Narkotikamissbruk

God medicinsk praxis rekommendationer

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Föreningen för addiktionsmedicin i Finland rf

30.9.2022

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Huumeongelmat «Huumeongelmat»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Centrala rekommendationer

I Finland har narkotikamissbruket varit ringa jämfört med övriga Europa. Narkotikamissbruket ökade under 1980- och 90-talen, men vid millennieskiftet fanns tecken på att ökningen började avta. Allmänt taget verkar narkotikamissbruk och drogrelaterade problem ha hållit sig på en relativt stabil nivå under det senaste årtiondet. Användningen av cannabis och metamfetamin verkar dock ha ökat under de senaste åren.
Narkotikaberoende utgör ett betydande hot mot både den fysiska och psykiska hälsan.
Det faktum att droganvändning är straffbart kan höja tröskeln för att föra problemet på tal. Ofta vågar inte patienten berätta för läkaren om sitt narkotikamissbruk och läkaren får inte alltid reda på problemet ens genom att ställa frågor.
Ett viktigt verktyg för att kunna identifiera och behandla narkotikamissbruk är en öppen och konfidentiell vårdrelation. Också laboratorieprov kan användas för att upptäcka och följa upp problemet.
Psykosociala metoder lägger grunden för behandlingen, även om det finns knappt med evidens om deras effektivitet i behandlingen av vissa drogproblem. läkemedel lindrar ofta endast symtomen, men vid opioidberoende har substitutionsbehandling visat sig vara effektiv.
Narkotikamissbruk är ofta kopplat till psykisk ohälsa, vilket kräver missbrukspsykiatrisk expertis.
Användningen är ofta blandmissbruk, men forskningsrön som kan tillämpas på det kliniska arbetet finns främst i fråga om enskilda substanser.
Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel, men inte på ett sätt som komplicerar eller hindrar behandlingen.
Förutom hälsorisker medför narkotikamissbruk ett stort antal sociala problem, vars behandling kräver mångprofessionellt samarbete, särskilt samarbete med socialvården. Inte bara patientens välbefinnande, utan även välbefinnandet hos anhöriga – familj och i synnerhet barn – måste beaktas.
För att kunna behandla narkotikamissbruk och minska de skador som hänger samman med det krävs ett öppet, neutralt och icke-dömande förhållningssätt.
För samhället blir det billigare att behandla personer med narkotikamissbruk än att inte behandla dem «Cost-effectiveness of harm reduction. UNODC report...»1.
Kriterierna för tillgång till icke-brådskande vård (vårdgaranti enligt hälso- och sjukvårdslagen) gäller för all behandling på medicinsk grund som ges en person med narkotikamissbruk, till exempel substitutionsbehandling för personer med opioidberoende och missbruksrehabilitering inom sluten vård.

Målsättningar och avgränsningar

Syftet med rekommendationen är att genom kunskapsökning förtydliga behandlingen av narkotikamissbruk, förbättra det mångprofessionella samarbetet, främja nätverksbyggande och påverka attityder.
Rekommendationen behandlar de hälsoproblem som orsakas av användningen av substanser i berusningssyfte samt av blandmissbruk av narkotika och bensodiazepiner.
I rekommendationen behandlas inte andra beroendeframkallande substanser eller läkemedelsmissbruk. Om behandling av personer med alkoholmissbruk och om tobaksberoende finns separata rekommendationer (Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»2 (på finska); Alkoholmissbruk «Alkoholmissbruk»3 (på svenska) samt Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»4 (på finska).
Juridiska problem behandlas endast i avsnitten om narkotikatester och arbetsliv.
Rekommendationen behandlar inte primär eller sekundär prevention av narkotikamissbruk.

Målgrupper

Rekommendationen riktar sig till personal inom primärhälsovården och den specialiserade sjukvården, privatläkare, de specialiserade tjänsterna inom missbruksvården, socialvården och organisationer som arbetar inom missbruksområdet.

Missbruksepidemiologi

Allmänt taget verkar narkotikamissbruk och drogrelaterade problem ha hållit sig på en relativt stabil nivå under de senaste åren «Päihdetilastollinen vuosikirja 2016 : Alkoholi ja ...»2.
Cannabis är den vanligaste drogen i Finland och dess användning verkar öka. Enligt 2014 års befolkningsundersökning «Huumetilanne Suomessa 2014, Terveyden ja hyvinvoin...»3 har 19 % av finländarna i åldern 15–69 år provat en olaglig drog minst en gång i livet. Av kvinnorna hade 13 % och av männen 20 % provat cannabis. Mest förekom experimenterande i åldersgruppen unga vuxna, 25–34-åringar, där andelen som provat var 36 %.
Kokainanvändningen har ökat under de senaste tio åren. År 2014 hade 1,7 % av finländarna «Päihdetilastollinen vuosikirja 2016 : Alkoholi ja ...»2, «Huumetilanne Suomessa 2014, Terveyden ja hyvinvoin...»3 provat kokain någon gång i livet. Likaså rapporterade cirka 2 % av befolkningen att de använt amfetamin «Päihdetilastollinen vuosikirja 2016 : Alkoholi ja ...»2, «Huumetilanne Suomessa 2014, Terveyden ja hyvinvoin...»3.
Antalet amfetaminanvändare verkar ha minskat och antalet metamfetaminanvändare ökat «Gunnar T, Vuori E. Huumausaineet Suomessa - jäteve...»4. Antalet opioidanvändare har däremot inte förändrats nämnvärt under de senaste tio åren.
Mest används de opioider som tillhör gruppen "andra opioider" (tramadol, oxikodon, kodein osv.). Dessa har använts av 1 % av finländarna. Buprenorfin har använts av 0,8 % av finländarna, heroin av 0,4 %. Buprenorfin har blivit den största opioiden på den illegala drogmarknaden «Alho H, Sinclair D, Vuori E ym. Abuse liability of...»5.
Enligt en registerundersökning «Amfetamiinien ja opioidien ongelmakäytön yleisyys ...»6 som uppskattade opioid- och amfetaminmissbruket fanns det 18 000–30 000 personer med narkotikamissbruk i Finland år 2012. Antalet amfetamin- och opioidmissbrukare uppskattas till 11 000–18 000 respektive 13 000–15 000 personer. Jämfört med tidigare undersökningar verkar antalet drogmissbrukare i Finland ha ökat «Ollgren J, Forsell M, Varjonen V ym. Amfetamiinien...»7. Antalet unga missbrukare verkar dock ha varit lägre 2012 än i början av 2000-talet. Idag är nästan hälften av missbrukarna i åldern 25–34 år. Av dem är en tredjedel kvinnor.
Enligt den nationella skolhälsoenkäten 2017 «Kouluterveyskysely 2015, tulokset. https://www.thl...»8 har 8 % av grundskoleeleverna i åk 8 och 9, 12 % av eleverna på åk 1 och 2 på gymnasiet och 22 % av eleverna på åk 1 och 2 vid yrkesläroanstalter testat droger.
Under 2015 var missbruksvårdens klienter med narkotikamissbruk «Päihdehuollon huumeasiakkaat 2015. Julkari 2016, ...»9 i huvudsak män (66 %) och unga vuxna (genomsnittsålder 31 år). Klienternas utbildningsnivå var låg och arbetslöshet var vanligt. Nästan en av tio (9 %) var bostadslös. Blandmissbruk är vanligt: 57 % av klienterna inom missbruksvården angav att de använt minst tre missbruksmedel. Majoriteten (83 %) av narkotikaklienterna hade fått missbruksvård redan tidigare och även använt narkotika intravenöst (77 %). Mer än hälften (53 %) av missbruksvårdens klienter med narkotikamissbruk sökte behandling främst på grund av opioidanvändning. Buprenorfin var den vanligaste opioiden för vilken man sökte vård (41 %). Heroin däremot var den primära substansen hos endast 2 % av dem som sökte vård. Andra missbruksmedel för vilka man sökte vård var stimulantia (14 %), cannabis (14 %) och lugnande läkemedel (7 %). Buprenorfin och metadon används både olagligt och som läkemedel vid avgiftning och substitutionsbehandling enligt läkarens anvisningar.
Enligt uppskattning fick cirka 3 200 personer opioidsubstitutionsbehandling år 2015 «THL:n ja STM:n selvitys opioidiriippuvuuden lääkke...»10.
År 2016 inträffade i Finland 194 narkotikarelaterade dödsfall, vilket var 28 fler än under det föregående året. «http://www.stat.fi/til/ksyyt/2016/ksyyt_2016_2017-12-29_kat_005_fi.html»1. Vid dödliga förgiftningar har läkemedel som används som opioider blivit det viktigaste fyndet i Finland «Ojanperä I, Häkkinen M. Päihde ja lääkeainemyrkyty...»11.

Narkotikamissbruk och sjukdomar

Sjukdomar och komplikationer i samband med narkotikamissbruk orsakas antingen av substansen som används eller av sättet som den används på (tabellerna «Narkotikamissbruk och sjukdomar: cannabis , , ...»1, «Narkotikamissbruk och sjukdomar: amfetamin, kokain och andra stimulantia , , ...»2 och «Narkotikamissbruk och sjukdomar: opioider , , , ...»3), «Huume ja lääkeriippuvuudet. Aalto M, Niemelä S, Al...»12.
Hur drogproblemet manifesteras påverkas också av missbrukarens hälsotillstånd och underliggande sjukdomar.
Akuta förgiftningar och andra somatiska sjukdomar i anslutning till narkotikamissbruk behandlas inom primärhälsovården eller den specialiserade sjukvården.

`Tabell 1.` Narkotikamissbruk och sjukdomar: cannabis «Huume ja lääkeriippuvuudet. Aalto M, Niemelä S, Al...»`12`, «Baghaie H, Kisely S, Forbes M ym. A systematic rev...»`13`, «Rawal SY, Tatakis DN, Tipton DA. Periodontal and o...»`14`
Sjukdom eller komplikation	Provocerande faktorer	Huvudsymtom eller -fynd	Prevention (p), behandling (b) och kommentarer
Akut förvirringstillstånd	Ovan eller ung användare, stressande situation	Förvirring, hallucinationer, vanföreställningar	Antipsykotiska läkemedel, bensodiazepiner (b)
Psykos	Höga doser	Paranoia, ångest, vanföreställningar, ibland våldsamhet	Antipsykotiska läkemedel, bensodiazepiner (endast kortvarigt) (b)
Panikreaktion	Ovan användare, höga doser	Akut panik- och panikångestattack	Återhämtning sker oftast av sig själv, vid behov läkemedelsbehandling
Kroniska psykiska effekter: nedsatt inlärningsförmåga personlighetsförändring amotivationssyndrom schizofreni?	Kroniskt missbruk	Trötthet, slöhet, håglöshet, depression, ångest, fobiska tillstånd, minnesstörningar, nedsatt koncentrationsförmåga, schizofrenisymtom	Efter att intaget har upphört kan tillståndet kvarstå i 6–9 månader och komplicera behandlingen av schizofreni.
Somatiska komplikationer: Lunginflammation, lungemfysem Ökad cancerrisk (mun, svalg, struphuvud, lungor) Rubbningar i immunförsvaret Nedsatt libido och fertilitet Tillväxtstörning hos foster? Skador på munslemhinnor, svampinfektioner i munnen, parodontiumproblem, muntorrhet	Kroniskt missbruk	Enligt sjukdom	Avsluta intaget helt eller minska intaget väsentligt (p)

`Tabell 2.` Narkotikamissbruk och sjukdomar: amfetamin, kokain och andra stimulantia «Huume ja lääkeriippuvuudet. Aalto M, Niemelä S, Al...»`12`, «Baghaie H, Kisely S, Forbes M ym. A systematic rev...»`13`, «Brand HS, Dun SN, Nieuw Amerongen AV. Ecstasy (MDM...»`15`
Sjukdom eller komplikation	Provocerande faktorer	Huvudsymtom eller -fynd	Prevention (p) och behandling (b)
Psykos	Långvarig användning, höga doser	Paranoida tillstånd (t.ex. schizofreni) som återställs inom senast en månad	Antipsykotiska läkemedel, bensodiazepiner (endast kortvarigt) (b)
Delirium	Höga doser	Dysfori, rastlöshet, förvirring, paranoia	Bensodiazepiner, antipsykotiska läkemedel (b)
Somatiska komplikationer:		Symtom och fynd som överensstämmer med den somatiska diagnosen och bekräftas utifrån anamnesen	Minska intaget eller avsluta intaget helt (b, p)
viktminskning, sömnlöshet	Kroniskt missbruk
hjärnblödningar, mikrohjärninfarkter, hjärnatrofi, epileptiska anfall osv.	Höga doser
överbelastning av sympatiska nervsystemet och feber som leder till koma	Höga doser
trombos, lymfkärlsinflammation, abscesser	Intravenöst missbruk
leverinflammation (hepatit C och B)	Intravenöst missbruk
endokardit	Intravenöst missbruk
rinit, nekros i näsans skiljevägg	Nasalt intag av kokain
lunginflammation	Rökning av kokain
bruxism, tandattrition och -erosion, muntorrhet, kraftig karies, slemhinneskador «Baghaie H, Kisely S, Forbes M ym. A systematic rev...»`13`, «Brand HS, Dun SN, Nieuw Amerongen AV. Ecstasy (MDM...»`15`

`Tabell 3.` Narkotikamissbruk och sjukdomar: opioider «Huume ja lääkeriippuvuudet. Aalto M, Niemelä S, Al...»`12`, «Baghaie H, Kisely S, Forbes M ym. A systematic rev...»`13`, «Stanciu CN, Glass M, Muzyka BC ym. "Meth Mouth": A...»`16`, «Brondani M, Park PE. Methadone and oral health--a ...»`17`
Sjukdom eller komplikation	Provocerande faktorer	Huvudsymtom eller -fynd	Prevention (p) och behandling (b)
Akut förgiftning	Heroin, metadon, buprenorfin endast i kombination med alkohol eller bensodiazepiner	Andningsförlamning, blodtrycksfall	Naloxon (b)
Somatiska komplikationer:		Symtom och fynd som överensstämmer med den somatiska diagnosen och bekräftas utifrån anamnesen	Minska intaget eller avsluta intaget helt (b, p)
trombos, lymfkärlsinflammation, abscesser	Intravenöst missbruk
leverinflammation (hepatit C och B)	Intravenöst missbruk		Vaccination mot hepatit B (p)
endokardit	Intravenöst missbruk
lunginflammation	Rökheroin
muntorrhet, sockersug, kraftig karies «Stanciu CN, Glass M, Muzyka BC ym. "Meth Mouth": A...»`16`, «Brondani M, Park PE. Methadone and oral health--a ...»`17`

Vårdorganisation och nivåstrukturering av vården

Enligt lagen om missbrukarvård (41/1986) ansvarar kommunen för att ordna tillräcklig och adekvat vård för personer med missbruk och deras anhöriga «Päihdepalvelujen laatusuositukset. Sosiaali- ja te...»18.
Personer med missbruk, inklusive personer med narkotikamissbruk, behandlas i Finland inom hälso- och sjukvården, specialtjänsterna inom missbrukarvården och socialvården. Med specialtjänsterna inom missbrukarvården avses till exempel enheter för tillnyktrings- och avvänjningsvård, missbrukskliniker, verksamhet vid A-kliniker och ungdomsstationer, anstalter för missbruksrehabilitering samt hälsorådgivningscenter för droganvändare, dagcenter och härbärgen. Samma vårdkedja används i behandlingen av narkotikamissbruket. Sluten vård söks via A-kliniker, hälsovårdscentraler eller socialvården.
Specialtjänsterna som behövs är till exempel avgiftningsvård och olika typer av psykosociala tjänster för personer med alkohol- och narkotikamissbruk. Många sjukhus har enheter som är specialiserade på missbrukspsykiatri.
Vårdorganisationen beskrivs närmare i rekommendationens tilläggsmaterial «Huumeongelmaisen hoitojärjestelmä ja hoidon porrastus»1.
I Finland finns några enheter med inriktning på vård av narkotikamissbruk «http://www.paihdelinkki.fi»2, som erbjuder individuell terapi och gemenskapsterapi både med och utan läkemedelsbehandling.
Substitutionsbehandling av opioidberoende personer regleras i social- och hälsovårdsministeriets förordning 33/2008 (källa: Författningssamlingen Finlex «http://www.finlex.fi/fi/laki/smur/2008/20080033»3). I förordningen betonas den normala nivåstruktureringen av vården i enlighet med svårighetsgrad, att vården ska inledas polikliniskt, möjligheten att sköta dosadministreringen av läkemedlen i hemmet och möjligheten att distribuera kombinationspreparat med buprenorfin och naloxon inte bara från vårdenheter utan också från apotek. Enligt förordningen kan vårdbehovet bedömas och vården inledas och genomföras vid en hälsovårdscentral, en enhet inom missbrukarvården eller en enhet för hälso- och sjukvård inom fångvårdsväsendet som uppfyller kraven enligt förordningen.
Vid bedömning av sjukförsäkrings-, pensions- och rehabiliteringsförmåner är den skada som orsakas av missbrukssjukdomar jämförbar med skada som orsakas av andra kroniska sjukdomar «Päihderiippuvuus ja sairauspäivärahaoikeus»2.

Fastställande av narkotikamissbruk

Narkotikamissbruk bör kartläggas om patienten konstateras
- vara berusad utan att alkohol har använts (kom även ihåg metanol och läkemedel),
- ha stickmärken och infektion vid injektionsstället,
- en blodburen smitta (HIV, HCV, HBV),
- abstinenssymtom,
- små (opioider) eller förstorade (stimulantia) pupiller,
- försämrade arbets- eller studieprestationer,
- aggressivitet och psykotiska symtom utan tidigare psykiatriska symtom.
Vissa patienter berättar själv att de har ett narkotikamissbruk. Missbruket kan också avslöjas av anamnesen, remissen eller släktingar.
I intervjun och samtalet eftersträvas en öppen och konfidentiell atmosfär.
Orsaken till att patienten söker vår kan vara en infektion, olycka, magbesvär, förstämningssymtom, cirkulationsproblem eller förgiftnings- eller abstinenssymtom.
Vilka fynd som förknippas med olika substanser beskrivs närmare i tabellen Kliniska kännetecken vid användning av de vanligaste narkotikasorterna i ett tidigt stadium av narkotikamissbruket «Tavallisimpien huumeiden aiheuttamia kliinisiä tunnusmerkkejä päihdekäytön varhaisvaiheessa»3 som finns i tilläggsmaterialet.
Droganvändare har ofta en dålig munhälsa «Baghaie H, Kisely S, Forbes M ym. A systematic rev...»13, «Mateos-Moreno MV, Del-Río-Highsmith J, Riobóo-Garc...»19. I samband med behandlingen och rehabiliteringen av narkotikamissbrukare är det viktigt att bedöma behovet av mun- och tandvård «Stanciu CN, Glass M, Muzyka BC ym. "Meth Mouth": A...»16. Infektioner i munnen och käkarna bör behandlas och tandproblem åtgärdas i samband med behandlingen av narkotikamissbruket «Stanciu CN, Glass M, Muzyka BC ym. "Meth Mouth": A...»16.
Servicestyrningen består av möten och kontakterna mellan klienten och arbetstagaren, där servicehandledaren samtidigt bevakar klientens intressen. Klienten inom missbruksvården får information och stöd till exempel med avseende på hur man söker vård och i fråga om socialvårdens tjänster, boendetjänster och andra stödtjänster. Information om servicestyrningen i huvudstadsregionen finns på Tukikohta ry:s webbplats «http://tukikohta.org/palveluohjaus/»4 och information på riksnivå finns på A-klinikstiftelsens webbsida om tjänster «http://www.a-klinikka.fi/palvelut»5.
Patientens narkotikamissbruk och därmed sammanhängande problem kan kartläggas systematiskt till exempel med hjälp av en intervju enligt bedömningsmetoden Addiction Severity Index (EuropASI), på finska «hoi50041d.pdf»1, källa: «EuropASI (European Addiction Severity Index). Päih...»20.
forskning av hög kvalitet innefattar datainsamling från en mängd olika källor och noggrann registrering av data.

Narkotikatester

Narkotikatester kan användas för att fastställa droganvändning, förutsatt att begränsningarna i dessa beaktas.
Syftet med alla narkotikatester, både i vårdsammanhang och för övervakningssyften, är att främja hälsan hos den person som testas. Testningsverksamheten ska även omfatta beredskap att hänvisa en person som testat positivt till behandling «Suositus terveydenhoidollisesta huumetestauksesta....»21, «Gunnar T. Huumetestaus. Kirjassa: Aalto M, Alho H ...»22.
Positiva testresultat från drogscreening bör vid behov bekräftas vid ett ackrediterat laboratorium «https://www.finas.fi/Sivut/default.aspx»6.
- Endast ett resultat som bekräftas av ett ackrediterat laboratorium kan ge rättsliga eller ekonomiska påföljder.
Narkotikatesterna görs vanligtvis i två steg: sållningsanalys (drogscreening) och verifiering av positiva prover genom tillförlitliga säkerställande analyser. Normalt krävs cirka 20 ml urin för den screeninganalysen och den säkerställande analysen.
En snabbtest från urin eller saliv kan göras som första screeningstest. Snabbtest kan även göras på jourmottagningen.
Spektrumet av substanser som används är stort och i vissa fall ändras ämnena snabbt. För att få ett täckande testresultat kan omfattande narkotika- och läkemedelsprov användas redan vid screening.
På marknaden i Finland finns både snabbtest från urin med pipett eller urinsticka samt snabbtest för saliv. Vid droganalyser i saliv är detektionstiderna kortare «Casolin A. Comparison of Urine and Oral Fluid for ...»23. Snabbtest från urin är mer tillförlitliga än salivprov «Beck O, Carlsson S, Tusic M ym. Laboratory and cli...»24, «Blencowe T, Pehrsson A, Lillsunde P ym. An analyti...»25. Urinprov visar inte vilka mängder som använts eller om det ämne som påträffats har haft någon berusande effekt vid tidpunkten då provet togs.
Prediktionsvärdet av ett positivt testresultat vid drogscreening beror på testets sensitivitet och specificitet och den relativa andelen personer som använder substansen i den population som testas. Testernas korrekthet bör inte förväxlas med prediktionsvärdet av ett positivt testresultat. Prediktionsvärdet av ett positivt resultat i screeninganalysen är blygsamt om testet utförs i en population med få droganvändare. Då får man oftast fler felaktiga än korrekta positiva resultat «Beck O, Carlsson S, Tusic M ym. Laboratory and cli...»24, «Blencowe T, Pehrsson A, Lillsunde P ym. An analyti...»25, «Pehrsson A, Blencowe T, Vimpari K ym. Performance ...»26.
Den säkerställande analysen eliminerar felaktiga positiva resultat från screeninganalyserna, och därför bör ett positivt svar från screeninganalysen som leder till påföljder alltid verifieras genom kromatografisk masspektrometri vid ett ackrediterat laboratorium. En person som fått positivt svar från screeninganalysen bör inte på felaktiga grunder stämplas som droganvändare. Automatiserade immunologianalysatorer kan ge likadana felaktiga resultat som snabbtest och kan därför inte användas för att verifiera resultaten «Huumetestien aikarajoja»4.
Valet av screeningtest avgör testningens omfattning, dvs. vilka narkotika som detekteras i provet och vilka inte. Testpersonalen ska vara väl förtrogen med egenskaperna hos de tester som används.
I synnerhet är screeningtesternas sensitivitet för vissa substansgrupper blygsam och screeninganalyserna snäva, varvid ett stort antal narkotika eventuellt förblir odetekterade.
- Med snabbtest kan vanligtvis inte användning av till exempel GHB (gamma), GBL (gamma-butyrolakton), pregabalin, LSD eller designerdroger påvisas. Däremot kan testresultatet vara positivt efter användning av vissa läkemedel antingen för självmedicinering eller på recept (t.ex. läkemedel som innehåller kodein, etylmorfin, folkodin, efedrin eller pseudoefedrin) «Saitman A, Park HD, Fitzgerald RL. False-positive ...»27, «Immunologisten huumetestien vääriä positiivisia ja negatiivisia löydöksiä»5.
Ett blodprov som kompletterar urinanalysen behövs i synnerhet för att bedöma mängden substans i kroppen, tagna doser och det akuta berusningstillståndet. Vid bedömningen av berusningsgraden ska hänsyn också tas till tidigare användning och utvecklad tolerans.
Narkotikatester kan grovt delas in i tester i vårdsammanhang och för övervakningssyften.
Med narkotikatester i vårdsammanhang avses tester som görs i samband med diagnostisering av en klient eller patient eller uppföljning av dennes behandling «Suositus terveydenhoidollisesta huumetestauksesta....»21, «Gunnar T. Huumetestaus. Kirjassa: Aalto M, Alho H ...»22. Med testerna kan till exempel drogfriheten under avgiftningsvård övervakas.
Testerna kan dock inte användas som det enda sättet att följa upp behandlingens framgång.
Vid tester som görs i övervakningssyfte riktas rättsliga, sociala eller ekonomiska påföljder mot personen som testas. Tester görs i övervakningssyfte till exempel på arbetsplatser, vid läroanstalter, inom fångvården och mödravården.
Inom rättsmedicin behövs bestämning av narkotiska ämnen för att fastställa dödsorsaken vid misstanke om drograttfylleri samt vid andra brotts- och olycksfallsundersökningar. Då ställs speciella krav på provtagningen «Oikeuslääketieteellinen näytteenotto Suomessa. THL...»28.
När narkotikatest begärs bör man noggrant bedöma om ett eventuellt positivt resultat från drogscreeningen kan få omedelbara följder eller följder i ett senare skede för patienten. Det kan till exempel vara nödvändigt att överväga överföring av vårdansvaret för en klient inom missbruksvården från en enhet till en annan eller att begränsa umgängesrätten med barnen för en person som är klient inom barnskyddet. I sådana situationer följs samma testrutiner för tester i övervakningssyfte som gäller inom företagshälsovården «Suositus terveydenhoidollisesta huumetestauksesta....»21.
Enligt 6 § i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992) ska vård och behandling ges i samförstånd med patienten. Därmed krävs patientens samtycke för ett narkotikatest. Om patientens vilja inte kan utredas ska patienten vårdas på ett sätt som kan anses vara förenligt med hans/hennes bästa. (Lagar: Författningssamlingen Finlex «http://www.finlex.fi»7)
Om en minderårig patient kan med beaktande av sin ålder eller utveckling fatta beslut om vården ska hen ha självständig rätt till detta. Då kan barnets föräldrar inte kräva ett narkotikatest.
Enligt 66 § barnskyddslagen (417/2007) får ett minderårigt barn underkastas kroppsbesiktning och narkotikatest som barnskyddsåtgärd, om barnet misstänks ha använt berusningsframkallande ämnen.
En värnpliktig kan förordnas till narkotikatest om det finns skäl att misstänka att han är narkotikapåverkad (värnpliktslag 1438/2007). Den som vägrar genomgå undersökning är skyldig att underkasta sig kroppsbesiktning enligt 8 kap. 30 § i tvångsmedelslagen (806/2011) «Huumausainetestaus työelämässä. Sosiaali- ja terve...»29.
Enligt 22 § i mentalvårdslagen (1116/1990) får en person som tagits in för vård oberoende av sin vilja underkastas kroppsbesiktning, om det finns grund att misstänka att patienten är påverkad av rusmedel. Detta omfattar undersökning av kroppen samt utandnings-, blod-, urin- eller salivprov. Provtagningen eller genomförandet av testet får inte förorsaka onödig olägenhet för patienten.
Polisen har rätt att undersöka droganvändning hos en person som är misstänkt för ett brott för vilket det föreskrivna strängaste straffet är fängelse i minst sex månader eller för straffbart bruk av narkotika eller rattfylleri (8 kap. tvångsmedelslagen).
Enligt bestämmelserna om rattfylleri (strafflagen 23 kap. 3 §, ändring 1.2.2003) «Gunnar T. Huumetestaus. Kirjassa: Aalto M, Alho H ...»22 tillämpas vid narkotika nolltolerans: För rattfylleri döms också den som för har använt narkotika så att en verksam beståndsdel i narkotikan eller en ämnesomsättningsprodukt från den finns i hans blod under eller efter färden. Denna bestämmelse tillämpas inte, om beståndsdelen eller ämnesomsättningsprodukten härrör från ett läkemedelspreparat som föraren har haft rätt att använda (t.ex. enligt recept). I detta fall kan polisen med stöd av tvångsmedelslagen (806/2011) beordra föraren att genomgå klinisk undersökning av berusningstillstånd och narkotikatest. Med narkotika (droger) avses ämnen enligt 3 § i narkotikalagen (373/2008).
En fånge kan åläggas att lämna narkotikatest enligt fängelselagen (767/2005; 16 kap. 6 §) och enligt häktningslagen (768/2005; 11 kap. 6 §).
Arbetsgivare har rätt att under vissa förutsättningar kräva att en arbetstagare lämnar in ett intyg över narkotikatest. Bestämmelser gällande testning och kontroller av arbetstagare finns under 7 och 8 § i lagen om integritetsskydd i arbetslivet (759/2004) och i statsrådets förordning om utförande av narkotikatester (218/2005). Enligt lag får arbetsgivaren ta emot en arbetssökandes intyg över narkotikatest endast då avsikten är att arbetssökanden ska ha sådana arbetsuppgifter som förutsätter noggrannhet, tillförlitlighet, självständig omdömesförmåga eller god reaktionsförmåga. Dessutom krävs att utförandet av arbetsuppgifterna under påverkan av narkotika eller beroende av narkotika kan äventyra arbetstagarens eller andras liv, hälsa och säkerhet, äventyra trafiksäkerheten eller orsaka ekonomisk skada för arbetsgivaren.
Arbetsgivaren kan kräva ett intyg över narkotikatest från en arbetstagare om arbetsgivaren har grundad anledning att misstänka att arbetstagaren är narkotikapåverkad i arbetet eller är beroende av narkotika och arbetet kan orsaka ovannämnda faror eller öka den olagliga handeln eller spridningen av droger.
Innan det görs tester enligt lagen om integritetsskydd i arbetslivet ska det finnas ett antidrogprogram på arbetsplatsen.
Utan arbetstagarens samtycke har läkaren inte rätt att lämna in intyget över narkotikatest till arbetsgivaren. Om arbetstagaren inte lämnar in intyget finns det dock en risk för att han eller hon inte väljs till uppgiften «Huumausainetestaus työelämässä. Sosiaali- ja terve...»29.
Narkotikatest kan även ingå i den hälsoundersökning som utförs enligt lagen om företagshälsovård (13 §, 1383/2001). Enligt § 11 ska testningen anmälas i förväg. I detta fall bestäms testets nödvändighet av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården, inte av arbetsgivaren. Den läkare som deltar i tolkningen av narkotikatesterna bör vara insatt i förordningen och tolkningen av tester. I utlåtandet om företagshälsovårdens hälsoundersökning tas endast ställning till arbetstagarens lämplighet för sitt arbete. Narkotikatester i samband med hälsoundersökningen kräver inte ett skriftligt antidrogprogram.
Narkotikatester kan utgöra en del av testning enligt lagstiftningen som behandlar avgöranden om olämplighet för studier, den s.k. SORA-lagstiftningen (951/2011; 34a §).
Genom narkotikatestning av studerande försöker man förebygga farliga situationer som orsakas av droganvändning. Program för missbruk och behandlingshänvisning ska utgöra en del av elevvården vid läroanstalter. Testning av studerande enligt SORA-lagstiftningen görs huvudsakligen med blodprover och resultatet ska påvisa att den studerande har skött arbetsuppgifter i anslutning till studierna med nedsatt funktionsförmåga. Urinprover används tillsammans med blodprover för att påvisa beroende. Narkotikatester enligt SORA-lagstiftningen görs alltid i form av omfattande screeningar «SORA-lainsäädännön toimeenpano terveydenhuollossa,...»30.

Psykosociala behandlingar och rehabiliteringsformer

Psykosocial behandling eller rehabilitering bör erbjudas alla med ett narkotikaberoende. I samarbete mellan de viktigaste aktörerna och patienten utarbetas en övergripande behandlingsplan och fastställs ansvarsområden. Boendestöd, utkomststöd stöd samt stöd för arbete och fritid i samarbete med socialvården är införlivade i alla behandlingsformer.
Behandlingsplanen ska göras individuellt för patienten och i samarbete med patienten, med beaktande av förändringsfasmodellen «Muutosvaihemallin mukainen hoitosuunnitelma»6.
I behandlingen av personer med narkotikamissbruk används samma psykosociala behandlingsmetoder som vid behandling av personer med alkoholmissbruk. Ett centralt inslag i behandlingen är det terapeutiska samtalet och samarbete. I stället för eller vid sidan av individuell terapi kan patientens närstående (nätverksterapi) eller en kamratstödsgrupp inkluderas.
I behandlingen används ofta en kombination av metoder och arbetssätt som bygger på olika teorier.
Till exempel används följande psykosociala behandlingar (i alfabetisk ordning):
- Tolvstegsbehandling, där rusmedelsberoende betraktas som en sjukdom. Målet är att uppnå nykterhet genom att använda inlärningsteoretiska metoder och med stöd av en AA- eller NA-grupp.
- Kognitiv beteendeterapi (KBT), där man med hjälp av beteendeanalyser identifierar risksituationer och skadliga beteenden som medför exponering för rusmedelsbruk och söker effektivare problemlösningsstrategier. Den vanligaste metoden inom KBT är återfallsprevention där man använder olika interventionsstrategier i olika skeden av ett återfall.
- Kognitiv terapi, där man behandlar patientens grundläggande övertygelser för att försöka förändra hens känslor och beteende och stärker patientens självreglering och medvetna beteenden till exempel genom övningar.
- Motiverande samtal, vilket är en patientcentrerad samtalsmetod där man undviker konfrontation och som syftar till att stärka patientens motivation för förändring. Metoden undersöker personens motstridiga känslor i förhållande till missbruket och kartlägger personens värderingar, mål, vikten av den förändring som eftersträvas och de resurser som är tillgängliga för patienten.
- Så kallad belöningsterapi där positiv förstärkning sker via belöning.
- Servicestyrning, där en medarbetare ser till att patienten får de tjänster som hen behöver. Servicestyrningen har lite olika innehåll inom social- och hälsovården: inom den förstnämnda kan handledaren själv göra bedömningarna och i den senare ansvarar ofta handledaren för verkställandet av behandlings- och rehabiliteringsplanen.
- Lösningsorienterad terapi, där man löser konkreta frågor och identifierar resurser för att på så sätt höja patientens självkänsla och förmåga att agera i problematiska situationer.
- Den systemteoretiska modellen, enligt vilken alla delar av helheten och förändringar i dem påverkar varandra. Denna modell tillämpas inom familje- och nätverksterapier.
- Gemenskapsterapi där man i en drogfri miljö lär sig vardagliga färdigheter och ansvastagande med stöd av andra klienter och personalen. Behandlingstiden varierar från några månader till två år.
- CRA-terapi (Community Reinforcement Approach) där önskat beteende belönas och man söker stöd i familjen, arbetet och fritiden samt över på sociala färdigheter. I Finland tillämpas detta program till exempel inom nätverksterapi.
- Allmänt stöd: terapeutisk interaktion som saknar en specifik referensram. Metoden används ofta i kontrollgruppen i studier.
Viktiga faktorer i alla behandlingsformer är terapeutens yrkeskunskap, behandlingens kontinuitet, beaktande av förändringsfasmodellen när behandlingsplanen utarbetas och att motivera och engagera patienten i behandlingen
Terapeutens interaktionsförmåga påverkar resultatet av behandlingen. En lyckad arbetsrelation är kopplad till goda resultat och det åligger terapeuten att skapa denna relation. Terapeuten bör realistiskt bedöma sin egen interaktionsförmåga och sträva efter att utveckla dem. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»2 (på finska); Alkoholmissbruk «Alkoholmissbruk»3 (på svenska).
Rehabiliteringspenning kan beviljas under missbruksrehabiliteringen för att trygga utkomsten när rehabiliteringen grundar sig på en rehabiliteringsplan och genomförs på en anstalt som har godkänts av FPA «http://www.kela.fi/kuntoutusraha-yksilollisessa-paihdekuntoutuksessa?inheritRedirect=true»8.

Vård av personer med narkotikamissbruk

Cannabis

Cannabisprodukter tillverkas av en hampväxt (Cannabis sativa) där den psykoaktiva substansen är tetrahydrokannabinol (delta-9-THC). Marijuana är växtens torkade blad och blomställningar, hasch framställs av den kåda som utsöndras av hampans körtelhår. Halten av delta-9-THC i marijuana har ökats genom förädling av växten. Samtidigt har de negativa effekterna jämfört med konventionell marijuana ökat. Cannabis används oftast genom att röka «Kannabiksen aiheuttamat terveyshaitat»7.
Cannabis påverkar cannabinoidreceptorerna i det centrala nervsystemet «Maldonado R, Berrendero F, Ozaita A ym. Neurochemi...»31 och orsakar psykiskt och fysiskt beroende. Abstinenssymtomen är särskilt svåra om användaren är rökare eller har psykisk ohälsa «Budney AJ, Hughes JR, Moore BA ym. Review of the v...»32.
Till abstinenssymtomen hör retlighet, nervositet, depression, rastlöshet, sömnstörningar och ångesttillstånd. Rökning av cannabis är precis som rökning av cigaretter en riskfaktor för hjärtat och luftvägarna. Det försämrar också psykomotoriska prestationer (t.ex. körning och inlärning). Cannabisanvändning är förknippad med nedsatt kognitiv förmåga, psykiska problem «Volkow ND, Swanson JM, Evins AE ym. Effects of Can...»33 och eventuellt en ökad risk för schizofreni. Denna risk är kopplad till att cannabisanvändningen börjar i ung ålder, ärftlig sårbarhet för psykos samt tidigare psykosliknande erfarenheter «Marconi A, Di Forti M, Lewis CM ym. Meta-analysis ...»34.
Cannabisberoende bör inte behandlas med läkemedel.
Det finns för närvarande ingen läkemedelsbehandling för cannabisberoende. Ofta är beroendet lindrigt och abstinenssymtomen relativt ringa. Enligt vårdrekommendationerna ska symtomatisk behandling med läkemedel tillämpas «Winstock AR, Ford C, Witton J. Assessment and mana...»35.
Patienter med cannabisberoende bör erbjudas psykosociala behandlingsformer.
Med hjälp av psykosociala behandlingar kan antalet personer hos vilka avgiftningen lyckas helt ökas och de skador som användningen orsakar minskas. Behandlingens längd eller intensitet verkar inte ha någon stor betydelse. Både kognitiv beteendeterapi och motivationsterapi verkar vara effektiva meto
der i behandlingen av cannabisberoende «Sekä kognitiivis-behavioraalinen terapia että motivaatiota lisäävä terapia näyttäisivät olevan tehokkaita hoitomuotoja kannabisriippuvuuden hoidossa silloin, kun potilaalla ei ole vaikeaa mielenterveyden häiriötä.»B.
Det verkar som om belöning med pengar eller köpkuponger på kort sikt kan förbättra behandlingsresultaten vid cannabisberoende när behandlingsmetoden är kognitiv beteendeterapi «Palkitseminen rahalla tai ostosetelillä näyttäisi parantavan psykoterapian hoitotuloksia kannabisriippuvuuden hoidossa.»B.

Stimulantia

Amfetamin är vid sidan av buprenorfin det vanligaste injiceringsdrogen i Finland. Användningen av metamfetamin har ökat avsevärt under de senaste åren. Metamfetamin har en kraftig påverkan på det centrala nervsystemet och är mycket beroendeframkallande. Derivatet tas oralt, nasalt (snortande), intravenöst eller röks som hydrokloridsalt.
Kokain används intravenöst, nasalt eller oralt. Dess alkaloidderivat (crack) röks i cigaretter eller vattenpipa.
Till stimulantia räknas även "ravedrogen" ecstasy (3,4-metylendioximetamfetamin, MDMA) som vanligtvis säljs som tabletter. Tabletterna kan också innehålla andra så kallade klubbdroger eller designerdroger.

Amfetamin och amfetaminderivat

Förgiftning orsakad av amfetamin och amfetaminderivat

Amfetamin, amfetaminderivat och kokain är centralstimulerande medel. Förgiftningar orsakas av överdoser, orena ämnen och oväntade variationer i koncentrationen «Richards JR, Albertson TE, Derlet RW ym. Treatment...»36.
Till förgiftningssymtomen hör takykardi, hypertoni, hypertermi, svettning, mydriasis, ångest och motorisk rastlöshet, muskelstelhet, krampbenägenhet, hyperreflexi och bruxism «Buchanan JF, Brown CR. 'Designer drugs'. A problem...»37, «Callaway CW, Clark RF. Hyperthermia in psychostimu...»38, «Doyon S. The many faces of ecstasy. Curr Opin Pedi...»39, «Hegadoren KM, Baker GB, Bourin M. 3,4-Methylenedio...»40, «Liechti ME. ["Ecstasy" (MDMA): pharmacology, toxic...»41, «Saarijärvi S, Lopperi M. Ekstaasin vaikutukset eli...»42. Vid överdos kan också svår agitation och psykotiska symtom såsom hallucinationer och paranoia förekomma «Richards JR, Albertson TE, Derlet RW ym. Treatment...»36. Hypertermi kan orsaka rabdomyolys och njurskada, hypotoni, koagulationsrubbningar, lever- eller lungskada, hyponatremi, hjärninfarkt eller hjärnblödning och psykos «Rochester JA, Kirchner JT. Ecstasy (3,4-methylened...»43. Dödsorsaken kan vara hjärtarytmi, hypertermi, intrakraniell blödning eller disseminerad intravasal koagulation (DIC).
Ecstasyanvändare kan ta antidepressiva läkemedel för att försöka förhindra nervcellsskador och depression efter användning eller för att förstärka effekten av ecstasy «Päihdehuollon huumeasiakkaat 2015. Julkari 2016, ...»9, «Alho H, Järvenpää E, Seppälä T. Uudet synteettiset...»44, «Laine P. Päihdepotilas terveyskeskuksen päivystyks...»45. Samanvändningen kan leda till serotonergt syndrom (serotoninsyndrom) som är livshotande «Laine K. Myrkytyksiin liittyvät toksiset oireyhtym...»46.
Det finns ingen specifik antagonist mot amfetaminförgiftning. Vid lindrig amfetaminförgiftning (psykomotorisk rastlöshet, svettningar, takykardi, hypertoni, irritabilitet) bör vätskebehandling och diazepam vara tillräckliga «Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola VP, Päivä ...»47, men det finns inga studier om detta.
Vid svår förgiftning (panikattacker, delirium, medvetslöshet, kramper, hjärtarytmier, cirkulationssvikt, hypertermi) ska patientens kroppstemperatur sänkas, patienten ges vätskebehandling och saltbalansen upprätthållas. Risken för hypertermi och rabdomyolys bör fästas speciell uppmärksamhet. Vården ges alltid på sjukhus.
Det finns endast ett fåtal studier om behandling av amfetaminpsykos. Antipsykotiska läkemedel kan övervägas i behandlingen av amfetaminpsykos, men på grund av risken för biverkningar bör de användas försiktigt «Richards JR, Albertson TE, Derlet RW ym. Treatment...»36, «Shoptaw S, Heinzerling KG, Rotheram-Fuller E ym. R...»48, «Leelahanaj T, Kongsakon R, Netrakom P. A 4-week, d...»49.

Amfetaminavgiftning

Av de personer som använder metamfetamin regelbundet får 86–97 % kliniskt signifikanta abstinenssymtom när intaget upphör. De vanligaste abstinenssymtomen är sömnstörningar, depression, ångest och sug efter drogen.
Det är svårt att påvisa abstinenstillstånd på grund av amfetamin och dess derivat, eftersom det inte är lika tydligt som vid andra narkotika. Vanliga symtom är depression, sömnstörningar, rastlöshet, apati, trötthet, ångest och olika fysiska symtom. Symtomen kan vara i veckor.
Även när man tagit höga doser och intaget upphör akut förekommer inte i kramper eller andra livshotande symtom «Health evaluation of energy-generating sources. AM...»50. Under avgiftningen kan dock en latent depression med suicidrisk bryta ut «Health evaluation of energy-generating sources. AM...»50.
Mirtazapin kan övervägas för behandling av amfetaminabstinens.
Det finns ingen känd effektiv specifik läkemedelsbehandling för amfetaminavgiftning, men mirtazapin kan vara till hjälp vid behandling av abstinenssymtomen från (met)amfetamin «Mirtatsapiinista saattaa olla apua metamfetamiinivieroitusoireiden hoidossa.»C, «Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola VP, Päivä ...»51.
Bupropion, D-amfetamin, modanefil eller metylfenidat ger ingen nytta i behandlingen av (met)amfetaminberoende «Bupropionista, D-amfetamiinista, modafiniilista tai metyylifenidaatista ei ole hyötyä (met)amfetamiiniriippuvuuden hoidossa.»A.

Kokain

Kokainförgiftning

Symtomen vid kokainförgiftning (t.ex. mydriasis) återspeglar substansens sympatomimetiska verkan. Vid överdos uppträder symtomen snabbt och de kan vara dödliga «Benowitz NL. Clinical pharmacology and toxicology ...»52. I de tidiga stadierna vid förgiftning förekommer fobitillstånd eller paranoid psykos, senare depression med suicidrisk. Till hjärtsymtomen hör takykardi, arytmier, plötsligt hjärtstopp, hjärtinfarkt, myokardit och aortadissektion. Till de neurologiska symtomen hör huvudvärk, kramper, intrakraniell blödning och hjärnskada till följd av hypertermi eller kramper. Hypertermi kan orsaka rabdomyolys och njurskador «Callaway CW, Clark RF. Hyperthermia in psychostimu...»38.
Nedsatt kolinesterasaktivitet i plasma kan indikera en förhöjd risk för komplikationer «Hoffman RS, Henry GC, Howland MA ym. Association b...»53. Bestämning av kokainhalten i blodet bidrar inte till bedömningen av förgiftningens farlighetsgrad «Karch SB, Stephens B, Ho CH. Relating cocaine bloo...»54, men förekomsten av kokainmetaboliten bensoylekgonin i urin eller blod tyder på kokainförgiftning «Linder MW, Bosse GM, Henderson MT ym. Detection of...»55.
För behandling av akut kokainförgiftning rekommenderas symtomatisk behandling av påverkade vitalparametrar. Diazepam kan användas som sedativ.
Avlägsnandet av förpackningar som smugglas i tarmen kan försöka påskyndas med laxermedel eller tarmsköljning «Saarijärvi S, Lopperi M. Ekstaasin vaikutukset eli...»42, «Alho H, Järvenpää E, Seppälä T. Uudet synteettiset...»44. Om patienten uppvisar förgiftningssymtom, rekommenderas kirurgiskt avlägsnande av förpackningarna. Om avlägsnande med endoskop varnas eftersom förpackningarna kan gå sönder «Alho H, Järvenpää E, Seppälä T. Uudet synteettiset...»44.

Kokainavgiftning

Till abstinenssymtomen hör depression, sömnstörningar, rastlöshet, apati, trötthet, ångest, hjärtklappning och fysiska symtom. Också kokainsug är vanligt «Brower KJ, Maddahian E, Blow FC ym. A comparison o...»56, «Kajdasz DK, Moore JW, Donepudi H ym. Cardiac and m...»57. Under avgiftningen kan asymtomatisk hjärtmuskelischemi förekomma «Nademanee K, Gorelick DA, Josephson MA ym. Myocard...»58.
Vid behov kan symtomatisk läkemedelsbehandling användas vid kokainavgiftning.
Ofta lindras symtomen även utan behandling «Eiler K, Schaefer MR, Salstrom D ym. Double-blind ...»59, «Handelsman L, Rosenblum A, Palij M ym. Bromocripti...»60, «Miller NS, Summers GL, Gold MS. Cocaine dependence...»61.

Behandling av stimulantiaberoende

De allra flesta studier om stimulantiaberoende gäller kokain och studier har i huvudsak gjorts i USA. Det finns ett fåtal randomiserade studier om behandling av amfetaminberoende.
Antidepressiva läkemedel (desipramin, imipramin, fluoxetin, paroxetin, venlaflakin, sertralin) rekommenderas inte för behandling av metamfetaminberoende.
De ger ingen nytta vid behandling av metamfetaminberoende «Masennuslääkkeistä (amlopriini, bupropioni, desipramiini, imipramiini, fluoksetiini, paroksetiini, venlafaksiini, sertaliini) ei ole hyötyä (met)amfetamiiniriippuvuuden hoidossa.»A.
Psykostimulantia, bland annat bupropion, D-amfetamin, modanifil och metylfenidat, bör inte användas eftersom de inte verkar ha någon specifik effekt vid behandling av (met)amfetaminberoende.
Bupropion är ett antidepressiva som också används för nikotinavvänjning. Bupropion ger sannolikt ingen specifik tilläggsnytta vid behandling av (met)amfetaminberoende «Masennuslääkkeistä (amlopriini, bupropioni, desipramiini, imipramiini, fluoksetiini, paroksetiini, venlafaksiini, sertaliini) ei ole hyötyä (met)amfetamiiniriippuvuuden hoidossa.»A, «Pérez-Mañá C, Castells X, Torrens M ym. Efficacy o...»62.
Naltrexon i tablettform eller som långverkande subkutana implantat kan ge nytta vid behandling av amfetaminberoende «Naltreksonista saattaa olla hyötyä amfetamiiniriippuvuuden hoidossa. Pitkävaikutteinen naltreksoni saattaa lisätä hoitomyönteisyyttä.»C. Användningen av opioidantagonisten naltrexon vid behandling av amfetaminberoende har undersökts i några studier. I en kontrollerad studie var resultaten signifikant bättre med avseende på amfetaminanvändning (kontrollerad med drogscreening), suget efter amfetamin och behandlingsföljsamhet klart bättre än i kontrollgruppen. Långtidseffekterna är dock okända.

Psykosociala behandlingar

Patienter med stimulantiaberoende bör erbjudas psykosociala behandlingar.
Studier om psykosociala behandlingar har i huvudsak gjorts i USA och främst gällande behandling av kokain- och metamfetaminberoende. Behandlingsresultaten kan eventuellt även tillämpas i behandlingen av amfetaminberoende.
I behandlingen av stimulantiaberoende förefaller psykosociala behandlingar vara ett bättre alternativ än att avstå från behandling helt «Stimulanttiriippuvuuksien hoidossa psykososiaalinen hoito näyttää olevan parempi kuin hoitamatta jättäminen.»B. På grund av de psykosociala metodernas heterogenitet har man dock inte kunnat identifiera någon enskild terapi eller element i den.

Opioider

Användningen av opioider som narkotika baserar sig på deras njutningshöjande och -förstärkande effekt. Användaren utvecklar snabbt en hög tolerans (10–100-faldig) för alla opioider «Ahtee L. Opioidit ja kannabinoidit. Kirjassa: Sala...»63.
Allteftersom opioidberoendet «Opioidiriippuvuuden diagnoosikriteerit (ICD-10)»8 utvecklas ändras syftet med användningen: man går från en strävan efter eufori till att förebygga abstinenssymtom «Holopainen A, Fabritius C, Salaspuro M. Opiaattiri...»64.
Substanser som i Finland används som droger är bland annat opium (t.ex. opiumte), heroin, morfin, kodein, metadon, oxikodon, fentanyl, dextropropoxifen, tramadol och buprenorfin. Drogmarknaden styr valet av substanser. Mest används i dagsläget buprenorfin «Ahtee L. Opioidit ja kannabinoidit. Kirjassa: Sala...»63, «Holopainen A, Fabritius C, Salaspuro M. Opiaattiri...»64.
Förgiftningsrisken är störst i samband med kortverkande opioider (heroin, morfin, fentanyl, dextropropoxifen) eftersom de inte har någon takeffekt. Buprenorfin däremot har en takeffekt: ytterligare doser ökar substansens effekt initialt, men inte i längden. Buprenorfin orsakar därför färre förgiftningsdödsfall «Harris DS, Mendelson JE, Lin ET ym. Pharmacokineti...»65, «Umbricht A, Huestis MA, Cone EJ ym. Effects of hig...»66. På senaste tid har dock flera fall av buprenorfinförgiftning rapporterats. Vid de flesta av dessa har även något lugnande läkemedel eller alkohol varit inblandat «Häkkinen M, Launiainen T, Vuori E ym. Benzodiazepi...»67.
De flesta studier handlar om heroinberoende, men resultaten från dessa kan sannolikt även användas på behandling av beroende av andra substanser (t.ex. buprenorfin). Påståendet grundar sig på erfarenheter som fåtts i Finland, preliminära utländska publikationer «Ahmadi J, Ahmadi K. Controlled trial of maintenanc...»68 och kunskaper om olika opioiders likartade verkan på receptorer.
Det ska alltid finnas en tydligt definierad indikation för läkemedelsbehandling med opioider. Beroendestörningar och deras svårighetsgrad kartläggs i samband med planeringen av läkemedelsbehandlingen «Opioidiriippuvuuden diagnoosikriteerit (ICD-10)»8.
Man bör förhålla sig kritiskt till användning av opioider (t.ex. för smärtbehandling) hos patienter som fått avgiftningsvård för opiodmissbruk.
Om man beslutar att ge opioider till en patient med ett tidigare missbruk, bör uppföljningen vara mer rigorös än normalt.
Utöver missbruksdiagnostiken är det viktigt att vidplanering av behandlingen ta reda på patientens tidigare läkemedelsassisterade avgiftningsförsök och huruvida patienten är villig att genomgå opioidavgiftning eller om det behövs substitutionsbehandling för opioidberoende.

Opioidförgiftning

Till förgiftningssymtomen hör andningsförlamning, bradykardi, hypoxi och i slutändan koma. Pupillerna är mycket små initialt men vidgas allteftersom hypoxi och hjärnödem avancerar.
Långverkande opioider (metadon) orsakar långvarig medvetslöshet.
Naloxon rekommenderas för behandling av opioidförgiftning «Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola V-P, Päivä...»69. Naloxons verkan avtar redan om ungefär en halvtimme. Dess användning minskar behovet av andningsstöd.
Enligt nya behandlingspraxis i Australien bör naloxon finnas tillgängligt via apoteksdistribution till opioidmissbrukare och deras anhöriga «Pricolo A, Nielsen S. Naloxone rescheduling in Aus...»70. Av naloxonspray som administreras nasalt «Vanky E, Hellmundt L, Bondesson U ym. Pharmacokine...»71 har det utvecklats nya preparat och en studie har visat att naloxon absorberas i tillräcklig mängd från nässpray för behandling av överdos.
Efter en låg dos naloxon kan det förekomma aggressivitet hos personer med blandmissbruk.
Vid buprenorfinförgiftning är ofta även alkohol eller bensodiazepin inblandade och förgiftningen som orsakas av dessa måste behandlas samtidigt «Vanky E, Hellmundt L, Bondesson U ym. Pharmacokine...»71, «Sporer KA. Buprenorphine: a primer for emergency p...»72, «Pirnay S, Borron SW, Giudicelli CP ym. A critical ...»73.

Opioidavgiftning

Tidpunkten för abstinenssymtomen, deras svårighetsgrad och varaktighet beror på vilken opioid patienten har använt. Symtomen uppträder vanligtvis 1–5 dagar efter att intaget upphört. Hos heroinanvändare uppträder symtomen inom några timmar, når sin kulmen 30–72 timmar efter den sista dosen och varar i 7–10 dagar. Hos kodeinanvändare kommer symtomen långsammare och de varar cirka två veckor. Efter att intaget av buprenorfin upphört uppträder symtomen vanligen inom 1–3 dagar och varar vanligtvis 2–4 veckor, ibland längre.
Till de första abstinenssymtomen hör ångest och rastlöshet samt drogsökande beteende. Dessa kan åtföljas av led- och magsmärta, kräkningar, diarré, gåshud samt rinnande ögon och näsa.
För att lindra opioidabstinens rekommenderas buprenorfin, metadon eller alfa₂-adrenerga agonister. I behandling av abstinenssymtomen bör planering av den fortsatta vården ingå.
Abstinenssymtom kan effektivt lindras med buprenorfin eller metadon «Metadoni ja buprenorfiini vähentävät vieroitusoireita verrattuna lumelääkkeeseen, klonidiiniin ja lofeksidiiniin.»A. Många får dock återfall efter framgångsrik avgiftning, och därför är det viktigt att planera den fortsatta vården efter avgiftningen.
Andra symtomatiska läkemedel kan inkludera antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel, antiemetika, ångestdämpande läkemedel och loperamid mot diarré.
Behandlingen av abstinenssymtom varar vanligen 2–4 veckor.
Vid avgiftning bör inga opioidantagonister användas.
Vid avgiftningsvård av minderåriga med opioidberoende kan liknande läkemedelsregimer användas som hos vuxna. Buprenorfin kan vara effektivt vid opioidavgiftning av ungdomar «Buprenorfiini saattaa olla tehokas opioidiriippuvuuden vieroitushoidossa nuorilla.»C.

Naltrexon för återfallsprevention hos personer med opioidberoende

Opioidantagonisten naltrexon förhindrar effektivt bindningen av opioider till opioidreceptorerna och skulle därför i princip vara lämplig för att återfallsprevention efter avgiftningsvård eller substitutionsbehandling.
Eftersom naltrexon kan ge abstinenssymtom när det används i kombination med opioider bör det sättas in först när abstinenssymtomen har gått över och personen inte får något annat läkemedel eller någon annan opioid som substitution.
Effekten av oralt naltrexon vid behandling av opioidberoende verkar inte skilja sig från effekten av placebo «Suun kautta otettavan naltreksonin teho opioidiriippuvuuden hoidossa ei näytä eroavan lumelääkkeestä.»B, eftersom bara ett fåtal patienter fullföljer behandlingen. Användningen av preparatet kan dock vara till hjälp vid behandling av en patient med hög motivation.
Långverkande naltrexoninjektioner verkar få fler att fullfölja behandlingen och minska opioidanvändningen jämfört med placebo «Pitkävaikutteinen naltreksoni-injektio ilmeisesti lisää lumelääkkeeseen verrattuna hoidossa pysymistä ja vähentää opioidien käyttöä.»B. Subkutana naltrexonimplantat ger sannolikt inte ytterligare nytta i behandlingen av opioidberoende «Ihonalaisella naltreksoni-implantilla ei todennäköisesti saada lisähyötyä opioidiriippuvuuden hoidossa.»C.

Psykosociala behandlingar i anslutning till avgiftningsvård

Det rekommenderas att psykosocial behandling inleds i anslutning till avgiftning av opioidberoendet.
Psykosocial behandling i anslutning till avgiftningsvården, till exempel belöningsterapi eller manualiserad individuell terapi, förbättrar avgiftningsvårdens resultat «Opioidivieroituksen lääkehoitoon liitetty psykososiaalinen hoito parantaa opioidivieroitushoidon tuloksellisuutta.»A.
Efter avgiftningsvården behövs ofta rehabilitering för att upprätthålla nykterheten. CRA-terapi (Community Reinforcement Approach, belöningsterapi, kognitiv beteendeterapi och kombinationer av dessa verkar minska opioidanvändningen och öka nykterheten «Yhteisöhoitomalli, palkkiohoito, kognitiivinen käyttäytymisterapia sekä näiden yhdistelmät ilmeisesti vähentävät opioidien käyttöä ja lisäävät raittiutta opioidien väärinkäyttäjillä, jotka ovat onnistuneet vieroittautumaan opioideista eivätkä ole opioidikorvaushoidossa.»B.
Efter avgiftningsvården behövs ofta långvarig rehabilitering för att förhindra återfall.

Opioidsubstitutionsbehandling

En bedömning av opioidsubstitutionsbehandling bör göras för alla med opioidberoende oavsett hemkommun. Opioidsubstitutionsbehandling bör tillhandahållas inom ramen för vårdgarantin i situationer där kriterierna för substitutionsbehandling uppfylls.
Målet för substitutionsbehandlingen är att förhindra eller avsevärt minska användningen av olagliga opioider, brottslighet och de risker som är förknippade med intravenös användning och överdosering samt att möjliggöra behandling av beroenden och psykosocial rehabilitering «Guidelines for the psychosocially assisted pharmac...»74, «http://www.who.int/substance_abuse/publications/opioid_dependence_guidelines.pdf»9.
Den behandlingsansvariga läkaren bör sätta sig in i social- och hälsovårdsministeriets förordning 33/2008 (författningssamlingen Finlex «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2008/20080033»10). Denna förordning tillämpas på användning av läkemedelspreparat som innehåller buprenorfin eller metadon i avgiftningen och substitutionsbehandlingen av personer med opioidberoende.
Förordningen tillämpas inte på användning av läkemedelspreparat som innehåller buprenorfin eller metadon som stödjande behandling vid somatisk sjukdom hos en patient med opioidberoende i situationer där abstinenssymtomen förvärrar patientens kliniska tillstånd eller komplicerar dennes behandling.
Substitutionsbehandling kan inledas för en sådan opioidberoende patient (ICD-10 «Opioidiriippuvuuden diagnoosikriteerit (ICD-10)»8), som inte har blivit avvänjd från opioider.
Behandlingen bör baseras på en behandlingsplan där man definierar målen för behandlingen, de medicinska och psykosociala behandlingarna, rehabiliteringen och uppföljningen.
Som stöd för behandlingen kan man använda ett vårdavtal «hoi50041a.pdf»2, som syftar till att förbättra patientens vårdmotivation och behandlingsresultat.
Substitutionsbehandlingen är långvarig och bör därför genomföras så nära patientens hemort som möjligt.
I substitutionsbehandlingen kan man använda metadon eller buprenorfin (en kombination av naloxon och buprenorfin). Vårdenheterna bör ha beredskap att ge substitutionsbehandling med både buprenorfin och metadon och valet av läkemedel för substitutionsbehandlingen ska baseras på en individuell bedömning.
Substitutionsbehandling med metadon och buprenorfin bidrar till att fler fullföljer behandlingen och minskar användningen av olagliga opioider, brottslighet, dödlighet och riskbeteende som exponerar för HIV-smitta «Metadoni- ja buprenorfiinikorvaushoidot lisäävät hoidossa pysymistä. Ne vähentävät myös laittomien opioidien käyttöä ja rikollisuutta, potilaiden kuolleisuutta ja HIV-riskikäyttäytymistä.»A.
Metadon och buprenorfin ger liknande behandlingsresultat när dosen är tillräcklig, men med metadon ökar vissa patienternas villighet att fullfölja behandlingen «Metadonilla ja buprenorfiinilla saadaan riittävillä annoksilla yhtä hyvä hoitotulos, mutta joidenkin kohdalla metadoni lisää hoidossa pysymistä.»A.
Metadonsubstitution med hög dos är effektivare än med låg dos «Schottenfeld RS, Pakes JR, Oliveto A ym. Buprenorp...»75, «Strain EC, Bigelow GE, Liebson IA ym. Moderate- vs...»76, «Rhoades HM, Creson D, Elk R ym. Retention, HIV ris...»77, «Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Versino E ym. Metha...»78, «Bao YP, Liu ZM, Epstein DH ym. A meta-analysis of ...»79. Den vanligaste dosen är 60–120 mg per dygn.
Buprenorfin är säkrare än metadon i höga doser på grund av dess takeffekt «Buprenorfiini on kuolemanriskin osalta turvallisempi kuin metadoni.»A.
En kombination av buprenorfin och naloxon (i förhållandet 4:1) finns tillgänglig. Preparatet är avsett att minska den intravenösa användningen av buprenorfin som kan orsaka abstinenssymtom. Missbruk av kombinationen är dock vanligt.

Psykosociala behandlingar i anslutning till substitutionsbehandling

Substitutionsbehandling av opioider bör kompletteras med individuellt utformad psykosocial behandling.
Psykosocial behandling i kombination med opioidsubstitutionsbehandling minskar sidomissbruk och ökar nykterheten, men ingen enskild behandlingsform är effektivare än vård som omfattar konventionell psykosocial behandling «Opioidikorvaushoitoon yhdistetty psykososiaalinen hoito ilmeisesti parantaa opioidiriippuvuuden hoitotulosta. Mikään yksittäinen psykososiaalinen hoitomuoto ei ilmeisesti ole tavanomaista psykososiaalista hoitoa sisältävää korvaushoitoa tehokkaampaa.»B.
Behandlingsprogram som bygger på belöning verkar minska sidomissbruket vid opioidsubstitutionsbehandling «Palkitsemiseen perustuvat hoito-ohjelmat ilmeisesti parantavat metadoniopioidikorvaushoidon tehokkuutta.»B.
Vid substitutionsbehandling av opioidberoende verkar en intensifierad behandling inte garantera ett bättre behandlingsresultat «Opioidikorvaushoidossa hoidon tai lääkkeenjaon tiivistäminen eivät ilmeisesti paranna hoitotulosta.»B. Behandlingens intensitet måste dock regelbundet bedömas för varje enskild patient när behandlingsplanen läggs upp.

Hallucinogener

Hallucinogener (psykotomimetika) består av en mängd olika ämnen: antingen växtdelar eller syntetiskt framställda. Substanserna orsakar olika sensoriska förvrängningar och tankestörningar.
Till hallucinogenerna hör bland annat LSD (lysergsyradietylamid), psilocybin (psilocin, svampar), meskalin, dimetyltryptamin (DMT, många gatunamn) och PCP (fencyklidin).
Behandlingen av hallucinogenförgiftningar hör till allmänvården och det finns inget motgift mot dem. Rastlösheten kan behandlas med bensodiazepiner eller låga doser av neuroleptika.
Det finns inga kontrollerade studier om behandling av hallucinogenförgiftningar. Toxiciteten varierar beroende på ämne. Symtomen som olika ämnen orsakar är likartade och förgiftningsdiagnosen baseras på anamnesen och den kliniska sjukdomsbilden. De flesta snabbtesterna för narkotika påvisar inte användningen av hallucinogener.
Hallucinogener orsakar inget fysiskt beroende och därför är de fysiska abstinenssymtomen begränsade. De psykiska abstinenssymtomen kan inkludera rastlöshet, rädslor, trötthet, depression och sömnstörningar. Som läkemedel mot dessa används bensodiazepiner och vid behov låga doser av neuroleptika «Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola VP, Päivä ...»80.

Designerdroger

Designerdroger är syntetiska psykotropa ämnen som marknadsförs bland annat via internet som "lagliga droger". Merparten av dessa ämnen tillhör gruppen stimulantia av amfetamintyp (t.ex. MDPV, "alfabetet", 2-DPMP, "daisy") och vissa av dem har hallucinogena effekter (i synnerhet bromo-dragonfly, BDF). Cannabinoidreceptoragonister ("laglig cannabis" såsom JWH-018, "Jehova") är en annan grupp av designerdroger som växer snabbt. Dessa är syntetiska ämnen som ha liknande effekter som tetrahydrokannabinol.
Tack vare den nya narkotikalagen (322/2011) går det fortare att klassificera nya molekyler som narkotika, men med nya föreningar kan lagen kringgås.
År 2014 gjordes ett tillägg till narkotikalagen (373/2008). Där anges att man med psykoaktiva ämnen som är förbjudna för konsumentmarknaden avser ämnen som används för att framkalla ett berusningstillstånd men som varken är ett läkemedel eller en drog.
Designerdroger detekterats ofta inte i drogscreening. Dessutom kan de ha oförutsägbara effekter och dödsfall till följd av överdos är inte ovanliga. Överdos av designerdroger behandlas symtomatiskt.

Narkotikamissbruk och psykiska störningar

Narkotikamissbruket är ofta kopplat till psykiska störningar. Rusmedelsbruk kan vara orsaken till eller följden av psykisk ohälsa eller också kan det finnas gemensamma predisponerande faktorer bakom båda. De läkemedel som används för att behandla beroende kan också orsaka beroende. Behandlingen av dessa problem kräver ofta samarbete mellan missbruksvården och den psykiatriska sjukvården.
De psykiska symtomen (sömnlöshet, ångest, depression, psykos, personlighetsstörning) hos en patient med narkotikamissbruk bör diagnostiseras noggrant och behandlas parallellt med narkotikamissbruket.
En pålitlig diagnos av samtidiga psykiska störningar kräver vanligtvis en fyra veckor lång nykterhetsperiod för att utesluta övergående symtom eller symtomdebut före rusmedelsbruket, symtom under nykterhetsperioder eller varaktiga symtom «American Psychiatric Association. Diagnostic and s...»81.
Personer med narkotikamissbruk som lider av en psykotisk störning behandlas vanligtvis inom den psykiatriska vården (se God medicinsk praxis-rekommendationerna Skitsofrenia «Skitsofrenia»5 (på finska); Schizofreni «Schizofreni»6 (på svenska) och Kaksisuuntainen mielialahäiriö «Kaksisuuntainen mielialahäiriö»7 (på finska)). Behandlingen av en personlighetsstörning torde sannolikt kunde genomföras bäst vid en specialiserad enhet inom missbruksvården eller inom den psykiatriska specialsjukvården, särskilt om personlighetsstörningen är allvarlig eller om patienten är självdestruktiv.

Prevention av blandmissbruk

En person med narkotikamissbruk kan hamna i blandmissbruk av läkemedel när hen vänjer sig vid ett lugnande läkemedel som hen använt för att behandla sitt narkotikamissbruk eller försöker ersätta sin drog med ett läkemedel. Ofta förekommer också alkoholanvändning samtidigt.
Bensodiazepiner kan användas för symtomatisk behandling av abstinenssymtom och drogutlöst psykos. Med undantag för kortvariga situationer i samband med behandling av abstinenssymtom bör förskrivning av beroendeframkallande läkemedel till personer med narkotikamissbruk undvikas. I andra jourmottagningssituationer bör patienterna normalt inte ordineras bensodiazepiner.
Långvarig användning av bensodiazepiner är endast motiverad i sällsynta undantagsfall, om inga andra behandlingar har effekt på patientens psykiska symtom och när man kan ordna en intensiv och långvarig vårdkontakt för patienten.
Om behandling med bensodiazepiner bedöms vara nödvändig för en person med narkotikamissbruk måste det säkerställas att personen använder läkemedlet korrekt. Läkemedelsbehandlingen bör övervakas noggrant genom att ställa frågor om rusmedelsbruk och göra narkotikatester. Ibland behöver läkemedlen dessutom administreras på ett övervakat sätt från en vårdenhet (ibland dagligen) eller som apoteksdistribution 1–2 gånger i veckan (apoteksavtal) «https://www.valvira.fi/documents/14444/414583/Apteekkisopimusohjeistus+2013/19003d2c-aedf-4b9d-a974-4657e2edb886»11.
Behandlingen med bensodiazepiner ska avbrytas – vid behov med hjälp av avvänjningsvård eller genom gradvis minskning av dosen – om det framkommer att preparatet har missbrukats, vid förgiftningar, gatuhandel, upprepad förlust av recept, ökning av dosen på egen hand eller kontakt med flera läkare.
Olika bensodiazepinderivat skiljer sig i fråga om de beroendeframkallande egenskaperna. Snabbverkande bensodiazepiner med kort elimineringstid såsom triazolam och alprazolam «Griffiths RR, Weerts EM. Benzodiazepine self-admin...»82, «Soldatos CR, Dikeos DG, Whitehead A. Tolerance and...»83 bör undvikas.

Vård av personer med blandmissbruk

Bensodiazepinförgiftning (medvetslös patient) behandlas med flumazenil «Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola VP, Päivä...»84.
På mottagningen bedöms tillståndet hos en patient som verkar ha blandmissbruk (berusningstillstånd med dåsighet, koordinations- och minnessvårigheter, hämningslöshet och oförutsägbart eller aggressivt beteende), patienten ges nödvändig första hjälpen och skickas till antingen jourpolikliniken, avvänjning eller tillnyktringsstationen, beroende på patientens kliniska tillstånd. Dessutom säkerställs den fortsatta vården.
Behandling av blandmissbruk baseras på en korrekt diagnos och bedömning av tillståndets svårighetsgrad. Det finns skäl att misstänka blandmissbruk om en person med narkotikamissbruk har ett läkemedelssökande beteende, om man under avgiftningen upptäcker bensodiazepintolerans eller om patienten får abstinenssymtom när läkemedelsdosen minskas eller läkemedlet sätts ut. En patient som beter sig aggressivt och kräver ett recept eller som försöker få läkemedel utskrivna av flera olika läkare eller som har gjort sig skyldig till receptförfalskningar kan ha blandmissbruk.
I behandlingen av en desorienterad patient som bråkar är det viktigt med rätt diagnos. Symtomen kan orsakas av ett primärt eller sjukdomsutlöst psykotiskt tillstånd, läkemedel, abstinenssymtom, narkotikaförgiftning eller psykos «Hoppu K. Huumeyliannospotilaan tunnistaminen ja hu...»85. I diagnosen används information som fås av patienten och ledsagare, undersökning av patienten och vid behov drogscreening. Blandmissbruk kan ha antingen förlamande eller upphetsande verkan. En patient med psykotiska symtom kan behöva remitteras med M1-remiss till ett psykiatriskt sjukhus.
Avgiftningsvården för en person med blandmissbruk anpassas till patientens beroende och vårdmotivation.
Beroendets svårighetsgrad kan bedömas med hjälp av skattningsskalan SDS som innehåller fem frågor «Päihderiippuvuuden vakavuuden arviointiasteikko (SDS)»9, «de las Cuevas C, Sanz EJ, de la Fuente JA ym. The ...»86, «Topp L, Mattick RP. Choosing a cut-off on the Seve...»87, «Gossop M, Darke S, Griffiths P ym. The Severity of...»88.
Användningen av bensodiazepiner kan bedömas genom screening i urin och uppföljning av läkemedelskoncentrationer i serum.
Personer med blandmissbruk tenderar att få kramper på grund av abstinensreaktionerna vid utsättning av alkohol och bensodiazepiner «Pétursson H. The benzodiazepine withdrawal syndrom...»89, «Gatzonis SD, Angelopoulos EK, Daskalopoulou EG ym....»90. Denna risk måste beaktas i avgiftningen.
Avgiftningen genomförs ofta på en avgiftningsavdelning. Beroende på symtomens svårighetsgrad torde inte utsättning av bensodiazepin genom dosreduktion öka framgången av avgiftningen jämfört med en jämn dosreduktion (5–10 mg diazepamekvivalent åt gången dagligen) «Pienenevin annoksin toteutettu bentsodiatsepiinivieroitus ei lisänne vieroitushoidon onnistumista verrattuna oireista riippumatta tehtyyn tasaisesti väheneviin annoksiin.»C.
Användning av karbamazepin som stödläkemedel eller valproat kan förbättra framgången för utsättning av bensodiazepin, men tillförlitliga evidens om detta saknas «Pages KP, Ries RK. Use of anticonvulsants in benzo...»91.
Om utsättningen av bensodiazepin har misslyckats upprepade gånger för en patient i substitutionsbehandling vid opioidberoende kan hen ha nytta av en långvarig och övervakad bensodiazepinbehandling «Jos opioidiriippuvuuden korvaushoidossa olevan potilaan bentsodiatsepiinivieroitus on monta kertaa epäonnistunut, hän saattaa hyötyä valvotusta pitkäaikaisesta bentsodiatsepiinihoidosta.»D, men forskningsevidens om detta saknas. Behandlingen verkar dock inte vara lämplig för patienter med antisocial personlighetsstörning.

Prevention och minskning av hälsoskador hos personer med narkotikamissbruk

Målet med preventionen av skador är att minska injektionsfrekvensen och delad användning av verktyg för att på så sätt minska förekomsten av narkotikarelaterade sjukdomar såsom HIV och smittsamma leverinflammationer (hepatit A, B och C) samt att minska dödligheten.
För att förebygga hälsoskadorna hos personer med narkotikamissbruk rekommenderas gratis kostnadsfri utdelning av rena injektionsverktyg eller utbyte av injektionsverktyg mot använda verktyg samt och vaccinationer mot hepatit A- och B.
Utdelning av rena injektionsverktyg verkar minska incidensen av HIV «Puhtaiden pistosvälineiden vaihto ilmeisesti vähentää HIV:n ilmaantuvuutta. Pistosvälineiden yhteiskäytön vähenemisen voi olettaa pienentävän veriteitse tarttuvan sairauden, kuten HIV:n, leviämistä.»B. Att delad användning av injektionsverktyg minskar kan förväntas minska spridningen av blodburna smittor såsom HIV.
Andra sätt är övervakade injiceringsrum och administrering av naloxon i händelse av överdosering, men de används inte i Finland.
Utdelning av rena nålar och sprutor har i Finland centraliserats till lättåtkomliga hälsorådgivningscentra, där man även kan testa sig för smittsamma sjukdomar (HIV, hepatit), kostnadsfritt vaccinera sig mot hepatit A- och B och få gratis kondomer.
Vid hälsorådgivningscentra behandlas också skador, motiveras till behandling och ges råd om preventivmedel och socialt stöd. Vid några centra utbildas klienterna till att ge rådgivning i form av kamratstöd om bland annat mindre skadliga injektionstekniker och om vad man ska göra i händelse av en överdos.
Hepatit A och B är vanligt förekommande vid intravenöst missbruk. Vaccinationsskyddet har visat sig fungera väl hos dessa personer «Lugoboni F, Migliozzi S, Mezzelani P ym. Progressi...»92, «Quaglio G, Pajusco B, Civitelli P ym. Immunogenici...»93, «Baral S, Sherman SG, Millson P ym. Vaccine immunog...»94. Även i kliniska data ses att vaccinering har förhindrat smitta «Lamden KH, Kennedy N, Beeching NJ ym. Hepatitis B ...»95, «Syed NA, Hearing SD, Shaw IS ym. Outbreak of hepat...»96, «Tjon GM, Götz H, Koek AG ym. An outbreak of hepati...»97.
Institutet för hälsa och välfärd rekommenderar hepatitvaccination som en del av ett allmänt vaccinationsprogram för personer som injicerar narkotika och för deras närstående (sexpartner och personer som bor i samma hushåll) «https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/rokotteet/hepatiitti-a-ja-b-rokote#kenell»12.
I guiden läggs särskild vikt vid att vaccinera personer som injicerar narkotika och är föräldrar till nyfödda barn «https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/rokotteet/hepatiitti-b-rokote/tartuntavaarassa-olevat-vastasyntyneet»13. Om serien med tre injektioner som skyddar mot hepatit B inte har slutförts, bör användarens antikroppar kontrolleras «Quaglio G, Talamini G, Lugoboni F ym. Compliance w...»98. Likaså ska antikropparna kontrolleras om användaren exponeras för hepatit B-virus upprepade gånger «https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/rokotteet/hepatiitti-b-rokote»14. En skyddande antikroppsnivå (HBsAb) är 10 IE/l.
Resultaten och toleransen för nya direktverkande antivirala substanser (DAA) vid behandling av hepatit C verkar vara desamma för missbrukare som får substitutionsbehandling som för personer som inte använder narkotika «Uusien DAA-lääkkeiden HCV-hoidon tulokset ovat samankaltaiset ja siedettävyys sama korvaushoidossa olevilla huumeiden käyttäjillä kuin huumeita käyttämättömillä henkilöillä. Hoito on yhdistettävissä osaksi korvaushoitoa.»B.
Om effekten av utdelning av rena injektionsverktyg på incidensen av hepatitsmittor finns inte tillräckligt forskningsevidens «Palmateer N, Kimber J, Hickman M ym. Evidence for ...»99, «Hedrich D, Kerr T, Dubois-Arber F. (2010), 'Drug c...»100. Svårigheten att få fram evidens beror delvis på att hepatitvirusen har en högre virulens än HIV och, i fråga om hepatit C, på den höga prevalensen bland användarna. Eftersom utdelning av rena verktyg minskar den delade användningen av injektionsverktyg «Palmateer N, Kimber J, Hickman M ym. Evidence for ...»99, anses detta trots bristen på evidens vara en viktig åtgärd i förhindrandet av spridningen av epidemin «Prevention and control of infectious diseases amon...»101.
Utdelning av rena injektionsverktyg minskar incidensen av HIV-smittor «Palmateer N, Kimber J, Hickman M ym. Evidence for ...»99 «Ksobiech K. A meta-analysis of needle sharing, len...»102, «Wodak A, Cooney A. Effectiveness of Sterile Needle...»103, «Gibson DR, Flynn NM, Perales D. Effectiveness of s...»104, «Tilson H, Aramrattana A, Bozzette S ym. Preventing...»105.
Ordnandet av hälsorådgivning är billigare än att behandla HIV-infektioner «Lurie P, Gorsky R, Jones TS ym. An economic analys...»106.
Utdelning av rena injektionsverktyg i kombination med opioidsubstitutionsbehandling verkar minska incidensen av hepatit- och HIV-smittor bättre än enbart utbyte av verktyg «Van Den Berg C, Smit C, Van Brussel G ym. Full par...»107.
Utbyte av verktyg som en del av den övriga förebyggande verksamheten är enligt förordningen hälso- och sjukvårdens ansvar (förordning om smittsamma sjukdomar 1383/2003, källa: Författningssamlingen Finlex «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1986/19860786»15).
Tillhandahållande av hälsorådgivning nära användarna «Wood E, Kerr T, Spittal PM ym. An external evaluat...»108 kan öka utnyttjandet av rådgivningen och den nytta som kan uppnås, vilket även gäller för rådgivning i form av kamratstöd «Hutchinson SJ, Taylor A, Goldberg DJ ym. Factors a...»109.
Distribution av naloxon till heroinanvändare (Peer Naloxone Distribution) för händelse av att en närstående till dem överdoserar har undersökts i vissa fallrapporter och före och efter-studier. I dem konstaterades låg mortalitet, men definitiva slutsatser kan inte dras på grund av avsaknaden av kontrollgrupper och de små datamängderna «Hedrich D, Kerr T, Dubois-Arber F. (2010), 'Drug c...»100. I en studie observerades en minskning av dödligheten på grund av heroinöverdosering i ett område med omfattande naloxondistributionen «Maxwell S, Bigg D, Stanczykiewicz K ym. Prescribin...»110.
Vid övervakade injiceringsrum (Medically Supervised Injecting Facility, SIF) tillhandahålls rena injektionsverktyg och hälsorådgivning. Syftet är att ändra injiceringsbeteendet (minska den delade användningen av sprutor, minska injiceringsfrekvensen och förbättra hygienen) för att på så sätt minska antalet infektioner och dödsfall på grund av heroinöverdosering. De preliminära observationerna från Schweiz, Nederländerna, Tyskland, Spanien, Australien och Kanada har varit uppmuntrande «Hedrich D. (2004), European report on drug consump...»111. I en tysk tidsseriestudie minskade antalet heroininducerade förgiftningsdödsfall i ett område med injiceringsrumsverksamhet «Poschadel S, Hoger R, Schnitzler J, Schreckenberge...»112. Det finns inga jämförande studier av betydelsen av övervakad injicering för injiceringsfrekvensen. Flera studier har dock fastställt att det injiceringsrelaterade riskbeteendet har minskat bland dem som regelbundet besöker injiceringsrummen «Hedrich D, Kerr T, Dubois-Arber F. (2010), 'Drug c...»100. Det har även fastställts att verksamheten ger besparingar «Bayoumi AM, Zaric GS. The cost-effectiveness of Va...»113, «Andresen MA, Boyd N. A cost-benefit and cost-effec...»114.

Narkotika, graviditet och barn

Vid alla enheter inom hälso- och sjukvården, som tar emot personer i fertil ålder med narkotikamissbruk, ska även graviditetsprevention och situationen för eventuella barn i hemmet aktivt föras på tal.
Kvinnor med narkotikamissbruk har ofta en oregelbunden menstruationscykel «Schmittner J, Schroeder JR, Epstein DH ym. Menstru...»115, «Jukic AM, Weinberg CR, Baird DD ym. Lifestyle and ...»116 och en graviditet upptäcks sällan tidigt. Ofta är graviditeterna också oplanerade «Bell J, Harvey-Dodds L. Pregnancy and injecting dr...»117, «Heil SH, Jones HE, Arria A ym. Unintended pregnanc...»118.
Inställningarna gentemot graviditetsprevention hos personer med narkotikamissbruk har endast undersökts lite «Ralph N, Spigner C. Contraceptive practices among ...»119, «Mensch B, Kandel DB. Drug use as a risk factor for...»120, «Vidal-Trecan G, Warszawski J, Coste J ym. Contrace...»121. Oberoende av användaren kan långtidspreventivmedel (t.ex. spiral eller subkutan stav) vara ett mer tillförlitligt och säkert alternativ än dagliga p-piller «Ralph N, Spigner C. Contraceptive practices among ...»119, «Mensch B, Kandel DB. Drug use as a risk factor for...»120, «Vidal-Trecan G, Warszawski J, Coste J ym. Contrace...»121. Det finns dock inga hinder för användning av p-piller om leverfunktionen är normal (se God medicinsk praxis-rekommendation Raskauden ehkäisy «Raskauden ehkäisy»8 (på finska)).
När en graviditet har börjat finns det skäl att prata om vilka effekter av droganvändningen har på fostret «Jansson LM, Velez ML. Infants of drug-dependent mo...»124, graviditeten och det nyfödda barnet och även kartlägga den gravida kvinnans resurser att ta hand om barnet «Strengell P, Vahtola M, Tammela O ym. Raskauden ai...»125.
Graviditet hos en kvinna med vid narkotikamissbruk är alltid en högriskgraviditet och bör övervakas inom den specialiserade sjukvården.
Den gravida kvinnan har rätt att omedelbart få tillräckliga tjänster inom social- och hälsovården som stöd för ett liv utan rusmedel.
Samarbetet mellan missbruksvården och mödravården måste organiseras på ett fungerande sätt.
Samarbetet mellan missbruksvården och mödravården ger en bättre prognos för graviditeten och är ekonomiskt lönsamt «Päihdehoidon ja äitiyshuollon yhteistyö parantaa raskauden ennustetta ja on taloudellisesti kannattavaa.»A.
Det är bra om den gravida kvinnan besöker vårdavdelningen för nyfödda redan under graviditeten och träffar enhetens barnläkare.
Den gravida kvinnan informeras om möjligheten att få stöd med omsorgen om och uppfostran av barnet genom samarbete med barnskyddet. Det rekommenderas att man gör en föregripande barnskyddsanmälan om barnet, vars mor har ett missbruk, om det finns säker vetskap om missbruket (25 § i barnskyddslagen, lähde: Författningssamlingen Finlex «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070417»16), «MacMahon JR. Perinatal substance abuse: the impact...»126.
Motiverande samtal och belöningsterapi verkar inte ge någon ytterligare nytta jämfört med konventionell behandling med psykosocialt stöd, när nyttan mäts baserat på den gravida kvinnans narkotikamissbruk och det nyfödda barnets tillstånd «Motivoiva haastattelu sekä palkkiohoito eivät ilmeisesti tuo lisähyötyä tavanomaiseen psykososiaalista tukea sisältävään hoitoon verrattuna, kun mittarina on raskaana olevan huumeiden käyttö ja vastasyntyneen vointi.»B.

Cannabis och stimulantia under graviditet

Moderns rikliga konsumtion av cannabis under graviditeten kan öka risken för intrauterin tillväxthämning, fosterdöd och förtidsbörd. Det kan också påverka barnets långsiktiga prognos genom att öka risken för hyperaktivitet och kognitiva problem «Fergusson DM, Horwood LJ, Northstone K ym. Materna...»127, «Hurd YL, Wang X, Anderson V ym. Marijuana impairs ...»128, «Gray TR, Eiden RD, Leonard KE ym. Identifying pren...»129, «Metz TD, Stickrath EH. Marijuana use in pregnancy ...»130.
Användning av metamfetamin under graviditeten verkar hämma fostrets tillväxt och öka risken för låg födelsevikt (< 2 500 g), för tidig födelse (graviditetens längd under 37 graviditetsveckor) och fosterdöd «Little BB, Snell LM, Gilstrap LC 3rd. Methamphetam...»131, «Ludlow JP, Evans SF, Hulse G. Obstetric and perina...»132, «Cox S, Posner SF, Kourtis AP ym. Hospitalizations ...»133, «Azadi A, Dildy GA 3rd. Universal screening for sub...»134, «Elliott L, Loomis D, Lottritz L ym. Case-control s...»135, «Oei J, Abdel-Latif ME, Clark R ym. Short-term outc...»136, «Della Grotta S, LaGasse LL, Arria AM ym. Patterns ...»137, «Gorman MC, Orme KS, Nguyen NT ym. Outcomes in preg...»138. Exponering under graviditeten misstänks öka barnets predisposition för depression och ångest, ADHD, beteendestörningar och aggressivitet «Holbrook BD, Rayburn WF. Teratogenic risks from ex...»139.

Metadon och buprenorfin under graviditet

Ingen risk för missbildningar till följd av exponering för metadon eller buprenorfin under graviditet har påvisats. Metadonsubstitutionsbehandling har förknippats med en ökad risk för för tidig födelse (före 37 graviditetsveckor). Långvarig opioidexponering kan leda till lägre födelsevikt, kortare födelselängd och mindre huvudomfång än genomsnittet «Hulse GK, Milne E, English DR ym. The relationship...»140, «Dryden C, Young D, Hepburn M ym. Maternal methadon...»141, «McCarthy JJ, Leamon MH, Parr MS ym. High-dose meth...»142.
Hos kvinnor med hög motivation kan opioidavgiftning under graviditeten stödjas.
Hos kvinnor med hög motivation torde opioidavgiftning under graviditeten vara säkert «Opioideista vieroittuminen lienee turvallista motivoituneilla henkilöillä raskauden aikana.»C. Den andra trimestern (graviditetsveckorna 13–28) är förmodligen den lämpligaste tiden för avgiftningen med tanke på moderns tillstånd, när illamåendet i början av graviditeten har avtagit och besvären som hör till graviditetens senare del ännu inte har börjat.
Substitutionsbehandling med metadon eller buprenorfin kan användas under graviditet.
Substitutionsbehandling med metadon under graviditet förbättrar motivationen hos en kvinna med heroinberoende till uppföljning av graviditeten, minskar de hälsorisker som gatuanvändning av heroin medför och förbättrar därmed prognosen för graviditeten «Metadonikorvaushoito raskauden aikana parantaa heroiiniriippuvaisen naisen sitoutumista hoitoon, vähentää heroiinin katukäyttöön liittyviä riskejä ja parantaa raskauden ennustetta, mikäli oheiskäyttö loppuu.»A.
För det nyfödda barnet är buprenorfin tydligen bättre än metadon vid opioidsubstitutionsbehandling under graviditeten «Buprenorfiini saattaa olla vastasyntyneen kannalta metadonia parempi vaihtoehto raskaudenaikaisessa opioidikorvaushoidossa.»B. Det finns dock ingen anledning att byta substitutionspreparatet under graviditeten om den gravida kvinnan redan har en välfungerande substitutionsbehandling när graviditeten börjar.
- Svårighetsgraden av abstinenssymtomen hos den nyfödda verkar inte vara beroende av doseringen av moderns substitutionspreparat «Cleary BJ, Donnelly J, Strawbridge J ym. Methadone...»143, «Jones HE, Dengler E, Garrison A ym. Neonatal outco...»144.
Kombinationspreparatet med buprenorfin och naloxon används i stor utsträckning vid opioidsubstitutionsbehandling under graviditet, även om det inte finns tillräckliga evidens om dess effekt och säkerhet vid opioidsubstitutionsbehandling under graviditet jämfört med enbart buprenorfin «Buprenorfiini-naloksonioyhdistelmävalmisteen tehosta ja turvallisuudesta raskaudenaikaisessa opioidikorvaushoidossa verrattuna pelkkään buprenorfiiniin ei ole riittävästi näyttöä.»D. I de publicerade studierna har biverkningarna inte beskrivits.

Behandling av abstinenssymtom hos nyfödda

Om modern har ett känt eller misstänkt narkotikamissbruk ska narkotikatester i urin och mekonium tas genast efter födseln hos barn med symtom som tyder på exponering för narkotika «Bar-Oz B, Klein J, Karaskov T ym. Comparison of me...»145, «Lester BM, ElSohly M, Wright LL ym. The Maternal L...»146, «Ostrea EM Jr, Knapp DK, Tannenbaum L ym. Estimates...»147.
Ett barn som har exponerats för narkotika under graviditetens senare del ska följas i fem dagar på sjukhuset för att fastställa eventuella abstinenssymtom «Hudak ML, Tan RC, COMMITTEE ON DRUGS. ym. Neonatal...»148, «Oei J, Lui K. Management of the newborn infant aff...»149.
Barnets abstinenssymtom kan följas till exempel med hjälp av Finnegan-skalan. Se materialet med tilläggsinformation «Finneganin lomake»10.
Om läkemedelsbehandling krävs ska barn som exponerats för opioider ges behandling med morfinmixtur. Behandlingen kan hjälpa barnet att snabbare uppnå sin födelsevikt och korta ned varaktigheten av stödbehandlingar, men förlänger sjukhusvistelsen «Opiaattihoito näyttäisi nopeuttavan syntymäpainon saavuttamista ja vähentävän tukihoitojen kestoa opiaateille altistuneilla vieroitusoireisilla vastasyntyneillä, mutta se pidentää sairaalahoidon kestoa.»B.
Sedativa läkemedel är inte den primära behandlingen för nyfödda med opioidabstinens «Sedatiivit eivät näyttäisi olevan ensisijainen hoito opiaattivieroitusoireisille vastasyntyneille.»B.
Vid abstinenssymtom hos nyfödda som orsakas av andra narkotika har man vanligtvis satt in fenobarbitalbehandling, men det finns inga tillförlitliga evidens om dess effekt «Hudak ML, Tan RC, COMMITTEE ON DRUGS. ym. Neonatal...»148.
För avdelningar som tar hand om barn med abstinenssymtom rekommenderas en skriftlig behandlingsplan «Hudak ML, Tan RC, COMMITTEE ON DRUGS. ym. Neonatal...»148.

Amning

Om moderns narkotikamissbruk fortsätter eller om modern är HIV-positiv, kan hon inte amma «American Academy of Pediatrics Committee on Drugs....»150, «Breastfeeding and HIV International Transmission S...»151. Hepatit C är inget hinder för amning.
Om modern är HIV-negativ, ökar inte risken för överföring av hepatit till barnet vid amning om modern har hepatit C «HCV-positiivisen äidin lapsen rintaruokinta ei lisää HCV:n tarttumisriskiä lapseen, jos äiti on HIV-negatiivinen ja rinnanpäät ovat ehjät.»A. Med andra ord kan en mor med hepatit C som är HIV-negativ amma om hon så önskar.
En mor som får substitutionsbehandling med buprenorfin och metadon kan amma om det inte finns andra kontraindikationer mot amning, om hon har en nära kontakt med missbruksvården och barnet hålls under noggrann pediatrisk observation «Buprenorfiini- ja metadonikorvaushoidossa oleva äiti saa imettää edellyttäen, että hänellä ei ole muita imetyksen vasta-aiheita, äiti on tiiviissä päihdehoitokontaktissa ja lapsella on tarkka pediatrinen seuranta.»D. Forskningsrönen om detta är dock begränsade (se Duodecims databas om graviditet och amning «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/gravbase.koti»17 (kräver användarbehörighet)).

Utskrivning av den nyfödda

För ett nyfött barn vars mor har ett narkotikamissbruk rekommenderas vaccination mot hepatit B «https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/rokotteet/hepatiitti-b-rokote/tartuntavaarassa-olevat-vastasyntyneet»13.
Det är tillrådligt att göra en föregripande barnskyddsanmälan om ett barn vars mor har ett narkotikamissbruk redan innan födseln (25 § i barnskyddslagen, källa: författningssamlingen Finlex «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2016/20161111»18) «MacMahon JR. Perinatal substance abuse: the impact...»126, om det finns grundad anledning att misstänka att det ofödda barnet omedelbart efter sin födelse kommer att behöva stödåtgärder inom barnskyddet.
Från förlossningssjukhuset flyttas barnet
- 1. hem med stödåtgärder inom barnskyddet eller
- 2. tillsammans med modern till ett mödrahem för missbrukare, familjeavdelningen vid en enhet inom missbruksvården eller till en motsvarande vårdenhet eller
- 3. med föräldrarnas samtycke till ett barnhem eller en fosterfamilj som en stödåtgärd inom öppenvården eller också omhändertas barnet av barnskyddet, om kriterierna för omhändertagande uppfylls (5 kap 16–21 § i barnskyddslagen, källa: författningssamlingen Finlex «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2016/20161111»18), «Kivitie-Kallio S, Silvennoinen L. Lääkäri ja laste...»152.
I anslutning till utskrivningen bör man organisera ett nära samarbete mellan förlossningssjukhuset, barnsjukhuset, rådgivningsbyrån, mödrahemmet, barnskyddet och de instanser som har hand om föräldrarna.
Även vid enheten för missbruksvård som har hand om föräldrarna måste man, i synnerhet under opioidsubstitutionsbehandling, ägna särskild uppmärksamhet åt den tidiga interaktionen och bedömning av föräldrarnas färdigheter «Pajulo M, Suchman N, Kalland M ym. Enhancing the e...»153, «Savonlahti E, Pajulo M, Ahlqvist S ym. Interactive...»154, «Burns KA, Chethik L, Burns WJ ym. The early relati...»155.

Prognos och fortsatt vård

För att upptäcka och förebygga problem hos ett barn som exponerats för narkotika under graviditeten bör noggrann uppföljning ordnas inom både hälso- och sjukvården (rådgivningsbyråer och den specialiserade sjukvården) och barnskyddet «Päihteitä käyttävän äidin lapsen seuranta»1 (kräver användarbehörighet), «Lehtonen L, Renlund M. Huumevauvojen hoito. Suom L...»156.
Moderns narkotikamissbruk under graviditeten och föräldrarnas fortsatta narkotikamissbruk efter barnets födelse utgör alltid en risk för barnets hälsa och utveckling.
Risken för plötslig spädbarnsdöd kan vara förhöjd «Kandall SR, Gaines J, Habel L ym. Relationship of ...»157.
Svåra neurologiska skador är relativt sällsynta. Förhållandena och stödåtgärderna efter födseln har en betydande inverkan på prognosen för barnet «Ornoy A, Segal J, Bar-Hamburger R ym. Developmenta...»158, «Lester BM, Boukydis CFZ, Twomey JE. Maternal subst...»159, «Singer LT, Minnes S, Short E ym. Cognitive outcome...»160.
Ett barn i en familj med missbruk riskerar fysisk och emotionell vanvård och andra former av övergrepp «Walsh C, MacMillan HL, Jamieson E. The relationshi...»161, «Ammerman RT, Kolko DJ, Kirisci L ym. Child abuse p...»162, «Jaudes PK, Ekwo E, Van Voorhis J. Association of d...»163.

Vård av personer med narkotikamissbruk i fängelset

Fångar bör erbjudas frivillig missbruksvård.
Tillhandahållande av frivillig behandling av narkotikamissbruk för fångar kan minska narkotikaanvändningen i fängelset «Vapaaehtoisen huumeongelman hoidon tarjoaminen vangeille saattaa vähentää huumeiden käyttöä vankilassa.»C.
Två systematiska översikter konstaterar att substitutionsbehandling med läkemedel «Perry AE, Neilson M, Martyn-St James M ym. Interve...»164 och CRA-terapi och andra terapeutiska behandlingar «Perry AE, Woodhouse R, Neilson M ym. Are Non-Pharm...»165 kan minska den självrapporterade narkotikaanvändningen, men de verkar inte påverka sannolikheten för upprepade arresteringar «Perry AE, Neilson M, Martyn-St James M ym. Interve...»164, «Perry AE, Woodhouse R, Neilson M ym. Are Non-Pharm...»165.
Forskningsresultaten är motstridiga. I den andra Cochrane-översikten «Perry AE, Neilson M, Martyn-St James M ym. Pharmac...»166 konstateras att farmakologisk substitutionsbehandling som påbörjas i fängelset inte verkar ge någon nytta under fängelsetiden «Vankilassa aloitetusta farmakologisesta korvaushoidosta ei ilmeisesti ole hyötyä vankeusaikana.»B, men den kan minska dödligheten efter fängelsevistelsen.
Farmakologiska interventioner (naltrexon, metadon, buprenorfin) minskar tydligen inte narkotikamissbruk eller kriminellt beteende bland fångar och påverkar inte heller sannolikheten för upprepade arresteringar «Perry AE, Neilson M, Martyn-St James M ym. Pharmac...»166.
Farmakologisk substitutionsbehandling som påbörjas i fängelset verkar inte ge någon nytta under fängelsetiden «Vankilassa aloitetusta farmakologisesta korvaushoidosta ei ilmeisesti ole hyötyä vankeusaikana.»B.

Kvalitetsbedömning av vården av personer med narkotikamissbruk

Om organisering, bedömning och dimensionering av missbrukstjänster har det publicerats en rekommendation «Päihdepalvelujen laatusuositukset. Sosiaali- ja te...»18. Frågan behandlas även i SHM:s guide för tillämpning av socialvårdslagen «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3959-2»19.
Vid bedömning av enheten för missbruksvård kan följande frågor ställas för att pröva vårdkvaliteten:
1. Har möjligheterna att förebygga och screena narkotikamissbruk i samband med hälsokontroller och vårdmöten kartlagts och utnyttjats?
- Det bästa behandlingsresultatet uppnås om man kan ingripa i ett narkotikamissbruk som är under utveckling i ett tidigt skede. Hälso- och sjukvårdens omfattande hälsokontroller (företagshälsovården, hälsovården för unga och studerande, hälsokontroller för körkort, T-intyg) ger möjligheter att samtala om rusmedelsanvändning.
2. Söker man aktivt efter narkotikamissbruk i möten med klienter, särskilt klienter i riskgrupper?
- Framför allt primärhälsovården har ett stort antal patientkontakter och de symtom som patienten beskriver kan dölja ett rusmedels- eller narkotikamissbruk. Att få fram detta kräver att man håller problemet i åtanke, har kunskaper om dess symtom och manifestationer samt agerar finkänsligt och beslutsamt.
3. Finns det beredskap för första hjälpen vid förgiftningar och andra farliga situationer som orsakas av narkotika?
- En akut förgiftning på grund av narkotika kan vara ett doseringsmisstag eller ett självmordsförsök. En god somatisk och psykiatrisk akutvård lägger grunden för den fortsatta vården.
4. Har man tillgång till en alkoholmätare och lämpliga tester för drogscreening?
- I samarbete med patienten ger dessa indikatorer en objektiv bild av problemet och dess utvecklingsfas.
5. Har enheten tillgång till akutvård dygnet runt antingen vid den egna enheten eller på någon annan anstalt?
- Ett akut narkotikamissbruk kan ibland behandlas inom öppenvården, men ofta krävs anstaltsvård. Inom anstaltsvården finns möjlighet att behandla en motiverad patient på ett holistiskt och långsiktigt sätt. Då tvingas även patienten sätta sig närmare in i sitt problem.
6. Har man flexibelt tillgång till psykiatrisk konsultation?
- Narkotikamissbruket är oftare förknippat med psykiatriska sjukdomar än alkoholmissbruk, och behandlingen av dessa kan kräva särskild kompetens.
7. Känner man till de enheter för specialiserad vård som behövs?
- En del av personerna med narkotikamissbruk söker sig åtminstone i början till hälsovårdscentralen och somatiska sjukhus. Man måste känna till kontakterna till missbruksvården. Samarbetet mellan den somatiska hälso- och sjukvården, psykiatrisk expertis och specialtjänsterna inom missbrukarvården måste vara sömlöst att patientens vårdansvar inte splittras.
8. Har den fortsatta vården för en patient som återvänder från slutenvård, rehabilitering och fängelse ordnats?
- Kontakten mellan specialtjänsterna inom missbrukarvården och primärhälsovården måste fungera i båda riktningarna.
9. Har man kontakt med frivilligorganisationer, egenvårdsgrupper och andra organisationer?
- Kontakterna bör fungera så att patienten, om hen så vill, enkelt kan gå vidare från en vårdenhet inom hälso- och sjukvården till tjänster som tillhandahålls av organisationer inom den tredje sektorn.
10. Har man ordnat den sociala tryggheten och vårdplatser för patienter med narkotikamissbruk som är marginaliserade?
- Narkotikamissbruk är en somatiskt och socialt invalidiserande sjukdom. På grund av problemets art kan det hända att patientens pensionsförmåner och andra sociala förmåner inte ordnas. I narkotikamissbrukets slutskede kan även anstaltsvård bli nödvändig.

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Föreningen för addiktionsmedicin i Finland rf

För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Huumeongelmat»1 (på finska)

Översättare: Lingoneer Oy

Granskning av översättningen: Tove Hertzberg

Litteratur

Narkotikamissbruk. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Föreningen för addiktionsmedicin i Finland rf. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»20

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Litteratur

Cost-effectiveness of harm reduction. UNODC reports, http://www.unodc.org/documents/hiv-aids/CND2014/UNDOC_SCIENTIFIC_EVENT_Cost_effectiveness_of_harm_reduction_WILSON.pdf «http://www.unodc.org/documents/hiv-aids/CND2014/UNDOC_SCIENTIFIC_EVENT_Cost_effectiveness_of_harm_reduction_WILSON.pdf»21
Päihdetilastollinen vuosikirja 2016 : Alkoholi ja huumeet - Statistisk årsbok om alkohol och narkotika 2016 - Yearbook of alcohol and drug statistics 2016. Julkaisun pysyvä osoite on http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-786-2 «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-786-2»22
Huumetilanne Suomessa 2014, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), EMCDDA raportti 1/2015, http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-123-5 «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-123-5»23
Gunnar T, Vuori E. Huumausaineet Suomessa - jäteveden rooli käytön osoittajana. Duodecim 2017;133:1243-5
Alho H, Sinclair D, Vuori E ym. Abuse liability of buprenorphine-naloxone tablets in untreated IV drug users. Drug Alcohol Depend 2007;88:75-8 «PMID: 17055191»PubMed
Amfetamiinien ja opioidien ongelmakäytön yleisyys Suomessa 2012. Julkaisun pysyvä osoite on http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2014102145466 «http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2014102145466»24
Ollgren J, Forsell M, Varjonen V ym. Amfetamiinien ja opioidien ongelmakäytön yleisyys Suomessa 2012. Yhteiskuntapolitiikka 79 2014;5:498-508
Kouluterveyskysely 2015, tulokset. https://www.thl.fi/fi/tutkimus-ja-asiantuntijatyo/vaestotutkimukset/kouluterveyskysely/tulokset/tulokset-aiheittain/paihteet-ja-riippuvuudet
Päihdehuollon huumeasiakkaat 2015. Julkari 2016, http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2016091423718 «http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2016091423718»25
THL:n ja STM:n selvitys opioidiriippuvuuden lääkkeellisestä vieroitus- ja korvaushoidossa olevista potilaista Suomessa 2015. THL raportteja, painossa 2017
Ojanperä I, Häkkinen M. Päihde ja lääkeainemyrkytyskuolemat. Kirjassa: Huume- ja lääkeriippuvuus, Duodecim 2017
Huume ja lääkeriippuvuudet. Aalto M, Niemelä S, Alho H (toim.). Kustannus Oy Duodecim 2017
Baghaie H, Kisely S, Forbes M ym. A systematic review and meta-analysis of the association between poor oral health and substance abuse. Addiction 2017;112:765-779 «PMID: 28299855»PubMed
Rawal SY, Tatakis DN, Tipton DA. Periodontal and oral manifestations of marijuana use. J Tenn Dent Assoc 2012;92:26-31; quiz 31-2 «PMID: 23420976»PubMed
Brand HS, Dun SN, Nieuw Amerongen AV. Ecstasy (MDMA) and oral health. Br Dent J 2008;204:77-81 «PMID: 18268544»PubMed
Stanciu CN, Glass M, Muzyka BC ym. "Meth Mouth": An Interdisciplinary Review of a Dental and Psychiatric Condition. J Addict Med 2017;11:250-255 «PMID: 28441274»PubMed
Brondani M, Park PE. Methadone and oral health--a brief review. J Dent Hyg 2011;85:92-8 «PMID: 21619737»PubMed
Päihdepalvelujen laatusuositukset. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita. Helsinki 2002, http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201309236197 «http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201309236197»26
Mateos-Moreno MV, Del-Río-Highsmith J, Riobóo-García R ym. Dental profile of a community of recovering drug addicts: Biomedical aspects. Retrospective cohort study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013;18:e671-9 «PMID: 23722124»PubMed
EuropASI (European Addiction Severity Index). Päihderiippuvuuden vaikeusasteen arviointi. Ohjekirja. Eurooppalainen versio 1998
Suositus terveydenhoidollisesta huumetestauksesta. Mykkänen S, Kuoppasalmi K, Tissari P, Henriksson M, (toim.). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) sekä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira), Helsinki: THL 2015, http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-488-5 «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-488-5»27
Gunnar T. Huumetestaus. Kirjassa: Aalto M, Alho H ja Niemelä S, toim. Huume- ja lääkeriippuvuudet, Helsinki. Duodecim 2017
Casolin A. Comparison of Urine and Oral Fluid for Workplace Drug Testing. J Anal Toxicol 2016;40:479-85 «PMID: 27344042»PubMed
Beck O, Carlsson S, Tusic M ym. Laboratory and clinical evaluation of on-site urine drug testing. Scand J Clin Lab Invest 2014;74:681-6 «PMID: 25046332»PubMed
Blencowe T, Pehrsson A, Lillsunde P ym. An analytical evaluation of eight on-site oral fluid drug screening devices using laboratory confirmation results from oral fluid. Forensic Sci Int 2011;208:173-9 «PMID: 21183299»PubMed
Pehrsson A, Blencowe T, Vimpari K ym. Performance evaluation of the DrugWipe® 5/5+ on-site oral fluid screening device. Int J Legal Med 2011;125:675-83 «PMID: 20652713»PubMed
Saitman A, Park HD, Fitzgerald RL. False-positive interferences of common urine drug screen immunoassays: a review. J Anal Toxicol 2014;38:387-96 «PMID: 24986836»PubMed
Oikeuslääketieteellinen näytteenotto Suomessa. THL:n asettaman työryhmän raportti. Helsinki:THL 2014. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-400-7 «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-400-7»28
Huumausainetestaus työelämässä. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2006:2. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201504223268 «http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201504223268»29
SORA-lainsäädännön toimeenpano terveydenhuollossa, ratkaisuja opiskeluun soveltumattomuuteen. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2015:2. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3562-4 «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3562-4»30
Maldonado R, Berrendero F, Ozaita A ym. Neurochemical basis of cannabis addiction. Neuroscience 2011;181:1-17 «PMID: 21334423»PubMed
Budney AJ, Hughes JR, Moore BA ym. Review of the validity and significance of cannabis withdrawal syndrome. Am J Psychiatry 2004;161:1967-77 «PMID: 15514394»PubMed
Volkow ND, Swanson JM, Evins AE ym. Effects of Cannabis Use on Human Behavior, Including Cognition, Motivation, and Psychosis: A Review. JAMA Psychiatry 2016;73:292-7 «PMID: 26842658»PubMed
Marconi A, Di Forti M, Lewis CM ym. Meta-analysis of the Association Between the Level of Cannabis Use and Risk of Psychosis. Schizophr Bull 2016;42:1262-9 «PMID: 26884547»PubMed
Winstock AR, Ford C, Witton J. Assessment and management of cannabis use disorders in primary care. BMJ 2010;340:c1571 «PMID: 20360216»PubMed
Richards JR, Albertson TE, Derlet RW ym. Treatment of toxicity from amphetamines, related derivatives, and analogues: a systematic clinical review. Drug Alcohol Depend 2015;150:1-13 «PMID: 25724076»PubMed
Buchanan JF, Brown CR. 'Designer drugs'. A problem in clinical toxicology. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988;3:1-17 «PMID: 3285124»PubMed
Callaway CW, Clark RF. Hyperthermia in psychostimulant overdose. Ann Emerg Med 1994;24:68-76 «PMID: 8010552»PubMed
Doyon S. The many faces of ecstasy. Curr Opin Pediatr 2001;13:170-6 «PMID: 11317061»PubMed
Hegadoren KM, Baker GB, Bourin M. 3,4-Methylenedioxy analogues of amphetamine: defining the risks to humans. Neurosci Biobehav Rev 1999;23:539-53 «PMID: 10073892»PubMed
Liechti ME. ["Ecstasy" (MDMA): pharmacology, toxicology, and treatment of acute intoxication]. Dtsch Med Wochenschr 2003;128:1361-6 «PMID: 12802747»PubMed
Saarijärvi S, Lopperi M. Ekstaasin vaikutukset elimistöön. Duodecim 2003;119:1211-5
Rochester JA, Kirchner JT. Ecstasy (3,4-methylenedioxymethamphetamine): history, neurochemistry, and toxicology. J Am Board Fam Pract 1999;12:137-42 «PMID: 10220237»PubMed
Alho H, Järvenpää E, Seppälä T. Uudet synteettiset huumeet ja päihdetarkoituksessa käytetyt psykotrooppiset aineet. Suom Lääkäril 2001;56:1005-7
Laine P. Päihdepotilas terveyskeskuksen päivystyksessä. Duodecim 2002;118:312-6
Laine K. Myrkytyksiin liittyvät toksiset oireyhtymät. Duodecim 2000;116:1620-7
Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola VP, Päivä H, Valli J, Vaula E (toim).huumetestaus, Kustannus Oy Duodecim 2016:487
Shoptaw S, Heinzerling KG, Rotheram-Fuller E ym. Randomized, placebo-controlled trial of bupropion for the treatment of methamphetamine dependence. Drug Alcohol Depend 2008;96:222-32 «PMID: 18468815»PubMed
Leelahanaj T, Kongsakon R, Netrakom P. A 4-week, double-blind comparison of olanzapine with haloperidol in the treatment of amphetamine psychosis. J Med Assoc Thai 2005;88 Suppl 3:S43-52 «PMID: 16858942»PubMed
Health evaluation of energy-generating sources. AMA Council on Scientific Affairs. JAMA 1978;240:2193-5 «PMID: 702736»PubMed
Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola VP, Päivä H, Valli J, Vaula E (toim).huumetestaus, Kustannus Oy Duodecim 2016:491-2
Benowitz NL. Clinical pharmacology and toxicology of cocaine. Pharmacol Toxicol 1993;72:3-12 «PMID: 8441738»PubMed
Hoffman RS, Henry GC, Howland MA ym. Association between life-threatening cocaine toxicity and plasma cholinesterase activity. Ann Emerg Med 1992;21:247-53 «PMID: 1536483»PubMed
Karch SB, Stephens B, Ho CH. Relating cocaine blood concentrations to toxicity--an autopsy study of 99 cases. J Forensic Sci 1998;43:41-5 «PMID: 9456523»PubMed
Linder MW, Bosse GM, Henderson MT ym. Detection of cocaine metabolite in serum and urine: frequency and correlation with medical diagnosis. Clin Chim Acta 2000;295:179-85 «PMID: 10767403»PubMed
Brower KJ, Maddahian E, Blow FC ym. A comparison of self-reported symptoms and DSM-III-R criteria for cocaine withdrawal. Am J Drug Alcohol Abuse 1988;14:347-56 «PMID: 3189256»PubMed
Kajdasz DK, Moore JW, Donepudi H ym. Cardiac and mood-related changes during short-term abstinence from crack cocaine: the identification of possible withdrawal phenomena. Am J Drug Alcohol Abuse 1999;25:629-37 «PMID: 10548439»PubMed
Nademanee K, Gorelick DA, Josephson MA ym. Myocardial ischemia during cocaine withdrawal. Ann Intern Med 1989;111:876-80 «PMID: 2817640»PubMed
Eiler K, Schaefer MR, Salstrom D ym. Double-blind comparison of bromocriptine and placebo in cocaine withdrawal. Am J Drug Alcohol Abuse 1995;21:65-79 «PMID: 7762545»PubMed
Handelsman L, Rosenblum A, Palij M ym. Bromocriptine for cocaine dependence. A controlled clinical trial. Am J Addict 1997;6:54-64 «PMID: 9097872»PubMed
Miller NS, Summers GL, Gold MS. Cocaine dependence: alcohol and other drug dependence and withdrawal characteristics. J Addict Dis 1993;12:25-35 «PMID: 8381028»PubMed
Pérez-Mañá C, Castells X, Torrens M ym. Efficacy of psychostimulant drugs for amphetamine abuse or dependence. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD009695 «PMID: 23996457»PubMed
Ahtee L. Opioidit ja kannabinoidit. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K (toim.) Päihdelääketiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2. uudistettu painos 2003:151-60
Holopainen A, Fabritius C, Salaspuro M. Opiaattiriippuvuus. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K (toim.) Päihdelääketiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2. uudistettu painos 2003:468-82
Harris DS, Mendelson JE, Lin ET ym. Pharmacokinetics and subjective effects of sublingual buprenorphine, alone or in combination with naloxone: lack of dose proportionality. Clin Pharmacokinet 2004;43:329-40 «PMID: 15080765»PubMed
Umbricht A, Huestis MA, Cone EJ ym. Effects of high-dose intravenous buprenorphine in experienced opioid abusers. J Clin Psychopharmacol 2004;24:479-87 «PMID: 15349002»PubMed
Häkkinen M, Launiainen T, Vuori E ym. Benzodiazepines and alcohol are associated with cases of fatal buprenorphine poisoning. Eur J Clin Pharmacol 2012;68:301-9 «PMID: 21927835»PubMed
Ahmadi J, Ahmadi K. Controlled trial of maintenance treatment of intravenous buprenorphine dependence. Ir J Med Sci 2003;172:171-3 «PMID: 15029983»PubMed
Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola V-P, Päivä H, Valli J, Vaula E (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2015
Pricolo A, Nielsen S. Naloxone rescheduling in Australia: Processes, implementation and challenges with supply of naloxone as a 'pharmacist only' over-the-counter medicine. Drug Alcohol Rev 2017;: «PMID: 28449379»PubMed
Vanky E, Hellmundt L, Bondesson U ym. Pharmacokinetics after a single dose of naloxone administered as a nasal spray in healthy volunteers. Acta Anaesthesiol Scand 2017;61:636-640 «PMID: 28444856»PubMed
Sporer KA. Buprenorphine: a primer for emergency physicians. Ann Emerg Med 2004;43:580-4 «PMID: 15111917»PubMed
Pirnay S, Borron SW, Giudicelli CP ym. A critical review of the causes of death among post-mortem toxicological investigations: analysis of 34 buprenorphine-associated and 35 methadone-associated deaths. Addiction 2004;99:978-88 «PMID: 15265095»PubMed
Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. World Health Organization 2009, http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547543_eng.pdf «http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547543_eng.pdf»31
Schottenfeld RS, Pakes JR, Oliveto A ym. Buprenorphine vs methadone maintenance treatment for concurrent opioid dependence and cocaine abuse. Arch Gen Psychiatry 1997;54:713-20 «PMID: 9283506»PubMed
Strain EC, Bigelow GE, Liebson IA ym. Moderate- vs high-dose methadone in the treatment of opioid dependence: a randomized trial. JAMA 1999;281:1000-5 «PMID: 10086434»PubMed
Rhoades HM, Creson D, Elk R ym. Retention, HIV risk, and illicit drug use during treatment: methadone dose and visit frequency. Am J Public Health 1998;88:34-9 «PMID: 9584030»PubMed
Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Versino E ym. Methadone maintenance at different dosages for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD002208 «PMID: 12917925»PubMed
Bao YP, Liu ZM, Epstein DH ym. A meta-analysis of retention in methadone maintenance by dose and dosing strategy. Am J Drug Alcohol Abuse 2009;35:28-33 «PMID: 19152203»PubMed
Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola VP, Päivä H, Valli J, Vaula E (toim). Huumeidenkäyttäjä somaattisessa hoidossa, Kustannus Oy Duodecim 2016.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994
Griffiths RR, Weerts EM. Benzodiazepine self-administration in humans and laboratory animals--implications for problems of long-term use and abuse. Psychopharmacology (Berl) 1997;134:1-37 «PMID: 9399364»PubMed
Soldatos CR, Dikeos DG, Whitehead A. Tolerance and rebound insomnia with rapidly eliminated hypnotics: a meta-analysis of sleep laboratory studies. Int Clin Psychopharmacol 1999;14:287-303 «PMID: 10529072»PubMed
Akuuttihoito-opas. Mäkijärvi M, Harjola VP, Päivä H, Valli J, Vaula E (toim). Flumatseniili, Kustannus Oy Duodecim 2016
Hoppu K. Huumeyliannospotilaan tunnistaminen ja huumemyrkytyksen diagnostiikka. Akuuttihoito-opas. Elonen E, Mäkijärvi M, Voipio-Pulkki LM, Vuoristo M (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2005:483-5
de las Cuevas C, Sanz EJ, de la Fuente JA ym. The Severity of Dependence Scale (SDS) as screening test for benzodiazepine dependence: SDS validation study. Addiction 2000;95:245-50 «PMID: 10723853»PubMed
Topp L, Mattick RP. Choosing a cut-off on the Severity of Dependence Scale (SDS) for amphetamine users. Addiction 1997;92:839-45 «PMID: 9293043»PubMed
Gossop M, Darke S, Griffiths P ym. The Severity of Dependence Scale (SDS): psychometric properties of the SDS in English and Australian samples of heroin, cocaine and amphetamine users. Addiction 1995;90:607-14 «PMID: 7795497»PubMed
Pétursson H. The benzodiazepine withdrawal syndrome. Addiction 1994;89:1455-9
Gatzonis SD, Angelopoulos EK, Daskalopoulou EG ym. Convulsive status epilepticus following abrupt high-dose benzodiazepine discontinuation. Drug Alcohol Depend 2000;59:95-7 «PMID: 10706979»PubMed
Pages KP, Ries RK. Use of anticonvulsants in benzodiazepine withdrawal. Am J Addict 1998;7:198-204 «PMID: 9702287»PubMed
Lugoboni F, Migliozzi S, Mezzelani P ym. Progressive decrease of hepatitis B in a cohort of drug users followed over a period of 15 years: the impact of anti-HBV vaccination. Scand J Infect Dis 2004;36:131-3 «PMID: 15061668»PubMed
Quaglio G, Pajusco B, Civitelli P ym. Immunogenicity, reactogenicity and adherence with hepatitis A vaccination among drug users. Drug Alcohol Depend 2004;74:85-8 «PMID: 15072811»PubMed
Baral S, Sherman SG, Millson P ym. Vaccine immunogenicity in injecting drug users: a systematic review. Lancet Infect Dis 2007;7:667-74 «PMID: 17897609»PubMed
Lamden KH, Kennedy N, Beeching NJ ym. Hepatitis B and hepatitis C virus infections: risk factors among drug users in Northwest England. J Infect 1998;37:260-9 «PMID: 9892530»PubMed
Syed NA, Hearing SD, Shaw IS ym. Outbreak of hepatitis A in the injecting drug user and homeless populations in Bristol: control by a targeted vaccination programme and possible parenteral transmission. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:901-6 «PMID: 12867801»PubMed
Tjon GM, Götz H, Koek AG ym. An outbreak of hepatitis A among homeless drug users in Rotterdam, The Netherlands. J Med Virol 2005;77:360-6 «PMID: 16173016»PubMed
Quaglio G, Talamini G, Lugoboni F ym. Compliance with hepatitis B vaccination in 1175 heroin users and risk factors associated with lack of vaccine response. Addiction 2002;97:985-92 «PMID: 12144601»PubMed
Palmateer N, Kimber J, Hickman M ym. Evidence for the effectiveness of sterile injecting equipment provision in preventing hepatitis C and human immunodeficiency virus transmission among injecting drug users: a review of reviews. Addiction 2010;105:844-59 «PMID: 20219055»PubMed
Hedrich D, Kerr T, Dubois-Arber F. (2010), 'Drug consumption facilities in Europe and beyond', in: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), Harm reduction: evidence, impacts and challenges, in: Rhodes, T. and Hedrich, D. (eds), Scientific Monograph Series No. 10, Publications Office of the European Union, Luxembourg. Available at: - http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_101257_EN_EMCDDA-monograph10-harm%20reduction_final.pdf «http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_101257_EN_EMCDDA-monograph10-harm%20reduction_final.pdf»32
Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)/ European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Stockholm: ECDC. Oct 2011, http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_101273_EN_emcdda-harm%20red-mon-ch11-web.pdf «http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_101273_EN_emcdda-harm%20red-mon-ch11-web.pdf»33
Ksobiech K. A meta-analysis of needle sharing, lending, and borrowing behaviors of needle exchange program attenders. AIDS Educ Prev 2003;15:257-68 «PMID: 12866837»PubMed
Wodak A, Cooney A. Effectiveness of Sterile Needle and Syringe Programming in Reducing HIV/AIDS among Injecting Drug Users Evidence for Action Technical Papers. Geneva: World Health Organization; 2004
Gibson DR, Flynn NM, Perales D. Effectiveness of syringe exchange programs in reducing HIV risk behavior and HIV seroconversion among injecting drug users. AIDS 2001;15:1329-41 «PMID: 11504954»PubMed
Tilson H, Aramrattana A, Bozzette S ym. Preventing HIV infection among injecting drug users in high risk countries: an assessment of the evidence', Institute of Medicine, Washington DC, 2007
Lurie P, Gorsky R, Jones TS ym. An economic analysis of needle exchange and pharmacy-based programs to increase sterile syringe availability for injection drug users. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;18 Suppl 1:S126-32 «PMID: 9663635»PubMed
Van Den Berg C, Smit C, Van Brussel G ym. Full participation in harm reduction programmes is associated with decreased risk for human immunodeficiency virus and hepatitis C virus: evidence from the Amsterdam Cohort Studies among drug users. Addiction 2007;102:1454-62 «PMID: 17697278»PubMed
Wood E, Kerr T, Spittal PM ym. An external evaluation of a peer-run "unsanctioned" syringe exchange program. J Urban Health 2003;80:455-64 «PMID: 12930883»PubMed
Hutchinson SJ, Taylor A, Goldberg DJ ym. Factors associated with injecting risk behaviour among serial community-wide samples of injecting drug users in Glasgow 1990-94: implications for control and prevention of blood-borne viruses. Addiction 2000;95:931-40 «PMID: 10946441»PubMed
Maxwell S, Bigg D, Stanczykiewicz K ym. Prescribing naloxone to actively injecting heroin users: a program to reduce heroin overdose deaths. J Addict Dis 2006;25:89-96 «PMID: 16956873»PubMed
Hedrich D. (2004), European report on drug consumption rooms, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Lisbon. Available at: http://www.emcdda.europa.eu/html.cfm/index54125EN.html «http://www.emcdda.europa.eu/html.cfm/index54125EN.html»34
Poschadel S, Hoger R, Schnitzler J, Schreckenberger D. (2003), Evaluation der Arbeit derDrogenkonsumräume in der Bundesrepublik Deutschland: Endbericht im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, Nomos-Verlags-Gesellschaft, Baden-Baden
Bayoumi AM, Zaric GS. The cost-effectiveness of Vancouver's supervised injection facility. CMAJ 2008;179:1143-51 «PMID: 19015565»PubMed
Andresen MA, Boyd N. A cost-benefit and cost-effectiveness analysis of Vancouver's supervised injection facility. Int J Drug Policy 2010;21:70-6 «PMID: 19423324»PubMed
Schmittner J, Schroeder JR, Epstein DH ym. Menstrual cycle length during methadone maintenance. Addiction 2005;100:829-36 «PMID: 15918813»PubMed
Jukic AM, Weinberg CR, Baird DD ym. Lifestyle and reproductive factors associated with follicular phase length. J Womens Health (Larchmt) 2007;16:1340-7 «PMID: 18001191»PubMed
Bell J, Harvey-Dodds L. Pregnancy and injecting drug use. BMJ 2008;336:1303-5 «PMID: 18535073»PubMed
Heil SH, Jones HE, Arria A ym. Unintended pregnancy in opioid-abusing women. J Subst Abuse Treat 2011;40:199-202 «PMID: 21036512»PubMed
Ralph N, Spigner C. Contraceptive practices among female heroin addicts. Am J Public Health 1986;76:1016-7 «PMID: 3728758»PubMed
Mensch B, Kandel DB. Drug use as a risk factor for premarital teen pregnancy and abortion in a national sample of young white women. Demography 1992;29:409-29 «PMID: 1426437»PubMed
Vidal-Trecan G, Warszawski J, Coste J ym. Contraceptive practices of non-HIV-seropositive injecting drug users. Eur J Epidemiol 2003;18:863-9 «PMID: 14561045»PubMed
Rose SB, Cooper AJ, Baker NK ym. Attitudes toward long-acting reversible contraception among young women seeking abortion. J Womens Health (Larchmt) 2011;20:1729-35 «PMID: 21923281»PubMed
Campbell SJ, Cropsey KL, Matthews CA. Intrauterine device use in a high-risk population: experience from an urban university clinic. Am J Obstet Gynecol 2007;197:193.e1-6; discussion 193.e6-7 «PMID: 17689646»PubMed
Jansson LM, Velez ML. Infants of drug-dependent mothers. Pediatr Rev 2011;32:5-12; quiz 12-3 «PMID: 21196501»PubMed
Strengell P, Vahtola M, Tammela O ym. Raskauden aikainen buprenorfiinihoito – riskit ja hyöty punnittava tarkkaan. Duodecim 2005;121:392-9
MacMahon JR. Perinatal substance abuse: the impact of reporting infants to child protective services. Pediatrics 1997;100:E1 «PMID: 9346995»PubMed
Fergusson DM, Horwood LJ, Northstone K ym. Maternal use of cannabis and pregnancy outcome. BJOG 2002;109:21-7 «PMID: 11843371»PubMed
Hurd YL, Wang X, Anderson V ym. Marijuana impairs growth in mid-gestation fetuses. Neurotoxicol Teratol 2005;27:221-9 «PMID: 15734273»PubMed
Gray TR, Eiden RD, Leonard KE ym. Identifying prenatal cannabis exposure and effects of concurrent tobacco exposure on neonatal growth. Clin Chem 2010;56:1442-50 «PMID: 20628142»PubMed
Metz TD, Stickrath EH. Marijuana use in pregnancy and lactation: a review of the evidence. Am J Obstet Gynecol 2015;213:761-78 «PMID: 25986032»PubMed
Little BB, Snell LM, Gilstrap LC 3rd. Methamphetamine abuse during pregnancy: outcome and fetal effects. Obstet Gynecol 1988;72:541-4 «PMID: 3419732»PubMed
Ludlow JP, Evans SF, Hulse G. Obstetric and perinatal outcomes in pregnancies associated with illicit substance abuse. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44:302-6 «PMID: 15282000»PubMed
Cox S, Posner SF, Kourtis AP ym. Hospitalizations with amphetamine abuse among pregnant women. Obstet Gynecol 2008;111:341-7 «PMID: 18238971»PubMed
Azadi A, Dildy GA 3rd. Universal screening for substance abuse at the time of parturition. Am J Obstet Gynecol 2008;198:e30-2 «PMID: 18279831»PubMed
Elliott L, Loomis D, Lottritz L ym. Case-control study of a gastroschisis cluster in Nevada. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:1000-6 «PMID: 19884590»PubMed
Oei J, Abdel-Latif ME, Clark R ym. Short-term outcomes of mothers and infants exposed to antenatal amphetamines. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F36-41 «PMID: 19679891»PubMed
Della Grotta S, LaGasse LL, Arria AM ym. Patterns of methamphetamine use during pregnancy: results from the Infant Development, Environment, and Lifestyle (IDEAL) Study. Matern Child Health J 2010;14:519-27 «PMID: 19565330»PubMed
Gorman MC, Orme KS, Nguyen NT ym. Outcomes in pregnancies complicated by methamphetamine use. Am J Obstet Gynecol 2014;211:429.e1-7 «PMID: 24905417»PubMed
Holbrook BD, Rayburn WF. Teratogenic risks from exposure to illicit drugs. Obstet Gynecol Clin North Am 2014;41:229-39 «PMID: 24845487»PubMed
Hulse GK, Milne E, English DR ym. The relationship between maternal use of heroin and methadone and infant birth weight. Addiction 1997;92:1571-9 «PMID: 9519499»PubMed
Dryden C, Young D, Hepburn M ym. Maternal methadone use in pregnancy: factors associated with the development of neonatal abstinence syndrome and implications for healthcare resources. BJOG 2009;116:665-71 «PMID: 19220239»PubMed
McCarthy JJ, Leamon MH, Parr MS ym. High-dose methadone maintenance in pregnancy: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2005;193:606-10 «PMID: 16150249»PubMed
Cleary BJ, Donnelly J, Strawbridge J ym. Methadone dose and neonatal abstinence syndrome-systematic review and meta-analysis. Addiction 2010;105:2071-84 «PMID: 20840198»PubMed
Jones HE, Dengler E, Garrison A ym. Neonatal outcomes and their relationship to maternal buprenorphine dose during pregnancy. Drug Alcohol Depend 2014;134:414-417 «PMID: 24290979»PubMed
Bar-Oz B, Klein J, Karaskov T ym. Comparison of meconium and neonatal hair analysis for detection of gestational exposure to drugs of abuse. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F98-F100 «PMID: 12598495»PubMed
Lester BM, ElSohly M, Wright LL ym. The Maternal Lifestyle Study: drug use by meconium toxicology and maternal self-report. Pediatrics 2001;107:309-17 «PMID: 11158464»PubMed
Ostrea EM Jr, Knapp DK, Tannenbaum L ym. Estimates of illicit drug use during pregnancy by maternal interview, hair analysis, and meconium analysis. J Pediatr 2001;138:344-8 «PMID: 11241040»PubMed
Hudak ML, Tan RC, COMMITTEE ON DRUGS. ym. Neonatal drug withdrawal. Pediatrics 2012;129:e540-60 «PMID: 22291123»PubMed
Oei J, Lui K. Management of the newborn infant affected by maternal opiates and other drugs of dependency. J Paediatr Child Health 2007;43:9-18 «PMID: 17207049»PubMed
American Academy of Pediatrics Committee on Drugs.. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776-89 «PMID: 11533352»PubMed
Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group., Coutsoudis A, Dabis F ym. Late postnatal transmission of HIV-1 in breast-fed children: an individual patient data meta-analysis. J Infect Dis 2004;189:2154-66 «PMID: 15181561»PubMed
Kivitie-Kallio S, Silvennoinen L. Lääkäri ja lastensuojelulaki. Duodecim 2011;127:215-6 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo99318»35
Pajulo M, Suchman N, Kalland M ym. Enhancing the effectiveness of residential treatment for substance abusing pregnant and parenting women: focus on maternal reflective functioning and mother-child relationship. Infant Ment Health J 2006;27:448 «PMID: 20119507»PubMed
Savonlahti E, Pajulo M, Ahlqvist S ym. Interactive skills of infants with their high-risk mothers. Nord J Psychiatry 2005;59:139-47 «PMID: 16195112»PubMed
Burns KA, Chethik L, Burns WJ ym. The early relationship of drug abusing mothers and their infants: an assessment at eight to twelve months of age. J Clin Psychol 1997;53:279-87 «PMID: 9075056»PubMed
Lehtonen L, Renlund M. Huumevauvojen hoito. Suom Lääkäril 2002;57:4343-7
Kandall SR, Gaines J, Habel L ym. Relationship of maternal substance abuse to subsequent sudden infant death syndrome in offspring. J Pediatr 1993;123:120-6 «PMID: 8320605»PubMed
Ornoy A, Segal J, Bar-Hamburger R ym. Developmental outcome of school-age children born to mothers with heroin dependency: importance of environmental factors. Dev Med Child Neurol 2001;43:668-75 «PMID: 11665823»PubMed
Lester BM, Boukydis CFZ, Twomey JE. Maternal substance abuse and child outcome. Kirjassa: Handbook of infant mental health. Zeanah CH (toim.) 2. painos. Guilford Press, New York 2000:161-75
Singer LT, Minnes S, Short E ym. Cognitive outcomes of preschool children with prenatal cocaine exposure. JAMA 2004;291:2448-56 «PMID: 15161895»PubMed
Walsh C, MacMillan HL, Jamieson E. The relationship between parental substance abuse and child maltreatment: findings from the Ontario Health Supplement. Child Abuse Negl 2003;27:1409-25 «PMID: 14644058»PubMed
Ammerman RT, Kolko DJ, Kirisci L ym. Child abuse potential in parents with histories of substance use disorder. Child Abuse Negl 1999;23:1225-38 «PMID: 10626607»PubMed
Jaudes PK, Ekwo E, Van Voorhis J. Association of drug abuse and child abuse. Child Abuse Negl 1995;19:1065-75 «PMID: 8528813»PubMed
Perry AE, Neilson M, Martyn-St James M ym. Interventions for female drug-using offenders. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD010910 «PMID: 26035085»PubMed
Perry AE, Woodhouse R, Neilson M ym. Are Non-Pharmacological Interventions Effective in Reducing Drug Use and Criminality? A Systematic and Meta-Analytical Review with an Economic Appraisal of These Interventions. Int J Environ Res Public Health 2016;13: «PMID: 27690077»PubMed
Perry AE, Neilson M, Martyn-St James M ym. Pharmacological interventions for drug-using offenders. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD010862 «PMID: 26035084»PubMed
Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee., Jansson LM. ABM clinical protocol #21: Guidelines for breastfeeding and the drug-dependent woman. Breastfeed Med 2009;4:225-8 «PMID: 19835481»PubMed
Almario CV, Seligman NS, Dysart KC ym. Risk factors for preterm birth among opiate-addicted gravid women in a methadone treatment program. Am J Obstet Gynecol 2009;201:326.e1-6 «PMID: 19631928»PubMed
Amato L, Davoli M, Minozzi S ym. Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD003409 «PMID: 16034898»PubMed
Amato L, Minozzi S, Davoli M ym. Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD005031 «PMID: 21901695»PubMed
Amato L, Minozzi S, Davoli M ym. Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD004147 «PMID: 21975742»PubMed
Armstrong MA, Gonzales Osejo V, Lieberman L ym. Perinatal substance abuse intervention in obstetric clinics decreases adverse neonatal outcomes. J Perinatol 2003;23:3-9 «PMID: 12556919»PubMed
Avants SK, Margolin A, Sindelar JL ym. Day treatment versus enhanced standard methadone services for opioid-dependent patients: a comparison of clinical efficacy and cost. Am J Psychiatry 1999;156:27-33 «PMID: 9892294»PubMed
Bakker A, Streel E. Benzodiazepine maintenance in opiate substitution treatment: Good or bad? A retrospective primary care case-note review. J Psychopharmacol 2017;31:62-66 «PMID: 28072037»PubMed
Barnett PG, Rodgers JH, Bloch DA. A meta-analysis comparing buprenorphine to methadone for treatment of opiate dependence. Addiction 2001;96:683-90 «PMID: 11331027»PubMed
Binder T, Vavrinková B. Prospective randomised comparative study of the effect of buprenorphine, methadone and heroin on the course of pregnancy, birthweight of newborns, early postpartum adaptation and course of the neonatal abstinence syndrome (NAS) in women followed up in the outpatient department. Neuro Endocrinol Lett 2008;29:80-6 «PMID: 18283247»PubMed
Brogly SB, Saia KA, Walley AY ym. Prenatal buprenorphine versus methadone exposure and neonatal outcomes: systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol 2014;180:673-86 «PMID: 25150272»PubMed
Caplehorn JR, Ross MW. Methadone maintenance and the likelihood of risky needle-sharing. Int J Addict 1995;30:685-98 «PMID: 7657397»PubMed
Cleary BJ, Donnelly JM, Strawbridge JD ym. Methadone and perinatal outcomes: a retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2011;204:139.e1-9 «PMID: 21145035»PubMed
Clinical Guidelines: Substance Use During Pregnancy, Birth and the Postnatal Period NSW HEALTH 2014. Accessed 21.4.2017
Cooper K, Chatters R, Kaltenthaler E ym. Psychological and psychosocial interventions for cannabis cessation in adults: a systematic review short report. Health Technol Assess 2015;19:1-130 «PMID: 26202542»PubMed
Cruickshank CC, Montebello ME, Dyer KR ym. A placebo-controlled trial of mirtazapine for the management of methamphetamine withdrawal. Drug Alcohol Rev 2008;27:326-33 «PMID: 18368615»PubMed
Dashe JS, Jackson GL, Olscher DA ym. Opioid detoxification in pregnancy. Obstet Gynecol 1998;92:854-8 «PMID: 9794682»PubMed
Debelak K, Morrone WR, O'Grady KE ym. Buprenorphine + naloxone in the treatment of opioid dependence during pregnancy-initial patient care and outcome data. Am J Addict 2013;22:252-4 «PMID: 23617867»PubMed
Dimova RB, Zeremski M, Jacobson IM ym. Determinants of hepatitis C virus treatment completion and efficacy in drug users assessed by meta-analysis. Clin Infect Dis 2013;56:806-16 «PMID: 23223596»PubMed
D'Ippoliti D, Davoli M, Perucci CA ym. Retention in treatment of heroin users in Italy: the role of treatment type and of methadone maintenance dosage. Drug Alcohol Depend 1998;52:167-71 «PMID: 9800146»PubMed
Dore GJ, Altice F, Litwin AH ym. Elbasvir-Grazoprevir to Treat Hepatitis C Virus Infection in Persons Receiving Opioid Agonist Therapy: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2016;165:625-634 «PMID: 27537841»PubMed
Drummond DC, Perryman K. Psychosocial Interventions in Pharmacotherapy of Opioid Dependence: A Literature Review. London: St. George’s University of London; 2007.
Dugosh K, Abraham A, Seymour B ym. A Systematic Review on the Use of Psychosocial Interventions in Conjunction With Medications for the Treatment of Opioid Addiction. J Addict Med 2016;10:93-103 «PMID: 26808307»PubMed
Duodecimin Imetystietokanta, Gravbase ja Lactbase – Lääkkeiden käyttö raskauden ja imetyksen aikana. Tietokanta on maksullinen ja vaatii Terveysportin ja tietokannan käyttöoikeudet. «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/gravbase.koti»17
Dutra L, Stathopoulou G, Basden SL ym. A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. Am J Psychiatry 2008;165:179-87 «PMID: 18198270»PubMed
European Paediatric Hepatitis C Virus Network.. Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. BJOG 2001;108:371-7 «PMID: 11305543»PubMed
Fiellin DA, Pantalon MV, Chawarski MC ym. Counseling plus buprenorphine-naloxone maintenance therapy for opioid dependence. N Engl J Med 2006;355:365-74 «PMID: 16870915»PubMed
Fischer G, Ortner R, Rohrmeister K ym. Methadone versus buprenorphine in pregnant addicts: a double-blind, double-dummy comparison study. Addiction 2006;101:275-81 «PMID: 16445556»PubMed
Gaalema DE, Scott TL, Heil SH ym. Differences in the profile of neonatal abstinence syndrome signs in methadone- versus buprenorphine-exposed neonates. Addiction 2012;107 Suppl 1:53-62 «PMID: 23106927»PubMed
Gates PJ, Sabioni P, Copeland J ym. Psychosocial interventions for cannabis use disorder. Cochrane Database Syst Rev 2016;:CD005336 «PMID: 27149547»PubMed
Glatstein MM, Garcia-Bournissen F, Finkelstein Y ym. Methadone exposure during lactation. Can Fam Physician 2008;54:1689-90 «PMID: 19074706»PubMed
Goler NC, Armstrong MA, Osejo VM ym. Early start: a cost-beneficial perinatal substance abuse program. Obstet Gynecol 2012;119:102-10 «PMID: 22183217»PubMed
Gowing L, Ali R, White JM. Buprenorphine for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD002025 «PMID: 19588330»PubMed
Gowing L, Farrell M, Ali R ym. Alpha2-adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD002024 «PMID: 19370574»PubMed
Gowing L, Farrell M, Bornemann R ym. Substitution treatment of injecting opioid users for prevention of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD004145 «PMID: 18425898»PubMed
Gowing L, Proudfoot H, Henry-Ewards S, Teesson M. Evidence supporting treatment. The effectiveness of interventions for illicit drug use. Australian National Council on Drugs 2001, http://www.ancd.org.au/ «http://www.ancd.org.au/»36
Graves SM, Rafeyan R, Watts J ym. Mirtazapine, and mirtazapine-like compounds as possible pharmacotherapy for substance abuse disorders: evidence from the bench and the bedside. Pharmacol Ther 2012;136:343-53 «PMID: 22960395»PubMed
Grebely J, Dore GJ, Zeuzem S ym. Efficacy and Safety of Sofosbuvir/Velpatasvir in Patients With Chronic Hepatitis C Virus Infection Receiving Opioid Substitution Therapy: Analysis of Phase 3 ASTRAL Trials. Clin Infect Dis 2016;63:1479-1481 «PMID: 27553377»PubMed
Grebely J, Mauss S, Brown A ym. Efficacy and Safety of Ledipasvir/Sofosbuvir With and Without Ribavirin in Patients With Chronic HCV Genotype 1 Infection Receiving Opioid Substitution Therapy: Analysis of Phase 3 ION Trials. Clin Infect Dis 2016;63:1405-1411 «PMID: 27553375»PubMed
Green H, James RA, Gilbert JD ym. Methadone maintenance programs--a two-edged sword? Am J Forensic Med Pathol 2000;21:359-61 «PMID: 11111797»PubMed
Griffith JD, Rowan-Szal GA, Roark RR ym. Contingency management in outpatient methadone treatment: a meta-analysis. Drug Alcohol Depend 2000;58:55-66 «PMID: 10669055»PubMed
Haabrekke KJ, Slinning K, Walhovd KB ym. The perinatal outcome of children born to women with substance dependence detoxified in residential treatment during pregnancy. J Addict Dis 2014;33:114-23 «PMID: 24717065»PubMed
Hellem TL. A Review of Methamphetamine Dependence and Withdrawal Treatment: A Focus on Anxiety Outcomes. J Subst Abuse Treat 2016;71:16-22 «PMID: 27776672»PubMed
Hulse GK, Milne E, English DR ym. Assessing the relationship between maternal opiate use and neonatal mortality. Addiction 1998;93:1033-42 «PMID: 9744134»PubMed
Hulse GK, O'Neill G. Methadone and the pregnant user: a matter for careful clinical consideration. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001;41:329-32 «PMID: 11592552»PubMed
Hunt GE, Siegfried N, Morley K ym. Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD001088 «PMID: 24092525»PubMed
Jansson LM, Choo R, Velez ML ym. Methadone maintenance and breastfeeding in the neonatal period. Pediatrics 2008;121:106-14 «PMID: 18166563»PubMed
Jansson LM, Choo R, Velez ML ym. Methadone maintenance and long-term lactation. Breastfeed Med 2008;3:34-7 «PMID: 18333767»PubMed
Jansson LM, Dipietro JA, Velez M ym. Fetal neurobehavioral effects of exposure to methadone or buprenorphine. Neurotoxicol Teratol 2011;33:240-3 «PMID: 20868741»PubMed
Jansson LM, Dipietro JA, Velez M ym. Maternal methadone dosing schedule and fetal neurobehaviour. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22:29-35 «PMID: 19085624»PubMed
Jansson LM, Svikis D, Lee J ym. Pregnancy and addiction. A comprehensive care model. J Subst Abuse Treat 1996;13:321-9 «PMID: 9076650»PubMed
Jansson LM, Svikis DS, Velez M ym. The impact of managed care on drug-dependent pregnant and postpartum women and their children. Subst Use Misuse 2007;42:961-74 «PMID: 17613957»PubMed
Jayaram-Lindström N, Hammarberg A, Beck O ym. Naltrexone for the treatment of amphetamine dependence: a randomized, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2008;165:1442-8 «PMID: 18765480»PubMed
Johansson BA. Pharmacotherapy for opioid dependence. Kirjassa: Treating Alcohol and Drug Abuse, An Evidence Based Review. Berglund M, Thelander S, Jonsson E (toim.) Wiley-VCH, Wienheim 2003:465-531
Jones HE, Johnson RE, Jasinski DR ym. Buprenorphine versus methadone in the treatment of pregnant opioid-dependent patients: effects on the neonatal abstinence syndrome. Drug Alcohol Depend 2005;79:1-10 «PMID: 15943939»PubMed
Jones HE, Kaltenbach K, Heil SH ym. Neonatal abstinence syndrome after methadone or buprenorphine exposure. N Engl J Med 2010;363:2320-31 «PMID: 21142534»PubMed
Jones HE, O'Grady KE, Malfi D ym. Methadone maintenance vs. methadone taper during pregnancy: maternal and neonatal outcomes. Am J Addict 2008;17:372-86 «PMID: 18770079»PubMed
Kakko J, Heilig M, Sarman I. Buprenorphine and methadone treatment of opiate dependence during pregnancy: comparison of fetal growth and neonatal outcomes in two consecutive case series. Drug Alcohol Depend 2008;96:69-78 «PMID: 18355989»PubMed
Kaminer Y, Burleson JA, Burke R ym. The efficacy of contingency management for adolescent cannabis use disorder: a controlled study. Subst Abus 2014;35:391-8 «PMID: 25010430»PubMed
Kimber J, Larney S, Hickman M ym. Mortality risk of opioid substitution therapy with methadone versus buprenorphine: a retrospective cohort study. Lancet Psychiatry 2015;2:901-8 «PMID: 26384619»PubMed
Kongsakon R, Papadopoulos KI, Saguansiritham R. Mirtazapine in amphetamine detoxification: a placebo-controlled pilot study. Int Clin Psychopharmacol 2005;20:253-6 «PMID: 16096515»PubMed
Krupitsky E, Nunes EV, Ling W ym. Injectable extended-release naltrexone (XR-NTX) for opioid dependence: long-term safety and effectiveness. Addiction 2013;108:1628-37 «PMID: 23701526»PubMed
Krupitsky E, Nunes EV, Ling W ym. Injectable extended-release naltrexone for opioid dependence: a double-blind, placebo-controlled, multicentre randomised trial. Lancet 2011;377:1506-13 «PMID: 21529928»PubMed
Lalezari J, Sullivan JG, Varunok P ym. Ombitasvir/paritaprevir/r and dasabuvir plus ribavirin in HCV genotype 1-infected patients on methadone or buprenorphine. J Hepatol 2015;63:364-9 «PMID: 25839406»PubMed
Larney S, Gowing L, Mattick RP ym. A systematic review and meta-analysis of naltrexone implants for the treatment of opioid dependence. Drug Alcohol Rev 2014;33:115-28 «PMID: 24299657»PubMed
Lindemalm S, Nydert P, Svensson JO ym. Transfer of buprenorphine into breast milk and calculation of infant drug dose. J Hum Lact 2009;25:199-205 «PMID: 19136395»PubMed
Lund IO, Fitzsimons H, Tuten M ym. Comparing methadone and buprenorphine maintenance with methadone-assisted withdrawal for the treatment of opioid dependence during pregnancy: maternal and neonatal outcomes. Subst Abuse Rehabil 2012;3:17-25 «PMID: 24474873»PubMed
Luty J, Nikolaou V, Bearn J. Is opiate detoxification unsafe in pregnancy? J Subst Abuse Treat 2003;24:363-7 «PMID: 12867211»PubMed
Marsch LA, Bickel WK, Badger GJ ym. Comparison of pharmacological treatments for opioid-dependent adolescents: a randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1157-64 «PMID: 16203961»PubMed
Marsch LA. The efficacy of methadone maintenance interventions in reducing illicit opiate use, HIV risk behavior and criminality: a meta-analysis. Addiction 1998;93:515-32 «PMID: 9684390»PubMed
Marsden J, Eastwood B, Bradbury C ym. Effectiveness of community treatments for heroin and crack cocaine addiction in England: a prospective, in-treatment cohort study. Lancet 2009;374:1262-70 «PMID: 19800681»PubMed
Marteau D, McDonald R, Patel K. The relative risk of fatal poisoning by methadone or buprenorphine within the wider population of England and Wales. BMJ Open 2015;5:e007629 «PMID: 26024998»PubMed
Mattick RP, Breen C, Kimber J ym. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD002207 «PMID: 24500948»PubMed
Mattick RP, Breen C, Kimber J ym. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD002209 «PMID: 19588333»PubMed
Mayet S, Farrell M, Ferri M ym. Psychosocial treatment for opiate abuse and dependence. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD004330 «PMID: 15744796»PubMed
McGregor C, Machin A, White JM. In-patient benzodiazepine withdrawal: comparison of fixed and symptom-triggered taper methods. Drug Alcohol Rev 2003;22:175-80 «PMID: 12850904»PubMed
McGregor C, Srisurapanont M, Mitchell A ym. Symptoms and sleep patterns during inpatient treatment of methamphetamine withdrawal: a comparison of mirtazapine and modafinil with treatment as usual. J Subst Abuse Treat 2008;35:334-42 «PMID: 18329221»PubMed
Meader N. A comparison of methadone, buprenorphine and alpha(2) adrenergic agonists for opioid detoxification: a mixed treatment comparison meta-analysis. Drug Alcohol Depend 2010;108:110-4 «PMID: 20074867»PubMed
Minozzi S, Amato L, Bellisario C ym. Maintenance agonist treatments for opiate-dependent pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD006318 «PMID: 24366859»PubMed
Minozzi S, Amato L, Davoli M. Detoxification treatments for opiate dependent adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD006749 «PMID: 19370651»PubMed
Minozzi S, Amato L, Vecchi S ym. Oral naltrexone maintenance treatment for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD001333 «PMID: 21491383»PubMed
Minozzi S, Saulle R, De Crescenzo F ym. Psychosocial interventions for psychostimulant misuse. Cochrane Database Syst Rev 2016;9:CD011866 «PMID: 27684277»PubMed
Nanovskaya T, Deshmukh S, Brooks M ym. Transplacental transfer and metabolism of buprenorphine. J Pharmacol Exp Ther 2002;300:26-33 «PMID: 11752093»PubMed
National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). 2010;: «PMID: 22787688»PubMed
National Institute of Health 1997. Consensus Development Statement: Effective medical treatment of heroin addiction. JAMA 1998;280:1936-43, http://consensus.nih.gov/1997/1998TreatOpiateAddiction108PDF.pdf «http://consensus.nih.gov/1997/1998TreatOpiateAddiction108PDF.pdf»37
Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen. Vetenskaplig underlag. Bilaga. Slutversion. http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nr-missbruk-beroende-vetenskapligt-underlag-2015.pdf «http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nr-missbruk-beroende-vetenskapligt-underlag-2015.pdf»38
Noormohammadi A, Forinash A, Yancey A ym. Buprenorphine Versus Methadone for Opioid Dependence in Pregnancy. Ann Pharmacother 2016;50:666-72 «PMID: 27199497»PubMed
Norton EC, Zarkin GA, Calingaert B ym. The effect of maternal substance abuse on the cost of neonatal care. Inquiry 1996;33:247-57 «PMID: 8883459»PubMed
Osborn DA, Jeffery HE, Cole MJ. Opiate treatment for opiate withdrawal in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD002059 «PMID: 20927730»PubMed
Osborn DA, Jeffery HE, Cole MJ. Sedatives for opiate withdrawal in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD002053 «PMID: 20927729»PubMed
Pérez-Mañá C, Castells X, Vidal X ym. Efficacy of indirect dopamine agonists for psychostimulant dependence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Subst Abuse Treat 2011;40:109-22 «PMID: 21036508»PubMed
Resti M, Azzari C, Galli L ym. Maternal drug use is a preeminent risk factor for mother-to-child hepatitis C virus transmission: results from a multicenter study of 1372 mother-infant pairs. J Infect Dis 2002;185:567-72 «PMID: 11865412»PubMed
Rosenbach A, Hunot V. The introduction of a methadone prescribing programme to a drug-free treatment service: implications for harm reduction. Addiction 1995;90:815-21 «PMID: 7633299»PubMed
Saulle R, Vecchi S, Gowing L. Supervised dosing with a long-acting opioid medication in the management of opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD011983 «PMID: 28447766»PubMed
Shoptaw SJ, Kao U, Heinzerling K ym. Treatment for amphetamine withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD003021 «PMID: 19370579»PubMed
Srisurapanont M, Jarusuraisin N, Kittirattanapaiboon P. Treatment for amphetamine dependence and abuse. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD003022 «PMID: 11687171»PubMed
Suomen C-hepatiittistrategia. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3845-8 «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3845-8»39
Sweeney PJ, Schwartz RM, Mattis NG ym. The effect of integrating substance abuse treatment with prenatal care on birth outcome. J Perinatol 2000;20:219-24 «PMID: 10879333»PubMed
Taylor R Jr, Raffa RB, Pergolizzi JV Jr. Naltrexone extended-release injection: an option for the management of opioid abuse. Subst Abuse Rehabil 2011;2:219-26 «PMID: 24474859»PubMed
Terplan M, Lui S. Psychosocial interventions for pregnant women in outpatient illicit drug treatment programs compared to other interventions. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD006037 «PMID: 17943878»PubMed
THL. HCV esiintyvyys Suomessa 2016: https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/tartuntatautirekisteri/tartuntataudit-suomessa-vuosiraportit/tautien-esiintyvyys-2016/hepatiitti-c-esiintyvyys-2016 «https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seuranta-ja-epidemiat/tartuntatautirekisteri/tartuntataudit-suomessa-vuosiraportit/tautien-esiintyvyys-2016/hepatiitti-c-esiintyvyys-2016»40
Tiihonen J, Krupitsky E, Verbitskaya E ym. Naltrexone implant for the treatment of polydrug dependence: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2012;169:531-6 «PMID: 22764364»PubMed
Walsh SL, Eissenberg T. The clinical pharmacology of buprenorphine: extrapolating from the laboratory to the clinic. Drug Alcohol Depend 2003;70:S13-27 «PMID: 12738347»PubMed
Weinmann S, Kunstmann W, Rheinberger P. [Methadone substitution--a scientific review in the context of out-patient therapy in Germany]. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2004;98:673-82 «PMID: 15646730»PubMed
Weizman T, Gelkopf M, Melamed Y ym. Treatment of benzodiazepine dependence in methadone maintenance treatment patients: a comparison of two therapeutic modalities and the role of psychiatric comorbidity. Aust N Z J Psychiatry 2003;37:458-63 «PMID: 12873331»PubMed
Werb D, Kamarulzaman A, Meacham MC ym. The effectiveness of compulsory drug treatment: A systematic review. Int J Drug Policy 2016;28:1-9 «PMID: 26790691»PubMed
WHO. Guidelines for the Identification and Management of Substance Use and Substance Use Disorders in Pregnancy. Geneva: World Health Organization; 2014
Wiegand SL, Stringer EM, Stuebe AM ym. Buprenorphine and naloxone compared with methadone treatment in pregnancy. Obstet Gynecol 2015;125:363-8 «PMID: 25569005»PubMed
Wiegand SL, Swortwood MJ, Huestis MA ym. Naloxone and Metabolites Quantification in Cord Blood of Prenatally Exposed Newborns and Correlations with Maternal Concentrations. AJP Rep 2016;6:e385-e390 «PMID: 27896019»PubMed
Winklbaur B, Kopf N, Ebner N ym. Treating pregnant women dependent on opioids is not the same as treating pregnancy and opioid dependence: a knowledge synthesis for better treatment for women and neonates. Addiction 2008;103:1429-40 «PMID: 18783498»PubMed
Woody GE, Poole SA, Subramaniam G ym. Extended vs short-term buprenorphine-naloxone for treatment of opioid-addicted youth: a randomized trial. JAMA 2008;300:2003-11 «PMID: 18984887»PubMed
Yeung CY, Lee HC, Chan WT ym. Vertical transmission of hepatitis C virus: Current knowledge and perspectives. World J Hepatol 2014;6:643-51 «PMID: 25276280»PubMed
Yeung LT, King SM, Roberts EA. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Hepatology 2001;34:223-9 «PMID: 11481604»PubMed

Artikelns ID: gvr00053 (050.041)