Palliativ vård och vård i livets slutskede
Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1
Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.
Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.
Centrala rekommendationer
- Enligt WHO:s definition har alla som lider av en livshotande sjukdom eller en sjukdom som leder till döden rätt till palliativ vård, utan diagnosbegränsningar.
- Att uppmärksamma och stödja de närstående är en del av den övergripande palliativa vården.
- Att kunna identifiera och inse att döden är nära förestående och behovet av palliativ vård är en förutsättning för god vård i livets slutskede.
- Riktlinjer i vården och en vårdplan (advance care planning) som gjorts upp i tid skapar möjligheter till god palliativ vård och vård i livets slutskede.
- I den palliativa vården fokuserar man på patientens fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov.
- Man ska systematiskt bedöma symtomen, deras svårighetsgrad och de olägenheter som de orsakar, och aktivt följa upp terapisvaret.
- En blankett för kartläggning av symtomen kan användas som hjälpmedel i bedömningen av symtomen och uppföljningen av livskvaliteten.
- I läkemedelsbehandlingen för att lindra smärta hos patienter som vårdas i livets slutskede används starka opioider i första hand. Vid behov ska man byta administreringsväg och utnyttja andra specialmetoder.
- Starka opioider kan också användas för att lindra andnöd.
- Intravenös vätske- eller näringstillförsel förlänger inte den förväntade livslängden och förbättrar inte livskvaliteten hos en döende patient.
- Vid vård i livets slutskede ska antibiotikabehandling användas endast om den lindrar symtom som besvärar patienten.
- Med läkemedelsfria behandlingsformer och psykosociala metoder kan man lindra ångest- och depressionssymtom hos patienter i livets slutskede.
- Hos döende patienter är delirium ett vanligt symtom som man i huvudsak ska försöka behandla med läkemedelsfria metoder.
- Hos patienter som vårdas i livets slutskede kan man med palliativ sedering lindra olidligt lidande som inte reagerar på annan behandling.
Inledning
- Enligt uppskattningar kommer behovet av palliativ vård att öka i Europa de närmaste åren bland både cancerpatienter och andra patientgrupper bland annat på grund av den åldrande befolkningen.
- Enligt WHO:s bedömning utgör andelen patienter med andra kroniska sjukdomar än cancer 60 % av patienterna inom palliativ vård «Global Atlas of Palliative Care at the End of Life...»1.
- Den palliativa vården ska vara en del av hälso- och sjukvårdssystemet och graderas enligt kravnivån «Palliatiivinen hoito osana terveydenhuoltojärjestelmää»1.
- I den palliativa vården är döden en normal process som hör till livet. Syftet är inte att förlänga eller förkorta livet.
- Palliativ vård är multiprofessionell verksamhet där olika yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården, församlingsanställda och personer inom frivilligverksamhet medverkar.
- Alla yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska behärska grunderna inom palliativ vård och vid behov konsultera enheter som är specialiserade på palliativ vård.
- Att övergå till en palliativ vårdlinje och inleda vård i livets slutskede är viktiga vårdbeslut. Man ska komma överens om detta i samförstånd med patienten, och i samförstånd med närstående om patienten samtycker till det.
- Palliativ vård ska inledas i tid jämsides med behandlingen av den kroniska sjukdomen.
- Palliativ vård som inleds i tid och en vårdplan (advance care planning) förbättrar livskvaliteten för patienterna och deras närstående och minskar oändamålsenliga behandlingar och perioder på sjukhus i livets slutskede «Brinkman-Stoppelenburg A, Rietjens JA, van der Hei...»2.
- Att beakta och stödja de närstående är en del av den övergripande palliativa vården även efter patientens död. En allvarlig sjukdom belastar hela patientens familj och de närstående.
- Det centrala i rekommendationen är att lindra det fysiska, psykiska, sociala och existentiella lidande som den förestående döden orsakar samt att värna om livskvaliteten.
- Symtom som orsakar lidande ska bedömas systematiskt (hjälpmedel t.ex. Edmontons enkät, Edmonton Symptom Assessment Scale, ESAS (se Oppiportti Palliatiivinen hoito, Bild 2.21b. Modifierad Edmontons symtomenkät (ESAS) «http://www.oppiportti.fi/op/pli00017/do»1; kräver åtkomsträtt) eller PAINAD (se Oppiportti Palliatiivinen hoito, Tabell 2. PAINAD-mätare (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) «http://www.oppiportti.fi/op/pli00042/do»2; kräver åtkomsträtt), «Björkman M, Palviainen J, Laurila J ym. Iäkkäiden ...»3.
Avgränsning av ämnet
- I rekommendationen fokuserar vi på att lindra lidande och besvärande symtom hos patienter, som har en livshotande grundsjukdom med dålig prognos och vars sannolika tidpunkt för döden närmar sig.
- I rekommendationen avses med vård i livets slutskede den vård som ges när den sannolika tidpunkten för döden ligger nära (de sista veckorna eller dagarna i livet).
- Rekommendationen gäller vuxna patienter, men allmänna principer i palliativ vård och god vård i livets slutskede för barn behandlas i tilläggsmaterialet «Lasten lääkehoidon tutkimuksia saattohoidossa, kivunlievitys»2, «Hengitystieoireet vaikuttavat merkittävästi elämänlaatuun lasten saattohoidossa»3, «Lapset kärsivät monista suolisto-oireista saattohoidossa, ja tarvitsevat aktiivista oireiden hoitoa»4.
- Lindrande vård och behandling som presenteras i rekommendationen kan i tillämpliga delar också användas i tidigare sjukdomsfaser.
- Rekommendationen gäller alla sjukdomsgrupper, såsom cancer, kroniska lung-, njur-, lever- och hjärtsjukdomar, cerebrovaskulära sjukdomar och progredierande neurologiska sjukdomar, såsom ALS, MS och Parkinsons sjukdom samt minnessjukdomar «Hansen-Flaschen J. Chronic obstructive pulmonary d...»4, «Pierson DJ. Translating new understanding into bet...»5, «Hanratty B, Hibbert D, Mair F ym. Doctors' percept...»6, «Higginson IJ, Hart S, Silber E ym. Symptom prevale...»7, «Oliver D, Borasio GD, Walsh D (toim.) Palliative c...»8, «Chater S, Davison SN, Germain MJ ym. Withdrawal fr...»9, «Murtagh FE, Addington-Hall J, Higginson IJ. The pr...»10, «Mitchell SL, Black BS, Ersek M ym. Advanced dement...»11, «Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK ym. The clinical co...»12.
Målgrupp
- Målgrupper för rekommendationen är alla yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården och församlingsanställda som arbetar bland personer med långt framskridna och obotliga sjukdomar.
Definitioner
- Med palliativ eller symtomatisk vård avses aktiv övergripande vård av en patient med en dödlig eller livshotande sjukdom och stöd till patientens närstående i syfte att förebygga och lindra lidande och värna om livskvaliteten.
- Palliativ vård har inte definierats i förhållande till den sannolika tidpunkten för döden, även om behovet av palliativ vård ökar betydligt i livets slutskede.
- Vård i livets slutskede är en del av den palliativa vården, och den ges när den sannolika tidpunkten för döden är nära förestående (de sista dagarna eller veckorna).
- Med en palliativ vårdlinje avses det skede då sjukdomens förlopp inte längre väsentligt kan påverkas och det primära vårdmålet är att lindra lidande och värna om livskvaliteten. Palliativ vård dvs. symtomlindrande vård ska ges i alla sjukdomsskeden oberoende av vårdlinjen.
- En sammanställning av termer som anknyter till rekommendationen finns i tilläggsmaterialet «Hoitosuositukseen Palliatiivinen hoito ja saattohoito liittyvää sanastoa»5.
Identifiering av behov av palliativ vård och att förutspå den återstående livstiden
- Följande tecken på långt framskriden sjukdom kan användas för att identifiera behovet
av en vårdplan för livets slutskede «Boyd K, Murray SA. Recognising and managing key tr...»13, «The gold standards framework: Prognostic indicator...»14:
- Den behandlande läkaren ska inte bli överraskad om patienten dör inom de följande 6–12 månaderna.
- Prestationsförmågan hos en kroniskt sjuk patient har försämrats fortgående, patienten har progressiv viktminskning eller två eller flera oplanerade perioder med sjukhusvård under ett år, och försämringen av allmäntillståndet och funktionsförmågan kan inte längre återställas med vård- och behandlingsåtgärder.
- Sjukdomsspecifika indikatorer:
- hjärtsjukdom (NYHA IV, andnöd och bröstsmärta vid minimal belastning, fortgående symtom trots optimal vård och behandling, hjärtrelaterad kakexi). För mer information om hjärtsvikt se God medicinsk praxis-rekommendationen Sydämen vajaatoiminta «Sydämen vajaatoiminta»2 (på finska).
- lungsjukdom (svår obstruktion eller restriktion, flera försämringsskov som krävt sjukhusvård per år, hypoxemi, hyperkapni, andnöd i vila eller vid < 100 m promenad på jämn mark, andra svåra sjukdomar (t.ex. hjärtsvikt), viktminskning (BMI < 21)) «Boland J, Martin J, Wells AU ym. Palliative care f...»15, «Curtis JR. Palliative and end-of-life care for pat...»16.
- svår demens (kan inte känna igen närstående eller kommunicera meningsfullt, kan inte röra sig självständigt eller klara av någon form av dagliga funktioner, urin- och avföringsinkontinens) «Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK ym. The clinical co...»12, «Medical guidelines for determining prognosis in se...»17.
- cancer (nedsatt prestationsförmåga till följd av cancer eller andra sjukdomar eller kakexi, patienten är för skör eller svarar dåligt på onkologiska behandlingar) «Ferrell BR, Temel JS, Temin S ym. Integration of P...»18.
- neurologiska sjukdomar (progressiv försämring fysiskt eller kognitivt trots optimal vård och behandling, svårkontrollerade mångformiga symtom, talsvårigheter, progressiv dysfagi, upprepade aspirationspneumonier, andningsinsufficiens).
- svår njursvikt (GFR < 15), för vilken dialysbehandling inte planeras (multisjuklighet, nedsatt funktionsförmåga och tilltagande symtom).
- leversjukdomar, för vilka levertransplantation inte planeras (avancerad cirros, som är förknippad med komplikationer, riklig ascitesbildning, hepatisk encefalopati, hepatorenalt syndrom, bakteriell peritonit, albuminkoncentration i serum < 25 g/l, högt INR/lågt TT).
Vårdplan i livets slutskede
- En förutseende vårdplan (advance care planning, ACP) upprättas av den behandlande läkaren tillsammans med patienten som har en långt framskriden sjukdom som leder till döden eller en livshotande sjukdom och vid behov med patientens närstående.
- Vårdplanen ska innehålla diskussioner om och dokumentation av sjukdomsfasen, vård- och behandlingsmetoderna och deras mål, riktlinjer i vården, aktörer som ansvarar för vården samt patientens önskemål och rädslor när sjukdomen framskrider och döden annalkas.
- Element i olika vårdplaner enligt sjukdom visas i tabell «Centralt innehåll i vårdplanen för livets slutskede...»1
- När sjukdomen framskrider ska diskussionerna upprepas och vårdplanen preciseras.
- Det skriftliga eller muntliga livstestamente som patienten upprättar kan vara en viktig del i vårdplanen (se Terveyskirjasto artikeln: Tietoa potilaalle: Hoitotahto – käytännön ohjeita (på finska) «http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_haku=hoitotahto&p_artikkeli=dlk00809»3). Det är bra att diskutera innehållet i livstestamentet med vårdpersonalen för att kunna beakta förutsebara situationer som sjukdomen medför.
- De tecken på långt framskriden sjukdom som presenteras ovan kan användas som kriterier vid upprättandet av en vårdplan för livets slutskede (se avsnittet Identifiering av behov av palliativ vård).
- Det är särskilt viktigt att göra upp en förutseende vårdplan i tid när det är frågan om sjukdomar som i slutskedet är förknippade med oförmåga att uttrycka sin egen vilja eller sina egna åsikter på grund av ett akut försämringsskov (t.ex. kroniskt obstruktiv lungsjukdom) eller framskriden sjukdom (t.ex. minnessjukdomar och ALS). I tilläggsmaterialet finns också mer information om minnessjukdomar «Hoitosuunnitelma, advanced care planning (ACP) voi parantaa elämänlaatua kuolevilla muistisairailla»6 och i God medicinsk praxis-rekommendationen Muistisairaudet «Muistisairaudet»3 (på finska)).
- Följande fördelar med en APC-plan har beskrivits, även om forskningsinformationen
är heterogen i fråga om interventioner och endpoint «Brinkman-Stoppelenburg A, Rietjens JA, van der Hei...»2, «Martin RS, Hayes B, Gregorevic K ym. The Effects o...»19, «Detering KM, Hancock AD, Reade MC ym. The impact o...»20:
- uppfyllelsen av patientens önskemål och patienttillfredsställelsen ökar
- den psykiska belastningen hos närstående minskar
- skriftliga livstestamenten och vårdbegränsningar ökar
- återupplivningarna samt sjukhus- och intensivvårdsperioderna i livets slutskede minskar
- sannolikheten är större för att patienten får dö på den egna vårdenheten än på sjukhus
- ökad palliativ vård och vård på hospiceenheter.
Centralt innehåll i vårdplanen | Exempel |
---|---|
Patientens (de närståendes) önskemål, rädslor och uppfattningar nu och framöver |
|
Vårdmål och vårdlinje |
|
Vårdmetoder och -behov |
|
Begränsningar i vården | Nödvändiga beslut som gäller till exempel
|
Livets slutskede | Planerat vårdställe i livets slutskede
Plan för försämringsskov som leder till döden (t.ex. hjärt- och lungsjukdomar) Närståendes stödbehov |
Vårdlinje och begränsningar i vården
- Vårdlinjen definierar målet med vården och säkerställer att patienten får den vård som motsvarar hans eller hennes värderingar och önskemål, men som samtidigt är den bästa möjliga vården och medicinskt motiverad.
- Vårdlinjen innebär att onödig vård och behandling som endast ökar lidandet undviks, dvs. vården begränsas, men också att vård enligt vårdlinjen erbjuds, dvs. att vårdlöftet uppfylls (t.ex. god palliativ vård).
- Fyrstegsmodellen för vårdlinjer presenteras i tabell «Fyrstegsmodellen för vårdlinjer...»2.
- Palliativ vård ska ges oberoende av vårdlinjen. Palliativ vård integrerad i den vård och behandling som ges i syfte att bromsa sjukdomen förbättrar patienternas livskvalitet, minskar onödiga behandlingar och kan till och med förbättra prognosen «Smith TJ, Temin S, Alesi ER ym. American Society o...»21, «Temel JS, Greer JA, Muzikansky A ym. Early palliat...»22.
- En palliativ vårdlinje innebär en situation där sjukdomsprognosen inte längre kan påverkas med sjukdomsspecifik behandling eller där patienten inte önskar att sjukdomen behandlas och vårdmålet är att värna om livskvaliteten och lindra symtomen.
- Med ett beslut om vård i livets slutskede uttrycker man den fas i den palliativa vårdlinjen då man vårdar en döende patient.
- Det rekommenderas att man beskriver den palliativa vårdlinjen eller beslutet om vård i livets slutskede genom att utöka patientens ICD-10 koder med koden Z51.5 – Palliativ vård «Sillanpää M, Pylkkänen L, Häkkinen P. Hoitoonpääsy...»23.
- Den mest kända begränsningen i vården är väl beslutet att avstå från hjärt-lungräddning. Beslutet utesluter inte andra vård- och behandlingsformer än hjärt-lungräddning. Andra vårdbeslut (t.ex. att inte ge antibiotikabehandling eller att inte flytta patienten till sjukhus) ska vid behov fattas och dokumenteras.
- Beslutet om vård i livets slutskede innefattar beslutet om att inte inleda hjärt-lungräddning, men denna begränsning i vården omfattar inte vård i livets slutskede eller en palliativ vårdlinje.
Vårdlinjer | Vårdens primära mål |
---|---|
Kurativ dvs. botande vårdlinje | Bestående tillfrisknande |
Vårdlinje som bromsar sjukdomens fortskridning | Fördröjning av sjukdomens fortskridning och förlängning av livstiden |
Palliativ vårdlinje (ICD-10 kod Z51.5) | Lindra lidande och värna om livskvaliteten Det är inte längre möjligt att i väsentlig grad påverka sjukdomsförloppet |
Palliativ vård (ICD-10 kod Z51.5) | Palliativ vård när döden är nära förestående (dagar eller veckor) Vård av en döende patient |
Smärta
- Smärta är ett vanligt symtom vid många sjukdomar som leder till döden.
- Smärta förekommer i slutskedet av cancer hos 35–96 %, hjärtsjukdomar hos 41–77 %, kroniskt obstruktiv lungsjukdom hos 34–77 % och njursjukdomar hos 47–50 % av patienterna «Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of ...»24.
- Genombrottssmärta förekommer hos 70–80 % av patienterna med framskriden cancer «Svendsen KB, Andersen S, Arnason S ym. Breakthroug...»25. Genombrottssmärta är också vanlig i slutskedet av andra sjukdomar än cancer (63 % av patienterna) «Zeppetella G, O'Doherty CA, Collins S. Prevalence ...»26.
- Särdrag i smärtbehandlingen vid vård av barn i livets slutskede behandlas i tilläggsmaterialet «Lasten lääkehoidon tutkimuksia saattohoidossa, kivunlievitys»2.
- Regelbunden bedömning och dokumentation av smärtan är en grundläggande förutsättning för god vård. Dokumentationen om smärtan ska innehålla uppgifter om smärtans styrka (numerisk eller verbal skala), inverkan på funktionsförmågan, sinnesstämningen, rörligheten och sömnen, karaktär (t.ex. brännande, stickande, krampaktig), eventuella känselstörningar, lokalisering (inklusive lokalt strålande), tidpunkten (vid vila, rörelse, fortgående, tidvis) och förekomst av genombrottssmärta.
- Om patienten inte själv kan berätta om sin smärta, så bedömer man den genom observation (ansiktsuttryck, gester, gnyende, ställning). För demenspatienter kan man till exempel använda PAINAD-skalan. Se Oppiportti Palliatiivinen hoito (på finska), Tabell 2. PAINAD-mätare (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) «http://www.oppiportti.fi/op/pli00042/do»2; kräver åtkomsträtt, «Björkman M, Palviainen J, Laurila J ym. Iäkkäiden ...»3.
- Vid sidan av läkemedelsbehandling bör läkemedelsfria metoder användas för smärtbehandling (vårdmetoder, läges- och rörelsebehandling, psykisk smärta, avslappning, distraktion osv.). Identifiering av neuropatisk smärta är en viktig del i valet av läkemedelsbehandling. Svaret på smärtbehandlingen och eventuella biverkningar ska bedömas regelbundet.
- En bra metod för bedömning av om basläkemedlen är tillräckliga är att följa smärtstyrkan och konsumtionen av läkemedel per dygn mot genombrottssmärta.
Behandling av cancersmärta
- WHO:s principer för behandling av cancersmärta:
- Smärtstillande läkemedel väljs enligt smärtintensiteten (WHO:s smärttrappa «http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/»4).
- Smärtstillande läkemedel administreras i första hand via munnen.
- Smärtstillande läkemedel administreras regelbundet med långverkande preparat.
- Beredskap för genombrottssmärta med kortverkande preparat.
- Läkemedlen titreras individuellt.
- Beredskap för behandling av biverkningar.
- Patienthandledningen är viktig (skriftlig och muntlig) «http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544821.pdf»5, «World Health Organization.Cancer pain relief. WHO ...»27, «Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Contr...»28.
- Behandling av cancersmärta enligt WHO:s smärttrappa är uppenbarligen effektiv hos största delen av cancerpatienterna «Syöpäkivun hoito WHO:n portaiden mukaan on ilmeisesti suurimmalla osalla syöpäpotilaista tehokasta.»B.
Smärtstillande läkemedel regelbundet vid cancersmärta
- Vanligen bör man inleda behandlingen direkt med starka opioider och lägga till ett
lämpligt icke-narkotiskt läkemedel: ett antiinflammatoriskt läkemedel (eller paracetamol)
och enligt övervägande ett läkemedel för behandling av neuropatisk smärta (se nedan).
- Vid behov kan man frångå WHO:s smärttrappa och direkt övergå till att använda starka opioider «Syöpäkivun hoidon osalta WHO:n ohjeistuksen mukaisesta hoidosta voitaneen poiketa siirtymällä käyttämään suoraan vahvoja opioideja.»B, «Maltoni M, Scarpi E, Modonesi C ym. A validation s...»29, «Marinangeli F, Ciccozzi A, Leonardis M ym. Use of ...»30.
- Starka opioider är effektiva för behandling av smärta som orsakas av cancer «Vahvat opioidit ovat tehokkaita syövän aiheuttaman kivun hoidossa.»A.
- Svagare opioider kan man enligt övervägande använda vid lindriga eller högst måttliga
smärtor.
- Tramadol kan lindra lindriga eller medelsvåra kroniska smärtor relaterade till cancer, men forskningsinformationen om detta är otillräcklig «Wiffen PJ, Derry S, Moore RA. Tramadol with or wit...»31.
- Tramadol och kodein har ungefär lika stor effekt vid cancersmärtor, men tramadol kan orsaka mer aptitlöshet, svaghet, illamående och kräkningar «Rodriguez RF, Bravo LE, Castro F ym. Incidence of ...»32.
- I allmänhet bör man direkt övergå till starka opioider.
- Opioiddosen ska alltid titreras individuellt till patienten:
- Inledningsdoser för patienter som inte tidigare har använt starka opioider visas i tabell «Inledningsdoser för starka opioider till patienter som inte tidigare har använt dem. Obs: Till äldre patienter och patienter med dåligt allmäntillstånd minskas dosen med 30–50 %. Opioiddosen ska alltid anpassas individuellt. Inledningsdoser och ekvipotenta dosförhållanden mellan olika opioider och vid byte av administreringsväg är endast riktgivande....»3.
- I tabell «Ekvianalgetiska doser för opioider. Källa....»4 visas ekvianalgetiska doser för opioider.
- Dosen höjs med till exempel 30 % åt gången under uppföljning av terapisvaret «Hanks GW, Conno F, Cherny N ym. Morphine and alter...»33, «Quigley C. The role of opioids in cancer pain. BMJ...»34.
- Hos äldre patienter ska man vara försiktig och använda lägre inledningsdoser (t.ex. långverkande preparat av morfin och oxikodon med inledningsdosen 10–20 mg/dygn) «Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an...»35.
- Det finns ingen evidensbaserad information om att någon av opioiderna skulle ha bättre effekt än de andra. Den orala biotillgängligheten varierar hos olika opioider (oxikodon är stabilare än morfin).
- Transdermal fentanyl:
- Läkemedlet lämpar sig vid stabil smärta «Ripamonti C, Fagnoni E, Campa T ym. Is the use of ...»36, och dess effekt börjar 12–17 timmar efter appliceringen av depotplåstret. Depotplåstret ska bytas med 72 timmars mellanrum (hos vissa patienter med 48 timmars mellanrum). När plåstret har avlägsnats fortsätter den analgetiska effekten ännu 12–17 timmar.
- Hos patienter med kakexi kan absorptionen av transdermal fentanyl vara nedsatt, varvid man bör överväga andra administreringsvägar.
- Värme (t.ex. bastu, feber) ökar absorptionen av fentanyl och kan öka effekten.
- Metadon som tas via munnen
- har en effekt som är jämförbar med morfin vid behandling av cancersmärta. Metadon har farmakokinetiska särdrag, dossvar som skiljer sig från andra starka opioider och flera interaktionsmöjligheter med andra läkemedel «Davis MP, Walsh D. Methadone for relief of cancer ...»37. En läkare som är specialiserad inom smärtbehandling ska konsulteras om användning av metadon.
- En kombination av två olika långverkande opioider kan dock vara till fördel (särskilt metadon i kombination med en annan stark opioid) «Fürst P, Lundström S, Klepstad P ym. Improved Pain...»38. En läkare som är specialiserad inom smärtbehandling bör konsulteras.
- Vid framskriden cancer ingår en neuropatisk komponent i smärtan hos 30–40 %
av patienterna. Läkemedel för behandling av neuropatisk smärta som läggs till opioidbehandlingen
effektiviserar smärtbehandlingen. Se avsnittet Behandling av neuropatisk smärta.
- Opioidbehandling i kombination med gabapentinoid eller ett tricykliskt antidepressivt preparat lindrar uppenbarligen neuropatisk smärta orsakad av cancer effektivare än opioiden ensam «Opioidihoitoon yhdistetty gabapentinoidi tai trisyklinen antidepressantti ilmeisesti lievittää syövästä johtuvaa neuropaattista kipua tehokkaammin kuin opioidi yksinään.»B.
- Kombination av en stark opioid och ett antiinflammatoriskt läkemedel kan effektivisera
behandlingen av cancersmärtan och minska opioidanvändningen «Nabal M, Librada S, Redondo MJ ym. The role of par...»39.
- Kombination av en opioid och ett antiinflammatoriskt läkemedel kan lindra smärtan bättre än opioiden ensam «Tulehduskipulääkkeen ja opioidin käyttö yhdessä saattaa lievittää kipua paremmin kuin opioidi yksinään, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D
- Ibuprofen är effektivare än paracetamol vid behandling av akut och långvarig smärta.
- Vanliga biverkningar av antiinflammatoriska läkemedel och kontraindikationerna ska beaktas. För mer information se God medicinsk praxis-rekommendationen Kipu «Kipu»4 (på finska); Smärta «Smärta»5 (på svenska).
- Forskningsinformationen stöder inte rutinmässig rekommendation av paracetamol som första linjens smärtstillande läkemedel «Moore RA, Derry S, Wiffen PJ ym. Overview review: ...»40. Effekten av paracetamol vid behandling av långvarig smärta har ifrågasatts «Ennis ZN, Dideriksen D, Vaegter HB ym. Acetaminoph...»41. Om patienten ändå upplever att paracetamol har bra effekt, kan det användas vid sidan av opioiden som regelbunden läkemedelsbehandling eller läkemedel vid behov.
- Paracetamol i kombination med en stark opioid torde inte lindra smärtan effektivare än en stark opioid ensam «Parasetamolin yhdistäminen vahvaan opioidiin ei lievittäne kipua tehokkaammin kuin vahva opioidi yksinään.»C. Man vet inte med säkerhet om långvarig användning av ett antiinflammatoriskt läkemedel, paracetamol eller en opioid ensamma är förknippad med biverkningar i samma utsträckning som vid samtidig användning av ett antiinflammatoriskt läkemedel eller paracetamol och en opioid «Ei tiedetä luotettavasti, liittykö tulehduskipulääkkeen, parasetamolin ja opioidin pitkäaikaiseen käyttöön yksinään samassa määrin haittavaikutuksia kuin tulehduskipulääkkeen tai parasetamolin ja opioidin yhteiskäyttöön.»D.
Opioid | Kortverkande preparat (engångsdos, som ges vid behov med 4–6 timmars mellanrum) | Långverkande preparat som ges regelbundet/dygn | Parenteral administrering (engångsdos) | Parenteral fortgående administrering/dygn |
---|---|---|---|---|
Morfin | 10 mg per os | 60 mg per os | 4–6 mg intravenöst eller 5 mg subkutant | 20–30 mg intravenöst eller subkutant |
Oxikodon | 5–10 mg per os | 40 mg per os | 3–4 mg intravenöst eller 5 mg subkutant | 20 mg intravenöst eller subkutant |
Metadon | Används inte | 10–15 mg per os | Används inte | Används inte |
Fentanylplåster1) | Används inte | 12 µg/h | ||
1) Endast vid stabil smärta; inte vanligen som inledningsläkemedel |
Morfin p.o. (mg/dygn) | Hydromorfon p.o. (mg/dygn) | Oxikodon p.o. (mg/dygn) | Fentanylplåster (µg/h) |
---|---|---|---|
60–134 | 12–26 | 40–89 | 25 |
135–179 | 27–35 | 90–119 | 37,5 |
180–224 | 36–44 | 120–149 | 50 |
225–269 | 45–53 | 150–179 | 62,5 |
270–314 | 54–62 | 180–209 | 75 |
315–404 | 63–80 | 210–269 | 100 |
405–494 | 81–98 | 270–329 | 125 |
495–584 | 99–116 | 330–389 | 150 |
585–674 | 117–134 | 390–449 | 175 |
675–764 | 135–152 | 450–509 | 200 |
765–854 | 153–170 | 510–569 | 225 |
855–944 | 171–188 | 570–629 | 250 |
945–1034 | 189–206 | 630–689 | 275 |
1035–1124 | 207–224 | 690–749 | 300 |
Behandling av genombrottssmärta hos cancerpatienter
- Starka opioider är effektiva för behandling av genombrottssmärta hos cancerpatienter «Vahvat opioidit ovat tehokkaita syöpäpotilaan läpilyöntikivun hoidossa.»A.
- Till patienter som får läkemedelsbehandling med opioider ska genombrottssmärta behandlas
med en kortverkande opioid «Pöyhiä R. Syöpäpotilaan läpilyöntikipu. Suom Lääkä...»43, «Zeppetella G, Ribeiro MD. Opioids for the manageme...»44.
- Läkemedlet mot genombrottssmärta väljs enligt hur snabbt det börjar verka och hur länge effekten varar.
- Kortverkande morfin-, oxikodon- och hydromorfonpreparat börjar verka inom cirka 30–45 minuter, och deras effekt varar cirka 4–5 timmar.
- Transmukosala fentanylpreparat börjar verka inom 5–10 minuter, och deras effekt varar cirka en timme.
- I undersökningar har man inte kunnat påvisa exakt dosförhållande mellan opioider som
administreras regelbundet och läkemedel mot genombrottssmärta.
- Enligt klinisk erfarenhet är den dos av morfin och oxikodon som behövs för att lindra genombrottssmärta 1/6–1/8 av den regelbundna dygnsdosen för opioiden.
- För snabbverkande transmukosala fentanylpreparat har dosen i förhållande till regelbunden dygnsdos inte fastställts, och därför är rekommendationen att användning av dem inleds med den lägsta styrkan.
Behandling av neuropatisk smärta
- Behandling av neuropatisk smärta inleds med läkemedel mot neuropatisk smärta. Första
linjens läkemedel är gabapentinoider (gabapentin, pregabalin), tricykliska antidepressiva,
duloxetin och venlafaxin. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Kipu «Kipu»4 (på finska); Smärta «Smärta»5 (på svenska), «Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: s...»45, «European Association for the Study of the Liver.. ...»46, «Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C ym. Mobilization ...»47, «Clemens KE, Jaspers B, Klaschik E ym. Evaluation o...»48, «Portela MA, Rubiales AS, Centeno C. The use of psy...»49, «Morita T, Hyodo I, Yoshimi T ym. Artificial hydrat...»50, «Good P, Richard R, Syrmis W ym. Medically assisted...»51, «Dalal S, Del Fabbro E, Bruera E. Is there a role f...»52, «Smith EM, Pang H, Cirrincione C ym. Effect of dulo...»53, «Gallagher HC, Gallagher RM, Butler M ym. Venlafaxi...»54, «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55, «Wiffen PJ, Derry S, Moore RA ym. Antiepileptic dru...»56, «Wiffen PJ, Derry S, Bell RF ym. Gabapentin for chr...»57.
- Nortriptylin (en aktiv metabolit av amitriptylin) kan användas som alternativ till amitriptylin, men forskningen om dess effekt är knapphändig.
- Läkemedel för behandling av neuropatisk smärta har sämre effekt än normalt vid behandling
av neuropatisk smärta orsakad av kemoterapi «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55, «Simpson DM, Rice AS, Emir B ym. A randomized, doub...»58.
- Duloxetin lindrar sannolikt perifer neuropatisk smärta orsakad av kemoterapi «Smith EM, Pang H, Cirrincione C ym. Effect of dulo...»53.
- Opiodernas effekt vid behandling av neuropatisk smärta är oklar «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55, «Raptis E, Vadalouca A, Stavropoulou E ym. Pregabal...»59. Tramadol rekommenderas som andra linjens och starka opioider som tredje linjens läkemedelsbehandling «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55.
- Antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel och paracetamol är sannolikt inte effektiva för behandling av neuropatisk smärta.
- Kapsaicinplåster (8 %) och lidokainplåster kan rekommenderas som andra linjens behandlingsform vid perifer neuropatisk smärta «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55, «Derry S, Rice AS, Cole P ym. Topical capsaicin (hi...»60.
- Genom kombination av olika läkemedelsgrupper (gabapentinoider, tricykliska antidepressiva, opioider) uppnås eventuellt bättre lindring av kronisk neuropatisk smärta än med monoterapi «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55, «Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA ym. Combination p...»61.
- Vid kombination av olika läkemedel kan biverkningarna öka. När ett annat läkemedel läggs till monoterapi (add-on), kan läkemedlets dossvar vara annorlunda än om läkemedelsbehandlingen direkt skulle ha inletts som kombinationsbehandling «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55, «Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA ym. Combination p...»61.
- Läkemedel för behandling av neuropatisk smärta har sämre effekt än normalt vid behandling
av neuropatisk smärta relaterad till HIV-infektion «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55, «Simpson DM, Rice AS, Emir B ym. A randomized, doub...»58. Interaktioner med HIV-läkemedel ska beaktas vid planering av smärtstillande läkemedelsbehandling.
- Kapsaicin och lamotrigin kan lindra neuropatisk smärta hos HIV-patienter «Phillips TJ, Cherry CL, Cox S ym. Pharmacological ...»62.
- Vid behandling av fantomsmärta efter en amputation kan morfin och gabapentin vara
effektiva «Alviar MJ, Hale T, Dungca M. Pharmacologic interve...»63.
- Även andra läkemedel som vanligen används för behandling av neuropatisk smärta har rekommenderats för behandling av fantomsmärta «Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacot...»55.
Behandling av cancersmärta som inte reagerar på konventionell smärtstillande läkemedelsbehandling
- Ketamin kan minska behovet av opioider hos patienter med cancersmärta «Yksittäisille syöpäkipupotilaille ketamiinista opioidin lisänä saattaa olla hyötyä, vaikka tutkimusnäyttöä asiasta ei ole.»D. Vid användning av ketamin ska en anestesiolog konsulteras. Mer information om ordination av ketamin finns i tilläggsmaterialet «Lisätietoa ketamiinin määräämisoikeudesta»7.
- Spinala opioider kan vara effektiva hos cancerpatienter med smärta som inte kan kontrolleras med andra metoder «Spinaaliset opioidit ja muut kajoavat toimenpiteet saattavat olla tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipua ei saada riittävästi lievitettyä systeemisillä opioideilla tai joille systeemiset opioidit aiheuttavat vaikeita haittavaikutuksia.»C.
- Byte av opioid kan effektivisera smärtbehandlingen och minska biverkningarna «Opioidin vaihto saattaa tehostaa kivunhoitoa ja vähentää haittavaikutuksia.»C. Särskilt byte till metadon eller tillägg av metadon vid sidan av en stark opioid kan ha god effekt vid svåra smärttillstånd «Fürst P, Lundström S, Klepstad P ym. Improved Pain...»38, «Poulain P, Berleur MP, Lefki S ym. Efficacy and Sa...»64, «Opioidin tai opioidin annostelureitin vaihtaminen»8.
- Forskningsinformation stöder användning av medicinsk cannabis endast i samband med MS, för behandling av spasticitet som inte reagerar på annan behandling. Se tilläggsmaterialet «Lääkekannabinoidit saattohoitopotilaan oireiden lievittämisessä»9.
- En läkare som är specialiserad inom smärtbehandling ska konsulteras om användning av dessa behandlingsformer.
Behandling av smärta av någon annan orsak än cancer
- Det finns inte tillgång till forskningsinformation om smärtbehandling inom palliativ vård eller vård i livets slutskede hos patienter med smärta av någon annan orsak än cancer, men vid vård i livets slutskede kan man använda samma principer och läkemedel som vid behandling av cancersmärta (se ovan).
Biverkningar av smärtstillande läkemedel
- Biverkningar av smärtstillande läkemedel ska följas upp och behandlas aktivt.
- Åldrande, underliggande sjukdomar, polyfarmaci, dehydrering och näringsrubbningar ökar biverkningarna i samband med läkemedel och risken för interaktioner.
- Vanliga biverkningar av smärtstillande behandling med opioider – förstoppning, illamående och muntorrhet – kan behandlas med läkemedel.
- Inledning av opioidbehandling och långvarig användning av opioider är förknippad med frakturrisk, som delvis beror på ökad fallrisk, vilket bör beaktas i vården av äldre patienter «Li L, Setoguchi S, Cabral H ym. Opioid use for non...»65, «Teng Z, Zhu Y, Wu F ym. Opioids contribute to frac...»66, «Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ ym. The comparativ...»67.
- I övrigt kan biverkningar av smärtstillande läkemedel minskas genom noggrann dostitrering, dosminskning och vid behov byte av läkemedel eller administreringsväg. Särskilt behovet av opioider kan minskas genom att använda andra smärtstillande läkemedel vid sidan av dem.
- Genom att beakta läkemedlens farmakokinetiska och farmakodynamiska interaktioner kan biverkningarna minskas «Kipulääkkeisiin liittyviä tavallisia yhteisvaikutuksia saattohoidossa»10. Vanliga biverkningar presenteras i tilläggsmaterialet «Kipulääkkeiden tavallisia haittavaikutuksia saattohoidossa»11.
Smärtlindring med strålbehandling
- Strålbehandling lindrar smärta som orsakas av skelettmetastaser hos 80 % av patienterna «Lutz S, Balboni T, Jones J ym. Palliative radiatio...»68, «Lutz S, Berk L, Chang E ym. Palliative radiotherap...»69, «Bedard G, Hoskin P, Chow E. Overall response rates...»70.
- Engångsstrålbehandling lindrar smärtan lika effektivt som långvarigare strålbehandling «Lutz S, Balboni T, Jones J ym. Palliative radiatio...»68, «Lutz S, Berk L, Chang E ym. Palliative radiotherap...»69, «Bedard G, Hoskin P, Chow E. Overall response rates...»70.
- Strålbehandlingen kan vanligen tryggt upprepas. Upprepad strålbehandling lindrar effektivt smärta som orsakas av skelettmetastaser «Huisman M, van den Bosch MA, Wijlemans JW ym. Effe...»71, «Wong E, Hoskin P, Bedard G ym. Re-irradiation for ...»72.
- Den lindrande effekten av strålbehandling uppkommer i genomsnitt inom ett par veckor (från 2–3 dagar till en månad). Det slutliga terapisvaret fås inom cirka 2 månader «Lutz S, Balboni T, Jones J ym. Palliative radiatio...»68, «Lutz S, Berk L, Chang E ym. Palliative radiotherap...»69, «Bedard G, Hoskin P, Chow E. Overall response rates...»70, «Huisman M, van den Bosch MA, Wijlemans JW ym. Effe...»71, «Wong E, Hoskin P, Bedard G ym. Re-irradiation for ...»72.
- Strålbehandling förutsätter samarbetsförmåga. Desorientering är en kontraindikation för strålbehandling «Jones JA, Lutz ST, Chow E ym. Palliative radiother...»73.
- I vård vid livets slutskede rekommenderas inte längre strålbehandling på grund av den belastning som den orsakar och det långsamma terapisvaret «Jones JA, Lutz ST, Chow E ym. Palliative radiother...»73.
- Radionuklidbehandling minskar i viss mån smärtor på grund av skelettmetastaser «Jones JA, Lutz ST, Chow E ym. Palliative radiother...»73, «Roqué I Figuls M, Martinez-Zapata MJ, Scott-Brown ...»74, «Rubini G, Nicoletti A, Rubini D ym. Radiometabolic...»75, «Tomblyn M. The role of bone-seeking radionuclides ...»76.
- Vid behandling av sklerotiska skelettmetastaser, såsom vid prostatacancer, kan man som alternativ till extern strålbehandling använda radionukleidbehandling med samarium. (153samarium) särskilt vid cancer med omfattande spridning i skelettet. Dess lindrande effekt på skelettsmärta är jämförbar med extern strålbehandling, men den omfattar hela skelettet.
- Samarium orsakar benmärgstoxicitet (anemi, trombocytopeni, leukopeni) som varar 2–3 månader.
- Även radium lindrar effektivt smärta orsakad av skelettmetastaser relaterade till prostatacancer, men indikationen för användning av radium är inte enbart smärtbehandling.
- Det saknas tillförlitlig forskningsinformation om den direkta analgetiska effekten
av bisfosfonater och denosumab på smärta som orsakas av skelettmetastaser.
- Bevisen på den direkta analgetiska effekten av bisfosfonater och denosumab är svaga «Bisfosfonaateilla ja denosumabilla on korkeintaan heikko luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaa kipua lievittävä vaikutus»A.
- I kontrollerade studier har bisfosfonater och denosumab förhindrat uppkomsten av skelettsmärtor eller att smärtorna ökar, men deras direkta analgetiska effekt har inte påvisats.
- Effekten uppkommer långsamt under flera månader.
- Bisfosfonater och denosumab är inte effektiva för behandling av akut smärta.
- Vid systembehandling av skelettmetastaser kan man fortsätta att använda bisfosfonater i det palliativa skedet, särskilt om patienten har skelettmetastaser som orsakar symtom eller den förväntade livslängden är lång. Det finns dock ingen forskningsinformation om när behandlingen bör avslutas. När tillståndet är stabilt kan administreringsintervallen förlängas.
- Vid vård i livets slutskede lönar det sig inte att inleda eller fortsätta behandling med bisfosfonater.
- Vid kronisk smärta på grund av skelettmetastaser torde kalcitonin inte ha någon effekt «Martinez-Zapata MJ, Roqué M, Alonso-Coello P ym. C...»77.
- Se Avstå klokt-rekommendationen «Bifosfonaatit ja denosumabi saattohoitopotilaiden malignin luustokivun hoidossa»12: Använd inte bisfosfonater och denosumab som primär behandling för att lindra patientens maligna skelettsmärtor vid vård i livets slutskede.
Luftvägssymtom
- Luftvägssymtom har en betydande inverkan på livskvaliteten hos barn som vårdas i livets slutskede. Se tilläggsmaterial «Hengitystieoireet vaikuttavat merkittävästi elämänlaatuun lasten saattohoidossa»3.
Andnöd (dyspnea)
- Vid långt framskridna sjukdomar är andnöd ett vanligt problem. Andnöd förekommer vid kroniskt obstruktiv sjukdom hos 90–95 %, vid hjärtsvikt hos 60 %, vid lungcancer hos 45–90 % och vid övriga cancersjukdomar hos 30–70 % av patienterna «Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of ...»24, «Cachia E, Ahmedzai SH. Breathlessness in cancer pa...»78, «Vainio A, Auvinen A. Prevalence of symptoms among ...»79.
- Orsaker till andnöd kan vara
- obstruktion i luftvägarna (bl.a. kroniskt obstruktiv sjukdom, tumör som täpper till)
- minskad andningsvolym (t.ex. pleuravätska, tumörkompression, ascites)
- problem i lungvävnaden (t.ex. fibros, strålningsreaktion, lungödem)
- problem i blodomloppet (t.ex. lungemboli, förträngning i vena cava superior, svår hjärtsjukdom)
- försvagade andningsmuskler (t.ex. ALS, kakexi)
- psykiska faktorer (t.ex. ångest)
- andra orsaker (t.ex. anemi, acidos)
- Det rekommenderas att pleuravätska som orsakar andnöd ska avlägsnas med punktion eller
drän. Efter avlägsnandet återkommer pleuravätska på grund av en elakartad sjukdom
vanligen inom en månad «Roberts ME, Neville E, Berrisford RG ym. Managemen...»80.
- Hos patienter som inte är i fasen för vård i livets slutskede bör man därför överväga att sätta in en tunnelerad pleuradrän eller pleurodes genom att föra in talk i pleurarummet, om behovet av punktion återkommer snabbt «Roberts ME, Neville E, Berrisford RG ym. Managemen...»80, «Shaw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleur...»81. I undersökningar har båda metoderna lindrat andnöden i jämförbar utsträckning, men en tunnelerad drän kan sättas in polikliniskt «Davies HE, Mishra EK, Kahan BC ym. Effect of an in...»82.
- En tumör som orsakar trånga luftvägar kan behandlas med endoskopiska tekniker (t.ex. diatermi, laserbehandling och stenter) eller strålbehandling «Du Rand IA, Barber PV, Goldring J ym. Summary of t...»83.
- Strålbehandling lindrar andnöd orsakad av lungcancer (tumör i luftvägarna) hos cirka varannan patient «Reinfuss M, Mucha-Malecka A, Walasek T ym. Palliat...»84, «Fairchild A, Harris K, Barnes E ym. Palliative tho...»85.
- Symtom till följd av att tumören förtränger vena cava superior (t.ex. andnöd) kan lindras med strålbehandling. Därtill har kortison använts i behandlingen (t.ex. dexametason 9–30 mg/dygn) «Rowell NP, Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, che...»86.
- Opioider kan lindra andnöden hos obotligt sjuka patienter «Opioidin käyttö saattaa vähentää parantumattomasti sairaiden hengenahdistusta.»C.
- Man kan använda alla starka opioider, trots att det finns mest forskningsinformation
om morfin.
- Dosen är patientspecifik, och den är åtminstone förknippad med patientens ålder, allmäntillstånd samt njur- och leverfunktion (se avsnittet Smärta).
- Behandlingen kan inledas till exempel på följande sätt:
- långverkande morfin 10 mg x 2 och kortverkande 4–10 mg vid behov p.o.
- kortverkande morfin 4–10 mg vid behov p.o. (tidvis andnöd)
- kortverkande morfin 4–10 mg med 4 timmars mellanrum och tilläggsdos vid behov p.o.
- 2–4 mg morfin s.c. eller i.v. som upprepas vid behov eller ges som fortgående infusion (se tabell «Ekvianalgetiska doser för opioider. Källa....»4)
- om opioiden redan används, kan dosen höjas med cirka 25 % i sänder.
- Kontrollerade studier stöder inte användning av opioider för inhalation «Jennings AL, Davies AN, Higgins JP ym. A systemati...»87.
- Risken för betydande andningsinsufficiens är liten, när opioider ges endast i sådana doser som behövs för att lindra andnöden «Jennings AL, Davies AN, Higgins JP ym. Opioids for...»88, «Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Is there a high...»89.
- Man kan använda alla starka opioider, trots att det finns mest forskningsinformation
om morfin.
- Det finns inte entydig forskningsinformation om nyttan av bensodiazepiner för palliativ
behandling av andnöd, men utifrån klinisk erfarenhet kan man överväga att använda
en bensodiazepin ensam eller tillsammans med opioider, om andra metoder inte ger tillräcklig
effekt «Bentsodiatsepiinien hyödystä hengenahdistuksen palliatiivisessa hoidossa ei ole tutkimusnäyttöä, mutta kliinisen kokemuksen perusteella niiden käyttöä yksin tai yhdessä opioidien kanssa voidaan harkita, jos muut keinot eivät tuo riittävää apua.»D.
- Man har till exempel använt doser om 0,5–1 mg lorazepam 1–3 gånger per dygn «Cachia E, Ahmedzai SH. Breathlessness in cancer pa...»78, «Navigante AH, Castro MA, Cerchietti LC. Morphine v...»90.
- Hos patienter med långt framskriden sjukdom som inte har hypoxi lindrar hemsyrebehandling inte andnöden bättre än normal luftström «Kotihappihoito ei lievitä hengenahdistusta ilmavirtaa enempää pitkälle edenneestä vaikeasta sairaudesta kärsivillä potilailla, joilla ei esiinny hypoksiaa.»A.
- Syrebehandling kan lindra symtomen hos patienter som har hypoxi, men forskningsinformationen om detta är motstridig «Cranston JM, Crockett AJ, Moss JR ym. Domiciliary ...»91, «Bruera E, de Stoutz N, Velasco-Leiva A ym. Effects...»92, «Booth S, Wade R, Johnson M ym. The use of oxygen i...»93. Patienten har inte hypoxi som kräver hemsyrebehandling, om syremättnaden är över 90 % eller syrets partialtryck i artärblod är över 8 kPa vid mätning i rumsluft.
- Luftström kan minska andnöden «Ilmavirta saattaa lievittää pitkälle edenneestä sairaudesta kärsivien potilaiden hengenahdistusta.»C. En fläkt som riktas mot ansiktet kan lindra andnöden, och användning av fläkt rekommenderas «Galbraith S, Fagan P, Perkins P ym. Does the use o...»94, «Wong SL, Leong SM, Chan CM ym. The Effect of Using...»95.
- Vid akut andningssvikt kan icke-invasiv ventilation (NIV) lindra andnöden och hjälpa patienten att ännu klara av ett tillfälligt försämringsskov även i den palliativa vårdfasen «Chu CM, Chan VL, Wong IW ym. Noninvasive ventilati...»96, «Cuomo A, Delmastro M, Ceriana P ym. Noninvasive me...»97, «Nava S, Ferrer M, Esquinas A ym. Palliative use of...»98, «Hengitysvajaus (äkillinen). Käyä hoito -suositus. ...»99. Med NIV ska man dock kunna lindra symtomen och inte utan orsak förlänga dödsprocessen. Målen och behovet för palliativ NIV bör fastställas i förväg «Hengitysvajaus (äkillinen). Käyä hoito -suositus. ...»99, «Ambrosino N, Guarracino F. Unusual applications of...»100, «Curtis JR, Cook DJ, Sinuff T ym. Noninvasive posit...»101.
- Långvarig NIV hemma förlänger livstiden, minskar symtomen av andningssvikt och förbättrar livskvaliteten vid motorneuronsjukdom (ALS). Dessutom kan den lindra symtomen hos en del patienter med kroniskt obstruktiv sjukdom «Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL ym. Effects of...»102, «Kolodziej MA, Jensen L, Rowe B ym. Systematic revi...»103.
- Andnöd kan ofta lindras patientspecifikt med olika metoder för andningsfysioterapi, rörelsehjälpmedel, träning som upprätthåller muskelstyrkan och lägesbehandling «Bausewein C, Booth S, Gysels M ym. Non-pharmacolog...»104, «Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC ym. An integr...»105.
Hosta och blodiga upphostningar
- Vid långt framskriden sjukdom lider 50–60 % av patienterna med kroniskt obstruktiv sjukdom och cirka 60–80 % av patienterna med lungcancer eller lungfibros av hosta «Cachia E, Ahmedzai SH. Breathlessness in cancer pa...»78, «Brown KK. Chronic cough due to chronic interstitia...»106, «Blinderman CD, Homel P, Billings JA ym. Symptom di...»107, «Edmonds P, Karlsen S, Khan S ym. A comparison of t...»108.
- Blodiga upphostningar förekommer hos cirka 10–40 % av lungcancerpatienterna och ibland även hos patienter med andra cancerformer «Cachia E, Ahmedzai SH. Breathlessness in cancer pa...»78, «Kvale PA, Selecky PA, Prakash UB ym. Palliative ca...»109.
- Den effektivaste lindringen av symtomen fås om orsaken till hostan kan behandlas. Orsaken kan vara bland annat obstruktiv lungsjukdom, luftvägsinfektion, en tumör i luftvägarna, aspiration, gastroesofageal reflux, lungödem och pleural irritation.
- Opioider kan lindra hosta «Morice AH, Menon MS, Mulrennan SA ym. Opiate thera...»110, «Wee B. Chronic cough. Curr Opin Support Palliat Ca...»111, «Wee B, Browning J, Adams A ym. Management of chron...»112
- Natriumkromoglikat för inhalation kan prövas individuellt «Wee B, Browning J, Adams A ym. Management of chron...»112, «Moroni M, Porta C, Gualtieri G ym. Inhaled sodium ...»113.
- Strålbehandling lindrar hosta orsakad av cancer (en tumör i luftvägarna) hos cirka 50–60 % och blodiga upphostningar hos cirka 70–95 % av patienterna «Reinfuss M, Mucha-Malecka A, Walasek T ym. Palliat...»84, «Fairchild A, Harris K, Barnes E ym. Palliative tho...»85.
- Tranexamsyra har utifrån klinisk erfarenhet använts som läkemedelsbehandling av blodiga upphostningar.
- Massiv blödning i luftvägarna (s.k. blodstörtning) är sällsynt med möjlig. I dessa fall rekommenderas sedering när det är frågan om en döende patient (se avsnittet Palliativ sedering).
Luftvägssekret
- Luftvägssekret orsakar hosta, andnöd och rosslande andning.
- Det finns inga kontrollerade studier om behandling av symtom som orsakas av sekret.
- Metoder och hjälpmedel för andningsfysioterapi är ofta till hjälp. Ett exempel på detta är att blåsa i en flaska med cirka 10–20 cm vatten via en tunn slang. I metoden utnyttjas motståndet vid utandning.
- För behandling av tunnflytande sekret har antikolinerga läkemedel använts (t.ex. ipra- eller tiotropium för inhalation, amitriptylin p.o., skopolaminplåster eller glykopyrronium s.c./i.v.)
- Mukolyter kan hjälpa mot segt slem (t.ex. erdostein) eller koksaltinhalation.
- Hos döende patienter har rosslande andning (death rattle) behandlats till exempel med glykopyrronium (t.ex. 0,6 mg/dygn i form av infusion eller 0,2 mg bolusdoser) eller med butylskopolamin (t.ex. 60 mg/dygn i form av infusion eller 20 mg bolusdoser), men det finns ingen entydig forskningsinformation om effekten av dessa behandlingar «Wee B, Hillier R. Interventions for noisy breathin...»114, «Mercadamte S. Death rattle: critical review and re...»115.
Hicka
- Den vanligaste orsaken till hicka hos patienter med palliativ vård är irritation i diafragma (uttänjning av magsäcken, hepatomegali, tumörmassa, ascites) metabola orsaker (uremi, hypokalemi eller hyponatremi), infektion eller orsak som härrör från centrala nervsystemet.
- Även vissa läkemedel, såsom barbiturater, metyldopa och kortikosteroider kan orsaka hicka.
- Långvarig hicka är besvärlig och ett symtom som kräver behandling.
- Läkemedelsbehandling av långvarig hicka kan vara till nytta, men tillförlitlig forskningsinformation saknas «Pitkittyneen hikan lääkehoito saattaa olla hyödyllistä, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D. Eventuellt svar på läkemedelsbehandling kan ses inom några dagar.
- Läkemedelsbehandling av långvarig hicka beskrivs i tabell «Behandling av hicka...»5.
Läkemedel | Dos/dygn | Observera |
---|---|---|
Baklofen | 5–10 mg x 3 per os | |
Klorpromazin | 12,5–25 mg x 1–2 per os eller intramuskulärt | |
Metoklopramid | 10 mg x 3 per os eller 5–10 mg x 2–3 intravenöst | Vid hicka relaterad till mag-tarmkanalen rekommenderas |
Omeprazol | 20 mg x 2 per os | Vid hicka relaterad till mag-tarmkanalen rekommenderas |
Nifedipin | 10 mg x 1–3 per os | |
Gabapentin | 300 mg x 3 per os |
Symtom i mag-tarmkanalen
- Barn som vårdas i livets slutskede behöver aktiv behandling av tarmsymtom. Se tilläggsmaterial «Lapset kärsivät monista suolisto-oireista saattohoidossa, ja tarvitsevat aktiivista oireiden hoitoa»4.
Illamående
- Bland obotligt sjuka patienter förekommer kräkningar hos 30 % och illamående hos upp
till 60 % «Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomitin...»116. Illamående kan lindras genom behandling av orsaken (tabell «Eventuella orsaker till illamående, som om de behandlas åtminstone delvis kan lindra
illamåendet....»6) och användning av läkemedel mot illamående (tabell «Läkemedel mot illamående och kräkningar, doser och administreringsvägar för dem, rekommendationer
enligt etiologi...»7).
- Läkemedel med samma verkningsmekanism ska inte ges samtidigt, men läkemedel som verkar på olika sätt kan vid behov kombineras.
- Metoklopramid ökar magens motilitet ända till tunntarmen «Bruera E, Seifert L, Watanabe S ym. Chronic nausea...»117.
- Metoklopramid verkar ha bra effekt vid behandling av kroniskt illamående och kräkningar hos cancerpatienter «Metoklopramidi näyttää olevan tehokas syöpäpotilaiden kroonisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa.»C.
- Till patienter som har måttlig eller svår njur- eller leversvikt ska dosen för metoklopramid minskas med hälften av den rekommenderade dosen «Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomitin...»116.
- Serotoninantagonister (5-HT3-receptorblockerare t.ex. granisetron, tropisetron och ondansetron) kan vara till nytta vid behandling av kroniskt illamående hos cancerpatienter «5-HT3-reseptorisalpaajista saattaa olla hyötyä syöpäpotilaan kroonisen pahoinvoinnin hoidossa.»C.
- Serotoninantagonister är särskilt effektiva vid akut illamående orsakat av cytostatika
och strålbehandling, och de kan ha bra effekt även hos patienter med tarmobstruktion
och njursvikt.
- Synergieffekter mellan serotoninantagonister och haloperidol och dexametason har beskrivits vid svårbehandlat illamående «Cole RM, Robinson F, Harvey L ym. Successful contr...»118.
- Biverkningar är huvudvärk, förstoppning och yrsel.
- Haloperidol kan vara till nytta vid behandling av illamående hos obotligt sjuka patienter,
men tillförlitlig information saknas om detta «Haloperidolin tehosta palliatiivisessa tai saattohoidossa ei ole julkaistu kontrolloituja tutkimuksia, mutta haloperidolia voidaan kokeilla etenkin opioidia saavien potilaiden pahoinvoinnin hoitoon.»D.
- Haloperidoldosen behöver inte minskas vid njurinsufficiens «Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomitin...»116.
- Olanzapin kan vara effektivt mot illamående hos cancerpatienter i palliativ vård,
men tillförlitlig forskningsinformation om detta saknas «Olantsapiini saattaa olla tehokas palliatiivisessa hoidossa olevan syöpäpotilaan pahoinvoinnissa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Olanzapin finns också i form av resoribletter som smälter i munnen.
- Kombination av kortison med annan läkemedelsbehandling mot illamående – särskilt med metoklopramid – har i vissa situationer gett synergifördelar. Det finns dock inte tillförlitlig forskningsinformation om, huruvida tillägg av dexametason vid sidan av metoklopramid har en positiv effekt vid behandling av illamående hos obotligt sjuka patienter «Kortisonia yhdistettynä metoklopramidiin käytetään usein parantumattomasti sairaiden potilaiden pahoinvoinnin hoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö hoidon tehosta puuttuu.»D.
Orsak | Behandling |
---|---|
Infektion | Antibiotika, behandling av candidiasis oralis |
Förhöjt intrakraniellt tryck | Kortikosteroid, cyklizin |
Magkatarr eller magsår | PPI-läkemedel, avslutning av antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel |
Förstoppning | Laxativ, tarmtömning, opioidantagonister vid opioidförstoppning |
Hyperkalcemi | Bisfosfonater, kortikosteroider, vätsketerapi |
Läkemedel | Avsluta läkemedelsbehandling, byta preparat eller minska dosen (Obs.! Illamående av opioider lindras vanligen 3–4 dagar efter påbörjandet av läkemedelsbehandlingen) |
Cytostatika eller strålbehandling | Profylaktisk läkemedelsbehandling mot illamående |
Riklig ascites | Avlägsna ascites |
Ångest | Informera, lugna ner, anxiolytika (lorazepam) |
Hosta och slembildning | Lindra hostretning med läkemedel (kodein, morfin), glykopyrrolat, erdostein |
Svår smärta | Smärtlindring |
Rekommenderat antiemetikum | Dos/dygn och administreringsväg | Etiologi | Observera |
---|---|---|---|
Metoklopramid | 10 mg x 3 p.o., p.r., s.c. 10 mg x 3 i.v. | Långsam tömning av magsäcken, cytostatika- eller strålbehandling, illamående med oklar etiologi | Dosen ska minskas vid njur- och leversvikt. Försiktighet ska iakttas vid mekaniskt tarmstopp (kan orsaka prokinetisk koliksmärta) |
Haloperidol | 0,5–2 mg x 2–3 p.o., s.c., i.m., i.v. (ad 10 mg/dygn) | Illamående orsakat av opioider och andra läkemedel t.ex. vid inledning av opioidbehandling och doshöjning, tarmstopp | Extrapyramidala biverkningar och rigiditet särskilt hos äldre personer |
Olanzapin | 2,5–10 mg p.o. som resoribletter, antingen som engångsdos eller uppdelat i två doser | Illamående som inte reagerar på andra behandlingar, svårt illamående orsakad av kombinationsbehandling med cytostatika | Lindrigt tröttande |
Cyklizin | 25–50 mg x 3 p.o. | Rörelse- och lägesberoende illamående, förhöjt intrakraniellt tryck, illamående med oklar etiologi | Upphäver effekten av metoklopramid, och därför rekommenderas inte samtidig användning |
Dexametason | 1,5–5 mg x 1–4 p.o., (i.m.), i.v. | Förhöjt intrakraniellt tryck, illamående orsakat av cytostatika, tarmstopp | Biverkningar av kortisonbehandling: förhöjd glukoskoncentration i blodet, magkatarr Långvarig behandling med kortikosteroider ska avslutas genom långsam nedtrappning av dosen |
Skopolamin | 1 mg/3 dygn t.d. | Tarmstopp, irriterad magslemhinna, slemmighet | Antikolinerga biverkningar, upphäver effekten av metoklopramid |
Lorazepam | 0,5–2 mg x 1–3 p.o. | Ångest, panik | |
Granisetron | 1 mg x 2 eller 2 mg x 1 p.o., 3 mg x 1–2 i.v. eller 3,1mg/ 24h transdermalt plåster, byte med 7 dygns mellanrum | Akut illamående orsakat av cytostatika eller strålbehandling, illamående med oklar etiologi | Biverkningar är huvudvärk och förstoppning Plåster är grundersättningsgillt för patienter som har sväljsvårigheter |
Ondansetron | 8 mg x 2 p.o., 16 mg x 1 p.r., 8 mg x 1–3 i.v. | Se ovan | Se ovan, även som resoriblett |
Levomepromazin | 5–10 mg x 1–2 p.o. eller 12,5–25 mg per dygn som fortgående infusion i.v. | Som stödläkemedel vid illamående orsakat av cytostatika, illamående orsakat av opioider | Inte till Parkinson-patienter, tröttande infusionsformen är ett specialtillståndspreparat |
p.o. = per os p.r. = per rektum t.d. = plåster s.c. = subkutant i.m. = intramuskulärt i.v. = intravenöst |
Förstoppning
- Med förstoppning avses att avföringen kommer sällan (under 3 gånger per vecka), varvid avföringsmassan är hård, tarmtömningen är försvårad och genomloppstiden i mag-tarmkanalen är över 5 dygn «The gold standards framework: Prognostic indicator...»14. Förstoppning orsakad av opioider ska särskiljas från funktionell förstoppning «Lacy BE, Mearin F, Chang L ym. Bowel disorders. Ga...»119.
- Uppskattningsvis hälften av patienterna i palliativ vård lider av förstoppning «Noguera A, Centeno C, Librada S ym. Screening for ...»120. Nästan alla patienter med framskriden cancer vars smärta behandlas med opioider lider också av förstoppning.
- Vid förstoppning orsakad av opioider utvecklas inte tolerans «Sykes NP. The relationship between opioid use and ...»121.
- Patienten kan lida av förstoppning även om han eller hon inte äter så mycket, eftersom avföring bildas av sekret i mag-tarmkanalen, epitelceller och bakteriemassa i tarmen «Librach SL, Bouvette M, De Angelis C ym. Consensus...»122.
Laxativ
- Nuvarande forskningsinformation stöder inte användning av något visst laxativ eller någon viss kombination inom palliativ vård «Nykyinen tutkimusnäyttö ei riitä osoittamaan tehoeroa tai turvallisuutta tavanomaisten laksatiivien välillä.»D.
- Det har konstaterats att makrogol tolereras bättre än laktulos «Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M ym. Global and regi...»123.
- En kombination av ett uppmjukande laxativ (t.ex. makrogol eller laktulos) och ett tarmstimulerande laxativ (t.ex. senna eller natriumpikosulfat) rekommenderas, om tillräcklig effekt inte uppnås med ett preparat ur någondera gruppen. Vid behov höjs doserna för båda preparaten.
- Bulklaxativ (laxativ som ökar avföringsvolymen, såsom vetekli och metylcellulosa) rekommenderas inte för behandling av förstoppning hos patienter med palliativ vård eller vård i livets slutskede, på grund av nedsatt tarmgenomgång och liten vätsketillförsel «The gold standards framework: Prognostic indicator...»14, «Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola V-P, Päivä...»124.
Opioidantagonister
- Förstoppning som orsakas av opioider kan avhjälpas med subkutana injektioner av metylnaltrexonbromid,
om tillräckligt terapisvar inte har uppnåtts med laxativ «Opioidien aiheuttamaa ummetusta voidaan laukaista subkutaanisesti annosteltavalla metyylinaltreksonibromidilla silloin, kun laksatiiveilla ei ole saavutettu riittävää hoitovastetta.»A, (NNT =3), «Ford AC, Brenner DM, Schoenfeld PS. Efficacy of ph...»125.
- Metylnaltrexon verkar lindra de symtom som förstoppning orsakar jämfört med placebo. Den vanligaste upplevda biverkningen hos cancerpatienter är buksmärta «Siemens W, Becker G. Methylnaltrexone for opioid-i...»126. Läkemedelsbehandlingen är kontraindicerad vid tarmstopp eller tillstånd som är förknippade med risk för tarmperforation. Användningen av metylnaltrexon vid vård hemma begränsas av att preparatet inte är ersättningsgillt.
- Kombinationspreparat med oxikodon och naloxon har undersökts i första hand vid behandling
av kronisk smärta, men även bland patienter med utbredd cancer.
- Med preparatet är det möjligt att lindra förstoppning orsakad av opioider som inte reagerar tillräckligt på laxativ. Hos cancerpatienter minskade behovet av laxativ med en femtedel «Schutter U, Grunert S, Meyer C ym. Innovative pain...»127, «Ahmedzai SH, Nauck F, Bar-Sela G ym. A randomized,...»128.
- Läkemedelsbehandlingen tolereras väl.
- Vid användningen ska man iaktta maximidosen för preparatet (80/40 mg oxikodon/naloxon x 2 per dygn).
- Läkemedlet är kontraindicerat vid måttlig eller svår leversvikt.
- Vid uppdateringen av rekommendationen är läkemedlet inte ersättningsgillt «Schutter U, Grunert S, Meyer C ym. Innovative pain...»127, «Ahmedzai SH, Nauck F, Bar-Sela G ym. A randomized,...»128.
- Förstoppning som orsakas av opioider kan i viss mån lindras med naloxegol «Naloksegoli lievittää hieman opioideista aiheutuvaa ummetusta.»A. Naloxegol 25 mg dagligen ökade den spontana tarmtömningen i genomsnitt från två
till tre gånger per vecka (NNT=5) «Chey WD, Webster L, Sostek M ym. Naloxegol for opi...»129, «Jones R, Prommer E, Backstedt D. Naloxegol: A Nove...»130, «Tack J, Lappalainen J, Diva U ym. Efficacy and saf...»131.
- Det finns knappt några undersökningar om effekten och säkerheten vid långvarig användning av läkemedelsbehandlingen hos patienter inom palliativ vård, men den smärtstillande effekten hos opioiden och toleransen för naloxegol hos patienter med kronisk smärta kvarstod i en 52 veckor lång behandlingsstudie «Webster L, Chey WD, Tack J ym. Randomised clinical...»132.
Förstoppning hos ryggmärgsskadepatient
- I differentialdiagnostiken ska man beakta en eventuell ryggmärgsskada och förlamning av tarmen eller slutarmuskeln till följd av skadan, till exempel i samband med förlamning orsakad av ryggradsmetastaser. Då kan patienten inte förnimma tarmfyllnad och avföringsbehov.
- Den regionala enheten för vård av ryggmärgsskador kan kontaktas gällande vård av patienter med ryggmärgsskador «Krassioukov A, Eng JJ, Claxton G ym. Neurogenic bo...»133.
- I tilläggsmaterialet finns vårdanvisningar för tarmbehandling hos ryggmärgsskadepatienter «Selkäydinvammapotilaan suolen hoito»13.
Diarré
- Hos patienter i livets slutskede är diarré ett betydligt ovanligare symtom än förstoppning. Hos cancerpatienter i livets slutskede har förekomsten av diarré uppskattats till under 10 % «Pastrana T, Meißner W. [Treatment of diarrhea with...»135, «Cherny NI. Evaluation and management of treatment-...»136.
- Den vanligaste orsaken till diarré är läkemedel mot förstoppning, delvis tarmstopp (obstipations- eller förstoppningsdiarré) eller absorptionsrubbningar. Diarré kan bero på cytostatikabehandling som har getts eller en tarminfektion.
- Forskningsinformationen är knapphändig om behandling av diarré hos patienter med palliativ vård. Loperamid är vanligaste läkemedlet mot diarré inom palliativ vård.
- Det finns ingen forskningsinformation om användning av loperamid mot diarré hos patienter
med palliativ vård «Loperamidin käytöstä palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan ripulin hoidossa ei ole tutkimuksia.»D.
- Loperamid minskar tarmperistaltiken och -utsöndringen. Det ökar också tonus i ändtarmens slutarmuskel och förmågan att hålla avföringen.
- Vid allvarlig kolit eller infektionsdiarré ska loperamid användas med försiktighet, eftersom ansamling av avföring i tarmen kan leda till utveckling av toxisk megakolon.
- Oktreotid och somatostatin kan minska kronisk diarré «Oktreotidi ja somatostatiini saattavat vähentää kroonista ripulia.»C, «Szilagyi A, Shrier I. Systematic review: the use o...»137
- Oktreotid förlänger genomloppstiden och minskar vätskeutsöndringen i jejunum och ileum.
- Oktreotid kan ges intravenöst eller subkutant antingen som bolusdoser uppdelat i 3 doser per dygn eller som fortgående infusion (inledningsdos 150 µg/dygn, ökas ad 600 µg/dygn).
- Läkemedel mot diarré kan också lindra avföringsinkontinens orsakad av vattniga avföringar «Omar MI, Alexander CE. Drug treatment for faecal i...»138.
- Vid behandling av fettdiarré orsakad av bukspottkörtelsvikt används preparat som innehåller pankreasenzymer «Taylor JR, Gardner TB, Waljee AK ym. Systematic re...»139 och vid behandling av diarré orsakad av gallsyror kolestyramin (4 g x 1–4/dygn) som binder gallsyror, även om tillförlitlig evidens om deras förmåga att minska diarré saknas «Omar MI, Alexander CE. Drug treatment for faecal i...»138.
- Ett mekanisk rektalrör dvs. en uppsamlingskateter för avföring kan lämpa sig för vissa patienter.
Tarmstopp
- Vid elakartad tarmobstruktion är det frågan om att cancersjukdomen har orsakat en tilltäppning av tarmkanalen eller att pares i tarmväggen gör att tömningsrörelser saknas. Detta skiljer sig från tilltäppning orsakad av sammanväxningar.
- Symtom på stopp i tarmen är illamående, kräkningar, förstoppning samt fortgående och kolikliknande buksmärtor «Saarto T, Hänninen J, Vainio A, Antikainen R. (toi...»140.
- Det finns inga exakta kriterier för val av behandlingslinje. Behandlingen av tarmstopp beror på patientens allmäntillstånd och den övergripande situationen och prognosen för cancersjukdomen «Laval G, Marcelin-Benazech B, Guirimand F ym. Reco...»141.
- Vid vårdbedömningen krävs vanligen kirurgkonsultation om behandlingslinjen (kirurgisk,
endoskopisk eller konservativ behandling), om det inte är frågan om en patient i livets
slutskede «Laval G, Marcelin-Benazech B, Guirimand F ym. Reco...»141, «Paul Olson TJ, Pinkerton C, Brasel KJ ym. Palliati...»142. Absoluta kontraindikationer för kirurgisk behandling av tarmstopp kan anses vara
följande:
- Man har redan innan uppkomsten av tarmsymtomen bedömt att patienten dör inom den närmaste tiden.
- Patienten nekar till operation.
- Patienten lämpar sig inte för kirurgisk behandling.
- Relativa kontraindikationer är till exempel
- cancer med omfattande spridning (t.ex. riklig ascitesbildning, tarmobstruktion på flera nivåer och särskilt i tunntarmen, peritoneal karcinos)
- dåligt allmäntillstånd, kakexi och patienten är skör och multisjuk.
- Vid ventrikelretention sätts en näs-magsond och dehydrering korrigeras med parenteral vätsketillförsel.
- Som konservativ behandling av elakartat tarmstopp som inte lämpar sig för operation används en kombination av ett antisekretorisk läkemedel (somatostatin eller en antikolinerg), en opioid och ett antiemetikum «Malignin inoperaabelin suolitukoksen konservatiivinen lääkehoito antikolinergin, opioidin ja antiemeetin yhdistelmällä saattaa lievittää oireita.»C, (tabell «Behandling av tarmobstruktion...»8).
- Oktreotid kan minska utsöndring från näs-magsonden, illamående och kräkningar effektivare än placebo och butylskopolamin vid elakartade tarmstopp som inte är möjliga att operera «Oktreotidi saattaa vähentää nenämahaletkueritystä, pahoinvointia ja oksentelua lumetta ja butyyliskopolamiinia tehokkaammin malignissa inoperaabelissa suolitukoksessa.»C.
- Oktreotid verkar minska utsöndringen från näs-magsonden, illamåendet och kräkningarna snabbare än antikolinergika.
- Långtidsverkande lanreotid verkar inte ha någon effekt på kräkningar vid elakartade tarmstopp som inte kan opereras «Lanreotidilla ei liene vaikutusta oksenteluun malignissa inoperaabelissa suolitukoksessa.»C.
- Kortikosteroider kan vara till nytta vid konservativ behandling av elakartade tarmstopp
som inte kan opereras «Kortikosteroidit saattavat olla hyödyllisiä inoperaabelin malignin suolitukoksen konservatiivisessa hoidossa.»C.
- NNT för kortikosteroider är 6 «Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the res...»143.
- Läkemedelsbehandling inleds som fortgående infusion subkutant eller intravenöst (tabell «Behandling av tarmobstruktion...»8).
- När kräkningarna har minskat får patienten dricka vätskor och äta lättsmält mat i små portioner.
- Vid tilltäppning högt uppe i tarmen är läkemedelsbehandlingens förmåga att dämpa dagliga kräkningar mer osannolik. För att minska kräkningarna och tömma tarminnehållet rekommenderas då hellre perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG-kateter) än näs-magsond «Laval G, Marcelin-Benazech B, Guirimand F ym. Reco...»141.
Läkemedel | Startdos/dygn | Administreringssätt | Maximal dos/dygn | Indikation |
---|---|---|---|---|
Fas 1 | ||||
Morfin (eller någon annan stark opioid) | Morfin 20–30 mg (till patienter som inte har tidigare opioidläkemedel) | s.c., i.v. som fortgående infusion | Öka dosen med 25–30 % jämfört med föregående dygnsdos. Extra smärtstillande läkemedel kan ges via en separat kanyl som bolusdoser. |
Smärta |
Haloperidol | 1–2,5 mg | s.c., i.v. som fortgående infusion | 10 mg | Illamående |
Oktreotid | 100–150 µg | s.c./i.v. som fortgående infusion 50 µg x 3 s.c./i.v.- som bolusdoser | 600–(900) µg | Ökad utsöndring från mag-tarmkanalen, illamående och kräkningar |
ELLER istället för okreotid | ||||
Hyoscinbutylbromid | 40 mg | s.c., som fortgående infusion | 100–(120) mg | Ökad utsöndring från mag-tarmkanalen, koliksmärtor |
ELLER istället för okreotid eller hyoscinbutylbromid | ||||
Glykopyrrolat | 0,4–0,6 mg | s.c. som fortgående infusion eller som bolusdoser uppdelade i 2–3 doser/dygn s.c./i.v. | 1,2 mg | Ökad utsöndring från mag-tarmkanalen, koliksmärtor |
Fas 2 (om terapisvaret inte fås i fas 1) | ||||
En kortikosteroid till exempel dexametason läggs till | Dexametason 16 mg | s.c., i.v. som bolusdos på morgonen | För att avhjälpa obstruktionssymtom, illamående | |
Om läkemedelsbehandlingen har inletts med hyoscinbutylbromid eller glykopyrrolat, byts de ut till oktreotid. | se ovan | se ovan | se ovan | Ökad utsöndring från mag-tarmkanalen, illamående och kräkningar |
Om läkemedelsbehandlingen har inletts med oktreotid, utökas behandlingen med en antikolinerg (hyoscinbutylbromid, glykopyrrolat) | se ovan | se ovan | se ovan | Koliksmärta |
Övriga profylaktiska läkemedel mot illamående (se tabell «Läkemedel mot illamående och kräkningar, doser och administreringsvägar för dem, rekommendationer enligt etiologi...»7) | Illamående | |||
Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) | Kräkningar som inte reagerar på läkemedelsbehandling, obstruktion högt upp i tarmen | |||
|
Ascites
- Levercirros är den vanligaste orsaken till ascites.
- Orsaken till elakartad ascites är vanligen metastaser i levern eller bukhinnan (peritoneal karcinos).
- Symtomen är förstorad buk, fyllnadskänsla, illamående, kräkningar, långsam tarmfunktion och andnöd.
- Ett effektivt sätt att avhjälpa de olägenheter som ascites orsakar är att tappa bort
vätskan i bukhålan genom engångspunktion eller via en drän eller en tunnelerad kateter
som sätts in i bukhålan «Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: s...»45, «European Association for the Study of the Liver.. ...»46.
- Täta behov av dränering talar för en tunnelerad kateter «Cavazzoni E, Bugiantella W, Graziosi L ym. Maligna...»144.
- Det finns ingen entydig forskningsinformation om hur stor mängd ascitesvätska som bör avlägsnas per gång.
- Vid behandling av ascites orsakad av levercirros används substitutionsbehandling med albumin i kombination med ascitesdränering «European Association for the Study of the Liver.. ...»46, «Nusrat S, Khan MS, Fazili J ym. Cirrhosis and its ...»145.
- Det finns ingen forskningsinformation gällande substitutionsbehandling med albumin vid behandling av ascites orsakad av cancer «Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: s...»45, «Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C ym. Mobilization ...»47.
- De flesta patienter i sjukdomens slutskede som har snabbt återkommande ascites har inte nytta av diuretika «Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: s...»45, «European Association for the Study of the Liver.. ...»46.
- Användning av diuretika hos patienter med dåligt allmäntillstånd är förenat med hög risk för hypovolemi och elektrolytrubbningar «Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: s...»45, «European Association for the Study of the Liver.. ...»46.
Sväljsvårigheter
- Sväljsvårigheter kan bero på neurologiska störningar, kakexi, slemhinneskador (t.ex. torra slemhinnor, kandidos, herpes eller förträngningar i matstrupen till följd av refluxsjukdom) eller tumörer i huvud- eller halsområdet, matstrupen, kardia eller mediastinum.
- En tumör som förtränger lumen orsakar till att börja med svårigheter att svälja fast föda, men patienten kan vanligen äta passerad mat.
- En nerv-muskelstörning (t.ex. neurologiska sjukdomar, såsom ALS) försvårar också sväljning av vätskor. Då kan det hjälpa att ändra födans konsistens (t.ex. med modifierad potatisstärkelse).
- Vid undersökning av sväljsvårigheter strävar man efter en orsaksrelaterad behandling utifrån patientens helhetssituation «Ripamonti C, Rodriguez C. Gastrointestinal mot- il...»146.
- Om patienten inte får i sig tillräckligt med näring och vätska via munnen, kan man
lindra de sväljsvårigheter som en tumör i matstrupen orsakar med en stent som sätts
i matstrupen under generell anestesi (snabbt och långvarigt terapisvar) «Sreedharan A, Harris K, Crellin A ym. Intervention...»147 eller med annan endoskopisk behandling (vidgning, laserbehandling; snabbt men kortvarigt
terapisvar) eller med strålbehandling (långsamt terapisvar) «Wenger U, Johnsson E, Arnelo U ym. An antireflux s...»148.
- Sväljsvårigheter hos patienter med cancer i matstrupen kan underlättas med en stent som sätts i matstrupen «Ruokatorvisyöpäpotilaan nielemisvaikeutta voidaan helpottaa ruokatorveen asennettavalla stentillä.»A.
- Om sväljningen inte kan underlättas på annat sätt ska man överväga gastrostomi (PEG) utifrån helhetssituationen och prognosen för sjukdomen.
- Patienter som vårdas i livets slutskede har vanligen inte nytta av invasiva åtgärder.
- God allmänvård och fuktning och rengöring av munnen tar vanligen bort törstkänslan. Se avsnittet Muntorrhet.
- Man kan också avhjälpa sväljsvårigheter med lägesbehandling och genom att höja sängens huvudända.
Munsymtom (muntorrhet, hyposalivation, munsmärta, muninfektioner, hypersalivation)
Muntorrhet
- Känslan av att munnen är torr (xerostomi) är ofta förknippad med minskad salivutsöndring (hyposalivation). Den vanligaste orsaken är läkemedel (opioider, antikolinergika eller läkemedel med antikolinerg effekt, diuretika). Andra orsaker är nedsatt tuggförmåga och andning via munnen samt eventuellt tilläggssyre.
- Muntorrhet ökar risken för ytliga svampinfektioner och hål i tänderna.
- Man ska se till att munnen hålls fuktig (med vatten och därtill med smaksatt matolja eller produkter för munfuktning som fås på apotek) och att munhygienen ombesörjs (avlägsna beläggning på tungan, borsta tänderna 2 gånger per dag med fluortandkräm, smörja läpparna med vaselin, rengöra proteser).
- Sockerfritt (xylitol) tuggummi kan vara till hjälp i behandlingen av muntorrhet «Bots CP, Brand HS, Veerman EC ym. The management o...»149.
- Pilokarpin har uppenbarligen god effekt vid behandling av xerostomi och hyposalivation i samband med strålbehandling «Kemosädehoitoon liittyvän kserostomian ja hyposalivaation hoidossa pilokarpiini on ilmeisesti tehokas.»B. Det kan orsaka flera biverkningar, såsom riklig svettning.
Munsmärta
- Kalla drycker och att suga på isbitar kan lindra smärtor i munnen.
- För lokalbedövning av munslemhinnorna kan 2-procentigt lidokaingel användas «Suukivun ja suun infektioiden hoito saattohoidossa»14.
- Lokal antiseptika (1-procentigt klorhexidingel), gel som skyddar munslemhinnorna, steroidsuspensioner eller s.k. nelosgeeli (ett starkt ex tempore-preparat som framställs på apotek mot akut svår muninflammation) kan användas för behandling av after och söndriga slemhinnor.
- Mot lokal smärta kan man använda munvatten som innehåller lidokain, nelosgeeli samt enligt övervägande morfinmunvatten eller morfingel som inte ska sväljas. Se tilläggsmaterial «Suukivun ja suun infektioiden hoito saattohoidossa»14, «Cerchietti LC, Navigante AH, Körte MW ym. Potentia...»150, «Cerchietti LC, Navigante AH, Bonomi MR ym. Effect ...»151.
Muninfektioner
- Infektioner kan orsaka smärta i munnen.
- Orsaken till infektioner i munhålan ska vid behov utredas tillsammans med en yrkesutbildad person inom munhälsovård. Se tilläggsmaterialen «Suukivun ja suun infektioiden hoito saattohoidossa»14.
- Tandrelaterade infektioner ska behandlas genom lagning eller rotbehandling; vid behov avlägsnas tanden och abscesser rengörs.
- Infektioner i tändernas fästvävnad behandlas genom rengöring av tandköttsfickorna.
- Vid behov kan man dessutom använda antibiotika.
- Svamp-, virus- eller bakterieinfektioner i slemhinnorna behandlas enligt infektionsalstraren med lokala och/eller systemiska läkemedel som används för behandling av dessa.
- Svampinfektioner behandlas med läkemedel mot svamp, många av dessa läkemedel har rikligt med interaktioner med andra läkemedel (särskilt warfarin), vilket ska beaktas.
- För behandling av infektioner i munnens slemhinnor kan man också använda nelosgeeli som ordineras med ex tempore-recept.
Hypersalivation
- Salivutsöndringen kan minskas med antikolinerga läkemedel (glykopyrrolat och skopolamin) eller med läkemedel som har antikolinerga effekter (t.ex. tricykliska antidepressiva läkemedel).
- Om ingen annan behandling hjälper kan man för ALS-patienter överväga botulinumtoxininjektion i spottkörteln eller strålbehandling.
Uttorkning (dehydrering)
- De vanligaste orsakerna till uttorkning är vätskeförlust (t.ex. kräkningar, diarré, feber, diuretika) eller otillräckligt vätskeintag, varvid vätsketillförsel kan behövas för att lindra patientens symtom.
- Hos en patient som vårdas i livets slutskede kan uttorkning också bero på att den cirkulerande vätskevolymen förflyttas till interstitiella rummet, varvid vätsketillförsel inte förbättrar patientens allmäntillstånd «Morita T, Hyodo I, Yoshimi T ym. Artificial hydrat...»50.
- Sambandet mellan patientens törstkänsla och de laboratoriefynd som avspeglar dehydrering är mycket svagt «Morita T, Tei Y, Tsunoda J ym. Determinants of the...»152.
- Det finns väldigt lite forskningsinformationen om vätsketerapi för patienter som vårdas i livets slutskede.
- Vid vård i livets slutskede är vätskeintag via munnen vanligen tillräckligt.
- Törstkänslan lindras bäst genom att fukta munnen.
- Vid vård i livets slutskede kan vätsketerapi (max 1 000–1 500 ml/dygn) som
ges intravenöst eller subkutant i viss mån lindra sederingen, myoklonus och törstkänslan
samt fukta slemhinnorna «Morita T, Hyodo I, Yoshimi T ym. Association betwe...»153, «Parenteraalinen nesteytys saattaa lievittää sedaatiota, myoklonusta ja janon tunnetta.»C, men den påverkar inte prognosen och dess biverkningar är betydande:
- Svullnader, andnöd och bildningen av pleuravätska eller ascites kan öka.
- Patientens rörelser begränsas.
- Svaghet, hallucinationer och delirium minskar inte och inte heller kreatininkoncentrationen «Parenteraalinen nesteytys ei ilmeisesti vähennä heikkoutta, hallusinaatioita tai deliriumia.»B.
Förtvining och aptitlöshet (kakeksi-anorexi)
- Med kakexi-anorexi avses ett metabolt syndrom, som beror på progredierande ofrivillig avmagring (primär kakexi) eller avmagring på grund av litet näringsintag (sekundär kakexi).
- I slutskedet lider över 80 % av patienterna av kakexi «Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the ...»154.
- Näringsterapi till patienter med cancer i slutskedet eller svår demens förbättrar inte livskvaliteten och förlänger inte livstiden «Loppuvaiheen syöpää tai edennyttä dementoivaa tautia sairastavien potilaiden ravitsemushoito ei parantane elämänlaatua eikä lisää elinaikaa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Dexametason (3–6 mg/dygn via munnen) eller till exempel prednisolon kan prövas som kortvarig behandling av aptitlöshet (effekten varar under 2 månader) «Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. The use of co...»155, «Hardy JR, Rees E, Ling J ym. A prospective survey ...»156, «Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: current...»157, men forskningsinformation om dess effekt saknas.
- Megestrolacetat har ökat vikten och aptiten mer än placebo, men viktökningen har koncentrerats till fettvävnaden och inte till muskelvävnaden och megestrol har inte haft någon betydande effekt på livskvaliteten «Megestroliasetaatti saattaa lisätä ruokahalua lumeeseen mutta ei muihin lääkkeisiin verrattuna.»C «Gadducci A, Cosio S, Fanucchi A ym. Malnutrition a...»158.
- Megestrolacetat skiljer sig inte från andra läkemedel som prövats mot kakexi, såsom kortikosteroider «Megestroliasetaatti saattaa lisätä ruokahalua lumeeseen mutta ei muihin lääkkeisiin verrattuna.»C
- Megestrolacetat är inte tillgängligt i Finland och medroxyprogesteronacetat som fås i Finland har inte undersökts för behandling av aptitlöshet.
- Dexametason har biverkningar som är typiska för kortikosteroider, och användning av megestrolacetat har varit förknippad med en ökning av ventromboser «Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA ym. Randomized co...»159.
- Regelbunden träning som upprätthåller muskelfunktionen kan ha en gynnsam effekt mot kakexi «Lira FS, Antunes Bde M, Seelaender M ym. The thera...»160.
- Vitaminer, spårämnen och näringstillskott kan utifrån forskningsinformation inte rekommenderas för behandling av kakexi-anorexi, eftersom bevis på effekten saknas «Radbruch L, Elsner F, Trottenberg P, Strasser F, F...»161, «Mochamat, Cuhls H, Marinova M ym. A systematic rev...»162.
Extrem trötthet (fatigue)
- Med extrem trötthet avses ett tillstånd som är förknippat med nedsatt prestationsförmåga, låg energinivå, svaghet, trötthet, sömnighet, brist på motivation, leda och apati «Strasser F, Bruera E. Cancer anorexia/cachexia syn...»163.
- Extrem trötthet skiljer sig från annan trötthet på så sätt att den inte lindras vid vila.
- Bland patienter med framskriden cancer lider 60–90 % av extrem trötthet.
- Orsaker som kan behandlas, såsom anemi, metabola rubbningar, hypotyreos och infektioner samt läkemedelsbiverkningar, ska särskiljas från egentlig extrem trötthet.
- Det verkar finnas samband mellan upplevd depression och ångest, men det förklarar
inte ensamt extrem trötthet.
- Många läkemedel (t.ex. antidepressiva läkemedel , talidomid, testosteron och psykostimulanter) har prövats mot extrem trötthet, men evidensbaserade rekommendationer om något läkemedels effekt i behandlingen kan inte ges «Luotettava näyttö puuttuu minkään yksittäisen lääkkeen tehosta sairauden loppuvaiheen fatiikkiin (poikkeavaan uupumukseen).»D, «Mücke M, Mochamat., Cuhls H ym. Pharmacological tr...»164.
- Enligt klinisk erfarenhet har steroider effekt hos vissa patienter, och därmed kan det vara motiverat att pröva med en dexametasondos på 3–6 mg/dygn.
Användning av blodprodukter
- Inom palliativ vård måste blodtransfusioner grunda sig på symtom som orsakas av låg hemoglobinnivå (t.ex. ansträngningsdyspné eller bröstsmärtor) och symtomsvaret följas upp. Det är inte meningsfullt att enbart korrigera hemoglobinnivån utan symtomsvar.
- Det kan finnas många bakomliggande faktorer som orsakar trötthet i livets slutskede
och de korrigeras vanligen inte med blodtransfusioner.
- Det finns inga forskningsbevis på nyttan av blodtransfusioner hos cancerpatienter i livets slutskede «Ei ole näyttöä punasolusiirron hyödyllisyydestä syöpäpotilailla elämän loppuvaiheessa.»D.
- Om blodtransfusioner har haft effekt så har den varit mycket kortvarig.
- Blodtransfusioner ska inte ges inom vård i livets slutskede.
Profylax mot blodproppar i samband med sjukhusvård
- Nyttan av trombosprofylax till patienter med palliativ vård kan ifrågasättas
- Hos patienter som läggs in på sjukhus i den palliativa fasen är betydande blödningar
mångdubbelt fler än ventromboser som orsakar symtom «Tardy B, Picard S, Guirimand F ym. Bleeding risk o...»165.
- Det har konstaterats att trombosprofylax i sig är en riskfaktor för dessa blödningar «Tardy B, Picard S, Guirimand F ym. Bleeding risk o...»165.
- Blödningshändelserna är 3–9 gånger högre jämfört med icke-kirurgiska sjukhuspatienter. Blödning ledde också ofta till döden.
- Regelmässig trombosprofylax är inte motiverad med tanke på blödningsrisken och den
uppnådda nyttan.
- Trombosprofylax kan övervägas om risken för ventromboser är klart förhöjd (t.ex. tidigare ventromboser) och sjukhusvistelsen bedöms vara en akut reversibel händelse och blödningsrisken inte är särskilt stor «Sairaalahoitoon joutuvien palliatiivisten potilaiden tukosprofylaksiin tulee suhtautua muita sairaalapotilaita pidättyväisemmin, mutta tutkimusnäyttöä ei ole. Työryhmän näkemys on, että säännönmukainen (rutiinimainen) laskimotukoksen estohoito ei vuotovaaran ja saavutettavan hyödyn näkökulmasta ole perusteltua.»D.
- Om man beslutar att påbörja trombosprofylax ska man använda lågmolekylärt heparin eller fondaparinux.
- Direkta antikoagulanter som tas via munnen används inte i detta syfte.
- Vid vård i livets slutskede används inte trombosprofylax och eventuell tromboemboli behandlas symtomatiskt.
Klåda
- Klåda förekommer hos 5–12 % av döende patienter. Klådan kan delas in i hudrelaterad, neuropatisk, neurogen och psykogen klåda «Clemens KE, Jaspers B, Klaschik E ym. Evaluation o...»48. Generell klåda kan också vara paraneoplastiskt oplastiskt syndrom förknippat med cancer.
- Behandlingen ska riktas mot grundorsaken, men i denna målgrupp är det ofta inte möjligt.
- Klåda på grund av torr hud (xeros) behandlas genom att smörja huden och minska på
hudtvätt med vatten.
- Lokal behandling med 1-procentig mentollösning eller 2,5-procentig lidokainlösning eller -gel kan ge tillfällig lindring. I Terveysportti under punkten ex tempore finns på finska recept på mentol-ricinolja-sprit- och levomentholsalva. Dessutom kan 2-procentig lidokaingel eller 5-procentig salva fås. Lokal kortisonsalva kan också användas.
- Hos patienter som vårdas i livets slutskede finns det flera orsaker till klåda. Klådan
kan sannolikt lindras med läkemedelsbehandling «Kolestaasissa tai uremiassa lääkehoito saattaa lievittää kutinaa.»C.
- Vid gallstas och klåda förknippad med den kan dränering av gallvägarna användas som behandling. Klådan korrelerar dock inte med bilirubinnivån. Kolestyramin är inte till särskilt stor hjälp vid klåda på grund av kolestas. Hos patienter med framskriden sjukdom är klådan sällan histaminrelaterad och därför är nyttan av antihistaminer liten.
- Gabapentin eller pregabalin kan lindra neuropatisk klåda «Anand S. Gabapentin for pruritus in palliative car...»166, «Matsuda KM, Sharma D, Schonfeld AR ym. Gabapentin ...»167.
- Paroxetin (5–10 mg/dygn) och mirtazapin (7,5 mg till natten) kan ha effekt vid serotoninrelaterad klåda (kolestatisk, renal, orsakad av opioider).
- Opioider orsakar klåda särskilt vid spinal administrering. 5-HT3-receptorblockerare kan hjälpa mot opioidrelaterad klåda. Bupivakain som läggs till den spinala dosen kan minska klåda orsakad av morfin vid spinal administrering.
- Opioidantagonisterna naloxon och naltrexon kan minska klåda orsakad av opioider. Det finns fallbeskrivningar där opioidantagonister varit till hjälp. Då har metylnaltrexondoser på 8–12 mg subkutant eventuellt haft effekt på klådan. Om det inte är möjligt att använda opioidantagonister, kan man testa opioidrotation «Opioidin tai opioidin annostelureitin vaihtaminen»8.
Andra hudsymtom
- De vanligaste sårtyperna är sår relaterade till metastaser, trycksår, artärrelaterat sår och traumarelaterade sår (efter fall, hudrevor).
- Sår relaterade till cancersjukdomen (elakartade sår) läker vanligen inte hos döende patienter. Hos två tredjedelar av patienterna är såren förknippade med smärta, kosmetiska olägenheter, dålig lukt, klåda och blödning «Gallagher R. Management of painful wounds in advan...»168, «Grocott P, Gethin G, Probst S. Malignant wound man...»169. Hos cancerpatienter kan svullnad bero på störningar i lymfcirkulationen. Målet med behandling av lymfödem är att minska svullnaden och bevara funktionsförmågan. Det finns väldigt lite forskningsinformation om effekterna av olika behandlingsformer. Mer information «Palliatiivisen potilaan raajaturvotus (lymfödeema)»15.
Sårsmärta
- Smärta kan kräva systemisk opioidbehandling «Maida V, Ennis M, Kuziemsky C ym. Symptoms associa...»170.
- Sårsmärta är en blandning av nociceptiv och neuropatisk smärta. Som opioid för lokalbehandling kan man använda morfin- eller metadongel eller metadonpulver «Krajnik M, Zylicz Z, Finlay I ym. Potential uses o...»171.
- I tilläggsmaterialet finns anvisningar för morfingel «Morfiinigeeli saattohoitoon»16.
- Allodyni (en svag stimulus, som normalt sett inte är smärtsam orsakar smärta) kan behandlas med läkemedel för behandling av neuropatiska läkemedel eller lokalt med lidokain- eller morfingel «Breneman DL, Cardone JS, Blumsack RF ym. Topical c...»172, «Lam VY, Wallace M, Schulteis G. Effects of lidocai...»173. Även topikalt capsaicin kan användas med specialtillstånd.
- Vid lokala hudmetastaser hos patienter med gott allmäntillstånd ska den onkologiska enheten konsulteras med tanke på möjligheter till strålbehandling eller operation.
Blödning orsakad av hudmetastaser
- Behovet av antitrombotisk läkemedelsbehandling ska kontrolleras.
- Tranexamsyra (500–1 000 mg x 1–3/dygn) kan dämpa blödningen.
- Tranexamsyra eller adrenalin (1:1 000 i koksaltkompresser) kan användas lokalt i koksaltkompresser. Effekten är kortvarig, särskilt för adrenalin.
- Lokal kylbehandling kan i viss mån dämpa blödning.
- Små blödande förändringar kan behandlas med silvernitrat.
- Vid blödningar i avgränsade hudmetastaser kan man konsultera onkologen om eventuell möjlighet till strålbehandling.
Luktolägenhet av infekterat sår
- Lukt beror ofta på en anaerob infektion (t.ex. pseudomonas) i en nekrotisk förändring och för lokal behandling rekommenderas sårvårdsprodukter som innehåller silver.
- Som lokal behandling kan man använda förband som innehåller aktivt kol, silver, honungssalva, kådsalva, förband som absorberar sekret samt i yttre förband pepparmyntsolja eller parfymerad talk «Adderley UJ, Holt IG. Topical agents and dressings...»174.
- Kraftig lukt i behandlingsrummet kan kamoufleras till exempel med malet kaffe, rökelse eller aromatiska oljor.
Svettning
- Svettning kan bero på läkemedelsbehandling (t.ex. opioider, hormonella cancerläkemedel), cancern (paraneoplastiskt syndrom, nekrotiska cancerhärdar), cancerbehandling (endokrina effekter) eller klimakteriet.
- Enligt studier som gjorts främst på patienter med bröstcancer kan svettning lindras med antidepressiva läkemedel, såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) (paroxetin 10–20 mg, fluoxetin 20 mg, sertralin 50 mg som administreras en gång per dag) och selektiva serotonin- och noradrenalinupptagshämmare (SNRI) (venlafaxin 37,5–75 mg x 1/dygn), antiepileptika (gabapentin 300 mg x 1–3/dygn, pregabalin 75 mg x 2/dygn), klonidin (75 µg x 2/dygn) eller ett blandningspreparat som framställs med ex tempore-recept (ergotamintartrat 0,3 mg, extractum belladonnae 10 mg, fenobarbital 20 mg, 1–2 kapslar en eller två gånger per dygn) «Desmarais JE, Looper KJ. Managing menopausal sympt...»175.
- Svettning i samband med klimakteriet kan lindras med gulkroppshormon (t.ex. 30–50 mg medroxyprogesteronacetat per dygn) eller östrogenpreparat.
- Hos patienter med prostatacancer kan upphävning av kastrationsterapi (LHRH-analog) lindra svettningen.
- Svettning relaterad till tumörfeber kan lindras med regelbunden användning av antiinflammatoriskt smärtstillande läkemedel eller paracetamol.
Psykosocialt stöd och stöd vid existentiellt lidande
- Bland patienter med palliativ vård har cirka 25 % depressionstillstånd, cirka 10 % ångestsyndrom och cirka 15 % anpassningsstörning. Det finns mer depressions- och ångestsymtom, även med existentiell bakgrund, än de syndrom som diagnostiserats. Bland döende patienter har 1/3–2/3 depressionssymtom och 1/3 ångest «Hotopf M, Chidgey J, Addington-Hall J ym. Depressi...»176.
- Att identifiera och beakta psykiska symtom är en central del i den palliativa vården, eftersom de försämrar livskvaliteten i betydande grad «Grassi L, Indelli M, Marzola M ym. Depressive symp...»177, «Uitterhoeve RJ, Vernooy M, Litjens M ym. Psychosoc...»178, «Bužgová R, Hajnová E, Sikorová L ym. Associ...»179.
- Vid en långt framskriden sjukdom kan många somatiska symtom försvåra bedömningen av
det psykiska tillståndet.
- De vanligaste är extrem trötthet (fatigue), förändrad aptit och kognitiva symtom «Ujeyl M, Müller-Oerlinghausen B. [Antidepressants ...»180, «Rayner L, Price A, Evans A ym. Antidepressants for...»181.
- Depression kan screenas till exempel med PRIME-MD:s screening med två frågor:
- 1. "Har du under den senaste månaden ofta varit oroad över att du känner dig nedstämd, deprimerad eller förtvivlad?"
- 2. "Har du under den senaste månaden ofta varit oroad över att du saknar intresse eller känner dig apatisk?" (Se God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»6 (på finska) avsnittet Depression seulonta ja tunnistaminen terveydenhuollossa); Depression «Depression»7 (på svenska) avsnittet Screening och identifiering av depression inom hälso- och sjukvården
- Depression som konstateras i livets slutskede har ofta utvecklats redan i ett tidigare
skede. Tidigt konstaterande ger också möjlighet till behandling med antidepressiva
läkemedel «Warmenhoven F, Bor H, Lucassen P ym. Depressive di...»182. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»6 (på finska) tabell 3. Suomessa vuonna 2020 käytössä olevat masennuslääkkeet ja niiden
annokset aikuispotilaille; Depression «Depression»7 (på svenska) tabell 3. Antidepressiva läkemedel som används i Finland 2020 och deras
doser för vuxna patienter.
- Effekten av antidepressiva läkemedel uppkommer med fördröjning, och vid vård i livets slutskede hinner läkemedlen inte alltid ge önskad effekt. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»6 (på finska).
- I fråga om ordnandet av psykiskt stöd bedömer man om det psykiska stöd som ingår i den somatiska vården är tillräckligt, om det behövs stöd av andra yrkesgrupper (t.ex. en sjukhuspräst eller en yrkesutbildad person inom psykisk hälsovård) eller konsultation inom det psykiatriska specialområdet.
- Ändamålsenlig palliativ vård och god växelverkan minskar behovet av separat psykosocialt stöd.
- Värdefulla minnen från det liv man har levt och sorgearbete ger skydd mot de allvarligaste psykiska störningarna och hjälper patienten att förhålla sig lugnare och mer accepterande till det liv som har gått och den förestående döden «Hack TF, McClement SE, Chochinov HM ym. Learning f...»183, «Donato SC, Matuoka JY, Yamashita CC ym. Effects of...»184, «Martínez M, Arantzamendi M, Belar A ym. 'Dignity t...»185. Det är viktigt att ta hänsyn till barn och andra närstående. Minderåriga barn bör bemötas enligt deras åldersnivå.
- Det kan vara svårt att särskilja sorg och depression. Utgångspunkten vid bedömning av det psykiska tillståndet hos en patient som vårdas i livets slutskede är att anhöriga och medlemmarna i vårdteamet är medvetna om att patienten närmar sig döden.
- Stöd kan behövas i existentiella frågor. Hos vårdpersonalen krävs förmåga att vara närvarande för att kunna bemöta dem.
Läkemedelsbehandling vid depression
- Behandling med antidepressiva läkemedel kan lindra depression hos patienter med palliativ vård «Masennuslääkehoito saattaa helpottaa palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan masennusta.»C.
- Hos patienter som vårdas i livets slutskede hinner antidepressiva läkemedel inte alltid ge terapisvar.
- Cirka två tredjedelar av patienterna som använder antidepressiva läkemedel uppnår
tydligt terapisvar, och hos cirka 40–50 % försvinner symtomen nästan helt inom
cirka 6–8 veckor. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»6 (på finska).
- Det finns ingen forskningsinformation om huruvida metylfenidat är lämpligt för behandling av depression «Tutkimusnäyttö metyylifenidaatin soveltuvuudesta masennuksen hoidossa on ristiriitaista.»D.
- Ketamin anses vara effektivt vid behandling av läkemedelsresistent depression (Se God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»6 (på finska); Depression «Depression»7 (på svenska)) hos somatiskt friska patienter «Lisätietoa ketamiinin määräämisoikeudesta»7. Inom vård i livets slutskede finns det få bevis på dess effekt «Ketamiinilla voidaan helpottaa kuolevan potilaan masennusta»17.
Läkemedelsbehandling vid ångest
- Med anxiolytika kan man lindra ångest hos patienter som vårdas i livets slutskede, men det finns ingen forskningsinformation om detta «Anksiolyyteillä voitaneen helpottaa kuolevan potilaan ahdistusta, mutta tutkimusnäyttöä ei ole.»D.
- Nuvarande rekommendationer baserar sig på studier och kliniska prövningar som gjorts på somatiskt friska patienter.
- I kliniska prövningar har man använt bensodiazepiner, såsom lorazepam (0,5–1 mg x 1–3/dygn) eller oxazepam (7,5–30 mg x 1–3/dygn).
Läkemedelsfria behandlingar vid depression och ångest
- Palliativa behandlingsrekommendationer gällande psykoterapi baserar sig långt på studier
som har gjorts i andra målgrupper. Det finns få studier bland patienter som vårdas
i livets slutskede.
- Med läkemedelsfria (psykosociala) behandlingar kan man sannolikt lindra ångest- och depressionssymtom hos döende patienter «Lääkkeettömillä (psykososiaalisilla) hoidoilla voitaneen helpottaa kuolevan potilaan ahdistus- ja masennusoireita.»C.
- Kognitiv terapi (CBT) är den mest undersökta terapiformen för behandling av depression hos fysiskt sjuka patienter, och dess effekt har påvisats. Det finns endast få studier gällande CBT vid symtom hos patienter som vårdas i livets slutskede.
- Det finns måttligt med forskningsinformation om behandling med stödjande och lösningscentrerade terapier mot depressionssymtom hos döende patienter.
- Dignity-interventionen är en korttidsterapi som har utvecklats särskilt för livets
slutskede och baserar sig delvis på strukturerad terapeutisk intervention, där man
bekantar sig med och koncentrerar sig på det som varit bra i livet och på människorelationer.
- Karakteristiskt för interventionen är livets mening och att bevara värdigheten. Den erbjuder patienterna möjlighet att diskutera sådant som är viktigt för dem, komma ihåg sådant som de vill komma ihåg och fundera vad de vill förmedla till andra människor.
- Det finns allt mer men ännu bristfällig forskningsinformation om Dignity-interventionens effekt vid ångest- och depressionssymtom i livets slutskede.
- Utöver egentliga terapier anses supportivt och inlevelsefullt lyssnande i allmänhet som terapeutiskt.
- Kontinuitet i vårdrelationen är en väsentlig del i vården.
Sömnlöshet
- Sömnlöshet är ett vanligt symtom vid övergång till palliativ vård «Renom-Guiteras A, Planas J, Farriols C ym. Insomni...»186, «Mercadante S, Adile C, Ferrera P ym. Sleep disturb...»187.
- Läkemedelsfria metoder beskrivs mer omfattande i God medicinsk praxis-rekommendationen
Unettomuus «Unettomuus»8 (på finska); Sömnlöshet «Sömnlöshet»9 (på svenska).
- Ett hemträningsprogram under handledning och som följs upp kan förbättra sömnkvaliteten hos patienter med långt framskriden cancer «Cheville AL, Kollasch J, Vandenberg J ym. A home-b...»188.
- Det finns ingen forskningsinformation om effekten av avslappningstekniker hos patienter med palliativ vård «Ducloux D, Guisado H, Pautex S. Promoting sleep fo...»189.
- Sedvanliga läkemedelsdoser vid sömnlöshet hos icke-palliativa patienter beskrivs i
God medicinsk praxis-rekommendationen Unettomuus «Unettomuus»8 (på finska), tabell 5. Unettomuuden hoidossa käytettäviä lääkkeitä; Sömnlöshet «Sömnlöshet»9 (på svenska) i tabell 5. Läkemedel för behandling av sömnlöshet.
- Patienter med palliativ vård kan ha högre risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner.
Organiska förvirringstillstånd (delirium)
- Delirium är ett akut förvirringstillstånd som orsakas av en organisk störning i hjärnfunktionen.
Det karakteriseras av samtidigt förekommande nedsatt medvetenhet, uppmärksamhetsstörning,
tanke- och minnesstörningar, psykomotoriska och emotionella förändringar samt förändringar
i sömn-vakenhetsrytmen.
- Det finns en hypo- och hyperaktiv form av delirium. Vid den hypoaktiva formen av delirium är den inre splittringen lika stor som vid den hyperaktiva formen men de yttre tecknen på delirium saknas.
- Prevalensen hos patienter med framskriden cancer är 26–44 % och under de sista levnadsdagarna upp till 88 % «Keeley PW. Delirium at the end of life. BMJ Clin E...»190.
- De vanligaste behandlingsbara faktorerna för delirium är läkemedelsbehandling (t.ex. opioider, steroider, antikolinergika), infektioner, hypoxi, hyperkalcemi, elektrolytrubbningar, hjärnmetastaser och uremi «Keeley PW. Delirium at the end of life. BMJ Clin E...»190.
- Man ska ordna en säker, lugn och övervakad miljö för patienten. Läkemedelsbehandling med antipsykotika ökar sannolikt deliriumsymtomen och biverkningarna hos patienter som vårdas i livets slutskede «Saattohoidossa deliriumin lääkehoito antipsykooteilla ilmeisesti lisää deliriumoireita ja aiheuttaa haittavaikutuksia.»B.
- I första hand rekommenderas läkemedelsfria behandlingsmetoder vid delirium.
- Om deliriumpatientens psykossymtom inte kan kontrolleras med läkemedelsfri behandling,
har man enligt tidigare praxis använt antipsykotiska läkemedel. Man ska vara återhållsam
med antipsykotiska läkemedel till patienter som vårdas i livets slutskede.
- För att lugna ner de psykotiska symtomen har man vanligen använt haloperidol, risperidon och olanzapi «Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J ym. Antipsycho...»191, «Candy B, Jackson KC, Jones L ym. Drug therapy for ...»192.
- Tillägg av bensodiazepiner till antipsykotiska läkemedel verkar att minska agitationen «Hui D, Frisbee-Hume S, Wilson A ym. Effect of Lora...»193, «Hendriks SA, Smalbrugge M, Hertogh CM ym. Dying wi...»206.
- Den kliniska erfarenheten av läkemedelsbehandling med metylfenidat till döende patienter är knapphändig «Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydro...»194.
Palliativ sedering
- Med palliativ sedering avses att den döende patienten lugnas ner med läkemedel och att patientens medvetandegrad sänks för att lindra symtomen på ett sådant sätt som patienten, de närstående och vårdpersonalen accepterar. Med palliativ sedering kan man lindra symtom i livets slutskede som inte kan hanteras med andra metoder «Palliatiivinen sedaatio saattaa lievittää muilla keinon hallitsemattomia oireita elämän loppuvaiheessa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Palliativ sedering ska övervägas i situationer där olidliga och okontrollerbara symtom inte kan lindras på annat sätt «Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Assoc...»195. Sedering av en döende patient används för behandling av olidlig smärta som inte kan kontrolleras på annat sätt, andnöd, delirium, agitation och ångest. Det finns inte exakta uppgifter om prevalensen för dessa symtom hos döende patienter.
- Uppgifter om hur allmänt behovet av palliativ sedering är saknas.
- Syftet med palliativ sedering är inte att påskynda döden.
- European Association for Palliative Care (EAPC) gav 2009 en egen rekommendation om genomförande av sedering «Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Assoc...»195.
- Innan sederingen inleds ska man försäkra sig om att övriga metoder för att kontrollera symtomen har prövats (konsultation av smärtläkare eller läkare inom palliativ vård) och att patienten, de närstående och vårdpersonalen förstår vårdmålen och hur de uppnås.
- Vilka läkemedel som används beror på patientens symtom och vårdenhetens vana vid att använda olika sedativa läkemedel. Dosen ordineras individuellt och den höjs stegvis under uppföljning av om symtomen lindras.
- Maskinell monitorering av de vitala funktionerna används inte.
- Fortgående djup sedering ska användas endast till patienter vars förväntade livslängd är endast timmar eller dygn «Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Assoc...»195.
- Sederingen kan genomföras till exempel enligt följande:
- Man ger midazolam 0,5–5 mg/h (ad 20 mg/h i specialfall) eller lorazepam 0,5 mg/h (ad 5 mg/h i specialfall) som fortgående intravenös eller subkutan infusion.
- Man ger propofol (10–30 mg/h intravenöst) eller dexmedetomidin enligt ordination av anestesiläkare.
- Vid akuta tillstånd kan man som inledningsdos ge en snabb engångsdos av till exempel midazolam 2–5 mg intravenöst med 5–10 minuters mellanrum tills patienten lugnar ner sig.
- I akuta nödsituationer (kvävning) behöver man åstadkomma djup sedering snabbt (bolusdos midazolam 10(–30) mg och en opioid enligt tidigare ordination, till exempel en och en halv dos av tidigare dos vid genombrottssmärta).
- Det smärtstillande läkemedel som patienten använt regelbundet ska fortsätta, och vid behov byter man administreringsväg. Dessutom ges en opioid (morfin eller oxikodon) vid behov för att lindra smärtor och andnöd.
Antibiotika för behandling av symtom
- Antibiotikabehandling ska grunda sig på en tydlig misstanke om infektion eller bevis på bakteriell infektion. En förhöjning av CRP-värdet i livets slutskede kan vara en följd av progredierande sjukdom och därmed även dålig prognos.
- Forskningsinformationen om effekten av antibiotikabehandling vid symtomatisk behandling för döende patienter är bristfällig «Näyttö antibioottihoidon tehosta kuolevan potilaan oireiden hoidossa on puutteellista.»D.
- Vid vård i livets slutskede rekommenderas användning av antibiotikabehandling endast för att lindra symtom orsakade av en infektion som inte kan lugnas ner på annat sätt, såsom för behandling sveda i samband med urinvägsinfektion.
- Livslängden hos patienter som får antibiotikabehandling skiljer sig vanligen inte märkbart jämfört med andra patienter som vårdas i livets slutskede «Reinbolt RE, Shenk AM, White PH ym. Symptomatic tr...»196.
- Antibiotikabehandling kan prövas under en kort tid för att lindra symtom, men den bör avslutas om den inte har avsedd effekt.
Akuta tillstånd hos cancerpatienter med palliativ vård och vård i livets slutskede
Förhöjt intrakraniellt tryck
- Förhöjt intrakraniellt tryck hos cancerpatienter kan orsakas av en primär hjärntumör eller metastaser.
- De vanligaste symtomen är huvudvärk, hemipares, kognitiva störningar, kramper, illamående, kräkningar och nedsatt medvetandegrad.
- Som akut behandling ges kortikosteroider för att sänka det intrakraniella trycket. Det finns ingen forskningsinformation om dossvaret, men vanligen används dexametason 4–16 mg/dygn i.v., s.c. eller p.o.) enligt hur allvarliga symtomen är «McDonald MW, McMullen KP. A new paradigm in treatm...»197.
- Det finns ingen forskningsinformation om profylaktisk behandling med antiepileptika då patienten inte har haft kramper. Om patienten har krampat, påbörjas läkemedelsbehandling med antiepileptika enligt allmän praxis «McDonald MW, McMullen KP. A new paradigm in treatm...»197.
- Det finns ingen forskningsinformation hur man ska göra med antiepileptika som tas via munnen till patienter som vårdas i livets slutskede, då sväljförmågan försämras. I praktiken ändrar man antingen läkemedelsbehandlingen till parenteral behandling eller avslutar den och använder bensodiazepiner vid behov för behandling av krampanfall.
- Strålbehandling till patienter med palliativ behandling ges vanligen i hela hjärnområdet
som en veckas behandling (20 Gy i fem fraktioner). Enstaka cancerhärdar kan också
behandlas lokalt med stereotaktisk strålbehandling «Mulvenna P, Nankivell M, Barton R ym. Dexamethason...»198
- Vid strålbehandling krävs samarbetsförmåga.
- Förhöjt intrakraniellt tryck ska i första hand sänkas med dexametason, som sedan minskas stegvis när symtomen lättar.
- I bästa fall lindrar strålbehandling symtomen och förlänger den förväntade livslängden,
men hos patienter med dålig prognos (Karnofsky < 70, progredierande cancer med omfattande
spridning, hög ålder) har positiva effekter på livslängden eller -kvaliteten inte
uppnåtts «McDonald MW, McMullen KP. A new paradigm in treatm...»197, «Mulvenna P, Nankivell M, Barton R ym. Dexamethason...»198, «Windsor AA, Koh ES, Allen S ym. Poor outcomes afte...»199.
- Cirka var fjärde eller var femte patient som har fått strålbehandling av hela hjärnan dör inom 2 månader efter behandlingen «Windsor AA, Koh ES, Allen S ym. Poor outcomes afte...»199.
- När man överväger strålbehandling ska man bedöma helhetssituationen för cancern, patientens allmäntillstånd och den förväntade livslängden. Om den förväntade livslängden är under 2 månader, rekommenderas inte längre strålbehandling på grund av det långsamma terapisvaret «Windsor AA, Koh ES, Allen S ym. Poor outcomes afte...»199.
Ryggmärgskompression
- Bland patienter med spridd cancer utvecklas ryggmärgskompression hos cirka 5 %. Den orsakas främst av bröst-, lung- och prostatacancer samt av njurcancer och myelom. Det är oftast frågan om en bröstkota (70 %) och mer sällan länd- (20 %) eller halskota (10 %) «Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal c...»200
- Symtomen är ryggsmärta, motorisk svaghet i extremiteter, känselbortfall och nedsatt sfinktertonus.
- Det är alltid bråttom att inleda behandlingen.
- Som första hjälpen påbörjas dexametasonbehandling med hög dos. Det finns ingen forskningsinformation om effektiv dos, men vanligen väls dosen enligt symtomens svårighetsgrad. Ju svårare symtomen är, desto högre doser används (ad 100 mg/dygn). Den vanligaste inledningsdosen är 10 mg i.v., och underhållsdosen är enligt symtomen 15–(30 mg)/dygn p.o. eller i.v. «Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal c...»200.
- Strålbehandling ska inledas jourmässigt och därför ska patienten vid misstanke om ryggmärgskompression remitteras som jourfall till ett central- eller universitetssjukhus där man kan göra en magnetundersökning (MRI) och ge strålbehandling.
- Fullständig paraplegi som varat flera dygn reagerar på behandling endast i undantagsfall.
Elakartad hyperkalcemi
- Vid hyperkalcemi är totalkalciumkoncentrationen i plasma (P-Ca) över 2,60–2,65 mmol/l eller joniserade kalciumkoncentrationen (P-Ca-Ion) > 1,30 mmol/l, vid hyperkalcemisk kris över 3,50–3,75 mmol/l.
- Hyperkalcemi förekommer hos 10–30 % av patienterna med framskriden cancer. Vanligast är det hos patienter med bröst-, lung- och njurcancer, myelom eller lymfom.
- Hyperkalcemi orsakar störningar i mag-tarmkanalen (illamående, kräkningar, förstoppning, magsmärtor), i njurarnas (törst, polyuri) och centrala nervsystemets funktioner (trötthet, muskelsvaghet, omtöckning och desorientering).
- Korrigering av dehydrering med vätsketerapi, vid behov med diuretikastöd, och sänkning
av kalciumkoncentrationen i serum med hjälp av läkemedel (bisfosfonater) lindrar symtomen
betydligt «Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola V-P, Päivä...»124, «Minisola S, Pepe J, Piemonte S ym. The diagnosis a...»201.
- Zoledronsyra 4 mg i.v. är den bisfosfonat som används mest vid akut behandling av elakartad hyperkalcemi.
- Om användning av bisfosfonater är kontraindicerad (t.ex. vid njursvikt), kan man använda kalcitonin (snabb men kort verkan) eller denosumab, trots att tillförlitlig forskningsinformation om användning av denosumab vid behandling av elakartad hyperkalcemi saknas «Thosani S, Hu MI. Denosumab: a new agent in the ma...»202.
- Vid myelom och lymfom används även kortikosteroider (prednison eller prednisolon 30–100 mg per os/dygn) för behandling av hyperkalcemi.
Urinretention
- Orsaken till urinretention kan vara bland annat läkemedelsbehandling (t.ex. opioider, tricykliska antidepressiva läkemedel, läkemedel med antikolinerg effekt), prostatahyperplasi eller prostatacancer «Saarto T, Hänninen J, Vainio A, Antikainen R. (toi...»140.
- Behandlingen är katetrisering eller suprapubisk kateter (cystostomi). Även hos patienter som vårdas i livets slutskede ska urinretention avhjälpas «Saarto T, Hänninen J, Vainio A, Antikainen R. (toi...»140.
Hematuri
- Cancer i urinblåsan och prostatacancer och alla cancerformer som infiltrerar urinblåsan kan orsaka sipprande blödning i urinblåsan.
- Strålbehandling minskar blödningen.
- Man ska vara återhållsam med användning av tranexamsyra, eftersom den kan orsaka koagel och blåstamponad. Vid blåstamponad krävs spolning via en grov kateter eller med hjälp av cystoskop «Saarto T, Hänninen J, Vainio A, Antikainen R. (toi...»140.
Vård av demenspatienter i livets slutskede
- Vården i livets slutskede för patienter med svår demens genomförs inte alltid optimalt, på grund av att tillståndet inte alltid identifieras som ett tillstånd som leder till döden «Mitchell SL, Kiely DK, Hamel MB. Dying with advanc...»203.
- Som prognostiskt hjälpmedel kan man använda prognosmätare, som fylls i när patientens livslängd bedöms vara under 6 månader. Prognosmätarna ger endast en grov uppskattning av patientens återstående levnadstid «Mitchell SL, Miller SC, Teno JM ym. Prediction of ...»204, «Medical guidelines for determining prognosis in se...»205.
- Patienter med svår demens lider ofta av besvärliga symtom i livets slutskede: 25–52 % av patienterna har smärtor och cirka en tredjedel andnöd och agitation «Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK ym. The clinical co...»12, «Hendriks SA, Smalbrugge M, Hertogh CM ym. Dying wi...»206.
- Hos patienter med minnessjukdom ska smärtor bedömas aktivt genom att ställa direkta frågor till dem eller observera dem med hjälp av PAINAD-frågor «Corbett A, Husebo B, Malcangio M ym. Assessment an...»207, «Bell JS, Laitinen ML, Lavikainen P ym. Use of stro...»208.
- En vårdplan i livets slutskede och ett livstestamente ska upprättas i ett tillräckligt tidigt skede, så att patienten kan uttrycka sina önskemål om bland annat antibiotikabehandling, frågor gällande näringsintag och överflyttning till sjukhus. Information ska ges förutom till patienten även till närstående om sjukdomsförloppet och komplikationer i livets slutskede. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Muistisairaudet «Muistisairaudet»3 (på finska).
- Demenspatientens sista levnadsår präglas vanligen av svår funktionsnedsättning, vilket klass 7 på GDS-FAST-skalan ger en bra beskrivning av. "den kognitiva funktionsförmågan är betydligt nedsatt, bl.a. känner patienten inte igen sina närstående, den verbala förmågan är ringa, patienten kan inte röra sig självständigt och kan inte kontrollera urinblåsan eller tarmfunktionen" «Gill TM, Gahbauer EA, Han L ym. Trajectories of di...»209, «Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ ym. The Global D...»210.
- Nästan nio av tio patienter med svår demens har ätsvårigheter i livets slutskede «Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK ym. The clinical co...»12
- Det finns ingen forskningsinformation om nyttan av sondmatning, och den kan öka lidandet «Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding...»211.
- Bland patienterna med svår demens insjuknar nästan hälften i pneumoni under de sista
månaderna i livet och varannan av de insjuknade dör under de följande 6 månaderna «Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK ym. The clinical co...»12
- Vid antibiotikabehandling av pneumoni ska man beakta prognosen helhetsmässigt «van der Steen JT, Ooms ME, van der Wal G ym. Pneum...»212, «Van Der Steen JT, Pasman HR, Ribbe MW ym. Discomfo...»213, «Givens JL, Jones RN, Shaffer ML ym. Survival and c...»214, «van der Steen JT, Lane P, Kowall NW ym. Antibiotic...»215, «van der Maaden T, van der Steen JT, de Vet HC ym. ...»216.
- Överflyttningar mellan vårdenheter ska undvikas i livets slutskede, eftersom de är förknippade med många risker, såsom förvärrad desorientering och exponering för onödiga åtgärder och undersökningar, som inte förbättrar välbefinnandet. Till exempel infektioner kan ofta behandlas med antibiotika som ges via munnen på patientens permanenta vårdenhet «Aaltonen M, Rissanen P, Forma L ym. The impact of ...»217, «Givens JL, Selby K, Goldfeld KS ym. Hospital trans...»218, «Gozalo P, Teno JM, Mitchell SL ym. End-of-life tra...»219.
Vård av patienter med hjärtsvikt i livets slutskede
- En rekommendation om tidpunkten för övergång till palliativ vård vid hjärtsvikt och genomförande av vården har publicerats som en del av God medicinsk praxis-rekommendationen Sydämen vajaatoiminta «Sydämen vajaatoiminta»2 (på finska).
Vård av patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom i livets slutskede
- En rekommendation om tidpunkten för övergång till palliativ vård vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom och genomförande av vården har publicerats som en del av God medicinsk praxis-rekommendationen Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»10 (på finska); Kroniskt obstruktiv lungsjukdom «Kroniskt obstruktiv lungsjukdom»11 (på svenska).
Att observera i läkemedelsbehandling
- Vid palliativ vård och vård i livets slutskede ska ändamålsenligheten med olika läkemedel bedömas regelbundet. Till exempel läkemedelsbehandling för att förebygga sjukdomar kan ofta avslutas.
- Läkemedelsinteraktioner är möjliga även hos patienter med palliativ vård. Biverkningar till följd av interaktioner ökar patienternas symtombelastning och kan vara farliga.
- Vanliga läkemedel inom palliativ vård som är förknippade med betydande interaktioner är bland annat flukonazol (bl.a. med midazolam, metadon och warfarin), dexametason, prednisolon och smärtstillande läkemedel. Vanliga interaktioner förknippade med smärtstillande läkemedel räknas upp i materialet med tilläggsinformation «Kipulääkkeisiin liittyviä tavallisia yhteisvaikutuksia saattohoidossa»10. För mer information se vid behov till exempel Duodecims läkemedelsdatabas: «https://www.terveysportti.fi/terveysportti/dlr_laake.koti?p_hakuehto=Sfinx»6 (kräver åtkomsträtt).
- Njursvikt förändrar utsöndringen via njurarna av ett flertal läkemedel som används allmänt inom palliativ vård. Se tilläggsmaterial «Lääkkeet ja munuaisten vajaatoiminta»18.
- Leversvikt förändrar vanligen metabolismen för många av de läkemedel som vanligen används inom palliativ vård. Se tilläggsmaterial «Lääkkeet ja maksan vajaatoiminta»19.
- Handledning till patienten och de närstående förbättrar vanligen patienternas engagemang i läkemedelsbehandlingen. Patienterna och deras närstående behöver information om målen med vården och behandlingen av symtomen, genomförandet i praktiken, avslutning, läkemedelsbiverkningar och hur de behandlas «Miaskowski C, Dodd M, West C ym. The use of a resp...»220, «Wells N, Hepworth JT, Murphy BA ym. Improving canc...»221, «Chang MC, Chang YC, Chiou JF ym. Overcoming patien...»222.
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Suomen palliatiivisen lääketieteen yhdistys
För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»1 (på finska)
Översättare: Lingsoft Language Services Oy
Granskning av översättningen: Lauri Soinne
Litteratur
Palliativ vård och vård i livets slutskede. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Suomen palliatiivisen lääketieteen yhdistys. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi
Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»7
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.
Litteratur
- Global Atlas of Palliative Care at the End of Life January 2014. «http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf»8
- Brinkman-Stoppelenburg A, Rietjens JA, van der Heide A. The effects of advance care planning on end-of-life care: a systematic review. Palliat Med 2014;28:1000-25 «PMID: 24651708»PubMed
- Björkman M, Palviainen J, Laurila J ym. Iäkkäiden dementiapotilaiden kivun arviointi - Kahden kipumittarin vertailu. Suom Lääkäril 2007;62:2547-53
- Hansen-Flaschen J. Chronic obstructive pulmonary disease: the last year of life. Respir Care 2004;49:90-7; discussion 97-8 «PMID: 14733625»PubMed
- Pierson DJ. Translating new understanding into better care for the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2004;49:99-109 «PMID: 14733626»PubMed
- Hanratty B, Hibbert D, Mair F ym. Doctors' perceptions of palliative care for heart failure: focus group study. BMJ 2002;325:581-5 «PMID: 12228136»PubMed
- Higginson IJ, Hart S, Silber E ym. Symptom prevalence and severity in people severely affected by multiple sclerosis. J Palliat Care 2006;22:158-65 «PMID: 17058754»PubMed
- Oliver D, Borasio GD, Walsh D (toim.) Palliative care in amyotrophic lateral sclerosis. Oxford University Press 2000
- Chater S, Davison SN, Germain MJ ym. Withdrawal from dialysis: a palliative care perspective. Clin Nephrol 2006;66:364-72 «PMID: 17140166»PubMed
- Murtagh FE, Addington-Hall J, Higginson IJ. The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: a systematic review. Adv Chronic Kidney Dis 2007;14:82-99 «PMID: 17200048»PubMed
- Mitchell SL, Black BS, Ersek M ym. Advanced dementia: state of the art and priorities for the next decade. Ann Intern Med 2012;156:45-51 «PMID: 22213494»PubMed
- Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK ym. The clinical course of advanced dementia. N Engl J Med 2009;361:1529-38 «PMID: 19828530»PubMed
- Boyd K, Murray SA. Recognising and managing key transitions in end of life care. BMJ 2010;341:c4863 «PMID: 20847023»PubMed
- The gold standards framework: Prognostic indicator guidance paper. National golden standards framework center England 2008
- Boland J, Martin J, Wells AU ym. Palliative care for people with non-malignant lung disease: summary of current evidence and future direction. Palliat Med 2013;27:811-6 «PMID: 23838376»PubMed
- Curtis JR. Palliative and end-of-life care for patients with severe COPD. Eur Respir J 2008;32:796-803 «PMID: 17989116»PubMed
- Medical guidelines for determining prognosis in selected non-cancer diseases. The National Hospice Organization. Hosp J 1996;11:47-63 «PMID: 8949013»PubMed
- Ferrell BR, Temel JS, Temin S ym. Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2017;35:96-112 «PMID: 28034065»PubMed
- Martin RS, Hayes B, Gregorevic K ym. The Effects of Advance Care Planning Interventions on Nursing Home Residents: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc 2016;17:284-93 «PMID: 26861748»PubMed
- Detering KM, Hancock AD, Reade MC ym. The impact of advance care planning on end of life care in elderly patients: randomised controlled trial. BMJ 2010;340:c1345 «PMID: 20332506»PubMed
- Smith TJ, Temin S, Alesi ER ym. American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncology care. J Clin Oncol 2012;30:880-7 «PMID: 22312101»PubMed
- Temel JS, Greer JA, Muzikansky A ym. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:733-42 «PMID: 20818875»PubMed
- Sillanpää M, Pylkkänen L, Häkkinen P. Hoitoonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. Helsinki 2016. ISBN 978-952-302-782-4 (verkkojulkaisu)
- Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31:58-69 «PMID: 16442483»PubMed
- Svendsen KB, Andersen S, Arnason S ym. Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases: a review of prevalence, characteristics and mechanisms. Eur J Pain 2005;9:195-206 «PMID: 15737812»PubMed
- Zeppetella G, O'Doherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in patients with non-malignant terminal disease admitted to a hospice. Palliat Med 2001;15:243-6 «PMID: 11407195»PubMed
- World Health Organization.Cancer pain relief. WHO Office Publication, Geneve, 1996. http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544821.pdf
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of pain in adults with cancer. A National clincal guideline. www.sign.ac.uk
- Maltoni M, Scarpi E, Modonesi C ym. A validation study of the WHO analgesic ladder: a two-step vs three-step strategy. Support Care Cancer 2005;13:888-94 «PMID: 15818486»PubMed
- Marinangeli F, Ciccozzi A, Leonardis M ym. Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial. J Pain Symptom Manage 2004;27:409-16 «PMID: 15120769»PubMed
- Wiffen PJ, Derry S, Moore RA. Tramadol with or without paracetamol (acetaminophen) for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2017;5:CD012508 «PMID: 28510996»PubMed
- Rodriguez RF, Bravo LE, Castro F ym. Incidence of weak opioids adverse events in the management of cancer pain: a double-blind comparative trial. J Palliat Med 2007;10:56-60 «PMID: 17298254»PubMed
- Hanks GW, Conno F, Cherny N ym. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84:587-93 «PMID: 11237376»PubMed
- Quigley C. The role of opioids in cancer pain. BMJ 2005;331:825-9 «PMID: 16210282»PubMed
- Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs 2001;61:2289-307 «PMID: 11772140»PubMed
- Ripamonti C, Fagnoni E, Campa T ym. Is the use of transdermal fentanyl inappropriate according to the WHO guidelines and the EAPC recommendations? A study of cancer patients in Italy. Support Care Cancer 2006;14:400-7 «PMID: 16485087»PubMed
- Davis MP, Walsh D. Methadone for relief of cancer pain: a review of pharmacokinetics, pharmacodynamics, drug interactions and protocols of administration. Support Care Cancer 2001;9:73-83 «PMID: 11305074»PubMed
- Fürst P, Lundström S, Klepstad P ym. Improved Pain Control in Terminally Ill Cancer Patients by Introducing Low-Dose Oral Methadone in Addition to Ongoing Opioid Treatment. J Palliat Med 2017;: «PMID: 28792784»PubMed
- Nabal M, Librada S, Redondo MJ ym. The role of paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in addition to WHO Step III opioids in the control of pain in advanced cancer. A systematic review of the literature. Palliat Med 2012;26:305-12 «PMID: 22126843»PubMed
- Moore RA, Derry S, Wiffen PJ ym. Overview review: Comparative efficacy of oral ibuprofen and paracetamol (acetaminophen) across acute and chronic pain conditions. Eur J Pain 2015;19:1213-23 «PMID: 25530283»PubMed
- Ennis ZN, Dideriksen D, Vaegter HB ym. Acetaminophen for Chronic Pain: A Systematic Review on Efficacy. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2016;118:184-9 «PMID: 26572078»PubMed
- Guidelines & Protocols Advisory Committee. Palliative Care for the Patient with Incurable Cancer or Advanced Disease. Part 2: Pain and Symptom Management. Effective Date: September 30, 2011. http://www.bcguidelines.ca/guideline_palliative2.html
- Pöyhiä R. Syöpäpotilaan läpilyöntikipu. Suom Lääkäril 2004;59:629-32
- Zeppetella G, Ribeiro MD. Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004311 «PMID: 16437482»PubMed
- Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review and guideline for treatment. Eur J Cancer 2006;42:589-97 «PMID: 16434188»PubMed
- European Association for the Study of the Liver.. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397-417 «PMID: 20633946»PubMed
- Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C ym. Mobilization of malignant ascites with diuretics is dependent on ascitic fluid characteristics. Gastroenterology 1992;103:1302-6 «PMID: 1397889»PubMed
- Clemens KE, Jaspers B, Klaschik E ym. Evaluation of the clinical effectiveness of physiotherapeutic management of lymphoedema in palliative care patients. Jpn J Clin Oncol 2010;40:1068-72 «PMID: 20558463»PubMed
- Portela MA, Rubiales AS, Centeno C. The use of psychostimulants in cancer patients. Curr Opin Support Palliat Care 2011;5:164-8 «PMID: 21532350»PubMed
- Morita T, Hyodo I, Yoshimi T ym. Artificial hydration therapy, laboratory findings, and fluid balance in terminally ill patients with abdominal malignancies. J Pain Symptom Manage 2006;31:130-9 «PMID: 16488346»PubMed
- Good P, Richard R, Syrmis W ym. Medically assisted hydration for adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD006273 «PMID: 24760678»PubMed
- Dalal S, Del Fabbro E, Bruera E. Is there a role for hydration at the end of life? Curr Opin Support Palliat Care 2009;3:72-8 «PMID: 19365165»PubMed
- Smith EM, Pang H, Cirrincione C ym. Effect of duloxetine on pain, function, and quality of life among patients with chemotherapy-induced painful peripheral neuropathy: a randomized clinical trial. JAMA 2013;309:1359-67 «PMID: 23549581»PubMed
- Gallagher HC, Gallagher RM, Butler M ym. Venlafaxine for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD011091 «PMID: 26298465»PubMed
- Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14:162-73 «PMID: 25575710»PubMed
- Wiffen PJ, Derry S, Moore RA ym. Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia - an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD010567 «PMID: 24217986»PubMed
- Wiffen PJ, Derry S, Bell RF ym. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD007938 «PMID: 28597471»PubMed
- Simpson DM, Rice AS, Emir B ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial and open-label extension study to evaluate the efficacy and safety of pregabalin in the treatment of neuropathic pain associated with human immunodeficiency virus neuropathy. Pain 2014;155:1943-54 «PMID: 24907403»PubMed
- Raptis E, Vadalouca A, Stavropoulou E ym. Pregabalin vs. opioids for the treatment of neuropathic cancer pain: a prospective, head-to-head, randomized, open-label study. Pain Pract 2014;14:32-42 «PMID: 23464813»PubMed
- Derry S, Rice AS, Cole P ym. Topical capsaicin (high concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD007393 «PMID: 28085183»PubMed
- Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA ym. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD008943 «PMID: 22786518»PubMed
- Phillips TJ, Cherry CL, Cox S ym. Pharmacological treatment of painful HIV-associated sensory neuropathy: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS One 2010;5:e14433 «PMID: 21203440»PubMed
- Alviar MJ, Hale T, Dungca M. Pharmacologic interventions for treating phantom limb pain. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD006380 «PMID: 27737513»PubMed
- Poulain P, Berleur MP, Lefki S ym. Efficacy and Safety of Two Methadone Titration Methods for the Treatment of Cancer-Related Pain: The EQUIMETH2 Trial (Methadone for Cancer-Related Pain). J Pain Symptom Manage 2016;52:626-636.e1 «PMID: 27693901»PubMed
- Li L, Setoguchi S, Cabral H ym. Opioid use for noncancer pain and risk of fracture in adults: a nested case-control study using the general practice research database. Am J Epidemiol 2013;178:559-69 «PMID: 23639937»PubMed
- Teng Z, Zhu Y, Wu F ym. Opioids contribute to fracture risk: a meta-analysis of 8 cohort studies. PLoS One 2015;10:e0128232 «PMID: 26030421»PubMed
- Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ ym. The comparative safety of analgesics in older adults with arthritis. Arch Intern Med 2010;170:1968-76 «PMID: 21149752»PubMed
- Lutz S, Balboni T, Jones J ym. Palliative radiation therapy for bone metastases: Update of an ASTRO Evidence-Based Guideline. Pract Radiat Oncol 2017;7:4-12 «PMID: 27663933»PubMed
- Lutz S, Berk L, Chang E ym. Palliative radiotherapy for bone metastases: an ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79:965-76 «PMID: 21277118»PubMed
- Bedard G, Hoskin P, Chow E. Overall response rates to radiation therapy for patients with painful uncomplicated bone metastases undergoing initial treatment and retreatment. Radiother Oncol 2014;112:125-7 «PMID: 25023043»PubMed
- Huisman M, van den Bosch MA, Wijlemans JW ym. Effectiveness of reirradiation for painful bone metastases: a systematic review and meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:8-14 «PMID: 22300568»PubMed
- Wong E, Hoskin P, Bedard G ym. Re-irradiation for painful bone metastases - a systematic review. Radiother Oncol 2014;110:61-70 «PMID: 24094630»PubMed
- Jones JA, Lutz ST, Chow E ym. Palliative radiotherapy at the end of life: a critical review. CA Cancer J Clin 2014;64:296-310 «PMID: 25043971»PubMed
- Roqué I Figuls M, Martinez-Zapata MJ, Scott-Brown M ym. Radioisotopes for metastatic bone pain. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD003347 «PMID: 21735393»PubMed
- Rubini G, Nicoletti A, Rubini D ym. Radiometabolic treatment of bone-metastasizing cancer: from 186rhenium to 223radium. Cancer Biother Radiopharm 2014;29:1-11 «PMID: 24180669»PubMed
- Tomblyn M. The role of bone-seeking radionuclides in the palliative treatment of patients with painful osteoblastic skeletal metastases. Cancer Control 2012;19:137-44 «PMID: 22487976»PubMed
- Martinez-Zapata MJ, Roqué M, Alonso-Coello P ym. Calcitonin for metastatic bone pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD003223 «PMID: 16856000»PubMed
- Cachia E, Ahmedzai SH. Breathlessness in cancer patients. Eur J Cancer 2008;44:1116-23 «PMID: 18424030»PubMed
- Vainio A, Auvinen A. Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: an international collaborative study. Symptom Prevalence Group. J Pain Symptom Manage 1996;12:3-10 «PMID: 8718910»PubMed
- Roberts ME, Neville E, Berrisford RG ym. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2:ii32-40 «PMID: 20696691»PubMed
- Shaw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleural effusions. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD002916 «PMID: 14973997»PubMed
- Davies HE, Mishra EK, Kahan BC ym. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial. JAMA 2012;307:2383-9 «PMID: 22610520»PubMed
- Du Rand IA, Barber PV, Goldring J ym. Summary of the British Thoracic Society guidelines for advanced diagnostic and therapeutic flexible bronchoscopy in adults. Thorax 2011;66:1014-5 «PMID: 22003155»PubMed
- Reinfuss M, Mucha-Malecka A, Walasek T ym. Palliative thoracic radiotherapy in non-small cell lung cancer. An analysis of 1250 patients. Palliation of symptoms, tolerance and toxicity. Lung Cancer 2011;71:344-9 «PMID: 20674068»PubMed
- Fairchild A, Harris K, Barnes E ym. Palliative thoracic radiotherapy for lung cancer: a systematic review. J Clin Oncol 2008;26:4001-11 «PMID: 18711191»PubMed
- Rowell NP, Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD001316 «PMID: 11687105»PubMed
- Jennings AL, Davies AN, Higgins JP ym. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax 2002;57:939-44 «PMID: 12403875»PubMed
- Jennings AL, Davies AN, Higgins JP ym. Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD002066 «PMID: 11687137»PubMed
- Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Is there a higher risk of respiratory depression in opioid-naïve palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids? J Palliat Med 2008;11:204-16 «PMID: 18333735»PubMed
- Navigante AH, Castro MA, Cerchietti LC. Morphine versus midazolam as upfront therapy to control dyspnea perception in cancer patients while its underlying cause is sought or treated. J Pain Symptom Manage 2010;39:820-30 «PMID: 20471543»PubMed
- Cranston JM, Crockett AJ, Moss JR ym. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD001744 «PMID: 16235285»PubMed
- Bruera E, de Stoutz N, Velasco-Leiva A ym. Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients. Lancet 1993;342:13-4 «PMID: 8100289»PubMed
- Booth S, Wade R, Johnson M ym. The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert working group of the Scientific Committee of the Association of Palliative Medicine. Respir Med 2004;98:66-77 «PMID: 14959816»PubMed
- Galbraith S, Fagan P, Perkins P ym. Does the use of a handheld fan improve chronic dyspnea? A randomized, controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage 2010;39:831-8 «PMID: 20471544»PubMed
- Wong SL, Leong SM, Chan CM ym. The Effect of Using an Electric Fan on Dyspnea in Chinese Patients With Terminal Cancer. Am J Hosp Palliat Care 2017;34:42-46 «PMID: 26518352»PubMed
- Chu CM, Chan VL, Wong IW ym. Noninvasive ventilation in patients with acute hypercapnic exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease who refused endotracheal intubation. Crit Care Med 2004;32:372-7 «PMID: 14758150»PubMed
- Cuomo A, Delmastro M, Ceriana P ym. Noninvasive mechanical ventilation as a palliative treatment of acute respiratory failure in patients with end-stage solid cancer. Palliat Med 2004;18:602-10 «PMID: 15540668»PubMed
- Nava S, Ferrer M, Esquinas A ym. Palliative use of non-invasive ventilation in end-of-life patients with solid tumours: a randomised feasibility trial. Lancet Oncol 2013;14:219-27 «PMID: 23406914»PubMed
- Hengitysvajaus (äkillinen). Käyä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Ambrosino N, Guarracino F. Unusual applications of noninvasive ventilation. Eur Respir J 2011;38:440-9 «PMID: 21349915»PubMed
- Curtis JR, Cook DJ, Sinuff T ym. Noninvasive positive pressure ventilation in critical and palliative care settings: understanding the goals of therapy. Crit Care Med 2007;35:932-9 «PMID: 17255876»PubMed
- Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL ym. Effects of non-invasive ventilation on survival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2006;5:140-7 «PMID: 16426990»PubMed
- Kolodziej MA, Jensen L, Rowe B ym. Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD. Eur Respir J 2007;30:293-306 «PMID: 17459893»PubMed
- Bausewein C, Booth S, Gysels M ym. Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD005623 «PMID: 18425927»PubMed
- Higginson IJ, Bausewein C, Reilly CC ym. An integrated palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2014;2:979-87 «PMID: 25465642»PubMed
- Brown KK. Chronic cough due to chronic interstitial pulmonary diseases: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:180S-185S «PMID: 16428708»PubMed
- Blinderman CD, Homel P, Billings JA ym. Symptom distress and quality of life in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease. J Pain Symptom Manage 2009;38:115-23 «PMID: 19232893»PubMed
- Edmonds P, Karlsen S, Khan S ym. A comparison of the palliative care needs of patients dying from chronic respiratory diseases and lung cancer. Palliat Med 2001;15:287-95 «PMID: 12054146»PubMed
- Kvale PA, Selecky PA, Prakash UB ym. Palliative care in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:368S-403S «PMID: 17873181»PubMed
- Morice AH, Menon MS, Mulrennan SA ym. Opiate therapy in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:312-5 «PMID: 17122382»PubMed
- Wee B. Chronic cough. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2:105-9 «PMID: 18685405»PubMed
- Wee B, Browning J, Adams A ym. Management of chronic cough in patients receiving palliative care: review of evidence and recommendations by a task group of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Palliat Med 2012;26:780-7 «PMID: 21993808»PubMed
- Moroni M, Porta C, Gualtieri G ym. Inhaled sodium cromoglycate to treat cough in advanced lung cancer patients. Br J Cancer 1996;74:309-11 «PMID: 8688342»PubMed
- Wee B, Hillier R. Interventions for noisy breathing in patients near to death. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD005177 «PMID: 18254072»PubMed
- Mercadamte S. Death rattle: critical review and research agenda. Support Care Cancer 2014;22:571-5 «PMID: 24253734»PubMed
- Davis MP, Walsh D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Support Care Cancer 2000;8:444-52 «PMID: 11094988»PubMed
- Bruera E, Seifert L, Watanabe S ym. Chronic nausea in advanced cancer patients: a retrospective assessment of a metoclopramide-based antiemetic regimen. J Pain Symptom Manage 1996;11:147-53 «PMID: 8851371»PubMed
- Cole RM, Robinson F, Harvey L ym. Successful control of intractable nausea and vomiting requiring combined ondansetron and haloperidol in a patient with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1994;9:48-50 «PMID: 7513334»PubMed
- Lacy BE, Mearin F, Chang L ym. Bowel disorders. Gastroenterology 2016;150:1393-1407
- Noguera A, Centeno C, Librada S ym. Screening for constipation in palliative care patients. J Palliat Med 2009;12:915-20 «PMID: 19747036»PubMed
- Sykes NP. The relationship between opioid use and laxative use in terminally ill cancer patients. Palliat Med 1998;12:375-82 «PMID: 9924600»PubMed
- Librach SL, Bouvette M, De Angelis C ym. Consensus recommendations for the management of constipation in patients with advanced, progressive illness. J Pain Symptom Manage 2010;40:761-73 «PMID: 21075273»PubMed
- Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M ym. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367:1747-57 «PMID: 16731270»PubMed
- Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola V-P, Päivä H, Valli J, Vaula E. (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2016, 19. uudistettu painos
- Ford AC, Brenner DM, Schoenfeld PS. Efficacy of pharmacological therapies for the treatment of opioid-induced constipation: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2013;108:1566-74; quiz 1575 «PMID: 23752879»PubMed
- Siemens W, Becker G. Methylnaltrexone for opioid-induced constipation: review and meta-analyses for objective plus subjective efficacy and safety outcomes. Ther Clin Risk Manag 2016;12:401-12 «PMID: 27042082»PubMed
- Schutter U, Grunert S, Meyer C ym. Innovative pain therapy with a fixed combination of prolonged-release oxycodone/naloxone: a large observational study under conditions of daily practice. Curr Med Res Opin 2010;26:1377-87 «PMID: 20380506»PubMed
- Ahmedzai SH, Nauck F, Bar-Sela G ym. A randomized, double-blind, active-controlled, double-dummy, parallel-group study to determine the safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolonged-release tablets in patients with moderate/severe, chronic cancer pain. Palliat Med 2012;26:50-60 «PMID: 21937568»PubMed
- Chey WD, Webster L, Sostek M ym. Naloxegol for opioid-induced constipation in patients with noncancer pain. N Engl J Med 2014;370:2387-96 «PMID: 24896818»PubMed
- Jones R, Prommer E, Backstedt D. Naloxegol: A Novel Therapy in the Management of Opioid-Induced Constipation. Am J Hosp Palliat Care 2016;33:875-880 «PMID: 26150678»PubMed
- Tack J, Lappalainen J, Diva U ym. Efficacy and safety of naloxegol in patients with opioid-induced constipation and laxative-inadequate response. United European Gastroenterol J 2015;3:471-80 «PMID: 26535126»PubMed
- Webster L, Chey WD, Tack J ym. Randomised clinical trial: the long-term safety and tolerability of naloxegol in patients with pain and opioid-induced constipation. Aliment Pharmacol Ther 2014;40:771-9 «PMID: 25112584»PubMed
- Krassioukov A, Eng JJ, Claxton G ym. Neurogenic bowel management after spinal cord injury: a systematic review of the evidence. Spinal Cord 2010;48:718-33 «PMID: 20212501»PubMed
- Baines M. Nausea, vomiting in patients with cancer. Kirjassa: Fallon M, O'Neill B (toim.) ABC of palliative care. London. BMJ Books, 1998
- Pastrana T, Meißner W. [Treatment of diarrhea with loperamide in palliative medicine. A systematic review]. Schmerz 2013;27:182-9 «PMID: 23475156»PubMed
- Cherny NI. Evaluation and management of treatment-related diarrhea in patients with advanced cancer: a review. J Pain Symptom Manage 2008;36:413-23 «PMID: 18411014»PubMed
- Szilagyi A, Shrier I. Systematic review: the use of somatostatin or octreotide in refractory diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1889-97 «PMID: 11736719»PubMed
- Omar MI, Alexander CE. Drug treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD002116 «PMID: 23757096»PubMed
- Taylor JR, Gardner TB, Waljee AK ym. Systematic review: efficacy and safety of pancreatic enzyme supplements for exocrine pancreatic insufficiency. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:57-72 «PMID: 19804466»PubMed
- Saarto T, Hänninen J, Vainio A, Antikainen R. (toim.). Palliatiivinen hoito. Kustannus Oy Duodecim 2016, 3. uudistettu painos
- Laval G, Marcelin-Benazech B, Guirimand F ym. Recommendations for bowel obstruction with peritoneal carcinomatosis. J Pain Symptom Manage 2014;48:75-91 «PMID: 24798105»PubMed
- Paul Olson TJ, Pinkerton C, Brasel KJ ym. Palliative surgery for malignant bowel obstruction from carcinomatosis: a systematic review. JAMA Surg 2014;149:383-92 «PMID: 24477929»PubMed
- Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD001219 «PMID: 10796761»PubMed
- Cavazzoni E, Bugiantella W, Graziosi L ym. Malignant ascites: pathophysiology and treatment. Int J Clin Oncol 2013;18:1-9 «PMID: 22460778»PubMed
- Nusrat S, Khan MS, Fazili J ym. Cirrhosis and its complications: evidence based treatment. World J Gastroenterol 2014;20:5442-60 «PMID: 24833875»PubMed
- Ripamonti C, Rodriguez C. Gastrointestinal mot- ility disorders in patients with advanced cancer. Kirjassa: Portenoy RK, Bruera E (toim.) Topics in palliative care volume 1. Oxford University Press 1997
- Sreedharan A, Harris K, Crellin A ym. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD005048 «PMID: 19821338»PubMed
- Wenger U, Johnsson E, Arnelo U ym. An antireflux stent versus conventional stents for palliation of distal esophageal or cardia cancer: a randomized clinical study. Surg Endosc 2006;20:1675-80 «PMID: 16960663»PubMed
- Bots CP, Brand HS, Veerman EC ym. The management of xerostomia in patients on haemodialysis: comparison of artificial saliva and chewing gum. Palliat Med 2005;19:202-7 «PMID: 15920934»PubMed
- Cerchietti LC, Navigante AH, Körte MW ym. Potential utility of the peripheral analgesic properties of morphine in stomatitis-related pain: a pilot study. Pain 2003;105:265-73 «PMID: 14499444»PubMed
- Cerchietti LC, Navigante AH, Bonomi MR ym. Effect of topical morphine for mucositis-associated pain following concomitant chemoradiotherapy for head and neck carcinoma. Cancer 2002;95:2230-6 «PMID: 12412178»PubMed
- Morita T, Tei Y, Tsunoda J ym. Determinants of the sensation of thirst in terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 2001;9:177-86 «PMID: 11401102»PubMed
- Morita T, Hyodo I, Yoshimi T ym. Association between hydration volume and symptoms in terminally ill cancer patients with abdominal malignancies. Ann Oncol 2005;16:640-7 «PMID: 15684225»PubMed
- Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD004310 «PMID: 15846706»PubMed
- Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. The use of corticosteroids in home palliative care. Support Care Cancer 2001;9:386-9 «PMID: 11497394»PubMed
- Hardy JR, Rees E, Ling J ym. A prospective survey of the use of dexamethasone on a palliative care unit. Palliat Med 2001;15:3-8 «PMID: 11212465»PubMed
- Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: current issues in research and management. CA Cancer J Clin 2002;52:72-91 «PMID: 11929007»PubMed
- Gadducci A, Cosio S, Fanucchi A ym. Malnutrition and cachexia in ovarian cancer patients: pathophysiology and management. Anticancer Res 2001;21:2941-7 «PMID: 11712791»PubMed
- Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA ym. Randomized comparison of megestrol acetate versus dexamethasone versus fluoxymesterone for the treatment of cancer anorexia/cachexia. J Clin Oncol 1999;17:3299-306 «PMID: 10506633»PubMed
- Lira FS, Antunes Bde M, Seelaender M ym. The therapeutic potential of exercise to treat cachexia. Curr Opin Support Palliat Care 2015;9:317-24 «PMID: 26509857»PubMed
- Radbruch L, Elsner F, Trottenberg P, Strasser F, Fearon K. Aachen, Department of Palliative Medicinen/ European Palliative Care Research Collaborative;2010. http://www.epcrc.org
- Mochamat, Cuhls H, Marinova M ym. A systematic review on the role of vitamins, minerals, proteins, and other supplements for the treatment of cachexia in cancer: a European Palliative Care Research Centre cachexia project. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017;8:25-39 «PMID: 27897391»PubMed
- Strasser F, Bruera E. Cancer anorexia/cachexia syndrome: epidemiology, pathogenesis and assessment. Kirjassa: Ripamonti C, Bruera E (toim.) Gastrointestinal symptoms in advanced cancer patients. Oxford University Press 2002
- Mücke M, Mochamat., Cuhls H ym. Pharmacological treatments for fatigue associated with palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD006788 «PMID: 26026155»PubMed
- Tardy B, Picard S, Guirimand F ym. Bleeding risk of terminally ill patients hospitalized in palliative care units: the RHESO study. J Thromb Haemost 2017;15:420-428 «PMID: 28035750»PubMed
- Anand S. Gabapentin for pruritus in palliative care. Am J Hosp Palliat Care 2013;30:192-6 «PMID: 22556282»PubMed
- Matsuda KM, Sharma D, Schonfeld AR ym. Gabapentin and pregabalin for the treatment of chronic pruritus. J Am Acad Dermatol 2016;75:619-625.e6 «PMID: 27206757»PubMed
- Gallagher R. Management of painful wounds in advanced disease. Can Fam Physician 2010;56:883-5, e315-7 «PMID: 20841588»PubMed
- Grocott P, Gethin G, Probst S. Malignant wound management in advanced illness: new insights. Curr Opin Support Palliat Care 2013;7:101-5 «PMID: 23254858»PubMed
- Maida V, Ennis M, Kuziemsky C ym. Symptoms associated with malignant wounds: a prospective case series. J Pain Symptom Manage 2009;37:206-11 «PMID: 18619764»PubMed
- Krajnik M, Zylicz Z, Finlay I ym. Potential uses of topical opioids in palliative care--report of 6 cases. Pain 1999;80:121-5 «PMID: 10204724»PubMed
- Breneman DL, Cardone JS, Blumsack RF ym. Topical capsaicin for treatment of hemodialysis-related pruritus. J Am Acad Dermatol 1992;26:91-4 «PMID: 1732343»PubMed
- Lam VY, Wallace M, Schulteis G. Effects of lidocaine patch on intradermal capsaicin-induced pain: a double-blind, controlled trial. J Pain 2011;12:323-30 «PMID: 20889387»PubMed
- Adderley UJ, Holt IG. Topical agents and dressings for fungating wounds. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD003948 «PMID: 24832784»PubMed
- Desmarais JE, Looper KJ. Managing menopausal symptoms and depression in tamoxifen users: implications of drug and medicinal interactions. Maturitas 2010;67:296-308 «PMID: 20880642»PubMed
- Hotopf M, Chidgey J, Addington-Hall J ym. Depression in advanced disease: a systematic review Part 1. Prevalence and case finding. Palliat Med 2002;16:81-97 «PMID: 11969152»PubMed
- Grassi L, Indelli M, Marzola M ym. Depressive symptoms and quality of life in home-care-assisted cancer patients. J Pain Symptom Manage 1996;12:300-7 «PMID: 8942125»PubMed
- Uitterhoeve RJ, Vernooy M, Litjens M ym. Psychosocial interventions for patients with advanced cancer - a systematic review of the literature. Br J Cancer 2004;91:1050-62 «PMID: 15316564»PubMed
- Bužgová R, Hajnová E, Sikorová L ym. Association between unmet needs and quality of life in hospitalised cancer patients no longer receiving anti-cancer treatment. Eur J Cancer Care (Engl) 2014;23:685-94 «PMID: 24450878»PubMed
- Ujeyl M, Müller-Oerlinghausen B. [Antidepressants for treatment of depression in palliative patients : a systematic literature review]. Schmerz 2012;26:523-36 «PMID: 22968366»PubMed
- Rayner L, Price A, Evans A ym. Antidepressants for the treatment of depression in palliative care: systematic review and meta-analysis. Palliat Med 2011;25:36-51 «PMID: 20935027»PubMed
- Warmenhoven F, Bor H, Lucassen P ym. Depressive disorder in the last phase of life in patients with cardiovascular disease, cancer, and COPD: data from a 20-year follow-up period in general practice. Br J Gen Pract 2013;63:e303-8 «PMID: 23643227»PubMed
- Hack TF, McClement SE, Chochinov HM ym. Learning from dying patients during their final days: life reflections gleaned from dignity therapy. Palliat Med 2010;24:715-23 «PMID: 20605851»PubMed
- Donato SC, Matuoka JY, Yamashita CC ym. Effects of dignity therapy on terminally ill patients: a systematic review. Rev Esc Enferm USP 2016;50:1014-1024 «PMID: 28198968»PubMed
- Martínez M, Arantzamendi M, Belar A ym. 'Dignity therapy', a promising intervention in palliative care: A comprehensive systematic literature review. Palliat Med 2017;31:492-509 «PMID: 27566756»PubMed
- Renom-Guiteras A, Planas J, Farriols C ym. Insomnia among patients with advanced disease during admission in a Palliative Care Unit: a prospective observational study on its frequency and association with psychological, physical and environmental factors. BMC Palliat Care 2014;13:40 «PMID: 25136263»PubMed
- Mercadante S, Adile C, Ferrera P ym. Sleep disturbances in advanced cancer patients admitted to a supportive/palliative care unit. Support Care Cancer 2017;25:1301-1306 «PMID: 27957622»PubMed
- Cheville AL, Kollasch J, Vandenberg J ym. A home-based exercise program to improve function, fatigue, and sleep quality in patients with Stage IV lung and colorectal cancer: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 2013;45:811-21 «PMID: 23017624»PubMed
- Ducloux D, Guisado H, Pautex S. Promoting sleep for hospitalized patients with advanced cancer with relaxation therapy: experience of a randomized study. Am J Hosp Palliat Care 2013;30:536-40 «PMID: 22964343»PubMed
- Keeley PW. Delirium at the end of life. BMJ Clin Evid 2007;2007: «PMID: 19454079»PubMed
- Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J ym. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD005594 «PMID: 17443602»PubMed
- Candy B, Jackson KC, Jones L ym. Drug therapy for delirium in terminally ill adult patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD004770 «PMID: 23152226»PubMed
- Hui D, Frisbee-Hume S, Wilson A ym. Effect of Lorazepam With Haloperidol vs Haloperidol Alone on Agitated Delirium in Patients With Advanced Cancer Receiving Palliative Care: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318:1047-1056 «PMID: 28975307»PubMed
- Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatry Neurosci 2005;30:100-7 «PMID: 15798785»PubMed
- Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Association for Palliative Care.. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med 2009;23:581-93 «PMID: 19858355»PubMed
- Reinbolt RE, Shenk AM, White PH ym. Symptomatic treatment of infections in patients with advanced cancer receiving hospice care. J Pain Symptom Manage 2005;30:175-82 «PMID: 16125033»PubMed
- McDonald MW, McMullen KP. A new paradigm in treatment of brain metastases. Curr Probl Cancer 2015;39:70-88 «PMID: 25952579»PubMed
- Mulvenna P, Nankivell M, Barton R ym. Dexamethasone and supportive care with or without whole brain radiotherapy in treating patients with non-small cell lung cancer with brain metastases unsuitable for resection or stereotactic radiotherapy (QUARTZ): results from a phase 3, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2016;388:2004-2014 «PMID: 27604504»PubMed
- Windsor AA, Koh ES, Allen S ym. Poor outcomes after whole brain radiotherapy in patients with brain metastases: results from an international multicentre cohort study. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2013;25:674-80 «PMID: 23906722»PubMed
- Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal cord compression. Lancet Neurol 2008;7:459-66 «PMID: 18420159»PubMed
- Minisola S, Pepe J, Piemonte S ym. The diagnosis and management of hypercalcaemia. BMJ 2015;350:h2723 «PMID: 26037642»PubMed
- Thosani S, Hu MI. Denosumab: a new agent in the management of hypercalcemia of malignancy. Future Oncol 2015;11:2865-71 «PMID: 26403973»PubMed
- Mitchell SL, Kiely DK, Hamel MB. Dying with advanced dementia in the nursing home. Arch Intern Med 2004;164:321-6 «PMID: 14769629»PubMed
- Mitchell SL, Miller SC, Teno JM ym. Prediction of 6-month survival of nursing home residents with advanced dementia using ADEPT vs hospice eligibility guidelines. JAMA 2010;304:1929-35 «PMID: 21045099»PubMed
- Medical guidelines for determining prognosis in selected non-cancer diseases. The National Hospice Organization. Hosp J 1996;11:47-63 «PMID: 8949013»PubMed
- Hendriks SA, Smalbrugge M, Hertogh CM ym. Dying with dementia: symptoms, treatment, and quality of life in the last week of life. J Pain Symptom Manage 2014;47:710-20 «PMID: 23916680»PubMed
- Corbett A, Husebo B, Malcangio M ym. Assessment and treatment of pain in people with dementia. Nat Rev Neurol 2012;8:264-74 «PMID: 22487749»PubMed
- Bell JS, Laitinen ML, Lavikainen P ym. Use of strong opioids among community-dwelling persons with and without Alzheimer's disease in Finland. Pain 2011;152:543-7 «PMID: 21247697»PubMed
- Gill TM, Gahbauer EA, Han L ym. Trajectories of disability in the last year of life. N Engl J Med 2010;362:1173-80 «PMID: 20357280»PubMed
- Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ ym. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982;139:1136-9 «PMID: 7114305»PubMed
- Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD007209 «PMID: 19370678»PubMed
- van der Steen JT, Ooms ME, van der Wal G ym. Pneumonia: the demented patient's best friend? Discomfort after starting or withholding antibiotic treatment. J Am Geriatr Soc 2002;50:1681-8 «PMID: 12366622»PubMed
- Van Der Steen JT, Pasman HR, Ribbe MW ym. Discomfort in dementia patients dying from pneumonia and its relief by antibiotics. Scand J Infect Dis 2009;41:143-51 «PMID: 19065450»PubMed
- Givens JL, Jones RN, Shaffer ML ym. Survival and comfort after treatment of pneumonia in advanced dementia. Arch Intern Med 2010;170:1102-7 «PMID: 20625013»PubMed
- van der Steen JT, Lane P, Kowall NW ym. Antibiotics and mortality in patients with lower respiratory infection and advanced dementia. J Am Med Dir Assoc 2012;13:156-61 «PMID: 21450193»PubMed
- van der Maaden T, van der Steen JT, de Vet HC ym. Prospective Observations of Discomfort, Pain, and Dyspnea in Nursing Home Residents With Dementia and Pneumonia. J Am Med Dir Assoc 2016;17:128-35 «PMID: 26410108»PubMed
- Aaltonen M, Rissanen P, Forma L ym. The impact of dementia on care transitions during the last two years of life. Age Ageing 2012;41:52-7 «PMID: 22089082»PubMed
- Givens JL, Selby K, Goldfeld KS ym. Hospital transfers of nursing home residents with advanced dementia. J Am Geriatr Soc 2012;60:905-9 «PMID: 22428661»PubMed
- Gozalo P, Teno JM, Mitchell SL ym. End-of-life transitions among nursing home residents with cognitive issues. N Engl J Med 2011;365:1212-21 «PMID: 21991894»PubMed
- Miaskowski C, Dodd M, West C ym. The use of a responder analysis to identify differences in patient outcomes following a self-care intervention to improve cancer pain management. Pain 2007;129:55-63 «PMID: 17257753»PubMed
- Wells N, Hepworth JT, Murphy BA ym. Improving cancer pain management through patient and family education. J Pain Symptom Manage 2003;25:344-56 «PMID: 12691686»PubMed
- Chang MC, Chang YC, Chiou JF ym. Overcoming patient-related barriers to cancer pain management for home care patients. A pilot study. Cancer Nurs 2002;25:470-6 «PMID: 12464839»PubMed
- Abernethy AP, Currow DC, Frith P ym. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnoea. BMJ 2003;327:523-8 «PMID: 12958109»PubMed
- Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA ym. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2010;376:784-93 «PMID: 20816546»PubMed
- Agar MR, Lawlor PG, Quinn S ym. Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2017;177:34-42 «PMID: 27918778»PubMed
- Ahmedzai S, Brooks D. Transdermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer pain: preference, efficacy, and quality of life. The TTS-Fentanyl Comparative Trial Group. J Pain Symptom Manage 1997;13:254-61 «PMID: 9185430»PubMed
- Akechi T, Okuyama T, Onishi J ym. Psychotherapy for depression among incurable cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD005537 «PMID: 18425922»PubMed
- Arai YC, Matsubara T, Shimo K ym. Low-dose gabapentin as useful adjuvant to opioids for neuropathic cancer pain when combined with low-dose imipramine. J Anesth 2010;24:407-10 «PMID: 20217150»PubMed
- Axelsson B, Stellborn P, Ström G. Analgesic effect of paracetamol on cancer related pain in concurrent strong opioid therapy. A prospective clinical study. Acta Oncol 2008;47:891-5 «PMID: 17965980»PubMed
- Baines M, Oliver DJ, Carter RL. Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. A clinical and pathological study. Lancet 1985;2:990-3 «PMID: 2414614»PubMed
- Bandieri E, Romero M, Ripamonti CI ym. Randomized Trial of Low-Dose Morphine Versus Weak Opioids in Moderate Cancer Pain. J Clin Oncol 2016;34:436-42 «PMID: 26644526»PubMed
- Banerjee M, Pal S, Bhattacharya B ym. A comparative study of efficacy and safety of gabapentin versus amitriptyline as coanalgesics in patients receiving opioid analgesics for neuropathic pain in malignancy. Indian J Pharmacol 2013;45:334-8 «PMID: 24014906»PubMed
- Barnes H, McDonald J, Smallwood N ym. Opioids for the palliation of refractory breathlessness in adults with advanced disease and terminal illness. Cochrane Database Syst Rev 2016;3:CD011008 «PMID: 27030166»PubMed
- Bell RF, Eccleston C, Kalso EA. Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD003351 «PMID: 23152217»PubMed
- Beller EM, van Driel ML, McGregor L ym. Palliative pharmacological sedation for terminally ill adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD010206 «PMID: 25879099»PubMed
- Beltman MW, Voshaar RC, Speckens AE. Cognitive-behavioural therapy for depression in people with a somatic disease: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2010;197:11-9 «PMID: 20592427»PubMed
- Bennett MI, Laird B, van Litsenburg C ym. Pregabalin for the management of neuropathic pain in adults with cancer: a systematic review of the literature. Pain Med 2013;14:1681-8 «PMID: 23915361»PubMed
- Bennett MI. Effectiveness of antiepileptic or antidepressant drugs when added to opioids for cancer pain: systematic review. Palliat Med 2011;25:553-9 «PMID: 20671006»PubMed
- Bergasa NV, Alling DW, Talbot TL ym. Oral nalmefene therapy reduces scratching activity due to the pruritus of cholestasis: a controlled study. J Am Acad Dermatol 1999;41:431-4 «PMID: 10459118»PubMed
- Bredlau AL, Thakur R, Korones DN ym. Ketamine for pain in adults and children with cancer: a systematic review and synthesis of the literature. Pain Med 2013;14:1505-17 «PMID: 23915253»PubMed
- Bruera E, Belzile M, Neumann C ym. A double-blind, crossover study of controlled-release metoclopramide and placebo for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2000;19:427-35 «PMID: 10908823»PubMed
- Bruera E, Hui D, Dalal S ym. Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Clin Oncol 2013;31:111-8 «PMID: 23169523»PubMed
- Bruera E, Moyano JR, Sala R ym. Dexamethasone in addition to metoclopramide for chronic nausea in patients with advanced cancer: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 2004;28:381-8 «PMID: 15471656»PubMed
- Bruera E, Sala R, Rico MA ym. Effects of parenteral hydration in terminally ill cancer patients: a preliminary study. J Clin Oncol 2005;23:2366-71 «PMID: 15800328»PubMed
- Bull J, Wellman CV, Israel RJ ym. Fixed-Dose Subcutaneous Methylnaltrexone in Patients with Advanced Illness and Opioid-Induced Constipation: Results of a Randomized, Placebo-Controlled Study and Open-Label Extension. J Palliat Med 2015;18:593-600 «PMID: 25973526»PubMed
- Candy B, Jackson KC, Jones L ym. Drug therapy for symptoms associated with anxiety in adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD004596 «PMID: 23076905»PubMed
- Candy B, Jones L, Goodman ML ym. Laxatives or methylnaltrexone for the management of constipation in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD003448 «PMID: 21249653»PubMed
- Candy B, Jones L, Larkin PJ ym. Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD003448 «PMID: 25967924»PubMed
- Caraceni A, Zecca E, Bonezzi C ym. Gabapentin for neuropathic cancer pain: a randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group. J Clin Oncol 2004;22:2909-17 «PMID: 15254060»PubMed
- Chow R, Bruera E, Chiu L ym. Enteral and parenteral nutrition in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Palliat Med 2016;5:30-41 «PMID: 26841813»PubMed
- Coron E, David G, Lecleire S ym. Antireflux versus conventional self-expanding metallic Stents (SEMS) for distal esophageal cancer: results of a multicenter randomized trial. Endosc Int Open 2016;4:E730-6 «PMID: 27556085»PubMed
- Cranston JM, Crockett A, Currow D. Oxygen therapy for dyspnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD004769 «PMID: 18646110»PubMed
- Currow DC, McDonald C, Oaten S ym. Once-daily opioids for chronic dyspnea: a dose increment and pharmacovigilance study. J Pain Symptom Manage 2011;42:388-99 «PMID: 21458217»PubMed
- Currow DC, Quinn S, Agar M ym. Double-blind, placebo-controlled, randomized trial of octreotide in malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2015;49:814-21 «PMID: 25462210»PubMed
- Dai Y, Li C, Xie Y ym. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD005048 «PMID: 25354795»PubMed
- Dale O, Moksnes K, Kaasa S. European Palliative Care Research Collaborative pain guidelines: opioid switching to improve analgesia or reduce side effects. A systematic review. Palliat Med 2011;25:494-503 «PMID: 21708856»PubMed
- Derry S, Wiffen PJ, Moore RA ym. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for cancer pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD012638 «PMID: 28700091»PubMed
- Dou Z, Jiang Z, Zhong J. Efficacy and safety of pregabalin in patients with neuropathic cancer pain undergoing morphine therapy. Asia Pac J Clin Oncol 2017;13:e57-e64 «PMID: 25530068»PubMed
- Ekström M, Ahmadi Z, Bornefalk-Hermansson A ym. Oxygen for breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary disease who do not qualify for home oxygen therapy. Cochrane Database Syst Rev 2016;11:CD006429 «PMID: 27886372»PubMed
- FRIEDGOOD CE, RIPSTEIN CB. Chlorpromazine (thorazine) in the treatment of intractable hiccups. J Am Med Assoc 1955;157:309-10 «PMID: 13221413»PubMed
- Gallagher R, Roberts D. A systematic review of oxygen and airflow effect on relief of dyspnea at rest in patients with advanced disease of any cause. J Pain Palliat Care Pharmacother 2004;18:3-15 «PMID: 15760804»PubMed
- Geng CJ, Liang Q, Zhong JH ym. Ibandronate to treat skeletal-related events and bone pain in metastatic bone disease or multiple myeloma: a meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ Open 2015;5:e007258 «PMID: 26038356»PubMed
- Good P, Cavenagh J, Mather M ym. Medically assisted nutrition for palliative care in adult patients. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD006274 «PMID: 18843710»PubMed
- Grond S, Zech D, Schug SA ym. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief during the last days and hours of life. J Pain Symptom Manage 1991;6:411-22 «PMID: 1940485»PubMed
- Guelaud C, Similowski T, Bizec JL ym. Baclofen therapy for chronic hiccup. Eur Respir J 1995;8:235-7 «PMID: 7758557»PubMed
- Gunal AI, Ozalp G, Yoldas TK ym. Gabapentin therapy for pruritus in haemodialysis patients: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Nephrol Dial Transplant 2004;19:3137-9 «PMID: 15575002»PubMed
- Hardy J, Daly S, McQuade B ym. A double-blind, randomised, parallel group, multinational, multicentre study comparing a single dose of ondansetron 24 mg p.o. with placebo and metoclopramide 10 mg t.d.s. p.o. in the treatment of opioid-induced nausea and emesis in cancer patients. Support Care Cancer 2002;10:231-6 «PMID: 11904788»PubMed
- Hardy J, Quinn S, Fazekas B ym. Randomized, double-blind, placebo-controlled study to assess the efficacy and toxicity of subcutaneous ketamine in the management of cancer pain. J Clin Oncol 2012;30:3611-7 «PMID: 22965960»PubMed
- Hardy J, Randall C, Pinkerton E ym. A randomised, double-blind controlled trial of intranasal midazolam for the palliation of dyspnoea in patients with life-limiting disease. Support Care Cancer 2016;24:3069-76 «PMID: 26887587»PubMed
- Hernández JL, Pajarón M, García-Regata O ym. Gabapentin for intractable hiccup. Am J Med 2004;117:279-81 «PMID: 15308440»PubMed
- Hunold KM, Esserman DA, Isaacs CG ym. Side effects from oral opioids in older adults during the first week of treatment for acute musculoskeletal pain. Acad Emerg Med 2013;20:872-9 «PMID: 24033733»PubMed
- Ishizuka P, Garcia JB, Sakata RK ym. Assessment of oral S+ ketamine associated with morphine for the treatment of oncologic pain. Rev Bras Anestesiol 2007;57:19-31 «PMID: 19468615»PubMed
- Israel FJ, Parker G, Charles M ym. Lack of benefit from paracetamol (acetaminophen) for palliative cancer patients requiring high-dose strong opioids: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. J Pain Symptom Manage 2010;39:548-54 «PMID: 20083373»PubMed
- Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management. Stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995;274:1870-3 «PMID: 7500538»PubMed
- Javed A, Pal S, Dash NR ym. Palliative stenting with or without radiotherapy for inoperable esophageal carcinoma: a randomized trial. J Gastrointest Cancer 2012;43:63-9 «PMID: 20835926»PubMed
- Julião M, Oliveira F, Nunes B ym. Efficacy of dignity therapy on depression and anxiety in Portuguese terminally ill patients: a phase II randomized controlled trial. J Palliat Med 2014;17:688-95 «PMID: 24735024»PubMed
- Kane CM, Mulvey MR, Wright S ym. Opioids combined with antidepressants or antiepileptic drugs for cancer pain: Systematic review and meta-analysis. Palliat Med 2018;32:276-286 «PMID: 28604172»PubMed
- Kaneishi K, Kawabata M, Morita T. Olanzapine for the relief of nausea in patients with advanced cancer and incomplete bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2012;44:604-7 «PMID: 22771132»PubMed
- Kerr CW, Drake J, Milch RA ym. Effects of methylphenidate on fatigue and depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pain Symptom Manage 2012;43:68-77 «PMID: 22208450»PubMed
- Keskinbora K, Pekel AF, Aydinli I. Gabapentin and an opioid combination versus opioid alone for the management of neuropathic cancer pain: a randomized open trial. J Pain Symptom Manage 2007;34:183-9 «PMID: 17604592»PubMed
- Kurita GP, Benthien KS, Nordly M ym. The evidence of neuraxial administration of analgesics for cancer-related pain: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2015;59:1103-15 «PMID: 25684104»PubMed
- Kurita GP, Kaasa S, Sjøgren P ym. Spinal opioids in adult patients with cancer pain: a systematic review: a European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) opioid guidelines project. Palliat Med 2011;25:560-77 «PMID: 21708860»PubMed
- Lam PT, Chan KS, Tse CY ym. Retrospective analysis of antibiotic use and survival in advanced cancer patients with infections. J Pain Symptom Manage 2005;30:536-43 «PMID: 16376740»PubMed
- Laval G, Rousselot H, Toussaint-Martel S ym. SALTO: a randomized, multicenter study assessing octreotide LAR in inoperable bowel obstruction. Bull Cancer 2012;99:E1-9 «PMID: 22265994»PubMed
- Lipps DC, Jabbari B, Mitchell MH ym. Nifedipine for intractable hiccups. Neurology 1990;40:531-2 «PMID: 2314596»PubMed
- Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group., Albert RK, Au DH ym. A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation. N Engl J Med 2016;375:1617-1627 «PMID: 27783918»PubMed
- Lundström S, Zachrisson U, Fürst CJ. When nothing helps: propofol as sedative and antiemetic in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage 2005;30:570-7 «PMID: 16376744»PubMed
- MacKintosh D. Olanzapine in the Management of Difficult to Control Nausea and Vomiting in a Palliative Care Population: A Case Series. J Palliat Med 2016;19:87-90 «PMID: 26398872»PubMed
- Madanagopolan N. Metoclopramide in hiccup. Curr Med Res Opin 1975;3:371-4 «PMID: 1183218»PubMed
- Mariani P, Blumberg J, Landau A ym. Symptomatic treatment with lanreotide microparticles in inoperable bowel obstruction resulting from peritoneal carcinomatosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III study. J Clin Oncol 2012;30:4337-43 «PMID: 23109694»PubMed
- Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W ym. Amitriptyline in neuropathic cancer pain in patients on morphine therapy: a randomized placebo-controlled, double-blind crossover study. Tumori 2002;88:239-42 «PMID: 12195763»PubMed
- Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. A randomised controlled study on the use of anti-inflammatory drugs in patients with cancer pain on morphine therapy: effects on dose-escalation and a pharmacoeconomic analysis. Eur J Cancer 2002;38:1358-63 «PMID: 12091067»PubMed
- Mercadante S, Intravaia G, Villari P ym. Intrathecal treatment in cancer patients unresponsive to multiple trials of systemic opioids. Clin J Pain 2007;23:793-8 «PMID: 18075407»PubMed
- Mercadante S, Klepstad P, Kurita GP ym. Sympathetic blocks for visceral cancer pain management: A systematic review and EAPC recommendations. Crit Rev Oncol Hematol 2015;96:577-83 «PMID: 26297518»PubMed
- Mercadante S, Porzio G, Aielli F ym. The effects of low doses of pregabalin on morphine analgesia in advanced cancer patients. Clin J Pain 2013;29:15-9 «PMID: 22510538»PubMed
- Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A ym. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 2000;8:188-91 «PMID: 10789958»PubMed
- Mercadante S, Valle A, Porzio G ym. Opioid switching in patients with advanced cancer followed at home. A retrospective analysis. J Pain Symptom Manage 2013;45:298-304 «PMID: 23102561»PubMed
- Mercadante S, Villari P, Fulfaro F. Rifampicin in opioid-induced itching. Support Care Cancer 2001;9:467-8 «PMID: 11585275»PubMed
- Mercadante S. Pain treatment and outcomes for patients with advanced cancer who receive follow-up care at home. Cancer 1999;85:1849-58 «PMID: 10223581»PubMed
- Mercadante S. Switching methadone: a 10-year experience of 345 patients in an acute palliative care unit. Pain Med 2012;13:399-404 «PMID: 22360828»PubMed
- Mercadante V, Al Hamad A, Lodi G ym. Interventions for the management of radiotherapy-induced xerostomia and hyposalivation: A systematic review and meta-analysis. Oral Oncol 2017;66:64-74 «PMID: 28249650»PubMed
- Mhaskar R, Redzepovic J, Wheatley K ym. Bisphosphonates in multiple myeloma: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD003188 «PMID: 22592688»PubMed
- Mishra S, Bhatnagar S, Goyal GN ym. A comparative efficacy of amitriptyline, gabapentin, and pregabalin in neuropathic cancer pain: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study. Am J Hosp Palliat Care 2012;29:177-82 «PMID: 21745832»PubMed
- Mishra S, Bhatnagar S, Gupta D ym. Management of neuropathic cancer pain following WHO analgesic ladder: a prospective study. Am J Hosp Palliat Care 2008;25:447-51 «PMID: 19106278»PubMed
- Moore RP, Berlowitz DJ, Denehy L ym. A randomised trial of domiciliary, ambulatory oxygen in patients with COPD and dyspnoea but without resting hypoxaemia. Thorax 2011;66:32-7 «PMID: 20880870»PubMed
- Moretti R, Torre P, Antonello RM ym. Treatment of chronic: new perspectives. Eur J Neurol 1999;6:617 «PMID: 10866495»PubMed
- Morita T, Chinone Y, Ikenaga M ym. Efficacy and safety of palliative sedation therapy: a multicenter, prospective, observational study conducted on specialized palliative care units in Japan. J Pain Symptom Manage 2005;30:320-8 «PMID: 16256896»PubMed
- Myers J, Chan V, Jarvis V ym. Intraspinal techniques for pain management in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer 2010;18:137-49 «PMID: 19943068»PubMed
- Mystakidou K, Befon S, Liossi C ym. Comparison of the efficacy and safety of tropisetron, metoclopramide, and chlorpromazine in the treatment of emesis associated with far advanced cancer. Cancer 1998;83:1214-23 «PMID: 9740088»PubMed
- Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O ym. Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, double- blind, controlled clinical trial. Anticancer Res 2002;22:1187-92 «PMID: 12168923»PubMed
- Nagels W, Pease N, Bekkering G ym. Celiac plexus neurolysis for abdominal cancer pain: a systematic review. Pain Med 2013;14:1140-63 «PMID: 23802777»PubMed
- Naini AE, Harandi AA, Khanbabapour S ym. Gabapentin: a promising drug for the treatment of uremic pruritus. Saudi J Kidney Dis Transpl 2007;18:378-81 «PMID: 17679749»PubMed
- Nakajima N, Hata Y, Kusumuto K. A clinical study on the influence of hydration volume on the signs of terminally ill cancer patients with abdominal malignancies. J Palliat Med 2013;16:185-9 «PMID: 23327196»PubMed
- Nakajima N, Takahashi Y, Ishitani K. The volume of hydration in terminally ill cancer patients with hydration-related symptoms: a prospective study. J Palliat Med 2014;17:1037-41 «PMID: 25050699»PubMed
- Narabayashi M, Saijo Y, Takenoshita S ym. Opioid rotation from oral morphine to oral oxycodone in cancer patients with intolerable adverse effects: an open-label trial. Jpn J Clin Oncol 2008;38:296-304 «PMID: 18326541»PubMed
- Navigante AH, Cerchietti LC, Castro MA ym. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2006;31:38-47 «PMID: 16442481»PubMed
- Ng CG, Boks MP, Roes KC ym. Rapid response to methylphenidate as an add-on therapy to mirtazapine in the treatment of major depressive disorder in terminally ill cancer patients: a four-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Eur Neuropsychopharmacol 2014;24:491-8 «PMID: 24503279»PubMed
- Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD003971 «PMID: 17943808»PubMed
- Obita GP, Boland EG, Currow DC ym. Somatostatin Analogues Compared With Placebo and Other Pharmacologic Agents in the Management of Symptoms of Inoperable Malignant Bowel Obstruction: A Systematic Review. J Pain Symptom Manage 2016;52:901-919.e1 «PMID: 27697568»PubMed
- O'Carrigan B, Wong MH, Willson ML ym. Bisphosphonates and other bone agents for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2017;10:CD003474 «PMID: 29082518»PubMed
- Oxberry SG, Bland JM, Clark AL ym. Repeat dose opioids may be effective for breathlessness in chronic heart failure if given for long enough. J Palliat Med 2013;16:250-5 «PMID: 23368980»PubMed
- Oxberry SG, Torgerson DJ, Bland JM ym. Short-term opioids for breathlessness in stable chronic heart failure: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail 2011;13:1006-12 «PMID: 21712288»PubMed
- Passik SD, Lundberg J, Kirsh KL ym. A pilot exploration of the antiemetic activity of olanzapine for the relief of nausea in patients with advanced cancer and pain. J Pain Symptom Manage 2002;23:526-32 «PMID: 12067777»PubMed
- Pautex S, Vayne-Bossert P, Jamme S ym. Anatomopathological causes of death in patients with advanced cancer: association with the use of anticoagulation and antibiotics at the end of life. J Palliat Med 2013;16:669-74 «PMID: 23725234»PubMed
- Peng L, Min S, Zejun Z ym. Spinal cord stimulation for cancer-related pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD009389 «PMID: 26121600»PubMed
- Peng X, Wang P, Li S ym. Randomized clinical trial comparing octreotide and scopolamine butylbromide in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction due to advanced ovarian cancer. World J Surg Oncol 2015;13:50 «PMID: 25889313»PubMed
- Perkins P, Dorman S. Haloperidol for the treatment of nausea and vomiting in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD006271 «PMID: 19370630»PubMed
- Petroianu G, Hein G, Petroianu A ym. Idiopathic chronic hiccup: combination therapy with cisapride, omeprazole, and baclofen. Clin Ther 1997;19:1031-8 «PMID: 9385490»PubMed
- Petroianu G, Hein G, Stegmeier-Petroianu A ym. Gabapentin "add-on therapy" for idiopathic chronic hiccup (ICH). J Clin Gastroenterol 2000;30:321-4 «PMID: 10777198»PubMed
- Philip J, Gold M, Milner A ym. A randomized, double-blind, crossover trial of the effect of oxygen on dyspnea in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2006;32:541-50 «PMID: 17157756»PubMed
- Porta-Sales J, Garzón-Rodríguez C, Llorens-Torromé S ym. Evidence on the analgesic role of bisphosphonates and denosumab in the treatment of pain due to bone metastases: A systematic review within the European Association for Palliative Care guidelines project. Palliat Med 2017;31:5-25 «PMID: 27006430»PubMed
- Porzio G, Aielli F, Verna L ym. Gabapentin in the treatment of hiccups in patients with advanced cancer: a 5-year experience. Clin Neuropharmacol 2010;33:179-80 «PMID: 20414106»PubMed
- Preston NJ, Hurlow A, Brine J ym. Blood transfusions for anaemia in patients with advanced cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD009007 «PMID: 22336857»PubMed
- Price TJ, Patterson WK, Olver IN. Rifampicin as treatment for pruritus in malignant cholestasis. Support Care Cancer 1998;6:533-5 «PMID: 9833303»PubMed
- Radbruch L, Trottenberg P, Elsner F ym. Systematic review of the role of alternative application routes for opioid treatment for moderate to severe cancer pain: an EPCRC opioid guidelines project. Palliat Med 2011;25:578-96 «PMID: 21708861»PubMed
- Ramírez FC, Graham DY. Treatment of intractable hiccup with baclofen: results of a double-blind randomized, controlled, cross-over study. Am J Gastroenterol 1992;87:1789-91 «PMID: 1449142»PubMed
- Ray D, Sutradhar P, Majunder G, Ghosh A. Role of gabapentin as adjuvant analgesic with opioids for neuropathic cancer pain when combined with low-dose amitriptyline in cancer subjects of Tripura, a North Eastern State of India. J Evid Based Med Healthcare 2015;2:5669-83
- Ripamonti C, Mercadante S, Groff L ym. Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. J Pain Symptom Manage 2000;19:23-34 «PMID: 10687323»PubMed
- Rosenberg JH, Albrecht JS, Fromme EK ym. Antimicrobial use for symptom management in patients receiving hospice and palliative care: a systematic review. J Palliat Med 2013;16:1568-74 «PMID: 24151960»PubMed
- Ross JR, Goller K, Hardy J ym. Gabapentin is effective in the treatment of cancer-related neuropathic pain: a prospective, open-label study. J Palliat Med 2005;8:1118-26 «PMID: 16351524»PubMed
- Ruiz Garcia V, López-Briz E, Carbonell Sanchis R ym. Megestrol acetate for treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD004310 «PMID: 23543530»PubMed
- Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD005454 «PMID: 17943857»PubMed
- Schmidt-Hansen M, Bennett MI, Arnold S ym. Oxycodone for cancer-related pain. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD003870 «PMID: 25723351»PubMed
- Schwörer H, Hartmann H, Ramadori G. Relief of cholestatic pruritus by a novel class of drugs: 5-hydroxytryptamine type 3 (5-HT3) receptor antagonists: effectiveness of ondansetron. Pain 1995;61:33-7 «PMID: 7644246»PubMed
- Simon ST, Higginson IJ, Booth S ym. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD007354 «PMID: 27764523»PubMed
- Solomon DH, Rassen JA, Glynn RJ ym. The comparative safety of opioids for nonmalignant pain in older adults. Arch Intern Med 2010;170:1979-86 «PMID: 21149754»PubMed
- Stockler M, Vardy J, Pillai A ym. Acetaminophen (paracetamol) improves pain and well-being in people with advanced cancer already receiving a strong opioid regimen: a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over trial. J Clin Oncol 2004;22:3389-94 «PMID: 15310785»PubMed
- Straube C, Derry S, Jackson KC ym. Codeine, alone and with paracetamol (acetaminophen), for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD006601 «PMID: 25234029»PubMed
- Sullivan DR, Mongoue-Tchokote S, Mori M ym. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of methylphenidate for the treatment of depression in SSRI-treated cancer patients receiving palliative care. Psychooncology 2017;26:1763-1769 «PMID: 27429350»PubMed
- Terg R, Coronel E, Sordá J ym. Efficacy and safety of oral naltrexone treatment for pruritus of cholestasis, a crossover, double blind, placebo-controlled study. J Hepatol 2002;37:717-22 «PMID: 12445410»PubMed
- Walsh TD. Controlled study of imipramine and morphine in chronic pain due to advanced cancer. Abstract. Proceedings of ASCO 1986;237
- van den Beuken-van Everdingen MH, de Graeff A, Jongen JL ym. Pharmacological Treatment of Pain in Cancer Patients: The Role of Adjuvant Analgesics, a Systematic Review. Pain Pract 2017;17:409-419 «PMID: 27207115»PubMed
- Vayne-Bossert P, Afsharimani B, Good P ym. Interventional options for the management of refractory cancer pain--what is the evidence? Support Care Cancer 2016;24:1429-38 «PMID: 26660344»PubMed
- Ventafridda V, Ripamonti C, Caraceni A ym. The management of inoperable gastrointestinal obstruction in terminal cancer patients. Tumori 1990;76:389-93 «PMID: 1697993»PubMed
- White PH, Kuhlenschmidt HL, Vancura BG ym. Antimicrobial use in patients with advanced cancer receiving hospice care. J Pain Symptom Manage 2003;25:438-43 «PMID: 12727041»PubMed
- Wiffen PJ, Derry S, Moore RA ym. Oral paracetamol (acetaminophen) for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD012637 «PMID: 28700092»PubMed
- Wiffen PJ, Wee B, Moore RA. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD003868 «PMID: 27105021»PubMed
- Wilson J, Plourde JY, Marshall D ym. Long-term safety and clinical effectiveness of controlled-release metoclopramide in cancer-associated dyspepsia syndrome: a multicentre evaluation. J Palliat Care 2002;18:84-91 «PMID: 12164105»PubMed
- Wirz S, Wartenberg HC, Elsen C ym. Managing cancer pain and symptoms of outpatients by rotation to sustained-release hydromorphone: a prospective clinical trial. Clin J Pain 2006;22:770-5 «PMID: 17057558»PubMed
- Wolfhagen FH, Sternieri E, Hop WC ym. Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: a double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 1997;113:1264-9 «PMID: 9322521»PubMed
- Wong R, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD002068 «PMID: 12076438»PubMed
- Yamaguchi T, Morita T, Shinjo T ym. Effect of parenteral hydration therapy based on the Japanese national clinical guideline on quality of life, discomfort, and symptom intensity in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2012;43:1001-12 «PMID: 22651946»PubMed
- Yue J, Jiao S, Xiao Y ym. Comparison of pregabalin with ondansetron in treatment of uraemic pruritus in dialysis patients: a prospective, randomized, double-blind study. Int Urol Nephrol 2015;47:161-7 «PMID: 25099523»PubMed
- Yuen KK, Shelley M, Sze WM ym. Bisphosphonates for advanced prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD006250 «PMID: 17054286»PubMed
- Zech DF, Grond S, Lynch J ym. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995;63:65-76 «PMID: 8577492»PubMed
- Zeppetella G, Davies AN. Opioids for the management of breakthrough pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD004311 «PMID: 24142465»PubMed