• Kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyyttä Suomessa ei tunneta tarkasti.
• Terveys 2000 -tutkimuksessa tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön elinaikaiseksi esiintyvyydeksi todettiin 0,24 %, joka on muihin maihin verrattuna pienehkö «Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI ym. Lifetime prev...»4.
• Terveys 2000 -tutkimuksen jatkoksi toteutetussa tutkimuksessa, joka kohdistui 19–34-vuotiaisiin, kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyysluvut (tyypin 1 häiriö 0,53 %, tyypin 2 häiriö 0,72 % ja tarkemmin määrittämätön häiriö 0,61 %) «Suvisaari J, Aalto-Setälä T, Tuulio-Henriksson A y...»5 ovat lähempänä muualla todettuja «Merikangas KR, Jin R, He JP ym. Prevalence and cor...»6, «Moreira ALR, Van Meter A, Genzlinger J ym. Review ...»7.
• Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) mukaan psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa hoidettiin vuonna 2018 yhteensä noin 11 000 kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivää potilasta, joista 2 150:llä oli vähintään yksi vuodeosastohoidon jakso «Psykiatrinen erikoisairaanhoito 2018. THL Tilastor...»8.
• Kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyydessä ei ole merkitsevää eroa sukupuolten välillä.

Kulku ja ennuste

• Sairastuminen tapahtuu useimmiten nuorena aikuisena, mutta alkamisikä voi vaihdella lapsuudesta vanhuuteen «Merikangas KR, Jin R, He JP ym. Prevalence and cor...»6. Keskimääräinen sairastumisikä suomalaisessa kohorttitutkimuksessa oli 22 vuotta «Suominen K, Mantere O, Valtonen H ym. Early age at...»9. Varhaisen alkamisiän on todettu olevan yhteydessä tavallista vaikeampaan oirekuvaan.
• Maaninen vaihe alkaa usein äkillisesti ja kestää hoitamattomana yleensä 2 viikosta 5 kuukauteen. Noin puolet potilaista tunnistaa muutamasta päivistä viikkoihin kestäviä esioireita ennen uuden jakson alkua «Mantere O, Suominen K, Valtonen HM ym. Only half o...»10.
• Masennusvaiheet kestävät yleensä kuukausien ajan, keskimäärin noin 6 kuukautta, mutta vanhuksia lukuun ottamatta harvoin yli vuoden.
• Sairausjaksot voivat esiintyä joko yksivaiheisina (monofaasisina) tai monivaiheisina (polyfaasisina).
• Harvat kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat hakeutuvat hoitoon sairauden alkuvaiheessa, hypomanian vuoksi ei juuri kukaan. Omaehtoisesti hoitoa hakevat erityisesti vakavammista ja pidempikestoisista masennustiloista kärsivät. Manian aikana potilaat tulevat yleensä hoitoon toisten aloitteesta ja usein myös omasta tahdostaan riippumatta.
• Viive oireiden alkamisesta oikeaan diagnoosiin on usein pitkä, keskimäärin 8 vuotta «Mantere O, Suominen K, Leppämäki S ym. The clinica...»11. Osasyynä viiveeseen on se, että yli puolessa tapauksista sairaus alkaa depressiojaksolla eikä diagnoosia ole mahdollista tehdä ennen ensimmäistä (hypo)maanista jaksoa.
• Kaksisuuntainen mielialahäiriö on krooninen sairaus, johon yleensä liittyy uusiutuvia sairausjaksoja. Seurantatutkimusten perusteella myös jaksojen välinen oireilu on yleistä, potilailla esiintyy oireita noin puolet ajasta ja suurin osa oireista on masennusta «Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ ym. A prospectiv...»12, «Pallaskorpi S, Suominen K, Ketokivi M ym. Five-yea...»13.
• Ikääntymisen myötä depression osuus sairaudenkuvassa korostuu. Depressio on yleisempää ja pidempikestoista tyypissä 2 kuin tyypissä 1 «Suominen K, Mantere O, Valtonen H ym. Early age at...»9.
• Hypomanian ja erityisesti maniajaksojen aikana potilas voi aiheuttaa itselleen vakavia ongelmia hakeutumalla harkitsemattomiin ihmissuhteisiin, käyttäytymällä liikenteessä muista piittaamatta, käyttämällä päihteitä holtittomasti tai olemalla harkitsematon talousasioissa.
• Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy huomattava itsetuhokäyttäytymisen ja itsemurhakuoleman riski «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja itsetuhokäyttäytyminen»2. Vanhemmissa Pohjoismaisissa rekisteritutkimuksissa 4–8 % potilaista on kuollut itsemurhaan, mutta osuus on todennäköisesti nykyisin pienempi «Isometsä ET. Suicides in Mood Disorders in Psychia...»14
  • Suurin osa itsemurhista ja -yrityksistä tapahtuu masennus- tai sekamuotoisten vaiheiden aikana «Pallaskorpi S, Suominen K, Ketokivi M ym. Incidenc...»15.
• Hoitomyöntyvyyden ongelmat ovat yleisiä. Suomalaisessa tutkimuksessa alle puolet kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista sitoutui säännölliseen pitkäaikaiseen lääkehoitoon. Haittavaikutukset, motivaation puute ja kielteiset asenteet lääkehoitoa kohtaan olivat yhteydessä huonoon sitoutumiseen hoitoon «Arvilommi P, Suominen K, Mantere O ym. Predictors ...»16.
• Hoitomyöntyvyyttä voidaan merkittävästi kohentaa psykososiaalisten interventioiden avulla «MacDonald L, Chapman S, Syrett M ym. Improving med...»17.
• Stressaavat elämäntapahtumat saattavat suurentaa uuden jakson riskiä «Lex C, Bäzner E, Meyer TD. Does stress play a sign...»18.
• Unen puutteen on kuvattu yksilöllisesti laukaisevan sekä maanisia että depressiivisiä sairausjaksoja «Lewis KS, Gordon-Smith K, Forty L ym. Sleep loss a...»19, minkä vuoksi säännöllisen unirytmin turvaaminen on hoidon kannalta tärkeää.

Monihäiriöisyys ja sen yhteys ennusteeseen

• Kaksisuuntaisen mielialahäiriön vuoksi hoitoa hakevista enemmistö kärsii samanaikaisesti myös jostakin muusta psykiatrisesta oireyhtymästä tai somaattisesta sairaudesta.
• Suomalaisessa tutkimuksessa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista 45 %:lla todettiin olevan jokin samanaikainen ahdistuneisuushäiriö,14 %:lla alkoholiriippuvuus, 8 %:lla syömishäiriö ja 41 %:lla jokin persoonallisuushäiriö «Mantere O, Melartin TK, Suominen K ym. Differences...»20.
• Ahdistuneisuushäiriöitä esiintyy erityisesti depressiojaksojen aikana, ja ne yhdistyvät heikompaan toipumisennusteeseen «Spoorthy MS, Chakrabarti S, Grover S. Comorbidity ...»21.
• Samanaikainen päihdeongelma on miehillä yleisempi kuin naisilla. Se yhdistyy toistuviin maniajaksoihin ja itsetuhoisuuteen ja huonontaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön ennustetta «Messer T, Lammers G, Müller-Siecheneder F ym. Subs...»22.
  • Myös kannabiksen käyttö yhdistyy sairauden heikompaan ennusteeseen «Botsford SL, Yang S, George TP. Cannabis and Canna...»23.
• Mahdollisen samanaikaisen persoonallisuushäiriön arviointi on kaksisuuntaisen mielialahäiriön akuuttivaiheissa vaikeaa. Suomalaisessa tutkimuksessa arvioitiin, että noin 40 % potilaista kärsii persoonallisuushäiriöstä «Mantere O, Melartin TK, Suominen K ym. Differences...»20.
  • Epävakaasta persoonallisuudesta kärsii noin joka viides potilas «Fornaro M, Orsolini L, Marini S ym. The prevalence...»24.
  • Epävakaat piirteet suurentavat itsetuhokäyttäytymisen riskiä «Söderholm JJ, Socada JL, Rosenström T ym. Borderli...»25.
  • Muutkin persoonallisuushäiriöt heikentävät depressiojaksoista toipumisen ennustetta «Pallaskorpi S, Suominen K, Ketokivi M ym. Five-yea...»13.
• Ulkomaisten tutkimusten mukaan tarkkaavuushäiriö (ADHD) edeltää kaksisuuntaista mielialahäiriötä noin 10–20 %:lla aikuispotilaista ja liittyy varhaisempaan alkamisikään ja suurempaan samanaikaisten ahdistuneisuus- ja päihdehäiriöiden ilmaantumisen riskiin «Brus MJ, Solanto MV, Goldberg JF. Adult ADHD vs. b...»26.
• Lapsuusiän kaltoinkohtelu on vahva monihäiriöisyyden kehittymisen riskitekijä myös kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä, ja sillä on kielteinen vaikutus sairauden ennusteeseen, koska se muun muassa suurentaa itsetuhokäyttäytymisen riskiä «Agnew-Blais J, Danese A. Childhood maltreatment an...»27.
• Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy paljon somaattista sairastavuutta ja suurentunut ylipainon riski.
• Merkittävimpiä somaattisia oheissairauksia ovat tyypin 2 diabetes ja hengityselinten ja verenkiertoelinten sairaudet. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien elinajanodote on keskimäärin noin 10–20 vuotta lyhyempi kuin muun väestön «Nielsen RE, Kugathasan P, Straszek S ym. Why are s...»28.

Tunnistaminen ja erotusdiagnostiikka

• Kaksisuuntaiset mielialahäiriöt ja tavalliset masennustilat tulee erottaa toisistaan.
• Kaksisuuntainen mielialahäiriö alkaa yli puolessa tapauksista depressiojaksolla, mutta diagnoosia ei voi tehdä ennen ensimmäisen hypomanian, manian tai sekamuotoisen jakson ilmaantumista. Diagnostinen viive on siis osin väistämätön, koska biomarkkereita sairaudelle ei ole.
• Vaikka kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvien ja muiden masennustilojen kliinisessä kuvassa on ryhmätasolla eroja, luotettava erotusdiagnostiikka niiden perusteella ei yksilötasolla ole mahdollista.
• Tieto kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintymisestä lähisukulaisella antaa aiheen erityisen tarkkaan erotusdiagnostiikkaan muttei itsessään ole peruste kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosille.
• Depressiopotilasta arvioitaessa on aina kysyttävä, onko hänellä aiemmin esiintynyt lisääntyneen aktiivisuuden kausia.
• Mood Disorder Questionnaire -seula (MDQ «hoi50076b.pdf»3) osana muuta diagnostista arviota auttaa tunnistamaan kaksisuuntaista mielialahäiriötä «MDQ-seula osana muuta diagnostista arviota kaksisuuntaista mielialahäiriötä epäiltäessä auttaa tunnistamaan kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavia potilaita.»A sitä epäiltäessä. MDQ-seulan herkkyys ja tarkkuus ovat kohtalaiset «Wang YY, Xu DD, Liu R ym. Comparison of the screen...»30, «Youngstrom EA, Egerton GA, Genzlinger J ym. Improv...»31.
• Perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa MDQ-seulan käyttö on suositeltavaa, jos ilmenee, että potilaalla on esiintynyt lisääntyneen aktiivisuuden kausia, depression hoitovaste on huono tai muuten syntyy epäily kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä.
• Jos MDQ-seulan tulos on perusterveydenhuollossa positiivinen, kartoitetaan anamneesi tarkemmin sen selvittämiseksi, onko syytä epäillä kaksisuuntaista mielialahäiriötä.
  • Selvitetään, onko potilaalla ollut vauhdikkaita tai ärtyneen mielialan jaksoja ja toisaalta depressiojaksoja (huolellinen kuvaus oireista ja niiden ajoituksesta).
  • Selvitetään, onko oireilu sekundaarista eli voiko sen syynä olla alkoholiriippuvuus tai muu päihdeongelma, somaattisen sairaus, lääkehoito tai elämäntilanne.
• Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa MDQ kuuluu jokaisen masennuspotilaan arviointiin.
• Positiivinen MDQ-löydös merkitsee vasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön epäilyä eikä vielä diagnoosia.
• Alle 40 % MDQ-seulassa positiivisen tuloksen saaneista varmistui tutkimuksessa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaviksi «Mantere O, Suominen K, Leppämäki S ym. The clinica...»11. Ks. Vältä viisaasti -suositus «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnosointi aikuisella ja MDQ-seula»3.
• Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosin tekee psykiatrian alan erikoislääkäri haastatteluun pohjautuvan, huolellisen diagnostisen arvion perusteella.
• Diagnostisissa arvioissa on suositeltavaa haastatella potilaan luvalla lisätiedon saamiseksi myös hänet hyvin tuntevia perheenjäseniä tai ystäviä.
• Sairaushistorian graafinen kuvaus (Elämänjana «hoi50076d.pdf»7) on päteväksi osoitettu menetelmä, jota voidaan käyttää apuna retrospektiivisesti kaksisuuntaisen mielialahäiriön sairauden kulun selvittämisessä.
• Muita erotusdiagnostiikassa huomioon otettavia häiriöitä ovat esimerkiksi skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö ja persoonallisuushäiriöt, joissa tunnetilat vaihtelevat nopeasti (epävakaa persoonallisuus), anoreksia, jossa motorinen aktiivisuus saattaa olla korostunutta, vaikeat ahdistustilat ja riippuvuus päihteistä tai niiden väärinkäyttö «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön erotusdiagnostiikka (ICD-10)...»2.
• Nuorilla on huomioitava oirekuvan epätyypillisyys ja toimintakyvyn heikkeneminen. Oirekuvassa on aikuisia useammin psykoottisuutta. Erotusdiagnostiikassa nuorilla on huomioitava ADHD, käytöshäiriöt ja päihdehäiriöt.
• Ikääntyneillä on erotusdiagnostisesti huomioitava etenevän muistisairauden käytösoireet. Mielialahäiriö voi johtua myös suoraan jostakin somaattisesta sairaudesta, lääkehoidosta tai päihteistä «Sairauksia, lääkeaineita ja päihteitä, jotka voivat aiheuttaa elimellisen mielialahäiriön . Osaa näistä lääkkeistä käytetään mielialahäiriöiden hoitoon....»3. Yli 50-vuotiaina sairastuneiden osalta on erityisesti huomioitava somaattiset syyt ja niiden tutkiminen. Kuvantamistutkimukset ovat suositeltavia ainakin silloin, kun epäillään sekundaarista mielialahäiriötä, ensimmäinen mielialan kohoamisjakso puhkeaa keski-iässä tai sen jälkeen tai potilaalla on epätyypillinen oirekuva.
• Mielialahäiriöitä aiheuttavien sairauksien esiintyminen tai potentiaalisesti niille altistavien lääkkeiden tai päihteiden käyttö ei kuitenkaan suoraan merkitse sitä, että kyseiset seikat olisivat mielialahäiriön syy. Syysuhdetta on arvioitava yleisen lääketieteellisen todennäköisyyden perusteella.

Perintötekijöiden osuus

• Geneettisten tekijöiden merkittävä rooli sairauden taustalla on osoitettu vakuuttavasti tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön osalta. Ne selittävät 70–90 % tyypin 1 häiriön esiintyvyyden vaihtelusta väestössä. Altistavia geenivariantteja tunnetaan useita kymmeniä «Gordovez FJA, McMahon FJ. The genetics of bipolar ...»36.
• Tyypin 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön geneettistä taustaa tunnetaan puutteellisemmin, mutta myös siihen liittyy merkittävä perinnöllinen alttius «Almeida HS, Mitjans M, Arias B ym. Genetic differe...»37.
• Yksilötasolla perintötekijöiden todennäköistä osuutta voidaan arvioida lähinnä mielialahäiriöiden sukuhistorian valossa. Geenitestaukselle ei ole perusteita.
• Henkilöiden, joiden ensiasteen sukulaisella on tyypin 1 kaksisuuntainen mielialahäiriö, sairastumisriski on 10–15 % suuruusluokkaa «Gordovez FJA, McMahon FJ. The genetics of bipolar ...»36.

Ympäristötekijöiden osuus

• Lapsuusiän kaltoinkohtelun ja laiminlyönnin kokemukset sekä menetyskokemukset voivat osaltaan suurentaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön riskiä. Sairaudesta kärsivillä on taustallaan selvästi useammin fyysistä ja emotionaalista kaltoinkohtelua sekä seksuaalista hyväksikäyttöä kuin terveillä henkilöillä «Palmier-Claus JE, Berry K, Bucci S ym. Relationshi...»38.
• Synnytys suurentaa sairastumisriskiä seuraavan vuoden ajan, ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön mahdollisuus on siksi huomioitava synnytyksen jälkeen ilmeneviä psyykkisiä oireita arvioitaessa «Jones I, Chandra PS, Dazzan P ym. Bipolar disorder...»39.
• Stressaavilla elämäntapahtumilla on merkitystä jakson laukaisijoina, mutta osa kuormittavista elämänmuutoksista on seurausta sairaudesta itsestään «Bender RE, Alloy LB. Life stress and kindling in b...»40, «Hosang GM, Korszun A, Jones L ym. Life-event speci...»41.

Hoidon yleiset periaatteet

• Hoidossa on tärkeä yhdistää lääkkeelliset ja lääkkeettömät hoidot potilaan tarpeiden mukaan hoitoa tukevaksi yksilölliseksi hoitosuunnitelmaksi.
• Mielialaa tasaava lääkehoito on kaksisuuntaisen mielialahäiriön keskeisin hoitomuoto (litium ja mielialaa tasaavat epilepsia- ja psykoosilääkkeet).
• Hoidon suunnittelussa on keskeistä selvittää, mikä sairauden vaihe on kyseessä, ja huomioida taudin kulku.
• Sairauden vaiheet (sairausjaksot ja välivaiheet) kannattaa kuvata graafisesti tekemällä elämänjana (Elämänjana «hoi50076d.pdf»7), koska sairauden aiempi kulku ennustaa sen tulevaa kulkua.
• Hoito tulee järjestää siten, että potilaan yksilölliset ja eri sairausvaiheiden mukaisesti muuttuvat hoitotarpeet huomioidaan ja hoidon jatkuvuus turvataan.
• Hoidon koordinoimiseksi on suositeltavaa nimetä kaikille kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaville vastuuhenkilö (case manager) hoitavassa yksikössä.
• Vakava itsetuhoisuus, psykoottisuus, kyvyttömyys huolehtia itsestä ja toiminta- ja harkintakyvyn vakava heikkeneminen ovat usein sairaalahoidon aiheita. Tarvittaessa sairaalahoito toteutetaan mielenterveyslain mukaisesti potilaan tahdosta riippumatta. Alaikäinen voidaan määrätä tahdostaan riippumatta psykiatriseen sairaalahoitoon myös, jos hän on vakavan mielenterveydenhäiriön vuoksi hoidon tarpeessa siten, että hoitoon toimittamatta jättäminen olennaisesti pahentaisi hänen sairauttaan tai vakavasti vaarantaisi hänen terveyttään tai turvallisuuttaan taikka muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta ja jos mitkään muut mielenterveyspalvelut eivät sovellu käytettäviksi. Tämän momentin nojalla hoidossa olevaa alaikäistä saadaan pitää ainoastaan alaikäisille tarkoitetulla osastolla «Finlex – Valtion säädöstietopankki. Mielenterveysl...»42.
• Mania itsessään (F30.1 mania ilman psykoottisia oireita, F30.2 mania ja psykoottisia oireita, F31.1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön maaninen jakso ilman psykoottisia oireita, F31.2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoottinen maaninen jakso sekä F31.6 kaksisuuntaisen mielialahäiriön sekamuotoinen jakso) tai F31.5 kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikea psykoottinen masennusjakso tarvittaessa mahdollistaa tahdosta riippumattoman hoidon mielenterveyslain mukaan, jos muut mielenterveyslain edellytykset täyttyvät. «Thase ME, Jonas A, Khan A ym. Aripiprazole monothe...»54. Jos avohoito arvioidaan akuuttivaiheessa riittäväksi, potilaan tilaa tulee seurata säännöllisin tapaamisin 1–2 viikon välein tai tarvittaessa tiiviimmin, jos esimerkiksi itsemurhavaara arvioidaan suureksi.
• Akuuttihoidon tavoitteena on eutymia. Eutymiassa potilas on oireeton tai hänellä on vain hyvin lieviä ja ohimeneviä oireita. Oireettomuuden saavuttamisen jälkeen alkaa ylläpitohoito.
• Seurantatapaamisissa on suositeltavaa arvioida hoidon tehoa selvittämällä potilaan tilaa masennusoireiden arviointiasteikkojen (esim. Montgomery–Åsbergin depressioasteikon «hoi50076a.pdf»2) tai kyselylomakkeiden (esim. Beckin depressioasteikon «BDI-kysely»1 tai PHQ-9:n «PHQ-9 terveyskysely»2) ja maanisten oireiden oiremittarien (esim. Young Mania Rating Scale, YMRS «hoi50076e.pdf»8) avulla. Mielialapäiväkirja auttaa seurannassa (Mielialapäiväkirja «hoi50076c.pdf»6). Mielialaseurantaan kehitetään sähköisiä apuvälineitä.
• Lääkehoito- ja sairaushistorian graafista kuvausta (Elämänjana «hoi50076d.pdf»7) käytetään apuna hoitovasteen seurannassa «Denicoff KD, Leverich GS, Nolen WA ym. Validation ...»43.
• Rinnakkaissairauksien turvallinen ja tehokas hoito vaatii usein hierarkkista lähestymistapaa, siten että huomioidaan kunkin potilaan yksilölliset tarpeet ja toivomukset. Yleisesti ottaen häiriöt tai oireet, joihin liittyy eniten sairastuvuutta ja kuolleisuutta, kuten akuutti mania, psykoosi tai akuutti itsetuhoisuus, pitää hoitaa ensin. Päihdehäiriöiden varhainen hoito on tärkeää, koska se voi vaikuttaa koko hoidon onnistumiseen. Päihdehäiriöiden vakavuus ja mielialavaikutukset tulee huomioida. Kun mieliala on stabiloitunut, voidaan hoitaa oheissairauksia, kuten ADHD:tä tai metabolisia häiriöitä. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja oheissairauksien hoidosta on vähän tutkittua tietoa «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44.
• Hoidossa oleellisia ovat hyvä yhteistyö ja tiedon siirtyminen hoitoon osallistuvien tahojen kesken.
• Yhteistyö päihdehuollon kanssa on hoidon onnistumisen kannalta keskeistä, jos potilaalla on samanaikainen päihdeongelma.
• Omaiset ja potilaan muu lähipiiri tulisi ottaa mukaan hoitoon. Erityistä huomiota on kiinnitettävä potilaan alaikäisten lasten hyvinvointiin.

Suositus hoidon porrastuksesta

• Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistamiseksi tulisi perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja opiskelijaterveydenhuollossa kysyä kaikilta masennuspotilailta mahdollisista aiemmista kohonneen, kiihtyneen tai ärtyneen mielialan jaksoista.
• Jos perusterveydenhuollossa tai työterveys- tai opiskelijaterveydenhuollossa herää epäily kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, potilas on syytä ohjata psykiatriseen erikoissairaanhoitoon diagnostiseen arvioon.
• Samanaikainen päihdeongelma ei ole este diagnostiselle arviolle erikoissairaanhoidossa.
• Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat diagnosoidaan ja akuuttivaiheet hoidetaan yleensä psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa.
• Tyypin 1 kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä hoito erikoistuneessa mielialatyöryhmässä ilmeisesti pidentää aikaa uuteen sairaalajaksoon sairauden alkuvaiheessa «Tyypin 1 kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä hoito erikoistuneessa mielialatyöryhmässä ilmeisesti pidentää aikaa uuteen sairaalajaksoon sairauden alkuvaiheessa.»B.
• Vakiintuneessa vaiheessa hoito toteutetaan yksilöllisen harkinnan perusteella erikoissairaanhoidossa, työterveyshuollossa, opiskelijaterveydenhuollossa tai perusterveydenhuollossa.
• Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa aloitettu ja toteutettu ylläpitohoidon seuranta voidaan siirtää perusterveydenhuoltoon tai työterveyshuoltoon yleensä siinä vaiheessa, kun potilas on ollut oireeton tai hänellä on ollut enintään vähäisiä jäännösoireita riittävän pitkään (1–3 vuotta). Tällöin huomioidaan potilaan kokonaistilanne ja toimintakyky.
• Hoitopaikan valintaan vaikuttavat muun muassa sairauden vaikeusaste, aiempien jaksojen lukumäärä ja vaikeus, aiempi psykoottisuus ja itsetuhoisuus, uusiutumisen riski, erityisriskit (esim. potilaan työtehtävät), sukuhistoria ja hoitomyöntyvyys.
• Jos potilaalle tulee uudelleen kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireita tai ennakoivia oireita, hoitopaikan valinta arvioidaan uudelleen psykiatrisen konsultaation avulla tai potilas ohjataan psykiatriseen erikoissairaanhoitoon hoidon arvioon. Jos epäillään maanista jaksoa tai psykoottista mielialajaksoa tai jos potilas on akuutisti itsetuhoinen, arvioon tulee päästä nopeasti.

Lääkehoito

• Lääkehoito valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella. Lääkehoitoa valittaessa tulee huomioida yleiset haittavaikutukset ja lääkkeiden keskinäiset yhteisvaikutukset.
• Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon annossuositukset esitetään taulukossa «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennus-, mania- ja ylläpitovaiheen hoidossa suositeltavien lääkkeiden tavanomaiset annokset ja tavoitepitoisuudet...»4 ja merkittävimmät kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytettyjen lääkkeiden keskinäiset yhteisvaikutukset taulukossa «Tärkeimpien kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidossa käytettävien lääkkeiden keskinäiset yhteisvaikutukset ...»5.
• Eri tutkimusten mukaan alle puolet kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista sitoutuu säännölliseen pitkäaikaiseen lääkitykseen «Lingam R, Scott J. Treatment non-adherence in affe...»45, «Scott J, Pope M. Nonadherence with mood stabilizer...»46, «Arvilommi P, Suominen K, Mantere O ym. Predictors ...»16.
• Noin joka toiselle määrätään psykoosilääkkeitä, ja noin puolet heistä käyttää lääkitystään ohjeen mukaan «Sajatovic M, Valenstein M, Blow FC ym. Treatment a...»47.
• Toistaiseksi ei ole osoitettu, että kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien hoitomyöntyvyydessä olisi kliinisesti merkittäviä eroja perinteisten ja uudempien psykoosilääkkeiden välillä «Sajatovic M, Valenstein M, Blow FC ym. Treatment a...»47, «Gianfrancesco FD, Rajagopalan K, Sajatovic M ym. T...»48. Lääkityksen haittavaikutuksista erityisesti painon nousu, kognitiiviset ja neurologiset oireet ja voimakas väsymys huonontavat hoitomyöntyvyyttä «Berk M, Berk L. Mood stabilizers and treatment adh...»49.
• Psykoedukaatio-ohjelmilla pyritään aktiivisesti parantamaan hoitomyöntyvyyttä, jonka puutteellisuus on hoidon keskeinen ongelma.
• Litiumin, karbamatsepiinin ja valproaatin käytön yhteydessä tulee käyttää pitoisuusmittauksia tehokkaan ja turvallisen lääkeannoksen määrittämisessä «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»4 Valproaatti on vasta-aiheinen raskaana olevilla kaikissa tilanteissa, eikä sitä tule käyttää fertiili-ikäisillä naisilla, joilla on mahdollisuus tulla raskaaksi, ellei erityistä uutta raskaudenehkäisyohjelmaa noudateta (lisätietoa «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»2). Ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.
• Jos potilaan kokemat haittavaikutukset ovat poikkeuksellisen voimakkaita tai luonteeltaan epätyypillisiä tai jos ne tulevat jo pienellä annoksella, pitoisuusmittauksia voidaan hyödyntää hoitopäätösten tukena myös muiden lääkkeiden kuin litiumin, karbamatsepiinin ja valproaatin osalta. Farmakogeneettistä tietoa voidaan soveltuvin osin hyödyntää.
• Mikäli CYP2D6-geenitestitulos on tiedossa, se on syytä huomioida aripipratsolin, risperidonin ja haloperidolin annostelussa. Lääkeaineiden pitoisuusmittauksia voidaan käyttää selviteltäessä syitä puuttuvan vasteeseen tai poikkeuksellisen voimakkaisiin tai epätyypillisiin haittavaikutuksiin. CYP2D6-geenitesti saattaa olla hyödyllinen myös muiden sellaisten lääkkeiden kohdalla, joiden metaboliaan CYP2D osallistuu «CYP2D6-geenitestiin perustuvan metaboliastatuksen merkitys psykoosilääkkeiden annostelussa»5.
• Lääkitys on erityiskorvattava kaikille tyypin 1 mielialahäiriöissä (ajankohtaisista psykoosioireista riippumatta) sekä tyypin 2 mielialahäiriöissä niille, joilla on psykoottisia depressiojaksoja.

Manian lääkehoito

• Maniaan tehoavat
  • aripipratsoli «Aripipratsoli on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
  • asenapiini «Asenapiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
  • haloperidoli «Haloperidoli on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian hoidossa.»A
  • karbamatsepiini «Karbamatsepiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
  • karipratsiini «Karipratsiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian hoidossa.»A
  • ketiapiini «Ketiapiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian hoidossa.»A
  • litium «Litium on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian hoidossa.»A
  • olantsapiini «Olantsapiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
  • risperidoni «Risperidoni on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
  • tsiprasidoni «Tsiprasidoni on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
  • valproaatti «Valproaatti on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A. Ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1
• Lääke valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella, ja mahdollinen masennus- tai stimuloiva lääke pitää lopettaa. Karbamatsepiinin käyttöä rajoittavat sen yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»4, ja se on suositeltava valinta vain poikkeustapauksissa.
• Mitä vaikeampi mania on, sitä useammin tarvitaan erilaisten lääkehoitojen yhdistämistä.
• Samanaikainen valproaatin tai litiumin tai molempien ja uudemman psykoosilääkkeen yhteiskäyttö on tehokkain manian hoito «Samanaikainen valproaatin tai litiumin ja toisen polven antipsykootin käyttö tehostaa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian hoitoa.»A.
• Psykoottisen manian lääkehoitoon soveltuvat ensisijaisesti uudemmat psykoosilääkkeet.
• Sähköhoitoa voidaan harkita vaikeaoireisissa ja -hoitoisissa manioissa «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»51, «http://www.nice.org.uk/CG038»3.
• Hoitoresistentissä maniassa voidaan harkita klotsapiinin käyttöä «Grunze H, Vieta E, Goodwin GM ym. The World Federa...»52.
• Oikean lääkepitoisuuden nopea saavuttaminen aikaistaa maniaoireiden lievittymistä «Lääkepitoisuuden nopea saavuttaminen saattaa aikaistaa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvien maniaoireiden lievittymistä.»C.
• Tukilääkitykseksi manialääkityksen ohella tarvitaan usein bentsodiatsepiineja «Klonatsepaami saattaa edesauttaa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvien maniaoireiden lievenemistä.»C.
• Manian lääkehoidon pitäisi soveltua mahdollisimman hyvin myös ylläpitohoitoon.
• Eräiden lääkkeiden osalta on tutkimusnäyttöä siitä, etteivät ne ole tehokkaita kaksisuuntaisen mielialahäiriön maniavaiheen hoidossa. Monoterapiaksi ei suositella allopurinolia, eslikarbatsepiinia, gabapentiinia, topiramaattia, lamotrigiinia, omega-3-rasvahappoja, tsonisamidia eikä risperidonin tai olantsapiinin ja karbamatsepiinin yhdistelmiä «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44.
• Sinivalolasien käyttöä manian hoidossa tutkitaan, mutta hoidon asema on epäselvä.

Sekamuotoisen jakson lääkehoito

• Maniaan ja sekamuotoiseen jaksoon tehoavat
  • aripipratsoli «Aripipratsoli on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
  • asenapiini «Asenapiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
  • karbamatsepiini «Karbamatsepiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
  • olantsapiini «Olantsapiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
  • risperidoni «Risperidoni on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
  • tsiprasidoni «Tsiprasidoni on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
  • valproaatti «Valproaatti on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A. Ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.
• Lääke valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella, ja mahdollinen masennus- tai stimuloiva lääke pitää lopettaa. Karbamatsepiinin käyttöä rajoittavat sen yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»4, ja se on suositeltava valinta vain poikkeustapauksissa.
• Sekamuotoista jaksoa pitäisi hoitaa ensisijaisesti lääkkeillä, joiden tehosta on näyttöä myös ylläpitohoidossa.
• Lääkehoidon periaatteet ovat muuten samat kuin manian lääkehoidossa.

Hypomanian lääkehoito

• Hypomaniassa suurennetaan maniaa estävän ylläpitolääkkeen annosta, lopetetaan hypomanialle altistava masennus- tai stimuloiva lääkitys ja käytetään lyhytkestoisesti uudempaa psykoosilääkettä «Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian hoidossa käytettäviä lääkkeitä voidaan käyttää hypomanian hoidossa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.

Masennusvaiheen hoito tyypin 1 häiriössä

• Lääke valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella.
• Ketiapiini on tehokas tyypin 1 akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Ketiapiini on tehokas akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I masennusvaiheen hoidossa.»A. Lääkevasteen saaneiden potilaiden osuudet eivät tutkituilla annoksilla näytä riippuvan lääkeannoksesta.
• Lamotrigiini on ilmeisesti tehokas tyypin 1 akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Lamotrigiini on ilmeisesti tehokas akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I masennusvaiheen hoidossa.»B. Sen käyttöä aloitettaessa on kuitenkin huomioitava, että annosta tulee suurentaa hitaasti erityisesti vakavan ihottumariskin vähentämiseksi.
• Karipratsiini 1,5 mg/vrk «Karipratsiini 1,5 mg/vrk on ilmeisesti tehokas tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa.»B ja lurasidoni «Lurasidoni on ilmeisesti tehokas tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa.»B ovat ilmeisesti tehokkaita tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa.
• Lurasidoni yhdistettynä litiumiin tai valproaattiin saattaa olla tehokas tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa «Lurasidoni yhdistettynä litiumiin tai valproaattiin saattaa olla tehokas tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa.»C.
• Litium lienee jossain määrin tehokas akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Litium lienee jossain määrin tehokas akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C. Vaste saavutetaan hitaasti, ja oikea annos määritetään pitoisuusmääritysten perusteella.
• Valproaatti saattaa olla tehokas tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheessa «Valproaatti saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I masennusvaiheessa.»C. Valproaattia ei saa käyttää raskauden aikana eikä naispuolisilla potilailla, joiden on mahdollista tulla raskaaksi, ellei erityistä uutta raskaudenehkäisyohjelmaa noudateta (lisätietoa «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»2). Ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.
• Olantsapiini on tehokas tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa, mutta sen metaboliset haitat ovat merkittävät ja vaativat säännöllistä painon ja laboratorioseurantaa «Olantsapiini on tehokas tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa, mutta metaboliset haitat ovat merkittävät.»A.
• Olantsapiinin ja fluoksetiinin yhdistelmä on ilmeisesti tehokas tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Olantsapiinin ja fluoksetiinin yhdistelmä on ilmeisesti tehokasi I-tyypin akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»B. Ei kuitenkaan tiedetä, liittyykö tähän yhdistelmään lisääntynyt vaiheen kääntymisen vaara, jolloin fluoksetiinin pitkä puoliintumisaika voi olla ongelmallinen.
• Jos potilas on akuutissa itsemurhavaarassa tai hänelle on tehty kaksi asianmukaista lääkehoitokokeilua ilman vastetta, harkitaan sähköhoitoa «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44.
• Yksittäinen ketamiiniannos yhdistettynä mielialan tasaajaan saattaa olla tehokas vuorokauden kuluttua hoidosta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa «Yksittäinen ketamiiniannos yhdistettynä mielialan tasaajaan saattaa olla tehokas vuorokauden kuluttua hoidosta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa.»C.
• Ketamiini-infuusio saattaa olla tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän masennusjakson hoidossa. Mahdollinen teho tulee nopeasti, mutta tehon säilymisestä edes 3 vuorokauden ajan ei ole näyttöä «Ketamiini-infuusio saattaa olla tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän masennusjakson hoidossa. Mahdollinen teho tulee nopeasti, mutta tehon säilymisestä edes 3 vuorokauden ajan ei ole näyttöä.»C.
• Ketamiini-infuusiolla ja pramipeksolilla ei ole vakiintunutta asemaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa.
• Pramipeksoli lienee tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa. Muiden dopamiiniagonistien tehosta ei ole tässä potilasryhmässä tehty sellaisia tutkimuksia, joiden perusteella niiden tehoa voisi arvioida «Pramipeksoli lienee tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa. Muiden dopamiiniagonistien tehosta ei ole tässä potilasryhmässä tehty sellaisia tutkimuksia, joiden perusteella niiden tehoa voisi arvioida.»C.
• Osa potilaista saattaa hyötyä masennuslääkkeistä mielialan tasaajiin yhdistettynä «Masennuslääkkeet yhdistettynä mielialan tasaajiin saattavat parantaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidon tuloksia.»C. Niistä saatu hyöty lienee kuitenkin vähäisempi kuin masennustilassa, eikä masennuslääkkeitä tule käyttää, jos potilaalla on samanaikaisia mielialan kohoamisen oireita. Masennuslääkehoidon suositeltavasta kestosta ei ole yksiselitteistä tietoa.
• Trisyklisiin «Trisyklisiin masennuslääkkeisiin liittyy kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin SSRI-lääkkeisiin.»B ja mahdollisesti kaksoisvaikutteisiin masennuslääkkeisiin «Venlafaksiiniin saattaa liittyä suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin sertraliiniin tai bubropioniin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C liittyy kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin SSRI-lääkkeisiin.
• Masennuslääkkeen valinnassa tulee välttää trisyklisiä lääkkeitä niiden haittavaikutusten ja vaiheen kääntymisen riskin vuoksi.
• Omega-3-rasvahapot yhdistettynä mielialan tasaajiin ja muihin kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoitoihin saattavat hieman parantaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidon tuloksia «Omega-3 yhdistettynä mielialan tasaajiin ja muihin kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoitoihin saattaa parantaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidon tuloksia.»C.
• Monilla kaksisuuntaisesta mielialahäiriöistä kärsivillä potilailla todetaan usein merkkejä pitkäaikaisesta, lievästä tulehduksesta. Tähän potilasryhmään kohdennetut tulehdusta ehkäisevät hoidot eivät kuitenkaan toistaiseksi ole osoittautuneet tehokkaiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheiden lisähoitona «McIntyre RS, Subramaniapillai M, Lee Y ym. Efficac...»53.
• Aripipratsoli 5–30 mg/vrk:n annoksina monoterapiana tai 10–30 mg/vrk:n annoksina mielialan tasaajaan liitettynä ei ole tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Thase ME, Jonas A, Khan A ym. Aripiprazole monothe...»54, «Quante A, Zeugmann S, Luborzewski A ym. Aripiprazo...»55.
• Monoterapiaksi ei suositella lamotrigiiniä «Lamotrigiini on ilmeisesti tehokas akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I masennusvaiheen hoidossa.»B eikä antidepressantteja, aripipratsolia, lamotrigiinin ja foolihapon yhdistelmää eikä lisälääkkeenä mifepristonia «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44.

Masennusvaiheen hoito tyypin 2 häiriössä

• Lääke valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella.
• Ketiapiini on tehokas tyypin 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön akuutin masennusvaiheen hoidossa «Ketiapiinilla on tehoa akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin II masennusvaiheen hoidossa.»A.
• Lamotrigiini on ilmeisesti tehokas tyypin 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön akuutin masennusvaiheen hoidossa «On epävarmaa, onko lamotrigiini tehokas II-tyypin akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»B.
• Masennuslääkkeiden yhdistämisestä mielialantasaajiin saattaa olla hyötyä akuutin tyypin 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Masennuslääkkeitä voidaan yhdistää mielialantasaajiin akuutin II-tyypin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»D. Ellei potilaalla ole samanaikaisia kohonneen mielialan oireita, voidaan harkita masennuslääkkeen yhdistämistä tarkassa seurannassa.
• Trisyklisiin masennuslääkkeisiin liittyy kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin SSRI-lääkkeisiin «Trisyklisiin masennuslääkkeisiin liittyy kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin SSRI-lääkkeisiin.»B. Masennuslääkkeen valinnassa tulee välttää trisyklisiä lääkkeitä niiden haittavaikutusten ja vaiheen kääntymisen riskin vuoksi.
• Kaksoisvaikutteisiin masennuslääkkeisiin liittyvästä vaiheen kääntymisen riskistä on niukasti tutkimustietoa «Venlafaksiiniin saattaa liittyä suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin sertraliiniin tai bubropioniin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C, mutta on mahdollista, että vaiheen kääntymisen riski on näillä lääkkeillä suurempi kuin SSRI-lääkkeillä.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoottisen masennusjakson hoito

• Jos kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksoon liittyy psykoottisia oireita, tulee hoitoon liittää uudempi psykoosilääke tai harkita sähköhoitoa «National Institute for Health and Clinical Excelle...»56, «https://www.nice.org.uk/cg185»4, «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44.

Masennusvaiheen neuromodulaatiohoidot

• Psykiatrinen sähköhoito on ilmeisesti tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa «Psykiatrinen sähköhoito on ilmeisesti tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»B.
• Lääkehoidon aikana annettu transkraniaalinen sarjamagneettistimulaatio saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa «Lääkehoidon aikana annettu transkraniaalinen sarjamagneettistimulaatio saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa.»C, mutta sen vaste voi olla lyhytaikainen.
• Kirkasvalohoito on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriöön liittyvän masennuksen lisähoitona lääkehoitoon yhdistettynä «Kirkasvalohoito on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriöön liittyvän masennuksen lisähoitona lääkehoitoon yhdistettynä.»B.

Ylläpitohoito kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä

• Ylläpitohoidon tavoitteena on estää sekä uusia mielialahäiriöjaksoja että varsinaisten jaksojen välisiä lievempiä oireita, joilla saattaa olla merkittävää vaikutusta toimintakykyyn.
• Ylläpitohoito aloitetaan aina, kun kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi on tehty eli potilaalla on elämänsä aikana ollut kaksi tai useampia sairausjaksoja. Tällöin lääkehoitoa valittaessa on tärkeää huomioida aiempi sairaushistoria.
• Tyypin 1 kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä elämänmittainen ylläpitolääkitys on suositeltavaa.
• Tyypin 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön elämänmittainen ylläpitolääkitys on suositeltavaa, jos sairausjaksoihin on liittynyt merkittävää itsetuhoisuutta, psykoottisia masennusjaksoja tai merkittävää toimintakyvyttömyyttä tai jos sairausjaksoja on ollut useita.
• Jos tyypin 2 häiriön kuva on lieväoireinen (enintään 3 sairausjaksoa, enintään keskivaikeita masennusjaksoja, ei merkittävää itsetuhoisuutta, potilas oireeton useita vuosia), ylläpitolääkityksen asteittaista lopetusta voidaan harkita, kunhan potilaan tilaa seurataan.
• Jos hoito on jo siirtynyt perustasolle, hoidon ongelmista konsultoidaan tarvittaessa psykiatria.

Tyypin 1 häiriön ylläpitohoito

• Lääkehoito valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella.
• Litium «Litium on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa.»A ja ketiapiini «Ketiapiini on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I ylläpitohoidossa.»A ovat tehokkaita ylläpitohoitolääkkeitä sekä manian että masennuksen hoidossa ja ensisijaisia vaihtoehtoja kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa, mutta litium saattaa olla ketiapiinia parempi kaksisuuntaisen mielialahäiriön alkuvaiheen ylläpitohoidossa «Litium saattaa olla ketiapiinia parempi kaksisuuntaisen mielialahäiriön alkuvaiheen ylläpitohoidossa.»C. Ylläpitohoitoon on suositeltu 0,6–0,8 mmol/l:n litiumpitoisuuksia «Severus WE, Kleindienst N, Seemüller F ym. What is...»57, «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»6. Litiumlääkityksen äkillinen lopetus suurentaa merkittävästi uuden sairausjakson riskiä «Severus WE, Kleindienst N, Seemüller F ym. What is...»57, «Yazici O, Kora K, Polat A ym. Controlled lithium d...»58, joten lääkkeen käyttö on lopetettava hitaasti 1–6 kuukauden kuluessa ja potilaan vointia on samalla seurattava.
• Myös olantsapiini on osoitettu tehokkaaksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa «Olantsapiini on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa.»A, mutta sen käyttöön liittyy suurentunut metabolisen oireyhtymän vaara «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»6, «Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset»7, mikä rajoittaa käyttöä.
• Valproaatti «Valproaatti on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin I) ylläpitohoidossa.»A on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa, mutta sitä ei teratogeenisuutensa vuoksi suositella fertiili-ikäisille naisille «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja raskaus»8. Euroopan lääkeviraston ihmislääkkeiden tunnustamis- ja hajautetun menettelyn koordinaatioryhmä on edelleen tiukentanut valproaatin käyttöä. Valproaatti on vasta-aiheinen raskaana olevilla kaikissa tilanteissa, eikä sitä tule käyttää fertiili-ikäisillä naisilla, joilla on mahdollisuus tulla raskaaksi, ellei erityistä uutta raskaudenehkäisyohjelmaa noudateta (lisätietoa «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»2). Ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.
• Aripipratsoli sekä suun kautta annosteltuna että pitkävaikutteisena injektiona «Aripiratsoli on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa sekä suun kautta annosteltuna että pitkävaikutteisena injektiona.»B ja pitkävaikutteinen risperidoni-injektio «Pitkävaikutteinen risperidoni ilmeisesti on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa estämään mielialan kohoamisia.»B ovat ilmeisesti tehokkaita ylläpitohoidossa estämään mielialan kohoamista «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»6, «Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset»7.
• Asenapiini «Asenapiini on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa.»B on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa.
• Karbamatsepiinin teho ylläpitohoidossa ei liene yhtä hyvä kuin muiden mainittujen lääkkeiden «Karbamatsepiinilla saattaa olla tehoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa.»C, ja sen käyttöä rajoittavat yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»4, ja se on suositeltava valinta vain poikkeustapauksissa.
• Paliperidoni saattaa estää uusia mielialajaksoja tyypin 1 kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä «Berwaerts J, Melkote R, Nuamah I ym. A randomized,...»59.
• Lamotrigiini «Lamotrigiini on tehokas ehkäisemään kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksoja.»A ehkäisee tehokkaasti kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksoja, kun taas muut ylläpitohoidossa käytettävät lääkkeet ovat tehokkaita maanisten jaksojen ehkäisijöitä. Lamotrigiinia ei siten käytetä yksin tyypin 1 häiriön ylläpitohoidossa.
• Litiumin ja valproaatin «Litiumin ja valproaatin yhdistelmähoito on ilmeisesti tehokkaampi kuin valproaatti yksin kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa, mutta ei eroa merkittävästi litiummonoterapiasta.»B, ketiapiinin ja litiumin tai valproaatin «Ketiapiinin lisääminen mielialaa tasaavaan lääkehoitoon parantaa lääkehoidon tehoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I ylläpitohoidossa.»A, aripipratsolin ja litiumin tai valproaatin «Aripipratsoli yhdistettynä litiumiin tai valproaattiin on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa. Sen sijaan aripipratsolin ja lamotrigiinin yhdistelmästä ei näyttäisi olevan tilastollisesti merkitsevää lisähyötyä estämään uusia maanisia vaiheita verrattuna lamotrigiinimonoterapiaan.»B, olantsapiinin ja litiumin tai valproaatin «Olantsapiinin ja litiumin tai valproaatin yhdistelmähoito saattaa ehkäistä oiretasoisia relapseja monoterapiaa paremmin kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa.»D tai tsiprasidonin ja litiumin tai valproaatin «Tsiprasidonin ja litiumin tai valproaatin yhdistelmä saattaa olla litium- tai valproaattimonoterapiaa tehokkaampi kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa.»C yhdistelmät saattavat olla tehokkaita vaihtoehtoja niille potilaille, joille yksi ylläpitolääke ei ole ollut riittävä estämään uusia mielialahäiriöjaksoja.
• Myös pitkävaikutteinen risperidoni-injektio on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa lisälääkkeenä tavalliselle hoidolle «Pitkävaikutteinen risperidoni-injektio on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa tavallisen hoidon lisälääkkeenä.»B.
• Lurasidoni yhdistettynä litiumiin tai valproaattiin «Lurasidoni yhdistettynä litiumiin tai valproaattiin saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa, jos edeltävä jakso on olut masennusjakso.»C saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa, jos edeltävä jakso on masennusjakso.
• Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa masennuslääkkeistä «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa masennuslääkkeistä ei ole ryhmätasolla hyötyä mielialantasaajaan yhdistettynä.»A mielialantasaajaan yhdistettynä ei ole ryhmätasolla hyötyä.
• Topiramaattia ei antimaanisen tehonsa ja tutkimustiedon puutteen vuoksi suositella eikä perfenatsiinia ja trisyklisiä masennuslääkkeitä suositella haittavaikutustensa vuoksi käytettäväksi lainkaan «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44.

Tyypin 2 häiriön ylläpitohoito

• Lääke valitaan yksilöllisen hyöty-haittasuhteen perusteella.
• Ketiapiini on ilmeisesti tehokas «Ketiapiini on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin II ylläpitohoidossa.»B.
• Litium «Litium saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyyppi 2 ylläpitohoidossa.»C, lamotrigiini «Lamotrigiini saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin 2 ylläpitohoidossa, mutta kunnollinen tutkimusnäyttö puuttuu.»D, valproaatti «Valproaatti saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin 2 ylläpitohoidossa, mutta kunnollinen tutkimusnäyttö puuttuu.»D ja karbamatsepiini «Hadjipavlou G, Mok H, Yatham LN. Bipolar II disord...»60, «Greil W, Kleindienst N. Lithium versus carbamazepi...»61, «Kleindienst N, Greil W. Differential efficacy of l...»62, «Karbamatsepiini saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin 2 ylläpitohoidossa, mutta luotettavaa näyttöä ei ole.»D saattavat olla tehokkaita tyypin 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa. Karbamatsepiinin käyttöä rajoittavat sen yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»6, ja se on suositeltava valinta vain poikkeustapauksissa. Valproaatti on vasta-aiheinen raskaana olevilla kaikissa tilanteissa, eikä sitä tule käyttää fertiili-ikäisillä naisilla, joilla on mahdollisuus tulla raskaaksi, ellei erityistä uutta raskaudenehkäisyohjelmaa noudateta (lisätietoa «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»2). Ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.
• Tyypin 2 häiriön ylläpitohoidossa masennuslääkkeiden tehoa monoterapiana ei ole osoitettu «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin 2 ylläpitohoidossa masennuslääkkeiden tehoa monoterapiana ei ole osoitettu luotettavasti.»D.
• Olantsapiinista ei voi antaa suositusta, koska sitä koskeva tutkimustieto puuttuu «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44.

Tiheäjaksoisuus ja ylläpitohoito

• Tiheäjaksoisuuden lääkehoidossa ensisijaisena tavoitteena on toistuvien sairausjaksojen estäminen.
• Lääkkeen valinta riippuu aiemmasta sairaushistoriasta (maaniset, depressiiviset jaksot).
• Litium «Litium saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tiheäjaksoisen muodon ylläpitohoidossa.»C, valproaatti «Valproaatti saattaa olla litiumin veroinen kaksisuuntaisen mielialahäiriön tiheäjaksoisen muodon ylläpitohoidossa.»C, lamotrigiini «Lamotrigiini saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tiheäjaksoisen muodon ylläpitohoidossa.»C ja olantsapiini «Olantsapiini saattaa olla yhtä tehokas kuin valproaatti kaksisuuntaisen mielialahäiriön tiheäjaksoisen muodon ylläpitohoidossa.»C saattavat olla tehokkaita kaksisuuntaisen mielialahäiriön tiheäjaksoisen muodon ylläpitohoidossa. Valproaatti on vasta-aiheinen raskaana olevilla kaikissa tilanteissa, eikä sitä tule käyttää fertiili-ikäisillä naisilla, joilla on mahdollisuus tulla raskaaksi, ellei erityistä uutta raskaudenehkäisyohjelmaa noudateta (lisätietoa «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»2). Ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.
• Pitkävaikutteinen risperidoni-injektio on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyyppi 1) tiheäjaksoisen muodon ylläpitohoidossa lisälääkkeenä «Pitkävaikutteinen risperidoni-injektio on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) tiheäjaksoisen muodon ylläpitohoidossa tavallisen hoidon lisälääkkeenä.»B.
• Masennuslääkehoitoa tulee välttää tiheäjaksoisen muodon hoidossa.

Lääkehoidon somaattinen seuranta

• Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytettäviin lääkityksiin liittyy merkittäviä somaattisia haittoja, joista hoitavan lääkärin tulee olla tietoinen ja joiden ilmaantumista tulee seurata hoidon aikana. Somaattisen terveydentilan ja laboratoriokokeiden seurantasuositukset lääkehoidon aikana kerrotaan taulukossa «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon somaattinen seuranta ...»6 ja lisätietoaineistossa «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»6.

Nuorten kaksisuuntainen mielialahäiriö

• Nuorten kaksisuuntainen mielialahäiriö tutkitaan ja hoito suunnitellaan ja aloitetaan erikoissairaanhoidossa. Jatkohoito ja seuranta voidaan toteuttaa myös perusterveydenhuollossa.
• Nuoruusiän kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireet ovat aikuisia useammin epätyypillisiä, ja nuorilla oirekuvaan voi liittyä enemmän ärtyneisyyttä tai psykoottisuutta kuin aikuisilla «Serra G, Uchida M, Battaglia C ym. Pediatric Mania...»63, «Goldstein BI, Birmaher B, Carlson GA ym. The Inter...»64.
• Riski sairastua kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön on tavallista suurempi nuorilla, joilla on muun muassa aiemmin ollut masennusjakso, etenkin jos sen alku on ollut nopea ja siihen on liittynyt
  • psykomotorista hidastumista ja psykoottisia piirteitä
  • suvussa ilmenneitä mielialahäiriöitä, etenkin kaksisuuntaista
  • aiemmin esiintyneitä tunnesäätelyn vaikeuksia, psykomotorista kiihtyneisyyttä tai masennuslääkkeiden aikaansaamia mania- tai hypomaniaoireita.
• Nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon yleiset periaatteet ja linjaukset ovat samat kuin aikuisten. Nuoria hoidettaessa korostuu erityisesti yhteistyö huoltajien kanssa ja tarvittaessa opiskelupaikan henkilökunnan kanssa. Myös samanaikaisen ADHD:n tunnistaminen ja hoito sekä lääkkeiden siedettävyyteen liittyvät seikat «Frías Á, Palma C, Farriols N. Comorbidity in pedia...»65 ovat tärkeitä.

Vanhukset

• Vanhuksia koskevan tiedon puutteessa voitaneen 65–75-vuotiaisiin soveltaa nuorempien potilaiden tutkimuksista saatuja tuloksia. Yli 75-vuotiaiden kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidosta ei ole tietoa, mutta heidänkin hoidossaan voitaneen soveltaa aikuisikäisten hoitolinjoja. Lääkehoidossa kuitenkin yleensä riittävät pienemmät annokset.
• Litiumin, valproaatin, lamotrigiinin, masennuslääkkeiden ja uudempien psykoosilääkkeiden käytöstä vanhusten kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa ei ole toistaiseksi riittävää tieteellistä näyttöä «Litiumin, valproaatin, lamotrigiinin ja toisen polven psykoosilääkkeiden käytöstä vanhusten kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa ei ole riittävää tieteellistä näyttöä.»D.
• Kokemusperäisen tiedon perusteella iäkkäillä voidaan käyttää maltillisia annoksia valproaattia ja toisen polven psykoosilääkkeitä, kuten risperidonia, ketiapiinia ja aripipratsolia. Ikääntymiseen liittyvät muutokset vaikuttavat litiumin farmakokinetiikkaan ja hidastavat sen erittymistä. Litiumpitoisuuden seurantaa 3 kuukauden välein suositellaankin tässä ikäryhmässä. Munuaishaitat ovat keskeisin syy litiumhoidon lopettamiselle. Vaikka iän myötä litiumin annostelua joudutaan usein vähentämään, hyvässä seurannassa litiumhoito on mahdollista myös iäkkäillä.
• Lääkehoidossa pyritään käyttämään yhtä tai korkeintaan kahta lääkettä (esim. mielialan tasaaja ja toisen polven psykoosilääke) ja yleensä pyritään tehokkaan hoitoalueen alarajalla oleviin annoksiin ja pitoisuuksiin.

Raskaus

• Raskauden ehkäisyn tarve ja raskaussuunnitelmat tulee selvittää. Lääkityksen riskit ja hyödyt tulee arvioida yksilöllisesti yhdessä kumppanin kanssa. Arvioinnin pitää pohjautua toisaalta taudin aikaisempaan kulkuun ja aikaisempaan lääkevasteeseen ja toisaalta käytetyn lääkkeen tunnettuun tai mahdolliseen teratogeenisuuteen «Malm H. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»70, «Graham RK, Tavella G, Parker GB. Is there consensu...»71, «Thomson M, Sharma V. Weighing the Risks: the Manag...»72, «Sharma V, Sharma S. Peripartum management of bipol...»73, «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja raskaus»8
• Vuonna 2018 ilmestyneessä katsausartikkelissa todettiin, että uuden sairausjakson riski raskauden aikana vaihteli tutkimuksissa 18 %:n ja 100 %:n välillä ilman estolääkitystä ja 11,2 %:n 45,2:n % välillä estolääkitystä käytettäessä «Larsen ER, Saric K. Pregnancy and bipolar disorder...»74. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien synnytyksen jälkeinen sairauden uusiutumisriski oli vasta ilmestyneessä meta-analyysissä 37 %. Lääkitystä raskauden aikana käyttäneiden sairauden uusiutumisriski oli 23 % ja lääkkeitä käyttämättömien 66 % «Wesseloo R, Kamperman AM, Munk-Olsen T ym. Risk of...»75.
• Euroopan lääkeviraston EMA:n lääketurvallisuuden riskinarviointikomitea (PRAC) on ohjeistanut, ettei valproaattia saa käyttää kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon raskauden aikana (lisätietoa www.ema.europa.eu 9.2.2018 «https://www.ema.europa.eu/en»5). Samoin EMA:n lääketurvallisuuden riskinarviointikomitea (PRAC) on ohjeistanut, että jos naisen on mahdollista tulla raskaaksi, hän ei saa käyttää valproaattia, ellei hän noudata erityistä uutta raskaudenehkäisyohjelmaa (lisätietoa www.ema.europa.eu, 9.2.2018 «https://www.ema.europa.eu/en»5). Samoin on linjannut Fimea (lisätietoa «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»2). Ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.
• Suunnittelemattomien raskauksien yhteydessä lääkityksen vaihtaminen ei valproaattia lukuun ottamatta yleensä ole mielekästä, kun raskaus on jo todettu. Lääkkeen vaihtoon liittyy oireiden pahenemisen riski. Lisäksi altistuminen mahdollisesti haitalliselle lääkkeelle on jo tapahtunut sikiön herkässä kehitysvaiheessa.
• Useiden kaksisuuntaisen melialahäiriön hoidossa käytettävien lääkkeiden farmakokinetiikka voi muuttua raskauden aikana. Litiumin ja lamotrigiinin pitoisuuksia tulee seurata säännöllisesti. Myös aripipratsolin ja ketiapiinin pitoisuuden seuranta voi olla hyödyksi. Raskautta edeltävä lääkepitoisuus toimii hyvänä referenssiarvona «Clark CT. Psychotropic drug use in perinatal women...»76, «Westin AA, Brekke M, Molden E ym. Treatment With A...»77, «Arfman IJ, Wammes-van der Heijden EA, Ter Horst PG...»78, «Molenaar NM, Poels EMP, Robakis T ym. Management o...»79.

Imetys

• Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytettävistä lääkkeistä suurinta osaa voidaan käyttää imetyksen aikana «Graham RK, Tavella G, Parker GB. Is there consensu...»71, «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»80, «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja imetys»9, mutta riskit ja hyödyt tulee arvioida yksilöllisesti.
• Uusimpien tutkimusten mukaan litiumhoidon aikana imetys voi olla mahdollista yksilöllisesti harkiten, jos pystytään seuraamaan vastasyntyneen lääkepitoisuuksia sekä kilpirauhas- ja munuaisarvoja lastenlääkärin valvonnassa ja jos vastasyntynyt on terve ja täysiaikainen eikä äidillä ole käytössään muita merkittäviä lääkkeitä «Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood...»81, «Uguz F, Sharma V. Mood stabilizers during breastfe...»82, «Khan SJ, Fersh ME, Ernst C ym. Bipolar Disorder in...»83, «Newmark RL, Bogen DL, Wisner KL ym. Risk-Benefit a...»84.
• Lamotrigiinin imetyksenaikainen käyttö vaatii lapsen tarkkaa neuvolaseurantaa. Lapsen lääkepitoisuuden seuraamista pitäisi harkita. Pitoisuus tulee tarkistaa ja imetys tauottaa, jos lapsella epäillään lääkehaittaa «Malm H. Lääkkeet ja imetys. Duodecim 2008;124:632-...»85.

Toimintakyvyn arviointi

• Erityisesti nuorilla ja työikäisillä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla tulee heti häiriön alussa arvioida toimintakykyä ja laatia hoito- ja kuntoutussuunnitelma.
• Toimintakyvyn arvioinnin laajuus vaihtelee tarkoituksen mukaan. Keskeisiä siinä ovat huolellinen anamneesi ja kliininen tutkimus.
• Mielialahäiriöpotilaiden toimintakyvyn arviointiin on ohjeita Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Työeläkevakuuttajien (TELA) laatimassa suosituksessa FACULTAS-toimintakyvyn arviointi «http://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14384_Facultas_Mielialahairiot.pdf»8 ja Toimia-tietokannassa «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi»9.
• Kaksisuuntaisen mielialahäiriöpotilaan toimintakyky vaihtelee huomattavasti sairauden ajankohtaisen vaikeusasteen mukaan.
• Mielialaoireiden ohella kognitiivisten toimintojen puutokset vaikuttavat kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä toimintakykyyn «Depp CA, Mausbach BT, Bowie C ym. Determinants of ...»98.
• Merkittävimmät kognitiivisen toimintakyvyn puutteet kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä näyttävät liittyvän informaation prosessointinopeuden hidastumiseen, tarkkaavuuteen, toiminnanohjaukseen ja kielelliseen muistiin «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja neuropsykologiset ongelmat»15.
• Toimintakykyä arvioitaessa on tutkittava sekä senhetkinen toimintakyky että potilaalle luonteenomainen toimintakyvyn vaihtelu pidemmällä aikavälillä. Vertailukohtana on paras pitkäaikainen toimintakyky, joka potilaalla on ollut elämänsä aikana.
• Arvioinnissa on tärkeää selvittää konkreettisesti, mistä toiminnoista potilas selviytyy ja mistä ei ja kuinka tilanne on muuttunut kaksisuuntaisen mielialahäiriön puhkeamista ja ajankohtaista sairausjaksoa edeltäneeseen aikaan verrattuna.
• Toimintakykyä arvioidaan usealla eri elämänalueella: omasta itsestä ja hyvinvoinnista huolehtiminen, perhe-elämässä tai muissa ihmissuhteissa selviytyminen, työelämässä yleensä ja erityisesti nykyisessä työssä selviytyminen sekä toiminta vapaa-aikana.
• Toimintakyvyn arvioinnissa voidaan käyttää apuna esimerkiksi terveydenhuollon ammattilaisen täyttämää, haastatteluun ja havainnointiin perustuvaa SOFAS-asteikkoa (DSM-IV) «SOFAS-asteikko...»9, joka antaa kokonaisarvion sosiaalisesta ja ammatillisesta toimintakyvystä asteikolla 0–100, taulukko «SOFAS-asteikko...»9. Pistemäärä ≤ 50 merkitsee toimintakyvyn vakavaa heikentyneisyyttä. Tavallisimmin SOFAS-asteikkoa käytetään ajankohtaisen toimintakyvyn arviointiin (tarkastelujaksona edeltänyt viikko). Se soveltuu myös toistuvaan arviointiin (ks. tarkemmat ohjeet «http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/»10).
• Toimintakyvyn rajoitteiden lisäksi on tärkeä selvittää potilaan jäljellä oleva toimintakyky.
• Tietoa potilaan toimintakyvystä joudutaan usein hankkimaan monesta eri lähteestä.
• Vaativa toimintakyvyn arviointi edellyttää usein moniammatillista lähestymistapaa.
• Mielialajaksosta toipumisen myötä psykososiaalinen toimintakyky enimmäkseen palautuu.
• Kognitiivinen toimintakyky korjautuu usein mielialaoireita hitaammin «Godard J, Baruch P, Grondin S ym. Psychosocial and...»99. Useimmat kognitiivisista häiriöistä korjaantuvat tai lievittyvät toipumisen myötä, mutta osalla potilaista on todettavissa pysyviä kognitiivisia häiriöitä toipumisen jälkeenkin «Bourne C, Aydemir Ö, Balanzá-Martínez V ym. Neurop...»100.
• Kognitiivisen toimintakyvyn arvio (muisti, oppiminen, tarkkaavaisuus, keskittyminen ja toiminnanohjaus) on tärkeä osa potilaan kokonaishoidon arviointia ja kuntoutuksen suunnittelua elpymävaiheessa «Miskowiak KW, Burdick KE, Martinez-Aran A ym. Asse...»101.
• On tärkeää tunnistaa tapaukset, joissa potilaalla on kognitiivisia vaikeuksia, jotta niiden vaikutukset osataan huomioida kokonaisvaltaisesti potilaan toiminta- ja työkyvyssä «Kognitiivisen toimintakyvyn arviointi osana toiminta- ja työkyvyn arvioimista kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä»16, «hoi50076h.pdf»1.
• Työterveyslaitos on kehittänyt myös Työssä muistaminen -kysymyssarjan «https://www.ttl.fi/wp-content/uploads/2018/05/Tyossa_muistaminen_kysymyssarja-1.pdf»11, joka sopii apuvälineeksi muistinsa ja keskittymisensä ongelmista huolestuneen potilaan haastatteluun.
• Ajoterveyden arviointi on osa toimintakyvyn arviota. Ajoterveysvaatimusten täyttyminen tulee huomioida sairauden hoidon eri vaiheissa, ja psykiatrian erikoislääkärin arvio on suositeltava. Ajoterveyden arviointiohjeet ovat saatavilla Traficomin sivustolta «https://www.traficom.fi/fi/liikenne/tieliikenne/terveydenhuollon-ammattilaisille»12, «Liikennelääketieteellinen näkökulma ammattiliikenteeseen kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä»17.
• Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»7, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»102.

Työkyvyn arviointi

• Valtaosa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön sairastuneista on työelämänsä jossain vaiheessa sairauspäivärahalla tai kuntoutustuella «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja työterveys»18.
• Sairauspoissaolon tarpeen arvioinnista on käytettävissä Käypä hoito -suositus «Sairauspoissaolon tarpeen arviointi»8, «Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -...»103.
• Potilaan sairauspoissaolon tarpeeseen ja pituuteen vaikuttavat
  • ajankohtaisen sairausjakson vaikeusaste
    • Lievä masennus ja hypomania aiheuttavat harvoin työkyvyttömyyttä, kun taas keskivaikeassa masennuksessa työn luonne ja motivaatio ratkaisevat. Hypomania saattaa näennäisesti jopa parantaa työssä suoriutumista, mutta hiipuvien voimavarojen kustannuksella. Maniassa ja psykoottisessa masennuksessa potilas on aina työkyvytön ja vaikeassa masennuksessa lähes aina.
  • toimintakyky
  • työn vaatimukset
  • työpaikan mahdollisuudet tarvittaviin työhön liittyviin tukitoimiin tai työjärjestelyihin.
• Sairauspoissaolon tarvetta arvioitaessa on punnittava mahdollisia hyötyjä ja haittoja potilaan kannalta:
  • Edellyttääkö toipuminen sairauspoissaoloa, tai pahentuuko sairaus ilman sitä?
  • Haittaisivatko päivärytmin menetys ja mielekkään toiminnan puute toipumista?
  • Lisääntyisikö päihteiden käyttö?
  • Vahvistuisiko mahdollinen syrjäytymiskehitys?
• Työssä käyvän potilaan osalta arvioidaan, onko työpaikalla tarvetta ja mahdollisuuksia potilaan työkykyä edistäviin työjärjestelyihin. Olennaista on löytää potilaalle päivätyötä. Työterveyshuolto tekee arvioinnin, ja työterveysneuvottelussa sovitaan käytännön järjestelyistä.
• Ellei jäljellä oleva toimintakyky yllä nykyisen työn vaatimuksiin eikä tilapäisiinkään tukitoimiin tai työjärjestelyihin ole mahdollisuutta, sairauspoissaolo on aiheellinen.
• Perusteellisissa työkyvyn ja kuntoutusmahdollisuuksien arvioinneissa lisätutkimuksina voivat olla tarpeen esimerkiksi psykologin, neuropsykologin tai toimintaterapeutin tutkimukset «Neuropsykologinen tutkimus ja kaksisuuntainen mielialahäiriö»19.
• Epäselvissä tilanteissa työkyvyn arvio on tarpeen tehdä siihen erikoistuneessa yksikössä.
• Jos näyttää siltä, että työn kuormitus asianmukaisesta hoidosta huolimatta laukaisee uusia tiheästi toistuvia sairausjaksoja, potilasta voidaan pitää pitkäaikaisesti tai pysyvästi työkyvyttömänä kyseiseen työhön, vaikka hän jaksojen välillä toipuisi lyhytaikaisesti työkykyiseksi. Näissä tilanteissa tulee huolellisesta selvittää ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuudet sellaiseen ammattiin, joka soveltuu potilaan nykyistä ammattia paremmin hänen toimintakykyynsä.
• Työttömän terveydentilan selvitystarpeen arviointi kuuluu Työ- ja elinkeinotoimistolle (TE-toimistolle), mutta aloitteen voi tehdä myös työtön itse tai selvitystarve voidaan todeta terveys- tai muissa palveluissa. Työttömien terveystarkastusten järjestäminen kuuluu kunnalle.
• Työttömän toimintakykyä arvioitaessa kuvataan, mihin arvioitava pystyy mahdollisista rajoitteistaan huolimatta «Vuokko A, Juvonen-Posti P, Kaukiainen A. Miten lää...»104. Arvio jäljellä olevasta toimintakyvystä ja sen rajoituksista tarvitaan, kun tehdään hoitoa, kuntoutusta ja työkykyä koskevia päätöksiä. Ks. «http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/media/files/suositus/2012/03/14/Tyottomat_120314.pdf»13.
• Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»7, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»102.

Sairauspoissaolokäytännöt ja työhön paluun tuki

• Jos tarvitaan sairauspoissaoloa, tarvitaan myös aktiivista hoitoa ja seurantaa.
• Sairauspoissaolon aikana on luotava suunnitelma työhön paluusta ja huolehdittava asianmukaisesta hoidosta.
• Sairauspoissaolon arvioitu pituus mitoitetaan hoitosuunnitelman, odotettavissa olevan hoitovasteen ja seurantakäyntien mukaan.
• Sairauspoissaolon ajaksi kannattaa suositella normaalin päivärytmin ja arkisten toimien ylläpitoa.
• Sairauspoissaolon aikana on tärkeää, että sekä työterveyshuolto että esimies pitävät säännöllisesti yhteyttä potilaaseen.
• Työkyvyn ylläpitämiseksi tai kohentamiseksi voidaan hoidon lisäksi tarvita lääkinnällistä (esim. kuntoutuspsykoterapia), ammatillista (esim. työkokeilu) tai sosiaalista kuntoutusta (esim. valmennus arkielämän toimintoihin, perhekuntoutus, päihdekuntoutus). Kuntoutusta varten laaditaan kuntoutussuunnitelma.
• Pitkän sairasloman jälkeen on suositeltavaa, että työhön paluu tapahtuu osasairauspäivärahalla tai työkokeilua hyödyntämällä.
• Työssä käyvän potilaan asteittaista työhön paluuta voidaan tukea esimerkiksi osasairauspäivärahalla, jota voi hakea Kelasta, jos työkyvyttömyys pitkittyy yli omavastuuajan (sairastumispäivä ja 9 seuraavaa arkipäivää).
• Ammatillisena kuntoutuksena tehtävä työkokeilu, osakuntoutustuki tai osatyökyvyttömyyseläke voi mahdollistaa osatyökykyisen työhön paluun. Ks. kohta Työkyvyttömyysajan etuudet «A1»2.
• Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»7, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»102

Yhteistyökäytännöt

• Pitkittyvän työkyvyttömyyden ehkäisemiseksi myös yhteistyö työssä käyvän potilaan työpaikan kanssa on tärkeää, ks. myös taulukko «Kaksisuuntaisen mielialahäiriöpotilaan työssä jatkamisen ja työhön paluun tuki...»10.
• Työssä käyvän potilaan sairauspoissaolon pituuden määritys ja työhön paluun suunnittelu on hyvä tehdä työterveyshuollossa yhteistyössä psykiatrisen erikoissairaanhoidon kanssa.
• Työntekijän on toimitettava Kelaan työterveyslääkärin lausunto työssä jatkamisen mahdollisuuksista viimeistään silloin, kun sairauspäivärahaa on maksettu 90 päivää. Ks. «http://www.kela.fi/takaisintyohon»14.
• Työttömän potilaan osalta yhteistyö työ- ja elinkeinotoimiston (TE-toimisto) kanssa on tarpeen. Lisäksi käytettävissä on Työllistymistä edistävä monialainen yhteispalvelu (TYP), joka on TE-toimiston, kunnan ja Kelan yhteistoimintamalli ja palvelee pidempään työttömänä olleita työnhakijoita (ks. «http://www.te-palvelut.fi»15).
• Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»7, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»102.

Työkyvyttömyysajan etuudet

• Sairauspäiväraha korvaa alle vuoden kestävän työkyvyttömyyden aiheuttamaa ansionmenetystä. Ks. Sairauspäiväraha «https://www.kela.fi/sairauspaivaraha»16. Osasairauspäivärahan tarkoitus on helpottaa työhön paluuta, jos sairauspoissaolo uhkaa pitkittyä. Ks. «http://www.kela.fi/osasairauspaivaraha»17.
• Sairauspäivärahakaudella työkykyä arvioidaan tavallisesti suhteessa potilaan omaan työhön tai työnhakuammattiin.
• Suomessa on kaksi toisiaan täydentävää lakisääteistä eläkejärjestelmää: kansaneläke- ja työeläkejärjestelmä «Lakisääteiset eläkejärjestelmät»20. Ks. «https://www.kela.fi/tyokyvyttomyyselake-ja-kuntoutustuki»18 ja «http://finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2006/20060395#L1P3»19.
• Työkyvyttömyysmääritelmät ovat osin erilaiset julkisen ja yksityisen alan työeläkelaeissa sekä kansaneläkelaissa «Työkyvyttömyysmääritelmät ja työkyvyn arviointi»21.
• Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»7, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»102.

Lääkinnällinen kuntoutus

• Terveydenhuoltolain (1326/2010) 29 §:n mukaan kunnan on järjestettävä potilaan sairaanhoitoon liittyvä lääkinnällinen kuntoutus (mm. toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet), ellei lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen ole Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) 9 §:n perusteella Kelan tehtävä «Kelan kuntoutusetuudet ja kaksisuuntainen mielialahäiriö»13.
• Kelan kuntoutuspsykoterapia on tarkoitettu työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi 16–67-vuotiaille, joilla mielenterveyden häiriö uhkaa työ- tai opiskelukykyä. Kela tarvitsee potilaan oman hakemuksen ja psykiatrian alan erikoislääkärin tai julkisen terveydenhuollon psykiatrisessa yksikössä työskentelevän erikoistuvan lääkärin laatiman kuntoutussuunnitelman tai lausunnon, joiden perusteella arvioidaan kuntoutuspsykoterapian myöntämisen mahdollisuus. Lausunto voidaan laatia aikaisintaan 3 kuukautta kestäneen asianmukaisen hoidon toteuduttua. Hoitosuhteen tulee jatkua myös psykoterapian aikana (ks. «http://www.kela.fi/kuntoutuspsykoterapia»20). Yleensä kuntoutuspsykoterapian edellytyksenä kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä on mielialaa vakauttavan lääkityksen käyttö asianmukaisin annoksin. Kuntoutuspsykoterapian aiheita kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä voivat olla esimerkiksi samanaikaiset muut työkykyä uhkaavat ja mielialahäiriön ennusteeseen vaikuttavat häiriöt, kuten persoonallisuuden rakenteeseen kytkeytyvät tekijät (esim. epävakaus, estyneisyys tai vaativuus), ahdistuneisuus- tai syömishäiriöt tai traumatausta. Ennen kuntoutuspsykoterapian hakemista vaikeimman mielialaoireilun tulisi olla tasapainossa ja hakijan tulisi olla saanut psykoedukaatiota kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä ja oireenhallinnasta. Kuntoutuspsykoterapialle on edellytyksiä silloin, kun potilas joko on työelämässä tai opiskelee tai on palaamassa työelämään tai opiskelemaan ja kuntoutusterapia tukee työkykyä tai sen palautumista.
• Psykoterapiaa voi saada myös Kelan vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena. Hoidosta vastaavan julkisen terveydenhuollon lastenpsykiatrian, nuorisopsykiatrian tai psykiatrian erikoislääkärin tai psykiatrisessa yksikössä erikoistuvan lääkärin tulee laatia potilaalle kuntoutussuunnitelma. Psykoterapiakuntoutuksen kohderyhmä ovat alle 65-vuotiaat avohoidossa olevat, joilla mielenterveyden häiriö aiheuttaa huomattavia vaikeuksia arjessa suoriutumisessa ja osallistumisessa ja joilla on vähintään vuoden kestoinen kuntoutustarve. Suositeltavan kuntoutuksen tulee olla perustellusti tarpeellista tukemaan suoriutumista ja osallistumista, ja sille tulee asettaa konkreettiset, kuntoutujalle merkitykselliset tavoitteet (ks. «https://www.kela.fi/terapiat»21). Myös vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen edellytyksenä on asianmukainen lääkehoito, sillä tieteellistä näyttöä pelkän psykoterapian hyödystä kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa ei ole.
• Psykoterapiaa voi saada julkisen terveydenhuollon kautta tai yksityisiltä psykoterapeuteilta itse maksamalla, terveydenhuollon maksusitoumuksella tai Kelan tukemana.
• Mielenterveyden häiriöitä sairastaville järjestetään kuntoutuskursseja ja sopeutumisvalmennuskursseja, joille voi hakea Kelan harkinnanvaraisena kuntoutuksena (ks. «https://www.kela.fi/ammatillinen-kuntoutus»22) tai Mielenterveyden keskusliiton kautta.
• Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»7, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»102.

Ammatillinen kuntoutus

• Ammatillisen kuntoutuksen tavoite on auttaa työllistymistä, työssä pysymistä tai työhön palaamista sairaudesta huolimatta. Ammatillinen kuntoutus on ensisijaista työkyvyttömyyseläkkeeseen nähden «Käytännön näkökohtia suunniteltaessa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavan potilaan ammatillista kuntoutusta»22.
• Kelan ammatillisen kuntoutuksen pääkohderyhmä ovat nuoret ja työelämään heikosti kiinnittyneet, joilla sairaus, vika tai vamma heikentää olennaisesti opiskelu- tai työkykyä. Kela tarvitsee potilaan oman hakemuksen ja lääkärin B-lausunnon «Kelan ammatillinen kuntoutus»23, «https://www.kela.fi/ammatillinen-kuntoutus»22.
  • 16–19-vuotias nuori voi saada nuoren kuntoutusrahaa, jos hän työ- ja opiskelukykynsä olennaisen heikentymisen lisäksi tarvitsee erityisiä tukitoimia ja hänen kotikunnassaan on laadittu henkilökohtainen opiskelu- ja kuntoutussuunnitelma (KHOPS) «https://www.kela.fi//nuoren-kuntoutusraha»23.
  • 1.1.2019 alkaen Kela on järjestänyt ammatillista kuntoutusta 16–29-vuotiaille myös silloin, jos henkilön toimintakyky on olennaisesti heikentynyt jonkin muun syyn kuin sairauden vuoksi. Tällöin lääkärinlausunto ei ole tarpeen ja hakemus tehdään Kelassa https://www.kela.fi/nuoren-ammatillinen-kuntoutus.
• Työeläkekuntoutus on työeläkevakuuttajien järjestämää ja kustantamaa ammatillista kuntoutusta, jonka tavoitteena on ehkäistä työkyvyttömyyttä ja parantaa työn tekemisen mahdollisuuksia silloin, kun vakiintuneesti työelämässä olevalla on uhka joutua työkyvyttömyyseläkkeelle lähivuosien aikana tai hän ei enää terveydentilansa vuoksi voi jatkaa entisessä työssään. Työeläkelaitos tarvitsee potilaan hakemuksen ja lääkärin B-lausunnon «Työeläkekuntoutus»24, «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2006/20060395#L1P3»24.
• Työ- ja elinkeinotoimiston toimenpiteillä tuetaan työnhakijoita, joiden sairaus tai vamma vaikeuttaa työllistymistä tai työpaikan säilyttämistä «TE-toimisto ja ammatillinen kuntoutus»25. Ks. «http://www.te-palvelut.fi/te/fi/tyonhakijalle/tukea_tyollistymiseen/vamma_tai_sairaus/index.html»25.
• Kunnan toimenpiteistä kaksisuuntaiset mielialahäiriöpotilaat saattavat hyötyä TE-toimiston asiakkaille tarkoitetusta kuntouttavasta työtoiminnasta ja asiakasyhteistyöryhmässä tehdystä arviosta ja suunnitelmasta. Ks. «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2003/20030497»26.
• Ammatillista kuntoutusta järjestävät tahot kerrotaan kuvassa «Ammatillista kuntoutusta järjestävät tahot»1.
• Ks. myös Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»7, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»102.

Kuva 1.

Ammatillista kuntoutusta järjestävät tahot. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 11.2.2021 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Mervi Antila: Sivutoimet: Terveystalo Oyj, neuropsykologi.

Erkki Isometsä: Sivutoimet: HUS Psykiatria, Ylilääkäri (osa-aikainen); Psykiatrinen palvelukeskus Artes, yksityispsykiatri (osa-aikainen), heinäkuun 2019 loppuun saakka. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Kognitiivisen psykoterapian keskus Luote Oy, Farmasian oppimiskeskus (Farmasian päivät). Luottamustoimet: Suomen Psykiatriyhdistys, puheenjohtaja. Ohjaushankkeet: Helsingin yliopisto, psykoterapeuttikoulutuksen johtoryhmä. Muut sidonnaisuudet: Kulukorvauksia tieteellisiltä järjestöiltä International Society for Bipolar Disorders (ISBD) ja International Academy of Suicide Research (IASR), Kulukorvauksia osallistumisesta seminaariin Föreningen Nordenilta; Luentopalkkio kutsuluennosta American Psychiatric Associationilta (APA), Tekijänpalkkiota Kustannus Oy Duodecimilta.

Tanja Laukkala: Sivutoimet: Yksityislääkäri. Luento-, ja kirjoituspalkkiot: Fortum Oyj, FINE, Trafi, Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta, Kustannus oy Duodecim. Luottamustoimet: Toimia-verkosto, Itsemurhien ehkäisyverkosto THL. Muut sidonnaisuudet: HUS Psykiatria, Palveluvalikoimaneuvosto, Kela.

Esa Leinonen: Sivutoimet: TAYS, ylilääkäri.

Susanna Lähteenmäki: Ei sidonnaisuuksia.

Mauri Marttunen: Luottamustoimet: Psykiatrian Tutkimussäätiö, hallituksen puheenjohtaja; Suomen Psykiatriyhdistys, nuorisopsykiatrian jaos, puheenjohtaja; Suomen nuorisopsykiatrinen yhdistys, hallituksen jäsen 2018 asti; Valvira, pysyvä asiantuntija; Helsingin yliopisto, psykoterapeuttioulutuksen johtokunta, varajäsen. Muut sidonnaisuudet: Konsultaatiopalkkio: Espoon kaupunki, Väinö Kaarina koti Oy; Asiantuntijalausuntopalkkio: Valvira, Lounais-Suomen AVI, Pohjois-Suomen AVI; Etelä-Suomen AVI Luentopalkkio: Pirkanmaan shp, HUS, Keski-Suomen shp, Pohjois-Savon shp, Helsingin kaupunki, Turun amk, Suomen Nuorisoyhteistyö - Allianssi ry, Suomen nuorisopsykiatrinen yhdistys ry, Viron psykiatriyhdistys; Suomen Lääkärilehden tieteellisen neuvottelukunnan jäsen Tekijänpalkkiot: Kustannus oy Duodecim; Yritystoiminta: Or-Ma Oy, osaomistaja ja hallituksen puheenjohtaja.

Kari Raaska: Sivutoimet: Euroopan Lääkeviraston (EMA) asiantuntija (Scientific Advisory Group - Psychiatry). Luottamustoimet: Fimea, Lääkeinformaatio ammattilaisille työryhmän jäsen. Muut sidonnaisuudet: HUS Lääkeneuvottelukunnan jäsen.

Minna Sadeniemi: Sivutoimet: Keskinäinen eläkevakuutusyhtiö Varma, asiantuntijalääkäri; Mehiläinen Kielotie, ammatinharjoittaja. Tekijänpalkkioita: Kustannus Oy Duodecim. Tutkimusrahoitus: HUS tutkimusapuraha, Helsingin kaupungin tutkimusapuraha, Psykiatriyhdistys apuraha. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Lundbeck, Finfami.

Marko Sorvaniemi: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Lundbeck. Muut sidonnaisuudet: Kliinisiä lääketutkimuksia: Acadia, Adial, Janssen-Cilag, Lundbeck, Minerva, Takeda.

Kirsi Suominen:Sivutoimet: Kela, asiantuntijalääkäri; Ilmarinen, asiantuntijalääkäri. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: 26thEuropean Congress of Psychiatry 2018 (Helsingin kaupunki) IASR International Summit on Suicide Research 2019 (Helsingin kaupunki).

Merja Syrjämäki: Ei sidonnaisuuksia.

Hanna Valtonen: Sivutoimet: Kela, asiantuntijalääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Janssen-Cilag Oy, Takeda Oy. Muut sidonnaisuudet: Kustannus Oy Duodecim, tekijänpalkkio.

Alpo Vuorio: Sivutoimet: Onnettomuustutkintakeskus, asiantuntija. Luottamustoimet: Suomen Liikennelääketieteen Yhdistys, puheenjohtaja; Liikenneturva, hallituksen varajäsen. Muut sidonnaisuudet: Oma yritys Skyleron Oy, Osakkeet: Terveystalo, Pihlajanlinna