Osteoporos
Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1
Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Osteoporoosi «Osteoporoosi»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.
Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.
Centrala rekommendationer
- Syftet med rekommendationen är att förbättra diagnostiken av osteoporos och att skapa en enhetlig praxis för förebyggande och behandling av osteoporos.
- Innan ett benbrott inträffar kan diagnosen på osteoporos göras endast med bentäthetsmätning. På befolkningsnivå är screening av bentätheten inte ändamålsenlig. Screeningen ska däremot riktas till personer som haft en fraktur och till högriskpatienter. Perifera bentäthetsmätningar kan användas som en del av vårdvägen för osteoporos för att styra patienter till en central bentäthetsmätning.
- FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) är ett analysverktyg för frakturrisker. FRAX använder riskfaktorer för att uträkna 10-årssannolikheten (%) för höftfraktur och de vanligaste osteoporosrelaterade frakturerna, vilket underlättar helhetsbedömningen av frakturrisken och uppgörande av vårdbeslut.
- Viktiga faktorer för att förebygga osteoporos på befolkningsnivå är att sörja för tillräckligt intag av kalcium och D-vitamin, att identifiera undernäring, att sörja för korrekta kost- och motionsvanor, att sluta röka och att förebygga fall. Kalcium i kosten är den primära kalciumkällan. D-vitamindosen för osteoporospatienter bör grunda sig på mätning av S-25(OH)D-halten (målkoncentrationen är 75–120 nmol/l).
- Läkemedelsbehandling av osteoporos ska riktas till patienter med stor frakturrisk. Se även diagrammet Indikationer för läkemedelsbehandling för osteoporos «gvr00056a.pdf»1.
- Anordnandet av osteoporosbehandlingen på lokal nivå ska inledas med sekundärprevention, dvs. behandlingen ska riktas till dem som redan har haft ett benbrott. Särskild uppmärksamhet bör fästas vid identifiering av kotfrakturer.
Målgrupper och målsättning
- Rekommendationen är i första hand avsedd för primärvården.
- Målet är att effektivisera diagnostiken av osteoporos i rätt tid och att förenhetliga prevention och vårdpraxis för osteoporos.
- Det yttersta målet är att reducera incidensen av benbrott och att främja osteoporospatienternas livskvalitet och funktionsförmåga.
Definitioner
- Enligt NIH:s (National Institutes of Health) definition är osteoporos (benskörhet)
en skelettsjukdom där risken för benbrott ökar på grund av nedsatt hållfasthet av
benvävnaden.
- Hållfastheten av benvävnaden avspeglar både benvävnadens mängd (som mäts i form av bentäthet) och benvävnadens kvalitet «Jones G, Nguyen T, Sambrook P ym. Progressive loss...»1. Faktorer som bestämmer benvävnadens hållfasthet är dess mikrostruktur, omsättningshastighet, mikroskador och mineraliseringsgrad samt strukturen av kollagenet i benvävnaden.
- Bentätheten förklarar uppskattningsvis cirka 60–80 % av benhållfastheten.
- I det praktiska arbetet utgör en tidigare lågenergifraktur en grov mätare av benvävnadens hållfasthet och en riskfaktor för en ny fraktur, oberoende av bentätheten «Ensrud KE, Palermo L, Black DM ym. Hip and calcane...»2, «Riggs BL, Melton LJ 3rd. Involutional osteoporosis...»3.
- Enligt WHO definieras osteoporos hos vuxna av en bentäthet i höften och ländryggraden
som är minst 2,5 standardavvikelser (SD, standarddeviation) lägre än den genomsnittliga
bentätheten hos friska kvinnor i åldern 20–40 år (T-score ≤ −2,5) «World Health Organization. Assessment of fracture ...»4.
- Svår osteoporos är ett tillstånd där en eller flera frakturer är förknippade med osteoporotisk bentäthet.
- Osteopeni föreligger enligt WHO:s definition då bentätheten är 1–2,5 SD lägre än o.a. toppdensitet (−2,5 < T-score < −1) «World Health Organization. Assessment of fracture ...»4.
- En lågenergifraktur orsakas av en energimängd som motsvarar fall på samma nivå eller fall från mindre än en meters höjd.
- I denna rekommendation används termen "bentäthetsosteoporos" när patientens bentäthet har minskat på det sätt som beskrivs ovan (T-score ≤ −2,5) men patienten inte har någon benfraktur.
- Hos barn kan diagnosen osteoporos inte göras enbart på basis av bentäthetsmätning, utan diagnosen förutsätter konstaterade frakturer. De rekommenderade mätningsställena för bentätheten hos barn är ländryggraden och hela kroppen med undantag av huvudet. I specialfall kan man också använda mätning av proximala femur och distala radius. Närmare information om diagnostiken av osteoporos hos barn finns i punkten Osteoporos hos barn.
Osteoporos och frakturepidemiologi
- Benvävnaden förnyas under hela livet. Benmängden ökar fram till 20–30 års ålder och förblir relativt oförändrad fram till 40 års ålder. Därefter minskar benmängden, och hos kvinnor accelererar minskningen under menopausen «Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. N...»5. Benförlusten accelererar också hos män i livets slutskede och också hos kvinnor «Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS ym. Risk factor...»6, «Albrand G, Munoz F, Sornay-Rendu E ym. Independent...»7.
- Under sin livstid förlorar kvinnan 50 % av den spongiösa benmassan och 30 % av benmassan i rörbenen. För män är motsvarande siffror 30 % och 20 % «Väänänen K. [Bone remodeling]. Duodecim 1996;112:2...»8.
- Cirka 43,9 % av alla som är äldre än 65 år har reducerad bentäthet (osteopeni eller osteoporos) «Wright NC, Looker AC, Saag KG ym. The recent preva...»9.
- Man uppskattar att antalet frakturer i Finland uppgår årligen till 30 000–40 000, och en delorsak till dessa frakturer är osteoporos.
- En person som ådragit sig en osteoporosfraktur löper 2–4 gånger större risk än den övriga befolkningen för ny fraktur.
- Incidensen av frakturer ökar exponentiellt med åldern.
- Man uppskattar att två av fem kvinnor över 50 år och en av sju män bryter handleden, en kota eller höften under sin återstående livstid «Jones G, Nguyen T, Sambrook P ym. Progressive loss...»1, «Ensrud KE, Palermo L, Black DM ym. Hip and calcane...»2, «Riggs BL, Melton LJ 3rd. Involutional osteoporosis...»3, «Riggs BL, Melton LJ. Preface. Kirjassa: Riggs BL, ...»10.
- Enligt uppgifterna i det riksomfattande vårdanmälningsregistret opererades sammanlagt 6 038 höftfrakturer i Finland år 2015. För mer information se God medicinsk praxis-rekommendationen Lonkkamurtuma «Lonkkamurtuma»2 (på finska); Höftfraktur «Höftfraktur»3 (på svenska).
- Vården av höftfrakturpatienter tar i genomsnitt cirka 33 dygn, varav den operativa behandlingsperiodens andel är cirka 5 dygn.
Diagnostik
Mål
- Syftet med tidig diagnostik av osteoporos är att fastställa diagnosen och påbörja effektiv behandling innan en fraktur tillstöter. Med tanke på sekundärprevention av frakturer är det viktigt att identifiera frakturerna och att remittera frakturpatienterna för vård.
Symtom och fynd
- Det första symtomet på osteoporos är i allmänhet en fraktur jämte åtföljande smärta. Kotfrakturer är inte alltid smärtsamma – de kan också framkomma radiologiskt som ett slumpmässigt fynd, som en minskning i längden, som torakal kyfos och som en störning i sagittalbalansen (förskjutning av ryggradens tyngdpunkt framåt). Eftersom kotfrakturer oftast är lågenergifrakturer, är det viktigt att fästa uppmärksamhet vid identifiering av kotfrakturer och att sedan remittera patienten för vård.
- En osteoporosrelaterad kotfraktur definieras som en icke-traumatisk fraktur i kotan i association med minskad bentäthet eller en fraktur i kotan som orsakas av låg traumaenergi, dvs. en kotkompression. För identifiering av kotfrakturer finns flera olika algoritmer «Oei L, Rivadeneira F, Ly F ym. Review of radiologi...»11 som dock vanligtvis är alltför tunga för kliniskt arbete.
- Den semikvantitativa radiologiska klassificeringen (Genant 0–3) är reproducerbar i erfarna händer «Genant HK, Wu CY, van Kuijk C ym. Vertebral fractu...»12, «Grados F, Fechtenbaum J, Flipon E ym. Radiographic...»13. Se diagrammen «Kaavakuva nikamamurtuman vaikeusasteesta Genant-luokituksen mukaisesti»1.
- I diagnostiken av ryggraden kan det vara svårt att skilja lindriga kompressioner från åldersrelaterade förändringar i ryggraden. Schmorls noduli (eller Schmorls bråck) i ändplattorna konstateras också hos unga, och gränsdragningen till frakturer i ändplattorna är osäker.
- Lindriga (Genant 1) radiologiska förändringar är subjektiva och utgör en alltför känslig frakturindikator i allmänläkarpraktiken, medan medelsvåra och svåra förändringar (Genant 2–3) är tillförlitliga och kan användas för att påvisa kotkompression «Diacinti D, Vitali C, Gussoni G ym. Misdiagnosis o...»14.
- Om patienten har symtom, om en lämplig skademekanism ingår i anamnesen (t.ex. fall eller lyft) och om röntgenbilden visar en Genant 1-förändring, tyder fyndet på färsk fraktur, men för att säkerställa diagnosen är det skäl att kontrollera det radiologiska fyndet inom öppenvården inom 6–8 veckor med ny röntgenfotografering. Uppföljningsröntgenfotograferingen är indicerad för att utesluta en ökning av kotkollapsen och malignitet.
- För att tillförlitligt påvisa att en lindrigt komprimerad kota utgör en färsk fraktur behövs antingen relativt nyligen tagna röntgenbilder som jämförs med varandra eller en magnetundersökning där svullnad i det spongiösa benet på grund av frakturen tyder på färsk fraktur. Det är ofta omöjligt att påvisa om en gammal, symtomfri och lindrigt komprimerad kota utgör en fraktur eller inte. Magnetröntgen kan vara till hjälp för att utreda etiologin för en kotfraktur.
- Se även förslaget som gjorts av styrelsen för Ortopediföreningen i Finland till radiologisk definition av kotfraktur som är avsett till God medicinsk praxis-rekommendationen för osteoporos «Suomen Ortopediyhdistyksen ehdotus nikamamurtuman määritelmäksi Osteoporoosi Käypä hoito -suositusta varten»1.
Principer
- Bentätheten är tills vidare den enda kliniskt mätbara faktorn som ingår i definitionen
av osteoporos.
- Benets hållfasthet beror på densiteten, som i sin tur är direkt proportionell till den strålmängd som absorberas av benet.
- Diagnosen osteoporos kan endast göras genom mätning av bentätheten, såvida patienten
inte har en fraktur.
- Läkemedelsbehandling kan också inledas utan bentäthetsmätning om kliniska riskfaktorer och frakturanamnesen (bedömt till exempel med FRAX-riskkalkylen) visar att det är uppenbart indicerat att inleda behandling.
- Indikationerna för bentäthetsmätning räknas upp i tabell «Situationer där bentäthetsmätning rekommenderas:...»1. För bedömning av individens risk för fraktur ska också andra riskfaktorer beaktas,
i synnerhet
- tidigare frakturer
- ålder
- fallbenägenhet
- komorbiditet och undernäring.
- Osteoporos kan inte diagnostiseras med kliniskkemiska undersökningar, men sekundära orsaker till reducerad benmängd kan utredas.
- Med perifera bentäthetsmätare kan man sålla fram patienter som behöver central bentäthetsmätning, men perifera bentäthetsmätare kan inte användas för att ställa diagnosen osteoporos «Perifeeriset luun ominaisuuksien mittaukset ennustavat sentraalista luuntiheyttä.»B.
1. | lågenergifraktur i anamnesen (fall på samma nivå eller fall från låg nivå) |
2. | patienten har andra sjukdomar och faktorer som ökar risken för osteoporos (se tabell «Riskfaktorer för sekundär osteoporos...»2). Som hjälp för bedömningen kan man använda FRAX-riskkalkylen som föreslår bentäthetsmätning. |
3. | misstanke om osteoporos utifrån röntgenbild (kotförändring eller intryck av minskad kalciumhalt) |
4. | minskad kroppslängd (minskning på minst 4 cm), torakal kyfos «Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R ym. European guidanc...»15 |
5. | upprepade frakturer hos barn |
Dubbelenergi-röntgenabsorptionsmetri (DXA)
- Diagnosen osteoporos ska i första hand basera sig på bentätheten, som mätts med dubbelenergi-röntgenabsorptionsmetri (dual-energy X-ray absorptiometry, DXA) vid ländryggraden (L1–L4 eller L2–L4) eller vid övre delen av lårbenet (lårbenshalsen "femoral neck" och hela övre delen, "total hip") «Sentraalinen luuntiheys kaksienergiaisella röntgenabsorptiometrialla ennustaa murtumariskiä.»A. DXA-mätningens reproducerbarhet är god (reproducerbarhetsfel 0,5–2 %).
- Korrelationen mellan mätställena är endast måttlig. Om man vill förutspå risken uttryckligen för höftfraktur är det därför bättre att mäta bentätheten i höften än i ländryggraden. Mineraltäthetsvärdena för friska personer och personer som haft en fraktur överlappar varandra «Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood p...»16.
- Prospektiva undersökningar har visat att åtminstone hos postmenopausala kvinnor ökar frakturrisken 1,5–2,5-faldigt för varje standardavvikelse (SD) som bentätheten minskar «Cummings SR, Black DM, Nevitt MC ym. Bone density ...»17, «Kröger H, Huopio J, Honkanen R ym. Prediction of f...»18, «Tuppurainen M, Kröger H, Saarikoski S ym. The effe...»19.
- Risken för frakturer i lårbenshalsen torde öka lika mycket hos män som hos kvinnor i takt med att mineraltätheten i benet minskar. Den allmänna benägenheten för frakturer också hos män förefaller att stå i samband med minskad bentäthet «De Laet CE, van Hout BA, Burger H ym. Bone density...»20.
- Mätningar som görs av ländryggraden hos äldre personer är förknippade med flera felkällor.
Fel orsakas bland annat av
- artros
- missbildningar och kotfrakturer (särskilt kotkollaps)
- aortaförkalkningar.
- Dessa faktorer leder till felaktigt höga resultat då man mäter ländryggradsområdet, dvs. mätresultatet ger än bättre bild av verkligheten än vad den egentligen är.
- Eftersom den mest betydande frakturen hos äldre är höftfraktur, är mätning av övre delen av lårbenet ett bättre alternativ för äldre personer än mätning av ländryggraden «Cummings SR, Black DM, Nevitt MC ym. Bone density ...»17, «Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P ym. Guidelines fo...»21, «Kröger H, Lunt M, Reeve J ym. Bone density reducti...»22.
- Stråldosen som bentäthetsmätningarna orsakar patienten beror på
- undersökningsutrustningen
- undersökningsmetoden
- mätpunkten i skelettet.
- Patientens stråldos till följd av bentäthetsmätningar är betydligt lägre än den som
orsakas av konventionella röntgenundersökningar av samma kroppsområde.
- Mätning av extremitetsben ger en lägre effektiv dos än mätning av ryggraden.
- Dosbestämningar som gjorts i Finland har visar att ytdoserna som patienterna exponeras för på grund av bentäthetsmätningar är högst 0,3 mGy och de effektiva doserna överstiger inte 10 mikrosievert (µSv) per mätning av ett (1) område (den naturliga bakgrundsstrålningen ger en effektiv dos på 2–5 µSv per dygn).
- Även om doserna är små, bör antalet mätningar för varje patient begränsas till det minsta nödvändiga. Radiologiska strålundersökningar av gravida kvinnor eller barn utan vägande skäl bör undvikas.
- Kvantitativ datortomografi kan också användas för att mäta tätheten i benen i handleden och ryggkotorna, men denna metod är tills vidare begränsad till forskningsändamål.
Centrala diagnostiska kriterier och tolkning av mätresultaten
- Grunden för de diagnostiska kriterierna för kvinnor är förhållandet mellan den uppmätta bentätheten och den största genomsnittliga bentätheten under livet (dvs. bentätheten hos friska kvinnor i åldern 20–40 år, peak bone mass eller maximal benmassa). Eftersom de absoluta bentäthetsvärdena som fås med olika mätinstrument varierar, används standardavvikelsen (T-score) som mätenhet i syfte att förenhetliga tolkningen av mätresultaten.
- De största tillverkarnas mätinstrument har omfattande referensvärdesmaterial som också omfattar friska finländska kvinnor och män.
Diagnostiska gränsvärden för vuxna
- Om patientens uppmätta bentäthet är 2,5 SD eller mindre av medelvärdet för den kvinnliga befolkningens toppdensitet (T-score ≤ -2,5), är det fråga om osteoporos «World Health Organization. Assessment of fracture ...»4.
- Det är fråga om osteopeni, dvs. minskad bentäthet, när densiteten är 1–2,5 SD lägre än medelvärdet (-2,5 < T-score < -1) «World Health Organization. Assessment of fracture ...»4. Bentätheten är normal när T-score ≥ = -1 SD.
- Det är möjligt att klassificera patientens skelett som osteopeniskt eller osteoporotiskt genom användning av olika mätinstrument och referensvärden. Detta är dock sällan ett praktiskt problem om indikationerna för mätningen är korrekta och andra riskfaktorer för benbrott än bentätheten också beaktas i bedömningen av vårdbehovet.
- Diagnosen ställs enligt det minsta T-scorevärdet (antingen ländryggraden (L1–L4 eller L2–L4) eller övre delen av lårbenet (femoral neck eller total femur).
- Eftersom benbrott uppträder i samma grad hos kvinnor som hos män på samma absoluta bentäthetsnivå «Van der Klift M, De Laet CE, McCloskey EV ym. The ...»23, kan de absoluta bentäthetsvärdena beräknade utifrån kvinnors T-score tillämpas lika väl på män.
- Normal bentäthet garanterar inte att patienten går fri från frakturer, utan endast att risken för benbrott inte är förhöjd. Risken för fraktur ökar alltid när bentätheten minskar. Hos äldre personer med allmänt låg bentäthet är fallolyckor en betydande riskfaktor för fraktur. Förändringar i benvävnadskvaliteten återspeglas nödvändigtvis inte i bentätheten, men också dålig kvalitet på benvävnaden kan öka risken för frakturer.
Differentialdiagnostik
- Osteoporos kan indelas i primär osteoporos, som omfattar åldersrelaterad och idiopatisk osteoporos, och sekundär osteoporos. Osteoporosen definieras som sekundär, då den orsakas osteoporos av någon sjukdom eller läkemedel.
- Efter att diagnosen osteoporos blivit ställd gäller det att utreda om det är fråga om primär eller sekundär osteoporos. Här spelar anamnesen, kliniska undersökningar, röntgen- och laboratorieundersökningar och ibland benbiopsi en stor roll.
- Ålder och kön hjälper vid gränsdragningen mellan primär och sekundär osteoporos. En fraktur orsakad av primär osteoporos är mer sannolik hos äldre kvinnor som annars är friska och som har normala rutinmässiga laboratorievärden, medan hos unga män och hos premenopausala kvinnor är sekundär osteoporos mera sannolik. Riskfaktorerna för sekundär osteoporos presenteras i tabell «Riskfaktorer för sekundär osteoporos...»2 och undersökningarna som görs för att utreda osteoporos anges i tabell «Kliniskkemiska bestämningar för att undersöka osteoporos (förutom klinisk undersökning):...»3.
Läkemedel
|
Endokrina sjukdomar
|
Neuromuskulära sjukdomar
|
Hematologiska sjukdomar
|
Tarmsjukdomar och ätstörningar
|
Andra kroniska sjukdomar
|
Organtransplantation |
sänka och liten blodbild |
koncentrationen av joniserat kalcium (eller kalcium och albumin) och aktiviteten av alkalisk fosfatas (AFOS) i plasmat |
efter kliniskt övervägande: morgonprov på testosteronhalten i plasmat hos män |
kreatininkoncentrationen i plasmat och beräknad kreatininclearance (eGFR) |
bestämning av 25(OH)D i serum: rekommenderas som undersökning i primärskedet och efter övervägande också under uppföljning av osteoporospatienter |
Ytterligare undersökningar görs utifrån den kliniska symtombilden och enligt vad o.a.
undersökningar indicerar:
|
Biokemiska mätare av benmetabolismen
- Markörerna av benvävnadens metabolism mäter antingen benuppbyggnad eller nedbrytning. I klinisk praxis används främst PINP (N-terminal propeptid av typ I prokollagen) i serum, CTX-I (C-terminal telopeptid av typ I kollagen) i plasmat och INTP (N-terminal telopeptid av typ I kollagen) i urinen för att mäta benbildning och resorption. Med hjälp av sådana markörer är det dock inte möjligt att ställa diagnosen osteoporos «Eastell R, Szulc P. Use of bone turnover markers i...»24, «Poku EK, Towler MR, Cummins NM ym. Developing nove...»25.
- I kliniskt arbete är indikationerna för användning av biokemiska mätare följande:
uppföljning av behandlingsresponsen på läkemedelsbehandlingen, dosavmätning och patientens
behandlingsföljsamhet «Eastell R, Szulc P. Use of bone turnover markers i...»24, «Poku EK, Towler MR, Cummins NM ym. Developing nove...»25.
- Användningen av markörer begränsas av att de intraindividuella dagliga variationerna i mätresultaten är stora (upp till 20–25 %) och påverkas av många faktorer. Efter en fraktur är koncentrationerna av alla markörer förhöjt i flera månader «Eastell R, Szulc P. Use of bone turnover markers i...»24, «Blumsohn A, Eastell R. The performance and utility...»26.
- Användningen av skelettmarkörer för kliniskt arbete kräver förtrogenhet med markörerna och det är främst specialpoliklinikerna som använder sig av dem. I samband med teriparatidbehandling rekommenderas mätning av benbildningsmarkören för kontroll av respons 3 månader efter terapistart. Markörerna kan också användas för att utreda patientens behandlingsföljsamhet «Eastell R, Szulc P. Use of bone turnover markers i...»24.
Screening av osteoporos
- På befolkningsnivå är oriktad screening av bentätheten inte ändamålsenlig, eftersom de flesta frakturerna drabbar andra än personer med bentäthetsosteoporos «Nelson HD, Helfand M, Woolf SH ym. Screening for p...»27. För ytterligare information se «Osteoporoosin seulonta»2.
- Sållningen ska riktas till patienter som redan haft en fraktur och till patienter
med stor risk för fraktur «Who are candidates for prevention and treatment fo...»28, «Compston JE, McClung MR, Leslie WD. Osteoporosis. ...»29, se Avstå klokt-rekommendationen «Osteoporoosin seulonta»3: Gör inte sållningsundersökningar för osteoporos av personer som inte misstänks ha
förhöjd frakturrisk.
- Genom bentäthetsmätningar strävar man att hitta skelettförändringar på osteoporotisk nivå, eftersom läkemedelsbehandling har bästa effekt hos patienter som har osteoporos.
Analys av faktorer som relaterar till risken för fraktur – FRAX
- FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) är ett analysverktyg av riskerna som relaterar till frakturer «Kröger H. [FRAX fracture risk calculator in the di...»30, «Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H ym. Case findi...»31, «Compston J, Cooper A, Cooper C ym. Guidelines for ...»32, «Kanis JA, Hans D, Cooper C ym. Interpretation and ...»33, «Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H ym. European g...»34. Kalkylverktyget kan öppnas här: «https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=22»1.
- FRAX beräknar på basis av givna riskfaktorer 10-årssannolikheten (%) för höftfraktur och för de vanligaste osteoporosrelaterade frakturerna (höft-, handleds- och överarmsfraktur eller klinisk kotfraktur).
- FRAX-kalkylen beaktar inte individens risk för fall.
- Analysverktyget kan användas både utan bentäthetsmätning och med bentäthetsmätning av lårbenshalsen.
- Tröskelvärdena för insättande av behandling som grundar sig på rekommendationerna av brittiska National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) och på fraktursannolikheten enligt den finländska versionen av FRAX-programmet finns på de finska FRAX-sidorna: «https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=22»1.
- FRAX är ett nyttigt och åskådligt hjälpmedel för helhetsbedömningen av patientens frakturrisk och för att fatta vårdbeslut. Ingen riskbedömning ersätter dock kliniskt övervägande. FRAX-verktyget är relativt enkelt och identifierar personer med stor risk för benbrott. FRAX rekommenderar klinisk bedömning och på basis av fynden behandling för att minska frakturrisken. Användningen av FRAX-verktyget som stöd för vårdbeslut bör främjas. FRAX-verktygets utvecklare har produktifierat algoritmen som uträknar frakturrisken. Användningen av FRAX som screeningverktyg har visat sig minska höftfrakturer på populationsnivå bland kvinnor i åldern 70–85 år «Viswanathan M, Reddy S, Berkman N ym. Screening to...»35.
- Eftersom osteoporosläkemedlens förebyggande effekt på frakturer har påvisats i undersökningar där intagskriteriet varit låg bentäthet, har osteoporosmedicinering som enbart grundar sig på en stor sannolikhet för fraktur enligt FRAX inte ansetts entydig. Ett högt FRAX-värde är i vilket fall som helst kopplat till låg bentäthet. Åtminstone denosumab, klodronat och basedoxifen torde, enligt post-hoc-analyser, ha en större förebyggande effekt på fraktur hos patienter med hög risk (stor FRAX-sannolikhet för fraktur) än hos patienter med låg risk «McCloskey EV, Johansson H, Oden A ym. Denosumab re...»36, «Kanis JA, McCloskey E, Johansson H ym. FRAX(®) wit...»37. Några randomiserade, prospektiva behandlingsstudier som skulle visa att den frakturförebyggande effekten är bättre för patienter med stor risk för fraktur enligt FRAX har dock inte publicerats. Osteoporosläkemedlens frakturförebyggande effekt, eventuellt med undantag för alendronat, verkar dock inte vara beroende av utgångsbentätheten «Kanis JA, McCloskey E, Johansson H ym. FRAX(®) wit...»37, «Donaldson MG, Palermo L, Ensrud KE ym. Effect of a...»38. Dessa omständigheter tycks tala för att FRAX-analysen är användbar för vårdbeslut, särskilt om det inte är möjligt att mäta bentätheten.
Förebyggande av osteoporos och frakturer
- Osteoporos kan förebyggas med åtgärder som kan rekommenderas för hela befolkningen utan några dyra målinriktade diagnostiska utredningar. Syftet med att förebygga osteoporos är att förebygga frakturer. Förebyggande av fall är en viktig del av förebyggandet av osteoporosrelaterade frakturer och har behandlats i God medicinsk praxis-rekommendationen Lonkkamurtuma «Lonkkamurtuma»2 (på finska); Höftfraktur «Höftfraktur»3 (på svenska).
- Fall och osteoporos har delvis samma riskfaktorer.
- De centrala målen för osteoporosprevention på populationsnivå är
- att ombesörja tillräckligt intag av kalcium och D-vitamin
- att ombesörja korrekta motions- och näringsvanor
- rökstopp.
- Personer med risk för fall bör identifieras och detta bör beaktas i alla kontakter med socialvården och hälsovården.
- Personer med risk för fall kan identifieras enligt Ikinä-verksamhetsmodellen på följande kriterier: 1) personer som söker hjälp och vård på grund av fall eller fallolyckor, 2) äldre personer vars balans och mobilitet bedöms och 3) genom att aktivt fråga om fall. Om personen har fallit minst två gånger under det föregående året bör personens individuella riskfaktorer utredas och åtgärdas «Pajala S,Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy. Terveyden ...»39.
- Det finns evidens att både enskilda åtgärder (t.ex. motionsträning) och multipla interventioner
i kombination med flera åtgärder är effektiva sätt att förebygga fallolyckor «Pajala S,Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy. Terveyden ...»39. Sådana åtgärder i anknytning till multipla interventioner är bland annat följande:
- bedömning av näringstillståndet och genomförande av kostbehandling
- handledning i lämplig motionsträning
- handledning i förebyggande av fall
- kontroll av läkemedelsbehandlingen
- bedömning av riskfaktorerna i hemmet och verkställande av nödvändiga ändringsarbeten i hemmet
- bedömning av behovet av hjälpmedel och handledning i användningen av dem
- användning av halkskydd och höftskydd som monteras på skorna
- fotvård
- kontroll av synförmågan och bedömning av huruvida multifokala glasögon är lämpliga.
- Förebyggande av fall har behandlats ingående i fysioterapirekommendationen Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisy «https://www.terveysportti.fi/dtk/sfs/avaa?p_artikkeli=sfs00003»2 (på finska) och i God medicinsk praxis-rekommendationen Lonkkamurtuma «Lonkkamurtuma»2 (på finska); Höftfraktur «Höftfraktur»3 (på svenska).
- Risken för fall och frakturer hos äldre bör bedömas systematiskt. Förebyggande av fall och frakturer hos äldre med minnessjukdom bör planeras individuellt som en del av deras helhetsvård med beaktande av betydelsen på rörelseförmågan, balanskontrollen och risken för olycksfall av den aktuella kognitiva funktionsförmågan, beteendesymtomen och medicineringen.
Näringstillståndet och den fysiska funktionsförmågan
- Risken för undernäring ökar med åldern och på grund av sjukdomar. För personer med osteoporos är ett försämrat näringstillstånd och undervikt större problem än övervikt.
- Undernäring ökar risken för fallolyckor och skador, bl.a. benbrott.
- Regelbunden viktmätning är det enklaste sättet att följa näringstillståndet och utgör en del av utredningen av hälsotillståndet hos äldre patienter med osteoporos.
- Viktförändringar är viktigare än en enskild viktmätning eller utredning av patientens idealvikt. Ju snabbare och större en oavsiktlig viktminskning är, desto större är misstanken om undernäring «Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD ym. GLIM crit...»41.
- Mini Nutritional Assessment (MNA) «https://www.terveysportti.fi/xmedia/ykt/mna_lomake.pdf»3 (också den korta versionen) lämpar sig väl för bedömning av eventuell undernäring eller risk för undernäring hos personer som fyllt 60 år. Denna bedömning kan göras på alla nivåer inom hälso- och sjukvården «Nuotio M, Hartikainen S, Nykänen I. Vanhuksen vaja...»42.
- Sarkopeni hör till åldrandet och många sjukdomar. Med sarkopeni avses minskad muskelmassa och muskelstyrka och man vet att sarkopeni står i samband med både fall och osteoporos (s.k. osteosarkopeni) och med en förhöjd frakturrisk «Hirschfeld HP, Kinsella R, Duque G. Osteosarcopeni...»43, «Lima RM, de Oliveira RJ, Raposo R ym. Stages of sa...»44.
- Sarkopeni är nära förknippad med gerasteni (tidigare skörhetssyndrom, eng., frailty), vars symtom är oavsiktlig viktminskning, subjektiv utmattning, låg fysisk aktivitet, tröghet och svaghet «Koivukangas M, Strandberg T, Leskinen R, Keinänen-...»45.
- Gerasteni förekommer hos ca 10 % och förstadium till gerasteni hos 40 % av 65 år fyllda hemmaboare. Gerasteni förekommer hos 25–50 % av över 85-åringarna «Koivukangas M, Strandberg T, Leskinen R, Keinänen-...»45.
- Gerasteni står i samband med osteoporos «Bartosch P, McGuigan FE, Akesson KE. Progression o...»46 och frakturer «Kojima G. Frailty as a predictor of fractures amon...»47.
- Muskelstyrkan kan mätas genom handpresskraften eller genom att testa hur patienten klarar av att stiga upp från sittande ställning ur en stol.
- För att bedöma sarkopeni och gerasteni kan vanliga mätningar av den fysiska funktionsförmågan användas, t.ex. gånghastighet, Timed Up and Go (TUG)-testet samt Short Physical Performance (SPPB)-testet «https://thl.fi/documents/966696/1449811/SPPB+lomake+%26+ohje.pdf/b989644c-4b2e-432e-877a-f8bb52eab56c»4, «Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM ym. Sarcopen...»48.
Kalcium
- Kalcium är den viktigaste strukturkomponenten för skelettet, och människan behöver kalcium under hela sin livscykel. Kroppen reglerar strikt kalciumämnesomsättningen som står i nära samband med skelettets ämnesomsättning.
- Enligt rekommendationerna ska kalciumintaget tryggas i alla åldersgrupper (tabell «Dagliga intagsrekommendationer för av kalcium och D-vitamin (bearbetad från källan, , , )...»4). Finländarnas genomsnittliga kalciumintag är på en mycket god nivå «Valsta L, Kaartinen N, Tapanainen H, Männistö S, S...»53, men en del får ändå inte tillräckligt med kalcium med kosten. Mjölkprodukter är fortfarande finländarnas viktigaste kalciumkälla, och därför löper i synnerhet personer som inte använder mjölkprodukter risk för att få för lite kalcium med sin kost.
- Idag finns ett brett sortiment av laktosfria produkter och växtbaserade drycker med kalciumtillskott.
- Intaget av kalcium i kosten kan bedömas med den bifogade kalkylatorn «Kalsiumin saannin pika-arviointi»4. Den finländska och nordiska rekommendationen för kalciumintag baserar sig på systematiska analyser och presenteras i tabell «Mål för skelettbelastande motion hos barn och växande ungdomar, vuxna, äldre och personer med osteoporos samt lämpliga motionsformer, mängd och hastighet (bearbetad från källan)...»5, «Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Rec...»51, «Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Suomalaiset rav...»52. Ett tillräckligt kalciumintag fördröjer uppenbarligen något minskningen av benmassan hos postmenopausala kvinnor «Chung M, Balk EM, Brendel M ym. Vitamin D and calc...»54, «Shea B, Wells G, Cranney A ym. Meta-analyses of th...»55, «Waugh EJ, Lam MA, Hawker GA ym. Risk factors for l...»56.
- Osteoporospatientens totala kalciumintag bör vara 1 000–1 500 mg per dygn.
- Kosten är förstahandskällan för kalcium. I övrigt är det skäl att använda kalciumtillskott i sådan dos som tillsammans med kalcium i kosten inte överskrider rekommendationen.
- Den övre gränsen för tryggt intag av kalcium hos friska vuxna är 2 500 mg per dygn.
- Kalciumintag enligt rekommendationen tillsammans med tillräckligt intag av D-vitamin minskar risken för höftfrakturer hos personer över 65 år med lågt D-vitamin «D-vitamiini- ja kalsiumlisä ilmeisesti vähentää luunmurtumien esiintyvyyttä vain niillä yli 65-vuotiailla, joiden D-vitamiinitilanne on riittämätön.»B.
- Motstridiga forskningsresultat har rapporterats för inverkan av kalciumtillskott på incidensen av hjärt- och kärlsjukdomar. Mer information «Kalsiumin saannin vaikutus sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuuteen»5.
- På grund av de motstridiga forskningsresultaten är det skäl att betona att kalcium i kosten inte har påvisats öka risken för hjärt- och kärlsjukdomar och att det därmed är kosten som är den primära kalciumkällan «Reid IR, Bristow SM, Bolland MJ. Calcium supplemen...»57.
Ålder eller livssituation | Kalcium (mg) | D-vitamin (µg) |
---|---|---|
Intagsrekommendationer för barn, se nedan | 900* | 10* |
17–74 år | 800** | 10 |
≥ 75 år | 800 | 20*** |
Graviditet och amning | 900 | 10**** |
*För barn rekommenderas användning av D-vitaminpreparat året runt från 2 veckors ålder
till 1 års ålder enligt följande: 10 μg för barn på exklusiv amning som får mindre än 500 ml/dygn modersmjölksersättning eller tillskottsnäring, 6 μg för barn som får 500–800 ml/dygn modersmjölksersättning eller tillskottsnäring och 2 μg för barn som får mer än 800 ml/dygn modersmjölksersättning eller tillskottsnäring. För 1-åringar 10 μg/dygn och för 2–17-åringar 7,5 µg/dygn. Rekommendationer för kalciumintag för barn: 1–5-åringar 600 mg/dygn 6–9-åringar 700 mg/dygn 10–20-åringar 900 mg/dygn **För 18–20-åringar är intagsrekommendationen 900 mg. ***För 75-åringar och äldre rekommenderas D-vitamintillskott 20 µg/dygn året runt. ****För gravida och ammande rekommenderas D-vitamintillskott 10 µg/dygn året runt. |
D-vitamin
- D-vitaminets lagringsform i blodet, S-25(OH)D, beskriver bäst D-vitaminhalten i kroppen. Mer information i figuren D-vitamiinin aineenvaihdunta «D-vitamiinin metaboliitit»2. S-25(OH)D-halten påverkas av personens vikt (fetma), årstiden «Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health ...»58, hudens pigmentering, klädernas täckförmåga samt kosten och användningen av tillskott. Enligt undersökningen FinRavinto 2017 är de viktigaste näringskällorna vitaminerade matfetter, flytande vitaminerade mjölkprodukter och fiskprodukter «Valsta L, Kaartinen N, Tapanainen H, Männistö S, S...»53.
- Den allmänt godkända minimigränsen för tillräckligt D-vitamin i serum är 50 nmol/l 25(OH)D.
- Halter under 25 nmol/l är associerade med rakitis (engelska sjukan) hos barn och osteomalaci hos vuxna. Vuxna (äldre) med en halt under 50 nmol/l har också ofta ökad utsöndring av parathormon som påskyndar minskningen av benmassan hos dem.
- Tolkning av S-25(OH)D-vitaminhalten: Under 25 nmol/l = allvarlig brist; under 50 nmol/l = brist; 50–75 nmol/l = en halt som är vanligen tillräcklig och över 120 nmol/l en icke-rekommenderad halt.
- På grund av variationerna i de använda analysmetoderna bör man förhålla sig reserverat till referensgränserna och analysresultaten «25-hydroksi-D-vitamiinin määritysmenetelmät ja niihin liittyvät ongelmat»6. Mätvärdena för plasma är något lägre än för serum.
- Det har uppskattats att 1 μg D-vitamin ökar kalcidiolhalten i serum med 1–2 nmol/l «Wactawski-Wende J, Kotchen JM, Anderson GL ym. Cal...»59, «Autier P, Gandini S, Mullie P. A systematic review...»60.
- D3-vitamin absorberas bättre än D2-vitamin och har större biologisk effekt. Även om den biologiska tillgängligheten av olika vitaminpreparat inte har jämförts systematiskt, är det sannolikt att D3-preparaten ökar S-25(OH)-halten bättre än D2-preparaten. För att garantera bästa möjliga absorption bör D-vitaminet intas i samband med huvudmåltiden «Mulligan GB, Licata A. Taking vitamin D with the l...»61. Behandling med vitamin D3(D2) är i allmänhet säker.
- Enligt undersökningen FinRavinto 2017 följer intaget av D-vitamin med kosten nästan rekommendationerna, men användning av D-vitaminpreparat är till nytta särskilt för personer med litet eller obefintligt intag av mjölkprodukter eller fisk «Valsta L, Kaartinen N, Tapanainen H, Männistö S, S...»53. Enligt uppföljningsundersökningen Hälsa 2000/2011 «Jääskeläinen T, Itkonen ST, Lundqvist A ym. The po...»62 och undersökningen FinRavinto 2012 «Raulio S, Erlund I, Männistö S ym. Successful nutr...»63 har S-25(OH)D-halterna hos befolkningen utvecklats mycket gynnsamt och är i genomsnitt över 50 nmol/l.
- Den finländska och nordiska intagsrekommendationen (som inkluderar både D-vitamin i kosten och från tillskott) för vuxna (3–74-åringar) är 10 µg och för personer över 75 år 20 µg per dygn «Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Rec...»51, «Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Suomalaiset rav...»52. Enligt arbetsgruppen European Calcified Tissue Society «Lips P, Cashman KD, Lamberg-Allardt C ym. Current ...»64 är målet för vuxna 10 µg dagligen och för äldre 10-20 µg med kosten och tillskott. Den övre gränsen för säkert intag anses vara 100 µg/dygn.
- Ett tillräckligt D-vitamintillskott tillsammans med tillräckligt intag av kalcium minskar uppenbarligen i viss mån prevalensen av höftfrakturer och andra extraspinala frakturer hos D-vitamindeficienta äldre personer i institutionsvård «D-vitamiini- ja kalsiumlisä ilmeisesti vähentää luunmurtumien esiintyvyyttä vain niillä yli 65-vuotiailla, joiden D-vitamiinitilanne on riittämätön.»B. Stora engångsdoser (t.ex. 12 500 µg en gång per år) ökar förekomsten av frakturer «Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ ym. Annual hi...»65, «Khaw KT, Stewart AW, Waayer D ym. Effect of monthl...»66.
- Ett måttligt D-vitamintillskott hos äldre har en i viss mån positiv effekt på kroppsbalansen och förebygger eventuellt fall hos dem som har varierande grad av D-vitaminbrist. Å andra sidan har stora engångsdoser dagligen eller mer sällan (t.ex. 1 500 µg en gång i månaden) förknippats med ökad fallbenägenhet «Smith LM, Gallagher JC, Suiter C. Medium doses of ...»67, «Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Orav EJ ym. ...»68.
- D-vitamin ökar uppenbarligen benmängden hos barn och unga vuxna om utgångshalten av 25(OH)D i serum eller plasma är låg «Vitamin D supplementation may increase bone mass in children and adolescents with low serum 55(OH)D levels.»C, «Winzenberg T, Powell S, Shaw KA ym. Effects of vit...»69.
- Innan läkemedelsbehandling inleds bör man inom hälsovården se till att patientens intag av D-vitamin och kalcium är tillräckligt. Ett lämpligt dagligt D-vitamintillskott är vanligtvis 20 µg som räcker till för att öka 25(OH)D-halten till över 50 nmol/l. Vid behov kan kontroll av huruvida målvärdet för 25(OH)D-halten nåtts göras med bestämning av D-vitaminhalten efter 6–12 veckor. Om halten överstiger 120 nmol/l är dosen för hög.
- Vid njursvikt ges patienter med CKD (Chronic Kidney Disease) i stadium G4–5 «Lips P, Goldsmith D, de Jongh R. Vitamin D and ost...»70 (ibland också i stadium CKD G3, då GFR är 30–59 ml/min) D3-vitamin som kronisk behandling och endast efter detta inleds medicinering med alfakalcidol eller parikalcitol, om patienten trots andra behandlingar utvecklar sekundär hyperparatyreos. En lämplig dos D3-vitamintillskott vid njursvikt är 20–50 µg/dygn, men om det råder osäkerhet beträffande dosen, bör 25(OH)D-halten i blodet mätas «Lips P, Goldsmith D, de Jongh R. Vitamin D and ost...»70.
Tobaksrökning
- Rökare har mindre benmassa än icke-rökare «Hopper JL, Seeman E. The bone density of female tw...»71, «Cusano NE. Skeletal Effects of Smoking. Curr Osteo...»72, «Ward KD, Klesges RC. A meta-analysis of the effect...»73 och rökning påverkar benmassan redan under människans uppväxtålder «Välimäki MJ, Kärkkäinen M, Lamberg-Allardt C ym. E...»74.
- Rökning kan eliminera skyddseffekten på skelettet som orala östrogenbehandling ger «Kiel DP, Baron JA, Anderson JJ ym. Smoking elimina...»75. Transkutan östrogenbehandling är dock effektiv också för rökande kvinnor «Välimäki MJ, Laitinen KA, Tähtelä RK ym. The effec...»76.
- Rökning kan försämra kalciumets benskyddande effekt «Sirola J, Kröger H, Honkanen R ym. Smoking may imp...»77.
- Enligt metaanalyser är rökning associerad med en ökad risk för höftfraktur på upp till 50 % «Cusano NE. Skeletal Effects of Smoking. Curr Osteo...»72, «Law MR, Hackshaw AK. A meta-analysis of cigarette ...»78.
- Mer information i God medicinsk praxis-rekommendationen Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»4 (på finska).
Alkohol
- Frakturer är vanliga bland storkonsumenter av alkohol bl.a. på grund av fallbenägenhet och undernäring. Här prognosticerar mineraltätheten i skelettet inte risken för fraktur «Laitinen K, Välimäki M. Bone and the 'comforts of ...»79.
- Lågt alkoholbruk (under 3 portioner per vecka) verkar inte vara skadligt för skelettet hos postmenopausala kvinnor «Laitinen K, Välimäki M. Bone and the 'comforts of ...»79.
Motion
- Uttrycket "Var aktiv som ung, undvik fysisk inaktivitet som äldre" passar som allmän
rekommendation för motion. I tabell «Mål för skelettbelastande motion hos barn och växande ungdomar, vuxna, äldre och personer
med osteoporos samt lämpliga motionsformer, mängd och hastighet (bearbetad från källan)...»5 beskrivs målsättningarna för skelettstärkande motion hos barn och växande ungdomar,
vuxna, äldre och personer med osteoporos samt lämplig form, mängd och hastighet av
olika motionsformer.
- Uppväxtåldern det viktigaste livsskedet då det gäller att uppnå benvävnadens toppmassa «Lehtonen-Veromaa M, Möttönen T, Svedström E ym. Ph...»80, «Bielemann RM, Martinez-Mesa J, Gigante DP. Physica...»81, men regelbunden motion livet ut behövs för att upprätthålla skelettets kondition «Kelley GA, Kelley KS, Kohrt WM. Exercise and bone ...»82, «Martyn-St James M, Carroll S. High-intensity resis...»83, «Marques EA, Mota J, Carvalho J. Exercise effects o...»84.
- För barn under skolåldern rekommenderas minst 3 timmar mångsidig motion dagligen «Varhaisvuosien fyysisen aktiivisuuden suositukset ...»85.
- För barn och unga i skolåldern rekommenderas måttlig motion åtminstone en timme om dagen. Musklernas och skelettets tillväxt och utveckling stöds i synnerhet av viktbärande motion, såsom bollspel, löpning, hopplekar, dans och gymnastik. Sådan motion bör utövas i denna ålder åtminstone tre gånger i veckan «World Health Organization. Global recommendations ...»86, «U.S.Department of Health and Human Services. Physi...»87.
- Yrkesutbildade inom hälso- och sjukvården eller motionsbranschen ger handledning och råd om lämplig motion och fritidsaktivitetsplatser för personer med begränsad funktionsförmåga.
- Även lite motion är bättre än immobilitet.
- Om ett barn eller en ung person som tidigare motionerat bara lite börjar utöva motion, bör belastningsgraden och längden av motionspasset ökas gradvis.
- Även om motion i olika former ger hälsofördelar, är i synnerhet intensiv tävlingsidrott
associerad med en ökad risk för akuta trauman och belastningsskador. Enligt en undersökning
som gjorts i Finland förekom det fler belastningsskador på skelettet bland unga som
hörde till en idrottsförening än bland unga som inte hörde till en idrottsförening
(9,8 % vs. 4,7 %) «Ristolainen L, Toivo K, Parkkari J ym. Acute and o...»88.
- En vuxen i åldern 18–64 år ska utöva åtminstone måttligt belastande uthållighetsträning minst 2,5 timmar i veckan samt styrketräning minst två dagar i veckan. Med tanke på skelettet rekommenderas till exempel klubb- och bollspel, dans, raska promenader och löpning samt gymträning «Kohrt WM, Bloomfield SA, Little KD ym. American Co...»89. Många vardagsfunktioner, såsom att skotta snö, bära bördor och gå i trappor, upprätthåller uthållighetskonditionen och muskelstyrkan. För mer information se God medicinsk praxis-rekommendationen Liikunta «Liikunta (ylläpito lopetettu)»5 (på finska); Motion «Motion»6 (på svenska) och UKK-institutets rekommendation «http://www.ukkinstituutti.fi/liikkumisensuositus»5, «UKK-instituutti. Liikkumisen suositukset. www.ukki...»90.
- För personer som fyllt 65 år rekommenderas utöver det ovan nämnda också motion som upprätthåller rörligheten i lederna samt balansen.
- I muskelstyrketräning (2–3 dagar i veckan) ingår träningspass på 8–10 rörelseserier, med 8–15 upprepningar av varje serie, och träningen ska belasta de viktigaste muskelgrupperna. Belastningen på olika muskelgrupper kan bäst regleras i gymförhållanden med hjälp av utrustning för motståndsövning.
- Grenar som kännetecknas av snabbhet och slag kan vara särskilt effektiva även i vuxen
ålder och i ålderdomen, men de måste utövas på ett väl genomtänkt och kontrollerat
sätt för att undvika ben och leder inte överbelastas och för att minska risken för
fall, trauman och frakturer.
- Muskelkonditions-, rörlighets- och balansövningar som genomförs korrekt lämpar sig också för osteoporospatienter för att minska risken för fall, upprätthålla funktionsförmågan och förbättra livskvaliteten «Giangregorio LM, Papaioannou A, Macintyre NJ ym. T...»91. Läs mer om motion och anvisningar för hemgymnastik «http://www.luustoliitto.fi»6.
- Fysioterapeut kan konsulteras för att planera och uppgöra motionsanvisningar för osteoporospatienter «Giangregorio LM, Papaioannou A, Macintyre NJ ym. T...»91.
- Kraftiga böj- och rotationsrörelser av kroppen samt plötsliga slag- eller vibrationsbelastningar är dock kontraindicerade «Khan K, McKay H, Kannus P ym. Physical activity an...»92.
Målgrupp | Mål | Exempel på motionsformer | Motionsmängd | Motionshastighet |
---|---|---|---|---|
Barn och växande ungdomar | Stärka ben och muskler Utveckla grundläggande motionsfärdigheter |
Fartfyllda lekar Klubb- och bollspel, friidrott och grunderna i redskapsgymnastik Måttlig styrketräning (endast för unga) |
3 x/vecka, ca 60 min åt gången Styrketräning 30–45 min (endast för unga) 50–100 hopp/dag |
Snabb Stora krafter i hoppen Andfåddhet i korta prestationer |
Vuxna | Stärka ben Utveckla muskelkonditionen |
Viktbärande motion (klubb- och bollspel, dans, step-aerobic, gymträning) Hopp och riktningsväxlingar Rask gång och löpning (uthållighetskondition) |
I korta perioder 3–5 x/vecka, 10–20 min eller styrketräning 2–3
x/vecka eller 50–100 hopp/dag Uthållighetsmotion 3–5 x/vecka, 30–60 min |
Rask (enligt egen förmåga) Vid styrketräning 70 % av maximum |
Äldre | Utveckla muskelkonditionen och balansen samt upprätthålla benstyrkan Utveckla upprätthålla uthållighetskondition |
Gymträning Dans och gymnastik Stavgång, trappgång och vanlig gång |
Sammanlagt 2–3 x/vecka, 30–45 min/åt gången Gång dagligen |
Rask Lugn vid balansträning Vid styrketräning 50 % av maximum |
Personer med osteoporos | Stärka ryggmusklerna och förbättra hållningen Utveckla eller upprätthålla balansen |
Motståndsövning t.ex. med hjälp av motståndsgummiband Tai chi eller motsvarande balansövning Stå på benen och promenera |
3 x/vecka Att stå på benen dagligen |
Måttlig Personens egna färdigheter och förnimmelser ska beaktas Undvik snabba rotationsrörelser |
Förebyggande av fall
- De flesta höftfrakturer uppkommer vid fall «Parkkari J, Kannus P, Palvanen M ym. Majority of h...»94. Största delen av fallen som leder till höftfraktur sker inomhus. Svag muskelstyrka och rörlighet, dålig syn och bristfällig statisk och dynamisk balans ökar den relativa fallrisken mångdubbelt «Carter ND, Kannus P, Khan KM. Exercise in the prev...»95, «Qazi SL, Sirola J, Kröger H ym. High Postural Sway...»96. En individuellt planerad, mångsidig intervention för förebyggande av fall hos äldre personer i långtidsvård, som grundar sig på en bedömning av fallrisken, kan minska antalet fall, antalet äldre som faller och antalet höftfrakturer «Cameron ID, Dyer SM, Panagoda CE ym. Interventions...»97.
- Höftskydd kan minska höftfrakturer hos personer som bor i långvarig institutionsvård eller servicebostäder, särskilt äldre personer med en speciellt stor fallrisk «Lonkkasuojaimet saattavat vähentää lonkkamurtumia pitkäaikaisessa laitoshoidossa tai palveluasunnoissa asuvilla, erityisen korkean kaatumisriskin omaavilla iäkkäillä henkilöillä.»C.
- Hos äldre personer främjar D-vitamin balansen och förebygger eventuellt fall «Cameron ID, Dyer SM, Panagoda CE ym. Interventions...»97, «Guirguis-Blake JM, Michael YL, Perdue LA ym. Inter...»98, «Bolland MJ, Grey A, Avenell A. Effects of vitamin ...»99.
- I fråga om förebyggande av fall hänvisas till God medicinsk praxis-rekommendationen Lonkkamurtuma «Lonkkamurtuma»2 (på finska); Höftfraktur «Höftfraktur»3 (på svenska) och Hyvä fysioterapiakäytäntö-rekommendationen (Suomen Fysioterapeutit) Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisy «http://www.terveysportti.fi/dtk/sfs/avaa?p_artikkeli=sfs00003»7 (på finska), «Karinkanta S, Mänty M, Pajala S ym. Kaatumisten ja...»40.
Läkemedelsbehandling av osteoporos
Mål
- Målet för behandlingen av osteoporos är att förhindra benfrakturer – särskilt
kot- och höftfrakturer.
- Läkemedelsbehandling av osteoporos kan anses vara effektiv endast om man med relativt kortvarig behandling (några år) kan förhindra frakturer.
- Läkemedelsbehandlingen ska således riktas till patienter med hög frakturrisk och till äldre. Äldre personer drabbas nämligen av frakturer mycket oftare än unga.
- Behandlingen av patienter med fraktur omfattar också smärtlindring och tidig mobilisering. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Lonkkamurtuma «Lonkkamurtuma»2 (på finska); Höftfraktur «Höftfraktur»3 (på svenska).
Grundläggande vård
- Ovan nämnda läkemedelsfria medel att förebygga osteoporos (tillräcklig och mångsidig kost som ger tillräckligt intag av protein, kalcium och D-vitamin samt motion och rökfrihet) fungerar som grundläggande osteoporosvård för personer i alla åldrar och för minskning av risken för att falla hos äldre personer och riskgrupper.
Bakgrund till medicineringsbeslut
- En tidigare fraktur förutspår en ny fraktur oberoende av bentätheten.
- Sambandet gäller för personer som haft en kot-, handleds- eller höftfraktur «Owen RA, Melton LJ 3rd, Ilstrup DM ym. Colles' fra...»100, «Melton LJ 3rd, Atkinson EJ, Cooper C ym. Vertebral...»101, «Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB ym. Patients...»102, «Ismail AA, Cockerill W, Cooper C ym. Prevalent ver...»103.
- Särskilt stor är risken för en ny fraktur strax efter den första frakturen «Johnell O, Oden A, Caulin F ym. Acute and long-ter...»104, «Eisman JA, Bogoch ER, Dell R ym. Making the first ...»105. En av fem postmenopausala kvinnor får en ny kotfraktur inom ett år från den första «Lindsay R, Silverman SL, Cooper C ym. Risk of new ...»106, «Ettinger B, Black DM, Mitlak BH ym. Reduction of v...»107. I GLOW-studien (Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women) ingick data från 10 olika länder som insamlats under en uppföljningstid på två år. Där framkom att 17,6 % av 52 000 kvinnor i åldern 55 år eller mera hade upplevt en fraktur, 4,0 % två frakturer och 1,6 % tre eller flera frakturer (efter 45 års ålder). Under två år hade 3 149 kvinnor sammanlagt 3 683 nya frakturer. Kvinnor med 1, 2 eller ≥ 3 tidigare frakturer hade 1,8, 3,0 och 4,8 gånger större risk för nya frakturer jämfört med kvinnor utan tidigare frakturer. Om det i utgångsläget hade förekommit ≥ 3 tidigare frakturer, var risken för en ny kotfraktur 9,1 gånger större «Gehlbach S, Saag KG, Adachi JD ym. Previous fractu...»108.
- Åldern är en självständig riskfaktor som är oberoende av mineraltätheten vid tidpunkten för frakturen «Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. Age and bone ...»109, «Cummings SR, Black DM, Nevitt MC ym. Appendicular ...»110, «Kanis JA, Johnell O, Oden A ym. Ten year probabili...»111. Risken för fraktur fördubblas från och med 50 års ålder för varje tio år.
- Tabell «10-årssannolikheten (%) för höftfraktur hos svenska män och kvinnor med T-score för lårbenshalsen ≤ −2,5 (bearbetad från källan)...»6 visar hur ålder och minskad bentäthet tillsammans prognosticerar höftfraktur bland befolkningen i Sverige «Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C ym. Assessment of...»112.
- Behandlingen av osteoporos i ryggraden är mer effektiv hos personer med kotfraktur (= för att förhindra 1 ny kotfraktur är man tvungen att behandla ett färre antal patienter) än hos patienter som enbart har minskad bentäthet «Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C ym. Assessment of...»112, «Black DM, Cummings SR, Karpf DB ym. Randomised tri...»113. Minskad bentäthet innebär inte i sig att behandlingen av osteoporos skulle vara effektiv.
- I läkemedelsundersökningar har man kunnat förhindra höftfrakturer hos patienter med
minskad bentäthet «McClung MR, Geusens P, Miller PD ym. Effect of ris...»114.
- Behandlingseffekten ökar om den ges till personer som utöver minskad bentäthet haft en kotfraktur «McClung MR, Geusens P, Miller PD ym. Effect of ris...»114.
- För att förebyggande av höftfrakturer med läkemedel ska vara effektivt ska behandlingen riktas till patienter som är tillräckligt gamla, har reducerad bentäthet eller som tidigare ådragit sig en fraktur.
- Läkemedelsbehandling övervägs om den är motiverad för att förhindra nya frakturer och därigenom upprätthålla patientens funktionsförmåga.
Ålder | Män | Kvinnor |
---|---|---|
50 | 5,1 | 2,9 |
60 | 6,0 | 7,8 |
70 | 14,3 | 18,3 |
80 | 24,3 | 27,9 |
Indikationer för läkemedelsbehandling
- Behovet av läkemedelsbehandling och behandlingstiden är individuella och bestäms enligt patientens risk för fraktur.
- Läkemedelsbehandling för osteoporos ska övervägas i följande fall (se även diagrammet Indikationer för läkemedelsbehandling för osteoporos «gvr00056a.pdf»1), «Kröger H. [FRAX fracture risk calculator in the di...»30, «Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H ym. Case findi...»31, «Compston J, Cooper A, Cooper C ym. Guidelines for ...»32, «Kanis JA, Hans D, Cooper C ym. Interpretation and ...»33, «Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H ym. European g...»34:
- patienten har haft en lågenergetisk kot- eller höftfraktur
- Bentäthetsmätning rekommenderas, men läkemedelsbehandling kan inledas utan bentäthetsmätning, förutsatt att patologisk fraktur relaterad till cancer och andra orsaker till sekundär osteoporos uteslutits.
- I fråga om kotfraktur ska det radiologiska fyndet vara medelsvårt eller svårt (Genant 2–3) «Diacinti D, Vitali C, Gussoni G ym. Misdiagnosis o...»14. Åldern av en medelsvår eller svår kotfraktur (Genant 2–3) påverkar inte vårdbeslutet. Då det gäller lindrigare kotfrakturer ska patientens symtom och den kliniska undersökningen tyda på färsk kotfraktur (se diagrammen «Kaavakuva nikamamurtuman vaikeusasteesta Genant-luokituksen mukaisesti»1).
- Bentäthetsmätning rekommenderas särskilt om livslängdsprognosen är över 5 år.
- annan lågenergifraktur (t.ex. handled, överarm)
- Osteoporos verifieras genom bentäthetsmätning innan behandlingen inleds.
- Om osteopeni konstateras vid bentäthetsmätningen, se punkt 4.
- Om ingen bentäthetsmätning finns att tillgå, se punkt 5.
- bentäthetsmätning visar osteoporos (T-score ≤ = -2,5 SD)
- Patientens helhetssituation och risken för fraktur beaktas.
- bentäthetsmätning visar osteopeni (-2,5 SD < T-score < -1 SD) hos en patient med många kliniska riskfaktorer för fraktur. Risken för fraktur bedöms lämpligen till exempel med FRAX-riskkalkylen «https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=22»1. Läkemedelsbehandling övervägs för patienter med hög frakturrisk. I utvärderingen av läkemedelsbehandlingen är det möjligt att få hjälp av NOGG-riktlinjerna som ingår i FRAX-riskkalkylen.
- Om patientens risk för fraktur är hög men det är besvärligt att utföra en bentäthetsmätning, kan läkemedelsbehandling anses vara befogad om NOGG-riktlinjerna som ingår i FRAX-riskkalkylen rekommenderar täthetsmätning «https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=22»1.
- patienter som står på glukokortikoidbehandling.
- Se Glukokortikoidihoidon aiheuttaman osteoporoosin hoitokaavio «Glukokortikoidihoidon aiheuttaman osteoporoosin hoitokaavio»3 och punkten Långvarig glukokortikoidbehandling.
Val av läkemedel och genomförande av läkemedelsbehandlingen
- Osteoporosläkemedlet väljs bland de läkemedel som enligt resultaten av kliniska läkemedelsprövningar (postmenopausala kvinnor, medelåldern 65–70 år) förhindrat radiologiska eller kliniska osteoporotiska frakturer. Mer information i bilderna Luulääkeliikennevalot: alendronaatti ja risedronaatti «Luulääkeliikennevalot (alendronaatti ja risedronaatti)»4, denosumabi «Luulääkeliikennevalot (denosumabi)»5, teriparatidi «Luulääkeliikennevalot (teriparatidi)»6 ja tsoledronihappo «Luulääkeliikennevalot (tsoledronihappo)»7.
- Läkemedelsalternativen och hur läkemedelsbehandlingen genomförs presenteras i tabell «Läkemedelsbehandling av osteoporos...»7.
- I stället för egentliga benläkemedel kan man hos kvinnor i åldern 50–60 år också använda könshormonpreparat, om dessa är indicerade, t.ex. av klimakteriesymtom som kräver behandling.
- I samband med en fraktur eller till exempel en höftprotesoperation är det inte skäl att avbryta medicineringen, och ny behandling kan inledas genast efter frakturen.
- Samtidig användning av två läkemedel kan öka bentätheten mer än ett läkemedel «Lindsay R, Cosman F, Lobo RA ym. Addition of alend...»116, «Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV ym. Two years of Den...»117, men det har inte påvisats att den frakturförebyggande effekten skulle bli bättre med kombinationsbehandling. Användning av två läkemedel samtidigt rekommenderas därför vanligtvis inte.
Egentliga benläkemedel | |
---|---|
Bisfosfonater |
|
Teriparatid | 20 µg som subkutan injektion en gång per dag i 24 månader |
Denosumab | 60 mg som subkutan injektion med 6 månaders intervall |
Romosozumab | 210 mg (två subkutana injektioner på 105 mg) en gång i månaden i 12 månader (inte ersättningsgillt 08.06.2020) «Romosotsumabi osteoporoosin hoidossa»7 |
Hormonbehandlingar | |
Östrogener |
|
TSEC (Tissue specific estrogen complex) | konjugerat östrogen oralt 0,45 mg och i samband med detta 20 mg bazedoxifen |
Tibolon | oralt 2,5 mg en gång per dag |
Testosteron (för män) |
|
Bisfosfonater
Perorala preparat
- Mer information i bilden Luulääkeliikennevalot: alendronaatti ja risedronaatti «Luulääkeliikennevalot (alendronaatti ja risedronaatti)»4.
- Bisfosfonaterna verkar väsentligen genom att förhindra nedbrytning av benvävnaden. Bisfosfonaterna är skelettsökande läkemedel som förhindrar osteoklastmedierad benresorption, de påverkar inte benbildningen direkt. Eftersom benbildning och benresorption är bundna till varandra, avtar också benbildningen men mindre än resorptionen. Bisfosfonater administreras oralt eller intravenöst.
- Behandlingen av osteoporos genomförs primärt med orala bisfosfonater: alendronat «Alendronaatti vähentää nikamamurtumien ja ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta menopaussin ohittaneilla naisilla, joilla on korkea murtumariski.»A, risedronat «Risedronaatti vähentää nikamamurtumien ja ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta menopaussin ohittaneilla naisilla, joilla on korkea murtumariski.»A och ibandronat «Ibandronaatti ilmeisesti lisää luuston tiheyttä ja vähentää kliinisten ja radiologisesti todettujen nikamamurtumien ilmaantuvuutta postmenopausaalisilla osteoporoottisilla naisilla.»B, då de har väldokumenterad effekt, har använts relativt länge och medför små läkemedelskostnader.
- Perorala bisfosfonater kan orsaka lokal slemhinneirritation i övre delen av matsmältningskanalen, och dessa läkemedel är kontraindicerade för patienter med avvikelser i matstrupen som leder till fördröjd tömning av matstrupen, vid matstrupsförträngning eller akalasi, för patienter som inte kan stå eller sitta i minst 30 minuter och vid hypokalcemi.
- För att minska biverkningar bör doseringsanvisningarna följas omsorgsfullt.
- Vanliga biverkningar är
- buksmärta
- förstoppning
- diarré och flatulens
- skelett-, led- och muskelvärk.
- OBS! Tandkontroll och lämplig förebyggande tandvård ska övervägas före bisfosfonatbehandling.
- Patienterna ska instrueras att meddela alla tänkbara fall av smärta i låren, höfterna eller ljumskarna under bisfosfonatbehandlingen. De patienter som upplever sådan smärta ska undersökas med tanke på en eventuell atypisk lårbensfraktur.
- Retentionstiden för bisfosfonater i benvävnaden är lång och läkemedlet frigörs småningom. Eftersom läkemedel som frigörs från skelettet under graviditeten sprids till fostret, är bisfosfonater inte något bra alternativ för premenopausala kvinnor som planerar graviditet.
- Bisfosfonaterna elimineras från kroppen via njurarna. Om patienten har svår njursvikt (beräknad kreatininclearance mindre än 30-35 ml/min), rekommenderas inte bisfosfonater. Den beräknade kreatininclearancen bör bestämmas innan bisfosfonatbehandling inleds, eftersom njursvikt är mycket vanlig hos äldre personer.
- Om det på grund av kontraindikationer eller biverkningar inte är möjligt att använda orala bisfosfonater övervägs andra läkemedelsalternativ.
Parenteralt preparat (zoledronsyra)
- Mer information i bilden Luulääkeliikennevalot: tsoledronihappo «Luulääkeliikennevalot (tsoledronihappo)»7.
- Zoledronsyra är en bisfosfonat som ges intravenöst.
- Zoledronsyra kan övervägas när inga andra lämpliga behandlingsalternativ finns för patienten eller när absorptionen av oralt läkemedel är osäker på grund av sjukdom i matsmältningskanalen eller för patienter som har dålig behandlingsföljsamhet när det gäller samtliga orala preparat.
- Det finns evidens för att zoledronsyra hindrar frakturer hos postmenopausala kvinnor och hos personer som haft höftfraktur. Likaså finns evidens för att zoledronsyra har effekt på bentätheten hos män och hos patienter på glukokortikoidbehandling «Tsoledronihappo lisää luuston tiheyttä ja vähentää sekä nikama- että ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta menopaussin ohittaneilla naisilla ja lonkkamurtuman jälkeen.»A. Zoledronsyran minskar incidensen av såväl kotfrakturer som extraspinala frakturer hos äldre kvinnor med bentäthetsosteopeni «Tsoledronihappo vähentää sekä nikamamurtumien että nikamien ulkopuolisten murtumien ilmaantuvuutta iäkkäillä naisilla, joilla on tiheysosteopenia.»A.
- Patienternas njurfunktion ska beaktas och patienterna ska rehydreras väl innan läkemedlet ges. Detta gäller särskilt äldre patienter och patienter som använder diuretika.
- Tillräckligt intag av kalcium och D-vitamin ska ombesörjas i samband med behandlingen.
- Om patienten nyligen har haft en lågenergetisk höftfraktur, är det viktigt att före den första läkemedelsinfusionen säkerställa att D-vitaminhalten är tillräcklig.
- Biverkningar efter infusionen (feber, muskelsmärta, förkylningsliknande symtom, ledvärk och huvudvärk) är vanliga, men prevalensen av dessa biverkningar minskar i takt med upprepning av infusionerna.
- Paracetamol eller ibuprofen strax efter administreringen av zoledronsyra kan reducera incidensen av behandlingsrelaterade symtom under de följande tre dagarna efter administreringen.
Teriparatid
- Mer information i bilden Luulääkeliikennevalot: teriparatidi «Luulääkeliikennevalot (teriparatidi)»6.
- Teriparatid (rhPTH(1–34)) är det aktiva fragmentet (1–34) av människans kroppseget bisköldkörtelhormon (PTH). Till de fysiologiska effekterna för PTH hör stimulering av benbildningen genom att direkt påverka de benbildande cellerna (osteoblasterna), varvid kalciumabsorptionen från tarmen ökar indirekt och den renala tubulära reabsorptionen av kalcium och fosfatsekretionen ökar. Teriparatid är ett läkemedel avsett för behandling av osteoporos genom att påverka benbildningen och vars skeletteffekter beror på arten av systemexponeringen. Doserat en gång per dygn ökar teriparatidbehandlingen tillväxten av nya benskikt på trabekulära och kortikala benytor, eftersom den stimulerar osteoblasterna i större utsträckning än osteoklasterna.
- Teriparatid är ett andra linjens läkemedel som används inom specialsjukvården och dess indikationer är behandling av osteoporos hos postmenopausala kvinnor och samt män med stor frakturrisk.
- Indikationerna omfattar dessutom behandling av osteoporos vid långvarig systemisk glukokortikoidbehandling både för kvinnor och män med ökad frakturrisk «Teriparatidi ilmeisesti lisää luuntiheyttä ja vähentää nikamamurtumia glukokortikoidihoitoa saavilla potilailla.»B.
- Incidensen av kotfrakturer och extraspinala frakturer, med undantag av höftbensfrakturer, har visat sig minska avsevärt hos postmenopausala kvinnor.
- Mer information om FPA-ersättning för teriparatid finns på FPA:s webbplats «http://www.kela.fi/laake318»8.
- Bisfosfonatbehandlingen avbryts under den tid som teriparatid används «Black DM, Greenspan SL, Ensrud KE ym. The effects ...»118. Samtidig användning av denosumab och teriparatid ökar bentätheten mera och snabbare än någotdera preparat ensamt, men det finns ingen evidens för att denna dyra kombinationsbehandling skulle påverka förekomsten av frakturer profylaktiskt «Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV ym. Two years of Den...»117.
- Den antiresorptiva behandlingen bör fortsätta efter avslutad teriparatidmedicinering för att upprätthålla det terapeutiska resultatet «Black DM, Bilezikian JP, Ensrud KE ym. One year of...»119, «McClung MR. Using Osteoporosis Therapies in Combin...»120.
- På grund av att fall av osteosarkom konstaterats i djurförsök är teriparatidbehandlingens längd begränsad till 24 månader. Teriparatid får inte användas hos barn innan längdtillväxten upphört.
Denosumab
- Mer information i bilden Luulääkeliikennevalot: denosumabi «Luulääkeliikennevalot (denosumabi)»5.
- Denosumab är en human monoklonal IgG2-antikropp som minskar bildningen av osteoklaster, försvagar osteoklastfunktionen och förkortar osteoklasternas livslängd. Detta leder till minskad nedbrytning av kortikalt ben och spongiöst ben (antiresorptiv effekt).
- Indikationerna för denosumab är behandling av osteoporos hos postmenopausala kvinnor och män då risken för fraktur har ökat. Denosumab minskar signifikant risken för kotfrakturer, extraspinala frakturer och höftfrakturer hos postmenopausala kvinnor «Denosumabi lisää luuston tiheyttä enemmän kuin bisfosfonaatit ja vähentää kliinisiä ja radiologisia nikamamurtumia sekä lonkka- että nikaman ulkopuoleisten murtumien ilmaantuvuutta lumelääkitykseen verrattuna menopaussin ohittaneilla osteoporoottisilla naisilla.»A.
- Ytterligare en indikation för denosumab är behandling av osteoporos hos män som står på hormonbehandling på grund av prostatacancer i situationer där risken för fraktur är förhöjd. Denosumab minskar avsevärt risken för kotfrakturer hos män som får hormonbehandling på grund av prostatacancer «Denosumabi lisää luuston tiheyttä ja vähentää nikamamurtumien ilmaantuvuutta eturauhassyövän androgeenideprivaatiosta johtuvan osteoporoosin hoidossa.»B.
- Ytterligare en indikation för denusomab är behandling av osteoporos i samband med långvarig systemisk glukokortikoidbehandling hos vuxna patienter med ökad frakturrisk «Denosumabi ilmeisesti parantaa luuntiheyttä glukokortikoidihoitoa saavilla potilailla enemmän kuin risedronaatti.»B.
- Vanliga biverkningar är urinvägsinfektioner och till de sällsynta biverkningarna hör hudinfektioner (cellulit). Även atypiska frakturer i lårbenet har beskrivits under behandling med denosumab.
- Hos dem som använder denosumab eller bisfosfonater har man rapporterat osteonekros i käken och atypiska frakturer i lårbenet. Oftast har det varit fråga om cancerpatienter, men en del av fallen har inträffat hos personer med osteoporos. Samma dentala skyddsåtgärder som för bisfosfonater är indicerade för denusomab.
- Denusomab är ett lösligt protein och ansamlas därför inte i skelettet – dess effekt bibehålls endast så länge läkemedlet finns i blodomloppet. Bentätheten minskar snabbt efter avslutad medicinering, vilket ökar frakturrisken. Efter att denusomab avslutats är det skäl att exempelvis i ett års tid använda annan antiresorptiv medicinering för att stävja utvecklingen av osteoporos och en förhöjd frakturrisk. Under behandlingen med denosumab rekommenderas inte så kallade läkemedelssemestrar. Denusomab utsöndras inte via njurarna, och därför kan äldre patienter och patienter med njursvikt använda läkemedlet utan dosreduktion.
- Denosumab är ett grundersättningsgillt läkemedel.
Könshormoner
Östrogener
- Östrogenets benskyddande effekt grundar sig på minskad osteoklastfunktion samt effektivare osteoblastfunktion och förlängd osteoblastlivslängd. Östrogen ökar apoptosen hos osteoklaster och reducerar den RANKL-beroende osteoklastproliferationen. Östrogen ökar syntesen av kollagen typ 1. Immunologiska mekanismer spelar en viktig roll för östrogenets skeletteffekter «Ponzetti M, Rucci N. Updates on Osteoimmunology: W...»121. Många omständigheter som minskar östrogenhalterna redan före menopausen försämrar också benkonditionen om de lämnas obehandlade.
- Primär och sekundär amenorré (som pågått över 1 år), oberoende av etiologi (Turners syndrom, anorexia nervosa, amenorré orsakad av bantning eller idrott eller psykogen amenorré), och tidig menopaus (under 45 år) är betydande riskfaktorer för osteoporos och leder till att mineraltätheten minskar och frakturbenägenheten ökar «Herzog W, Minne H, Deter C ym. Outcome of bone min...»122, «Lucas AR, Melton LJ 3rd, Crowson CS ym. Long-term ...»123, «Bakalov VK, Chen ML, Baron J ym. Bone mineral dens...»124.
Hormonbehandling under menopausen
- Östrogensubstitutionsbehandling «Estrogeenihoito vähentää nikama-, ranne- ja lonkkamurtumia menopaussin ohittaneilla naisilla.»A och tibolon «Estrogeeni estää luun mineraalitiheyden pienentymistä postmenopausaalisilla naisilla.»A ökar bentätheten och förhindrar alla typer av frakturer med 30–40 %, oberoende av bentäthet.
- Hormonbehandling kan användas för att förebygga och behandla osteoporos. Det bästa resultatet uppnås när östrogenbehandlingen inleds under klimakteriet och pågår så länge som möjligt. Alla dagens perorala och transdermala hormonläkemedel samt syntetiskt tibolon ger effektivt benskydd.
- Den naturligaste åldern för hormonbehandling är mellan 50 och 60 år.
- Hormonbehandlingen har en högre frakturförebyggande effekt hos kvinnor under 60 år än hos kvinnor över 60 år «Zhu L, Jiang X, Sun Y ym. Effect of hormone therap...»125.
- Hormonbehandlingen är förmånlig och effektiv och kan användas oberoende av klimakteriesymtom av kvinnor som inte har kontraindikationer mot behandlingen, av kvinnor med nedsatt bentäthet samt av kvinnor för vilka övriga benläkemedel inte är lämpliga eller orsakar biverkningar.
- Hormonbehandlingen skyddar skelettet så länge den används. Skyddet kan försvinna snabbt efter att medicineringen upphört.
- Bentätheten ökar i proportion till hormondosen.
- Också preparat som innehåller mycket små doser har dokumenterad effekt på förbättrad bentätheten, men hittills har man inte gjort några studier för att utreda om de förebygger frakturer.
- Östrogen i kombination med progestin ökar risken för bröstcancer hos kvinnor, men enbart östrogen gör det inte. Nyttan och nackdelarna med behandlingen ska övervägas separat för varje patient. Bland kontraindikationerna för hormonbehandling finns hjärt- eller hjärninfarkt, tromboemboli och bröst- och livmodercancer.
- Genom transdermal dosering och användning av en liten östrogendos kan de tromboemboliska komplikationerna reduceras «Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of...»126.
- Transdermalt östrogen kan också förbättra bentätheten hos normalviktiga idrottare med oligo-amenorré «Ackerman KE, Singhal V, Baskaran C ym. Oestrogen r...»127.
- Selektiva östrogenreceptormodulerare (selective estrogen receptor modulators, SERM) binder sig till östrogenreceptorn och reglerar målvävnaderna via receptorn. Effekterna påminner delvis om östrogeneffekter (agonistisk effekt i benvävnad), men de kan också antagonisera vissa östrogenverkningar (i livmodern och bröstvävnad). För att minska störande klimakteriesymtom har preparat utvecklats där SERM-molekylen bazedoxifen kombinerats med östrogen i låg dos (0,45 mg konjugerat östrogen), varvid SERM fungerar som en komponent som ersätter progestin och skyddar livmoderns slemhinna från proliferation.
- Kombinationen östrogen och bazedoxifen kallas TSEC (tissue selective estrogen complex). Preparatets effekt på benvävnaden är agonistisk och kombinationen förhindrar benresorption «Lindsay R, Gallagher JC, Kagan R ym. Efficacy of t...»128, «Pinkerton JV, Abraham L, Bushmakin AG ym. Evaluati...»129 och har en positiv effekt på markörerna för bennedbrytning. Randomiserade studier på effekten av TSEC på frakturer saknas tills vidare, men risken för kotfraktur minskade med 42 % på 20 mg bazedoxifen i en treårsstudie «Silverman SL, Christiansen C, Genant HK ym. Effica...»130.
Särskilda problem med läkemedelsbehandlingen av osteoporos
- De viktigaste särskilda biverkningarna - osteonekros i käkbenet och atypiska frakturer i lårbenet - är väsentligen associerade med läkemedelsbehandlingar som förhindrar kraftigt bennedbrytning.
Osteonekros i käkbenet
- Kriterierna för käknekros orsakad av bisfosfonat eller denusomab är en benskada i över- eller underkäken som varit öppen i minst 8 veckor hos en patient som använder eller har använt bisfosfonat eller denosumab och som inte fått strålbehandling mot käkarna.
- Det vanligaste symtomet på käkosteonekros är smärta i käkbenet som synligt exponerats delvis under slemhinnan.
- Andra typiska symtom är tandrörlighet, patologisk kanalbildning (fistel) i huden eller slemhinnan och exponering av ett asymtomatiskt käkbensavsnitt under slemhinnan. Ofta utvecklas en inflammation i dessa områden som ger smärtkänslighet i de omgivande vävnaderna och försvårar munhygienen.
- Osteonekros i käkbenet är en sällsynt biverkning som förknippats med bisfosfonat- och denosumabbehandling. De flesta fallen gäller cancerbehandlingar där man använder en bisfosfonatdos som är 10 gånger högre än den som används för behandling av osteoporos. Bisfosfonat för patienter med skelettmetastaser administreras dessutom vanligtvis intravenöst. Också de flesta fallen av käkbensosteonekros under denosumabbehandling har uppkommit hos patienter som behandlas för cancer.
- Tänderna ska om möjligt vårdas innan antiresorptiv behandling inleds. Under denna typs behandling ska tänderna och munnen hållas i gott skick och stora tandoperationer ska undvikas. Det finns ingen information om huruvida ett avbrott i bisfosfonatbehandlingen eventuellt minskar risken för käkbensosteonekros hos patienter som behöver tandvård.
Atypiska lårbensfrakturer
- Atypiska subtrokantära och diafysära frakturer i lårbenet har rapporterats i samband
med bisfosfonatbehandling, särskilt hos patienter som fått långvarig bisfosfonatbehandling
mot osteoporos. Samma försiktighetsåtgärder gäller även denosumabbehandling.
- Tvärgående eller korta sneda frakturer kan förekomma var som helst mellan nedre delen av trochanter minor och området ovanför epikondylen.
- Frakturer uppkommer i allmänhet i samband med mycket små trauman eller utan trauma. Vissa patienter kan uppleva smärta i låret eller ljumskarna.
- Ofta påminner frakturerna initialt om belastningsfrakturer innan de under veckor och månader blir fullständiga lårbensbrott. På frakturlinjens kanter kan en periostreaktion ses i röntgenbilden.
- Frakturerna kan vara bilaterala och därför ska även det andra lårbenet undersökas om en fraktur i ena lårbensskaftet konstateras hos en patient på bisfosfonatbehandling. Om man konstaterar en atypisk fraktur på ena sidan och en periostreaktion förenlig med frakturbildning på andra sidan, kan profylaktisk stabilisering av frakturområdet övervägas med beaktande av patientens helhetssituation.
- Fördröjd läkning av atypiska frakturer har också rapporterats «Larsen MS, Schmal H. The enigma of atypical femora...»131.
- Hos patienter med atypiskt lårbensbrott ska den antiresorptiva behandlingen (bisfosfonat, denosumab) avbrytas. Patienterna ska instrueras att informera om all eventuell lår-, höft- eller ljumskvärk som uppkommer under bisfosfonatbehandlingen och de patienter som har värk ska undersökas med tanke på en eventuell ofullständig lårbensfraktur «Starr J, Tay YKD, Shane E. Current Understanding o...»132.
Läkemedelsbehandlingens längd
- Läkemedelsbehandlingens längd är individuell och beror på patientens frakturrisk.
I allmänhet ges läkemedelsbehandling i åtminstone 3–5 år, varefter en ny bedömning
blir aktuell:
- Om det i detta skede är fråga om en patient med liten risk för fraktur kan medicineringen avslutas.
- Om patienten har låg bentäthet, frakturer och tydliga riskfaktorer, övervägs fortsatt benmedicinering. Då ska patientens behandlingsföljsamhet, terapisvaret och behandlingssäkerheten bedömas och eventuellt byte av medicinering övervägas.
- Bisfosfonaterna ansamlas i skelettet och frigörs småningom därifrån ännu efter avslutad medicinering. Frakturförebyggande effekt finns ännu 1–2 år efter att läkemedlet avslutats, alltså är en läkemedelspaus på 1–2 år möjlig. Om sannolikheten för fraktur är stor ännu efter 3–5 års bisfosfonatbehandling, ska benmedicineringen fortsätta och effektivare behandling övervägas. I specialfall kan bisfosfonatbehandlingen fortsätta i 10 år «Anagnostis P, Paschou SA, Mintziori G ym. Drug hol...»133.
- Om orala bisfosfonater ger biverkningar, är det värt att överväga byte av läkemedelsform.
- Längden på teriparatidbehandlingen är 24 månader.
- Behandlingen med denosumab är inte tidsbegränsad. Forskningresultat visar att denusomab är en säker och effektiv medicin under 10 år av behandling «Ferrari S, Butler PW, Kendler DL ym. Further Nonve...»134. När läkemedlet avslutas, måste man räkna med snabb benförlust då effekten avklingar «Cummings SR, Ferrari S, Eastell R ym. Vertebral Fr...»135, «Tsourdi E, Langdahl B, Cohen-Solal M ym. Discontin...»136. Om patienten har fått mer än en dos denosumab, och i synnerhet om det finns en kotfraktur i anamnesen, är det skäl att fortsätta behandlingen med peroral bisfosfonat i ett år eller med en intravenös infusion av zoledronsyra på 5 mg «Tsourdi E, Langdahl B, Cohen-Solal M ym. Discontin...»136.
Särskilda problem: långvarig glukokortikoidbehandling samt osteoporos hos barn, män och gerastenipatienter
Långvarig behandling med glukokortikoid
- Systemisk glukokortikoidbehandling medför en betydande minskning av bentätheten och en ökad risk för fraktur – förändringar som uppträder snabbast under de första 3–6 behandlingsmånaderna «Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L ym. Use of or...»137.
- Hos personer som får långvarig glukokortikoidbehandling är förekomsten av benbrott hög «Kanis JA, Johansson H, Oden A ym. A meta-analysis ...»138, «Weinstein RS. Clinical practice. Glucocorticoid-in...»139. Den årliga prevalensen är 5,1 % och hos dem som nyligen inlett glukokortikoidbehandling är den 2,5 % «Amiche MA, Albaum JM, Tadrous M ym. Fracture risk ...»140.
- Även periodisk behandling «De Vries F, Bracke M, Leufkens HG ym. Fracture ris...»141 och högdosbehandling eller långvarig (> 8 år) inhalationsbehandling med glukokortikoid «Suissa S, Baltzan M, Kremer R ym. Inhaled and nasa...»142, «Hubbard R, Tattersfield A, Smith C ym. Use of inha...»143 har associerats med minskad bentäthet och ökad risk för fraktur.
- Glukokortikoiderna försämrar benkonditionen genom flera mekanismer: de minskar benbildningen, ökar benresorptionen «Vande Berg BC, Malghem J, Lecouvet FE ym. Fat conv...»144, «Swanson C, Lorentzon M, Conaway HH ym. Glucocortic...»145, försämrar kroppens kalciumbalans och minskar koncentrationerna av könshormoner.
- Studier visar benbrott sker vid högre bentäthet under glukokortikoidbehandling än utan glukokortikoidbehandling «Van Staa TP, Laan RF, Barton IP ym. Bone density t...»146, «Kanis JA, Oden A, Johansson H ym. FRAX and its app...»147.
- Frakturrisken ska alltid beaktas om glukokortikoidbehandlingen (prednisolon > 2,5 mg per dag) pågår i minst 3 månader «Lekamwasam S, Adachi JD, Agnusdei D ym. A framewor...»148. Principerna för läkemedelsfri behandling av osteoporos och för uteslutning av sekundär osteoporos avviker inte från de ovan nämnda rekommendationerna för glukokortikoidinducerad osteoporos (GIO).
- Glukokortikoiddosen bör hållas så låg som behandlingen av grundorsaken tillåter. Prednisolon i en dygnsdos på 20 mg ökar risken för extraspinala frakturer uppskattningsvis tredubbelt jämfört med en dygnsdos på under 5 mg «van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L ym. Oral cort...»149.
- FRAX-frakturriskkalkylen kan användas för att bedöma risken för fraktur i samband
med GIO hos minst 40-åriga patienter «Kanis JA, Oden A, Johansson H ym. FRAX and its app...»147.
- Glukokortikoidbehandling i minst 3 månader ingår i kalkylen som en dikotomisk faktor. Riskförhållandet har fastställts genom att använda en prednisolondos på 2,5–7,5 mg per dygn som genomsnittlig glukokortikoiddos.
- Ur det brittiska frakturmaterialet har man beräknat förändringen i frakturrisken för mindre (< 2,5 mg/dygn) och för större (> 7,5 mg/dygn) prednisolondoser «Kanis JA, Johansson H, Oden A ym. Guidance for the...»150.
- FRAX-riskkalkylen som baserar sig delvis också på finländskt frakturmaterial gör det möjligt att beakta en dos på > 7,5 mg/dygn om läkemedelsbehandling övervägs. Mycket stora glukokortikoiddoser (t.ex. ≥ 15 mg/dygn) ökar dock risken för fraktur ännu mer.
- Ett behandlingsschema baserat på IOF-ECTS GIO-instruktionen «Lekamwasam S, Adachi JD, Agnusdei D ym. A framewor...»148 och på den brittiska NOGG-instruktionen (The National Osteoporosis Guideline Group) «Compston J, Cooper A, Cooper C ym. UK clinical gui...»151 presenteras i bild «Glukokortikoidihoidon aiheuttaman osteoporoosin hoitokaavio»3.
- Om man som gräns för insättande av GIO-läkemedelsbehandling använder en 10-årig FRAX-frakturrisk
på 20 %, behöver åtminstone följande patientgrupper vanligen benläkemedel under glukokortikoidbehandlingen «Lekamwasam S, Adachi JD, Agnusdei D ym. A framewor...»148, «Compston J, Cooper A, Cooper C ym. UK clinical gui...»151:
- patienter som fyllt 70 år
- patienter som i vuxenåldern haft en fraktur efter en lågenergetisk skada
- patienter som tar en daglig glukokortikoiddos på minst 7,5 mg prednisolon
- patienter som har ett T-score ≤ -1,5 i bentäthetsmätning
- American College of Rheumatology (ACR) rekommenderar i sin färska uppdatering av GIO-instruktionen «Buckley L, Guyatt G, Fink HA ym. 2017 American Col...»152 att en bedömning av risken för fraktur görs alltid om långvarig (minst 3 månader) glukokortikoidbehandling planeras. Risken för fraktur bedöms enligt frakturanamnesen, FRAX-riskkalkylen och bentäthetsmätningen.
- I denna God medicinsk praxis-rekommendation har man i första hand beslutat att rekommendera en europeisk modell för undersökning och behandling av GIO (bild «Glukokortikoidihoidon aiheuttaman osteoporoosin hoitokaavio»3), eftersom en bentäthetsmätning inte alltid är möjlig överallt i Finland och eftersom FRAX-riskkalkylen i allmänhet används i Finland i enlighet med den europeiska rekommendationen för behandling av osteoporos.
- Benskyddande behandling ska inledas hos patienter med stor risk för fraktur samtidigt som glukokortikoidbehandlingen inleds. Behandlingsslut övervägs när glukokortikoidbehandlingen upphör. Mest evidens finns av bisfosfonater (alendronat, risedronat, zoledronsyra) och teriparatid. Denosumab kan också användas vid GIO för behandling av osteoporos.
- Bisfosfonatbehandlingen förhindrar förlust av benmassa och kotfrakturer «Bisfosfonaattihoito estää luukatoa ja nikamamurtumia glukokortikoidihoitoa saavilla potilailla.»A hos patienter som behandlas med glukokortikoid. Kotfrakturer förhindras efter 2 års
behandling, NNT 31.
- Enligt en svensk registerstudie som publicerades efter Cochrane-översikten förebygger alendronat också höftfrakturer hos patienter på glukokortikoidbehandling efter 30 månaders behandling, NNT 24 «Axelsson KF, Nilsson AG, Wedel H ym. Association B...»153.
- Det osteoanabola läkemedlet teriparatid ökar uppenbarligen bentätheten och minskar
kotfrakturer hos patienter på glukokortikoidbehandling «Teriparatidi ilmeisesti lisää luuntiheyttä ja vähentää nikamamurtumia glukokortikoidihoitoa saavilla potilailla.»B. I en treårsstudie ökade teriparatid bentätheten och hade en större profylaktisk
effekt på kotfrakturer än alendronat «Saag KG, Zanchetta JR, Devogelaer JP ym. Effects o...»154, «Hansen KE, Wilson HA, Zapalowski C ym. Uncertainti...»155.
- Teriparatidbehandling är värd att övervägas vid GIO om risken för fraktur är särskilt stor eller om bisfosfonatbehandling eller annan antiresorptiv behandling ger biverkningar «Hansen KE, Wilson HA, Zapalowski C ym. Uncertainti...»155.
- Denosumab förbättrar bentätheten uppenbarligen mer än risedronat hos patienter på glukokortikoidbehandling «Denosumabi ilmeisesti parantaa luuntiheyttä glukokortikoidihoitoa saavilla potilailla enemmän kuin risedronaatti.»B och lämpar sig som benläkemedel för GIO-patienter. Den skyddande effekten av denosumab framkommer både när glukokortikoidbehandlingen inleds och vid långvarig glukokortikoidbehandling.
- Det finns endast få studier om behandling av premenopausala kvinnor och män under 50 år med GIO. Lämpligt benläkemedel anses vara motiverat om patienten haft en fraktur eller om glukokortikoiddosen är stor «Lekamwasam S, Adachi JD, Agnusdei D ym. A framewor...»148, «Compston J, Cooper A, Cooper C ym. UK clinical gui...»151.
- Under glukokortikoidbehandling rekommenderas att patienten vid alla uppföljningsbesök motiveras till den grundläggande vården av sitt skelett och till fortsatt benläkemedelsbehandling, om sådan är i användning. Patientens längd mäts årligen. Om patienten har ryggsmärtor ska kotfraktur uteslutas med bilddiagnostiska undersökningar. DXA-undersökningar planeras individuellt för varje patient.
- Om bisfosfonater, denosumab eller teriparatid inte kan användas för behandling av GIO, lönar det sig att bestämma FSH- och E2-halterna hos kvinnor och testosteronhalten hos män (glukokortikoiderna minskar könshormonkoncentrationen både hos män och kvinnor) och överväga substitutionsbehandling «Hansen KE, Wilson HA, Zapalowski C ym. Uncertainti...»155.
Osteoporos hos barn och unga
- Diagnostiken och läkemedelsbehandlingen av osteoporos hos barn hör till specialsjukvården, men förebyggande av osteoporos och de grundläggande utredningarna av benägenheten för fraktur genomförs inom primärvården.
- Vid mätning av bentätheten hos barn används Z-score i stället för T-score, varvid barnets värden alltså jämförs med värden för barn i samma ålder och av samma kön. Om barnet är småväxt eller skelettåldern ligger mer än ett år efter kalenderåldern, ska värdena korreleras antingen till "längdåldern" eller till skelettåldern.
- En kompressionsfraktur i ryggraden som tillstött utan högenergetiskt trauma eller lokal kotanomali är ett tillräckligt kriterium för diagnosen osteoporos hos barn, oberoende av bentäthetsvärden.
- Hos barn under 10 år kan osteoporosdiagnosen ställas om barnet haft minst två frakturer i de långa benen och Z-score för BMC eller aBMD i ländryggraden eller i hela kroppen är -2,0 eller mindre.
- Osteoporosdiagnosen kan ställas om barnet haft tre frakturer i de långa benen före 19 års ålder och om Z-score för BMC eller aBMD är −2,0 eller mindre «https://iscd.org/learn/official-positions/pediatric-positions/»9.
- Ett tillräckligt intag av D-vitamin är en förutsättning för god skeletthälsa i alla
livsskeden.
- Den nyföddas skeletthälsa beror på mammans intag av D-vitamin.
- Vid upprepade frakturer och vid läkemedelsbehandling eller långtidssjukdomar med skadlig skelettpåverkan rekommenderas ett större D-vitamintillskott (20 µg per dygn) med dosökning vid behov tills S-25(OH)D-halten är 75–120 nmol/l och att tillräckligt intag av kalcium säkerställs.
- Utvecklingen av skelettets maximala hållfasthet före 20–25 års ålder och upprätthållandet
av hållfastheten därefter förutsätter tillräckligt intag av D-vitamin.
- D-vitaminsubstitutionen torde förbättra benvävnadens mineralhalt hos barn och ungdomar som har låg halt av 25(OH)D i serum «Vitamin D supplementation may increase bone mass in children and adolescents with low serum 55(OH)D levels.»C.
- En tidigare fraktur är en betydande riskfaktor för ny fraktur både hos barn och vuxna «Goulding A, Jones IE, Williams SM ym. First fractu...»156, «Valta H, Mäkitie O. [New diagnostic criteria for p...»157.
- Den första frakturen fördubblar och den andra frakturen tredubblar risken för en ny fraktur under barndomen
- Alla orsaker till att risken för frakturer ökar hos en del barn är inte kända.
- I bakgrunden till upprepade frakturer kan finnas en primär skelettsjukdom som leder till osteoporos (t.ex. osteogenesis imperfecta eller juvenil osteoporos) eller sekundär osteoporos på grund av någon kronisk sjukdom.
- Å andra sidan vet man att flera livsstilsfaktorer påverkar mineraltätheten i skelettet och risken för frakturer.
- Låg bentäthet kan associeras med en frakturtendens hos barn precis som hos vuxna. För utredning av frakturbenägenhet se bild «Bedömning av behovet av fortsatta undersökningar i samband med frakturer hos barn»8.
- Hos långtidssjuka barn kan sekundär osteoporos förekomma. Denna kan ta sig uttryck i kotfrakturer eller lågenergetiska frakturer.
- Unga idrottare kan ha så kallad Relative Energy Defiency in Sport (RED-S) som kännetecknas av otillräckligt energiintag, oregelbunden menstruation eller amenorré hos flickor samt låg bentäthet «Nose-Ogura S, Harada M, Hiraike O ym. Management o...»158. Detta ökar risken för belastningsfrakturer 2,4–4,9-faldigt.
- Säkerställande av diagnosen osteoporos hos barn och läkemedelsbehandling av osteoporos hos pediatriska patienter hör alltid till specialsjukvårdens ansvar.
- Bisfosfonater används inom specialsjukvården för behandling av säkerställd osteoporos hos barn. Man har inte funnit behandlingsrelaterade osteonekroser i käkbenet hos barnpatienter.
- Teriparatid får inte användas hos barn i uppväxtåldern.
Osteoporos hos män
- Även om postmenopausala kvinnor är den kvantitativt dominerande gruppen av patienter med osteoporos, är osteoporos inte sällsynt heller hos män, och när befolkningen åldras kommer osteoporos bland män att bli ett problem som ökar.
- Män har större ben och den åldersrelaterade minskningen av benmassan är långsammare än hos kvinnor.
- Typiskt för skelettförändringar hos män är långsam benbildning och omsättning «Adler RA. Update on osteoporosis in men. Best Prac...»159.
- Sannolikheten för fraktur är den samma för män som för kvinnor på samma bentäthetsnivå, och således används samma bentäthetsvärden för män som för kvinnor vid bedömning av risken för osteoporos hos män «Van der Klift M, De Laet CE, McCloskey EV ym. The ...»23, «Andersson S, Välimäki M. [Male osteoporosis]. Duod...»160, «Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP ym. Osteoporosis...»161.
- Ungefär en femtedel av alla höftfrakturpatienter är män och deras prognos efter frakturen är proportionellt sett sämre än för kvinnliga patienter «De Laet CE, van Hout BA, Burger H ym. Bone density...»20, «Andersson S, Välimäki M. [Male osteoporosis]. Duod...»160. Detta kunde förklaras av att män med höftfraktur är skörare och har flera sjukdomar än kvinnor.
- För män är sannolikheten för osteoporos av sekundär orsak stor och eventuella etiologiska faktorer ska sökas aktivt «Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP ym. Osteoporosis...»161.
- Principerna för förebyggande av osteoporos och för läkemedelsfri behandling (inklusive tillräckligt intag av kalcium och D-vitamin) är desamma som motsvarande rekommendationer för kvinnor.
- Fastställd symtomgivande hypogonadism behandlas med testosteronpreparat, men om risken för fraktur är signifikant förhöjd, utgör testosteronbehandling ingen specifik eller tillräcklig monoterapi för osteoporos «Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP ym. Osteoporosis...»161, «Kaufman JM, Lapauw B, Goemaere S. Current and futu...»162.
- Evidensen för att läkemedelsbehandling av osteoporos hos män skulle förebygga frakturer
är relativt knapp jämfört med evidensen hos postmenopausala kvinnor. Väsentligen baserar
sig effektbevisningen närmast på riktgivande förändringar i bentäthetsmätningar, laboratoriemarkörer
och på en minskning av frakturer i mindre studier. Dessa antyder att effekten är
av samma typ som hos postmenopausala kvinnor «Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP ym. Osteoporosis...»161, «Chen L, Wang G, Zheng F ym. Efficacy of bisphospho...»163.
- I en randomiserad, relativt liten frakturpreventionsstudie undersöktes 1 119 män med osteoporos i åldern 50–85 år. Deltagarna fick antingen placebo eller zoledronsyra 5 mg intravenöst två gånger vartannat år, och i den senare gruppen förekom 67 % (1,6 % vs. 4,9 %, p = 0,002) färre nya radiologiska kotfrakturer. Skillnaden mellan grupperna kvarstod vid analys av medelsvåra och svåra kotfrakturer samt av längdminskningen. Förändringarna var liknande hos män med låg testosteronhalt «Boonen S, Reginster JY, Kaufman JM ym. Fracture ri...»164.
- I en metaanalys som omfattade 22 RCT-studier (N = 4 868), påvisas att bisfosfonater minskar förekomsten av kotfrakturer (RR 0,37; CI 95 % 0,25–0,54). Också risken för extraspinala frakturer minskade (RR 0,60, CI 95 % 0,40–0,90), men enligt statistisk sensitivitetsanalys kunde den senare effekten inte upprepas med statistisk signifikans «Nayak S, Greenspan SL. Osteoporosis Treatment Effi...»165.
- Indikationen osteoporos hos män finns för alendronat, risedronat, zoledronsyra, denosumab och teriparatid. Denusomab har dessutom den särskilda indikationen behandling av osteoporos i association med hormonbehandling av prostatacancer när risken för frakturer är förhöjd.
- Principerna för behandling av osteoporos i samband med glukokortikoidbehandling är desamma för båda könen.
Behandling av osteoporos hos gerastenipatienter
- Gerasteni kännetecknas av reducerade reserver i olika organsystem, vilket gör patienterna särskilt sårbara för stressfaktorer och förändringar i hälsotillståndet vilket kan leda till att funktionsförmågan kollapsar «Koivukangas M, Strandberg T, Leskinen R, Keinänen-...»45
- Gerastenipatienter har ofta många sjukdomar och nedsatt funktionsförmåga och dessutom använder de ofta flera läkemedel. De löper särskilt stor risk för fall och frakturer.
- Det finns många indikatorer för bedömning av gerasteni, bl.a. Clinical Frailty Scale (CFS) «Wuorela M, Viikari L. Vanhuksen toimintakyvyn arvi...»166.
- För denna patientgrupp finns inga tillförlitliga forskningsrön om läkemedelsbehandling
av osteoporos, då äldre, multipelsjuka patienter med nedsatt funktionsförmåga och
patienter med gerasteni i allmänhet utesluts från behandlingsstudier.
- I en randomiserad studie med multipelsjuka servicehemklienter med nedsatt funktionsförmåga (medelålder 85 år) ökade en intravenös engångsdos av zoledronsyra på 5 mg bentätheten under en och två års uppföljning jämfört med placebo men man kunde inte påvisa någon minskning av frakturrisken «Greenspan SL, Perera S, Ferchak MA ym. Efficacy an...»167. I behandlingsgruppen ingick fler personer med gerasteni än i kontrollgruppen, de drabbades av fler fallolyckor och hade högre mortalitet.
- I en omfattande svensk registerbaserad case-controlstudie associerades alendronatbehandling med reducerad höftfrakturrisk och mortalitet hos män och kvinnor som fyllt 80 år (medelålder 85 år) och som tidigare hade haft en fraktur och flera andra sjukdomar «Axelsson KF, Wallander M, Johansson H ym. Hip frac...»168. Åldern påverkade inte associationen, men de som använde alendronat hade en förhöjd risk för lindriga symtom i matsmältningskanalen.
- Hos patienter med gerasteni är det viktigt att trygga tillräckligt intag av kalcium, D-vitamin och proteiner och att se till att de multifaktoriella riskerna för fall minskar. Viktminskning bör hejdas. Beslutet att inleda behandling med ett osteoporosläkemedel bör fattas om de sannolika fördelarna med upprätthållen funktionsförmåga och livskvalitet är större än olägenheterna.
- För att förebygga och behandla undernäring, sarkopeni och gerasteni måste tillräckligt intag av proteiner, kalcium och D-vitamin säkerställas. Det rekommenderade proteinintaget för äldre personer är 1,2–1,4 g per kg kroppsvikt per dygn. Vid akut sjukdom och konvalescens ökar behovet «Nuotio M, Hartikainen S, Nykänen I. Vanhuksen vaja...»42, «Koivukangas M, Strandberg T, Leskinen R, Keinänen-...»45.
- Viktminskningen hejdas genom tillräckligt energiintag.
- Observera att också en överviktig äldre person kan vara undernärd och sarkopenisk (s.k. sarkopen fetma).
- Viktminskning rekommenderas i allmänhet inte för personer som fyllt 70 år och de rekommenderade nedre och övre referensvärdena för viktindexet är högre än för yngre vuxna patienter (24–29 kg/m2) «Nuotio M, Hartikainen S, Nykänen I. Vanhuksen vaja...»42.
- Förutom tillräckligt näringsintag är det viktigt att samtidigt sörja för motion och fysisk träning som stärker muskelstyrkan. Immobilitet undviks.
- Enhetliga tillvägagångssätt för screening av risken för undernäring och för kostbehandling har utvecklats och ska ingå som en del av patientens helhetsvård och rehabilitering. Mer information finns i näringsrekommendationen som utgetts av Statens näringsdelegation «https://www.ruokavirasto.fi/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/ravitsemus--ja-ruokasuositukset/ravitsemushoito/»10.
Diabetes och risken för frakturer
- Både typ I- och typ II-diabetes medför en ökad risk för frakturer och en sämre prognos
efter fraktur jämfört med personer med normal glukosomsättning «Sellmeyer DE, Civitelli R, Hofbauer LC ym. Skeleta...»169, «Thong EP, Herath M, Weber DR ym. Fracture risk in ...»170.
- Orsakerna till den ökade frakturrisken är antagligen multifaktoriella och inte kända med säkerhet.
- Det är utmanande att bedöma risken för frakturer. Även om FRAX-kalkylen beaktar typ 1-diabetes (som en sekundär riskfaktor för osteoporos), underskattar den frakturrisken för personer med typ 2-diabetes «Compston J. Type 2 diabetes mellitus and bone. J I...»171.
- Användningen av tiazolidindioner är förknippad med en ökad risk för rörbensfrakturer
hos kvinnor «Zhu ZN, Jiang YF, Ding T. Risk of fracture with th...»172.
- Av denna läkemedelstyp finns endast pioglitazon på marknaden. Pioglitazon rekommenderas inte för personer med osteoporos eller personer med stor frakturrisk.
- God diabetesbehandling är viktig också med tanke på osteoporos. Osteoporosbehandlingen genomförs på samma sätt för diabetiker som för andra, eftersom man i läkemedelsprövningar uppnått samma skyddseffekt med olika osteoporosmediciner hos diabetespatienter som hos andra Sellmeyer DE, Civitelli R, Hofbauer LC ym. Skeleta...169.
- Risken för frakturer hos diabetiker behandlas närmare i rekommendationens tilläggsmaterial «Diabetes ja murtumariski»8.
Behandling av frakturer
- Patienter med osteoporos är i allmänhet äldre och har flera sjukdomar, och därför ökar varje fördröjning av behandlingen patienternas morbiditet och mortalitet. Osteoporosrelaterade frakturer som kräver operation hos äldre personer ska därför behandlas utan dröjsmål.
Kirurgisk behandling av höftfraktur
- För mer information se God medicinsk praxis-rekommendationen Lonkkamurtuma «Lonkkamurtuma»2 (på finska); Höftfraktur «Höftfraktur»3 (på svenska).
Smärtbehandling och rehabilitering
Efter höftfraktur
- För mer information se God medicinsk praxis-rekommendationen Lonkkamurtuma «Lonkkamurtuma»2 (på finska); Höftfraktur «Höftfraktur»3 (på svenska).
Efter kotfraktur
- I allmänhet uppkommer en osteoporosrelaterad kotfraktur vid lindrigt fall, bug- eller
böjrörelse eller lyft och ger akut smärta.
- Även om största delen av patienterna har lindriga symtom, kan smärtan vara störande för en del patienter i flera veckor eller månader eller till och med i flera år.
- Smärtan kan också utvecklas gradvis.
- Smärtan i det akuta skedet kan vid behov lindras med 2–3 dygns vila, men målet
är att mobilisera patienten så snabbt som möjligt för att undgå eventuella biverkningar
till följd av långvarig immobilisering.
- Bevisen på effekt av konservativa behandlingar (t.ex. sängläge, ryggstöd och motion) på symtom, förebyggande av fallolyckor och incidensen av nya frakturer hos patienter med kotfraktur är knappa «Parreira PCS, Maher CG, Megale RZ ym. An overview ...»174, «Perracini MR, Kristensen MT, Cunningham C ym. Phys...»175, «Giangregorio LM, Macintyre NJ, Thabane L ym. Exerc...»176.
- Ryggbelastningen bör reduceras. Madrassen ska helst vara hård och vadderad endast på ytan. Vid ryggläge använder patienten dyna under knäna och vid sidoläge placeras dynorna under sidan och mellan knäna.
- Man kan också försöka reducera muskelspänningen med ytlig termoterapi och lätt massage.
- Ryggstöd, t.ex. en hållningsväst (extensionsstöd), lindrar smärtan och begränsar rotations- och böjrörelser i ryggen.
- En patient som använder en hållningsväst kan, inom de gränser som smärtan tillåter, utöva lätt motion, såsom promenader, för att upprätthålla allmänkonditionen.
- I allmänhet behövs smärtmedicinering. Opioider kan behövas initialt, men långvarig användning undviks.
- Smärtan i det kroniska skedet kan bero på själva frakturen eller på en kyfotisk eller
skoliotisk felställning i ryggraden. Vid svåra deformiteter kan smärtan orsakas av
att revbensbågen skavar mot tarmbenet.
- Syftet med motion som lämpar sig för patienter med kotfraktur är att korrigera kroppens felställningar och upprätthålla ryggens hållning, stöda ryggraden samt upprätthålla och förbättra funktionsförmågan. Patienten uppmanas undvika ställningar och fysisk aktivitet som kan öka risken för fall och frakturer «Giangregorio LM, Papaioannou A, Macintyre NJ ym. T...»91, «Bennell KL, Matthews B, Greig A ym. Effects of an ...»173, «Howe TE, Shea B, Dawson LJ ym. Exercise for preven...»177.
- En internationell expertgrupp rekommenderar övningar som innehåller motstånds- och balansträning för patienter med kotfraktur «Giangregorio LM, Papaioannou A, Macintyre NJ ym. T...»91. Fysioterapeut kan konsulteras i frågor om planering och produktion av träningsanvisningar.
- Olika mobilitetsfrämjande hjälpmedel och hjälpmedel för lyft kan också vara till hjälp «Sinaki M. Musculoskeletal rehabilitation. Kirjassa...»178.
Organisering och nivåstrukturering av vården
- För varje patient med fraktur bör man komma ihåg att osteoporos kan föreligga och vid misstanke om osteoporos ska patienten hänvisas till fortsatt utredning och eventuell behandling.
- De regionala vårdmodellerna för osteoporos har visat sig fungera och flera sådana
har publicerats i Terveysportti «Little EA, Eccles MP. A systematic review of the e...»179, «Laliberté MC, Perreault S, Jouini G ym. Effectiven...»180.
- Osteoporosskötarmodellen ökar uppenbarligen osteoporosbehandlingens effektivitet genom att öka antalet diagnostiska bentäthetsmätningar och främja inledning av specifik benmedicinering för patienter som haft en fraktur orsakad av en lågenergetisk skada «Majumdar SR, Beaupre LA, Harley CH ym. Use of a ca...»181, «Wallace I, Callachand F, Elliott J ym. An evaluati...»182.
- Osteoporosskötarmodellen ökar isättandet av osteoporosmedicinering för höftfrakturpatienter i högre grad än modellen där bentäthetsmätningsresultatet, som beställts från den behandlande enheten, skickas till patientens primärvårdsläkare «Morrish DW, Beaupre LA, Bell NR ym. Facilitated bo...»183.
- Specialsjukvården och primärvården ska tillsammans utarbeta behandlingsmodeller för osteoporos inom sin region.
Primärvården
- Största delen av osteoporospatienterna behandlas inom primärvården.
- För patienter som drabbats av en fraktur på grund av en lågenergetisk skada inleds osteoporosundersökningar i samband med första uppföljningsbesöket efter frakturen.
- Vid behov utfärdas remiss till specialsjukvården.
- Komplicerade fall hänvisas till specialsjukvården. Sådana fall är bl.a.
- mycket svårbehandlad osteoporos
- kvinnor i fertil ålder
- barn och unga
- sekundär osteoporos (vid behov då den underliggande sjukdomen är svår).
- Komplicerade fall hänvisas till specialsjukvården. Sådana fall är bl.a.
Specialsjukvården
- Om patientens huvudsakliga vårdplats på grund av någon underliggande sjukdom är inom specialsjukvården, ansvarar specialsjukvården också för diagnostiken och behandlingen av patientens osteoporos.
- Osteoporosundersökningarna inleds eller planeras så tidigt som möjligt (t.ex. med
en osteoporosskötare), gärna vid första kontakten i samband med behandling av en fraktur
som orsakats av en lågenergetisk skada.
- Målet är att eventuellt behov av osteoporosbehandlingar bedöms för alla som ådragit sig en lågenergifraktur.
- Specialsjukvården stöder primärvården i att förebygga, diagnostisera och behandla osteoporos och i att uppbygga, implementera och upprätthålla regionala vårdvägar.
Uppföljning
Mål
- Målet med uppföljningen är att fastställa sjukdomsförloppet och behandlingens för- och nackdelar.
Rekommenderad uppföljningsmodell
- En vårdplan utarbetas av hälsovården i samråd med osteoporospatienten.
- Om möjligt ska uppföljningen av osteoporos och effekten av osteoporosbehandlingen
grunda sig på mineraltäthetsmätningar i ländryggraden och lårbenet «Nelson HD, Helfand M, Woolf SH ym. Screening for p...»27, «Who are candidates for prevention and treatment fo...»28.
- Den begränsade täthetsmätningskapaciteten bör dock användas i första hand för diagnostik av osteoporos snarare än för uppföljning av vårdresponsen. Om osteopeni har konstaterats vid den första täthetsmätningen och om man nöjt sig med grundläggande osteoporosbehandling, upprepas täthetsmätningen efter 2–5 år.
- Effekten av läkemedelsbehandlingen undersöks genom täthetsmätningar med 2–3 års intervall «Nelson HD, Helfand M, Woolf SH ym. Screening for p...»27, «Who are candidates for prevention and treatment fo...»28, «Compston J, Cooper A, Cooper C ym. Guidelines for ...»32, «Kanis JA, Hans D, Cooper C ym. Interpretation and ...»33, «Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H ym. European g...»34. Bentätheten bör bibehållas åtminstone på samma nivå som före behandlingen. Vid bedömningen bör man beakta att om mätningens repeterbarhetsfel uppgår till 1,5 %, ska en förändring på 4,2 % mellan start- och uppföljningsmätningarna föreligga för att förändringen ska vara verklig med konfidensintervallet 95 % «Kröger H. Osteoporoosin diagnostiikka. Suom Lääkär...»184.
- Täthetsmätningen upprepas 1–2 år efter avslutad bisfosfonatbehandling.
- Om läkemedelsbehandlingen för osteoporos har påbörjats på grund av en kotfraktur utan täthetsmätning, och om det inte finns någon möjlighet till täthetsmätning, tas röntgenbilder för att följa upp graden av kotkollaps (som inte ska öka) och huruvida nya kotfrakturer uppkommit.
- Effekten av behandlingen av patient med kotfraktur bedöms också utifrån smärtlindringen.
- Uppföljningen genomförs helst inom primärvården.
- Om behandlingen har inletts inom specialsjukvården, måste primärvården få tillräckliga anvisningar då patienten övergår till primärvården.
- I uppföljningen av bentätheten bör eventuella skillnader i resultaten som beror på skillnader i mätutrustningen beaktas.
Nyckelområden för förbättrad behandling
- På befolkningsnivå bör man i allt högre grad fästa uppmärksamhet vid de grundläggande faktorerna som gäller för läkemedelsfri osteoporosprofylax, dvs. tillräckligt intag av kalcium och D-vitamin, rätta motionsvanor, rökstopp och förhindrande av fall.
- Osteoporosbehandlingen ska inledas med sekundärprevention då en fraktur handläggs
av hälsovården.
- Målet är också att upptäcka kotfrakturer.
- Problemet har varit oklarhet om vem som remitterar en frakturpatient för diagnostik och behandling av osteoporos: den läkare som behandlat frakturen eller primärvårdsläkaren.
- I Finland och på andra håll i världen har erfarenheterna av osteoporos- och frakturskötare varit positiva. De har till uppgift att sköta screeningen för osteoporos hos frakturpatienter och att ta hand om patienternas vårdhänvisning.
- Då det gäller en kronisk sjukdom är det av största vikt att patienten själv inkluderas i vården. Vårdplanen fungerar här som ett bra arbetsredskap.
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Finlands Endokrinologförening, Finlands Gynekologförening och Finlands Geriatriker r.f.
För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Osteoporoosi»1 (på finska)
Översättare: Lingsoft Language Services Oy
Granskning av översättningen: Robert Paul
Litteratur
Osteoporos. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Finlands Endokrinologförening, Finlands Gynekologförening och Finlands Geriatriker r.f.T. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi
Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»11
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.
Litteratur
- Jones G, Nguyen T, Sambrook P ym. Progressive loss of bone in the femoral neck in elderly people: longitudinal findings from the Dubbo osteoporosis epidemiology study. BMJ 1994;309:691-5 «PMID: 7950520»PubMed
- Ensrud KE, Palermo L, Black DM ym. Hip and calcaneal bone loss increase with advancing age: longitudinal results from the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 1995;10:1778-87 «PMID: 8592956»PubMed
- Riggs BL, Melton LJ 3rd. Involutional osteoporosis. N Engl J Med 1986;314:1676-86 «PMID: 3520321»PubMed
- World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical report series 843. Geneva: WHO, 1994
- Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH Consens Statement 2000;17:1-45 «PMID: 11525451»PubMed
- Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS ym. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995;332:767-73 «PMID: 7862179»PubMed
- Albrand G, Munoz F, Sornay-Rendu E ym. Independent predictors of all osteoporosis-related fractures in healthy postmenopausal women: the OFELY study. Bone 2003;32:78-85 «PMID: 12584039»PubMed
- Väänänen K. [Bone remodeling]. Duodecim 1996;112:2087-94 «PMID: 10605214»PubMed
- Wright NC, Looker AC, Saag KG ym. The recent prevalence of osteoporosis and low bone mass in the United States based on bone mineral density at the femoral neck or lumbar spine. J Bone Miner Res 2014;29:2520-6 «PMID: 24771492»PubMed
- Riggs BL, Melton LJ. Preface. Kirjassa: Riggs BL, Melton III LJ (toim.) Osteoporosis. Etiology, diagnosis, and Management. Philadelphia, Pennsylvania, USA: Lippincott-Raven Publishers, 1995, 2. painos. s. XV
- Oei L, Rivadeneira F, Ly F ym. Review of radiological scoring methods of osteoporotic vertebral fractures for clinical and research settings. Eur Radiol 2013;23:476-86 «PMID: 22892721»PubMed
- Genant HK, Wu CY, van Kuijk C ym. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res 1993;8:1137-48 «PMID: 8237484»PubMed
- Grados F, Fechtenbaum J, Flipon E ym. Radiographic methods for evaluating osteoporotic vertebral fractures. Joint Bone Spine 2009;76:241-7 «PMID: 19196531»PubMed
- Diacinti D, Vitali C, Gussoni G ym. Misdiagnosis of vertebral fractures on local radiographic readings of the multicentre POINT (Prevalence of Osteoporosis in INTernal medicine) study. Bone 2017;101:230-235 «PMID: 28511873»PubMed
- Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R ym. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2019;30:3-44 «PMID: 30324412»PubMed
- Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med 1992;152:56-64 «PMID: 1728930»PubMed
- Cummings SR, Black DM, Nevitt MC ym. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Lancet 1993;341:72-5 «PMID: 8093403»PubMed
- Kröger H, Huopio J, Honkanen R ym. Prediction of fracture risk using axial bone mineral density in a perimenopausal population: a prospective study. J Bone Miner Res 1995;10:302-6 «PMID: 7754811»PubMed
- Tuppurainen M, Kröger H, Saarikoski S ym. The effect of gynecological risk factors on lumbar and femoral bone mineral density in peri- and postmenopausal women. Maturitas 1995;21:137-45 «PMID: 7752951»PubMed
- De Laet CE, van Hout BA, Burger H ym. Bone density and risk of hip fracture in men and women: cross sectional analysis. BMJ 1997;315:221-5 «PMID: 9253270»PubMed
- Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P ym. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. The European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease. Osteoporos Int 1997;7:390-406 «PMID: 9373575»PubMed
- Kröger H, Lunt M, Reeve J ym. Bone density reduction in various measurement sites in men and women with osteoporotic fractures of spine and hip: the European quantitation of osteoporosis study. Calcif Tissue Int 1999;64:191-9 «PMID: 10024374»PubMed
- Van der Klift M, De Laet CE, McCloskey EV ym. The incidence of vertebral fractures in men and women: the Rotterdam Study. J Bone Miner Res 2002;17:1051-6 «PMID: 12054160»PubMed
- Eastell R, Szulc P. Use of bone turnover markers in postmenopausal osteoporosis. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:908-923 «PMID: 28689768»PubMed
- Poku EK, Towler MR, Cummins NM ym. Developing novel prognostic biomarkers for multivariate fracture risk prediction algorithms. Calcif Tissue Int 2012;91:204-14 «PMID: 22782503»PubMed
- Blumsohn A, Eastell R. The performance and utility of biochemical markers of bone turnover: do we know enough to use them in clinical practice? Ann Clin Biochem 1997;34 ( Pt 5):449-59 «PMID: 9293302»PubMed
- Nelson HD, Helfand M, Woolf SH ym. Screening for postmenopausal osteoporosis: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:529-41 «PMID: 12230356»PubMed
- Who are candidates for prevention and treatment for osteoporosis? Osteoporos Int 1997;7:1-6 «PMID: 9102057»PubMed
- Compston JE, McClung MR, Leslie WD. Osteoporosis. Lancet 2019;393:364-376 «PMID: 30696576»PubMed
- Kröger H. [FRAX fracture risk calculator in the diagnostics and treatment of osteoporosis]. Duodecim 2013;129:1149-52 «PMID: 23819200»PubMed
- Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H ym. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX--assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int 2008;19:1395-408 «PMID: 18751937»PubMed
- Compston J, Cooper A, Cooper C ym. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas 2009;62:105-8 «PMID: 19135323»PubMed
- Kanis JA, Hans D, Cooper C ym. Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteoporos Int 2011;22:2395-411 «PMID: 21779818»PubMed
- Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H ym. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2013;24:23-57 «PMID: 23079689»PubMed
- Viswanathan M, Reddy S, Berkman N ym. Screening to Prevent Osteoporotic Fractures: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2018;319:2532-2551 «PMID: 29946734»PubMed
- McCloskey EV, Johansson H, Oden A ym. Denosumab reduces the risk of osteoporotic fractures in postmenopausal women, particularly in those with moderate to high fracture risk as assessed with FRAX. J Bone Miner Res 2012;27:1480-6 «PMID: 22431426»PubMed
- Kanis JA, McCloskey E, Johansson H ym. FRAX(®) with and without bone mineral density. Calcif Tissue Int 2012;90:1-13 «PMID: 22057815»PubMed
- Donaldson MG, Palermo L, Ensrud KE ym. Effect of alendronate for reducing fracture by FRAX score and femoral neck bone mineral density: the Fracture Intervention Trial. J Bone Miner Res 2012;27:1804-10 «PMID: 22492479»PubMed
- Pajala S,Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Opas 16,4.painos, Tampere. Juvenes Print-Suomen yliopistopaino Oy 2016
- Karinkanta S, Mänty M, Pajala S ym. Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyn fysioterapiasuositus. Hyvä fysioterapiakäytäntö -suositus. Suomen Fysioterapeutit, 2011. Saatavilla Internetissä «https://www.suomenfysioterapeutit.fi/fysioterapia/ammatin-kehittaminen/fysioterapiasuositukset/polven-ja-lonkan-nivelrikon-fysioterapiasuositus/»12
- Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD ym. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2019;38:1-9 «PMID: 30181091»PubMed
- Nuotio M, Hartikainen S, Nykänen I. Vanhuksen vajaaravitsemuksen arviointi, ehkäisy ja hoito. Suom Lääkäril 2019;20:1268-74
- Hirschfeld HP, Kinsella R, Duque G. Osteosarcopenia: where bone, muscle, and fat collide. Osteoporos Int 2017;28:2781-2790 «PMID: 28733716»PubMed
- Lima RM, de Oliveira RJ, Raposo R ym. Stages of sarcopenia, bone mineral density, and the prevalence of osteoporosis in older women. Arch Osteoporos 2019;14:38 «PMID: 30868338»PubMed
- Koivukangas M, Strandberg T, Leskinen R, Keinänen-Kiukaanniemi S, Antikainen R. Vanhusten gerastenia - tunnista riskipotilas. Suomen Lääkärilehti 2017;72:425-30
- Bartosch P, McGuigan FE, Akesson KE. Progression of frailty and prevalence of osteoporosis in a community cohort of older women-a 10-year longitudinal study. Osteoporos Int 2018;29:2191-2199 «PMID: 29947868»PubMed
- Kojima G. Frailty as a predictor of fractures among community-dwelling older people: A systematic review and meta-analysis. Bone 2016;90:116-22 «PMID: 27321894»PubMed
- Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM ym. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010;39:412-23 «PMID: 20392703»PubMed
- Valtion Ravitsemusneuvottelukunta. Suomalaiset ravitsemussuositukset - ravinto ja liikunta tasapainoon 2005, 56 s. ISBN 951-37-4501-5
- Valtion Ravitsemusneuvottelukunta. Ravitsemussuositukset ikääntyneille. Helsinki: Edita Prima Oy, 2010
- Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations. Norden 2014. https://www.norden.org/fi/node/7832
- Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Suomalaiset ravitsemussuositukset – Terveyttä ruoasta 2014, 5. korjattu painos. Helsinki: PunaMusta Oy 2018. https://www.ruokavirasto.fi/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/kuluttaja--ja-ammattilaismateriaali/julkaisut/.
- Valsta L, Kaartinen N, Tapanainen H, Männistö S, Sääksjärvi K, toim. Ravitsemus Suomessa – FinRavinto 2017 -tutkimus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 12/2018
- Chung M, Balk EM, Brendel M ym. Vitamin D and calcium: a systematic review of health outcomes. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2009;:1-420 «PMID: 20629479»PubMed
- Shea B, Wells G, Cranney A ym. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. VII. Meta-analysis of calcium supplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 2002;23:552-9 «PMID: 12202470»PubMed
- Waugh EJ, Lam MA, Hawker GA ym. Risk factors for low bone mass in healthy 40-60 year old women: a systematic review of the literature. Osteoporos Int 2009;20:1-21 «PMID: 18523710»PubMed
- Reid IR, Bristow SM, Bolland MJ. Calcium supplements: benefits and risks. J Intern Med 2015;278:354-68 «PMID: 26174589»PubMed
- Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2004;80:1678S-88S «PMID: 15585788»PubMed
- Wactawski-Wende J, Kotchen JM, Anderson GL ym. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 2006;354:684-96 «PMID: 16481636»PubMed
- Autier P, Gandini S, Mullie P. A systematic review: influence of vitamin D supplementation on serum 25-hydroxyvitamin D concentration. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:2606-13 «PMID: 22701014»PubMed
- Mulligan GB, Licata A. Taking vitamin D with the largest meal improves absorption and results in higher serum levels of 25-hydroxyvitamin D. J Bone Miner Res 2010;25:928-30 «PMID: 20200983»PubMed
- Jääskeläinen T, Itkonen ST, Lundqvist A ym. The positive impact of general vitamin D food fortification policy on vitamin D status in a representative adult Finnish population: evidence from an 11-y follow-up based on standardized 25-hydroxyvitamin D data. Am J Clin Nutr 2017;105:1512-1520 «PMID: 28490516»PubMed
- Raulio S, Erlund I, Männistö S ym. Successful nutrition policy: improvement of vitamin D intake and status in Finnish adults over the last decade. Eur J Public Health 2017;27:268-273 «PMID: 28339536»PubMed
- Lips P, Cashman KD, Lamberg-Allardt C ym. Current vitamin D status in European and Middle East countries and strategies to prevent vitamin D deficiency: a position statement of the European Calcified Tissue Society. Eur J Endocrinol 2019;180:P23-P54 «PMID: 30721133»PubMed
- Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ ym. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:1815-22 «PMID: 20460620»PubMed
- Khaw KT, Stewart AW, Waayer D ym. Effect of monthly high-dose vitamin D supplementation on falls and non-vertebral fractures: secondary and post-hoc outcomes from the randomised, double-blind, placebo-controlled ViDA trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:438-447 «PMID: 28461159»PubMed
- Smith LM, Gallagher JC, Suiter C. Medium doses of daily vitamin D decrease falls and higher doses of daily vitamin D3 increase falls: A randomized clinical trial. J Steroid Biochem Mol Biol 2017;173:317-322 «PMID: 28323044»PubMed
- Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Orav EJ ym. Monthly High-Dose Vitamin D Treatment for the Prevention of Functional Decline: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2016;176:175-83 «PMID: 26747333»PubMed
- Winzenberg T, Powell S, Shaw KA ym. Effects of vitamin D supplementation on bone density in healthy children: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;342:c7254 «PMID: 21266418»PubMed
- Lips P, Goldsmith D, de Jongh R. Vitamin D and osteoporosis in chronic kidney disease. J Nephrol 2017;30:671-675 «PMID: 28940158»PubMed
- Hopper JL, Seeman E. The bone density of female twins discordant for tobacco use. N Engl J Med 1994;330:387-92 «PMID: 8284003»PubMed
- Cusano NE. Skeletal Effects of Smoking. Curr Osteoporos Rep 2015;13:302-9 «PMID: 26205852»PubMed
- Ward KD, Klesges RC. A meta-analysis of the effects of cigarette smoking on bone mineral density. Calcif Tissue Int 2001;68:259-70 «PMID: 11683532»PubMed
- Välimäki MJ, Kärkkäinen M, Lamberg-Allardt C ym. Exercise, smoking, and calcium intake during adolescence and early adulthood as determinants of peak bone mass. Cardiovascular Risk in Young Finns Study Group. BMJ 1994;309:230-5 «PMID: 8069139»PubMed
- Kiel DP, Baron JA, Anderson JJ ym. Smoking eliminates the protective effect of oral estrogens on the risk for hip fracture among women. Ann Intern Med 1992;116:716-21 «PMID: 1558342»PubMed
- Välimäki MJ, Laitinen KA, Tähtelä RK ym. The effects of transdermal estrogen therapy on bone mass and turnover in early postmenopausal smokers: a prospective, controlled study. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1213-20 «PMID: 14634543»PubMed
- Sirola J, Kröger H, Honkanen R ym. Smoking may impair the bone protective effects of nutritional calcium: a population-based approach. J Bone Miner Res 2003;18:1036-42 «PMID: 12817756»PubMed
- Law MR, Hackshaw AK. A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect. BMJ 1997;315:841-6 «PMID: 9353503»PubMed
- Laitinen K, Välimäki M. Bone and the 'comforts of life'. Ann Med 1993;25:413-25 «PMID: 8217108»PubMed
- Lehtonen-Veromaa M, Möttönen T, Svedström E ym. Physical activity and bone mineral acquisition in peripubertal girls. Scand J Med Sci Sports 2000;10:236-43 «PMID: 10898269»PubMed
- Bielemann RM, Martinez-Mesa J, Gigante DP. Physical activity during life course and bone mass: a systematic review of methods and findings from cohort studies with young adults. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:77 «PMID: 23497066»PubMed
- Kelley GA, Kelley KS, Kohrt WM. Exercise and bone mineral density in premenopausal women: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Endocrinol 2013;2013:741639 «PMID: 23401684»PubMed
- Martyn-St James M, Carroll S. High-intensity resistance training and postmenopausal bone loss: a meta-analysis. Osteoporos Int 2006;17:1225-40 «PMID: 16823548»PubMed
- Marques EA, Mota J, Carvalho J. Exercise effects on bone mineral density in older adults: a meta-analysis of randomized controlled trials. Age (Dordr) 2012;34:1493-515 «PMID: 21922251»PubMed
- Varhaisvuosien fyysisen aktiivisuuden suositukset 2016. Iloa, leikkiä ja yhdessä tekemistä. Opetus- ja kulttuuriministeriö 2016: 21 https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/75405/OKM21.pdf
- World Health Organization. Global recommendations on physical activity for health. WHO Geneva 2010
- U.S.Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines for Americans, 2nd edition. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services; 2018
- Ristolainen L, Toivo K, Parkkari J ym. Acute and overuse injuries among sports club members and non-members: the Finnish Health Promoting Sports Club (FHPSC) study. BMC Musculoskelet Disord 2019;20:32 «PMID: 30660197»PubMed
- Kohrt WM, Bloomfield SA, Little KD ym. American College of Sports Medicine Position Stand: physical activity and bone health. Med Sci Sports Exerc 2004;36:1985-96 «PMID: 15514517»PubMed
- UKK-instituutti. Liikkumisen suositukset. www.ukkinstituutti.fi/liikkumisensuositus
- Giangregorio LM, Papaioannou A, Macintyre NJ ym. Too Fit To Fracture: exercise recommendations for individuals with osteoporosis or osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Int 2014;25:821-35 «PMID: 24281053»PubMed
- Khan K, McKay H, Kannus P ym. Physical activity and bone health. Champaign, IL, Human Kinetics 2001;181-98
- Nikander R, Lepola V, Karinkanta S, Sievänen H. Muutama tunti reipasta liikuntaa viikossa - lonkkamurtumat vähenevät kolmanneksella? Katsausartikkeli. Suom Lääkäril 2008;63:2033-40
- Parkkari J, Kannus P, Palvanen M ym. Majority of hip fractures occur as a result of a fall and impact on the greater trochanter of the femur: a prospective controlled hip fracture study with 206 consecutive patients. Calcif Tissue Int 1999;65:183-7 «PMID: 10441647»PubMed
- Carter ND, Kannus P, Khan KM. Exercise in the prevention of falls in older people: a systematic literature review examining the rationale and the evidence. Sports Med 2001;31:427-38 «PMID: 11394562»PubMed
- Qazi SL, Sirola J, Kröger H ym. High Postural Sway Is an Independent Risk Factor for Osteoporotic Fractures but Not for Mortality in Elderly Women. J Bone Miner Res 2019;34:817-824 «PMID: 30811685»PubMed
- Cameron ID, Dyer SM, Panagoda CE ym. Interventions for preventing falls in older people in care facilities and hospitals. Cochrane Database Syst Rev 2018;9:CD005465 «PMID: 30191554»PubMed
- Guirguis-Blake JM, Michael YL, Perdue LA ym. Interventions to Prevent Falls in Older Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2018;319:1705-1716 «PMID: 29710140»PubMed
- Bolland MJ, Grey A, Avenell A. Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:847-858 «PMID: 30293909»PubMed
- Owen RA, Melton LJ 3rd, Ilstrup DM ym. Colles' fracture and subsequent hip fracture risk. Clin Orthop Relat Res 1982;:37-43 «PMID: 7140084»PubMed
- Melton LJ 3rd, Atkinson EJ, Cooper C ym. Vertebral fractures predict subsequent fractures. Osteoporos Int 1999;10:214-21 «PMID: 10525713»PubMed
- Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB ym. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000;15:721-39 «PMID: 10780864»PubMed
- Ismail AA, Cockerill W, Cooper C ym. Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture: results from the European Prospective Osteoporosis Study. Osteoporos Int 2001;12:85-90 «PMID: 11303719»PubMed
- Johnell O, Oden A, Caulin F ym. Acute and long-term increase in fracture risk after hospitalization for vertebral fracture. Osteoporos Int 2001;12:207-14 «PMID: 11315239»PubMed
- Eisman JA, Bogoch ER, Dell R ym. Making the first fracture the last fracture: ASBMR task force report on secondary fracture prevention. J Bone Miner Res 2012;27:2039-46 «PMID: 22836222»PubMed
- Lindsay R, Silverman SL, Cooper C ym. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001;285:320-3 «PMID: 11176842»PubMed
- Ettinger B, Black DM, Mitlak BH ym. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA 1999;282:637-45 «PMID: 10517716»PubMed
- Gehlbach S, Saag KG, Adachi JD ym. Previous fractures at multiple sites increase the risk for subsequent fractures: the Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women. J Bone Miner Res 2012;27:645-53 «PMID: 22113888»PubMed
- Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. Age and bone mass as predictors of fracture in a prospective study. J Clin Invest 1988;81:1804-9 «PMID: 3384952»PubMed
- Cummings SR, Black DM, Nevitt MC ym. Appendicular bone density and age predict hip fracture in women. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. JAMA 1990;263:665-8 «PMID: 2404146»PubMed
- Kanis JA, Johnell O, Oden A ym. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int 2001;12:989-95 «PMID: 11846333»PubMed
- Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C ym. Assessment of fracture risk. Osteoporos Int 2005;16:581-9 «PMID: 15616758»PubMed
- Black DM, Cummings SR, Karpf DB ym. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996;348:1535-41 «PMID: 8950879»PubMed
- McClung MR, Geusens P, Miller PD ym. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med 2001;344:333-40 «PMID: 11172164»PubMed
- Kanis JA, Glüer CC. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Committee of Scientific Advisors, International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int 2000;11:192-202 «PMID: 10824234»PubMed
- Lindsay R, Cosman F, Lobo RA ym. Addition of alendronate to ongoing hormone replacement therapy in the treatment of osteoporosis: a randomized, controlled clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:3076-81 «PMID: 10487668»PubMed
- Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV ym. Two years of Denosumab and teriparatide administration in postmenopausal women with osteoporosis (The DATA Extension Study): a randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:1694-700 «PMID: 24517156»PubMed
- Black DM, Greenspan SL, Ensrud KE ym. The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2003;349:1207-15 «PMID: 14500804»PubMed
- Black DM, Bilezikian JP, Ensrud KE ym. One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis. N Engl J Med 2005;353:555-65 «PMID: 16093464»PubMed
- McClung MR. Using Osteoporosis Therapies in Combination. Curr Osteoporos Rep 2017;15:343-352 «PMID: 28667435»PubMed
- Ponzetti M, Rucci N. Updates on Osteoimmunology: What's New on the Cross-Talk Between Bone and Immune System. Front Endocrinol (Lausanne) 2019;10:236 «PMID: 31057482»PubMed
- Herzog W, Minne H, Deter C ym. Outcome of bone mineral density in anorexia nervosa patients 11.7 years after first admission. J Bone Miner Res 1993;8:597-605 «PMID: 8511987»PubMed
- Lucas AR, Melton LJ 3rd, Crowson CS ym. Long-term fracture risk among women with anorexia nervosa: a population-based cohort study. Mayo Clin Proc 1999;74:972-7 «PMID: 10918862»PubMed
- Bakalov VK, Chen ML, Baron J ym. Bone mineral density and fractures in Turner syndrome. Am J Med 2003;115:259-64 «PMID: 12967689»PubMed
- Zhu L, Jiang X, Sun Y ym. Effect of hormone therapy on the risk of bone fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Menopause 2016;23:461-70 «PMID: 26529613»PubMed
- Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ 2019;364:k4810 «PMID: 30626577»PubMed
- Ackerman KE, Singhal V, Baskaran C ym. Oestrogen replacement improves bone mineral density in oligo-amenorrhoeic athletes: a randomised clinical trial. Br J Sports Med 2019;53:229-236 «PMID: 30301734»PubMed
- Lindsay R, Gallagher JC, Kagan R ym. Efficacy of tissue-selective estrogen complex of bazedoxifene/conjugated estrogens for osteoporosis prevention in at-risk postmenopausal women. Fertil Steril 2009;92:1045-1052 «PMID: 19635616»PubMed
- Pinkerton JV, Abraham L, Bushmakin AG ym. Evaluation of the efficacy and safety of bazedoxifene/conjugated estrogens for secondary outcomes including vasomotor symptoms in postmenopausal women by years since menopause in the Selective estrogens, Menopause and Response to Therapy (SMART) trials. J Womens Health (Larchmt) 2014;23:18-28 «PMID: 24206058»PubMed
- Silverman SL, Christiansen C, Genant HK ym. Efficacy of bazedoxifene in reducing new vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis: results from a 3-year, randomized, placebo-, and active-controlled clinical trial. J Bone Miner Res 2008;23:1923-34 «PMID: 18665787»PubMed
- Larsen MS, Schmal H. The enigma of atypical femoral fractures: A summary of current knowledge. EFORT Open Rev 2018;3:494-500 «PMID: 30305933»PubMed
- Starr J, Tay YKD, Shane E. Current Understanding of Epidemiology, Pathophysiology, and Management of Atypical Femur Fractures. Curr Osteoporos Rep 2018;16:519-529 «PMID: 29951870»PubMed
- Anagnostis P, Paschou SA, Mintziori G ym. Drug holidays from bisphosphonates and denosumab in postmenopausal osteoporosis: EMAS position statement. Maturitas 2017;101:23-30 «PMID: 28539165»PubMed
- Ferrari S, Butler PW, Kendler DL ym. Further Nonvertebral Fracture Reduction Beyond 3 Years for Up to 10 Years of Denosumab Treatment. J Clin Endocrinol Metab 2019;104:3450-3461 «PMID: 31125092»PubMed
- Cummings SR, Ferrari S, Eastell R ym. Vertebral Fractures After Discontinuation of Denosumab: A Post Hoc Analysis of the Randomized Placebo-Controlled FREEDOM Trial and Its Extension. J Bone Miner Res 2018;33:190-198 «PMID: 29105841»PubMed
- Tsourdi E, Langdahl B, Cohen-Solal M ym. Discontinuation of Denosumab therapy for osteoporosis: A systematic review and position statement by ECTS. Bone 2017;105:11-17 «PMID: 28789921»PubMed
- Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L ym. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15:993-1000 «PMID: 10841167»PubMed
- Kanis JA, Johansson H, Oden A ym. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004;19:893-9 «PMID: 15125788»PubMed
- Weinstein RS. Clinical practice. Glucocorticoid-induced bone disease. N Engl J Med 2011;365:62-70 «PMID: 21732837»PubMed
- Amiche MA, Albaum JM, Tadrous M ym. Fracture risk in oral glucocorticoid users: a Bayesian meta-regression leveraging control arms of osteoporosis clinical trials. Osteoporos Int 2016;27:1709-18 «PMID: 26694595»PubMed
- De Vries F, Bracke M, Leufkens HG ym. Fracture risk with intermittent high-dose oral glucocorticoid therapy. Arthritis Rheum 2007;56:208-14 «PMID: 17195223»PubMed
- Suissa S, Baltzan M, Kremer R ym. Inhaled and nasal corticosteroid use and the risk of fracture. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:83-8 «PMID: 14551165»PubMed
- Hubbard R, Tattersfield A, Smith C ym. Use of inhaled corticosteroids and the risk of fracture. Chest 2006;130:1082-8 «PMID: 17035441»PubMed
- Vande Berg BC, Malghem J, Lecouvet FE ym. Fat conversion of femoral marrow in glucocorticoid-treated patients: a cross-sectional and longitudinal study with magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 1999;42:1405-11 «PMID: 10403268»PubMed
- Swanson C, Lorentzon M, Conaway HH ym. Glucocorticoid regulation of osteoclast differentiation and expression of receptor activator of nuclear factor-kappaB (NF-kappaB) ligand, osteoprotegerin, and receptor activator of NF-kappaB in mouse calvarial bones. Endocrinology 2006;147:3613-22 «PMID: 16614077»PubMed
- Van Staa TP, Laan RF, Barton IP ym. Bone density threshold and other predictors of vertebral fracture in patients receiving oral glucocorticoid therapy. Arthritis Rheum 2003;48:3224-9 «PMID: 14613287»PubMed
- Kanis JA, Oden A, Johansson H ym. FRAX and its applications to clinical practice. Bone 2009;44:734-43 «PMID: 19195497»PubMed
- Lekamwasam S, Adachi JD, Agnusdei D ym. A framework for the development of guidelines for the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Osteoporos Int 2012;23:2257-76 «PMID: 22434203»PubMed
- van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L ym. Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses. Rheumatology (Oxford) 2000;39:1383-9 «PMID: 11136882»PubMed
- Kanis JA, Johansson H, Oden A ym. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int 2011;22:809-16 «PMID: 21229233»PubMed
- Compston J, Cooper A, Cooper C ym. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos 2017;12:43 «PMID: 28425085»PubMed
- Buckley L, Guyatt G, Fink HA ym. 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol 2017;69:1521-1537 «PMID: 28585373»PubMed
- Axelsson KF, Nilsson AG, Wedel H ym. Association Between Alendronate Use and Hip Fracture Risk in Older Patients Using Oral Prednisolone. JAMA 2017;318:146-155 «PMID: 28697254»PubMed
- Saag KG, Zanchetta JR, Devogelaer JP ym. Effects of teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis: thirty-six-month results of a randomized, double-blind, controlled trial. Arthritis Rheum 2009;60:3346-55 «PMID: 19877063»PubMed
- Hansen KE, Wilson HA, Zapalowski C ym. Uncertainties in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. J Bone Miner Res 2011;26:1989-96 «PMID: 21721042»PubMed
- Goulding A, Jones IE, Williams SM ym. First fracture is associated with increased risk of new fractures during growth. J Pediatr 2005;146:286-8 «PMID: 15689927»PubMed
- Valta H, Mäkitie O. [New diagnostic criteria for pediatric osteoporosis--spinal compression fractures are an underdiagnosed problem]. Duodecim 2011;127:921-9 «PMID: 21648165»PubMed
- Nose-Ogura S, Harada M, Hiraike O ym. Management of the female athlete triad. J Obstet Gynaecol Res 2018;44:1007-1014 «PMID: 29607594»PubMed
- Adler RA. Update on osteoporosis in men. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2018;32:759-772 «PMID: 30449553»PubMed
- Andersson S, Välimäki M. [Male osteoporosis]. Duodecim 2009;125:1109-16 «PMID: 19585908»PubMed
- Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP ym. Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1802-22 «PMID: 22675062»PubMed
- Kaufman JM, Lapauw B, Goemaere S. Current and future treatments of osteoporosis in men. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2014;28:871-84 «PMID: 25432358»PubMed
- Chen L, Wang G, Zheng F ym. Efficacy of bisphosphonates against osteoporosis in adult men: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoporos Int 2015;26:2355-63 «PMID: 25944731»PubMed
- Boonen S, Reginster JY, Kaufman JM ym. Fracture risk and zoledronic acid therapy in men with osteoporosis. N Engl J Med 2012;367:1714-23 «PMID: 23113482»PubMed
- Nayak S, Greenspan SL. Osteoporosis Treatment Efficacy for Men: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Geriatr Soc 2017;65:490-495 «PMID: 28304090»PubMed
- Wuorela M, Viikari L. Vanhuksen toimintakyvyn arviointi akuuttisairaanhoidossa. Duodecim 2019;17:1579-85
- Greenspan SL, Perera S, Ferchak MA ym. Efficacy and safety of single-dose zoledronic acid for osteoporosis in frail elderly women: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2015;175:913-21 «PMID: 25867538»PubMed
- Axelsson KF, Wallander M, Johansson H ym. Hip fracture risk and safety with alendronate treatment in the oldest-old. J Intern Med 2017;282:546-559 «PMID: 28857352»PubMed
- Sellmeyer DE, Civitelli R, Hofbauer LC ym. Skeletal Metabolism, Fracture Risk, and Fracture Outcomes in Type 1 and Type 2 Diabetes. Diabetes 2016;65:1757-66 «PMID: 27329951»PubMed
- Thong EP, Herath M, Weber DR ym. Fracture risk in young and middle-aged adults with type 1 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf) 2018;89:314-323 «PMID: 29876960»PubMed
- Compston J. Type 2 diabetes mellitus and bone. J Intern Med 2018;283:140-153 «PMID: 29265670»PubMed
- Zhu ZN, Jiang YF, Ding T. Risk of fracture with thiazolidinediones: an updated meta-analysis of randomized clinical trials. Bone 2014;68:115-23 «PMID: 25173606»PubMed
- Bennell KL, Matthews B, Greig A ym. Effects of an exercise and manual therapy program on physical impairments, function and quality-of-life in people with osteoporotic vertebral fracture: a randomised, single-blind controlled pilot trial. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:36 «PMID: 20163739»PubMed
- Parreira PCS, Maher CG, Megale RZ ym. An overview of clinical guidelines for the management of vertebral compression fracture: a systematic review. Spine J 2017;17:1932-1938 «PMID: 28739478»PubMed
- Perracini MR, Kristensen MT, Cunningham C ym. Physiotherapy following fragility fractures. Injury 2018;49:1413-1417 «PMID: 29958686»PubMed
- Giangregorio LM, Macintyre NJ, Thabane L ym. Exercise for improving outcomes after osteoporotic vertebral fracture. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD008618 «PMID: 23440829»PubMed
- Howe TE, Shea B, Dawson LJ ym. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD000333 «PMID: 21735380»PubMed
- Sinaki M. Musculoskeletal rehabilitation. Kirjassa: Riggs BL, Melton III LJ (toim.) Osteoporosis: etiology, diagnosis and management. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven Publishers, 1995
- Little EA, Eccles MP. A systematic review of the effectiveness of interventions to improve post-fracture investigation and management of patients at risk of osteoporosis. Implement Sci 2010;5:80 «PMID: 20969769»PubMed
- Laliberté MC, Perreault S, Jouini G ym. Effectiveness of interventions to improve the detection and treatment of osteoporosis in primary care settings: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int 2011;22:2743-68 «PMID: 21336493»PubMed
- Majumdar SR, Beaupre LA, Harley CH ym. Use of a case manager to improve osteoporosis treatment after hip fracture: results of a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2007;167:2110-5 «PMID: 17954806»PubMed
- Wallace I, Callachand F, Elliott J ym. An evaluation of an enhanced fracture liaison service as the optimal model for secondary prevention of osteoporosis. JRSM Short Rep 2011;2:8 «PMID: 21369526»PubMed
- Morrish DW, Beaupre LA, Bell NR ym. Facilitated bone mineral density testing versus hospital-based case management to improve osteoporosis treatment for hip fracture patients: additional results from a randomized trial. Arthritis Rheum 2009;61:209-15 «PMID: 19177538»PubMed
- Kröger H. Osteoporoosin diagnostiikka. Suom Lääkäril 1999;54:2517-21
- Allen CS, Yeung JH, Vandermeer B ym. Bisphosphonates for steroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD001347 «PMID: 27706804»PubMed
- Anderson GL, Limacher M, Assaf AR ym. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1701-12 «PMID: 15082697»PubMed
- Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD ym. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD000227 «PMID: 19370554»PubMed
- Avenell A, Mak JC, O'Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD000227 «PMID: 24729336»PubMed
- Banks E, Beral V, Reeves G ym. Fracture incidence in relation to the pattern of use of hormone therapy in postmenopausal women. JAMA 2004;291:2212-20 «PMID: 15138243»PubMed
- Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Orav EJ ym. A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention. N Engl J Med 2012;367:40-9 «PMID: 22762317»PubMed
- Black DM, Cummings SR, Genant HK ym. Axial and appendicular bone density predict fractures in older women. J Bone Miner Res 1992;7:633-8 «PMID: 1414481»PubMed
- Black DM, Delmas PD, Eastell R ym. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356:1809-22 «PMID: 17476007»PubMed
- Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD ym. Effect of osteoporosis treatment on mortality: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1174-81 «PMID: 20080842»PubMed
- Boonen S, Black DM, Colón-Emeric CS ym. Efficacy and safety of a once-yearly intravenous zoledronic acid 5 mg for fracture prevention in elderly postmenopausal women with osteoporosis aged 75 and older. J Am Geriatr Soc 2010;58:292-9 «PMID: 20070415»PubMed
- Brown JP, Prince RL, Deal C ym. Comparison of the effect of denosumab and alendronate on BMD and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with low bone mass: a randomized, blinded, phase 3 trial. J Bone Miner Res 2009;24:153-61 «PMID: 18767928»PubMed
- Carpinteri R, Porcelli T, Mejia C ym. Glucocorticoid-induced osteoporosis and parathyroid hormone. J Endocrinol Invest 2010;33:16-21 «PMID: 20938221»PubMed
- Cauley JA, Robbins J, Chen Z ym. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women's Health Initiative randomized trial. JAMA 2003;290:1729-38 «PMID: 14519707»PubMed
- Chesnut CH 3rd, Skag A, Christiansen C ym. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19:1241-9 «PMID: 15231010»PubMed
- Cranney A, Horsley T, O'Donnell S ym. Effectiveness and safety of vitamin D in relation to bone health. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007;:1-235 «PMID: 18088161»PubMed
- Cummings SR, San Martin J, McClung MR ym. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361:756-65 «PMID: 19671655»PubMed
- DIPART (Vitamin D Individual Patient Analysis of Randomized Trials) Group.. Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe. BMJ 2010;340:b5463 «PMID: 20068257»PubMed
- Høiberg MP, Rubin KH, Hermann AP ym. Diagnostic devices for osteoporosis in the general population: A systematic review. Bone 2016;92:58-69 «PMID: 27542659»PubMed
- Kahwati LC, Weber RP, Pan H ym. Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2018;319:1600-1612 «PMID: 29677308»PubMed
- Karjalainen JP, Riekkinen O, Kröger H. Pulse-echo ultrasound method for detection of post-menopausal women with osteoporotic BMD. Osteoporos Int 2018;29:1193-1199 «PMID: 29460101»PubMed
- Kendler DL, Roux C, Benhamou CL ym. Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women transitioning from alendronate therapy. J Bone Miner Res 2010;25:72-81 «PMID: 19594293»PubMed
- Lamberg-Allardt C, Brustad M, Meyer HE ym. Vitamin D - a systematic literature review for the 5th edition of the Nordic Nutrition Recommendations. Food Nutr Res 2013;57: «PMID: 24106457»PubMed
- Lane NE, Sanchez S, Modin GW ym. Parathyroid hormone treatment can reverse corticosteroid-induced osteoporosis. Results of a randomized controlled clinical trial. J Clin Invest 1998;102:1627-33 «PMID: 9788977»PubMed
- Liu CL, Lee HC, Chen CC ym. Head-to-head comparisons of bisphosphonates and teriparatide in osteoporosis: a meta-analysis. Clin Invest Med 2017;40:E146-E157 «PMID: 28653616»PubMed
- Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS ym. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007;357:1799-809 «PMID: 17878149»PubMed
- Lyu H, Jundi B, Xu C ym. Comparison of Denosumab and Bisphosphonates in Patients With Osteoporosis: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Endocrinol Metab 2019;104:1753-1765 «PMID: 30535289»PubMed
- Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312:1254-9 «PMID: 8634613»PubMed
- Mosekilde L, Beck-Nielsen H, Sørensen OH ym. Hormonal replacement therapy reduces forearm fracture incidence in recent postmenopausal women - results of the Danish Osteoporosis Prevention Study. Maturitas 2000;36:181-93 «PMID: 11063900»PubMed
- Mølgaard C, Larnkjaer A, Cashman KD ym. Does vitamin D supplementation of healthy Danish Caucasian girls affect bone turnover and bone mineralization? Bone 2010;46:432-9 «PMID: 19735754»PubMed
- Newberry SJ, Chung M, Shekelle PG ym. Vitamin D and Calcium: A Systematic Review of Health Outcomes (Update). Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2014;:1-929 «PMID: 30313003»PubMed
- Papapoulos S, Chapurlat R, Libanati C ym. Five years of denosumab exposure in women with postmenopausal osteoporosis: results from the first two years of the FREEDOM extension. J Bone Miner Res 2012;27:694-701 «PMID: 22113951»PubMed
- Pinkerton JV, Harvey JA, Lindsay R ym. Effects of bazedoxifene/conjugated estrogens on the endometrium and bone: a randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:E189-98 «PMID: 24438370»PubMed
- Randell KM, Honkanen RJ, Kröger H ym. Does hormone-replacement therapy prevent fractures in early postmenopausal women? J Bone Miner Res 2002;17:528-33 «PMID: 11874244»PubMed
- Reginster JY, Adami S, Lakatos P ym. Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 2 year results from the MOBILE study. Ann Rheum Dis 2006;65:654-61 «PMID: 16339289»PubMed
- Reid IR, Horne AM, Mihov B ym. Fracture Prevention with Zoledronate in Older Women with Osteopenia. N Engl J Med 2018;379:2407-2416 «PMID: 30575489»PubMed
- Saag KG, Pannacciulli N, Geusens P ym. Denosumab Versus Risedronate in Glucocorticoid-Induced Osteoporosis: Final Results of a Twenty-Four-Month Randomized, Double-Blind, Double-Dummy Trial. Arthritis Rheumatol 2019;71:1174-1184 «PMID: 30816640»PubMed
- Saag KG, Wagman RB, Geusens P ym. Denosumab versus risedronate in glucocorticoid-induced osteoporosis: a multicentre, randomised, double-blind, active-controlled, double-dummy, non-inferiority study. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:445-454 «PMID: 29631782»PubMed
- Santesso N, Carrasco-Labra A, Brignardello-Petersen R. Hip protectors for preventing hip fractures in older people. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD001255 «PMID: 24687239»PubMed
- Schousboe JT, Riekkinen O, Karjalainen J. Prediction of hip osteoporosis by DXA using a novel pulse-echo ultrasound device. Osteoporos Int 2017;28:85-93 «PMID: 27492435»PubMed
- Schuit SC, van der Klift M, Weel AE ym. Fracture incidence and association with bone mineral density in elderly men and women: the Rotterdam Study. Bone 2004;34:195-202 «PMID: 14751578»PubMed
- Sebba AI, Emkey RD, Kohles JD ym. Ibandronate dose response is associated with increases in bone mineral density and reductions in clinical fractures: results of a meta-analysis. Bone 2009;44:423-7 «PMID: 19049913»PubMed
- Smith MR, Egerdie B, Hernández Toriz N ym. Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med 2009;361:745-55 «PMID: 19671656»PubMed
- Stone KL, Seeley DG, Lui LY ym. BMD at multiple sites and risk of fracture of multiple types: long-term results from the Study of Osteoporotic Fractures. J Bone Miner Res 2003;18:1947-54 «PMID: 14606506»PubMed
- Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial. BMJ 2003;326:469 «PMID: 12609940»PubMed
- Weaver CM, Alexander DD, Boushey CJ ym. Calcium plus vitamin D supplementation and risk of fractures: an updated meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int 2016;27:367-76 «PMID: 26510847»PubMed
- Wells G, Cranney A, Peterson J ym. Risedronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD004523 «PMID: 18254053»PubMed
- Wells GA, Cranney A, Peterson J ym. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD001155 «PMID: 18253985»PubMed
- Vestergaard P, Mosekilde L, Langdahl B. Fracture prevention in postmenopausal women. BMJ Clin Evid 2011;2011: «PMID: 21542947»PubMed
- Viljakainen HT, Natri AM, Kärkkäinen M ym. A positive dose-response effect of vitamin D supplementation on site-specific bone mineral augmentation in adolescent girls: a double-blinded randomized placebo-controlled 1-year intervention. J Bone Miner Res 2006;21:836-44 «PMID: 16753014»PubMed
- Winzenberg TM, Powell S, Shaw KA ym. Vitamin D supplementation for improving bone mineral density in children. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD006944 «PMID: 20927753»PubMed
- Yao P, Bennett D, Mafham M ym. Vitamin D and Calcium for the Prevention of Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2019;2:e1917789 «PMID: 31860103»PubMed
- Zhao JG, Zeng XT, Wang J ym. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2017;318:2466-2482 «PMID: 29279934»PubMed