Vad är diabetes?

• Diabetes är en sjukdom där glukoshalten i plasma är långvarigt förhöjd. Sjukdomen kan vara förknippad med akuta och kroniska följdsjukdomar som väsentligt påverkar patientens livskvalitet och prognos «Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and c...»2.
• För hyperglykemi krävs åtminstone någon grad av störning i insulinutsöndringen – insulinet räcker inte till för att kompensera för insulinresistensen (nedsatta effekt av insulin i målvävnaderna).
• Typ 1-diabetes (T1D, DM1) (ICD-10-kod E10.*):
  • Betacellerna som producerar insulin i bukspottkörteln förstörs med varierande hastighet av en autoimmunprocess i typ 1-diabetes. Detta leder till insulinbrist som obehandlad leder till ketoacidos, koma och död. Insulineffekten (insulinkänsligheten) är generellt samma som hos den övriga befolkningen, men övervikt och metabolt syndrom kan förekomma tillsammans med typ 1-diabetes eller utvecklas senare.
  • Såväl genetiska som miljörelaterade faktorer bidrar till sjukdomens etiologi.
  • Diabetesautoantikroppar kan mätas hos 90 procent av patienterna då de insjuknar.
  • Andelen personer med typ 1-diabetes av alla som har diabetes är i Finland cirka 10–15 procent.
• LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) (ICD-10-kod E10.*):
  • LADA är tills vidare inte någon etablerad diagnos och kriterierna är inte entydiga. I Världshälsoorganisationens (WHO) och amerikanska diabetesföreningens (ADA) klassificeringar inkluderas LADA under typ 1-diabetes «American Diabetes Association Professional Practic...»5. Med incipient LADA avses typ 2-diabetes som inte genast kräver insulinbehandling, men där hälften av patienterna med tiden utvecklar betydande insulinbrist. Detta anses vara förknippat med en autoimmunprocess som bl.a. kännetecknas av diabetesantikroppspositivitet. Det finns dock ingen direkt evidens för något samband mellan LADA och autoimmunitet. Typiskt för LADA är att sjukdomen börjar i vuxen ålder, att patienten inte initialt behöver insulin och att blodprov är positiva för GAD-antikroppar «Tuomi T, Carlsson A, Li H, ym. Clinical and geneti...»6, «Leslie RD, Williams R, Pozzilli P. Clinical review...»7.
  • Upp till 10 procent av patienterna som insjuknar i diabetes då de är äldre än 35 år har GAD-antikroppar i blodet. Bestämningen av GAD-antikroppar hör därför ofta till diagnostiken av diabetes.
  • LADA påminner om typ 2-diabetes, men insulinbristen utvecklas i allmänhet snabbare än vid typ 2-diabetes men långsammare än vid typ 1-diabetes «STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa....»1. Patienter med LADA uppvisar komponenter av det metabola syndromet i lindrigare grad än patienter med typ 2-diabetes, men i högre grad än patienter med typ 1-diabetes. «Tuomi T, Santoro N, Caprio S, ym. The many faces o...»9. Eftersom det finns drag av båda diabeteshuvudtyper, ska båda beaktas i behandlingen av LADA «Buzzetti R, Tuomi T, Mauricio D, ym. Management of...»10.
  • Åtminstone hälften av LADA-patienterna behöver insulinbehandling i något skede.
• Typ 2-diabetes (T2D, DM2) (ICD-10-kod E11.*) (se God medicinsk praxis-rekommendationen Typ 2-diabetes «Typ 2-diabetes»2, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»8):
  • Typ 2-diabetes är en heterogen sjukdomsgrupp som saknar tydliga diagnostiska kriterier.
  • Den vanligaste formen av T2D börjar i vuxen ålder. Patienten har ofta övervikt och högt blodtryck eller störningar i fettomsättningen, alltså. metabolt syndrom.
  • Utvecklingen av T2D påverkas både av genetiska faktorer och miljöfaktorer. Sjukdomen associeras med insulinbrist och med nedsatt insulineffekt (insulinresistens). Eftersom insulinresistensen ökar behovet av insulin, är den kroppsegna insulinproduktionen otillräcklig i förhållande till behovet.
  • Cirka 75 procent av personerna med diabetes som diagnostiseras i Finland har typ 2-diabetes.
  • Särskilt hos personer av afrikanskt eller asiatiskt ursprung är det inte ovanligt att diabetes börjar med ketoacidos utan autoantikroppar. Vanligtvis kan insulinbehandlingen avslutas efter inledningsskedet och tablettbehandling kan inledas i stället. Hos en del patienter återkommer hyperglykemi-ketoacidosfasen flera gånger. Tillståndet anses vara en form av typ 2-diabetes.
• Sekundär diabetes (ICD-10-kod E13.*):
  • Diabetes kan uppstå till följd av andra sjukdomar och tillstånd som påverkar insulinutsöndringen eller insulinkänsligheten. Insulinbrist orsakas till exempel av bukspottkörtelinflammation och andra sjukdomar i bukspottkörteln, av bortoperation av bukspottkörteln (pankreatektomi), av vissa biologiska cancerläkemedel (som frigör immunförsvaret, s.k. kontrollpunktshämmare eller checkpoint-inhibitorer), av immunosuppressiva läkemedel som används efter transplantation och av hemokromatos. Vissa sjukdomar (Cushings syndrom, feokromocytom) och kortikosteroidläkemedel försämrar både effekten (insulinresistens) och utsöndringen av insulin. Också akromegali och vissa antipsykotika kan öka insulinresistensen. Om patienten har sjukdom i bukspottkörteln bör eventuell exokrin insufficiens utredas och enzymsubstitutionsbehandling inledas vid behov.
• MODY (maturity-onset diabetes of the young) (ICD-10-kod E13.* eller E14.*) «Murphy R, Colclough K, Pollin TI, ym. The use of p...»11, «Naylor RN, Patel KA, Kettunen JLT, ym. Precision t...»12 «Stride A, Hattersley AT. Different genes, differen...»13:
  • MODY omfattar olika former av monogen diabetes som orsakas av mutationer i över tio olika gener. De vanligaste generna som kommer i fråga är glukokinas (GCK) och hepatic nuclear factor (HNF) 1A, HNF4A och HNF1B.
  • Diagnosen MODY grundar sig på DNA-test «Miettinen P, Tuomi T. MODY-diabetes - yksigeeninen...»14, «Merenmies J, Ala-Houhala M, Tuomi T. Kystinen munu...»15.
  • Typiskt för MODY är att diabetes förekommer i flera generationer i följd och att den ofta konstaterats i puberteten eller i yngre vuxenålder. Diabetesantikroppar saknas. Graviditetsdiabetes är också vanlig i dessa släkter.
  • MODY kan också förekomma utan släktanamnes. Till exempel har 5 procent av dem som har GCK-diabetes och 50 procent av dem som har HNF1B-diabetes en ny (de novo) mutation, som inte förekommer hos föräldrarna.
  • Genvarianterna påverkar bukspottkörtelns utveckling och degeneration eller insulinresponsen på glukosstimulering. Kliniskt är insulinbristen varierande.
  • Till skillnad från typ 1-diabetes kan många MODY-former behandlas med läkemedel som stimulerar insulinutsöndringen «Naylor RN, Patel KA, Kettunen JLT, ym. Precision t...»12.
  • En del MODY-former kännetecknas av nedsatt exokrin bukspottkörtelfunktion (steatorré=fettdiarré) samt strukturella avvikelser i njurarna, bukspottkörteln, könsorganen och gallgångarna, av hypomagnesemi, hyperurikemi, avvikande levervärden och hypertriglyceridemi.
  • Glukokinasdiabetes (GCK-diabetes, tidigare MODY2) är den vanligaste formen av MODY-diabetes i Finland. Den är förknippad med lindrigt förhöjt fasteblodsocker, som i allmänhet är konstant och kräver ingen läkemedelsbehandling.
  • Den näst vanligaste formen är HNF1A-diabetes (tidigare MODY3) som kännetecknas av uttalad hyperglykemi i samband med måltider. Patienterna är ofta mycket känsliga för sulfonureidpreparat och kan utveckla hypoglykemi redan vid intag av en liten dos.
  • HNF4A-diabetes (tidigare MODY1) påminner om HNF1A-diabetes men är mer sällsynt. Graviditeten kan kompliceras av barnets stora vikt och benägenhet för hypoglykemi. Triglyceridhalten är vanligtvis mycket låg.
  • HNF1B-diabetes (tidigare MODY5) kan vara förknippad med cystisk njursjukdom, partiell bukspottkörtelagenesi, förhöjda transaminasvärden, gikt och strukturanomalier i könsorganen och gallgångarna.
  • Av alla diabetesfall i Finland utgör MODY mindre än 2 procent.
• Mitokondriell diabetes (mitochondrial diabetes with deafness, MIDD) (ICD-10-kod E13.*) «Maassen JA, Kadowaki T. Maternally inherited diabe...»16:
  • En mutation i mitokondriellt DNA kan orsaka en sällsynt diabetesform som nedärvs uteslutande maternellt.
  • Sjukdomsbilden är brokig, men den omfattar oftast nedsatt hörsel (sensorisk), neurologiska symtom, muskelsymtom, kardiomyopati, smal habitus och laktatemi.
  • Graden av insulinbrist varierar från mycket lindrig som behandlas med orala diabetespreparat till total insulinbrist «Naylor RN, Patel KA, Kettunen JLT, ym. Precision t...»12.
  • Diagnosen grundar sig på DNA-testning.
• Graviditetsdiabetes (ICD-10-kod O24.4):
  • Diabetes som konstaterats under graviditeten kallas graviditetsdiabetes. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»3, «Raskausdiabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaise...»17.
  • Också tidigare odiagnostiserade fall av typ 1-diabetes, typ 2-diabetes och MODY-diabetes kan förekomma under graviditeten. Om graviditetsdiabetes konstateras hos en ung patient utan tecken på metabolt syndrom, bör diabetesantikroppar bestämmas och möjligheten till MODY beaktas.
  • Kriterierna för plasmaglukoshalten vid diagnostik av graviditetsdiabetes avviker från den övriga diabetesdiagnostiken. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»3, «Raskausdiabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaise...»17.
• Neonataldiabetes (NDM) (ICD-10-kod E13.* eller E14.*) «Murphy R, Colclough K, Pollin TI, ym. The use of p...»11, «Naylor RN, Patel KA, Kettunen JLT, ym. Precision t...»12, «Njølstad PR, Søvik O, Cuesta-Muñoz A, ym. Neonatal...»18, «Gloyn AL, Pearson ER, Antcliff JF, ym. Activating ...»19:
  • Om diabetes konstateras hos ett spädbarn yngre än 6 månader, är det fråga om neonatal diabetes.
  • NDM kan vara antingen permanent (ICD-10-kod E13) eller övergående (P70.2, KB60.20).
  • Det finns flera genvarianter som orsakar permanent NDM «Huopio H, Otonkoski T. Vastasyntyneen diabetes. Du...»20. Diagnosen grundar sig på DNA-testning, vilket är en förutsättning för val av rätt behandling.
• Undertyperna till diabetes beskrivs närmare i tilläggsmaterialet «Diabetestyypit»1.

Det finns inga kända metoder att förebygga typ 1-diabetes

• Den genomsnittliga risken att insjukna i typ 1-diabetes är 5–8 procent om ett syskon eller den ena föräldern har typ 1-diabetes «Harjutsalo V, Podar T, Tuomilehto J. Cumulative in...»24, «Harjutsalo V, Reunanen A, Tuomilehto J. Differenti...»25 (mer information «Diabetestyypit»1).
• Risken för barn att insjukna i typ 1-diabetes kan beräknas med hjälp av HLA- och autoantikroppsbestämningar och ämnesomsättningsundersökningar «Riskiä sairastua tyypin 1 diabetekseen voidaan ennustaa HLA- ja autovasta-ainemääritysten sekä metabolisten tutkimusten avulla, mutta tämä toimii vain riskiryhmillä.»B, men motsvarande evidens finns inte för vuxna.
• Immunologiska terapier undersöks i syfte att förebygga typ 1-diabetes. Ett immunologiskt läkemedelspreparat används i USA för riskgrupper, men i EU-området har inga sådana preparat beviljats försäljningstillstånd.

Prevention av annan insulinberoende diabetes

• De vanligaste orsakerna till bukspottkörtelinflammation är excessiv alkoholkonsumtion, gallstenssjukdom och hypertriglyceridemi. Att åtgärda dessa riskfaktorer i ett tidigt skede förhindrar bukspottkörtelinflammationer och därmed också diabetes.
• Däremot känner man inte till några metoder för att förebygga diabetes orsakad av genetiska varianter (MODY, MIDD).
• Orsakerna till omvandlingen av typ 2-diabetes till insulinberoende diabetes är inte kända, och det finns inga etablerade metoder för att förebygga denna utveckling.

Fastställande av diabetesdiagnosen

• Diabetesdiagnosen grundar sig på två diagnostiska blodglukosvärden eller på ett HbA_1c-värde (tabell «Klassificering av avvikande i glukosomsättningen enligt plasmaglukoshalten på venblod....»1). Om patienten har symtom (törst, stor urinmängd, oförklarlig viktminskning), kan diagnosen grunda sig på ett enskilt plasmaglukosvärde över 11 mmol/l «Report of the Expert Committee on the Diagnosis an...»26, «World Health Organisation. Definition, Diagnosis a...»27. Se tabell «Klassificering av avvikande i glukosomsättningen enligt plasmaglukoshalten på venblod....»1.
• Typ 1-diabetes konstateras vanligen hos en patient med symtom, men en lindrigt förhöjd glukosnivå kan nog konstateras slumpmässigt i ett tidigt skede. Screening och diagnostik av annan insulinberoende diabetes, såsom monogen diabetes, görs också i ett tidigare skede.
• Ett fasteglukosvärde på 7–11 mmol/l hos en symtomfri patient ska kontrolleras inom 2–4 veckor. Om värdet är över 11 mmol/l ska behandlingen inledas genast. Vid snabbt insättande symtom som tyder på hyperglykemi ska blodglukosen alltid mätas. HbA_1c-nivån kan nämligen ibland vara till och med normal.
  • Diagnosen diabetes kan inte ställas med apparater för kontroll av vävnadsglukos (sensorer).
• I glukosbelastningstestet används uteslutande blodprov från ven «Stahl M, Brandslund I, Jørgensen LG, ym. Can capil...»28, «Colagiuri S, Sandbaek A, Carstensen B, ym. Compara...»29.

Diagnos av diabetestyp

• Det finns inga entydiga kriterier för de olika diabetesformerna i diagnosskedet, utan klassificeringen grundar sig initialt på det mest sannolika alternativet; kompletterande tester bekräftar vid behov diagnosen. Differentialdiagnostiken för diabetes behandlas i tabellen i bild «Differentialdiagnostik»4. Den preliminära diagnosen görs på basis av anamnesen (hur snabb var symtomutvecklingen, viktminskning, infektion, andra sjukdomar, släktanamnes), nuläget (allmäntillstånd, vikt, midjemått), blodglukosnivå och vid behov på syra-bas-balansen och förekomsten av ketonkroppar.
• Värdet av graden av övervikt har minskat för klassificeringen av diabetestyp: upp till 50 procent av den vuxna befolkningen har övervikt, och personer som insjuknar i typ 1-diabetes eller monogen diabetes kan likväl ha övervikt.
• Patienter med afrikanskt eller asiatiskt ursprung som utvecklar typ 2-diabetes har sällan betydande övervikt.
• I inledningsskedet är det viktigt att utreda om det kan vara fråga om signifikant insulinbrist och om behovet av insulinbehandling är akut.
• Patienter som inom några veckor utvecklat uttalade hyperglykemiska symtom (polyuri, törst) eller som har symtom som tyder på ketoacidos (illamående, magsmärtor eller kräkningar) eller viktminskning, ska få blodglukosvärdet kontrollerat med snabbmätare (kapillärt blodprov från fingertoppen) eller hänvisas till akutmottagning (se avsnittet Ketoacidos «A1»2).
  • Om halten av ketonkroppar i blodet ökat (och nått övre gränsen för referensområdet för snabbmätaren eller laboratoriet), remitteras patienten till akutmottagning eller kontrolleras syra-bas-balansen (pH och BE, basöverskott) omedelbart, beroende på vilketdera är lämpligare.
  • Kompenserad ketoacidos (normalt pH och lågt BE i samband med överskott av ketonkroppar) måste också åtgärdas akut för att undvika att tillståndet inte framskrider till florid ketoacidos.
• Bestämningen av GAD-antikroppar hos vuxna kan bidra till att fastställa eller utesluta autoimmun diabetes «GAD-vasta-ainepitoisuuden tutkiminen saattaa auttaa aikuisten autoimmuunidiabeteksen toteamisessa tai sulkemisessa pois.»C. Autoimmun diabetes kan utvecklas i vilken ålder som helst, men GAD-antikroppsbestämning rekommenderas åtminstone för alla personer som insjuknat i en ålder under 40 år samt i dessa fall:
  • Patienten har inte metabolt syndrom (t.ex. ingen övervikt, normala blodlipider).
  • Diabetes är förknippad med betydande viktminskning.
  • Typ 1-diabetes finns i patientens släkt.
  • Patienten är tonåring eller ung vuxen.
    • Särskilt hos barn och unga förekommer insulin-, öcells- och tyrosinfosfatas- (IA-2) antikroppar oftare än GAD-antikroppar. GAD-antikroppar lämpar sig för screening, men om resultatet är negativt hos en tonåring eller ung vuxen, bör IA-2-antikroppar analyseras åtminstone upp till 30 års ålder, och vid behov även ZnT8-antikroppar bestämmas.
  • Behovet av flerdosbehandling med insulin utvecklas snabbt (inom 1–2 år).
  • Diabetessjukdomen är förknippad med andra autoimmuna sjukdomar.
  • Remissionen hos en patient som fått diagnosen typ 1-diabetes varar längre än 2–3 år.
    • Om antikroppar inte kan påvisas i diagnosskedet eller senare, kan det vara fråga om monogen diabetes.
    • Mätmetoden och referensvärdena kan variera mellan olika laboratorier «Mire-Sluis AR, Gaines Das R, Lernmark A. The World...»30.
• C-peptidhalten används som mått på insulinutsöndringen.
  • Bestämningen av halten påverkar inte valet av akutvård.
  • För diagnostiken av insulinberoende diabetes är C-peptidbestämning nödvändig, men tolkning av resultatet är inte alltid enkel.
  • Samtidigt mäts glukoshalten. Insulinbristen kan bedömas utifrån C-peptidhalten endast om plasmaglukoshalten är över 7 mmol/l. Om glukoshalten är under 7 mmol/l, kan C-peptidhalten vara låg utan att detta skulle indicera insulinbrist.
    • Tidpunkten för provtagningen eller en föregående måltid har ingen betydelse för tolkningen av C-peptidsvaret. För postprandiell C-peptid (dvs. stimulerad) är det skäl att använda laboratoriets referensvärden i stället för faste-C-peptid.
    • En C-peptidhalt under 0,3 nmol/l under hyperglykemi innebär i allmänhet betydande insulinbrist och kan leda till ketoacidos «Madsbad S, Alberti KG, Binder C, ym. Role of resid...»31.
    • En C-peptidhalt under 0,7 nmol/l under hyperglykemi innebär eventuell insulinbrist och behov av insulinbehandling.
    • I diagnosskedet av diabetes kan C-peptidhalten vara tillfälligt låg, eftersom långvarig hyperglykemi kan trötta ut betacellerna. C-peptidhalten kan kontrolleras då hyperglykemin korrigerats, till exempel efter 2–6 månader.
  • För uppföljning av diabetessjukdomen kan upprepade C-peptidbestämningar vara till nytta, eftersom de indicerar hur insulinbristen utvecklas eller korrigeras.

Bild 4.

Differentialdiagnostik. Det finns inga entydiga algoritmer för klassificeringen av diabetes. Tabellen innehåller tips på vilka egenskaper som ger poäng då det gäller klassificering av olika typer av diabetes.

Till exempel ketoacidos tyder starkt på typ 1-diabetes (därför ++), men kan sällan förekomma vid monogen diabetes eller typ 2-diabetes (därför +). Metabolt syndrom (MBO) är så vanligt att diabetestypen inte kan avgöras endast på grund MBO, men om MBO inte föreligger (därför -), har patienten sannolikt inte traditionell typ 2-diabetes. Då är det skäl att åtminstone överväga andra alternativ.

Behandlingens syfte

• Under diagnostiseringen av diabetes utreds aterosklerossjukdomens riskfaktorer och behandling. Samtidigt framkommer det om det patienten redan utvecklat aterosklerotisk artärsjukdom, kronisk njursjukdom, förändringar i ögonbotten, fotförändringar eller neuropati. Se God medicinsk praxis-rekommendationerna Diabetisk retinopati «Diabetisk retinopati»4, «Diabeettinen retinopatia. Käypä hoito -suositus. S...»32 och Fotkomplikationer hos personer med diabetes «Fotkomplikationer hos diabetiker»5, «Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat. Käypä hoito ...»33.
• Vårdmålen fastställs individuellt i samråd med patienten med beaktande av patientens livssituation och egenvårdsresurser.
  • De individuella målen kan vara mera eller mindre stränga än de generella målen.
  • De individuella målen och motiveringarna antecknas i vårdplanen.
• Då vården planeras ska behovet av stöd för egenvård och patientens resurser (ork) beaktas. Personerna med diabetes ska ha tydliga numeriska och funktionella egenvårdsmål (t.ex. antal och tidpunkter för de dagliga mätningarna, återställd hypoglykemimedvetenhet; läs mer «Diabetesta sairastavan hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö»2).
• Målvärdena för glukosbalansen, lipiderna och blodtrycket presenteras i tabell «Målen för glukosbalansen vid insulinberoende diabetes. ...»2.
  • Det allmänna målet för HbA_1c-nivån är individuellt men bör vara under 48–53 mmol/mol (6,5–7,0 %) för patienter på läkemedels- eller insulinbehandling. Äldre personer, multisjuka och personer som använder läkemedel med risk för hypoglykemi kan ha ett högre, tryggare mål (se avsnittet Äldre personer «A3»3).
  • Målet för LDL-kolesterolhalten beror på hur länge patienten haft diabetes samt på förekomsten av eventuella associerade sjukdomar. Målet nås med hjälp av livsstilsförändringar och, vid behov, med läkemedelsbehandling «Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, ym. 2021 ESC Gu...»34, «Diabeetikoilla, joilla on sepelvaltimosairaus, aivovaltimosairaus tai perifeerinen valtimosairaus (mukaan lukien aortan ateroskleroottinen aneurysma), on ilmeisesti aiheellista pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 1,4 mmol/l ja käyttää statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei statiinille ole vasta-aihetta. LDL-arvon tavoitteelle ei käytännössä ilmeisesti ole alarajaa.»B. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemiat «Dyslipidemier»6, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»86.
  • Den högsta nivån för blodtrycket som mäts på mottagningen ska ligga under 140/80 mmHg (hemma < 135/80 mmHg). Se God medicinsk praxis-rekommendationen Kohonnut verenpaine «Högt blodtryck»7, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»35. Målet på mottagningen för behandlat blodtryck är < 130/80 mmHg (hemma < 125/80 mmHg) ifall att risken för hjärt- och kärlsjukdomar är stor (kardiovaskulär sjukdom eller, hos symtomfria personer > 10 % risk med FINRISKI-räknaren «https://www.terveyskirjasto.fi/pgt00013»4) och om ett striktare mål kan uppnås utan olägenheter. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Kohonnut verenpaine «Högt blodtryck»7, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»35.

Allmänna vårdmål

• Målen för vården och egenvården är ett så gott och normallångt liv som möjligt, inga diabetiska följdsjukdomar och samt en smidig vardag utan oskäliga begränsningar.
• De konkreta målen är symtomfrihet och upprätthållande av en så normal blodglukoshalt som möjligt (undvikande av alltför höga och alltför låga blodglukosvärden och excessiv blodglukosvariation, "berg- och dalbana").
• Kosten:
  • Målet är en hälsofrämjande kost som är gynnsam med tanke på glukosbalansen och viktkontrollen och som minskar risken för artärsjukdomar. Se avsnittet Kost vid behandling av diabetes «A5»5.
  • God viktkontroll (och vid behov viktminskning) är central. Diabetesvårdenheten fastställer tillsammans med patienten individuella mål enligt diabetestyp. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Fetma (barn, unga, vuxna) «Fetma (barn, unga och vuxna)»8, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»36.
• Motion:
  • Regelbunden fysisk aktivitet är en väsentlig del av vården.
  • Fysisk aktivitet ökar insulinkänsligheten oberoende av diabetestyp, minskar fasteplasmaglukosvärdet och sänker blodtrycket.
• Rökning:
  • Rökstopp utgör en del av diabetesbehandlingen. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tobaks- och nikotinberoende – profylax och behandling»9, «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito...»37 och avsnittet Tobaks- och nikotinprodukter och andra rusmedelt «A10»6 i denna rekommendation.
• Alkohol:
  • Alkoholkonsumtionen ska bedömas i relation till patientens helhetssituation (se God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholmissbruk «Alkoholmissbruk»10, «Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalais...»38 och avsnittet Alkohol «A11»7 i denna rekommendation), eftersom
    • alkohol innehåller mycket energi
    • alkoholkonsumtion ökar risken för hypoglykemi och kan komplicera insulinbehandlingen
    • riklig alkoholkonsumtion höjer blodtrycket.

Uppföljning (mottagning hos läkare eller sjukskötare som är insatt i diabetesvård eller annan kontakt)

• Uppföljningskontakterna planeras individuellt bland annat med beaktande av hur länge patienten haft sjukdomen, behandling, patientens ålder och andra sjukdomar.
• Tätare och individuellt anpassade kontakter rekommenderas om vårdmålen ännu inte nåtts eller om patientens livssituation, psykosociala resurser, behandlingsföljsamhet eller ork är hotade. Mer information: Psykosocialt stöd «Psykososiaalinen tuki»3.
  • Patienten erbjuds vid behov multiprofessionellt stöd och handledning samt t.ex. rehabiliteringsinterventioner (se avsnittet Anpassningsträning och rehabilitering «A2»8).
• En mer omfattande undersökning bör göras årligen och inkludera en bedömning av patientens behov av stöd och handledning.
• Se respektive God medicinsk praxis-rekommendationer för närmare anvisningar om behandlingen av diabetisk retinopati «Diabetisk retinopati»4, «Diabeettinen retinopatia. Käypä hoito -suositus. S...»32, diabetisk njursjukdom «Diabetisk njursjukdom»11, «Diabeteksen munuaistauti. Käypä hoito -suositus. S...»39 och graviditetsdiabetes «»12, «Raskausdiabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaise...»17.
• Se tabell «Innehållet i kontrollbesöken för vuxna patienter med diabetes....»3.

Insulin

• Insulinbehandling är indicerad
  • alltid vid typ 1-diabetes och andra diabetesformer där insulinproduktionen är klart bristfällig (t.ex. diabetes efter bortoperation av bukspottkörtel eller svår bukspottkörtelinflammation, vissa MODY-former såsom HNF1B-, WFS1- och INS-diabetes).
    • Också hos personer med andra diabetesformer än typ 1-diabetes kan hyperglykemi behandlas med insulin.
  • vid misstanke om insulinbrist
    • Insulinutsöndringen kan utredas genom att mäta C-peptid och blodglukoshalt samtidigt. C-peptid kan även mätas vid långvarig typ 1-diabetes. Se kapitlet Diagnos av diabetestyp, avsnittet C-peptidmätning «A6»9.
• Insulinbehovet ökar hos alla med diabetes och insulinresistens (som kan bero på långvarig hyperglykemi, allvarlig inflammatorisk sjukdom, annan akut sjukdom, kirurgiska ingrepp, kortikosteroidbehandling och graviditet).
• Checklista för insättning av insulinbehandling: se tilläggsmaterialet «Insuliinihoidon aloituksen tarkistuslista»4.
• Dosräknare kan användas för doseringen av måltids- och korrigeringsdoser.

Fördelarna med AID-pumpbehandling

• De direkta kostnaderna för pumpbehandling är högre än för flerdosbehandling. De totala kostnaderna minskar dock när kostnaderna för behandling av komplikationer beaktas. AID-pumpbehandlingen är förmodligen en kostnadseffektiv behandling för personer med typ 1-diabetes jämfört med sedvanlig behandling «AID (automated insulin delivery) -pumppuhoito on todennäköisesti kustannusvaikuttavaa hoitoa tyypin 1 diabetesta sairastaville verrattuna tavanomaiseen hoitoon.»B.
• Kontinuerlig glukosmätning under pumpbehandling är mer kostnadseffektivt än fingertoppsmätningar «Jiao Y, Lin R, Hua X, ym. A systematic review: Cos...»50.
• Pumpbehandling utan automatisk reglering av insulindoseringen (kontinuerlig subkutan insulininfusion = Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII)) torde inte avsevärt förbättra HbA_1c-nivån eller livskvaliteten hos vuxna med typ 1-diabetes jämfört med flerdosbehandling (Multiple Daily Injections (MDI)) kopplad till kontinuerlig glukosmätning (Continuous Glucose Monitoring (CGM)) «Insuliinipumppuhoito ilman automaattista insuliinin annostelun säätelyä (CSII) ei parantane tyypin 1 diabetesta sairastavien aikuisten HbA1c-tasoa tai elämänlaatua merkittävästi verrattuna jatkuvaan glukoosiseurantaan (CGM) yhdistettyyn monipistoshoitoon (MDI)»C.
• AID-pumpbehandling förbättrar blodsockerbalansen hos personer med typ 1-diabetes oberoende av utgångsläget eller den tidigare blodsockerbalansen «AID (automated insulin delivery) -pumppuhoito parantaa tyypin 1 diabetesta sairastavien hoitotasapainoa lähtötilanteesta tai aiemmasta hoitotasapainosta riippumatta.»A.
  • AID-pumpbehandling förbättrar både HbA_1c-nivån och TIR-värdet (time in range, tid inom målområdet) jämfört med användningen av baspump och kontinuerlig glukosmätning «NICE. Multiple Technology Appraisal Hybrid closed ...»51.
  • AID-pumpbehandling förbättrar HbA_1c-nivån hos personer med typ 1-diabetes jämfört med flerdosbehandling och kontinuerlig glukosmätning «Choudhary P, Kolassa R, Keuthage W, ym. Advanced h...»52.
  • AID-pumpbehandlingen förbättrar TIR-värdet (tid inom glukosmålområdet) mera hos personer med typ 1-diabetes och en HbA_1c-utgångsnivå på över 64 mmol/mol än hos personer med typ 1-diabetes och en HbA_1c-utgångsnivå som är lägre än detta «Yang Q, Zeng B, Hao J, ym. Real-world glycaemic ou...»53.
• AID-pumpbehandling kan också lämpa sig för gravida och äldre, men de flesta studier har utförts med barn, unga och medelålders personer.
  • AID-pumpbehandling kan förbättra blodsockerbalansen (TIR, tid inom glukosmålområdet) för personer med typ 1-diabetes under graviditet «AID (automated insulin delivery) -pumppuhoito saattaa parantaa tyypin 1 diabetesta sairastavien hoitotasapainoa (TIR, aika glukoositavoitealueella) raskausaikana.»C.
  • AID-pumpbehandling kan öka tiden inom glukosmålområdet (TIR) också hos äldre personer jämfört med sedvanlig behandling «AID (automated insulin delivery) -pumppuhoito saattaa lisätä aikaa glukoositavoitealueella (TIR) myös iäkkäillä verrattuna tavanomaiseen hoitoon.»C.
• Utgående från ovanstående ska alltså AID-pump övervägas, om optimal blodsockerbalans inte kan uppnås med annan insulinbehandling. AID-pumpbehandling förbättrar också livskvaliteten.
• En förutsättning för lyckad behandling är att patienten får gedigen handledning i användningen av tekniken.
  • Lyckad pumpbehandling förutsätter sakkunnig personal och upprepad patienthandledning (se Handledning i egenvård av diabetes som behandlas med insulinpump «Insuliinipumppuhoitoisen diabeteksen omahoidon ohjaus»9). Av patienten förväntas kunskaper och färdigheter att förstå tekniken och pumpens funktion samt noggrann behandling av sin diabetes, regelbunden kontroll av glukoshalten och god motivation «Saraheimo M, Honkasalo M, Miettinen M. [Insulin pu...»54.
• Utbildningsstigen för insulinpumpbehandling är viktig. Den stöder användningen av den nödvändiga tekniken och undanröjer hinder mot egenvård «Gallen G, Rosso A, Alonso-Carril N, ym. Expert pan...»55.
• Handledning i egenvård är nödvändig för patienter med insulinpump. Då behandlingen inleds ska patienten lära sig grunderna till användningen av pumpen. Därefter ska patienten uppdateras regelbundet i användningen av insulinpump.
• Nyttan av pumpbehandling optimeras då patienten själv kan bedöma måltidens kolhydratmängd och utnyttja dosguiden.
• Behandlingsresultatet kan påverkas av insulinpumpens automatiskt justerande inställningar, lämpliga bolusvanor och av att infusionssetet byts i rätt tid. «Rytter K, Schmidt S, Rasmussen LN, ym. Education p...»56.

Livskvaliteten utgör utgångspunkt för handledningen

• God livskvalitet och psykiskt välbefinnande är centrala vårdmål «Krans HMJ, Porta M, Keen H, Staehr-Johansen K. (to...»63, «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»64, «Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, ym. Evolution of th...»65.
• Den generella livskvaliteten för personer med diabetes påverkar diabetessjukdomen och egenvården, och vice versa: diabetessjukdomen, dess symtom och vårdutmaningarna påverkar livskvaliteten.
• Under uppföljningsbesöken (kontrollbesöken) är det nödvändigt att utreda och uppfölja den allmänna livskvaliteten hos personen med diabetes och bedöma hur diabetessjukdomen och egenvården påverkar livskvaliteten. Därigenom kan personen med diabetes få adekvat stöd i frågor som är centrala för livskvaliteten «Nuutinen H. Diabetesta sairastavan elämänlaadun ar...»66.
• Sjukdomens effekter på livskvaliteten bör beaktas då individuella stödbehov, nya behandlingsformer, effekterna av psykosociala interventioner och uppföljningen av vården övervägs. «https://www.terveyskyla.fi/sv/diabeteshuset/stod-for-diabetesbehandling/diabetes-och-humoret»13
• Arbetsgruppen rekommenderar utvärdering av livskvaliteten som en del av vårduppföljningen och som en indikator på vårdkvaliteten.
• Psykosocialt stöd behandlas mer detaljerat i tilläggsmaterialet «Psykososiaalinen tuki»3.

Kontinuerlig glukosmätning (Continuous Glucose Monitoring, CGM)

• En glukossensor placeras under huden där den mäter glukoshalten i den subkutana vävnaden Resultaten överförs trådlöst med 1–5 minuters intervall till en terminal med inställda larmgränser. Terminalen kan vara en smarttelefon, en separat läsapparat eller insulinpump.
• Om glukoshalten i blodet stiger eller sjunker snabbt, kan fördröjningen i vävnadsglukoshalten uppgå till 15 minuter. Detta ska beaktas i handledningen av patienter som använder kontinuerlig glukosmätning. Vid hypoglykemisymtom ska blodglukoshalten kontrolleras genom fingertoppsmätning, särskilt om symtomet inte motsvarar sensorvärdet.
• Glukossensorn underlättar identifiering av symtomfria hypoglykemier och prognostisering av sjunkande blodglukoshalt till exempel före fysisk ansträngning. Kontinuerlig glukosmätning underlättar egenvården avsevärt.
• Kontinuerlig glukosmätning förbättrar diabetesbalansen oberoende av behandlingsform jämfört med fingertoppsmätningar. Kontinuerlig glukosmätning bör inledas genast efter att diagnosen blivit klar «Jatkuva glukoosisensorointi parantaa diabeteksen hoitotasapainoa hoitomuodosta riippumatta verrattuna sormenpäämittauksiin, ja se kannattaa aloittaa heti diagnoosivaiheen jälkeen.»A.
• Kontinuerlig glukosmätning är en kostnadseffektiv behandling av typ 1-diabetes «Jatkuva glukoosisensorointi on kustannusvaikuttavaa tyypin 1 diabeteksen hoidossa.»A.
• Lim från glukossensorerna orsakar ofta lindrig irritation (rodnad, skarpt avgränsad hudreaktion under limmet). Även kraftigare allergiska kontakteksem som sprids utanför kontaktområdet kan förekomma (svullnad, papler, exkoriationer eller blåsor). Reaktionen kan bland annat bero på isobornylakrylat (som inte längre används i sensorlimmet) eller 2-etylcyanoakrylat «Hyry HSI, Liippo JP, Virtanen HM. Allergic contact...»68. Vid misstanke om kontaktallergi bör patienten remitteras till hudpoliklinik för utredning.
• Vårdenheten ansvarar för att lära patienten använda och utnyttja kontinuerlig glukosmätning i vården.
• Om förutsättningarna för bilkörning inte uppfylls på grund av hypoglykemier, uppfyller kontinuerlig glukosmätning inte kriterierna för tillräckligt god körhälsa, emedan apparaten inte hinner larma om stundande hypoglykemi i tid.

Övriga hjälpmedel för egenkontroll

• Patienten kan dela data från blodglukosmätare och glukossensorer till exempel till vårdenheten eller någon insatt närstående person med hjälp av olika avläsningsprogram, smarttelefonapplikationer och programvara.
  • Dessa kan utnyttjas inte bara för diabetesvården för barn och unga utan också till exempel för vården av äldre och på distansmottagningar.

Medelhavskost, hälsofrämjande nordisk kost och vegetarisk kost

• Den så kallade medelhavskosten erbjuder ett sätt att förverkliga den rekommenderade kosten för personer med diabetes. Med medelhavskost avses kost med rikligt med grönsaker, baljväxter och frukt, fisk, olivolja, nötter och fullkornsprodukter och knappt med kött, socker och fiberfattigt spannmål.
• Medelhavskosten kan förbättra glukosbalansen hos personer med diabetes, men tills vidare är bevisen knapphändiga «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»76.
• Medelhavskosten har i viktminskningsstudier visat sig vara minst lika effektiv som en kost med litet fett eller litet kolhydrat «Freedland SJ, Aronson WJ. Words of wisdom. Re: Wei...»77.
• Medelhavetskosten kan tillämpas i den finländska matkulturen genom användning av den så kallade hälsofrämjande nordiska kosten som bygger på bär, grönsaker, fisk, rypsolja och fullkornsspannmål (särskilt råg, korn och havre) «Uusitupa M, Hermansen K, Savolainen MJ, ym. Effect...»78, «Kolehmainen M, Ulven SM, Paananen J, ym. Healthy N...»79.
• Vegetarisk kost verkar vara kopplad till bättre glukosbalans hos personer med typ 2-diabetes «Yokoyama Y, Barnard ND, Levin SM, ym. Vegetarian d...»80. Den vegetariska kosten har en gynnsam effekt också på andra kardiometabola riskfaktorer hos personer med diabetes «Viguiliouk E, Kendall CW, Kahleová H, ym. Effect o...»81.
  • I studierna har vegetarisk kost betytt lakto-ovovegetarisk, laktovegetarisk och vegansk kost.
• En vegetarisk kost utgör grunden för kostbehandlingen och rekommenderas allmänt för alla. Läs mer i de nordiska näringsrekommendationerna «https://pub.norden.org/nord2023-003/»15, «Viguiliouk E, Kendall CW, Kahleová H, ym. Effect o...»81, «Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the E...»73.

Energiintag och viktkontroll

• Energiintaget ska ställas i relation till förbrukningen.
  • Viktkontrollen stöds bäst av matvanor som också på längre sikt är realistiska och beaktar patientens hälsotillstånd och personliga preferenser. För en framgångsrik viktkontroll är införandet av en hälsofrämjande kost viktigare än kostens sammansättning av energinäringsämnen «Painonhallinnan onnistumisen näkökulmasta ruokavalion tiettyä energiaravintoainekoostumusta tärkeämpää on se, että ruokavalio toteutuu.»A.
  • Viktminskning förbättrar glukosbalansen och minskar behovet av diabetesmedicinering hos personer med typ 2-diabetes och övervikt. En betydande viktminskning kan också leda till remission av typ 2-diabetes. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Fetma (barn, unga och vuxna), avsnittet Inverkan av viktminskning på sjukdomar, reproduktiv hälsa och dödsrisk; Diabetes och dess förstadium «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»13, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»36.
  • Viktkontrollen för insulinbehandlade personer med diabetes behandlas närmare i avsnittet Viktkontroll för insulinbehandlade personer med diabetes.
  • Det väsentliga för framgångsrik viktminskning är att det totala energiintaget minskar «Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez C...»82.
  • Det verkar som om proportionerna av de olika energinäringsämnena i kosten inte påverkar viktreduktionen på längre sikt. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Fetma (barn, unga, vuxna) «Fetma (barn, unga och vuxna)»8, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»36.
• Att komponera måltider enligt tallriksmodellen är ett enkelt sätt att bedöma om portionerna av huvudrätten och de rekommenderade grönsakerna är lagom. Se Livsmedelsverkets webbplats «https://www.ruokavirasto.fi/sv/livsmedel3/halsoframjande-kost/narings&#x2013;och-matrekommendationer/tallriksmodellen/»21.
• För närmare information, se Direct-styrningsmodellen «Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) -ohjausmalli»12.

Protein

• Andelen protein i kosten för personer under 65 år bör hålla sig vid 10–20 procent av energiintaget (0,8–1,3 g/kg). Detta motsvarar 50–100 gram protein per dag då genomsnittsintaget av energi är 2 000 kcal «Pfeiffer AFH, Pedersen E, Schwab U, ym. The Effect...»83. För personer över 65 år rekommenderas 15–20 procent av energiintaget «Pfeiffer AFH, Pedersen E, Schwab U, ym. The Effect...»83, «Vireyttä seniorivuosiin – ikääntyneiden ruokasuosi...»84.
  • Om kosten syftar på viktkontroll, anses en större mängd protein (23–32 procent av energiintaget) vara säker för personer med diabetes åtminstone under ett (1) år, om patienten inte har njursvikt «Pfeiffer AFH, Pedersen E, Schwab U, ym. The Effect...»83.
• Det finns inte tillräckligt med forskningsunderlag om sambandet mellan glukosbalansen och proteinkvaliteten (vegetabiliskt protein respektive animaliskt protein) som skulle tillåta en rekommendation «Pfeiffer AFH, Pedersen E, Schwab U, ym. The Effect...»83.
• Enligt näringsrekommendationerna på populationsnivå är dock fisk, fjäderfäkött, baljväxter och fettfria och fettsnåla mjölkprodukter rekommenderade proteinkällor. Det maximalt rekommenderade intaget av rött kött och köttprodukter är 350 gram per vecka; se de nordiska näringsrekommendationerna «https://pub.norden.org/nord2023-003/nord2023-003.pdf»22. Riklig användning av rött kött och särskilt av processade köttprodukter associeras bland annat med ökad risk för tjock- och ändtarmscancer och prostatacancer «Kushi LH, Byers T, Doyle C, ym. American Cancer So...»85.
• Om patienten har lindrig njursvikt eller tecken på njurskada (t.ex. albuminuri), ska proteinmängden i kosten kontrolleras så att den följer de allmänna nationella näringsrekommendationerna.
• Information om kosten för personer med längre framskriden njursvikt finns i Diabeteshuset i Hälsobyn «https://www.terveyskyla.fi/sv/diabeteshuset/diabetesrelaterade-sjukdomar/diabetes-och-njurar/naringsterapi-vid-diabetisk-njursjukdom»23 och i Njurhuset «https://www.terveyskyla.fi/sv/njurhuset/kronisk-njursjukdom/behandling-av-kronisk-njursjukdom»24.

Fett

• Av fettintaget ska åtminstone två tredjedelar utgöras av mjukt (omättat) fett och högst en tredjedel hårt (mättat eller transfett).
  • En ännu mindre andel hårt fett (under 7 %) av det totala energiintaget kan vara till fördel om LDL-kolesterolhalten i blodet är hög. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemiat «Dyslipidemier»6, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»86.
  • Att ersätta mättat fett med omättat fett minskar risken för artärsjukdomar. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemiat «Dyslipidemier»6, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»86.
  • Det finns indikationer på att ersättning av mättat fett med enkelomättat fett kan vara fördelaktigt för glukosomsättningen, eftersom det förbättrar insulinkänsligheten «Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K, ym. Substitutin...»87, «Schwingshackl L, Strasser B, Hoffmann G. Effects o...»88.
• Minskad fettanvändning kan främja viktminskning hos överviktiga personer med diabetes «Unick JL, Beavers D, Bond DS, ym. The long-term ef...»89. För att minska mängden fett är det skäl att välja produkter med lägre fetthalt bland sådana produkter som innehåller hårt fett. Källor till hårt fett är till exempel ost, feta mjölk- och köttprodukter, korv, bakverk och smörbaserade bredbara pålägg.
• Fett ska inte ersättas med kolhydrater av dålig kvalitet (socker, spannmål med låg fiberhalt).
• Det är inte nödvändigt att sträva efter en särskilt fettsnål kost (< 25 % av energiintaget), eftersom intaget av mjukt fett då ofta blir för litet och lipideffekterna blir ogynnsamma. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemier «Dyslipidemier»6, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»86.

Kolhydrater

• Andelen kolhydrater av energiintaget kan variera «American Diabetes Association Professional Practic...»90. För vardagsmaten är det viktigt att välja kolhydrater med fiber (fullkornsprodukter, rotfrukter, frukter och bär).
  • Socker ska inte utgöra mer än 10 procent av energiintaget (högst 50 g/dygn).
• Om patientens glukosbalans är dålig eller om hen har övervikt, är det fördelaktigt att begränsa intaget av sockerhaltiga livsmedel. Begränsning också av andra fiberfattiga kolhydrater, såsom spannmål med låg fiberhalt, är till nytta «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»76, «Mann JI, Te Morenga L. Diet and diabetes revisited...»91.
• Begränsning av intaget av socker och fiberfattiga spannmål kan också vara gynnsamt om blodets triglyceridhalt är hög eller HDL-kolesterolhalt låg.
• Vatten är att preferera som törstsläckare. Artificiellt sötade drycker kan rekommenderas om de ersätter sockrade drycker «American Diabetes Association Professional Practic...»90.
• Artificiella sötningsmedel är trygga vid måttlig användning «Campbell JI, Mortensen A, Mølgaard P. Tissue lipid...»92. Intaget blir inte för stort vid användning av vanliga mängder livsmedel.
• Att övergå från användning av drycker som sötats med socker till användning av artificiellt sötade drycker kan stöda viktkontroll och minska risken för artärsjukdomar «McGlynn ND, Khan TA, Wang L, ym. Association of Lo...»93.
• Det glykemiska indexet beskriver hur olika födoämnen med samma kolhydratmängd ökar plasmaglukosen. Glukosbalansen kan förbättras en aning om det glykemiska indexet beaktas.
  • En kost med lågt glykemiskt index kan reducera HbA_1c-nivån och mängden glykerade proteiner hos personer med diabetes med otillräcklig glukoskontroll jämfört med en kost med högt glykemiskt index «Ruokavalion matala glykeeminen indeksi voi alentaa HbA1c-tasoa ja glykoituneiden proteiinien määrää diabetesta sairastav illa, joilla hoitotasapaino ei ole optimaalinen, verrattuna ruokavalioon, jossa glykeeminen indeksi on korkea.»C.
  • Att föredra mat med lågt glykemiskt index kan hjälpa till att bibehålla bantningsresultatet «Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M, ym. Diets with ...»94.
  • Om valet av kost följer de allmänna rekommendationerna, ligger mängden kolhydrater i kosten och kostens glykemiska index på rekommenderad nivå «Livesey G, Taylor R, Livesey H, ym. Is there a dos...»95.

Lågkolhydratkost

• Det finns ingen entydig definition av lågkolhydratkost och i kliniska studier har mängden kolhydrater i kosten varierat «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»76. Tolkningen av resultaten av dessa studier försvåras av att målet ofta har varit viktminskning.
• Rekommendationen är att minska mängden mat och dryck som innehåller socker och fiberfattiga spannmålsprodukter. I allmänhet behöver inte mängden fullkornsprodukter eller vegetabilier begränsas (grönsaker, rotfrukter, baljväxter, frukter, bär). De är goda kolhydratkällor i kosten och också källor till fiber, flera vitaminer och mineralämnen «Väriä ja voimaa – parhaat ruokavalinnat Diabetekse...»103. I befolkningsundersökningar har ett större intag av fullkornsspannmål och fiber förknippats med en mindre total- och kardiovaskulärdödlighet bland personer med diabetes «He M, van Dam RM, Rimm E, ym. Whole-grain, cereal ...»104, «Burger KN, Beulens JW, van der Schouw YT, ym. Diet...»105. Extremt kolhydratsnål (s.k. ketogen) kost rekommenderas inte för personer med diabetes «Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, ym. Evidence-bas...»106.
• Det finns ganska litet information om långtidshälsoeffekterna av en lågkolhydratkost (mindre än 40 % av energiintaget).
  • Resultaten av viktminskning med en lågkolhydratkost och med en kost med måttligt med fett skiljde sig inte från varandra i en tvåårs uppföljningsstudie bland feta personer med diabetes och inte heller i en ettårs uppföljningsstudie bland feta personer med typ 2-diabetes «Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez C...»82.
  • En lågkolhydratkost kan eventuellt genomföras kortvarigt för personer med typ 1-diabetes utan allvarliga biverkningar. Säkerheten om den används under flera år kan dock tills vidare inte bedömas «Vähähiilihydraattinen ruokavalio voidaan mahdollisesti toteuttaa tyypin 1 diabetesta sairastavilla lyhytaikaisesti ilman vakavia haittavaikutuksia, mutta useamman vuoden mittaisen käytön turvallisuutta ei kuitenkaan pystytä tällä hetkellä arvioimaan.»C.
  • En kost med lågt kolhydratinnehåll och högt innehåll av animaliskt protein har i vissa populationsundersökningar varit förknippad med högre mortalitet «Fung TT, van Dam RM, Hankinson SE, ym. Low-carbohy...»107, «Sjögren P, Becker W, Warensjö E, ym. Mediterranean...»108, «Lagiou P, Sandin S, Weiderpass E, ym. Low carbohyd...»109, «Trichopoulou A, Psaltopoulou T, Orfanos P, ym. Low...»110. En måltid som innehåller rikligt med protein och knappt med kolhydrater (t.ex. fisk eller kött och grönsaker) ger en annan blodglukosrespons än en måltid som innehåller mer kolhydrater. En proteinrik måltid ökar blodglukoshalten cirka 3–6 timmar efter måltiden; den individuella variationen är stor «Paterson M, Bell KJ, O'Connell SM, ym. The Role of...»100, «Smart CE, Evans M, O'Connell SM, ym. Both dietary ...»101. Detta kan inte behandlas med snabbinsulin före måltiden. Behandlingen fokuserar i högre grad på basinsulinet, och patienten behöver individuella anvisningar för insulinbehandling som beaktar kosten och måltidsrytmen. För mer information se «Insuliinihoito ja insuliininpuutosdiabetes»5.

Kost och annan läkemedelsbehandling

• Användning av metformin, pioglitazon, gliptiner, GLP-1-receptoragonister och SGLT2-hämmare förutsätter inga förändringar i måltidsrytmen eller mängden intagen mat.
• Vid användning av läkemedel som ökar insulinutsöndringen (t.ex. sulfonylureor) rekommenderas en jämn fördelning av kolhydratintaget under dagen.
• För den som använder glinider kan det vara bra att justera läkemedelsdosen enligt mängden kolhydrat i måltiden.

Rädsla för hypoglykemi

• Upplevelser av hypoglykemi kan vara traumatiska och redan en enda hypoglykemiepisod kan leda till rädsla. Traumabaserad fobi kan påverka egenvården, också då den inte är medveten. Å andra sidan är graden av rädsla inte alltid associerad med antalet och frekvensen av hypoglykemier.
• Läs mer i tilläggsmaterialet «Hypoglykemiapelko»14.
• Användningen av AID-pumpar minskar risken för hypoglykemi.
• Utrustningen som används för kontinuerlig glukosmätning ger larm vid hypoglykemi (larmgränsen kan man själv ställa in).

Ätstörningar

• Se närmare information i avsnittet om Ätstörningar «A8»11.

Diabetes och depression

• Cirka 30 procent av personer med diabetes upplever kliniskt betydande depressionssymtom «Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, ym. The prev...»122, «Ali S, Stone MA, Peters JL, ym. The prevalence of ...»123, «Barnard KD, Skinner TC, Peveler R. The prevalence ...»124.
• Allvarlig depression förekommer hos cirka 10 procent av personer med diabetes «Egede LE. Diabetes, major depression, and function...»125, «Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, ym. Depression,...»126, vilket är dubbelt så mycket som hos personer utan kronisk sjukdom.
• Frågor om eventuell depression bör ställas och depressivitet ska bedömas årligen hos alla personer med diabetes och hos dem som själva uppger tidigare depression eller depressiva symtom «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»127.
• Närmare information om bakgrund, screening och behandling av depression finns i tilläggsmaterialet «Diabetes ja masennus»15.

Diabetes och ångest

• Det är nödvändigt att efterfråga ångest, bedöma dess grad och vid behov hänvisa patienten till en yrkesutbildad person inom psykisk hälsa om patienten uppvisar ångest eller oro som påverkar egenvården. Samma gäller om patienten känner oro relaterade följdsjukdomar, insulinbehandlingen, läkemedelsanvändningen eller hypoglykemirisken och om hen visat tecken på rädsla, haft irrationella tankar eller ångestsymtom, såsom undvikande beteende, tvångsbeteende eller socialt tillbakadragande «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, ym. Psyc...»127.
  • Närmare information om bakgrund, screening och behandling av ångest finns i tilläggsmaterialet «Diabetes ja ahdistus»16.

Hypoglykemi

• Hypoglykemi är en stor utmaning när det gäller att uppnå behandlingsmålen för blodglukos «American Diabetes Association Professional Practic...»5, «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»137, «Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes: Pathophysiolog...»138.
• Hypoglykemierna kan vara lindriga, signifikanta eller allvarliga. Se tabell «Klassificering av hypoglykemi , ....»4, «American Diabetes Association Professional Practic...»5, «International Hypoglycaemia Study Group. Glucose C...»139.
• Efter hypoglykemiepisoderna följer i allmänhet en reaktiv ökning av blodglukoshalten. Detta beror på effekten av hormoner som motverkar insulinets verkan (adrenalin, glukagon, kortisol).
• Oro och rädsla för alltför låg blodglukoshalt är vanligt särskilt bland personer med insulinbehandlad diabetes och kan väsentligt påverka egenvården, glukosbalansen och livskvaliteten.
  • Rädsla för hypoglykemi behandlas i tilläggsmaterialet «Hypoglykemiapelko»14 och i tilläggsmaterialet om psykosocialt stöd «Diabetesteknologiasanastoa»17.
• Vid substitutionsbehandling av insulinbrist är målet att undvika blodglukoshalter under 4 mmol/l, vilket nog är rätt svårt i praktiken.
• Ultralångverkande insulinanaloger (degludek 100 enheter/ml, degludek 200 enheter/ml och glargin 300 enheter/ml) ger färre nattliga hypoglykemier «Monipistoshoidossa glargiini 300 yks/ml -valmisteella esiintyy aikuisilla diabetesta sairastavilla vähemmän yöllisiä hypoglykemioita kuin glargiini 100 yks/ml -valmisteella.»A, «Degludekinsuliinilla yöllisten hypoglykemioiden esiintyvyys on vähäisempää kuin glargiini- 100 ky/ml tai detemirinsuliineilla.»A.
  • Om patienten saknar hypoglykemikänningar, återställs känningarna oftast då blodglukoshalten ökar till över 4 mmol/l. Målet kan då vara en blodglukoshalt på 5–8 mmol/l före måltid.
  • Personer med typ 1-diabetes får ett glukagonrecept och de närstående eller andra som deltar i vården handleds i användning av glukagonpreparatet «American Diabetes Association Professional Practic...»5, «International Hypoglycaemia Study Group. Glucose C...»139.
• I snitt upplever vuxna med typ 1-diabetes två hypoglykemiepisoder per vecka som de själva åtgärdar «Frier BM, Jensen MM, Chubb BD. Hypoglycaemia in ad...»142.
• 30–40 procent av personer med typ 1-diabetes upplever 1–3 allvarliga hypoglykemiepisoder årligen «International Hypoglycaemia Study Group. Minimizin...»143.

• Orsaken till återkommande hypoglykemi är i allmänhet för stora eller felinriktade insulindoser. Andra orsaker kan vara alkoholbruk, hypotyreos, hypokortisolism och incipient njursvikt.
  • Alkohol förhindrar frisättning av glukos från levern och ökar därför risken för hypoglykemi «Kauppinen-Mäkelin R, Otonkoski T. Hypoglykemian sy...»141.
  • Berusningstillstånd kan försvåra identifieringen av hypoglykemi.
• Vanliga orsaker till hypoglykemi vid insulinbehandling behandlas närmare i tilläggsmaterialet «Hypoglykemian syitä»18.

Ketoacidos

• Vid insulinbrist frigörs fettsyror från fettvävnaden, och en stor mängd fettsyror leder till ketos och slutligen till ketoacidos.
• Symtom på ketoacidos är ökad urinutsöndring, illamående, kräkningar, buksmärtor och acetondoft i utandningsluften. Ofta orsakar samtidig hyperglykemi ökad urinutsöndring och törst.
• Ketoacidos konstateras genom mätning av ketonkroppar i blodet och blodgasanalys. Bestämning av ketonkroppar i urinen rekommenderas inte.
  • Bestämning av ketonkroppar i kapillärblod med snabbmätare kan användas som screening för ketos. Om värdena överskrider referensområdet (över 1,5 mmol/l), ska bestämningen av ketonkroppar göras på ven- eller artärblod. Dessutom bestäms blodets pH och BE.
  • Vid ketoacidos är basöverskottet (BE) mera negativt än -2,5.
  • Vid ketoacidos är blodets pH-värde lågt (under 7,3), vid kompenserad ketoacidos normalt.
• Det är fråga om svår ketoacidos om blodets pH är lägre än 7,0. För mer information se «Aikuisen ketoasidoosin hoito»20.
• Graden av hyperglykemi är inte nödvändigtvis särskilt extrem vid betydande ketoacidos, oftast dock över 15 mmol/l (med undantag bl.a. för dem som använder SGLT2-hämmare, är mycket underviktiga, är gravida eller har hypokortisolism).
• Ketoacidos tyder i allmänhet på absolut (total) insulinbrist. Förekomsten av ketoacidos innebär alltså ett behov av permanent insulinbehandling.
  • Ketoacidos kan i undantagsfall också utvecklas vid typ 2-diabetes, där patienten kan få kraftigt ökat insulinbehov till exempel i samband med en svår infektion.
  • Ketoacidos utan betydande hyperglykemi kan utvecklas hos personer med typ 2-diabetes som behandlas med SGLT2-hämmare.
• Ketoacidos är vanligtvis förknippad med svår dehydrering. Då ketoacidosen korrigeras, förbättras insulinets effekt väsentligt och hyperglykemin avklingar.
• Orsaken till ketoacidosen utreds. Det kan gälla till exempel:
  • färsk insulinbrist (typ 1-diabetes)
  • utebliven insulindos
  • försämring eller förlust av insulinpreparatets effekt (denaturering, uppvärmning, frysning)
  • tekniskt problem vid insulinpumpsbehandling (kanylen i sådant läge att den inte drar ordentligt, kanylen är bruten, katetern sitter löst eller är tilltäppt eller pumpen är i olag)
  • infektion eller annan akut sjukdom som ökar insulinbehovet och insulinresistensen
  • kortikosteroidbehandling.
• Tillräcklig vätsketillförsel, insulinbehandling och kaliumtillförsel är de väsentliga elementen för behandling av ketoacidos.
• Behandlingen av ketoacidos hos vuxna beskrivs i tilläggsmaterialet «Aikuisen ketoasidoosin hoito»20 och i Terveysporttis handbok Akuuttihoito «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/aho»35 (kräver åtkomsträtt).
• Det är viktigt att förebygga ketoacidos. För att undvika ketoacidos ska patienter med insulinberoende diabetes regelbundet utbildas i att effektivera sin egenvård under sjukdomsdagar, identifiera symtomen på ketoacidos, mäta ketonkropparna och agera tryggt (öka doseringen av insulin, byta kanyler i pumpen och uppsöka vård) om de misstänker att de löper risk för ketoacidos. Efter varje ketoacidosepisod behöver patienten intensifierad patienthandledning för att förhindra återfall av ketoacidos.

Retinopati

• Ämnet behandlas närmare i God medicinsk praxis-rekommendationen Diabetisk retinopati «Diabetisk retinopati»4, «Diabeettinen retinopatia. Käypä hoito -suositus. S...»147.

Neuropati

• Se tilläggsmaterialet «Neuropatia»21.

Njursjukdom

• Ämnet behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Diabetisk njursjukdom «Diabetisk njursjukdom»11, «Diabeteksen munuaistauti. Käypä hoito -suositus. S...»39.

Fotproblem

• Ämnet behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Fotkomplikationer hos personer med diabetes «Fotkomplikationer hos diabetiker»5, «Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat. Käypä hoito ...»33.

Dyslipidemi

• Ämnet behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Dyslipidemier «Dyslipidemier»6, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»86.

Högt blodtryck

• Ämnet behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Högt blodtryck «Högt blodtryck»7, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»35.

Hjärt- och kärlsjukdomar

• Kranskärlssjukdom behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationerna Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä»14, «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä. Käypä hoito -su...»148 och Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus»15, «Sepelvaltimotautikohtaus. Käypä hoito -suositus. S...»149.
• Sömnapné behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna) «Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna)»16, «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla). Kä...»150.
• Hjärninfarkt (stroke) och TIA behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Hjärninfarkt och TIA «Hjärninfarkt och TIA»17, «Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito -suositus. Suomal...»151.
• Perifer artärsjukdom behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Benartärsjukdom «Benartärsjukdom»18, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»152.

Diabetes och munnen

• Personer med diabetes har ökad risk för många munsjukdomar samt tandförlust «Manfredi M, McCullough MJ, Vescovi P, ym. Update o...»153, «D'Aiuto F, Gable D, Syed Z, ym. Evidence summary: ...»154, «Ahmadinia AR, Rahebi D, Mohammadi M, ym. Associati...»155, «Raju K, Taylor GW, Tahir P, ym. Association of too...»156, «Weijdijk LPM, Ziukaite L, Van der Weijden GAF, ym....»157.
• Risken för munsjukdomar ökar särskilt mycket, om glukosbalansen inte ligger inom behandlingsmålet «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D, ym. Periodontitis ...»158, «Botero JE, Yepes FL, Roldán N, ym. Tooth and perio...»159, «Costa FO, Miranda Cota LO, Pereira Lages EJ, ym. P...»160.
• Tandförluster och dålig munhälsa hos personer med diabetes påverkar den allmänna hälsan och försämrar livskvaliteten «Southerland JH, Moss K, Taylor GW, ym. Periodontit...»161, «Teratani G, Awano S, Soh I, ym. Oral health in pat...»162, «Huang DL, Chan KC, Young BA. Poor oral health and ...»163, «Raju K, Taylor GW, Tahir P, ym. Association of too...»156.
• Det är viktigt att en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården hänvisar diabetespatienten till regelbunden odontologisk vård.
• Diabetes ökar risken bland annat för följande munsjukdomar och munhälsoproblem:
  • tandköttsinflammation och sjukdomar i tandens stödjevävnad (parodontit) «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA, ym. Type ...»164, «Karjalainen KM, Knuuttila ML. The onset of diabete...»165, «Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of ty...»166, «Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M, ym. Alveol...»167, «Zheng M, Wang C, Ali A, ym. Prevalence of periodon...»168.
    • Sambandet mellan diabetes och parodontit är dubbelriktat: en hög glukoshalt ökar risken för parodontit och försvårar parodontit och dess behandling, medan en obehandlad parodontit försämrar glukosbalansen «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D, ym. Periodontitis ...»158, «Bascones-Martinez A, Matesanz-Perez P, Escribano-B...»169, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»170, «Morita I, Inagaki K, Nakamura F, ym. Relationship ...»171, «Chee B, Park B, Bartold PM. Periodontitis and type...»172, «Sima C, Glogauer M. Diabetes mellitus and periodon...»173, «Stöhr J, Barbaresko J, Neuenschwander M, ym. Bidir...»174, «Wu CZ, Yuan YH, Liu HH, ym. Epidemiologic relation...»175.
    • Parodontit ökar risken för diabetes och många diabeteskomplikationer och ökar mortaliteten «Wu HQ, Wei X, Yao JY, ym. Association between reti...»176, «Nguyen ATM, Akhter R, Garde S, ym. The association...»177.
    • Det är viktigt att behandla parodontit, då behandlingen av parodontit kan förbättra glukosbalansen (HbA_1c-nivån sjunker i genomsnitt 0,43 % (ca 4 mmol/mol) när HbA_1c-nivån i utgångsläget är ≥ 6,5 % (47 mmol/mol)) «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D, ym. Periodontitis ...»158, «Simpson TC, Needleman I, Wild SH, ym. Treatment of...»178, «Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodonta...»179, «Parodontiitin hoidolla voidaan ilmeisesti parantaa diabeteksen hoitotasapainoa (interventioryhmässä HbA1c pienenee keskimäärin 0,43 % enemmän kuin kontrolliryhmässä).»B.
    • Den förändring i HbA_1c-nivån som parodontitbehandlingen åstadkommer är större om HbA_1c-nivån i utgångsläget är > 8 % (64 mmol/mol). När HbA_1c-nivån är 8–9 % (64–75 mmol/mol) är den viktade medelvärdesskillnaden 0,93 % (-1,28 – -0,58) och när nivåerna i utgångsläget är ≥ 9 % (≥ 75 mmol/mol) är skillnaden -1,18 (ca –11 mmol/mol) (-1,38 – -0,98)) «Chen YF, Zhan Q, Wu CZ, ym. Baseline HbA1c Level I...»180.
    • För patienter med diabetes och parodontit som behandlas med tandimplantat kan dålig glukosbalans bromsa upp integrationen av benvävnaden med implantatet (osseointegrationen) och öka risken för periimplantär infektion «D'Aiuto F, Gable D, Syed Z, ym. Evidence summary: ...»154.
  • karies, där orsaken ofta ligger i att glukosbalansen inte är inom målområdet och i dålig oral egenvård «Sampaio N, Mello S, Alves C. Dental caries-associa...»181, «Schmolinsky J, Kocher T, Rathmann W, ym. Diabetes ...»182, «de Lima AKA, Amorim Dos Santos J, Stefani CM, ym. ...»183
    • karies hos vuxna (särskilt karies nära tandköttet (rotkaries)) «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA, ym. Type ...»164, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»170, «Karjalainen KM, Knuuttila ML, Käär ML. Relationshi...»184, «Siudikiene J, Machiulskiene V, Nyvad B, ym. Dental...»185, «Moore PA, Weyant RJ, Etzel KR, ym. Type 1 diabetes...»186, «Garton BJ, Ford PJ. Root caries and diabetes: risk...»187, «de Lima AKA, Amorim Dos Santos J, Stefani CM, ym. ...»183
    • karies i tandkronorna hos barn och unga med dålig glukosbalans «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»170, «Miko S, Ambrus SJ, Sahafian S, ym. Dental caries a...»188, «Rai K, Hegde AM, Kamath A, ym. Dental caries and s...»189, «Arheiam A, Omar S. Dental caries experience and pe...»190
    • inflammationer i tändernas rotspetsar «Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study o...»191, «López-López J, Jané-Salas E, Estrugo-Devesa A, ym....»192, «Segura-Egea JJ, Castellanos-Cosano L, Machuca G, y...»193, «Marotta PS, Fontes TV, Armada L, ym. Type 2 diabet...»194, «Sánchez-Domínguez B, López-López J, Jané-Salas E, ...»195, «Gupta A, Aggarwal V, Mehta N, ym. Diabetes mellitu...»196.
  • xerostomi (muntorrhet) och minskad salivutsöndring «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA, ym. Type ...»164, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»170, «Moore PA, Guggenheimer J, Etzel KR, ym. Type 1 dia...»197, «Busato IM, Ignácio SA, Brancher JA, ym. Impact of ...»198, «Hatipoğlu Ö, Önsüren AS, Hatipoğlu FP, ym. Caries-...»199.
  • munsveda, sårnader i mungiporna och glossit «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»170, «Saini R, Al-Maweri SA, Saini D, ym. Oral mucosal l...»200
  • orala svampinfektioner «Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K, ym. Insulin-de...»201, «Melton JJ, Redding SW, Kirkpatrick WR, ym. Recover...»202, «Hammad MM, Darwazeh AM, Idrees MM. The effect of g...»203, «Al Mubarak S, Robert AA, Baskaradoss JK, ym. The p...»204
  • oral lichen ruber planus «Petrou-Amerikanou C, Markopoulos AK, Belazi M, ym....»205
  • cancer i munnen «D'Aiuto F, Gable D, Syed Z, ym. Evidence summary: ...»154
  • dysgeusi (smakstörning),
• Kroniska och akuta infektioner i munnen kan höja glukoshalten i blodet.
  • Egenvård för att upprätthålla och främja munhälsan ska stödas bland annat under regelbundna tandläkarbesök.
  • Regelbunden tandvård kan minska behovet av diabetesrelaterad sjukhus- och intensivvård «Mosen DM, Pihlstrom DJ, Snyder JJ, ym. Assessing t...»206.
  • Tandläkare ska fastställa intervallet mellan munundersökningarna och behovet av underhållsbehandling individuellt. Behovet påverkas såväl av glukosbalansen som bland annat av
    • nivån på oral egenvård
    • rökning och andra riskfaktorer relaterade till den allmänna hälsan
    • parodontit och risken för karies.
  • Efter parodontologisk behandling kan periodontal risk assessment (PRA)-modellen «http://www.perio-tools.com/pra/en/»36, «Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (...»207, användas för att fastställa intervallet mellan orala underhållsbehandlingar för personer med diabetes, enligt vilken
    • intervallet mellan undersökning och oral underhållsbehandling för personer med diabetes inte får överskrida 6 månader
    • intervallet mellan undersökning och underhållsbehandling för rökare eller personer med svår eller medelsvår parodontit ska vara 3–4 månader.
• Munsjukdomar hos personer med diabetes i god glukosbalans behandlas enligt samma principer som hos övriga patienter «Vernillo AT. Dental considerations for the treatme...»208, «Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use ...»209.
  • Personer med diabetes med dålig glukosbalans och med behov för krävande munåtgärder (t.ex. munkirurgiska åtgärder) bör hänvisas till kliniker för munsjukdomar inom den specialiserade sjukvården, där man också från fall till fall bedömer behovet av antimikrobiell medicinering för munvården «Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use ...»209, «Jansson H, Lindholm E, Lindh C, ym. Type 2 diabete...»210.

Körförmåga

• Bestämmelser om förutsättningarna för körhälsa för personer med diabetes finns i EU-direktivet 2006/1106, körkortslagen (386/2011 och dess ändring 70/2015) och vägtrafiklagen (267/1981).
• Anvisningarna för bedömning av körhälsan presenteras i Traficoms tillämpningsanvisning «https://www.traficom.fi/sv/foreskrifter/anvisningar-om-bedomning-av-korhalsa-halso-och-sjukvardspersonal»37.
• Inspektionsintervallet för personer med diabetes är 1–5 år (R1) för personbilsförare och 1–3 år (R2) för förare i tung trafik och yrkestrafik. Läkare antecknar i journalhandlingarna att hälsokraven uppfylls. Myndigheterna behöver inget separat utlåtande. Om läkaren bedömer att oförmågan att köra är kortvarig (mindre än 6 månader), ska läkaren underrätta patienten om körförbudet och anteckna detta i journalhandlingarna. Om oförmågan att köra bedöms vara långvarig (minst 6 månader) ska läkaren anmäla detta till polisen.
• Med tanke på körhälsan är det väsentligt att den som har diabetes regelbundet och med tanke på trafiksäkerheten följer upp sina glukosvärden tillräckligt, är medveten om betydelsen av en tillräcklig glukoskontroll och om riskerna då glukoshalten minskar för mycket, identifierar sina egna hypoglykemikänningar och kan handla trafiksäkert vid eventuella hypoglykemisymtom.
• Om förutsättningarna för bilkörning inte uppfylls, ger kontinuerlig glukosmätning inte rätt att köra. Apparaten hinner inte nödvändigtvis larma om blodglukosvärdet sjunker snabbt. Det kan också förekomma funktionsstörningar i apparaten.
  • Med tanke på trafiksäkerheten ska särskild uppmärksamhet fästas vid hypoglykemier som uppkommer utan förhandssymtom när man är vaken, vid allvarliga hypoglykemier (som kräver hjälp av annan person) och återkommande hypoglykemier (två gånger inom 12 månader). Viktigt för helhetsbedömningen är att beakta eventuella andra hjärt- och kärlsjukdomar och multisjuka, äldre diabetespatienter. Retinopati kan påverka synen och neuropati fötternas funktionsförmåga.
  • Då glukoshalten är förhöjd, försämras koncentrationsförmågan och trötthet tillstöter, vilket kan försämra körförmågan.
  • Personer med diabetes ska vara medvetna om betydelsen av tillräcklig glukoskontroll och riskerna med alltför låga blodglukosvärden. I praktiken ska personer med diabetes visa att de följer upp sina glukosvärden i körsituationer.

Insulinbehandling på vårdavdelning

• Infektioner, operationer och andra akuta sjukdomar ökar utsöndringen av stresshormoner och därmed insulinbehovet, och man ska därför vara beredd att ibland t.o.m. snabbt öka insulindoserna och sedan minska dem när patienten återhämtat sig.
• På intensivvårds- eller övervakningsavdelning administreras insulin till kritiskt sjuka patienter som kontinuerlig intravenös infusion. En basinsulininjektion ges subkutant 2–4 timmar innan infusionen avslutas.
• Administreringen av basinsulin får avbrytas endast om patienten får insulin genom infusion. I samband med måltider ska en patient med insulinbrist också få snabbverkande insulin.
• Behandling med insulinpump kan fortsätta på vårdavdelning och under ingrepp endast om patienten själv kan ansvara för korrekt genomförande av pumpbehandlingen. Om detta är oklart på grund av patientens sjukdomstillstånd, är det säkrast att övergå till flerdosbehandling som genomförs av personalen. Vanligen har patienten recept för injektionsbehandling (reservsystem) sedan tidigare.
• Vid akut sjukdom kontrolleras blodglukosen ofta, till en början med 1–2 timmars intervall. När situationen stabiliseras kan uppföljning ske mer sällan. Om patienten intar mat genom munnen kontrolleras blodglukosen före måltiderna. Om patienten är fastande, kontrolleras blodglukosen med 4–6 timmars intervall.
• Blodglukoskontrollen genomförs genom fingertoppsmätningar eller mätning av glukosen i venblodsplasma.
  • Trots att kontinuerlig glukosmätning har visat sig minska förekomsten av hypoglykemier, kan tekniken inte användas i sjukhusförhållanden, då kontinuerlig glukosmätning inte kan anses vara tillräckligt noggrann och säker «Gomez AM, Umpierrez GE. Continuous glucose monitor...»211.
  • Hos patienter med hypotermi, dålig perifer cirkulation eller dålig vävnadsperfusion kontrolleras blodglukosen genom ven- eller artärblodprov. I akuta situationer kan den kapillära glukoshalten mätas på prov från örsnibben på samma sätt som vid fingertoppsmätningar.
• Inom sjukhusvården är ett tryggt blodglukosvärde generellt 8–10 mmol/l. Ett alltför snävt blodglukosmål kan öka dödligheten «NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock...»212.
• Ketonämnen ska kontrolleras med låg tröskel om patienten har långvarig hyperglykemi, gastrointestinala symtom eller försämrat allmäntillstånd. Se avsnittet Ketoacidos «A1»2.
• Eventuell behandling med metformin och SGLT2-hämmare ska avbrytas under akuta behandlingsfaser.

Hyperglykemi vid kortikosteroidbehandling

• Användning av glukokortikosteroider försämrar vävnadernas insulinkänslighet, ökar leverns glukosproduktion, hämmar insulinutsöndring och kan orsaka hyperglykemi.
• När kortikosteroidbehandling inleds för en person med diabetes, ska blodglukoskontrollen effektiviseras och för diabetespatienter som får insulinbehandling ska insulindoserna vid behov ökas.
• Farmakokinetiken och doseringsformen för de enskilda glukokortikoidpreparaten påverkar behovet och doseringen av tilläggsinsulin «American Diabetes Association. 14. Diabetes Care i...»213.
• Hyperglykemi orsakad av medellångverkande kortikosteroidpreparat (prednisolon eller metylprednisolon) som ges som engångsdos på morgonen infaller kring middagstid och kvarstår till eftermiddagen (tidigt på kvällen); blodglukosen sjunker markant under natten.
  • Om basinsulinet som används är en långverkande insulinanalog, kan hyperglykemin korrigeras med måltidsinsulin eller genom att tillsätta kombinationsinsulin till lunch.
    • Tillägg av en dos långverkande insulinanalog eller extra insulindoser på kvällen kan leda till nattlig hypoglykemi.
  • Insulindoserna ökas under kortikosteroidpreparatets verkningstid också för patienter på pumpbehandling.
  • Farmakologisk kortikosteroidbehandling hämmar den kroppsegna kortisolproduktionen och leder lätt till relativ kortisolbrist på morgonsidan av natten, vilket ökar risken för hypoglykemi. För patienter som använder flerdosbehandling eller insulinpumpbehandling kan den totala dygnsdosen av kortikosteroid (prednison, prednisolon) med fördel delas i två doser (två tredjedelar av dygnsdosen på morgonen och en tredjedel av dygnsdosen kl. 16–18) för att undvika nattlig hypoglykemi. Detta ska alltid göras för patienter som också har hypokortisolism.
    • Då höjs samtliga insulindoser när kortikosteroidbehandlingen inleds, där morgon- och dagsdoserna ökas mer än kvällsdoserna.
• Långverkande kortikosteroider (dexametason) och kortikosteroid som ges med kontinuerlig infusion orsakar jämn hyperglykemi under hela dygnet. Samtliga insulindoser ökas.
• En intraartikulär kortikosteroidinjektion kan också öka blodglukosen i flera dagar.
• Patienter på kortikosteroidbehandling ska instrueras att minska insulindoser som ökats eller justerats, då kortikosteroiddosen minskar gradvis. Mottagningstider till diabetesskötare eller diabetesläkare kontakter ska fastslås för uppföljning.

Metformin och kontrastmedelsundersökningar

• Metformin metaboliseras inte i kroppen utan elimineras helt via njurarna. Läkemedlet är inte nefrotoxiskt, men vid njursvikt kan ansamling av metformin i kroppen öka risken för laktatacidos.
• Om njursvikt konstateras, ska risken för laktatacidos beaktas, då man uppskattar behovet av kontrastundersökningar.
• Användning av röntgenkontrastmedel kan leda till akut njursvikt, som dock oftast är övergående.
• Om eGFR är över 45 ml/min behöver metforminbehandlingen inte avbrytas.
• Om eGFR är 30–45 ml/min avbryts metforminbehandlingen i samband med undersökningen och återinförs 48 timmar efter undersökningen, om njurfunktionen inte påverkats.
• Om eGFR är under 30 ml/min är metformin kontraindicerat och användningen av jodhaltiga kontrastmedel bör undvikas.
• I akuta situationer sätts metformin ut i samband med undersökningen.
  • Metforminbehandlingen återupptas efter 48 timmar om eGFR är oförändrat.

Diabetes och andra autoimmuna sjukdomar

• Personer med typ 1-diabetes har oftare än genomsnittspopulationen autoimmuna sjukdomar, oftast hypotyreos eller hypertyreos, celiaki, atrofisk gastrit och brist på B₁₂-vitamin, vitiligo eller alopeci och ibland binjurebarksvikt (Addisons sjukdom) eller hypogonadism.
• Förekomsten av dessa eller en del av dessa sjukdomar hos en och samma patient kallas i varierande grad även autoimmun polyendokrinopati 2 (autoimmune polyendocrinopathy syndrome 2, APS2), Smiths syndrom (Addisons sjukdom + typ 1-diabetes eller sköldkörtelsjukdom) eller APS3 (typ 1-diabetes och sköldkörtelsjukdom). Eftersom begreppen i varierande grad avser ett gemensamt uttryck för olika sjukdomar, ska dessa helst inte användas i patientens diagnosförteckning och i stället uppräknas sjukdomarna separat.
• I Finland är prevalensen av det mycket sällsynta APS1-syndromet (dvs. den autosomalt recessivt nedärvda APECED-sjukdomen) högre än i andra länder. Denna sjukdom är ofta förknippad med hypoparatyreos, Addisons sjukdom, kronisk candidiasis, ektodermal dystrofi (bl.a. tand- och nagelförändringar) samt flera olika autoimmuna sjukdomar som utvecklas med åldern, också typ 1-diabetes. Se artikeln APECED (autoimmun polyendokrinopati-candidiasis-ektodermal dystrofi) i Lääkärin käsikirja «APECED (autoimmuunipolyendokrinopatia–kandidoosi–ektodermidystrofia)»3 (kräver åtkomsträtt).
• Med undantag av APS1 (APECED) är alla polyendokrinopatier vanligare hos kvinnor än hos män.
• Det finns inga exakta morbiditetsiffror. Många sjukdomar är subkliniska eller förblir odiagnostiserade. I västländerna får cirka 10 procent av personerna med typ 1-diabetes sköldkörtelsjukdom, 4 procent celiaki (i Finland är siffran högre), 5–10 procent perniciös anemi och 0,5 procent Addisons sjukdom «Kahaly GJ, Hansen MP. Type 1 diabetes associated a...»214.
• Dessutom kan alla personer med diabetes, men särskilt de som har typ 1-diabetes, insjukna i andra autoimmuna sjukdomar, såsom astma, ledsjukdomar (ledgångsreumatism, SLE, psoriasis), tarmsjukdomar och neurologiska sjukdomar (multipel skleros, myasthenia gravis), oftare än genomsnittspopulationen. Här påverkas glukosbalansen av inflammationstillståndet, av sjukdomarna själva (viktminskning och diarré) och av läkemedlen som sjukdomarna behandlas med. Effektiviserad patienthandledning är nödvändig i diagnosskedet och då nya behandlingar introduceras.

Ätstörningar

• Ätstörningar är vanligare hos personer med typ 1-diabetes än hos den övriga befolkningen «Jones JM, Lawson ML, Daneman D, ym. Eating disorde...»216, «Young V, Eiser C, Johnson B, ym. Eating problems i...»217.
  • Att låta bli att ta insulin i viktminskningssyfte är den vanligaste ätstörningen hos personer med typ 1-diabetes «Pinhas-Hamiel O, Hamiel U, Greenfield Y, ym. Detec...»218, «Goebel-Fabbri AE, Fikkan J, Franko DL, ym. Insulin...»219.
  • Hos personer med typ 1-diabetes och ätstörning är frekvenserna för vårdtrötthet och hypoglykemirädsla mycket höga «Martyn-Nemeth P, Quinn L, Hacker E, ym. Diabetes d...»220.
• Ätstörning hos personer med diabetes är ofta bestående «Young V, Eiser C, Johnson B, ym. Eating problems i...»217, «Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, ym. Disordered ea...»221, «Rodin G, Olmsted MP, Rydall AC, ym. Eating disorde...»222, «Scheuing N, Bartus B, Berger G, ym. Clinical chara...»223, «Colton PA, Olmsted MP, Daneman D, ym. Eating Disor...»224.
• Ätstörning hos personer med diabetes är associerad med hög glukosnivå och dessutom är diabetiska följdsjukdomar vanligare hos personer med ätstörningar «Young V, Eiser C, Johnson B, ym. Eating problems i...»217, «Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, ym. Disordered ea...»221, «Rodin G, Olmsted MP, Rydall AC, ym. Eating disorde...»222, «Scheuing N, Bartus B, Berger G, ym. Clinical chara...»223, «Colton PA, Olmsted MP, Daneman D, ym. Eating Disor...»224, «Nielsen S, Emborg C, Mølbak AG. Mortality in concu...»225 än hos personer med diabetes utan ätstörningar.
• Personer med diabetes som har ätstörningar har hög psykiatrisk morbiditet «Hudson JI, Hiripi E, Pope HG Jr, ym. The prevalenc...»226.

Viktkontroll för personer med insulinbehandlad diabetes

• Insulinbehandlade personer med diabetes kan i huvudsak utnyttja samma metoder för viktkontroll och enligt samma kriterier som övriga personer, dvs. hypokalorisk kost, motion, läkemedel mot fetma och fetmakirurgi.
• I en hypokalorisk kost verkar det vara viktigare att minska energiintaget än andelen olika energinäringsämnen i kosten. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Fetma (barn, unga, vuxna) «Fetma (barn, unga och vuxna)»8, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»36.
• Det finns inga bevis på effekten av en kolhydratsnål kost för viktkontroll hos personer med typ 1-diabetes. Denna fråga har i huvudsak berörts i studier med personer med typ 2-diabetes.
• Fasta rekommenderas inte som bantningsmetod för insulinbehandlade personer med diabetes, och inte heller för någon annan.
• Typ 1-diabetes och annan uttalad insulinbrist är kontraindikationer mot behandling med mycket energisnål kost i form av energi- och näringsersättning (ENE).
• Patienten ska handledas i tätare egenkontroll av blodglukosen än normalt samt i att minska insulindoserna i enlighet med egenkontrollsresultaten och viktminskningen.
• Det är väsentligt att viktkontrollen genomförs under multiprofessionell handledning och stöd. Psykologiska interventioner och psykoterapeutiskt stöd kan vara till hjälp.
• Se även avsnittet Användning av andra läkemedel än insulin vid behandling av typ 1-diabetes «A12»13.

Alkohol och insulinbehandlad diabetes

• Måttlig alkoholkonsumtion (för kvinnor 1 och för män 2 restaurangportioner per dag) har inte visat sig vara till skada, men patienten ska informeras om alkoholens effekter i samband med kontrollbesök.
• Det är bra att identifiera om patienten är storkonsument av alkohol och att erbjuda hjälp. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholmissbruk «Alkoholmissbruk»10, «Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalais...»38 avsnittet Risknivåer för alkoholkonsumtion. Måttlig alkoholkonsumtion påverkar inte behandlingen av typ 1-diabetes, men patienter som använder rikligt med alkohol har svårt att uppnå god glukosbalans.
• Berusningstillstånd kan förhindra identifieringen av hypoglykemi och, å andra sidan, kan hypoglykemi tolkas som berusningstillstånd.
• Riklig alkoholkonsumtion förhindrar nybildning av glukos i levern och kan öka risken för allvarlig hypoglykemi och till och med leda till döden «Kerr D, Cheyne E, Thomas P, ym. Influence of acute...»242. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholmissbruk «Alkoholmissbruk»10 tabell 1. Alkoholens största effekter på metabolismen.
• Alkoholkonsumtion höjer vanligtvis blodets glukoshalt omedelbart vid intag men medför en risk för hypoglykemi 8–12 timmar senare.
• Vid intag av mer än 2–3 portioner alkohol under en måltid är det i allmänhet bra att reducera måltidsinsulindosen, särskilt om alkoholintaget fortsätter senare.
• Efter kvällens alkoholkonsumtion bör en reduktion av basinsulindosen med 10–20 procent, alternativt extra intag av långverkande kolhydrater (smörgås e.d.) övervägas.
• Alkoholdrycker innehåller ofta kolhydrater som höjer blodglukosen. Söta alkoholdrycker (cider, öl, söta viner) ökar glukoshalten mest markant.
  • På grund av kolhydratinnehållet i alkohol rekommenderas av säkerhetsskäl inte måltidsinsulin i samband med alkoholkonsumtion, eftersom alkohol försämrar hypoglykemikänningarna.
  • Personer med typ 1-diabetes bör i samband med rikligare alkoholkonsumtion säkerställa ett tillräckligt intag av kolhydrater tillsammans med mat eller dryck.
• Riskerna med riklig alkoholkonsumtion är att patienten försummar att mäta blodglukos, att injicera insulin och att i övrigt upprätthålla sin diabetesbehandling «Ahmed AT, Karter AJ, Liu J. Alcohol consumption is...»243, «Knychala MA, Jorge ML, Muniz CK, ym. High-risk alc...»244.
• Storkonsumtion av alkohol ökar risken för kronisk njursjukdom och allvarlig retinopati «Harjutsalo V, Feodoroff M, Forsblom C, ym. Patient...»245, «Beulens JW, Kruidhof JS, Grobbee DE, ym. Alcohol c...»246.
• Alkoholdrycker innehåller mycket energi och kan därför utgöra ett centralt problem för viktkontrollen.
• Riklig alkoholkonsumtion höjer blodtrycket.

Tobaks- och nikotinprodukter och andra rusmedel

• Att sluta använda tobaks- och nikotinprodukter utgör en del av diabetesbehandlingen. I patienthandledningen ska patienten i god tid informeras om olägenheterna med användningen av tobaks- och nikotinprodukter och uppmuntras till att avstå från dessa «Rankin D, Barnard K, Elliott J, ym. Type 1 diabete...»247. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Förebyggande och behandling av tobaks- och nikotinberoende «Tobaks- och nikotinberoende – profylax och behandling»9.
  • Rekommendation: Diabetes är redan i sig en så stor risk för artärsjukdom att man bör satsa alldeles särskilt på tobaksavvänjning bland personer med diabetes.
  • Rökning ökar risken för typ 2-diabetes: risken för typ 2-diabetes bland rökare är 30–40 procent högre än bland icke-rökare «U.S. Department of Health and Human Services. The ...»248. För män som röker 20 cigaretter per dag eller mera är risken för typ 2-diabetes cirka 60 procent och bland kvinnor cirka 90 procent högre än för icke-rökare «Patja K, Jousilahti P, Hu G, ym. Effects of smokin...»249. Tobaksstopp minskar denna risk så att den efter 5–10 år motsvarar nivån för icke-rökare «Śliwińska-Mossoń M, Milnerowicz H. The impact of s...»250.
    • Unga rökande vuxna har ofta högt blodglukosvärde «Gerber PA, Locher R, Schmid B, ym. Smoking is asso...»251, «Hofer SE, Rosenbauer J, Grulich-Henn J, ym. Smokin...»252, «Mays D, Streisand R, Walker LR, ym. Cigarette smok...»253.
  • Risken för hjärt- och kärlsjukdomar och därmed förknippad mortalitet för personer med diabetes som röker är betydligt högre än för personer med diabetes som inte röker. Rökning höjer risken för kranskärlssjukdom med 54 procent, risken för stroke med 44 procent och risken för hjärtinfarkt med 52 procent «Śliwińska-Mossoń M, Milnerowicz H. The impact of s...»250. Rökstopp minskar dessa risker och den övergripande risken för kärlsjukdomar hos personer med diabetes. Risken för diabetisk njursjukdom, neuropati och andra mikrovaskulära följdsjukdomar är också förhöjd hos personer med diabetes som röker «Feodoroff M, Harjutsalo V, Forsblom C, ym. Smoking...»254, «Uruska A, Araszkiewicz A, Uruski P, ym. Higher ris...»255.
• Användningen av droger kan påverka livskontrollen. Droganvändning kan leda till att insulininjektioner uteblir, blodglukoskontroller försummas och glukosbalansen försämras.
• Droganvändning kan också öka risken för ketoacidos och hyperglykemiskt non-ketotiskt koma, något som grundar sig främst på fallbeskrivningar och erfarenheter från personer på opioidsubstitutionsbehandling (särskilt metadonsubstitutionsbehandling) «Tiras S, Haas V, Chevret L, ym. Nonketotic hypergl...»256, «Byard RW, Riches KJ, Kostakis C, ym. Diabetic keto...»257. Det är klart att det inte finns några randomiserade studier i ämnet. Flera droger är också associerade med en ökad risk för serotoninsyndrom vid samtidig användning bl.a. med SSRI-läkemedel.
• Man uppskattat att gatudroger används i London i större utsträckning bland unga personer med typ 1-diabetes än bland den övriga befolkningen «Ng RS, Darko DA, Hillson RM. Street drug use among...»258.
  • Tramadol, som är en svag opioid, används i viss mån för behandling av neuropatiska smärtor. Den kan ibland öka risken för hypoglykemi «Jonville-Bera A-, Marie A, Magba D, ym. [Tramadol-...»259.
• För att förebygga och behandla beroenden (bl.a. alkohol-, tobaks- och rusmedelsberoende) är det nödvändigt att beakta möjligheterna till psykologiska interventioner och psykoterapeutiskt stöd för att hjälpa användare att minska och sluta använda rusmedel. Patienten bör hänvisas till rätt vård i god tid.

Övergång från pediatrisk uppföljning till vuxenuppföljning

• Unga personer med diabetes kan, på ett åldersrelaterat sätt, brottas med identitetsfrågor kring sjukdomen och sträva efter att förneka sjukdomen eller protestera mot de gränser och regler som vuxna fastställt för behandlingen.
• Ökat behov att fatta självständiga beslut hör till den normala utvecklingen. Kamratstödsgrupper är viktiga för utvecklingen av jaget och självkänslan.
  • Den kognitiva utvecklingen och förmågan att fatta beslut varierar mycket bland de unga och påverkar riskbeteendet och förmågan att genomföra egenvård i vardagen «Kuther TL. Medical decision-making and minors: iss...»260, «Coleman DL, Rosoff PM. The legal authority of matu...»261.
  • Om den unga har svårigheter att uppnå rätt glukosbalans ska detta inte automatiskt kopplas till uppror eller likgiltighet för hälsan.
  • I ungdomen är det viktigt att utifrån patientens individuella livssituation diskutera välbefinnandet i allmänhet, blodsockrets inverkan på humöret och orken, diabetesbehandlingens belastning, vårdtrötthet, sexualitet, graviditet och preventivmedel samt betydelsen av god vård också med tanke på sexualhälsan och riskbeteende «Hanna KM, Stupiansky NW, Weaver MT, ym. Alcohol us...»262, «Jaser SS, Yates H, Dumser S, ym. Risky business: r...»263, «Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K. Diabetes a...»264, «Hatzimouratidis K, Hatzichristou D. How to treat e...»265, «Sereika S, Schmitt P, Powell A, ym. Long-term effe...»266, «Charron-Prochownik D, Sereika SM, Becker D, ym. Lo...»267.
• Planeringen av övergången och tidpunkten för övergången av vårdansvaret från pediatrisk enhet till vuxenenhet ska inledas i god tid (cirka ett år innan) i samråd med patienten med diabetes eller med patientens familj.
  • Övergångsskedet till en ny vårdenhet är en riskperiod och den unga kan falla utanför vårdsystemet, eftersom den nya vårdenheten kräver att den unga återskapar ett förtroendefullt förhållande med nya vuxna.
  • Å andra sidan vill en del unga bli kvitt sin gamla roll och börja om från början i en ny miljö. Då kan det vara lättare att repetera grunderna för egenvården så att den unga "inte förlorar ansiktet".
• Under övergångsskedet:
  • Kunskaperna och färdigheterna för god egenvård repeteras.
  • Behovet av åldersanpassat psykosocialt stöd och av eventuella anpassningstränings- och rehabiliteringsinterventioner samt kamratstöd bedöms.
  • Vårdrelationen ska visa förståelse, uppskattning, intresse och ge stöd. Den får inte skapa skuldkänslor.
  • I vissa situationer hänvisas den unga till en yrkesutbildad person inom mental hälsa som är insatt i diabetes- och ungdomsfrågor. Sådana situationer kan uppkomma t.ex. då det uppstår svårigheter för den unga personen med diabetes att engagera sig i det stöd som vårdplatsen möjliggör. Andra psykosociala belastningar kan bli aktuella, såsom tecken på rädsla för hypoglykemier eller andra fobier, ätstörningar, depression, ångest, andra psykiska störningar eller kognitiva utmaningar.
  • Intervallerna mellan mottagningsbesöken är på många vuxenmottagningar alltför långa för den ungas behov. För 16–20-åringar är det ofta nödvändigt att träffa en diabetesskötare eller läkare med 2 (1–3) månaders intervall.

Yrkesval för personer med insulinbehandlad diabetes

• Yrkesvägledning rekommenderas för personer med insulinbehandlad diabetes.
• Se Diabetesförbundets guide «Alkoholmissbruk»10i.
• Frågor om yrkesval är centrala byggstenar i den ungas identitet, och förändringar i karriär, arbete och bransch samt byten mellan dem vara av stor betydelse i livet. I frågor som gäller yrkesval, val och byte av arbete eller bransch är det bra att söka yrkesvalshandledning, t.ex. tjänster av yrkesvalspsykolog.
• Begränsningarna som gäller insulinberoende personer med diabetes i arbetslivet relaterar främst till tillfälliga försämringar av funktionsförmågan till följd av eventuell hypoglykemi. Men också en hög blodglukoshalt försämrar arbetsförmågan bland annat genom att orsaka trötthet.
• Vid långvarig diabetessjukdom blir arbetsoförmågan och behovet av omskolning ofta aktuellt i det fallet att patienten ursprungligen valt ett arbete eller yrke som kanske inte varit riktigt lämpligt på grund av insulinbehandlingen.
• Exempel på yrken som inte lämpar sig för personer på insulinbehandling:
  • förbjudna yrken:
    • pilot
    • lok- eller metroförare
    • dykare
    • rökdykare (också i frivilliga brandkårer)
    • sjöman
  • yrken som övervägs individuellt:
    • flygvärdinna eller steward
    • polis
    • olika övervakningsuppgifter där en övergående nedsatt medvetandegrad kan orsaka fara för arbetstagaren själv eller andra personer
    • byggnadsarbetare (arbete på byggnadsställningar)
    • sotare
  • Det är möjligt att få yrkeskörkort, men med åren blir det småningom en stor utmaning att behålla yrkeskörtillståndet.
  • Exempelvis skiftarbete och oväntade variationer i arbetsbelastningen försvårar upprätthållandet av en god glukosbalans och kan på sikt inverka skadligt på hälsotillståndet hos personer med diabetes.
    • Om en person som redan är i arbetslivet insjuknar i diabetes som kräver insulinbehandling betyder detta nödvändigtvis inte att personen förlorar sin arbetsplats. I stora organisationer kan en anställd ofta placeras i ett jobb där diabetes inte orsakar fara för den anställda själv eller andra.
  • Vid val av yrke ska, förutom själva diabetesbehandlingen, också möjligheten till blodglukosuppföljning beaktas.

Värnplikten och diabetes

• Enligt ett beslut av Försvarsmaktens huvudstab år 2018 är diabetes (inklusive typ 2-diabetes) ett hinder för beväringstjänst tills vidare. Däremot utgör till exempel glukokinas-MODY (MODY2-diabetes) ingen grund för befrielse från militärtjänstgöring, då den inte kräver läkemedelsbehandling och inte medför någon hypoglykemirisk.
  • Uppbådsläkaren fattar beslut om befrielse från tjänstgöring under fredstid. Alla som har typ 1-diabetes ska genomgå uppbådshälsoundersökning och delta i uppbådsförrättningarna på samma sätt som övriga män som under det aktuella året fyller 18 år. Försvarsmakten fattar beslut om befrielse från tjänstgöring och för detta behövs inget separat intyg från vårdenheten.

Sexual- och reproduktionshälsa

• Diabetes kan påverka sexuallivet för både män och kvinnor. Konsekvenserna kan vara psykiska eller fysiska, till exempel då de är förknippade med autonom neuropati. Mer information «Seksuaali- ja lisääntymisterveys»22.

Graviditet

Förlossningsvård

• Under förlossningen är målet för blodglukoshalten 4–7 mmol/l.
• Behandlingen av hyperglykemi under förlossningen planeras individuellt i god tid före själva förlossningen.
• Under amning kan modern använda dessa blodtrycksmediciner: labetalol, enalapril, metoprolol, nifedipin och hydroklortiazid.
• Efter förlossningen rekommenderas tät egenkontroll av blodglukosen för modern, då benägenheten för hypoglykemi ökar i samband med amning.
• Enligt vissa undersökningar framkommer diabetes som en riskfaktor för förlossningsdepression «Silverman ME, Reichenberg A, Savitz DA, ym. The ri...»283, «Miller ES, Peri MR, Gossett DR. The association be...»284, «Hellwig J. Postpartum Depression: Diabetes is a Ri...»285, «Nicklas JM, Miller LJ, Zera CA, ym. Factors associ...»286. Behovet av psykosocialt stöd och livsstilshandledning bör beaktas före och efter förlossningen.

Äldre personer

• Minimimålet för behandlingen av hyperglykemi hos personer med diabetes oberoende av ålder är en glukosnivå som inte orsakar symtom såsom trötthet, ökad urinutsöndring, dehydrering, törst, viktminskning, infektionskänslighet eller förvirring.
• Särskild uppmärksamhet måste fästas vid att undvika hypoglykemier hos äldre, eftersom redan lindriga hypoglykemiepisoder kan leda bland annat till förvirring och fallolyckor med ödesdigra följder. Upprepade hypoglykemier försämrar också den kognitiva prestationsförmågan.
• Den kognitiva prestationsförmågan ska vid behov bedömas (med neuropsykologiska test), om patientens förmåga att klara av vården är osäker.
• Om en äldre person har allvarliga hypoglykemier, ska orsaken utredas och behandlas.
• Behandlingsmålen för personer under 75 år med diabetes som annars är friska är desamma som för yngre personer med diabetes, eftersom den genomsnittliga förväntade återstående livslängden kan uppgå till 15 år och behandlingen av riskfaktorer påverkar morbiditeten på samma sätt som för yngre personer «Meneilly GS. Diabetes in the elderly. Med Clin Nor...»287, «Durso SC. Using clinical guidelines designed for o...»288.
• Vid vård av en förhållandevis frisk person över 75 år med en (1) sjukdom som påverkar den förväntade livslängden, kan samma behandlingsmål tillämpas som för yngre personer, förutsatt att behandlingen inte medför komplikationer
  • Tänkbara läkemedelsinteraktioner ska beaktas.
  • Om hypoglykemier utgör ett problem för patienten, kan HbA_1c-målnivån ligga vid 58–69 mmol/mol (7,5–8,5 %).
  • Målet för blodtrycket är under 140/80 mmHg.
• Behandlingsmålen fastställs tillsammans med patienten enligt patientens helhetssituation och behov. Hos personer över 75 år med flera kroniska sjukdomar (t.ex. hjärtsvikt, kronisk obstruktiv lungsjukdom, demens) är de centrala målen för diabetesbehandlingen att förbättra livskvaliteten och att stöda självständigheten och symtomfriheten.
  • Blodtrycksmålet för att förhindra stroke är under 150/90 mmHg, såvida blodtrycksmedicineringen inte orsakar yrsel.
  • Äldre patienter får precis samma nytta som yngre av behandling av lipidstörningar, men för äldre personer som använder statiner ska eventuella läkemedelsinteraktioner särskilt beaktas.