Fotkomplikationer hos diabetiker

God medicinsk praxis | Publicerad: 21.09.2021 Skriv ut
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och delegationen för God medicinsk praxis vid diabetes

Fotkomplikationer hos diabetiker

God medicinsk praxis rekommendationer
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och delegationen för God medicinsk praxis vid diabetes
21.9.2021

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat «Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Centrala rekommendationer

  • Fotkomplikationer relaterade till diabetes är ett stort folkhälsoproblem och ger höga sjukdomsrelaterade kostnader. I synnerhet prevention och tidigt ingripande kan bidra till att undvika många problem.
    • I takt med att diabetikerna blir allt äldre och allt fler i Finland ökar också dessa problem. Effekterna syns som stigande vårdkostnader, ökat hjälpbehov och ökad dödlighet.
  • Multidisciplinärt samarbete mellan primärhälsovården och specialsjukvården samt en välfungerande vårdkedja förebygger fotvävnadsskador hos diabetiker och därmed amputationer.
  • Uppföljningen av antalet amputationer per år är en viktig del av utvärderingen av verksamhetens effektivitet.
  • Diabetes och följderna av diabetes predisponerar för amputationer på nedre extremiteterna, av vilka ett stort antal skulle kunna förebyggas.
    • Ungefär hälften av amputationerna ovan ankeln i Finland görs på diabetiker.
    • De främsta orsakerna till fotkomplikationer hos diabetiker är neuropati och ischemi i kombination med yttre skador. Infektioner kan avsevärt påverka utvecklingen av fotkomplikationer. Njursjukdom vid långt framskriden diabetes är också en betydande riskfaktor.
  • Hos individer som redan har insjuknat i diabetes är det väsentligt att
    • förhindra utveckling av perifer neuropati och perifer ocklusiv artärsjukdom samt komplikationer från dessa
    • rikta åtgärderna för prevention av fotsår till riskgrupper, särskilt till individer med perifer neuropati
    • identifiera behovet av fortsatta undersökningar och hur brådskande vårdbehovet är.

Syfte med rekommendationen

  • Syftet med rekommendationen är att
    • öka kunskaperna om förekomsten av, riskfaktorerna för samt diagnostiken och behandlingen av diabetiska fotsår
    • minska fotkomplikationer hos diabetiker genom att öka identifiering av risken för fotkomplikationer inom primärvården och genom att förbättra tillgången till fotvård inom primärvården
    • harmonisera diagnostiken, behandlingen, vårdkedjorna, nivåstruktureringen av vården samt allokeringen av resurser för fotkomplikationer
    • förebygga fotsår och amputationer på nedre extremiteterna
    • minska behovet av sjukhusvård och dödlighet på grund av fotkomplikationer.

Definition och avgränsning

Målgrupp

  • Rekommendationens målgrupper är
    • yrkesutbildad hälso- och sjukvårdspersonal på alla nivåer inom hälso- och sjukvården som möter och behandlar diabetiker
    • patienterna och deras anhöriga
    • de som fattar beslut om allokeringen av resurser inom hälso- och sjukvården.

Varför utgör fötterna en risk vid diabetes?

Epidemiologi och riskfaktorer för fotkomplikationer hos diabetiker

Riskfaktorer för fotkomplikationer

Tabell 1. Riskfaktorer för sår i nedre extremitet «Lim JZ, Ng NS, Thomas C. Prevention and treatment ...»34
Riskfaktor Referenser
De viktigaste riskfaktorerna är avsaknaden av den skyddande smärtkänslan (skyddskänseln) till följd av neuropati och tillstånd efter amputation; god smärtkänsla har en skyddande effekt «Merkittävimmät diabeettisen jalkahaavan riskitekijät ovat neuropatian seurauksena kehittynyt suojaavan kiputunnon puutos ja aiemmin jalkaan kohdistuneen amputaation jälkitila.»A. «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»8, «Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S ym. Multicent...»35, «Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical cri...»36, «Crawford F, Inkster M, Kleijnen J ym. Predicting f...»37, «Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»38, «Alavi A, Sibbald RG, Mayer D ym. Diabetic foot ulc...»39, «Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and manage...»40
Långvarig diabetes (> 10 år) «Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical cri...»36, «Zhang P, Lu J, Jing Y ym. Global epidemiology of d...»41
Synnedsättning «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»8, «Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»38
Laserterapi på ögonbottnar «Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»38, «Zhang P, Lu J, Jing Y ym. Global epidemiology of d...»41
Diabetesnefropati (särskilt i dialysstadium) «Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and manage...»40, «Lavery LA, Lavery DC, Hunt NA ym. Amputations and ...»42
Arteriell insufficiens i nedre extremitet «Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»38, «Alavi A, Sibbald RG, Mayer D ym. Diabetic foot ulc...»39, «Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and manage...»40
Felställningar «Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical cri...»36, «Crawford F, Inkster M, Kleijnen J ym. Predicting f...»37, «Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»38, «Alavi A, Sibbald RG, Mayer D ym. Diabetic foot ulc...»39, «Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and manage...»40
Förhöjt plantartryck «Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical cri...»36, «Crawford F, Inkster M, Kleijnen J ym. Predicting f...»37
Dålig glukoskontroll «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»8, «Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical cri...»36, «Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and manage...»40
Manligt kön «Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical cri...»36, «Zhang P, Lu J, Jing Y ym. Global epidemiology of d...»41
Hypertoni «Zhang P, Lu J, Jing Y ym. Global epidemiology of d...»41
Fotsvamp och nagelsvamp «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»8
Tobaksrökning «Tupakointi saattaa olla merkittävä diabe testa sairastavan perifeerisen neuropatian riskitekijä.»C «Zhang P, Lu J, Jing Y ym. Global epidemiology of d...»41, «Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and manage...»40
Tidigare fotsår är en viktig riskfaktor för nya fotsår «Diabe testa sairastavan aiempi jalkahaava on merkittävimpiä uuden jalkahaavan riskitekijöitä.»A. «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»8, «Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»38, «Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and manage...»40
Tabell 2. Riskfaktorer för återfall av fotsår i nedre extremitet «Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot U...»12
Riskfaktor Riskkvot (från olika material)
Nedsatt vibrationskänsla 12,05
Perifer artärsjukdom 10,10
Hudförändring som antyder annalkande sårnad (preulcerös hudförändring) 9–11
Sår i fotsulan 8,62
Tidigare sår under stortå 5,30
Osteomyelit 5,17
GDS-poäng > 10 (Geriatric Depression Scale score) 5,00
CRP > 15 mg/l 4,27
HbA1c > 58 mmol/mol (7,5 %) 4,07
Avsaknad av skyddskänseln 3,68
Maximalt tryck i skon över 200 kPa och användningsföljsamhet av hälsoskor under 80 % 2,33
Dynamiskt fotsuletryck barfota över 100 kPa 1,11
Liten variation i stegantal 1,10
Kumulativ varaktighet av tidigare fotsår 1,03
Tabell 3. Faktorer som predisponerar för amputation på nedre extremitet och prognosen för amputerade patienter
Riskfaktor Referens/NAK
Bland de oberoende riskfaktorerna för amputation på extremitet hos diabetiker finns tidigare amputation, fotsår, avsaknad av skyddskänseln, perifer cirkulationsrubbning, synnedsättning på grund av retinopati, nefropati och manligt kön. «Diabe testa sairastavien alaraaja-amputaation itsenäisiä riskiä lisääviä tekijöitä ovat aiempi amputaatio, jalkahaava, suojatunnon puutos, ääreisverenkierron häiriö, retinopatian aiheuttama näkövammaisuus, nefropatia ja miessukupuoli.»A
Hos patienter med perifer ocklusiv artärsjukdom och diabetes är risken för amputation 5–10-faldig jämfört med patienter med artärsjukdom men ingen diabetes. «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»43
Dålig glukoskontroll predisponerar för perifer ocklusiv artärsjukdom: med varje ökning av HbA1c på 1 % ökar risken för perifer ocklusiv artärsjukdom med 26–28 %. «Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G ym. Meta-an...»44, «Muntner P, Wildman RP, Reynolds K ym. Relationship...»45, «Heikkinen M, Salmenperä M, Lepäntalo A ym. Diabete...»46
Ungefär två av tre amputationer hos diabetiker föregås av infekterat fotsår. «Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Risk fa...»47
Ju svårare såret är, desto större är risken för amputation. «Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation o...»48
Risken för amputation hos diabetiker med ischemiskt infekterat diabetesfotsår är tiotals gånger högre än hos diabetiker med icke-ischemiskt infekterat fotsår. «Diabe testa sairastavan iskeemisen jalkainfektion amputaatioriski saattaa olla monikymmenkertainen verrattuna ei-iskeemiseen jalkainfektioon.»C
Diabetiker med njursvikt som kräver dialys har förhöjd risk för amputation av nedre extremitet och död på grund av sjukdom i de nedre extremiteterna. «Diabe testa sairastavan dialyysihoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta lisännee alaraaja-amputaation ja alaraajasairauteen kuoleman riskiä.»C, «Ndip A, Lavery LA, Boulton AJ. Diabetic foot disea...»49

Patofysiologin bakom fotkomplikationer

  • Neuropati i det perifera nervsystemet spelar en viktig roll i patofysiologin som ligger bakom diabetesfotsår (bild «Patofysiologin för diabetesfotsår»1).
    • Sensorisk neuropati leder till känselstörningar i foten och motorisk neuropati leder till felställningar som ofta ger onormal gångstil. Dessutom leder autonom neuropati till hudtorrhet och sprickbildning i huden.
    • Sensoriska störningar utsätter huden för (till synes obetydliga) skador (bilderna «Hiertymä»2 och «Hiertymä»3). Förlust av tunna sensoriska neurofilament i de ytliga hudlagren vid neuropati har påvisats genom specialfärgning av hudbiopsier «McArthur JC, Stocks EA, Hauer P ym. Epidermal nerv...»50
    • Bidragande faktorer till skador på huden kan utgöras av skor med dålig passform (bild «Kengät kertovat»4), barfotagång, främmande föremål i skon (bild «Kengän tutkiminen»5) och akuta skav.
    • Hudskador leder till hudförhårdnader, liktornar och kroniska fotsår, eftersom diabetikern fortsätter att belasta det skadade stället i avsaknad på skyddskänseln och smärtkänseln, vilket förhindrar läkning av såret (bild «Jalkapohjan neuropaattinen haava»6).
    • Felaktig biomekanisk belastning leder till förhårdnader och liktornar, vilket ytterligare förvärrar belastningsfelet och ofta leder till en subkutant hematom och sårbildning.
    • Autonom neuropati leder till shuntning i kapillärcirkulationen och trofiska hudförändringar.
  • Perifer ocklusiv artärsjukdom i nedre extremiteten kan, också utan neuropati, leda till ischemiska sår som oftast orsakas av något mindre trauma eller till nekros (oftast tånekros).
  • Sår eller nekros är den vanligaste ingångsporten för infektioner hos diabetiker. Infektioner försämrar sårläkningen, särskilt i en ischemisk fot «Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B ym. A randomize...»18.
Bild 1.

Bild 2.

Hiertymä

© Jorma Lahtela

Bild 3.

Hiertymä. Kiinnitä huomio hiertymiin, hankausjälkiin.

© Tapani Ebeling

Bild 4.

Kengät kertovat. Kenkien kärkiosat kupruilla, koska I varpaat olleet liian ahtaalla.

© Tapani Ebeling

Bild 5.

Kuva 1. Kengän tutkiminen

Kuva 2. Jalkineista löytyneitä vierasesineitä

Kenkä tutkitaan aina ennen käyttöä käsin koettelemalla.

© Hanneli Saarikoski

Bild 6.

Jalkapohjan neuropaattinen haava. Kuvassa vasemman jalkapohjan neuropaattinen haava, jossa taustatekijänä vähäoireinen Charcot´n jalka ja tähän liittyvä jalkaholvin alenema. Ihovaurio johtaa krooniseen jalkahaavaan, koska diabe testa sairastava jatkaa suoja- ja kiputunnon puuttuessa vauriokohdan kuormittamista ja estää siten haavaa paranemasta.

© Tapani Ebeling

Klinisk undersökning och riskklassificering av foten

Tabell 4. Riskklassificering av diabetikers fötter. Skyddskänseln undersöks med monofilamentundersökning. Handledningen i fotegenvård som ges i anslutning till diabetesvården inkluderar patientens självobservation av fötterna, daglig vård, val av rätta skor och strumpor och behandling av mindre fotskador. För diabetiker i riskklass 2–3 rekommenderas handledning i egenvård under ledning av en fotterapeut «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»55.
Riskklass Risken för sår jämfört med friska personer Kriterier Behandling och undersökningar
0 Ej avsaknad av skyddskänsel, ingen artärsjukdom i nedre extremiteterna (PAD) Årlig riskbedömning
Handledning i fotvård
Handledning i val och användning av skor
Träning för att stärka kroppskontrollen och nedre extremitetens biomekanik
1 Dubbel Avsaknad av skyddskänsel eller artärsjukdom i nedre extremitet (PAD) Kontroll och ny riskbedömning med 6–12 månaders intervall
Grundläggande handledning och patientens egen observation av fötterna
Handledning i val och användning av skor
Träning för att stärka kroppskontrollen och nedre extremitetens biomekanik
2 Mer än femfaldig Något av följande:
  • Avsaknad av skyddskänsel och artärsjukdom i nedre extremitet (PAD)
  • Avsaknad av skyddskänsel och strukturella förändringar i foten eller förändrad ledfunktion
  • Ocklusiv artärsjukdom i nedre extremitet (PAD) och strukturella förändringar i foten eller förändrad ledfunktion
Individuell bedömning av behovet av sakkunnig fotvård och av undersöknings- och uppföljningsfrekvensen
Effektiverad egenvård
Träning för att stärka kroppskontrollen och nedre extremitetens biomekanik
Kontroller vid varje uppföljningsbesök
  • Känseln i fötterna ska testas om den varit bibehållen vid den föregående undersökningen.
Undersökning av cirkulationsrubbningar och kartläggning av behandlingsmöjligheterna (se Oppiportti «https://www.oppiportti.fi/op/dbs02207/do»1(kräver användarbehörighet), «Järveläinen H, Ebeling T. Diabetes. Diabetesta sai...»56
Bedömning av behovet av individuella skoinlägg eller specialskor (se Oppiportti «https://www.oppiportti.fi/op/dbs02202/do»2 (kräver användarbehörighet), «Tapio AL, Huhtanen J. Diabetes. Diabetesta sairast...»57
3 Mer än tiofaldig Avsaknad av skyddskänsel och ocklusiv artärsjukdom i nedre extremiteterna (PAD) samt ett eller flera av följande:
  • tidigare fotsår
  • pågående fotsår
  • partiell amputation av fotblad eller amputation ovan ankeln
  • njursjukdom i slutstadiet
 Individuell bedömning av behovet av sakkunnig fotvård och av undersöknings- och uppföljningsfrekvensen.
  • säkerställande av handledning i egenvård enligt behov och ordnande av sakkunnig vård
  • träning för att stärka kroppskontrollen och den nedre extremitetens biomekanik efter sår eller amputation
  • bedömning av behovet av individuella inlägg eller specialskor.

Bedömning av neuropati

  • Bedömning av symtom och fynd förknippade med sensorisk, motorisk och autonom neuropati.
  • Kännetecknande för symtomen på perifer sensorisk neuropati är att de framträder särskilt på nätterna. Symtomen inkluderar:
    • hyperestesi
    • brännande eller stickande smärta
    • parestesi
    • förnimmelser av värme och kyla.
  • Motorisk neuropati manifesteras som dålig muskelfunktion och förändringar i fotbladets ställning (se avsnittet Felställningar och bilderna «Vasaravarpaat»7, «Vaivaisenluut»8).
  • Autonom neuropati manifesteras som torr och sprucken hud (bilderna «Neuropaattinen jalka»9, «Neuropaattinen jalka»10 och «Neuropaattinen jalka»11) och som svullnad till följd av blodflödesshuntning samt venfyllnad.
  • Neuropati kan inte diagnostiseras enbart baserat på anamnesen. En noggrann neurologisk undersökning av fötterna är nödvändig.
Bild 7.

Vasaravarpaat. Ns. vasaravarvas-epämuodostuman aiheuttamia muutoksia diabe testa sairastavan jalassa.

© Heikki-Jussi Laine

Bild 8.

Vaivaisenluut. Vaivaisenluut eli isovarpaan tyvinivelen asentovirhe voi esiintyä niin diabe testa sairastavan kuin diabetesta sairastamattoman jalassa.

© Jorma Lahtela

Bild 9.

Neuropaattinen jalka

© Jorma Lahtela

Bild 10.

Neuropaattinen jalka. Päkiäalueen ja kantapään ihon voimakas hyperkeratoosi.

© Jorma Lahtela

Bild 11.

Neuropaattinen jalka. Autonominen neuropatia voi johtaa ihon kuivumisen lisäksi ihon halkeiluun. Ihon halkeamat voivat altistaa jalan infektioille.

© Jorma Lahtela

Bild 12.

Monofilamentundersökning. Monofilamentundersökningen är en snabb och förmånlig metod för undersökning av diabetesneuropati. Den kan upprepas vid behov och resultatet förutspår sårrisken väl. Testet utförs med 10 grams tråd. Antalet testpunkter är tio (bild A), men en undersökning av tre punkter (markerade med kryss) ger ett nästan lika tillförlitligt resultat. Patienten ligger på rygg med slutna ögon och tråden trycks mot huden vinkelrätt i ungefär en sekund med en kraft som gör att tråden böjs (bild B). Båda fötterna undersöks på samma sätt. Redan en testpunkt med förlust av beröringskänsel innebär ett patologiskt fynd. Normalt resultat registreras 10/10 l.a. (eller 3/3 l.a.), onormalt resultat till exempel 8/10 l.dx, 10/10 l.sin.

Bild 13.

Äänirautakoe. Värinätuntoa voidaan tutkia 128 Hz:n ääniraudalla.

© Tapani Ebeling

Bedömning av cirkulationen

Biomekanisk undersökning av foten och undersökning av skor

  • Rekommendation: Årligen ska diabetikers fotblad undersökas med avseende på huruvida huden är intakt eller inte, förhårdnader och felställningar. Monofilamentundersökning samt palpering av fotpulsarna ska utföras också minst en gång om året. Samtidigt diskuteras patientens skor.
  • Grundundersökningen består av en statisk, dvs. strukturell undersökning, och av en dynamisk, dvs. funktionell undersökning. Målet är att hitta de faktorer som orsakar problemen, symtomen och smärtan. En närmare beskrivning av hur undersökningarna utförs finns ovan och i boken Jalkaterveys «Stolt M, Flink A, Saarikoski R, Väyrynen P (toim)....»63.
    • I den strukturella undersökningen utreds, identifieras eller utesluts faktorer som orsakar komplikationer och smärta.
    • Syftet med den funktionella undersökningen är att identifiera sådana rörlighetsproblem som eventuella strukturella faktorer påverkar.
      • I den funktionella undersökningen undersöker man huvudsakligen patientens gång eller löpning. Rörelsen granskas framifrån, bakifrån och från sidan. Undersökningen ska göras då patienten är barfota och då hen har skorna på. Foten bedöms då patienten står och går.
      • Akillessenans spändhet bedöms: dorsala flexionen av ankelleden ska vara över 90 grader med utsträckt knä.
      • Undersökning och bedömning av skorna är viktigt, eftersom skorna kan öka eller korrigera asymmetrier orsakade av strukturella och funktionella faktorer i foten. Utifrån skornas slitage bedöms funktionen av nedre extremiteterna genom att känna på insidan av skorna och jämföra fynden med kliniska fynd på fotbladen. Också skornas skick, särskilt skicket på insidan, fodret, sömmarna och sulan, bedöms och förekomsten eventuella främmande föremål kontrolleras. För mer information, se «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»2.
Bild 14.

Jalkaterien kliininen yleisarvio

© Jorma Lahtela

Bild 15.

Känsä. Paineen aiheuttama haavautunut känsä diabe testa sairastavan tunnottomassa isovarpaassa.

© Annikki Vaalasti

Bild 16.

Kuormitusalueet. Jalan anatomia on keskeinen kuormitusalueita määräävä tekijä. Myös jalkineet voivat aiheuttaa ihon kuormitusta ja haavataipumusta.

Havainnekuvat mukaillen kansainvälistä Diabetic Foot Consensus 2007-julkaisua, luvan kuvan käyttöön on myöntänyt Karel Bakker, Chair IDF CS/IWGDF.

Lähde: International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2007 by the International Working Group on the Diabetic Foot - DVD (2007)

© Tapani Ebeling

Bild 17.

Painannekuvio hiilipaperitekniikalla. Selvin painepiikki kantapään edessä jalkaterän ulkosyrjällä

© Jorma Lahtela

Bild 18.

Painannekuvio peilitekniikalla. Potilaan seisoessa lasisella alustalla jalan kuormitusta voidaan tarkastella alle sijoitetun peilin kautta.

© Jorma Lahtela

Bild 19.

Jalkapohjien painannekuvion otto. Vasemmalla painannekuvion otto ja oikealla jalkapohjien painannekuvio eli pedogrammi.

© Hanneli Saarikoski

Bild 20.

Jalan kuormitusmittaus langattomasti. Painesensorilla varustettu pohjallinen ja langattomasti luettava painekartta. Sekä staattinen että dynaaminen painekuormitus ovat mitattavissa.

© Jorma Lahtela

Prevention av fotkomplikationer och betydelsen av fotvård hos riskpatienter

  • Rekommendation: Prevention och uppföljning av fotkomplikationer hos vuxna diabetiker bör inledas så fort diabetes diagnostiseras. När ett sår uppstått måste livslånga åtgärder vidtas i avsikt att förebygga återfall.
  • De flesta amputationerna kan förhindras genom effektiv tidig diagnostik och behandling «Harding JL, Pavkov ME, Magliano DJ ym. Global tren...»64, «Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: pre...»65.
  • Regelbundna screeningundersökningar av fötterna som utförs av yrkesutbildad hälso- och sjukvårdspersonal är viktiga för att upptäcka fotrisker.
  • Tidig identifiering av riskfötter är viktigt för att minska fotkomplikationer. Läkare, diabetessjukskötare, fotterapeuter, fotvårdare och fysioterapeuter som deltar i vården av diabetiker måste känna till och kunna bestämma riskklassificeringen av fötter.

Handledning av patienten och anhöriga samt patientens egenvård

Prevention av trycksår på vårdanstalter

  • Vid långvarig sängvila (sjukhusvård) är risken för (neuropatiska) fotsår hög.
    • Redan ett par timmars sängliggande kan utgöra en stor risk för svårbehandlade trycksår i hälområdet.
    • För prevention av trycksår är avlastning och undvikande av friktion avgörande och detta kan verkställas med hjälp av olika tekniker och hjälpmedel.

Felställningar

  • Felställningarna är ofta förknippade med benutsprång. I en neuropatisk fot utvecklas kring benutsprånget en förhårdnad eller ett sår till följd av tryck och skav (bild «Kuormitusalueet»16).
  • Orsakerna till diabetesrelaterade felställningar av fötterna är följande:
  • Diabetiker kan dessutom ha icke-diabetiska felställningar (t.ex. hallux valgus) som också kan predisponera för sår.
    • Spänd vadmuskel eller akillessena ökar belastningen på främre trampdynans område, belastar fjädrings- eller låsningmekanismen i fotbladet och predisponerar för strukturella fotskador.
    • Vanliga felställningar, såsom hallux valgus (bild «Vaivaisenluut»8) eller hammartå (bild «Vasaravarpaat»7), samt åldersrelaterad plattfothet (talipes calcaneoplanovalgus) är ofta manifestationer av biomekaniska störningar och strukturella skador i foten. Till dessa hör bildning av benutsprång och förändringar i tryckbelastningen.
    • Vid medfödd felställning av hålfoten (talipes cavovarus) ökar det höga fotvalvet (inre fotvalvet) och fotens stelhet belastningen på den främre trampdynans område.
    • Liknande problem kan också uppstå efter stroke eller olycksfall.
Bild 21.

Amputaatiodeformiteetteja. Amputaation jälkeisiä rakennemuutoksia ja niiden aiheuttamia painehaavoja diabe testa sairastavan jalassa.

© Heikki-Jussi Laine

Bild 22.

Amputaatiodeformiteetteja

Bild 23.

Ns. keinutuolijalka (rock-foot) diabe testa sairastavan jalassa. Charcot´n neuroosteoartropatian aiheuttaman jalkaterän rakenteen luhistumisen seurauksena.

© Heikki-Jussi Laine

Konservativ behandling av felställningar

Bild 24.

Hoitokenkä. Kevennyshoito valitaan yksilöllisesti: väliaikainen hoitokenkä tai yksilöllinen jalkine.

© Hanneli Saarikoski

Bild 25.

Kevennyshoito. Viimeistään tässä vaiheessa kevennyshoidon toteutus – pohjalliset, jalkineet – on tarpeen!

© Hanneli Saarikoski

Bild 26.

Tukipohjallinen

© Hanneli Saarikoski

Bild 27.

Kevennysortoosi. Esimerkki kevennysortoosista päkiän haavan hoidossa.

© Hanneli Saarikoski

Bild 28.

Kevennysortoosi.

© Hanneli Saarikoski

Bild 29.

Varvasortoosi. Varvasortoosi puuttuvan II-varpaan paikalla.

© Hanneli Saarikoski

Kirurgisk korrigering av felställning

Klassificering och behandling av diabetiska fotsår

Tabell 5. Riskklassificering av diabetiska fotsår enligt rekommendationen IWGDF 2019 samt rekommenderat uppföljningsintervall «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»55. Uppföljningsintervallen har anpassats av arbetsgruppen för God medicinsk praxis.
Klass Risken för sår Beskrivning Rekommendation för uppföljning*
0 Mycket liten Skyddskänseln intakt, ingen artärsjukdom i nedre extremiteterna Årligen eller mer sällan enligt klinisk bedömning
1 Liten Avsaknad av skyddskänseln eller artärsjukdom i nedre extremiteterna Med 6–12 månaders intervall
2 Måttlig Avsaknad av skyddskänsel och samtidig artärsjukdom i nedre extremiteterna eller avsaknad av skyddskänsel och samtidig felställning av foten eller artärsjukdom i nedre extremiteterna och samtidig felställning av foten Med 3–6 månaders intervall
3 Hög Avsaknad av skyddskänsel och samtidig artärsjukdom i nedre extremiteterna samt en eller flera av följande:
  • tidigare fotsår
  • amputation av nedre extremitet (låg eller hög)
  • terminal nefropati
Med 1–3 månaders intervall
*Rekommendationen gällande uppföljning baserar sig på sakkunnigbedömning i arbetsgruppen och det finns inte publicerade studier i stöd för rekommendationen.
Tabell 6. Tabell 6. SINBAD-klassificering av fotsår «Ince P, Abbas ZG, Lutale JK ym. Use of the SINBAD ...»72, «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»55
Vad bedöms Beskrivning Poängsättning
Lokalisering Fotens framdel
Fotens mitt- eller bakdel 		0
1
Ischemi Bra cirkulation i foten: minst en puls kan palperas
Kliniska fynd för nedsatt cirkulation i foten 		0
1
Neuropati Bra skyddskänsel
Avsaknad av skyddskänsel 		0
1
Bakterieinfektion Nej
Ja 		0
1
Sårets yta Mindre än 1 cm21 cm2 eller större 0
1
Sårets djup Såret är begränsat till hud och subkutan vävnad.
Såret sträcker sig till muskel, sena eller djupare. 		0
1
Totalpoäng (max.) 6
Tabell 7. Tabell 7. IWGDF/IDSA-klassificering av infekterat sår «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»55
Kliniskt fynd Infektionen svårighetsgrad PEDIS-kategori
Ingen varbildning i såret, inga tecken på infektion Ingen infektion 1
Två eller flera tecken på infektion (varbildning eller rodnad, ömhet, värme eller förhårdnad) där infektionen eller hudrodnaden är begränsad till ett område om högst 2 cm runt såret, där infektionen är begränsad till huden och den ytliga subkutana vävnaden och där det inte finns några andra tecken på komplikationer eller generaliserad sjukdom. Lindrig 2
Infektion enligt beskrivningen ovan hos en patient i gott allmäntillstånd och som är metabolt stabil men som har ett eller flera av följande fynd: infektionen sträcker sig längre än 2 cm från såret, lymfangitstråk, infektionen sträcker sig under den ytliga fascian, djup vävnadsabscess, gangrän samt skada på muskel, sena eller ben. Medelsvår 3
Infektion hos patient med tecken på systemisk infektion eller metabol obalans (t.ex. feber, frossa, takykardi, hypotension, förvirring, kräkningar, leukocytos, acidos, svår hyperglykemi eller azotemi). Svår 4
Tabell 8. Tabell 8. Klassificering av cirkulationsproblem i sår (klassificering enligt WIfI) «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»55
Sårklass Beskrivning av såret Beskrivning av gangränen
0 Inget sår Inget gangrän
Klinisk beskrivning: Ingen eller mindre vävnadsförlust. Kan åtgärdas med amputation av 1–2 tår eller genom att täcka med hud.
1 Litet, grunt sår eller sår i den distala delen av foten; inget exponerat ben, såvida såret inte är begränsat till en distal falang. Inget gangrän
Klinisk beskrivning: Ingen eller mindre vävnadsförlust. Kan åtgärdas med amputation av 1–2 tår eller genom att täcka med hud.
2 Ett djupare sår med exponering av ben, led eller sena; sträcker sig vanligtvis inte ända till hälen; grunt hälsår utan skada på calcaneus. Gangränösa förändringar begränsade till tårna.
Klinisk beskrivning: Omfattande vävnadsnedbrytning som kräver transmetatarsal amputation (TMA) av tre eller flera tår med eller utan hudtäckning.
3 Omfattande, djupt sår på fram- eller mellanfoten; djupt sår på hela hälen med eller utan skada på calcaneus. Omfattande gangrän på fram- eller mellanfoten; nekros på hälen som sträcker sig genom hela hälen, skada på calcaneus.
Klinisk beskrivning: Omfattande vävnadsnedbrytning som kan korrigeras endast genom komplex rekonstruktion av foten eller icke-traditionell TMA (Chopart eller Lisfranc). Hudtäckning eller komplex sårbehandling är nödvändig för att reparera omfattande mjukdelsskador.

Avlastning vid sårbehandling

Lokal sårbehandling

Tabell 9. Lokal sårbehandling
Typ av sår Behandling som ger nytta Behandling som kan ge nytta, svag evidens Ingen evidens för nytta Skadlig
Ischemisk
  • Torr lokalbehandling
  • Beläggningen ska lämnas kvar såvida det inte finns var under
  • Sackaros
  • Övertrycksbehandling med syrgas
  • Autologt trombocytpreparat (PRP)
  • Prostaglandinanaloger
  • Fuktig lokal behandling
  • Ocklusivt sårförband
Neuropatisk
  • Eliminering av mekanisk påfrestning
  • Eliminering av omgivande förhårdnad
  • Eliminering av nekrotisk vävnad på sårytan
  • Sårförband som håller sårytan fuktig
  • iSackaros
  • Tillväxtfaktorer (rhPDGF, G-CSF)
  • Autologt trombocytpreparat (PRP)
  • Konstgjord hud
  • Vakuumassisterad sårbehandling
  • Sårbehandling med larver
  • Övertrycksbehandling med syrgas
  • Andra tillväxtfaktorer (EGF, FGF)
  • Torrt sårförband
Förkortningar:
rhPDGF = rekombinant human trombocytrelaterad tillväxtfaktor
G-CSF = granulocytkolonistimulerande faktor
EGF = epidermal tillväxtfaktor
FGF = fibroblasttillväxtfaktor
Bild 30.

Diabeettinen kantapää. Iskeemisen raajan kuivaa haavanekroosia ei tule poistaa ennen verisuonikirurgisia toimenpiteitä, ellei katteen alla ole märkää.

© Annikki Vaalasti

Bild 31.

Diabeettinen haava. Iskeemisen raajan kuivaa haavanekroosia ei tule poistaa ennen verisuonikirurgisia toimenpiteitä, ellei katteen alla ole märkää.

© Annikki Vaalasti

Bild 32.

Känsä mekaanisen puhdistuksen jälkeen

© Jorma Lahtela

Kirurgisk sårbehandling

Bild 33.

Jalan LD-mikro 1–3. Rajun jalkainfektion jälkeen tehty Chopart-tason amputaatio, luut ovat paljaana. Jos jalkaterä halutaan säästää, on tehtävä rekonstruktio mikrokirurgisella kielekkeellä.

© Vesa Juutilainen

Bild 34.

Jalan LD-mikro 1–3. Revision jälkeen tyngän haava on peitetty vapaalla mikrovaskulaarisella latissimus dorsi-lihaskielekkeellä, jonka päälle on laitettu ihonsiirre (noin viikko leikkauksesta).

© Vesa Juutilainen

Bild 35.

Jalan LD-mikro 1–3. 2–3 kuukauden kuluessa lihaskielekkeen turvotus vähenee ja vähitellen voidaan rakentaa yksilöllinen ortopedinen jalkine, jolla potilas kuntoutuu käveleväksi.

© Vesa Juutilainen

Övrig behandling av diabetesfotsår

Behandling som främjar artärcirkulationen

Konservativ behandling

Artärkirurgi – indikationer och genomförande

Amputationer

  • De omedelbara målsättningarna för amputation är eliminering av icke-vital vävnad, smärtlindring, läkning av den valda amputationsnivån och en bra amputationsstump. Amputationsbehovet bör diskuteras i en fotarbetsgrupp tillsammans med patienten.
  • Indikationerna för primär amputation ovan ankeln är:
    • kraftigt begränsad rörlighet sedan tidigare som en amputation inte försämrar signifikant
    • förväntad livslängd kortare än 12 månader
    • progressiv nekros proximalt om metatarsalnivån
    • omedelbar livshotande nekros (omfattande vävnadsnedbrytning och septisk infektion)
    • avsaknad av artär som kunde användas för revaskularisering i en kritiskt ischemisk extremitet
    • situation där kärlkirurgen undersökt patienten och kommit till att revaskularisering inte är möjlig.
  • Val av amputationsnivå:
  • Dödligheten bland finländska patienter som genomgick amputation ovan ankeln var 12 procent och ettårsdödligheten var inte mindre än 50 procent «Eskelinen E, Lepäntalo M, Hietala EM ym. Lower lim...»26, «Eskelinen E, Eskelinen A, Hyytinen T ym. Changing ...»104. En viktig förklaring till den höga dödligheten torde vara svår allmänsjukdom.
  • Rehabilitering av amputationspatient:
    • Rehabiliteringsbehovet bör bedömas redan före amputationen. I fråga om rehabilitering och bedömning av rehabiliteringsbehovet ska hänsyn tas även till patientens mentala hälsa och stödet för den mentala hälsan, eftersom amputation kan leda till förstämning, depression, immobilitet och därmed till försämrad diabetesbalans.
    • Före valet av amputationsnivå ska möjligheterna till protetisering och mobilisering (hos mobila patienter) bedömas
    • Efter ingreppet är målet mobilisering så tidigt som möjligt.
    • Efter amputationen ska särskild uppmärksamhet fästas vid att bibehålla funktionen hos den återstående extremiteten.

Behandling av fotinfektion

Definitioner

Bild 36.

Infektio molemmissa varpaissa. Kliinisen haavainfektion merkkejä ovat punoitus, kuumotus, turvotus, kipu, haavan hidastunut paraneminen tai paha haju.

© Hanneli Saarikoski

Bild 37.

Diabeettinen nekroosi. Kliinisen haavainfektion merkit ovat punoitus, kuumotus, turvotus, kipu, haavan hidastunut paraneminen tai paha haju.

© Annikki Vaalasti

Mikrobiologisk provtagning vid misstanke om infektion

Bild 38.

Revisio kyretillä. Ennen bakteeriviljelynäytteen ottoa haava puhdistetaan mekaanisesti katteesta (debridement) esimerkiksi kyretillä.

© Vesa Juutilainen

Bild 39.

Revisio pinsetillä ja saksilla.

© Vesa Juutilainen

Bild 40.

Revisio veitsellä

© Vesa Juutilainen

Bild 41.

Kyrettinäytteen otto. Bakteerinäyte otetaan puhdistetun haavan pohjalta rengasveitsellä (kyretillä) tai kauhomalla.

© Annikki Vaalasti

Indikationer för användning och val av antimikrobiella läkemedel

Antibiotikabehandlingens längd

Tabell 10. Empirisk behandling med antimikrobiella läkemedel vid diabetisk fotinfektion «Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and ...»113, «Wakefield MC, Kan VL, Arora S ym. Nonoperative man...»118, «Rao N, Lipsky BA. Optimising antimicrobial therapy...»119, «Nikoloudi M, Eleftheriadou I, Tentolouris A ym. Di...»110
Sannolik etiologi Val av antibiotika1 och dos/dag2 Observera
Lindrig fotinfektion Behandlingstiden är 1–2 veckor.
Beta-hemolytisk streptokock (A, B, C, G) och Staphylococcus aureus Flukloxacillin p.o. Kontrollera tillfrisknandet 3–5 dagar efter påbörjad behandling.
Cefalexin p.o.
Klindamycin3 p.o.
Amoxicillin-klavulansyra p.o.
MRSA-bärare klindamycin, sulfatrimetoprim, doxycyklin eller fluorokinolonantibiotikum i enlighet med känslighetsbestämningen Konsultera infektionsläkare.
Medelsvår fotinfektion Behandlingstiden är 2–4 veckor om det är fråga endast om en mjukdelsinfektion.
Såsom ovan
Om såret är kroniskt och har redan tidigare behandlats med bredspektrumantibiotika bör även täckande av gramnegativa enterobakterier och pseudomonas övervägas.
Vid vävnadsnekros eller nekros ska även täckande av anaeroba bakterier övervägas. 		Amoxicillin-klavulansyra p.o. (täcker inte pseudomonas) Täckande antibiotikabehandling krävs.
I lindrigare fall oral administrering.
Osteomyelit måste uteslutas.
Cefuroxim i.v. +/- metronidazol i.v. eller p.o. (täcker inte pseudomonas)
Klindamycin3 i.v. eller p.o. + en fluorokinolon, t.ex. ciprofloxacin3 p.o. eller i.v.
Klindamycin3 i.v. + ceftriaxon i.v. (täcker inte pseudomonas) eller ceftazidim i.v.
Ertapenem i.v. (täcker inte pseudomonas)
Piperacillin-tazobaktam i.v.
MRSA-bärare Dessutom vankomycin i.v. eller linezolid i.v. eller p.o.
Svår fotinfektion Vanligtvis är en behandlingstid på 4–6 veckor tillräcklig. Den slutgiltiga behandlingstiden beror på behandlingssvaret och på hur operationen lyckats.
Som ovan.
Om såret är kroniskt och har redan tidigare behandlats med bredspektrumantibiotika bör även gramnegativa enterobakterier och pseudomonas täckas.
Vid vävnadsnekros eller nekros ska även anaeroba bakterier täckas. 		Klindamycin3 i.v. + en fluorokinolon, t.ex. ciprofloxacin3 i.v. eller p.o. Alltid intravenös behandling med bredspektrumantibiotika.
Osteomyelit måste uteslutas.
Klindamycin3 i.v. + ceftriaxon i.v. (täcker inte pseudomonas) eller ceftazidim i.v.
Piperacillin-tazobaktam i.v.
Imipenem i.v. eller i.v. Meropenem i.v. eller i.v.
MRSA-bärare Dessutom vankomycin i.v. eller linezolid i.v. eller p.o.
1Vid val av empirisk behandling bör även den lokala antimikrobiella resistenssituationen beaktas.
2Dos för vuxna patienter med normal njurfunktion.
3Klindamycin och ciprofloxacin har mycket god biologisk tillgänglighet vid oral administration.

Kirurgisk behandling av akut fotinfektion

Adjuvant behandling av fotinfektioner

Osteomyelit

Tabell 11. Diagnostik av osteomyelit med olika bilddiagnostiska metoder
Bilddiagnostisk undersökning Användningsområde Fördelar Nackdelar
Nativröntgen Förstahandsalternativ
Alltid vid misstänkt osteomyelit
Upprepning av den bilddiagnostiska undersökningen vid behov varannan eller var tredje vecka kan förbättra undersökningens diagnostiska värde 		God tillgänglighet
Förmånlig 		Förändringar ses tidigast 2–3 veckor efter debut av osteomyelit. Andra processer som ger skelettpåverkan, t.ex. gikt, åstadkommer liknande röntgenfynd.
Magnetresonanstomografi Vid negativt fynd med nativröntgen och stark misstanke om osteomyelit
Hjälper planeringen av operation 		Visar väl omfattningen av osteomyeliten och mjukdelsförändringarna Svår differentialdiagnostik (Charcotfot, felbelastning, aseptisk nekros, belastningsosteopati, tillstånd efter amputation)
Gammaundersökning av skelettet (SPECT-DT) Inte rutinmässig, används från fall till fall Negativt fynd utesluter osteomyelit Falska positiva fynd
PET-DT med FDG** Inte rutinmässigt, används från fall till fall Mer specifik än MRT för diagnostisering av osteomyelit «Lauri C, Tamminga M, Glaudemans AWJM ym. Detection...»128 Relativt dyr undersökning, ger betydande strålningsexponering
*SPECT-DT = enkelfoton-emissionstomografi
**PET-DT med FDG-= positronemissionstomografi med radiospårämnet fluordeoxyglucose
Bild 42.

Varvashaava ja voimakkaasti paksuuntunut varvas viittaavat luutulehdukseen. Vasemmalla varvashaava. Varvas on huomattavan paksu ja makkaramainen. Luutulehdus on todennäköinen.

© Jorma Lahtela

Etiologi, diagnos och behandling av Charcotfot

Bild 43.

Charcot'n jalka

© Tapani Ebeling

Bild 44.

Varhaisvaiheen Charcot'n jalka

© Jorma Lahtela

Bild 45.

Charcot'n jalka. Kuvassa erilaisia kliinisiä ilmentymiä. Usein havaitaan turvotus, kuumoitus ja punoitus.

© Jorma Lahtela

Bild 46.

Charcot'n jalka. Kuvassa erilaisia kliinisiä ilmentymiä. Usein havaitaan turvotus, kuumoitus ja punoitus.

© Jorma Lahtela

Bild 47.

Charcot'n jalka. Kuvassa erilaisia kliinisiä ilmentymiä. Usein havaitaan turvotus, kuumoitus ja punoitus.

© Jorma Lahtela

Bild 48.

Sanders-Frykberg-luokitus Charcot´n sijainnista jalassa.

  1. etujalkaterä
  2. tarsometatarsaalinivelet (Lisfrancin nivel)
  3. talonaviculare- ja calcaneocuboidale-nivelet (Chopartin nivel)
  4. nilkkanivel
  5. kantaluu (Akilles-jänteen insertio)

Muokattu lähteestä Sanders LJ, Frykberg RG. Diabetic neuropathic osteoarthropathy: The Charcot foot. Kirjassa The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. Frykberg RG (toim.) Churchill Livingstone, New York, 1991, s. 325-33

Diagnos av Charcotfot

Bild 49.

Akuutti Charcot 'n jalka ja lämpökuvantaminen

Konservativ behandling av Charcotfot

Kirurgisk behandling av Charcotfot

  • Indikationerna för kirurgisk behandling av Charcotfot inkluderar återfall av sår till följd av felställning trots lämpliga skor och adekvat avlastning, svår instabilitet av ankeln eller fotbladets mittdel som inte kan åtgärdas med specialskor eller ortoser samt omedelbart efter diagnostiserad neuroartropatisk trauma, såsom tarsometatarsal frakturluxation eller avulsionsfraktur av hälben «Johnson JE. Operative treatment of neuropathic art...»151.
  • Kirurgisk behandling övervägs oftast efter att den inflammatoriska fasen avklingat.
    • Operationer under inflammationsfasen är förknippade med en ökad risk för komplikationer (problem med läkning av operationssåret och benbildningen).
    • Målet för operationsbehandlingen är att förebygga sårbildning och att förbättra fotens belastningstolerans och funktionsförmåga.
    • Individuellt tillverkade ortopediska skor är nödvändiga även efter en lyckad operation.
  • Kirurgiska behandlingstekniker:

Följderna av Charcotfot

Ordnandet av och förutsättningarna för behandling av fotkomplikationer hos diabetiker

Nivåstrukturering av vården

Primärvårdens uppgifter

Tabell 12. Indikationer för remittering till specialsjukvården, brådskandegrad och vårdenhet (besluts regionalt). Remissen skickas enligt lokal praxis till jourmottagningen, diabetesfotarbetsgruppen eller sårcentralen.
Brådskandegrad Komplikation
Jourremiss Medelsvår eller svår fotinfektion (med eller utan sår)
Akut nedre extremitetsischemi
Brådskande patienter 1–7 dygn Kritisk ischemi eller ischemiskt sår (pulsar kan inte palperas)
Snabbt progredierande diabetiskt sår (ingen ischemi)
Akut eller misstänkt Charcotfot
Brådskande patienter över 8 dygn Diabetesfotsår som inte har svarat på konservativ behandling
Felställningar som kräver behandling (med eller utan sår)
Behov för särskild bedömning av avlastningsbehandling (t.ex. frågor om inlägg och skor)
Kronisk osteomyelit utan sår
Fotsår med oklar etiologi (ingen neuropati eller ischemi)

Fotterapeuter och fotvårdare inom primärvården

Indikationer för konsultation hos specialsjukvården

Tabell 13. Viktig information som uppges i remissen
Indikationsgrupp Information som uppges
Fotkomplikation Symtom, varaktighet, utveckling (förlopp) och utlösande faktor
Behandlingar som getts
Centrala laboratoriefynd
Bilddiagnostiska undersökningar och fynden från dessa
Tidigare fotsår, behandlingar av dessa, amputationer och utförda åtgärder
Patientens mobilitet
Diabetesanamnes Typ och varaktighet av diabetessjukdomen
Komplikationer (neuropati, diabetesnefropati, retinopati, angiopati) och året då dessa diagnostiserats
Andra sjukdomar Väsentliga sjukdomar och komplikationer samt riskfaktorer för artärsjukdom
Aktuell läkemedelsbehandling Diabetesläkemedel och andra läkemedel
Allmäntillstånd Allmänt mående, vikt, kroppsmasseindex (BMI) och blodtryck
Status för nedre extremiteterna (riskkategori) Sår och andra hudförändringar (värmekänsla, rodnad)
Felställningar
Pulspalpation (+ ankel-/armtrycksindex)
Känsel (monofilamentundersökning)
Digitala fotografier av problemet Rekommenderas

Uppgifter inom specialiserad sjukvård

  • Specialsjukvården har följande uppgifter:
    • snabb beredskap att svara på konsultationer
    • diagnostik och behandling av svåra fotkomplikationer
    • regional samordning av fotvården för diabetiker
    • utbildning (regelbunden utbildning av vårdpersonal och anordnande av regionala utbildningar i sjukvårdsdistriktet).
    • upprätthållande av en effektiv behandlingspraxis
    • uppföljning, utvärdering och rapportering av behandlingsresultat
    • planering och utveckling av den regionala fotvården.

Respons till primärhälsovården vid förflyttning av en patient

  • Specialsjukvården ska tillställa primärhälsovården och patienten följande information samt anvisningar om behandling och uppföljning (distribueras till alla vårdgivare och till patienten):
    • fotkomplikationens diagnos och riskkategori
    • undersökningar och behandlingar som gjorts inom specialsjukvården
    • anvisningar om fortsatt vård: nödvändiga tjänster hos fotterapeut eller fotvårdare, lokal sårbehandling, avlastning, specialskor och det årliga behovet av specialskor, uppföljning samt indikationer för eventuell återremittering till specialsjukvården
    • anvisningar till läkaren som ansvarar för den fortsatta vården, information om vem eller vilken hälsovårdsenhet ger ytterligare information vid behov
    • sammanfattning skriven av fotterapeut, fotvårdare eller sårvårdare gällande behandlingen och handledningen som getts patienten.

Multidisciplinärt samarbete

Tabell 14. Medlemmar och verksamhetsformer för fotvårdsarbetsgrupper (primärhälsovården och specialsjukvården)
Enhet Medlemmar Verksamhetsformer
Fotvårdsarbetsgrupp inom primärvården
  • ansvarig läkare
  • diabetesskötare
  • fotterapeut eller fotvårdare
  • (vid behov fysioterapeut)
  • samarbete eller arbete i grupp
  • vårdkedja
  • konsultationsberedskap
  • utbildning
Fotvårdsarbetsgrupp inom specialsjukvården
Mindre grupp
  • diabetesläkare
  • fotterapeut eller fotvårdare
  • diabetesskötare
  • samarbete eller arbete i grupp
  • vårdkedja
  • konsultationsberedskap
  • regelbunden utbildning av vårdpersonal → regionala utbildningar i sjukvårdsdistriktet
I större grupp även
  • kärlkirurg
  • ortoped
  • plastikkirurg
  • infektionsläkare
  • hudläkare
  • fysioterapeut
  • hjälpmedelstekniker
  • medikalvaktmästare
  • specialistutbildning
  • utveckling av vårdsystemet
  • forskning

Inverkan av behandlingsinsatserna

Faktorer som minskar antalet amputationer

Kostnaderna för fotkomplikationer hos diabetiker och kostnadseffektiviteten av behandling och prevention

  • Diabetesfotsår orsakar betydande kostnader både för hälso- och sjukvården och för det övriga samhället «Prompers L, Huijberts M, Schaper N ym. Resource ut...»22, «Tennvall GR; the EURODIALE Study Group. Resource u...»173.
  • Kostnaderna för att behandla ett diabetesfotsår omfattar följande:
    • hälsovårdskostnader p.g.a. sårvård (primärvården, poliklinisk vård inom specialsjukvården, avdelningsvård, ingrepp)
    • kostnader för medicinteknisk utrustning och hjälpmedel
    • kostnader för frånvaro från arbetet på grund av sjukdom
    • kostnader för pensionering då det gäller fotsår som leder till amputation.
  • Kostnaderna för behandling av diabetesfotsår har estimerats i den så kallade EURODIALE-kartläggningen «Prompers L, Huijberts M, Schaper N ym. Resource ut...»22:
    • Resultaten baserar sig på en prospektiv studie i tio europeiska länder som utredde sårvårdskostnaderna för 1 088 patienter med fotsår under tolv månaders uppföljning 2003–2004.
    • Den genomsnittliga totala vårdkostnaden var cirka 10 000 euro per år (inklusive direkta och indirekta kostnader).
      • Resursbehoven och kostnaderna varierade kraftigt beroende på slutresultat och utgångsläge.
      • Kostnaderna ökar i proportion till sårets svårighetsgrad.
    • Kostnaderna var högst för patienter med både perifer ocklusiv artärsjukdom och infektion. Hos dem uppgick kostnaderna till cirka 17 000 euro per år.
    • Totalkostnaden för en amputation ovan ankeln uppgick till 25 200 euro per år.
    • Totalkostnaden för ett oläkt sår uppgick till cirka 20 000 euro per år.
    • Cirka 40 procent av kostnaderna hänförde sig till behovet av sjukhusvård (bäddplats).
  • I Finland finns inga heltäckande, färska uppgifter om kostnaderna för fotsår och amputationer hos diabetiker, men dessa kostnader torde utgöra cirka 15 procent (6–33 %) av alla medel som används för diabetesvården «Ebeling T, Heikkilä E, Hiltunen L ym. Diabeetikon...»174, «Driver VR, Fabbi M, Lavery LA ym. The costs of dia...»175.
    • Kostnaden för konsultation av fotterapeut eller fotvårdare inom den privata sektorn är cirka 45–150 euro, beroende på konsultationsbesökets innehåll.
    • Individuellt tillverkade inlägg kostar cirka 150–200 euro. Patienten behöver i genomsnitt två par inlägg per år.
    • Fabrikstillverkade ortopediska skor kostar 120–250 euro.
    • Individuellt tillverkade ortopediska skor kostar cirka 850–1 300 euro.
    • Priserna är riktgivande och har uppskattats till att motsvara 2008 års prisnivå.
  • Faktorer som måste beaktas vid bedömning av kostnadseffektiviteten:
  • Tills vidare saknas tillförlitliga belägg för kostnadseffektiviteten av prevention av fotkomplikationer hos diabetiker.

Uppföljning och utvärdering

  • Utvärderingskriterierna gör det möjligt att följa upp hur målen som ställs i denna rekommendation uppnås för att säkerställa en god vård av fotkomplikationer hos diabetiker.
  • Följande entiteter bör uppföljas:
    • hur väl den förebyggande vården och de föreslagna behandlingarna förverkligas
    • vilken är verksamhetens medicinska effektivitet
    • vilken är totalkostnaden för vården.
  • Uppföljningen kräver konsekvent, systematisk och tillförlitlig registrering av diagnoserna i patientjournalerna.
    • För registreringen av sår och andra vävnadsskador ska i första hand alltid koden ICD-koden L97 användas (bensår som ej klassificeras annorstädes, och som tilläggsinformation diabetessår). Tilläggskoden är diabetes E10–E15 «Diabeettisen jalan diagnoosivaihtoehdot (ICD-10)»16.
  • Om möjligt ska behandlingens effektivitet mätas på befolkningsnivån. Som mätare kan följande användas:
    • fördröjning i tillgången till vård
      • fördröjning från symtom till det första besöket inom primärvården
      • fördröjning i tillgången till vård inom specialsjukvården
    • incidensen av fotsår
    • sårrecidiv
    • antalet amputationer
      • andelen patienter med självständig mobilitet som efter amputation rehabiliteras till självständig mobilitet med hjälp av protes.

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och delegationen för God medicinsk praxis vid diabetes

För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat»1 (på finska)

Översättare: Lingoneer Oy

Granskning av översättningen: Robert Paul

Litteratur

Fotkomplikationer hos diabetiker. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och delegationen för God medicinsk praxis vid diabetes. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»3

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Litteratur

  1. Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  2. Melton LJ 3rd, Macken KM, Palumbo PJ ym. Incidence and prevalence of clinical peripheral vascular disease in a population-based cohort of diabetic patients. Diabetes Care 1980;3:650-4 «PMID: 7449595»PubMed
  3. Pirart J. [Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973 (3rd and last part) (author's transl)]. Diabete Metab 1977;3:245-56 «PMID: 598565»PubMed
  4. Kallio M, Forsblom C, Groop PH ym. Development of new peripheral arterial occlusive disease in patients with type 2 diabetes during a mean follow-up of 11 years. Diabetes Care 2003;26:1241-5 «PMID: 12663604»PubMed
  5. Williams, Airey. The size of the problem: Epidemiological and economic aspects of foot problems in diabetes. Kirjassa: The Foot In Diabetes. Boulton A, Connor H, Cavanagh P (toim.) 3. painos. John Wiley & Sons, Chichester 2000
  6. Abbott CA, Carrington AL, Ashe H ym. The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabet Med 2002;19:377-84 «PMID: 12027925»PubMed
  7. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 1999;22:1036-42 «PMID: 10388963»PubMed
  8. Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:1202-7 «PMID: 16731996»PubMed
  9. Boulton AJ. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S3-6 «PMID: 18442166»PubMed
  10. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005;293:217-28 «PMID: 15644549»PubMed
  11. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Diabetic foot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a diabetes disease management cohort. Diabetes Care 2003;26:1435-8 «PMID: 12716801»PubMed
  12. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med 2017;376:2367-2375 «PMID: 28614678»PubMed
  13. Oyibo SO, Jude EB, Voyatzoglou D, Boulton AJM. Clinical charasteristics of patients with diabetic foot problems: changing patterns of foot ulcer presentation. Pract Diabetes Int 2002;19:10-2
  14. Ghanassia E, Villon L, Thuan Dit Dieudonné JF ym. Long-term outcome and disability of diabetic patients hospitalized for diabetic foot ulcers: a 6.5-year follow-up study. Diabetes Care 2008;31:1288-92 «PMID: 18390801»PubMed
  15. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J ym. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia 2008;51:747-55 «PMID: 18297261»PubMed
  16. Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers. J Intern Med 1993;233:485-91 «PMID: 8501419»PubMed
  17. Jonasson JM, Ye W, Sparén P ym. Risks of nontraumatic lower-extremity amputations in patients with type 1 diabetes: a population-based cohort study in Sweden. Diabetes Care 2008;31:1536-40 «PMID: 18443192»PubMed
  18. Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B ym. A randomized trial of two irremovable off-loading devices in the management of plantar neuropathic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2005;28:555-9 «PMID: 15735187»PubMed
  19. Lipsky BA, Berendt AR, Embil J ym. Diagnosing and treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S56-64 «PMID: 15150816»PubMed
  20. Tan JS, File TM Jr. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13:149-61 «PMID: 10952854»PubMed
  21. Hicks CW, Selvarajah S, Mathioudakis N ym. Burden of Infected Diabetic Foot Ulcers on Hospital Admissions and Costs. Ann Vasc Surg 2016;33:149-58 «PMID: 26907372»PubMed
  22. Prompers L, Huijberts M, Schaper N ym. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study. Diabetologia 2008;51:1826-34 «PMID: 18648766»PubMed
  23. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG ym. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg 2006;45:S1-66 «PMID: 17280936»PubMed
  24. Moxey PW, Gogalniceanu P, Hinchliffe RJ ym. Lower extremity amputations--a review of global variability in incidence. Diabet Med 2011;28:1144-53 «PMID: 21388445»PubMed
  25. Ikonen TS, Sund R, Venermo M ym. Fewer major amputations among individuals with diabetes in Finland in 1997-2007: a population-based study. Diabetes Care 2010;33:2598-603 «PMID: 20807872»PubMed
  26. Eskelinen E, Lepäntalo M, Hietala EM ym. Lower limb amputations in Southern Finland in 2000 and trends up to 2001. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:193-200 «PMID: 14718903»PubMed
  27. Heikkinen M, Saarinen J, Suominen VP ym. Lower limb amputations: differences between the genders and long-term survival. Prosthet Orthot Int 2007;31:277-86 «PMID: 17979013»PubMed
  28. Lepäntalo M, Apelqvist J, Setacci C ym. Chapter V: Diabetic foot. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42 Suppl 2:S60-74 «PMID: 22172474»PubMed
  29. Leese G, Schofield C, McMurray B ym. Scottish foot ulcer risk score predicts foot ulcer healing in a regional specialist foot clinic. Diabetes Care 2007;30:2064-9 «PMID: 17519428»PubMed
  30. Davis WA, Norman PE, Bruce DG ym. Predictors, consequences and costs of diabetes-related lower extremity amputation complicating type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2006;49:2634-41 «PMID: 17001469»PubMed
  31. Moss SE, Klein R, Klein BE. The 14-year incidence of lower-extremity amputations in a diabetic population. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 1999;22:951-9 «PMID: 10372248»PubMed
  32. Chaturvedi N, Abbott CA, Whalley A ym. Risk of diabetes-related amputation in South Asians vs. Europeans in the UK. Diabet Med 2002;19:99-104 «PMID: 11874424»PubMed
  33. Hämäläinen H, Rönnemaa T, Halonen JP ym. Factors predicting lower extremity amputations in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus: a population-based 7-year follow-up study. J Intern Med 1999;246:97-103 «PMID: 10447231»PubMed
  34. Lim JZ, Ng NS, Thomas C. Prevention and treatment of diabetic foot ulcers. J R Soc Med 2017;110:104-109 «PMID: 28116957»PubMed
  35. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S ym. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;21:1071-5 «PMID: 9653597»PubMed
  36. Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 1998;158:157-62 «PMID: 9448554»PubMed
  37. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J ym. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. QJM 2007;100:65-86 «PMID: 17277315»PubMed
  38. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 1999;22:1036-42 «PMID: 10388963»PubMed
  39. Alavi A, Sibbald RG, Mayer D ym. Diabetic foot ulcers: Part I. Pathophysiology and prevention. J Am Acad Dermatol 2014;70:1.e1-18; quiz 19-20 «PMID: 24355275»PubMed
  40. Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and management of diabetic foot ulcers. JAAPA 2015;28:28-34 «PMID: 25853673»PubMed
  41. Zhang P, Lu J, Jing Y ym. Global epidemiology of diabetic foot ulceration: a systematic review and meta-analysis . Ann Med 2017;49:106-116 «PMID: 27585063»PubMed
  42. Lavery LA, Lavery DC, Hunt NA ym. Amputations and foot-related hospitalisations disproportionately affect dialysis patients. Int Wound J 2015;12:523-6 «PMID: 24103293»PubMed
  43. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 «PMID: 17140820»PubMed
  44. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G ym. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004;141:421-31 «PMID: 15381515»PubMed
  45. Muntner P, Wildman RP, Reynolds K ym. Relationship between HbA1c level and peripheral arterial disease. Diabetes Care 2005;28:1981-7 «PMID: 16043742»PubMed
  46. Heikkinen M, Salmenperä M, Lepäntalo A ym. Diabetes care for patients with peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:583-91 «PMID: 17368940»PubMed
  47. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care 2006;29:1288-93 «PMID: 16732010»PubMed
  48. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998;21:855-9 «PMID: 9589255»PubMed
  49. Ndip A, Lavery LA, Boulton AJ. Diabetic foot disease in people with advanced nephropathy and those on renal dialysis. Curr Diab Rep 2010;10:283-90 «PMID: 20532700»PubMed
  50. McArthur JC, Stocks EA, Hauer P ym. Epidermal nerve fiber density: normative reference range and diagnostic efficiency. Arch Neurol 1998;55:1513-20 «PMID: 9865794»PubMed
  51. Leese GP, Reid F, Green V ym. Stratification of foot ulcer risk in patients with diabetes: a population-based study. Int J Clin Pract 2006;60:541-5 «PMID: 16700850»PubMed
  52. Peters EJ, Lavery LA, International Working Group on the Diabetic FOot.. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 2001;24:1442-7 «PMID: 11473084»PubMed
  53. Malgrange D, Richard JL, Leymarie F ym. Screening diabetic patients at risk for foot ulceration. A multi-centre hospital-based study in France. Diabetes Metab 2003;29:261-8 «PMID: 12909814»PubMed
  54. Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM. Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. A prospective evaluation of simple screening criteria. Diabetes Care 1992;15:1386-9 «PMID: 1425105»PubMed
  55. IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease, 2019 https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf
  56. Järveläinen H, Ebeling T. Diabetes. Diabetesta sairastavan jalkaterien verisuonien perustutkimus [online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2019 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjätunnuksen): https://www.oppiportti.fi/op/dbs02207/do
  57. Tapio AL, Huhtanen J. Diabetes. Diabetesta sairastavan jalkaterveydestä huolehtimisen periaatteet [online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2019 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjätunnuksen): https://www.oppiportti.fi/op/dbs02202/do
  58. Valkonen O, Erkinjuntti M, Falck B ym. [Monofilament test in diabetic neuropathy]. Duodecim 2000;116:2119-25 «PMID: 12017733»PubMed
  59. Diehm N, Shang A, Silvestro A ym. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:59-63 «PMID: 16269257»PubMed
  60. Lepäntalo M, Biancari F, Tukiainen E. Never amputate without consultation of a vascular surgeon. Diabetes Metab Res Rev 2000;16 Suppl 1:S27-32 «PMID: 11054884»PubMed
  61. Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  62. Rydén L, Standl E, Bartnik M ym. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88-136 «PMID: 17220161»PubMed
  63. Stolt M, Flink A, Saarikoski R, Väyrynen P (toim). Jalkaterveys. 1.painos. Kustannus Oy Duodecim 2017.
  64. Harding JL, Pavkov ME, Magliano DJ ym. Global trends in diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia 2019;62:3-16 «PMID: 30171279»PubMed
  65. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. Am Fam Physician 1998;57:1325-32, 1337-8 «PMID: 9531915»PubMed
  66. Rönnemaa T, Hämäläinen H, Toikka T ym. Evaluation of the impact of podiatrist care in the primary prevention of foot problems in diabetic subjects. Diabetes Care 1997;20:1833-7 «PMID: 9405902»PubMed
  67. Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  68. Laborde JM. Neuropathic toe ulcers treated with toe flexor tenotomies. Foot Ankle Int 2007;28:1160-4 «PMID: 18021584»PubMed
  69. Laborde JM. Neuropathic plantar forefoot ulcers treated with tendon lengthenings. Foot Ankle Int 2008;29:378-84 «PMID: 18442451»PubMed
  70. Holstein P, Lohmann M, Bitsch M ym. Achilles tendon lengthening, the panacea for plantar forefoot ulceration? Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S37-40 «PMID: 15150812»PubMed
  71. Zgonis T, Stapleton JJ, Shibuya N ym. Surgically induced Charcot neuroarthropathy following partial forefoot amputation in diabetes. J Wound Care 2007;16:57-9 «PMID: 17319618»PubMed
  72. Ince P, Abbas ZG, Lutale JK ym. Use of the SINBAD classification system and score in comparing outcome of foot ulcer management on three continents. Diabetes Care 2008;31:964-7 «PMID: 18299441»PubMed
  73. Piaggesi A, Macchiarini S, Rizzo L ym. An off-the-shelf instant contact casting device for the management of diabetic foot ulcers: a randomized prospective trial versus traditional fiberglass cast. Diabetes Care 2007;30:586-90 «PMID: 17327325»PubMed
  74. Armstrong DG, Lavery LA, Wu S ym. Evaluation of removable and irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005;28:551-4 «PMID: 15735186»PubMed
  75. Edmonds M, Lázaro-Martínez JL, Alfayate-García JM ym. Sucrose octasulfate dressing versus control dressing in patients with neuroischaemic diabetic foot ulcers (Explorer): an international, multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:186-196 «PMID: 29275068»PubMed
  76. Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care 2003;26:446-51 «PMID: 12547878»PubMed
  77. Parnés A, Lagan KM. Larval therapy in wound management: a review. Int J Clin Pract 2007;61:488-93 «PMID: 17313618»PubMed
  78. American Diabetes Association.. 11. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42:S124-S138 «PMID: 30559237»PubMed
  79. Game FL, Apelqvist J, Attinger C ym. Effectiveness of interventions to enhance healing of chronic ulcers of the foot in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2016;32 Suppl 1:154-68 «PMID: 26344936»PubMed
  80. Steed DL, Donohoe D, Webster MW ym. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg 1996;183:61-4 «PMID: 8673309»PubMed
  81. Saap LJ, Falanga V. Debridement performance index and its correlation with complete closure of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen 2002;10:354-9 «PMID: 12453138»PubMed
  82. Attinger CE, Bulan EJ. Débridement. The key initial first step in wound healing. Foot Ankle Clin 2001;6:627-60 «PMID: 12134576»PubMed
  83. Blume PA, Paragas LK, Sumpio BE ym. Single-stage surgical treatment of noninfected diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg 2002;109:601-9 «PMID: 11818842»PubMed
  84. Attinger CE, Ducic I, Cooper P ym. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients. Plast Reconstr Surg 2002;110:1047-54; discussion 1055-7 «PMID: 12198416»PubMed
  85. Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med 1998;15:412-7 «PMID: 9609364»PubMed
  86. Tukiainen E, Kallio M, Lepäntalo M. Advanced leg salvage of the critically ischemic leg with major tissue loss by vascular and plastic surgeon teamwork: Long-term outcome. Ann Surg 2006;244:949-57; discussion 957-8 «PMID: 17122620»PubMed
  87. Dupre JC, Dechamps E, Pillu M ym. The fitting of amputated and nonamputated diabetic feet. A French experience at the Villiers-Saint-Denis Hospital. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93:221-8 «PMID: 12756313»PubMed
  88. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V ym. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020;41:255-323 «PMID: 31497854»PubMed
  89. Dellon AL. Neurosurgical prevention of ulceration and amputation by decompression of lower extremity peripheral nerves in diabetic neuropathy: update 2006. Acta Neurochir Suppl 2007;100:149-51 «PMID: 17985566»PubMed
  90. Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW ym. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;391:219-229 «PMID: 29132880»PubMed
  91. Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  92. Halliday A, Bax JJ. The 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in Collaboration With the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:301-302 «PMID: 29579461»PubMed
  93. Bunt TJ, Holloway GA. TcPO2 as an accurate predictor of therapy in limb salvage. Ann Vasc Surg 1996;10:224-7 «PMID: 8792989»PubMed
  94. Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:731-6 «PMID: 17296318»PubMed
  95. Luther M, Kantonen I, Lepäntalo M ym. Arterial intervention and reduction in amputation for chronic critical leg ischaemia. Br J Surg 2000;87:454-8 «PMID: 10759742»PubMed
  96. Eskelinen E, Luther M, Eskelinen A ym. Infrapopliteal bypass reduces amputation incidence in elderly patients: a population-based study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:65-8 «PMID: 12819650»PubMed
  97. Luther M. Surgical treatment for chronic critical leg ischaemia: a 5 year follow-up of socioeconomic outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:452-9 «PMID: 9166267»PubMed
  98. Ndip A, Lavery LA, Lafontaine J ym. High levels of foot ulceration and amputation risk in a multiracial cohort of diabetic patients on dialysis therapy. Diabetes Care 2010;33:878-80 «PMID: 20067975»PubMed
  99. Lepäntalo M, Fiengo L, Biancari F. Peripheral arterial disease in diabetic patients with renal insufficiency: a review. Diabetes Metab Res Rev 2012;28 Suppl 1:40-5 «PMID: 22271722»PubMed
  100. Peltonen S, Biancari F, Lindgren L ym. Outcome of infrainguinal bypass surgery for critical leg ischaemia in patients with chronic renal failure. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15:122-7 «PMID: 9551050»PubMed
  101. Biancari F, Kantonen I, Mätzke S ym. Infrainguinal endovascular and bypass surgery for critical leg ischemia in patients on long-term dialysis. Ann Vasc Surg 2002;16:210-4 «PMID: 11972254»PubMed
  102. Pollard J, Hamilton GA, Rush SM ym. Mortality and morbidity after transmetatarsal amputation: retrospective review of 101 cases. J Foot Ankle Surg 2006;45:91-7 «PMID: 16513503»PubMed
  103. Stone PA, Back MR, Armstrong PA ym. Midfoot amputations expand limb salvage rates for diabetic foot infections. Ann Vasc Surg 2005;19:805-11 «PMID: 16205848»PubMed
  104. Eskelinen E, Eskelinen A, Hyytinen T ym. Changing pattern of major lower limb amputations in Seinäjoki Central Hospital 1997-2000. Ann Chir Gynaecol 2001;90:290-3 «PMID: 11820419»PubMed
  105. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB ym. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54:e132-73 «PMID: 22619242»PubMed
  106. Peters EJ, Lipsky BA. Diagnosis and management of infection in the diabetic foot. Med Clin North Am 2013;97:911-46 «PMID: 23992901»PubMed
  107. Grayson ML, Gibbons GW, Habershaw GM ym. Use of ampicillin/sulbactam versus imipenem/cilastatin in the treatment of limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis 1994;18:683-93 «PMID: 8075257»PubMed
  108. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW ym. Treatment for diabetic foot ulcers. Lancet 2005;366:1725-35 «PMID: 16291067»PubMed
  109. Lipsky BA, International consensus group on diagnosing and treating the infected diabetic foot.. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S68-77 «PMID: 15150818»PubMed
  110. Nikoloudi M, Eleftheriadou I, Tentolouris A ym. Diabetic Foot Infections: Update on Management. Curr Infect Dis Rep 2018;20:40 «PMID: 30069605»PubMed
  111. Williams DT, Hilton JR, Harding KG. Diagnosing foot infection in diabetes. Clin Infect Dis 2004;39 Suppl 2:S83-6 «PMID: 15306984»PubMed
  112. Lipsky BA. A Current Approach to Diabetic Foot Infections. Curr Infect Dis Rep 1999;1:253-260 «PMID: 11095796»PubMed
  113. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39:885-910 «PMID: 15472838»PubMed
  114. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S181-7 «PMID: 18442189»PubMed
  115. International consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam. International Working Group on the Diabetic Foot 1999
  116. Laakso M, Kiiski J, Karppelin M ym. Pathogens Causing Diabetic Foot Infection and the Reliability of the Superficial Culture. Surg Infect (Larchmt) 2020;: «PMID: 32746723»PubMed
  117. Lipsky BA. Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections. FEMS Immunol Med Microbiol 1999;26:267-76 «PMID: 10575138»PubMed
  118. Wakefield MC, Kan VL, Arora S ym. Nonoperative management of diabetic foot infections. Semin Vasc Surg 2003;16:79-85 «PMID: 12644977»PubMed
  119. Rao N, Lipsky BA. Optimising antimicrobial therapy in diabetic foot infections. Drugs 2007;67:195-214 «PMID: 17284084»PubMed
  120. Chang BB, Darling RC 3rd, Paty PS ym. Expeditious management of ischemic invasive foot infections. Cardiovasc Surg 1996;4:792-5 «PMID: 9013012»PubMed
  121. Cruciani M, Lipsky BA, Mengoli C ym. Granulocyte-colony stimulating factors as adjunctive therapy for diabetic foot infections. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD006810 «PMID: 23955465»PubMed
  122. Lam K, van Asten SAV, Nguyen T, La Fontaine J, Lavery LA. Diagnostic accuracy of probe to bobe to detect osteomyelitis in the diabetic foot: A systematic review. Clin Infect Dis 2016;63:944-8. TÄÄ POIS
  123. IWGDF working group on osteomyelitis and the diabetic foot. The revised Consensus document and Guidelines 2007 were launched on an interactive DVD-ROM at the 5th International Symposium on the Diabetic Foot (5th ISDF: www.diabeticfoot.nl) in May 2007 in Noordwijkerhout, the Netherlands (ordering: www.idf.org/bookshop)
  124. Meyr AJ, Seo K, Khurana JS ym. Level of Agreement With a Multi-Test Approach to the Diagnosis of Diabetic Foot Osteomyelitis. J Foot Ankle Surg 2018;57:1137-1139 «PMID: 30181032»PubMed
  125. Berendt AR, Peters EJ, Bakker K ym. Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S145-61 «PMID: 18442163»PubMed
  126. Peters EJ. Pitfalls in diagnosing diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2016;32 Suppl 1:254-60 «PMID: 26813617»PubMed
  127. Berendt AR, Peters EJ, Bakker K ym. Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S145-61 «PMID: 18442163»PubMed
  128. Lauri C, Tamminga M, Glaudemans AWJM ym. Detection of Osteomyelitis in the Diabetic Foot by Imaging Techniques: A Systematic Review and Meta-analysis Comparing MRI, White Blood Cell Scintigraphy, and FDG-PET. Diabetes Care 2017;40:1111-1120 «PMID: 28733376»PubMed
  129. Sanders LJ, Frykberg RG. Diabetic neuropathic osteoartropathy. The Charcot foot. Kirjassa: The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. Frylberg RG (toim.) Churchill Livingstone, New York, 1991:325-33
  130. Frykberg RG, Belczyk R. Epidemiology of the Charcot foot. Clin Podiatr Med Surg 2008;25:17-28, v «PMID: 18165108»PubMed
  131. Pitocco D, Scavone G, Di Leo M ym. Charcot Neuroarthropathy: From the Laboratory to the Bedside. Curr Diabetes Rev 2019;16:62-72 «PMID: 31057120»PubMed
  132. Clouse ME, Gramm HF, Legg M ym. Diabetic osteoarthropathy. Clinical and roentgenographic observations in 90 cases. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1974;121:22-34 «PMID: 4833885»PubMed
  133. Pinzur MS. Benchmark analysis of diabetic patients with neuropathic (Charcot) foot deformity. Foot Ankle Int 1999;20:564-7 «PMID: 10509683»PubMed
  134. Ndip A, Jude EB, Whitehouse R ym. Charcot neuroarthropathy triggered by osteomyelitis and/or surgery. Diabet Med 2008;25:1469-72 «PMID: 19046247»PubMed
  135. Jeffcoate WJ. Charcot neuro-osteoarthropathy. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S62-5 «PMID: 18393327»PubMed
  136. Schaper NC, Huijberts M, Pickwell K. Neurovascular control and neurogenic inflammation in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S40-4 «PMID: 18442183»PubMed
  137. Jeffcoate WJ, Game F, Cavanagh PR. The role of proinflammatory cytokines in the cause of neuropathic osteoarthropathy (acute Charcot foot) in diabetes. Lancet 2005;366:2058-61 «PMID: 16338454»PubMed
  138. Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE ym. Charcot arthropathy of the diabetic foot. Current concepts and review of 36 cases. Scand J Surg 2002;91:195-201 «PMID: 12164523»PubMed
  139. Armstrong DG, Lavery LA. Monitoring healing of acute Charcot's arthropathy with infrared dermal thermometry. J Rehabil Res Dev 1997;34:317-21 «PMID: 9239625»PubMed
  140. Petrova NL, Donaldson NK, Tang W ym. Infrared thermography and ulcer prevention in the high-risk diabetic foot: data from a single-blind multicentre controlled clinical trial. Diabet Med 2020;37:95-104 «PMID: 31629373»PubMed
  141. Petrova NL, Edmonds ME. Charcot neuro-osteoarthropathy-current standards. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S58-61 «PMID: 18442182»PubMed
  142. Chantelau E, Poll LW. Evaluation of the diabetic charcot foot by MR imaging or plain radiography--an observational study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114:428-31 «PMID: 17039424»PubMed
  143. Rogers LC, Bevilacqua NJ. Imaging of the Charcot foot. Clin Podiatr Med Surg 2008;25:263-74, vii «PMID: 18346593»PubMed
  144. Petrova NL, Moniz C, Elias DA ym. Is there a systemic inflammatory response in the acute charcot foot? Diabetes Care 2007;30:997-8 «PMID: 17392560»PubMed
  145. Alpert SW, Koval KJ, Zuckerman JD. Neuropathic Arthropathy: Review of Current Knowledge. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:100-108 «PMID: 10795044»PubMed
  146. Pinzur MS, Sage R, Stuck R ym. A treatment algorithm for neuropathic (Charcot) midfoot deformity. Foot Ankle 1993;14:189-97 «PMID: 8359765»PubMed
  147. Jude EB, Selby PL, Burgess J ym. Bisphosphonates in the treatment of Charcot neuroarthropathy: a double-blind randomised controlled trial. Diabetologia 2001;44:2032-7 «PMID: 11719835»PubMed
  148. Anderson JJ, Woelffer KE, Holtzman JJ ym. Bisphosphonates for the treatment of Charcot neuroarthropathy. J Foot Ankle Surg 2004;43:285-9 «PMID: 15480402»PubMed
  149. Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG ym. The Charcot foot in diabetes. Diabetes Care 2011;34:2123-9 «PMID: 21868781»PubMed
  150. Pakarinen TK, Laine HJ, Mäenpää H ym. The effect of zoledronic acid on the clinical resolution of Charcot neuroarthropathy: a pilot randomized controlled trial. Diabetes Care 2011;34:1514-6 «PMID: 21593295»PubMed
  151. Johnson JE. Operative treatment of neuropathic arthropathy of the foot and ankle. J Bone Joint Surg 1998;80-A:1700-9
  152. Marks RM, Parks BG, Schon LC. Midfoot fusion technique for neuroarthropathic feet: biomechanical analysis and rationale. Foot Ankle Int 1998;19:507-10 «PMID: 9728696»PubMed
  153. Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL ym. Arthrodesis as an early alternative to nonoperative management of charcot arthropathy of the diabetic foot. J Bone Joint Surg Am 2000;82-A:939-50 «PMID: 10901308»PubMed
  154. Roukis TS, Zgonis T. The management of acute Charcot fracture-dislocations with the Taylor's spatial external fixation system. Clin Podiatr Med Surg 2006;23:467-83, viii «PMID: 16903163»PubMed
  155. Farber DC, Juliano PJ, Cavanagh PR ym. Single stage correction with external fixation of the ulcerated foot in individuals with Charcot neuroarthropathy. Foot Ankle Int 2002;23:130-4 «PMID: 11858333»PubMed
  156. Fabrin J, Larsen K, Holstein PE. Long-term follow-up in diabetic Charcot feet with spontaneous onset. Diabetes Care 2000;23:796-800 «PMID: 10840999»PubMed
  157. Saltzman CL, Hagy ML, Zimmerman B ym. How effective is intensive nonoperative initial treatment of patients with diabetes and Charcot arthropathy of the feet? Clin Orthop Relat Res 2005;:185-90 «PMID: 15930937»PubMed
  158. Pakarinen TK, Laine HJ, Mäenpää H ym. Long-term outcome and quality of life in patients with Charcot foot. Foot Ankle Surg 2009;15:187-91 «PMID: 19840750»PubMed
  159. Pinzur MS, Evans A. Health-related quality of life in patients with Charcot foot. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2003;32:492-6 «PMID: 14620089»PubMed
  160. Laakso M, Honkasalo M, Kiiski J ym. Re-organizing inpatient care saves legs in patients with diabetic foot infections. Diabetes Res Clin Pract 2017;125:39-46 «PMID: 28167324»PubMed
  161. Smith-Strøm H, Iversen MM, Igland J ym. Severity and duration of diabetic foot ulcer (DFU) before seeking care as predictors of healing time: A retrospective cohort study. PLoS One 2017;12:e0177176 «PMID: 28498862»PubMed
  162. Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerityöryhmä. Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerit. DEHKO-raportti 2003:6. Suomen Diabetesliitto ry. Tampere 2003
  163. Diabeetikon hyvän hoidon laatukriteerit. DEHKO-raportti 2002:1, Suomen Diabetesliitto ry, Tampere 2003
  164. Lepäntalo M, Ahokas T, Heinänen T ym. Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella. Duodecim 2009;125:457-65
  165. Krishnan S, Nash F, Baker N ym. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population: benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit. Diabetes Care 2008;31:99-101 «PMID: 17934144»PubMed
  166. Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M ym. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3269 «PMID: 32176451»PubMed
  167. Winell K, Niemi M, Lepantalo M. The national hospital discharge register data on lower limb amputations. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:66-70 «PMID: 16513375»PubMed
  168. Jeffcoate WJ, van Houtum WH. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia 2004;47:2051-8 «PMID: 15662547»PubMed
  169. van Houtum WH. Amputations and ulceration; pitfalls in assessing incidence. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S14-8 «PMID: 18351624»PubMed
  170. Gottrup F. A specialized wound-healing center concept: importance of a multidisciplinary department structure and surgical treatment facilities in the treatment of chronic wounds. Am J Surg 2004;187:38S-43S «PMID: 15147991»PubMed
  171. Niemi M, Winell K. Diabetes Suomessa. Esiintyvyys ja hoidon laadun vaihtelu. Stakes raportteja 8/2005
  172. Tuija S. Ikonen. Alaraaja-amputaatioiden määrä vähenee - mutta ei riittävästi. Pääkirjoitus. Duodecim 2011;127(15):1519-20.
  173. Tennvall GR; the EURODIALE Study Group. Resource utilisation and costs for management of patients with diabetic foot ulcers. Experiences from 10 European countries in the EURODIALE trial. Diabetologia 2008;51(Suppl 1):S514-A1277
  174. Ebeling T, Heikkilä E, Hiltunen L ym. Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suosituksen tiivistelmä. Duodecim 2009;125(17):1907-9
  175. Driver VR, Fabbi M, Lavery LA ym. The costs of diabetic foot: the economic case for the limb salvage team. J Vasc Surg 2010;52:17S-22S «PMID: 20804928»PubMed
  176. van Acker K, Léger P, Hartemann A ym. Burden of diabetic foot disorders, guidelines for management and disparities in implementation in Europe: a systematic literature review. Diabetes Metab Res Rev 2014;30:635-45 «PMID: 24470359»PubMed
  177. Luther M. Surgical treatment of chronic critical leg ischaemia. A five-year follow-up of survival, mobility, and treatment level. Eur J Surg 1998;164:35-43 «PMID: 9537707»PubMed
  178. Wu B, Wan X, Ma J. Cost-effectiveness of prevention and management of diabetic foot ulcer and amputation in a health resource-limited setting. J Diabetes 2018;10:320-327 «PMID: 28976723»PubMed
Artikelns ID: gvr00070 (050.079)
© 2025 Finska Läkarföreningen Duodecim

A

Amputaation riskitekijät diabetesta sairastavilla

Diabetesta sairastavien alaraaja-amputaation itsenäisiä riskiä lisääviä tekijöitä ovat aiempi amputaatio, jalkahaava, suojatunnon puutos, ääreisverenkierron häiriö, retinopatian aiheuttama näkövammaisuus, nefropatia ja miessukupuoli.

A

Diabetesta sairastavan jalan riskiluokitus

Riskiluokitus ennustaa diabetesta sairastavan jalkahaavan ja amputaation ilmaantuvuutta.

A

Diabetesta sairastavan jalkahaavan luokittelu ja ennuste

Diabetesta sairastavan jalkahaavan kliininen luokka ennustaa haavan paranemista.

A

Diabetesta sairastavan jalkahaavan merkitys uuden jalkahaavan riskitekijänä

Diabetesta sairastavan aiempi jalkahaava on merkittävimpiä uuden jalkahaavan riskitekijöitä.

A

Haavan keston vaikutus diabeettisen neuropaattisen haavan paranemiseen

Diabetesta sairastavan jalkahaavan hoito tulee aloittaa viivytyksettä, sillä haavan kesto on merkittävä neuropaattisen haavan paranemista ennustava tekijä.

A

Haavan koon vaikutus diabeettisen neuropaattisen haavan paranemiseen

Diabetesta sairastavan jalkahaavan hoito tulee aloittaa viivytyksettä, sillä haavan koko on merkittävä neuropaattisen haavan paranemista ennustava tekijä.

A

Kroonisen osteomyeliitin mikrobilääkehoito diabetesta sairastavalla

Osteomyeliitin optimaalista hoitoa (mikrobilääkehoidon laatu, kirurginen tai konservatiivinen hoito) ei tutkimusten perusteella voida definitiivisesti määritellä.

A

Omatoimiset jalkapohjien lämpömittaukset ennakoivana keinona estää haavojen kehittymistä suuren riskin diabetespotilailla

Valikoiduilla suuren riskin potilailla jalkapohjien ihon omatoiminen päivittäinen lämpömittaus infrapunamittarilla auttaa haavariskin arvioinnissa.

A

Perifeerinen neuropatia diabeettisen jalkahaavan ilmaantuvuutta ennustavana tekijänä

Merkittävimmät diabeettisen jalkahaavan riskitekijät ovat neuropatian seurauksena kehittynyt suojaavan kiputunnon puutos ja aiemmin jalkaan kohdistuneen amputaation jälkitila.

B

Akillespidennys diabetesta sairastavan neuropaattisen haavan uusiutumisen estohoitona

Akillesjänteen pidennys ilmeisesti vähentää merkittävästi diabetesta sairastavan päkiäalueen neuropaattisen haavan uusiutumisen riskiä.

B

Diabetesta sairastavan neuroiskeemisen jalkahaavan paikallishoito sakkaroosioktasulfaatilla

Sakkaroosioktasulfaattiside ilmeisesti nopeuttaa diabetesta sairastavan jalkahaavan paranemista.

B

Diabetesta sairastavan osteomyeliitin diagnostiikka

Diabetesta sairastavan osteomyeliitin diagnostista kuvantamistutkimusta valittaessa tulee ilmeisesti huomioida muutoksen ikä, sijainti ja osteomyeliittiepäilyn vahvuus.

B

Diabetesta sairastavien alaraaja-amputaatioiden määrä

Diabetesta sairastaville tehtävien amputaatioiden määrä on ilmeisesti vähentynyt 1990- ja 2000-luvuilla.

B

Erityisjalkineiden käyttö diabetesta sairastavilla

Jalkineiden asianmukaisella valinnalla voitaneen ehkäistä diabetesta sairastavien jalkahaavaumien uusiutumista.

B

Hoitojalkineen tai muun kevennykseen käytetyn apuvälineen huono käyttömyöntyvyys

Huono myöntyvyys hoitojalkineen käyttöön tai muun kevennysapuvälineen käytön laiminlyönti lienee usein hoidon epäonnistumisen syynä.

B

Jalkahaavainfektion mikrobiologinen tutkiminen diabetesta sairastavilla

Puhdistetun haavan pohjalta otettu syvämärkänäyte (kyretti-, aspiraatio- tai kudospalanäyte) on todennäköisesti luotettavampi kuin pintamärkänäyte diabetesta sairastavilla.

B

Jalkainfektion ennusteeseen vaikuttavat tekijät diabetesta sairastavalla

Riittävä perifeerinen verenkierto ja haavan pinnallisuus ilmeisesti ennustavat diabetesta sairastavan jalkainfektion paranemista ilman amputaatiota.

B

Kevennyshoito päkiän diabeettisen neuropaattisen haavan hoidossa

Kevennyshoidot nopeuttanevat päkiän alueen diabeettisen neuropaattisen haavan paranemista.

B

Neuropatia ja neuroartropatia (Charcot´n jalka)

Neuroartropatia (Charcot´n jalka) ilmenee todennäköisesti vain niillä diabetesta sairastavilla, joilla on perifeerinen neuropatia.

B

Pintanäytteen luotettavuus diabetesta sairastavan osteomyeliitin mikrobiologisessa diagnostiikassa

Pintaviljelynäyte ei ilmeisesti ole luotettava mikrobiologinen tutkimusmenetelmä selvitettäessä diabetesta sairastavan osteomyeliitin aiheuttajaa.

B

Suoran antikoagulantin ja asetyylisalisyylihapon yhdistelmä diabetesta sairastavan perifeerisessä valtimotaudissa

Yhdistelmähoito suoralla antikoagulantilla ja asetyylisalisyylihapolla saattaa edistää haavan paranemista diabetesta sairastavilla, joilla on valtimoverenkierron vajaus.

B

Transkutaaninen happiosapaine diabetesta sairastavien ääreisverenkierron arvioinnissa

Transkutaanisen happiosapaineen (TcPO2) avulla voidaan ilmeisesti ennustaa haavan paranemista etenkin diabetesta sairastavilla.

B

Transkutaaninen happiosapaine (TcPO2) diabetesta sairastavan ääreisverenkierron arvioinnissa

Haavan paranemisedellytykset ovat huonot, jos haavan vieressä transkutaaninen happiosapaine (TcpO2) on alle 30 mmHg.

C

Alipaineimuhoito diabeettisen jalkahaavan hoidossa

Alipaineimuhoito saattaa nopeuttaa diabeetikon jalkahaavan paranemista.

C

Diabeettiseen jalkahaavaan liittyvä amputaatioriski

Diabetesta sairastavan iskeemisen jalkainfektion amputaatioriski saattaa olla monikymmenkertainen verrattuna ei-iskeemiseen jalkainfektioon.

C

Diabetesta sairastavan jalkahaavan tutkiminen sondi- eli PTB-testillä

Sonditestin (probe to bone) tuloksen merkityksen arviointi riippunee osteomyeliitin ennakkotodennäköisyydestä.

C

Jalan kirurginen asennonkorjaus ja diabeettinen haava

Haavan ja luisen virheasennon kirurginen korjaaminen saattaa edistää diabeettisen haavan paranemista ja estää haavan uusiutumista.

C

Jalkaterän säästävät amputaatiot diabetesta sairastavan jalkahaavan hoidossa

Onnistunut jalkaterätason amputaatio saattaa mahdollistaa diabetesta sairastavan kuntoutumisen käveleväksi, mutta kirurgiaan liittyy runsaasti komplikaatioita.

C

Kasvutekijävalmisteet diabeettisen neuropaattisen jalkahaavan hoidossa

Kasvutekijävalmisteet saattavat hieman edesauttaa diabeettisen neuropaattisen jalkahaavan paranemista.

C

Kevennyshoidot diabetesta sairastavan jalkahaavaumien ehkäisyssä

Kevennyshoidolla voitaneen ehkäistä diabetesta sairastavien jalkahaavaumia.

C

Lievän diabeettisen jalkainfektion antibioottihoito

Diabetesta sairastavan jalkahaavaan liittyvän lievän jalkainfektion antibioottihoito tullee suunnata gram-positiivisiin aerobisiin bakteereihin.

C

Nekroottisen kudoksen poisto ja neuropaattisen jalkahaavan paraneminen

Nekroottisen kudoksen poisto saattaa edistää neuropaattisen haavan paranemista.

C

Potilasohjauksen merkitys diabetesta sairastavan jalkaongelmien ehkäisyssä

Diabetesta sairastavan potilasohjaus saattaa vähentää kovettumia jalkojen painealueilla.

C

Syvän jalkainfektion hoitoennuste diabetesta sairastavilla

Syvän jalkainfektion varhainen kirurginen hoito saattaa vähentää nilkan yläpuolisten amputaatioiden tarvetta diabetesta sairastavilla.

C

Tekoiho diabeettisen neuropaattisen haavan hoidossa

Tekoiho saattaa edistää pitkäkestoisen diabeettisen neuropaattisen haavan paranemista jonkin verran.

C

Tupakointi ja diabetesta sairastavan jalkaongelmat

Tupakointi saattaa olla merkittävä diabetesta sairastavan perifeerisen neuropatian riskitekijä.

C

Uremiaan liittyvän alaraaja-amputaatioriskin vähentäminen diabetesta sairastavilla

Diabetesta sairastavilla voitaneen vähentää uremiaan liittyvää alaraaja-amputaatioriskiä jalkaongelmien ehkäisyllä ja varhaisella hoidolla.

C

Uremian vaikutus diabetesta sairastavan alaraajan amputaatioriskiin

Diabetesta sairastavan dialyysihoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta lisännee alaraaja-amputaation ja alaraajasairauteen kuoleman riskiä.

C

Ylipainehappihoito diabeettisen jalkahaavan hoidossa

Ylipainehappihoidon hyödystä diabetesta sairastavan jalkahaavan hoidossa julkaistut tulokset ovat ristiriitaisia.

D

Diabeettisen infektoitumattoman jalkahaavan antibioottihoito

Antibiooteista ei näytä olevan hyötyä kliinisesti infektoitumattoman jalkahaavan hoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.

D

Potilasohjauksen merkitys diabetesta sairastavien jalkahaavojen ja amputaatioiden määrään

Diabetesta sairastavan potilasohjaus saattaa vähentää jalkahaavaumia ja amputaatioita, mutta tutkimustulokset ovat ristiriitaisia.

Akuutti Charcot'n jalka ja lämpökuvantaminen
Amputaatiodeformiteetteja
Amputaatiodeformiteetteja
Charcot'n jalka
Charcot'n jalka
Charcot'n jalka
Charcot'n jalka
Diabeettinen haava
Diabeettinen kantapää
Diabeettinen nekroosi
Hiertymä
Hiertymä
Hoitokenkä
Infektio molemmissa varpaissa
Jalan kuormitusmittaus langattomasti
Jalan LD-mikro 1–3
Jalan LD-mikro 1–3
Jalan LD-mikro 1–3
Jalkapohjan neuropaattinen haava
Jalkapohjien painannekuvion otto
Jalkaterien kliininen yleisarvio
Kengän tutkiminen
Kengät kertovat
Kevennyshoito
Kevennysortoosi
Kevennysortoosi 2
Kuormitusalueet
Kyrettinäytteen otto
Känsä
Känsä mekaanisen puhdistuksen jälkeen
Monofilamentundersökning
Neuropaattinen jalka
Neuropaattinen jalka
Neuropaattinen jalka
Ns. keinutuolijalka (rock-foot) diabeetikon jalassa
Painannekuvio hiilipaperitekniikalla
Painannekuvio peilitekniikalla
Patofysiologin för diabetesfotsår
Revisio kyretillä
Revisio pinsetillä ja saksilla
Revisio veitsellä
Sanders-Frykberg-luokitus Charcot´n sijainnista jalassa
Tukipohjallinen
Vaivaisenluut
Varhaisvaiheen Charcot'n jalka
Varvashaava ja voimakkaasti paksuuntunut varvas viittaavat luutulehdukseen
Varvasortoosi
Vasaravarpaat
Äänirautakoe
Kontakta oss