Kroniskt obstruktiv lungsjukdom

God medicinsk praxis rekommendationer

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Lungläkarförening rf

16.2.2021

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Centrala rekommendationer

Det mest effektiva sättet att förhindra kroniskt obstruktiv lungsjukdom är att inte röka.
Diagnostiken ska förbättras, och den ska inbegripa rökavvänjning.
Att sluta röka och att motionera är en viktig del av behandlingen.
Genom läkemedelsbehandling kan man lindra symtom, till exempel dyspné som uppstår vid ansträngning, samt förhindra exacerbationer.
Associerade sjukdomar försämrar prognosen och därför är beaktandet och behandlingen av dem enligt rekommendationerna en del av det övergripande angreppssättet.

Personer som har rökt länge kan screenas för KOL genom en symtomenkät och mikrospirometri i samband med besök inom hälso- och sjukvården.
KOL-diagnostiken grundar sig på en bedömning av riskfaktorer, symtom och spirometri. Vid en spirometri konstateras irreversibel obstruktion, och FEV₁/FVC < 0,7 efter bronkodilaterande läkemedel. Sjukdomens svårighetsgrad klassificeras utifrån symtom, exacerbationer och Z-värdet för FEV₁.

Målgrupper och målsättning

Rekommendationen är avsedd för primärvården (inklusive företagshälsovården) och den specialiserade sjukvården. Målet är att förbättra diagnostiken av KOL och att skapa en gemensam behandlings- och uppföljningspraxis samt att stötta kompetensen.

Definitioner

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) eller KOL är en vanlig sjukdom som kan förebyggas och ska behandlas. Typiskt för sjukdomen är kontinuerliga symtom i andningsvägarna, en progredierande förträngning av luftvägarna samt en kronisk inflammation vilken uppstår när personen vid inandning exponeras för skadliga partiklar och gaser «Global Strategy for the Diagnosis, Management and ...»1.
Sjukdomen påverkas av tre delfaktorer, och deras inbördes betydelse varierar från patient till patient:
- kronisk bronkit
- långsamt utandningsflöde, som beror på en förträngning av luftvägarna och skadade lungblåsor, emfysem
- extern påverkan på lungorna (se punkten Övergripande bedömning av KOL).
Kronisk bronkit definieras utifrån långvarig sputumproduktion som förekommer minst tre månader per år, åtminstone två år i rad och där det inte finns någon annan lungsjukdom i bakgrunden (t.ex. bronkiektasi, alltså utvidgade luftrör). KOL kan föregås av kronisk bronkit. Vid kronisk bronkit (utan obstruktion) är spirometriresultatet normalt.
Vid obstruktion av luftrören är utandningsflödet långsamt, vilket utöver förträngningen i luftvägarna också beror på nedsatt elastisk kraft i lungorna i anslutning till emfysem.
KOL är också kopplat till förändringar utanför lungorna, där systemisk inflammation kan ligga bakom «MacNee W. Systemic inflammatory biomarkers and co-...»2. Hjärt- och kärlsjukdomar, cerebrovaskulära sjukdomar, diabetes, hypertoni, psykiatriska sjukdomar, tarm- och njursjukdomar, osteoporos och cancer är vanligare hos KOL-patienter än hos resten av befolkningen i samma ålder. Progredierad sjukdom kan kopplas till gerasteni där muskelförtvining och viktnedgång är typiskt. I och med sjukdomen motionerar patienten mindre och hon eller han upplever sitt hälsotillstånd som dåligt «Donaldson AV, Maddocks M, Martolini D ym. Muscle f...»3.
Fenotypen för KOL varierar till exempel utifrån exacerbationer, symtom på kronisk bronkit, svårighetsgraden på obstruktion och emfysem samt utifrån samtidig astma eller eosinofilmängd. Fenotypen påverkar prognosen, sjukdomsförloppet och valet av behandling.

Epidemiologi

Uppskattningsvis 200 000 finländare lider av KOL. Enligt enkätundersökningen FinTerveys 2017 var KOL ganska ovanligt hos personer i arbetsför ålder «Koponen P, Borodulin K, Lundqvist A ym. (toim).Ter...»4. Av personer mellan 60 och 69 år uppger 5 % av männen och 2 % av kvinnorna att de lider av KOL konstaterad av läkare. Hos personer som fyllt 80 år låg samma siffror för insjuknade på 9 % och 4 %.
I undersökningen Terveys 2000 låg prevalensen för KOL utifrån spirometrikonstaterad obstruktion år 2000–2001 på 4,3 % för män och 3,1 % för kvinnor «Vasankari TM, Impivaara O, Heliövaara M ym. No inc...»5. När det gäller män mellan 65 och 74 år led 13 % av KOL. För män mellan 55 och 64 år låg siffran på 5 % och mellan 30 och 54 år på 2 %. Hos kvinnor var prevalensen 2–3 %.
I ett urval från Helsingfors befolkningsunderlag var år 2006 prevalensen hos personer som inte rökt 3 %, hos personer som rökt färre än 20 paketår 4 %, hos personer med 20–29,9 paketår 12 % och hos personer med ≥ 30 paketår 27 % «Alpha 1-antitrypsin deficiency: memorandum from a ...»6.
Den åldersstandardiserade prevalensen för KOL har förblivit oförändrad från 1990- till 2000-talet «Vasankari TM, Impivaara O, Heliövaara M ym. No inc...»5, «Kainu A, Pallasaho P, Piirilä P ym. Increase in pr...»7. Symtom som passar in på KOL, som långvarig slemmig hosta, upprepat vinande i andningsvägarna, symtom i andningsvägarna vid ansträngning samt dyspné, har inte ökat mellan 1996 och 2006 «Kainu A, Pallasaho P, Pietinalho A. No change in p...»8.
Enligt statistik från Institutet för hälsa och välfärd ordnades sammanlagt 101 000 vårdperioder för KOL under åren 2000–2009. Under uppföljningstiden hade KOL-patienter i genomsnitt 3,4 vårdperioder medan antalet vårdperioder för patienter med KOL och samtidig astma var nästan dubbelt så stort (6,0) «Andersén H, Lampela P, Nevanlinna A ym. High hospi...»9. Av de över 400 patienter i Helsingfors som år 2014 vårdades för allvarlig exacerbation på vårdavdelning avled 13 % inom 90 dagar och 36 % under det därpå följande året «Katajisto M, Laitinen T. Estimating the effectiven...»10.
För kohorten av KOL-patienter som vårdades på en finsk sjukhusavdelning eller poliklinik låg dödligheten vid 5 års uppföljning (2007–2011) på 15 %. Att fortsätta röka ökade dödligheten (12 % jämfört med 21 %) «Kupiainen H, Kinnula VL, Lindqvist A ym. Successfu...»11. Enligt Statistikcentralen avled 1 148 personer i KOL år 2017, varav över en tredjedel var kvinnor.

Riskfaktorer

Rökning är den viktigaste orsaken till KOL. Att sluta röka förbättrar prognosen även för en redan konstaterad sjukdom «Tupakointi on keuhkoahtaumataudin tärkein aiheuttaja. Tupakoinnin lopettaminen parantaa jo todetun taudin ennustetta.»A. Rökning ökar den totala dödligheten och risken att dö i KOL. Risken är större ju fler paketår patienten har bakom sig och att sluta röka minskar dödligheten «Kupiainen H, Kinnula VL, Lindqvist A ym. Successfu...»11, «Thun MJ, Carter BD, Feskanich D ym. 50-year trends...»12, «Pirie K, Peto R, Reeves GK ym. The 21st century ha...»13.
Ju större exponering för cigarettrök, desto större risk för KOL.
Hur vanligt KOL är står i direkt korrelation med befolkningens rökningsvanor med ett tjugotal års fördröjning.
Rökning är den rådande riskfaktorn jämfört med många andra riskfaktorer, såsom atopi, låg födelsevikt och ökad känslighet för sammandragning av luftrör.
Exponeringen för cigarettrök i omgivningen ökar tydligt risken för KOL «Ympäristön tupakansavualtistus ilmeisesti suurentaa keuhkoahtaumataudin riskiä.»B.
Man uppskattar att andelen arbetsrelaterad KOL är ungefär 14 % «Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D ym. An official...»14.
Arbetsrelaterad exponering för damm, gas eller ånga står i relation till en högre incidens för KOL, särskilt för rökare «Mehta AJ, Miedinger D, Keidel D ym. Occupational e...»15, «Trupin L, Earnest G, San Pedro M ym. The occupatio...»16, «Blanc PD, Iribarren C, Trupin L ym. Occupational e...»17, «Pallasaho P, Kainu A, Sovijärvi A ym. Combined eff...»18.
Fortsatt arbetsrelaterad exponering kan snabba på försämringen av lungfunktionen hos en person med KOL «Harber P, Tashkin DP, Simmons M ym. Effect of occu...»19.
Om en KOL-patient som inte har rökt eller som har högst 10 paketår bakom sig har utsatts för kraftig arbetsrelaterad exponering för organiskt damm, oorganiskt damm, gas eller ånga under lång tid, kan man misstänka att sjukdomen är arbetsrelaterad och vid behov starta utredningar angående eventuell yrkessjukdom «Karvala K, Leino T, Oksa P ym. Altistelähtöinen ty...»20.
Alfa₁-antitrypsinbrist är en sällsynt riskfaktor för KOL (särskilt emfysem, genotyp ZZ), särskilt för rökare «Alfa1-antitrypsiinin puutos on harvinainen keuhkoahtaumataudin (etenkin emfyseemafenotyyppi) vaaratekijä etenkin tupakoitsijoilla.»A. Den förklarar ungefär 2 % av alla KOL-fall «Gooptu B, Ekeowa UI, Lomas DA. Mechanisms of emphy...»21. Tidigare konstaterad astma ökar prevalensen «Vasankari TM, Impivaara O, Heliövaara M ym. No inc...»5 och incidensen för KOL «Pallasaho P, Kainu A, Sovijärvi A ym. Combined eff...»18.

Förebyggande åtgärder

Att förhindra användningen av tobaksprodukter på alla tillgängliga sätt är en metod som har mycket stor påverkan när det gäller att minska förekomsten av KOL. Alla nivåer inom hälso- och sjukvården och alla yrkesgrupper ska fråga om och avvänja patienter från aktiv rökning. Se mer information i God medicinsk praxis rekommendation Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»2 (på finska), «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito...»22.
Arbetsrelaterad damm-, gas- och ångexponering bör undvikas.

Diagnostik

KOL-diagnosen bygger på exponeringshistorik, symtom och förträngningen (obstruktionen) av luftrören som konstateras vid spirometri med bronkdilatation.

Kartläggning av exponerande faktorer

Med tobaksprodukter avses förbrukningsprodukter som helt eller delvis består av tobak. Tobaksprodukter kan delas in i rökfria tobaksprodukter och tobaksprodukter som är avsedda för att rökas.
Man utreder riskfaktorerna för KOL genom
- rökning i paketår (antalet rökta paket per dag x hur länge man rökt i år), passiv rökning och arbetsrelaterad exponering
- tidigare infektioner i andningsvägarna samt astma
- sjukdomar i andningsvägarna i släkten (astma, KOL).

Symtom

Typiska symtom för KOL är dyspné, hosta och slembildning «Global Strategy for the Diagnosis, Management and ...»1.
En KOL-diagnos kan inte ställas bara utifrån symtom, eftersom en patient kan vara symtomfri och symtomen kan även bero på andra sjukdomar «Zwar NA, Marks GB, Hermiz O ym. Predictors of accu...»23.
Typiska symtom hos patienter som exponerats för rökning eller andra riskfaktorer är dock orsak nog för att göra spirometri och andra diagnostiska undersökningar.
En KOL-patients symtom och exacerbationer ska kartläggas, eftersom de påverkar valet av behandling «Global Strategy for the Diagnosis, Management and ...»1.
Symtomen försämras i regel med tiden, särskilt om patienten röker.
Symtom på långt progredierad sjukdom är dyspné vid ringa ansträngning eller vid vila, hosta, viktnedgång, trötthet och upprepade exacerbationer «Blinderman CD, Homel P, Billings JA ym. Symptom di...»24.

Undersökning av patienten

Diagnosen KOL kan inte ställas enbart utifrån kliniska fynd, men de kan visa tecken på KOL och dess svårighetsgrad «Global Strategy for the Diagnosis, Management and ...»1.
Vid auskultation av lungorna kan man höra ett vinande eller rosslande ljud i luftrören, eller försvagade andningsljud, men auskultationsfyndet kan också vara normalt.
En svår sjukdomsform inbegriper dyspné vid vila, ökad andningsfrekvens, användning av hjälpandningsmuskler, minskad muskelmassa och tecken på högersidig hjärtsvikt.

Test av lungfunktionen

Vid diagnostik av KOL kombineras spirometrin alltid med ett bronkdilatationstest «Sovijärvi ARA, Kainu A, Malmberg P, Guldbrand A, T...»25.
Ett minskat förhållande mellan utandningsluftens sekundkapacitet sett till den forcerade vitalkapaciteten (FEV₁/FVC) < 0,7 i spirometri efter bronkdilatation passar in på KOL «Global Strategy for the Diagnosis, Management and ...»1, «LLN (lower limit of normal)»1. Vid lindrig obstruktion (FEV₁/FVC 0,6–0,8) finns ofta biologiska variationer och spirometrin bör upprepas «Aaron SD, Tan WC, Bourbeau J ym. Diagnostic Instab...»26. Hos personer som slutar röka kan obstruktionen försvinna efter flera år «Aaron SD, Tan WC, Bourbeau J ym. Diagnostic Instab...»26.
Obstruktionens svårighetsgrad definieras utifrån utandningsluftens sekundkapacitet (FEV₁) och som referensvärde används Kainus referensvärden, där man har Z-värdet istället för procent. Z-värdet beskriver med hur många standardavvikelser (SD) resultatet avviker från referensvärdet «Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ ym. Multi-ethnic...»27. Procentvärden används tillsvidare när man ansöker om förmåner från Folkpensionsanstalten eller en annan försäkringsinstans. Vid bestämning av svårighetsgraden av patientens KOL är obstruktionsgraden på basen av FEV₁-värdet bara en delfaktor (tabell «Klinisk svårighetsgrad av KOL i Finland...»1).
Hos 25–50 % av KOL-patienterna kan man konstatera ett betydande bronkdilatationsresultat (12 % och minst 200 ml ökad sekundkapacitet), (se punkten Differentialdiagnos).

`Tabell 1.` Klinisk svårighetsgrad av KOL i Finland
	KLINISK SVÅRIGHETSGRAD AV KOL
Lindrig	Inga upprepade exacerbationer Få symtom, (oftast < 10 poäng på CAT-test) FEV₁-mätningens Z-värde oftast ≥ -2,5 Inget behov av regelbunden medicinering
Svår	Upprepade exacerbationer Kontinuerliga symtom (oftast > 10 poäng på CAT-test) Behov av regelbunden medicinering
Mycket svår	Upprepade svåra exacerbationer Mycket besvärliga dagliga symtom (oftast ≥ 20 poäng på CAT-test) FEV₁-mätningens Z-värde oftast < -4,0 Behov av regelbunden medicinering
CAT-test = COPD Assessment Test, bedömningstest för KOL FEV₁ = Forced Expiratory Volume in 1 second, sekundkapacitet Z-värde = med hur många standardavvikelser (SD) resultatet avviker från referensvärdet)

Bilddiagnostiska undersökningar

Man ställer inte en KOL-diagnos utifrån en lungröntgen, men den ingår i de grundläggande undersökningarna. På basen av den kan man oftast utesluta andra sjukdomar som orsakar symtom i andningsvägarna, såsom lungcancer, tuberkulos, pneumoni, hjärtsjukdomar och lungsäckssjukdomar.
Vid lindrig KOL är röntgenfyndet i lungorna nästan alltid normalt.
Vid progredierad sjukdom kan radiologiska fynd, såsom avplanade diafragmavalv, droppformad hjärtskugga, sparsam perifer kärlteckning eller emfysembulla, tyda på KOL.
Datortomografi behövs inte som rutinmässig diagnosmetod för KOL, men används inom den specialiserade sjukvården vid problematiska fall för att specificera diagnosen, för differentialdiagnostik (avvikande röntgenbild) samt för bedömning av operativ behandling (lungvolymsreduktion, lungtransplantation) «Xie X, de Jong PA, Oudkerk M ym. Morphological mea...»28.

Laboratorieundersökningar

Man kan inte ställa en KOL-diagnos utifrån laboratorieprov «Global Strategy for the Diagnosis, Management and ...»1.
Laboratorieundersökningar används för att utesluta andra sjukdomar, för att konstatera akut infektion och för att bedöma en akut situation i samband med exacerbation.
Eosinofilantalet i blodet kan påverka fastställandet av den kliniska fenotypen och valet av läkemedelsbehandling «Agusti A, Fabbri LM, Singh D ym. Inhaled corticost...»29. Det är rekommenderat att fastställa det i diagnostikskedet «Kolsum U, Southworth T, Jackson N ym. Blood eosino...»30 och vid exacerbationer innan man eventuellt börjar med systemiska glukokortikoider.
Hos avvikande unga KOL-patienter (under 45 år) eller patienter med kort rökhistorik (under 20 paketår) bör man bestämma alfa₁-antitrypsinkoncentrationen i serum «Alpha 1-antitrypsin deficiency: memorandum from a ...»6.
Bakterieodling av sputum gör ingen nytta i ett stabilt skede av sjukdomen.

Övergripande bedömning av KOL

Vid kartläggningen av symtom och livskvalitet kan man använda sig av frågeblanketter, såsom det mer omfattande testet CAT (COPD Assessment Test) «Jones PW, Harding G, Berry P ym. Development and f...»31, «Jones PW, Brusselle G, Dal Negro RW ym. Properties...»32 eller testet mMRC (modified Medical Research Council dyspnea scale) som kartlägger dyspné «Modified Medical research council dyspnea scale (mMRC)»2.
Det som påverkar svårighetsgraden av KOL är patientens symtom, exacerbationer och obstruktionens svårighetsgrad utifrån FEV₁-mätning vid spirometri (definierad utifrån Z-värdet) (tabell «Klinisk svårighetsgrad av KOL i Finland...»1).
Förändringar utanför lungorna samt associerade sjukdomar, såsom hjärt- och kärlsjukdomar, metabolt syndrom och depression, är vanligare hos KOL-patienter än hos andra i samma ålder som har rökt lika länge.
Man kartlägger näringstillståndet, särskilt viktnedgång.
Prestationsförmågan bedöms åtminstone genom att be patienten bedöma hur bra hon eller han till exempel kan gå i trappor eller hur långt hon eller han orkar gå. Vid behov testas prestationsförmågan mer ingående, till exempel genom ett 6 minuters gångtest eller genom belastningsergometri.
Funktionsförmågan bedöms åtminstone genom att fråga om patientens hobbyer, hushållssysslor, prestation vid tungt arbete och frånvaro från arbetet.

Differentialdiagnos

De vanligaste differentialdiagnostiska sjukdomarna är astma, kronisk bronkit, infektioner i andningsvägarna och hjärtsjukdomar.
När det gäller andra lungsjukdomar är det bra att komma ihåg lungcancer, tuberkulos, sjukdomar i lungparenkymet och bronkiektasier.
Ett vanligt diagnostiskt problem är att inte kunna skilja KOL från astma. Trots att båda behandlas med delvis samma läkemedel är de dock olika sjukdomar sett till etiologi, grundläggande mekanism, sjukdomsförlopp och prognos.
Det är vanligt att patienter uppvisar både KOL och astma samtidigt. Särskilt för rökande astmatiker efterliknar infektioner i andningsvägarna och terapisvar KOL.
Vissa skillnader mellan KOL och astma har presenterats i God medicinsk praxis-rekommendationen Astma i tabell 2, skillnader mellan astma och KOL «Astma»3 (på finska), «Astma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäris...»33.
För differentialdiagnostik mellan astma och KOL räcker det inte att bara mäta lungfunktionen, utan där måste man också alltid beakta röknings- och symtomhistoriken, associerade sjukdomar och släktbakgrunden «Global Strategy for the Diagnosis, Management and ...»1, «Global strategy for asthma management and preventi...»34.
Genom ett bronkdilatationsprov kan man inte på ett tillförlitligt sätt skilja astma från KOL «Global Strategy for the Diagnosis, Management and ...»1, eftersom astmapatienter inte får svar på bronkdilatation vid varje mättillfälle och eftersom ungefär 25–50 % av alla KOL-patienter däremot får ett betydande terapisvar på bronkdilatation «Calverley PM, Burge PS, Spencer S ym. Bronchodilat...»35, «Tashkin DP, Celli B, Decramer M ym. Bronchodilator...»36, «Albert P, Agusti A, Edwards L ym. Bronchodilator r...»37.
Test med glukokortikoidbehandling (kortisonbehandlingstest) leder inte heller alltid till att man kan skilja astma från KOL «Broekhuizen BD, Sachs AP, Moons KG ym. Diagnostic ...»38, eftersom en märkbar del av KOL-patienterna också har nytta av glukokortikoider «Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticostero...»39 och en del astmapatienter nästan inte alls reagerar på enbart glukokortikoidbehandling «Woolcock AJ. Corticosteroid-resistant asthma. Defi...»40.
Eftersom terapisvaret på oralt kortison vid KOL inte prognostiserar ett svar på inhalerade glukokortikoider «Burge PS, Calverley PM, Jones PW ym. Prednisolone ...»41, «Chavannes NH, Schermer TR, Wouters EF ym. Predicti...»42, bör ett eventuellt test med glukokortikoidbehandling göras med ett preparat som innehåller en medelstor (eller stor) dos inhalerade glukokortikoider i (4–)8 veckor.
Om läkemedelsbehandlingen normaliserar lungfunktionen handlar det om astma och inte KOL. Om lungfunktionen dock inte förbättras eller bara förbättras lite och inte normaliseras, handlar det mer sannolikt om KOL och inte om astma.

Screening av KOL i samband med besök inom hälso- och sjukvården

För personer som har rökt länge rekommenderas att man beaktar möjligheten till KOL i samband med besök inom hälso- och sjukvården genom att låta göra en symtomenkät, mikrospirometri eller spirometriundersökning. Screening av lindrig och symtomfri KOL har inte visat på någon hälsonytta. När screeningen kombineras med effektiv rökavvänjning och behandling av patienter som uppvisar symtom uppnår man bäst nytta med screening.
Man har internationellt undersökt olika frågeblanketter som utvecklats för KOL-screening «Price DB, Tinkelman DG, Halbert RJ ym. Symptom-bas...»43, «Martinez FJ, Raczek AE, Seifer FD ym. Development ...»44 och förkortade CAT-test «Martinez CH, Murray S, Barr G ym. Respiratory Symp...»45.
Mikrospirometri är mer känsligt och specifikt vid KOL-screening än en symtomenkät «Mikrospirometria on ilmeisesti keuhkoahtaumataudin seulonnassa sensitiivisempi ja spesifisempi kuin oirekysely.»B, «Rytila P, Helin T, Kinnula V. The use of microspir...»46, «Frith P, Crockett A, Beilby J ym. Simplified COPD ...»47, «Sichletidis L, Spyratos D, Papaioannou M ym. A com...»48, «Haroon S, Jordan R, Takwoingi Y ym. Diagnostic acc...»49, «Yawn BP, Duvall K, Peabody J ym. The impact of scr...»50.
I samband med hälsoundersökningar för yrkesverksamma som exponeras för damm, gas och ångor rekommenderas kartläggning av symtom i andningsvägarna och utifrån screeningen genomgår personerna spirometri och bronkdilatationstest «Karvala K, Leino T, Oksa P ym. Altistelähtöinen ty...»20.

Mål med behandlingen

Målet med behandling av KOL är
- att förbättra symtom och livskvalitet
- att få sjukdomen att progrediera långsammare
- att förhindra exacerbationer
- att minska dödligheten
- att upptäcka och behandla associerade sjukdomar (se mer under punkten Övergripande bedömning av KOL)
- att kontinuerligt stötta patienterna att leva med sjukdomen (egenvård och följsamhet i vården)
- att göra en behandlingsplan för livets slutskede i rätt tid.

Övergripande vård

I den icke-farmakologiska behandlingen ingår rökavvänjning, uppmuntran till motion samt motionsrehabilitering.
Effektiv rökavvänjning är en central del i långtidsbehandlingen av KOL. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»2 (på finska), «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito...»22.

Handledd egenvård

Med egenvård för KOL-patienter avses att patienten deltar i planeringen och genomförandet av sin vård med stöd av yrkesutbildade inom hälso- och sjukvården.
I egenvården ingår att följa upp sin hälsa och identifiera symtom, att ta regelbundna läkemedel och att reglera medicineringen utifrån läkaranvisningar i samband med infektioner och exacerbationer.
Den individuella handlingsplanen innefattar färdigutskrivna glukokortikoid- och antibiotikarecept samt tydliga (skriftliga) anvisningar. För en del av patienterna fungerar egenvård bra, men det kan också finnas andra orsaker till ett sämre hälsotillstånd, som då inte upptäcks.
Handledd egenvård, som innefattar en individuell handlingsplan för exacerbationer, minskar förmodligen riskerna för andningsproblem som kräver sjukhusvård samt förbättrar livskvaliteten «Ohjattu omahoito, joka sisältää yksilöllisen toimintasuunnitelman pahenemisvaiheessa luultavasti vähentää hengitysongelmasta johtuvan sairaalahoidon riskiä ja parantaa elämänlaatua.»B.
Det är fortfarande inte dokumenterat att man genom egenvård skulle kunna minska akutbesöken eller minska förekomsten av exacerbationer eller dödligheten.

Motionsrehabilitering

Fysisk inaktivitet är en möjlig riskfaktor för sämre prognos och ska utredas för varje KOL-patient. Man ska ingripa med rådgivning, handledning och vid behov genom att erbjuda motionsrehabilitering.
Motionsrehabilitering minskar dyspné och kraftlöshet på ett betydande sätt, minskar depression och ångest, förbättrar den fysiska prestationsförmågan och minskar risken för att behöva behandlas på sjukhus samt risken för död i KOL. Motionsrehabilitering gör också nytta vid lindrig KOL, om patientens prestationsförmåga är nedsatt «Liikunnallinen kuntoutus on ilmeisesti hyödyksi myös lievässä keuhkoahtaumataudissa, jos potilaan suorituskyky on heikentynyt.»B.
Rehabiliteringen för en KOL-patient ska baseras på målinriktad motionsträning och permanent sikta mot ett mer aktivt levnadssätt. Motionsrehabilitering förbättrar KOL-patienters prestationsförmåga och minskar symtom och exacerbationer «Keuhkoahtaumatautipotilaan kuntoutuksen tulee perustua tavoitteelliseen liikuntaharjoitteluun ja tähdätä pysyvästi aktiivisempaan elämäntapaan. Liikunnallinen kuntoutus parantaa keuhkoahtaumapotilaan suorituskykyä ja vähentää oireita sekä pahenemisvaiheita.»A.
Patienter som kontinuerligt uppvisar symptom trots adekvat läkemedelsbehandling, lider av försämrad prestationsförmåga eller är fysiskt inaktiva ska hänvisas till rehabilitering med motionsträning.
- Motionsrehabilitering är bäst att ordna i form av öppenrehabilitering i grupp «Bolton CE, Bevan-Smith EF, Blakey JD ym. British T...»51. Den bör bara i undantagsfall ordnas hemma hos patienten eller på inrättning.
- Motionsmässig lungrehabilitering ska innefatta handledd, varierad motionsträning, till exempel gymträning, gruppgymnastik eller vattengymnastik, sammantaget 45–90 minuter tre gånger i veckan, varav minst två under handledning. Rehabiliteringsperioden ska pågå i 6–12 veckor, och man ska försöka ta hänsyn till patientens individuella preferenser.
- Hård träning ger mer resultat, men då ökar också avbrotten. En lämplig träningsnivå ligger på en prestationsnivå kring 60–80 % av begränsningarna från symtomen.
- Träningen ska innehålla övningar som förbättrar muskelkonditionen samt uthållighetsträning.
- Det är bra att kunna erbjuda information om KOL och handledning i egenvård som en del av rehabiliteringskursen.
- Resultaten av den motionsmässiga lungrehabiliteringen ska åtminstone utvärderas genom testning av prestationsförmågan och en symtomenkät, men gärna också genom en enkät angående livskvaliteten.
- Målet är permanenta motionsvanor och en aktivare livsstil. (Se en praktisk anvisning om att anordna motionsmässig lungrehabilitering i läroboken Lungsjukdomar – Diagnostik och vård) «Katajisto M, Laitinen T. Keuhkopotilaan kuntoutus....»52.
Upprepade exacerbationer invalidiserar snabbt en patient. Motionsrehabilitering är även direkt efter en exacerbation trygg och minskar risken för behov av ny sjukhusvård och död «Liikunnallinen kuntoutus myös heti keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen jälkeen on turvallista ja pienentää uuden sairaalahoidon ja kuoleman riskiä.»A. Motionsmässig lungrehabilitering ska erbjudas alla som lider av upprepade exacerbationer.
Att korrigera hypoxemi med syrgas vid ansträngning kan förbättra resultaten under en enskild prestation även när patienten inte har utvecklat sådan permanent hypoxemi, alltså syrebrist i blodkärl, som uppfyller kriterierna för syrgasbehandling. Det finns dock inte några forskningsresultat angående nyttan med syretillförsel under ansträngning «Rasitushypoksemian korjaaminen rasituksenaikaisella happilisällä saattaa parantaa yksittäisen harjoitussuorituksen tulosta silloinkin, kun pysyvää happihoitokriteerit täyttävää hypoksemiaa eli valtimoveren hapenpuutetta ei ole kehittynyt, mutta tutkimusnäyttöä rasituksenaikaisen happilisän hyödystä pidemmällä aikavälillä ei ole.»C.
Att tillföra extra syre under ansträngning gör ingen nytta om inte kriterierna för långvarig syrgasbehandling uppfylls «Lisähapesta rasituksessa käytettäväksi ei ole hyötyä, jos pitkäaikaisen happihoidon kriteerit eivät täyty.»A.
Patienthandledning, rådgivning för familjemedlemmar, och att stötta patienten psykosocialt har ansetts vara en väsentlig del av rehabiliteringen av KOL-patienter, men det finns ganska lite dokumentation av effekten på rehabiliteringsresultatet «Lisähapesta rasituksessa käytettäväksi ei ole hyötyä, jos pitkäaikaisen happihoidon kriteerit eivät täyty.»A «Gallefoss F, Bakke PS, Rsgaard PK. Quality of life...»53.

Observation av näringstillståndet

Av de KOL-patienter som blir inlagda på sjukhus eller för rehabilitering, lider 25 % av undernäring och katabol ämnesomsättning. Ett dåligt näringstillstånd ökar risken för akut andningsinsufficiens och prognostiserar behov av respiratorbehandling. Specialkost gör dock ingen nytta «Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y ym. Nutritional s...»54. Genom anabolt verkande läkemedelspreparat kan man öka patienternas muskelmassa, men det finns ingen dokumenterad effekt på prestationsförmågan eller prognosen.
Om en KOL-patients BMI (Body Mass Index) ligger under 21 är det redan fråga om ett tillstånd med undernäring. Om en normalviktig eller smal patient oavsiktligt har gått ned över 10 % i vikt under det senaste halvåret kan det vara ett tecken på otillräckligt energiintag eller ökad energiförbrukning som orsakats av andningsmusklernas ökade syreförbrukning. Undernärda KOL-patienter kan öka i vikt genom kalori- och proteinhaltiga kosttillskott, och ofta också med spårämnen och vitaminer, varför användningen av dessa kan övervägas om inte näringstillförseln på annat sätt korrigeras «Aliravittujen keuhkoahtaumatautipotilaiden paino ilmeisesti nousee kalori- ja proteiinipitoisten ja useimmiten myös hivenaineita ja vitamiineja sisältävien lisäravinteiden avulla ja niiden käyttöä voidaan harkita, ellei ravitsemusta muutoin saada korjatuksi.»B.
KOL-patienter med uppenbar äppelfetma bör gå ner i vikt.

Vaccinationer

För personer över 65 år är det konstaterat att influensavaccin generellt sett förhindrar lunginflammation, behov av sjukhusvård och dödsfall med 50–68 %. En stor del av KOL-patienterna hör just till den åldersgruppen. Influensavaccin minskar antalet exacerbationer «Influenssarokote vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita.»A. Det årliga influensavaccinet rekommenderas för alla KOL-patienter.
Pneumokockvaccin minskar förekomsten av lunginflammationer och exacerbationer «Pneumokokkirokote ilmeisesti vähentää keuhkokuumeita ja pahenemisvaiheita keuhkoahtaumatautipotilailla.»B. Pneumokockvaccinet rekommenderas för alla KOL-patienter.
För riskgruppen med kronisk lungsjukdom rekommenderar THL i första hand konjugatvaccin. Det 13-valenta konjugatvaccinet förhindrar allvarlig pneuomokocksjukdom och lunginflammation hos äldre «https://thl.fi/fi/web/rokottaminen/rokotteet/pneumokokkirokote/riskiryhmien-pneumokokkirokotukset»1.

Läkemedelsbehandling för KOL

Principerna för regelbunden, långvarig läkemedelsbehandling

Syftet med läkemedelsbehandlingen är att lindra symtom och förekomsten av exacerbationer. Motiveringen till att använda ett visst läkemedel kan vara endera målet eller båda målen tillsammans. Att fortsätta eller att avsluta medicineringen avgörs utifrån vilket mål man strävar efter att nå (bild Behandlingsmål för KOL, läkemedel samt principerna för långtidsmedicinering «Keuhkoahtaumataudin hoidon tavoitteet, niiden saavuttamiseksi käytössä olevat lääkkeet ja lääkityksen jatkamisen periaatteet»1).
Om läkemedelsbehandlingen har påbörjats för att förhindra exacerbationer fortsätter man med den även om man inte konstaterar att symtomen eller lungfunktionen förbättras. De inhalerade läkemedelsgrupper och läkemedelssubstanser som används för att behandla KOL finns uppräknade i tabell «Läkemedelspreparat som används för behandling av KOL grupperade efter effekt och varaktighet samt principerna för sambruk av läkemedlen...»2.
Effekten av läkemedel, motion och rökavvänjning beskrivs i tabell «Effekten av läkemedel, motion och rökavvänjning som används vid behandling av KOL...»3 och de vanligaste synpunkterna på och biverkningarna av läkemedelsanvändning finns under punkten Läkemedel som används vid långvarig behandling av KOL.
Läkemedelsbehandling för KOL och valet av den baseras på patientens individuella sjukdomsfenotyp, symtom och risk för exacerbationer. Hur patienter delas in i olika grupper beroende på läkemedelsbehandling presenteras i bild «Diagnostik och bedömning av KOL samt fastställande av fenotyp och behandling»2, PDF «imk01298a.pdf»1.
Fenotypen och dess läkemedelsbehandling ska bedömas på nytt i samband med varje uppföljningsbesök «Diagnostik och bedömning av KOL samt fastställande av fenotyp och behandling»2, eftersom fenotypen kan ändras i och med att sjukdomen progredierar (särskilt vad gäller risken för exacerbationer) «Agusti A, Edwards LD, Celli B ym. Characteristics,...»55.
Tills vidare har ingen läkemedelsbehandling med säkerhet visat sig påverka sjukdomens progression (årligen minskat FEV₁-värde) eller dödlighet «Decramer M, Celli B, Kesten S ym. Effect of tiotro...»56, «Jenkins CR, Jones PW, Calverley PM ym. Efficacy of...»57, «Burge PS, Calverley PM, Jones PW ym. Randomised, d...»58, «Celli BR, Thomas NE, Anderson JA ym. Effect of pha...»59, «Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP ym. Effects of...»60, «Pauwels RA, Löfdahl CG, Laitinen LA ym. Long-term ...»61, «Vestbo J, Sørensen T, Lange P ym. Long-term effect...»62, men saker som tyder på detta har publicerats «Lipson DA, Barnhart F, Brealey N ym. Once-Daily Si...»63.
Principerna för att kombinera läkemedel beskrivs i tabell «Läkemedelspreparat som används för behandling av KOL grupperade efter effekt och varaktighet samt principerna för sambruk av läkemedlen...»2, «O'Donnell DE, Sciurba F, Celli B ym. Effect of flu...»67.
Kortvarigt bronkdilaterande läkemedel som tas vid behov är nödvändigt för flera patienter med tillstånd där den grundläggande medicineringen består av ett långverkande bronkdilaterande läkemedel eller en kombination av sådana.
Grunderna för den här läkemedelsbehandlingsrekommendationen och egenskaperna i de kliniska undersökningar som ligger bakom den har samlats i en förklarande del i materialet med extrainformation «Keuhkoahtaumataudin lääkehoidosta»3.

`Tabell 2.` Läkemedelspreparat som används för behandling av KOL grupperade efter effekt och varaktighet samt principerna för sambruk av läkemedlen
Om de kliniska indikationerna förordar en kombination av följande läkemedelsgrupper finns det inget farmakologiskt hinder för det. För samma patient väljs alltid bara ett läkemedelspreparat från respektive läkemedelsgrupp. När det gäller fasta kombinationspreparat (ICS + LABA, LABA + LAMA, ICS + LABA + LAMA), bör man observera att inte parallellt med dessa välja ett annat läkemedelspreparat från samma grupper. En kombination av kortverkande och långverkande beta-2-agonister är generellt sett inte ett problem, men en kombination av kortverkande och långverkande antikolinergika kan öka risken för biverkningar.
Kortverkande beta-2-agonister (Short-acting β2-agonists (SABA)): fenoterol, salbutamol, terbutalin
Kortverkande antikolinergika (Short-acting muscarinic antagonist (SAMA)): ipratropium**
Långverkande beta-2-agonister (Long-acting β2-agonist (LABA)): effekt i ca 12 timmar: formoterol, salmeterol effekt i ca 24 timmar: olodaterol, indakaterol, vilanterol
Långverkande antikolinergika (Long-acting muscarinic antagonist (LAMA)): effekt i ca 12 timmar: aklidinium effekt i ca 24 timmar: glykopyrronium, tiotropium, umeklidinium
Inhalerade glukokortikoider (Inhaled corticosteroids (ICS) i kombinationspreparat: inhalerade glukokortikoider (beklometason, budesonid, flutikasonpropionat, flutikasonfuroat)*
För oralt bruk: fosfodiesterashämmare (roflumilast, teofyllin)
* Fasta kombinationer ICS + LABA eller ICS + LABA + LAMA. ** En kombination av kortverkande och långverkande antikolinergika kan öka risken för biverkningar (Se punkten Kombination av bronkdilaterande läkemedel).

`Tabell 3.` Effekten av läkemedel, motion och rökavvänjning som används vid behandling av KOL
	Att sluta röka	Motion	Kortverkande bronkdilaterande (beta-2-agonist eller antikolinergika)	Långverkande beta-2-agonister	Långverkande antikolinergika	Ökad dos inhalationssteroider vid svår KOL *	Roflumilast vid svår KOL
Symtom	+	+	+	+	+	(+)	-
Lindrad obstruktion	+	-	+	+	+	(+)	(+)
Färre exacerbationer	+	+	-	+	+	+	+
Progression av sjukdomen (årligen minskat FEV₁-värde)	+	?	-	-	-	(+)	?
Dödlighet	+	+	-	-	-	(+)	?
+ Tydlig positiv effekt (+) Ringa eller eventuell positiv effekt - Ingen effekt ? Ingen undersökt information * I praktiken innebär det vanligtvis att man byter ut ett eller två långverkande bronkdilaterande medel mot ett så kallat kombinationspreparat som innehåller inhalationssteroider

Bild 1.

Keuhkoahtaumataudin hoidon tavoitteet, niiden saavuttamiseksi käytössä olevat lääkkeet ja lääkityksen jatkamisen periaatteet.

SABA = lyhytvaikutteinen beeta₂-agonisti, SAMA = lyhytvaikutteinen antikolinergi, LABA = pitkävaikutteinen beeta₂-agonisti, LAMA = pitkävaikutteinen antikolinergi, ICS = inhaloitava glukokortikoidi, CAT = COPD Assessment Test, FEV₁ = sekuntikapasiteetti, FVC = nopea vitaalikapasiteetti, PEF = uloshengityksen huippuvirtaus.

Bild 2.

Diagnostik och bedömning av KOL samt fastställande av fenotyp och behandling.

SABA = kortverkande beta-₂-agonister, SAMA = kortverkande antikolinergika, LABA = långverkande beta-₂-agonister, LAMA = långverkande antikolinergika, ICS = inhalerade glukokortikoider, CAT= COPD Assessment Test, FEV₁ = sekundkapacitet.

PDF «imk01298a.pdf»1

Läkemedel som används vid långvarig behandling av KOL

Bronkdilaterande läkemedel

Läkemedel som vidgar luftrören, i huvudsak genom att minska sammandragningen av glatt muskulatur i andningsvägarna, kallas för bronkdilaterande läkemedel. De förbättrar vanligtvis sekundkapaciteten (FEV₁) eller andra värden som kan mätas genom spirometri. Dessutom förbättrar de ofta tömningen av lungorna och minskar mängden instängd luft (dynamisk hyperinflation eller restriktion) vid både vila och ansträngning «Thomas M, Decramer M, O'Donnell DE. No room to bre...»65. Dessa effekter kan dock inte nödvändigtvis prognosticeras utifrån hur bra läkemedlet förbättrar FEV₁-värdet «O'Donnell DE, Flüge T, Gerken F ym. Effects of tio...»66, «O'Donnell DE, Sciurba F, Celli B ym. Effect of flu...»67, «Berger R, Smith D. Effect of inhaled metaprotereno...»68, «Hay JG, Stone P, Carter J ym. Bronchodilator rever...»69.
När man använder bronkdilaterande läkemedel kan man oftast inte öka den luftrörsvidgande effekten särskilt mycket genom att höja dosen lite grann «Kankaanranta H. Keuhkoahtaumataudin uudet lääkkeet...»64, «Gross NJ, Petty TL, Friedman M ym. Dose response t...»70, «Higgins BG, Powell RM, Cooper S ym. Effect of salb...»71, «Vathenen AS, Britton JR, Ebden P ym. High-dose inh...»72. Biverkningarna «Keuhkoahtaumataudin lääkehoidon mahdolliset haittavaikutukset»4 beror oftast på doseringen. Genom att öka dosen inhalerade beta-₂-agonister eller antikolinergika tio gånger, särskilt när läkemedlet ges nebuliserat, lindras den subjektiva dyspnékänningen i akuta situationer, men det hjälper inte nödvändigtvis för att behandla en stabil sjukdom «O'Driscoll BR, Kay EA, Taylor RJ ym. A long-term p...»73, «Jenkins SC, Heaton RW, Fulton TJ ym. Comparison of...»74.
Det finns två grupper bronkdilaterande läkemedel som i huvudsak har samma luftrörsvidgande effekt, men med olika verkningsmekanismer på cellnivå. Dessa är beta-₂-agonister och ämnen som blockerar muskarinreceptorer (M1, M2 och M3) (så kallad antikolinergika) «Kankaanranta H, Moilanen E. Hengitysteiden sairauk...»75, «Kankaanranta H, Mäkelä M. Tukkeavat keuhkosairaude...»76. Båda läkemedelsgrupper finns såväl som kortverkande preparat (där effekten oftast håller i sig i 3–6 timmar) och långverkande preparat (där vidgandet oftast håller i sig i 12–24 timmar). Bronkdilaterande läkemedel doseras oftast antingen för att lindra akuta behov eller regelbundet för att förhindra att symtom uppstår.
För de flesta patienter är det klokt att ha ett kortverkande bronkdilaterande läkemedel som de kan ta vid behov vid plötsliga symtom, trots att de också regelbundet använder ett långverkande bronkdilaterande läkemedel. Däremot finns det inte någon dokumenterad effekt av att långvarigt kombinera långverkande bronkdilaterande läkemedel med en regelbunden hög dos kortverkande bronkdilaterande som tas flera gånger per dag eller en kombination av det (nebuliserat eller liknande) «Global Strategy for the Diagnosis, Management and ...»1, «Global Initiative for chronic obstructive lung dis...»77. Den här typen av kombination bör också reserveras för att bara behandla de svårast sjuka patienterna, och samtidigt bör man noggrant bedöma behovet av långverkande bronkdilaterande läkemedel och patientens förmåga att ta dem rätt.

Kort- och långverkande beta-₂-agonister (SABA, LABA)

Den huvudsakliga effekten av beta-₂-agonister är att de häver sammandragningen av andningsvägarnas glatta muskulatur. Den luftrörsvidgande effekten av kortverkande beta-₂-agonister håller oftast i sig i 3–6 timmar. Kortverkande beta-₂-agonister som tas vid behov eller regelbundet minskar symtomen och förbättrar lungfunktionen uppmätt genom till exempel FEV₁- eller FVC-värden «Sestini P, Renzoni E, Robinson S ym. Short-acting ...»78.
Den luftrörsvidgande effekten av långverkande beta-₂-agonister håller i sig i ungefär 12 timmar (formoterol och salmeterol) eller ungefär 24 timmar (indakaterol, olodaterol, vilanterol).
Det är förbjudet att använda långverkande beta₂-agonister för att behandla astma utan att samtidigt använda ett annat behandlande läkemedel (se God medicinsk praxis-rekommendationen Astma «Astma»3 (på finska), «Astma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäris...»33), eftersom det är dokumenterat att astmabehandling med enbart långverkande beta-₂-agonister ökar astmadödligheten «Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmete...»79. Vid behandling av KOL kan man dock använda långverkande beta-₂-agonister som enda läkemedel. Undersökningar visar att användning av långverkande beta-₂-agonister vid behandling av KOL inte ökar dödligheten «Decramer ML, Hanania NA, Lötvall JO ym. The safety...»80. Enligt kohortundersökningar kan det till och med minska risken för det «Lee TA, Pickard AS, Au DH ym. Risk for death assoc...»81, «Mapel DW, Nelson LS, Lydick E ym. Survival among C...»82.

Kort- och långverkande antikolinergika (SAMA, LAMA)

Antikolinergika blockerar muskarinreceptorerna och hindrar acetylkolin från att dra ihop luftrörens glatta muskulatur. Den luftrörsvidgande effekten av kortverkande antikolinergika (ipratropium) håller vanligtvis i sig en aning längre (upp till 8 timmar) än kortverkande beta-₂-agonister, men samtidigt startar effekten av dem något långsammare «Kankaanranta H, Moilanen E. Hengitysteiden sairauk...»75, «Kankaanranta H, Mäkelä M. Tukkeavat keuhkosairaude...»76.
Den luftrörsvidgande effekten av långverkande antikolinergika (aklidinium) håller i sig i ungefär 12 timmar eller ungefär 24 timmar (glykopyrronium, tiotropium, umeklidinium).
Av långverkande antikolinergika har tiotropium använts längst, och den har också genomgått mest omfattande forskning. Tiotropium minskar exacerbationer, förbättrar lungfunktionen och livskvaliteten och minskar KOL-symtomen «Tiotropium vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita, parantaa keuhkofunktiota ja elämänlaatua ja vähentää keuhkoahtaumataudin oireita.»A. Å andra sidan påverkar det inte sjukdomens progression, på basen av hur FEV₁-värdet årligen minskar «Tashkin DP, Celli B, Senn S ym. A 4-year trial of ...»83. Tiotropium är eventuellt effektivare än salmeterol när det gäller att minska exacerbationer «Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T ym. Tiotropium ve...»84. Även för andra långverkande antikolinergika har man publicerat resultat som pekar åt samma håll «Sims MW, Panettieri RA Jr. Profile of aclidinium b...»85, «Ulrik CS. Once-daily glycopyrronium bromide, a lon...»86, «Jones PW, Rennard SI, Agusti A ym. Efficacy and sa...»87, «Kerwin E, Hébert J, Gallagher N ym. Efficacy and s...»88, «Poole P, Sathananthan K, Fortescue R. Mucolytic ag...»89, «Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ ym. C...»90.

Kombination av bronkdilaterande läkemedel

Bronkdilaterande läkemedel med olika verkningsmekanism eller verkanstid kan kombineras ganska fritt (se tabell «Läkemedelspreparat som används för behandling av KOL grupperade efter effekt och varaktighet samt principerna för sambruk av läkemedlen...»2), och att kombinera dem kan öka den luftrörsvidgande effekten «Appleton S, Jones T, Poole P ym. Ipratropium bromi...»91. Till exempel förbättrar en kombination av kortverkande antikolinergika och antingen kort- eller långverkande beta-₂-agonister FEV₁-värdet mer än om läkemedlen används separat var för sig «Appleton S, Jones T, Poole P ym. Ipratropium bromi...»91, «Appleton S, Jones T, Poole P ym. Ipratropium bromi...»92.
Man kan testa att kombinera kort- eller långverkande beta-₂-agonister med långverkande antikolinergika om ett enskilt läkemedel inte korrigerar symtomen tillräckligt effektivt «Appleton S, Jones T, Poole P ym. Ipratropium bromi...»91, «Appleton S, Jones T, Poole P ym. Ipratropium bromi...»92, «Karner C, Cates CJ. Long-acting beta(2)-agonist in...»93. En kombination av tiotropium och långverkande beta-₂-agonister förbättrar livskvaliteten och gör lungfunktionen en aning bättre «Farne HA, Cates CJ. Long-acting beta2-agonist in a...»94.
Sambruk av kort- och långverkande antikolinergika kan förbättra resultaten på lungfunktionstester, men kan öka risken för biverkningar, åtminstone urinretention «Cole JM, Sheehan AH, Jordan JK. Concomitant use of...»95. Att kombinera kortverkande beta-₂-agonister med långverkande antikolinergika ger ett minst lika bra resultat på lungfunktionstester utan att risken för biverkningar från antikolinergika ökar. Därför rekommenderas att man parallellt med långverkande antikolinergika vid behov använder kortverkande beta-₂-agonister «Cole JM, Sheehan AH, Jordan JK. Concomitant use of...»95.

Inhalerade glukokortikoider (ICS)

Effekten och biverkningarna av inhalerade glukokortikoider vid behandling av astma beror på doseringen «Kankaanranta H, Lahdensuo A, Moilanen E ym. Add-on...»96. Dossvaret vad gäller effekt och biverkningar från inhalerade glukokortikoider vid KOL är dock inte lika känt «López-Campos JL, Calero Acuña C. What is in the gu...»97, «Yang IA, Clarke MS, Sim EH ym. Inhaled corticoster...»98, men små och medelstora doser är sannolikt bäst «Dransfield MT, Bourbeau J, Jones PW ym. Once-daily...»99.
Regelbunden långvarig (> 6 månader) behandling med inhalerade glukokortikoider minskar antalet exacerbationer och bromsar förämringen av livskvaliteten vid KOL «Yang IA, Clarke MS, Sim EH ym. Inhaled corticoster...»98. Svaret på inhalerade glukokortikoider går inte att prognostisera utifrån svaret på orala glukokortikoider ("tablettkortison"), bronkdilatationstest eller genom att mäta hyperreaktivitet «Yang IA, Clarke MS, Sim EH ym. Inhaled corticoster...»98. Att sluta med inhalerade glukokortikoider kan hos vissa patienter orsaka exacerbationer «van der Valk P, Monninkhof E, van der Palen J ym. ...»100.
Inhalerade glukokortikoider påverkar inte ensamt dödligheten i KOL eller hur snabbt lungfunktionen (FEV₁) försämras «Yang IA, Clarke MS, Sim EH ym. Inhaled corticoster...»98. Biverkningar vid användning är ökade svampinfektioner i svalget samt hes röst. Dessutom har det observerats att patienter som behandlats med inhalerade glukokortikoider oftare drabbas av lunginflammation «Yang IA, Clarke MS, Sim EH ym. Inhaled corticoster...»98, «Cazzola M, Rogliani P. In stable COPD, long-acting...»101.
Att utöver annan behandling använda inhalerade glukokortikoider rekommenderas bara för patienter som har en astma-KOL-fenotyp, ökad eosinofilmängd i blodet eller upprepade exacerbationer «ICS-lääkityksen aloittaminen keuhkoahtaumataudissa»3.
Långvarig behandling med inhalerade glukokortikoider som ensamt läkemedel för KOL rekommenderas inte, eftersom en kombination av inhalerade glukokortikoider och långverkande beta-₂-agonister mer effektivt minskar antalet exacerbationer och eventuellt till och med minskar dödligheten samt förbättrar lungfunktionen och livskvaliteten «Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ ym. Combined co...»102.
Långvarig användning av inhalerade glukokortikoider för att behandla KOL rekommenderas inte vid sidan om nuvarande indikationer, eftersom långvarig behandling med inhalerade glukokortikoider kan öka risken för lunginflammation «López-Campos JL, Calero Acuña C. What is in the gu...»97, «Yang IA, Clarke MS, Sim EH ym. Inhaled corticoster...»98, osteoporos och skelettfrakturer «Loke YK, Cavallazzi R, Singh S. Risk of fractures ...»103.
Man kan pröva inhalerade glukokortikoider om patienten lider av samtidig astma eller om patienten har haft minst två medelsvåra exacerbationer eller en exacerbation som har krävt sjukhusvård och särskilt om patienten dessutom uppvisar en nivå av B-eos på över 0,3 x 10⁹ celler/l.
- Mängden eosinofiler i blodet prognostiserar terapisvaret för inhalationssteroider när det gäller att förhindra exacerbationer «Lipson DA, Barnhart F, Brealey N ym. Once-Daily Si...»63, «Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA ym. Predictors ...»104, «Siddiqui SH, Guasconi A, Vestbo J ym. Blood Eosino...»105, «Papi A, Vestbo J, Fabbri L ym. Extrafine inhaled t...»106, «Pascoe S, Locantore N, Dransfield MT ym. Blood eos...»107, «Vestbo J, Papi A, Corradi M ym. Single inhaler ext...»108, men det finns fortfarande inte tillräckligt med bevis för att använda eosinofiler för att prognostisera risken för exacerbationer hos enskilda patienter «Casanova C, Celli BR, de-Torres JP ym. Prevalence ...»109, «Vedel-Krogh S, Nielsen SF, Lange P ym. Blood Eosin...»110.
- En liten mängd eosinofiler (< 0,1 x 10⁹ celler/l) är kopplat till mindre nytta «Hogg JC, McDonough JE, Gosselink JV ym. What drive...»111 och en mindre mängd (< 2 %) är kopplat till ökad risk för lunginflammation hos patienter som får behandling med inhalationssteroider «Pavord ID, Lettis S, Anzueto A ym. Blood eosinophi...»112.
- Att avluta inhalationssteroider är främst förknippat med minskat FEV₁-värde samt exacerbationer hos patienter vars eosinofilmängd i blodet är över 0,3 x 10⁹ celler/l «Chapman KR, Hurst JR, Frent SM ym. Long-Term Tripl...»113.

Bild 3.

ICS-lääkityksen aloittaminen keuhkoahtaumataudissa.

ICS-lääkitys kuuluu alusta asti astma-keuhkoahtaumatauti-ilmiasua sairastavan lääkitykseen, mutta tavallisessa keuhkoahtaumataudissa sen rooli on epäselvempi. Osalla keuhkoahtaumatautipotilaista ICS-lääkitys vähentää toistuvia pahenemisvaiheita, mutta siihen voi liittyä myös haittoja. Oheisen taulukon avulla voi arvioida, milloin kannattaa aloittaa ICS-lääkitys pitkävaikutteisen avaavan lääkityksen (LAMA tai LABA) rinnalle.

Kombination av inhalerade glukokortikoider och långverkande bronkdilaterande läkemedel

En kombination av inhalerade glukokortikoider och långverkande beta-₂-agonister minskar antalet exacerbationer och förbättrar lungfunktionen och livskvaliteten «Inhaloitavan glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen β2-agonistin yhdistelmä vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita ja parantaa keuhkofunktiota ja elämänlaatua.»A.
En kombination av inhalerade glukokortikoider och långverkande beta-₂-agonister förbättrar lungfunktionen och hälsotillståndet samt minskar antalet exacerbationer effektivare än placebo eller de enskilda läkemedlen var för sig «Dransfield MT, Bourbeau J, Jones PW ym. Once-daily...»99, «Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ ym. Combined co...»102, «Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ ym. Combined cor...»114, «Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined cortic...»115.
Vid en stor prospektiv undersökning kunde man inte observera att kombinationspreparat skulle ha någon betydande effekt på dödligheten «Calverley PM, Anderson JA, Celli B ym. Salmeterol ...»116, men i en senare meta-analys konstaterades att användningen kan minska dödligheten (Number Needed to Treat NNT = 36; 95 % CI 21;258), «Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ ym. Combined cor...»114.
Att tillägga kombinationen av inhalerade glukokortikoider och långverkande beta-₂-agonister parallellt med tiotropium förbättrar lungfunktionen och livskvaliteten och kan dessutom minska antalet exacerbationer «Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ ym. C...»90, «Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D ym. Tiotropiu...»117, «Welte T, Miravitlles M, Hernandez P ym. Efficacy a...»118, «Cazzola M, Andò F, Santus P ym. A pilot study to a...»119, «Karner C, Cates CJ. Combination inhaled steroid an...»120, men det behövs flera och långvarigare undersökningar på området. Även i Finland finns det preliminär dokumentation på kostnadseffektiviteten med att kombinera tre läkemedel sett till enbart långverkande antikolinergika «Nielsen R, Kankaanranta H, Bjermer L ym. Cost effe...»121.

Dubbel bronkdilatation

En kombination av långverkande bronkdilaterande läkemedel är effektivare än bara långverkande beta-₂-agonister eller antikolinergika var för sig när det gäller att förhindra exacerbationer och lindra symtom «Oba Y, Keeney E, Ghatehorde N ym. Dual combination...»122, «Pitkävaikutteisten bronkodilataattoreiden yhdistelmä on tehokkaampi kuin pitkävaikutteinen β2-agonisti tai antikolinergi yksin keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden estossa ja saattaa vähentää oireita monoterapiaa tehokkaammin.»A. Långverkande antikolinergika kan vara mer effektivt än långverkande beta-₂-agonister för att förhindra exacerbationer, särskilt hos personer med hög risk «Oba Y, Keeney E, Ghatehorde N ym. Dual combination...»122.

Trippelkombinationsbehandling

Hos KOL-patienter som trots regelbunden behandling fortfarande uppvisar symtom eller lider av exacerbationer har man konstaterat att en trippelkombinationsbehandling (ICS + LABA + LAMA) är effektivare än en kombination av ICS + LABA och bronkdilaterande läkemedel när det gäller att förhindra exacerbationer, förbättra lungfunktionen och förbättra symtom och livskvalitet. Enligt en färsk metaanalys står förbättringen med trippelbehandling sett till LABA + LAMA-behandling när det gäller att minska exacerbationer i relation till blodets eosinofilmängd (NNT 8,6 hos patienter med B-Eos ≥ 0,3 x 10⁹ celler/l; NNT 46,3 hos patienter med B-Eos < 0,3 x 10⁹ celler/l). Enligt metaanalysen är risken för pneumoni med trippelbehandling 1,3 gånger högre sett till behandling med LABA + LAMA. Skillnaden var dock inte statistiskt signifikant «Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L ym. Triple thera...»123.

För- och nackdelar med inhalationssteroider

Principer för att lätta upp inhalerad läkemedelsbehandling

För patienter som behandlas med ICS och en kombination med en eller två bronkdilaterande läkemedel, kan man i vissa fall överväga att avsluta ICS.
Man överväger att sluta med ICS och fortsätta behandlingen med bronkdilaterande läkemedel om patienten upprepade gånger drabbas av lunginflammation eller om ICS inte har varit till nytta för att förhindra exacerbationer eller lindra symtom «ICS-lääkityksen aloittaminen keuhkoahtaumataudissa»3, «ICS-lääkityksen vähentäminen tai lopettaminen keuhkoahtaumataudissa»4.
För patienter som använder en läkemedelskombination som innehåller ICS och som har en eosinofilnivå i blodet på ≥ 0,3 x10⁹ celler/l kan risken för exacerbationer öka märkbart till följd av att man slutar med ICS «Chapman KR, Hurst JR, Frent SM ym. Long-Term Tripl...»124, «Calverley PMA, Tetzlaff K, Vogelmeier C ym. Eosino...»125.
Patienter vars läkemedelsbehandling har minskats genom att sluta med ICS bör följas upp mer intensivt, eftersom det finns lite dokumenterad forskning kring minskad läkemedelsbehandling.

Bild 4.

ICS-lääkityksen vähentäminen tai lopettaminen keuhkoahtaumataudissa

Osa keuhkoahtaumatautipotilaista hyötyy ICS-lääkityksestä lähinnä pahenemisvaiheiden vähenemisen myötä, mutta ICS-hoitoon voi liittyä myös haittoja. Oheisen kuvion perusteella voi arvioida, milloin ICS-hoitoa kannattaisi kokeilla vähentää tai lopettaa. Astma-keuhkoahtaumatauti-ilmiasua sairastavien hoitoon ICS kuuluu.

Roflumilast

Roflumilast dämpar inflammationsreaktionen som är kopplad till KOL genom att hämma enzymet fosfodiesteras-4 (PDE4) och öka halten av cykliskt adenosinmonofosfat (caMP) i cellen «Kankaanranta H. Keuhkoahtaumataudin uudet lääkkeet...»64.
Roflumilast doseras en gång per dag med oral tablett. Trots att det egentligen inte är en bronkodilator så har det ändå en viss bronkdilaterande effekt. Hos patienter som får salmeterol eller tiotropium har det visat sig förbättra FEV₁-värdet med i genomsnitt 50–80 ml «Kankaanranta H. Keuhkoahtaumataudin uudet lääkkeet...»64, «Chong J, Poole P, Leung B ym. Phosphodiesterase 4 ...»126, «Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM ym. Roflumilast...»127, «Fabbri LM, Calverley PM, Izquierdo-Alonso JL ym. R...»128.
Roflumilast minskar antalet exacerbationer och förbättrar lungfunktionen, men har betydande biverkningar «Roflumilasti vähentää keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheita ja parantaa keuhkojen toimintaa, mutta sillä on merkittäviä haittavaikutuksia.»A. Roflumilast minskar antalet medelsvåra (som kräver systemiska glukokortikoider) och svåra exacerbationer (som leder till behandling på sjukhus eller dödsfall) hos patienter med svår KOL (FEV₁< 50 %), kronisk bronkit samt upprepade exacerbationer trots långverkande bronkdilaterande läkemedel «Kankaanranta H. Keuhkoahtaumataudin uudet lääkkeet...»64, «Chong J, Poole P, Leung B ym. Phosphodiesterase 4 ...»126, «Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM ym. Roflumilast...»127. Effekterna på livskvalitet och symtom är å andra sidan mindre «Kankaanranta H. Keuhkoahtaumataudin uudet lääkkeet...»64, «Chong J, Poole P, Leung B ym. Phosphodiesterase 4 ...»126

Andra läkemedel som används vid långvarig behandling

Orala glukokortikoider

Det rekommenderas inte att man testar behandling med orala glukokortikoider ("tablettkortison") för att ta reda på om patienten har nytta av inhalerade glukokortikoider eller annan läkemedelsbehandling, eftersom man inte vet om svaret på orala glukokortikoider prognostiserar svaret på andra läkemedel «Broekhuizen BD, Sachs AP, Moons KG ym. Diagnostic ...»38, «Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticostero...»39, «Woolcock AJ. Corticosteroid-resistant asthma. Defi...»40, «Burge PS, Calverley PM, Jones PW ym. Prednisolone ...»41, «Chavannes NH, Schermer TR, Wouters EF ym. Predicti...»42. Detta betyder dock inte att exacerbationer eller patienter med svåra symtom inte ska kunna behandlas med en kur av orala glukokortikoider.
Trots att en stor dos orala glukokortikoider (≥ 30 mg prednisolon/dygn) förbättrar lungfunktionen på kort sikt finns ingen dokumenterad nytta av långvarig behandling med lägre dos «Walters JA, Walters EH, Wood-Baker R. Oral cortico...»129. Det finns istället tecken på ökade biverkningar «Walters JA, Walters EH, Wood-Baker R. Oral cortico...»129.
Man bör förhålla sig reserverat till långvarig användning av orala glukokortikoider vid behandling av KOL, eftersom det finns tecken på att det till och med försämrar patientens prognos «Schols AM, Wesseling G, Kester AD ym. Dose depende...»130.

Teofyllin

Teofyllinets exakta verkningsmekanism är oklar, men man har observerat att det har både luftrörsvidgande egenskaper och en dämpande effekt på inflammationsreaktioner. Teofyllinets farmakokinetik varierar märkbart från individ till individ och det finns en tendens till samverkan mellan läkemedelspreparat «Barnes PJ. Theophylline. Am J Respir Crit Care Med...»131, «Cazzola M, Page CP, Calzetta L ym. Pharmacology an...»132. Därför ska man följa upp halterna av läkemedlet i blodet och doseringen ska anpassas utifrån det. Dessutom saknas uppgifter om hur länge effekten av långsamt frigörande teofyllinkombinationer håller i sig «Global Initiative for chronic obstructive lung dis...»77.
Rapporter angående teofyllinets effektivitet vid KOL är motstridiga. Teofyllin förbättrar uppenbarligen lungfunktionen, men å andra sidan ökar biverkningarna «Teofylliini ilmeisesti parantaa keuhkofunktiota keuhkoahtaumataudissa, mutta haittavaikutukset lisääntyvät.»B. Teofyllin kan förbättra andningsmusklernas funktion «Barnes PJ. Theophylline. Am J Respir Crit Care Med...»131. Effekten på lungfunktion och symtom är mindre än effekten av de långverkande beta-₂-agonisterna formoterol och salmeterol «Rossi A, Kristufek P, Levine BE ym. Comparison of ...»133, «ZuWallack RL, Mahler DA, Reilly D ym. Salmeterol p...»134. Att addera teofyllin parallellt med salmeterol förbättrade FEV₁-värdet och minskade dyspnén bättre än bara salmeterol «ZuWallack RL, Mahler DA, Reilly D ym. Salmeterol p...»134. En liten dos teofyllin (100 mg två gånger om dagen) minskade antalet exacerbationer statistiskt signifikant, men förbättrade inte lungfunktionen uppmätt efter användning av bronkodilator «Zhou Y, Wang X, Zeng X ym. Positive benefits of th...»135.
Teofyllinets terapeutiska fönster är snävt och den omfattande toxiciteten blir lätt ett problem «Global Initiative for chronic obstructive lung dis...»77, «Barnes PJ. Theophylline. Am J Respir Crit Care Med...»131, «Cazzola M, Page CP, Calzetta L ym. Pharmacology an...»132. Av den anledningen har användningen av teofyllin minskat och rekommenderas bara som extra läkemedel för KOL-patienter med svåra symtom.

Makrolider

Enligt en metaanalys av 11 undersökningar minskar antalet exacerbationer vid regelbunden användning av makrolider (erytromycin eller azitromycin) under 6–12 månader «Cui Y, Luo L, Li C ym. Long-term macrolide treatme...»136.
Hos patienter med stor risk för exacerbationer minskar förekomsten vid anvädning av 250 mg azitromycin per dag eller 500 mg tre dagar i veckan i ett års tid. För aktiva rökare verkar nyttan vara mindre «Han MK, Tayob N, Murray S ym. Predictors of chroni...»137.
Det som håller tillbaka en omfattande användning av makrolider i exacerbationesförebyggande syfte är rädslan för biverkningar och en ökad makrolidresistens «Cui Y, Luo L, Li C ym. Long-term macrolide treatme...»136. Långvarig användning av azitromycin inbegriper mer biverkningar, såsom tilltagande bakterieresistens, förlängd QTc-tid och försämrad hörsel «Cui Y, Luo L, Li C ym. Long-term macrolide treatme...»136.
Eftersom det krävs vissa undersökningar innan man påbörjar långvarig behandling med makrolider (t.ex., sputumodlingar) och en bedömning av förhållandet mellan risk och nytta, rekommenderas att bedömningen enbart görs inom den specialiserade sjukvården.

Läkemedel som påverkar slemutsöndringen eller -sammansättningen (mukolytika)

Det finns många typer av mukolytika med olika mekanismer «Kankaanranta H, Moilanen E. Hengitysteiden sairauk...»75, «Kankaanranta H, Mäkelä M. Tukkeavat keuhkosairaude...»76. Regelbunden användning av mukolytika vid KOL har utretts vid flera undersökningar, och resultaten är motstridiga «Global Initiative for chronic obstructive lung dis...»77, «Poole P, Black PN, Cates CJ. Mucolytic agents for ...»138.
Mukolytika minskar tydligen antalet exacerbationer utan några betydande biverkningar, men förbättrar inte lungfunktionen «Poole P, Sathananthan K, Fortescue R. Mucolytic ag...»89.

Fenotyp, läkemedelsbehandling och bedömning av terapisvar

Den medicinska behandlingen av KOL och valet av den grundar sig på varje enskild patients sjukdomsfenotyp, mängden symtom och risk för exacerbationer. Klassificering av patienter och läkemedelsbehandling beskrivs i bilden «Diagnostik och bedömning av KOL samt fastställande av fenotyp och behandling»2.
Regelbunden läkemedelsbehandling påbörjas för alla patienter som regelbundet uppvisar besvärande symtom eller har en stor risk för att drabbas av exacerbationer.
Läkemedelsbehandlingen grundar sig till stor del på läkemedel som ska inhaleras, och då är valet av en lämplig inhalator (tabell «Val av lämplig inhalator...»4) och noggrann handledning för inhalation viktigt.
Målet med behandlingen för alla patienter är att lindra symtom och eventuella exacerbationer.
Vid valet av behandling är det väsentligt att utifrån fenotypen välja antingen långverkande bronkdilaterande läkemedel eller att direkt från början även kombinera inhalerade glukokortikoider.
Eftersom fenotypen kan förändras i och med att sjukdomen progredierar ska terapisvar och medicinering utvärderas vid varje uppföljningsbesök «Diagnostik och bedömning av KOL samt fastställande av fenotyp och behandling»2, (särskilt vad gäller risken för exacerbationer) «Agusti A, Edwards LD, Celli B ym. Characteristics,...»55.
Vid bedömningen av terapisvar finns det anledning att tänka på valet av inhalator, inhalationsteknik och differentialdiagnostik.

Val av inhalator

En betydande del av patienterna kan inte använda sin inhalator korrekt «Yawn BP, Colice GL, Hodder R. Practical aspects of...»139 och därför är viktigt att lära patienterna hur de ska använda inhalatorn vid påbörjande av medicinering samt vid uppföljningsbesöken.
Användning av pulverinhalator kräver inte att patienten koordinerar inandning och avtryck, men det kräver en tillräckligt god inandningsstyrka och -hastighet.
Att använda aerosolinhalatorer med drivgas kräver inte en hög inandningshastighet, men patienten måste kunna koordinera avtrycket till början av inandningen.
Att använda en andningsbehållare tillsammans med en aerosolinhalator minskar behovet av koordinering, och en del av dem minskar mängden stora läkemedelsdroppar som stannar kvar i mun och svalg «Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH ym. What the pu...»140.
Hos patienter med svår KOL räcker inte alltid inandningssnabbheten till för att använda pulverinhalator «Wieshammer S, Dreyhaupt J. Dry powder inhalers: wh...»141. Då bör man använda en aerosolinhalator. Vid koordinationsproblem behövs ofta också andningsbehållare och vid behov mask och en assistent.
Principerna för valet av lämplig inhalator presenteras i tabell «Val av lämplig inhalator...»4.

`Tabell 4.` Val av lämplig inhalator
Val av lämplig inhalator
Bedöm förmågan att koordinera hand och andning. Bedöm eller mät inandningshastigheten.
God koordination		Dålig koordination
Inandningshastighet > 30 l/min	Inandningshastighet < 30 l/min	Inandningshastighet > 30 l/min	Inandningshastighet < 30 l/min
Pulverinhalator Aerosolinhalator Soft Mist Inhaler Autohaler (Nebulisator)	Aerosolinhalator Soft Mist Inhaler (Nebulisator)	Pulverinhalator Autohaler Aerosolinhalator + andningsbehållare (Soft Mist Inhaler) (Nebulisator)	Aerosolinhalator + andningsbehållare (Soft Mist Inhaler) (Nebulisator)
Bearbetat från källa «Chapman KR, Voshaar TH and Virchow JC. Inhaler cho...»`142`

Behandling med syrgas i hemmet

Behandlingen påbörjas inom den specialiserade sjukvården.
Vid svår KOL är det typiskt att lungfunktionen och hemodynamiken stegvis försämras. Till sist kan följden bli en permanent nedsättning av den arteriella syremättnaden och till följd av det syrebrist i vävnaderna.
Kronisk hypoxemi kan bland annat inbegripa ökat lungartärtryck, sekundär polycytemi, försämrad neuropsykologisk funktion och nattliga rytmstörningar.
Syrgasbehandling i hemmet minskar dödligheten hos KOL-patienter med svår hypoxemi «Kotihappihoito ilmeisesti pienentää kuolleisuutta keuhkoahtaumatautipotilailla, joilla on vaikea hypoksemia.»B. Syrgasbehandling med lågt flöde som ges på natten (minst 15 timmar per dygn) minskar dödligheten i KOL hos utvalda patienter med hypoxemi, men den bästa effekten får man genom syrgasbehandling dygnet runt (20–24 h/dygn).
Syrgasbehandling i hemmet hjälper troligen inte för att minska dödligheten vid lindrig eller medelsvår hypoxemi «Kotihappihoidosta ei ole ilmeisesti apua kuolleisuuden pienentämiseen lievässä tai keskivaikeassa hypoksemiassa.»B.
Kortvarig symtomrelaterad syretillförsel eller syretillförsel under ansträngning lindrar knappast dyspnésymtom hos KOL-patienter i någon märkbar grad om de inte i övrigt uppfyller kriterierna för långtidssyrgasbehandling «Rasituksenaikainen tai lyhytaikainen oireenmukainen happilisä ei ilmeisesti lievitä merkittävästi hengenahdistusoireita keuhkoahtaumatautipotilaalla, jolla pitkäaikaishappihoidon kriteerit eivät täyty.»B.
Patienter som får kontinuerlig syrgasbehandling kan ha nytta av mobil syretillförsel vid ansträngning «Pysyvässä happihoidossa olevat potilaat saattavat hyötyä rasituksessa käytettävästä, mukana kannettavasta happilisästä.»B.

Kriterier för att påbörja syrgasbehandling i hemmet

Patienten ska vara rökfri och tillräckligt samarbetsvillig. Patienten ska också ha en kronisk, långt progredierad lungsjukdom. Dessutom ska syrets partialtryck i arteriellt blod vid minst två separata prov som tagits med minst 3 veckors mellanrum ligga under 7,3 kPa när patienten andas rumsluft och sjukdomen är i en stabil fas. Kriteriet uppfylls också om partialtrycket för syre ligger på 7,3–8,0 kPa och något av följande tilläggskriterier uppfylls:
- tecken på förhöjt lungartärtryck, till exempel svullnader
- sekundär polycytemi (hematokrit över 55 %)
- betydande nattlig hypoxemi som har konstaterats genom oximetri och korrigeras med syrebehandling, och som inte beror på samtida sömnapné
- betydande neuropsykologiska symtom som går tillbaka med syrgasbehandling
- uppnått önskat svar på syrgasbehandling (PaO₂ över 8,0 kPa) utan skadligt ökat koldioxiddeltryck i artärblodet.
Syrgasbehandlingen ges genom en syreberikare som lånas från sjukhusets hjälpmedelscentral, och utanför hemmet med hjälp av syrgasflaskor. Ett dyrare alternativ är flytande syre (hembehållare och mobil behållare som fylls på). Flytande syre och syreflaskor förskrivs på recept. Patienten beställer syrgas från leverantören «http://www.linde-healthcare.fi/»2, «http://www.woikoski.fi/»3 och får grundläggande ersättning från sjukförsäkringen för utrustningshyra och syrgas. En rehabiliteringsinstruktör agerar expert när man påbörjar, instruerar och följer upp syrgasbehandlingen i hemmet.
Att man inte använder syrgasen eller att man röker under tiden är orsak för att avsluta syrgasbehandlingen i hemmet, och detta bör antecknas i sjukjournalen.
Om en KOL-patients syremättnad vid stabilt tillstånd och i vila överstiger 90 %, uppfyller patienten sannolikt inte kriterierna för syrgasbehandling.

Noninvasiv ventilation vid stabil KOL

Noninvasiv ventilation (NIV, att hjälpa andningen med andningsapparat utan konstgjorda luftvägar) nattetid vid stabil KOL, minskar sannolikt inte antalet exacerbationer eller behovet av sjukhusvård hos hyperkapniska patienter och förbättrar inte gasutbytet, belastningstoleransen, livskvaliteten, andningsmuskelstyrkan eller sömneffektiviteten, men kan minska dödligheten «Yönaikainen noninvasiivinen ventilaatio (NIV) stabiilissa keuhkoahtaumataudissa ei hyperkapnisilla potilailla todennäköisesti vähennä pahenemisvaiheita tai sairaalahoidon tarvetta eikä paranna kaasujenvaihtoa, rasituksensietokykyä, elämänlaatua, hengityslihasvoimaa tai unen tehokkuutta, mutta se saattaa vähentää kuolleisuutta.»C.
Om en KOL-patient under adekvat behandling lider av kronisk hyperkapni och upprepade exacerbationer som gör att patienten kräver noninvasiv eller invasiv ventilation, eller drabbas av kraftig hyperkapni under syrgasbehandling och uppvisar symtom på nattlig hypoventilation, kan man överväga nattlig noninvasiv ventilationsbehandling (antingen med syrgastillförsel eller utan).
För patienter som lider både av KOL och obstruktiv sömnapné minskar CPAP-behandling dödligheten och behovet av sjukhusvård «Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ ym. Outcomes in p...»143.
Att patienten inte använder apparaten motiverar att avsluta behandlingen och detta bör antecknas i sjukjournalen.

Kirurgisk behandling av KOL

Det primära målet med lungtransplantation är att förlänga livslängden. Sett ur det perspektivet uppnår man bäst resultat med lungtransplantationsverksamheten vid andra sjukdomar än KOL.
Lång rökningshistorik orsakar ofta associerade sjukdomar och en förhöjd cancerrisk som kan förhindra en lungtransplantation.
Om det inte handlar om emfysem eller KOL i samband med brist på alfa₁-antitrypsin utvecklas den försämrade lungfunktionen och prestationsförmågan som uppfyller lungtransplantationskriterierna i ganska hög ålder.
KOL progredierar inte heller enhetligt eller linjärt i slutskedet, så det är svårt att prognostisera dödligheten bara utifrån obstruktionens svårighetsgrad.
Om sjukdomen progredierar och symtomen ökar trots maximal icke-farmakologisk (bland annat motionsrehabilitering) och medicinsk behandling, kan en lämplig patient hänvisas till den specialiserade sjukvården för en lungtransplantationsbedömning. När det är rätt tidpunkt för att remittera och sätta upp en KOL-patient på väntelistan bedöms utifrån BODE-indexet «Orens JB, Estenne M, Arcasoy S ym. International g...»144. BODE-index är ett verktyg för att bedöma en KOL-patients prognos, och där tar man hänsyn till viktindex, obstruktionens svårighetsgrad (FEV₁, % av referensvärdet), graden av dyspné (mMRC-test) och resultatet på ett 6 minuter långt gångtest «Celli BR, Cote CG, Marin JM ym. The body-mass inde...»145. Se mer information om ämnet «Keuhkoahtaumataudin kirurginen hoito»5.
Vid en lungvolymreduktionsoperation (Lung Volume Reduction Surgery) tar man bort de mest förstörda områdena i lungorna vid svårt emfysem. Korrekt utvalda patienter har nytta av volymreduktionskirurgi «Volyymireduktiokirurgia ilmeisesti hyödyttää oikein valittuja potilaita.»B.
Endoskopisk reduktion av lungvolymen, till exempel genom att sätta in ventiler i luftrören, kan vara en möjlig behandlingsform vid svårt emfysem. I behandlingen av en patient med svår KOL kan man behöva överväga lungtransplantation, om andra behandlingsmetoder inte har gett önskat resultat och patientens förväntade livstid är under 2 år.
När en lungtransplantation gjorts på över 60 år gamla patienter har prognosen varit sämre och risken för kronisk avstötning högre än hos KOL-patienter yngre än 60 år gamla «Inci I, Schuurmans M, Ehrsam J ym. Lung transplant...»146.

Exacerbation vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Vid exacerbation försämras patientens andningsvägssymtom plötsligt mer än vid vanlig, daglig variation. Vid exacerbationer måste man tillfälligt intensifiera medicineringen «Global Strategy for the Diagnosis, Management and ...»1.
Diagnostiseringen av exacerbation är klinisk, och fynden är:
- ökad dyspné
- hosta
- eventuellt purulent sputum.
Exacerbationer delas in i tre kategorier med avseende på vårdplats, medicinering och svårighetsgrad:
- lindriga (kortvariga bronkdilaterande inhalationsläkemedel, öppenvård, polikliniskt)
- medelsvåra (förutom bronkdilaterande inhalationsläkemedel även orala glukokortikoider eller antibiotikakur, öppenvård, polikliniskt)
- svåra (kräver jourbesök eller behandling på sjukhus, oftast alla ovan nämnda läkemedel och syrgasbehandling, ofta krävs behandling med andningsstöd från ventilator).
Exacerbationsbenägenheten är individuell. Alla patienter drabbas inte av exacerbationer, men en del drabbas upprepade gånger. Försämrad lungfunktion (FEV₁ under 50 % av referensvärdet) ökar risken. En exacerbation är en betydande riskfaktor för senare exacerbationer.
De huvudsakliga faktorerna som kan utlösa exacerbationer är infektioner i andningsvägarna (60–80 % av fallen) «Papi A, Bellettato CM, Braccioni F ym. Infections ...»147. En möjlig orsak till upprepade exacerbationer är mikrobkolonisering i andningsvägarna. Hos 10 % av patienterna är orsaken exponering för luftföroreningar.
När man bedömer helhetstillståndet hos en exacerbationspatient ska man utesluta andra eventuella orsaker till försämringen, såsom lunginflammation, upprepad aspiration, hjärtinfarkt, rytmstörningar, hjärtinsufficiens, lungemboli, pneumothorax och vätska i lungsäcken. Å andra sidan kan ovan nämnda tillstånd lika väl utlösa eller förvärra exacerbationer. Även avbruten läkemedelsbehandling kan leda till exacerbationer.
Särskilt sjukhusvårdskrävande och upprepade exacerbationer försämrar patientens livskvalitet och prognos (efter sjukhusvård ligger dödligheten på 43 % och 51 % efter 3 respektive 5 år) «Hoogendoorn M, Hoogenveen RT, Rutten-van Mölken MP...»148. Dödligheten vid exacerbationer associerar till tidigare sjukhusvårdskrävande exacerbationer och allvarlig komorbiditet, såsom hjärt- och kärlsjukdomar «Global Strategy for the Diagnosis, Management and ...»1, «Patel AR, Kowlessar BS, Donaldson GC ym. Cardiovas...»149.

Klinisk bedömning och undersökningar

Undersöknings- och behandlingsalgoritmen vid försämrad KOL presenteras i bilden «Exacerbation vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom»5. Tillståndet bedöms individuellt.
Vid bedömning av exacerbationer har anamnesen en nyckelroll. Man bör klarlägga
- antal exacerbationer som har behandlats med glukokortikoider eller antibiotika (har patienten haft ≥ 2 exacerbationer per år eller ≥ 1 exacerbation som har lett till sjukhusvård?)
- obstruktionens svårighetsgrad (FEV₁) innan exacerbationen
- hur länge och i vilken styrka dyspnén och nya symtom har uppvisats
- andra kroniska och associerade sjukdomar
- nuvarande medicinering och teknik för att ta läkemedel.

Bild 5.

Skov av kroniskt obstruktiv lungsjukdom.

Initiala undersökningar och bedömning av behov av sjukhusvård

Patienten genomgår en klinisk undersökning (bl.a. cyanos, blekhet eller rodnad på huden), andningsfrekvens, hjärt- och andningsljud, användning av hjälpandningsmusklerna och perifer svullnad).
Syremättnaden bedöms med pulsoximeter (riktgivande värde).
Man bedömer hur sputumprovet ser ut. Purulens (sputum är gul- eller grönaktig till färgen) tyder på bakteriell infektion och är ett tillräckligt tecken för att påbörja en antibiotikakur «Global Strategy for the Diagnosis, Management and ...»1, även om CRP är normalt.
Lungröntgen tas som differentialdiagnostisk undersökning eller vid misstanke om lunginflammation eller pneumothorax.
Grundläggande blodprov (blodbild, CRP, kreatinin och elektrolyter) och EKG.
Det rekommenderas inte att man gör en spirometri i samband med en exacerbation, eftersom det kan vara svårt för patienten, och resultaten inte är tillförlitliga.
Behandling av exacerbation sker polikliniskt inom öppenvården (i över 80 % av fallen) eller på en vårdavdelning vid hälsocentral inom primärvården eller den specialiserade sjukvården utifrån allvarlighetsgrad och patientens grundsituation (bl.a. svårighetsgraden på obstruktionen, antal exacerbationer och komorbiditet).

Kompletterande undersökningar vid sjukhusets jourpoliklinik

Patienten genomgår samma grundläggande undersökningar som tidigare nämnts och man kompletterar eventuella undersökningar som saknas.
För att fastställa pH-värdet och blodgaserna tar man ett arteriellt blodprov.
Efter övervägande görs mer omfattande undersökningar som stöttar diagnosen samt differentialdiagnostiska undersökningar.

Behandling av exacerbation

Målet med behandlingen är
- att minska exacerbationens skadliga effekter på patienten
- att förhindra kommande exacerbationer
- att förbättra patientens prognos «Global Strategy for the Diagnosis, Management and ...»1.
I den grundläggande behandlingen, som går bra att genomföra inom öppenvården, ingår bronkdilaterande läkemedel (bronkodilatorer), glukokortikoider och antibiotika.
- Korrigering av hypoxemi görs kontrollerat med tillförsel av syrgas via syrgasgrimma eller venturimask (se punkten Syrgasbehandling).
Vid behandling av exacerbation på sjukhus används samma grundläggande läkemedel (bronkodilator, glukokortikoider och antibiotika) som inom öppenvården, men hur de ges och formen på preparaten är ofta annorlunda (oralt vs intravenöst, pulverinhalator eller aerosolinhalator vs nebulisator). Vid exacerbation och försämrat allmäntillstånd ges dessutom vid behov (bild «Exacerbation vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom»5) syrgasbehandling och noninvasiv eller invasiv ventilatorbehandling.
Exacerbation vid KOL inbegriper en generaliserad tendens till blodproppar, varför man hos patienter som behandlas på sjukhus bör överväga ventrombosförebyggande behandling. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Laskimotukos ja keuhkoembolia «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia»4 (på finska), «Laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -suosit...»150, «Bertoletti L, Quenet S, Laporte S ym. Pulmonary em...»151.

Bronkodilatorer

Grunden för behandling av exacerbationer består av kortverkande beta-₂-agonister (salbutamol, terbutalin eller fenoterol) och antikolinergika (ipratropium) antingen separat eller som kombinationspreparat.
På sjukhus används inhalerade kortverkande beta-₂-agonister (salbutamol 5–10 mg) separat eller kombinerat med inhalerade antikolinergika (ipratropium 0,5 mg) eller en kombination av fenoterol och ipratropium (1,25 mg/0,5 mg). Att kombinera inhalerat ipratropium med salbutamol gör knappast någon nytta vid behandling av exacerbation «Inhaloitavan ipratropiumin liittämisestä salbutamoliin ei ilmeisesti ole hyötyä keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen hoidossa.»B.
Att använda aerosolinhalator (salbutamol (100 µg sammanlagt 4 sprejningar ad 400 µg) med andningsbehållare torde vara minst lika effektivt som administrering med nebulisator «Hendeles L, Hatton RC, Coons TJ ym. Automatic repl...»152.
Inhalerad luftrörsvidgande medicinering kan vid behov initialt upprepas 3 gånger med 20–60 minuters mellanrum och sedan med 4–6 timmars mellanrum.
Intravenöst teofyllin är inte till nytta vid behandling av KOL-exacerbation «Suonensisäisestä teofylliinista ei ole hyötyä keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen hoidossa.»A.

Glukokortikoider

När patienten börjar uppvisa symtom på infektion i andningsvägarna (förkylning) gör en dubblering av dosen inhalerade glukokortikoider och långverkande bronkdilaterande medel i 10 dygn att risken för svårare exacerbation minskar, särskilt hos patienter med förhöjd exacerbationsrisk «Hengitystieinfektion (nuhakuumeen) oireiden alkaessa inhaloitavan glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen avaavan lääkeannoksen kaksinkertaistaminen 10 vuorokaudeksi ilmeisesti pienentää vaikean pahenemisvaiheen riskiä erityisesti suuren pahenemisvaiheen riskin potilailla.»B.
Systemiska glukokortikoider snabbar på återhämtningen från exacerbationer, förbättrar lungfunktionen (FEV₁) och den arteriella hypoxemin, minskar recidivrisken och risken att behandlingen inte ger effekt, samt minskar längden på sjukhusvården jämfört med placebo. Orala glukokortikoider är lika effektiva som intravenösa preparat «Systeeminen glukokortikoidi nopeuttaa toipumista keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheesta, parantaa keuhkojen toimintaa (FEV1) ja valtimoveren hypoksemiaa, vähentää uusiutumisvaaraa ja hoidon epäonnistumista ja lyhentää sairaalahoidon pituutta lumelääkitykseen verrattuna. Suun kautta annettavan glukokortikoidin teho on samankaltainen kuin suonensisäisesti annettavan valmisteen.»A. Glukokortikoidkuren påbörjas oralt, och den rekommenderade dosen är 30–40 mg/dygn.
En kort oral glukokortikoidkur på 5 dygn (t.ex. prednisolon 40 mg som dygnsdos) är troligtvis lika effektiv vid behandling av exacerbationer som en längre kur «Viiden vuorokauden glukokortikoidikuuri suun kautta annosteltuna (esimerkiksi prednisoloni 40 mg:n vuorokausiannoksella) on ilmeisesti yhtä tehokas pahenemisvaiheen hoidossa kuin pidempi kuuri samalla annoksella.»B.
Om patientens allmäntillstånd är nedsatt eller om patienten inte kan svälja eller om patienten kräks, kan man påbörja en intravenös kur genom att ge 40 mg metylprednisolon med 6–8 timmars mellanrum.

Antibiotikabehandling

Vid exacerbationer där utmärkande drag är ökad dyspné, sputumproduktion och sputumpurulens, kan man jämfört med placebo ha nytta av antibiotikabehandling. Antibiotika minskar risken för att patienten inte svarar på given behandling, beroende på exacerbationens svårighetsgrad och vårdplatsen. Effekten av antibiotikabehandling på dödlighet har bara observerats hos patienter som vårdats på intensivvårdsavdelning med svåra exacerbationer «Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa, jolle ominaisia piirteitä ovat lisääntynyt hengenahdistus, yskösten määrä ja ysköksen märkäisyys, antibioottihoidosta saattaa olla hyötyä verrattuna lumelääkkeeseen. Riippuen pahenemisvaiheen vakavuudesta ja hoitopaikasta antibioottihoito vähentää hoidon epäonnistumista.»C.
Sannolika patogener vid exacerbationer är både bakterier (H. influenzae, S. pneumonizae och M. catarrhalis) och virus (rino-, corona-, influensa-, parainfluensa-, adeno- och RS-virus (respiratory syncytial)).
Antibiotikabehandling påbörjas vid exacerbation, om patienten uppvisar «Global Strategy for the Diagnosis, Management and ...»1, «Miravitlles M, Anzueto A. Antibiotics for acute an...»153
- ökad sputumpurulens samt
- dyspné eller upphostningar.
Det finns stöd för att vid sidan om orala glukokortikoider påbörja en antibiotikakur vid medelsvår exacerbation, oberoende av sputumtyp, om CRP-värdet överstiger 40 mg/l, medan ett CRP-värde under 20 mg/l inte ger stöd för det «Butler CC, Gillespie D, White P ym. C-Reactive Pro...»155.
Vid antibiotikabehandling används antibiotika som har effekt på infektioner i andningsvägarna och man följer lokal praxis för antibiotikaanvändning. Man rekommenderar en kur på 5–7 dagar. Som empirisk antibiotika kan man primärt välja amoxicillin, en kombination av amoxicillin och klavulansyra, doxycyklin, trimetoprim-sulfa eller vid upprepade exacerbationer efter övervägande moxifloxacin «Miravitlles M, Anzueto A. Antibiotics for acute an...»153. Om moxifloxacin används vid exacerbation bör man beakta och utesluta tuberkulosrisken innan påbörjad behandling.
Om exacerbation kompliceras av lunginflammation följer man vid valet av mikrobmedicinering God medicinsk praxis-rekommendationen för Alahengitystieinfektiot (aikuiset) «Aikuisten kotisyntyinen bakteerikeuhkokuume»5 (på finska), «Alahengitystieinfektiot (aikuiset). Käypä hoito -s...»154.
Vid intensivvårdskrävande exacerbation minskar antibiotikabehandling inte bara risken för att vården inte ska ge effekt utan även dödligheten och längden på sjukhusvården «Nouira S, Marghli S, Belghith M ym. Once daily ora...»156.
Man bör ta ett sputumprov för bakterieodling av patienter som behandlats med mekanisk ventilator och av patienter med upprepade exacerbationer och svår obstruktion i andningsvägarna. En möjlig orsak till svåra eller upprepade exacerbationer är gramnegativ mikrobkolonisering (t.ex. Pseudomonas) i andningsvägarna eller en patogen mikrobkolonisering som är resistent mot vanlig antibiotika.

Fysioterapi

En del KOL-patienter kan ha nytta av aktiv slemtömning av luftrören «Keuhkoputkien liman aktiivinen tyhjentäminen saattaa jonkin verran hyödyttää osaa keuhkoahtaumatautipotilaista.»C.
Motionsrehabilitering är även direkt efter en exacerbation trygg och minskar risken för ny sjukhusvård och dödsfall «Liikunnallinen kuntoutus myös heti keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen jälkeen on turvallista ja pienentää uuden sairaalahoidon ja kuoleman riskiä.»A.

Syrgasbehandling

Vid exacerbation är arteriell hypoxemi, ett vanligt fynd. Man försöker klarlägga patientens tidigare syresättningstillstånd (situationen innan exacerbationen).
Eftersom andningsstimulering orsakad av hypoxemi är en central faktor i regleringen av en hypoxemisk patients andning ska syretillförsel ges försiktigt eller kontrollerat, men samtidigt ska man försöka eftersträva en saturation på ungefär 88–92 %. Otillräcklig syretillförsel förlänger syrebristen i vävnaderna.
Kontrollerad syretillförsel vid exacerbation, där syrgas ges genom grimma med samtidig övervakning av saturationsmålet 88-92%, minskar uppenbarligen komplikationer och dödligheten jämfört med syrgasbehandling med högt flöde «Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa happikyllästeisyyttä seuraten hallitusti nenäviiksien avulla toteutettu hapen anto tavoitteeseen 88–92 % ilmeisesti vähentää komplikaatioita ja pienentää kuolleisuutta suurivirtauksiseen happihoitoon verrattuna.»B.
Om man bedömer att risken för koldioxidretention är betydande rekommenderas att man efter att ha påbörjat syrgasbehandlingen gör en blodgasanalys efter 30–60 minuter för att säkerställa att man uppnått en tillfredsställande saturation (PaO₂> 8 kPa) och för att utesluta acidos (pH ≤ 7,35) och koldioxidretention (PaCO₂> 6,0 kPa). Om det ansamlas en betydande mängd koldioxid rekommenderas att man påbörjar NIV.
En del av patienterna har redan under normaltillståndet lindrig hyperkapni (PaCO₂> 6,0 kPa), som vid exacerbation kan förvärras betydligt (PaCO₂> 7,5–8,0 kPa), vilket leder till ökade symtom på koldioxidretention (sömnighet, huvudvärk, desorientering och rodnader). Hos patienter som uppvisar symtom, särskilt vid påverkad medvetandegrad, rekommenderas att man påbörjar behandling med NIV «Global Strategy for the Diagnosis, Management and ...»1.
För patienter som inte uppvisar tendens till koldioxidretention försöker man höja syrets partialtryck till ett värde på 8–10 kPa «O'Driscoll BR, Howard LS, Davison AG ym. BTS guide...»157.
Venturimask (blå ventil 2 l/min = 24 %; vit 4 l/min = 28 %; gul 8 l/min = 35 %; röd 10 l/min = 40 %; grön 15 l/min = 60 %) garanterar en mer tillförlitlig syretillförsel och ger bäst förutsedd syrehalt.
Att ge fuktigt syre med högt flöde genom näskanyl (NHF = Nasal High-Flow) verkar vara något mer effektivt än tillförsel genom grimma, men det saknas forskningresultat om användningen vid exacerbation «Kostutetun hapen anto suurella virtauksella nenäkanyylilla (NHF = Nasal High Flow) lienee hieman tavanomaista happiviiksien avulla annettavaa hoitoa tehokkaampi, mutta riittävä tutkimusnäyttö pahenemisvaiheessa käytöstä puuttuu.»D.

Noninvasiv ventilation (NIV)

Behandling med NIV på sjukhus vid vård av exacerbationer har blivit betydligt vanligare och behandlingen ger resultat hos 80–85 % av patienterna.
NIV-behandling ges på jourpolikliniker och på avdelningar med lätt eller intensifierad övervakning. Ofta fortsätter man med NIV-behandlingen på vårdavdelningen efter ett mer akut skede.
Vid akut andningsinsufficiens i samband med exacerbation ska NIV påbörjas så tidigt som möjligt. NIV som påbörjats som tidig intervention vid sidan om standardbehandling lindrar dyspné, korrigerar respiratorisk acidos i det akuta skedet (höjer pH-värdet och minskar PaCO₂), minskar behovet av intubering och risken för att behandlingen inte ska ge resultat. Samtidigt förkortar den längden på sjukhusvården och minskar dödligheten «Varhain standardihoidon ohella ensilinjan interventiona aloitettu NIV helpottaa hengenahdistusta, korjaa akuuttiin tilanteeseen liittyvää respiratorista asidoosia (nostaa pH:ta ja vähentää PaCO2:ta), vähentää intubaation tarvetta, pienentää hoidon epäonnistumisen riskiä, lyhentää sairaalahoidon pituutta ja pienentää kuolleisuutta.»A.
Risken för att behandlingen inte ska ge resultat ökar om symtomen på andningsinsufficiens, de kliniska fynden och patientens allmäntillstånd inte förbättras inom 2 timmar från det att man påbörjat NIV.
När patiens tillstånd förblir stabilt med NIV-behandling i minst 4 timmar kan man direkt avsluta behandlingen utan så kallad avvänjning «Varhain standardihoidon ohella ensilinjan interventiona aloitettu NIV helpottaa hengenahdistusta, korjaa akuuttiin tilanteeseen liittyvää respiratorista asidoosia (nostaa pH:ta ja vähentää PaCO2:ta), vähentää intubaation tarvetta, pienentää hoidon epäonnistumisen riskiä, lyhentää sairaalahoidon pituutta ja pienentää kuolleisuutta.»A.
Den dokumenterade nyttan av NHF-syrgasbehandling (syrgasbehandling med högt flöde med näskanyl) för att behandla hyperkapnisk akut andningsinsufficiens är så ringa, att det inte kan rekommenderas istället för NIV-behandling «Frat JP, Coudroy R, Thille AW. Non-invasive ventil...»159.

Invasiv ventilatorbehandling

För att påbörja invasiv ventilatorbehandling (ventilatorbehandling med intubationsrör eller trakeostomi) krävs alltid grundligt patientspecifikt övervägande. Behandlingen ges på en avdelning för intensifierad övervakning eller inom intensivövervakningen.
Om patienten lider av långt progredierad KOL och det inte finns någon korrigerbar faktor bakom det akuta försämrandet bör man förhålla sig reserverat till intensivvård.

Utskrivning från vårdavdelning på sjukhus

Längden på vården och behandlingsepisoden på vårdavdelning påverkas av exacerbationens orsak och svårighetsgrad, tidigare exacerbationer samt associerade sjukdomar.
Med behandlingens mål och begränsningar i åtanke, rekommenderas att man innan utskrivning tar ställning till optimering av inhalationsläkemedelsbehandlingen, identifiering av och behandlingsplan för associerade sjukdomar, bedömning av behovet av syrgasbehandling samt planering av individuell motionsrehabilitering.
God praxis för utskrivningsskedet innefattar handledning i egenvård, kontroll av inhalationsteknik, bedömning av behovet av fortsatt uppföljning samt fastställande av tidpunkt och plats för det.
Ett tidigt uppföljningsbesök (inom en månad) minskar risken för att behöva sjukhusvård på grund av ny exacerbation «Gavish R, Levy A, Dekel OK ym. The Association Bet...»160.

Palliativ vård

Med palliativ vård avses aktiv övergripande vård för en patient som lider av livshotande sjukdom eller sjukdom som leder till döden samt vård av patientens anhöriga. Med palliativ vård försöker man förebygga och lindra lidande och värna om livskvaliteten. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»6 (på finska), «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»161; Palliativ vård och vård i livets slutskede «Palliativ vård och vård i livets slutskede»7 (på svenska).
KOL anses vara långt framskriden när patienten trots optimal behandling uppvisar flera av följande symtom «Curtis JR. Palliative and end-of-life care for pat...»162, «Rocker GM, Sinuff T, Horton R ym. Advanced chronic...»163:
- dålig prestationsförmåga
- dyspné vid vila eller efter 100 meters gång på jämnt underlag
- flera sjukhusvårdkrävande exacerbationer per år
- hypoxemi eller hyperkapni
- FEV₁ under 30 % av referensvärdet
- ofrivillig viktnedgång
- förhöjt blodtryck i lungorna
- flera andra sjukdomar.
Även vid svår KOL är det svårt att fastställa en prognos, så det är klokt att använda metoder och tankesätt från den palliativa vården som en del av patientens övergripande vård utan några tydliga avgränsningar «Pinnock H, Kendall M, Murray SA ym. Living and dyi...»164, «Patel K, Janssen DJ, Curtis JR. Advance care plann...»165.
Den föregripande behandlingsplanen vid långt progredierad KOL (Advanced Care Planning) bör inbegripa samtal om patientens önskemål och rädslor vid progredierad sjukdom och när döden närmar sig, målen med behandlingen (behandlingslinje), begränsningar i vården (t.ex. hur man förhåller sig till invasiv respiratorbehandling) samt en behandlingsplan vid livets slutskede «Patel K, Janssen DJ, Curtis JR. Advance care plann...»165, «Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL ym. Patient-ph...»166.
En föregripande behandlingsplan bör göras i tillräckligt god tid, till exempel när patienten upprepade gånger behandlas på sjukhus på grund av exacerbationer.
De vanligaste symtomen på långt progredierad KOL är (% av patienter) «Blinderman CD, Homel P, Billings JA ym. Symptom di...»24, «Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of ...»167, «Elkington H, White P, Addington-Hall J ym. The hea...»168
- dyspné (ca 90–95 %)
- hosta (ca 50–80 %)
- smärta (ca 30–70 %)
- trötthetssyndrom (ca 70–80 %)
- depression (ca 35–70 %).
Opioider kan lindra dyspné vid svår KOL, när andra behandlingar inte ger tillräcklig hjälp «Opioidi ilmeisesti lievittää hengenahdistusta vaikeassa keuhkoahtaumataudissa, kun muut hoidot eivät tuo riittävää apua.»C.
Smärta hos KOL-patienter ska behandlas enligt behandlingsrekommendationerna för smärta. I livets slutskede ska man vid behov också använda opioider. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»6 (på finska), «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»161; Palliativ vård och vård i livets slutskede «Palliativ vård och vård i livets slutskede»7 (på svenska) samt Kipu «Kipu»8 (på finska), «Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkärise...»169; Smärta «Smärta»9 (på svenska).
Risken för andningsinsufficiens är liten när man bara doserar opioider i den utsträckning det är nödvändigt för att lindra symtom (smärta eller dyspné) «Jennings AL, Davies AN, Higgins JP ym. Opioids for...»170, «Abernethy AP, Currow DC, Frith P ym. Randomised, d...»171.
Generellt sett lindrar inte syrgasbehandling dyspnén mer än rumsluft, om inte patienten uppvisar hypoxemi som uppfyller kriterierna för långvarig syrgasbehandling «Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA ym. Effect of ...»172.
Patienten kan med hjälp av NIV-behandling återhämta sig från exacerbation, även om man tidigare tagit beslutet att avstå från invasiv ventilatorbehandling. Se punkten Behandling av exacerbation A5. Målen med och behovet av NIV-behandling ska dock fastställas på förhand. Ur palliativ synvinkel är behandlingen bara meningsfull om man genom den kan påverka symptomen (lindring av dyspné eller undvikande av exacerbation) utan att dödsprocessen förlängs «Curtis JR, Cook DJ, Sinuff T ym. Noninvasive posit...»173.
När det gäller behandling av andra fysiska och psykosociala symtom hos KOL-patienter, se God medicinsk praxis-rekommendationen Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»6 (på finska), «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»161; Palliativ vård och vård i livets slutskede «Palliativ vård och vård i livets slutskede»7 (på svenska).

Nivåstrukturering för behandling

Primärdiagnostiken görs inom primär- och företagshälsovården, och målet med den är tidig diagnos och lyckad differentialdiagnostik.
Diagnostiken baseras på anamnes (särskilt rökningsanamnes), symtom och spirometriundersökning.
Oklara fall, kliniska betydande differentialdiagnostiska problem och svåra sjukdomsformer samt patienter som insjuknat i ovanligt ung ålder ska utredas inom den specialiserade sjukvården.
Behandling och uppföljning görs i huvudsak inom primärvården, så att man beaktar patienternas övriga sjukdomar, åldersstruktur och sjukdomens förekomst.
Se mer information om socialskydd (läkemedelsersättningar, vård- eller handikappstöd samt yrkesmässig och medicinsk rehabilitering) på adressen www.kela.fi «http://www.kela.fi/»4.

Primär- och företagshälsovårdens uppgifter

Centralt i förebyggandet av KOL är att förhindra användning av tobaksprodukter, att utreda rökning och nikotinberoende på mottagningen samt att sluta röka. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»2 (på finska), «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito...»22.
Uppgifter om rökning antecknas i patientjournalen.
Man stöttar patienten i att sluta röka vid alla kontakter. Spirometri är den viktigaste diagnostiska undersökningen och en nödvändig del av den kliniska bedömningen av sjukdomens framskridande. Symtomenkät och mikrospirometri kan användas som screeningundersökning.
Inom företagshälsovården finns anledning att försöka minska de anställdas exponering, särskilt för damm. Spirometri görs efter individuellt behov.
Fenotypen och läkemedelsbehandlingen utifrån den bedöms vid varje uppföljningsbesök. Vid uppföljning och handledning används kompetensen hos astma- eller KOL-skötare.
Vid exacerbation säkras tillräckligt tidig behandling genom egenvårdsanvisningar och genom att vid behov snabbt kunna erbjuda vård.
En betydande del av de exacerbationer som kräver sjukhusvård behandlas på hälsocentralernas vårdavdelningar. Vid behov skickas patienten till den specialiserade sjukvården, om man anser att patienten ur ett helhetsperspektiv har nytta av en flytt dit.
Behandling av långt progredierad KOL genomförs på ett övergripande sätt genom att man också använder möjligheterna inom den palliativa vården.
Motionshandledning ska ingå som en viktig del av patientkontakten.
Motionsrehabilitering genomförs både med individuell handledning och grupphandledning.
Man försöker få en så heltäckande vaccinering som möjligt när det gäller säsongsinfluensa och pneuomokocker.
En bedömning av arbetsförmågan görs primärt av en (företagshälsovårds)läkare, som känner till patientens arbetsförhållanden och kraven på arbetet. Vid oklara fall ber man om ett kompletterande utlåtande från en lungspecialist.

Specialsjukvårdens uppgifter

I den specialiserade sjukvårdens ansvar ingår
- att avvänja patienter från rökning i alla patientkontakter och att regionalt koordinera handledningsmetoder för avvänjning
- krävande differentialdiagnostik
- bedömning av behovet av syrgas- och ventilatorbehandling samt koordinering av påbörjande och uppföljning av dessa
- personer som insjuknat vid ovanligt tidig ålder
- misstanke om yrkessjukdom (hänvisas till Arbetshälsoinstitutets undersökningar)
- bedömning av arbets- och funktionsförmåga
- krävande akutvård
- planering av motionsrehabilitering och regional koordination samt rehabilitering av svårt sjuka patienter
- kirurgiska behandlingar (inklusive bedömningar av lungtransplantationer)
- krävande bedömningar av arbetsförmåga
- utbildning och regional koordinering av behandling (inklusive kvalitetskontroll av spirometriundersökningar)
- att göra behandlingsplaner vid långt progredierad sjukdom.

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Lungläkarförening rf

För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Keuhkoahtaumatauti»1 (på finska)

Översättare: AAC Global Oy

Granskning av översättningen: Jon Holmström

Litteratur

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgruppen inrättad av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Lungläkarförening rf. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»5

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Litteratur

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (2019 report), Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Available from: http://www.goldcopd.org/ «http://www.goldcopd.org/»6
MacNee W. Systemic inflammatory biomarkers and co-morbidities of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Med 2013;45:291-300 «PMID: 23110517»PubMed
Donaldson AV, Maddocks M, Martolini D ym. Muscle function in COPD: a complex interplay. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012;7:523-35 «PMID: 22973093»PubMed
Koponen P, Borodulin K, Lundqvist A ym. (toim).Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa. FinTerveys 2017-tutkimus. Raportti 4/2018. http://URN:ISBN:978-952-343-105-8
Vasankari TM, Impivaara O, Heliövaara M ym. No increase in the prevalence of COPD in two decades. Eur Respir J 2010;36:766-73 «PMID: 20693258»PubMed
Alpha 1-antitrypsin deficiency: memorandum from a WHO meeting. Bull World Health Organ 1997;75:397-415 «PMID: 9447774»PubMed
Kainu A, Pallasaho P, Piirilä P ym. Increase in prevalence of physician-diagnosed asthma in Helsinki during the Finnish Asthma Programme: improved recognition of asthma in primary care? A cross-sectional cohort study. Prim Care Respir J 2013;22:64-71 «PMID: 23299455»PubMed
Kainu A, Pallasaho P, Pietinalho A. No change in prevalence of symptoms of COPD between 1996 and 2006 in Finnish adults - a report from the FinEsS Helsinki Study. Eur Clin Respir J 2016;3:31780 «PMID: 27534614»PubMed
Andersén H, Lampela P, Nevanlinna A ym. High hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013;7:342-6 «PMID: 23362945»PubMed
Katajisto M, Laitinen T. Estimating the effectiveness of pulmonary rehabilitation for COPD exacerbations: reduction of hospital inpatient days during the following year. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017;12:2763-2769 «PMID: 28989279»PubMed
Kupiainen H, Kinnula VL, Lindqvist A ym. Successful Smoking Cessation in COPD: Association with Comorbidities and Mortality. Pulm Med 2012;2012:725024 «PMID: 23213517»PubMed
Thun MJ, Carter BD, Feskanich D ym. 50-year trends in smoking-related mortality in the United States. N Engl J Med 2013;368:351-64 «PMID: 23343064»PubMed
Pirie K, Peto R, Reeves GK ym. The 21st century hazards of smoking and benefits of stopping: a prospective study of one million women in the UK. Lancet 2013;381:133-41 «PMID: 23107252»PubMed
Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D ym. An official American Thoracic Society public policy statement: Novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:693-718 «PMID: 20802169»PubMed
Mehta AJ, Miedinger D, Keidel D ym. Occupational exposure to dusts, gases, and fumes and incidence of chronic obstructive pulmonary disease in the Swiss Cohort Study on Air Pollution and Lung and Heart Diseases in Adults. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:1292-300 «PMID: 22492989»PubMed
Trupin L, Earnest G, San Pedro M ym. The occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;22:462-9 «PMID: 14516136»PubMed
Blanc PD, Iribarren C, Trupin L ym. Occupational exposures and the risk of COPD: dusty trades revisited. Thorax 2009;64:6-12 «PMID: 18678700»PubMed
Pallasaho P, Kainu A, Sovijärvi A ym. Combined effect of smoking and occupational exposure to dusts, gases or fumes on the incidence of COPD. COPD 2014;11:88-95 «PMID: 24111617»PubMed
Harber P, Tashkin DP, Simmons M ym. Effect of occupational exposures on decline of lung function in early chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:994-1000 «PMID: 17626912»PubMed
Karvala K, Leino T, Oksa P ym. Altistelähtöinen työterveysseuranta. Kustannus Oy Duodecim, 2019, 1. painos
Gooptu B, Ekeowa UI, Lomas DA. Mechanisms of emphysema in alpha1-antitrypsin deficiency: molecular and cellular insights. Eur Respir J 2009;34:475-88 «PMID: 19648523»PubMed
Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 19.6.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Zwar NA, Marks GB, Hermiz O ym. Predictors of accuracy of diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in general practice. Med J Aust 2011;195:168-71 «PMID: 21843115»PubMed
Blinderman CD, Homel P, Billings JA ym. Symptom distress and quality of life in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease. J Pain Symptom Manage 2009;38:115-23 «PMID: 19232893»PubMed
Sovijärvi ARA, Kainu A, Malmberg P, Guldbrand A, Timonen K, Piirilä P. Spirometrian suorittaminen ja tulkinta – uudet suomalaiset ja monikansalliset viitearvot käyttöön. Suomen Kliinisen Fysiologian yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus 2015. Suom Lääkäril 2016;71:1673-81
Aaron SD, Tan WC, Bourbeau J ym. Diagnostic Instability and Reversals of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Diagnosis in Individuals with Mild to Moderate Airflow Obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2017;196:306-314 «PMID: 28267373»PubMed
Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ ym. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J 2012;40:1324-43 «PMID: 22743675»PubMed
Xie X, de Jong PA, Oudkerk M ym. Morphological measurements in computed tomography correlate with airflow obstruction in chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2012;22:2085-93 «PMID: 22699870»PubMed
Agusti A, Fabbri LM, Singh D ym. Inhaled corticosteroids in COPD: friend or foe? Eur Respir J 2018;52: «PMID: 30190269»PubMed
Kolsum U, Southworth T, Jackson N ym. Blood eosinophil counts in COPD patients compared to controls. Eur Respir J 2019;54: «PMID: 31221811»PubMed
Jones PW, Harding G, Berry P ym. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009;34:648-54 «PMID: 19720809»PubMed
Jones PW, Brusselle G, Dal Negro RW ym. Properties of the COPD assessment test in a cross-sectional European study. Eur Respir J 2011;38:29-35 «PMID: 21565915»PubMed
Astma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2012 (viitattu 19.6.2019. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Global strategy for asthma management and prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Available from http://www.ginasthma.org/. «http://www.ginasthma.org/»7
Calverley PM, Burge PS, Spencer S ym. Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003;58:659-64 «PMID: 12885978»PubMed
Tashkin DP, Celli B, Decramer M ym. Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J 2008;31:742-50 «PMID: 18256071»PubMed
Albert P, Agusti A, Edwards L ym. Bronchodilator responsiveness as a phenotypic characteristic of established chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2012;67:701-8 «PMID: 22696176»PubMed
Broekhuizen BD, Sachs AP, Moons KG ym. Diagnostic value of oral prednisolone test for chronic obstructive pulmonary disorders. Ann Fam Med 2011;9:104-9 «PMID: 21403135»PubMed
Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticosteroid therapy for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. A meta-analysis. Ann Intern Med 1991;114:216-23 «PMID: 1824614»PubMed
Woolcock AJ. Corticosteroid-resistant asthma. Definitions. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:S45-8 «PMID: 8756787»PubMed
Burge PS, Calverley PM, Jones PW ym. Prednisolone response in patients with chronic obstructive pulmonary disease: results from the ISOLDE study. Thorax 2003;58:654-8 «PMID: 12885977»PubMed
Chavannes NH, Schermer TR, Wouters EF ym. Predictive value and utility of oral steroid testing for treatment of COPD in primary care: the COOPT study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009;4:431-6 «PMID: 20037682»PubMed
Price DB, Tinkelman DG, Halbert RJ ym. Symptom-based questionnaire for identifying COPD in smokers. Respiration 2006;73:285-95 «PMID: 16330875»PubMed
Martinez FJ, Raczek AE, Seifer FD ym. Development and initial validation of a self-scored COPD Population Screener Questionnaire (COPD-PS). COPD 2008;5:85-95 «PMID: 18415807»PubMed
Martinez CH, Murray S, Barr G ym. Respiratory Symptoms items from the COPD assessment test identify ever-smokers with preserved lung function at higher risk for poor respiratory outcomes. An analysis of the subpopulations and intermediate outcome measures in COPD Study Cohort. Annals Am Thorax Soc 2017;14:636-42
Rytila P, Helin T, Kinnula V. The use of microspirometry in detecting lowered FEV1 values in current or former cigarette smokers. Prim Care Respir J 2008;17:232-7 «PMID: 18830521»PubMed
Frith P, Crockett A, Beilby J ym. Simplified COPD screening: validation of the PiKo-6® in primary care. Prim Care Respir J 2011;20:190-8, 2 p following 198 «PMID: 21597667»PubMed
Sichletidis L, Spyratos D, Papaioannou M ym. A combination of the IPAG questionnaire and PiKo-6® flow meter is a valuable screening tool for COPD in the primary care setting. Prim Care Respir J 2011;20:184-9, 1 p following 189 «PMID: 21597666»PubMed
Haroon S, Jordan R, Takwoingi Y ym. Diagnostic accuracy of screening tests for COPD: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2015;5:e008133 «PMID: 26450427»PubMed
Yawn BP, Duvall K, Peabody J ym. The impact of screening tools on diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Am J Prev Med 2014;47:563-75 «PMID: 25241196»PubMed
Bolton CE, Bevan-Smith EF, Blakey JD ym. British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults. Thorax 2013;68 Suppl 2:ii1-30 «PMID: 23880483»PubMed
Katajisto M, Laitinen T. Keuhkopotilaan kuntoutus. Kirjassa: Keuhkosairaudet – Diagnostiikka ja hoito , ss. 464-70, Kustannus Oy Duodecim, 2013
Gallefoss F, Bakke PS, Rsgaard PK. Quality of life assessment after patient education in a randomized controlled study on asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:812-7 «PMID: 10051255»PubMed
Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y ym. Nutritional support for individuals with COPD: a meta-analysis. Chest 2000;117:672-8 «PMID: 10712990»PubMed
Agusti A, Edwards LD, Celli B ym. Characteristics, stability and outcomes of the 2011 GOLD COPD groups in the ECLIPSE cohort. Eur Respir J 2013;42:636-46 «PMID: 23766334»PubMed
Decramer M, Celli B, Kesten S ym. Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease (UPLIFT): a prespecified subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009;374:1171-8 «PMID: 19716598»PubMed
Jenkins CR, Jones PW, Calverley PM ym. Efficacy of salmeterol/fluticasone propionate by GOLD stage of chronic obstructive pulmonary disease: analysis from the randomised, placebo-controlled TORCH study. Respir Res 2009;10:59 «PMID: 19566934»PubMed
Burge PS, Calverley PM, Jones PW ym. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297-303 «PMID: 10807619»PubMed
Celli BR, Thomas NE, Anderson JA ym. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:332-8 «PMID: 18511702»PubMed
Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP ym. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994;272:1497-505 «PMID: 7966841»PubMed
Pauwels RA, Löfdahl CG, Laitinen LA ym. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 1999;340:1948-53 «PMID: 10379018»PubMed
Vestbo J, Sørensen T, Lange P ym. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 1999;353:1819-23 «PMID: 10359405»PubMed
Lipson DA, Barnhart F, Brealey N ym. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med 2018;378:1671-1680 «PMID: 29668352»PubMed
Kankaanranta H. Keuhkoahtaumataudin uudet lääkkeet indakateroli ja roflumilasti. Suom Lääkäril 2013;68:299-306
Thomas M, Decramer M, O'Donnell DE. No room to breathe: the importance of lung hyperinflation in COPD. Prim Care Respir J 2013;22:101-11 «PMID: 23429861»PubMed
O'Donnell DE, Flüge T, Gerken F ym. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004;23:832-40 «PMID: 15218994»PubMed
O'Donnell DE, Sciurba F, Celli B ym. Effect of fluticasone propionate/salmeterol on lung hyperinflation and exercise endurance in COPD. Chest 2006;130:647-56 «PMID: 16963658»PubMed
Berger R, Smith D. Effect of inhaled metaproterenol on exercise performance in patients with stable "fixed" airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1988;138:624-9 «PMID: 3202416»PubMed
Hay JG, Stone P, Carter J ym. Bronchodilator reversibility, exercise performance and breathlessness in stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1992;5:659-64 «PMID: 1628722»PubMed
Gross NJ, Petty TL, Friedman M ym. Dose response to ipratropium as a nebulized solution in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A three-center study. Am Rev Respir Dis 1989;139:1188-91 «PMID: 2523681»PubMed
Higgins BG, Powell RM, Cooper S ym. Effect of salbutamol and ipratropium bromide on airway calibre and bronchial reactivity in asthma and chronic bronchitis. Eur Respir J 1991;4:415-20 «PMID: 1830277»PubMed
Vathenen AS, Britton JR, Ebden P ym. High-dose inhaled albuterol in severe chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1988;138:850-5 «PMID: 2462383»PubMed
O'Driscoll BR, Kay EA, Taylor RJ ym. A long-term prospective assessment of home nebulizer treatment. Respir Med 1992;86:317-25 «PMID: 1448587»PubMed
Jenkins SC, Heaton RW, Fulton TJ ym. Comparison of domiciliary nebulized salbutamol and salbutamol from a metered-dose inhaler in stable chronic airflow limitation. Chest 1987;91:804-7 «PMID: 3556051»PubMed
Kankaanranta H, Moilanen E. Hengitysteiden sairauksien hoidossa käytettävät lääkeaineet. [Drugs used to treat respiratory diseases]. Kirjassa: Farmakologia ja Toksikologia [In: Pharmacology and Toxicology]. Koulu M., Tuomisto J. (Eds.). 8th ed. Kustannusosakeyhtiö Medicina Oy, 2012, pp. 513-40
Kankaanranta H, Mäkelä M. Tukkeavat keuhkosairaudet. [Obstructive lung diseases]. Kirjassa: Kliininen farmakologia ja Lääkehoito [In: Clinical Pharmacology and Drug Treatment]. Neuvonen PJ, Backman JT, HimbergJ-J, Huupponen R, Keränen T, Kivistö KT. (Eds.). 2nd ed. Kandidaattikustannus Oy, 2011, pp. 323-45
Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2013). http://www.goldcopd.org «http://www.goldcopd.org»8
Sestini P, Renzoni E, Robinson S ym. Short-acting beta 2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD001495 «PMID: 12519559»PubMed
Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD006363 «PMID: 18646149»PubMed
Decramer ML, Hanania NA, Lötvall JO ym. The safety of long-acting ß2-agonists in the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2013;8:53-64 «PMID: 23378756»PubMed
Lee TA, Pickard AS, Au DH ym. Risk for death associated with medications for recently diagnosed chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2008;149:380-90 «PMID: 18794557»PubMed
Mapel DW, Nelson LS, Lydick E ym. Survival among COPD patients using fluticasone/salmeterol in combination versus other inhaled steroids and bronchodilators alone. COPD 2007;4:127-34 «PMID: 17530506»PubMed
Tashkin DP, Celli B, Senn S ym. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543-54 «PMID: 18836213»PubMed
Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T ym. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;364:1093-1103 «PMID: 21428765»PubMed
Sims MW, Panettieri RA Jr. Profile of aclidinium bromide in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011;6:457-66 «PMID: 22003291»PubMed
Ulrik CS. Once-daily glycopyrronium bromide, a long-acting muscarinic antagonist, for chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of clinical benefit. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012;7:673-8 «PMID: 23055716»PubMed
Jones PW, Rennard SI, Agusti A ym. Efficacy and safety of once-daily aclidinium in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res 2011;12:55 «PMID: 21518460»PubMed
Kerwin E, Hébert J, Gallagher N ym. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with COPD: the GLOW2 study. Eur Respir J 2012;40:1106-14 «PMID: 23060624»PubMed
Poole P, Sathananthan K, Fortescue R. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2019;5:CD001287 «PMID: 31107966»PubMed
Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ ym. Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2016;6:CD008532 «PMID: 27271056»PubMed
Appleton S, Jones T, Poole P ym. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD001387 «PMID: 16625543»PubMed
Appleton S, Jones T, Poole P ym. Ipratropium bromide versus long-acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD006101 «PMID: 16856113»PubMed
Karner C, Cates CJ. Long-acting beta(2)-agonist in addition to tiotropium versus either tiotropium or long-acting beta(2)-agonist alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD008989 «PMID: 22513969»PubMed
Farne HA, Cates CJ. Long-acting beta2-agonist in addition to tiotropium versus either tiotropium or long-acting beta2-agonist alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;10:CD008989 «PMID: 26490945»PubMed
Cole JM, Sheehan AH, Jordan JK. Concomitant use of ipratropium and tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Ann Pharmacother 2012;46:1717-21 «PMID: 23170031»PubMed
Kankaanranta H, Lahdensuo A, Moilanen E ym. Add-on therapy options in asthma not adequately controlled by inhaled corticosteroids: a comprehensive review. Respir Res 2004;5:17 «PMID: 15509300»PubMed
López-Campos JL, Calero Acuña C. What is in the guidelines about the pharmacological treatment of chronic obstructive pulmonary disease? Expert Rev Respir Med 2013;7:43-51 «PMID: 23551023»PubMed
Yang IA, Clarke MS, Sim EH ym. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD002991 «PMID: 22786484»PubMed
Dransfield MT, Bourbeau J, Jones PW ym. Once-daily inhaled fluticasone furoate and vilanterol versus vilanterol only for prevention of exacerbations of COPD: two replicate double-blind, parallel-group, randomised controlled trials. Lancet Respir Med 2013;1:210-23 «PMID: 24429127»PubMed
van der Valk P, Monninkhof E, van der Palen J ym. Effect of discontinuation of inhaled corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the COPE study. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1358-63 «PMID: 12406823»PubMed
Cazzola M, Rogliani P. In stable COPD, long-acting muscarinic antagonist plus long-acting beta-agonists resulted in less exacerbations, pneumonia and larger improvement in FEV ₁ than long-acting beta-agonists plus inhaled corticosteroids. Evid Based Med 2017;22:183-184 «PMID: 28801320»PubMed
Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ ym. Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versus inhaled steroids for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD006826 «PMID: 17943917»PubMed
Loke YK, Cavallazzi R, Singh S. Risk of fractures with inhaled corticosteroids in COPD: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. Thorax 2011;66:699-708 «PMID: 21602540»PubMed
Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA ym. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials. Lancet Respir Med 2018;6:117-126 «PMID: 29331313»PubMed
Siddiqui SH, Guasconi A, Vestbo J ym. Blood Eosinophils: A Biomarker of Response to Extrafine Beclomethasone/Formoterol in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:523-5 «PMID: 26051430»PubMed
Papi A, Vestbo J, Fabbri L ym. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet 2018;391:1076-1084 «PMID: 29429593»PubMed
Pascoe S, Locantore N, Dransfield MT ym. Blood eosinophil counts, exacerbations, and response to the addition of inhaled fluticasone furoate to vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a secondary analysis of data from two parallel randomised controlled trials. Lancet Respir Med 2015;3:435-42 «PMID: 25878028»PubMed
Vestbo J, Papi A, Corradi M ym. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet 2017;389:1919-1929 «PMID: 28385353»PubMed
Casanova C, Celli BR, de-Torres JP ym. Prevalence of persistent blood eosinophilia: relation to outcomes in patients with COPD. Eur Respir J 2017;50: «PMID: 29167301»PubMed
Vedel-Krogh S, Nielsen SF, Lange P ym. Blood Eosinophils and Exacerbations in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The Copenhagen General Population Study. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:965-74 «PMID: 26641631»PubMed
Hogg JC, McDonough JE, Gosselink JV ym. What drives the peripheral lung-remodeling process in chronic obstructive pulmonary disease? Proc Am Thorac Soc 2009;6:668-72 «PMID: 20008873»PubMed
Pavord ID, Lettis S, Anzueto A ym. Blood eosinophil count and pneumonia risk in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a patient-level meta-analysis. Lancet Respir Med 2016;4:731-741 «PMID: 27460163»PubMed
Chapman KR, Hurst JR, Frent SM ym. Long-Term Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/Glycopyrronium in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (SUNSET): A Randomized, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:329-339 «PMID: 29779416»PubMed
Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ ym. Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD003794 «PMID: 17943798»PubMed
Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD006829 «PMID: 22972099»PubMed
Calverley PM, Anderson JA, Celli B ym. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775-89 «PMID: 17314337»PubMed
Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D ym. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:545-55 «PMID: 17310045»PubMed
Welte T, Miravitlles M, Hernandez P ym. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:741-50 «PMID: 19644045»PubMed
Cazzola M, Andò F, Santus P ym. A pilot study to assess the effects of combining fluticasone propionate/salmeterol and tiotropium on the airflow obstruction of patients with severe-to-very severe COPD. Pulm Pharmacol Ther 2007;20:556-61 «PMID: 16914336»PubMed
Karner C, Cates CJ. Combination inhaled steroid and long-acting beta(2)-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD008532 «PMID: 21412920»PubMed
Nielsen R, Kankaanranta H, Bjermer L ym. Cost effectiveness of adding budesonide/formoterol to tiotropium in COPD in four Nordic countries. Respir Med 2013;107:1709-21 «PMID: 23856511»PubMed
Oba Y, Keeney E, Ghatehorde N ym. Dual combination therapy versus long-acting bronchodilators alone for chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2018;12:CD012620 «PMID: 30521694»PubMed
Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L ym. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in COPD: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2018;52: «PMID: 30309975»PubMed
Chapman KR, Hurst JR, Frent SM ym. Long-Term Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/Glycopyrronium in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (SUNSET): A Randomized, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:329-339 «PMID: 29779416»PubMed
Calverley PMA, Tetzlaff K, Vogelmeier C ym. Eosinophilia, Frequent Exacerbations, and Steroid Response in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2017;196:1219-1221 «PMID: 28306321»PubMed
Chong J, Poole P, Leung B ym. Phosphodiesterase 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;5:CD002309 «PMID: 21563134»PubMed
Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM ym. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet 2009;374:685-94 «PMID: 19716960»PubMed
Fabbri LM, Calverley PM, Izquierdo-Alonso JL ym. Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with longacting bronchodilators: two randomised clinical trials. Lancet 2009;374:695-703 «PMID: 19716961»PubMed
Walters JA, Walters EH, Wood-Baker R. Oral corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD005374 «PMID: 16034972»PubMed
Schols AM, Wesseling G, Kester AD ym. Dose dependent increased mortality risk in COPD patients treated with oral glucocorticoids. Eur Respir J 2001;17:337-42 «PMID: 11405508»PubMed
Barnes PJ. Theophylline. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:901-6 «PMID: 23672674»PubMed
Cazzola M, Page CP, Calzetta L ym. Pharmacology and therapeutics of bronchodilators. Pharmacol Rev 2012;64:450-504 «PMID: 22611179»PubMed
Rossi A, Kristufek P, Levine BE ym. Comparison of the efficacy, tolerability, and safety of formoterol dry powder and oral, slow-release theophylline in the treatment of COPD. Chest 2002;121:1058-69 «PMID: 11948033»PubMed
ZuWallack RL, Mahler DA, Reilly D ym. Salmeterol plus theophylline combination therapy in the treatment of COPD. Chest 2001;119:1661-70 «PMID: 11399688»PubMed
Zhou Y, Wang X, Zeng X ym. Positive benefits of theophylline in a randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of low-dose, slow-release theophylline in the treatment of COPD for 1 year. Respirology 2006;11:603-10 «PMID: 16916334»PubMed
Cui Y, Luo L, Li C ym. Long-term macrolide treatment for the prevention of acute exacerbations in COPD: a systematic review and meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018;13:3813-3829 «PMID: 30538443»PubMed
Han MK, Tayob N, Murray S ym. Predictors of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation reduction in response to daily azithromycin therapy. Am J Respir Crit Care Med 2014;189:1503-8 «PMID: 24779680»PubMed
Poole P, Black PN, Cates CJ. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD001287 «PMID: 22895919»PubMed
Yawn BP, Colice GL, Hodder R. Practical aspects of inhaler use in the management of chronic obstructive pulmonary disease in the primary care setting. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012;7:495-502 «PMID: 22888221»PubMed
Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH ym. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011;37:1308-31 «PMID: 21310878»PubMed
Wieshammer S, Dreyhaupt J. Dry powder inhalers: which factors determine the frequency of handling errors? Respiration 2008;75:18-25 «PMID: 17911976»PubMed
Chapman KR, Voshaar TH and Virchow JC. Inhaler choice in primary practice Eur Respir rev 2005;14:117-22
Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ ym. Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:325-31 «PMID: 20378728»PubMed
Orens JB, Estenne M, Arcasoy S ym. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 update--a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55 «PMID: 16818116»PubMed
Celli BR, Cote CG, Marin JM ym. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005-12 «PMID: 14999112»PubMed
Inci I, Schuurmans M, Ehrsam J ym. Lung transplantation for emphysema: impact of age on short- and long-term survival. Eur J Cardiothorac Surg 2015;48:906-9 «PMID: 25602056»PubMed
Papi A, Bellettato CM, Braccioni F ym. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1114-21 «PMID: 16484677»PubMed
Hoogendoorn M, Hoogenveen RT, Rutten-van Mölken MP ym. Case fatality of COPD exacerbations: a meta-analysis and statistical modelling approach. Eur Respir J 2011;37:508-15 «PMID: 20595157»PubMed
Patel AR, Kowlessar BS, Donaldson GC ym. Cardiovascular risk, myocardial injury, and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:1091-9 «PMID: 24033321»PubMed
Laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 19.6.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Bertoletti L, Quenet S, Laporte S ym. Pulmonary embolism and 3-month outcomes in 4036 patients with venous thromboembolism and chronic obstructive pulmonary disease: data from the RIETE registry. Respir Res 2013;14:75 «PMID: 23865769»PubMed
Hendeles L, Hatton RC, Coons TJ ym. Automatic replacement of albuterol nebulizer therapy by metered-dose inhaler and valved holding chamber. Am J Health Syst Pharm 2005;62:1053-61 «PMID: 15901590»PubMed
Miravitlles M, Anzueto A. Antibiotics for acute and chronic respiratory infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:1052-7 «PMID: 23924286»PubMed
Alahengitystieinfektiot (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 19.6.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Butler CC, Gillespie D, White P ym. C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. N Engl J Med 2019;381:111-120 «PMID: 31291514»PubMed
Nouira S, Marghli S, Belghith M ym. Once daily oral ofloxacin in chronic obstructive pulmonary disease exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001;358:2020-5 «PMID: 11755608»PubMed
O'Driscoll BR, Howard LS, Davison AG ym. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68 «PMID: 18838559»PubMed
Sellares J, Ferrer M, Anton A ym. Discontinuing noninvasive ventilation in severe chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2017;50: «PMID: 28679605»PubMed
Frat JP, Coudroy R, Thille AW. Non-invasive ventilation or high-flow oxygen therapy: When to choose one over the other? Respirology 2019;24:724-731 «PMID: 30406954»PubMed
Gavish R, Levy A, Dekel OK ym. The Association Between Hospital Readmission and Pulmonologist Follow-up Visits in Patients With COPD. Chest 2015;148:375-381 «PMID: 25611698»PubMed
Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019 (viitattu 19.6.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Curtis JR. Palliative and end-of-life care for patients with severe COPD. Eur Respir J 2008;32:796-803 «PMID: 17989116»PubMed
Rocker GM, Sinuff T, Horton R ym. Advanced chronic obstructive pulmonary disease: innovative approaches to palliation. J Palliat Med 2007;10:783-97 «PMID: 17592991»PubMed
Pinnock H, Kendall M, Murray SA ym. Living and dying with severe chronic obstructive pulmonary disease: multi-perspective longitudinal qualitative study. BMJ 2011;342:d142 «PMID: 21262897»PubMed
Patel K, Janssen DJ, Curtis JR. Advance care planning in COPD. Respirology 2012;17:72-8 «PMID: 22008225»PubMed
Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL ym. Patient-physician communication about end-of-life care for patients with severe COPD. Eur Respir J 2004;24:200-5 «PMID: 15332385»PubMed
Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31:58-69 «PMID: 16442483»PubMed
Elkington H, White P, Addington-Hall J ym. The healthcare needs of chronic obstructive pulmonary disease patients in the last year of life. Palliat Med 2005;19:485-91 «PMID: 16218161»PubMed
Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 19.6.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Jennings AL, Davies AN, Higgins JP ym. Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002066 «PMID: 11687137»PubMed
Abernethy AP, Currow DC, Frith P ym. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnoea. BMJ 2003;327:523-8 «PMID: 12958109»PubMed
Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA ym. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2010;376:784-93 «PMID: 20816546»PubMed
Curtis JR, Cook DJ, Sinuff T ym. Noninvasive positive pressure ventilation in critical and palliative care settings: understanding the goals of therapy. Crit Care Med 2007;35:932-9 «PMID: 17255876»PubMed
Ahmadi Z, Currow DC, Ekström M. Palliative oxygen for chronic breathlessness: what new evidence? Curr Opin Support Palliat Care 2017;11:159-164 «PMID: 28644301»PubMed
Alfageme I, Vazquez R, Reyes N ym. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax 2006;61:189-95 «PMID: 16227328»PubMed
Austin MA, Wills KE, Blizzard L ym. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ 2010;341:c5462 «PMID: 20959284»PubMed
Barnes H, McDonald J, Smallwood N ym. Opioids for the palliation of refractory breathlessness in adults with advanced disease and terminal illness. Cochrane Database Syst Rev 2016;3:CD011008 «PMID: 27030166»PubMed
Barr RG, Rowe BH, Camargo CA. Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD002168 «PMID: 12804425»PubMed
Booth S. Improving research methodology in breathlessness: a meeting convened by the MRC clinical trials unit and the Cicely Saunders Foundation. Palliat Med 2006;20:219-20 «PMID: 16764228»PubMed
Bradley JM, O'Neill B. Short-term ambulatory oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD004356 «PMID: 16235359»PubMed
Budweiser S, Hitzl AP, Jörres RA ym. Impact of noninvasive home ventilation on long-term survival in chronic hypercapnic COPD: a prospective observational study. Int J Clin Pract 2007;61:1516-22 «PMID: 17686094»PubMed
Burrows B. Predictors of loss of lung function and mortality in obstructive lung diseases. Eur Respir Rev 1991;1:340-5
Casanova C, Celli BR, Tost L ym. Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD. Chest 2000;118:1582-90 «PMID: 11115443»PubMed
Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R ym. A randomized trial of nocturnal oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J 1999;14:1002-8 «PMID: 10596681»PubMed
Clini E, Sturani C, Rossi A ym. The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J 2002;20:529-38 «PMID: 12358325»PubMed
Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 1980;93:391-8
Cranston JM, Crockett AJ, Moss JR ym. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD001744 «PMID: 16235285»PubMed
Currow DC, Ekström M, Johnson MJ. The strength of evidence: low dose morphine for chronic breathlessness. Intern Med J 2018;48:102-103 «PMID: 29314519»PubMed
Currow DC, McDonald C, Oaten S ym. Once-daily opioids for chronic dyspnea: a dose increment and pharmacovigilance study. J Pain Symptom Manage 2011;42:388-99 «PMID: 21458217»PubMed
de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP ym. Oral or IV prednisolone in the treatment of COPD exacerbations: a randomized, controlled, double-blind study. Chest 2007;132:1741-7 «PMID: 17646228»PubMed
Devine EC, Pearcy J. Meta-analysis of the effects of psychoeducational care in adults with chronic obstructive pulmonary disease. Patient Educ Couns 1996;29:167-78 «PMID: 9006233»PubMed
Díaz O, Bégin P, Torrealba B ym. Effects of noninvasive ventilation on lung hyperinflation in stable hypercapnic COPD. Eur Respir J 2002;20:1490-8 «PMID: 12503709»PubMed
Doll R, Peto R, Wheatley K ym. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors. BMJ 1994;309:901-11 «PMID: 7755693»PubMed
Duffy N, Walker P, Diamantea F ym. Intravenous aminophylline in patients admitted to hospital with non-acidotic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Thorax 2005;60:713-7 «PMID: 15939732»PubMed
Eisner MD, Balmes J, Katz PP ym. Lifetime environmental tobacco smoke exposure and the risk of chronic obstructive pulmonary disease. Environ Health 2005;4:7 «PMID: 15890079»PubMed
Ekström M, Ahmadi Z, Bornefalk-Hermansson A ym. Oxygen for breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary disease who do not qualify for home oxygen therapy. Cochrane Database Syst Rev 2016;11:CD006429 «PMID: 27886372»PubMed
Ekström M, Nilsson F, Abernethy AA ym. Effects of opioids on breathlessness and exercise capacity in chronic obstructive pulmonary disease. A systematic review. Ann Am Thorac Soc 2015;12:1079-92 «PMID: 25803110»PubMed
Ferreira IM, Brooks D, White J ym. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD000998 «PMID: 23235577»PubMed
Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977;1:1645-8 «PMID: 871704»PubMed
Forey BA, Thornton AJ, Lee PN. Systematic review with meta-analysis of the epidemiological evidence relating smoking to COPD, chronic bronchitis and emphysema. BMC Pulm Med 2011;11:36 «PMID: 21672193»PubMed
Górecka D, Gorzelak K, Sliwinski P ym. Effect of long-term oxygen therapy on survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease with moderate hypoxaemia. Thorax 1997;52:674-9 «PMID: 9337824»PubMed
Henningfield JE. Nicotine medications for smoking cessation. N Engl J Med 1995;333:1196-203 «PMID: 7565976»PubMed
Hersh CP, Dahl M, Ly NP ym. Chronic obstructive pulmonary disease in alpha1-antitrypsin PI MZ heterozygotes: a meta-analysis. Thorax 2004;59:843-9 «PMID: 15454649»PubMed
Hersh CP, Hokanson JE, Lynch DA ym. Family history is a risk factor for COPD. Chest 2011;140:343-350 «PMID: 21310839»PubMed
Holland AE, Hill CJ, Rasekaba T ym. Updating the minimal important difference for six-minute walk distance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:221-5 «PMID: 20159125»PubMed
Huang W, Wang WR, Deng B ym. Several clinical interests regarding lung volume reduction surgery for severe emphysema: meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. J Cardiothorac Surg 2011;6:148 «PMID: 22074613»PubMed
Jaakkola MS, Jaakkola JJ. Effects of environmental tobacco smoke on the respiratory health of adults. Scand J Work Environ Health 2002;28 Suppl 2:52-70 «PMID: 12058803»PubMed
Jindal SK, Aggarwal AN, Chaudhry K ym. A multicentric study on epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease and its relationship with tobacco smoking and environmental tobacco smoke exposure. Indian J Chest Dis Allied Sci 2006;48:23-9 «PMID: 16482948»PubMed
Johannessen A, Bakke PS, Hardie JA ym. Association of exposure to environmental tobacco smoke in childhood with chronic obstructive pulmonary disease and respiratory symptoms in adults. Respirology 2012;17:499-505 «PMID: 22248329»PubMed
Johnson MJ, Bland JM, Oxberry SG ym. Clinically important differences in the intensity of chronic refractory breathlessness. J Pain Symptom Manage 2013;46:957-63 «PMID: 23608121»PubMed
Karner C, Chong J, Poole P. Tiotropium versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD009285 «PMID: 22786525»PubMed
Kim ES, Lee H, Kim SJ ym. Effectiveness of high-flow nasal cannula oxygen therapy for acute respiratory failure with hypercapnia. J Thorac Dis 2018;10:882-888 «PMID: 29607161»PubMed
Kolodziej MA, Jensen L, Rowe B ym. Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD. Eur Respir J 2007;30:293-306 «PMID: 17459893»PubMed
Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev 2018;6:CD002733 «PMID: 29943802»PubMed
McCrory DC, Brown CD. Anti-cholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD003900 «PMID: 12519615»PubMed
McEvoy RD, Pierce RJ, Hillman D ym. Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a randomised controlled trial. Thorax 2009;64:561-6 «PMID: 19213769»PubMed
Moore RP, Berlowitz DJ, Denehy L ym. A randomised trial of domiciliary, ambulatory oxygen in patients with COPD and dyspnoea but without resting hypoxaemia. Thorax 2011;66:32-7 «PMID: 20880870»PubMed
Nici L, Donner C, Wouters E ym. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413 «PMID: 16760357»PubMed
Nonoyama ML, Brooks D, Lacasse Y ym. Oxygen therapy during exercise training in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD005372 «PMID: 17443585»PubMed
O'Driscoll BR, Neill J, Pulakal S ym. A crossover study of short burst oxygen therapy (SBOT) for the relief of exercise-induced breathlessness in severe COPD. BMC Pulm Med 2011;11:23 «PMID: 21569473»PubMed
Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP ym. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD008328 «PMID: 22419331»PubMed
Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV ym. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD004104 «PMID: 28702957»PubMed
Peat JK, Woolcock AJ, Cullen K. Decline of lung function and development of chronic airflow limitation: a longitudinal study of non-smokers and smokers in Busselton, Western Australia. Thorax 1990;45:32-7 «PMID: 2321175»PubMed
Peto R, Lopez AD, Boreham J ym. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. Lancet 1992;339:1268-78 «PMID: 1349675»PubMed
Pilcher J, Eastlake L, Richards M ym. Physiological effects of titrated oxygen via nasal high-flow cannulae in COPD exacerbations: A randomized controlled cross-over trial. Respirology 2017;22:1149-1155 «PMID: 28470831»PubMed
Puhan M, Scharplatz M, Troosters T ym. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD005305 «PMID: 19160250»PubMed
Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M ym. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;10:CD005305 «PMID: 21975749»PubMed
Quantrill SJ, White R, Crawford A ym. Short burst oxygen therapy after activities of daily living in the home in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2007;62:702-5 «PMID: 17311844»PubMed
Ram FS, Jones PW, Castro AA ym. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD003902 «PMID: 12519617»PubMed
Ries AL. Minimally clinically important difference for the UCSD Shortness of Breath Questionnaire, Borg Scale, and Visual Analog Scale. COPD 2005;2:105-10 «PMID: 17136970»PubMed
Ryrsø CK, Godtfredsen NS, Kofod LM ym. Lower mortality after early supervised pulmonary rehabilitation following COPD-exacerbations: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med 2018;18:154 «PMID: 30219047»PubMed
Seersholm N, Kok-Jensen A, Dirksen A. Survival of patients with severe alpha 1-antitrypsin deficiency with special reference to non-index cases. Thorax 1994;49:695-8 «PMID: 8066566»PubMed
Stolz D, Hirsch HH, Schilter D ym. Intensified Therapy with Inhaled Corticosteroids and Long-Acting ß₂-Agonists at the Onset of Upper Respiratory Tract Infection to Prevent Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med 2018;197:1136-1146 «PMID: 29266965»PubMed
Struik FM, Lacasse Y, Goldstein R ym. Nocturnal non-invasive positive pressure ventilation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD002878 «PMID: 23766138»PubMed
Tanash HA, Nilsson PM, Nilsson JA ym. Clinical course and prognosis of never-smokers with severe alpha-1-antitrypsin deficiency (PiZZ). Thorax 2008;63:1091-5 «PMID: 18682522»PubMed
Tashkin DP, Clark VA, Coulson AH ym. The UCLA population studies of chronic obstructive respiratory disease. VIII. Effects of smoking cessation on lung function: a prospective study of a free-living population. Am Rev Respir Dis 1984;130:707-15 «PMID: 6497153»PubMed
Walters JA, Gibson PG, Wood-Baker R ym. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD001288 «PMID: 19160195»PubMed
Walters JA, Tang JN, Poole P ym. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD001390 «PMID: 28116747»PubMed
van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU ym. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD001001 «PMID: 27739074»PubMed
van Wetering CR, Hoogendoorn M, Mol SJ ym. Short- and long-term efficacy of a community-based COPD management programme in less advanced COPD: a randomised controlled trial. Thorax 2010;65:7-13 «PMID: 19703824»PubMed
Vineis P, Airoldi L, Veglia F ym. Environmental tobacco smoke and risk of respiratory cancer and chronic obstructive pulmonary disease in former smokers and never smokers in the EPIC prospective study. BMJ 2005;330:277 «PMID: 15681570»PubMed
Vollenweider DJ, Frei A, Steurer-Stey CA ym. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2018;10:CD010257 «PMID: 30371937»PubMed
www.nice.org.uk/guidance/CG101 (accessed 19.11.2012) National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NICE Clinical Guideline 201. 2010
Yin P, Jiang CQ, Cheng KK ym. Passive smoking exposure and risk of COPD among adults in China: the Guangzhou Biobank Cohort Study. Lancet 2007;370:751-7 «PMID: 17765524»PubMed
Lenferink A, Brusse-Keizer M, van der Valk PD ym. Self-management interventions including action plans for exacerbations versus usual care in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;8:CD011682 «PMID: 28777450»PubMed
Lee TA, Weaver FM, Weiss KB. Impact of pneumococcal vaccination on pneumonia rates in patients with COPD and asthma. J Gen Intern Med 2007;22:62-7 «PMID: 17351841»PubMed
Nannini L, Poole P, Milan SJ ym. Combined corticosteroid and long-acting beta2-agonist in one inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;11:CD003794 «PMID: 24214176»PubMed
Chong J, Leung B, Poole P. Phosphodiesterase 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD002309 «PMID: 24190161»PubMed
Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical Research Council Working Party. Lancet 1981;1:681-6 «PMID: 6110912»PubMed
Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group., Albert RK, Au DH ym. A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation. N Engl J Med 2016;375:1617-1627 «PMID: 27783918»PubMed
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R ym. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013;309:2223-31 «PMID: 23695200»PubMed
Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW ym. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:185 «PMID: 12543832»PubMed

Artikelns ID: gvr00038 (006.040)

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Centrala rekommendationer

Målgrupper och målsättning

Definitioner

Epidemiologi

Riskfaktorer

Förebyggande åtgärder

Diagnostik

Kartläggning av exponerande faktorer

Symtom

Undersökning av patienten

Test av lungfunktionen

Bilddiagnostiska undersökningar

Laboratorieundersökningar

Övergripande bedömning av KOL

Differentialdiagnos

Screening av KOL i samband med besök inom hälso- och sjukvården

Mål med behandlingen

Övergripande vård

Handledd egenvård

Motionsrehabilitering

Observation av näringstillståndet

Vaccinationer

Läkemedelsbehandling för KOL

Principerna för regelbunden, långvarig läkemedelsbehandling

Läkemedel som används vid långvarig behandling av KOL

Bronkdilaterande läkemedel

Kort- och långverkande beta-2-agonister (SABA, LABA)

Kort- och långverkande antikolinergika (SAMA, LAMA)

Kombination av bronkdilaterande läkemedel

Inhalerade glukokortikoider (ICS)

Kombination av inhalerade glukokortikoider och långverkande bronkdilaterande läkemedel

Dubbel bronkdilatation

Trippelkombinationsbehandling

För- och nackdelar med inhalationssteroider

Roflumilast

Andra läkemedel som används vid långvarig behandling

Orala glukokortikoider

Teofyllin

Makrolider

Läkemedel som påverkar slemutsöndringen eller -sammansättningen (mukolytika)

Fenotyp, läkemedelsbehandling och bedömning av terapisvar

Val av inhalator

Behandling med syrgas i hemmet

Kriterier för att påbörja syrgasbehandling i hemmet

Noninvasiv ventilation vid stabil KOL

Kirurgisk behandling av KOL

Exacerbation vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Klinisk bedömning och undersökningar

Initiala undersökningar och bedömning av behov av sjukhusvård

Kompletterande undersökningar vid sjukhusets jourpoliklinik

Behandling av exacerbation

Bronkodilatorer

Glukokortikoider

Antibiotikabehandling

Fysioterapi

Syrgasbehandling

Noninvasiv ventilation (NIV)

Invasiv ventilatorbehandling

Utskrivning från vårdavdelning på sjukhus

Palliativ vård

Nivåstrukturering för behandling

Primär- och företagshälsovårdens uppgifter

Specialsjukvårdens uppgifter

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Lungläkarförening rf

Ansvarsbegränsning

Litteratur

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

Kort- och långverkande beta-₂-agonister (SABA, LABA)