Vad är diabetes?

• Diabetes är en sjukdom där glukoshalten i plasma är långvarigt förhöjd. Sjukdomen kan vara förknippad med plötsliga och långvariga komplikationer som väsentligt påverkar patientens livskvalitet och prognos «Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and c...»2.
• Uppkomsten av hyperglykemi förutsätter åtminstone en viss störning i insulinutsöndringen, som inte räcker till för att kompensera insulinresistensen, det vill säga den försämrade effekten av insulin i målvävnaderna.
• Typ 1-diabetes (T1D, DM1) (ICD-10-kod E10):
  • Betacellerna i bukspottkörteln som producerar insulin vid typ 1-diabetes förstörs med varierande hastighet via autoimmunprocessen. Följden är insulinbrist som obehandlad leder till ketoacidos, koma och död. Effekten av insulin (insulinkänslighet) är vanligtvis normal under de första månaderna efter diagnosen. Övervikt och metabolt syndrom kan förekomma tillsammans med typ 1-diabetes.
  • Både arvs- och miljöfaktorer spelar en roll i sjukdomens etiologi.
  • Diabetesautoantikroppar kan mätas hos 90 procent av patienterna vid insjuknandet.
  • Andelen personer med typ 1-diabetes av alla diabetiker i Finland är cirka 10–15 procent.
• LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) (ICD-10-kood E10):
  • Diagnosen är oetablerad och kriterierna är inte entydiga. I Världshälsoorganisationens och amerikanska diabetesföreningens klassificeringar inkluderas LADA i typ 1-diabetes «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»8. Med LADA avses i inledningsskedet typ 2-diabetes som inte direkt kräver insulinbehandling, men där det senare hos hälften av patienterna utvecklas en betydande insulinbrist. Detta anses vara förknippat med autoimmunprocessen, som är ett tecken på diabetesantikroppspositivitet. Det finns dock ingen direkt evidens för detta. Tecken på LADA är att sjukdomen börjar i vuxen ålder utan behov av insulinbehandling i det inledande skedet och att GAD-antikroppar hittas i blodet «Tuomi T, Carlsson A, Li H, ym. Clinical and geneti...»9, «Leslie RD, Williams R, Pozzilli P. Clinical review...»10.
  • Upp till 10 procent av patienterna som insjuknar i diabetes i över 35 års ålder har GAD-antikroppar i blodet. Bestämningen av dessa hör därför ofta till diagnostiken av diabetes.
  • LADA påminner om typ 2-diabetes, men insulinbristen utvecklas i allmänhet snabbare än vid typ 2-diabetes och långsammare än vid typ 1-diabetes «STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa....»11. På motsvarande sätt har LADA-patienter lindrigare komponenter för metabolt syndrom än personer med typ 2-diabetes men svårare än typ 1-diabetiker «Tuomi T, Santoro N, Caprio S, ym. The many faces o...»12. Eftersom det finns drag av båda huvudtyperna ska dessa också beaktas i behandlingen.
  • Åtminstone hälften av LADA-patienterna behöver i något skede insulinbehandling.
• Typ 2-diabetes (T2D, DM2) (ICD-10-kod E11):
  • Typ 2-diabetes är en heterogen sjukdomsgrupp som saknar tydliga diagnostiska kriterier.
  • Den vanligaste formen av sjukdomen börjar i vuxen ålder. Patienten är ofta överviktig och har högt blodtryck eller störningar i fettomsättningen, dvs. metabolt syndrom.
  • Utvecklingen påverkas av både arvsmassan och miljöfaktorerna. Sjukdomen är förknippad med både insulinbrist och nedsatt insulineffekt (insulinresistens). Eftersom insulinresistensen ökar behovet av insulin är insulinproduktionen otillräcklig i förhållande till behovet.
    • Uppkomstmekanismerna och behandlingen av typ 2-diabetes kan gås igenom närmare till exempel på Oppiporttis webbkurser (orsaker till, behandling och komplikationer av typ 2-diabetes och läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes). Se Oppiportti «https://www.oppiportti.fi»2 (kräver åtkomsträtt).
  • Sjukdomsrisken påverkas också av många psykosociala (bl.a. långvarig stress, sömnsvårigheter, depression) och socioekonomiska belastningsfaktorer «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T, ym. Stressful ...»13, «Räikkönen K, Matthews KA, Kuller LH. Depressive sy...»14, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T, ym. Stressful ...»15, «Pyykkönen AJ, Isomaa B, Pesonen AK, ym. Subjective...»16, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T, ym. Depressive...»17, «Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J, ym. Type 2 diab...»18, «Upala S, Sanguankeo A, Congrete S, ym. Sleep durat...»19, «Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter E, ym. ...»20, «Shan Z, Ma H, Xie M, ym. Sleep duration and risk o...»21, «Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, ym. Quantity...»22.
  • Cirka 75 procent av de diabetiker som diagnostiseras i Finland har typ 2-diabetes.
  • Särskilt hos personer med afrikanskt eller asiatiskt ursprung förekommer diabetes som börjar med ketoacidos utan autoantikroppar. Vanligtvis kan insulinbehandlingen avslutas efter inledningsskedet och fortsättas med tablettbehandling. Hos en del återkommer hyperglykemi-ketoacidosfasen upprepade gånger. Tillståndet har ansetts vara en underform av typ 2-diabetes, även om ADA (amerikanska diabetesförbundet) placerar denna grupp under typ 1-diabetes (idiopatisk typ 1-diabetes) «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»8.
• Sekundär diabetes (ICD-10-kod E13):
  • Diabetes kan uppstå till följd av andra sjukdomar och tillstånd som påverkar insulinutsöndringen eller insulinkänsligheten. Dessa är till exempel bukspottkörtelinflammation och andra sjukdomar i bukspottkörteln eller bukspottkörteloperation, hemokromatos, Cushings syndrom eller kortisonbehandling, feokromocytom, akromegali samt vissa läkemedelsbehandlingar (t.ex. olanzapin och klozapin). I samband med sjukdomar i bukspottkörteln ska man också komma ihåg att utreda exokrin insufficiens och inleda enzymsubstitutionsbehandling. Även immunsuppressiva läkemedel efter en organtransplantation kan orsaka diabetes.
• MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) (ICD-10-kod E13 eller E14) «Stride A, Hattersley AT. Different genes, differen...»23:
  • MODY omfattar olika former av monogen diabetes som orsakas av mutationer i över tio olika gener. De vanligaste är glukokinas (GCK) och NF-protein i levern (Hepatic Nuclear Factor, HNF) 1A, HNF4A och HNF1B.
  • Diagnosen grundar sig på DNA-test «Miettinen P, Tuomi T. MODY-diabetes - yksigeeninen...»24, «Merenmies J, Ala-Houhala M, Tuomi T. Kystinen munu...»25.
  • Typiskt för MODY är att autoantikroppsnegativ diabetes som konstaterats under 25 års ålder förekommer i flera generationer i rad. Graviditetsdiabetes är också vanlig i dessa släkter.
  • MODY kan också förekomma utan släkthistoria. Till exempel har 5 procent av dem som har GCK-diabetes och 50 procent av dem som har HNF1B-diabetes en ny, så kallad de novo-mutation.
  • Gendefekter påverkar bukspottkörtelns utveckling eller förstörelse, eller insulinsvaret på glukosen. Kliniskt framträder de som insulinbrist i varierande grad.
  • Till skillnad från typ 1-diabetes kan många MODY-former behandlas med läkemedel som stimulerar insulinutsöndringen.
  • I en del av MODY-formerna förekommer också nedsatt funktion i exokrina bukspottkörteln (fettdiarré) samt strukturella avvikelser i njurarna, bukspottkörteln, könsorganen och gallgångarna, hypomagnesemi, hyperurikemi, avvikelser i levervärdena och hypertriglyceridemi.
  • Glukokinasdiabetes (GCK-diabetes, tidigare MODY2) är den vanligaste formen av MODY-diabetes i Finland. Den är förknippad med ett lindrigt förhöjt fasteblodsocker, som i allmänhet förblir oförändrat och kräver ingen läkemedelsbehandling.
  • Den näst vanligaste formen är HNF1A-diabetes (tidigare MODY3) med rejäl hyperglykemi i samband med måltid. Patienterna är ofta mycket känsliga för sulfonureidpreparat och kan utveckla hypoglykemi redan med en liten dos.
  • HNF4A-diabetes (tidigare MODY1) påminner om HNF1A-diabetes men är mer sällsynt. Graviditeten kan kompliceras av barnets stora vikt och benägenhet för hypoglykemi. Triglyceridhalten är vanligtvis mycket låg.
  • HNF1B-diabetes (tidigare MODY5) kan vara förknippad med cystisk njursjukdom, partiell agenesi i bukspottkörteln, ökade transaminashalter, gikt och strukturanomalier i könsorganen och gallgångarna.
  • MODY:s andel av alla diabetesfall i Finland är under 2 procent.
• Mitokondriell diabetes (mitochondrial diabetes with deafness, MIDD) (ICD-10-kod E13) «Maassen JA, Kadowaki T. Maternally inherited diabe...»26:
  • Mutation i mitokondriellt DNA kan orsaka en sällsynt diabetesform som ärvs endast från mamman.
  • Sjukdomsbilden är varierande, men inkluderar oftast hörselnedsättning, neurologiska symtom, muskelsymtom, kortvuxenhet och laktatemi.
  • Svårighetsgrad av insulinbrist varierar från mycket lindrig diabetes som kräver tablettbehandling till fullständig insulinbrist.
  • Diagnosen grundar sig på ett DNA-test.
• Graviditetsdiabetes (ICD-10-kod O24.4):
  • Diabetes som konstaterats under graviditeten kallas graviditetsdiabetes. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»2.
  • Även typ 1-diabetes, typ 2-diabetes eller MODY-diabetes som inte konstaterats tidigare kan förekomma under graviditeten. Om graviditetsdiabetes konstateras hos en ung patient (som inte har metabolt syndrom) är det skäl att fastställa GAD-antikropparna och även komma ihåg risken för MODY.
• De kriterier för glukoshalten i plasma som används vid diagnosen graviditetsdiabetes avviker från den övriga diabetesdiagnostiken. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»2.
• Neonatal diabetes (NDM) «Njølstad PR, Søvik O, Cuesta-Muñoz A, ym. Neonatal...»27, «Gloyn AL, Pearson ER, Antcliff JF, ym. Activating ...»28:
  • Om diabetes konstateras vid under 6 månaders ålder kallas det neonatal diabetes.
  • NDM kan vara antingen permanent (ICD-10-kod E13) eller övergående (P70.2, KB60.20).
  • Det finns flera kända gendefekter som orsakar permanenta NDM-former «Huopio Hanna, Otonkoski Timo. Vastasyntyneen diabe...»29. Diagnosen grundar sig på ett DNA-test och är en förutsättning för valet av rätt behandling.
• Som grund för klassificeringen av diabetes hos personer som insjuknat i diabetes som vuxna har flera olika grupper föreslagits, men klassificeringen har inte etablerats kliniskt «Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, ym. Novel subgr...»30.
• Undertyperna till diabetes beskrivs närmare i tilläggsmaterialet «Diabetestyypit»1.

Förebyggande av typ 2-diabetes

• Risken att insjukna i typ 2-diabetes är dubbelt så stor om den ena föräldern har typ 2-diabetes och fem gånger så stor om båda föräldrarna har typ 2-diabetes «Hemminki K, Li X, Sundquist K, ym. Familial risks ...»40.
• Graviditetsdiabetes ökar avsevärt risken för att senare insjukna i typ 2-diabetes «Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC, ym. Progression...»41.
• Viktkontroll och viktminskning är centrala faktorer i förebyggandet av typ 2-diabetes. Redan en viktminskning på 5–10 procent minskar avsevärt risken för diabetes hos personer med förhöjd glukoshalt i blodet «Penn L, White M, Lindström J, ym. Importance of we...»42.
• Lyckade livsstilsförändringar (viktminskning, ökad motion, en fiberrik kost med knappt med hårt och måttligt med mjukt fett) halverar risken för att insjukna i typ 2-diabetes om det i bakgrunden finns «Uusitupa M, Khan TA, Viguiliouk E, ym. Prevention ...»43
  • en nedsatt glukostolerans eller förhöjt fasteblodsocker «Elintapamuutokset ehkäisevät tyypin 2 diabetesta henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto tai kohonnut paastoglukoosi.»A.
• De mest effektiva i förebyggandet och livsstilshandledningen är tillräckligt intensiva och långvariga multiprofessionella interventioner som grundar sig på beteendevetenskapliga teorier och forskningsrön och som är skräddarsydda för behoven hos grupper och individer «Lindström J, Uusitupa M, Eriksson J ym. Mitä suoma...»44.
  • Om interventionen inte är tillräckligt intensiv blir resultaten bristfälliga.
• Livsstilshandledningens inverkan på risken verkar hålla i sig i flera år efter att handledningen avslutats «Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, ym. Sus...»45, «Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG, ym. Improved...»46.
• Genom daglig motion av uthållighetstyp med måttlig belastning i minst 30 minuter kan man förebygga uppkomsten av typ 2-diabetes «Aune D, Norat T, Leitzmann M, ym. Physical activit...»47, «Wang Y, Li H, Yang D, ym. Effects of aerobic exerc...»48, «Boyer W, Toth L, Brenton M, ym. The role of resist...»49, «Khan TA, Field D, Chen V, ym. Combination of Multi...»50.
• Risken för diabetes kan minskas med matvanor som grundar sig på allmänna näringsrekommendationer. Se punkten Kost vid förebyggande av diabetes «A1»2.
• Livsstilshandledning och eventuella rehabiliteringsinterventioner rekommenderas särskilt för personer som diagnostiserats med prediabetes (förhöjt fasteblodsocker eller nedsatt glukostolerans). Se punkten Anpassningsträning och rehabilitering «A2»3.
• Vid förebyggande av typ 2-diabetes rekommenderas i första hand livsstilsbehandling, eftersom nyttan av läkemedelsbehandlingen är mindre. Med läkemedelsbehandling av fetma (se punkten GLP-1-receptoragonister «A3»4) torde man kunna förebygga diabetes hos patienter med prediabetisk ämnesomsättning åtminstone så länge läkemedlet används «le Roux CW, Astrup A, Fujioka K, ym. 3 years of li...»51.
• Kostnaderna för interventioner för förebyggande av typ 2-diabetes jämfört med förväntade kostnadsbesparingar kan jämföras med Investeringsräknaren https://esior.io/stopdialaskuri1/ som utvecklats inom StopDia-projektet.

Inledande kartläggning

• Innehållet i den inledande kartläggningen beskrivs i tilläggsmaterialet «Diabetesta sairastavan alkukartoitus»5.
• I samband med diagnostiseringen av diabetes utreds riskfaktorerna för ateroskleros samt deras behandlingsmål och förekomsten av eventuellt redan utvecklade aterosklerotiska artärsjukdomar, kronisk njursjukdom, förändringar i ögonbotten och neuropati.

Diagnos av diabetestyp

• Det finns inga entydiga kriterier för olika diabetesformer i diagnosskedet, utan klassificeringen grundar sig på det mest sannolika alternativet och kompletterande tester bekräftar vid behov diagnosen. Differentialdiagnostiken av diabetes behandlas i tabellen «Erotusdiagnostiikkataulukko»5 i tilläggsmaterialet. Den preliminära diagnosen görs utifrån anamnesen (hastigheten i symtomutvecklingen, viktminskning, infektion, andra sjukdomar, släktanamnes), nuläget (allmäntillstånd, vikt, midjemått), glukosnivå och vid behov keton- och Astrup-värden. Värdet på övervikt i klassificeringen har minskat: upp till 50 procent av den vuxna befolkningen är överviktiga, och även personer som insjuknar i typ 1-diabetes eller monogen diabetes kan vara överviktiga.
  • Hos patienter med afrikanskt eller asiatiskt ursprung utvecklas typ 2-diabetes ofta utan betydande övervikt.
• I inledningsskedet är det viktigt att utreda om det kan vara fråga om en betydande insulinbrist som kräver en snabb insulinbehandling.
  • Patienter som under några veckor har fått betydande hyperglykemiska symtom (polyuri, törst) eller som har symtom som tyder på ketoacidos (illamående, magsmärtor eller kräkningar) eller viktminskning, ska kontrolleras med snabbmätare från fingertoppen eller hänvisas till akutmottagningen (se punkten Ketoacidos «A4»5).
  • Om ketonkroppshalterna har ökat (över snabbmätarens eller laboratoriets referensområde), hänvisas patienten till akutmottagningen eller så kontrolleras Astrup-värdena akut (pH och BE, basöverskott) beroende på var man arbetar vid hälso- och sjukvården.
• Undersökning av GAD-antikroppshalten hjälper till att konstatera eller utesluta autoimmun diabetes «GAD-vasta-aineiden määritys kuuluu diabeteksen diagnostiikkaan, koska se saattaa vaikuttaa hoidon valintaan.»C. Autoimmun diabetes kan utvecklas i vilken ålder som helst, men bestämning rekommenderas åtminstone för alla personer som insjuknat i en ålder under 40 år och i följande fall:
  • Patienten har inget metabolt syndrom (t.ex. avsaknad av övervikt, normala lipidhalter).
  • Diabetes är förknippad med betydande viktminskning.
  • Patientens släkting har typ 1-diabetes.
  • Patienten är en tonåring eller ung vuxen.
    • Hänsyn bör tas till att särskilt hos barn och unga förekommer insulin-, öcells- och tyrosinfosfatas (IA-2) -antikroppar oftare än GAD-antikroppar. GAD-antikroppar lämpar sig för screening, men om resultatet är negativt hos en tonåring eller en ung vuxen är det bra att kontrollera till exempel IA-2-antikropparna åtminstone fram till 30 års ålder.
  • Behovet av flerdosbehandling med insulin utvecklas snabbt (under 1–2 år).
  • Diabetessjukdomen är förknippad med andra autoimmuna sjukdomar.
  • Remissionen hos en patient som fått diagnosen typ 1-diabetes varar i över 2–3 år.
    • Om antikroppar inte finns i diagnosskedet eller senare ska man överväga möjligheten av monogen diabetes.
    • Mätmetoden och referensvärdena kan variera mellan olika laboratorier «Mire-Sluis AR, Gaines Das R, Lernmark A. The World...»60.
• C-peptidhalten används som mätare för insulinutsöndringen.
  • Bestämningen av halten påverkar inte valet av akutvård.
  • Samtidigt mäts alltid glukoshalten. Insulinbristen kan bedömas utifrån C-peptidhalten endast om glukoshalten i plasma är > 7 mmol/l. Med glukoshalter under 7 mmol/l kan C-peptidhalten även normalt vara låg.
    • Tidpunkten för provtagningen eller en måltid har ingen betydelse, men i tolkningen är det skäl att använda laboratoriets referensvärden för C-peptid efter måltid (dvs. stimulerad) i stället för faste-C-peptid.
  • I inledningsfasen av diabetes är det i allmänhet inte särskilt svårt att tolka C-peptidhalten.
    • Långvarig hyperglykemi tröttar ut betacellerna, varvid C-peptidhalten kan minska övergående.
    • En C-peptidhalt under 0,3 nmol/l under hyperglykemi innebär i allmänhet betydande insulinbrist och kan öka risken för ketoacidos «Madsbad S, Alberti KG, Binder C, ym. Role of resid...»61.
    • En C-peptidhalt under 0,7 nmol/l under hyperglykemi innebär eventuell insulinbrist och behov av insulinbehandling.
    • C-peptidhalten kan kontrolleras i ett lugnt skede.
  • Vid sjukdomsuppföljning kan upprepade bestämningar vara till nytta eftersom de visar på en utveckling eller korrigering av insulinbrist.

Bild 5.

Erotusdiagnostiikkataulukko. Yksiselitteisiä algoritmeja diabeteksen luokittelulle ei ole. Taulukossa on vinkkejä siitä, mistä ominaisuuksista saa luokittelupisteitä eri diabetestyypeille.

Esim. ketoasidoosi viittaa vahvasti tyypin 1 diabetekseen (ko. kohdassa ++) mutta voi harvoin myös esiintyä monogeenisessa tai tyypin 2 diabeteksessa (+). Metabolinen oireyhtymä (MBO) on niin yleinen, ettei sen perusteella yksin diabetestyyppi ratketa mutta jos se puuttuu (-), ei potilaalle todennäköisesti ole perinteistä tyypin 2 diabetesta ja kannattaa ainakin miettiä muita vaihtoehtoja.

Tulostettava versio (PDF) «hoi50116a.pdf»1

Screening av typ 2-diabetes

• Förekomsten av oidentifierad diabetes har minskat på grund av ökad screening, men i riskgrupperna är det fortfarande skäl att komma ihåg risken för diabetes.
• Sannolikheten för typ 2-diabetes ökar till följd av
  • övervikt, särskilt äppelfetma och fettlever
  • graviditetsdiabetes eller annan tidigare konstaterad rubbning i glukosomsättningen
  • diabetes i familjeanamnesen
  • hög ålder
  • låg fysisk aktivitet
  • högt blodtryck
  • artärsjukdom «Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score...»62, «Lyssenko V, Almgren P, Anevski D, ym. Predictors o...»63
    • Rubbningar i glukosomsättningen är vanliga hos patienter med hjärt- och kärlsjukdom och särskilt hos patienter som haft en hjärtinfarkt eller hjärninfarkt.
    • I en svensk studie var förekomsten av diabetes och nedsatt glukostolerans fortfarande stor 3 månader efter en akut infarkt «Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, ym. Glucose meta...»64, «Bartnik M, Malmberg K, Hamsten A, ym. Abnormal glu...»65, «Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A, ym. Newly dete...»66, «Bartnik M, Rydén L, Ferrari R, ym. The prevalence ...»67, «Gray CS, Scott JF, French JM, ym. Prevalence and p...»68, «Vancheri F, Curcio M, Burgio A, ym. Impaired gluco...»69.
  • sömnapné
  • sömnstörningar «Upala S, Sanguankeo A, Congrete S, ym. Sleep durat...»19, «Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter E, ym. ...»20, «Shan Z, Ma H, Xie M, ym. Sleep duration and risk o...»21, «Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, ym. Quantity...»22
  • medicinering (glukokortikoider, diuretika, icke-selektiva betablockerare, statiner, vissa antipsykotika (klozapin och olanzapin)) «Barnard K, Peveler RC, Holt RI. Antidepressant med...»70, «Al-Zoairy R, Ress C, Tschoner A, ym. The effects o...»71
  • psykosocial och socioekonomisk belastning (bl.a. långvarig stress) «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T, ym. Stressful ...»13, «Räikkönen K, Matthews KA, Kuller LH. Depressive sy...»14, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T, ym. Stressful ...»15, «Pyykkönen AJ, Isomaa B, Pesonen AK, ym. Subjective...»16, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T, ym. Depressive...»17, «Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J, ym. Type 2 diab...»18 och depression (se punkten Diabetes och depression «A5»6).
• För att bedöma risken för diabetes och hitta riskgrupper rekommenderas ett diabetesrisktest som utvecklats i Finland. Se Diabetesförbundets webbplats «https://www.diabetes.fi/terveydeksi/diabeteksen_ehkaisy/riskitesti»5, «Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score...»62.
  • Alternativt kan man utreda de riskfaktorer som presenterats i bild «Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi»6.
  • Frivillig risktestning rekommenderas för hälsoundersökningar enligt åldersgrupp.
  • Risktestets poänggräns som leder till fortsatta utredningar bör justeras enligt de tillgängliga totala resurserna (15 poäng = hög eller mycket hög risk för diabetes, 12–14 poäng = måttlig risk för diabetes).
  • Vid sidan om screening bör man utveckla uppföljnings- och interventionsstrategier (t.ex. vid graviditetsdiabetes är 5 års-risken för diabetes mycket hög).
  • Vissa etniska grupper, såsom personer med afrikanskt eller asiatiskt ursprung samt många ursprungsbefolkningar, löper en betydande diabetesrisk.
  • Hos personer med allvarliga psykiska störningar, särskilt schizofreni, förekommer betydligt mer typ 2-diabetes än hos den övriga befolkningen «Suvisaari J, Perälä J, Saarni SI, ym. Type 2 diabe...»72.
  • Patienter med schizofreni (patienter med atypisk antipsykotisk medicinering) ska följas upp årligen på grund av risken för utveckling av typ 2-diabetes «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»8, «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73.

Bild 6.

Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi.

Kirjallisuutta: Lindström J ym. Diabetes Care 2003;26:725-31, Lyssenko V ym. Diabetes 2005;54:166-74, Tirosh A ym. N Engl J Med 2005;353:1454-62

Allmänna mål för vården

• Målen för vården och egenvården är ett så bra och normallångt liv som möjligt, att undvika komplikationer samt en smidig vardag utan orimliga begränsningar.
• Viktminskning gör det möjligt att behandla typ 2-diabetes till remission och livsstilsförändringarna som stöder den samt viktkontrollen ska utgöra hörnstenar i behandlingen av typ 2-diabetes. För mer information se «Tyypin 2 diabeteksen remission saavuttaminen perusterveydenhuollon ohjaamalla painonpudotuksella»6, «Sattar N, Welsh P, Leslie WS, ym. Dietary weight-m...»74, «Yang X, Zhou J, Shao H, ym. Effect of an Intermitt...»75.
• Med remission avses här värden för glukoshalten i blodet som underskrider den diagnostiska gränsen för diabetes utan långvarig läkemedelsbehandling.
• Hur remissionen uppnås beror på viktminskningen och den kan genomföras antingen konservativt (se närmare information «Tyypin 2 diabeteksen remission saavuttaminen perusterveydenhuollon ohjaamalla painonpudotuksella»6, eller i kombination med läkemedelsbehandling (se punkten Diabetesläkemedel och insulinbehandling «A7»8) eller med fetmakirurgi «Lihavuusleikkaus vähentää tyypin 2 diabetesta sairastavien lääkehoidon tarvetta merkittävästi 5 vuoden ajaksi, jolloin osa potilaista on ilman lääkitystä normoglykeemisiä.»A), om den konservativa fetmabehandlingen inte har gett tillräcklig respons.
• Ju kortare tid diabetessjukdomen har pågått, desto sannolikare är det att uppnå remission, så det är skäl att genast i diagnosskedet rikta resurser till att handleda och bevara en bestående viktminskning.
• Med ett intensivt viktkontrollprogram som genomförts inom primärvården har man under ett års uppföljning uppnått remission för typ 2-diabetes hos 46–61 procent av patienterna. Mer information «Tyypin 2 diabeteksen remission saavuttaminen perusterveydenhuollon ohjaamalla painonpudotuksella»6.
• Se Direct-tabellen i punkten Energiintag och viktkontroll «Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) -ohjausmalli»7.
• Målen för vården fastställs individuellt tillsammans med patienten genom att ta hänsyn till patientens livssituation och resurserna för egenvård.
  • De individuella målen kan vara striktare eller friare än de allmänna målen.
  • Individuella mål och motiveringar antecknas i vårdplanen.
• I planeringen ska stödet för egenvård och för resurserna att orka med vården beaktas. Se punkterna Patienthandledning «A8»9 och Psykosocialt stöd «A9»10. En diabetiker ska ha tydliga numeriska och fungerande egenvårdsmål (t.ex. antalet mätningar och tidpunkten för dem, korrigering av tröskeln för hypoglykemi; läs mer «Diabetesta sairastavan hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö»8).
• Glukosbalans:
  • Det allmänna målet för HbA_1c-nivån är under 48–53 mmol/mol (6,5–7,0 %) under läkemedels- eller insulinbehandlingen. Målet är dock individuellt: hos personer i arbetsför ålder som insjuknat för en relativt kort tid sedan är målet remission. Äldre personer, multipelsjuka och personer som använder läkemedel som ökar risken för hypoglykemi har ett högre tryggare mål (se punkten Äldre personer «A10»11).
  • Fasteblodsockret i plasma är i egna mätningar i regel under 7 mmol/l (eller individuellt mål).
  • I de egna mätningarna är glukoshalten efter en måltid (2 timmar) i regel under 8–10 mmol/l.
• LDL-kolesterolhalten under 2,6 mmol/l:
  • Målet eftersträvas med hjälp av livsstilsförändringar och vid behov läkemedelsbehandling «Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, ym. 2021 ESC Gu...»76.
  • LDL-målet är under 1,8 mmol/l för patienter med hög risk för artärsjukdom och under 1,4 mmol/l för patienter med särskilt stor risk för artärsjukdom «Diabeetikoilla, joilla on sepelvaltimosairaus, aivovaltimosairaus tai perifeerinen valtimosairaus (mukaan lukien aortan ateroskleroottinen aneurysma), on ilmeisesti aiheellista pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 1,4 mmol/l ja käyttää statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei statiinille ole vasta-aihetta. LDL-arvon tavoitteelle ei käytännössä ilmeisesti ole alarajaa.»B, «Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, ym. 2021 ESC Gu...»76.
• Blodtryck:
  • Minimibehandlingsmålet för blodtryck som mäts på mottagningen är < 140/80 mmHg (hemma < 135/80 mmHg). Se God medicinsk praxis-rekommendationen Högt blodtryck «»3.
  • Behandlingsmålet för blodtrycket som mäts på mottagningen är < 130/80 mmHg (hemma < 125/80 mmHg), om risken för hjärt- och kärlsjukdomar är stor (kardiovaskulär sjukdom eller hos symtomfria personer > 10 % risk med FINRISKI-räknaren «https://www.terveyskirjasto.fi/pgt00013»7) och ett striktare mål kan uppnås utan olägenheter. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Högt blodtryck «»3.
• Kost:
  • Målet är en kost som är gynnsam med tanke på glukosbalansen och viktkontrollen och som minskar risken för artärsjukdomar. Se punkten Kost vid behandling av diabetes «A11»12.
  • Viktkontrollen är central och i fråga om den ställer man tillsammans med patienten upp individuella mål så att diabetestypen beaktas. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Fetma (barn, unga och vuxna) «»4.
• I allmänhet har redan en bestående viktminskning på 5 % en positiv inverkan på glukosbalansen.
• För remission av diabetes krävs dock en mer betydande viktminskning (15 %).
• Operationsbehandling av fetma kan övervägas individuellt för en diabetiker med typ 2-diabetes, om personens BMI är 30–35 kg/m²och en konservativ behandling av fetma inte har gett ett tillräckligt resultat, särskilt om glukosnivån inte uppfyller målen «Lihavuusleikkauksen vaikuttavuus diabetekseen ja painoon on ilmeisesti samankaltainen potilailla, joiden painoindeksi on 30–35 kg/m², kuin potilailla, joiden painoindeksi on yli 35 kg/m².»B. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Fetma (barn, unga och vuxna) «»4.
• En fetmaoperation minskar behovet av läkemedelsbehandling för typ 2-diabetes särskilt under de två första åren. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Fetma (barn, unga och vuxna) «»4, «Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, ym. Bariatric...»77, «Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, ym. Bariatric su...»78.
• Det är skäl att fortsätta uppföljningen av den terapeutiska balansen efter operationen även om behovet av medicinering försvinner.
• Se också punkten Motion «A12»13.
• Rökning:
  • Att sluta röka är en del av diabetesbehandlingen. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Tobaks- och nikotinberoende – profylax och behandling «»5 och punkten Tobak och rusmedel «A13»14 i denna rekommendation.
• Alkoholkonsumtion:
  • Det är nödvändigt att granska alkoholkonsumtionen med tanke på helheten (se God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholmissbruk «»6 och punkt Alkohol «A14»15 i denna rekommendation), eftersom
    • alkohol innehåller en betydande mängd energi
    • alkoholkonsumtion ökar risken för hypoglykemi och kan komplicera genomförandet av insulinbehandling
    • riklig alkoholkonsumtion höjer blodtrycket.

Uppföljningsbesök (mottagning hos läkare eller sjukskötare som är insatt i diabetesvård)

• Uppföljningsbesöken avtalas individuellt så att man beaktar bland annat sjukdomens varaktighet, behandlingsmetoden, diabetikerns ålder och andra sjukdomar.
• En gång per år bör en mer omfattande undersökning göras och bedöma patientens behov av stöd och handledning.
• Närmare anvisningar om behandlingen av diabetesretinopati «Diabeettinen retinopatia»7 och njursjukdom «»8 samt graviditetsdiabetes «Raskausdiabetes»2 finns i egna God medicinsk praxis-rekommendationer.
• Se tabell «Tabell 3. Innehåll i kontrollbesöket för vuxna diabetiker....»3.

Behandling av hyperglykemi

• Målen för behandlingen av hyperglykemi är symtomfrihet samt förebyggande av utveckling av akuta och kroniska komplikationer.
• En osäker indelning i undergrupper till diabetes kan inte anses vara den enda grunden för valet av behandling. Karaktär av diabetes kan förändras under årens lopp (bilderna «Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen»1, «Diabeteksen eteneminen»2, «Patofysiologialtaan erilaisten diabetestyyppien sijoittuminen insuliinin tuotannon ja insuliiniresistenssin suhteelliselle asteikolle»3).
• Livsstilsförändringar och viktkontroll är hörnstenar i behandlingen av hyperglykemi vid typ 2-diabetes.
• Utöver livsstilsförändringar rekommenderas metforminbehandling i diagnosskedet av typ 2-diabetes, om det inte finns kontraindikationer för det.
• SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister har vid sidan om behandlingen av hyperglykemi andra effekter och indikationer som är betydelsefulla för diabetiker. Då används dessa oberoende av HbA_1c-nivån eller metforminbehandlingen.
• Förbättring av glukosbalansen förhindrar uppkomsten och framskridandet av både mikro- och makrovaskulära komplikationer, av vilka bevisen för förebyggande av mikrovaskulära komplikationer är starkare «Sun S, Hisland L, Grenet G, ym. Reappraisal of the...»79, «Agrawal L, Azad N, Bahn GD, ym. Long-term follow-u...»80, «Lind M, Imberg H, Coleman RL, ym. Historical HbA(1...»81, «Intensive blood-glucose control with sulphonylurea...»82, «Effect of intensive blood-glucose control with met...»83, «Diabetes Control and Complications Trial Research ...»84, «Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, ym. Intensive d...»85. Minskningen av den absoluta risken beror på graden av hyperglykemi i utgångsläget.
• Behandlingen av hyperglykemi i ett tidigt skede av diabetes är väsentlig, eftersom den kan minska insjuknandet i hjärt- och kärlsjukdomar på lång sikt «Lind M, Imberg H, Coleman RL, ym. Historical HbA(1...»81, «Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonisairastuvuutta pitkällä aikavälillä.»C. Behandling av hyperglykemi och en målenlig glukosbalans skyddar också mot eventuella kognitiva effekter av långvarig hyperglykemi (minne, koncentration, initiativförmåga), trötthet och effekter på humöret.
• Behandlingen skräddarsys individuellt så att den passar livssituationen.
• Principerna för läkemedelsbehandling av hyperglykemi presenteras i behandlingsschemat (se interaktivt diagram för principerna för läkemedelsbehandling av hyperglykemi «https://www.kaypahoito.fi/xmedia/gvr/gvr00102_kaavio.html»1, bild «Principer för läkemedelsbehandling av hyperglykemi vid typ 2-diabetes»4 och tillhörande tilläggsmaterial «Metformiinin, SGLT2:n estäjien ja GLP-1-reseptoriagonistien ennustevaikutuksista»9).
• Hos personer med typ 2-diabetes med hög risk för hjärt- och kärlhändelser och suboptimal glukosbalans minskar tillägget av dapagliflozin, empagliflozin, kanagliflozin, dulaglutid, liraglutid eller semaglutid i den övriga medicineringen risken för svåra hjärt- och kärlhändelser och SGLT2-hämmare minskar dessutom hjärtsvikt som kräver sjukhusvård «Marso SP, Bain SC, Consoli A, ym. Semaglutide and ...»86, «Zinman B, Wanner C, Lachin JM, ym. Empagliflozin, ...»87, «Table 1. Medications for lowering glucose, summary...»88.

Diabetesläkemedel

• Diabetesläkemedlens doser, dagskostnader, indikationer vid typ 2-diabetes och de vanligaste biverkningarna presenteras i tabell «Egenskaper hos diabetesläkemedel (andra än insuliner)....»4.

Metformin

• Metformin rekommenderas som förstahandsläkemedel för typ 2-diabetes och att det inleds så tidigt som möjligt i diagnosskedet.
• Metforminets huvudsakliga effekt är att minska produktionen av glukos i levern.
  • Metformin orsakar i allmänhet inte hypoglykemi ensamt eller i kombination med SGLT2- eller DPP-4-hämmare, GLP-1-receptoragonister eller insulinsensibilisatorer. Metforminbehandling som genomförs enligt indikationerna ökar inte risken för laktatacidos jämfört med annan läkemedelsbehandling av diabetes «Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, ym. Risk of fa...»89. Vid njursvikt, hypoxemi eller riklig alkoholkonsumtion kan ackumulering av metformin i kroppen dock öka risken för laktatacidos.
  • Man ska särskilt beakta äldre personer, personer med hjärtsvikt, storkonsumenter av alkohol och situationer som ökar risken för uttorkning, såsom gastroenterit.
• Metformin är inte njurtoxiskt, men det försvinner via njurarna. Metformin är kontraindicerat vid betydande njursvikt (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²), men det kan användas med en mindre dos på eGFR-nivåerna 30–60 ml/min/1,73 m². De vanligaste biverkningarna av metformin är symtom i matsmältningskanalen, såsom illamående, kräkningar, diarré, magsmärtor och aptitlöshet. Dessa är kopplade till inledandet av behandlingen och är oftast tillfälliga.
  • Gastrointestinala biverkningar kan minimeras genom att ta metformin efter måltiderna eller genom att pröva en lägre dos.
• Långtidsanvändning av metformin kan vara förknippad med en minskning av B₁₂-vitaminhalten som är beroende av dosen «Metformiini vähentää B12-vitamiinin tasoja annosriippuvaisesti»B. B₁₂-vitaminhalten bör kontrolleras med 3–5 års mellanrum. Vid behov inleds substitution av B₁₂-vitamin med tablettbehandling (injektionsbehandling vid behov).
• Det finns inga kontrollerade studier om användningen av metformin hos äldre personer, men klinisk praxis har visat att det i allmänhet är säkert och effektivt om dosen inte är för hög.
• Metformin behandlas närmare i tilläggsmaterialet «Metformiini diabeteksen hoidossa»10.

SGLT2-hämmare

• Selektiva natrium-glukostransportprotein 2 (SGLT2)-hämmare (dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin och kanagliflozin) kan användas som monoterapi eller i kombination med andra läkemedel som minskar glukoshalten.
• SGLT2-hämmare minskar både glukoshalten efter en måltid och fasteblodsockret och orsakar inte hypoglykemi om de används ensamma.
• SGLT2-hämmare ökar utsöndringen av glukos i urinen (i genomsnitt 70 g/dygn, vilket motsvarar 280 kcal/dygn) och minskar vikten med i genomsnitt 1–2 kg. De ökar också glukoneogenesen genom att stimulera glukagonutsöndringen.
• Effekten som minskar glukoshalten hos SGLT2-hämmare beror på njurfunktionen.
  • Effekten som minskar glukoshalten har försämrats hos patienter med minskat GFR-värde (< 45 ml/min/1,73 m²) och den saknas sannolikt hos patienter med svår njursvikt.
• SGLT2-hämmare ökar antalet svampinfektioner i det nedre urinvägsområdet och genitalierna «Fioretto P, Giaccari A, Sesti G. Efficacy and safe...»90. I USA har FDA publicerat en varning om nästan normoglykemiska ketoacidosfall i samband med behandling med SGLT2-hämmare även hos personer med typ 2-diabetes. Preparaten har ingen indikation för insulinbristdiabetes och de ökar risken för ketoacidos även vid typ 1-diabetes. Läs mer om SGLT2-hämmare och ketoacidos «SGLT2:n estäjä ja ketoasidoosi»11.
• SGLT2-hämmare är användbara även hos äldre personer och dosen behöver inte ändras enbart utifrån åldern.
  • I samband med kanagliflozin betonas dock försiktighet hos äldre personer i samband med en doshöjning.
  • Vätskebrist och riklig användning av diuretika är vanligt bland äldre personer. I början av behandlingen ska man korrigera en eventuell vätskebrist och bedöma om det finns skäl att fortsätta med diuretika samt behovet av uppföljning.
• Särskilt sköra (gerasteniska) patienter med hjärtsvikt verkar ha nytta av behandling med SGLT2-hämmare.
  • Efteranalyserna av den randomiserade och placebokontrollerade DAPA-HF-studien gav dapagliflozin en bättre prognos för personer med systolisk hjärtsvikt oberoende av graden av gerasteni «Butt JH, Dewan P, Merkely B, ym. Efficacy and Safe...»91. I jämförelsen fick de sköraste patienterna större nytta av behandlingen.
• Användningen av SGLT2-hämmare är förknippad med en ökad risk för diabetisk ketoacidos om patientens egen insulinproduktion är betydligt nedsatt (se punkten Ketoacidos «A4»5). Ett särdrag för detta är så kallad euglykemisk diabetisk ketoacidos, där blodglukosvärdena är nästan normala eller endast något förhöjda i förhållande till acidosgraden. Detta gäller särskilt personer med insulinbristdiabetes men även en del personer med typ 2-diabetes. Risken ökar hos personer som använder SGLT2-hämmare i samband med akut insjuknande och stresstillstånd, men också hos personer vars kost innehåller knappt med kolhydrater.
  • Alla diabetiker ska instrueras att göra ett uppehåll i SGLT2-hämmaren i samband med akut insjuknande och dessutom ska individuella anvisningar ges för sjukdagar.
• SGLT2-hämmare behandlas närmare i tilläggsmaterialet «SGLT2:n estäjien kliininen teho HbA1c-tason osalta»12.
• Hjärtsvikt och kronisk njursjukdom (dapagliflozin och empagliflozin) är självständiga nya indikationer vid sidan om behandling av hyperglykemi.
• Vi rekommenderar att patienter med typ 2-diabetes som lider av hjärtsvikt, aterosklerotisk artärsjukdom eller kronisk njursjukdom, eller som löper särskilt stor risk för aterosklerotisk artärsjukdom, överväger användningen av SGLT2-hämmare oberoende av HbA_1c-nivå eller metforminanvändning (se principerna för läkemedelsbehandling av hyperglykemi, interaktivt diagram «https://www.kaypahoito.fi/xmedia/gvr/gvr00102_kaavio.html»1 och bild «Principer för läkemedelsbehandling av hyperglykemi vid typ 2-diabetes»4), «Marx N, Federici M, Schütt K, ym. 2023 ESC Guideli...»92.

GLP-1-receptoragonister

• GLP-1-receptoragonister, kortverkande exenatid och lixisenatid samt långverkande dulaglutid, exenatid, liraglutid och semaglutid, förbättrar glukosberoende insulinutsöndring och minskar den förhöjda glukagonhalten.
• Nedbrytningen av GLP-1-receptoragonister som verkar via GLP-1-receptorn i kroppen är klart långsammare än nedbrytningen av den naturliga GLP-1-peptiden.
• GLP-1-receptoragonister lämpar sig för behandling av hyperglykemi efter måltid. Långverkande GLP-1-receptoragonister lämpar sig också för behandling av fastehyperglykemi.
• GLP-1-receptoragonister minskar vikten, vilket kan bidra till att förbättra insulinkänsligheten. Minskat näringsintag i samband med användning av GLP-1-receptoragonister bidrar till viktminskningen. Viktminskningen beror till största delen på att fettmassan minskar. (se principerna för läkemedelsbehandling vid hyperglykemi, interaktivt diagram «https://www.kaypahoito.fi/xmedia/gvr/gvr00102_kaavio.html»1, bild «Principer för läkemedelsbehandling av hyperglykemi vid typ 2-diabetes»4 samt God medicinsk praxis-rekommendationen Fetma (barn, unga och vuxna «»4).
• En ytterligare fördel är viktminskningen, som kan vara betydande för cirka en tredjedel. Behandlingen av fetma är också en indikation (liraglutid och semaglutid).
• Den vanligaste biverkningen är illamående främst i början av behandlingen. Den kan minskas genom att gradvis öka dosen till den egentliga behandlingsdosen.
• GLP-1-receptoragonister doseras som standarddoser med subkutana injektioner. Ett oralt semaglutidpreparat är också tillgängligt.
• Om behandlingen av hyperglykemi kräver effektivisering rekommenderar vi i första hand en kombination av GLP-1-receptoragonist och basinsulin i stället för flerdosbehandling eller stora basinsulindoser (> 0,5 enheter/vikt-kg). Så här rekommenderar även EASD/ADA «Introduction: Standards of Medical Care in Diabete...»93.
• GLP-1-receptoragonister kan också användas hos överviktiga äldre personer, även om det fortfarande finns få forskningsrön om detta. Uppmärksamhet bör fästas vid eventuella biverkningar av läkemedlen i mag-tarmkanalen, viktminskning och förebyggande av undernäring hos äldre personer.
• GLP-1-receptoragonister behandlas närmare i tilläggsmaterialet «GLP-1-reseptoriagonistien kliininen teho HbA1c-tason osalta»13.
• Vi rekommenderar att patienter med typ 2-diabetes som lider av hjärtsvikt, aterosklerotisk artärsjukdom eller kronisk njursjukdom, eller som löper särskilt stor risk för aterosklerotisk artärsjukdom, överväger användningen av GLP-1-receptoragonister med de preparat som påvisat en positiv prognoseffekt för hjärt- och kärlsjukdomar, oberoende av HbA_1c-nivå eller metforminanvändning (se principerna för läkemedelsbehandling av hyperglykemi, interaktivt diagram «https://www.kaypahoito.fi/xmedia/gvr/gvr00102_kaavio.html»1l och bild «Principer för läkemedelsbehandling av hyperglykemi vid typ 2-diabetes»4).

GIP/GLP-1 dubbelreceptoragonist

• Tirzepatid fäster vid två tarmhormoners, en insulinotrop polypeptid (GIP) som är beroende av glukos och en glukagonliknande peptid (GLP-1), receptor. Den påverkar kroppen på samma sätt som GIP och GLP-1 genom att öka mängden insulin som bukspottkörteln utsöndrar efter måltiden.
• Tirzepatid har i kliniska studier varit effektivare än jämförelsepreparat för en minskning av HbA_1c-nivån (2,4–2,6 procentenheter jämfört med degludek- eller glargininsulinbehandling med en minskning på 1,3–1,4 procentenheter). Jämfört med semaglutid (1 mg/vecka) var tirzepatid vid olika doser vid 40 veckors uppföljning förknippad med en något större minskning av HbA_1c-nivån «Frías JP, Davies MJ, Rosenstock J, ym. Tirzepatide...»94.
• Tirzepatid minskar vikten, vilket kan bidra till att förbättra insulinkänsligheten. Minskat näringsintag i samband med användning av tirzepatid bidrar till viktminskning. Viktminskningen beror till största delen på att fettmassan minskar.
• Tirzepatids biverkningsprofil motsvarar klasseffekterna av GLP-1-receptoragonister särskilt i fråga om symtomen i mag-tarmkanalen.
• Tirzepatid behandlas närmare i tilläggsmaterialet «Tirtsepatidin kliininen teho HbA1c-tason osalta»14.

Övriga icke-insulinpreparat

DPP-4-hämmare, dvs. gliptiner

• DPP-4-hämmare, alogliptin, linagliptin, saxagliptin, sitagliptin och vildagliptin ökar halten av tarmhormonerna GLP-1 och GIP som produceras i kroppen genom att förhindra dipeptidylpeptidas 4 (DPP-4)-enzymet som bryter ned dem.
• DPP-4-hämmare förbättrar insulinutsöndringen som är beroende av glukos och lämpar sig för behandling av hyperglykemi efter måltid.
• DPP-4-hämmare är relativt effektiva och säkra och användningen av dem är inte förknippad med hypoglykemi eller viktpåverkan.
• DPP-4-hämmare kan kombineras med alla orala diabetesläkemedel utom oral semaglutid. När GLP-1-receptoragonistbehandling inleds ska gliptinmedicineringen sättas ut.
• Linagliptindosen behöver inte justeras vid njur- eller leversvikt.
• Saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin och alogliptin kan användas i mindre doser även vid njursvikt.
• Saxagliptin «Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, ym. Saxagliptin...»95, alogliptin «White WB, Cannon CP, Heller SR, ym. Alogliptin aft...»96 och sitagliptin «Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, ym. Effect of S...»97] i kombination med annan läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes ökade eller minskade inte märkbart hjärt- och blodkärlshändelser, men saxagliptin och alogliptin ökade sjukhusvård på grund av hjärtsvikt (20–25 %).
• DPP-4-hämmare är också säkra för äldre personer.

Insulinsensibilisatorer, dvs. glitazoner

• Den huvudsakliga effekten av insulinsensibilisatorer, dvs. glitazoner, såsom pioglitazon, riktas mot fettceller och de gör flera vävnader känsliga för insulinets effekter.
• Effekten som minskar glukoshalten framträder långsamt och en bedömning av behandlingens effekt bör göras om 3–6 månader.
• Insulinsensibilisatorer orsakar inte hypoglykemi.
• Pioglitazonbehandling har inte kunnat påvisas ha en obestridlig prognostisk nytta för att förhindra hjärt- och kärlhändelser om den inleds för personer med typ 2-diabetes som redan har en allvarlig hjärtsjukdom «Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, ym. Seconda...»98. Däremot minskade pioglitazon hos personer med svår insulinresistens och genomgången cirkulationsstörning i hjärnan (TIA eller hjärninfarkt) betydligt risken för nya blodkärlshändelser (hjärt- eller hjärninfarkt) jämfört med placebo «Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, ym. Pioglitazone ...»99, «Spence JD, Viscoli CM, Inzucchi SE, ym. Pioglitazo...»100.
• Biverkningar i anslutning till insulinsensibilisatorer är viktökning, försämring av vätskeretention särskilt vid samtidig användning av insulin, försämring av hjärtsvikt, ökad risk för benbrott hos kvinnor, anemi, eventuell försämring av ögonsymptom vid Basedows sjukdom.
• Insulinsensibilisatorer ska inte användas om patienten har
  • hjärtsvikt. Hjärtsvikt bör uteslutas innan behandlingen inleds. Ibland framträder vätskeretentionen snabbt redan inom några dagar.
  • osteoporos har konstaterats.
• Vid icke-alkoholrelaterad fettleversjukdom som ofta är förknippad med diabetes har man fått goda resultat med insulinsensibilisatorer, men i användningen ingår specialvillkor och behandlingen omfattas i God medicinsk praxis-rekommendationen av den specialiserade sjukvården. Se God medicinsk praxis-rekommendationen om Icke-alkoholrelaterad fettleversjukdom (NAFLD) «»9.
• Pioglitazon används numera sällan, men den har fortfarande en ställning i behandlingen av särskilt insulinresistenta diabetiker som tilläggsläkemedel och i små doser (under 45 mg/dygn) med uppenbart god effekt och mindre biverkningar «Spence JD, Viscoli C, Kernan WN, ym. Efficacy of l...»101.

Sulfonureider

• Sulfonureider, såsom glibenklamid (preparat med specialtillstånd; glimepirid säljs inte längre i Finland), blockerar betacellernas kaliumkanaler i bukspottkörteln, vilket leder till att insulin frigörs i blodomloppet.
• Den glukosreducerande effekten framträder snabbt och ofta redan på startdagen.
• Sulfonureider ökar insulinutsöndringen schematiskt oberoende av glukoshalten och kan därmed orsaka hypoglykemi och viktökning.
• Enbart sulfonureider rekommenderas inte att användas som förstahandsläkemedel utan särskild orsak. Effekten av sulfonureider kan avta hos personer med typ 2-diabetes efter 1–2 år. Vid långtidsanvändning ska medicineringens effekt kontrolleras med ett par års mellanrum.
• Sulfonureider behandlas närmare i tilläggsmaterialet «Sulfonyyliureat diabeteksen hoidossa»15.

Glinider eller meglinitider

• Glinider, såsom repaglinid, blockerar liksom sulfonureiderna kaliumkanalerna i bukspottkörtelns betaceller och ökar därmed insulinutsöndringen.
• Gliniderna tas i samband med måltiden.
• Det finns inga bevis på att glinidernas glykemiska effekt bevaras vid långvarig behandling.
• Trots sin korttidsverkan kan glinider orsaka viktökning och hypoglykemi och deras effekt kan vara i över 3 timmar.
  • För insulinkänsliga personer med MODY-diabetes är glinid ett bra alternativ på grund av sin korttidsverkan.
• Gliniderna behandlas närmare i tilläggsmaterialet «Glinidit eli metiglinidit diabeteksen hoidossa»16.

Insulin

• Insulinbehandling är motiverad för att hantera hyperglykemi som försvårats vid typ 2-diabetes eller för patienter som har indikationer på insulinbrist.
  • Utsöndringen av insulin kan utredas genom att samtidigt mäta glukoshalten i C-peptiden och i blodet. Se i kapitlet Diagnos av diabetestyp punkten C-peptidmätning «A15»16.
  • Insulin kan vid typ 2-diabetes också ges som tillfällig första linjens behandling om hyperglykemi orsakar betydande symtom.
• Tillstånd som orsakar insulinresistens (långvarig hyperglykemi, allvarlig inflammation eller annan akut sjukdom, kirurgiska ingrepp, kortisonbehandling och graviditet) ökar insulinbehovet hos alla diabetiker. De kan tillfälligt öka insulinbehovet även i övrigt vid icke-insulinbehandlad typ 2-diabetes så att insulinbehandling behövs.
• Checklista för inledande av insulinbehandling finns i tilläggsmaterialet «Insuliinihoidon aloituksen tarkistuslista»17.
• Vid doseringen av måltids- och korrigeringsinsulin kan man använda en dosräknare. Mer information «Verenglukoosimittarin annoslaskuri ja monipistoshoito»18.

Insulinbehandling vid icke-insulinbristdiabetes

• Hos en diabetiker med typ 2-diabetes eller en patient som har kvar egen insulinproduktion genomförs eventuellt nödvändig insulinbehandling i första hand genom basinsulinbehandling.
• Vi rekommenderar att insulin läggs till även vid typ 2-diabetes om en tillräcklig glukosbalans inte uppnås med andra läkemedelsbehandlingar.
• Vi rekommenderar att insulindosen minskas om en GLP-1-receptoragonist läggs till parallellt med insulinet (se punkten Hypoglykemi).
• Vi rekommenderar också att insulinbehovet bedöms kontinuerligt om behandlingen har effektiviserats med en GLP-1-receptoragonist eller något annat diabetesläkemedel.
• Vid diabetes som brutit ut nyligen behövs i början ofta kombinationsbehandling med flera läkemedel, som i allmänhet omfattar insulinbehandling. När hyperglykemin ger vika kan insulinbehandlingen ofta avslutas.
• Risken för viktökning i samband med insulinanvändning torde vara förknippad med en förbättring av glukosbalansen (förhindrande av glukosuri och glukoneogenes), förekomst av hypoglykemier (man äter mer på grund av hypoglykemi eller rädsla för hypoglykemi) och en för stor basinsulindos.
• Insulinbehandling, olika genomförandesätt och handledning för personer med typ 2-diabetes behandlas i detalj i Diabetesboken «Ilanne-Parikka P, Niskanen L, Rönnemaa T, Saha M-T...»104 och tilläggsmaterialet «Insuliinihoito ja tyypin 2 diabetes»19.
• Anvisningar för injicering av insulin samt om val och kontroll av injektionsställen finns i tilläggsmaterialet «Insuliinin pistäminen»20 och «Insuliinipistosten pistospaikat»21.

Finerenon

• Finerenonbehandling minskar uppenbarligen kardiovaskulära händelser och vårdperioder på sjukhus på grund av hjärtsvikt hos cirka 10 % av patienterna med diabetisk nefropati (albuminuri) «Finerenone appears to reduce the composite CV outcome and heart failure hospitalizations by approximately 10 % in patients with diabetic nefropathy (albuminuria) and type 2 diabetes.»B.

Egenkontroll av glukoshalten

• Egenkontroll av variationen i glukoshalten kan genomföras med hjälp av mätning av kapillära glukoshalten (fingertoppsmätningar) eller med hjälp av en sensor som byts ut med 6–14 dagars mellanrum och som mäter glukoshalten i vävnaden under huden (fortlöpande glukoskontroll).
• För att uppnå behandlingsmålen är egenkontroll nödvändig för insulinbehandlade diabetiker och viktig för majoriteten av andra diabetespatienter.
• Metoder för mätning av vävnadsglukos (fortlöpande kontroll av vävnadsglukos) används tills vidare i första hand vid flerdosbehandling och insulinpumpbehandling, men de lämpar sig också för andra diabetespatienter (t.ex. under graviditet).
• När antalet mätningar ökar förbättras glukosnivån «Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D, ym. Frequency o...»107, «Murata T, Tsuzaki K, Yoshioka F ym. The relationsh...»108, «Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM, ym. Evidence of...»109.

Medelhavskost, hälsofrämjande nordisk kost och vegetarisk kost

• Den så kallade Medelhavskosten är ett sätt att genomföra den rekommenderade kosten för diabetiker. Med Medelhavskost avses rikligt med grönsaker, baljväxter och frukt, fisk, olivolja, nötter och fullkornsprodukter samt en kost som innehåller knappt med kött, socker och fiberfattig spannmål.
• Medelhavskosten kan förbättra den terapeutiska balansen för diabetes, men det finns tills vidare få bevis på detta «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»134.
• Medelhavskosten har i viktminskningsstudier varit minst lika effektiv som en kost med låg fetthalt eller en lågkolhydratkost «Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, ym. Weight loss ...»135.
• Medelhavetskosten kan tillämpas i den finländska matkulturen genom att använda en så kallad hälsofrämjande nordisk kost där grunden för kosten är bär, grönsaker, fisk, rypsolja och fullkornsspannmål, särskilt råg, korn och havre «Uusitupa M, Hermansen K, Savolainen MJ, ym. Effect...»136, «Kolehmainen M, Ulven SM, Paananen J, ym. Healthy N...»137.
• Vegetarisk kost verkar vara kopplad till en bättre terapeutisk balans hos typ 2-diabetiker «Yokoyama Y, Barnard ND, Levin SM, ym. Vegetarian d...»138. Den har en gynnsam effekt också på andra kardiometabola riskfaktorer hos diabetiker «Viguiliouk E, Kendall CW, Kahleová H, ym. Effect o...»139. I studier har vegetarisk kost omfattat lakto-ovovegetarisk, laktovegetarisk och vegansk kost. En vegetarisk kost utgör grunden för nutritionsbehandlingen och rekommenderas allmänt för alla. Läs mer i de nordiska näringsrekommendationerna «https://pub.norden.org/nord2023-003/»9, «Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the E...»129, «Viguiliouk E, Kendall CW, Kahleová H, ym. Effect o...»139.

Energiintag och viktkontroll

• Energiintaget ska ställas i relation till förbrukningen.
  • Viktkontrollen stöds bäst av matvanor som även på lång sikt är realistiska och beaktar patientens hälsotillstånd och personliga preferenser. Med tanke på en lyckad viktkontroll är det viktigare än energinäringsämnessammansättningen i kosten att den eftersträvade hälsofrämjande kosten förverkligas «Painonhallinnan onnistumisen näkökulmasta ruokavalion tiettyä energiaravintoainekoostumusta tärkeämpää on se, että ruokavalio toteutuu.»A.
  • Viktminskning förbättrar glukosbalansen och minskar behovet av diabetesmedicinering hos överviktiga typ 2-diabetiker. En betydande viktminskning kan också leda till remission av typ 2-diabetes. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Fetma (barn, unga och vuxna), punkten Inverkan av viktminskning på sjukdomar > Diabetes «Fetma (barn, unga och vuxna)»10.
  • Viktkontroll för insulinbehandlade diabetiker behandlas närmare i punkten Viktkontroll för insulinbehandlade diabetiker «A17»18.
• Att sammanställa måltider enligt tallriksmodellen är ett enkelt sätt att bedöma en lämplig portion för huvudrätten och den rekommenderade mängden grönsaker. Se Livsmedelsverkets webbplats «https://www.ruokavirasto.fi/sv/livsmedel3/halsoframjande-kost/narings&#x2013;och-matrekommendationer/tallriksmodellen/»16.
• Läs mer om Direct-styrningsmodellen «Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) -ohjausmalli»7.

Protein

• Proteinandelen bör hos personer under 65 år vara 10–20 procent av energiintaget (0,8–1,3 g/kg), vilket motsvarar 50–100 gram protein per dag med ett genomsnittligt energiintag (2 000 kcal) «Pfeiffer AFH, Pedersen E, Schwab U, ym. The Effect...»140. Den rekommenderade proteinmängden för personer över 65 år är 15–20 procent av energiintaget «Pfeiffer AFH, Pedersen E, Schwab U, ym. The Effect...»140, «Vireyttä seniorivuosiin – ikääntyneiden ruokasuosi...»141.
  • I viktkontrollkoster anses en större proteinmängd på 23–32 procent av energiintaget vara säker för diabetiker åtminstone fram till ett år, om patienten inte har njursvikt «Pfeiffer AFH, Pedersen E, Schwab U, ym. The Effect...»140.
• Det finns inte tillräckligt med forskningsrön om sambandet mellan proteinkvaliteten (vegetabiliskt protein vs. animaliskt protein) och glukosbalansen för att ge en rekommendation «Pfeiffer AFH, Pedersen E, Schwab U, ym. The Effect...»140.
• Enligt näringsrekommendationerna för befolkningen är det dock bra att som proteinkällor gynna fisk, fjäderfäkött, baljväxter och fettfria och fettsnåla mjölkprodukter. Rött kött och köttprodukter rekommenderas högst 350 g per vecka, se de nordiska näringsrekommendationerna «https://pub.norden.org/nord2023-003/nord2023-003.pdf»17. Riklig användning av rött kött och särskilt processade köttprodukter har kopplats till bland annat ökad risk för tjock- och ändtarmscancer samt prostatacancer «Kushi LH, Byers T, Doyle C, ym. American Cancer So...»142.
• Om patienten har lindrig njursvikt eller tecken på njurskada (t.ex. albuminuri), ska proteinmängden i kosten kontrolleras enligt de allmänna finländska näringsrekommendationerna. Information om kosten för personer med längre framskriden njursvikt finns i Hälsobyns Diabeteshus «https://www.terveyskyla.fi/sv/diabeteshuset/diabetesrelaterade-sjukdomar/diabetes-och-njurar/naringsterapi-vid-diabetisk-njursjukdom»18 och i Njurhuset «https://www.terveyskyla.fi/sv/njurhuset/kronisk-njursjukdom/behandling-av-kronisk-njursjukdom»19.

Fett

• Minst två tredjedelar av intaget fett ska vara mjukt (omättat) och högst en tredjedel hårt (mättat eller transfett).
  • En ännu mindre andel hårt fett (under 7 %) av det totala energiintaget kan vara till fördel om LDL-kolesterolhalten är förhöjd. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemier «Dyslipidemier»11.
  • Att ersätta mättat fett med omättat minskar risken för artärsjukdomar. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemier «Dyslipidemier»11.
  • Det finns tecken på att ersättning av mättat fett med enkelomättat fett skulle vara förmånligt med tanke på glukosomsättningen, eftersom det förbättrar insulinkänsligheten «Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K, ym. Substitutin...»143, «Schwingshackl L, Strasser B, Hoffmann G. Effects o...»144.
  • Hos överviktiga diabetiker kan minskad fettanvändning främja viktminskning «Unick JL, Beavers D, Bond DS, ym. The long-term ef...»145. För att minska mängden fett är det skäl att välja produkter med lägre fetthalt bland sådana produkter som innehåller hårt fett. Källor till hårt fett är till exempel ost, feta mjölk- och köttprodukter, korv, bakverk och smörbaserade bredbara pålägg.
  • Fett ska inte ersättas med kolhydrater av dålig kvalitet (socker, spannmål med låg fiberhalt).
  • Det är inte nödvändigt att sträva efter en särskilt fettsnål (< 25 % av energiintaget) kost, eftersom intaget av mjukt fett då ofta blir för litet och lipideffekterna är ofördelaktiga. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemier «Dyslipidemier»11.

Kolhydrater

• Kolhydraternas andel av energiintaget kan variera «American Diabetes Association Professional Practic...»146. Det är viktigt att välja kolhydrater från fiberhaltiga källor (fullkornsprodukter, rotfrukter, frukter och bär) för vardagsmåltider.
  • Socker ska inte utgöra mer än 10 procent av energiintaget (högst 50 g/dygn).
  • Om patientens glukosbalans är dålig eller patienten har övervikt är en strängare begränsning av sockerhaltiga livsmedel till nytta. Även begränsning av andra fiberfattiga kolhydrater, såsom spannmål med låg fiberhalt, är till nytta «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»134, «Mann JI, Te Morenga L. Diet and diabetes revisited...»147.
  • En begränsning av användningen av socker och fiberfattig spannmål kan också vara till fördel om triglyceridhalten i blodet har ökat eller HDL-kolesterolhalten är låg.
  • Som törstsläckare bör man i första hand välja vatten. Användning av artificiellt sötade drycker kan rekommenderas när de ersätter sockrade drycker «American Diabetes Association Professional Practic...»146.
  • Artificiella sötningsmedel är säkra vid måttlig användning «Campbell JI, Mortensen A, Mølgaard P. Tissue lipid...»148. Om de används i normala mängder blir intaget inte för stort.
    • Att ersätta drycker som sötats med socker med artificiellt sötade drycker kan stöda viktkontrollen och minska risken för artärsjukdomar «McGlynn ND, Khan TA, Wang L, ym. Association of Lo...»149.
  • Med det glykemiska indexet beskrivs hur olika födoämnen med samma kolhydratmängd ökar plasmans glukoshalt. Att uppmärksamma det glykemiska indexet kan medföra en liten extra nytta med tanke på den terapeutiska balansen «Ruokavalion matala glykeeminen indeksi alentaa HbA1c-tasoa ja glykoituneiden proteiinien määrää diabetesta sairastav illa, joilla hoitotasapaino ei ole optimaalinen, verrattuna ruokavalioon, jossa glykeeminen indeksi on korkea.»C.

Lågkolhydratkost

• Det finns ingen entydig definition av lågkolhydratkost och i studier har mängden kolhydrater i kosten varierat «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»134. Tolkningen av studierna försvåras av att målet i flera undersökningar också har varit viktminskning.
  • Rekommendationen är att minska mängden mat och dryck som innehåller socker och fiberfattig spannmål. Det finns i allmänhet ingen anledning att begränsa mängden vegetabilier (grönsaker, rotfrukter, baljväxter, frukter, bär) eller fullkornsprodukter. Dessa goda kolhydratkällor i kosten är också källor till fiber och flera vitaminer och mineralämnen «Väriä ja voimaa – parhaat ruokavalinnat Diabetekse...»150. I befolkningsundersökningar har ett större intag av fullkornsspannmål och fiber förknippats med en mindre dödlighet totalt samt i hjärt- och kärlsjukdomar bland diabetiker «He M, van Dam RM, Rimm E, ym. Whole-grain, cereal ...»151, «Burger KN, Beulens JW, van der Schouw YT, ym. Diet...»152. För typ 2-diabetiker är kost som innehåller mindre kolhydrater en möjlighet att genomföra diabeteskosten «American Diabetes Association Professional Practic...»146. Det finns dock få långvariga studier.
  • Mycket koldioxidsnål (ketogen) kost rekommenderas inte, den har inte visat någon nytta i vården av typ 2-diabetiker. En strikt kolhydratbegränsning kan också vara förknippad med biverkningar, till exempel en förhöjd LDL-nivå, ökad risk för hypoglykemi och ketoacidos samt otillräckligt intag av vitaminer och mineralämnen «Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the E...»129.
  • Lågkolhydratkost rekommenderas inte för gravida eller ammande, barn, personer med njursvikt eller personer med störningar i ätbeteendet. På grund av den ökade risken för ketoacidos rekommenderas försiktighet om SGLT2-hämmare ingår i diabetesmedicineringen «American Diabetes Association Professional Practic...»146.

Gastropares

• Som behandling av gastropares (Rekommendationer för nutritionsbehandling «https://www.ruokavirasto.fi/sv/livsmedel3/halsoframjande-kost/narings&#x2013;och-matrekommendationer/nutritionsbehandling/»20) rekommenderas flera små måltider med låg fetthalt per dag «Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Au...»153. Se punkten Neuropati «A18»19.
• En kost av liten partikelstorlek (har ändrats till strukturen så att den är lättare att smälta) minskar uppenbarligen symtomen i matspjälkningskanalen vid diabetisk gastropares «Pienen partikkelikoon ruokavalio ilmeisesti vähentää ruoansulatuskanavan oireita diabeettisessa gastropareesissa.»B, «Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Au...»153.
• Vid gastropares behandlas tarmsymtomen med hjälp av mat med ändrad struktur «Haapa E. Gastropareesi hallintaan uudella ruokaval...»154, (konsultation av näringsterapeut), metoklopramid (de svåraste fallen och erytromycin.
• Om patienten använder GLP-1-analogmedicinering ska man överväga att sätta ut den innan den övriga behandlingen inleds.
• Dessutom ska man hos personer som använder måltidsinsulin beakta gastroparesens inverkan på blodsockersvaret efter måltiden.

Motion och typ 2-diabetes

• Motion förbättrar glukosbalansen, minskar det viscerala fettet och plasmatriglyceridhalten hos typ 2-diabetiker, även utan viktminskning «Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for t...»157.
• Personer som använder insulin eller läkemedelspreparat som ökar insulinutsöndringen (se punkterna Sulfonureider «A19»20 och Glinider eller meglinitider «A20»21) får undervisning i att minska insulindoserna och läkemedelsdosen under motionsdagar, eller i samband med motion utifrån egenmätningar av blodglukosen, samt i förebyggande av hypoglykemi, symtom och behandling.
• Ytterligare anvisningar om motion för typ 2-diabetiker finns i Diabetesboken i artikeln Liikunta tyypin 2 diabeteksessa (Motion vid typ 2-diabetes) «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/pit»25 (kräver åtkomsträtt), «Kanaley JA, Colberg SR, Corcoran MH, ym. Exercise/...»159, «Lundahl B, Moleni T, Burke BL, ym. Motivational in...»170 och i tilläggsmaterialet «Liikunnan vaikutuksista tyypin 2 diabetesta sairastavilla»23.

Stärkande handledning och stöd

• Att uppfatta diabetes och dess behandling som en del av livet och vardagen är en kontinuerlig process där diabetikerns egen aktiva roll är väsentlig.
• Ett förhållningssätt utan skuldkänslor och som normaliserar återfallen hjälper till att hitta de väsentliga utmaningarna och bygga upp en samarbetsrelation. Interaktionen och handledningen ska vara stärkande och stödja känslan av förmåga och problemlösning «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73, «Duangdao KM, Roesch SC. Coping with diabetes in ad...»169, «Lundahl B, Moleni T, Burke BL, ym. Motivational in...»170, «Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: ...»171, «Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukemine...»172, «Turku R. Muutosta tukemassa. Valmentava elintapaoh...»173.
• Centrala faktorer för motivationen till egenvård är upplevelsen av att ha möjligheter att påverka välbefinnandet och att dessa möjligheter stöds i handledningen «Peters GJ, Ruiter RA, Kok G. Threatening communica...»174, «Ruiter RA, Kessels LT, Peters GJ, ym. Sixty years ...»175, «Schwarzer R, Lippke S, Luszczynska A. Mechanisms o...»176, «Lippke S, Plotnikoff RC. Testing two principles of...»177. En diabetikers uppfattning om sin egen förmåga att behandla diabetes har samband med en förbättrad egenvård och bättre vårdresultat, och ska utgöra målet för bedömningen och vårdplaneringen «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73, «King DK, Glasgow RE, Toobert DJ, ym. Self-efficacy...»178, «Sarkar U, Fisher L, Schillinger D. Is self-efficac...»179, «Nouwen A, Urquhart Law G, Hussain S, ym. Compariso...»180, «Beckerle CM, Lavin MA. Association of self-efficac...»181, «Iannotti RJ, Schneider S, Nansel TR ym. Self-effic...»182.
• Komplikationerna diskuteras och i diskussionerna beaktas att det kan vara obekvämt och belastande att prata om dem. Tid för diskussion bör reserveras för flera mottagningar. Vid behov bör man erbjuda psykologiskt stöd för att hantera bekymmer.

Belastning och vårdtrötthet vid diabetesbehandling

• Vårdbelastning är vanligt «Polonsky W. Diabetes burnout. What to do, when you...»183, «Aikens JE. Prospective associations between emotio...»184 och belastningen samt vårdtröttheten bör bedömas regelbundet «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73, «Snoek FJ, Bremmer MA, Hermanns N. Constructs of de...»185, särskilt om behandlingsmålen inte uppnås eller det uppstår komplikationer. Verktyg för bedömning av diabetesbelastning «Lee J, Lee EH, Kim CJ, ym. Diabetes-related emotio...»186, «Schmitt A, Reimer A, Kulzer B, ym. How to assess d...»187, «Polonsky WH, Fisher L, Earles J, ym. Assessing psy...»188, «Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, ym. Assessmen...»189, «Welch GW, Jacobson AM, Polonsky WH. The Problem Ar...»190 har inte validerats på svenska.
• Om belastning och vårdtrötthet upptäcks ska diabeteshandledning ges och riktas individuellt till de väsentligaste och viktigaste egenvårdsområdena, varvid den också har störst inverkan. Det är värt att utnyttja mentalvårdspersonalens tjänster som stöd för handledningen «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73. Vårdtrötthet i sig hör inte till psykiska störningar «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73, «Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt RI, ym. Diabetes...»191, «Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH, ym. When is dia...»192, «Fisher L, Glasgow RE, Strycker LA. The relationshi...»193.

Bedömning av och stöd för psykosociala faktorer

• Att erbjuda stöd, handledning och interventioner i anslutning till diabetes och andra belastningar är till fördel särskilt i diagnosskedet och i samband med betydande förändringar (t.ex. förändringar i livssituationen, diagnos av associerade sjukdomar osv.) «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73, «Fisher L, Skaff MM, Mullan JT, ym. Clinical depres...»194, «Young-Hyman D, Peyrot M. Psychosocial Care for Peo...»195.
• Vårdens och handledningens effektivitet kan förbättras genom att inkludera en psykologs och andra yrkesutbildade personers tjänster inom psykisk hälsa i vården. På vårdplatsen ska det finnas en plan för psykosocialt stöd och anvisningar om vart patienterna kan hänvisas «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73.
• Personer som har en svag socioekonomisk status behöver särskild uppmärksamhet. De har ofta mindre möjligheter till hälso- och sjukvårdstjänster «Hill J, Nielsen M, Fox MH. Understanding the socia...»196 och större risk för komplikationer och dödsfall «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73, «Manderbacka K, Peltonen R, Koskinen S ym. The burd...»197, «Venermo M, Manderbacka K, Ikonen T, ym. Amputation...»198.

Rädsla för hypoglykemi

• Upplevelser av hypoglykemi kan vara traumatiska och redan en enda upplevelse kan leda till rädsla. Traumatisk rädsla kan påverka egenvården även om den inte är medveten. Å andra sidan är rädslans storlek inte alltid kopplad till antalet hypoglykemier och förekomsten av dem.
• Läs mer i tilläggsmaterialet «Hypoglykemiapelko»25.

Ätstörningar

• Se närmare information i punkten Ätstörningar «A21»22.

Diabetes och depression

• Hos cirka 30 procent av diabetiker förekommer kliniskt betydande depressionssymtom «Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, ym. The prev...»199, «Ali S, Stone MA, Peters JL, ym. The prevalence of ...»200, «Barnard KD, Skinner TC, Peveler R. The prevalence ...»201.
• Allvarlig depression förekommer hos cirka 10 procent av diabetiker «Egede LE. Diabetes, major depression, and function...»202, «Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, ym. Depression,...»203, vilket är dubbelt så mycket som hos personer som inte har en kronisk sjukdom.
• Alla som har diabetes eller självbedömd depressionshistoria eller depressionssymtom ska tillfrågas om depression och den bör bedömas årligen «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73.
• Närmare information om bakgrund, screening och behandling finns i tilläggsmaterialet «Diabetes ja masennus»26.

Diabetes och ångest

• Det är nödvändigt att fråga om ångest, bedöma den och vid behov hänvisa patienten till en yrkesutbildad person inom psykisk hälsa om patienten för fram ångest eller oro som påverkar egenvården i frågor som gäller associerade sjukdomar, insulinbehandling, läkemedel eller hypoglykemi och om det har framkommit rädsla eller irrationella tankar eller ångestsymtom, såsom undvikande eller upprepande beteende eller socialt tillbakadragande «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»73.
• Närmare information om bakgrund, screening och behandling finns i tilläggsmaterialet «Diabetes ja ahdistus»27.

Allvarliga psykiska störningar: stöd för egenvård och uppföljning av metabol risk

• Läs mer i tilläggsmaterialet «Vakavat mielenterveyden häiriöt: omahoidon tuki ja metabolisen riskin seuranta»28.

Hypoglykemi

• Hypoglykemi är en betydande utmaning när det gäller att uppnå behandlingsmålen för blodglukos «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»8, «King DK, Glasgow RE, Toobert DJ, ym. Self-efficacy...»211, «Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes: Pathophysiolog...»212.
• Hypoglykemierna indelas i lindriga, betydande och allvarliga. Se tabell 6 «Insuliininpuutosdiabetes»12, «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»8, «The International Hypoglycaemia Study Group. Gluco...»213 i God medicinsk praxis-rekommendationen Insuliinipuutosdiabetes.
• Hypoglykemin följs i allmänhet av en reaktiv ökning av glukoshalten i blodet som orsakas av antagonisthormoner till insulin (adrenalin, glukagon, kortisol).
• Oron och rädslan för att glukoshalten i blodet ska minska för mycket är vanlig särskilt hos personer med insulinbehandlad diabetes och kan ha en betydande inverkan på egenvården, glukosbalansen och livskvaliteten.
  • Rädsla i samband med hypoglykemi behandlas i punkten Psykosocialt stöd «A9»10 och i tilläggsmaterialet «Hypoglykemiapelko»25.

Ketoacidos

• Vid insulinbrist frigörs fettsyror från fettvävnaden, och en stor mängd fettsyror leder till ketos och slutligen till ketoacidos.
• Symtom på ketoacidos är ökad urinutsöndring, illamående, kräkningar, magsmärtor och acetonlukt vid andning. Ofta orsakar samtidig hyperglykemi ökad urinutsöndring och törst.
• Ketoacidos konstateras genom att mäta ketonkroppar i blodet och göra en blodgasanalys. Bestämning av ketonkroppar i urinen rekommenderas inte.
  • Som screeningtest kan man använda bestämning av ketonkroppar i kapillärblod med snabbmätare. Om värdena överskrider referensområdet (över 1,5 mmol/l), ska ketonkroppar i ven- eller artärblod, pH och BE fastställas.
  • Vid ketoacidos är basöverskottet (BE) mer negativt än -2,5.
  • Vid ketoacidos är blodets pH lågt (under 7,3), vid kompenserad ketoacidos normal.
• Ketoacidos klassificeras som svår om blodets pH är lägre än 7,0. Mer information «Aikuisen ketoasidoosin hoito»31.
• Graden av hyperglykemi är inte nödvändigtvis särskilt hög vid betydande ketoacidos, oftast dock över 15 mmol/l (med undantag av de som t.ex. använder SGLT2-hämmare, är mycket underviktiga, gravida eller personer med hypokortisolism).
• Ketoacidos tyder i allmänhet på absolut insulinbrist, så förekomsten av ketoacidos innebär ett behov av permanent insulinbehandling.
  • Ketoacidos kan i undantagsfall också utvecklas hos typ 2-diabetiker, vars insulinbehov ökar kraftigt till exempel i samband med en svår infektion.
  • Ketoacidos kan utvecklas hos typ 2-diabetiker i samband med behandling med SGLT2-hämmare utan betydande hyperglykemi.
• Ketoacidos är vanligtvis förknippad med allvarlig dehydrering, vars korrigering väsentligt förbättrar insulinets effekt och korrigerar hyperglykemin.
• Man utreder den faktor som utlöst ketoacidos; sådana faktorer är till exempel
  • färsk insulinbrist (typ 1-diabetes)
  • insulin har inte injicerats
  • försämring eller förlust av insulinpreparatets effekt (denaturering, uppvärmning, frysning)
  • tekniskt problem vid insulinpumpsbehandling (kanylens plats drar inte ordentligt, kanylen är bruten, katetern är lös eller tilltäppt eller pumpen har en funktionsstörning)
  • infektion eller annan akut sjukdom som ökar insulinbehovet och insulinresistensen
  • kortisonbehandling.
• Väsentliga vid behandling av ketoacidos är tillräcklig vätsketillförsel, insulinbehandling och kaliumtillförsel.
• Behandlingen av ketoacidos hos vuxna beskrivs i tilläggsmaterialet «Aikuisen ketoasidoosin hoito»31 och i Terveysporttis handbok Akuuttihoito «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/aho»28 (kräver åtkomsträtt).
• Det är viktigt att förebygga ketoacidos. Efter varje ketoacidos behöver patienten intensifierad vårdhandledning för att förhindra återfall av ketoacidos.

Retinopati

• Ämnet behandlas närmare i God medicinsk praxis-rekommendationen Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»7.

Neuropati (OBS! Kapitlet Neuropati uppdateras 3/2024)

• De vanligaste förändringarna i nervsystemet (neuropatier) i samband med diabetes är perifer neuropati och autonom neuropati.
• Man känner inte exakt till neuropatins uppkomstmekanism, men hög glukoshalt i blodet är den största riskfaktorn för sjukdomen «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»216, «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diab...»217, «Young RJ. The clinical features and management of ...»218, «Zochodne DW. Peripheral nerve disease. Kirjassa: E...»219.
• Upp till 50 procent av de perifera neuropatierna kan vara symtomfria, vilket kan leda till ett diabetiskt fotsår. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Fotkomplikationer hos diabetiker «Fotkomplikationer hos diabetiker»13.
• Symtomfri diabetisk neuropati kan framträda som slumpmässigt fynd i en ENMG-undersökning eller neurologisk undersökning som genomförs av någon annan orsak.
• All diabetisk neuropati är inte förknippad med något avvikande ENMG-fynd och ett avvikande fynd är inte specifikt för diabetes.
• Klassificering av diabetesneuropati «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»216, «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diab...»217 och tilläggsinformation «Neuropatian oireet»33:
  • 1. Polyneuropatier:
    • Symmetrisk, sensomotorisk polyneuropati är den vanligaste formen av diabetisk neuropati. Det börjar med domningar och stickningar i fötterna. Dessutom omfattar sjukdomsbilden i varierande grad motoriska symtom som framträder som muskelsvaghet och gångsvårigheter.
    • Akut sensorisk polyneuropati kan ha samband med plötsliga förändringar i glukosbalansen och är i allmänhet reversibel.
    • Tunnfiberneuropati är i allmänhet smärtsam och orsakar även störningar i köld- och värmekänslan. Tunnfiberneuropati kan inte diagnostiseras med hjälp av ENMG-undersökning.
  • 2. Mononeuropatier:
    • symtomen beror på skada på en nerv (till exempel femoralis- eller peroneusnerven eller okulomotoriusnerven)
    • Störningar i okulomotoriusnerven kan orsaka dubbelseende.
    • Trunkal radikuloneuropati orsakar en bandliknande, ofta mycket kraftig smärta och muskelsvaghet i bröstkorgen eller bukområdet.
    • Diabetisk amyotrofi orsakar nedsatt styrka och smärta i lårmuskeln.
  • 3. Autonom neuropati:
    • Hjärt- och kärlrelaterade symtom är till exempel avsaknad av pulsvariation och postural hypotoni med yrsel.
    • Funktionsstörningar i tarmen kan orsaka både diarré och förstoppning.
    • Motilitetsstörning i magsäcken (gastropares) orsakar illamående efter måltiden, som är förknippat med en labil glukosbalans.
    • Störningar i urinblåsans funktion kan öka risken för infektion.
    • Bakgrunden till erektionsstörningar kan förutom autonom neuropati vara ateroskleros, endotelstörning i blodkärl och läkemedel, varav de viktigaste är betablockerare, tiaziddiuretika och många psykofarmaka. Autonom neuropati kan också orsaka retrograd sädesuttömning och hos kvinnor samlagssmärtor och torra slemhinnor. Se punkten Sexual- och reproduktivitetshälsa «A23»24.
    • Till symtomen på autonom neuropati hör också svettningsstörningar och försämrad identifiering av hypoglykemisymtom.
    • Autonom neuropati kan vara förknippad med ökad dödlighet, men det finns ingen stark evidens på att plötslig död är förknippad med enbart autonom neuropati «Autonomiseen neuropatiaan ei liittyne lisääntynyttä äkkikuoleman vaaraa.»C.

Njursjukdom

• Ämnet behandlas närmare i God medicinsk praxis-rekommendationen Diabetisk njursjukdom «Diabeteksen munuaistauti»14.
• Hos diabetiker som har en kliniskt betydande njursjukdom (eGFR under 30) är finerenonbehandlingen uppenbarligen förknippad med en minskad risk för kardiovaskulära händelser och sjukhusvård «Finerenone appears to reduce the composite CV outcome and heart failure hospitalizations by approximately 10 % in patients with diabetic nefropathy (albuminuria) and type 2 diabetes.»B.

Fotproblem

• Ämnet behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Fotkomplikationer hos diabetiker «Fotkomplikationer hos diabetiker»13.

Dyslipidemi

• Ämnet behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemier «Dyslipidemier»11.

Högt blodtryck

• Ämnet behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Högt blodtryck «Högt blodtryck»15.

Hjärt- och kärlsjukdomar

• Kranskärlssjukdom behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationerna Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «Högt blodtryck»15 och Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus»16.
• Sömnapné behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna) «Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna)»17.
• Hjärninfarkt och TIA behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Hjärninfarkt och TIA «Hjärninfarkt och TIA»18.
• Perifer artärsjukdom behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Benartärsjukdom «Benartärsjukdom»19.

Diabetes och mun

• Diabetiker har större risk än vanligt för många munsjukdomar och tandförluster «Manfredi M, McCullough MJ, Vescovi P, ym. Update o...»227, «D'Aiuto F, Gable D, Syed Z, ym. Evidence summary: ...»228, «Ahmadinia AR, Rahebi D, Mohammadi M, ym. Associati...»229, «Raju K, Taylor GW, Tahir P, ym. Association of too...»230, «Weijdijk LPM, Ziukaite L, Van der Weijden GAF, ym....»231.
• Särskilt en terapeutisk balans som strider mot diabetesmålet ökar risken för munsjukdomar «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D, ym. Periodontitis ...»232, «Botero JE, Yepes FL, Roldán N, ym. Tooth and perio...»233, «Costa FO, Miranda Cota LO, Pereira Lages EJ, ym. P...»234.
• Tandförluster och dålig munhälsa påverkar den allmänna hälsan och försämrar livskvaliteten för diabetiker «Raju K, Taylor GW, Tahir P, ym. Association of too...»230, «Southerland JH, Moss K, Taylor GW, ym. Periodontit...»235, «Teratani G, Awano S, Soh I, ym. Oral health in pat...»236, «Huang DL, Chan KC, Young BA. Poor oral health and ...»237.
• Det är viktigt att en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården hänvisar en patient med diabetes till regelbunden vård av en tandläkare.
• Diabetes ökar risken för bland annat följande munsjukdomar och förekomster:
  • tandköttsinflammation och sjukdomar i tandens stödjevävnad (parodontit) «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA, ym. Type ...»238, «Karjalainen KM, Knuuttila ML. The onset of diabete...»239, «Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of ty...»240, «Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M, ym. Alveol...»241, «Zheng M, Wang C, Ali A, ym. Prevalence of periodon...»242
    • Sambandet mellan diabetes och parodontit är dubbelriktat: en hög glukoshalt ökar parodontitrisken och försvårar parodontiten och dess behandling, medan en obehandlad parodontit försämrar glukosbalansen «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D, ym. Periodontitis ...»232, «Bascones-Martinez A, Matesanz-Perez P, Escribano-B...»243, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»244, «Morita I, Inagaki K, Nakamura F, ym. Relationship ...»245, «Chee B, Park B, Bartold PM. Periodontitis and type...»246, «Sima C, Glogauer M. Diabetes mellitus and periodon...»247, «Stöhr J, Barbaresko J, Neuenschwander M, ym. Bidir...»248, «Wu CZ, Yuan YH, Liu HH, ym. Epidemiologic relation...»249.
    • Parodontit ökar risken för diabetes och många komplikationer av diabetes och ökar dödligheten «Wu HQ, Wei X, Yao JY, ym. Association between reti...»250, «Nguyen ATM, Akhter R, Garde S, ym. The association...»251.
    • Det är viktigt att behandla parodontit eftersom behandlingen kan förbättra den terapeutiska balansen för diabetes (HbA_1c-nivån i genomsnitt 0,43 % (ca 4 mmol/mol) när HbA_1c-nivån i utgångsläget är ≥ 6,5 % (47 mmol/mol))) «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D, ym. Periodontitis ...»232, «Simpson TC, Needleman I, Wild SH, ym. Treatment of...»252, «Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodonta...»253, «Parodontiitin hoidolla voidaan ilmeisesti parantaa diabeteksen hoitotasapainoa (interventioryhmässä HbA1c pienenee keskimäärin 0,43 % enemmän kuin kontrolliryhmässä).»B.
    • Den förändring i HbA_1c-nivån som parodontitbehandlingen åstadkommer är större om HbA_1c-nivån är > 8 % (64 mmol/mol) (när HbA_1c-nivån är 8–9 % (64–75 mmol/mol), den viktade genomsnittliga skillnaden är 0,93 % (-1,28 – -0,58) och med nivåerna i utgångsläget ≥ 9 % (≥ 75 mmol/mol) skillnad -1,18 % (ca –11 mmol/mol) (-1,38 – -0,98) «Chen YF, Zhan Q, Wu CZ, ym. Baseline HbA1c Level I...»254.
    • Diabetes i dålig terapeutisk balans kan bromsa upp förbeningen av tandimplantat (osseointegration) och öka risken för periimplantit «D'Aiuto F, Gable D, Syed Z, ym. Evidence summary: ...»228.
  • ökad karies, som ofta förklaras av en terapeutisk balans i strid med diabetesmålet och dålig egenvård av munhälsan «Sampaio N, Mello S, Alves C. Dental caries-associa...»255, «Schmolinsky J, Kocher T, Rathmann W, ym. Diabetes ...»256, «de Lima AKA, Amorim Dos Santos J, Stefani CM, ym. ...»257
    • hål i tänderna särskilt nära tandköttet (rotkaries) hos vuxna «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»244, «de Lima AKA, Amorim Dos Santos J, Stefani CM, ym. ...»257, «Karjalainen KM, Knuuttila ML, Käär ML. Relationshi...»258, «Siudikiene J, Machiulskiene V, Nyvad B, ym. Dental...»259, «Moore PA, Weyant RJ, Etzel KR, ym. Type 1 diabetes...»260, «Garton BJ, Ford PJ. Root caries and diabetes: risk...»261
    • hål i tandkronorna hos barn och unga vid dålig terapeutisk balans «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»244, «Miko S, Ambrus SJ, Sahafian S, ym. Dental caries a...»262, «Rai K, Hegde AM, Kamath A, ym. Dental caries and s...»263, «Arheiam A, Omar S. Dental caries experience and pe...»264
    • inflammationer i tandrotens spets «Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study o...»265, «López-López J, Jané-Salas E, Estrugo-Devesa A, ym....»266, «Segura-Egea JJ, Castellanos-Cosano L, Machuca G, y...»267, «Marotta PS, Fontes TV, Armada L, ym. Type 2 diabet...»268, «Sánchez-Domínguez B, López-López J, Jané-Salas E, ...»269, «Gupta A, Aggarwal V, Mehta N, ym. Diabetes mellitu...»270.
  • xerostomi (muntorrhet) och minskad salivutsöndring «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA, ym. Type ...»238, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»244, «Moore PA, Guggenheimer J, Etzel KR, ym. Type 1 dia...»271, «Busato IM, Ignácio SA, Brancher JA, ym. Impact of ...»272, «Hatipoğlu Ö, Önsüren AS, Hatipoğlu FP, ym. Caries-...»273
  • munbränna, sår i mungiporna och glossit «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»244, «Saini R, Al-Maweri SA, Saini D, ym. Oral mucosal l...»274
  • svampinfektioner i munnen «Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K, ym. Insulin-de...»275, «Melton JJ, Redding SW, Kirkpatrick WR, ym. Recover...»276, «Hammad MM, Darwazeh AM, Idrees MM. The effect of g...»277, «Al Mubarak S, Robert AA, Baskaradoss JK, ym. The p...»278
  • lichen ruber planus i munnen «Petrou-Amerikanou C, Markopoulos AK, Belazi M, ym....»279
  • muncancer «D'Aiuto F, Gable D, Syed Z, ym. Evidence summary: ...»228
  • dysgeusi.
• Kroniska och akuta infektioner i munnen kan öka glukoshalten i blodet.
  • Egenvård som upprätthåller och främjar munhälsan ska stödas bland annat i samband med regelbundna tandläkarbesök.
  • Regelbunden tandvård kan minska behovet av sjukhus- och intensivvård i samband med diabetes «Mosen DM, Pihlstrom DJ, Snyder JJ, ym. Assessing t...»280.
  • Tandläkaren ska fastställa intervallet mellan munundersökningarna och behovet av underhållsbehandling individuellt. Behovet påverkas förutom av glukosbalansen även av bland annat
    • nivån på egenvården av munnen
    • rökning och andra allmänhälsorelaterade riskfaktorer
    • parodontit och kariesrisk.
  • Efter parodontologisk behandling kan periodontal risk assessment (PRA)-modellen «http://www.perio-tools.com/pra/en/»30, «Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (...»281, användas för att fastställa intervallet mellan underhållsbehandlingarna, enligt vilken
    • intervallet mellan undersökning och underhållsbehandling av munhälsan för diabetiker ska vara högst 6 månader
    • intervallet mellan undersökning och underhållsbehandling för rökare eller personer med svår eller medelsvår parodontit ska vara 3–4 månader.
• Munsjukdomar hos patienter med diabetes i en god glukosbalans behandlas på samma sätt som hos andra «Vernillo AT. Dental considerations for the treatme...»282, «Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use ...»283.
  • En patient med dålig glukosbalans och krävande munåtgärder (t.ex. munkirurgiska åtgärder) bör hänvisas till kliniker för munsjukdomar inom den specialiserade sjukvården, där man också från fall till fall bedömer om den mikrobmedicinering som behövs i samband med munvården är nödvändig «Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use ...»283, «Jansson H, Lindholm E, Lindh C, ym. Type 2 diabete...»284.

Körförmåga

• Bestämmelser om förutsättningarna för körhälsa för diabetiker finns i EU-direktivet 2006/1106, körkortslagen (386/2011 och dess ändring 70/2015) och vägtrafiklagen (267/1981).
• Anvisningarna för bedömning av körhälsan presenteras i Traficoms tillämpningsanvisning «https://www.traficom.fi/sv/foreskrifter/anvisningar-om-bedomning-av-korhalsa-halso-och-sjukvardspersonal»31.
• Inspektionsintervallet för diabetiker är 1–5 år (R1) för personbilsförare och 1–3 år (R2) för tung trafik och yrkestrafik. Läkaren antecknar i journalhandlingarna att hälsokraven uppfylls. Inget separat utlåtande behövs för myndigheterna. Om läkaren bedömer att oförmågan att köra är kortvarig (mindre än 6 månader), ska läkaren underrätta patienten om körförbudet och anteckna detta i journalhandlingarna. Om oförmågan att köra bedöms vara långvarig (minst 6 månader) ska läkaren anmäla detta till polisen.
• Med tanke på körhälsan är det väsentligt att en diabetiker regelbundet och med tanke på trafiksäkerheten följer upp sina glukosvärden tillräckligt, är medveten om betydelsen av en tillräcklig glukosuppföljning och riskerna med att glukoshalten minskar för mycket, identifierar sina egna förnimmelser av hypoglykemier och kan handla trafiksäkert vid eventuella hypoglykemisymtom.
  • Om förutsättningarna för bilkörning inte uppfylls ger kontinuerlig uppföljning av glukoshalten inte rätt att köra. Apparaten hinner inte nödvändigtvis larma om blodglukosen sjunker snabbt. Det kan också förekomma funktionsstörningar i apparaten.
• Med tanke på trafiksäkerheten ska särskild uppmärksamhet fästas vid hypoglykemier som uppkommer utan förhandssymtom när man är vaken eller allvarliga (kräver hjälp av en annan person) hypoglykemier och återkommande (två gånger under 12 månader) hypoglykemier. Eventuella andra hjärt- och kärlsjukdomar och äldre multisjuka diabetiker ska beaktas i helhetsbedömningen. Retinopati kan påverka synen och neuropati fötternas funktionsförmåga.
• En förhöjd glukoshalt försämrar koncentrationsförmågan, orsakar trötthet och kan därmed försämra körförmågan.

Hyperglykemi vid kortisonbehandling

• Kortikosteroider försämrar vävnadernas insulinkänslighet, ökar leverns glukosproduktion, förhindrar insulinutsöndring och kan orsaka hyperglykemi.
• När kortisonbehandlingen inleds för en diabetiker ska uppföljningen av blodglukos effektiviseras och för insulinbehandlade personer ska insulindoserna vid behov ökas.
• Kortikosteroidens farmakokinetik och doseringsform påverkar behovet och doseringen av tilläggsinsulin «American Diabetes Association. 14. Diabetes Care i...»285.
• Hyperglykemi orsakad av medellångverkande kortisonbehandling (prednisolon eller metylprednisolon) som ges som engångsdos på morgonen koncentreras från och med middagen till eftermiddagen (början av kvällen) och på motsvarande sätt minskar glukoshalten i blodet betydligt på natten.
  • Om insulinbehandling inte används sedan tidigare kan en långverkande insulinanalog, NPH- eller kombinationsinsulin förläggas till morgonen och lunchen eller till båda tidpunkterna.
  • Om man endast använder långverkande insulin som injiceras på kvällen, byts injektionstidpunkten till morgonen. Vid behov övervägs byte till morgonen och NPH- eller kombinationsinsulin som förläggs till lunchen eller båda tidpunkterna. Ett alternativ är att lägga till måltidsinsulin till lunchen, ibland även till middagen.
  • Om basinsulinet är en långverkande insulinanalog rekommenderas att man lägger till NPH-insulin (utöver analogen) som förläggs till morgonen eller lunchen och i allmänhet också för att öka måltidsinsulinet dagtid.
    • Tillägg av en långverkande insulinanalogidos eller extra insulindoser på kvällen kan leda till nattlig hypoglykemi.
  • Hos personer som använder detemirinsulin kan det räcka med att öka morgondosen och måltidsinsulindoserna utan NPH-insulin. Långverkande kortison (dexametason) eller kortison som ges som kontinuerlig infusion orsakar en jämn hyperglykemi dygnet runt. Samtliga insulindoser ökas.
  • Patienten ska instrueras att minska insulindoser som ökats eller ändrats i och med kortisonbehandlingen när kortisondosen minskar och diabetesskötarens eller diabetesläkarens kontakter ska programmeras.
  • Även till exempel en intraartikulär kortikosteroidinjektion kan öka glukoshalten i blodet i flera dagar.
  • När kortisondosen minskar minskas de extra insulindoserna gradvis.

Metformin och kontrastmedelsundersökningar

• Metformin metaboliseras inte i kroppen utan elimineras helt via njurarna. Läkemedlet är inte nefrotoxiskt, men vid njursvikt kan ansamlingen av det i kroppen öka risken för laktatacidos.
• Om njursvikt konstateras ska risken för laktatacidos beaktas vid bedömningen av behovet av kontrastmedelsundersökningar.

Ätstörningar

• Hetsätningsbeteende är en självständig riskfaktor vid typ 2-diabetes, och typ 2-diabetes är förknippad med ökad risk för ätstörningar «Kenardy J, Mensch M, Bowen K, ym. Disordered eatin...»286, «Papelbaum M, Appolinário JC, Moreira Rde O, ym. Pr...»287, «de Jonge P, Alonso J, Stein DJ, ym. Associations b...»288, «Raevuori A, Suokas J, Haukka J, ym. Highly increas...»289. Hos insulinbehandlade typ 2-diabetiker förekommer också bortlämnande av insulindoser i viktminskningssyfte «Weinger K, Beverly EA. Barriers to achieving glyce...»290.

Viktkontroll för insulinbehandlade diabetiker

• Insulinbehandlade diabetiker kan i huvudsak utnyttja samma metoder för viktkontroll och enligt samma kriterier som andra diabetiker. Dessa är hypokalorisk kost, motion, bantningsläkemedel och fetmaoperation.
• Vid en hypokalorisk kost verkar det vara viktigare att minska energiintaget än andelen olika energinäringsämnen. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Fetma (barn, unga och vuxna) «Fetma (barn, unga och vuxna)»10.
• Fasta rekommenderas inte som bantningsmetod för insulinbehandlade diabetiker, liksom den inte rekommenderas heller för någon annan.
• För insulinbehandlade typ 2-diabetiker lämpar sig VLCD-kosten och kan vid behov genomföras delvist.
• Patienten ska hänvisas till en tätare egenkontroll av blodglukosen än normalt samt till att minska insulindoserna i och med resultaten av egenkontrollen och viktminskningen.
• Det är viktigt med multiprofessionell handledning och stöd för viktkontroll. Psykologiska interventioner och psykoterapeutiskt stöd kan vara till hjälp.

Alkohol och insulinbehandlad diabetes

• Måttlig alkoholkonsumtion (för kvinnor 1 och för män 2 restaurangportioner per dag) har inte visat sig vara till skada, men under handledningen ska man berätta om alkoholens effekter.
• Det är bra att identifiera en storkonsumtion av alkohol och erbjuda hjälp för den. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholmissbruk «Alkoholmissbruk»20, punkten Risknivåer för alkoholkonsumtion.
• Berusningstillstånd kan förhindra identifieringen av hypoglykemi och å andra sidan kan hypoglykemi tolkas som berusningstillstånd.
• Riklig alkoholkonsumtion förhindrar nybildning av glukos i levern och kan öka risken för allvarlig hypoglykemi och till och med leda till döden «Kerr D, Cheyne E, Thomas P, ym. Influence of acute...»291. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholmissbruk tabell 1: Alkoholens viktigaste effekter på metabolismen «Alkoholmissbruk»20.
• Alkoholkonsumtionen ökar vanligtvis blodets glukoshalt omedelbart men medför en risk för hypoglykemi efter 8–12 timmar. Se punkten Orsaker till hypoglykemi «A24»25.
• Om man dricker mer än 2–3 portioner alkohol under måltiden är det i allmänhet bra att minska mängden måltidsinsulin, särskilt om man fortsätter dricka alkohol senare.
• Efter kvällens alkoholkonsumtion ska man överväga att minska basinsulindosen med 10–20 procent eller ta extra långverkande kolhydrater (smörgås el.dyl.).
• I praktiken innehåller alla alkoholdrycker kolhydrater som ökar glukoshalten i blodet. Söta alkoholdrycker (cider, öl, sött vin) ökar glukoshalten tydligast.
  • På grund av kolhydraterna i alkohol rekommenderas av säkerhetsskäl inte måltidsinsulin i samband med alkoholkonsumtion, eftersom alkohol försämrar förnimmelsen av hypoglykemi.
• Riskerna med riklig alkoholkonsumtion är att man glömmer att mäta blodglukosen och injicera insulin och försummar behandlingen av diabetes «Ahmed AT, Karter AJ, Liu J. Alcohol consumption is...»292, «Knychala MA, Jorge ML, Muniz CK, ym. High-risk alc...»293.
• Högkonsumtion av alkohol ökar risken för kronisk njursjukdom och allvarlig retinopati «Harjutsalo V, Feodoroff M, Forsblom C, ym. Patient...»294, «Beulens JW, Kruidhof JS, Grobbee DE, ym. Alcohol c...»295.
• Alkoholdrycker innehåller mycket energi, så de kan vara ett centralt problem i viktkontrollen.
• Riklig alkoholkonsumtion höjer blodtrycket.

Tobak och rusmedel

• Att sluta röka och använda rökfria tobaksprodukter utgör en del av diabetesbehandlingen. I patienthandledningen ska man i god tid berätta om olägenheterna av rökning och användning av rökfria tobaksprodukter och uppmuntra till att inte röka och inte använda rökfria tobaksprodukter «Rankin D, Barnard K, Elliott J, ym. Type 1 diabete...»296. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Tobaks- och nikotinberoende – profylax och behandling «Tobaks- och nikotinberoende – profylax och behandling»21.
  • Rekommendation: Diabetes är redan i sig en så stor risk för artärsjukdomar att man särskilt bör satsa på tobaksavvänjning bland diabetiker.
  • Rökning ökar risken för typ 2-diabetes: bland rökare är den 30–40 procent större än bland icke-rökare «U.S. Department of Health and Human Services. The ...»297. För män som röker minst 20 cigaretter per dag är risken för typ 2-diabetes cirka 60 procent och bland kvinnor cirka 90 procent större än för icke-rökare «Patja K, Jousilahti P, Hu G, ym. Effects of smokin...»298. Att sluta röka minskar risken så att den efter 5–10 år motsvarar nivån för icke-rökare «Śliwińska-Mossoń M, Milnerowicz H. The impact of s...»299.
    • Unga rökande vuxna har ofta en högre glukoshalt i blodet «Gerber PA, Locher R, Schmid B, ym. Smoking is asso...»300, «Hofer SE, Rosenbauer J, Grulich-Henn J, ym. Smokin...»301, «Mays D, Streisand R, Walker LR, ym. Cigarette smok...»302.
  • Risken för hjärt- och kärlsjukdomar och därmed förknippad dödlighet hos en rökande diabetiker är betydligt större än hos icke-rökande diabetiker. Rökning har konstaterats höja risken för kranskärlssjukdom med 54 procent, risken för stroke med 44 procent och risken för hjärtinfarkt med 52 procent «Śliwińska-Mossoń M, Milnerowicz H. The impact of s...»299. Att sluta röka minskar dessa risker och överhuvudtaget risken för kärlsjukdomar hos en diabetiker. Risken för utveckling av diabetisk njursjukdom, neuropati och andra mikrovaskulära komplikationer är också större än vanligt hos diabetiker som röker «Feodoroff M, Harjutsalo V, Forsblom C, ym. Smoking...»303, «Uruska A, Araszkiewicz A, Uruski P, ym. Higher ris...»304.
• Användningen av droger kan påverka livskompetensen. Då kan insulininjektionerna och uppföljningen av blodglukosen glömmas bort och glukosbalansen försämras.
• Användningen av droger verkar vara förknippad med en ökad risk för ketoacidos och hyperglykemiskt icke-ketotiskt koma. Uppfattningen grundar sig främst på fallbeskrivningar och erfarenheter från personer som får opiatsubstitutionsbehandling (särskilt metadonsubstitutionsbehandling) «Tiras S, Haas V, Chevret L, ym. Nonketotic hypergl...»305, «Byard RW, Riches KJ, Kostakis C, ym. Diabetic keto...»306. Det finns naturligtvis inga randomiserade studier i ämnet. Flera droger är också förknippade med ökad risk för serotoninsyndrom vid samtidig användning till exempel med SSRI-läkemedel.
  • Tramadol, som är ett svagt opiat, används i viss mån för behandling av neuropatiska smärtor. Den kan ibland öka risken för hypoglykemi «Jonville-Bera A-, Marie A, Magba D, ym. [Tramadol-...»307.
• I förebyggandet och behandlingen av beroenden (bl.a. alkohol-, tobaks- och rusmedelsberoende) är det nödvändigt att beakta möjligheterna till psykologiska interventioner och psykoterapeutiskt stöd som stöd för att minska och sluta använda rusmedel. Patienten bör hänvisas till det stöd han eller hon behöver i god tid.

Yrkesval för personer med insulinbehandlad diabetes

• Yrkesvägledning rekommenderas för personer med insulinbehandlad diabetes.
• Se Diabetesförbundets guide «https://www.diabetes.fi/d-elamaa»32.

Värnplikt för diabetespatienter

• Enligt ett beslut som försvarsmaktens huvudstab fattade 2018 är diabetes (även typ 2) tills vidare ett hinder för beväringstjänst, så patienten kan få ett utlåtande om befrielse från beväringstjänst. Däremot är till exempel glukokinas-MODY (MODY2-diabetes) ingen befrielsegrund, eftersom den inte kräver läkemedelsbehandling och inte medför någon hypoglykemirisk.

Sexual- och reproduktivitetshälsa

• Diabetes kan påverka sexlivet hos både män och kvinnor. Konsekvenserna kan vara psykiska eller fysiska, till exempel förknippade med autonom neuropati. Mer information «Seksuaali- ja lisääntymisterveys»34.

Graviditet

Äldre personer

• Minimimålet för behandlingen av hyperglykemi är hos diabetiker i alla åldrar en sådan glukosnivå som inte orsakar patienten symtom (t.ex. trötthet, ökad urinutsöndring, uttorkning, törst, viktminskning, infektionskänslighet eller förvirring).
• Hos äldre personer måste särskild uppmärksamhet fästas vid att undvika hypoglykemi, eftersom de även om de är lindriga kan leda till bland annat förvirring och fallolyckor med ödesdigra följder. Upprepade hypoglykemier försämrar också den kognitiva prestationsförmågan.
• Den kognitiva prestationsförmågan ska vid behov bedömas (neuropsykologiska test), om patientens förmåga att klara av vården är osäker.
• Om en äldre person har allvarliga hypoglykemier ska orsaken till dem utredas och behandlas.
• Behandlingsmålen för personer under 75 år som annars är friska är desamma som för yngre personer, eftersom den genomsnittliga förväntade livslängden är upp till 15 år och behandlingen av riskfaktorer påverkar sjukligheten på samma sätt som hos yngre personer «Meneilly GS. Diabetes in the elderly. Med Clin Nor...»325, «Durso SC. Using clinical guidelines designed for o...»326.
• När man vårdar en relativt frisk person över 75 år som har konstaterats ha en sjukdom som påverkar den förväntade livslängden, kan man följa samma mål som hos yngre personer, om inte behandlingen orsakar komplikationer.
  • Möjligheten till läkemedelsinteraktioner ska beaktas.
  • Målet för HbA_1c-nivån kan vara 58–69 mmol/mol (7,5–8,5 %) om hypoglykemier är ett problem.
  • Målet för blodtrycket är under 140/80 mmHg.
• Behandlingsmålen fastställs tillsammans med patienten enligt patientens helhetssituation och behov. Hos personer över 75 år med flera kroniska sjukdomar (t.ex. hjärtsvikt, kronisk obstruktiv lungsjukdom, demens) är de centrala målen för behandlingen av diabetes att förbättra livskvaliteten, stödja självständigheten och symtomfrihet.
  • Blodtrycksmålet för att förhindra hjärninfarkt är under 150/90 mmHg, om medicineringen inte orsakar yrsel.
  • Äldre patienter har precis som yngre nytta av behandling av lipidstörningar, men vid användning av statiner hos äldre personer ska eventuella läkemedelsinteraktioner beaktas.