Samhällsförvärvad bakteriell lunginflammation hos vuxna
God medicinsk praxis rekommendationer
8.5.2024
Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1
Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Aikuisten kotisyntyinen bakteerikeuhkokuume «Aikuisten kotisyntyinen bakteerikeuhkokuume»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.
Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.
Centralt innehåll
- Med lunginflammation, dvs. pneumoni, avses en infektion i lungvävnaden.
- Lunginflammation bör misstänkas om patienten har feber samt symtom på infektion i nedre luftvägarna (hosta och andnöd, feber eller bröstsmärta) och sjukdomen har påverkat allmäntillståndet, sjukdomen har utvecklats snabbt eller symtomen har försämrats på nytt, eller om patienten har ytterligare riskfaktorer, såsom hög ålder eller andra sjukdomar. Hos äldre personer kan det enda tecknet på lunginflammation vara konfusion.
- Det centrala är att identifiera patienter med lunginflammation bland patienter med symtom på en nedre luftvägsinfektion.
- Den behandlande läkaren kan identifiera patienter med lunginflammation på basen av sjukdomsbilden och en lungauskultation.
- Den behandlande läkarens kliniska bedömning i kombination med CRP-värdet är mycket ofta tillräcklig för att ställa diagnosen lunginflammation. Diagnostiska gränsvärden för CRP-halten vid lunginflammation kan dock inte fastställas.
- När man i lunginflammationsdiagnostiken använder lungröntgen ska man sträva efter att ta en vertikal bild om patientens tillstånd tillåter det.
- Antibiotikabehandling fokuseras på fastställd lunginflammation och fall där det finns en stark misstanke om lunginflammation.
- Den primära antibiotikan vid lunginflammation är amoxicillin.
- Antibiotika ges i minst 5 dygn och innan behandlingen avslutas ska patienten vara feberfri i 2–3 dygn.
- De flesta fall av lunginflammation kan behandlas tryggt hemma. I rekommendationen ges riktgivande anvisningar om behovet av avdelningsvård.
- Antibiotika behöver inte alltid ges intravenöst även om patienten är intagen för avdelningsvård.
- Sjukdomens svårighetsgrad påverkar valet av vårdenhet för lunginflammation. Svårighetsgraden kan bedömas med verktyget DS-CRB-65, där man beaktar patientens associerade sjukdomar, syremättnad, medvetandegrad, andningsfrekvens, blodtryck och ålder.
- Rutinmässig uppföljningsröntgen av lungorna behövs inte om patienten är under 50 år, i grunden frisk, rökfri och återhämtar sig väl.
- För patienter över 50 år och rökare i alla åldrar rekommenderas uppföljningslungröntgen 6–12 veckor efter en lunginflammation.
Definitioner och avgränsning av ämnet
- Med lunginflammation, dvs. pneumoni, avses en infektion i lungvävnaden.
- Lunginflammation bör misstänkas om patienten har feber samt symtom på infektion i nedre luftvägarna (hosta och andnöd, feber eller bröstsmärta) och sjukdomen har påverkat allmäntillståndet, sjukdomen har utvecklats snabbt eller symtomen har försämrats på nytt, eller om patienten har ytterligare riskfaktorer, såsom hög ålder eller andra sjukdomar. Hos äldre personer kan det enda tecknet på lunginflammation vara konfusion.
- Lunginflammation kan också förekomma utan symtom i de nedre luftvägarna, så detta bör beaktas som ett diagnostiskt alternativ om patienten söker vård på grund av ett snabbt försämrat allmäntillstånd.
- Lunginflammation är en lungvävnadsinfektion som orsakas av bakterier, virus eller båda.
- I rekommendationen behandlas diagnostik av samhällsförvärvad bakteriell lunginflammation hos vuxna (community acquired pneumonia, CAP), val av vårdenhet och behandling med antimikrobiella läkemedel.
- I rekommendationen behandlas inte behandling av lunginflammation som uppkommit på sjukhus eller under motsvarande förhållanden och inte heller aspirationspneumoni.
- I rekommendationen tas inte ställning till nedre luftvägsinfektioner hos patienter med betydande immunbrist (glukokortikoidbehandling med en dos motsvarande prednisolon 10 mg/dygn, patienter som får cytostatika eller som använder biologiska läkemedel), eftersom deras patogener i hög grad kan avvika från de normala och alltid kräver noggrannare utredningar.
- Rekommendationen gäller inte nedre luftvägsinfektioner hos barn, för vilka det finns en separat God medicinsk praxis-rekommendation Alahengitystieinfektiot (lapset) «Alahengitystieinfektiot (lapset)»2, «Alahengitystieinfektiot (lapset). Käypä hoito -suo...»1.
- Rekommendationen omfattar inte behandling av exacerbation vid KOL eller bronkiektasier (se God medicinsk praxis-rekommendationen Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»3, «Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomala...»2; Kroniskt obstruktiv lungsjukdom «Kroniskt obstruktiv lungsjukdom»4) eller långvarig hosta.
- I rekommendationen behandlas inte infektioner i de övre luftvägarna och andra eventuella orsaker till hosta. Se God medicinsk praxis-rekommendationerna Sivuontelotulehdus «Sivuontelotulehdus»5, «Sivuontelotulehdus. Käypä hoito -suositus. Suomala...»3; Bihåleinflammation «Bihåleinflammation»6, Nielutulehdus «Nielutulehdus»7, «Nielutulehdus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»4; Faryngotonsillit (halsfluss) «Faryngotonsillit (halsfluss)»8, Astma «Astma»9, «Astma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäris...»5 och Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»3, «Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomala...»2; Kroniskt obstruktiv lungsjukdom «Kroniskt obstruktiv lungsjukdom»4.
Målsättning
- Målsättningen med rekommendationen är att underlätta
- identifieringen av patienter med lunginflammation bland vuxna med symtom på nedre luftvägsinfektion
- avgränsningen av behandling med antimikrobiella läkemedel till personer med lunginflammation eller sannolik lunginflammation och att styra valet av antimikrobiell läkemedelsbehandling och dess varaktighet
- identifieringen av lunginflammationens svårighetsgrad och val av rätt vårdenhet
- identifieringen av eventuella komplikationer av lunginflammation.
Målgrupper
- Målgruppen för rekommendationen är yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården.
Patientperspektiv
- Åsikterna hos patienter som haft andra luftvägsinfektioner än bakteriell lunginflammation
har undersökts i vetenskapliga studier. Studierna har visat att
- patienterna upplever att det är viktigt att vårdbeslutet och motiveringarna till det diskuteras med patienten vid behandlingen av luftvägsinfektioner. På så sätt kan man bäst undvika onödiga antimikrobiella läkemedelsbehandlingar vid luftvägsinfektioner orsakade av virus «Hazard A, Debin M, Hervé C, ym. Implementation of ...»6.
- det har betydelse vilken term läkaren använder för en infektion i de nedre luftvägarna som orsakas av virus. Läkarens term "bronkit" (bronchitis) kan stärka patientens uppfattning om att hans eller hennes tillstånd kräver (onödig) antimikrobiell läkemedelsbehandling jämfört med en situation där läkaren använder termen "förkylning" eller "luftvägsinfektion" (chest cold) «Hickner J. 6 steps to take when a patient insists ...»7.
- Ett arbetssätt som uppmärksammar patientens oro och förväntningar samt ett delat beslutsfattande är således till nytta även i vården av patienter med nedre luftvägsinfektioner.
Incidens
- Incidensen för samhällsförvärvad lunginflammation är enligt olika undersökningar 7–20/1000/år. Incidensen har en topp hos barn under 5 år, börjar öka på nytt hos personer över 50 år och ökar tydligt hos personer över 65 år.
- Enligt ett finländskt befolkningsmaterial är incidensen dessutom hög bland unga män i den allmänna militärtjänståldern, dvs. 19–21 år «Holma P, Pesonen P, Mustonen O, ym. 52-year follow...»8.
- Lunginflammation förekommer i 5–20 % av fallen bland dem som uppsöker en öppen mottagning på grund av hosta och symtom på en nedre luftvägsinfektion «van der Meer V, Neven AK, van den Broek PJ, ym. Di...»9, «Melbye H, Straume B, Brox J. Laboratory tests for ...»10, «Hopstaken RM, Muris JW, Knottnerus JA, ym. Contrib...»11, «Flanders SA, Stein J, Shochat G, ym. Performance o...»12, «Halme M. Alahengitystieinfektiot. Kirjassa: Keuhko...»13, «Jokinen C. Incidence and microbial aetiology of pn...»14, «van Vugt SF, Broekhuizen BD, Lammens C, ym. Use of...»15, «Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, ym. Incidence o...»16.
Dödlighet
- Dödligheten bland personer som insjuknat i lunginflammation hemma ökar kraftigt med åldern. Enligt en finländsk studie var dödligheten bland 15–59-åringar 0,6 %, bland 60–74-åringar 6 % och bland personer som fyllt 75 år 17 % «Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, ym. Incidence o...»16.
- Dödligheten ökar förutom med åldern även till följd av underliggande sjukdomar, såsom cancer, hjärtsvikt, hjärninfarkt och -blödning, njursjukdomar, diabetes och psykiska störningar «Luna CM, Palma I, Niederman MS, ym. The Impact of ...»17.
- Dödligheten påverkas också av lunginflammationens svårighetsgrad och vilken delgrupp av personer som insjuknat i lunginflammation som granskas (lunginflammation som behandlats i öppenvård eller lunginflammation som krävt avdelningsvård eller intensivvård).
Riskfaktorer
- Risken för att insjukna i lunginflammation ökar bland annat till följd av «Torres A, Peetermans WE, Viegi G, ym. Risk factors...»18
- kroniska lungsjukdomar (särskilt KOL)
- rökning (fyrfaldig risk för pneumokockpneumoni)
- alkoholberoende
- andra svåra systemsjukdomar (t.ex. diabetes, hjärt-, lever- och njursvikt, cancer eller cirkulationsstörningar i hjärnan)
- immunbrist (t.ex. efter splenektomi eller vid HIV-infektion)
- medicinering som försvagar immunförsvaret (t.ex. biologiska läkemedel eller kortisonmedicinering med hög dos) och
- en ålder över 65 år.
- Även en tidigare lunginflammation och dålig munhygien ökar risken för att insjukna i lunginflammation «Torres A, Peetermans WE, Viegi G, ym. Risk factors...»18.
- Forskningsresultat tyder på att användningen av magsyrablockerare «Meijvis SC, Cornips MC, Voorn GP, ym. Microbial ev...»19, «Nguyen PA, Islam M, Galvin CJ, ym. Meta-analysis o...»20 och inhalationssteroider hos personer med KOL «Suissa S, Patenaude V, Lapi F, ym. Inhaled cortico...»21 (se God medicinsk praxis-rekommendationen Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»3, «Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomala...»2; Kroniskt obstruktiv lungsjukdom «Kroniskt obstruktiv lungsjukdom»4) ökar risken för att insjukna i lunginflammation.
- Risken att insjukna i lunginflammation ökar under influensasäsongen och även efter andra virusinfektioner.
Etiologi
- Lunginflammation, dvs. en infektion i lungvävnaden, ska hos vuxna betraktas som en bakterieinfektion.
- Blandinfektioner orsakade av bakterier och virus förekommer i 25–35 % av lunginflammationsfallen «Shoar S, Musher DM. Etiology of community-acquired...»22, «Kauppinen MT, Saikku P, Kujala P, ym. Clinical pic...»23, «Virkki R, Juven T, Rikalainen H, ym. Differentiati...»24, «Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, ym. Viral pneum...»25.
- Den vanligaste patogenen som identifierats i olika material är Streptococcus pneumoniae. De näst vanligaste är Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae och Legionella-arter. Virus som orsakar lunginflammation uppvisar stora epidemiologiska variationer. De viktigaste är influensa A-, rhino- och RS-virus samt i och med coronaviruspandemin SARS-CoV-2 «Keuhkokuumeen aiheuttajapatogeenien esiintyvyys eri tutkimuksissa»1.
- Som sällsynta orsaker till lunginflammation ska man beakta zoonoser (såsom tularemi,
psittakos och Q-feber) «Cunha BA. The atypical pneumonias: clinical diagno...»26, som förekommer i vissa geografiska områden.
- Mer information finns på THL:s webbplats «https://thl.fi/sv/teman/infektionssjukdomar-och-vaccinationer/uppfoljningssystem-och-register/registret-over-smittsamma-sjukdomar»1 och Lägesöversikt om coronaviruset «https://thl.fi/sv/teman/infektionssjukdomar-och-vaccinationer/aktuellt/aktuellt-om-coronaviruset-covid-19/lagesoversikt-om-coronaviruset»2.
Vaccin mot lunginflammation
- Inom hälso- och sjukvården är det viktigt att identifiera patienter med risk för allvarlig pneumokock-, influensa- och covid-19-infektion och aktivt erbjuda dem vaccin i enlighet med det nationella vaccinationsprogrammet.
- God medicinsk praxis-arbetsgruppen rekommenderar att man i förebyggandet av lunginflammation
följer det nationella vaccinationsprogrammet utarbetat av Institutet för hälsa och
välfärd (THL).
- Pneumokock «https://thl.fi/sv/teman/infektionssjukdomar-och-vaccinationer/vaccin-a-o/vaccin-mot-pneumokocker»3.
- Eftersom influensa och covid-19 är betydande riskfaktorer för lunginflammation rekommenderas influensa- och coronavaccin även för förebyggande av lunginflammation «https://thl.fi/sv/teman/infektionssjukdomar-och-vaccinationer/vaccin-a-o/vaccin-mot-influensa»4, Coronavaccin - THL «https://thl.fi/sv/teman/infektionssjukdomar-och-vaccinationer/vaccin-a-o/coronavacciner»5.
Diagnostik
Symtom, fynd och klinisk bedömning
- Det centrala är att identifiera patienter med lunginflammation bland patienter med symtom på en nedre luftvägsinfektion.
- Utöver hosta är andnöd och bröstsmärta symtom som är typiska för lunginflammation «Hedlund JU, Ortqvist AB, Kalin M, ym. Risk of pneu...»27, «Koivula I, Sten M, Mäkelä PH. Risk factors for pne...»28.
- Patienter med lunginflammation har också allmänsymtom:
- feber
- huvudvärk
- muskelvärk
- konfusion
- försämrat allmäntillstånd.
- Den behandlande läkaren kan oftast identifiera patienter med lunginflammation på basen
av sjukdomsbilden och en lungauskultation «Kuumeettomuus, normaali hengitystaajuus, normaali pulssi ja normaali keuhkojen auskultaatiolöydös sulkevat pois hyvin keuhkokuumeen mahdollisuuden. Hoitava lääkäri voi tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat hyvin taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella.»A.
- Vid sidan av patientens bakgrundsuppgifter, sjukdomsbild och läkarens kliniska undersökning
är CRP-mätning till nytta vid diagnosticering av lunginflammation «CRP-pitoisuuden määrittäminen potilaan taustatietojen, taudinkuvan ja lääkärin kliinisen tutkimuksen lisänä auttaa keuhkokuumeen tunnistamisessa.»A. Diagnostiska gränsvärden för CRP-halten vid lunginflammation kan dock inte fastställas.
- Ett lågt CRP-värde utesluter inte lunginflammation om symtomen har varat i mindre än ett dygn, eftersom värdet inte hinner öka i början av en kraftig lunginflammation.
- Vid sidan av patientens bakgrundsuppgifter, sjukdomsbild och läkarens kliniska undersökning
är CRP-mätning till nytta vid diagnosticering av lunginflammation «CRP-pitoisuuden määrittäminen potilaan taustatietojen, taudinkuvan ja lääkärin kliinisen tutkimuksen lisänä auttaa keuhkokuumeen tunnistamisessa.»A. Diagnostiska gränsvärden för CRP-halten vid lunginflammation kan dock inte fastställas.
- Andra fynd som stöder diagnosen lunginflammation är följande «Kuumeettomuus, normaali hengitystaajuus, normaali pulssi ja normaali keuhkojen auskultaatiolöydös sulkevat pois hyvin keuhkokuumeen mahdollisuuden. Hoitava lääkäri voi tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat hyvin taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella.»A:
- kroppstemperatur över 37,6 grader
- syremättnad under 95 %
- puls över 100 slag per minut
- andningsfrekvens över 20 per minut.
- Feberfrihet, normal andningsfrekvens, normal puls och normalt auskultationsfynd i lungorna utesluter tillförlitligt lunginflammation «Kuumeettomuus, normaali hengitystaajuus, normaali pulssi ja normaali keuhkojen auskultaatiolöydös sulkevat pois hyvin keuhkokuumeen mahdollisuuden. Hoitava lääkäri voi tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat hyvin taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella.»A.
- Om patientens symtom på en nedre luftvägsinfektion förvärras betydligt på nytt ska också sannolikheten för lunginflammation bedömas på nytt.
- God medicinsk praxis-arbetsgruppen rekommenderar att differentialdiagnostik, diagnosticering och behandling av lunginflammation inte utförs på distansmottagningar «Perusterveydenhuollon avovastaanottotoiminnan mall...»29.
Radiologisk diagnostik
- Det är möjligt att diagnosticera lunginflammation på kliniska grunder och det är inte alltid nödvändigt att ta en lungröntgenbild «Kuumeettomuus, normaali hengitystaajuus, normaali pulssi ja normaali keuhkojen auskultaatiolöydös sulkevat pois hyvin keuhkokuumeen mahdollisuuden. Hoitava lääkäri voi tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat hyvin taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella.»A.
- Lungröntgen har dock i viss mån konstaterats öka diagnosens noggrannhet hos patienter som på grund av sina symtom misstänks ha lunginflammation. Internationella specialistgrupper rekommenderar fortfarande lungröntgen i diagnostiken av lunginflammation när det rimligen är möjligt att ta den «Kotisyntyisen keuhkokuumeen radiologisesta diagnostiikasta»2.
- En normal lungröntgenbild utesluter inte lunginflammation med säkerhet «Normaali keuhkokuva ei sulje keuhkokuumetta täysin varmasti pois. Toisaalta osa keuhkokuumeeksi tulkittavista varjostumista johtuu muista sairauksista kuin keuhkokuumeesta.»A. Detta kan bland annat bero på att de förändringar i lungorna som sjukdomen orsakar
inte har framskridit tillräckligt långt för att vara synliga i en nativbild «Kotisyntyisen keuhkokuumeen radiologisesta diagnostiikasta»2. Å andra sidan beror en del infiltrat som kan tolkas som lunginflammation på andra
sjukdomar «Normaali keuhkokuva ei sulje keuhkokuumetta täysin varmasti pois. Toisaalta osa keuhkokuumeeksi tulkittavista varjostumista johtuu muista sairauksista kuin keuhkokuumeesta.»A. Lungröntgen som tagits i liggande ställning är en relativt okänslig metod både för
att konstatera och utesluta lunginflammation «Makuuasennossa otettu keuhkojen röntgenkuva on ilmeisesti varsin epäherkkä menetelmä sekä keuhkokuumeen havaitsemisessa että sulkemisessa pois.»C.
- Det lönar sig att försöka ta en vertikal bild om det är möjligt med tanke på patientens tillstånd.
- Upprepbarheten vid tolkningen av lungröntgenfynd är varierande «Keuhkojen röntgenkuvan tulkitsijoiden yksimielisyys löydöksestä vaihtelee.»A, och det är alltid bra att jämföra bildfyndet med tidigare lungbilder.
- När man på basen av kliniska symtom och fynd starkt misstänker lunginflammation men det radiologiska fyndet inte bekräftar detta, påverkas behovet av antimikrobiell läkemedelsbehandling av sjukdomsbilden och patientens ålder och andra sjukdomar.
- Datortomografi (DT) behövs sällan vid diagnostik av lunginflammation, men kan vara till nytta vid oklara situationer och i differentialdiagnostiken (tabell «Sjukdomar eller fynd som ska beaktas vid radiologisk differentialdiagnostik av lunginflammation och vid lunginflammation som läker dåligt*...»1).
Mikrobiologisk diagnostik
- Mikrobiologiska prover är sällan till nytta vid diagnosticering eller planering av vård av patienter med lunginflammation inom öppenvården. Eftersom den empiriska behandlingen omfattar mycket vanliga patogener rekommenderas mikrobiologisk diagnostik endast för patienter med allvarliga symtom.
- I en del lunginflammationer kan orsaken identifieras med hjälp av blododling: uppskattningsvis 25 % av pneumokockpneumonierna är blododlingspositiva «Veri- ja yskösviljely keuhkokuumeen aiheuttajan tunnistamisessa»3. Blododling rekommenderas för alla patienter som har kraftiga symtom och vars allmäntillstånd har försämrats betydligt eller som har riskfaktorer för allvarlig sjukdom (t.ex. diabetes, rusmedelsbruk, immunbrist).
- I ett prov från de nedre luftvägarna som tagits omsorgsfullt och undersökts snabbt kan man genom odling upptäcka vanliga patogena bakterier och undersöka deras känslighet för antibiotika, om patienten inte har fått antitiotikabehandling före provtagningen. Det är dock ofta tekniskt svårt att få ett ordentligt sputumprov, vilket begränsar den kliniska användbarheten av bakterieodlingen ur sputum «Veri- ja yskösviljely keuhkokuumeen aiheuttajan tunnistamisessa»3.
- Ibland kan man fastställa att lunginflammationen orsakats av pneumokocker genom att göra en pneumokockantigenundersökning av urinen. Ett positivt resultat hos vuxna är mycket tillförlitligt «Pneumokokin pikatesti»4. Känsligheten torde vara högst 75 %, så ett negativt resultat utesluter inte pneumokockinfektion «Sinclair A, Xie X, Teltscher M, ym. Systematic rev...»30.
- Eventuell legionellainfektion bör beaktas särskilt efter en utlandsresa och vid en samhällsförvärvad lunginflammation som kräver intensivvård eller om man känner till en exponering för vattensystem eller kompostmylla som gynnar legionellatillväxt. Fynd som ökar sannolikheten för legionellainfektion är hyponatremi, feber och diarré. För diagnostiken kan man använda legionella-antigenundersökning av urinen. Denna undersökning identifierar endast Legionella pneumophila serogrupp 1, som är den vanligaste lunginflammationsförorsakande legionellan. Andra arter av legionella kan konstateras genom nukleinsyra-(PCR)-tester i prov från nedre luftvägarna samt i vissa situationer genom legionellaodling «Ricketts KD, Yadav R, Joseph CA, ym. Travel-associ...»31, «Legionellakeuhkokuumeen laboratoriodiagnostiikka»5. Vid prov från de övre luftvägarna är även nukleinsyratesternas känslighet dålig.
- Mycoplasma pneumoniae och Chlamydophila pneumoniae kan konstateras med nukleinsyrateknik i ett prov från luftvägarna. På grund av den långsamma diagnosticeringen lämpar sig serologin dåligt för att styra behandlingen, men resultatet kan ha epidemiologisk betydelse «Sharma L, Losier A, Tolbert T, ym. Atypical Pneumo...»32.
- Nukleinsyratester är också primära för att påvisa virus. Under covid-19-pandemin blev det vanligare att testa patienter som tas in på sjukhus på grund av symtom i luftvägarna med ett snabbt nukleinsyratest som omfattar SARS-2-coronaviruset, influensa A- och B-viruset samt eventuellt RS-viruset. Målet är i synnerhet att förhindra att virus sprids på vårdenheterna, men resultatet kan också påverka patientens vård. Detektering av virus i luftvägsprovet utesluter dock inte bakterieetiologi för lunginflammation.
- För att utreda lunginflammationens mikrobetiologi finns det numera omfattande metoder som grundar sig på påvisning av nukleinsyra, med vilka man i prov från de nedre luftvägarna på mindre än två timmar kan påvisa flera (> 20) bakterier och virus som orsakar luftvägsinfektioner. Känsligheten för prov från de övre luftvägarna är sämre, men i fråga om S. pneumoniae eller H. influenzae är ett positivt resultat tillförlitligt. Tills vidare finns det dock ingen forskningsevidens om att man genom att använda nukleinsyratestpaneler kan minska, förkorta eller styra den antimikrobiella läkemedelsbehandling som patienten får eller påverka sjukhusvårdens längd eller kostnader. Användningen av nukleinsyratestpaneler bör koncentreras till sådana allvarliga lunginflammationer som kräver sjukhusvård och för vilka behandlingen även ska omfatta atypiska patogener «Nopeat multiplex-PCR-paneelit keuhkokuumeen diagnostiikassa ja hoidon ohjauksessa»6.
- HIV-test (HIV-AgAb) rekommenderas åtminstone för lunginflammationspatienter som tagits in på sjukhus, eftersom HIV-infektion ökar risken för lunginflammation «Sogaard OS, Lohse N, Gerstoft J, ym. Hospitalizati...»33.
Differentialdiagnostik
- Vid differentialdiagnostik av lunginflammation är det skäl att beakta sjukdomar som kan orsaka en liknande sjukdomsbild (tabell «Sjukdomar eller fynd som ska beaktas vid radiologisk differentialdiagnostik av lunginflammation och vid lunginflammation som läker dåligt*...»1).
| Tidigare lungförändringar |
| Allergisk alveolit |
| * Atelektas |
| * Diffus alveolär skada |
| Eosinofil lunginflammation |
| * Interstitiella lungsjukdomar och idiopatisk lungfibros (IPF) samt akuta exacerbationer av dessa |
| Tumör |
| Lunginfarkt |
| Lungtuberkulos |
| * Organiserande lunginflammation |
| Hjärtsvikt |
| Vaskulit |
Bedömning av lunginflammationens svårighetsgrad och val av vårdplats för patienten
- Största delen av lunginflammationerna är lindriga och de insjuknade kan tryggt behandlas hemma om oral medicinering är möjlig «Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, ym. Defining c...»34, «Capelastegui A, España PP, Quintana JM, ym. Valida...»35. I vissa situationer kan man till exempel ordna intravenös antimikrobiell läkemedelsbehandling via hemsjukvården.
- Hemvårdens resultat påverkas förutom av sjukdomens svårighetsgradockså av patientens hemförhållanden och möjligheten att få hjälp i de dagliga funktionerna när funktionsförmågan är nedsatt på grund av lunginflammation.
- Lunginflammation kan skötas i hemvård om det inte finns fynd som tyder på en svår sjukdomsbild och om det inte finns andra faktorer som förhindrar hemvård «Keuhkokuumeeseen sairastunut voidaan hoitaa kotona, jos hänellä ei ole vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä.»A.
- God medicinsk praxis-arbetsgruppen rekommenderar att man vid valet av vårdplats för
lunginflammationspatienter använder DS-CRB-65-verktyget som beskriver lunginflammationens
svårighetsgrad enligt följande:
- D = associerade sjukdomar (hjärtfel, kronisk njursvikt, kronisk leversjukdom, hjärncirkulationssjukdom eller annan kronisk neurologisk sjukdom, cancer)
- S = syremättnad (gränsvärde 90 %)
- C = medvetandenivå/konfusion
- R = andningsfrekvens (gränsvärde 30)
- B = blodtryck (gränsvärde under 90/60) och
- 65 = ålder (gränsvärde 65 år)
- Tolkning: Varje avvikande fynd ger 1 poäng, dvs. det maximala poängantalet är 6. Om DS-CRB-65-poängen för en patient med lunginflammation är 0, är lunginflammationen lindrig och hemvård kan genomföras tryggt «Keuhkokuumeeseen sairastunut voidaan hoitaa kotona, jos hänellä ei ole vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä.»A.
- Om patienten har 1 eller fler DS-CRB-65-poäng bör man misstänka svår lunginflammation och överväga behovet av avdelningsvård. När poängtalet ökar, ökar också intensivvårdsbehovet och dödligheten, dvs. sjukdomen är allvarligare «Keuhkokuumeeseen sairastunut voidaan hoitaa kotona, jos hänellä ei ole vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä.»A.
- Hos 50-åringar och yngre tyder en andningsfrekvens ≥ 25/min och en syremättnad ≤ 93 % på en svår sjukdomsbild. Tack vare sin större andningskapacitet kan dessa patienter kompensera förändringar orsakade av lunginflammation bättre än äldre personer «Buising KL, Thursky KA, Black JF, ym. Identifying ...»36, «Marrie TJ, Shariatzadeh MR. Community-acquired pne...»37, «Charles PG, Wolfe R, Whitby M, ym. SMART-COP: a to...»38.
Vård
Symtomatisk behandling
- Genom symtomatisk behandling av infektioner i de nedre luftvägarna kan man stöda patienten att klara av sina symtom.
- Honung, eukalyptusolja eller vilken som helst vätska som fuktar svalget eller struphuvudet kan lindra hostan i samband med luftvägsinfektioner «Paul IM, Beiler J, McMonagle A, ym. Effect of hone...»39, «Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ...»40, «Fischer J, Dethlefsen U. Efficacy of cineole in pa...»41, «Oduwole O, Meremikwu MM, Oyo-Ita A, ym. Honey for ...»42.
- Läkemedel som lindrar hostretningen (se Avstå klokt-rekommendationen «Yskänlääkkeet flunssaan liittyvän yskän hoidossa aikuisilla»7 (på finska)), mukolyter, antihistaminer eller bronkodilatorer har inte visat sig vara till nytta vid behandling av nedre luftvägsinfektioner om patienten inte har astma eller KOL «Becker LA, Hom J, Villasis-Keever M, ym. Beta2-ago...»43, «Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (...»44, «Johnstone KJ, Chang AB, Fong KM, ym. Inhaled corti...»45.
Antimikrobiell läkemedelsbehandling
- Lunginflammation och starkt misstänkt lunginflammation behandlas alltid med antimikrobiell medicinering. När en person med en nedre luftvägsinfektion inte har symtom eller fynd som tyder på lunginflammation påskyndar behandling med antimikrobiella läkemedel inte symtomfrihet eller tillfrisknande «Kun alahengitystieoireisella potilaalla ei ole keuhkokuumeeseen viittaavia oireita tai löydöksiä, mikrobilääkehoidolla ei ole vaikutusta toipumiseen ja sillä on vain vähäinen vaikutus oireiden kestoon. Mikrobilääkehoitoon liittyy haittavaikutuksia.»A, se Avstå klokt-rekommendationen «Antibioottihoito keuhkoputkitulehduksessa»8 (på finska).
- Eftersom särskilt lunginflammation orsakad av pneumokock kan vara en livshotande sjukdom som utvecklas snabbt och ger kraftiga symtom, ska behandling med antimikrobiella läkemedel inledas om den kliniska misstanken om lunginflammation är stark, även om lungröntgen tills vidare är normal eller inte är tillgänglig.
- Antimikrobiella läkemedel väljs på erfarenhetsbasis, eftersom man på basen av en klinisk undersökning inte kan dra slutsatser om patogenen (tabell «Orala antibiotika mot samhällsförvärvad pneumoni...»2), «Fang GD, Fine M, Orloff J, ym. New and emerging et...»46, «Farr BM, Kaiser DL, Harrison BD, ym. Prediction of...»47, «Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, ym. Ambulatory pat...»48.
- Det primära läkemedlet för oral behandling är amoxicillin 750 mg – 1 g x 3 p.o. «Amoksisilliini on tehokas pneumokokin aiheuttaman keuhkokuumeen hoitona.»A.
- Doxycyklin lämpar sig som monoterapi vid lindrig eller medelsvår lunginflammation (tabell «Orala antibiotika mot samhällsförvärvad pneumoni...»2) om patienten är allergisk mot penicillin och risken för allvarlig sjukdom är liten. Följ med pneumokockresistenssituationen för doxycyklin på internet «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/seurantajarjestelmat-ja-rekisterit/mikrobilaakeresistenssin-seuranta/mikrobilaakeresistenssin-tutkimusryhma-fire/mikrobilaakeresistenssin-seurantaraportit»6.
- Moxifloxacin 400 mg x 1 och levofloxacin 750 mg x 1 är sekundära alternativ.
- Man bör vid det empiriska valet av läkemedel försäkra sig om att läkemedlet har tillräcklig effekt och att doseringen är adekvat med tanke på pneumokockinfektion «Lääkkeen riittävästä tehosta ja annostelusta pneumokokkia vastaan tulee varmistua lääkkeen empiirisessä valinnassa.»B. Betalaktamantibiotika (amoxicillin, G-penicillin och intravenöst cefuroxim) har fortfarande en bra effekt mot pneumokocker, men de bör tas tillräckligt ofta. Dosering två gånger per dygn ger inte tillräcklig effekt.
- Vid behandling med antibiotika mot lunginflammation ska man alltid beakta den lokala resistenssituationen om den avviker från den nationella. Det regionala laboratoriet för klinisk mikrobiologi ger vid behov information om den lokala känsligheten för antimikrobiella läkemedel.
- Den antimikrobiella läkemedelsbehandling som patienten fått under de tre senaste månaderna bör beaktas vid valet av antibiotika «Metlay JP, Waterer GW, Long AC, ym. Diagnosis and ...»50.
- Makrolidantibiotika (azitromycin, klaritromycin, roxitromycin) får inte användas som monoterapi vid behandling av lunginflammation, eftersom pneumokocker har utvecklat resistens mot dessa «Van Kerkhoven D, Peetermans WE, Verbist L, ym. Bre...»49, «Rantala, M, Hakanen A, Jalava J ym. Pneumokokkien ...»51, «Koivula I, Korppi M, Kärkkäinen U ym. Vakavat pneu...»52, «Kelley MA, Weber DJ, Gilligan P, ym. Breakthrough ...»53, «Lonks JR, Garau J, Gomez L, ym. Failure of macroli...»54.
- Ciprofloxacin, ofloxacin eller norfloxacin har inte tillräcklig effekt på pneumokocker och bör inte användas för behandling av lunginflammation.
- Cefuroximaxetil absorberas inte i tillräcklig mån för att att vara verksamt vid lunginflammation. Det lämpar sig inte heller som fortsättning på en intravenös medicinering med cefuroxim.
- Cefalexin rekommenderas inte, eftersom dess effekt på pneumokocker är sämre än effekten av amoxicillin, men det kan övervägas som fortsatt behandling efter intravenös antimikrobiell medicinering för patienter med penicillinallergi. Dosen bör vara minst 750 mg x 3 «Sader HS, Jacobs MR, Fritsche TR. Review of the sp...»55.
- Mykoplasma och lungklamydia behöver inte nödvändigtvis beaktas i läkemedelsvalet under
inledningsskedet av en lindrig lunginflammation som behandlas hemma, eftersom forskningsevidensen
om behovet av medicinering som har effekt på dem är motstridig «Mykoplasmaa ja keuhkoklamydiaa ei tarvitse alkuvaiheessa huomioida lääkkeen valinnassa, kun kyse on kotona hoidettavasta lievästä aikuisen keuhkokuumeesta, sillä tutkimusnäyttö niihin tehoavan lääkityksen tarpeellisuudesta on ristiriitaista.»C.
- Om patientens tillstånd inte förbättras senast inom tre dagar eller om det på orten förekommer en mykoplasma- eller lungklamydiaepidemi, rekommenderas en antimikrobiell medicinering, där amoxicillin kombineras med en makrolid eller doxycyklin. Man kan också övergå till en behandling med alternativa läkemedel.
- Levofloxacin och moxifloxacin rekommenderas inte som primärläkemedel eller i större
utsträckning för behandling av lunginflammation för att inte äventyra effekten av
dessa läkemedel vid andra viktiga indikationer såsom urinvägsinfektioner och infektioner
förorsakade av gramnegativa bakterier.
- En omfattande användning av fluorokinoloner är förknippad med en risk för att problemmikrober och resistens blir vanligare. Dylika problemmikrober är Clostridium difficile «Elliott B, Chang BJ, Golledge CL, ym. Clostridium ...»56 som i hög grad producerar toxin samt antibiotikaresistenta Pseudomonas aeruginosa-stammar «Gasink LB, Fishman NO, Weiner MG, ym. Fluoroquinol...»57, ESBL-stammar (extended-spectrum beta-lactamase) «Rodríguez-Baño J, Navarro MD, Romero L, ym. Epidem...»58 och MRSA-stammar (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) «MacDougall C, Powell JP, Johnson CK, ym. Hospital ...»59.
| Läkemedel | Dos | Evidensgrad | Att observera |
|---|---|---|---|
| Primärt | |||
| Amoxicillin | 750 mg – 1 g x 3 | «Amoksisilliini on tehokas pneumokokin aiheuttaman keuhkokuumeen hoitona.»A | Inkluderar inte lungklamydia eller mykoplasma. Lägg vid behov till en makrolid eller doxycyklin.1) |
| Sekundärt för penicillinallergiker och som alternativ vid lindrig eller medelsvår lunginflammation när man vill täcka också lungklamydia och mykoplasma | |||
| Doxycyklin | 100 mg x 2 | «Doksisykliinin teho keuhkokuumeen hoidossa lienee kohtalainen.»C | Inte som monoterapi vid lunginflammation med svåra symtom. Användningen begränsas av ökad resistens hos pneumokocker. Patienter i ständigt sängläge är mottagliga för att få skador på matstrupen av doxycyklin. |
| Övervägs om patienten har fått annan antimikrobiell läkemedelsbehandling under de senaste tre månaderna eller vistats utomlands eller har en svår underliggande sjukdom. | |||
| Moxifloxacin | 400 mg x 1 | «Moksifloksasiini on tehokas kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa.»A | Ökar resistensen mot flera bakteriearter. |
| Levofloxacin | 500 mg x (1–2) eller 750 mg x 1 | «Levofloksasiini on tehokas kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa kotona ja sairaalassa hoidettavilla potilailla.»A | Ökar resistensen mot flera bakteriearter. |
| 1) Amoxicillin kan dessutom kombineras med en makrolid eller doxycyklin. Patienten bör få tillräcklig information för att säkerställa att båda mikrobläkemedlen används samtidigt. | |||
Behandling av samhällsförvärvad lunginflammation på avdelning
- Om diagnosen lunginflammation är osäker rekommenderas intravenöst cefuroxim som primärt
läkemedel. När lunginflammationsdiagnosen bekräftats rekommenderas att man i synnerhet
för personer i arbetsför ålder övergår till G-penicillin (tabell «Alternativ för inledande av intravenös antimikrobiell läkemedelsbehandling av samhällsförvärvad
lunginflammation på avdelning...»3). När man vill inkludera lungklamydia, Legionella eller mykoplasma kan man tillägga en makrolid eller doxycyklin till behandlingen.
- Cefuroxim är effektivt intravenöst «Kefuroksiimi näyttää olevan tehokas suonensisäisesti annosteltuna.»B.
- Patienten kan vårdas på avdelning av flera orsaker. Om lunginflammationens svårighetsgrad inte kräver intravenös behandling och patienten kan ta läkemedel oralt, kan man använda ett oralt mikrobläkemedel såsom inom öppenvården (ovan).
- Levofloxacin och moxifloxacin betraktas som sekundära på grund av resistensproblem
i samband med en omfattande användning av dem «Elliott B, Chang BJ, Golledge CL, ym. Clostridium ...»56, «Gasink LB, Fishman NO, Weiner MG, ym. Fluoroquinol...»57, «Rodríguez-Baño J, Navarro MD, Romero L, ym. Epidem...»58, «MacDougall C, Powell JP, Johnson CK, ym. Hospital ...»59. Se Behandling av lunginflammation och tabell «Alternativ för inledande av intravenös antimikrobiell läkemedelsbehandling av samhällsförvärvad
lunginflammation på avdelning...»3.
- Levofloxacin «Levofloksasiini on tehokas kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa kotona ja sairaalassa hoidettavilla potilailla.»A och moxifloxacin «Levofloksasilliini on tehokas sairaalahoitoisen keuhkokuumeen hoidossa.»A är effektiva vid behandling av samhällsförvärvad lunginflammation.
- Det finns inga skillnader i effekt mellan levofloxacin och moxifloxacin.
- För behandling av samhällsförvärvad lunginflammation hos en patient som är kritiskt sjuk eller som får intensivvård rekommenderas cefuroxim (1,5 g x 3–4 intravenöst) tillsammans med moxifloxacin (400 mg x 1 intravenöst eller oralt) eller levofloxacin (500 mg x 2 eller 750 mg x 1 intravenöst eller oralt) eller i kombination med en makrolid «Metlay JP, Waterer GW, Long AC, ym. Diagnosis and ...»50.
- Efter intravenös behandling används läkemedel mot lunginflammation som behandlas hemma (tabell «Orala antibiotika mot samhällsförvärvad pneumoni...»2). En övergång till oral medicinering bör ske så snart som möjligt när patientens tillstånd förbättras och stabiliseras – ofta redan efter några dagar.
- Vid avdelningsvård ska blodtryck, andningsfrekvens och syremättnad följas upp «British Thoracic Society Standards of Care Committ...»60. Lunginflammation ökar risken för hjärtincidenter «Ramirez J, Aliberti S, Mirsaeidi M, ym. Acute myoc...»61, «Jasti H, Mortensen EM, Obrosky DS, ym. Causes and ...»62.
| Läkemedel | Dos | Evidensgrad | Att observera |
|---|---|---|---|
| Primära | |||
| Cefuroxim1) | 1,5 g x 3–4 i.v. | «Kefuroksiimi näyttää olevan tehokas suonensisäisesti annosteltuna.»B | Effektivt förutom mot lunginflammation även mot många andra allvarliga infektioner. |
| G-penicillin1) | 2–4 MU x 6 | «Riittävän tiuhaan, vähintään neljästi vuorokaudessa annostellulla G-penisilliinillä voidaan edelleen hoitaa pneumokokin aiheuttamaa keuhkokuumetta.»D | För personer i arbetsför ålder i god kondition som har en lobulär lunginflammation
och inga andra svåra sjukdomar. Cefuroxim kan bytas ut mot G-penicillin när det bekräftats att lunginflammationen orsakas av pneumokocker. |
| Sekundära om allergi förhindrar användning av cefuroxim eller G-penicillin. | |||
| Moxifloxacin | 400 mg x 1 i.v. | «Moksifloksasiini on tehokas kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa.»A | Absorberas väl oralt. Övergången till oral medicinering bör ske genast när det är möjligt. |
| Levofloxacin | 500 mg x 2 eller 750 mg x 1 i.v. | «Levofloksasiini on tehokas kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa kotona ja sairaalassa hoidettavilla potilailla.»A | Absorberas väl oralt. Övergången till oral medicinering bör ske genast när det är möjligt. |
| 1) Kan ges tillsammans med en oral makrolid eller doxycyklin för att inkludera lungklamydia och mykoplasma. | |||
Antimikrobiella läkemedelsbehandlingens längd
- Behandlingen med antibiotika bör vara i minst 5 dygn, och innan behandlingen avslutas
ska patienten vara feberfri i 2–3 dygn «Vähintään viiden vuorokauden mittainen antibioottihoito on ilmeisesti tehokas ja turvallinen aikuisten kotisyntyisessä keuhkokuumeessa edellyttäen, että hoitovaste on saatu nopeasti.»B, «British Thoracic Society Standards of Care Committ...»60.
- Om patienten har tecken på en svår infektion eller har andra betydande sjukdomar ska en längre behandling övervägas.
- För vissa mikrober (såsom Legionella och S. aureus) bör behandlingen vara längre.
Komplikationer och uppföljning
- Vårdresponsen vid lunginflammation som kräver avdelningsvård ska bedömas senast tre dygn efter att behandlingen inletts och risken för att tidig behandling misslyckas ska beaktas «Kotisyntyisen osastohoitoisen keuhkokuumeen hoidossa on arvioitava hoitovaste viimeistään 3 vuorokauden kuluttua hoidon aloituksesta ja huomioitava varhaisen hoidon epäonnistumisen mahdollisuus.»B. CRP-halten minskar ganska ofta först under det tredje eller fjärde vårddygnet, även om medicineringen är effektiv.
- En patient som vårdas hemma ska uppmanas att kontakta den behandlande läkaren i vilket skede av sjukdomen som helst, om patientens kondition försämras på nytt eller om symtomen (särskilt febern) inte börjar lindras inom tre dygn.
- Om antibiotikabehandling inte ger vårdrespons, ska följande omständigheter utredas:
- Har Legionella, lungklamydia och mykoplasma beaktats? Vid behov övergår man till alternativ medicinering
(se tabell «Orala antibiotika mot samhällsförvärvad pneumoni...»2). Finns det någon annan ovanlig infektion i bakgrunden, såsom
- tuberkulos
- Pneumocystis jirovecii-infektion (HIV, immunsuppression)
- histoplasmos eller liknande (patienten är t.ex. resenär)?
- Har patienten någon annan underliggande sjukdom än lunginflammation (se tabell «Sjukdomar eller fynd som ska beaktas vid radiologisk differentialdiagnostik av lunginflammation och vid lunginflammation som läker dåligt*...»1)?
- Är lunginflammationen förknippad med en komplikation som kräver annan behandling? Se punkten Ansamling av vätska och var i lungsäcken.
- Har Legionella, lungklamydia och mykoplasma beaktats? Vid behov övergår man till alternativ medicinering
(se tabell «Orala antibiotika mot samhällsförvärvad pneumoni...»2). Finns det någon annan ovanlig infektion i bakgrunden, såsom
Ansamling av vätska och var i lungsäcken
- Hos över hälften av de patienter med lunginflammation som remitterats till sjukhus misstänker man pleuravätska i lungröntgen.
- Förekomsten av pleuravätska kan vara associerad med en svårare sjukdomsbild «Addala DN, Bedawi EO, Rahman NM. Parapneumonic Eff...»63, «Bedawi EO, Ricciardi S, Hassan M, ym. ERS/ESTS sta...»64.
- Pleuravätska syns inte alltid i lungröntgenbilden. Vid misstanke om komplikationer av lunginflammation finns det därför skäl att med låg tröskel göra tilläggsundersökningar (ultraljudsundersökning av pleura, DT-undersökning av lungorna) «Pleuraeffuusio ei aina näy keuhkojen röntgenkuvassa. Keuhkokuumeen komplikaatioepäilyissä onkin aihetta herkästi tehdä jatkotutkimuksia (pleurojen ultraäänitutkimus, keuhkojen TT-tutkimus).»B.
- Om pleuravätskeansamlingen är minst 10 mm tjock bör pleurapunktion (helst ultraljudstyrd) övervägas.
- Ansamlingen av pleuravätska är komplicerad när den fyller över hälften av hemithorax
eller pleuravätskans «Rosón B, Carratalà J, Fernández-Sabé N, ym. Causes...»65
- pH-värde är högst 7,20
- glukoshalt är under 2,2 mmol/l
- LDH-halt är minst 1 000 U/l.
- Man talar om empyem när
- pleuravätskan ser varig ut
- pleuravätskans gramfärgning eller bakterieodling är positiv eller
- differentieringen av vita blodkroppar i pleuravätskan är neutrofildominerad.
- Vid komplicerad ansamling av pleuravätska och i samband med empyem ska lungsäckshålan tömmas. Alternativen är tömningspunktion, pleuradrän och torakoskopisk tömning och rengöring.
- Riskfaktorer för komplicerad pleuravätskeansamling och empyem är kronisk alkoholkonsumtion, diabetes, undernäring och användning av intravenösa droger «Addala DN, Bedawi EO, Rahman NM. Parapneumonic Eff...»63, «Bedawi EO, Ricciardi S, Hassan M, ym. ERS/ESTS sta...»64. Riskfaktorer i laboratorieundersökningar är serumalbumin < 30 g/l, CRP > 100 mg/l, trombocyter > 400 x 109/l och serumnatrium < 130 mmol/l «Komplisoituneen parapneumonisen effuusion ja empyeeman riskitekijöitä ovat krooninen alkoholinkäyttö ja suonensisäisten huumeiden käyttö. Laboratoriokokeissa riskitekijöitä ovat seerumin albumiinipitoisuus < 30 g/l, CRP > 100 mg/l, trombosyyttipitoisuus > 400 x 109/l ja seerumin natriumpitoisuus < 130 mmol/l.»A.
- Om vårdresponsen inte är den önskvärda och misstanke om abscess eller empyem väcks, ska DT-undersökning av lungorna genomföras «Kotisyntyisen keuhkokuumeen radiologisesta diagnostiikasta»2.
- Om lungbilden hos en rökande patient visar svullnad i lungporten eller mediastinum i samband med lunginflammation (misstanke om sekundär lunginflammation) rekommenderas DT-undersökning.
Uppföljningsröntgen av lungorna
- Om patienten är i grunden frisk, rökfri, under 50 år och återhämtar sig väl, behövs ingen rutinmässig uppföljningsröntgen av lungorna, se Avstå klokt-rekommendationen «Keuhkokuumeen radiologinen kontrolli»9 (på finska).
- Hos personer med lunginflammation hittas lungcancer oftare än vanligt till och med flera år efter att lunginflammationen läkt. Över hälften av lungcancerfallen konstateras dock inom 3 månader efter att patienten hamnat på sjukhus «Tang KL, Eurich DT, Minhas-Sandhu JK, ym. Incidenc...»66.
- För patienter över 50 år och rökare i alla åldrar rekommenderas uppföljningsröntgen av lungorna 6–12 veckor efter diagnosen «Yli 50-vuotiaille ja tupakoiville potilaille suositellaan keuhkojen seurantaröntgenkuvausta 6–12 viikon kuluttua.»B.
- Radiologiska förändringar normaliseras ofta i betydligt långsammare takt än patientens
tillfrisknande «Kotisyntyisen keuhkokuumeen radiologisesta diagnostiikasta»2.
- Vid lindrig och medelsvår lunginflammation hade lungbildsfyndet normaliserats hos 30 % av patienterna inom 10 dagar och hos 70 % inom en månad, även om det kliniska tillståndet hos 93 % hade korrigerats redan inom 10 dagar «Bruns AH, Oosterheert JJ, El Moussaoui R, ym. Pneu...»67.
- Vid svår lunginflammation hade lungbilden efter en månad normaliserats endast hos 53 % av patienterna «Farr BM, Kaiser DL, Harrison BD, ym. Prediction of...»47. Det har konstaterats att normaliseringen av lungbilden syns med fördröjning särskilt vid pneumokockpneumoni och hos äldre patienter «Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M, ym. Patterns o...»68, «El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, ym. Radiographic...»69.
- I en studie som omfattade patienter över 70 år med lunginflammation hade lungbilden hos 84 % av patienterna normaliserats efter 12 veckor «El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, ym. Radiographic...»69.
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Finlands Lungläkarförening, Finlands Infektionsläkare rf, Kliniska Mikrobiologer rf och Allmänmedicinska föreningen i Finland rf
För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Aikuisten kotisyntyinen bakteerikeuhkokuume»1 (på finska)
Översättare: Lingsoft Language Services Oy
Granskning av översättningen: Peter Nyberg
Litteratur
Samhällsförvärvad bakteriell lunginflammation hos vuxna. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Finlands Lungläkarförening, Finlands Infektionsläkare rf, Kliniska Mikrobiologer rf och Allmänmedicinska föreningen i Finland rf. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2024 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi
Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»7
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.
Litteratur
- Alahengitystieinfektiot (lapset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu 21.9.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 21.9.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Sivuontelotulehdus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Korva-, nenä- ja kurkkutaudit – Pään ja kaulan kirurgia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 21.9.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Nielutulehdus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen, Suomen Otolaryngologiyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Kliiniset mikrobiologit ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 21.9.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Astma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 21.9.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Hazard A, Debin M, Hervé C, ym. Implementation of a top five list to identify medical overuse in general practice according to patients' viewpoint in 2019 in France. BMC Fam Pract 2021;22(1):134 «PMID: 34172006»PubMed
- Hickner J. 6 steps to take when a patient insists on that antibiotic. J Fam Pract 2016;65(12):862 «PMID: 28149969»PubMed
- Holma P, Pesonen P, Mustonen O, ym. 52-year follow-up of a birth cohort reveals a high pneumonia incidence among young men. ERJ Open Res 2022;8(2): «PMID: 35769422»PubMed
- van der Meer V, Neven AK, van den Broek PJ, ym. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review. BMJ 2005;331(7507):26 «PMID: 15979984»PubMed
- Melbye H, Straume B, Brox J. Laboratory tests for pneumonia in general practice: the diagnostic values depend on the duration of illness. Scand J Prim Health Care 1992;10(3):234-40 «PMID: 1410956»PubMed
- Hopstaken RM, Muris JW, Knottnerus JA, ym. Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2003;53(490):358-64 «PMID: 12830562»PubMed
- Flanders SA, Stein J, Shochat G, ym. Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough. Am J Med 2004;116(8):529-35 «PMID: 15063814»PubMed
- Halme M. Alahengitystieinfektiot. Kirjassa: Keuhkosairaudet. Diagnostiikka ja hoito. Kaarteenaho R, Brander P, Halme M, Kinnula V (toim.) Kustannus Oy Duodecim, 1. painos, Helsinki 2013:155
- Jokinen C. Incidence and microbial aetiology of pneumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland. Alkuperäistutkimukset 2/1991, Kuopion Yliopisto 1991
- van Vugt SF, Broekhuizen BD, Lammens C, ym. Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ 2013;346():f2450 «PMID: 23633005»PubMed
- Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, ym. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993;137(9):977-88 «PMID: 8317455»PubMed
- Luna CM, Palma I, Niederman MS, ym. The Impact of Age and Comorbidities on the Mortality of Patients of Different Age Groups Admitted with Community-acquired Pneumonia. Ann Am Thorac Soc 2016;13(9):1519-26 «PMID: 27398827»PubMed
- Torres A, Peetermans WE, Viegi G, ym. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax 2013;68(11):1057-65 «PMID: 24130229»PubMed
- Meijvis SC, Cornips MC, Voorn GP, ym. Microbial evaluation of proton-pump inhibitors and the risk of pneumonia. Eur Respir J 2011;38(5):1165-72 «PMID: 21478217»PubMed
- Nguyen PA, Islam M, Galvin CJ, ym. Meta-analysis of proton pump inhibitors induced risk of community-acquired pneumonia. Int J Qual Health Care 2020;32(5):292-299 «PMID: 32436582»PubMed
- Suissa S, Patenaude V, Lapi F, ym. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax 2013;68(11):1029-36 «PMID: 24130228»PubMed
- Shoar S, Musher DM. Etiology of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review. Pneumonia (Nathan) 2020;12():11 «PMID: 33024653»PubMed
- Kauppinen MT, Saikku P, Kujala P, ym. Clinical picture of community-acquired Chlamydia pneumoniae pneumonia requiring hospital treatment: a comparison between chlamydial and pneumococcal pneumonia. Thorax 1996;51(2):185-9 «PMID: 8711653»PubMed
- Virkki R, Juven T, Rikalainen H, ym. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002;57(5):438-41 «PMID: 11978922»PubMed
- Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, ym. Viral pneumonia. Lancet 2011;377(9773):1264-75 «PMID: 21435708»PubMed
- Cunha BA. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin Microbiol Infect 2006;12 Suppl 3():12-24 «PMID: 16669925»PubMed
- Hedlund JU, Ortqvist AB, Kalin M, ym. Risk of pneumonia in patients previously treated in hospital for pneumonia. Lancet 1992;340(8816):396-7 «PMID: 1353558»PubMed
- Koivula I, Sten M, Mäkelä PH. Risk factors for pneumonia in the elderly. Am J Med 1994;96(4):313-20 «PMID: 8166149»PubMed
- Perusterveydenhuollon avovastaanottotoiminnan mallit sote-järjestelmässä, Hyvä käytäntö -konsensussuositus - Duodecim (terveysportti.fi) «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/ltk/article/hsu00024/search/Perusterveydenhuollon%20avovastaanottotoiminnan»8
- Sinclair A, Xie X, Teltscher M, ym. Systematic review and meta-analysis of a urine-based pneumococcal antigen test for diagnosis of community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol 2013;51(7):2303-10 «PMID: 23678060»PubMed
- Ricketts KD, Yadav R, Joseph CA, ym. Travel-associated Legionnaires disease in Europe: 2006. Euro Surveill 2008;13(29): «PMID: 18761922»PubMed
- Sharma L, Losier A, Tolbert T, ym. Atypical Pneumonia: Updates on Legionella, Chlamydophila, and Mycoplasma Pneumonia. Clin Chest Med 2017;38(1):45-58 «PMID: 28159161»PubMed
- Sogaard OS, Lohse N, Gerstoft J, ym. Hospitalization for pneumonia among individuals with and without HIV infection, 1995-2007: a Danish population-based, nationwide cohort study. Clin Infect Dis 2008;47(10):1345-53 «PMID: 18834317»PubMed
- Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, ym. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58(5):377-82 «PMID: 12728155»PubMed
- Capelastegui A, España PP, Quintana JM, ym. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2006;27(1):151-7 «PMID: 16387948»PubMed
- Buising KL, Thursky KA, Black JF, ym. Identifying severe community-acquired pneumonia in the emergency department: a simple clinical prediction tool. Emerg Med Australas 2007;19(5):418-26 «PMID: 17919214»PubMed
- Marrie TJ, Shariatzadeh MR. Community-acquired pneumonia requiring admission to an intensive care unit: a descriptive study. Medicine (Baltimore) 2007;86(2):103-111 «PMID: 17435590»PubMed
- Charles PG, Wolfe R, Whitby M, ym. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;47(3):375-84 «PMID: 18558884»PubMed
- Paul IM, Beiler J, McMonagle A, ym. Effect of honey, dextromethorphan, and no treatment on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161(12):1140-6 «PMID: 18056558»PubMed
- Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):95S-103S «PMID: 16428698»PubMed
- Fischer J, Dethlefsen U. Efficacy of cineole in patients suffering from acute bronchitis: a placebo-controlled double-blind trial. Cough 2013;9(1):25 «PMID: 24261680»PubMed
- Oduwole O, Meremikwu MM, Oyo-Ita A, ym. Honey for acute cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD007094 «PMID: 22419319»PubMed
- Becker LA, Hom J, Villasis-Keever M, ym. Beta2-agonists for acute cough or a clinical diagnosis of acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015(9):CD001726 «PMID: 26333656»PubMed
- Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD001831 «PMID: 22895922»PubMed
- Johnstone KJ, Chang AB, Fong KM, ym. Inhaled corticosteroids for subacute and chronic cough in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013(3):CD009305 «PMID: 23543575»PubMed
- Fang GD, Fine M, Orloff J, ym. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore) 1990;69(5):307-16 «PMID: 2205784»PubMed
- Farr BM, Kaiser DL, Harrison BD, ym. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features. British Thoracic Society Pneumonia Research Subcommittee. Thorax 1989;44(12):1031-5 «PMID: 2515602»PubMed
- Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, ym. Ambulatory patients with community-acquired pneumonia: the frequency of atypical agents and clinical course. Am J Med 1996;101(5):508-15 «PMID: 8948274»PubMed
- Van Kerkhoven D, Peetermans WE, Verbist L, ym. Breakthrough pneumococcal bacteraemia in patients treated with clarithromycin or oral beta-lactams. J Antimicrob Chemother 2003;51(3):691-6 «PMID: 12615872»PubMed
- Metlay JP, Waterer GW, Long AC, ym. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67 «PMID: 31573350»PubMed
- Rantala, M, Hakanen A, Jalava J ym. Pneumokokkien makrolidiresistenssi lisääntyy nopeasti. Suom Lääkäril 2004;59:2265-7
- Koivula I, Korppi M, Kärkkäinen U ym. Vakavat pneumokokki-infektiot ja epäonnistunut makrolidihoito. Suom Lääkäril 2004;21-22:2262-4
- Kelley MA, Weber DJ, Gilligan P, ym. Breakthrough pneumococcal bacteremia in patients being treated with azithromycin and clarithromycin. Clin Infect Dis 2000;31(4):1008-11 «PMID: 11049784»PubMed
- Lonks JR, Garau J, Gomez L, ym. Failure of macrolide antibiotic treatment in patients with bacteremia due to erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 2002;35(5):556-64 «PMID: 12173129»PubMed
- Sader HS, Jacobs MR, Fritsche TR. Review of the spectrum and potency of orally administered cephalosporins and amoxicillin/clavulanate. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;57(3 Suppl):5S-12S «PMID: 17292577»PubMed
- Elliott B, Chang BJ, Golledge CL, ym. Clostridium difficile-associated diarrhoea. Intern Med J 2007;37(8):561-8 «PMID: 17640189»PubMed
- Gasink LB, Fishman NO, Weiner MG, ym. Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa: assessment of risk factors and clinical impact. Am J Med 2006;119(6):526.e19-25 «PMID: 16750968»PubMed
- Rodríguez-Baño J, Navarro MD, Romero L, ym. Epidemiology and clinical features of infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in nonhospitalized patients. J Clin Microbiol 2004;42(3):1089-94 «PMID: 15004058»PubMed
- MacDougall C, Powell JP, Johnson CK, ym. Hospital and community fluoroquinolone use and resistance in Staphylococcus aureus and Escherichia coli in 17 US hospitals. Clin Infect Dis 2005;41(4):435-40 «PMID: 16028149»PubMed
- British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001;56 Suppl 4(Suppl 4):IV1-64 «PMID: 11713364»PubMed
- Ramirez J, Aliberti S, Mirsaeidi M, ym. Acute myocardial infarction in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;47(2):182-7 «PMID: 18533841»PubMed
- Jasti H, Mortensen EM, Obrosky DS, ym. Causes and risk factors for rehospitalization of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;46(4):550-6 «PMID: 18194099»PubMed
- Addala DN, Bedawi EO, Rahman NM. Parapneumonic Effusion and Empyema. Clin Chest Med 2021;42(4):637-647 «PMID: 34774171»PubMed
- Bedawi EO, Ricciardi S, Hassan M, ym. ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults. Eur Respir J 2023;61(2): «PMID: 36229045»PubMed
- Rosón B, Carratalà J, Fernández-Sabé N, ym. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004;164(5):502-8 «PMID: 15006826»PubMed
- Tang KL, Eurich DT, Minhas-Sandhu JK, ym. Incidence, correlates, and chest radiographic yield of new lung cancer diagnosis in 3398 patients with pneumonia. Arch Intern Med 2011;171(13):1193-8 «PMID: 21518934»PubMed
- Bruns AH, Oosterheert JJ, El Moussaoui R, ym. Pneumonia recovery: discrepancies in perspectives of the radiologist, physician and patient. J Gen Intern Med 2010;25(3):203-6 «PMID: 19967464»PubMed
- Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M, ym. Patterns of resolution of chest radiograph abnormalities in adults hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2007;45(8):983-91 «PMID: 17879912»PubMed
- El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, ym. Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004;52(2):224-9 «PMID: 14728631»PubMed