Lääkärin tekemät ikäkausitarkastukset lastenneuvolassa

Tavoitteet

• Varmistetaan, että lapsi on ylittänyt syntymäpainonsa.
• Lonkkaluksaatio on todettava viimeistään tässä tarkastuksessa.
• Synnynnäinen kaihi on todettava.
• Mahdollinen kolestaasi havaitaan viimeistään nyt «Vastasyntyneen keltaisuus»7.
• Vaikea kuulo- ja näkö-, kehitys- ja CP-vamma sekä vakava sydänsairaus voidaan todeta.
• Lapsen ja vanhemman välisen vuorovaikutuksen ongelmat ja vanhemman masennus ja uupumus tulee havaita.
• Tukea järjestetään tarvittaessa (esim. terveydenhoitajan tihennetyt käynnit, perhetyöntekijän kotikäynnit, vauvaperhetyö, perheneuvola, muut sosiaalitoimen ja/tai lastensuojelun tukitoimet, vanhemman hoitoonohjaus, vuorovaikutushoito).
• Ks. 4–6 viikon ikäisen lapsen määräaikainen terveystarkastus «4–6 viikon ikäisen lapsen määräaikainen terveystarkastus»8

Tarkastuksen kulku

• Aluksi tutustutaan terveydenhoitajan merkintöihin (perhetiedot, yleishavainnot, masennusseula «Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)»1) ja synnytyssairaalan lastenlääkärin merkintöihin, joista käyvät ilmi raskauden kesto, syntymän jälkeen havaitut poikkeavuudet ja lapsen mahdollinen sijoittuminen riskiryhmään.
• Ennen lapsen tutkimista tarkistetaan pituuden, painon ja päänympäryksen kehitys kasvukäyriltä «Lapsen normaali ja poikkeava kasvu»9.
• Vanhemmilta kysytään lapsen hoidon sujumisesta, imetyksestä/syötöistä, nukkumisesta, vanhempien ja perheenjäsenten voinnista sekä huolenaiheista. Synnytyksen jälkeinen masennus on tavallista, ja siihen tulee puuttua myös lapsen takia; vuorovaikutusongelmilla on kauaskantoisia seurauksia. Tarvittaessa sovitaan uusi keskusteluaika «Lapsen psyykkisen kehityksen seuraaminen neuvolan ikäkausitarkastuksissa»10 «Synnytyksen jälkeiset psyykkiset häiriöt»11 «Itkuinen vauva»12.
• Jos arvioinnin perusteella jää epävarma tunne siitä, olisiko lapsen kehityksessä poikkeavaa, on viisasta tehdä uusi arviointi lyhyen ajan kuluttua (tässä iässä viikon kuluessa).
• Vuorovaikutusta ja vointia havainnoidaan jo riisumisen aikana.
• Tutkimuksen kulku tutkimuspöydällä tai vanhemman sylissä (ks. myös artikkeli Vastasyntyneen tutkiminen «Vastasyntyneen tutkiminen»1):

1. Yleisvaikutelma, jäntevyys, vireys. Lähete jatkotutkimuksiin on aiheellinen, jos lapsen yleisvoinnissa on poikkeavuutta (päivystyslähete). Väsyminen syödessä, poikkeava kalpeus ja hikisyys sekä suuri hengitystaajuus (yli 40/min) saattavat imeväisellä olla sydänvian oireita.
2. Vuorovaikutus ja kontakti vanhemman kanssa. Vanhempi suhtautuu myötäelävästi ja lämpimästi lapseensa «Lapsen psyykkisen kehityksen seuraaminen neuvolan ikäkausitarkastuksissa»10. Lapsi viihtyy sylissä.
3. Tarkkaillaan ja kysytään suun alueen motoriikka ja ääntely: imee vaikeuksitta, ääntelee lyhyitä vokaalisarjoja.
4. Seurataan, fiksoiko lapsi katseella valoon. Lapsi kykenee kohdistamaan katseensa hetkeksi silmiin, seuraamaan katseellaan vähintään 90° ja ylittämään keskilinjan. Puuttuva fiksaatio tai nystagmus voi olla näkövamman merkki.
5. Tutkitaan pupillien koko ja reagointi valolle sekä punaheijaste oftalmoskoopilla «Näön tutkiminen lastenneuvolassa»2. Tutkija saa vauvan kanssa vähintään hetkellisen katsekontaktin.
   • Tarkastetaan skleerat. Jos ne kellertävät, tutkitaan P-Bil ja P-Bil-Kj; ks. «Vastasyntyneen keltaisuus»7. Tavallisin syy pitkittyneeseen keltaisuuteen on hyvänlaatuinen rintamaitokeltaisuus, jossa konjugoidun bilirubiinin osuus kokonaisbilirubiinista on alle 20 %. Jos raja-arvo ylittyy, kiireelliset tutkimukset erikoissairaanhoidossa ovat tarpeen.
6. Sydän ja keuhkot auskultoidaan ja femoralispulssit tunnustellaan. Puuttuvat femoralispulssit edellyttävät alaraajapaineen mittausta ja vertaamista oikean olkavarren systoliseen paineeseen; ks. «Sydämen kuuntelu ja verenpaineen mittaus lastenneuvolassa»13 «Sivuääni lapsen sydämessä»14. Sivuääni on aihe erikoissairaanhoidon jatkotutkimuksiin 4 kk:n ikään asti riippumatta lapsen voinnista.
7. Pää ja kallon saumat palpoidaan «Lapsen pään kasvu»15, tutkitaan iho, palpoidaan vatsa, maksa, perna ja mahdolliset resistenssit.
8. Tutkitaan kivekset tai vulva. Mahdollisesta kivesretentiosta kerrotaan vanhemmille, mutta tilannetta jäädään seuraamaan «Piilokiveksisyys»16.
9. Tarkkaillaan lapsen asentoa (muista asymmetrinen tooninen niskaheijaste, joka on normaali ilmiö) ja spontaania liikehtimistä vatsallaan ja selällään; liikkeiden tulisi olla symmetrisiä, vuorotahtisia ja vaihtelevia. Tutkitaan vartalon ja niska-hartiaseudun tonus käsittelemällä ja tarkkailemalla lasta eri asennoissa. Samalla arvioidaan raajojen lihasjäntevyyttä. Raajojen jäntevyyttä ja nivelten liikkuvuutta tutkitaan myös taivuttelemalla niveliä. Tarkistetaan, että nilkat ovat kevyesti fleksoitavissa alaraajojen ollessa suorina ja että lonkat ovat passiivisesti helposti vietävissä täyteen fleksioon. Samalla tutkitaan jalat rakenteellisten asentovirheiden toteamiseksi «Lasten rakennepoikkeamat»4.
10. Lasta kannatetaan kainaloiden alta ja tutkitaan jalkoihin varaaminen sekä kävelyreaktio. Koko painon kannattaminen ei aina ole merkki liiallisesta tonuksesta.
11. Tutkitaan, pystyykö lapsi vapauttamaan nenänsä vatsalla makuutettaessa.
12. Tarkkaillaan nyrkkien availua, jota tulisi esiintyä ajoittain.
13. Tehdään Galeazzin, Ortolanin ja Barlow’n testit. Samalla todetaan mahdollinen alaraajojen erimittaisuus ja poimujen epäsymmetrisyys. Lonkkaluksaation epäilykin on aina aihe jatkotutkimuksiin «Vastasyntyneen lonkkaluksaatio»17.
14. Tutkitaan tarttumisheijasteet ja Moron heijaste. Tutkitaan symmetrinen olkavarsien liikkuvuus. Erbin pareesi poissuljetaan osana neurologista tutkimusta.
15. Varmistetaan, että synnytyssairaalassa on tehty kuulon seulonta (otoakustinen emissiotutkimus tai automaattinen aivorunkoherätevasteseulonta). Jos seulonta on jäänyt tekemättä, se tulee järjestää. Tämän ikäisellä kuulon tutkiminen on epävarmaa: lapsi saattaa lopettaa tutin imemisen tai räpäyttää silmiään, kun kuulee äkillisen äänen (ihmisääni, paperin rypistely), mutta hän voi reagoida myös esim. ilmavirtaan. Vaikeasti kuulovikainenkin voi reagoida matalaääniseen torveen.

Tavoitteet

• Liiallinen tonus, poikkeavat asento- ja liikemallit sekä puoliero on tunnistettava neurologisen varhaiskuntoutuksen järjestämiseksi.
• Infantiilispasmiin viittaavat sarjamaiset säpsähdykset (usein valveilla vireystilan muutoksen yhteydessä, esim. heräämisen jälkeen) on tunnistettava ja lapsi lähetettävä jatkotutkimuksiin.
• Pulmat varhaisessa vuorovaikutuksessa, vanhemman uupumus tai muu lisätuen tarve tulisi havaita ja psykososiaalista tukea järjestää (esim. tihennetyt terveydenhoitajan käynnit, perhetyöntekijän kotikäynnit, yhteistyö lastensuojelun kanssa, vanhemman hoitoonohjaus, vuorovaikutushoito).
• Jos arvioinnin perusteella jää epävarma tunne siitä, onko lapsen kehityksessä poikkeavaa, tehdään uusi arviointi 2–4 viikon kuluessa.
• Ks. 4 kuukauden ikäisen lapsen laaja terveystarkastus «Neljän kuukauden ikäisen lapsen laaja terveystarkastus»18

Tarkastuksen kulku

• Kysytään arjen sujumisesta, vanhempien jaksamisesta ja mahdollisista huolenaiheista. Millainen vauva on, kuinka syö ja nukkuu?
• Tarkistetaan pituuden, painon ja päänympäryksen kehitys «Lapsen normaali ja poikkeava kasvu»9 ja terveydenhoitajan asiapapereihin tekemät muut merkinnät (rokotukset, yleishavainnot).
• Tutkimuksen kulku tutkimuspöydällä:

1. Yleistilan ja vireyden arviointi
2. Vuorovaikutus ja kontakti vanhemman kanssa. Lapsi hymyilee, kun hänelle jutellaan ja hymyillään. Lapsi osaa jokellella, hihkua ja nauraa ääneen. Vastaa jutteluun ääntelemällä «Lapsen psyykkisen kehityksen seuraaminen neuvolan ikäkausitarkastuksissa»10.
3. Lapsi asetetaan riisuttuna selinmakuulle. Lääkäri tarkastaa katseella seuraamisen kuljettamalla joko punaisen esineen, selkeän kuvan tai omat kasvonsa lapsen pään yli sivulta toiselle. Ellei lapsi seuraa, kysellään äidin havaintoja katsekontaktista, ja jos epäillään poikkeavuutta, lähetetään erikoislääkärille. Seuraamisen puuttuminen tutkittaessa ja anamnestisesti on merkki jatkotutkimuksia edellyttävästä poikkeavuudesta «Näön tutkiminen lastenneuvolassa»2.
4. Tutkitaan valoheijaste (Hirschbergin koe) ja punaheijaste. Jatkuva karsastus ja punaheijasteen puuttuminen ovat aihe lähetteeseen.
5. Kysytään vanhemmalta lapsen reagoinnista kuuloärsykkeille. Lapsen kuuloon tulee kiinnittää erityistä huomiota, jos jokeltelu on niukkaa, vanhemmat epäilevät kuulon poikkeavuutta tai suku- ja raskausanamneesi (keskosuus, asfyksia, infektiot) antaa viitteitä kuulovammariskeistä. Tarvittaessa helisytetään tiukua n. 20 cm:n päässä korvasta (vuorotellen). Jääkö lapsi kuuntelemaan (liikehdintä ja ääntely loppuu) tai kääntääkö päänsä äänen suuntaan (suuntakuuloreaktio)? Suuntakuulovasteen puuttuminen ei vielä tässä iässä ole merkittävä löydös. Usein suuntakuuloreaktio tulee vähintään toispuolisesti, jos ääni on riittävän kiinnostava (ihmisääni, paperin rypistelyä tms.). Jos vanhemmat epäilevät kuulovikaa tai kuulo vaikuttaa heikolta, tulisi lapsi ohjata objektiiviseen kuulon tarkistukseen. Suuntakuuloreaktion tulisi olla kehittynyt 6 kk:n ikään mennessä. Tällöin sen puuttuminen vaatii kuulon jatkotutkimukset.
6. Sydän auskultoidaan ja femoralispulssit tunnustellaan; ks. «Sydämen kuuntelu ja verenpaineen mittaus lastenneuvolassa»13 «Sivuääni lapsen sydämessä»14. Puuttuvat femoralispulssit edellyttävät alaraajapaineen mittausta ja vertaamista oikean olkavarren systoliseen paineeseen. Sivuääni on aihe erikoissairaanhoidon jatkotutkimuksiin 4 kk:n ikään asti riippumatta lapsen voinnista.
7. Käsien käyttöä tutkitaan ojentamalla lapselle helposti tartuttava esine. Normaalisti lapsi tuo kädet keskilinjaan, kykenee avaamaan kämmenensä ja tarttumaan esineeseen symmetrisesti.
8. Tutkitaan iho. Jos lapsella todetaan atooppinen ekseema, suositellaan kiinteiden ruoka-aineiden aloitusta 4 kk:n iässä ruoka-aineallergiariskin vähentämiseksi. Rasvaushoidolle huonosti reagoivan, laaja-alaisen tai pahenevan atooppisen ihottuman taustalta tulee poissulkea ruoka-allergia (maito) «Lapsen atooppinen ihottuma: taudinkuvat, tutkiminen ja hoito»19. Muuten iho- ja suolivaivojen osalta on ensin arvioitava, onko kyseessä lisäselvittelyjä vaativa oire vai normaali vauvaiän ilmiö. Ks. «Lapsen atooppinen ihottuma: taudinkuvat, tutkiminen ja hoito»19 «Lehmänmaitoallergia»20.
9. Vatsa palpoidaan: maksa, perna ja mahdolliset resistenssit. Tutkitaan kivekset. Jos kives ei tunnu kivespussissa, tunnustellaan nivuskanavaa ja pyritään vetämään kives alas. Jos kiveksen saa hetkeksikään lypsettyä kivespussiin, tilannetta voi seurata. Laskeutumaton kives tarkastetaan uudelleen 6–8 kk:n iässä. Jos kuitenkin kumpikin kives on kateissa, tehdään lähete lastenkirurgille «Piilokiveksisyys»16.
10. Tarkkaile vauvan liikkeitä selällään ja mahallaan ja arvioi liikeratoja, liikkeiden määrää ja laatua sekä symmetriaa. Huomioi vireystila (vähäiset liikkeet väsyneenä) ja tarvetilanne (runsaat, hosuvat liikkeet nälkäisenä). Liikkeitä arvioidaan lapsen ollessa omissa oloissaan valveilla ja virkeänä, ei itkemisen eikä tarkkaavaisuuden aktivoitumisen aikana. Huoneen lämpötila vaikuttaa myös liikehtimiseen. Vauvalla ei saisi olla akuuttia somaattista sairautta eikä anti-inflammatorista lääkitystä. Normaalisti liikkeet ovat vuorotahtisia ja vaihtelevasti aktivoituvia. Liikeradat ovat luontevia ja sujuvia. Lihasjäntevyyttä ja pystyasennon kehitystä arvioidaan myös eri asennoissa (selällään, mahallaan, pysty- ja tuetussa istuma-asennossa) sekä arvioimalla lihasvastusta tutkimalla nivelten passiiviset liikeradat.
11. Tutkitaan pään kannatus, kun lasta kohotetaan käsistä vaakatasosta n. 45°:n istumakulmaan. Pään tulisi seurata mukana vartalon linjassa tai jäädä enintään 10–15° jälkeen. Lapsi hallitsee pään ja ylävartalon hyvin tuetussa istuma-asennossa.
12. Lapsi asetetaan vatsalleen ja tarkastellaan yläraajoihin varaamista. Normaalitilanteessa lapsi pystyy tukeutumaan kyynärvarsiinsa siten, että myös ylärintakehä nousee alustalta. Jos pään kannatuksessa on epäsuhtaa, se viittaa lihastonuksen ongelmiin. Mahdollinen harjaantumattomuus (ei ole pidetty vatsallaan) on huomioitava ja vanhempia ohjattava (tarvittaessa fysioterapeutti).
13. Tutkitaan varhaisheijasteet, joiden tulisi varpaiden tarttumisheijastetta lukuun ottamatta olla sammuneet.
14. Tutkitaan raajojen symmetrisyys ja nivelten liikkuvuus. Lonkkanivelten tila tutkitaan selällään (Galeazzin, Ortolanin ja Barlow’n testit) «Vastasyntyneen lonkkaluksaatio»17. Jos lonkat ovat jäykät (polvia ei saada abduktiossa lähelle alustaa), abduktio on selvästi epäsymmetrinen, raajat vaikuttavat eripituisilta tai Ortolanin testissä havaitaan lonksahdus, lähetetään lapsi lastenkirurgille.

Tavoitteet

• Laskeutumaton kives on todettava ja lapsi lähetettävä lastenkirurgille.
• Motorisen poikkeavuuden toteaminen on tarpeellista varhaiskuntoutuksen aloittamiseksi. Puoliero on todettava jo aiemmin!
• Karsastus, myös ajoittainen, sekä näön ja kuulon vajavuudet on todettava.
• Esikielellisten taitojen ongelmat on havaittava: lapsen tulisi osata syödä melko karkeaa ruokaa, jäljitellä ääntelyä, jokellella monitavuisesti. Jos kuulo on normaali, lähete tehdään tarvittaessa puheterapeutille, jos useammassa kuin yhdessä osa-alueessa on puutteita «Puheen ja kielen kehitys»21.
  • Tukena voi käyttää Vane-psy-menetelmää vanhemmuuden kielellisten käytäntöjen arvioimisessa ja tukemisessa. Myös Esikko (Lapsen esikielellisen kommunikaation ja kielen ensikartoitus – vanhempien täyttämä kyselylomake) on käyttökelpoinen.
• Viivästynyt henkinen kehitys voidaan todeta.
• Selvä kontaktihäiriö on todettava. Jos lapsi ei hakeudu vanhemman läheisyyteen (syliin ja katsekontaktiin), taustalla saattaa olla poikkeava vuorovaikutus tai psykososiaalinen deprivaatio. Todetaan vanhemman mahdollinen uupumus.
• Tarkistetaan, että lapsen siirtyminen kiinteisiin ruokiin on tapahtunut onnistuneesti, ruokavalio on iänmukaisesti laajentunut ja maidon osuus ruokavaliossa on vähentynyt. Kannustetaan perheitä vierottamaan lapsi yösyötöistä. Mahdolliset ruoka-aineallergiaepäilyt ovat todettavissa.
• Keskustellaan lapsen yöunista. Usein hampaiden puhkeaminen, motorisen kehityksen kiivaus, jatkuva yöruokinta ym. häiritsevät lapsen unta. Yösyönti voi myös haitata ateriarytmin ja painon kehittymistä. Unikoulu voi olla tarpeen.
• Perheen mahdollinen lisätuen tarve tunnistetaan ja tarvittaessa järjestetään apua.
• Ks. 8 kuukauden ikäisen lapsen määräaikainen terveystarkastus «Kahdeksan kuukauden ikäisen lapsen määräaikainen tarkastus»22

Tarkastuksen kulku

• Tarkastus aloitetaan perheen elämäntilanteen ja vanhempien mahdollisten huolenaiheiden haastattelulla «Lapsen psyykkisen kehityksen seuraaminen neuvolan ikäkausitarkastuksissa»10.
• Tarkistetaan pituuden, painon ja päänympäryksen kehitys «Lapsen normaali ja poikkeava kasvu»9 ja terveydenhoitajan asiapapereihin tekemät muut merkinnät (rokotukset, yleishavainnot).
• Jos arvioinnin perusteella jää epävarma tunne siitä, olisiko lapsen kehityksessä kuitenkin poikkeavaa, on usein viisasta konsultoida terveyskeskuksen erityistyöntekijöitä (esim. fysioterapeuttia). Nämä osaavat usein antaa vanhemmille lapsen kehitystä tukevia ohjeita. Uusi arviointi kannattaa tehdä 2–4 viikon kuluessa. Yksittäinen löydös on harvoin merkittävä.

1. Yleistilan ja vireyden arviointi
2. Tarkkaillaan kykyä vuorovaikutukselliseen kontaktiin: syliin hakeutuminen, katsekontaktin ottaminen, vuorovaikutteinen ääntely, kyky erottaa vieraat läheisimmistä hoitajista «Lapsen psyykkisen kehityksen seuraaminen neuvolan ikäkausitarkastuksissa»10.
3. Tarkkaillaan ja kysytään suun alueen motoriikka ja ääntely: syö lusikasta, pureskelee, nielee. Osaa jokeltaa vastavuoroisesti ja monitavuisesti «Puheen ja kielen kehitys»21.
4. Tutkitaan silmillä seuraaminen liikutettaessa esinettä ylös, alas ja sivuille. Lapsen tulisi huomata 8 mm:n läpimittainen pallo 30 cm:n etäisyydeltä. Usein lapsi tavoittelee muroa tai nonparellia alkavalla pinsettiotteella (etusormijohteisesti). Tutkitaan Hirschbergin testi ja punaheijaste «Näön tutkiminen lastenneuvolassa»2. Ahtaasta kyyneltiehyestä johtuvat toistuvat kyynelpussi- tai luomitulehdukset ovat aihe silmäpoliklinikan lähetteeseen; lievää vetistelyä ja rähmimistä voi seurata vuoden ikään «Kyynelkanavan tukos»23.
5. Kysytään ja tutkitaan tarttuminen esineisiin varmalla otteella kummallakin kädellä. Vaihto kädestä toiseen ja suuhun vieminen. Epäsymmetria käsien käytössä on tässä iässä niin harvinaista, että lapsi on lähetettävä jatkotutkimuksiin.
6. Sydämen auskultaatio «Sydämen kuuntelu ja verenpaineen mittaus lastenneuvolassa»13 ja reisivaltimopulssien tunnustelu
7. Ihon tarkastus, vatsan palpaatio, kivekset. Jos todetaan korkea skrotaalinen kives tai piilokiveksisyys, lapsi lähetetään heti jatkotutkimuksiin «Piilokiveksisyys»16. Hyppiviä kiveksiä jäädään seuraamaan.
8. Tarkistetaan, että nilkat dorsifleksoituvat spontaanisti symmetrisesti alaraajojen ollessa suorina (tutkittaessa saadaan usein esiin vain passiivinen dorsifleksio, spontaania on kysyttävä anamnestisesti). Dorsifleksion puuttuminen tai epäsymmetria on aihe jatkotutkimuksiin «Kehityksellinen koordinaatiohäiriö (DCD)»24.
9. Korvien ja nielun/hampaiston status tarkistetaan.
10. Varaaminen suoriin käsiin vatsallaan ollessa ja painon siirtyminen toisen käden varaan, kun lapsi tavoittelee toisella kädellä esinettä (pystyy tarttumaan leluun menettämättä tasapainoaan). Ellei tämä onnistu, ovat jatkotutkimukset aiheellisia. Jos lapsi konttaa, ei esineen tavoittelua tarvitse testata. Kyky liikkua päämäärähakuisesti sekä uuden esineen suosiminen viittaavat normaaliin henkiseen kehitykseen.
11. Pään suojaheijaste sekä suojaheijasteet eteen ja sivuille tutkitaan. Pään suojaheijasteen täydellinen puuttuminen on aihe kontrolliin kuukauden kuluttua ja tarvittaessa jatkotutkimuksiin. Jos lapsi istuu tukevasti lattialla ilman tukea suoristaen selkänsä ja päänsä, tämä riittää eikä muuta tutkimista tarvita. Suojeluheijaste taaksepäin voi olla vielä puutteellinen tässä iässä.
12. Varaaminen suoristetuille jaloille. Tarkkaillaan symmetriaa ja sitä, varaako jalkapohjille vai ainoastaan varpaille ja menevätkö alaraajat saksiasentoon. Varvastusta esiintyy tässä iässä noin 10 %:lla normaaleistakin lapsista, saksiasento ja adduktiospasmi ovat aina poikkeavia. Jos lapsi ei varaa normaalisti, ovat statuksen kontrollointi ja sen jälkeen jatkotutkimukset aiheellisia.
13. Tutkitaan paikantamisvaste pienoisaudiometrilla, ”uikulla” (45 dB, taajuus 3–4 kHz, esim. KP10). Lapsen tulee paikantaa ääni oikein molempien korvien puolelle. Jos käytössä on kalibroitu tiuku (45 dB, 3 kHz), sitä voidaan myös käyttää paikantamisvasteen tutkimiseen. Ääniärsyke annetaan korvan sivulta 50 cm:n päästä (ei ylä- eikä alaviistosta niin, että tutkijan käsi jää lapsen näkökentän taakse). Jos paikantamisvaste puuttuu, tutkitaan korvat. Jos todetaan tulehdus, kuulonseulontatutkimus toistetaan 2–3 viikon kuluttua. Jos löydös on kontrollissa edelleen poikkeava, eikä tärykalvon takana ole nestettä, lapsi lähetetään korvalääkärin jatkotutkimuksiin. Kaikki lapset eivät reagoi pienoisaudiometrille, koska eivät koe ääntä mielekkääksi, mutta reagoivat puheääneen (esim. lapsen oma nimi).

Tavoitteet

• Karsastus, ajoittainenkin, on todettava.
• Henkisen kehityksen selvä vajavuus on todettava.
• Pulmat varhaisessa vuorovaikutuksessa ja vanhemman uupumus tulisi todeta.
• Psyykkisen kehityksen häiriöt voivat ilmetä syömis- ja/tai unihäiriöinä.
• Kontaktihäiriöt ja kielen kehityksen ongelmat tulee tunnistaa ja niihin tulee herkästi puuttua.
• Allergisen lapsen mahdollisten ruokavaliorajoitusten tarkistaminen. Tästä iästä lähtien monia ruokavaliorajoituksia voidaan alkaa purkaa.
• Perheen mahdollinen lisätuen tarve tunnistetaan ja tarvittaessa järjestetään apua.
• Siisteyskasvatus; kannustetaan perheitä pottaharjoittelun aloittamiseen. Varmistetaan, että uloste on pehmeää ja ulostamistapahtuma kivuton. N. 10 %:lla muuten terveistä lapsista alkaa taaperoiässä ummetustaipumus, ja tämä taipumus voi kestää useita vuosia. Tarvittaessa ulostetta on pehmitettävä pitkäaikaisestikin lääkkeellisesti makrogoli- tai laktuloosivalmisteilla, jotta lapsi ei ala pantata ulostamista. Pitkittynyt ummetustilanne on tavallisin syy lapsen toistuville vatsakivuille leikki-iässä «Lapsen ummetus»25.
• Ks. 18 kuukauden ikäisen lapsen laaja terveystarkastus «18 kuukauden ikäisen lapsen laaja terveystarkastus»26

Tarkastuksen kulku

• Tarkastus aloitetaan perheen elämäntilanteen ja vanhempien mahdollisten huolen aiheiden haastattelulla «Lapsen psyykkisen kehityksen seuraaminen neuvolan ikäkausitarkastuksissa»10.
• Tarkistetaan pituuden, painon ja päänympäryksen kehitys «Lapsen normaali ja poikkeava kasvu»9 «Lapsen pään kasvu»15 ja terveydenhoitajan asiapapereihin tekemät muut merkinnät (rokotukset, yleishavainnot).

1. Yleisvaikutelman ja vireyden arviointi.
2. Tarkkaillaan kykyä vuorovaikutukselliseen kontaktiin: syliin hakeutuminen, katsekontaktin ottaminen, vierastaminen viimeistään nyt «Lapsen psyykkisen kehityksen seuraaminen neuvolan ikäkausitarkastuksissa»10.
3. Kielen kehitys «Puheen ja kielen kehitys»21: yleensä lapsella on useita mielekkäästi käytettyjä sanoja. Pelkkä sanaston kehityksen viivästyminen ei ole kriittistä. Jos lapsi ymmärtää hyvin puhetta ja kehotuksia, vaikka oma sanasto olisi niukka, voi tilannetta seurata. Sosiaalisen kommunikaation ja symbolisten taitojen kokonaisuus ennustaa myöhempiä kielellisiä taitoja ja niiden vaikeuksia. Arviointi edellyttää toistuvia tutkimuksia useamman kuin yhden kommunikaation alueelta. Ohjaa tarvittaessa puheterapeutille.
   • Vane-psyn avulla on mahdollista arvioida vanhemmuuden kielellisiä käytäntöjä. Vanhempien täyttämänä Esikko puolestaan antaa tarkempaa tietoa lapsen kielen kehityksestä.
4. Lusikan käyttö syömiseen ja ruoan pureskelu (anamnestisesti)
5. Pinsettiote
6. Kahden palikan pinoaminen (ongelmat voivat liittyä lihastonukseen, silmien ja käden yhteistyön vaikeuksiin tai jäljittelytaitojen vajavuuksiin)
7. Esineiden mielekäs käsittely
8. Kiinnostuminen uudesta lelusta (kuvaa visuaalista havainto- ja prosessointikykyä)
9. Kyky vastavuoroiseen (pallo- tai ”ota–anna”-) leikkiin
10. Silmillä seuraaminen ja karsastus: liikutetaan esinettä ylös, alas ja sivuille «Näön tutkiminen»27
11. Hirschbergin testi
12. Suora peittokoe, ainakin niille lapsille, joiden lähisuvussa on esiintynyt toiminnallista heikkonäköisyyttä tai karsastusta.
13. Kävelykyky ilman tukea
14. Seisomaan nouseminen ilman tukea, kun lapsi esim. nostaa palloa lattialta
15. Spontaani liikehdintä, istuma-asento, lihastonus: huomaa erityisesti asymmetriat, näön käytön ongelmista johtuva tortikollis
16. Kuulon tutkimus, jos ongelmia puheentuotossa: paikannusvaste kuten 8 kk:n iässä (pienoisaudiometri tai oman nimen kuiskaaminen, tympanometria liimakorvan toteamiseksi)
    • Paikannusvasteiden kehityksen viivästymistä voi olla lapsilla, joilla on kokonaiskehityksen viivettä.
17. Iho, sydänäänet «Sydämen kuuntelu ja verenpaineen mittaus lastenneuvolassa»13 «Sivuääni lapsen sydämessä»14, vatsa, nivustaivepulssit, kivekset «Piilokiveksisyys»16, tyttöjen ulkoiset genitaalit, korvat, nielu, hampaat
18. Vesirokkorokote kuuluu 1.9.2017 alkaen osana kansallista rokotusohjelmaa kaikille 1.1.2006 ja sen jälkeen syntyneille lapsille, jotka eivät ole sairastaneet vesirokkoa. «Rokotukset»28.

Tavoitteet

• Myöhemmin kouluvaikeuksia aiheuttavat neurologiset ongelmat voidaan havaita, ja kehitystä on mahdollista tukea siten, että etenkin sekundaaristen psykososiaalisten haittojen syntyä voidaan ehkäistä. Oppimishäiriöt: ks. «Oppimishäiriöt»29.
• Kieltäytyminen tehtävistä voi viitata kehityksellisiin ongelmiin. On tarpeen ymmärtää kieltäytymisen syy ja arvioida tilanne kokonaisvaltaisesti.
• Psykososiaalisen kehityksen häiriöt voivat näkyä pelko-oireina, alakuloisuutena, takertuvuutena vanhempiin, tottelemattomuutena, ryhmässä toimimisen vaikeuksina tai muina vuorovaikutus- tai käyttäytymisongelmina «Lapsen psyykkisen kehityksen seuraaminen neuvolan ikäkausitarkastuksissa»10. Tällöin psykologin tai perheneuvolan arvio ja tuki voi olla tarpeen. Vanhempien neuvonta (esim. ”Ihmeelliset vuodet” -ryhmät ja ”Voimaperhe”) ovat käyttäytymisongelmien tehokasta hoitamista.
• Tietoa lapsen psykososiaalisesta hyvinvoinnista voidaan kerätä Vahvuudet ja vaikeudet -kyselyllä (Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ «https://www.sdqinfo.org/»6 «https://www.sdqinfo.org/py/sdqinfo/b3.py?language=Finnish»7). Sekä vanhemmat että päivähoitaja voivat täyttää omat lomakkeensa, ja tulokset ovat vertailukelpoisia.
• Mahdollinen ylipaino havaitaan ja keskustellaan perheen ruokailu- ja liikuntatavoista ja ohjataan tarpeen mukaan «Lapsen ylipaino ja lihavuus»30.
• Perheen mahdollinen lisätuen tarve tunnistetaan ja tarvittaessa järjestetään apua.
• Ks. 4 vuoden ikäisen lapsen laaja terveystarkastus «Neljän vuoden ikäisen lapsen laaja terveystarkastus»31

Tarkastuksen kulku

• Paikkakuntakohtaisesti tutkimukseen saattaa liittyä esihaastattelulomake, jonka vanhemmat täyttävät.
• Suositellaan, että 4-vuotistutkimusta varten pyydettäisiin myös lausunto lapsen päivähoitajilta. Heillä on usein hyvä käsitys lapsen käyttäytymisestä, vuorovaikutuksesta, omatoimisuudesta, sosiaalisista taidoista sekä muista valmiuksista ja mahdollisista pulmista. Osa 4-vuotistutkimuksesta on mahdollista toteuttaa myös päiväkodissa.
• Pääpaino on terveydenhoitajan tutkimuksessa, mutta yksityiskohtaisesta työnjaosta on sovittava paikallisesti. Terveydenhoitajan tekemässä Lene:ssä arvioidaan aistitoiminnot, karkea- ja hienomotoriikka, vuorovaikutus, tarkkaavaisuus, kielellinen kehitys, visuaalinen hahmottaminen, leikki ja omatoimisuus. Lisäksi lukemisen ja kirjoittamisen valmiuksia voi arvioida Lukiva (Lukivalmiuksien arviointimenetelmä 4–5-vuotiaille lapsille) -menetelmän avulla «Lukivalmiuksien arviointimenetelmä, LUKIVA»32. Yleensä lääkärin tutkittaviksi jäävät somaattinen tutkimus ja suppea neurologinen status.
• Lääkärin tärkein tehtävä on tehdä yhteenvetoa epäillyistä poikkeavuuksista, riskitekijöistä, voimavaroista ja lapsen kokonaistilanteesta, selittää ne lapselle ja perheelle ja yhdessä perheen kanssa suunnitella jatkotoimenpiteet.
• Lapsen tutkimuksen pitää sisältää ainakin seuraavat asiat:
  1. Yleisvaikutelma
  2. Pituuden ja painon kehitys «Lapsen normaali ja poikkeava kasvu»9
  3. Karkea motoriikka (ks. myös «Kehityksellinen koordinaatiohäiriö (DCD)»24): kävely, kävely viivaa pitkin, yhdellä jalalla seisominen ja hyppiminen, haara-perushyppy. Pallon heiton ja kiinnioton tulisi onnistua parin metrin päästä.
  4. Vuorovaikutustaidot: kykenee vastavuoroisuuteen; yhteistyöstä kieltäytymisen taustalla on varsin usein psyykkisen, neurologisen tai vuorovaikutustaitojen kehityksen ongelmaa.
  5. Tarkkaavaisuus ja motivoituminen: pystyy keskittymään tehtäviin tutkimustilanteessa n. 10 min:ksi yhtäjaksoisesti.
  6. Puheen ja käsitteiden ymmärtäminen «Puheen ja kielen kehitys»21: noudattaa 2-osaisia ohjeita, vastaa asianmukaisesti kysymyksiin, nimeää värejä, laskee ainakin kolmeen
  7. Puheen tuottaminen: vähintään 3–4 sanan lauseet, helposti ymmärrettävää puhetta
  8. Kuullun hahmotus: erottaa samantyyppiset sanat, jotka tarkoittavat eri asiaa.
  9. Silmän ja käden yhteistyö: jäljentää mallikuvioita (ristin ja neliön), leikkaa suoraa viivaa pitkin, pujottaa 1 cm:n läpimittaisia helmiä muovilankaan.
  10. Muotolaatikkoa voidaan käyttää avaruudellisen hahmottamisen kartoittamiseksi. Nelivuotias selvittää 3 helpointa palikkaa laatikkoon. Kaksi vaikeinta (kolmio ja monikulmio) hän osaa laittaa laatikkoon joko heti tai oppii ensimmäisen näyttämisen jälkeen ja taito pysyy.
  11. Näkö: lähi- ja kaukonäöntarkkuus. Jos näkö jää alle seularajan ja lapsi keskittyy tutkimukseen huonosti, se kannattaa uusia eri päivänä.
      • Lähete silmälääkärille, jos
        • erikseen tutkittu näöntarkkuus on < 0.5 molemmissa silmissä lähelle tai kauas tai
        • silmien välillä on ≥ 2 rivin ero sekä lähi- että kaukonäössä.
        • Ks. tarkemmin: «Näön tutkiminen lastenneuvolassa»2 «Näön ja silmien tutkiminen»33.
  12. Kuulo tutkitaan audiometrillä (seulonta). Jos lapsi keskittyy tutkimukseen huonosti, se kannattaa uusia. Tutkimuksiin ja kuulokojesovitukseen tulee lähettää, jos kuulo on huonompi kuin 20 dB taajuusalueella 0.25–4 kHz.
  13. Somaattinen tutkimus: iho, kasvojen symmetria, sydämen auskultaatio «Sydämen kuuntelu ja verenpaineen mittaus lastenneuvolassa»13 «Sivuääni lapsen sydämessä»14, vatsa, reisivaltimopulssit, kivekset «Piilokiveksisyys»16, korvat, nielu, hampaat
  14. Yhteenveto epäillyistä poikkeavuuksista, riskitekijöistä, voimavaroista ja lapsen kokonaistilanteesta. Jatkotoimenpiteiden suunnittelu yhdessä perheen kanssa.

Välttämättömät

• Stetoskooppi
• Spaatteli
• Pistemäinen lamppu karsastustestiä varten (paras on otoskooppi ilman suppiloa)
• Oftalmoskooppi
• Otsalamppu
• Pneumaattinen otoskooppi + suppilosarja
• Korvanpuhdistusvälineet
• Refleksivasara
• Verenpainemittari (5 cm ja 7.5 cm mansetit)
• LH-taulu näön tutkimiseen
• Kuulontutkimisvälineet: pienoisaudiometri eli uikku (45 dB, taajuus 3–4 kHz, esim. KP10) tai vaihtoehtoisesti kalibroitu tiuku (45 dB, 3 kHz), audiometri.
• Neurologisessa tutkimuksessa tarvittavaa (esim. kirjoja, kuvia, punainen lankakerä, tiuku, helistin, palikoita, pallo, hernepussi, kynä, sakset, rusinoita, jumppamatto, jolla konttausikäisen lapsen voi tutkia niin, että spontaani liikehdintä tulee esiin).

Suositeltavat

• Dopplerstetoskooppi
• Tympanometri (tärykalvojen liikkeen helppo tutkimisväline, ks. «Tympanometria»34)