Hjärninfarkt och TIA
Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1
Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti ja TIA «Aivoinfarkti ja TIA»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.
Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.
Centrala rekommendationer
- De flesta hjärninfarkter skulle kunna förebyggas genom att ta hand om de viktigaste riskfaktorerna: högt blodtryck, rökning, bukfetma, låg fysisk aktivitet, ohälsosam kost, diabetes, förmaksflimmer och dyslipidemier.
- Invaliditet till följd av sjukdomen och risken för återinsjuknande i cerebrovaskulära sjukdomar (CVS) kan betydligt minskas genom undersökning av insjuknade personer på sjukhusets akutmottagning, effektiv akutvård, identifiering av evidenta och latenta riskfaktorer (i synnerhet förmaksflimmer och diabetes) samt genom sekundärprevention och rehabilitering.
- De viktigaste faktorerna som leder till bättre behandlingsresultat är följande:
- Omedelbar diagnostik och behandling av symtom som tyder på CVS.
- Trombolysbehandling och intraarteriell behandling (trombektomi) för lämpliga patienter.
- Tidig akutvård av hjärninfarkt vid en neurologisk enhet specialiserad på CVS.
- Bedömning av samtliga patienters rehabiliteringsbehov vid en CVS-enhet.
- Rehabilitering för lämpliga patienter vid en enhet eller av ett team specialiserad på mångprofessionell rehabilitering.
Mål
- Med rekommendationen eftersträvas följande:
- Att etablera på vetenskapliga bevis baserad praxis för förebyggande, undersökning, behandling och rehabilitering av hjärninfarkt för att på så sätt minska incidensen av hjärninfarkt och den invaliditet samt den mänskliga och ekonomiska börda som den orsakar.
- Att förbättra identifieringen av övergående ischemisk CVS (TIA, transitorisk ischemisk attack), den omedelbara etiologiska bedömningen och inledningen av prevention för att på så sätt förebygga hjärninfarkter.
Målgrupp
- Rekommendationens målgrupper är läkare, vårdpersonal, jourhavande vid nödcentralen, den prehospitala akutsjukvården samt andra specialyrkesgrupper inom social -och hälsovården som arbetar med förebyggande och behandling av hjärninfarkt samt rehabilitering efter hjärninfarkt.
Definitioner och avgränsning av ämnet
- Cerebrovaskulära sjukdomar (CVS) är ett samlingsnamn för sjukdomar i hjärnans kärlsystem och blodcirkulation.
- Stroke (tidigare användes benämningen slaganfall) är en traditionell klinisk benämning som avser hjärnfunktionsstörning orsakad av hjärninfarkt, intracerebral blödning (ICH), subaraknoidalblödning (SAB) eller trombos i en hjärnven (sinustrombos).
- Hjärninfarkt avser en permanent hjärnvävnadsskada till följd av otillräckligt blodflöde, ischemi.
- TIA är en övergående episod orsakad av en cirkulationsstörning i hjärnan eller näthinnan där ingen permanent vävnadsskada konstateras och som normalt har en varaktighet av mindre än en timme, vanligtvis 2–15 minuter.
- I den här rekommendationen behandlas inte intracerebral blödning, subaraknoidalblödning eller sinustrombos.
- En del av originalmaterialet som refereras baserar sig emellertid på material om strokepatienter där hjärnblödningar och hjärninfarkter inte har specificerats. Av denna anledning används i vissa delar av rekommendationen termerna stroke och hjärninfarkt omväxlande.
Den ekonomiska betydelsen av CVS och dess behandling
- De totala kostnaderna för CVS varierar mycket, dels av metodologiska orsaker men även mellan olika länder. I en översikt från år 2009 bedöms mediankostnaden för den första vårdperioden uppgå till 10 200 dollar och kostnaderna under ett år på motsvarande sätt till 19 600 dollar «Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM. Costs of...»1. Enligt Perfect-materialet (www «https://www.thl.fi/fi/tutkimus-ja-asiantuntijatyo/hankkeet-ja-ohjelmat/perfect»1) var år 2007 medianen för de direkta hälsovårdskostnaderna vid förstagångsinsjuknande i hjärninfarkt 15 500 dollar (7 650 och 36 840 dollar, den 25:e och den 75:e percentilen) och kostnadsmedelvärdet låg på 29 600 dollar «Meretoja A, Kaste M, Roine RO ym. Direct costs of ...»2, vilket motsvarar 20 100 euro «Meretoja A. [Stroke--an expensive public health is...»3.
- Vården vid en CVS-enhet, intravenös trombolysbehandling eller karotiskirurgi påverkade inte kostnaderna märkbart, men återinsjuknande i hjärninfarkt under loppet av det första året ökade den årliga kostnaden med 46 % «Meretoja A, Kaste M, Roine RO ym. Direct costs of ...»2.
- Kostnaderna för akutvården och en efterföljande rehabiliteringsperiod utgör över hälften av kostnaderna under det första året «Meretoja A. [Stroke--an expensive public health is...»3. Kostnaderna under de första tre månaderna är i hög grad beroende av vilken funktionsförmåga som uppnås mätt på den modifierade Rankin-skalan (modified Rankin Scale, mRS) «Dawson J, Lees JS, Chang TP ym. Association betwee...»4.
- Kostnaden för avlägsning av en blodpropp i artären uppgår till cirka 7 000 euro, men detta varierar beroende på antalet instrument som används och tiden på dygnet. Kostnaden för intravenös trombolysbehandling är cirka 1 500 euro. På detta tillkommer kostnaderna för själva vårdperioden.
- Det har visats att en skyndsam remittering av en TIA-patient till undersökningar och vård avsevärt minskar vårdkostnaderna under de första tre månaderna «Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM. Effect o...»5.
- År 2003 uppskattades, baserat på fem års uppföljning av och livslängdsförväntan för de insjuknade som ingick i Perfect-materialet, att kostnaderna under hela livstiden för en CVS-patient uppgår till 86 000 euro, varav strax under två tredjedelar orsakas direkt av stroke «Meretoja A. [Stroke--an expensive public health is...»3.
Epidemiologi
Incidens
- Enligt Hjärt- och kärlsjukdomsregistret, som upprätthålls av Institutet för hälsa och välfärd (THL) (www «http://www.thl.fi/cvdr/»2), utgjorde år 2013 hjärninfarkter 79 % av alla cerebrovaskulära sjukdomsincidenter.
- Det åldersstandardiserade antalet förstagångsinsjuknanden i hjärninfarkt har enligt Perfect-materialet, som baserar sig på sjukhusens vårdanmälningar, minskat konstant i Finland på 2000-talet. I början av årtusendet var incidensen 243 per 100 000 invånare, tio år senare 194 per 100 000 invånare.
- En likadan förändring i det totala antalet cerebrovaskulära sjukdomar kan ses i välfärdssamhällen i hela världen «Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R ym. Glo...»6. Dessa siffror beaktar inte tidigare odiagnostiserade patienter som har genomgått en tyst hjärninfarkt och som har upptäckts i befolkningsundersökningar. Deras andel är nästan 20 % av personer över 70 år «Fanning JP, Wong AA, Fraser JF. The epidemiology o...»7. Dessutom har det konstaterats att morbiditeten hos patienter yngre än 50 år har ökat i både USA «Kissela BM, Khoury JC, Alwell K ym. Age at stroke:...»8 och Europa «Béjot Y, Daubail B, Jacquin A ym. Trends in the in...»9. Också i Finland har morbiditeten hos män yngre än 45 år ökat 1,5-faldigt under de föregående tio åren före år 2010 (www «http://www.thl.fi/cvdr/»2 och «http://www.stat.fi/til/vaerak/index.html»3).
- År 2010 var medelåldern hos patienter som fick sin första hjärninfarkt 72,7 år och 51,2 % av de insjuknade var män. Av hjärninfarktpatienterna var 21 % i arbetsför ålder (under 65 år). Av de patienter som hade fått sin första hjärninfarkt insjuknade 10,7 % i en ny cerebrovaskulär sjukdom inom loppet av ett år (www «http://www.terveytemme.fi/perfect/tulokset/index.html»4).
- Enligt THL:s Hjärt- och kärlsjukdomsregister har antalet hjärninfarktpatienter (ICD-koderna I63.0, I63.1, I63.2, I63.3, I63.4, I63.5, I63.8 och I63.9) per år varit oförändrat på 2000-talet under perioden 2000–2013 (14 802 vs. 14 703), även om antalet fall har minskat med strax under 2 000 stycken (18 261 vs. 16 577). Återinsjuknande i hjärninfarkt har alltså minskat trots den åldrande befolkningen.
Prevalens
- Prevalensen av stroke i Finland uppskattades i början av år 2009 till 82 000, vilket motsvarar 1,5 % av befolkningen «Meretoja A, Roine RO, Kaste M ym. Stroke monitorin...»10.
- Den åldersstandardiserade prevalensen av hjärninfarkt har i utländska undersökningar legat på 46–72/1 000 (för män 59–93/1 000 och för kvinnor 32–62/1 000) i åldersgruppen över 65-åringar «Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA ym. Stroke epidemi...»11.
- I välfärdssamhällen har prevalensen av alla stroke fortsatt att öka både bland personer yngre än 75 år (535 fall per 100 000 inv.) och bland 75-åringar och äldre (6 481 fall per 100 000 inv.) «Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM. Effect o...»5.
Dödlighet
- Enligt Perfect-materialet har både den åldersstandardiserade mortaliteten vid första hjärninfarkt och den åldersstandardiserade falldödligheten (dödlighet inom 28 dygn efter insjuknandet) minskat på 2000-talet. År 2010 var falldödligheten 8,6 % och dödligheten 19,2 %.
- Allt som allt avled år 2013 sammanlagt 2 686 patienter i hjärninfarkt (ICD-diagnoskoderna I63 och I64), vilket motsvarar cirka 5 % av alla dödsorsaker, och 5 000 patienter, alltså cirka 8 %, i alla cerebrovaskulära sjukdomar (www «http://www.thl.fi/cvdr/»2).
- Globalt är cerebrovaskulära sjukdomar den fjärde vanligaste dödsorsaken. Andelen av alla dödsfall är cirka 12 %, varav hälften till följd av ischemiska cerebrovaskulära sjukdomar «GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborato...»12.
- I välfärdssamhällen har dödligheten i cerebrovaskulära sjukdomar minskat på 2000-talet både i åldersgruppen under 75 år och äldre. År 2010 låg den på 60,54 per 100 000 invånare «Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM. Effect o...»5.
- Hos de patienter som avlider under de första tre månaderna är själva infarkten dödsorsaken hos en dryg tredjedel, medan hjärtepisoder och lunginflammation tillsammans utgör dödsorsaken hos en knapp tredjedel «Hong KS, Kang DW, Koo JS ym. Impact of neurologica...»13.
- Senare blir andra orsaker dominerande, så att inom loppet av ett år avlider 10 % av patienterna i den cerebrovaskulära sjukdom som de drabbats av, 5 % av patienterna avlider på grund av återinsjuknande och cirka 40 % av patienterna avlider på grund av någon annan hjärt-kärlincident «Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ ym. Five-year...»14.
- I långtidsuppföljning är dödligheten hos patienter yngre än 50 år med genomgången hjärninfarkt mångfaldig jämfört med normalbefolkningen, vilket orsakas av en ökad dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar, framför allt av återinsjuknande i hjärninfarkt «Aarnio K, Haapaniemi E, Melkas S ym. Long-term mor...»15, «Rutten-Jacobs LC, Arntz RM, Maaijwee NA ym. Long-t...»16.
Återhämtning efter hjärninfarkt
- Tre månader efter en hjärninfarkt har cirka 50–70 % av de drabbade återhämtat sig i den grad att de kan utföra sina dagliga sysslor självständigt «Asplund K, Stegmayr B, Peltonen M. From the twenti...»17. Baserat på Perfect-materialet tillbringar patienterna i genomsnitt 252 dagar hemma under det första året och endast 5 % av patienterna stannar hela året på en vårdinrättning «Meretoja A. [Stroke--an expensive public health is...»3.
- Enligt det internationella trombolysbehandlingsregistret för hjärninfarktpatienter (www «https://sitsinternational.org»5) klarar 68 % av de patienter som fått trombolysbehandling sina dagliga sysslor självständigt tre månader efter insjuknandet (modified Rankin Scale 0–2). Av de patienter som fått intravenös trombolysbehandling återhämtar sig patienter med småkärlssjuka bäst jämfört med andra etiologiska grupper «Mustanoja S, Meretoja A, Putaala J ym. Outcome by ...»18.
- En självständig funktionsförmåga en vecka efter insjuknandet förutspår en god funktionsförmåga tre månader efter hjärninfarkten «Ovbiagele B, Saver JL. Day-90 acute ischemic strok...»19. Uppnående av en god funktionsförmåga på tre månader förutspår en bättre funktionsförmåga och en lägre dödlighet flera år efter insjuknandet «Magalhães R, Abreu P, Correia M ym. Functional sta...»20.
- Att kunna sträcka ut fingrarna på den förlamade övre extremiteten och abducera överarmen inom 72 timmar efter hjärninfarkten förutspår återhämtning av handens funktioner inom sex månader «Nijland RH, van Wegen EE, Harmeling-van der Wel BC...»21. Hos unga hjärninfarktspatienter förutspår kognitiva störningar återgången till arbetet bättre än andra problem med funktionsförmågan «Kauranen T, Turunen K, Laari S ym. The severity of...»22.
Riskfaktorer
- Riskfaktorer för hjärninfarkt listas i tabell «Riskfaktorer för hjärninfarkt...»1.
Riskfaktor | Att observera | Referenser, översikter över evidensgrad och material med tilläggsinformation |
---|---|---|
Faktorer som inte kan påverkas | ||
Ålder | Risken ökar med åldern. | «Seshadri S, Beiser A, Kelly-Hayes M ym. The lifeti...»23, «Hyvärinen M, Qiao Q, Tuomilehto J ym. The differen...»24 |
Kön | Män under 75 år löper dubbelt så stor risk jämfört med kvinnor. | «Hyvärinen M, Qiao Q, Tuomilehto J ym. The differen...»24, «Wolf PA, D'Agostino RB, O'Neal MA ym. Secular tren...»25 |
Kvinnor insjuknar vid en högre ålder och för kvinnor > 85 år är risken minst lika stor som för män. | «Bushnell C, McCullough LD, Awad IA ym. Guidelines ...»26 | |
Ärftlighet | Genetiskt betingade dispositionsfaktorer skiljer sig mellan olika etiologigrupper för hjärninfarkt. | «Traylor M, Farrall M, Holliday EG ym. Genetic risk...»27, «Bevan S, Traylor M, Adib-Samii P ym. Genetic herit...»28 |
Etniska egenskaper | Afroamerikaner löper större risk. | «Howard G, Kissela BM, Kleindorfer DO ym. Differenc...»29 |
Livsstilsfaktorer | ||
Rökning | Dosberoende ökning av risken. | «Tupakointi aivoinfarktin riskitekijänä»1, «O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for...»30 |
Passiv rökning ökar risken. | «Passiivinen tupakointi aivoinfarktin riskitekijänä»2, «Iribarren C, Darbinian J, Klatsky AL ym. Cohort st...»31 | |
Alkohol | Riklig alkoholkonsumtion ökar risken. | «Alkoholin käyttö ja aivoinfarktiriski»3, «Patra J, Taylor B, Irving H ym. Alcohol consumptio...»32 |
Drickande i berusningssyfte är förenat med förhöjd risk. | «Sundell L, Salomaa V, Vartiainen E ym. Increased s...»33, «Rantakömi SH, Laukkanen JA, Sivenius J ym. Hangove...»34 | |
Över 30 standardglas per månad ökar risken: OR 1,41 (99 % konfidensintervall 1,09–1,82). | «O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for...»30 | |
Narkotika | Narkotikabruk ökar risken för hjärninfarkt och hjärnblödning. | «Esse K, Fossati-Bellani M, Traylor A ym. Epidemic ...»35, «Fonseca AC, Ferro JM. Drug abuse and stroke. Curr ...»36 |
Fetma | Riskökningen förmedlas delvis via de många metabola biverkningarna av fetma. | «Liikapaino ja aivoinfarktiriski»4, «Yatsuya H, Folsom AR, Yamagishi K ym. Race- and se...»37, «Strazzullo P, D'Elia L, Cairella G ym. Excess body...»38, «Emerging Risk Factors Collaboration, Wormser D, Ka...»39 |
Större midja-höft-kvot (mellersta vs. nedre tredjedelen): OR 1,34 (99 % konfidensintervall 1,10–1,64); PAR 26,0 % (konfidensintervall med 99 % konfidensgrad 17,7–36,5). | «O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for...»30 | |
Kost | Ohälsosam kost med tanke på hjärtat och blodcirkulationen (mellersta vs. nedre tredjedelen): OR 1,29 (99 % konfidensintervall1,06–1,57); PAR 17,3 % (99 % konfidensintervall 9,4–29,6). | «O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for...»30 |
Högt saltintag | Höjer blodtrycket och ökar risken för stroke även som en självständig faktor. | «Strazzullo P, D'Elia L, Kandala NB ym. Salt intake...»40, «Li XY, Cai XL, Bian PD ym. High salt intake and st...»41 |
D-vitaminbrist | Lågt D-vitaminintag eller låga D-vitaminnivåer verkar vara associerat med en förhöjd risk. | «D-vitamiini ja aivoinfarktiriski»5 |
Låg fysisk aktivitet | Fysisk aktivitet är en skyddande faktor mot hjärninfarkt. | «Liikunnan yhteys aivoinfarktin ilmaantuvuuteen»6 |
Måttligt ansträngande eller ansträngande motion i över fyra timmar per vecka skyddar mot hjärninfarkt: OR 0,68 (99 % konfidensintervall 0,51–0,91); PAR 29,4 % (99 % konfidensintervall 14,5–50,5). | «O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for...»30 | |
Användning av hormoner | Risken ökar efter tre års användning. | «Farquhar C, Marjoribanks J, Lethaby A ym. Long ter...»42 |
Postmenopausal hormonbehandling ökar risken för cerebrovaskulära sjukdomar, dock utan att öka mortalitetsrisken i den finländska befolkningen. | «Postmenopausaalinen hormonihoito lisää aivoverenkiertohäiriöiden riskiä lisäämättä kuitenkaan kuolinriskiä suomalaisessa väestössä.»A | |
Preventivpiller med hög östrogenhalt (kombinerade preparat) ökar risken för hjärninfarkt. | «Roach RE, Helmerhorst FM, Lijfering WM ym. Combine...»43 | |
Låg endogen testosteron | Det saknas konsensus om kopplingen mellan låga testosteronnivåer och kärlsjukdomar. | «Su JJ, Park SK, Hsieh TM. The effect of testostero...»44, «Srinath R, Hill Golden S, Carson KA ym. Endogenous...»45 |
Låg utbildningsnivå och dålig socioekonomisk status | Morbiditeten är högre bland befolkningen med lägre socioekonomisk status. | «Sivenius J, Jakovljevic D, Tuomilehto J, ym. Sosio...»46, «Cesaroni G, Agabiti N, Forastiere F ym. Socioecono...»47, «Li C, Hedblad B, Rosvall M ym. Stroke incidence, r...»48, «Andersen KK, Steding-Jessen M, Dalton SO ym. Socio...»49 |
Psykisk belastning | Depression ökar risken för hjärninfarkt: OR 1,47 (konfidensintervall med 99 % konfidensgrad 1,19–1,83); PAR 6,8 % (konfidensintervall med 99 % konfidensgrad 3,9–11,4); HR 1,25 (konfidensintervall med 99 % konfidensgrad 1,11–1,40) i metaanalys. | «O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for...»30, «Pan A, Sun Q, Okereke OI ym. Depression and risk o...»50 |
Psykosocial stress och jobbrelaterad stress ökar risken för hjärninfarkt: OR 1,30 (99 % konfidensintervall 1,04–1,62); PAR 4,7 % (99 % konfidensintervall 2,0–10,2); HR 1,40 (95 % konfidensintervall 1,00–1,97); Efter standardisering av den socioekonomiska statusen associeras jobbrelaterad stress med risk för hjärninfarkt: RR 1,18 (95 % konfidensintervall 1,0–1,39) i metaanalys. | «O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for...»30, «Booth J, Connelly L, Lawrence M ym. Evidence of pe...»51, «Huang Y, Xu S, Hua J ym. Association between job s...»52, «Fransson EI, Nyberg ST, Heikkilä K ym. Job strain ...»53 | |
Sjukdomar som kan påverkas med behandling (se rekommendationens punkt Förebyggande) | ||
Högt blodtryck | Den viktigaste riskfaktorn som kan behandlas | |
20 mmHg högre systoliskt blodtryck eller 10 mmHg högre diastoliskt blodtryck är i genomsnitt förenat med en fördubbling av risken för stroke. Kvoten är brantare hos unga än hos gamla. | «Kohonnut verenpaine aivohalvauksen riskitekijänä»7, «Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke:...»54, «Lewington S, Clarke R, Qizilbash N ym. Age-specifi...»56 | |
Kvoten återstår ända ner till nivån 115/75 mmHg. | «Kohonnut verenpaine aivohalvauksen riskitekijänä»7, «Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke:...»54, «Lewington S, Clarke R, Qizilbash N ym. Age-specifi...»56 | |
Sänkning av det systoliska blodtrycket med 10 mmHg minskar risken för stroke med cirka 35 %. | «Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL ym. Blood pressure...»55 | |
Diabetes | ||
En strikt reglering av glukoshalten i blodet verkar inte minska risken. Däremot minskar behandling av associerade sjukdomar risken. | «Kohonneen verenpaineen tehokas alentaminen ehkäisee aivoverenkiertohäiriöitä (AVH) diabeetikoilla.»A, «Statiinit ja gemfibrotsiili ehkäisevät aivoverenkiertohäiriöitä diabeetikoilla.»A, «Hyperglykemian tehostetun pitkäaikaishoidon ei ole toistaiseksi voitu osoittaa vaikuttavan diabeetikoilla aivoverenkiertohäiriöitä (AVH) ehkäisevästi. Veren glukoosin tehokas hallinta on kuitenkin aiheellista, koska se vähentää diabeteksen mikrovaskulaarikomplikaatioita.»A, «Tutkimusnäyttö verihiutaleiden aggregaatiota estävien lääkkeiden hyödystä aivohalvauksen estossa diabeetikoilla on puutteellinen.»A | |
OR 1,60 (99 % konfidensintervall 1,29–1,99); PAR 7,9 % (99 % konfidensintervall 5,1–12,3). | «O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for...»30 | |
Dyslipidemi | Höga nivåer av total- och LDL-kolesterol samt låg nivå av HDL-kolesterol samt förhöjda triglyceridnivåer är alla riskfaktorer för hjärninfarkt. | , «Prospective Studies Collaboration, Lewington S, Wh...»57, «Kurth T, Everett BM, Buring JE ym. Lipid levels an...»58, «Chirovsky DR, Fedirko V, Cui Y ym. Prospective stu...»59 |
ApoB/ApoA1-kvoten (mellersta vs. nedre tredjedelen): OR 1,30 (99 % konfidensintervall1,01–1,67); PAR 35,2 % (99 % konfidensintervall 25,5–46,5). | «O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for...»30 | |
Hjärtsjukdomar | Förmaksflimmer är den viktigaste på grund av dess höga frekvens. Risken för stroke är 5–17-faldig. | «Sydänperäinen aivoembolisaatio»8 |
Många hjärtsjukdomar ökar risken för embolisk stroke. | «Sydänperäinen aivoembolisaatio»8 | |
Hjärtsjukdomar (förmaksflimmer, förmaksfladder, en tidigare hjärtinfarkt, reumatiskt klaffel, klaffprotes): OR 2,74 (99 % konfidensintervall 2,03–3,72); PAR 8,5 % (99 % konfidensintervall 6,4–11,2). | «O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for...»30 | |
Förträngning i halspulsådern | Av personer över 65 år har 5–10 % över 50 % föträngningar av halspulsådern och den årliga risk för hjärninfarkt som dessa associeras med ligger på 1–3 %. | «Autret A, Pourcelot L, Saudeau D ym. Stroke risk i...»60 |
Protrombotiska tillstånd | Framför allt hos unga kan protrombotiska tillstånd utgöra orsaken till hjärninfarkt. | «Harvinaiset aivoinfarktin ja TIA:n syyt»9 |
Migrän | Migrän med aura ökar risken för hjärninfarkt framför allt hos unga kvinnor. | «Spector JT, Kahn SR, Jones MR ym. Migraine headach...»61 |
Snarkning och sömnapné | Snarkning är en självständig riskfaktor för hjärninfarkt. Risken är 1–3-faldig. | «Yaggi H, Mohsenin V. Obstructive sleep apnoea and ...»62 |
Det är svårt att påvisa att sömnapné är en självständig riskfaktor för hjärninfarkt, eftersom båda sjukdomarna har mycket gemensamt. | «Dyken ME, Im KB. Obstructive sleep apnea and strok...»63 | |
Parodontala sjukdomar i munnen | Parodontit och tandlossning ökar risken för hjärninfarkt. | «Lafon A, Pereira B, Dufour T ym. Periodontal disea...»64 |
Tio riskfaktorer förklarar 90 % av hjärninfarktfallen på befolkningsnivå «O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for...»30. OR, odds ratio (oddskvot). PAR, population attributable risk (hänförbar risk). |
Riskfaktorernas samverkan
- I de europeiska riktlinjerna för kardiovaskulär prevention «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guideli...»65, «Syvänne M, Kesäniemi A, Kiilavuori K ym. Valtimosa...»66 definieras fyra riskklasser. Klassificeringen baserar sig på antingen
- en tidigare diagnostiserad sjukdom eller
- för friska personer på riskskattningsinstrument, varav FINRISKI «Vartiainen E, Laatikainen T, Salomaa V, Jousilahti...»67 lämpar sig bäst för de finländska förhållandena. Det bedömer risken för att insjukna
i eller avlida av hjärtinfarkt eller stroke under de nästkommande tio åren.
- Riskräknaren finns tillgänglig på Institutet för hälsa och välfärds webbplats, «http://www.thl.fi/finriski-laskuri/»6.
- Patienter med en diagnostiserad artärsjukdom (t.ex. kranskärlssjukdom eller hjärninfarkt till följd av aterosklerotisk artärsjukdom), diabetes och någon tilläggsfaktor (t.ex. albuminuria) eller svår njursvikt samt friska personer vars FINRISKI-bedömning ligger på ≥ 15 % löper mycket hög risk.
- Patienter med diabetes utan tilläggsfaktorer, medelsvår njursvikt eller ärftlig dyslipidemi samt friska personer vars FINRISKI-bedömning ligger på 10–14,9 % löper hög risk.
- Friska personer vars FINRISKI-bedömning ligger på 2,0–9,9 % löper måttlig risk.
- Friska personer vars FINRISKI-bedömning ligger på < 2 % löper låg risk.
- Motsvarigheten för FINRISKIs gräns på 10 % i SCORE-verktyget, som används i den europeiska rekommendationen, är 5 % risk att avlida av en kärlsjukdom under samma tidsperiod.
- I God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemier finns ett interaktivt diagram som underlättar riskbedömningen (se det interaktiva diagrammet i God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemier på sidan «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50025/Dyslipidemiapotilaan_kokonaisriski.html»7).
- De flesta nya strokefallen uppkommer hos personer vars enskilda riskfaktorer inte är särskilt framträdande.
- I en omfattande internationell fall-kontrollgruppsstudie konstaterades att tio allmänna
riskfaktorer förklarar 90 % av hjärninfarktrisken «O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for...»30.
- De viktigaste riskfaktorerna var hypertension, rökning, bukfetma, kostvanor, dyslipidemi och låg fysisk aktivitet, och alla dessa kan påverkas.
- Se även tabell «Riskfaktorer för hjärninfarkt...»1.
Symtom
- De flesta ischemiska cerebrovaskulära sjukdomar uppkommer akut och symtomen kulminerar på några minuter eller timmar.
- I ungefär 80 % av fallen lokaliseras symtomen och de bilddiagnostiska fynden till karotisområdet (den främre cirkulationen) och i 10–20 % av fallen till vertebrobasilarisområdet (den bakre cirkulationen). Symtomen kan även finnas samtidigt i flera kärlområden.
- De vanligaste symtomen vid ischemisk cerebrovaskulär sjukdom anges i tabell «Vanliga symtom på hjärninfarkt och TIA...»2.
- Följande symtom och fynd är vanligtvis inte CVS-symtom när de förekommer isolerat:
- Synförlust i samband med medvetanderubbning
- Ospecificerad synrubbning i båda ögonen
- Yrsel, talstörning av dysartrisk typ, långsamt utvecklande svaghet eller sensorisk störning i alla extremiteter, gradvis förflyttning av de sensoriska symtomen på kroppen, medvetanderubbning, virrighet, inkontinens och kraftförlust i de nedre extremiteterna.
- Symtom som tyder på störningar i den främre och den bakre cirkulationen presenteras i materialet med tilläggsinformation «https://www.kaypahoito.fi/khi00013»8, «http://www.kaypahoito.fi/khi00015»9.
Vanliga symtom på hjärninfarkt och TIA |
---|
Unilateral förlamning av extremitet (motorisk hemipares) |
Hängande mungipa (central facialispares) |
Unilateral känselnedsättning (sensorisk hemipares) |
Talstörning (afasi1, dysartri2) |
Övergående total eller partiell synnedsättning i ett öga (amaurosis fugax) |
Synfältsbortfall (homonym hemianopi) |
Yrsel, illamående, kräkningar |
Sväljsvårighet (dysfagi) |
Dubbelseende (diplopi) |
1 Svårighet att hantera, producera och förstå talat och skrivet språk 2 Motoriska svårigheter med talproduktionen (ofta "grötighet") utan språkliga problem |
Tidig diagnostik
- I den akuta diagnostiken
- utreds om tillståndet är CVS eller inte
- fastställs snabbt om patienten lämpar sig för akuta behandlingar som syftar till rekanalisering av den blockerade artären (se punkt Akuta behandlingsformer).
- Hjärninfarkt och hjärnblödning differentieras genom bilddiagnostiska undersökningar på jourmottagningen inom den specialiserade sjukvården.
- Den etiologiska bedömningen inleds samtidigt med diagnostiken i den akuta fasen.
Laboratorieundersökningar
- Se «Suositellut laboratoriotutkimukset akuutissa aivoinfarktissa»10 för mer information om ämnet.
Initialfasens bilddiagnostiska undersökningar inom den specialiserade sjukvården
- Med undersökningarna försöker man i initialfasen ta reda på om tillståndet är en intrakraniell blödning eller ischemisk CVS och kartlägga tromboser i huvudartärerna som kräver omedelbar vårdbedömning (se «Diagnostiset neuroradiologiset tutkimukset aivoinfarktissa»11 mer information om ämnet).
- Datortomografiundersökning av huvudet utan kontrastmedel (s.k. nativ DT) är en snabbt
åtkomlig undersökning som görs på patienten omgående då trombolysbehandling övervägs.
Med denna undersökning kan en intrakraniell blödning tillförlitligt uteslutas.
- DT-angiografi och perfusions-DT är kompletterande undersökningar med vilka man kartlägger ischemiområdets omfattning, bedömer omfattningen av det vävnadsområde som ska räddas (penumbra) och ser artärtrombosens placering, aterosklerotiska förträngningar och andra artäravvikelser. Dessa undersökningar används inom den akuta diagnostiken i synnerhet vid bedömning av patientens lämplighet för ett endovaskulärt ingrepp.
- Magnetresonanstomografi (MRT) av huvudet är en sensitivare metod än datortomografi
för att påvisa en färsk ischemi, framför allt i den bakre cirkulationens område, och
undersökningen orsakar ingen strålningsbelastning.
- Eftersom undersökningen inte är lika brett tillgänglig lämpar den sig oftast inte för den akuta vårdbedömningen, men den ger mer exakt information om tiden för symtomdebut exempelvis i situationer där patienten har upptäckt symtomen vid uppvaknande.
- Magnetresonanstomografi av huvudet ger viktig information om etiologin för hjärninfarkt och TIA i synnerhet hos unga patienter, för den fortsatta utredningen av en annars oklar etiologi och exempelvis när man utreder förändringar vid mikrovaskulär ischemisk sjukdom.
- Till undersökningen kan man kombinera magnetangiografi av hjärn- och halspulsådrorna.
- Ultraljudsdoppler av halskärlen är en undersökning som finns brett tillgänglig och som används för att fastställa en förträngning eller trombos i den gemensamma eller den inre halspulsådern. Denna undersökning ger dock inte en tillräckligt omfattande bild av kotartärernas tillstånd.
- Vid misstanke om karotisdissektion är DT-angiografi och magnetangiografi lämpliga undersökningar.
- Lungröntgen hör till initialfasens bilddiagnostiska undersökningar och ger information om bland annat hjärtats storlek och kompensation samt om eventuell lunginfektion (aspiration).
- Se även «Diagnostiset neuroradiologiset tutkimukset aivoinfarktissa»11 för mer information om ämnet.
Differentialdiagnostik mellan hjärninfarkt och TIA
- Efter anamnes, klinisk undersökning, blodprov, EKG och initialfasens bilddiagnostiska undersökningar kan man oftast utesluta andra orsaker som måste beaktas i differentialdiagnostiken.
- DT-undersökning av huvudet är den viktigaste enskilda bilddiagnostiska undersökningen.
- MRT är en mer sensitiv undersökning som visar ischemiska vävnadsförändringar även
efter att symtomet redan har gått i regress.
- Likvoranalys behövs sällan, vanligtvis endast i differentialdiagnostiken för subaraknoidalblödning (SAB), om DT-fyndet inte är diagnostiskt.
- EEG-undersökning behövs sällan vid misstanke om epileptiska symtom.
- Närmare tilläggsundersökningar görs vanligtvis vid en CVS-enhet eller en neurologisk enhet.
- Differentialdiagnostiska alternativ till hjärninfarkt presenteras i tabell «Differentialdiagnostiska alternativ till hjärninfarkt...»3.
Neurologiska sjukdomar | Andra sjukdomar och andra störningar |
---|---|
Hjärnblödning (ICH) | Sjukdomar i innerörat |
Subaraknoidalblödning (SAB) | Hypoglykemi |
Epidural- eller subduralblödning | Hyponatremi |
Sinustrombos | Panikångest |
Hjärnskada | Konversionssymtom |
Hjärntumör | Delirium |
Encefalit | Wernickes encefalopati |
Hjärnabscess | |
Epileptiska symtom och Todds pares | |
Migrän (hemiplegisk eller basilar migrän) | |
Multipel skleros | |
Ryggmärgsskada | |
Nervrotsskada eller perifer nervskada |
Etiologi
- Baserat på symtomen och initialfasens bilddiagnostiska undersökningar kan hjärninfarkt eller TIA klassificeras anatomiskt enligt hjärnans kärlområden. Huvudindelningen görs i karotisområdet, som är den främre cirkulationen, och i vertebrobasilarisområdet, som är den bakre cirkulationen «http://www.kaypahoito.fi/khi00013»10, «http://www.kaypahoito.fi/khi00015»9.
- I fortsatta undersökningar eftersträvas fastställande av den mest sannolika etiologiska subtypen.
- De etiologiska subtyperna för hjärninfarkt enligt tillämpning av den så kallade TOAST-klassificeringen
är följande «Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ ym. Classifi...»68 (se även tabell «Fördelningen av etiologiska subtyper av hjärninfarkt enligt den så kallade TOAST-klassificeringen
i två omfattande studier baserade på europeiska sjukhusunderlag ,. Etiologin för hjärninfarkt
är beroende av ålder och delvis även kön. Män drabbas oftare än kvinnor av hjärninfarkt
med samband till storkärlsateroskleros och småkärlssjuka. Hos äldre patienter är mekanismer
som associeras till ateroskleros och mikroangiopati och embolisering från hjärtat,
framför allt till följd av förmaksflimmer, vanliga. Hos unga däremot är till exempel
karotisdissektion, monogena sjukdomar, vaskuliter och protrombotiska tillstånd klart
oftare en etiologisk faktor....»4):
- 1. Storkärlsateroskleros, de intrakraniella blodkärlen medräknade «Kallonsisäisten valtimoiden ateroskleroosi ja aivoinfarktin tai TIA:n sekundaarinen ehkäisy»12, «Nikamavaltimoiden ateroskleroosi»13
- 2. Embolisering från hjärtat eller aortan «Aortan ateroskleroosi, aivoinfarktivaara ja uusivan aivoinfarktin estohoito»14, «Sydänperäinen aivoembolisaatio»8
- 3. Småkärlssjuka
- 4. Annan specificerad etiologi «Harvinaiset aivoinfarktin ja TIA:n syyt»9
- 5. Oklar etiologi trots utredningar
- Två eller fler möjliga orsaker har identifierats
- Den etiologiska bedömningen är resultatlös trots omfattande undersökningar eller
- den etiologiska bedömningen är bristfällig.
Etiologisk faktor | Andel av alla | Andel hos patienter yngre än 50 år |
---|---|---|
Storkärlsateroskleros | 21 % | 8 % |
Embolisering från hjärtat | 26 % | 20 % |
Intrakraniell småkärlssjuka | 21 % | 14 % |
Andra (sällsynta) etiologiska faktorer | 4 % | 25 % |
Flera samtidiga orsaker | 7 % | 2 % |
Okänd orsak (kryptogenetisk) | 23 % | 31 % |
Storkärlsateroskleros
- Undersökningarna har avslöjat aterosklerotisk förträngning eller trombos i stora kärl,
alltså halspulsådror, som blockerar över 50 %, eller trombos eller förträngning i
ett intrakraniellt kärl.
- För diagnos krävs ultraljudsundersökning eller någon annan angiografiundersökning av halspulsådrorna.
- Aterosklerosförändringen ska finnas i en relevant artär i förhållande till symtomen eller infarkten som har fastställts i bilddiagnostisk undersökning.
- Också en förträngning i halspulsådern som blockerar mindre än 50 % kan ha klinisk betydelse (rörlig tromb, ulcererat plack).
- I en intrakraniell artär kan aterosklerosförändringen vara belägen i förgreningen av en medelstor artär och svår att avbilda med de nuvarande metoderna.
- Till symtomen hör kliniska kortikala symtom, inklusive afasi, perceptionsstörning (neglect), känselnedsättning eller tetraplegi eller för den bakre cirkulationens del störning i hjärnstammens område eller i lillhjärnans funktion.
- I bilddiagnostiska undersökningar av hjärnan har kortikala infarkter eller lillhjärnsinfarkter typiskt en diameter på över 1,5 cm i DT-undersökning och över 2,0 cm i diffusionsviktad MRT. Så kallade småkärlsinfarkter i storhjärnans djupa kärl och hjärnstamsinfarkter är mindre till storleken än detta.
- Ett tidigare TIA-symtom i samma kärlområde ger starkt stöd åt en aterosklerotisk etiologi.
- På grund av den höga risken för återinsjuknande i ischemisk CVS på aterosklerotisk bas (15–20 %) «Purroy F, Montaner J, Molina CA ym. Patterns and p...»71 är det viktigt att hitta sådana förträngningar i halspulsådern som kräver operation och behandla dem utan dröjsmål.
Embolisering från hjärtat eller aortan
- Det är viktigt att identifiera embolus från hjärtat «Sydänperäinen aivoembolisaatio»8 eftersom upp till 12 % av patienterna kan få ett nytt embolus inom loppet av två veckor och i långtidsuppföljning är också risken för återinsjuknande i hjärninfarkt och dödlighetsrisken betydligt större.
- De kliniska symtomen är de samma som vid storkärlsateroskleros. De kan härstamma från vilket kärlområde som helst, men även från flera olika kärlområden.
- Som typiska drag för embolisering från hjärtat i bilddiagnostiska undersökningar av hjärnan och artärträdet ses en stor infarkt, infarkter i flera olika kärlområden eller kärlförgreningar, olika gamla infarkter, tromboser i de stora artärstammarna och snabbt öppnande av den blockerade artärstammen.
- När anamnesen, statusfynden från den kliniska undersökningen, EKG och initialfasens EKG-övervakning, thoraxundersökningen samt de bilddiagnostiska fynden av huvudet och artärträdet tyder på embolisering från hjärtat hos en patient hos vilken ingen tydlig kardiell embolikälla är känd, finns det skäl att göra fortsatta kardiologiska undersökningar «Sydänperäinen aivoembolisaatio»8.
- Vid misstanke om embolisering från hjärtat görs en ultraljudsundersökning av hjärtat
för att fastställa embolikällan, speciellt om patienten inte har förmaksflimmer «Pepi M, Evangelista A, Nihoyannopoulos P ym. Recom...»72.
- Arbetsgruppen rekommenderar ultraljudsundersökning av hjärtat via matstrupen om patienten är yngre än 50 år och efter övervägande även för äldre patienter om embolikällan inte har kunnat lokaliseras i ultraljudsundersökningen på bröstkorgen.
- Transkraniell dopplerultraljudsundersökning med kontrastmedel med mikrobubblor lämpar sig som screeningtest av shuntflöde från höger till vänster vid misstanke om paradoxal embolisering «Diagnostiset neuroradiologiset tutkimukset aivoinfarktissa»11, «Mojadidi MK, Roberts SC, Winoker JS ym. Accuracy o...»73.
- Förmaksflimmer är den klart viktigaste orsaken till hjärnemboli med ursprung i hjärtat. Tillståndet är underdiagnostiserat, eftersom så få som bara var fjärde patient vars ischemiska CVS orsakas av detta har symtom som kan identifieras.
- De rutinmässiga metoderna, inklusive EKG vid ankomst, seriella EKG samt monitoruppföljning eller telemetri under den tidiga fasen av CVS avslöjar attackvis förmaksflimmer endast hos en liten del av patienterna. Med rutinmässig 24 eller 48 timmars Holter-registrering upptäcks attackvis förmaksflimmer hos cirka 5 % av patienterna «Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G ym. Diagnosis ...»74.
- Med ambulatoriska metoder baserat på kontinuerlig EKG-registrering upptäcks attackvis förmaksflimmer hos hjärninfarkt- och TIA-patienter betydligt oftare än med Holter-registrering «Salasyntyisen aivoinfarktin tai TIA:n jälkeen uusi eteisvärinä löytyy todennäköisemmin pitkäkestoisella, vähintään 4 viikkoa jatkettavalla EKG-rekisteröinnillä kuin tavanomaisin menetelmin.»A.
- Arbetsgruppen rekommenderar att man vid kryptogenetisk hjärninfarkt och TIA undersöker förekomsten av attackvis förmaksflimmer genom att kombinera olika metoder för EKG-övervakning och använda de ambulatoriska metoder som finns tillgängliga.
- Embolisering med ursprung i aortan på grund av aterosklerotiska plack i den uppstigande delen av aortan eller aortabågen är ett underdiagnostiserat tillstånd «Chatzikonstantinou A, Krissak R, Flüchter S ym. CT...»75. Diagnostiken kräver ultraljudsundersökning av hjärtat via matstrupen eller DT- eller MR-angiografi som täcker aortan «Aortan ateroskleroosi, aivoinfarktivaara ja uusivan aivoinfarktin estohoito»14.
Cerebral småkärlssjuka
- Cerebral småkärlssjuka är benämningen för så kallade lakunära, begränsade neurologiska symtom utan kortikala tilläggssymtom.
- Diagnosen får stöd av anamnesuppgifter om högt blodtryck eller diabetes.
- Fyndet från DT-undersökningen av hjärnan kan vara normalt eller också kan man i undersökningen påvisa en hjärnstamsinfarkt eller subkortikal infarkt i basala ganglierna som har en diameter på ≤ 1,5 cm och stämmer överens med symtomen.
- Därtill kan man fastställa bland annat förändringar i hjärnans vita substans, leukoaraios, och gamla lakunära infarkter.
- MRT-undersökning av hjärnan ger betydligt mer information om misstänkt cerebral småkärlssjuka och med den kan färska infarktförändringar påvisas. I MRT får diagnosen stöd av hyperintensiteter i vitsubstansen, gamla lakunära infarkter, vidgade perivaskulära rum, mikroblödningar och hjärnatrofi, som i MRT syns betydligt tydligare än i DT. En färsk infarkt som tyder på en trombos i de små blodkärlen i diffusionsviktad MRT kan ha diametern ≤ 2,0 cm, i den kroniska fasen kan diametern vara ≤ 1,5 cm «Wardlaw JM, Smith EE, Biessels GJ ym. Neuroimaging...»76.
- För diagnos måste betydande artärförträngning och orsaker med ursprung i hjärtat uteslutas. Samma patient kan ha både cerebral småkärlssjuka och akut CVS som orsakas av något annat.
- Förutom akuta symtom på cerebrovaskulära sjukdomar associeras småkärlssjuka även med minnessjukdomar och allmän försämring av funktionsförmågan.
Andra etiologiska faktorer
- Den etiologiska faktorn kan vara någon annan sällsynt orsak som identifierats, till exempel karotisdissektion, vaskulit i hjärnartärerna, vasokonstriktion i hjärnartärerna, en malign tumör, koagulationsrubbningar och sällsynta monogena sjukdomar «Harvinaiset aivoinfarktin ja TIA:n syyt»9.
- Undersökning av koagulationsrubbningar måste övervägas när patienten är yngre än 50 år och orsaken till hjärninfarkten inte har kunnat fastställas efter de övriga etiologiska undersökningarna. Om behandling, se punkt Antikoagulantiabehandling (AK-behandling).
Kryptogen TIA eller hjärninfarkt
- De sedvanliga orsakerna ska ha uteslutits och det ska säkerställas att man har gjort tillräckligt omfattande undersökningar för att hitta de vanligaste latenta orsakerna, såsom attackvis förmaksflimmer, ateroskleros i aortabågen och maligna tumörer «Bang OY, Ovbiagele B, Kim JS. Evaluation of crypto...»77.
- De flesta kryptogena hjärninfarkterna har i avbildning av hjärnan drag som kan klassas
som emboliska. Om hjärn- och halspulsådrorna ser bra ut och en kardiell embolikälla
med hög risk inte kan pekas ut, kan man i denna situation använda termen "embolic
stroke of undetermined source" (ESUS) «Hart RG, Diener HC, Coutts SB ym. Embolic strokes ...»78.
- Evidens om skillnaderna mellan antikoagulantiabehandling och trombocythämmare i denna patientgrupp saknas än så länge.
- I synnerhet hos yngre patienter måste man komma ihåg att misstänka paradoxal embolisering «Sydänperäinen aivoembolisaatio»8 och sällsynta orsaker till hjärninfarkt «Harvinaiset aivoinfarktin ja TIA:n syyt»9.
Sjukhusvård
Prehospital akutsjukvård
- Om en patient har symtom som tyder på akut CVS ska man genast ringa det allmänna nödnumret 112, även om symtomen går i regress (TIA).
- Den standardiserade "neurostatusen" som används av personalen inom prehospital akutsjukvård
(jourhavande vid nödcentralen, ambulansförare, annan personal inom den prehospitala
akutsjukvården) förbättrar den tidiga identifieringen av strokepatienter «Standardoitu neurostatus ja AVH:n varhaisdiagnostiikka»15, varvid man försöker fastställa
- talstörningar ("säg ditt namn")
- hemipares i övre extremiteter ("lyft upp armarna")
- ansiktsförlamning ("grimasera").
- Brådskande ambulanstransport till akutsjukhusets jourmottagning (inte till en enhet inom öppenvården) påskyndar på ett avgörande sätt behandlingsstarten för CVS-patienter «Ensihoidosta päivystyspoliklinikkaan»16.
- Inom den prehospitala akutsjukvården används koden för akut CVS (706). I den prehospitala akutsjukvården före ankomst till sjukhuset behandlas symtomen och målet är att förebygga hypoxi (syrebrist), hypoventilation (koldioxidretention) och aspiration «Akuutti hoito kentällä (sairaalan ulkopuolella)»17.
- Patienten sätts i sängläge och man inleder vätskebehandlingen.
- Aspiration förhindras: patienten ges inget via munnen.
- När rekanaliseringsbehandling övervägs är ambulanstransporten särskilt brådskande. Den mottagande jourenheten ska ges förhandsanmälan om patienten «Ensihoidosta päivystyspoliklinikkaan»16.
Jour- eller akutmottagning
- Den standardiserade "neurostatusen" har hög sensitivitet för identifiering av CVS
som inträffar utanför ett sjukhus men samtidigt låg specificitet. Därför krävs sakkunskaper
om neurologi (neurologisk jourmottagning eller videoassisterad telekonsultation med
neurolog) för att säkerställa den specifika diagnos som krävs i sjukhusfasen, bland
annat för att rikta rekanaliseringsbehandlingar (trombolys och mekanisk trombektomi)
med trygghet endast till patienter som lämpar sig för behandlingen «Standardoitu neurostatus ja AVH:n varhaisdiagnostiikka»15.
- Den standardiserade "neurostatusens" träffsäkerhet baserat på olika skalor i upptäckandet av en stor trombos i hjärnartären har undersökts, men resultat har än så länge publicerats främst i fråga om sjukhusfasen «Standardoitu neurostatus ja AVH:n varhaisdiagnostiikka»15.
- Andelen patienter med akuta tillstånd som påminner om CVS som fått trombolysbehandling verkar vara mindre när en neurolog ansvarar för initialdiagnosen. Dock är komplikationer från intravenös trombolysbehandling vid tillstånd som påminner om CVS i dessa fall sällsynta, och misstanke eller oro för det får inte orsaka dröjsmål för inledningen av vederbörlig behandling vid misstänkt hjärninfarkt «Akuutin aivoinfarktin erotusdiagnoosin osuvuus päivystyspoliklinikalla: neurologi vs akuuttilääkäri»18.
- Målen är att
- komplettera anamnesen
- säkerställa och precisera diagnosen (hjärnparenkymens och hjärnans blodkärls tillstånd)
- starta rekanaliseringsbehandling
- begränsa storleken på infarkten som uppstår
- förebygga eller minska hjärnödem och ökning av det intrakraniella trycket
- minska komplikationer.
- Vitala funktioner säkerställs genom att
- säkerställa normoventilation och tillräcklig syresättning
- behandla hypotension
- kontinuerligt följa syresättningen i blodet (SaO2), blodtrycket och pulsen, andningsfrekvensen och medvetandegraden (Glasgow Coma Scale)
- extra syrgastillförsel enligt 2 l/min SaO2
- hos intuberad patient övervakning av utandningens syre-koldioxidbalans (EtCO2) samt insättning av magsond
- immobilisering, upphöjt huvud och överkropp.
- Blodtrycket ska oftast inte sänkas, om inte nivån 220/120 mmHg «Furie KL, Kasner SE, Adams RJ ym. Guidelines for t...»79 överskrids.
- Om behandlingsprinciperna för kroppstemperatur och glukoshalt, se punkt Förebyggande och behandling av komplikationer.
- Se även «AVH-potilaan seuranta akuuttihoidossa»19 för mer information om ämnet.
- Tidig medicinsk sekundärprevention inleds (se punkt Förebyggande).
Akuta behandlingsformer
Intravenös trombolysbehandling
Indikationer
- Det har gått mindre än 4,5 timmar sedan symtomdebut vid hjärninfarkt och blödning har uteslutits genom avbildning av hjärnan. Se även «Aivoinfarktin liuotushoidon toteuttamistavat»20 för mer information om ämnet.
- Intravenös trombolys med alteplas förbättrar prognosen vid ischemisk hjärninfarkt
i den främre cirkulationen när det har gått mindre än 4,5 timmar sedan symtomdebuten
«Rekanalisaatioon tähtäävä hoito laskimonsisäisellä alteplaasilla parantaa ennustetta etuverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa lumelääkkeeseen verrattuna.»A.
- Trombolysbehandling ska inledas så snart som möjligt, eftersom dess effekt minskar ju längre tid som går «Iskeemisen aivoinfarktin patofysiologia»21, «Strbian D, Soinne L, Sairanen T ym. Ultraearly thr...»80, «Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R ym. Time to treat...»81, «Emberson J, Lees KR, Lyden P ym. Effect of treatme...»82.
- Om den exakta tiden för symtomdebut inte är känd (t.ex. om man inte vet att symtomen inträdde för mindre än 4,5 timmar sedan eller när patienten har vaknat med symtom) verkar intravenös behandling med alteplas i rekanaliseringssyfte förbättra prognosen inom mindre än nio timmar räknat från den uppskattade tiden för symtomdebut vid ischemisk hjärninfarkt i den främre cirkulationen, om avbildningen av hjärnan visar att ischemiförändringen ännu inte i stor omfattning har omvandlats till infarkt «Tarkan oireiden alkamisajankohdan puuttuessa (jos oireiden alusta ei ole tiedetty olevan alle 4,5 tuntia tai potilas on herännyt oireisena) rekanalisaatioon tähtäävä hoito laskimonsisäisellä alteplaasilla ilmeisesti parantaa ennustetta alle 9 tunnin kuluessa arvioidusta oireiden alkamisajankohdasta etuverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa, mikäli aivojen kuvantaminen osoittaa, ettei iskemiamuutos ole vielä kattavasti muuttunut infarktiksi.»B.
- I ljuset av befintliga evidens kan intravenös behandling med tenekteplas som bolusdos (0,25 mg/kg) ses som ett alternativt sätt att genomföra trombolysbehandling i den tidiga fasens tidsfönster (< 4,5 timmar från symtomdebut) till exempel i situationer där en alteplasinfusion som tar en timme skulle fördröja förberedningen för intraarteriell behandling vid artärtrombos «Laskimonsisäisen tenekteplaasiboluksen (0,25 mg/kg) käyttö voidaan olemassaolevan näytön valossa nähdä vaihtoehtona toteuttaa liuotushoito varhaisessa aikaikkunassa (< 4,5 tuntia oirealusta) esimerkiksi tilanteissa, joissa tunnin alteplaasi-infuusio viivästäisi valmistautumista valtimonsisäiseen hoitoon valtasuonen tukostapauksissa.»C, «Muut trombolyyttiset lääkeaineet aivoinfarktin hoidossa»22
- Bedömningen kräver alltid avbildning av hjärnan för att utesluta intrakraniell blödning och andra orsaker, såsom hjärntumör.
- Se även «Iskeemisen aivoinfarktin patofysiologia»21 om patofysiologin för ischemisk hjärninfarktskada.
Viktigaste kontraindikationer
- Följande är kontraindikationer:
- Intrakraniell blödning
- Aktiv blödning eller ökad blödningsbenägenhet, såsom antikoagulation i behandlingsområdet, okontrollerad hypertension, stora kirurgiska ingrepp som gjorts nyligen (mindre än för två veckor sedan), tidigare hjärnblödning och tidigare SAB (om aneurysmet inte har behandlats)
- Hjärninfarkt som utvecklats till ett stort område
- Oklarhet om tiden för symtomdebut utan att det finns möjlighet att använda ytterligare bilddiagnostiska metoder för att precisera infarktförändringens omfattning. Se även «Tarkan oireiden alkamisajankohdan puuttuessa (jos oireiden alusta ei ole tiedetty olevan alle 4,5 tuntia tai potilas on herännyt oireisena) rekanalisaatioon tähtäävä hoito laskimonsisäisellä alteplaasilla ilmeisesti parantaa ennustetta alle 9 tunnin kuluessa arvioidusta oireiden alkamisajankohdasta etuverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa, mikäli aivojen kuvantaminen osoittaa, ettei iskemiamuutos ole vielä kattavasti muuttunut infarktiksi.»B.
Genomförande av intravenös trombolysbehandling
- Trombolysbehandling med alteplas förbättrar prognosen för en god återhämtning vid
ischemisk hjärninfarkt i karotisområdet «Rekanalisaatioon tähtäävä hoito laskimonsisäisellä alteplaasilla parantaa ennustetta etuverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa lumelääkkeeseen verrattuna.»A, «Tarkan oireiden alkamisajankohdan puuttuessa (jos oireiden alusta ei ole tiedetty olevan alle 4,5 tuntia tai potilas on herännyt oireisena) rekanalisaatioon tähtäävä hoito laskimonsisäisellä alteplaasilla ilmeisesti parantaa ennustetta alle 9 tunnin kuluessa arvioidusta oireiden alkamisajankohdasta etuverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa, mikäli aivojen kuvantaminen osoittaa, ettei iskemiamuutos ole vielä kattavasti muuttunut infarktiksi.»B.
- Baserat på randomiserade studier och registerstudier drabbas 1,7–2,4 % av patienterna som fått trombolysbehandling inom 4,5 timmar och 2,0–6,2 % av patienterna som fått trombolysbehandling inom 4,5–9 timmar eller som behandlats efter att ha vaknat med symtom «Tarkan oireiden alkamisajankohdan puuttuessa (jos oireiden alusta ei ole tiedetty olevan alle 4,5 tuntia tai potilas on herännyt oireisena) rekanalisaatioon tähtäävä hoito laskimonsisäisellä alteplaasilla ilmeisesti parantaa ennustetta alle 9 tunnin kuluessa arvioidusta oireiden alkamisajankohdasta etuverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa, mikäli aivojen kuvantaminen osoittaa, ettei iskemiamuutos ole vielä kattavasti muuttunut infarktiksi.»B av en hjärnblödning med symtom (se även «Trombolyysihoitoon liittyvä aivoverenvuotoriski»23 för mer information om ämnet).
- Infarkt i karotisområdet (den främre cirkulationen):
- Alteplas 0,9 mg/kg (totaldos högst 90 mg) ges i perifer ven som 10 % bolusdos och resten som infusion under en timme «Rekanalisaatioon tähtäävä hoito laskimonsisäisellä alteplaasilla parantaa ennustetta etuverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa lumelääkkeeseen verrattuna.»A, vilket tydligen förbättrar återhämtningsprognosen hos patienter som valts ut noggrant med hjälp av bilddiagnostiska undersökningar 4,5–9 timmar efter symtomdebut eller patienter som vaknat med symtom «Tarkan oireiden alkamisajankohdan puuttuessa (jos oireiden alusta ei ole tiedetty olevan alle 4,5 tuntia tai potilas on herännyt oireisena) rekanalisaatioon tähtäävä hoito laskimonsisäisellä alteplaasilla ilmeisesti parantaa ennustetta alle 9 tunnin kuluessa arvioidusta oireiden alkamisajankohdasta etuverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa, mikäli aivojen kuvantaminen osoittaa, ettei iskemiamuutos ole vielä kattavasti muuttunut infarktiksi.»B.
- Om trombolysbehandling av infarkt i vertebrobasilarisområdet (den bakre cirkulationen)
finns inga randomiserade studier. Intraarteriell eller intravenös trombolysbehandling
kan förbättra prognosen vid ischemisk hjärninfarkt i den bakre cirkulationen «Rekanalisaatioon tähtäävä laskimon- tai valtimonsisäinen liuotushoito saattaa parantaa ennustetta takaverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa, mutta satunnaistettua tutkimustietoa aiheesta ei ole olemassa.»D.
- Även vid misstanke om hjärninfarkt i den bakre cirkulationen torde det ändå vara klokt att följa samma principer för trombolysbehandling som gäller för den främre cirkulationens område, om det har gått högst 4,5 timmar sedan symtomdebut.
- Vid total eller partiell trombos i basartären (basilaristrombos) som säkerställts med angiografi ges trombolysbehandling om det har gått mindre än 12 timmar sedan symtomdebut (massiva symtom) eller mindre än 48 timmar vid symtom som utvecklas och förvärras «Rekanalisaatioon tähtäävä laskimon- tai valtimonsisäinen liuotushoito saattaa parantaa ennustetta takaverenkierron iskeemisessä aivoinfarktissa, mutta satunnaistettua tutkimustietoa aiheesta ei ole olemassa.»D.
- Förutsättningen för trombolysbehandling är att patienten inte har hunnit få omfattande hjärnstamsinfarkt eller infarkt i bakre skallgropen.
- Arbetsgruppen bedömer att man för att förebygga retrombos kan inleda behandling med lågmolekylärt heparin till dess att basartärens öppenhet har säkerställts i en kontrollavbildning efter uppföljning eller efter ett intraarteriellt ingrepp.
- Trombolysbehandlingen genomförs i regel genom att ge alteplas 0,9 mg/kg (total dos högst 90 mg) som 10 % bolusdos och resten som intravenös infusion under en timme.
Intraarteriella behandlingar
- Utöver intravenös trombolysbehandling, eller om det finns kontraindikationer för intravenös trombolysbehandling, övervägs vid tromboser i stora hjärnartärer intraarteriella behandlingsformer. Diagnosen kräver tidig DT-angiografi.
- Behandlingen bör koncentreras till enheter som är specialiserade på endovaskulära ingrepp.
- Behandlingen ska i regel inledas inom sex timmar efter symtomdebut. Efter att detta tidsfönster har gått kan man i valet av patienter använda bilddiagnostiska metoder för undersökning av hjärnan (perfusions-DT eller perfusions-MR), med vilka man kan dokumentera de bestående infarktförändringarnas begränsade utbredning och bedöma omfattningen av ischemisk vävnad som kan räddas.
- I valet av patienter kan man använda bilddiagnostiska metoder för undersökning av hjärnan, med vilka man kan bedöma omfattningen av ischemisk vävnad som ska räddas (perfusions-DT eller perfusions-MR) «Diagnostiset neuroradiologiset tutkimukset aivoinfarktissa»11.
Mekanisk rekanaliseringsbehandling (trombektomi)
- Patienter med svåra symtom (NIHSS-poäng vanligtvis minst 6 eller i individuella fall lägre) ska utan dröjsmål hänvisas till sjukhuset där tromboser i stora hjärnartärer kan diagnostiseras och trombolysbehandling ges och patienten vid behov remitteras vidare till trombektomi.
- En trombos i den främre cirkulationens stora hjärnartär som fastställts med DT- eller magnetangiografi ska försöka avlägsnas mekaniskt med specialkatetrar avsedda för detta ändamål, antingen utöver eller i stället för intravenös trombolysbehandling.
- Även i de studier som har bevisat effekten av trombektomi hade merparten av patienterna getts intravenös trombolysbehandling före artäringreppet som så kallad bryggbehandling inom 4,5 timmar efter symtomdebut «Aivoinfarktin liuotushoidon toteuttamistavat»20.
- Intraarteriell trombektomi med stent retriever-katetrar inom sex timmar efter symtomdebut
förbättrar återhämtningsprognosen för patienter med tromboser i den främre cirkulationens
stora hjärnartärer (främst ICA, M1) jämfört med enbart intravenös trombolysbehandling
eller i de fall där det finns kontraindikationer för intravenös trombolysbehandling
«Valtimonsisäinen trombektomia stentti retriever -katetreilla 6 tunnin sisällä oireiden alusta suoritettuna parantaa etukierron suurten aivovaltimoiden tukosten (ensisijaisesti ICA, M1) omaavien potilaiden toipumisennustetta pelkkään laskimonsisäiseen liuotushoitoon verrattuna tai silloin, kun laskimonsisäinen liuotushoito on vasta-aiheinen.»A.
- Vid mer distalt än basalt lokaliserade tromboser i den främre cirkulationen (som M2) finns inte omfattande randomiserad forskning i jämförelse med läkemedelsbehandling. Resultaten från retrospektiva kohortundersökningar och omfattande metaanalyser är delvis motstridiga. I utvalda fall med signifikanta symtom, med beaktande av kärlens och trombosens fallspecifika anatomiska förhållanden, kan trombektomi främja återhämtningen vid mer distalt än basalt lokaliserade tromboser i de stora hjärnartärerna i huvudsak sex timmar efter symtomdebut «Valikoiduissa merkittäväoireisissa tapauksissa, huomioiden tapauskohtaiset verisuoni- ja tukostilanteen anatomiset olosuhteet, trombektomia saattaa edistää toipumista suurten aivovaltimoiden tyvialueita distaalisemmissa tukoksissa pääasiassa alle 6 tuntia oireiden alusta.»C.
- För patienter med artärtrombos med lindriga symtom (vanligtvis under 6 NIHSS-poäng vid ankomst) behövs ännu nya forskningsevidens om trombektomibehandlingens risk/nytta-profil «Valtimonsisäinen trombektomia stentti retriever -katetreilla 6 tunnin sisällä oireiden alusta suoritettuna parantaa etukierron suurten aivovaltimoiden tukosten (ensisijaisesti ICA, M1) omaavien potilaiden toipumisennustetta pelkkään laskimonsisäiseen liuotushoitoon verrattuna tai silloin, kun laskimonsisäinen liuotushoito on vasta-aiheinen.»A.
- Intraarteriell trombektomi förbättrar prognosen för patienter med en artärtrombos i den främre cirkulationen (trombos i inre halspulsåder eller basalt lokaliserad trombos i den mellersta hjärnartären) som har minst måttliga hjärninfarktsymtom (NIHSS-poäng minst 6) när tidsfönstret om sex timmar har överskridits, om man i radiologiska tilläggsundersökningar som gjorts inom ett dygn efter symtomdebut ännu uppskattar den bestående infarktförändringens omfattning som begränsad (typiskt under 70 ml) i förhållande till den neurologiska störningen eller det ischemiska vävnadsområdet «Valtimonsisäinen trombektomia parantaa etuverenkierron valtasuonten tukoksen (sisemmän kaulavaltimon tukos tai keskimmäisen aivovaltimon tyvitukos) ja vähintään kohtalaisen aivoinfarktioireen omaavien (vähintään 6 NIHSS-pistettä) potilaiden toipumisennustetta 6 tunnin aikaikkunan ylityttyä, mikäli vuorokauden kuluessa oireiden alusta tehdyissä radiologisissa lisätutkimuksissa pysyvä infarktimuutos arvioidaan vielä suppea-alaiseksi (tyypillisesti alle 70 ml) suhteessa neurologiseen puutosoireistoon tai iskeemiseen kudosalueeseen.»A.
- Trombektomibehandlingar av tromboser i basartären har inte undersökts i någon randomiserad-kontrollerad studie, men en gemensam analys av behandlingsresultaten som rapporterats i en systematisk studie av hittillsvarande öppna patientserier hänvisar till en möjlighet att uppnå ett bättre rekanaliserings- och återhämtningsresultat genom att kombinera trombolysbehandling med mekanisk trombektomi, jämfört med trombolysbehandling (intravenös eller -arteriell) «Mattila OS, Harve H, Pihlasviita S ym. Ultra-acute...»83.
Intraarteriell trombolysbehandling
- Efter att effekten och säkerheten av mekanisk trombektomi har påvisats «Valtimonsisäinen trombektomia stentti retriever -katetreilla 6 tunnin sisällä oireiden alusta suoritettuna parantaa etukierron suurten aivovaltimoiden tukosten (ensisijaisesti ICA, M1) omaavien potilaiden toipumisennustetta pelkkään laskimonsisäiseen liuotushoitoon verrattuna tai silloin, kun laskimonsisäinen liuotushoito on vasta-aiheinen.»A, har denna behandling blivit den andra etablerade rekanaliseringsbehandlingen efter intravenös trombolysbehandling vid behandling av stora tromboser i hjärnartären, samtidigt som användningen av enbart intraarteriell trombolysbehandling för närvarande är begränsad. Intraarteriell trombolysbehandling kan ändå användas efter övervägande i samband med ett intraarteriellt kateteringrepp för att komplettera rekanaliseringen av artärträdet.
Repetera de förnyade tidsfönstren för rekanaliseringsbehandlingar på videon, se video «Hoidon aikaikkuna laajenee. Aivoinfarkti ja TIA Käypä hoito -suosituksen päivitys 20.1.2020 (video)»24.
Medicinsk vård på distans (telestroke)
- Medicinsk vård på distans behandlas här med avseende på videosamtal för konsultationer för CVS-patient (telestroke).
- Målet är att bedöma indikationer och kontraindikationer för rekanaliseringsbehandlingen (trombolysbehandling, trombektomi) för en patient med akut hjärninfarkt på sjukhus som saknar tillräcklig sakkunskap för vårdbeslutet eller genomförandet av trombektomibehandlingen. En på förhand avtalad videosamtalsförbindelse kan då användas för att konsultera en neurolog.
- National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) som används för att bedöma neurologiska
fynd är ett pålitligt verktyg för bedömning av symtom med hjälp av ett videosamtal
«Neurologisten löydösten arviointiin käytettävä National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) on luotettava arvioitaessa oireita videoneuvottelun avulla.»A.
- Användningen av NIHSS kräver inte ingående kunskaper om skalan av den konsulterande läkaren.
- Den extra tid som går åt till att genomföra NIHSS på grund av videosamtalet är under fem minuter.
- Trombolysbehandlingen vid hjärninfarkt kan genomföras tryggt och med goda resultat
genom att använda videosamtal. Användningen ökar antalet trombolysbehandlingar «Aivoinfarktin liuotushoito voidaan toteuttaa tuloksellisesti ja turvallisesti videoneuvottelua käyttäen. Käyttö lisää liuotushoitojen määrää.»A.
- Jämfört med telefonkonsultation uppnås betydligt oftare rätt vårdbeslut «Audebert HJ, Kukla C, Vatankhah B ym. Comparison o...»84.
- Dröjsmål i behandlingen eller komplikationer ökar inte på grund av videosamtalet «Aivoinfarktin liuotushoito voidaan toteuttaa tuloksellisesti ja turvallisesti videoneuvottelua käyttäen. Käyttö lisää liuotushoitojen määrää.»A.
- Baserat på uppföljningsundersökningen torde videosamtalet lämpa sig även för bedömning av andra behandlingsformer än trombolysbehandling vid akuta cerebrovaskulära sjukdomar «Audebert HJ, Schenkel J, Heuschmann PU ym. Effects...»85.
- Vid behov kan tolkningen av DT-angiografibilderna av hjärnan och hjärnartärerna utföras som distanskonsultation av ingreppsradiolog eller neuroradiolog via PACS-nätet.
Neurokirurgisk behandling av ödem vid hjärninfarkt
- Vid en stor infarkt i mellersta hjärnartärens område minskar hemikraniektomi dödligheten «Laajassa keskiaivovaltimoalueen infarktissa hemikraniektomia vähentää kuolleisuutta.»A.
- Vid en stor infarkt i mellersta hjärnartärens område (över 50 % av kärlområdet) minskar en omfattande hemikraniektomi som görs inom 48 timmar efter symtomdebut dödligheten hos patienter i åldern 18–60 år (NNT 2), och med hjälp av ingreppet kan patienten uppnå måttlig återhämtning (poängtal på modifierad Rankin-skala mRS ≤ 4, NNT 2; mRS ≤ 3, NNT 4) «Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E ym. Early decomp...»86, «Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A ym. Surgical dec...»87, «Cruz-Flores S, Berge E, Whittle IR. Surgical decom...»88.
- Forskning har också visat att behandlingen minskar dödligheten även hos patienter
äldre än 60 år «Jüttler E, Unterberg A, Woitzik J ym. Hemicraniect...»89, «Zhao J, Su YY, Zhang Y ym. Decompressive hemicrani...»90.
- Det bör dock beaktas att ingreppet också leder till ett ökat antal patienter som behöver omfattande hjälp med sina dagliga sysslor.
- Beslut om operation ska alltid fattas på individuella grunder så att patienten och hens anhöriga informeras om prognosen.
- Om behandlingen finns närmare information i materialet med tilläggsinformation «Aivoödeema ja kohonnut kallonsisäinen paine sekä niiden hoito aivoverenkiertohäiriön akuutissa vaiheessa»25.
- Om en stor lillhjärnsinfarkt har orsakat en störning i likvorcirkulationen, kan man som akut ingrepp göra ventrikulostomi, som vid behov kompletteras med kraniektomi av bakre skallgropen och resektion av infarcerad vävnad för att lätta kompressionen i hjärnstammen «Chen HJ, Lee TC, Wei CP. Treatment of cerebellar i...»91, «Hornig CR, Rust DS, Busse O ym. Space-occupying ce...»92, «Jauss M, Krieger D, Hornig C ym. Surgical and medi...»93, «Jüttler E, Schweickert S, Ringleb PA ym. Long-term...»94.
CVS-enhet (stroke unit)
- En CVS-enhet är en avdelning eller del av en avdelning som är specialiserad på vård av cerebrovaskulära sjukdomar och tidig rehabilitering, och där arbetar ett mångprofessionellt vårdteam.
- Patienter med genomgången hjärninfarkt som före insjuknandet klarade sig självständigt ska i den akuta fasen vårdas vid en CVS-enhet.
- Personalen vid en CVS-enhet ska vara specialiserad på vården av CVS-patienter (neurolog, sjukskötare, fysio-, ergo- och talterapeut, neuropsykolog och socialarbetare), och bedömningen, vården och den tidiga rehabiliteringen genomförs i samarbete.
- Vården vid en CVS-enhet minskar dödligheten bland hjärninfarktpatienter, kortar ned sjukhustiden och ökar sannolikheten för återhämtning till självständigt liv jämfört med vård på andra avdelningar «AVH-yksikössä annettu hoito vähentää aivoinfarktipotilaan kuolleisuutta, lyhentää sairaalahoitoa ja lisää omatoimiseksi toipumisen todennäköisyyttä verrattuna muulla osastolla annettuun hoitoon.»A, speciellt i fråga om äldre patienter «Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised in...»95, «Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J ym. Who ben...»96.
- Kraven på CVS-enheter på olika nivåer presenteras i det digitala bakgrundsmaterialet «Hyvin varustellun AVH-yksikön vaatimukset»26.
- Tidig sekundärprevention inleds för att förebygga återinsjuknande i CVS (se punkt Förebyggande).
- Behandlingen av högt blodtryck torde kunna inledas inom tre dygn när patientens kliniska tillstånd har stabiliserats «Lee M, Ovbiagele B, Hong KS ym. Effect of Blood Pr...»97, med syfte att uppnå behandlingsmålen inom en vecka «AVH-potilaan kohonnut verenpaine ja sen hoito akuutissa vaiheessa»27.
Förebyggande och behandling av komplikationer
- Förebyggande av komplikationer (se tabell «Komplikationer hos hjärninfarktpatient som kan förebyggas och behandling av dem...»5) förbättrar hjärninfarktpatientens prognos «European Stroke Initiative Executive Committee, EU...»98, «Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I ym. Complicati...»99, «Johnston KC, Li JY, Lyden PD ym. Medical and neuro...»100, «Langhorne P, Stott DJ, Robertson L ym. Medical com...»101, «Oppenheimer S, Hachinski V. Complications of acute...»102, «Roth EJ, Lovell L, Harvey RL ym. Incidence of and ...»103, «Aboderin I, Venables G. Stroke management in Europ...»104, «The European Ad Hoc Consensus Group. European stra...»105, «Toni D, Chamorro A, Kaste M ym. Acute treatment of...»106.
- På grund av aspirationsrisken undersöks sväljfunktionen hos alla patienter innan oralt näringsintag inleds «Middleton S, McElduff P, Ward J ym. Implementation...»107, «Zheng L, Li Y, Liu Y. The individualized rehabilit...»108.
- I den akuta fasen och under de första dygnen efter en hjärninfarkt associeras en högre glukoshalt i blodet till ökad dödlighet och försämrad funktionell återhämtning «AVH-potilaan hyperglykemia ja sen hoito akuutissa vaiheessa»28.
- I behandlingen eftersträvas normoglykemi, även om det inte finns evidens om hur intravenös insulinbehandling «Suonensisäisellä hyperglykemian insuliinihoidolla ei ole osoitettu voitavan parantaa aivoinfarktipotilaan toipumisennustetta verrattuna tavanomaiseen hyperglykemian hoitoon.»C eller subkutan insulinbehandling påverkar prognosen. I stället för diabetesläkemedel som tas via munnen rekommenderas användning av kortverkande insulin till dess att patienten kan äta «Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr ym. Guidelines for...»109, «European Stroke Organisation (ESO) Executive Commi...»144.
- En högre kroppstemperatur i hjärninfarktens akuta fas kan öka hjärnvävnadsskadan och försämra återhämtningsprognosen «Kohonneen kehon lämpötilan yhteys aivoinfarktipotilaan ennusteeseen»29.
- I behandlingen bör man eftersträva normotermi, även om det än så länge inte finns tillräckliga forskningsevidens om vilken effekt behandling av en förhöjd kroppstemperatur med läkemedel eller kylning av kroppen eventuellt har på patientens återhämtning «Kohonneen kehon lämpötilan lääkehoidon tai kehon viilennyksen mahdollisesta vaikutuksesta potilaan toipumiseen ei vielä ole käytettävissä riittävää tutkimusnäyttöä.»D.
- På grund av immobilisering förknippas med hjärninfarkt större risk för djup ventrombos
och lungemboli «Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I ym. Complicati...»99, «Langhorne P, Stott DJ, Robertson L ym. Medical com...»101.
- Som trombosprofylax används lågmolekylärt heparin (vanligtvis 40 mg enoxaparin eller 5 000 IU dalteparin) som subkutan injektion dagligen «Sherman DG, Albers GW, Bladin C ym. The efficacy a...»110.
- Vanliga antiembolistrumpor har inte visat ge någon nytta «CLOTS Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock P...»111, men det finns en del evidens om effekten av strumpor av lårlång modell «Naccarato M, Chiodo Grandi F, Dennis M ym. Physica...»112, «CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Tr...»113. Däremot har det fastställts att pumpstövelbehandling (intermittent pneumatisk kompression) förebygger djupa ventromboser «CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Tr...»114 och minskar dödligheten «CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Tr...»115 (se även «Keuhkoembolia ja syvä laskimotromboosi sekä niiden hoito aivoverenkiertohäiriön akuutissa vaiheessa»30).
- Om antikoagulantiabehandlingens sammanlagda nytta i den akuta fasen finns inga evidens. Se «AVH-potilaan antikoagulaatiohoito akuutissa vaiheessa»31 för mer information om ämnet.
Transitorisk ischemisk attack, TIA
- TIA (transient ischemic attack) är en övergående symtomepisod orsakad av en cirkulationsstörning
i hjärnan eller näthinnan (tillfällig total synnedsättning i ett öga, amaurosis fugax)
som inte ger permanenta vävnadsskador och som normalt har en varaktighet av mindre
än en timme, vanligtvis 2–15 minuter.
- Vid en övergående episod som varar flera timmar är det i stället för TIA oftast fråga om en färsk hjärninfarkt som kan påvisas neuroradiologiskt «Easton JD, Saver JL, Albers GW ym. Definition and ...»116.
- Ischemi vid övergående symtom som kan ses i avbildning av hjärnan ökar risken för återinsjuknande «Giles MF, Albers GW, Amarenco P ym. Early stroke r...»117.
- Om symtomen vid TIA, se «TIA:n oireet»39.
Remittering till den specialiserade sjukvården
- Akuta fall:
- Det har gått högst två veckor sedan patientens TIA-attack, även om symtomen redan skulle ha gått helt i regress.
- Tidsbokningsremiss:
- Det har gått över två veckor sedan symtomen.
- Sekundärprevention inleds genast (se punkt Förebyggande).
Risk för hjärninfarkt efter TIA
- En TIA-patient löper stor risk för hjärninfarkt «TIA-oireen jälkeisten aivoinfarktien ilmaantuminen»1.
- Risken för hjärninfarkt under de närmaste 24 timmarna efter en TIA-attack är cirka 5 % «Johnston SC, Gress DR, Browner WS ym. Short-term p...»118, «Lovett JK, Dennis MS, Sandercock PA ym. Very early...»119.
- Av de hjärninfarkter efter TIA som inträffar under den första veckan sker ungefär hälften inom 24 timmar «Chandratheva A, Mehta Z, Geraghty OC ym. Populatio...»120.
- Bland förstagångsinsjuknanden i TIA drabbas 10–20 % av patienterna av hjärninfarkt inom 90 dygn efter attacken och upp till 50 % av dessa infarkter inträffar inom två dygn efter TIA «Johnston SC, Gress DR, Browner WS ym. Short-term p...»118.
- Risken för hjärninfarkt efter TIA kan bedömas med skattningsinstrumentet ABCD2-score
för klinisk bedömning av riskfaktorer «Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN ym. Vali...»121, tabell «Bedömning av risken för hjärninfarkt efter TIA med ABCD2-score...»6.
- Risken ökar näst intill exponentiellt när ABCD2-poängtalet är över fyra «TIA-oireen jälkeinen aivoinfarktiriski»2.
- Arbetsgruppen rekommenderar att ABCD2-score används främst som stöd i den tidsmässiga
planeringen av undersökningar för TIA-patienter som kommit till jourmottagningen inom
den specialiserade sjukvården «Wardlaw JM, Brazzelli M, Chappell FM ym. ABCD2 sco...»122, «Wardlaw J, Brazzelli M, Miranda H ym. An assessmen...»123.
- Denna riskskattning beaktar inte förträngning i halspulsådern eller förmaksflimmer som båda är associerade med hög risk för hjärninfarkt «Wardlaw JM, Brazzelli M, Chappell FM ym. ABCD2 sco...»122, «Bonow RO, Maurer G, Lee KL ym. Myocardial viabilit...»124, «Sheehan OC, Kyne L, Kelly LA ym. Population-based ...»125.
- Mer omfattande bilddiagnostiska undersökningar som görs på jourmottagningen inom den specialiserade sjukvården (inklusive MRT och angiografier) ökar riskskattningens träffsäkerhet «Kiyohara T, Kamouchi M, Kumai Y ym. ABCD3 and ABCD...»126, likaså information om ett TIA-symtom som återkommit inom en vecka «Chatzikonstantinou A, Wolf ME, Schaefer A ym. Risk...»127, «Gupta HV, Farrell AM, Mittal MK. Transient ischemi...»128.
- En tredjedel av patienterna som tolkas som TIA-patienter har ett DWI-fynd vid MRT «Brazzelli M, Chappell FM, Miranda H ym. Diffusion-...»129. Då är risken för hjärninfarkt inom en vecka 7,1 % större jämfört med risken hos DWI-negativa (0,4 %) «Giles MF, Albers GW, Amarenco P ym. Early stroke r...»117.
Symtom/fynd/riskfaktor | Poäng |
---|---|
A Ålder ≥ 60 år | 1 |
B Blodtryck: systoliskt ≥ 140 mmHg eller diastoliskt ≥ 90 mmHg | 1 |
C Unilateral svaghet C Talsvårigheter utan svaghet |
2 1 |
D TIA:s varaktighet ≥ 60 min 10–59 min. |
2 1 |
D Diabetes | 1 |
Diagnos
- Akuta diagnostiska utredningar som görs i samband med TIA är följande:
- DT-undersökning eller magnetresonanstomografi (med diffusionsserier)
- Ultraljudsundersökning av halsen eller DT-angiografi eller magnetangiografi så snart som möjligt för att fastställa förträngning eller trombos
- EKG och hjärtrytmmonitorering
- Rutinmässiga laboratorieprov (blodstatus och trombocyter, CRP, kalium, natrium, kreatinin, glukos, P-TT eller INR (behandling med warfarin), P-APTT) för alla och från morgonprov fastesocker, långtidssocker och kolesterolvärden samt vid behov, vid misstanke om trombofili, prover för att fastställa koagulationsrubbningar «Easton JD, Saver JL, Albers GW ym. Definition and ...»116.
- Om orsaken till TIA inte kan klarläggas med de ovan nämnda undersökningarna, rekommenderas utredning av kardiell embolikälla samt beaktande av vanliga underdiagnostiserade tillstånd och sällsynta patogener (se avsnittet Etiologi).
- Diagnosticering av TIA på jourmottagningen och inledning av behandlingen minskar risken för hjärninfarkt från cirka 10 % till under 2 % «Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A ym. Effect o...»130, «Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H ym. A transient ...»131, «Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after ...»132.
Behandling av TIA
- Behandlingen inleds på jourmottagningen efter de diagnostiska undersökningarna «Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A ym. Effect o...»130, «Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H ym. A transient ...»131.
- Läkemedelsbehandling inleds eller tidigare läkemedelsbehandling effektiviseras:
- Behandling med trombocythämmare vid TIA som inte har ursprung i hjärtat: acetylsalicylsyra
(ASA) och dipyridamol (DP) som kombinationsbehandling eller klopidogrel
- DT-undersökning eller magnetresonanstomografi av huvudet behövs för att utesluta hjärnblödning innan behandling med trombocythämmare eller antikoagulantia inleds.
- Inledning av eller effektivisering av statinbehandling
- blodtrycksmedicin.
- Behandling med trombocythämmare vid TIA som inte har ursprung i hjärtat: acetylsalicylsyra
(ASA) och dipyridamol (DP) som kombinationsbehandling eller klopidogrel
- Avbildning av halsens kärl och hjärnan rekommenderas innan blodtrycksmediciner sätts in för att utesluta kritisk stenos och hjärninfarkt.
- Antikoagulantiabehandling inleds hos patienter med förmaksflimmer eller vid annan
misstanke om embolisering med ursprung i hjärtat:
- Direkta antikoagulantia är minst lika effektiva och tryggare än warfarin i förebyggandet av hjärninfarkt i samband med förmaksflimmer som inte härrör från klaffen «Suorat antikoagulantit ovat vähintään yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin varfariini ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin estossa.»A.
- Warfarinbehandlingen inleds med LMWH-profylax.
- Karotisendarterektomi görs under de närmaste dagarna för patienter hos vilka man fastställer en betydande karotisförträngning på symtomsidan.
Förebyggande
- I de följande avsnitten behandlas både primär- och sekundärprevention.
- Behandlingsprinciperna för prevention är de samma vid hjärninfarkt och TIA.
Behandling med trombocythämmare i primärpreventionen
- Befintlig evidens ger inget stöd för fördelarna med acetylsalicylsyra (ASA) i primärpreventionen av CVS «Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Bai...»133.
Behandling med trombocythämmare i sekundärpreventionen
Inledning av behandlingen
- Behandlingen ska inledas genast när TIA eller hjärninfarkt har diagnostiserats, om trombolysbehandling inte planeras.
- Risken för en ny hjärninfarkt är som störst under de första dagarna och veckorna.
- Behandlingen med trombocythämmare är trygg och det rekommenderas att behandlingen
inleds genast efter en lindrig hjärninfarkt eller TIA, vanligtvis med en kombination
av ASA och dipyridamol (DP). Individuellt kan tidig insättning av klopidogrel övervägas
«Verihiutale-estäjähoito on turvallista ja suositeltavaa aloittaa välittömästi lievän aivoinfarktin tai TIA:n tapahduttua pääsääntöisesti joko ASAlla tai ASAn ja dipyridamolin yhdistelmällä.»A.
- Enbart ASA har sämre effekt än kombinationsbehandling med ASA + DP «Diener HC, Cunha L, Forbes C ym. European Stroke P...»134, «CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, ...»135, men den kan användas på jourmottagningen eller som stöd vid gradvis insättning av behandlingen med ASA + DP. Kortvarig kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel som sätts in genast efter en hjärninfarkt eller TIA med lindriga symtom kan förebygga tidigt återinsjuknande i hjärninfarkt effektivare än enbart ASA, utan att öka blödningskomplikationerna «Lieväoireisen aivoinfarktin tai TIA:n jälkeen välittömästi aloitettu lyhytkestoinen yhdistelmähoito ASAlla ja klopidogreelillä saattaa estää pelkkää ASAa tehokkaammin varhain uusivia aivoinfarkteja lisäämättä vuotokomplikaatioita.»C.
- Om orsaken till TIA eller hjärninfarkt är ateroskleros eller cerebral småkärlssjuka, måste behandlingen fortsättas permanent, om det inte finns några kontraindikationer för den (t.ex. ulcus, trombocytopeni, behandlingsresistent högt blodtryck).
- Behandlingen avbryts om patienten får en hjärnblödning eller någon annan allvarlig
blödningskomplikation, såsom retroperitoneal blödning eller blödning i mag-tarmkanalen.
- Behandlingen kan fortsättas enligt individuell bedömning, om de faktorer som ökar blödningsrisken kan hållas under kontroll.
Kombinationsbehandling med acetylsalicylsyra och dipyridamol
- Kombinationsbehandling med acetylsalicylsyra (ASA) och dipyridamol (DP) minskar risken för hjärninfarkt med 37–38 % hos hjärninfarkt- och TIA-patienter jämfört med placebo (absolut minskning av risken på två år 5,9 %, NNT 17) «Asetyylisalisyylihappo (ASA) yhdessä dipyridamolin (DP) kanssa estää uusia aivoinfarkteja merkitsevästi lumelääkettä tehokkaammin.»A, «Diener HC, Cunha L, Forbes C ym. European Stroke P...»134.
- Kombinationsbehandling med ASA + DP som depotpreparat minskar risken för hjärninfarkt
hos hjärninfarkt- och TIA-patienter jämfört med behandling med enbart ASA «Asetyylisalisyylihappo (ASA) yhdessä dipyridamolin (DP) kanssa on tehokkaampi kuin pelkkä ASA.»A.
- Kombinationsbehandling (ASA 25 mg x 2/dygn + DP 200 mg x 2/dygn) minskade risken för hjärninfarkt med 21,3 % jämfört med behandling med enbart ASA utan att öka blödningsrisken (absolut minskning av risken under en uppföljningsperiod på två år 3 %, NNT 33) «Diener HC, Cunha L, Forbes C ym. European Stroke P...»134.
- I en senare flercenterstudie «ESPRIT Study Group, Halkes PH, van Gijn J ym. Aspi...»136 minskade användningen av ASA + DP som depotpreparat den absoluta risken för en kombination av endpoints (vaskulär död, icke-fatal hjärninfarkt, icke-fatal hjärtinfarkt) med 3 % (1 % per år) jämfört med behandling med enbart ASA (riskkvot 0,78).
Klopidogrel
- Hos patienter med genomgången hjärninfarkt är klopidogrel (75 mg x 1) tydligen lika effektiv som kombinationsbehandling med ASA + DP (25 mg/200 mg x 2) i förhindrandet av en ny CVS eller kombinationsendpoint (CVS, hjärtinfarkt, vaskulär död) «Sacco RL, Diener HC, Yusuf S ym. Aspirin and exten...»137.
- Hos patienter med perifer artärsjukdom eller med genomgången hjärn- eller hjärtinfarkt minskade klopidogrel det totala antalet dödsfall och hjärn- eller hjärtinfarkter effektivare än ASA (relativ minskning av risken 8,7 % och absolut minskning 0,5 %, NNT 200) «Klopidogreeli on lievästi tehokkaampi verisuonitautitapahtumien kokonaismäärän ehkäisyssä kuin pelkkä ASA.»B, men skillnaden var inte signifikant i den undergrupp som kommit till undersökning på grund av CVS.
- Vid beaktande av både fördelar och nackdelar bör en kombinationsbehandling med ASA
och klopidogrel inte användas i långtidspreventionen av cerebrovaskulära sjukdomar
«ASAn ja klopidogreelin yhteiskäyttö ei ole suositeltavaa aivoverenkiertohäiriöiden pitkäaikaispreventiossa.»A.
- Med kombinationsbehandlingen minskar antalet trombosincidenter endast lite, men blödningsrisken ökar.
Acetylsalicylsyra
- ASA minskar risken för hjärninfarkt i sekundärprevention «ASA-hoidolla aivoinfarktin uusimisriski pienenee.»A.
- Det har inte bevisats att någon viss dygnsdos mellan 30 och 1 300 mg skulle vara effektivare än andra doser «Algra A, van Gijn J. Aspirin at any dose above 30 ...»138, «Tijssen JG. Low-dose and high-dose acetylsalicylic...»139.
- Det rekommenderas att man tar små dagliga ASA-doser om 50–100 mg för att minimera biverkningarna.
Inledning av behandlingen i särskilda situationer
- Klopidogrel, om ASA + DP-depotpreparat ger biverkningar (huvudvärk).
- Enbart DP används om patienten inte tål ASA eller klopidogrel «Diener HC, Cunha L, Forbes C ym. European Stroke P...»134.
- Patienter med kranskärlssjukdom ska behandlas med en kombination av ASA och ADP-receptorhämmare
(klopidogrel, prasugrel eller tikagrelor) i följande situationer:
- Efter ballongvidgning (PCI) (se God medicinsk praxis-rekommendationen Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä»2 (på finska))
- Efter en akut episod av kranskärlssjukdom (se God medicinsk praxis-rekommendationarna Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja «Sepelvaltimotautikohtaus»3 (på finska) och ST-nousuinfarkti «Sepelvaltimotautikohtaus»3 (på finska)).
- Vid karotisdissektion har det inte konstaterats en statistiskt signifikant skillnad mellan behandling med trombocythämmare och AK-behandling i incidensen av återinsjuknande i hjärninfarkt och dödsfall eller allvarliga skadeincidenter «CADISS trial investigators, Markus HS, Hayter E ym...»140, «Lyrer P, Engelter S. Antithrombotic drugs for caro...»141.
Behandling vid förnyad trombos
- Återkommande hjärninfarkt eller TIA-attacker kräver förnyad bedömning av etiologin.
- Exempelvis hos en patient med förmaksflimmer kan CVS som uppkommer under antikoagulantiabehandlingen orsakas av en förträngning i halspulsådern med symtom eller av cerebral småkärlssjuka.
- Nödvändiga undersökningar ska genomföras innan nya läkemedel sätts in, så att man speciellt beaktar möjligheten för vanliga underdiagnostiserade tillstånd (t.ex. attackvis förmaksflimmer och ateroskleros i aortan).
- Andra riskfaktorer måste utredas och behandlas.
- Det finns inga studier att tillgå där ett sekundärt behandlingsalternativ skulle ha använts.
- Om patienten endast har fått ASA, kan profylaxbehandlingen effektiviseras genom att
tillsätta dipyridamol eller byta ut ASA mot klopidogrel.
- Eftersom antitrombosbehandlingen ändå har endast begränsad effekt i preventionen av CVS, är det inte befogat att rutinmässigt ändra läkemedelsbehandlingen.
- Om man ändå vill ändra läkemedelsbehandlingen, måste besluten fattas baserat på individuell bedömning.
- Det finns inga evidens om byte från antitrombosbehandling till antikoagulantiabehandling i en icke-selekterad patientgrupp.
Högt blodtryck
- Högt blodtryck är den viktigaste riskfaktorn för hjärninfarkt som kan behandlas «Kohonnut verenpaine aivohalvauksen riskitekijänä»7.
- Se God medicinsk praxis-rekommendationen Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»4 (på finska); Högt blodtryck «Högt blodtryck»5 (på svenska).
Livsstilsändringar
- Förebyggande och behandling av högt blodtryck omfattar alltid livsstilsändringar,
varav de viktigaste är följande:
- begränsning av saltintaget
- högst måttlig alkoholkonsumtion
- viktminskning och viktkontroll
- hälsosam kost
- regelbunden fysisk aktivitet
- rökfrihet
- undvikande av alltför höga stressnivåer.
Nytta av läkemedelsbehandlingen
- I primärpreventionen minskar en sänkning av det systoliska blodtrycket med 10 mmHg och en sänkning av det diastoliska blodtrycket med 5 mmHg stroke med 30–40 % och allvarliga kranskärlssjukdomsfall med 16 % på fem år.
- I primärpreventionen minskar läkemedelsbehandling av isolerad systolisk hypertension stroke med 30 % och kranskärlssjukdomsfall med i genomsnitt 23 % på fyra år.
- Blodtrycksmediciner gagnar patienter som redan har insjuknat i ischemisk CVS «Schrader J, Lüders S, Kulschewski A ym. Morbidity ...»142, «PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of ...»143, «European Stroke Organisation (ESO) Executive Commi...»144, «SPS3 Study Group, Benavente OR, Coffey CS ym. Bloo...»145, «Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR ym. Guidelines fo...»146. Det allmänna målet är värden under 140/90 mmHg (se närmare information i avsnittet Målsättningar för behandling av högt blodtryck).
Indikationer för läkemedelsbehandling
- Läkemedelsbehandling inleds inom primärpreventionen om blodtrycket är fortsatt högt
trots livsstilsbehandlingen.
- Vid återkommande mätningar på mottagningen är det systoliska blodtrycket ≥ 160 mmHg eller det diastoliska blodtrycket ≥ 100 mmHg. Trycket kontrolleras med mätningar i hemmet eller genom långtidsregistrering av blodtrycket.
- Vid återkommande mätningar på mottagningen är det systoliska blodtrycket 140–159 mmHg eller det diastoliska blodtrycket 90–99 mmHg och blodtrycket är enligt mätningar i hemmet eller dygnsregistrering förhöjt.
- Vid mätning i hemmet motsvarar värdet 135/85 mmHg värdet 140/90 mmHg vid mätningar på mottagningen.
- Se God medicinsk praxis-rekommendationen Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»4 (på finska); Högt blodtryck «Högt blodtryck»5 (på svenska).
Målsättningar för behandling av högt blodtryck
- Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»4; Högt blodtryck «Högt blodtryck»5 (på svenska).
- Den allmänna målsättningen för mätningar på mottagningen är i genomsnitt under 140/90 mmHg, vars motsvarighet vid mätningar i hemmet är 135/85 mmHg.
- För diabetiker är målsättningen ett värde under 140/80.
- För patienter med albuminuria kan behandlingsmålet vara ett värde på under 130/80 mmHg.
- Även i andra patientgrupper kan ett lägre behandlingsmål och uppnådd behandlingsnivå ge ökad nytta, men möjligheten för att biverkningarna ökar måste beaktas «Tehokkaampi verenpaineen hoito ja aivoverenkiertohäiriöt»40.
- Behandlingsmålet är inte åldersberoende men hos patienter äldre än 80 år kan det praktiska
målet ligga på under 150/90 mmHg.
- Hos äldre personer ska risken för pseudohypertension (mätfel på grund av stela kärlväggar) och ortostatisk hypotension beaktas.
- Hos patienter med genomgången hjärninfarkt eller TIA förhindrar sänkning av blodtrycket både återinsjuknande i hjärninfarkt och andra hjärt-kärlstörningar «Furie KL, Kasner SE, Adams RJ ym. Guidelines for t...»79.
Val av läkemedel
- All läkemedelsbehandling som baserar sig på en diuret, angiotensinkonvertashämmare (ACE), angiotensinreceptorhämmare (ATR), betablockerare eller kalciumkanalblockerare, minskar hjärt- och kärlsjukdomsepisoder.
- Mest prognostisk evidens finns om om kombinationsbehandling med ACE-hämmare och diuret samt behandling som baserar sig på ATR-hämmare «Furie KL, Kasner SE, Adams RJ ym. Guidelines for t...»79, «Schrader J, Lüders S, Kulschewski A ym. Morbidity ...»142, «Wing LM, Reid CM, Ryan P ym. A comparison of outco...»147, «Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE ym. Cardiovascu...»148. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»4 (på finska); Högt blodtryck «Högt blodtryck»5 (på svenska).
- Betablockerare minskar risken för stroke mindre än andra primära läkemedel för behandling av blodtryck, framför allt hos äldre (se God medicinsk praxis-rekommendationen Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»4 (på finska); Högt blodtryck «Högt blodtryck»5 (på svenska)).
- Vilken blodtrycksnivå som uppnås är ändå viktigare än med vilken läkemedelsbehandling den uppnås «Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure ...»149.
- För att uppnå behandlingsmålet borde man ofta använda kombinationsbehandling med olika läkemedel. Detta alternativ används fortfarande i alltför liten omfattning «Meriranta P. Kohonneen verenpaineen hoito - Hyvää ...»150. Fortfarande uppnås inte behandlingsmålet för de flesta patienterna.
- För mer detaljerade anvisningar om särskilda frågor kring användningen av olika blodtrycksmediciner, se God medicinsk praxis-rekommendationen Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»4 (på finska); Högt blodtryck «Högt blodtryck»5 (på svenska).
Rökning
- Rökning ökar risken för hjärninfarkt dosberoende «Tupakointi aivoinfarktin riskitekijänä»1, «O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for...»30.
- Att sluta röka minskar risken för hjärninfarkt «Tupakoinnin lopettaminen pienentää aivoinfarktin riskiä.»A.
- Hos personer som slutat röka kan minskningen av risken för hjärninfarkt ses efter två år «Tupakoinnin lopettaminen pienentää aivoinfarktin riskiä.»A, «Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ ym. Smoking ces...»151, «Pujades-Rodriguez M, George J, Shah AD ym. Heterog...»152.
- Att sluta röka är ett effektivt sätt att minska risken för hjärninfarkt och patienter ska anvisas att göra detta.
- Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»6.
Dyslipidemi
- Behandling av dyslipidemi kan effektivt förhindra komplikationer vid ateroskleros.
- Behandlingens viktigaste mål är att sänka LDL-kolesterolnivån.
- En låg HDL-kolesterolnivå och högre triglyceridnivåer är i första hand ett verktyg för riskbedömningen, inte föremål för läkemedelsbehandling. Levnadsvanor som främjar artärhälsan (rökfrihet, motion, strävan efter normalvikt och hälsosam kost) har en gynnsam effekt på HDL-kolesterol- och triglyceridvärden.
- Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»7 (på finska); Dyslipidemier «Dyslipidemier»8 (på svenska).
Behandlingsmålen vid dyslipidemi
- I primärpreventionen på befolkningsnivå eftersträvas genom livsstilsrelaterade metoder totalkolesterol i serum på under 5 mmol/l och LDL-kolesterol på under 3 mmol/l.
- Behandlingsmålen vid dyslipidemi bestäms enligt riskgrad:
- måttlig risk: LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l
- hög risk: LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l
- särskilt stor risk: LDL-kolesterolhalten < 1,4 mmol/l eller en LDL-kolesterolhalt som är så nära den som möjligt.
- Se även punkten Riskfaktorernas samverkan
- Som behandlingsmetoder används alltid livsstilsbehandling och hos patienter med hög och särskilt hög risk i regel dessutom läkemedelsbehandling (se God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»7 (på finska); Dyslipidemier «Dyslipidemier»8 (på svenska)).
Livsstilsändringar
- Livsstilsändringar utgör alltid grunden för behandlingen vid dyslipidemi.
- Medelhavskost, som bland annat innehöll företrädesvis grönsaker, färsk frukt, baljväxter, fisk och olivolja och där rött kött, bakverk med låg fiberhalt och läskedrycker användes i begränsad mängd, minskade allvarliga artärsjukdomsincidenter med 30 % och stroke med 39 % i förhållande till referenskosten «Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J ym. Primary prev...»153.
- En fall-kontrollgruppsstudie med liknande kosthållning visade en lägre risk för hjärninfarkt (1 poäng på en 55-gradig skala minskade risken för hjärninfarkt med 10–17 %) «Kastorini CM, Milionis HJ, Kantas D ym. Adherence ...»154.
- Samma hälsofördelar torde fås genom att utnyttja traditionella inhemska näringsämnen (bl.a. rybsolja, rågprodukter och andra fullkornsprodukter, fisk och inhemska grönsaker, frukt och bär), som har kallats Östersjökost eller nordisk kost «Wirfält E, Drake I, Wallström P. What do review pa...»155.
Läkemedelsbehandling
- Hjärninfarkter kan minskas genom läkemedelsbehandling av dyslipidemi «Statiinihoito vähentää aivoinfarktien (AVH) ilmaantuvuutta.»A.
- Mest evidens finns om statiner som av denna anledning är det främsta alternativet i läkemedelsbehandlingen.
- Ezetimib kan vid sidan om statin användas för att uppnå LDL-kolesterolmålet.
- Efter akut koronarsyndrom förebygger en kombination av ezetimib och simvastatin effektivare icke-fatala hjärt- och hjärninfarkter än monoterapi med simvastatin «Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP ym. Ezetimibe ...»156
- PCSK9-hämmare kan användas på individuella grunder hos patienter med hög och särskilt hög risk antingen vid sidan om statin eller ensamt «Khan SU, Yedlapati SH, Lone AN, ym. PCSK9 inhibito...»157.
- I kranskärlssjukdomsgruppen kan man genom intensifierad statinbehandling och effektivare sänkning av LDL-kolesterolnivån minska hjärninfarkt mer än genom sedvanlig statinbehandling «Statiinihoito vähentää aivoinfarktien (AVH) ilmaantuvuutta.»A.
- Högdosbehandling med atorvastatin (40–80 mg) minskar nya hjärninfarkter hos
patienter som redan har haft en icke-kardiell cerebrovaskulär sjukdom, men ingen kranskärlssjukdom «Suuriannoksinen atorvastatiinihoito vähentää uusia aivoinfarkteja potilailla, joilla on jo ollut ei-sydänperäinen aivoverenkiertohäiriö mutta ei sepelvaltimotautia.»B.
- Också hjärtinfarkterna, det totala antalet kranskärlssjukdomsfall och revaskulariseringsingreppen minskade betydligt.
- Patienter med genomgången ischemisk CVS klassificeras som patienter med mycket hög
risk om de har en aterosklerotisk hjärnartärsjukdom, varvid behandlingsmålet för LDL-kolesterol
är < 1,4 mmol/l.
- Behandlingsmålet som arbetsgruppen rekommenderar vid annan än aterosklerotisk etiologi är < 1,8 mmol/l.
- Vad gäller högdosbehandling med statiner fastställdes i SPARCL-studiens subgruppsanalys ingen skillnad i nyttan mellan etiologierna för ischemisk hjärninfarkt «Amarenco P, Benavente O, Goldstein LB ym. Results ...»158, «Suuriannoksinen atorvastatiinihoito vähentää uusia aivoinfarkteja potilailla, joilla on jo ollut ei-sydänperäinen aivoverenkiertohäiriö mutta ei sepelvaltimotautia.»B.
- Enligt metaanalysen «Jun M, Foote C, Lv J ym. Effects of fibrates on ca...»159 minskar fibrat inte stroke, men de minskar koronarsjukdomshändelser. De kan övervägas när en statinbehandling inte är lämplig.
- Omega-3-fettsyror, se God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»7 (på finska); Dyslipidemier «Dyslipidemier»8 (på svenska).
- Allmänt taget ökar statinerna inte risken för hjärnblödning (ICH)
- ICH kan öka hos patienter som tidigare haft CVA, men på grund av en betydligt större minskning av ischemiska CVA-fall är den totala effekten på CVA-risken gynnsam
- Efter ICH kan statinbehandlingen öka risken för ny ICH, så i denna patientgrupp rekommenderas noggrant patientspecifikt övervägande. För mer information se «Statiinihoito ja aivoverenvuodon riski»41.
- Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»7 (på finska); Dyslipidemier «Dyslipidemier»8 (på svenska). ESO:s rekommendation om sekundärprevention av hjärninfarkt och TIA «Dawson J, Béjot Y, Christensen LM, ym. European St...»160.
Diabetes
- Den mest framträdande biomarkören för diabetes är hyperglykemi.
- Intensifierad långtidsbehandling av hyperglykemi har dock inte bevisats förebygga cerebrovaskulära sjukdomar «Hyperglykemian tehostetun pitkäaikaishoidon ei ole toistaiseksi voitu osoittaa vaikuttavan diabeetikoilla aivoverenkiertohäiriöitä (AVH) ehkäisevästi. Veren glukoosin tehokas hallinta on kuitenkin aiheellista, koska se vähentää diabeteksen mikrovaskulaarikomplikaatioita.»A.
- Effektiv kontroll över glukoshalten i blodet är ändå befogat, eftersom detta minskar de mikrovaskulära komplikationerna vid diabetes «Hyperglykemian tehostetun pitkäaikaishoidon ei ole toistaiseksi voitu osoittaa vaikuttavan diabeetikoilla aivoverenkiertohäiriöitä (AVH) ehkäisevästi. Veren glukoosin tehokas hallinta on kuitenkin aiheellista, koska se vähentää diabeteksen mikrovaskulaarikomplikaatioita.»A.
- Effektiv sänkning av högt blodtryck förebygger cerebrovaskulära sjukdomar hos diabetiker «Kohonneen verenpaineen tehokas alentaminen ehkäisee aivoverenkiertohäiriöitä (AVH) diabeetikoilla.»A.
- Statiner och gemfibrozil förebygger cerebrovaskulära sjukdomar hos diabetiker «Statiinit ja gemfibrotsiili ehkäisevät aivoverenkiertohäiriöitä diabeetikoilla.»A.
- Forskningsevidensen om nyttan med trombocythämmare i förebyggandet av CVS hos diabetiker är bristfälliga «Tutkimusnäyttö verihiutaleiden aggregaatiota estävien lääkkeiden hyödystä aivohalvauksen estossa diabeetikoilla on puutteellinen.»A.
- God medicinsk praxis-rekommendationen Diabetes rekommenderar en låg ASA-dos (100 mg) för diabetiker som diagnostiserats med artärsjukdom när det inte finns kontraindikation för användningen av läkemedlet. Efter hjärninfarkt och TIA rekommenderas för diabetiker kombinationsbehandling med ASA och dipyridamol eller klopidogrel, liksom för andra patienter.
- Prevention som riktas mot flera faktorer förhindrar effektivt cerebrovaskulära sjukdomar och andra vaskulära incidenter hos patienter med typ 2 diabetes som har mikroalbuminuri «Gaede P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial inte...»161, «Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH ym. Effect of...»162.
- Hos patienter med genomgången CVS ska aktiv diabetesscreening med orala glukosbelastningstest göras «AVH:n sairastaneilla tulee aktiivisesti seuloa diabetesta oraalisella glukoosirasituskokeella.»A.
Alkoholkonsumtion
- Riklig alkoholkonsumtion är förknippad med ökad risk för hjärninfarkt «Alkoholin käyttö ja aivoinfarktiriski»3, «Patra J, Taylor B, Irving H ym. Alcohol consumptio...»32, «Reynolds K, Lewis B, Nolen JD ym. Alcohol consumpt...»163.
- I synnerhet ökar drickande i berusningssyfte risken för hjärninfarkt «Alkoholin käyttö ja aivoinfarktiriski»3, «Sundell L, Salomaa V, Vartiainen E ym. Increased s...»33, «Rantakömi SH, Laukkanen JA, Sivenius J ym. Hangove...»34.
- Alkoholkonsumtion är förknippad med många hälsorisker (se God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»9 (på finska); Alkoholmissbruk «Alkoholmissbruk»10 (på svenska)).
- Riskanvändare bör anvisas att minska alkoholkonsumtionen. Alkoholkonsumtion ska inte heller rekommenderas i hälsofrämjandets namn.
- Se även «Alkoholin käyttö ja aivoinfarktiriski»3 för mer information om ämnet.
Övervikt och fetma
- Med övervikt associeras förhöjd risk för både stroke och hjärninfarkt. Effekten förmedlas delvis via andra riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar. Den viktigaste förmedlande faktorn är högt blodtryck «Liikapaino ja aivoinfarktiriski»4.
- Fetma ökar dödligheten i hjärninfarkt hos befolkningen. Hos patienter med genomgången hjärninfarkt verkar ändå sambandet mellan fetma och diagnos vara paradoxalt «Liikapaino ja aivoinfarktin ennuste ja ehkäisy»42.
- Det finns inga forskningsrön om sambandet mellan viktminskning och incidensen av stroke «Curioni C, André C, Veras R. Weight reduction for ...»164.
- Fetmaoperationer har konstaterats minska incidensen av stroke med cirka 50 % «Kwok CS, Pradhan A, Khan MA ym. Bariatric surgery ...»165. Effekten verkar dock inte kunna förklaras med viktminskningen «Sjöström L. Review of the key results from the Swe...»166.
- Genom viktkontroll kan riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar påverkas positivt. Moderat viktkontroll ingår i förebyggandet av hjärninfarkt «Liikapaino ja aivoinfarktin ennuste ja ehkäisy»42.
- Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»11 (på finska); Fetma (barn, unga och vuxna) «Fetma (barn, unga och vuxna)»12 (på svenska).
Fysisk passivitet (låg fysisk aktivitet)
- Fysisk aktivitet är en skyddande faktor mot hjärninfarkt «Liikunnan yhteys aivoinfarktin ilmaantuvuuteen»6, «Wendel-Vos GC, Schuit AJ, Feskens EJ ym. Physical ...»167, «Reimers CD, Knapp G, Reimers AK. Exercise as strok...»168, «Lee CD, Folsom AR, Blair SN. Physical activity and...»169.
- Fysisk aktivitet har en positiv effekt på många riskfaktorer för hjärninfarkt och dess skyddande verkan förmedlas delvis via dessa «Liikunnan yhteys aivoinfarktin ilmaantuvuuteen»6.
- Incidensen av hjärninfarkt verkar stå i omvänd proportion till mängden motion som idkas «Liikunnan yhteys aivoinfarktin ilmaantuvuuteen»6, «Hu G, Sarti C, Jousilahti P ym. Leisure time, occu...»170, «Hu FB, Stampfer MJ, Colditz GA ym. Physical activi...»171.
- Regelbunden fysisk aktivitet ingår i förebyggandet av hjärninfarkt.
- Se God medicinsk praxis-rekommendationen Liikunta «Liikunta (ylläpito lopetettu)»13 (på finska); Motion «Motion»14 (på svenska).
Hormonbehandling
- Hos kvinnor ökar risken för CVS efter menopaus.
- Postmenopausal hormonbehandling ökar risken för cerebrovaskulära sjukdomar, dock utan att öka mortalitetsrisken i den finländska befolkningen «Postmenopausaalinen hormonihoito lisää aivoverenkiertohäiriöiden riskiä lisäämättä kuitenkaan kuolinriskiä suomalaisessa väestössä.»A.
- Arbetsgruppen rekommenderar att kvinnor med genomgången hjärninfarkt slutar med hormonbehandling och preventivpiller som innehåller östrogen «Roach RE, Helmerhorst FM, Lijfering WM ym. Combine...»43.
Koagulationsrubbningar
- Effekten av antikoagulantiabehandling (AK-behandling) i förebyggandet av hjärninfarkt med arteriellt ursprung har inte bevisats. Däremot är detta en central behandlingsform i förebyggandet av hjärnembolier med ursprung i hjärtat (se nedan).
- Hos patienter med koagulationsrubbning (trombofili) används vanligtvis AK-behandling
i preventionen av återinsjuknande i CVS.
- Beslutet om AK-behandlingens varaktighet kan påverkas av förvärvad trombosbenägenhet (protein C- protein S- och antitrombinbrist, antifosfolipidsyndrom «Brey RL, Stallworth CL, McGlasson DL ym. Antiphosp...»172, «Janardhan V, Wolf PA, Kase CS ym. Anticardiolipin ...»173, «Slooter AJ, Rosendaal FR, Tanis BC ym. Prothrombot...»174, «Sastry S, Riding G, Morris J ym. Young Adult Myoca...»175, «Urbanus RT, Siegerink B, Roest M ym. Antiphospholi...»176, «Levine SR, Salowich-Palm L, Sawaya KL ym. IgG anti...»177, överskott av koagulationsfaktor VIII, hyperhomocysteinemi) eller genetisk predisposition för tromboser (faktor V Leiden-mutation (APC-resistens), protrombin genmutation G2021A, protein C- protein S- och antitrombinbrist) «Casas JP, Hingorani AD, Bautista LE ym. Meta-analy...»178, «de Moerloose P, Boehlen F. Inherited thrombophilia...»179.
- AK-behandlingen har inte konstaterats förebygga artär- eller ventrombosincidenter effektivare än ASA hos patienter med genomgången ischemisk hjärninfarkt och antifosfolipid-antikroppar «Levine SR, Brey RL, Tilley BC ym. Antiphospholipid...»180, men vid antifosfolipidsyndrom är behandlingsrekommendationen warfarin (INR 2,0–3,0) «Furie KL, Kasner SE, Adams RJ ym. Guidelines for t...»79.
- Vårdbesluten kräver ofta konsultation av en specialist på koagulationsrubbningar.
Hjärnembolier med ursprung i hjärtat
Förmaksflimmer
- För en patient med förmaksflimmer och med genomgången TIA eller hjärninfarkt ska antikoagulantiabehandling sättas in.
- Risken för hjärninfarkt för en patient med förmaksflimmer kan bedömas med så kallade CHA2DS2VASc-poäng förutsatt att patienten inte har mitralisstenos eller klaffprotes (räknare i Terveysportti: CHA2DS2VASc «https://www.terveysportti.fi/xmedia/pgr/200.027.html»11 (kräver användarbehörighet till databasen)).
- För bedömning av blödningsrisken lämpar sig HAS-BLED (räknare i Terveysportti: HAS-BLED «https://www.terveysportti.fi/xmedia/pgr/200.027.html»11 (kräver användarbehörighet till databasen)).
- Vid förmaksflimmer är risken för hjärninfarkt minst 2–7-faldig jämfört med
sinusrytm. Hur stor risken är beror på andra riskfaktorer.
- Vid bedömning med CHA2DS2VASc-riskpoäng är en patient som haft hjärninfarkt eller TIA alltid minst i kategorin för hög risk (2 poäng eller mer).
- Risken är ungefär lika stor vid attackvis förmaksflimmer.
- Vid förmaksfladder följs samma principer som vid förmaksflimmer.
- Direkta antikoagulantia är minst lika effektiva och tryggare än warfarin i förebyggandet av hjärninfarkt i samband med förmaksflimmer som inte härrör från klaffen «Suorat antikoagulantit ovat vähintään yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin varfariini ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin estossa.»A.
- I en randomiserad studie hade patienter med någon kontraindikation för warfarin lika stor risk för allvarliga blödningskomplikationer oavsett om de använde apixaban eller ASA, men i gruppen som randomiserades för apixaban förekom betydligt mindre CVS och systemisk embolisering «Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C ym. Apixaban in...»181.
- Att lägga till ASA parallellt med antikoagulantia minskar inte hjärninfarkter hos flimmerpatienter, men det ökar mängden allvarliga blödningar «Dentali F, Douketis JD, Lim W ym. Combined aspirin...»182, «Dans AL, Connolly SJ, Wallentin L ym. Concomitant ...»183, «Alexander JH, Lopes RD, Thomas L ym. Apixaban vs. ...»184.
- Än så länge finns ingen randomiserad forskningsevidens om vilken som är den mest optimala
starttiden eller metoden för antikoagulantiabehandling efter hjärninfarkt eller TIA.
- Vad gäller starttiden ska man beakta storleken på ischemiområdet, möjlig hemorragisk transformation, föregående trombolysbehandling och andra faktorer som har med blödningsbenägenheten att göra, såsom njursvikt och läkemedelsbehandling som påverkar koaguleringen.
- Arbetsgruppen rekommenderar att behandlingen inleds på sjukhuset med lågmolekylärt heparin efter hjärninfarkt.
- Den mest optimala starttidpunkten för warfarinbehandling torde vara 4–14 dygn efter hjärninfarkten «Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N ym. Early Recurr...»185.
- I insättningen av direkt antikoagulantia ska det beaktas att det än så länge inte finns forskningsrön om säkerheten vid tidig insättning (7–14 dygn efter TIA eller hjärninfarkt).
- Om det visar sig att det finns en kontraindikation för antikoagulantiabehandling, kan kateterburen slutning av förmaksöra vara ett lämpligt alternativ (se God medicinsk praxis-rekommendationen Eteisvärinä «Eteisvärinä»15 (på finska); Förmaksflimmer «Förmaksflimmer»16 (på svenska)).
- Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Eteisvärinä «Eteisvärinä»15 (på finska), «Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Ete...»186; Förmaksflimmer «Förmaksflimmer»16 (på svenska).
Klaffprotes
- En mekanisk klaffprotes kräver antikoagulantiabehandling med warfarin. Direkta antikoagulantia lämpar sig inte för antikoagulantiabehandling för patienter med klaffprotes.
- Om det trots antikoagulantiabehandling inom målområdet uppkommer en hjärnemboli, kan intensifiering av behandlingen övervägas genom att lägga till trombocythämmare (t.ex. ASA 100 mg) «Turpie AG, Gent M, Laupacis A ym. A comparison of ...»187.
Öppetstående foramen ovale
- Kateterburen slutning av öppetstående foramen ovale förhindrar nya hjärninfarkter hos utvalda patienter med genomgången kryptogen hjärninfarkt «Avoimen soikean aukon katetrisulku estää uusivia aivoinfarkteja valikoiduilla salasyntyisen aivoinfarktin saaneilla potilailla.»A.
Förträngning i halspulsådern
Fastställande av operationsbehov
- Symtom som tyder på ischemisk CVS kräver neurologiska undersökningar på jourmottagningen och vid behov bedömning av en kärlkirurg.
- Om det hörs ett susande ljud på halsen hos en symtomfri patient måste man i första
hand fastställa och behandla riskfaktorerna.
- Sambandet mellan ett susande ljud och förträngning i halspulsådern är svagt «Cournot M, Boccalon H, Cambou JP ym. Accuracy of t...»188.
- För en symtomfri patient hos vilken man hör ett susande ljud på halsen görs inga tilläggsundersökningar, om inte en kraftig förträngning (60–99 %) som eventuellt hittas skulle leda till övervägande av operation.
- Om kostnadseffektiviteten av screening med duplexultraljud av symtomfria patienter finns inga evidens.
Bilddiagnostiska undersökningar
- Den primära screeningmetoden för att fastställa förträngning i halspulsådern hos en symtomfri patient och bedömning av stenosgraden är duplexultraljud.
- Vid bedömning av behovet av operationsbehandling används DT-angiografi eller magnetangiografi
av halspulsådern.
- Om fyndet förblir oklart i dessa icke-invasiva undersökningar kan invasiv digital subtraktionsangiografi (DSA) behövas.
- Den viktigaste operationsindikationen baserat på bilddiagnostiska undersökningar är stenosgraden i den inre halspulsådern (se nedan) «European Stroke Initiative Executive Committee, EU...»98.
Indikationer för karotiskirurgi
- Karotisendarterektomi (kirurgiskt avlägsnande av den inre hinnan och placket under den) är befogad för en patient med symtom (TIA i karotisområdet, amaurosis fugax eller hjärninfarkt med god återhämtning), som har en kraftig (70–99 %) «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) vähentää aivohalvausten riskiä potilailla, joilla on hiljattain esiintynyt tiukkaan kaulavaltimoahtaumaan (ahtauma 70–99 %) liittyviä oireita (TIA, amaurosis fugax tai lievä halvaus, josta kuntoutumassa).»A eller måttlig (50–69 %) förträngning i halspulsådern «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) ilmeisesti vähentää aivohalvausten riskiä potilailla, joilla on hiljattain esiintynyt kohtalaiseen kaulavaltimoahtaumaan (ahtauma 50–69 %) liittyviä oireita (TIA tai lievä halvaus, josta kuntoutumassa).»B.
- Karotisendarterektomi bör övervägas som tillägg till behandlingen av riskfaktorer
även för symtomfria patienter yngre än 75 år som har en kraftig förträngning i halspulsådern
(60–99 %), endast få andra allmänsjukdomar och vars livslängdsprognos anses
vara över 5–10 år «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) vähentää aivohalvausten riskiä oireettomilla potilailla, joilla on tiukka oireeton kaulavaltimoahtauma (60–99 %).»A.
- Kirurgi ger dock mindre nytta för symtomfria kvinnor än män «Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D ym. ESVS guideli...»189, «Hobson RW 2nd, Mackey WC, Ascher E ym. Management ...»190, «De Rango P, Brown MM, Leys D ym. Management of car...»191.
Begränsningar för kirurgi
- Karotisendarterektomi rekommenderas inte som behandling av förträngningar med en stenosgrad under 50 %.
- Karotiskirurgi rekommenderas inte om den inre halspulsådern enligt DSA-undersökningen är smal från förgreningspunkten till skallbasen ("near occlusion", "string sign").
- Karotisoperationer bör inte göras vid enheter där patienternas operationsrisk (operationsmortalitet eller stroke) är över 6 % hos patienter med symtom och över 3 % hos patienter utan symtom «European Stroke Initiative Executive Committee, EU...»98, «Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D ym. ESVS guideli...»189, «Hobson RW 2nd, Mackey WC, Ascher E ym. Management ...»190, «Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T ym. Carotid endart...»192, «Chambers BR, Donnan GA. Carotid endarterectomy for...»193.
- Opererande enheter bör känna till sina operationsresultat och sin komplikationsincidens.
- Operationen bör göras inom två veckor från den senaste CVS-incidenten, eftersom efter detta minskar nyttan från operationen «Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poistoleikkaus) tulisi tehdä 2 viikon kuluessa viimeisestä ennustetapahtumasta, koska tämän jälkeen leikkauksesta koituva hyöty vähenee.»B.
- Om symtomfriheten har varat över sex månader ska patientens situation bedömas på samma sätt som för en symtomfri patient.
- Patienterna ska ha antitrombotisk behandling före, under och efter operationen «European Stroke Initiative Executive Committee, EU...»98, «Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR ym. Guidelines fo...»146.
- Tillslutning av halspulsådern med vidgande patch orsakar färre embolier än en direkt tillslutning. Den så kallade eversionstekniken kan möjligtvis vara lika trygg «Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR ym. Guidelines fo...»146.
Endovaskulära ingrepp
- Vid en stenosgrad om > 50 % hos patienter med symtom är en karotisoperation en tryggare behandling, med färre hjärninfarkter och dödsfall inom 30 dagar efter behandlingen, än en endovaskulär behandling «Oireisen > 50 %:sti ahtautuneen kaulavaltimon puhdistusleikkaus on suonensisäistä hoitoa turvallisempi hoito. Siihen liittyy vähemmän aivoinfarkteja ja kuolemia 30 vuorokauden sisällä hoidosta.»A.
- Insättning av stent orsakar fler hjärninfarkter än kirurgi uttryckligen hos de grupper som har störst nytta av ingreppet, alltså äldre patienter med symtom som fått vård snabbt efter symtomdebut «Oireisen > 50 %:sti ahtautuneen kaulavaltimon puhdistusleikkaus on suonensisäistä hoitoa turvallisempi hoito. Siihen liittyy vähemmän aivoinfarkteja ja kuolemia 30 vuorokauden sisällä hoidosta.»A.
- Ballongvidgning av halspulsåder med insättning av stent kan övervägas om
- det finns kontraindikationer för karotisoperation
- förträngningens placering gör att den inte kan behandlas kirurgiskt
- det handlar om en återkommande förträngning eller en förträngning som har uppstått efter strålbehandling «European Stroke Initiative Executive Committee, EU...»98, «European Stroke Organisation (ESO) Executive Commi...»144.
- Baserat på andra indikationer ska endovaskulär behandling ges endast som del av en
randomiserad studie.
- Vid förträngning i en kotartär är läkemedelsbehandling den primära behandlingsformen, men beslut om revaskularisering kan fattas efter individuellt övervägande om symtomet återkommer under den bästa möjliga läkemedelsbehandlingen och man konstaterar en förträngning med hemodynamisk betydelse i den dominerande kotartären «Nikamavaltimoiden ateroskleroosi»13.
- Patienterna ska ha en kombinationsbehandling med klopidrogrel och ASA före och under ingreppet samt under en bestämd tid efter ingreppet «European Stroke Initiative Executive Committee, EU...»98, «European Stroke Organisation (ESO) Executive Commi...»144, «Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR ym. Guidelines fo...»146.
Rehabilitering i den tidiga fasen
- Med den tidiga fasen avses både den akuta och subakuta fasen.
- Med den akuta fasen avses en situation där patientens tillstånd inte har stabiliserats.
- Med den subakuta fasen avses det skede då rehabiliteringen framskrider snabbast, vilket varierar individuellt och är 3–6 månader.
- Den viktigaste faktorn som förutspår återhämtningen är hjärninfarktens svårighetsgrad «Hendricks HT, van Limbeek J, Geurts AC ym. Motor r...»194, «Jørgensen HS, Reith J, Nakayama H ym. What determi...»195.
- Att tillhandahålla patienten och de anhöriga tillräckligt mycket information är en viktig del av rehabiliteringen.
Rehabiliteringsbedömning
- Rehabiliteringsstigen för hjärninfarktpatient:
- Rehabiliteringsbedömning görs under den första veckan eller när patientens tillstånd som helhet tillåter det.
- För varje hjärninfarktpatient upprättas en bedömning av behovet av fysisk, kognitiv och psykosocial rehabilitering.
- Bedömning av vilka patienter som gagnas av rehabiliteringen kräver en individuell bedömning av ett mångprofessionellt expertteam.
- Det fastställda rehabiliteringsbehovet och de individuella rehabiliteringsmålen nedtecknas i en rehabiliteringsplan som upprättas i samarbete med den vårdansvariga enheten, en mångprofessionell arbetsgrupp, patienter och hens anhöriga.
- Yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården är CVS-kontaktpersoner med sjukvårdsdistrikten och primärhälsovården. De spelar en central roll både under den tidiga vården och rehabiliteringen och i att följa upp genomförandet av vård- och rehabiliteringsplanen.
- I bedömning av arbetsförmågan och planering av yrkesinriktad rehabilitering samarbetar man vid behov med företagshälsovården, FPA och försäkringsanstalter.
Mångprofessionell rehabiliteringsenhet
- Hjärninfarktpatienter, oavsett ålder, kön eller hjärninfarktens svårighetsgrad, har nytta av individuell rehabilitering vid en mångprofessionell rehabiliteringsenhet «Aivoinfarktipotilaat – iästä, sukupuolesta tai halvauksen vaikeusasteesta riippumatta – hyötyvät moniammatillisessa kuntoutusyksikössä toteutetusta yksilöllisestä kuntoutuksesta.»A, «Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised in...»95, «Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J ym. Who ben...»96, «Rønning OM, Guldvog B. Outcome of subacute stroke ...»196, «Langhorne P, Duncan P. Does the organization of po...»197, «AHA/ASA-Endorsed Practice Guidelines. Management o...»198.
- Dödligheten är lägre bland patienter som vårdats vid en rehabiliteringsenhet med mångprofessionell verksamhet i den tidiga sjukdomsfasen och de löper mindre risk för att stanna permanent i anstaltsvård än de patienter som vårdats på vanliga bäddavdelningar «Pereira S, Graham JR, Shahabaz A ym. Rehabilitatio...»199.
- Vårdens effektivitet syns även i form av en kortare vårdtid, lindrigare invaliditet och bättre livskvalitet.
- Den extra nytta som patienterna som vårdats vid en rehabiliteringsenhet får bibehålls minst tio år «Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised in...»95, «Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA ym. Stroke unit...»200.
- I den mångprofessionella rehabiliteringsarbetsgruppen ingår läkare, sjukskötare, fysioterapeut, ergoterapeut, talterapeut, neuropsykolog, socialarbetare, CVS-kontaktperson och senare även en rehabiliteringshandledare «European Stroke Initiative Executive Committee, EU...»98.
- Rehabiliterande vårdarbete är en viktig del av rehabiliteringsenhetens verksamhet.
Positionsbehandling
- Positionsbehandling inleds omgående för att aktivera kroppens sensoriska funktioner
som främjar rehabiliteringen och för att förebygga funktionsstörningar i kroppen och
extremiteterna.
- I synnerhet fäster man uppmärksamhet vid positions- och rörelsebehandling av tidigare skadade leder. Tidig mobilisering minskar även risken för trycksår, pneumonia, djupa ventromboser och lungemboli «European Stroke Organisation (ESO) Executive Commi...»144, men mobiliseringen ska inte påbörjas under de första 24 timmarna «AVERT Trial Collaboration group, Bernhardt J, Lang...»201.
- Se även «Immobilisaatio ja mobilisaatio aivoverenkiertohäiriön akuutissa vaiheessa»35 för mer information om ämnet.
Aktiv rehabilitering
- Efter positionsbehandling inleds den aktiva rehabiliteringen så fort patientens tillstånd
är tillräckligt stabilt «European Stroke Organisation (ESO) Executive Commi...»144.
- Aktiv rehabilitering som inleds inom en vecka efter insjuknandet är tydligt effektivare än rehabilitering som inleds om två veckor, först efter en månad eller ännu senare «Musicco M, Emberti L, Nappi G ym. Early and long-t...»202, «Salter K, Jutai J, Hartley M ym. Impact of early v...»203.
- Också den kognitiva rehabiliteringen bör påbörjas så snart som möjligt «Jenkins WM, Merzenich MM. Reorganization of neocor...»204, «Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-depen...»205, «Rohling ML, Faust ME, Beverly B ym. Effectiveness ...»206.
- Läkemedel som anses störa rehabiliteringen är bland annat bensodiazepiner, fenytoin
och haloperidol «Goldstein LB. Potential effects of common drugs on...»207. Inte heller centralverkande blodtrycksmediciner rekommenderas som det primära alternativet
för sänkning av blodtrycket «AHA/ASA-Endorsed Practice Guidelines. Management o...»198.
- Man ska alltid när det är möjligt undvika att ge dessa läkemedel till en patient som rehabiliteras.
- I den aktiva rehabiliteringen är det viktigt att se funktionsförmågan ur ett holistiskt
perspektiv «Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-depen...»205, «RWHO. The International classification of function...»208. Då betonas flexibelt olika handlingssätt beroende på patientens fysiska och psykiska
tillstånd, till exempel följande:
- Direkt, intensiv träning av den rubbade funktionen, som syftar till att återställa funktionen till så nära utgångsnivån som möjligt.
- Funktionell anpassning, till exempel träning av funktioner som kompenserar skadan eller hjälpmedel som syftar till att minimera skadan.
- Psykiskt och psykosocialt stöd som syftar till att öka symtommedvetenheten, få kontroll över den nya livssituationen och rikta tankarna mot framtiden.
- Dessutom är det viktigt att stödja den insjuknades möjligheter att i den mån de egna resurserna tillåter delta och verka i sin levnadsmiljö.
- Att beakta patientens anhöriga är en viktig del av rehabiliteringen.
Bedömning av nyttan från rehabiliteringen
- Patientens rehabilitering och den nytta som rehabiliteringsvården ger kan bedömas relativt pålitligt 1–3 veckor efter insjuknandet «Kwakkel G, Wagenaar RC, Kollen BJ ym. Predicting d...»209, «Kwakkel G, Kollen BJ, van der Grond J ym. Probabil...»210.
- Uppnåendet av rehabiliteringsmålen bör följas upp med lämpliga bedömningsmetoder.
- Bedömningsmetoderna beror på de rehabiliteringsformer som används och de presenteras bland annat i databasen TOIMIA som upprätthålls av THL «http://www.thl.fi/toimia/tietokanta»12.
Terapiformer
- Terapi bör inledas som en del av den mångprofessionella rehabiliteringen intensivt
på rehabiliteringsavdelningen och fortsättas inom antingen öppenvården eller anstaltsvården
beroende på patientens helhetssituation.
- Patienter som utskrivs har nytta av rehabilitering i hemmet i så tidigt skede som möjligt. Rehabilitering inom öppenvården ger större nytta när den ingår i en organiserad vårdkedja för CVS «AVH-potilaan avokuntoutus ensimmäisen vuoden aikana»43.
- Modellen för tidig koordinerad utskrivning (early supported discharge, ESD), som inkluderar mångprofessionell rehabilitering, minskar sannolikt risken för att hamna i långvarig anstaltsvård och behöva utomstående hjälp hos patienter med genomgången cerebrovaskulär sjukdom «Varhennetun tuetun kotiutuksen malli (early supported discharge, ESD), johon liittyy moniammatillinen kuntoutus, ilmeisesti pienentää pitkäaikaiseen laitoshoitoon päätymisen ja ulkopuolisen avun tarpeen riskiä aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla.»B.
- Ett hembesök av till exempel ergoterapeut eller fysioterapeut under sjukhusperioden kan påskynda CVS-patienters utskrivning och främja deras funktionsförmåga. Dess nytta utreds fortfarande «Indredavik B, Fjaertoft H, Ekeberg G ym. Benefit o...»211, «Andersen HE, Eriksen K, Brown A ym. Follow-up serv...»212, «Drummond AE, Whitehead P, Fellows K ym. Occupation...»213.
- Vid sidan av terapier kan musiklyssnande under handledning stödja CVS-patientens rehabilitering «Schneider S, Schönle PW, Altenmüller E ym. Using m...»214, «Thaut MH, Leins AK, Rice RR ym. Rhythmic auditory ...»215, «Särkämö T, Tervaniemi M, Laitinen S ym. Music list...»216.
Fysioterapi
- Att öka fysioterapins intensitet bidrar till bättre rehabilitering av rörelseförmågan. Avgörande faktorer är att rehabiliteringen startas tidigt och att man tränar på den egenskap eller färdighet som eftersträvas «Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman TW ym. Effects of ...»217, «Duncan P, Studenski S, Richards L ym. Randomized c...»218, «Kwakkel G, van Peppen R, Wagenaar RC ym. Effects o...»219, «Oujamaa L, Relave I, Froger J ym. Rehabilitation o...»220, «Päätelmät ja suositukset AVH-kuntoutuksesta - fysi...»221.
- Gångträning i den tidiga sjukdomsfasen främjar tydligen gångförmågan «Kävelyharjoittelu aivoverenkiertohäiriön varhaisvaiheessa ilmeisesti edistää kävelykykyä.»B.
- I gångträning ska man för de patienter som inte går självständigt alltid när det är möjligt använda elektromekaniska träningsredskap för gång för att uppnå självständig gångförmåga. Patienter som går självständigt gagnas av träning på gångband, i synnerhet med tanke på att öka gånghastigheten och förlänga gångsträckan. Utöver redskap ska man i träningen även använda annan fysioterapi, såsom gångträning med hjälp av rörelsehjälpmedel eller annan träning som stöder gången.
- Det finns många träningsmetoder som kan användas för att främja armens funktion «Pollock A, Farmer SE, Brady MC ym. Interventions f...»222, «Nilsen DM, Gillen G, Geller D ym. Effectiveness of...»223.
- Metoderna baserar sig i huvudsak på att öka aktiviteten i motoriska hjärnbarken på hjärnskadans sida, minska aktiviteten i motoriska hjärnbarken på motsatt sida av skadan och på modulering av de motoriska och sensoriska banorna.
- Upprätthållande av handens representation på motoriska hjärnbarken kan förhindra så kallad inlärd icke-användning. Genom att öka rehabiliteringsmängden eftersträvas en ökning av den faktiska träningstiden för den paretiska extremiteten.
- Oftast ansvarar en fysio- eller ergoterapeut för det praktiska genomförandet av träningen av de övre extremiteterna, men även andra yrkesutbildade personer eller patientens närstående kan handleda övningarna. Metoderna kan delvis genomföras redan i den akuta fasen, men en del metoder passar bättre för den senare fasen. Metoderna kan med fördel även genomföras i grupp eller som så kallad cirkelträning.
- Rehabiliteringens nytta beror på hur mycket tid som används på den. Intensiv träning av handen i så kallad modifierad CI-terapi (constraint induced movement therapy, CIMT) i den akuta fasen, som görs 20–56 timmar på två veckor torde inte påverka handens funktionsförmåga «Aivoverenkiertohäiriön akuutissa vaiheessa käden tehostetun käytön kuntoutuksella (20–56 tuntia toteutettuna 2 viikon aikana) ei liene merkittävää vaikutusta käden toimintakykyyn.»C, men i den subakuta fasen påskyndar och främjar denna rehabiliteringsform bärande, flyttande och hantering av föremål, när den genomförs i den ursprungliga omfattningen, 60–72 timmar på två veckor «Käden tehostetun käytön kuntoutus 60–72 tuntia 2 viikon aikana nopeuttaa ja edistää esineiden kantamista, liikuttamista ja käsittelemistä yli 3 kuukautta aiemmin aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla.»A. På motsvarande sätt effektiviseras inte rehabiliteringen för patienter som insjuknat en månad tidigare av terapi av de övre extremiteterna som i genomsnitt genomförs under loppet av tio veckor, när antalet timmar ökas från elva timmar till endast 27–28 timmar «Winstein CJ, Wolf SL, Dromerick AW ym. Effect of a...»224.
- Tvåhandsövningar främjar tydligen den övre extremitetens rörelser «Kaksikätinen harjoittelu ilmeisesti edistää yläraajan liikkeitä subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa.»B.
- Spegelterapi främjar tydligen den övre och nedre extremitetens funktion i olika sjukdomsfaser «Peiliterapia ilmeisesti edistää ylä- ja alaraajan motorista toimintaa aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla eri vaiheissa sairastamista.»B.
- Mental bildträning främjar tydligen den övre extremitetens motoriska återhämtning «Mielikuvaharjoittelu ilmeisesti lisää aivoverenkiertohäiriön sairastaneen yläraajan motorista toipumista subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa.»B.
- Terapi- och robotbaserade sensoriska övningar kan främja den övre extremitetens sensoriska förmåga och motoriska funktion «Sekä terapia- että robottiperusteiset tuntoaistiharjoitteet saattavat edistää yläraajan tuntokykyä ja motorista toimintaa subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa.»C.
- Videospel kan främja den övre extremitetens funktion «Videopelaaminen saattaa edistää yläraajan toimintaa aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa.»C.
- Olika robotar för de övre extremiteterna provas som rehabiliteringsredskap, men pålitliga evidens om vilken nytta de ger saknas «Robotit yläraajakuntoutuksessa aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla»44.
- Funktionell elektrisk stimulering (FES) kan öka den övre extremitetens funktion och gångförmågan «Toiminnallinen sähköstimulaatio saattaa lisää yläraajan toimintaa ja kävelykykyä aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla.»C, men ger inte tilläggsnytta när den kombineras med träning på en elektromekanisk gångträningsmaskin «Peurala SH, Tarkka IM, Pitkänen K ym. The effectiv...»225, «Ng MF, Tong RK, Li LS. A pilot study of randomized...»226.
- Transkraniell elektrisk stimulering (tDCS) torde inte påverka förmågan att klara av dagliga sysslor eller uppgifter som kräver att den övre extremiteten fungerar «Transkraniaalisella sähköstimulaatiolla (tDCS) ei liene vaikutusta aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden selviytymiseen päivittäisistä toiminnoista tai yläraajan toimintaa vaativista tehtävistä.»C.
- Om användningen av transkraniell magnetstimulering som rehabiliteringsmetod för personer med genomgången cerebrovaskulär sjukdom väntas fler effektstudier «rTMS liikkumisen kuntoutuksessa aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla»45.
- Akupunktur främjar inte hjärninfarktpatienternas motoriska återhämtning «Akupunktio ei edistä toipumista motorisesta halvauksesta.»A.
Ergoterapi
- Syftet med ergoterapi är att både stödja och främja möjligheterna att fungera självständigt i dagliga sysslor eller arbetet.
- Ergoterapeuter och fysioterapeuter använder delvis samma metoder. Som metoder inom ergoterapin i rehabiliteringen av personer med genomgången cerebrovaskulär sjukdom har det bland annat rapporteras uppgiftsorienterade upprepningsövningar, modifierad CI-terapi, mental bildträning, övningar i virtuell verklighet, spegelterapi, observation av verksamheten och styrketräning «Toimintaterapia aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden kuntoutuksessa»46.
Talterapi
- Med talterapi rehabiliteras kommunikationsfärdigheterna, den kommunikativa funktionsförmågan och sväljningsfunktionerna.
- Talterapins mål kan vara kopplade till rehabilitering av patientens interaktionsförmåga och språkliga och kognitiva störningar (bl.a. afasi), störningar av talmotoriken (dysartri) och ät- och sväljsvårigheter (dysfagi).
- Om effekten av talterapi vid dysartri saknas dock tillräckliga evidens «Puheterapian vaikutuksesta dysartriasta toipumiseen ei ole riittävästi näyttöä.»D.
- Talterapi, vars intensitet har anpassats till patientens tillstånd, kan vara nyttig i rehabiliteringen av afasi i den tidiga fasen «Intensiteetiltään potilaan voinnin mukaan sovitetusta puheterapiasta voi olla hyötyä aivoverenkiertohäiriöpotilaan afasian akuutin, subakuutin tai kroonisen vaiheen kuntoutuksessa.»C.
- Genom kommunikationshandledning för en närstående till den afatiska personen kan man stödja den afatiska personens aktivitet och delaktighet «Simmons-Mackie N, Raymer A, Armstrong E ym. Commun...»227.
- Om bedömning av och rehabiliteringsmetoder för dysfagi, se «Nielemishäiriön eli dysfagian arviointi ja kuntoutus aivoverenkiertohäiriöissä»47.
- En betydande del av patienter med genomgången cerebrovaskulär sjukdom har dysfagi. De flesta dysfagisymtom lindras av sig själva inom loppet av två veckor. Det har fastställts att dysfagi i anslutning till CVS förutspår en sämre återhämtning och större behov av anstaltsvård samt större dödlighet «Geeganage C, Beavan J, Ellender S ym. Intervention...»228, «Arnold M, Liesirova K, Broeg-Morvay A ym. Dysphagi...»229.
- För patienter med stor aspirationsrisk borde man sätta in en magsond inom 48 timmar. Om dysfagin förutspås fortgå i mer än sex veckor, kan det vara befogat att sätta in en PEG-slang «Teasell R, Foley N, Martino, R, Richardson M, Bhog...»230.
- Aktiv sväljningsterapi kan förbättra den funktionella sväljningen «Aktiivinen nielemisterapia saattaa parantaa toiminnallista nielemistä.»C.
- Intensiv sväljningsterapi hjälper i övergången till normal kost «Geeganage C, Beavan J, Ellender S ym. Intervention...»228.
- Se även «AVH-potilaan puheterapia»48 för mer information om ämnet.
Neuropsykologisk rehabilitering
- I de fall där man baserat på en neuropsykologisk undersökning bedömer att patienten behöver rehabilitering av kognitiva störningar genomförs rehabiliteringen med neuropsykologiska metoder.
- Rehabiliteringen riktas mot den kognitiva störningen och beteendeändringarna samt symtommedvetenheten. Samtidigt beaktas patientens emotionella och psykosociala tillstånd «Wilson BA. Neuropsychological rehabilitation. Annu...»231, «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»232.
- I rehabiliteringen av visuospatiala störningar och neglect (ensidig uppmärksamhetsstörning, bortfall) är strategiträning och symtominriktad träning tydligen effektiva när dessa även inkluderar ökning av symtommedvetenheten «Neuropsykologinen kuntoutus subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa on ilmeisesti tehokasta aivoverenkiertohäiriöön liittyvässä visuospatiaalisessa häiriössä ja neglect-oirekuvassa (toispuoleinen tarkkaavuushäiriö, toispuoleinen huomiotta jääminen) etenkin, kun kuntoutukseen sisältyy myös oiretiedostuksen lisääminen.»B.
- Också rehabilitering av uppmärksamhetsstörningar «Tarkkaavuuden häiriön kuntoutus saattaa olla tehokasta aivoverenkiertohäiriön subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa.»C och störningar som påverkar styrningen av den egna verksamheten «Toiminnanohjauksen häiriöiden kuntoutus saattaa olla tehokasta aivoverenkiertohäiriön subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa.»C kan vara effektiv.
- Användningen av kompensationsbaserade metoder kan vara effektivt vid lindriga minnesstörningar,
och lärande av vissa färdigheter och kunskaper kan vara effektivt vid svåra minnesstörningar «Kompensaatioon perustuvien menetelmien käyttö lievissä muistihäiriöissä sekä tiettyjen taitojen ja tietojen opettaminen vaikeissa muistihäiriöissä saattaa olla tehokasta aivoverenkiertohäiriön subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa.»C.
- Forskningsevidensen i fråga om störningar som påverkar styrningen av den egna verksamheten och minnesstörningar baserar sig på en icke-selekterad grupp hjärnskadepatienter och forskningsrönen i fråga om hjärninfarktpatienter är än så länge bristfälliga.
- Subtyperna av den neuropsykologiska symtombilden måste identifieras och rehabiliteringen bör riktas mot dessa «Wilson BA. Neuropsychological rehabilitation. Annu...»231, «Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression...»232.
- Se även «AVH-potilaan neuropsykologinen kuntoutus»49 för mer information om ämnet.
Rehabilitering i den sena sjukdomsfasen
- Hos en del av de drabbade är hjärninfarkten en kronisk sjukdom där funktionsförmågan tenderar att försämras med åldern.
- Funktionsförmågan kan efter utskrivning förbättras med rehabilitering inom öppenvården som pågår minst ett år efter hjärninfarkten «Kuntoutuksella sairaalasta kotiutumisen jälkeen kotona, 1 vuoden kuluessa sairastetusta aivoinfarktista, voidaan parantaa arkitoimintakykyä.»A, «AVH-potilaan avokuntoutus ensimmäisen vuoden aikana»43.
- För de patienter vars funktionsförmåga har försämrats upprättas en rehabiliteringsplan med målet att förbättra eller upprätthålla funktionsförmågan, som sedan ses över allteftersom patientens tillstånd förändras.
- Rörlighet och självständighet förbättras genom ändringsarbeten och omorganisering av hemmet och näromgivningen.
- Svårt invalidiserade patienter kan behöva rehabilitering i hemmet som pågår flera år som stöd för självständigheten.
- I ett projekt som finansierades av FPA har man med hjälp av systematiska litteratursökningar klarlagt evidens om effektiviteten av bra rehabiliteringspraxis, bland annat inom fysio-, tal- och ergoterapi «Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti-...»233. Evidensgraden bestäms utifrån God medicinsk praxis-kriterierna.
Terapiformer
Fysioterapi
- Många av de metoder som används i den akuta och subakuta fasen har effekt även i senare sjukdomsfaser (se punkt Rehabilitering i den tidiga sjukdomsfasen).
- Gångträning i den tidiga sjukdomsfasen främjar tydligen gångförmågan «Kävelyharjoittelu aivoverenkiertohäiriön myöhäisvaiheessa edistää kävelykykyä.»A.
- Den minsta träningsmängden för effektiv gångträning är handledd gångträning 3–5 gånger per vecka, 20–60 minuter åt gången «Kävelyharjoittelu aivoverenkiertohäiriön myöhäisvaiheessa edistää kävelykykyä.»A.
- Modifierad CI-terapi 60–72 timmar under loppet av två veckor för patienter som insjuknat över tre månader tidigare påskyndar och främjar patientens förmåga att bära, flytta och hantera föremål «Käden tehostetun käytön kuntoutus 60–72 tuntia 2 viikon aikana nopeuttaa ja edistää esineiden kantamista, liikuttamista ja käsittelemistä yli 3 kuukautta aiemmin aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla.»A.
Ergoterapi
- De metoder som används i den akuta och subakuta fasen har effekt även i senare sjukdomsfaser «Toimintaterapia aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden kuntoutuksessa»46. (Se även avsnittet Fysioterapi).
- Handledning kring fritiden kan eventuellt förbättra livskvaliteten och höja stämningsläget på kort sikt och öka deltagandet i fritidsaktiviteter samt nöjdheten kring dem «Vapaa-ajan ohjaus aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla»50.
- Ergoterapi ger ingen nytta i de dagliga funktionerna för patienter med genomgången cerebrovaskulär sjukdom som bor på servicehem när terapi ges i genomsnitt fem gånger på tre månader «Aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden toimintaterapia palvelukodeissa»51.
Talterapi
- Det saknas tillräcklig evidens om effekten av talterapi vid dysartri «Puheterapian vaikutuksesta dysartriasta toipumiseen ei ole riittävästi näyttöä.»D.
- Talterapi, vars intensitet har anpassats till patientens tillstånd, kan vara främja rehabiliteringen av afasi i en senare sjukdomsfas «Intensiteetiltään potilaan voinnin mukaan sovitetusta puheterapiasta voi olla hyötyä aivoverenkiertohäiriöpotilaan afasian akuutin, subakuutin tai kroonisen vaiheen kuntoutuksessa.»C.
- Se även «AVH-potilaan puheterapia»48 för mer information om ämnet.
Neuropsykologisk rehabilitering
- Rehabiliteringen av visuospatiala störningar och neglect (ensidig uppmärksamhetsstörning, bortfall) är tydligen effektiv framför allt när den även inkluderar ökning av symtommedvetenheten «Neuropsykologinen kuntoutus subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa on ilmeisesti tehokasta aivoverenkiertohäiriöön liittyvässä visuospatiaalisessa häiriössä ja neglect-oirekuvassa (toispuoleinen tarkkaavuushäiriö, toispuoleinen huomiotta jääminen) etenkin, kun kuntoutukseen sisältyy myös oiretiedostuksen lisääminen.»B.
- Också rehabilitering av uppmärksamhetsstörningar «Tarkkaavuuden häiriön kuntoutus saattaa olla tehokasta aivoverenkiertohäiriön subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa.»C och störningar som påverkar styrningen av den egna verksamheten «Toiminnanohjauksen häiriöiden kuntoutus saattaa olla tehokasta aivoverenkiertohäiriön subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa.»C kan vara effektiv.
- Användningen av kompensationsbaserade metoder kan vara effektivt vid lindriga minnesstörningar,
och lärande av vissa färdigheter och kunskaper kan vara effektivt vid svåra minnesstörningar «Kompensaatioon perustuvien menetelmien käyttö lievissä muistihäiriöissä sekä tiettyjen taitojen ja tietojen opettaminen vaikeissa muistihäiriöissä saattaa olla tehokasta aivoverenkiertohäiriön subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa.»C.
- Forskningsevidensen i fråga om störningar som påverkar styrningen av den egna verksamheten och minnesstörningar baserar sig på en icke-selekterad grupp hjärnskadepatienter och forskningsrönen i fråga om hjärninfarktpatienter är än så länge bristfälliga.
- Se även «AVH-potilaan neuropsykologinen kuntoutus»49 för mer information om ämnet.
Stöd för det sociala deltagandet
- Anpassningsträning är rehabilitering i grupp vars mål är att ge deltagarna information, sätt att klara sig i vardagen och kamratstöd «Sopeutumisvalmennus ja ryhmämuotoinen psykososiaalinen tuki»52.
- Fysioterapeutens gånghandledning, gymträning eller interventioner inom andra terapeutiska övningar kan gagna patienten även via det sociala delaktiggörandet «Fysioterapeutin toteuttaman kävelyn, kuntosaliharjoittelun tai muun terapeuttisen harjoittelun interventiot saattavat tuottaa potilaalle hyötyä myös sosiaalisen osallistumisen suhteen aivoverenkierron häiriön jälkeen.»C.
Läkemedelsbehandling i rehabiliteringen
- Spasticitet förekommer hos upp till 30 % av patienterna och inträder vanligtvis under de första dagarna eller veckorna «Mayer NH, Esquenazi A. Muscle overactivity and mov...»234. Symtomen och incidensen varierar dock mycket hos patienterna «Ward AB. A literature review of the pathophysiolog...»235.
- Förutom med rörelsebehandling och stödskena kan spasticitet även behandlas med läkemedel. Tizanidin och baklofen är de vanligaste läkemedlen. Vid svår, kronisk spasticitet kan även dosering av baklofen genom intratekal pumpbehandling övervägas «AVH-potilaan spastisuuden hoito»53, «AHA/ASA-Endorsed Practice Guidelines. Management o...»198.
- Hantering av den kraftiga smärtan som spasticitet orsakar och underlättande av vårdberoendet eller skötseln av hygien kan övervägas som mål för botulinumtoxinbehandlingen. Botulinumtoxin typ A (BoNT-A) är en trygg lokal behandling för minskning av spasticiteten som i kombination med terapeutisk träning har god effekt «Botulinum toxin tyyppi A (BoNT-A) on turvallinen ja terapeuttiseen harjoitteluun yhdistettynä tehokas paikallisesti annettava hoito spastisiteetin vähentämiseksi aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla.»A.
- Antidepressiva läkemedel kan användas för att öka rehabiliteringseffekten «SSRI-lääkkeet aivoinfarktin kuntoutuksen tukena»54, «Lääkkeiden vaikutus AVH-potilaan kuntoutumiseen»55.
Användning av hjälpmedel
- Hjälpmedelsbehovet måste bedömas individuellt.
- Hjälpmedel provas ut och brukaren instrueras både i början av användningen och vid behov vid upprepade tillfällen senare så att man får ut full nytta av dem «Bynum HS, Rogers J. The use and effectiveness of a...»236.
- Utlämnande av hjälpmedel utan dröjsmål bidrar till ökad nytta och nöjdhet hos patienterna «Smith ME, Walton MS, Garraway WM. The use of aids ...»237, «Chamberlain MA, Thornley G, Stowe J ym. Evaluation...»238.
- Hjälpmedel som är avsedda för lindring av minnesstörningar och störningar som påverkar styrningen av den egna verksamheten kan hjälpa patienten att bättre klara av dagliga sysslor «Fish J, Manly T, Emslie H ym. Compensatory strateg...»239, «Charters E, Gillett L, Simpson GK. Efficacy of ele...»240.
- Kommunikationshjälpmedel som stöder och ersätter talet samt röstförstärkare är viktiga. De minskar de besvär som talsvårigheter och språkliga störningar orsakar «Wallace T, Bradshaw A. Technologies and strategies...»241.
- Med tiden ändras behovet av olika slags hjälpmedel och därför måste situationen regelbundet bedömas på nytt.
- Hembesök är en fungerande metod för bedömning av hjälpmedelsbehovet «Chamberlain MA, Thornley G, Stowe J ym. Evaluation...»238.
Depression efter en cerebrovaskulär sjukdom
- Depression är ett allvarligt problem. Efter den akuta fasen lider 30–50 % av de drabbade av någon form av depression «Kotila M, Numminen H, Waltimo O ym. Post-stroke de...»242, «Ayerbe L, Ayis S, Wolfe CD ym. Natural history, pr...»243.
- Depression efter hjärninfarkt är underdiagnostiserad och underbehandlad och bör behandlas.
- Prognosfaktorer för depression är funktionsbegränsning (disability), depression före hjärninfarkt, kognitiv nedsättning, hjärninfarktens allvarlighetsgrad och ångest «Ayerbe L, Ayis S, Wolfe CD ym. Natural history, pr...»243.
- I den akuta fasen (1–3 veckor) kan depressionstillståndet ha att göra med den organiska ändringen i hjärnan, och vanligtvis går det över under den första månaden utan speciell behandling.
- Det är dessutom uppenbart att incidensen av svår depression ökar under det första året «Ayerbe L, Ayis S, Wolfe CD ym. Natural history, pr...»243 «Berg A, Palomäki H, Lehtihalmes M ym. Poststroke d...»244.
- Depression är kopplad till en dålig prognos för funktionsförmågan och ökad risk för långvarig anstaltsvård «Kotila M, Numminen H, Waltimo O ym. Post-stroke de...»242. Depression ökar morbiditeten och dödligheten i hjärninfarkt «Pan A, Sun Q, Okereke OI ym. Depression and risk o...»50.
- Efter CVS är utmattningssymtom vanliga åtminstone hos personer i arbetsför ålder. De har en koppling framför allt till depressionssymtom men även till kognitiv långsamhet, nedsatt minnesprestation och sämre återgång till arbetet «Pihlaja R, Uimonen J, Mustanoja S ym. Post-stroke ...»245.
- Depressionssymtom hos makan/maken är till och med vanligare än hos patienten «Berg A, Palomäki H, Lönnqvist J ym. Depression amo...»246. Att informera patienter med genomgången hjärninfarkt eller TIA och deras anhöriga har konstaterats höja både patientens och de anhörigas kunskapsnivå och förbättra vissa delar av patientnöjdheten. Det kan underlätta patientens depressionssymtom till viss del, men fyndets kliniska betydelse är oklar «Forster A, Brown L, Smith J ym. Information provis...»247.
- Ett motionsprogram minskade depressionssymtomen när effekten bedömdes omedelbart efter avslutat program, men effekten bibehölls inte efter programmet. En oklarhetsfaktor kan vara användningen av antidepressiva som inte hade rapporterats i delstudierna «Eng JJ, Reime B. Exercise for depressive symptoms ...»248.
- Se «Aivoinfarktin jälkeisen masennuksen hoito»56 för mer information om ämnet.
Läkemedelsbehandling vid depression
- Hjärninfarktpatienter som lider av depression har nytta av läkemedelsbehandling «Aivoinfarktin jälkeisen masennuksen hoito»56, «Hackett ML, Anderson CS, House A ym. Interventions...»249, «Anderson CS, Hackett ML, House AO. Interventions f...»250.
- Som läkemedel rekommenderas i första hand selektiva serotoninåterupptagningshämmare
(SSRI-preparat) «Koponen H, Lappalainen J, Leinonen E. Miten masenn...»251.
- De har färre biverkningar än tricykliska antidepressiva läkemedel.
- De kan dock ha en effekt som påverkar trombocytfunktionen och ökar blödningsrisken «Serebruany VL. Selective serotonin reuptake inhibi...»252, vilket måste beaktas i synnerhet i anslutning till antitrombosläkemedel.
- Det vanligaste SSRI-preparatet som har använts i studier är fluoxetin. Det har inte konstaterats några skillnader mellan olika preparat «Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin r...»253. Citalopram och escitalopram förlänger QT-intervallet, vilket ska beaktas i samband med hjärtsjukdom. Det behövs mer information även gällande negativa blödningseffekter och krampbenägenhet.
- Det finns än så länge inte tillräcklig evidens om att användningen av antidepressiva
läkemedel skulle förebygga depression efter en hjärninfarkt eller bidra till bättre
återhämtning efter en hjärninfarkt «Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin r...»253.
- Just nu pågår tre randomiserade studier. I dessa utvärderas effekten av rutinmässig behandling med fluoxetin (20 mg) hos CVS-patienter på återhämtningen av funktionsförmågan vid dosering i sex månaders tid.
- I FLAME-studien förbättrade fluoxetin 20 mg resultatet från motorisk rehabilitering av hemipares tre månader efter hjärninfarkten «Chollet F, Tardy J, Albucher JF ym. Fluoxetine for...»254.
- Enligt Cochrane-översikten har rutinartad behandling med antidepressiva läkemedel «Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin r...»253 gett lovande resultat i fråga om hjälpbehovet, invaliditeten, neurologiska deficitsymtom och depressionssymtom. I studier har det inte gjorts skillnad mellan hjärninfarkt- och ICH-patienter. Afasipatienter har inte undersökts (se «Aivoinfarktin jälkeisen masennuksen hoito»56 för mer information om ämnet).
Hjärninfarkt och körförmåga
- Bedömning av körförmågan för att få tillbaka körtillståndet görs när rehabiliteringen
framskrider vid en tidpunkt som rehabiliteringsteamet anser vara lämplig.
- Det kan vara bra att göra en neuropsykologisk undersökning.
- Vid fritt formad testning av körförmågan baserat på hälsotillståndet begär läkaren en trafiklärares utlåtande som stöd för bedömningen av körförmågan.
- Se Anvisningar om bedömning av körhälsan för läkare. Trafiksäkerhetsverket (Traficom) 1.7.2018, «https://www.traficom.fi/fi/liikenne/tieliikenne/ajoterveysarviointeja-tekeville-laakareille»13.
- Hälsokraven för förare i grupp 2 är väsentligt striktare än de för förare i grupp 1.
- Sedan 1.1.2016 gäller kravet för läkare att alltid anmäla försämrad körhälsa till polisen när köroförmågan bedöms vara minst sex månader. Om körförbudstider för hjärninfarkt- och TIA-patienter, se «https://www.traficom.fi/fi/liikenne/tieliikenne/ajoterveysarviointeja-tekeville-laakareille»13.
Långtidsuppföljning
- Den medicinska fortsatta vården omfattar följande:
- Uppföljning av högt blodtryck, diabetes och dyslipidemi
- Undersökningar för att hitta latenta sjukdomar (i synnerhet diabetes, nedsatt glukostolerans och attackvis förmaksflimmer)
- Sekundärprevention (se punkt Förebyggande)
- Regelbunden uppföljning av antikoagulantiabehandlingen: bedömning av blödningsrisken, njurfunktionstest och blodstatus samt INR-bestämning vid warfarinbehandling.
- År 2007 använde mindre än hälften av patienterna som skrivits ut efter en hjärninfarkt rekommenderad sekundärprevention: statin, blodtrycksmedicin och ett effektivt antitrombosläkemedel (warfarin, klopidogrel eller en kombinationsbehandling med ASA och dipyridamol) «Meretoja A, Roine RO, Kaste M ym. Stroke monitorin...»10.
- För de insjuknade som inte har diagnostiserats med diabetes borde man efter akutfasen
göra ett oralt glukosbelastningstest «AVH:n sairastaneilla tulee aktiivisesti seuloa diabetesta oraalisella glukoosirasituskokeella.»A.
- Ungefär en tredjedel av patienterna med genomgången hjärninfarkt och TIA diagnostiseras med diabetes och hos en tredjedel diagnostiseras nedsatt glukostolerans (IGT).
- Patienter som har genomgått hjärninfarkt och fått bestående men löper särskilt hög
risk.
- De har förhöjd risk att insjukna i nya vaskulära sjukdomar och är disponerade för depression och social isolering.
- För insjuknade med bestående men rekommenderas livslång, regelbunden – minst årlig – uppföljning och bedömning av rehabiliteringsbehovet samt genomförande av rehabiliteringsåtgärder enligt bedömningen.
- Uppföljningen bör genomföras på det sätt som bäst lämpar sig för den individuella
patienten. Uppföljningen kräver inte alltid ett besök på läkarmottagningen, utan den
kan även skötas av någon annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. I
samband med uppföljningen ska riskfaktorer, genomförandet av behandlingen av dessa,
funktionsförmågan och rehabiliteringsbehovet beaktas.
- Primärhälsovården ansvarar för ordnandet av detta.
- Vid behov ska en mångprofessionell enhet eller arbetsgrupp med kunskap om rehabilitering konsulteras.
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Neurologiska föreningen i Finland rf
För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Aivoinfarkti ja TIA»1 (på finska)
Översättare: Lingoneer Oy
Granskning av översättningen: Susanna Melkas
Litteratur
Hjärninfarkt och TIA. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Neurologiska föreningen i Finland rf. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2024 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi
Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»14
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.
Litteratur
- Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM. Costs of stroke using patient-level data: a critical review of the literature. Stroke 2009;40:e18-23 «PMID: 19109540»PubMed
- Meretoja A, Kaste M, Roine RO ym. Direct costs of patients with stroke can be continuously monitored on a national level: performance, effectiveness, and Costs of Treatment episodes in Stroke (PERFECT Stroke) Database in Finland. Stroke 2011;42:2007-12 «PMID: 21527757»PubMed
- Meretoja A. [Stroke--an expensive public health issue in Finland]. Duodecim 2012;128:139-46 «PMID: 22372069»PubMed
- Dawson J, Lees JS, Chang TP ym. Association between disability measures and healthcare costs after initial treatment for acute stroke. Stroke 2007;38:1893-8 «PMID: 17446431»PubMed
- Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM. Effect of urgent treatment for transient ischaemic attack and minor stroke on disability and hospital costs (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet Neurol 2009;8:235-43 «PMID: 19200786»PubMed
- Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R ym. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2014;383:245-54 «PMID: 24449944»PubMed
- Fanning JP, Wong AA, Fraser JF. The epidemiology of silent brain infarction: a systematic review of population-based cohorts. BMC Med 2014;12:119 «PMID: 25012298»PubMed
- Kissela BM, Khoury JC, Alwell K ym. Age at stroke: temporal trends in stroke incidence in a large, biracial population. Neurology 2012;79:1781-7 «PMID: 23054237»PubMed
- Béjot Y, Daubail B, Jacquin A ym. Trends in the incidence of ischaemic stroke in young adults between 1985 and 2011: the Dijon Stroke Registry. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:509-13 «PMID: 24249786»PubMed
- Meretoja A, Roine RO, Kaste M ym. Stroke monitoring on a national level: PERFECT Stroke, a comprehensive, registry-linkage stroke database in Finland. Stroke 2010;41:2239-46 «PMID: 20798363»PubMed
- Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA ym. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003;2:43-53 «PMID: 12849300»PubMed
- GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;385:117-71 «PMID: 25530442»PubMed
- Hong KS, Kang DW, Koo JS ym. Impact of neurological and medical complications on 3-month outcomes in acute ischaemic stroke. Eur J Neurol 2008;15:1324-31 «PMID: 19049549»PubMed
- Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ ym. Five-year survival after first-ever stroke and related prognostic factors in the Perth Community Stroke Study. Stroke 2000;31:2080-6 «PMID: 10978033»PubMed
- Aarnio K, Haapaniemi E, Melkas S ym. Long-term mortality after first-ever and recurrent stroke in young adults. Stroke 2014;45:2670-6 «PMID: 25061076»PubMed
- Rutten-Jacobs LC, Arntz RM, Maaijwee NA ym. Long-term mortality after stroke among adults aged 18 to 50 years. JAMA 2013;309:1136-44 «PMID: 23512060»PubMed
- Asplund K, Stegmayr B, Peltonen M. From the twentieth to the twenty-first century: a public health perspective on stroke. Kirjassa: Ginsberg MD, Bogousslavsky J, toim. Cerebrovascular Disease Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Malden, Mass: Blackwell Science 1998;2:chap 64
- Mustanoja S, Meretoja A, Putaala J ym. Outcome by stroke etiology in patients receiving thrombolytic treatment: descriptive subtype analysis. Stroke 2011;42:102-6 «PMID: 21106955»PubMed
- Ovbiagele B, Saver JL. Day-90 acute ischemic stroke outcomes can be derived from early functional activity level. Cerebrovasc Dis 2010;29:50-6 «PMID: 19893312»PubMed
- Magalhães R, Abreu P, Correia M ym. Functional status three months after the first ischemic stroke is associated with long-term outcome: data from a community-based cohort. Cerebrovasc Dis 2014;38:46-54 «PMID: 25226861»PubMed
- Nijland RH, van Wegen EE, Harmeling-van der Wel BC ym. Presence of finger extension and shoulder abduction within 72 hours after stroke predicts functional recovery: early prediction of functional outcome after stroke: the EPOS cohort study. Stroke 2010;41:745-50 «PMID: 20167916»PubMed
- Kauranen T, Turunen K, Laari S ym. The severity of cognitive deficits predicts return to work after a first-ever ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;84:316-21 «PMID: 22952327»PubMed
- Seshadri S, Beiser A, Kelly-Hayes M ym. The lifetime risk of stroke: estimates from the Framingham Study. Stroke 2006;37:345-50 «PMID: 16397184»PubMed
- Hyvärinen M, Qiao Q, Tuomilehto J ym. The difference between acute coronary heart disease and ischaemic stroke risk with regard to gender and age in Finnish and Swedish populations. Int J Stroke 2010;5:152-6 «PMID: 20536610»PubMed
- Wolf PA, D'Agostino RB, O'Neal MA ym. Secular trends in stroke incidence and mortality. The Framingham Study. Stroke 1992;23:1551-5 «PMID: 1440701»PubMed
- Bushnell C, McCullough LD, Awad IA ym. Guidelines for the prevention of stroke in women: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:1545-88 «PMID: 24503673»PubMed
- Traylor M, Farrall M, Holliday EG ym. Genetic risk factors for ischaemic stroke and its subtypes (the METASTROKE collaboration): a meta-analysis of genome-wide association studies. Lancet Neurol 2012;11:951-62 «PMID: 23041239»PubMed
- Bevan S, Traylor M, Adib-Samii P ym. Genetic heritability of ischemic stroke and the contribution of previously reported candidate gene and genomewide associations. Stroke 2012;43:3161-7 «PMID: 23042660»PubMed
- Howard G, Kissela BM, Kleindorfer DO ym. Differences in the role of black race and stroke risk factors for first vs. recurrent stroke. Neurology 2016;86:637-42 «PMID: 26791153»PubMed
- O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L ym. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010;376:112-23 «PMID: 20561675»PubMed
- Iribarren C, Darbinian J, Klatsky AL ym. Cohort study of exposure to environmental tobacco smoke and risk of first ischemic stroke and transient ischemic attack. Neuroepidemiology 2004;23:38-44 «PMID: 14739566»PubMed
- Patra J, Taylor B, Irving H ym. Alcohol consumption and the risk of morbidity and mortality for different stroke types--a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2010;10:258 «PMID: 20482788»PubMed
- Sundell L, Salomaa V, Vartiainen E ym. Increased stroke risk is related to a binge-drinking habit. Stroke 2008;39:3179-84 «PMID: 18832741»PubMed
- Rantakömi SH, Laukkanen JA, Sivenius J ym. Hangover and the risk of stroke in middle-aged men. Acta Neurol Scand 2013;127:186-91 «PMID: 22712477»PubMed
- Esse K, Fossati-Bellani M, Traylor A ym. Epidemic of illicit drug use, mechanisms of action/addiction and stroke as a health hazard. Brain Behav 2011;1:44-54 «PMID: 22398980»PubMed
- Fonseca AC, Ferro JM. Drug abuse and stroke. Curr Neurol Neurosci Rep 2013;13:325 «PMID: 23299821»PubMed
- Yatsuya H, Folsom AR, Yamagishi K ym. Race- and sex-specific associations of obesity measures with ischemic stroke incidence in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Stroke 2010;41:417-25 «PMID: 20093637»PubMed
- Strazzullo P, D'Elia L, Cairella G ym. Excess body weight and incidence of stroke: meta-analysis of prospective studies with 2 million participants. Stroke 2010;41:e418-26 «PMID: 20299666»PubMed
- Emerging Risk Factors Collaboration, Wormser D, Kaptoge S ym. Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58 prospective studies. Lancet 2011;377:1085-95 «PMID: 21397319»PubMed
- Strazzullo P, D'Elia L, Kandala NB ym. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ 2009;339:b4567 «PMID: 19934192»PubMed
- Li XY, Cai XL, Bian PD ym. High salt intake and stroke: meta-analysis of the epidemiologic evidence. CNS Neurosci Ther 2012;18:691-701 «PMID: 22742770»PubMed
- Farquhar C, Marjoribanks J, Lethaby A ym. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD004143 «PMID: 19370593»PubMed
- Roach RE, Helmerhorst FM, Lijfering WM ym. Combined oral contraceptives: the risk of myocardial infarction and ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD011054 «PMID: 26310586»PubMed
- Su JJ, Park SK, Hsieh TM. The effect of testosterone on cardiovascular disease: a critical review of the literature. Am J Mens Health 2014;8:470-91 «PMID: 24563500»PubMed
- Srinath R, Hill Golden S, Carson KA ym. Endogenous testosterone and its relationship to preclinical and clinical measures of cardiovascular disease in the atherosclerosis risk in communities study. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:1602-8 «PMID: 25584720»PubMed
- Sivenius J, Jakovljevic D, Tuomilehto J, ym. Sosioekonomisen aseman yhteys aivoinfarktiin ja aivoverenvuotoon suomalaisessa aikuisväestössä. Suom Lääkäril 2002;57:627-33
- Cesaroni G, Agabiti N, Forastiere F ym. Socioeconomic differences in stroke incidence and prognosis under a universal healthcare system. Stroke 2009;40:2812-9 «PMID: 19478229»PubMed
- Li C, Hedblad B, Rosvall M ym. Stroke incidence, recurrence, and case-fatality in relation to socioeconomic position: a population-based study of middle-aged Swedish men and women. Stroke 2008;39:2191-6 «PMID: 18535278»PubMed
- Andersen KK, Steding-Jessen M, Dalton SO ym. Socioeconomic position and incidence of ischemic stroke in Denmark 2003-2012. A nationwide hospital-based study. J Am Heart Assoc 2014;3: «PMID: 25030354»PubMed
- Pan A, Sun Q, Okereke OI ym. Depression and risk of stroke morbidity and mortality: a meta-analysis and systematic review. JAMA 2011;306:1241-9 «PMID: 21934057»PubMed
- Booth J, Connelly L, Lawrence M ym. Evidence of perceived psychosocial stress as a risk factor for stroke in adults: a meta-analysis. BMC Neurol 2015;15:233 «PMID: 26563170»PubMed
- Huang Y, Xu S, Hua J ym. Association between job strain and risk of incident stroke: A meta-analysis. Neurology 2015;85:1648-54 «PMID: 26468409»PubMed
- Fransson EI, Nyberg ST, Heikkilä K ym. Job strain and the risk of stroke: an individual-participant data meta-analysis. Stroke 2015;46:557-9 «PMID: 25563644»PubMed
- Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13,000 strokes in 450,000 people in 45 prospective cohorts. Prospective studies collaboration. Lancet 1995;346:1647-53 «PMID: 8551820»PubMed
- Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL ym. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke 2004;35:776-85 «PMID: 14976329»PubMed
- Lewington S, Clarke R, Qizilbash N ym. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-13 «PMID: 12493255»PubMed
- Prospective Studies Collaboration, Lewington S, Whitlock G ym. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet 2007;370:1829-39 «PMID: 18061058»PubMed
- Kurth T, Everett BM, Buring JE ym. Lipid levels and the risk of ischemic stroke in women. Neurology 2007;68:556-62 «PMID: 17310025»PubMed
- Chirovsky DR, Fedirko V, Cui Y ym. Prospective studies on the relationship between high-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular risk: a systematic review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:404-23 «PMID: 19465856»PubMed
- Autret A, Pourcelot L, Saudeau D ym. Stroke risk in patients with carotid stenosis. Lancet 1987;1:888-90 «PMID: 2882292»PubMed
- Spector JT, Kahn SR, Jones MR ym. Migraine headache and ischemic stroke risk: an updated meta-analysis. Am J Med 2010;123:612-24 «PMID: 20493462»PubMed
- Yaggi H, Mohsenin V. Obstructive sleep apnoea and stroke. Lancet Neurol 2004;3:333-42 «PMID: 15157848»PubMed
- Dyken ME, Im KB. Obstructive sleep apnea and stroke. Chest 2009;136:1668-77 «PMID: 19995768»PubMed
- Lafon A, Pereira B, Dufour T ym. Periodontal disease and stroke: a meta-analysis of cohort studies. Eur J Neurol 2014;21:1155-61, e66-7 «PMID: 24712659»PubMed
- Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-701 «PMID: 22555213»PubMed
- Syvänne M, Kesäniemi A, Kiilavuori K ym. Valtimosairauksien ehkäisy 2010-luvulla: eurooppalainen hoitosuositus. Duodecim 2014;130:451-9
- Vartiainen E, Laatikainen T, Salomaa V, Jousilahti P, Peltonen M, Puska P. SLL: Sydäninfarkti- ja aivohalvausriskin arviointi FINRISKI-tutkimuksessa. Suom Lääkäril 2007; 48: 4507-13
- Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ ym. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993;24:35-41 «PMID: 7678184»PubMed
- Grau AJ, Weimar C, Buggle F ym. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke 2001;32:2559-66 «PMID: 11692017»PubMed
- Putaala J, Metso AJ, Metso TM ym. Analysis of 1008 consecutive patients aged 15 to 49 with first-ever ischemic stroke: the Helsinki young stroke registry. Stroke 2009;40:1195-203 «PMID: 19246709»PubMed
- Purroy F, Montaner J, Molina CA ym. Patterns and predictors of early risk of recurrence after transient ischemic attack with respect to etiologic subtypes. Stroke 2007;38:3225-9 «PMID: 17962602»PubMed
- Pepi M, Evangelista A, Nihoyannopoulos P ym. Recommendations for echocardiography use in the diagnosis and management of cardiac sources of embolism: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr 2010;11:461-76 «PMID: 20702884»PubMed
- Mojadidi MK, Roberts SC, Winoker JS ym. Accuracy of transcranial Doppler for the diagnosis of intracardiac right-to-left shunt: a bivariate meta-analysis of prospective studies. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7:236-50 «PMID: 24560213»PubMed
- Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G ym. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14:377-87 «PMID: 25748102»PubMed
- Chatzikonstantinou A, Krissak R, Flüchter S ym. CT angiography of the aorta is superior to transesophageal echocardiography for determining stroke subtypes in patients with cryptogenic ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2012;33:322-8 «PMID: 22343088»PubMed
- Wardlaw JM, Smith EE, Biessels GJ ym. Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration. Lancet Neurol 2013;12:822-38 «PMID: 23867200»PubMed
- Bang OY, Ovbiagele B, Kim JS. Evaluation of cryptogenic stroke with advanced diagnostic techniques. Stroke 2014;45:1186-94 «PMID: 24578206»PubMed
- Hart RG, Diener HC, Coutts SB ym. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol 2014;13:429-38 «PMID: 24646875»PubMed
- Furie KL, Kasner SE, Adams RJ ym. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke 2011;42:227-76 «PMID: 20966421»PubMed
- Strbian D, Soinne L, Sairanen T ym. Ultraearly thrombolysis in acute ischemic stroke is associated with better outcome and lower mortality. Stroke 2010;41:712-6 «PMID: 20167917»PubMed
- Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R ym. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010;375:1695-703 «PMID: 20472172»PubMed
- Emberson J, Lees KR, Lyden P ym. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2014;384:1929-35 «PMID: 25106063»PubMed
- Mattila OS, Harve H, Pihlasviita S ym. Ultra-acute diagnostics for stroke: Large-scale implementation of prehospital biomarker sampling. Acta Neurol Scand 2016;: «PMID: 27642014»PubMed
- Audebert HJ, Kukla C, Vatankhah B ym. Comparison of tissue plasminogen activator administration management between Telestroke Network hospitals and academic stroke centers: the Telemedical Pilot Project for Integrative Stroke Care in Bavaria/Germany. Stroke 2006;37:1822-7 «PMID: 16763192»PubMed
- Audebert HJ, Schenkel J, Heuschmann PU ym. Effects of the implementation of a telemedical stroke network: the Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria, Germany. Lancet Neurol 2006;5:742-8 «PMID: 16914402»PubMed
- Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E ym. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007;6:215-22 «PMID: 17303527»PubMed
- Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A ym. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol 2009;8:326-33 «PMID: 19269254»PubMed
- Cruz-Flores S, Berge E, Whittle IR. Surgical decompression for cerebral oedema in acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD003435 «PMID: 22258954»PubMed
- Jüttler E, Unterberg A, Woitzik J ym. Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery stroke. N Engl J Med 2014;370:1091-100 «PMID: 24645942»PubMed
- Zhao J, Su YY, Zhang Y ym. Decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarct: a randomized controlled trial enrolling patients up to 80 years old. Neurocrit Care 2012;17:161-71 «PMID: 22528280»PubMed
- Chen HJ, Lee TC, Wei CP. Treatment of cerebellar infarction by decompressive suboccipital craniectomy. Stroke 1992;23:957-61 «PMID: 1615544»PubMed
- Hornig CR, Rust DS, Busse O ym. Space-occupying cerebellar infarction. Clinical course and prognosis. Stroke 1994;25:372-4 «PMID: 8303748»PubMed
- Jauss M, Krieger D, Hornig C ym. Surgical and medical management of patients with massive cerebellar infarctions: results of the German-Austrian Cerebellar Infarction Study. J Neurol 1999;246:257-64 «PMID: 10367693»PubMed
- Jüttler E, Schweickert S, Ringleb PA ym. Long-term outcome after surgical treatment for space-occupying cerebellar infarction: experience in 56 patients. Stroke 2009;40:3060-6 «PMID: 19574554»PubMed
- Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD000197 «PMID: 17943737»PubMed
- Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J ym. Who benefits from treatment and rehabilitation in a stroke Unit? A community-based study. Stroke 2000;31:434-9 «PMID: 10657419»PubMed
- Lee M, Ovbiagele B, Hong KS ym. Effect of Blood Pressure Lowering in Early Ischemic Stroke: Meta-Analysis. Stroke 2015;46:1883-9 «PMID: 26022636»PubMed
- European Stroke Initiative Executive Committee, EUSI Writing Committee, Olsen TS ym. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management-update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-37 «PMID: 14584488»PubMed
- Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I ym. Complications after acute stroke. Stroke 1996;27:415-20 «PMID: 8610305»PubMed
- Johnston KC, Li JY, Lyden PD ym. Medical and neurological complications of ischemic stroke: experience from the RANTTAS trial. RANTTAS Investigators. Stroke 1998;29:447-53 «PMID: 9472888»PubMed
- Langhorne P, Stott DJ, Robertson L ym. Medical complications after stroke: a multicenter study. Stroke 2000;31:1223-9 «PMID: 10835436»PubMed
- Oppenheimer S, Hachinski V. Complications of acute stroke. Lancet 1992;339:721-4 «PMID: 1347591»PubMed
- Roth EJ, Lovell L, Harvey RL ym. Incidence of and risk factors for medical complications during stroke rehabilitation. Stroke 2001;32:523-9 «PMID: 11157192»PubMed
- Aboderin I, Venables G. Stroke management in Europe. Pan European Consensus Meeting on Stroke Management. J Intern Med 1996;240:173-80 «PMID: 8918507»PubMed
- The European Ad Hoc Consensus Group. European strategies for early intervention in stroke. Cerebrovasc Dis 1996;6:315-24
- Toni D, Chamorro A, Kaste M ym. Acute treatment of ischaemic stroke. European Stroke Initiative. Cerebrovasc Dis 2004;17 Suppl 2:30-46 «PMID: 14707405»PubMed
- Middleton S, McElduff P, Ward J ym. Implementation of evidence-based treatment protocols to manage fever, hyperglycaemia, and swallowing dysfunction in acute stroke (QASC): a cluster randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1699-706 «PMID: 21996470»PubMed
- Zheng L, Li Y, Liu Y. The individualized rehabilitation interventions for dysphagia: a multidisciplinary case control study of acute stroke patients. Int J Clin Exp Med 2014;7:3789-94 «PMID: 25419433»PubMed
- Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr ym. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013;44:870-947 «PMID: 23370205»PubMed
- Sherman DG, Albers GW, Bladin C ym. The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised comparison. Lancet 2007;369:1347-55 «PMID: 17448820»PubMed
- CLOTS Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock PA ym. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2009;373:1958-65 «PMID: 19477503»PubMed
- Naccarato M, Chiodo Grandi F, Dennis M ym. Physical methods for preventing deep vein thrombosis in stroke. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD001922 «PMID: 20687069»PubMed
- CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Trial Collaboration. Thigh-length versus below-knee stockings for deep venous thrombosis prophylaxis after stroke: a randomized trial. Ann Intern Med 2010;153:553-62 «PMID: 20855784»PubMed
- CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock P ym. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2013;382:516-24 «PMID: 23727163»PubMed
- CLOTS (Clots in Legs Or sTockings after Stroke) Trials Collaboration. Effect of intermittent pneumatic compression on disability, living circumstances, quality of life, and hospital costs after stroke: secondary analyses from CLOTS 3, a randomised trial. Lancet Neurol 2014;13:1186-92 «PMID: 25453458»PubMed
- Easton JD, Saver JL, Albers GW ym. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke 2009;40:2276-93 «PMID: 19423857»PubMed
- Giles MF, Albers GW, Amarenco P ym. Early stroke risk and ABCLovett JK, Dennis MS, Sandercock PA ym. Very early risk of stroke after a first transient ischemic attack. Stroke 2003;34:e138-40 «PMID: 12855835»PubMed
- Johnston SC, Gress DR, Browner WS ym. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000;284:2901-6 «PMID: 11147987»PubMed
- Lovett JK, Dennis MS, Sandercock PA ym. Very early risk of stroke after a first transient ischemic attack. Stroke 2003;34:e138-40 «PMID: 12855835»PubMed
- Chandratheva A, Mehta Z, Geraghty OC ym. Population-based study of risk and predictors of stroke in the first few hours after a TIA. Neurology 2009;72:1941-7 «PMID: 19487652»PubMed
- Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN ym. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007;369:283-92 «PMID: 17258668»PubMed
- Wardlaw JM, Brazzelli M, Chappell FM ym. ABCD2 score and secondary stroke prevention: meta-analysis and effect per 1,000 patients triaged. Neurology 2015;85:373-80 «PMID: 26136519»PubMed
- Wardlaw J, Brazzelli M, Miranda H ym. An assessment of the cost-effectiveness of magnetic resonance, including diffusion-weighted imaging, in patients with transient ischaemic attack and minor stroke: a systematic review, meta-analysis and economic evaluation. Health Technol Assess 2014;18:1-368, v-vi «PMID: 24791949»PubMed
- Bonow RO, Maurer G, Lee KL ym. Myocardial viability and survival in ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364:1617-25 «PMID: 21463153»PubMed
- Sheehan OC, Kyne L, Kelly LA ym. Population-based study of ABCD2 score, carotid stenosis, and atrial fibrillation for early stroke prediction after transient ischemic attack: the North Dublin TIA study. Stroke 2010;41:844-50 «PMID: 20299667»PubMed
- Kiyohara T, Kamouchi M, Kumai Y ym. ABCD3 and ABCD3-I scores are superior to ABCD2 score in the prediction of short- and long-term risks of stroke after transient ischemic attack. Stroke 2014;45:418-25 «PMID: 24335223»PubMed
- Chatzikonstantinou A, Wolf ME, Schaefer A ym. Risk prediction of subsequent early stroke in patients with transient ischemic attacks. Cerebrovasc Dis 2013;36:106-9 «PMID: 24029463»PubMed
- Gupta HV, Farrell AM, Mittal MK. Transient ischemic attacks: predictability of future ischemic stroke or transient ischemic attack events. Ther Clin Risk Manag 2014 Jan 8;10:27-35
- Brazzelli M, Chappell FM, Miranda H ym. Diffusion-weighted imaging and diagnosis of transient ischemic attack. Ann Neurol 2014;75:67-76 «PMID: 24085376»PubMed
- Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A ym. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet 2007;370:1432-42 «PMID: 17928046»PubMed
- Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H ym. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol 2007;6:953-60 «PMID: 17928270»PubMed
- Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2007;6:1063-72 «PMID: 17993293»PubMed
- Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L ym. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849-60 «PMID: 19482214»PubMed
- Diener HC, Cunha L, Forbes C ym. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;143:1-13 «PMID: 8981292»PubMed
- CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39 «PMID: 8918275»PubMed
- ESPRIT Study Group, Halkes PH, van Gijn J ym. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1665-73 «PMID: 16714187»PubMed
- Sacco RL, Diener HC, Yusuf S ym. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med 2008;359:1238-51 «PMID: 18753638»PubMed
- Algra A, van Gijn J. Aspirin at any dose above 30 mg offers only modest protection after cerebral ischaemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197-9 «PMID: 8708654»PubMed
- Tijssen JG. Low-dose and high-dose acetylsalicylic acid, with and without dipyridamole: a review of clinical trial results. Neurology 1998;51:S15-6 «PMID: 9744825»PubMed
- CADISS trial investigators, Markus HS, Hayter E ym. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial. Lancet Neurol 2015;14:361-7 «PMID: 25684164»PubMed
- Lyrer P, Engelter S. Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD000255 «PMID: 20927720»PubMed
- Schrader J, Lüders S, Kulschewski A ym. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005;36:1218-26 «PMID: 15879332»PubMed
- PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-41 PubMed
- European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507 «PMID: 18477843»PubMed
- SPS3 Study Group, Benavente OR, Coffey CS ym. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013;382:507-15 «PMID: 23726159»PubMed
- Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR ym. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:2160-236 «PMID: 24788967»PubMed
- Wing LM, Reid CM, Ryan P ym. A comparison of outcomes with angiotensin-converting--enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003;348:583-92 «PMID: 12584366»PubMed
- Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE ym. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003 «PMID: 11937178»PubMed
- Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665 «PMID: 19454737»PubMed
- Meriranta P. Kohonneen verenpaineen hoito - Hyvää hoitoa etsimässä. Väitöskirja, 2009. Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede, ISBN 978-951-27-1371-4. www.uku.fi/vaitokset/2009/ISBN978-951-27-1371-4pmeriranta.htm
- Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ ym. Smoking cessation and decreased risk of stroke in women. JAMA 1993;269:232-6 «PMID: 8417241»PubMed
- Pujades-Rodriguez M, George J, Shah AD ym. Heterogeneous associations between smoking and a wide range of initial presentations of cardiovascular disease in 1937360 people in England: lifetime risks and implications for risk prediction. Int J Epidemiol 2015;44:129-41 «PMID: 25416721»PubMed
- Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J ym. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90 «PMID: 23432189»PubMed
- Kastorini CM, Milionis HJ, Kantas D ym. Adherence to the mediterranean diet in relation to ischemic stroke nonfatal events in nonhypercholesterolemic and hypercholesterolemic participants: results of a case/case-control study. Angiology 2012;63:509-15 «PMID: 22144669»PubMed
- Wirfält E, Drake I, Wallström P. What do review papers conclude about food and dietary patterns? Food Nutr Res 2013;57: «PMID: 23467387»PubMed
- Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP ym. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387-97 «PMID: 26039521»PubMed
- Khan SU, Yedlapati SH, Lone AN, ym. PCSK9 inhibitors and ezetimibe with or without statin therapy for cardiovascular risk reduction: a systematic review and network meta-analysis. BMJ 2022;377():e069116 «PMID: 35508321»PubMed
- Amarenco P, Benavente O, Goldstein LB ym. Results of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial by stroke subtypes. Stroke 2009;40:1405-9 «PMID: 19228842»PubMed
- Jun M, Foote C, Lv J ym. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010;375:1875-84 «PMID: 20462635»PubMed
- Dawson J, Béjot Y, Christensen LM, ym. European Stroke Organisation (ESO) guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Eur Stroke J 2022;7(3):I-II «PMID: 36082250»PubMed
- Gaede P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93 «PMID: 12556541»PubMed
- Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH ym. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91 «PMID: 18256393»PubMed
- Reynolds K, Lewis B, Nolen JD ym. Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis. JAMA 2003;289:579-88 «PMID: 12578491»PubMed
- Curioni C, André C, Veras R. Weight reduction for primary prevention of stroke in adults with overweight or obesity. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD006062 «PMID: 17054273»PubMed
- Kwok CS, Pradhan A, Khan MA ym. Bariatric surgery and its impact on cardiovascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2014;173:20-8 «PMID: 24636546»PubMed
- Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 2013;273:219-34 «PMID: 23163728»PubMed
- Wendel-Vos GC, Schuit AJ, Feskens EJ ym. Physical activity and stroke. A meta-analysis of observational data. Int J Epidemiol 2004;33:787-98 «PMID: 15166195»PubMed
- Reimers CD, Knapp G, Reimers AK. Exercise as stroke prophylaxis. Dtsch Arztebl Int 2009;106:715-21 «PMID: 19997550»PubMed
- Lee CD, Folsom AR, Blair SN. Physical activity and stroke risk: a meta-analysis. Stroke 2003;34:2475-81 «PMID: 14500932»PubMed
- Hu G, Sarti C, Jousilahti P ym. Leisure time, occupational, and commuting physical activity and the risk of stroke. Stroke 2005;36:1994-9 «PMID: 16081862»PubMed
- Hu FB, Stampfer MJ, Colditz GA ym. Physical activity and risk of stroke in women. JAMA 2000;283:2961-7 «PMID: 10865274»PubMed
- Brey RL, Stallworth CL, McGlasson DL ym. Antiphospholipid antibodies and stroke in young women. Stroke 2002;33:2396-400 «PMID: 12364727»PubMed
- Janardhan V, Wolf PA, Kase CS ym. Anticardiolipin antibodies and risk of ischemic stroke and transient ischemic attack: the Framingham cohort and offspring study. Stroke 2004;35:736-41 «PMID: 14764933»PubMed
- Slooter AJ, Rosendaal FR, Tanis BC ym. Prothrombotic conditions, oral contraceptives, and the risk of ischemic stroke. J Thromb Haemost 2005;3:1213-7 «PMID: 15946211»PubMed
- Sastry S, Riding G, Morris J ym. Young Adult Myocardial Infarction and Ischemic Stroke: the role of paradoxical embolism and thrombophilia (The YAMIS Study). J Am Coll Cardiol 2006;48:686-91 «PMID: 16904535»PubMed
- Urbanus RT, Siegerink B, Roest M ym. Antiphospholipid antibodies and risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in young women in the RATIO study: a case-control study. Lancet Neurol 2009;8:998-1005 «PMID: 19783216»PubMed
- Levine SR, Salowich-Palm L, Sawaya KL ym. IgG anticardiolipin antibody titer > 40 GPL and the risk of subsequent thrombo-occlusive events and death. A prospective cohort study. Stroke 1997;28:1660-5 «PMID: 9303006»PubMed
- Casas JP, Hingorani AD, Bautista LE ym. Meta-analysis of genetic studies in ischemic stroke: thirty-two genes involving approximately 18,000 cases and 58,000 controls. Arch Neurol 2004;61:1652-61 «PMID: 15534175»PubMed
- de Moerloose P, Boehlen F. Inherited thrombophilia in arterial disease: a selective review. Semin Hematol 2007;44:106-13 «PMID: 17433903»PubMed
- Levine SR, Brey RL, Tilley BC ym. Antiphospholipid antibodies and subsequent thrombo-occlusive events in patients with ischemic stroke. JAMA 2004;291:576-84 «PMID: 14762036»PubMed
- Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C ym. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364:806-17 «PMID: 21309657»PubMed
- Dentali F, Douketis JD, Lim W ym. Combined aspirin-oral anticoagulant therapy compared with oral anticoagulant therapy alone among patients at risk for cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med 2007;167:117-24 «PMID: 17242311»PubMed
- Dans AL, Connolly SJ, Wallentin L ym. Concomitant use of antiplatelet therapy with dabigatran or warfarin in the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) trial. Circulation 2013;127:634-40 «PMID: 23271794»PubMed
- Alexander JH, Lopes RD, Thomas L ym. Apixaban vs. warfarin with concomitant aspirin in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2014;35:224-32 «PMID: 24144788»PubMed
- Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N ym. Early Recurrence and Cerebral Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation: Effect of Anticoagulation and Its Timing: The RAF Study. Stroke 2015;46:2175-82 «PMID: 26130094»PubMed
- Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus (online) 16.11.2005. www.kaypahoito.fi
- Turpie AG, Gent M, Laupacis A ym. A comparison of aspirin with placebo in patients treated with warfarin after heart-valve replacement. N Engl J Med 1993;329:524-9 «PMID: 8336751»PubMed
- Cournot M, Boccalon H, Cambou JP ym. Accuracy of the screening physical examination to identify subclinical atherosclerosis and peripheral arterial disease in asymptomatic subjects. J Vasc Surg 2007;46:1215-21 «PMID: 18154997»PubMed
- Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D ym. ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:1-19 «PMID: 19286127»PubMed
- Hobson RW 2nd, Mackey WC, Ascher E ym. Management of atherosclerotic carotid artery disease: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2008;48:480-6 «PMID: 18644494»PubMed
- De Rango P, Brown MM, Leys D ym. Management of carotid stenosis in women: consensus document. Neurology 2013;80:2258-68 «PMID: 23751919»PubMed
- Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T ym. Carotid endarterectomy--an evidence-based review: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005;65:794-801 «PMID: 16186516»PubMed
- Chambers BR, Donnan GA. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD001923 «PMID: 16235289»PubMed
- Hendricks HT, van Limbeek J, Geurts AC ym. Motor recovery after stroke: a systematic review of the literature. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1629-37 «PMID: 12422337»PubMed
- Jørgensen HS, Reith J, Nakayama H ym. What determines good recovery in patients with the most severe strokes? The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1999;30:2008-12 «PMID: 10512899»PubMed
- Rønning OM, Guldvog B. Outcome of subacute stroke rehabilitation: a randomized controlled trial. Stroke 1998;29:779-84 «PMID: 9550511»PubMed
- Langhorne P, Duncan P. Does the organization of postacute stroke care really matter? Stroke 2001;32:268-74 «PMID: 11136947»PubMed
- AHA/ASA-Endorsed Practice Guidelines. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care. A Clinical Practice Guideline. Stroke 2005;36:e100-e143
- Pereira S, Graham JR, Shahabaz A ym. Rehabilitation of individuals with severe stroke: synthesis of best evidence and challenges in implementation. Top Stroke Rehabil 2012;19:122-31 «PMID: 22436360»PubMed
- Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA ym. Stroke unit treatment. 10-year follow-up. Stroke 1999;30:1524-7 «PMID: 10436094»PubMed
- AVERT Trial Collaboration group, Bernhardt J, Langhorne P ym. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015;386:46-55 «PMID: 25892679»PubMed
- Musicco M, Emberti L, Nappi G ym. Early and long-term outcome of rehabilitation in stroke patients: the role of patient characteristics, time of initiation, and duration of interventions. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:551-8 «PMID: 12690594»PubMed
- Salter K, Jutai J, Hartley M ym. Impact of early vs delayed admission to rehabilitation on functional outcomes in persons with stroke. J Rehabil Med 2006;38:113-7 «PMID: 16546768»PubMed
- Jenkins WM, Merzenich MM. Reorganization of neocortical representations after brain injury: a neurophysiological model of the bases of recovery from stroke. Prog Brain Res 1987;71:249-66 «PMID: 3588947»PubMed
- Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res 2008;51:S225-39 «PMID: 18230848»PubMed
- Rohling ML, Faust ME, Beverly B ym. Effectiveness of cognitive rehabilitation following acquired brain injury: a meta-analytic re-examination of Cicerone et al.'s (2000, 2005) systematic reviews. Neuropsychology 2009;23:20-39 «PMID: 19210030»PubMed
- Goldstein LB. Potential effects of common drugs on stroke recovery. Arch Neurol 1998;55:454-6 «PMID: 9561971»PubMed
- RWHO. The International classification of functioning, disability and health (ICF). Geneva: World Health Organization, 2001
- Kwakkel G, Wagenaar RC, Kollen BJ ym. Predicting disability in stroke--a critical review of the literature. Age Ageing 1996;25:479-89 «PMID: 9003886»PubMed
- Kwakkel G, Kollen BJ, van der Grond J ym. Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke. Stroke 2003;34:2181-6 «PMID: 12907818»PubMed
- Indredavik B, Fjaertoft H, Ekeberg G ym. Benefit of an extended stroke unit service with early supported discharge: A randomized, controlled trial. Stroke 2000;31:2989-94 «PMID: 11108761»PubMed
- Andersen HE, Eriksen K, Brown A ym. Follow-up services for stroke survivors after hospital discharge--a randomized control study. Clin Rehabil 2002;16:593-603 «PMID: 12392333»PubMed
- Drummond AE, Whitehead P, Fellows K ym. Occupational therapy predischarge home visits for patients with a stroke (HOVIS): results of a feasibility randomized controlled trial. Clin Rehabil 2013;27:387-97 «PMID: 23113988»PubMed
- Schneider S, Schönle PW, Altenmüller E ym. Using musical instruments to improve motor skill recovery following a stroke. J Neurol 2007;254:1339-46 «PMID: 17260171»PubMed
- Thaut MH, Leins AK, Rice RR ym. Rhythmic auditory stimulation improves gait more than NDT/Bobath training in near-ambulatory patients early poststroke: a single-blind, randomized trial. Neurorehabil Neural Repair 2007;21:455-9 «PMID: 17426347»PubMed
- Särkämö T, Tervaniemi M, Laitinen S ym. Music listening enhances cognitive recovery and mood after middle cerebral artery stroke. Brain 2008;131:866-76 «PMID: 18287122»PubMed
- Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman TW ym. Effects of intensity of rehabilitation after stroke. A research synthesis. Stroke 1997;28:1550-6 «PMID: 9259747»PubMed
- Duncan P, Studenski S, Richards L ym. Randomized clinical trial of therapeutic exercise in subacute stroke. Stroke 2003;34:2173-80 «PMID: 12920254»PubMed
- Kwakkel G, van Peppen R, Wagenaar RC ym. Effects of augmented exercise therapy time after stroke: a meta-analysis. Stroke 2004;35:2529-39 «PMID: 15472114»PubMed
- Oujamaa L, Relave I, Froger J ym. Rehabilitation of arm function after stroke. Literature review. Ann Phys Rehabil Med 2009;52:269-93 «PMID: 19398398»PubMed
- Päätelmät ja suositukset AVH-kuntoutuksesta - fysioterapia. Luku 14.5. Kirjassa: Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti-Rämö I, (toim.). Hyvän kuntoutuskäytännön perusta: Käytännön ja tutkimustiedon analyysista suosituksiin VAKE-hankkeessa (painossa).
- Pollock A, Farmer SE, Brady MC ym. Interventions for improving upper limb function after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD010820 «PMID: 25387001»PubMed
- Nilsen DM, Gillen G, Geller D ym. Effectiveness of interventions to improve occupational performance of people with motor impairments after stroke: an evidence-based review. Am J Occup Ther 2015;69:6901180030p1-9 «PMID: 25553742»PubMed
- Winstein CJ, Wolf SL, Dromerick AW ym. Effect of a Task-Oriented Rehabilitation Program on Upper Extremity Recovery Following Motor Stroke: The ICARE Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;315:571-81 «PMID: 26864411»PubMed
- Peurala SH, Tarkka IM, Pitkänen K ym. The effectiveness of body weight-supported gait training and floor walking in patients with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1557-64 «PMID: 16084808»PubMed
- Ng MF, Tong RK, Li LS. A pilot study of randomized clinical controlled trial of gait training in subacute stroke patients with partial body-weight support electromechanical gait trainer and functional electrical stimulation: six-month follow-up. Stroke 2008;39:154-60 «PMID: 18006861»PubMed
- Simmons-Mackie N, Raymer A, Armstrong E ym. Communication partner training in aphasia: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1814-37 «PMID: 21112422»PubMed
- Geeganage C, Beavan J, Ellender S ym. Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD000323 «PMID: 23076886»PubMed
- Arnold M, Liesirova K, Broeg-Morvay A ym. Dysphagia in Acute Stroke: Incidence, Burden and Impact on Clinical Outcome. PLoS One 2016;11:e0148424 «PMID: 26863627»PubMed
- Teasell R, Foley N, Martino, R, Richardson M, Bhogal S, Speechley M. Dysphagia and Aspiration Following Stroke. Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation. Last updated: September 2013. www.ebrsr.com
- Wilson BA. Neuropsychological rehabilitation. Annu Rev Clin Psychol 2008;4:141-62 «PMID: 17716045»PubMed
- Wu C, Zhao S, Yu B ym. Construction and expression of recombinant fusion protein of thioredoxin-ApoO. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2011;36:116-20 «PMID: 21368419»PubMed
- Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti-Rämö I, toim. Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Helsinki: KELA, 2011. ISBN 978-951-669-849-9 (nid.), 978-951-669-850-5 (pdf)
- Mayer NH, Esquenazi A. Muscle overactivity and movement dysfunction in the upper motoneuron syndrome. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003;14:855-83, vii-viii «PMID: 14580042»PubMed
- Ward AB. A literature review of the pathophysiology and onset of post-stroke spasticity. Eur J Neurol 2012;19:21-7 «PMID: 21707868»PubMed
- Bynum HS, Rogers J. The use and effectiveness of assistive devices possessed by patients seen in home care. Occ Ther J Res 1987;7:181-91
- Smith ME, Walton MS, Garraway WM. The use of aids and adaptations in a study of stroke rehabilitation. Health Bull (Edinb) 1981;39:98-106 «PMID: 7239914»PubMed
- Chamberlain MA, Thornley G, Stowe J ym. Evaluation of aids and equipment for the bath: II. A possible solution to the problem. Rheumatol Rehabil 1981;20:38-43 «PMID: 7221401»PubMed
- Fish J, Manly T, Emslie H ym. Compensatory strategies for acquired disorders of memory and planning: differential effects of a paging system for patients with brain injury of traumatic versus cerebrovascular aetiology. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:930-5 «PMID: 18039889»PubMed
- Charters E, Gillett L, Simpson GK. Efficacy of electronic portable assistive devices for people with acquired brain injury: a systematic review. Neuropsychol Rehabil 2015;25:82-121 «PMID: 25121394»PubMed
- Wallace T, Bradshaw A. Technologies and strategies for people with communication problems following brain injury or stroke. NeuroRehabilitation 2011;28:199-209 «PMID: 21558626»PubMed
- Kotila M, Numminen H, Waltimo O ym. Post-stroke depression and functional recovery in a population-based stroke register. The Finnstroke study. Eur J Neurol 1999;6:309-12 «PMID: 10210911»PubMed
- Ayerbe L, Ayis S, Wolfe CD ym. Natural history, predictors and outcomes of depression after stroke: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2013;202:14-21 «PMID: 23284148»PubMed
- Berg A, Palomäki H, Lehtihalmes M ym. Poststroke depression: an 18-month follow-up. Stroke 2003;34:138-43 «PMID: 12511765»PubMed
- Pihlaja R, Uimonen J, Mustanoja S ym. Post-stroke fatigue is associated with impaired processing speed and memory functions in first-ever stroke patients. J Psychosom Res 2014;77:380-4 «PMID: 25218164»PubMed
- Berg A, Palomäki H, Lönnqvist J ym. Depression among caregivers of stroke survivors. Stroke 2005;36:639-43 «PMID: 15677575»PubMed
- Forster A, Brown L, Smith J ym. Information provision for stroke patients and their caregivers. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD001919 «PMID: 23152210»PubMed
- Eng JJ, Reime B. Exercise for depressive symptoms in stroke patients: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2014;28:731-739 «PMID: 24535729»PubMed
- Hackett ML, Anderson CS, House A ym. Interventions for treating depression after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD003437 «PMID: 18843644»PubMed
- Anderson CS, Hackett ML, House AO. Interventions for preventing depression after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD003689 «PMID: 15106212»PubMed
- Koponen H, Lappalainen J, Leinonen E. Miten masennuslääke valitaan? Suomen Lääkäril 2015;70:2755-9
- Serebruany VL. Selective serotonin reuptake inhibitors and increased bleeding risk: are we missing something? Am J Med 2006;119:113-6 «PMID: 16443409»PubMed
- Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD009286 «PMID: 23152272»PubMed
- Chollet F, Tardy J, Albucher JF ym. Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2011;10:123-30 «PMID: 21216670»PubMed