Parkinsons sjukdom

God medicinsk praxis rekommendationer

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Neurologiska föreningen i Finland

5.5.2022

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Parkinsonin tauti «Parkinsonin tauti»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Centrala rekommendationer

Diagnosen Parkinsons sjukdom grundar sig i första hand på en klinisk undersökning.
Man känner inte till någon kurativ behandling eller en behandling som förhindrar att sjukdomen framskrider. Målet med vården och rehabiliteringen är att lindra symtomen och förbättra funktionsförmågan.
För yngre patienter (under 60–65 år) och patienter med lindriga symtom rekommenderas behandling med dopaminagonist eller monoaminoxidas B (MAO-B). Hos äldre patienter kan medicineringen också inledas med levodopa.
Även hos yngre patienter kan behandling med levodopa inledas direkt om patienten har flera sjukdomar, har svåra symtom eller har kognitiva eller psykiska symtom. Till slut behöver alla patienter levodopabehandling.
Utöver levodopa är dopaminagonister, katekol-O-metyltransferas (COMT)-hämmare, apomorfininjektioner och eventuellt även MAO-B-hämmare nyttiga läkemedel vid behandling i mellanfasen.
Vid framskriden sjukdom kan man med djupstimulering av hjärnan (DBS), duodenal levodopa-karbidopa- och levodopa-karbidopa-entakapon-infusioner samt subkutan apomorfininfusion hjälpa patienter som trots ändamålsenlig läkemedelsbehandling har svåra variationer i tillståndet och ofrivilliga rörelser orsakade av medicinering.
Patienten bör uppmuntras till självständig motion genast när diagnosen har fastställts.
Genom rehabilitering kan man förbättra gånghastigheten, steglängden och balanskontrollen, minska fallolyckor och förbättra röststyrkan. Vid framskridande sjukdom är rehabiliteringens resultat inte bestående, utan träningen ska upprepas för att upprätthålla funktionsförmågan.

Mål

Syftet med denna rekommendation är att
- presentera en evidensbaserad rekommendation för diagnostik, behandlingsindikationer, val av behandlingsmetoder, läkemedelsanvändning och rehabilitering
- förenhetliga vård- och behandlingspraxis.

Målgrupper

Rekommendationen är avsedd för läkare inom primärvården och den specialiserade sjukvården som vårdar patienter med Parkinsons sjukdom samt för övrig vårdpersonal.

Definition och symtom

Parkinsons sjukdom är en framskridande neurologisk sjukdom, vars motoriska symtom beror på att substantia nigras dopaminnervceller bryts ned och därmed på att funktionen i dopaminbanan som går till striatum störs.
Nervceller förstörs också i perifera nervsystemet, andra system för signalsubstanser och i större utsträckning i hjärnstammen, det autonoma nervsystemet samt i subkortikala och kortikala strukturer, vilket orsakar sjukdomens icke-motoriska symtom.
I denna rekommendation
- avses med sjukdom i den tidiga fasen en sjukdom med lindriga symtom som inte är förknippad med variationer i tillståndet eller dyskinesier
- avses med sjukdom i mellanfasen det skede då variationer i tillståndet eller dyskinesier har utvecklats och ett levodopapreparat används
- avses med framskriden sjukdom det skede då statusväxlingar eller dyskinesier är besvärliga trots optimal läkemedelsbehandling och invasiva behandlingar kommer i fråga.

Symtom

De centrala motoriska symtomen är bradykinesi, rigiditet, darrningar i vila och balansproblem.
De motoriska symtomen börjar vanligen asymmetriskt och framskrider långsamt. Det vanligaste ursprungliga symtomet är darrningar i vila i handen eller fingrarna.
Motoriska symtom som liknar Parkinsons sjukdom (parkinsonism) förekommer även vid andra sjukdomar och vid användning av läkemedel som blockerar dopaminreceptorerna (psykosläkemedel).
Av de icke-motoriska symtomen är depression, kognitiva förändringar, hallucinationer, impulsiv-kompulsiva störningar i samband med medicinering, störningar i urinblåsans funktion och andra störningar i det autonoma nervsystemet, sömnstörningar samt försämrat luktsinne vanliga.
Dessutom har många patienter bland annat ångest och smärta.

Symtomens framskridande

En hög ålder i början av sjukdomen, en sjukdomsbild utan darrningar, nedsatt balans, gångsvårigheter och dålig respons på levodopa förutspår att de motoriska symtomen framskrider snabbare än vanligt och att en nedsatt funktionsförmåga utvecklas «Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J ym. Practice ...»1, «Post B, Merkus MP, de Haan RJ ym. Prognostic facto...»2.
Sjukdomen medför att den förväntade livslängden förkortas jämfört med den övriga befolkningen i samma ålder «Willis AW, Schootman M, Kung N ym. Predictors of s...»3.

Diagnostik

Diagnosen grundar sig på en klinisk neurologisk undersökning där man ska påvisa minst två centrala symtom på sjukdomen och å andra sidan utesluta atypiska fynd.
Användning av diagnostiska kriterier rekommenderas.
Med de nuvarande kriterierna av United Kingdom Parkinson's Disease Society Brain Bank «United Kingdom Parkinson´s Disease Society Brain Bank -kriteerit»1 har man uppnått en diagnostisk noggrannhet på över 90 procent vid centret specialiserat på störningar i rörelsen «Hughes AJ, Daniel SE, Ben-Shlomo Y ym. The accurac...»4.
Diagnostiska kriterier «Postuma RB, Berg D, Stern M ym. MDS clinical diagn...»5 har publicerats om kliniska symtom och neuropatologisk mångfald.
Symmetriska motoriska symtom, avsaknad av tremor samt tidigt uppkommande autonoma symtom och fallolyckor tyder på annan parkinsonism.
Utgående från bilddiagnostiska undersökningar av hjärnan kan man inte diagnostisera Parkinsons sjukdom, men de kan användas som hjälp vid differentialdiagnostik av tillstånd som orsakar parkinsonism «Politis M. Neuroimaging in Parkinson disease: from...»6.
Magnetundersökning av hjärnan (MRI) rekommenderas om det vid misstanke om vaskulär parkinsonism är nödvändigt att bedöma vaskulär patologi särskilt i basalganglierna.
MRI kan också vara till nytta vid bedömning av mängden och fördelningen av hjärnatrofi i atypisk parkinsonism samt för att utesluta strukturella förändringar som förklarar parkinsonism, gångstörningar och darrningar «Politis M. Neuroimaging in Parkinson disease: from...»6.
I Finland används nästan uteslutande fotonemissionotomografi av dopamintransport (SPECT) för att undersöka dopaminämnesomsättningen i kliniskt bruk. Metoden kan användas för att fastställa diagnosen och separera degenerativ parkinsonism (Parkinsons sjukdom, progressiv supranukleär pares och polycystemiatrofi) från essentiell tremor och läkemedelsparkinsonism. Den lämpar sig dock inte för differentialdiagnostik mellan degenerativa parkinsonismer «Politis M. Neuroimaging in Parkinson disease: from...»6.
En bra respons på dopaminergisk medicinering stöder diagnosen Parkinsons sjukdom. Några månaders försök med levodopabehandling kan användas som hjälp vid differentialdiagnostik «Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J ym. Practice ...»1. Däremot är levodopatest med enstaka doser inte till hjälp i den inledande diagnostiken «Berardelli A, Wenning GK, Antonini A ym. EFNS/MDS-...»7.
Av premotoriska symtom konstateras försämring av luktsinnet, förstoppning och beteendestörningar i REM-sömnen redan i den tidiga fasen av Parkinsons sjukdom «Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J ym. Practice ...»1.
Den centrala differentialdiagnostiken riktar sig till andra former av parkisonism som är:
- läkemedelsparkinsonism orsakad av psykosläkemedel
- vaskulär parkinsonism
- multipel systematrofi (MSA)
- progressiv supranukleär pares (PSP)
- kortikobasalt syndrom
- Lewykroppsjukdom
Andelen felaktiga diagnoser med Parkinsons sjukdom har konstaterats vara 10–29 procent «Rajput AH, Rozdilsky B, Rajput A. Accuracy of clin...»8, «Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L ym. Accuracy of cl...»9, «Hughes AJ, Daniel SE, Lees AJ. Improved accuracy o...»10, «Horvath J, Burkhard PR, Bouras C ym. Etiologies of...»11, «Adler CH, Beach TG, Hentz JG ym. Low clinical diag...»12, «Joutsa J, Gardberg M, Röyttä M ym. Diagnostic accu...»13 och särskilt i början av symtomen är den diagnostiska noggrannheten dålig «Adler CH, Beach TG, Hentz JG ym. Low clinical diag...»12.
En vanlig feldiagnos i början av symtomen är essentiell tremor. Se artikeln om essentiell tremor i Lääkärin tietokannat «»1 (kräver åtkomsträtt).

Gentest vid diagnostik av Parkinsons sjukdom

Uppskattningsvis beror färre än 5 procent av alla Parkinsonfall på mutation i en enskild gen, «Klein C, Djarmati A. Parkinson disease: genetic te...»14 men genmutationer är vanligare hos de som insjuknat som unga «Alcalay RN, Caccappolo E, Mejia-Santana H ym. Freq...»15, «Kilarski LL, Pearson JP, Newsway V ym. Systematic ...»16.
I de finländska undersökningarna har man inte hittills hittat genmutationer i betydande grad «Eerola J, Launes J, Hellström O ym. Apolipoprotein...»17, «Autere JM, Hiltunen MJ, Mannermaa AJ ym. Molecular...»18, «Hernandez DG, Nalls MA, Ylikotila P ym. Genome wid...»19 så tillämpligheten av förekomsten av mutationerna på den finländska befolkningen är oklar.
Gentester kan med patientens samtycke komma i fråga i särskilda fall för att minska den diagnostiska osäkerheten, minska onödiga tilläggsundersökningar, förtydliga vårdlinjerna samt ge ärftlighetsrådgivning.
De vanligaste mutationerna är dominerande ärftliga mutationer i generna LRRK2 och SNCA samt recessivt ärftliga mutationer i generna PARK2 (parkin), PINK1 och PARK7 «Bonifati V. Genetics of Parkinson's disease--state...»20.
Om släkthistorien passar in på dominerande ärftlighet kan man överväga att undersöka dominerande ärftliga mutationer (särskilt LRRK2 och SNCA) «Berardelli A, Wenning GK, Antonini A ym. EFNS/MDS-...»7.
Om patienten insjuknat yngre än 40 år kan man oberoende av släkthistoria överväga att undersöka recessivt ärftliga mutationer (särskilt PARK2, PINK1 och PARK7).
Om patienten har insjuknat vid 40-50 års ålder blir gentester aktuella om släkthistorien är positiv «Berardelli A, Wenning GK, Antonini A ym. EFNS/MDS-...»7. Se även bild «Geenitestien käyttäminen Parkinsonin taudin diagnostiikassa»1 (Gentest).
Beslutet om testning ska dock fattas individuellt så att man beaktar bland annat patientens ålder, släktanamnes, symtomens karaktär och individuella behov av eventuell ärftlighetsrådgivning (om patienten har barn eller inte).

Bild 1.

Geenitestien käyttäminen Parkinsonin taudin diagnostiikassa. Lähde: Berardelli A, Wenning GK, Antonini A ym. EFNS/MDS-ES/ENS [corrected] recommendations for the diagnosis of Parkinson's disease. Eur J Neurol 2013;20:16-34

Behandling av motoriska symtom

Den optimala tidpunkten för inledning av läkemedelsbehandling har inte undersökts tillräckligt och det finns inga säkra bevis på att något läkemedel är neuroprotektivt.
Läkemedelsbehandlingen inleds om symtomen stör patienten själv.

Läkemedelsbehandling i den tidiga fasen

Valet av första läkemedel påverkas bland annat av patientens ålder och symtomens svårighetsgrad.
Två centrala faktorer som bör beaktas i läkemedelsbehandlingen i den tidiga fasen är tillräcklig hjälp för motoriska symtom och undvikande av att motoriska variationer i tillståndet utvecklas.
Som behandling i den tidiga fasen för patienter yngre än 60–65 år rekommenderas dopaminagonister eller MAO-B-hämmare. Behandlingen kan också inledas med levodopa om patienten har flera sjukdomar, har kognitiva symtom eller behöver en effektivare effekt på motoriska symtom.
Behandling av äldre patienter kan enligt individuell prövning inledas med levodopa, MAO-B-hämmare eller dopaminagonist.
Hos patienter över 60 år är användning av levodopa i låg dos som första läkemedel uppenbarligen minst lika bra med tanke på den senare livskvaliteten som MAO-B-hämmare eller dopaminagonist «Varhaisen vaiheen Parkinsonin taudin hoidossa levodopahoidolla on ilmeisesti MAO-B:n estäjiä ja dopamiiniagonisteja parempi riski-hyötysuhde eikä levodopan aloittamista viivästyttämällä ilmeisesti kyetä estämään motoristen komplikaatioiden syntymistä.»B.
Se även bild «Käytännön suositus hoidon aloittamisesta»2.

Bild 2.

Käytännön suositus hoidon aloittamisesta. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Dopaminagonister

På grund av skador i samband med ergotderivat rekommenderas i första hand icke-ergotderivat (pramipexol, ropinirol, rotigotin).
Pramipexol «Pramipeksolilla on oireita lievittävää tehoa varhaisvaiheen Parkinson-potilailla.»A, ropinirol «Ropinirolilla on oireita lievittävää teho varhaisvaiheen Parkinson-potilailla.»A och rotigotin «Rotigotiinilla on oireita lievittävää tehoa varhaisvaiheen Parkinson-potilailla.»A lindrar de motoriska symtomen hos patienter i den tidiga fasen.
Dopaminagonistens effekt som lindrar de motoriska symtomen är mindre än levodopas effekt «Parkinson Study Group. Pramipexole vs levodopa as ...»21, «Holloway RG, Shoulson I, Fahn S ym. Pramipexole vs...»22, «Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD ym. A five-year st...»23, «van Hilten JJ, Ramaker CC, Stowe R ym. Bromocripti...»24.
Det finns inte tillräckliga bevis på eventuella skillnader i effekt mellan de olika dopaminagonisterna «Levine CB, Fahrbach KR, Siderowf AD ym. Diagnosis ...»25, «Bonuccelli U. Comparing dopamine agonists in Parki...»26.
Uppkomsten av motoriska variationer i tillståndet som orsakas av levodopa kan uppenbarligen fördröjas genom att inleda behandling med pramipexol «Pramipeksoli ilmeisesti viivästyttää levodopan komplikaatioiden syntyä varhaisvaiheen Parkinson-potilailla.»B eller med ropinirol «Ropiniroli ilmeisesti viivästyttää levodopan aiheuttamien dyskinesioiden ilmaantumista varhaisvaiheen Parkinson-potilailla.»B, med vars hjälp levodopa-dosen kan hållas mindre.
Dopaminagonisten har begränsad effekt om den används ensam och levodopa måste förr eller senare läggas till behandlingen.
- I en långtidsstudie av pramipexol klarade sig 47 procent av patienterna som inledde behandlingen med enbart pramipexol efter 2 år och 28 procent efter 4 år «Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J ym. Practice ...»1, «Holloway RG, Shoulson I, Fahn S ym. Pramipexole vs...»22.
- Motsvarande andel bland dem som använt ropinirol var 34 procent om fem år «Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD ym. A five-year st...»23.
I en omfattande uppföljningsstudie behövde 40 procent av patienterna vars första läkemedel var en dopaminagonist 2 år efter att behandlingen inleddes som tilläggsbehandling läkemedel från en annan läkemedelsgrupp (levodopa eller MAO-B-hämmare) «PD Med Collaborative Group, Gray R, Ives N ym. Lon...»27.
Det finns inte tillräckliga bevis för att en dopaminagonist i kombination med levodopa skulle lindra tidiga symtom effektivare än levodopa ensam «van Hilten JJ, Ramaker CC, Stowe R ym. Bromocripti...»24, «Levine CB, Fahrbach KR, Siderowf AD ym. Diagnosis ...»25, «PD Med Collaborative Group, Gray R, Ives N ym. Lon...»27.
- Med en kombination av en dopaminagonist och levodopa kan man dock uppnå samma effekt med en mindre dos levodopa.
Dopaminagonistdosen bör stegvis ökas till en kliniskt effektiv dos. Om biverkningarna förhindrar att en effektiv dos uppnås är det lämpligt att pröva en annan dopaminagonist eller ett läkemedel i en annan grupp.
De vanligaste biverkningarna vid monoterapi är sömnighet, illamående, impulsiv-kompulsiva störningar (se punkten impulsiv-kompulsiva störningar), ortostatisk hypotension, yrsel, svullnad i de nedre extremiteterna, sömnstörningar och förstoppning.

Levodopa

Levodopa i kombination med en dopadekarboxylashämmare (benserazid eller carbidopa) är den effektivaste av de läkemedelsbehandlingar som lindrar Parkinsons sjukdom «Levodopa on tehokas Parkinsonin taudin symptomaattisessa hoidossa.»A.
- Endast en placebokontrollerad undersökning som uppfyller de nuvarande kraven «Levodopa on tehokas Parkinsonin taudin symptomaattisessa hoidossa.»A har gjorts om detta.
- Levodopa har dock använts som jämförelsesubstans i flera kontrollerade studier vid undersökning av andra läkemedel mot Parkinsons sjukdom, och i de flesta av dem har det varit effektivare.
- Dessutom har över 40 års klinisk användning bekräftat att den är effektiv.
- Normalt är absorberande och depotpreparat är lika effektiva «Rascol O, Goetz C, Koller W ym. Treatment interven...»28, «Levodopa: management of Parkinson's disease. Mov D...»29, «Goetz CG, Poewe W, Rascol O ym. Evidence-based med...»30.
Levodopapreparat lindrar symtomen effektivare än MAO-B-hämmare, dopaminagonister, antikolinergika eller amantadin «Levodopa: management of Parkinson's disease. Mov D...»29, «Ferreira JJ, Katzenschlager R, Bloem BR ym. Summar...»31.
De vanligaste biverkningarna av behandling med levodopa är
- Illamående, aptitlöshet och yrsel i början
- vid långvarig behandling (vanligtvis efter 3–5 år) motoriska variationer i tillståndet (särskilt hos yngre patienter) och psykiska symtom.
Användningen av levodopa stöds av dess goda effekt och med undantag av motoriska variationer i tillståndet och dyskinesier av relativt små biverkningar. För att minska risken för motoriska variationer
- ska man använda den minsta dosen som ger ett tillräckligt behandlingssvar «Warren Olanow C, Kieburtz K, Rascol O ym. Factors ...»32
- andra riskfaktorer är ung ålder i början av symtomen, låg vikt, kvinnligt kön och motoriska symtom som är svårare än vanligt «Warren Olanow C, Kieburtz K, Rascol O ym. Factors ...»32
- risken minskas uppenbarligen inte av depotformiga levodopapreparat «Parkinsonin taudin motorisia komplikaatioita kehittyy levodopan depotvalmisteella hoidettaessa ilmeisesti samassa määrin kuin standardivalmisteella.»B eller av tidigt inledande av entakaponmedicinering «Stocchi F, Rascol O, Kieburtz K ym. Initiating lev...»33.
Särskilt hos äldre patienter är det motiverat att inleda medicineringen med levodopa, eftersom deras risk för att utveckla variationer i det motoriska tillståndet är mindre och de övriga biverkningarna av levodopa oftast kan kontrolleras med förändringar i dosen «Wickremaratchi MM, Ben-Shlomo Y, Morris HR. The ef...»34.
Om patienten har en psykoshistoria är levodopa det säkraste läkemedlet.
Levodopabehandling i kombination med karbidopa fördröjer inte sjukdomens progressionshastighet «Verschuur CVM, Suwijn SR, Boel JA ym. Randomized D...»35.

MAO-B-hämmare

MAO-B-hämmare selegilin «Selegiliinillä on ilmeisesti lievä oireita lievittävä teho Parkinsonin taudissa.»B och Rasagilin «Rasagiliini lievittää oireita varhaisvaiheen Parkinson-potilailla.»A är lämpliga för patienter i den tidiga fasen, men deras symtomlindrande effekt är liten och begränsad. Doseringen av MAO-B-hämmare är enkel och de tolereras i huvudsak väl.
Med selegilin kan behovet av att inleda behandling med levodopa hos patienter i den tidiga fasen skjutas upp i 4–11 månader «MAO-B inhibitors for the treatment of Parkinson's ...»36, «Ives NJ, Stowe RL, Marro J ym. Monoamine oxidase t...»37, «Selegiliinillä on ilmeisesti lievä oireita lievittävä teho Parkinsonin taudissa.»B.
Genom att kombinera med selegilin kan levodopa-dosen hållas lägre «MAO-B inhibitors for the treatment of Parkinson's ...»36, «Ives NJ, Stowe RL, Marro J ym. Monoamine oxidase t...»37.
Användningen av selegilin medför färre motoriska variationer i tillståndet än levodopa, men det finns ingen skillnad jämfört med dopaminagonister «MAO-B inhibitors may have weaker symptomatic effects than levodopa and dopamine agonists in early Parkinson’s disease. They may reduce the rate of motor fluctuations compared with initial levodopa therapy and may have fewer significant adverse effects than the older agonists.»C.
Användningen av selegilin medför färre avbrott i behandlingen på grund av biverkningar än vid behandling med dopaminagonist «MAO-B inhibitors may have weaker symptomatic effects than levodopa and dopamine agonists in early Parkinson’s disease. They may reduce the rate of motor fluctuations compared with initial levodopa therapy and may have fewer significant adverse effects than the older agonists.»C.
Det finns inga forskningsrön om hur rasagilin påverkar behovet av att påbörja behandlingen med levodopa.
- I en undersökning behövde cirka 70 procent av patienterna ännu inte levodopa efter ett års användning «Parkinson Study Group. A controlled, randomized, d...»38.
Tills vidare finns det inga forskningsdata om rasagilins inverkan på uppkomsten av motoriska komplikationer som beror på levodopa «Goetz CG, Poewe W, Rascol O ym. Evidence-based med...»30.
I de tidiga läkemedelsprövningarna var selegilin oftare förknippad med illamående, huvudvärk, rytmstörningar och sömnlöshet «Chen JJ, Fernandez HH. Community and long-term car...»39 jämfört med placebo.
De vanligaste biverkningarna av rasagilin i kliniska prövningar har varit infektioner, huvudvärk, skador och yrsel. Det har dock inte förekommit någon skillnad i förekomsten av symtom jämfört med placebo.
Det finns inte tillräcklig evidens på safinamids inverkan på behandlingen av Parkinsons sjukdoms tidiga fas «Safinamidi lisää on-aikaa keski- ja myöhäisvaiheen Parkinson-potilailla, joilla on tilanvaihteluja.»B.

Antikolinergika

Effekten och säkerheten hos antikolinerga läkemedel har inte undersökts enligt nuvarande krav «Rascol O, Goetz C, Koller W ym. Treatment interven...»28, «Anticholinergic therapies in the treatment of Park...»40, «Katzenschlager R, Sampaio C, Costa J ym. Anticholi...»41. De kan ha en relativt låg symtomlindrande effekt «Antikolinergeillä saattaa olla lievä oireita lievittävä teho Parkinsonin taudissa.»C.
Antikolinergika kan ha bättre effekt på darrningar än hypokinesi eller stelhet, men det saknas säkra bevis på detta «Katzenschlager R, Sampaio C, Costa J ym. Anticholi...»41. Man vet inte heller om de antikolinerga föreningarna påverkar uppkomsten av levodopas variationer i det motoriska tillståndet «Anticholinergic therapies in the treatment of Park...»40.
Biperiden kan användas ensam eller som tilläggsläkemedel i särskilda fall, till exempel vid behandling av en relativt ung patient som lider av besvärlig tremor.
De vanligaste biverkningarna av antikolinergika är muntorrhet, ackommodationsstörningar, förhöjt ögontryck, förstoppning, hypotension och särskilt hos äldre patienter minnesstörningar, förvirring och hallucinationer.
Prostatahyperplasipatienter kan ha urineringssvårigheter och ibland urinstopp.

Amantadin

Amantadin kan ensam «Amantadiinilla saattaa olla lievä oireita lievittävä teho Parkinson-potilailla.»C eller som tilläggsläkemedel «Amantadiini on ilmeisesti tehokas levodopan aiheuttamien dyskinesioiden hoidossa Parkinsonin taudissa.»B ha en lindrig effekt som lindrar symtomen. Amantadin kan orsaka muntorrhet, urinretention, svullnad i vristerna, symtom på livedo reticularis (rosa nätmönster på huden) samt kognitiva och psykiska störningar.
Amantadin kan användas som behandling i den tidiga fasen, men normalt är effekten otillräcklig eller kortvarig. Nuförtiden används amantadin främst vid behandling av dyskinesier.

Läkemedelsbehandling i mellanstadiet

Med optimal medicinering i den tidiga fasen kan man vanligen klara sig i flera år utan större förändringar.
Sjukdomen framskrider dock och ett tecken på försvagat behandlingssvar på levodopa är motoriska variationer i tillståndet och oavsiktliga rörelser (dyskinesier).
Typiska fenomen för Parkinsons sjukdom som framskridit till mellanstadiet är avtagande dosrespons (wearing off) och dyskinesier.
Med tiden förändras variationsväxlingarna till kraftigare "on-off"-variationer och dyskinesierna ökar.
När sjukdomen framskrider försämras läkemedelseffektens förutsägbarhet ytterligare, dess styrka kan variera eller den kan utebli.
För en del patienter utvecklas stelhet (freezing) som visar sig som fastnande när patienten försöker svänga, röra sig eller kommer in i t.ex. en dörröppning, en korridor, smala platser eller i trafikljus samt i andra situationer som orsakar prestandatryck.
Som orsaker till motoriska variationer i tillståndet betraktas den understigande variationen i neuronernas levodopahalt enligt läkemedelsdosen och celldegenerationsförändringar «Parkinsonin taudin edenneen vaiheen ongelmat»2. Tillsammans leder dessa till en progressiv känslighet hos dopaminreceptorerna för förändringar i plasmahalten levodopa «Obeso JA, Rodriguez-Oroz M, Marin C ym. The origin...»42. Vid behandlingen bör man således från början sträva efter en så jämn och kontinuerlig dopaminergisk stimulering som möjligt «LeWitt PA, Nyholm D. New developments in levodopa ...»43, «Stocchi F, Olanow CW. Continuous dopaminergic stim...»44.

Avtagande dosrespons och "on-off"-variationer

Effektivering av den dopaminergiska stimuleringen är grunden för behandlingen när man strävar efter att lindra en avtagande dosrespons eller "off"-faserna.
Behandlingsalternativet i dessa situationer är att
- öka dopaminagonistdosen
- lägga till en dopaminagonist vid sidan av levodopa
- fördela levodopadosen så att engångsdosen minskas och dosintervallet förtätas, eller
- tillsätta en COMT- eller MAO-B-hämmare för att minska nedbrytningen av levodopa och förlänga verkningstiden «Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of...»45, «Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (deci...»46, «Stowe R, Ives N, Clarke CE ym. Meta-analysis of th...»47.
Doseringen av levodopa ska förläggas enligt patientens dagsrytm «Parkinsonin taudin edenneen vaiheen ongelmat»2. Tidpunkten för måltiderna och den fysiska aktiviteten per dag ska beaktas så att tidpunkten för levodopadoserna är optimal. Att begränsa kostens proteinhalt och att ta levodopa cirka 45 minuter före eller efter måltiden förbättrar absorptionen och därmed läkemedelssvaret «Stocchi F, Tagliati M, Olanow CW. Treatment of lev...»48.
Det finns uppenbarligen ingen skillnad mellan levodopas standard- och depotpreparat med avseende på dosresponsens avmattning «Levodopan standardi- ja depotvalmisteiden välillä ei ilmeisesti ole eroa "wearing off"-ilmiön hoidossa Parkinsonin taudissa.»B. När ett standardpreparat byts ut mot ett depotpreparat kan man bli tvungen att öka engångsdosen med 20–30 procent «Hutton JT, Morris JL, Bush DF ym. Multicenter cont...»49, «Pahwa R, Busenbark K, Huber SJ ym. Clinical experi...»50. Dessutom kan oavsiktliga rörelser uppkomma och läkemedelsresponsen kan försämras ytterligare.
En effektiv behandling för att förkorta den dagliga "off"-fasen och minska levodopas dygnsdos är användningen av en dopaminagonist «Ei-ergot dopamiiniagonistit ovat tehokkaita motoristen komplikaatioiden hoidossa Parkinsonin taudissa.»A. Det har inte påvisats några skillnader i effekt mellan preparaten «Evidence Report. Diagnosis and treatment of Parkin...»51, men på grund av skillnader i biverkningarna kan byte till en annan vara till nytta.
Komplettering av levodopabehandlingen med COMT-hämmare, entakapon eller opikapon förlänger den dagliga "on"-fasen och förkortar "off"-fasen. Det kan alltså vara möjligt att minska levodopa-dosen «Entakaponilla voidaan tasoittaa levodopahoitoon liittyviä motorisia komplikaatioita Parkinsonin taudissa.»A. För entakapon finns det dock inga forskningsresultat gällande behandlingstider längre än 6 månader, effekten av opikapon verkar bestå åtminstone i 12 månader. Om COMT-hämmaren orsakar eller förvärrar de oavsiktliga rörelserna minskas levodopadosen. Dosen måste ofta minskas med 15–30 procent «Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (deci...»46 särskilt om man använt läkemedlet i depotform.
Tillägg av rasagilin till den tidigare levodopabehandlingen minskar den dagliga "off"-tiden för patienter med variation i tillståndet och ökar med en timme både den totala "on"-tiden och "on"-tiden utan betydande oavsiktliga rörelser «Rasagiliini lyhentää ”off”- aikaa ja pidentää ”on”-aikaa levodopahoidetuilla Parkinson-potilailla, joilla on tilanvaihteluja.»A. Bevisen på detta är dock begränsade till högst 6 månaders behandling.
Selegilin minskar variationerna i tillståndet «Selegiliini viivästyttää levodopahoitoon liittyvien motoristen tilanvaihteluiden mutta ei dyskinesioiden ilmaantumista Parkinson-potilailla.»A och kan vara till nytta vid behandling av andra motoriska komplikationer «Selegiliinistä saattaa olla hyötyä Parkinsonin taudin motoristen komplikaatioiden hoidossa.»C. Inledande behandling med selegilin förebygger inte motoriska komplikationer «Goetz CG, Poewe W, Rascol O ym. Evidence-based med...»30 orsakade av levodopa.
Safinamid ökar tiden utan besvärande dyskinesier Safinamidi lisää on-aikaa keski- ja myöhäisvaiheen Parkinson-potilailla, joilla on tilanvaihteluja.B för patienter med olika tillstånd i mellanfasen och med framskriden sjukdom.
Med tanke på behandlingen av stelheten (freezing) är det viktigt att skilja mellan "off" och "on"-faserna. Stelheten i "off" -fasen kan medicinskt behandlas på samma sätt som "off" -faserna, men för "on" -fasens stelhet från effektivisering av dopaminerg medicinering är i allmänhet inte effektiv «Schaafsma JD, Balash Y, Gurevich T ym. Characteriz...»52, «Bloem BR, Hausdorff JM, Visser JE ym. Falls and fr...»53.

Snabba "on-off"-variationer

Med en apomorfininjektion som doseras under huden får en stor del av patienterna en bra respons på "off"-faserna «Apomorfiini ihonalaisina injektioina on ilmeisesti tehokas ja nopea hoito Parkinsonin taudin off-vaiheisiin.»B.
- Apomorfin är en lipofil D₁- och D₂-receptoragonist som inte är ett ergotderivat.
- Eftersom apomorfin har dålig biologisk effektivitet per oralt doseras det som en injektion under huden.
- För att fastställa en lämplig engångsdos och på grund av eventuella kardiovaskulära biverkningar ska behandlingen inledas under läkarövervakning.
- Dosen är vanligen 2–6 mg (1–10 mg, den vanligaste dosen är 4 mg) och dosen kan upprepas 1–10 gånger per dag.
- Responsen börjar inom 7–15 minuter efter injektionen och varar cirka en timme «Chen JJ, Obering C. A review of intermittent subcu...»54.
- För att undvika perifera biverkningar, främst illamående och ortostatisk hypotension, rekommenderas användning av domperidon 10 mg x 3 med början 3 dygn före dostestningen «Boyle A, Ondo W. Role of apomorphine in the treatm...»55. Behandlingar har inletts även utan domperidon.
- De vanligaste biverkningarna är gäspning, illamående, sömnighet och dyskinesier.
- Användningen av apomorfininjektioner förutsätter god handfunktion även i "off"-fasen. Annars ges injektionerna av en anhörig eller en assistent.
- Apomorfin ska användas försiktigt om patienten har en betydande hjärtsjukdom, betydande ortostatism, betydande njur- eller leversvikt eller en medicinering som förlänger QT-tiden.

Dyskineser eller ofrivilliga rörelser

Dyskinesier är vanliga hos patienter med hög dos och långvarig levodopabehandling. De delas in i tre olika klasser «Khan TS. Off spells and dyskinesias: pharmacologic...»56.
- Dystoni i "off"-fasen är förknippad med små levodopahalter och förekommer vanligtvis på morgonen i de nedre extremiteterna.
- Dyskinesier vid toppkoncentrationen är den vanligaste formen. De framträder som stereotypiska, koreatiska oavsiktliga rörelser i området kring huvudet, nacken, kroppen och extremiteterna.
- Difasisk dyskinesi är en stereotypisk dystoni eller koreatisk oavsiktlig rörelse som infaller då levodopahalten ökar eller minskar.
Till en början är dyskinesierna lindriga och patienten själv är inte alltid medveten om dem. De försämrar inte livskvaliteten under de första åren efter att de har dykt upp «Marras C, Lang A, Krahn M ym. Quality of life in e...»57 men kan senare utgöra en svår olägenhet.
Dystoni i off-fasen behandlas genom att effektivera den dopaminerga medicineringen.
Dyskinesier behandlas i första hand genom att minska levodopadosen, vilket kan leda till längre "off"-fas. Detta kan man försöka kompensera genom att öka intervallet mellan levodopa och genom att effektivisera dopaminagonisten «Berardelli A, Wenning GK, Antonini A ym. EFNS/MDS-...»7, «Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (deci...»46, «Stocchi F, Tagliati M, Olanow CW. Treatment of lev...»48, «Pahwa R, Factor SA, Lyons KE ym. Practice Paramete...»58.
Doseducering eller avslutande av MAO-B- eller COMT-hämmare kan lindra dyskinesierna, men även då finns det en risk för att "off"-fasen ökar «Talati R, Reinhart K, Baker W ym. Pharmacologic tr...»59.
Det är lättare att jämna ut variationerna i dyskinesipatienternas tillstånd med levodopas standardpreparat än med depottabletterna «Olanow CW, Obeso JA. Preventing levodopa-induced d...»60.
Amantadin är uppenbarligen effektiv vid behandling av dyskinesier orsakade av levodopa «Amantadiini on ilmeisesti tehokas levodopan aiheuttamien dyskinesioiden hoidossa Parkinsonin taudissa.»B. Enligt de senaste undersökningarna bibehålls effekten av amantadin på dyskinesier även vid långvarig behandling «Wolf E, Seppi K, Katzenschlager R ym. Long-term an...»61, «Ory-Magne F, Corvol JC, Azulay JP ym. Withdrawing ...»62.

Behandling av framskriden sjukdom

Det finns fyra behandlingsformer:
- djup hjärnstimulering dvs. deep brain stimulation (DBS)
- kontinuerlig levodopa-karbidopa-infusion
- kontinuerlig levodopa-karbidopa-entakapon-infusion
- apomorfininfusion «Apomorfiini-infuusio saattaa vähentää ja lieventää off-vaiheita ja myös dyskinesioita edenneessä Parkinsonin taudissa.»C.
Ingen av behandlingarna förbättrar eller hindrar sjukdomens framskridande, utan de syftar till att korrigera funktionsförmågan och livskvaliteten «Volkmann J, Albanese A, Antonini A ym. Selecting d...»63.
Behandlingsformerna blir aktuella när
- man med optimal läkemedelsbehandling per oralt inte får ett tillfredsställande svar på patientens motoriska symtom.
- patienten har haft Parkinsons sjukdom i över 5 år och använder dagligen minst 5 doser levodopa «Kaasinen V, Kärppä M, Lyytinen J, Ahonen J-P, Pekk...»64.
I alla behandlingsformer ska patienten fortfarande ha respons på levodopa.
Det enda undantaget är läkemedelsresistenta darrningar som effektivt lindras av DBS-behandling «Pekkonen E, Eerola-Rautio J, Kivisaari R. Kajoav...»65.
Apomorfininjektion (penna) kan även användas vid framskriden Parkinsons sjukdom vid behandling av "off"-faser, till exempel tillsammans med DBS-behandling.

Operationsbehandling av framskriden Parkinsons sjukdom

Den grundläggande verkningsmekanismen för behandlingen är fortfarande oklar.
Vid DBS-behandling leds högfrekvent stimulering till målkärnan, som eventuellt hämmar nervceller (soma) och stimulerar axonerna.
DBS-behandlingen har visat sig normalisera avvikande oscillation vid STN. Dessutom modulerar den sannolikt banförbindelserna mellan basalganglierna, thalamus och kortex och lindrar därmed de motoriska symtomen «Pekkonen E. Syväaivostimulaatio neurologisissa sai...»66.
DBS-behandlingen ökar signifikant den dagliga "on"-tiden, minskar de motoriska variationerna i tillståndet och dyskinesierna samt förbättrar patientens motoriska tillstånd och livskvalitet «Linssitumakkeen pallon tai subtalaamisen tumakkeen sähköinen stimulaatio lievittää vuosia useita Parkinsonin taudin oireita.»A.
Effekten av stimulering av den subthalamiska kärnan (STN) och globus pallidus internan (GPi) bibehålls i minst 5 år «Follett KA, Weaver FM, Stern M ym. Pallidal versus...»67, «Moro E, Lozano AM, Pollak P ym. Long-term results ...»68.
DBS-behandlingen är numera den vanligaste kirurgiska åtgärden vid behandling av framskriden Parkinsons sjukdom och har trängt undan thalamo- och pallidotomier nästan helt.
Behandlingen gynnar i regel personer med framskriden Parkinsons sjukdom, som trots optimal läkemedelsbehandling har svåra dagliga motoriska variationer i tillståndet eller darrningar och som ens har en kortvarig respons på levodopa «Pekkonen E. Syväaivostimulaatio neurologisissa sai...»66.
Parkinson-patienter som kommer för stimulatorbehandling har i allmänhet varit sjuka i mer än 10 år «Deuschl G, Herzog J, Kleiner-Fisman G ym. Deep bra...»69.
Patienterna har sannolikt också nytta av DBS-behandling som sätts in tidigare (då sjukdomen varat i cirka 7,5 år) «Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K ym. Neurostimulati...»70.
Vissa genmutationer som orsakar parkinsonism kan påverka responsen på DBS-behandlingen. Gentest kan övervägas för patienter som har en positiv släkthistoria och för vilka en DBS-behandling planeras «Kuusimäki T, Korpela J, Pekkonen E ym. Deep brain ...»71.
Numera utför alla universitetssjukhus i Finland DBS-operationer.
Med en riktad DBS-elektrod kan man undvika stimulering av oönskade hjärnområden och minska komplikationer i samband med behandling av DBS, såsom talsvårigheter. Med inriktningen är det möjligt att öka behandlingens terapeutiska fönster «Pollo C, Kaelin-Lang A, Oertel MF ym. Directional ...»72, «Steigerwald F, Müller L, Johannes S ym. Directiona...»73, «Dembek TA, Reker P, Visser-Vandewalle V ym. Direct...»74, «Schüpbach WMM, Chabardes S, Matthies C ym. Directi...»75.
Flera behandlingsenheter utför numera hela ingreppet i allmän anestesi, varvid operationen går snabbare än vid lokalbedövning, eftersom den intraoperativa testningen uteblir «...»280.

Målkärnor

Vid DBS-behandling är de vanligaste målkärnorna STN och GPi.
Om patientens huvudsymtom är vilotremor kan man som behandling även använda stimulering av thalamus nucleus ventralis intermedius (VIM) eller zona incerta (ZI) «...»281, «...»282.
I Finland har veterligen inte stimulering av den pedunkulopontina kärnan (PPN) använts «Pekkonen E. Syväaivostimulaatio neurologisissa sai...»66.

Allmänna förutsättningar för behandling med djupstimulering av hjärnan

Levodopatestet har positiv respons. För mer information se «Levodopa-testin suoritus»3.
Patienten har realistiska förväntningar på behandlingen eftersom behandlingen inte botar sjukdomen.
Åldersgränsen har ansetts vara 70 år, men man kan i vissa fall avvika från den på basis av patientens övriga hälsotillstånd och resultat från förundersökningar (klinikspecifik åldersgräns) «Bronstein JM, Tagliati M, Alterman RL ym. Deep bra...»76, «Shalash A, Alexoudi A, Knudsen K ym. The impact of...»77.
Patienten kan samarbeta under ingreppet, och det är bra om patienten lär sig använda regleraren.
Patienten har ingen demens och ingen svår behandlingsresistent psykiatrisk sjukdom.
Patienten har inga andra sjukdomar som avsevärt ökar risken för komplikationer (t.ex. antikoagulationsbehandling som inte kan avbrytas under operationen, infektion, cancersjukdom).
Sjukdomen har i regel pågått i över 5 år, för Parkinson plus-syndrom diagnostiseras i allmänhet inom 5 år «Pekkonen E. Syväaivostimulaatio neurologisissa sai...»66, «Bronstein JM, Tagliati M, Alterman RL ym. Deep bra...»76.
Om patienten har svår läkemedelsresistent vilotremor behöver man inte vänta på att tidsgränsen på 5 år har uppnåtts.

Indikationer för framskriden Parkinsons sjukdom

Se även «Kaasinen V, Kärppä M, Lyytinen J, Ahonen J-P, Pekk...»64.
Indikationerna är
- en idiopatisk Parkinsons sjukdom, som fortfarande reagerar på levodopa
- tillstånd där optimal läkemedelsbehandling inte ger tillfredsställande svar på patientens motoriska symtom eller då patienten inte tål de normala läkemedelsdoserna med vilka motoriska symtom behandlas
- svåra "on-off"-variationer eller svåra dagliga dyskinesier trots optimal läkemedelsbehandling
- svår vilotremor, även läkemedelsresistent tremor

Kontraindikationer

Kontraindikationer är
- demens (lindrig kognitiv försämring tillåts)
- svår läkemedelsresistent depression eller psykos
  - En övergående psykos orsakad av läkemedel, till exempel en dopaminagonist, är inte ett kriterium för uteslutning.
  - I oklara fall är en psykiatrisk bedömning nödvändig.
Svårt huvudsymtom (t.ex. balanssvårigheter, dysartri) som inte reagerar på levodopa.
Parkinson plus syndrom.
Betydande hjärnatrofi eller rikliga vaskulära förändringar i målkärnan eller på elektrodens väg som konstateras vid MRI av huvudet «Pekkonen E. Syväaivostimulaatio neurologisissa sai...»66, «Bronstein JM, Tagliati M, Alterman RL ym. Deep bra...»76.

Operabilitetsundersökningar och operation

I bedömningen av patientens lämplighet för operation deltar en neurolog, en neuroradiolog och en neuropsykolog. Det slutliga patientvalet görs av en neurolog vid DBS-centret tillsammans med en neurokirurg.
Undersökningarna omfattar levodopatest, MRI av huvudet och neuropsykologisk undersökning.
Om patienten har haft svår depression, psykos eller en impulsivis-kompulsiv störning konsulteras vid behov en psykiater.
I regel förutsätts en positiv respons i ett levodopatest (förutom vid läkemedelsresistent vilotremor).
- Levodopatestet är det viktigaste enskilda testet och det förutsäger bäst hur patienten reagerar på DBS-behandling «Bronstein JM, Tagliati M, Alterman RL ym. Deep bra...»76.
- För mer information om hur testet utförs, se «Levodopa-testin suoritus»3 (levodopatest).
Ju bättre respons levodopatestet ger, desto mer nytta har patienten i allmänhet av DBS-behandlingen.

Postoperativ justering av stimulerare och medicinering

En kliniker som är insatt i justeringarna av DBS, vanligen en neurolog, ansvarar för den postoperativa inställningen av stimulatorn och förändringarna i läkemedelsbehandlingen åtminstone under de första 6 månaderna «Bronstein JM, Tagliati M, Alterman RL ym. Deep bra...»76.
Justeringarna kan behöva göras flera gånger efter operationen bland annat på grund av effekten av mikrolesion.
För att optimera svaret på behandlingen av DBS och bedöma effekten av justeringarna ska de postoperativa stimulatorinställningarna göras med uppehåll (ca 12 timmars paus vid behandling med levodopa), vilket minimerar den blandade effekten av levodopa och andra Parkinson-läkemedel «Volkmann J, Moro E, Pahwa R. Basic algorithms for ...»78, «Picillo M, Lozano AM, Kou N ym. Programming Deep B...»79, «Zauber SE, Smith PA, Metman LV. Fundamentals of de...»80.
Vid justeringar söks de optimala inställningarna och samtidigt ändras medicineringen. Justeringarna görs till exempel 1 månad (monopolär testning), 1,5 månader (riktningstest) samt , 3 och 6 månader efter operationen, då man bland annat söker optimal kontakt, optimal frekvens, pulsbredd och pulsström «Bronstein JM, Tagliati M, Alterman RL ym. Deep bra...»76. Därefter ingriper man endast vid behov i regleringen av DBS.
Genom att justera STN:s DBS kan man ofta väsentligt minska levodopadosen till skillnad från GPi:s DBS. Dosminskningen är individuell och varierar mycket (20–100 procent). Patienten får dessutom vanligen dopaminagonist- och MAO-B-hämmare. I enskilda fall har behandlingen med levodopa kunnat avslutas tillfälligt.
I takt med att sjukdomen framskrider är patienten vanligtvis tvungen att påbörja levodopa på nytt eller öka dosen.
När de motoriska symtomen framskrider kan en ny stimulatorjustering i vissa fall lindra de motoriska symtomen.
Generatorn avtar normalt efter 3–5 år och därefter måste en ny strömkälla installeras.
Det finns också laddningsbara generatorer vars beräknade livstid är över 20 år.
- Man bör regelbundet följa upp generatorns egenspänning minskar. Ett meddelande från patientens egen reglerare förutspår att generatorn kommer att avta helt.
- När strömkällan tar slut kontaktas den neurokirurgiska kliniken för byte av generator.
Om patientens generator förbrukar mycket ström och patienten har kontroll över sin reglerare kan man byta till en laddningsbar generator. Då undviker man åtskilliga byten av strömkälla och samtidigt minskar infektionsrisken på grund av bytet.
DBS-patienter med nya riktade DBS-apparater kan idag vid behov genomgå en MRI-undersökning enligt tillverkarnas särskilda anvisningar.

STN- vs. GPi-stimulering

Både STN- och GPi-stimulering lindrade märkbart de motoriska symtomen i "off"-fasen under 2 års uppföljning utan skillnader mellan grupperna «Follett KA, Weaver FM, Stern M ym. Pallidal versus...»67, «Odekerken VJ, van Laar T, Staal MJ ym. Subthalamic...»81.
STN-stimulering är populärare än GPi-stimulering. I Finland används i regel STN-stimulering.
Depressionen kan dock förvärras vid STN-stimulering och på motsvarande sätt rättas till vid GPi-stimulering «Follett KA, Weaver FM, Stern M ym. Pallidal versus...»67.

Kognitiva och psykiatriska effekter av DBS-behandling

DBS-behandlingen kan försämra ordflödet och processeringshastigheten «Odekerken VJ, Boel JA, Geurtsen GJ ym. Neuropsycho...»82 samt arbetsminnet «Weaver FM, Follett K, Stern M ym. Bilateral deep b...»83.
Behandlingen ökar inte väsentligt de kognitiva eller psykiatriska problemen hos välvalda patienter «Odekerken VJ, van Laar T, Staal MJ ym. Subthalamic...»81, «DBS-hoidolla on ilmeisesti hieman vaikutusta yleiseen kognitioon ja työmuistiin, vaikka vaikutukset ovatkin vähäisiä. DBS-elektrodin kulkureitti häntätumakkeen alueella vaikuttaa ilmeisesti heikentävästi yleiseen kognitioon.»B om DBS-elektroderna inte går via nucleus caudatus.
Vad gäller de kognitiva förändringarna har ingen betydande skillnad konstaterats mellan GPi- och STN-stimuleringsbehandlingarna «Odekerken VJ, Boel JA, Geurtsen GJ ym. Neuropsycho...»82.

Komplikationer

Kopplade till apparaten

Komplikationer är
- infektioner (de vanligaste komplikationerna, 0–15 procent)
- hjärnblödning (0–10 procent)
- brutna ledningar (0–15 procent)
- dislokation av generator, elektroder eller ledningar (3 procent)
- huderosion (t.ex. vid generatorn) «Bronstein JM, Tagliati M, Alterman RL ym. Deep bra...»76, «Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P ym. A rand...»84, «Koivu M, Huotarinen A, Scheperjans F ym. Motor out...»85.

Andra komplikationer

Komplikationer är
- biverkningar i samband med programmeringen som vanligen återställs (t.ex. parestesi, diplopi).
- dysartri och fall «Weaver FM, Follett K, Stern M ym. Bilateral deep b...»83, «Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P ym. A rand...»84.

Andra kirurgiska åtgärder

Alla operationsbehandlingar av Parkinsons sjukdom riktas till hjärnans mittområden. Under operationen lokaliseras objektet noggrant med så kallad stereotaktisk teknik.
Oåterkalleliga ablationsåtgärder på hjärnans basalkärnor är stereotaktisk talamotomi «Selby G. Stereotactic surgery for the relief of Pa...»86, «Lenz FA, Normand SL, Kwan HC ym. Statistical predi...»87, «Talamotomia ja Parkinsonin tauti»4 och pallidotomi «Pallidotomia ja Parkinsonin tauti»5.
Transplantationer av hjärnvävnad klassificeras som experimentell behandling «Lindvall O. Neural transplantation in Parkinson's ...»88, «Rodrigues TM, Jerónimo-Santos A, Outeiro TF ym. Ch...»89.

Ablativa åtgärder: talamotomi och pallidotomi

Talamotomi ger en respons som är jämförbar med DBS på darrningar «Schuurman PR, Bosch DA, Merkus MP ym. Long-term fo...»90 men inte på andra Parkinson-symtom. Ingreppet kan bara göras på ena sidan.
Unilateral talamotomi kommer fortfarande i fråga i fall där DBS-behandling inte kan göras t.ex. på grund av hög ålder, en grundsjukdom eller dålig kognition, om patientens huvudsymtom är darrningar «Sobstyl M, Zabek M, Koziara H ym. [Unilateral thal...»91, «Pekkonen E, Eerola-Rautio J, Kivisaari R. Kajoav...»65.
I Finland har pallidotomier veterligen inte längre gjorts på 2010-talet.

Kontinuerliga levodopa-karbidopa- och levodopa-karbidopa-entakapon-infusioner

I bägge fallen ges en kontinuerlig levodopa-oralgelinfusion i tunntarmen (nära Treitz ligament) med hjälp av en extern pump via en perkutan endoskopisk gastrostomi (magsäcksstomi, PEG + jejunal extension (PEG-J)).
Tack vare infusionen minskar variationerna i plasmats levodopahalt jämfört med den orala medicineringen, varvid de dagliga motoriska variationerna i tillståndet minskar.
Levodopa-karbidopa-infusion är uppenbarligen till nytta vid svåra variationer i tillståndet och dyskinesier «...»283, «Duodenaalinen levodopahoito lienee hyödyllinen Parkinsonin taudin tilanvaihteluiden hoidossa.»B. Den minskar de dagliga "off"-faserna mer effektivt än tablettformad läkemedelsbehandling och ökar också "on"-faserna «Olanow CW, Kieburtz K, Odin P ym. Continuous intra...»92, «Duodenaalinen levodopahoito lienee hyödyllinen Parkinsonin taudin tilanvaihteluiden hoidossa.»B.
Några patienter har använt levodopainfusion i över 10 år «Nyholm D. Duodopa® treatment for advanced Parkinso...»93.
Det finns ännu inga publikationer om den nya levodopa-karbidopa-entakapon-infusionens effekt på motoriska variationer i tillståndet och dyskinesier. Det finns heller inga rapporter om långvarig terapirespons och eventuella komplikationer.

Indikationer

Trots optimal läkemedelsbehandling har patienten dagliga svåra motoriska variationer i tillståndet och dyskinesier.
Patienten har åtminstone kortvarig respons på levodopa.
Det finns ingen absolut övre åldersgräns för behandlingen.
Infusion är ett alternativ till DBS-behandling «Pekkonen E. Levodopainfuusio ja apomorfiini Parkin...»94, «Antonini A, Odin P. Pros and cons of apomorphine a...»95.

Kontraindikationer för levodopa-karbidopa-infusion

Kontraindikationer är
- svår demens (lindrig demens tillåts t.ex. om maken sköter pumpen).
- svår psykiatrisk sjukdom, till exempel psykos.
- strukturell avvikelse i bukområdet (konsultation med gastrokirurg före test)
- Parkinson plus syndrom
- allmänna kontraindikationer vid användning av levodopa «Pekkonen E. Levodopainfuusio ja apomorfiini Parkin...»94, «Antonini A, Odin P. Pros and cons of apomorphine a...»95

Kontraindikationer för levodopa-karbidopa-entakapon-infusioner

Samma som för levodopa-karbidopa-infusioner.
Om patienten har fått diarré av peroralt entakapon, lönar det sig inte att inleda en infusion behandling.

Test av levodopainfusion

I oklara fall lönar det sig att först göra ett levodopatest för patienten. För mer information se «Levodopa-testin suoritus»3.
Ett negativt levodopatest utesluter i praktiken båda behandlingarna med levodopainfusion och resultatet kan tyda på Parkinson plus/syndrom.
Det egentliga terapisvaret testas i regel under sjukhusförhållanden genom att patienten får en näs-tarmslang (antingen i röntgengenomlysning eller med gastroskopi) så att slangens spets ligger på den distala sidan av Treitz ligament. Via näs-tarmslangen injiceras kontinuerlig levodopagel i tunntarmen med hjälp av en extern pump.
- Testet med näs-tarmslangen kan kringgås (t.ex. patienten har ingen betydande kognitiv sänkning), varvid patienten kan få en PEG-J-slang direkt. Då rekommenderas att patienten genomgår ett levodopatest innan.
Infusionsdosen delas in i tre delar - morgon-, underhålls- och eventuella extra doser - och beräknas utifrån den tablettbehandling som patienten använder med beaktande av effekten av MAO-B-hämmare, dopaminagonister och COMT-hämmare (se mer information i omvandlingsschemat för Parkinson-läkemedel «Levodopan (LD) annosekvivalenssit ( LED) Parkinson-lääkkeille»6).
Testningen av näs-tarmslang tar i allmänhet 5–7 dygn och görs under sjukhusförhållanden (patienten kan vara hemma en del av tiden). Det rekommenderas att uppföljningsblanketten fylls i för att bedöma förändringar i tillståndet och dyskinesierna.
Om responsen är positiv avlägsnas näs-tarmslangen och i stället sätts in en PEG-J-slang.
Patienten eller dennes anhöriga får lära sig använda pumpen på sjukhuset.
I behandlingen strävar man efter monoterapi, men i vissa fall kan man fortsätta att använda till exempel dopaminagonist om patienten upplever sig ha klar nytta av detta.
Infusion ges vanligen på dagen i 16 timmar. Till natten tas en långverkande levodopa i tablettform.
Vid behov kan 24 timmars infusion användas. Då är nattinfusionen cirka 50–60 procent av dagsinfusionen.

Komplikationer

Lindriga komplikationer är
- att slangens ända glider bort från tunntarmen,
- en knut eller förstoppning på slangen
- lokala infektioner vid slangens bas
- fel i pumpens funktion «Udd M, Lyytinen J, Eerola-Rautio J ym. Problems re...»96.
Allvarliga komplikationer är
- viktminskning
- peritonit
- polyneuropati
  - Hög ålder, en långvarig levodopabehandling och viktminskning under infusionen «...»284 ökar risken för polyneuropati «Ceravolo R, Cossu G, Bandettini di Poggio M ym. Ne...»97.
  - Små halter av B₆, B₁₂ och folat i serumet samt ökad homocysteinhalt kan öka risken för polyneuropati «Ceravolo R, Cossu G, Bandettini di Poggio M ym. Ne...»97.
  - I samband med levodopainusion har både akuta och långsamt förekommande polyneuropatier beskrivits «Pursiainen V, Pekkonen E. Levodopainfuusion käyttö...»98, «Uncini A, Eleopra R, Onofrj M. Polyneuropathy asso...»99.

Uppföljning

Patienternas vikt måste övervakas. Om vikten sjunker betydligt under behandlingen utan tydlig orsak, ska man ta uppehåll i infusionen och återgå till oral medicinering.
På grund av risken för polyneuropati rekommenderas att man i början av behandlingen kontrollerar B6-, B12-, homocystein- och folat-koncentrationerna samt att vid behov inleda B-vitaminsubstitution «Uncini A, Eleopra R, Onofrj M. Polyneuropathy asso...»99.
PEG-slangens bas följs upp på grund av infektionsrisken.

Apomorfininfusion

Behandlingen är specialersättningsgill.
Infusionen ges subkutant med hjälp av en extern pump.
Apomorfininfusionen minskar avsevärt den dagliga off-tiden jämfört med placebo «Katzenschlager R, Poewe W, Rascol O ym. Apomorphin...»100.

Indikationer

Indikationerna är
- framskriden Parkinsons sjukdom, fortfarande med levodoparespons
- flera dagliga och svåra "wearing-off"- eller sporadiska "off"-faser som inte kontrolleras med tablettmedicinering.
- behov av apomorfininjektioner (penna) mer än 6–8 gånger per dag.

Kontraindikationer

Kontraindikationer är
- demens
- svår ortostatisk hypotension
- svår systemisk sjukdom (njur-, lever- eller hjärtsjukdom)
- tidigare psykoser orsakade av dopaminagonister eller impulsiv-kompulsiva störningar «Antonini A, Odin P. Pros and cons of apomorphine a...»95.

Testning

Testningen utförs under sjukhusförhållanden.
När vårdbeslutet fattas ska man säkerställa att patienten behärskar användningen av pumpen. I idealsituationen behärskar också de anhöriga användningen av pumpen.

Komplikationer

Komplikationer är
- subkutan nodulusbildning (70 procent)
  - För att förhindra nodulus råder man patienten att massera och dagligen byta infusionsplats.
- trötthet och sömnighet (23 procent)
- illamående (10 procent)
- ortostatisk hypotension (5 procent) «Antonini A, Odin P. Pros and cons of apomorphine a...»95
- eventuellt impulsiv, kompulsiv störning och blodets eosinofila.
Det är möjligt att dosera extra doser i pumpen.
- Pumpen kan låsas om man till exempel misstänker att patienten använder en för stor dos.
Invasiva behandlingar kan lindra flera icke-motoriska symtom, såsom depression, apati och utmattning samt korrigera sömnkvaliteten. Responsen är individuell «...»285.

Icke-motoriska symtom

Kognitiva och psykiatriska symtom

Depression

Minst 35 procent av Parkinson-patienterna har depression och knappt 20 procent har allvarlig depression «Reijnders JS, Ehrt U, Weber WE ym. A systematic re...»101.
Depressionsläkemedel kan ha åtminstone en kortvarig effekt vid depression av Parkinsons sjukdom «Masennuslääkkeet saattavat helpottaa Parkinson-potilaiden masennusta.»C.
Eftersom det finns få forskningsrön om ämnet «Seppi K, Weintraub D, Coelho M ym. The Movement Di...»102, «Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of...»45, «Troeung L, Egan SJ, Gasson N. A meta-analysis of r...»103 kan man vid behandling av depression vid Parkinsons sjukdom tills vidare följa de allmänna principerna för behandling av depression. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»2 (på finska); Depression «Depression»3 (på svenska). Det bör dock beaktas att
- nya depressionsläkemedel tolereras bättre av Parkinson-patienter än tricykliska depressionsläkemedel «Seppi K, Weintraub D, Coelho M ym. The Movement Di...»102
- serotoninåterupptagshämmare kan förvärra symtomen på Parkinsons sjukdom «Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of...»45, «Troeung L, Egan SJ, Gasson N. A meta-analysis of r...»103
- MAO-A-hämmare får inte användas samtidigt som MAO-B-hämmare.
en behandling med pramipexol har minskat depressionen hos Parkinson-patienter «Barone P, Poewe W, Albrecht S ym. Pramipexole for ...»104, «Leentjens AF. The role of dopamine agonists in the...»105.
Det finns inga kontrollerade studier av effekten av ECT. Riskerna med behandlingen kan vara större än hos andra patienter «de Carle AJ, Kohn R. Electroconvulsive therapy and...»106, eftersom fallbenägenheten hos Parkinson-patienter kan öka.
Ljusterapi kan förbättra patientens humör «Paus S, Schmitz-Hübsch T, Wüllner U ym. Bright lig...»107.

Demens

Förekomsten av progressiva informationsbehandlingssymtom hos Parkinson-patienter är 4–6 gånger större än hos normalbefolkningen. Kognitiva symtom förekommer hos 60–70 procent av patienterna.
Förekomsten av parkinsondemens har i undersökningarna varit 22–48 procent «de Lau LM, Schipper CM, Hofman A ym. Prognosis of ...»108, «Hobson P, Meara J. Risk and incidence of dementia ...»109. I sammanlagt 13 metaanalyser av undersökningar var prevalensen 31,5 procent «Aarsland D, Zaccai J, Brayne C. A systematic revie...»110.
PTD:s diagnostiska kriterier (se även God medicinsk praxis-rekommendationen Muistisairaudet «Muistisairaudet»4 (på finska) och «Emre M, Aarsland D, Brown R ym. Clinical diagnosti...»111) är
- diagnosen Parkinsons sjukdom och demens som utvecklas tidigast ett år efter diagnosen
- symtom på informationsbehandling: uppmärksamhet och exekutiv styrning samt visuospatiala funktioner och minnesfunktioner blir nedsatta och långsamma
- beteendesymtom: nedsatt initiativförmåga, personlighetsförändring, hallucinationer, vanföreställningar och överdriven trötthet dagtid
Kriterierna för lindrig kognitiv försämring i samband med Parkinsons sjukdom publicerades 2012 «Litvan I, Goldman JG, Tröster AI ym. Diagnostic cr...»112.
Praktiska anvisningar för screening och undersökning av kognitiva symtom vid Parkinsons sjukdom finns i boken Kliininen neuropsykologia «Jehkonen M, Saunamäki T, Paavola L ja Vilkki J. Kl...»113 från 2015.
Parkinsondemensens symtombild skiljer sig från demens av Alzheimers sjukdom: minnessvårigheterna är mindre och handlar mer om återkallande än att lägga på minnet. Särskilda störningar såsom afasi, apraxi eller agnosi är sällsynta.
Hög ålder, ortostatisk hypotension, beteendestörningar under REM-sömnen, nedsatt färgseende, tidiga kognitiva symtom och gångsvårigheter predisponerar för parkinsondemens. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Muistisairaudet «Muistisairaudet»4 (på finska) «Anang JB, Gagnon JF, Bertrand JA ym. Predictors of...»114.
För patienter med parkinsondemens är det motiverat att sluta använda antikolinerga läkemedel eftersom de kan orsaka betydande kognitiva biverkningar.
Läkemedelsbehandlingens effekt på parkinsondemens har påvisats med två acetylkolinesterashämmare (rivastigmin och donepezil) «Rivastigmiini ja donepetsiili ilmeisesti lievittävät oireita Parkinsonin taudin dementiassa.»B.
- I en undersökning som pågick i 24 veckor lindrade rivastigmin parkinsondemens-patienternas kognitiva symtom och förbättrade prestationsförmågan i de dagliga sysslorna, men en kliniskt betydande förbättring konstaterades endast hos en liten del av patienterna «Emre M, Aarsland D, Albanese A ym. Rivastigmine fo...»115.
AKE-hämmaren donepezil kan också lindra parkinsondemens-patienternas kognitiva symtom «Aarsland D, Laake K, Larsen JP ym. Donepezil for c...»116, «Ravina B, Putt M, Siderowf A ym. Donepezil for dem...»117, «Dubois B, Tolosa E, Katzenschlager R ym. Donepezil...»118, «Rivastigmine appears to have positive impact on global assessment, cognitive function, behavioural disturbance and ADL rating scales in Parkinson's disease dementia.»B. Parkinsondemens är dock inte en indikation för donepezil i Finland.
AKE-hämmaren galantamin och glutamat NMDA-receptorantagonist memantin för memantin vid behandling av parkinsondemens har endast riktgivande bevis «Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of...»45, «Seppi K, Weintraub D, Coelho M ym. The Movement Di...»102.
- Om galantamin finns en liten öppen undersökning «Litvinenko IV, Odinak MM, Mogil'naya VI ym. Effica...»119.
- Det finns motstridiga resultat av memantin «Leroi I, Overshott R, Byrne EJ ym. Randomized cont...»120, «Aarsland D, Ballard C, Walker Z ym. Memantine in p...»121, «Emre M, Tsolaki M, Bonuccelli U ym. Memantine for ...»122, «Wesnes KA, Aarsland D, Ballard C ym. Memantine imp...»123.
När AKE-hämmare används för behandling av parkinsondemens.
- är de vanligaste biverkningarna illamående och kräkningar
- kan Parkinson-symtomen, vanligtvis darrningarna, öka «Rivastigmine appears to have positive impact on global assessment, cognitive function, behavioural disturbance and ADL rating scales in Parkinson's disease dementia.»B
- Det är ganska vanligt att medicineringen avbryts: i en studie av rivastigmin avbröts användningen av läkemedlet i aktivgruppen 27 procent och i placebogruppen 18 procent, huvudsakligen på grund av biverkningar «Rivastigmiini ja donepetsiili ilmeisesti lievittävät oireita Parkinsonin taudin dementiassa.»B.

Hallucinationer och psykos

Syn- och hörselhallucinationer samt vanföreställningar förekommer hos 20–44 procent av Parkinson-patienterna «Fénelon G, Alves G. Epidemiology of psychosis in P...»124. I finländska undersökningar har andelen varit 15–16 procent «Laatu S, Karrasch M, Martikainen K ym. Apathy is a...»125, «Ylikoski A, Martikainen K, Partinen M. Parasomnias...»126.
De vanligaste är synhallucinationer. De är oftast människofigurer (bekanta eller okända) som plötsligt visar sig och särskilt i skymning, dessa är kortvariga och vanligtvis inte hotfulla «Rabey JM. Hallucinations and psychosis in Parkinso...»127.
Hallucinationerna kan föregås av starkt verklighetstrogna drömmar.
REM-sömnens beteendestörning ska inte förväxlas med hallucinationer.
- Som behandling kan man använda melatonin eller klonazepam «Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of...»45.
En del av patienterna förstår att det handlar om hallucinationer, men en del har en psykotisk störning.
Riskfaktorer är en långvarig Parkinsons och långt framskridna motoriska symtom, kognitiva störningar, svår sömnstörning och vid synstörningar även synnedsättning «Fénelon G, Alves G. Epidemiology of psychosis in P...»124.
Utifrån kliniska erfarenheter är en dopaminergisk medicinering kopplad till hallucinationer och andra psykotiska symtom.
I synnerhet dopaminagonister kan orsaka hallucinationer «Baker WL, Silver D, White CM ym. Dopamine agonists...»128.
Man strävar efter att lindra hallucinations- och psykossymtomen i första hand genom att ändra Parkinson-medicineringen i följande ordning.
- Först avslutas användningen av antikolinerg eller amantadin.
- Dopaminagonistdosen minskas och användningen av dopaminagonist avslutas vid behov helt.
- Användningen av MAO-B-hämmare eller COMT-hämmare eller båda avslutas.
- Levodopadosen minskas.
Om symtomen inte reagerar tillräckligt på dessa förändringar eller om Parkinson-symtomen ökar ska psykosläkemedel övervägas.
I öppna undersökningar har man fått positiva erfarenheter av ketiapin, men det finns inga motsvarande evidens som grundar sig på kontrollerade undersökningar. Ketiapin har inte vid de använda doserna konstaterats förvärra de motoriska symtomen «Frieling H, Hillemacher T, Ziegenbein M ym. Treati...»129
Olanzapin har inte påvisat någon effekt i psykoser kopplade till Parkinsons sjukdom. Eftersom den dessutom kan förvärra de motoriska symtomen ska den inte användas av patienter med Parkinson «Frieling H, Hillemacher T, Ziegenbein M ym. Treati...»129.
Aripiprazol och risperidon kan inte heller rekommenderas «Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of...»45.
Klozapin lindrar psykotiska symtom vid Parkinsons sjukdom och förvärrar inte de motoriska symtomen «Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of...»45, «Seppi K, Weintraub D, Coelho M ym. The Movement Di...»102, «Frieling H, Hillemacher T, Ziegenbein M ym. Treati...»129. Blodvärdena ska följas upp på grund av risken för agranulocytos.
AKE-hämmare (rivastigmin, donepezil) kan minska hallucinationer hos Parkinson-patienter «Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of...»45, «Burn D, Emre M, McKeith I ym. Effects of rivastigm...»130, «Fabbrini G, Barbanti P, Aurilia C ym. Donepezil in...»131.
Vanliga psykosläkemedel, såsom fentiaziner och butyrofenoner, är dopaminantagonister och bör inte användas eftersom de förvärrar symtomen på Parkinsons sjukdom.

Impulsiv-kompulsiva störningar

Vanliga impulsiv-kompulsiva störningar vid Parkinsons sjukdom är hypersexualitet, spelberoende, hetsätningsstörning och tvångsmässigt köp, som förekommer hos cirka 14 procent av de medicinerade patienterna «Weintraub D, Koester J, Potenza MN ym. Impulse con...»132.
Dessutom kan det förekomma beroende av levodopamedicinering (s.k. dopamindysregleringssyndrom, DDS) eller upprepade meningslösa rörelser (punding).
Risken är större för dopaminagonister än för andra Parkinson-läkemedel «Weintraub D, Koester J, Potenza MN ym. Impulse con...»132. Hos omedicinerade Parkinson-patienter i den tidiga fasen förekommer inga impulsiv-kompulsiva störningar i högre grad än hos den övriga befolkningen «Weintraub D, Papay K, Siderowf A ym. Screening for...»133.
Det väsentliga i behandlingen är att avsluta dopaminagonistmedicineringen eller minska dosen, om det inte är möjligt att avsluta den på grund av försämrade motoriska symtom eller abstinenssymtom (dopamine agonist withdrawal syndrome, DAWS) «Weintraub D, Papay K, Siderowf A ym. Screening for...»133.
Kognitiv beteendeterapi kan vara till nytta «Okai D, Askey-Jones S, Samuel M ym. Trial of CBT f...»135.
Psykiatrisk komorbiditet, såsom depression, är vanligt «Joutsa J, Martikainen K, Vahlberg T ym. Impulse co...»136 och kan kräva behandling.

Andra kognitiva och psykiatriska symtom

Andra symtom är
- ångest
- utmattning
- sömnstörningar
- sömnighet.
För mer information se «Parkinsonin tautiin liittyvät muut kognitiiviset ja psykiatriset oireet»7.

Symtom i autonoma nervsystemet

Ortostatisk hypotension

Ortostatisk hypotension förekommer i de olika faserna av Parkinsons sjukdom.
Symtomen beror sannolikt på både central och perifer funktionsstörning i det autonoma nervsystemet.
Alla läkemedel mot Parkinsons sjukdom - MAO-B-hämmare, dopaminagonister och levodopa - kan öka risken för hypotoni. Selegilin försvagar det autonoma nervsystemets sympatiska respons «Turkka J, Suominen K, Tolonen U ym. Selegiline dim...»137. Även andra läkemedel som förvärrar ortostatismen som patienten använder bör beaktas.
För att underlätta hypotoni hos personer med symtom är det skäl att först sluta använda selegilin.
Till en början kan man pröva på icke-farmakologiska behandlingsmetoder «Seppi K, Weintraub D, Coelho M ym. The Movement Di...»102, «Viscomi P, Jeffrey J. Development of clinical prac...»138 såsom
- en tillräcklig vätsketillförsel
- att undvika snabba uppstigningar
- ett tillägg av salt i kosten
- ett intag av flera små måltider dagligen
- att höja sänggaveln med cirka 30 grader
- att använda stödstrumpor.
Om ovan nämnda metoder inte är till tillräcklig hjälp kan vasopressiner (koffein, etilefriin) prövas, men nyttan av dem är ofta begränsad.
En mineralokortikoid (fludrokortison), desmopressin eller midodrin (den sistnämnda med begränsad grundersättning) «Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of...»45 och droxidopa (med specialtillstånd) «Mathias CJ, Senard JM, Cortelli P. A double-blind,...»139 kan vara till hjälp. Desmopressin kan orsaka hyponatremi. Det finns inga kontrollerade undersökningar av effekterna av dessa läkemedel på Parkinsons sjukdom «Senard JM, Brefel-Courbon C, Rascol O ym. Orthosta...»140.

Andra symtom i autonoma nervsystemet

Andra symtom är
- salivläckage
- förstoppning
- urineringsbesvär
- störningar i de sexuella funktionerna.
För mer information se «Parkinsonin tautiin liittyvät non-motoriset oireet»8.

Andra icke-motoriska symtom

Sväljsvårigheter

Sväljsvårigheter, dvs. dysfagi, är ibland mycket problematiska och kan leda till undernäring och aspiration.
I samband med sväljsvårigheter försvinner peristaltiken i matstrupen och ibland förekommer spasmer i matstrupen «Castell JA, Johnston BT, Colcher A ym. Manometric ...»141.
Läkemedlen som används vid Parkinsons sjukdom har inte kunnat påvisas lindra sväljningssvårigheterna «Edwards L, Quigley EM, Hofman R ym. Gastrointestin...»142
Specifik röstterapi som utvecklats för Parkinsons sjukdom (Lee Silverman-röstterapi; se punkten Talterapi) kan förbättra den mun- och tungmotorik som behövs vid sväljning «Lee Silverman Voice Therapy- ääniterapia (LSVT®) saattaa parantaa äänen voimakkuutta paremmin kuin pelkkä hengitysfunktion harjoittaminen Parkinson-potilailla.»C, «El Sharkawi A, Ramig L, Logemann JA ym. Swallowing...»143.
Även andra rehabiliterande övningar (expiratory muscle strength training «Troche MS, Okun MS, Rosenbek JC ym. Aspiration and...»144, video-assisted swallowing therapy «Manor Y, Mootanah R, Freud D ym. Video-assisted sw...»145) har visat trend att vara effektiva vid behandling av sväljsvårigheter vid Parkinsons sjukdom «van Hooren MR, Baijens LW, Voskuilen S ym. Treatme...»146.
Måltiderna kan underlättas med purékost och sedimenteringsmedel för flytande mat.
I mycket svåra fall kan patienten få en PEG-slang.

Andra icke-motoriska symtom

Andra symtom är smärta.
För mer information se «Parkinsonin tautiin liittyvät non-motoriset oireet»8.

Specialfall

Akinetisk kris

Vid Parkinsons sjukdom kan det förekomma ett sällsynt, livshotande tillstånd som liknar ett elakartat neuroleptiskt syndrom. Symtomen är feber, muskelstelhet, medvetandestörningar och olika störningar i det autonoma nervsystemet (t.ex. takykardi, svettning, förändringar i blodtrycket, hypoventilation) samt förhöjd CK-halt i serumet «Mizuno Y, Takubo H, Mizuta E ym. Malignant syndrom...»147.
Tillståndet kan försvåras av lunginflammation, nedsatt njurfunktion till följd av rabdomyolys (myoglobinemi) och disseminerad intravaskulär koagulopati.
Orsakerna till den akinetiska krisen är «Takubo H, Harada T, Hashimoto T ym. A collaborativ...»148
- ett plötsligt avslut eller en minskning av parkinsonmedicineringen
- eftertillstånd efter en operation (medicineringen har avbrutits)
- svåra "off"-faser
- infektioner
- uttorkning eller varmt väder
- hyponatremi
- absorptionsstörningar i tarmen.
Prevention:
- Om den dopaminergiska medicineringen måste avslutas ska detta göras stegvis.
- Före en operation ska användningen av levodopa fortsätta så länge som möjligt och behandlingen ska inledas på nytt så fort som möjligt.
Behandlingen består av
- Effektivering av Parkinson-medicineringen (levodopa via näs-magsond, dopaminagonist)
- vätsketillförsel
- apomorfininjektioner «Onofrj M, Thomas A. Acute akinesia in Parkinson di...»149
- allmän vård.

Rehabilitering

Rehabiliteringen ska riktas mot ett med tanke på funktionsförmågan centralt problem och ska utgå från rehabiliteringsklientens behov.
Med tanke på rörelseförmågan är den viktigaste rehabiliteringsformen regelbunden motion på egen hand och att upprätthålla eller förbättra konditionen och motivera till detta.
- Fysioterapeutens bedömning och rådgivning är bra sätt att motivera patienter.
Planmässig rehabilitering borde inledas tillräckligt tidigt och genomföras med den metod som bäst lämpar sig för detta. För att uppnå det önskade målet bör rehabiliteringen också ges i tillräcklig omfattning och i rätt tid.
Rehabiliteringen planeras utifrån den inledande undersökningen så att rehabiliteringsklienten och den anhöriga kan förbinda sig till att genomföra den. Det uppnådda resultatet och rehabiliteringsbehovet bör utvärderas regelbundet i takt med att sjukdomen framskrider, till exempel en gång per år.
Vid en progressiv sjukdom är rehabiliteringens resultat inte bestående. Det behövs ännu noggrannare information om hur många övningar som behövs för att uppnå resultaten, hur de genomförs och i synnerhet om den repetition som krävs för att resultatet ska bevaras och hur mycket träning på egen hand som behövs.
Yrkesinriktad rehabilitering ska beaktas hos patienter i arbetsför ålder.
Ordnandet av rehabilitering och ansvarsfördelningen mellan den specialiserade sjukvården och primärvården varierar enligt lokala avtal och vårdprocesser.
Anpassningsträningen är en del av rehabiliteringen.
Patienterna uppmuntras att röra på sig regelbundet. Motion kan minska överdödligheten i samband med sjukdomen «Kuroda K, Tatara K, Takatorige T ym. Effect of phy...»150.
Det har publicerats utvärderingar och anvisningar om fysioterapin «Jöbges EM, Spittler-Schneiders H, Renner CI ym. Cl...»151, «Keus SH, Bloem BR, Hendriks EJ ym. Evidence-based ...»152.
- En mer begränsad version av de europeiska fysioterapianvisningarna avsedda för kliniker (på engelska) och kapitlet 6 som översatts till finska finns på Suomen Fysioterapeutits webbplats www.suomenfysioterapeutit.fi «http://www.suomenfysioterapeutit.fi»1.

Fysioterapi, ergoterapi och neuropsykologisk rehabilitering

Fysioterapi kan vara till kortvarig nytta för de motoriska symtomen vid Parkinsons sjukdom «Fysioterapiasta on ilmeisesti vähäistä lyhytaikaista hyötyä Parkinsonin taudin motorisiin oireisiin. Erilaisten fysioterapiatekniikkojen tehoeroa ei ole voitu osoittaa.»B, men även resultatet av effektiv rehabilitering försämras efter 3–6 månader.
Fysioterapin kan genomföras polikliniskt, på rehabiliteringsinrättning, på sjukhus eller hemma «Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R ym. The effect of ...»153. Resultat har uppnåtts när rehabiliteringen har genomförts som individuell terapi, grupprehabilitering «Hackney ME, Earhart GM. Effects of dance on moveme...»154 eller som en kombination av dessa. Träning hemma kan förbättra Parkinson-patienters förmåga att klara sig hemma «Kotiharjoittelu saattaa parantaa Parkinson-potilaiden kotona selviytymistä.»C.
Resultatet är bäst i lindrigare sjukdomsformer «Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R ym. Prediction of ...»155. Ännu i den medelsvåra fasen kan en intensiv rehabilitering ge en förbättring av funktionsförmågan «Monticone M, Ambrosini E, Laurini A ym. In-patient...»156.
Äldre patienter med nedsatt funktionsförmåga och kognitivt nedsatt funktionsförmåga behöver repetitioner i snabbare takt «Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R ym. Prediction of ...»155.

Bättre gångförmåga

Parkinson-patientens gång- och funktionsförmåga kan förbättras genom att kombinera läkemedelsbehandling med rehabilitering «Ellis T, de Goede CJ, Feldman RG ym. Efficacy of a...»157.
Gången kan förbättras med flera metoder, till exempel genom att använda tips.
Auditiva tips torde vara effektivare än visuella. Tipsets effekt håller så länge det används «Vihjeiden käytön harjoittelu saattaa parantaa jähmettymisistä kärsivien Parkinson-potilaiden kävelyä. Auditiivinen vihje saattaa olla tehokkaampi kuin visuaalinen.»C.
Träning med gångmatta kan förbättra gånghastigheten «Kävelymattoharjoittelu saattaa parantaa kävelynopeutta Parkinson-potilaalla.»C och kan också hjälpa personer med stelhet när den kombineras med tips «Frazzitta G, Maestri R, Uccellini D ym. Rehabilita...»158.
Användning av rytmmusik vid övningar kan förbättra gången bättre än dans «de Dreu MJ, van der Wilk AS, Poppe E ym. Rehabilit...»159.
Muskelstyrketräning kan också vara till nytta «Lima LO, Scianni A, Rodrigues-de-Paula F. Progress...»160.

Förbättring av balansen och förhindrande av fall

Ungefär hälften av Parkinson-patienterna faller mer än en gång om året «Wood BH, Bilclough JA, Bowron A ym. Incidence and ...»161. Fallet beror på att regleringssystemen för balans och ställning har blivit sämre «Wood BH, Bilclough JA, Bowron A ym. Incidence and ...»161, «Fahn S, Ford B. Medical treatment of Parkinson's d...»162, «Jankovic J. Pathophysiology and clinical assessmen...»163. Stelhet, dyskinesier och fall är kopplade till varandra «Bloem BR, Hausdorff JM, Visser JE ym. Falls and fr...»53, «Lima LO, Scianni A, Rodrigues-de-Paula F. Progress...»160.
- Rädslan för fall försämrar reflexerna för att reglera ställning och gång, förvärrar klumpigheten och ökar risken för nya fall «Matinolli M, Korpelainen JT, Korpelainen R ym. Pos...»164, «Adkin AL, Frank JS, Jog MS. Fear of falling and po...»165.
- Fallolyckorna kan inte minskas avsevärt med hjälp av läkemedelsbehandling.
- Som hjälpmedel för rörligheten rekommenderas gångstavar eller rollator, men forskningsbevisen om deras inverkan på förebyggandet av fall är otillräckliga.
- Muskelstyrke- och balansövningar, sanering av riskfaktorer i hemmet och miljön samt avslutande av användning av psykofarmaka kan minska risken för fall bland äldre «Protas EJ, Mitchell K, Williams A ym. Gait and ste...»166, men det finns inga kontrollerade undersökningar av effekterna av dessa åtgärder för Parkinson-patienterna.
Parkinson-patienternas fallolyckor har kunnat minskas genom intensiv balansövning med löpmatta «Protas EJ, Mitchell K, Williams A ym. Gait and ste...»166, «Tasapainon hallintaa saatetaan voida parantaa Parkinsonin taudissa useilla harjoitusmenetelmillä. Lihasvoiman harjoittaminen yhdistettynä kaatumisia ehkäisevään opetukseen saattaa vähentää kaatumisia 12 kuukauden harjoitusjakson päätyttyä lievää ja keskivaikeaa Parkinsonin tautia sairastavilla.»C och träning av muskelstyrkan eller rörelsestrategin i kombination med undervisning i förebyggande av fallolyckor och ett strukturerat program för hemmaövningar «Morris ME, Menz HB, McGinley JL ym. A Randomized C...»167.
Dans «Hackney ME, Earhart GM. Effects of dance on moveme...»154 och motionsformer som innehåller långsamma rörelser, såsom asahi eller taiji, kan förbättra rörelsekontrollen och balansen, «Tasapainon hallintaa saatetaan voida parantaa Parkinsonin taudissa useilla harjoitusmenetelmillä. Lihasvoiman harjoittaminen yhdistettynä kaatumisia ehkäisevään opetukseen saattaa vähentää kaatumisia 12 kuukauden harjoitusjakson päätyttyä lievää ja keskivaikeaa Parkinsonin tautia sairastavilla.»C, men bevisen på nyttan av dessa rehabiliteringsformer som förbättrar balansen för att förebygga fall är otillräckliga.

Att klara av de dagliga sysslorna

Man kan sträva efter att underlätta de dagliga sysslorna genom rehabilitering, hjälpmedel och åtgärder som riktas mot boendeförhållandena.
Övningar som ökar rörligheten och muskelstyrkan i lederna kan underlätta de dagliga sysslorna «Erilaisilla liikuntamuodoilla saatetaan parantaa Parkinson-potilaan fyysistä suoriutumista.»C.
Musikterapi som genomförs på ett mångsidigt sätt kan också ha effekt, men erfarenheterna av den är begränsade «Pacchetti C, Aglieri R, Mancini F ym. Active music...»168, «Pacchetti C, Mancini F, Aglieri R ym. Active music...»169.
När en fysioterapeut och en ergoterapeut utvärderar behovet av hjälpmedel lönar det sig att samtidigt ge praktisk undervisning om hur man använder hjälpmedel.
Mer forskningsdata har erhållits om nyttan med ergoterapi som genomförts som hembesök «Sturkenboom IH, Graff MJ, Hendriks JC ym. Efficacy...»170 och om kostnadseffektiviteten «Sturkenboom IH, Hendriks JC, Graff MJ ym. Economic...»171, men det behövs fortfarande ytterligare forskning om det effektiva sättet att genomföra terapin och om de rehabiliteringsmängder som behövs «Dixon L, Duncan D, Johnson P ym. Occupational ther...»172, «Foster ER, Bedekar M, Tickle-Degnen L. Systematic ...»173.
- Ergoterapin ska utöver de motoriska problemen och dagliga sysslorna även inriktas på sjukdomens kognitiva och psykosociala effekter både i arbetet och i det sociala deltagandet.
Intensiv multiprofessionell rehabilitering i institutionsform har till och med gett en förbättring av funktionsförmågan under ett år, då rehabiliteringen har riktats mot de dagliga funktionerna «Lima LO, Scianni A, Rodrigues-de-Paula F. Progress...»160. Forskningsbevisen om nyttan av mindre intensiv multiprofessionell rehabilitering är otillräckliga «Johnston M, Chu E. Does attendance at a multidisci...»174.
När närståendevårdaren beaktas i rehabiliteringen och stödåtgärderna förbättras sannolikt patientens förmåga att klara sig hemma. Det finns fortfarande få undersökningar som gäller närståendevårdare. Närståendevårdarnas kognitiva beteendeterapi har förbättrat deras livskvalitet «Secker DL, Brown RG. Cognitive behavioural therapy...»175.
Det behövs mer forskning om neuropsykologisk rehabilitering vid Parkinsons sjukdom.

Talterapi

Försämrad ljudstyrka är ett vanligt men dåligt igenkänt symtom på Parkinsons sjukdom.
Specifik röstterapi (Lee Silverman, LSVT) som utvecklats för Parkinsons sjukdom kan förbättra ljudstyrkan och ljudkvaliteten effektivare än enbart andningsövning, och resultatet kan mätas ännu efter 2 år «Lee Silverman Voice Therapy- ääniterapia (LSVT®) saattaa parantaa äänen voimakkuutta paremmin kuin pelkkä hengitysfunktion harjoittaminen Parkinson-potilailla.»C.
- Terapiformen kan också förbättra mimiken «Lee Silverman Voice Therapy- ääniterapia (LSVT®) saattaa parantaa äänen voimakkuutta paremmin kuin pelkkä hengitysfunktion harjoittaminen Parkinson-potilailla.»C.
- Det torde också förbättra sväljningen när motoriken i mun- och tungbasen förbättras «Lee Silverman Voice Therapy- ääniterapia (LSVT®) saattaa parantaa äänen voimakkuutta paremmin kuin pelkkä hengitysfunktion harjoittaminen Parkinson-potilailla.»C.
- På samma princip baserar sig även fysioterapirehabilitering LSVT-BIG «Farley BG, Koshland GF. Training BIG to move faste...»176, «Fox C, Ebersbach G, Ramig L ym. LSVT LOUD and LSVT...»177.
LSVT har också använts för rehabilitering av nedsatt talförmåga orsakad av DBS-installering. Resultaten har dock varierat och erfarenheterna i denna patientgrupp är fortfarande ringa «Spielman J, Mahler L, Halpern A ym. Intensive voic...»178, «Tripoliti E, Strong L, Hickey F ym. Treatment of d...»179.
Det finns preliminära positiva resultat på talrehabilitering som utvecklats utifrån LSVT och som helt eller delvis skett i gruppformat «Searl J, Wilson K, Haring K ym. Feasibility of gro...»180, «Simberg S, Rae J, Kallvik E, Salo B, Martikainen K...»181. Terapin har också förts hem till patienten via internet på ett sätt som liknar videokonferenser «Constantinescu GA, Theodoros DG, Russell TG ym. Ho...»182, «Constantinescu G, Theodoros D, Russell T ym. Treat...»183.
Det finns inga forskningsrön om nyttan med ljudmassage (voice massage).
Talterapeutens sakkunskap kan också vara till hjälp vid bedömning och behandling av sväljsvårigheter.

Primärvårdens andel i diagnostiken och uppföljningen

Misstanke om Parkinsons sjukdom är orsak till en remiss till en neurolog.
Diagnosen, bedömningen av vårdbehovet, valet av vård och bedömningen av behandlingssvaret hör i första hand till specialistläkaren i neurologi.
För att vården ska lyckas är det viktigt att informationsgången mellan den specialiserade sjukvården och primärvården är flexibel. För att genomföra detta rekommenderas att regionala vårdkedjor byggs.
Den första informationen om sjukdomen och dess rehabiliteringsmöjligheter samt former av socialt stöd bör ges redan inom den specialiserade sjukvården.
Det är också bra om patienten får information om möjligheterna med stöd av andra i samma situation (www «http://www.parkinson.fi»2).
Vården av patienter i arbetsför ålder genomförs bäst i samarbete mellan en neurolog och en företagsläkare.
Patienternas helhetssituation, funktionsförmåga, medicinering, näringstillstånd och rehabiliteringsbehov ska bedömas minst en gång per år.
En multiprofessionell rehabiliteringsarbetsgrupp är till nytta i rehabiliteringsbedömningen. Rehabiliteringsarbetsgruppen bör finnas till handa för konsultationer om olika symtom orsakade av Parkinsons sjukdom.
Om symtomen hos en patient som följs upp av en hälsocentralläkare framskrider snabbt eller om det uppstår långvariga problem med sjukdomen ska den specialiserade neurologiska sjukvården konsulteras.
Sjukdomen är förknippad med många icke-motoriska symtom och patienten kan också ha nytta av konsultation med en urolog eller psykiater efter grundutredningarna.
I sjukdomens framskridna fas har patienten också nytta av handledning av en Parkinsonskötare i rätt användning av läkemedel.
Vid bedömningen av patientens övriga läkemedelsbehandling ska man beakta
- samverkan mellan olika läkemedel «Jost WH, Brück C. Drug interactions in the treatme...»184, «Keskeiset Parkinsonin taudin lääkkeiden yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa»9
- biverkningarna av antikolinerga läkemedel
- undvikande av läkemedel som förvärrar positionell hypotension «Hely MA, Morris JG, Traficante R ym. The sydney mu...»185
- att patienten inte får använda proklorperazin, metoklopramid eller psykosläkemedel (med undantag av klozapin eller ketiapin).
När patientens funktionsförmåga eller kognition försämras ska man bedöma körförmågan samt behovet av hemvård, hjälpmedel och andra stödtjänster samt vårdbidrag för pensionstagare eller stöd för närståendevård.

Vård av institutionspatienter

Cirka en fjärdedel av patienterna behöver institutionsvård inom 10 år efter insjuknandet «Aarsland D, Larsen JP, Tandberg E ym. Predictors o...»186, «Goetz CG, Stebbins GT. Risk factors for nursing ho...»187.
Patienter som får permanent institutionsvård vårdas inom primärvården.
Riskfaktorer för behovet av institutionsvård är hallucinationer, svåra motoriska störningar, svårigheter med dagliga sysslor och kognitiva störningar «Goetz CG, Stebbins GT. Risk factors for nursing ho...»187, «Mitchell SL, Kiely DK, Kiel DP ym. The epidemiolog...»188, «Parashos SA, Maraganore DM, O'Brien PC ym. Medical...»189.
Det finns knappt med information om läkemedelsbehandling av personer som blivit sängliggande på grund av Parkinsons sjukdom «Keränen P, Martikainen KK, Keränen T, Marttila RJ....»190.
I sjukdomens slutskede är läkemedlens effekt svag och de orsakar lätt biverkningar.
Den totala medicineringen bör kontrolleras tillräckligt ofta särskilt hos äldre Parkinson-patienter, hos vilka läkemedlen lätt orsakar biverkningar, såsom hypotension, fallande och trötthet.
Om läkemedelsbehandlingen behöver minskas rekommenderas att användningen av följande läkemedel avslutas stegvis:
- antikolinergika
- amantadin
- MAO-B-hämmare
- dopaminagonister.
Som läkemedel i slutskedet används levodopa så länge den är till nytta «Keränen P, Martikainen KK, Keränen T, Marttila RJ....»190, «Stacy M. Managing late complications of Parkinson'...»191.
På grund av biverkningar, framför allt hallucinationer, blir man ofta tvungen att sluta använda även andra läkemedel som påverkar det centrala nervsystemet.
Även vid vård av institutionspatienter ska uppmärksamhet fästas vid förebyggande av fallolyckor, upprätthållande av funktionsförmågan och livskvaliteten samt munvård.
Vid institutionsvård ansvarar patientens behandlande läkare förutom för den övriga vården även för uppgörandet av vårdplanen «https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/hyva-ammatinharjoittaminen/elaman_loppuvaiheen_hoito»3.

Palliativ behandling

Eftersom det inte finns någon botande behandling mot Parkinsons sjukdom bör den palliativa behandlingen inledas tidigt vid sidan av den behandling som förbättrar funktionsförmågan.
En förebyggande vårdplan i livets slutskede ska göras upp för varje patient som lider av långt framskriden Parkinsons sjukdom senast när de sjukdomsspecifika behandlingarna avtar och när patienten ännu kan uttrycka sin egen vilja.
- I vårdplanen ingår diskussioner om patientens önskemål och behov, riktlinjer och begränsningar för vården samt en praktisk vårdplan (vårdlöfte) «Lehto J, Marjamäki E, Saarto T. Elämän loppuvaihee...»192.
- Den ska till exempel antecknas i patientjournalen så att den lätt kan beaktas när vårdbeslut fattas.
Personer som lider av framskriden Parkinsons sjukdom har nytta av palliativ vård som utöver behandlingen av fysiska och psykiska symtom även omfattar socialt och andligt stöd enligt patientens övertygelse.
Patientens närstående behöver också stöd.
Om palliativ vård av personer med svår Parkinsons sjukdom finns ett avsnitt i boken Palliatiivinen hoito (2015) «https://www.oppiportti.fi/op/opk04604»4 (kräver användarrättigheter till Oppiportti).
Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»5 (på finska); Palliativ vård och vård i livets slutskede «Palliativ vård och vård i livets slutskede»6 (på svenska).

Patientinformation

Hänvisning till rätt vård, information om rehabilitering, hjälpmedel och former av socialt stöd samt möte med andra som lider av samma sjukdom gynnar patienterna och deras anhöriga.
Informationen till patienterna om sjukdomen, användningen av läkemedel och motion har minskat mängden daglig levodopamedicinering och sjukdomssymtomen och ökat motionsutövandet «Montgomery EB Jr, Lieberman A, Singh G ym. Patient...»193.
Parkinsonskötare, fysioterapeuter, ergoterapeuter, talterapeuter, neuropsykologer, socialarbetare och rehabiliteringshandledare kan ge individuell handledning till patienten och hans eller hennes närstående.
Handledningen kan genomföras centraliserat på kurser om första information, rehabilitering och anpassning.
Patientorganisationen Parkinsonliitto ry publicerar också tidningen Hermolla. På webbplatsen «http://www.parkinson.fi/»5 finns information om sjukdomen, anpassningsträningen och rehabiliteringen, motionsvideor, patientguider och information om regionala föreningars verksamhet samt andra former av kamratstöd och frivilligverksamhet.

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Neurologiska föreningen i Finland

För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Parkinsonin tauti»1 (på finska)

Översättare: Lingsoft Language Services Oy

Granskning av översättningen: Susanna Melkas

Litteratur

Parkinsons sjukdom. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Neurologiska föreningen i Finland. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2022 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»6

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Litteratur

Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J ym. Practice Parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006;66:968-75 «PMID: 16606907»PubMed
Post B, Merkus MP, de Haan RJ ym. Prognostic factors for the progression of Parkinson's disease: a systematic review. Mov Disord 2007;22:1839-51; quiz 1988 «PMID: 17595026»PubMed
Willis AW, Schootman M, Kung N ym. Predictors of survival in patients with Parkinson disease. Arch Neurol 2012;69:601-7 «PMID: 22213411»PubMed
Hughes AJ, Daniel SE, Ben-Shlomo Y ym. The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a specialist movement disorder service. Brain 2002;125:861-70 «PMID: 11912118»PubMed
Postuma RB, Berg D, Stern M ym. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease. Mov Disord 2015;30:1591-601 «PMID: 26474316»PubMed
Politis M. Neuroimaging in Parkinson disease: from research setting to clinical practice. Nat Rev Neurol 2014;10:708-22 «PMID: 25385334»PubMed
Berardelli A, Wenning GK, Antonini A ym. EFNS/MDS-ES/ENS [corrected] recommendations for the diagnosis of Parkinson's disease. Eur J Neurol 2013;20:16-34 «PMID: 23279440»PubMed
Rajput AH, Rozdilsky B, Rajput A. Accuracy of clinical diagnosis in parkinsonism--a prospective study. Can J Neurol Sci 1991;18:275-8 «PMID: 1913360»PubMed
Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L ym. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:181-4 «PMID: 1564476»PubMed
Hughes AJ, Daniel SE, Lees AJ. Improved accuracy of clinical diagnosis of Lewy body Parkinson's disease. Neurology 2001;57:1497-9 «PMID: 11673599»PubMed
Horvath J, Burkhard PR, Bouras C ym. Etiologies of Parkinsonism in a century-long autopsy-based cohort. Brain Pathol 2013;23:28-33 «PMID: 22702335»PubMed
Adler CH, Beach TG, Hentz JG ym. Low clinical diagnostic accuracy of early vs advanced Parkinson disease: clinicopathologic study. Neurology 2014;83:406-12 «PMID: 24975862»PubMed
Joutsa J, Gardberg M, Röyttä M ym. Diagnostic accuracy of parkinsonism syndromes by general neurologists. Parkinsonism Relat Disord 2014;20:840-4 «PMID: 24816002»PubMed
Klein C, Djarmati A. Parkinson disease: genetic testing in Parkinson disease-who should be assessed? Nat Rev Neurol 2011;7:7-9 «PMID: 21221111»PubMed
Alcalay RN, Caccappolo E, Mejia-Santana H ym. Frequency of known mutations in early-onset Parkinson disease: implication for genetic counseling: the consortium on risk for early onset Parkinson disease study. Arch Neurol 2010;67:1116-22 «PMID: 20837857»PubMed
Kilarski LL, Pearson JP, Newsway V ym. Systematic review and UK-based study of PARK2 (parkin), PINK1, PARK7 (DJ-1) and LRRK2 in early-onset Parkinson's disease. Mov Disord 2012;27:1522-9 «PMID: 22956510»PubMed
Eerola J, Launes J, Hellström O ym. Apolipoprotein E (APOE), PARKIN and catechol-O-methyltransferase (COMT) genes and susceptibility to sporadic Parkinson's disease in Finland. Neurosci Lett 2002;330:296-8 «PMID: 12270650»PubMed
Autere JM, Hiltunen MJ, Mannermaa AJ ym. Molecular genetic analysis of the alpha-synuclein and the parkin gene in Parkinson's disease in Finland. Eur J Neurol 2002;9:479-83 «PMID: 12220378»PubMed
Hernandez DG, Nalls MA, Ylikotila P ym. Genome wide assessment of young onset Parkinson's disease from Finland. PLoS One 2012;7:e41859 «PMID: 22911860»PubMed
Bonifati V. Genetics of Parkinson's disease--state of the art, 2013. Parkinsonism Relat Disord 2014;20 Suppl 1:S23-8 «PMID: 24262182»PubMed
Parkinson Study Group. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: A randomized controlled trial. Parkinson Study Group. JAMA 2000;284:1931-8 «PMID: 11035889»PubMed
Holloway RG, Shoulson I, Fahn S ym. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: a 4-year randomized controlled trial. Arch Neurol 2004;61:1044-53 «PMID: 15262734»PubMed
Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD ym. A five-year study of the incidence of dyskinesia in patients with early Parkinson's disease who were treated with ropinirole or levodopa. N Engl J Med 2000;342:1484-91 «PMID: 10816186»PubMed
van Hilten JJ, Ramaker CC, Stowe R ym. Bromocriptine/levodopa combined versus levodopa alone for early Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD003634 «PMID: 17943795»PubMed
Levine CB, Fahrbach KR, Siderowf AD ym. Diagnosis and treatment of Parkinson's disease: a systematic review of the literature. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2003;:1-4 «PMID: 12841131»PubMed
Bonuccelli U. Comparing dopamine agonists in Parkinson's disease. Curr Opin Neurol 2003;16 Suppl 1:S13-9 «PMID: 15180133»PubMed
PD Med Collaborative Group, Gray R, Ives N ym. Long-term effectiveness of dopamine agonists and monoamine oxidase B inhibitors compared with levodopa as initial treatment for Parkinson's disease (PD MED): a large, open-label, pragmatic randomised trial. Lancet 2014;384:1196-205 «PMID: 24928805»PubMed
Rascol O, Goetz C, Koller W ym. Treatment interventions for Parkinson's disease: an evidence based assessment. Lancet 2002;359:1589-98 «PMID: 12047983»PubMed
Levodopa: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S23-37 «PMID: 12211137»PubMed
Goetz CG, Poewe W, Rascol O ym. Evidence-based medical review update: pharmacological and surgical treatments of Parkinson's disease: 2001 to 2004. Mov Disord 2005;20:523-39 «PMID: 15818599»PubMed
Ferreira JJ, Katzenschlager R, Bloem BR ym. Summary of the recommendations of the EFNS/MDS-ES review on therapeutic management of Parkinson's disease. Eur J Neurol 2013;20:5-15 «PMID: 23279439»PubMed
Warren Olanow C, Kieburtz K, Rascol O ym. Factors predictive of the development of Levodopa-induced dyskinesia and wearing-off in Parkinson's disease. Mov Disord 2013;28:1064-71 «PMID: 23630119»PubMed
Stocchi F, Rascol O, Kieburtz K ym. Initiating levodopa/carbidopa therapy with and without entacapone in early Parkinson disease: the STRIDE-PD study. Ann Neurol 2010;68:18-27 «PMID: 20582993»PubMed
Wickremaratchi MM, Ben-Shlomo Y, Morris HR. The effect of onset age on the clinical features of Parkinson's disease. Eur J Neurol 2009;16:450-6 «PMID: 19187262»PubMed
Verschuur CVM, Suwijn SR, Boel JA ym. Randomized Delayed-Start Trial of Levodopa in Parkinson's Disease. N Engl J Med 2019;380:315-324 «PMID: 30673543»PubMed
MAO-B inhibitors for the treatment of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S38-44 «PMID: 12211138»PubMed
Ives NJ, Stowe RL, Marro J ym. Monoamine oxidase type B inhibitors in early Parkinson's disease: meta-analysis of 17 randomised trials involving 3525 patients. BMJ 2004;329:593 «PMID: 15310558»PubMed
Parkinson Study Group. A controlled, randomized, delayed-start study of rasagiline in early Parkinson disease. Arch Neurol 2004;61:561-6 «PMID: 15096406»PubMed
Chen JJ, Fernandez HH. Community and long-term care management of Parkinson's disease in the elderly: focus on monoamine oxidase type B inhibitors. Drugs Aging 2007;24:663-80 «PMID: 17702535»PubMed
Anticholinergic therapies in the treatment of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17 Suppl 4:S7-12 «PMID: 12211135»PubMed
Katzenschlager R, Sampaio C, Costa J ym. Anticholinergics for symptomatic management of Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003735 «PMID: 12804486»PubMed
Obeso JA, Rodriguez-Oroz M, Marin C ym. The origin of motor fluctuations in Parkinson's disease: importance of dopaminergic innervation and basal ganglia circuits. Neurology 2004;62:S17-30 «PMID: 14718677»PubMed
LeWitt PA, Nyholm D. New developments in levodopa therapy. Neurology 2004;62:S9-16 «PMID: 14718676»PubMed
Stocchi F, Olanow CW. Continuous dopaminergic stimulation in early and advanced Parkinson's disease. Neurology 2004;62:S56-63 «PMID: 14718681»PubMed
Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of Parkinson disease: a review. JAMA 2014;311:1670-83 «PMID: 24756517»PubMed
Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001;56:S1-S88 «PMID: 11402154»PubMed
Stowe R, Ives N, Clarke CE ym. Meta-analysis of the comparative efficacy and safety of adjuvant treatment to levodopa in later Parkinson's disease. Mov Disord 2011;26:587-98 «PMID: 21370258»PubMed
Stocchi F, Tagliati M, Olanow CW. Treatment of levodopa-induced motor complications. Mov Disord 2008;23 Suppl 3:S599-612 «PMID: 18781681»PubMed
Hutton JT, Morris JL, Bush DF ym. Multicenter controlled study of Sinemet CR vs Sinemet (25/100) in advanced Parkinson's disease. Neurology 1989;39:67-72; discussion 72-3 «PMID: 2685652»PubMed
Pahwa R, Busenbark K, Huber SJ ym. Clinical experience with controlled-release carbidopa/levodopa in Parkinson's disease. Neurology 1993;43:677-81 «PMID: 8469321»PubMed
Evidence Report. Diagnosis and treatment of Parkinson's disease: a systematic review of the literature. Agency for Healthcare Research and Quality Publication No. 03-E040. 2003. www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book
Schaafsma JD, Balash Y, Gurevich T ym. Characterization of freezing of gait subtypes and the response of each to levodopa in Parkinson's disease. Eur J Neurol 2003;10:391-8 «PMID: 12823491»PubMed
Bloem BR, Hausdorff JM, Visser JE ym. Falls and freezing of gait in Parkinson's disease: a review of two interconnected, episodic phenomena. Mov Disord 2004;19:871-84 «PMID: 15300651»PubMed
Chen JJ, Obering C. A review of intermittent subcutaneous apomorphine injections for the rescue management of motor fluctuations associated with advanced Parkinson's disease. Clin Ther 2005;27:1710-24 «PMID: 16368444»PubMed
Boyle A, Ondo W. Role of apomorphine in the treatment of Parkinson's disease. CNS Drugs 2015;29:83-9 «PMID: 25676564»PubMed
Khan TS. Off spells and dyskinesias: pharmacologic management of motor complications. Cleve Clin J Med 2012;79 Suppl 2:S8-13 «PMID: 22761271»PubMed
Marras C, Lang A, Krahn M ym. Quality of life in early Parkinson's disease: impact of dyskinesias and motor fluctuations. Mov Disord 2004;19:22-8 «PMID: 14743356»PubMed
Pahwa R, Factor SA, Lyons KE ym. Practice Parameter: treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006;66:983-95 «PMID: 16606909»PubMed
Talati R, Reinhart K, Baker W ym. Pharmacologic treatment of advanced Parkinson's disease: a meta-analysis of COMT inhibitors and MAO-B inhibitors. Parkinsonism Relat Disord 2009;15:500-5 «PMID: 19167259»PubMed
Olanow CW, Obeso JA. Preventing levodopa-induced dyskinesias. Ann Neurol 2000;47:S167-76; discussion S176-8 «PMID: 10762145»PubMed
Wolf E, Seppi K, Katzenschlager R ym. Long-term antidyskinetic efficacy of amantadine in Parkinson's disease. Mov Disord 2010;25:1357-63 «PMID: 20198649»PubMed
Ory-Magne F, Corvol JC, Azulay JP ym. Withdrawing amantadine in dyskinetic patients with Parkinson disease: the AMANDYSK trial. Neurology 2014;82:300-7 «PMID: 24371304»PubMed
Volkmann J, Albanese A, Antonini A ym. Selecting deep brain stimulation or infusion therapies in advanced Parkinson's disease: an evidence-based review. J Neurol 2013;260:2701-14 «PMID: 23287972»PubMed
Kaasinen V, Kärppä M, Lyytinen J, Ahonen J-P, Pekkonen E. Kajoavat hoidot Parkinsonin taudissa – kenelle ja milloin? Suom Lääkäril 2015;16:1077-80
Pekkonen E, Eerola-Rautio J, Kivisaari R. Kajoavan hoidon mahdollisuudet edenneessä Parkinsonin taudissa. Suom Lääkäril 2018;73:2855-60
Pekkonen E. Syväaivostimulaatio neurologisissa sairauksissa. Duodecim 2013;129:481-8 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo10841»7
Follett KA, Weaver FM, Stern M ym. Pallidal versus subthalamic deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med 2010;362:2077-91 «PMID: 20519680»PubMed
Moro E, Lozano AM, Pollak P ym. Long-term results of a multicenter study on subthalamic and pallidal stimulation in Parkinson's disease. Mov Disord 2010;25:578-86 «PMID: 20213817»PubMed
Deuschl G, Herzog J, Kleiner-Fisman G ym. Deep brain stimulation: postoperative issues. Mov Disord 2006;21 Suppl 14:S219-37 «PMID: 16810719»PubMed
Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K ym. Neurostimulation for Parkinson's disease with early motor complications. N Engl J Med 2013;368:610-22 «PMID: 23406026»PubMed
Kuusimäki T, Korpela J, Pekkonen E ym. Deep brain stimulation for monogenic Parkinson's disease: a systematic review. J Neurol 2019;Jan 18:doi: 10.1007/s00415-019-09181-8. [Epub ahead of print] «PMID: 30659355»PubMed
Pollo C, Kaelin-Lang A, Oertel MF ym. Directional deep brain stimulation: an intraoperative double-blind pilot study. Brain 2014;137:2015-26 «PMID: 24844728»PubMed
Steigerwald F, Müller L, Johannes S ym. Directional deep brain stimulation of the subthalamic nucleus: A pilot study using a novel neurostimulation device. Mov Disord 2016;31:1240-3 «PMID: 27241197»PubMed
Dembek TA, Reker P, Visser-Vandewalle V ym. Directional DBS increases side-effect thresholds-A prospective, double-blind trial. Mov Disord 2017;32:1380-1388 «PMID: 28843009»PubMed
Schüpbach WMM, Chabardes S, Matthies C ym. Directional leads for deep brain stimulation: Opportunities and challenges. Mov Disord 2017;32:1371-1375 «PMID: 28843016»PubMed
Bronstein JM, Tagliati M, Alterman RL ym. Deep brain stimulation for Parkinson disease: an expert consensus and review of key issues. Arch Neurol 2011;68:165 «PMID: 20937936»PubMed
Shalash A, Alexoudi A, Knudsen K ym. The impact of age and disease duration on the long term outcome of neurostimulation of the subthalamic nucleus. Parkinsonism Relat Disord 2014;20:47-52 «PMID: 24126022»PubMed
Volkmann J, Moro E, Pahwa R. Basic algorithms for the programming of deep brain stimulation in Parkinson's disease. Mov Disord 2006;21 Suppl 14:S284-9 «PMID: 16810675»PubMed.
Picillo M, Lozano AM, Kou N ym. Programming Deep Brain Stimulation for Parkinson's Disease: The Toronto Western Hospital Algorithms. Brain Stimul 2016;9:425-437 «PMID: 26968806»PubMed
Zauber SE, Smith PA, Metman LV. Fundamentals of deep brain stimulation programming. Kirjassa: Deep brain stimulation management. Marks WJ (toim.). Cambridge University Press, 2015, ISBN 978-1-107-08425-4. s. 64-76
Odekerken VJ, van Laar T, Staal MJ ym. Subthalamic nucleus versus globus pallidus bilateral deep brain stimulation for advanced Parkinson's disease (NSTAPS study): a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2013;12:37-44 «PMID: 23168021»PubMed
Odekerken VJ, Boel JA, Geurtsen GJ ym. Neuropsychological outcome after deep brain stimulation for Parkinson disease. Neurology 2015;84:1355-61 «PMID: 25724233»PubMed
Weaver FM, Follett K, Stern M ym. Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients with advanced Parkinson disease: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301:63-73 «PMID: 19126811»PubMed
Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P ym. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med 2006;355:896-908 «PMID: 16943402»PubMed
Koivu M, Huotarinen A, Scheperjans F ym. Motor outcome and electrode location in deep brain stimulation in Parkinson's disease. Brain Behav 2018;8:e01003 «PMID: 29851316»PubMed
Selby G. Stereotactic surgery for the relief of Parkinson's disease. 2. An analysis of the results in a series of 303 patients (413 operations). J Neurol Sci 1967;5:343-75 «PMID: 4862131»PubMed
Lenz FA, Normand SL, Kwan HC ym. Statistical prediction of the optimal site for thalamotomy in parkinsonian tremor. Mov Disord 1995;10:318-28 «PMID: 7651450»PubMed
Lindvall O. Neural transplantation in Parkinson's disease. Kirjassa: Dunnett SB, Björklund A (toim.) Functional neural transplantation. New York: Raven Press,1994;103-37
Rodrigues TM, Jerónimo-Santos A, Outeiro TF ym. Challenges and promises in the development of neurotrophic factor-based therapies for Parkinson's disease. Drugs Aging 2014;31:239-61 «PMID: 24610720»PubMed
Schuurman PR, Bosch DA, Merkus MP ym. Long-term follow-up of thalamic stimulation versus thalamotomy for tremor suppression. Mov Disord 2008;23:1146-53 «PMID: 18442104»PubMed
Sobstyl M, Zabek M, Koziara H ym. [Unilateral thalamotomy for the treatment of tremor dominant Parkinson's disease]. Neurol Neurochir Pol 2006;40:119-26 «PMID: 16628508»PubMed
Olanow CW, Kieburtz K, Odin P ym. Continuous intrajejunal infusion of levodopa-carbidopa intestinal gel for patients with advanced Parkinson's disease: a randomised, controlled, double-blind, double-dummy study. Lancet Neurol 2014;13:141-9 «PMID: 24361112»PubMed
Nyholm D. Duodopa® treatment for advanced Parkinson's disease: a review of efficacy and safety. Parkinsonism Relat Disord 2012;18:916-29 «PMID: 22824056»PubMed
Pekkonen E. Levodopainfuusio ja apomorfiini Parkinsonin taudin hoidossa. Duodecim 2008;124:402-9 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo97066»8
Antonini A, Odin P. Pros and cons of apomorphine and L-dopa continuous infusion in advanced Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2009;15 Suppl 4:S97-100 «PMID: 20123567»PubMed
Udd M, Lyytinen J, Eerola-Rautio J ym. Problems related to levodopa-carbidopa intestinal gel treatment in advanced Parkinson's disease. Brain Behav 2017;7:e00737 «PMID: 28729942»PubMed.
Ceravolo R, Cossu G, Bandettini di Poggio M ym. Neuropathy and levodopa in Parkinson's disease: evidence from a multicenter study. Mov Disord 2013;28:1391-7 «PMID: 23836370»PubMed
Pursiainen V, Pekkonen E. Levodopainfuusion käyttö edenneen Parkinsonin taudin hoidossa Suomessa vuosina 2006 - 2010. Duodecim 2012;128:1707-15 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo10446»9
Uncini A, Eleopra R, Onofrj M. Polyneuropathy associated with duodenal infusion of levodopa in Parkinson's disease: features, pathogenesis and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86:490-5 «PMID: 25168395»PubMed
Katzenschlager R, Poewe W, Rascol O ym. Apomorphine subcutaneous infusion in patients with Parkinson's disease with persistent motor fluctuations (TOLEDO): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2018;17:749-759 «PMID: 30055903»PubMed
Reijnders JS, Ehrt U, Weber WE ym. A systematic review of prevalence studies of depression in Parkinson's disease. Mov Disord 2008;23:183-9; quiz 313 «PMID: 17987654»PubMed
Seppi K, Weintraub D, Coelho M ym. The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the non-motor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord 2011;26 Suppl 3:S42-80 «PMID: 22021174»PubMed
Troeung L, Egan SJ, Gasson N. A meta-analysis of randomised placebo-controlled treatment trials for depression and anxiety in Parkinson's disease. PLoS One 2013;8:e79510 «PMID: 24236141»PubMed
Barone P, Poewe W, Albrecht S ym. Pramipexole for the treatment of depressive symptoms in patients with Parkinson's disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2010;9:573-80 «PMID: 20452823»PubMed
Leentjens AF. The role of dopamine agonists in the treatment of depression in patients with Parkinson's disease: a systematic review. Drugs 2011;71:273-86 «PMID: 21319866»PubMed
de Carle AJ, Kohn R. Electroconvulsive therapy and falls in the elderly. J ECT 2000;16:252-7 «PMID: 11005046»PubMed
Paus S, Schmitz-Hübsch T, Wüllner U ym. Bright light therapy in Parkinson's disease: a pilot study. Mov Disord 2007;22:1495-8 «PMID: 17516492»PubMed
de Lau LM, Schipper CM, Hofman A ym. Prognosis of Parkinson disease: risk of dementia and mortality: the Rotterdam Study. Arch Neurol 2005;62:1265-9 «PMID: 16087767»PubMed
Hobson P, Meara J. Risk and incidence of dementia in a cohort of older subjects with Parkinson's disease in the United Kingdom. Mov Disord 2004;19:1043-9 «PMID: 15372593»PubMed
Aarsland D, Zaccai J, Brayne C. A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson's disease. Mov Disord 2005;20:1255-63 «PMID: 16041803»PubMed
Emre M, Aarsland D, Brown R ym. Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson's disease. Mov Disord 2007;22:1689-707; quiz 1837 «PMID: 17542011»PubMed
Litvan I, Goldman JG, Tröster AI ym. Diagnostic criteria for mild cognitive impairment in Parkinson's disease: Movement Disorder Society Task Force guidelines. Mov Disord 2012;27:349-56 «PMID: 22275317»PubMed
Jehkonen M, Saunamäki T, Paavola L ja Vilkki J. Kliininen neuropsykologia. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki, 2015
Anang JB, Gagnon JF, Bertrand JA ym. Predictors of dementia in Parkinson disease: a prospective cohort study. Neurology 2014;83:1253-60 «PMID: 25171928»PubMed
Emre M, Aarsland D, Albanese A ym. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson's disease. N Engl J Med 2004;351:2509-18 «PMID: 15590953»PubMed
Aarsland D, Laake K, Larsen JP ym. Donepezil for cognitive impairment in Parkinson's disease: a randomised controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:708-12 «PMID: 12023410»PubMed
Ravina B, Putt M, Siderowf A ym. Donepezil for dementia in Parkinson's disease: a randomised, double blind, placebo controlled, crossover study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:934-9 «PMID: 15965198»PubMed
Dubois B, Tolosa E, Katzenschlager R ym. Donepezil in Parkinson's disease dementia: a randomized, double-blind efficacy and safety study. Mov Disord 2012;27:1230-8 «PMID: 22915447»PubMed
Litvinenko IV, Odinak MM, Mogil'naya VI ym. Efficacy and safety of galantamine (reminyl) for dementia in patients with Parkinson's disease (an open controlled trial). Neurosci Behav Physiol 2008;38:937-45 «PMID: 18975103»PubMed
Leroi I, Overshott R, Byrne EJ ym. Randomized controlled trial of memantine in dementia associated with Parkinson's disease. Mov Disord 2009;24:1217-21 «PMID: 19370737»PubMed
Aarsland D, Ballard C, Walker Z ym. Memantine in patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol 2009;8:613-8 «PMID: 19520613»PubMed
Emre M, Tsolaki M, Bonuccelli U ym. Memantine for patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2010;9:969-77 «PMID: 20729148»PubMed
Wesnes KA, Aarsland D, Ballard C ym. Memantine improves attention and episodic memory in Parkinson's disease dementia and dementia with Lewy bodies. Int J Geriatr Psychiatry 2015;30:46-54 «PMID: 24737460»PubMed
Fénelon G, Alves G. Epidemiology of psychosis in Parkinson's disease. J Neurol Sci 2010;289:12-7 «PMID: 19740486»PubMed
Laatu S, Karrasch M, Martikainen K ym. Apathy is associated with activities of daily living ability in Parkinson's disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2013;35:249-55 «PMID: 23485683»PubMed
Ylikoski A, Martikainen K, Partinen M. Parasomnias and isolated sleep symptoms in Parkinson's disease: a questionnaire study on 661 patients. J Neurol Sci 2014;346:204-8 «PMID: 25201715»PubMed
Rabey JM. Hallucinations and psychosis in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2009;15 Suppl 4:S105-10 «PMID: 20123547»PubMed
Baker WL, Silver D, White CM ym. Dopamine agonists in the treatment of early Parkinson's disease: a meta-analysis. Parkinsonism Relat Disord 2009;15:287-94 «PMID: 18774743»PubMed
Frieling H, Hillemacher T, Ziegenbein M ym. Treating dopamimetic psychosis in Parkinson's disease: structured review and meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol 2007;17:165-71 «PMID: 17070675»PubMed
Burn D, Emre M, McKeith I ym. Effects of rivastigmine in patients with and without visual hallucinations in dementia associated with Parkinson's disease. Mov Disord 2006;21:1899-907 «PMID: 16960863»PubMed
Fabbrini G, Barbanti P, Aurilia C ym. Donepezil in the treatment of hallucinations and delusions in Parkinson's disease. Neurol Sci 2002;23:41-3 «PMID: 12111620»PubMed
Weintraub D, Koester J, Potenza MN ym. Impulse control disorders in Parkinson disease: a cross-sectional study of 3090 patients. Arch Neurol 2010;67:589-95 «PMID: 20457959»PubMed
Weintraub D, Papay K, Siderowf A ym. Screening for impulse control symptoms in patients with de novo Parkinson disease: a case-control study. Neurology 2013;80:176-80 «PMID: 23296128»PubMed
Samuel M, Rodriguez-Oroz M, Antonini A ym. Management of impulse control disorders in Parkinson's disease: Controversies and future approaches. Mov Disord 2015;30:150-9 «PMID: 25607799»PubMed
Okai D, Askey-Jones S, Samuel M ym. Trial of CBT for impulse control behaviors affecting Parkinson patients and their caregivers. Neurology 2013;80:792-9 «PMID: 23325911»PubMed
Joutsa J, Martikainen K, Vahlberg T ym. Impulse control disorders and depression in Finnish patients with Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2012;18:155-60 «PMID: 21983019»PubMed
Turkka J, Suominen K, Tolonen U ym. Selegiline diminishes cardiovascular autonomic responses in Parkinson's disease. Neurology 1997;48:662-7 «PMID: 9065544»PubMed
Viscomi P, Jeffrey J. Development of clinical practice guidelines for patient management of blood pressure instability in multiple system atrophy, Parkinson's disease, and other neurological disorders. Can J Neurosci Nurs 2010;32:6-19 «PMID: 20533641»PubMed
Mathias CJ, Senard JM, Cortelli P. A double-blind, randomized, placebo-controlled study to determine efficacy and safety of droxidopa in the treatment of orthostatic hypotension associated with multiple system atrophy or Parkinson disease. Clin Auton Res 2007; 17:272
Senard JM, Brefel-Courbon C, Rascol O ym. Orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease: pathophysiology and management. Drugs Aging 2001;18:495-505 «PMID: 11482743»PubMed
Castell JA, Johnston BT, Colcher A ym. Manometric abnormalities of the oesophagus in patients with Parkinson's disease. Neurogastroenterol Motil 2001;13:361-4 «PMID: 11576395»PubMed
Edwards L, Quigley EM, Hofman R ym. Gastrointestinal symptoms in Parkinson disease: 18-month follow-up study. Mov Disord 1993;8:83-6 «PMID: 8093549»PubMed
El Sharkawi A, Ramig L, Logemann JA ym. Swallowing and voice effects of Lee Silverman Voice Treatment (LSVT): a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:31-6 «PMID: 11784821»PubMed
Troche MS, Okun MS, Rosenbek JC ym. Aspiration and swallowing in Parkinson disease and rehabilitation with EMST: a randomized trial. Neurology 2010;75:1912-9 «PMID: 21098406»PubMed
Manor Y, Mootanah R, Freud D ym. Video-assisted swallowing therapy for patients with Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2013;19:207-11 «PMID: 23131836»PubMed
van Hooren MR, Baijens LW, Voskuilen S ym. Treatment effects for dysphagia in Parkinson's disease: a systematic review. Parkinsonism Relat Disord 2014;20:800-7 «PMID: 24794097»PubMed
Mizuno Y, Takubo H, Mizuta E ym. Malignant syndrome in Parkinson's disease: concept and review of the literature. Parkinsonism Relat Disord 2003;9 Suppl 1:S3-9 «PMID: 12735909»PubMed
Takubo H, Harada T, Hashimoto T ym. A collaborative study on the malignant syndrome in Parkinson's disease and related disorders. Parkinsonism Relat Disord 2003;9 Suppl 1:S31-41 «PMID: 12735913»PubMed
Onofrj M, Thomas A. Acute akinesia in Parkinson disease. Neurology 2005;64:1162-9 «PMID: 15824341»PubMed
Kuroda K, Tatara K, Takatorige T ym. Effect of physical exercise on mortality in patients with Parkinson's disease. Acta Neurol Scand 1992;86:55-9 «PMID: 1519475»PubMed
Jöbges EM, Spittler-Schneiders H, Renner CI ym. Clinical relevance of rehabilitation programs for patients with idiopathic Parkinson syndrome. II: Symptom-specific therapeutic approaches. Parkinsonism Relat Disord 2007;13:203-13 «PMID: 17055766»PubMed
Keus SH, Bloem BR, Hendriks EJ ym. Evidence-based analysis of physical therapy in Parkinson's disease with recommendations for practice and research. Mov Disord 2007;22:451-60; quiz 600 «PMID: 17133526»PubMed
Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R ym. The effect of a home physiotherapy program for persons with Parkinson's disease. J Rehabil Med 2001;33:266-72 «PMID: 11766956»PubMed
Hackney ME, Earhart GM. Effects of dance on movement control in Parkinson's disease: a comparison of Argentine tango and American ballroom. J Rehabil Med 2009;41:475-81 «PMID: 19479161»PubMed
Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R ym. Prediction of outcome of physiotherapy in advanced Parkinson's disease. Clin Rehabil 2002;16:886-93 «PMID: 12501951»PubMed
Monticone M, Ambrosini E, Laurini A ym. In-patient multidisciplinary rehabilitation for Parkinson's disease: A randomized controlled trial. Mov Disord 2015;30:1050-8 «PMID: 26095443»PubMed
Ellis T, de Goede CJ, Feldman RG ym. Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson's disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:626-32 «PMID: 15827910»PubMed
Frazzitta G, Maestri R, Uccellini D ym. Rehabilitation treatment of gait in patients with Parkinson's disease with freezing: a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training. Mov Disord 2009;24:1139-43 «PMID: 19370729»PubMed
de Dreu MJ, van der Wilk AS, Poppe E ym. Rehabilitation, exercise therapy and music in patients with Parkinson's disease: a meta-analysis of the effects of music-based movement therapy on walking ability, balance and quality of life. Parkinsonism Relat Disord 2012;18 Suppl 1:S114-9 «PMID: 22166406»PubMed
Lima LO, Scianni A, Rodrigues-de-Paula F. Progressive resistance exercise improves strength and physical performance in people with mild to moderate Parkinson's disease: a systematic review. J Physiother 2013;59:7-13 «PMID: 23419910»PubMed
Wood BH, Bilclough JA, Bowron A ym. Incidence and prediction of falls in Parkinson's disease: a prospective multidisciplinary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:721-5 «PMID: 12023412»PubMed
Fahn S, Ford B. Medical treatment of Parkinson's disease and its complications. Kirjassa: Neurological therapeutics: principles and practice. Noseworthy JH (toim). Informa Healthcare, Oxon, 2006, 2766-802
Jankovic J. Pathophysiology and clinical assessment of parkinsonian symptoms and signs. Kirjassa: Handbook of Parkinson´s disease. Koller WC (toim.), New York: Dekker M 2003:71-107
Matinolli M, Korpelainen JT, Korpelainen R ym. Postural sway and falls in Parkinson's disease: a regression approach. Mov Disord 2007;22:1927-35 «PMID: 17595043»PubMed
Adkin AL, Frank JS, Jog MS. Fear of falling and postural control in Parkinson's disease. Mov Disord 2003;18:496-502 «PMID: 12722162»PubMed
Protas EJ, Mitchell K, Williams A ym. Gait and step training to reduce falls in Parkinson's disease. NeuroRehabilitation 2005;20:183-90 «PMID: 16340099»PubMed
Morris ME, Menz HB, McGinley JL ym. A Randomized Controlled Trial to Reduce Falls in People With Parkinson's Disease. Neurorehabil Neural Repair 2015;29:777-85 «PMID: 25567121»PubMed
Pacchetti C, Aglieri R, Mancini F ym. Active music therapy and Parkinson's disease: methods. Funct Neurol 1998;13:57-67 «PMID: 9584875»PubMed
Pacchetti C, Mancini F, Aglieri R ym. Active music therapy in Parkinson's disease: an integrative method for motor and emotional rehabilitation. Psychosom Med 2000;62:386-93 «PMID: 10845352»PubMed
Sturkenboom IH, Graff MJ, Hendriks JC ym. Efficacy of occupational therapy for patients with Parkinson's disease: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2014;13:557-66 «PMID: 24726066»PubMed
Sturkenboom IH, Hendriks JC, Graff MJ ym. Economic evaluation of occupational therapy in Parkinson's disease: A randomized controlled trial. Mov Disord 2015;30:1059-67 «PMID: 25854809»PubMed
Dixon L, Duncan D, Johnson P ym. Occupational therapy for patients with Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD002813 «PMID: 17636709»PubMed
Foster ER, Bedekar M, Tickle-Degnen L. Systematic review of the effectiveness of occupational therapy-related interventions for people with Parkinson's disease. Am J Occup Ther 2014;68:39-49 «PMID: 24367954»PubMed
Johnston M, Chu E. Does attendance at a multidisciplinary outpatient rehabilitation program for people with Parkinson's disease produce quantitative short term or long term improvements? A systematic review. NeuroRehabilitation 2010;26:375-83 «PMID: 20555161»PubMed
Secker DL, Brown RG. Cognitive behavioural therapy (CBT) for carers of patients with Parkinson's disease: a preliminary randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:491-7 «PMID: 15774433»PubMed
Farley BG, Koshland GF. Training BIG to move faster: the application of the speed-amplitude relation as a rehabilitation strategy for people with Parkinson's disease. Exp Brain Res 2005;167:462-7 «PMID: 16283401»PubMed
Fox C, Ebersbach G, Ramig L ym. LSVT LOUD and LSVT BIG: Behavioral Treatment Programs for Speech and Body Movement in Parkinson Disease. Parkinsons Dis 2012;2012:391946 «PMID: 22530161»PubMed
Spielman J, Mahler L, Halpern A ym. Intensive voice treatment (LSVT®LOUD) for Parkinson's disease following deep brain stimulation of the subthalamic nucleus. J Commun Disord 2011;44:688-700 «PMID: 21724193»PubMed
Tripoliti E, Strong L, Hickey F ym. Treatment of dysarthria following subthalamic nucleus deep brain stimulation for Parkinson's disease. Mov Disord 2011;26:2434-6 «PMID: 21953693»PubMed
Searl J, Wilson K, Haring K ym. Feasibility of group voice therapy for individuals with Parkinson's disease. J Commun Disord 2011;44:719-32 «PMID: 21889774»PubMed
Simberg S, Rae J, Kallvik E, Salo B, Martikainen K. Effects of speech therapy on voice and speech in Parkinson’s disease after a 15-day rehabilitation course: a pilot study. International Journal of Therapy and Rehabilitation 2012;19:273-85
Constantinescu GA, Theodoros DG, Russell TG ym. Home-based speech treatment for Parkinson's disease delivered remotely: a case report. J Telemed Telecare 2010;16:100-4 «PMID: 20008051»PubMed
Constantinescu G, Theodoros D, Russell T ym. Treating disordered speech and voice in Parkinson's disease online: a randomized controlled non-inferiority trial. Int J Lang Commun Disord 2011;46:1-16 «PMID: 21281410»PubMed
Jost WH, Brück C. Drug interactions in the treatment of Parkinson's disease. J Neurol 2002;249 Suppl 3:III/24-9 «PMID: 12522568»PubMed
Hely MA, Morris JG, Traficante R ym. The sydney multicentre study of Parkinson's disease: progression and mortality at 10 years. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:300-7 «PMID: 10449550»PubMed
Aarsland D, Larsen JP, Tandberg E ym. Predictors of nursing home placement in Parkinson's disease: a population-based, prospective study. J Am Geriatr Soc 2000;48:938-42 «PMID: 10968298»PubMed
Goetz CG, Stebbins GT. Risk factors for nursing home placement in advanced Parkinson's disease. Neurology 1993;43:2227-9 «PMID: 8232934»PubMed
Mitchell SL, Kiely DK, Kiel DP ym. The epidemiology, clinical characteristics, and natural history of older nursing home residents with a diagnosis of Parkinson's disease. J Am Geriatr Soc 1996;44:394-9 «PMID: 8636583»PubMed
Parashos SA, Maraganore DM, O'Brien PC ym. Medical services utilization and prognosis in Parkinson disease: a population-based study. Mayo Clin Proc 2002;77:918-25 «PMID: 12233925»PubMed
Keränen P, Martikainen KK, Keränen T, Marttila RJ. Parkinson’s disease patients in institutionalized care. Eur Geriatr Med 2013;4:376-9
Stacy M. Managing late complications of Parkinson's disease. Med Clin North Am 1999;83:469-81, vii «PMID: 10093588»PubMed
Lehto J, Marjamäki E, Saarto T. Elämän loppuvaiheen ennakoiva hoitosuunnitelma. Duodecim 2019;135:335-42 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo14788»10
Montgomery EB Jr, Lieberman A, Singh G ym. Patient education and health promotion can be effective in Parkinson's disease: a randomized controlled trial. PROPATH Advisory Board. Am J Med 1994;97:429-35 «PMID: 7977431»PubMed
Adler CH, Sethi KD, Hauser RA ym. Ropinirole for the treatment of early Parkinson's disease. The Ropinirole Study Group. Neurology 1997;49:393-9 «PMID: 9270567»PubMed
Allen NE, Sherrington C, Paul SS ym. Balance and falls in Parkinson's disease: a meta-analysis of the effect of exercise and motor training. Mov Disord 2011;26:1605-15 «PMID: 21674624»PubMed
Amantadine and other antiglutamate agents: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17 Suppl 4:S13-22 «PMID: 12211136»PubMed
Antonini A, Isaias IU, Canesi M ym. Duodenal levodopa infusion for advanced Parkinson's disease: 12-month treatment outcome. Mov Disord 2007;22:1145-9 «PMID: 17661426»PubMed
Ashburn A, Fazakarley L, Ballinger C ym. A randomised controlled trial of a home based exercise programme to reduce the risk of falling among people with Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:678-84 «PMID: 17119004»PubMed
Assessment report for Sifrol. EMEA/703892/2009
Bridgewater KJ, Sharpe MH. Trunk muscle performance in early Parkinson's disease. Phys Ther 1998;78:566-76 «PMID: 9626269»PubMed
Brooks DJ, Abbott RJ, Lees AJ ym. A placebo-controlled evaluation of ropinirole, a novel D2 agonist, as sole dopaminergic therapy in Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol 1998;21:101-7 «PMID: 9579296»PubMed
Brooks DJ, Sagar H, UK-Irish Entacapone Study Group. Entacapone is beneficial in both fluctuating and non-fluctuating patients with Parkinson's disease: a randomised, placebo controlled, double blind, six month study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1071-9 «PMID: 12876237»PubMed
Caglar AT, Gurses HN, Mutluay FK ym. Effects of home exercises on motor performance in patients with Parkinson's disease. Clin Rehabil 2005;19:870-7 «PMID: 16323386»PubMed
Canning CG, Sherrington C, Lord SR ym. Exercise for falls prevention in Parkinson disease: a randomized controlled trial. Neurology 2015;84:304-12 «PMID: 25552576»PubMed
Caslake R, Macleod A, Ives N, Stowe R, Counsell C. Monoamine oxidase B inhibitors versus other dopaminergic agents in early Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7;(4):CD006661 «PMID: 19821381»PubMed
Cilia R, Akpalu A, Sarfo FS ym. The modern pre-levodopa era of Parkinson's disease: insights into motor complications from sub-Saharan Africa. Brain 2014;137:2731-42 «PMID: 25034897»PubMed
COMT inhibitors: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S45-51 «PMID: 12211139»PubMed
Crosby NJ, Deane KH, Clarke CE. Amantadine for dyskinesia in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003467 «PMID: 12804468»PubMed
DA agonists -- non-ergot derivatives: ropinirole: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17 Suppl 4:S98-102 «PMID: 12211149»PubMed
da Silva-Júnior FP, Braga-Neto P, Sueli Monte F ym. Amantadine reduces the duration of levodopa-induced dyskinesia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Parkinsonism Relat Disord 2005;11:449-52 «PMID: 16154788»PubMed
De Gaspari D, Siri C, Landi A ym. Clinical and neuropsychological follow up at 12 months in patients with complicated Parkinson's disease treated with subcutaneous apomorphine infusion or deep brain stimulation of the subthalamic nucleus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:450-3 «PMID: 16543520»PubMed
Deep-Brain Stimulation for Parkinson's Disease Study Group. Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson's disease. N Engl J Med 2001;345:956-63 «PMID: 11575287»PubMed
Dewey RB Jr, Hutton JT, LeWitt PA ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of subcutaneously injected apomorphine for parkinsonian off-state events. Arch Neurol 2001;58:1385-92 «PMID: 11559309»PubMed
Devos D, Dujardin K, Poirot I ym. Comparison of desipramine and citalopram treatments for depression in Parkinson's disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Mov Disord 2008;23:850-7 «PMID: 18311826»PubMed
Martinez-Martin P, Reddy P, Katzenschlager R ym. EuroInf: a multicenter comparative observational study of apomorphine and levodopa infusion in Parkinson's disease. Mov Disord 2015;30:510-6 «PMID: 25382161»PubMed
Fahn S, Oakes D, Shoulson I ym. Levodopa and the progression of Parkinson's disease. N Engl J Med 2004;351:2498-508 «PMID: 15590952»PubMed
García Ruiz PJ, Sesar Ignacio A, Ares Pensado B ym. Efficacy of long-term continuous subcutaneous apomorphine infusion in advanced Parkinson's disease with motor fluctuations: a multicenter study. Mov Disord 2008;23:1130-6 «PMID: 18442107»PubMed
Giladi N, Boroojerdi B, Korczyn AD ym. Rotigotine transdermal patch in early Parkinson's disease: a randomized, double-blind, controlled study versus placebo and ropinirole. Mov Disord 2007;22:2398-404 «PMID: 17935234»PubMed
Goetz CG, Koller WC, Poew W ym. Management of Parkinson’s disease: an evidence-based review. Mov Disord 2002;17(Suppl 4):S1-166
Goodwin VA, Richards SH, Taylor RS ym. The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord 2008;23:631-40 «PMID: 18181210»PubMed
Hattori N, Nomoto M, 6500-004 Study Group. Sustained efficacy of apomorphine in Japanese patients with advanced Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2014;20:819-23 «PMID: 24792991»PubMed
Hauser RA, Schapira AH, Barone P ym. Long-term safety and sustained efficacy of extended-release pramipexole in early and advanced Parkinson's disease. Eur J Neurol 2014;21:736-43 «PMID: 24834511»PubMed
Herd CP, Tomlinson CL, Deane KH ym. Comparison of speech and language therapy techniques for speech problems in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD002814 «PMID: 22895931»PubMed
Herd CP, Tomlinson CL, Deane KH ym. Speech and language therapy versus placebo or no intervention for speech problems in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD002812 «PMID: 22895930»PubMed
Hirsch MA, Toole T, Maitland CG ym. The effects of balance training and high-intensity resistance training on persons with idiopathic Parkinson's disease. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1109-17 «PMID: 12917847»PubMed
Honig H, Antonini A, Martinez-Martin P ym. Intrajejunal levodopa infusion in Parkinson's disease: a pilot multicenter study of effects on nonmotor symptoms and quality of life. Mov Disord 2009;24:1468-74 «PMID: 19425079»PubMed
Hubble JP, Koller WC, Cutler NR ym. Pramipexole in patients with early Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol 1995;18:338-47 «PMID: 8665547»PubMed
Jankovic J, Watts RL, Martin W ym. Transdermal rotigotine: double-blind, placebo-controlled trial in Parkinson disease. Arch Neurol 2007;64:676-82 «PMID: 17502466»PubMed
Katzenschlager R, Hughes A, Evans A ym. Continuous subcutaneous apomorphine therapy improves dyskinesias in Parkinson's disease: a prospective study using single-dose challenges. Mov Disord 2005;20:151-7 «PMID: 15390035»PubMed
Krack P, Batir A, Van Blercom N ym. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med 2003;349:1925-34 «PMID: 14614167»PubMed
Kurth MC, Tetrud JW, Tanner CM ym. Double-blind, placebo-controlled, crossover study of duodenal infusion of levodopa/carbidopa in Parkinson's disease patients with 'on-off' fluctuations. Neurology 1993;43:1698-703 «PMID: 8414015»PubMed
LeWitt PA, Lyons KE, Pahwa R ym. Advanced Parkinson disease treated with rotigotine transdermal system: PREFER Study. Neurology 2007;68:1262-7 «PMID: 17438216»PubMed
Macleod AD, Counsell CE, Ives N ym. Monoamine oxidase B inhibitors for early Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD004898 «PMID: 16034956»PubMed
Maidment I, Fox C, Boustani M. Cholinesterase inhibitors for Parkinson's disease dementia. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25;(1):CD004747. [Assessed as up-to-date: 5 May 2008] «PMID: 16437494»PubMed
Mehrholz J, Friis R, Kugler J ym. Treadmill training for patients with Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD007830 «PMID: 20091652»PubMed
Menza M, Dobkin RD, Marin H ym. A controlled trial of antidepressants in patients with Parkinson disease and depression. Neurology 2009;72:886-92 «PMID: 19092112»PubMed
Mizuno Y, Nomoto M, Kondo T ym. Transdermal rotigotine in early stage Parkinson's disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Mov Disord 2013;28:1447-50 «PMID: 23801585»PubMed
Ni X, Liu S, Lu F ym. Efficacy and safety of Tai Chi for Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2014;9:e99377 «PMID: 24927169»PubMed
Nieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L ym. Cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson's disease: the RESCUE trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:134-40 «PMID: 17229744»PubMed
Nyholm D, Askmark H, Gomes-Trolin C ym. Optimizing levodopa pharmacokinetics: intestinal infusion versus oral sustained-release tablets. Clin Neuropharmacol 2003;26:156-63 «PMID: 12782919»PubMed
Nyholm D, Lewander T, Johansson A ym. Enteral levodopa/carbidopa infusion in advanced Parkinson disease: long-term exposure. Clin Neuropharmacol 2008;31:63-73 «PMID: 18382177»PubMed
Nyholm D, Nilsson Remahl AI, Dizdar N ym. Duodenal levodopa infusion monotherapy vs oral polypharmacy in advanced Parkinson disease. Neurology 2005;64:216-23 «PMID: 15668416»PubMed
Olanow CW, Rascol O, Hauser R ym. A double-blind, delayed-start trial of rasagiline in Parkinson's disease. N Engl J Med 2009;361:1268-78 «PMID: 19776408»PubMed
Pahwa R, Koller WC, Trosch RM ym. Subcutaneous apomorphine in patients with advanced Parkinson's disease: a dose-escalation study with randomized, double-blind, placebo-controlled crossover evaluation of a single dose. J Neurol Sci 2007;258:137-43 «PMID: 17466338»PubMed
Pahwa R, Stacy MA, Factor SA ym. Ropinirole 24-hour prolonged release: randomized, controlled study in advanced Parkinson disease. Neurology 2007;68:1108-15 «PMID: 17404192»PubMed
Parkinson Study Group. A controlled trial of rasagiline in early Parkinson disease: the TEMPO Study. Arch Neurol 2002;59:1937-43 «PMID: 12470183»PubMed
Parkinson Study Group. A controlled trial of rotigotine monotherapy in early Parkinson's disease. Arch Neurol 2003;60:1721-8 «PMID: 14676046»PubMed
Parkinson Study Group. A randomized placebo-controlled trial of rasagiline in levodopa-treated patients with Parkinson disease and motor fluctuations: the PRESTO study. Arch Neurol 2005;62:241-8 «PMID: 15710852»PubMed
Pfeiffer RF, Gutmann L, Hull KL Jr ym. Continued efficacy and safety of subcutaneous apomorphine in patients with advanced Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2007;13:93-100 «PMID: 17055329»PubMed
Poewe W and EXPRESS Study Group. Long-term benefits of rivastigmine in dementia associated with Parkinson's disease: An open-label extension study. Neurology 2005;64(Suppl 1):P02
Poewe W, Rascol O, Barone P ym. Extended-release pramipexole in early Parkinson disease: a 33-week randomized controlled trial. Neurology 2011;77:759-66 «PMID: 21832218»PubMed
Poewe WH, Rascol O, Quinn N ym. Efficacy of pramipexole and transdermal rotigotine in advanced Parkinson's disease: a double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet Neurol 2007;6:513-20 «PMID: 17509486»PubMed
Ramig LO, Sapir S, Countryman S ym. Intensive voice treatment (LSVT) for patients with Parkinson's disease: a 2 year follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:493-8 «PMID: 11561033»PubMed
Rascol O, Brooks DJ, Brunt ER ym. Ropinirole in the treatment of early Parkinson's disease: a 6-month interim report of a 5-year levodopa-controlled study. 056 Study Group. Mov Disord 1998;13:39-45 «PMID: 9452324»PubMed
Rascol O, Brooks DJ, Melamed E ym. Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson's disease and motor fluctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once daily, study): a randomised, double-blind, parallel-group trial. Lancet 2005;365:947-54 «PMID: 15766996»PubMed
Richard IH, McDermott MP, Kurlan R ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of antidepressants in Parkinson disease. Neurology 2012;78:1229-36 «PMID: 22496199»PubMed
Rolinski M, Fox C, Maidment I et al. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies, Parkinson's disease dementia and cognitive impairment in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD006504. «PMID: 22419314»PubMed
Safety and efficacy of pramipexole in early Parkinson disease. A randomized dose-ranging study. Parkinson Study Group. JAMA 1997;278:125-30 «PMID: 9214527»PubMed
Sawada H, Oeda T, Kuno S ym. Amantadine for dyskinesias in Parkinson's disease: a randomized controlled trial. PLoS One 2010;5:e15298 «PMID: 21217832»PubMed
Schapira AH, Barone P, Hauser RA ym. Extended-release pramipexole in advanced Parkinson disease: a randomized controlled trial. Neurology 2011;77:767-74 «PMID: 21832216»PubMed
Schapira AH, McDermott MP, Barone P ym. Pramipexole in patients with early Parkinson's disease (PROUD): a randomised delayed-start trial. Lancet Neurol 2013;12:747-55 «PMID: 23726851»PubMed
Shabnam GN, Th C, Kho D ym. Therapies for depression in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003465 «PMID: 12917968»PubMed
Shannon KM, Bennett JP Jr, Friedman JH. Efficacy of pramipexole, a novel dopamine agonist, as monotherapy in mild to moderate Parkinson's disease. The Pramipexole Study Group. Neurology 1997;49:724-8 «PMID: 9305331»PubMed
Spaulding SJ, Barber B, Colby M ym. Cueing and gait improvement among people with Parkinson's disease: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2013;94:562-70 «PMID: 23127307»PubMed
Spielman JL, Borod JC, Ramig LO. The effects of intensive voice treatment on facial expressiveness in Parkinson disease: preliminary data. Cogn Behav Neurol 2003;16:177-88 «PMID: 14501539»PubMed
Stallibrass C, Sissons P, Chalmers C. Randomized controlled trial of the Alexander technique for idiopathic Parkinson's disease. Clin Rehabil 2002;16:695-708 «PMID: 12428818»PubMed
Stowe RL, Ives NJ, Clarke C ym. Dopamine agonist therapy in early Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD006564 «PMID: 18425954»PubMed
Talati R, Baker WL, Patel AA ym. Adding a dopamine agonist to preexisting levodopa therapy vs. levodopa therapy alone in advanced Parkinson's disease: a meta analysis. Int J Clin Pract 2009;63:613-23 «PMID: 19222614»PubMed
Tavella A, Bergamasco B, Bosticco E ym. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson's disease: long-term follow-up. Neurol Sci 2002;23 Suppl 2:S111-2 «PMID: 12548368»PubMed
Thobois S, Corvaisier S, Mertens P ym. The timing of antiparkinsonian treatment reduction after subthalamic nucleus stimulation. Eur Neurol 2003;49:59-63 «PMID: 12464720»PubMed
Tomlinson CL, Herd CP, Clarke CE ym. Physiotherapy for Parkinson's disease: a comparison of techniques. Cochrane Database Syst Rev 2014;6:CD002815 «PMID: 24936965»PubMed
Tomlinson CL, Patel S, Meek C ym. Physiotherapy versus placebo or no intervention in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD002817 «PMID: 24018704»PubMed
Trenkwalder C, Kies B, Rudzinska M ym. Rotigotine effects on early morning motor function and sleep in Parkinson's disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled study (RECOVER). Mov Disord 2011;26:90-9 «PMID: 21322021»PubMed
Watts RL, Jankovic J, Waters C ym. Randomized, blind, controlled trial of transdermal rotigotine in early Parkinson disease. Neurology 2007;68:272-6 «PMID: 17202432»PubMed
Witt K, Daniels C, Reiff J ym. Neuropsychological and psychiatric changes after deep brain stimulation for Parkinson's disease: a randomised, multicentre study. Lancet Neurol 2008;7:605-14 «PMID: 18538636»PubMed
Witt K, Granert O, Daniels C ym. Relation of lead trajectory and electrode position to neuropsychological outcomes of subthalamic neurostimulation in Parkinson's disease: results from a randomized trial. Brain 2013;136:2109-19 «PMID: 23801735»PubMed
Woods SP, Fields JA, Tröster AI. Neuropsychological sequelae of subthalamic nucleus deep brain stimulation in Parkinson's disease: a critical review. Neuropsychol Rev 2002;12:111-26 «PMID: 12371602»PubMed
Yang Y, Li XY, Gong L ym. Tai Chi for improvement of motor function, balance and gait in Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9:e102942 «PMID: 25047456»PubMed
Zhou CQ, Li SS, Chen ZM ym. Rotigotine transdermal patch in Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013;8:e69738 «PMID: 23936090»PubMed
Park HR, Lim YH, Song EJ ym. Bilateral Subthalamic Nucleus Deep Brain Stimulation under General Anesthesia: Literature Review and Single Center Experience. J Clin Med 2020;9: «PMID: 32967337»PubMed
Stenmark Persson R, Nordin T, Hariz GM ym. Deep Brain Stimulation of Caudal Zona Incerta for Parkinson's Disease: One-Year Follow-Up and Electric Field Simulations. Neuromodulation 2021;: «PMID: 34313376»PubMed
Iorio-Morin C, Fomenko A, Kalia SK. Deep-Brain Stimulation for Essential Tremor and Other Tremor Syndromes: A Narrative Review of Current Targets and Clinical Outcomes. Brain Sci 2020;10: «PMID: 33271848»PubMed
Freire-Alvarez E, Kurca E, Lopez Manzanares L ym. Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel Reduces Dyskinesia in Parkinson's Disease in a Randomized Trial. Mov Disord 2021;36:2615-2623 «PMID: 34236101»PubMed
Pauls KAM, Toppila J, Koivu M ym. Polyneuropathy monitoring in Parkinson's disease patients treated with levodopa/carbidopa intestinal gel. Brain Behav 2021;11:e2408 «PMID: 34758207»PubMed
Leta V, Dafsari HS, Sauerbier A ym. Personalised Advanced Therapies in Parkinson's Disease: The Role of Non-Motor Symptoms Profile. J Pers Med 2021;11: «PMID: 34442417»PubMed

Artikelns ID: gvr00046 (050.042)