Centrala rekommendationer

Bild 1.

I behandlingen används bassalvor, kortikosteroidsalvor av olika styrka, kalcineurinhämmare och UV-behandling enligt eksemets svårighetsgrad. Vid svårt eksem kan invärtes läkemedelsbehandling behövas.

© Finska Läkarföreningen Duodecim

Rekommendationens syfte

• Syftet med rekommendationen är att skapa enhetlig praxis för diagnostik och behandling av atopiskt eksem samt att förtydliga nivåstruktureringen av diagnostiken och behandlingen. Målet är att behandlingen av atopiskt eksem ska grunda sig på forskningsevidens, vara jämlik och genomföras framgångsrikt.

Målgrupp

• Målgruppen för rekommendationen är yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som vårdar personer med atopiskt eksem.

Definition

• Atopiskt eksem (atopiska utslag, atopisk dermatit, böjveckseksem, "mjölkskorv") är en kronisk och kliande inflammatorisk hudsjukdom som kännetecknas av svårförutsägbara försämringsskov.
• Hos personer med atopiskt eksem är huden i allmänhet torr, även om eksem inte alltid kan observeras. Huden kan då kallas atopisk hud.
• Cirka 20–30 procent av personer med atopiskt eksem har inte atopisk allergibenägenhet, dvs. IgE-förmedlade allergier eller känslighet för de vanligaste allergenerna «Tokura Y, Hayano S. Subtypes of atopic dermatitis:...»1, «Johansson EK, Bergström A, Kull I ym. Prevalence a...»2.

Prevalens och prognos

• Prevalensen av atopiskt eksem hos barn är 10–20 procent «Williams H, Stewart A, von Mutius E ym. Is eczema ...»3. I en internationell, standardiserad studie av förekomsten av allergiska sjukdomar hade 24 procent av 13–14-åriga barn någon gång haft atopiskt eksem, 17 procent hade haft eksem under det senaste året och 0,9 procent hade haft svårt eksem under det senaste året «Williams H, Stewart A, von Mutius E ym. Is eczema ...»3. I en europeisk födelsekohortstudie, där även finländska barn deltog, var prevalensen av atopiskt eksem 27 procent vid 4 års ålder «Roduit C, Frei R, Loss G ym. Development of atopic...»4. Atopiskt eksem som bryter ut i barndomen börjar ge symtom hos hälften av patienterna under det första levnadsåret och hos 85 procent före det femte levnadsåret «Vakharia PP, Silverberg JI. Adult-Onset Atopic Der...»5.
• Av vuxna har 25–30 procent någon gång under sitt liv haft atopiskt eksem och cirka hälften av dem hade haft eksem under det föregående året «Vartiainen E, Petäys T, Haahtela T ym. Allergic di...»6, «von Hertzen L, Mäkelä MJ, Petäys T ym. Growing dis...»7, «Mortz CG, Andersen KE, Dellgren C ym. Atopic derma...»8. Hos vuxna är prevalensen av atopiskt eksem i olika studier 2–10 procent «Silverberg JI, Hanifin JM. Adult eczema prevalence...»9, «Barbarot S, Auziere S, Gadkari A ym. Epidemiology ...»10. I ett finländskt födelsekohortmaterial konstaterades atopiskt eksem vid studietidpunkten hos 4,8 procent av medelålders vuxna «Sinikumpu SP, Huilaja L, Jokelainen J ym. High pre...»11. Var fjärde vuxen patient med atopiskt eksem uppgav att eksemet börjat först i vuxen ålder «Lee HH, Patel KR, Singam V ym. A systematic review...»12.
• Av de personer som har atopiskt eksem bedöms cirka 10 procent ha en svår sjukdomsform. Hos barn är en svår sjukdomsform mer sällsynt «Langan SM, Irvine AD, Weidinger S. Atopic dermatit...»13, «Barbarot S, Auziere S, Gadkari A ym. Epidemiology ...»10.
• Atopiskt eksem har blivit vanligare under de senaste årtiondena på samma sätt som andra sjukdomar förknippade med atopiskt eksem (astma, allergisk snuva) och IgE-förmedlad allergi. I en finländsk studie bland beväringar tiodubblades prevalensen av atopiskt eksem under 1966–1987 och 2020 konstaterades att prevalensen ytterligare ökat något «Reijula J, Latvala J, Mäkelä M ym. Long-term trend...»14.
• Man har antagit att sjukdomsförloppet hos en stor del av barnpatienterna skulle följa den så kallade atopiska marschen, dvs. förekomsten av symtom i följande ordning: eksem, födoämnesallergier, astma och luftvägsallergier. I ljuset av nya omfattande kohortstudier följer symtomen den atopiska marschen endast hos en liten del av patienterna. Enligt befolkningsstudier fördubblar eller tredubblar atopiskt eksem i barndomen risken för att insjukna i astma och allergisk snuva «Dharmage SC, Lowe AJ, Matheson MC ym. Atopic derma...»15, «Haider S, Fontanella S, Ullah A ym. Evolution of E...»16.
• Hos en stor del av barnen läker eller lindras atopiskt eksem under årens lopp men kan förvärras på nytt i ungdomen eller vuxen ålder «IIlli S, von Mutius E, Lau S ym. The natural cours...»17, «Williams HC, Strachan DP. The natural history of c...»18.
• Läs mer om det atopiska eksemets naturliga förlopp «Atooppisen ekseeman luonnollinen kulku»4.

Etiologi och patogenes

• Bakgrunden till atopiskt eksem är den aktivering av inflammationsceller som orsakas av arvsmassan, en bristande funktion av hudens skyddsbarriär och immunologiska reaktioner, både i huden och systemiskt, vilket leder till torr hud, klåda och inflammation. Vid atopiskt eksem pågår flera processer som förstärker varandra.
• Enligt befolknings- och tvillingstudier är atopiskt eksem delvis ärftligt «Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008;358...»19. Förekomsten av atopiskt eksem i den närmaste släkten är den viktigaste identifierade riskfaktorn «Langan SM, Irvine AD, Weidinger S. Atopic dermatit...»13. I en tysk studie konstaterades att atopiskt eksem hos modern eller fadern ungefär tredubblar barnets risk att insjukna i atopiskt eksem «Apfelbacher CJ, Diepgen TL, Schmitt J. Determinan...»20. Om båda föräldrarna har atopiskt eksem kan risken vara upp till fem gånger större.
• Kandidater för predispositionsgener för atopiskt eksem har i associationsstudier som omfattar hela arvsmassan hittats i generna hos proteiner som bygger upp och bearbetar hudens skyddsbarriär och i generna som styr immunförsvarets funktion «Sliz E, Huilaja L, Pasanen A ym. Uniting biobank r...»21.
• Filaggrinet i epidermis hornlager är ett av de viktigaste proteinerna i hudens skyddsbarriär. Mutationer av filaggringenen som leder till bristfällig funktion av hudbarriären är den mest kända enskilda genetiska faktorn som utsätter för atopiskt eksem. Dessa mutationer finns hos 20–40 procent av patienterna med atopiskt eksem «Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A ym. Com...»22. Endast 5,6 procent av de finländska patienter med atopiskt eksem, som vårdades inom den specialiserade sjukvården, konstaterades i ett europeiskt patientmaterial ha de vanligaste filaggrinmutationerna «Luukkonen TM, Kiiski V, Ahola M ym. The Value of F...»23.
• I huden hos en person med atopiskt eksem avviker keratinskiktets fettsyrasammansättning från lipidsammansättningen i frisk hud «van Smeden J, Bouwstra JA. Stratum Corneum Lipids:...»24, «Joo KM, Hwang JH, Bae S ym. Relationship of cerami...»25.
• En frisk hud har ett surt pH-värde på 4–6, men atopisk hud är alkalisk. Den atopiska hudens knappa svettning och avvikande fettsyrasammansättning höjer pH-värdet «Geoghegan JA, Irvine AD, Foster TJ: Staphylococcu...»26.
• Bakteriestammen (mikrobiom) hos atopisk hud är inte så mångformig som hos frisk hud «Atooppista ekseemaa sairastavilla on suurella osalla Staphylococcus aureus -bakteeri sekä ekseema-alueilla että terveeltä näyttävällä iholla. Atooppisessa ekseemassa bakteerikannan monimuotoisuus on vähäisempi kuin terveellä iholla.»A. Detta leder till att en stor del av patienterna med atopiskt eksem har en överrepresentation av bakterien Staphylococcus aureus både i eksemområden och på hud som ser frisk ut.
• Skyddsbarriären i epidermis är bristfällig i atopisk hud både i eksemområdet och på hud som ser frisk ut. Utöver de genetiska faktorerna försvagas skyddsbarriären av den mekaniska skada som orsakas av att man skrapar huden och av toxiner och proteaser från bakterien Staphylococcus aureus som koloniserar den atopiska huden. Mikrober, toxiska stimuli och allergener kan tränga in i huden och aktivera inflammatoriska celler. Typiska inflammationsmediatorer vid atopiskt eksem (IL-4, IL-13 och IL-31) förhindrar en ytterligare uppkomst av filaggrin och andra proteiner i skyddsbarriären «Langan SM, Irvine AD, Weidinger S. Atopic dermatit...»13, «Geoghegan JA, Irvine AD, Foster TJ: Staphylococcu...»26.
• Atopiskt eksem är alltid kliande. Alla hudlager har sensoriska nervceller som kan förmedla en signal om klåda till hjärnan och därmed utlösa en skrapreaktion. En person med atopiskt eksem har visat sig ha sensoriska nervceller i huden tätare än normalt. De viktigaste faktorerna som utlöser kroniskt atopiskt eksem (pruritogener) verkar vara inflammationscytokiner av typ 2, såsom IL-4, IL-13 och IL-31. I hudens sensoriska nervändor har man hittat bland annat receptorer för dessa cytokiner. En del av nervcellerna som förmedlar klåda aktiveras när histamin frigörs från mastcellerna «Legat FJ. Itch in Atopic Dermatitis - What Is New?...»27.
• Sensoriska nerver som förmedlar klåda och smärta i huden överlappar delvis varandra. Klåda och smärtkänningar har ofta samband med varandra i atopiskt eksem, men hos en del patienter kan hudsmärta också vara ett självständigt symtom. Mekaniska hudirriterande faktorer som skadar hudens skyddsbarriär och frigör inflammationsmediatorer från huden kan åstadkomma strukturella förändringar i hudens nervceller som leder till ökad känslighet. När symtomen blir mer kroniska sker en sensibilisering för både klåda och smärta även i det centrala nervsystemet «Ständer S, Simpson EL, Guttman-Yassky E ym. Clinic...»28.
• Se bilden Patogenesen av atopiskt eksem i huvuddrag «Atooppisen ekseeman patogeneesi pääpiirteissään»2.

Bild 2.

Atooppisen ekseeman patogeneesi pääpiirteissään

IFNγ = gamma-interferoni, IgE = immunoglobuliini E, IL = interleukiini, Th = auttaja-T-solu, TNF = tuumorinekroositekijä, TSLP = thymic stromal lymphopoietin.

Terve iho muodostaa fyysisen, kemiallisen ja biologisen läpäisyesteen haitallisille tekijöille (ärsykkeille, kuten bakteerit, kemikaalit ja allergeenit). Monimuotoinen ihon mikrobiomi tukee terveen immuunipuolustuksen kehittymistä aktivoimalla esimerkiksi antimikrobiaalisia mekanismeja, jotka estävät taudinaiheuttajien kasvua iholla.

Atoopikon terveennäköiselläkin iholla läpäisyeste on heikko, ihon mikrobiomin monimuotoisuus on kaventunut ja antimikrobiaalisten peptidien tuotanto vähentynyt. TSLP (thymic stromal lymphopoietin) on epiteelisolujen tuottama alarmiini (hälytysaine), joka säätelee tyypin 2 tulehdusvasteen aktivoitumista. Akuutissa ihottumavaiheessa antigeenejä esittelevät dendriittisolut, kuten Langerhansin solut ja dendriittisolut, joihin on kiinnittynyt IgE-vasta-aineita, aktivoivat tyypin 2 tulehdussoluja tuottamaan sytokiineja IL-4, IL-13 ja IL-31. Nämä toimivat kutinaa laukaisevina välittäjäaineina. Kehittyy noidankehä, jossa tyypin 2 tulehdus vaurioittaa lisää ihon läpäisyestettä ja epiteelisolut tuottavat lisää alarmiineja, kuten TSLP ja IL-33, jotka voimistavat kutinaa entisestään.

Kroonisessa atooppisessa ekseemassa Th1- ja erityisesti lapsilla ja aasialaista taustaa olevilla potilailla Th17-tulehdussolut aktivoituvat.

Kuva muokattu lähteestä: Langan SM, Irvine AD & Weidinger S. Atopic dermatitis. Lancet 2020;396:345-60

Aiheesta lisää:

Fyhrquist N. Ihon mikrobiomi ja atooppiset taudit. Duodecim 2021;137:2553-9

Beck LA, Cork MJ, Amagai M, De Benedetto A, Kabashima K, Hamilton JD, Rossi AB. Type 2 Inflammation Contributes to Skin Barrier Dysfunction in Atopic Dermatitis. JID Innovations 2022;2:100131

Prevention

• Atopiskt eksem kan inte förebyggas effektivt.
• Exklusiv amning som varar i över 4 månader kan inte minska risken för atopiskt eksem. Den allmänt rekommenderade helamningen i 4–6 månader lämpar sig också för familjer med allergirisk «Greer FR, Sicherer SH, Burks AW ym. The Effects of...»29.
• Om bröstmjölken inte räcker till används i allmänhet vanlig komjölksbaserad ersättning. Det finns inte tillräckliga bevis för att användningen av delvis eller långt uppspjälkad ersättningsmjölk i en allergiriskfamilj under de första 4 månaderna, om mängden bröstmjölk är otillräcklig, skulle minska risken för atopiskt eksem «Boyle RJ, Ierodiakonou D, Khan T ym. Hydrolysed fo...»30, «Osborn DA, Sinn JK, Jones LJ. Infant formulas cont...»31.
• Annan kost:
  • Mammans undvikande kost under graviditeten eller amningen verkar inte minska barnets risk att insjukna i atopiskt eksem och den kan ha en skadlig inverkan på mammans eller fostrets näring «Foisy M, Boyle RJ, Chalmers JR ym. Overview of Rev...»32, «Netting MJ, Middleton PF, Makrides M. Does materna...»33. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Födoämnesallergi (barn) «Födoämnesallergi (barn)»2.
  • För att förebygga atopiskt eksem rekommenderas inte att man fördröjer inledandet av fast föda «Greer FR, Sicherer SH, Burks AW ym. The Effects of...»29. Det finns inga bevis på att en förflyttning av inledningen av fast föda från 4 månaders ålder till 6 månaders ålder eller senare skulle minska incidensen av atopiskt eksem «Zutavern A, Brockow I, Schaaf B ym. Timing of soli...»34, «Williams HC, Chalmers J. Prevention of Atopic Derm...»35.
  • Att lägga till mat som allmänt orsakar allergi (jordnöt, ägg) i kosten från 4 månaders ålder ökar inte risken för atopiskt eksem, men kan förhindra ägg- och jordnötsallergi «Obbagy JE, English LK, Wong YP ym. Complementary f...»36. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Födoämnesallergi (barn) «Födoämnesallergi (barn)»2.
• Probiotika och prebiotika
  • Probiotika är levande mikrobpreparat som enligt WHO:s definition främjar hälsan om det används tillräckligt «Pfefferle PI, Prescott SL, Kopp M. Microbial influ...»37. Prebiotika är icke nedbrytbara kosttillskott som enligt WHO:s definition har en gynnsam effekt genom att selektivt stimulera vissa bakteriers (probiotika) tillväxt eller aktivitet i tarmen och är därmed hälsofrämjande «Kuitunen M. Probiotics and prebiotics in preventin...»38.
  • Vissa probiotiska preparat minskar incidensen av atopiskt eksem i familjer med risk för allergi «Jotkut probiootit vähentävät atooppisen ekseeman ilmaantuvuutta lapsilla ainakin 2 vuoden ikään asti, kun allergian riskiperheissä äiti aloittaa probiootin käytön vähintään 4 viikkoa ennen laskettua aikaa ja käyttöä jatketaan lapsella 6 kuukauden ajan.»A. Kunskapen om vilken probiotikastam eller kombination av probiotikastammar som ska användas, behandlingens längd eller en lämplig dos är fortfarande bristfällig.
    • Man känner till att inledande av Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) för mamman i en allergiriskfamilj minst 4 veckor före beräknad tid och administrering till barnet i 6 månader minskar incidensen av atopiskt eksem fram till 2 års ålder «Li L, Han Z, Niu X ym. Probiotic Supplementation f...»39.
  • Prebiotika (t.ex. galakto- eller frukto-oligosackarid) kan ha en minskande effekt på atopiskt eksem, men det finns fortfarande knappt med forskningsdata i frågan och tills vidare kan man inte ge någon rekommendation om användningen av dem «Osborn DA, Sinn JK. Prebiotics in infants for prev...»40, «Sestito S, D'Auria E, Baldassarre ME ym. The Role ...»41.
• En avvikelse i hudens skyddsbarriär har en betydande inverkan på patogenesen av atopiskt eksem. Bassalvor utgör en central del av behandlingen av atopiskt eksem, men deras effekt vid förebyggandet av atopiskt eksem har inte kunnat påvisas på ett tillförlitligt sätt. Forskningsdata i systematiska litteraturöversikter och metaanalyser är motstridiga «Kelleher MM, Cro S, Cornelius V ym. Skin care inte...»42, «Liang J, Hu F, Tang H ym. Systematic review and ne...»43. I tidigare mindre studier har man påvisat att risken för atopiskt eksem minskar jämfört med kontrollspädbarn, när huden hos ett spädbarn i en familj med hög allergirisk smörjdes regelbundet in med bassalva efter födseln åtminstone en gång per dygn i 6–7 månader «Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM ym. Emollient ...»44, «Horimukai K, Morita K, Narita M ym. Application of...»45. I senare mer omfattande studier har resultatet inte kunnat verifieras «Kelleher MM, Cro S, Cornelius V ym. Skin care inte...»42, «Liang J, Hu F, Tang H ym. Systematic review and ne...»43, «Skjerven HO, Rehbinder EM, Vettukattil R ym. Skin ...»46, «Chalmers JR, Haines RH, Bradshaw LE ym. Daily emol...»47.

Diagnostik, symtom och fynd

• Diagnosen atopiskt eksem är klinisk.
• För diagnosen räcker det vanligen att patienten har följande fynd «Brenninkmeijer EE, Schram ME, Leeflang MM ym. Diag...»48, «Champion RH ym. (toim.) Textbook of Dermatology, 6...»49:
  • kliande och kroniskt eller kontinuerligt återkommande eksem i typiska hudområden (bild «Ihottuman tyyppialueet»3)
  • rodnad, knottror (papler), fjällning, skrapmärken och hudsår i eksemområdet. I den akuta fasen kan också små vätskeblåsor (vesikler) och vätskning framträda på huden. När sjukdomen blir kronisk förtjockas eksemområdet (likenifikation) till följd av skrapning.
• Mer detaljerade diagnostiska kriterier är följande:
  • Atopiskt eksem är alltid kliande – eksem utan klåda är inte atopiskt eksem.
  • Utöver klåda ska patienten ha minst tre av fem av följande symtom och fynd «Williams HC, Burney PG, Pembroke AC ym. The U.K. W...»50:
    1. eksem i ett typiskt område vid undersökningstidpunkten (bild «Ihottuman tyyppialueet»3)
    2. eksem i ett typiskt område tidigare
    3. torr hud
    4. eksemet har börjat före det andra levnadsåret
    5. allergisk snuva eller astma (kriteriet för barn under 4 år är en atopisk sjukdom hos en familjemedlem).
• Atopiskt eksem är ofta också förknippat med hudsmärta, enligt olika studier förekommer det hos upp till 43–92 procent av patienterna. Smärtan är oftast brännande eller framträder som ömhet eller beröringskänslighet i huden. Smärtsymtomet korrelerar med eksemets svårighetsgrad «Ständer S, Simpson EL, Guttman-Yassky E ym. Clinic...»28, «Li JX, Dong RJ, Zeng YP. Characteristics, mechanis...»51.
• På sommaren lindras ofta symtomen på atopiskt eksem.
• Atopiskt eksem kan i kliniskt arbete klassificeras enligt följande:
  • Lindrigt atopiskt eksem: patienten har torra hudområden, tillfälligt förekommande klåda och rodnad på små hudområden (bild «Leikki-ikäisen lievä atooppinen ekseema»4). Lokalt verkande läkemedelsbehandling behövs tidvis.
  • Måttligt atopiskt eksem: patienten har torra hudområden, ofta förekommande klåda och rodnad samt eventuellt sårig och förtjockad hud (se bilden «Atooppinen ekseema nuoren miehen ranteessa»5). Lokalt verkande läkemedelsbehandling behövs ständigt i perioder eller som underhållsbehandling.
  • Svårt atopiskt eksem: torr hud, konstant klåda och utbredd rodnad. Dessutom förekommer hudskador, betydande förtjockning av huden, blödning, vätskning, skorvbildning och pigmenteringsstörningar (bilderna «Kouluikäisen vaikea atooppinen ekseema kaulassa ja ylävartalossa»6 och «Kouluikäisen vaikea atooppinen ekseema yläraajoissa»7). Svårt atopiskt eksem kan vara erytrodermiskt (eksem på hela huden). Långvarig systemisk medicinering behövs eller övervägs.
• Validerade mätare kan användas för en klinisk bedömning av eksemets svårighetsgrad «Thomas KS, Apfelbacher CA, Chalmers JR ym. Recomme...»52. Särskilt inom den specialiserade sjukvården rekommenderas användning av mätare som beskriver sjukdomens svårighetsgrad. Läs mer om mätarna för bedömning av atopiskt eksem «Atooppisen ekseeman arvioinnissa käytettäviä mittareita»5 och punkten Verktyg för bedömning av symtom, svårighetsgrad och vårdrespons vid atopiskt eksem «A1»2.
• Det verkar som om man vid atopiskt eksem kan urskilja flera fenotyper enligt de bakomliggande genetiska faktorerna och inflammationsmekanismerna.
  • Den kliniska bilden av atopiskt eksem förändras med åldern särskilt i fråga om eksemområdenas läge. Även inflammationssvaret förändras från Th2-, Th22- och Th17-prevelens av atopiskt eksem i barndomen till Th2-, Th22- och Th1-prevalens «Czarnowicki T, He H, Krueger JG ym. Atopic dermati...»53.
  • Hos en del vuxna (cirka 80 %) har IgE-halten i serum ökat hos personer med atopiskt eksem. Dessa personer har i allmänhet en ärftlig benägenhet för atopi och mutationer i filaggringenen är vanliga. Hos cirka 20 procent av patienterna är IgE-halten i serum normal. Dessa patienter är ofta kvinnor och deras eksem har inte börjat förrän i vuxen ålder «Czarnowicki T, He H, Krueger JG ym. Atopic dermati...»53, «Tokura Y, Hayano S. Subtypes of atopic dermatitis:...»54.
  • Vid sjukdomsförlopp hos barn kan man identifiera olika fenotyper från en sjukdomsbild som bryter ut tidigt och snabbt blir symtomfri till en kronisk sjukdom som fortsätter i vuxen ålder. Riskfaktorerna och prognosen varierar beroende på genetiska faktorer och miljöfaktorer. Konsensus om olika undertyper finns dock inte «Langan SM, Irvine AD, Weidinger S. Atopic dermatit...»13, «Paternoster L, Savenije OEM, Heron J ym. Identific...»55, «Roduit C, Frei R, Depner M ym. Phenotypes of Atopi...»56.
  • Atopiskt eksem och mekanismerna på molekylnivå samt immunologin bakom eksemet varierar enligt patienternas etniska bakgrund «Czarnowicki T, He H, Krueger JG ym. Atopic dermati...»53.
  • Tills vidare finns det inga genetiska markörer eller biomarkörer som lämpar sig för klinisk användning vid diagnostik av atopiskt eksem eller för bedömning av dess svårighetsgrad eller prognos. Eftersom responsen på olika behandlingar kan variera enligt eksemets fenotyp och de bakomliggande mekanismerna, är det framtida målet en mer individuell behandling «Renert-Yuval Y, Thyssen JP, Bissonnette R ym. Biom...»57.
• Särdrag «Akdis CA, Akdis M, Bieber T ym. Diagnosis and trea...»58:
  • I spädbarnsåldern börjar eksem ofta med fjällbildning på huvudet och sprider sig till bålen och extremiteterna. Blöjområdet är vanligen fritt från eksem. Eksemet kan utsöndra sårvätska och påminner då om impetigo eller omvandlas till erytrodermi (kraftig rodnad och inflammation i hela huden) (bilderna «Vauvaikäisen lievä atooppinen ekseema»8 och «Vauvan vaikea atooppinen ekseema»9). Atopiskt eksem kan förekomma som förtjockade små fläckar, varvid det kallas nummulärt atopiskt eksem «Nummulaarinen ekseema»10.
  • Typiska områden för atopiskt eksem hos småbarn från två års ålder är hals, nacke, armbågs- och knäveck, handleder, bakfåra och vrister. Andra typiska områden är ögonområdet, bakom öronen, i örsnibbarna och runt munnen. Det är också vanligt med torr läppinflammation. Eksem kan förekomma på bålen och på extensorsidan av extremiteterna (bilderna «Leikki-ikäisen lievä atooppinen ekseema»4 och «Leikki-ikäisen keskivaikea atooppinen ekseema»11).
  • I skolåldern framträder eksemet ofta i knä- och armvecken. Eksem påträffas också i samband med så kallat ridbyxområde på baken och låren samt i händerna, fötterna, nacken och ansiktet. Andra vanliga specialformer är atopisk vinterfot, dermatitis palmaris sicca i händerna och neurodermatit i nacken. I puberteten sprider sig eksemet ofta till axlarna, bröstet och ryggen (bilderna «Atooppinen ekseema pojan jalkapohjan alueella (ns. talvijalka)»12, «Kouluikäisen vaikea atooppinen ekseema kaulassa ja ylävartalossa»6 och «Kouluikäisen vaikea atooppinen ekseema yläraajoissa»7).
  • Typiska områden med atopiskt eksem i vuxen ålder är förutom armbågs- och knäveck även ansikte, hals och överkropp. Vuxna har atopiskt eksem ofta i händerna (bilderna «Atooppinen ekseema nuoren naisen kyynärtaipeissa»13, «Atooppinen ekseema polvitaipeessa»14, «Atooppinen ekseema silmäluomissa»15, «Atooppinen ekseema nuoren naisen kaulan alueella»16, «Atooppinen ekseema kaulan alueella»17, «Vaikea atooppinen ekseema niskan alueella»18, «Laaja-alainen atooppinen ekseema (erytrodermia)»19, «Atooppinen ekseema nuoren miehen ranteessa»5, «Atooppinen ekseema nuoren aikuisen kädessä»20, «Atooppinen ekseema ranteissa»21, «Vaikea atooppinen ekseema alaraajoissa»22).
  • Atopiskt eksem ger ofta också symtom på ögonlock och som blefarokonjunktivit.
  • Hos mörkhyade patienter syns mindre rodnad på huden än hos ljushyade, vilket kan leda till en underskattning av eksemets svårighetsgrad. Att skilja rodnaden från postinflammatorisk hyperpigmentering kan vara utmanande och försvåra uppföljningen av sjukdomen. EASI-mätaren lämpar sig dock väl även för mörkhyade «Zhao CY, Hao EY, Oh DD ym. A comparison study of c...»59, «Vauvaikäisen tummaihoisen lapsen atooppinen ekseema»23, «Leikki-ikäisen tummaihoisen atooppinen ekseema»24, «Nuoren tummaihoisen atooppinen ekseema»25, «Tummaihoisen atooppinen ekseema»26.
• I differentialdiagnostiken ska man särskilt beakta följande:
  • hormonkvisslor, seborroiskt eksem, iktyos, psoriasis, hudceliaki, keratosis pilaris, skabb, acrodermatitis enteropathica och immunbristsyndrom hos spädbarn och barn
  • andra eksem (seborroiskt eksem, nummulärt eksem, infektionseksem, asteatotiskt eksem), psoriasis, skabb, hudceliaki, immunbristsyndrom, parapsoriasis och hudlymfom hos vuxna
  • allergiskt kontakteksem och irritationskontakteksem hos personer i alla åldrar
  • i den akuta fasen impetigo och erysipelas.

Bild 3.

Ihottuman tyyppialueet. Atooppisen ekseeman tyypilliset ihoalueet eri ikäkausina.

Lähde: Hannuksela M, Alanko K. Atooppinen ekseema. Kirjassa: Hannuksela M, Karvonen J, Reunala T, Suhonen R (toim.). Ihotaudit. Kustannus Oy Duodecim 2003, s. 79

Lupa käyttöön saatu Kustannus Oy Duodecim/Hannele Pirttimaa 21.8.2008

Bild 4.

Leikki-ikäisen lievä atooppinen ekseema.

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Mika Mäkelä

Bild 5.

Atooppinen ekseema nuoren miehen ranteessa

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Hannele Heikkilä

Bild 6.

Kouluikäisen vaikea atooppinen ekseema kaulassa ja ylävartalossa

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Anna Pelkonen

Bild 7.

Kouluikäisen vaikea atooppinen ekseema yläraajoissa.

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Anna Pelkonen.

Bild 8.

Vauvaikäisen lievä atooppinen ekseema

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Anna Pelkonen

Bild 9.

Vauvan vaikea atooppinen ekseema

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Mika Mäkelä .

Bild 10.

Nummulaarinen ekseema.

© Hannele Heikkilä

Bild 11.

Leikki-ikäisen keskivaikea atooppinen ekseema.

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Anna Pelkonen

Bild 12.

Atooppinen ekseema pojan jalkapohjan alueella (ns. talvijalka)

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Hannele Heikkilä

Bild 13.

Atooppinen ekseema nuoren naisen kyynärtaipeissa

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Hannele Heikkilä

Bild 14.

Atooppinen ekseema polvitaipeessa

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Hannele Heikkilä

Bild 15.

Atooppinen ekseema silmäluomissa

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Hannele Heikkilä

Bild 16.

Atooppinen ekseema nuoren naisen kaulan alueella

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Hannele Heikkilä

Bild 17.

Atooppinen ekseema kaulan alueella

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Hannele Heikkilä

Bild 18.

Vaikea atooppinen ekseema niskan alueella. Pitkään kestänyt, voimakkaasti kutiseva ja rikki raavittu atooppinen ekseema niskan ja yläselän alueella.

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Hannele Heikkilä

Bild 19.

Laaja-alainen atooppinen ekseema (erytrodermia)

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Hannele Heikkilä

Bild 20.

Atooppinen ekseema nuoren aikuisen kädessä

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Hannele Heikkilä

Bild 21.

Atooppinen ekseema ranteissa

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Hannele Heikkilä

Bild 22.

Vaikea atooppinen ekseema alaraajoissa. Pitkään kestänyt, hyvin kutiseva, jäkälöitynyt ja rikki raavittu atooppinen ekseema.

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kuva: Hannele Heikkilä

Bild 23.

Vauvaikäisen tummaihoisen lapsen atooppinen ekseema. Tummaihoisilla ihotulehdus aiheuttaa yleisesti ihon hypo- ja hyperpigmentaatiota.

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Bild 24.

Leikki-ikäisen tummaihoisen atooppinen ekseema. Kyynärtaipeiden ja ranteiden tyypillinen atooppinen ekseema.

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Bild 25.

Nuoren tummaihoisen atooppinen ekseema. Voimakkaasta ihotulehduksesta huolimatta iholla ei näy punoitusta vaan väritys on harmahtava vaaleasta hilseilystä johtuen.

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Bild 26.

Tummaihoisen atooppinen ekseema. Polvitaipeen kuvassa näkyy tummaihoisilla yleisemmät papulaiset muutokset ja korostuneet ihon follikkeliaukot.

Lähde: HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Allergiutredningar hos vuxna

• I allmänhet behövs inga allergiutredningar.
  • Allergiutredningar kan användas för att utreda faktorer som förvärrar svårbehandlat eksem.
  • Om respons mot atopiskt eksem inte fås genom normal lokalbehandling, kan det vara fråga om utveckling av kontaktallergi till exempel mot beståndsdelar i kosmetika eller lokalbehandlingar. Då är det motiverat med epikutantest.
• En vuxen behöver i allmänhet inte eliminera födoämnen från kosten.
• Korsallergier mot födoämnen i samband med pollenallergier kan förvärra atopiskt eksem hos unga och vuxna, men mängden tillförlitliga studier är liten «Siitepölyallergioihin liittyvät ristiallergiat ruoka-aineille saattavat pahentaa yli 12-vuotiaiden atooppista ekseemaa, mutta luotettavan tutkimuksen määrä on vähäinen.»C. Om personer med pollenallergi exponeras för pollen kan det förvärra särskilt atopiskt eksem i ansiktet «Werfel T, Heratizadeh A, Niebuhr M ym. Exacerbatio...»60.
• Det finns ingen tillförlitlig forskningsevidens på kvalsterallergins negativa effekt på atopiskt eksem «Nankervis H, Pynn EV, Boyle RJ ym. House dust mite...»61.

Faktorer som försämrar atopiskt eksem

• Hos patienter med atopiskt eksem är huden känslig för irritation och klådan ökar till följd av olika mekaniska, fysikaliska och kemiska faktorer. En del irriterande faktorer är kända på basis av studier, men största delen av observationerna grundar sig på klinisk erfarenhet.
• Svettning, psykiska faktorer (se avsnittet Livskvalitet och psykiska faktorer «A12»3), torr inomhusluft, vintertid, luftföroreningar, grova kläder, för lätta eller feta salvor samt andra kosmetika- eller hygienprodukter som används på huden kan förvärra eksemet genom irritationsmekanismen. Andra försämrande faktorer kan vara bakterie- och virusinfektioner eller allmänna infektioner i huden «Ring J, Alomar A, Bieber T ym. Guidelines for trea...»62.
• Födoämnes-, pollen- och djurepitelallergi samt kontaktallergier kan också ibland förvärra eller upprätthålla atopiskt eksem (se avsnittet Allergiutredningar hos vuxna «A2»4 och God medicinsk praxis-rekommendationen Födoämnesallergi (barn) «Födoämnesallergi (barn)»2), «Werfel T, Heratizadeh A, Niebuhr M ym. Exacerbatio...»60.
• Se bilden Atopisk ond cirkel «Atooppinen noidankehä»27.

Bild 27.

Atooppinen noidankehä

Lähde: Hannuksela M, Lauerma A. Atooppinen ekseema. Kirjassa: Hannuksela M, Peltonen S, Reunala T, Suhonen R (toim.). Ihotaudit. 2., uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2011, s. 55

Lupa käyttöön saatu Kustannus Oy Duodecim / Hannele Pirttimaa 21.3.2016

Associerade sjukdomar till atopiskt eksem

• I den övergripande behandlingen av atopiskt eksem är det viktigt att beakta patientens eventuella associerade sjukdomar, i synnerhet atopiska sjukdomar. Behandlingen av atopiskt eksem planeras individuellt. Om patienten har andra immunologiska sjukdomar kan man om möjligt välja en sådan medicinering för behandling av atopiskt eksem som också har effekt på dessa.
• Cirka en fjärdedel av vuxna med atopiskt eksem har astma. Det tydligaste sambandet föreligger mellan svårt atopiskt eksem och astma «Davis DMR, Drucker AM, Alikhan A ym. American Acad...»63.
  • Vuxna med atopiskt eksem har tre gånger större sannolikhet för en astmadiagnos än den övriga befolkningen.
• Atopiskt eksem hos vuxna verkar också ha samband med allergisk snuva och födoämnesallergier. Kopplingen till födoämnesallergier är starkast hos personer med svårt atopiskt eksem (RR 8,5; 95 % konfidensintervall, 5,4–11,5). Födoämnesallergiernas betydelse i symtomhelheten för atopiskt eksem hos vuxna är dock liten «Davis DMR, Drucker AM, Alikhan A ym. American Acad...»63.
• Kontaktallergi är inte vanligare hos personer med atopiskt eksem än hos den övriga befolkningen «Hamann CR, Hamann D, Egeberg A ym. Association bet...»64.
• Risken för hudinfektioner, särskilt stafylokocker och infektioner orsakade av viruset herpes simplex, är klart högre hos personer med atopiskt eksem «Davis DMR, Drucker AM, Alikhan A ym. American Acad...»63.
  • I atopisk hud kan virusinfektioner spridas i stor omfattning på grund av skadad hud, skrapning och avvikande cellmedierat immunförsvar. Sådana virusinfektioner är bland annat eczema herpeticum (generaliserad herpes simplex i huden) «Davis DMR, Drucker AM, Alikhan A ym. American Acad...»63 och mollusker. Läs mer om virusinfektioner i huden vid atopiskt eksem «Lisätietoa ihon virusinfektioista atooppisessa ekseemassa»8.
  • Effektiv behandling av atopiskt eksem minskar förekomsten av hudinfektioner «Wang V, Boguniewicz J, Boguniewicz M ym. The infec...»65.
• Risken för hudlymfom är något högre hos personer med atopiskt eksem. Svårt atopiskt eksem verkar vara en betydande riskfaktor «Legendre L, Barnetche T, Mazereeuw-Hautier J ym. R...»66. För mer information se «Syöpä- ja lymfoomariski kalsineuriinin estäjien paikallisen käytön yhteydessä»9.
• Personer med atopiskt eksem har oftare än den övriga befolkningen ögonsjukdomar, såsom inflammation i ögonlockskanten (blefarit), horn- och bindhinneinflammation, keratokonus, glaukom, grå starr, näthinneavlossning och herpes simplex-infektion «Hsu JI, Pflugfelder SC, Kim SJ. Ocular complicatio...»67.
• Hos personer med atopiskt eksem förekommer det mer autoimmuna sjukdomar än hos den övriga befolkningen, såsom fläckvist håravfall (alopecia) och kronisk urtikaria «Andersen YM, Egeberg A, Gislason GH ym. Autoimmune...»68, «Narla S, Silverberg JI. Association between atopic...»69, «Ivert LU, Wahlgren CF, Lindelöf B ym. Association ...»70, «Kauppi S, Jokelainen J, Timonen M ym. Atopic Derma...»71.
• Barn och vuxna med atopiskt eksem löper ökad risk att insjukna i depression eller ångestsyndrom «Rønnstad ATM, Halling-Overgaard AS, Hamann CR ym. ...»72, «Silverberg JI, Gelfand JM, Margolis DJ ym. Symptom...»73, «Kern C, Wan J, LeWinn KZ ym. Association of Atopic...»74.
  • I en systematisk översikt och metaanalys baserad på 36 originalpublikationer konstaterades att en av sex personer med atopiskt eksem hade klinisk depression och var fjärde hade depressionssymtom «Patel KR, Immaneni S, Singam V ym. Association bet...»75. I en finländsk nationell registerstudie hade 10,4 procent av vuxna med atopiskt eksem fått diagnosen depression «Kauppi S, Jokelainen J, Timonen M ym. Adult Patien...»76. Det finns ingen tydlig bild av sambandet mellan svårighetsgraden av atopiskt eksem och depression.
  • Orsaken till sambandet mellan atopiskt eksem och depression eller ångest är oklar. En förklaring till detta kan vara den psykosociala börda som orsakas av atopiskt eksem, klåda som leder till sömnstörningar, allmän försämring av livskvaliteten till följd av sjukdomen eller en kombination av dessa. I kliniska läkemedelsprövningar har också depressions- och ångestsymtomen kunnat lindras utöver en förbättring av de fysiska symtomen och fynden vid måttligt eller svårt atopiskt eksem «de Bruin-Weller M, Thaçi D, Smith CH ym. Dupilumab...»77, «Simpson EL, Wollenberg A, Bissonnette R ym. Patien...»78.
• Barn som har eller har haft atopiskt eksem verkar oftare än andra barn ha uppmärksamhetsstörningar med hyperaktivitet.
  • I en metaanalys baserad på sex originalpublikationer konstaterades hos barn och unga som haft atopiskt eksem en cirka 30 procent större sannolikhet att insjukna i ADHD än hos kontrollpersoner som inte haft atopiskt eksem «Schans JV, Çiçek R, de Vries TW ym. Association of...»79. En eventuell förklaring som presenterats är hur allmän överkänslighet, stress orsakad av eksem, sömnbrist och trötthet samt inflammationsmediatorer påverkar hjärnans utveckling.
  • Ett aktiverat Th2-inflammationssvar är en eventuell etiologisk förklaring till neuropsykologiska associerade sjukdomar i samband med atopiskt eksem «Jackson-Cowan L, Cole EF, Arbiser JL ym. TH2 sensi...»80.
• I en amerikansk befolkningsstudie konstaterades också en ökad risk för ADHD-diagnos hos vuxna med atopiskt eksem «Fan R, Leasure AC, Damsky W ym. Association of ato...»81.
• Personer med atopiskt eksem har en högre risk för osteoporos och frakturer. Man känner inte till den exakta orsaken till detta, men det är möjligt att det har samband med en kronisk inflammation, en mer allmän D-vitaminbrist än hos den övriga befolkningen eller användningen av systemiska kortikosteroider «Davis DMR, Drucker AM, Alikhan A ym. American Acad...»63.
• Sambandet mellan atopiskt eksem och hjärt- och kärlsjukdomar samt tillhörande riskfaktorer är fortfarande oklart. Personer med svårt eksem har uppenbarligen mer hjärt- och kärlsjukdomar, men den absoluta risken är ändå liten «Silverberg JI. Comorbidities and the impact of ato...»82, «Ascott A, Mulick A, Yu AM ym. Atopic eczema and ma...»83. Hittills har det inte funnits några tecken på att en effektiv behandling av atopiskt eksem skulle minska risken «Davis DMR, Drucker AM, Alikhan A ym. American Acad...»63. Det går inte att ge en rekommendation om behov av noggrannare screening än normal åldersenlig uppföljning «Pandher K, Ghamrawi RI, Heron CE ym. Controversial...»84.

Livskvalitet och psykiska faktorer

• Svårt atopiskt eksem försämrar livskvaliteten avsevärt «Rehal B, Armstrong AW. Health outcome measures in ...»85. Se Atopiskt eksem: inverkan på olika livsområden «Atooppinen ekseema: vaikutus eri elämänalueisiin»10.
  • Personer med atopiskt eksem har mer sömnstörningar och kronisk trötthet än den övriga befolkningen «Silverberg JI, Garg NK, Paller AS ym. Sleep distur...»86. I en svensk studie konstaterades att sannolikheten för allvarliga sömnstörningar hos personer med svårt atopiskt eksem var 7,9 gånger och för svår kronisk trötthet 10,2 gånger större jämfört med kontrollpersoner som inte hade atopiskt eksem «Theodosiou G, Montgomery S, Metsini A ym. Burden o...»87. Den förklarande faktorn torde vara klåda. Sömnbrist och trötthet kan också påverka koncentrationsförmågan.
  • Eksemets svårighetsgrad, den upplevda stigman och nedstämdheten orsakad av eksem verkar vara de mest betydande faktorerna som försämrar livskvaliteten hos vuxna «Wittkowski A, Richards HL, Griffiths CE ym. The im...»88.
  • Omfattande atopiskt eksem hos barn påverkar barnets och familjens livskvalitet åtminstone lika mycket som de flesta andra kroniska sjukdomar hos barn «Beattie PE, Lewis-Jones MS. A comparative study of...»89. Hos barn är klåda, skrapning och hudens ömhet de mest skadliga faktorerna som påverkar livskvaliteten «Gånemo A, Svensson A, Lindberg M ym. Quality of li...»90.
  • Se också Aikakauskirja Duodecims artikel Atooppinen ihottuma vaikuttaa elämänlaatuun ja elämänhaluun «Koulu L. Atooppinen ihottuma vaikuttaa elämänlaatu...»91, «https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2020/22/duo15895»1.
• Psykiska faktorer och stress är viktiga faktorer som förvärrar atopiskt eksem. I en finländsk uppföljningsstudie «Lammintausta K, Kalimo K, Raitala R ym. Prognosis ...»92 uppgav 45–67 procent av patienterna med svårt atopiskt eksem som vårdades inom den specialiserade sjukvården att stress är den största faktorn som förvärrar deras eksem. Man känner dåligt till stressmekanismerna som utlösare av atopiskt eksem. En del patienter med atopiskt eksem kan ha nytta av psykologiska vårdmetoder (beteendeterapeutiska tillvägagångssätt, psykoedukation och åtgärder som syftar till att minska stress) som stöd för medicinsk vård «Chida Y, Steptoe A, Hirakawa N ym. The effects of ...»93, «Ersser SJ, Cowdell F, Latter S ym. Psychological a...»94.
• En god anpassning till sjukdomen hos en patient med atopiskt eksem och hos föräldrarna till en barnpatient stöder behandlingsföljsamheten och garanterar ett så lyckat behandlingsresultat som möjligt. Genom patienthandledning försöker man förbättra den psykiska hanteringen av sjukdomen och den kan uppenbarligen minska svårighetsgraden av atopiskt eksem «Potilasohjauksella voidaan ilmeisesti vähentää atooppisen ekseeman vaikeusastetta.»B.
• Vårdtrötthet kan försämra behandlingsresultatet för atopiskt eksem och därför är det nödvändigt att identifiera det. Vården kan börja kännas frustrerande och belastande, varvid följsamheten i egenvården försämras. Det är bra om läkaren och sjukskötaren för vårdtrötthet på tal både i början av vården och under uppföljningsbesöken, särskilt om det uppstår problem i genomförandet av vården.

Allmänna principer för behandling av atopiskt eksem

• Målet med behandlingen är långvarig symtomkontroll: att minimera symtomen, minska antalet försämringsskov och lindra svårighetsgraden samt förbättra patientens livskvalitet och arbets- och funktionsförmåga.
• Behandlingen väljs individuellt och påverkas bland annat av eksemets omfattning och svårighetsgrad, responsen på tidigare behandlingar och eventuella biverkningar, patientens möjligheter att genomföra behandlingen, kontraindikationer för behandlingar samt patientens övriga sjukdomar och medicineringar.
  • För de flesta patienter räcker det med lokalbehandling.
• Om nivåstrukturering av behandlingsalternativen för atopiskt eksem se bilden Behandlingsalgoritm vid atopiskt eksem «Behandlingsalgoritm vid atopiskt eksem»1.
• Särdragen i vården av barn beskrivs i avsnittet Särdrag i behandlingen av atopiskt eksem hos barn (0–16-åringar) «A3»5.

Verktyg för bedömning av symtom, svårighetsgrad och vårdrespons vid atopiskt eksem

• Validerade mätare kan användas för en klinisk bedömning av eksemets svårighetsgrad. I synnerhet inom den specialiserade sjukvården rekommenderas användning av mätare som beskriver sjukdomens svårighetsgrad också i uppföljningen av vårdresponsen.
• God medicinsk praxis-arbetsgruppen rekommenderar i första hand EASI-mätaren för mätning av eksemets svårighetsgrad i Finland.
  • EASI (Eczema Area and Severity Index): en bedömning som görs av läkare för att fastställa svårighetsgraden av atopiskt eksem och som beaktar eksemets omfattning (procentandel) i huvudet, bålen och de övre och nedre extremiteterna enligt en separat bedömning samt rodnad, papler (knottror), svullnad, skrapspår och förgrovning av huden.
  • EASI-75: EASI har minskat med minst 75 procent från utgångsläget.
  • EASI-kalkylatorn se «hoi50077e.xlsx»3
• Vid bedömningen av sjukdomens svårighetsgrad är det också bra att beakta patientens egen bedömning av sjukdomssymtomen. POEM lämpar sig väl för kliniskt arbete «Leshem YA, Chalmers JR, Apfelbacher C ym. Measurin...»95.
  • POEM (Patient Oriented Eczema Measure): en enkät som mäter eksemsymtom utifrån patientens egen bedömning. Se «https://www.nottingham.ac.uk/research/groups/cebd/documents/methodological-resources/ao-av153560-poem-for-self-completion-finnish-finland-version-1-25aug2016.pdf.»2
• Den mest tillförlitliga mätaren för uppföljning av klåda och smärta är NRS-mätaren.
  • NRS (numerical rating scale): patienten bedömer hudens maximala klåda eller smärta numeriskt (0–10) under de senaste 24 timmarna.
• Som mätare av livskvaliteten används i första hand DLQI-enkäten. Som mätare för livskvaliteten hos barn i åldern 4–16 år används CDLQI-enkäten och IDQOL-enkäten för barn under 4 år.
  • DLQI (Dermatology Life Quality Index): enkät om hudsjukdomar som används som livskvalitetsmätare för vuxna. Se «https://www.cardiff.ac.uk/medicine/resources/quality-of-life-questionnaires/dermatology-life-quality-index»3 (se punkten Different language versions, other languages).
  • CDLQI (Children's Dermatology Life Quality Index): en enkät om hudsjukdomar som används som livskvalitetsmätare för 4–16-åringar.
  • IDQOL (Infant's Dermatology Quality of Life Index): en enkät för föräldrar till barn under 4 år med atopiskt eksem som används som livskvalitetsmätare.
  • I DLQI-, CDLQI- och IDQOL-enkäterna bedöms hudsjukdomens inverkan på livskvaliteten under den senaste veckan.
• För att bedöma den terapeutiska balansen för atopiskt eksem kan man använda ADCT- eller RECAP-enkäter, varav ADCT är tillgänglig på finska och svenska «Simpson E, Eckert L, Gadkari A ym. Validation of t...»96.
  • ADCT (Atopic Dermatitis Control Tool): i enkäten bedöms den terapeutiska balansen för atopiskt eksem under den senaste veckan. Se «https://www.adcontroltool.com/»4 (se punkten Information for patients och välj finska eller svenska i språkmenyn).
  • RECAP (Recap of atopic eczema) (4/2023 ej översatt till finska eller svenska).
• Läs mer om Mätarna för bedömning av atopiskt eksem «Atooppisen ekseeman arvioinnissa käytettäviä mittareita»5.

Egenvård och patienthandledning

• Egenvård är hörnstenen i behandling av atopiskt eksem. Till egenvården hör
  • alltid bassalvor och läkemedelssalvor enligt läkarens anvisningar
  • undvikande av försämrande faktorer (se avsnittet Försämrande faktorer «A4»6).
• Att tvätta sig dagligen förvärrar inte atopiskt eksem «Päivittäinen pesu lienee hyväksi atoopikon ekseemaiselle iholle.»C.
  • Tvätten tar bort smuts, svett, skorv och bakterier som irriterar huden.
  • Vid behov används oparfymerat, surt eller neutralt tvättmedel eller tvål.
    • Vid rengöring av atopisk hud används ofta bassalvor i stället för tvål. Det finns dock ingen forskningsevidens om nyttan med denna praxis «Tarr A, Iheanacho I. Should we use bath emollients...»97.
  • Att använda en bassalva efter att man tvättat sig förhindrar uttorkning av huden och kan binda fukt i huden «Chiang C, Eichenfield LF. Quantitative assessment ...»98.
• Patienthandledningen är en del av en övergripande, multiprofessionell behandling av en kronisk sjukdom. Målet med handledningen är att förbättra patienternas och familjernas förmåga att klara sig samt behandlingsföljsamheten genom att öka förståelsen för den kroniska sjukdomen och behandlingen av den.
  • Med patienthandledning kan man uppenbarligen minska svårighetsgraden av atopiskt eksem «Potilasohjauksella voidaan ilmeisesti vähentää atooppisen ekseeman vaikeusastetta.»B, och med handledningen har det varit möjligt att effektivera bland annat en adekvat användning av bassalvor «Cork MJ, Britton J, Butler L ym. Comparison of par...»99.
  • Behovet av patienthandledning och dess natur varierar individuellt och det går inte att ge detaljerade rekommendationer om effektiv patienthandledning.
• Det är särskilt viktigt att patienten får anvisningar om smörjning av huden.
  • Se anvisningar för egenvård
    • Handledd egenvård av atopiskt eksem hos vuxna «hoi50077c.pdf»1
    • Handledd egenvård av atopiskt eksem hos barn «hoi50077d.pdf»2
    • Anvisningar om atopiskt eksem för föräldrar «Ohje vanhemmille atooppisesta ekseemasta»1
    • Videor: Atopiskt eksem hos vuxna «Atooppinen ekseema -suosituksen videot (aikuiset)»2 och «Yleistä atooppisesta ekseemasta (aikuiset) video»11 hos barn «Atooppinen ekseema -suosituksen videot (lapset)»3 och «Yleistä atooppisesta ekseemasta (lapset) video»12.

Lokalbehandling

• Den primära behandlingen av atopiskt eksem är lokalbehandling. Den omfattar
  • regelbunden smörjning av huden med bassalva 1–2 gånger per dag
  • behandling av eksemområden med läkemedelssalvor och bassalvor.
• Lokalbehandling behövs i allmänhet också i samband med UV-behandling och systemisk medicinering.

Lokala kortikosteroider

• Lokala kortikosteroider är de primära läkemedlen vid atopiskt eksem.
  • Vanligtvis räcker milda eller medelstarka lokala kortikosteroider till för behandling av atopiskt eksem, men vid besvärligt eller förtjockat eksem kan även starka lokala kortikosteroider användas. Se tabell «Arbetsgruppens rekommendation, baserad på erfarenhet och klinisk användning, om effektivitetsklassen på kortikosteroidsalva som bör användas på olika hudområden hos vuxna (över 16 år). För personer över 75 år rekommenderas en försiktigare användning av kortikosteroider....»1.
  • Kortikosteroidsalvor får användas vid hudsår orsakade av eksem och kan användas sommartid och under UV-behandling.
• Lokala kortikosteroider i Finland indelas i fyra grupper: svaga, medelstarka, starka och mycket starka (mer information «Paikalliskortikosteroidien luokittelu vaikutuksen voimakkuuden mukaan»14).
  • Övergången till ett starkare preparat ökar steroidens absorption i huden och i direkt proportion också biverkningarna.
  • Hur lokala kortikosteroider tränger igenom huden varierar och är rikligast i tunn hud (ansikte, hals, genitalier).
  • Svagare lokala kortikosteroider rekommenderas för tunn hud som är lättgenomtränglig och starkare för områden med tjock hud med sämre genomtränglighet (se tabell «Arbetsgruppens rekommendation, baserad på erfarenhet och klinisk användning, om effektivitetsklassen på kortikosteroidsalva som bör användas på olika hudområden hos vuxna (över 16 år). För personer över 75 år rekommenderas en försiktigare användning av kortikosteroider....»1).
• Lokala kortikosteroider bygger vanligen på en salva eller emulsionskräm, men på marknaden finns också lösningar för behandling av håriga hudområden såsom hårbotten. Salvbasen har en viss inverkan på behandlingseffekten. Fetare salvor kan vara effektivare «Nesbitt LT. Glucocorticoids. In: Bologna JL, Joriz...»105.
• Användning av kortikosteroidsalvor hos barn, se «A5»7.
• Kortikosteroidsalva används som periodisk behandling och dessutom vid behov som underhållsbehandling. Det lönar sig att prioritera underhållsbehandling särskilt vid måttligt och svårt samt vid atopiskt eksem som återkommer snabbt efter den dagliga behandlingsperioden. Se anvisningen «Atooppisen ekseeman hoito lääkevoiteella»28.
  • Vid periodisk behandling för vuxna används kortikosteroidsalva i allmänhet i 1–3 veckors oavbrutna kurer «Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG ym. Guidelines o...»106. I ansiktet används vanligtvis kortare 1–2 veckors kurer.
    • Vid behandling av atopiskt eksem hålls pauser mellan kurerna. Pauserna är minst lika långa som behandlingsperioden. I de svåraste fallen kan detta dock leda till att eksemet återkommer snabbt. Återfall av måttligt och svårt atopiskt eksem kan bromsas upp genom underhållsbehandling.
  • Underhållsbehandling: När eksemet läkts används en medelstark eller stark kortikosteroidsalva en gång per dag två gånger i veckan på de hudområden där eksemet vanligtvis framträder. Underhållsbehandling kan vid behov användas i flera månader. Se anvisningen «Atooppisen ekseeman hoito lääkevoiteella»28.
    • Underhållsbehandling efter en kur med lokal stark kortikosteroid (bål och extremiteter) två gånger i veckan verkar förhindra relapser av atopiskt eksem «Ylläpitohoito 2 kertaa viikossa vahvalla paikalliskortikosteroidilla näyttää ehkäisevän atooppisen ekseeman relapsia.»B utan betydande risk för hudförtunning «Danby SG, Chittock J, Brown K ym. The effect of ta...»107.
    • I två omfattande (n = över 600) underhållsbehandlingsstudier som pågått i 4–5 månader konstaterades inga betydande biverkningar av stark kortikosteroidsalva «Hanifin J, Gupta AK, Rajagopalan R. Intermittent d...»108, «Berth-Jones J, Damstra RJ, Golsch S ym. Twice week...»109.
    • Utifrån klinisk erfarenhet kan underhållsbehandling också genomföras med medelstark kortikosteroidsalva, men med mild kortikosteroidsalva är effekten i allmänhet otillräcklig «Wollenberg A, Kinberger M, Arents B ym. EuroGuiDer...»101.
• Medelstarka eller starka kortikosteroider används vanligtvis en gång per dag. Det finns ingen evidens på att flera smörjningar skulle öka behandlingens effekt «Williams HC. Established corticosteroid creams sho...»110, «Woods MT, Brown PA, Baig-Lewis SF ym. Effects of a...»111, «Bieber T, Vick K, Fölster-Holst R ym. Efficacy and...»112.
• Det finns ingen evidens på att lokala kortikosteroider skulle förlora sin effekt vid långvarig periodisk användning.
• Användningen av enbart kortikosteroidsalva minskar även hudens stafylokocker. Ju starkare kortikosteroid, desto effektivare kan man minska bakteriehalten «Stalder JF, Fleury M, Sourisse M ym. Local steroid...»113, «Nilsson EJ, Henning CG, Magnusson J. Topical corti...»114.
• Användningen av lokala kortikosteroider begränsas av de biverkningar de orsakar, av vilka den viktigaste är en förtunning av huden när kollagenmängden i huden minskar «Oikarinen A, Autio P, Kiistala U ym. A new method ...»115.
  • En permanent förtunning av huden förutsätter ofta flera månaders oavbruten användning.
  • Särskilt hudområden som är tunna från tidigare samt huden hos äldre personer är mottagliga för förtunning.
  • Andra eventuella hudbiverkningar av behandlingen är strior, telangiektasier och blåmärken.
  • Långvarig användning av medelstarka eller starka kortikosteroidsalvor i ansiktet som strider mot rekommendationerna kan orsaka rodnad, brännande och stickningar i huden som liknar rosacea när man gör uppehåll i medicineringen ("lokalt steroidberoende"). Fenomenet förekommer mest i ansiktet och genitalområdet hos kvinnor «Hajar T, Leshem YA, Hanifin JM ym. A systematic re...»116.
  • Långvarig användning på ögonlocken kan orsaka gråstarr och glaukom «Haeck IM, Rouwen TJ, Timmer-de Mik L ym. Topical c...»117.
  • Systembiverkningar, såsom hypokortisolism, är sällsynta men möjliga särskilt vid behandling av omfattande eksem hos barn «Axon E, Chalmers JR, Santer M ym. Safety of topica...»118.

Tabell 1. Arbetsgruppens rekommendation, baserad på erfarenhet och klinisk användning, om effektivitetsklassen på kortikosteroidsalva som bör användas på olika hudområden hos vuxna (över 16 år). För personer över 75 år rekommenderas en försiktigare användning av kortikosteroider.

Hudområde	Salvans effektivitetsklass
* Vid behandling av periokulärt eksem är kalcineurinhämmare primära. Plustecknen beskriver styrkan i arbetsgruppens rekommendation. – = rekommenderas inte
	I	II	III	IV
Ansikte, hals	+++	+	-	-
Ögonlock	+*	-	-	-
Veck, genitalier	+++	++	-	-
Bål, extremiteter	+	+++	++	-
Handflator, fotsulor	-	++	+++	+
Hårbotten, nacke	-	+++	++	+

Bild 28.

Atooppisen ekseeman hoito lääkevoiteella

UV-behandling

• UV-behandling kan användas vid måttligt och svårt atopiskt eksem hos vuxna om lokalbehandling inte ger tillräcklig respons. UV-behandling ges 2–3 gånger i veckan i perioder om 15–20 behandlingar. Den rekommenderade övre gränsen för årlig behandling är två perioder.
• Utrustningen klassificeras enligt UV-spektret «Eri valohoitolamppujen emittoiman UV-säteilyn aallonpituusspektrit»29. I Finland används huvudsakligen smalbandig UVB-behandling och i andra hand SUP-behandling för behandling av atopiskt eksem.
  • SUP-behandling (selektiv UV-behandling, våglängdsområdet motsvarar finländsk sommarsol) är en behandlingsform som håller på att försvinna.
• Inrättningar som ger UV-behandling ska följa myndigheternas anvisningar.
• UV-behandlingens effekt grundar sig på dämpning av den immunologiska inflammationsprocessen. UV-strålningen påverkar inflammationsceller, inflammationsmediatorer och antimikrobiella peptider «Krutmann J, Morita A. Mechanisms of ultraviolet (U...»137, «Tintle S, Shemer A, Suárez-Fariñas M ym. Reversal ...»138, «Gambichler T, Skrygan M, Tomi NS ym. Changes of an...»139.
• Den primära UV-behandlingen av vuxna patienter är smalbandig UVB (lysrör TL01, våglängdsområde 311 ± 2 nm) «Lübbe J. Secondary infections in patients with ato...»140, «Garritsen FM, Brouwer MW, Limpens J ym. Photo(chem...»141. Det finns få forskningsrön om UV-behandlingsdoser, behandlingens längd, responsens varaktighet och om eventuella långvariga biverkningar vid behandling av atopiskt eksem. Det finns inga studier om livskvaliteten i samband med UV-behandling. För att UV-behandlingen ska kunna placeras rätt i nivåstruktureringen av behandlingen, skulle det behövas ytterligare studier om smalbandig UVB-behandling med enhetliga mätare för långtidssäkerheten och responsen «Musters AH, Mashayekhi S, Harvey J ym. Phototherap...»142. Smalbandig UVB-behandling minskar uppenbarligen symtomen och fynden vid atopiskt eksem hos vuxna «Kapeakaistainen UVB-hoito ilmeisesti vähentää aikuisten atooppisen ekseeman oireita ja löydöksiä. Hoitovasteen pituudesta ei ole tietoa.»B.
• Det finns ganska lite information om remissionens längd: Tre månader efter avslutad behandling kan man uppenbarligen se en gynnsam respons hos cirka hälften av patienterna «Reynolds NJ, Franklin V, Gray JC ym. Narrow-band u...»143.
• Eventuella akuta biverkningar är rodnad i huden (UV-erytem) som uppkommer på grund av att dosen överskrider den minsta erytemdosen samt en aktivering av herpes simplex-infektion på huden.
• Det finns ingen information om behandlingen ökar risken för hudcancer eller inte.
• På basis av teoretisk modellering kunde 450 behandlingar med smalbandig UVB-behandling fastställas som övre gräns för antalet behandlingar «Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH ym. An update and ...»144, «Diffey BL. Factors affecting the choice of a ceili...»145. Det finns dock ingen konsensus i frågan.
• Finlands Dermatologförenings ljussektion har utarbetat riktgivande dosscheman för finländska hudtyper (mer information om behandling av hudsjukdomar med smalbandig UVB «hoi50062a.pdf»4).
• Se patientanvisningen för smalbandig UVB-behandling på finska «https://hoito-ohjeet.fi/OhjepankkiVSSHP/Kapeakaista-UVB%20valohoito.pdf»6 och på svenska «https://hoito-ohjeet.fi/OhjepankkiVSSHPRuotsi/UV311.pdf»7.
• Kontraindikationer för UV-behandling är
  • infekterat (bakterie- och virusinfektioner) eller mycket irriterat eksem
    • ett akut tillstånd i eksemet ska lugnas först
  • ljuskänslighet (relativ kontraindikation)
  • tidigare hudcancer (relativ kontraindikation)
  • användning av vissa läkemedel (ljussensibiliserare, immunsuppressiva läkemedel, kalcineurinhämmare) (relativ kontraindikation)
  • ciklosporinbehandling.
• Användningen av UV-behandlingar begränsas av
  • hur bindande behandlingen är (typisk behandlingsfrekvens 2–3 gånger per vecka sammanlagt 15–20 gånger)
  • tillgång till vård, resor till vård
  • vårdkostnader.
• UVA1-behandling (våglängdsområde 340–400 nm) används inte i Finland för behandling av atopiskt eksem.
• Det finns inga tillförlitliga forskningsrön om långtidssäkerheten av UV-behandling för barn. UV-behandling för barn (smalbandig UVB eller SUP) används endast noga övervägt under övervakning av en specialist.
• Klimatbehandling (solljusbehandling, helioterapi) kan lindra atopiskt eksem och förbättra patienternas livskvalitet. Det finns ingen tillförlitlig evidens på den gynnsamma effektens varaktighet «Ilmastohoito saattaa lievittää atooppista ihottumaa ja parantaa potilaiden elämänlaatua. Suotuisan vaikutuksen kestosta ei ole luotettavaa näyttöä.»C. Klimatbehandling bekostas inte med offentliga medel.

Bild 29.

Eri valohoitolamppujen emittoiman UV-säteilyn aallonpituusspektrit

© Tapio Rantanen

Systemisk långvarig läkemedelsbehandling

• Målet med systemisk medicinering av atopiskt eksem är att få eksemet under kontroll långvarigt. Medicineringen inleds och följs upp av en specialist i hudsjukdomar eller barnsjukdomar. Läkemedel som används för långtidskontroll av eksem är traditionella immunsuppressiva läkemedel, biologiska läkemedel och JAK-hämmare. Inledandet av systemisk läkemedelsbehandling övervägs hos patienter med svårt atopiskt eksem som inte får tillräcklig respons med en väl genomförd lokalbehandling och eventuell UV-behandling.
• Av de traditionella immunsuppressiva läkemedlen är det endast ciklosporin som har atopiskt eksem som officiell indikation. Den officiella indikationen för abrocitinib, baricitinib, dupilumab, tralokinumab och upadacitinib är måttligt och svårt atopiskt eksem.
• Den systemiska läkemedelsbehandlingens respons och biverkningar ska följas upp regelbundet.
  • Det rekommenderas att responsen bedöms första gången 12–16 veckor efter att behandlingen inletts och därefter regelbundet.
  • Om responsen är bra konstateras i allmänhet en systematisk läkning både i patientens symtom och i eksemets objektiva svårighetsgrad.
• Systemiska läkemedel skiljer sig från varandra i fråga om effekt, biverkningar, kontraindikationer, uppföljning som behandlingen kräver samt kostnader för individen och samhället. En lämplig medicinering för patienten väljs individuellt.
  • Även kriterierna för grundersättning av läkemedel påverkar ofta möjligheterna att genomföra läkemedelsbehandlingen i praktiken. Se de läkemedelsspecifika aktuella ersättningsvillkoren på FPA:s webbplats «https://www.kela.fi/samarbetspartner-lakemedelsersattningar-ersattningsrattigheter-for-lakemedel»8.
  • Läkemedelskostnaderna för biologiska läkemedel och JAK-hämmare presenteras i tilläggsmaterialet «The number needed to treat (NNT) and cost per responder for systemic therapies for moderate-to-severe atopic dermatitis»21.
• Detta kapitel behandlar vuxna patienter. Systemisk läkemedelsbehandling av barn se punkten Särdrag i behandlingen av atopiskt eksem hos barn (0–16-åringar) «A3»5.
• I Reumahuset i Hälsobyn finns anvisningar för de flesta systemiska läkemedel som används vid behandling av atopiskt eksem «https://www.terveyskyla.fi/sv/reumahuset/anvisningar-for-lakemedel-och-atgarder/anvisningar-for-antireumatiska-lakemedel»9. På webbplatsen finns anvisningar om bedömning av infektionskänslighet, vaccinationer och uppföljningsprov «https://www.terveyskyla.fi/sv/reumahuset/anvisningar-for-lakemedel-och-atgarder/uppfoljningsprov-i-samband-med-antireumatiska-lakemedel»10. Se även det nationella vaccinationsprogrammet «https://thl.fi/sv/teman/infektionssjukdomar-och-vaccinationer/information-om-vaccinationer/det-nationella-vaccinationsprogrammet»11.
  • Den föreskrivna uppföljningen med blodprov kan genomföras också inom primärvården.
• Innan systemiska läkemedel inleds uppdateras vid behov de vaccinationer som ingår i det nationella vaccinationsprogrammet och immuniteten för vattkoppor och vid behov mässling utreds.
  • Säsongsinfluensavaccin rekommenderas för alla.
  • Pneumokockvaccin rekommenderas för personer över 65 år och enligt läkarens övervägande även för andra.
  • Bältrosvaccin kan övervägas särskilt för patienter över 50 år för vilka man planerar att inleda JAK-hämmare.
• Immunsuppressiv medicinering
  • Munnen och tänderna ska hållas vid god hälsa under hela medicineringen.
  • Uppehåll i medicineringen görs vid behov vid plötsliga infektioner och i samband med operationer.
• Regelbunden lokalbehandling av huden bör i allmänhet fortsätta parallellt med en systemisk läkemedelsbehandling.

Annan systemisk läkemedelsbehandling

Icke etablerade och alternativa behandlingar

• D-vitaminets roll i atopiskt eksem är föremål för forskning. Det behövs dock ytterligare studier för att påvisa orsakssammanhanget mellan D-vitaminets effekter i patogenesen av atopiskt eksem och en eventuell nytta av D-vitamintillskott vid behandling av atopiskt eksem «Ng JC, Yew YW. Effect of Vitamin D Serum Levels an...»165. Atopiskt eksem i sig kan åtminstone tills vidare inte rekommenderas som indikation för D-vitamintillskott «Vestita M, Filoni A, Congedo M ym. Vitamin D and a...»166, «Ong PY, Boguniewicz M. Investigational and unprove...»167.
  • D-vitamin påverkar den naturliga och adaptiva immuniteten, bildandet av antimikrobiella peptider i huden samt differentieringen och tillväxten av hudceller.
  • Kalcidiolhalten i blodet (25(OH)D) är betydligt lägre hos personer med atopiskt eksem än hos kontrollpersoner med frisk hud. Hos personer med svårt eksem är kalcidiolhalten lägre än hos personer med lindrigt eller måttligt eksem «Ng JC, Yew YW. Effect of Vitamin D Serum Levels an...»165.
• Patienter med en hudsjukdom använder ofta icke etablerade och alternativa behandlingar. Den livslånga prevalensen i användningen har i olika studier varit 35–69 procent «Ernst E, Pittler MH, Stevinson C. Complementary/al...»168, «Kim GW, Park JM, Chin HW ym. Comparative analysis ...»169.
  • Av patienter med atopiskt eksem som remitterats till en universitetsklinik använde 50 procent av patienterna också alternativa behandlingar för sitt eksem «Simpson EL, Basco M, Hanifin J. A cross-sectional ...»170. I Irland hade 42,5 procent av barn med atopiskt eksem som remitterats till en klinik för hudsjukdomar genomgått alternativa behandlingar «Hughes R, Ward D, Tobin AM ym. The use of alternat...»171.
• De vanligaste alternativa behandlingarna är kinesiska örtpreparat, kosttillskott med essentiella fettsyror, homeopati och akupunktur.
• Missnöje med vanliga behandlingar och frustration med det atopiska eksemets kroniska natur leder till att patienterna prövar alternativa behandlingar.
• Det är bra att inkludera frågan om icke etablerade och alternativa behandlingar i anamnesen, eftersom patienter eller föräldrar till barnpatienter sällan spontant berättar om dessa behandlingar.
• I studier som utreder effekten av kinesiska örtpreparat är risken för missbedömningar stor, särskilt i fråga om blindning. I studier har man inte tydligt kunnat påvisa att kinesiska örtpreparat vid lokal eller systemisk användning skulle vara effektiva vid behandling av atopiskt eksem «Gu S, Yang AW, Xue CC ym. Chinese herbal medicine ...»172, «Tan HY, Zhang AL, Chen D ym. Chinese herbal medici...»173, «Gu S, Yang AW, Li CG ym. Topical application of Ch...»174. Kinesiska läkemedelsörter har beskrivits ha flera biverkningar och en del av dem är allvarliga (dilaterande kardiomyopati, levertoxicitet) «Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic revie...»103, «Sheehan MP, Atherton DJ. One-year follow up of chi...»175.
• Betydande mängder potenta kortikosteroider har hittats i alternativa lokalbehandlingspreparat «Boneberger S, Rupec RA, Ruzicka T. Complementary t...»176.
• Essentiella fettsyror har inte konstaterats ha effekt på atopiskt eksem «Välttämättömillä rasvahapoilla ei ole tehoa atooppisen ekseeman hoidossa.»A, «Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic revie...»103, «Bath-Hextall F, Williams H. Atopic eczema. Clin Ev...»177.
• Det finns ingen evidens på effekten av homeopati vid behandling av atopiskt eksem «Boneberger S, Rupec RA, Ruzicka T. Complementary t...»176, «Torley D, Futamura M, Williams HC ym. What's new i...»178.
• Utifrån metaanalyser kan akupunktur inte rekommenderas som behandling av atopiskt eksem «Jiao R, Yang Z, Wang Y ym. The effectiveness and s...»179.
• Mer information om icke etablerade behandlingar, se «Vakiintumattomat ja vaihtoehtoiset hoidot»27.

Atopiskt eksem i händerna

• En typisk plats för atopiskt eksem är händerna. Det är viktigt att ingripa i handeksemet i ett tidigt skede innan eksemet blir kroniskt.
  • En torr atopisk hud irriteras lätt av bland annat fukt och kontakt med tvålar, födoämnen, vatten, smuts och damm.
  • Det är viktigt att skydda händerna mot fukt och irriterande faktorer om det har förekommit eksem i händerna (se anvisningar «https://www.terveyskyla.fi/sv/hudsjukdomshuset/hudsjukdomar/handeksem»13).
• Grunden för behandlingen av atopiskt handeksem är regelbunden smörjning med bassalva vid behov flera gånger per dag och periodisk lokalbehandling med kortikosteroider «Thyssen JP, Schuttelaar MLA, Alfonso JH ym. Guidel...»180.
  • Vid behandling av handeksem behövs ofta starka kortikosteroidsalvor i grupp III och ibland mycket starka kortikosteroidsalvor i grupp IV. Kurerna är längre än på andra hudområden, vanligtvis 2–4 veckor. Kuren kan vid behov fortsättas fram till 6 veckor.
  • När eksemet har läkt behövs ofta underhållsbehandling med stark kortikosteroidsalva två gånger i veckan för att förebygga återfall.
  • Biverkningarna av kortikosteroidsalvor är desamma som i andra hudområden.
• Vid eksem i handflatorna har kalcineurinhämmare en sämre effekt på grund av hudens tjocklek.
• Bassalva rekommenderas istället för tvål för salvatvätt av händerna. Se Hudsjukdomshusets anvisning «https://www.terveyskyla.fi/ihotautitalo/Documents/Voidepesu_potilasohje.pdf»14.
• Handeksemet ska beaktas vid yrkesval (se avsnittet Yrkesval «A8»11).

Behandling under graviditet och amning

• Atopiskt eksem är den vanligaste hudsjukdomen under graviditeten «Koutroulis I, Papoutsis J, Kroumpouzos G. Atopic d...»181.
• Hos cirka 20 procent av dem som lider av atopiskt eksem lindras eksemet under graviditeten, men hos andra förblir eksemet oförändrat eller så försvåras det «Balakirski G, Novak N. Atopic dermatitis and pregn...»182. Försämring av atopiskt eksem under graviditeten kan förklaras av immunologiska faktorer, såsom förstärkning av Th2-responsen, samt av ökad fysisk och psykisk stress orsakad av graviditeten. Det är också vanligt att undvika aktiva behandlingar, vilket kan leda till underbehandling av den gravida mammans eksem «Vestergaard C, Wollenberg A, Barbarot S ym. Europe...»183, «Weatherhead S, Robson SC, Reynolds NJ. Eczema in p...»184.
• Under graviditeten kan man utöver bassalvor fortsätta använda milda, medelstarka och starka lokala kortikosteroider på normalt sätt «Vestergaard C, Wollenberg A, Barbarot S ym. Europe...»183.
  • Patienten hänvisas till den specialiserade sjukvården om medelstarka eller starka kortikosteroidsalvor inte är tillräckligt effektiva eller patienten använder dem över 200 g per månad.
• Det finns inget hinder för lokal användning av takrolimus eller pimekrolimus under graviditeten. Användningen ska begränsas endast till hudområden som kräver behandling och behandlingstiden ska vara den kortast möjliga som är tillräcklig. Vid lokal användning är absorptionen mycket liten, men kan öka om huden är sårig. Begränsad lokalbehandling förväntas inte medföra sådan exponering som påverkar fostrets utveckling «Malm H. Teratologinen palvelu. Henkilökohtainen ti...»185.
• Användning av kortikosteroidsalvor eller lokala kalcineurinhämmare är inget hinder för amning. Om behandlingen behövs i bröstområdet ska särskild försiktighet iakttas så att spädbarnet inte kommer i direkt kontakt med läkemedelssalvan. I praktiken ska salvan appliceras på bröstvårtan eller vårtgården genast efter amningen och man ska se till att bröstvårtan rengörs varsamt men noggrant före amningen «Vestergaard C, Wollenberg A, Barbarot S ym. Europe...»183, «Weatherhead S, Robson SC, Reynolds NJ. Eczema in p...»184.
• Under graviditeten kan smalbandig UVB-behandling eller SUP-behandling användas «Vestergaard C, Wollenberg A, Barbarot S ym. Europe...»183, «Weatherhead S, Robson SC, Reynolds NJ. Eczema in p...»184.
• Atopiskt eksem som kräver systemisk medicinering behandlas alltid inom den specialiserade sjukvården.
  • På grund av systembiverkningar rekommenderas inte användning av invärtes kortikosteroider vid atopiskt eksem, men i undantagsfall kan prednisolon användas för gravida. Då bör man använda högst 0,5 mg/kg/dygn som en så kort kur som möjligt (vanligen mindre än 2–3 veckor) «Vestergaard C, Wollenberg A, Barbarot S ym. Europe...»183, «Weatherhead S, Robson SC, Reynolds NJ. Eczema in p...»184.
  • Ciklosporin kan med eftertanke och noggrann uppföljning användas vid svårt eksem under graviditet och amning.
  • Fortsatt azatioprinbehandling kan övervägas under graviditeten «Mahadevan U, Long MD, Kane SV ym. Pregnancy and Ne...»186. Amning rekommenderas att undvikas i fyra timmar efter att läkemedlet tagits «Bar-Gil Shitrit A, Grisaru-Granovsky S, Ben Ya'aco...»187.
  • Dupilumab rekommenderas inte under graviditet eller amning på grund av knappa forskningsrön.
  • Användningen av metotrexat, mykofenolatmofetil och JAK-hämmare är kontraindicerat under graviditet eller amning. Kvinnor ska pausa metotrexat i 3 månader, mykofenolatmofetil i 6 veckor och JAK-hämmare 2–4 veckor före graviditeten «Russell MD, Dey M, Flint J ym. British Society for...»188.
  • Män behöver inte pausa metotrexat, ciklosporin, azatioprin, biologiska läkemedel eller JAK-hämmare som används med doser för atopiskt eksem när familjetillökning planeras «https://www.terveyskyla.fi/sv/reumahuset/anvisningar-for-lakemedel-och-atgarder/antireumatisk-lakemedelsbehandling-under-graviditet-och-amning»15.

Särdrag i behandlingen av atopiskt eksem hos barn (0–16-åringar)

• Målet med behandlingen av atopiskt eksem hos barn är långvarig symtomkontroll: att minimera symtomen, minska antalet skov och lindra svårighetsgraden samt förbättra patientens livskvalitet och funktionsförmåga.
• En bra introduktion av föräldrarna i orsakerna till atopiskt eksem, genomgång av behandlingarnas effekt och biverkningar, styrning av vården och bedömning av prognosen är väsentliga för att behandlingen ska lyckas. Barnen ska tas med i handledningssamtalen enligt sin åldersnivå. En grundlig handledning av sjukskötaren har konstaterats förbättra behandlingsresultatet och öka användningen av salvor «Cork MJ, Britton J, Butler L ym. Comparison of par...»99, «García-Soto L, Martín-Masot R, Espadafor-López B y...»189.
• Som bilaga till rekommendationen finns ett kort tilläggsmaterial för föräldrar, anvisningar för egenvård och en video om smörjning av huden för läkare, skötare och föräldrar «Ohje vanhemmille atooppisesta ekseemasta»1, (Handledd egenvård av atopiskt eksem hos barn «hoi50077d.pdf»2, videor «Atooppinen ekseema -suosituksen videot (lapset)»3).
• Regelbunden smörjning med bassalva 1–2 gånger per dag och periodisk behandling med lokal kortikosteroidsalva är den primära behandlingen av atopiskt eksem hos barn.
  • Hos barn används vanligtvis milda eller medelstarka kortikosteroidsalvor. Starka kortikosteroidsalvor används endast i specialfall på ordination av en specialist.
  • Forskningsresultaten betonar vikten av lokalbehandling av atopiskt eksem «Miyaji Y, Yang L, Yamamoto-Hanada K ym. Earlier ag...»190, «Kelleher MM, Dunn-Galvin A, Gray C ym. Skin barrie...»191. Studier visar att atopiskt eksem i spädbarnsåldern och nötprotein i hushållsdamm ökar risken för nötallergi i skolåldern «Brough HA, Simpson A, Makinson K ym. Peanut allerg...»192. En möjlig förklaring är att spädbarn blir överkänsliga för nötter via sårig hud.
• Underhållsbehandling som förebygger återfall av atopiskt eksem med kalcineurinhämmare, särskilt takrolimus, vid måttligt eller svårt atopiskt eksem hos barn, där man inte har fått tillräcklig respons med kortikosteroidsalvor, har visat sig vara en effektiv och säker behandlingsform som minskar försämringsskov «Ylläpitohoito takrolimuusivoiteella 2–3 kertaa viikossa alueille, joissa ihottumaa yleensä on esiintynyt, vähentää merkittävästi pahenemisvaiheita ja kortikosteroidivoiteiden käyttöä perusvoiteisiin verrattuna.»A.

Ekonomisk information

• Se JAK-hämmarnas och biologiska läkemedels verkan (EASI-75-respons), jämförelse av läkemedelskostnader och behandlingsrespons vid behandling av atopiskt eksem «hoi50077e.pdf»5, mer information «The number needed to treat (NNT) and cost per responder for systemic therapies for moderate-to-severe atopic dermatitis»21 och video om hur man läser tabellen «Hoitovasteen kustannukset Käypä hoito -suosituksissa: näin luen taulukoita (video)»30.

Nivåstrukturerad vård

• Se bilden Behandlingsalgoritm vid atopiskt eksem «Behandlingsalgoritm vid atopiskt eksem»1.
• Praxis för nivåstrukturering av vården avtalas regionalt enligt hur kunskaper och färdigheter finns tillgängliga på olika nivåer.
• Inom primärvården ordnas utan konsultation av en specialist i hudsjukdomar och allergologi eller barnsjukdomar
  • diagnostik utifrån anamnesen och den kliniska bilden
  • behandling av lindrigt och måttligt atopiskt eksem hos vuxna enligt rekommendationen och patienthandledning
  • behandling av lindrigt atopiskt eksem hos barn enligt rekommendationen och patienthandledning
  • kartläggning av faktorer som upprätthåller och förvärrar atopiskt eksem samt eventuella associerade sjukdomar.
    • Allergitester behövs i allmänhet inte.
  • Patienthandledning: Se egenvårdsanvisningarna Handledd egenvård av atopiskt eksem hos vuxna «hoi50077c.pdf»1, Handledd egenvård av atopiskt eksem hos barn «hoi50077d.pdf»2, «Ohje vanhemmille atooppisesta ekseemasta»1 och videor om smörjningshandledning, vuxna «Atooppinen ekseema -suosituksen videot (aikuiset)»2 och barn «Atooppinen ekseema -suosituksen videot (lapset)»3.
    • Kalcineurinhämmare är begränsat grundersättningsgilla. B-utlåtandet kan förnyas inom primärvården.
    • Inom primärvården kan man inleda lokalbehandling med kalcineurinhämmare mot eksem i ansiktet om läkaren har erfarenhet av behandling av atopiskt eksem.
• Indikationer för konsultation av specialist
  • minst måttligt atopiskt eksem hos barn
  • misstanke om grundläggande födoämnesallergi hos barn (se God medicinsk praxis-rekommendationen Födoämnesallergi (barn) «Födoämnesallergi (barn)»2)
  • svårt atopiskt eksem hos en vuxen: eksemet uppvisar omfattande eller svåra symtom trots adekvat behandling med läkemedelssalva
  • även lindrigare eksem med problem i genomförandet av behandlingen eller dåligt terapisvar
  • eksemet påverkar patientens arbets- eller funktionsförmåga
  • differentialdiagnostiskt problem
  • kriterierna för ersättning av lokal kalcineurinhämmare uppfylls och ett första B-utlåtande behövs
  • övervägande av UV-behandlingar eller systemisk långvarig medicinering
  • vid behov undersökning och behandling av associerade sjukdomar inom olika specialiteter
• Efter specialistkonsultationen
  • den fortsatta vården sker vanligen inom primärvården
  • upprepade konsultationer görs vid behov om sjukdomen inte är under kontroll.
• Patienter i alla åldrar med svår behandlingsresistens eller omfattande eksem följs upp inom den specialiserade sjukvården.
• Patienter som får systemisk långvarig läkemedelsbehandling följs upp av en specialist.

Begränsningar, förmåner och rehabilitering

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Allmänmedicinska föreningen i Finland och Finlands Dermatologförening

För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Atooppinen ekseema»1 (på finska)

Översättare: Lingsoft Language Services Oy

Granskning av översättningen: Hanna Schalin

Litteratur

Atopiskt eksem. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Allmänmedicinska föreningen i Finland och Finlands Dermatologförening. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2024 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»30