Takaisin Tulosta

Myosiitit

Lääkärin käsikirja
19.11.2023 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Mari Auranen ja Markku Mali

Keskeistä

  • Harvinaisia tulehduksellisia autoimmuunipohjaisia lihassairauksia
  • Systeemisairauksia, joissa myös muut elimet (iho, nivelet, keuhkot, maha-suolikanava ja sydän) voivat sairastua ja voi esiintyä yleisoireita (kuume, painon lasku ja väsymys)
  • Diagnostinen selvittely ja hoidon suunnittelu tulee keskittää asiaan perehtyneisiin yksiköihin.
  • Vaikeaoireinen potilas lähetetään sairaalaan päivystyksellisesti (esim. vaikeat yleisoireet, hengenahdistus tai vakavia nielemisongelmia).
  • Inkluusiokappalemyosiitti on yleisin ikääntyneiden degeneratiivinen lihassairaus, johon ei ole käytössä taudinkulkuun vaikuttavia lääkityksiä.
  • Kaikki potilaat hyötyvät säännöllisestä lihaskuntoa ja -voimaa ylläpitävästä harjoittelusta.

Epidemiologia

Oireet

  • Yleensä subakuutti ylä- ja alaraajalihasten proksimaalispainotteinen heikkous
    • Aiheuttaa vaikeuksia esim. portaissa liikkumisessa, kyykystä ylösnousemisessa, tavaroiden nostamisessa ylähyllylle.
  • Lihaskipuja ja -arkuutta voi esiintyä, mutta yleensä kipu ei ole hallitseva oire.
  • Dermatomyosiitissa iho-oireita (ks. tarkemmin alla «»1; kuvat «»1 «»2)
  • Yleisoireina voi esiintyä lämpöilyä, väsymystä ja painon laskua.
  • Hengitykseen liittyviä oireita (yskä tai hengenahdistus) esiintyy osalla potilaista. Ne voivat johtua sairauteen liittyvästä interstitiaalisesta keuhkoparenkyymisairaudesta, joka voi joskus olla sairauden ensimmäinen ilmenemismuoto.
  • Osalla potilaista voi ilmetä nielemisvaikeutta, joka voi aiheuttaa aspiraatio- ja tukehtumisriskin.
  • Ihon ja keuhkojen lisäksi myös nivelet, sydän tai maha-suolikanava voivat sairastua.
    • Niveloireita ovat nivelkipu ja ei-erosiivinen niveltulehdus.
    • Sydänoireet ovat harvinaisia, mutta voi esiintyä johtumishäiriöitä tai kehittyä sydämen vajaatoiminta.
    • Nielemisvaikeuksien lisäksi voi esiintyä refluksiesofagiittia, ripulia, ummetusta ja vatsakipuja.

Tutkimukset ja diagnoosi

  • Perusterveydenhuollossa CK, PVKT, La, CRP, TSH, Krea ja tumavasta-aineet
    • PVKT on yleensä normaali, CRP on normaali tai lievästi koholla, ja La voi olla normaali tai koholla.
    • CK-pitoisuus on tavallisesti myosiitin aktiivisessa ja akuutissa vaiheessa tuhansia, mutta rauhallisessa vaiheessa voi olla normaalikin.
      • Lievästi tai jonkin verran suurentunut CK-pitoisuus on tavallinen sattumalöydös.
      • Pitoisuus suurenee helposti fyysisen rasituksen yhteydessä (kontrolloi lepojakson jälkeen), ja arvo pitää suhteuttaa yksilön kokoon ja lihasmassaan.
      • Kilpirauhasen vajaatoiminta (TSH) ja lääkkeet (esim. statiinit) voivat suurentaa CK-pitoisuutta.
  • ENMG-tutkimus voidaan tehdä perusterveydenhuollosta käsin, jos sen saatavuus on hyvä.

Diagnoosi erikoissairaanhoidossa

  • Diagnostiikassa käytetään kliinisen kuvan ja suurentuneen CK-pitoisuuden lisäksi lihasten magneettikuvausta ja ENMG-tutkimusta.
  • Magneettikuvauksella arvioidaan myosiitin laajuutta, lihasjakaumaa ja aktiivisuutta sekä ohjataan lihasbiopsian ottoa.
  • Diagnostiikan kulmakivi on biopsia sairastuneesta lihaksesta.
  • Myosiittispesifisiä ja -assosioituvia autovasta-aineita (S-MyosAb) käytetään todetun myosiitin tai interstitiaalisen keuhkoparenkyymisairauden luokittelussa, hoidon valinnassa ja ennusteen arvioinnissa.
    • Vasta-aineita esiintyy vajaalla 2/3:lla aktiivista myosiittia sairastavista.
    • Eivät sovellu seulontakokeeksi epämääräisissä oireissa, koska valikoimattomassa aineistossa tulee paljon vääriä positiivisia.
  • Jatkotutkimukset (esim. sydämen ja keuhkojen kuvantamiset ja funktiotutkimukset, mahdolliset syöpäseulonnat «Oldroyd AGS, Callen JP, Chinoy H, ym. International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening: an International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) »1) suunnitellaan yksilöllisesti potilaan kliinisen kuvan, myosiitin alatyypin ja hoitovasteen perusteella.
  • Työnjako
    • Reumatologi: klassiset myosiitin oireet (ks. kohta Oireet «»2) tai epäily lihastulehduksesta, johon liittyy ihottumia, niveltulehduksia, yleistyneeseen sidekudossairauteen viittavia oireita tai löydöksiä
    • Neurologi: epäily inkluusiokappalemyosiitista (IBM) tai jos lihasheikkoudet ovat kehittyneet hitaasti, nähdään lihasatrofioita eikä todeta sidekudossairauden oireita tai löydöksiä

Luokittelu

  • Perinteisesti myosiitit on luokiteltu polymyosiittiin, dermatomyosiittiin ja inkluusiokappalemyosiittiin. Nykyään kliinisiä alaluokkia on useita johtuen patofysiologian paremmasta ymmärtämisestä ja myosiittivasta-aineiden löytymisestä.
  • Kliininen kuva, myosiittivasta-aineet (S-MyosAb), lihasbiopsialöydökset ja hoitovaste auttavat luokittelussa.
  • Koska taudinkuvat ovat heterogeenisiä, osa voidaan luokitella kuuluvaksi useampaan eri alaluokkaan samanaikaisesti.
  • Dermatomyosiitti (DM, iho-oireita; kuvat «»1 «»2)
    • Silmäluomien ja silmien ympäristön sinipunertava eryteema ja edeema (ns. heliotrooppinen ihottuma)
    • Ihottuma rintakehällä, yläselässä (”hartiahuivimerkki”)
    • Rystysten Gottronin papulat (erytematoottiset sinipunertavat muutokset sormien tyvi- ja keskinivelien ojentajapuolella; kuva «»2 ).
    • Kyynärpäiden, polvien, nilkkojen punertavanlilahtavat ihottumat (Gottronin merkit)
    • Aurinkoherkkien alueiden ihottumat
    • Ihon kalkkeumat ja haavaumat ovat harvinaisia.
    • Videokapillaroskopiassa voidaan todeta laajentuneita patologisia kapillaareja kynsinauhoissa (kuva-artikkeli «Videokapillaroskopia»1).
    • Lihaskoepalassa nähdään useimmiten lihassyiden reunoilla perivaskulaarisesti tulehdusmuutoksia ja kapillaarien vaurioita.
  • Amyopaattinen dermatomyosiitti
    • Tyypillisiä iho-oireita ilman aktiivista lihastulehdusta
    • Tautimuotoon voi liittyä interstitiaalinen keuhkoparenkyymisairaus (esim. anti-MDA5-vasta-ainepositiivisuus assosioituu vaikeaan keuhkoparenkyymisairauteen).
  • Syöpäsairauteen liittyvä myosiitti (CAM, cancer-associated myositis)
    • N. 10–15 % aikuisten dermatomyosiiteista on paraneoplastisia.
    • Erityisesti rinta-, munasarja-, keuhko- ja eturauhassyövässä
    • Anti-TIF-gamma-vasta-ainepositiivisista aikuisista syöpäassosiaatio on 40–80 %:lla.
  • Lapsuusiän dermatomyositti (JDM, juveniili dermatomyosiitti)
    • Yleisin lasten myosiitti
  • Antisyntetaasioireyhtymä (ASS, antisynthetase syndrome)
    • Lähetti-RNA-syntetaasin vasta-aineita, kuten esim. anti-Jo-1- ja anti-PL-7-vasta-aineet
    • Lisäksi potilaalla voi olla interstitiaalinen keuhkoparenkyymisairaus, niveltulehduksia, Raynaud’n oireyhtymä «Raynaud’n ilmiö (RP) eli valkosormisuus»1 sekä ns. ”mekaanikon kädet” eli kuivat, halkeilevat sormenpäät.
  • Ylimuotoinen myosiitti (overlap myositis)
  • Nekrotisoiva autoimmuunimyopatia (NAM)
    • Usein akuutti taudinkuva; CK-pitoisuudet voivat olla huomattavasti suurentuneita, jopa kymmeniä tuhansia.
      • Myös kroonisempi taudinkuva tunnetaan, jolloin CK-pitoisuus on yleensä maltillisempi, korkeintaan muutama tuhat.
    • Voi olla lääkehoidon (statiini) tai virusinfektion laukaisema tai joskus syöpään assosioituva.
    • Anti-SRP (signal recognition particle)-, anti-HMGCR (3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase) -vasta-aineet
    • Anti-HMGCR-vasta-ainepositiivinen NAM on useimmiten statiinin laukaisema.
      • Toisin kuin toksisessa statiinimyopatiassa, myosiitti ei rauhoitu, vaikka statiini lopetetaan, vaan sairaus vaatii immunosuppressiivisen hoidon.
      • Voi ilmaantua vasta vuosia jatkuneen statiinin käytön jälkeen.
    • Lihaskoepalassa nekroottisia lihassyitä, vähän tulehdussoluja, komplementtipositiivisuus kapillaareissa
  • Inkluusiokappalemyosiitti (IBM, inclusion body myositis)
    • Yleisin myosiitti yli 45-vuotiailla
    • Tyypillinen kliininen kuva on asymmetrinen, etenevä nelipäisten reisilihasten ja käsivarsissa sormien syvien koukistajalihasten heikkous (sormien keskinivelten [PIP] koukistusheikkous) ja atrofia.
    • Nielemisvaikeuksia yli puolella potilaista jossain sairauden vaiheessa
    • Hengityslihasten ja kasvojen alueen lihasten lievää heikkoutta saattaa esiintyä.
    • CK tavallisesti vähän suurentunut tai normaali
    • Lihasbiopsian keskeiset löydökset: tulehdussolukko lihassyiden ympärillä, myodegeneraatio ja proteiinikertymät (reunusvakuoleja) sekä mitokondriopatologia
    • Sairauden hoito on oireenmukaista.
    • Erotusdiagnostiikka tulehduksellisiin lihassairauksiin nähden tapahtuu kliinisen kuvan ja lihasbiopsian avulla.
    • Ks. myös Orphanet-artikkeli «Inkluusiokappalemyosiitti (Orphanet)»6.
  • Polymyosiitti (PM)
    • Nykyään myosiitti luokitellaan tähän ryhmään, jos se ei sovi mihinkään muuhun alaluokkaan.
    • Tulehdussolukko keskittyy lihassyiden ympärille.
    • Ks. myös Orphanet-artikkeli «Polymyosiitti (Orphanet)»7.
  • Lisäksi on olemassa hyvin harvinaisia alaluokkia.
    • Esim. lihassarkoidoosi sekä eosinofiilinen, granulomatoottinen, fokaalinen, nodulaarinen ja orbitaalinen myosiitti
Taulukko 1. Myosiittispesifiset ja -assosioituneet autovasta-aineet.
Autovasta-aineKliininen ilmiasuLisätietoa
Tuma vasta-ainetutkimuksen (ANA) tuman tai sytoplasman värjäyskuvio voi antaa viitettä myosiittivasta-aineiden olemassaolosta. Ei kuitenkaan sovellu seulontatestiksi, koska on liian epäherkkä myosiittivasta-aineiden osoittaja.
ILD = interstitielli keuhkoparenkyymisairaus, DM = dermatomyosiitti
Mukailtu lähteestä: Mali M, Jokela M. Myosiittien diagnostinen selvittely, taulukko 1. Teoksessa: Kauppi M, Karjalainen A, Pirilä L, ym. (toim.). Reumasairaudet [online]. Kustannus Oy Duodecim, 2023.
Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS, Zo, HaAntisyntetaasioireyhtymä: Raynayd, ILD, artriitti, mekaanikon kädet, kuume, DM-ihottumat yleisiä Jo-1 n. 25 %, muut 1–5 %. Sytoplasminen vasta-aine RNA-syntetaasimolekyylejä vastaan
Mi-2Klassinen DM, ihottuma ja lihasheikkousN. 10 %, hyvä hoitovaste glukokortikoidille. ILD ja syöpä harvoin
SAE1Klassinen iho-DM, dysfagialla alkava lihasheikkousHarvinainen, keuhkoaffisiota japanilaisessa aineistossa
MDA5Amyopaattinen DM, nopeasti etenevä ILD, ihohaavaumat, pannikuliittiVaikeahoitoinen, vaatii varhaisen aktiivisen hoidon. Aasialaisperäisillä tavallisempi
NXP2Klassinen DM-iho, alussa voi olla vaikeita lihasoireita Juveniili DM ja siinä kalsinoosi. Aikuisilla voi olla syöpään assosioituva.
TIF1-γKlassinen vaikeahko aurinkoherkkä iho-DM, lihasoireet voivat olla lievätN. 25 % juveniili DM. Aikuisilla (yli 40 v) vahva syöpäassosiaatio (jopa 40–80 %:lla)
SRPNekrotisoiva autoimmuunimyopatia, dysfagiaSytoplasminen vasta-aine signal recognition -partikkelia kohtaan
HMGCRNekrotisoiva autoimmuunimyopatiaSytoplasminen vasta-aine 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA-reduktaasia vastaan. Statiinin käyttö n. 2/3:lla
Anti-cN-1AInkluusiokappalemyosiitti n. 33 %:llaSytoplasminen vasta-aine, Sjögren ja SLE 30 %:lla, DM:ssa ja polymyosiitissa 0–5 %:lla
RO52(SSA), Ku72/86, PM-Scl100, PM-Scl75, Anti-U1RNPYlimuotoiset myosiititSjögrenin oireyhtymään, systeemiseen skleroosiin, sekamuotoiseen sidekudossairauteen liittyviä tai niiden piirteitä omaavia

Erotusdiagnostiikka

Hoito evd

Seuranta ja ennuste

Kirjallisuutta

  1. Oldroyd AGS, Callen JP, Chinoy H, ym. International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening: an International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) initiative. Nat Rev Rheumatol 2023;Nov 9 (online ahead of print) «PMID: 37945774»PubMed
  2. Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, ym. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford) 2022;61(5):1760-1768 «PMID: 35355064»PubMed
  3. McLeish E, Slater N, Sooda A, ym. Inclusion body myositis: The interplay between ageing, muscle degeneration and autoimmunity. Best Pract Res Clin Rheumatol 2022;36(2):101761 «PMID: 35760741»PubMed
  4. Svensson J, Arkema EV, Lundberg IE, ym. Incidence and prevalence of idiopathic inflammatory myopathies in Sweden: a nationwide population-based study. Rheumatology (Oxford) 2017;56(5):802-810 «PMID: 28160487»PubMed
  5. Dalakas MC. Inflammatory muscle diseases. N Engl J Med 2015;372(18):1734-47. «PMID: 25923553»PubMed
  6. Dobloug GC, Antal EA, Sveberg L, ym. High prevalence of inclusion body myositis in Norway; a population-based clinical epidemiology study. Eur J Neurol 2015;22(4):672-e41 «PMID: 25530508»PubMed
  7. Bronner IM, van der Meulen MF, de Visser M, ym. Long-term outcome in polymyositis and dermatomyositis. Ann Rheum Dis 2006;65(11):1456-61 «PMID: 16606652»PubMed