvis 5 % «Heikkilä A, Venermo M, Kautiainen H ym. Short stat...»12.
  • Förekomsten hos personer över 65 år är ungefär 20–30 % bland hälsocentralpatienterna «Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevale...»9, «Oksala NK, Viljamaa J, Saimanen E ym. Modified ank...»13.
• Personer med inga eller lindriga symtom kan dock ha sämre rörelseförmåga än personer utan benartärsjukdom «McDermott MM, Fried L, Simonsick E ym. Asymptomati...»14.

Intermittent hälta ("fönstertittarsjuka")

• Omfattande epidemiologiska studier visar att förekomsten av intermittent hälta hos 40-åriga män är ungefär 1 % och inte mindre än 8 % hos personer över 65 år. Se mer information «Alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus»5.
• Förekomsten hos män under 85 år är högre än hos kvinnor i samma ålder (relationen varierar i olika undersökningar), men för personer över 85 år är förhållandet det motsatta. Se mer information «Alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus»5.

Kronisk extremitetshotande ischemi

• Förekomsten av kronisk extremitetshotande ischemi bedöms vara 1,2–1,3 % «Nehler MR, Duval S, Diao L ym. Epidemiology of per...»15.
• Den årliga incidensen torde vara 500–1 000 fall per en miljon invånare «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»5.
  • Uppskattningen är inexakt, då den baseras på kvantitativ information om sjukhusvård och amputationer «Catalano M. Epidemiology of critical limb ischaemi...»17och beror på befolkningsunderlaget.
• Bara varannan person med kronisk extremitetshotande ischemi har haft intermittent hälta innan «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»5, «Mätzke S, Lepäntalo M. Claudication does not alway...»18.
• Kronisk extremitetshotande ischemi är bara toppen av isberget när det gäller benartärsjukdom. Se bild «Eriasteisen alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus»2.
• I Finland görs varje år 180 underbens- eller låramputationer per miljon invånare. Av dessa görs 85 % på grund av blodcirkulationsrelaterade orsaker, och hälften av patienterna har diabetes «Behrendt CA, Sigvant B, Szeberin Z ym. Internation...»19, «Ikonen TS, Sund R, Venermo M ym. Fewer major amput...»20.
• Ischemi är en delfaktor bakom vart fjärde kroniska underbenssår, oftast i samverkan med venös insufficiens «Treiman GS, Copland S, McNamara RM ym. Factors inf...»21, «Sarkar PK, Ballantyne S. Management of leg ulcers....»22, «Moffatt CJ, Franks PJ. A prerequisite underlining ...»23, «Kulkarni SR, Gohel MS, Whyman MR ym. Significance ...»24. Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava»2 (på finska), «Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito -suositus. Su...»25; Kroniska sår i nedre extremiteter «Kroniska sår i nedre extremiteter»3 (på svenska).

Bild 2.

Eriasteisen alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus. Alaraajojen tukkivan valtimotaudin vallitsevuus suomalaisessa väestössä.

Mukailtu lähteestä Leng GC, Fowkes FGR. Epidemiology and risk factors for peripheral arterial disease. Kirjassa: Beard JD, Gaines PA. Vascular and endovascular surgery. 2. painos. Saunders, London 2001;26.

Lupa kuvan käyttöön: Mauri Lepäntalo

Erityiskorvattua lääkehoitoa sepelvaltimotaudin vuoksi saaneiden määrä päivitetty vuoden 2018 tietoihin.

Kronisk ischemi i nedre extremiteterna: naturligt förlopp och prognos

• Det är svårt att undersöka det naturliga förloppet för benartärsjukdom, eftersom en stor del av patienterna saknar symtom och de patienter som har symtom (särskilt de med extremitetshotande ischemi) ofta genomgår revaskularisering för att rädda extremiteten. Se mer information «Alaraajojen tukkivan valtimotaudin luonnollinen kulku»7.
• Den övergripande prognosen för patienter med benartärssjukdom kan jämföras med prognosen för patienter med kranskärlssjukdom.
• Ungefär hälften (40–60 %) av alla patienter med benartärsjukdom avlider på grund av kranskärlssjukdom, 10–20 % på grund av hjärnartärsjukdom och 10 % på grund av någon annan kardiovaskulär händelse «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»5, «Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: pre...»34.
• Genom optimal behandling av de kardiovaskulära riskfaktorerna (särskilt behandling med statiner), antitrombotisk medicinering och rökstopp kan totalprognosen förbättras för patienter med benartärsjukdom.
• Ankel-armtrycksindexet och tåblodtrycket torde vara mera träffsäkra prognostiska markörer för artärsjukdomens förlopp än de kliniska symtomen «Nilkka-olkavarsi painesuhde ja varvaspaine ennustanevat valtimotaudin kulkua paremmin kuin kliiniset oireet.»C.
• Prognosen hos patienter med benartärsjukdom korrelerar med ischemins svårighetsgrad, ankel-armtrycksindexet och tåblodtrycket. Se mer information «Alaraajojen tukkivan valtimotaudin luonnollinen kulku»7.

Diagnostiska utmaningar

• Benartärsjukdomen är ett underdiagnostiserat tillstånd.
  • Läkare är betydligt sämre på att identifiera benartärsjukdom än kranskärls- eller hjärnartärsjukdom, då de flesta patienter har inga eller otypiska symtom «Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D ym. Periphe...»10, «Cacoub PP, Abola MT, Baumgartner I ym. Cardiovascu...»53.
  • Patienter uppvisar inte symtom i nedre extremiteterna förrän kärlförändringarna är hemodynamiskt betydande och artärsjukdomen progredierat och blivit en kliniskt signifikant sjukdom.
• Patienterna kan missta sig och tycka att ischemisymtomen i de nedre extremiteterna är värk i benen av andra orsaker, vilket leder till fördröjningar i vården «Lovell M, Harris K, Forbes T ym. Peripheral arteri...»54, «Hirsch AT, Murphy TP, Lovell MB ym. Gaps in public...»55.
• Diagnostiken och fastställandet av sjukdomens svårighetsgrad kan inte baseras bara på anamnesen, utan de diagnostiska hörnstenarna är palpering av pulserna och ankel-armtrycksindex. Se mer information «Nilkka-olkavarsipainesuhteen mittaus (ABI) perusterveydenhuollossa»8, Lääkärin tietokannat; videon: ABI-mätning «ABI-mittaus»1 och videon: Mätning av ankeltryck «Nilkkapaine- ja ABI-mittaus»2 (kräver behörighet).
  • Bara en av fem personer med benartärsjukdom uppvisar symtom i form av intermittent hälta «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»5, «Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevale...»9.
  • Även en svår sjukdom kan vara asymtomatisk, särskilt om patienten rör sig lite, vilket ofta är fallet för äldre personer.
  • Det kan hända att diabetiker inte uppvisar några symtom på ischemi, då nedreextremitetsneuropati minskar smärtförnimmelsen.
  • Andra faktorer som begränsar prestationsförmågan, till exempel kroniskt obstruktiv lungsjukdom eller hjärtinsufficiens, kan dölja ischemisymtomen totalt.

Anamnes och symtom

• Anamnesen ska innehålla följande uppgifter:
  • släktanamnes vad gäller artärsjukdomar «Valentine RJ, Guerra R, Stephan P ym. Family histo...»56, «Wassel CL, Loomba R, Ix JH ym. Family history of p...»57, «Khaleghi M, Isseh IN, Bailey KR ym. Family history...»58
  • konstaterade kardiovaskulära riskfaktorer och associerade sjukdomar, medicinering samt symtom inom olika artärområden
  • rökning (paketår), gångförmåga, fysisk aktivitet och mobilitetshjälpmedel «European Association of Cardiovascular Prevention ...»59.
• Symtomkartläggningen ska innehålla bland annat följande:
  • symtomens början (plötsligt eller stegvis), varaktighet, svårighetsgrad (se definition av svårighetsgraden av ischemi) och förändring, anatomisk lokalisation (skinka, lår, vad eller fotblad), sida, inverkan på funktionsförmågan
  • noggrann beskrivning av symtombilden
  • huruvida symtomet är kopplat till ansträngning, vilovärk, nattvärk, hur positioneringen av foten påverkar symtomet.
• Patientens funktionsförmåga och förmåga att klara av vardagliga sysslor kartläggs.

Klinisk undersökning och fynd

• Det kardiovaskulära tillståndet:
  • Patientens kardiovaskulära kliniska tillstånd ska undersökas, särskilt hjärtrytmen (bland annat förmaksflimmer ökar risken för emboli) och biljud (bland annat aortastenos).
  • De arteriella pulserna i de nedre extremiteterna ska palperas vid ljumskarna (a. femoralis communis), knävecket (a. poplitea) och framförallt bakom den inre fotknölen (a. tibialis posterior, ATP) och på fotryggen (a. dorsalis pedis, ADP).
    • I praktiken utesluter obestridligt positivt palperingsfynd av arteriell puls (ADP och ATP) i båda fötterna betydande artärsjukdom «Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T ym. Distal pulse ...»60, «Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical ...»61.
    • Resultatet av palpationen beror på den som undersöker patienten, på patienten själv och på förhållandena vid undersökningstillfället.
    • Ett osäkert palperingsresultat ska säkerställas genom tryckmätning under dopplerregistrering. Det är farligare att missta sig att tro att nedsatt blodcirkulation är normal vilket leder till eventuellt fördröjd behandling än att göra kompletterande undersökningar för att utesluta benartärsjukdom.
  • För personer med kronisk ischemi i nedre extremiteterna kan ultraljudsundersökning övervägas för att utesluta aneurysm av bukaortan «Mani K, Alund M, Björck M ym. Screening for abdomi...»62, «Langbein WE, Collins EG, Orebaugh C ym. Increasing...»63.
    • Förekomsten av aneurysmer av bukaortan hos män som är över 60 år och har kritisk ischemi är 2–5 gånger högre än hos den friska kontrollbefolkningen «Alund M, Mani K, Wanhainen A. Selective screening ...»64, «Wolf YG, Otis SM, Schwend RB ym. Screening for abd...»65, «Jamrozik K, Norman PE, Spencer CA ym. Screening fo...»66.
    • Kombinerad screening för aneurysm av bukaortan, perifer artärsjukdom och hypertoni hos män mellan 65 och 74 år minskar den totala dödligheten «65–74-vuotiaiden miesten yhdistetty vatsa-aortan aneurysman, perifeerisen valtimotaudin ja verenpainetaudin seulonta ilmeisesti vähentää kokonaiskuolleisuutta.»B.
• Undersökning och fynd i nedre extremiteten:
  • Vid kronisk extremitetshotande ischemi kan vävnadsperfusionen bedömas grovt utifrån den kliniska bilden:
    • färgförändringar i foten (blekhet), kapillär återfyllnad (fördröjd) och temperatur (sval).
    • Infektioner och neuropati i det autonoma nervsystemet kan dölja dessa fynd.
    • muskel- och hudatrofi, nagelförändringar och avsaknad av behåring
    • blek extremitet i uppsträckt position blir röd när den får hänga nedåt (Raschows test).
      • Ju senare rodnaden uppstår och ju kraftigare den är, desto svårare är ischemin i nedre extremiteten «Cheng X, Mao JM, Xu X ym. Post-occlusive reactive ...»67, «Cisek PL, Eze AR, Comerota AJ ym. Microcirculatory...»68.

• En vävnadsskada (sår eller nekros) i den ischemiska extremiteten är ofta lokaliserad till den yttersta delen av foten eller i områden utsatta för tryck (tåspetsarna, sidan av tårna eller mellan tårna, vid benutskotten eller hälen).
• I otypiska fall kan sår också finnas på underbenet. Då kan någon annan riskfaktor bakom sådant arteriellt baserat underbenssår föreligga, till exempel trauma, eller någon samverkande faktor såsom venös insufficiens eller bindvävssjukdom «Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian erotusdiagnostiikka»10.
• Hos diabetiker testas känseln i foten med tanke på eventuell neuropati (monofilamenttest) och fötterna undersöks särskilt för att utesluta infektion.
  • Ett särdrag för diabetikers fötter är smärtfrihet trots ischemi, vilket beror på neuropati. Ett annat särdrag är varma och rodnande fötter vilket beror på subkutan shuntning av blodet på grund av autosympatektomi.
  • Hos diabetiker (eller immunsupprimerade patienter) kan en infektion orsakad av vävnadsskada ge väldigt ringa symtom på grund av svag inflammationsreaktion.

Laboratorieundersökningar

• Laboratorieundersökningar utförs i syfte att kartlägga riskfaktorerna för benartärsjukdom (diabetes, hyperkolesterolemi, njurinsufficiens), att identifiera omständigheter som bör beaktas vid vårdåtgärder (anemi) och att följa upp terapisvaret:
  • P-Gluk (vid behov HbA_1C eller glukosbelastningsprov)
  • Kol, HDL-Kol, LDL-Kol, Trigly
  • S-Krea och eGFR
  • blodstatus ("liten blodbild")
  • albumin-kreatininförhållandet i urin (U-AlbKrea).

Ankeltryck och ankel-armtrycksindex (ABI)

• Förhållandet mellan de systoliska blodtrycksvärdena mätt från ankeln och överarmen (ankle-brachial index, ABI) är en enkel, billig och objektiv undersöknings- och screeningmetod för ischemi i nedre extremiteter «Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement an...»6, «Korhonen P, Aarnio P. Valtimotaudin riski voidaan ...»69, «Xu D, Zou L, Xing Y ym. Diagnostic value of ankle-...»70.
• Vanligtvis används en dopplerpenna som distal detektor vid mätningen. Primärvården ska ha den utrustning som behövs för en ABI-mätning. Se mer information «Nilkka-olkavarsipainesuhteen mittaus (ABI) perusterveydenhuollossa»8.
• Så görs mätningen enklast: se artikeln Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa i Lääkärin tietokannat «Kunnamo I. Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiika...»79 (artikel «Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa»3 i Lääkärin käsikirja och relaterat videomaterial (kräver behörighet). ABI-mätning ska göras rutinmässigt vid misstanke om benartärsjukdom, och patienten bör inte remitteras till specialsjukvården utan resultat av ABI-mätning.
• ABI-mätning rekommenderas för patienter med ökad risk för benartärsjukdom. Dessa patienter är
  • alla patienter som får ont i vaden när de går
  • diabetiker och rökare samt personer med bukaortaaneurysm eller kronisk njurinsufficiens «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Gu...»71.
• Så tolkas mätresultaten:
  • ABI-värdet ≤ 0,9 ses generellt sett som ett tecken på nedsatt arteriell cirkulation. Se mer information «ABI-arvoa alle 0,90 pidetään yleisesti merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta»11.
  • Vid diagnostiken av ischemi i nedre extremiteterna ger ett ABI-värde under 0,90 en sensitivitet på 75 % och en specificitet på 86 % «Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement an...»6, «Xu D, Zou L, Xing Y ym. Diagnostic value of ankle-...»70.
  • Sensitiviteten är sämre hos diabetiker och hos patienter med svår njursvikt på grund av mediaskleros som gör att artärväggarna blir stelare.
  • En tillförlitlig övre gräns för referensvärdet är 1,4. Större värden än så beror oftast på mediaskleros (pseudohypertension), men är också ett tecken på generaliserad artärsjukdom. Se mer information «Alaraajojen tukkivan valtimotaudin tunnistaminen mediaskleroosia epäiltäess»12, «Suominen V, Rantanen T, Venermo M ym. Prevalence a...»72, «Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association ...»73.
  • Ett ABI-värde under 0,4 eller ett ankeltryck under 50 mmHg tyder på kronisk extremitetshotande ischemi «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Ch...»74, men mätresultatet ska sättas i förhållande till symtom och fynd.
• Vid mediaskleros och hos patienter med artärsjukdom i huvudsak i foten ger tåtrycket eller tå-armtrycksindex (toe-brachial index, TBI) en mer tillförlitlig bild av blodcirkulationen i den nedre extremiteten än ABI-värdet «Tehan PE, Santos D, Chuter VH. A systematic review...»75. Se mer information «Alaraajojen tukkivan valtimotaudin tunnistaminen mediaskleroosia epäiltäess»12
  • Hela 42 % av alla som har kronisk extremitetshotande ischemi blir inte diagnostiserade enbart på basis av en ABI-mätning.
  • Om ankelartärerna inte går att komprimeras eller om ABI-värdet ligger över 1,4 behövs andra undersökningar (se punkterna ABI och tåtryck i blodkärlslaboratorium inom den specialiserade sjukvården, Transkutant partialtryck för syre) för att bedöma blodcirkulationen (se mer information «Alaraajojen tukkivan valtimotaudin tunnistaminen mediaskleroosia epäiltäess»12). Man bör också förhålla sig försiktigt till ABI-värden kring 0,9–1,4 hos diabetiker. ABI-värdet (under 0,90 eller över 1,4) är också en tydlig markör på generaliserad ateroskleros och kardiovaskulär sjukdom «Ankle Brachial Index Collaboration., Fowkes FG, Mu...»76, «Criqui MH, McClelland RL, McDermott MM ym. The ank...»77, «Sepelvaltimotaudin ja aivovaltimotaudin esiintyvyys alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla (nilkka-olkavarsipainesuhde, ABI ≤ 0,9)»5.
• Ett normalt ABI-värde utesluter inte ischemi i nedre extremiteterna, om den kliniska misstanken är stark. Då behövs alternativa tester till stöd för diagnostiken (se ABI och tåtryck i blodkärlslaboratorium inom den specialiserade sjukvården, Transkutant partialtryck för syre).
• Bara ett lågt ABI-värde utan betydande symtom ger inte orsak att remittera patienten till specialsjukvården, men det visar att den kardiovaskulära risken för patienten är förhöjd.
• Vid ABI-mätning är det bra att komma ihåg de vanligaste felkällorna, som beaktas när man tolkar resultaten:
  • Tjocka eller svullna extremiteter eller en alltför smal överarmsmanschett kan orsaka felaktigt höga blodtrycksvärden «Thulesius O, Gjöres JE. Use of Doppler shift detec...»78.
  • Vasospasm och lågt blodtryck kan ge felaktigt låga blodtrycksvärden.
• Automatmätare passar främst för screening av artärsjukdom inom primärvården. De är olämpliga för personer med betydande artärsjukdom. Se mer information «Nilkka-olkavarsipainesuhteen mittaus (ABI) perusterveydenhuollossa»8, «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Ch...»74.

Bild 5.

Sepelvaltimotaudin ja aivovaltimotaudin esiintyvyys alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla (nilkka-olkavarsipainesuhde, ABI ≤ 0,9). Painotetut keskiarvot laskettu REACH-, CAPRIE-, Aronowin ja Ahnin tutkimuksista.

Kuva: Maarit Venermo ja Mauri Lepäntalo

ABI och tåtryck i blodkärlslaboratorium inom specialsjukvården

• Diagnosen kronisk extremitetshotande ischemi ska säkerställas genom mätning av ABI, tåtryck eller transkutant partialtryck för syre. Om dessa saknas får dock ingen fördröjning av bilddiagnostik och vård av patienten ske.
• Systoliska ankel- och tåtryck mäts i angiologiskt laboratorium med pletysmografisk utrustning eller utrustning baserad på laserdopplerteknik för detta syfte.
• Det absoluta tåtrycket är mer lämpligt än TBI när det gäller undersökning av kritisk ischemi «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Ch...»74.
• När den kliniska manifestationen är vilovärk, tyder ett ABI-värde under 0,4, ett ankeltryck under 50 mmHg och ett tåtryck under 30 mmHg på kronisk extremitetshotande ischemi «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Ch...»74.
• Om patienten har en vävnadsskada bör WIfI-klassificeringens referensvärden användas, nämligen ABI-värde under 0,8, ankeltryck under 100 mmHg och tåtryck under 60 mmHg «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global vascular ...»2.
• Mobila tåtrycksmätare är ett bra komplement för att bedöma blodcirkulationen. Om patienten har ett sår som läker dåligt, rekommenderas dock en mer ingående bedömning inom specialsjukvården «Widmer LW, Vikatmaa P, Aho P ym. Reliability and r...»80.

Transkutant partialtryck för syre (TcPO₂)

• Svårighetsgraden av ischemi i de nedre extremiteterna kan också bedömas genom att mäta partialtrycket för syre i vävnaden transkutant (genom huden). En uppvärmd sensor som fästs på huden gör att blodkärlen vidgar sig och gör att syre diffunderar till hudytan, och då kan syrets partialtryck mätas.
• Man kan använda mätning av det transkutana partialtrycket för syre för diagnostiken av kronisk extremitetshotande ischemi när ankel- eller tåtrycksvärdena är otillförlitligt höga eller när det inte är möjligt att göra en mätning av tåtrycket (till exempel på grund av tåamputation).
• Ett TcPO₂-värde över 55 mmHg anses vara normalt och gränsvärdet för kronisk extremitetshotande ischemi anses vara ett tryck på 30 mmHg «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»5, «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Ch...»74.
• Med hjälp av värdet för det transkutana partialtrycket för syre torde det vara möjligt att prognostisera sårläkning, särskilt för diabetiker «Transkutaanisen happiosapaineen (TcPO2) avulla voidaan ilmeisesti ennustaa haavan paranemista etenkin diabe testa sairastavilla.»B.
  • Om TcPO₂ ligger under 10 mmHg kommer såret sannolikt inte att läka.
  • Om TcPO₂ ligger över 40 mmHg kommer såret sannolikt att läka.
  • Om TcPO₂ ligger mellan 10 och 40 mmHg ger provokationstest mer information.
  • Baserat på provokationstest kan såret läka, om
    • TcPO₂ vid 60 % syreinhalation överstiger 10 mmHg eller ökar med mer än 50 % av ursprungsvärdet
    • TcPO₂ med benet upphöjt sjunker med mindre än 10 mmHg från ursprungsnivån
    • TcPO₂ stiger >10 mmHg när patienten låter benet hänga ned i sittande position.
• Vid särskilda tillfällen, till exempel när man bedömer resultatet av revaskularisering och inom forskning, kan också andra metoder användas för att mäta blodcirkulationen «Alaraajan valtimoverenkierron muut mittausmenetelmät»13.

Gångtest

• Ett gångtest på gångmatta är en användbar och objektiv undersökning för differentialdiagnostik av ischemi hos patienter med klaudikation «Kävelytesti alaraajaiskemian erotusdiagnostiikassa»14.
  • Ibland är det benartärsjukdom som ligger bakom lindrig intermittent hälta, även om pulsfynden och ABI-värdet vid vila är normala «Collins TC, Suarez-Almazor M, Peterson NJ. An abse...»81, «Stein R, Hriljac I, Halperin JL ym. Limitation of ...»82, «Guo X, Li J, Pang W ym. Sensitivity and specificit...»83, «Niazi K, Khan TH, Easley KA. Diagnostic utility of...»84.
  • Av variablerna som kan mätas vid gångmattstest är ett reducerat ABI-värde efter ansträngning diagnostiskt och kan upprepas mest tillförlitligt när det gäller diagnostik av benartärsjukdom «Kävelymattotestissä mitattavista muuttujista rasituksen jälkeinen ABI:n lasku lienee diagnostinen ja luotettavimmin toistettavissa alaraajojen valtimotaudin diagnostiikassa.»C.
  • En reduktion av ankeltrycket med mera än 20 % efter ansträngning tyder på hemodynamiskt betydande artärsjukdom «Peräkylä T, Tikkanen H, von Knorring J ym. Poor re...»85.
• Om patienten inte kan utföra test på gångmatta kan man alternativt använda sig av cykelergometri eller vadmuskelergometri, där patienten belastar vadmusklerna genom plantarflexion av foten.
• När det gäller diabetiker kan tillförlitligheten av ABI-värdet påverkas av mediaskleros.

Bilddiagnostiska undersökningar

• Vanligtvis är det motiverat med bilddiagnostiska undersökningar endast om invasiv behandling planeras.
  • Bildmetoden väljs patientspecifikt med hänsyn till fördelar, nackdelar och lokala resurser.
• Alternativen är duplexultraljud, magnetresonansangiografi (MR-angiografi) med kontrastmedel, DT-angiografi och digital subtraktionsangiografi (DSA).
  • Duplexultraljud utfört av blodkärlskirurg ger ytterligare information för diagnostiken och är till hjälp när man planerar behandling.
  • Primärt görs icke-invasiv bilddiagnostik om man inte planerar samtidig endovaskulär behandling «Kuvantamistutkimukset alaraajojen tukkivaa valtimotautia epäiltäessä»15.
  • Om man redan utifrån den kliniska undersökningen planerar endovaskulär behandling, används DSA. Då kan behandlingen ske i samband med kontrastmedelsundersökningen.
  • DSA är den bästa metoden om man vill undersöka fotartärerna till exempel inför bypassoperation.
• Den diagnostiska tillförlitligheten för duplexultraljud, MR-angiografi med kontrastmedel och CT-angiografi torde vara jämförbar med DSA (sensitivitet och specificitet ≥ 80 %) då det gäller förträngningar på över 50 % och arteriella ocklusioner ovanför knänivå «Dupleksikaikututkimuksen, varjoainetehosteisen magneettiangiografian ja CT-angiografian diagnostinen varmuus on ilmeisesti verrattavissa DSA:han (sensitiivisyys ja spesifisyys ≥ 80 %) yli 50 % ahtaumissa ja valtimotukoksissa polven yläpuolella.»B.
• Hos patienter med njursvikt måste kontrastmedlet som används i samband med bilddiagnostiken noga övervägas, bland annat genom att bedöma möjligheten till en alternativ bilddiagnostisk metod, genom att minimera mängden kontrastmedel och genom att kontrollera vätskebalansen vid behov. Se mer information «Kuvantamistutkimukset alaraajojen tukkivaa valtimotautia epäiltäessä»15.
  • Duplexultraljud och MR-angiografi utan kontrastmedel skadar inte njurarna.
  • Koldioxidangiografi skadar inte njurarna, och rekommenderas i stället för reguljär DSA-undersökning då jodkontrastmedel skulle undvikas.

Behandling av kardiovaskulära riskfaktorer

• Benartärsjukdom är ett tecken på generaliserad ateroskleros och ökad risk för hjärt- och kärlhändelser «Sepelvaltimotaudin ja aivovaltimotaudin esiintyvyys alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla (nilkka-olkavarsipainesuhde, ABI ≤ 0,9)»5. Därför är det motiverat med intensifierad hantering av riskfaktorer oavsett patientens symtom. Se mer information «Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen»16, tabell «Behandlingsmål för kardiovaskulära riskfaktorer vid kronisk ischemi i nedre extremiteter...»1.
• Patienter som röker ska få effektiv handledning i att sluta röka. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»6 (på finska), «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito...»86 och mer information «Tupakointi ja krooninen alaraajaiskemia»17.
• Statinbehandling är motiverat för alla patienter med benartärsjukdom, om inga kontraindikationer eller andra anledningar till att inte påbörja medicinering föreligger «Lipidilääkitys ja alaraajaiskemia»18. LDL-halten ska minska åtminstone med 50 % från ursprungskoncentrationen, och målet är en koncentration under 1,4 mmol/l «Mach F, Baigent C, Catapano AL ym. 2019 ESC/EAS Gu...»87. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»7 (på finska); Dyslipidemier «Dyslipidemier»8 (på svenska).
  • Om målet inte uppnås, kan behandlingen kompletteras med ezetimib. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»7 (på finska); Dyslipidemier «Dyslipidemier»8 (på svenska), «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»88, «Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP ym. Statin therapy...»89, «Murphy SA, Cannon CP, Blazing MA ym. Reduction in ...»90 och mer information «Lipidilääkitys ja alaraajaiskemia»18.
  • PCSK9-hämmarna reducerar fetthalten i blodet «Bonaca MP, Nault P, Giugliano RP ym. Low-Density L...»91och minskar prevalensen för hjärt- och kärlsjukdomar hos personer med ateroskleros, om de redan behandlas med statiner. Användningen av den här läkemedelsgruppen begränsas då denna rekommendation skrivs av det höga priset. Preparaten kan dock vara begränsat grundersättningsgilla under vissa förutsättningar: «http://www.kela.fi»1.
• För diabetiker är det väldigt viktigt att förebygga makrovaskulära komplikationer.
  • Genom övergripande behandlingar av riskfaktorer för diabetiker med benartärsjukdom kan man reducera både den totala mortaliteten «Valtimotautikuoleman vaaran vähentäminen ääreisvaltimotautia sairastavilla diabeetikoilla»19 och perifera artärhändelser «Heikkinen M, Salmenperä M, Lepäntalo A ym. Diabete...»92.
  • Behandlingen av glukosbalansen hos diabetiker strävar till ett HbA_1c-värde under 53 mmol/mol (7,0 %), men målsättningen för HbA_1c är individuell och beror på riskerna (bland annat hypoglykemi, ålder, viktuppgång) «Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J ym. Management ...»93, «Introduction: Standards of Medical Care in Diabete...»94. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»9 (på finska), «Armstrong EJ, Ryan MP, Baker ER ym. Risk of major ...»95.
    • För diabetiker med hjärt- och kärlsjukdomar minskar GLP-1-agonister och SGLT2-hämmare morbiditet och mortalitet «Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J ym. Management ...»93, «Verma S, Mazer CD, Al-Omran M ym. Cardiovascular O...»96. Beträffande den senare läkemedelsgruppen ska indikationen övervägas individuellt, om patienten har bensår eller löper stor risk för amputation «Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A ym. 2019 update to: M...»97. Behandling med SGLT2-hämmare ska nämligen oftast avbrytas vid större blodkärlsåtgärder och under akut sjukhusvård på grund av risken för normoglykemisk diabetisk ketoacidos.
• Hypertoni är en central riskfaktor för artärsjukdom, och den ska behandlas.
  • Målet för behandlingen av högt blodtryck är en blodtrycksnivå under 130/80 mmHg (för hemmamätningar < 125/80 mmHg), om det kan uppnås utan negativa effekter. En trycknivå på under 140/90 mmHg (nivå hemma < 135/85 mmHg) är ett minimum. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»10 (på finska); Högt blodtryck «Högt blodtryck»11 (på svenska), «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»98, «Williams B, Mancia G, Spiering W ym. 2018 ESC/ESH ...»99.
  • Lämpliga antihypertensiva läkemedel är ACE-hämmare eller ATR-blockerare, kalciumkanalblockerare eller diuretika som monoterapi, eller hellre som kombinationsbehandling «Williams B, Mancia G, Spiering W ym. 2018 ESC/ESH ...»99.
  • Den bästa evidensen för förbättrad totalprognos hos patienter med benartärsjukdom finns för ACE-hämmare «Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investi...»100, och därför rekommenderas ACE-hämmare och ATR-blockerare som förstahandspreparat «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Gu...»71 «Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investi...»100, «Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C ym. 2016 A...»101, «ONTARGET Investigators., Yusuf S, Teo KK ym. Telmi...»102, «Armstrong EJ, Chen DC, Singh GD ym. Angiotensin-co...»103.
  • Betablockerare rekommenderas inte som primär blodtrycksmedicin, såvida inte patienten har någon annan sjukdom som indicerar användning av betablockerare. Betablockerarna är dock inte kontraindicerade för personer med perifera kärlsjukdomar «Paravastu SC, Mendonca DA, Da Silva A. Beta blocke...»104, «Aronow WS, Ahn C. Effect of beta blockers on incid...»105. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»10 (på finska); Högt blodtryck «Högt blodtryck»11 (på svenska), «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»98.

Antitrombotisk behandling

• Personer med asymtomatisk benartärsjukdom:
  • För primärprevention har man inte observerat att acetylsalicylsyra skulle ha någon effekt för patienter med asymtomatisk benartärsjukdom «Primaaripreventiossa asetyylisalisyylihaposta (ASA) ei ole osoitettu hyötyä oireetonta alaraajan tukkivaa valtimotautia sairastaville.»A, «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»5, «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Gu...»71, «Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C ym. 2016 A...»101, «Fowkes FG, Price JF, Stewart MC ym. Aspirin for pr...»106, «Belch J, MacCuish A, Campbell I ym. The prevention...»107.
  • Därför rekommenderas inte trombocythämmare om patienten inte har eller har haft symtom eller inte har genomgått några revaskulariseringsåtgärder «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»5, «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Gu...»71, «Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C ym. 2016 A...»101, «Fowkes FG, Price JF, Stewart MC ym. Aspirin for pr...»106, «Belch J, MacCuish A, Campbell I ym. The prevention...»107.
  • Antitrombotisk behandling används dock om en patient utan symtom i nedre extremiteterna samtidigt har artärsjukdom i kranskärl, halspulsådror, hjärnartärer eller andra artärer. Då fastställs behandlingen enligt behandlingsrekommendationen för artärsjukdomen i fråga «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»5, «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Gu...»71, «Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C ym. 2016 A...»101, «Fowkes FG, Price JF, Stewart MC ym. Aspirin for pr...»106, «Belch J, MacCuish A, Campbell I ym. The prevention...»107. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Aivoinfarkti ja TIA «Aivoinfarkti ja TIA»12 (på finska); Hjärninfarkt och TIA «Hjärninfarkt och TIA»13 (på svenska), «Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito -suositus. Suomal...»108, Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja «Sepelvaltimotautikohtaus»14 (på finska), «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»109, Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä»15 (på finska), «Stabiili sepelvaltimotauti. Käypä hoito -suositus....»110 och ST-nousuinfarkti «Sepelvaltimotautikohtaus»14 (på finska), «ST-nousuinfarkti. Käypä hoito -suositus. Suomalais...»111.
• Personer med symtomatisk benartärsjukdom:
  • För sekundärprevention förhindrar acetylsalicylsyra (ASA) ungefär en fjärdedel av alla kardiovaskulära händelser hos personer med benartärsjukdom «Sekundaaripreventiossa asetyylisalisyylihappo (ASA) estää noin neljäsosan kardiovaskulaarisista tapahtumista alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla.»A.
  • Acetylsalicylsyra eller klopidogrel används för sekundärprevention av ocklusionshändelser hos alla patienter med benartärsjukdom om inga kontraindikationer föreligger «Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration., Ba...»112, «CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, ...»113.
  • Det finns ingen betydande skillnad i effekt mellan tikagrelor och klopidogrel för personer med benartärsjukdom «Hiatt WR, Fowkes FG, Heizer G ym. Ticagrelor versu...»114.
• I särskilda fall används så kallad dubbel trombocythämning, alltså en kombination av ASA och ADP-receptorhämmare (klopidogrel, tikagrelor)
  • under en bestämd tid efter endovaskulära åtgärder och operationer (se punkten associerad behandling för revaskulariserade patienter).
  • under längre tid, om patienten uppvisar ocklusionskomplikationer under behandlingen med ASA och det inte finns någon tydlig mekanisk orsak till ocklusionen och om andra riskfaktorer (glukosbalans, rökning, dyslipidemi, blodtryck) är under kontroll «Sobel M, Verhaeghe R. Antithrombotic therapy for p...»115
  • vid andra indikationer, till exempel efter akut kranskärlsanfall eller efter stentinsättning.
• Kombinationsbehandling med ASA (100 mg x 1) och rivaroxaban i låg dos (2,5 mg x 2) minskar mortalitet, hjärt- och blodkärlshändelser samt skadliga extremitetshändelser hos personer med benartärsjukdom och stabil koronarsjukdom «ASA:n (100 mg x 1/vrk) ja pieniannoksisen rivaroksabaanin (2,5 mg x 2/vrk) yhdistelmähoito vähentää kuolleisuutta, sydän- ja verisuonitapahtumia ja haitallisia raajatapahtumia alaraajan tukkivaa valtimotautia sairastavilla potilailla, joilla on stabiili koronaaritauti.»A, «Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J ym. Rivaroxaban...»116, «Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS ym. Rivaroxaban...»117.
  • Kombinationsbehandling ökar risken för blödningskomplikationer, och därför måste en individuell bedömning göras huruvida sådan behandling ska påbörjas.
    • Blödningskomplikationer uppstår ofta i mag- och tarmkanalen. Risken för livshotande blödningar eller hjärnblödningar är inte större vid kombinationsbehandling än vid ASA-behandling.
  • Kombinationsbehandling ska övervägas särskilt för patienter med benartärsjukdom som
    • har koronarsjukdom
    • har haft stroke
    • har kronisk extremitetshotande ischemi.
  • Innan medicineringen påbörjas ska patientens blödningsrisk, blödningsanamnes, sjukdomar som utsätter patienten för blödningar (bland annat leverinsufficiens) och annan medicinering som påverkar koagulationen bedömas.
  • Kombinationsbehandling bör inte användas för patienter med förhöjd blödningsrisk (till exempel tidigare blödning, äldre personer, patienter med anemi, låg kroppsvikt).
• Om en patient behöver antikoagulationsbehandling av någon annan anledning, ska långvarig kombinationsbehandling med antikoagulantia och trombocythämmare undvikas, om inte risken för ocklusioner är mycket hög.
• För- och nackdelarna med antitrombotisk läkemedelsbehandling ska bedömas årsvis för varje patient. Bedömningen ska omfatta grundläggande blodprover (blodstatus, kreatinin, levervärden) samt kartläggningar av blödnings- och ocklusionssymtom och behandlingsföljsamhet. När det gäller eventuella blödningssymtom bedömer man deras svårighetsgrad.

Behandling av intermittent hälta

Behandling av kronisk extremitetshotande ischemi

• Hörnstenen för behandlingen av kronisk extremitetshotande ischemi är att förbättra vävnadsperfusionen genom revaskularisering (invasiv behandling som förbättrar den arteriella blodcirkulationen). Detta ska alltid göras när det är möjligt och meningsfullt (se val av behandlingsform vid kronisk extremitetshotande ischemi).
• För att förbättra totalprognosen påbörjas omedelbart optimal behandling av patientens kardiovaskulära riskfaktorer «gvr00059b.pdf»3.
• Infektioner behandlas med riktad antibiotikabehandling.
• Ischemisk smärtlindring kräver ofta, utöver paracetamol, lindriga opioider (tramadol eller buprenorfin) eller till och med starka opioider (oxikodon eller morfin).
  • NSAID-läkemedel bör undvikas på grund av biverkningarna.
• Läkemedelsbehandling verkar inte ha någon eller endast marginell amputationsminskande effekt vid kronisk extremitetshotande ischemi «Lääkehoidolla ei liene amputaatioita vähentävää vaikutusta tai se on marginaalinen kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa.»C.

Invasiv behandling som förbättrar den arteriella cirkulationen

• Den invasiva behandlingen är antingen kirurgisk eller endovaskulär. Vid en och samma operation kan båda behandlingsformer användas (så kallad hybridåtgärd).
• Endovaskulär och kirurgisk behandling kompletterar oftast varandra och är sällan ömsesidigt uteslutande «Adam DJ, Beard JD, Cleveland T ym. Bypass versus a...»132.
• Vid alla revaskulariseringar ska det finnas tillräckligt gott flöde i den artär som försörjer artären som behandlas. Vid behov kan man förbättra det inkommande flödet genom en endovaskulär åtgärd före eller under själva operationen «Demasi RJ, Snyder SO, Wheeler JR ym. Intraoperativ...»133, «Silva MB Jr, Hobson RW 2nd, Jamil Z ym. A program ...»134, «Liu C, Guan H, Li Y ym. Combined intraoperative il...»135, «Sinci V, Kalaycioglu S, Halit V ym. Long-term effe...»136.
• En förutsättning för all revaskularisering är att det finns ett tillräckligt bra utflödeskärl distalt om ocklusionen eller förträngningen.
• Vid kritisk ischemi torde det vara till nytta att få en enhetlig artärlinje till fotbladet «Kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa lienee hyödyllistä aikaansaada yhtenäinen valtimolinja jalkaterään.»C.
• Det finns också indicier som talar för att om man uppnår revaskularisering i sårområdet enligt det så kallade angiosomkonceptet, läker såret snabbare än om man revaskulariserar i något annat område än sårets angiosom «Spillerova K, Biancari F, Leppäniemi A ym. Differe...»50, «Angiosomi-periaate kroonisen alaraajan elinkelpoisuutta uhkaavan iskemian revaskularisaatiossa»22.
• För patienter med intermittent hälta bör man inte göra revaskulariseringar i underbenets artärer, då nackdelarna kan här överväga fördelarna.

Bild 6.

Keskimääräinen sekundaarinen (eli lisätoimenpiteillä avustettu) 5 vuoden auki pysyvyys (%) nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla.

© Maarit Venermo

Bild 7.

Keskimääräinen viiden vuoden auki pysyvyys (%) aortoiliakaalisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla.

© Maarit Venermo

Endovaskulär behandling

• Endovaskulär behandling görs under röntgengenomlysning.
• Grundteknikerna är ballongvidgning (percutaneous transluminal angioplasty, PTA) och stentning (att sätta in ett metallnät inuti ett utvidgat kärlsegment).
• En arteriell ocklusion rekanaliseras med en kombination av vajer och kateter antingen intraluminellt eller, vid behov, subintimalt.
• Vid ocklusion i höftartärerna kan stentning rekommenderas i samband med ballongvidgningen «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Ch...»74, «Lonkkavaltimoiden tukoksissa pallolaajennus ja stenttaus ilmeisesti johtaa parempaan hemodynaamiseen tulokseen kuin pelkkä pallolaajennus.»B.
• I det femoropopliteala området förbättrar primär stentning uppenbarligen kärlets öppenhet primärt på kort sikt, men primär stentning erbjuder inte någon långvarig fördel jämfört med selektiv stentning kombinerat med PTA «Primaarinen stenttaus ilmeisesti parantaa lyhyen aikavälin primaarista suonen aukipysyvyyttä mutta se ei tarjoa pitkäaikaista etua selektiiviseen stenttaukseen yhdistettyyn PTA:han verrattuna femoropopliteaalialueella.»B.
• Stent rekommenderas
  • när betydande residualstenos eller dissektion kvarstår som försämrar flödet i en artär efter ballongvidgning.
  • Vid långa ocklusioner kan primär stentning vara en bättre metod än PTA «Schillinger M, Sabeti S, Loewe C ym. Balloon angio...»145, «Schillinger M, Sabeti S, Dick P ym. Sustained bene...»146.
• När det gäller artärer under knänivå torde stentning vara motiverat bara för behandling av korta lesioner, då resultatet är hemodynamiskt otillfredsställande efter ballongvidgning.
• En läkemedelsavgivande stent håller sig bättre öppen än en metallstent i underbensartärer «Spreen MI, Martens JM, Knippenberg B ym. Long-Term...»147.
• Det verkar som om läkemedelsballonger och läkemedelsavgivande stentar minskar förekomsten av restenosering i det behandlade området i femoropopliteala kärl «Dake MD, Ansel GM, Jaff MR ym. Durable Clinical Ef...»148, men den dokumenterade säkerheten vad gäller dessa är tills vidare bristfällig «Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P ym. Risk of D...»149, och därför bör användningen av dessa begränsas till särskilda fall, till exempel för att behandla restenos.
• Kateter- eller laseraterektomi, kryoplastik och litotripsi kan bereda ocklusionen för att bättre lämpa sig för ballongvidgning och stentning, men det finns ingen forskning vad gäller långvariga resultat av dessa tekniker.
• Förekomsten av komplikationer är 4–8 %, varav de flesta är tromboemboliska komplikationer eller komplikationer kring punktionsstället. Den totala förekomsten av komplikationer är i stort sett densamma för PTA och stentning «Bosch JL, Hunink MG. Meta-analysis of the results ...»150, «Matsi PJ, Manninen HI. Complications of lower-limb...»151, «Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC ym. Meta-anal...»152.
• Det kliniska resultatet ska säkerställas objektivt med ABI- eller tåtrycksmätningar och vid behov med duplexultraljudsundersökning.

Kirurgisk behandling

• De kirurgiska revaskulariseringsåtgärder som finns att tillgå är bypassoperation, avlägsnande av den inre hinnan i kärlet och placket under den (endarterektomi) samt lokal vidgning av blodkärl med patch (patch angioplastik).
• Endarterektomi separat eller kombinerat med vidgande patch används vid ocklusion och förträngningar av femoralis communis.
  • Som patchmaterial används vanligen primärt en autolog ven eller biologisk vidgande patch.
  • Endarterektomi vid femoralbifurkationen är den vanligaste öppna operationen som görs som en hybridåtgärd, då den kombineras med endovaskulär behandling antingen av aortoiliakala kärl eller av infrainguinala artärer.
• Vid bypassoperationer får transplantatet som leds förbi den arteriella ocklusionen sin försörjning proximalt om ocklusionen (inflow), och den kopplas samman med den öppna artären på den distala sidan av ocklusionen (outflow).
• Omfattande ocklusioner av aortoiliakala kärl behandlas vanligtvis genom aortobifemoral bypass som följer den anatomiska gången, förutsatt att patientens operationsrisk är låg.
  • Som bypassmaterial används dacron- eller PTFE-proteser.
• Om anatomisk aortofemoral rekonstruktion är kontraindicerad på grund av generella eller lokala risker och om endovaskulär behandling inte är möjlig, kan en icke-anatomisk rekonstruktion ge acceptabel kärlöppenhet och möjlighet att bevara extremiteten som hotas av ischemi.
  • Vid dubbelsidig höftartärsocklusion kan man med hjälp av en subkutan protes åstadkomma blodförsörjning från nyckelbensartären till båda lårartärerna (axillo-bifemoral bypass)
  • I särskilda fall kan man passera en höftartärocklusion på ena sidan genom en icke-anatomisk protesbypass som sträcker sig från lår- eller höftartären på ena sidan till lårartären på andra sidan (iliaco-bypass eller femorofemoral cross-over-bypass).
• Kärlöppenheten efter bypassåtgärder under ljumsknivå förblir sämre än efter bypassåtgärder ovanför ljumsken. Ju mindre kärl och ju distalare bypassen måste göras, desto sämre blir kärlöppenheten (bild «Keskimääräinen sekundaarinen (eli lisätoimenpiteillä avustettu) 5 vuoden auki pysyvyys (%) nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla»6).
  • För bypassåtgärder som görs i artärer nedanför knänivå är valet av bypassmaterial avgörande. En av patientens egna vener ger den bästa kärlöppenheten. Se bild «Keskimääräinen sekundaarinen (eli lisätoimenpiteillä avustettu) 5 vuoden auki pysyvyys (%) nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla»6.
    • Vena saphena magna är överlägsen när det gäller kärlöppenhet «Klinkert P, Post PN, Breslau PJ ym. Saphenous vein...»153, «Arvela E, Venermo M, Söderström M ym. Outcome of i...»154.
    • Vid arteriell bypass i underben och fötter bör man alltid använda patientens egna vener.
    • Om det inte finns någon vena saphena magna av god kvalitet att använda, kan man som transplantat vid bypass under knänivå också använda vener från övre extremiteten (vena cephalica, vena basilica), vena saphena parva eller ventransplantat som fogats samman av flera bitar «Arvela E, Venermo M, Söderström M ym. Outcome of i...»154, «Arvela E, Söderström M, Albäck A ym. Arm vein cond...»155, (flödeschema för val av graft «hoi50083a.pdf»4).
  • Vid femoropopliteal bypass kan man använda blodkärlsproteser (PTFE eller polyester), om man inte har tillgång till något ventransplantat av god kvalitet.
    • Beläggning av heparin ser ut att förbättra kärlöppenheten vid femoropopliteal PTFE-protesbypass «Lindholt JS, Gottschalksen B, Johannesen N ym. The...»156.

Associerad behandling för patienter efter revaskularisering

• Vilken medicinering som väljs beror på patientens övriga sjukdomar och tendens till ocklusioner och blödningar, och behandlingen planeras individuellt utifrån detta.
• I samband med ven- och protesbypassåtgärder under ljumsknivå bör ASA-medicinering påbörjas redan före åtgärden och fortsätta permanent «Sobel M, Verhaeghe R. Antithrombotic therapy for p...»115. Om patienten inte tål ASA används klopidogrel.
• En kombinationsbehandling med ASA (100 mg x 1/dygn) och rivaroxaban i låg dos (2,5 mg x 2/dygn) minskar mer effektivt än enbart ASA (100 mg x 1/dygn) den sammanlagda incidensen av akut nedreextremitetsischemi, blodkärlsrelaterad amputation, hjärtinfarkt, ischemisk stroke och kardiovaskulär död under 3 års uppföljning efter en blodcirkulationsförbättrande åtgärd i nedre extremiteten «ASAn (100 mg x 1/vrk) ja pieniannoksisen rivaroksabaanin (2,5 mg x 2/vrk) yhdistelmähoito ilmeisesti vähentää pelkkää ASAa (100 mg x 1/vrk) tehokkaammin yhteenlaskettua akuutin alaraajaiskemian, verisuoniperäisen amputaation, sydäninfarktin, iskeemisen aivohalvauksen ja kardiovaskulaarisen kuoleman ilmaantuvuutta alaraajan verenkiertoa parantavan toimenpiteen jälkeen 3 vuoden seurannassa.»B, «Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS ym. Rivaroxaban...»117.
• Behandling efter endovaskulär åtgärd:
  • Enligt europeiska behandlingsrekommendationer rekommenderas minst en månads dubbel trombocythämning (ASA + klopidogrel) «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Ch...»74, men om patienten har förhöjd ocklusionsrisk, kranskärlssjukdom eller infrainguinal artärbehandling talar detta för förlängd medicinering. Efter avslutad medicinering med dubbel trombocythämning väljs antingen ASA eller klopidogrel som permanent medicinering.
  • Om det gäller en ny behandling av ett artärsegment som redan tidigare revaskulariserats på grund av ocklusion, rekommenderas kombinationsbehandling bestående av ASA (100 mg x 1/dygn) och rivaroxaban i låg dos (2,5 mg x 2/dygn) och behandlingen kan kompletteras med klopidogrel (75 mg x 1) i en månad efter åtgärden.
• Behandling efter operation:
  • För att förbättra den arteriella cirkulationen efter operation rekommenderas kombinationsbehandling med ASA (100 mg x 1/dygn och rivaroxaban i låg dos (2,5 mg x 2/dygn) som permanent behandling såvida patientens blödningsrisk inte är förhöjd «Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS ym. Rivaroxaban...»117.
  • Om blödningsrisken är högre än normalt rekommenderas att man istället för kombinationsbehandling med ASA och rivaroxaban använder ASA eller klopidogrel som monoterapi, om inte patienten har kontraindikationer mot dessa läkemedel
  • Man har inte konstaterat att kombinationen med ASA och klopidogrel skulle vara märkbart mer effektivt än bara ASA, förutom vid protesbypass under knänivå «Belch JJ, Dormandy J, CASPAR Writing Committee. ym...»157.
  • Hos patienter med hög ocklusionsrisk eller tidigare graftocklusioner kan man vid bypass under ljumsknivå överväga antingen dubbel trombocythämning eller antikoaguleringsbehandling med ASA.

Behandling av ischemisk vävnadsskada

• Vad gäller behandlingsprinciperna för kroniskt sår i nedre extremiteterna och diabetiskt sår, se God medicinsk praxis-rekommendationen Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava»2 (på finska), «Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito -suositus. Su...»25; Kroniska sår i nedre extremiteter «Kroniska sår i nedre extremiteter»3 (på svenska) och Diabeetikon jalkaongelmat «Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat»4 (på finska), «Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. ...»31; Fotkomplikationer hos diabetiker «Fotkomplikationer hos diabetiker»5 (på svenska).
• Grunden för behandling av en ischemisk vävnadsskada är tidig identifiering av ischemin.
• Eftersom det kan finnas många faktorer som ligger bakom såret, läker såret inte nödvändigtvis även om ankel- och tåtrycken överstiger gränsvärdena för kronisk extremitetshotande ischemi (50–70 mmHg) «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Ch...»74.
  • En patient med sår på fotbladet kan ha odiagnostiserad men behandlingskrävande rubbning av glukosmetabolismen som obehandlad försämrar sårläkningen «Gregg EW, Gu Q, Williams D ym. Prevalence of lower...»32.
• För att läkas, behöver sår en klart bättre vävnadssyresättning än den som behövs för att hålla huden intakt.
• Infektioner behandlas med adekvat antimikrobmedicinering, och dessutom bedöms behovet av omedelbar revision. I samband med revisionen tas bakterieodlingsprov från sårbotten och, då det häller patienter med feber, blododlingar. Utifrån dessa kan man senare behandla infektionen med riktad antimikrobmedicinering.
• Vid medelsvår eller svår (septisk) infektion i foten ska behovet av omedelbar operativ behandling bedömas (kirurgisk debridering och revision, abscessevakuering och amputation i någon grad av nedre extremitet).
  • Omedelbar kirurgisk behandling av djup fotinfektion kan minska behovet av amputation över ankelnivå «Chang BB, Darling RC 3rd, Paty PS ym. Expeditious ...»158, «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. The role of ea...»159.
  • Om det finns en ischemisk, progredierande infektion i extremiteten ska revision av den infekterade vävnaden och, vid behov, amputation vid fotbladsområdet göras omedelbart, och man ska sträva efter revaskularisering inom 48 timmar «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. The role of ea...»159.
• Att omedelbart påbörja undertrycksbehandling efter sårdebridering kan förbättra sårläkningen «Langer V, Bhandari PS, Rajagopalan S ym. Negative ...»160, «Yao M, Fabbi M, Hayashi H ym. A retrospective coho...»161.
• Övertrycksbehandling med syrgas främjar sårläkningen hos patienter med diabetes som har ett neuropatiskt sår som inte läks samt måttligt svår eller lindrigare insufficiens av den arteriella cirkulationen «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global Vascular ...»162.
• Övertrycksbehandlingen minskar inte risken för amputation, och ska inte användas som alternativ till revaskularisering «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global Vascular ...»162.

Preoperativ förberedelse och perioperativ övervakning

• Invasiv behandling – särskilt kirurgisk sådan – är associerad med komplikationer och mortalitet, och därför ska den eventuella nyttan av behandlingen alltid balanseras med riskerna.
• Noggrann preoperativ kartläggning av riskerna och perioperativ övervakning behövs «Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A ym. 2014 ESC/ES...»163.
  • En patient som ska opereras på grund av kronisk extremitetshotande ischemi är alltid en högriskpatient.
  • Väsentliga problem utgörs av aterotrombosmanifestationer i andra organgrupper, framför allt i kranskärlen och i blodcirkulationen i hjärnan och njurarna.
  • Alla patienter som uppvisar hjärtsymtom ska genomgå hjärtundersökningar före operationen.
  • Eventuell anemi ska utredas och behandlas före operationen eller, om det är frågan om brådskande åtgärd, omedelbart efter den.
  • En perioperativ hjärtinfarkt (PMI) är ofta asymtomatisk. Bestämning av hjärtmuskelmarkörämneshalten i blodet (troponin) i samband med operationen gör det lättare att identifiera eventuell PMI, och detta är särskilt användbart för högriskpatienter «Biccard BM, Scott DJA, Chan MTV ym. Myocardial Inj...»164.
  • Om patientens blodtryck är märkbart förhöjt (> 180/110 mmHg), ska det helst sjunka till en normotensiv nivå före operationen «Poldermans D, Boersma E, Bax JJ ym. The effect of ...»165, «POISE Study Group., Devereaux PJ, Yang H ym. Effec...»166, «Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suosit...»184.
  • Genom att optimera glukosbalansen i blodet hos diabetiker före och efter en åtgärd minskas risken för postoperativa infektioner och tromboser signifikant. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»9 (på finska), «Armstrong EJ, Ryan MP, Baker ER ym. Risk of major ...»95.
  • Hyperglykemi under sjukhusvistelsen är en signifikant riskfaktor för sjukhusmortalitet.
  • Korrigering av hyperglykemi (blodglukoshalten över 10 mmol/l) till en nivå på 8–10 mmol/l kan minska sjukhusmortaliteten.
  • Det är dock inte till fördel att eftersträva alltför sträng glukosbalans (plasmaglukoshalten 4,6–6 mmol/l).
  • Glukosbalansen bör optimeras före elektiva åtgärder «Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A ym. 2014 ESC/ES...»163, se tabell «Behandlingsmål för kardiovaskulära riskfaktorer vid kronisk ischemi i nedre extremiteter...»1 och Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»9 (på finska).
  • Statinbehandling påbörjas före åtgärden (> 2 veckor), om möjligt «Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A ym. 2014 ESC/ES...»163, «Schouten O, Boersma E, Hoeks SE ym. Fluvastatin an...»167.
  • Även lindrig njursvikt (eGFR< 60 ml/m³) ökar operations- och komplikationsrisken, och riskerna ökar i proportion till graden av njursvikt. Uppehåll i behandlingen med nefrotoxiska läkemedel före operationen är indicerad och ett tillräckligt vätskeintag för patienten måste garanteras för att förhindra akut perioperativ njurskada (AKI). Se God medicinsk praxis-rekommendationen Munuaisvaurio (akuutti) «Munuaisvaurio (akuutti)»18 (på finska), «Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A ym. 2014 ESC/ES...»163; Njurskada (akut) «Njurskada (akut)»19 (på svenska).
  • Patienten ska uppmuntras att sluta röka. Rökstopp så sent som 4 veckor före operationen reducerar risken för postoperativa komplikationer.
  • Patienter med konstaterad eller misstänkt lungsjukdom bör göra spirometri och vid behov ska lungsjukdomen balanseras.

Primärvården

• Den primära diagnostiken sker alltid inom primärvården.
• All hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med äldre patienter och diabetespatienter ska vara medvetna om förekomsten av eventuell benartärsjukdom i dessa riskgrupper, om patienten har symtom och fynd som är förenliga med benartärsjukdom.
• För asymtomatiska patienter med nedsatt ABI-värde påbörjas preventiv konservativ behandling av artärsjukdomen och uppföljning arrangeras. Se punkten Behandling av kardiovaskulära riskfaktorer.
• För patienter med intermittent hälta påbörjas konservativ behandling (se punkterna Behandling av kardiovaskulära riskfaktorer och Konservativ behandling och uppföljning av intermittent hälta).
  • ABI-mätningar utförs för att påvisa att artärsjukdom är etiologin bakom patientens intermittenta hälta.
  • Symtomets inverkan på patientens arbetsförmåga, dagliga funktioner och livskvaliteten utreds.
    • Livskvaliteten påverkas av svårighetsgraden av den intermittenta hältan och av andra samtidiga sjukdomar «Keo H, Grob E, Guggisberg F ym. Long-term effects ...»178, «Regensteiner JG, Hiatt WR, Coll JR ym. The impact ...»179.
• Patienter som behöver bedömning inom specialsjukvården, särskilt patienter med kronisk extremitetshotande ischemi, remitteras utan dröjsmål till specialsjukvården.
• Den konservativa behandlingen av patienter med benartärsjukdom som behandlats invasivt fortsätter, och de uppföljs med tanke på behandlingsföljsamhet (adekvat läkemedelsbehandling, rökstopp och uppmuntran till motion).
• Efter revaskularisering av kronisk extremitetshotande ischemi behandlas och uppföljs såren regelbundet med tanke på läkning. Här följs den lokala nivåstruktureringen «Lepäntalo M, Ahokas T, Heinänen T ym. Haavapotilaa...»180.

Icke brådskande vård inom specialsjukvården

• På basis av den kliniska undersökningen kan patienter remitteras till specialsjukvården ifall invasiv behandling kan bli aktuell för dem «Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeet kiireettömän hoidon perusteisiin»21. Kriterierna för remittering är följande:
  • intermittent hälta, där 6 månaders konservativ behandling inte gett effekt, och där hältan på ett betydande sätt stör patientens funktions- eller arbetsförmåga och där man genom ABI-mätningar konstaterat att det rör sig om artärsjukdom
  • differentialdiagnostiska problem där kompletterande utredningar inom specialsjukvården behövs för att fastställa om symtomet eventuellt är associerat med blodcirkulationen.

Brådskande vård inom specialsjukvården

• Brådskande behandling av kronisk extremitetshotande ischemi vid en blodkärlskirurgisk enhet är alltid motiverad, då det primära målet med behandlingen är att bevara nedre extremiteten i syfte att spara patientens rörelseförmåga åtminstone partiellt «Vuorisalo S, Venermo M, Ikonen T ym. Mitä tiedetää...»181.
• Det är också motiverat med brådskande remiss av diabetiker med bensår om såren saknar tecken på läkning efter några veckors optimal konservativ behandling.
• En sängliggande patient inom den slutna vården drar ingen nytta av reparativ artärkirurgi. Om patienten har progredierande nekros, infektion eller okontrollerad smärta orsakad av kronisk extremitetshotande ischemi, är detta indikationer för låramputation. Beslutet om amputation ska fattas i samförstånd med patienten och vid behov med patientens anhöriga.

Jourmässig blodkärlskirurgisk vård inom specialsjukvården

• Akut kronisk ischemi i en nedre extremitet, trombosbildning i en känd artärförträngning eller misstanke om förträngning eller ocklusion i ett blodkärlstransplantat är indikationer för blodkärlskirurgisk bedömning och jourmässig behandling:
  • Symtomen liknar dem vid akut ischemi, men är oftast lindrigare.
    • Ibland är det besvärande symtomet klaudikation som börjat plötsligt.
  • Patienter som har genomgått bypassoperation under ljumsknivå ska remitteras jourmässigt till specialsjukvården, om misstanke om färsk ocklusion i bypassen föreligger.
    • För att bypassen ska kunna räddas, ska ocklusion i en venös bypass behandlas inom några dagar.
    • En ocklusion i en protetisk bypass kan trombolyseras framgångsrikt under cirka två veckor efter ocklusionen.
• Fotinfektion hos diabetiker ("septisk fot"):
  • En fotinfektion hos en diabetiker kan på ett par timmar progrediera till livsfarlig allmäninfektion.
  • T.o.m. en allvarlig fotinfektion hos en diabetiker kan utåt se förvånansvärt oskyldig ut.
  • En fotinfektion hos diabetiker kräver jourmässig sjukhusvård med intravenös antibiotikabehandling och ofta omedelbar kirurgisk revision och snabb revaskularisering. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Diabeetikon jalkaongelmat «Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat»4 (på finska), «Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. ...»31; Fotkomplikationer hos diabetiker «Fotkomplikationer hos diabetiker»5 (på svenska).
• Nekros som snabbt progredierat till tårnas basleder kan leda till omfattande vävnadsskador i fotbladet.

Remissanvisningar

• I remissuppgifterna ska man tydligt ange remissorsaken.
• Bland de viktiga anamnestiska uppgifterna finns riskfaktorerna för artärsjukdom och behandlingen av dessa (särskilt uppgifter om rökning), medicinering, blodtrycksnivå, resultat av grundläggande blodprov (blodstatus, kreatinin, blodglukos, gärna HbA_1c och kolesterolvärden), uppgifter om patientens rörelse- och funktionsförmåga samt uppgifter om eventuella tidigare åtgärder som gjorts för att förbättra den arteriella cirkulationen samt venösa åtgärder.
• Det är väsentligt att symtomens svårighetsgrad beskrivs (intermittent hälta eller kronisk extremitetshotande ischemi) och hur länge symtomen har förekommit samt hurdan olägenhet de inneburit.
• En bra remiss innehåller uppgifter om de kliniska undersökningsfynden (pulspalpations- och ischemifynd) och resultaten från ABI-mätning.

Kostnader

• De totala kostnaderna för blodkärlsrekonstruktion av en äldre patient som klarar sig självständigt hemma är mindre än kostnaderna för amputation, emedan amputation av en nedre extremitet ofta leder till att patienten måste få sluten vård «Luther M. Surgical treatment for chronic critical ...»182. Detta vinner stöd av «Armstrong EJ, Ryan MP, Baker ER ym. Risk of major ...»183.
• För patienter inom sluten vård som inte rör sig aktivt är amputation vid kronisk extremitetshotande ischemi ett mera förmånligt alternativ än rekonstruktion.