Primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta

• Valtaosassa hypotyreoositapauksista kyse on primaarisesta eli kilpirauhasperäisestä hypotyreoosista (ks. kuva «Hypotyreoosin diagnostiikkakaavio»2, «hoi50133a.pdf»1 (PDF) ja taulukko «Kilpirauhashormonien tulkinta hypotyreoosissa....»1).
• Yleisin primaarisen hypotyreoosin syy on krooninen autoimmuunityreoidiitti (ks. taulukko «Kilpirauhasen vajaatoiminnan syyt ....»2), «Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, ym. Hypothyroidis...»1.
• Jodin puutteesta johtuva hypotyreoosi on Suomessa harvinainen, ks. kohta Jodi, seleeni ja rauta «A14»2.
• Kilpirauhasen vajaatoiminta voi myös olla seurausta kilpirauhasen osittaisesta tai täydellisestä poistosta, liikatoimintaan annetusta radiojodihoidosta, kaulan alueelle annetusta sädehoidosta, kilpirauhasen kehityshäiriöstä tai kilpirauhashormonien synteesin perinnöllisestä virheestä.
• Useat lääkkeet voivat aiheuttaa kliinistä hypotyreoosia: yleisimpiä ovat litium ja amiodaroni (ks. taulukot «Kilpirauhasen vajaatoimintaa aiheuttavia lääkkeitä ja ravintolisiä....»3 ja «Lääkkeitä ja ravintolisiä, jotka aiheuttavat poikkeavia löydöksiä kilpirauhasen toimintakokeissa ja voivat vaikuttaa tyroksiinin annokseen, mutta eivät välttämättä vaikuta kilpirauhasen toimintaan....»4).
• Amiodaroni voi aiheuttaa kliinisen hypo- tai hypertyreoosin. Hypertyreoosi syntyy joko tulehduksellisen kudostuhon tai jodikuorman vuoksi. Hypertyreoosin riski on suurentunut potilailla, joilla on monikyhmystruuma, autonominen adenooma tai Basedowin tauti. Kliinisen hypotyreoosin riski on suurentunut potilailla, joilla on krooninen autoimmuunityreoidiitti tai jotka ovat aikaisemmin saaneet radiojodihoidon (ks. taulukko «Kilpirauhasen vajaatoimintaa aiheuttavia lääkkeitä ja ravintolisiä....»3).
• Lisäksi amiodaroni vaikuttaa laboratoriokokeisiin siten, että T4-V-pitoisuus suurenee ja T3-V-pitoisuus pienenee amiodaronin dejodinaasi 2:n toimintaa estävän vaikutuksen takia (ks. taulukko «Lääkkeitä ja ravintolisiä, jotka aiheuttavat poikkeavia löydöksiä kilpirauhasen toimintakokeissa ja voivat vaikuttaa tyroksiinin annokseen, mutta eivät välttämättä vaikuta kilpirauhasen toimintaan....»4), «Rao RH, McCready VR, Spathis GS. Iodine kinetic st...»2, «Franklyn JA, Davis JR, Gammage MD, ym. Amiodarone ...»3, «van Beeren HC, Bakker O, Wiersinga WM. Structure-f...»4, «Stanbury JB, Ermans AE, Bourdoux P, ym. Iodine-ind...»5, «Roti E, Minelli R, Gardini E, ym. Thyrotoxicosis f...»6.

Sentraalinen kilpirauhasen vajaatoiminta

• Sentraalinen hypotyreoosi johtuu aivolisäkkeen tai hypotalamuksen toiminnan häiriöstä «Persani L, Brabant G, Dattani M, ym. 2018 European...»7.
• T4-V-arvo on alle viitealueen alarajan ja TSH-arvo viitealueella tai alle viitealueen alarajan (ks. kohta Sentraalinen hypotyreoosi «A1»3, kuva «Hypotyreoosin diagnostiikkakaavio»2, «hoi50133a.pdf»1 (PDF) ja taulukko «Kilpirauhashormonien tulkinta hypotyreoosissa....»1).
• Alle 1 % hypotyreoositapauksista on sentraalisia.
• Sentraalisen hypotyreoosin erotusdiagnostiikassa keskeisiä ovat toiminnalliset kilpirauhasen vajaatoiminnan syyt, kuten yleissairaus, aliravitsemus tai lääkkeet (ks. taulukot «Kilpirauhasen vajaatoiminnan syyt ....»2 ja «Kilpirauhasen vajaatoimintaa aiheuttavia lääkkeitä ja ravintolisiä....»3).

Jodi, seleeni ja rauta

• Jodia tarvitaan kilpirauhashormonien synteesissä.
  • Tyroksiini sisältää 4 jodiatomia, ja dejodinaation jälkeen aktiivinen hormoni trijodityroniini sisältää 3 jodiatomia «Rayman MP. Multiple nutritional factors and thyroi...»22.
• Valtaosalla suomalaisista jodin saanti on riittävä «Valsta L, Kaartinen N, Tapanainen H ym. (toim). Ra...»23, (ks. Ruokavirasto – Jodi «https://www.ruokavirasto.fi/elintarvikkeet/terveytta-edistava-ruokavalio/ravintoaineet/jodi/»3)
• Suomalaisessa ruokavaliossa noin kolmannes jodista saadaan maidosta ja maitovalmisteista. Toinen merkittävä jodin lähde ovat viljavalmisteet (leipä), joiden valmistuksessa on käytetty jodioitua suolaa (ks. Ruokavirasto – Jodi «https://www.ruokavirasto.fi/elintarvikkeet/terveytta-edistava-ruokavalio/ravintoaineet/jodi/»3).
• Jodin puute lisää struuman ja hypotyreoosin riskiä «Surks M. Iodine-induced thyroid dysfunction. UpToD...»18, «Zimmermann MB, Boelaert K. Iodine deficiency and t...»24.
• Jodin liiallinen saanti on haitallista «Jodin merkitys kilpirauhassairauksissa»3.
• Jodin puute raskauden aikana voi johtaa vastasyntyneen hypotyreoosiin.
• Jodin tarve on aikuisella 150 µg vuorokaudessa. Tämä tarve täyttyy, jos syö ravitsemussuositusten mukaisesti. Mikäli ruokavalio ei sisällä maitovalmisteita tai jodioituja kasvijuomia, kalaa, kananmunaa ja jodioitua suolaa, jodin saanti on todennäköisesti tarvetta pienempää.
• Vegaaniruokavaliota ja muita esimerkiksi allergioiden vuoksi noudatettuja vähän jodia sisältäviä välttämisruokavalioita suositellaan täydennettäväksi 100–175 µg/vrk jodia sisältävillä monivitamiini-kivennäisainevalmisteilla (ks. Ruokavirasto – Vegaaninen ruokavalio «https://www.ruokavirasto.fi/elintarvikkeet/terveytta-edistava-ruokavalio/ravitsemus--ja-ruokasuositukset/vegaaninen-ruokavalio/»4).
• Lisääntyneen tarpeen vuoksi jodin puutteen riskiryhmiin kuuluvat raskaana olevat ja imettävät äidit, joille suositellaan jodia sisältäviä monivitamiini-kivennäisainevalmisteita, jos jodin vuorokausitarve ei täyty ruokavaliolla (raskaana olevilla 175 µg/vrk ja imettävillä 200 µg/vrk).
• Väestötasolla jodin saantia voidaan tutkia määrittämällä virtsan jodin pitoisuutta ja struuman esiintyvyyttä sekä tutkimalla verenkierron tyreoglobuliinin (S-Tygl) ja TSH:n pitoisuuksia.
• Yksilön riittävää jodin saantia ei ole tarkoituksenmukaista arvioida jodidimäärityksellä kilpirauhassairauksien diagnostiikassa, koska virtsan ja veren jodidimääritys kuvastaa vain viimeisten 24–48 tunnin aikaista jodin saantia ja jodin puutteen seuraukset syntyvät yksilötasolla hitaasti «Zimmermann MB, Boelaert K. Iodine deficiency and t...»24, «Zimmermann MB. Methods to assess iron and iodine s...»25, «Ma ZF, Venn BJ, Manning PJ, ym. Iodine Supplementa...»26.
• Seleenin ja raudan merkitys kilpirauhassairauksien patogeneesissa on epäselvä «Seleenin ja raudan merkitys kilpirauhassairauksissa»4, «Wu Q, Rayman MP, Lv H, ym. Low Population Selenium...»27. Suomessa ei esiinny seleenin puutetta (ks. Ruokavirasto – Seleenilannoitus «https://www.ruokavirasto.fi/kasvit/lannoitevalmisteet/laatuvaatimukset/seleeni/»5).

Oireet

• Kilpirauhashormonit vaikuttavat lähes kaikissa kudoksissa, minkä vuoksi kilpirauhashormonivaje voi johtaa hyvin moninaisiin ja laaja-alaisiin oireisiin (ks. taulukko «Kliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet, löydökset ja erotusdiagnostiikka elinjärjestelmittäin. Suomennettu ja muokattu lähteestä ....»5). Tarkemmin hypotyreoosin oireet ja löydökset on kuvattu lisätietoaineistossa «Hoitamattoman kliinisen hypotyreoosin oireet ja löydökset»5.
• Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet ovat yksilöllisiä, ja niiden vaikeusaste vaihtelee kilpirauhasen toimintahäiriön asteen mukaan.
• Tunnusomaista vaikealle hypotyreoosille on yleinen aineenvaihdunnan hidastuminen ja lapsella pituuskasvun hidastuminen ja samanaikainen pituuteen suhteutetun painon nousu.
• Kliinisen hypotyreoosin tavallisia oireita ja löydöksiä ovat väsymys, kuiva iho, silmäluomien turvotus, palelu, muistihäiriöt ja ummetus (ks. taulukko «Hoitamattoman kliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan oireiden ja löydösten esiintyvyys....»6).
• Nuorilla naisilla ensioireena voivat olla kuukautishäiriöt tai infertiliteetti.
• Hypotyreoosi on syytä muistaa mahdollisena suuren kolesterolipitoisuuden ja normosytaarisen anemian syynä.
• Yksittäisen hypotyreoosille tyypillisen oireen taustalta löytyy vain harvoin hypotyreoosi.
• Joskus potilas voi syvässäkin hypotyreoosissa olla oireeton tai hyvin vähäoireinen «Carlé A, Pedersen IB, Knudsen N, ym. Hypothyroid s...»28.
• Noin puolet lapsista on diagnoosivaiheessa oireettomia, ks. kohta Lapset «A2»4.
• Iäkkäämmillä hypotyreoosi voi olla vähäoireinen tai oireeton sivulöydös «Ojala A, Strandberg T, Schalin-Jäntti C. Iäkkään p...»29. Vanhuksilla taudinkuva on usein epätyypillinen ja oireet voivat muistuttaa sydämen vajaatoiminnan oireita tai simuloida dementiaa «Biondi B, Cappola AR, Cooper DS. Subclinical Hypot...»30. Joskus iäkkään oireina ovat kaatuilu ja kömpelöityminen, ks. kohta Iäkkäät «A3»5.
• Subkliininen hypotyreoosi ei yleensä selitä hypotyreoosin tavalliseen oirekirjoon kuuluvia oireita. Jopa 70 %:lla «Carlé A, Pedersen IB, Knudsen N, ym. Hypothyroid s...»28 henkilöistä, joilla on normaali kilpirauhasen toiminta (eutyreoosi), voidaan todeta vähintään yksi hypotyreoosin tyyppioire (ks. kuva «Hypotyreoosin oireiden ja löydösten esiintyminen terveillä ja hypotyreoosia sairastavilla»1), «Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, ym. The Colorado...»31. Tällaisessa tilanteessa on syytä pohtia erotusdiagnostisia vaihtoehtoja (ks. taulukko «Kliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet, löydökset ja erotusdiagnostiikka elinjärjestelmittäin. Suomennettu ja muokattu lähteestä ....»5).
• Kilpirauhasen vajaatoiminta tulee sulkea pois (ks. kuva «Hypotyreoosin diagnostiikkakaavio»2, «hoi50133a.pdf»1 (PDF)), kun potilaalla on hypotyreoosin tyypillisiä oireita tai löydöksiä. Lisäksi tulee huomioida muut erotusdiagnostiset vaihtoehdot (ks. taulukko «Kliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet, löydökset ja erotusdiagnostiikka elinjärjestelmittäin. Suomennettu ja muokattu lähteestä ....»5).

Tyreotropiini (TSH)

• Plasman tyreotropiinin (TSH) pitoisuuden määritys on ensisijainen laboratoriomääritys seulottaessa kilpirauhasen hormonitoimintaa, mukaan lukien kliininen tai subkliininen hypotyreoosi.
• Sitä käytetään myös, kun seurataan primaarisen hypotyreoosin tyroksiinikorvaushoidon tehoa.
• TSH-näyte voidaan ottaa kello 7–16, koska TSH-pitoisuuden vuorokausivaihtelu on vähäinen tällä aikavälillä «Russell W, Harrison RF, Smith N, ym. Free triiodot...»43, «Roelfsema F, Pereira AM, Veldhuis JD, ym. Thyrotro...»44.
• TSH-pitoisuudella on vuodenaikavaihtelu. TSH:n pitoisuus on keskimäärin suurempi talvella kuin kesällä. Pitoisuusvaihtelu on kuitenkin keskimäärin vähäistä, joten sillä ei ole merkitystä TSH-pitoisuuden arvioinnissa «Kuzmenko NV, Tsyrlin VA, Pliss MG, ym. Seasonal va...»45, «Wang D, Cheng X, Yu S, ym. Data mining: Seasonal a...»46, «Konno N, Morikawa K. Seasonal variation of serum t...»47.
• Tyroksiinihoidon seurannassa TSH-näyte otetaan ennen tyroksiinin ottoa. Tyroksiini pienentää tulosta noin 0,5 mU/l. Koska vaikutus on rajallinen, epähuomiossa otettu tyroksiini ei estä TSH-näytteen ottoa, mutta tyroksiinin ottaminen tulee merkitä laboratoriotuloksen lisätietoihin.
• Eri laboratoriossa määritetyt TSH-arvot eivät ole suoraan vertailukelpoisia, koska niissä on menetelmäkohtaisia tasoeroja «Thienpont LM, Faix JD, Beastall G. Standardization...»48, «Thienpont LM, Van Uytfanghe K, Beastall G, ym. Rep...»49, «Kilpirauhasen toimintakokeiden laboratoriokohtaisia viitearvoja Suomessa»6.
• Koska useissa tutkimuksissa on havaittu TSH-pitoisuuden suurenevan iän myötä, se on otettu huomioon TSH:n viitearvoissa joissakin laboratorioissa «Kilpirauhasen toimintakokeiden laboratoriokohtaisia viitearvoja Suomessa»6.
• Ks. lisätietoa «Tyreotropiini (TSH)»7.

Vapaa tyroksiini (T4-V)

• Viitealueen alarajan alittava plasman vapaan tyroksiinin (T4-V) pitoisuus viittaa hypotyreoosiin, mutta lievästi alle viitealueen alarajan olevia arvoja todetaan myös terveillä henkilöillä.
• Primaarisessa kilpirauhasperäisessä hypotyreoosissa T4-V-pitoisuus on pieni ja TSH-pitoisuus on suurentunut.
• Sentraalisessa, hypofyysi- tai hypotalamusperäisessä hypotyreoosissa T4-V-pitoisuus on pieni ja TSH-pitoisuus on pieni tai viitealueella.
• Vapaalla tyroksiinilla ei ole merkittävää vuorokausivaihtelua, joten sillä ei ole merkitystä näytteenoton ajoituksessa «Russell W, Harrison RF, Smith N, ym. Free triiodot...»43.
• Tyroksiinihoitoa hypotyreoosiin saavilta potilailta T4-V-näyte tulisi ottaa aamulla ennen seuraavaa lääkeannosta, koska tyroksiinilääkitys suurentaa T4-V-pitoisuutta jopa 20 %. T4-V-pitoisuuden huippu saavutetaan noin 3,5 tuntia lääkkeen otosta, ja pitoisuus saattaa olla suurentunut jopa 9 tuntia lääkkeen otosta «Ain KB, Pucino F, Shiver TM, ym. Thyroid hormone l...»50.
• Ks. lisätietoa «Vapaa tyroksiini (T4-V)»8.

Vapaa trijodityroniini (T3-V)

• Vapaan trijodityroniinin (T3-V) pitoisuuden määritystä käytetään hypotyreoosin diagnostiikassa vain erityistapauksissa, ja sen hyöty on rajallinen (ks. taulukko «Epätyypillisesti käyttäytyvien kilpirauhasarvojen syyt ja niiden selvittely , , ....»9) «Dora JM, Biscolla RPM, Caldas G, ym. Choosing Wise...»51.
• T3-V-pitoisuus on epäherkkä kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnostiikassa. T3-V-pitoisuus pienenee viimeisenä, sillä TSH-pitoisuuden suureneminen stimuloi kilpirauhasen T4- ja T3-synteesiä ja T3:n muodostumista kudostasolla tyypin 2 jodityroniinidejodinaasin lisääntyneen aktiivisuuden kautta (ks. kuva «Hormonimuutokset primaarisen hypotyreoosin vaikeusasteen mukaan»3).
• Vakavissa yleissairauksissa T3-V-pitoisuus on pieni, koska T3:n perifeerinen konversio T4:stä vähenee ja T3 muuttuu inaktiiviseksi rT3:ksi.
• Ks. kuva Hormonimuutokset primaarisen hypotyreoosin vaikeusasteen mukaan «Hormonimuutokset primaarisen hypotyreoosin vaikeusasteen mukaan»3.
• Ks. lisätietoa «Vapaa trijodityroniini (T3-V)»9 ja taulukko «Kilpirauhashormonien tulkinta hypotyreoosissa....»1.

Kuva 3.

Hormonimuutokset primaarisen hypotyreoosin vaikeusasteen mukaan.

Mukailtu lähteestä: McDermott MT. In the clinic. Hypothyroidism. Ann Intern Med 2009;151:ITC61, PMID: 19949140

Käänteistrijodityroniini (rT3)

• Käänteistrijodityroniinin (rT3) -määrityksiä ei tule tehdä «Dora JM, Biscolla RPM, Caldas G, ym. Choosing Wise...»51.
• rT3:n määrittämisestä ei ole hyötyä hypotyreoosin diagnostiikassa eikä hoitoannosten suunnittelussa.
• Määritys ei myöskään ole käyttökelpoinen yleissairauteen liittyvissä hormonimuutoksissa (NTI, non-thyroidal illness) erottelemaan sitä, onko potilaalla todellinen hypotyreoosi vai liittyvätkö kilpirauhashormonimuutokset yleissairauteen.
• rT3-määritystä voidaan poikkeustapauksissa käyttää erikoissairaanhoidossa erittäin harvinaisten kilpirauhasen geneettisten häiriöiden tai tiettyihin kasvaimiin liittyvän kulutushypotyreoosin (consumptive hypothyroidism) diagnostiikassa.
• rT3-molekyyli (reverse T3) muodostuu T4- ja T3-hormoneista dejodinaation kautta. Inaktivaation tarkoitus on todennäköisimmin kudosten suojelu liialliselta kilpirauhashormonivaikutukselta «Halsall DJ, Oddy S. Clinical and laboratory aspect...»52, «Gomes-Lima C, Wartofsky L, Burman K. Can Reverse T...»53.
• rT3 on biologisesti inaktiivinen. rT3:n affiniteetti tumareseptoriin on varsin pieni, eikä rT3 käytännössä syrjäytä aktiivista T3-hormonia eikä estä sen toimintaa.

Kilpirauhasperoksidaasin (TPO) vasta-aineet

• Kilpirauhasperoksidaasin (TPO) vasta-aineita todetaan autoimmuunityreoidiitissa (Hashimoto), joka on yleisin primaarisen hypotyreoosin syy.
• TPO-vasta-aineita käytetään todetun subkliinisen tai kliinisen hypotyreoosin etiologian selvittämisessä ja seurannan suunnittelussa.
• Kertamittaus riittää. TPO-vasta-aineita ei voi eikä pidä hoitaa, eikä niitä siitä syystä pidä seurata «Dora JM, Biscolla RPM, Caldas G, ym. Choosing Wise...»51.
• TPO-vasta-aineita esiintyy 5–20 %:lla naisista, mutta useimmille ei kehity kilpirauhasen vajaatoimintaa.
• TPO-vasta-aineita ei tutkita, ellei potilaalla ole subkliinistä tai kliinistä hypotyreoosia, paitsi riskipotilailta erikoissairaanhoidossa (esimerkiksi APECED-potilaat). Jos TPO-vasta-aineet on kuitenkin määritetty, niiden perusteella ei tarvitse rutiinimaisesti seurata kilpirauhaskokeita.
• Suurentuneet TPO-vasta-aineet assosioituvat subkliinisen hypotyreoosin ennusteeseen «Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, ym. The in...»54.
• Potilailla, joilla TPO-vasta-aineet ovat suurentuneet ja joilla on subkliininen hypotyreoosi, on lisääntynyt taipumus kliinisen hypotyreoosin kehittymiseen verrattuna niihin, joilla TPO-vasta-aineita ei esiinny. Ks. kohta Subkliinisen hypotyreoosin hoitokokeilun toteuttaminen «A15»6.

Tavalliset syyt ja niiden selvittely

• Akuutti tai krooninen sairaus (ei-kilpirauhasperäinen sairaus, non-thyroidal illness, NTI) (ks. taulukko «Ei-kilpirauhasperäinen sairaus (NTI) ja kilpirauhasen toimintakokeiden tulkinta , ....»8 ja kuva «Kilpirauhasarvot akuutin sairauden yhteydessä»4)
  • Kontrolloidaan arvot myöhemmin, kun potilas on toipunut.
  • Koska kilpirauhashormonien pitoisuudet vaihtelevat akuutin sairauden yhteydessä, niitä ei pidä määrittää akuutin sairauden yhteydessä, ellei erityisesti epäillä vakavaa kilpirauhasen toimintahäiriötä akuutin sairauden taustalla.
  • Huomioidaan kroonisen sairauden vaikutus laboratoriotutkimuksiin (ks. taulukko «Ei-kilpirauhasperäinen sairaus (NTI) ja kilpirauhasen toimintakokeiden tulkinta , ....»8 ).
• Raskaus
• Lääkitys, esimerkiksi ketiapiini «Khoodoruth MAS, Abdo AKA, Ouanes S. Quetiapine-Ind...»55, karbamatsepiini tai amiodaroni «Franklyn JA, Davis JR, Gammage MD, ym. Amiodarone ...»3 (ks. taulukot «Kilpirauhasen vajaatoimintaa aiheuttavia lääkkeitä ja ravintolisiä....»3 ja «Lääkkeitä ja ravintolisiä, jotka aiheuttavat poikkeavia löydöksiä kilpirauhasen toimintakokeissa ja voivat vaikuttaa tyroksiinin annokseen, mutta eivät välttämättä vaikuta kilpirauhasen toimintaan....»4)
• Ravintolisät ja luontaistuotteet, esimerkiksi biotiini
• Muutokset tyroksiinihoidon toteutumisessa
  • Epäsäännöllinen tyroksiinin käyttö
  • Äskettäin muutettu tyroksiiniannos
• Tyroksiinin imeytymisongelma
  • Rauta-, kalkki- tai magnesiumlääkitys
  • Suolistosairaus, kuten keliakia
• Laboratoriovirhe
  • Harkitaan lisätutkimuksia, jotka minimoivat häiriötekijän laboratoriomäärityksissä (ks. taulukko «Epätyypillisesti käyttäytyvien kilpirauhasarvojen syyt ja niiden selvittely , , ....»9).
• Epätyypillisesti käyttäytyvien kilpirauhasarvojen selvittely on kuvattu tarkemmin taulukossa «Epätyypillisesti käyttäytyvien kilpirauhasarvojen syyt ja niiden selvittely , , ....»9.
• Ks. kuva «Epätyypillisesti käyttäytyvien kilpirauhasen toimintakokeiden syyt ja niiden selvittely»5.

Kuva 4.

Kilpirauhasarvot akuutin sairauden yhteydessä.

Mukailtu lähteestä: Patki V, Kumbhojkar A, Khilnani P. Sick Euthyroid Syndrome: A Myth or Reality. Journal of Pediatric Critical Care 2017;4:4, DOI-10.21304/2017.0403.00213

Kuva 5.

Epätyypillisesti käyttäytyvien kilpirauhasen toimintakokeiden syyt ja niiden selvittely.

Kliininen hypotyreoosi

• Kliinistä hypotyreoosia (TSH-arvo yli viitealueen ylärajan ja T4-V-arvo alle viitealueen alarajan) hoidetaan aina.
• Erityiskorvausoikeuden myöntäminen edellyttää kliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan osoittamista. Vajaatoiminnan kliinisen kuvan, alkamisajan ja mahdollisen etiologian tulee käydä lausunnosta ilmi. Lisäksi on ilmoitettava kilpirauhasen toimintaa kuvaavien laboratoriokokeiden (esimerkiksi TSH ja T4-V) tulokset ennen kilpirauhashormonihoidon aloittamista. Ks. Kela «https://www.kela.fi/laake104»7.
• Subkliinistä hypotyreoosia ei pidetä erityiskorvattavuuteen oikeuttavana vaikeana sairautena.

Subkliininen hypotyreoosi

• Subkliinisessä hypotyreoosissa TSH-pitoisuuden suureneminen on elimistön kompensaatiomekanismi, jonka seurauksena kilpirauhashormonipitoisuudet saadaan pysymään riittävinä.
• Suurentunut TSH-pitoisuus ei välttämättä ole osoitus kilpirauhassairaudesta «Biondi B, Cappola AR, Cooper DS. Subclinical Hypot...»30, «Somwaru LL, Rariy CM, Arnold AM, ym. The natural h...»61, «Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution ...»62, «Bremner AP, Feddema P, Leedman PJ, ym. Age-related...»63, «Waring AC, Arnold AM, Newman AB, ym. Longitudinal ...»64.
• Noin 90 %:lla henkilöistä, joilla on todettu subkliininen hypotyreoosi, TSH-pitoisuus on alle 10 mU/l «Biondi B, Cappola AR, Cooper DS. Subclinical Hypot...»30.
• Noin 60 %:lla TSH-arvo palautuu viitealueelle itsestään 5 vuoden seurannassa, mikäli TSH-pitoisuus on alkuvaiheessa alle 10 mU/l. Vain 2–4 %:lla tila etenee vuosittain kliiniseen hypotyreoosiin. Positiiviset TPO-vasta-aineet ja naissukupuoli suurentavat tätä riskiä «Meyerovitch J, Rotman-Pikielny P, Sherf M, ym. Ser...»65, «Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of ...»66.
• Kolmen vuoden seurannassa kliiniseen hypotyreoosiin etenee 40 % niistä, joilla TSH-pitoisuus on 10–14,9 mU/l, ja 85 % niistä, joilla TSH-pitoisuus on 15–19,9 mU/l «Díez JJ, Iglesias P. Spontaneous subclinical hypot...»67.
• Henkilöillä, joilla on lievä subkliininen hypotyreoosi (TSH-pitoisuus alle 10 mU/l), on keskimäärin saman verran oireita kuin henkilöillä, joiden kilpirauhasen toimintakokeiden arvot ovat viitealueella.
  • Henkilöillä, joilla on lievä subkliininen hypotyreoosi, esiintyy neuropsykiatrisia oireita sekä kognition ja koetun henkisen hyvinvoinnin heikentymistä saman verran kuin normaaliväestöllä «Biondi B, Cappola AR, Cooper DS. Subclinical Hypot...»30.
• Keski-ikäisillä henkilöillä, joilla on merkittävä subkliininen hypotyreoosi (TSH-pitoisuus vähintään 10 mU/l) on havaittu lievää heikentymää tietyissä kognitiivisissa toiminnoissa (asiamuisti, työmuisti, mieliala) verrokkeihin nähden. Elämänlaadussa ei ole havaittu eroa normaaliväestöön verrattuna «Klaver EI, van Loon HC, Stienstra R, ym. Thyroid h...»68, «Correia N, Mullally S, Cooke G, ym. Evidence for a...»69.
• TSH-pitoisuus on yleisesti suurempi ylipainoisilla ja lihavilla henkilöillä «Valdés S, Maldonado-Araque C, Lago-Sampedro A, ym....»70.
  • Painon väheneminen pienentää TSH-pitoisuutta.
  • Väestötutkimuksen (n = 3 928) mukaan kilpirauhasen suhteen terveillä henkilöillä TSH:n viitealue on 0,6–5,5 mU/l BMI:n ollessa 25–29,9 kg/m², 0,5–5,9 mU/l BMI:n ollessa 30–39,9 kg/m² ja 0,7–7,5 mU/l BMI:n ollessa vähintään 40 kg/m² «Valdés S, Maldonado-Araque C, Lago-Sampedro A, ym....»70.
• Etenkin iäkkäillä ylidiagnostiikkaa ja ylihoitoa on syytä varoa.
  • Väestötutkimuksissa nähdään vanhuksilla TSH-pitoisuuden suurenemista yli terveiden aikuisten viitealueen ylärajan.
  • Tyroksiinikorvaushoidon aloitusraja ja TSH-tavoite hoidossa on suurempi iäkkäillä (yli 70-vuotiailla) ja erityisesti hyvin iäkkäillä henkilöillä «Waring AC, Arnold AM, Newman AB, ym. Longitudinal ...»64, «Leng O, Razvi S. Hypothyroidism in the older popul...»71.
  • Koska useissa tutkimuksissa on havaittu TSH-pitoisuuden suurenevan iän myötä, se on otettu huomioon TSH:n viitearvoissa joissakin laboratorioissa «Kilpirauhasen toimintakokeiden laboratoriokohtaisia viitearvoja Suomessa»6.
• Subkliininen hypotyreoosi on yhteydessä suurentuneisiin kokonaiskolesteroli-, LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksiin «Treister-Goltzman Y, Yarza S, Peleg R. Lipid profi...»72.
• Merkittävä subkliininen hypotyreoosi on yhteydessä lieviin sydän- ja verisuonipoikkeavuuksiin, kuten heikentyneeseen vasemman kammion systoliseen ja diastoliseen toimintaan ja heikentyneeseen verisuonten relaksaatioon «Biondi B, Palmieri EA, Lombardi G, ym. Effects of ...»73. Kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole osoitettu, että subkliinisen hypotyreoosin hoito vähentäisi sydäntapahtumia «Subkliininen hypotyreoosi sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijänä»11.

Subkliinisen hypotyreoosin hoidon indikaatiot

• Tyroksiinihoito ei ilmeisesti vaikuta oireisiin, mielialaan, elämänlaatuun tai kognitioon henkilöillä, joilla on subkliininen hypotyreoosi «Tyroksiinihoito ei ilmeisesti vaikuta oireisiin, mielialaan, elämänlaatuun tai kognitioon henkilöillä, joilla on subkliininen hypotyreoosi.»B.
• Tyroksiinihoito voidaan aloittaa tilanteissa, joissa TSH-pitoisuus on toistuvasti vähintään 10 mU/l «Biondi B, Cappola AR, Cooper DS. Subclinical Hypot...»30, «Pearce SH, Brabant G, Duntas LH, ym. 2013 ETA Guid...»74, (ks. kuva «Subkliinisen hypotyreoosin hoito aikuisella»6, «hoi50133b.pdf»4 (PDF)).
  • Toisaalta kansainvälinen asiantuntijaryhmä on ehdottanut tyroksiinihoidon aloitusrajaksi vähintään 20 mU:n/l TSH-pitoisuutta, jos potilas on oireeton ja yli 30-vuotias «Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, ym. Thyroid h...»75.
• Raskautta suunnitteleville ja raskaana oleville suositellaan aloitettavaksi tyroksiini subkliinisessä hypotyreoosissa, ks. kohta Raskaus «A4»7 ja kuva «Subkliinisen hypotyreoosin hoito aikuisella»6, «hoi50133b.pdf»4 (PDF))
• Lievässä subkliinisessä hypotyreoosissa (TSH < 10 mU/l) voidaan harkita 6 kuukauden tyroksiinihoitokokeilua oireisilla henkilöillä. On kuitenkin huomioitava, että tutkimusnäyttö lievän subkliinisen hypotyreoosin hoidon vaikuttavuudesta on niukkaa (ks. kuva «Subkliinisen hypotyreoosin hoito aikuisella»6, «hoi50133b.pdf»4 (PDF)).
  • Etenevässä ja satunnaistetussa TRUST-tutkimuksessa (n = 737) ei havaittu eroa tyroksiini- ja lumeryhmän välillä, kun tutkittiin elämänlaatua, käsien puristusvoimaa, hypotyreoosioireita ja väsymystä. Henkilöt olivat vähintään 65-vuotiaita, ja keskimääräinen TSH-arvo oli tutkimuksen alussa 6,4 mU/l «Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, ym. Thyroid Hormo...»76.
  • Meta-analyysissä (21 subkliinistä hypotyreoosia selvittänyttä tutkimusta) ei havaittu eroa tyroksiinin ja lumeen välillä elämänlaatumittareissa, kognitiivisessa suoriutumisessa, väsymyksessä, lihasvoimassa, systolisessa verenpaineessa tai BMI:ssä. Iso TRUST-tutkimus oli mukana meta-analyysissä, mikä vaikutti huomattavasti tulokseen «Feller M, Snel M, Moutzouri E, ym. Association of ...»77.
• Alle 70-vuotiailla, joilla on lievä subkliininen hypotyreoosi (TSH < 10 mU/l), voidaan harkita tyroksiinihoitoa myös, jos TPO-vasta-aineet ovat yli viitealueen ylärajan, TSH-pitoisuus suurenee jatkuvasti seurannassa tai henkilöllä on struuma (ks. kuva «Subkliinisen hypotyreoosin hoito aikuisella»6, «hoi50133b.pdf»4 (PDF)).
• Tyroksiinihoitoa voidaan harkita lievässä subkliinisessä hypotyreoosissa myös henkilöllä, joilla on suurentunut sydän- ja verisuonisairauksien riski, kuten hyperkolesterolemia.
  • Perinteisten riskitekijöiden hoidon tehosta sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyssä on vahva tutkimusnäyttö. Tyroksiinihoidon tehosta sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyssä ei ole riittävää näyttöä.
• Lapsuudessa syövän sairastaneille suositellaan harkittavaksi tyroksiinihoidon aloitusta subkliinisessä hypotyreoosissa, koska lapsuudessa saadut syöpähoidot voivat altistaa kilpirauhassyövälle «Waguespack SG. Thyroid Sequelae of Pediatric Cance...»78, ks. kohta Lapsena, nuorena tai nuorena aikuisena syövän sairastaneet «A5»8.
• Subkliinisen hypotyreoosin ja dementian välillä on havaittu yhteys alle 75-vuotiailla, mutta ei yli 75-vuotiailla «Pasqualetti G, Pagano G, Rengo G, ym. Subclinical ...»79. Ei ole kuitenkaan tutkimusnäyttöä siitä, että subkliinisen hypotyreoosin hoito pienentäisi dementiariskiä.
• Yli 70-vuotiailla suositellaan harkitsemaan tyroksiinihoitoa vain TSH-arvon ollessa vähintään 10 mU/l «Pearce SH, Brabant G, Duntas LH, ym. 2013 ETA Guid...»74.

Kuva 6.

Subkliinisen hypotyreoosin hoito aikuisella. Avaa kaavion PDF-versio tästä linkistä «hoi50133b.pdf»4.

Hypotyreoosiin sopivia oireita, mutta TSH- ja T4-V-arvot ovat viitealueella

• Tyroksiinihoito lievittää hypotyreoosiin sopivia oireita saman verran kuin lumelääke henkilöillä, joiden kilpirauhasen toimintakokeiden arvot (TSH ja T4-V) ovat viitealueella «Pollock MA, Sturrock A, Marshall K, ym. Thyroxine ...»80, «Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, ym. Guidelines fo...»81.
• Tyroksiinihoitoa ei tule aloittaa, jos kilpirauhaskokeiden arvot ovat viitealueella, vaikka henkilöllä olisi kilpirauhasen vajaatoimintaan sopivia oireita, kuten ylipainoa ja väsymystä «Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, ym. Guidelines fo...»81, «Kaptein EM, Beale E, Chan LS. Thyroid hormone ther...»82.

Kuva 7.

Tyroksiinihoidon aloitusannos ja annoksen muutokset aikuisilla. Avaa kaavion PDF-versio tästä linkistä «hoi50133c.pdf»2

Tyroksiiniannoksen säätö aikuisella

• Annoslisäyksen suuruus riippuu potilaan tyroksiiniannoksesta ja TSH-arvosta. Kuvassa «Tyroksiinihoidon aloitusannos ja annoksen muutokset aikuisilla»7, «hoi50133c.pdf»2 (PDF) esitetään tyroksiinin annossäätö.
• Jos TSH-arvo on hieman viitealueen ulkopuolella, tyroksiiniannos on ollut pitkään stabiili ja potilas on oireeton, annosta ei ole välttämätöntä muuttaa, vaan TSH-arvon voi ensin kontrolloida 6–12 viikon kuluttua «Ross DS. Treatment of primary hypothyroidism in ad...»89.
• Jos TSH-pitoisuus on suurentunut, varmistetaan ensin, että potilas ottaa tyroksiinin säännöllisesti ohjeen mukaan tyhjään vatsaan eikä käytössä ole tyroksiinin imeytymistä estäviä lääkkeitä.
  • Annosmuutos voidaan arvioida myös prosentteina viikkoannoksesta, jolloin annosmuutos on 10–20 %. Esimerkiksi potilaalla, jonka päiväannos on 100 µg päivässä, annosta voi suurentaa lisäämällä 100 µg:n tabletin yhdelle päivälle tai puolikkaan kahdelle päivälle viikossa, jolloin 100 µg:n viikkoannoksen muuttaminen vastaa noin 14 %:n ja 14 µg:n vuorokausiannoksen muuttamista «Ross DS. Treatment of primary hypothyroidism in ad...»89.
  • Annosten hienosäädössä voi käyttää apuna 25 µg:n tai 13 µg:n vahvuista tyroksiinia varoen kuitenkin titrausvaiheessa useiden eri annosvahvuuksien aiheuttamaa sekaannusta.
• Jos TSH-pitoisuus on ollut pitkään pieni liian suuren tyroksiiniannoksen vuoksi, voi pienempi annos olla paremmin siedetty, kun annosta pienennetään hitaammin. Jos TSH-pitoisuus on alle 0,05, saattaa kestää pitempään (jopa 6 kuukautta) ennen kuin se on viitealueella.
• TSH-pitoisuuden normalisoituminen voi kestää jopa 6 kuukautta, mikäli pitoisuus on lähtötilanteessa hyvin suuri tai kliininen hypotyreoosi on kestänyt kauan ennen hoidon aloitusta «Vasileiou M, Gilbert J, Fishburn S, ym. Thyroid di...»86. Tämän vuoksi hoidon alkuvaiheessa voi T4-V-määritystä käyttää annostitrauksessa apuna, jos TSH-arvo ei normalisoidu säätämällä annosta kuvan «Tyroksiinihoidon aloitusannos ja annoksen muutokset aikuisilla»7, «hoi50133c.pdf»2 (PDF) mukaisesti.
• Annoksen vakiinnuttua kannattaa pyrkiä mahdollisimman samansuuruisiin päiväannoksiin ja helposti toteutettavaan annosteluun «Ross DS. Treatment of primary hypothyroidism in ad...»89.

Seurannassa käytettävät verikokeet

• On tärkeää löytää kullekin potilaalle yksilöllisesti sopiva kilpirauhashormonikorvaushoidon annos.
• Primaarisessa hypotyreoosissa luotettavin laboratoriokoe tyroksiiniannoksen sopivuuden arvioinnissa on TSH, jonka tulisi olla viitealueella (noin 0,3–4 mU/l) «NICE guideline [NG145]. Thyroid disease: assessmen...»38, «Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, ym. Guidelines fo...»81, «Kilpirauhasen toimintakokeiden laboratoriokohtaisia viitearvoja Suomessa»6.
• Etenkin yli 70-vuotiailla TSH-tavoite voi olla viitealueen ylärajaa suurempi «Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, ym. Guidelines fo...»81.
• Nuorilla aikuisilla TSH-pitoisuus 1–2,5 mU/l saattaa olla suositeltavin «Wartofsky L, Dickey RA. The evidence for a narrowe...»90, mutta näyttö ei ole yksiselitteistä «Walsh JP, Ward LC, Burke V, ym. Small changes in t...»91, «Surks MI, Goswami G, Daniels GH. The thyrotropin r...»92.
• TSH-pitoisuuden viitealueen sisällä voidaan yksilöllisesti hakea sitä pitoisuutta, jolla potilas voi parhaiten.
  • Jos potilas on edelleen oireinen, vaikka TSH-arvo on viitealueella, kilpirauhashormonivalmisteen annosta voi säätää, koska osa potilaista kokee voivansa paremmin TSH-arvon ollessa viitealueen alaosassa ja osa yläosassa.
• Iatrogeenista TSH:n suppressiota ja tyreotoksikoosia tulee aina välttää «NICE guideline [NG145]. Thyroid disease: assessmen...»38, «Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, ym. Guidelines fo...»81.
• Mikäli potilaalla on viitealueella olevasta TSH-arvosta huolimatta oireita, tulee selvitellä ja hoitaa muut oireita aiheuttavat sairaudet ja tilat taulukon «Kliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet, löydökset ja erotusdiagnostiikka elinjärjestelmittäin. Suomennettu ja muokattu lähteestä ....»5 mukaisesti.
• TSH-arvon palautuminen viitealueelle voi kestää jopa 6 kuukautta potilailla, joilla TSH-arvo on ollut hyvin suuri tai pieni ennen hoidon aloitusta tai tehostusta «Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, ym. Guidelines fo...»81.
• TSH-pitoisuus tutkitaan 6–12 viikkoa tyroksiinihoidon aloituksesta ja annosmuutosten jälkeen.
• Kun TSH-arvo on tavoitteessa, se tutkitaan 4–6 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen vuosittain «NICE guideline [NG145]. Thyroid disease: assessmen...»38, «Okosieme O, Gilbert J, Abraham P, ym. Management o...»93.
• Jatkossa seurantavälit voidaan pidentää 2 vuoteen, mikäli vointi on ennallaan eikä muu lääkitys tai paino merkittävästi muutu.
• Jos TSH-arvo on oireettoman potilaan seurannassa viitealueella, riittää seurannassa pelkkä TSH-arvo. Vaikka oireiden seuraaminen ja selvittely on tärkeää hypotyreoosin seurannassa, oireita arvioidaan aina suhteessa TSH-arvoon eikä lääkitystä koskaan säädetä pelkästään oireiden perusteella «Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, ym. Guidelines fo...»81.
• T4-V-määritys kannattaa tehdä, jos potilas on oireinen siitä huolimatta, että TSH-arvo on viitealueella, tai jos epäillään adherenssiongelmaa «NICE guideline [NG145]. Thyroid disease: assessmen...»38. Primaarisessa hypotyreoosissa tyroksiinikorvaushoito voi joskus johtaa viitealueen ylärajan ylittävään T4-V-pitoisuuteen. Sillä ei ole kliinistä merkitystä, jos TSH-arvo on tavoitealueella «Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, ym. Guidelines fo...»81.
• T3-V-määritystä ei tarvita kilpirauhasen vajaatoiminnan seurannassa, ellei ole epäilyä epätyypillisesti käyttäytyvistä kilpirauhasarvoista, ks. kohta Epätyypillisesti käyttäytyvien kilpirauhasarvojen selvittely «A6»9.
• Kilpirauhasen vajaatoiminnan seurannassa ei ole näyttöä muiden verikokeiden (esim. TPO-vasta-aineet, SHBG, kolesteroli, myoglobiini, kreatiniinikinaasi tai ferritiini) seurannan hyödyistä «Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, ym. Guidelines fo...»81.
• Raskautta suunnittelevien ja lasten osalta hoidon tavoitteet kuvataan omassa luvussaan, ks. kohdat Raskaus ja Lapset «A2»4.
• Kilpirauhassyöpäpotilaiden seurannan osalta tyroksiinihoidon annostelu ja hoitotavoitteet esitetään kilpirauhassyöpäpotilaiden kilpirauhashormonikorvaushoitoa kuvaavassa kappaleessa, ks. kohta Kilpirauhassyöpäpotilaat «A7»10.

Pitkäaikaisen tyroksiinihoidon lopettaminen

• Jos hoidon aloituksen indikaatio ei ole selvä tai tyroksiiniannos on pieni eikä annosta ole tarvinnut suurentaa ja hoidon teho on epävarma, voidaan tyroksiinihoito kokeilla lopettaa.
  • Kolmasosa potilaista pysyy eutyreoosissa tyroksiinin lopettamisen jälkeen, ja tämä on erityisen todennäköistä niillä, joilla hoito on aloitettu subkliiniseen hypotyreoosiin «Burgos N, Toloza FJK, Singh Ospina NM, ym. Clinica...»94.
• Kilpirauhasen vajaatoiminta voi olla ohimenevä (transientti hypotyreoosi), jolloin tyroksiinikorvaushoidon tarve on tilapäistä.
• Kilpirauhastulehduksen eli tyreoidiitin alkuvaiheen liikatoiminta- eli hypertyreoosivaihetta seuraa vajaatoimintavaihe, joka suurimmalla osalla on ohimenevä.
• Tyroksiinihoidon lopettaminen:
  • Jos tyroksiiniannos on enintään 50 µg/vrk, tyroksiini voidaan lopettaa ilman annoksen pienentämistä. TSH- ja T4-V-pitoisuudet tutkitaan 6–12 viikon kuluttua «Burgos N, Toloza FJK, Singh Ospina NM, ym. Clinica...»94.
  • Jos tyroksiiniannos on tätä suurempi, hoitoannos puolitetaan ja TSH- ja T4-V-pitoisuus tutkitaan 6 viikon kuluttua. Mikäli TSH-arvo ei ylitä viitealueen ylärajaa, hoito voidaan lopettaa ja TSH- ja T4-V-pitoisuudet kontrolloida jälleen 6–12 viikon kuluttua.
  • Mikäli TSH-arvo pysyy viitealueella 3–6 kuukautta tyroksiinin lopettamisesta, ei tyroksiinihoitoa tarvitse jatkaa. Mikäli TSH-pitoisuus on alle 10 mU/l 12 kuukautta tyroksiinin lopettamisesta eikä potilaan vointi olennaisesti muutu, ei jatkossa tarvitse järjestää säännöllistä TSH-seurantaa, koska vain 2–4 % lievistä subkliinisistä hypotyreoositapauksista etenee vuosittain kliiniseen hypotyreoosiin «Meyerovitch J, Rotman-Pikielny P, Sherf M, ym. Ser...»65.
  • 1 103 potilaan seurantatutkimuksessa kolmanneksella (37 %) «Burgos N, Toloza FJK, Singh Ospina NM, ym. Clinica...»94 kilpirauhasen toiminta pysyi normaalina tyroksiinin lopettamisen jälkeen. Näistä suurimmalla osalla oli alun perin ollut subkliininen hypotyreoosi. Kilpirauhasen toiminnan pysyminen normaalina oli epätodennäköisempää (11 %), jos hoito oli aloitettu kliiniseen hypotyreoosin. Näissä tapauksissa todennäköinen syy hypotyreoosiin on ollut ohimenevä hypotyreoosi kilpirauhastulehduksen jälkeen.

Tyroksiinin annokseen vaikuttavat lääkkeet ja kliiniset tilanteet

• Tyroksiini imeytyy ileumista ja jejunumista. Paastoon liittyvä pieni mahan pH-arvo edistää imeytymistä. Optimaalisissa olosuhteissa tyroksiinista imeytyy 70–80 %.
• Mikäli tyroksiinikorvaushoidon aikana potilaan vointi ja TSH-pitoisuus muuttuvat, tulee selvittää tyroksiinin annostelussa tapahtuneet muutokset (lääkkeen ottamisajankohta, valmiste ja annosvahvuus), annostarpeeseen vaikuttavat lääkkeet (ks. taulukot «Kilpirauhasen vajaatoimintaa aiheuttavia lääkkeitä ja ravintolisiä....»3 ja «Lääkkeitä ja ravintolisiä, jotka aiheuttavat poikkeavia löydöksiä kilpirauhasen toimintakokeissa ja voivat vaikuttaa tyroksiinin annokseen, mutta eivät välttämättä vaikuta kilpirauhasen toimintaan....»4) ja muut sairaudet ja mahdollinen painonmuutos (10 %:n muutos vaikuttaa tyroksiiniannokseen) sekä titrata tyroksiiniannos tilanteeseen sopivaksi «Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, ym. Guidelines fo...»81, (ks. taulukot «Kilpirauhasen vajaatoimintaa aiheuttavia lääkkeitä ja ravintolisiä....»3 ja «Lääkkeitä ja ravintolisiä, jotka aiheuttavat poikkeavia löydöksiä kilpirauhasen toimintakokeissa ja voivat vaikuttaa tyroksiinin annokseen, mutta eivät välttämättä vaikuta kilpirauhasen toimintaan....»4).
• Jos aloitetaan tai lopetetaan kilpirauhashormonien imeytymiseen, metaboliaan tai sitojaproteiinipitoisuuteen vaikuttava lääkitys, kilpirauhaskokeet tutkitaan noin 6–12 viikon kuluttua lääkemuutoksesta (ks. taulukot «Kilpirauhasen vajaatoimintaa aiheuttavia lääkkeitä ja ravintolisiä....»3 ja «Lääkkeitä ja ravintolisiä, jotka aiheuttavat poikkeavia löydöksiä kilpirauhasen toimintakokeissa ja voivat vaikuttaa tyroksiinin annokseen, mutta eivät välttämättä vaikuta kilpirauhasen toimintaan....»4).
  • Kalsium- ja rautavalmisteet heikentävät tyroksiinin imeytymistä. Ne suositellaan otettavaksi vasta 4 tuntia tyroksiinin ottamisen jälkeen, mutta näyttöä tämän hyödystä tyroksiinin imeytymiseen ei ole «Jonklaas J. Optimal Thyroid Hormone Replacement. E...»95.
  • Potilailla esiintyy paljon kalsium- ja rautavalmisteiden käyttöä relatiivisissa indikaatioissa ja itsehoidossa. Silloin, kun sopivan tyroksiiniannoksen löytämisessä on vaikeuksia, kannattaa kriittisesti tarkastella, tarvitseeko potilas lainkaan rauta- ja kalsiumvalmisteita.
  • Protonipumpun estäjät suurentavat mahan pH-arvoa ja heikentävät siksi tyroksiinin imeytymistä, minkä vuoksi tyroksiinin tarve suurenee. Vaihteleva PPI-lääkkeiden käyttö voi aiheuttaa heilahtelua kilpirauhaskokeiden tuloksiin «Jonklaas J. Optimal Thyroid Hormone Replacement. E...»95.
  • Suun kautta otettava estrogeenivalmiste lisää tyroksiinia sitovan proteiinin määrää ja tyroksiinin tarvetta, kun taas estrogeenipitoisuuden pieneneminen vaihdevuosissa tai lopetettaessa estrogeenikorvaushoito vähentää tyroksiinin tarvetta.
• Keliakia, atrofinen gastriitti, helikobakteerin aiheuttama gastriitti sekä gastric bypass -leikkaus saattavat heikentää tyroksiinin imeytymistä «Jonklaas J. Optimal Thyroid Hormone Replacement. E...»95, ks. kohta Hoitoon sitoutuminen (adherenssi) «A8»11.
• Myös ikä (annostarve pienenee) ja lihavuus (annostarve suurenee) ja laihtuminen (annostarve pienenee) saattavat vaikuttaa tyroksiinin annostarpeeseen.

Hoitoon sitoutuminen (adherenssi)

• Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa vain 66–68 % potilaista saavuttaa riittävän eli 80 % hoitoon sitoutumisen eli adherenssin T4-hoidon toteutuksessa, mikä on samaa luokkaa kuin muissa pitkäaikaissairauksissa «Briesacher BA, Andrade SE, Fouayzi H, ym. Comparis...»96, «Briesacher BA, Andrade SE, Fouayzi H, ym. Medicati...»97, «Caron P, Declèves X. The Use of Levothyroxine Abso...»98.
• Adherenssia voi parantaa hyvällä alkuinformaatiolla ja kertauksella tyroksiinihoidon indikaatioista ja hoidon tavoitteista sekä lääkkeen imeytymiseen vaikuttavista seikoista.
• Samansuuruinen päivittäinen annos tyroksiinia saattaa parantaa adherenssia kuten myös dosetin käyttö ja puhelimeen asetetut muistutukset.
• Viitealueen ylärajan ylittävä TSH-arvo ja samanaikainen viitealueella oleva T4-V-arvo voivat viitata riittämättömään adherenssiin.
• Hyvästä adherenssista kertovat säännölliset sähköisten reseptien toimitustiedot, joita voi hyödyntää, jos potilas on hoitosuhteessa.
• Jos tyroksiiniannos ylittää 1,9 µg/kg/vrk ja TSH-pitoisuus pysyy suurena huolimatta tyroksiiniannoksen suurentamisesta, tulee epäillä ongelmaa tyroksiinin imeytymisessä. Ellei selittävää syytä löydy, voidaan erikoissairaanhoidossa tehdä absorptiotesti, joka erottelee malabsorption lääkitykseen sitoutumisen ongelmasta «Walker JN, Shillo P, Ibbotson V, ym. A thyroxine a...»99, «Caron P, Declèves X. The Use of Levothyroxine Abso...»98. Ks. kohta Tyroksiinin annokseen vaikuttavat lääkkeet ja kliiniset tilanteet «A9»12.
  • Kokeessa potilaille annetaan valvotusti painonmukainen viikkoannos tyroksiinia kerta-annoksena (n. 1,6 µg/kg x 7, usein 1 000 µg) tyhjään vatsaan yöpaaston jälkeen ja TSH- ja T4-V-pitoisuudet mitataan ennen tyroksiinin ottoa ja T4-V-pitoisuus 1 tunnin välein 4 tunnin ajan. Tyroksiinin imeytymisen katsotaan olevan normaalia, jos T4-V-pitoisuus suurenee vähintään 60 %. Tätä pienempi lukema viittaa malabsorptioon ja suurempi lukema sitoutumisen ongelmaan «Walker JN, Shillo P, Ibbotson V, ym. A thyroxine a...»99, «Caron P, Declèves X. The Use of Levothyroxine Abso...»98.

Tarpeeseen nähden liian pienen tai liian suuren tyroksiiniannoksen riskit

• Liian suuri tyroksiiniannos johtaa viitealueen alarajan alittavaan TSH-pitoisuuteen ja liian pieni tyroksiiniannos viitealueen ylärajan ylittävään TSH-pitoisuuteen.
• Tutkimusten mukaan 35 % potilaista luulee tyroksiiniannoksen pysyvän samana läpi elämän, vaikka todellisuudessa potilaista kolmasosan annosta pitää muuttaa jo 12 kuukauden seurannan aikana «McMillan M, Rotenberg KS, Vora K, ym. Comorbiditie...»100.
• Yli puolella hypotyreoosipotilaista TSH-pitoisuus ei ole tavoitteessa: 12–20 %:lla hypotyreoosipotilaista se on alle viitealueen alarajan ja 17–32 %:lla yli viitealueen ylärajan «Thayakaran R, Adderley NJ, Sainsbury C, ym. Thyroi...»101, «Lillevang-Johansen M, Abrahamsen B, Jørgensen HL, ...»102, «Perros P, Nirantharakumar K, Hegedüs L. Recent evi...»103, «Flynn RW, Bonellie SR, Jung RT, ym. Serum thyroid-...»104, «Flinterman LE, Kuiper JG, Korevaar JC, ym. Impact ...»105, «Okosieme OE, Belludi G, Spittle K, ym. Adequacy of...»106.
• Potilaita tuleekin informoida siitä, että tyroksiiniannos ei pysy samana läpi elämän ja siksi kokeissa tulee käydä säännöllisesti 1–2 vuoden välein sekä tarvittaessa, mikäli voinnissa, painossa tai muussa lääkityksessä tulee olennaisia muutoksia «NICE guideline [NG145]. Thyroid disease: assessmen...»38.
• Liian suureen tyroksiiniannokseen liittyy haittavaikutuksia, kuten eteisvärinä, palpitaatiot, rintakivut, hermostuneisuus, huono keskittymiskyky, kognition heikkeneminen, osteoporoosi ja luunmurtumat «Biondi B, Wartofsky L. Treatment with thyroid horm...»84, «Thayakaran R, Adderley NJ, Sainsbury C, ym. Thyroi...»101, «Lillevang-Johansen M, Abrahamsen B, Jørgensen HL, ...»102, «Flynn RW, Bonellie SR, Jung RT, ym. Serum thyroid-...»104. Liian suuren annoksen haitat korostuvat yli 65-vuotiailla ja postmenopausaalisilla naisilla.
• Alle 70-vuotiailla liian pienen tyroksiiniannoksen haittoja ovat hypotyreoosin oireet, hyperkolesterolemia, ateroskleroosi ja sydämen vajaatoiminta «Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, ym. Subclinical...»107, «Razvi S, Weaver JU, Butler TJ, ym. Levothyroxine t...»108.
• Yli 70-vuotiailla ei ole näyttöä hypotyreoosin alihoidon riskeistä.
• Yhden tutkimuksen perusteella 41 %:lla yli 65-vuotiaista hypotyreoosipotilaista TSH-pitoisuus oli alle viitealueen alarajan, mihin assosioitui suurentunut eteisvärinän ja osteoporoosin riski «Somwaru LL, Arnold AM, Joshi N, ym. High frequency...»109.
• Mitä pitempään TSH-pitoisuus on alle viitealueen alarajan tai yli viitealueen ylärajan kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla, sitä suurempi kuolleisuusriski on. Riski lisääntyy 18 % jokaista 6:tta kuukautta kohti, kun TSH-pitoisuus on alle 0,1 mU/l, ja 5 % jokaista 6:tta kuukautta kohti, kun TSH-pitoisuus on yli 4 mU/l «Lillevang-Johansen M, Abrahamsen B, Jørgensen HL, ...»102, «Perros P, Nirantharakumar K, Hegedüs L. Recent evi...»103.

Myksödeemisen kooman hoito

• Myksödeeminen kooma on henkeä uhkaava ja välitöntä hoitoa vaativa tilanne «Olkkola K,Kiviluoma K, Saari T ym. (toim.). Aneste...»110.
  • Leikkaus, infektio tai muu stressi voi laukaista myksödeemisen kooman hoitamatonta kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla «Ross DS, Cooper DS, Mulder JE. Myxedema coma. UpTo...»111.
  • Tila voi myös kehittyä ilman laukaisevaa tekijää, jos potilaalla on ollut pitkään toteamaton tai hoitamaton vaikea hypotyreoosi.
• Keskeisiä oireita ja löydöksiä ovat sydämen harvalyöntisyys, EKG:n muutokset (low voltage), alhainen verenpaine, alilämpöisyys, hypoglykemia, hyponatremia ja eriasteiset tajunnan häiriöt, kuten hidastuneisuus, harhaisuus ja harvoin syvä tajuttomuus tai kouristelu.
  • Usein esiintyy myksödeema (ihon ja muiden kudosten laaja-alainen turvotus) ja hengitysvajaus.
  • Voi myös esiintyä paralyyttinen ileus.
• Diagnoosi perustuu poikkeaviin kilpirauhaskokeiden arvoihin (TSH ja T4-V).
• Ennen hoidon aloitusta on tutkittava plasman kortisolipitoisuus, jotta varmistetaan, ettei potilaalla ole hoitamatonta hypokortisolismia «Ross DS, Cooper DS, Mulder JE. Myxedema coma. UpTo...»111.
• Hoitona on tyroksiinia 200–400 µg i.v. kerta-annoksena, sitten 50–100 µg i.v. päivittäin.
• Lisäksi voidaan antaa liotyroniinia 5–20 µg i.v. kerta-annoksena, sitten 2,5–10 µg i.v. 8 tunnin välein, mikäli sitä on saatavilla.
• Määritä alkuvaiheessa kilpirauhashormonit 1–2:n vuorokauden välein.
• Vältä T3-V-arvon suurentamista yli viitealueen ylärajan, erityisesti iäkkäillä potilailla.
• Potilaille tulisi antaa hydrokortisonia 100 mg i.v. 8 tunnin välein, kunnes hypokortisolismi on suljettu pois, koska aiemmin toteamaton hypokortisolismi voi esiintyä samanaikaisesti ja syvässä hypotyreoosissa ACTH:n vaste stressitilanteeseen voi olla heikentynyt.
• Vitaalien elintoimintojen tukeminen, neste-, elektrolyytti- ja glukoositasapainon korjaaminen, lämpötilan passiivinen korjaaminen ja laukaisevan tekijän poistaminen kuuluvat myös hoitoon «Brent GA, Weetman AP. Hypothyroidism and Thyroidit...»112.
• Suonensisäisen tyroksiinin olisi syytä kuulua ympärivuorokautisesta päivystyksestä vastaavien sairaaloiden päivystysvarastoihin.
  • Jos levotyroksiini joudutaan antamaan tabletteina suun kautta tai jauhettuna nenä-mahaletkun kautta, on huomioitava, että syvässä hypotyreoosissa tyroksiinin imeytyminen suolistosta on heikentynyt.
  • Lyhytaikaisessa tehohoidossa ja parenteraalisessa ravitsemuksessa ei tarvita suonensisäistä tyroksiinia myksödeemisen kooman ehkäisemiseen, koska tyroksiinilla on pitkä puoliintumisaika.

Hoitotyytyväisyys ja siihen vaikuttavat tekijät

• Kyselytutkimusten mukaan hypotyreoosipotilaista jopa 20–60 % on tyytymättömiä vointiinsa. Tyypillisiä vointia huonontavia oireita ovat väsymys, painon nousu, masennus ja muistihäiriöt «Peterson SJ, Cappola AR, Castro MR, ym. An Online ...»116, «Perros P, Hegedüs L, Nagy EV, ym. The Impact of Hy...»117.
• Hoitotyytymättömyyden taustat ovat monitekijäiset. Taustalla voivat olla muun muassa epäoptimaalinen kilpirauhashormonihoito, autoimmuunisairaus, muut hoitamattomat oireet ja sairaudet, potilaan kokemus hoidosta, henkilökunnan asiantuntemus, ongelmat hoidon jatkuvuudessa, käytetty kilpirauhasvalmiste tai potilaan epärealistiset odotukset hoidosta «Hegedüs L, Bianco AC, Jonklaas J, ym. Primary hypo...»35.
  • Hypotyreoosin hoitotyytyväisyyttä selvittäneessä E-MPATHY-kyselytutkimuksessa todettiin, että 48 % potilaista oli tyytymättömiä hypotyreoosin hoitoon ja 69 %:lla oli arkipäivän elämää haittaavia oireita (lihasheikkoutta, energisyyden puutetta, hitautta, keskittymiskyvyn puutetta) «Perros P, Hegedüs L, Nagy EV, ym. The Impact of Hy...»117. Hoitoon tyytymättömyyttä selittivät potilaan heikko luottamus terveydenhuollon henkilökuntaan, kokemus siitä, että terveydenhuollon ammattilaisilla ei ollut riittävästi aikaa ja tietämystä kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta, potilas ei saanut osallistua päätöksentekoon ja saanut riittävästi tai ymmärrettävää informaatiota kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta ja lääkityksestä, tai kokemus laboratoriokokeiden rasittavuudesta.
  • Kilpirauhaslääkityksellä (tyroksiini tai T3-pohjainen hoito) ei ollut vaikutusta hoitotyytyväisyyteen.
  • Arkipäivän elämää haittaavia oireita oli vähemmän tyroksiinimonoterapiaa saavilla potilailla kuin T3-pohjaisia valmisteita saavilla.
  • Hoitoon tyytymättömyydellä oli heikko mutta tilastollisesti merkitsevä assosiaatio arkipäivän elämää haittaaviin oireisiin.
  • Tutkimukseen osallistui 3 915 kilpirauhasvalmisteita hypotyreoosiin käyttävää potilaista 68 maasta, ja 4,3 % potilaista oli Suomesta.
• Somatisaatiohäiriö on yksi mahdollinen selitys hypotyreoosipotilaiden oireille, jotka jatkuvat hoidosta huolimatta «Perros P, Nagy EV, Papini E, ym. Hypothyroidism an...»118, «Taylor PN, Iqbal A, Minassian C, ym. Falling thres...»13, «Panicker V, Evans J, Bjøro T, ym. A paradoxical di...»119.
  • E-MPATHY-tutkimuksessa 58,6 %:lla täyttyivät somatisaation kriteerit (yli 10 pistettä kyselyssä), kun somatisaation esiintyvyys väestössä on yleensä 5–25 %, ja somatisaatiohäiriö assosioitui hoitoon tyytymättömyyteen sekä arkipäivää haittaaviin oireisiin.
  • E-MPATHY kyselytutkimuksessa käytettiin somatisaatiohäiriön arvioimiseen Patient Health Questionnaire-15 (PHQ-15) -kyselykaavaketta, johon vastasi 3 516 potilasta (90 % kaikista potilaista).

Elämänlaatu ja työkyky

• Havainnoivien tutkimusten mukaan elämänlaatu paranee ja TSH-arvo palautuu viitealueelle tai lähelle sitä autoimmuunipohjaisessa kliinisessä hypotyreoosissa suurimmalla osalla 3–6 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta «Borson-Chazot F, Terra JL, Goichot B, ym. What Is ...»120.
• Kuten useissa muissakin pitkäaikaissairauksissa, myös hypotyreoosipotilailla tietoisuus diagnoosista vaikuttaa terveyttä heikentävästi verrattuna niihin, joilla diagnostiset kriteerit täyttyvät, mutta diagnoosia ei ole vielä tehty «Jørgensen P, Langhammer A, Krokstad S, ym. Diagnos...»121.
• Brittiläisen potilasjärjestön jäsenille lähetetyn kyselytutkimuksen perusteella elämänlaatuun korreloivat positiivisesti miessukupuoli ja hypotyreoosin sairastamisaika. Elämänlaatuun korreloivat puolestaan negatiivisesti ikä, yli 3 käyntiä yleislääkärillä ennen diagnoosia, eläinperäisten ja T3-valmisteiden annosten säätö itsenäisesti sekä odotukset siitä, että T4-hoito korjaa kaikki oireet. Toive saada enemmän tukea hoitavalta yleislääkäriltä korreloi myös negatiivisesti elämänlaatuun «Mitchell AL, Hegedüs L, Žarković M, ym. Patient sa...»115, «Borson-Chazot F, Terra JL, Goichot B, ym. What Is ...»120.
• Suomalaiset kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavat potilaat ilmoittavat elämänlaatunsa huonommaksi kuin väestö keskimäärin. 15D-kyselyssä kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien kokonaislukema (15D-score) oli 0,838, kun se ikä- ja sukupuolivakioidulla väestöllä on 0,918 (asteikko 0–1). Ks. Kilpirauhasliitto: Tutkimus: Kilpirauhasen vajaatoiminta vaikuttaa elämänlaatuun «https://kilpirauhasliitto.fi/tutkimus-kilpirauhasen-vajaatoiminta-vaikuttaa-elamanlaatuun/»8.
• Hypotyreoosipotilaiden elämänlaatuun saattavat osaltaan vaikuttaa myös paino, TPO-vasta-ainepitoisuudet, liikunta, parisuhde- ja työmarkkinastatus sekä ruokavalio.
• Hypotyreoosipotilailla on pitemmät sairauspoissaolot etenkin ensimmäisten viiden vuoden aikana diagnoosista, ja he jäävät työkyvyttömyyseläkkeelle muutama vuosi muuta väestöä aikaisemmin «Jørgensen P, Langhammer A, Krokstad S, ym. Diagnos...»121, «Sawicka-Gutaj N, Ruchala M, Feldt-Rasmussen U, ym....»122.
• Koska hypotyreoosipotilailla on todettu lisääntynyt sairauspoissaolojen ja työkyvyttömyyseläkkeen riski, on tärkeää seurata ja tukea työkykyä. Parhaiten tämä hoituu työterveydenhuollossa, jonne työssä käyvä potilas on hyvä ohjata, kun hypotyreoosidiagnoosi tehdään (ks. Käypä hoito -suositus Sairauspoissaolon tarpeen arviointi «Sairauspoissaolon tarpeen arviointi»7, «Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -...»123).

Oireet jatkuvat tavoitellusta TSH-pitoisuudesta huolimatta

• Populaatiotutkimusten mukaan 5–15 %:lla tyroksiinihoidetuista hypotyreoosipotilaista on hypotyreoosiin sopivia oireita viitealueelle hoidetusta TSH-pitoisuudesta huolimatta «Peterson SJ, Cappola AR, Castro MR, ym. An Online ...»116, «Panicker V, Evans J, Bjøro T, ym. A paradoxical di...»119, «Wekking EM, Appelhof BC, Fliers E, ym. Cognitive f...»124, «Saravanan P, Chau WF, Roberts N, ym. Psychological...»125.
• Viitevälin sisällä vaihtelevan TSH-arvon ei ole todettu korreloivan potilaan oireisiin tai tyytyväisyyteen «Saltevo J, Kautiainen H, Mäntyselkä P, ym. The Rel...»126.
• Jos potilas ei ole tyytyväinen vointiinsa tai elämänlaatuunsa tyroksiinimonoterapian aikana «Jonklaas J. Optimal Thyroid Hormone Replacement. E...»95
  • tarkistetaan, onko potilaalla primaarinen kliininen hypotyreoosi
  • arvioidaan, onko hypotyreoosin etiologia sellainen, että se johtaa pysyvään ja merkittävään kilpirauhashormonivajaukseen
    • kilpirauhasleikkaus, radiojodihoito, kaulan sädehoito tai autoimmuunityreoidiitti (TPOAb-arvo)
  • tarkistetaan tyroksiinihoidon asianmukainen toteutuminen
    • Arvioidaan, onko kilpirauhasarvojen hoitotavoitteet saavutettu tyroksiinihoidolla (TSH-viitealueella).
    • Liian suuri tai nopeasti muuttuva annos voi olla syy huonoon hoitovasteeseen. Tällöin voidaan muuttaa hoidon aloitusannosta ja suurentaa annoksia asteittain.
    • Muut lääkkeet ja sairaudet voivat aiheuttaa tyroksiinin annostarpeen muuttumisen tai kilpirauhasen toimintakokeiden tulosten vaihtelun.
  • kirjataan potilasta häiritsevät oireet
    • Tyypillisiä koettuja oireita ovat muun muassa painon nousu, väsymys, mieliala- ja muistivaikeudet, ummetus ja kipu «Perros P, Nagy EV, Papini E, ym. Hypothyroidism an...»118.
  • selvitetään, onko oireiden taustalla jokin muu diagnosoimaton tai hoitamaton sairaus tai syy (ks. taulukko «Kliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet, löydökset ja erotusdiagnostiikka elinjärjestelmittäin. Suomennettu ja muokattu lähteestä ....»5).
    • Muiden syiden aiheuttamiin oireisiin viittaa tilanne, jossa oireet ovat esiintyneet jo diagnoosivaiheessa, mutta eivät ole korjaantuneet asianmukaisesti toteutetusta tyroksiinihoidosta huolimatta.
    • Oireiden muita syitä tulee aktiivisesti selvitellä ja hoitaa myös tilanteissa, joissa potilas on aiemmin voinut hyvin tyroksiinihoidon aikana, mutta alkanut voida huonosti sen aikana asianmukaisesti toteutetusta hoidosta huolimatta.
    • Muita syitä voivat olla:
    • unettomuus, unihäiriöt ja uniapnea
    • liikunnan puute
    • kuormittava elämäntilanne (krooninen stressitila, työuupumus, päihdeongelma)
    • vaihdevuodet
    • metabolinen syy (hyperkalsemia, hypokalsemia, lihavuus, elektrolyyttihäiriö)
    • masennus, ahdistus, fibromyalgia, somatisaatio «Perros P, Nagy EV, Papini E, ym. Hypothyroidism an...»118
    • krooninen väsymysoireisto tai virussairauden jälkitila
    • muu endokriininen sairaus (diagnosoimaton diabetes, lisämunuaiskuoren vajaatoiminta)
    • muu autoimmuunisairaus (keliakia, tyypin 1 diabetes, Addisonin tauti)
    • hematologinen sairaus (anemia, myelooma)
    • muu somaattinen sairaus (munuais-, maksa- ja sydänsairaus, polymyalgia rheumatica tai muu krooninen tulehduksellinen sairaus)
    • ravitsemuksellinen syy (B12-vitamiinin puutos, D-vitamiinin puutos, folaatin puutos, raudan puutos)
    • lääkevaikutus (keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet, suuriannoksinen beetasalpaaja, glukokortikoidihoito).
• Kokonaisarvion jälkeen potilaalle voidaan harkita endokrinologin tai kilpirauhassairauksien hoitoon koulutuksen saaneen sisätautilääkärin suunnittelemaa LT4 + LT3 -yhdistelmähoitoa. Ks. kohta Tyroksiinin ja liotyroniinin yhdistelmähoito «A10»13.

Hypotyreoosin ja tyroksiinihoidon vaikutus painoon

• Kilpirauhasarvojen normaalistamiseen tähtäävä kilpirauhashormonihoito ei ilmeisesti korjaa ylipainoa kilpirauhasen vajaatoiminnassa «Kilpirauhasarvojen normaalistamiseen tähtäävä kilpirauhashormonihoito ei ilmeisesti korjaa ylipainoa kilpirauhasen vajaatoiminnassa.»B.
• Aineenvaihdunnan vilkkauteen ja ruokahalun ja painon säätelyyn vaikuttavat mekanismit ovat moninaisia, ja kilpirauhashormoni on vain yksi osatekijä monimutkaisessa systeemissä.
• Koska suurin osa painon noususta hoitamattomassa hypotyreoosissa johtuu suolan ja veden kertymisestä elimistöön, tyroksiinihoito pudottaa painoa hiukan. Paino palaa yleensä tasolle, jolla se oli ennen hypotyreoosin kehittymistä, elleivät muut syyt nosta sitä «Karmisholt J, Andersen S, Laurberg P. Weight loss ...»127. Mikäli muut hypotyreoosin oireet korjaantuvat painoa lukuun ottamatta, on hyvin epätodennäköistä, että hypotyreoosin hoidosta huolimatta jatkuva paino-ongelma liittyy yksin kilpirauhaseen.
• Kun hypotyreoosi on hoidossa ja TSH-arvo viitealueella, on henkilön kyky nostaa tai pudottaa painoa yhtä suuri kuin henkilöllä, jolla ei ole kilpirauhasen toimintahäiriötä.
• Painon kehitystä arvioitaessa on huomioitava pitemmän aikavälin painohistoria ja muut painon nousuun vaikuttavat tekijät, kuten muutokset liikunnan määrässä, stressissä ja nukkumisessa. Mikäli painon nousua on edeltänyt painon väheneminen, painonsäätelyyn vaikuttavat fysiologiset säätelymekanismit pyrkivät nostamaan painon vähintään edeltävälle tasolle.
• Ylisuuri tyroksiiniannos vilkastuttaa aineenvaihduntaa, mutta samalla menetetään myös lihaskudosta. Toisaalta se voi myös lisätä painoa, jos ruokahalu lisääntyykin energiankulutusta enemmän. Koska iatrogeeninen tyreotoksikoosi aiheuttaa myös luu- ja sydänhaittoja, sitä ei suositella painonhallintaan.

Tyroksiinin (T4) ja liotyroniinin (T3) yhdistelmähoito

• Synteettisen levotyroksiinin (T4) ja liotyroniinin (T3) yhdistelmähoito (T4 + T3 -yhdistelmähoito) ei ilmeisesti paranna potilaan elämänlaatua, väsymystä, masennusta, ahdistuneisuutta tai kipua tyroksiinimonoterapiaan verrattuna kliinistä kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla «Synteettisen levotyroksiinin (T4) ja liotyroniinin (T3) yhdistelmähoidolla ei ilmeisesti ole vaikutusta kliinistä kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden elämänlaatuun, väsymykseen, masennukseen, ahdistuneisuuteen tai kipuun.»B.
• Hypotyreoosista on tehty 13 kansainvälistä hoitosuositusta vuoden 1990 jälkeen. Näistä 3 koskee raskaana olevia potilaita, 2 lapsipotilaita ja 8 aikuispotilaita. Euroopan kilpirauhasyhdistyksen vuoden 2017 suosituksessa «Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, ym. 2012 ETA Gu...»128 ja Britannian kilpirauhasyhdistyksen vuoden 2015 suosituksessa «Kraut E, Farahani P. A Systematic Review of Clinic...»129 ehdotetaan T4 + T3 -kokeilua potilaille, joilla on kliininen kilpirauhasen vajaatoiminta, oireita viitealueella olevasta TSH-pitoisuudesta huolimatta ja joiden oireille ei löydy muuta selitystä. Raskaana oleville ja lapsipotilaille T4 + T3 -yhdistelmähoitoa ei suositella.
• Vaikka objektiivista näyttöä yhdistelmähoidon eduista suhteessa levotyroksiinihoitoon ei ole osoitettu kontrolloiduissa tutkimuksissa, niistä tehdyn meta-analyysin mukaan 48 % potilaista piti yhdistelmähoitoa parempana, 25 % koki T4-monoterapian paremmaksi ja 27 % ei havainnut hoitojen välillä eroa «Lan H, Wen J, Mao Y, ym. Combined T4 + T3 therapy ...»130.
• Yhdistelmähoitoon liittyvät mahdolliset haitat kehittyvät hitaasti ja ovat harvinaisia. Haitat korostuvat iäkkäillä. Tähän mennessä julkaistut kontrolloidut tutkimukset ovat kestoltaan liian lyhyitä osoittamaan luotettavasti T4 + T3 -hoidon haittoja tai turvallisuutta «Kraut E, Farahani P. A Systematic Review of Clinic...»129. Tutkimusten tilastollinen voima ei myöskään riitä arvioimaan hoidon sydän- ja verisuoniturvallisuutta, koska vain 6 tutkimuksessa potilasmäärä oli suurempi kuin 50 ja suurimman meta-analyysin potilasmäärä oli 883 «Leese GP, Soto-Pedre E, Donnelly LA. Liothyronine ...»131, «Tariq A, Wert Y, Cheriyath P, ym. Effects of Long-...»132.
• Havainnoivien tutkimusten perusteella sydän- ja verisuonisairastavuus ei ole lisääntynyt, jos TSH-pitoisuus on yhdistelmähoidon aikana pysynyt viitealueella.
• Viime vuosina eläinperäisten kilpirauhasuutteiden ja synteettisten T4 + T3 -yhdistelmävalmisteiden käyttö on lisääntynyt huomattavasti länsimaissa. Suomessa myönnettiin vuonna 2021 2 353 erityislupaa synteettisiin T3-valmisteisiin ja 741 erityislupaa eläinperäisiin erityisvalmisteisiin.
• Lisätietoa yhdistelmähoitoon soveltuvista ja siitä todennäköisesti hyötyvistä potilaista tarvitaan «Tyroksiinin (LT4) ja liotyroniinin (LT3) yhdistelmähoitokokeilun tausta ja tarvittavat lisätutkimukset»12.

Eläinperäiset valmisteet (dessicated thyroid extract, DTE)

• Eläinperäisten valmisteiden aloittamista ei suositella, koska lääkityksen titraus ja monitorointi on haasteellista. Valmisteiden vaikuttavuutta ja turvallisuutta tulee seurata kliinisin tutkimuksin ja laboratoriokokein tiheämmin kuin T4-monoterapiahoidossa.
• Valmisteiden ongelma on ihmiselle epäfysiologinen T4/T3-hormonisuhde ja vaikeampi annosten säätelymahdollisuus verrattuna synteettisiin valmisteisiin.
• Suuremman T3-pitoisuuden vuoksi fysiologista suhdetta on vaikeampi saavuttaa, ja hoidossa ajaudutaan herkästi tilanteeseen, jossa TSH-arvo on pieni, T4-V-arvo pienentynyt ja T3-V-arvo vaihteleva «Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, ym. 2012 ETA Gu...»128.
• Hoito vaatii erityislupaa.
• Ehdottomat vasta-aiheet ovat
  • raskaus tai raskaustoive
  • arytmiataipumus
  • vaikea ahdistus
  • sydän- ja verisuonitauti.
• Jos kliinisen hypotyreoosin diagnoosi on varma, vasta-aiheita ei ole, hoito toteutuu turvallisesti ilman haittavaikutuksia ja TSH-arvo on viitealueella, hoitoa voidaan huolellisen yksilöllisen harkinnan mukaan jatkaa huomioiden, että kyseessä on erityislupaa vaativa hoito, jossa lääkäri on erityisessä vastuussa hoidon turvallisuudesta ja riittävästä seurannasta.
• Eläinperäisen valmisteen vaihtaminen T4-hoitoon:
  • Siirryttäessä 60 mg:n annoksesta eläinperäistä kilpirauhasuutetta tyroksiinohoitoon, tyroksiinin aloitusannos on 100 µg tyroksiinia.
  • Siirryttäessä 90 mg:n annoksesta eläinperäistä valmistetta tyroksiinihoitoon, tyroksiinin aloitusannos on 112–150 µg.

T3-monoterapia

• T3-monoterapiaa ei suositella hypotyreoosin hoidoksi, koska tyreotoksikoosin riski on suuri, lääke- ja seurantakustannukset ovat suuremmat kuin tavanomaisessa tyroksiinihoidossa, hoito on epäfysiologista ja hoitomuoto on puutteellisesti tutkittu.
• T4 on T3:n prohormoni, joka konvertoituu T3-hormoniksi. T3 sitoutuu solujen kilpirauhashormonireseptoreihin, mikä johtaa kilpirauhashormonien biologisiin vaikutuksiin.
• T3:n puoliintumisaika on eri tutkimusten mukaan 6–22 tuntia «Saberi M, Utiger RD. Serum thyroid hormone and thy...»138, «Nicoloff JT, Low JC, Dussault JH, ym. Simultaneous...»139. Puoliintumisaika on näin ollen huomattavasti lyhyempi kuin T4:n noin 7 vuorokauden puoliintumisaika.
• T3:n lyhyt puoliintumisaika johtaa helposti plasmapitoisuuden suureen vaihteluun.
• Jokseenkin tasaisen T3-pitoisuuden saavuttamiseksi jouduttaisiin T3-monoterapiassa annostelemaan hormonivalmiste useita kertoja vuorokaudessa.
• Hypotyreoosin monoterapiasta T3-hormonilääkevalmisteilla on vain rajallisesti tietoa.
  • 14 potilaan satunnaistetussa ja kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa eutyreoosin saavuttaminen oli hankalaa ja sen saavuttaminen kesti keskimäärin 180 päivää.
  • 6 viikon tutkimuksessa verrattiin liotyroniinin ja tyroksiinin monoterapiahoitoa «Celi FS, Zemskova M, Linderman JD, ym. Metabolic e...»140. Keskimääräinen liotyroniiniannos oli 0,57 ± 0,08 µg/kg/vrk ja tyroksiiniannos 1,68 ± 0,33 µg/kg/vrk (suhde 1:3). Liotyroniinin vuorokausiannos jaettiin kolmeen osaan. TSH-arvo pysyi molemmissa ryhmissä viitealueella. Ryhmien välillä ei havaittu eroa elämänlaadussa, glukoosiaineenvaihdunnassa tai haittavaikutuksissa. Liotyroniinia käyttäneiden paino väheni keskimäärin 2,1 kg ja LDL-kolesteroli 13,3 % verrattuna tyroksiinia käyttäneisiin.
• T3-monoterapiaan liittyen on kuvattu vakavia sairaalahoitoon johtaneita haittoja «Yi W, Kim BH, Kim M, ym. Heart Failure and Stroke ...»135, «Khan W, Van Der Gugten G, Holmes DT. Thyrotoxicosi...»136.
• T3-monoterapian ehdottomat vasta-aiheet ovat
  • raskaus tai raskaustoive
  • arytmiataipumus
  • vaikea ahdistus
  • sydän- ja verisuonitauti.

Hoidon porrastus T3-valmisteiden käytön osalta

• Erikoissairaanhoitoon tehdään lähete kaikista raskaana olevista (kiireellinen) tai raskautta suunnittelevista T3-monoterapiaa, eläinperäisiä kilpirauhaslääkkeitä tai yhdistelmähoitoa käyttävistä potilaista.
• Käytössä olevan T3-monoterapian, eläinperäisen kilpirauhaslääkkeen tai yhdistelmähoidon suhteen suositellaan tarvittaessa endokrinologin tai kilpirauhassairauksien hoitoon koulutuksen saaneen sisätautilääkärin arviota hoidon turvallisuudesta ja tarpeesta.
  • Mikäli hoitoa on toteutettu aiemmin yksityissektorilla ylisuurin annoksin (TSH-pitoisuus pieni), voi potilaasta tehdä tarvittaessa lähetteen endokrinologin konsultaation, mikäli potilas on halukas muuttamaan hoidon turvallisemmaksi ja suositusten mukaiseksi.
  • Mikäli T3-monoterapiaa, eläinperäistä kilpirauhasvalmistetta tai yhdistelmähoitoa on toteutettu aiemmin yksityissektorilla tai omatoimisesti, perusterveydenhuollon lääkäri ei ole velvollinen uusimaan lääkemääräystä eikä toteuttamaan hoitoa ilman, että potilas sitoutuu turvalliseen hoidon toteutukseen.
  • Perusterveydenhuollon lääkäri voi jatkaa erikoissairaanhoidon konsultaation tai arvion pohjalta hyväksyttyä tai aloitettua yhdistelmähoitoa edellyttäen, että hoito on arvioitu asianmukaiseksi ja turvalliseksi, seurantaohjeet ovat riittävät ja potilas sitoutuu hoitosuunnitelmaan.

Kilpirauhasarvot raskauden aikana

• Terveillä kilpirauhasen toiminta muokkautuu raskauden aiheuttamiin fysiologisiin muutoksiin ongelmitta.
• Jos äidillä on piilevä tai ilmeinen kilpirauhassairaus, kilpirauhastoiminnan poikkeavuudet voivat ilmaantua tai korostua raskauden aikana.
• Raskaus vaikuttaa kilpirauhasen toimintaan seuraavilla tavoilla:
  • Tyroksiinin kantajaproteiinin (TBG) pitoisuus suurenee.
  • Kilpirauhashormonien tuotanto lisääntyy.
  • Jodin menetys virtsaan lisääntyy, mikä lisää jodin tarvetta.
  • Kilpirauhasen koko kasvaa noin 10 %, jos jodin saanti on riittävä, ja reilusti enemmän, jos jodin saanti on liian vähäistä raskauden tarpeisiin nähden.
  • Istukkahormonin (hCG) vaikutuksesta TSH-pitoisuus pienenee ja T4-V-pitoisuus suurenee alkuraskaudessa.
    • 15 %:lla TSH-arvo pienenee alle viitealueen alarajan alkuraskauden aikana.
    • hCG:n aiheuttama liikatoiminta on yleensä lievä ja vähäoireinen ja korjaantuu tai lievenee spontaanisti toisen ja viimeisen kolmanneksen aikana.
  • Alkuraskauden jälkeen TSH-pitoisuus suurenee, mutta pysyy pienempänä kuin ennen raskautta.
• Raskauden aikana kilpirauhasen toiminnan häiriön diagnosoinnissa olisi optimaalisinta käyttää populaatio- ja raskauskolmanneskohtaisia TSH:n viitearvoja. Ongelmana on se, että kirjallisuudessa julkaistut raskaudenaikaiset kilpirauhashormonien viitearvot vaihtelevat huomattavasti riippuen tutkitusta raskauspopulaatiosta ja käytetystä määritysmenetelmästä «Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, ym. 2017 Guidel...»143, «Osinga JAJ, Derakhshan A, Feldt-Rasmussen U, ym. T...»144. Suomessa kliiniset laboratoriot eivät myöskään ole ilmoittaneet raskauskolmanneskohtaisia viitearvoja käytössään oleville laboratoriomenetelmille.
• T4-V-pitoisuus tarkistetaan raskauden aikana vain, kun TSH-arvo on poikkeava (alle 0,3 mU/l tai yli 3,9 mU/l)
• Raskauden aikana monet vapaan tyroksiinin immunologiset määritysmenetelmät, joita käytetään yleisesti kliinisissä laboratorioissa, ovat epäluotettavia T4-V-pitoisuuden arvioinnissa «De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, ym. Managem...»145, «Lee RH, Spencer CA, Mestman JH, ym. Free T4 immuno...»146.
  • Tämä johtuu raskaudenaikaisesta tyroksiinin kantajaproteiinin pitoisuuden suurenemisesta, plasmavolyymin lisääntymisestä ja hemodiluutiosta «Aguree S, Gernand AD. Plasma volume expansion acro...»147 sekä albumiinipitoisuuden pienenemisestä. Muutokset vaikuttavat vapaan tyroksiinin sitoutumiseen kuljetusproteiineihin ja häiritsevät immunologisia vapaiden hormonien menetelmiä.
    • Raskaudenaikainen T4-V-pitoisuuden pieneneminen on menetelmäkohtainen.
  • Tasapainodialyysiin tai ultrafiltraatioon ja herkkään nestekromatografia-massaspektrometriaan perustuvat määritysmenetelmät ovat automatisoituja immunologisia vapaan tyroksiinin määrityksiä luotettavampia, mutta ne ovat kalliita (dialysoitu T4-V-määritys, T4-Vdi, KL 6160).
    • T4-Vdi-pitoisuus pienenenee raskauden aikana noin 10 %.
• Erityisesti raskauden viimeisen kolmanneksen aikana T4-V-arvo voi alittaa terveiden aikuisten viitealueen alarajan «De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, ym. Managem...»145.
  • Tämä raskauteen liittyvä fysiologinen tila muistuttaa sentraalista hypotyreoosia ja voi aiheuttaa tulkintaongelmia, koska Suomessa ei ole erikseen määritelty viitealueita raskaana oleville naisille.
  • Tyroksiinihoidosta ei ole osoitettu olevan hyötyä isoloidussa hypotyroksinemiassa raskauden aikana, eikä tyroksiiinihoitoa suositella pelkästään pienen T4-V-arvon takia.
  • Sikiö alkaa tuottaa kilpirauhashormoneja ensimmäisen raskauskolmanneksen jälkeen eikä siksi ole niin riippuvainen äidin T4-V-pitoisuudesta raskauden puolivälin jälkeen.
  • Sentraalinen hypotyreoosi on harvinainen.
  • Isoloitu hypotyroksinemia on useimmiten raskauteen liittyvä ja kilpirauhasarvot normaalistuvat raskauden jälkeen.

Kilpirauhasarvojen tarkistus ja seuranta raskauden aikana

• TSH-seulontaa kaikille raskaana oleville naisille ei suositella.
• TSH-seulonta raskauden aikana kohdistetaan riskiryhmiin (ks. taulukko «Erityisryhmät, joilla hypotyreoosin seulontaa tai sulkemista pois kannattaa harkita myös oireettomilta henkilöiltä....»7) sekä potilaisiin, joilla on ollut aikaisemmin kilpirauhasen toiminnan häiriöitä.
• TSH-pitoisuus tarkistetaan myös, jos oireiden tai kliinisen tilan perusteella epäillään hypotyreoosia tai hypertyreoosia.
• Raskauden aikana suositellaan pelkän TSH-arvon seurantaa T4-V-määritykseen liittyvien tulkintaongelmien vuoksi.
• Mikäli potilaalla on ollut aikaisemmin Basedowin tauti, tarkistetaan TSHRAb.
• Jos tyroksiini ei ole käytössä ennen raskautta «De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, ym. Managem...»145, (kuva «Tyroksiinihoidon tarpeen arviointi raskaana olevilla naisilla, joilla ei ole ollut tyroksiinia käytössä ennen raskautta»8, «hoi50133d.pdf»3 (PDF)) ja TSH-arvo on
  • < 0,3 nmol/l, tarkistetaan TSH-, T4-V-, T3-V- ja TSHRAb-pitoisuudet
    • Jos T4-V- ja T3-V-pitoisuudet ovat viitealueella, kyseessä on subkliininen hypertyreoosi.
    • Jos T4-V- tai T3-V-pitoisudet ylittävät viitealueen ylärajan, kyseessä on kliininen hypertyreoosi.
    • Jos TSHRAb-pitoisuus ylittää viitealueen ylärajan, kyseessä on todennäköisesti Basedowin tauti.
    • Jos TSHRAb-pitoisuus ei ylitä viitealueen ylärajaa, kyseessä on todennäköisesti alkuraskauteen liittyvä hypertyreoosi, joka usein liittyy raskauspahoinvointiin, tai muusta syystä johtuva hypertyreoosi.
  • ≥ 4,0 mU/l, tarkistetaan TSH- ja T4-V-pitoisuudet
    • Jos T4-V-pitoisuus on viitealueella, kyseessä on subkliininen hypotyreoosi.
    • Jos T4-V-pitoisuus on alle viitealueen alarajan, kyseessä on kliininen hypotyreoosi.
  • 2,5–3,9 mU/l, tarkistetaan TPOAb-pitoisuus kertaalleen (ks. kohta Jos TSH-pitoisuus on 2,5–3,9 mU/l «A13»16).

Kuva 8.

Tyroksiinihoidon tarpeen arviointi raskaana olevilla naisilla, joilla ei ole ollut tyroksiinia käytössä ennen raskautta. Avaa kaavion PDF-versio tästä linkistä «hoi50133d.pdf»3.

Subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta ja kilpirauhasen vasta-aineet raskauden aikana

• Jos TSH-pitoisuus on 4,0–9,9 mU/l ja T4-V-arvo on viitealueella, aloitetaan tyroksiini raskauden ajaksi. Ks. kuva «Tyroksiinihoidon tarpeen arviointi raskaana olevilla naisilla, joilla ei ole ollut tyroksiinia käytössä ennen raskautta»8, «hoi50133d.pdf»3 (PDF).
  • Alkuannos 0,75–1,0 µg/kg x 1
  • TSH-tavoite < 2,5 mU/l ensimmäisellä kolmanneksella ja < 3,0 mU/l sen jälkeen raskauden aikana riippumatta TPOAb-pitoisuudesta
  • TSH-arvo 4,0–9,9 mU/l raskauden aikana merkitsee jo suurentunutta keskenmenon ja ennenaikaisen synnytyksen ja sikiön huonomman neuropsyykkisen kehityksen riskiä «De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, ym. Managem...»145.
• Jos TSH-pitoisuus on 2,5–3,9 mU/l ensimmäisessä raskauskolmanneksessa tai 3,0–4,0 mU/l toisessa ja kolmannessa raskauskolmanneksessa, suositellaan TPOAb-arvon tarkistamista kertaalleen.
  • Jos TPOAb-pitoisuus on suurentunut, suositellaan, että tyroksiini aloitetaan (alkuannos 25 µg x 1).
  • Hoitotavoitteena on TSH < 2,5 mU/l ensimmäisellä kolmanneksella ja < 3,0 mU/l sen jälkeen.
  • TPOAb-positiivisuus on todettavissa noin 2–17 %:lla raskaana olevista naisista.
  • Jos TPOAb-arvo on suurentunut, kilpirauhasen kliinisen vajaatoiminnan kehittyminen on todennäköisempää, koska kilpirauhasen kyky lisätä kilpirauhashormonien tuotantoa raskauden aikana on heikentynyt.
  • Näyttö ei ole yksiselitteistä, mutta tyroksiinihoito saattaa vähentää raskaudenaikaisia komplikaatioita ja vaikuttaa myönteisesti sikiön neuropsyykkiseen kehitykseen, jos TSH-pitoisuus on 2,5–3,9 mU ja TPOAb-pitoisuus on suurentunut «De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, ym. Managem...»145, «Osinga JAJ, Derakhshan A, Feldt-Rasmussen U, ym. T...»144.
  • Jos TPOAb-arvo on viitealueella, tyroksiinihoitoa ei tarvita eikä myöskään rutiinimaista seurantaa raskauden aikana.
  • Seuranta on valikoidusti tarpeen tietyillä riskiryhmillä esimerkiksi, jos kilpirauhasta on aiemmin leikattu tai radiojodihoidettu tai potilaalla on ollut jodialtistus esimerkiksi varjoaineella.

Raskauden aikana todettu kliininen kilpirauhasen vajaatoiminta

• Jos TSH ≥ 10 mU/l T4-V-pitoisuudesta riippumatta tai TSH-pitoisuus on 4,0–9,9 mU/l ja T4-V-pitoisuus on alle viitealueen alarajan, aloitetaan tyroksiini (alkuannos 1,6 µg/kg). Ks. kuva «Tyroksiinihoidon tarpeen arviointi raskaana olevilla naisilla, joilla ei ole ollut tyroksiinia käytössä ennen raskautta»8, «hoi50133d.pdf»3 (PDF).
• TSH-tavoite on < 2,5 mU/l ensimmäisellä kolmanneksella ja < 3,0 mU/l sen jälkeen riippumatta TPOAb-pitoisuudesta.
  • Hoitamattomaan kliiniseen hypotyreoosiin liittyy muun muassa suurentunut keskenmenon, ennenaikaisen synnytyksen ja sikiön huonomman neuropsyykkisen kehityksen riski «De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, ym. Managem...»145.

Ennen raskautta todettu kilpirauhasen vajaatoiminta

• Jos potilaalla on hypotyreoosi, johon hän saa tyroksiinihoitoa
  • tyroksiinin annostelulla säädetään TSH-arvo raskaudenaikaiseen tavoitteeseen (TSH < 2,5 mU/l) jo raskauden suunnitteluvaiheessa.
  • potilasta ohjeistetaan suurentamaan tyroksiiniannosta noin 30 % heti, kun hän tietää olevansa raskaana.
  • TSH-arvo tarkistetaan ensimmäisen neuvolakäynnin yhteydessä ja tarvittaessa tyroksiiniannosta muutetaan.
• Jos tyroksiini on ollut käytössä jo ennen raskautta tai tyroksiini aloitetaan raskauden aikana, TSH-pitoisuus tarkistetaan 4 viikon välein raskausviikkoon 20 asti ja tyroksiiniannosta säädetään tarpeen mukaan.
• Kun tyroksiiniannos on vakiintunut ja TSH-arvo on tavoitteessa (< 2,5 mmol/l ensimmäisellä kolmanneksella ja < 3,0 mmol/l sen jälkeen), riittää TSH-pitoisuuden määrittäminen ja tarvittaessa tyroksiiniannoksen säätäminen lähellä raskausviikkoa 30.

Kilpirauhasarvojen tarkistus synnytyksen jälkeen

• Jos potilaan hypotyreoosia hoidettiin tyroksiinilla jo ennen raskautta, tyroksiiniannos pienennetään raskautta edeltävälle tasolle heti synnytyksen jälkeen.
• Jos raskauden aikana todettiin subkliininen hypotyreoosi tai kliininen hypotyreoosi (TSH ≥ 10 mU/l T4-V-arvosta riippumatta tai TSH 4,0–9,9 mmol/l ja T4-V alle viitealueen alarajan), tyroksiiniannosta pienennetään noin 30 % synnytyksen jälkeen.
• Jos tyroksiini aloitettiin, koska TSH-pitoisuus oli 2,5–3,9mU/l ja TPOAb-pitoisuus oli suurentunut tai TSH-pitoisuus oli 4,0–9,9 mU/l ja T4-V-pitoisuus viitealueella, tyroksiini lopetetaan heti synnytyksen jälkeen.
• Kilpirauhasarvot tarkistetaan 6 viikkoa synnytyksen jälkeen.
  • Tyroksiiniannosta säädetään tai tyroksiinilääkitys aloitetaan uudelleen samoilla hoitoperiaatteilla kuin naisilla, jotka eivät ole raskaana.

Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti

• Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti kehittyy noin 1–16 %:lla äideistä vuoden sisällä synnytyksestä. Yleensä se kehittyy 6 kuukauden kuluttua synnytyksestä.
• Synnytyksen jälkeisen tyreoidiitin riskitekijät ovat muun muassa aiempi synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti, suurentunut TPO-vasta-ainepitoisuus ja tyypin 1 diabetes.
  • Äideille, joilla on riskitekijöitä, suositellaan seulontaa (TSH ja T4-V) 6–12 viikkoa synnytyksen jälkeen «De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, ym. Managem...»145.
• Klassisessa muodossa (25 % tapauksista) alkuvaiheessa on lievä hypertyreoosi, jota seuraa lievä ja ohimenevä hypotyreoosi «Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, ym. 2017 Guidel...»143.
  • Hypertyreoosi hoidetaan oireenmukaisesti tarvittaessa beetasalpaajalla ja hypotyreoosi tarvittaessa tyroksiinilla.
  • 32 %:ssa tapauksista esiintyy vain ohimenevä hypertyreoosivaihe.
  • 43 %:ssa tapauksista esiintyy vain hypotyreoosivaihe.
• Tyroksiinin voi usein purkaa pois myöhemmin.
  • Jos TPOAb on suurentunut, riski pysyvän hypotyreoosin kehittymiseen on lisääntynyt.
• Erotusdiagnoosina on Basedowin tauti, jonka yhteydessä
  • hypertyreoosin vaikeusaste on usein merkittävämpi
  • Basedowin taudin silmäoireita voi esiintyä
  • TSHRAb on lähes aina suurentunut
  • hoitolinja poikkeaa synnytyksen jälkeisestä tyreoidiitista. Basedowin hypertyreoosin alkuvaiheen hoito on tyreostaatti.

Liotyroniini ja muut T3:a sisältävät lääkkeet raskauden aikana

• T4 + T3 -yhdistelmähoidon tai eläinperäisten kilpirauhasvalmisteiden käyttöä ei suositella raskauden aikana «Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, ym. 2017 Guidel...»143.
• Tyroksiinin ja liotyroniinin yhdistelmähoito, T3-monoterapia ja eläinperäiset kilpirauhasvalmisteet tulee vaihtaa tyroksiinimonoterapiaan raskautta suunnittelevilla tai raskaana olevilla naisilla.
  • Suositellaan lähetettä erikoissairaanhoitoon.
  • Lähete tehdään kiireellisenä, jos potilas on jo raskaana.
• Näyttöä T3-pohjaisten hoitojen turvallisuudesta sikiölle ei ole. Eläintutkimuksiin perustuvan tiedon pohjalta on mahdollista, että hoitoon sisältyy riskejä sikiölle «Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, ym. 2017 Guidel...»143, «Patel J, Landers K, Li H, ym. Thyroid hormones and...»148.
• T4 + T3 -yhdistelmähoidon tai eläinperäisillä kilpirauhasvalmisteilla toteutetun hoidon riski on, että sikiö ei saa riittävästi äidin T4-hormonia, mikä vaarantaa sikiön aivojen kehityksen.
  • T4:n kulkeutuminen istukan läpi sikiöön ja sikiön veri-aivoesteen läpi on keskeistä sikiön aivojen kehittymiselle «Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, ym. 2017 Guidel...»143.
  • Yhdistelmähoidossa T4-V-pitoisuus on yleensä pienempi, ja etenkin alkuraskaudessa sikiö on riippuvainen äidin T4-pitoisuudesta.
  • T3 siirtyy huonosti sikiön keskushermostoon. Suurin osa sikiön aivojen T3:sta muodostuu äidin T4:stä dejodinaation seurauksena erityisesti raskausviikkoihin 16–18 asti «Patel J, Landers K, Li H, ym. Thyroid hormones and...»148.
• T3-valmisteisiin perustuviin hoitoihin liittyy tyreotoksikoosin vaara. Endogeeniseen hypertyreoosin liittyy keskenmenon ja ennenaikaisen synnytyksen riski «De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, ym. Managem...»145.

Kilpirauhassyöpäpotilaiden hoidon seuranta

• Seuranta toteutetaan alkuun erikoissairaanhoidossa onkologialla tai endokrinologialla, mutta siirretään yleensä myöhemmin perusterveydenhuoltoon.
• Erikoissairaanhoidon ollessa seurantavastuussa tyroksiinilääkityksen säätely toteutetaan erikoissairaanhoidossa tai seurannasta vastuussa olevaa yksikköä konsultoiden.
• Seurannan siirtyessä perusterveydenhuoltoon on syöpä todettu parantuneeksi, ja tällöin tyroksiinilääkitystä säädellään samoin periaattein kuin kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (TSH-tavoite viitealueella).
• Iäkkäillä parantuneen kilpirauhassyövän ylihoitoa on syytä varoa. Tyroksiinikorvaushoidon TSH-tavoite on suurempi iäkkäillä (yli 65-vuotiailla) «Waring AC, Arnold AM, Newman AB, ym. Longitudinal ...»64, «Leng O, Razvi S. Hypothyroidism in the older popul...»71, «Kilpirauhasen toimintakokeiden laboratoriokohtaisia viitearvoja Suomessa»6.
• Perusterveydenhuoltoon siirtyvien kilpirauhassyövän sairastaneiden TSH-arvoja seurataan 1–2 vuoden välein.
• Mikäli kliinisesti herää epäily syövän uusimisesta, tulee ohjelmoida kaulan kaikukuvaustutkimus ja tyreoglobuliinimittaus.
• Joskus erikoissairaanhoidosta saatetaan ohjeistaa yksilöllisempi seuranta, esimerkiksi vuosittainen tyreoglobuliinimittaus. Tällöin erikoissairaanhoito ohjeistaa myös arvojen tulkinnan.
• Kilpirauhassyöpä ei yleensä diagnoosivaiheessa tai uusiessaan vaikuta TSH- tai T4-V-arvoihin.
• Aiempina vuosikymmeninä on ollut käytäntönä pitää kaikkien kilpirauhassyövän sairastaneiden potilaiden TSH suppressiossa. Näitä vanhentuneen käytännön mukaan hoidettuja potilaita on vielä perusterveydenhuollon seurannassa. Tällaisessa tilanteessa voi tarvittaessa konsultoida erikoissairaanhoitoa TSH-tavoitteen päivittämiseksi nykykäytännön mukaiseksi.

Lapsena, nuorena tai nuorena aikuisena syövän sairastaneet

• Nuorena syövän sairastaneilla voi annetuista hoidoista riippuen olla lisääntynyt kilpirauhasen toimintahäiriön tai kilpirauhassyövän riski.
• Elinikäistä, säännöllistä (1–2 vuoden välein sekä tarvittaessa oireiden yhteydessä tehtävää) kilpirauhashormonipitoisuuksien seurantaa (TSH ja T4-V) suositellaan potilaille, jotka ovat saaneet pään tai kaulan alueen tai koko kehon sädehoitoa. Lisäksi kilpirauhasarvojen seurantaa suositellaan niille potilaille, jotka ovat saaneet 131I-MIBG-hoitoa «Viikari L, Jahnukainen J, Lähteenmäki P. Endokriin...»39, «Welch JJG, Ames B, Cohen LE, ym. Management of chi...»152.
• Pieniinkin sädeannoksiin liittyy suurentunut kilpirauhaskasvainten riski. Lisäksi suuremmat sädeannokset lisäävät hypo- tai hypertyreoosin kehittymisen riskiä. Myös immunologisiin hoitoihin ja tyrosiinikinaasin estäjiin liittyy kilpirauhasen toimintahäiriöiden kehittymisen riski.
• Sentraalinen hypotyreoosi on harvinainen ja kehittyy vasta käytettäessä suuria pään alueen sädeannoksia. Useimmiten se on osa panhypopituitarismia eli laaja-alaista aivolisäkkeen vajaatoimintaa.
• Syövän sairastaneille potilaille tulee herkemmin aloittaa tyroksiinihoito myös subkliinisen hypotyreoosin yhteydessä, koska suurentunut TSH-pitoisuus voi lisätä kilpirauhaskasvainten riskiä. Tyroksiinihoidolla pyritään näillä potilailla pitämään TSH-pitoisuus viitealueen alapuoliskossa «Waguespack SG. Thyroid Sequelae of Pediatric Cance...»78.

Synnynnäinen hypotyreoosi

• Synnynnäisen hypotyreoosin yleisyys Suomessa on 1:2 783 «Danner E, Niuro L, Huopio H, ym. Incidence of prim...»153.
• Synnynnäisen hypotyreoosin tavallisin aiheuttaja on kilpirauhasen kehityshäiriö. Kehityshäiriö voi ilmetä kilpirauhasen puuttumisena kokonaan (aplasia), pienikokoisuutena (hypoplasia) tai poikkeavana sijaintina. Kilpirauhasen kehityshäiriö on tavallisimmin sporadinen.
• Noin 35 %:ssa tapauksista todetaan normaalikokoinen tai suurentunut kilpirauhanen tavanomaisella paikalla, ja näistä noin puolessa syynä on kilpirauhashormonien synteesin perinnöllinen virhe (dyshormonogeneesi) «Danner E, Niuro L, Huopio H, ym. Incidence of prim...»153.
• Harvinainen sentraalinen hypotyreoosi ei löydy TSH-pitoisuuteen perustuvassa vastasyntyneiden seulonnassa «Wassner AJ. Congenital Hypothyroidism. Clin Perina...»154.
• Synnynnäisen primaarisen hypotyreoosin diagnoosi perustuu Suomessa napaseerumin TSH-pitoisuuden määritykseen.
  • Jos napaseerumin TSH-pitoisuus ylittää seulontarajan (laboratoriomenetelmästä riippuen 35 tai 40 mU/l), otetaan vähintään 72 tunnin iässä kontrollinäyte, josta määritetään plasman TSH- ja T4-V-pitoisuudet.
  • Jos kontrollinäytteen TSH-pitoisuus ylittää seulontarajan (yleensä P-TSH 20 mU/l), aloitetaan heti levotyroksiinihoito «Linko-Parvinen A, Kouki A, Uitto J. Synnynnäisen h...»155.
  • T4-V-pitoisuus kertoo hypotyreoosin vaikeusasteesta, mutta lääkitys aloitetaan myös T4-V-arvon ollessa viitealueella.
  • Jos kyseessä on kaksosraskaus ja sikiöillä on ollut yhteinen istukka tai tästä ei ole varmuutta ja syntyneet lapset ovat samaa sukupuolta, suositellaan TSH- ja T4-V- pitoisuuksien kontrollointia kahden viikon iässä, koska sairaan vastasyntyneen kilpirauhashormonipitoisuudet voivat olla terveeltä sikiöltä saatuja ja TSH-pitoisuuden suureneminen hypotyreoottisella lapsella kestää yli viikon. Samoin, jos lapsen syntymäpaino on alle 1 500 g tai raskauden kesto syntymähetkellä on ollut alle 32 viikkoa tai vastasyntynyt on ollut tai on vakavasti sairas, suositellaan plasman TSH- ja T4-V-pitoisuuksien kontrolloimista kahden viikon iässä, vaikka aiemmat seulontatulokset olisivat olleet viitealueella «Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, ym. Congenita...»156.
  • Jos lapsella on todettu Downin oireyhtymä, suositellaan arvojen kontrolloimista 4 viikon iässä «van Trotsenburg P, Stoupa A, Léger J, ym. Congenit...»157.
• Vastasyntyneen T4-V- ja TSH-pitoisuudet tulee tarkastaa sentraalisen hypotyreoosin sulkemiseksi pois, jos lapsi on poikkeavan hypotoninen, hänellä on pitkittyvä keltaisuus tai hänellä epäillään tai on todettu muita aivolisäkehormonien vajeita «van Trotsenburg P, Stoupa A, Léger J, ym. Congenit...»157.
  • Jos vastasyntyneellä on myös lisämunuaiskuoren vajaatoiminta, tulee kortisolikorvaushoito aloittaa ennen tyroksiinihoitoa.
• Levotyroksiinihoidon suositeltu aloitusannos on 10–15 µg/kg «van Trotsenburg P, Stoupa A, Léger J, ym. Congenit...»157, «Niuro L, Danner E, Viikari L, ym. Treatment of Con...»158.
  • Tämän vaihteluvälin yläosaan painottuvasta aloitusannoksesta voi olla hyötyä tilanteessa, jossa T4-V-pitoisuus on kontrolliseulontanäytteessä hyvin pieni.
  • Sopiva annos voidaan murskata ja antaa lusikalla veteen tai maitoon sekoitettuna kerran päivässä.
  • Lääkeannos voidaan antaa myös ruokinnan yhteydessä, mutta samaan vuorokauden aikaan «van Trotsenburg P, Stoupa A, Léger J, ym. Congenit...»157.
• Ennen hoidon aloitusta ei tarvita etiologiaa selvittäviä tutkimuksia, mutta kilpirauhasen sijainti, koko ja rakenne voidaan selvittää kaikukuvaustutkimuksella.
  • Geenitutkimusten asema on vakiintumaton, mutta tutkiminen voi olla hyödyllistä, jos taudinkuva on poikkeava.
• Ensimmäinen laboratoriokontrolli suositellaan tehtäväksi kahden viikon ikään mennessä hoidon aloituksesta ja jatkossa kahden viikon välein siihen asti, kunnes TSH- ja T4-V-arvot ovat iänmukaisella viitealueella.
• Jos TSH-arvo on iänmukaisella viitealueella, suositellaan T4-V-pitoisuuden sijoittuvan iänmukaisen viitealueen yläpuoliskoon «van Trotsenburg P, Stoupa A, Léger J, ym. Congenit...»157, «Kilpirauhasen toimintakokeiden laboratoriokohtaisia viitearvoja Suomessa»6.
  • Tyroksiiniannosta pienennetään vain, jos T4-V-pitoisuus on selvästi yli iänmukaisen viitealueen ylärajan ja TSH-pitoisuus on poikkeavan pieni tai lapsella on hypertyreoosiin sopivia oireita.
  • Suositeltu seurantaväli ensimmäisen vuoden aikana on enintään 3 kuukautta, 3 vuoteen saakka enintään 4 kuukautta ja myöhemmin enintään 6 kuukautta aina kasvukauden loppuun saakka. Jos lääkeannosta muutetaan, suositellaan kilpirauhasarvojen kontrollointia 4–6 viikon kuluttua.
• Synnynnäinen hypotyreoosi voi olla ohimenevä.
  • Hypotyreoosin ohimenevyyden todennäköisyys on suurempi, kun normaalikokoinen kilpirauhanen on löydettävissä oikealta paikaltaan eikä TSH ole suurentunut yli 10 mU/l -pitoisuuteen ensimmäisen elinvuoden jälkeen.
  • Tällöin voidaan 2–3 vuoden iässä keskeyttää tyroksiinihoito ja kontrolloida kilpirauhasarvot viimeistään 4 viikon kuluttua.

Lapsen hankittu (juveniili) hypotyreoosi

• Myös lasten juveniilin hypotyreoosin tavallisin (70 % tapauksista) aiheuttaja on Hashimoton autoimmuunityreoidiitti «Hunter I, Greene SA, MacDonald TM, ym. Prevalence ...»159.
  • Lasten ja nuorten autoimmuunityreoidiitin yleisyys Yhdysvalloissa on noin 3 % «Crisafulli G, Gallizzi R, Aversa T, ym. Thyroid fu...»160, Suomesta ei ole vastaavaa tilastotietoa.
  • Autoimmuunityreoidiitti lisää merkittävästi riskiä sairastua kilpirauhasen vajaatoimintaan, mutta 5 vuoden seurannassa yli puolet pysyy eutyreoottisina, kolmasosalle kehittyy subkliininen hypotyreoosi ja kliininen hypotyreoosi vain 12 %:lle «Crisafulli G, Gallizzi R, Aversa T, ym. Thyroid fu...»160.
• Suomalaisessa takautuvassa rekisteritutkimuksessa hypotyreoosin diagnoosivaiheessa noin puolet lapsista oli oireettomia.
  • Tavallisimpia (mutta ei spesifejä) oireita olivat väsymys tai huimaus (31 %), ihon poikkeava kuivuus (26 %) ja vatsakipu (19 %).
  • Pituuskasvu oli hidastunut 12 %:lla, ja sairaus löytyi usein jo ennen kasvun häiriintymistä «Saari A, Pokka J, Mäkitie O, ym. Early Detection o...»161.
• Diagnostiikan ja hoidon aloituksen perusteet ovat samat kuin nuorilla aikuisilla, ja subkliinisessä hypotyreoosissa tyroksiinihoitoa suositellaan, jos TSH-pitoisuus on yli 10 mU/l «Kilpirauhasarvojen normaalistamiseen tähtäävä kilpirauhashormonihoito ei ilmeisesti korjaa ylipainoa kilpirauhasen vajaatoiminnassa.»B.
  • Erityisesti lihavuus voi suurentaa lapsella TSH-pitoisuutta T4-V-pitoisuuden pysyessä viitealueella myös ilman tyreoidiittia. Kilpirauhaslääkehoidosta ei ole tässä tilanteessa hyötyä ja TSH-arvo normaalistuu, jos paino normaalistuu.
• Jos lapsen kilpirauhanen on täysin toimimaton, on levotyroksiinin keskimääräinen annostarve pienillä lapsilla 4–6 µg/kg/vrk ja murrosikäisillä nuorilla 2–4 µg/kg/vrk «Jonklaas J. Sex and age differences in levothyroxi...»162. Yleensä diagnoosivaiheessa oma kilpirauhanen kuitenkin osittain toimii, jolloin hoito kannattaa aloittaa pienemmällä, usein noin puolella annoksella.
  • Hoito suositellaan aloitettavaksi lastentautien erikoislääkärin toimesta tai ohjauksessa.
  • Seurannassa on tärkeää seurata myös lapsen kasvua ja kehitystä.
  • Hoidossa pyritään pitämään TSH-pitoisuus iänmukaisella viitealueella tai sen alapuoliskossa.
  • TSH- ja T4-V-arvoja seurataan puolen vuoden välein, alle 3-vuotiailla lapsilla kuitenkin tiheämmin (3–4 kuukauden välein). Kun kasvu on päättynyt, seuranta voidaan siirtää perusterveydenhuoltoon.
  • Jos pysyvän kilpirauhashormonihoidon tarve ei ole ilmeinen eikä annosta ole tarvinnut TSH-pitoisuuden perusteella suurentaa, tulee kasvun päätyttyä harkita hoidon tauottamista ennen seurannan siirtämistä perusterveydenhuoltoon.
• T4- ja T3-hormonien yhdistelmähoidosta on lapsilla hyvin vähän näyttöä, eikä lapsen voinnin paranemisesta yhdistelmähoidolla ole näyttöä, joten hoitoa ei tule käyttää.
  • Pienen liotyroniiniannoksen lisäys tyroksiinin oheen on kuitenkin normaalistanut kilpirauhasarvot (TSH:n ja T4-V:n) ilman T3-V-pitoisuuden poikkeavaa suurenemista lapsilla, joilla on synnynnäinen kilpirauhasen aplasia, perifeerinen kilpirauhashormoniresistenssi tai joiden kilpirauhanen on kokonaan poistettu «Biondi B, Wartofsky L. Treatment with thyroid horm...»84, «Paone L, Fleisch AF, Feldman HA, ym. Liothyronine ...»163, «Torlontano M, Durante C, Torrente I, ym. Type 2 de...»164.

Sidonnaisuudet