Takaisin Tulosta

Krooniset rakkulataudit (dermatitis herpetiformis, pemfigoidi, pemfigus)

Lääkärin käsikirja
7.11.2024 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Alexander Salava

Keskeistä

  • Ihon autoimmuunirakkulatauteja epäillään kliinisen kuvan perusteella.
  • Diagnoosi varmistetaan yleensä erikoissairaanhoidossa vasta-ainetutkimuksilla sekä mm. ihobiopsian suoralla immunofluoresenssitutkimuksella.
  • Hoito aloitetaan erikoissairaanhoidossa, mutta rauhallisessa vaiheessa potilaita voi seurata perusterveydenhuollossa.

Yleistä

  • Autoimmuunirakkulataudit ovat ryhmä melko harvinaisia ihotauteja, jotka erotetaan toisistaan kliinisen kuvan, seerumin vasta-aineiden sekä ihobiopsian immunofluoresenssitutkimuksen perusteella.
  • Ihon rakenteita kohtaan kehittyy autovasta-aineita, jotka aiheuttavat immuunireaktion ja näkyvät oireet.
  • Kliininen kuva riippuu pääosin siitä, mihin ihorakenteisiin reaktio kohdistuu (yleisimmät rakenteet sijaitsevat tyvikalvossa ja epidermiksen liitosalueella).
  • Rakkuloita muodostuu, kun pinnallisemmat ihon rakenteet irtoavat syvemmistä ja välille kehittyy kudosrakkula (esim. tyvikalvo irtoaa pohjastaan).
  • Yleislääkärille on tärkeää osata epäillä ihon autoimmuunirakkulatautia kliinisen kuvan ja oireiden perusteella sekä ohjata potilas erikoissairaanhoitoon.

Yleisiä tai mahdollisia muita syitä iholla esiintyville vesirakkuloille

Ihokeliakia (dermatitis herpetiformis)

Ks. myös artikkeli Keliakia «Keliakia»13.

Yleistä

  • Keliakian ihoilmentymä, jota esiintyy n. 10 %:lla keliakiapotilaista
  • Yleisin ihon autoimmuunirakkulataudeista Suomessa
  • Puhkeaa useimmiten aikuisiässä.
  • Geneettiset tekijät (mm. HLA-DQ2 ja -DQ8) altistavat. N. 15 %:lla potilaista, joilla on ihokeliakia, on todettu myös lähisuvussa jollain henkilöllä suolisto- tai ihokeliakia. 
  • Ravinnon gluteeni aiheuttaa IgA-vasta-aineiden muodostumista epidermaalisia rakenteita kohtaan. Yleisin antigeeni ihossa on transglutaminaasi 3 (TG3). Suoliston keliakiassa se on tyypillisesti transglutaminaasi 2 (TG2).
  • Tautiin liittyy yleensä keliakiatyyppinen ohutsuolivaurio, joskin se on lievempi kuin suolistokeliakiassa. Suolisto-oireet voivat olla vähäisiä.
  • Muiden autoimmuunitautien (mm. hypotyreoosi, vitiligo) esiintyvyys on kohonnut.

Taudinkuva

  • Vahvasti kutisevan ihottuman tyyppipaikat ovat kyynärvarsien ja polvien ojentajapinnat sekä pakarat.
  • Muita melko tyypillisiä paikkoja ovat päänahka, ylä- ja ristiselkä sekä kasvot.
  • Voidaan nähdä pieniä vesirakkuloita (kuvat «»1 «»2) punoittavalla pohjalla sekä raapimisjälkiä (kuvat «»3 «»4 «»5 «»6).
  • Usein rakkulat kuitenkin puuttuvat, ja nähdään pelkkiä kutisevia pieniä näppylöitä, rakkulapohjia (eroosioita), rupia tai pelkkää läiskäistä hyperpigmentaatiota.
  • Tärkeitä kysymyksiä
    • Onko lähisuvussa esiintynyt keliakiaa?
    • Onko potilaalla todettuja autoimmuunisairauksia?
    • Esiintyykö vatsaoireita, laihtumista tai anemiaa?

Diagnoosi

  • Epäily herää kliinisen kuvan perusteella.
  • Ihokeliakiaa voi olla vaikea erottaa muista kutisevista ihosairauksista; ihottuman tyyppipaikat ja symmetrisyys ovat olennaisia.
  • Diagnoosin varmistamiseksi tarvitaan ihokudosnäytteen suora immunofluoresenssitutkimus (Sk-PAD-IF; ihon papillaarisessa dermiksessä rakeiset IgA-kertymät).
  • Kyseessä on tuoreena jäädytetty ihokudosnäyte, joka otetaan terveeltä iholta, läheltä ihottumaa (esim. kyynärvarren sisäsivu tai pakara-alue). Tuorenäyte otetaan yleensä erikoissairaanhoidossa.
  • Tavallinen histopatologia (Sk-PADIhot) on epäspesifinen.
  • Alkuvaiheessa on tärkeää määrittää myös suolistokeliakian transglutaminaasi (TG2) -vasta-aineet (S-tTGAbA); ks. Keliakia «Keliakia»13.
  • N. kolmasosalla ihokeliakiapotilaista seerumin TG2-vasta-ainemääritykset ovat kuitenkin negatiivisia, mikä tarkoittaa, ettei seronegatiivisuus sulje pois ihokeliakiaa.

Erotusdiagnoosi

Hoito

  • Tärkein hoito on elinikäinen gluteeniton ruokavaliohoito.
  • Pitkäaikaisennuste on hyvä, jos ruokavaliohoito toteutuu asianmukaisesti.
  • Ravitsemusterapeutin ohjeistukset ja konsultaatio ovat olennaisia.
  • Keliakiaa sairastavalle lapselle myönnetään vammaistukea 16-vuotiaaksi asti «Lääkärinlausunto C ja Kelan vammaisetuudet»18.
  • Ruokavaliohoidolla saavutetaan yleensä oireettomuus, parannetaan elämänlaatua ja ehkäistään ihokeliakiaan liittyvien komplikaatioiden, kuten suoliston lymfoomien, kehittymistä.
  • Ruokavaliohoidolla iho-oire rauhoittuu usein hitaasti, joten voimakasoireisille potilaille aloitetaan erikoissairaanhoidossa dapsonilääkitys.
    • Dapsoni auttaa iho-oireisiin hyvin nopeasti, mutta sen käyttöön liittyy mm. verenkuvamuutoksia ja hemolyyttistä anemiaa, minkä vuoksi säännölliset laboratoriotutkimukset (esim. PVKT, Krea, ALAT) sekä kliininen seuranta ovat välttämättömiä.
    • Lääkitys voidaan usein lopettaa muutaman vuoden hoidon jälkeen (kunhan ruokavaliohoitoa on toteutettu).
  • Paikalliset glukokortikoidit voivat lievittää iho-oireita (esim. ryhmien II–III glukokortikoidivoiteet 2–4 viikon kuureina).
  • Ihokeliakiassa ihottuman häviäminen ja transglutaminaasivasta-aineiden (S-tTGAbA) normaalistuminen (jos nämä ovat alun perin olleet suurentuneet), ovat riittäviä hoidon onnistumisen merkkejä.

Konsultaation aiheet

  • Potilaat kuuluvat sekä tutkimusten että hoidon aloitusvaiheessa ihotautilääkärin hoitoon.
  • Tarvittaessa konsultoidaan sisätautilääkäriä tai gastroenterologia (esim. hoidolle reagoimattomat suolisto-oireet). Rutiininomaista endoskopiaa ei suositella.
  • Stabiilissa vaiheessa seurannasta voi vastata yleislääkäri.
    • Seurannassa arvioidaan kliiniset oireet ja määritetään S-tTGAbA esim. 2–3 v:n välein.

Pemfigoidi (rakkulainen pemfigoidi)

Yleistä

  • Tyypillisesti iäkkäillä potilailla esiintyvä harvinainen autoimmuunirakkulatauti, jonka ilmaantuvuus on lisääntynyt
  • Puhkeaa useimmiten ilman erityistä laukaisevaa tekijää. Joillakin potilailla todetaan edeltävä ihovaurio (esim. palovamma) tai vahva UV-altistus.
  • Neurologiset sairaudet (esim. Alzheimerin tauti tai Parkinsonin tauti), sekä joidenkin lääkkeiden käyttö 1–6 kk edeltävästi (esim. gliptiiniryhmän diabeteslääkkeet) ovat vertailuväestöä yleisempiä ja voivat altistaa taudin puhkeamiselle.
  • Autovasta-aineet kohdistuvat epidermiksen alimman keratinosyyttikerroksen ja tyvikalvon väliseen liitokseen ja irrottavat nämä toisistaan (hemidesmosomin rakenneosa tyypin XVII kollageeni, pemfigoidiantigeeni 180, BP180).

Oireet

  • Pääosin iäkkäämpien potilaiden sairaus (yli 60-vuotiaat). Sitä tulee epäillä ikäihmisen ihon kutinan aiheuttajana.
  • Kutina voi edeltää ihottumaa ja voi olla pitkän aikaa myös ainoa oire.
  • Ei aiheuta kuumetta tai yleisoireita, mutta voi vaikuttaa kutinan ja univaikeuksien takia epäsuorasti etenkin iäkkään potilaan yleiskuntoon.
  • Ihottuman tyyppipaikat ovat vartalo, raajojen proksimaaliset osat ja taivealueet.
  • Punoittavalla pohjalla vartalolla tai raajojen proksimaaliosissa on rakkuloita, jotka tyypillisesti ovat suuria (”vesikelloja”), melko vahvaseinäisiä, kirkkaita ja kutisevia (kuvat «»7 «»8).
  • Parantuessaan rakkulat jättävät vetistävän pohjan (eroosion) sekä punertavana läiskänä näkyvän jäljen. Joskus nähdään luufinnejä (milium) tai tulehduksenjälkeistä hyperpigmentaatiota.
  • Ennen tyypillistä rakkulaihottumaa ja sen lisäksi saattaa esiintyä pelkkiä punoittavia plakkeja tai ekseemaa muistuttavia läiskiä. Taudinkuva voi näin ollen imitoida mm. nokkosihottumaa «Nokkosihottumat (urtikariat)»19 tai ekseematauteja.
  • Limakalvo-oireita esiintyy n. 10–20 %:lla, yleisimmin suun limakalvoilla (haavaumat, eroosiopinnat). Myös pelkästään limakalvoille rajoittuvaa muotoa esiintyy (limakalvopemfigoidi; kuva «»9) «Suun rakkulataudit»20.

Diagnoosi

  • Tyyppipotilas on ikäihminen, jolla on epäselvää kutinaa.
  • Voi etenkin alkuvaiheessa olla vaikea erottaa muista kutisevista ihosairauksista. Tyypillisiä ovat kirkkaat vesirakkulat, laaja-alaisuus ja huono vaste tavanomaisille hoidoille.
  • Diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan, positiivisiin vasta-aineisiin (S-PemfiAb) sekä ihottuman lähialueelta otettuun suoraan immunofluoresenssitutkimukseen (Sk-PAD-IF; IgG:n tai komplementti C3:n nauhamainen kertymä tyvikalvolla epidermiksen ja dermiksen rajalla).
  • Ihon epiteelin tyvikalvovasta-aineiden epäsuora immunofluoresenssitutkimus (S-IhoAb) on epäspesifinen eikä ole välttämätön pemfigoidin diagnostiikassa.
  • Tavallisessa histopatologiassa (Sk-PADIhot) voidaan nähdä diagnoosille viitteellistä subepidermaalista rakkulamuodostusta.
  • Erotusdiagnostiikan osalta voi olla tapauskohtaisesti tarpeellista määrittää myös muita ihoon kohdistuvia autovasta-aineita.
  • Lievästi suurentuneita BP180-vasta-ainepitoisuuksia voidaan havaita osalla kutisevia ihosairauksia sairastavista potilaista sekä iäkkäillä ilman, että heillä on pemfigoidi.

Erotusdiagnoosi

  • Ekseemataudit (akuutissa vaiheessa voivat olla rakkulaisia)
  • Nokkosihottumat (eivät aiheuta rakkuloita, ihomuutokset vaihtavat paikkaa) «Nokkosihottumat (urtikariat)»19
  • Märkärupi (voi olla rakkulainen, kutina yleensä vähäistä) «Märkärupi (impetigo)»5
  • Lääkeainereaktiot, esim. Stevens–Johnsonin oireyhtymä tai toksinen epidermaalinen nekrolyysi (akuutti taudinkuva, yhteys lääkkeisiin, huonovointisuus) «Lääkeyliherkkyys»12
  • Syyhy (voi olla rakkulainen, varsinkin käsissä ja jaloissa) «Syyhy (scabies)»17
  • Harvinaisemmat pemfigoidi-ryhmän taudit (mm. limakalvopemfigoidi, raskauspemfigoidi ja lineaarinen IgA-tauti)
  • Muut harvinaiset autoimmuunirakkulataudit (mm. ihokeliakia, pemfigus-tautiryhmä, epidermolysis bullosa acquisita)

Hoito evd

  • Hoito tapahtuu erikoissairaanhoidon ohjauksessa, ja sen tulee aina perustua tapauskohtaiseen arvioon (hoidon toteutettavuus, potilaan riskitekijät, mahdolliset hyödyt ja haitat).
  • Ensisijaisena tavoitteena on poistaa kutina, vähentää iho-oireiden esiintymistä sekä parantaa potilaiden elämänlaatua.
  • Lievemmissä taudinkuvissa voidaan käyttää pelkkää paikallishoitoa, jos se on hoidollisesti toteutettavissa.
    • Ihottuma-alueille, rakkulapohjille III–IV ryhmän glukokortikoidivoidetta jaksoittain, esim. 3–4 viikon kuureina
    • Monilla potilailla käytetään alkuvaiheessa erittäin vahvaa glukokortikoidivoidetta laajalti kaikille ihottuma-alueille pidempänä kuurina erillisen skeeman mukaan (transkutaaninen glukokortikoidihoito).
      • Klobetasolivoide 30 g/päivä 1 kk:n ajan, sitten 30 g/päivä joka toinen päivä 1 kk:n ajan, sitten 30 g/päivä 2 kertaa viikossa 1 kk:n ajan ja sen jälkeen 30 g/päivä kerran viikossa tarvittaessa
      • Vahvalla paikallisella glukokortikoidilla pyritään vähentämään sisäisen glukokortikoidin tarvetta ja sen aiheuttamia haittavaikutuksia.
    • Lievemmissä tapauksissa myös doksisykliini 100 mg × 2 voi tehota (paikallishoitojen rinnalla). Siihen voidaan tarvittaessa ensimmäisten kuukausien ajan kombinoida sisäinen glukokortikoidi.
  • Vaikeammissa tapauksissa ensisijainen hoito on p.o. glukokortikoidi. Aloitusannos määritetään yksilöllisesti taudinkuvan vakavuuden ja potilaan riskitekijöiden perusteella; esim. prednisoloni 0.5(–1.0) mg/kg/vrk.
    • Annosta pyritään laskemaan hoitovasteen mukaan. Päämääränä on mahdollisimman pieni, oireita kurissa pitävä ylläpitoannos. Tyypillinen hoitoaika on 6–12 kk. Monet potilaat tarvitsevat pitkäaikaista pientä ylläpitoannosta.
    • Pitkäaikaisen glukokortikoidihoidon haitat on huomioitava, ja ne korostuvat iäkkäillä potilailla «Farmakologinen glukokortikoidihoito»21.
    • Vaikeissa ja glukokortikoidihoitoon huonosti reagoivissa tautimuodoissa on käytetty glukokortikoidihoidon lisäksi immunosuppressiivisia lääkkeitä (esim. atsatiopriini tai metotreksaatti).
  • Rakkuloiden avaamisesta (esim. neulalla) on usein hyötyä. Eroosiopinnoille käytetään sopivia rasvalappuja ja taitoksia.
  • Hoitovaste arvioidaan kliinisten oireiden perusteella. Tautiaktiivisuuden arvioinnissa voidaan käyttää lisäksi BP180-vasta-aineita (S-PemfiAb), joiden pitoisuus pienentyy hyvässä hoitovasteessa ja remissiossa.
  • Taudinkulku on krooninen. Relapsit ovat mahdollisia hoidon aikana tai sen päättymisen jälkeen.

Konsultaation aiheet

  • Diagnoosin varmistus ja erotusdiagnostiikka (immunohistologia) ovat erikoislääkärin alaa. Potilas on syytä lähettää ilman viivettä.
  • Erikoislääkärin on parasta aloittaa hoito. Usein tauti käyttäytyy samalla potilaalla jatkuvasti samalla tavoin.
  • Ihotautien erikoislääkärin konsultaatio diagnoosin varmistamiseksi (immunohistologia) ja hoidon suunnittelemiseksi
  • Stabiilissa vaiheessa seurannasta voi vastata yleislääkäri (tarvittaessa erikoissairaanhoitoa konsultoiden).
  • Potilasta vähiten rasittavan hoitokaavan löydyttyä (etenkin paikallishoito) sen toistaminen taudin residivoidessa on mahdollista yleislääkärin valvonnassa.

Pemfigus

  • Ryhmä harvinaisia autoimmuunirakkulatauteja, joiden kliinisen kuvan spektri vaihtelee sen mukaan, mihin rakenteisiin autoimmuunivasta-aineet kohdistuvat
  • Tyypillisesti vasta-aineiden kohteena ovat epidermiksen solujen väliset liitokset (desmosomit).
  • Pemphigus vulgaris -taudissa tärkein autoantigeeni on desmogleiini 3, mikä selittää sen vahvemmat oireet limakalvoilla.
  • Pemphigus foliaceus -taudissa pääantigeeni taas on desmogleiini 1, minkä takia tautia esiintyy yleensä vain iholla.

Oireet

  • Pemphigus vulgaris
    • Tyypillinen potilas on keski-ikäinen.
    • Tauti alkaa yleensä limakalvojen (etenkin suun) haavaumilla ja eroosioilla.
    • Myöhemmin iholle voi kehittyä laaja-alaisesti rakkuloita ja punoittavia eroosiopintoja.
    • Pemphigus vegetans -alamuodossa nähdään taivealueilla haavaumia ja kukkakaalimaisia punoittavia kyhmyjä.
  • Pemphigus foliaceus
    • Alkaa yleensä aikuisiässä.
    • Oireita on ensisijaisesti iholla.
    • Rakkulat ovat pinnallisia, ja ne jättävät puhjetessaan punoittavia hilseileviä läiskiä.
    • Taudinkuva voi muistuttaa ekseematauteja tai psoriaasia.
    • Oireita on eniten pään ja ylävartalon alueilla.
    • Pemphigus erytematosus -alamuodossa oireita pahentaa UV-altistus ja potilailla todetaan positiivisia tuma vasta-aineita. Taudinkuva muistuttaa subakuuttia lupus erythematosusta (SCLE) «Systeeminen lupus erythematosus (SLE)»22.

Diagnoosi

  • Perustuu kliiniseen kuvaan, positiivisiin vasta-aineisiin (S-Dsg1 ja S-Dsg3; S-DsgAb sisältää Dsg1- ja Dsg3-vasta-aineet) sekä ihottuman lähialueelta otettuun suoraan immunofluoresenssitutkimukseen (Sk-PAD-IF; IgG:n ja komplementti C3:n verkkomainen kertymä epidermiksen keratinosyyttien väleissä).
  • Ihon epidermiksen soluväliaineiden epäsuora immunofluoresenssitutkimus (S-IhoAb) on epäspesifinen, mutta antaa viitteitä diagnoosista.
  • Tavallisessa histopatologiassa (Sk-PADIhot) voidaan nähdä diagnoosille viitteellistä intraepidermaalista rakkulamuodostusta.
  • Erotusdiagnostiikan osalta voi olla tapauskohtaisesti tarpeellista määrittää myös muita ihoon kohdistuvia autovasta-aineita.
  • Desmogleiini-vasta-aineet kuvastavat yleensä taudin aktiivisuutta, ja niitä käytetään myös seurannassa.
  • Erotusdiagnoosit ovat samankaltaiset kuin rakkulaisessa pemfigoidissa.

Hoito

  • Hoito ja seuranta tapahtuvat yleensä erikoissairaanhoidossa. Hoitostrategia suunnitellaan taudin alatyypin sekä potilasprofiilin mukaan. Yleensä aloitetaan suurilla annoksilla systeemisiä glukokortikoideja (esim. prednisoloni 1[–2] mg/kg/vrk) sekä glukokortikoidin annoksia säästävillä liitännäislääkkeillä (esim. atsatiopriini tai metotreksaatti).
  • Glukokortikoidin annosta lasketaan hitaasti kliinisen vasteen ja vasta-ainepitoisuuksien pienenemisen mukaan.
  • Hoidon vasteessa, riittävässä glukokortikoidiannoksessa ja liitännäishoitojen tarpeessa on merkittävää potilaskohtaista ja taudin alatyypistä riippuvaa vaihtelua.
  • Rituksimabi i.v. on tehokas vaikeammissa tai hoitoresistenteissä tapauksissa.
  • Hoito on yleensä pitkäaikainen, vuosia kestävä, ja sen pitkäaikaisvaikutuksia ja haittavaikutuksia on seurattava «Farmakologinen glukokortikoidihoito»21.
  • Rakkuloiden jättämille eroosiopinnoille käytetään sopivia rasvalappuja ja taitoksia.
  • Iholla käytetään paikallisesti vahvoja, ryhmän III–IV, glukokortikoidivoiteita esim. 3–4 viikon kuureina.
  • Suun limakalvojen hoidossa käytetään glukokortikoideja sisältäviä purskutteluliuoksia (esim. triamsinoloni ex tempore -liuos tai nelosgeeli) tai vahvoja glukokortikoidivoiteita, esim. 3–4 viikon kuureina. Myös paikallisista puuduteainegeeleistä voi olla apua.
  • Taudinkulku on krooninen. Relapsit ovat mahdollisia hoidon aikana tai sen päättymisen jälkeen.

Konsultaation aiheet

  • Diagnoosin varmistus (immunohistologia), hoidon toteutus ja seuranta tapahtuvat yleensä erikoissairaanhoidossa.

Kuvat

Kirjallisuutta

  1. Jiirasutat N, Pongchareon P, Weschawalit S. Bullous pemphigoid and diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Int J Dermatol 2024;63(5):572-579 «PMID: 38217028»PubMed
  2. Singh S, Kirtschig G, Anchan VN, ym. Interventions for bullous pemphigoid. Cochrane Database Syst Rev 2023;8(8):CD002292 «PMID: 37572360»PubMed
  3. Rodriguez R, Sivesind TE, Murrell D, ym. From the Cochrane Library: Interventions for Pemphigus Vulgaris and Pemphigus Foliaceus. JMIR Dermatol 2023;6():e46812 «PMID: 38100167»PubMed
  4. Borradori L, Van Beek N, Feliciani C, ym. Updated S2 K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol 2022;36(10):1689-1704 «PMID: 35766904»PubMed
  5. Kaunisto H, Salmi T, Lindfors K, ym. Antibody Responses to Transglutaminase 3 in Dermatitis Herpetiformis: Lessons from Celiac Disease. Int J Mol Sci 2022;23(6): «PMID: 35328331»PubMed
  6. Reunala T, Hervonen K, Salmi T. Dermatitis Herpetiformis: An Update on Diagnosis and Management. Am J Clin Dermatol 2021;22(3):329-338 «PMID: 33432477»PubMed
  7. Görög A, Antiga E, Caproni M, ym. S2k guidelines (consensus statement) for diagnosis and therapy of dermatitis herpetiformis initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol 2021;35(6):1251-1277 «PMID: 34004067»PubMed
  8. Mansikka E, Pasternack C, Hervonen K. Tunnistatko ihokeliakian? Duodecim. 2021;137(17):1823-7.
  9. Rubio-Tapia A, Murray JA. Updated guidelines by the European Society for the Study of Coeliac Disease. United European Gastroenterol J 2019;7(5):581-582 «PMID: 31210939»PubMed
  10. Keliakia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 11.10.2024) «Keliakia»23.
  11. Försti A-K, Huilaja L, Tasanen K. Rakkuloita iholla - mikä on diagnoosi? Suom Lääkäril 2017;72(45):2593-2599. «Rakkuloita iholla - mikä on diagnoosi? (45/2017)»24
  12. Huilaja L, Försti A-K, Tasanen K. Rakkulainen pemfigoidi - yleistyvä ihon kutinan aiheuttaja. Duodecim. 2015;131(16):1443-50 «Rakkulainen pemfigoidi - yleistyvä ihon kutinan aiheuttaja (16/2015)»25