Hudinfektioner

God medicinsk praxis rekommendationer
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Dermatologförening rf
14.9.2021

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Ihoinfektiot «Ihoinfektiot»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Centrala rekommendationer

  • Hudinfektioner är vanliga bland befolkningen och behandlas huvudsakligen inom primärvården. Denna vårdrekommendation sammanställer uppdaterade evidensbaserade behandlingsalternativ för diagnos och behandling av de vanligaste bakterieinfektionerna i huden och diagnos av svampinfektioner. Nya delområden som lagts till i rekommendationen är behandling av svampinfektioner och diagnostisering och behandling av virusinfektioner.
    • Centralt vid bakterieinfektioner i huden:
      • Odling behövs sällan vid bakterieinfektioner i huden.
      • Vid behandling av rosfeber är penicillin den primära antibiotikan och bredspektrumantibiotika behöver inte användas rutinmässigt.
      • Rutinmässig behandling med antimikrobiella läkemedel efter fästingbett behövs inte, men en tidig borreliainfektion ska alltid behandlas med antimikrobiella läkemedel.
    • Centralt vid virusinfektioner i huden:
      • De flesta vårtor läker av sig själva utan behandling. Mollusker behöver inte heller behandlas.
      • Största delen av herpesinfektionerna i huden kräver ingen behandling. Antiviral läkemedelsbehandling som påbörjas genast vid de första symtomen kan dock lindra symtomen och i viss mån förkorta infektionen. Patienter som lider av upprepade och svåra herpesinfektioner ska hänvisas till läkare.
      • För behandling av bältros rekommenderas invärtes antiviral läkemedelsbehandling.
    • Centralt vid svampinfektioner i hud och naglar:
      • Diagnostisering av svampinfektioner i naglar, på kroppen och i hårbotten ska alltid säkerställas med ett svampprov. Silsa mellan tårna kan behandlas enligt symptomen.
      • Svampinfektioner kan diagnostiseras genom att påvisa nukleinsyra (NhO) eller genom mikroskopering av ett nativprov och svampodling.
      • Vid de flesta svampinfektionerna är lokal behandling tillräcklig.
      • När invärtes läkemedel används för behandling av nagelsvamp, uppnås ett fullständigt behandlingsresultat hos cirka varannan patient.

Målgrupp och mål

  • Rekommendationen är avsedd för alla yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som behandlar hudinfektioner, tar mikrobiella prov från hud och naglar samt utför laboratoriediagnostik.
  • Syften med rekommendationen om hudinfektioner är
    • korrekt diagnostik
    • riktad antimikrobiell läkemedelsbehandling.

Avgränsning för rekommendationen

  • Vanliga hudinfektioner som behandlas i rekommendationen
    • rosfeber
    • impetigo, svinkoppor
    • ektyma
    • follikelinflammation
    • abscess
    • nagelbandsinfektion
    • borrelios
    • svampinfektioner på foten, i ljumskområdet, på kroppen och i hårbottnen
    • jästsvampinfektion i huden
    • svampinfektioner i naglar
    • herpes simplex-infektioner i huden
    • mollusker
    • vårtor
    • bältros.
  • Sällsynta infektioner som tas upp i rekommendationen
    • erysipeloid
    • infektioner orsakade av miljömykobakterier
    • harpest.
  • I denna rekommendation behandlas inte sårinfektioner, nekrotiserande fasciit, behandling av andra borreliainfektioner än de som orsakar hudsymtom, jästsvampinfektioner i slemhinnor och koppsjukdomar.

Bakterieinfektioner i huden

Normala bakterier i huden

  • Huden är en näringsrik miljö för många bakterier, och huden har alltid en mängd olika bakterier som växer där som så kallad normalflora. Normalflorans sammansättning och mängd varierar i olika hudområden, men normalfloran på ett visst område är vanligen stabil. Huden och dess sekret hindrar normalflorans bakterier att tränga genom huden när huden är hel, och normalflorans bakterier hindrar å sin sida patogener från att växa i huden och slemhinnorna.
  • Till hudens normalflora hör bland annat corynebakterier, propionibakterier, stafylokocker och streptokocker «Kontiainen S, Rinne E. Bacteria isolated from skin...»1.
  • Staphylococcus aureus (S. aureus) och även dess resistenta form mot meticillin (MRSA) (se THL:s webbplats «http://www.thl.fi»1) kan finnas i hudens normalflora särskilt i näsan, armhålorna, perineum, tåmellanrummen och särskilt i söndrig hud.
  • Betahemolyserande streptokocker (BHS) finns i allmänhet inte i hudens normalflora.
  • De bakterier som vanligen orsakar hudinfektioner
    • S. aureus- och MRSA-stammar orsakar
      • follikelinflammationer
      • svinkoppor
      • abscesser
      • nagelbandsinfektion
      • sårinfektioner
      • rosfeber (sällan)
      • nekrotiserande infektioner
    • orsakade av BHS grupp A och G
      • rosfeber
      • ektyma
      • svinkoppor
      • sårinfektioner
      • nekrotiserande infektioner

Epidemiologi

  • Bakterieinfektioner i huden är bland infektioner den sjätte vanligaste orsaken till hälsocentralbesök i Finland (6–7 % av besöken på grund av infektion) «Rautakorpi UM, Huikko S, Honkanen P ym. The Antimi...»2.
  • I Finland är MRSA-smitta ett problem som i huvudsak berör sjukhus och vårdinstitutioner. De så kallade MRSA-fallen inom öppenvården, som har blivit vanligare utomlands under de senaste åren, har också blivit vanligare i Finland. MRSA inom öppenvården orsakar oftare kliniska infektioner jämfört med symtomfria smittbärare. Typiskt är bölder som läker dåligt. Behandlingen av hudinfektioner orsakade av MRSA skiljer sig inte från behandlingen av en infektion orsakad av sensitiv S. aureus frånsett valet av antibiotika.
  • MRSA-positiva patienter vårdas på sjukhus i kontaktisolering (se THL:s webbplats «http://www.thl.fi»1).

Bakterieodling i diagnostiken

  • Huden exponeras ständigt för bakterier i den omgivande miljön och andra områden i kroppen (t.ex. näsan och svalget). En del av dessa bakterier placerar sig endast tillfälligt i normalfloran, men ibland kan de finnas där under en längre tid. Normalflorans sammansättning kan variera bland annat enligt åldern, levnadsförhållandena eller antimikrobiell läkemedelsbehandling.
  • Om kroppens försvarsförmåga är allmänt eller lokalt försvagad (immunbristsyndrom, vävnadsskador, hudsjukdomar) kan även bakterier i normalfloran orsaka hudinfektioner.
  • Vid primära hudinfektioner behövs vanligen ingen odling. Men om patienten har allmänsymtom, lider av immunbrist eller har främmande föremål, är det motiverat att ta prov för bakterieodling från infektionshärden innan antibiotikabehandlingen påbörjas.
  • Ibland kan särdrag i patientens anamnes (t.ex. utlandsresa, liknande fall i närkretsen, dåligt terapisvar på tidigare behandling, upprepade infektioner) vara motiv för provtagning. Läkaren ska beakta patientens helhetssituation när han eller hon överväger bakterieodling från huden och tolkar provsvaren.
  • När man tar prov för bakterieodling ska man alltid kontrollera de lokala anvisningarna för provtagningen och provtagningskärlen i laboratoriets handbok.
    • Vid misstanke om en ytlig bakterieinfektion samlar man ytligt infektionssekret med en dacron-pinne och sätter den i ett geltransportrör. Före provtagningen ska man rengöra området genom att skölja det med koksaltlösning och torka det med sterila kompresser. Prov från djupare sår tas genom att trycka ner dacron-pinnen djupare i såret och snurra pinnen. Pinnen trycks ner i bottnen på geltransportröret. Vid komplicerade infektioner i kroniska bensår tas provet med kyrett från sårbottnen. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava»2 (på finska); Kroniska sår i nedre extremiteter «Kroniska sår i nedre extremiteter»3 (på svenska) punkterna Alaraajahaavan hoito; Behandling av bensår och Bakteerinäytteet; Bakterieprov).
    • Vid provtagning från infekterade bölder ska de hudområde där provet tas rengöras med kompresser som fuktats med desinfektionsmedel. Varsekret från bölden aspireras i en spruta och sprutas sedan i provtagningskärlet (t.ex. ovanpå gelen i en anaerob ampull. Innehåll från en liten böld kan också samlas upp med en dacron-pinne, som levereras till laboratoriet i ett geltransportrör.
    • Provtagningsstället för punktions- eller biopsiprov rengörs med desinfektionsmedel. Punktionsprovet aspireras i en spruta och efter byte av nål överförs det till provtagningskärlet (t.ex. till en anaerob ampull). Om provet är litet byter man inte nål. Ett biopsiprov eller en vävnadsbit sätts i ett sterilt rör eller en steril burk och sedan tillsätts några droppar koksaltlösning för att förhindra att provet torkar. En liten provbit kan också skickas till laboratoriet i ett geltransportrör.
  • På bakterieodlingsremissen antecknas den kliniska diagnosen, frågeställningen, provets kvalitet och provtagningsstället. Även pågående eller planerad antimikrobiell läkemedelsbehandling bör antecknas i remissen.
  • Typiska infektionsalstrare vid olika sjukdomar räknas upp i tabell «Patogener vid bakterieinfektioner i huden...»1.
Tabell 1. Patogener vid bakterieinfektioner i huden
Sjukdom Typiska patogener
Ektyma Betahemolyserande streptokocker grupp A (BHS)
Rosfeber BHS grupp A eller G (sällan grupp C eller B)S. aureus (sårinfektion, böld, skada genom huden)Pneumokock är en sällsynt patogen, vid immunbrist finns också gramnegativa stavar med i bilden
Nekrotiserande infektioner Ensam: BHS grupp A eller G, S. aureus*, Vibrio vulnificus (havsvatten), Aeromonas hydrophila (sötvatten), anaeroba streptokocker, clostridier Vid blandinfektioner: aeroba och anaeroba mikrober
Follikelinflammation S. aureus*, från simbassänger Pseudomonas aeruginosa. Vid ytliga ibland Malassezia, vid djupa trikofyton
Impetigo I 80 % S. aureus*, i 10 % A-BHS, i 10 % båda tillsammans
Böld och furunkulos S. aureus*
Nagelbandsinfektion Candida eller S. aureus *, mer sällan Pseudomonas aeruginosa
Erysipeloid Erysipelothrix rhusiopathiae
Borrelios (Lyme-borrelios) Borrelia burgdorferi
Hudtuberkulos
Andra mykobakterie-infektioner
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium marinum, M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. ulcerans, M. haemophilium
* Även MRSA

Rosfeber

Klinisk bild och diagnostik

  • Rosfeber är en akut bakterieinfektion i huden och den subkutana vävnaden som orsakar allmänsymtom. Gränsdragningen mellan rosfeber (erysipelas) och cellulit är svår och med tanke på behandlingen onödig «Ruusutulehdus sääressä»1.
  • Rosfeber i ansiktet kan vara problematisk diagnostiskt sett, eftersom den inte alltid är förknippad med betydande feber, allmänsymtom eller förhöjda koncentrationer av infektionsmarkörer «Kasvojen ruusutulehdus»2.
  • Rosfeber orsakas vanligen av betahemolyserande streptokocker «Ruusutulehdus on yleensä streptokokin aiheuttama, ja laajakirjoiset antibiootit eivät ilmeisesti ole penisilliiniä tehokkaampia sen hoidossa.»B.
  • Staphylococcus aureus är ofta patogen vid varbildande hudinfektioner (sårinfektion, böld eller skada genom huden).
  • Gramnegativa bakterier kan orsaka hudinfektioner främst i samband med bett (Pasteurella), kontakt med råvatten (Aeromonas, Vibrio) eller neutropeni.
  • Med tanke på behandlingen är det viktigt att särskilja rosfeber från andra bakterieinfektioner i huden: böld (öppning), nekrotiserande infektion (kirurgisk behandling) och infektioner i nedre extremiteterna förknippade med diabetesneuropati eller ischemi (mer omfattande mikrobspektrum och ofta kirurgisk behandling).
  • Man bör misstänka en nekrotiserande infektion om patientens smärta är orimligt kraftig i förhållande till fynden eller patienten har sepsis.
  • Andra viktiga tillstånd som ska observeras i differentialdiagnostiken är varbildande ledinfektion, gikt, djup ventrombos, staseksem och lymfödem.
  • Bakterieodlingsprov som tas från hudsprickor förknippade med rosfeber är vanligen inte till någon nytta (kan till och med vara vilseledande), men vid varbildande infektioner lönar det sig vanligen att göra bakterieodlingar (t.ex. sårinfektion) «Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF ym. Practice gui...»3.
  • Blododlingar är sällan positiva vid rosfeber, men de bör tas på riskpatienter (sepsis, immunbrist, drogberoende, diabetes, sår som varit i kontakt med djur eller råvatten) «Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF ym. Practice gui...»3.

Behandling

  • Hos patienter med allmänsymtom inleds behandlingen vanligen med parenteral antibiotika.
  • God medicinsk praxis-arbetsgruppen rekommenderar i första hand penicillin för behandling av rosfeber, antingen G-penicillin intravenöst eller prokainpenicillin intramuskulärt.
  • Rosfeber orsakas vanligen av streptokocker, och bredspektrumantibiotika är inte effektivare än penicillin vid behandling av rosfeber «Ruusutulehdus on yleensä streptokokin aiheuttama, ja laajakirjoiset antibiootit eivät ilmeisesti ole penisilliiniä tehokkaampia sen hoidossa.»B. Se Avstå klokt-rekommendationen «Laajakirjoisten antibioottien käyttö ruusutulehduksen hoidossa»1.
  • Till penicillinallergiker används cefuroxim eller klindamycin. Cefuroxim kan användas på sjukhus också till patienter som har fått en akut allvarlig allergisk reaktion av penicillin. Klindamycin används om patienten också är allergisk mot cefalosporiner «Sirkeoja S. et al. Onko potilaallasi penisilliinia...»4.
  • Om man misstänker att patogenen är S. aureus (sårinfektion, böld eller skada genom huden), använder man i första hand kloxacillin. Hos MRSA-bärare lägger man till vankomycin.
  • Man kan rita infektionsgränsen på huden för att underlätta uppföljningen.
  • Man kan övergå till antimikrobiella läkemedel som tas via munnen då de lokala infektionssymtomen har börjat läka och patienten har varit feberfri i minst ett dygn. Vanligen har även infektionsvärdena (leukocyter och CRP) börjat sjunka i detta skede.
  • Infektioner som ger positiva blododlingssvar bör behandlas med intravenös antibiotika i minst en vecka före övergången till antibiotika per os.
  • Den antimikrobiella läkemedelsbehandlingen kan avslutas när rodnaden har (så gott som) försvunnit. Vanligen är en total behandlingstid på 7–14 dagar enligt sjukdomens svårighetsgrad och terapisvaret vanligen tillräcklig «Lyhyt antibioottihoito saattaa riittää ruusutulehduksen paranemiseen silloin, kun hoitovaste on saatu nopeasti.»C.
  • Högläge för den infekterade extremiteten och stödförband för att minska svullnaden påskyndar läkningen, och svalkande koksaltförband lindrar smärtan.
  • För att främja läkningen av inflammationen i samband med rosfeber kan man hos icke-diabetiker som tillägg till antibiotikabehandlingen ge en kort kortikosteroidkur (t.ex. prednisolon 20 mg/dygn i 5 dagar) «Bergkvist PI, Sjöbeck K. Antibiotic and prednisolo...»5.

Förebyggandet av återfall

Tabell 2. Dygnsdoser för de vanligaste antimikrobiella läkemedlen vid hudsjukdomar (när njurfunktionen är normal)
Läkemedelsgrupp Dygnsdoser
För vuxna För barn
Läkemedelsbehandling per os
V-penicillin 1–1,5 milj. IU × 3–4 100 000 IU/kg/dygn fördelat på 3 doser
Flukloxacillin 750–1 000 mg x 3
Cefalexin 500–750 mg x 3–4 50 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser
Klindamycin 1 200–1 800 mg/dygn fördelat på 3–4 doser 20 mg/kg/dygn fördelat på 4 doser
Amoxicillin 500–1 000 mg x 3 40 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser
Sulfatrimetoprim sulfadiazin/trimetoprim 500/160 mg 1 x 2 eller sulfametoxazol/trimetoprim 800/160 mg 1 x 2 8 mg/kg/dygn trimetoprim och på motsvarande sätt 25 mg/kg/dygn sulfadiazin fördelat på 2 doser
Erytromycin 500 mg × 4 40 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser
Klaritromycin 250–500 mg x 2 15 mg/kg/dygn fördelat på 2 doser
Roxitromycin 150 mg × 2 5–8 mg/kg/dygn fördelat på 1–2 doser
Azitromycin 250 mg × 1, startdos 500 mg 5 mg/kg/dygn i 1 dos, startdos 10 mg/kg/dygn
Parenteral läkemedelsbehandling
G-penicillin i.v. 8–24 MIU/dygn fördelat på 4–6 doser 200 000 IU/kg/dygn fördelat på 4 doser
Prokainpenicillin i.m. 1,2–1,5 MIU × 1–2 30 000–50 000 IU/kg x1
Kloxacillin 2 g x 4–6 100 mg/kg/dygn fördelat på 4–6 doser
Cefuroxim 1 500 mg × 3–4 50–100 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser
Klindamycin 600 mg × 3–4 20–40 mg/kg/dygn fördelat på 4 doser

Impetigo

Klinisk bild och diagnostik

  • Impetigo, dvs. svinkoppor, är en bakteriell infektion i huden som förekommer särskilt hos barn i lekåldern «Märkärupi tyypillisessä paikassaan suupielessä»3, «Märkärupi suupielessä»4, «Märkärupi sierainten alla»5.
  • Impetigo orsakas av stafylokocker, BHS (ca 10 %) eller båda tillsammans (ca 10 %).
  • Impetigo smittar lätt vid beröring och förekommer ibland som kluster eller som epidemier till exempel på daghem eller avdelningar för nyfödda.
  • Impetigo börjar vanligtvis i ansiktet (näsborrarna, munområdet) och kan spridas snabbt över stora områden.
  • Sjukdomen förekommer
    • antingen i en blåsfri form, varvid de små blåsorna snabbt förvandlas till en gulaktig sårskorpa på rödaktig bas eller
    • i en form med blåsor, varvid upp till 2 centimeter stora blåsor kan uppkomma.
  • Impetigo diagnostiseras utifrån den kliniska bilden. Prov för bakterieodling bör tas om impetigo återkommer trots behandling.

Behandling

  • Utslagen blötläggs eller baddas flera gånger per dag i vatten så länge att sårskorporna mjukas upp och lossnar. Sårskorporna kan förhindra läkningen. Området torkas med en ren handduk.
  • God medicinsk praxis-arbetsgruppen rekommenderar lokal läkemedelsbehandling vid lindriga infektioner på små områden. Fusidinsyra och mupirocin är sannolikt lika effektiva som systemläkemedel i dessa fall «Pienialaisen märkäruven hoidossa paikallinen mupirosiini ja fusidiinihappovoide ovat ilmeisesti yhtä tehokkaita kuin systeemiantibiootit.»B.
    • Vi rekommenderar att mupirocin sparas för behandling av meticillinresistenta stafylokockinfektioner, eftersom det finns endast få läkemedel som har effekt på dem och vi inte vill främja utvecklingen av mupirocinresistenta stafylocker.
    • Intranasala infektioner som orsakar symtom bör dock hellre behandlas med mupirocinsalva än med systemisk antibiotika.
    • Vid återkommande impetigo kan man använda mupirosin också för eradikering av stafylokocker.
  • Sedvanlig lokal behandling med neomycin-bacitracin bör inte heller förglömmas i nuvarande resistenssituation.
  • Vid omfattande infektioner används systemiska antimikrobiella läkemedel, i första hand flukloxacillin 750–1 000 mg x 3, eller första generationens cefalosporiner (t.ex. cefalexin 500 mg x 3) i 7–10 dygn «Pienialaisen märkäruven hoidossa paikallinen mupirosiini ja fusidiinihappovoide ovat ilmeisesti yhtä tehokkaita kuin systeemiantibiootit.»B.
  • I skägg- eller hårområden kan en stafylokockinfektion uppkomma som impetigoliknande pustulösa follikuliter, perifollikuliter eller djupare sycosis barbae-infektioner. Då krävs systemisk antibiotikabehandling. Patienter som är allergiska mot cefalosporiner kan behandlas med klindamycin.
  • I undersökningar har behandlingstiden varierat mellan 7 och 10 dagar.
  • Eksem är en predisponerande faktor för impetigo. Behandlingen för eksem som förekommer samtidigt som impetigo är en svag eller medelstark lokal kortikosteroid och en antiseptisk salva eller en kombinationssalva med antibiotika.
  • Den bakomliggande orsaken till återkommande impetigo kan vara kolonisation av stafylokocker i näsborrarna eller att andra familjemedlemmar är bakteriebärare.
  • God hygien är en viktig del i behandlingen av impetigo (personliga handdukar, att dynvar och leksaker tvättas, byte av tandborstar och tvättsvampar osv.). Anvisningar för behandling av impetigo finns i Lääkärikirja i Duodecims artikel «»1 (kräver åtkomsträtt).

Ektyma

  • Ektyma anses vara en sårbildande form av impetigo, där infektionsförändringen når ner till epidermis djupare skikt, till dermis.
  • Vid ektyma utvecklas de varblåsor som bildats på rodnade hud till djupa sårskorpor, under vilka såret läker genom ärrbildning.
  • Ektyma orsakas vanligen av stafylokocker och streptokocker.
  • Predisponerande faktorer för ektyma är immunbristtillstånd, diabetes, undernäring, varmt och fuktigt klimat, hudsår och hudsjukdomar, såsom skabb eller obehandlad impetigo.
  • I differentialdiagnostiken ska man beakta djupa svampinfektioner och miljömykobakterier.
  • Vid misstanke om ektyma rekommenderas konsultation inom den specialiserade sjukvården (hudsjukdomar, infektionssjukdomar).

Follikelinflammation

Klinisk bild och diagnostik

  • Follikelinflammation i munnen dvs. ytlig follikulit framträder som en gul varblåsa med diametern 1–3 mm som omges av en röd ring. Follikulit kan orsaka klåda, särskilt om den är omfattande.
  • Follikulit är vanligt, och förekommer oftare hos män än hos kvinnor. Follikulit förekommer oftast i huvud- och halsområdet (hårbotten, skägg), på överkroppen, blygdområdet, skinkorna och nedre extremiteterna.
  • Sjukdomsalstraren är vanligen S. aureus. I smutsiga bubbelpooler smittar ibland Pseudomonas aeruginosa.
  • Follikelinflammation kan orsakas av förutom bakterier även av
    • kemiska ämnen, såsom feta hudkrämer och hårborttagningsmedel
    • mekanisk irritation, såsom borttagning av hårväxt med olika metoder
    • olika arbetsrelaterade exponeringar (t.ex. oljor och halogeniserade kolväten)
    • Även jästsvampen Malassezia (Pityrosporum) kan orsaka ytlig follikulit i bröst- eller ryggområdet. Trikofyton kan orsaka djup follikelinflammation i hårbottnen, vilket har påträffats bland annat hos invandrare.
  • Djup follikelinflammation som går ända ner till hårroten är till exempel sykos, sycosis barbae.
  • Follikulit i huvudsvålen kan vara svårbehandlad, och alternativ som ska beaktas i differentialdiagnostiken är till exempel dermatofytos, folliculitis decalvans och andra inflammatoriska sjukdomar i hårsäckarna.

Behandling

  • Vid ytlig follikelinfektion är lokal behandling tillräcklig. Områdena rengörs med tvål eller sura hudrengöringsmedel eller hudrengöringsmedel som innehåller klorhexidin två gånger per dag, och därefter appliceras en svag eller medelstark kortikosteroid och en antiseptisk salva eller en kombinationssalva med antibiotika eller en salva som innehåller 2 % svavel. Hygienen ska vara god: man byter handdukar och rengör rakapparater, toalettsitsar osv.
  • Vid omfattande eller djup follikelinfektion är invärtes antimikrobiell läkemedelsbehandling motiverad.
  • Flukloxacillin 750–1 000 mg x 3 eller första generationens cefalosporiner (t.ex. cefalexin 500 mg x 3) i 7–10 dygn är primära alternativ.
  • Som alternativ vid överkänslighetsreaktioner kan man använda andra antimikrobiella läkemedel som har effekt på stafylokocker såsom klindamycin eller makrolider.
  • För behandling på MRSA-bärare väljs antibiotika enligt sensitiviteten för MRSA.
  • Behandlingen vid follikelinfektion orsakad av jästsvampen Malassezia är ketokonazolschampo eller -emulsion samt selensulfidschampo i perioder på 7–10 dagar och därefter vid behov som underhållsbehandling en gång per vecka med 1–2 veckors mellanrum.

Furunkulos

Klinisk bild och diagnostik

  • En djup, nekrotiserande infektion i hårsäckarna dvs. abscess eller böld orsakas oftast av S. aureus «»2 (kräver åtkomsträtt).
  • Vid furunkulos har patienten flera bölder samtidigt.
  • Bölden kan via gångar i huden sprida sig till omfattande böldgrupper dvs. karbunkler.
  • Bölden sprider sig också utåt, när varet ur en mogen böld sprids på huden.
  • Komplikationsrisken är liten vid furunkulos. En sällsynt komplikation till bölder som finns centralt i ansiktet är infektioner i centrala nervsystemet.
  • Immunbrist av olika orsaker, diabetes, seborroisk dermatit och undernäring kan öka risken för att bölder uppkommer.
  • Vanligen är det inte nödvändigt att ta prov för bakterieodlingar av enstaka, okomplicerade bölder.
    • Om patienten får upprepade bölder, ska man göra en bakterieodling från bölden och begära att laboratoriet gör en bestämning av PVL (Panton–Valentine-leukocidin) dvs. ett specifikt exotoxin för S. aureus-bakterien. Det kan produceras av både meticillinsensitiva (MSSA), och meticillinresistenta (MRSA) S. aureus. Kontrollera om det finns tillgång till PLV-analys på laboratoriet.
  • Hidradenitis suppurativa bör beaktas som ett differentialdiagnostiskt alternativ vid bölder som återkommer eller uppkommer i flera hudområden. Det är en kronisk inflammatorisk sjukdom som förekommer i armhålorna, under brösten, i ljumskvecken och anogenitalområdet «Hidradenitis suppurativa kainalossa»6.
  • Vid återkommande bölder bör man konsultera en hud- eller infektionsläkare.

Behandling

  • Vid behandling av traditionella bölder är öppning och tömning utan antimikrobiella läkemedel tillräcklig «Paiseen kirurginen avaus muuten terveellä potilaalla ei edellytä mikrobilääkettä.»C.
  • Man sköljer den öppna böldhålan två gånger per dag och i hålan kan man lägga ett bandliknande förband som minskar bakteriemassan. Behandling med silverförband kan främja läkningen av såret efter öppnandet av bölden och minska smärtan «Avauksen hopea-hydrofibersidos saattaa edistää ihopaiseen paranemista.»C.
  • Antimikrobiell läkemedelsbehandling invärtes kan krävas om
    • patienten har feber eller allmänsymtom
    • bölden är omfattande och vävnadsskadan betydande
    • bölden finns i ett riskområde, till exempel kring näsan
    • En annan sjukdom eller faktor predisponerar för infektion (immunbrist av olika orsaker, diabetes, en ledprotes finns i närheten).
  • Primära antimikrobiella läkemedel är flukloxacillin 750–1 000 mg x 3, sulfa-trimetoprim 160 mg/500 mg x 2 eller första generationens cefalosporiner (t.ex. cefalexin 500 mg x 3) 7–10 dygn. Alternativt kan man vid situationer med överkänslighet använda klindamycin.
  • Vid återkommande furunkulos ska
    • hygienen effektiviseras
      • genom att använda antiseptiska rengöringsmedel
      • byta sänglinnet och brukskläderna dagligen
      • eventuellt applicera antibakteriell kräm på de områden som stafylokocker har koloniserat.
      • i besvärliga situationer konsultera infektionsläkare för effektivare rengörande behandling
    • utreda predisponerande faktorer (bl.a. diabetes, undernäring, immunbristsjukdom eller läkemedelsbehandling).

Nagelbandsinfektion

Klinisk bild och diagnostik

  • Nagelbandsinfektion kan uppkomma
  • Anatomiskt i nagelns struktur urskiljer man vanligen hyponychium (epidermis under nageln), nagelplattan, halvmånen (lunula), nagelbädden, tillväxtzonen (matrix dvs. roten), nagelfickan, nagelbandet och nagelvallen.
  • Akut nagelbandsinfektion utlöses vanligtvis av ett litet sår eller av att nagelkanten har växt inåt, och den vanligaste patogenen är stafylokockbakterien.
  • Fukt ökar risken för kronisk infektion, och där trivs vanligen Candida albicans i nagelvallens veck tillsammans med stafylokocken.
  • Diagnosen är klinisk.

Behandling

Erysipeloid

  • Erysipeloid orsakas av bakterien Erysipelothrix rhusiopathiae, som påträffas särskilt hos svin, fåglar och fiskar.
  • Sjukdomen förekommer särskilt hos svinskötare och slaktare.
  • I det smittade området utvecklas inom ett par dagar en ömmande infektion som är ett par centimeter i diameter och rödlila «Sikaruusu (erysipeloidi) peukalossa»8. Hudförändringen kan bilda blåsor och utvidgas till en ring som läker med början i mitten. De lokala lymfkörtlarna är ofta svullna. Infektionen är vanligen inte förknippad med allmänsymtom.
  • Infektionen läker vanligen av sig själv inom 2 veckor, men eftersom generella infektioner och svåra komplikationer har beskrivits rekommenderas antimikrobiell läkemedelsbehandling.
  • Erysipeloid kan behandlas med penicillin per os i 7 dagar (3 milj. IU/dygn fördelat på 3–4 doser), cefalexin (500 mg x 4), klindamycin (300 mg x 3) eller siprofloxacin (250 mg x 2). Incision kan förlänga läkningen.

Infektioner orsakade av miljömykobakterier

  • Hudinfektioner orsakade av miljömykobakterier (termerna atypiska mykobakterier och icke-tuberkulösa mykobakterier används också) är sällsynta i Finland. Upptäckten av dem har ökat bland patienter med immunbristsyndrom och invandrare som har kommit från endemiska områden. Infektionen sker via sår i huden.
  • Hos personer som har vistats i tropiska och subtropiska länder bör man observera, att Mycobacterium ulcerans, M. marinum och andra mer sällsynta mykobakterier kan vara orsaken till långvariga sår.
  • Miljömykobakterier orsakar vanligen rodnad, nodulus, erosioner eller sår i huden på händerna fötterna och i ansiktet. Se bilder «https://www.terveysportti.fi/sovellukset/dg/kuvat/9993.jpg»2, «https://www.terveysportti.fi/sovellukset/dg/kuvat/9990.jpg»3.
  • Den vanligaste patogenen är M. marinum, som förekommer i sött och salt vatten, i akvarier och simbassänger. M. marinum orsakar vanligen akvariegranulom som bildar blåröda böldliknande utslag och som till exempel fiskare eller akvarieskötare kan få i sår på händerna.
  • M. ulcerans är endemisk i Västafrika, Syd- och Mellanamerika, Sydostasien och Australien, och man bör komma ihåg att detta kan vara orsaken till långvariga sår hos personer som har vistats i dessa områden.
  • M. fortuitum, M. chelonae och M. abscessus orsakar också hudinfektioner via hudsår eller ingrepp.
  • Fastställandet av diagnosen och behandlingen hör till den specialiserade sjukvården (hud- och infektionssjukdomar). Diagnosen ställs genom att odla mykobakterier från vävnadsprov, påvisa nukleinsyra eller histologisk undersökning av hudprov «Chung J, Ince D, Ford BA ym. Cutaneous Infections ...»7.
  • Vid behandling av infektioner orsakade av miljömykobakterier används en kombination av flera antibiotika, som väljs enligt patogenen, patientens immunitet och sjukdomens omfattning.
  • För behandling av infektioner orsakade av miljömykobakterier finns det inga rekommendationer som baserar sig på kontrollerade studier.

Borrelios (Lyme-borrelios)

Epidemiologi

  • Borrelia burgdorferi-spiroketen sprids av spindeldjur som hör till fästingsläktet Ixodes «Punkin eli puutiaisen koko»9 och endast i undantagsfall av bromsar.
  • Borrelia överförs till människan via fästingens saliv när den suger i sig en blodmåltid från huden. Smittöverföringen beräknas ske 17–36 timmar efter att fästingen har bitit sig fast, och därför minskar risken för att bli smittad om fästingen avlägsnas så snabbt som möjligt. Ixodes-fästingarna trivs i fuktigt gräs och i skogens undervegetation och suger blod från däggdjur och fåglar.
  • Fästingar förekommer i hela Finland förutom i nordligaste Lappland, mest på Åland och i kustområdena samt i Sydöstra Finland. Regionvis bär 10–50 % av fästingarna på borreliabakterie «Sormunen JJ, Andersson T, Aspi J ym. Monitoring of...»8. Fästingarter som sprider borrelia är vanliga även i Mellan- och Sydeuropa samt längs USA:s östra kust. I Mellaneuropa (Österrike, Schweiz, Tjeckien, Slovakien, Slovenien) är cirka 20 % av fästingarna infekterade med B. burgdorferi.

Klinisk bild och diagnostik

  • Borrelia överförs till människan i två tredjedelar av de fall, där en infekterad fästing biter en människa. Ju längre fästingen finns i huden, desto större är sannolikheten för att borrelia överförs «Eisen L. Pathogen transmission in relation to dura...»9.
  • Fästingbett orsakar i allmänhet en rodnad med diametern 0,5–2 cm utan borrelios.
  • Borreliadiagnosen grundar sig på erythema migrans-utslag, eftersom en serologisk diagnos är osäker i infektionens tidiga fas. Mer information «Borreliainfektion diagnoosi»3.
  • Vid en infektion uppkommer 3–30 dagar efter fästingbettet en ringformad hudrodnad som breder ut sig (erythema migrans (EM)) «Berger BW. Cutaneous manifestations of Lyme borrel...»10. I mitten av det kan det i början vara ett kokardliknande rodnande område, till och med en blåsa, och rodnaden kan breda ut sig och bli till och med tiotals centimeter i diameter «Erythema migrans (Lymen borrelioosi) sääressä»10. Kanten av EM förändringen är på hud nivå, och dess centrala del kan ljusna. I hudområdet uppkommer sällan smärtsymtom, och därför kan förändringen förbli oobserverad. Ibland uppkommer lindrig klåda.
  • EM förekommer ofta på låren, i ljumskvecken, skinkorna och skuldeområdet «Kliinisesti tyypillinen erythema migrans -ihottuma reidessä»11 och «Kliinisesti tyypillinen ihonäytteestä tehdyllä nukleiinihappotutkimuksella varmistettu erythema migrans -ihottuma pakaravaossa»12. EM förekommer vanligen enskilt, men det kan också finnas förändringar på flera olika ställen av kroppen (MEM). De uppkommer genom hematogen spridning av borreliaspiroketer, varvid symtom även kan uppkomma på andra ställen i kroppen.
  • Hudsymtomen kan också vara en tumörliknande, rodnande förändring med slät yta, där det finns histologiskt observerbar lymfocytinfiltration och plasmaceller (lymfocytom). Typiska ställen för lymfocytos är kring bröstvårtorna, ytterörat och scrotum.
  • Övergående feber, trötthet, huvudvärk och muskelsmärtor är symtom som tyder på tidig spridning av infektionen. EM läker inom några veckor eller månader av sig själv, men om patienten inte får behandling kan spiroketer stanna kvar i kroppen och orsaka fördröjda borreliossymtom i leder, nervvävnad eller hjärtat.
  • Hudsymtom vid obehandlad senborrelios är förtunnad hud och pigmentering på fötter och händer (acrodermatitis chronica atrophicans dvs. akrodermatit). Huden är först blåröd och svullen, och senare uppkommer en brunaktig pigmentering. Akrodermatit förekommer vanligen ensidigt på extremiteternas perifera delar eller på armbågarna.
  • Behandling av fördröjda symtom tas inte upp i denna God medicinsk praxis-rekommendation.

Laboratorieundersökningar

  • Ett diagnostiskt kriterium för tidig borreliainfektion efter ett fästingbett är en hudrodnad på minst 5 cm, som fortgår och som vanligen breder ut sig i cirkelform. Bettet observeras inte alltid, och då är det viktigt att utreda om patienten har vistats på ett område där fästingar och borrelios förekommer.
  • I oklara fall kan man försöka säkerställa diagnosen genom att påvisa att antalet borreliaantikroppar har ökat, vilket sker hos en del patienter. Noggrannare anvisningar om laboratoriediagnostik gällande borreliaantikroppar finns i laboratoriets handbok för undersökningar.
  • I akrodermatitfasen är borreliaantikroppar alltid positivt.
  • Om hudutslag och andra symtom inte har förekommit, behöver man inte göra en antikroppsbestämning enbart på grund av ett fästingbett. Mer information «Borreliainfektion diagnoosi»3.
  • Om differentialdiagnostiken är problematisk vid hudförändring och särskilt om lymfocytom måste särskiljas från elakartat lymfom, är det motiverat att ta ett prov för histologisk undersökning. I hudprov kan man också påvisa nukleinsyror för borrelia med NhO-metoden.

Behandling

Harpest

Virusinfektioner i huden

Hudinfektioner förorsakade av herpes simplex virus

Bakgrund

  • Herpes simplex virusets typer 1 och 2 (HSV-1 och HSV-2) sprids genom kontaktsmitta (munnen, genitalierna) eller via huden.
  • Smittsamheten, dvs. virulensen, är som störst när det finns synliga blåsor på huden eller slemhinnorna. Inkubationstiden är 3–9 dygn.
  • Efter den primära infektionen finns herpesviruset kvar i det ifrågavarande hudområdets sensoriska nerver (perifera ganglier) i ett latent tillstånd. Om viruset reaktiveras senare under livet, förs det tillbaka via nerven antingen till samma eller ett närliggande hud- eller slemhinneområde.
  • Den vanligaste hudinfektionen orsakad av HSV är munherpes (munsår). Förändringar orsakade av HSV kan finnas var som helst i huden eller slemhinnorna.

Symtom

  • Den primära smittan fås vanligen i barndomen eller ungdomen, och den är ofta subklinisk. Särskilt hos små barn kan den uppkomma i form av en smärtsam muninfektion dvs. gingivostomatit (ca 1 % av primär smitta), varvid det finns vesico-ulcerativa förändringar på ett stort område i munnen och svalget. Då kan även allmänsymtom, feber och lymfkörtelsvullnad förekomma.
  • Hos vuxna är den första HSV-infektionen vanligen kraftigare än vid en reaktivering dvs. återaktivering, och den kan vara förknippad med allmänsymtom. Vid en primär hudinfektion kan symtomen pågå upp till två veckor, men vid reaktivering vanligen högst en vecka.
  • De första symtomen vid herpesinfektion är stickningar och kliande och brännande känsla i huden. Därefter uppkommer smärtsamma och kliande blåsor antingen i klungor eller enskilt. Först är de klara, men blir sedan gulaktiga och spricker lätt. Till slut omvandlas blåsorna till skorvar som läker utan att lämna ärr.
  • Hur ofta herpesinfektionen återkommer är mycket varierande. HSV kan aktiveras av till exempel solens ultravioletta strålar, kraftig psykisk belastning, hormonella orsaker eller tillfällig försvagning av immunförsvaret.
  • Vid en reaktiverad infektion finns det inte alltid synliga blåsor utan endast hudrodnad, stickningar och smärta i huden.
  • Hos atopiker kan herpes orsaka en utbredd hudinfektion som sprider sig snabbt särskilt i ansiktet, på huvudet och överkroppen dvs. eczema herpeticumin. Det här kräver vanligen sjukhusvård.
  • Vid herpesinfektion i närheten av ögat behövs det en jourmässig bedömning av ögonläkare, för att eventuell herpeskeratit ska kunna diagnostiseras och behandlas.

Undersökningar

  • Diagnostiseringen av HSV-infektioner grundar sig på den kliniska bilden.
  • Viruset kan vid behov konstateras genom att påvisa nukleinsyra i prov från en färsk blåsa (HSVNhO) eller genom HSV-odling (HSVVi/P-HSVVi). Begäran om undersökning och anvisningar för provtagningen ska kontrolleras i laboratoriets handbok.

Behandling

Mollusker

Vårtor

  • Vanliga vårtor är godartade tumörer i huden eller slemhinnorna och de blir inte elakartade. Hos friska människor läker vårtor vanligen av sig själva: hos hälften av människorna under ett års uppföljning och hos två tredjedelar inom två års uppföljning «MASSING AM, EPSTEIN WL. Natural history of warts. ...»22.
  • Vårtor är hudförändringar orsakade av papillomvirus (human papilloma virus, HPV), och de förekommer främst bland barn i skolåldern (hos 10–30 % i barndomsåldern).
  • Diagnosen fastställs vanligen kliniskt.
  • Behandling av vårtor hör till primärvården. Hos patienter med immunsuppressiv behandling kan vårtorna vara rikliga och behandlingsresistenta, varvid patienterna vid behov ska remitteras till hudläkare inom den specialiserade sjukvården.

Vanlig vårta (verruca vulgaris)

  • En vanlig vårta är en några millimeter stor hudfärgad förhöjning med slät yta och när den växer blir ytan skrovlig «Syyliä (verruca vulgaris) sormissa»14. Vårtans utseende kan vara platt «Mosaiikkisyylä päkiässä»15, trådformig, blomkåls- eller kraterliknande. Hos barn och unga uppkommer vanliga vårtor särskilt på händerna och nagelvallarna, men trådformiga (filiforma) vårtor kan även förekomma i ansiktsområdet i mungiporna, i närheten av näsborrsöppningarna och på ögonlocken. Platta vårtpapler med nästan slät yta kan också förekomma i ansiktet.
  • Om rikligt med vårtor uppkommer hos en vuxen person, kan den bakomliggande orsaken vara att kroppens försvarssystem är nedsatt (t.ex. HIV/AIDS) eller immunbrist till följd av läkemedelsbehandling.
  • Det finns inga specifika antivirala läkemedel mot vårtor orsakade av HPV-virus, och därför är alla behandlingsformer mekaniska och målet med dem är att minska den synliga vårtan och aktivera kroppens eget försvarssystem mot papillomviruset. Hos patienter med immunbrist kan vanliga vårtor ibland sprida sig på stora områden och behandlingen av dem är svår.
  • Patienten får i första hand anvisningar för behandling av vårtorna hemma. Hörnstenen i behandlingen är att mekaniskt förtunna vårtorna och mjuka upp dem med ett keratolytiskt salicylsyra- och mjölksyrapreparat för lokalt bruk, som sannolikt är effektivt vid lokal behandling av vårtor «Salisyylihappo on syylän paikallishoidossa ilmeisesti lumehoitoa tehokkaampi.»B. Preparatet kan fås som salva, gel, lösning eller plåster.
    • Området badas med ett par dagars mellanrum och därefter slipas området med sandpapper eller till exempel pimpsten. Därefter torkas vårtan och sedan appliceras det lokala salicylsyra- och mjölksyrapreparatet. Ett nytt lager med salicylsyra- och mjölksyrapreparat kan appliceras på vårtan dagligen. Behandlingen fortsätter tills vårtan är på hudnivå (vanligen minst 1–2 månader). Salicylsyra- och mjölksyrapreparat ska inte användas i ansiktet eller genitalområdet.
  • Ventilationstejp kan vara effektivt vid behandling av vårtor, men tillförlitlig forskningsinformation saknas «Ilmastointiteippihoito saattaa olla tehokas syylän paikallishoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö tehosta ja haittavaikutuksista puuttuu.»D. Behandling med ventilationstejp är dock förmånlig och medför få biverkningar, och därför kan man pröva metoden för behandling av vårtor inom primärvården på följande sätt:
  • Frysning med flytande kväve kan vara effektiv lokal behandling av vårtor «Nestetyppijäädytys saattaa olla lumetta tehokkaampi syylän hoidossa.»C.
    • Frysbehandling kräver flera besök, och den lämpar sig bäst för vårtor i ansiktet, på händerna och små vårtor på fotsulan. Behandlingen kan orsaka momentan smärta. Lokalbedövning behövs dock vanligen inte. Förtrogenhet med behandlingen krävs.

Platt vårta (verruca plana)

  • Platta vårtor förekommer vanligen hos barn och unga i ansiktet eller på handryggen och de är ljusröda eller brunaktiga platta papler «Litteät syylät käsissä»16.
  • De är några millimeter stora och förekommer ibland i klungor.
  • De är symtomfria och försvinner med tiden av sig själva.
  • Vanligtvis lönar det sig inte att behandla platta vårtor.

Bältros

Bakgrund

  • Bältros orsakas av (vanligen först många år efter vattkoppor dvs. efter en varicella-infektion) varicella-zostervirus (VZV, HHV-3) som återaktiveras. Även personer som har vaccinerats mot vattkoppor kan insjukna i bältros.
  • Hög ålder och läkemedelsbehandlingar eller sjukdomar som orsakar immunbrist är riskfaktorer för bältros.
  • Komplikationer vid bältros:
    • Postherpetisk neuralgi (PHN) (persisterande smärta över 3 månader efter utslagen) är den vanligaste komplikationen vid bältros och den har rapporterats hos 10–50 % av bältrospatienterna.
    • Vid affision av oftalmikusnerven (n. ophtalmigus) och näsvingen (n. nasociliaris) är ögonkomplikationer (bl.a. keratit, irit, korneaulceration) möjliga.
    • Ramsay Hunts syndrom dvs. förlamning i en perifer nerv, till exempel förlamning i ansiktsnerven vid bältros i öronområdet (n. facialis), är möjlig.

Klinisk bild och diagnostik

  • Bältros förekommer vanligen på kroppen «Vyöruusu kyljessä»17 (särskilt dermatomerna Th1–L2) och i ansiktet «Herpes zoster ophthalmicus otsalla ja silmänseudussa»18 (dermatomerna V1–V3). Bältros kan också förekomma på extremiteterna, i genitalområdet och i munnens slemhinnor.
  • Bältros börjar som smärta och stickningar i huden, varefter ytliga, klara blåsor bildas på huden efter 1–5 dagar «Herpes zoster reiden iholla»19. Bältros är oftast ensidig. Lindriga allmänsymtom, såsom feber, huvudvärk, illamående och trötthet, kan förekomma.
  • Blåsutslagen läker inom cirka 2–4 veckor, och vid 1–2 veckor börjar det bildas var i blåsorna, de går sönder och bildar till sist skorvar. Diagnosen fastställs vanligen kliniskt.
    • Som differentialdiagnostiska alternativ bör man komma ihåg zosteriform HSV-infektion (i ansiktet och genitalområdet), erysipelas, akuta eksem, impetigo och cellulit.
  • Bältros orsakar vanligen inte feber och ingen betydande stegring av CRP-koncentrationen.
  • Vid behov kan man i oklara fall ta VZV-prov från en blåsa till exempel för NhO-undersökning. Begäran om undersökning och anvisningar för provtagningen ska kontrolleras i laboratoriets handbok.

Behandling

  • Om antiviral läkemedelsbehandling inleds snabbt (inom 72 timmar efter utslagets utbrott) förkortar det sjukdomens varaktighet och lindrar smärtan «Wood MJ, Kay R, Dworkin RH ym. Oral acyclovir ther...»24. Behandlingen kan också förhindra komplikationer (särskilt ögonkomplikationer) och rekommenderas allmänt
    • till patienter som har minst medelsvåra utslag eller smärta eller bältros på andra ställen än kroppen
    • vid bältros i ögon- eller öronområdet. Vid bältros i ögonområdet bör man också alltid konsultera en ögonläkare.
    • till patienter med immunbrist, som har en sjukdom som försämrar immunförsvaret (t.ex. HIV-infektion, cancer eller någon annan svår systemsjukdom) eller läkemedelsbehandling (t.ex. kortison).
  • Antiviral läkemedelsbehandling minskar dock sannolikt inte risken för postherpetisk neuralgi hos patienter vars immunförsvar är normalt «Oral aciclovir or famciclovir do not appear to significantly reduce the incidence of postherpetic neuralgia in immunocompetent patients.»B.
  • Det finns inga högklassiga undersökningar om postherpetisk neuralgi hos patienter med immunbrist.
  • God medicinsk praxis-arbetsgruppen rekommenderar att läkemedelsbehandling per os påbörjas och att behandlingens längd är 7 dygn. Hos patienter med immunbrist, ögonkomplikationer och dåligt terapisvar kan det vara motiverat att förlänga behandlingens längd till 2–3 veckor «Schmader K. Herpes Zoster. Ann Intern Med 2018;169...»25:
    • aciklovir 800 mg 1 x 5
    • valaciklovir 1 g x 3
    • famciklovir 250 mg 1 x 3 eller 500 mg 1 x 2.
    • Intravenös aciklovirbehandling kan övervägas vid svår immunbrist «Balfour HH Jr, Bean B, Laskin OL ym. Acyclovir hal...»26eller vid utbredda sjukdomsformer, och det kan behövas även vid affision av ansiktsnerven och ögonkomplikationer (akut retinanekros).

Smärta vid bältros

  • I den akuta fasen är vanligen antiinflammatoriska läkemedel eller paracetamol tillräckliga. Vid behov kan man kombinera behandlingen med en svag opiat (kodein eller tramadol) eller ett läkemedel mot neuropatisk smärta (t.ex. gabapentin, amitriptylin eller pregabalin) redan när det antivirala läkemedlet påbörjas.
  • Behandling av postherpetisk smärta tas upp i God medicinsk praxis-rekommendationen Kipu «Kipu»4 (på finska); Smärta «Smärta»5 (på svenska).

Vaccin mot bältros

Svampinfektioner i hud, hår och naglar

Svampdiagnostikens kliniska betydelse

  • Det är viktigt att utreda etiologin för hud- och nagelförändringar, eftersom många hud- och nagelsjukdomar påminner om svampsjukdomar.
  • Prov för svampodling ska tas innan behandlingen inleds, eftersom behandling med svampläkemedel förhindrar en tillförlitlig svampodlingsdiagnostik i flera månader.
  • Läkemedel mot svampinfektioner påverkar inte resultat av NhO-undersökningar. NhO-metoderna påvisar också DNA från döda dermatofyter, och därför kan NhO-undersökning inte användas för uppföljning av behandlingen.
  • Vid svampinfektioner i hårbottnen, handflatorna och fotsulorna är behandlingstiden flera veckor och vid svampinfektion i naglar många månader. Särskilt svampläkemedel för invärtes bruk har biverkningar, och därför ska behandlingen grunda sig på rätt diagnos.

Patogener vid svampsjukdomar

Tabell 3. De vanligaste patogenerna vid svampinfektioner i huden, hårbottnen och naglarna i Finland
Lokalisering De vanligaste patogenerna
Fotbladet och ljumskvecket Trichophyton rubrum
Trichophyton mentagrophytes complex (inkl.T. interdigitale).
Epidermophyton floccosum
Kropp och ansikte Trichophyton rubrum
Trichophyton mentagrophytes complex (inkl.T. interdigitale).
Trichophyton tonsurans
Microsporum canis
Trichophyton verrucosum
Trichophyton equinum
Hårbotten Trichophyton violaceum
Trichophyton tonsurans
Microsporum audouinii
Microsporum canis
Trichophyton soudanense
 Trichophyton mentagrophytes complex (inkl.T. interdigitale).
Naglar Trichophyton rubrum
 Trichophyton mentagrophytes complex (inkl.T. interdigitale).

Förekomsten av svampsjukdomar

Tagning av svampprover (odlings- och NhO-undersökningar)

Provtagning

  • Innan ett svampprov tas ska provtagningsområdet rengöras noggrant med 80-procentig alkohol.
    • Svampprov från nagel: Nagelprov tas i den zon där svampen framskrider på gränsen mellan det friska och sjuka området på undersidan av nagelplattan (distal och ja lateral nagelsvamp under nageln dvs. DLSO och proximal nagelsvamp under nageln PSO). Tagning av nagelprov beskrivs närmare i tilläggsmaterialet «Sieninäytteen otto ja lähettäminen laboratorioon»5.
    • Tagning av svampprov från huden och hårbottnen: Provet tas i kanten av det område som misstänks vara infekterat av svamp och som vanligen är upphöjt, fjällande och rodnande. För provet skrapas rikligt med flagor med en steril kniv. Tagning av svampprov från huden och hårbottnen beskrivs närmare i tilläggsmaterialet «Sieninäytteen otto ja lähettäminen laboratorioon»5.

Undersökning av svampprov i laboratorium

Nativundersökning och odling

  • I undersökningen Sk-SienVi ingår direkt mikroskopering (nativundersökning), om provet är tillräckligt, och odling av provet «Robert R, Pihet M. Conventional methods for the di...»48, «Evans EG, Richardson MD. Medical mycology: A pract...»49, «Mycology. Kirjassa: Koneman´s Color Atlas and Text...»50.
  • Utifrån nativundersökningen är det möjligt att dra slutsatser om fyndets kliniska betydelse, även om odlingsresultatet är negativt.
  • Utifrån nativundersökningen är det inte möjligt att fastställa svampens art och inte heller bedöma om det är frågan om ett levande eller dött svampfynd.
  • Svampväxt på odlingsskålar kan identifieras med mikroskopering, massaspektrometer eller metoder som baserar sig på nukleinsyra.
    • Exakt artbestämning är viktig för att kunna bedöma fyndets betydelse, spåra smittkällan och bedöma de epidemiologiska riskerna.
  • Om odlingsresultatet är negativt men det finns en klar misstanke om svampinfektion, bör ett nytt prov tas från ett ställe som har rengjorts noggrant.

Påvisa nukleinsyra

Laboratoriesvar

  • Resultatet av nativundersökningen ges genast när det är klart.
  • Det slutliga svaret ges vanligen senast 4–6 veckor efter att provet har anlänt till laboratoriet, men resultatet av ett positivt fynd som tolkas som betydelsefullt ges genast när fyndet har säkerställts.
  • Resultatet av NhO-undersökningar ges genast när det är klart. Kontrollera hur ofta undersökningen utförs i laboratoriets handbok för undersökningar.

Bedömning av fyndets kliniska betydelse

Nativfynd

Odlingsfynd

Påvisa nukleinsyra och fynd

  • Det behövs ingen odling om resultatet av NhO-undersökningen är positivt.
  • Vilka svampar som kan identifieras med NhO-undersökningen beror på metoden som används (laboratoriespecifikt).
  • Om resultatet av NhO-undersökningen är negativt och misstanken om svampinfektion är stark, ska ett odlingsprov tas för att påvisa svampar som inte ingår i NhO-undersökningen.

Klinisk bild och behandling för svampsjukdomar

Hudsvamp- dvs. dermatofytinfektioner

Nagelsvamp (onychomycosis)

Klinisk bild

  • Nagelsvamp förekommer nästan enbart på tånaglar «Kynsisilsa, jossa trauma vaikuttanut infektion kehittymiseen»20. Den är ovanlig på fingernaglar och nagelförändringar på fingrarna orsakas vanligen av någon annan sjukdom än hudsvamp. Vid svampinfektion i fingernaglar konstateras nästan utan undantag svampinfektion samtidigt i tånaglar och huden mellan tårna eller på fotbladet «Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis caused ...»57.
  • Den vanligaste formen av nagelsvamp är distal och lateral nagelsvamp under nageln (distal and lateral subungual onychomycosis, DLSO) «Baran R, Hay RJ, Tosti A ym. A new classification ...»58, varvid man vid nagelns spets och längs dess sidor ser ett stråk med gul- eller brunskiftande färgförändring, som framskrider mot roten «Kynsisilsa (DLSO)»21. Infektionen finns i nagelbädden. Nagelplattan blir hyperkeratiniserad och infektionen sprider sig även till nagelplattan.
  • Mer sällsynt är vit ytlig nagelsvamp (white superficial onychomycosis, WSO), som är en sjukdom i nagelplattans yta. Den orsakas vanligen av T. mentagrophytes.
  • Mest sällsynt är proximal nagelsvamp under nageln (proximal subungual onychomycosis, PSO) «Kynsisilsa (PSO)»22, som börjar i nagelmatrixen vid nagelns rot. Den förekommer i samband med immunbristtillstånd och störningar i den perifera blodcirkulationen.
  • Alla ovan beskrivna svampinfektioner kan leda till dystrofisk nagelsvamp i hela nageln (total dystrophic onychomycosis, TDO).
  • I klinisk differentialdiagnostik vid nagelsvamp (särskilt i fingernaglar) ska man beakta
    • allmän upprepad minitrauma i fötterna som orsakar nagelfel
    • onkolys dvs. att nageln lossnar utan känd orsak
    • psoriasis
    • Lichen ruber planus
    • kroniska eksem
    • infektioner i nagelvallen
    • färgförändringar, som kan orsakas av till exempel av att nageln lossnat från sitt underlag på grund av Pseudomonas
    • mekanisk manipulering av matrix, olika skador och kemikalier
    • trakyonyki (twenty nail dystrophy), som kan vara förknippad med bland annat Alopecia areata eller psoriasis men som förekommer främst hos barn utan associerade sjukdomar
    • kartnagel (onykogryfos)
    • fläckig leukonyki
    • vårta under nageln
    • tumör under nageln
    • nagellossning orsakad av enterokocker

Behandling

Dermatofytinfektioner i huden

Klinisk bild vid dermatofytos på fotbladet (tinea pedis) och händerna

  • Dermatofytos, dvs. hudsvampinfektion, kan smitta var som helst på kroppen. De vanligaste ställena är fotbladet, ofta de laterala tåmellanrummen eller fotsulan. Även i Finland är den vanligaste patogenen T. rubrum.
  • I typiska fall är huden mellan tårna macererad, och även klåda och blåsor kan förekomma «Varvasvälin lieväoireinen silsa»23, «Varvasvälin silsa»24, «Varvasvälin silsa»25. Svampinfektion mellan tårna sprids ibland till fotbladet «Jalkaterän silsa jalkapöydässä»26.
  • I tjocka hudområden kan det förekomma "mockasinsvamp" på fotsulorna, varvid huden är hyperkeratotisk, rodnande och fjällande. Ibland ses skarpt avgränsad fjällning endast i fotens främre del. Kännetecknande för dermatofytos på fotsulan är små, ytliga fjällande ringar «Jalkapohjan silsa (hilserenkaita)»27.
  • I de tunna hudområdena på fotsulan kan dermatofytos förekomma som en hudförändring med blåsor.
  • Dermatofytos på handflatan är sällsynt, och den är ännu mer sällsynt endast på handflatan utan föregående dermatofytos på fötterna. Dermatofytosen finns vanligen endast på den ena handens handflata «Kämmenen silsa»28, «Kämmenen silsa»29. På handflatan motsvarar sjukdomsbilden vid "mockasinsvamp" på handflatan. På handryggen påminner dermatofytos om hudsvampinfektion på kroppen, typiskt är en röd förtjockad kant.
  • Orsaken till omfattande och upprepad fotsvamp kan vara genetisk benägenhet «Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis caused ...»57.
  • Samtidigt som fotsvamp kan id-reaktioner, dvs. mycidblåsor som utvecklas genom en immunologisk mekanism, förekomma på handflatorna och mellan fingrarna «Silsan aiheuttama reaktiivinen rakkulointi eli mysidireaktio»30. I dem växer alltså inte själva patogenen.
    • Vanligen är det inte möjligt att särskilja mycidblåsorna från blåsbildande eksem utifrån den kliniska bilden.
  • I differentialdiagnostiken vid dermatofytos på fotsulan och handflatan ska man beakta
    • kroniska eksem
    • psoriasis
    • (palmo) plantar pustulos
    • förändringar orsakade av skabbkvalster
    • andra gradens syfilis
    • (ärftlig) keratodermi
    • keratolysis plantare sulcatum (pitted keratolysis)
    • fistel i tåmellanrum
    • granuloma anulare
    • atopisk vinterfot
    • Lichen ruber planus
    • impetigo.

Behandling av dermatofytos på fotblad och händer

Klinisk bild vid dermatofytos i ljumskområdet

  • Typiskt vid dermatofytos i ljumskområdet är en välavgränsad rodnande, och fjällande och kliande ringformad förändring med upphöjda kanter och i mitten av det kan finnas enstaka pustlar, infekterade hårsäckar «Nivusalueen silsa»31.
  • Ofta är infektionen i början ensidig och breder ut sig till båda sidorna, ibland även till perineum och skinkorna «Laajalle levinnyt nivussilsa»32.
  • Av anatomiska orsaker är dermatofytos i ljumskområdet vanligt hos män, men sällsynt hos kvinnor «Nivussilsa naisella»33.
  • Dermatofytos i ljumskområdet föregås ofta av dermatofytos på fötterna, och därför ska båda områdena granskas.
  • Behandling av dermatofytos med lokala kortikoider kan leda till tinea incognito som är svår att identifiera «Salasilsa (tinea incognito)»34.
  • I differentialdiagnostiken vid dermatofytos i ljumskområdet ska man beakta
    • invers psoriasis
    • seborroiskt eksem
    • atopiskt eksem
    • neurodermatit
    • Lichen ruber planus
    • granuloma anulare
    • erytrasma
    • glukagonomsyndrom
    • lichen sclerosus et atrophicus
    • blöjutslag (diaper rash)
    • kliokinolirritation
    • stria

Behandling av dermatofytos i ljumskområdet

Klinisk bild vid dermatofytos på kroppen (tinea corporis)

  • Vid dermatofytos på kroppen varierar den kliniska bilden. På huden kan man se en ringformad förändring som växer långsamt eller många förändringar som växer snabbt och läker från mitten «Hartianseudun vartalosilsa»35, «Silsasienen aiheuttama infektio vartalon iholla»36, «Yläraajan ihosilsa»37.
  • På bar hud, såsom i ansiktet och på halsen, är infektionen ofta relaterad till djur, särskilt hos barn. Vid djurrelaterade infektioner kan det i kanten av hudutslagen finnas blåsor eller pustler och skorpbildning.
  • I differentialdiagnostiken vid dermatofytos i på kroppen ska man beakta
    • impetigo
    • nummulärt eksem
    • psoriasis
    • seborroiskt eksem
    • Lichen ruber planus
    • medaljongsjuka (pityriasis rosea)
    • atopiskt eksem
    • subakut kutan lupus erytematosus (SCLE)
    • T-cellslymfom i huden (mycosis fungoides)
    • erythema migrans
    • sycosis barbae (stafylokockinfektion i skäggområdet) och follikulit
    • acanthosis nigricans
    • granuloma anulare
    • erythema anulare
    • sällsynta sjukdomar i ljumskområdet bland annat Hailey-Haileys sjukdom, Dariers sjukdom och Sneddon-Wilkinsons sjukdom.

Behandling av dermatofytos i på kroppen

  • Vid misstanke om dermatofytos på kroppen ska ett svampprov alltid tas av eksemet innan behandlingen inleds.
  • Dermatofytos i på kroppen är sällsynt. Små områden behandlas lokalt. Omfattande dermatofytos på kroppen kräver systemisk behandling.
  • Ett antimykotiskt preparat appliceras på det infekterade hudområdet och 2 cm runt omkring det 1–2 gånger per dag i 14 dygn eller en vecka efter att lesionen har läkt.
  • Behandlingsalternativ för vuxna och barn över 10 år är «Zinder SM, Basler RS, Foley J ym. National athleti...»62 1-procentig klotrimazol, 1-procentig ekonazol, 2-procentig ketokonazol och 1-procentig terbinafin 1–2 gånger per dag som 1–4 veckors kur «Zinder SM, Basler RS, Foley J ym. National athleti...»62. Doseringen och behandlingstiden ska kontrolleras separat för varje preparat.
  • Behandlingsalternativ för mindre barn (kan även användas för vuxna) är 2-procentig mikonazol två gånger dagligen i 2–6 veckor.

Klinisk bild vid dermatofytos i hårbottnen (tinea capitis)

  • Svampinfektioner i hårbottnen orsakas vanligen av svampar i grupperna Trichophyton eller Microsporum.
  • Svampinfektion i hårbottnen smittar vanligen från en annan människa, ett djur eller jordmånen.
  • Den typiska kliniska bilden vid dermatofytos i hårbottnen är rodnande och fjällande hud och ibland fläckar som täcks av ett skorvigt sekret, och i en del av infektionsområdet kan det finnas brustna hårstrån (tinea capitis, ringorm i hårbottnen) «Hiuspohjan silsa»38, «Silsa hiuspohjassa»39. Det kan också finnas enbart lindrig fjällning i det infekterade området.
  • Dermatofytos i hårbottnen förekommer främst hos invandrarbarn «Heikkilä H, Stubb S. Pälvisilsaa maahanmuuttajilla...»30.
  • Ibland når svampinfektionen djupt ner i hårsäcken och orsakar en varbildande sjukdom som snabbt förvärras (se bild «Hiuspohjan silsa»40), och som kan leda till bestående hårförlust vid fördröjd behandling.
  • Differentialdiagnostiska problem i hårbottnen är bland annat
    • seborroiskt eksem
    • psoriasis
    • pityriasis amiantacea
    • neurodermatit
    • follikulit
    • alopecia areata
    • ärrbildande alopeci
    • diskoid lupus erythematosus (lupus erythematosus discoides, DLE)
    • psykiskt symtom trikotillomani (hårryckningsmani)
    • Jadassohns nevus (naevus sebaceus).

Behandling av dermatofytos i hårbottnen

Barn

Vuxna

  • Dermatofytos i hårbottnen är ovanlig hos vuxna men möjlig, och den behandlas på samma sätt som hos barn.

Jästsvampinfektioner

Klinisk bild vid jästsvampinfektioner

  • Candida sp. Hudinfektioner orsakade av jästsvampen Candida sp:
    • En infektion uppkommer först när hudens motståndskraft är nedsatt lokalt eller generellt till exempel på grund av kronisk nagelbandsinfektion till följd av fuktigt arbete eller handeksem, hudskador (t.ex. infektion i mungiporna (keilit), blöjutslag eller skavning i hudveck hos överviktiga), brännskador, hudsjukdomar (t.ex. invers psoriasis och seborroiskt eksem) och förändringar i normalfloran i samband med antimikrobiell läkemedelsbehandling.
    • I differentialdiagnostiken är det viktigt att komman ihåg, att fjällande hudförändringar i hudveck jämfört med jästsvampinfektioner mycket oftare orsakas av seborroiskt eksem och invers psoriasis och att orsaken ibland kan vara erytrasma (hudinfektion orsakad av corynebakterien).
    • I differentialdiagnostiken vid jästsvampinfektion i munområdet bör man komma ihåg bland annat Likenoida utslag.
  • Sällsynta jästsvampar som orsakar sekundära nagelinfektioner
  • Vid olika immunbristtillstånd (t.ex. hos transplantationspatienter, vid HIV-infektion och hos APECED-patienter) kan primära nagelförändringar orsakade av jästsvampar förekomma.
  • Malassezia-jästsvampar kan orsaka färgskiftande pityriasis dvs. pityriasis versicolor som vanligen framkommer på överkroppen i form av fläckar som är rödgula, ibland rödbruna, smutsgråa eller även ljusare än den omgivande huden. Se bilder «Kyljen savipuoli»43, «Vartalon savipuoli»44, «Lähikuva savipuolesta»45. Diagnosen fastställs vanligen kliniskt. Vid behov kan man ta prov från huden för svampodling och nativundersökning enligt laboratoriets anvisningar.
    • Differentialdiagnostiska problem kan orsakas av
      • Beckers nevus
      • mjölkkaffefläck
      • naevus spilus
      • vitiligo
      • naevus anaemicus.
  • Malassezia-jästsvampar (tidigare Pityrosporum-jästsvampssläktet) kan också orsaka så kallad Pityrosporum-follikulit, se bild «Pityrosporum-follikuliitti rintakehän iholla»46.

Behandling av jästsvampinfektioner

Färgskiftande pityriasis

  • Som lokal behandling används
    • azolsalvor (ketokonazol, mikonazol och klotrimazol) 1–2 gånger per dag i 1–3 veckor
    • ketokonazol-schampo en gång per dag i 5 dagar
    • terbinafin aerosol eller salva två gånger dagligen i en vecka
    • selensulfidschampo (får verka 5–10 minuter en gång dagligen och sköljs bort, 1–2 veckor).
  • Vid behandling av omfattande färgskiftande pityriasis kan man använda itrakonazol 200 mg x 1 per os, i 1 vecka eller flukonazol 50 mg x 1, 2–4 i en vecka. Eventuella interaktioner med imidazoler ska beaktas.
  • Färgskiftande pityriasis återkommer lätt hos vissa patienter. Detta kan man förebygga genom att tvätta de områden som är utsatta för utslagen med ketokonazol-schampo till exempel med två veckors mellanrum tre dagar i följd.

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Dermatologförening rf

För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Ihoinfektiot»1 (på finska)

Översättare: Lingsoft Language Services Oy

Granskning av översättningen: Tanja Eriksson

Litteratur

Hudinfektioner. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Dermatologförening rf. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»8

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Litteratur

  1. Kontiainen S, Rinne E. Bacteria isolated from skin and soft tissue lesions. Eur J Clin Microbiol 1987;6:420-2 «PMID: 3311736»PubMed
  2. Rautakorpi UM, Huikko S, Honkanen P ym. The Antimicrobial Treatment Strategies (MIKSTRA) program: a 5-year follow-up of infection-specific antibiotic use in primary health care and the effect of implementation of treatment guidelines. Clin Infect Dis 2006;42:1221-30 «PMID: 16586379»PubMed
  3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF ym. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014;59:e10-52 «PMID: 24973422»PubMed
  4. Sirkeoja S. et al. Onko potilaallasi penisilliiniallergia? Suomen lääkärilehti 2020;75:539-545
  5. Bergkvist PI, Sjöbeck K. Antibiotic and prednisolone therapy of erysipelas: a randomized, double blind, placebo-controlled study. Scand J Infect Dis 1997;29:377-82 «PMID: 9360253»PubMed
  6. Webb E, Neeman T, Bowden FJ ym. Compression Therapy to Prevent Recurrent Cellulitis of the Leg. N Engl J Med 2020;383:630-639 «PMID: 32786188»PubMed
  7. Chung J, Ince D, Ford BA ym. Cutaneous Infections Due to Nontuberculosis Mycobacterium: Recognition and Management. Am J Clin Dermatol 2018;19:867-878 «PMID: 30168084»PubMed
  8. Sormunen JJ, Andersson T, Aspi J ym. Monitoring of ticks and tick-borne pathogens through a nationwide research station network in Finland. Ticks Tick Borne Dis 2020;11:101449 «PMID: 32723639»PubMed
  9. Eisen L. Pathogen transmission in relation to duration of attachment by Ixodes scapularis ticks. Ticks Tick Borne Dis 2018;9:535-542 «PMID: 29398603»PubMed
  10. Berger BW. Cutaneous manifestations of Lyme borreliosis. Rheum Dis Clin North Am 1989;15:627-34 «PMID: 2685922»PubMed
  11. Bratton RL, Whiteside JW, Hovan MJ ym. Diagnosis and treatment of Lyme disease. Mayo Clin Proc 2008;83:566-71 «PMID: 18452688»PubMed
  12. Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D ym. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med 2001;345:79-84 «PMID: 11450675»PubMed
  13. Cerný Z. Skin manifestations of tularemia. Int J Dermatol 1994;33:468-70 PubMed
  14. Jacobs RF. Tularemia. Adv Pediatr Infect Dis 1996;12:55-69 «PMID: 9033975»PubMed
  15. Russell P, Eley SM, Fulop MJ ym. The efficacy of ciprofloxacin and doxycycline against experimental tularaemia. J Antimicrob Chemother 1998;41:461-5 «PMID: 9598777»PubMed
  16. Scheel O, Reiersen R, Hoel T. Treatment of tularemia with ciprofloxacin. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11:447-8 «PMID: 1425715»PubMed
  17. Syrjänen J, Mustonen J, Vapalahti O ym. [Rodent dissemination of diseases in Finland]. Duodecim 2005;121:295-302 «PMID: 15787287»PubMed
  18. Tärnvik A, Chu MC. New approaches to diagnosis and therapy of tularemia. Ann N Y Acad Sci 2007;1105:378-404 «PMID: 17468229»PubMed
  19. Eliasson H, Broman T, Forsman M ym. Tularemia: current epidemiology and disease management. Infect Dis Clin North Am 2006;20:289-311, ix «PMID: 16762740»PubMed
  20. Rautakorpi UM, Huovinen P. Mikrobilääkesuositukset avohoidon infektioissa. Kirjassa: Huovinen P, Meri S, Peltola H, Vaara M, Vaheri A, Valtonen V, toim. Mikrobiologia ja infektiosairaudet. Kirja II. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s. 194-203
  21. Chi CC, Wang SH, Delamere FM ym. Interventions for prevention of herpes simplex labialis (cold sores on the lips). Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD010095 «PMID: 26252373»PubMed
  22. MASSING AM, EPSTEIN WL. Natural history of warts. A two-year study. Arch Dermatol 1963;87:306-10 «PMID: 13933441»PubMed
  23. Goldman RD. Duct tape for warts in children: Should nature take its course? Can Fam Physician 2019;65:337-338 «PMID: 31088871»PubMed
  24. Wood MJ, Kay R, Dworkin RH ym. Oral acyclovir therapy accelerates pain resolution in patients with herpes zoster: a meta-analysis of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis 1996;22:341-7 «PMID: 8838194»PubMed
  25. Schmader K. Herpes Zoster. Ann Intern Med 2018;169:ITC19-ITC31 «PMID: 30083718»PubMed
  26. Balfour HH Jr, Bean B, Laskin OL ym. Acyclovir halts progression of herpes zoster in immunocompromised patients. N Engl J Med 1983;308:1448-53 «PMID: 6343861»PubMed
  27. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epidemiology of unsuspected onychomycosis in patients visiting dermatologists' offices in Ontario, Canada--a multicenter survey of 2001 patients. Int J Dermatol 1997;36:783-7 «PMID: 9372358»PubMed
  28. Hay RJ, Clayton YM, De Silva N ym. Tinea capitis in south-east London--a new pattern of infection with public health implications. Br J Dermatol 1996;135:955-8 «PMID: 8977718»PubMed
  29. Cuétara MS, Del Palacio A, Pereiro M ym. Prevalence of undetected tinea capitis in a prospective school survey in Madrid: emergence of new causative fungi. Br J Dermatol 1998;138:658-60 «PMID: 9640375»PubMed
  30. Heikkilä H, Stubb S. Pälvisilsaa maahanmuuttajilla. Duodecim 1998;114:1472-5 http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus duo80322
  31. Clayton YM. Clinical and mycological diagnostic aspects of onychomycoses and dermatomycoses. Clin Exp Dermatol 1992;17 Suppl 1:37-40 «PMID: 1458663»PubMed
  32. Summerbell RC, Kane J, Krajden S. Onychomycosis, tinea pedis and tinea manuum caused by non-dermatophytic filamentous fungi. Mycoses 1989;32:609-19 «PMID: 2533665»PubMed
  33. Elewski BE. Large-scale epidemiological study of the causal agents of onychomycosis: mycological findings from the Multicenter Onychomycosis Study of Terbinafine. Arch Dermatol 1997;133:1317-8 «PMID: 9382581»PubMed
  34. Richardson MD. Effect of Lamisil and azole antifungals in experimental nail infection. Dermatology 1997;194 Suppl 1:27-31 «PMID: 9154398»PubMed
  35. Jayatilake JA, Tilakaratne WM, Panagoda GJ. Candidal onychomycosis: a mini-review. Mycopathologia 2009;168:165-73 «PMID: 19484505»PubMed
  36. Daniel CR 3rd, Daniel MP, Daniel CM ym. Chronic paronychia and onycholysis: a thirteen-year experience. Cutis 1996;58:397-401 «PMID: 8970776»PubMed
  37. Shemer A, Trau H, Davidovici B ym. Collection of fungi samples from nails: comparative study of curettage and drilling techniques. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:182-5 «PMID: 18211411»PubMed
  38. Prevalence, morbidity, and cost of dermatological diseases. J Invest Dermatol 1979;73:395-401 «PMID: 501137»PubMed
  39. Götz H, Hantschke D. [A glance at the epidemiology of dermatomycoses in the coal mining industry]. Hautarzt 1965;16:543-8 «PMID: 5871099»PubMed
  40. Suhonen R, Lehmuskallio E, Pylkkänen J, Kiistala U. Palvelukseen astuneiden varusmiesten jalka- ja nivussilsa. Ann Med Milit Fenn 1982;57:192-7
  41. Ghannoum MA, Hajjeh RA, Scher R ym. A large-scale North American study of fungal isolates from nails: the frequency of onychomycosis, fungal distribution, and antifungal susceptibility patterns. J Am Acad Dermatol 2000;43:641-8 «PMID: 11004620»PubMed
  42. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epidemiology of onychomycosis in patients visiting physicians' offices: a multicenter canadian survey of 15,000 patients. J Am Acad Dermatol 2000;43:244-8 «PMID: 10906646»PubMed
  43. Heikkilä H, Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland. Br J Dermatol 1995;133:699-703 «PMID: 8555019»PubMed
  44. Zaug M, Bergstraesser M. Amorolfine in the treatment of onychomycoses and dermatomycoses (an overview). Clin Exp Dermatol 1992;17 Suppl 1:61-70 «PMID: 1458669»PubMed
  45. De Doncker P, Decroix J, Piérard GE ym. Antifungal pulse therapy for onychomycosis. A pharmacokinetic and pharmacodynamic investigation of monthly cycles of 1-week pulse therapy with itraconazole. Arch Dermatol 1996;132:34-41 «PMID: 8546481»PubMed
  46. Kikuchi I, Tanuma H, Morimoto K ym. Usefulness and pharmacokinetic study of oral terbinafine for hyperkeratotic-type tinea pedis. Mycoses 2008;51:523-31 «PMID: 18422915»PubMed
  47. Morimoto K, Tanuma H, Kikuchi I ym. Pharmacokinetic investigation of oral itraconazole in stratum corneum level of tinea pedis. Mycoses 2004;47:104-14 «PMID: 15078426»PubMed
  48. Robert R, Pihet M. Conventional methods for the diagnosis of dermatophytosis. Mycopathologia 2008;166:295-306 «PMID: 18478359»PubMed
  49. Evans EG, Richardson MD. Medical mycology: A practical approach. IRL Press, Oxford University Press. Oxford 1989
  50. Mycology. Kirjassa: Koneman´s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. Wing W Jr ym. (toim). Lippincott Williams and Wilkins 2006;21:1151-242
  51. Willemsen M, De Doncker P, Willems J ym. Posttreatment itraconazole levels in the nail. New implications for treatment in onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1992;26:731-5 «PMID: 1316389»PubMed
  52. Schatz F, Bräutigam M, Dobrowolski E ym. Nail incorporation kinetics of terbinafine in onychomycosis patients. Clin Exp Dermatol 1995;20:377-83 «PMID: 8593713»PubMed
  53. Faergemann J, Laufen H. Levels of fluconazole in normal and diseased nails during and after treatment of onychomycoses in toe-nails with fluconazole 150 mg once weekly. Acta Derm Venereol 1996;76:219-21 «PMID: 8800303»PubMed
  54. Surjushe A, Kamath R, Oberai C ym. A clinical and mycological study of onychomycosis in HIV infection. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73:397-401 «PMID: 18032858»PubMed
  55. Issakainen J. Microascacae (Ascomycota fungi) as a medical mycological problem. Väitöskirja. Turun yliopisto. 2009. Sarja A II, osa
  56. Ellis DH, Watson AB, Marley JE ym. Non-dermatophytes in onychomycosis of the toenails. Br J Dermatol 1997;136:490-3 «PMID: 9155945»PubMed
  57. Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis caused by Trichophyton rubrum. J Am Acad Dermatol 1996;35:S17-20 «PMID: 8784306»PubMed
  58. Baran R, Hay RJ, Tosti A ym. A new classification of onychomycosis. Br J Dermatol 1998;139:567-71 «PMID: 9892897»PubMed
  59. Feng X, Xiong X, Ran Y. Efficacy and tolerability of amorolfine 5% nail lacquer in combination with systemic antifungal agents for onychomycosis: A meta-analysis and systematic review. Dermatol Ther 2017;30: «PMID: 28097731»PubMed
  60. Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD001434 «PMID: 17636672»PubMed
  61. Stein Gold LF, Vlahovic T, Verma A ym. Naftifine Hydrochloride Gel 2%: An Effective Topical Treatment for Moccasin-Type Tinea Pedis. J Drugs Dermatol 2015;14:1138-44 «PMID: 26461826»PubMed
  62. Zinder SM, Basler RS, Foley J ym. National athletic trainers' association position statement: skin diseases. J Athl Train 2010;45:411-28 «PMID: 20617918»PubMed

A

Does VZV vaccination prevent herpes zoster in elderly people?

Vaccination with live attenuated VZV zoster vaccine or adjuvanted recombinant VZV subunit zoster vaccine markedly decreases the risk of herpes zoster for at least 3 years in elderly people (60 years of age or older).

A

Topical treatment of cutaneous candidiasis

Topical clotrimazole, nystatin and miconazole appear each to be effective for cutaneous candidiasis in placebo controlled studies.

A

Tärkeät tekijät silsan diagnostiikassa

Nukleiinihappojen monistukseen perustuvat menetelmät ovat nopeampia ja herkempiä menetelmiä silsanäytteiden laboratoriodiagnostiikassa sieniviljelyyn verrattuna.

A

Varvasvälisilsan paikallishoito terbinafiinilla

Terbinafiinin emulsiovoide, emulsiogeeli sekä kerta-annoshoito ovat lumelääkkeitä tehokkaampia varvasvälisilsan hoidossa. Haitat ovat lumelääkkeen luokkaa.

B

Aciclovir and famciclovir for preventing postherpetic neuralgia

Oral aciclovir or famciclovir do not appear to significantly reduce the incidence of postherpetic neuralgia in immunocompetent patients.

B

Antibiootin valinta ruusutulehduksessa

Ruusutulehdus on yleensä streptokokin aiheuttama, ja laajakirjoiset antibiootit eivät ilmeisesti ole penisilliiniä tehokkaampia sen hoidossa.

B

Antibioottien merkitys paiseen hoidossa

Avauksen jälkeinen antibioottihoito ilmeisesti edistää ihopaiseen paranemista.

B

Antibioottihoidon merkitys sisäänkasvaneen varpaankynnen kirurgisen hoidon yhteydessä

Sisäänkasvaneen varpaankynnen kirurgisen hoidon yhteydessä aloitettu paikallinen tai oraalinen antibioottihoito ei ilmeisesti vähennä postoperatiivisia infektioita.

B

Antibioottihoidon teho ruusutulehduksen uusiutumisen ehkäisyssä

Penisilliiniestolääkityksellä voidaan ilmeisesti vähentää ruusutulehduksen uusiutumisen riskiä.

B

Azoles and toenail onychomycosis

Azoles appears to be more effective than placebo for toenail onychomycosis in adult patients.

B

Azoles versus terbinafine in the treatment of onychomycosis

Terbinafine appears to be more effective than azole in the treatment of onychomycosis.

B

Borreliaprofylaksia punkinpuremien jälkeen

Profylaktinen, pelkän punkinpureman jälkeinen doksisykliinihoito estää ilmeisesti erythema migransin kehittymistä.

B

Fenolisaation merkitys sisäänkasvaneen varpaankynnen kirurgisen hoidon yhteydessä

Kynnen sisäänkasvu uusiutuu vähintään 6 kuukauden seurannassa ilmeisesti harvemmin, kun hoitona käytetään kynnen osapoistoa ja fenolisaatiota pelkän osapoiston sijasta.

B

Interventions for cutaneous molluscum contagiosum

No single intervention appears to promote the healing of molluscum contagiosum.

B

Kirurgisen hoidon merkitys sisäänkasvaneen varpaankynnen hoidossa

Kynnen sisäänkasvu uusiutuu harvemmin, kun hoitona käytetään kirurgista hoitoa verrattuna ei-kirurgiseen hoitoon.

B

Märkäruven hoito

Pienialaisen märkäruven hoidossa paikallinen mupirosiini ja fusidiinihappovoide ovat ilmeisesti yhtä tehokkaita kuin systeemiantibiootit.

B

Salisyylihapon merkitys syylän paikallishoidossa

Salisyylihappo on syylän paikallishoidossa ilmeisesti lumehoitoa tehokkaampi.

B

Systeemisen valasikloviirin tehokkuus huuliherpeksen hoidossa

Valasikloviiri ilmeisesti lyhentää hieman uusiutuvan huuliherpeksen oireiden kestoa, leesion paranemista ja kivun kestoa.

B

Terbinafine and toenail onychomycosis

Terbinafine appears to be more effective than placebo for toenail onychomycosis in adult patients.

B

Terbinafine for fungal infections of the skin of the foot

Terbinafine appears to be effective for fungal infection of the skin of the foot.

B

Topical antifungal treatments for tinea cruris and tinea corporis

Topical terbinafine, naftifine and clotrimazole appears to be effective for tinea cruris and tinea corporis compared to placebo.

C

Antibioottihoidon kesto ruusutulehduksessa

Lyhyt antibioottihoito saattaa riittää ruusutulehduksen paranemiseen silloin, kun hoitovaste on saatu nopeasti.

C

Erythema migransin antibioottihoito

Kahden viikon kuuri joko fenoksimetylipenisilliiniä, amoksisilliinia tai doksisykliiniä lienevät teholtaan yhdenvertaisia erythema migransin hoidossa.

C

Erythema migransin hoito lapsilla: klaritromysiini- ja amoksisilliinihoitojen vertailu

Kahden viikon hoito joko klaritromysiinillä 15 mg/kg/vrk tai illa 50 mg/kg/vrk lienevät teholtaan yhdenvertaisia lasten erythema migransin hoidossa.

C

Huuliherpeksen estohoito

Yli kuukauden mittainen peroraalinen estohoito viruslääkkeellä ilmeisesti vähentää hiukan huuliherpeksen uusiutumista lumeeseen verrattuna normaalin immuunivasteen omaavilla aikuispotilailla

C

Itraconazole for fungal infections of the skin of the foot

Itraconazole may be effective for fungal infection of the skin of the foot.

C

Mikrobilääkkeen tarve paiseen avauksessa

Paiseen kirurginen avaus muuten terveellä potilaalla ei edellytä mikrobilääkettä.

C

Moniläiskäisen erythema migransin antibioottihoito

Peroraalinen doksisykliini ja suonensisäinen keftriaksoni lienevät teholtaan verrannollisia moniläiskäisen erythema migransin hoidossa aikuispotilailla.

C

Paikallisesti annostellun asikloviirin ja pensikloviirin tehokkuus huuliherpeksen hoidossa

Paikallinen asikloviiri saattaa lyhentää herpesleesion paranemisaikaa heti annosteltuna, mutta ei lyhennä kivun kestoa, kun taas pensikloviiri saattaa lyhentää molempia.

C

Paikallishoidon merkitys paiseen hoidossa

Avauksen hopea-hydrofibersidos saattaa edistää ihopaiseen paranemista.

C

Systeemisen asikloviirin tehokkuus huuliherpeksen hoidossa

Oraalinen asikloviiri saattaa lyhentää herpesleesion liittyvien oireiden kestoa noin 4 vuorokaudella, jos sen käyttö aloitetaan heti ensimmäisten kutinaoireiden ilmaantuessa.

C

Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children

Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children may promote the eradication of tinea capitis and side effects seem to be rare.

C

Syylien nestetyppijäädytys

Nestetyppijäädytys saattaa olla lumetta tehokkaampi syylän hoidossa.

C

Tinea capitis management in children

Current dosing regimens of terbinafine, griseofulvin, itraconazole, ketoconazole and fluconazole may be safe for use in tinea capitis in children.

C

Varhaisen ihoborrelioosin antibioottihoito

Amoksisilliini ja doksisykliini lienevät teholtaan toisiinsa verrannollisia varhaisen ihoborrelioosin hoidossa aikuispotilailla.

D

Ilmastointiteippihoidon teho syylien hoidossa

Ilmastointiteippihoito saattaa olla tehokas syylän paikallishoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö tehosta ja haittavaikutuksista puuttuu.

Erythema migrans (Lymen borrelioosi) sääressä
Hartianseudun vartalosilsa
Herpes zoster ophthalmicus otsalla ja silmänseudussa
Herpes zoster reiden iholla
Hidradenitis suppurativa kainalossa
Hiivan aiheuttama hautuma (intertrigo) kainalossa
Hiivan aiheuttama intertrigo eli hautuma lihavan potilaan vatsapoimussa
Hiuspohjan silsa
Hiuspohjan silsa
Jalkapohjan silsa (hilserenkaita)
Jalkaterän silsa jalkapöydässä
Kasvojen ruusutulehdus
Kliinisesti tyypillinen erythema migrans -ihottuma reidessä
Kliinisesti tyypillinen ihonäytteestä tehdyllä nukleiinihappotutkimuksella varmistettu erythema migrans -ihottuma pakaravaossa
Kyljen savipuoli
Kynsisilsa (DLSO)
Kynsisilsa, jossa trauma vaikuttanut infektion kehittymiseen
Kynsisilsa (PSO)
Kämmenen silsa
Kämmenen silsa
Laajalle levinnyt nivussilsa
Litteät syylät käsissä
Lähikuva savipuolesta
Mosaiikkisyylä päkiässä
Märkärupi sierainten alla
Märkärupi suupielessä
Märkärupi tyypillisessä paikassaan suupielessä
Nivusalueen silsa
Nivussilsa naisella
Paronykia (akuutti tauti ja jälkitilana syntynyt kynsivaurio)
Pityrosporum-follikuliitti rintakehän iholla
Punkin eli puutiaisen koko
Ruusutulehdus sääressä
Salasilsa (tinea incognito)
Sikaruusu (erysipeloidi) peukalossa
Silsa hiuspohjassa
Silsan aiheuttama reaktiivinen rakkulointi eli mysidireaktio
Silsasienen aiheuttama infektio vartalon iholla
Syyliä (verruca vulgaris) sormissa
Tularemia jalkaterässä
Vartalon savipuoli
Varvasvälin lieväoireinen silsa
Varvasvälin silsa
Varvasvälin silsa
Vyöruusu kyljessä
Yläraajan ihosilsa