Tvångssyndrom (OCD)
God medicinsk praxis rekommendationer
4.4.2025
Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1
Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Pakko-oireinen häiriö (OCD) «Pakko-oireinen häiriö (OCD)»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.
Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.
Centrala rekommendationer
- Tvångssyndrom är en psykiatrisk störning som tar sig uttryck i tvångstankar och tvångshandlingar.
- Störningen börjar oftast i barndomen eller ungdomen och utan behandling är den långvarig. I barndomen kan det också förekomma övergående tvångsmässiga tankar och ritualer som en del av den normala utvecklingen.
- Den årliga prevalensen för tvångssyndrom är 1–3 procent.
- Det tar ofta flera år eller årtionden att identifiera störningen.
- Störningen kan hos personer i alla åldrar behandlas effektivt med kognitiva beteendeterapeutiska metoder, såsom exponeringsbehandling. Behandlingen kan också inledas med läkemedel eller så kan man använda kombinationsbehandling med läkemedel och psykoterapi.
- Neuromodulationsbehandling kan användas enligt individuellt övervägande för att effektivisera behandlingen.
- Lindriga och medelsvåra störningar kan behandlas effektivt inom primärvården.
- Evidensbaserad behandling kan inledas även efter långvariga symtom. En lång sjukdomshistoria utan effektiv behandling innebär inte behandlingsresistens.
- Störningen är förknippad med en stor psykiatrisk samsjuklighet och cirka 90 procent av patienterna insjuknar under sitt liv i någon annan psykiatrisk störning, vanligtvis depression eller ångestsyndrom.
Avgränsning av ämnet
- Rekommendationen har utarbetats som en begränsad vårdrekommendation som behandlar diagnostik och behandling av tvångssyndrom hos barn, unga och vuxna. Rekommendationen behandlar inte störningar som påminner om tvångssyndrom, såsom tvångssamlande (hoarding) eller hårryckningsmani (trikotillomani).
- I rekommendationen hänvisas i fråga om diagnoser till den internationella versionen av det diagnostiska klassificeringssystemet (International Classification of Diseases) ICD-10.
Prevalens
- Den årliga prevalensen för tvångssyndrom är 1–3 procent av befolkningen i alla
åldersgrupper «Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT ym. The epidemiology ...»1, «Nazeer A, Latif F, Mondal A ym. Obsessive-compulsi...»2. Det finns ingen heltäckande information om förekomsten av tvångssyndrom bland den
finländska befolkningen.
- Det finns två ålderstoppar för prevalensen, den första i ungdomen och den andra i ung vuxen ålder «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3.
- Kvinnor har 1,5–2 gånger större risk för att få OCD-symtom under perinatalperioden jämfört med den övriga befolkningen «Russell EJ, Fawcett JM, Mazmanian D. Risk of obses...»4. Läs mer om tvångssyndrom under graviditeten och barnsängsperioden «OCD-oireet raskaus- ja lapsivuodeaikana»1.
- Psykiatrisk samsjuklighet är vanlig, under hela livet cirka 90 % «Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT ym. The epidemiology ...»1, «Brakoulias V, Starcevic V, Belloch A ym. Comorbidi...»5.
Patofysiologi
- Orsaken till tvångssyndrom är multifaktoriell. Genetiska och neurobiologiska faktorer
är av central betydelse, men erfarenheter och miljöfaktorer kan utlösa symtom och
ändra symtombilden «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Mahjani B, Bey K, Boberg J ym. Genetics of obsessi...»6, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.
- Tvångssyndromet är polygenetiskt och de orsaker som förklaras av arvsmassan verkar vara något större hos barn (45–58 %) än hos vuxna (30–40 %) «Mahjani B, Bey K, Boberg J ym. Genetics of obsessi...»6.
- Tvångssyndromet har gemensam genetisk benägenhet med flera neuropsykiatriska störningar (Tourettes syndrom, ADHD, autismspektrumstörning) «Mahjani B, Bey K, Boberg J ym. Genetics of obsessi...»6.
- Enligt fynden i de bilddiagnostiska undersökningarna av hjärnan är tvångssyndromet
förknippat med neurobiologiska funktionella förändringar. Läs mer om nervnätens funktion
«Pakko-oireisen häiriön neurobiologinen tausta»2.
- Avvikande signalering i kortiko-striato-thalamo-kortikala (CSTC) nervnätens funktion har konstaterats hos patienterna. Kortikala hjärnområden som är av betydelse för OCD:s patofysiologi är främre (prefrontala) hjärnbarken (PFC); orbitofrontala hjärnbarken (OFC), anteriora singulära hjärnbarken (ACC), ventromediala PFC (vmPFC) och dorsolaterala PFC (DLPFC). Se bild «CSTC-järjestelmän anatomia, sagittaalinäkymä»1.
- Glutaminerga och GABA-erga projektioner förenar frontokortikala och subkortikala hjärnområden.
- I OCD är kopplingarna mellan hjärnbarken och corpus striatum överaktiva. Thalamus inhibition förhindras och som nettoeffekt ökar det accelererande inflödet till hjärnbarken «Goodman WK, Storch EA, Sheth SA. Harmonizing the N...»8.
- Undersökningar har i huvudsak gjorts hos vuxna, men resultaten av undersökningar hos barn och unga är liknande «Liu Y, Bilek EL, Fitzgerald KD. Developmental Neur...»9.
- De psykologiska förklaringsmodellerna för tvångssyndrom framhäver oftast hotet och behovet av kontroll som upplevs i patientens tanke- och beteendemodeller «Stein DJ, Costa DLC, Lochner C ym. Obsessive-compu...»10.
- Vid tvångssyndrom hos barn och unga är familjen och dess handlingar enligt dagens
uppfattning inte förknippad med mer patologi än genomsnittet, men störningen ökar
ofta konflikter och en negativ interaktion mellan familjemedlemmarna. Föräldrarna
kan också delta i barnets symtom på ett sätt som kan förstärka symtomen «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.
- Detta kan också ske när familjemedlemmen som har symtom är en vuxen. Familjen kan till exempel hjälpa till med att kontrollera.
Bild 1.
CSTC-järjestelmän anatomia, sagittaalinäkymä. OCD:n patofysiologian kannalta merkityksellisiä kortikaalisia aivoalueita ovat prefrontaalinen aivokuori (PFC), orbitofrontaalinen aivokuori (OFC), anteriorinen singulaarinen aivokuori (ACC), (ventro)mediaalinen PFC (vmPFC) ja dorsolateraalinen PFC (DLPFC).
Klinisk symtombild
- Tvångssyndrom är en psykiatrisk störning som tar sig uttryck i tvångstankar och tvångshandlingar.
- Tvångstankar (obsessioner) är tankar, föreställningar eller impulser som tränger sig
in i minnet, är obehagliga, motvilliga och känns främmande.
- Innehållet i tvångstankarna kan vara skamligt för patienten och det kan vara svårt för patienten att berätta om sina tankar.
- Tvångshandlingar (kompulsioner) är tidskrävande funktioner som utförs enligt ett visst
schema eller en regel och med vilka man på ett eller annat sätt strävar efter att
minska ångesten i anslutning till tvångstankarna eller förhindra en gärning eller
händelse som man är rädd för att vara skadlig.
- Tvångshandlingar kan också vara enbart psykiska, till exempel att räkna och upprepa ord eller meningar.
- En tvångstankebetonad störning kan vara svårare att identifiera. Om ångesten har drag
som är svåra att tolka, är det skäl att också tänka på tvångssyndrom som ett alternativ.
- Tvångssyndrom kan ha liknande symtom som generaliserat ångestsyndrom, såsom ständig ängslan och oro.
- Ångest förekommer också ofta i varierande mängd i symtombilden för tvångssyndrom.
- Patienten kan vara arbetsför också med svåra symtom men om symtomen försämras på fritiden
blir den övriga vardagen avsevärt svårare.
- Tvångssymtom kan framträda på många olika sätt och det är inte alltid lätt att identifiera dem «Obsessiot ja kompulsiot pakko-oireisessa häiriössä»3.
- Patienten kan också komma till mottagningen av någon annan orsak, till exempel på grund av oklara hudsymtom som beror på överdriven handtvätt, eller vara orolig för sin koncentrationsförmåga. Även upprepade förseningar kan bero på tvångssymtom.
- Kontrollering och omsorgsfullhet kan vara också önskvärda egenskaper och de ger inte uttryck för sjukdomen som sådana. Symtom på störningsnivå försämrar funktionsförmågan eller orsakar lidande.
Symtombilden hos barn och unga
- Övergående tvångstankar, ritualer och magiskt tänkande förekommer ofta hos barn i lekåldern och förpuberteten. Rituellt beteende som hör till den normala utvecklingen försämrar inte funktionsförmågan och är inte förknippat med betydande ångest «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.
- Tvångssymtomen börjar vanligtvis vid 9–14 års ålder, men de kan framträda redan före skolåldern.
- Hos barn är tvångshandlingar vanligare än tvångstankar. När man närmar sig ungdomsåldern
blir symtombilden liknande som hos vuxna «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11.
- Hos barn är de vanligaste tvångstankarna relaterade till nedsmutsning, förorening eller rädsla för aggressivt beteende, oro för att skada sig själv eller andra, behov av symmetri och precision eller oro över de egna kroppsfunktionerna.
- Typiska tvångshandlingar hos barn är att tvätta och städa, upprepa, kontrollera, ordna, räkna och samla.
- Hos unga kan funderingar kring sexualitet och moraliska frågor och tillhörande ångest också återspeglas i typiska tvångstankar. De åtföljs ofta av tvångshandlingar i form av ökad samvetsgrannhet och kontrolltvång «Geller DA, Homayoun S, Johnson G. Developmental Co...»12.
- Typiskt för symtomen är variationer i styrka och mängd.
- Symtomen är likartade och ofta också samtidiga med tics.
- Förhindrade tvångshandlingar kan öka barnets ångest och utlösa raseriutbrott «Storch EA, Jones AM, Lack CW ym. Rage attacks in p...»13.
- Det kan vara svårt att tolerera barnets tvångssymtom och ångest, och därför flätas familjemedlemmarnas liv så småningom samman med barnets symtom. Att undvika situationer som orsakar ångest och att delta i tvångssymtom ökar ofta barnets tvångssymtom «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Schwartz C, Barican JL, Yung D ym. Six decades of ...»14, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.
Diagnostiska kriterier
- Diagnostiska kriterier och skillnaderna i diagnosklassificeringarna (ICD-10, ICD-11 och DSM-5) beskrivs i tilläggsmaterialet «Diagnoosikriteerit ja diagnoosiluokitusten erot»4.
| Diagnostiska kriterier: |
| G1. Tvångstankar, tvångshandlingar eller båda har förekommit under de flesta dagar i minst två veckor. |
| G2. Tvångstankarna och tvångshandlingarna har följande samtliga drag: |
|
|
|
|
| G3. Tvångstankarna eller tvångshandlingarna orsakar ångest eller stör personens sociala eller personliga aktiviteter genom att vanligtvis ta tid. |
| G4. De vanligaste uteslutningsdiagnoserna: Tvångstankarna eller tvångshandlingarna beror inte på Tourettes syndrom (F95.2), organisk psykisk störning (F00–F09), störning från gruppen schizofreni (F20–F29) eller förstämningssyndrom (F30–F39). |
| Differentialdiagnos: |
| Personer med återkommande depressiva episoder (F33) kan också ha tvångssymtom under de depressiva episoderna. Störningen klassificeras enligt det första symtomet. Om båda symtomen konstateras och ingendera är ett dominerande symtom, används diagnosen depressiv episod. När det gäller långvariga störningar används den diagnos vars symtom är mer bestående. |
| Tvångssyndrom kan tidvis vara förknippat med panikattacker eller lindriga symtom på rädsla. |
Diagnostik och differentialdiagnostik
- Bedömning och behandling av tvångssyndrom är nödvändig när symtomen orsakar olägenhet för patienten (och eventuellt även patientens närstående) eller när symtomen försämrar patientens funktionsförmåga. Det är skäl att bedöma risken för tvångssyndrom även när patienten har typiska samtidiga störningar, särskilt om behandlingen av dem inte verkar ge resultat.
- Patienten kan vara arbetsför även om symtomen är svåra. Patienten kan klara av arbetsdagen, men symtomen kan försvåras på fritiden och störa funktionsförmågan avsevärt (se mer information om bedömning av funktionsförmågan «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi?toc=802599»1).
- Symtomens svårighetsgrad kan bedömas genom att fråga hur mycket tid tvångstankarna
tar oavbrutet under dagen (< 1 timme "lindrig", 1–3 timmar "medelsvår", 3–8
timmar "svår" och över 8 timmar "mycket svår") eller hur ofta de förekommer under
dagen «Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA ym. The Yale-Br...»15.
- Alternativt kan man fråga hur många timmar patienten är vaken utan tvångstankar eller tvångshandlingar (< 1 timme "mycket svår", 1–3 timmar "svår", 3–8 timmar "medelsvår" och över 8 timmar "lindrig").
- Inga laboratorieundersökningar behövs för att ställa diagnosen tvångssyndrom.
- Eventuella effekter av missbruksproblem eller annan skadlig användning av rusmedel bör beaktas.
- Patientens övriga sjukdomar eller läkemedelsbehandlingar (t.ex. klozapin) kan orsaka eller provocera tvångssymtom.
- Identifiering av tvångssyndrom i specialsituationer har behandlats i tilläggsmaterialet «OCD-oireet raskaus- ja lapsivuodeaikana»1.
Barn och unga
- Vid bedömningen av barns och ungas symtombild bör åldern och utvecklingsfasen samt
fenomen som är typiska för dem beaktas
- Barn försöker ofta dölja sina symtom, även från sina föräldrar, vilket kan fördröja identifieringen av störningen «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.
- Förmågan att identifiera symtom varierar beroende på ålder och utvecklingsfas. Barnet upplever inte alltid att symtomen är störande, även om de tydligt påverkar funktionsförmågan.
- För att bedöma symtomen behövs en omfattande och systematisk kartläggning av funktionsförmågan,
som också innehåller en släktanamnes och kartläggning av familjesituationen «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7. Förutom att man frågar barnet eller den unga om symtomen bör man också fråga föräldrarna
och läraren om
- symtom och funktionsförmågan hemma, i skolan och i fritidsaktiviteter
- symtomens varaktighet och förändringar i symtombilden
- hur omgivningen och olika förhållanden påverkar symtomen
- somatiska och neurologiska tillståndet och om eventuella infektionssymtom som framträtt nyligen.
- Som stöd för symtomkartläggningen kan man använda CY-BOCS-enkäten och för unga även OCI-R-mätaren «Piqueras JA, Martinez AE, Hidalgo MD ym. Psychomet...»16.
- Bedömningen kan göras till exempel på rådgivningen, skol- och studerandehälsovården, familjecentret eller hälsovårdscentralen genom att vid behov konsultera den specialiserade sjukvården.
- Hos 60–80 procent av barnen förekommer samtidiga störningar, varav de vanligaste är ADHD, tics och Tourettes syndrom, autismspektrumstörning, depression samt olika rädslor och beteendestörningar. Med tanke på planeringen av behandlingen är det viktigt att identifiera inlärningssvårigheter. Även andra ångestsyndrom, affektiva störningar och psykotiska störningar är möjliga «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Nazeer A, Latif F, Mondal A ym. Obsessive-compulsi...»2, «Schwartz C, Barican JL, Yung D ym. Six decades of ...»14.
Differentialdiagnostik
- En differentialdiagnostisk bedömning är en central del av den diagnostiska processen. Enligt klinisk erfarenhet är det ofta fråga om att patienten har undersökts och vårdats på grund av andra störningar men tvångssyndromen har inte identifierats.
- Lika viktigt är det att man också i samband med fastställandet av OCD-diagnosen i stor utsträckning bedömer den övriga neuropsykiatriska diagnostiken. Det är inte alltid lätt att skilja tvångssymtom från symtom på andra störningar. Mer information «Pakko-oireisen häiriön (obsessive-compulsive disorder, OCD) erotusdiagnostiikka»5.
- Behovet av differentialdiagnostiska undersökningar kartläggs med anamnes och klinisk
undersökning.
- Som hjälp kan man till exempel använda Terapinavigatorn «https://www.terapianavigaattori.fi/»2, «Saarni S. I., Nurminen S., Mikkonen K. ym. The Fin...»17, «Terapianavigaattori hoidon tarpeen arvion tukena»6 eller andra symtomblanketter (se punkten Diagnostiska verktyg «A1»2).
- Hos barn och unga ska man i differentialdiagnostiken beakta neuropsykiatriska störningar
och symtom som är typiska för dem, såsom tic-symtom, stereotypa funktioner och behovet
av kontrollerande i anknytning till ADHD-symtom (ouppmärksamhet och problem med exekutiva
funktioner). Även ångestsyndrom, depression och posttraumatiska störningar kan utlösa
liknande symtom «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Nazeer A, Latif F, Mondal A ym. Obsessive-compulsi...»2, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.
- Vid bedömning av tics kan man använda YGTSS-enkäten «Leivonen S, Sourander A, Voutilainen A, Leppämäki...»18, (se webbtilläggsmaterialet «https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2015/11/duo12283»3 i slutet av artikeln).
- I sällsynta fall kan tvångs- eller tic-symtomen börja plötsligt och vara kraftiga efter en streptokock-, mykoplasma- eller annan infektion (PANDAS = pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections; PANS = pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome), men betydelsen av och etiologin för detta fenomen är oklara «Sigra S, Hesselmark E, Bejerot S. Treatment of PAN...»19, «Puustjärvi A, Voutilainen A, Pihlakoski L. "Sairas...»20.
- De vanligaste differentialdiagnostiska utmaningarna hos vuxna är andra ångestsyndrom, depression och neuropsykiatriska störningar «Pakko-oireisen häiriön (obsessive-compulsive disorder, OCD) erotusdiagnostiikka»5.
- Tvångssymtom kan också förekomma i prodromalfasen av en psykossjukdom «Pakko-oireisen häiriön (obsessive-compulsive disorder, OCD) erotusdiagnostiikka»5.
Diagnostiska verktyg och bedömningsskalor
- Om patientens symtom tyder på tvångstankar eller -handlingar är det värt att använda
OCI-R-mätaren som screeningenkät «https://www.mielenterveystalo.fi/sv/frageformular/symtomtest-tvangssymtom-oci-r»4, «Mancini C, Van Ameringen M, Pipe B, Oakman J: Deve...»21, «Van Ameringen M, Mancini C, Simpson W ym. Potentia...»22, «Foa EB, Huppert JD, Leiberg S ym. The Obsessive-Co...»23. Enkäten innehåller 18 frågor som kartlägger sex symtomhelheter med anknytning till
olika tvångssyndrom: tvättande, tvångstankar, hamstrande, ordnande, kontrollerande
och räknande.
- Över 20 poäng i OCI-R-enkäten tyder på tvångssyndrom när enkäten används vid screening «Foa EB, Huppert JD, Leiberg S ym. The Obsessive-Co...»23
- OCI-R-poängtalet anger symtomens svårighetsgrad, men om patientens symtom är specifika (t.ex. tvångstankebetonade), kan poängantalet trots svåra symtom vara lågt, eftersom enkäten kartlägger tvångshandlingar betydligt mer omfattande än tvångstankar.
- Störningens svårighetsgrad kan bedömas genom att fråga hur stor del av sin vakna tid patienten har symtom eller med hjälp av poängantalet för OCI-R (se bedömning av vårdrespons) «Abramovitch, A., Abramowitz, J. S., Riemann, B. C....»24. Då avviker tolkningen av poängen i OCI-R-enkäten från de gränsvärden som används vid screeningen.
- Det finns också andra mätare, men OCI-R har konstaterats lämpa sig för basnivån, den har validerats och det finns en finsk- och svenskspråkig version av den «Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Obsessive-Co...»25, «Fenske JN, Schwenk TL. Obsessive compulsive disord...»26, «Overduin MK, Furnham A. Assessing obsessive-compul...»27.
- Inom primärvården kan man vid fastställandet av symtomens svårighetsgrad och som stöd
för differentialdiagnostiken använda till exempel följande undersökningsmetoder:
- 1. Intervju En patient med ångest tillfrågas om typen av ångest (se God medicinsk praxis-rekommendationen Ångestsyndrom «Ångestsyndrom»2)
- 2. Symtomenkäter (finns i Psykporten eller i dess avsnitt för yrkespersoner):
- a) GAD-7 (oro) «https://www.mielenterveystalo.fi/sv/frageformular/angesttest-gad-7»5
- b) OASIS (grad av allmän ångest) «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/pro/mittarit/oasis-overall-anxiety-severity-and-impairment-scale»6 (Psykporten för yrkespersoner, kräver inloggning)
- c) BDI (medföljande depression) «https://www.mielenterveystalo.fi/sv/frageformular/langt-depressionstest-bdi-21»7
- Utöver ovan nämnda kan man inom den specialiserade sjukvården vid behov som differentialdiagnostiska undersökningar och som stöd för vårdplaneringen använda till exempel strukturerade diagnostiska intervjuer (t.ex. SCID-I och -II, M.I.N.I., för barn DAWBA), noggrannare symtomenkäter (Y-BOCS, DOCS-SF «Eilertsen T, Hansen B, Kvale G ym. The Dimensional...»28, CY-BOCS «Scahill L, Riddle MA, McSwiggin-Hardin M ym. Child...»29 K-SADS-PL «Kaufman J, Birmaher B, Brent D ym. Schedule for Af...»30) och psykologiska undersökningsmetoder.
Vård och rehabilitering
Inledande av behandling och behandlingsalternativ inom primärvården
- Behandlingen ska inledas inom primärvården.
- Även de vanligaste psykiatriska associerade sjukdomarna ( generaliserat ångestsyndrom, depression) kan behandlas inom primärvården.
- Utifrån den kliniska erfarenheten är det bra att inleda behandlingen av den störning som orsakar mest olägenheter, eftersom den stöder följsamheten och ökar sannolikheten för att få nytta av behandlingen.
- Även hos barn och unga inleds vården inom primärvården (med beaktande av tillgången till vård) genom att vid behov konsultera den specialiserade sjukvården.
- Psykosociala behandlingsformer är primära. Om störningen är svår eller förknippad med associerade sjukdomar kan det behövas specialiserad sjukvård
- Största delen av dem som lider av tvångssyndrom har lindriga symtom och har nytta av egenvårdsprogram med låg tröskel och nätterapi. Dessa behandlingsformer behandlas i evidensöversikten «Internet delivered therapies (self-guided or assisted) based on CBT or ERP are effective in reducing syptoms of obsessive compulsive disorder (OCD) in adults.»A.
- Körhälsan bedöms enligt Traficoms och tjänstedugligheten enligt Försvarsmaktens anvisningar (mer information «https://www.traficom.fi/sv/»8 och «https://puolustusvoimat.fi/documents/1948673/2015558/Terveystarkastusohje/95c74723-da6f-47f8-b1cf-964fc3affb73/Terveystarkastusohje.pdf)»9.
| Behandlingsform | Lindrigt | Måttligt | Svårt |
|---|---|---|---|
| + = Tillräcklig respons har påvisats som exklusiv behandlingsform CBT = Kognitiv beteendeterapi *Psykoterapi som individuell terapi eller gruppterapi |
|||
| Egenvård och handledd egenvård CBT | + | ||
| Nätterapi CBT | + | + | |
| Psykoterapi* CBT | + | + | + |
| Läkemedelsbehandling SSRI | + | + | + |
| Läkemedelsbehandling klomipramin | + | + | |
| Kombination av psykoterapi och läkemedelsbehandling | + | + | |
| Behandlingsform | Lindrigt | Måttligt | Svårt |
|---|---|---|---|
| + = Tillräcklig respons har påvisats som exklusiv behandlingsform CBT = Kognitiv beteendeterapi *Psykoterapi som individuell terapi eller gruppterapi |
|||
| Nätterapi CBT | + | + | |
| Psykoterapi* CBT | + | + | + |
| Läkemedelsbehandling SSRI | + | + | + |
| Kombination av psykoterapi och läkemedelsbehandling | + | + | |
Barn och unga
- När tvångssymtom konstateras hos ett barn eller en ung person ska både barnet själv
och föräldrarna få patienthandledning om störningen och dess behandlingsalternativ.
Här kan man till exempel utnyttja Psykportens material «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Schwartz C, Barican JL, Yung D ym. Six decades of ...»14. Se Työkaluja ahdistuneen lapsen vanhemmille 7v+ «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito/tyokaluja-ahdistuneen-lapsen-vanhemmille-7v»10 och Egenvårdsprogrammet för tvångssymtom «https://www.mielenterveystalo.fi/sv/egenvard/egenvardsprogrammet-tvangssymtom.»11
- Olika metoder för ångest- och stresshantering kan vara till nytta.
- Inom småbarnspedagogiken och i skolan kan det behövas pedagogiska stödåtgärder och arrangemang.
- Kognitiv beteendeterapi minskar tvångssymtom hos barn och unga «Kognitiivinen käyttäytymisterapia vähentää lasten ja nuorten pakko-oireita.»A.
- Terapin omfattar i allmänhet användning av exponerings- och responspreventionsmetoden. Se punkten Psykosociala behandlingar «A2»3.
- Terapin kan genomföras som individuell behandling eller i grupp.
- Cool Kids-gruppterapi är en kognitiv beteendeterapeutisk metod «https://www.mielenterveystalo.fi/sv/angest/behandlingsprogram-angest-hos-barn-och-unga-cool-kids»12 avsedd för behandling av ångest hos barn och unga, men dess effekt har inte bedömts vid behandling av OCD-symtom.
- Läkemedelsbehandling kopplas i allmänhet till psykosociala behandlingsformer och kräver förtrogenhet med särdragen i läkemedelsbehandlingen av barn och unga.
- Det är till nytta om föräldrarna och de vuxna i den närmaste kretsen deltar i vården
«Practice parameter for the assessment and treatmen...»3, «Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice G...»11, «Schwartz C, Barican JL, Yung D ym. Six decades of ...»14, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.
- Föräldrarna fungerar som barnets tränare och stärker barnets motivation och behandlingsföljsamhet. Föräldrarna får också stöd för att begränsa tvångssymtom, till exempel för att begränsa antalet tvångshandlingar och tolerera den egna ångesten och barnets ångest som detta ger upphov till.
- Konflikter inom familjen och liten samhörighet verkar försämra nyttan av terapin «Peris TS, Sugar CA, Bergman RL ym. Family factors ...»31.
Vuxna
- Patienterna bör informeras om störningen och prognosen och snabbt erbjudas hjälp. Utöver detta bör de få stöd för att engagera sig i vården.
- Behandlingen väljs individuellt i samarbete med patienten beroende på patientens situation.
- Utifrån klinisk erfarenhet hjälper det ofta att patienterna förstår störningens karaktär och informeras om den för att de ska arbeta motiverat och målinriktat och dra nytta av psykosociala interventioner med låg tröskel och handledd egenvård.
- När symtomen är lindriga eller medelsvåra och funktionsförmågan är måttlig, kan handledd
egenvård eller till exempel nätterapi vara en tillräcklig behandlingsform «Internet delivered therapies (self-guided or assisted) based on CBT or ERP are effective in reducing syptoms of obsessive compulsive disorder (OCD) in adults.»A:
- handledd egenvård (se Psykporten, egenvård «https://www.mielenterveystalo.fi/sv/egenvard/egenvardsprogrammet-tvangssymtom»13)
- nätterapi (se Psykporten, nätterapier «https://www.mielenterveystalo.fi/sv/natterapier»14).
- Utöver detta kan man använda korttidspsykoterapi som grundar sig på kognitiva beteendeterapeutiska metoder «Internet delivered therapies (self-guided or assisted) based on CBT or ERP are effective in reducing syptoms of obsessive compulsive disorder (OCD) in adults.»A.
- I Finland genomförs långtidspsykoterapi ofta som FPA:s rehabiliterande psykoterapi eller som krävande medicinsk rehabilitering, och den lämpar sig när symtombilden är minst medelsvår (mer information «https://www.kela.fi/rehabilitering»15).
- Läkemedelsbehandling är också första linjens behandlingsalternativ «Soininen O, Järventausta K, Koponen H ym. Aikuisik...»32.
- Behandlingsformen bör väljas tillsammans med patienten. Behandlingen kan inledas med läkemedelsbehandling eller en psykosocial behandlingsform så att patientens prioriteringar och tillgången till vård beaktas.
- Patienter med svåra symtom kan undvika ångest eller ha en så nedsatt funktionsförmåga att det till en början behövs läkemedelsbehandling innan patienten förmår delta i psykoterapeutiskt arbete.
Psykosocial behandling och psykoterapi
- Som primärt behandlingsalternativ rekommenderas kognitiva beteendeterapeutiska metoder
som inkluderar exponerings- och responspreventionsmetoden.
- Kognitiv psykoterapi, exponerings- och responspreventionsterapi (ERP) samt kombinationer av dessa metoder minskar effektivt tvångssymtom hos barn och unga «Kognitiivinen käyttäytymisterapia vähentää lasten ja nuorten pakko-oireita.»A och hos vuxna «Kognitiivinen psykoterapia, altistus- ja reaktion esto -terapia (ERP) sekä näiden menetelmien yhdistelmät vähentävät tehokkaasti aikuisten pakko-oireisen häiriön oireita.»A. De kan också ges som nätterapi «Internet delivered therapies (self-guided or assisted) based on CBT or ERP are effective in reducing syptoms of obsessive compulsive disorder (OCD) in adults.»A. Beteendeterapi och kognitiv beteendeterapi kan också lämpa sig för OCD-patienter med autismspektrumstörning «Behavioural therapy (BT) and cognitive behavioural therapy (CBT) may be effective in those with OCD co-occurring with ASD.»C.
- Fyra dagars intensiv exponeringsbehandling är uppenbarligen en effektiv behandlingsform vid behandling av tvångssyndrom «Neljän päivän intensiivinen altistushoito on ilmeisesti vaikuttava hoitomuoto pakko-oireisen häiriön hoidossa.»B, men tillgången till behandlingen i Finland är fortfarande knapp.
- Endast få studier har genomförts om effekten av vissa psykoterapeutiska metoder, såsom acceptans- och åtagandeterapi, metakognitiv träning och interventioner med mindfulness (medveten närvaro) «Hyväksymis- ja omistautumisterapia saattaa vähentää pakko-oireita joko itsenäisenä interventiona tai lääkehoitoon yhdistettynä pakko-oireisessa häiriössä.»C, «Metakognitiivinen harjoittelu ilmeisesti vähentää pakko-oireisen häiriön oireita hieman enemmän kuin odotuslistalla oleminen, ei kuitenkaan kliinisesti merkittävästi.»C, «Mindfulness-pohjaiset interventiot saattavat vähentää potilaiden kokemia, mutta ei kliinikon arvioimia pakko-oireita aktiivisia tai passiivisia vertailuhoitoja enemmän pakko-oireisessa häiriössä.»C. Det fanns inte heller tillräckligt med högklassiga studier om effekten av andra psykoterapeutiska metoder för att bedöma deras effektivitet.
Faktorer som förutspår nyttan av psykoterapi och psykosociala behandlingar
- Behandlingsföljsamhet (adherens) «Leeuwerik T, Cavanagh K, Strauss C. Patient adhere...»33 och hemuppgifter «Simpson HB, Foa EB, Wheaton MG ym. Maximizing remi...»34 har samband med minskade tvångssymtom inom kognitiv beteendeterapi som grundar sig på exponering.
- Av prognosfaktorerna för vårdresultat har man hos patienterna undersökt mest depressionssymtom samt tvångssymtomens svårighetsgrad, men resultaten är motstridiga «Knopp J, Knowles S, Bee P ym. A systematic review ...»35, «Gava I, Barbui C, Aguglia E ym. Psychological trea...»36, «Olatunji BO, Davis ML, Powers MB ym. Cognitive-beh...»37, «Veale D, Naismith I, Miles S ym. Outcomes for resi...»38.
- Goda vårdresultat har uppnåtts också hos patienter med svåra symtom «Neljän päivän intensiivinen altistushoito on ilmeisesti vaikuttava hoitomuoto pakko-oireisen häiriön hoidossa.»B.
- Symtomens varaktighet har inte konstaterats påverka behandlingens effekt «Reid JE, Laws KR, Drummond L ym. Cognitive behavio...»39.
Läkemedelsbehandling
Läkemedelsbehandling för barn och unga
- Hos barn och unga kan läkemedelsbehandlingen användas i kombination med psykosocial
intervention, om man inte genom aktiv psykoterapeutisk behandling har fått tillräcklig
respons inom 1–2 månader «Practice parameter for the assessment and treatmen...»3.
- Läkemedelsbehandling används sällan hos barn under skolåldern och bedömningen av behovet samt inledandet och uppföljningen av läkemedelsbehandlingen hör alltid till den specialiserade sjukvården «Nazeer A, Latif F, Mondal A ym. Obsessive-compulsi...»2, «Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child a...»7.
- Det rekommenderas att behovet av läkemedelsbehandling av barn och barn i skolåldern (cirka 13–14-åringar och yngre) bedöms inom den specialiserade sjukvården eller med konsultationsstöd inom den specialiserade sjukvården.
- Läkemedelsbehandlingen av unga i medeltonåren (cirka 15 år) och äldre kan också inledas av en läkare som är insatt i psykofarmakabehandling av unga på basnivå. Läkaren kan vid behov konsultera den specialiserade sjukvården.
- För myndiga unga gäller rekommendationerna för vuxna.
- Om användningen av SSRI-läkemedel hos unga se även tilläggsmaterialet till God medicinsk praxis-rekommendationen Depression «Masennuslääkkeiden käyttöön liittyvä itsetuhoisuuden riski nuorilla»7.
- Vid läkemedelsbehandling prioriteras SSRI-läkemedel.
- Sertralin lindrar effektivt symtomen på tvångssyndrom hos barn och unga «Sertraliini lievittää tehokkaasti lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireita.»A.
- Fluoxetin är uppenbarligen effektivt för att lindra symtomen på tvångssyndrom hos barn och unga «Fluoksetiini on ilmeisesti tehokas lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireiden lievittämisessä.»B.
- Fluvoxamin och paroxetin är sannolikt effektiva för att lindra symtom på tvångssyndrom hos barn och unga «Fluvoksamiini ja paroksetiini ovat todennäköisesti tehokkaita lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireiden lievittämisessä.»B.
- Det finns inte tillräckligt med forskningsdata om citalopram för att bedöma effekten vid behandling av tvångssymtom hos barn och unga.
- Klomipramin lindrar uppenbarligen effektivt symtomen på tvångssyndrom hos barn och unga «Klomipramiini lievittää ilmeisesti tehokkaasti lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireita.»B. Klomipramin ska dock betraktas som ett andra linjens alternativ, eftersom risken för biverkningar är större än för SSRI-läkemedel.
- Hos barn och unga som inte uppnår tillräcklig respons enbart med SSRI-medicinering
kan man inom den specialiserade sjukvården enligt övervägande använda läkemedelskombinationer
som visat sig vara effektiva hos vuxna, i första hand kombinationsbehandling med SSRI-läkemedel
och aripiprazol eller risperidon.
- Användningen av läkemedelskombinationen förutsätter förtrogenhet med läkemedlens interaktioner och uppföljning i denna åldersgrupp.
Läkemedelsbehandling för vuxna
- Vid läkemedelsbehandling prioriteras SSRI-läkemedel.
- Escitalopram, citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin och sertralin minskar symtomen
på tvångssyndrom mer än placebo «Essitalopraami, sitalopraami, fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini ja sertraliini vähentävät pakko-oireisen häiriön oireita enemmän kuin lumelääke.»A.
- SSRI-medicineringen minskar relapser vid långvarig behandling av tvångssyndrom «SSRI-lääkitys vähentää relapseja pakko-oireisen häiriön pitkäaikaishoidossa.»A.
- Inga skillnader har observerats mellan olika SSRI-preparats effekt på gruppnivå.
- Det rekommenderas att dosen av SSRI-läkemedel höjs fram till mitten av dosområdet
så att toleransen och läkemedelsbehandlingens respons beaktas.
- En ökning av SSRI-läkemedlets dos till en fluoxetinekvivalent på 40 mg kan öka läkemedelsbehandlingens effekt vid tvångssyndrom «SSRI-lääkkeen annoksen kasvattaminen 40 mg:n fluoksetiiniekvivalenttiin asti saattaa lisätä lääkehoidon tehoa pakko-oireisessa häiriössä.»C. Med större doser än så uppnås inte nödvändigtvis någon extra nytta. Biverkningarna av medicineringen ökar när dosen ökar.
- Enligt klinisk erfarenhet uppnås läkemedelsresponsen för antidepressiva läkemedel ofta långsamt jämfört med till exempel behandling av depression. I undersökningar har vissa patienters tvångssymtom minskat ännu vid den 12:e behandlingsveckan. Om tillräcklig respons inte har uppnåtts inom 12 veckor är det skäl att byta ut läkemedelspreparatet.
- Om responsen uppnås bör behandlingen fortsätta som förebyggande behandling i minst 12 månader och det lönar sig att sätta ut läkemedelsbehandlingen långsamt «Del Casale A, Sorice S, Padovano A ym. Psychopharm...»40.
- Om respons inte uppnås med ett SSRI-läkemedel är det värt att byta ut läkemedlet mot ett annat SSRI-preparat.
- Koncentrationsmätningar rekommenderas, särskilt om responsen är otillräcklig eller om det förekommer biverkningar, eller om de använda doserna ligger i dosområdets övre del.
- Läkemedelsbiverkningar behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen Depression «Depression»3.
- Venlafaxin torde inte vara effektivt vid behandling av tvångssyndrom «Venlafaksiini ei liene tehokas pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C.
- Klomipramin minskar tvångssymtom betydligt mer än placebo «Klomipramiini vähentää pakko-oireita merkittävästi enemmän kuin lumelääke.»A. Klomipramin är uppenbarligen inte effektivare än SSRI-läkemedel och eftersom det är förknippat med fler biverkningar ska det inte användas som första läkemedel.
Kombinerade läkemedelsbehandlingar för vuxna
- Användningen av läkemedelskombinationer kräver förtrogenhet med och kännedom om läkemedlens biverkningar och interaktioner samt om uppföljningsprotokoll.
- Vid sidan av SSRI-medicinering (eller klomipramin) kan man använda andra generationens
antipsykotika, men användningen av dem för behandling av tvångssyndrom är så kallad
off label-användning.
- Aripiprazol i samband med SSRI-medicinering minskar uppenbarligen tvångssymtom mer än placebo «SSRI-lääkitykseen liitettynä aripipratsoli vähentää pakko-oireita enemmän kuin lumelääke.»B. I studier har dygnsdoser på 5–15 mg använts.
- Risperidon i samband med SSRI-medicinering minskar uppenbarligen tvångssymtomen mer än placebo «SSRI-lääkitykseen liitettynä risperidoni ilmeisesti vähentää pakko-oireisen häiriön oireita enemmän kuin lumelääke.»B. I studier har dygnsdoser på 0,5–3 mg använts.
- Att kombinera olanzapin med SSRI-medicinering är uppenbarligen inte effektivt vid behandling av tvångssyndrom «Olantsapiinin yhdistäminen SSRI-lääkitykseen ei ilmeisesti ole tehokasta pakko-oireisen häiriön hoidossa.»B.
- Kombinering av ketiapin, haloperidol eller paliperidon med SSRI-medicinering torde inte vara effektivt vid behandling av tvångssyndrom «Ketiapiinin liittäminen SSRI-lääkitykseen ei liene tehokasta pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C, «Haloperidolin yhdistäminen SSRI-lääkitykseen ei liene tehokasta pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C, «Paliperidonin liittäminen (S)SRI-lääkitykseen ei liene tehokasta pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C.
- I studier har man använt antipsykotika från liten till medelstor dos och resultaten har varit likartade oberoende av dosen.
- Effekten av extra antipsykotika mot tvångssyndrom kan vara sämre hos patienter som samtidigt har tics jämfört med patienter som inte har tics «Psykoosilisälääkityksen teho pakko-oireisiin saattaa olla heikompi potilailla, joilla esiintyy tic-oireita samanaikaisesti pakko-oireisen häiriön kanssa verrattuna potilaisiin, joilla ei ole tic-oireita. Antipsykoottilääkkeen käyttäminen saattaa silti olla perusteltua tic-oireiden hoidoksi.»C.
- Effekten av extra antipsykotika mot tvångssyndrom kan vara sämre hos patienter som samtidigt har depression jämfört med patienter som inte har depression «Psykoosilisälääkityksen teho pakko-oireisiin saattaa olla heikompi pakko-oireista häiriötä sairastavilla potilailla, joilla on lisäksi samanaikainen masennus verrattuna potilaisiin, jotka eivät ole masentuneita.»C.
- Långvarig användning av antipsykotika och uppföljning under läkemedelsbehandlingen behandlas i God medicinsk praxis-rekommendationen om bipolär sjukdom. Se tabell 6. Somatisk uppföljning av läkemedelsbehandling av bipolär sjukdom «Bipolär sjukdom»4.
| Generiskt namn | Startdos mg/dygn |
Rekommenderad dos mg/dygn |
Maximal dos enligt läkemedelstillståndet mg/dygn | Att observera |
|---|---|---|---|---|
| Selektiva serotoninupptagshämmare (SSRI) | Biverkningar som är typiska för läkemedelsgruppen, såsom illamående, symtom i mag-tarmkanalen och störningar i sexuella funktioner |
|||
| Escitalopram | 10 | 10–20 1,2 | 20 | Off label-användning för personer under 18 år |
| Citalopram | 20 | 20–40 1,3 | 40 | Off label-användning för personer under 18 år |
| Fluoxetin | 20 | 20–40 1,2 | 60 | Inledning och uppföljning hos barn över 8 år utifrån en specialistbedömning |
| Fluvoxamin | 50 | 100–150 1,2 | 300 | Off label-användning för personer under 18 år |
| Paroxetin | 20 | 20–30(40) 1,4 | 60 | Off label-användning för personer under 18 år |
| Sertralin | 50 | 50–100 1,2 | 200 | Startdos för 6–12-åringar 25 mg, kan ökas till 50 mg efter en vecka |
| Tricykliska antidepressiva medel | Användningen kräver förtrogenhet. Biverkningar som är typiska för läkemedelsgruppen, antikolinerga och alfa1-blockad. Mätningar av koncentrationen rekommenderas. | |||
| Klomipramin | 25 | 75–225 | 225 | Inledning hos barn och unga 10 mg/dygn, maximidos för 5–7-åringar 20 mg/dygn, 8–14-åringar 20–50 mg/dygn och personer över 14 år ≥ 50 mg/dygn |
| 1 En ökning av SSRI-läkemedlets dos till en fluoxetinekvivalent på 40 mg kan öka läkemedelsbehandlingens effekt vid tvångssyndrom «SSRI-lääkkeen annoksen kasvattaminen 40 mg:n fluoksetiiniekvivalenttiin asti saattaa lisätä lääkehoidon tehoa pakko-oireisessa häiriössä.»C. | ||||
| 2 Maximidosen har avrundats enligt de tablettstorlekar som används i Finland närmast en fluoxetinekvivalent på 40 mg, modifierad med Hayasaka m.fl.-metoden «Hayasaka Y, Purgato M, Magni LR ym. Dose equivalen...»41. | ||||
| 3 Fluoxetinekvivalenten på 40 mg enligt Bolin m.fl. «Bollini P, Pampallona S, Tibaldi G ym. Effectivene...»42 är 60 mg. Citalopramdosen har inte fastställts med Hayasaka m.fl.-metoden | ||||
| Observera att den maximala dosen som läkemedelstillverkaren meddelat är 40 mg/dygn. | ||||
| 4 Fluoxetinekvivalenten på 40 mg enligt Hayasaka m.fl. «Hayasaka Y, Purgato M, Magni LR ym. Dose equivalen...»41 är 34 mg. | ||||
Övriga läkemedel för vuxna
- Bensodiazepiner minskar ångest (se Avstå klokt-rekommendationen «Bentsodiatsepiinilääkehoidon aloitus ahdistuneisuushäiriöihin»8. Vid ångestsyndrom är det motiverat att undvika daglig användning av bensodiazepiner och begränsa användningen i början av behandlingen till endast svårare situationer och för en begränsad tid för att minimera beroenderisken). De verkar dock inte minska tvångssymtomen. Randomiserade, jämförande studier har främst gjorts om klonazepam, som inte torde vara effektivt vid behandling av tvångssymtom «Klonatsepaami ei liene tehokas pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C.
- Flera läkemedel som påverkar glutamatsystemet har undersökts vid behandling av tvångssyndrom
(närmast som extra läkemedel t.ex. med SSRI-läkemedel eller klomipramin).
- Lamotrigin kan vara ett effektivt tilläggsläkemedel vid behandling av tvångssyndrom «Lamotrigiini lisälääkkeenä saattaa olla lumetta tehokkaampi pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C.
- Riluzol torde inte vara effektivt vid behandling av tvångssyndrom «Rilutsoli ei liene tehokas lisälääkkeenä pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C.
- N-acetylcystein torde inte vara effektivt vid behandling av tvångssyndrom «N-asetyylikysteiini ei liene tehokas lisälääkkeenä pakko-oireisen häiriön hoidossa.»C.
- Topiramat kan som tilläggsläkemedel vara effektivt vid behandling av tvångssyndrom, men evidensen är motstridig «Topiramaatti saattaa lisälääkkeenä olla tehokas pakko-oireisen häiriön hoidossa, mutta näyttö asiasta on ristiriitaista.»D.
- Memantin torde inte vara effektivt som tilläggsläkemedel vid behandling av tvångssyndrom, men resultaten från studier är motstridiga sinsemellan «Memantiini ei liene tehokas pakko-oireisen häiriön hoidossa, mutta tutkimustulokset ovat hyvin ristiriitaisia, eikä hoitosuosituksen antaminen ole mahdollista.»D.
- Ondansetron kan påskynda SSRI-läkemedlets respons hos enskilda patienter, men tillförlitlig evidens saknas «Ondansetroni saattaa yksittäisillä potilailla nopeuttaa SSRI-lääkkeen hoitovastetta, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu.»D.
- Ketamin är en nonkompetitiv antagonist till NMDA-receptorn som har använts som narkosläkemedel
i över 50 år. Ketamin har under de senaste åren också observerats ha antidepressiv
effekt och har använts som intravenös infusion för behandling av svår eller självdestruktiv
depression (i strid med indikationen, dvs. det är fråga om så kallad off label-användning).
I Finland har denna behandlingsform använts åtminstone vid de flesta universitetssjukhusens
psykiatriska enheter. Ketaminets s-enantiomer, esketamin, har en indikation för behandling
av svår depression som är resistent mot annan behandling i form av nässpray.
- Enskilda patienter kan ha nytta av intravenös ketamininfusion som behandling av tvångssyndrom, men tillförlitlig evidens saknas «Yksittäiset potilaat saattavat lyhytaikaisesti hyötyä ketamiini-infuusiosta pakko-oireisen häiriön hoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu.»D.
Kombinationsbehandlingar (läkemedel och psykosocial behandling)
- Kombinationen av kognitiv beteendeterapi (KBT) och SSRI-läkemedelsbehandling är effektiv vid behandling av tvångssyndrom hos barn och unga, men den medför uppenbarligen ingen extra nytta jämfört med enbart KBT-behandling «Kognitiivisen käyttäytymisterapian (KKT) ja SSRI-lääkehoidon yhdistäminen on tehokasta lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön hoidossa, mutta siitä ei ilmeisesti ole lisähyötyä pelkkään KKT-hoitoon verrattuna.»B.
- Kombinationen av D-cykloserin med psykoterapeutisk behandling effektiviserar inte behandlingen av tvångssyndrom hos barn och unga «D-sykloseriinin yhdistäminen psykoterapeuttiseen hoitoon ei tehosta lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön hoitoa.»A.
- Det finns knappt om forskningsdata om hur annan medicinering kombineras med psykoterapeutisk intervention hos barn och unga.
- Utifrån litteraturen är det oklart om man uppnår större effekt genom en kombination av läkemedelsbehandling och psykosocial behandling vid behandling av vuxna än med enbart en av dessa behandlingsformer «Katzman MA, Bleau P, Blier P ym. Canadian clinical...»43. Utifrån den kliniska erfarenheten kan kombinationen av psykosocial behandling med läkemedelsbehandling öka behandlingens effekt.
Neuromodulationsbehandling
- Forskningsdata om neuromodulationsbehandling är inte tillräckliga för att bedöma effekten hos barn och unga.
Elektrokonvulsiv behandling (electro-convulsive therapy, ECT)
- Vid ECT-behandling stimuleras hjärnbarken med en kortvarig elektrisk impuls i pulsform. Målet är att åstadkomma en konvulsion. Behandlingen ges under kort allmän anestesi och muskelrelaxation. ECT är en effektiv behandlingsform särskilt för psykotisk och svår depression (se evidensöversikten i God medicinsk praxis-rekommendationen för depression «Aivojen sähköhoito on tehokas hoito vaikea-asteisissa ja psykoottisissa depressioissa.»A).
- Data om ECT-behandlingens effekt vid tvångssyndrom är för otillräckliga för en vårdrekommendation «Psykiatrista sähköhoitoa ei ole tutkittu tasokkaassa asetelmassa pakko-oireisen häiriön (OCD) hoitona.»D. Även om en rekommendation om ECT-behandling för behandling av tvångssymtom inte kan ges, hindrar tvångssymtomen inte användningen av ECT-behandling om patienten har svår eller psykotisk depression och indikationen för ECT-behandling därmed uppfylls.
Repetitiv transkraniell magnetstimulering (repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)
- Repetitiv transkraniell magnetstimulering (rTMS) är en säker och icke-invasiv neurostimuleringsbehandling
som orsakar få biverkningar och som är effektiv vid behandling av depression och behandlingsresistent
depression. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Depression «Depression»3.
- Det finns endast lite data om en långtidsuppföljning av behandlingen.
- I Finland finns för närvarande inga CE-märkta rTMS-apparater för behandling av OCD. Därför har rTMS-behandlingen av tvångssyndrom begränsats till enbart vetenskapligt forskningsbruk. (Fimea meddelande 7.3.2023).
- Vid rTMS-behandling induceras ett magnetfält med korta pulser på skallens yta med hjälp av en magnetspole som åstadkommer en elektrisk stimulering av hjärnbarken. Kortikala och subkortikala axoner depolariseras och aktiverar nervnäten i målområdena.
- rTMS-behandling är effektivare än placebobehandling vid behandling av tvångssyndrom «rTMS-hoito on lumehoitoa tehokkaampaa pakko-oireisen häiriön hoidossa.»A. Mer information «Stimulaatiokohteet ja stimulaation tyyppi vaikuttamassa rTMS-hoidon tehoon pakko-oireisessa häiriössä»9.
Transkraniell likströmsstimulering (transcranial direct current stimulation, tDCS)
- tDCS är en icke-invasiv neurostimuleringsbehandling där man via två elektroder som placerats på skallens hud förmedlar en svag likström på 1,5–2 mA. Det har visat sig att man även med en så liten ström kan åstadkomma ytliga irritabilitetsförändringar i hjärnbarken (de- och repolarisation av nervceller).
- Inom psykiatrin har tDCS-behandling i huvudsak använts vid behandling av depression. Se evidensöversikten i God medicinsk praxis-rekommendationen Depression «Aivojen tasavirtastimulaatio (tDCS) on ilmeisesti tehokas depression akuuttihoidossa.»B.
- Vid behandling av tvångssyndrom torde tDCS dock inte vara en effektiv behandling «Transkraniaalinen tasavirtastimulaatio (tDCS) ei liene tehokas hoitomuoto pakko-oireiden lievittämiseksi.»C.
Samarbete mellan den specialiserade sjukvården och basnivån
- På basnivån och inom företagshälsovården bör det finnas tillgång till snabbt konsultationsstöd
med låg tröskel, varvid vården i flera fall kan genomföras på basnivå med stöd från
den specialiserade sjukvården.
- Detta kräver tillräckliga resurser på basnivå och en flexibel möjlighet till konsultation inom den specialiserade sjukvården.
- Även om behandlingen av lindriga och medelsvåra störningar hos barn och unga inleds inom primärvården, är det skäl att i synnerhet för deras del konsultera den specialiserade sjukvården med låg tröskel.
Indikationer för konsultation inom den specialiserade sjukvården eller remittering till den specialiserade sjukvården
- Diagnostikproblemet är svåra, mångformiga eller komplicerade symtom.
- Patienten har svåra symtom eller en betydligt nedsatt funktionsförmåga.
- Med primärvårdens behandlingsutbud uppnås inte tillräcklig respons.
- I praktiken borde vuxna ha prövat minst två evidensbaserade alternativ av läkemedelsbehandling eller psykosociala behandlingar, till exempel två alternativa SSRI-läkemedel med tillräcklig dos tillräckligt länge eller nätterapi och en SSRI-medicinering.
Bedömning av vårdrespons
- Vid tvångssyndrom (till skillnad från depression) anses en symtomminskning på 25–34 % i Y-BOCS-poäng i allmänhet vara en kliniskt betydande respons (vs. symtomminskning på 50 % i symtomblanketter vid depression) «Farris SG, McLean CP, Van Meter PE ym. Treatment r...»44, «Hollander E, Stein DJ, Fineberg NA ym. Quality of ...»45, «Pallanti S, Hollander E, Bienstock C ym. Treatment...»46. Se även ytterligare information «Y-BOCS:n ja OCI-R:n tulkinta ja hoitoresistentin pakko-oireisen häiriön määritelmä»10.
- Definitionen av remission skiljer sig i studierna: under 12 poäng på YBOCS-skalan förutspår tydligt symtomremission, en bra funktionsförmåga och livskvalitet «Farris SG, McLean CP, Van Meter PE ym. Treatment r...»44. Även 14 och 16 poäng på YBOCS-skalan har ansetts motsvara remission «Farris SG, McLean CP, Van Meter PE ym. Treatment r...»44, «Pallanti S, Hollander E, Bienstock C ym. Treatment...»46.
- Även hos barn och unga motsvarar en symtomminskning på 35 % i CY-BOCS-poäng en kliniskt betydande respons. I dessa åldersgrupper kan tröskelvärdet för återhämtning anses vara ≤ 12 poäng «Farhat LC, Vattimo EFQ, Ramakrishnan D ym. Systema...»47.
- Vårdresponsen kan också bedömas med OCI-R-enkäten hos patienter med tvångssyndrom
«Abramovitch, A., Abramowitz, J. S., Riemann, B. C....»24:
- 0–15 poäng: lindriga symtom
- 16–27 poäng: medelsvåra symtom
- 28–72 poäng: svåra symtom.
- I synnerhet vid svåra symtom som allvarligt påverkar funktionsförmågan kan också en mindre symtomminskning snabbt öka patientens funktionsförmåga, till skillnad från till exempel vid depression. Se mer information om bedömning av symtomens svårighetsgrad och om behandlingsresistens «Y-BOCS:n ja OCI-R:n tulkinta ja hoitoresistentin pakko-oireisen häiriön määritelmä»10.
Nivåstrukturerad vård
- Arbetsgruppen rekommenderar följande som nivåstrukturerad vård:
- Inom primärvården och företagshälsovården genomförs vården av patienter med lindriga eller medelsvåra tvångssymtom och som inte har allvarliga associerade sjukdomar, allvarligt nedsatt funktionsförmåga eller samtidig allvarlig självdestruktivitet (se God medicinsk praxis-rekommendationen Förebyggande av självmord och vård av patient som försökt begå självmord «Förebyggande av självmord och vård av patient som försökt begå självmord»5). Konsultativt stöd ordnas då på ett regionalt överenskommet sätt.
- Behandling av lindriga och medelsvåra störningar hör till servicen på basnivå. Se Indikationer för konsultation inom den specialiserade sjukvården eller remittering till den specialiserade sjukvården «A3»4.
- Remittering till tjänster på specialnivå sker på icke-brådskande grunder enligt lokal
praxis, i allmänhet i följande situationer «Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010. Sos...»48, «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3089-6»16:
- Barn: Symtomen och funktionsförmågan bedöms med LAPS-blanketten «https://thl.fi/sv/teman/barn-unga-och-familjer/social-och-halsovardstjanster/modra-och-barnradgivning/blanketter-for-arbetet-vid-radgivningar»17. Över 12 poäng tyder på behov av specialiserad sjukvård. Konsultation eller vård på specialnivå rekommenderas om barnet samtidigt har en annan krävande störning, det behövs differentialdiagnostik eller vård som kräver specialkompetens eller om vården på basnivå inte har lindrat symtomen tillräckligt.
- Unga: Symtomen och funktionsförmågan bedöms på en separat blankett där gränsen för tillgång till vård på specialnivå är 50 poäng.
- Vuxna: Patienten har allvarlig tvångssyndrom (symtomkartläggning t.ex. Y-BOCS > 24 p «Y-BOCS:n ja OCI-R:n tulkinta ja hoitoresistentin pakko-oireisen häiriön määritelmä»10 eller OCI-R >21 p «https://www.mielenterveystalo.fi/sv/frageformular/symtomtest-tvangssymtom-oci-r»4) och betydligt nedsatt funktionsförmåga.
- Patienten har en samtidig annan psykiatrisk störning som avsevärt försvårar behandlingen, såsom svårbehandlad depression, personlighetsstörning, missbruksproblem eller allvarlig självdestruktivitet.
- Patienten har inte fått respons på två behandlingsalternativ som genomförts enligt två olika rekommendationer (se punkten Indikationer för konsultation inom den specialiserade sjukvården eller remittering till den specialiserade sjukvården «A3»4).
- Krävande bedömning av arbetsförmågan eller planering av krävande rehabilitering:
- Krävande läkemedelsrehabilitering från FPA förutsätter en vård- och rehabiliteringsplan från den offentliga hälso- och sjukvården.
- Rehabiliteringsförmånerna för tvångssyndrom beskrivs i tilläggsmaterialet «Kelan etuudet pakko-oireista häiriötä sairastavalle potilaalle»11 och resultaten från sökningen ur patientperspektiv «Lisätietoa potilas- ja omaisnäkökulmasta pakko-oireisessa häiriössä»12.
- Om det behövs stödåtgärder från företagshälsovården kan en arbetande patient hänvisas till företagshälsovården och en studerande till studerandehälsovården.
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Psykiaterföreningen i Finland och Barnpsykiaterföreningen i Finland rf
För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Pakko-oireinen häiriö (OCD)»1 (på finska)
Översättare: Lingsoft Language Services Oy
Granskning av översättningen: Tanja Eriksson
Litteratur
Tvångssyndrom (OCD). God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Psykiaterföreningen i Finland och Barnpsykiaterföreningen i Finland rf Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2025 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi
Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»18
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.
Litteratur
- Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT ym. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry 2010;15:53-63 «PMID: 18725912»PubMed
- Nazeer A, Latif F, Mondal A ym. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: epidemiology, diagnosis and management. Transl Pediatr 2020;9:S76-S93 «PMID: 32206586»PubMed
- Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:98-113 «PMID: 22176943»PubMed
- Russell EJ, Fawcett JM, Mazmanian D. Risk of obsessive-compulsive disorder in pregnant and postpartum women: a meta-analysis. J Clin Psychiatry 2013;74:377-85 «PMID: 23656845»PubMed
- Brakoulias V, Starcevic V, Belloch A ym. Comorbidity, age of onset and suicidality in obsessive-compulsive disorder (OCD): An international collaboration. Compr Psychiatry 2017;76:79-86 «PMID: 28433854»PubMed
- Mahjani B, Bey K, Boberg J ym. Genetics of obsessive-compulsive disorder. Psychol Med 2021;51:2247-2259 «PMID: 34030745»PubMed
- Thapar A, Pine DS, Leckman JF ym. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry, 6th Edition. 2015. Wiley-Blackwell. ISBN: 978-1-118-38196-0
- Goodman WK, Storch EA, Sheth SA. Harmonizing the Neurobiology and Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Am J Psychiatry 2021;178:17-29 «PMID: 33384007»PubMed
- Liu Y, Bilek EL, Fitzgerald KD. Developmental Neuroimaging in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder. Curr Behav Neurosci Rep 2016;3:193-203 «PMID: 33154881»PubMed
- Stein DJ, Costa DLC, Lochner C ym. Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primers 2019;5:52 «PMID: 31371720»PubMed
- Avasthi A, Sharma A, Grover S. Clinical Practice Guidelines for the Management of Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents. Indian J Psychiatry 2019;61:306-316 «PMID: 30745705»PubMed
- Geller DA, Homayoun S, Johnson G. Developmental Considerations in Obsessive Compulsive Disorder: Comparing Pediatric and Adult-Onset Cases. Front Psychiatry 2021;12:678538 «PMID: 34248714»PubMed
- Storch EA, Jones AM, Lack CW ym. Rage attacks in pediatric obsessive-compulsive disorder: phenomenology and clinical correlates. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:582-92 «PMID: 22632618»PubMed
- Schwartz C, Barican JL, Yung D ym. Six decades of preventing and treating childhood anxiety disorders: a systematic review and meta-analysis to inform policy and practice. Evid Based Ment Health 2019;22:103-110 «PMID: 31315926»PubMed
- Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA ym. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989;46:1006-11 «PMID: 2684084»PubMed
- Piqueras JA, Martinez AE, Hidalgo MD ym. Psychometric properties of the Obsessive-Compulsive Inventory-Revised in a non-clinical sample of late adolescents. Psicologia Conductual 2009;17:561-72
- Saarni S. I., Nurminen S., Mikkonen K. ym. The Finnish Therapy Navigator–Digital support system for introducing stepped care in Finland. Psychiatria Fennica 2022; 53, 120–137.
- Leivonen S, Sourander A, Voutilainen A, Leppämäki S. Touretten oireyhtymä – monimuotoinen sairaus, yksilöllinen hoidon tarve. Duodecim 2015;131:1058-64. «https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2015/11/duo12283»3
- Sigra S, Hesselmark E, Bejerot S. Treatment of PANDAS and PANS: a systematic review. Neurosci Biobehav Rev 2018;86:51-65 «PMID: 29309797»PubMed
- Puustjärvi A, Voutilainen A, Pihlakoski L. "Sairastui yhdessä yössä" - lasten äkillisesti alkavat neuropsykiatriset oireet. Suom Lääkäril 2016;71:2183-2190
- Mancini C, Van Ameringen M, Pipe B, Oakman J: Development and validation of self-report psychiatric screening tool: MACSCREEN [poster]. Anxiety Disorders Association of America 23rd Annual Conference; March 27-30; Toronto, Canada. 2003
- Van Ameringen M, Mancini C, Simpson W ym. Potential use of Internet-based screening for anxiety disorders: a pilot study. Depress Anxiety 2010;27:1006-10 «PMID: 20721902»PubMed
- Foa EB, Huppert JD, Leiberg S ym. The Obsessive-Compulsive Inventory: development and validation of a short version. Psychol Assess 2002;14:485-96 «PMID: 12501574»PubMed
- Abramovitch, A., Abramowitz, J. S., Riemann, B. C. ym. Severity benchmarks and contemporary clinical norms for the Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R). Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders 2020; 27, 100557. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2020.100557 «https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2020.100557»19
- Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Obsessive-Compulsive Disorder: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA 2017;317:1358-1367 «PMID: 28384832»PubMed
- Fenske JN, Schwenk TL. Obsessive compulsive disorder: diagnosis and management. Am Fam Physician 2009;80:239-45 «PMID: 19621834»PubMed
- Overduin MK, Furnham A. Assessing obsessive-compulsive disorder (OCD): A review of self-report measures. Journal of Obsessive-Compulsive and Related disorders 2012;1:312-324
- Eilertsen T, Hansen B, Kvale G ym. The Dimensional Obsessive-Compulsive Scale: Development and Validation of a Short Form (DOCS-SF). Front Psychol 2017;8:1503 «PMID: 28928693»PubMed
- Scahill L, Riddle MA, McSwiggin-Hardin M ym. Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: reliability and validity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:844-52 «PMID: 9183141»PubMed
- Kaufman J, Birmaher B, Brent D ym. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL): initial reliability and validity data. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:980-8 «PMID: 9204677»PubMed
- Peris TS, Sugar CA, Bergman RL ym. Family factors predict treatment outcome for pediatric obsessive-compulsive disorder. J Consult Clin Psychol 2012;80:255-263 «PMID: 22309471»PubMed
- Soininen O, Järventausta K, Koponen H ym. Aikuisikäisen potilaan pakko-oireisen häiriön lääke- ja neuromodulaatiohoidot. Duodecim 2021;137:1383-90. «https://www.duodecimlehti.fi/duo16321»20
- Leeuwerik T, Cavanagh K, Strauss C. Patient adherence to cognitive behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. J Anxiety Disord 2019;68:102135 «PMID: 31704633»PubMed
- Simpson HB, Foa EB, Wheaton MG ym. Maximizing remission from cognitive-behavioral therapy in medicated adults with obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther 2021;143:103890 «PMID: 34089924»PubMed
- Knopp J, Knowles S, Bee P ym. A systematic review of predictors and moderators of response to psychological therapies in OCD: do we have enough empirical evidence to target treatment? Clin Psychol Rev 2013;33:1067-81 «PMID: 24077387»PubMed
- Gava I, Barbui C, Aguglia E ym. Psychological treatments versus treatment as usual for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD005333 «PMID: 17443583»PubMed
- Olatunji BO, Davis ML, Powers MB ym. Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of treatment outcome and moderators. J Psychiatr Res 2013;47:33-41 «PMID: 22999486»PubMed
- Veale D, Naismith I, Miles S ym. Outcomes for residential or inpatient intensive treatment of obsessive–compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders 2016;8:38-49
- Reid JE, Laws KR, Drummond L ym. Cognitive behavioural therapy with exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Compr Psychiatry 2021;106:152223 «PMID: 33618297»PubMed
- Del Casale A, Sorice S, Padovano A ym. Psychopharmacological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder (OCD). Curr Neuropharmacol 2019;17:710-736 «PMID: 30101713»PubMed
- Hayasaka Y, Purgato M, Magni LR ym. Dose equivalents of antidepressants: Evidence-based recommendations from randomized controlled trials. J Affect Disord 2015;180:179-84 «PMID: 25911132»PubMed
- Bollini P, Pampallona S, Tibaldi G ym. Effectiveness of antidepressants. Meta-analysis of dose-effect relationships in randomised clinical trials. Br J Psychiatry 1999;174:297-303 «PMID: 10533547»PubMed
- Katzman MA, Bleau P, Blier P ym. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry 2014;14 Suppl 1:S1 «PMID: 25081580»PubMed
- Farris SG, McLean CP, Van Meter PE ym. Treatment response, symptom remission, and wellness in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2013;74:685-90 «PMID: 23945445»PubMed
- Hollander E, Stein DJ, Fineberg NA ym. Quality of life outcomes in patients with obsessive-compulsive disorder: relationship to treatment response and symptom relapse. J Clin Psychiatry 2010;71:784-92 «PMID: 20492845»PubMed
- Pallanti S, Hollander E, Bienstock C ym. Treatment non-response in OCD: methodological issues and operational definitions. Int J Neuropsychopharmacol 2002;5:181-91 «PMID: 12135542»PubMed
- Farhat LC, Vattimo EFQ, Ramakrishnan D ym. Systematic Review and Meta-analysis: An Empirical Approach to Defining Treatment Response and Remission in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2022;61:495-507 «PMID: 34597773»PubMed
- Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:31. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3089-6 «http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3089-6»16