Takaisin Tulosta

Eksanteema (rokkomainen ihottuma)

Lääkärin käsikirja
30.9.2024 • Viimeisin muutos 12.12.2024
Alexander Salava

Keskeistä

  • Syy voi olla infektio tai lääkeaine tai näiden molempien yhteisvaikutus, mutta sitä ei voi päätellä pelkän ulkonäön perusteella.
  • Oleellista on ajallinen yhteys aiheuttajaan (lääke tai infektio-oireet).
  • Erota tyypillinen makulopapulaarinen eksanteema muista ns. atyyppisistä eksanteemoista (vesikulaarinen, pustulaarinen, papulaarinen, purpurelli).
  • Eksanteemaa voivat imitoida erilaiset ihosairaudet tai aikaisemman ihosairauden laaja-alainen pahentuminen.
  • Muista limakalvojen tutkiminen ja vakavan lääkeainereaktion tunnistaminen.

Taudinkuva ja oireet

  • Eksanteemaksi kutsutaan laaja-alaista, akuutisti ilmaantunutta, rokkomaisesti leviävää ihottumaa, jonka syynä on yleensä infektio tai lääkeainereaktio (lääke-eksanteema).
  • Klassisia lapsuusiän rokkotauteja aiheuttavat infektiot (klassiset eksanteemat, taulukko «Klassiset lapsuusiän rokkotaudit: taudinaiheuttajat ja ominaispiirteet»3).
  • Eksanteemaa voi esiintyä monissa eri muodoissa, ja kliinisesti on kuvattu useita alatyyppejä.
  • Myös monet ihotaudit voivat levitä eksanteema-tyyppisesti. Eksanteemoja yhdistävä piirre on ihomuutosten laaja-alaisuus, nopea ilmaantuminen ja akuutti taudinkulku.
  • Klassisessa makulopapulaarisessa eksanteemassa nähdään akuutisti alkaneita, symmetrisiä ja monomorfisia, sormenpään kokoisia punoittavia läiskiä laajoilla ihoalueilla, usein painottuen vartalolle.
    • Makulopapulaarinen eksanteema on symmetrinen ja vartalolta raajoihin päin laajeneva. Pienet läiskät yhtyvät paikoin tasaiseksi punoittavaksi alueeksi.
  • Rajussa reaktiossa voi nähdä erythema multiformen tyyppisiä kokardinmuotoisia ihomuutoksia (multiforminen eksanteema).
  • Ihomuutosten alkamispaikalla (esim. kasvot), leviämisdynamiikalla ja parantumisella voi olla erotusdiagnostista merkitystä.
  • Myös limakalvoilla (suu, huulet, silmät, genitaalialue) esiintyvät oireet voivat auttaa erotusdiagnostiikassa. Ne voivat olla myös viitteitä vakavasta tautimuodosta.
  • Potilaalla voi olla infektion tai vakavan lääkeainereaktion aiheuttamia yleisoireita (kuume, väsymys). Komplisoitumattomassa lääkeaineen aiheuttamassa eksanteemassa ei yleensä ole yleisoireita.

Diagnoosi

  • Diagnoosin kulmakivet ovat hyvä anamneesi (taudin kehitys ja leviäminen, yhteys lääkeaineisiin «Lääkeyliherkkyys»1, mahdolliset kontaktihenkilöt, rokotusstatus) ja kliininen tutkimus (eksanteeman ulkonäkö ja oireet) sekä mahdolliset laboratoriotutkimukset riippuen siitä, mitä aiheuttajaa epäillään.
  • Onko potilaalla infektion oireita? Oliko kuumetta ennen eksanteeman alkamista (viittaa vahvasti infektion aiheuttamaan eksanteemaan, jos ei ole yhteyttä lääkeaineisiin)?
  • Onko ajallista yhteyttä lääkeaineisiin (uusi lääke aloitettu 1–3 viikkoa ennen eksanteeman alkamista)?
  • Ajallinen yhteys matkustamiseen?
  • Onko paikallisia infektio-oireita (hengitystiet; virtsaelimet; gastrointestinaaliset oireet)?
  • Tarkastellaan ihomuutoksia myös läheltä ja kiinnitetään huomiota alla esitettyihin piirteisiin.
    • Lokalisaatio (symmetrisyys, toispuolisuus jne.)
    • Hilseilevätkö ihomuutokset (viittaa ihosairauteen: psoriaasi, punatäplähilseily) vai esiintykö näppylöitä ja finnejä (vesirokko; laaja-alaisesti follikuliitteja)?
    • Ovatko muutokset tarkkarajaisia? Nähdäänkö läiskäistä punoitusta, rakkuloita tai rakkulapintoja?
    • Onko petekioita tai verenpurkaumia iholla? Diaskopia: petekiat eivät vaalene, kun ihoa painetaan läpinäkyvällä esineellä.
  • Tarkastetaan myös hiuspohja, kynnet, korvat, genitaalialue, suun limakalvot, silmät (usein erotusdiagnostista merkitystä).
  • Eri eksanteematyypit ja niiden mahdollisia aiheuttajia on esitetty taulukossa «Eksanteematyypit ja niiden aiheuttajia»1.
Taulukko 1. Eksanteematyypit ja niiden aiheuttajia
Tyypillinen makulopapulaarinen eksanteema
Lääkeaineiden aiheuttamat eksanteematTyypitTavallinen lääkeaine-eksanteema «Lääkeyliherkkyys»1 «»1 «»2
  • Tuhkarokkoa imitoiva, morbilliforminen
Multiforminen lääkeaine-eksanteema
Vakavat lääkeainereaktiot
  • Usein myös limakalvomuutoksia «»6
Yleisimmät aiheuttajat SuomessaMikrobilääkkeet
  • Beetalaktaamit, sulfonamidit, fluorokinolonit ja terbinafiini
Tulehduskipulääkkeet
Keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet
  • Tavallisimpia fenytoiini, karbamatsepiini «»7 ja lamotrigiini
Infektioiden laukaisemat eksanteematYleisimmät aiheuttajat SuomessaMononukleoosi «Mononukleoosi»3
  • 10–15 % sairastuneista saa eksanteeman.
  • Jos potilaalle annetaan samanaikaisesti amoksisilliinia, eksanteeman saa lähes jokainen «»8.
Streptokokki-infektiot, esim. tonsilliitin «Lapsen nielutulehdus ja tonsilliitti»4 yhteydessä
  • Mm. klassinen tulirokko, jonka parantuessa kämmenten ja jalkapohjien hilseily
Ylähengitysteiden virusinfektiot
  • Influenssa, parainfluenssa, adenovirukset, koronavirukset, mm. COVID-19 ym.
Gastrointestinaaliset virusinfektiot
  • Esim. enterovirukset, arbovirukset
Ylähengitysteiden bakteeri-infektiot
  • Mykoplasma ym.
Harvinaiset aiheuttajatBorrelioosi
  • Multilokulaarinen erythema migrans «»9 «Lymen borrelioosi»5, jossa useita suurempia punoittavia läiskiä, voi laukaista reaktiivisesti myös eksanteeman.
Akuutti sytomegalovirus-infektio
Akuutti HIV-infektio «HIV-infektio»6
  • Tyypillisesti roseola-eksanteema
Virushepatiitit «Virushepatiitit»7
Sekundaarikuppa «Kuppa»8
  • Lues II, roseola-eksanteema «»10
Stafylokokki-infektion aiheuttamat toksiset eksanteemat
  • Toksinen sokkioireyhtymä, vastasyntyneen kesivä ihottuma (staphylococcal scalded skin syndrome)
  • Yleistilan lasku, suuriläiskäistä laajaa eryteemaa vartalolla ja raajoissa, parantuessa mm. kämmenten ja jalkapohjien hilseily
Klassiset rokkotaudit (tarkista rokotustilanne)
Tularemia «Tularemia (jänisrutto)»9 «»14
  • Infektiokohdan haavautunut papula, suurentuneet alueelliset imusolmukkeet
Pogostantauti «Pogostantauti»10 «»15
  • Nivelrokko, pienipilkullinen vähäoireinen eksanteema
Aiheuttajat lapsillaVauvarokko (exanthema subitum) «Vauvarokko (exanthema subitum)»11 «»16 «»17
Parvorokko «Parvorokko»12 «»18
  • Osalla on kuumetta, kurkkukipua ja lihaskipuja ennen eksanteemaa.
  • Alkaa yleensä kasvoilta (”slapped cheek”) ja leviää muutamassa päivässä ylä- ja joskus alaraajoihin.
  • Voi olla verkkomainen.
  • Voi hävitä ja ilmaantua uudelleen viikkojenkin ajan.
Kawasakin tauti «Kawasakin tauti»13
  • Kuume, imusolmukesuurentumat, sidekalvo-oireet, suu- ja nieluoireet
  • Monimuotoinen eksanteema, yleensä lehahtelevaa läiskäistä eryteemaa, käsien ja jalkojen eryteema ja turvotus
Atyyppiset eksanteemat
Rakkulainen tai märkänäppyläinen eksanteema (vesikulaarinen tai pustulainen)YleisetVesirokko «»19
  • Mahdollinen myös aikuisilla
Laaja enterorokko «»20 «»21
  • Voi levitä kämmenistä ja jalkapohjista muualle raajoihin ja joskus myös vartalolle.
Laaja-alaiset follikuliitit (furunkuloosi) «»22
HarvinaisetLääkkeiden laukaisemat pustulaiset ja aknetyyppiset eksanteemat
  • Aiheuttajina esim. sisäisesti annostellut glukokortikoidit
Papulainen eksanteemaTyypitLapsuuden papulainen akrodermatiitti (Gianotti–Crosti-oireyhtymä) «»23 «»24
  • Pakarat, kyynärpäät ja polvet, voi esiintyä myös poskissa, usein symmetrinen
  • Usein hengitystievirusinfektion laukaisema
Lapsuuden laterotorakaalinen eksanteema
  • Yksipuolinen, asymmetrinen, vartalopainotteinen, esim. yhdessä kyljessä
Ontelosyylätauti (laaja-alaisesti levinnyt) «»25
M-rokko (mpox-infektio) «M-rokko (Mpox)»14
Purpurelli eksanteema (eksanteeman lisäksi petekkioita ja laajaa purppuraa)YleisemmätInfektioiden laukaisemat purpurellit eksanteemat
  • Hengitysteiden ja suoliston virusinfektiot
Parvovirus B19 -infektiot
  • Erilaisia, mm. käsien ja jalkojen symmetrinen purpurelli eksanteema (purpuric gloves and socks syndrome)
Myyräkuume (Puumala-virusinfektio)
  • Purpurelli eksanteema n. 5–10 %:ssa tapauksista
Lääke-eksanteemat «Lääkeyliherkkyys»1
Pigmenttipurppura-taudit
HarvinaisetTrombosytopenia
Vaskuliitit
  • Ihon leukosytoklastinen vaskuliitti «»26
  • Henoch–Schönleinin purppura «»27
Septiset infektiot, mm.
  • meningokokkimeningiitti (yleistilan lasku, neurologiset oireet, purpurelli eksanteema, laajat hemorragiat iholla)
  • gonokokki
Taulukko 2. Matkailijan kuumeisiin infektiotauteihin liittyvät eksanteemat. Aiheuttajat on esitetty yleisyysjärjestyksessä yleisimmistä harvinaisempiin.
InfektioMahdolliset iho-oireet
Denguekuume «Lämpimän ilmaston virustauteja»17 Alussa ohimenevä kasvojen ja kaulan punoitus, 3–5 vrk oireiden ja kuumeen alusta makulopapulaarinen eksanteema, joka leviää vartalolta kasvoihin ja raajoihin, voi esiintyä petekkioita; sulautuu usein tasaiseksi punoitukseksi, jossa pieniä vaaleita saaria tervettä ihoa, ”white islands in a sea of red” «»28
Lavantauti ja pikkulavantauti «Mikrobien aiheuttamat ripulitaudit»18 Hento pienipilkullinen eksanteema yleensä viikoilla 2–4 kuumeen ja vatsakivun alkamisesta, yksittäisiä pieniä pilkkuja (”rosespots”) vartalolla ja raajoissa, tyyppipaikat rintakehä ja vatsa
Toisintokuume «Lämpimän ilmaston bakteeritauteja»19Erittäin vaihteleva, usein makulopapulaarinen eksanteema, voi olla myös erythema multiformen kaltainen, yleensä kuumevaiheen lopussa ilmaantuva ja 1–2 päivää kestävä
Pilkkukuumeet «Lämpimän ilmaston bakteeritauteja»19Purpurelli eksanteema taudin 3.–5. päivänä, jota ennen osassa tapauksista kuolionäppy, ”tache noire” «»29
Myös makulopapulaarisia ja vesikulaarisia eksanteemoja esiintyy (voivat imitoida vesirokkoa).
Chikungunya-kuume «Lämpimän ilmaston virustauteja»17Makulopapulaarinen tai vesikulaarinen eksanteema akuutissa kuumevaiheessa, taudin 2.–3. päivänä; myös suun ja nivustaipeiden aftat yleisiä; symmetriset vahvat nivelkivut
Leptospiroosi «Lämpimän ilmaston bakteeritauteja»19Lyhytkestoinen (< 24 t) purpurelli eksanteema vartalolla ja raajoissa, kitalaen petekiat; vaikeassa taudissa ikterus, konjunktiviitti ja ihon laaja purppura
Länsi-Niilin virus -infektio «Lämpimän ilmaston virustauteja»17Pienipilkullinen makulopapulaarinen eksanteema taudin 1.–2. viikolla vartalolla ja raajoissa, voi painottua raajoihin; usein roseola-tyyppinen
ZikavirusinfektioMakulopapulaarinen eksanteema 3–5 vrk oireiden alusta, usein kutinaa, alku yleensä vartalolta, etenee raajoihin, konjunktiviitti
Harvinaiset verenvuotokuumeet «Lämpimän ilmaston virustauteja»17Ihon ja limakalvojen ekkymoosit ja hemorragiat; verenvuototaipumus; iholla voi esiintyä laajoja hematoomia ja petekioita, lievissä tapauksissa purpurelli eksanteema
Keltakuume «Lämpimän ilmaston virustauteja»17Kasvojen punoittavat lehahdukset, ikterus, konjunktiviitti, purpurelli eksanteema ja ihon petekiat; vaikeassa taudissa ihon ekkymoosit ja hemorragiat

Ihotaudit, jotka voivat levitä eksanteeman tapaisesti

  • Akuutti urtikaria tai kroonisen urtikarian akuutti pahentuminen (kutina, yksittäiset muutokset vaihtavat paikkaa saman päivän aikana) «Nokkosihottumat (urtikariat)»20 «»30
  • Psoriaasi, esim. psoriasis guttata (valkoinen, lamellimainen hilse «»31; pustulaarisessa eksanteemassa pustulaarinen psoriaasi «»32
  • Punatäplähilseily (pityriasis rosea, yksittäinen hilseilevä läiskä muutama viikko ennen rokkomaisesti leviäviä, hilseileviä läiskiä) «»33
  • Ekseemataudit (äkillisesti pahentunut atooppinen ekseema «»34, leviävä allerginen ekseema «»35, läiskäekseema «»36)
  • Akne (vartalon, selän ja rintakehän laaja-alainen vaikea ja akuutti muoto voi imitoida pustulaisia ja papulaisia eksanteemoja «»37)
  • Paraneoplastiset eksanteemat
  • Sidekudostauteihin liittyvät ihottumat (esim. ihon punahukka «»38)
  • Erythema multiforme (monimuotoinen punavihoittuma) «Monimuotoinen punavihoittuma (erythema multiforme)»21

Tutkimukset

  • PVKT, CRP, La
  • Streptokokki-infektiota epäiltäessä nieluviljely: Ps-StrpVi
  • Täydellisestä verenkuvasta (TVK) voi olla erotusdiagnostista apua (esim. eosinofiliaa lääkeainereaktioissa, lymfosytoosi tai lymfosytopenia sekä joskus trombosytopeniaa virusinfektioissa, mononukleoosissa mononukleaaristen solujen lisääntyminen, ns. atyyppisiä lymfosyyttejä).
  • Veriviljelyt kahdesti, jos epäillään septistä infektiota
  • Kliinisen epäilyn perusteella kohdistettuja vasta-ainetutkimuksia: esim. S-EBVAbM, S-HIVAgAb, S-TrpaAb
  • Varhaisvaiheiden taudinkuvat virusinfektioissa, esim. HIV tai EBV, löytyvät PCR-tekniikalla hitaamman vasta-ainetestin sijaan, mikä on syytä ottaa huomioon testin valintaa tehtäessä, esim. P-HIV1Nh, P-EBVNh.
  • Ihokoepalan histologisesta tutkimuksesta voi olla apua eksanteemaa imitoivissa ihosairauksissa (esim. pisarapsoriaasi).

Hoito

  • Hyväkuntoisella potilaalla, jolla ei ole riskitekijöitä, riittää usein laukaisseen lääkkeen lopettaminen ja tarvittaessa seurantakäynti.
  • Lääke-eksanteemoissa ja infektioiden aiheuttamissa eksanteemoissa oireenmukaisena hoitona voidaan käyttää paikallisesti viilentävää lotion-tyyppistä perusvoidetta tai geeliä.
    • Esim. jääkaapissa säilytetty perusvoide tai ex tempore 2–3 % mentolivoide (Rp. Menthol. 2.0, Aqualan L ad 100.0)
    • Myös kaupallisia voiteita saatavilla (esim. Professorin vesirokkovoide)
  • Oireenmukaisena hoitona kutinaan voidaan käyttää myös antihistamiinia, esim. setiritsiini 10 mg × 1.
  • Jos lääkeainereaktio on todennäköinen ja vakava infektio on poissuljettu, voidaan oireenmukaisena hoitona antaa sisäinen glukokortikoidilääkitys, esim. prednisoloni 0.5 mg/kg 1–2 viikon kuurina.
  • Joillakin potilailla saattaa pelkkä II–III-ryhmän glukokortikoidivoide riittää 1–2 viikon kuurina.
  • Mahdollisen laukaisevan infektion hoito

Konsultaatio

  • Yleistilan laskiessa tai vakavaa infektiota tai lääkeainereaktiota epäiltäessä päivystyksellinen sairaalahoito
  • Infektiolääkärin konsultaatio epäiltäessä mm. tuhkarokkoa, lämpimän ilmaston virus- tai bakteeritauteja, verenvuotokuumeita, vakavia septisiä infektioita sekä jos HIV-diagnoosi vahvistuu tai on vahva epäily sen suhteen
  • Ihotautilääkärin konsultaatio jatkuvissa ja hoitoon reagoimattomissa tapauksissa (epäily eksanteemaa imitoivasta ihotaudista)
  • Allergologin konsultaatio, jos kyseessä oli todennäköisesti lääkeaineen aiheuttama reaktio ja kyseinen lääke on jatkossa potilaalle hoidollisesti tärkeä
Taulukko 3. Klassiset lapsuusiän rokkotaudit: taudinaiheuttajat ja ominaispiirteet
InfektioTyypillinen itämisaika (vrk)Esioireet (prodromit)EksanteemaLimakalvomuutokset (enanteema)Aiheuttaja, tartuntatapa ja tyypillinen tartuttavuusaikaMuita ominaispiirteitä
1Tuhkarokko ja vihurirokko ovat käytännössä hävinneet Suomesta v. 1982 aloitetun MPR-rokotuksen ansiosta. Näitä rokkotauteja nähdään vain muutamia tapauksia vuodessa, useimmiten matkailijoilla.
Tuhkarokko1 (morbilli) 9–113–4 vrk:n ajan nuhaa, konjunktiviitti, yskää ja kuumetta (katarraalioireet)Makulopapulaarinen eksanteema, punoittavat läiskät ja plakit
Kehittyy kasvoista alaspäin, ruskea hyperpigmentaatio parantuessa.		Valkoiset näppylät punoittavalla pohjalla poskien limakalvoilla (Koplikin täplät), tyypillisesti esioireiden alkamisesta n. 5:nteen eksanteemapäivään astiTuhkarokkovirus (paramyksovirus); pisaratartunta jopa neljä vuorokautta ennen alkuoireita ja yhtä kauan niiden jälkeen.Nuha ja yskä, joka muuttuu hakkaavaksi. Voi kehittyä välikorvatulehdus tai pneumonia.
Tulirokko (scarlatina)1–4 1–2 vrk:n ajan kuumetta, kurkkukipua, tonsilliitti, myös pahoinvointi ja oksentelu mahdollisia”Auringonpolttama, joka on mennyt kananlihalle”
Punoitus painottuu taipeisiin (Pastian linjat), suun ympäristön vaaleus, viikon kuluttua ohut hilseily esim. sormenpäissä.		Peitteiset nielurisat, lihaisan punainen nielu, petekioita kitalaessa; ”mansikkakieli” kehittyy valkoisesta punaiseen. Beetahemolyyttiset streptokokit, pisaratartunta infektion alkuvaiheessaKuume, kurkkukipu, positiivinen nieluviljely
Vihurirokko1 (rubella)14–211–7 vrk huonovointisuutta, kivuliaat ja turvonneet pään ja niskan imusolmukkeetHennot ruusunpunaiset läiskät ja näppylät, leviävät alaspäin kasvoilta, voi muuttua nopeastikin.Petekioita ja punoittavia läiskiä pehmeässä kitalaessa (Forchheimer spots)Vihurirokkovirus (togavirus), pisaratartunta muutamasta vrk:sta ennen rokkoa n. 7 vrk:een rokon alkamisen jälkeenYleensä lievät flunssaoireet
Raskauden aikainen infektio voi aiheuttaa vakavia sikiövaurioita.
Parvorokko (erythema infectiosum)6–161–4 vrk:n ajan lievää kuumetta, pääkipua, vilunväristyksiä, kutinaa”Läpsityt posket”, punoittavat läiskät ja näppylät kehittävät usein renkaita ja kuvioita; intensiteetti voi aaltoilla 1–2 viikon ajan.Ei muutoksiaParvovirus B19, pisaratartunta esioireiden aikanaOhimenevä artriitti, nivelkivut, etenkin aikuisilla
Raskauden aikana voi aiheuttaa sikiön anemian tai keskenmenon.
Vauvarokko (exanthema subitum, roseola infantum)5–15Kuume, tyypillisesti ”3 päivän kuume”Hentoja punoittavia läiskiä, harvoin kasvoilla ja raajoissa, lyhytkestoinen, 1–2 vrkPunoittavat läiskät ja viivat pehmeässä kitalaessa (Nagayama spots), ilmaantuvat 2 vrk ennen eksanteemaa.Ihmisen herpesvirus 6, pisaratartunta infektion aikanaRokko ilmaantuu kuumeen laskettua, yleistila hyvä.

Kuvat

Kirjallisuutta

  1. Gonzales Y Tucker RD, Addepalli A. Fever and Rash. Emerg Med Clin North Am 2024;42(2):303-334 «PMID: 38641393»PubMed
  2. Mori F, Liccioli G, Tomei L, ym. How to manage drug-virus interplay underlying skin eruptions in children. World Allergy Organ J 2024;17(3):100877 «PMID: 38361746»PubMed
  3. Pichler WJ, Brüggen MC. Viral infections and drug hypersensitivity. Allergy 2023;78(1):60-70 «PMID: 36264263»PubMed
  4. Korman AM, Alikhan A, Kaffenberger BH. Viral exanthems: An update on laboratory testing of the adult patient. J Am Acad Dermatol 2017;76(3):538-550. «PMID: 28413059»PubMed
  5. Drago F, Ciccarese G, Gasparini G ym. Contemporary infectious exanthems: an update. Future Microbiol 2017;12():171-193. «PMID: 27838923»PubMed
  6. Keighley CL, Saunderson RB, Kok J ym. Viral exanthems. Curr Opin Infect Dis 2015;28(2):139-50. «PMID: 25706914»PubMed
  7. Demoly P, Adkinson NF, Brockow K ym. International Consensus on drug allergy. Allergy 2014;69(4):420-37. «PMID: 24697291»PubMed
  8. Biesbroeck L, Sidbury R. Viral exanthems: an update. Dermatol Ther 2013;26(6):433-8. «PMID: 24552405»PubMed
  9. Stern RS. Clinical practice. Exanthematous drug eruptions. N Engl J Med 2012;366(26):2492-501. «PMID: 22738099»PubMed
  10. Rawlin M. Exanthems and drug reactions. Aust Fam Physician 2011;40(7):486-9. «PMID: 21743852»PubMed
  11. Drago F, Paolino S, Rebora A ym. The challenge of diagnosing atypical exanthems: a clinico-laboratory study. J Am Acad Dermatol 2012;67(6):1282-8. «PMID: 22627037»PubMed