Kliininen tutkimus

• Hammaslääkäri tutkii kaikki viisaudenhammasalueet suun kliinisen tutkimuksen yhteydessä.
• Kun potilas hakeutuu hoitoon viisaudenhammasvaivan takia, kaikki 4 viisaudenhammasta tutkitaan, vaikka potilas valittaisi vain yhtä.
• Suun ulkoisessa tutkimuksessa kiinnitetään huomiota kasvojen turvotukseen, suun avautumisrajoitukseen ja suurentuneisiin kaulan imusolmukkeisiin.
• Suun sisäisessä tutkimuksessa kiinnitetään huomiota suunpohjan ja viisaudenhampaan ikenen turvotukseen ja märkävuotoon viisaudenhampaan seudussa.
• Viisaudenhampaan puhkeamisaste (puhkeamaton, osittain puhjennut tai täysin puhjennut) ja kariestilanne rekisteröidään ja huomiota kiinnitetään siihen, onko näkyvissä olevan viisaudenhampaan takareunan kudos kiinnittynyttä ientä vai liikkuvaa limakalvoa.
• Ientaskumittarilla tunnustellaan viisaudenhampaan ja viereisen hampaan välisen ienkudoksen tila ja taskun syvyys. Lisäksi tunnustellaan piilossa olevan viisaudenhampaan yhteyttä suuonteloon (kuva «Ientaskumittarilla tunnustellaan viisaudenhampaan ja naapurihampaan välisen ienkudoksen tila ja taskun syvyys»5).
• Viereisen hampaan kariestilanne tutkitaan.
• Pyytämällä potilasta puremaan takahampaat yhteen tutkitaan, onko viisaudenhammas purentatason alapuolella, purennassa tai ylipuhjennut, ja selvitetään pureeko hammas poskeen tai vastakkaisen leuan pehmytkudokseen.

Kuva 5.

Ientaskumittarilla tunnustellaan viisaudenhampaan ja naapurihampaan välisen ienkudoksen tilaa ja taskun syvyyttä sekä piilossa olevan viisaudenhampaan yhteyttä suuonteloon.

Kuva: Hanna Thorén

Puhkeamisen ennustaminen

• Viisaudenhampaan puhkeaminen ei edisty enää 26. ikävuoden jälkeen «Ventä I, Ylipaavalniemi P, Turtola L. Clinical out...»2.
• Puhkeamisen ennustamisella on merkitystä vain hyvin lyhyen ajanjakson aikana eli noin 17–25 vuoden iässä.
• Osittain puhjenneen pystyasentoisen alaviisaudenhampaan puhkeamista ennustettaessa tärkein tekijä on puhkeamiseen käytettävissä oleva tila.
  • Toisen poskihampaan ja alaleuan luun nousevan haaran välissä on oltava vähintään viisaudenhampaan kruunun leveyden verran tilaa «Ventä I, Murtomaa H, Ylipaavalniemi P. A device to...»32, «Begtrup A, Grønastøð HÁ, Christensen IJ ym. Predic...»35, «Ganss C, Hochban W, Kielbassa AM ym. Prognosis of ...»36.
• Alaviisaudenhampaan puhkeamista lähivuosina ennustavat 20-vuotiaalla havaitut «Ventä I, Murtomaa H, Turtola L ym. Assessing the e...»37
  • hampaan pystyasento
  • sijainti samalla tasolla toisen poskihampaan kanssa
  • vain pehmytkudosta puhkeamisen esteenä
  • päättynyt juurenkehitys
  • riittävä tila toisen poskihampaan ja alaleuanluun nousevan haaran välillä.

Erotusdiagnostiikka

• Viisaudenhampaan tulehduksen tunnistaminen ja erottaminen muista mahdollisista diagnooseista ei usein ole vaikeaa, koska tulehdus esiintyy enimmäkseen nuorilla aikuisilla:
  • Viisaudenhampaan perikoroniittia esiintyy eniten 20–25-vuotiailla «Kay LW. Investigations into the nature of pericoro...»7, «Piironen J, Ylipaavalniemi P. Local predisposing f...»8, «Ventä I, Turtola L, Murtomaa H ym. Third molars as...»9, «Punwutikorn J, Waikakul A, Ochareon P. Symptoms of...»11, «Bataineh AB, Al QM. The predisposing factors of pe...»12, «Hazza'a AM, Bataineh AB, Odat AA. Angulation of ma...»14, «Halverson BA, Anderson WH 3rd. The mandibular thir...»22.
  • Viisaudenhampaan kroonista perikoroniittia esiintyy kaiken ikäisillä aikuisilla.
• Puhkeamaton viisaudenhammas voi aiheuttaa epätyypillisiä kiputiloja. Viisaudenhammasvaivat saatetaan sekoittaa kasvokipuun, jos viisaudenhampaan seutu on kliinisesti normaali.
• Viisaudenhampaan aiheuttama kipu voi heijastua korvakipuna.
• Muita tiloja, joiden aiheuttamat oireet voivat muistuttaa viisaudenhampaan tulehdusta, ovat
  • korvasylkirauhasen ja leuanalussylkirauhasen tulehdus
  • nielutulehdukset
  • viereisen hampaan kipu
  • kysta tai kasvain
  • purentaelimistön toimintahäiriöt.

Viisaudenhampaan perikoroniitin mikrobiologia

• Perikoroniitti on suun normaaliin mikrobistoon kuuluvien bakteerien aiheuttama sekainfektio, jossa hallitsevina löydöksinä ovat anaerobiset ja fakultatiivisesti anaerobiset bakteerit «Wade WG, Gray AR, Absi EG ym. Predominant cultivab...»38, «Leung WK, Theilade E, Comfort MB ym. Microbiology ...»39, «Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolainen S ym. Bac...»40, «Peltroche-Llacsahuanga H, Reichhart E, Schmitt W y...»41, «Sixou JL, Magaud C, Jolivet-Gougeon A ym. Evaluati...»42. Perikoroniitin mikrobisto muistuttaa siten hammasperäisten paiseiden mikrobistoa «Robertson D, Smith AJ. The microbiology of the acu...»43, «Hjelm K, Seppänen L, Richardson R. Hammasperäisten...»44, «Soukka T, Gaebler J, Meurman O. Suu- ja leukakirur...»45.
• Löydöksistä yleisimpiä ovat anaerobiset gramnegatiiviset sauvat (mm. Prevotella-, Fusobacterium- ja Porphyromonas-lajit) sekä Viridans-ryhmän streptokokit. Muita yleisiä löydöksiä ovat anaerobiset kokit, kuten Peptostreptococcus-lajit, sekä mikroaerofiilisistä bakteereista Actinomyces-lajit «Wade WG, Gray AR, Absi EG ym. Predominant cultivab...»38, «Leung WK, Theilade E, Comfort MB ym. Microbiology ...»39, «Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolainen S ym. Bac...»40, «Peltroche-Llacsahuanga H, Reichhart E, Schmitt W y...»41, «Sixou JL, Magaud C, Jolivet-Gougeon A ym. Evaluati...»42. Anaerobibakteerien suhteellinen osuus bakteerilöydöksistä on osittain puhjenneissa perikoroniittisissa hampaissa kasvanut oireettomiin hampaisiin verrattuna «Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolainen S ym. Bac...»40.
• Suun streptokokit ovat yleensä herkkiä V-penisilliinille ja amoksisilliinille. Sen sijaan resistenssiä klindamysiinille esiintyy jonkin verran ja Viridans-ryhmän streptokokeilla etenkin makrolidiresistenssi on melko yleistä. Anaerobit ovat yleisesti herkkiä metronidatsolille, ja myös niiden klindamysiiniherkkyys on yleensä hyvä. V-penisilliinillä ja amoksisilliinilla on anaerobitehoa, mutta osa anaerobeista (etenkin osa Prevotella-kannoista) on beetalaktaamaasia tuottavia ja siten usein resistenttejä «Hjelm K, Seppänen L, Richardson R. Hammasperäisten...»44. Ks. Mikrobilääkeherkkyystilastot (Helsinki ja Uusimaa) «https://www.hus.fi/ammattilaiselle/huslab-ammattilaisille/tilastot/Sivut/Bakteerilöydösten-mikrobilääkeherkkyystilastoja-(Helsinki-ja-Uusimaa).aspx»5.

Kuvantamistutkimukset

Panoraamatomografiakuvaus

• Panoraamatomografiakuvaus on ensisijainen ja hyvä perustutkimus alaviisaudenhampaan juuren ja hermokanavan suhteen arvioimiseksi, erityisesti sulkemaan pois juuren ja hermokanavan läheisen kontaktin «Panoraamatomografiakuvaus on hyvä perustutkimus juuren ja hermokanavan suhteen arvioimiseksi, erityisesti sulkemaan pois alaviisaudenhampaan juuren ja hermokanavan läheisen kontaktin.»A.
• Panoraamatomografiakuvaus on helppokäyttöinen menetelmä alaviisaudenhampaiden sijainnin ja asennon selvittämiseksi leukaluussa. Sen säteilyrasitus ja kustannus ovat kohtuulliset «Petersen LB, Olsen KR, Christensen J ym. Image and...»46.
• Panoraamatomografiakuvasta pyritään selvittämään
  • viisaudenhampaan suhde viereiseen hampaaseen
  • viisaudenhampaan kallistuskulma
  • viisaudenhampaan kruunun puhkeaminen luun läpi
  • kruunufollikkelin laajuus
  • juurten lukumäärä ja muoto
  • juurten suhde hermokanavaan
  • yläviisaudenhampaan suhde poskionteloon.
• Viisaudenhampaan ja hermokanavan kontaktiin viittaavat löydökset panoraamatomografiassa, kun
  • hermokanava kaartuu juurten kohdalla
  • juuriosa on tummunut
  • hermokanavan ääriviivat ovat hävinneet hampaan kohdalla «Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of...»47, (ks. kuvasarja «Tarvittaessa voidaan tehdä lisätutkimuksia hermokanavan ja juuren suhteesta»6).
• Joissain tapauksissa laadukas periapikaaliröntgenkuva voi olla riittävä, erityisesti yläviisaudenhampaiden diagnostiikassa.
• Kaikkien viisaudenhampaiden kokonaisarviota varten panoraamaröntgenkuva on suositeltavin.

Kuva 6.

Tarvittaessa voidaan tehdä lisätutkimuksia hermokanavan ja juuren suhteesta

Hermovaurion mahdollisuus on kasvanut viisaudenhampaan poiston yhteydessä seuraavissa tapauksissa: A) Hermokanava on taipunut juurten kärkien kuvautuessa sen päälle. B) Juuri on tummunut hermokanavan päällä. C) Hermokanavan ääriviivat ovat hävinneet hampaan kohdalla.

Kuva A. Hermokanava on taipunut juurten kärkien kuvautuessa sen päälle.

Kuva B. Juuri on tummunut hermokanavan päällä.

Kuva C. Hermokanavan ääriviivat ovat hävinneet hampaan kohdalla.

Kuvat: Mika Mattila

Oikomishoidolliset näkökulmat

• Viisaudenhampaiden poisto ei ehkäise mahdollista alaetuhampaiden ahtautumista, eikä viisaudenhampaiden poistoa suositella ahtautumisen välttämiseksi.
• Purennassa ja hampaiden asennoissa tapahtuu muutoksia koko elinajan. Muutokset näkyvät useimmiten ahtautumisena, erityisesti alaetualueen hampaissa «Björk A, Jensen E, Palling M. Mandibular growth an...»30.
  • Ahtautumista tapahtuu sekä oikomishoitoa saaneilla että muilla.
  • Hammaskaarten ahtautumiseen on monia syitä, muun muassa leukojen hidas kasvu aikuisiässä ja siihen liittyvä leukojen kiertyminen, jolloin erityisesti alaetualue voi ahtautua.
  • Yläetuhampaiden suoristuminen ja siten alahampaiden tilan pieneneminen saattavat aiheuttaa alaetuhampaiden ahtautumista.
• Viisaudenhampaiden mahdollinen yhteys alaetuhampaiden ahtautumiseen:
  • Alaetuhampaiden ahtautuminen alkaa suunnilleen samaan aikaan viisaudenhampaiden puhkeamisen kanssa.
  • Viisaudenhampailla ja niiden puhkeamisella ei ole väestötasolla yhteyttä mahdolliseen oikomishoidon jälkeiseen alaetuhampaiden ahtautumiseen «Ades AG, Joondeph DR, Little RM ym. A long-term st...»49.
  • Viisaudenhampaiden poistaminen pelkästään hammaskaarten ahtautumisen estämiseksi ei ole aiheellista oikomishoitoa saaneilla eikä muillakaan «Viisaudenhampailla ei ole yhteyttä oikomishoidon jälkeen mahdollisesti tapahtuvaan alaetuhampaiden ahtautumiseen.»A, «Rupp RP. Orthodontic relapse and the mandibular th...»50.
• Hampaiden poistamisen vaikutus viisaudenhampaiden puhkeamiseen:
  • Välihampaiden poistot eivät juuri vaikuta viisaudenhampaiden kallistuskulmaan oikomishoidon aikana «Välihampaiden poistot kiinteillä kojeilla tehdyn oikomishoidon yhteydessä eivät merkittävästi vaikuta ylä- tai alaleuan viisaudenhampaiden puhkeamissuuntaan, mutta saattavat joissain tapauksissa vähentää viisaudenhampaiden impaktoitumista.»A, «Haavikko K, Altonen M, Mattila K. Predicting angul...»51.
  • Välihampaiden poistot vähentävät alaviisaudenhampaiden impaktoitumista merkittävästi vain silloin, kun ensimmäiset poskihampaat saavat siirtyä hammaskaarella eteenpäin osana oikomishoitoa «Välihampaiden poistot kiinteillä kojeilla tehdyn oikomishoidon yhteydessä eivät merkittävästi vaikuta ylä- tai alaleuan viisaudenhampaiden puhkeamissuuntaan, mutta saattavat joissain tapauksissa vähentää viisaudenhampaiden impaktoitumista.»A.
  • Oikomishoitoon liittyvät hampaanpoistot eivät vaikuta viisaudenhampaiden puhkeamiseen, mutta ne helpottavat jonkin verran vertikaalipuhkeamista ja vähentävät impaktoitumista «Välihampaiden poistot kiinteillä kojeilla tehdyn oikomishoidon yhteydessä eivät merkittävästi vaikuta ylä- tai alaleuan viisaudenhampaiden puhkeamissuuntaan, mutta saattavat joissain tapauksissa vähentää viisaudenhampaiden impaktoitumista.»A.
  • Jos viisaudenhammas estää toisen poskihampaan puhkeamisen, hoitopäätös kannattaa tehdä yhdessä oikojahammaslääkärin kanssa. Viisaudenhampaan poisto on useimmiten suositeltavampaa kuin toisen poskihampaan poisto «Magnusson C, Kjellberg H. Impaction and retention ...»52.
• Viisaudenhampaan puhkeaminen toisen poskihampaan paikalle:
  • Viisaudenhammas puhkeaa kariologisten tai parodontologisten syiden vuoksi poistetun toisen poskihampaan paikalle sitä parempaan asentoon mitä nuorempana toinen poskihammas on poistettu.
  • Ennuste viisaudenhampaan puhkeamisesta toisen poskihampaan paikalle on parempi avautuvassa leukojen kasvumallissa kuin sulkeutuvassa kasvumallissa. Vastaavasti ennuste on parempi yläleuassa kuin alaleuassa «De-la-Rosa-Gay C, Valmaseda-Castellón E, Gay-Escod...»53.
• Viisaudenhampaiden poisto purennan korjausleikkauksen yhteydessä:
  • Viisaudenhampaiden poistosta ja niiden poistoajankohdasta tulee konsultoida ortognaattis-kirurgista hoitoyksikköä.
  • Alaviisaudenhampaat poistetaan tapauksittain yleensä vähintään 6 kuukautta ennen purennan korjausleikkauksena (ortognaattinen kirurgia) tehtävää ramusosteotomiaa «Reyneke JP, Tsakiris P, Becker P. Age as a factor ...»54, «Schwartz HC. Simultaneous removal of third molars ...»55, «Colelia G, Giudice A. The timing of third molar re...»56.
  • Yläviisaudenhampaat voidaan tarvittaessa poistaa myös Le Fort I -osteotomian yhteydessä.
• Viisaudenhampaiden kirurginen siirtäminen eli autotransplantaatio:
  • Viisaudenhammas on mahdollista transplantoida esimerkiksi välihampaiden tai poskihampaiden paikalle. Ennuste on paras, jos juuren kehitys on 1/2–3/4 loppupituudesta.
  • Transplantoitua viisaudenhammasta voidaan oikoa kiinteillä oikomiskojeilla tarkoituksenmukaisempaan paikkaan ja asentoon.
  • Oikomishoito ei vaikuta transplantoidun hampaan juuren kehitykseen.
  • Transplantaation ennuste on hyvä, mutta monijuurisen viisaudenhampaan kiertäminen (rotaatio) kiinteillä oikomiskojeilla voi aiheuttaa hampaan elävyyden menetyksen «Bauss O, Schwestka-Polly R, Kiliaridis S. Influenc...»57, «Bauss O, Zonios I, Rahman A. Root development of i...»58.

Parodontologiset näkökulmat

• Vaikka potilas tuntisi itsensä oireettomaksi, parodontiitti saattaa alkaa viisaudenhammasalueelta ja levitä sieltä muualle hampaistoon «Blakey GH, Marciani RD, Haug RH ym. Periodontal pa...»59, «Blakey GH, Jacks MT, Offenbacher S ym. Progression...»60, «Offenbacher S, Beck JD, Moss KL ym. What are the l...»61.
  • Viisaudenhampaan ientaskuista on löydetty parodontiittin yhdistettyjä bakteereita, muun muassa Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola, Prevotella intermedia sekä Aggregatibacter actinomycetemcomitans «Leung WK, Theilade E, Comfort MB ym. Microbiology ...»39, «Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolainen S ym. Bac...»40, «Rajasuo A, Sihvonen OJ, Peltola M ym. Periodontal ...»62, «Mansfield JM, Campbell JH, Bhandari AR ym. Molecul...»63, «Sencimen M, Saygun I, Gulses A ym. Evaluation of p...»64.
  • Lajien T. forsythia, P. gingivalis, T. denticola, P. intermedia ja Campylobacter rectus esiintymisen lisääntyminen toisen poskihampaan distaalisessa ientaskussa saattaa johtaa toisen ja kolmannen poskihampaan ientaskujen syventymiseen (≥ 4 mm) jo melko nuorena «White RP Jr, Madianos PN, Offenbacher S ym. Microb...»65, «White RP Jr, Offenbacher S, Blakey GH ym. Chronic ...»66.
• Syventyneitä ientaskuja havaitaan alaleuan viisaudenhammasalueella useammin kuin yläleuassa «Blakey GH, Marciani RD, Haug RH ym. Periodontal pa...»59, «Offenbacher S, Beck JD, Moss KL ym. What are the l...»61, «Li ZB, Qu HL, Zhou LN ym. Nonimpacted Third Molars...»67.
• Tupakointi ja epäsäännöllinen hammaslääkärissä käynti suurentavat kiinnityskudosongelmien riskiä «Offenbacher S, Beck JD, Moss KL ym. What are the l...»61, «Nunn ME, Fish MD, Garcia RI ym. Retained asymptoma...»68. Ks. Käypä hoito -suositus Parodontiitti «Parodontiitti»5, «Parodontiitti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»69.
• Luutaskun syntymistä leikkauksen jälkeen toisen poskihampaan takapinnalle ennustavat
  • potilaan yli 25 vuoden ikä leikkauksen aikaan
  • toisen poskihampaan takapinnalla jo oleva luutasku
  • laaja kosketuspinta toisen ja kolmannen poskihampaan välillä: eteenpäin kallistunut tai vaakasuorassa oleva viisaudenhammas
  • toisen poskihampaan juurenpinnan syöpyneisyys (resorptio)
  • syventynyt ientasku ensimmäisen poskihampaan takapinnalla leikkauksen jälkeen
  • laajentunut viisaudenhampaan kruunufollikkeli «Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S ym. The influe...»70.
• Alle 25-vuotiailla luutaskut madaltuvat tai paranevat jopa 4 vuoden ajan viisaudenhampaan poiston jälkeen «Kugelberg CF. Periodontal healing two and four yea...»71.

Perikoroniitin ehkäisy

• Suuhygienian yleinen parantaminen vähentää todennäköisesti alttiutta perikoroniitille, koska suun bakteereita on todettu perikoroniittisessa kudoksessa. Bakteerien määrän vähentämiseksi paikallisesti on tärkeää ulottaa hampaiden harjaus viisaudenhampaan alueelle.
• Akuutteja ongelmia, joista tavallisin on perikoroniitti, voidaan 20–25-vuotiailla vähentää poistamalla ennakoivasti «Alaleuan viisaudenhampaan akuuttien ongelmien ehkäisemiseksi kannattaa alle 25-vuotiailta poistaa ennakoivasti sellaiset pystysuorat tai taaksepäin kallistuneet alaviisaudenhampaat, jotka ovat osittain puhjenneita eivätkä mahdu kokonaan puhkeamaan ja joilla on laajentunut kruunufollikkeli.»A sellaiset alaviisaudenhampaat, jotka
  • ovat osittain puhjenneita ja joilla on laajentunut kruunufollikkeli «Alaleuan viisaudenhampaan akuuttien ongelmien ehkäisemiseksi kannattaa alle 25-vuotiailta poistaa ennakoivasti sellaiset pystysuorat tai taaksepäin kallistuneet alaviisaudenhampaat, jotka ovat osittain puhjenneita eivätkä mahdu kokonaan puhkeamaan ja joilla on laajentunut kruunufollikkeli.»A
  • sijaitsevat lähellä purentatasoa ja ovat pystysuoria tai taaksepäin kallistuneita «Alaleuan viisaudenhampaan akuuttien ongelmien ehkäisemiseksi kannattaa alle 25-vuotiailta poistaa ennakoivasti sellaiset pystysuorat tai taaksepäin kallistuneet alaviisaudenhampaat, jotka ovat osittain puhjenneita eivätkä mahdu kokonaan puhkeamaan ja joilla on laajentunut kruunufollikkeli.»A.

Hampaan kiinnityskudostulehduksen ehkäisy

• Osittain puhjenneiden, vaakasuorassa asennossa olevien tai huomattavasti eteenpäin kallistuneiden alaviisaudenhampaiden poistojen jälkeisiä luutaskuja voidaan ehkäistä poistamalla ennakoivasti kyseiset hampaat ennen 25 vuoden ikää «Impaktoituneen alaviisaudenhampaan poisto potilaan ollessa 25-vuotias tai nuorempi vähentää jäännöstaskun muodostumista toisen alaposkihampaan takapinnalle.»A.
• Osittain puhjenneiden alaviisaudenhampaiden poistaminen vähentää merkitsevästi koko hampaiston näkyvää bakteeripeitettä «Giglio JA, Gunsolley JC, Laskin DM ym. Effect of r...»72 ja kiinnityskudostulehdusta aiheuttavien bakteerien määrää viereisten hampaiden ientaskuissa «Rajasuo A, Meurman JH, Murtomaa H. Periodontopathi...»73, «Blakey GH, White RP Jr, Offenbacher S ym. Clinical...»74.
• Alaviisaudenhampaan poiston on havaittu parantavan hampaiston kiinnityskudostilannetta ja erityisesti viereisen toisen alaposkihampaan kiinnityskudostasoa «Nunn ME, Fish MD, Garcia RI ym. Retained asymptoma...»68, «Giglio JA, Gunsolley JC, Laskin DM ym. Effect of r...»72, «Montero J, Mazzaglia G. Effect of removing an impa...»75, «Dicus-Brookes C, Partrick M, Blakey GH 3rd ym. Rem...»76.
• Kahden ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana näkyvissä oleva viisaudenhammas – etenkin jos siinä on yli 4 mm:n ientasku – ennustaa kiinnityskudostulehduksen merkitsevää etenemistä raskausaikana varsinkin poskihammasalueilla «Moss KL, Ruvo AT, Offenbacher S ym. Third molars a...»77. Suuhygieniaan on kiinnitettävä erityistä huomiota raskauden aikana, ellei hammasta poisteta jo ennen raskautta.

Kariesvaurioiden ehkäisy

• Viisaudenhampaat ovat alttiita reikiintymään heti puhkeamisensa jälkeen. Viereisten poskihampaiden kariesvauriot lisäävät myös viisaudenhampaiden reikiintymistä «Fisher EL, Moss KL, Offenbacher S ym. Third molar ...»18, «Divaris K, Fisher EL, Shugars DA ym. Risk factors ...»78, «Shugars DA, Elter JR, Jacks MT ym. Incidence of oc...»79.
• Koska osittain puhjennut alaviisaudenhammas lisää syljen kariesta aiheuttavia bakteerimääriä «Meurman JH, Rytömaa I, Murtomaa H ym. Erupting thi...»80 ja viereisten hampaiden näkyvän bakteeriplakin määrää «Ylipaavalniemi P, Turtola L, Rytömaa I ym. Effect ...»81, osittain puhjenneiden alaviisaudenhampaiden poistolla voidaan vähentää merkitsevästi
  • koko hampaiston näkyvää bakteeripeitettä «Giglio JA, Gunsolley JC, Laskin DM ym. Effect of r...»72
  • kiinnityskudostulehdusta aiheuttavien bakteerien määrää viereisten hampaiden ientaskuissa
  • syljen hammaskariesta aiheuttavien bakteerien määriä «Rajasuo A, Meurman JH, Murtomaa H. Periodontopathi...»73, «Rajasuo A, Meurman JH, Metteri J ym. Effect of ext...»82, «Falci SG, de Castro CR, Santos RC ym. Association ...»83.
• Toisen alaposkihampaan takapinnan karies on merkitsevästi yleisempää, jos sen takana on osittain tai kokonaan puhjennut ja eteenpäin kallistunut viisaudenhammas «Kokonaan tai osittain puhjennut ja eteenpäin kallistunut alaviisaudenhammas ilmeisesti edesauttaa viereisen toisen alaposkihampaan takapinnan reikiintymistä.»B.

Ennakoiviin poistoihin liittyviä taloudellisia näkökulmia

• Suomessa ei ole tehty tutkimuksia viisaudenhampaan ennakoivien poistojen taloudellisista vaikutuksista.
• Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, jotka puoltaisivat oireettomien puhkeamattomien viisaudenhampaiden järjestelmällistä poistamista tai kieltäisivät sen, ei ole julkaistu «Mettes TD, Ghaeminia H, Nienhuijs ME ym. Surgical ...»84.
• Ruotsalaisessa tutkimuksessa todettiin, että leikkaukseen liittyvät epäsuorat kustannukset (esim. töistä poissaolo ja matkakustannukset) ovat suuremmat kuin itse leikkauskulut «Liedholm R, Knutsson K, Norlund A. Economic aspect...»85.
• Kaikki seuraavat tutkimukset kustannuslaskelmista ovat 1990-luvulta:
  • Oireettomien alaviisaudenhampaiden säilyttäminen on Isossa-Britanniassa tehdyn tutkimuksen mukaan edullisempaa, tehokkaampaa ja kustannustehokkaampaa kuin niiden järjestelmällinen ennakoiva poistaminen «Edwards MJ, Brickley MR, Goodey RD ym. The cost, e...»86.
• Alaviisaudenhampaan ennakoiva poisto on kuitenkin kustannustehokas hoitovaihtoehto, jos «Edwards MJ, Brickley MR, Goodey RD ym. The cost, e...»86
  • perikoroniitin todennäköisyys on ilmeinen (yli 40 %)
  • hampaan kiinnityskudossairauden todennäköisyys on kohtalainen (yli 17 %)
  • viereisen hampaan korjauskelvottomaksi reikiintymisen todennäköisyys on selkeä (yli 22 %).
• Yhdysvaltalaisen päätöksentekoanalyysin mukaan edullisinta on poistaa vain impaktoituneita viisaudenhampaita, joihin liittyy jokin sairaus «Tulloch JF, Antczak-Bouckoms AA, Ung N. Evaluation...»87.
• Norjassa tehdyn tutkimuksen mukaan kustannustehokkain vaihtoehto on, että suukirurgi poistaa oireettoman osittain puhjenneen viisaudenhampaan ennakoivasti 20–25 vuoden iässä. Kallein vaihtoehto taas on, että hammaslääkäri poistaa viisaudenhampaan myöhemmin yli 44 vuoden iässä «Berge TI. The impacted third molar. Assessments an...»88.
• Kanadassa tehdyn päätöksentekoanalyysin mukaan hyödyllisin hoitolinja on poistaa joitakin oireettomia puhkeamattomia alaviisaudenhampaita ennen 14 vuoden ikää ja suurin osa ennen 22 vuoden ikää, kunhan potilaan suuhygienia on hyvä «Mercier P, Precious D. Risks and benefits of remov...»89.
• Britteinsaarten NICE- «NICE, National Institute for Health and Care Excel...»90, «http://www.nice.org.uk/guidance/ta1»6 ja SIGN-hoitosuositusten «SIGN, Scottish Intercollediate Guidelines Network....»91, «https://www.scottishdental.org/library/management-of-unerupted-and-impacted-third-molar-teeth/»7 julkaisemisen jälkeen viisaudenhammaspoistopotilaiden keski-ikä on noussut 29 vuodesta 36 vuoteen, millä on jo vaikutusta komplikaatioiden määrään «Petrosyan V, Ameerally P. Changes in demographics ...»92.

Perikoroniitin akuuttihoito

• Ensisijainen hoito on tulehtuneen hampaan poisto. Mikrobilääkeprofylaksitarpeen arvioimiseksi ks. suosituksen kappale Mikrobilääkitys.
• Toissijaisena hoitona on perikoroniittisen alueen mekaaninen puhdistus ja käsittely klooriheksidiinivalmisteella. Sitä käytetään, jos hampaan poisto ei ole mahdollista. Tarvittaessa poistetaan alaviisaudenhampaan limakalvoa vahingoittava yläviisaudenhammas tai poikkeustapauksessa hiotaan vastapurijaa mekaanisen paikallisärsytyksen vähentämiseksi.
• Tulehtunut hammas poistetaan mahdollisimman pian, kuitenkin viimeistään akuutin tilanteen rauhoituttua.
• Mahdollinen märkäpesäke avataan ja kanavoidaan.
• Hoitoon liitetään tarvittaessa peroraalinen mikrobilääkitys, jos on merkkejä infektion paikallisesta leviämisestä (esim. trismus), potilaalla on yleisoireita tai potilas on muun sairauden tai lääkityksen vuoksi altis infektiokomplikaatioille. Ks. Käypä hoito -suositus Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet, taulukko 2 «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»6, «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkk...»93.
• Jos paikallishoidon lisäksi tarvitaan systeemistä mikrobilääkitystä, yleensä 3–5 vuorokauden hoito riittää. Ensisijaiset mikrobilääkevaihtoehdot ovat
  • V-penisilliini 1 milj. IU x 3–4
  • kefaleksiini 500 mg x 3 (penisilliiniallergia, ei anafylaktista reaktiota).
  • klindamysiini 300 mg x 4 (anafylaktinen reaktio penisilliinille).
• Jos kyseessä on paise, metronidatsoli (400 mg x 3) yhdistetään V-penisilliiniin tai kefaleksiiniin (ks. Käypä hoito -suositus Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet, taulukko 6 «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»6). Jos metronidatsolin käyttö on vasta-aiheinen, hoidoksi soveltuu klindamysiini (300 mg x 4) tai amoksisilliini-klavulaanihappo (500/125 mg x 3). Hoidon kesto on yleensä noin 5 vuorokautta.
• Omahoitoon kuuluvat
  • suuhygienian yleinen parantaminen. Erityisesti huomiota tulee kiinnittää viisaudenhampaan alueen harjaukseen.
  • paikalliset klooriheksidiinivalmisteet 3–7 vuorokauden ajan
  • tupakkainterventio. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»7.
• Uusi kliininen arvio on tarpeen, jos oireet eivät lievity tai pahenevat.

Hampaanpoiston tekniikasta

• Viisaudenhampaat poistetaan yleensä paikallispuudutuksessa.
• Toimenpiteen vaativuus ja välineistön asianmukaisuus tulee arvioida ennen toimenpidettä.
• Toimenpide pyritään tekemään mahdollisimman atraumaattisesti, ympäröiviä kudoksia säästävästi «Atraumaattinen hampaanpoisto»1.
• Jos viisaudenhammas pitää poistaa leikkaamalla, leikkausviilto tulee tehdä siten, että alueelle saadaan riittävä näkyvyys. Ks. video Viisaudenhampaan leikkauksellinen poisto «Viisaudenhampaan leikkauksellinen poisto (video)»2.
  • Ala- ja yläviisaudenhampaiden leikkausviillot tehdään posken puoleiseen ikeneen
• Alaviisaudenhampaan leikkausviilto voidaan tehdä hampaan sijainnin ja asennon mukaan kulmaviiltona (kuva «Kulmaviilto nopeuttaa paranemisen alkuvaihetta»7), modifioituna kulmaviiltona (kuva «Modifioitu kulmaviilto»8), kirjekuoriviiltona (kuva «Kirjekuoriviilto»9) tai trapetsiviiltona (kuva «Trapetsiviilto»10).
• Avausviillon muoto saattaa vaikuttaa alkuvaiheen paranemiseen, mutta vuoden kuluttua leikkauksesta erot ovat tasoittuneet.
  • Alaviisaudenhampaan poistossa modifioitu kulmaviilto (kuva «Modifioitu kulmaviilto»8) saattaa nopeuttaa paranemisen alkuvaihetta «Impaktoituneen alaviisaudenhampaan poistossa leikkausviillon muoto ilmeisesti vaikuttaa edullisesti ientaskun paranemiseen toisen alaposkihampaan takapinnalla.»B kirjekuoriavaukseen (kuva «Kirjekuoriviilto»9) verrattuna.
• Luun poistamiseen käytetään kirurgista poraa tai mikromoottoria keittosuolaliuosjäähdytyksessä.
• Ultraäänitekniikkaan (pietsosähkö) perustuvan laitteen etuna on vähäisempi leikkauksen jälkeinen turvotus ja kipu mutta haittana pidempi toimenpideaika «Ultraäänikirurgia ilmeisesti vähentää leikkauksen jälkeistä turvotusta tavanomaiseen poratekniikkaan verrattuna.»B, «Badenoch-Jones EK, David M, Lincoln T. Piezoelectr...»94. Hampaan halkaisuun tarvitaan kuitenkin tavanmukaista poraa «Sortino F, Pedullà E, Masoli V. The piezoelectric ...»95, «Barone A, Marconcini S, Giacomelli L ym. A randomi...»96, «Goyal M, Marya K, Jhamb A ym. Comparative evaluati...»97.
• Ennen haavan sulkua viereisen hampaan pinnat tarkistetaan ja puhdistetaan niistä plakki ja hammaskivi kyretillä.
• Osittain puhjennutta viisaudenhammasta poistettaessa on huomattava asettaa läppä takaisin ompelua varten siten, että toisen poskihampaan taakse jää kiinnittynyttä ientä.
• Modifioitu kulmaviilto mahdollistaa hyvän haavasulun, joka parantaa haavan ja pehmytkudosten paranemisedellytyksiä.
• Alaviisaudenhampaan poistohaavaa ommeltaessa on muistettava kielihermon kulku.

Kuva 7.

Kulmaviilto nopeuttaa paranemisen alkuvaihetta. Kulmaviilto on yleisin puhkeamattoman alaviisaudenhampaan leikkausviilto.

Kuva: Irja Ventä, piirros: Juho Pöllänen

Kuva 8.

Modifioitu kulmaviilto. Osittain puhjenneen alaviisaudenhampaan leikkausviilto.

Kuva: Irja Ventä, piirros: Juho Pöllänen

Kuva 9.

Kirjekuoriviiltoon ei tule lainkaan apuviiltoa.

Kuva: Irja Ventä, piirros: Juho Pöllänen

Kuva 10.

Trapetsiviilto. Syvällä horisontaalisesti sijaitsevan alaviisaudenhampaan leikkausviilto, joka takaa hyvän näkyvyyden hampaaseen.

Kuva: Irja Ventä, piirros: Juho Pöllänen

Jäännöstaskun ehkäisy ja hoito

• Jos toisen poskihampaan takana ei ole kiinnittynyttä ientä, kovakudoksen ja pehmytkudoksen säästäminen poistoalueella on ensiarvoisen tärkeää.
• Toisen poskihampaan juuren takapinnan puhdistus poiston yhteydessä saattaa vähentää jäännöstaskun muodostumista, kun alueella on jo havaittavissa tulehduksellista kiinnityskudoskatoa «Ramírez V, Marró P, López R. Effect of mechanical ...»98.
  • Etenkin yli 25-vuotialla bakteeripeitteiden, hammaskiven ja tulehduskudoksen poisto alueelta leikkauksen yhteydessä on tärkeää.
• Potilaan ikä leikkaushetkellä on merkittävä jäännöstaskun muodostumista ennustava tekijä «Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S ym. The influe...»70, «Pogrel MA. What is the effect of timing of removal...»99, «Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S ym. Periodonta...»100.
  • Potilaista, jotka olivat poistohetkellä vähintään 25-vuotiaita, 44–52 %:lla todetaan jäännöstaskuja toisen poskihampaan takapinnalla vielä 4 vuoden kuluttua. Nuoremmilla vastaava osuus on vain 4–25 %.
• Jäännöstaskun ehkäisyyn on syytä kiinnittää erityistä huomiota, jos jäännöstaskun muodostumisen riski on suurentunut «Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S ym. Periodonta...»100.
• Yleensä leikkauksen jälkeiset jäännöstaskut hoidetaan tavanomaisin parodontologisin menetelmin.
• Erityistapauksissa voidaan käyttää kudosohjaustekniikoita (luukorvikkeet ja kalvot).
  • Kun leikkausten yhteydessä käytetään kudosten paranemista ohjaavia menetelmiä, saavutetaan parempi taskusyvyyden madaltuminen ja kiinnityskudostaso toisen poskihampaan takapinnalla kuin tavanomaisella viisaudenhammasleikkauksella «Kudosohjaustekniikoilla (luukorvikkeet ja kudosohjauskalvot) on mahdollista saada lisää kiinnitystä ja luuta toisen poskihampaan takapinnalle alaviisaudenhampaan poiston jälkeen.»A, mutta kudosohjaustekniikoihin saattaa liittyä suurempi komplikaatioriski «Camps-Font O, Caro-Bonfill C, Sánchez-Garcés MÀ ym...»101, «Barbato L, Kalemaj Z, Buti J ym. Effect of Surgica...»102.
  • Erityistapauksia voivat olla «Dodson TB. Is there a role for reconstructive tech...»103, «Hassan KS, Marei HF, Alagl AS. Does grafting of th...»104, «Aloy-Prósper A, García-Mira B, Larrazabal-Morón C ...»105:
    • potilaan yli 26 vuoden ikä
    • alueella oleva syvä patologinen tasku (> 7 mm)
    • viisaudenhampaan vaakasuora tai eteenpäin kallistunut asento.
  • Kudosohjaustekniikoiden käyttöä ei kuitenkaan suositella, jos poistokuopassa todetaan paljastunut alempi hammaskuoppahermo.
  • Kudosohjaustekniikoilla pystytään myös parantamaan syviä luutaskuja, jotka ovat syntyneet toisen alaposkihampaan takapinnalle aiemmin tehdyn viisaudenhampaan poiston jälkeen «Karapataki S, Hugoson A, Falk H ym. Healing follow...»106, «Corinaldesi G, Lizio G, Badiali G ym. Treatment of...»107.
    • Sekä sulautuvat että sulautumattomat kudosten ohjauskalvot ovat yhtä tehokkaita «Karapataki S, Hugoson A, Falk H ym. Healing follow...»106, «Corinaldesi G, Lizio G, Badiali G ym. Treatment of...»107.

Hermovaurion välttäminen

• Kielihermon vaurion välttämiseksi leikkausviilto on sijoitettava posken puoleiseen ikeneen.
• Toimenpiteet linguaalipuolen kudoksissa alaleuan viisaudenhampaan poistoleikkauksessa suurentavat kielihermon vaurioitumisen riskiä «Toimenpiteet linguaalipuolen kudoksissa alaleuan viisaudenhampaan poistoleikkauksessa lisäävät kielihermon vaurioitumisen riskiä.»A
• Hyvin valikoiduissa tapauksissa, joissa hermovaurion riski on huomattava, vaikeasti sijaitsevan alaviisaudenhampaan pelkkä kruunun poisto (koronektomia) vähentää alemman hammaskuoppahermon (n. alveolaris inferior) vaurioita «Hyvin valikoiduissa tapauksissa, joissa alemman hammaskuoppahermon vaurion riski on huomattava, vaikeasti sijaitsevan alaviisaudenhampaan pelkkä kruunun poisto vähentää hermon vaurioita.»A.
  • Koronektomia on erityisen aiheellinen, jos hermo kulkee hampaan lävitse.
  • Toimenpiteessä kruunu katkaistaan poralla 3–4 mm kiillesementtirajan alapuolelta. Pulpakudosta ei poisteta jäännösjuuresta, ja jäännösjuuri lyhennetään tarvittaessa 3–4 mm luurajan alapuolelle. Paranemista seurataan kliinisesti ja röntgenologisesti.
  • Kruunun katkaisussa on tärkeää, että poraus ulottuu lähes koko hampaan läpi muttei kuitenkaan kielenpuoleiseen luuhun asti. Näin kruunua lohkaistaessa vältytään jäännösjuuren liikahdukselta ja minimoidaan kielihermon vaurioitumisriskiä.
  • Runsaat 500 potilasta käsittävissä tutkimuksissa tällä tavalla hoidetuista viisaudenhampaista 2,5 % oli sellaisia, että niistä jouduttiin poistamaan juuret seuraavien 2 vuoden aikana. Yhtään pysyvää hermovauriota ei syntynyt «Leung YY, Cheung LK. Safety of coronectomy versus ...»108, «Hatano Y, Kurita K, Kuroiwa Y ym. Clinical evaluat...»109, «Cilasun U, Yildirim T, Guzeldemir E ym. Coronectom...»110, «Renton T, Hankins M, Sproate C ym. A randomised co...»111.
• Hyvin valikoiduissa tapauksissa, joissa alemman hammaskuoppahermon vaurion tai leukamurtuman riski on tavanomaista menetelmää käytettäessä erittäin huomattava, voi tulla kyseeseen, että ennen kuin hammas poistetaan, sitä vedetään paljastamisensa jälkeen oikomishoidolla lähemmäksi purentatasoa «Hirsch A, Shteiman S, Boyan BD ym. Use of orthodon...»112, «Alessandri Bonetti G, Bendandi M, Laino L ym. Orth...»113, «Wang Y, He D, Yang C ym. An easy way to apply orth...»114.
  • Kun yläleuassa käytetään ankkurina miniruuvia, alaviisaudenhampaan vetovaihe on huomattavasti lyhempi kuin tavanomaisia kiinnikkeitä ja koukkuja käytettäessä «Wang Y, He D, Yang C ym. An easy way to apply orth...»114.
  • Menetelmä myös parantaa toisen poskihampaan takana olevan kiinnityskudoksen paranemisennustetta «Hirsch A, Shteiman S, Boyan BD ym. Use of orthodon...»112.

Kipulääkitys

• Jos ibuprofeenille ei ole vasta-aiheita, sitä suositellaan ensivaiheen postoperatiivisen kivun hoitoon.
• Särkylääkkeiden käyttö on viisaudenhammasleikkauksissa useimmiten välttämätöntä.
• Kipulääkityksen tarve on arvioitava jokaisen viisaudenhampaan poiston yhteydessä.
  • Tavanomaiset tulehduskipulääkkeet lievittävät normaaliannoksina hyvin kipua leikkauksen jälkeen «Normaaliannoksilla käytetyt anti-inflammatoriset analgeetit (tulehdusta ehkäisevät kipulääkkeet) ja koksibit takaavat parhaimman kivun lievityksen ja vähäisimmät haittavaikutukset viisaudenhampaiden leikkauksissa.»A.
  • Ibuprofeeni on viisaudenhammaskirurgiassa parasetamolia tehokkaampi ensivaiheen postoperatiivisen kivun hoidossa «Ensivaiheen postoperatiivinen kivunlievitys on viisaudenhammaskirurgiassa tehokkaampaa ibuprofeenilla kuin parasetamolilla.»A, «Bailey E, Worthington HV, van Wijk A ym. Ibuprofen...»115.
  • Tulehduskipulääkkeen ja parasetamolin yhdistelmällä voidaan saavuttaa tehokkaampi leikkauksen jälkeinen kivun lievitys kuin yhdellä särkylääkkeellä «Bailey E, Worthington HV, van Wijk A ym. Ibuprofen...»115, «Akural EI, Järvimäki V, Länsineva A ym. Effects of...»116.
  • Koksibiryhmän lääkkeet ovat tehokkaita kivunlievityksessä «Normaaliannoksilla käytetyt anti-inflammatoriset analgeetit (tulehdusta ehkäisevät kipulääkkeet) ja koksibit takaavat parhaimman kivun lievityksen ja vähäisimmät haittavaikutukset viisaudenhampaiden leikkauksissa.»A, mutta etenkin potilailla, joilla on sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä, diklofenaakin ja koksibien mahdolliset haittavaikutukset tulee huomioida.
  • Parasetamoli riittävän suurina annoksina on myös tehokas ja turvallinen särkylääke viisaudenhammasleikkausten jälkihoidossa «Weil K, Hooper L, Afzal Z ym. Paracetamol for pain...»117. Parasetamoli on myös ensisijainen särkylääke viisaudenhampaan poiston jälkeen potilailla, joille tulehduskipulääkkeet ovat vasta-aiheisia tai aiheuttavat haittavaikutuksia.
  • Opioidien käyttö on tarpeellista vain harvoin leikkauksellisten viisaudenhampaiden elektiivisen poiston yhteydessä «Resnick CM, Calabrese CE, Afshar S ym. Do Oral and...»118.

Klooriheksidiini

• Purskuttelu klooriheksidiinillä ennen leikkausta ja noin viikon ajan sen jälkeen pienentää viisaudenhammasleikkauksen jälkeisen hammaskuopan tulehduksen ilmaantuvuutta «Klooriheksidiinin käyttö vähentää viisaudenhammasleikkauksen jälkeisen hammaskuopan tulehduksen riskiä.»A.
• Vähintään yhtä hyvä teho on saavutettu, kun on käytetty klooriheksidiinigeeliä paikallisesti ja vain toimenpiteen yhteydessä «Rodríguez Sánchez F, Rodríguez Andrés C, Arteagoit...»119.

Mikrobilääkitys

• Terveillä, nuorilla potilailla mikrobilääkeprofylaksin käyttö ei ole tarpeen infektoitumattoman viisaudenhampaan tavanomaisessa poistossa tai sellaisessa leikkauksellisessa poistossa, jossa tulehduskomplikaation riski on arviolta pieni.
• Mikrobilääkeprofylaksi vähentää alaleuan viisaudenhampaan leikkauksen jälkeisiä tulehduskomplikaatioita (alveoliitteja ja leikkausalueen infektioita) «Mikrobilääkeprofylaksi vähentää alaleuan viisaudenhampaan leikkauksen jälkeisiä tulehduskomplikaatioita.»A.
• Mikrobilääkkeet aiheuttavat kuitenkin haittavaikutuksia «Lodi G, Figini L, Sardella A ym. Antibiotics to pr...»120, «Ren YF, Malmstrom HS. Effectiveness of antibiotic ...»121, ja niiden käyttö lisää mikrobilääkeresistenssiä. On siis suositeltavaa kohdentaa mikrobilääkkeiden käyttö niihin tilanteisiin, joissa tulehduskomplikaatioiden riski on kliinisesti perustellusti suurentunut.
• Mikrobilääkeprofylaksin ei ole osoitettu pienentävän komplikaatioiden riskiä helpoimmissa viisaudenhampaan poistoissa «Arteagoitia I, Diez A, Barbier L ym. Efficacy of a...»122, «Lacasa JM, Jiménez JA, Ferrás V ym. Prophylaxis ve...»123, «Halpern LR, Dodson TB. Does prophylactic administr...»124, «Lee JY, Do HS, Lim JH ym. Correlation of antibioti...»125.
• Tulehduskomplikaatioiden riski riippuu muun muassa viisaudenhampaan puhkeamisasteesta, toimenpiteen vaikeusasteesta, toimenpidealueen infektioasteesta ja muusta viisaudenhampaaseen liittyvästä patologiasta «Arteagoitia I, Diez A, Barbier L ym. Efficacy of a...»122, «Lacasa JM, Jiménez JA, Ferrás V ym. Prophylaxis ve...»123, «Halpern LR, Dodson TB. Does prophylactic administr...»124, «Lee JY, Do HS, Lim JH ym. Correlation of antibioti...»125, «Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM ym. Risk factors...»126.
• Muita hammaskuopan tulehduksen tai jälki-infektion riskiä suurentavia tekijöitä ovat muun muassa potilaan korkea ikä, naissukupuoli, tupakointi ja huono suuhygienia «Lodi G, Figini L, Sardella A ym. Antibiotics to pr...»120, «Ren YF, Malmstrom HS. Effectiveness of antibiotic ...»121. Potilas tuleekin ohjeistaa olemaan tupakoimatta ennen toimenpidettä ja sen jälkeen sekä noudattamaan hyvää suuhygieniaa. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»7.
• Mikrobiprofylaksin käyttöä puoltavat muun muassa vaikea ja pitkäkestoinen toimenpide, toimenpidealueen infektio ja potilaan terveydellisestä syystä johtuva suurentunut infektioalttius. Ks. Käypä hoito -suositus Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»6, «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkk...»93. Endokardiittiriskipotilaiden osalta ks. endokardiittiprofylaksiohje «https://www.hus.fi/ammattilaiselle/hoito-ohjeet/infektio-ohjeet/Documents/ENDOKARDIITTIPROFYLAKSIOHJE.pdf»8.
• Kerta-annosprofylaksi ennen toimenpidettä on lähes yhtä tehokas yksinään kuin yhdessä toimenpiteen jälkeen annettavan mikrobilääkehoidon kanssa, ja siihen liittyy vähemmän haittoja «Ren YF, Malmstrom HS. Effectiveness of antibiotic ...»121. Kerta-annosprofylaksi on siten ensisijaisesti suositeltava mikrobilääkkeen käyttötapa viisaudenhammaskirurgiassa.
• Kerta-annosprofylaksi annetaan suurena annoksena hyvin imeytyvää mikrobilääkettä noin 60 min (30–90 min) ennen toimenpidettä, jotta toimenpidealueelle saadaan suuri lääkepitoisuus toimenpiteen alkuun mennessä.
• Lääkkeen tulee kattaa riittävän hyvin keskeiset hammasperäisissä infektiossa esiintyvät bakteerit paikallisen resistenssitilanteen mukaan «Hjelm K, Seppänen L, Richardson R. Hammasperäisten...»44. Ks. Mikrobilääkeherkkyystilastot (Helsinki ja Uusimaa) «https://www.hus.fi/ammattilaiselle/huslab-ammattilaisille/tilastot/Sivut/Bakteerilöydösten-mikrobilääkeherkkyystilastoja-(Helsinki-ja-Uusimaa).aspx»5.
• Ensisijaiset mikrobilääkevaihtoehdot kerta-annosprofylaksiin ovat
  • amoksisilliini 2 g
  • kefaleksiini 1,5 g (penisilliiniallergia, ei anafylaktista reaktiota)
  • klindamysiini 600 mg (anafylaktinen reaktio penisilliinille).
• Jos infektiokomplikaatioiden riski arvioidaan suureksi, profylaksia voidaan harkita jatkettavaksi toimenpiteen jälkeen yleensä korkeintaan 2(–5) vuorokautta. Ensisijaiset vaihtoehdot ovat
  • V-penisilliini 1 milj. IU x 3-4
  • kefaleksiini 500 mg x 3 (penisilliiniallergia, ei anafylaktista reaktiota)
  • klindamysiini 300 mg x 4 (anafylaktinen reaktio penisilliinille).
• Jos toimenpide joudutaan tekemään tilanteessa, jossa potilaalla on alueella paise, kyseessä on akuutin infektion hoito, jolloin metronidatsoli (400 mg x 3) yhdistetään V-penisilliiniin tai kefaleksiiniin (ks. Käypä hoito -suositus Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet taulukko 6 «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»6, «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkk...»93). Jos metronidatsolin käyttö on vasta-aiheinen, hoidoksi soveltuu klindamysiini (300 mg x 4) tai amoksisilliini-klavulaanihappo (500/125 mg x 3). Hoidon kesto on yleensä noin 5 vuorokautta.

Glukokortikoidit

• Glukokordikoidit ovat anti-inflammatorisia lääkeaineita, jotka voivat paikallisesti tai systeemisesti käytettyinä vähentää leikkauksen jälkeistä turvotusta ja kipua viisaudenhammaskirurgiassa «Vicentini CB, Ramacciato JC, Groppo FC ym. Clinica...»132, «Ibikunle AA, Adeyemo WL, Ladeinde AL. Oral health-...»133.
  • Glukokortikoidit voivat aiheuttaa potilaan verensokeriarvojen suurentumista, ja niillä voi olla haitallista vaikutusta leikkausalueen paranemiseen.
  • Glukokortikoidien rutiinikäyttö viisaudenhammaskirurgiassa ei ole tarpeellista.

Alveoliitti (K10.3)

• Naissukupuoli, tupakointi, huono suuhygienia ja traumaattinen toimenpide altistavat alveoliitille «Daly B, Sharif MO, Newton T ym. Local intervention...»141.
• Cochrane-katsauksen mukaan alveoliitin hoidosta ei ole riittävästi sellaista näyttöä, joka puoltaisi jotain tiettyä hoitomenetelmää «Daly B, Sharif MO, Newton T ym. Local intervention...»141.
• Yleiseen hoitolinjaan kuuluvat poistokuopan puhdistus puudutuksessa, keittosuolaliuoshuuhtelu «Taberner-Vallverdú M, Nazir M, Sánchez-Garcés MÁ y...»142 ja poistokuopan verestys hyytymän aikaansaamiseksi. Toimenpiteen jälkeen huolehditaan riittävästä kipulääkityksestä. Chlumskyn liuosta ei sen todettujen haittavaikutusten vuoksi suositella «National Institutes of Health. U.S. National Libra...»143.
• Jos tiedetään, että hermo on poistokuopan pohjalla paljaana, poistokuopan puhdistuksessa on noudatettava varovaisuutta eikä lääkeaineita pidä hermon vaurioitumisen vaaran takia käyttää «Loescher AR, Robinson PP. The effect of surgical m...»144.
• Alveoliittia voidaan ehkäistä mikrobilääkkeillä «Mikrobilääkeprofylaksi vähentää alaleuan viisaudenhampaan leikkauksen jälkeisiä tulehduskomplikaatioita.»A ja kloorheksidiinipurskuttelulla ennen leikkausta ja muutaman päivän ajan sen jälkeen tai käyttämällä poiston jälkeen paikallisesti klooriheksidiinigeeliä, josta on osoitettu olevan hyötyä myös kerta-annoksena «Klooriheksidiinin käyttö vähentää viisaudenhammasleikkauksen jälkeisen hammaskuopan tulehduksen riskiä.»A, «Rodríguez Sánchez F, Rodríguez Andrés C, Arteagoit...»119, «Caso A, Hung LK, Beirne OR. Prevention of alveolar...»145.

Alaleuan johtopuudutuksesta aiheutuva hermovaurio (T80.8)

• Arvio kielihermon tai alemman hammaskuoppahermon tai molempien pysyvän vaurion ilmaantuvuudesta on 1:26 000–800 000 «Pogrel MA, Thamby S. Permanent nerve involvement r...»146, «Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study o...»147.
• Saksalaisessa tutkimuksessa todettiin, että yksi johtopuudutus 12 104 potilasta kohden aiheuttaa yhden pysyvän kielihermovaurion «Krafft TC, Hickel R. Clinical investigation into t...»148.
• Yksisäikeinen hermo saattaa vaurioitua helpommin alaleuan johtopuudutuksessa kuin monisäikeinen. Kielihermo oli johtopuudutuskohdassa 33 %:lla yksisäikeinen mutta alempi hammaskuoppahermo ei kenelläkään. Tämä voi selittää sen, miksi vaurioitunut hermo on 70 %:ssa tapauksista kielihermo ja vain 30 %:ssa alempi hammaskuoppahermo «Pogrel MA, Schmidt BL, Sambajon V ym. Lingual nerv...»149.
• Vaurion ehkäisemiseksi on kiinnitettävä huomiota oikeaan puudutustekniikkaan, neulan kärjen eheyteen ja määrätietoiseen puudutusneulan viemiseen kohteeseensa «Norton N. Intraoral injections. Kirjassa: Norton N...»150.

Alemman hammaskuoppahermon vaurio (T81.2) alaviisaudenhampaan poistossa

• Tuntohäiriö syntyy 7–20 %:lle potilaista välittömästi alaleuan viisaudenhampaan poiston jälkeen silloin, kun hammas sijaitsee hermokanavan välittömässä läheisyydessä. Pienelle osalle potilaista tuntohäiriö jää pysyväksi «Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y ym. A comp...»151, «Tay AB, Go WS. Effect of exposed inferior alveolar...»152, «Korkmaz YT, Kayipmaz S, Senel FC ym. Does addition...»153, «Ghaeminia H, Gerlach NL, Hoppenreijs TJ ym. Clinic...»154, «Petersen LB, Vaeth M, Wenzel A. Neurosensoric dist...»155.
• Pysyvän hermovaurion ilmaantuvuus on 1 % «Schultze-Mosgau S, Reich RH. Assessment of inferio...»156 ja ohimenevän 1–8 % «Rood JP. Permanent damage to inferior alveolar and...»157.
• Kolmoishermon vaurion saaneista tanskalaisista potilaista (N = 449) 71 %:ssa syynä oli viisaudenhammaskirurgia ja 17 %:ssa puuduttaminen «Hillerup S. Iatrogenic injury to oral branches of ...»158.
• Yleisin löydös (69 %) hermovauriossa oli tunnon heikkenemä (hypoaesthesia) ja seuraavaksi yleisin (27 %) täysi tunnottomuus (anaesthesia) «Hillerup S. Iatrogenic injury to the inferior alve...»159.
• Kun panoraamatomografiassa juuri kuvautuu kokonaan hermokanavan päälle, KKTT:llä selvitettynä tärkeimmät hermovauriota ennustavat merkit ovat hermokanavan kapeneminen sekä hermon ja juuren kontakti «Eyrich G, Seifert B, Matthews F ym. 3-Dimensional ...»160.
• Jos hermokanava on näkyvissä ehjänä poistokuopassa leikkauksen aikana, 20–22 %:ssa tapauksista todetaan alemman hammaskuoppahermon tuntohäiriö viikon kuluttua, 6 %:ssa vielä vuoden kuluttua ja 2 %:ssa kahden vuoden kuluttua leikkauksesta. Jos hermokanava ei ollut näkyvissä poistokuopassa, 3 %:ssa todettiin tuntohäiriö viikon kuluttua «Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y ym. A comp...»151, «Tay AB, Go WS. Effect of exposed inferior alveolar...»152.
• Hermovaurion ehkäisemiseksi on arvioitava poiston vaikeusaste ja hermokanavan kulku etukäteen ja valittava vaatimustason mukainen hoitopaikka.
• Hammas tulee tarvittaessa poistaa osissa. Lisäksi on vältettävä liiallista vääntövoimaa hampaan poistossa ja harkittava pelkän kruunun poistamista.

Kielihermon vaurio (T81.2) alaviisaudenhampaan poistossa

• Kielihermovaurio on yleisin hampaanpoistoon liittyvä vakuutustapahtuma Suomessa «Koskela S, Ventä I. Kielihermovauriot edelleen vah...»161.
• Kielihermon pysyvän tuntohäiriön ilmaantuvuus on 0,1–0,6 % «Pichler JW, Beirne OR. Lingual flap retraction and...»162 ja ohimenevän 0,6–9,6 % «Pichler JW, Beirne OR. Lingual flap retraction and...»162.
• Kun hermovaurio on kestänyt yli 6 kuukautta, sen täydellinen paraneminen on epätodennäköistä «Zunica JR. Normal responses to nerve injury: histo...»163.
• Kielihermon anatomia vaihtelee paljon (kuva «Kielihermon kulku viisaudenhampaan kielenpuoleisessa ikenessä»11): keskimäärin kielihermon ja linguaalisen alveoliseinämän etäisyys on 3,05 mm (vaihteluväli 0,57–9,3 mm) ja vertikaalisesti kielihermon ja alveoliharjanteen yläreunan etäisyys on keskimäärin 7,24 mm (vaihteluväli 2,28–16,8 mm). Toisaalta hermon on eri artikkeleissa raportoitu olevan suoraan kontaktissa viisaudenhampaan alveolaariseen seinään 0–62 %:ssa ja harjanteen tasolla tai korkeammalla 0–17,6 %:ssa tapauksista «Pippi R, Spota A, Santoro M. Prevention of Lingual...»164.
• Vaurion ehkäisemiseksi on kiinnitettävä huomiota mahdollisiin vauriomekanismeihin. Vaurio voi syntyä johtopuudutuksen lisäksi myös seuraavista syistä:
  • Leikkausviilto tehdään liikaa kielen puolelle hampaan taakse.
  • Poiston aikana työskennellään kielen puolella.
  • Poistovipu lipsahtaa kielen puolelle.
  • Luuta porataan hampaan takana tai kielen puolella.
  • Pora lävistää kielen puoleisen luun pinnan.
  • Poistopihti puristaa ikenen päältä.
  • Follikkelia poistetaan rajusti.
  • Ompeluneula lävistää kielihermon tai ommel puristuu hermon ympärille.

Kuva 11.

Kielihermon kulku viisaudenhampaan kielenpuoleisessa ikenessä

Alkuperäinen kuva: Ventä I, Lindqvist C. Viisaudenhampaiden poistoihin liittyvät potilasvahingot. Suomen Hammaslääkärilehti 1994;19:1100-4

Alaleuan murtuma (T81.8) alaviisaudenhampaan poistossa

• Murtumien ilmaantuvuus on 1:22 000 leikkausta «Perry PA, Goldberg MH. Late mandibular fracture af...»165.
• Alaleuan luu voi murtua myös poiston aikana, jos toimenpiteessä käytetään liiallisesti voimaa.
• Alaleuan murtuma ilmaantuu useimmiten toisen ja neljännen postoperatiivisen viikon välillä, mutta murtuma voi ilmetä yli 6 viikon kuluttua viisaudenhampaan poistosta «Pires WR, Bonardi JP, Faverani LP ym. Late mandibu...»166.
• Viisaudenhampaan poiston jälkeinen murtuma on yleisempää keski-ikäisillä ja vanhemmilla potilailla kuin nuoremmissa ikäryhmissä. Muita altistavia tekijöitä ovat miessukupuoli, täysi hampaisto ja viisaudenhampaan sijaitseminen syvällä «Pires WR, Bonardi JP, Faverani LP ym. Late mandibu...»166, «Krimmel M, Reinert S. Mandibular fracture after th...»167.
• Riskipotilaiden murtuman ehkäisemiseksi on kiinnitettävä huomiota alaleuan luun määrään poistettavan hampaan alueella, informoitava potilasta alaleuan murtumariskistä ja suositeltava pehmeää ruokavaliota ja maksimaalisen fyysisen rasituksen sekä kontaktilajien välttämistä 6 viikon ajan poiston jälkeen.

Yhteys poskionteloon (T81.8) yläviisaudenhampaan poiston yhteydessä

• Akuutin poskionteloyhteyden ilmaantuvuus on tavallisissa yläviisaudenhampaiden poistoissa 5 %, osittain puhjenneiden poistoissa 10 % ja puhkeamattomien poistoissa 24 % «Rothamel D, Wahl G, d'Hoedt B ym. Incidence and pr...»168.
  • Yhteys on todennäköisin, kun juuri katkeaa poistossa, hammas on puhkeamaton ja potilas on iäkäs.
• Aukon koon mukaan hoidoksi valitaan hyvä verihyytymä, ompeleet tai posken puolelta venytettävä kieleke sekä asianmukainen lääkitys, potilaan kotihoidon ohjaus ja paranemisen seuranta «Hupp JR. Prevention and management of surgical com...»169.
• Poskiontelon läheisyys on arvioitava röntgenkuvasta ennen poistoa, ja koko toimenpide on suunniteltava sen mukaan.

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 12.3.2020 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Jari Kellokoski: Sivutoimet: KYS, suu- ja leukakirurgian ylihammaslääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Vakuutusyhtiö TURVA, Amgen. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Johnson & Johnson, Straumann. Luottamustoimet: Valvira, pysyvä asiantuntija, suu- ja leukakirurgia. Muut sidonnaisuudet: Kuopion Hammaskulma Oy, Kuopio Plusterveys Hammaslääkärit, Jyväskylä.

Tuula Palotie: Sivutoimet: Helsingin yliopisto, Suu- ja leukasairauksien osasto, yliopistolehtori 20%; Mehiläinen, Leanportti, Helsinki, (4h/viikko), yksityishammaslääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Resmed Finland, 1000€ konsultaatiopalkkio 2018.

Marja Pöllänen: Sivutoimet: Hammas Mehiläinen Turku, erikoishammaslääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Ekoweb Turku (luentopalkkio). Luottamustoimet: Meritalon Hammaslääkärit Oy, hallituksen pj.

Annina Sipola: Sivutoimet: OYS, Kuvantaminen, Hammas ja suusairauksien röntgen, suuradiologi; Hammas Hohde, suuradiologi; Oral Hammaslääkärit, suuradiologi; Oulun kaupunki, hammaslääkäri, suuradiologi 2018 saakka. Luottamustoimet: EADMFR (European Academy of Dentomaxillofacial Radiology), Central Board; Hammaslääkäriseura Apollonian koulutustoimikunta, suuradiologia; Hammaslääkäriseura Apollonia, suuradiologian hallitus.

Johanna Snäll: Sivutoimet: Helsingin yliopisto, yliopistolehtori oa. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Apollonia. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Stryker, DePuySynthes. Muut sidonnaisuudet: Apuraha: Paulon säätiö.

Hanna Thorén: Sivutoimet: Turun yliopistollinen keskussairaala, ylilääkäri, Aiemmat: Helsingin yliopistollinen keskussairaala, erikoislääkäri. Luottamustoimet: Hammaslääkäriseura Apollonia, hallituksen jäsen.

Hanna Välimaa: Sivutoimet: Suu- ja leukasairauksien klinikka HYKS, erikoislääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Medgroup, Plandent, Oral, Hammaslääkäriseura Apollonia. Luottamustoimet: Valvira, pysyvä asiantuntija, Hammaslääkäriseura Apollonia, suupatologian ja suulääketieteen jaoston puheenjohtaja; Virustautien tutkimussäätiön asiamies. Ohjaushankkeet: Ohje suun terveydenhuollon yksiköiden tartunnantorjuntaan, THL.