Diabetisk njursjukdom

God medicinsk praxis rekommendationer
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Nefrologförening
15.12.2020

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Diabeteksen munuaistauti «Diabeteksen munuaistauti»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Centrala rekommendationer

  • Riskfaktorer för utvecklingen av diabetisk njursjukdom är dålig glykemisk kontroll, högt blodtryck, rökning, dyslipidemi och ärftliga faktorer.
  • Tecken på diabetisk njursjukdom är minskad glomerulär filtration (GFR; glomerular filtration rate) och ökad albuminuri.
  • Albuminuri och GFR ska screenas årligen hos typ 1-diabetiker när sjukdomen har varat i över 5 år och hos typ 2-diabetiker genast efter att sjukdomen diagnostiserats.
  • Som screeningmetoder används förhållandet mellan albumin- och kreatininhalten i ett engångsurinprov (U-AlbKre) och bestämningen av estimerat GFR (eGFR; estimated GFR).
  • När njursjukdom har diagnostiserats följer man upp njurarnas funktion och respons på behandlingen genom att fastställa eGFR och U-AlbKre enligt behov, dock minst en gång per år.
  • Vid förebyggande och behandling av diabetisk njursjukdom är det viktigt att behandla högt blodtryck, hålla en god glukosbalans och att inte röka. ACE-hämmare och angiotensinreceptorantagonister är de primära läkemedlen som används för att förebygga och behandla diabetisk njursjukdom.
  • SGLT2-hämmarnas skyddande effekt på njurarna har bevisats hos typ 2-diabetiker.

Avgränsning av ämnet

  • Rekommendationen gäller förebyggande och behandling av diabeteskomplikationen njursjukdom hos vuxna.
    • Rekommendationen behandlar inte allmänt behandling av kronisk njursjukdom, dialysbehandling eller njurtransplantation.

Målgrupp

  • Målgruppen är läkare som behandlar diabetiker och andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som deltar i vården.

Definitioner

Tabell 1. Gränsvärden för metoder som används vid diagnostik av albuminuri
Engångsprov U-AlbKre (mg/mmol)1 Tidsinställd nattsamling cU-Alb (µg/min) Dygnssamling dU-Alb (mg/dygn)
Normalt < 3 < 20 < 30
Ökad albuminuri (tidigare "mikroalbuminuri") 3–30 20–200 30–300
Tydligt ökad albuminuri (tidigare "makroalbuminuri" eller "proteinuri") > 30 > 200 > 300
1Laboratorierna har olika referensvärden. Brytpunkterna i rekommendationen beaktar inexaktheten i provet och analysmetoderna.
Tabell 2. Klassificering av kronisk njursjukdom utifrån glomerulär filtrationshastighet (eGFR)
Stadium Insufficiensgrad eGFR (ml/min/1,73 m2)
1 Normal > 90
2 Lindrig 60–89
3 Måttlig 30–59
4 Svår 15–29
5 Njursjukdom i slutstadiet < 15

Förekomst och incidens

Bild 1.

Risken för hjärt- och kärlhändelser, dödsfall och njursjukdom ökar i takt med att albuminuri ökar och GFR minskar. Grön anger liten risk, gul måttlig, orange hög och röd mycket hög (bilden har bearbetats från källan KDIGO 2012).

Riskfaktorer

Bild 2.

Verenpainetason merkitys diabeteksen munuaistaudin etenemiseen eri aineistoissa. Eri aineistoissa on selkeästi osoitettu verenpainetason merkitys diabeteksen munuaistaudin etenemiseen. Mitä matalampi verenpaine, sen hitaampi on GFR:n lasku.

Kuvan lähde: Bakris GL ym. Am J Kidney Dis 2000;36:646-61

Copyright: Elsevier. Lupa kuvan käyttöön saatu: Leo Niskanen 11.05.2007

Sjukdomsförloppet

Diagnostik

Uppföljning

  • När albuminuri har konstaterats och behandlingen har effektiverats med beaktande av alla riskfaktorer lönar det sig att säkerställa behandlingsresponsen om 3–6 månader.
  • När albuminuri eller sänkt eGFR har konstaterats hos patienten ska man regelbundet följa upp mängden albuminuri och eGFR. Uppföljningsfrekvensen beror på hur snabbt patientens njursjukdom framskrider och hur svår den är «American Diabetes Association. 11. Microvascular C...»17. Uppföljning är nödvändigt minst en gång per år.

Njursjukdomens inverkan på patientens prognos

Förebyggande och behandling av diabetisk njursjukdom

Hänvisning till konsultation

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Nefrologförening

För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Diabeteksen munuaistauti»1 (på finska)

Översättare: Lingsoft Language Services Oy

Granskning av översättningen: Jon Holmström

Litteratur

Diabetisk njursjukdom. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Nefrologförening. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2020 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»3

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Litteratur

  1. Raile K, Galler A, Hofer S ym. Diabetic nephropathy in 27,805 children, adolescents, and adults with type 1 diabetes: effect of diabetes duration, A1C, hypertension, dyslipidemia, diabetes onset, and sex. Diabetes Care 2007;30:2523-8 «PMID: 17630266»PubMed
  2. Mogensen CE, Christensen CK. Predicting diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. N Engl J Med 1984;311:89-93 «PMID: 6738599»PubMed
  3. Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E. The stages in diabetic renal disease. With emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes 1983;32 Suppl 2:64-78 «PMID: 6400670»PubMed
  4. Hovind P, Tarnow L, Rossing P ym. Predictors for the development of microalbuminuria and macroalbuminuria in patients with type 1 diabetes: inception cohort study. BMJ 2004;328:1105 «PMID: 15096438»PubMed
  5. Williams ME. Diabetic nephropathy: the proteinuria hypothesis. Am J Nephrol 2005;25:77-94 «PMID: 15746541»PubMed
  6. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ ym. Nephropathy in diabetes. Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S79-83 «PMID: 14693934»PubMed
  7. Molitch ME, Steffes M, Sun W ym. Development and progression of renal insufficiency with and without albuminuria in adults with type 1 diabetes in the diabetes control and complications trial and the epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care 2010;33:1536-43 «PMID: 20413518»PubMed
  8. Thorn LM, Gordin D, Harjutsalo V ym. The Presence and Consequence of Nonalbuminuric Chronic Kidney Disease in Patients With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2015;38:2128-33 «PMID: 26310691»PubMed
  9. Helve J, Sund R, Arffman M ym. Incidence of End-Stage Renal Disease in Patients With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2018;41:434-439 «PMID: 29263163»PubMed
  10. Niskanen LK, Penttilã I, Parviainen M ym. Evolution, risk factors, and prognostic implications of albuminuria in NIDDM. Diabetes Care 1996;19:486-93 «PMID: 8732714»PubMed
  11. Spijkerman AM, Dekker JM, Nijpels G ym. Microvascular complications at time of diagnosis of type 2 diabetes are similar among diabetic patients detected by targeted screening and patients newly diagnosed in general practice: the hoorn screening study. Diabetes Care 2003;26:2604-8 «PMID: 12941726»PubMed
  12. Metsärinne K, Bröijersen A, Kantola I ym. High prevalence of chronic kidney disease in Finnish patients with type 2 diabetes treated in primary care. Prim Care Diabetes 2015;9:31-8 «PMID: 25066820»PubMed
  13. Finne P, Groop PH, Arffman M ym. Cumulative Risk of End-Stage Renal Disease Among Patients With Type 2 Diabetes: A Nationwide Inception Cohort Study. Diabetes Care 2019;42:539-544 «PMID: 30692239»PubMed
  14. Andersen AR, Christiansen JS, Andersen JK ym. Diabetic nephropathy in Type 1 (insulin-dependent) diabetes: an epidemiological study. Diabetologia 1983;25:496-501 «PMID: 6363177»PubMed
  15. Harjutsalo V, Maric C, Forsblom C ym. Sex-related differences in the long-term risk of microvascular complications by age at onset of type 1 diabetes. Diabetologia 2011;54:1992-9 «PMID: 21509443»PubMed
  16. Gordin D, Hiilesmaa V, Fagerudd J ym. Pre-eclampsia but not pregnancy-induced hypertension is a risk factor for diabetic nephropathy in type 1 diabetic women. Diabetologia 2007;50:516-22 «PMID: 17216281»PubMed
  17. American Diabetes Association. 11. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42:S124-S138 «PMID: 30559237»PubMed
  18. Kussman MJ, Goldstein H, Gleason RE. The clinical course of diabetic nephropathy. JAMA 1976;236:1861-3 «PMID: 989537»PubMed
  19. Koye DN, Magliano DJ, Reid CM ym. Risk of Progression of Nonalbuminuric CKD to End-Stage Kidney Disease in People With Diabetes: The CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort) Study. Am J Kidney Dis 2018;72:653-661 «PMID: 29784612»PubMed
  20. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G ym. Renal insufficiency in the absence of albuminuria and retinopathy among adults with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2003;289:3273-7 «PMID: 12824208»PubMed
  21. National Kidney Foundation. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150
  22. Groop PH, Thomas MC, Moran JL ym. The presence and severity of chronic kidney disease predicts all-cause mortality in type 1 diabetes. Diabetes 2009;58:1651-8 «PMID: 19401416»PubMed
  23. Chang AR, Lóser M, Malhotra R ym. Blood Pressure Goals in Patients with CKD: A Review of Evidence and Guidelines. Clin J Am Soc Nephrol 2019;14:161-169 «PMID: 30455322»PubMed
  24. The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2019; 00, 1-69. doi:10.1093/eurheartj/ehz486
  25. Batlle D, Ramagudu P, Soler MJ. Progress in retarding the progression of advanced chronic kidney disease: Grouds for optimism. Kidney Int 2006;70:S40-4
  26. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med 2000;160:685-93 «PMID: 10724055»PubMed
  27. Baigent C, Landray MJ, Reith C ym. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:2181-92 «PMID: 21663949»PubMed

A

ACE:n estäjien ja sartaanien vaikutus albuminuriaan ja munuaistoiminnan heikkenemiseen

Diabeteksen munuaistaudissa ACE:n estäjät tai angiotensiinin reseptorinsalpaajat ehkäisevät ja vähentävät albuminuriaa sekä hidastavat munuaisten suodatustoiminnan heikkenemistä.

A

Albuminuria, eGFR ja kokonais- sekä kardiovaskulaarikuolleisuus diabetesta sairastavilla

Albuminurian vaikeutuminen ja eGFR:n lasku ennustavat suurentuvaa kokonais- ja kardiovaskulaarikuolleisuuden riskiä sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavilla.

A

Diabeetikoiden määritysrajaa matalampien virtsan albumiinipitoisuuksien ennustevaikutus

Virtsan lisääntyneeseen albumiinineritykseen liittyy diabetesta sairastavilla suurempi kokonaiskuolleisuus jo tapauksissa, joissa määrä jää alle viitearvorajan.

A

GLPr-1-agonistit ja albuminuria tyypin 2 diabetesta sairastavilla

Pitkävaikutteiset GLPr-1-agonistit estävät albuminurian vaikeutumista tyypin 2 diabetesta sairastavilla, joilla on sydän- tai verisuonisairaus, mutta vaikutusta eGFR:aan ei havaittu.

A

Glykeemisen tasapainon merkitys diabeteksen munuaistaudin ilmaantumisessa

Hyvä glukoositasapaino vähentää varhaisen diabeteksen munuaistaudin ilmaantumista sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavilla.

A

Hyperglykemian intensiivinen hoito ja albuminuria

Hyvin intensiivinen hyperglykemian hoito hidastaa albuminurian ilmaantumista, mutta sen vaikutus munuaistaudin etenemiseen on epäselvä.

A

Kohonneen verenpaineen vaikutus diabeteksen munuaistaudin progressioon

Verenpainetasolla alle 130/85 mmHg munuaisten toiminta heikkenee hitaammin kuin tasolla 140/90 mmHg.

A

Kokonaisvaltaisen hoidon hyöty mikroalbuminuriapotilailla

Albuminurian eteneminen diabeteksen munuaistaudiksi voidaan ehkäistä tehokkaalla, kaikkiin riskitekijöihin kohdistuvalla kokonaisvaltaisella hoidolla ja samalla vähentää riskiä sairastua kardiovaskulaaritapahtumiin.

A

Lipidien hoidon merkitys diabeteksen munuaistaudin kannalta

Lipiditason laskeminen ei hidasta diabeteksen munuaistaudin etenemistä.

A

Lipidien merkitys diabeteksen munuaistaudin kannalta

Dyslipidemia lisää diabeteksen munuaistaudin kehittymistä ja etenemistä.

A

Munuaisfunktion alenema ilman albuminuriaa diabetesta sairastavilla

Diabetesta sairastavilla GFR saattaa laskea ilman todettavissa olevaa albuminuriaa.

A

Proteiinirajoitus diabeteksen munuaistaudin hoidossa

Proteiinirajoitteinen ruokavalio ei hidasta munuaisvaurion etenemistä tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavilla.

A

SGLT2-estäjät ja munuaisfunktio tyypin 2 diabetesta sairastavilla

SGLT2-estäjät hidastavat albuminurian kehittymistä ja eGFR:n laskua tyypin 2 diabetesta sairastavilla, joilla on sydän- tai verisuonisairaus tai runsaasti vaaratekijöitä.

A

Tupakoinnin osuus diabeteksen munuaistaudissa

Tupakointi lisää diabeteksen munuaistaudin kehittymistä ja etenemistä.

B

Albuminurian seulontamenetelmä

Aamun kertavirtsanäytteestä tutkittu albumiinin ja kreatiniinin suhde on suositeltava albuminurian seulontamenetelmä.

B

Glukoositasapainon osuus diabeteksen munuaistaudin progressiossa

Glukoositasapainon paranemisella on ilmeisesti pitkään kestävä vaikutus (”metabolinen muisti”) diabeteksen munuaistaudin etenemisen hidastamisessa.

B

Lihavuusleikkauksen vaikutus tyypin 2 diabeteksen munuaistautiin

Tyypin 2 diabetesta sairastavilla henkilöillä lihavuusleikkaus saattaa vähentää diabeteksen munuaistaudin ilmaantuvuutta ja vaikeutta.

B

Munuaistaudin etenemisen riski diabetesta sairastavilla, jos munuaistautiin ei liity albuminuriaa

Jos tyypin 2 diabetesta sairastavalla eGFR on alentunut ilman samanaikaisesti havaittavaa albuminuriaa, on munuaistaudin etenemiseen riski pienempi kuin proteinurisessa munuaistaudissa.

C

Tupakoinnin lopettaminen ja diabeteksen munuaistauti

Tupakoinnin lopettaminen saattaa hidastaa diabeteksen munuaistaudin etenemistä.

Risken för hjärt- och kärlhändelser, dödsfall och njursjukdom ökar i takt med att albuminuri ökar och GFR minskar
Verenpainetason merkitys diabeteksen munuaistaudin etenemiseen eri aineistoissa