Monisairas potilas
Ota käyttöön
- Luentomateriaali «https://www.kaypahoito.fi/khl00129»1
- Lisätietoa: Mitkä periaatteet ovat tärkeitä monisairaiden potilaiden hoidossa? «Mitkä periaatteet ovat tärkeitä monisairaiden potilaiden hoidossa?»1
- Lisätietoa: Riskityökalujen käyttö monisairaiden tunnistamisessa «Riskityökalujen käyttö monisairaiden tunnistamisessa»2
- Lisätietoa: Geriatrisen kokonaisvaltaisen arvioinnin suoritus «Geriatrisen kokonaisvaltaisen arvioinnin suoritus»3
- Video: Monisairaan potilaan hoito 4 (kesto 4:49 minuuttia)
- Kysely (MTBQ) potilaalle: Miten paljon joudut näkemään vaivaa terveytesi eteen? «hoi50126a.pdf»1
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeiset suositukset
- Termi "monisairas potilas" kattaa heterogeenisen ryhmän potilaita, joilla on kansainvälisen
määritelmän mukaan vähintään kaksi pitkäaikaissairautta tai terveydentilaan vaikuttavaa
tekijää.
- Erityisen tärkeää on tunnistaa ne monisairaat potilaat, joiden elämänlaatu tai toimintakyky on heikentynyt tai joilla on suurentunut ennenaikaisen kuoleman tai sairaalahoitoon tai palveluasumisen piiriin joutumisen riski. Tässä suosituksessa näistä potilaista käytetään termiä riskissä oleva monisairas potilas. Ks. kohta Monisairaan potilaan määritelmä.
- Hoidon jatkuvuus on keskeistä monisairaan potilaan hoidossa.
- Monisairaan potilaan hoidosta on tutkimusnäyttöä seuraavien Suomeen soveltuvien hoitomallien
ja interventioiden hyödyistä:
- iäkkään geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi
- psykososiaaliset interventiot
- potilaslähtöiset hoitomallit
- yksilöllinen hoitosuunnitelma.
- Potilaan kokonaistilanteen huomioon ottava lähestymistapa on yksittäisiin sairauksiin keskittyvää näkökulmaa oleellisempi monisairaan potilaan hoidossa kaikille kliinistä työtä tekeville ammattihenkilöille.
- Tavoitteena on tarkoituksenmukainen lääkehoito siten, että monisairaan potilaan toimintakyky ja elämänlaatu tulevat huomioiduiksi.
- Tutkimustietoa monisairaiden potilaiden laadukkaasta ja vaikuttavasta hoidosta on tilan yleisyyteen nähden toistaiseksi vielä vähän.
- Katso video suosituksen keskeisestä sisällöstä (kesto 4:49 minuuttia) «Monisairaan potilaan hoito (video)»4.
Tiivistelmä ja potilasversio
- Suosituksen tiivistelmä «Monisairas potilas»1
- Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Monisairas potilas»2 ja ruotsiksi «Multisjuka patienter»3
Taustaa hoitosuositukselle
- Suomen yleislääketieteen yhdistys teki Duodecimin verkostovaliokunnalle ehdotuksen monisairaan potilaan Käypä hoito -suosituksen laatimisesta.
- Hoitosuositusta ehdotettiin, koska monisairastavuus lisääntyy ja monisairaat ovat keskeinen potilasryhmä koko terveydenhuoltojärjestelmässä.
- Sairauskohtaisissa Käypä hoito -suosituksissa on käsitelty yleensä yksittäisten sairauksien hoitoa, joista monisairaat ja monilääkityt potilaat on rajattu aiheen ulkopuolelle.
- Tämän hoitosuosituksen lähtökohtana on The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Multimorbidity -hoitosuositus vuodelta 2016 «NICE guideline (NG56): Multimorbidity: clinical as...»1.
Hoitosuosituksen laatiminen
- Hoitosuositustyöryhmä koottiin edustamaan yleislääketieteen, geriatrian, psykiatrian, sisätautien sekä hoitotieteen ja farmasian asiantuntemusta.
- Kirjoitustyön teki koko työryhmä työpareittain. Hoitosuositustyöryhmä käsitteli ja hyväksyi tekstit yhdessä.
- Käypä hoito -suositus perustuu tutkimuskirjallisuuteen ja sen pohjalta saavutettuun asiantuntijakonsensukseen. Konsensukseen päästiin useiden keskustelujen avulla, ja kaikki hoitosuositustyöryhmän jäsenet hyväksyivät hoitosuosituksen sisällön.
- Käypä hoito -suosituksen lähtökohtana on NICEn Multimorbidity -hoitosuositus «NICE guideline (NG56): Multimorbidity: clinical as...»1.
- Työn alussa hoitosuositustyöryhmä määritti hoitosuosituksen rungoksi NICEn suosituksen pohjalta 22 keskeistä ydinkysymystä «Monisairas potilas Käypä hoito -suosituksen ydinkysymykset, aiheen rajaus ja väliotsikoinnin muotoutuminen»5, joihin työryhmä etsi tutkimustietoon pohjautuvaa vastausta.
- Täydentävät kirjallisuushaut tehtiin NICEn suosituksen jälkeiseltä ajanjaksolta (1.1.2015 eteenpäin).
- Työn aikana ydinkysymysten pohjalta muokattiin teemoja, joiden määrä tiivistyi ja
muotoutui 12:een.
- Hoitosuosituksessa esitetään tiiviisti vastaukset ydinkysymyksiin ja niiden pohjalta laaditut suositukset.
- Keskeisimmät asiat on perusteltu näytönastekatsauksissa ja suosituksen lisätietomateriaaleissa, joihin lukija pääsee suoraan suosituksesta.
- Hoitosuositus kävi läpi laajan lausuntokierroksen.
Aiheen rajaus
- Suositus käsittelee niiden 18 vuotta täyttäneiden, kotona asuvien potilaiden hoitoa, joilla on kaksi tai useampia pitkäaikaissairauksia, vammoja tai toiminnanvajauksia ja jotka ovat niihin liittyvien riski- ja kuormitustekijöiden vuoksi yksilöllisen, potilaslähtöisen hoidon arvioinnin ja suunnittelun tarpeessa (riskissä oleva monisairas potilas). Ks. myös kohta Monisairaan potilaan määritelmä.
- Palliatiivisessa ja saattohoidossa oleville potilaille on oma Käypä hoito -suosituksensa «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»4, «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»2. Käypä hoito -suositukset Liikunta «Liikunta (ylläpito lopetettu)»5, «Liikunta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkä...»3 ja Unettomuus «Unettomuus»6, «Unettomuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lää...»4 käsittelevät myös pitkäaikaissairaiden ja ikääntyvien liikuntaa ja unettomuuden hoitoa. Työikäisen monisairaan työkykyä ei käsitellä tässä suosituksessa (ks. Käypä hoito -suositus Sairauspoissaolojen arviointi «Sairauspoissaolon tarpeen arviointi»7, «Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -...»5).
- Kirjallisuushaut näytönastekatsauksia varten on tehty kansainvälisen monisairaan potilaan määritelmän mukaisesti (vähintään kaksi pitkäaikaissairautta tai terveysongelmaa).
Tavoitteet ja pääviestit
- Suosituksen tavoitteena on
- edistää monisairaiden potilaiden terveyttä, hyvinvointia, toimintakykyä ja elämänlaatua
- korostaa potilaan roolia hoitopäätöksiin liittyvässä päätöksenteossa
- lisätä lääkärikunnan ja muun terveydenhuoltohenkilöstön sekä potilaiden tietoisuutta monisairastavuuden merkityksestä ja erityispiirteistä
- näkökulman laajentaminen yksittäisten sairauksien hoitamisesta potilaan kokonaistilanteen hyvään hoitoon
- kannustaa suunnitelmallisuuteen ja moniammatilliseen yhteistyöhön monisairaiden potilaiden hoidossa.
- Katso video suosituksen keskeisestä sisällöstä (kesto 4:49 minuuttia) «Monisairaan potilaan hoito (video)»4
Kohderyhmät
- Suosituksen kohderyhmänä ovat monisairaiden potilaiden parissa työskentelevät lääkärit sekä kaikki muut potilas- tai asiakastyötä tekevät terveyden- ja sosiaalihuollon ammattihenkilöt.
- Lisäksi suosituksen kohderyhmänä ovat potilaat, potilasjärjestöt, päättäjät, terveydenhuollon kehittäjät ja johtajat.
1) Monisairastavuuden määritelmä ja taustatekijöitä
Tiivistelmä: Kansainvälisessä kirjallisuudessa monisairaalla potilaalla tarkoitetaan henkilöä, jolla on vähintään kaksi pitkäaikaista sairautta, vammaa tai toiminnanvajausta. Monisairastavuuden huomioiminen on erittäin tärkeää silloin, kun potilaalla on arjessa selviytymiseen liittyviä haasteita tai riski- ja kuormitustekijöitä (esim. monilääkitys tai runsas palveluiden käyttö), jotka edellyttävät yksilöllistä hoidon suunnittelua.
Monisairaan potilaan määritelmä
- Kansainvälisessä kirjallisuudessa monisairaalla potilaalla tarkoitetaan henkilöä, jolla on vähintään kaksi pitkäaikaista sairautta, vammaa tai toiminnanvajausta «Monisairauden ja monilääkityksen määritelmä»6.
Riskissä oleva monisairas potilas
- NICEn monisairaan potilaan hoitosuositus on määritellyt seuraavat tilanteet, joissa
monisairaan tunnistaminen ja hoidon yksilöllinen suunnittelu ovat erityisen tärkeitä:
- Palveluiden käyttö on runsasta.
- Potilaalla on sekä ruumiillisia sairauksia että mielenterveyden ongelmia.
- Todetaan gerastenia.
- Potilaalla on käytössään monia lääkkeitä.
- Arjessa selviytyminen on potilaalle muuten vaikeaa.
- Ks. myös suosituksen seuraavat kohdat:
- Keskeiset suositukset
- Aiheen rajaus
- Kohta 4) Hoidon kuormittavuuden arviointi ja sen tiivistelmä
- Kohta 5) Työkalut riskipotilaiden tunnistamiseen.
Monisairauteen liittyviä käsitteitä
- Komorbiditeetti (comorbidity) tarkoittaa, että potilaalla on pitkäaikaissairaus (esim. diabetes tai sepelvaltimotauti) ja hänen muita sairauksiaan tarkastellaan sen näkökulmasta.
- Monisairastavuudessa (multimorbidity) eri sairaudet tai tilat voivat olla sen sijaan toisistaan riippumattomia eikä niitä tarkastella yksittäisen sairauden näkökulmasta «Valderas JM, Starfield B, Sibbald B ym. Defining c...»6.
- Potilaan tilanteen monimutkaisuudella (patient's complexity) tarkoitetaan tekijöitä, jotka sairauskuorman lisäksi monimutkaistavat hoitoa, kuten kulttuurisia, sosioekonomisia, kognitiivisia tai vuorovaikutuksellisia tekijöitä «Valderas JM, Starfield B, Sibbald B ym. Defining c...»6.
- Paljon palveluita käyttävän potilaan määritelmät vaihtelevat. Kansainvälisessä kirjallisuudessa määritellään paljon palveluita käyttäväksi potilas, joka kuuluu ikä- ja sukupuoliryhmänsä eniten palveluita käyttävään kymmenykseen «Vedsted P, Christensen MB. Frequent attenders in g...»7, «Smits FT, Mohrs JJ, Beem EE ym. Defining frequent ...»8.
- Paljon palveluita käyttävä potilas ei välttämättä ole monisairas, mutta monisairastavuuden on todettu liittyvän erityisesti pitkäaikaiseen runsaaseen terveyspalveluiden käyttöön «Cassell A, Edwards D, Harshfield A ym. The epidemi...»9, «Smits FT, Brouwer HJ, ter Riet G ym. Epidemiology ...»10.
Monisairastavuuden esiintyvyys
- Suomessa monisairaita «Calderón-Larrañaga A, Vetrano DL, Onder G ym. Asse...»11 on iältään 18–64-vuotiaista miehistä noin 31 % ja naisista 44 % ja 65–85-vuotiaista miehistä 77 % ja naisista 79 % «Laatikainen T, IMPRO-tutkimushanke, julkaisematon ...»12.
- Isossa-Britanniassa perusterveydenhuollon potilaista monisairaita oli kahdessa laajassa 1,7 miljoonan ja 400 000 potilaan aineistossa 23–27 %, kun monisairaan määritelmänä oli kaksi tai useampaa pitkäaikaissairautta tai tilaa «Cassell A, Edwards D, Harshfield A ym. The epidemi...»9, «Barnett K, Mercer SW, Norbury M ym. Epidemiology o...»13.
- Monisairastavuus on yleisempää iäkkäässä väestössä sekä nuoremmissa ikäluokissa alempiin sosiaaliluokkiin kuuluvien osalta «Cassell A, Edwards D, Harshfield A ym. The epidemi...»9, «Barnett K, Mercer SW, Norbury M ym. Epidemiology o...»13. 65 vuotta täyttäneillä monisairastavuuden esiintyvyys on vaihdellut 55 %:n ja 65 %:n välillä «Cassell A, Edwards D, Harshfield A ym. The epidemi...»9, «Barnett K, Mercer SW, Norbury M ym. Epidemiology o...»13.
- Isossa-Britanniassa monisairaat tekevät yli puolet yleislääkärin vastaanotolla käynneistä. Monisairastavuus liittyy myös voimakkaasti monilääkitykseen ja sairaalahoidon tarpeeseen «Cassell A, Edwards D, Harshfield A ym. The epidemi...»9.
- Systemaattisessa katsauksen meta-analyysissä «Nunes BP, Flores TR, Mielke GI ym. Multimorbidity ...»14 osoitettiin, että iäkkäiden osalta monisairastavuudella on yhteys suurentuneeseen kuoleman riskiin.
Monisairastavuus, koettu terveys ja terveyspalveluiden käyttö
- Monisairastavuus heikentää koettua terveyttä ja tyytyväisyyttä elämään «Marques A, Peralta M, Gouveia ÉR ym. Physical acti...»15.
- Monisairailla koettuun terveyteen voimakkaasti vaikuttavia tekijöitä ovat sairaudesta johtuvat oireet tai seuraukset, kuten kipu, depressio ja toimintakyvyn rajoitteet «Nützel A, Dahlhaus A, Fuchs A ym. Self-rated healt...»16.
- Toimintakyvyn rajoitteet selittävät terveyspalvelujen käyttöä paremmin kuin pitkäaikaissairaudet «Schiltz NK, Warner DF, Sun J ym. Identifying Speci...»17.
- Monisairailla potilailla on usein tavallista huonompi elämänlaatu «Fortin M, Bravo G, Hudon C ym. Relationship betwee...»18. Heille voi koitua laaja-alaista hoidon kuormittavuutta, ja heille määrätään enemmän lääkkeitä «Cassell A, Edwards D, Harshfield A ym. The epidemi...»9. Lisäksi he ovat alttiimpia lääkityksen haittavaikutuksille «Calderón-Larrañaga A, Poblador-Plou B, González-Ru...»19 ja käyttävät enemmän perusterveydenhuollon palveluja «Cassell A, Edwards D, Harshfield A ym. The epidemi...»9 ja iäkkäinä heidän kuolleisuutensa on suurempi «Nunes BP, Flores TR, Mielke GI ym. Multimorbidity ...»14.
- Monisairaiden potilaiden tunnistaminen on tärkeää heidän hoitonsa parantamiseksi, terveydenhuollon resurssien käytön optimoimiseksi ja kustannusten hillitsemiseksi.
2) Sairausryppäät ja niiden merkitys monisairaalla potilaalla
Tiivistelmä: Sairausryppäät heikentävät elämänlaatua. Sairauksien määrän lisääntyessä depressio-oireiden todennäköisyys kasvaa. Suosittelemme monisairaiden potilaiden mielenterveyden häiriöiden aktiivista tunnistamista ja hoitoa. Myös tuki- ja liikuntaelimistön oireiden kartoittaminen ja hoito on monisairailla suositeltavaa.
- Sairastavuuden mallintamiseksi on olemassa kaksi menetelmää: faktorianalyysi ja ryhmittelyanalyysi
«Violán C, Roso-Llorach A, Foguet-Boreu Q ym. Multi...»20.
- Faktorianalyysi testaa sitä, miten sairaudet korreloivat toistensa kanssa.
- Ryhmittelyanalyysissa tarkastellaan, miten erilaisia sairaudet ovat ja eri ryppäät sisältävät (euklidisten etäisyyksien suhteen) samantyyppisiä sairauksia. Yksi diagnoosi voi sijaita vain yhdessä ryppäässä.
- Sairausryppäissä sairauksilla voi olla yhteinen etiologia ja patogeneesi tai ne voivat olla toisistaan riippumattomia.
- Sairausryppäät eivät ole yhdenmukaisia, ja ryhmitykset vaihtelevat.
- Tavanomaisimpia yksittäisiä sairauksia monisairailla potilailla ovat brittiläisen
tutkimuksen mukaan verenpainetauti, pitkäaikainen kipu sekä depressio ja ahdistuneisuus
«Cassell A, Edwards D, Harshfield A ym. The epidemi...»9. Yleisimmin kuvatut neljä rypästä «Déruaz-Luyet A, N'Goran AA, Senn N ym. Multimorbid...»21 ovat
- kardiovaskulaariset riskitekijät ja -sairaudet
- sairaudet, joiden esiintyvyys kasvaa iän myötä
- metaboliset oireyhtymät, tupakka- ja alkoholiriippuvuudet sekä keuhkosairaudet
- tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet, kipua aiheuttavat sairaudet sekä psyykkiset oireet.
- Kardiovaskulaarisairaudet näyttävät muodostavan oman erillisen sairausryppään, ja niitä saattaa olla syytä hoitaa kokonaisuutena «Déruaz-Luyet A, N'Goran AA, Senn N ym. Multimorbid...»21.
- Metabolinen oireyhtymä liittyy usein sairauksiin (esim. nivelrikkoon ja perifeeriseen neuropatiaan), joiden esiintyvyys lisääntyy vanhemmassa väestössä «Déruaz-Luyet A, N'Goran AA, Senn N ym. Multimorbid...»21.
- Päihderiippuvuudet (tupakka ja alkoholi) esiintyvät samassa ryppäässä yhdessä keuhkoahtaumataudin kanssa «Déruaz-Luyet A, N'Goran AA, Senn N ym. Multimorbid...»21.
- Tuki- ja liikuntaelimistön sairauksien kanssa samassa ryppäässä esiintyy muun muassa ärtyvän suolen oireyhtymää, kroonista kipua ja depressiota «Déruaz-Luyet A, N'Goran AA, Senn N ym. Multimorbid...»21. Näille on esitetty myös yhteistä etiologiaa, jonka keskeisenä mekanismina on keskushermoston herkistyminen «Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: ...»22.
- Ikääntyneillä on todettu lisäksi keskushermoston ikääntymiseen liittyvä rypäs (esim. heikko näkö, kognitiivisten toimintojen häiriöt ja Parkinsonin tauti). Kun iäkkäiden potilaiden eri sairauksien esiintymistä tarkastellaan ryhmittelyanalyysillä, nivelrikko ja huono kuulo ovat yleisyytensä vuoksi usein mukana kaikissa sairauskokonaisuuksissa «Held FP, Blyth F, Gnjidic D ym. Association Rules ...»23.
- Sydämen vajaatoiminta, ahdistuneisuus ja gerastenia esiintyvät iäkkäillä vain harvoin itsenäisinä sairauksina tai oireyhtyminä. Sen sijaan ne yleensä liittyvät monimutkaisempaan sairauskokonaisuuteen «Held FP, Blyth F, Gnjidic D ym. Association Rules ...»23. Näiden tilojen kohdalla voi olla hyödyllistä selvittää taustalla olevat tekijät ja suunnata hoitoa mahdollisuuksien mukaan myös niihin.
- Kun sairauksien määrä lisääntyy, depressiivisten oireiden ja mielenterveyshäiriöiden todennäköisyys kasvaa, ja ne liittyvät osaltaan huonompaan elämänlaatuun «Barnett K, Mercer SW, Norbury M ym. Epidemiology o...»13, «Sasseville M, Smith SM, Freyne L ym. Predicting po...»24, «Pruchno RA, Wilson-Genderson M, Heid AR. Multiple ...»25, «Read JR, Sharpe L, Modini M ym. Multimorbidity and...»26.
- NICEn monisairaan hoitosuosituksessa «National Guideline Centre (UK). Multimorbidity: As...»27 suositellaan huomioimaan sekä somaattista että psyykkistä sairautta sairastavat monisairaat.
- Tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet heikentävät monisairaalla selkeästi fyysistä toimintakykyä «González-Chica DA, Hill CL, Gill TK ym. Individual...»28. Niiden aiheuttamien oireiden kartoittaminen ja hoito saattaa siten olla monisairailla hyödyllistä.
3) Gerastenian tunnistaminen
Suositus: Suosittelemme gerastenian seulomista kliinisessä työssä kävelynopeus- tai TUG-testillä. Jos seulonta viittaa gerasteniaan, suosittelemme potilaalle kokonaisvaltaista geriatrista arviointia.
- Gerastenia on ikääntymiseen usein liittyvä tila tai oireyhtymä, jossa elimistön fysiologiset reservit ovat vähentyneet ja kyky sietää kuormittavia tekijöitä on heikentynyt.
- Gerastenia lisää kaatumisia, altistaa hoitoon liittyville komplikaatioille ja johtaa lisääntyneeseen palveluasumisen tai sairaala- ja laitoshoidon tarpeeseen sekä suurentuneeseen kuoleman riskiin «Hoogendijk EO, Afilalo J, Ensrud KE ym. Frailty: i...»29, «Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ ym. Physical Fr...»30, «Hanlon P, Nicholl BI, Jani BD ym. Frailty and pre-...»31.
- Vaikka gerastenia ja monisairastuvuus eivät ilmene aina yhtä aikaa, gerastenian todennäköisyys lisääntyy sairauksien määrän lisääntyessä «Hanlon P, Nicholl BI, Jani BD ym. Frailty and pre-...»31. Gerastenian mahdollisuus tulee muistaa, ja sitä tulisi tarvittaessa opportunistisesti seuloa perusterveydenhuollossa yli 65-vuotiaiden monisairaiden potilaiden vastaanottojen yhteydessä «Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ ym. Physical Fr...»30.
- Tunnistamalla gerastenia voidaan tunnistaa monisairaat, jotka hyötyisivät kokonaisvaltaisesta geriatrisesta arviosta.
- Gerastenian katsotaan olevan dynaaminen tila. On tärkeää tunnistaa gerastenia ja sen riskissä olevat, jotta voidaan löytää tilaan johtavat tai sitä heikentävät riskitekijät, mahdollisesti estää tai hidastaa tilan vaikeutuminen toiminnanvajeiksi ja jopa korjata sitä.
- Gerasteniaa on pyritty määrittämään useilla mittareilla, mutta konsensusta suositeltavasta
mittarista ei ole «Apóstolo J, Cooke R, Bobrowicz-Campos E ym. Predic...»32.
- Yleisimpiä tutkimuksissa käytettyjä mittareita ovat yksilön ilmiasuun perustuva määritys (Frailty Phenotype) ja erilaisten poikkeavuuksien kumuloitumiseen (esim. sairaudet, oireet, riskitekijät) perustuva Frailty Index «Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ ym. Physical Fr...»30.
- Gerastenian seulontaan on tutkittu useita menetelmiä. Suosittelemme gerastenian seulontaan potilaan tilan ollessa vakaa kävelynopeuden testausta ja Timed "up and go" -testiä (TUG), jotka ovat ilmeisesti herkkiä mutta vain kohtuullisen tarkkoja gerastenian mittareita yli 60-vuotiailla potilailla «Kävelynopeustesti ja Timed “up and go”-testi (TUG) ovat ilmeisesti herkkiä mutta vain kohtuullisen tarkkoja gerastenian mittareita yli 60-vuotiailla potilailla.»B.
- Cumulative deficit model, Canadian Study of Health and Ageing (CSHA FI) tunnistaa gerastenian ja sen ennustearvo on hyvä, mutta kliiniseen käyttöön se soveltuu vasta, kun indeksin määrittäminen on mahdollista luoda automaattisesti suoraan sairauskertomustiedoista (esim. electronic Frailty Index, eFI) «Hoogendijk EO, Afilalo J, Ensrud KE ym. Frailty: i...»29, «Clegg A, Bates C, Young J ym. Development and vali...»33.
- Kliinistä gerastenia-asteikkoa voidaan arvioida Clinical Frailty Scalella, joka perustuu vakaassa tilanteessa tehtyyn arviointiin «Alakare J, Strandberg T. Gerastenia – kuink...»34, «Church S, Rogers E, Rockwood K ym. A scoping revie...»35, «Wuorela M, Viikari L. Vanhuksen toimintakyvyn arvi...»36.
- Testien käytännön suoritukset on kuvattu lisätietoartikkelissa Gerastenian seulontaan
sopivat testit «Gerastenian seulontaan sopivat testit: kävelynopeus- ja TUG-testi»7. Ks. myös seuraavat:
- Toimia-tietokanta «https://www.terveysportti.fi/dtk/tmi/koti»2, «Toimia-tietokanta. https://www.terveysportti.fi/dt...»37
- THL:n opas Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/79998/THL_Opas_16_verkko.pdf?sequence=1&isAllowed=y»3, «Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy. THL. https://www.ju...»38
- Kävelynopeustestin käytännön suoritus «Gerastenian seulontaan sopivat testit: kävelynopeus- ja TUG-testi»7.
- Jos seulonta viittaa gerasteniaan, suositellaan riskien tunnistamiseksi tehtäväksi geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi «Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ ym. Physical Fr...»30, «Ward KT, Reuben DB. Comprehensive geriatric assess...»39.
- Geriatrisen kokonaisvaltaisen arvioinnin suoritus on kuvattu lisätietoartikkelissa «Geriatrisen kokonaisvaltaisen arvioinnin suoritus»3.
4) Hoidon kuormittavuuden arviointi
Tiivistelmä: Hoidon kuormaa voidaan arvioida, ja sitä varten on olemassa mittareita. Suosittelemme MTBQ-mittarin käyttöä, kun arvioidaan, mistä hoidon kuorma potilaan arjessa muodostuu ja miten siihen voidaan vaikuttaa. Suosittelemme sen käyttöä erityisesti riskissä olevien monisairaiden potilaiden tilanteen arvioinnissa. Ks. myös kohta Monisairaan potilaan määritelmä.
- Monet sairaudet ja niiden hoito voivat aiheuttaa kuormitusta potilaan arjessa.
- Hoidon kuormittavuudella tarkoitetaan sairauksien hoitoon liittyvien toimien aiheuttamaa kuormitusta potilaalle «Duncan P, Murphy M, Man MS ym. Development and val...»40.
- Hoidon kuormittavuuden mittareista ei ole julkaistu prospektiivisia vertailututkimuksia «Duncan P, Murphy M, Man MS ym. Development and val...»40.
- Erilaisia mittareita on kehitetty, esimerkiksi Treatment Burden Questionnaire (TBQ), Patient Experience with Treatment and Self managementia (PETS), Multimorbidity Illness Perceptions Scale (MULTIPLes) ja Healthcare Task Difficulty (HCTD). Niiden toistettavuus on todettu hyväksi, minkä lisäksi niiden on osoitettu mittaavan samaa asiaa. Kyselyiden ongelma on kuitenkin ollut se, että ne ovat joko pitkiä tai järjestelmäriippuvaisia tai mittaavat vain osaa hoitotaakan ulottuvuuksista.
- Hoidon kuormittavuutta arvioimaan on aiemman tutkimustiedon ja potilashaastatteluiden pohjalta kehitetty 10 lyhyttä kysymystä sisältävä Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire -mittari (MTBQ). Englanninkielinen versio on validoitu, minkä lisäksi tulosten tulkintaan on olemassa selkeä pisteytys «Duncan P, Murphy M, Man MS ym. Development and val...»40. MTBQ-mittarista on tehty käännös suomeksi (ks. kysely potilaalle pdf-muodossa: Miten paljon joudut näkemään vaivaa terveytesi eteen? «hoi50126a.pdf»1).
5) Työkalut riskipotilaiden tunnistamiseen
Tiivistelmä: Riskipotilaiden tunnistamiseksi ei toistaiseksi ole olemassa Suomessa validoitua riskityökalua. Sairauskertomustietoa automaattisesti hyödyntävälle riskityökalulle on terveydenhuollossamme selkeä tarve.
- Riskissä olevien monisairaiden potilaiden tunnistamisessa voidaan käyttää apuna muun muassa tietoja kaatumisista, ennakoimattomista päivystyskäynneistä ja käytössä olevien lääkkeiden lukumäärästä. Ks. myös kohta Monisairaan potilaan määritelmä.
- On kehitetty kymmeniä erilaisia riskityökaluja, joiden avulla näitä potilaita voidaan
tunnistaa joko yksittäisten hoitotapahtumien yhteydessä tai etsimällä tietoja systemaattisesti
sähköisistä potilastietojärjestelmistä.
- Riskityökalulla tarkoitetaan algoritmia, joka henkilön taustatietojen, elämäntapojen, sairauksien, laboratorioarvojen, lääkkeiden ja päivystyskäyntien avulla pyrkii ennustamaan päätetapahtuman (mm. suunnittelematon sairaalahoito, elämänlaadun heikkeneminen tai elinajan lyheneminen) riskiä.
- NICEn monisairaan hoitosuosituksessa «NICE guideline (NG56): Multimorbidity: clinical as...»1 arvioitiin riskityökaluja, joita käytettiin tunnistamaan riskipotilaat. Tutkimusnäyttöä
löytyi vain validoiduista potilastietojärjestelmissä toimivista riskityökaluista,
joiden avulla tunnistettiin ennakoimattomaan sairaalahoitoon joutumisen riskissä olevat
monisairaat potilaat «NICE guideline (NG56): Multimorbidity: clinical as...»1; lisätietoa aiheesta, ks. «Riskityökalujen käyttö monisairaiden tunnistamisessa»2. Tällaisia riskityökaluja ovat
- skotlantilainen Predicting Emergency Admissions Over Next Year (PEONY) «Donnan PT, Dorward DW, Mutch B ym. Development and...»41; lisätietoa aiheesta, ks. «PEONY-riskityökalun (Model for Predicting Emergency Admissions Over the Next Year) kehittäminen ja validointi»8
- englantilainen QAdmissions «Hippisley-Cox J, Coupland C. Predicting risk of em...»42; lisätietoa aiheesta, ks. «QAdmissions-riskityökalun kehittäminen ja validointi»9
- englantilainen electronic Frailty Index (eFI) «Clegg A, Bates C, Young J ym. Development and vali...»33.
- Mitään näistä riskityökaluista ei ole validoitu suomalaisessa väestössä eikä implementoitu Suomessa käytössä oleviin potilastietojärjestelmiin.
6) Keskeiset periaatteet monisairaan potilaan hoidossa
Tiivistelmä (kohdat 6 ja 7): Seuraavat keskeiset periaatteet ovat suositeltavia monisairaan potilaan hoidossa:
- Keskustele potilaan kanssa monisairastavuuden huomioon ottavista hoitovaihtoehdoista ja lähestymistavoista.
- Huomioi hoidon kuormittavuus.
- Huomioi potilaan tavoitteet, arvot ja tärkeysjärjestykset.
- Käy läpi lääkitys ja muut hoidot siten, että otat huomioon potilaalle koituvat yksilölliset hyödyt ja haitat sekä huomioit potilaan kannalta merkittävimmät asiat.
- Sovi yksilöllisestä hoitosuunnitelmasta yhdessä potilaan kanssa.
- NICE määritteli monisairaan potilaan hoitosuosituksessa seitsemän teemaa, jotka tulee huomioida monisairaan potilaan hoidossa «Mitkä periaatteet ovat tärkeitä monisairaiden potilaiden hoidossa?»1. Pidämme näitä teemoja hyvinä myös Suomessa. Lisäsimme niihin hoidon jatkuvuuden.
- Hoidon jatkuvuus:
- Hoidon jatkuvuudesta hyötyvät todennäköisesti erityisesti riskissä olevat monisairaat potilaat.
- Potilaslähtöisyys:
- Hahmotetaan potilaan omat tavoitteet ja tärkeysjärjestykset.
- Keskustellaan ja tehdään hoitopäätökset yhdessä potilaan kanssa.
- Sairauskohtaisten hoitosuositusten soveltaminen yksilöllisesti:
- Kanadalaisen «Mutasingwa DR, Ge H, Upshur RE. How applicable are...»43 ja australialaisen «Vitry AI, Zhang Y. Quality of Australian clinical ...»44 katsausartikkelin mukaan iäkkäät monisairaat potilaat on huomioitu tavallisten sairauksien sairauskohtaisissa hoitosuosituksissa huonosti.
- Iäkkäillä monisairailla sairauskohtaisten suositusten, joissa monisairastavuutta ei ole huomioitu, noudattaminen saattaa johtaa kohtuuttomaan hoitokuormaan sekä ristiriitaisuuksiin ja haitallisiin yhteisvaikutuksiin hoitosuositusten ja hoitojen välillä «Boyd CM, Darer J, Boult C ym. Clinical practice gu...»45.
- Hoitosuosituksissa monisairastavuus on huomioitu huonosti erityisesti silloin, kun sairaudet ovat etiologialtaan erilaisia tai kun muita huomioitavia sairauksia on enemmän kuin yksi «Vitry AI, Zhang Y. Quality of Australian clinical ...»44, «Boyd CM, Darer J, Boult C ym. Clinical practice gu...»45, «Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C ym. Current gui...»46.
- Lääkityksen kokonaishallinta:
- Aloitetaan hyödylliset lääkkeet tai jatketaan niitä.
- Lopetetaan epätarkoituksenmukaiset lääkkeet.
- Huolehditaan siitä, että potilas ymmärtää lääkityksen käyttötarkoituksen.
- Tuetaan potilasta lääkehoidon toteutumisessa ja lääkehoidon vasteen seurannassa
- Yksilöllinen hoitosuunnitelma:
- Potilaan kokonaistilanne tulee yksilöllistä hoitosuunnitelmaa käyttämällä huomioiduksi laajemmin kuin yksittäisiä hoitosuosituksia käyttämällä.
- Ammattilaisten ja organisaatioiden välinen tiedonkulku ja yhteistyö
- Hoitosuositusten kehittäminen:
- Huomioidaan eri sairauksien hoitojen aiheuttama kuormitus ja mahdolliset haitta- ja yhteisvaikutukset potilaalle.
- Tutkimustiedon tuottaminen:
- Monisairaiden potilaiden hoidosta on tilan yleisyydestä huolimatta toistaiseksi melko vähän tutkimustietoa.
7) Keskeiset tekijät, jotka estävät monisairaiden potilaiden hyvää hoitoa
Tiivistelmä (kohdat 6 ja 7): Seuraavat keskeiset periaatteet ovat suositeltavia monisairaan potilaan hoidossa:
- Keskustele potilaan kanssa monisairastavuuden huomioon ottavista hoitovaihtoehdoista ja lähestymistavoista.
- Huomioi hoidon kuormittavuus.
- Huomioi potilaan tavoitteet, arvot ja tärkeysjärjestykset.
- Käy läpi lääkitys ja muut hoidot siten, että otat huomioon potilaalle koituvat yksilölliset hyödyt ja haitat sekä huomioit potilaan kannalta merkittävimmät asiat.
- Sovi yksilöllisestä hoitosuunnitelmasta yhdessä potilaan kanssa.
- NICEn hoitosuosituksessa on määritelty kuusi teemaa, jotka voivat käytännössä tulla
esteeksi monisairaan potilaan optimaaliselle hoidolle «Mitkä tekijät estävät terveydenhuollon ammattihenkilöitä monisairaiden potilaiden hoidon optimoinnissa?»10:
- monisairas-käsitteen monimuotoisuuden ja merkityksen ymmärryksen puute
- terveyspalveluiden käyttöön liittyvät haasteet:
- potilaslähtöiset esteet palveluihin pääsemisessä (esim. taloudelliset syyt)
- palvelujärjestelmään liittyvät esteet: hoitoon pääsyn vaikeus, liian lyhyet vastaanottoajat ja puutteet hoidon jatkuvuudessa
- ongelmat ammattihenkilöiden välisessä tiedonkulussa, esimerkiksi puutteelliset potilaskertomusmerkinnät tai hoitopalautteet
- potilaan ja ammattihenkilön välinen suhde:
- puutteet hoidon jatkuvuudessa
- potilaan ja hoitohenkilökunnan välisen kommunikaation ongelmat
- potilaiden toive tulla nähdyiksi yksilöinä sairauksiensa sijaan
- potilaan emotionaaliset ja psykologiset ongelmat
- perheen ja muiden läheisten tuen puute.
8) Hoidon jatkuvuuden merkitys monisairaan potilaan hoidossa
Suositus: Suosittelemme, että monisairaiden potilaiden hoitosuhteen ja hoidon jatkuvuutta vahvistetaan niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin, tarvittaessa moniammatillisuutta lisäämällä.
- Hoidon jatkuvuudella on kolme ulottuvuutta:
- hoitosuhteen ja vuorovaikutuksen jatkuvuus
- tiedon kulkuun liittyvä hoidon jatkuvuus
- hoidon suunnittelun ja toteutuksen jatkuvuus (esimerkiksi hoitoketjujen toimivuus).
- Hyvä hoitosuhteen jatkuvuus on yhteydessä pienempään kuolleisuuteen «Higher levels of continuity of doctor care, in any setting, with any patient group, is associated with reduced mortality.»A, «Baker R, Freeman GK, Haggerty JL ym. Primary medic...»47, ja se saattaa vähentää erikoissairaanhoidon käyntejä «Continuity of care may decrease ambulatory hospital admissions and prevent unplanned emergency hospital admissions in older general practice patients.»C.
- Jotkin potilasryhmät hyötyvät hoidon jatkuvuudesta todennäköisesti enemmän kuin toiset. Tutkimustietoa tarvitaan lisää siitä, millä mekanismilla hoidon jatkuvuus vaikuttaa kuolleisuuteen ja ketkä siitä hyötyvät eniten «Baker R, Freeman GK, Haggerty JL ym. Primary medic...»47.
- Suomalaisen väitöskirjan kirjallisuuskatsauksessa «Raivio R. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa...»48 hoidon jatkuvuuden on todettu olevan yhteydessä myös
- lisääntyneeseen potilastyytyväisyyteen
- lisääntyneeseen hoitosuhteen turvallisuuteen ja luottamukseen
- lääkärin parantuneeseen työtyytyväisyyteen ja työssä oppimiseen
- lääkärin diagnostisiin taitoihin sekä luottamukseen omaan kliiniseen osaamiseensa ja empatiakykyynsä
- pienentyneisiin terveydenhuollon kustannuksiin muun muassa lääkemääräysten, diagnostisten testien, ensihoidon ja potilaiden sairaalan lähettämisten osalta.
- Samassa kirjallisuuskatsauksessa «Raivio R. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa...»48 todettiin myös, että
- hoidon jatkuvuus saattaa toteutua paremmin, kun siitä huolehtii moniammatillinen tiimi eikä yksittäinen työntekijä
- hoidon jatkuvuutta arvostavat erityisesti potilaat, joilla on pitkäaikaisia tai vakavia sairauksia, ja se parantaa hoidon laatua erityisesti silloin, kun potilailla on pitkäaikaisia sairauksia.
- Hoidon jatkuvuus on Suomessa heikentynyt «Raivio R, Jääskeläinen J, Holmberg-Marttila D ym. ...»49, «Voutilainen S, Raivio R, Arvonen T, Mattila KJ. Ho...»50.
- Hoidon jatkuvuutta on Suomessa mitattu käyttämällä Continuity of Care -indeksiä (COCI) «Suomela T, Linnosmaa I. Rekisteritietoa seurantaan...»51.
9) Monisairas potilas ja monilääkitys
Tiivistelmä: Lääkemäärän ja kuolemanriskin välillä on merkitsevä yhteys, mutta syysuhde on epäselvä. Haittatapahtumat lisääntyvät lääkemäärän kasvaessa. Tavoitteena on tarkoituksenmukainen lääkehoito lääkityksen jatkuvalla arvioinnilla, jossa hyödynnetään eri menetelmiä.
Monilääkitys, monisairas potilas
- Monilääkityksellä on kansainvälisessä kirjallisuudessa useita eri määritelmiä, mutta tavallisimmin sillä tarkoitetaan tilannetta, jossa potilaalla on käytössään viisi tai useampia pitkäaikaisesti käytettäviä lääkkeitä «Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L ym. What is ...»52.
- Perusterveydenhuollossa suurin osa (79 %) lääkemääräyksistä kirjoitetaan monisairaille potilaille «Cassell A, Edwards D, Harshfield A ym. The epidemi...»9.
- Potilaan sairauksien lisääntyessä ja vaikeutuessa myös lääkitys ja siihen liittyvät haittatapahtumat lisääntyvät «Calderón-Larrañaga A, Poblador-Plou B, González-Ru...»19.
- Lääkkeiden määrän sijaan olennaisempaa on kuitenkin arvioida lääkityksen tarkoituksenmukaisuutta ja sopivuutta, sen mahdollisia haittavaikutuksia sekä niiden riskitekijöitä «Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L ym. What is ...»52.
- On epävarmaa, voidaanko iäkkäisiin kohdistettujen tutkimusten tuloksia yleistää nuorempiin monisairaisiin. Todennäköisesti monilääkityksen riskit säilyvät iästä riippumatta «Monilääkitys, kuolleisuus, suunnittelemattomat sairaalahoidot ja päätyminen hoivakotiin»11.
- Vältettäviä lääkkeitä hankkineiden 75 vuotta täyttäneiden osuus on Suomessa pienentynyt vuosien 2015–2018 neljän vuoden tarkastelujaksolla 25 %:sta 20 %:iin «Jauhonen HM, Jyrkkä J, Koski-Pirilä A. Vältettävie...»53. Mitä enemmän lääkkeitä ja sairauksia sekä mitä huonompi toiminta- ja liikuntakyky iäkkäillä on, sitä enemmän heillä on myös käytössään lääkkeitä, joita pitäisi välttää «Ahonen J. Iäkkäiden lääkehoito, vältettävät lääkke...»54.
- Suomalaisen tutkimuksen mukaan «Laatikainen O, Sneck S, Bloigu R ym. Hospitalizati...»55 neljäsosa (23 %) geriatristen potilaiden käynneistä erikoissairaanhoidon päivystyksessä liittyi jälkikäteen potilaskertomuksista tehdyn arvion mukaan joko todennäköisesti tai mahdollisesti lääkityksen haittoihin. Tavallisimpia lääkehaittoja olivat huimaus, kaatuminen ja murtuma. Lääkehaitat liittyivät useimmiten (53 %) lääkeryhmään N (ATC-koodi) eli hermostoon vaikuttaviin lääkeaineisiin. Tämän ryhmän lääkkeistä käytetyimpiä olivat opioidit, antipsykootit ja antidepressantit. Monilääkitys suurentaa riskiä joutua sairaalaan lääkehaitan vuoksi, ikä tai sukupuoli sen sijaan eivät.
- Potilastyössä jokaisen lääkemääräyksen tulee perustua yksilölliseen arvioon lääkkeen mahdollisista haitoista ja hyödyistä «Monilääkitys, kuolleisuus, suunnittelemattomat sairaalahoidot ja päätyminen hoivakotiin»11. Tutkimuksissa eritasoisten lääkehoitojen arviointien vaikutukset epätarkoituksenmukaiseen lääkitykseen, lääkemäärään tai kliinisesti merkittäviin päätetapahtumiin (esim. vähentyneisiin sairaalakäynteihin tai parantuneeseen elämänlaatuun) ovat jääneet vähäisiksi «Potter K, Flicker L, Page A ym. Deprescribing in F...»56, «Rankin A, Cadogan CA, Patterson SM ym. Interventio...»57, «van der Meer HG, Wouters H, Pont LG ym. Reducing t...»58, «Willeboordse F, Schellevis FG, Chau SH ym. The eff...»59 ja merkitykseltään epävarmoiksi «Rankin A, Cadogan CA, Patterson SM ym. Interventio...»57. Tarkoituksenmukainen lääkitys saattaa hieman lisääntyä «Rankin A, Cadogan CA, Patterson SM ym. Interventio...»57.
Monilääkityksen yhteys terveyteen liittyvään elämänlaatuun (jatkossa "elämänlaatu")
- Ei ole julkaistu tutkimuksia, joissa olisi selvitetty monilääkityksen vaikutusta elämänlaatuun yleisesti tai missä tahansa potilas- tai sairausryhmissä «Monilääkitys, kuolleisuus, suunnittelemattomat sairaalahoidot ja päätyminen hoivakotiin»11, «Huonontaako monisairaan potilaan runsas lääkitys terveyteen liittyvää elämänlaatua?»12.
- Potilailla, joilla oli todettu pitkälle edennyt, elinaikaa rajoittava sairaus, monilääkitys ja jokainen lisälääke olivat yhteydessä heikentyneeseen elämänlaatuun «Schenker Y, Park SY, Jeong K ym. Associations Betw...»60.
- Monilääkittyjen iäkkäiden potilaiden lääkehoidon arvioinnin vaikutuksista elämänlaatuun on ristiriitaista tutkimusnäyttöä «Potter K, Flicker L, Page A ym. Deprescribing in F...»56, «Rankin A, Cadogan CA, Patterson SM ym. Interventio...»57, «Van der Linden L, Decoutere L, Walgraeve K ym. Com...»61.
Monilääkityksen yhteys suunnittelemattomaan (päivystykselliseen) terveyspalveluiden käyttöön
- Potilaat, joilla on käytössään 15 lääkettä tai enemmän, joutuvat useammin päivystyksellisesti sairaalahoitoon kuin potilaat, joilla on käytössään vähemmän lääkkeitä «Monilääkitys, kuolleisuus, suunnittelemattomat sairaalahoidot ja päätyminen hoivakotiin»11.
- Apteekissa tehty lääkehoidon arviointi monilääkityillä, 65 vuotta täyttäneillä saattaa pienentää riskiä päätyä sairaalahoitoon lääkehaitan vuoksi ja vähentää tavanomaiseen lääkeinformaatioon verrattuna sairaalahoidon kustannuksia «Apteekissa tehty lääkehoidon arviointi monilääkityillä 65 vuotta täyttäneillä henkilöillä saattaa pienentää riskiä päätyä sairaalahoitoon lääkehaitan vuoksi sekä vähentää sairaalahoidon kustannuksia verrattuna tavanomaiseen lääkeinformaatioon.»C.
- Sairaalahoidon aikana farmasistin tekemä lääkehoidon arviointi saattaa tavanomaiseen hoitoon verrattuna vähentää myöhempien päivystyskäyntien määrää 65 vuotta täyttäneillä «Sairaalahoidon aikana farmasistin tekemä potilaan lääkehoidon arviointi saattaa vähentää päivystyskäyntien määrää 65 vuotta täyttäneillä henkilöillä verrattuna tavanomaiseen hoitoon.»C, mutta se ei ilmeisesti vähentäne uusia sairaalahoitoja «Sairaalahoidon aikana tehty potilaan lääkehoidon arviointi ei pienentäne kuolleisuutta eikä vähentäne uusia sairaalahoitoja 65 vuotta täyttäneillä potilailla verrattuna tavanomaiseen lääkehoidon ohjaukseen.»C.
Monilääkityksen yhteys palveluasumisen tarpeeseen
- Ei ole julkaistu tutkimuksia, joissa olisi selvitetty monilääkitystä palveluasumiseen (myös pitkäaikaishoito tai hoitokoti) päätymisen ennustetekijänä «Monilääkitys, kuolleisuus, suunnittelemattomat sairaalahoidot ja päätyminen hoivakotiin»11.
- Iäkkäiden, joilla on käytössään vähintään 13 lääkettä, riski joutua palveluasumiseen on kolminkertainen verrattuna iäkkäisiin, joilla ei ole käytössään lainkaan lääkkeitä «Monilääkitys, kuolleisuus, suunnittelemattomat sairaalahoidot ja päätyminen hoivakotiin»11.
Monilääkityksen yhteys lisääntyneeseen kuolemanriskiin
- Suuri lääkemäärä ei välttämättä lisää lääkkeiden yhteisvaikutuksia tai haittatapahtumia «Monilääkitys, kuolleisuus, suunnittelemattomat sairaalahoidot ja päätyminen hoivakotiin»11. Lääkemäärän ja kuolemanriskin välillä on kuitenkin merkitsevä yhteys, mutta syysuhde on epäselvä «Lisääkö polyfarmasia monisairaiden potilaiden kuolemanriskiä?»13, «Monilääkitys, kuolleisuus, suunnittelemattomat sairaalahoidot ja päätyminen hoivakotiin»11.
- Lääkkeiden lukumäärän kasvaessa kuoleman riski kasvaa, ja se on erityisen suuri henkilöillä, joilla on käytössään vähintään 15 lääkettä.
- Haittatapahtumien riski kasvaa lääkkeiden lukumäärän kasvaessa, ja se on erityisen suuri potilailla, joilla on käytössään vähintään 15 lääkettä «Monilääkitys, kuolleisuus, suunnittelemattomat sairaalahoidot ja päätyminen hoivakotiin»11.
- Kuolleisuuden kasvun suhteen näytön laatu on heikko, ja tutkimukset koskevat lähinnä iäkästä väestöä, eivät esimerkiksi työikäisiä «Monilääkitys, kuolleisuus, suunnittelemattomat sairaalahoidot ja päätyminen hoivakotiin»11.
- Sairaalahoidon aikana farmasistin tekemä potilaan lääkehoidon arviointi ei tavanomaiseen lääkehoidon ohjaukseen verrattuna pienentäne iäkkäiden potilaiden kuolleisuutta «Sairaalahoidon aikana tehty potilaan lääkehoidon arviointi ei pienentäne kuolleisuutta eikä vähentäne uusia sairaalahoitoja 65 vuotta täyttäneillä potilailla verrattuna tavanomaiseen lääkehoidon ohjaukseen.»C.
- Monilääkityksen ja kuolemanriskin aste vaihtelee huomattavasti muun muassa tutkimuksen kohdeväestön iän, sairauksien lukumäärän ja niiden vaikeusasteen mukaan «Monilääkitys, kuolleisuus, suunnittelemattomat sairaalahoidot ja päätyminen hoivakotiin»11.
Lääkehoidon arvioinnin toteutus käytännössä
- Lain terveydenhuollon ammattihenkilöstä «https://finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940559»4, «Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994....»62 mukaan lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta.
- Lääkityksen arvioinnin perustana on lääkärin tekemä potilaan tilanteen kokonaisvaltainen kliininen arvio. Lääkityksen arviointi on jatkuva prosessi, joka tarvittaessa voidaan toteuttaa moniammatillisesti.
- Potilaalla ja häntä hoitavilla ammattilaisilla tulee olla käytettävissään potilaan ajantasainen, tarkistettu lääkityslista.
- Lääkehoidon arviointiin liittyvien termien määritelmät löytyvät artikkelista «https://www.fimea.fi/documents/160140/3255031/Tietopaketti+2_L%C3%A4%C3%A4kehoidon+arviointien+m%C3%A4%C3%A4ritelm%C3%A4t.pdf/d0a5fda6-0ba9-9ff6-7bba-766558dc0e5a?t=1587975973710»5.
- Lääkehoidon arviointi voidaan toteuttaa monella eri laajuudella ja tavalla.
- Nopein ja yksinkertaisin arviointitapa on käyttää lääketietokantoja yhteisvaikutusten, haittakuorman, munuaisfunktion ja iäkkäälle soveltuvuuden arvioinnissa. Fimean asiantuntijaryhmä ylläpitää ilmaiseksi kaikille saataville olevaa selainpohjaista tietokantaa Lääke75+ «https://www.fimea.fi/laakehaut_ja_luettelot/laake75-»6, jonka avulla voidaan arvioida lääkkeen soveltuvuutta iäkkäille. Iäkkäiden lääkityksen arvioinnin tueksi on myös useita kansainvälisiä suosituksia «Hill-Taylor B, Walsh KA, Stewart S ym. Effectivene...»64, «By the 2019 American Geriatrics Society Beers Crit...»65.
- Sähköinen päätöksentuki yhdistää edellä mainittuihin lääketietokantoihin tiedot potilaan yksilöllisestä lääkityksestä, laboratoriomittauksista ja diagnooseista, nostaa esiin lääkehoidon mahdolliset ongelmat ja riskit sekä ja niistä yhteenvedon.
- Suomessa käytössä oleva lääkityksen kokonaisarvioinnin sisältävä päätöksentuki «https://www.prima-eds.eu/»7, «PRIMA-EDS-päätöksentuki. https://www.prima-eds.eu/...»66 vähensi tutkimuksessa lääkkeiden lukumäärää (koeryhmässä 0,42 lääkettä vähemmän vs. 0,06 lääkettä enemmän vertailuryhmässä) ilman haittoja, mutta se ei pienentänyt kuolleisuutta eikä vähentänyt suunnittelemattomien sairaalahoitojaksojen määrää «Rieckert A, Reeves D, Altiner A ym. Use of an elec...»67. Tutkimusryhmien välillä ei havaittu eroja myöskään toissijaisissa päätetapahtumissa (elämänlaatu, jäljellä olevaa elinaika, sairaalahoidot tai kaatumiset).
- Sähköisillä päätöksentuilla ei tunnisteta monia kliinisesti merkittäviä lääkehoidon ongelmia, jotka liittyvät etenkin lääkehoidon toteuttamiseen ja vaikutusten seurantaan «Kari H, Kortejärvi H, Airaksinen M ym. Patient inv...»68.
- Moniammatillisesti toteutettavassa lääkehoidon kokonaisarvioinnissa «Leikola S, Tuomainen L, Peura S ym. Comprehensive ...»69 farmasisti selvittää aluksi potilasta haastattelemalla käytössä olevan lääkityksen, lääkehoidon toteutuksen ja itsehoitovalmisteiden käytön ja arvioi yhdessä potilaan kanssa lääkehoidon vaikutuksia ja mahdollisia haittoja. Lääkäri hyödyntää päätöksenteossaan farmasistin tekemät havainnot, tekee tarvittavat muutokset lääkitykseen ja laatii suunnitelman lääkehoidon seurantaa varten «Schepel L, Lehtonen L, Airaksinen M ym. Medication...»70.
10) Monisairaan potilaan verenpaine-, osteoporoosi- ja statiinilääkityksen lopettaminen – mitä siitä tiedetään?
- Yleisesti suosittelemme verenpainetaudin «Kohonnut verenpaine»8, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»71, osteoporoosin «Osteoporoosi»9, «Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»72 ja dyslipidemioiden «Dyslipidemiat»10, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»73 hoitoa Käypä hoito -suositusten mukaisesti myös monisairailla potilailla.
- Tässä kappaleessa tarkastelemme, mitä tutkimusnäyttöä on kolmen tavallisen ja yleisesti käytetyn preventiivisen lääkityksen lopettamisesta monisairailla potilailla «NICE guideline (NG56): Multimorbidity: clinical as...»1 ja onko olemassa tunnistettavia tilanteita, joissa näiden lääkitysten lopettaminen tai keventäminen on järkevää.
Verenpainelääkitys
Tiivistelmä: Monisairaan potilaan verenpainelääkityksen lopettamisen kokonaisvaikutuksista ja turvallisuudesta ei ole käytettävissä satunnaistettuja tutkimuksia.
- Suosittelemme monisairaan potilaan verenpaineen hoitoa Käypä hoito -suosituksen Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»8, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»71 mukaisesti. Yleisellä tasolla verenpaine on Suomessa alihoidettu kansanterveysongelma.
- Kliinisessä työssä lääkäri päätyy joskus kokeilemaan monisairaan potilaan verenpainelääkityksen keventämistä ajatuksenaan esimerkiksi ortostatismioireen tai kognitiivisten oireiden lievittäminen.
- Verenpainelääkityksen lopettamisen kokonaisvaikutuksista ja turvallisuudesta ei ole käytettävissä satunnaistettuja tutkimuksia «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»71. Verenpainelääkityksen vähentäminen tai lopettaminen saattaa vähentää ortostatismia iäkkäillä, lievää muistisairautta sairastavilla potilailla «Discontinuation of antihypertensive medication may increase the probability of recovery from orthostatic hypotension.»C, mutta koska ortostatismi voi usein olla oireeton, löydöksen merkitys jää epäselväksi.
- Verenpainelääkityksen vähentäminen tai lopettaminen ei ilmeisesti merkittävästi paranna kognitiota «Withdrawal of antihypertensives may not significantly prevent the cognitive decline, but there is a lack of reliable evidence.»D.
- Suosittelemme, että verenpainelääkityksen vähentämistä tai lopettamista voidaan harkita
«Milloin monisairaan potilaan verenpainelääkitystä on järkevä keventää tai lopettaa NICEn mukaan?»14, jos
- verenpaine on ollut pienen sydän- ja verisuonitaudin riskin potilaalla hoitotasolla jo pitkään
- potilaan verenpaine on laskenut merkittävien elintapamuutosten (esim. laihtumisen) vuoksi
- hoidosta ja lääkityksestä aiheutuva haitta on suuri etenkin, jos potilaan elinajanennuste on lyhyt
- potilaalla on oireinen ortostaattinen hypotensio.
- On tärkeää seurata tilannetta ja aloittaa lääkitys tarvittaessa uudelleen, ellei potilaan elämänlaatu seurannassa kohene.
Osteoporoosilääkitys
Tiivistelmä: Luuntiheyden pieneneminen ja murtumariskin suureneminen osteoporoosilääkityksen lopettamisen jälkeen vaihtelevat eri osteoporoosilääkkeillä. Osteoporoosilääkityksen jatkamista tai lääkkeen käytön lopettamista pohdittaessa tulee ottaa huomioon käytetty lääkeaine, potilaan oma toive, murtumariski ja elinajan odote.
- Suosittelemme monisairaan potilaan osteoporoosin hoitoa Käypä hoito -suosituksen Osteoporoosi mukaisesti «Osteoporoosi»9, «Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»72.
- NICEn hoitosuosituksessa «NICE guideline (NG56): Multimorbidity: clinical as...»1 potilaan oma toive, murtumariski ja elinajan odote tulee ottaa huomioon bisfosfonaattilääkityksen jatkamista ja lopettamista pohdittaessa «Monisairaan potilaan osteoporoosilääkityksen lopettaminen»15.
- Kohorttitutkimuksista tehdyn meta-analyysin «Nayak S, Greenspan SL. A systematic review and met...»74 perusteella bisfosfonaattilääkityksen lopettamisella ei näytä olevan merkittävää vaikutusta lonkkamurtumariskiin tai muun kliiniseen murtuman riskiin 3–5 vuoden lääkityksen jälkeen. Lääkityksen lopettamisen jälkeen luuntiheys pienenee, mutta se säilyy suurempana kuin ennen lääkitystä. Tapaus-verrokkitutkimusten perusteella on kuitenkin viitteitä siitä, että 5 vuoden alendronaatti- ja 3 vuoden tsolendronaattilääkityksen lopettamisen jälkeen kliinisten ja morfometristen nikamamurtumien riski saattaa kasvaa erityisesti niillä, joilla oli osteoporoottinen luuntiheys ennen lääkityksen aloitusta «Osteoporoottisen murtuman riski ei lisääntyne eikä luuntiheys merkittävästi alentune 3 vuoden bisfosfonaattilääkityksen käytön lopettamisen jälkeen.»C.
- Tutkimusten perusteella ei ole riittävästi tietoa risendronaatin tai ibandronaatin lopettamisen vaikutuksesta luuntiheyteen tai murtumariskiin.
- Denosumabihoidon kestoa ei ole määritelty. Lääkityksen lopettamisen jälkeen murtumariski suurenee luuntiheyden pienentyessä. Erityisesti murtumariskin kasvaminen on huomioitava niillä potilailla, joilla on jo aikaisemmin todettu nikamamurtuma «Tsourdi E, Langdahl B, Cohen-Solal M ym. Discontin...»75, «Denosumabilääkityksen lopettamisen vaikutus luuntiheyteen ja osteoporoottisen murtuman riskiin postmenopausaalisilla naisilla»16.
- Teriparatidihoidon kesto on 24 kuukautta. Kirjallisuuskatsauksen mukaan luuntiheys pienenee ja murtumariski suurenee teriparatidin käytön lopettamisen jälkeen «Murphy PZ, Iranikhah M, Deas CM ym. Fracture Risk ...»76, «Teriparatidilääkityksen lopettamisen vaikutus murtumariskiin»17.
Statiinilääkitys
Tiivistelmä: Tutkimustieto monisairaan potilaan statiinihoidon lopettamisesta on puutteellista. Jos monisairaalla potilaalla epäillään statiinilääkityksen aiheuttamia haittoja, voidaan kokeilla lääkkeen käytön tauotusta tai lopetusta. Potilailla, joilla on elinaikaa merkittävästi rajoittava sairaus, statiinin käyttö voidaan lopettaa.
- Valtimotautipotilailla statiinilääkitys on tärkeä uusien tautitapahtumien riskin pienentämiseksi ja lisäksi suuren riskin potilailla myös primaaripreventiona.
- Käypä hoito -suosituksessa Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»10, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»73 todetaan statiinilääkityksen lopettamisesta seuraavaa:
- Elämän loppuvaiheessa statiinilääkitys lopetetaan samoin periaattein kuin preventiivisistä lääkityksistä muutenkin luovutaan.
- Satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa potilaiden odotettavissa oleva elinikä oli korkeintaan vuosi, statiinilääkityksen lopetuksesta ei todettu haittoja.
- Statiinilääkityksen lopettamisessa elämän loppuvaiheessa lääkärin arvio kokonaistilanteesta on keskeinen, ja lopettaminen tehdään yhteisymmärryksessä potilaan ja tarvittaessa hänen läheistensä kanssa.
- Statiinilääkityksen lopettamisesta monisairailla potilailla ei ole tutkimuksia «Milloin statiinilääkityksen voi lopettaa?»18.
- Potilailla, joilla oli elinaikaa rajoittava sairaus, statiinihoidon lopettaminen kuitenkin kohensi merkitsevästi elämänlaatua. Näin havaittiin yhdessä pienessä tutkimuksessa «Huonontaako monisairaan potilaan runsas lääkitys terveyteen liittyvää elämänlaatua?»12, jonka seuranta-aika oli lyhyt.
11) Hoitomallien ja interventioiden vaikutus monisairaiden potilaiden hoidon tuloksiin
Suositus: Suosittelemme, että monisairaan potilaan hoidossa hyödynnetään tapauskohtaisesti psykososiaalisia interventioita, potilaslähtöisiä hoitomalleja ja iäkkäillä potilailla geriatrista kokonaisvaltaista arviointia. Riskissä olevan monisairaan potilaan hoito tulisi perustua yksilölliseen hoitosuunnitelmaan, jossa hoitoa koordinoimaan ja hoidon jatkuvuutta edesauttamaan nimetään asiakasvastaava tai omalääkäri.
Geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi
- Geriatrisen kokonaisvaltaisen arvioinnin suoritus on kuvattu lisätietoartikkelissa «Geriatrisen kokonaisvaltaisen arvioinnin suoritus»3.
- Geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi soveltuu systemaattisesti tehtäväksi sekä
perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa, ja se sisältää seuraavat osa-alueet:
- somaattinen ja psyykkinen tila (mukaan lukien kognition arvion)
- sosioekonominen tilanne
- ravitsemus
- liikkuminen ja kaatuilutaipumus
- lääkitys
- tavoitteet
- hoito ja kuntoutus
- seuranta.
- Tarvittaessa geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi tehdään moniammatillisesti.
- Arvioinnin tavoitteena on puuttua muutettavissa oleviin epäkohtiin, jotka voivat olla kliinisiä, sosiaalisia tai elintapoihin liittyviä, tai arvioida avun, hoivan ja seurannan tarvetta. Tarvitaan myös terveydenhuoltoon suunniteltuja gerasteenisille potilaille kohdennettuja ohjelmia ja hoitopolkuja «Hoogendijk EO, Afilalo J, Ensrud KE ym. Frailty: i...»29.
- Geriatrisen kokonaisvaltaisen arvioinnin käytännön suoritus perusterveydenhuollossa on kuvattu tarkemmin Dynamed-tietokannan artikkelissa Comprehensive Geriatric Assessment «https://www.dynamed.com/prevention/comprehensive-geriatric-assessment»8 (vaatii käyttöoikeuden), «Dynamed-tietokanta (tietokanta vaatii kirjautumise...»77.
- NICE antaa suosituksen «National Guideline Centre (UK). Multimorbidity: As...»27, jossa kehotetaan tekemään geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi iäkkäille, jotka ovat joutuneet sairaalaan ja joilla on monia tarpeita. Kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin suorittavan yksikön tulisi olla erikoistunut iäkkäiden hoitoon.
- Kuntoutusosastolla tehty geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi saattaa vaikuttaa positiivisesti 65 vuotta täyttäneiden potilaiden toimintakykyyn ja terveyteen liittyvään elämänlaatuun, ilman että kustannukset kasvavat «Inpatient geriatric evaluation and management appears to have a positive effect on health-related quality of life and functional status at the time of discharge for patients 65 years or older compared to usual inpatient care with no increase in costs.»C.
- 65 vuotta täyttäneillä sairaalahoitoon joutuneilla potilailla geriatrinen kokonaisvaltainen kokonaisarviointi suurentaa kotona asumisen todennäköisyyttä ja pienentää hoivakotiin joutumiseen todennäköisyyttä vuoden seurannassa «65 years old or older people who receive Comprehensive geriatric assessment (GCA) rather than routine medical care after admission to hospital are more likely to be living at home and are less likely to be admitted to a nursing home up to a year after hospital admission.»A.
- Geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi ilmeisesti parantaa joitakin elämänlaadun ulottuvuuksia «Comprehensive geriatric assessment of the older adults appers to improve some dimensions of quality of life, appears to delay the progression of frailty, reduce hospital admissions, and length of hospital stay.»B, hidastaa gerastenian kehittymistä, vähentää sairaalaan joutumisia, lyhentää hoitojakson pituutta ja pienentää kuolleisuutta 65- tai 75-vuotiailla ja sitä vanhemmilla kotona asuvilla «Ekdahl AW, Wirehn AB, Alwin J ym. Costs and Effect...»78, «Mazya AL, Garvin P, Ekdahl AW. Outpatient comprehe...»79.
Psykososiaaliset interventiot sekä pitkäaikaissairautta että depressiota sairastaville
- Pitkäaikais- ja monisairaudet ovat yhteydessä runsaaseen stressiin «Stubbs B, Vancampfort D, Veronese N ym. Multimorbi...»80, «Vancampfort D, Koyanagi A, Ward PB ym. Perceived S...»81.
- Psykologin tai psykiatrin mukanaolo moniammatillisessa tiimissä saattavat jonkin verran parantaa monisairaan depressiota «Psychosocial interventions appear to reduce depressive symptoms in multimorbid depressive patients.»B.
Potilaslähtöiset hoitomallit
- Care plus -hoitomalli monisairaille saattaa parantaa yhdellä ulottuvuudella hyvinvointia
ja elämänlaatua «A complex whole-system intervention (Care plus) in primary care may improve one domain of well-being (negative well-being) and may improve quality of life in patients with multimorbidity in deprived areas at 12 months.»C.
- Care plus -hoitomallin keskeiset elementit ovat pidemmät vastaanottoajat, hoitosuhteen jatkuvuus, hoitohenkilökunnan tuki ja omahoidon tukeminen. Mallin kehittäminen ja rakenne ovat potilaslähtöisiä.
- 3D-potilaslähtöinen hoitomalli saattaa parantaa monisairaiden potilaiden kokemusta
hoidon potilaslähtöisyydestä perusterveydenhuollossa «3D-potilaslähtöinen hoitomalli saattaa parantaa monisairaiden potilaiden kokemusta hoidon potilaslähtöisyydestä perusterveydenhuollossa verrattuna tavanomaiseen hoitoon.»C.
- 3D-potilaslähtöisessä hoitomallissa sairauksien ja terveyshuolien seuranta toteutetaan moniammatillisella arvioinnilla 6 kuukauden välein.
- Sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja haastattelee potilasta, tekee mittauksia, antaa terveysneuvontaa ja laatii yhteenvedon lääkärille.
- Farmasisti tekee potilastietojen perusteella kirjallisen arvion lääkärille lääkityksen tarkoituksenmukaisuudesta.
- Lääkäri tutustuu yhteenvetoihin yhdessä potilaan kanssa ja laatii hoitosuunnitelman, jossa sovitaan hoidon tavoitteet, tuki, potilaan tehtävät ja seuranta-aikataulu.
Asiakasvastaava-hoitomalli (case/care manager)
- Asiakasvastaava (tai omahoitaja) toimii monisairaiden potilaiden tukena ja koordinoi kokonaishoitoa «Hudon C, Chouinard MC, Aubrey-Bassler K ym. Case M...»82 vahvistaen potilaan luottamusta ja voimaantumista.
- Omahoitajana toimii tyypillisesti sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja.
- Asiakasvastaava työskentelee moniammatillisessa tiimissä. Yhteistyötä tehdään tarvittaessa myös tiimin ulkopuolisten toimijoiden, kuten sosiaalitoimen, erikoissairaanhoidon, apteekkien ja kolmannen sektorin, kanssa «Muurinen S, Mäntyranta T. Asiakasvastaava-toiminta...»83.
- Asiakasvastaava-hoitomallilla on havaittu positiivisia vaikutuksia paljon palveluita käyttävien terveyteen ja toimintakykyyn, potilastyytyväisyyteen, omahoitoon, terveyspalveluiden käyttöön ja kustannuksiin «Hudon C, Chouinard MC, Pluye P ym. Characteristics...»84 sekä kliinisiin päätetapahtumiin «Bleich SN, Sherrod C, Chiang A ym. Systematic Revi...»85.
- Hoitomallien, joissa on käytetty asiakasvastaavaa, on havaittu vähentävän myös suunnittelemattomia sairaalahoitoja ja polikliinisiä lähetteitä sellaisilla monisairailla potilailla, joilla on suuri riski kuolla seuraavan vuoden aikana (Charlson Comorbidity Index yli 5). Myös kardiovaskulaari-metabolisen ryhmän ja tuki- ja liikuntaelinryhmän potilaiden sairaalahoidot vähenivät jonkin verran «Stokes J, Kristensen SR, Checkland K ym. Does the ...»86.
Yksilöllinen hoitosuunnitelma
- Yksilöllisen hoitosuunnitelman tarkoitus on auttaa monisairasta potilasta kokonaisvaltaisesti, proaktiivisesti ja koordinoidusti sekä voimaannuttaa häntä huolehtimaan omasta terveydestään.
- Suomessa hoitosuunnitelma koostuu seitsemästä pääkomponentista: perustiedot, hoidon tarve, hoidon tavoite, suunnitellun hoidon toteutus ja keinot, suunniteltu tuki, seuranta ja arviointi sekä lisätiedot ja terveydenhuollon ammattihenkilön tiedot (koordinoiva taho) «Komulainen J, Vuokko R, Mäkelä M. Rakenteinen terv...»87.
- Yksilöllisen hoitosuunnitelman lähtökohtana on potilaan ja häntä hoitavan moniammatillisen
tiimin yhteinen ymmärrys hoidon tavoitteista, toteutuksesta ja jatkuvuudesta «Coulter A, Entwistle VA, Eccles A ym. Personalised...»88.
- Hoitosuunnitelma laaditaan potilaslähtöisesti hoidon suunnittelun ja koordinoinnin tueksi, ja se on osa potilaskertomusta.
- Hoitava lääkäri vastaa hoitosuunnitelman tekemisestä, ja optimitilanteessa kaikki potilaan hoitoon osallistuvat tahot ylläpitävät ja muokkaavat hoitosuunnitelmaa antamansa hoidon osalta «Korhonen M. Terveys- ja hoitosuunnitelman toiminna...»89.
- Yksilöllinen hoitosuunnitelma saattaa olla yhteydessä «Hoitosuunnitelma saattaa parantaa pitkäaikaissairaiden aikuisten omahoitovalmiutta ja tyypin 2 diabeteksen hoitotasapainoa sekä vähentää depressio-oireita.»C
- parempaan hoitotasapainoon tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla
- vähentyneisiin depressio-oireisiin
- pitkäaikaissairaiden parempaan omahoitovalmiuteen.
- Yksilöllisen hoitosuunnitelman vaikutus on suurempi, jos se on toteutettu kokonaisvaltaisesti, intensiivisesti ja integroitu tavanomaiseen hoitoon «Coulter A, Entwistle VA, Eccles A ym. Personalised...»88.
Sähköiset terveyspalvelut (eHealth/eTerveys)
- Sähköisillä terveyspalvelusovelluksilla voidaan tarjota integroituja hoitopalveluita monisairaille potilaille «Melchiorre MG, Papa R, Quattrini S ym. Integrated ...»90.
- Niiden avulla voidaan helpottaa yhteydenpitoa potilaan ja eri terveydenhuollon palveluita järjestävien tahojen kanssa, seurata terveydentilan tai sairauden kehitystä etänä, analysoida terveystietoa, konsultoida eri ammattilaisia ja lisätä potilaan omahoitovalmiutta «Melchiorre MG, Papa R, Quattrini S ym. Integrated ...»90.
- Tutkimusnäyttö sähköisten terveyspalvelusovellusten eduista ja haasteista monisairaiden potilaiden hoidossa on vielä puutteellista «Hernandes-Quiles C, Garacia-Serrano R, Bernabeu-Wi...»91.
Terveyshyötymalli (chronic care model) monisairaiden potilaiden hoidossa
- Terveyshyötymalli on kansainvälinen viitekehys pitkäaikaissairauksien hoitoon «Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care...»92, «Wagner EH, Austin BT, Davis C ym. Improving chroni...»93.
- Mallissa on kuusi elementtiä: yhteisöllisyys, terveyspalvelut, palvelutuotannon kehittäminen, omahoidon tuki, palveluvalikoima, päätöksenteon tuki ja sähköiset tietojärjestelmät.
- Terveyshyötymallia on tutkittu yksittäisten pitkäaikaissairauksien (esim. diabetes,
astma tai munuaissairaus) hoidossa, mutta vain vähän monisairailla potilailla «Boehmer KR, Abu Dabrh AM, Gionfriddo MR ym. Does t...»94.
- Monisairailla on useita pitkäaikaissairauksia, jolloin terveyshyötymallin mukainen hoito voi olla potilaalle liian raskasta.
12) Monisairaiden potilaiden muiden sairauksien tunnistaminen ja seulonnan erityispiirteitä
Tiivistelmä: Seulonnat eivät toteudu monisairailla riittävästi syöpien, aliravitsemuksen ja depression osalta.
- Seulonta on tiettyyn väestöryhmään kohdistuva tutkimus, jolla pyritään löytämään oireettomat henkilöt, jotka sairastavat seulottavaa tautia «Seulontaohjelmat. Opas kunnille kansanterveystyöhö...»95.
- Seulonta voi olla osa kansallista, suunniteltua ehkäisevää terveydenhuoltoa tai vastaanottokäynneillä toteutettavaa potilaskohtaista sairauksia tunnistavaa toimintaa.
- Potilaskohtaista seulontaa toteutetaan tilannekohtaisesti lääkärin harkinnan ja hyvien hoitokäytäntöjen mukaan siten, että potilaan kanssa keskustellaan seulonnan hyödyistä ja haitoista.
- Sairauksia ei tulisi seuloa, ellei tiedetä, mikä merkitys seulontatuloksella on, ja ellei ole vaikuttavaa, hyväksyttyä hoitoa, joka oireettomassa vaiheessa vaikuttaa taudin luonnolliseen kulkuun ja parantaa sen ennustetta «Seulontaohjelmat. Opas kunnille kansanterveystyöhö...»95.
- Seulonnan merkityksestä ja sairastumisriskistä tulee keskustella potilaan kanssa. Keskustelun merkitys korostuu monisairailla «Mangin D, Stephen G, Bismah V ym. Making patient v...»96.
- Suurimmassa osassa Käypä hoito -suosituksia ei ole mainintaa siitä, milloin sairauksia ei tulisi seuloa.
Monisairaiden potilaiden erityispiirteitä seulonnassa
- Monisairaiden potilaiden sairauksien seulomisen vaikutuksista ei ole systemaattisia katsauksia.
- Potilaan vajaaravitsemus altistaa monille haitallisille vaikutuksille, kuten tulehduksille ja kaatumisille. Aliravitsemustila tulisi siten tarvittaessa seuloa monisairailla, ja sen merkitys korostuu iäkkäillä «Agarwal E, Marshall S, Miller M ym. Optimising nut...»97.
- Kansainvälisten tutkimusten mukaan monisairaat potilaat eivät osallistu syöpäseulontoihin yhtä paljon kuin muu väestö «Seulontojen toteutuminen monisairailla potilailla»19.
- Terveydenhuollossa depression seulonta ei toteudu monisairailla riittävästi «Seulontojen toteutuminen monisairailla potilailla»19, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»98.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä
Monisairas potilas -suosituksen historiatiedot «Monisairas potilas, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»20
Puheenjohtaja
Tuomas Koskela, yleislääketieteen professori (tenure track), ylilääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri; Tampereen yliopisto ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikkö
Kokoava kirjoittaja
Hanna Kortejärvi, FaT, proviisori; Mindful Engineering Oy
Jäsenet
Tiina Ahonen, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri; Perusturvaliikelaitos Saarikka
Riitta Antikainen, geriatrian professori (emerita), sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri; Oulun yliopisto
Jorma Komulainen, LT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri, Käypä hoito -päätoimittaja; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Merja Meriläinen, terveystieteiden tohtori, sairaalaylihoitaja; OYS, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri
Ilona Mikkola, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri; Rovaniemen kaupunki ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Käypä hoito -toimittaja
Marianne Riekki, LL, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri, vt. yksikönjohtaja; Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikkö ja yliopisto-opettaja; Oulun yliopisto, ELITE
Sami Räsänen, LT, dosentti, psykiatrian professori, ylilääkäri; Oulun yliopisto, Neurotieteen tutkimusyksikkö, psykiatria ja OYS, Nuoriso- ja yleissairaalapsykiatria
Aleksi Varinen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, kliininen opettaja; Tampereen yliopisto
Laura Viitanen, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri; Kuopion kaupunki
Anne Vola, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri; Siilinjärven kunta
Sirkku Vuorma, LT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri; Vantaan kaupunki (vuoden 2019 loppuun) ja Pihlajalinna Terveys Oy (vuodesta 2020 alkaen)
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 16.3.2021 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.
Tiina Ahonen: korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Cerner Ltd, Evry Ab, Exonor Ab; muut sidonnaisuudet: Seppälääkärit Oy, DentMed OY
Riitta Antikainen: tutkimusrahoitus: valtion tutkimusapurahat (VYR), KAEVO-apurahat Oulun kaupunki; luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Pohjolan Lääkäripäivät 2019, puheenjohtaja; korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Euroopan Geriatrikongressi 2019, 20128, maksa EUGSM; luottamustoimet: EUGSM full board, SGF-hallitus, Sagy-hallitus, Ikäinstituutin jäsen; ohjaushankkeet: Fimea 75+; muut sidonnaisuudet: osakkeet
Jorma Komulainen: sivutoimet: Eksote, konsultoiva lastenendokrinologi; Cochrane Finland, johtaja; luottamustoimet: Guidelines International Network Nordic: Steering group -jäsen 2/2019 saakka; Väestöliiton hallituksen jäsen; ITLAn hallituksen varajäsen; muut sidonnaisuudet: Kustannus Oy Duodecim, EBMeDS-toimituksen jäsen
Hanna Kortejärvi: sivutoimet: Auttajan hyvinvointi, freelancer; yksityinen elinkeinonharjoittaja; luottamustoimet: Yhdistävä lääketiede ry, yksi perustajista, varapuheenjohtaja; muut sidonnaisuudet: Nordic Medicine and Wellness Oy, yksi perustajista
Tuomas Koskela: sivutoimet: PSHP, osa-aikainen ylilääkäri (1.4.2020 alkaen), Kustannus Oy Duodecimin lääkäritoimittaja, Pihlajalinna Oy:n yksityislääkäri; korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Kustannus Oy Duodecim; luottamustoimet: European General Practice Research Network (EGPRN), maaedustaja vuodesta 2010; Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen varapj (vuoteen 2018); Yleislääkärilehden tieteellisen toimituksen jäsen; muut sidonnaisuudet: Pihlajalinna Oy (osakeomistus)
Merja Meriläinen: korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Advisory Board International, Global Centre for nursing Executives: roundtable- ja masterclass- tapaamiset noin 2 kertaa vuodessa, Hoitotiedepäivät, Tehohoitoyhdistyksen järjestämät tehohoitopäivät; ohjaushankkeet: POP sote -maakuntahanke
Ilona Mikkola: sivutoimet: Conmedic Oy, laatukouluttaja; luottamustoimet: Yleislääkärilehden tieteellisen toimituskunnan jäsen; Lääkäreiden eettisen foorumin jäsen; Suomen yleislääketieteen yhdistyksen hallituksen jäsen; Duodecimin valtuuskunnan jäsen
Marianne Riekki: sivutoimet: ELITE, Oulun yliopisto, yliopisto-opettaja; Mehiläinen Oulu, yleislääketieteen erikoislääkäri; luottamustoimet: Suomen Yleislääkäriyhdistyksen hallituksen jäsen; Suomen Lääkäriliitto, Oulun alueen paikallistoimikunnan hallituksen jäsen; Suomen Lääkäriliitto, Oulun alueen professiovaliokunnan jäsen; Pohjois-Suomen Mindfulness -yhdistyksen hallituksen jäsen
Sami Räsänen: sivutoimet: OYS, Psykiatrian tulosalue, ylilääkäri; luottamustoimet: Suomen Psykiatriyhdistyksen hallituksen jäsen; Valviran asiantuntijalääkäri; Valtakunnallisen lääketieteellisen tutkimuseettisen toimikunnan TUKIJAn varajäsen
Aleksi Varinen: sivutoimet: Terveystalo Tampere sekä Mehiläinen Tampere ja Digiklinikka, yksityislääkärin vastaanotto; Pirkanmaan terveydenhuollon järjestämissuunnitelmatyöryhmän sihteeri/esittelijä; Tampereen lääkäripäivien ohjelmasihteeri; luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Orion Pharma, GSK, Boehringer Ingelheim; korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Boehringer Ingelheim; luottamustoimet: Suomen Yleislääketieteen yhdistys; ohjaushankkeet: Pirkanmaan terveydenhuollon järjestämissuunnitelmatyöryhmä
Laura Viitanen: luottamustoimet: Itä-Suomen lääketiedetapahtuman johtoryhmän jäsen; luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Itä-Suomen lääketiedetapahtuma 2019, Lääkäripäivät 2021
Anne Vola: sivutoimet: YEK- ja erikoistuvien lääkäreiden ohjaajana, Itä-Suomen yliopiston yleislääketieteen kouluttajaoikeudet omaavana / Terveystalo, Iisalmi Ylä-Savon SOTE -kuntayhtymän valinnanvapauskokeilun aikana 1.11.2017–30.11.2018; luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: YEK- ja erikoistuvien lääkäreiden ohjaajana, Itä-Suomen yliopiston yleislääketieteen kouluttajaoikeudet omaavana / Terveystalo, Iisalmi, Ylä-Savon SOTE-kuntayhtymän valinnanvapauskokeilun aikana 1.11.2017–30.11.2018; luottamustoimet: Mannerheimin Lastensuojeluliiton liittovaltuuston varajäsen, Järvi-Suomen piirihallituksen jäsen, Lapsemme-lehden toimitusneuvoston jäsen, Iisalmen yhdistys ry:n Perheentalon ohjausryhmän jäsen ja toiminnanjohtajan esimies; ohjaushankkeet: Pohjois-Savon ja Siilinjärven kunnan LAPE-työryhmän jäsenenä edellisellä hallituskaudella
Sirkku Vuorma: sivutoimet: Pihlajalinna Lääkärikeskukset Oy 2019-2020; luottamustoimet: Lääkäriliitto, valtuuskunnan jäsen vuodesta 2018 alkaen; Lääkäriliiton professiovaliokunta vuoden 2019 loppuun.
Kirjallisuusviite
Monisairas potilas. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «https://www.kaypahoito.fi/kaypa-hoito/kayttooikeudet/viittaaminen»9
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- NICE guideline (NG56): Multimorbidity: clinical assessment and management, 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng56/resources/multimorbidity-clinical-assessment-and-management-pdf-1837516654789
- Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Liikunta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Unettomuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Verkostovaliokunnan asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Valderas JM, Starfield B, Sibbald B ym. Defining comorbidity: implications for understanding health and health services. Ann Fam Med 2009;7:357-63 «PMID: 19597174»PubMed
- Vedsted P, Christensen MB. Frequent attenders in general practice care: a literature review with special reference to methodological considerations. Public Health 2005;119:118-37 «PMID: 15694959»PubMed
- Smits FT, Mohrs JJ, Beem EE ym. Defining frequent attendance in general practice. BMC Fam Pract 2008;9:21 «PMID: 18412954»PubMed
- Cassell A, Edwards D, Harshfield A ym. The epidemiology of multimorbidity in primary care: a retrospective cohort study. Br J Gen Pract 2018;68:e245-51 «PMID: 29530918»PubMed
- Smits FT, Brouwer HJ, ter Riet G ym. Epidemiology of frequent attenders: a 3-year historic cohort study comparing attendance, morbidity and prescriptions of one-year and persistent frequent attenders. BMC Public Health 2009;9:36 «PMID: 19166622»PubMed
- Calderón-Larrañaga A, Vetrano DL, Onder G ym. Assessing and Measuring Chronic Multimorbidity in the Older Population: A Proposal for Its Operationalization. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2017;72:1417-23 «PMID: 28003375»PubMed
- Laatikainen T, IMPRO-tutkimushanke, julkaisematon tieto
- Barnett K, Mercer SW, Norbury M ym. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012;380:37-43 «PMID: 22579043»PubMed
- Nunes BP, Flores TR, Mielke GI ym. Multimorbidity and mortality in older adults: A systematic review and meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr 2016;67:130-8 «PMID: 27500661»PubMed
- Marques A, Peralta M, Gouveia ÉR ym. Physical activity buffers the negative relationship between multimorbidity, self-rated health and life satisfaction. J Public Health (Oxf) 2018;40:e328-35 «PMID: 29385511»PubMed
- Nützel A, Dahlhaus A, Fuchs A ym. Self-rated health in multimorbid older general practice patients: a cross-sectional study in Germany. BMC Fam Pract 2014;15:1 «PMID: 24387712»PubMed
- Schiltz NK, Warner DF, Sun J ym. Identifying Specific Combinations of Multimorbidity that Contribute to Health Care Resource Utilization: An Analytic Approach. Med Care 2017;55:276-84 «PMID: 27753745»PubMed
- Fortin M, Bravo G, Hudon C ym. Relationship between multimorbidity and health-related quality of life of patients in primary care. Qual Life Res 2006;15:83-91 «PMID: 16411033»PubMed
- Calderón-Larrañaga A, Poblador-Plou B, González-Rubio F ym. Multimorbidity, polypharmacy, referrals, and adverse drug events: are we doing things well? Br J Gen Pract 2012;62:e821-6 «PMID: 23211262»PubMed
- Violán C, Roso-Llorach A, Foguet-Boreu Q ym. Multimorbidity patterns with K-means nonhierarchical cluster analysis. BMC Fam Pract 2018;19:108 «PMID: 29969997»PubMed
- Déruaz-Luyet A, N'Goran AA, Senn N ym. Multimorbidity and patterns of chronic conditions in a primary care population in Switzerland: a cross-sectional study. BMJ Open 2017;7:e013664 «PMID: 28674127»PubMed
- Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity syndromes. Semin Arthritis Rheum 2007;36:339-56 «PMID: 17350675»PubMed
- Held FP, Blyth F, Gnjidic D ym. Association Rules Analysis of Comorbidity and Multimorbidity: The Concord Health and Aging in Men Project. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016;71:625-31 «PMID: 26508296»PubMed
- Sasseville M, Smith SM, Freyne L ym. Predicting poorer health outcomes in older community-dwelling patients with multimorbidity: prospective cohort study assessing the accuracy of different multimorbidity definitions. BMJ Open 2019;9:e023919 «PMID: 30612111»PubMed
- Pruchno RA, Wilson-Genderson M, Heid AR. Multiple Chronic Condition Combinations and Depression in Community-Dwelling Older Adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016;71:910-5 «PMID: 26933159»PubMed
- Read JR, Sharpe L, Modini M ym. Multimorbidity and depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2017;221:36-46 «PMID: 28628766»PubMed
- National Guideline Centre (UK). Multimorbidity: Assessment, Prioritisation and Management of Care for People with Commonly Occurring Multimorbidity. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK) 2016
- González-Chica DA, Hill CL, Gill TK ym. Individual diseases or clustering of health conditions? Association between multiple chronic diseases and health-related quality of life in adults. Health Qual Life Outcomes 2017;15:244 «PMID: 29268792»PubMed
- Hoogendijk EO, Afilalo J, Ensrud KE ym. Frailty: implications for clinical practice and public health. Lancet 2019;394:1365-75 «PMID: 31609228»PubMed
- Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ ym. Physical Frailty: ICFSR International Clinical Practice Guidelines for Identification and Management. J Nutr Health Aging 2019;23:771-87 «PMID: 31641726»PubMed
- Hanlon P, Nicholl BI, Jani BD ym. Frailty and pre-frailty in middle-aged and older adults and its association with multimorbidity and mortality: a prospective analysis of 493?737 UK Biobank participants. Lancet Public Health 2018;3:e323-32 «PMID: 29908859»PubMed
- Apóstolo J, Cooke R, Bobrowicz-Campos E ym. Predicting risk and outcomes for frail older adults: an umbrella review of frailty screening tools. JBI Database System Rev Implement Rep 2017;15:1154-208 «PMID: 28398987»PubMed
- Clegg A, Bates C, Young J ym. Development and validation of an electronic frailty index using routine primary care electronic health record data. Age Ageing 2016;45:353-60 «PMID: 26944937»PubMed
- Alakare J, Strandberg T. Gerastenia – kuinka tunnistan ja miksi? Suom Lääkäril 2020;75:1369-72
- Church S, Rogers E, Rockwood K ym. A scoping review of the Clinical Frailty Scale. BMC Geriatr 2020;20:393 «PMID: 33028215»PubMed
- Wuorela M, Viikari L. Vanhuksen toimintakyvyn arviointi akuuttisairaanhoidossa. Duodecim 2019;135:1579-85
- Toimia-tietokanta. https://www.terveysportti.fi/dtk/tmi/koti
- Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy. THL. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/79998/THL_Opas_16_verkko.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- Ward KT, Reuben DB. Comprehensive geriatric assessment. https://www.uptodate.com/contents/comprehensive-geriatric-assessment?csi=31ec7 453-ddf7-43aa-a1e6-f9d0b11e9471&source=content Share
- Duncan P, Murphy M, Man MS ym. Development and validation of the Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire (MTBQ). BMJ Open 2018;8:e019413 «PMID: 29654011»PubMed
- Donnan PT, Dorward DW, Mutch B ym. Development and validation of a model for predicting emergency admissions over the next year (PEONY): a UK historical cohort study. Arch Intern Med 2008;168:1416-22 «PMID: 18625922»PubMed
- Hippisley-Cox J, Coupland C. Predicting risk of emergency admission to hospital using primary care data: derivation and validation of QAdmissions score. BMJ Open 2013;3:e003482 «PMID: 23959760»PubMed
- Mutasingwa DR, Ge H, Upshur RE. How applicable are clinical practice guidelines to elderly patients with comorbidities? Can Fam Physician 2011;57:e253-62 «PMID: 21753084»PubMed
- Vitry AI, Zhang Y. Quality of Australian clinical guidelines and relevance to the care of older people with multiple comorbid conditions. Med J Aust 2008;189:360-5 «PMID: 18837677»PubMed
- Boyd CM, Darer J, Boult C ym. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA 2005;294:716-24 «PMID: 16091574»PubMed
- Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C ym. Current guidelines have limited applicability to patients with comorbid conditions: a systematic analysis of evidence-based guidelines. PLoS One 2011;6:e25987 «PMID: 22028802»PubMed
- Baker R, Freeman GK, Haggerty JL ym. Primary medical care continuity and patient mortality: a systematic review. Br J Gen Pract 2020;70:e600-11 «PMID: 32784220»PubMed
- Raivio R. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa. tutkimus Tampereen yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen ja Oulun kaupungin terveyskeskuksissa. Tampere University Press 2016
- Raivio R, Jääskeläinen J, Holmberg-Marttila D ym. Decreasing trends in patient satisfaction, accessibility and continuity of care in Finnish primary health care - a 14-year follow-up questionnaire study. BMC Fam Pract 2014;15:98 «PMID: 24885700»PubMed
- Voutilainen S, Raivio R, Arvonen T, Mattila KJ. Hoidon jatkuvuus väheni tuntuvasti Oulun kaupungin perusterveydenhuollossa 1997-2012. Suom Lääkäril 2014;39:2529-33
- Suomela T, Linnosmaa I. Rekisteritietoa seurantaan: 65 vuotta täyttäneiden hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa. SLL 2020;75:1691-6
- Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L ym. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatr 2017;17:230 «PMID: 29017448»PubMed
- Jauhonen HM, Jyrkkä J, Koski-Pirilä A. Vältettävien lääkkeiden käyttö on vähentynyt iäkkäillä. Sic! 2019:1-2
- Ahonen J. Iäkkäiden lääkehoito, vältettävät lääkkeet ja yhteisvaikutukset. Itä-Suomen yliopisto 2011
- Laatikainen O, Sneck S, Bloigu R ym. Hospitalizations Due to Adverse Drug Events in the Elderly-A Retrospective Register Study. Front Pharmacol 2016;7:358 «PMID: 27761112»PubMed
- Potter K, Flicker L, Page A ym. Deprescribing in Frail Older People: A Randomised Controlled Trial. PLoS One 2016;11:e0149984 «PMID: 26942907»PubMed
- Rankin A, Cadogan CA, Patterson SM ym. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev 2018;(9):CD008165 «PMID: 30175841»PubMed
- van der Meer HG, Wouters H, Pont LG ym. Reducing the anticholinergic and sedative load in older patients on polypharmacy by pharmacist-led medication review: a randomised controlled trial. BMJ Open 2018;8:e019042 «PMID: 30030308»PubMed
- Willeboordse F, Schellevis FG, Chau SH ym. The effectiveness of optimised clinical medication reviews for geriatric patients: Opti-Med a cluster randomised controlled trial. Fam Pract 2017;34:437-45 «PMID: 28334979»PubMed
- Schenker Y, Park SY, Jeong K ym. Associations Between Polypharmacy, Symptom Burden, and Quality of Life in Patients with Advanced, Life-Limiting Illness. J Gen Intern Med 2019;34:559-66 «PMID: 30719645»PubMed
- Van der Linden L, Decoutere L, Walgraeve K ym. Combined Use of the Rationalization of Home Medication by an Adjusted STOPP in Older Patients (RASP) List and a Pharmacist-Led Medication Review in Very Old Inpatients: Impact on Quality of Prescribing and Clinical Outcome. Drugs Aging 2017;34:123-33 «PMID: 27915457»PubMed
- Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994. Finlex-tietokanta. https://finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940559
- Fimea. Tietokanta Lääke 75+. https://www.fimea.fi/laakehaut_ja_luettelot/laake75
- Hill-Taylor B, Walsh KA, Stewart S ym. Effectiveness of the STOPP/START (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) criteria: systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies. J Clin Pharm Ther 2016;41:158-69 «PMID: 26990017»PubMed
- By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel.. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2019;67:674-94 «PMID: 30693946»PubMed
- PRIMA-EDS-päätöksentuki. https://www.prima-eds.eu/
- Rieckert A, Reeves D, Altiner A ym. Use of an electronic decision support tool to reduce polypharmacy in elderly people with chronic diseases: cluster randomised controlled trial. BMJ 2020;369:m1822 «PMID: 32554566»PubMed
- Kari H, Kortejärvi H, Airaksinen M ym. Patient involvement is essential in identifying drug-related problems. Br J Clin Pharmacol 2018;84:2048-58 «PMID: 29774588»PubMed
- Leikola S, Tuomainen L, Peura S ym. Comprehensive medication review: development of a collaborative procedure. Int J Clin Pharm 2012;34:510-4 «PMID: 22711383»PubMed
- Schepel L, Lehtonen L, Airaksinen M ym. Medication reconciliation and review for older emergency patients requires improvement in Finland. Int J Risk Saf Med 2019;30:19-31 «PMID: 30103352»PubMed
- Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen, Suomen Gynekologiyhdistyksen ja Suomen Geriatrit ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Nayak S, Greenspan SL. A systematic review and meta-analysis of the effect of bisphosphonate drug holidays on bone mineral density and osteoporotic fracture risk. Osteoporos Int 2019;30:705-20 «PMID: 30623214»PubMed
- Tsourdi E, Langdahl B, Cohen-Solal M ym. Discontinuation of Denosumab therapy for osteoporosis: A systematic review and position statement by ECTS. Bone 2017;105:11-7 «PMID: 28789921»PubMed
- Murphy PZ, Iranikhah M, Deas CM ym. Fracture Risk Following Discontinuation of Teriparatide: A Review of the Literature. Consult Pharm 2018;33:365-75 «PMID: 29996965»PubMed
- Dynamed-tietokanta (tietokanta vaatii kirjautumisen). Comprehensive Geriatric Assessment. https://www.dynamed.com/prevention/comprehensive-geriatric-assessment
- Ekdahl AW, Wirehn AB, Alwin J ym. Costs and Effects of an Ambulatory Geriatric Unit (the AGe-FIT Study): A Randomized Controlled Trial. J Am Med Dir Assoc 2015;16:497-503 «PMID: 25703450»PubMed
- Mazya AL, Garvin P, Ekdahl AW. Outpatient comprehensive geriatric assessment: effects on frailty and mortality in old people with multimorbidity and high health care utilization. Aging Clin Exp Res 2019;31:519-25 «PMID: 30039453»PubMed
- Stubbs B, Vancampfort D, Veronese N ym. Multimorbidity and perceived stress: a population-based cross-sectional study among older adults across six low- and middle-income countries. Maturitas 2018;107:84-91 «PMID: 29169587»PubMed
- Vancampfort D, Koyanagi A, Ward PB ym. Perceived Stress and Its Relationship With Chronic Medical Conditions and Multimorbidity Among 229,293 Community-Dwelling Adults in 44 Low- and Middle-Income Countries. Am J Epidemiol 2017;186:979-89 «PMID: 28637230»PubMed
- Hudon C, Chouinard MC, Aubrey-Bassler K ym. Case Management in Primary Care for Frequent Users of Health Care Services: A Realist Synthesis. Ann Fam Med 2020;18:218-26 «PMID: 32393557»PubMed
- Muurinen S, Mäntyranta T. Asiakasvastaava-toiminta pitkäaikaissairauksien terveyshyötymallissa. Asiakasvastaava-koulutuksen yhtenäiset perusteet, työryhmän raportti 28.2.2011. https://stm.fi/documents/1271139/1427058/get_file.pdf/2a2a9f1a-8751-42b6-a0f5-ad92ff87e6a2
- Hudon C, Chouinard MC, Pluye P ym. Characteristics of Case Management in Primary Care Associated With Positive Outcomes for Frequent Users of Health Care: A Systematic Review. Ann Fam Med 2019;17:448-58 «PMID: 31501208»PubMed
- Bleich SN, Sherrod C, Chiang A ym. Systematic Review of Programs Treating High-Need and High-Cost People With Multiple Chronic Diseases or Disabilities in the United States, 2008-2014. Prev Chronic Dis 2015;12:E197 «PMID: 26564013»PubMed
- Stokes J, Kristensen SR, Checkland K ym. Does the impact of case management vary in different subgroups of multimorbidity? Secondary analysis of a quasi-experiment. BMC Health Serv Res 2017;17:521 «PMID: 28774296»PubMed
- Komulainen J, Vuokko R, Mäkelä M. Rakenteinen terveys- ja hoitosuunnitelma. THL 2011. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/80180/890688ae-578c-4ab0-aada-1d16c3a7f79f.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- Coulter A, Entwistle VA, Eccles A ym. Personalised care planning for adults with chronic or long-term health conditions. Cochrane Database Syst Rev 2015;(3):CD010523 «PMID: 25733495»PubMed
- Korhonen M. Terveys- ja hoitosuunnitelman toiminnalliset vaatimukset liittyville järjestelmille. THL 2017. https://thl.fi/documents/920442/3850406/THS_toiminnalliset+vaatimukset_V1.2.pdf/84da605d-dcc5-43bb-8de1-c95388a60576
- Melchiorre MG, Papa R, Quattrini S ym. Integrated Care Programs for People with Multimorbidity in European Countries: eHealth Adoption in Health Systems. Biomed Res Int 2020;2020:9025326 «PMID: 32337283»PubMed
- Hernandes-Quiles C, Garacia-Serrano R, Bernabeu-Wittel M, Ruiz-Cantero A, Colmenero-Camacho MA, Ollero-Baturone M. A randomized clinical trial for remote telemonitoring into an integrated care program for high complexity patients. Atlan-TIC project. Int J Integrated Care 2016;16:154
- Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q 1996;74:511-44 «PMID: 8941260»PubMed
- Wagner EH, Austin BT, Davis C ym. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Aff (Millwood) 2001;20:64-78 «PMID: 11816692»PubMed
- Boehmer KR, Abu Dabrh AM, Gionfriddo MR ym. Does the chronic care model meet the emerging needs of people living with multimorbidity? A systematic review and thematic synthesis. PLoS One 2018;13:e0190852 «PMID: 29420543»PubMed
- Seulontaohjelmat. Opas kunnille kansanterveystyöhön kuuluvien seulontojen järjestämisestä. Helsinki Sosiaali ja terveysministeriön julkaisuja 2007:5
- Mangin D, Stephen G, Bismah V ym. Making patient values visible in healthcare: a systematic review of tools to assess patient treatment priorities and preferences in the context of multimorbidity. BMJ Open 2016;6:e010903 «PMID: 27288377»PubMed
- Agarwal E, Marshall S, Miller M ym. Optimising nutrition in residential aged care: A narrative review. Maturitas 2016;92:70-8 «PMID: 27621242»PubMed
- Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi