Visdomständer
Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1
Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Viisaudenhammas «Viisaudenhammas»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.
Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.
Centrala rekommendationer
- I Finland är de mest centrala problemen i samband med visdomständer att en eller flera visdomständer har brutit fram bara delvis, och infektioner relaterade till detta.
- Behandlingsbehovet för visdomständer är störst bland unga vuxna.
- Det rekommenderas att visdomständer som delvis har brutit fram, och som på grund av sitt läge inte kan bryta fram helt, tas bort före 25 års ålder.
- Visdomständerna har inget samband med trångställning bland de nedre framtänderna.
- När man extraherar visdomständer ska man ha tillgång till röntgenbilder av hög kvalitet.
- Risken för komplikationer, t.ex. nervskador, minskas om man undersöker visdomständernas ställning och läge noggrant, och vid behov har tillgång till preciserande bilddiagnostik, när man fattar beslut om behandlingen.
- Man ska i förväg bedöma vilka risker avlägsnandet av en visdomstand medför för de omgivande vävnaderna.
- Rutinmässig profylax med antimikrobiella läkemedel rekommenderas inte i samband med operation av visdomständer, utan profylaxen ska riktas till patienter och åtgärder där det finns kliniska orsaker till en ökad risk för infektioner.
- Arbetsfördelningen och den rätta vårdenheten ska väljas enligt hur komplicerat ingreppet är.
Målsättning
- Syftet med rekommendationen är att
- förenhetliga tandläkarnas vårdbeslut
- förbättra vårdkvaliteten
- förebygga hälsoproblem och kostnader orsakade av visdomständer.
Målgrupper
- Målgruppen för rekommendationen är yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården.
Definitioner
- Helt frambruten visdomstand:
- Hela kronan är synlig. Tanden ryms i bettet och är på bettnivå, och det omgivande tandköttet är fast tandköttsvävnad (bild «Helt frambruten visdomstand»1).
- Delvis frambruten visdomstand:
- Visdomstanden är delvis synlig eller täcks av slemhinna, men vid palpering med fickdjupsmätare i den intilliggande tandens tandköttsficka har den kontakt med munhålan (bild «Delvis frambruten visdomstand»2).
- Ej frambruten visdomstand:
- Tanden är inte synlig, och den kan inte palperas med fickdjupsmätare från den intilliggande tandens tandköttsficka (bild «Ej frambruten tand»3).
- Retinerad tand (K01.0):
- Tanden har inte brutit fram, trots att åldern för när den normalt växer fram har passerats (över cirka 25 års ålder).
- Impakterad tand (K01.1):
- Tanden är inkilad av en annan tand eller benet, så att den inte kan bryta fram helt.
- Tanden har brutit fram delvis eller inte alls.
- Nervus mandibularis dvs. underkäksnerven:
- De grenar av underkäksnerven som finns i närheten av visdomstanden är
- nervus alveolaris inferior
- nervus buccalis
- nervus lingualis
- De grenar av underkäksnerven som finns i närheten av visdomstanden är
- Perikoronit:
- Med perikoronit avses en infektion i mjukvävnaden kring tandens krona.
- Perikoronit klassificeras som akut, subakut eller kronisk.
- Akut perikoronit (K05.22) är förknippad med begränsad gapförmåga, svullnad utanför munnen och varbildning i tandköttsfickan. Dessutom förekommer vanligen tidvis pulserande smärta, sväljningssvårigheter och feber.
- Subakut perikoronit är förknippad med lokal, molande och kontinuerlig smärta. Svullnaden finns endast på insidan av munnen, och den är ofta förknippad med varbildning i tandköttsfickan och dålig smak i munnen. Munnen kan kännas stel när den öppnas men gapförmågan är inte begränsad, och patienten har inga allmänsymtom.
- Kronisk perikoronit (K05.32) är en lindrig infektion, där man ändå ibland kan se varbildning i tandköttsfickan.
- Kronfollikel:
- Med kronfollikel avses en cysta som omger tandkronan (bild «Follikel som omger kronan på en tand som bryter fram»4).
- Alveolit:
- Med alveolit avses en infektion i alveolen som vanligen framträder cirka 3 dygn efter att tanden avlägsnats. Tillståndet är mycket smärtsamt. Det finns inget blodkoagel i alveolen, och benytan är blottad. Normala tecken på infektion (feber, svullnad, rodnad) saknas.
- Postoperativ infektion:
- I operationsområdet uppkommer svullnad, smärta och varbildning efter varierande tid (efter några dagar eller upp till flera veckor). En fistelöppning kan också uppkomma i huden.

Skiss: Irja Ventä

Skiss: Irja Venta

Skiss: Irja Venta

Skiss: Irja Venta
Prevalens för problem med visdomständer
- Visdomstandens frambrott och prevalens:
- Hos finländarna bryter visdomständerna vanligen fram i 19–20 års ålder «Rantanen AV. The age of eruption of the third mola...»1, «Ventä I, Ylipaavalniemi P, Turtola L. Clinical out...»2.
- Efter 25 års ålder fortskrider frambrottet inte längre «Ventä I, Ylipaavalniemi P, Turtola L. Clinical out...»2.
- 90 procent av 20-åringarna har åtminstone en visdomstand som inte alls eller endast delvis har brutit fram «Ventä I, Turtola L. Korkeakouluopiskelijoiden suun...»3, «https://docplayer.fi/4051888-Korkeakouluopiskelijoiden-suun-terveyden-muutokset-kolmen-ensimmaisen-opiskeluvuoden-aikana.html»1.
- Omkring 64 procent av 20-åringarna har 4 visdomständer «Ventä I, Turtola L. Korkeakouluopiskelijoiden suun...»3, «https://docplayer.fi/4051888-Korkeakouluopiskelijoiden-suun-terveyden-muutokset-kolmen-ensimmaisen-opiskeluvuoden-aikana.html»1.
- Omkring 2 procent saknar medfödda visdomständer «Ventä I, Turtola L. Korkeakouluopiskelijoiden suun...»3, «https://docplayer.fi/4051888-Korkeakouluopiskelijoiden-suun-terveyden-muutokset-kolmen-ensimmaisen-opiskeluvuoden-aikana.html»1, «Peltola JS. A panoramatomographic study of the tee...»4.
- Hos de finländare som har tänder i munnen minskar de synliga visdomständerna mellan 30 och 65 års ålder från 30 procent till under 5 procent «Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M. Hamp...»5, «http://www.julkari.fi/handle/10024/78355»2.
- Prevalens för perikoronit:
- Åtminstone 95 procent av perikoronitfallen är relaterade till visdomständer i underkäken «Nitzan DW, Tal O, Sela MN ym. Pericoronitis: a rea...»6.
- Perikoronit uppkommer vanligen i 16–30 års ålder, och kulminerar mellan 20 och 25 års ålder. Endast 10 procent av perikoronitfallen konstateras hos personer över 30 år «Kay LW. Investigations into the nature of pericoro...»7, «Piironen J, Ylipaavalniemi P. Local predisposing f...»8, «Ventä I, Turtola L, Murtomaa H ym. Third molars as...»9, «Knutsson K, Brehmer B, Lysell L ym. Pathoses assoc...»10, «Punwutikorn J, Waikakul A, Ochareon P. Symptoms of...»11, «Bataineh AB, Al QM. The predisposing factors of pe...»12, «Almendros-Marqués N, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C....»13, «Hazza'a AM, Bataineh AB, Odat AA. Angulation of ma...»14.
- Vårdbehov relaterat till visdomständer:
- År 2002 behövde åtminstone en visdomstand extraheras hos 68 procent av alla 20-åringar «Ventä I, Turtola L. Viisaudenhampaiden kirurginen ...»15, «https://pdfslide.net/documents/viisaudenhampaiden-kirurginen-hoitosuositus.html»3.
- Hos sammanlagt 67 procent hade åtminstone en visdomstand avlägsnats före 32 års ålder «Ventä I, Ylipaavalniemi P, Turtola L. Long-term ev...»16.
- Visdomständer avlägsnas vanligen i åldern 23–25 år «Kautto A, Vehkalahti MM, Ventä I. Age of patient a...»17.
- Vanliga tandsjukdomar, dvs. karies (80 %) och parodontala sjukdomar (33 %) är de vanligaste orsakerna till visdomstandsrelaterat vårdbehov hos personer i åldern 76–86 år «Fisher EL, Moss KL, Offenbacher S ym. Third molar ...»18, «Garaas R, Moss KL, Fisher EL ym. Prevalence of vis...»19, «Ventä I, Vehkalahti MM, Huumonen S ym. Signs of di...»20, «Ventä I, Kylätie E, Hiltunen K. Pathology related ...»21.
Predisponerande faktorer
- Predisponerande faktorer för perikoronit och akuta problem är
- 20–25 års ålder «Kay LW. Investigations into the nature of pericoro...»7, «Piironen J, Ylipaavalniemi P. Local predisposing f...»8, «Ventä I, Turtola L, Murtomaa H ym. Third molars as...»9, «Punwutikorn J, Waikakul A, Ochareon P. Symptoms of...»11, «Bataineh AB, Al QM. The predisposing factors of pe...»12, «Hazza'a AM, Bataineh AB, Odat AA. Angulation of ma...»14, «Halverson BA, Anderson WH 3rd. The mandibular thir...»22
- en delvis frambruten visdomstand i underkäken «Ventä I, Turtola L, Murtomaa H ym. Third molars as...»9, «Almendros-Marqués N, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C....»13, «Hazza'a AM, Bataineh AB, Odat AA. Angulation of ma...»14, «McArdle LW, Andiappan M, Khan I ym. Diseases assoc...»23, «Singh P, Nath P, Bindra S ym. The predictivity of ...»24, «Katsarou T, Kapsalas A, Souliou C ym. Pericoroniti...»25, «Galvão EL, da Silveira EM, de Oliveira ES ym. Asso...»26
- en visdomstand i underkäken nära bettnivån «Piironen J, Ylipaavalniemi P. Local predisposing f...»8, «Ventä I, Turtola L, Murtomaa H ym. Third molars as...»9, «Knutsson K, Brehmer B, Lysell L ym. Pathoses assoc...»10, «Punwutikorn J, Waikakul A, Ochareon P. Symptoms of...»11, «Bataineh AB, Al QM. The predisposing factors of pe...»12, «Almendros-Marqués N, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C....»13, «Hazza'a AM, Bataineh AB, Odat AA. Angulation of ma...»14, «Halverson BA, Anderson WH 3rd. The mandibular thir...»22, «Singh P, Nath P, Bindra S ym. The predictivity of ...»24, «Katsarou T, Kapsalas A, Souliou C ym. Pericoroniti...»25, «Galvão EL, da Silveira EM, de Oliveira ES ym. Asso...»26, «Yilmaz S, Adisen MZ, Misirlioglu M ym. Assessment ...»27
- tanden har en lodrät eller bakåtlutad ställning «Ventä I, Turtola L, Murtomaa H ym. Third molars as...»9, «Almendros-Marqués N, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C....»13, «Hazza'a AM, Bataineh AB, Odat AA. Angulation of ma...»14, «McArdle LW, Andiappan M, Khan I ym. Diseases assoc...»23, «Singh P, Nath P, Bindra S ym. The predictivity of ...»24, «Katsarou T, Kapsalas A, Souliou C ym. Pericoroniti...»25, «Galvão EL, da Silveira EM, de Oliveira ES ym. Asso...»26, «Yilmaz S, Adisen MZ, Misirlioglu M ym. Assessment ...»27
- ett mekaniskt trauma orsakat av antagonisten «Kay LW. Investigations into the nature of pericoro...»7
- övre luftvägsinfektioner samt stress och trötthet «Kay LW. Investigations into the nature of pericoro...»7, «Bataineh AB, Al QM. The predisposing factors of pe...»12, «Bean LR, King DR. Pericoronitis: its nature and et...»28, «Meurman JH, Rajasuo A, Murtomaa H ym. Respiratory ...»29.
- Predisponerande faktorer för delvis frambruten visdomstand är
- kort underkäke eller sluten tillväxtmodell «Björk A, Jensen E, Palling M. Mandibular growth an...»30
- tänderna bryter fram i distalt lutande ställning «Björk A, Jensen E, Palling M. Mandibular growth an...»30
- för litet utrymme mellan framkanten av underkäkens ramus och bakre kanten av andra molaren «Ventä I, Murtomaa H, Ylipaavalniemi P. TME Predict...»31, «Ventä I, Murtomaa H, Ylipaavalniemi P. A device to...»32, «Ganss C, Hochban W, Kielbassa AM ym. Prognosis of ...»33.
- full tanduppsättning «Ventä I, Turtola L, Ylipaavalniemi P. Change in cl...»34.
Diagnostik
Klinisk undersökning
- Vid en klinisk undersökning av munnen ska tandläkaren undersöka alla visdomstandsregioner.
- När en patient söker vård för problem med en visdomstand, ska alla fyra visdomständerna undersökas även om patienten endast har problem med en tand.
- Vid undersökning av munnens utsida ska man notera svullnad i ansiktet, begränsningar i gapförmågan och förstorade lymfkörtlar på halsen.
- Vid undersökning av munhålan ska man lägga märke till svullnad i munbottnen och tandköttet kring visdomstanden samt varbildning kring visdomstanden,
- Man registrerar visdomstandens frambrottsgrad (ej frambruten, delvis frambruten eller helt frambruten) och kariessituationen, och noterar om den vävnad som syns vid bakre kanten av visdomstanden är fast tandkött eller rörlig slemhinna.
- Med fickdjupsmätaren undersöker man situationen i tandköttet mellan visdomstanden och den angränsande tanden och tandfickans djup. Dessutom undersöker man om den dolda delen av visdomstanden har kontakt med munhålan (bild «Med fickdjupsmätaren undersöker man situationen i tandköttet mellan visdomstanden och den angränsande tanden och, tandfickans djup»5).
- Kariessituationen i den angränsande tanden undersöks.
- Genom att be patienten bita ihop de bakre tänderna undersöker man om visdomstanden ligger under bettnivån, på bettnivån eller över bettnivån, och kontrollerar om tanden biter i kinden eller i den motsatta käkens mjukvävnad.

Med fickdjupsmätaren undersöker man tillståndet i tandköttet mellan visdomstanden och den angränsande tanden och tandfickans djup, och om den dolda delen av visdomstanden har kontakt med munhålan.
Bild: Hanna Thorén
Prognos för tandens frambrott
- Efter 26 års ålder framskrider inte frambrott av visdomständer «Ventä I, Ylipaavalniemi P, Turtola L. Clinical out...»2.
- Prognoser för visdomständernas frambrott är av betydelse bara under en kort tid, dvs. i åldern 17–25 år.
- Den viktigaste faktorn när man förutspår om en vertikal visdomstand i underkäken ska
bryta fram är om det finns utrymme för den att växa fram.
- Mellan andra molaren och underkäkens uppåtgående ramus ska det finnas ett utrymme som är minst lika stort som visdomstandens krona «Ventä I, Murtomaa H, Ylipaavalniemi P. A device to...»32, «Begtrup A, Grønastøð HÁ, Christensen IJ ym. Predic...»35, «Ganss C, Hochban W, Kielbassa AM ym. Prognosis of ...»36].
- Hos en 20-åring kan man förutse att en visdomstand ska bryta fram de närmaste åren
utgående från följande faktorer «Ventä I, Murtomaa H, Turtola L ym. Assessing the e...»37
- tandens ställning är upprätt
- tanden ligger på samma nivå som andra molaren
- endast mjukvävnad förhindrar frambrottet
- rotutvecklingen är avslutad
- det finns tillräckligt utrymme mellan andra molaren och underkäkens uppåtgående del.
Differentialdiagnostik
- Vanligen är det inte svårt att identifiera och skilja en infektion i en visdomstand
från andra eventuella diagnoser, eftersom infektioner främst förekommer hos unga vuxna.
- Förekomsten av perikoronit kring visdomständer är störst bland personer i åldern 20–25 år «Kay LW. Investigations into the nature of pericoro...»7, «Piironen J, Ylipaavalniemi P. Local predisposing f...»8, «Ventä I, Turtola L, Murtomaa H ym. Third molars as...»9, «Punwutikorn J, Waikakul A, Ochareon P. Symptoms of...»11, «Bataineh AB, Al QM. The predisposing factors of pe...»12, «Hazza'a AM, Bataineh AB, Odat AA. Angulation of ma...»14, «Halverson BA, Anderson WH 3rd. The mandibular thir...»22.
- Kronisk perikoronit kring visdomständer förekommer hos vuxna i alla åldrar.
- En visdomstand som inte har brutit fram kan orsaka atypiska smärttillstånd. Besvär i visdomständer kan förväxlas med ansiktssmärta, om området vid visdomstanden är kliniskt normalt.
- Smärta i en visdomstand kan orsaka öronvärk.
- Andra tillstånd, vars symtom kan likna symtomen vid infektion i en visdomstand, är
- infektion i en öronspottkörtel eller underkäksspottkörtel
- svalginfektioner
- smärta i en angränsande tand
- en cysta eller tumör
- funktionsstörningar i bettorganet
Mikrobiologi relaterad till perikoronit kring visdomstand
- Perikoronit är en blandinfektion orsakad av bakterier som hör till munnens normalflora, där de dominerande fynden är anaeroba och fakultativt anaeroba bakterier «Wade WG, Gray AR, Absi EG ym. Predominant cultivab...»38, «Leung WK, Theilade E, Comfort MB ym. Microbiology ...»39, «Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolainen S ym. Bac...»40, «Peltroche-Llacsahuanga H, Reichhart E, Schmitt W y...»41, «Sixou JL, Magaud C, Jolivet-Gougeon A ym. Evaluati...»42. Mikrobiota vid perikoronit liknar därmed mikrobiota vid tandrelaterade abscesser «Robertson D, Smith AJ. The microbiology of the acu...»43, «Hjelm K, Seppänen L, Richardson R. Hammasperäisten...»44, «Soukka T, Gaebler J, Meurman O. Suu- ja leukakirur...»45.
- De vanligaste fynden är anaeroba gramnegativa stavar (bl.a. Prevotella-, Fusobacterium- och Porphyromonas-arter) samt viridansstreptokocker. Andra vanliga fynd är anaeroba kocker, såsom Peptostreptococcus-arter, samt bland de mikroaerofila bakterierna Actinomyces-arter «Wade WG, Gray AR, Absi EG ym. Predominant cultivab...»38, «Leung WK, Theilade E, Comfort MB ym. Microbiology ...»39, «Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolainen S ym. Bac...»40, «Peltroche-Llacsahuanga H, Reichhart E, Schmitt W y...»41, «Sixou JL, Magaud C, Jolivet-Gougeon A ym. Evaluati...»42. Den relativa andelen anaeroba bakterier av bakteriefynden är förhöjd vid perikoronit i delvis frambrutna visdomständer jämfört med i symtomfria tänder «Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolainen S ym. Bac...»40.
- Munstreptokocker är vanligen känsliga för V-penicillin och amoxicillin. Däremot förekommer det en viss resistens mot klindamycin och bland viridansstreptokocker är särskilt makrolidresistens rätt vanlig. Anaerober är i allmänhet känsliga för metronidazol och deras känslighet för klindamycin är vanligen också bra. V-penicillin och amoxicillin har anaerob effekt, men en del av anaeroberna (i synnerhet en del av Prevotella-stammarna) är betalaktamasproducerande och därmed ofta resistenta «Hjelm K, Seppänen L, Richardson R. Hammasperäisten...»44. Se statistik över känslighet för antimikrobiella läkemedel (Helsingfors och Nyland, «https://www.hus.fi/ammattilaiselle/huslab-ammattilaisille/tilastot/Sivut/Bakteerilöydösten-mikrobilääkeherkkyystilastoja-(Helsinki-ja-Uusimaa).aspx»4 på finska).
Bilddiagnostiska undersökningar
Panoramatomografi
- Panoramatomografi är den primära undersökningen, och en bra basundersökning för bedömning av visdomstandens rot och nervkanalen, och särskilt för att utesluta nära kontakt mellan roten och nervkanalen «Panoraamatomografiakuvaus on hyvä perustutkimus juuren ja hermokanavan suhteen arvioimiseksi, erityisesti sulkemaan pois alaviisaudenhampaan juuren ja hermokanavan läheisen kontaktin.»A.
- Panoramatomografi är en lättanvänd metod för att utreda visdomständernas situation och läge i käkbenet. Dess strålbelastning och kostnader är måttliga «Petersen LB, Olsen KR, Christensen J ym. Image and...»46.
- Med panoramatomografi försöker man utreda
- visdomstandens förhållande till den angränsande tanden
- visdomstandens lutningsvinkel
- om visdomstandens krona har brutit fram genom benet
- omfattningen av en eventuell kronfollikel
- antalet rötter och deras form
- rötternas förhållande till nervkanalen
- de övre visdomständernas förhållande till käkhålan.
- Fynd som tyder på kontakt mellan visdomstand och nervkanal vid panoramatomografi är
- nervkanalen kröker sig vid rötterna
- rotdelen är mörkare
- nervkanalens konturer försvinner vid tanden «Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of...»47, (se bildserie «Vid behov kan man göra ytterligare undersökningar av förhållandet mellan nervkanalen och roten»6).
- I vissa fall kan en högklassig periapikal röntgenbild vara tillräcklig, särskilt vid diagnostik i de övre visdomständerna.
- För helhetsbedömning av alla visdomständer rekommenderas en panoramaröntgenbild.



Det finns ökad risk för nervskada i samband med avlägsnande av en visdomstand i följande fall: A) Nervkanalen böjer sig över rotspetsarna vid diagnostisk avbildning. B) Roten är mörkare ovanpå nervkanalen. C) Nervkanalens konturer försvinner vid tanden.
Det är fråga om en bildserie med tre bilder (bilderna A, B och C). Bilderna B och C visas när man skrollar nedåt.
Bild A. Nervkanalen böjer sig över rotspetsarna vid diagnostisk avbildning.
Bild B. Roten är mörkare ovanpå nervkanalen.
Bild C. Nervkanalens konturer försvinner vid tanden.
Bilder: Mika Mattila
Konstråledatortomografi (KKTT, CBCT)
- Av de tillgängliga bilddiagnostiska metoderna ger CBCT den bästa informationen om förhållandet mellan nervkanalen och visdomstandens rötter, eftersom de olika strukturerna vid panoramatomografi avbildas på varandra eller i omedelbar närhet av varandra «Kartiokeilatietokonetomografia (KKTT) pystyy selvittämään mandibulaarikanavan ja alaviisaudenhampaan juurten suhteen silloin, kun panoraamatomografiakuvan perusteella rakenteet kuvautuvat päällekkäin tai ovat toistensa välittömässä läheisyydessä.»A.
- Stråldosen vid undersökningen beror på vilken apparat man använder och områdets omfattning, och vilken upplösning man använder.
- CBCT-undersökningar påverkar uppenbarligen planeringen av operationstekniken för extraktion av visdomständer «KKTT-tutkimus ilmeisesti vaikuttaa alaviisaudenhampaan leikkaustekniikkaan.»B, men de minskar tydligen inte antalet nervskador och ska inte användas rutinmässigt före avlägsnande av visdomständer «KKTT-tutkimus ei ilmeisesti vähennä hermovaurion riskiä, eikä sitä tulisi käyttää rutiininomaisesti ennen viisaudenhampaan poistoa.»B, «Matzen LH, Berkhout E. Cone beam CT imaging of the...»48.
- Den tandläkare som ansvarar för åtgärden avgör själv om CBCT behövs som tilläggsundersökning och konsulterar vid behov, i de fall då panoramatomografi inte ger tillräcklig information för planering av visdomstandsextraktionen.
Indikationer och kontraindikationer för avlägsnande av visdomständer
- Indikationer:
- symtom i visdomstanden
- Eventuella symtom är till exempel att patienten känner smärta, svullnad, dålig smak eller lukt, varbildning, svårigheter att gapa och feber.
- kliniska eller röntgenologiska sjukdomstecken
- Eventuella tecken är att tandläkaren konstaterar en djup tandköttsficka, karies, varbildning eller andra tecken på infektion, en traumatiserande antagonist, infektion som konstateras röntgenologiskt, cystor och tumörer.
- andra orsaker som har samband med tänderna eller patientens hälsa
- Möjliga orsaker är till exempel ortodontisk behandling, ortognatisk kirurgi, kommande strålbehandling av käkarna och extraktionsbehov på grund av underliggande sjukdom eller behandling av en sådan.
- profylaktiskt avlägsnande
- Profylaktisk extraktion rekommenderas, om lokala faktorer relaterade till visdomstanden ökar det akuta problemet «Alaleuan viisaudenhampaan akuuttien ongelmien ehkäisemiseksi kannattaa alle 25-vuotiailta poistaa ennakoivasti sellaiset pystysuorat tai taaksepäin kallistuneet alaviisaudenhampaat, jotka ovat osittain puhjenneita eivätkä mahdu kokonaan puhkeamaan ja joilla on laajentunut kruunufollikkeli.»A, risken för kariesskador «Kokonaan tai osittain puhjennut ja eteenpäin kallistunut alaviisaudenhammas ilmeisesti edesauttaa viereisen toisen alaposkihampaan takapinnan reikiintymistä.»B eller parodontologiska problem «Second molars adjacent to both soft-tissue impacted third molars and nonimpacted (fully erupted) third molars show elevated risk for periodontal pockets and alveolar bone loss compared to sites with absent third molars. Furthermore, patient age > 35 years, wisdom tooth in mandibular arch, smoking and male gender increase the risk for periodontal pathology.»A.
- symtom i visdomstanden
- Kontraindikationer:
- Visdomstanden täcks helt av ben, är symtomfri samt kliniskt och röntgenologiskt frisk.
- Avlägsnandet skulle medföra en orimlig lokal eller allmän hälsorisk, vars orsak kan
vara till exempel
- uppenbar risk för nervskada eller käkfraktur
- tidigare strålbehandling av ifrågavarande käkområde
- svåra immunsuppressiva tillstånd.
- Riskerna och fördelarna med att bevara tanden ska alltid övervägas från fall till fall.
Ortodontiska synpunkter
- Extraktion av visdomständer förhindrar inte eventuell trångställning i underkäkens front, och det rekommenderas inte att visdomständerna avlägsnas för att undvika trångställning.
- Det sker förändringar i bettet och tändernas ställning under hela livstiden. Förändringarna
leder ofta till trångställning, särskilt i underkäkens front «Björk A, Jensen E, Palling M. Mandibular growth an...»30.
- Trångställning kan uppkomma både hos patienter som fått ortodontisk behandling och hos sådana som inte fått behandling.
- Det finns många orsaker till att det blir trångt i tandbågarna, bland annat att käkarna växer långsamt i vuxen ålder och det sker en rotation i samband med detta, och trångställning kan uppkomma särskilt i framtandsområdet.
- Uträtning av de övre framtänderna, som gör att utrymmet för de nedre framtänderna blir mindre, kan leda till trångställning i det nedre framtandsområdet.
- Eventuellt samband mellan visdomständer och trångställning i det nedre framtandsområdet:
- Sammanträngningen av de nedre framtänderna börjar ungefär samtidigt som visdomständerna bryter fram.
- Visdomständerna och deras frambrott har på befolkningsnivå inget samband med eventuell trångställning i det nedre framtandsområdet efter ortodontisk behandling «Ades AG, Joondeph DR, Little RM ym. A long-term st...»49.
- Att extrahera visdomständer bara för att förhindra trängsel i tandbågarna är inte befogat för personer som fått ortodontisk behandling, och inte heller för andra «Viisaudenhampailla ei ole yhteyttä oikomishoidon jälkeen mahdollisesti tapahtuvaan alaetuhampaiden ahtautumiseen.»A, «Rupp RP. Orthodontic relapse and the mandibular th...»50.
- Inverkan av tandextraktioner på visdomständernas frambrott:
- Extraktion av premolarer har inte någon nämnvärd inverkan på visdomständernas lutningsvinkel under ortodontisk behandling «Välihampaiden poistot kiinteillä kojeilla tehdyn oikomishoidon yhteydessä eivät merkittävästi vaikuta ylä- tai alaleuan viisaudenhampaiden puhkeamissuuntaan, mutta saattavat joissain tapauksissa vähentää viisaudenhampaiden impaktoitumista.»A, «Haavikko K, Altonen M, Mattila K. Predicting angul...»51.
- Extraktion av premolarer minskar impaktering av nedre visdomständer i betydande grad bara när de första kindtänderna kan förskjutas framåt i tandbågen som en del av en ortodontisk behandling «Välihampaiden poistot kiinteillä kojeilla tehdyn oikomishoidon yhteydessä eivät merkittävästi vaikuta ylä- tai alaleuan viisaudenhampaiden puhkeamissuuntaan, mutta saattavat joissain tapauksissa vähentää viisaudenhampaiden impaktoitumista.»A.
- Tandutdragning i samband med ortodontisk behandling påverkar inte visdomständernas frambrott, men underlättar i viss mån vertikalt frambrott och minskar impakteringen «Välihampaiden poistot kiinteillä kojeilla tehdyn oikomishoidon yhteydessä eivät merkittävästi vaikuta ylä- tai alaleuan viisaudenhampaiden puhkeamissuuntaan, mutta saattavat joissain tapauksissa vähentää viisaudenhampaiden impaktoitumista.»A.
- Om en visdomstand förhindrar frambrottet av andra molaren, ska vårdbeslutet fattas i samarbete med en ortodontist. Vanligen rekommenderas det att man extraherar visdomstanden hellre än den andra molaren «Magnusson C, Kjellberg H. Impaction and retention ...»52.
- När visdomstanden bryter fram på andra molarens plats:
- Om en visdomstand bryter fram på platsen för andra molaren, som har avlägsnats av kariologiska eller parodontologiska orsaker, blir dess ställning bättre ju tidigare den andra molaren har avlägsnats.
- Prognosen för att visdomstanden ska bryta fram på den andra molarens plats är bättre om käkarna har en öppen tillväxtmodell i stället för en sluten. På motsvarande sätt är prognosen bättre i överkäken än i underkäken «De-la-Rosa-Gay C, Valmaseda-Castellón E, Gay-Escod...»53.
- Extraktion av visdomständer i samband med operativ korrigering av bettet:
- Man bör konsultera en enhet för ortognatisk kirurgi om att extrahera av visdomständerna och när det eventuellt ska göras.
- De nedre visdomständerna avlägsnas, beroende på fallet, vanligen minst 6 månader före en ramusosteotomi som man gör före korrigeringsoperationen av bettet (ortognatisk kirurgi) «Reyneke JP, Tsakiris P, Becker P. Age as a factor ...»54, «Schwartz HC. Simultaneous removal of third molars ...»55, «Colelia G, Giudice A. The timing of third molar re...»56.
- De övre visdomständerna kan vid behov också tas bort i samband med Le Fort I osteotomi.
- Kirurgisk förflyttning av visdomständer, dvs. autotransplantation:
- Det är möjligt att transplantera en visdomstand till exempel till platsen för en premolar eller en molar. Prognosen är bäst, om rotutvecklingen har nått 1/2–3/4 av den slutliga längden.
- En transplanterad visdomstand kan man reglera med en fast tandställning för att optimera läge och ställning.
- Den ortodontiska behandlingen påverkar inte utvecklingen av den transplanterade tandens rot.
- Prognosen för transplantation är god, men att rotera visdomständer med flera rötter med fasta tandställningar kan leda till att tanden förlorar sin vitalitet «Bauss O, Schwestka-Polly R, Kiliaridis S. Influenc...»57, «Bauss O, Zonios I, Rahman A. Root development of i...»58.
Parodontologiska synpunkter
- Även om patienten känner sig symtomfri kan parodontit uppkomma i området kring visdomstanden
och sprida sig därifrån till andra regioner «Blakey GH, Marciani RD, Haug RH ym. Periodontal pa...»59, «Blakey GH, Jacks MT, Offenbacher S ym. Progression...»60, «Offenbacher S, Beck JD, Moss KL ym. What are the l...»61.
- Man har funnit bakterier som förknippas med parodontit i visdomstandens tandköttsficka, bland annat Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola, Prevotella intermedia samt Aggregatibacter actinomycetemcomitans «Leung WK, Theilade E, Comfort MB ym. Microbiology ...»39, «Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolainen S ym. Bac...»40, «Rajasuo A, Sihvonen OJ, Peltola M ym. Periodontal ...»62, «Mansfield JM, Campbell JH, Bhandari AR ym. Molecul...»63, «Sencimen M, Saygun I, Gulses A ym. Evaluation of p...»64.
- Ökad förekomst av arterna T. forsythia, P. gingivalis, T. denticola, P.intermedia och Campylobacter rectus i den andra molarens distala tandköttsficka kan leda till fördjupning av den andra och den tredje molarens tandköttsfickor (≥ 4 mm) redan i ung ålder «White RP Jr, Madianos PN, Offenbacher S ym. Microb...»65, «White RP Jr, Offenbacher S, Blakey GH ym. Chronic ...»66.
- fördjupade tandköttsfickor konstateras oftare kring de nedre visdomständerna än kring de övre visdomständerna «Blakey GH, Marciani RD, Haug RH ym. Periodontal pa...»59, «Offenbacher S, Beck JD, Moss KL ym. What are the l...»61, «Li ZB, Qu HL, Zhou LN ym. Nonimpacted Third Molars...»67.
- Rökning och oregelbundna tandläkarbesök ökar risken för problem i tändernas stödjevävnader «Offenbacher S, Beck JD, Moss KL ym. What are the l...»61, «Nunn ME, Fish MD, Garcia RI ym. Retained asymptoma...»68. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Parodontit «Parodontiitti»2 (på finska), «Parodontiitti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»69.
- Faktorer som förutspår att en benficka uppkommer på bakre ytan av andra molaren är:
- patienten är över 25 år vid operationstillfället
- det finns redan en benficka på kindtandens bakre yta
- det finns en omfattande beröringsyta mellan andra och tredje molaren: visdomstanden är framåtlutad eller horisontell
- rotytan på andra molaren är korroderad (resorption)
- den första molarens distala tandköttsficka är fördjupad efter operationen
- det finns en follikel kring visdomstandens krona «Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S ym. The influe...»70.
- Hos personer under 25 år blir benfickorna grundare eller läker upp till 4 år efter avlägsnandet av en visdomstand «Kugelberg CF. Periodontal healing two and four yea...»71.
Profylaktiskt avlägsnande
- Med profylaktiskt avlägsnande avses en åtgärd, där en symtomfri visdomstand avlägsnas för att förhindra problem som kan förutses.
- Det rekommenderas att en visdomstand som bara delvis har brutit fram och som på grund av sitt läge inte kan bryta fram ordentligt, avlägsnas före cirka 25 års ålder, eftersom läkningsförmågan i operationsområdet försämras med åldern.
Förebyggande av perikoronit
- Den allmänna förbättringen av munhygienen minskar sannolikt benägenheten för perikoronit, eftersom munbakterier har konstaterats i perikoronitisk vävnad. För att minska mängden bakterier lokalt är det viktigt att tandborstningen når ända till visdomständerna.
- Akuta problem, av vilka perikoronit är det vanligaste, kan minskas hos 20–25-åringar
genom att man profylaktiskt avlägsnar «Alaleuan viisaudenhampaan akuuttien ongelmien ehkäisemiseksi kannattaa alle 25-vuotiailta poistaa ennakoivasti sellaiset pystysuorat tai taaksepäin kallistuneet alaviisaudenhampaat, jotka ovat osittain puhjenneita eivätkä mahdu kokonaan puhkeamaan ja joilla on laajentunut kruunufollikkeli.»A sådana visdomständer i underkäken som
- endast delvis har brutit fram och som har en utvidgad kronfollikel «Alaleuan viisaudenhampaan akuuttien ongelmien ehkäisemiseksi kannattaa alle 25-vuotiailta poistaa ennakoivasti sellaiset pystysuorat tai taaksepäin kallistuneet alaviisaudenhampaat, jotka ovat osittain puhjenneita eivätkä mahdu kokonaan puhkeamaan ja joilla on laajentunut kruunufollikkeli.»A
- ligger nära bettnivån och är vertikala eller lutar distalt «Alaleuan viisaudenhampaan akuuttien ongelmien ehkäisemiseksi kannattaa alle 25-vuotiailta poistaa ennakoivasti sellaiset pystysuorat tai taaksepäin kallistuneet alaviisaudenhampaat, jotka ovat osittain puhjenneita eivätkä mahdu kokonaan puhkeamaan ja joilla on laajentunut kruunufollikkeli.»A.
Förebyggande av infektioner i tändernas stödjevävnader
- Benfickor som uppstår till följd av att man extraherar visdomständer som är delvis frambrutna, har ett horisontellt läge eller lutar märkbart mesialt kan förebyggas genom profylaktiskt avlägsnande av de ifrågavarande tänderna före 25 års ålder «Impaktoituneen alaviisaudenhampaan poisto potilaan ollessa 25-vuotias tai nuorempi vähentää jäännöstaskun muodostumista toisen alaposkihampaan takapinnalle.»A.
- När delvis frambrutna visdomständer avlägsnas minskar den synliga bakterieplacken betydligt också på övriga tänder «Giglio JA, Gunsolley JC, Laskin DM ym. Effect of r...»72, och likaså minskar mängden bakterier i angränsande tänders tandköttsfickor som i sin tur orsakar infektioner i stödjevävnaderna «Rajasuo A, Meurman JH, Murtomaa H. Periodontopathi...»73, «Blakey GH, White RP Jr, Offenbacher S ym. Clinical...»74.
- Man har konstaterat, att avlägsnande av visdomständer i underkäken förbättrar situationen i tändernas stödjevävnader, särskilt kring den andra nedre molaren «Nunn ME, Fish MD, Garcia RI ym. Retained asymptoma...»68, «Giglio JA, Gunsolley JC, Laskin DM ym. Effect of r...»72, «Montero J, Mazzaglia G. Effect of removing an impa...»75, «Dicus-Brookes C, Partrick M, Blakey GH 3rd ym. Rem...»76.
- Visdomständer som är synliga under den första och andra trimestern av graviditeten – särskilt om de har tandköttsfickor på över 4 mm – förutspår en betydande progression av parodontala infektioner, särskilt i kindtandsområdet «Moss KL, Ruvo AT, Offenbacher S ym. Third molars a...»77. Man ska fästa särskild uppmärksamhet vid munhygienen under graviditeten, om inte tanden avlägsnas redan före graviditeten.
Förebyggande av kariesskador
- Det uppkommer lätt karies i visdomständerna genast när de har brutit fram. Kariesskador i de angränsande kindtänderna ökar också kariesangreppen i visdomständerna «Fisher EL, Moss KL, Offenbacher S ym. Third molar ...»18, «Divaris K, Fisher EL, Shugars DA ym. Risk factors ...»78, «Shugars DA, Elter JR, Jacks MT ym. Incidence of oc...»79.
- Eftersom en delvis frambruten visdomstand ökar mängden sådana bakterier i saliven
som orsakar karies, «Meurman JH, Rytömaa I, Murtomaa H ym. Erupting thi...»80 och mängden synligt bakterieplack på de angränsande tänderna «Ylipaavalniemi P, Turtola L, Rytömaa I ym. Effect ...»81, kan man genom extraktion av delvis frambrutna visdomständer i betydande grad minska
- synligt bakterieplack i hela tanduppsättningen «Giglio JA, Gunsolley JC, Laskin DM ym. Effect of r...»72
- mängden bakterier i de angränsande tändernas tandköttsfickor som orsakar parodontala infektioner
- den mängd bakterier i saliven som orsakar karies «Rajasuo A, Meurman JH, Murtomaa H. Periodontopathi...»73, «Rajasuo A, Meurman JH, Metteri J ym. Effect of ext...»82, «Falci SG, de Castro CR, Santos RC ym. Association ...»83.
- Karies på den bakre ytan av andra molaren är betydligt vanligare, om det bakom den finns en visdomstand som lutar framåt och som helt eller delvis har brutit fram «Kokonaan tai osittain puhjennut ja eteenpäin kallistunut alaviisaudenhammas ilmeisesti edesauttaa viereisen toisen alaposkihampaan takapinnan reikiintymistä.»B.
Ekonomiska aspekter på profylaktiskt avlägsnande
- I Finland har inga undersökningar gjorts om de ekonomiska konsekvenserna av att avlägsna visdomständer profylaktiskt.
- Randomiserade kontrollerade undersökningar som talar för eller emot systematiskt avlägsnande av symtomfria visdomständer som inte har brutit fram har inte publicerats «Mettes TD, Ghaeminia H, Nienhuijs ME ym. Surgical ...»84.
- I en svensk undersökning konstaterades att de indirekta kostnaderna för operationen (t.ex. frånvaro från arbetet och resekostnader) är högre än själva operationskostnaderna «Liedholm R, Knutsson K, Norlund A. Economic aspect...»85.
- Samtliga nedanstående undersökningar av kostnadsberäkningarna är från 1990-talet:
- Enligt en undersökning som genomfördes i Storbritannien är det förmånligare, effektivare och mer kostnadseffektivt att bevara symtomfria nedre visdomständer än att systematiskt avlägsna dem profylaktiskt «Edwards MJ, Brickley MR, Goodey RD ym. The cost, e...»86.
- Profylaktiskt avlägsnande av nedre visdomständer är ändå ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ,
om «Edwards MJ, Brickley MR, Goodey RD ym. The cost, e...»86
- sannolikheten för perikoronit är uppenbar (över 40 %)
- sannolikheten för sjukdomar i tandens stödjevävnader är måttlig (över 17 %)
- sannolikheten för att en angränsande tand angrips av karies så att den inte kan repareras är uppenbar (över 22 %).
- Enligt en amerikansk slutledningsanalys är det förmånligast att avlägsna bara sådana impakterade visdomständer som har samband med någon sjukdom «Tulloch JF, Antczak-Bouckoms AA, Ung N. Evaluation...»87.
- Enligt en undersökning gjord i Norge är det mest kostnadseffektiva alternativet att en oralkirurg profylaktiskt avlägsnar symtomfria, delvis frambrutna visdomständer vid 20–25 års ålder. Det dyraste alternativet är att tandläkaren avlägsnar visdomstanden senare vid över 44 års ålder «Berge TI. The impacted third molar. Assessments an...»88.
- Enligt en slutledningsanalys som utfördes i Kanada är den fördelaktigaste behandlingslinjen att avlägsna några icke frambrutna visdomständer före 14 års ålder och de flesta före 22 års ålder, om patientens munhygien är god «Mercier P, Precious D. Risks and benefits of remov...»89.
- Efter publiceringen av de brittiska öarnas NICE- «NICE, National Institute for Health and Care Excel...»90, «http://www.nice.org.uk/guidance/ta1»5 och SIGN-behandlingsrekommendationerna «SIGN, Scottish Intercollediate Guidelines Network....»91, «https://www.scottishdental.org/library/management-of-unerupted-and-impacted-third-molar-teeth/»6 har genomsnittsåldern för avlägsnande av visdomständer stigit från 29 år till 36 år, vilket redan inverkar på antalet komplikationer «Petrosyan V, Ameerally P. Changes in demographics ...»92.
Behandling
Akut behandling av perikoronit
- Den primära behandlingen är att avlägsna den infekterade tanden. För att bedöma behovet av antibiotikaprofylax, se rekommendationens avsnitt Antimikrobiella läkemedel.
- Den sekundära behandlingen är mekanisk rengöring och behandling av perikoronitområdet med klorhexidinpreparat. Den används om det inte är möjligt att avlägsna tanden. Vid behov avlägsnas den övre visdomstanden om den skadar den nedre visdomstandens slemhinna. I undantagsfall slipas antagonisten för att minska den lokala mekaniska irritationen.
- Den infekterade tanden avlägsnas så snart som möjligt, och senast när den akuta situationen har lugnat ner sig.
- En eventuell varhärd öppnas och dräneras.
- Vid behov kombineras behandlingen med perorala antimikrobiella läkemedel, om det finns tecken på att infektionen brett ut sig lokalt (t.ex. trismus), om patienten har allmänsymtom eller om patienten på grund av någon annan sjukdom eller läkemedelsbehandling har ökad risk för infektionskomplikationer. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Tandrelaterade akuta infektioner och antimikrobiella läkemedel, tabell 2 «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»3 (på finska), «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkk...»93.
- Om det utöver den lokala behandlingen behövs behandling med systemiska antimikrobiella
läkemedel, räcker det i allmänhet med 3–5 dygns behandling. De primära alternativen
för antimikrobiella läkemedel är
- V-penicillin 1 milj. IU x 3–4
- cefalexin 500 mg x 3 (penicillinallergi, ingen anafylaktisk reaktion).
- klindamycin 300 mg x 4 (anafylaktisk reaktion på penicillin).
- Om det är fråga om en abscess, kombineras metronidazol (400 mg x 3) med V-penicillin eller cefalexin (se God medicinsk praxis-rekommendationen Tandrelaterade akuta infektioner och antimikrobiella läkemedel, tabell 6 «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»3 (på finska)). Om användningen av metronidazol är kontraindicerad kan klindamycin (300 mg x 4) eller amoxicillin-klavulansyra (500/125 mg x 3) användas. Behandlingen ges i allmänhet i cirka 5 dygn.
- Till egenvården hör
- allmän förbättring av munhygienen. Särskild uppmärksamhet ska fästas vid borstning av visdomständerna.
- behandling med lokala klorhexidinpreparat 3–7 dygn
- tobaksintervention. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Förebyggande och behandling av tobaks- och nikotinberoende «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»4 (på finska).
- En ny klinisk bedömning behövs om symtomen inte lindras eller om de förvärras.
Teknik för tandextraktion
- Visdomständer avlägsnas vanligen under lokalbedövning.
- Åtgärdens svårighetsgrad och utrustningens ändamålsenlighet ska bedömas innan man gör ingreppet.
- Man strävar efter att utföra extraktionen så atraumatiskt som möjligt och bevara den omgivande vävnaden «Atraumaattinen hampaanpoisto»1.
- Om extraktionen av visdomstanden kräver en operation, ska operationssnittet läggas
så att man får tillräcklig insyn i området. Se video Avlägsnande av visdomstand genom
operation «Viisaudenhampaan leikkauksellinen poisto (video)»2.
- Operationssnitten för de nedre och övre visdomständerna läggs i tandköttet på kindsidan.
- Operationssnittet för en nedre visdomstand kan, beroende på tandens läge och ställning, göras som ett hörnsnitt (bild «Hörnsnitt påskyndar läkningen initialt»7), modifierat hörnsnitt (bild «Modifierat hörnsnitt»8) kuvertsnitt (bild «Kuvertsnitt»9) eller trapetssnitt (bild «Trapetssnitt»10).
- Formen på öppningssnittet kan påverka läkningen initialt, men ett år efter operationen
har skillnaderna jämnats ut.
- Vid avlägsnande av en nedre visdomstand kan ett modifierat hörnsnitt (bild «Modifierat hörnsnitt»8) påskynda läkningen i början «Impaktoituneen alaviisaudenhampaan poistossa leikkausviillon muoto ilmeisesti vaikuttaa edullisesti ientaskun paranemiseen toisen alaposkihampaan takapinnalla.»B jämfört med ett kuvertsnitt (bild «Kuvertsnitt»9).
- För att avlägsna ben används kirurgisk borr eller mikromotor under kylning med koksaltlösning.
- Fördelen med att använda ultraljudsteknik (piezoelektricitet) är mindre postoperativ svullnad och smärta, men nackdelen är att ingreppet tar längre tid «Ultraäänikirurgia ilmeisesti vähentää leikkauksen jälkeistä turvotusta tavanomaiseen poratekniikkaan verrattuna.»B, «Badenoch-Jones EK, David M, Lincoln T. Piezoelectr...»94. För att klyva tanden behöver man ändå en vanlig borr «Sortino F, Pedullà E, Masoli V. The piezoelectric ...»95, «Barone A, Marconcini S, Giacomelli L ym. A randomi...»96, «Goyal M, Marya K, Jhamb A ym. Comparative evaluati...»97.
- Innan såret sluts kontrolleras och rengörs ytorna på den angränsande tanden med kyrett, och plack och tandsten avlägsnas.
- Vid avlägsnande av en delvis frambruten visdomstand är det viktigt att lägga tillbaka lambån för suturering så, att det finns fast tandkött bakom andra kindtanden.
- Ett modifierat hörnsnitt möjliggör en bra sårförslutning, som ger bättre förutsättningar för läkning av såret och mjukvävnaden.
- Vid sutureringen efter extraktionen av en visdomstand ska man komma ihåg tungnervens läge.

Hörnsnitt är det vanligaste operationssnittet för en ej frambruten visdomstand.
Bild: Irja Ventä, skiss: Juho Pöllänen

Operationssnitt för en delvis frambruten visdomstand.
Bild: Irja Ventä, skiss: Juho Pöllänen

Vid kuvertsnitt görs inga hjälpsnitt.
Bild: Irja Ventä, skiss: Juho Pöllänen

Ett operationssnitt för en visdomstand med djupt horisontellt läge, vilket garanterar god sikt till tanden.
Bild: Irja Ventä, skiss: Juho Pöllänen
Förebyggande och behandling av restfickor
- Om det inte finns fast tandkött bakom andra molaren, är det mycket viktigt att bevara hård- och mjukvävnad i extraktionsområdet.
- Rengöring av andra molarens bakre rotyta i samband med extraktionen kan minska risken
för fickbildning, om man redan har konstaterat att det finns infekterad stödjevävnad
i området «Ramírez V, Marró P, López R. Effect of mechanical ...»98.
- Särskilt hos personer över 25 år är det viktigt att avlägsna bakterieplack, tandsten och inflammerad vävnad i området i samband med operationen.
- Patientens ålder vid tidpunkten för operationen är en betydande faktor för uppkomsten
av en distal ficka vid den andra molaren «Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S ym. The influe...»70, «Pogrel MA. What is the effect of timing of removal...»99, «Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S ym. Periodonta...»100.
- Hos patienter som var minst 25 år vid extraktionen av en visdomstand konstaterades restfickor hos 44–55 procent på andra molarens bakre yta ännu efter 4 år. Hos yngre personer är motsvarande andel endast 4–25 procent.
- Man bör fästa särskild uppmärksamhet vid förebyggandet om risken för restficka är förhöjd «Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S ym. Periodonta...»100.
- I allmänhet behandlas postoperativa restfickor med sedvanliga parodontologiska metoder.
- I specialfall kan olika tekniker för vävnadsstyrning (bensubstitut och membran) användas.
- När man vid operationen använder metoder som underlättar vävnadsläkningen, kan man få mindre fickdjup och bättre stödjevävnad på bakre ytan av andra molaren än vid en vanlig visdomstandsoperation «Kudosohjaustekniikoilla (luukorvikkeet ja kudosohjauskalvot) on mahdollista saada lisää kiinnitystä ja luuta toisen poskihampaan takapinnalle alaviisaudenhampaan poiston jälkeen.»A, men teknikerna för vävnadsstyrning kan vara förknippade med högre komplikationsrisk «Camps-Font O, Caro-Bonfill C, Sánchez-Garcés MÀ ym...»101, «Barbato L, Kalemaj Z, Buti J ym. Effect of Surgica...»102.
- Specialfall kan vara «Dodson TB. Is there a role for reconstructive tech...»103, «Hassan KS, Marei HF, Alagl AS. Does grafting of th...»104, «Aloy-Prósper A, García-Mira B, Larrazabal-Morón C ...»105:
- patienten är över 26 år
- det finns en djup patologisk ficka i området (> 7 mm)
- visdomstanden ligger horisontellt eller lutar mesialt.
- Användning av tekniker för vävnadsstyrning rekommenderas dock inte om nervus alveolaris inferior är blottad i tandgropen.
- Med tekniker för vävnadsstyrning kan man också få sådana djupa benfickor att läka,
som har bildats på bakre ytan av andra molaren vid en tidigare extraktion av visdomstanden
«Karapataki S, Hugoson A, Falk H ym. Healing follow...»106, «Corinaldesi G, Lizio G, Badiali G ym. Treatment of...»107.
- Resorberbara och icke-resorberbara membran är lika effektiva «Karapataki S, Hugoson A, Falk H ym. Healing follow...»106, «Corinaldesi G, Lizio G, Badiali G ym. Treatment of...»107.
Att undvika nervskador
- För att undvika skador på tungnerven ska operationssnittet placeras i tandköttet på kindsidan.
- Alla åtgärder som görs i vävnaderna på den linguala sidan när man extraherar visdomständer i underkäken ökar risken att tungnerven skadas «Toimenpiteet linguaalipuolen kudoksissa alaleuan viisaudenhampaan poistoleikkauksessa lisäävät kielihermon vaurioitumisen riskiä.»A
- I mycket specifika fall, när risken för nervskada är betydande, kan man genom att
avlägsna bara kronan (koronektomi) på en visdomstand med besvärligt läge minska risken
för skador på nervus alveolaris inferior «Hyvin valikoiduissa tapauksissa, joissa alemman hammaskuoppahermon vaurion riski on huomattava, vaikeasti sijaitsevan alaviisaudenhampaan pelkkä kruunun poisto vähentää hermon vaurioita.»A.
- Koronektomi är särskilt motiverad om nerven går genom tanden.
- Vid åtgärden kapas kronan med borr 3–4 mm nedanför tandhalsen. Pulpavävnaden avlägsnas inte från den återstående roten, som vid behov förkortas 3-4 mm under benlinjen. Läkningen följs kliniskt och röntgenologiskt.
- Vid kapning av kronan är det viktigt att borren når nästan genom hela tanden, men inte ända till benet på den linguala sidan. Då kan man undvika att den återstående roten rör sig när kronan klyvs, och därmed minimera risken för skador på tungnerven.
- I en undersökning som omfattade drygt 500 patienter vars visdomständer behandlats på detta sätt, var man tvungen att avlägsna rötterna under de två följande åren hos 2,5 procent. Inte en enda bestående nervskada uppkom «Leung YY, Cheung LK. Safety of coronectomy versus ...»108, «Hatano Y, Kurita K, Kuroiwa Y ym. Clinical evaluat...»109, «Cilasun U, Yildirim T, Guzeldemir E ym. Coronectom...»110, «Renton T, Hankins M, Sproate C ym. A randomised co...»111.
- I mycket specifika fall där risken för skador på nervus alveolaris inferior eller
käkfraktur är mycket stor vid vanliga metoder, kan det när tanden har brutit fram
bli fråga om att med ortodontisk behandling dra tanden närmare bettnivån innan den
avlägsnas «Hirsch A, Shteiman S, Boyan BD ym. Use of orthodon...»112, «Alessandri Bonetti G, Bendandi M, Laino L ym. Orth...»113, «Wang Y, He D, Yang C ym. An easy way to apply orth...»114.
- När en miniskruv används som ankare i överkäken är den nedre visdomstandens dragskede betydligt kortare än vid användning av vanliga fästen och krokar «Wang Y, He D, Yang C ym. An easy way to apply orth...»114.
- Metoden förbättrar också prognosen för läkning av stödjevävnaden bakom den andra molaren «Hirsch A, Shteiman S, Boyan BD ym. Use of orthodon...»112.
Läkemedelsbehandling vid operation av visdomstand
Smärtstillande läkemedel
- Om det inte finns kontraindikationer rekommnderas ibuprofen för behandling av postoperativ smärta i första skedet.
- Det är oftast nödvändigt att använda smärtstillande läkemedel vid operation av visdomständer.
- Behovet av smärtstillande läkemedel ska bedömas separat varje gång en visdomstand
ska extraheras.
- Vanliga antiinflammatoriska läkemedel i normala doser ger bra smärtlindring efter operationen «Normaaliannoksilla käytetyt anti-inflammatoriset analgeetit (tulehdusta ehkäisevät kipulääkkeet) ja koksibit takaavat parhaimman kivun lievityksen ja vähäisimmät haittavaikutukset viisaudenhampaiden leikkauksissa.»A.
- Ibuprofen är effektivare än paracetamol för behandling av postoperativ smärta i första skedet «Ensivaiheen postoperatiivinen kivunlievitys on viisaudenhammaskirurgiassa tehokkaampaa ibuprofeenilla kuin parasetamolilla.»A, «Bailey E, Worthington HV, van Wijk A ym. Ibuprofen...»115.
- Genom att kombinera ett antiinflammatoriskt smärtstillande läkemedel och paracetamol kan man lindra postoperativ smärta effektivare än med enbart ett smärtstillande läkemedel «Bailey E, Worthington HV, van Wijk A ym. Ibuprofen...»115, «Akural EI, Järvimäki V, Länsineva A ym. Effects of...»116.
- Läkemedlen i koxibgruppen ger effektiv smärtlindring «Normaaliannoksilla käytetyt anti-inflammatoriset analgeetit (tulehdusta ehkäisevät kipulääkkeet) ja koksibit takaavat parhaimman kivun lievityksen ja vähäisimmät haittavaikutukset viisaudenhampaiden leikkauksissa.»A, men särskilt hos patienter med riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar bör man beakta eventuella biverkningar av diklofenak och läkemedel i koxibguppen.
- Paracetamol i tillräckligt stora doser är också ett effektivt och säkert smärtstillande läkemedel efter visdomstandoperationer «Weil K, Hooper L, Afzal Z ym. Paracetamol for pain...»117. Paracetamol är också det primära smärtstillande läkemedlet efter extraktion av visdomständer hos patienter som får biverkningar av antiinflammatoriska läkemedel eller som har kontraindikationer mot dessa.
- Användning av opioider är endast i sällsynta fall nödvändig vid elektivt avlägsnande av visdomständer «Resnick CM, Calabrese CE, Afshar S ym. Do Oral and...»118.
Klorhexidin
- Munsköljning med klorhexidin före operationen och cirka en vecka efter operationen minskar förekomsten av infektion i alveolen efter en visdomstandsoperation «Klooriheksidiinin käyttö vähentää viisaudenhammasleikkauksen jälkeisen hammaskuopan tulehduksen riskiä.»A.
- Minst lika bra effekt har uppnåtts när klorhexidingel har använts lokalt och bara i samband med åtgärden «Rodríguez Sánchez F, Rodríguez Andrés C, Arteagoit...»119.
Behandling med antimikrobiella läkemedel
- För friska, unga patienter är profylax med antimikrobiella läkemedel inte nödvändig vid normalt avlägsnande av en oinfekterad visdomstand, eller vid en operation där infektionsrisken bedöms som liten.
- Profylax med antimikrobiella läkemedel minskar infektionsrisken (alveoliter och infektioner i operationsområdet) efter operation av visdomständer i underkäken «Mikrobilääkeprofylaksi vähentää alaleuan viisaudenhampaan leikkauksen jälkeisiä tulehduskomplikaatioita.»A.
- Antimikrobiella läkemedel orsakar biverkningar «Lodi G, Figini L, Sardella A ym. Antibiotics to pr...»120, «Ren YF, Malmstrom HS. Effectiveness of antibiotic ...»121, och användningen av dem ökar resistensen mot antimikrobiella läkemedel. Rekommendationen är alltså, att profylax används i situationer, där det finns kliniska skäl att vänta sig en ökad risk för komplikationer i form av infektioner.
- Det har inte påvisats att antimikrobiella läkemedel skulle minska risken för komplikationer vid enkla visdomstandsextraktioner «Arteagoitia I, Diez A, Barbier L ym. Efficacy of a...»122, «Lacasa JM, Jiménez JA, Ferrás V ym. Prophylaxis ve...»123, «Halpern LR, Dodson TB. Does prophylactic administr...»124, «Lee JY, Do HS, Lim JH ym. Correlation of antibioti...»125.
- Risken för infektionskomplikationer beror bland annat på hur stor del av visdomstanden som har brutit fram, åtgärdens svårighetsgrad, infektionsgraden i operationsområdet och annan patologi relaterad till visdomstanden «Arteagoitia I, Diez A, Barbier L ym. Efficacy of a...»122, «Lacasa JM, Jiménez JA, Ferrás V ym. Prophylaxis ve...»123, «Halpern LR, Dodson TB. Does prophylactic administr...»124, «Lee JY, Do HS, Lim JH ym. Correlation of antibioti...»125, «Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM ym. Risk factors...»126.
- Andra faktorer som ökar risken för infektion i alveolen eller någon annan infektion är bland annat att patienten har hög ålder, är av kvinnligt kön, är rökare eller har dålig munhygien «Lodi G, Figini L, Sardella A ym. Antibiotics to pr...»120, «Ren YF, Malmstrom HS. Effectiveness of antibiotic ...»121. Patienten ska instrueras att inte röka före och efter åtgärden och att upprätthålla god munhygien. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Förebyggande och behandling av tobaks- och nikotinberoende «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»4 (på finska).
- Skäl att använda profylax med antimikrobiella läkemedel är bland annat en svår och långvarig åtgärd, en infektion i åtgärdsområdet och ökad infektionskänslighet beroende på patientens hälsotillstånd. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Tandrelaterade akuta infektioner och antimikrobiella läkemedel «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»3 (på finska), «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkk...»93. Beträffande patienter med risk för endokardit: se Endokardiittiprofylaksiohje «https://www.hus.fi/ammattilaiselle/hoito-ohjeet/infektio-ohjeet/Documents/ENDOKARDIITTIPROFYLAKSIOHJE.pdf»7 (på finska).
- En engångsdos som ges profylaktiskt före åtgärden är nästan lika effektiv som om den ges i kombination med antimikrobiell läkemedelsbehandling efter åtgärden, och en engångsdos ger mindre biverkningar «Ren YF, Malmstrom HS. Effectiveness of antibiotic ...»121. En profylaktisk engångsdos är därför det som i första hand rekommenderas vid operation av visdomständer.
- Som profylaktisk engångsdos ges en hög dos av ett antimikrobiellt läkemedel med god absorption cirka 60 minuter (30–90 minuter) före ingreppet, så att man når en hög läkemedelskoncentration i åtgärdsområdet innan åtgärden inleds.
- Läkemedlet ska ha en tillräckligt bra effekt på de centrala bakterier som förekommer vid tandrelaterade infektioner enligt den lokala resistenssituationen «Hjelm K, Seppänen L, Richardson R. Hammasperäisten...»44. Se statistik över känslighet för antimikrobiella läkemedel (Helsingfors och Nyland, på finska) «https://www.hus.fi/ammattilaiselle/huslab-ammattilaisille/tilastot/Sivut/Bakteerilöydösten-mikrobilääkeherkkyystilastoja-(Helsinki-ja-Uusimaa).aspx»4.
- Primära antimikrobiella läkemedel för engångsprofylax är
- amoxicillin 2 g
- cefalexin 1,5 g (penicillinallergi, ingen anafylaktisk reaktion)
- klindamycin 600 mg (anafylaktisk reaktion på penicillin).
- Om risken för infektionskomplikationer bedöms vara stor, kan man överväga att förlänga
profylaxen efter åtgärden, i allmänhet med högst 2 (–5) dygn. De primära alternativen
är
- V-penicillin 1 milj. IU x 3–4
- cefalexin 500 mg x 3 (penicillinallergi, ingen anafylaktisk reaktion)
- klindamycin 300 mg x 4 (anafylaktisk reaktion på penicillin).
- Om åtgärden måste utföras i en situation då patienten har en abscess i området är det fråga om en akut infektion, varvid metronidazol (400 mg x 3) kombineras med V-penicillin eller cefalexin (se God medicinsk praxis-rekommendationen Tandrelaterade akuta infektioner och antimikrobiella läkemedel, tabell 6 «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»3 (på finska), «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkk...»93). Om användningen av metronidazol är kontraindicerad kan klindamycin (300 mg x 4) eller amoxicillin-klavulansyra (500/125 mg x 3) användas. Behandlingen ges i allmänhet i cirka 5 dygn.
Biverkningar av antimikrobiella läkemedel
- När man överväger att använda antimikrobiella läkemedel ska man alltid också beakta
behandlingens eventuella icke önskvärda biverkningar, bland annat allergiska reaktioner,
gastrointestinal irritation och Clostridium difficile -infektion, särskilt vid användning av bredspektrumantibiotika. Användning av engångsprofylax
har färre biverkningar än behandling med längre kurer «Menon RK, Gopinath D, Li KY ym. Does the use of am...»127.
- Användning av antimikrobiella läkemedel minskar urvalet av bakterier i mikrobiotan och diversiteten (dysbios), och medför ökad resistens mot antibakteriella läkemedel i munnen och andra regioner, till exempel i tarmen «Kirchner M, Mafura M, Hunt T ym. Antimicrobial res...»128, «Zaura E, Brandt BW, Teixeira de Mattos MJ ym. Same...»129, «Abeles SR, Jones MB, Santiago-Rodriguez TM ym. Mic...»130.
- Långvarig behandling med antimikrobiella läkemedel orsakar större förändringar i munnens och tarmens mikrobiota än en kortvarig behandling «Abeles SR, Jones MB, Santiago-Rodriguez TM ym. Mic...»130.
- Det har påvisats att redan profylax med en engångsdos av amoxicillin förändrar sammansättningen i munnens mikrobiota och orsakar ett urval av resistenta stammar bland munnens streptokocker «Khalil D, Hultin M, Rashid MU ym. Oral microflora ...»131.
Glukokortikoider
- Glukokordkoider är antiinflammatoriska läkemedel som vid lokal eller systemisk användning
kan minska den postoperativa svullnaden och smärtan efter en visdomstandsoperation
«Vicentini CB, Ramacciato JC, Groppo FC ym. Clinica...»132, «Ibikunle AA, Adeyemo WL, Ladeinde AL. Oral health-...»133.
- Glukokortikoider kan orsaka förhöjda blodsockervärden hos patienten, och de förhöjda värdena kan ha en skadlig inverkan på läkningen i operationsområdet.
- Rutinmässig användning av glukokortikoider vid kirurgisk behandling av visdomständer är inte nödvändig.
Postoperativ vård
- Patienten ska ges muntliga och skriftliga anvisningar för eftervården, och kontaktinformation till åtgärdsenheten och information om vilken vårdenhet han eller hon kan kontakta utanför tjänstetid.
- Vid normal återhämtning «Skjelbred P, Lökken P. Pain and other sequelae af...»134
- är smärtan som kraftigast 6–8 timmar efter extraktionen, och försvinner inom några dagar
- utvecklas svullnaden i kinden långsamt, och är som kraftigast efter 24–48 timmar och försvinner vanligen inom en vecka
- är svårigheten att öppna munnen som störst efter 12–16 timmar, och försvinner inom cirka en vecka.
- Patienten kan påskynda återhämtningen betydligt genom egenvård efter extraktion av
en visdomstand. Se anvisningar för eftervård «hoi50074a.pdf»1 (på finska).
- Till eftervården hör bland annat användning av kompresser för kompression, och kalla omslag, att akta såret, sval kost, att undvika ansträngningar och rökning, lokal sköljning med ett klorhexidinpreparat samt användning av antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel och eventuellt ett antimikrobiellt läkemedel som tandläkaren har ordinerat.
- Man överväger från fall till fall om patienten behöver ett intyg för 1–2 dagars sjukledighet efter en operativ tandextraktion.
- Ett jourbesök eller kontakt med jouren är motiverat om
- blödningen inte upphör trots att patienten följer anvisningarna för eftervården
- smärtan blir outhärdlig trots att patienten använder smärtstillande läkemedel enligt anvisningarna
- patienten får mycket hög feber eller över 38 °C och febern pågår under flera timmar
- allmäntillståndet försämras eller
- patienten får biverkningar av läkemedlen
Komplikationer
- I ett finländskt material var förekomsten av postoperativa problem bland 20–30-åringar 9,1 procent «Muhonen A, Ventä I, Ylipaavalniemi P. Factors pred...»135.
- I ett amerikanskt material förekom postoperativa problem hos 16 procent, och de var vanligare hos personer över 25 år än hos yngre personer «Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM ym. Age as a ris...»136.
- De vanligaste problemen var infektion i alveolen (7 %), nervskada (2 %), svårigheter att öppna munnen (1 %) och infektion (1 %) «Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM ym. Age as a ris...»136.
- Rökning ökar komplikationerna efter avlägsnandet «Heng CK, Badner VM, Clemens DL ym. The relationshi...»137 och fördröjer sårläkningen «Jones JK, Triplett RG. The relationship of cigaret...»138.
- Hos rökare bildas blodkoaglet sämre och hålls inte lika bra på plats «Meechan JG, Macgregor ID, Rogers SN ym. The effect...»139, och nybildningen av ben är mindre än hos icke-rökare «Jones JK, Triplett RG. The relationship of cigaret...»138, «Saldanha JB, Casati MZ, Neto FH ym. Smoking may af...»140.
Alveolit (K10.3)
- Kvinnligt kön, rökning, dålig munhygien och en traumatisk åtgärd ökar risken för alveolit «Daly B, Sharif MO, Newton T ym. Local intervention...»141.
- Enligt en Cochrane-översikt finns det inte tillräcklig evidens som skulle förespråka någon viss metod för behandling av alveolit «Daly B, Sharif MO, Newton T ym. Local intervention...»141.
- Den allmänna behandlingsmetoden innefattar att man rengör alveolen under bedövning, spolar med koksaltlösning «Taberner-Vallverdú M, Nazir M, Sánchez-Garcés MÁ y...»142, och åstadkommer blödning så att det bildas koagel i alveolen. Efter det sörjer man för tillräcklig smärtmedicinering. Chlumskys lösning rekommenderas inte på grund av att den har konstaterats ha biverkningar «National Institutes of Health. U.S. National Libra...»143.
- Om man vet att en nerv har blottats i alveolen, ska man vara försiktig vid rengöringen,
- och inte använda läkemedel på grund av risken för att man skadar nerven «Loescher AR, Robinson PP. The effect of surgical m...»144.
- Alveolit kan förebyggas med antimikrobiella läkemedel «Mikrobilääkeprofylaksi vähentää alaleuan viisaudenhampaan leikkauksen jälkeisiä tulehduskomplikaatioita.»Aoch klorhexidinsköljning före operationen och några dagar efteråt, eller genom att man efter extraktionen använder klorhexidingel lokalt. Den har visat sig vara till nytta också som engångsdos «Klooriheksidiinin käyttö vähentää viisaudenhammasleikkauksen jälkeisen hammaskuopan tulehduksen riskiä.»A, «Rodríguez Sánchez F, Rodríguez Andrés C, Arteagoit...»119, «Caso A, Hung LK, Beirne OR. Prevention of alveolar...»145.
Nervskada orsakad av ledningsanestesi (blockad) i underkäken (T80.8)
- Enligt uppskattningar är incidensen för bestående skada i tungnerven eller nervus alveolaris inferior 1:26 000–800 000 «Pogrel MA, Thamby S. Permanent nerve involvement r...»146, «Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study o...»147.
- I en tysk undersökning konstaterades, att en ledningsanestesi (blockad) per 12 104 patienter orsakar en bestående skada på tungnerven «Krafft TC, Hickel R. Clinical investigation into t...»148.
- Vid ledningsanestesi (blockad) kan en nerv med endast en gren lättare skadas än en nerv med flera grenar. Vid stället där ledningsanestesi (blockad) lägges har 33 procent endast en gren av tungnerven medan ingen har endast en gren av nervus alveolaris inferior. Det här kan vara förklaringen till att den nerv som skadas i 70 procent av fallen är tungnerven och endast i 30 procent av fallen nervus alveolaris inferior «Pogrel MA, Schmidt BL, Sambajon V ym. Lingual nerv...»149.
- För att förebygga skador ska man fästa uppmärksamhet vid rätt bedövningsteknik, att nålspetsen är hel och att bedövningsnålen målmedvetet förs till rätt ställe «Norton N. Intraoral injections. Kirjassa: Norton N...»150.
Skador på nervus alveolaris inferior (T81.2) vid extraktion av nedre visdomständer
- Hos 7–20 procent av patienterna uppkommer en känselstörning omedelbart efter avlägsnandet av en visdomstand i underkäken om tanden ligger alldeles intill nervkanalen. Hos en liten andel av patienterna är känselstörningen permanent «Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y ym. A comp...»151, «Tay AB, Go WS. Effect of exposed inferior alveolar...»152, «Korkmaz YT, Kayipmaz S, Senel FC ym. Does addition...»153, «Ghaeminia H, Gerlach NL, Hoppenreijs TJ ym. Clinic...»154, «Petersen LB, Vaeth M, Wenzel A. Neurosensoric dist...»155.
- Incidensen för permanent nervskada är 1 procent «Schultze-Mosgau S, Reich RH. Assessment of inferio...»156 och för övergående nervskada 1–8 procent «Rood JP. Permanent damage to inferior alveolar and...»157.
- Hos 71 procent (N = 449) av danska patienter som fått en skada på trigeminusnerven var orsaken visdomstandskirurgi och hos 17 procent anestesi «Hillerup S. Iatrogenic injury to oral branches of ...»158.
- Det vanligaste fyndet (69 %) vid nervskada var nedsatt känsel (hypoanaesthesia) och det näst vanligaste (27 %) totalt känselbortfall (anaesthesia) «Hillerup S. Iatrogenic injury to the inferior alve...»159.
- När roten vid panoramatomografi avbildas helt ovanpå nervkanalen, är de viktigaste tecknen på en förhöjd risk för nervskada som man kan upptäcka vid en CBCT-kontroll, att nervkanalen blir smalare, och att det föreligger kontakt mellan nerven och roten «Eyrich G, Seifert B, Matthews F ym. 3-Dimensional ...»160.
- Om nervkanalen är synlig och hel i alveolen under operationen, kan man hos 20–22 procent av patienterna konstatera känselstörningar i nervus alveolaris inferior en vecka efter operationen, hos 6 procent ännu efter ett år och hos 2 procent två år efter operationen. Om nervkanalen inte var synlig i alveolen konstaterades känselstörningar hos 3 procent efter en vecka «Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y ym. A comp...»151, «Tay AB, Go WS. Effect of exposed inferior alveolar...»152.
- För att förebygga nervskador ska man bedöma hur svår extraktionen är och hur nervkanalen löper i förväg, och välja en vårdenhet som behärskar ingreppets svårighetsgrad.
- Om det visar sig nödvändigt ska man extrahera tanden i delar. Dessutom ska man undvika överdriven kraft vid extraktionen, och överväga att avlägsna bara kronan.
Skador på tungnerven (T81.2) vid extraktion av nedre visdomständer
- I Finland är skador på tungnerven de vanligaste försäkringsfallen i samband med tandextraktioner «Koskela S, Ventä I. Kielihermovauriot edelleen vah...»161.
- Incidensen för permanent känselstörning i tungnerven är 0,1–0,6 % «Pichler JW, Beirne OR. Lingual flap retraction and...»162 och för övergående känselstörning 0,6–9,6 % «Pichler JW, Beirne OR. Lingual flap retraction and...»162.
- När nervskadan har varat över 6 månader är en fullständig läkning av skadan osannolik «Zunica JR. Normal responses to nerve injury: histo...»163.
- Tungnervens anatomi varierar mycket (bild «Tungnervens placering i tandköttet lingualt om visdomstanden»11): i genomsnitt är avståndet mellan tungnerven och den linguala alveolarväggen 3,05 mm (variationsintervall 0,57–9,3 mm) och det vertikala avståndet mellan tungnerven och alveolarkammens övre kant 7,24 mm (variationsintervall 2,28–16,8 mm). Å andra sidan har nerven enligt rapporter i olika artiklar befunnit sig i direkt kontakt med visdomstandens alveolarvägg i 0–62 procent av fallen och på alveolarutskottets nivå eller högre i 0–17,6 procent av fallen «Pippi R, Spota A, Santoro M. Prevention of Lingual...»164.
- För att förebygga skador ska man fästa uppmärksamhet vid eventuella skademekanismer.
Skadan kan förutom på grund av ledningsanestesi (blockad) också uppstå av följande
orsaker:
- Operationssnittet läggs för långt på tungsidan bakom tanden.
- Man arbetar från tungsidan under extraktionen.
- Extraktionstången halkar till tungsidan.
- Man borrar i benet bakom tanden eller på tungsidan.
- Borren perforerar benytan på tungsidan.
- Extraktionstången komprimerar tandköttet.
- En follikel avlägsnas med våld.
- Suturnålen perforerar tungnerven eller suturen dras åt kring nerven.

Originalbild: Ventä I, Lindqvist C. Viisaudenhampaiden poistoihin liittyvät potilasvahingot. Suomen Hammaslääkärilehti 1994;19:1100-4
Fraktur i underkäken (T81.8) vid extraktion av en nedre visdomstand
- Incidensen för frakturer i samband med operationer är 1:22 000 «Perry PA, Goldberg MH. Late mandibular fracture af...»165.
- Fraktur i underkäksbenet kan också uppkomma under extraktion, om man använder för mycket kraft.
- Frakturer i underkäken framkommer oftast mellan den andra och fjärde postoperativa veckan, men en fraktur kan upptäckas över sex veckor efter avlägsnandet av en visdomstand «Pires WR, Bonardi JP, Faverani LP ym. Late mandibu...»166.
- Frakturer efter avlägsnande av en visdomstand är vanligare bland personer i medelåldern och äldre än i de yngre åldersgrupperna. Andra predisponerande faktorer är manligt kön, fullständig tanduppsättning och att visdomstanden ligger djupt «Pires WR, Bonardi JP, Faverani LP ym. Late mandibu...»166, «Krimmel M, Reinert S. Mandibular fracture after th...»167.
- För att förebygga frakturer hos riskpatienter ska man fästa uppmärksamhet vid benmängden i underkäken i området kring den ifrågavarande tanden, informera patienten om risken för fraktur i underkäken och rekommendera mjuk kost och att patienten undviker maximal fysisk belastning och kontaktsporter i sex veckor efter avlägsnandet.
Förbindelse till käkhålan (T81.8) i samband med avlägsnande av övre visdomstand
- Incidensen för en akut förbindelse till käkhålan vid extraktion av en normal visdomstand
i överkäken är 5 procent, vid extraktion av en delvis frambruten visdomstand 10 procent
och vid extraktion av en ej frambruten visdomstand 24 procent «Rothamel D, Wahl G, d'Hoedt B ym. Incidence and pr...»168.
- Sannolikheten för att en förbindelse uppkommer är större om roten går av vid avlägsnandet, tanden inte har brutit fram och patienten har hög ålder.
- Beroende på öppningens storlek väljer man ett bra blodkoagel, suturer eller en lambå som sträcks över på kindsidan samt ändamålsenlig läkemedelsbehandling, anvisningar till patienten för vården hemma och uppföljning av läkningen «Hupp JR. Prevention and management of surgical com...»169.
- Närheten till käkhålan ska bedömas utgående från en röntgenbild före extraktionen, och hela ingreppet ska planeras enligt detta.
Arbetsfördelning
- När man misstänker att patienten lider av besvär i en visdomstand hänvisas han eller hon till en tandläkare för bedömning.
- Praxis för nivåstrukturering av vården varierar från land till land, och internationellt är man inte enig om, ifall beslut att extrahera visdomständer ska överlämnas till mun- och käkkirurger eller om grundutbildade tandläkare kan delta i beslutsfattandet i stor utsträckning «Christensen GJ. Dental surgery and the general pra...»170, «Knutsson K. The mandibular third molar. Dentists’ ...»171, «Joynson OB, Williams SL, Brickley MR ym. Lower thi...»172.
- I Finland avlägsnar tandläkare med grundläggande utbildning de flesta visdomständerna.
- Val av vårdenhet och arbetsfördelning ska ske baserat på extraktionens svårighetsgrad.
- När man överväger arbetsfördelningen och extraktionens svårighetsgrad ska man beakta
patientens situation i dess helhet, och bedöma bland annat följande faktorer, som
gör extraktionen svårare än normalt:
- faktorer relaterade till patienten, såsom hög ålder, manligt kön, sjukdomar, medicinering, stelhet i nacken, tjocka kinder, stor tunga, svårighet att gapa, känsligt svalg eller bristande samarbetsförmåga
- faktorer relaterade till omständigheterna, som att den som ska göra ingreppet saknar erfarenhet, assistenten är oerfaren, belysningen är dålig eller instrumenten bristfälliga
- faktorer relaterade till tänderna, såsom att en tand ligger djupt, en nervkanal ligger nära, tanden ligger nära käkhålan, tanden lutar kraftigt, tanden har krokig rot eller många rötter, eller tanden ligger på bettnivå.
- Lång erfarenhet hos den som utför ingreppet minskar komplikationerna vid operation av visdomständer «Berge TI, Gilhuus-Moe OT. Per- and post-operative ...»173, «Sisk AL, Hammer WB, Shelton DW ym. Complications f...»174, «Jerjes W, Upile T, Nhembe F ym. Experience in thir...»175.
- I Finland är nervskador (tungnerven och nervus alveolaris inferior) de vanligaste försäkringsfallen i samband med extraktion av tänder «Koskela S, Suomalainen A, Apajalahti S ym. Malprac...»176. För att förebygga skador borde tandläkaren avstå från att extrahera visdomständer som tangerar eller korsar nervkanalen, om den kirurgiska kompetensen eller erfarenheten är bristfällig.
- För tandläkarstuderande «Christensen J, Matzen LH, Wenzel A. Should removal...»177 och andra nybörjare lämpar sig sådana lätta visdomständer i underkäken som inte
- lutar distalt
- är djupt impakterade
- har nära kontakt med nervkanalen.
- Inom hälso- och sjukvårdssystemet i Finland rekommenderar man att extraktion av visdomständer
som inte har brutit fram eller som har brutit fram bara delvis ska utföras inom specialistvården,
i sjukhusförhållanden «Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019. Sos...»178, om
- en infektion i anslutning till tanden har orsakat en svår lokal eller generell komplikation
- patientens hälsotillstånd kräver att ingreppet utförs på sjukhus
- det är fråga om en krävande åtgärd som kräver specialkompetens.
- I övriga fall kan åtgärden vanligen utföras inom primärvården.
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Tandläkarförening Apollonia
För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Viisaudenhammas»1 (på finska)
Översättare: Lingsoft Language Services Oy
Granskning av översättningen: Anders Bergman
Litteratur
Visdomständer. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Finlands Tandläkarförening Apollonia rf. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2020 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi
Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»8
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.
Litteratur
- Rantanen AV. The age of eruption of the third molar teeth. Acta Odontol Scand 1967;25 (suppl 48):1-86
- Ventä I, Ylipaavalniemi P, Turtola L. Clinical outcome of third molars in adults followed during 18 years. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:182-5 «PMID: 14762750»PubMed
- Ventä I, Turtola L. Korkeakouluopiskelijoiden suun terveyden muutokset kolmen ensimmäisen opiskeluvuoden aikana. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön tutkimuksia N:o 44. YTHS, Helsinki 2008. Saatavilla www http://www.yths.fi/filebank/586-44_SUUN_TERVEYDEN_MUUTOKSET_VENTA-TURTOLA.pdf
- Peltola JS. A panoramatomographic study of the teeth and jaws of Finnish university students. Community Dent Oral Epidemiol 1993;21:36-9 «PMID: 8432103»PubMed
- Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M. Hampaattomuus ja hampaiden määrä. Kirjassa: Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Aromaa A. Suomalaisten aikuisten suunterveys. Terveys 2000 –tutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B16/2004. Helsinki 2004; s. 65-72. Saatavilla www http://www.terveys2000.fi/julkaisut/2004b16.pdf
- Nitzan DW, Tal O, Sela MN ym. Pericoronitis: a reappraisal of its clinical and microbiologic aspects. J Oral Maxillofac Surg 1985;43:510-6 «PMID: 3859594»PubMed
- Kay LW. Investigations into the nature of pericoronitis. Br J Oral Surg 1966;3:188-205 contd «PMID: 5222538»PubMed
- Piironen J, Ylipaavalniemi P. Local predisposing factors and clinical symptoms in pericoronitis. Proc Finn Dent Soc 1981;77:278-82 «PMID: 7301827»PubMed
- Ventä I, Turtola L, Murtomaa H ym. Third molars as an acute problem in Finnish university students. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:135-40 «PMID: 8361720»PubMed
- Knutsson K, Brehmer B, Lysell L ym. Pathoses associated with mandibular third molars subjected to removal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;82:10-7 «PMID: 8843448»PubMed
- Punwutikorn J, Waikakul A, Ochareon P. Symptoms of unerupted mandibular third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:305-10 «PMID: 10102590»PubMed
- Bataineh AB, Al QM. The predisposing factors of pericoronitis of mandibular third molars in a Jordanian population. Quintessence Int 2003;34:227-31 «PMID: 12731606»PubMed
- Almendros-Marqués N, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Influence of lower third molar position on the incidence of preoperative complications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:725-32 «PMID: 17138172»PubMed
- Hazza'a AM, Bataineh AB, Odat AA. Angulation of mandibular third molars as a predictive factor for pericoronitis. J Contemp Dent Pract 2009;10:51-8 «PMID: 19430626»PubMed
- Ventä I, Turtola L. Viisaudenhampaiden kirurginen hoitosuositus. Suomalaisten yliopisto-opiskelijoiden tutkimukseen perustuva hoito. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön tutkimuksia 41. Helsinki 2005. 11.4.2008. Saatavilla www http://www.yths.fi/filebank/532-Viisaudenhampaiden_hoitosuositus.pdf
- Ventä I, Ylipaavalniemi P, Turtola L. Long-term evaluation of estimates of need for third molar removal. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:288-91 «PMID: 10716110»PubMed
- Kautto A, Vehkalahti MM, Ventä I. Age of patient at the extraction of the third molar. Int J Oral Maxillofac Surg 2018;47:947-951 «PMID: 29661639»PubMed
- Fisher EL, Moss KL, Offenbacher S ym. Third molar caries experience in middle-aged and older Americans: a prevalence study. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:634-40 «PMID: 20171482»PubMed
- Garaas R, Moss KL, Fisher EL ym. Prevalence of visible third molars with caries experience or periodontal pathology in middle-aged and older Americans. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:463-70 «PMID: 21168252»PubMed
- Ventä I, Vehkalahti MM, Huumonen S ym. Signs of disease occur in the majority of third molars in an adult population. Int J Oral Maxillofac Surg 2017;46:1635-1640 «PMID: 28822678»PubMed
- Ventä I, Kylätie E, Hiltunen K. Pathology related to third molars in the elderly persons. Clin Oral Investig 2015;19:1785-9 «PMID: 25592154»PubMed
- Halverson BA, Anderson WH 3rd. The mandibular third molar position as a predictive criteria for risk for pericoronitis: a retrospective study. Mil Med 1992;157:142-5 «PMID: 1603407»PubMed
- McArdle LW, Andiappan M, Khan I ym. Diseases associated with mandibular third molar teeth. Br Dent J 2018;224:434-440 «PMID: 29569620»PubMed
- Singh P, Nath P, Bindra S ym. The predictivity of mandibular third molar position as a risk indicator for pericoronitis: A prospective study. Natl J Maxillofac Surg 2018;9:215-221 «PMID: 30546238»PubMed
- Katsarou T, Kapsalas A, Souliou C ym. Pericoronitis: A clinical and epidemiological study in greek military recruits. J Clin Exp Dent 2019;11:e133-e137 «PMID: 30805117»PubMed
- Galvão EL, da Silveira EM, de Oliveira ES ym. Association between mandibular third molar position and the occurrence of pericoronitis: A systematic review and meta-analysis. Arch Oral Biol 2019;107:104486 «PMID: 31374491»PubMed
- Yilmaz S, Adisen MZ, Misirlioglu M ym. Assessment of Third Molar Impaction Pattern and Associated Clinical Symptoms in a Central Anatolian Turkish Population. Med Princ Pract 2016;25:169-75 «PMID: 26566129»PubMed
- Bean LR, King DR. Pericoronitis: its nature and etiology. J Am Dent Assoc 1971;83:1074-7 «PMID: 5286137»PubMed
- Meurman JH, Rajasuo A, Murtomaa H ym. Respiratory tract infections and concomitant pericoronitis of the wisdom teeth. BMJ 1995;310:834-6 «PMID: 7711620»PubMed
- Björk A, Jensen E, Palling M. Mandibular growth and third molar impaction. Acta Odontol Scand 1956;14:231-71
- Ventä I, Murtomaa H, Ylipaavalniemi P. TME Predictor. Third molar eruption predictor. Helsinki University Licensing Ltd. US patentti N:o 5816814. Julkaistu 6.10.1998
- Ventä I, Murtomaa H, Ylipaavalniemi P. A device to predict lower third molar eruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:598-603 «PMID: 9431525»PubMed
- Ganss C, Hochban W, Kielbassa AM ym. Prognosis of third molar eruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:688-93 «PMID: 8284071»PubMed
- Ventä I, Turtola L, Ylipaavalniemi P. Change in clinical status of third molars in adults during 12 years of observation. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:386-9; discussion 389-91 «PMID: 10199489»PubMed
- Begtrup A, Grønastøð HÁ, Christensen IJ ym. Predicting lower third molar eruption on panoramic radiographs after cephalometric comparison of profile and panoramic radiographs. Eur J Orthod 2013;35:460-6 «PMID: 22474212»PubMed
- Ganss C, Hochban W, Kielbassa AM ym. Prognosis of third molar eruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:688-93 «PMID: 8284071»PubMed
- Ventä I, Murtomaa H, Turtola L ym. Assessing the eruption of lower third molars on the basis of radiographic features. Br J Oral Maxillofac Surg 1991;29:259-62 «PMID: 1911675»PubMed
- Wade WG, Gray AR, Absi EG ym. Predominant cultivable flora in pericoronitis. Oral Microbiol Immunol 1991;6:310-2 «PMID: 1820571»PubMed
- Leung WK, Theilade E, Comfort MB ym. Microbiology of the pericoronal pouch in mandibular third molar pericoronitis. Oral Microbiol Immunol 1993;8:306-12 «PMID: 8265205»PubMed
- Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolainen S ym. Bacteriologic findings in tonsillitis and pericoronitis. Clin Infect Dis 1996;23:51-60 «PMID: 8816129»PubMed
- Peltroche-Llacsahuanga H, Reichhart E, Schmitt W ym. Investigation of infectious organisms causing pericoronitis of the mandibular third molar. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:611-6 «PMID: 10847281»PubMed
- Sixou JL, Magaud C, Jolivet-Gougeon A ym. Evaluation of the mandibular third molar pericoronitis flora and its susceptibility to different antibiotics prescribed in france. J Clin Microbiol 2003;41:5794-7 «PMID: 14662986»PubMed
- Robertson D, Smith AJ. The microbiology of the acute dental abscess. J Med Microbiol 2009;58:155-62 «PMID: 19141730»PubMed
- Hjelm K, Seppänen L, Richardson R. Hammasperäisten paiseiden mikrobiologia. Suom Hammaslääkäril 2012;9:20-9
- Soukka T, Gaebler J, Meurman O. Suu- ja leukakirurgisten infektioiden yksinkertaistettu bakteeriviljely. Suom Hammaslääkäril 2017.
- Petersen LB, Olsen KR, Christensen J ym. Image and surgery-related costs comparing cone beam CT and panoramic imaging before removal of impacted mandibular third molars. Dentomaxillofac Radiol 2014;43:20140001 «PMID: 24922557»PubMed
- Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5 «PMID: 2322523»PubMed
- Matzen LH, Berkhout E. Cone beam CT imaging of the mandibular third molar: a position paper prepared by the European Academy of DentoMaxilloFacial Radiology (EADMFR). Dentomaxillofac Radiol 2019;48:20190039 «PMID: 30810357»PubMed
- Ades AG, Joondeph DR, Little RM ym. A long-term study of the relationship of third molars to changes in the mandibular dental arch. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;97:323-35 «PMID: 2321598»PubMed
- Rupp RP. Orthodontic relapse and the mandibular third molar: a literature review. Gen Dent 2000;48:344-6 «PMID: 11199603»PubMed
- Haavikko K, Altonen M, Mattila K. Predicting angulational development and eruption of the lower third molar. Angle Orthod 1978;48:39-48 «PMID: 272130»PubMed
- Magnusson C, Kjellberg H. Impaction and retention of second molars: diagnosis, treatment and outcome. A retrospective follow-up study. Angle Orthod 2009;79:422-7 «PMID: 19413377»PubMed
- De-la-Rosa-Gay C, Valmaseda-Castellón E, Gay-Escoda C. Spontaneous third-molar eruption after second-molar extraction in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:337-44 «PMID: 16527628»PubMed
- Reyneke JP, Tsakiris P, Becker P. Age as a factor in the complication rate after removal of unerupted/impacted third molars at the time of mandibular sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:654-9 «PMID: 12022103»PubMed
- Schwartz HC. Simultaneous removal of third molars during sagittal split osteotomies: the case against. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1147-9 «PMID: 15346369»PubMed
- Colelia G, Giudice A. The timing of third molar removal in patients undergoing a bilateral sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:975 «PMID: 12908480»PubMed
- Bauss O, Schwestka-Polly R, Kiliaridis S. Influence of orthodontic derotation and extrusion on pulpal and periodontal condition of autotransplanted immature third molars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125:488-96 «PMID: 15067266»PubMed
- Bauss O, Zonios I, Rahman A. Root development of immature third molars transplanted to surgically created sockets. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:1200-11 «PMID: 18486785»PubMed
- Blakey GH, Marciani RD, Haug RH ym. Periodontal pathology associated with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1227-33 «PMID: 12420253»PubMed
- Blakey GH, Jacks MT, Offenbacher S ym. Progression of periodontal disease in the second/third molar region in subjects with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:189-93 «PMID: 16413889»PubMed
- Offenbacher S, Beck JD, Moss KL ym. What are the local and systemic implications of third molar retention? J Oral Maxillofac Surg 2012;70:S58-65 «PMID: 22916700»PubMed
- Rajasuo A, Sihvonen OJ, Peltola M ym. Periodontal pathogens in erupting third molars of periodontally healthy subjects. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:818-21 «PMID: 17629461»PubMed
- Mansfield JM, Campbell JH, Bhandari AR ym. Molecular analysis of 16S rRNA genes identifies potentially periodontal pathogenic bacteria and archaea in the plaque of partially erupted third molars. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:1507-14.e1-6 «PMID: 22326171»PubMed
- Sencimen M, Saygun I, Gulses A ym. Evaluation of periodontal pathogens of the mandibular third molar pericoronitis by using real time PCR. Int Dent J 2014;64:200-5 «PMID: 24835305»PubMed
- White RP Jr, Madianos PN, Offenbacher S ym. Microbial complexes detected in the second/third molar region in patients with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1234-40 «PMID: 12420254»PubMed
- White RP Jr, Offenbacher S, Blakey GH ym. Chronic oral inflammation and the progression of periodontal pathology in the third molar region. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:880-5 «PMID: 16713800»PubMed
- Li ZB, Qu HL, Zhou LN ym. Nonimpacted Third Molars Affect the Periodontal Status of Adjacent Teeth: A Cross-Sectional Study. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:1344-1350 «PMID: 28282519»PubMed
- Nunn ME, Fish MD, Garcia RI ym. Retained asymptomatic third molars and risk for second molar pathology. J Dent Res 2013;92:1095-9 «PMID: 24132082»PubMed
- Parodontiitti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 26.8.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S ym. The influence of anatomical, pathophysiological and other factors on periodontal healing after impacted lower third molar surgery. A multiple regression analysis. J Clin Periodontol 1991;18:37-43 «PMID: 2045517»PubMed
- Kugelberg CF. Periodontal healing two and four years after impacted lower third molar surgery. A comparative retrospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19:341-5 «PMID: 2128310»PubMed
- Giglio JA, Gunsolley JC, Laskin DM ym. Effect of removing impacted third molars on plaque and gingival indices. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:584-7 «PMID: 8189295»PubMed
- Rajasuo A, Meurman JH, Murtomaa H. Periodontopathic bacteria and salivary microbes before and after extraction of partly erupted third molars. Scand J Dent Res 1993;101:87-91 «PMID: 8456256»PubMed
- Blakey GH, White RP Jr, Offenbacher S ym. Clinical/biological outcomes of treatment for pericoronitis. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:1150-60 «PMID: 8859232»PubMed
- Montero J, Mazzaglia G. Effect of removing an impacted mandibular third molar on the periodontal status of the mandibular second molar. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:2691-7 «PMID: 21864969»PubMed
- Dicus-Brookes C, Partrick M, Blakey GH 3rd ym. Removal of symptomatic third molars may improve periodontal status of remaining dentition. J Oral Maxillofac Surg 2013;71:1639-46 «PMID: 23891011»PubMed
- Moss KL, Ruvo AT, Offenbacher S ym. Third molars and progression of periodontal pathology during pregnancy. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1065-9 «PMID: 17517287»PubMed
- Divaris K, Fisher EL, Shugars DA ym. Risk factors for third molar occlusal caries: a longitudinal clinical investigation. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:1771-80 «PMID: 22398183»PubMed
- Shugars DA, Elter JR, Jacks MT ym. Incidence of occlusal dental caries in asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:341-6 «PMID: 15742284»PubMed
- Meurman JH, Rytömaa I, Murtomaa H ym. Erupting third molars and salivary lactobacilli and Streptococcus mutans counts. Scand J Dent Res 1987;95:32-6 «PMID: 3470896»PubMed
- Ylipaavalniemi P, Turtola L, Rytömaa I ym. Effect of position of wisdom teeth on the visible plaque index and gingival bleeding index. Proc Finn Dent Soc 1982;78:47-9 «PMID: 6980411»PubMed
- Rajasuo A, Meurman JH, Metteri J ym. Effect of extraction of partly erupted third molars on salivary microbial counts in conscripts. Caries Res 1990;24:273-8 «PMID: 2276165»PubMed
- Falci SG, de Castro CR, Santos RC ym. Association between the presence of a partially erupted mandibular third molar and the existence of caries in the distal of the second molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:1270-4 «PMID: 22464852»PubMed
- Mettes TD, Ghaeminia H, Nienhuijs ME ym. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic impacted wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD003879 «PMID: 22696337»PubMed
- Liedholm R, Knutsson K, Norlund A. Economic aspects of mandibular third molar surgery. Acta Odontol Scand 2010;68:43-8 «PMID: 19902994»PubMed
- Edwards MJ, Brickley MR, Goodey RD ym. The cost, effectiveness and cost effectiveness of removal and retention of asymptomatic, disease free third molars. Br Dent J 1999;187:380-4 «PMID: 10581815»PubMed
- Tulloch JF, Antczak-Bouckoms AA, Ung N. Evaluation of the costs and relative effectiveness of alternative strategies for the removal of mandibular third molars. Int J Technol Assess Health Care 1990;6:505-15 «PMID: 2128080»PubMed
- Berge TI. The impacted third molar. Assessments and consequences of removal. Väitöskirja, Bergenin yliopisto, Norja 1994:42-6
- Mercier P, Precious D. Risks and benefits of removal of impacted third molars. A critical review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 1992;21:17-27 «PMID: 1569360»PubMed
- NICE, National Institute for Health and Care Excellence. Guidance on the Extraction of Wisdom Teeth. Published date: March 2000. http://www.nice.org.uk/guidance/ta1 http://www.nice.org.uk/guidance/ta1
- SIGN, Scottish Intercollediate Guidelines Network. Management of Unerupted and Impacted Third Molar Teeth. SIGN Publication Number 43, September 1999. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign43.pdf http://www.sign.ac.uk/pdf/sign43.pdf
- Petrosyan V, Ameerally P. Changes in demographics of patients undergoing third molar surgery in a hospital setting between 1994 and 2012 and the influence of the National Institute for Health and Care Excellence guidelines. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:254-8 «PMID: 24246253»PubMed
- Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu 23.9.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Badenoch-Jones EK, David M, Lincoln T. Piezoelectric compared with conventional rotary osteotomy for the prevention of postoperative sequelae and complications after surgical extraction of mandibular third molars: a systematic review and meta-analysis. Br J Oral Maxillofac Surg 2016;54:1066-1079 «PMID: 27832920»PubMed
- Sortino F, Pedullà E, Masoli V. The piezoelectric and rotatory osteotomy technique in impacted third molar surgery: comparison of postoperative recovery. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:2444-8 «PMID: 19022121»PubMed
- Barone A, Marconcini S, Giacomelli L ym. A randomized clinical evaluation of ultrasound bone surgery versus traditional rotary instruments in lower third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:330-6 «PMID: 20116704»PubMed
- Goyal M, Marya K, Jhamb A ym. Comparative evaluation of surgical outcome after removal of impacted mandibular third molars using a Piezotome or a conventional handpiece: a prospective study. Br J Oral Maxillofac Surg 2012;50:556-61 «PMID: 22088359»PubMed
- Ramírez V, Marró P, López R. Effect of mechanical debridement on distal periodontal aspects of second molars after the extraction of third molars: a systematic review. J Periodontol 2012;83:595-601 «PMID: 21942787»PubMed
- Pogrel MA. What is the effect of timing of removal on the incidence and severity of complications? J Oral Maxillofac Surg 2012;70:S37-40 «PMID: 22705212»PubMed
- Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S ym. Periodontal healing after impacted lower third molar surgery in adolescents and adults. A prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 1991;20:18-24 «PMID: 2019777»PubMed
- Camps-Font O, Caro-Bonfill C, Sánchez-Garcés MÀ ym. Periodontal Regenerative Therapy for Preventing Bone Defects Distal to Mandibular Second Molars After Surgical Removal of Impacted Third Molars: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Oral Maxillofac Surg 2018;76:2482-2514 «PMID: 30145192»PubMed
- Barbato L, Kalemaj Z, Buti J ym. Effect of Surgical Intervention for Removal of Mandibular Third Molar on Periodontal Healing of Adjacent Mandibular Second Molar: A Systematic Review and Bayesian Network Meta-Analysis. J Periodontol 2016;87:291-302 «PMID: 26609696»PubMed
- Dodson TB. Is there a role for reconstructive techniques to prevent periodontal defects after third molar surgery? J Oral Maxillofac Surg 2005;63:891-6 «PMID: 16003612»PubMed
- Hassan KS, Marei HF, Alagl AS. Does grafting of third molar extraction sockets enhance periodontal measures in 30- to 35-year-old patients? J Oral Maxillofac Surg 2012;70:757-64 «PMID: 22177808»PubMed
- Aloy-Prósper A, García-Mira B, Larrazabal-Morón C ym. Distal probing depth and attachment level of lower second molars following surgical extraction of lower third molars: a literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15:e755-9 «PMID: 20383116»PubMed
- Karapataki S, Hugoson A, Falk H ym. Healing following GTR treatment of intrabony defects distal to mandibular 2nd molars using resorbable and non-resorbable barriers. J Clin Periodontol 2000;27:333-40 «PMID: 10847537»PubMed
- Corinaldesi G, Lizio G, Badiali G ym. Treatment of intrabony defects after impacted mandibular third molar removal with bioabsorbable and non-resorbable membranes. J Periodontol 2011;82:1404-13 «PMID: 21342008»PubMed
- Leung YY, Cheung LK. Safety of coronectomy versus excision of wisdom teeth: a randomized controlled trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:821-7 «PMID: 19782621»PubMed
- Hatano Y, Kurita K, Kuroiwa Y ym. Clinical evaluations of coronectomy (intentional partial odontectomy) for mandibular third molars using dental computed tomography: a case-control study. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1806-14 «PMID: 19686914»PubMed
- Cilasun U, Yildirim T, Guzeldemir E ym. Coronectomy in patients with high risk of inferior alveolar nerve injury diagnosed by computed tomography. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:1557-61 «PMID: 21288616»PubMed
- Renton T, Hankins M, Sproate C ym. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;43:7-12 «PMID: 15620767»PubMed
- Hirsch A, Shteiman S, Boyan BD ym. Use of orthodontic treatment as an aid to third molar extraction: a method for prevention of mandibular nerve injury and improved periodontal status. J Periodontol 2003;74:887-92 «PMID: 12887002»PubMed
- Alessandri Bonetti G, Bendandi M, Laino L ym. Orthodontic extraction: riskless extraction of impacted lower third molars close to the mandibular canal. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:2580-6 «PMID: 18022488»PubMed
- Wang Y, He D, Yang C ym. An easy way to apply orthodontic extraction for impacted lower third molar compressing to the inferior alveolar nerve. J Craniomaxillofac Surg 2012;40:234-7 «PMID: 21641229»PubMed
- Bailey E, Worthington HV, van Wijk A ym. Ibuprofen and/or paracetamol (acetaminophen) for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD004624 «PMID: 24338830»PubMed
- Akural EI, Järvimäki V, Länsineva A ym. Effects of combination treatment with ketoprofen 100 mg + acetaminophen 1000 mg on postoperative dental pain: a single-dose, 10-hour, randomized, double-blind, active- and placebo-controlled clinical trial. Clin Ther 2009;31:560-8 «PMID: 19393845»PubMed
- Weil K, Hooper L, Afzal Z ym. Paracetamol for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD004487 «PMID: 17636762»PubMed
- Resnick CM, Calabrese CE, Afshar S ym. Do Oral and Maxillofacial Surgeons Over-Prescribe Opioids After Extraction of Asymptomatic Third Molars? J Oral Maxillofac Surg 2019;77:1332-1336 «PMID: 30876915»PubMed
- Rodríguez Sánchez F, Rodríguez Andrés C, Arteagoitia Calvo I. Does Chlorhexidine Prevent Alveolar Osteitis After Third Molar Extractions? Systematic Review and Meta-Analysis. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:901-914 «PMID: 28189661»PubMed
- Lodi G, Figini L, Sardella A ym. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD003811 «PMID: 23152221»PubMed
- Ren YF, Malmstrom HS. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in third molar surgery: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1909-21 «PMID: 17884515»PubMed
- Arteagoitia I, Diez A, Barbier L ym. Efficacy of amoxicillin/clavulanic acid in preventing infectious and inflammatory complications following impacted mandibular third molar extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100:e11-8 «PMID: 15953905»PubMed
- Lacasa JM, Jiménez JA, Ferrás V ym. Prophylaxis versus pre-emptive treatment for infective and inflammatory complications of surgical third molar removal: a randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial with sustained release amoxicillin/clavulanic acid (1000/62.5 mg). Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:321-7 «PMID: 17229548»PubMed
- Halpern LR, Dodson TB. Does prophylactic administration of systemic antibiotics prevent postoperative inflammatory complications after third molar surgery? J Oral Maxillofac Surg 2007;65:177-85 «PMID: 17236918»PubMed
- Lee JY, Do HS, Lim JH ym. Correlation of antibiotic prophylaxis and difficulty of extraction with postoperative inflammatory complications in the lower third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2014;52:54-7 «PMID: 24029441»PubMed
- Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM ym. Risk factors for inflammatory complications following third molar surgery in adults. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:2213-8 «PMID: 18940482»PubMed
- Menon RK, Gopinath D, Li KY ym. Does the use of amoxicillin/amoxicillin-clavulanic acid in third molar surgery reduce the risk of postoperative infection? A systematic review with meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2019;48:263-273 «PMID: 30145064»PubMed
- Kirchner M, Mafura M, Hunt T ym. Antimicrobial resistance characteristics and fitness of Gram-negative fecal bacteria from volunteers treated with minocycline or amoxicillin. Front Microbiol 2014;5:722 «PMID: 25566232»PubMed
- Zaura E, Brandt BW, Teixeira de Mattos MJ ym. Same Exposure but Two Radically Different Responses to Antibiotics: Resilience of the Salivary Microbiome versus Long-Term Microbial Shifts in Feces. mBio 2015;6:e01693-15 «PMID: 26556275»PubMed
- Abeles SR, Jones MB, Santiago-Rodriguez TM ym. Microbial diversity in individuals and their household contacts following typical antibiotic courses. Microbiome 2016;4:39 «PMID: 27473422»PubMed
- Khalil D, Hultin M, Rashid MU ym. Oral microflora and selection of resistance after a single dose of amoxicillin. Clin Microbiol Infect 2016;22:949.e1-949.e4 «PMID: 27569711»PubMed
- Vicentini CB, Ramacciato JC, Groppo FC ym. Clinical evaluation of two dexamethasone regimens in the extractions of impacted third molars-a randomized clinical trial. Oral Maxillofac Surg 2018;22:177-183 «PMID: 29536205»PubMed
- Ibikunle AA, Adeyemo WL, Ladeinde AL. Oral health-related quality of life following third molar surgery with either oral administration or submucosal injection of prednisolone. Oral Maxillofac Surg 2016;20:343-352 «PMID: 27447802»PubMed
- Skjelbred P, Lökken P. Pain and other sequelae after surgery – mechanisms and management. Kirjassa: Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM. Textbook and Color Atlas of Tooth Impactions. Diagnosis, treatment and prevention. Munksgaard, Copenhagen 1997;14:369-75
- Muhonen A, Ventä I, Ylipaavalniemi P. Factors predisposing to postoperative complications related to wisdom tooth surgery among university students. J Am Coll Health 1997;46:39-42 «PMID: 9248241»PubMed
- Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM ym. Age as a risk factor for third molar surgery complications. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1685-92 «PMID: 17719384»PubMed
- Heng CK, Badner VM, Clemens DL ym. The relationship of cigarette smoking to postoperative complications from dental extractions among female inmates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:757-62 «PMID: 17764988»PubMed
- Jones JK, Triplett RG. The relationship of cigarette smoking to impaired intraoral wound healing: a review of evidence and implications for patient care. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:237-9; discussion 239-40 «PMID: 1542066»PubMed
- Meechan JG, Macgregor ID, Rogers SN ym. The effect of smoking on immediate post-extraction socket filling with blood and on the incidence of painful socket. Br J Oral Maxillofac Surg 1988;26:402-9 «PMID: 3263883»PubMed
- Saldanha JB, Casati MZ, Neto FH ym. Smoking may affect the alveolar process dimensions and radiographic bone density in maxillary extraction sites: a prospective study in humans. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:1359-65 «PMID: 16916669»PubMed
- Daly B, Sharif MO, Newton T ym. Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket). Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD006968 «PMID: 23235637»PubMed
- Taberner-Vallverdú M, Nazir M, Sánchez-Garcés MÁ ym. Efficacy of different methods used for dry socket management: A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2015;20:e633-9 «PMID: 26116842»PubMed
- National Institutes of Health. U.S. National Library of Medicine. Phenol. Kappale 11: Toxicity. http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/phenol
- Loescher AR, Robinson PP. The effect of surgical medicaments on peripheral nerve function. Br J Oral Maxillofac Surg 1998;36:327-32 «PMID: 9831051»PubMed
- Caso A, Hung LK, Beirne OR. Prevention of alveolar osteitis with chlorhexidine: a meta-analytic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:155-9 «PMID: 15660084»PubMed
- Pogrel MA, Thamby S. Permanent nerve involvement resulting from inferior alveolar nerve blocks. J Am Dent Assoc 2000;131:901-7 «PMID: 10916328»PubMed
- Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study of reports of paresthesia following local anesthetic administration. J Can Dent Assoc 1995;61:319-20, 323-6, 329-30 «PMID: 7736335»PubMed
- Krafft TC, Hickel R. Clinical investigation into the incidence of direct damage to the lingual nerve caused by local anaesthesia. J Craniomaxillofac Surg 1994;22:294-6 «PMID: 7798361»PubMed
- Pogrel MA, Schmidt BL, Sambajon V ym. Lingual nerve damage due to inferior alveolar nerve blocks: a possible explanation. J Am Dent Assoc 2003;134:195-9 «PMID: 12636123»PubMed
- Norton N. Intraoral injections. Kirjassa: Norton N. Netter’s Head and neck anatomy for dentistry. Saunders, Elsevier 2007, kappale 2
- Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y ym. A comparative study of cone-beam computed tomography and conventional panoramic radiography in assessing the topographic relationship between the mandibular canal and impacted third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:253-9 «PMID: 17234544»PubMed
- Tay AB, Go WS. Effect of exposed inferior alveolar neurovascular bundle during surgical removal of impacted lower third molars. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:592-600 «PMID: 15122566»PubMed
- Korkmaz YT, Kayipmaz S, Senel FC ym. Does additional cone beam computed tomography decrease the risk of inferior alveolar nerve injury in high-risk cases undergoing third molar surgery?Does CBCT decrease the risk of IAN injury? Int J Oral Maxillofac Surg 2017;46:628-635 «PMID: 28174060»PubMed
- Ghaeminia H, Gerlach NL, Hoppenreijs TJ ym. Clinical relevance of cone beam computed tomography in mandibular third molar removal: A multicentre, randomised, controlled trial. J Craniomaxillofac Surg 2015;43:2158-67 «PMID: 26596360»PubMed
- Petersen LB, Vaeth M, Wenzel A. Neurosensoric disturbances after surgical removal of the mandibular third molar based on either panoramic imaging or cone beam CT scanning: A randomized controlled trial (RCT). Dentomaxillofac Radiol 2016;45:20150224 «PMID: 26648386»PubMed
- Schultze-Mosgau S, Reich RH. Assessment of inferior alveolar and lingual nerve disturbances after dentoalveolar surgery, and of recovery of sensitivity. Int J Oral Maxillofac Surg 1993;22:214-7 «PMID: 8409561»PubMed
- Rood JP. Permanent damage to inferior alveolar and lingual nerves during the removal of impacted mandibular third molars. Comparison of two methods of bone removal. Br Dent J 1992;172:108-10 «PMID: 1739507»PubMed
- Hillerup S. Iatrogenic injury to oral branches of the trigeminal nerve: records of 449 cases. Clin Oral Investig 2007;11:133-42 «PMID: 17186310»PubMed
- Hillerup S. Iatrogenic injury to the inferior alveolar nerve: etiology, signs and symptoms, and observations on recovery. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37:704-9 «PMID: 18501561»PubMed
- Eyrich G, Seifert B, Matthews F ym. 3-Dimensional imaging for lower third molars: is there an implication for surgical removal? J Oral Maxillofac Surg 2011;69:1867-72 «PMID: 21419547»PubMed
- Koskela S, Ventä I. Kielihermovauriot edelleen vahinkotilaston kärjessä. Suomen Hammaslääkärilehti 2017;11:
- Pichler JW, Beirne OR. Lingual flap retraction and prevention of lingual nerve damage associated with third molar surgery: a systematic review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:395-401 «PMID: 11312457»PubMed
- Zunica JR. Normal responses to nerve injury: histology and psychophysics of regeneration. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1992;4:323-36.
- Pippi R, Spota A, Santoro M. Prevention of Lingual Nerve Injury in Third Molar Surgery: Literature Review. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:890-900 «PMID: 28142010»PubMed
- Perry PA, Goldberg MH. Late mandibular fracture after third molar surgery: a survey of Connecticut oral and maxillofacial surgeons. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:858-61 «PMID: 10935584»PubMed
- Pires WR, Bonardi JP, Faverani LP ym. Late mandibular fracture occurring in the postoperative period after third molar removal: systematic review and analysis of 124 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2017;46:46-53 «PMID: 27688170»PubMed
- Krimmel M, Reinert S. Mandibular fracture after third molar removal. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:1110-2 «PMID: 11021704»PubMed
- Rothamel D, Wahl G, d'Hoedt B ym. Incidence and predictive factors for perforation of the maxillary antrum in operations to remove upper wisdom teeth: prospective multicentre study. Br J Oral Maxillofac Surg 2007;45:387-91 «PMID: 17161510»PubMed
- Hupp JR. Prevention and management of surgical complications. Part II: Principles of exodontia. Kirjassa: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, fifth edition, Mosby Elsevier 2008, sivu 198.
- Christensen GJ. Dental surgery and the general practitioner. J Am Dent Assoc 1997;128:85-7 «PMID: 9002406»PubMed
- Knutsson K. The mandibular third molar. Dentists’ judgement in the removal of asymptomatic molars. Väitöskirja, Lundin yliopisto, Ruotsi 1996b:35.
- Joynson OB, Williams SL, Brickley MR ym. Lower third molar treatment planning ability of general dental practitioners and oral maxillofacial surgeons using receiver operating characteristics methodology. Br Dent J 1996;181:411-5 «PMID: 8990562»PubMed
- Berge TI, Gilhuus-Moe OT. Per- and post-operative variables of mandibular third-molar surgery by four general practitioners and one oral surgeon. Acta Odontol Scand 1993;51:389-97 «PMID: 8304016»PubMed
- Sisk AL, Hammer WB, Shelton DW ym. Complications following removal of impacted third molars: the role of the experience of the surgeon. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:855-9 «PMID: 3464711»PubMed
- Jerjes W, Upile T, Nhembe F ym. Experience in third molar surgery: an update. Br Dent J 2010;209:E1 «PMID: 20596067»PubMed
- Koskela S, Suomalainen A, Apajalahti S ym. Malpractice claims related to tooth extractions. Clin Oral Investig 2017;21:519-522 «PMID: 27511213»PubMed
- Christensen J, Matzen LH, Wenzel A. Should removal of lower third molars be included in the pre-graduate curriculum for dental students? An evaluation of post-operative complications after student operations. Acta Odontol Scand 2012;70:42-8 «PMID: 21521005»PubMed
- Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2019:2. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-4036-9
- Alqahtani NA, Khaleelahmed S, Desai F. Evaluation of two flap designs on the mandibular second molar after third molar extractions. J Oral Maxillofac Pathol 2017;21:317-318 «PMID: 28932049»PubMed
- Atieh MA. Diagnostic accuracy of panoramic radiography in determining relationship between inferior alveolar nerve and mandibular third molar. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:74-82 «PMID: 20006158»PubMed
- Barden J, Edwards JE, McQuay HJ ym. Relative efficacy of oral analgesics after third molar extraction. Br Dent J 2004;197:407-11; discussion 397 «PMID: 15475903»PubMed
- Bell GW. Use of dental panoramic tomographs to predict the relation between mandibular third molar teeth and the inferior alveolar nerve. Radiological and surgical findings, and clinical outcome. Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:21-7 «PMID: 14706294»PubMed
- Blaeser BF, August MA, Donoff RB ym. Panoramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:417-21 «PMID: 12684956»PubMed
- Briguglio F, Zenobio EG, Isola G ym. Complications in surgical removal of impacted mandibular third molars in relation to flap design: clinical and statistical evaluations. Quintessence Int 2011;42:445-53 «PMID: 21519580»PubMed
- Chou YH, Ho PS, Ho KY ym. Association between the eruption of the third molar and caries and periodontitis distal to the second molars in elderly patients. Kaohsiung J Med Sci 2017;33:246-251 «PMID: 28433071»PubMed
- Clé-Ovejero A, Sánchez-Torres A, Camps-Font O ym. Does 3-dimensional imaging of the third molar reduce the risk of experiencing inferior alveolar nerve injury owing to extraction?: A meta-analysis. J Am Dent Assoc 2017;148:575-583 «PMID: 28532570»PubMed
- Ghaeminia H, Meijer GJ, Soehardi A ym. The use of cone beam CT for the removal of wisdom teeth changes the surgical approach compared with panoramic radiography: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40:834-9 «PMID: 21507612»PubMed
- Ghaeminia H, Perry J, Nienhuijs ME ym. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic disease-free impacted wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev 2016;:CD003879 «PMID: 27578151»PubMed
- Glória JCR, Martins CC, Armond ACV ym. Third Molar and Their Relationship with Caries on the Distal Surface of Second Molar: A Meta-analysis. J Maxillofac Oral Surg 2018;17:129-141 «PMID: 29618876»PubMed
- Gomes AC, Vasconcelos BC, Silva ED ym. Sensitivity and specificity of pantomography to predict inferior alveolar nerve damage during extraction of impacted lower third molars. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:256-9 «PMID: 18201605»PubMed
- Guerrero ME, Nackaerts O, Beinsberger J ym. Inferior alveolar nerve sensory disturbance after impacted mandibular third molar evaluation using cone beam computed tomography and panoramic radiography: a pilot study. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:2264-70 «PMID: 22705219»PubMed
- Harada N, Beloor Vasudeva S, Matsuda Y ym. Characteristic findings on panoramic radiography and cone-beam CT to predict paresthesia after extraction of impacted third molar. Bull Tokyo Dent Coll 2015;56:1-8 «PMID: 25765570»PubMed
- Heurich T, Ziegler C, Steveling H ym. [Digital volume tomography--an extension to the diagnostic procedures available for application before surgical removal of third molars]. Mund Kiefer Gesichtschir 2002;6:427-32 «PMID: 12447656»PubMed
- Jiang Q, Qiu Y, Yang C ym. Piezoelectric Versus Conventional Rotary Techniques for Impacted Third Molar Extraction: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine (Baltimore) 2015;94:e1685 «PMID: 26469902»PubMed
- Kirtiloglu T, Bulut E, Sümer M ym. Comparison of 2 flap designs in the periodontal healing of second molars after fully impacted mandibular third molar extractions. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:2206-10 «PMID: 17954315»PubMed
- Lee CT, Hum L, Chen YW. The effect of regenerative periodontal therapy in preventing periodontal defects after the extraction of third molars: A systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 2016;147:709-719.e4 «PMID: 27085787»PubMed
- Li ZB, Qu HL, Zhou LN ym. Influence of Non-Impacted Third Molars on Pathologies of Adjacent Second Molars: A Retrospective Study. J Periodontol 2017;88:450-456 «PMID: 27976596»PubMed
- Marcussen KB, Laulund AS, Jørgensen HL ym. A Systematic Review on Effect of Single-Dose Preoperative Antibiotics at Surgical Osteotomy Extraction of Lower Third Molars. J Oral Maxillofac Surg 2016;74:693-703 «PMID: 26706491»PubMed
- Matzen LH, Christensen J, Hintze H ym. Influence of cone beam CT on treatment plan before surgical intervention of mandibular third molars and impact of radiographic factors on deciding on coronectomy vs surgical removal. Dentomaxillofac Radiol 2013;42:98870341 «PMID: 22933533»PubMed
- Matzen LH, Petersen LB, Schropp L ym. Mandibular canal-related parameters interpreted in panoramic images and CBCT of mandibular third molars as risk factors to predict sensory disturbances of the inferior alveolar nerve. Int J Oral Maxillofac Surg 2019;48:1094-1101 «PMID: 30975577»PubMed
- Miclotte A, Grommen B, Cadenas de Llano-Pérula M ym. The effect of first and second premolar extractions on third molars: A retrospective longitudinal study. J Dent 2017;61:55-66 «PMID: 28359700»PubMed
- Qu HL, Tian BM, Li K ym. Effect of Asymptomatic Visible Third Molars on Periodontal Health of Adjacent Second Molars: A Cross-Sectional Study. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:2048-2057 «PMID: 28495409»PubMed
- Ramos E, Santamaría J, Santamaría G ym. Do systemic antibiotics prevent dry socket and infection after third molar extraction? A systematic review and meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2016;122:403-25 «PMID: 27499028»PubMed
- Sammartino G, Tia M, Bucci T ym. Prevention of mandibular third molar extraction-associated periodontal defects: a comparative study. J Periodontol 2009;80:389-96 «PMID: 19254122»PubMed
- Sedaghatfar M, August MA, Dodson TB. Panoramic radiographic findings as predictors of inferior alveolar nerve exposure following third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:3-7 «PMID: 15635549»PubMed
- Smith AC, Barry SE, Chiong AY ym. Inferior alveolar nerve damage following removal of mandibular third molar teeth. A prospective study using panoramic radiography. Aust Dent J 1997;42:149-52 «PMID: 9241922»PubMed
- Staggers JA. A comparison of results of second molar and first premolar extraction treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;98:430-6 «PMID: 2239842»PubMed
- van der Schoot EA, Kuitert RB, van Ginkel FC ym. Clinical relevance of third permanent molars in relation to crowding after orthodontic treatment. J Dent 1997;25:167-9 «PMID: 9105149»PubMed