Takaisin Tulosta

Nivus- ja genitaalialueen iho-ongelmat

Lääkärin käsikirja
21.3.2023 • Viimeisin muutos 5.6.2024
Alexander Salava

Keskeistä

  • Suuri osa ihosairauksista voi esiintyä myös nivus- ja genitaalialueella.
  • Hyvä anamneesi ja muiden ihoalueiden tutkiminen ovat oikean diagnoosin kulmakivet.
  • Histologinen tutkimus on tärkeä, jos hoitovaste on huono tai epäillään ihon maligniteettia.
  • Vältä ns. hiivatautien ylidiagnostiikkaa ja hoitoa.

Esitiedot ja tutkiminen

  • Sukupuolielinten alueella esiintyy monia tavallisia ihosairauksia, joiden erottaminen toisistaan pelkän kliinisen kuvan perusteella voi olla vaikeaa.
  • Onko anamneesissa aikaisempia ihosairauksia? Onko suvussa esim. atooppista ekseemaa?
  • Onko todettuja kosketusallergioita? Onko potilas saanut esim. reaktioita ihonhoito-, hygienia- tai peräpukamahoitotuotteista? Uusiutuvat tai jaksoittain esiintyvät oireet paikallishoitojen yhteydessä voivat viitata kosketusallergiaan.
  • Kutisevatko ihomuutokset (atooppinen ekseema, allerginen kosketusihottuma)?
  • Seksielämä; onko sukupuolitauti mahdollinen?
  • Onko kipua tai yleisoireita (infektiot)?
  • Tarkastellaan ihomuutoksia myös läheltä ja kiinnitetään huomiota
    • lokalisaatioon (symmetrisyys, toispuolisuus jne.)
    • muihin ihoalueisiin (hiuspohja, muu iho, kynnet, korvat ym.).
  • Moni potilas on jo ennen vastaanotolle tuloaan hoitanut oireitaan erilaisilla ilman reseptiä myytävillä paikallishoitovalmisteilla, ja tämä saattaa vääristää tai komplisoida kliinistä kuvaa. Taustalla voi olla myös ylihoitoa (pesuaineet ym.).

Vaippaikäiset

  • Yleisin on vaippaihottuma (ärsytysihottuma, hautuminen). Vaikeassa vaippaihottumassa voi olla jopa pyöreitä eroosioita (kraattereita), yleensä vain punoitusta ja näppylöintiä (kuva «»1). Atooppinen ekseema säästää tyypillisesti vaippa-aluetta.
  • Ensimmäisinä elinkuukausina voi seborrooinen ekseema (tali-ihottuma) esiintyä vaippa-alueella.
  • Hiivan (Candida albicans) löytyminen iholta ei osoita, että se on myös aiheuttanut taudin. Todellisessa hiivainfektiossa on yleensä yhtenäisen (äkäisen) oirealueen ulkopuolella satelliitteja (kuva «»2).
  • Ensimmäisinä elinkuukausina voi seborrooinen ekseema olla äkäinen vaippa-alueella.
  • Silsa (dermatofytoosi) lasten nivusissa on lähes aina väärä diagnoosi (viljely!).

Aikuiset

  • Yleisimpiä ovat erilaiset ekseemat.
  • Naisilla
    • Ulkosynnyttimien alueen kostea ja hautova ympäristö sekä ihon ja limakalvon suuri läpäisykyky altistavat ärsyttäville ja herkistäville tekijöille, jotka aiheuttavat ärsytysekseemaa tai allergista ekseemaa.
    • Valkovuodon aiheuttama ärsytysihottuma, vulviitti (esim. hiivakolpiitti, bakterielli vaginoosi) «Vulvovaginiitti»1
    • Emättimen fysiologisen vuodon aiheuttamat oireet (kutinaa, kirvelyä ja mahdollisesti hentoa punoitusta emättimen suulla, ja häpyhuulissa)
    • Atrofisen vaginiitin aiheuttamat ärsytysoireet (atrofinen vulvovaginiitti)
  • Molemmilla sukupuolilla
    • Liiallisen pesun aiheuttama ärsytysihottuma (etenkin saippuapesu)
    • Intertrigo (punoitus, hautuminen, joskus kutina nivustaipeissa, perianaalialueella); syynä huono ilmastointi, jatkuva pikkuhousunsuojien käyttö, ylipaino, perussairaudet, hikoilu, hankaus, puutteellinen hygienia
    • Atooppinen ekseema (hento hilseily ja kutina, kroonisessa muodossa jäkälöityminen)
    • Seborrooinen ekseema «Seborrooinen ekseema (tali-ihottuma) aikuisella»2 (kuvat «»3 «»4; nivustaipeet, perineum, pakaravako); tarkkarajaiset, punakat, kosteahkot läiskät, keskellä mahdollinen fissuraa ja maseraatio, ei silsan reuna-aktiivisuutta
    • Nivussilsa «Ihon ja kynsien sieni-infektiot»3 on miehillä yleinen (kuvat «»5 «»6 «»7 «»8 «»9), naisilla harvinainen (kuvat «»10 «»11 «»12).

Harvinaisempia iho-ongelmia

  • Psoriaasi «Psoriaasi»4 esiintyy genitaalialueella punoittavina hennosti hilseilevinä läiskinä, jotka yleensä kutisevat (kuva «»13). Hilse voi puuttua hautuvan ympäristön vaikutuksesta. N. 2–5 %:lla psoriaasipotilaista taudin ainoa oire on taivealueilla ja/tai sukupuolielinten iholla.
  • Taivepsoriaasia (psoriasis inversa) esiintyy nivustaipeissa ja pakaravaossa. Potilaalta voi löytyä tyypillisiä psoriaasiläiskiä joiltakin taudin tyyppipaikoilta eli kyynärpäistä, polvista tai hiuspohjasta.
  • Allerginen kosketusihottuma «Allerginen kosketusihottuma»5
    • Akuutti kutiseva ihottuma, voi vetistää
    • Mahdollisia aiheuttajia: peräpukamien tai ihon hoitotuotteet, kumivalmistuksen apuaineet, paikalliset sienilääkeet. Kondomin käyttäjät voivat herkistyä lateksille.
  • Valkojäkälä (lichen sclerosus) «Valkojäkälä (lichen sclerosus)»6
    • Valkojäkälämuutokset ovat tarkkarajaisia ja vaaleita läiskiä, joita esiintyy ulkosynnyttimien ja välilihan iholla sekä limakalvoilla.
    • Taudinkuvaan voi kuulua myös verenpurkaumia ja verisiä rakkuloita. Pääoireena on yleensä voimakas kutina, joka pahenee iltaa kohti.
    • Hoitamattomana taudin edetessä häpyhuulet voivat surkastua ja emättimen aukko pienentyä (kraurosis vulvae, kuva «»14), joka voi johtaa yhdyntäkipuihin.
    • Miehillä vaiva voi esiintyä kroonisena balaniittina.
  • Punajäkälä (lichen ruber planus) «Punajäkälä (lichen ruber planus)»7
    • Sukupuolielinten alueella voidaan nähdä useita erilaisia punajäkälän muotoja (kuva «»15).
    • Vaikein taudinkuva on limakalvojen erosiivinen punajäkälä, joka voi aiheuttaa veristä vuotoa, polttelua ja kipua. Sisätutkimuksessa limakalvo vuotaa herkästi verta ja emättimen seinämissä havaitaan tarkkarajaisia punoittavia leesioita.
      • Erosiivinen muoto on usein krooninen, kivulias ja hoitoresistentti.

Muita iho-ongelmia

  • Genitaalialueella esiintyy usein neurodermatiittia, joka syntyy pitkäaikaisen kutinan ja raapimisen kierteen seurauksena. Laukaisevina tekijöinä voivat olla alueen ihosairaudet tai hiivasieni-infektio.
  • Candida-intertrigo (epätarkkarajainen, vetistävä punoitus, satelliittinäppyjä, nopeasti toistuva todellinen hiivainfektio) antaa aiheen tarkistaa potilaan verensokeri ja immuunistatus.
  • Erytrasma (korynebakteerien aiheuttama, tarkkarajainen, hento punoitus, yleensä oireeton; kuvat «»16 «»17 «»18)
  • Hidradenitis suppurativa «Märkivä hikirauhastulehdus (hidradenitis suppurativa)»8 (toistuvia paiseita ja arpeutuneita muutoksia taivealueilla, erityisesti nivustaipeet, kainalot)
  • Vitiligo (oireettomat, tarkkarajaiset ja symmetriset hypopigmentoituneet läiskät) «Ihon värimuutokset ja pigmenttihäiriöt»9

Akuutit infektiot

  • Herpes simplex -infektio «Sukuelinherpes (herpes genitalis)»10 (kuvat «»19 «»20). Primaari-infektio yleensä molemminpuolinen, rakkuloita ja ulseraatiota, voi aiheuttaa rajuoireisen taudin. Uusiutuvissa tapauksissa toispuolinen ja lievempi taudinkulku.
  • Satiaiset (phthiriasis pubis) «Täit (pediculosis)»11. Katso luupilla (tai stereomikroskoopilla): saivaret näkyvät, joskus myös satiainen. Tutki myös silmäripset.
  • Näppylät siittimessä ja kivespussissa (kuva «»21) ovat tyypillisiä syyhyssä «Syyhy (scabies)»12. Katso ranteet ja sormenvälit.
  • Paise «Paise ja karvatupen tulehdus»13 on yleinen genitaalialueella: kivulias eryteema, jossa syvemmällä fluktuvoiva, palpoitava kyhmy, märkäeritys.
  • Ruusu ja selluliitti «Ruusutulehdus (erysipelas)»14: tarkkarajainen kuumoittava eryteema, usein molemminpuolinen, esim. kivespussissa; kuume, tulehdusparametrien nousu
  • Vaikeat pehmytkudosinfektiot «Vaikeat iho- ja pehmytkudosinfektiot»15: voimakas kudosnekroosi, kipu, yleistilan lasku; genitaalialueella mm. Fournierin gangreena

Toispuoliset muutokset

  • On muistettava genitaalialueen premalignit ihomuutokset (leukoplakia) ja malignien muutosten (esim. vulvakarsinooma, carcinoma in situ) mahdollisuus.
  • Pagetin tauti iholla (extramammary Paget's disease, EMPD): tarkkarajainen, usein toispuolinen, hautumalta näyttävä muutos, joka ei reagoi hoitoon. Jos toispuolinen nivusihottuma pysyy hoidosta huolimatta ennallaan tai laajenee, on otettava ihokoepala.

Tutkimukset

  • Sieninatiivinäyte ja -viljely (Sk-SienViKorjattu) tarvittaessa, jos epäillään silsaa.
  • Muista, että viljelyssä hiivalöydös (esim. Candida albicans) on yleensä kolonisaatiota. Hiivainfektio on ylidiagnosoitu.
  • Tulkitse kriittisesti bakteeri- ja sieniviljelylöydöksiä. Kontaminaatio ja kolonisaatio ovat yleisiä.
  • Diabeteksen poissulkuun tarvittaessa fP-Gluk
  • Jos on eritettä emättimestä tai virtsaputkesta, otetaan klamydia- ja gc-näytteet, U-CtGcNhO.
  • Vulvovaginiitissa tai emättimen eritteen aiheuttamassa ärsytysihottumassa voidaan ottaa hiivaviljely (Fl-HiivaVi) tai natiivitutkimus, jossa tutkitaan hiiva, trikomonas ja clue-solut.
  • Ihottuma-alueelta on tärkeää ottaa biopsia, kun diagnoosi on epäselvä, kun hoitovaste on huono tai kun halutaan sulkea pois ihon maligniteetin mahdollisuus.
  • Ihopsoriaasissa, valkojäkälässä ja punajäkälässä on spesifinen histologia, joten histologinen tutkimus auttaa näitä tauteja epäiltäessä.
  • Jos muutos on toispuolinen, vetistävä, huonosti paraneva, on tärkeää poissulkea ihon maligniteetti, esim. carcinoma in situ, genitaalialueen karsinooma tai Pagetin tauti.
  • Epikutaanitestit voivat olla aiheellisia epäiltäessä allergista kosketusihottumaa.

Hoito

  • Hyvällä perushoidolla pyritään ehkäisemään ihon ärsyyntymistä (vahvojen pesuaineiden, ärsyttävien paikallishoitovalmisteiden ja tiukkojen tekokuituisten alusvaatteiden välttäminen sekä perusvoiteiden säännöllinen käyttö).
  • Genitaali- ja perianaalialueen ihon hoitoon kannattaa käyttää kosteuttavia perusvoiteita tai hoitoöljyjä. Liian tiheitä pesuja ja saippuan käyttämistä kannattaa välttää.
  • Syynmukainen hoito, jos mahdollista (esim. ärsytysihottumassa tiukkojen vaatteiden ja pikkuhousunsuojien vähentäminen, epilaation lopettaminen, allergisessa kosketusihottumassa laukaisevan tekijän välttäminen)
  • Nivussilsaan paikallinen terbinafiini 1–2 vk tai atsolivalmiste 3–4 vk. Hankalassa ja syvälle karvatuppeen ulottuvassa silsassa lisätään paikallishoitoon sisäinen lääkitys 1–4 viikon ajaksi «Ihon ja kynsien sieni-infektiot»3.
  • Ärsytysekseeman ja intertrigon hoidoksi tehoaa aamuisin pesun jälkeen käytetty puuteri (esim. talkki tai mikonatsoli-puuteri) tai sinkkipasta ja iltaisin pesun jälkeen I ryhmän glukokortikoidivoide, johon voi tarvittaessa sekoittaa ex tempore -reseptillä rikkiä (Rp. Hydrocortison 1.0, Sulfur. medic. 2.0, Aqualan L ad 100.0).
  • Ekseeman hoidossa käytetään ensisijaisesti I-ryhmän paikallisglukokortikoideja jaksoittain esim. 1–2 viikon ajan. Tarvittaessa niihin voi lisätä ex tempore 2–3 % rikkiä, esim. Sulfur medic. 2.0, Apolar crem. ad 100.0 g.
  • Atooppisessa ekseemassa «Atooppinen ekseema aikuisella»16, usein muissakin ekseemoissa ja genitaalialueen psoriaasissa tehoavat hyvin myös paikalliset kalsineuriinin estäjät (takrolimuusi- ja pimekrolimuusivoiteet).
  • Neurodermatiitin ja valkojäkälän hoidossa tarvitaan vahvoja glukokortikoidivoiteita (ryhmät II–III) jaksoittaisesti esim. 2–3 viikon kuureina. Erittäin hankalissa tapauksissa voidaan käyttää lyhyinä jaksoina (esim. 2–3 viikkoa) kerran päivässä iltaisin ryhmän IV glukokortikoidivoiteita.
  • Genitaalialueiden psoriaasimuutoksiin «Psoriaasi»4 eivät sovellu kaikki ihon psoriaasiin tarkoitetut valmisteet, vaan paikallishoitoina käytetään ensisijaisesti ryhmien I–II glukokortikoidivoiteita.
  • Erytrasmaan tehoavat paikallinen fusidiinihappo, klindamysiini tai bentsoyyliperoksidi (2 krt. päivässä, esim. 2–3 viikon kuuri). Vaikeammissa tapauksissa on käytetty sisäisiä lääkkeitä, esim. klaritromysiini 1 g kerta-annos, erytromysiini 500 mg × 2 (erityislupavalmiste) tai tetrasykliini 500 mg × 2 (2 viikon kuuri).

Konsultaatio

  • Vaikeissa ja hoitoresistenteissä genitaalialueen ihottumissa ihotautilääkärin konsultaatio
  • Epikutaanitestit epäiltäessä allergista kosketusekseemaa
  • Gynekologisia syitä epäiltäessä tarvittaessa gynekologin konsultaatio

Kuvat

Kirjallisuutta

  1. Mauskar MM, Marathe K, Venkatesan A ym. Vulvar diseases: Approach to the patient. J Am Acad Dermatol 2020;82(6):1277-1284. «PMID: 31712174»PubMed
  2. Young TK, Gutierrez D, Zampella JG. An Overview of Penile and Scrotal Dermatoses. Urology 2020;142():14-21. «PMID: 32320789»PubMed
  3. Conforti C, Giuffrida R, Di Meo N ym. Benign dermatoses of the male genital areas: A review of the literature. Dermatol Ther 2020;33(3):e13355. «PMID: 32239734»PubMed
  4. Kelly A, Ryan C. Genital Psoriasis: Impact on Quality of Life and Treatment Options. Am J Clin Dermatol 2019;20(5):639-646. «PMID: 31313079»PubMed
  5. Savas JA, Pichardo RO. Female Genital Itch. Dermatol Clin 2018;36(3):225-243. «PMID: 29929595»PubMed
  6. Moyal-Barracco M, Wendling J. Vulvar dermatosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014;28(7):946-58. «PMID: 25132276»PubMed
  7. Doyen J, Demoulin S, Delbecque K ym. Vulvar skin disorders throughout lifetime: about some representative dermatoses. Biomed Res Int 2014;2014():595286. «PMID: 24511539»PubMed
  8. Andreassi L, Bilenchi R. Non-infectious inflammatory genital lesions. Clin Dermatol 2014;32(2):307-14. «PMID: 24559568»PubMed
  9. Avci O, Tanyildizi T, Kusku E. A comparison between the effectiveness of erythromycin, single-dose clarithromycin and topical fusidic acid in the treatment of erythrasma. J Dermatolog Treat 2013;24(1):70-4 «PMID: 21923567»PubMed
  10. Chodkiewicz HM, Cohen PR. Erythrasma: successful treatment after single-dose clarithromycin. Int J Dermatol 2013;52(4):516-8 «PMID: 23046434»PubMed
  11. Rodriguez MI, Leclair CM. Benign vulvar dermatoses. Obstet Gynecol Surv 2012;67(1):55-63. «PMID: 22278079»PubMed
  12. Clayton YM, Hay RJ, McGibbon DH, ym. Double blind comparison of the efficacy of tioconazole and miconazole for the treatment of fungal infection of the skin or erythrasma. Clin Exp Dermatol 1982;7(5):543-9 «PMID: 6756715»PubMed