1) Hjärtsviktsstadierna

• Hjärtsvikt delas in i fyra kliniska stadier (bilderna «Sydämen vajaatoiminnan vaiheet»2, «Sydämen vajaatoiminnan eri vaiheet ja kongestion vaikeutuminen»3).
• A-stadiet: Risk för hjärtsvikt, men inga strukturella eller funktionella förändringar i hjärtat. Inga symtom på hjärtsvikt.
• B-stadiet: Förstadium till hjärtsvikt. Inga symtom på hjärtsvikt, men påvisbara strukturella (LVH) eller funktionella förändringar (nedsatt EF, avvikande diastolisk funktion) eller lindrigt ökade koncentrationer av natriuretiska peptider (NP).
• C-stadiet: Symtomgivande hjärtsvikt. Symtom och fynd på störd hjärtfunktion. C-stadiet kännetecknas av avvikande hemodynamik och klart ökade koncentrationer av natriuretiska peptider. Med rätt behandling kan symtomen och fynden avklinga, men stadiet för manifest hjärtsvikt bibehålls i stadium C (eller framskrider till D-stadiet).
• D-stadiet: Svår hjärtsvikt. D-stadiet kännetecknas av svåra hjärtsviktssymtom, upprepade vårdperioder på sjukhus och hjärtsviktsrelaterade förändringar på grund av cirkulatorisk belastning i andra organ (njurar, lungor, lever, perifer blodcirkulation).
• I A-stadiet är målet att behandla riskfaktorerna. I B-stadiet är målet att dessutom behandla den strukturella hjärtsjukdomen i syfte att förhindra progression av hjärtsvikten. I C- och D-stadierna är målet att lindra symtomen och minska (morbiditet) behovet av sjukhusvård och att minska mortaliteten.

Bild 2.

Sydämen vajaatoiminnan vaiheet

Mukailtu lähteestä: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599-726

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Bild 3.

Sydämen vajaatoiminnan eri vaiheet ja kongestion vaikeutuminen

Mukailtu lähteestä: Palazzuoli A, Mullens W. Cardiac congestion assessed by natriuretic peptides oversimplifies the definition and treatment of heart failure. ESC Heart Failure 2021;8:3453-7

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

2) Ny, akut och kronisk hjärtsvikt

3) Klassificering enligt vänsterkammarkontraktilitet (ejektionsfraktion)

• Traditionellt indelas hjärtsvikt i olika fenotyper som grundar sig på ejektionsfraktionen i vänster kammare. Praxisen grundar sig på de ursprungliga läkemedelsprövningarna, som visade att prognosen förbättrades för läkemedelsbehandlade patienter med LVEF ≤ 40 %.
• I den internationella litteraturen delas hjärtsvikten numera in i tre klasser på basis av ejektionsfraktionen: HFrEF, HFmrEF och HFpEF. För förkortningarna finns tills vidare inga bra motsvarigheter på svenska. I klinisk praxis kan indelningen i systolisk och diastolisk hjärtsvikt användas tills vidare.
• Vid systolisk hjärtsvikt (HFrEF) är ejektionsfraktionen i vänster kammare åtminstone måttligt reducerad (LVEF ≤ 40 %)
  • HFrEF är en förkortning av den engelska termen Heart Failure with reduced Ejection Fraction.
• Vid diastolisk hjärtsvikt är LVEF normal (LVEF ≥ 50 %) eller lindrigt nedsatt (LVEF 41–49 %). Se bild «Systolisen (HFrEF) ja diastolisen (HFpEF) sydämen vajaatoiminnan rakenteelliset erot»4.
• HFpEF (LVEF ≥ 50 %) är en förkortning av den engelska termen Heart Failure with preserved Ejection Fraction.
• HFmrEF (LVEF 41–49 %) är en förkortning av termen Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction.
• I denna rekommendation används termerna systolisk (HFrEF) och diastolisk (HFpEF + HFmrEF) hjärtsvikt.
• Ungefär hälften av patienterna med hjärtsvikt har diastolisk hjärtsvikt.
  • Läkemedlens effekt på prognos och sjukdomsförlopp har påvisats tydligast för systolisk hjärtsvikt.

Bild 4.

Systolisen (HFrEF) ja diastolisen (HFpEF) sydämen vajaatoiminnan rakenteelliset erot

Systolisessa sydämen vajaatoiminnassa (HFrEF) sydänlihaksen supistuvuus on heikentynyt sydänlihassairauden tai vaurion seurauksena. Sydän on usein laajentunut ja supistuvuushäiriön seurauksena eteenpäin pumpattu veritilavuus on pienentynyt. Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa (HFpEF) vasemman kammion paksuuntuminen ja jäykkyys estävät etenkin vasemman kammion laajenemisen ja diastolisen täyttymisen, mikä pienentää iskutilavuutta ja aiheuttaa verentungosta ja paineen nousua ”ylävirtaan”. Sininen nuoli edustaa kuvassa laskimoverta ja punaiset nuolet happeutunutta verta.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Systolisk hjärtsvikt (HFrEF)

• I den här formen av hjärtsvikt är hjärtmuskelns kontraktilitet (systoliska funktionen) försvagad. LVEF är nedsatt (≤ 40 %).
• Försvagad kontraktilitet beror vanligtvis på ischemi eller ärr efter myokardinfarkt. Dessutom kan toxiska ämnen (alkohol, cytostatika), obehandlad blodtryckssjukdom, svåra klaffel (aortastenos, mitralinsufficiens) eller ärftliga eller förvärvade hjärtmuskelsjukdomar försämra kontraktiliteten.
• Om patienten har typiska symtom och fynd på hjärtsvikt (tabell «Symtom och fynd vid hjärtsvikt...»2) och reducerad LVEF, uppfylls de diagnostiska kriterierna för hjärtsvikt (bild «Sydämen vajaatoiminnan yleinen määritelmä»1 och tabell «Diagnostiska kriterier för de två huvudtyperna av hjärtsvikt...»1).
  • En del av befolkningen har nedsatt LVEF utan symtom. Detta är ett förstadium till hjärtsvikt, B-stadiet. Hjärtsvikten är definitionsmässigt manifest först sedan symtomen debuterat (C-stadiet).
• För systolisk hjärtsvikt utgör aktiveringen av neurohumorala system (RAA-systemet, sympatiska nervsystemet) ett väsentligt patofysiologiskt element.
  • Blockering av aktiviteten i dessa system är grunden för den prognosförbättrande läkemedelsbehandlingen.
• Koncentrationerna av de natriuretiska peptiderna är klart förhöjda vid systolisk hjärtsvikt.
  • Med lämplig behandling kan patientens symtom lindras eller till och med bli elimineras och koncentrationerna av de natriuretiska peptiderna kan återgå nästan till normalvärdena. Ejektionsfraktionen kan förbättras eller till och med normaliseras.

Tabell 2. Symtom och fynd vid hjärtsvikt

Symtom	Vanliga	Mindre vanliga
	Andnöd Ortopné Andnöd nattetid Nedsatt belastningstolerans Trötthet, utdragen återhämtning Svullnad i vristerna / nedre extremiteterna	Natthosta Pipande andning Viktökning (över 2 kg/vecka) Aptitförlust Konfusion (äldre patienter) Depression Hjärtklappning Yrsel, svimning
Fynd	Typiska (mer specifika)	Mindre specifika fynd
	Förhöjt halsventryck Hepatojugular reflux S3 (kammargalopp) Lateraliserad hjärtspetsstöt Signifikant biljud i hjärtat	Perifer svullnad Rassel vid lungauskultation Pleuravätska Takykardi Oregelbunden puls Ökad andningsfrekvens Hepatomegali Ascites Kakexi

4) Klassificering enligt symtomens svårighetsgrad

• Det enklaste sättet att beskriva svårighetsgraden för hjärtsvikt är NYHA-klassificeringen.
• Baserat på symtomens svårighetsgrad indelas hjärtsviktspatienterna i fyra NYHA-klasser (tabell «NYHA-klassificeringen av symtomgraden vid hjärtsvikt...»4).
• Klassificeringen grundar sig på läkarens subjektiva bedömning av patientens symtom
  • Det finns en tydlig korrelation mellan svårare symtom (NYHA III–IV) och sämre prognos.

Diagnostiska kriterier

• Diagnosen förutsätter typiska symtom och/eller typiska kliniska fynd som beror på strukturella eller funktionella störningar i hjärtat, och dessutom antingen förhöjda koncentrationer av natriuretiska peptider i plasmat eller bevis på förhöjt fyllnadstryck (bild «Sydämen vajaatoiminnan yleinen määritelmä»1, tabell «Symtom och fynd vid hjärtsvikt...»2) «Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, ym. Universal def...»1, «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.

Diagnostisk algoritm

• Bild «Flödesschema för diagnostik av hjärtsvikt»7 visar en diagnostisk algoritm för hjärtsvikt.
• Om den åldersstandardiserade koncentrationen av NT-proBNP eller BNP i plasmat samt EKG-registreringen är normala, kan man prompt gå vidare för att utreda icke-hjärtrelaterade orsaker till patientens symtom.

Bild 7.

Den kliniska misstanken på hjärtsvikt ska alltid basera sig på patientens symtom eller kliniska fynd. Normal status och EKG samt avsaknad av hjärt- och kärlsjukdomar gör hjärtsvikt mycket osannolik. En känd hjärt- och kärlsjukdom eller ett avvikande EKG kan indicera hjärtsvikt och utgöra orsaken till hjärtsviktssymtom och -fynd, men bestämningen av natriuretiska peptider (BNP, NT-proBNP) är en objektiv mätare på vänsterkammarbelastning. Ju högre värdet på natriuretiska peptider är, desto mer sannolik är hjärtsvikt. Diagnosen ska bekräftas med ekokardiografi, som också avslöjar mekanismen för hjärtsvikten (HFrEF, HFpEF) och kan antyda etiologin (klaffskada, infarktärr, LVH). Om den kliniska diagnosen är uppenbar, kan ekokardiografi utföras direkt, särskilt om undersökningen är lättillgänglig.

© Finska Läkarföreningen Duodecim

Symtom och fynd

• Identifiera symtomen och notera de kliniska fynden (tabell «Symtom och fynd vid hjärtsvikt...»2).
• De flesta symtomen och kliniska fynden är ospecifika. Endast cirka 30 % av patienterna med typiska symtom och fynd som kunde tala för hjärtsvikt har verkligen hjärtsvikt «Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, ym. The d...»25.

Diagnostiska undersökningar

Ultraljudsundersökning av hjärtat (ekokardiografi)

• Ultraljudsundersökning av hjärtat (ekokardiografi) är en central bilddiagnostisk metod för undersökning av hjärtat vid misstanke om hjärtsvikt.
  • Hjärtsviktsdiagnosen bekräftas med ekokardiografi.
  • Ekokardiografi säkerställer ofta etiologin och mekanismen för patientens hjärtsvikt.
• Det är inte ändamålsenligt att utföra ekokardiografi för alla som misstänks ha hjärtsvikt.
• Ekokardiografiundersökningen ska dock göras i diagnosskedet för varje patient
  • som på kliniska grunder har uppenbar hjärtsvikt eller
  • där den kliniska diagnosen är osäker men där en förhöjd koncentration av natriuretiska peptider eller ett tydligt avvikande EKG-fynd tyder på hjärtsvikt.
• Ekokardiografi ska så långt möjligt göras innan behandlingen inleds.
  • I fall där ekokardiografi inte anses ha någon inverkan på patientens vård kan man avstå från den (t.ex. då det gäller en multisjuk patient i palliativ vård). Då genomförs behandlingen på basis av kliniska fynd.
• Ekokardiografi avslöjar hjärtats struktur, funktion och dominerande hemodynamik (tryck i vänster och höger förmak), d.v.s. om det är fråga om hjärtsvikt eller inte.
• Dessutom framgår det om det är fråga om systolisk eller diastolisk hjärtsvikt och ofta kan också etiologin bedömas.
  • Mätning av ejektionsfraktionen i vänster
  • Konstaterande av klaffsjukdom som orsakar hjärtsvikt eller ärr efter hjärtinfarkt
• Under uppföljning av patienter med hjärtsvikt används ekokardiografi för att bedöma orsaken till hjärtsvikt, hur hjärtsvikten progredierar och hur den svarar på terapin.
  • Ekokardiografi kan vara indicerad när symtombilden försvåras eller för bedömning av struktur- och funktionsinverkan på hjärtat under och efter behandling med läkemedel eller hjärtapparat.

Metoderna för utredningen av etiologi

• Bilddiagnostiska specialmetoder används för att utreda etiologin till hjärtsvikt och för att styra riktningen i behandlingsplanen (tabell «Bilddiagnostiska metoder för etiologisk utredning av hjärtsvikt...»7).
• Beslut om användningen av bilddiagnostiska metoder fattas av kardiolog med beaktande av eventuell tilläggsnytta.
• Tillgången till dessa metoder varierar från område till område och samma gäller användningen.
• Ischemisk hjärtsjukdom är en vanlig orsak till hjärtsvikt och därför används datortomografi eller koronarangiografi ofta vid utredningen av hjärtsvikt. Ischemisk hjärtsjukdom (myokardieperfusionen) kan också undersökas nuklearmedicinskt eller ekokardiografiskt under belastning.
• Magnetresonanstomografi (kallas också magnetundersökning eller MR-undersökning) av hjärtat är en central metod för utredning av etiologin till icke-ischemisk hjärtsjukdom, och med hjälp av MR-undersökning kan man bedöma behovet av fortsatta undersökningar (nuklearmedicinsk hjärtundersökning, PET, hjärtmuskelbiopsi).
• Hjärtmuskelbiopsi används fortfarande för diagnostik bl.a. av inlagringssjukdomar, hjärtsarkoidos och snabbt progredierande myokardit. Enheten där hjärtmuskelbiopsier utförs och tolkas bör har tillräcklig erfarenhet.  
• Läs mer om olika undersökningsmetoder «Kuvantamisen erityismenetelmät»1.

Andra undersökningsmetoder som används vid bedömning av hjärtsvikt

Hjärtsvikt i stadierna A och B

• Det är särskilt viktigt att patienter med risk för hjärtsvikt (A-stadiet) och patienter med symtom och med strukturella avvikelser i hjärtat utan manifest hjärtsvikt (B-stadiet) följer sunda levnadsvanor och att tillstånd och sjukdomar som ökar risken för hjärtsvikt behandlas, se bild «Hoitovalinta todettaessa vajaatoiminnan riskitekijöitä tai vasemman kammion toimintahäiriö ilman vajaatoiminnan oireita»8. Detta innebär bl.a.
  • rökfrihet
  • regelbunden motion
  • viktkontroll
  • hälsosam kost och på sin höjd måttlig alkoholkonsumtion
  • kontroll av riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar
  • adekvat behandling av hypertension, kranskärlssjukdom, förmaksflimmer och diabetes.
    • För behandling av hypertension och kranskärlssjukdom rekommenderas angiotensinkonvertashämmare (ACE) eller angiotensinreceptorblockerare (ATR).
    • Vid behandling av diabetes rekommenderas natrium-glukos-kotransportör 2 hämmare (SGLT2-hämmare).
• Dessa åtgärder är viktiga för att förhindra symtomgivande hjärtsvikt och minska incidens och prevalens.

Bild 8.

Hoitovalinta todettaessa vajaatoiminnan riskitekijöitä tai vasemman kammion toimintahäiriö ilman vajaatoiminnan oireita

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Huvudprinciper

• I den grundläggande läkemedelsbehandlingen av hjärtsvikt ingår ACE-hämmare eller ATR-blockerare, SGLT2-hämmare, betablockerare och mineralokortikoidreceptorblockerare. Ju lägre ejektionsfraktionen är, desto starkare är bevisen för att läkemedelsbehandlingen har prognostisk effekt.
• ACE-hämmare eller ATR-blockerare rekommenderas för alla patienter med hjärtsvikt.
• SGLT2-hämmare har visat sig ha prognostisk effekt vid behandling av symtomgivande hjärtsvikt oberoende av ejektionsfraktion.
• Betablockerare bör användas för behandlingen alla patienter med systolisk hjärtsvikt (HFrEF).
  • Vid diastolisk hjärtsvikt är betablockerare ofta indicerad för behandling av förmaksflimmer.
• Mineralokortikoidreceptorblockerare (MRA; spironolakton eller eplerenon) rekommenderas för behandling av hjärtsvikt.
  • Otvetydig prognostisk effekt vid systolisk hjärtsvikt
  • Mindre forskningsrön gällande diastolisk hjärtsvikt
  • Njursvikt eller hyperkalemi kan begränsa användningen.
• Kombinationsbehandling med ATR-blockerare och neprilysinhämmare kan vid systolisk hjärtsvikt användas i stället för ACE-hämmare eller ATR-blockerare hos patienter som trots ovan nämnda medicinering har besvärande hjärtsviktssymtom (NYHA II–IV).
• Om patienten har vätskeretention, ska diuretika användas.

Riktlinjer för det praktiska genomförandet av läkemedelsbehandlingen vid hjärtsvikt

• Bild «Huvudprinciperna för behandling av hjärtsvikt»9 visar hur läkemedelsbehandlingen för hjärtsvikt går till i praktiken.
• Om patienten har vätskeretention (svullnader, ökad blodfyllnad i lungröntgen, pleuravätska e.d.), inleds diuretikabehandling. Detta sker vanligen med furosemid med en startdos på 20–40 mg 1–2 gånger per dygn.
  • Doserna ökas eller minskas enligt terapisvaret.
  • Patienten kan också få anvisningar för justering av dosen på egen hand på basis av graden av vätskeretention.
  • Behandling med diuretika har inte någon påvisad effekt på prognosen och kan således utelämnas för symtomfria patienter som inte har benägenhet för vätskeretention.
• ACE-hämmare påbörjas med liten dos (Tabell «Hjärtsviktsmediciner och doseringar ...»8). Dosen ökas med cirka 1–2 veckors intervall antingen till en måldos eller till den högsta dos som patienten tål.
  • I början av behandlingen och i samband med dosökningar brukar blodtrycket sjunka alltför mycket. En tillfällig minskning av diuretikadosen hjälper ofta patienten att tåla läkemedelsbehandlingen bättre. Sedan kan man genom att gradvis öka dosen nå måldosen.
  • Patientens elektrolytbalans och njurfunktion ska följas upp efter varje dosökning (inom 1–2 veckor).
  • ACE-hämmare kan ersättas med ATR-blockerare, om patienten får torr hosta som biverkning till användning av ACE-hämmare.
  • Om patienten redan använder ATR-blockerare, är en övergång till ACE-hämmare onödig, utan behandlingen får fortsätta med det preparat som används.
• SGLT2-hämmare kan påbörjas samtidigt med ACE-hämmare.
  • SGLT2-hämmare används alltid i standarddos (dapagliflozin 10 mg x 1, empagliflozin 10 mg x 1).
• Betablockerare påbörjas antingen samtidigt med ACE-hämmare eller så snart som möjligt därefter.
  • Betablockeraren påbörjas också en liten dos (Tabell «Hjärtsviktsmediciner och doseringar ...»8). Dosen ökas med 2–4 veckors intervall tills måldosen nåtts eller till den högsta dos som patienten tål.
  • Vid instabil systolisk hjärtsvikt, särskilt om ejektionsfraktionen i vänster kammare är svårt nedsatt, kan en ökning av betablockerardosen sänka blodtrycket eller leda till exacerbation av hjärtsvikten.
  • Vid diastolisk hjärtsvikt är betablockerare indicerad främst för att lugna kammarresponsen vid förmaksflimmer eller för att behandla blodtrycket.
• Mineralokortikoidreceptorblockerare inleds som prognosförbättrande läkemedel för behandling av systolisk hjärtsvikt. Detta sker alltså vid sidan om annan läkemedelsbehandling (ACE-hämmare, betablockerare, SGLT2-hämmare).
  • Vid diastolisk hjärtsvikt kan mineralokortikoidreceptorblockerare påbörjas om patienten trots ACE-hämmare och SGLT2-hämmare har störande hjärtsviktssymtom eller blodtrycket är förhöjt.
  • Startdosen för spironolakton är 12,5 mg/dygn. Dosen kan ökas till 25–50 mg per dygn.
    • Eplerenon omfattas inte av FPA-läkemedelsersättning i Finland.
  • Användningen av mineralokortikoidreceptorblockerare kan leda till hyperkalemi och försämrad njurfunktion.
  • Koncentrationerna av elektrolyter i serum samt njurfunktionen ska följas upp omsorgsfullt efter att mineralokortikoid påbörjats och efter varje dosökning (inom 1–2 veckor).
• Kombinationsbehandling med ATR-blockerare och neprilysinhämmare (sakubitril-valsartan) inleds med en liten startdos som sedan höjs till måldosen (Tabell «Hjärtsviktsmediciner och doseringar ...»8).
  • När ACE-hämmare byts ut mot sakubitril-valsartan ska den avslutas 36 timmar före den första sakubitril-valsartandosen för att undvika angioödem.
  • ATR-blockerare kan bytas direkt ut till sakubitril-valsartan.
• Detaljerade läkemedelsspecifika doser presenteras i tabell «Hjärtsviktsmediciner och doseringar ...»8.
• Titrering av läkemedlen mot hjärtsvikt till största tolererade doser är effektiv behandling.
  • Studier har visat att snabb titrering av läkemedelsbehandlingen minskar förekomsten av kliniska slutpunkter och är både effektiv och säker «Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, ym. Safety, tole...»31.
• Läkemedelsbehandling av hjärtsvikt är i allmänhet permanent.
  • Det finns endast få studier som utrett inverkan av avbrott i läkemedelsbehandlingen.
• Att avbryta användningen av betablockerare eller läkemedel som påverkar renin-angiotensin‑aldosteronsystemet hos patienter med hjärtsvikt leder till symtomacceleration, ogynnsamma förändringar i hjärtstrukturen och försämrad prognos «Hopper I, Samuel R, Hayward C, ym. Can medications...»32.
• I vissa övergående eller helt reversibla tillstånd som orsakar hjärtsvikt (peripartum kardiomyopati, takotsubosyndrom, svår myokardit, korrigerat klaffel) kan läkemedelsbehandlingen oftast avslutas sedan patienten tillfrisknat och vänsterkammarfunktionen återhämtat sig.
• Det finns dock mycket lite forskningsdata kring ämnet «Bauersachs J, König T, van der Meer P, ym. Pathoph...»33, «Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, ym. Internation...»34, och beslutet om att reducera eller seponera hjärtsviktsmedicineringen ska helst baseras på kardiologisk expertis.

Bild 9.

Huvudprinciperna för behandling av hjärtsvikt.

Läkemedelsbehandling för äldre hjärtsviktspatienter

• De flesta läkemedelsprövningar kring hjärtsvikt har antingen utelämnat äldre patienter eller så har denna ålderskategori varit underrepresenterad.
  • Därför grundar sig den evidensbaserade vården av äldre patienter på metaanalyser eller på kliniska läkemedelsprövningar med yngre patienter.
• Associerade sjukdomar och polyfarmaci påverkar verkningsmekanismerna för hjärtsviktsmedicinerna och förhindrar ofta tillräckligt effektiv läkemedelsbehandling för äldre patienter.
  • Hos äldre patienter är läkemedelsomsättningen i kroppen avvikande jämfört med yngre patienter bl.a. på grund av nedsatt lever- och njurfunktion. Också på grund av att distributionsvolymen ändras med åren, måste läkemedelsdoseringen bedömas individuellt.
  • Ortostatisk hypotension är vanlig hos äldre personer och därför får inte fallrisken höjas med alltför stora blodtryckssänkande läkemedelsdoser.
• Även hos äldre patienter ska man sträva till erkänt effektiva (evidensbaserade) läkemedelsdoser eller till största tolerabla läkemedelsdoser, eftersom sådana doser av de flesta hjärtsviktsmedicinerna ger både den största dödlighetsreducerande effekten och den bästa symtomlindrande effekten.
  • Hos äldre patienter med hjärtsvikt och reducerat LVEF har en dödlighetsreducerande effekt påvisats för ACE-hämmare eller ATR-blockerare, betablockerare och mineralokortikoidreceptorblockerare «Chan M, Tsuyuki R. Heart failure in the elderly. C...»35, «Cheng JW, Nayar M. A review of heart failure manag...»36.

Läkemedelsgrupper för behandling av hjärtsvikt

Antitrombotisk vård för hjärtsviktspatienter

• Hjärtsvikt är ett protrombotiskt tillstånd.
  • Blodflödet saktar ner på grund av dilaterade hjärtrum med försvagad kontraktilitet. Ju sämre den systoliska kontraktiliteten är, desto större är koaguleringsbenägenheten.
  • Det kroniska proinflammatoriska tillståndet, den oxidativa stressen och den neuroendokrina aktiveringen modifierar både koagulationssystemet och endotelet i prokoagulativ riktning. För endotelcellernas del gäller detta såväl frisättning av bioaktiva ämnen (exocytos) som modifiering av endotelcellernas ytstrukturer.
  • Intrakardiella koagel bildas vanligen i väggen av dilaterade, svagt kontraherande kammare eller kammaraneurysm eller i hjärtörat hos hjärtsviktspatienter med förmaksflimmer.

Levosimendan

• Återkommande, plötsliga exacerbationer av hjärtsvikt försämrar livskvaliteten hos patienter med svår hjärtsvikt i sjukdomens slutskede.
• Forskningsresultat ger inget stöd för användningen av upprepade periodiska levosimendaninfusioner vid behandling av kronisk hjärtsvikt «Pölzl G, Altenberger J, Comín-Colet J, ym. Repetit...»83, «Silvetti S, Nieminen MS. Repeated or intermittent ...»84.

Läkemedel som inte rekommenderas för patienter med hjärtsvikt

• I tabell «Läkemedel som inte rekommenderas för patienter med hjärtsvikt. Källor , , , , , , . ...»9 finns en sammanställning av läkemedelsbehandlingar som inte rekommenderas för patienter med hjärtsvikt.
• Se Avstå klokt-rekommendationerna:
  • Undvik glitazoner för behandling av diabetes hos patienter med hjärtsvikt «Glitatsonien käyttö diabeteksen hoitoon sydämen vajaatoimintapotilailla»2.
  • Vid behandling av systolisk hjärtsvikt undvik kortverkande nifedipin och de kalciumkanalhämmare som har främst kardiella effekter (diltiazem och verapamil) «Kalsiumkanavan salpaajien käyttö sydämen systolisessa vajaatoiminnassa»3.
  • Undvik användning av antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel hos patienter med hjärtsvikt «Tulehduskipulääkkeiden käyttö sydämen vajaatoimintaa sairastavilla»4.

Förmaksflimmer

• Upp till 50 procent av patienterna med debuterande hjärtsvikt har förmaksflimmer och å andra sidan har upp till en tredjedel av patienterna med debuterande förmaksflimmer hjärtsvikt.
• De allmänna behandlingslinjerna för förmaksflimmer för patienter med hjärtsvikt avviker inte från behandlingslinjerna för andra patienter med förmaksflimmer.
• I God medicinsk praxis-rekommendationen Förmaksflimmer «Förmaksflimmer»1, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76 finns omfattande information om behandlingen av förmaksflimmer.
• Förmaksflimmer associeras med sämre prognos vid hjärtsvikt.
• Förmaksflimmer förekommer främst vid diastolisk hjärtsvikt (HFpEF).

Val av behandlingsstrategi för förmaksflimmer vid hjärtsvikt

• Beroende på typen av förmaksflimmer (paroxysmalt, ihållande eller kroniskt), patientens förmaksflimmersymtom (EHRA-klassificering), riskfaktorerna och förmaksflimmersubstrat väljs antingen en rytmkontrollinje (med mål att upprätthålla sinusrytmen) eller en pulskontrollinje (kammarresponsen optimeras så att pulsfrekvensen är ekonomisk, vilket ofta minskar symtomen avsevärt).
• Hjärtsvikt begränsar läkemedelsalternativen som är tillgängliga för rytmkontroll.
• Hög ålder, högt blodtryck, övervikt och dilatation av vänster förmak (diameter> 50 mm) försämrar möjligheterna till rytmkontroll av förmaksflimmer, ökar risken för flimmerrecidiv och ökar risken för kroniskt förmaksflimmer.
• Incidensen av förmaksflimmer ökar också på grund av diabetes, fetma, sömnapné, överkonsumtion av alkohol, störningar i sköldkörtelfunktionen, njursvikt och kroniska lungsjukdomar.
• God behandling av dessa riskfaktorer är väsentligt både med tanke på förmaksflimret och den därmed associerade hjärtsvikten.
• Optimerad prognosförbättrande läkemedelsbehandling av hjärtsvikt är särskilt viktig för bibehållen sinusrytm «Nguyen BO, Rienstra M, Hobbelt AH, ym. Optimal tre...»92.
• Målet för vilopulsfrekvensen vid förmaksflimmer är <100–110/min, men med beaktande av symtomen är målet ofta en måttligare pulsnivå på 70–90/min.

a) Rytmkontroll

• Med rytmkontroll eftersträvas i första hand lindrigare symtom som förorsakas av förmaksflimmer och hjärtsvikt.

I) Profylaktisk läkemedelsbehandling mot förmaksflimmer

• I den finländska God medicinsk praxis-rekommendationen Förmaksflimmer «Förmaksflimmer»1, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76 ingår en heltäckande diskussion om fördelar och begränsningar med läkemedlen som används för behandling av förmaksflimmer.
• Vid hjärtsvikt används i första hand betablockerare eller amiodaron för att förebygga flimmerrecidiv.
• I stället för amiodaron kan också sotalol övervägas enligt individuellt övervägande, varvid risken för torsades de pointes ska beaktas.

II) Ablationsbehandling av förmaksflimmer

• Ablationsbehandling kan användas för att uppnå rytmkontroll vid symtomgivande förmaksflimmer.
• Kateterablation av förmaksflimmer förhindrar återfall av paroxysmalt och ihållande förmaksflimmer mera effektivt än läkemedelsbehandling «Katetriablaatiohoito estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lääkehoito.»A och förbättrar signifikant patienternas livskvalitet «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76, «Packer DL, Mark DB, Robb RA, ym. Effect of Cathete...»93.
• Hos flimmerpatienter med systolisk hjärtsvikt kan behandling med kateterablation minska såväl behovet av sjukhusvård p.g.a. hjärtsvikt som dödligheten jämfört med läkemedelsbehandling «Systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla katetriablaatio saattaa vähentää vajaatoiminnan sairaalahoidon tarvetta sekä kuolleisuutta verrattuna eteisvärinän lääkkeelliseen hoitoon.»C.
• Vid systolisk hjärtsvikt orsakad av oekonomiskt snabb paroxysmalt och ihållande förmaksflimmer (takykardiomyopati) rekommenderas kateterablationsbehandling «Hindricks G, Potpara T, Dagres N, ym. 2020 ESC Gui...»94.
• Symtomlindring och prognosförbättring som uppnås med ablationsbehandling kulminerar i en betydande minskning av förmaksflimmerbelastningen (burden), men eliminerar inte förmaksflimmer totalt «Brachmann J, Sohns C, Andresen D, ym. Atrial Fibri...»95.

b) Pulskontroll

• Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Förmaksflimmer «Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä»10 och tabell 12 «https://www.kaypahoito.fi/hoi50036#T12»3.
• Betablockerare är trygga läkemedel för sänkning av pulsfrekvensen vid hjärtsvikt.
• Vid systolisk hjärtsvikt spelar behandlingen med betablockerare en väsentlig roll för förbättrad prognos.
• Digoxin kan användas parallellt med betablockerare eller ensamt, särskilt av patienter som rör lite på sig. På grund av att digoxin har smal terapeutisk bredd ska njurfunktionen och digoxinkoncentrationen följas upp.
• Målet för digoxinhalten är <1,2 nmol/l.
• Digoxinkoncentrationerna hos kvinnor, äldre och sköra patienter får gärna vara något lägre.
• Verapamil och diltiazem är kontraindicerade hos patienter med EF <40 %.
• Amiodaron kan användas i akuta situationer för att bromsa kammarresponsen vid förmaksflimmer, men ska inte användas permanent för pulskontroll.

c) Ablation av atrioventrikulära knutan (AV-knutan) och val av pacemakertyp

• Om rytmkontroll inte eftersträvas och en adekvat pulskontroll inte uppnås med läkemedel, kan takykardi p.g.a. förmaksflimmer förhindras genom insättning av pacemaker med efterföljande ablation av AV-knutan.
• Ablation av AV-knutan förbättrar livskvaliteten och minskar behovet av sjukhusvård.
  • Se evidenssammandraget i God medicinsk praxis-rekommendationen Förmaksflimmer: Eteis-kammiojohtumisen katetriablaatio ja sydämen tahdistus vaikeaoireisen eteisvärinän sykkeenhallinnassa «Eteis-kammiojohtumisen katkaisu ja pysyvä tahdistinhoito vähentänee vaikeaoireisen eteisvärinäpotilaan oireisuutta mutta ei kuolleisuutta.»B.
  • Vid hjärtsvikt förefaller ablation av AV-knutan i kombination med insättning av hjärtsviktspacemaker att minska dödligheten för patienter med kroniskt förmaksflimmer «Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P, ym. AV junc...»96.
• Ablation av AV-knutan är indicerad om
  • pulsfrekvensen i vila är över 110/min trots maximal läkemedelsbehandling och om rytmkontroll inte är möjlig. Ablation är här indicerad också om patienten har endast lindriga symtom.
  • patienten får svåra symtom vid snabb puls (palpitation, svimning e.d.)
  • pulsfrekvensreducerande läkemedelsbehandling ger svåra biverkningar
  • patienten har takykardiomyopati
  • kammarresponsen är så snabb att den biventrikulära hjärtsviktspacingen är funktionell mindre än 90 % av tiden.
• Vid diastolisk hjärtsvikt (EF minst 50 %) och kroniskt förmaksflimmer används kammarpacing (VVIR) och om förmaksflimret är eller ihållande används fysiologisk pacing (DDIR).
• Om funktionen i vänster kammare är nedsatt rekommenderas biventrikulär hjärtsviktspacemaker, se evidenssammandraget i God medicinsk praxis-rekommendationen Förmaksflimmer: Eteis-kammiosolmukkeen katkaisu sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla «Jos vasemman kammion toiminta on alentunut, olisi suositeltavaa asentaa sydämen vajaatoimintatahdistin (biventrikulaarinen tahdistin) eteis-kammiosolmukkeen katkaisun yhteydessä.»B, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76, «Brignole M, Pokushalov E, Pentimalli F, ym. A rand...»97.

Bild 10.

Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä. Kammiovasteen hidastamiseen käytettävä lääkitys valitaan ja annos säädetään yksilöllisesti niin, että potilas on oireeton. Minimitavoite oireettomilla potilailla on, että kammiovaste on levossa alle 110/min. Tiukempia sykerajoja käytetään oireisilla potilailla. Tällöin tavoitteena on, että syke on levossa 60–80/min ja kevyessä rasituksessa, kuten kävellessä, 90–115/min. Jos yksi lääke ei riitä, voidaan käyttää yhdistelmää, ja ellei sekään auta, potilas on ohjattava rytmikardiologin konsultaatioon invasiivisen hoidon arviota varten (tahdistin ja eteiskammiosolmukkeen katetriablaatio).

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Kammararytmier

I) Kammartakykardier

• Patienter med systolisk hjärtsvikt löper en förhöjd risk för kammartakykardi och därför är pacemakerbehandling indicerad för en del av patienterna (se nedan avsnittet om pacemakerbehandling «A4»5) «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2, «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98.
• Den viktigaste behandlingen för att förebygga kammartakykardi är effektiv, rekommendationsmässig behandling av hjärtsvikten och den bakomliggande orsaken.
• Kammartakykardier är ofta monomorfa och relaterar till hjärtmuskelärr, d.v.s. den elektriska rundgång som uppkommer kring myokardärr «Myerburg RJ, Junttila MJ. Sudden cardiac death cau...»99, «Clemens M, Peichl P, Wichterle D, ym. Catheter Abl...»100.
  • Vid inflammatoriska hjärtmuskelsjukdomar kan kammararytmierna vara polymorfa «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98, «Nordenswan HK, Pöyhönen P, Lehtonen J, ym. Inciden...»101.
  • För behandling av kammartakykardier används som sekundär prevention en implanterbar defibrillator (implanterbar hjärtstartare) för att förhindra plötslig död, antiarytmika samt (i vissa fall) kateterablation «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98, «Clemens M, Peichl P, Wichterle D, ym. Catheter Abl...»100, «Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, ym. Meta-ana...»102, «Maury P, Baratto F, Zeppenfeld K, ym. Radio-freque...»103, «Pacifico A, Hohnloser SH, Williams JH, ym. Prevent...»104, «Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, ym. Comparison ...»105.
    • Betablockerarna är de vanligaste antiartymika vid hjärtsvikt.
    • För att förebygga arytmier kan man dessutom använda sotalol eller amiodaron, av vilka amiodaron kan ge läkemedelsrelaterade skador. Användningen av sotalol kan medföra en risk för proarytmier relaterade till förlängd QT-tid (torsades de pointes). Därför används sotalol ofta hos patienter som har en ICD (implanterbar defibrillator) som sekundärprevention.
    • Hos patienter med systolisk hjärtsvikt ska kalciumantagonister inte användas «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2, «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98, se Avstå klokt-rekommendationen «Kalsiumkanavan salpaajien käyttö sydämen systolisessa vajaatoiminnassa»3.
    • Om den önskade antiarytmiska responsen inte uppnås med läkemedelsbehandling, kan arytmin behandlas med kateterablation. I vissa fall kan kateterablation till och med lämpa sig som primär behandling, särskilt för patienter med ischemisk hjärtsvikt ifall att arytmin orsakas av ärr (ärrtakykardi) «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98.
    • Patienter med upprepade kammartakykardiepisoder (elektrisk storm) ska helst behandlas med kateterablation, om detta är möjligt.
    • För att förebygga arytmier hos patienter med hjärtsvikt är det också viktigt att följa upp elektrolytnivåerna och behandla eventuella elektrolytstörningar (särskilt hypo- eller hyperkalemi) «Goyal A, Spertus JA, Gosch K, ym. Serum potassium ...»106, «Hoppe LK, Muhlack DC, Koenig W, ym. Association of...»107.

II) Kammarextraslag

• Patienter med hjärtsvikt har ofta kammarextraslag relaterade till den underliggande hjärtsjukdomen.
• Frekventa kammarextraslag hos en patient med systolisk hjärtsvikt kan förvärra hjärtsvikten eller till och med försämra den systoliska funktionen «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98.
• Hos patienter med hjärtsvikt är frekventa kammarextraslag eller korta kammartakykardiepisoder (NSVT) förknippade med en förhöjd dödsrisk «Bardy GH, Lee KL, Mark DB, ym. Amiodarone or an im...»108.
• Om hjärtsviktspatienten har frekventa kammarextraslag, kan detta behandlas med betablockerare i kombination med amiodaron eller med kateterablation «Zang M, Zhang T, Mao J, ym. Beneficial effects of ...»109, «Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, ym. Amiodarone i...»110.
• Hos patienter med implanterbar defibrillator kan frekventa kammarextraslag påverka den relativa andelen av biventrikulär pacing ogynnsamt.
  • Hos dessa patienter kan kateterablation eller amiodaron övervägas för att minska förekomsten av kammarextraslag «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111.

Pacemakerbehandling

• Målsättningen för pacemakerbehandlingen hos en hjärtsviktspatient kan vara:
  • behandling av bradykardi eller korrigering av störningar i den atrioventrikulära överledningen (pacemaker för behandling av långsam puls)
  • korrigering av brett QRS-komplex i samband med vänster grenblock vid systolisk hjärtsvikt (synonyma begrepp: pacemaker för synkronisering av hjärtkontraktionerna; hjärtsviktspacemaker, hjärtresynkroniseringsterapi = cardiac resynchronisation therapy = CRT, CRT-P, där P=pacemaker).
    • Pacing av hjärtats retledning [pacing av vänster retledning (LBB)] är en ny pacingmetod där det synkroniserade QRS-komplexet är smalt. Pacing av retledningen kan användas som alternativ till CRT-behandling i utvalda fall. Tills vidare finns inte information om hur det prognostiska utfallet blir för patienterna som behandlas med denna pacingmetod.
• För att behandla allvarliga rytmrubbningar och förhindra plötslig död kan dessutom en implanterbar defibrillator (implantable cardiac defibrillator = ICD) eller en synkroniserande defibrillator (CRT-D, där D=defibrillator) sättas in.
• Moderna pacemakrar möjliggör uppföljning på distans. Distansuppföljningen av ICD- och CRT-D-pacemakrar verkar kunna minska de kliniska exacerbationerna och den totala dödligheten bland patienter med hjärtsvikt «Hindricks G, Varma N, Kacet S, ym. Daily remote mo...»112. Distansuppföljning rekommenderas för alla patienter som har CRT- eller ICD-pacemaker.

Bradykardi och AV-retledningsstörning

• Störningar i den AV retledningen är vanliga hos patienter med systolisk hjärtsvikt. Enbart bradykardi är sällan någon orsak till hjärtsvikt, såvida det inte är fråga om totalt AV-block och långsam ersättningsrytm.
• Indikationerna för pacemakerbehandling av långsamma rytmrubbningar och AV-block hos patienter med hjärtsvikt är densamma som för andra patientgrupper «Koivisto U-M, Junttila J, Karvonen J. Sydämentahdi...»113.
• Insättning av hjärtsviktspacemaker rekommenderas för patienter med systolisk hjärtsvikt (EF ≤ 40 %) samt vid sinusrytm och förmaksflimmerrytm, oberoende av NYHA-klassificeringen eller bredden på QRS-komplexet om patienten har en AV-retledningsstörning som förutsätter kammarpacing «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111. «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111.
• Om man med en pacemaker för behandling av bradykardi synkroniserar höger kammare med över 20 procent, orsakar detta betydande dyssynkronisering och försämring av pumpförmågan i vänster kammare hos upp till 20 procent av patienterna inom loppet av några år «Khurshid S, Epstein AE, Verdino RJ, ym. Incidence ...»114.
  • Om en patient med kammarpacemaker utvecklar symtomgivande systolisk hjärtsvikt (EF ≤ 35 %) trots optimal läkemedelsbehandling av hjärtsvikten, bör utbyte av bradykardipacemaker eller implanterbar defibrillator till en hjärtsviktspacemaker övervägas «Gage RM, Burns KV, Bank AJ. Echocardiographic and ...»115, «Merkely B, Hatala R, Wranicz JK, ym. Upgrade of ri...»116.
  • För en patient, som redan initialt har nedsatt ejektionsfraktion utan symtomgivande hjärtsvikt (B-stadiet) och som kan få stort behov för kammarpacing, bör den vårdande kardiologen överväga att primärt sätta in en hjärtsviktspacemaker eller retledningspacemaker «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111.

Pacemakerbehandling som synkroniserar hjärtkontraktionerna (hjärtsviktspacemaker)

• Av patienterna med hjärtsvikt har 15–27 procent vänstersidigt grenblock (LBBB) «Clark AL, Goode K, Cleland JG. The prevalence and ...»117, «Lund LH, Benson L, Ståhlberg M, ym. Age, prognosti...»118, «Zannad F, Huvelle E, Dickstein K, ym. Left bundle ...»119.
  • Vänstersidigt grenblock orsakar asynkroni i sammandragningen (kontraktionen) av vänstra kammarväggen, vilket försämrar pumpeffekten. 
  • En breddning av QRS-komplexet associeras med ökad dödsrisk «Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, ym. Development...»120.
• Genom hjärtresynkroniseringsterapi (CRT) med pacemakerbehandling synkroniseras (samordnas) sammandragningen av kammarväggarna genom rätta till vänstra kammarens elektriska och mekaniska dyssynkroni. Detta sker genom att synkronisera hjärtat samtidigt både från höger kammare och från den laterala vänsterkammarväggen. Pacemakerledning förs in antingen via hjärtvenen eller epikardiellt.
  • Framgångsrik pacemakerbehandling av hjärtsvikt förbättrar kammarkontraktionen, minskar den dilaterade kammarens volym och lindrar mitralinsufficiensen hos en del patienter «Solis J, McCarty D, Levine RA, ym. Mechanism of de...»121, «St John Sutton M, Ghio S, Plappert T, ym. Cardiac ...»122.
• Pacemakerbehandling av hjärtsvikt förbättrar hjärtsviktspatienternas prognos och minskar behovet av sjukhusvård för patienter med nedsatt vänsterkammarkontraktion (LVEF <35%) och med förlängd duration av QRS-komplexet i EKG (> 140 ms) «Vajaatoimintatahdistinhoito parantaa sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ennustetta ja vähentää sairaalahoidon tarvetta, mikäli vasemman kammion supistuvuus on huono (LVEF < 35 %) ja EKG:stä mitattu QRS-heilahduksen kesto on > 140 ms.»A.
  • Målet för hjärtsviktspacing är kontinuerlig kammarpacing. Om pacingprocenten är under 90–95 procent, intensifieras den atrioventrikulärt överledningshämmande läkemedelsbehandlingen och vid behov genomförs ablation av AV-knutan. Då blir patienten permanent pacemakerberoende.
  • Det synkroniserade QRS-komplexets duration är den mest signifikanta prognostiska faktorn som relaterar till effekten av resynkroniseringsbehandlingen «Cleland JG, Abraham WT, Linde C, ym. An individual...»123.
  • Hos patienter med ischemisk hjärtsvikt kan nyttan av CRT reduceras av infarktärret «Cleland JG, Mareev Y, Linde C. Reflections on Echo...»124.
  • Kvinnor verkar ha större nytta av hjärtsviktspacing än män «Arshad A, Moss AJ, Foster E, ym. Cardiac resynchro...»125, «Linde C, Ståhlberg M, Benson L, ym. Gender, underu...»126.
• Enligt de senaste europeiska vårdrekommendationerna är en hjärtsviktspacemaker indicerad för symtomlindring och för att förbättra prognosen för hjärtsviktspatienter i sinusrytm som trots optimal läkemedelsbehandling har EF ≤ 35 % och en QRS-tid på minst 150 ms uppmätt i LBBB-konfigurationen i EKG:t «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.
  • CRT-behandlingen gynnar inte patienter med smalt QRS-komplex ≤ 130 ms (om det inte finns indikation för kammarpacing på grund av AV-block) «Cleland JG, Abraham WT, Linde C, ym. An individual...»123.
  • Nyttan med CRT har inte påvisats för patienter med höger grenblock «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111.
• Den symtomlindrande effekten och inverkan på patientens prognos av insättning av hjärtsviktspacemaker har påvisats endast för patienter med sinusrytm. Därför övervägs CRT-pacing vid kroniskt förmaksflimmer endast för patienter med svåra symtom (NYHA III–IV), vars EF är ≤ 35 %, har LBBB i EKG och durationen av QRS-komplexet i EKG är minst 130 ms, helst minst 150 ms «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111. Vid förmaksflimmer reducerar den egna konkurrerande AV-överledningen hjärtsviktspacingen.

Implanterbar defibrillator

• Svår systolisk hjärtsvikt ökar risken för livshotande kammararytmi, trots att risken nog minskat i och med modern läkemedels- och pacemakerbehandling av hjärtsvikt «Shen L, Jhund PS, Petrie MC, ym. Declining Risk of...»127.
• För patienter som upplevt en episod av allvarlig kammararytmi och/eller hotande plötslig död övervägs insättning av en implanterbar defibrillator för att förhindra plötslig död (sekundär prevention).
• En liten del av patienterna med systolisk hjärtsvikt drar nytta av en implanterbar defibrillator för att förhindra plötslig död trots att de inte tidigare upplevt någon allvarlig kammararytmiepisod (primärprevention).
• Insättningen av en implanterbar defibrillator förutsätter att patienten har en förväntad högkvalitativ livslängd på minst ett år «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»128.

Högt blodtryck

• Högt blodtryck förekommer hos 50–60 procent av patienterna med hjärtsvikt och andelen är ännu större hos patienter med diastolisk hjärtsvikt. Av sjukdomarna med orsakssamband till hjärtsvikt är högt blodtryck och kranskärlssjukdom de viktigaste «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, ym. Are hospit...»10.
• Effektiv blodtrycksbehandling för patienter som inte utvecklat symtomgivande hjärtsvikt (A- eller B-stadiet) minskar risken för manifest (C-stadiet) (bild «Sydämen vajaatoiminnan vaiheet»2), «Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure ...»138, «Sciarretta S, Palano F, Tocci G, ym. Antihypertens...»139.
  • En sänkning av högt blodtryck med 10/5 mmHg minskar risken för hjärtsvikt med cirka 40 procent. En större sänkning av blodtrycket minskar risken ytterligare (se God medicinsk praxis-rekommendationen Högt blodtryck «Högt blodtryck»3, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»140.
  • I en randomiserad studie minskade ett strängare mål för blodtrycksbehandlingen (systoliskt blodtryck <120 mmHg) incidensen av hjärtsvikt med nästan 40 procent jämfört med sedvanlig behandling (målet för systoliskt blodtryck <140 mmHg) «SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD...»141.
  • För att uppnå det strängare målet krävdes i genomsnitt 2,8 läkemedelssubstanser, och det är ofta nödvändigt att kombinera många läkemedel.
• Läkemedel som används för behandling av hjärtsvikt är också antihypertensiva. Vid behandling av hypertension ska i första hand läkemedel med påvisad effekt också vid hjärtsvikt prioriteras (se tabell «Hjärtsviktsmediciner och doseringar ...»8).
• Vid behandling av hypertension hos hjärtsviktspatienter ska de allmänna behandlingsmålen för högt blodtryck följas. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Högt blodtryck «Högt blodtryck»3, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»140.
• Det vanliga blodtrycksmålet för patienter med hjärtsvikt i hemmamätningar är under 130/80 mmHg.
• Inget strikt behandlingsmål för hur lågt blodtrycket ska vara finns fastställt, utan i behandlingen eftersträvas den högsta av patienten tolererade dosen av hjärtsviktsläkemedel.
• Kalciumkanalhämmare med främst kardiella effekter (diltiazem eller verapamil) och kortverkande nifedipin i dihydropyridingruppen är kontraindicerade vid systolisk hjärtsvikt (tabell «Läkemedel som inte rekommenderas för patienter med hjärtsvikt. Källor , , , , , , . ...»9). Användning av andra kalciumblockerare i dihydropyridingruppen är tillåten vid hjärtsvikt.

Kranskärlssjukdom

• Kranskärlssjukdom, och särskilt följdtillstånd efter hjärtinfarkt, är den viktigaste bakomliggande orsaken till hjärtsvikt. Kranskärlssjukdom förekommer hos cirka 40–50 % av patienterna med hjärtsvikt «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, ym. Are hospit...»10, «Tavazzi L, Senni M, Metra M, ym. Multicenter prosp...»142.
• En ischemisk etiologi är relativt sett vanligare vid systolisk (59 %) än vid diastolisk hjärtsvikt (43 %) «Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failur...»14.
• Då hjärtsvikt diagnostiseras, är det viktigt att bedöma kranskärlssjukdomens kausala andel.
  • Hjärtmuskelischemi kan också orsaka hjärtsviksexacerbationer utan typiskt angina pectorissymtom.
• Behandlingen av kranskärlssjukdom är ett viktigt element av behandlingen av hjärtsvikt. Behandlingsprinciperna för kranskärlssjukdom är samma för patienter som har och inte har hjärtsvikt. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä»4, «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä. Käypä hoito -su...»143.
• REVIVED-BCIS2-studien stärkte uppfattningen att invasiv vård av patienter med hjärtsvikt påverkar visserligen patientens symtom, men har endast en liten inverkan på prognosen «Perera D, Clayton T, O'Kane PD, ym. Percutaneous R...»144.
• Behandlingen av angina pectoris genomförs för hjärtsviktspatienter enligt samma principer som för andra patientgrupper
  • Betablockerare «The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIB...»42, «Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failur...»43, «Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, ym. Effect...»44, «Packer M, Coats AJ, Fowler MB, ym. Effect of carve...»45, «Packer M, Fowler MB, Roecker EB ym. Effect of carv...»46, «Al-Gobari M, El Khatib C, Pillon F, ym. β-Blockers...»145
    • är ett grundläkemedel för behandling av hjärtsvikt
    • minskar plötsliga dödsfall
    • lindrar angina pectorissymtom.
  • Nitratpreparat
    • lindrar symtomen
    • påverkar inte prognosen.
  • Amlodipin «Packer M, Carson P, Elkayam U, ym. Effect of amlod...»146
    • kan lindra symtomen
    • är neutral i fråga om prognosen.
• Icke-rekommenderade läkemedel vid behandling av ischemi hos patienter med systolisk hjärtsvikt är verapamil, diltiazem och snabbverkande nifedipin.

Njursvikt

• Nedsatt njurfunktion är mycket vanlig hos patienter med hjärtsvikt.
• Åtminstone medelsvår kronisk njursvikt (eGFR 60 ml/min/1,73 m²) konstateras hos 30–40 procent av dem som har kronisk hjärtsvikt och nästan hälften av dem som intagits för sjukhusvård på grund av hjärtsviktsexacerbation.
• Bakgrunden till njursvikt kan vara en separat njursjukdom (relaterad till högt blodtryck, diabetisk nefropati, glomerulonefrit) eller nedsatt njurfunktion på grund av hjärtsjukdom.
• Dessutom försämras njurfunktionen under sjukhusvård för akut hjärtsvikt hos 25–30 procent av patienterna «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «van Deursen VM, Damman K, van der Meer P, ym. Co-m...»135, «Damman K, Valente MA, Voors AA, ym. Renal impairme...»147, «Lassus JP, Nieminen MS, Peuhkurinen K, ym. Markers...»148.
  • Svag diures och dålig respons på diuretika associeras med dålig prognos.
  • Om diuresen och responsen på hjärtsviktsbehandlingen är goda, förebådar en tillfällig höjning av kreatininvärdet inte försämrad prognos «Mullens W, Damman K, Testani JM, ym. Evaluation of...»149.
• Njursvikt är en av de starkaste prognosfaktorerna vid hjärtsvikt «Siirilä-Waris K, Lassus J, Melin J, ym. Characteri...»19, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «Damman K, Valente MA, Voors AA, ym. Renal impairme...»147, «Lassus J, Harjola VP, Sund R, ym. Prognostic value...»150.
  • Njursvikt ökar dödligheten både för kronisk och akut hjärtsvikt.
• Inverkan på prognosen gäller både systolisk och diastolisk hjärtsvikt «Ather S, Chan W, Bozkurt B, ym. Impact of noncardi...»133, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «Smith DH, Thorp ML, Gurwitz JH, ym. Chronic kidney...»151, «McAlister FA, Ezekowitz J, Tarantini L, ym. Renal ...»152, «Löfman I, Szummer K, Dahlström U, ym. Associations...»153.
• Regelbunden bedömning av njurfunktionen är en viktig del av vården och uppföljningen av hjärtsviktspatienter.
  • För bedömning av njurfunktionen bör man använda den estimerade glomerulära filtrationen (eGFR) och kontrollera U-AlbKre.
  • Vid användning och dosering av läkemedel är det viktigt att beakta nedsatt njurfunktion.
• En måttlig ökning av kreatininhalten i plasmat eller en minskning av eGFR-värdet i samband med insättning av RAAS-hämmande behandling eller SGLT2-hämmare är vanligt och beror på läkemedlens verkningsmekanism. På sikt uppnås prognosnytta med effektiv läkemedelsbehandling av hjärtsvikt, och vissa läkemedel, i synnerhet SGLT2-hämmarna, skyddar också njurarna «Mullens W, Damman K, Testani JM, ym. Evaluation of...»149.
• Uträkning av eGFR-värdet som grundar sig på kreatininhalten i plasmat bör hos patienter med hjärtsvikt helst ske med CKD-EPI-formeln «McAlister FA, Ezekowitz J, Tarantini L, ym. Renal ...»152, «Valente MA, Hillege HL, Navis G, ym. The Chronic K...»154. Se GFR-räknaren i Terveysportti «GFR-laskuri»1.
• Cystatin C är en markör som är mer exakt än kreatinin för bedömning av njurfunktionen. eGFR kan också kalkyleras utgående från cystatin C-halten i plasmat «Lassus JP, Nieminen MS, Peuhkurinen K, ym. Markers...»148, «Valente MA, Hillege HL, Navis G, ym. The Chronic K...»154, «Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, ym. Estimating ...»155, «Damman K, van der Harst P, Smilde TD, ym. Use of c...»156.
  • Se räknaren «https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator»4.

Hyperkalemi och elektrolytstörningar

• Elektrolytstörningar (hypokalemi, hyponatremi) är vanliga bland patienter med hjärtsvikt.
• Hyponatremi är den vanligaste av elektrolytstörningen (förekommer hos upp till 30 % av patienterna) och är förknippad både med neurohormonell aktivering (minskning av vattenutsöndringen) och användning av diuretika.
• Både hypokalemi och hyperkalemi är förknippade med ökad arytmibenägenhet.
• Hyperkalemi kan förekomma när njurfunktionen försämras, både på grund av läkemedelsbehandling (RAAS-hämmare, MRA) och till följd av kaliumtillskott.
  • Lindrig hyperkalemi (P-K 5,0–5,4 mmol/l) kräver vanligtvis inte att hjärtsviktsbehandlingen avbryts, men ett eventuellt kaliumtillskott ska sättas ut. Patientens kliniska tillstånd ska följas upp och kaliumvärdet kontrolleras inom ett par veckor.
  • Vid måttlig hyperkalemi (P-K 5,5–6,0 mmol/l) görs uppehåll med en del av läkemedlen som orsakar hyperkalemi (MRA) eller så minskas dosen för RAAS-hämmare.
  • Vid svår hyperkalemi (P-K> 6,0 mmol/l) görs uppehåll med läkemedel som orsakar hyperkalemi.
  • Kontrollera EKG med avseende på EKG-förändringar i samband med hyperkalemi.
• Om hyperkalemin ger symtom eller EKG-förändringar, inleds kaliumreducerande behandling. Patienten bör i allmänhet vårdas på sjukhus och hjärtrytmen monitoreras.
• Läkemedelsbehandlingen för hjärtsvikten återupptas när kaliumkoncentrationen minskat och P-K <5,0 mmol/l.
  • Dosen av läkemedlet som orskade hyperkalemi minskas vid behov för att undvika hyperkalemirecidiv.
• Vid upprepad eller kronisk hyperkalemi kan man överväga läkemedelsbehandling för att reducera kaliumkoncentrationen i blodet (natriumpolystyrensulfat, natriumzirkoniumcyklosilikat eller patiromer).
  • Långtidsanvändning av natriumpolystyrensulfat rekommenderas inte för patienter med hjärtsvikt.
  • Patiromerpreparat innehåller mindre natrium än natriumzirkoniumcyklosilikat.

Järnbrist och anemi

• Järnbrist och anemi är vanliga vid hjärtsvikt.
• Järnbrist förekommer hos upp till 30–40 % av patienterna med systolisk hjärtsvikt, men endast en del av dem har anemi «Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, ym. Iron d...»157.
  • Järnbrist och anemi blir vanligare när hjärtsvikten (NYHA-klass) försvåras.
• Regelbunden uppföljning av hemoglobinvärdet (med 3–6 månaders intervall) är nödvändig för patienter med hjärtsvikt.
  • Många patienter med hjärtsvikt har läkemedel som påverkar blodkoagulationen på ett sätt som ökar blödningsrisken.
• Bestämning av järnstatus (ferritin, transferrinsaturation och transferrinreceptor eller TfR) är indicerad för alla patienter med anemi och rekommenderas dessutom för anemifria patienter med symtom på hjärtsvikt (NYHA II-IV).
  • För patienter med anemi bör orsaken till anemi utredas och blödningsanemi uteslutas, särskilt om patienten också har järnbrist.
  • För bedömningen av huruvida järnbehandling är indicerad har man för patienter med hjärtsvikt använt en kombination av ferritin och transferrinsaturation. Några TfR-värden för bedömning av huruvida behandlingen är lagom har tills vidare inte fastslagits.
  • Järnstatusen ska kontrolleras årligen eller oftare för bedömning av effekten av järnbehandlingen.
• Järnbrist och anemi har i flera epidemiologiska studier associerats med sämre prognos både vid systolisk och vid diastolisk hjärtsvikt «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «Ebner N, Jankowska EA, Ponikowski P, ym. The impac...»158, «Enjuanes C, Klip IT, Bruguera J, ym. Iron deficien...»159, «Klip IT, Comin-Colet J, Voors AA, ym. Iron deficie...»160, «Comín-Colet J, Enjuanes C, González G, ym. Iron de...»161, «Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, ym. Iron d...»162. Den sämre prognosen innebär
  • ökad dödsrisk
  • större behov av sjukhusvård
  • nedsatt prestationsförmåga och sämre livskvalitet.
• Ökad dödlighet och försämrad prestationsförmåga förekommer också hos patienter med järnbrist men ingen anemi «Enjuanes C, Klip IT, Bruguera J, ym. Iron deficien...»159, «Comín-Colet J, Enjuanes C, González G, ym. Iron de...»161, «Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, ym. Iron d...»162.
• Genom att korrigera anemin (t.ex. med EPO-behandling) blir prognosen inte bättre «Swedberg K, McMurray JJ, Young JB. Darbepoetin alf...»163.
• Man har funnit att behandling av järnbrist (S-ferritin <100 µg/l eller S-ferritin 100–300 och S-transferrinsaturation <20%) med intravenöst järnpreparat (järnkarboximaltos, järn(III)derisomaltos) förefaller att förbättra det subjektiva tillståndet och den objektiva prestationsförmågan hos patienter med kronisk systolisk hjärtsvikt (LVEF <45 %) «Suonensisäinen (i.v.»B.
  • Behandling bör övervägas för patienter med systolisk hjärtsvikt som ger symtom trots optimal läkemedelsbehandling och som har järnbrist enligt definitionen ovan.
• Intravenös järnbehandling kan också administreras då patienten är inne för sjukhusvård på grund av hjärtsvikt «Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, ym. Ferric carb...»164
  • Det förefaller som om intravenös järnbehandling minskar sjukhusvårdperioderna för patienter med hjärtsvikt «Suonensisäinen (i.v.»B
    • Det är inte klart huruvida dödligheten minskar.
• Det finns tills vidare inga kliniska prövningsrön som skulle visa nytta av oral järnbehandling för patienter med hjärtsvikt «Lewis GD, Malhotra R, Hernandez AF, ym. Effect of ...»165.

Diabetes

• Typ 2-diabetes ökar risken för hjärtsvikt.
  • En ökning med 1 procentenhet i HBA_1c-värdet ökar risken för hjärtsvikt med 8 % «Iribarren C, Karter AJ, Go AS, ym. Glycemic contro...»166.
• En fjärdedel av diabetikerna har hjärtsvikt och en tredjedel av hjärtsviktspatienterna har diabetes.
  • Hos diabetiker är förekomsten av hjärtsvikt mångdubbel (5–10-faldig) jämfört med genomsnittsbefolkningen «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, ym. Are hospit...»10, «Ather S, Chan W, Bozkurt B, ym. Impact of noncardi...»133, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG, ym. Noncardiac ...»136, «MacDonald MR, Petrie MC, Hawkins NM, ym. Diabetes,...»167.
  • Åtminstone enligt en del studier ökar diabetes oberoende av andra faktorer dödligheten bland hjärtsviktspatienter «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJ, ym. Predicting s...»168.
  • Vid akut hjärtsvikt är förhöjd blodglukoshalt associerad med en sämre prognos, också hos icke-diabetiker «Mebazaa A, Gayat E, Lassus J, ym. Association betw...»169, «Sud M, Wang X, Austin PC, ym. Presentation blood g...»170.
  • Förhöjd blodglukoshalt i samband med akut hjärtsvikt är en indikator på diabetes senare i livet «Sud M, Wang X, Austin PC, ym. Presentation blood g...»170.
• Hos diabetiker är diastolisk hjärtsvikt lika vanlig som systolisk hjärtsvikt.
• Det finns internationella vårdrekommendationer för behandling av diabetes «Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, ym. Management of...»171.
• Det är viktigare att förhindra kardiorenala biverkningar än att behandla hyperglykemi hos diabetiker med hjärtsvikt.
• I en stor kohortundersökning var mortaliteten lägst bland diabetiker dem vars HbA_1c-värde var 54 mmol/mol <HbA_1c <62 mmol/mol (7,1 % <HbA_1c <7,8 %) «Aguilar D, Bozkurt B, Ramasubbu K, ym. Relationshi...»172.
  • Dessutom visade en metaanalys att mer intensiv behandling än normalt av diabetes inom ramen för kliniska läkemedelprövningar inte minskade biverkningarna associerade med hjärtsvikt «Castagno D, Baird-Gunning J, Jhund PS, ym. Intensi...»173.
• Det finns rikligt med forskningsrön som visar att förstahandspreparatet för behandling av hjärtsvikt och kronisk njursjukdom är en SGLT2-hämmare.
  • Av preparaten med försäljningstillstånd har dapagliflozin och empagliflozin den bästa forskningsevidensen vid hjärtsvikt «Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, ym. SGLT...»11.
• Patienter med artärsjukdom har nytta av GLP-1-receptoragonister. De minskar dödlighet och artärhändelser och är säkra eller neutrala i fråga om hjärtsvikt «Mannucci E, Gallo M, Giaccari A, ym. Effects of gl...»174.
  • Preparaten är effektiva för viktreduktion och viktkontroll, vilket är till fördel vid behandling av hjärtsvikt.
• Metformin är ett säkert läkemedel för typ 2-diabetiker med hjärtsvikt «Metformiini on turvallinen lääke tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on sydämen vajaatoiminta.»B. I ljuset av de nya vårdrekommendationerna är metformin dock inte nödvändigtvis längre det primära antidiabetiska läkemedlet för alla hjärtsviktspatienter. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Typ 2-diabetes «Typ 2-diabetes»5, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»175.
  • Lindrig eller måttlig njursvikt (eGFR 30–60 ml/min) är inget hinder för användning av metformin, men vid svår njursvikt ska metformin inte användas. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Typ 2-diabetes «Typ 2-diabetes»5, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»175.
• Av DPP-4-hämmarna ökar saxagliptin prevalensen av hjärtsvikt med 20–30 procent och därför bör man undvika att använda saxagliptin hos patienter med hjärtsvikt. Övriga DPP-4-hämmare är neutrala i detta avseende «Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, ym. Effect of S...»176, «Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, ym. Saxagliptin...»177, «Zannad F, Cannon CP, Cushman WC, ym. Heart failure...»178.
• Glargininsulin hade en neutral effekt på hjärtincidenter och hjärtsvikt i ORIGIN-studien, men orsakade hypoglykemi och ökade vikten «ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC, Bosch J, ...»179.
• Insulinbehandling är indicerad om behandlingen av hyperglykemin inte är under kontroll med orala läkemedel och/eller injicerad GLP-1-analog.
• Tiazolidindioner (glitazoner eller pioglitazon) orsakar vätskeretention och ska inte användas av patienter med konstaterad hjärtsvikt «Lago RM, Singh PP, Nesto RW. Congestive heart fail...»85.
• Finerenonbehandling är till nytta för patienter med diabetisk njursjukdom (albuminuri) genom att förhindra progression av njursjukdomen och minska kardiovaskulära händelser «Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, ym. Cardiovascula...»180, «Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, ym. Effect of Fine...»181, «Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, ym. Cardiovascula...»182.

Förmaksflimmer

• Förmaksflimmer är den vanligaste rytmrubbningen vid både systolisk och diastolisk hjärtsvikt.
  • Förekomsten av förmaksflimmer hos hjärtsviktspatienter varierar mellan 25 % och 40 % och beror på om endast kroniskt (permanent) förmaksflimmer eller även paroxysmalt och persisterande förmaksflimmer räknas med.
• Hjärtsvikt ökar risken för förmaksflimmer.
  • Långvarigt förmaksflimmer ökar också förekomsten av hjärtsvikt.
• Behandlingen av förmaksflimmer vid hjärtsvikt följer God medicinsk praxis-rekommendationen Förmaksflimmer «Förmaksflimmer»1, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76.
  • Närmare information om behandlingen av förmaksflimmer hos patienter med hjärtsvikt finns också i avsnittet Arytmi- och pacemakerbehandling vid hjärtsvikt.
• Särskild uppmärksamhet bör fästas vid patientens symtom under pågående förmaksflimmer då vårdstrategin planeras (rytmkontroll eller pulskontroll).
  • Hjärtats minutvolym minskar om förmakskontraktionen är hemodynamiskt ineffektiv under pågående förmaksflimmer.
  • En snabb kammarrespons förkortar diastole, vilket ofta försvårar hjärtsviktssymtomen, särskilt vid diastolisk hjärtsvikt.
  • Behovet av antikoagulation ska alltid bedömas när förmaksflimmer konstateras hos en patient med hjärtsvikt.
  • Hjärtsviktspatienter med förmaksflimmer behöver nästan alltid antikoagulationsbehandling.
• Gällande läkemedel som används för att förhindra återfall av förmaksflimmer vid hjärtsvikt, se God medicinsk praxis-rekommendationen Förmaksflimmer gvr00073, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76 och tabell 9 i rekommendationen Dosering av arytmiläkemedel vid behandling av förmaksflimmer «https://www.kaypahoito.fi/hoi50036#T9»5.
  • Betablockerare (Vaughan-Williams grupp II) lämpar sig väl och är ofta indicerade också för behandling av hjärtsvikt.
  • Läkemedel i grupp I (IA och IC; disopyramid, propafenon, flekainid) är kontraindicerade vid hjärtsvikt.
  • Dronedaron (III) är kontraindicerat vid hjärtsvikt, särskilt om LVEF <40%.
  • Sotalol (III) ska användas försiktigt om LVEF <40 % samt vid njursvikt.
  • Amiodaron (III) lämpar sig för patienter med hjärtsvikt.
  • Läkemedel i grupp IV (verapamil, diltiazem) är kontraindicerade om kontraktionen i vänster kammare är nedsatt.
• Vid persisterande och kroniskt (permanent) förmaksflimmer är kontrollen av snabb kammarrespons väsentlig. En lämplig vilopulsfrekvens som eftersträvas hos patienter med stabila symtom ligger kring cirka 70–90/min.
  • För att dämpa kammarresponsen används betablockerare och vid behov tillsätts digoxin.
  • Om läkemedelsbehandlingen inte ger önskat svar, övervägs ablation av AV-knutan och pacemakerbehandling.
• Se God medicinsk praxis-rekommendationen Förmaksflimmer «Förmaksflimmer»1, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76 bild «Eteisvärinän aikana rekisteröity 12-kytkentäinen EKG»11 och tabell 12 De vanligaste läkemedlen för optimering av kammarfrekvens vid kroniskt förmaksflimmer «https://www.kaypahoito.fi/hoi50036#T12»3.

Bild 11.

Eteisvärinän aikana rekisteröity 12-kytkentäinen EKG. Huomaa lyöntivälien epäsäännöllisyys, vaihteleva perusviiva ja P-aaltojen puuttuminen. Eteisvärinän kammiovaste on tällä potilaalla selvästi tihentynyt (noin 120–150/min). Alimmaisena on oikean eteisen sisältä rekisteröity EKG, jossa näkyy erittäin nopea ja epätasainen eteisrytmi.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Klaffel (Klaffsjukdom)

• Orsaken till hjärtsvikt kan vara en signifikant klaffsjukdom, vanligtvis aortaklafsstenos, aortaklaffsinsufficiens eller mitralklaffsinsufficiens.
  • Vid hjärtsvikt orsakad av medfödd eller förvärvad klaffsjukdom är en kirurgisk eller perkutan korrigering av klaffen i allmänhet indicerad och utgör en del av hjärtsviktsbehandlingen.
• Mitral- och trikuspidalklaffsinsufficiens utvecklas ofta till följd av hjärtsvikt.
  • Insufficiensens svårighetsgrad kan variera, då hjärtats struktur och svårighetsgraden av hjärtsvikten förändras.
  • Symtomförsämring hos en hjärtsviktspatient med klaffel förutsätter ofta en omvärdering av svårighetsgraden av klaffelet.
  • Mitralinsufficiens kan uppkomma till följd av dilatation av vänster kammare och mitralringen (annulusen).
  • Insufficiensen av både mitral- och trikuspidalklaffen kan avta med effektiv läkemedelsbehandling av hjärtsvikten.
  • Pacemakerbehandling som synkroniserar hjärtat (CRT) kan minska mitralinsufficiensen (om LBBB föreligger och QRS-durationen är ≥ 150 ms).
  • Nya perkutana behandlingsalternativ för klaffel (TAVI, Mitraclip, Triclip) möjliggör behandling av klaffel också för en del patienter som inte kommer i fråga för operationsbehandling.
  • Identifiering och bedömning av klaffel grundar sig på ekokardiografi och beslutet gällande behandlingen av patienter med hjärtsvikt kräver ofta också ytterligare bilddiagnostik och hjärtkatetrisering.

Lungsjukdomar

• Symtom på obstruktiv lungsjukdom [kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), astma] kan vara svåra att skilja från symtom på hjärtsvikt.
  • Hos en patient med lungsjukdom kan diagnosen hjärtsvikt bli fördröjd.
  • Vid diagnostiken av andnödssymtom måste risken för lungsjukdom hållas i minnet, särskilt om thoraxröntgen inte antyder kongestion och om halten av natriuretiska peptider i blodprov är låg eller bara litet förhöjd.
• Prevalensen av obstruktiva lungsjukdomar varierar i hjärtsviktspopulationerna (14–33 %) «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, ym. Are hospit...»10, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «van Deursen VM, Damman K, van der Meer P, ym. Co-m...»135, «Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG, ym. Noncardiac ...»136.
  • I allmänhet är prevalensen högre vid diastolisk än systolisk hjärtsvikt.
• För patienterna med hjärtsvikt kan KOL eller astma överdiagnostiseras.
  • Hjärtsvikt reducerar lungvolymen och sekundkapaciteten som kan delvis vara reversibla. Fetma minskar vitalkapaciteten (FVC).
  • Lungfunktionsundersökningar rekommenderas endast då hjärtsvikten är stabil och då patienten inte har någon betydande vätskebelastning.
• Obstruktiv lungsjukdom tillåter användningen av betablockerare «Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselectiv...»183, «Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselectiv...»184, «Jaiswal A, Chichra A, Nguyen VQ, ym. Challenges in...»185.
  • Vid KOL är användning av betablockerare tillåten.
  • Vid astma är det i allmänhet möjligt att använda B1-selektiva betablockerare, såvida patienten inte har mycket svåra astmasymtom.
  • Läkemedelsbehandlingen inleds med liten dos och dosen titreras under uppföljning av patientens tillstånd och med beaktande av eventuell bronkobstruktion.
• Mer än en tredjedel av patienterna med hjärtsvikt har sömnapné (obstruktiv eller central).
  • Diagnos och behandling av obstruktiv sömnapné är befogad, emedan sömnapné ökar prevalensen av förmaksflimmer och försvårar hypertensionsbehandlingen «Schoonderwoerd BA, Smit MD, Pen L, ym. New risk fa...»186.
  • Sömnapné har associerats med en sämre prognos hos patienter med hjärtsvikt, och behandling av central sömnapné med medicintekniska apparater ledde t.o.m. till ökad dödlighet «Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, ym. Adaptive S...»187.

Gikt

• Förändringar i ämnesomsättningen i samband med hjärtsvikt samt underliggande tillstånd (diabetes, metabolt syndrom) leder till förhöjd koncentration av urinsyra (urat) i blodet.
• Diuretikabehandlingen ökar risken för akut giktanfall.
• Korta glukokortikoidkurer eller lokalt administrerade glukokortikoidinjektioner kan användas för behandling av giktanfall.
• Antiinflammatoriska läkemedel (NSAID, COX-2-hämmare) bör undvikas.
• För att förhindra giktanfallsrecidiv används allopurinol eller febuxostat. Allopurinol rekommenderas i första hand för patienter med hjärtsvikt
  • Dosen anpassas enligt njurfunktionen om patienten har njursvikt.
• Febuxostat är ett alternativ om allopurinol inte kan användas.

Fetma

• Övervikt och fetma är förknippade med kardiovaskulära riskfaktorer, såsom dyslipidemi, förhöjt blodtryck, insulinresistens eller hyperglykemi, njursvikt och systemisk inflammation.
• Fetma (BMI> 30 kg/m²) ungefär fördubblar risken för hjärtsvikt. Fetma ökar i synnerhet prevalensen av diastolisk hjärtsvikt «Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, ym. Obesity and the...»188.
• Prognosen för överviktiga patienter med hjärtsvikt är emellertid bättre än för andra. Detta kallas obesitetsparadoxen «Horwich TB, Fonarow GC, Clark AL. Obesity and the ...»189.
  • Obesitetsparadoxen förklaras åtminstone delvis av den mycket negativa prognostiska inverkan av sarkopeni och kakexi.
• Viktminskning genom bantning eller kirurgisk behandling förbättrar hemodynamiken och blodtryckskontrollen «Reddy YNV, Anantha-Narayanan M, Obokata M, ym. Hem...»190.
• Det finns också flera alternativ för läkemedelsbehandling av fetma, bl.a. GLP-1-agonister (se God medicinsk praxis-rekommendationen Fetma (barn, unga och vuxna) «Fetma (barn, unga och vuxna)»6, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»191.
  • I en studie med semaglutid fick överviktiga HFpEF-patienter nytta av behandlingen både vad gäller viktkontroll och lindring av hjärtsviktssymtomen «Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, ym. Semag...»192.
• Bariatrisk operation av hjärtsviktspatienter minskade sjukhusvårdsepisoderna på grund av hjärtsvikt och andra kardiovaskulära utfall «Doumouras AG, Wong JA, Paterson JM, ym. Bariatric ...»193.

Gerasteni

• Gerasteni är en kombination av nedsatt fysisk prestationsförmåga, näringstillstånd, muskelmassa, kognitiva färdigheter och humör samt färre sociala kontakter, särskilt hos äldre patienter (se God medicinsk praxis-rekommendationen Multisjuk patient, avsnitt Identifiering av gerasteni), «Monisairas potilas. Käypä hoito -suositus. Suomala...»137
• Gerasteni försämrar individens förmåga att tåla olika stressituationer i livet.
• I sig förorsakar enbart hög ålder inte gerasteni.
• Gerasteni är vanligare bland patienter med hjärtsvikt än bland befolkningen i genomsnitt «Denfeld QE, Winters-Stone K, Mudd JO, ym. The prev...»194.
• Gerasteni försämrar både prognosen för patienter med hjärtsvikt och behandlingsuthålligheten «Zhang Y, Yuan M, Gong M, ym. Frailty and Clinical ...»195.
• Europeiska kardiologförbundet Heart Failure Association har utvecklat HFA Frailty Score för identifiering av syndromet «Vitale C, Jankowska E, Hill L, ym. Heart Failure A...»196, «Hauraus-raihnausoireyhtymän tunnistamiseen käytettävä HFA Frailty Score»5.
• Det är viktigt att identifiera dessa patienter bland övriga patienter med hjärtsvikt. Då kan man möjliggöra bl.a. en tätare vårdkontakt, en individuell vårdbedömning och behandling av gerasteniassocierade omständigheter i syfte att förbättra patienternas prognos och livskvalitet.
• Behandlingen kan t.ex. bestå av förbättrat näringstillstånd, träning av den aerobiska konditionen och muskelkonditionen och behandling av depression.
• När invasiva åtgärder övervägs ska man beakta patientens återhämtningsförutsättningar och bedöma den förväntade nyttan och vid behov konsultera en geriatriker.

Riskbedömning

• Riskräknare för stabil hjärtsvikt:
  • Heart Failure Risk Calculator «http://www.heartfailurerisk.org/»6, «Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJ, ym. Predicting s...»168
  • Seattle Heart Failure Model «http://depts.washington.edu/shfm/»7 hos patienter med svår hjärtsvikt «Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, ym. The Seattle...»199
  • EMPHASIS-HF riskscore (endast systolisk hjärtsvikt) «Collier TJ, Pocock SJ, McMurray JJ, ym. The impact...»200
• Risken för att en patient som fått sjukhusvård på grund av akut hjärtsvikt avlider eller behöver sjukhusvård på nytt är stor under de första veckorna och månaderna «Bello NA, Claggett B, Desai AS, ym. Influence of p...»201, «Givertz MM, Postmus D, Hillege HL, ym. Renal funct...»202.
  • Särskilt dålig är prognosen för patienter som trots behandling på sjukhus har njursvikt, hyponatremi eller förhöjt troponin- eller NP-värde.
• Patienter med kardiogen chock utvärderas enligt särskild riskpoängsättning «Harjola VP, Lassus J, Sionis A, ym. Clinical pictu...»22.

Inledande diagnostik

• Under de första minuterna av diagnostiken och behandlingen av akut hjärtsvikt utreds patientens blodcirkulation (bild «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan luokittelu verenkierron tilan ja kliinisten löydösten mukaan»12) och en symtombaserad och, så långt möjligt, kausal behandling (tabell «Orsaker till akut hjärtsvikt...»12) inleds. Se diagrammet i bilden «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoitopolku päivystyksessä»13 «Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, ym. Recommendations ...»205.
• Utifrån patientens symtom och de kliniska fynden (såsom blodtryck, andningssvårigheter och vävnadsperfusion) ska den vårdansvariga personalen identifiera de svåra fallen av svår hjärtsvikt. (bild «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoitopolku päivystyksessä»13).
  • Kliniska klassifikationer för hjärtsvikt kan användas (bild «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan luokittelu verenkierron tilan ja kliinisten löydösten mukaan»12).
  • Svår blodcirkulationssvikt som utvecklas hyperakut betyder kardiogen chock. Då gäller det alltid en akut nödsituation som kräver omedelbar kausal behandling.
  • Kännetecknande för kardiogen (hjärtrelaterad) chock är
    • lågt blodtryck eller blodtryckssänkning (vanligen systoliskt <90 mmHg) samt
    • otillräcklig organperfusion som kännetecknas bl.a. av dålig perifer cirkulation [livedo reticularis (retikulärmönstrad hudfläckighet), dålig kapillärfyllnad och sval periferi i extremiteterna], minskat urinflöde, ökad laktathalt i blodet, nedsatt medvetande och förvirring
    • patienten har metabol acidos som ytterligare bidrar till att öka den höga andningsfrekvensen på grund av kongestion i lungorna.

Bild 13.

Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoitopolku päivystyksessä. Etiologian tunnistamiseen tarvittavat tutkimukset aloitetaan heti niin, että huomioidaan potilaan kliininen tila ja tutkimusfasiliteetit. Pyritään viipymättä syyn mukaiseen hoitojen aloitukseen.

Mukailtu lähteestä: McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599-3726

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Symtom

• Det vanligaste symtomet på akut hjärtsvikt och behandlingsindikationen är andnöd i vila eller vid obetydlig ansträngning.
  • Hos en del patienter är kardinalsymtomet svullnad eller hosta.
  • En viktökning på flera kilogram på kort tid tyder starkt på vätskeretention.
  • Hos äldre patienter kan symtomen vara trötthet eller plötslig försämring av allmäntillståndet.

Behandling av akut hjärtsvikt

Diuretikabehandling

• Diuretika används för behandling av patienter som har andnöd, lungkongestion och svullnader.
  • Furosemid ges omedelbart i intravenös dos på 20–40 mg och dosen upprepas vid behov flera gånger enligt responsen.
  • Responsen bedöms inom 1–2 timmar.
    • Lindring av symtom
    • Diures> 100–150 ml/h
  • Furosemiddosen justeras enligt vårdresponsen (bild «Diureetin annostelu ja titraus äkillisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä»14). Responsen bedöms i första hand genom mätning av patientens diures.
• Ett annat sätt att mäta vårdresponsen är att bedöma U-Na efter 1–2 furosemiddoser (bild «Diureetin annostelu ja titraus äkillisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä»14). U-Na> 50–70 mmol/l «Mullens W, Damman K, Harjola VP, ym. The use of di...»208 tyder på god natriures.
• Responsen är effektivast då furosemid ges intravenöst.
  • Vid intravenös dosering av furosemid ska dosmotsvarigheterna (ekvipotensen) mellan enteral och parenteral läkemedelsform beaktas (20 mg p.o. = 10 mg i.v.)
  • Furosemid som administreras peroralt med givna intervaller verkar ha samma effekt på patientens symtom och njurfunktion som kontinuerlig infusion «Felker GM, Lee KL, Bull DA, ym. Diuretic strategie...»209.
  • Om responsen till adekvat intravenös dosering av furosemid inte är fullgod (dålig diures, persisterande kongestion), kan behandlingen effektiviseras genom att kombinera tiaziddiuretika (hydroklortiazid, metolazon) «Mullens W, Damman K, Harjola VP, ym. The use of di...»208.
• Acetazolamid
  • I en randomiserad studie effektiviserades furosemidbehandlingen då furosemid gavs i kombination med acetazolamid 500 mg i.v. x 1 under de tre första dagarna av behandlingen: diuresen och dekongestionen förbättrades jämfört med furosemid ensamt. Behandlingen påverkade dock inte antalet nya sjukhusvårdperioder under 3 månaders uppföljning «Mullens W, Dauw J, Martens P, ym. Acetazolamide in...»210.

Bild 14.

Diureetin annostelu ja titraus äkillisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä

Lähde: Tarvasmäki T. Sydämen äkillinen vajaatoiminta. Duodecim 2021;137(16):1683-90 «https://www.duodecimlehti.fi/duo16372»

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Uppföljning av patienten under behandling av akut hjärtsvikt

• Vård på sjukhusvårdavdelning är säker om patienten inte är i behov av stöd för andning eller blodcirkulation.
  • Vikten, diuresen, syresaturationen, pulsfrekvensen, blodtrycket och vätskebalansen följs upp dagligen och vårdresponsen bedöms.
• Patienten övervakas på en enhet för intensifierad övervakning om blodcirkulationen är instabil eller om patienten behöver andningsstöd p.g.a. sviktande andning.
  • Blodtrycksmonitorering rekommenderas med användning av artärkanyl.
  • Blodgaser, syra-basbalansen, blodglukosvårdet och elektrolyter monitoreras.
  • Effekten av intravenösa läkemedel på livsfunktionerna bör följas upp noggrant.
• Eftersom patienten är sängliggande inleds trombosprofylax med läkemedel.
• Efter att patientens tillstånd stabiliserats, följs blodbilden (blodstatus), elektrolyter och kreatinin upp med 1–2 dagars intervall. Resultaten av analyserna används för utvärdering av den justerade läkemedelsbehandlingen för hjärtsvikt.

Behandling av hjärtrelaterad (kardiogen) chock

• Den prognosförbättrande behandlingen av kardiogen chock riktar sig mot etiologin.
  • För utredning av etiologin så fort som möjligt, behövs EKG och ekokardiogram omgående i det primära skedet.
• Orsaken till kardiogen chock är i 80 procent av fallen hjärtinfarkt «Harjola VP, Lassus J, Sionis A, ym. Clinical pictu...»22.
• En infarktpatient i kardiogen chock ska genomgå koronarangiografi omedelbart. Intentionen med angiografin ska vara revaskularisering.
• Läkemedel som ökar hjärtats kontraktilitet (inotroper) och som höjer blodtrycket (vasopressorer) ges som intravenös infusion till patienter i kardiogen chock. Det minimala minutflödet och hypotensionen vid kardiogen chock hotar blodcirkulationen till viktiga ändorgan (hjärnan, njurarna, levern, mag-tarmkanalen).
• Målet för medelartärtrycket är 65–70 mmHg.
  • Initialt ges en vätskebolus på 300–500 ml inom 30 minuter i syfte att följa upp effekten och säkerställa tillräcklig blodkärlsfyllnad.
  • För att uppnå blodtrycksmålet påbörjas vid behov vasopressorbehandling med noradrenalin «De Backer D, Biston P, Devriendt J, ym. Comparison...»217, «Tarvasmäki T, Lassus J, Varpula M, ym. Current rea...»218, «Levy B, Clere-Jehl R, Legras A, ym. Epinephrine Ve...»219, «Léopold V, Gayat E, Pirracchio R, ym. Epinephrine ...»220.
• Inotropa läkemedel bör alltid användas under en så kort tid som möjligt med den minsta effektiva dos som tryggar en tillräcklig blodtrycksnivå och ändorgansfunktionen «Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl...»221.
• Som inotropa läkemedel kan också dobutamin, levosimendan eller milrinon användas, men de har inte påvisats ha prognosförbättrande effekt vid kardiogen chock.
  • Vid behandlingsresistent kardiogen chock och vid svår blodcirkulationssvikt kan hjärtapparatbehandling som stöder blodcirkulationen övervägas.
    • Det finns ingen evidens på att behandling med hjärtapparat skulle förbättra prognosen.
    • Enligt en randomiserad studie hade behandling med aortaballongpump (intraaortisk ballongpump, IABP) ingen effekt på dödligheten i kardiogen chock efter hjärtinfarkt «Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, ym. Intraaortic ba...»222, «Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, ym. Intra-aortic b...»223.
    • I randomiserade studier observerades inte heller klinisk nytta då kardiogen chock behandlades omedelbart med extrakorporeal syresättning «Ostadal P, Rokyta R, Karasek J, ym. Extracorporeal...»224, «Thiele H, Zeymer U, Akin I, ym. Extracorporeal Lif...»225.
  • Extrakorporeal membranoxygenering (ECMO) eller hjälppump för hjärtat (kallas också hjärtpump, "hjälphjärta" eller ventrikulär assistanspump) kan användas om patienten förväntas återhämta sig från chocken t.ex. efter ett hjärtkirurgiskt ingrepp eller om orsaken till hjärtsvikten är övergående (t.ex. hjärtmuskelinflammation).

Kranskärlssjukdom

• Kontrastundersökning av kranskärlen (koronarangiografi) rekommenderas för patienter med hjärtsvikt och symtom på angina pectoris och för vilka perkutana eller kirurgiska revaskulariseringsåtgärder är möjliga med tanke på patientens tillstånd.
• För revaskularisering rekommenderas bypass kirurgi i följande situationer: «Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, ym. Coronary-artery...»226, «Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, ym. Coronary ...»227, «Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, ym. Strategies...»228
  • vid stenos i vänstra kranskärlsstammen (vänstra huvudkransartären)
  • vid samtidig proximal förträngning i vänstra främre nedåtgående artären (LAD) och i vänstra circumflexa artären (LCX)
  • vid flerkärlssjukdom.
• Angina pectorissymtom hos patienter med hjärtsvikt kan behandlas med perkutana kranskärlsåtgärder enligt samma principer som hos andra patienter.
• Evidensen beträffande inverkan av revaskularisering (kirurgisk eller perkutan) på prognosen och behovet av sjukhusvård på grund av hjärtsvikt är tills vidare knapphändig «Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, ym. Coronary-artery...»229, «Perera D, Clayton T, O'Kane PD, ym. Percutaneous R...»230.
• I en uppföljningsstudie på tre år uppnåddes genom perkutan revaskularisering för patienter med ischemisk hjärtsvikt (LVEF <35 %) ingen betydande minskning i behovet av sjukhusvård på grund av hjärtsvikt och ingen betydande förbättring av prognosen jämfört med läkemedelsbehandling «Perera D, Clayton T, O'Kane PD, ym. Percutaneous R...»144.
• Se även avsnitt Associerade sjukdomar «A7»8.

Klaffsjukdom och hjärtsvikt

• Orsaken till akut hjärtsvikt kan ligga i patologiska förändringar i hjärtklaffarna (t.ex. klaffendokardit, bristning i klaffsuspensionen).
• En klaffsjukdom förorsakar långvarig belastning på hjärtat och kan leda till kronisk hjärtsvikt.
• Mitralinsufficiens kan vara en följd av en expansion av vänstra kammaren och skadlig hjärtmuskelremodellering. Dessa förändringar kan progrediera och försvåra mitralinsufficiensen.
• Trikuspidalinsufficiens kan vara en följd av förhöjt fyllnadstryck i hjärtats vänstra kammare och förmak och av det därigenom förhöjda lungartärtrycket.
• Se även avsnitt Associerade sjukdomar «A7»8.

Hjärttransplantation

• Ingen kontrollerad studie har gjorts för att jämföra hjärttransplantation och läkemedelsbehandling.
• Hjärttransplantation är en universellt godkänd behandlingsform för en liten del av patienterna med svår hjärtsvikt som redan står på den effektivaste övriga behandlingen (läkemedel, hjärtapparat och kirurgi).
• Lämpligheten av hjärttransplantation grundar sig på en helhetsbedömning av patientens fysiska och psykiska tillstånd.
  • Patienten har inga andra prognosförsämrande sjukdomar eller kontraindikationer.
  • Patienten är motiverad och kapabel att acceptera vården efter transplantationen.
  • Internationellt godkända kriterier för hjärttransplantation uppfylls (ISHLT 2016) «Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, ym. The 2016 Inter...»233:
    • Trots optimal läkemedelsbehandling har patienten svår hjärtsvikt (NYHA III-IV) och prognosen och sjukdomsförloppet kan inte förbättras med kirurgiska eller perkutana åtgärder.
    • Trots behandling med läkemedel och medicinteknisk hjärtapparat kan hjärtsvikten ge livshotande arytmi.
• Kontraindikationer mot hjärttransplantation är
  • rökning samt missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel
  • behandlingsresistent psykisk labilitet
  • bristande behandlingsföljsamhet
  • permanent förhöjt motstånd i lungkretsloppet >5 Wy eller högt lungartärtryck [PAs (systoliskt tryck) >50 mmHg eller PAm (medeltrycket i lungartärerna) >35 mmHg)]
  • aktiv och okontrollerad infektion
  • systemisk sjukdom som försämrar prognosen
  • diabetes med betydande organkomplikationer
  • kronisk svår leverfunktionsstörning
  • kronisk svår njursvikt
  • nyligen konstaterad eller obotlig cancer
  • betydande fetma (BMI >30 kg/m2)
  • hög ålder ( >70 år)
• Femårsprognosen för en lyckad hjärttransplantation bland 500 finländska transplantationspatienter var 72 % och tioårsprognosen 60 %.
• Hjärttransplantationskirurgin har i Finland koncentrerats till Helsingfors universitetssjukhus men bedömningen och uppföljningen av hjärttransplantationspatienterna har decentraliserats till universitetssjukhusen och centralsjukhusen. Helsingfors universitetssjukhus ansvarar för samordningen av uppföljningen och utbildningen.

Mekaniskt stöd för blodcirkulationen

Allmänna anvisningar

• Med egenvård avses omsorg om den egna hälsan och välbefinnandet. Till egenvården hör hälsosam kost, motion, rökfrihet, högst måttlig alkoholkonsumtion, psykiskt välbefinnande samt tillräcklig och god sömn.
• Vid planeringen av egenvården för hjärtsviktspatienter är det särskilt viktigt att stödja patientens funktionsförmåga i vardagen.
• Målet är en patientorienterad vård (patient-centered care) som enligt definitionen (The Institute of Medicine, USA) är individuellt planerad och genomförd vård som beaktar och respekterar patientens egna behov, önskemål och preferenser samt säkerställer att patientens värderingar styr alla behandlingsval «Cowger J, Shah P, Stulak J, ym. INTERMACS profiles...»235, «The Health and Medicine Division (HMD). Crossing t...»237.
• Framgångsrik egenvård förutsätter att patienten vet och förstår tillräckligt om hjärtsviktssjukdomen och känner till grunderna för behandling av sjukdomen.
• Väsentligt är att patienten i tid kan identifiera symtomen på hjärtsviktsexacerbation. Då kan man genom effektiviserad behandling påskynda återhämtningen från exacerbationen och undvika sjukhusintagning.
• Patientens motivation att genomföra vården kan förbättras genom information men också genom att mäta utgångsläget och uppfölja situationen regelbundet.
  • Patientens anhöriga eller någon annan närstående kopplas till egenvården så långt det är möjligt.
• Som stöd för egenvården ska följande utnyttjas: «Improving Chronic Illness Care. The Chronic Care M...»238, «Casimir YE, Williams MM, Liang MY, Pitakmongkolkul...»239, «Slyer JT, Ferrara LR. The effectiveness of group v...»240, «Carr HJ, McDermott A, Tadbiri H, Uebbing AM, Londr...»241
  • standardiserade sätt att bedöma utgångsläget och patientens hälsorisker
  • ett lokalt överenskommet, gemensamt sätt att uppgöra en individuell vårdplan. I vårdplanen antecknas tillsammans med patienten (och patientens närstående) vårdbehov, vårdmål samt egenvårdens genomförande och metoder. Det gäller också att anteckna på vilket sätt och hur ofta uppföljning sker i hemförhållandena samt hur vården uppföljts och utvärderats inom hälso- och sjukvården.
  • utbildningsmaterial och patientanvisningar
  • kamratstödsverksamhet
  • elektroniska verktyg för att förmedla mätdata och hålla kontakt.

Egenvårdens särdrag hos patienter med hjärtsvikt

Motion

• För behandling av hjärtsvikt ska andelen motion ökas. Motion är nämligen en underutnyttjad behandlingsform.
• Motionsrelaterade begrepp (enligt Liikuntatieteellinen seura r.f.):
  • Rehabiliterande motion: motion som genomförs under en viss tidsperiod under handledning eller enligt anvisningar av en person med utbildning inom idrottsområdet eller en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. I samarbete med patienten strävar man efter att minska eller eliminera omständigheter som utgör ett hot mot patientens funktionsförmåga
  • Motionsinriktad rehabilitering: rehabilitering som genomförs under handledning eller enligt anvisningar av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. I samarbete med patienten strävar man efter att återställa, upprätthålla och främja patientens funktionsförmåga med hjälp av motion.
• Med motion avses i denna rekommendation i första hand rehabiliterande motion som genomförs under handledning eller anvisningar av en yrkesutbildad person.
• Patienter med hjärtsvikt rekommenderas både uthållighetsmotion och muskelstyrketräning. Se bild «Liikunnan hyödylliset vaikutukset sydämen vajaatoiminnassa»15.
• Motionsbaserad hjärtrehabilitering minskar behovet av sjukhusvård samt förbättrar den fysiska prestationsförmågan och livskvaliteten hos patienter med lindrig och medelsvår hjärtsvikt «Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, ym. Exercise-based...»242, «Ismail H, McFarlane JR, Nojoumian AH, ym. Clinical...»243, «Davies EJ, Moxham T, Rees K, ym. Exercise based re...»244.
• Fysisk uthållighetsträning förbättrar hjärtsviktspatientens (både HFrEF och HFpEF) belastningstålighet, livskvalitet och dessutom de centrala storheterna som mäts med ekokardiografi «Fyysinen kestävyysharjoittelu parantaa sydämen vajaatoimintapotilaan (sekä HFrEF että HFpEF) rasituksen sietoa ja elämänlaatua sekä sydämen ultraäänitutkimuksella mitattavia keskeisiä suureita.»A. Måttlig uthållighetsmotion sänker blodtrycket i genomsnitt med 8/5 mmHg hos patienter med högt blodtryck. Se God medicinsk praxis-rekommendationen «Högt blodtryck»3, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»140.
• Man har funnit att motion, uthållighetsträning och muskelkonditionsträning är trygga också för patienter med hjärtsvikt.
• Motionen ska inledas i ett så tidigt skede av sjukdomen som möjligt.
• Gemensamt överenskomna motionsmål, förverkligat och planerat stöd för motion antecknas i vårdplanen i så konkreta ordalag som möjligt (Vad gjordes? Hur ofta?).
• Patienten råds att uppsöka fysioterapeut för bedömning och individuell handledning.
• Se Sydämen vajaatoiminta – liikuntaohjaus (KYS, Tays Sydänsairaala, KSSHP) «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp00987/liikunta/ETUSIVU.html»8.
• Individuell handledning är viktig eftersom patienterna är ofta äldre och kan ha andra sjukdomar som påverkar rörligheten. Träningen inleds lätt och ansträngningen ökas småningom. För att denna rehabiliterande verksamhet strävar man efter regelbunden, gärna daglig uthållighetsträning och muskelstyrketräning 2–3 gånger i veckan. Dessa kan också kombineras med andningsmuskelträning, se «https://sydan.fi/ammattilaispalvelu/sydantietoa/liikunta/,»9, «Sydämen vajaatoimintapotilaan voimaharjoittelun portaittainen eteneminen»7, «Sydämen vajaatoimintapotilaan kestävyysharjoittelun vaiheet»8, «Vaiheittainen hengitysharjoitteluohjelma»9.
• Det är viktigt att uppmuntra patienterna att fortsätta motioneringen resp. att öka den enligt den individuella situationen.
• Förverkligandet av motionsträningen ska utvärderas vid alla uppföljningsbesök.
• Forskningsresultaten som gäller nyttan av motion har erhållits från studier med patienter med lindrig och medelsvår hjärtsvikt. Erfarenhetsmässigt kan dock sägas att motion lämpar sig också för patienter med svår hjärtsvikt och till och med som stöd för behandling av hjärtsvikt i slutstadiet (t.ex. andningsövningar).
• Se tilläggsmaterialet om hjärtfysioterapeuternas och hjärtpatienternas synpunkter på motionshandledning och motionering för hjärtsviktspatienter «Sydänfysioterapeuttien ja sydänpotilaiden käsityksiä sydämen vajaatoimintapotilaiden liikuntaohjauksesta ja liikunnan toteuttamisesta»10.

Bild 15.

Liikunnan hyödylliset vaikutukset sydämen vajaatoiminnassa

Lähde: Mustonen P. Sydämen vajaatoiminnan lääkkeetön hoito Duodecim. 2021;137(16):1707-11 «https://www.duodecimlehti.fi/duo16378»

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Egenkontroll

• Egenkontrollen planeras individuellt och i vårdplanen antecknas anvisningar som överenskommits tillsammans med patienten och som är lämpliga för patientens vardag. Patienten kan själv följa åtminstone följande parametrar: 
  • vikt (viktökning förutspår ofta svullnad och förvärrad sjukdom)
  • blodtryck
  • vilopulsfrekvens.
• Det är forskningsmässigt inte med säkerhet påvisat att egenkontroll skulle vara effektivt «McBain H, Shipley M, Newman S. The impact of self-...»255.
• För styrningen av egenvården kan självutvärdering av patientens symtom användas (bild «Potilaan oireiden itsearviointitaulukko omahoidon tueksi»16).

Bild 16.

Potilaan oireiden itsearviointitaulukko omahoidon tueksi. Itsearviointitaulukkoa käyttämällä potilas oppii tunnistamaan sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheet ja ottamaan yhteyttä silloin, kun oirekuvassa on tapahtunut oleellinen muutos, johon saatetaan tarvita hoitoa tai lääkityksen muokkausta.

Lähde: Palliatiivinen hoito, Kustannus Oy Duodecim (pik00056)

Bedömning och stöd av arbetsförmågan

• Det är viktigt för patienter med hjärtsvikt att i samarbete med företagshälsovården i god tid beakta rollen för yrkesinriktad rehabilitering.
• Arbetsförmågan ska bedömas först efter en tillräckligt lång tid av optimal läkemedelsbehandling, då hjärtsvikten är stabil.
• Patienter med lindriga symtom (NYHA I-II) lämpar sig i allmänhet för arbetslivet, medan patienter med svåra symtom (NYHA IV) är arbetsoförmögna.

Vårdplan för hjärtsviktspatienter

• När en patient konstateras ha hjärtsvikt planeras behandlingen individuellt med beaktande av den sannolika orsaken till hjärtsvikten, sjukdomens svårighetsgrad och patientens övriga sjukdomar. Enheten som sköter hjärtsjukdomar ansvarar för detta.
• En individuell vårdplan höjer nivån på en del kliniska och psykosociala indikatorer och förbättrar patientens egenvårdsförmåga.  
  • En individuell vårdplan innebär att målen har definierats och att de målrelaterade åtgärderna har planerats tillsammans med patienten (och vid behov med en anhörig eller närstående) «Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, ym. Personalise...»257.
  • Syftet med hälso- och vårdplanen är att stödja hjärtsviktspatienten allmänt och i egenvården – livsstilsbehandlingen, genomförandet av läkemedelsbehandlingen i vardagen och egenkontrollen. Planen fungerar också som kanal för informationsförmedlingen mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.
  • Vårdplanen underlättar helhetsförståelsen och samordningen av vården.
• Den behandlande läkaren ansvarar för vårdplanen tillsammans med patienten eller patientens närstående. Vid okomplicerad hjärtsvikt och för multisjuka patienter är den behandlande läkaren ofta allmänläkare inom primärvården. Alla yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som deltar i vården och rehabiliteringen av patienten deltar för sin egen del i uppföljningen av vården samt i att uppdatera och upprätthålla vårdplanen.
  • Vårdplanen uppgörs gärna redan i tidigt stadium av hjärtsviktssjukdomen (A- och B-stadiet), d.v.s. för personer i riskgrupp och personer med förstadium till hjärtsvikt. Det är viktigt att vårdplanen utvärderas och uppdateras regelbundet.
  • Vårdplanen ersätter inte vårdrelationen, och i patient-läkarrelationen ska kontinuiteten garanteras.
• I tilläggsmaterialet presenteras grunderna för hälso- och vårdplanen «Terveys- ja hoitosuunnitelman perusteet ja esimerkki monisairaan sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitosuunnitelmasta»11 och ett exempel på vårdplan för en multisjuk patient med hjärtsvikt «Monisairaan sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitosuunnitelma»12.

Vårdansvar

• Vården genomförs enligt vårdplanen. Egenvården och stödet för egenvården är viktiga. Uppföljningsansvaret ligger hos en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården eller hos en vårdinstans som man kommit överens om tillsammans med patienten och som antecknats i vårdplanen. I sista hand fastställs vårdansvaret individuellt för varje patient med beaktande av patientens helhetssituation.
• För patienter med stabil hjärtsvikt och för multisjuka patienter kan vårdansvaret i finländska förhållanden lämpligen överlåtas till primärvården eller äldreomsorgen. En förutsättning för detta är att vårdplanen är välgjord, att det är lätt för patienten att få kontakt med den vårdande instansen och att det vid behov är lätt för yrkesutbildade personer på primärnivå att konsultera specialsjukvården.

Genomförande av vården och styrning av egenvården

• Vård- och uppföljningssystemet som bygger på servicehandledning (utbildning, hembesök, uppföljning per telefon) minskar dödligheten och sjukhusperioderna för patienter med hjärtsvikt «Palveluohjaustyyppinen hoito- ja seurantajärjestelmä (koulutus, kotikäynnit, puhelinseuranta) vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja.»A.
  • En erfaren skötares servicehandledning (case management) minskar frekvensen av hjärtsviktsrelaterade sjukhusvårdperioder, av sjukhusvårdperioder generellt och reducerar den totala mortaliteten.
  • I interventioner som grundar sig på poliklinisk uppföljning har man inte kunnat påvisa motsvarande effekter.
  • Centrala element i servicehandledningen i dessa utredningar var 
    • interventioner i form av utbildning (som vanligen började redan innan patienten utskrivits från sjukhuset)
    • hembesök
    • planerad och schemalagd telefonuppföljning samt möjlighet att kontakta skötaren per telefon vid behov
    • handledning i egenvård i frågor som gäller bl.a. motion, näring och vätske- och saltbegränsningar
    • uppföljning av vikten
    • bedömning av läkemedelseffekten «Takeda A, Taylor SJ, Taylor RS, ym. Clinical servi...»258.
• Ett vårdsystem som grundar sig enbart på telefonuppföljning eller telemonitorering (utan övriga element i servicehandledningen) minskar dödligheten för patienter med hjärtsvikt och vårdperioderna på sjukhus «Puhelinseurantaan tai telemonitorointiin perustuva hoitojärjestelmä vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja myös ilman palveluohjauksen muita elementtejä.»A, (se också evidensöversikten «Palveluohjaustyyppinen hoito- ja seurantajärjestelmä (koulutus, kotikäynnit, puhelinseuranta) vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja.»A).
• Dessutom förbättrar stödet per telefon eller telemonitorering patientens livskvalitet och egenvårdsförmåga.
  • Telefonstödet eller telemonitoreringen är alltså effektivt i sig, och ingår i nästan alla interventioner som genomförs som servicehandledning.

Praktiskt genomförande av uppföljningen

• Även mellan de överenskomna uppföljningskontakterna och -besöken måste patienten ha information om när och vart hen kan ta kontakt om det sker förändringar i tillståndet. Detta antecknas i patientens vårdplan «Terveys- ja hoitosuunnitelman perusteet ja esimerkki monisairaan sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitosuunnitelmasta»11.
• Då vårdplanen uppföljs och uppdateras, utnyttjas behövliga yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården med beaktande av patientens helhetssituation och individuella behov samt lokala resurser.
• Genom god patienthandledning och livsstils- och läkemedelsbehandling kan man förbättra patientens livskvalitet och förebygga jourbesök, sjukhusvård och död i förtid.
• Som stöd för egenvården bedöms alltid både betydelsen av den aktuella livsstilsbehandlingen och läkemedelsbehandlingen. Samtidigt strävar man efter att öka patientens förståelse för faktorer som påverkar sjukdomsprogressionen och att tillsammans planera metoder för att genomföra behandlingen.
• Det är skäl att reagera snabbt om symtomen förvärras. Den egenkontroll som instrueras patienten ska stöda detta förfaringssätt.
• I egenkontrollen följer patienten förutom symtomen också sin vikt, pulsfrekvens och blodtryck.
• Under uppföljningsbesöken bör man dokumentera inte endast symtomen på hjärtsvikt, det uppmätta blodtrycket hemma och pulsfrekvensen utan också vikten, BMI, motion, matvanor, alkoholbruk och rökning samt patientens humör och ork med vården. Bedömningen av dessa variabler hör också till uppföljningen av alla patienter med risk för hjärtsvikt, särskilt personer med högt blodtryck och kranskärlssjukdom.
• Med hjälp av vårdvägarna, också dem som genomförs digitalt, kan man påverka hur patientuppföljningen förverkligas.

Laboratorieundersökningar och bilddiagnostik

• Då genomföring av läkemedelsbehandlingen vid hjärtsvikt uppföljs, används följande undersökningar: EKG, liten blodbild (blodstatus), Krea och eGFR, K och Na.
• Vid misstanke om exacerbation, laboratorietestas dessutom NT-ProBNP/BNP och lungröntgen tas.
• Det saknas vetenskapligt stöd för att använda nivån av natriuretiska peptider i blodprov för titrering av hjärtsviktsbehandlingen eller för styrning av uppföljningen «Natriureettisten peptidien pitoisuusmääritysten avulla titrattu lääkehoito ilmeisesti vähentää vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitojaksoja ja kuolleisuutta alle 75-vuotiailla.»B.
• Övriga laboratorieprov tas om det är indicerat för behandling och uppföljning av associerade sjukdomar (såsom glukosbalans, U-AlbKre, lipider, ferritin, TrFeSat och digoxinhalt i serum).
• Ekokardiografi är inte rutin vid uppföljningsbesöken, men kan användas för att följa upp förändringar i hjärtats struktur och kontraktion och för att bedöma hemodynamiken.  
  • Ekokardiografi är befogad åtminstone alltid när patientens kliniska tillstånd förändrats tydligt, t.ex. i samband med exacerbationer.

Genomförande av läkemedelsbehandlingen

• Läkemedel som patienten använder hemma jämte doser utreds tillsammans med patienten eller patientens närstående.
• Särskild uppmärksamhet fästs vid de prognosförbättrande läkemedlen som används vid hjärtsvikt (tabell «Hjärtsviktsmediciner och doseringar ...»8): ACE-hämmare eller ATR-blockerare, SGLT2-hämmare, betablockerare samt mineralokortikoidreceptorblockerare.
• Läkemedelsbehandling med ett preparat ur en läkemedelsgrupp som av någon anledning uteblivit påbörjas om det inte finns någon särskild orsak att inte göra det.
• Doserna för de prognosförbättrande läkemedlen kontrolleras – syftet är att uppnå de överenskomna måldoserna eller de högsta av patienten tolererade doserna.
• Behovet av diuretika som symtomlindrande läkemedel bedöms och vid behov ska patienten få en skriftlig anvisning om hur dosen ska justeras hemma på egen hand.
• Vid problem med behandlingen bör kardiolog konsulteras så snart behov uppstår.

Remisser, konsultationer och respons

• För adekvat uppföljning av vården av patienter med hjärtsvikt är det av största vikt att samarbetet mellan primärvården och fungerar är smidigt.
• Genom konsultation i rätt tid strävar man efter att förebygga akuta jourbesök och exacerbationer som kräver avdelningsvård.
• Remisser, journalanteckningar och respons innehåller information som är väsentlig för alla inblandade parter med tanke på den fortsatta vården. 
• Planerade läkemedelsändringar och regelbunden samt nödvändig läkemedelsbehandling ska alltid dokumenteras både inom primärvården och specialsjukvården.
• Ekokardiografi inom specialsjukvården innehåller särskilt mycket detaljerad information. Ett sammandrag av undersökningen och fyndens praktiska betydelse innehåller väsentliga anvisningar för primärvårdsläkare. Ändamålsenliga utlåtanden behövs också om uppföljningen fortsätter inom specialsjukvården.
• Både patienten och de anställda som deltar i vården ska känna till det planerade uppföljningsschemat eller tidpunkten för remittering till en annan vårdenhet.
• Tabell «Vanliga skäl för remittering till eller konsultation hos kardiolog...»16 innehåller vanliga skäl till remittering eller konsultation hos kardiolog.

• Grundläggande information om innehållet i en bra remiss, enligt «Tolppanen  H. Sydämen kroonisen vajaatoiminnan dia...»259

Kontinuitet i vården

• Särskilt viktiga för patienter med hjärtsvikt är kontinuiteten i patient-läkarrelationen inom primärvården och den patientorienterade hälso- och vårdplanen som utarbetats tillsammans med patienten (tabell «Innehållet i uppföljningsbesök för patient med hjärtsvikt inom primärvården (som en del av patientens helhetsbedömning). I uppföljningen konsulteras olika yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (läkare, sjukskötare, fysioterapeut, motionsrådgivare, näringsterapeut, psykiatrisk sjukskötare, missbrukarskötare, minnesskötare osv.) med beaktande av patientens behov och lokala resurser. ...»17).
  • Patienter med hjärtsvikt har mycket ofta många andra underliggande sjukdomar med betydande inverkan på patientens prestations- och funktionsförmåga, livskvalitet och behov av uppföljning och stöd. Sådana multisjuka patienter löper större risk för behov av akut- och sjukhusvård samt för att dö i förtid om de saknar en permanent vårdrelation «Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, ym. Conti...»260, «Baker R, Freeman GK, Haggerty JL, ym. Primary medi...»261, «Tammes P, Purdy S, Salisbury C, ym. Continuity of ...»262, «Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, ym. Continui...»263, «Barker I, Steventon A, Deeny SR. Association betwe...»264.
• Institutet för hälsa och välfärd THL följer upp vårdkontinuiteten (COCI = Continuity of Care Index) inom primärvårdens öppenvård som en del av vårdkvalitetsuppföljningen i vårt land «Barker I, Steventon A, Deeny SR. Association betwe...»264.
  • Se Kontinuitet i vården inom primärvården 2022 – THL «https://thl.fi/sv/statistik-och-data/statistik-efter-amne/halsotjanster/kontinuitet-i-varden-inom-primarvarden»12

Uppföljning av behandlingsresultat och utveckling av vårdsystemet

• Det finns inga exakta uppgifter varken om förekomsten av hjärtsvikt eller om behandlingens kvalitet eller resultat i Finland. 
  • En av orsakerna till bristen på information är att det förekommer stora variationer i dokumentationen av diagnoser för hjärtsvikt och att alla inte alls registreras med användning med de kausala hjärtsviktsrelaterade diagnoskoderna. En av orsakerna till detta är i sin tur att ICD 10-diagnosklassificeringen är föråldrad.
  • I den finländska versionen av ICD-10-kodsystemet används i varierande grad koder som enbart är beskrivande för hjärtsvikt (I50.0, I50.1, I50.9), men i dokumentationen kan man också hålla sig endast till de diagnoskoder som beskriver den eller de sjukdomar som orsakar hjärtsvikt.
  • I statistiken över läkemedelsersättningarna har andelen beviljade läkemedelsersättningar för behandling av hjärtsvikt minskat i jämn takt under de senaste decennierna (FPA:s statistik). Denna utveckling kan ha påverkats av att ersättningsgrunderna för de flesta läkemedel som används vid behandling av hjärtsvikt har uppfyllts i samband med behandling av de sjukdomar som förorsakar hjärtsvikt (bl.a. kranskärlssjukdom, blodtryckssjukdom och diabetes), men också av att ersättningar inte alls sökts.
• Det är viktigt att dokumentera den diagnos som beskriver hjärtsviktssyndromet både med tanke på ordnandet av vården för en enskild patient och med tanke på hur vanligt syndromet är och hur vården ska organiseras inom hälso- och sjukvårdssystemet.
• För att hjärtsvikt ska beaktas på ett heltäckande sätt då patientens vårdplan utarbetas och för att man ska få en patientspecifik och nationellt tydlig bild av hur vanligt syndromet är och hur vården genomförs, rekommenderar arbetsgruppen God medicinsk praxis att man i samband med hjärtsviksssyndromet systematiskt använder en diagnoskod både för att beskriva syndromet  
  • I50.0 Kongestiv hjärtinsufficiens
  • I50.1 Systolisk hjärtsvikt
  • I50.9 Hjärtinsufficiens, ospecificerad
• och en diagnoskod för att beskriva den hjärtsviktsorsakande sjukdomen (orsakssjukdomen, kausala sjukdomen), Man kan också använda en diagnoskod som beskriver både orsakssjukdomen och hjärtsvikten  
  • I10 Högt blodtryck utan känd orsak
  • I11.0 Hypertensiv hjärtsjukdom med hjärtsvikt
  • I13.0 Hypertensiv hjärt- och njursjukdom med hjärtsvikt
  • I25.1 Aterosklerotisk hjärtsjukdom
  • I25.5 Ischemisk kardiomyopati
  • I40 Akut myokardit
  • I42 Kardiomyopatier (hjärtmuskelsjukdomar)
  • I34 Mitralklaffsjukdomar
  • I35 Aortaklaffsjukdomar
• En ny och noggrannare klassificering torde bli tillgänglig i och med ICD-11-versionen.

Uppföljning av kvaliteten och effekten av behandlingen av hjärtsvikt

• Det Europeiska kardiologisällskapet (ESC) rekommenderar att kvaliteten och effekten av vården på enheter som behandlar hjärtsvikt följs upp med följande indikatorer «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.

Vårdbegränsningar, vårdriktlinjer och förebyggande vårdplan

• Indikationer för en övergång till palliativ vård och förslag till arbetsfördelning inom vårdteamet beskrivs i tabell «Indikationer för övergång till palliativ vård och förslag till arbetsfördelning inom vårdteamet...»19.
  • Rekommendationen är att man regionalt, och med beaktande av de lokala resurserna, kommer överens om hur behandlingen av patienter med hjärtsvikt i slutstadiet ordnas.

• Vårdriktlinjer som gjorts upp i tid, palliativ vård som inletts tidigt och en väl utarbetad förebyggande vårdplan (advance care planning) förbättrar patienternas och de närståendes livskvalitet och minskar oändamålsenliga behandlingar och vårdperioder på sjukhus.
• I en vårdplan som uppgjorts i förutseende syfte ingår också anteckningar om besluten om vårdbegränsningar som fattats i samråd med patienten och gärna med patientens närstående.
• Den mest kända begränsningen i vården är beslutet att avstå från hjärt-lungräddning (DNR-beslut, do not resuscitate). Beslutet utesluter inga andra vårdformer och behandlingar än hjärt-lungräddning. Övriga begränsningar i vården ska dokumenteras separat.
• I den förutseende vårdplanen ska också finnas en konkret plan för de åtgärder som vidtas när situationen försämras och ställningstagande t.ex. gällande följande:
  • intensivvård, andningsstöd, sjukhusförflyttningar, diagnostiska undersökningar, ingrepp samt vätske- och näringsbehandlingar.
  • Dessutom behövs anvisningar för hur den justerade läkemedelsbehandlingen ska genomföras, särskilt gällande symtomlindrande läkemedel i olika situationer samt antibiotika.
• Vårdbegränsningarna och vårdriktlinjerna ska dokumenteras så tydligt att de är lättillgängliga för alla:
  • i remisser och responser
  • i vårdplanen
  • Z51.5 Palliativ vård under de bestående diagnoserna
  • DNR-beslut i riskuppgifterna
  • Z51.5 Vård i livets slutskede i riskuppgifterna.
• En bra behandling av hjärtsvikt i slutstadiet ökar patienternas och de anhörigas belåtenhet med vården «Dy SM, Shugarman LR, Lorenz KA, ym. A systematic r...»266.
  • Detta förutsätter nära samarbete och en tydlig arbetsfördelning mellan den kardiologiska specialvården och enheterna som erbjuder palliativ vård (t.ex. hälsovårdscentralernas vårdavdelningar).
• Läkemedelsbehandlingen av hjärtsvikt i slutstadiet fortsätter i anpassad form efter övergången till palliativ vård i livets slutskede (tabell «Anpassning av läkemedelsbehandlingen för hjärtsvikt vid palliativ vård...»20). Tyngdpunkten ligger på symtomatisk vård.
  • Diuretika är en väsentlig läkemedelsgrupp. Intensifierad diuretikabehandling på grund av ökade symtom förebygger effektivt sjukhusvård.
  • Smärta är ett vanligt symtom hos patienter med hjärtsvikt: upp till 70–80 % av patienterna i slutstadiet uppger att de har smärta «Nordgren L, Sörensen S. Symptoms experienced in th...»267.
    • Smärtans etiologi är mångfacetterad. Bl.a. angina pectoris och tarmischemi är tänkbara delfaktorer. 
    • Antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel bör undvikas, då de förvärrar symtomen på hjärtsvikt.
• Andnödssymtom i slutstadiet kan också lindras med läkemedelsfria metoder (fläkt eller på annat sätt förbättrat luftflöde).
  • Inom ramen för den palliativa vårdlinjen är pleura- och ascitespunktioner också ofta till stor hjälp.
  • Opioidbehandling är ofta nödvändig för att lindra andnöd och smärta.
    • Även orala preparat och lösningar är effektiva.
  • Inom ramen för den palliativa vården i livets slutskede kan palliativ sedering lindra outhärdligt lidande för patienter som inte reagerar på andra behandlingar. Detta gäller också hjärtsviktspatienter med svår andnöd eller smärta.
  • Vid svår hjärtsvikt är det viktigt att på förhand diskutera vården i livets slutskede med patienten och patientens närstående samt att anteckna löftet att patienten under de sista stunderna (in extremis) garanteras tillräckligt med smärtstillande läkemedel och försätts vid behov i lätt narkos.
• Pacemakerns defibrillatorfunktion ska frånkopplas i samförstånd med patienten «Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L, ym. EHRA Expe...»268.
  • Om defibrilleringsfunktionen är påkopplad då döden närmar sig och hjärtapparaten ger elektriska stötar, får man dem att upphöra genom att lägga en magnet på pacemakern.
    • Se bild «Rytmihäiriötahdistimen inaktivointi magneetilla (vain sähköisesti)»17.
• Detaljerade medicinerings- och vårdanvisningar är tillgängliga, se God medicinsk praxis-rekommendationen Palliativ vård och vård i livets slutskede «Palliativ vård och vård i livets slutskede»10, «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»269.

Bild 17.

Rytmihäiriötahdistimen inaktivointi magneetilla (vain sähköisesti)

Jos tahdistimen rytmihäiriön hoitotoiminto (ICD) on jäänyt kytkemättä pois käytöstä, laite saattaa antaa toistuvia kivuliaita sähköiskuja sydämen pysähtyessä. Jos potilas, jolle on tehty DNR-päätös, joutuu tällaiseen tilanteeseen, iskutoiminta saadaan lakkaamaan asettamalla magneetti tahdistimen päälle. Se voidaan teipata kiinni ihoon. Magneetti ei estä tahdistimen tahdistustoimintoa. Magneetin tulisi kuulua jokaisen palliatiivisen osaston varusteisiin.

Lähde: Palliatiivinen hoito, Kustannus Oy Duodecim (pik00057)

Lupa kuvan käyttöön: Pirjo Mustonen, tammikuu 2017