Klinisk undersökning

• Vid en klinisk undersökning av munnen ska tandläkaren undersöka alla visdomstandsregioner.
• När en patient söker vård för problem med en visdomstand, ska alla fyra visdomständerna undersökas även om patienten endast har problem med en tand.
• Vid undersökning av munnens utsida ska man notera svullnad i ansiktet, begränsningar i gapförmågan och förstorade lymfkörtlar på halsen.
• Vid undersökning av munhålan ska man lägga märke till svullnad i munbottnen och tandköttet kring visdomstanden samt varbildning kring visdomstanden,
• Man registrerar visdomstandens frambrottsgrad (ej frambruten, delvis frambruten eller helt frambruten) och kariessituationen, och noterar om den vävnad som syns vid bakre kanten av visdomstanden är fast tandkött eller rörlig slemhinna.
• Med fickdjupsmätaren undersöker man situationen i tandköttet mellan visdomstanden och den angränsande tanden och tandfickans djup. Dessutom undersöker man om den dolda delen av visdomstanden har kontakt med munhålan (bild «Med fickdjupsmätaren undersöker man situationen i tandköttet mellan visdomstanden och den angränsande tanden och, tandfickans djup»5).
• Kariessituationen i den angränsande tanden undersöks.
• Genom att be patienten bita ihop de bakre tänderna undersöker man om visdomstanden ligger under bettnivån, på bettnivån eller över bettnivån, och kontrollerar om tanden biter i kinden eller i den motsatta käkens mjukvävnad.

Bild 5.

Med fickdjupsmätaren undersöker man tillståndet i tandköttet mellan visdomstanden och den angränsande tanden och tandfickans djup, och om den dolda delen av visdomstanden har kontakt med munhålan.

Bild: Hanna Thorén

Prognos för tandens frambrott

• Efter 26 års ålder framskrider inte frambrott av visdomständer «Ventä I, Ylipaavalniemi P, Turtola L. Clinical out...»2.
• Prognoser för visdomständernas frambrott är av betydelse bara under en kort tid, dvs. i åldern 17–25 år.
• Den viktigaste faktorn när man förutspår om en vertikal visdomstand i underkäken ska bryta fram är om det finns utrymme för den att växa fram.
  • Mellan andra molaren och underkäkens uppåtgående ramus ska det finnas ett utrymme som är minst lika stort som visdomstandens krona «Ventä I, Murtomaa H, Ylipaavalniemi P. A device to...»32, «Begtrup A, Grønastøð HÁ, Christensen IJ ym. Predic...»35, «Ganss C, Hochban W, Kielbassa AM ym. Prognosis of ...»36].
• Hos en 20-åring kan man förutse att en visdomstand ska bryta fram de närmaste åren utgående från följande faktorer «Ventä I, Murtomaa H, Turtola L ym. Assessing the e...»37
  • tandens ställning är upprätt
  • tanden ligger på samma nivå som andra molaren
  • endast mjukvävnad förhindrar frambrottet
  • rotutvecklingen är avslutad
  • det finns tillräckligt utrymme mellan andra molaren och underkäkens uppåtgående del.

Differentialdiagnostik

• Vanligen är det inte svårt att identifiera och skilja en infektion i en visdomstand från andra eventuella diagnoser, eftersom infektioner främst förekommer hos unga vuxna.
  • Förekomsten av perikoronit kring visdomständer är störst bland personer i åldern 20–25 år «Kay LW. Investigations into the nature of pericoro...»7, «Piironen J, Ylipaavalniemi P. Local predisposing f...»8, «Ventä I, Turtola L, Murtomaa H ym. Third molars as...»9, «Punwutikorn J, Waikakul A, Ochareon P. Symptoms of...»11, «Bataineh AB, Al QM. The predisposing factors of pe...»12, «Hazza'a AM, Bataineh AB, Odat AA. Angulation of ma...»14, «Halverson BA, Anderson WH 3rd. The mandibular thir...»22.
  • Kronisk perikoronit kring visdomständer förekommer hos vuxna i alla åldrar.
• En visdomstand som inte har brutit fram kan orsaka atypiska smärttillstånd. Besvär i visdomständer kan förväxlas med ansiktssmärta, om området vid visdomstanden är kliniskt normalt.
• Smärta i en visdomstand kan orsaka öronvärk.
• Andra tillstånd, vars symtom kan likna symtomen vid infektion i en visdomstand, är
  • infektion i en öronspottkörtel eller underkäksspottkörtel
  • svalginfektioner
  • smärta i en angränsande tand
  • en cysta eller tumör
  • funktionsstörningar i bettorganet

Mikrobiologi relaterad till perikoronit kring visdomstand

• Perikoronit är en blandinfektion orsakad av bakterier som hör till munnens normalflora, där de dominerande fynden är anaeroba och fakultativt anaeroba bakterier «Wade WG, Gray AR, Absi EG ym. Predominant cultivab...»38, «Leung WK, Theilade E, Comfort MB ym. Microbiology ...»39, «Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolainen S ym. Bac...»40, «Peltroche-Llacsahuanga H, Reichhart E, Schmitt W y...»41, «Sixou JL, Magaud C, Jolivet-Gougeon A ym. Evaluati...»42. Mikrobiota vid perikoronit liknar därmed mikrobiota vid tandrelaterade abscesser «Robertson D, Smith AJ. The microbiology of the acu...»43, «Hjelm K, Seppänen L, Richardson R. Hammasperäisten...»44, «Soukka T, Gaebler J, Meurman O. Suu- ja leukakirur...»45.
• De vanligaste fynden är anaeroba gramnegativa stavar (bl.a. Prevotella-, Fusobacterium- och Porphyromonas-arter) samt viridansstreptokocker. Andra vanliga fynd är anaeroba kocker, såsom Peptostreptococcus-arter, samt bland de mikroaerofila bakterierna Actinomyces-arter «Wade WG, Gray AR, Absi EG ym. Predominant cultivab...»38, «Leung WK, Theilade E, Comfort MB ym. Microbiology ...»39, «Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolainen S ym. Bac...»40, «Peltroche-Llacsahuanga H, Reichhart E, Schmitt W y...»41, «Sixou JL, Magaud C, Jolivet-Gougeon A ym. Evaluati...»42. Den relativa andelen anaeroba bakterier av bakteriefynden är förhöjd vid perikoronit i delvis frambrutna visdomständer jämfört med i symtomfria tänder «Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolainen S ym. Bac...»40.
• Munstreptokocker är vanligen känsliga för V-penicillin och amoxicillin. Däremot förekommer det en viss resistens mot klindamycin och bland viridansstreptokocker är särskilt makrolidresistens rätt vanlig. Anaerober är i allmänhet känsliga för metronidazol och deras känslighet för klindamycin är vanligen också bra. V-penicillin och amoxicillin har anaerob effekt, men en del av anaeroberna (i synnerhet en del av Prevotella-stammarna) är betalaktamasproducerande och därmed ofta resistenta «Hjelm K, Seppänen L, Richardson R. Hammasperäisten...»44. Se statistik över känslighet för antimikrobiella läkemedel (Helsingfors och Nyland, «https://www.hus.fi/ammattilaiselle/huslab-ammattilaisille/tilastot/Sivut/Bakteerilöydösten-mikrobilääkeherkkyystilastoja-(Helsinki-ja-Uusimaa).aspx»4 på finska).

Bilddiagnostiska undersökningar

Panoramatomografi

• Panoramatomografi är den primära undersökningen, och en bra basundersökning för bedömning av visdomstandens rot och nervkanalen, och särskilt för att utesluta nära kontakt mellan roten och nervkanalen «Panoraamatomografiakuvaus on hyvä perustutkimus juuren ja hermokanavan suhteen arvioimiseksi, erityisesti sulkemaan pois alaviisaudenhampaan juuren ja hermokanavan läheisen kontaktin.»A.
• Panoramatomografi är en lättanvänd metod för att utreda visdomständernas situation och läge i käkbenet. Dess strålbelastning och kostnader är måttliga «Petersen LB, Olsen KR, Christensen J ym. Image and...»46.
• Med panoramatomografi försöker man utreda
  • visdomstandens förhållande till den angränsande tanden
  • visdomstandens lutningsvinkel
  • om visdomstandens krona har brutit fram genom benet
  • omfattningen av en eventuell kronfollikel
  • antalet rötter och deras form
  • rötternas förhållande till nervkanalen
  • de övre visdomständernas förhållande till käkhålan.
• Fynd som tyder på kontakt mellan visdomstand och nervkanal vid panoramatomografi är
  • nervkanalen kröker sig vid rötterna
  • rotdelen är mörkare
  • nervkanalens konturer försvinner vid tanden «Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of...»47, (se bildserie «Vid behov kan man göra ytterligare undersökningar av förhållandet mellan nervkanalen och roten»6).
• I vissa fall kan en högklassig periapikal röntgenbild vara tillräcklig, särskilt vid diagnostik i de övre visdomständerna.
• För helhetsbedömning av alla visdomständer rekommenderas en panoramaröntgenbild.

Bild 6.

Det finns ökad risk för nervskada i samband med avlägsnande av en visdomstand i följande fall: A) Nervkanalen böjer sig över rotspetsarna vid diagnostisk avbildning. B) Roten är mörkare ovanpå nervkanalen. C) Nervkanalens konturer försvinner vid tanden.

Det är fråga om en bildserie med tre bilder (bilderna A, B och C). Bilderna B och C visas när man skrollar nedåt.

Bild A. Nervkanalen böjer sig över rotspetsarna vid diagnostisk avbildning.

Bild B. Roten är mörkare ovanpå nervkanalen.

Bild C. Nervkanalens konturer försvinner vid tanden.

Bilder: Mika Mattila

Ortodontiska synpunkter

• Extraktion av visdomständer förhindrar inte eventuell trångställning i underkäkens front, och det rekommenderas inte att visdomständerna avlägsnas för att undvika trångställning.
• Det sker förändringar i bettet och tändernas ställning under hela livstiden. Förändringarna leder ofta till trångställning, särskilt i underkäkens front «Björk A, Jensen E, Palling M. Mandibular growth an...»30.
  • Trångställning kan uppkomma både hos patienter som fått ortodontisk behandling och hos sådana som inte fått behandling.
  • Det finns många orsaker till att det blir trångt i tandbågarna, bland annat att käkarna växer långsamt i vuxen ålder och det sker en rotation i samband med detta, och trångställning kan uppkomma särskilt i framtandsområdet.
  • Uträtning av de övre framtänderna, som gör att utrymmet för de nedre framtänderna blir mindre, kan leda till trångställning i det nedre framtandsområdet.
• Eventuellt samband mellan visdomständer och trångställning i det nedre framtandsområdet:
  • Sammanträngningen av de nedre framtänderna börjar ungefär samtidigt som visdomständerna bryter fram.
  • Visdomständerna och deras frambrott har på befolkningsnivå inget samband med eventuell trångställning i det nedre framtandsområdet efter ortodontisk behandling «Ades AG, Joondeph DR, Little RM ym. A long-term st...»49.
  • Att extrahera visdomständer bara för att förhindra trängsel i tandbågarna är inte befogat för personer som fått ortodontisk behandling, och inte heller för andra «Viisaudenhampailla ei ole yhteyttä oikomishoidon jälkeen mahdollisesti tapahtuvaan alaetuhampaiden ahtautumiseen.»A, «Rupp RP. Orthodontic relapse and the mandibular th...»50.
• Inverkan av tandextraktioner på visdomständernas frambrott:
  • Extraktion av premolarer har inte någon nämnvärd inverkan på visdomständernas lutningsvinkel under ortodontisk behandling «Välihampaiden poistot kiinteillä kojeilla tehdyn oikomishoidon yhteydessä eivät merkittävästi vaikuta ylä- tai alaleuan viisaudenhampaiden puhkeamissuuntaan, mutta saattavat joissain tapauksissa vähentää viisaudenhampaiden impaktoitumista.»A, «Haavikko K, Altonen M, Mattila K. Predicting angul...»51.
  • Extraktion av premolarer minskar impaktering av nedre visdomständer i betydande grad bara när de första kindtänderna kan förskjutas framåt i tandbågen som en del av en ortodontisk behandling «Välihampaiden poistot kiinteillä kojeilla tehdyn oikomishoidon yhteydessä eivät merkittävästi vaikuta ylä- tai alaleuan viisaudenhampaiden puhkeamissuuntaan, mutta saattavat joissain tapauksissa vähentää viisaudenhampaiden impaktoitumista.»A.
  • Tandutdragning i samband med ortodontisk behandling påverkar inte visdomständernas frambrott, men underlättar i viss mån vertikalt frambrott och minskar impakteringen «Välihampaiden poistot kiinteillä kojeilla tehdyn oikomishoidon yhteydessä eivät merkittävästi vaikuta ylä- tai alaleuan viisaudenhampaiden puhkeamissuuntaan, mutta saattavat joissain tapauksissa vähentää viisaudenhampaiden impaktoitumista.»A.
  • Om en visdomstand förhindrar frambrottet av andra molaren, ska vårdbeslutet fattas i samarbete med en ortodontist. Vanligen rekommenderas det att man extraherar visdomstanden hellre än den andra molaren «Magnusson C, Kjellberg H. Impaction and retention ...»52.
• När visdomstanden bryter fram på andra molarens plats:
  • Om en visdomstand bryter fram på platsen för andra molaren, som har avlägsnats av kariologiska eller parodontologiska orsaker, blir dess ställning bättre ju tidigare den andra molaren har avlägsnats.
  • Prognosen för att visdomstanden ska bryta fram på den andra molarens plats är bättre om käkarna har en öppen tillväxtmodell i stället för en sluten. På motsvarande sätt är prognosen bättre i överkäken än i underkäken «De-la-Rosa-Gay C, Valmaseda-Castellón E, Gay-Escod...»53.
• Extraktion av visdomständer i samband med operativ korrigering av bettet:
  • Man bör konsultera en enhet för ortognatisk kirurgi om att extrahera av visdomständerna och när det eventuellt ska göras.
  • De nedre visdomständerna avlägsnas, beroende på fallet, vanligen minst 6 månader före en ramusosteotomi som man gör före korrigeringsoperationen av bettet (ortognatisk kirurgi) «Reyneke JP, Tsakiris P, Becker P. Age as a factor ...»54, «Schwartz HC. Simultaneous removal of third molars ...»55, «Colelia G, Giudice A. The timing of third molar re...»56.
  • De övre visdomständerna kan vid behov också tas bort i samband med Le Fort I osteotomi.
• Kirurgisk förflyttning av visdomständer, dvs. autotransplantation:
  • Det är möjligt att transplantera en visdomstand till exempel till platsen för en premolar eller en molar. Prognosen är bäst, om rotutvecklingen har nått 1/2–3/4 av den slutliga längden.
  • En transplanterad visdomstand kan man reglera med en fast tandställning för att optimera läge och ställning.
  • Den ortodontiska behandlingen påverkar inte utvecklingen av den transplanterade tandens rot.
  • Prognosen för transplantation är god, men att rotera visdomständer med flera rötter med fasta tandställningar kan leda till att tanden förlorar sin vitalitet «Bauss O, Schwestka-Polly R, Kiliaridis S. Influenc...»57, «Bauss O, Zonios I, Rahman A. Root development of i...»58.

Parodontologiska synpunkter

• Även om patienten känner sig symtomfri kan parodontit uppkomma i området kring visdomstanden och sprida sig därifrån till andra regioner «Blakey GH, Marciani RD, Haug RH ym. Periodontal pa...»59, «Blakey GH, Jacks MT, Offenbacher S ym. Progression...»60, «Offenbacher S, Beck JD, Moss KL ym. What are the l...»61.
  • Man har funnit bakterier som förknippas med parodontit i visdomstandens tandköttsficka, bland annat Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola, Prevotella intermedia samt Aggregatibacter actinomycetemcomitans «Leung WK, Theilade E, Comfort MB ym. Microbiology ...»39, «Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolainen S ym. Bac...»40, «Rajasuo A, Sihvonen OJ, Peltola M ym. Periodontal ...»62, «Mansfield JM, Campbell JH, Bhandari AR ym. Molecul...»63, «Sencimen M, Saygun I, Gulses A ym. Evaluation of p...»64.
  • Ökad förekomst av arterna T. forsythia, P. gingivalis, T. denticola, P.intermedia och Campylobacter rectus i den andra molarens distala tandköttsficka kan leda till fördjupning av den andra och den tredje molarens tandköttsfickor (≥ 4 mm) redan i ung ålder «White RP Jr, Madianos PN, Offenbacher S ym. Microb...»65, «White RP Jr, Offenbacher S, Blakey GH ym. Chronic ...»66.
• fördjupade tandköttsfickor konstateras oftare kring de nedre visdomständerna än kring de övre visdomständerna «Blakey GH, Marciani RD, Haug RH ym. Periodontal pa...»59, «Offenbacher S, Beck JD, Moss KL ym. What are the l...»61, «Li ZB, Qu HL, Zhou LN ym. Nonimpacted Third Molars...»67.
• Rökning och oregelbundna tandläkarbesök ökar risken för problem i tändernas stödjevävnader «Offenbacher S, Beck JD, Moss KL ym. What are the l...»61, «Nunn ME, Fish MD, Garcia RI ym. Retained asymptoma...»68. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Parodontit «Parodontiitti»2 (på finska), «Parodontiitti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»69.
• Faktorer som förutspår att en benficka uppkommer på bakre ytan av andra molaren är:
  • patienten är över 25 år vid operationstillfället
  • det finns redan en benficka på kindtandens bakre yta
  • det finns en omfattande beröringsyta mellan andra och tredje molaren: visdomstanden är framåtlutad eller horisontell
  • rotytan på andra molaren är korroderad (resorption)
  • den första molarens distala tandköttsficka är fördjupad efter operationen
  • det finns en follikel kring visdomstandens krona «Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S ym. The influe...»70.
• Hos personer under 25 år blir benfickorna grundare eller läker upp till 4 år efter avlägsnandet av en visdomstand «Kugelberg CF. Periodontal healing two and four yea...»71.

Förebyggande av perikoronit

• Den allmänna förbättringen av munhygienen minskar sannolikt benägenheten för perikoronit, eftersom munbakterier har konstaterats i perikoronitisk vävnad. För att minska mängden bakterier lokalt är det viktigt att tandborstningen når ända till visdomständerna.
• Akuta problem, av vilka perikoronit är det vanligaste, kan minskas hos 20–25-åringar genom att man profylaktiskt avlägsnar «Alaleuan viisaudenhampaan akuuttien ongelmien ehkäisemiseksi kannattaa alle 25-vuotiailta poistaa ennakoivasti sellaiset pystysuorat tai taaksepäin kallistuneet alaviisaudenhampaat, jotka ovat osittain puhjenneita eivätkä mahdu kokonaan puhkeamaan ja joilla on laajentunut kruunufollikkeli.»A sådana visdomständer i underkäken som
  • endast delvis har brutit fram och som har en utvidgad kronfollikel «Alaleuan viisaudenhampaan akuuttien ongelmien ehkäisemiseksi kannattaa alle 25-vuotiailta poistaa ennakoivasti sellaiset pystysuorat tai taaksepäin kallistuneet alaviisaudenhampaat, jotka ovat osittain puhjenneita eivätkä mahdu kokonaan puhkeamaan ja joilla on laajentunut kruunufollikkeli.»A
  • ligger nära bettnivån och är vertikala eller lutar distalt «Alaleuan viisaudenhampaan akuuttien ongelmien ehkäisemiseksi kannattaa alle 25-vuotiailta poistaa ennakoivasti sellaiset pystysuorat tai taaksepäin kallistuneet alaviisaudenhampaat, jotka ovat osittain puhjenneita eivätkä mahdu kokonaan puhkeamaan ja joilla on laajentunut kruunufollikkeli.»A.

Förebyggande av infektioner i tändernas stödjevävnader

• Benfickor som uppstår till följd av att man extraherar visdomständer som är delvis frambrutna, har ett horisontellt läge eller lutar märkbart mesialt kan förebyggas genom profylaktiskt avlägsnande av de ifrågavarande tänderna före 25 års ålder «Impaktoituneen alaviisaudenhampaan poisto potilaan ollessa 25-vuotias tai nuorempi vähentää jäännöstaskun muodostumista toisen alaposkihampaan takapinnalle.»A.
• När delvis frambrutna visdomständer avlägsnas minskar den synliga bakterieplacken betydligt också på övriga tänder «Giglio JA, Gunsolley JC, Laskin DM ym. Effect of r...»72, och likaså minskar mängden bakterier i angränsande tänders tandköttsfickor som i sin tur orsakar infektioner i stödjevävnaderna «Rajasuo A, Meurman JH, Murtomaa H. Periodontopathi...»73, «Blakey GH, White RP Jr, Offenbacher S ym. Clinical...»74.
• Man har konstaterat, att avlägsnande av visdomständer i underkäken förbättrar situationen i tändernas stödjevävnader, särskilt kring den andra nedre molaren «Nunn ME, Fish MD, Garcia RI ym. Retained asymptoma...»68, «Giglio JA, Gunsolley JC, Laskin DM ym. Effect of r...»72, «Montero J, Mazzaglia G. Effect of removing an impa...»75, «Dicus-Brookes C, Partrick M, Blakey GH 3rd ym. Rem...»76.
• Visdomständer som är synliga under den första och andra trimestern av graviditeten – särskilt om de har tandköttsfickor på över 4 mm – förutspår en betydande progression av parodontala infektioner, särskilt i kindtandsområdet «Moss KL, Ruvo AT, Offenbacher S ym. Third molars a...»77. Man ska fästa särskild uppmärksamhet vid munhygienen under graviditeten, om inte tanden avlägsnas redan före graviditeten.

Förebyggande av kariesskador

• Det uppkommer lätt karies i visdomständerna genast när de har brutit fram. Kariesskador i de angränsande kindtänderna ökar också kariesangreppen i visdomständerna «Fisher EL, Moss KL, Offenbacher S ym. Third molar ...»18, «Divaris K, Fisher EL, Shugars DA ym. Risk factors ...»78, «Shugars DA, Elter JR, Jacks MT ym. Incidence of oc...»79.
• Eftersom en delvis frambruten visdomstand ökar mängden sådana bakterier i saliven som orsakar karies, «Meurman JH, Rytömaa I, Murtomaa H ym. Erupting thi...»80 och mängden synligt bakterieplack på de angränsande tänderna «Ylipaavalniemi P, Turtola L, Rytömaa I ym. Effect ...»81, kan man genom extraktion av delvis frambrutna visdomständer i betydande grad minska
  • synligt bakterieplack i hela tanduppsättningen «Giglio JA, Gunsolley JC, Laskin DM ym. Effect of r...»72
  • mängden bakterier i de angränsande tändernas tandköttsfickor som orsakar parodontala infektioner
  • den mängd bakterier i saliven som orsakar karies «Rajasuo A, Meurman JH, Murtomaa H. Periodontopathi...»73, «Rajasuo A, Meurman JH, Metteri J ym. Effect of ext...»82, «Falci SG, de Castro CR, Santos RC ym. Association ...»83.
• Karies på den bakre ytan av andra molaren är betydligt vanligare, om det bakom den finns en visdomstand som lutar framåt och som helt eller delvis har brutit fram «Kokonaan tai osittain puhjennut ja eteenpäin kallistunut alaviisaudenhammas ilmeisesti edesauttaa viereisen toisen alaposkihampaan takapinnan reikiintymistä.»B.

Ekonomiska aspekter på profylaktiskt avlägsnande

• I Finland har inga undersökningar gjorts om de ekonomiska konsekvenserna av att avlägsna visdomständer profylaktiskt.
• Randomiserade kontrollerade undersökningar som talar för eller emot systematiskt avlägsnande av symtomfria visdomständer som inte har brutit fram har inte publicerats «Mettes TD, Ghaeminia H, Nienhuijs ME ym. Surgical ...»84.
• I en svensk undersökning konstaterades att de indirekta kostnaderna för operationen (t.ex. frånvaro från arbetet och resekostnader) är högre än själva operationskostnaderna «Liedholm R, Knutsson K, Norlund A. Economic aspect...»85.
• Samtliga nedanstående undersökningar av kostnadsberäkningarna är från 1990-talet:
  • Enligt en undersökning som genomfördes i Storbritannien är det förmånligare, effektivare och mer kostnadseffektivt att bevara symtomfria nedre visdomständer än att systematiskt avlägsna dem profylaktiskt «Edwards MJ, Brickley MR, Goodey RD ym. The cost, e...»86.
• Profylaktiskt avlägsnande av nedre visdomständer är ändå ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ, om «Edwards MJ, Brickley MR, Goodey RD ym. The cost, e...»86
  • sannolikheten för perikoronit är uppenbar (över 40 %)
  • sannolikheten för sjukdomar i tandens stödjevävnader är måttlig (över 17 %)
  • sannolikheten för att en angränsande tand angrips av karies så att den inte kan repareras är uppenbar (över 22 %).
• Enligt en amerikansk slutledningsanalys är det förmånligast att avlägsna bara sådana impakterade visdomständer som har samband med någon sjukdom «Tulloch JF, Antczak-Bouckoms AA, Ung N. Evaluation...»87.
• Enligt en undersökning gjord i Norge är det mest kostnadseffektiva alternativet att en oralkirurg profylaktiskt avlägsnar symtomfria, delvis frambrutna visdomständer vid 20–25 års ålder. Det dyraste alternativet är att tandläkaren avlägsnar visdomstanden senare vid över 44 års ålder «Berge TI. The impacted third molar. Assessments an...»88.
• Enligt en slutledningsanalys som utfördes i Kanada är den fördelaktigaste behandlingslinjen att avlägsna några icke frambrutna visdomständer före 14 års ålder och de flesta före 22 års ålder, om patientens munhygien är god «Mercier P, Precious D. Risks and benefits of remov...»89.
• Efter publiceringen av de brittiska öarnas NICE- «NICE, National Institute for Health and Care Excel...»90, «http://www.nice.org.uk/guidance/ta1»5 och SIGN-behandlingsrekommendationerna «SIGN, Scottish Intercollediate Guidelines Network....»91, «https://www.scottishdental.org/library/management-of-unerupted-and-impacted-third-molar-teeth/»6 har genomsnittsåldern för avlägsnande av visdomständer stigit från 29 år till 36 år, vilket redan inverkar på antalet komplikationer «Petrosyan V, Ameerally P. Changes in demographics ...»92.

Akut behandling av perikoronit

• Den primära behandlingen är att avlägsna den infekterade tanden. För att bedöma behovet av antibiotikaprofylax, se rekommendationens avsnitt Antimikrobiella läkemedel.
• Den sekundära behandlingen är mekanisk rengöring och behandling av perikoronitområdet med klorhexidinpreparat. Den används om det inte är möjligt att avlägsna tanden. Vid behov avlägsnas den övre visdomstanden om den skadar den nedre visdomstandens slemhinna. I undantagsfall slipas antagonisten för att minska den lokala mekaniska irritationen.
• Den infekterade tanden avlägsnas så snart som möjligt, och senast när den akuta situationen har lugnat ner sig.
• En eventuell varhärd öppnas och dräneras.
• Vid behov kombineras behandlingen med perorala antimikrobiella läkemedel, om det finns tecken på att infektionen brett ut sig lokalt (t.ex. trismus), om patienten har allmänsymtom eller om patienten på grund av någon annan sjukdom eller läkemedelsbehandling har ökad risk för infektionskomplikationer. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Tandrelaterade akuta infektioner och antimikrobiella läkemedel, tabell 2 «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»3 (på finska), «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkk...»93.
• Om det utöver den lokala behandlingen behövs behandling med systemiska antimikrobiella läkemedel, räcker det i allmänhet med 3–5 dygns behandling. De primära alternativen för antimikrobiella läkemedel är
  • V-penicillin 1 milj. IU x 3–4
  • cefalexin 500 mg x 3 (penicillinallergi, ingen anafylaktisk reaktion).
  • klindamycin 300 mg x 4 (anafylaktisk reaktion på penicillin).
• Om det är fråga om en abscess, kombineras metronidazol (400 mg x 3) med V-penicillin eller cefalexin (se God medicinsk praxis-rekommendationen Tandrelaterade akuta infektioner och antimikrobiella läkemedel, tabell 6 «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»3 (på finska)). Om användningen av metronidazol är kontraindicerad kan klindamycin (300 mg x 4) eller amoxicillin-klavulansyra (500/125 mg x 3) användas. Behandlingen ges i allmänhet i cirka 5 dygn.
• Till egenvården hör
  • allmän förbättring av munhygienen. Särskild uppmärksamhet ska fästas vid borstning av visdomständerna.
  • behandling med lokala klorhexidinpreparat 3–7 dygn
  • tobaksintervention. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Förebyggande och behandling av tobaks- och nikotinberoende «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»4 (på finska).
• En ny klinisk bedömning behövs om symtomen inte lindras eller om de förvärras.

Teknik för tandextraktion

• Visdomständer avlägsnas vanligen under lokalbedövning.
• Åtgärdens svårighetsgrad och utrustningens ändamålsenlighet ska bedömas innan man gör ingreppet.
• Man strävar efter att utföra extraktionen så atraumatiskt som möjligt och bevara den omgivande vävnaden «Atraumaattinen hampaanpoisto»1.
• Om extraktionen av visdomstanden kräver en operation, ska operationssnittet läggas så att man får tillräcklig insyn i området. Se video Avlägsnande av visdomstand genom operation «Viisaudenhampaan leikkauksellinen poisto (video)»2.
  • Operationssnitten för de nedre och övre visdomständerna läggs i tandköttet på kindsidan.
• Operationssnittet för en nedre visdomstand kan, beroende på tandens läge och ställning, göras som ett hörnsnitt (bild «Hörnsnitt påskyndar läkningen initialt»7), modifierat hörnsnitt (bild «Modifierat hörnsnitt»8) kuvertsnitt (bild «Kuvertsnitt»9) eller trapetssnitt (bild «Trapetssnitt»10).
• Formen på öppningssnittet kan påverka läkningen initialt, men ett år efter operationen har skillnaderna jämnats ut.
  • Vid avlägsnande av en nedre visdomstand kan ett modifierat hörnsnitt (bild «Modifierat hörnsnitt»8) påskynda läkningen i början «Impaktoituneen alaviisaudenhampaan poistossa leikkausviillon muoto ilmeisesti vaikuttaa edullisesti ientaskun paranemiseen toisen alaposkihampaan takapinnalla.»B jämfört med ett kuvertsnitt (bild «Kuvertsnitt»9).
• För att avlägsna ben används kirurgisk borr eller mikromotor under kylning med koksaltlösning.
• Fördelen med att använda ultraljudsteknik (piezoelektricitet) är mindre postoperativ svullnad och smärta, men nackdelen är att ingreppet tar längre tid «Ultraäänikirurgia ilmeisesti vähentää leikkauksen jälkeistä turvotusta tavanomaiseen poratekniikkaan verrattuna.»B, «Badenoch-Jones EK, David M, Lincoln T. Piezoelectr...»94. För att klyva tanden behöver man ändå en vanlig borr «Sortino F, Pedullà E, Masoli V. The piezoelectric ...»95, «Barone A, Marconcini S, Giacomelli L ym. A randomi...»96, «Goyal M, Marya K, Jhamb A ym. Comparative evaluati...»97.
• Innan såret sluts kontrolleras och rengörs ytorna på den angränsande tanden med kyrett, och plack och tandsten avlägsnas.
• Vid avlägsnande av en delvis frambruten visdomstand är det viktigt att lägga tillbaka lambån för suturering så, att det finns fast tandkött bakom andra kindtanden.
• Ett modifierat hörnsnitt möjliggör en bra sårförslutning, som ger bättre förutsättningar för läkning av såret och mjukvävnaden.
• Vid sutureringen efter extraktionen av en visdomstand ska man komma ihåg tungnervens läge.

Bild 7.

Hörnsnitt är det vanligaste operationssnittet för en ej frambruten visdomstand.

Bild: Irja Ventä, skiss: Juho Pöllänen

Bild 8.

Operationssnitt för en delvis frambruten visdomstand.

Bild: Irja Ventä, skiss: Juho Pöllänen

Bild 9.

Vid kuvertsnitt görs inga hjälpsnitt.

Bild: Irja Ventä, skiss: Juho Pöllänen

Bild 10.

Ett operationssnitt för en visdomstand med djupt horisontellt läge, vilket garanterar god sikt till tanden.

Bild: Irja Ventä, skiss: Juho Pöllänen

Förebyggande och behandling av restfickor

• Om det inte finns fast tandkött bakom andra molaren, är det mycket viktigt att bevara hård- och mjukvävnad i extraktionsområdet.
• Rengöring av andra molarens bakre rotyta i samband med extraktionen kan minska risken för fickbildning, om man redan har konstaterat att det finns infekterad stödjevävnad i området «Ramírez V, Marró P, López R. Effect of mechanical ...»98.
  • Särskilt hos personer över 25 år är det viktigt att avlägsna bakterieplack, tandsten och inflammerad vävnad i området i samband med operationen.
• Patientens ålder vid tidpunkten för operationen är en betydande faktor för uppkomsten av en distal ficka vid den andra molaren «Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S ym. The influe...»70, «Pogrel MA. What is the effect of timing of removal...»99, «Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S ym. Periodonta...»100.
  • Hos patienter som var minst 25 år vid extraktionen av en visdomstand konstaterades restfickor hos 44–55 procent på andra molarens bakre yta ännu efter 4 år. Hos yngre personer är motsvarande andel endast 4–25 procent.
• Man bör fästa särskild uppmärksamhet vid förebyggandet om risken för restficka är förhöjd «Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S ym. Periodonta...»100.
• I allmänhet behandlas postoperativa restfickor med sedvanliga parodontologiska metoder.
• I specialfall kan olika tekniker för vävnadsstyrning (bensubstitut och membran) användas.
  • När man vid operationen använder metoder som underlättar vävnadsläkningen, kan man få mindre fickdjup och bättre stödjevävnad på bakre ytan av andra molaren än vid en vanlig visdomstandsoperation «Kudosohjaustekniikoilla (luukorvikkeet ja kudosohjauskalvot) on mahdollista saada lisää kiinnitystä ja luuta toisen poskihampaan takapinnalle alaviisaudenhampaan poiston jälkeen.»A, men teknikerna för vävnadsstyrning kan vara förknippade med högre komplikationsrisk «Camps-Font O, Caro-Bonfill C, Sánchez-Garcés MÀ ym...»101, «Barbato L, Kalemaj Z, Buti J ym. Effect of Surgica...»102.
  • Specialfall kan vara «Dodson TB. Is there a role for reconstructive tech...»103, «Hassan KS, Marei HF, Alagl AS. Does grafting of th...»104, «Aloy-Prósper A, García-Mira B, Larrazabal-Morón C ...»105:
    • patienten är över 26 år
    • det finns en djup patologisk ficka i området (> 7 mm)
    • visdomstanden ligger horisontellt eller lutar mesialt.
  • Användning av tekniker för vävnadsstyrning rekommenderas dock inte om nervus alveolaris inferior är blottad i tandgropen.
  • Med tekniker för vävnadsstyrning kan man också få sådana djupa benfickor att läka, som har bildats på bakre ytan av andra molaren vid en tidigare extraktion av visdomstanden «Karapataki S, Hugoson A, Falk H ym. Healing follow...»106, «Corinaldesi G, Lizio G, Badiali G ym. Treatment of...»107.
    • Resorberbara och icke-resorberbara membran är lika effektiva «Karapataki S, Hugoson A, Falk H ym. Healing follow...»106, «Corinaldesi G, Lizio G, Badiali G ym. Treatment of...»107.

Att undvika nervskador

• För att undvika skador på tungnerven ska operationssnittet placeras i tandköttet på kindsidan.
• Alla åtgärder som görs i vävnaderna på den linguala sidan när man extraherar visdomständer i underkäken ökar risken att tungnerven skadas «Toimenpiteet linguaalipuolen kudoksissa alaleuan viisaudenhampaan poistoleikkauksessa lisäävät kielihermon vaurioitumisen riskiä.»A
• I mycket specifika fall, när risken för nervskada är betydande, kan man genom att avlägsna bara kronan (koronektomi) på en visdomstand med besvärligt läge minska risken för skador på nervus alveolaris inferior «Hyvin valikoiduissa tapauksissa, joissa alemman hammaskuoppahermon vaurion riski on huomattava, vaikeasti sijaitsevan alaviisaudenhampaan pelkkä kruunun poisto vähentää hermon vaurioita.»A.
  • Koronektomi är särskilt motiverad om nerven går genom tanden.
  • Vid åtgärden kapas kronan med borr 3–4 mm nedanför tandhalsen. Pulpavävnaden avlägsnas inte från den återstående roten, som vid behov förkortas 3-4 mm under benlinjen. Läkningen följs kliniskt och röntgenologiskt.
  • Vid kapning av kronan är det viktigt att borren når nästan genom hela tanden, men inte ända till benet på den linguala sidan. Då kan man undvika att den återstående roten rör sig när kronan klyvs, och därmed minimera risken för skador på tungnerven.
  • I en undersökning som omfattade drygt 500 patienter vars visdomständer behandlats på detta sätt, var man tvungen att avlägsna rötterna under de två följande åren hos 2,5 procent. Inte en enda bestående nervskada uppkom «Leung YY, Cheung LK. Safety of coronectomy versus ...»108, «Hatano Y, Kurita K, Kuroiwa Y ym. Clinical evaluat...»109, «Cilasun U, Yildirim T, Guzeldemir E ym. Coronectom...»110, «Renton T, Hankins M, Sproate C ym. A randomised co...»111.
• I mycket specifika fall där risken för skador på nervus alveolaris inferior eller käkfraktur är mycket stor vid vanliga metoder, kan det när tanden har brutit fram bli fråga om att med ortodontisk behandling dra tanden närmare bettnivån innan den avlägsnas «Hirsch A, Shteiman S, Boyan BD ym. Use of orthodon...»112, «Alessandri Bonetti G, Bendandi M, Laino L ym. Orth...»113, «Wang Y, He D, Yang C ym. An easy way to apply orth...»114.
  • När en miniskruv används som ankare i överkäken är den nedre visdomstandens dragskede betydligt kortare än vid användning av vanliga fästen och krokar «Wang Y, He D, Yang C ym. An easy way to apply orth...»114.
  • Metoden förbättrar också prognosen för läkning av stödjevävnaden bakom den andra molaren «Hirsch A, Shteiman S, Boyan BD ym. Use of orthodon...»112.

Smärtstillande läkemedel

• Om det inte finns kontraindikationer rekommnderas ibuprofen för behandling av postoperativ smärta i första skedet.
• Det är oftast nödvändigt att använda smärtstillande läkemedel vid operation av visdomständer.
• Behovet av smärtstillande läkemedel ska bedömas separat varje gång en visdomstand ska extraheras.
  • Vanliga antiinflammatoriska läkemedel i normala doser ger bra smärtlindring efter operationen «Normaaliannoksilla käytetyt anti-inflammatoriset analgeetit (tulehdusta ehkäisevät kipulääkkeet) ja koksibit takaavat parhaimman kivun lievityksen ja vähäisimmät haittavaikutukset viisaudenhampaiden leikkauksissa.»A.
  • Ibuprofen är effektivare än paracetamol för behandling av postoperativ smärta i första skedet «Ensivaiheen postoperatiivinen kivunlievitys on viisaudenhammaskirurgiassa tehokkaampaa ibuprofeenilla kuin parasetamolilla.»A, «Bailey E, Worthington HV, van Wijk A ym. Ibuprofen...»115.
  • Genom att kombinera ett antiinflammatoriskt smärtstillande läkemedel och paracetamol kan man lindra postoperativ smärta effektivare än med enbart ett smärtstillande läkemedel «Bailey E, Worthington HV, van Wijk A ym. Ibuprofen...»115, «Akural EI, Järvimäki V, Länsineva A ym. Effects of...»116.
  • Läkemedlen i koxibgruppen ger effektiv smärtlindring «Normaaliannoksilla käytetyt anti-inflammatoriset analgeetit (tulehdusta ehkäisevät kipulääkkeet) ja koksibit takaavat parhaimman kivun lievityksen ja vähäisimmät haittavaikutukset viisaudenhampaiden leikkauksissa.»A, men särskilt hos patienter med riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar bör man beakta eventuella biverkningar av diklofenak och läkemedel i koxibguppen.
  • Paracetamol i tillräckligt stora doser är också ett effektivt och säkert smärtstillande läkemedel efter visdomstandoperationer «Weil K, Hooper L, Afzal Z ym. Paracetamol for pain...»117. Paracetamol är också det primära smärtstillande läkemedlet efter extraktion av visdomständer hos patienter som får biverkningar av antiinflammatoriska läkemedel eller som har kontraindikationer mot dessa.
  • Användning av opioider är endast i sällsynta fall nödvändig vid elektivt avlägsnande av visdomständer «Resnick CM, Calabrese CE, Afshar S ym. Do Oral and...»118.

Klorhexidin

• Munsköljning med klorhexidin före operationen och cirka en vecka efter operationen minskar förekomsten av infektion i alveolen efter en visdomstandsoperation «Klooriheksidiinin käyttö vähentää viisaudenhammasleikkauksen jälkeisen hammaskuopan tulehduksen riskiä.»A.
• Minst lika bra effekt har uppnåtts när klorhexidingel har använts lokalt och bara i samband med åtgärden «Rodríguez Sánchez F, Rodríguez Andrés C, Arteagoit...»119.

Behandling med antimikrobiella läkemedel

• För friska, unga patienter är profylax med antimikrobiella läkemedel inte nödvändig vid normalt avlägsnande av en oinfekterad visdomstand, eller vid en operation där infektionsrisken bedöms som liten.
• Profylax med antimikrobiella läkemedel minskar infektionsrisken (alveoliter och infektioner i operationsområdet) efter operation av visdomständer i underkäken «Mikrobilääkeprofylaksi vähentää alaleuan viisaudenhampaan leikkauksen jälkeisiä tulehduskomplikaatioita.»A.
• Antimikrobiella läkemedel orsakar biverkningar «Lodi G, Figini L, Sardella A ym. Antibiotics to pr...»120, «Ren YF, Malmstrom HS. Effectiveness of antibiotic ...»121, och användningen av dem ökar resistensen mot antimikrobiella läkemedel. Rekommendationen är alltså, att profylax används i situationer, där det finns kliniska skäl att vänta sig en ökad risk för komplikationer i form av infektioner.
• Det har inte påvisats att antimikrobiella läkemedel skulle minska risken för komplikationer vid enkla visdomstandsextraktioner «Arteagoitia I, Diez A, Barbier L ym. Efficacy of a...»122, «Lacasa JM, Jiménez JA, Ferrás V ym. Prophylaxis ve...»123, «Halpern LR, Dodson TB. Does prophylactic administr...»124, «Lee JY, Do HS, Lim JH ym. Correlation of antibioti...»125.
• Risken för infektionskomplikationer beror bland annat på hur stor del av visdomstanden som har brutit fram, åtgärdens svårighetsgrad, infektionsgraden i operationsområdet och annan patologi relaterad till visdomstanden «Arteagoitia I, Diez A, Barbier L ym. Efficacy of a...»122, «Lacasa JM, Jiménez JA, Ferrás V ym. Prophylaxis ve...»123, «Halpern LR, Dodson TB. Does prophylactic administr...»124, «Lee JY, Do HS, Lim JH ym. Correlation of antibioti...»125, «Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM ym. Risk factors...»126.
• Andra faktorer som ökar risken för infektion i alveolen eller någon annan infektion är bland annat att patienten har hög ålder, är av kvinnligt kön, är rökare eller har dålig munhygien «Lodi G, Figini L, Sardella A ym. Antibiotics to pr...»120, «Ren YF, Malmstrom HS. Effectiveness of antibiotic ...»121. Patienten ska instrueras att inte röka före och efter åtgärden och att upprätthålla god munhygien. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Förebyggande och behandling av tobaks- och nikotinberoende «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»4 (på finska).
• Skäl att använda profylax med antimikrobiella läkemedel är bland annat en svår och långvarig åtgärd, en infektion i åtgärdsområdet och ökad infektionskänslighet beroende på patientens hälsotillstånd. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Tandrelaterade akuta infektioner och antimikrobiella läkemedel «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»3 (på finska), «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkk...»93. Beträffande patienter med risk för endokardit: se Endokardiittiprofylaksiohje «https://www.hus.fi/ammattilaiselle/hoito-ohjeet/infektio-ohjeet/Documents/ENDOKARDIITTIPROFYLAKSIOHJE.pdf»7 (på finska).
• En engångsdos som ges profylaktiskt före åtgärden är nästan lika effektiv som om den ges i kombination med antimikrobiell läkemedelsbehandling efter åtgärden, och en engångsdos ger mindre biverkningar «Ren YF, Malmstrom HS. Effectiveness of antibiotic ...»121. En profylaktisk engångsdos är därför det som i första hand rekommenderas vid operation av visdomständer.
• Som profylaktisk engångsdos ges en hög dos av ett antimikrobiellt läkemedel med god absorption cirka 60 minuter (30–90 minuter) före ingreppet, så att man når en hög läkemedelskoncentration i åtgärdsområdet innan åtgärden inleds.
• Läkemedlet ska ha en tillräckligt bra effekt på de centrala bakterier som förekommer vid tandrelaterade infektioner enligt den lokala resistenssituationen «Hjelm K, Seppänen L, Richardson R. Hammasperäisten...»44. Se statistik över känslighet för antimikrobiella läkemedel (Helsingfors och Nyland, på finska) «https://www.hus.fi/ammattilaiselle/huslab-ammattilaisille/tilastot/Sivut/Bakteerilöydösten-mikrobilääkeherkkyystilastoja-(Helsinki-ja-Uusimaa).aspx»4.
• Primära antimikrobiella läkemedel för engångsprofylax är
  • amoxicillin 2 g
  • cefalexin 1,5 g (penicillinallergi, ingen anafylaktisk reaktion)
  • klindamycin 600 mg (anafylaktisk reaktion på penicillin).
• Om risken för infektionskomplikationer bedöms vara stor, kan man överväga att förlänga profylaxen efter åtgärden, i allmänhet med högst 2 (–5) dygn. De primära alternativen är
  • V-penicillin 1 milj. IU x 3–4
  • cefalexin 500 mg x 3 (penicillinallergi, ingen anafylaktisk reaktion)
  • klindamycin 300 mg x 4 (anafylaktisk reaktion på penicillin).
• Om åtgärden måste utföras i en situation då patienten har en abscess i området är det fråga om en akut infektion, varvid metronidazol (400 mg x 3) kombineras med V-penicillin eller cefalexin (se God medicinsk praxis-rekommendationen Tandrelaterade akuta infektioner och antimikrobiella läkemedel, tabell 6 «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»3 (på finska), «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkk...»93). Om användningen av metronidazol är kontraindicerad kan klindamycin (300 mg x 4) eller amoxicillin-klavulansyra (500/125 mg x 3) användas. Behandlingen ges i allmänhet i cirka 5 dygn.

Glukokortikoider

• Glukokordkoider är antiinflammatoriska läkemedel som vid lokal eller systemisk användning kan minska den postoperativa svullnaden och smärtan efter en visdomstandsoperation «Vicentini CB, Ramacciato JC, Groppo FC ym. Clinica...»132, «Ibikunle AA, Adeyemo WL, Ladeinde AL. Oral health-...»133.
  • Glukokortikoider kan orsaka förhöjda blodsockervärden hos patienten, och de förhöjda värdena kan ha en skadlig inverkan på läkningen i operationsområdet.
  • Rutinmässig användning av glukokortikoider vid kirurgisk behandling av visdomständer är inte nödvändig.

Alveolit (K10.3)

• Kvinnligt kön, rökning, dålig munhygien och en traumatisk åtgärd ökar risken för alveolit «Daly B, Sharif MO, Newton T ym. Local intervention...»141.
• Enligt en Cochrane-översikt finns det inte tillräcklig evidens som skulle förespråka någon viss metod för behandling av alveolit «Daly B, Sharif MO, Newton T ym. Local intervention...»141.
• Den allmänna behandlingsmetoden innefattar att man rengör alveolen under bedövning, spolar med koksaltlösning «Taberner-Vallverdú M, Nazir M, Sánchez-Garcés MÁ y...»142, och åstadkommer blödning så att det bildas koagel i alveolen. Efter det sörjer man för tillräcklig smärtmedicinering. Chlumskys lösning rekommenderas inte på grund av att den har konstaterats ha biverkningar «National Institutes of Health. U.S. National Libra...»143.
• Om man vet att en nerv har blottats i alveolen, ska man vara försiktig vid rengöringen,
• och inte använda läkemedel på grund av risken för att man skadar nerven «Loescher AR, Robinson PP. The effect of surgical m...»144.
• Alveolit kan förebyggas med antimikrobiella läkemedel «Mikrobilääkeprofylaksi vähentää alaleuan viisaudenhampaan leikkauksen jälkeisiä tulehduskomplikaatioita.»Aoch klorhexidinsköljning före operationen och några dagar efteråt, eller genom att man efter extraktionen använder klorhexidingel lokalt. Den har visat sig vara till nytta också som engångsdos «Klooriheksidiinin käyttö vähentää viisaudenhammasleikkauksen jälkeisen hammaskuopan tulehduksen riskiä.»A, «Rodríguez Sánchez F, Rodríguez Andrés C, Arteagoit...»119, «Caso A, Hung LK, Beirne OR. Prevention of alveolar...»145.

Nervskada orsakad av ledningsanestesi (blockad) i underkäken (T80.8)

• Enligt uppskattningar är incidensen för bestående skada i tungnerven eller nervus alveolaris inferior 1:26 000–800 000 «Pogrel MA, Thamby S. Permanent nerve involvement r...»146, «Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study o...»147.
• I en tysk undersökning konstaterades, att en ledningsanestesi (blockad) per 12 104 patienter orsakar en bestående skada på tungnerven «Krafft TC, Hickel R. Clinical investigation into t...»148.
• Vid ledningsanestesi (blockad) kan en nerv med endast en gren lättare skadas än en nerv med flera grenar. Vid stället där ledningsanestesi (blockad) lägges har 33 procent endast en gren av tungnerven medan ingen har endast en gren av nervus alveolaris inferior. Det här kan vara förklaringen till att den nerv som skadas i 70 procent av fallen är tungnerven och endast i 30 procent av fallen nervus alveolaris inferior «Pogrel MA, Schmidt BL, Sambajon V ym. Lingual nerv...»149.
• För att förebygga skador ska man fästa uppmärksamhet vid rätt bedövningsteknik, att nålspetsen är hel och att bedövningsnålen målmedvetet förs till rätt ställe «Norton N. Intraoral injections. Kirjassa: Norton N...»150.

Skador på nervus alveolaris inferior (T81.2) vid extraktion av nedre visdomständer

• Hos 7–20 procent av patienterna uppkommer en känselstörning omedelbart efter avlägsnandet av en visdomstand i underkäken om tanden ligger alldeles intill nervkanalen. Hos en liten andel av patienterna är känselstörningen permanent «Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y ym. A comp...»151, «Tay AB, Go WS. Effect of exposed inferior alveolar...»152, «Korkmaz YT, Kayipmaz S, Senel FC ym. Does addition...»153, «Ghaeminia H, Gerlach NL, Hoppenreijs TJ ym. Clinic...»154, «Petersen LB, Vaeth M, Wenzel A. Neurosensoric dist...»155.
• Incidensen för permanent nervskada är 1 procent «Schultze-Mosgau S, Reich RH. Assessment of inferio...»156 och för övergående nervskada 1–8 procent «Rood JP. Permanent damage to inferior alveolar and...»157.
• Hos 71 procent (N = 449) av danska patienter som fått en skada på trigeminusnerven var orsaken visdomstandskirurgi och hos 17 procent anestesi «Hillerup S. Iatrogenic injury to oral branches of ...»158.
• Det vanligaste fyndet (69 %) vid nervskada var nedsatt känsel (hypoanaesthesia) och det näst vanligaste (27 %) totalt känselbortfall (anaesthesia) «Hillerup S. Iatrogenic injury to the inferior alve...»159.
• När roten vid panoramatomografi avbildas helt ovanpå nervkanalen, är de viktigaste tecknen på en förhöjd risk för nervskada som man kan upptäcka vid en CBCT-kontroll, att nervkanalen blir smalare, och att det föreligger kontakt mellan nerven och roten «Eyrich G, Seifert B, Matthews F ym. 3-Dimensional ...»160.
• Om nervkanalen är synlig och hel i alveolen under operationen, kan man hos 20–22 procent av patienterna konstatera känselstörningar i nervus alveolaris inferior en vecka efter operationen, hos 6 procent ännu efter ett år och hos 2 procent två år efter operationen. Om nervkanalen inte var synlig i alveolen konstaterades känselstörningar hos 3 procent efter en vecka «Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y ym. A comp...»151, «Tay AB, Go WS. Effect of exposed inferior alveolar...»152.
• För att förebygga nervskador ska man bedöma hur svår extraktionen är och hur nervkanalen löper i förväg, och välja en vårdenhet som behärskar ingreppets svårighetsgrad.
• Om det visar sig nödvändigt ska man extrahera tanden i delar. Dessutom ska man undvika överdriven kraft vid extraktionen, och överväga att avlägsna bara kronan.

Skador på tungnerven (T81.2) vid extraktion av nedre visdomständer

• I Finland är skador på tungnerven de vanligaste försäkringsfallen i samband med tandextraktioner «Koskela S, Ventä I. Kielihermovauriot edelleen vah...»161.
• Incidensen för permanent känselstörning i tungnerven är 0,1–0,6 % «Pichler JW, Beirne OR. Lingual flap retraction and...»162 och för övergående känselstörning 0,6–9,6 % «Pichler JW, Beirne OR. Lingual flap retraction and...»162.
• När nervskadan har varat över 6 månader är en fullständig läkning av skadan osannolik «Zunica JR. Normal responses to nerve injury: histo...»163.
• Tungnervens anatomi varierar mycket (bild «Tungnervens placering i tandköttet lingualt om visdomstanden»11): i genomsnitt är avståndet mellan tungnerven och den linguala alveolarväggen 3,05 mm (variationsintervall 0,57–9,3 mm) och det vertikala avståndet mellan tungnerven och alveolarkammens övre kant 7,24 mm (variationsintervall 2,28–16,8 mm). Å andra sidan har nerven enligt rapporter i olika artiklar befunnit sig i direkt kontakt med visdomstandens alveolarvägg i 0–62 procent av fallen och på alveolarutskottets nivå eller högre i 0–17,6 procent av fallen «Pippi R, Spota A, Santoro M. Prevention of Lingual...»164.
• För att förebygga skador ska man fästa uppmärksamhet vid eventuella skademekanismer. Skadan kan förutom på grund av ledningsanestesi (blockad) också uppstå av följande orsaker:
  • Operationssnittet läggs för långt på tungsidan bakom tanden.
  • Man arbetar från tungsidan under extraktionen.
  • Extraktionstången halkar till tungsidan.
  • Man borrar i benet bakom tanden eller på tungsidan.
  • Borren perforerar benytan på tungsidan.
  • Extraktionstången komprimerar tandköttet.
  • En follikel avlägsnas med våld.
  • Suturnålen perforerar tungnerven eller suturen dras åt kring nerven.

Bild 11.

Originalbild: Ventä I, Lindqvist C. Viisaudenhampaiden poistoihin liittyvät potilasvahingot. Suomen Hammaslääkärilehti 1994;19:1100-4

Fraktur i underkäken (T81.8) vid extraktion av en nedre visdomstand

• Incidensen för frakturer i samband med operationer är 1:22 000 «Perry PA, Goldberg MH. Late mandibular fracture af...»165.
• Fraktur i underkäksbenet kan också uppkomma under extraktion, om man använder för mycket kraft.
• Frakturer i underkäken framkommer oftast mellan den andra och fjärde postoperativa veckan, men en fraktur kan upptäckas över sex veckor efter avlägsnandet av en visdomstand «Pires WR, Bonardi JP, Faverani LP ym. Late mandibu...»166.
• Frakturer efter avlägsnande av en visdomstand är vanligare bland personer i medelåldern och äldre än i de yngre åldersgrupperna. Andra predisponerande faktorer är manligt kön, fullständig tanduppsättning och att visdomstanden ligger djupt «Pires WR, Bonardi JP, Faverani LP ym. Late mandibu...»166, «Krimmel M, Reinert S. Mandibular fracture after th...»167.
• För att förebygga frakturer hos riskpatienter ska man fästa uppmärksamhet vid benmängden i underkäken i området kring den ifrågavarande tanden, informera patienten om risken för fraktur i underkäken och rekommendera mjuk kost och att patienten undviker maximal fysisk belastning och kontaktsporter i sex veckor efter avlägsnandet.

Förbindelse till käkhålan (T81.8) i samband med avlägsnande av övre visdomstand

• Incidensen för en akut förbindelse till käkhålan vid extraktion av en normal visdomstand i överkäken är 5 procent, vid extraktion av en delvis frambruten visdomstand 10 procent och vid extraktion av en ej frambruten visdomstand 24 procent «Rothamel D, Wahl G, d'Hoedt B ym. Incidence and pr...»168.
  • Sannolikheten för att en förbindelse uppkommer är större om roten går av vid avlägsnandet, tanden inte har brutit fram och patienten har hög ålder.
• Beroende på öppningens storlek väljer man ett bra blodkoagel, suturer eller en lambå som sträcks över på kindsidan samt ändamålsenlig läkemedelsbehandling, anvisningar till patienten för vården hemma och uppföljning av läkningen «Hupp JR. Prevention and management of surgical com...»169.
• Närheten till käkhålan ska bedömas utgående från en röntgenbild före extraktionen, och hela ingreppet ska planeras enligt detta.