Iho-oireet

• Ruoka-allergian tavallisia iho-oireita ovat vaikea atooppinen ekseema, nokkosihottuma ja angioödeema «Ruoka-allergiaan liittyviä iho-oireita ovat vähintään keskivaikea atooppinen ekseema, nokkosihottuma ja angioödeema.»A, Ks. Käypä hoito -suositus Atooppinen ekseema «Atooppinen ekseema»5.
  • Vaikeaa atooppista ekseemaa sairastavilla imeväisikäisillä ruoka-allergia (maito, kananmuna, viljat) on tavallinen «Hill DJ, Heine RG, Hosking CS ym. IgE food sensiti...»42, «Hill DJ, Hosking CS, de Benedictis FM ym. Confirma...»43. Toisaalta suurella osalla atooppista ekseemaa sairastavilla ruoka-aineet eivät aiheuta eivätkä pahenna ekseemaa «Perry TT, Matsui EC, Conover-Walker MK ym. Risk of...»44, «Werfel T, Ballmer-Weber B, Eigenmann PA ym. Eczema...»45, «Campbell DE. Role of food allergy in childhood ato...»46. Yli 1-vuotiaalle lapselle ilmaantuva atooppinen ekseema johtuu harvoin ravitsemuksessa keskeisistä ruoka-allergioista «Werfel T, Ballmer-Weber B, Eigenmann PA ym. Eczema...»45, «Akdis CA, Akdis M, Bieber T ym. Diagnosis and trea...»47.
• Ruoka-aineen nauttimisen ja nopeasti ilmaantuvan nokkosihottuman ja angioödeeman välinen syy-yhteys on yleensä helposti havaittavissa, ja ruoka-aineen osuus oireilun taustalla selviää jo anamneesista.

Suolioireet

• Imeväisten suolioireet ovat tavallisia, mutta ruoka-allergia on harvoin suolioireiden tai itkuisuuden syy «Kuitunen M. Lapsen vatsavaivat ovat harvoin allerg...»48.
• Vauvan lehmänmaitoallergia voi aiheuttaa suolioireilua, jonka kuva vaihtelee oireistoltaan ja vaikeusasteeltaan. Keskeiset oireet ovat oksentelu ja ripuli «Sampson HA. Food allergy. Part 1: immunopathogenes...»49, «Katz Y, Goldberg MR, Rajuan N ym. The prevalence a...»50. Harvoissa tapauksissa oireena voi olla koliikkityyppinen kipu «Koliikki on harvoin ruoka-allergian ilmentymä, mutta vaikeaoireisella lapsella ruoka-allergian mahdollisuus tulee selvittää.»C. Suolioireet voivat myös olla hiipiviä ja kroonisia ja aiheuttaa ravitsemushäiriön ja kasvun hidastumisen «Kay AB. Allergy and allergic diseases. First of tw...»51. Tämä taudinkuva on käynyt Suomessa hyvin harvinaiseksi.
• Vaikean ummetuksen syyksi on joissain tutkimuksissa todettu ruoka-allergia «Iacono G, Cavataio F, Montalto G ym. Intolerance o...»52, «Daher S, Tahan S, Solé D ym. Cow's milk protein in...»53, mutta tämä yhteys on harvinainen.
• Koliikki on harvoin ruoka-allergian ilmentymä, mutta vaikeaoireisella lapsella ruoka-allergian mahdollisuus tulee selvittää.
  • Erikoissairaanhoitoon lähetetyistä koliikkioireisista vauvoista kuudesosa hyötyy maitoeliminaatiosta «Hall B, Chesters J, Robinson A. Infantile colic: a...»54, «Iacovou M, Ralston RA, Muir J ym. Dietary manageme...»55.
  • Tulokset eivät ole yleistettävissä perusterveydenhuoltoon (ks. Lääkärin tietokannat: Itkuinen vauva – lastenlääkärin näkökulma «»1 (vaatii käyttöoikeuden)), ja valtaosalla koliikkioireiden syy ei liity ruokiin «Kuitunen M. Lapsen vatsavaivat ovat harvoin allerg...»48.
• Imeväisen tavanomaista pulauttelua runsaamman oksentelun taustalta voi löytyä maitoallergia. Tällöin oksentelu vähenee huomattavasti heti maitoeliminaation jälkeen ja uusiutuu altistuksessa «Ruoka-allergiassa liialliseen gastroesofageaaliseen refluksiin viittaava oireilu on harvinaista ja helpottaa parissa viikossa maito-eliminaatiolla. Oireiden jatkuessa eliminaation jatkaminen ei ole perusteltua.»C. Maitoallergiadiagnoosin saaneilla viivästyneistä suolioireista kärsivillä tyypillinen oire ovat löysät ulosteet «Merras-Salmio L. Clinical characteristics of cow'...»56. Valikoimattomassa, väestöpohjaisessa lehmänmaitoallergisten imeväisten joukossa suolioireita oli viidenneksellä «Saarinen KM, Juntunen-Backman K, Järvenpää AL ym. ...»4.
• Suomalaisen kokemuksen mukaan eosinofiilinen ruokatorvitulehdus, johon voi liittyä ruokayliherkkyyttä, on harvinaisuus «Eosinofiilinen ruokatorven tulehdus on harvinainen etiologialtaan tuntematon oireyhtymä, jossa osa potilaista saattaa hyötyä yksittäisen tai muutaman ruoka-allergeenin eliminaatiosta.»C. Eosinofiilisen ruokatorvitulehduksen keskeisenä oireena on nielemisvaikeus.
• Verentulo imeväisen ulosteiden mukana on useimmiten hyvänlaatuinen, itsestään paraneva tauti, jonka taustalla on joskus maitoallergia «Imeväisten ulosteiden mukana näkyvän veren syynä on ilmeisesti harvoin ruoka-allergia.»B.
• Suomalaisissa tutkimuksissa maitoyliherkkyyttä on vatsakipuisilla lapsilla todettu vielä kouluiässä «Kokkonen J, Tikkanen S, Savilahti E. Residual inte...»57, «Kokkonen J, Haapalahti M, Laurila K ym. Cow's milk...»58, «Kokkonen J, Tikkanen S, Karttunen TJ ym. A similar...»59. Jos epäillään, että tämän ikäisten lasten oireet johtuvat maidosta, voidaan edetä kaavion «Maitoon liitettyjen oireiden tutkiminen kouluikäisillä»3 mukaan.
• Vaikeimmassa suolisto-oireisessa ruoka-allergian muodossa (Food-Protein Induced Enterocolitis Syndrome, FPIES) alle 10 kuukauden ikäinen lapsi oksentaa poikkeuksellisen voimakkaasti 2–4 tunnin kuluessa ruoan nauttimisesta ja voi jopa joutua sokkiin «Katz Y, Goldberg MR, Rajuan N ym. The prevalence a...»50. Tämän akuutin tautimuodon lisäksi FPIES:stä erotetaan myös krooninen tyyppi. Yleisin kyseiseen oireyhtymään liitetty ruoka-aine on maito, mutta sen voi laukaista myös esimerkiksi kananmuna, kala tai vehnä. Tauti on edelleen huonosti tunnistettu, ja sen oireet voidaan helposti sekoittaa muihin sairauksiin.
• Äidin käsitys lapsen suolioireista tapauksissa, joissa lehmänmaitoallergiadiagnoosia ei saada, liittyy yhden tutkimuksen mukaan lapsen ja äidin väliseen vuorovaikutukseen «Äidin käsityksen lapsen suolioireista tapauksissa, joissa ei saada lehmänmaitoallergiadiagnoosia, on yhdessä tutkimuksessa todettu liittyvän lapsen ja äidin väliseen vuorovaikutukseen.»C. On hyvä huomioida, että tällaiset perheet saattavat tarvita neuvolassa muita enemmän tukea, kuten ohjausta ruokavalion laajentamisessa, jotta vältytään tarpeettomalta välttämisruokavaliolta.

Kuva 3.

Maitoon liitettyjen oireiden tutkiminen kouluikäisillä.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Anafylaksia

• Kansalliseen anafylaksiarekisteriin (www «http://www.hus.fi/ammattilaiselle/allergiatutkimukset/anafylaksiarekisteri/Sivut/default.aspx»4) ilmoitetaan Suomessa vuosittain noin 30 lapsitapausta, joista yli 70 %:ssa todennäköinen aiheuttaja on ruoka-aine «Mäkinen-Kiljunen S, Haahtela T. Eight years of sev...»60. Rekisteriin ei ole ilmoitettu lasten kuolemantapauksia.
  • Anafylaksiarekisterin mukaan tavallisin anafylaksiaa aiheuttava ruoka-aine lapsilla on ollut lehmänmaito (noin 9–18 ilmoitusta vuodessa). Lisäksi rekisteriin on tehty vuosittain joitakin (alle 10 kpl ruoka-ainetta kohden) ilmoituksia, joissa aiheuttajina ovat olleet kananmuna, vehnä, pähkinät tai siemenet, kasvikset tai hedelmät sekä kala «Mäkinen-Kiljunen S, Haahtela T. Eight years of sev...»60, «Juntunen-Backman K, Mäkinen-Kiljunen S, Granlund H...»61, «Mäkinen-Kiljunen S, Andersén H, Mäkelä M, Haahtela...»62.
• Potilailla, joilla on epätasapainossa oleva astma, on suurentunut vaikean tai jopa fataalin anafylaksian riski «Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalities d...»63.
• Ruoka-aineen aiheuttaman vaikean allergisen reaktion riski suurenee lapsen iän myötä «Järvinen KM, Amalanayagam S, Shreffler WG ym. Epin...»64.
• Anafylaksian tavallisimpia ensioireita ovat ihon kuumoitus, punoitus ja pistely, takykardia ja täyteyden tunne kurkussa. Oireisto etenee nopeasti: ihoturvotus lisääntyy, nokkosihottuma laajenee, ilmaantuu hengitysvaikeuksia, kalpeutta ja verenpaineen laskua, ja pahimmassa tapauksessa sydän pysähtyy (anafylaksia diagnostiset kriteerit «Anafylaksian diagnostiset kriteerit»9).
• Tila on tunnistettava ja hoidettava nopeasti adrenaliinilla. Ks. anafylaksian hoito-ohje «Anafylaksian hoito-ohje»6.
• Anafylaksiasta tulee lähettää tieto anafylaksiarekisteriin. Ks. www «http://www.hus.fi/ammattilaiselle/allergiatutkimukset/anafylaksiarekisteri/Sivut/default.aspx»4.
• Anafylaksian saanut potilas tulee ohjata allergiapoliklinikkaan tutkimuksiin. Hänelle tulee myös opastaa ensiapulääkityksen käyttö (adrenaliini).

Siitepölyallergiaan liittyvät ruoka-allergiat

• Siitepölylle herkistymiseen liittyvä ruoka-allergia johtuu ristiin reagoivista vasta-aineista, jotka tunnistavat sekä siitepölyn että tuoreiden kasvisten ja hedelmien proteiineja (ristiallergia).
• Tavallisin oire ovat huulissa, suun limakalvoissa ja nielussa tuntuva kutina ja kirvely sekä korvien kutina.

Valvottu altistuskoe ja kotikokeilu

• Ruoka-allergiadiagnoosin perustana on ruoka-aineella tehtävä valvottu välttämis-altistuskoe «Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: Epidemiolog...»9, «Järvinen KM, Sicherer SH. Diagnostic oral food cha...»65. Ks. suoritus tarkemmin «Välttämis-altistuskoe»7 ja altistusprotokollat maidon «hoi50026e.pdf»1, vehnän «hoi50026f.pdf»2, kananmunan «hoi50026c.pdf»3, kalan «hoi50026b.pdf»4 ja maapähkinän «hoi50026d.pdf»5 osalta. Ks. video Ruoka-allergian altistuskokeet «Ruoka-allergian altistuskokeet (video)»3. Huom. ihosivelyä ei suositella aloitusannoksena «Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C ym...»66.
• Valvottua altistusta suositellaan, kun
  • kyseessä on ravitsemuksellisesti keskeinen ruoka-aine (tavallisimmin maito ja viljat)
  • on odotettavissa voimakas reaktio
  • lapselta on eliminoitu useita ruoka-aineita tai
  • eliminaatioruokavaliota on jatkettu tarkoituksettoman pitkään.
• Jos reaktiot ovat viiveisiä ja vaikeasti tulkittavia (levottomuus, vatsakivut, ilmavaivat, ulosteiden laadun muutokset ym.), suositellaan kaksoissokkoaltistuskoetta, jota pidetään parhaana altistusmenetelmänä «Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C ym...»66, «Merras-Salmio L, Pelkonen AS, Kolho KL ym. Cow's m...»67. Ks. maitoaltistuksen ohje «Kaksoissokkoaltistus maitoproteiineille (Iho- ja allergiasairaalan malli)»10.
• Altistus voidaan tehdä kotikokeiluna muissa kuin edellä mainituissa tapauksissa, kunhan oireet liittyvät ravitsemuksen kannalta vähemmän tärkeisiin ruokiin eikä vaikeita oireita ole ennakoitavissa.
• Kokeilu tai valvottu altistus tehdään, kun potilas on mahdollisimman oireeton ja hänellä ei ole infektiota. Ks. lisätietoa aiheesta «Välttämis-altistuskoe»7.
• Oirepäiväkirja «hoi50026a.pdf»6 auttaa vertailtaessa oireilua välttämisen ja kokeilun tai altistuksen aikana.
• Välttämisjakson pituudeksi riittää 1–2 viikkoa. Tulos – ruoka-aineen sopivuus tai sopimattomuus – paljastuu vasta, kun lapsi saa uudelleen kyseistä ruoka-ainetta eivätkä oireet lisäänny tai ne lisääntyvät merkittävästi. Ks. tulkinta lisätietoaineiston taulukosta 1 «Välttämis-altistuskoe»7. Välttämiseen liittyvä oireiden väheneminen ei siis riitä ruoka-allergian diagnoosiin. Esimerkiksi maitoallergisiksi epäillyistä eliminaation parantamista lapsista jopa 50 % ei saanut oireita altistuskokeessa «Saarinen KM, Suomalainen H, Savilahti E. Diagnosti...»29, «Dambacher WM, de Kort EH, Blom WM ym. Double-blind...»68.
• Altistuksen ja kotikokeilun tulos todetaan kielteiseksi, jos oireita ei ilmaannu viiden vuorokauden kuluessa.

Allergista herkistymistä mittaavat testit

• Allergista herkistymistä mittaavat testit, ihopistokokeet (ks. Laatukäsikirja ihopistokokeisiin: www «http://www.hus.fi/ammattilaiselle/allergiatutkimukset/ihotestit/Documents/Laatuk%C3%A4sikirja%20ihopistokokeisiin.pdf»5) ja allergeenispesifisten IgE-vasta-aineiden osoitus seerumista (ks. lisätietoa allergiaherkistymistä mittaavat testit «Allergista herkistymistä mittaavat testit ruoka-allergian diagnostiikassa»11) saattavat tuoda apua tilanteisiin, joissa allergian aiheuttaja on epäselvä, ruokavalio on kaventunut epätarkoituksenmukaisesti tai voimakkaan reaktion vuoksi halutaan tarkistaa IgE-taso ennen altistusta «Sporik R, Hill DJ, Hosking CS. Specificity of alle...»69, «Hill DJ, Heine RG, Hosking CS. The diagnostic valu...»70.
• Lievien, perusterveydenhuollossa hoituvien oireiden tutkimiseen ihopistokokeita tai allergeenispesifisten IgE-vasta-aineiden osoitusta seerumista ei tarvita.
• Herkistymistä eri ruoka-aineille on näihin päiviin asti testattu standardoimattomilla kokoproteiiniuutteilla (esim. vehnäjauho ja kananmunan valkuainen). Ongelmana sekä ihopistokokeessa että allergeenispesifisten IgE-vasta-aineiden tutkimisessa näillä valmisteilla on se, että tulos korreloi huonosti altistuspositiiviseen ruoka-allergiaan. Lisäksi tuloksen merkitys vaihtelee voimakkaasti eri allergeenien välillä ja riippuu lapsen iästä «Akdis CA, Akdis M, Bieber T ym. Diagnosis and trea...»47, «Sporik R, Hill DJ, Hosking CS. Specificity of alle...»69, «Hill DJ, Heine RG, Hosking CS. The diagnostic valu...»70, «Sampson HA, Albergo R. Comparison of results of sk...»71, «Verstege A, Mehl A, Rolinck-Werninghaus C ym. The ...»72, «Knight AK, Shreffler WG, Sampson HA ym. Skin prick...»73, «Sampson HA, Ho DG. Relationship between food-speci...»74, «Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentra...»75, «Celik-Bilgili S, Mehl A, Verstege A ym. The predic...»76, «Komata T, Söderström L, Borres MP ym. The predicti...»77. Uusilla komponenttitutkimuksilla (ks. kohta Komponenttidiagnostiikka «A2»3) pystytään hankkimaan kliiniseltä osuvuudeltaan parempia tuloksia.
• Voimakkaan välittömän allergisen reaktion mahdollisuus on vähäinen, jos IgE-testin tulos jää kokonaan negatiiviseksi.
• Ristireagointi kalalajien välillä «Bernhisel-Broadbent J, Scanlon SM, Sampson HA. Fis...»78, «Hansen TK, Bindslev-Jensen C, Skov PS ym. Codfish ...»79, «Van Do T, Elsayed S, Florvaag E ym. Allergy to fis...»80 on tavallista, mutta potilas saattaa myös saada oireita vain jostakin tietystä kalalajista. Ristireagointi tuoreiden hedelmien (esim. omenan), juuresten (esim. porkkanan), palkokasvien ja pähkinöiden kesken on niin ikään tavallista koivuallergisilla, mutta potilas saattaa myös saada oireita vain koivun siitepölystä. Heinien siitepölylle herkistyneillä lapsilla todetaan usein ristireaktion aiheuttama positiivinen IgE-vaste myös vehnään «Jones SM, Magnolfi CF, Cooke SK ym. Immunologic cr...»81. Voimakkaan ristireagoinnin vuoksi kasviksille spesifinen IgE ja ihopistokokeet ("kasvis-maustesarja") ovat epäluotettavia, koska ne osoittavat yleensä vain vasta-aineiden sitoutumisen eivätkä kliinistä allergiaa.
• Spesifisten IgE-määritysten tulos maitoallergiassa korreloi yleensä kohtalaisen hyvin ihopistokokeen tuloksiin «Saarinen KM, Suomalainen H, Savilahti E. Diagnosti...»29, «Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K ym. The patc...»82, minkä vuoksi päällekkäinen käyttö ei ole aiheellista.
• Viivästyneen reaktion todennäköisyydestä IgE-määritys ei kerro mitään.
• Voimakas IgE-vaste maitoon imeväisiässä ennustaa hidasta toleranssin kehittymistä maidolle tai toleranssin puuttumista «Maidolle spesifisen IgE:n määrä ja paukaman suuruus ihonpistokokeessa imeväisiässä ennustavat maitoallergian pysyvyyttä.»A.
• Allergista herkistymistä mittaavien testien tuloksen kliinisen merkityksen arvioi aina lasta hoitava lääkäri. Testin tulos on tulkittava myös allergeenikohtaisesti.
• Kliiniseen allergiaan osuvia IgE raja-arvoja ei ole määritetty suomalaislapsille.
• Harvinaisten allergeenien todentamisessa voidaan käyttää harkitusti IgE-vasta-aineiden osoittamista niin sanotun immunospot-tutkimuksen avulla (HYKS:n iho- ja allergiasairaala, allergeenilaboratorio). Tutkimuksilla voidaan osoittaa myös niin sanottuja piiloallergeeneja (esim. maitokontaminaatio maidottomassa jäätelössä).

Komponenttidiagnostiikka

• Komponenttidiagnostiikalla voidaan mitata herkistymistä stabiileille tai labiileille allergeeneille.
  • Potilaat, jotka ovat herkistyneet varastoproteiineille tai LTP-perheen proteiineille (Lipid Transfer Protein) voivat todennäköisemmin saada vaikeaoireisia reaktioita «Borres MP, Ebisawa M, Eigenmann PA. Use of allerge...»83. Ristiallergiset potilaat taas ovat herkistyneet labiileille proteiineille, ja heillä esiintyy harvoin vaikeita reaktioita.
  • Ks. video Mitä yleislääkärin tulee tietää komponenttidiagnostiikasta «Mitä yleislääkärin tulee tietää komponenttidiagnostiikasta? (video)»4.
• Ruoka-allergian diagnostiikkaa parantaa spesifisen IgE-vasteen mittaaminen eri ruoka-aineiden yksittäisiin komponentteihin tai proteiineihin «Borres MP, Ebisawa M, Eigenmann PA. Use of allerge...»83. Niitä voidaan pyytää myös perusterveydenhuollossa täydentämään mahdollisen allergian selvittelyjä.
  • Esimerkiksi tavalliset maapähkinä- tai hasselpähkinätestit ovat koivulle herkistyneillä lähes aina positiivisia, mutta tulos ei kerro todellisesta kliinisen reaktion riskistä. Komponenttidiagnostiikan osuvuudessa kliiniseen allergiaan on voimakasta vaihtelua eri maiden välillä «Amoah AS, Obeng BB, Larbi IA ym. Peanut-specific I...»84, «Hansen KS, Ballmer-Weber BK, Sastre J ym. Componen...»85.
  • Komponenttidiagnostiikka tehdään seeruminäytteistä vastaavaan tapaan kuin suuren osan ruoka-aineen allergeeneista sisältävillä valmisteilla tehtävät kokeet (spesifisen IgE:n määritykset seerumista).
• Tieto komponenttidiagnostiikan osuvuudesta kliinisten allergioiden osoittamiseen lisääntyy jatkuvasti.
• Eniten tietoa on nykyisin maapähkinän osalta. Vaikeaa maapähkinän aiheuttamaa allergista reaktiota ennustaa herkistyminen ennen kaikkea Ara h 2 -proteiinille «Maapähkinän Ara h 2 IgE -komponenteille herkistyminen liittyy voimakasoireiseen maapähkinäallergiaan.»A, «Klemans RJ, Liu X, Knulst AC ym. IgE binding to pe...»86, «Lieberman JA, Glaumann S, Batelson S ym. The utili...»87. Todennäköistä sietokykyä ja lähinnä koivuherkistymistä mittaa herkistyminen Ara h 8:lle, jos herkistymistä varastoproteiineille ei todeta «Asarnoj A, Nilsson C, Lidholm J ym. Peanut compone...»88. Pähkinäallergiaan liittyvästä komponenttidiagnostiikasta on kattavasti lisätietoa kotimaisessa katsauksessa «Kukkonen AK, Mäkelä M, Pelkonen A. Pähkinäallergia...»89, «Pähkinäallergia - vaikea ongelma kliinikolle (12/2013)»8.
• Hasselpähkinän osalta todellista allergiaa ennustavat parhaiten herkistyminen Cor a 9- tai -14-proteiineille «Masthoff LJ, Mattsson L, Zuidmeer-Jongejan L ym. S...»90, «De Knop KJ, Verweij MM, Grimmelikhuijsen M ym. Age...»91. Herkistyminen vain Cor a 1:lle ilmentää toleranssia tai lieviä suuoireita.
• Varhaislapsuudessa kananmunalle herkistyminen on huomattavan yleistä ilman, että lapsella on kliinistä allergiaa. Voimakasta reaktiota ennustaa herkistyminen ovomukoidille eli Gal d 1:lle. Lievää reaktiota tai sietokykyä varsinkin kuumennetulle kananmunalle taas ennustaa herkistyminen ovalbumiinille eli Gal d 2:lle, kun herkistymistä Gal d 1:lle ei todeta «Alessandri C, Zennaro D, Scala E ym. Ovomucoid (Ga...»92, «Ando H, Movérare R, Kondo Y ym. Utility of ovomuco...»93.
• Soijaspesifinen IgE on Suomessa harvoin merkki kliinisestä allergiasta, vaikka herkistymistä soijalle tavataan sekä ihopistokokeissa että seerumin spesifisen IgE:n mittauksessa yleisesti kaikissa ikäryhmissä. Parhaiten todellista soija-allergiaa ja anafylaksian riskiä mittaa herkistyminen Gly m 5:lle ja 6:lle «Holzhauser T, Wackermann O, Ballmer-Weber BK ym. S...»94. Herkistyminen soijan Gly m 4:lle liittyy koivun ristiallergiaan «Berneder M, Bublin M, Hoffmann-Sommergruber K ym. ...»95. Gly m 4:lle herkistynyt voi saada merkittäviä oireita käsittelemättömästä soijasta, kuten soijajuomasta, etenkin koivun siitepölykaudella «Kosma P, Sjölander S, Landgren E ym. Severe reacti...»96.

Muu laboratoriodiagnostiikka

• Epikutaanitestejä ei ole validoitu kliiniseen käyttöön. Ks. lisätietoa aiheesta «Muut laboratoriotutkimukset»12.

Yleiset ohjeet

• Diagnosoidun ruoka-allergian hoitona on vaikeita oireita aiheuttavan ruoka-aineen määräaikainen välttäminen.
• Jos lapsella on lieviä oireita tai oireet ilmaantuvat vasta isommilla annoksilla tai pitkäaikaisessa käytössä, kyseistä ruoka-ainetta tarjotaan lapselle oireiden sallimissa rajoissa. Tämä on tärkeää ruokavalion monipuolisuuden ja lapsen makutottumusten kehittymisen kannalta «Mennella JA, Griffin CE, Beauchamp GK. Flavor prog...»104.
• Hoidon tavoitteina ovat oireiden hallinta, lapsen normaalin kasvun ja kehityksen turvaaminen sekä mahdollisimman monipuolinen iänmukainen ruokavalio. Käytännössä seurataan välittömien oireiden poistumista, ihottuman ja suolisto-oireiden vähenemistä sekä lapsen yleisen voinnin kohenemista, kasvua kasvukäyrän avulla ja ruokavalion iänmukaista kehittymistä.
  • Lapsen välttämisruokavalion vaikutuksesta atooppiseen ekseemaan on niukasti näyttöä «Eliminaatiodieetin vaikutuksista lapsen atooppiseen ekseemaan on niukasti kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä. Kananmunan eliminaatio lieventää kananmuna-allergisen lapsen ekseemaa, mutta vaikutus on varsin vähäinen.»C, eikä ole näyttöä siitä, että ihopistokokeen tulos ennustaisi, keillä ekseema lievittyy eliminaatiodieetin aikana «Cant AJ, Bailes JA, Marsden RA ym. Effect of mater...»105, «Palmer DJ, Gold MS, Makrides M. Effect of maternal...»106
• Uusinta-altistukset tai ohjatut kotikokeilut tarjoavat mahdollisuuden arvioida sietokyvyn kehittymistä.
• Ruoka-allergisen lapsen ruokavalioon lisätään ruokia iänmukaisesti eri ruoka-aineryhmistä «Sosiaali- ja terveysministeriö. Lapsi, perhe ja ru...»107 lasten ravitsemussuositusten (www «http://www.ravitsemusneuvottelukunta.fi/attachments/vrn/lapsi.perhe.ruoka.pdf»2) pohjalta.
  • Kiinteiden ruokien antaminen aloitetaan 4–6 kuukauden iässä. Liha, kala ja vilja tulee raudan riittävän saannin turvaamiseksi ottaa lapsen ruokavalioon noin 6 kuukauden iässä «Picciano MF. Nutrient composition of human milk. P...»108.
  • Lapsen ruokavalioon tulee 8–10 kuukauden iässä sisältyä ruoka-aineita kaikista elintarvikeryhmistä eli sopivasti maitoa, kasviksia, lihaa tai kalaa tai molempia, viljaa sekä marjoja tai hedelmiä, jotta turvataan energian, proteiinin ja muiden ravintoaineiden riittävä saanti. Jos lapsen kasvu hidastuu, energialisänä käytetään kasviöljyä.
• Osa maidolle tai kananmunalle allergisista yli vuoden ikäisistä lapsista sietää voimakkaasti kuumennettuina maitoa tai kananmunaa ruokalajien ja leivonnaisten valmistusaineena, vaikkeivät maito ja kananmuna sellaisenaan tai tavanomaisesti sovi heille. Tämä helpottaa ruokavalion toteuttamista, ja sen on todettu nopeuttavan maito- ja kananmuna-allergioista toipumista «Voimakkaasti kuumennettu maito ja kananmuna sopivat suurelle osalle maito- ja kananmuna-allergisista, ja niiden käyttö nopeuttaa sietokyvyn kehittymistä raa’alle maidolle ja tavanomaisesti kypsennetylle kananmunalle.»B.

Ruoka-allergia rintamaitoa saavalla lapsella

• Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän parhaiten, kun kiinteiden ruokien antaminen aloitetaan 4–6 kuukauden iässä «Kiinteiden ruokien aloittaminen yksilöllisen tarpeen mukaan 4–6 kuukauden iässä – myös allergiaperheissä – saattaa vähentää ruoka-allergian, allergisten sairauksien tai allergisen herkistymisen kehittymisriskiä.»C. Imetystä suositellaan jatkettavaksi lisäruoan ohella 1 vuoden ikään saakka «Sosiaali- ja terveysministeriö. Lapsi, perhe ja ru...»107. Ks. Valtion ravitsemusneuvottelukunta: www «http://www.vrn.fi/»6.
• Ruoka-allergiaa potevan lapsen imettävä äiti voi yleensä noudattaa tavanomaista ruokavaliotaan «Imettävän äidin eliminaatiodieetin hyötyä imeväisen ruoka-allergian hoidossa ei ole pystytty osoittamaan luotettavasti. Ruoka-aineiden karsimiseen imettävältä äidiltä tulee suhtautua varauksella.»B. Äidinmaitoon kulkeutuu pieniä määriä ruoka-aineperäisiä proteiineja ja pienimolekyylisiä yhdisteitä. Äidin ruokavalion rajoittamisella ei ole kontrolloiduissa tutkimuksissa yleensä saatu myönteisiä vaikutuksia imeväisen oireisiin «Eliminaatiodieetin vaikutuksista lapsen atooppiseen ekseemaan on niukasti kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä. Kananmunan eliminaatio lieventää kananmuna-allergisen lapsen ekseemaa, mutta vaikutus on varsin vähäinen.»C, «Palmer DJ, Gold MS, Makrides M. Effect of maternal...»106. Syynä voi olla se, että rintamaidossa mitattavat pitoisuudet ovat suurimmillaankin vain mikrogrammoja, kun taas altistuksissa oireita aiheuttavat pitoisuudet ovat milligrammoja «Rintamaidossa mitattavat pitoisuudet ovat suurimmillaankin vain mikrogrammoissa, kun taas altistuksissa oireita aiheuttavat allergeenimäärät ovat milligrammoissa.»B, «Ruoka-ainealtistuksessa oireita aiheuttava annos vaihtelee eri ruoka-aineiden välillä voimakkaasti. Ihotestin paukamakoko tai allergeenispesifin IgE:n määrä eivät ennusta luotettavasti reagointiherkkyyttä altistuksessa.»B. Äidin maidonkäyttö voi olla hyödyllistä lapsen toleranssin kehittymisen kannalta «Järvinen KM, Westfall JE, Seppo MS ym. Role of mat...»109.
  • Erikoissairaanhoidossa voidaan yksittäisille vaikeaoireisille lapsille harkitusti kokeilla tilapäistä imettävän äidin ruokavalion rajoitusta. Ks. lisätietoa aiheesta Imettävän äidin maidoton ruokavalio «Imettävän äidin maidoton ruokavalio»13.
• Tavallisten ruoka-allergeenien (maidon ja kananmunan) välttäminen äidin ruokavaliossa ei yleensä vaikuta imeväisen atooppisen ekseeman vaikeusasteeseen «Eliminaatiodieetin vaikutuksista lapsen atooppiseen ekseemaan on niukasti kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä. Kananmunan eliminaatio lieventää kananmuna-allergisen lapsen ekseemaa, mutta vaikutus on varsin vähäinen.»C.

Maitoallergia

• Muiden ruoka-aineiden kuin maidon ja maitotuotteiden välttäminen ei edistä maitoallergian hoitoa. Ks. ohje maitoallergisen ruokavaliosta «Maitoallergisen ruokavalio»14. Lehmänmaidolle allergisten imeväisten hoitoon ei käytetä ristiallergioiden vuoksi muiden eläinten maitoa.
• Ellei rintamaito riitä, maitoallergiaa potevalle lapselle annetaan imeväisten erityisvalmisteita ainakin yhden vuoden ikään asti, sillä ne vastaavat ravintosisällöltään äidinmaidonkorvikkeita. Ks. iänmukaiset erityisvalmisteiden käyttömäärät lisätietoaineiston «Maitoallergisen ruokavalio»14 taulukosta 5. Erityisvalmisteen käyttöä voidaan jatkaa toisen ikävuoden ajan, jos ruokavalion laajenee hitaasti, lapsi kasvaa huonosti tai syömisongelmat rajoittavat ravintoaineiden riittävää saantia. Puutteelliselle ravinnonsaannille altistuvat maidolle allergisista lapsista erityisesti laajalla välttämisruokavaliolla tai kasvisruokavaliolla olevat.
• Erityisvalmisteista valitaan lapselle yksilöllisesti todennäköisimmin sopiva. Ks. taulukko «Erityiskorvikkeen valinta maitoallergiselle imeväiselle *, **...»1 ja kuva «Maitoallergiaepäilyn selvittely»1. Maitoallergian hoidossa käytetään ensisijaisesti pitkälle pilkottuja erityisvalmisteita. Ks. lisätietoa aiheesta «Erityiskorvikkeet lehmänmaitoallergisille lapsille»5, «Berni Canani R, Nocerino R, Terrin G ym. Formula s...»110.
  • Noin 2 % maidolle allergisista ei siedä pitkälle pilkottuja imeväisen erityisvalmisteita. Heille suositellaan aminohappopohjaisia erityisvalmisteita «Saarinen K Risk factors and characteristics of co...»111.
  • Ei ole mielekästä vaihtaa sopivaa korviketta kesken hoidon. Yli vuoden ikäisille maitoallergiaa poteville lapsille, joilla muu ruokavalio on laaja, voidaan antaa maitovalmisteiden sijaan soijasta tai kaurasta valmistettuja juomia sekä jogurtin, kerman ja jäätelön kaltaisia valmisteita, jos ne sopivat lapselle. Tällöin on keskeistä antaa selkeät ohjeet energian, proteiinien, vitamiinien ja kivennäisaineiden riittävän saannin varmistamiseksi.
• Riisijuomia ei suositella käytettäväksi alle 6-vuotiaiden ravinnossa, koska niiden arseenipitoisuus on liiallinen www «http://www.evira.fi/portal/fi/elintarvikkeet/ajankohtaista/?bid=3291»7.
• Maidon käyttö oireiden sallimissa rajoissa voimakkaasti kuumennettuna ruoissa tai leivonnaisissa (uunissa kypsennys ≥ 175 °C:ssa 30 min) saattaa nopeuttaa sietokyvyn kehittymistä kyseistä ruoka-aineita kohtaan «Voimakkaasti kuumennettu maito ja kananmuna sopivat suurelle osalle maito- ja kananmuna-allergisista, ja niiden käyttö nopeuttaa sietokyvyn kehittymistä raa’alle maidolle ja tavanomaisesti kypsennetylle kananmunalle.»B.
• Erilaisten imeväisen erityisvalmisteiden vaikutuksista maitoallergiasta toipumiseen ei ole luotettavaa tietoa. Yhdessä satunnaistamattomassa tutkimuksessa pilkottua lehmänmaitoproteiinipohjaista korviketta saavilla toipuminen oli nopeampaa kuin riisi-, soija- tai aminohappopohjaisia valmisteita saaneilla ja lisäksi LGG-maitohappobakteerien lisäys korvikkeeseen paransi edelleen vaikutusta «Berni Canani R, Nocerino R, Terrin G ym. Formula s...»110.
• Alle 2-vuotiaille annetaan D₃-vitamiinia valmisteena 10 µg/vrk ympärivuotisesti ja 2–18-vuotiaille 7,5 ug/vrk ympärivuotisesti. Ks. taulukko «Suositus D-vitamiinivalmisteen käytöstä (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2018)...»2. Alle 2-vuotiaalle annetaan kalsiumvalmistetta taulukon «Suositukset kalsiumin saannista (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014)...»3 mukaisesti. Yli 2-vuotiaalle annetaan kalsiumvalmistetta 500 mg/vrk, ellei käytössä ole kalsiumilla täydennettyä maidon tyyppistä valmistetta.
• Monivitamiini-kivennäisainevalmiste on tarpeen lapsille, joiden ruokavalio on suppea esimerkiksi täysjyväviljan, kasvisten, marjojen tai hedelmien vähäisen käytön vuoksi. Ravitsemusterapeutti arvioi tarvittaessa lapsen ruokavalion monipuolisuuden.

Vehnä-ohra-ruisallergia

• Tavallisimmat Suomessa oireita aiheuttavat viljat ovat vehnä, ohra ja ruis. Suomalainen 1–2-vuotias lapsi saa niistä noin 20 % energiastaan.
• Kokeilemalla etsitään sopivat korvaavat ruoka-aineet: gluteeniton kaura, riisi, maissi, hirssi, tattari, kvinoa tai teff. Ks. lisäohjeita viljojen välttämisestä «Vehnäallergisen ruokavalio»15.
• Monivitamiini-kivennäisainevalmiste on tarpeen lapsille, joiden ruokavaliossa täysjyväviljan käyttö on vähäistä.

Kananmuna-allergia

• Hoitona vaikeissa oireissa on kananmunan välttäminen. Ks. ohjeita kananmunan välttämisestä «Kananmuna-allergisen ruokavalio»16. Broilerinlihan välttäminen ei kananmuna-allergiassa ole tarpeen.
• Kananmuna-allergikoista 70 % sietää voimakkaasti kuumennettua kananmunaa. Kananmunan käyttö oireiden sallimissa rajoissa voimakkaasti kuumennettuna (uunissa kypsennys ≥ 175 °C:ssa 30 min) ruoissa tai leivonnaisissa saattaa nopeuttaa sietokyvyn kehittymistä kyseisiä ruoka-aineita kohtaan «Voimakkaasti kuumennettu maito ja kananmuna sopivat suurelle osalle maito- ja kananmuna-allergisista, ja niiden käyttö nopeuttaa sietokyvyn kehittymistä raa’alle maidolle ja tavanomaisesti kypsennetylle kananmunalle.»B.
• MPR-rokotus voidaan antaa tavalliseen tapaan kananmuna-allergikolle, vaikka kananmuna-allergia olisi vaikea. Ks. Rokottajan käsikirja www «http://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/hyodyt-ja-haitat/haittavaikutukset»10, «James JM, Zeiger RS, Lester MR ym. Safe administra...»115, «Aickin R, Hill D, Kemp A. Measles immunisation in ...»116.
• Influenssarokotusta ja muita hedelmöitetyssä kananmunassa valmistettuja rokotteita (nykyisin keltakuumerokotteet ja osa hepatiitti A -rokotteista) ei yleensä anneta henkilölle, joka on saanut kananmunasta anafylaksian. Tällöinkin voidaan yksilöllisen harkinnan (haitta-hyötyanalyysin) perusteella päätyä valvottuun rokottamiseen. Ks. THL:n internet sivut «http://www.thl.fi/fi_FI/web/rokottajankasikirja-fi/kananmunalle-allergiset»11, «Zeiger RS. Current issues with influenza vaccinati...»117. Esimerkiksi sikainfluenssaepidemian yhteydessä Suomessa rokotettiin yli 100 aiemmin kananmunasta yleistyneen reaktion saanutta lasta ja heistä vain yhdelle kehittyi anafylaksia (julkaisematon tieto).

Kala-allergia

• Kala-allergian aiheuttajana voivat olla kaikki kalalajit, tai kala-allergia voi rajoittua yksittäiseen kalalajiin tai muutamiin kalalajeihin «Kuehn A, Swoboda I, Arumugam K ym. Fish allergens ...»118. Kalasta oireita saaneen henkilön kalalajikohtaisten kokeilujen tekemisestä päättää lääkäri.
• Kalan allergeenisuus voi vähentyä tai lisääntyä kuumentamisen tai teollisen käsittelyn myötä «Kuehn A, Swoboda I, Arumugam K ym. Fish allergens ...»118, «Sletten G, Van Do T, Lindvik H ym. Effects of indu...»119. Vahinkoaltistumisia kalalle aiheutuu elintarvikkeista, joiden valmistukseen on käytetty anjovista (esim. maksamakkara tai caesar-salaatinkastike). Ks. lisätietoa kala-allergisen ruokavaliosta «Kala-allergisen ruokavalio»17.
• Kala on ravitsemuksellisesti hyvä pitkäketjuisten n-3-rasvahappojen lähde. Kala-allergikolla näiden rasvahappojen lähteenä ovat esimerkiksi rypsi- ja soijaöljyt.

Maapähkinäallergia

• Maapähkinästä anafylaksian saaneiden pitää välttää maapähkinää sen kaikissa muodoissa tarkasti. Pakkausmerkintöjä "saattaa sisältää maapähkinää" tai "valmistettu tehtaassa, jossa on käsitelty maapähkinää" sisältävät elintarvikkeet eivät sovi. Ks. ohje maapähkinäallergisen ruokavaliosta «Maapähkinä-allergisen ruokavalio»18.
• Siitepölyallergikot voivat saada maapähkinästä oireena suun alueen kutinaa. Tällöin riittää maapähkinöiden käytön rajoittaminen. On myös tavallista, että maapähkinä sopii pieninä määrinä.

Siitepölyallergiaan liittyvät ruoka-allergiat

• Positiivinen ihopistokokeen tulos ei siitepölyallergikolla riitä perusteluksi kasvisten, hedelmien ja mausteiden välttämiselle, eikä sen perusteella pidä määrätä välttämisruokavaliota.
• Koska suurin osa potilaista saa oireita vain tuoreista hedelmistä tai kasviksista, allergeenien rajoitus kypsennetyissä ruoissa ei yleensä ole tarpeen.
  • Keskeistä on tuoreiden kasvisten ja hedelmien oireidenmukainen välttäminen. Siitepölyallergikkoa rohkaistaan syömään kaikkea kasviperäistä ravintoa, jota hän oireiltaan pystyy syömään.
  • Kypsentäminen ja muut ruoanvalmistusmenetelmät muuttavat tuoreina oireita aiheuttavat kasvikset ja hedelmät sopiviksi.
• Sietokyky voi vaihdella vuodenajoittain. On tavanomaista, että oireilua tuoreista hedelmistä ja juureksista esiintyy vain siitepölyaikana.
• Tarpeeton kasvikunnantuotteiden välttäminen heikentää turhaan ruokavalion ravitsemuksellista laatua. Kasvisten, hedelmien ja marjojen käyttö lisää vitamiinien, kivennäisaineiden ja flavonoidien sekä kuidun saantia. Tuoreet kasvikset, hedelmät ja marjat ovat tärkeitä C-vitamiinin ja folaatin lähteinä.

Ruokasiedätys

• Ruokasiedätyksen tavoitteena on parantaa sietokykyä aiemmin vaikeita oireita aiheuttaneelle ruoalle antamalla ruoka-ainetta suun kautta hitaasti, tyypillisesti 4–6 kuukauden aikana kasvavin annoksin. Aiheesta on julkaistu kattava suomalainen katsaus «Mäkelä M, Kulmala P, Pelkonen A, Remes S ja Kuitun...»120, «Ruokasiedätys - uusi ajattelutapa ja hoito ruoka-aineallergioihin (12/2011)»9. Aihetta on myös käsitelty laajasti Käypä hoito -suosituksessa Siedätyshoito «Siedätyshoito»7.
• Ruokasiedätyksen tulokset ovat useimmissa tutkimuksissa olleet lupaavia. Osa potilaista kehittää jopa luonnollista toleranssia vastaavan immunologisen reaktiotavan, mutta todennäköisesti suurella osalla kyse on vain desensitaatiosta eli tilapäisestä sietokyvyn kasvamisesta «Yeung JP, Kloda LA, McDevitt J ym. Oral immunother...»121.
  • Maitosiedätyksellä voidaan parantaa sietokykyä maidolle «Maitosiedätys suun kautta lisää sietokykyä maidolle.»A. Suomalaisessa kaksoissokkoasetelmalla tehdyssä tutkimuksessa 79 % siedätetyistä käytti edelleen maitotuotteita 3 vuoden kuluttua hoidon päättymisestä «Salmivesi S, Korppi M, Mäkelä MJ ym. Milk oral imm...»122.
• Ongelmina ovat edelleen oikeiden siedätysvalmisteiden löytäminen, annostelu stressitilanteissa, kuten infektioissa ja liikunnan yhteydessä, sekä ylläpitovaiheen annostelu ja sen kesto.
• Toistaiseksi tehtyihin meta-analyyseihin ja Cochrane-katsauksiin on kelpuutettu vain muutamia kriteerit täyttäviä tutkimuksia, joiden perusteella ruokasiedätystä ei voida edelleenkään pitää käypänä hoitona «Yeung JP, Kloda LA, McDevitt J ym. Oral immunother...»121, «Fisher HR, du Toit G, Lack G. Specific oral tolera...»123.
  • Siedätys kaikille ruoka-aineille on edelleen kokeellista hoitoa vaikeissa oireissa ja sitä ei tulisi toteuttaa muuten kuin kliinisenä tutkimuksena siedätykseen ja ruoka-aineallergioiden hoitoon perehtyneessä allergologisessa hoitoyksikössä, käytännössä yliopistosairaaloissa.

Probiootit ja prebiootit

• Probiootit ovat terveen suoliston hyödyllisiä bakteereita, joiden on todettu tasapainottavan suolen limakalvon lisääntynyttä läpäisevyyttä, vaikuttavan immuunireaktioiden välittäjäaineiden tuotantoon ja tulehdusvasteeseen. Niiden täsmällistä vaikutusmekanismia ei tunneta «Ozdemir O. Various effects of different probiotic ...»124.
• Probioottien vaikutukset riippuvat käytetystä bakteerikannasta, annoksesta, potilaan iästä, kliinisestä tilasta ja ruokavaliosta. Niiden hyödystä lasten ruoka-allergian hoidossa on niukalti tutkimusnäyttöä. Probioottien käyttöä on tutkittu pääasiassa maidolle allergisten lasten atooppisen ekseeman hoidossa ja niiden käyttöä puoltavat johtopäätökset on tehty ekseeman lievittymisen perusteella «Fiocchi A, Burks W, Bahna SL ym. Clinical Use of P...»125, ks. Käypä hoito -suositus Atooppinen ekseema «Atooppinen ekseema»5.
  • Työryhmä ei voi antaa suositusta probioottien käytöstä maidolle allergisilla lapsilla, koska luotettava tutkimusnäyttö probioottien hyödyistä atooppisen ekseeman oireisiin ja maitoallergiasta toipumiseen puuttuu. Ks. lisätietoa tutkimuksista «Probiootit maito-allergiassa»19.
• Prebiootit (frukto-oligosakkaridit ja inuliini) ovat ruoansulatuskanavassa pilkkoutumattomia ravinnon ainesosia, jotka lisäävät terveydelle edullisten bakteereiden, kuten bifidobakteereiden ja laktobasillien, kasvua ja aineenvaihduntaa suolistossa. Niiden käytöstä ruoka-allergian hoidossa ei ole tutkimusnäyttöä «van der Aa LB, Heymans HS, van Aalderen WM ym. Pro...»126.

Lääkehoito

• Jos lapsi on vahingossa nauttinut ruoka-ainetta, jolle hän on allerginen, lievien allergiaoireiden (kutinan tai nokkosihottuman) hoitoon riittää antihistamiinilääkitys (esim. setiritsiini tai levosetiritsiini) «Park JH, Godbold JH, Chung D ym. Comparison of cet...»127 suun kautta.
• Jos ilmaantuu vaikeita oireita (yleistynyt urtikaria, hengitysvaikeus, hypotensiota tms.), annetaan ensiapuhoitona adrenaliinia lihakseen ja lapsi toimitetaan heti lääkärin hoitoon. Ks. anafylaksian hoito «Anafylaksian hoito-ohje»6.
• Atooppisen ekseeman taustalla on ihon läpäisyesteen heikkeneminen ja immunologisten reaktioiden aiheuttama tulehdustila. Ne voivat lisätä bakteeri- ja virusinfektioita ihottumassa sekä edistää IgE-välitteisten herkistymien syntymistä. Atooppisen ekseeman paikallishoito on siten tärkeää. Siitä huolehditaan perusvoiteilla, kortisonivoiteilla ja erikoislääkärin arvion mukaan tarvittaessa kalsineuriinin estäjillä (pimekrolimuusilla tai takrolimuusilla). Ks. Käypä hoito -suositus Atooppinen ekseema «Atooppinen ekseema»5.

Sidonnaisuudet

Tuomas Jartti: Ei sidonnaisuuksia.

Kaija-Leena Kolho: Ei sidonnaisuuksia.

Mika Mäkelä: Apuraha (Lastentautien tutkimussäätiö, Sigrid Juseliuksen säätiö). KELA:n sosiaalilääketieteellisen neuvottelukunnan jäsen.

Sanna Poikonen: Ei sidonnaisuuksia.

Sami Remes: Luentopalkkio (Phadia Oy).

Ursula Schwab: Valtion ravitsemusneuvottelukunnan jäsen (ei palkkiota), Pohjoismaisten ravitsemussuositusten päivitystyöryhmän jäsen ja rasva-asiantuntijaryhmän puheenjohtaja, Varhaisravitsemustyöryhmän jäsen (ei palkkiota).

Raija Sipilä: Ei sidonnaisuuksia.

Johanna Tulonen-Tapio: Ei sidonnaisuuksia.

Helena Voutilainen: Asiantuntijapalkkio (Suomen Nestle Oy).