Etiologia ja patogeneesi

• Atooppisen ekseeman taustalla on perimän, ympäristön, ihon läpäisyesteen puutteellisen toiminnan ja immunologisten reaktioiden yhdessä aikaansaama tulehdussolujen aktivaatio, joista seuraavat ihon kuivuus, kutina ja tulehdus.
• Atooppinen ekseema on väestötutkimuksien perusteella osittain perinnöllistä «Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008;358...»14.
• Atooppista ekseemaa sairastavan ihossa keratiinikerroksen lipidikoostumus poikkeaa terveihoisen lipidikoostumuksesta «van Smeden J, Bouwstra JA. Stratum Corneum Lipids:...»15, «Joo KM, Hwang JH, Bae S ym. Relationship of cerami...»16.
• Osalla potilaista ekseema saattaa liittyä poikkeavuuteen orvaskeden filaggriiniproteiinia koodaavassa geenissä «Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A ym. Com...»17.
• Lisätietoa atooppisen ekseeman etiologiasta ja patogeneesista esitetään lisätietoaineistossa «Taustatietoa atooppisen ekseeman etiologiasta ja patogeneesista»9.
• Ks. video Yleistä atooppisesta ekseemasta, aikuiset «Yleistä atooppisesta ekseemasta (aikuiset) video»10ja lapset «Yleistä atooppisesta ekseemasta (lapset) video»11.

Ehkäisy

• Atooppista ekseemaa ei voi tehokkaasti ehkäistä.
• Tutkimustieto imetyksen vaikutuksesta atooppisen ekseeman ilmaantumiseen on ristiriitaista «Blattner CM, Murase JE. A practice gap in pediatri...»18. Yleisesti suositeltu 4–6 kuukauden täysimetys sopii myös allergiariskiperheille.
• Jos rintamaito ei riitä, käytetään yleensä tavallisia lehmänmaitopohjaisia korvikkeita. Tutkimuksissa on osoitettu, että kun allergiariskiperheessä käytetään osittain tai pitkälle pilkottua korviketta ensimmäisen 4 kuukauden aikana rintamaidon määrän ollessa riittämätön, atooppinen ekseema vähenee «von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Schulz H ym. Alle...»19. Ks. Käypä hoito -suositus Ruoka-allergia (lapset) «Ruoka-allergia (lapset)»7.
• Muu ruokavalio:
  • Äidin raskauden tai imetyksen aikainen välttämisruokavalio ei näytä pienentävän lapsen riskiä sairastua atooppiseen ekseemaan, ja se saattaa vaikuttaa haitallisesti äidin tai sikiön ravitsemukseen «Foisy M, Boyle RJ, Chalmers JR ym. Overview of Rev...»20. Ks. Käypä hoito -suositus Ruoka-allergia (lapset) «Ruoka-allergia (lapset)»7.
  • Kiinteiden ruokien aloitus alle 4 kuukauden iässä saattaa suurentaa atooppisen ekseeman riskiä, mutta muiden allergisten sairauksien riskiin varhaisella kiinteiden ruokien aloituksella ei ole pystytty osoittamaan olevan vaikutusta «Koplin JJ, Allen KJ. Optimal timing for solids int...»21.
  • Ei ole näyttöä siitä, että kiinteiden ruokien annon aloituksen siirtäminen 4 kuukauden iästä 6 kuukauden ikään tai pidemmälle vähentäisi atooppisen ekseeman ilmaantuvuutta «Zutavern A, Brockow I, Schaaf B ym. Timing of soli...»22.
  • Tuoreiden tutkimusten valossa näyttää päinvastoin siltä, että lisäämällä kiinteitä ruokia imeväisen ruokavalioon ravitsemussuositusten mukaan atooppisen ekseeman riski voi pienentyä «Nwaru BI, Takkinen HM, Kaila M ym. Food diversity ...»23, «Turati F, Bertuccio P, Galeone C ym. Early weaning...»24.
• Probiootti on elävä mikrobivalmiste, joka WHO:n määritelmän mukaan riittävästi käytettynä edistää terveyttä «Pfefferle PI, Prescott SL, Kopp M. Microbial influ...»25.
• Jotkin probioottiset valmisteet vähentävät atooppisen ekseeman ilmaantuvuutta allergian riskiperheissä «Jotkut probiootit vähentävät atooppisen ekseeman ilmaantuvuutta allergian riskiperheissä. Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), joka aloitetaan prenataalisesti vähintään 4 viikkoa ennen laskettua aikaa ja jatketaan lapsella 6 kuukauden ajan, vähentää atooppisen ekseeman ilmaantuvuutta 2 vuoden ikään saakka.»A. Edelleenkin tieto siitä, mitä probioottikantaa tai -kantojen yhdistelmää tulisi käyttää, kuinka pitkä hoidon tulisi olla tai mikä olisi sopiva annos, on puutteellista.
  • Tiedetään, että Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), joka aloitetaan prenataalisesti vähintään 4 viikkoa ennen laskettua aikaa ja jota jatketaan lapsella 6 kuukauden ajan, vähentää atooppisen ekseeman ilmaantuvuutta 2 vuoden ikään saakka «Pelucchi C, Chatenoud L, Turati F ym. Probiotics s...»26, «Doege K, Grajecki D, Zyriax BC ym. Impact of mater...»27.
  • Probioottisten valmisteiden rutiinimaista käyttöä ryhmänä ei voida suositella väestölle, koska tietoa pitkäaikaisseurannoista ei vielä ole riittävästi.
• Prebiootti on hajoamaton ravintolisä, joka WHO:n määritelmän mukaan vaikuttaa suotuisasti stimuloimalla selektiivisesti tiettyjen bakteerien (probioottien) kasvua tai aktiivisuutta suolistossa ja edistää siten terveyttä «Kuitunen M. Probiotics and prebiotics in preventin...»28.
• Prebiootteilla (esim. galakto- tai frukto-oligosakkaridi) saattaa olla atooppista ekseemaa vähentävää vaikutusta, mutta tutkimustietoa asiasta on vielä niukasti eikä niiden käytöstä voida toistaiseksi antaa suositusta «Osborn DA, Sinn JK. Prebiotics in infants for prev...»29.
• Ihon läpäisyesteen poikkeavuudella on merkittävä osuus atooppisen ekseeman patogeneesissä. Kahdessa tuoreessa tutkimuksessa osoitettiin atooppisen ekseeman riskin pienenevän verrokkivauvoihin verrattuna, kun suuren allergiariskin perheen vauvan ihoa rasvattiin perusvoiteella syntymän jälkeen säännöllisesti ainakin kerran vuorokaudessa 6–7 kuukauden ajan «Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM ym. Emollient ...»30, «Horimukai K, Morita K, Narita M ym. Application of...»31. Tulos tukee maamme neuvoloissa toteutettavia hoitokäytäntöjä. Tutkimustietoa asiasta on kuitenkin vielä niukasti, eikä sen perusteella voida antaa suosituksia.

Allergiaselvitykset aikuisilla

• Atooppisen ekseeman diagnoosi on kliininen. Yleensä allergiaselvitykset eivät ole tarpeen.
  • Allergiaselvityksiä voidaan käyttää selvitettäessä hankalahoitoisen ekseeman pahentavia tekijöitä.
• Siitepölyallergioihin liittyvien ruoka-aineallergioiden «Ei ole luotettavaa näyttöä siitepölyallergioihin liittyvän hedelmä- ja vihannesallergian aikuisten atooppista ekseemaa pahentavasta vaikutuksesta.»D tai huonepölypunkkiallergian «Nankervis H, Pynn EV, Boyle RJ ym. House dust mite...»37 atooppista ekseemaa pahentavasta vaikutuksesta ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä. Lapsilla on yhdessä tutkimuksessa osoitettu, että siitepölyherkistyneillä raakojen juuresten syömisen pahentaa atooppista ekseemaa «Breuer K, Wulf A, Constien A ym. Birch pollen-rela...»38. Siitepölyallergisilla altistuminen siitepölylle voi pahentaa varsinkin kasvojen atooppista ekseemaa «Werfel T, Heratizadeh A, Niebuhr M ym. Exacerbatio...»39.
• Jos atooppisen ekseeman paikallishoito ei enää tehoa, kyseessä voi olla kosketusallergian kehittyminen paikallishoitojen aineosille. Tällöin epikutaanitestaus on aiheellinen.
• Aikuisen ei yleensä tarvitse eliminoida ruoka-aineita ruokavaliosta.
• Ks. lisätietoa allergioista aikuisten atooppisessa ekseemassa «Lisätietoa allergioista aikuisten atooppisessa ekseemassa»13

Allergiaselvitykset lapsilla

• Osalla alle vuoden ikäisistä keskivaikeaa tai vaikeaa (kuva «Vauvan vaikea atooppinen ekseema»7) atooppista ekseemaa sairastavista lapsista taustalla voi olla ruoka-allergia ja allergiaselvitykset ovat aiheellisia.
  • Isommilla lapsilla allergiaselvitykset ekseeman vuoksi ovat harvoin tarpeen.
• Lasten ruoka-allergioista on erillinen Käypä hoito -suositus Ruoka-allergia (lapset) «Ruoka-allergia (lapset)»7.
• Lisätietoa ruoka-allergioista lasten atooppisessa ekseemassa on lisätietoaineistossa «Lisätietoa ruoka-allergioista lasten atooppisessa ekseemassa»14.

Perusvoiteet

• Perusvoiteet voidaan jaotella tavanomaisiin perusvoiteisiin ja perusvoiteisiin, jotka sisältävät ihoon kosteutta sitovia aineita eli humektantteja (mm. karbamidi eli urea, glyseroli ja propyleeniglykoli).
• Perusvoiteita käytetään sitomaan ihoon kosteutta sekä pehmentämään ja suojaamaan ihoa. Tavoitteena on ekseeman parempi hallinta ja uusiutumisen ehkäisy.
• Perusvoiteet ovat lievän atooppisen ekseeman pääasiallinen hoito ja aina osa myös keskivaikean tai vaikean atooppisen ekseeman hoitoa. Yleensä kaksi perusvoidevoitelukertaa päivässä riittää.
• Perusvoidetta ja lääkevoidetta ei laiteta samanaikaisesti samalle ihoalueelle, vaan niiden käytön välillä pidetään vähintään tunnin tauko.
• Perusvoiteet ilmeisesti vähentävät atooppisen ekseeman oireita ja myös parantavat ihon suojaominaisuuksia «Perusvoiteet ilmeisesti vähentävät atooppisen ekseeman oireita.»B. Perusvoiteiden kliininen teho osana atooppisen ekseeman hoitoa lienee parhaiten osoitettu karbamidia sisältävillä voiteilla.
• Atooppista ekseemaa sairastavan on oleellista käyttää perusvoidetta säännöllisesti varsinkin talvisin, vaikkei ihottumaa olisikaan.
• Voidetyypin valinta riippuu yksilöllisistä tekijöistä.
  • Potilaan on hyvä valita itse hänelle sopiva perusvoide «Williams HC. Clinical practice. Atopic dermatitis....»54, koska se parantaa hoitoon sitoutumista.
  • Hoitoa aloitettaessa voi olla hyvä aloittaa keskirasvaisella perusvoiteella, joka useimmilla potilailla soveltuu parhaiten perushoitoon. Jos tunnin kuluttua perusvoiteen levittämisestä potilaasta tuntuu jo siltä, ettei ihoa olisi rasvattu lainkaan, voide ei ole riittävän tehokas ja tulisi siirtyä rasvaisempaan voiteeseen. Jos taas voide tuntuu liian raskaalta, saattaa olla hyvä siirtyä kevyempään.
  • Jos jokin voidetyyppi aiheuttaa ihon kirvelyä, voidaan vaihtaa rasvaisempaan voiteeseen.
  • Voidetyypin tarve vaihtelee myös vuodenajan mukaan: kesällä tarvitaan kevyempiä ja talvella rasvaisempia perusvoiteita. Osa potilaista voi pärjätä kesäajan vähemmällä rasvauksella.
  • Karvaisille ihoalueille tulisi käyttää kevyempiä, vähemmän öljypitoisia voiteita.
• Niin sanotusta takyfylaksiasta eli ihon "väsymisestä" yhteen perusvoiteeseen pidemmän käytön aikana ei ole näyttöä «Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic revie...»55.
• Reseptille tulisi kirjoittaa riittävän suuri määrä perusvoidetta. Reseptiin kirjoitetaan "pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon". Jos voidellaan kaikki ihoalueet, voiteluun kuluu aikuisella 1,0–1,5 kiloa perusvoidetta kuukaudessa «Hannuksela-Svahn A...»56.
• Lisätietoa perusvoiteiden ominaisuuksista ja käytöstä atooppisessa ekseemassa on lisätietoaineistossa «Lisätietoa perusvoiteiden ominaisuuksista ja humektanttien vaikutuksista»18.

Sidokset ja hauteet

• Joustavat sidokset suojaavat ihoa raapimiselta, mikä voi nopeuttaa ekseeman rauhoittumista. Sidokset soveltuvat raajojen rikkiraavitun ekseeman hoitoon. Sidoksen alla käytetään paikalliskortikosteroidia tai perusvoidetta. Kun hoidetaan erittäin sitkeää ihottumaa, paikallishoidon lisänä voidaan myös käyttää sinkkioksidipastaa sisältävää sidosta, joka saa olla paikallaan muutaman päivän.
• Paikalliskortikosteroidin imeytyminen ja teho voivat lisääntyä peittohoidolla eli okkluusiolla. Peittohoito soveltuu erityisesti pienialaisen paksuuntuneen ihottuman hoitoon. Peittosidoksena käytetään tavallisesti hydrokolloidilevyä, joka saa olla paikallaan jopa viikon. Hydrokolloidilevy kiinnittyy parhaiten, jos kortikosteroidi on liuospohjassa.
• Keittosuola- tai 0,25-prosenttinen sinkkisulfaattihaude soveltuu vetistävän ekseeman alkuvaiheen hoitoon. Hauteiden käyttö lopetetaan ihottuman kuivahdettua. Ks. potilasohjeet kostean kääreen käytöstä atooppisen ekseeman hoidossa suomeksi «Potilasohje kostean kääreen käytöstä atooppisen ekseeman hoidossa»2 ja ruotsiksi «Patientinformation om fuktigt omslag vid vård av atopiskt exem»3.
• Ks. videot Atooppisen ekseeman peittohoito (kääreet) lapsilla «Atooppisen ekseeman peittohoito (video)»19 ja Atooppisen ekseeman peittohoito aikuisilla «Atooppisen ekseeman peittohoito (video)»20.

Paikalliskortikosteroidit

• Paikalliskortikosteroidit ovat atooppisen ekseeman tärkeimmät lääkkeet.
• Paikalliskortikosteroideja käytetään jaksoittain, yleensä 1–2 viikon yhtämittaisina kuureina, minkä jälkeen voidaan tarvittaessa jatkaa 2 kertaa viikossa ylläpitohoitoa «Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG ym. Guidelines o...»57.
• Tavallisesti atooppisen ekseeman hoitoon riittävät miedot tai keskivahvat paikalliskortikosteroidit, mutta hankalissa ja jäkälöityneissä tilanteissa voidaan käyttää vahvojakin paikalliskortikosteroideja.
• Keskivahvaa tai vahvaa kortikosteroidia käytetään kerran päivässä. Ei ole näyttöä, että useampi voitelukerta lisäisi hoidon tehoa «Williams HC. Established corticosteroid creams sho...»58, «Woods MT, Brown PA, Baig-Lewis SF ym. Effects of a...»59, «Bieber T, Vick K, Fölster-Holst R ym. Efficacy and...»60.
  • Atooppisen ekseeman hoidossa pidetään taukoja kuurien välillä. Tauot ovat vähintään hoitojakson pituisia. Vaikeimmissa tapauksissa tämä voi kuitenkin johtaa ekseeman nopeaan uusiutumiseen.
  • Kuurin jälkeinen ylläpitohoito paikallisella vahvalla kortikosteroidilla (vartalo ja raajat) 2 kertaa viikossa näyttää estävän atooppisen ekseeman relapsia «Ylläpitohoito 2 kertaa viikossa vahvalla paikalliskortikosteroidilla näyttää ehkäisevän atooppisen ekseeman relapsia.»B ilman ei-toivottua ihon ohenemaa.
• Paikalliskortikosteroidit jaetaan Suomessa neljään ryhmään: mietoihin, keskivahvoihin, vahvoihin ja erittäin vahvoihin (ks. lisätietoa aiheesta «Paikalliskortikosteroidien luokittelu vaikutuksen voimakkuuden mukaan»21).
  • Siirtyminen vahvempaan valmisteeseen lisää suorassa suhteessa haittavaikutuksia ja osittain imeytymistä ihoon.
  • Paikalliskortikosteroidien pääsy ihon läpi vaihtelee ja on runsainta ohuen ihon (kasvot, kaula, genitaalit) alueilla.
  • Miedompia paikalliskortikosteroideja suositellaan helposti läpäisevälle ohuelle iholle ja vahvempia huonommin läpäiseville paksun ihon alueille (ks. lisätietoa aiheesta «Mitä kortikosteroidia millekin alueelle atooppisessa ekseemassa»4).
• Ei ole näyttöä siitä, että paikalliskortikosteroidit menettäisivät tehoaan pitkäaikaisessa käytössä.
• Pelkkä kortikosteroidivoide vähentää myös ihon stafylokokkeja. Mitä vahvempi kortikosteroidi on, sitä tehokkaammin bakteeripitoisuus saadaan pienenemään «Stalder JF, Fleury M, Sourisse M ym. Local steroid...»61, «Nilsson EJ, Henning CG, Magnusson J. Topical corti...»62.
• Paikalliskortikosteroidien käyttöä rajoittavat niiden aiheuttamat haittavaikutukset, joista tärkein on ihon oheneminen ihossa olevan kollageenin määrän pienentyessä «Oikarinen A, Autio P, Kiistala U ym. A new method ...»63.
  • Ihon pysyvä oheneminen edellyttää usein kuukausien yhtäjaksoista käyttöä.
  • Ohenemiselle alttiita ovat erityisesti jo valmiiksi ohuet ihoalueet ja muun muassa vanhusten iho.
• Paikallisten kortikosteroidien pohjana on tavallisesti voide tai emulsiovoide (vesi öljyssä tai öljy vedessä), mutta markkinoilla on myös geelejä ja liuoksia muun muassa karvaisten ihoalueiden, kuten hiuspohjan, hoitoon. Voidepohjalla on jonkin verran vaikutusta hoitotehoon atooppisessa ekseemassa. Rasvaisemmat voiteet voivat olla tehokkaampia.

Kalsineuriinin estäjät (takrolimuusi ja pimekrolimuusi)

• Pimekrolimuusiemulsiovoiteen käyttöaihe on lievä tai keskivaikea atooppinen ekseema.
• Takrolimuusin käyttöaihe on keskivaikea tai vaikea atooppinen ekseema.
• Jos paikalliskortikosteroidilla ei saada riittävää pitkäaikaista vastetta, käytetään takrolimuusivoidetta tai pimekrolimuusiemulsiovoidetta ohuelti ekseema-alueille kahdesti päivässä, kunnes ekseema on parantunut.
  • Poikkeuksena ovat ohuen ihon alueet (esim. kasvot), joilla kalsineuriinin estäjiä voidaan käyttää myös ensisijaisina voiteina «Kang S, Paller A, Soter N ym. Safe treatment of he...»64, «Doss N, Reitamo S, Dubertret L ym. Superiority of ...»65.
  • Silmänympäryksen atooppisen ekseeman hoidossa kalsineuriinin estäjät ovat ensisijaisia kortikosteroideihin liittyvien haittavaikutusten vuoksi «Kang S, Paller A, Soter N ym. Safe treatment of he...»64, «Murrell DF, Calvieri S, Ortonne JP ym. A randomize...»66.
    • Ne eivät ohenna ihoa «Reitamo S, Rissanen J, Remitz A ym. Tacrolimus oin...»67, «Kyllönen H, Remitz A, Mandelin JM ym. Effects of 1...»68.
  • Ekseeman parannuttua pidetään tauko voiteen käytössä.
    • Oireiden ilmaantuessa aloitetaan heti uusi hoitojakso.
    • Voitelua takrolimuusivoiteella 2–3 kertaa viikossa voidaan käyttää myös ekseeman pahenemisvaiheiden estoon «Ylläpitohoito takrolimuusivoiteella 2–3 kertaa viikossa alueille, joissa ihottumaa yleensä on esiintynyt, vähentää merkittävästi pahenemisvaiheita ja kortikosteroidivoiteiden käyttöä perusvoiteisiin verrattuna.»A.
• Ellei pimekrolimuusiemulsiovoiteen tai takrolimuusivoiteen teho yksinään ole riittävä, voidaan pahenemisvaiheessa käyttää lisäksi keskivahvaa kortikosteroidia ja ihon rauhoituttua palata takaisin pelkkään kalsineuriinin estäjään «Hebert AA, Koo J, Fowler J ym. Desoximetasone 0.25...»69, «Torok HM, Maas-Irslinger R, Slayton RM. Clocortolo...»70. Yhteiskäytöstä kaivataan kuitenkin lisää tutkimuksia «Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG ym. Guidelines o...»57.
• 0,1-prosenttinen takrolimuusivoide on teholtaan voidepohjaa parempi ja vastaa keskivahvaa kortikosteroidivoidetta aikuisten atooppisen ekseeman hoidossa «Takrolimuusivoide (0,1-prosenttinen ja 0,03-prosenttinen) on tehokkaampi kuin voidepohja ja 0,1-prosenttinen takrolimuusivoide on yhtä tehokas kuin hydrokortisoni-17-butyraattivoide atooppisen ekseeman hoidossa.»A. 0,1-prosenttinen takrolimuusivoide vaikuttaa 1-prosenttista pimekrolimuusiemulsiovoidetta tehokkaammalta aikuisten atooppisen ekseeman hoidossa «0,1-prosenttinen takrolimuusivoide on ilmeisesti 1-prosenttista pimekrolimuusiemulsiovoidetta tehokkaampi aikuisten atooppisen ekseeman hoidossa.»B, «Cury Martins J, Martins C, Aoki V ym. Topical tacr...»71.
• Pimekrolimuusiemulsiovoide on perusvoidetta tehokkaampi aikuisten lievän ja keskivaikean atooppisen ekseeman hoidossa «Pimekrolimuusiemulsiovoide on voidepohjaa tehokkaampi aikuisten atooppisen ekseeman hoidossa.»A, mutta pimekrolimuusiemulsiovoiteen ja hydrokortisoni paikallishoidon välisiä vertailututkimuksia ei ole julkaistu.
• Takrolimuusivoide aiheuttaa useimmille hoidon alkuvaiheessa ihon kuumoitusta «Takrolimuusivoide aiheuttaa ihon kuumotusta hoidon alkuvaiheessa.»A. Se on hankalinta hoidon ensimmäisinä päivinä ja helpottaa useimmilla jo muutamassa vuorokaudessa voiteen säännöllisen käytön myötä.
• Takrolimuusin ja pimekrolimuusin imeytyminen verenkiertoon on vähäistä «Reitamo S, Wollenberg A, Schöpf E ym. Safety and e...»72, «Hanifin JM, Ling MR, Langley R ym. Tacrolimus oint...»73, «Ling M, Gottlieb A, Pariser D ym. A randomized stu...»74, eikä niiden käyttöön yleensä liity ihon bakteeri-, virus- tai sieni-infektioiden lisääntymistä «Cury Martins J, Martins C, Aoki V ym. Topical tacr...»71, «Ashcroft DM, Dimmock P, Garside R ym. Efficacy and...»75.
• Nykytiedon perusteella ei ole voitu osoittaa syöpäriskin lisääntyneen merkittävästi kalsineuriinin estäjien käytön yhteydessä. Pitkäaikaistutkimusnäyttöä odotetaan varmistamaan asia «Cury Martins J, Martins C, Aoki V ym. Topical tacr...»71, «Arellano FM, Wentworth CE, Arana A ym. Risk of lym...»76, «Naylor M, Elmets C, Jaracz E ym. Non-melanoma skin...»77, «Hultsch T, Kapp A, Spergel J. Immunomodulation and...»78. Ks. lisätietoa aiheesta «Syöpä- ja lymfoomariski kalsineuriinin estäjien käytön yhteydessä»22.
• Lääkeryhmällä ei ole peruskorvattavuutta, vaan siihen tarvitaan atooppisen ekseeman hoitoon perehtyneen erikoislääkärin laatima B-lausunto (ks. Pharmaca Fennica (vaatii kirjautumisen) «https://pharmacafennica.fi/artikkelit/laaketieteelliset-edellytykset-jotka-sairauden-tulee-rajoitetusti-peruskorvattavan-laakkeen-korvaamiseksi-tayttaa317»1). Jatkohakemukseen voidaan hyväksyä myös muun potilasta hoitavan lääkärin antama B-lausunto.

Paikalliset antimikrobiset aineet

• Paikallisten antimikrobisten aineiden hyödystä ei ole näyttöä «Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC ym. Int...»79.
  • Pelkkä kortikosteroidivoide vähentää ihon stafylokokkien määrää. Mitä vahvempi kortikosteroidi on, sitä tehokkaammin bakteeripitoisuus saadaan pienenemään «Stalder JF, Fleury M, Sourisse M ym. Local steroid...»61, «Nilsson EJ, Henning CG, Magnusson J. Topical corti...»62.
  • Myös takrolimuusin on osoitettu vähentävän stafylokokkien määrää atooppisessa ekseemassa «Remitz A, Kyllönen H, Granlund H ym. Tacrolimus oi...»80.
  • Paikallisia antiseptisiä aineita (klooriheksidiini, kaliumpermanganaatti) yhdistettynä kortikosteroidivoidehoitoon käytetään vetistävän tai infektoituneen atooppisen ekseeman hoitoon, mutta kontrolloituja tutkimuksia aiheesta ei ole tehty.
• Ks. lisätietoa ihon bakteeri-infektioista atooppisessa ekseemassa «Lisätietoa ihon bakteeri-infektioista atooppisessa ekseemassa»23.
• Ks. myös Käypä hoito -suositus Ihoinfektiot «Ihoinfektiot»5.
• Virusinfektiot:
  • Atooppisessa ihossa virustulehdukset saattavat vaurioituneen ihon, raapimisen ja poikkeavan soluvälitteisen immuunipuolustuksen takia lehahtaa laaja-alaisiksi. Tällaisia virustulehduksia ovat muun muassa eczema herpeticum (yleistynyt herpes simplex iholla) ja ontelosyylät.
  • Ks. lisätietoa ihon virusinfektioista atooppisessa ekseemassa «Lisätietoa ihon virusinfektioista atooppisessa ekseemassa»24.
• Sieni-infektiot:
  • Ihon normaaliflooraan kuuluvien Malassezia-hiivojen merkitys atooppisessa ekseemassa on epävarma, eikä antimykoottisten systeemisten tai paikallisten hoitoaineiden tehosta ole kunnollista näyttöä «Mayser P, Kupfer J, Nemetz D ym. Treatment of head...»81, «Kaffenberger BH, Mathis J, Zirwas MJ. A retrospect...»82.
  • Ks. lisätietoa ihon sieni-infektioista atooppisessa ekseemassa «Lisätietoa ihon sieni-infektioista atooppisessa ekseemassa»25.

Sisäiset antibiootit

• Antibiootteja ei käytetä infektoitumattoman atooppisen ekseeman hoidossa «Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC ym. Int...»79, «Sidbury R, Davis DM, Cohen DE ym. Guidelines of ca...»83.
  • Infektoitumattomassa atooppisessa ekseemassa sisäinen antibioottihoito ei vaikuta kliinisiin oireisiin, vaikka ihon stafylokokkipitoisuus pieneneekin antibioottihoidon aikana väliaikaisesti «Boguniewicz M, Sampson H, Leung SB ym. Effects of ...»84, «Ewing CI, Ashcroft C, Gibbs AC ym. Flucloxacillin ...»85.
  • Stafylokokkipitoisuus palautuu lääkehoidon jälkeen nopeasti ennalleen «Boguniewicz M, Sampson H, Leung SB ym. Effects of ...»84, «Ewing CI, Ashcroft C, Gibbs AC ym. Flucloxacillin ...»85, «Lübbe J. Secondary infections in patients with ato...»86.
  • Atooppista ekseemaa sairastavista suurella osalla on Staphylococcus aureus -bakteereja sekä ekseema-alueilla että terveeltä näyttävällä iholla ja atooppisessa ekseemassa ihon bakteerikannan monimuotoisuus on vähäisempi kuin terveellä iholla «Atooppista ekseemaa sairastavilla on suurella osalla Staphylococcus aureus -bakteeri sekä ekseema-alueilla että terveeltä näyttävällä iholla. Atooppisessa ekseemassa bakteerikannan monimuotoisuus on vähäisempi kuin terveellä iholla.»A, joten päätöstä mahdollisesta antibioottihoidosta ei pidä tehdä vain ihon bakteeriviljelyn perusteella.
  • Läpäisyesteen puutteellinen toiminta atooppisessa ihossa altistaa kuitenkin ihottuman sekundaariselle infektoitumiselle.
• Antibioottihoito on aiheellinen vain, jos ekseemaan kehittyy sekundaarinen infektio. Infektoituneen ihottuman ensisijainen antibioottihoito on ensimmäisen polven kefalosporiini. Ks. Käypä hoito -suositus Ihoinfektiot «Ihoinfektiot»5.
• Tavanomaista paikallishoitoa jatketaan infektoituneessa atooppisessa ekseemassa antibioottihoidon rinnalla.
• Myös potilaat on hyvä opettaa tunnistamaan infektoituneen ihottuman oireet ja löydökset (ihottuma-alueen märkäinen erite, märkärakkulat, ruvet, nopeasti hankaloituva atooppinen ekseema, kuume ja sairauden tunne).
• Ks. myös tämän suosituksen kappale Paikalliset antimikrobiset aineet «A5»6.

Antihistamiinit

• Väsyttämättömillä antihistamiineilla ei ilmeisesti ole tehoa atooppisen ekseeman kutinaan «Antihistamiineilla ei ilmeisesti ole vaikutusta atooppisen ekseeman kutinaan.»B, «Diepgen TL, Early Treatment of the Atopic Child St...»87.
• Väsyttävien antihistamiinien vaikutus kutinaan perustuu niiden sedatiiviseen vaikutukseen eikä antihistamiinivaikutukseen «Klein PA, Clark RA. An evidence-based review of th...»88.
• Ihottuman tehokas paikallishoito lievittää parhaiten atooppisen ekseeman kutinaa.

Sisäiset kortikosteroidit

• Systeemihaittojen vuoksi sisäisten kortikosteroidien käyttöä ei suositella.
• Elleivät oikein toteutetut paikallis- tai UV-valohoidot auta, vaikeassa atooppisessa ekseemassa voidaan valikoiduissa tapauksissa käyttää lyhytaikaisia sisäisiä kortikosteroidikuureja «Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic revie...»55.
  • Sisäisten kortikosteroidien teho on nopea mutta väliaikainen. Niiden käytöstä atooppisessa ekseemassa ei kuitenkaan ole kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia.
• Ks. lisätietoa sisäisten kortikosteroidien käytöstä atooppisen ekseeman hoidossa «Lisätietoa sisäisten kortikosteroidien käytöstä atooppisen ekseeman hoidossa»26.

Muut sisäiset hoidot (siklosporiini, atsatiopriini ja metotreksaatti)

• Systeemisten haittojen vuoksi näitä lääkkeitä tulisi käyttää vain niillä vaikeaa atooppista ekseemaa sairastavilla, joille ei saada riittävää hoitovastetta hyvin toteutuneella paikallis- tai UV-valohoidolla.
  • Näistä lääkkeistä vain siklosporiinilla on virallinen indikaatio atooppisen ekseeman hoitoon.
• Lääkkeiden aiheuttamien haittojen vuoksi tulisi annos pitää hoitovasteen saavuttamisen jälkeen mahdollisimman pienenä.
• Ihon säännöllistä paikallishoitoa tulee jatkaa systeemisen lääkehoidon rinnalla.
• Vaikka siklosporiini näyttää lievittävän tehokkaasti hoitoresistentin atooppisen ekseeman oireita «Siklosporiini näyttää lievittävän tehokkaasti aikuisten ja lasten atooppisen ekseeman oireita lyhytaikaisessa hoidossa.»B, «Haeck IM, Knol MJ, Ten Berge O ym. Enteric-coated ...»89, haittavaikutustensa vuoksi sitä suositellaan käytettäväksi vain poikkeustapauksissa ja lyhyen aikaa niin, että pyritään lyhyeen, mielellään vain muutamien kuukausien pituiseen hoitojaksoon.
  • Samanaikainen UV-valohoito on vasta-aiheinen.
  • Siklosporiinin haittavaikutukset ja annokset on esitetty Käypä hoito -suosituksen Psoriaasi (iho ja nivelet) taulukossa 5: Siklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa «Psoriaasi ja nivelpsoriaasi»8.
• Metotreksaattia ja atsatiopriinia voidaan myös käyttää vaikean atooppisen ekseeman hoidossa, jos muista hoidoista ei saada riittävää hyötyä tai muut hoidot eivät sovi «Schram ME, Roekevisch E, Leeflang MM ym. A randomi...»90, «Weatherhead SC, Wahie S, Reynolds NJ ym. An open-l...»91, «Meggitt SJ, Gray JC, Reynolds NJ. Azathioprine dos...»92, «Berth-Jones J, Takwale A, Tan E ym. Azathioprine i...»93.
  • Teho on osoitettu pienissä aineistoissa.
  • Metotreksaattihoidon toteutuksesta ja haittavaikutuksista on lisätietoa Käypä hoito -suosituksen Psoriaasi (iho ja nivelet) taulukossa 4: Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa «Psoriaasi ja nivelpsoriaasi»8.
  • Atsatiopriinihoidon toteutuksesta ja haittavaikutuksista on tarkempaa tietoa Käypä hoito -suosituksen Nivelreuma taulukossa 10: Atsatiopriinilääkityksessä huomioitavia seikkoja «Nivelreuma»6.
• Mykofenolaattimofetiilia käytetään atooppisen ekseeman hoitoon, mutta käyttökokemus Suomessa on vähäistä «Haeck IM, Knol MJ, Ten Berge O ym. Enteric-coated ...»89.
  • Mykofenolaattimofetiilin toteutuksesta ja haittavaikutuksista on tarkempaa tietoa Käypä hoito -suosituksen Nivelreuma taulukossa 11: Mykofenolaattihoidossa huomioitavia seikkoja «Nivelreuma»6.
• Tulevaisuudessa käyttöön on mahdollisesti tulossa biologisia lääkehoitoja vaikeimpien potilaiden hoitoon. Dupilumabi (IL-4-vasta-aine) on pisimmällä tuotekehityksessä, mutta se ei ole vielä markkinoilla «Beck LA, Thaçi D, Hamilton JD ym. Dupilumab treatm...»94, «Thaçi D, Simpson EL, Beck LA ym. Efficacy and safe...»95. Ks. lisätietoa aiheesta «Uudet tutkimusvaiheessa olevat hoidot atooppiseen ekseemaan»27.

UV-valohoidot

• UV-valohoitoa voidaan käyttää aikuisten keskivaikean ja vaikean atooppisen ekseeman hoidossa, ellei paikallishoidoilla saada riittävää vastetta.
• Laitteet luokitellaan UV-spektrin mukaan «Eri valohoitolamppujen emittoiman UV-säteilyn aallonpituusspektrit»23. Suomessa atooppisen ekseeman hoitoon käytetään pääasiassa kapeakaistaista UVB- tai SUP-hoitoa.
• UV-valohoitoja antavien laitosten tulee noudattaa viranomaisten antamia ohjeita. Ks. www «http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/19712_julkaisut_laitteet_ja_tarvikkeet_julkaisusarja_4_1998_1_.pdf.pdf»2.
• UV-valohoidon vaikutus perustuu immunologisen tulehdusprosessin vaimentamiseen. UV-säteily vaikuttaa tulehdussoluihin, tulehduksen välittäjäaineisiin ja antimikrobiaalisiin peptideihin «Krutmann J, Morita A. Mechanisms of ultraviolet (U...»96, «Tintle S, Shemer A, Suárez-Fariñas M ym. Reversal ...»97, «Gambichler T, Skrygan M, Tomi NS ym. Changes of an...»98.
• Aikuispotilaiden ensisijainen UV-valohoito on kapeakaistainen UVB (loisteputki TL01, aallonpituusalue 311 ± 2 nm) «Lübbe J. Secondary infections in patients with ato...»86, «Garritsen FM, Brouwer MW, Limpens J ym. Photo(chem...»99.
• Tutkimustietoa valohoidon annoksista, hoidon kestosta, ylläpidosta ja mahdollisista pitkäaikaishaitoista atooppisen ekseeman hoidossa on vähän.
• Kapeakaistainen UVB-hoito on ilmeisesti tehokas aikuisten atooppisen ekseeman hoidossa «Kapeakaistainen UVB-hoito on ilmeisesti tehokas aikuisen atooppisen ekseeman hoidossa.»B.
• Remission kestosta on melko vähän tietoa: 3 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä suotuisa vaste on ilmeisesti nähtävissä noin puolella potilaista «Reynolds NJ, Franklin V, Gray JC ym. Narrow-band u...»100.
• Mahdollisia akuutteja haittavaikutuksia ovat punekynnyksen ylittävästä annoksesta johtuva ihon punoitus (UV-eryteema) ja herpes simplex -infektion aktivoituminen iholla.
• Ihosyöpäriskiä suurentavasta vaikutuksesta ei ole tietoa.
• Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen valojaos on laatinut suomalaisille ihotyypeille sovelletut ohjeelliset annoskaaviot (Ks. lisätietoa aiheesta Ihosairauksien hoito kapeakaistaisella UVB:llä «hoi50062a.pdf»4).
• Ks. kapeakaistaisen UVB-hoidon potilasohje «Ihosairauksien hoito kapeakaistaisella UVB:llä»28.
• UV-valohoitojen vasta-aiheita ovat
  • infektoitunut ekseema (bakteeri- ja virusinfektiot) tai hyvin ärtynyt ekseema
    • ihottuman akuutti tilanne tulee ensin rauhoittaa
  • valoherkkyys (suhteellinen vasta-aihe)
  • aiempi ihosyöpä (suhteellinen vasta-aihe)
  • tiettyjen lääkkeiden käyttö (valoherkisteet, immunosuppressiiviset lääkkeet, kalsineuriinin estäjät) (suhteellinen vasta-aihe).
• UVA1-hoitoa (aallonpituusalue 340–400 nm) ei Suomessa käytetä atooppisen ekseeman hoitoon.
• SUP-hoito (selektiivinen ultraviolettivalohoito, aallonpituusalue vastaa suomalaista kesäaurinkoa) on väistyvä hoitomuoto.
• Lasten UV-valohoitojen pitkäaikaisturvallisuudesta ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä. Lapsille UV-valohoitoa käytetään (kapeakaistainen UVB tai SUP) vain harkiten erikoislääkärin valvonnassa.
• Ilmastohoito (auringonvalohoito, helioterapia) saattaa lievittää atooppista ihottumaa ja parantaa potilaiden elämänlaatua. Suotuisan vaikutuksen kestosta ei ole luotettavaa näyttöä «Ilmastohoito saattaa lievittää atooppista ihottumaa ja parantaa potilaiden elämänlaatua. Suotuisan vaikutuksen kestosta ei ole luotettavaa näyttöä.»C.
• Ks. lisätietoa aurinkopainotteisesta sopeutumisvalmennuksesta «Aurinkopainotteinen sopeutumisvalmennus ja atooppinen ekseema»29.

Kutinan hoito

• Raapiminen vaurioittaa ihoa, mikä voi johtaa ekseeman lisääntymiseen ja hankalaan kutina-raapimiskierteeseen «Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic revie...»55.
• Paras hoito kutinaan on ekseeman hyvä hoito, ensisijaisesti paikallishoitona: säännöllinen rasvaus perusvoiteella ja ohjeiden mukainen paikallishoitolääkkeiden käyttö. Vaihtoehtoina ovat UV-valohoito tai systeemilääkkeet.
• Antihistamiineista ei ilmeisesti ole hyötyä atooppisen ekseeman kutinan hoidossa «Antihistamiineilla ei ilmeisesti ole vaikutusta atooppisen ekseeman kutinaan.»B, «Sher LG, Chang J, Patel IB ym. Relieving the pruri...»101.
• Ks. myös tämän suosituksen kohta Antihistamiinit «A6»7.

Vakiintumattomat ja vaihtoehtoiset hoidot

• Ihotautipotilaat käyttävät paljon vakiintumattomia ja vaihtoehtoisia hoitoja. Käytön elinikäinen esiintyvyys on eri tutkimuksissa ollut 35–69 % «Ernst E, Pittler MH, Stevinson C. Complementary/al...»102, «Kim GW, Park JM, Chin HW ym. Comparative analysis ...»103.
  • Lähetteellä yliopistoklinikkaan tulleista atooppista ekseemaa sairastavista potilaista 50 % käytti myös vaihtoehtoisia hoitoja ihottumaansa «Simpson EL, Basco M, Hanifin J. A cross-sectional ...»104. Irlannissa lähetteellä ihotautiklinikkaan tulleista atooppista ekseemaa sairastavista lapsista 42,5 %:lle oli käytetty vaihtoehtoisia hoitoja «Hughes R, Ward D, Tobin AM ym. The use of alternat...»105.
• Tavallisimmin käytetyt vaihtoehtoiset hoidot ovat ravintolisä välttämättömillä rasvahapoilla, kiinalaiset yrttivalmisteet ja homeopatia.
• Tyytymättömyys tavanomaisiin hoitoihin ja turhautuminen atooppisen ekseeman krooniseen luonteeseen ovat syitä kokeilla vaihtoehtoisia hoitoja.
• Anamneesiin on hyvä sisällyttää myös kysymys vakiintumattomien ja vaihtoehtoisten hoitojen käytöstä, sillä potilaat tai lapsipotilaiden vanhemmat harvoin kertovat näistä hoidoista spontaanisti.
• Kiinalaisten yrttivalmisteiden tehoa selvittävissä tutkimuksissa harhan riski on suuri erityisesti sokkouttamisen osalta. Tutkimuksissa ei ole pystytty selkeästi osoittamaan, että kiinalaiset yrttivalmisteet paikallisesti tai systeemisesti käytettyinä olisivat tehokkaita atooppisen ekseeman hoidossa «Gu S, Yang AW, Xue CC ym. Chinese herbal medicine ...»106, «Tan HY, Zhang AL, Chen D ym. Chinese herbal medici...»107, «Gu S, Yang AW, Li CG ym. Topical application of Ch...»108. Kiinalaisilla lääkeyrteillä on kuvattu olevan useita haittavaikutuksia, ja osa niistä on vakavia (laajentava kardiomyopatia, maksatoksisuus) «Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic revie...»55, «Sheehan MP, Atherton DJ. One-year follow up of chi...»109. Lisäksi valmisteista on löydetty merkittäviä määriä potentteja kortikosteroideja «Boneberger S, Rupec RA, Ruzicka T. Complementary t...»110. Monet luontaistuotteet saattavat sisältää raskasmetalleja, ja myös allergiset reaktiot ovat mahdollisia siitepölyallergikoilla.
• Välttämättömillä rasvahapoilla ei ole todettu olevan tehoa atooppiseen ekseemaan «Välttämättömillä rasvahapoilla ei ole tehoa atooppisen ekseeman hoidossa.»A, «Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic revie...»55, «Bath-Hextall F, Williams H. Atopic eczema. Clin Ev...»111.
• Homeopatian tehosta atooppisen ihottuman hoidossa ei ole näyttöä «Boneberger S, Rupec RA, Ruzicka T. Complementary t...»110, «Torley D, Futamura M, Williams HC ym. What's new i...»112.
• D-vitamiinin osuus atooppisessa ekseemassa on aktiivisen tutkimuksen kohteena. Atooppista ekseemaa ei ainakaan toistaiseksi voi suositella D-vitamiinilisän käyttöaiheeksi «Vestita M, Filoni A, Congedo M ym. Vitamin D and a...»113. Paikalliset D-vitamiinijohdokset eivät ole atooppisen ekseeman hoito «Ong PY, Boguniewicz M. Investigational and unprove...»114.
• B₆-vitamiinilla (pyridoksiini), E-vitamiinilla, seleenillä tai sinkillä ei ole todettu olevan tehoa atooppiseen ekseemaan «Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic revie...»55, «Bath-Hextall F, Williams H. Atopic eczema. Clin Ev...»111.

Paikalliskortikosteroidit

• Ekseeman ilmaantuessa käytetään paikalliskortikosteroideja kuuriluonteisesti «Mitä kortikosteroidia millekin alueelle atooppisessa ekseemassa»4.
• Alle 2-vuotiaan hoidossa käytetään 1-prosenttista hydrokortisonivoidetta 1–2 kertaa vuorokaudessa 3–7 vuorokauden jaksoissa «Akdis CA, Akdis M, Bieber T ym. Diagnosis and trea...»36, minkä jälkeen pidetään tauko haittavaikutusten minimoimiseksi.
  • Jos ihottuma on pahana, hoito voidaan aloittaa rasvauksella kaksi kertaa päivässä. Vaikka voiteen annostelusta pienille lapsille kerran päivässä ei ole vielä tutkimustietoa, kliinisen kokemuksen perusteella lievemmissä tiloissa kerran päivässä tapahtuva rasvaus riittää.
  • Hoitoa voidaan tehostaa käyttämällä paikallisesti sidoksia, peittävää okkluusiota tai kosteita kääreitä «Devillers AC, Oranje AP. Efficacy and safety of 'w...»118, «Nicol NH, Boguniewicz M, Strand M ym. Wet wrap the...»119. Ks. myös kappale Sidokset ja hauteet «A8»9.
  • Hoitotauon optimaalista pituutta ei tiedetä. Kokemusperäisesti vähintään hoitojakson pituinen tauko on turvallinen.
  • Tutkimustietoa tämän hoitomallin haittavaikutuksista ei ole, mutta kliininen kokemus on osoittanut hoidon turvalliseksi ja tehokkaaksi.
• 2–7-vuotiaan hoidossa voidaan käyttää mietoa tai keskivahvaa kortikosteroidivoidetta kerran vuorokaudessa 3–7 vuorokauden jaksoina. Koululaisilla hoitojakson pituus voi tarvittaessa olla 1–2 viikkoa «Ainley-Walker PF, Patel L, David TJ. Side to side ...»120. Hoitotauko on vähintään yhtä pitkä kuin hoitojakso.
  • Hoitoa voidaan tehostaa käyttämällä paikallisesti sidoksia, peittävää okkluusiota tai kosteita kääreitä «Devillers AC, Oranje AP. Efficacy and safety of 'w...»118, «Nicol NH, Boguniewicz M, Strand M ym. Wet wrap the...»119.
  • Vahvaa kortikosteroidivoidetta käytetään vain erikoislääkärin ohjeen mukaan.
    • Ylläpitohoidosta kahdesti viikossa käytettävällä vahvalla kortikosteroidivoiteella on saatu jonkin verran tutkimusnäyttöä «Hanifin J, Gupta AK, Rajagopalan R. Intermittent d...»121, «Thomas KS, Armstrong S, Avery A ym. Randomised con...»122, «Ylläpitohoito 2 kertaa viikossa vahvalla paikalliskortikosteroidilla näyttää ehkäisevän atooppisen ekseeman relapsia.»B. Hoito soveltuu vain vartalolle ja raajoihin.
• Varsinkin silloin, kun käytetään vahvoja kortikosteroidivoiteita ohuille ihoalueille pitkiä aikoja (yli 2 viikkoa), paikallisten (ihon atrofia) ja myös systeemisten haittavaikutusten (hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaiskuoriakselin supressio) riski suurenee lapsilla «Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG ym. Guidelines o...»57. Lapsilla, joilla on laaja-alaista ekseemaa, on miedoillakin kortikosteroidivoiteilla todettu voiteen systeemistä imeytymistä (plasman kortisolitasoja mitattu) «Turpeinen M, Salo OP, Leisti S. Effect of percutan...»123.

Kalsineuriinin estäjät

• Jos paikalliskortikosteroidivoiteilla ei saada riittävää vastetta, yli 2-vuotiaiden hoidossa käytetään takrolimuusivoidetta tai pimekrolimuusiemulsiovoidetta ohuelti ekseema-alueille kahdesti päivässä, kunnes ekseema on parantunut. Ks. video Kalsineuriinin estäjät atooppisen ekseeman paikallishoidossa «Kalsineuriinin estäjät atooppisen ekseeman paikallishoidossa (video) (kesto 1:41)»30.
  • Pimekrolimuusiemulsiovoiteen käyttöaihe 2–15-vuotiailla on lievä tai keskivaikea atooppinen ekseema.
  • 0,03-prosenttisen takrolimuusin käyttöaihe 2–15-vuotiailla on keskivaikea tai vaikea atooppinen ekseema. Vahvempaa (0,1 %) takrolimuusivoidetta käytetään 16 vuotta täyttäneiden hoidossa.
• Kalsineuriinin estäjien teho lapsilla on osoitettu.
  • 1-prosenttinen pimekrolimuusiemulsiovoide on tehokkaampi kuin perusvoide lasten lievän tai keskivaikean atooppisen ekseeman sekä lyhyessä että pitkäkestoisessa (12 kk) hoidossa. Se on tehokas ja turvallinen myös kasvojen alueen ihottuman hoitoon «1-prosenttinen pimekrolimuusiemulsiovoide on tehokkaampi kuin perusvoide lasten atooppisen ekseeman hoidossa. Se on tehokas ja turvallinen myös kasvojen alueen ihottuman hoidossa ja vähentää kortikosteroidivoiteen tarvetta.»A.
  • Lievässä ja keskivaikeassa atooppisessa ekseemassa 1-prosenttinen pimekrolimuusiemulsiovoide vähentää kortikosteroidin käyttöä «Wahn U, Bos JD, Goodfield M ym. Efficacy and safet...»124.
  • 0,03- ja 0,1-prosenttinen takrolimuusivoide ovat tehokkaampia kuin hydrokortisonivoide lasten keskivaikean tai vaikean atooppisen ekseeman hoidossa ja yhtä tehokkaita kuin keskivahva kortikosteroidivoide «0,03-prosenttinen ja 0,1-prosenttinen takrolimuusivoide ovat tehokkaampia kuin sekä perusvoide että hydrokortisonivoide lasten keskivaikean tai vaikean atooppisen ekseeman hoidossa. 0,03-prosenttinen takrolimuusivoide on yhtä tehokas kuin 0,005-prosenttinen flutikasonivoide lasten keskivaikean tai vaikean atooppisen ekseeman hoidossa.»A. Voidevahvuuksilla ei ilmeisesti lapsilla ole merkitsevää tehoeroa «Chen SL, Yan J, Wang FS. Two topical calcineurin i...»125.
• Pimekrolimuusiemulsiovoidetta käytetään ekseema-alueille kahdesti vuorokaudessa, kunnes oireet häviävät. Tähän voi mennä useita viikkoja. Pitkäaikaishoidossa pimekrolimuusiemulsiovoiteen käyttö tulee ihottumalehahdusten estämiseksi aloittaa atooppisen ekseeman ensimmäisten oireiden ilmaantuessa «Sigurgeirsson B, Ho V, Ferrándiz C ym. Effectivene...»126.
• Takrolimuusivoidetta käytetään ihottuma-alueille kahdesti päivässä, kunnes ihottuma on parantunut. Ekseeman uusiutuessa hoito aloitetaan uudelleen.
• Jos ekseema uusiutuu tiheästi, päivittäisen hoidon jälkeen voidaan jatkaa ylläpitohoidolla, kunnes ihottuma on parantunut täysin tai lähes täysin. Ylläpitohoidossa takrolimuusivoidetta käytetään kahdesti viikossa kerran päivässä korkeintaan 12 kuukauden ajan alueille, joilla ihottumaa yleensä esiintyy. Tämän jälkeen lääkärin tulee arvioida potilaan vointi ja päättää, jatketaanko ylläpitohoitoa. Jos ihottuma pahenee ylläpitohoidon aikana, voidetta käytetään jälleen kahdesti päivässä «Schmitt J, von Kobyletzki L, Svensson A ym. Effica...»127.
  • Ylläpitohoito takrolimuusivoiteella 2–3 kertaa viikossa alueille, joissa ihottumaa yleensä on esiintynyt, vähentää merkittävästi pahenemisvaiheita ja kortikosteroidivoiteiden käyttöä perusvoiteisiin verrattuna «Ylläpitohoito takrolimuusivoiteella 2–3 kertaa viikossa alueille, joissa ihottumaa yleensä on esiintynyt, vähentää merkittävästi pahenemisvaiheita ja kortikosteroidivoiteiden käyttöä perusvoiteisiin verrattuna.»A.
  • Ellei pimekrolimuusiemulsiovoiteen teho yksinään ole riittävä, pahenemisvaiheessa käytetään lisäksi mietoa tai keskivahvaa kortikosteroidivoidetta «Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG ym. Guidelines o...»57.
  • Takrolimuusivoidetta käytetään yleensä ainoana lääkevoiteena. Jos teho yksin käytettynä ei ole riittävä, voidaan pahenemisvaiheessa käyttää keskivahvaa kortikosteroidivoidetta ja ihon rauhoituttua palata takaisin pelkkään kalsineuriinin estäjään «Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG ym. Guidelines o...»57.
  • Perusvoiteet saattavat haitata kalsineuriinin estäjien imeytymistä, joten perusvoidetta ja lääkevoidetta ei laiteta samanaikaisesti samalle ihoalueelle. Niiden käytön välillä pidetään vähintään tunnin tauko. Ks. omahoito-ohje Atooppisen ihottuman ohjattu omahoito lapsilla «hoi50077b.pdf»2.
  • Takrolimuusivoidetta ja pimekrolimuusiemulsiovoidetta ei yhdistetä UV-valohoitoihin.
• Kalsineuriinin estäjien yleinen haittavaikutus on hoidettujen ihoalueiden kuumoitus. Se on voimakkaimmillaan ensimmäisillä hoitokerroilla ja vähenee ja useimmiten häviää hoidon jatkuessa. On tärkeää kertoa tämä potilaalle tai potilaan vanhemmille ennen hoidon aloitusta. Kalsineuriinin estäjät eivät aiheuta ihoatrofiaa «Reitamo S, Rissanen J, Remitz A ym. Tacrolimus oin...»67.
• Ei ole selkeää näyttöä siitä, että kalsineuriininestäjähoito lisäisi herpex simplexin aiheuttamien ihotulehdusten tai ontelosyylien määrää lapsilla «Paul C, Cork M, Rossi AB ym. Safety and tolerabili...»128, «Kapp A, Papp K, Bingham A ym. Long-term management...»129, «Koo JY, Fleischer AB Jr, Abramovits W ym. Tacrolim...»130,
• Lapsilla ei ole osoitettu esiintyneen systeemisiä haittavaikutuksia tai merkittävää systeemistä imeytymistä kalsineuriinin estäjien käytön yhteydessä «Staab D, Pariser D, Gottlieb AB ym. Low systemic a...»131, «Alaiti S, Kang S, Fiedler VC ym. Tacrolimus (FK506...»132, «Remitz A, Harper J, Rustin M ym. Long-term safety ...»133.
• Pimekrolimuusi- ja takrolimuusihoidolla ei ole todettu olevan vaikutusta rokotevasteisiin «Stiehm ER, Roberts RL, Kaplan MS ym. Pneumococcal ...»134, «Papp KA, Breuer K, Meurer M ym. Long-term treatmen...»135. Käytännön työssä ei ole rajoituksia rokotuksille, kun ihottumaa hoidetaan kalsineuriinin estäjillä, vaikka valmisteyhteenvedossa pimekrolimuusin osalta kehotetaan varovaisuuteen.
• Tuoreessa amerikkalaisessa hoitosuosituksessa otetaan vahva kanta (näytönaste A) kalsineuriinin estäjien käytön puolesta alle 2-vuotiailla atooppista ekseemaa sairastavilla lapsilla «Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG ym. Guidelines o...»57. Pimekrolimuusiemulsiovoiteen käytön vapauttamista alle 2-vuotiaille lapsille suositellaan tuoreessa katsausartikkelissa vahvan tehonäytön ja vähäisten sivuvaikutusten perusteella «Luger T, Boguniewicz M, Carr W ym. Pimecrolimus in...»136. Tuoreen alle 2-vuotiailla tehdyn tutkimuksen mukaan pimekrolimuusiemulsiovoide on tehokas ja turvallinen 5 vuoden seurannassa «Sigurgeirsson B, Boznanski A, Todd G ym. Safety an...»137. Sen sijaan takrolimuusivoiteen tehoa ja turvallisuutta alle 2-vuotiailla on tutkittu hyvin vähän «Mandelin JM, Rubins A, Remitz A ym. Long-term effi...»138.

Muut hoidot lapsilla

• Probiooteilla ei näytä olevan yleistä tehoa atooppisen ekseeman hoidossa «Boyle RJ, Bath-Hextall FJ, Leonardi-Bee J ym. Prob...»139, «Baquerizo Nole KL, Yim E, Keri JE. Probiotics and ...»140.
• Prebioottien tehosta ekseeman hoidossa ei ole riittävästi näyttöä «van der Aa LB, Heymans HS, van Aalderen WM ym. Eff...»141.
• Systeemihaittojen vuoksi sisäisten kortikosteroidien käyttöä ei suositella.
• Siklosporiinia tulee käyttää vain erikoislääkärin valvonnassa.
• UV-valohoidon tehoa lasten atooppisen ekseeman hoidossa ei ole selvitetty kontrolloiduin ja satunnaistetuin tutkimuksin, mutta hoitovaste ja haitat todennäköisesti vastaavat aikuisilla saatuja tuloksia.
• Lasten UV-valohoidon pitkäaikaisturvallisuudesta ei ole luotettavaa näyttöä.
• UV-valohoitoa (SUP tai kapeakaistainen UVB) voidaan käyttää keskivaikeassa ja vaikeassa atooppisessa ekseemassa kaikenikäisille lapsille harkitusti ja vain erikoislääkärin valvonnassa «Collins P, Ferguson J. Narrowband (TL-01) UVB air-...»142.

Ammatinvalinta

• Atooppinen ekseema on tärkein työperäisen käsi-ihottuman riskitekijä. Atooppista ekseemaa sairastavilla on lisääntynyt taipumus saada käsi-ihottumaa aikuisiässä työstä riippumatta «Bryld LE, Hindsberger C, Kyvik KO ym. Risk factors...»143. Työn ihoa ärsyttävät tekijät suurentavat käsi-ihottuman puhkeamisen riskiä. Käsi-ihottuma voi kuitenkin oireilla, vaikkei potilas olisi työssä.
  • Suurentunut riski liittyy käsien ärsytysihottumaan erityisesti käsien ihoa rasittavassa työssä, kuten märkätyössä.
• Atooppista ekseemaa sairastavalla ei kuitenkaan ole suurentunutta riskiä saada käsi-ihottumana ilmenevää allergista kosketusihottumaa. Allerginen kosketusihottuma voi syntyä altistumisesta allergisoiville kemikaaleille työssä tai vapaa-aikana.
• Työntekijälle on syytä selvittää ihoa ärsyttäviin töihin liittyvät riskit «Työperäiset sairaudet. Työterveyslaitos, 2008. www...»144 (Internet-linkki «http://www.ttl.fi»5).
• Ammatinvalintaan on ohjeita Työterveyslaitoksen "Töissä terveenä" -sivustolla. (Internet-linkki «http://www.ttl.fi/fi/tyoura/toissa_terveena/sivut/default.aspx»6)
• Työhön liittyvät rajoitukset:
  • Lievää atooppista ekseemaa sairastavilla, joita ekseema vaivaa lähinnä talvella ja joilla sitä ei esiinny käsissä, ei ole ehdottomia rajoituksia. Heidän olisi kuitenkin parempi valita kuiva ja puhdas työ.
  • Atooppista ekseemaa sairastavat, joilla on ollut käsi-ihottumaa, sopivat huonosti kaikenlaiseen käsien ihoa rasittavaan työhön, kuten jatkuvaan märkään ja likaiseen työhön, kemikaaleille altistavaan työhön sekä töihin, joissa edellytetään tiheää käsienpesua tai tiiviiden kumi- tai muovikäsineiden jatkuvaa käyttöä.

Asepalvelus

• Lievä atooppinen ekseema ei vaikuta yleiseen palveluskelpoisuuteen, mutta vaikeampi atooppinen ekseema voi asettaa rajoituksia.
• Palveluskelpoisuuden luokitukset ja niiden yleisperusteet esitetään lisätietoaineistossa (Internet-linkki TTO-kirjaan pdf-muodossa «http://www.mil.fi./laitokset/laaketiede/terveysohje.pdf»7).

Kansaneläkelaitoksen etuudet

• Alle 16-vuotiaan vammaistuki on tarkoitettu lapselle, joka sairauden tai vamman takia on vähintään 6 kuukautta hoidon, huolenpidon ja kuntoutuksen tarpeessa niin, että se sitoo perhettä enemmän kuin samanikäisen terveen lapsen hoito. Lisäksi hoidon tulee aiheuttaa erityistä rasitusta (Internet-linkki «http://www.kela.fi/kelan-etuusohjeet_ohjeet-etuuksittain»8).
• Kalsineuriinin estäjien peruskorvattavuutta pitää anoa erikseen. Peruskorvattavuutta voidaan hakea vaikeahoitoista atooppista ekseemaa sairastaville, jotka eivät ole saaneet riittävää vastetta tavanomaisista hoidoista tai joille tavanomaiset hoidot eivät sovi. Hakemukseen tarvitaan lääkärinlausunto B atooppista ihottumaa hoitavasta ihotautien ja allergologian tai lastentautien erikoissairaanhoidon yksiköstä, ihotautien ja allergologian erikoislääkäriltä tai lasten atooppisten sairauksien hoitoon perehtyneeltä lastentautien erikoislääkäriltä. Määräaikaisen korvausoikeuden jatkohakemuksissa voidaan hoidon tarpeen jatkuessa hyväksyä erillisselvitykseksi myös muun potilasta hoitavan lääkärin kuin edellä mainittujen alojen erikoislääkärin antama B-lausunto. Peruskorvausoikeus myönnetään kerrallaan enintään 5 vuodeksi (Internet-linkki «http://www.kela.fi/laakkeet-ja-laakekorvaukset_rajoitettu-peruskorvaus»9)
• Vaikeasta atooppisesta ekseemasta aiheutuu joskus tarvetta ammatilliseen tai lääkinnälliseen kuntoutukseen. Niihin hakeudutaan yleisen käytännön mukaan. (Internet-linkki «http://www.kela.fi/kuntoutus»10 ja «http://www.kuntoutusportti.fi/portal/fi/kuntoutus/kuntoutusjarjestelma/»11)

Sidonnaisuudet

Hannele Heikkilä: Matkakorvaus (Pfizer, Novartis, Abbott/Abbvie), Luentopalkkio (Leo Pharma, Avene)

Leena Koulu: Asiantuntijapalkkio (Celgene, Filha, Novartis, Pfizer), Luentopalkkio (Janssen, UCB-Pharma), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Abbvie, Novartis)

Antti Lauerma: Ei sidonnaisuuksia

Anna Pelkonen: Korvaukset koulutus – ja kongressikuluista (Orion, Boehringer-Ingelheim, Meda)

Sanna Poikonen: Ei sidonnaisuuksia

Raija Sipilä: Ei sidonnaisuuksia

Maarit Vaalamo: Luentopalkkio (Galderma, Orion, Novartis ), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Abbvie, Nordic Shire, Novartis, Meda), Muu palkkio (Novartis Advisory board )