Aikuisen pitkittyneen vatsakivun tutkiminen

Keskeistä

• Aikuisen akuutti vatsa: ks. «Aikuisen akuutti vatsa»1.
• Pitkittyneen vatsakivun selvittely vaatii aikaa ja perehtyneisyyttä kyseisen potilaan sairaushistoriaan ja aiemmin tehtyihin tutkimuksiin.
• Työdiagnoosin määritteleminen on keskeistä jatkotutkimuksia suunniteltaessa.
• Vältä tutkimuskierrettä ja tutki potilas kerralla riittävän hyvin.
• Hälyttävät oireet (laihtuminen, ruokahaluttomuus, kuumeilu, yölliset vatsakivut, selvät poikkeavat statuslöydökset) vaativat kiireellistä selvitystä (ks. «Tahaton laihtuminen aikuisella»2 «Aikuisen pitkittynyt kuumeilu»3).
• Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset suunnitellaan epäillyn vatsakivun aiheuttajan perusteella.

Yleistä

• Vatsakipua voidaan pitää pitkittyneenä, kun se kestää oletettua pidempään tai on toistuvaa eikä sille löydy selitystä.
• Pitkittyneen vatsakivun todennäköisimmät aiheuttajat vaihtelevat eri potilasryhmissä.
  • Nuorilla korostuvat toiminnalliset vatsavaivat.
  • Iäkkäämmillä pitkittyneen vatsakivun selvitys vaatii yleensä muiden tutkimusten ohella myös tähystys-/kuvantamistutkimuksia.
• Iäkkäiden pitkittyneessä vatsakivussa pahanlaatuiset sairaudet ovat yleisempiä kuin nuorilla.
• Oirekuvaus, potilaan perustiedot ja statuslöydökset ohjaavat tutkimusten laajuutta (laboratorio, kuvantaminen) ja kiireellisyyttä.
• Vältä tutkimusten toistamista, jos oirekuvaus ei ole muuttunut ja oiretta on selvitetty aiemmin riittävällä tarkkuudella.

Etiologia

Hälyttävät oireet

• Laihtuminen
• Ruokahaluttomuus
• Toistuva oksentelu
• Kuumeilu
• Yöllinen (toistuva) vatsakipu
• Selvät poikkeavat statuslöydökset
• Ulosteen veri, meleena «Veriulostepotilaan tutkiminen»26
• Suolen toiminnan muutos «Paksu- ja peräsuolisyövän seulonta ja ehkäisy»27

Anamneesi

• Selvitä saman vaivan vuoksi aiemmin tehdyt tutkimukset (laboratorio, kuvantaminen, endoskopiat).
• Oireiden kesto, sijainti ja luonne (aaltoileva, koliikkimainen, polttava)
• Onko kipu jatkuvaa vai ajoittaista (kuinka usein, miten pitkään kestää)?
• Oireiden jatkuva paheneminen
• Kipua pahentavat (esim. syöminen) ja helpottavat tekijät (esim. ulostaminen)
• Suolen toiminnan muutokset
• Alkoholinkäyttö
• Matka-anamneesi «Pitkittyneet vatsavaivat matkailijalla»10
• Ulosteen konsistenssi
  • Ummetusta, ripulia, verta ulosteessa?
• Potilaan ikä
  • Pahanlaatuiset vatsakivun aiheuttajat ovat yleisempiä iäkkäillä kuin nuorilla.
  • Verisuoniperäiset riskit kasvavat iän myötä.
• Perussairaudet
  • Esim. sairastetut maligniteetit
• Lääkitykset
  • Opioidit lamaavat suolta.
  • Monet lääkkeet voivat aiheuttaa GI-kanavan haittoja (esim. metformiini, tulehduskipulääkkeet).
  • Tulehduskipulääkkeiden ja glukokortikoidien käyttö lisää mahalaukun limakalvovaurion riskiä.
• Vatsan alueen leikkaukset
  • Kiinnikkeet
• Sukuanamneesi «Periytyvä syöpäalttius»28
• Gynekologinen anamneesi (vuodot, kuukautiskierron muutokset yms.)
  • Endometrioosi «Endometrioosi»22, adenomyoosi «Adenomyoosi»23
• Urologinen anamneesi
  • Prostatavaivat «Akuutti bakteeriperäinen eturauhastulehdus»29 «Krooninen eturauhastulehdus»16
  • Virtsarakkoperäiset syyt «Virtsarakon kipuoireyhtymä (interstitiaalinen virtsarakkotulehdus)»8

Status

• Kardiorespiratorinen arvio
• Vatsan palpaatio
• Tuseeraus
• Ihon tarkastelu (esim. ikterus, hämähäkkiluomet)
• Perifeerinen pulssistatus
• Vatsan alueen leikkausarvet
• Tyräarvio
• Tarvittaessa gynekologinen status

Laboratoriotutkimukset

• Laboratoriotutkimukset ja niiden laajuus määräytyvät anamneesin ja statuksen perusteella tehdyn työdiagnoosin pohjalta.
• Anemia
  • Uutena löydöksenä vaatii aina syyn selvityksen «Aikuisten anemian selvittely»30.
  • Voi viitata vuotoon (maligniteetit, haavaumat, tulehdukselliset suolistosairaudet) tai imeytymishäiriöön (keliakia).
• Vatsakipuisella leukosytoosi ja selvästi suurentunut CRP ja/tai lasko voivat liittyä tulehduksellisiin suolistosairauksiin tai maligniteetteihin.
  • Ks. «Suurentunut lasko (hypersedimentaatio)»31 «Leukosytoosi»32.
  • Huomioi tulehdusparametrien mahdolliset virhelähteet (esim. ylipaino, kipu, tupakointi, glukokortikoidilääkitys jne.).
• Suurentunut ulosteen kalprotektiinipitoisuus viittaa tulehdukselliseen suolistosairauteen «Crohnin tauti»11 «Haavainen paksusuolitulehdus (colitis ulcerosa)»12 tai suolistoinfektioon «Pitkittyneet vatsavaivat matkailijalla»10.
• Vatsakipuisella suurentuneet ALAT-, AFOS- ja AmylP-pitoisuudet viittaavat maksa-sappi-haimasysteemin tautiin.

Kuvantaminen

• Kuvantamistutkimukset suunnataan työdiagnoosin mukaan.
• Gastroskopia «Gastroskopia»33
  • Ruokatorven sairaudet (esofagiitti, maligniteetit)
  • Mahalaukun sairaudet (palleatyrä, ulkus, helikobakteeri, maligniteetit, keliakia, atrofinen gastriitti)
• Kolonoskopia «Kolonoskopia»34
  • Peräsuolen sairaudet (proktiitti, peräsuolisyöpä)
  • Paksusuolen sairaudet (divertikuloosi, koliitti, Crohnin tauti, maligniteetit)
• Vatsan kaikututkimus
  • Sappikivitauti, sappirakkotulehdus, hydronefroosi, suurentunut maksa tai perna, vatsa-aortan aneurysma, askites
  • Suurentuneet imusolmukkeet näkyvät usein.
  • Ylävatsan elinten maligniteetti voi näkyä (jos hälyttäviä oireita, suoraan TT).
  • Haimaperäisiä sairauksia voi joskus todeta kaikututkimuksella, mutta niitä ei voi poissulkea.
  • Gynekologista syytä epäiltäessä gynekologin tekemä transvaginaalinen kaikututkimus
  • Suolistoperäisissä syissä kaikututkimuksesta ei yleensä ole apua.
  • Erityisesti maligniteetin poissulussa vatsan kaikututkimus ei riitä.
• Tietokonekerroskuvaus (TT)
  • Sensitiivisyys ja spesifisyys ovat kaikututkimusta parempia.
  • Konsultoi tarvittaessa erikoissairaanhoitoa.
• Ks. kuva «»1