Glaukom

God medicinsk praxis | Publicerad: 10.04.2025 Skriv ut
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Finlands Ögonläkarförening rf och Finlands Glaukomförening rf

Glaukom

God medicinsk praxis rekommendationer
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Finlands Ögonläkarförening rf och Finlands Glaukomförening rf
10.4.2025

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Glaukooma «Glaukooma»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Rekommendationerna för diagnostik, behandling och uppföljning har sammanställts i tabeller.

Mål och avgränsningar

  • Syftet med rekommendationen är att förenhetliga och främja tillämpningen av en likvärdig, kostnadseffektiv vårdpraxis för glaukom genom att svara på följande frågor:
    1. Vilka faktorer ökar risken för att insjukna i glaukom?
    2. Vilka undersökningar behövs för en glaukomdiagnos?
    3. Lönar sig screening för glaukom?
    4. Vilken effekt har sänkningen av ögontrycket hos glaukompatienter och personer med okulär hypertension: kan man förebygga att förändringar framskrider eller att synskada orsakad av glaukom uppstår?
    5. Vilka behandlingsformer sänker ögontrycket och vilka är biverkningarna?
    6. Vilket är målet med vården och hurdana vård- och uppföljningsplaner ska följas?
    7. Vilka undersökningar ska göras och hur ofta i uppföljningen av glaukompatienter?
    8. Hurdan är vården och uppföljningen av personer med en aggressiv eller långt framskriden sjukdomsform?
    9. Vilka förfaringssätt bör undvikas?
  • Rekommendationen är avsedd att tillämpas både inom den offentliga och den privata hälso- och sjukvården.
  • Textdelen omfattar en sammanfattning av 13 evidensöversikter och flera tilläggsmaterial.
  • Arbetsgruppens rekommendationer för praktiska förfaranden presenteras i tabell 9 (se «hoi37030l.pdf»1, «hoi37030i.pdf»2, «hoi37030j.pdf»3, «hoi37030m.pdf»4, «hoi37030k.pdf»5, «hoi37030p.pdf»6, «hoi37030o.pdf»7, «hoi37030n.pdf»8, «hoi37030q.pdf»9).
  • I rekommendationen omfattar benämningen öppenvinkelglaukom
    • primärt glaukom med öppen kammarvinkel
    • pseudoexfoliativt glaukom
    • normaltrycksglaukom.
  • Dessutom behandlas okulär hypertension (förhöjt ögontryck utan strukturella och funktionella skador).
  • Granskningen omfattar inte
    • slutenvinkelglaukom
    • pigmentglaukom och andra sekundära glaukom
    • medfött glaukom
    • juvenilt glaukom.

Centralt innehåll

  • Hos största delen av patienterna framskrider öppenvinkelglaukom långsamt.
    • Ett undantag är patienter med mycket högt ögontryck (ögontryck ≥ 30 mmHg).
    • Dessutom kan sjukdomen framskrida snabbt även hos vissa patienter med lågt ögontryck, och dessa patienter ska följas upp och behandlas intensivare än patienter med typiskt långsamt framskridande glaukom.
  • Det primära målet med behandlingen är att förebygga en betydande försämring av den funktionella synförmågan.
  • Randomiserade undersökningar där utfallet skulle vara en synskada har emellertid inte publicerats.
  • Största delen av undersökningarna har fokuserat på att bedöma och jämföra effekten av behandlingar som sänker ögontrycket i stället för att studera den förebyggande effekten på synskada.
  • En sänkning av ögontrycket är tills vidare den enda behandlingsformen för glaukom.
  • Vid valet av behandlingsform ska även biverkningar och kostnader beaktas.
  • Behandlingens effekt följs upp förutom med ögontrycksmätningar
    • med bilddiagnostisk undersökning av synnervshuvudet och nervfiberskiktet
    • med synfältsundersökning.
  • Om skadorna ökar eller ögontrycket inte sjunker tillräckligt, ska behandlingen effektiviseras med beaktande av patientens ålder, sjukdomens svårighetsgrad i båda ögonen och andra sjukdomar.
  • I uppföljningen uppkommer och framskrider struktur- och funktionsförändringarna typiskt i olika takt. Det kan förekomma ett dröjsmål mellan dem på upp till flera år.
  • Behandlingsstyrande fynd från diagnostiska undersökningar och undersökningsapparater kan vara sinsemellan diskrepanta både gällande diagnosen och sjukdomens progression.
  • Testens specificitet och sensitivitet varierar avsevärt i olika jämförande undersökningar.
  • Det har inte publicerats några randomiserade undersökningar om vilka undersökningar inom screening, diagnostik och uppföljning som skulle minska utvecklingen av synskada orsakad av glaukom och som skulle vara mest kostnadseffektiva.
  • Bedömningen av diagnostiska test försvåras av att det inte finns någon etablerad gyllene standard och att det finns stor risk för bias i publicerade undersökningar.
  • Eftersom säkerställandet av en glaukomdiagnos förutsätter att de konstaterade skadorna framskrider i uppföljningen, lämpar sig långtidsuppföljning bäst som gyllene standard.
  • För de viktigaste riskfaktorerna för glaukom, se tabell 2 «hoi37030i.pdf»2, «Glaukooman riskitekijät»1
  • Faktorer som därtill kan öka risken för glaukom är
Bild 1.

Glaukooman riskitekijät.

Avaa tulostettava versio tästä linkistä «hoi37030i.pdf»2.

Sjukdomsbild och epidemiologi

Riskfaktorer

Diagnostik

Bild 2.

Grunderna för en glaukomdiagnos. Öppna en utskrivbar version via denna länk «hoi37030j.pdf»3

Ögontryck

  • Det förekommer betydande variationer i alla ögontrycksmätares mätvärden, även i Goldmanns applanationstonometri, som betraktats som en gyllene standard «Variability of tonometers»6, «Silmänpainemittarit»7, «Goldmannin applanaatiotonometrian virhelähteet»8.
    • Bedömningen av undersökningsresultaten försvåras av en inexakt rapportering.
  • Det är osäkert vilken betydelse ögontryckets dygnsvariation har och om dygnsvariationsmätningar är till nytta med tanke på progressionen av glaukom «Diurnal variation of IOP»9.
  • Även om en tjock hornhinna leder till högre och en tunn hornhinna till lägre ögontrycksvärden, finns det ingen allmänt godkänd omvandlingstabell «Conversion equations for CCT»10 för hur hornhinnans tjocklek inverkar på mätresultaten.
  • Dessutom skiljer sig mätvärdena för de apparater som används för att mäta hornhinnans tjocklek från varandra och de är inte jämförbara.
  • Ögontrycksvärdet korrigerat för hornhinnans tjocklek förbättrar inte beräkningen av riskprognosen för att glaukom utvecklas vid okulär hypertension «Effectiveness of corrected CCT measurements»11.
  • Det är oklart vilken betydelse hornhinnans tjocklek har som en självständig riskfaktor, men en tunn hornhinna tillsammans med högt ögontryck kan vara associerad med ökad risk för att glaukom utvecklas «CCT as independent risk factor»12.
  • Det finns inga forskningsrön om huruvida man genom att mäta hornhinnans tjocklek vid diagnostiken av glaukom kan förebygga synskada.

Undersökning av kammarvinkeln (gonioskopi)

  • Undersökning av kammarvinkeln med hjälp av en goniolins är en obligatorisk diagnostisk undersökning för att skilja mellan öppen- och slutenvinkelglaukom.
  • Av flera olika klassificeringar som beskriver hur öppen kammarvinkeln är används i Finland Schaffers klassificering.
  • Resultaten från de nya bilddiagnostiska apparaterna för mätning av kammarvinkeln varierar «Variability of automated imaging instruments»13, och det finns inte tillräckligt med evidens på deras kliniska betydelse som tillägg till gonioskopi «Anterior chamber angle evaluation with iamging tests»14.

Diagnostik av struktur- och synfältsförändringar

  • Det finns inga randomiserade studier om vilka kostnadseffektiva screeningundersökningar som skulle minska synskada orsakad av glaukom.
  • Bedömningen av diagnostiska undersökningar försvåras av att det inte finns någon gyllene standard och av att det finns en stor risk för bias i publicerade undersökningar «Effectiveness of diagnostic tests»5.
  • Eftersom säkerställandet av en glaukomdiagnos förutsätter att de konstaterade skadorna progredierar i uppföljningen, lämpar sig långtidsuppföljning bäst som gyllene standard.
  • I undersökningar som rapporterar om ögats struktur och funktion förekommer variationer som beror på
    • metoder
    • jämförelsematerial
    • de undersökta personerna
    • personerna som utför bedömningen
    • sjukdomens svårighetsgrad.
  • Även om diagnostikens träffsäkerhet kan öka när man kombinerar data från flera olika undersökningsmetoder, finns det inte tillräcklig evidens för en optimal undersökningskombination «Glaukoomadiagnostiikan osuvuus»15.
  • Evidens gällande en kombination av undersökningsmetoder och tillämpningen av kombinationen finns i följande fall:
  • Variationen i begynnelsetidpunkten för och längden på uppföljningen i olika undersökningar och i den kliniska uppföljningen påverkar vilken förändring som kan observeras först.
  • Användningen av undersökningsfynd inom glaukomdiagnostiken presenteras i tabell 5 «hoi37030k.pdf»5, «Glaukooman tutkimuslöydösten diagnostiikka»3.
Bild 3.

Glaukooman tutkimuslöydösten diagnostiikka.

Avaa tulostettava versio tästä linkistä «hoi37030k.pdf»5.

Bedömning av strukturella förändringar

  • Sensitiviteten och specificiteten för både den kliniska undersökningen och de automatiserade bilddiagnostiska undersökningarna varierar mellan olika jämförelsetest.

Synnervshuvudet

  • För den kliniska diagnostiken och uppföljningen är en verbal beskrivning av synnervshuvudet eller en bedömning eller teckning av cup/disc-förhållandet (centralgropens förhållande till papillens diameter) inte lika nyttiga metoder som fotografering av synnervshuvudet med digitalkamera.
    • Det finns till exempel risk för att över 80 procent av de blödningar som ses på fotografier av synnervshuvudet inte noteras i den kliniska undersökningen «Evaluation of optoc nerve head»23.
  • Även om ett optimalt utnyttjande av ögonbottenbilder som tagits med digitalkamera förutsätter särskild kompetens av den som tolkar bilderna, kan de inte heller ersättas med utskrifter från automatiserade bilddiagnostiska apparater, där till exempel blödningar i synnervshuvudet inte syns.
  • En normal papills utseende varierar mycket på grund av skillnaderna i papillernas storlek «Papillan muoto ja koko»24.
  • Cup/disc-förhållandet varierar bland normalbefolkningen från 0 upp till t.o.m. 0,9, vilket begränsar dess förmåga att skilja friska från sjuka «Näköhermonpää ja glaukooma»25.
  • Även en normal centralgrop i en stor papill kan väcka misstanke om glaukom.
  • En liten papill är däremot mer förrädisk, eftersom en skada i det inledande skedet kan förbli helt oupptäckt.
  • En blödning som konstateras i glaukompatienternas synnervshuvud förutser i allmänhet platsen för en glaukomskada och hur den framskrider i nervfiberskiktet, papillen och synfälten.
  • Blödningar från papillen förekommer oftare vid normaltrycksglaukom än vid högtrycksglaukom.
  • Det är oklart om behandlingar som sänker ögontrycket inverkar på förekomsten av blödningar.
  • Peripapillär atrofi förekommer oftare hos glaukompatienter än hos normalbefolkningen. Dess betydelse för sjukdomsförändringarnas progression och etiologi är emellertid oklar, och man kan inte med hjälp av den skilja mellan friska och sjuka «Glaukoomapotilaiden peripapillaarinen atrofia»26.

Nervfiberskiktet

Automatiserade bilddiagnostiska apparater

  • Det finns ingen evidens om effekten av automatiserade bilddiagnostiska apparater (minskning av synskada orsakad av glaukom) eller om deras kostnadspåverkan inom diagnostiken, och inte heller om nyttan av dem som komplement till eller ersättning av befintliga diagnostiska metoder «Effectiveness of diagnostic tests»5.
  • Även om evidensen för automatiserade bilddiagnostiska apparaters effekt är bristfällig, kan optisk koherenstomografi (optical coherence tomography) bland de bilddiagnostiska metoder som för närvarande finns på marknaden komplettera diagnostiken och uppföljningen av glaukom vid sidan av papill- och nervfiberbilder som tagits med digitalkameradigitalkamera «Effectiveness of diagnostic tests»5.
  • Eftersom tolkningen av utskrifterna från automatiserade avbildningsapparater kräver särskild träning är det fortfarande nödvändigt och väsentligt att utveckla och upprätthålla traditionella kliniska bedömningsfärdigheter.
    • Diagnosen ska inte bygga enbart på färger som tyder på patologi eller normalitet i digitala utskrifter.
    • Den som tolkar utskrifterna ska kunna skilja olika artefakter från faktiska kliniskt signifikanta förändringar.
  • Referensdata gällande utskrifter från automatiserade digitala avbildningsapparater är inte heltäckande.
  • Tills vidare vet man inte vilken förändring i automatiserad digital bilddiagnostik som representerar en kliniskt signifikant diagnos eller sjukdomsprogression «Variability of automated imaging instruments»13.
  • Dessutom medför den snabba utvecklingen av automatiserade bilddiagnostiska tekniker och lagringen av utskrifter en utmaning för uppföljningen av en livslång sjukdom, eftersom resultaten av de nyaste bilddiagnostiska apparaterna inte kan jämföras med tidigare. Därför är det fortfarande nödvändigt att fotografera synnervshuvudet och/eller nervfiberskiktet med digitalkamera.

Synfältsundersökning

  • Sensitiviteten och specificiteten för synfältsundersökningarna varierar mellan olika undersökningar och apparater.
  • I litteraturen presenteras ett flertal olika definitioner för en synfältsdefekt. Se tabell 1 i tilläggsmaterialet «Variability of visual filed examinations»20.
  • För diagnostiken och bedömningen av sjukdomsprogressionen bör synfältsundersökningen vara upprepbar och så tillförlitlig som möjligt.
  • Synfältsundersökningen är en undersökning som är beroende av patientens respons, där det förekommer variationer både under undersökningen och mellan olika undersökningstillfällen «Variability of visual field examinations»29.
    • Under uppföljningen ska inlärningseffekten beaktas vid tolkningen av undersökningarna.
  • Eftersom synfältsundersökningens strategi påverkar mätresultatet lönar det sig att följa upp synfältet med samma program och med samma apparat.
  • I flera långvariga randomiserade undersökningar (t.ex. EMGT, OHTS, CIGTS) har man använt tröskelvärdesstrategier, som är långsammare än de nuvarande «Landmark trials: Näkökentän puutoksen ja progression kriteerit»30.
  • De nuvarande snabbare testningsstrategierna (t.ex. SITA Faster) gynnar tillgången till vård, uppföljningen och patientupplevelsen, och de har rapporterats vara tillräckligt noggranna «Faster»31.
  • Det finns dock tills vidare inga forskningsrön om hur den förkortade testtiden inverkar på antalet synfältsundersökningar som behövs för att säkerställa huruvida glaukomet framskrider.
  • En kinetisk synfältsundersökning kan fortfarande vara användbar vid undersökning av det perifera synfältet till exempel
    • i samband med en körkortsundersökning av en glaukompatient (Goldmanns isopter II/4)
    • vid mycket långt framskridet glaukom.
  • Vid mycket långt framskridet glaukom lönar det sig att använda en fältundersökning på 10 grader, där det finns flera testpunkter i det återstående centrala synfältet.

Screening

  • Vi rekommenderar inte oriktad screening för glaukom.
  • Det finns inte tillräcklig evidens för att riksomfattande masscreeningar skulle vara effektiva och kostnadseffektiva «Cost-effecetiveness of screening»32.
  • Ett hinder för en allmän screening av befolkningen har varit att det saknas lämpliga metoder.
  • Enligt befolkningsundersökningar har åtminstone hälften av dem som har öppenvinkelglaukom inte en glaukomdiagnos «Undiagnosed glaucoma»2.
  • Syftet med screeningen är att
    • i ett tidigt skede hitta sjukdomen bland den symtomfria befolkningen eller en del av den, för att behandlingen ska vara så effektiv som möjligt, eller
    • konstatera en större än genomsnittlig benägenhet att insjukna för att förhindra uppkomsten av sjukdomen.
  • Det finns inga systematiska översikter gällande screening för glaukom som skulle visa att screeningen direkt eller indirekt förebygger strukturella och funktionella skador orsakade av synskada eller glaukom, eller att man med screening skulle uppnå slutresultat som är viktiga för patienterna «Cost-effecetiveness of screening»32.
  • Slutsatserna från de modeller som simulerar screeningens kostnadseffektivitet är inte heller enhetliga.

Mätning av ögontryck vid screening

  • Enbart mätning av ögontrycket är inte tillräckligt för screening för glaukom «Intraocular pressure in screening»33.
  • Vid screening för glaukom bland den vuxna befolkningen är ögontrycket normalt i över hälften av de konstaterade glaukomfallen.
    • I till exempel i en kohortundersökning som gjordes i Norra Finland och i Thessaloniki eye-undersökningen var ögontrycket normalt hos 89 procent av de nya glaukompatienter som upptäcktes med hjälp av screeningen «Intraocular pressure in screening»33.

Klinisk undersökning av ögonbottnen vid screening

Fotografering av synnervshuvudet med digitalkamera vid screening

  • I befolkningsundersökningar har man inte hittat tydliga parametrar som beskriver synnervshuvudets struktur och som tillräckligt tillförlitligt kan skilja åt glaukompatienter från friska personer «Cup to disc ratio»16.

Nervfiberfotografering med digitalkamera vid screening

Automatiserade bilddiagnostiska apparater vid screening

  • Det finns inga forskningsrön om bilddiagnostiska apparaters effekt (minskning av synskada orsakad av glaukom) och kostnadseffektivitet i screeningen, och nyttan av dem har inte påvisats som komplement till eller som ersättning för befintliga diagnostiska metoder «Effectiveness of diagnostic tests»5.

Synfältsundersökning vid screening

  • Undersökningarnas sensitivitet och specificitet varierar mycket i olika jämförelsetest.
  • Forskningsuppläggen är förknippade med en betydande risk för bias.
  • Sensitiviteten och specificiteten i synfältsundersökningarna varierar mycket mellan olika undersökningar «Variability of visual filed examinations»20.

Behandlingens effekt och kostnadseffektivitet

  • Även om läkemedels-, laser- och operationsbehandlingar sänker ögontrycket och minskar risken för att strukturella och funktionella skador framskrider, saknas information om huruvida behandlingarna direkt förebygger synskada «Effecetiveness of IOP reduction in preventing visual disability»34.
  • Hittills publicerad information om kostnadseffektivitet grundar sig endast på några landspecifika simuleringsmodeller.
  • Enligt publicerade hälsovårdsekonomiska simuleringsmodeller skulle behandlingen av glaukom vara kostnadseffektivare än ingen behandling alls till exempel i USA, England, Holland och Kina «Effecetiveness of IOP reduction in preventing visual disability»34.
  • Däremot avviker resultaten av modellerna som simulerar inledandet av behandlingen av okulär hypertension från varandra i olika länder och enligt hurdana bedömningar som använts i modelleringen för uppkomsten av glaukom och synskada «Effecetiveness of IOP reduction in preventing visual disability»34.
  • I alla simuleringsundersökningar har man använt optimala kliniska data som publicerats i randomiserade undersökningar och som inte motsvarar den vardagliga behandlingen av glaukom, till exempel på grund av stränga kriterier för inkludering och exkludering samt tät uppföljning.
  • I de randomiserade undersökningarna är både patienternas engagemang i vården och iakttagandet av vårdprotokollet bättre än i det vardagliga kliniska arbetet.
  • I de randomiserade undersökningarna har resultaten dessutom rapporterats endast för det ena av patientens ögon, och det har inte alltid rapporterats om det är fråga om patientens bättre eller sämre öga. Med andra ord har det andra ögats värden simulerats eller ignorerats och grundar sig inte på publicerad information.
  • Eftersom både kunskapen om den synskada som glaukom orsakar och behandlingarnas effekt för att förhindra synskada är bristfälliga, har man i de publicerade simuleringsmodellerna använt varierande bedömningar av synskadan och behandlingarnas effekt.
  • Det finns också bristfälligt med information om hur olika grader av glaukom påverkar livskvaliteten.

Synskada

Behandlingen av glaukom

  • Eftersom sänkning av ögontrycket tills vidare är det enda sättet att behandla glaukom, har största delen av undersökningarna fokuserat på att bedöma och jämföra effekten av behandlingar som sänker ögontrycket.

Behandlingseffekt vid öppenvinkelsglaukom

Behandlingens effekt vid okulär hypertension (förhöjt ögontryck utan strukturella och funktionella skador)

Metoder för att sänka ögontrycket

Läkemedelsbehandling

Kombinationspreparat

Behandlingsföljsamhet

Biverkningar och allergiska reaktioner av glaukomläkemedel

Laserbehandling av kammarvinkeln

Cyklofotokoagulation

  • Enligt kortvariga uppföljningsundersökningar är transskleral cyklofotokoagulation med laser oftast en effektiv och trygg behandling vid svårbehandlade glaukom, men ingreppet måste ofta upprepas «Cyclophotocoagulation»62.

Kirurgisk behandling

Den kirurgiska behandlingens effekt

Trabekulektomi

Antimetaboliter

  • Mitomycin C kan förbättra den trycksänkande effekten av en trabekulektomi under en uppföljningsperiod på ett år hos patienter med stor risk för ärrbildning och hos dem som inte har genomgått tidigare ögonoperationer «Mitomycin C in trabeculectomy»66.
  • Mitomycin C kan ge ett lägre tryck än hos kontrollpersoner även vid kombinerade operationer. Användningen av mitomycin har dock inte förbättrat resultaten vid röroperationer «Mitomycin in aqueous shunt surgery»67.
  • Mitomycin C kan förbättra resultatet av en non-penetrerande glaukomoperation utan att komplikationsfrekvensen ökar «Mitomycin in nospenetrating surgery»68.
  • Användningen av mitomycin C ökar risken för grå starr.
  • 5-fluorouracilinjektioner efter operationen kan förbättra trabekulektomiresultaten under en uppföljningsperiod på ett år hos högriskpatienter och personer som inte genomgått tidigare ögonoperationer «5-fluorouracil in trabeculectomy»69.

Röroperationer

  • Hos patienter som opererats tidigare sjunker trycket under en uppföljningsperiod på 5 år uppenbarligen i lika hög grad med Baerveldts shunt som genom trabekulektomi, men operationen är oftare framgångsrik med Baerveldts teknik «Baerweldt shunt and trabeculectomy»70.
    • Efter trabekulektomi förekommer mer hypotoni, men det finns ingen skillnad i hur visus försvagas.
    • Efter mitomycin-trabekulektomi kan det oftare behövas ytterligare operationer än efter röroperationer.
  • Tidigare uppnåddes ett lägre tryck med trabekulektomi än med röroperationer hos icke opererade patienter under en uppföljningsperiod på 3 år, och behovet av läkemedel var mindre hos trabekulektomipatienterna.
    • De fastställda kriterierna för ett misslyckat resultat uppfylldes lika ofta i båda grupperna (28 % och 33 %).
  • Effekten av olika röroperationer är uppenbarligen likartad under en uppföljningsperiod på 1–5 år.
  • Med rör utan ventil uppnås under en uppföljningsperiod på ett år en lägre trycknivå än med ventiler, men risken för allvarliga komplikationer i anslutning till hypotoni är större «Shunts with or without valves»71.

Icke-penetrerande kirurgi

  • Trabekulektomi är effektivare för att sänka ögontrycket än djup sklerektomi, viskokanalostomi och kanaloplastik. När mitomycin C har använts vid trabekulektomi och djup sklerektomi har man inte kunnat konstatera någon skillnad i hur ögontrycket sjunker «Trabeculectomy Versus Nonpenetrating Surgeries»72.
  • Efter trabekulektomi förekommer fler komplikationer (hypotoni, låg främre kammare, hyfem, avlossning av åderhinnan, utveckling av starr) än efter djup sklerektomi «Non-filtering surgery vs. trabeculectomy»73.

Mini-invasiv glaukomkirurgi (MIGS)

  • Det finns inga enhetliga kriterier för vilka åtgärder som definieras som MIGS-operationer «Minimally invasive glaucoma surgery»74.
  • Olika typer av MIGS-operationer har rapporterats sänka ögontrycket och minska behovet av läkemedelsbehandling.
  • Evidensen för MIGS-åtgärdernas effekt jämfört med traditionella glaukomoperationer och starroperationer är bristfälliga.
    • Bedömningen av forskningsresultaten försvåras av små urval, selektionen av patienter, variationer i utfall och framgångskriterier samt forskarnas bindningar.

Starroperation

  • Hos patienter som inte har glaukom och hos sådana glaukompatienter vars ögontryck är lågt eller lindrigt förhöjt före operationen kan en starroperation (fakoemulsifikation + intraokulär lins) sänka ögontrycket med 2–4 mmHg.
  • I ögon med exfoliation kan ögontrycket sjunka mer (4–6 mmHg). Man har observerat att trycket sjunker mer i ögon där trycket är högt före en starroperation.
  • Hos glaukompatienter är en starroperation förknippad med ökad risk för en postoperativ trycktopp, särskilt i ögon med exfoliation.
  • Även en problemfri starroperation kan försvaga en tidigare glaukomoperations effekt och långvarigt höja ögontrycksnivån «The effect of phacoemulsification on intraocular pressure»75.
    • Risken kan vara mindre om tiden mellan operationerna är över 12 månader.

Uppföljning

  • Det har inte publicerats några randomiserade studier om vilka screeningundersökningar inom uppföljningen som skulle minska synskada orsakad av glaukom och vara kostnadseffektiva «Monitoring of glaucoma»76.
    • Bedömningen av diagnostiska undersökningar försvåras av att det inte finns någon gyllene standard och av en stor risk för bias i publicerade undersökningar «Effectiveness of diagnostic tests»5.

Glaukomförändringarnas progressionshastighet

  • Glaukom är en sjukdom som vanligtvis framskrider långsamt, och takten med vilken förändringarna i neurofibriller, papill och synfält framskrider uppvisar stor variation. Det kan ta flera år innan man observerar att förändringarna framskridit «Glaucoma progression»77.
  • De flesta som behandlas för glaukom blir inte blinda. Enligt vissa undersökningar tar det hos patienter som får behandling i genomsnitt 30–40 år från det att den första synfältsdefekten uppkommer till att blindhet eventuellt uppstår. Å andra sidan har man i Sverige uppskattat att cirka 5–6 % av patienterna som behandlas blir blinda inom 10 år och 13–14 % inom 20 år «Glaucoma progression to blindness»78.
  • Multimedicinering i kombination med laserbehandling under 3 års tid kan fördröja progressionshastigheten jämfört med monoterapi «Argon, diode and seletive trabeculoplasty»60.

Benägenheten för sjukdomsprogression och faktorer som ökar den

Klinisk korrelation mellan struktur- och synfältsförändringar

  • Förändringar i nervfibrer, papill och synfält framträder vanligtvis vid olika tidpunkter under uppföljningen (med 1–6 års fördröjning), och korrelationen mellan dem vid en enskild tidpunkt är dålig «Hermosäie-, papilla- ja näkokenttämuutosten yhteneväisyys»19.
  • Synfältet kan vara normalt trots skador på papillen och nervfiberskiktet.
  • Vilket testresultat som verkar ändras först beror på när uppföljningstiden börjar och hur länge uppföljningen pågår.

Automatiserade bilddiagnostiska apparater och progression

  • För att säkerställa progression förutsätts alltid en noggrann bedömning av vilken typ av förändring som överstiger både den variation som beror på patienten (t.ex. starr) och metoden och som representerar en verklig kliniskt signifikant förändring.
  • I bedömningen av progressionen kan man använda analyser av både trend- och händelsetyp.
  • Med tanke på behovet av livslång uppföljning av glaukom försvårar den snabba tekniska utvecklingen uppföljningen, eftersom det inte alltid är möjligt att jämföra nya resultat med tidigare.
  • På grund av det ovannämnda har dokumentering av ögonbottenfynd med hjälp av ögonbottenbilder som tas med digitalkamera fortfarande en viktig roll i diagnostiken och uppföljningen med tanke på långvarig jämförbarhet.
  • Även om det är viktigt att mätningarna av automatiserade bilddiagnostiska apparater är upprepbara i uppföljningen, är det inte möjligt att beakta många olika indikatorer och deras varierande upprepbarhet i det dagliga arbetet «Effectiveness of diagnostic tests»5.
  • Resultaten från automatiserade bilddiagnostiska apparater verkar avvika från varandra både i diagnostiken och uppföljningen «Effectiveness of diagnostic tests»5.
  • Det är viktigt att kontinuerligt utvärdera inte bara vilken typ av verksamhet som representerar underdiagnostik och -behandling, utan också övertestning och -behandling, som i onödan kan öka antalet felaktiga positiva resultat och försämra livskvaliteten «Economic considerations in glaucoma care»82.

Synfältsundersökningarnas frekvens

  • Om enbart synfältsundersökningar används i uppföljningen, kan säkerställandet av att synfältsdefekten framskrider kräva att synfältsundersökningen upprepas 2–6 gånger, även då synfältet har undersökts med samma program i samma apparat «Visual field examination»21.
  • I bedömningen av progressionen kan man använda analyser av både trend- och händelsetyp.
  • Då synfältsundersökningen förnyats 1–2 gånger för att säkerställa progression i undersökningarna, har progressionen inte kunnat verifieras hos över hälften av patienterna «Repeated visual field examinations»83.
  • Hos patienter med okulär hypertension ger en upprepad synfältsundersökning endast sällan ett avvikande resultat under en uppföljningsperiod på 5 år «Repeated visual field examinations»83.
  • Om glaukom följs upp enbart med hjälp av synfält och en synfältsundersökning görs en gång per år, kan det ta upp till 5 år att upptäcka progression.
  • Det bör emellertid observeras att man i tidigare undersökningar har använt ett normalt tröskelvärdesprogram och att det inte finns någon evidens för att nya och snabba program påverkar testfrekvensen.

Bedömning av synfältsfyndens progression och incidens

Rekommendation om uppföljningsfrekvensen av glaukom

Bild 8.

Suuririskisen glaukoomapotilaan hoito ja seuranta.

Avaa tulostettava versio tästä linkistä «hoi37030p.pdf»6.

Inverkan på livskvaliteten

Sammanfattning för läkare inom primärvården

  • En allmänläkare ska i första hand
    • identifiera symtomen på ett akut glaukomanfall (se artikeln i Lääkärin tietokannat «Glaukooma»1, kräver åtkomsträttighet) och hantera diagnostiken av den
    • behärska principerna för prehospital akutsjukvård vid akuta glaukomanfall.
  • För att diagnostisera och följa upp öppenvinkelglaukom som behandlas i denna rekommendation behövs däremot specialutrustning och -kunnande.
  • Det är viktigt att vara medveten om att normal central synskärpa och ögontryck inom referensområdet (10–21 mmHg) inte utesluter öppenvinkelglaukom.
  • På hälsovårdscentralerna kan man använda rebound tonometri för mätning av ögontrycket.
  • Med hjälp av fingerperimetri är det endast möjligt att konstatera mycket långt framskridna synfältsbortfall orsakade av glaukom.
  • Lokalt använda glaukomläkemedel kan också orsaka systemiska biverkningar. Se avsnittet Biverkningar och allergiska reaktioner av glaukomläkemedel och tilläggsmaterial «Adverse effects of glaucoma medication (tables 1 and 2)»51.
  • Allmänläkaren bör beakta möjligheten av ett glaukom särskilt hos patienter som hör till riskgrupperna (se tabell 2 «hoi37030i.pdf»2, «Glaukooman riskitekijät»1), och vid behov hänvisa dem till ögonläkare för undersökningar.
  • Det är allmänläkarens uppgift att säkerställa att glaukomläkemedlen räcker till och att glaukompatienten följs upp av en ögonläkare.
  • Om patienten får biverkningar av glaukomläkemedel eller om målet för patientens ögontryck överskrids och patienten inte har varit i kontakt med specialsjukvården, bör allmänläkaren konsultera en ögonläkare. Samma förfarande gäller i en situation där vården inom specialsjukvården har avslutats, men ovannämnda problem framkommer.
    • Om patienten fortfarande har en vårdrelation inom specialsjukvården kan allmänläkaren också råda patienten att själv ta kontakt, om läkaren bedömer att patienten klarar av detta.

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Finlands Ögonläkarförening rf och Finlands Glaukomförening rf

För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Glaukooma»1 (på finska)

Översättare: Lingsoft Language Services Oy

Granskning av översättningen: Peter Nyberg

Litteratur

Glaukom. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Finlands Ögonläkarförening rf och Finlands Glaukomförening rf. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2025 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»3

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Artikelns ID: gvr00110 (037.030)
© 2025 Finska Läkarföreningen Duodecim

A

Age as a risk factor

Age is a risk factor for glaucoma.

A

Effectiveness of IOP lowering by medications and laser trabeculoplasty

Laser and medical therapy seem to induce similar IOP lowering effect.

A

Intraocular pressure as a risk factor

Although in cross-sectional population studies the intraocular pressure (IOP) is normal in half of the patients with glaucoma, the risk for development of glaucomatous abnormalities increases with elevated IOP, especially with IOP >30 mmHg.

B

Effectiveness of IOP lowering by glaucoma surgery

Although surgical treatment seems to reduce intraocular pressure more than medical (or laser treatment [Y78]), the rate of progression seems to somewhat less after surgery only in far advanced glaucoma. Initially, surgically treated patients complain more about local eye problems and need more cataract surgery than medically treated patients. However, after five years the need for cataract surgery does not differ between the two groups.

B

Effectiveness of IOP lowering in glaucoma

Lowering of IOP seems to delay the progression of glaucomatous abnormalities in open angle glaucoma.

B

Effectiveness of medications in lowering IOP

Prostaglandins reduce IOP more than other monotherapies, followed by timolol.

B

Exfoliation as a risk factor

Exfoliation together with increased IOP seems to increase the risk of glaucoma.

B

Optic disc hemorrhage as a risk factor

Optic disc hemorrhage seems to increase the risk for glaucoma.

B

Prevalence of glaucoma

Among individuals over the age of 50 years the prevalence of glaucoma is ca 2%, increasing to >3% in the age group over 75 years.

C

Ethnicity as a risk factor

Black ethnicity may increase risk for glaucoma.

C

Family history as a risk factor

Positive family history may increase the risk for glaucoma.

C

Myopia as a risk factor

Myopia may increase the risk of glaucoma.

Adverse effects of glaucoma medication (tables 1 and 2)

Anterior chamber angle evaluation with iamging tests

Argon and selective laser trabeculoplasty

Argon, diode and seletive trabeculoplasty

Baerweldt shunt and trabeculectomy

Beta-blocker eye drops side effects

Brimodine and allergic reactions

CCT as independent risk factor

Combination drugs in IOP reduction

Combination of prostaglandin and timolol

Comparison of prostaglandin analogues

Compliance with glaucoma medications

Compression of the nasolacrimal duct

Conversion equations for CCT

Cost-effecetiveness of screening

Cup to disc ratio

Cyclophotocoagulation

Diurnal variation of IOP

Economic considerations in glaucoma care

Effeceteiveness of guidance on compliance

Effecetiveness of IOP reduction in preventing visual disability

Effect of prostaglandin on CCT

Effectiveness of corrected CCT measurements

Effectiveness of diagnostic tests

Evaluation of optoc nerve head

Faster

Fixed combination drugs

Glaucoma and mortality

Glaucoma and quality of life

Glaucoma progression

Glaucoma progression to blindness

Glaukooma ja näkövammaisuus - rekisteritietoihin perustuvat arviot ja retrospektiiviset tutkimukset

Glaukoomadiagnostiikan osuvuus

Glaukooman lääkeainetaulukko

Glaukoomapotilaiden peripapillaarinen atrofia

Goldmannin applanaatiotonometrian virhelähteet

Hermosäie-, papilla- ja näkokenttämuutosten yhteneväisyys

Hyperemia caused by glaucoma medication

Hyperpigmentation of skin and growth of eyelashes

Increased iris pigmentation

Interobserver variability if evaluating cross-sectioanl images

Intraocular pressure in screening

Landmark trials: Näkökentän puutoksen ja progression kriteerit

Methods to examine visual field progression

Minimally invasive glaucoma surgery

Mitomycin C in trabeculectomy

Mitomycin in aqueous shunt surgery

Mitomycin in nospenetrating surgery

Monitoring of glaucoma

Nerve fiber layer photography in population based screening studies.

Neuroprotection

Non-filtering surgery vs. trabeculectomy

Näköhermonpää ja glaukooma

Ocular hyperaemia

Papillan muoto ja koko

Perfusion pressure

Periobitopathy

Photography of the nerve fibre layer

Potilasnäkökulmia glaukooman hoitoon

Prevalence of open angle glaucoma

Prevalence of visual disability in screening studies

Prevalnec of progression

Progression in surgically treated eyes

Quality of life and glaucoma

Repeated visual field examinations

Risk factors for glaucomatous visual field progression

Risk factors for OHT converting to glaucoma

Risk fo uveitis and cystic macular oedema

Shunts with or without valves

Side-effects of timolol

Silmänpainemittarit

Surgical vs. laser treatment

Systemic side-effects of PGAs

The effect of phacoemulsification on intraocular pressure

Trabeculectomy as glaucoma treatment

Trabeculectomy Versus Nonpenetrating Surgeries

Undiagnosed glaucoma

Variability in evaluating ONH progression

Variability in structural evaluation

Variability of automated imaging instruments

Variability of tonometers

Variability of visual field examinations

Variability of visual filed examinations

Variabilityn in evaluating visual field progression

Variation on IOP may not increase risk of progression in ocular hypertensive patients.

Visual field examination

5-fluorouracil in trabeculectomy

Glaukooman hoidon tavoitetaso
Glaukooman hoitosuunnitelma
Glaukooman riskitekijät
Glaukooman tutkimuslöydösten diagnostiikka
Grunderna för en glaukomdiagnos
Suuririskisen glaukoomapotilaan hoito ja seuranta
Tasapainossa olevan glaukooman hoito- ja seurantasuunnitelma 2 vuodeksi eteenpäin
Tasapainossa olevan glaukoomapotilaan seuranta
Kontakta oss