Turnerin oireyhtymä

Sikiökaudella

Vauvaiässä

• Usein oireeton tai vähäoireinen
• Imusuonien toiminnanvajauksesta johtuvaa käsien ja jalkapöytien turvotusta voi ilmetä, niskassa voi olla ylimääräinen ihopoimu ja syntymäkoko voi olla pieni.
• Synnynnäinen sydänvika todetaan 23–50 %:lla (aortan koarktaatio 4–15 %:lla, kaksipurjeinen aorttaläppä 14–40 %:lla).

Lapsuus- ja kouluiässä

• Aiheuttaa yleensä lyhytkasvuisuutta; pituuskasvu keskilapsuudessa on 2–3 SD odotuspituutta pienempi «Lapsen normaali ja poikkeava kasvu»1. Vanhempien keskipituus vaikuttaa pituuteen, ja osa tytöistä kasvaa väestön normaalikäyrillä.
• Muita piirteitä voivat olla esim. lyhyt kaula, kaulan ihopoimut, matala hiusraja ja leveähkö rintakehä. Usein ulkonäköpiirteet ovat lieviä, tai niitä ei ole laisinkaan.
• Toistuvat välikorvatulehdukset ovat yleisiä. Sekä konduktiivisen että sensorineuraalisen kuulovian riski on suurentunut.
• Munuaisten tai virtsateiden rakennepoikkeavuus on n. 25 %:lla (esim. hevosenkenkämunuainen tai munuaisen agenesia). Nämä voivat olla oireettomia tai altistaa toistuville virtsatieinfektioille.
• Kilpirauhasen autoimmuunitulehduksen ja siitä johtuvan hypotyreoosin «Hypotyreoosi lapsilla»2 riski on suurentunut.
• Karsastusta ja skolioosia «Skolioosi ja kyfoosi»3 esiintyy keskimääräistä useammin.
• Oireyhtymään ei liity kehitysvammaisuutta, mutta voi olla oppimisvaikeuksia (esim. abstraktin ja matemaattisen hahmottamisen ongelmat) ja haasteita sosiaalisissa suhteissa.

Murrosiässä ja nuoruudessa

• Murrosikä ei käynnisty laisinkaan tai se ei etene normaalisti munasolujen vähäisen määrän ja munasarjojen toimintahäiriön vuoksi «Puberteettikehitys ja sen häiriöt»4. Kasvupyrähdystä ei tule, sekundaariset sukupuoliominaisuudet eivät kehity eikä kuukautiskierto käynnisty. Murrosiän käynnistävällä hormonihoidolla turvataan sekä murrosiän ulkoisten merkkien kehittymistä että psykososiaalista kypsymistä samassa tahdissa ikätovereiden kanssa.
• Osalla tytöistä murrosikä lähtee käyntiin, ja spontaani menarke tulee n. viidesosalle (useammin mosaiikkimuotoisessa tai X-kromosomin rakenteelliseen poikkeavuuteen liittyvässä tilanteessa). Munasarjojen toiminta hiipuu silti usein nopeasti, ja vaihdevuodet tulevat ennenaikaisesti.
• Kun murrosiän kasvupyrähdystä ei tule, lyhytkasvuisuus voi korostua.

Aikuisiässä

• Yleensä Turner-naisella on hypergonadotrooppinen hypogonadismi ja primaarinen tai sekundaarinen amenorrea. Aikuisiässä n. 6 %:lla on spontaani, säännöllinen kuukautiskierto.
• Yleensä oireyhtymään liittyy hedelmättömyys. Spontaaniraskauksia esiintyy n. 5–8 %:lla Turner-naisista; yleensä silloin on kyseessä mosaikismi.
• Aikuispituus ilman kasvuhormonihoitoa on keskimäärin 147 cm.
• Pigmenttiluomia voi olla runsaasti, ja ihosyövän riski voi olla suurentunut.
• Oireyhtymään liittyy taipumus verenpainetautiin «Kohonneen verenpaineen tutkiminen, hoidon aloitus ja lääkkeetön hoito»5, dyslipidemiaan «Dyslipidemioiden määritelmä ja diagnostiikka»6 ja ylipainoon. Sepelvaltimotaudin «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä (sepelvaltimotauti)»7, aivoinfarktin «Aivoinfarkti»8 sekä tyypin 1 ja 2 diabeteksen «Diabeteksen määritelmä, erotusdiagnoosi ja luokitus»9 riskit ovat suurentuneet.
• Aortan tyven laajentuman «Aortan aneurysmat ja dissekoituma»10 riski on suurentunut, vaikka sydämessä ei olisi todettu synnynnäistä poikkeavuutta ja verenpainetaso olisi normaali.
• Lievä aminotransferaasipitoisuuksien suureneminen on yleistä. Riittävä estrogeeniannos voi korjata sitä, eikä se lievänä vaadi estrogeenihoidon tauottamista tai muuttamista ihon kautta annosteltavaksi. Maksan toimintahäiriön syy on epäselvä.
• Sensorineuraalinen kuulovika voi kehittyä myös aikuisiässä.
• Autoimmuunisairauksien (esim. hypotyreoosi «Hypotyreoosi»11, keliakia «Keliakia»12, tyypin 1 diabetes «Diabeteksen määritelmä, erotusdiagnoosi ja luokitus»9, tulehdukselliset suolistosairaudet «Crohnin tauti»13 «Haavainen paksusuolitulehdus (colitis ulcerosa)»14) riski on suurentunut.
• Osteoporoosin «Osteoporoosi»15 riski on suurentunut.
• Osalla on psyykkisiä oireita, kuten ahdistuneisuutta ja sosiaalisten suhteiden haasteita.
• Rintasyöpään sairastumisen riski on väestötason riskiä pienempi.
• Ikään suhteutettu kuolleisuus on suurentunut, eniten sydän- ja verisuonisairauksien vuoksi.

Lapsuus- ja nuoruusiässä

• Hoitovastuu on erikoissairaanhoidossa lastenendokrinologilla ja murrosiän tienoilta myös (nuoriso)gynekologilla.
• Synnynnäisten rakennepoikkeavuuksien riskin vuoksi tehdään sydämen ja virtsateiden kaikututkimus.
  • Sydämen rakennepoikkeavuudet hoidetaan tarvittaessa normaaliin tapaan.
  • Tarvittaessa aloitetaan virtsatieinfektioiden estolääkitys. Joskus tarvitaan virtsan takaisinvirtauksen leikkaushoitoa.
• Jos karyotyypissä on Y-kromosomia sisältävä solulinja, tulee harkita varhaista gonadektomiaa.
• Kasvuhormonihoitoa harkitaan, jos pituus on alle –2 SD:n tasolla «Recombinant human growth hormone (hGH) is effective in increasing short-term growth in girls with Turner syndrome and it may increase final height by up to six cm, but final height of treated women is still outside the normal range.»A (käytännössä lähes kaikilla).
• N. 9 v:n iästä alkaen seurataan FSH- ja LH-tasoja. Jos ne ovat matalat tai normaalit, spontaanin murrosiän käynnistymistä yleensä seurataan. Jos ne ovat koholla, murrosikää aletaan vaiheittain käynnistää yleensä n. 11 v:n iästä alkaen. Hoidon toteuttavat lastenendokrinologi ja (nuoriso)gynekologi.
• Ehkäisyn tarpeesta tulee keskustella niiden nuorten kanssa, joilla on oma kuukautiskierto (vaikka se olisi epäsäännöllinen).
• Tytön tai viimeistään nuoren aikuisen tulee saada ikätason mukainen ohjeistus hedelmällisyyteen liittyvistä asioista ja hoitomahdollisuuksista. Turner-mosaikismissa voidaan yksilöllisen harkinnan mukaan pohtia munasolujen pakastusta.
• Tytölle ja perheelle tulee tarjota mahdollisuus perinnöllisyysneuvontaan «Perinnöllisyysneuvonta»18 ja kertoa vertaistuen mahdollisuuksista.

Aikuisena

• Turner-naisella tulisi olla nimetty hoidosta ja seurannasta vastaava lääkäri. Usein se on gynekologi, mutta voi olla myös perusterveydenhuollon lääkäri, tai osa seurannasta voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa.
• Hedelmättömyyden tai alentuneen hedelmällisyyden hoito ja tutkimukset tehdään erikoissairaanhoidossa lapsettomuuden hoitoon perehtyneessä yksikössä. Joillakin voi hoidoitta alkava raskaus olla mahdollinen, ja osalla naisista raskaus voi mahdollistua luovutetuilla munasoluilla.
• Turner-naisen raskaus on riskiraskaus, jota seurataan erikoissairaanhoidossa.
  • Kardiologinen ja muu terveydentila on arvioitava ennen raskautta.
  • Raskauteen liittyy suurentunut keskenmenoriski sekä suurentunut odottajan aortan repeämän tai dissekaation, kohonneen verenpaineen sekä pre-eklampsian riski.
  • Spontaanissa raskaudessa (yleensä naisella, jolla on mosaiikkimuotoinen Turner) suositellaan perinnöllisyysneuvontaa sikiödiagnostiikan mahdollisuudesta.
• Kun raskaustoivetta ei ole, Turner-naiset tarvitsevat hormonikorvaushoidon riittävällä annoksella keskimääräiseen vaihdevuosi-ikään asti ja sen jälkeen yksilöllisen arvion mukaan. Tämän suunnittelee gynekologi. Alle 50-vuotiaalta hoitoa ei tulisi lopettaa ilman perusteltua syytä.
• Kohonneen verenpaineen lääkehoito suositellaan aloittamaan herkästi verenpainetason ylittäessä 130/80 mmHg tai viimeistään, kun se on 140/90 mmHg.
  • Jos on todettu sydänvika tai aortan laajentuma, hoito aloitetaan jo aiemmin.
  • Hoidoksi suositellaan beetasalpaajaa, ATR:n salpaajaa tai molempia «Kohonneen verenpaineen lääkehoito»19.
  • Systolisen paineen tavoite on < 140 mmHg.
• Sydän- ja verisuonisairauksen elintapaneuvonta ja -hoito «Metabolinen oireyhtymä»20 «Kohonneen verenpaineen tutkiminen, hoidon aloitus ja lääkkeetön hoito»5 sekä mahdollisen dyslipidemian hoito kuten yleensäkin «Lapsen hyperkolesterolemian diagnostiikka ja hoito»21 «Dyslipidemioiden hoito»22
• Arvio mahdollisen tuen tarpeesta psyykkisten oireiden vuoksi

Lapsuus- ja nuoruusiässä

• Seuranta toteutetaan mahdollisen kasvuhormonihoidon tai murrosiän käynnistävän hormonihoidon vaatimalla tavalla. Seurannasta vastaa lastenendokrinologi ja/tai nuorisogynekologi tarvittaessa muita erikoisaloja konsultoiden.
• Muu seuranta
  • Kilpirauhasarvot 1–2 v:n välein 2 v:n iästä alkaen
  • PVKT, HbA_1c ja maksa-arvot 1–2 v:n välein 10 v:n iästä alkaen
  • 25-OH-D n. 2–3 v:n välein 10 v:n iästä alkaen
  • Lipidit ainakin kertaalleen leikki-iässä ja murrosiässä
  • Keliakiaseula 2 v:n iästä alkaen n. 2–5 v:n välein
  • Verenpaine vuosittain
  • Pituus ja paino jokaisella käyntikerralla
  • Ihon tarkistus vuosittain
  • Silmälääkärin tutkimus n. 6–12 kk:n iässä tai diagnoosivaiheessa
  • Kuulon tutkiminen n. 3 v:n välein
  • Aortan laajentumariskin vuoksi sydämen kaikututkimus n. 5 v:n välein (vaikka aiemmissa tutkimuksissa ei poikkeavaa)
  • Proteinurian seulonta vuosittain, jos on munuaisten tai virtsateiden rakennepoikkeavuus
• Painonhallintaan tulee kiinnittää huomiota etenkin pituuskasvun päättymisen jälkeen.
• Oppimisvaikeuksien arvio tulee tehdä ja tukitoimet suunnitella herkästi.
• Lastenendokrinologian ja mahdollisen nuorisogynekologian seurannan päättyessä on tärkeää huolehtia tarvittavaan aikuisiän seurantaan ohjaamisesta. Siirtymisvaihe on riskiaikaa seurannan ulkopuolelle jäämisen kannalta.

Aikuisena

• Sydämen kaiku- ja tarvittaessa magneettitutkimus säännöllisesti, yleensä 5–10 v:n välein, vaikka sydänlöydös olisi normaali eikä verenpainetautia olisi todettu. Kardiologi toteuttaa tämän seurannan.
• Muun terveydentilan seuranta (yleensä voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa)
  • PVKT, ALAT, ASAT, AFOS, GT, HbA_1c, fB-Gluk, TSH, T4-V 1–2 v:n välein
  • Lipidit (Kol, Kol-HDL, Kol-LDL ja Trigly) vuosittain, jos on yksikin sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijä, muuten 3 v:n välein
  • Keliakiaseula 2–5 v:n välein (ja tarvittaessa oireiden perusteella)
  • 25-OH-D 3–5 v:n välein
  • Paino/BMI ja verenpaine joka käynnillä
  • Ihon tarkistus vuosittain (pigmenttiluomet)
  • Kuulontutkimus tarvittaessa
  • Luuntiheysmittaus kerran ennen 21 v:n ikää, jatkossa 5–10 v:n välein ja kun hormonikorvaushoito lopetetaan
  • Jos on todettu munuaispoikkeavuus, proteinurian seulonta vuosittain
  • Hammastarkastus vuosittain
• Jos seuranta on siirretty perusterveydenhuoltoon, hormonikorvaushoidon mahdollisista ongelmista tulee konsultoida oman alueen Turnerin oireyhtymän hoidosta vastaavaa gynekologian yksikköä.