Bakgrundsretinopati

• Mikroaneurysm (MA) är 10–100 mikrometer (μm) stora kapilläraneurysm som i allmänhet är det första tecknet på diabetisk retinopati. Aneurysmen syns som röda prickar i färgbilder och som svarta prickar i rödfria bilder (bilderna «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»2 och «Diabetes, taustaretinopatia, vasen silmä»3). De kan föregås av venös blodfyllnad i venerna, vilket ännu inte räknas som retinopati utan kan vara ett snabbt övergående fenomen då glukosbalansen normaliseras.
• Intraretinala blödningar (V) är mer oregelbundna till formen mikroaneurysmen, dvs. de är kantigare och syns i allmänhet som större fläckar. De minsta intraretinala blödningarna är emellertid inte alltid lätta att särskilja från mikroaneurysm (bilderna «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»4, «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»5 och «Diabetes, taustaretinopatia, vasen silmä»7). Det finns flamformade blödningar i det retinala nervfiberlagret och mörka fläckliknande blödningar djupt i näthinnan (bilderna «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, oikea silmä»10, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, vasen silmä»11, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»21, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, oikea silmä»22, «Diabetes, preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»23).
• Näthinneödem (svullnad) ses bäst vid tredimensionell inspektion. En förtjockad näthinna kan se ljusare ut än omgivningen (bild «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»21).
• Lipidansamlingarna är ljusa, skarpt avgränsade avlagringar av lipoprotein som förekommer i form av enstaka smulor eller klumpar, ringformade ansamlingar (s.k. circinata exsudat) eller i form av utbredda avlagringar (bilderna «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»5, «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»6, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, oikea silmä»10, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, vasen silmä»11, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»18, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»21, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, oikea silmä»22 och «Diabetes, preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»23).
• Med intraretinala mikrovaskulära avvikelser (IRMA) avses onormala kapillärer som uppkommit kring ockluderade blodkärl. Intern neovaskularisering i näthinnan kan då redan förekomma (bilderna «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»8, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»9, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»14, imk00043och «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»20).
• Retinala mikroinfarkter ser initialt ut som ljusa bomullsliknande fläckar. De blir tunnare med tiden och försvinner inom några månader (bilderna «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»6, «Diabetes, taustaretinopatia, vasen silmä»7, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, oikea silmä»10, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, vasen silmä»11 och «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»19).
• Patologiska förändringar i ögonbottenvenerna eller venopati (VP) syns som pärlbandsliknande eller korvformade förändringar av ögonbottenvenerna (bilderna «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»16, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»17, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»21). I venerna kan också ses omegaformade slingor, dvs. venlänkar (bilderna «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»14 och «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»20), och vid svår retinopati förekommer t.o.m. dubblering av vener.
• Artärförändringar kan också förekomma. Dessa ses som allmän och lokal artärförträngning och artärväggsreflexen accentueras (bl.a. koppartråds- eller silvertrådsartär). I artär-ven-korsningar kan venens förlopp och flöde förändras (s.k. AV-korsningsfenomen), då artären komprimerar venflödet. Åderförkalkningsrelaterade förändringar utvecklas bland annat på grund av åldrande, diabetes och förhöjt blodtryck (särskilt bilderna «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, oikea silmä»10, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, vasen silmä»11, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»21, «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»4).
• Se även webbkursen i Duodecims Oppiportti: Tunnetko diabeettisen retinopatian? (Känner du till diabetisk retinopati?) «https://www.oppiportti.fi/op/dvk00099»1 (kräver åtkomsträtt), «Summanen P, Hietala K, von Wendt G. 2024. Tunnetko...»1.

Proliferativ retinopati

• Nybildade blodkärl kan växa på näthinnans yta (bilderna «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»8, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»9, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, oikea silmä»10, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, vasen silmä»11, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»12, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»13, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»14, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»15, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»17 och «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»18) eller på synnervspapillen (bilderna «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, vasen silmä»11, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»15, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»16 och «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»17). Vid svår syrebrist kan neovaskularisering också förekomma på irisen; först ses detta i irisens inre kant, invid pupillöppningen (irisrubeos) och i kammarvinkeln. Detta kan leda till svårbehandlat neovaskulärt glaukom som obehandlat ofta leder till synförlust.
• Nybildade blodkärl är sköra och benägna att läcka på näthinnans yta (preretinal blödning, PRV) eller i glaskroppen (glaskroppsblödning, LV).
• Begreppet fibrovaskulär förändring avser ett ärrmembran som bildats kring de nybildade blodkärlen. Då denna förändring krymper och fäster sig på näthinnan, kan detta orsaka traktionsbetingad näthinneavlossning, som en följd av glaskroppsdragning, eller näthinneruptur (regmatogen avlossning) (bilderna «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»17, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»18). Dessa problem är vanligare bland yngre patienter, hos vilka den bakre delen av glaskroppen ännu inte lossnat från näthinnan (bild «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»17).
• Se även webbkursen i Duodecims Oppiportti: Tunnetko diabeettisen retinopatian? (Känner du till diabetisk retinopati?) «https://www.oppiportti.fi/op/dvk00099»1 (kräver åtkomsträtt), «Summanen P, Hietala K, von Wendt G. 2024. Tunnetko...»1.

Klassificering av retinopati

• Klassificeringen av retinopati i olika svårighetsgrader grundar sig på hur svåra och utbredda på näthinnan ovan nämnda förändringar är.
  • Klassificeringen i tabell «Klassificering av retinopati enligt en internationell expertpanel . Se även webbkursen (kräver åtkomsträtt), ....»2 lämpar sig för screening.
  • Klassificeringen i tabell «Noggrann klassificering av retinopati att användas av ögonläkare enligt expertpanelen ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) . Tabellens modellbilder finns i referensen . Se även webbkursen (kräver åtkomsträtt), ....»3 lämpar sig för ögonläkare.
• Svårighetsgraden av bakgrundsretinopatin predikterar uppkomsten av proliferativ retinopati, då man i klassificeringen beaktar tre icke-reversibla förändringar som beskriver kapillärskador: rikliga blödningar och mikroaneurysm (V/MA), venopati (VP) och IRMA «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2, «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic col...»3. Se bild «Taustaretinopatian eteneminen vaikeaksi proliferatiiviseksi retinopatiaksi»25.
• Tillväxten av nybildade blodkärl upphör ibland spontant och neovaskulariseringen fibrotiseras, men proliferativ retinopati som inte behandlas leder hos de flesta patienter till total synförlust inom 5–10 år «Caird FI, Burditt AF, Draper GJ. Diabetic retinopa...»4, «Deckert T, Simonsen SE, Poulsen JE. Prognosis of p...»5.

Makulopati

• Orsaken till försämrad syn vid makulopati är vanligen näthinnesvullnad. Indelningen i olika svårighetsgrader av makulopati grundar sig på avståndet från svullnaden till mittpunkten av maculan (området för skarp syn) «Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, ym. Propose...»6, «Photocoagulation for diabetic macular edema. Early...»8. Se tabell «Klassificering av svårighetsgraden av makulaödem enligt en internationell expertpanel . Se även webbkursen i ämnet (kräver åtkomsträtt, . ...»4. (se bild «Kliinisesti merkittävä diabeettinen makulaturvotus»26).
• Diagnosen makulaödem grundar sig på fynden i undersökningen av ögats olika skikt (optisk koherenstomografi, OCT) «Optinen koherenssitomografia (OCT) diabeettisen makulopatian kuvantamisessa»1.
• Det finns flera olika typer av makulaödem:
  • lokal eller fokal (främst från läckande mikroaneurysm eller IRMA) (bilderna «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»5, «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»6, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, oikea silmä»10, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, vasen silmä»11, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, oikea silmä»22 och «Diabetes, preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»23)
  • omfattande eller diffus (ursprungligen från dilaterade, läckande kärl eller från IRMA-området eller båda) «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»21
  • ischemisk (efter en allvarlig kärlocklusion läcker de kvarvarande blodkärlen i och runt det drabbade området.)
  • blandad form (alla ovanstående).
• Alla svullnadstyper kan vara förknippade med cystisk svullnad och i svåra fall med subretinal vätskeansamling (s.k. NED).
• Svullnad kan försvåras eller orsakas av traktion på grund av ärrmembran (epiretinala och fibrovaskulära förändringar i samband med proliferativ retinopati) och förändringar i bakre delen av glaskroppen (förtjockad glaskroppshinna och partiell bakre glaskroppsavlossning) «Karatas M, Ramirez JA, Ophir A. Diabetic vitreopap...»9, «Tranos PG, Wickremasinghe SS, Stangos NT, ym. Macu...»10.

Typ 1

• Vid typ 1-diabetes är retinopati sällsynt under de fem första sjukdomsåren och före puberteten «Tyypin 1 diabetesta sairastavilla lapsilla ei esiinny retinopatiaa ennen 10 vuoden ikää.»A.
• Uppkomst och progression av diabetisk retinopati till ett skede som kräver behandling sker långsamt vid typ 1-diabetes, såvida inga eller endast lindriga förändringar föreligger sedan tidigare, särskilt då glukosbalansen är god «Diabeettisen retinopatian eteneminen tyypin 1 diabeteksessa»3.
• Nästan alla som insjuknat i typ 1-diabetes före 30 års ålder har åtminstone mycket lindrig eller lindrig retinopati efter 20 sjukdomsår «Henricsson M, Nilsson A, Groop L, ym. Prevalence o...»11, «Rossing K, Jacobsen P, Rossing P, ym. Improved vis...»12, «Klein R, Klein BE, Moss SE, ym. The Wisconsin epid...»13, «Hautala N, Hannula V, Palosaari T, ym. Prevalence ...»14, «Diabeettisen retinopatian yleisyys»4.
• 15–50 % av dessa patienter har proliferativ retinopati «Henricsson M, Nilsson A, Groop L, ym. Prevalence o...»11 «Rossing K, Jacobsen P, Rossing P, ym. Improved vis...»12, «Klein R, Klein BE, Moss SE, ym. The Wisconsin epid...»13 och 10–20 % har makulaödem «Rossing K, Jacobsen P, Rossing P, ym. Improved vis...»12 «Klein R, Klein BE, Moss SE, ym. The Wisconsin epid...»15 «Klein R, Knudtson MD, Lee KE, ym. The Wisconsin Ep...»16 efter 15–20 sjukdomsår.
• Under de senaste årtiondena har prevalensen minskat av proliferativ retinopati «Hovind P, Tarnow L, Rossing K, ym. Decreasing inci...»17, «Nordwall M, Bojestig M, Arnqvist HJ, ym. Declining...»18, «Rossing P. The changing epidemiology of diabetic m...»19, «Liew G, Wong VW, Ho IV. Mini Review: Changes in th...»20 och av synhotande, behandlingskrävande retinopati efter 25–30 sjukdomsår. «Kytö JP, Harjutsalo V, Forsblom C, ym. Decline in ...»21.
• Vid 20 års uppföljning uppgår prevalensen av makulopati till 16 % «Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, ym. Global prevalen...»22.

Typ 2

• Vid typ 2-diabetes kan retinopati förekomma redan i diagnosskedet «Tyyppi 2 diabeetikoista osalla on retinopatiamuutoksia jo taudin diagnoosivaiheessa.»A.
  • Det faktum att diabetes diagnostiseras allt tidigare har minskat förekomsten av retinopati i diagnosskedet «Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA, ym. The prevalence of...»23.
• Risken för proliferativ retinopati vid typ 2-diabetes är klart mindre än vid typ1-diabetes (då det gäller personer som insjuknat vid ung ålder «Henricsson M, Nilsson A, Groop L, ym. Prevalence o...»11). Hos personer med icke-insulinbehandlad diabetes är risken mindre än 5 % «Liu Y, Wang M, Morris AD, ym. Glycemic exposure an...»24.
• I en finländsk uppföljningsstudie fick en femtedel av typ 2-diabetiker makulaödem inom loppet av 10 år «Voutilainen-Kaunisto R, Teräsvirta M, Uusitupa M, ...»25. Enligt en metaanalys är förekomsten av makulopati 17 % i 20 års uppföljning «Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, ym. Global prevalen...»22.
• Under de senaste åren har en positiv utveckling setts vad gäller incidens och progression av retinopati «Wong TY, Mwamburi M, Klein R, ym. Rates of progres...»26.
• Risken för retinopati hos personer som insjuknat i typ 2-diabetes i barndomen eller ungdomen är klart större än hos personer som insjuknat först i vuxen ålder.
  • Av dem som insjuknat i typ 2-diabetes i barndomen eller ungdomen och som haft sjukdomen i 10–12 år har 40–49 % retinopati; 3,8 % har proliferativ retinopati och 3,8 % har kliniskt signifikant makulaödem vid 25 års ålder «TODAY Study Group. Development and Progression of ...»27.

Monogen diabetes (MODY)

• MODY (maturity-onset diabetes in the young) kan orsakas av flera olika genmutationer. De vanligaste mutationerna förekommer i generna HNF1A eller GCK, och av dessa torde den förstnämnda vara förknippad med risk för retinopati men inte den andra «Gardner DS, Tai ES. Clinical features and treatmen...»28, «Stride A, Hattersley AT. Different genes, differen...»29.

Riskfaktorer som kan påverkas

Riskfaktorer som inte kan påverkas

• Ju längre en person haft diabetes, desto större blir risken för retinopati, men retinopati utvecklas ingalunda hos alla diabetespatienter «Henricsson M, Nilsson A, Groop L, ym. Prevalence o...»11, «Klein R, Klein BE, Moss SE, ym. The Wisconsin epid...»13.
• Insjukningsåldern i typ 1-diabetes påverkar uppkomsten av retinopati och dess svårighetsgrad.
  • När retinopati uppstår, har personer som fått diabetes före puberteten oftast haft sjukdomen längre än de som insjuknat efter puberteten «Diabetekseen ennen murrosikää sairastuneet ovat alttiimpia saamaan silmänpohjamuutoksia verrattuna murrosiässä tai sen jälkeen sairastuneisiin.»B.
    • Diabetes som föregår retinopati har dock varat längre hos dem som insjuknat i diabetes före puberteten än hos dem som insjuknat efter puberteten.
  • Risken för proliferativ retinopati hos personer som insjuknat i diabetes före 15 års ålder är större än hos personer som insjuknat i 15–40 års ålder «Hietala K, Harjutsalo V, Forsblom C, ym. Age at on...»69.
  • Sannolikheten för laserbehandlingskrävande makulaödem är dubbelt större hos personer som insjuknat efter puberteten än hos personer som insjuknat före 5 års ålder «Hietala K, Forsblom C, Summanen P, ym. Higher age ...»68.
• Puberteten är en riskfaktor för retinopati «Murrosikä ja retinopatiamuutokset»10.
• Risken för retinopati och retinopatiprogression är mindre hos dem som insjuknar i typ 2-diabetes vid sen ålder «Wong J, Molyneaux L, Constantino M, ym. Timing is ...»70.
• Diabetisk retinopati hos en familjemedlem associeras med förhöjd risk för retinopati «Clustering of long-term complications in families ...»71, «Hietala K, Forsblom C, Summanen P, ym. Heritabilit...»72.
• Preliminära fynd talar för att ärftliga skydds- eller riskfaktorer påverkar utvecklingen av diabetisk retinopati «Uhlmann K, Kovacs P, Boettcher Y, ym. Genetics of ...»73.

Skyddande faktorer

• Endogen produktion av insulin hos typ 1-diabetiker är förknippad med en reducerad retinopatiincidens «Steffes MW, Sibley S, Jackson M, ym. Beta-cell fun...»74.
• Hög ålder tycks vara associerad med en liten risk för behandlingskrävande retinopati.
  • I en retrospektiv analys av 133 över nittioåriga patienter som deltog i en screeningundersökning remitterades endast 2 (1,5 %) för ytterligare undersökningar av diabetiska ögonförändringar. Endast en patient (0,8 %) fick laserbehandling mot makulaödem «Tye A, Wharton H, Wright A, ym. Evaluating digital...»75.
  • Incidensen av proliferativ retinopati hos över åttioåriga diabetiker under 4 års uppföljning var klart mindre än hos yngre diabetiker. Neovaskularisering förkom inte hos en enda av dessa patienter «Klein R, Klein BE, Moss SE. Epidemiology of prolif...»76.
• Det finns vissa lokala faktorer som reducerar prevalensen och svårighetsgraden av retinopati, såsom ögonbottenärr och-atrofi orsakade av svår närsynthet, synnervsatrofi, trauma, operation eller inflammation, «Beetham WP, Aiello LM, Balodimos MC, ym. Ruby-lase...»77, «Browning DJ, Flynn HW Jr, Blankenship GW. Asymmetr...»78, «Meyer-Schwickerath RE, Schott K. Diabetic retinopa...»79, «Lin Z, Li D, Zhai G, ym. High myopia is protective...»80.

Klinisk undersökning

• Ögonbottnarna undersöks med pupillerna väl vidgade.
• Biomikroskopi och vid behov gonioskopi utförs innan pupillerna utvidgas.
  • Nybildade kärl på regnbågshinnan och kammarvinkeln bör noteras.
• Direkt oftalmoskopi är varken en tillförlitlig eller tillräcklig undersökningsmetod.
• Biomikroskopundersökningen är stereoskopisk och gör det möjligt att konstatera näthinnesvullnad.
  • Tillräcklig förstoring är nödvändig. Grönfilter kan med fördel användas också för biomikroskopundersökning.
• Vid den första undersökningen, och emellanåt också därefter, är det viktigt att granska näthinnans perifera områden med tanke på eventuella andra ögonbottensjukdomar (indirekt oftalmoskopi eller motsvarande metod).
• Diagnosen makulaödem grundar sig på fynden vid optisk koherenstomografi (OCT) «Optinen koherenssitomografia (OCT) diabeettisen makulopatian kuvantamisessa»1.
  • OCT ger information om makulaödemets kvantitet och kvalitet och hjälper till att bedöma eventuell traktion från glaskroppen till näthinnan (vitreofoveal traktion) «Optinen koherenssitomografia (OCT) diabeettisen makulopatian kuvantamisessa»1. Ett obetydligt, solitärt OCT-fynd utgör som sådant inte grund för vårdbeslut «Virgili G, Menchini F, Casazza G, ym. Optical cohe...»81.
  • OCT-angiografi (OCT-A) är en icke-invasiv metod för undersökning av näthinnekärlen «OCT-angiografia diabeettisen makulopatian kuvantamisessa»11.
• Fotografering används vid screening och uppföljning. Fotografering effektiverar uppföljningen genom att fynd som gjorts vid kliniska undersökningar blir dokumenterade.
• Eventuellt behövs följande tilläggsundersökningar:
  • Fluoresceinangiografi kan behövas för att bedöma huruvida patientens makulaödem kunde laserbehandlas. Särskild uppmärksamhet fästs vid om det foveala avaskulära området (foveal avascular zone, FAZ) har vidgats samt vid eventuell förekomst och lokalisering av läckage från mikroaneurysm eller andra läckageställen. Behovet av fluoresceinangiografi har minskat under de senaste åren och numera ger OCT-A motsvarande information gällande strukturella förändringar, men dock inte funktionella förändringar.
  • När ögonbottnen inte går att inspektera, krävs ultraljudsundersökning för att utreda näthinnans tillstånd.
• Det finns inga laboratorieundersökningar som skulle bidra till diagnostiken av diabetisk retinopati.

Genomförande av screening och uppföljning av diabetisk retinopati

• Den enhet som ansvarar för patientens diabetesbehandling hänvisar patienten till regelbundna ögonbottenundersökningar enligt rekommendationerna. Enheten sköter också om att bakgrundsinformationen som behövs för bedömning av ögonbottenstatus blir överförd.
• Fotografering av ögonbottnen är en mer sensitiv undersökningsmetod än oftalmoskopi som utförs av allmänläkare eller specialistläkare «Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, ym. Effectiven...»100, «Silmänpohjavalokuvauksen edut»14.
• Fotograferingen kan göras antingen vid en fast fotografering-screeningenhet eller med ambulant kamerautrustning.
• Digital bilddiagnostik med tillräcklig resolution är en modern metod «Silmänpohjan kamerat, kuvaaminen ja kuvien arkistointi»15 som möjliggör omedelbar elektronisk överföring och bedömning av ögonbottenbilder.
  • Digital bilddiagnostik utsätter näthinnan för mindre ljus än traditionell ögonbottenfotografering.
  • Digital ögonbottenfotografering medför inga film- eller framkallningskostnader och påskyndar bildbearbetningen.
• Bildtrafiken mellan aktörerna inom hälso- och sjukvården bör fungera väl.
• Användning av grönfilter i kameran eller granskning av bilder genom en grön "kanal" förbättrar identifieringen av förändringar som innehåller blod (mikroaneurysm, blödningar, IRMA, venopati och neovaskularisering) «Delori FC, Gragoudas ES, Francisco R, ym. Monochro...»101, «Hellstedt T, Vesti E, Immonen I. Identification of...»102, «von Wendt G, Heikkilä K, Summanen P. Assessment of...»103, «von Wendt G, Summanen P, Hallnäs K, ym. Detection ...»104.
• För att förbättra bildkvaliteten rekommenderas mydriatikum (tropkamid) också vid användning av så kallad småpupillskamera (45°) «Murgatroyd H, Ellingford A, Cox A, ym. Effect of m...»105, «Pugh JA, Jacobson JM, Van Heuven WA, ym. Screening...»106. Mydrias (utvidgade pupiller) uppnås inom cirka 20–30 minuter efter applikation av mydriatikum. Användningen av mydriatika orsakar bländning och kan tillfälligt försämra synen. Därför rekommenderas inte bilkörning under 2–3 timmar efter undersökningen.
  • Bilddiagnostiska undersökningar av barn och unga kan lyckas också utan användning av mydriatikum.

Ansvar för tolkning av fynden

• Ansvarsfördelningen för tolkning av fynden presenteras i tabell «Ansvarsfördelningen för tolkning av fynden....»5.
• Eftersom det är svårt att konstatera makulaödem på icke-stereobilder, är det viktigt att gå särskilt noggrant till väga vid bedömningen av förändringar i makula.
• Positiva resultat av användningen av artificiell intelligens (AI) för screening för diabetisk retinopati och makulopati har rapporterats, men den kliniska rollen för AI har tills vidare inte fastställts (våren 2024) «Sahlsten J, Jaskari J, Kaski K ym. Diabeettisen re...»113, «Joseph S, Selvaraj J, Mani I, ym. Diagnostic Accur...»114, «Wu H, Jin K, Yip CC, ym. A systematic review of ec...»115, «Grauslund J. Diabetic retinopathy screening in the...»116, «Hu W, Joseph S, Li R, ym. Population impact and co...»117.

Undersökning av specialgrupper

• För att delta i screeningfotografering krävs av deltagaren god kooperationsförmåga: hen måste kunna sitta stilla framför kameran i flera minuter, hålla ögonen öppna och hålla blicken riktad.
• Någon övre åldersgräns för patienter i screeningsystemet har inte fastställts. Risken för att ögonbottenfotograferingen misslyckas ökar dock med åldern, vanligtvis på grund av katarakt eller otillräcklig pupilldilatation.
  • Synskärpan och den röda reflexen ska också undersökas när screening övervägs för äldre patienter.
  • Genom ögonbottenfotografering kan man inte på ett tillförlitligt sätt utesluta andra åldersrelaterade ögonsjukdomar.
• Om slutsatser gällande näthinnans tillstånd inte kan dras på basis av fotografierna, kan patienten remitteras för klinisk undersökning hos ögonläkare.

Blodglukosbalansen

• God glukosbalans (se God medicinsk praxis-rekommendationen Typ 2-diabetes, tabell 2 «Typ 2-diabetes»2, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»32) minskar incidensen och progressionen av retinopati oberoende av om patienten har typ 1- eller typ 2-diabetes «Lähellä normaalia oleva glukoositasapaino ja glykohemoglobiini vähentävät diabeettisen retinopatian ilmaantuvuutta ja etenemistä verrattuna huonompaan glukoositasapainoon.»A.
  • Enligt en metaanalys minskar god glukosbalans progressionen av retinopati med cirka 20 % (RR 0,80; 95 % konfidensintervall 0,71–0,91) hos personer med typ 2-diabetes «Buehler AM, Cavalcanti AB, Berwanger O, ym. Effect...»118.
• Om glukosbalansen återställs snabbt, kan retinopatin öka övergående «Early worsening of diabetic retinopathy in the Dia...»35.
  • Om en patient med otillfredsställande glukosbalans har måttliga eller svåra ögonbottenförändringar, är det bäst att sträva endast efter att minska kasten i glukosbalansen samt att följa upp ögonbottentillståndet tätare.
  • Ju högre HbA_1c-värde en nydiagnostiserad typ 2-diabetiker har, desto mer brådskande är ögonbottenundersökningen.

Behandling av högt blodtryck

• Effektiv behandling av högt blodtryck minskar incidensen och progressionen av retinopati och behovet av laserbehandling vid typ 2-diabetes «Tehokas kohonneen verenpaineen hoito ilmeisesti vähentää retinopatian ja makulopatian etenemistä ja laserhoidon tarvetta tyypin 2 diabetesta sairastavilla.»B. Blodtrycksmedicinerna har inga signifikanta skillnader, utan det viktigaste är att uppnå en god blodtrycksnivå (se God medicinsk praxis-rekommendationerna Högt blodtryck «Högt blodtryck»4 och Typ 2 diabetes «Typ 2-diabetes»2, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»32), «Effects of ramipril on cardiovascular and microvas...»119, «Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, ym. Effect of b...»120, «Knudsen ST, Bek T, Poulsen PL, ym. Effects of losa...»121
  • I ACCORD-studien «ACCORD Study Group, ACCORD Eye Study Group, Chew E...»122 och ADVANCE-studierna «Beulens JW, Patel A, Vingerling JR, ym. Effects of...»123 tycktes en sänkning av blodtrycket inte bromsa upp progressionen av retinopati hos personer med typ 2-diabetes. I ADVANCE-studien halverades risken för makulaödem (OR 0,50; 95 % konfidensintervall 0,29–0,88; p = 0,016), och i ACCORD-studien var risken för måttlig försämring av synskärpan större i kontrollgruppen än i behandlingsgruppen (HR1,27, P = 0,06). Både ACCORD och ADVANCE tycks dock stödja nyttan av blodtrycksmedicinering för typ 2-diabetiker, trots att resultatet inte är lika tydligt i dessa studier som i UKPDS-studien.
• Motsvarande resultat har inte nåtts för typ 1-diabetes.
  • I DIRECT-studien som var en omfattande randomiserad placebokontrollerad multicenterstudie «Chaturvedi N, Porta M, Klein R, ym. Effect of cand...»124 minskade angiotensin II-receptorblockeraren kandesartan inte progressionen av retinopati med minst två steg på ETDRS-skalan som hade valts som den primära utfallsvariabeln, trots att progressionen minskade signifikant i post hoc-analysen (minst tre ETDRS-steg) (HR 0,65; 95 % konfidensintervall 0,48–0,87).

Behandling av dyslipidemi

• Behandling av dyslipidemi (se God medicinsk praxis-rekommendationen Typ 2-diabetes, tabell 2 «Typ 2-diabetes»2, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»32) tycks bromsa progressionen av retinopati och senarelägga behovet av laserbehandling «ACCORD Study Group, ACCORD Eye Study Group, Chew E...»122, «Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, ym. Effect of f...»125.

Makulaödem

• Makulaförändringar är vanliga. Svullnaden kan försvinna under uppföljningen utan behandling (bild «Diabetes, taustaretinopatia ja makulaturvotus hävinnyt (itsestään) seurannassa, alueellinen laserhoito, oikea silmä»28). Detta sker oftare om bakre glaskroppen har lossnat (55 % vs. 25 %) «Hikichi T, Fujio N, Akiba J, ym. Association betwe...»126 och hos unga typ 1-diabetiker.
• Diagnosen makulaödem förutsätter en OCT-undersökning. OCT-angiografi kan bidra både till att klarlägga svullnadens etiologi och till att bestämma graden av ischemi «OCT-angiografia diabeettisen makulopatian kuvantamisessa»11.
• Det är viktigt att ögonläkaren poängterar vikten av god behandling av den underliggande sjukdomen och av alla riskfaktorer som en del av behandlingen av ögonbottenförändringar.
• Med kliniskt betydande makulaödem avses följande (bild «Kliinisesti merkittävä diabeettinen makulaturvotus»26):
  • Svullnad inom <= 500 μm från centrum av makulan
  • Lipidexsudat inom <= 500 μm från centrum av makulan, om exsudaten är associerade med svullnad
  • Minst lika stor svullnad som papillens storlek, belägen på ett maximalt avstånd som motsvarar papillens diameter från makulans centrum.
• Svullnaden kan indelas i central, synhotande icke-central och synhotande icke-central svullnad. Injektionsbehandlingar utgör den primära behandlingen av central svullnad «Anti-VEGF verrattuna laseriin diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa»17. Då det gäller icke-central synhotande svullnad kan laserbehandling övervägas. Icke-central svullnad som inte hotar synen kräver ingen behandling.
• Hos patienter med god synskärpa och centralt makulaödem kan uppföljning vara en lika bra vårdstrategi som behandling med aflibercept eller laserbehandling av makula «Seuranta vaikuttaisi olevan yhtä hyvä hoitostrategia kuin afliberseptihoito tai makulalaserhoito potilailla, joilla on hyvä näöntarkkuus ja keskeinen makulaturvotus.»B.
• Behandling ska övervägas om svullnaden sträcker sig till mitten av området för skarp syn, fovean, men också i lindrigare fall, om den centrala synen är hotad «Treatment techniques and clinical guidelines for p...»127.

Läkemedelsbehandling av makulaödem

• Läkemedelsbehandling inleds när man konstaterar att patienten en central svullnad som försämrar synen. Se schemat för läkemedelsbehandlingen «DME - Läkemedelsbehandlingsschema»29
• Förstahandsbehandlingen utgörs av ett injicerbart anti-VEGF-preparat «Anti-VEGF verrattuna laseriin diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa»17.
  • Forskning visar att uppföljning och anti-VEGF-behandling lika bra vårdstrategier för patienter med en synskärpa på 0,8 eller bättre under två års uppföljning «Potilailla, joilla on keskeinen makulaturvotus mutta hyvä näöntarkkuus, seuranta lienee näöntarkkuuden kehittymisen osalta yhtä hyvä strategia kuin hoito aflibersepti-injektioilla tai makulalaserilla.»B.
  • Långtidsresultaten av behandlingen av diabetiskt makulaödem är dock bättre hos patienter som fått anti-VEGF-behandling av makulaödem redan i ett tidigt skede «Zirpel JJ, Pfister IB, Gerhardt C, ym. Long-term o...»128.
  • Gränsen för när anti-VEGF-behandling inleds anses ligga vid en synskärpa på cirka 0,8. Behandlingen kan dock påbörjas redan då synskärpan är bättre och detta gynnar patienten, särskilt om hen har symtom.
• Läkemedelsbehandlingen inleds med anti-VEGF-injektioner som till en början ges med en månads intervall under uppföljning av responsen.
  • Effekten av bevacizumab, aflibercept och ranibizumab är likvärdig vid behandling av patienter med bättre synskärpa än 0,4. Då är det motiverat att inleda behandlingen med det förmånligaste läkemedlet «Jhaveri CD, Glassman AR, Ferris FL 3rd, ym. Aflibe...»129, «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, We...»130.
  • Om synskärpan är under 0,4, kan aflibercept ge bättre respons än andra läkemedel «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, We...»130, «Wells JA, Glassman AR, Jampol LM, ym. Association ...»131, «Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, ym. Aflibercept, ...»132.
• Om OCT-bilden vid kontrollbesök visar att responsen på läkemedlet har varit god men att makula fortfarande är svullen, fortsätter injektionsbehandlingen med samma läkemedel.
• Om man vid kontrollbesök däremot konstaterar att responsen är dålig eller att responsen uteblivit efter 3–6 injektioner, byter man till ett andrahandsläkemedel, dvs. ett annat anti-VEGF-preparat eller intravitrealt applicerad kortikosteroid.
  • Brolucizumab och farisimab är också indicerade för behandling av diabetisk makulopati, och enligt jämförande kliniska läkemedelsprövningar med aflibercept tycks deras effekt vara likartad. Med brolucizumab och farisimab kan man eventuellt få längre injektionsintervall. I läkemedelsprövningar med brolucizumab har man dock rapporterat oftare intraokulära inflammationer, inklusive näthinnevaskulit, samt vaskulära näthinneocklusioner «Brown DM, Emanuelli A, Bandello F, ym. KESTREL and...»133. Säkerhetsprofilen för farisimab motsvarar äldre anti-VEGF-läkemedel. Dess verkningsmekanism grundar sig på inhibition av både VEGF-A och angiopoietin-2 «Wells JA, Wykoff CC, Willis JR, ym. Efficacy, dura...»134.
• Om makula är torr vid kontrollen, fortsätter uppföljningen och följande kontroll kunde göras till exempel efter 1–2 månader.
• Om svullnaden recidiverar lätt, kan anti-VEGF-injektioner användas som underhållsbehandling exempelvis med 6–8 veckors intervall. Klinisk forskning har visat att behovet av injektioner är störst under det första året och att det därefter minskar.
• Då det ännu saknas tillräckliga forskningsrön om anti-VEGF-behandling under graviditet, rekommenderas inte användning anti-VEGF-läkemedel för närvarande. Om det dock inte finns några andra behandlingsalternativ och om moderns syn är hotad, torde ranibizumab vara det preparat som rekommenderas primärt, eftersom ranibizumab inverkar minst på VEGF-halterna i serum «Polizzi S, Mahajan VB. Intravitreal Anti-VEGF Inje...»135, «Ong AY, Kiire CA, Frise C, ym. Intravitreal anti-v...»136.
• Kontraindikationer för anti-VEGF-behandling
  • lokal ögoninflammation
  • högt ögontryck
• Eventuella biverkningar av anti-VEGF-behandling
  • högt blodtryck (särskilt efter samtidig bilateral behandling)
  • steril glaskroppsreaktion eller endoftalmit
  • glaskroppsblödning
  • näthinneperforation och näthinneavlossning.
• Som andrahandsbehandling används glukokortikoidinjektioner «Intravitreaaliset kortikosteroidit diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa»18, «Anti-VEGF verrattuna laseriin diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa»17, «Kortikosteroidit makulopatian hoidossa»19.
  • Av de intravitreala kortikosteroiderna är intravitrealt dexametason-implantat förstahandsalternativ. Effekten är väl belagd i forskningen. Den varar i 3–6 månader «Kortikosteroidit makulopatian hoidossa»19.
  • Indikationen för intravitrealt fluocinolonimplantat omfattar också diabetisk makulaödem. Effekten kan bestå i upp till 30–36 månader. Denna behandling är förknippad med en högre risk för förhöjt ögontryck än vad som är fallet för andra kortisonpreparat «Kortikosteroidit makulopatian hoidossa»19.
  • Även intravitrealt triamcinolon kan användas, men denna användning ligger utanför de godkända indikationerna (off label-användning). Effekten av intravitrealt triamcinolon består i några månader och är associerad med en betydande risk för förhöjt ögontryck «Kortikosteroidit makulopatian hoidossa»19.
    • Också kort varaktighet av effekten kan innebära signifikant behandlingsstöd ifall näthinnan fått omfattande laserbehandling och uppvisar både svår proliferativ retinopati och svårt diffust makulaödem «Zein WM, Noureddin BN, Jurdi FA, ym. Panretinal ph...»137, «Margolis R, Singh RP, Bhatnagar P, ym. Intravitrea...»138.
• Absoluta kontraindikationer för användningen av kortikosteroidinjektioner
  • överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena
  • aktiv inflammation eller misstanke om infektion i ögat (oftast bind- eller hornhinnan) eller runt ögat (till exempel ögonlocket)
  • avancerat och otillräckligt kontrollerat glaukom trots behandling med 1–2 läkemedel
  • tydligt förhöjt ögontryck (relativ kontraindikation)
  • vissa följdtillstånd av kataraktoperation (glaskroppsimplantat):
    • lins saknas, dvs. afakiskt öga
    • ruptur av bakre kapseln
    • linsprotes i främre kammaren och ruptur av bakre kapseln.
• Biverkningar av kortikosteroider (se «Kortikosteroidit makulopatian hoidossa»19)
  • förhöjt ögontryck «Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide for...»139, «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140
    • Kontroll av ögontrycket rekommenderas månatligen efter inledd kortikosteroidbehandling med tanke på eventuellt behov att insätta ögontryckssänkande behandling i tid för att förhindra skada på synnervspapillen «Jampol LM, Yannuzzi LA, Weinreb RN. Glaucoma and i...»141.
  • utveckling av katarakt «Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide for...»139, «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140, «Cekiç O, Chang S, Tseng JJ, ym. Cataract progressi...»142.

Laserbehandling av makulaödem

• Laserbehandling reducerar måttlig synförsämring med hälften hos patienter med kliniskt betydande makulaödem «Diabeettisen makulaturvotuksen paikallinen valopolttohoito vähentää kohtalaista näön heikkenemisen puoleen, kun silmässä on ns. kliinisesti merkittävä makulaturvotus.»A. Se bild «Kliinisesti merkittävä diabeettinen makulaturvotus»26.
• Laserbehandlingen ges lokalt antingen direkt mot läckande mikroaneurysm eller i IRMA-området eller som screeningbehandling mot venocklusionsområden eller sådana områden där blodkärlen läcker diffust.
• I ETDRS-undersökningen laserbehandlades mikroaneurysm med en spotstorlek på 50–100 μm och en pulstid på 0,1 s. Målet med behandlingen var att lämna ett svagt spår i eller under mikroaneurysmet «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2, «Photocoagulation for diabetic macular edema. Early...»8, «Treatment techniques and clinical guidelines for p...»127, «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140.
• I ETDRS-undersökningen var screeningbehandlingens spotstorlek 100–200 μm och pulstiden 0,1 s. Målet var att lämna ett svagt spår i pigmentepitelet «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2, «Photocoagulation for diabetic macular edema. Early...»8, «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140.
• Tilläggsbehandling ges efter cirka 4–6 månader, om svullnaden inte avklingat eller om ny svullnad tillkommit «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140.
• Svullnadsområdena kring makula som är associerade med svullnad i det centrala området och till lipidexsudat bör behandlas «Treatment techniques and clinical guidelines for p...»127.
• Fluoreceinangiografi är indicerad om det råder oklarhet om var läckagen finns och om deras avstånd till foveans avaskulära område eller om orsaken till patientens nedsatta syn.
• Resultaten av laserbehandlingen blir bäst då lokal svullnaden behandlas (bild «Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja makulopatia laserhoidon jälkeen, oikea silmä»30), «Barkmeier AJ, Nicholson BP, Akduman L. Effectivene...»144.
• Vid diffus svullnad är laserbehandling utan effekt om inte de bakomliggande orsakerna till ökat hydrostatiskt och minskat onkotiskt tryck i blodet åtgärdas. Sådana bakomliggande orsaker är högt blodtryck, hjärt- och njursvikt och hypoalbuminemi «Gardner TW, Antonetti DA, Barber AJ, ym. Diabetic ...»145, (bild «Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja makulaturvotuksen paikallinen laserhoito seurannassa, vasen silmä»31).
• Laserbehandling har sällan effekt på den centrala synen vid uttalad ischemisk svullnad.
• Grönt ljus har använts mest, men det torde knappast finnas några betydande skillnader mellan olika våglängder «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140, «Freyler H. [Laser therapy of diabetic maculopathy....»146, «Akduman L, Olk RJ. Diode laser (810 nm) versus arg...»147, «Gupta V, Gupta A, Kaur R, ym. Efficacy of various ...»148. Blågrönt ljus ska dock inte användas.
• Behandlingen har inte alltid effekt och då kvarstår svullnaden (s.k. restsvullnad) «Lövestam-Adrian M, Agardh E. Photocoagulation of d...»149. Se Läkemedelsbehandling av makulaödem «A3»4.
• Eventuella biverkningar av laserbehandlingen är utvidgning av ärren så att de når fovean, subretinal fibros och subretinal neovaskularisering «Lövestam-Adrian M, Agardh E. Photocoagulation of d...»149, «Fong DS, Segal PP, Myers F, ym. Subretinal fibrosi...»150, «Schatz H, Madeira D, McDonald HR, ym. Progressive ...»151.
  • (Profylaktisk) screeningbehandling runt fovea rekommenderas inte längre.
  • Om foveans avaskulära område inte vidgats, kan laserspår göras på 500 μm avstånd från makulans mitt (utanför ett område med en diameter på 1 000 μm) «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140.
  • Både fibros och atrofi i pigmentepitelet kan vara en följd av ödem och lipidavlagringar.
• Av ovan nämnda orsaker har man strävat efter att lätta på laserbehandlingen bland annat i fråga om hur kraftiga laserspåren ska vara (till och med s.k. subthreshold-behandling, där spåren inte syns, är möjlig) «Akduman L, Olk RJ. Subthreshold (invisible) modifi...»152, «Bandello F, Polito A, Del Borrello M, ym. "Light" ...»153. Man har också velat reducera laserapparatens spotstorlek (till endast 50 μm) «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140.
• De preliminära resultaten av osynlig laserbehandling med mikrodiod (810 nm) motsvarar resultaten av traditionell argonlaserbehandling «Laursen ML, Moeller F, Sander B, ym. Subthreshold ...»154, «Luttrull JK, Musch DC, Mainster MA. Subthreshold d...»155, «Sivaprasad S, Sandhu R, Tandon A, ym. Subthreshold...»156, «Figueira J, Khan J, Nunes S, ym. Prospective rando...»157, «Lavinsky D, Cardillo JA, Melo LA Jr, ym. Randomize...»158, «Takatsuna Y, Yamamoto S, Nakamura Y, ym. Long-term...»159
  • Behandlingen lämnar inget synligt spår och skadar inte näthinnan, vilket gör att behandlingen saknar ovan nämnda biverkningar «Luttrull JK, Dorin G. Subthreshold diode micropuls...»160, «Vujosevic S, Martini F, Convento E, ym. Subthresho...»161.
  • Subthreshold-laser tycks ha bäst effekt på makulaödem med en tjocklek på mindre än 400 μm «Mansouri A, Sampat KM, Malik KJ, ym. Efficacy of s...»162.
  • Subthreshold-laser i kombination med anti-VEGF-behandling kan eventuellt minska behovet av injektionsbehandling «Moisseiev E, Abbassi S, Thinda S, ym. Subthreshold...»163, «Kanar HS, Arsan A, Altun A, ym. Can subthreshold m...»164.

Kirurgisk behandling av makulaödem

• Makulaödem kan också behandlas med glaskroppskirurgi.
• Vitrektomi med borttagning av ärrmembran kan vara indicerad för behandling av makulaödem om det föreligger traktion mot makula eller förtjockning av glaskroppshinnan. «Lasiaisleikkaus voi vähentää makulaturvotusta, kun siihen liittyy lasiais-verkkokalvokiinnikkeitä tai niin sanottu paksu ja jäykkä lasiaiskalvo, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D. Om dessa tillstånd inte föreligger, är nyttan oklar «Laserhoidolle reagoimaton diffuusi tai kystinen diabeettinen makulaturvotus saattaa vähentyä ja näöntarkkuus parantua jonkin verran lasiaisen poistoleikkauksella, vaikka ei ole todettu makulaan kohdistuvaa vetoa tai paksua ja jäykkää lasiaiskalvoa, silloin kun posteriorinen lasiaisirtauma ei ole tapahtunut. Sisemmän rajakalvon poiston vaikutusta pitkän aikavälin näöntarkkuuteen ei tunneta.»D.

Svår bakgrundsretinopati, proliferativ retinopati och neovaskulärt glaukom (även hotande)

• Laserbehandling är hörnstenen i behandlingen av proliferativ retinopati.
• Omfattande behandling (panretinal fotokoagulation, PRP) är indicerad utan dröjsmål för behandling av svår (högrisk) proliferativ retinopati «Preliminary report on effects of photocoagulation ...»165, «Photocoagulation treatment of proliferative diabet...»166 eller om neovaskulärt glaukom eller hot om neovaskulärt glaukom föreligger. Då ska anti-VEGF-behandling också ingå i behandlingen.
• Om den proliferativa retinopatin är måttlig, är laserbehandling indicerad, men behandlingen är inte brådskande och den sker lindrigare «Vaikean taustaretinopatian ja varhaisen proliferatiivisen retinopatian laserhoito vähentää retinopatian etenemistä, vitrektomiaa ja näönmenetystä, mutta voi aiheuttaa tai pahentaa makulaturvotusta, joten makulaturvotus tulee hoitaa.»A.
• Beslutet om behandling av svår och mycket svår bakgrundsretinopati är individuellt och grundar sig på sjukdomens svårighetsgrad och på en bedömning av makulans tillstånd såväl som på allmänna riskfaktorer «Royle P, Mistry H, Auguste P, ym. Pan-retinal phot...»167.
• Lindrig eller måttlig bakgrundsretinopati utgör inte en indikation för laserbehandling «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2.

Laserbehandling av svår proliferativ retinopati och neovaskulärt glaukom (även hotande)

• Omfattande (panretinal) fotokoagulation som genomförts utan dröjsmål minskar avsevärt svår synnedsättning för patienter med proliferativ retinopati (tabell «Noggrann klassificering av retinopati att användas av ögonläkare enligt expertpanelen ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) . Tabellens modellbilder finns i referensen . Se även webbkursen (kräver åtkomsträtt), ....»3), «Laserhoito hidastaa diabetekseen liittyvän retinopatian etenemistä ja vähentää näön vaikea-asteista heikkenemistä verrattuna hoitamatta jättämiseen.»A. Vården är brådskande.
• Om neovaskulärt glaukom eller hotande neovaskulärt glaukom konstateras, ska anti-VEGF, laser eller en kombination av dessa påbörjas jourmässigt «Sivak-Callcott JA, O'Day DM, Gass JD, ym. Evidence...»168, «Olmos LC, Lee RK. Medical and surgical treatment o...»169, «Hayreh SS. Neovascular glaucoma. Prog Retin Eye Re...»170.
  • Jourmässig anti-VEGF-injektionsbehandling ingår i behandlingen. Behandlingen kan bidra till att kammarvinkeln hålls öppen «Olmos LC, Lee RK. Medical and surgical treatment o...»169, «Hayreh SS. Neovascular glaucoma. Prog Retin Eye Re...»170.
  • Medicinering som sänker ögontrycket och minskar inflammation genomförs individuellt «Sivak-Callcott JA, O'Day DM, Gass JD, ym. Evidence...»168.
• I DRS-undersökningen, där förstorande lins inte användes, var laseranordningens spotstorlek 500 μm och avståndet mellan laserspåren lika långa som spåret eller hälften av detta «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2, «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic col...»3, «Photocoagulation treatment of proliferative diabet...»166, «Techniques for scatter and local photocoagulation ...»171.
  • Den största spotstorleken för laserapparater med seriemönster är 400 μm.
• Linsen som används i behandlingen påverkar laserspåren på näthinnan «Pautler SW. Treatment of proliferative diabetic re...»172.
  • När laserspårets diameter på näthinnan halveras, fyrdubblas antalet laserspår som behövs för att behandla en yta av samma storlek på näthinnan.
• Pulstiden vid laserbehandling ska helst vara 0,2 s i stället för 0,1 s vilket framställs i litteraturen. Pulstiden kan uppgå till och med till 0,3 s då traditionell argonlaser används för behandling av ljusa ögonbottnar «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2, «Photocoagulation treatment of proliferative diabet...»166, «Techniques for scatter and local photocoagulation ...»171.
• Energinivån beror på laserapparaten, linsen, tillståndet hos ögats optiska medier samt ögonbottenpigmenteringen. Målet är att näthinnans pigmentepitel bleknar en aning.
• Under en behandlingssession görs cirka 1 000 laserkoagulationspunkter, med målet att åstadkomma en jämn så kallad scatterbehandling mellan bakre polen och ekvatorn. Behandlingen inleds i det nedre och/eller nasala fältet så att en eventuell glaskroppsblödning inte hindrar behandlingen eller, om det redan finns en blödning, inleds behandlingen i områden med tillräcklig sikt «Techniques for scatter and local photocoagulation ...»171. Laserspåren läggs på papillens övre, nedre och nasala sida samt temporalt fram till ett (1) papilldiameters avstånd från papillens kant, med början mellan fyra (4) och drygt två (2) papilldiametrars avstånd från makulas centrum «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2. Lokala områden med neovaskularisation på adherent (fastsittande) näthinna kan behandlas med täta, täckande laserkoagulationspunkter «Techniques for scatter and local photocoagulation ...»171.
• Behandlingen fortsätter vanligtvis med 1–2 veckors intervall.
• Laserbehandling ges vanligtvis under droppbedövning, men vid behov kompletteras bedövningen med orala smärtstillande läkemedel eller parabulbär eller retrobulbär bedövning.
• Om laserbehandlingen inte lyckas med vanliga metoder, kan den ges genom indirekt oftalmoskopi.
• Mönsterlaserfotokoagulering (pattern scan laser photocoagulation) är en snabbare metod än traditionell laser och antalet laserspår per behandlingsgång kan vara större.
  • Behandlingen räcker cirka 5 minuter «Muqit MM, Marcellino GR, Henson DB, ym. Single-ses...»173.
  • Korta laserspår på 20–30 millisekunder orsakar färre smärtkänningar och minskar behovet av parabulbär eller retrobulbär bedövning «Barbosa GC, Silva AG, Susanna BN, ym. Pain Percept...»174, «Muqit MM, Marcellino GR, Gray JC, ym. Pain respons...»175, «Al-Hussainy S, Dodson PM, Gibson JM. Pain response...»176.
  • I RCT-undersökningen konstaterades att behandling av proliferativ retinopati med multispotlaser är lika effektiv som behandling med traditionell argonlaser «Muqit MM, Marcellino GR, Henson DB, ym. Single-ses...»173.
  • Kort pulstid ger laserspår som blir mindre med tiden. I en klinisk prövning har man funnit att laserspåren efter kort pulstid minskar i omfång med upp till 35 % inom fyra veckor, medan spåren efter en pulstid på 100 millisekunder förblir oförändrade.
  • En spotstorlek på 400 μm och en pulstid på 30 millisekunder under användning av en Volk QuadrAspheric-lins som förstorar laseravtrycket på näthinnan till 700 μm har visat sig fungera väl vid panretinal behandling «Sheth S, Lanzetta P, Veritti D, ym. Experience wit...»177.
• Behandlingseffekten kontrolleras efter en månad.
  • Om terapiresponsen uteblir eller om behandlingarna ges glest och ojämnt eller om det finns stora obehandlade områden mellan laserspåren, ska behandlingen fortsätta och kompletteras genom att inkludera ekvatorns framsida t.ex. med 3 behandlingar omfattande 1 000 laserspår med en diameter på 500 μm och med 1 rad laserspår innanför de temporala kärlbågarna (laserspår under 500 μm:s diameter) «Vine AK. The efficacy of additional argon laser ph...»178, «Olk RJ, Lee CM. Diabetic retinopathy: Practical ma...»179, varvid mellanrummet mellan laserspåren på ögonbottnens kantområdet är hälften av laserspårets diameter «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic col...»3.
• Den kompletterande behandlingen kan ge mera smärta än den första behandlingen av området.
• Dessutom kan svårkompletterade områden kvarstå mellan små laserspår.
  • Laserspårens storlek, antal och täthet ska vara tillräckliga, eftersom behandlingseffekten beror på dosen «Kaufman SC, Ferris FL 3rd, Seigel DG, ym. Factors ...»180.
• Om sikten till ögonbottnen är dålig, kan laserbehandlingen kompletteras med kryokoagulation av den perifera näthinnan «Olk RJ, Lee CM. Diabetic retinopathy: Practical ma...»179.
• Om ingen förbättring av insynen till ögonbottnen ses på grund av glaskroppsblödning eller om blödningar återkommer, påskyndar anti-VEGF-behandling resorption av blödningen, och då blir det möjligt att identifiera aktiv nykärlsbildning och att komplettera behandlingen särskilt med lokal fotokoagulation av perifera nybildade blodkärl.
• Om blödningen är riklig, är vitrektomi indicerad (se Kirurgisk behandling av glaskroppsblödning eller näthinneavlossning «A4»5).
• Effekten av laserbehandlingen består i årtionden «Chew EY, Ferris FL 3rd, Csaky KG, ym. The long-ter...»181.
• Panretinal fotokoagulation kan med tiden också ha en gynnsam inverkan på makulaödemet och förbättra synen «Gardner TW, Eller AW, Friberg TR. Reduction of sev...»182, «Gaucher D, Fortunato P, LeCleire-Collet A, ym. Spo...»183.
• Eventuella biverkningar av laserbehandling
  • hornhinneirritation efter behandling
    • Efter laserbehandlingen appliceras ögondroppar eller ögonsalva mot torra ögon, och detta kan vid behov kan göras under några dagar.
  • nedsatt central syn på grund av makulaödem
    • stödbehandling med anti-VEGF-läkemedel minskar utvecklingen av diabetiskt makulaödem och lindrar svårighetsgraden av retinopatin «Gross JG, Glassman AR, Liu D, ym. Five-Year Outcom...»184, «Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC, ym. Clin...»185, «Halim S, Nugawela M, Chakravarthy U, ym. Topograph...»186, «Figueira J, Fletcher E, Massin P, ym. Ranibizumab ...»187, «Ip MS, Domalpally A, Sun JK, ym. Long-term effects...»188, «Ip MS, Domalpally A, Hopkins JJ, ym. Long-term eff...»189 (se Läkemedelsbehandling vid makulaödem «A3»4). Makulaödem ska noteras och behandlas i första hand med anti-VEGF-läkemedel «Lee CM, Olk RJ, Akduman L. Combined modified grid ...»190, «Ferris FL 3rd, Podgor MJ, Davis MD. Macular edema ...»191, «Bressler SB, Beaulieu WT, Glassman AR, ym. PHOTOCO...»192, «Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC, ym. Clin...»185.
  • bländning
  • försvagat mörkerseende, bländning och smalare synfält är oundvikliga följder av laserbehandling, om mycket tät eller tät behandling behövs «Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T, ym. Visual dysfun...»193.

Laserbehandling av måttlig proliferativ retinopati

• Laserbehandling av måttlig proliferativ retinopati är indicerad, men den är inte brådskande och ges i lättare form «Vaikean taustaretinopatian ja varhaisen proliferatiivisen retinopatian laserhoito vähentää retinopatian etenemistä, vitrektomiaa ja näönmenetystä, mutta voi aiheuttaa tai pahentaa makulaturvotusta, joten makulaturvotus tulee hoitaa.»A.
  • Omfattningen av laserbehandlingen övervägs individuellt med beaktande av patientens ålder, riskfaktorer och hur svår retinopati det gäller.
    • I områden med nybildade blodkärl och ocklusioner (se tecken på svår bakgrundsretinopati: V/MA, VP och IRMA) ges behandlingen regionalt, sektorindelat eller som så kallad lätt behandling av den mellanperifera näthinnan.
    • Behandlingen av makulaödemet ges före panfotokoagulation «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2.
  • Under en (1) behandling görs 500–800 laserspår, som anläggs på ett avstånd från varandra som är 1–1,5 gånger laserspårets diameter eller större «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic col...»3, «Techniques for scatter and local photocoagulation ...»171.

Laserbehandling av svår bakgrundsretinopati

• Laserbehandling av svår bakgrundsretinopati (bilder «Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja proliferatiivinen retinopatia laserhoidon hajalaserhoidon jälkeen, oikea silmä»32, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja makulaturvotuksen paikallinen laserhoito seurannassa, vasen silmä»31) minskar progressionen av retinopatin, synnedsättningen och behovet av glaskroppsoperationer. Laserbehandlingen kan till en början orsaka makulaödem eller förvärra befintligt makulaödem «Vaikean taustaretinopatian ja varhaisen proliferatiivisen retinopatian laserhoito vähentää retinopatian etenemistä, vitrektomiaa ja näönmenetystä, mutta voi aiheuttaa tai pahentaa makulaturvotusta, joten makulaturvotus tulee hoitaa.»A, och därför ska eventuellt makulaödem noteras och behandlas före panfotokoagulationen.
  • Nyttan av behandlingen har påvisats både för personer med typ 1-diabetes «Lövestam-Adrian M, Agardh CD, Torffvit O, ym. Type...»194 och typ 2-diabetes «Ferris F. Early photocoagulation in patients with ...»195.
  • Behandlingsbeslutet är individuellt och grundar sig på en bedömning av retinopatins svårighetsgrad, makulans tillstånd och patientens allmänna riskfaktorer. Detta poängteras i en systematisk översikt som också innehåller en ekonomisk bedömning «Royle P, Mistry H, Auguste P, ym. Pan-retinal phot...»167.
    • Graviditet eller planerad graviditet talar för behandling.
    • Om patienten har mycket svår bakgrundsretinopati, ska behandlingen inte uppskjutas «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2.
    • OCT-undersökning görs helst innan behandlingen påbörjas «Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T, ym. Visual dysfun...»193.
• Att kunna förlänga behandlingsintervallen utan att retinopatin försämras har en positiv effekt på makulaödemet.
  • I en studie där 4 retinala fotokoagulationsbehandlingar gavs med 2 veckors intervall skyddades makula. Det uppstod nämligen mindre makulaödem och makulaödemet avklingade snabbare än då behandling gavs med 1 veckas intervall «Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T, ym. Quantifying a...»196.
• Om synskärpan förblivit svag hos patienter med proliferativ eller svår bakgrundsretinopati trots laserbehandling beror detta på höga glukos- och kolesterolhalter i blodet och orsakas oftast av glaskroppsblödning, makulaförändringar, näthinneavlossning eller neovaskulärt glaukom «Fong DS, Ferris FL 3rd, Davis MD, ym. Causes of se...»197.

Anti-VEGF-läkemedel vid behandling av proliferativ retinopati

• Kliniska undersökningar har visat att anti-VEGF-läkemedlen är effektiva inte endast för behandling av makulaödem utan också proliferativ retinopati «Bressler SB, Beaulieu WT, Glassman AR, ym. PHOTOCO...»192, «Gross JG, Glassman AR, Liu D, ym. Five-Year Outcom...»184, «Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC, ym. Clin...»185, «Halim S, Nugawela M, Chakravarthy U, ym. Topograph...»186, «Figueira J, Fletcher E, Massin P, ym. Ranibizumab ...»187, «Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Cli...»198, «Sun JK, Glassman AR, Beaulieu WT, ym. Rationale an...»199, «Lang GE, Stahl A, Voegeler J, ym. Efficacy and saf...»200, «Lang GE, Stahl A, Voegeler J, ym. Observational ou...»201. Anti-VEGF-läkemedlen förhindrar progression av proliferativ retinopati jämte komplikationer, till exempel glaskroppsblödningar «Parikh RN, Traband A, Kolomeyer AM, ym. Intravitre...»202, «Wirkkala J, Bloigu R, Hautala NM. Intravitreal bev...»203, «Martinez-Zapata MJ, Martí-Carvajal AJ, Solà I, ym....»204.
• Anti-VEGF-behandlade patienter uppvisar bättre synresultat, mindre makulaödem, färre synfältsdefekter och ett reducerat behov av vitrektomi jämfört med laserbehandlade patienter. «Bressler SB, Beaulieu WT, Glassman AR, ym. PHOTOCO...»192, «Gross JG, Glassman AR, Liu D, ym. Five-Year Outcom...»184, «Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC, ym. Clin...»185, «Sun JK, Glassman AR, Beaulieu WT, ym. Rationale an...»199, «Lang GE, Stahl A, Voegeler J, ym. Efficacy and saf...»200, «Lang GE, Stahl A, Voegeler J, ym. Observational ou...»201.
  • Anti-VEGF-behandling ensam eller i kombination med panretinal laserbehandling kan under två års uppföljning leda till något bättre synskärpa än enbart panretinal laserbehandling «In patients with proliferative diabetic retinopathy, anti-VEGF treatment alone or in combination with panretinal photocoagulation may be slightly more effective in terms of best-corrected visual activity in two years follow-up, than panretinal photocoagulation alone.»B.
• Anti-VEGF-läkemedel som förhindrar kärlläckage förhindrar också tillväxt och läckage av nybildade kärl «Halim S, Nugawela M, Chakravarthy U, ym. Topograph...»186, «Figueira J, Fletcher E, Massin P, ym. Ranibizumab ...»187.
• Den långvariga effekten av panretinal fotokoagulation har bedömts vara till nytta för patienter som saknar regelbunden ögonuppföljning. Och omvänt – behandling av proliferativa ögonbottenförändringar enbart med anti-VEGF-injektioner kräver regelbunden uppföljning och god behandlingsföljsamhet «Obeid A, Su D, Patel SN, ym. Outcomes of Eyes Lost...»205.
• I en femårig uppföljningsstudie observerades trots oregelbundna kontrollbesök inga skillnader i synskärpan mellan patienter som fått antingen anti-VEGF-behandling eller laserbehandling, men hos dem som behandlades med anti-VEGF-injektioner förekom mindre synhotande makulaödem och synfältsdefekter «Gross JG, Glassman AR, Liu D, ym. Five-Year Outcom...»184.
• Valet av optimal vårdform för varje patient bör baseras på behandlingsföljsamhet (inklusive genomförbarhet av vården och uppföljningen), vårdbesökens frekvens, kostnadseffektivitet, kontraindikationer och behandlingsrelaterade komplikationer, grad av glykemisk kontroll, retinopatins svårighetsgrad samt samtidig förekomst av makulaödem utöver proliferativa förändringar.
• Laserbehandling är fortfarande hörnstenen i behandlingen av proliferativ retinopati, men anti-VEGF-läkemedlen är av betydelse som en effektiv adjuvant behandling för patienter som har makulaödem, progressiv neovaskularisering eller glaskroppsblödning utan risk för traktionsorsakad näthinneavlossning «Mehanna CJ, Abdul Fattah M, Haddad S, ym. Anti-VEG...»206.

Jämförelse av injektionsbehandlingar och laserbehandlingar

• Laserbehandlingens effekt är omedelbar och bestående. Behandlingen kan återupptas vid behov efter flera år, om man ursprungligen gjort en regional eller sektorindelad behandling eller en behandling av den så kallade mellanperifera näthinnan och konstaterat nykärlsbildning utanför de tidigare behandlade områdena.
• Anti-VEGF-behandlingens inverkan på nybildade kärl är övergående, och därför kan oavsiktliga eller avsiktliga avbrott i behandlingen leda till progression av den proliferativa retinopatin med allvarliga följder «Obeid A, Su D, Patel SN, ym. Outcomes of Eyes Lost...»205, «Wubben TJ, Johnson MW, Anti-VEGF Treatment Interru...»207.
• Exempelvis i Britanniens uppdaterade behandlingsrekommendation utgörs den primära rekommendationen för behandling av proliferativ retinopati av laserbehandling i ("the choice of treatment") «Amoaku WM, Ghanchi F, Bailey C, ym. Diabetic retin...»208.
• Ekologiska faktorer beaktas i allt högre grad i sjukhusens verksamhet och detta talar för laserbehandling som ju inte orsakar plast- eller annat avfall.

Kirurgisk behandling av glaskroppsblödning eller näthinneavlossning

• Glaskropps- och näthinneoperation bör göras utan dröjsmål om makula hotas av traktionsorsakad (bild «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»17) eller regmatogen näthinneavlossning.
• Om sikt till ögonbottnen saknas, ska näthinnans tillstånd utredas med ultraljud.
• Glaskroppsoperationer är tekniskt krävande och därför ska de som utför dessa operationer ha tillräcklig erfarenhet.
  • Cirka 75 % av ögon som genomgår kirurgi för riklig glaskroppsblödning återfår synskärpa motsvarande nivån före blödningen. Vid makulaavlossning orsakad av glaskroppsdragning förbättras synen i mindre än 25 % av fallen, även efter lyckad återfästning av näthinnan «Lasiaisverkkokalvoleikkaus on tehokas keino hoitaa aiemmin sokeuteen johtaneita proliferatiivisen diabeettisen retinopatian aiheuttamia muutoksia, kirkastumatonta lasiaisvuotoa tai verkkokalvon vetoirtaumaa. Tulokset ovat parempia pelkän lasiaisvuodon vuoksi leikatuissa silmissä.»A. Resultatet beror på makulans tillstånd och blodcirkulationen i näthinnan och synnerven.
• Operationstidpunkten för glaskroppsblödning utan uppklarning bestäms av ögonbottnens tillstånd, synen på det andra ögat och vilka krav som ställs på patientens synförmåga. Personer med typ 1-diabetes bör i stället för långvarig uppföljning genomgå så kallad tidig glaskroppsoperation «Kirkastumattoman lasiaisverenvuodon leikkausajankohta määräytyy silmänpohjan tilanteen, potilaan toisen silmän näön ja näkövaatimusten perusteella. Pitkää seurantaa tulee välttää ja ns.»B. Tänkbara omedelbara postoperativa komplikationer kan vara hornhinnesår och förhöjt ögontryck. En glaskroppsoperation kan påskynda grumling av linsen och är associerad med risk för glaskroppsblödningar och näthinneavlossning. Möjligheten till laserbehandling av ögonbottnen under operationen minskar incidensen av blödningar och har förbättrat resultaten.
  • Hos patienter med uttalad proliferativ retinopati (till exempel om ögonbottnarna inte kunnat laserbehandlas på grund av blödningar och om det finns omfattande nybildning av kärl) kan en preoperativ intravitreal anti-VEGF-injektion förkorta vitrektomitiden och minska risken för glaskroppsblödningar under operationen och under den första postoperativa månaden «Zhang ZH, Liu HY, Hernandez-Da Mota SE, ym. Vitrec...»209.
  • Den preoperativa anti-VEGF-injektionen ges 2–4 dygn före operationen «Zhang ZH, Liu HY, Hernandez-Da Mota SE, ym. Vitrec...»209, «Guthrie G, Hall AB, Dhalla K, ym. Bevacizumab as a...»210, då orsakar krympning av blodkärlen och av de ärrmembran som stöder dem. Detta kan i sin tur leda till traktionsorsakad näthinneavlossning eller regmatogen näthinneavlossning, varvid omedelbar kirurgisk behandling är indicerad. Om nybildningen av blodkärl är förknippad med ärrmembran, ska användningen av anti-VEGF-injektion noggrant övervägas «Tan Y, Fukutomi A, Sun MT, ym. Anti-VEGF crunch sy...»211.

Rehabilitering av synskadad person med diabetes

• Rehabilitering hör till god vård av synskadade personer med diabetes. Målet är att stöda individens möjligheter att leva ett fullvärdigt liv trots sjukdomsrelaterade funktionsnedsättningar.
• I rehabiliteringen för synskadade söker man lösningar på problemen som försämrad syn medför i vardagen och arbetet.
  • Rehabiliteringsklienten instrueras att klara av aktiviteterna i det dagliga livet så självständigt som möjligt och att anpassa sig till den livsförändring som synskadan medför.
  • Hen får handledning i att använda hjälpmedel för informationssökning och kommunikation samt i att utnyttja den kvarvarande synen och övriga sinnen i de dagliga aktiviteterna, såsom förflyttning, inlärning, läsning och vardagliga sysslor.
• Det är viktigt att klienten själv deltar och engagerar sig aktivt i rehabiliteringsprocessen.