Bipolär sjukdom
Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1
Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Kaksisuuntainen mielialahäiriö «Kaksisuuntainen mielialahäiriö»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.
Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.
Centrala rekommendationer
- Bipolär sjukdom är en långvarig psykisk störning. Sjukdomen kännetecknas av skiftande episoder av depression, hypomani, mani eller blandade sjukdomsepisoder och perioder med få eller inga symtom.
- Identifiering av bipolär sjukdom och noggrann differentialdiagnostik är viktigt för att patienten ska få ändamålsenlig vård och behandling.
- Bipolär sjukdom är förknippad med samsjuklighet i hög grad och ökad självmordsrisk.
- Bipolär sjukdom är vanligen en kronisk sjukdom som återkommer. Enligt uppföljningsundersökningar har patienterna symtom cirka hälften av tiden och symtom mellan episoderna är vanliga. Tyngdpunkten i symtomen ligger på depressionssymtom.
- Diagnostiseringen av patienter som har insjuknat i bipolär sjukdom och behandlingen i den akuta fasen genomförs vanligen inom den specialiserade sjukvården. I den stabila fasen genomförs behandlingen utifrån individuellt övervägande inom den specialiserade sjukvården, företags- eller studerandehälsovården eller primärvården. Samarbetet mellan olika vårdaktörer är viktigt.
- Det centrala i vården är att förebygga nya episoder.
- Vid vårdplanering är det viktigt att utreda vilken fas av sjukdomen det är frågan om och att beakta det livslånga sjukdomsförloppet.
- Grunden i behandlingen av bipolär sjukdom är stämningsstabiliserande läkemedel och de nyare antipsykotiska läkemedlen enligt sjukdomens aktuella fas.
- Valproat är kontraindicerat för alla gravida i alla situationer, och det ska inte användas hos kvinnor i fertil ålder som kan bli gravida, om inte det nya särskilda programmet för prevention av graviditet efterföljs (mer information: «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1). Se Avstå klokt-rekommendationen «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1: Valproat får inte användas under graviditet. Valproat får inte användas hos kvinnliga patienter som kan bli gravida för behandling av bipolär sjukdom, om inte ett särskilt program för prevention av graviditet följs.
- För psykosocial behandling av bipolär sjukdom har specifika modeller för individuell vård, grupp- och familjevård utvecklats.
- Information om sjukdomen och behandlingen av den samt att lära patienten och patientens familjemedlemmar att identifiera tidiga symtom ökar behandlingens effekt.
- Till bipolär sjukdom hör speciellt problem med minnet, de executiva funktionerna, uppmärksamhet och processeringshastighet, vilka kan ses hos en del av patienterna även i sjukdomens återhämtningsfas och försämra patientens funktions- och arbetsförmåga.
- Funktionsförmågan hos patienter som insjuknar i bipolär sjukdom ska bedömas genast i början av sjukdomen och i olika sjukdomsfaser, och en vård- och rehabiliteringsplan ska upprättas för dem.
Sammanfattning
- Sammanfattning av rekommendationen på finska «Kaksisuuntainen mielialahäiriö»2
- Patientversion av rekommendationen på allmänspråk på finska «Kaksisuuntainen mielialahäiriö - mielialojen vuoristorata»3 och på svenska «Bipolär sjukdom – en sinnets bergochdalbana»4
Målgrupper
- Rekommendationen är i första hand avsedd för personal inom den specialiserade psykiatriska sjukvården, primärvården, företagshälsovården och skol- och studerandehälsovården som vårdar unga (13–22 år) och vuxna patienter med bipolär sjukdom (F30–F31).
- Denna rekommendation omfattar inte vård och behandling av bipolär sjukdom hos barn.
Mål
- Syftet med rekommendationen är att förenhetliga diagnostiken och behandlingen av bipolär sjukdom och förbättra både kvaliteten och genomförandet av vården.
Definitioner
- I rekommendationen hänvisar vi för diagnosernas del till WHO:s internationella klassificeringssystem version ICD-10 «STAKES. Ohjeita ja luokituksia. Tautiluokitus ICD-...»1, och för bipolär sjukdom typ 2 till klassificeringen för psykiatriska störningar DSM-5, som är upprättad av det amerikanska psykiatrikerförbundet APA «American Psychiatric Association. Diagnostic and S...»2, «American Psychiatric Association. DSM-5 diagnostis...»3.
- Med stämningsstabiliserande läkemedel avses i denna rekommendation utöver litium även antiepileptiska läkemedel, som har en stämningsstabiliserande effekt (valproat, lamotrigin, karbamazepin). Oxkarbazepin, topiramat och levetiracetam tas inte upp här, på grund av att forskningsinformation saknas om dem.
- Antipsykotiska läkemedel kan också ha en stämningsstabiliserande effekt, men i denna rekommendation är benämningen för dem antipsykotiska läkemedel.
Epidemiologi
Prevalens
- Man känner inte till den exakta prevalensen för bipolär sjukdom i Finland.
- I undersökningen Hälsa 2000 konstaterades att livstidsprevalensen för bipolär sjukdom typ 1 var 0,24 %, vilket är lågt jämfört med andra länder «Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI ym. Lifetime prev...»4.
- I en undersökning som genomfördes som fortsättning på Hälsa 2000 och som riktade sig till 19–34-åringar, var prevalenstalen för bipolär sjukdom (typ 1 0,53 %, typ 2 0,72 % och bipolär sjukdom utan noggrannare definition 0,61 %) «Suvisaari J, Aalto-Setälä T, Tuulio-Henriksson A y...»5 vilket ligger närmare det som konstaterats i andra länder «Merikangas KR, Jin R, He JP ym. Prevalence and cor...»6, «Moreira ALR, Van Meter A, Genzlinger J ym. Review ...»7.
- Enligt Institutet för hälsa och välfärd (THL) vårdades inom den psykiatriska specialsjukvården 2018 sammanlagt cirka 11 000 patienter som led av bipolär sjukdom, varav 2 150 hade minst en period med vård på en sjukhusavdelning «Psykiatrinen erikoisairaanhoito 2018. THL Tilastor...»8.
- Det finns ingen betydande skillnad mellan könen i prevalensen för bipolär sjukdom.
Förlopp och prognos
- Insjuknandet sker oftast i ung vuxen ålder, men åldern vid insjuknandet kan variera från barndom till ålderdom «Merikangas KR, Jin R, He JP ym. Prevalence and cor...»6. I en finländsk kohortundersökning var den genomsnittliga åldern för insjuknande bland finländare 22 år «Suominen K, Mantere O, Valtonen H ym. Early age at...»9. Samband har konstaterats mellan insjuknande i ung ålder och svårare symtombild är normalt.
- Den maniska episoden börjar ofta plötsligt och varar vanligen från 2 till 5 veckor utan behandling. Cirka hälften av patienterna känner av försymtom som varar från några dagar till flera veckor innan den nya episoden börjar «Mantere O, Suominen K, Valtonen HM ym. Only half o...»10.
- Depressionsepisoderna varar vanligen flera månader, i genomsnitt cirka 6 månader, men sällan över ett år, förutom hos äldre.
- Sjukdomsepisoderna kan vara antingen enfasiga (monofasiska) eller mångfasiska (polyfasiska).
- Få av de som lider av bipolär sjukdom söker sig till vård i sjukdomens begynnelsefas, knappt någon på grund av hypomani. På eget initiativ söker sig särskilt de patienter som lider av mer allvarliga och långvariga former av depression till vård. Under maniska episoder kommer patienterna vanligen till vård på andras initiativ och ofta även oberoende av patientens vilja.
- Dröjsmålet mellan symtomens uppkomst och rätt diagnos är ofta lång, i genomsnitt 8 år «Mantere O, Suominen K, Leppämäki S ym. The clinica...»11. En delorsak till detta dröjsmål är att sjukdomen i hälften av fallen börjar med en depressionsepisod och det därför inte är möjligt att ställa diagnosen före den första (hypo)maniska episoden.
- Bipolär sjukdom är en kronisk sjukdom, som ofta är förknippad med återkommande sjukdomsepisoder. Baserat på uppföljningsundersökningar är symtom även mellan episoderna vanliga, symtom förekommer hos patienterna under ungefär hälften av tiden och största delen av symtomen är depression «Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ ym. A prospectiv...»12, «Pallaskorpi S, Suominen K, Ketokivi M ym. Five-yea...»13.
- I takt med åldrandet ökar också depressionens andel i sjukdomsbilden. Depression är vanligare och långvarigare vid typ 2 än vid typ 1 «Suominen K, Mantere O, Valtonen H ym. Early age at...»9.
- Under episoder av hypomani och särskilt av mani kan patienten orsaka allvarliga problem för sig själv genom att söka sig till ogenomtänkta människorelationer, inte ta hänsyn till andra i trafiken, använda droger hållningslöst eller vara obetänksam i ekonomiska ärenden.
- Bipolär sjukdom är förknippad med betydande risk för självdestruktivt beteende och
självmord «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja itsetuhokäyttäytyminen»2. Enligt äldre registerundersökningar i Norden har 4–8 % av patienterna dött
på grund av självmord, men andelen är sannolikt lägre numera «Isometsä ET. Suicides in Mood Disorders in Psychia...»14
- Största delen av självmorden och självmordsförsöken inträffar under depressionsepisoder eller blandade sjukdomsepisoder «Pallaskorpi S, Suominen K, Ketokivi M ym. Incidenc...»15.
- Problem med compliance är vanliga. I en finländsk undersökning förband sig under hälften av patienterna med bipolär sjukdom till regelbunden långvarig läkemedelsbehandling. Det fanns samband mellan biverkningar, brist på motivation och negativa attityder mot läkemedelsbehandlingen och dålig ordinationsföljsamhet «Arvilommi P, Suominen K, Mantere O ym. Predictors ...»16.
- Ordinationsföljsamheten kan förbättras betydligt med hjälp av psykosociala interventioner «MacDonald L, Chapman S, Syrett M ym. Improving med...»17.
- Stressande livshändelser kan öka risken för en ny episod «Lex C, Bäzner E, Meyer TD. Does stress play a sign...»18.
- Sömnbrist har beskrivits som en enskild faktor som utlöser både depressiva och maniska episoder «Lewis KS, Gordon-Smith K, Forty L ym. Sleep loss a...»19, och därför är det viktigt att trygga en regelbunden sömnrytm i vården.
Komorbiditet och dess samband med prognosen
- De flesta patienter som söker vård på grund av bipolär sjukdom lider samtidigt av något annat psykiatriskt syndrom eller någon somatisk sjukdom.
- I en finländsk undersökning konstaterades bland patienter med bipolär sjukdom samtidigt ångestsyndrom hos 45 %, alkoholberoende hos 14 %, ätstörning hos 8 % och någon form av personlighetsstörning hos 41 % «Mantere O, Melartin TK, Suominen K ym. Differences...»20.
- Ångestsyndrom förekommer särskilt under depressionsepisoder, och de är förknippade med sämre prognos för återhämtning «Spoorthy MS, Chakrabarti S, Grover S. Comorbidity ...»21.
- Samtidiga alkohol- eller drogproblem är vanligare bland män än bland kvinnor. Detta
är förknippat med återkommande maniepisoder och självdestruktivitet och försämrar
prognosen för bipolär sjukdom «Messer T, Lammers G, Müller-Siecheneder F ym. Subs...»22.
- Även användning av cannabis är förknippad med sämre sjukdomsprognos «Botsford SL, Yang S, George TP. Cannabis and Canna...»23.
- I den akuta fasen av bipolär sjukdom är det svårt att bedöma en eventuell samtidig
personlighetsstörning. I en finländsk undersökning uppskattade man att cirka 40 %
av patienterna lider av en personlighetsstörning «Mantere O, Melartin TK, Suominen K ym. Differences...»20.
- Cirka var femte patient lider av instabil personlighet «Fornaro M, Orsolini L, Marini S ym. The prevalence...»24.
- De instabila dragen ökar risken för självdestruktivt beteende «Söderholm JJ, Socada JL, Rosenström T ym. Borderli...»25.
- Även andra personlighetsstörningar försämrar prognosen för återhämtning från episoder av depression «Pallaskorpi S, Suominen K, Ketokivi M ym. Five-yea...»13.
- Enligt utländska undersökningar föregår uppmärksamhetsstörning (ADHD) bipolär sjukdom hos 10–20 % av vuxna patienter och är förknippad med yngre ålder för insjuknande och högre risk för ångestsyndrom och missbruksproblem samtidigt «Brus MJ, Solanto MV, Goldberg JF. Adult ADHD vs. b...»26.
- Kränkande behandling i barndomen är stark riskfaktor för utveckling av komorbiditet även vid bipolär sjukdom, och den har en negativ effekt på sjukdomens prognos, eftersom den bland annat ökar risken för självdestruktivt beteende «Agnew-Blais J, Danese A. Childhood maltreatment an...»27.
- Bipolär sjukdom är starkt förknippad med somatiska sjukdomar och ökad risk för övervikt.
- De mest framträdande somatiska associerade sjukdomarna är typ 2-diabetes och sjukdomar i andningsorganen och cirkulationsorganen. Den förväntade livslängden för personer med bipolär sjukdom är i genomsnitt 10–20 år kortare än för den övriga befolkningen «Nielsen RE, Kugathasan P, Straszek S ym. Why are s...»28.
Diagnostik
- Bipolär sjukdom är en långvarig psykisk störning. Sjukdomen kännetecknas av varierande episoder av depression, hypomani, mani eller blandade sjukdomsepisoder och perioder med få eller inga symtom.
- Diagnostiska kriterier enligt ICD-10 visas i tabell «Diagnostiska kriterier enligt ICD-10 för hypomanisk episod, manisk episod, depressiv episod och blandad episod för tydlighetens skull något förkortad och omarbetad...»1, «STAKES. Ohjeita ja luokituksia. Tautiluokitus ICD-...»1. Beskrivning av kliniskt status är viktig för senare bedömningar.
- Om det är frågan om den första episoden av hypomani eller mani och inga tidigare episoder av depression har konstaterats, använder man den enskilda diagnosen för hypomani eller manisk episod (F30).
- Återfall av mani eller hypomani eller uppkomst av depressionsepisod ändrar manidiagnoserna (F30) till bipolär sjukdom (F31).
- Om patienten tidigare har haft en depressionsepisod, även en hypomanisk, manisk eller blandad episod ändras depressionsdiagnoserna (F32 och F33) till bipolär sjukdom (F31).
- Den första episoden i livet är hos över hälften av patienterna depression. I sjukdomsklassifikationen
ICD-10 definieras inte bipolär sjukdom typ 1 och 2 exakt separat, men de har enligt
definitionerna i DSM-IV «American Psychiatric Association. Diagnostic and S...»2 och DSM-5 «American Psychiatric Association. Diagnostic and S...»2 etablerats i klinisk praxis i Finland och de ingår också i den nya sjukdomsklassifikationen
ICD-11, som sannolikt träder i kraft i Finland 2022.
- Med bipolär sjukdom typ 1 avses ett tillstånd där episoder av depression och mani eller blandade episoder har förekommit. Dessutom klassificeras till denna typ de sällsynta tillstånd där endast återkommande manier konstateras hos patienten.
- Med bipolär sjukdom typ 2 avses ett tillstånd, där episoder av depression och hypomani har konstaterats hos patienten. Även efter en enda maniepisod diagnostiseras sjukdomen som typ 1.
- Maniepisoder, blandade episoder och svåra depressionsepisoder kan vara förknippade med hallucinationer eller vanföreställningar.
- De psykotiska symtomen kan följa stämningsläget (vid mani storhetsvansinne eller hörselhallucinationer
varvid patienten tror sig vara övermänniska och vid depressionsepisoder nihilistiska
vanföreställningar eller skuldbeläggande hörselhallucinationer) eller oberoende av
stämningsläget (förföljelsetankar, neutralt tal uppfattas som hörselhallucinationer).
- Patienter vars sjukdom enligt klassifikationen ICD-10 skulle klassificeras som schizoaffektivt syndrom, klassificeras enligt DSM-5 som psykotisk affektiv störning.
- Under blandade episoder förekommer snabbt varierande samtidiga symptom på depression
och mani eller hypomani och kraftiga växlingar under kort tid.
- I DSM-5 finns inte begreppet blandade episoder, utan blandad form är ett attribut, som ges för depressions- eller (hypo)maniepisoder då symtom med motsatt polaritet förekommer samtidigt.
- Med täta episoder (rapid cycling) avses en situation då patienten har haft minst fyra sjukdomsepisoder under ett års tid.
- Det är frågan om bipolär sjukdom utan aktuella symtom (F31.7), om tillståndet inte längre uppfyller kriterierna för något förstämningssyndrom (F30–F39) och det har varat i flera månader (eventuellt tack vare profylaktisk behandling).
- Hos vissa patienter med depression förekommer liknande drag som vid bipolär sjukdom, utan att de diagnostiska kriterierna för typ 1 eller typ 2 uppfylls. Dessa patienter hör till en diagnostiskt sett oklar patientgrupp «Ghaemi SN, Bauer M, Cassidy F ym. Diagnostic guide...»29.
- Diagnosen ospecificerad bipolär sjukdom (F31.9) kan anses motiverad i situationer
då patienten otvetydigt har återkommande (minst två) kortvariga (2–3 dygn)
hypomanier eller återkommande hypomaniska eller maniska episoder under de följande
veckorna efter påbörjande av behandling med antidepressiva läkemedel.
- Om symtomen på hypomani eller mani fortsätter länge (över 5 halveringstider) efter att de antidepressiva läkemedlen har avslutats, kan ifrågavarande läkemedelsbehandling inte längre ses som orsak till sjukdomsepisoden.
Störning | Diagnostiska kriterier |
---|---|
Hypomani | A. Förhöjt stämningsläge eller irritabilitet som klart avviker från det normala för personen i minst 4 dagar. |
B. Minst 3 av följande symtom förekommer på så sätt att de åtminstone i viss grad orsakar störningar i funktionsförmågan: | |
|
|
C. Tillståndet uppfyller inte kriterierna för mani, bipolär sjukdom, depressiv episod, cyklotomi eller anorexia nervosa. | |
D. Tillståndet är inte förknippat med användning av psykoaktiva ämnen eller organiskt psykosyndrom. | |
Mani utan psykotiska symtom | A. Förhöjt stämningsläge större delen av dagen, avvikande öppenhet (expansiv) eller irritation som avviker klart från det normala för personen. Förändringen i stämningsläget är betydande, och den har pågått minst en vecka. (Kortare tid än detta räcker, om förändringen är så betydande att vård på sjukhus krävs.) |
B. Minst 3 (eller 4, om stämningsläget är endast irriterat) av följande symtom som är sådana att de orsakar allvarliga störningar i den dagliga funktionsförmågan: | |
|
|
C. Hallucinationer eller vanföreställningar förekommer inte (observationsstörningar, såsom skärpt hörsel eller att se klarare färger kan förekomma). | |
D. Tillståndet är inte förknippat med användning av psykoaktiva ämnen eller organiskt psykosyndrom. | |
Mani och psykotiska symtom | A. Sjukdomsfasen uppfyller diagnosen "Mani utan psykotiska symtom" förutom punkt C (inga vanföreställningar eller hallucinationer). |
B. Uppfyller inte samtidigt kriterierna för schizofreni eller manisk form av schizoaffektivt syndrom. | |
C. Det förekommer sådana vanföreställningar eller hallucinationer, som inte är typiska för schizofreni, dvs. 1) andra än helt omöjliga eller kulturellt olämpliga vanföreställningar eller 2) hörselhallucinationer, som inte är i tredje person eller kommenterande. Vanligast är grandiosa, riktade, erotiskt färgade eller trakasserande tankar. | |
D. De vanligaste exklusionsdiagnoserna: Tillståndet är inte förknippat med användning av psykoaktiva ämnen eller organiskt psykosyndrom. | |
Depressiv episod | A. Den depressiva episoden har pågått över 2 veckor. |
B. Minst 2 av följande symtom konstateras: | |
|
|
C. Ett eller några av följande symtom konstateras så att det totala antalet symtom (B och C sammanlagt) är minst 4: | |
|
|
Vid lindrig depression förekommer 4–5 symtom, vid medelsvår 6–7 och vid svår 8–10 symtom samt alla i punkt B. | |
Svår depressiv episod med psykotiska symtom | A. Tillståndet uppfyller kriterierna för depressiv episod. |
B. Tillståndet uppfyller kriterierna för diagnosen "Svår depressiv episod utan psykotiska symtom" förutom punkt D (hallucinationer, vanföreställningar eller stupor). | |
D. Någondera av följande förekommer: 1) vanföreställningar eller hallucinationer, som inte är typiska för schizofreni, dvs. andra än helt omöjliga eller kulturellt olämpliga vanföreställningar eller hörselhallucinationer, som inte är i tredje person eller kommenterande. De vanligaste vanföreställningarna och hallucinationerna är sådana vars innehåll är deprimerande, nihilistiskt, skuldbeläggande, antydande eller hypokondriskt 2) depressivt stuportillstånd | |
Blandad episod (kan också vara på psykotisk nivå) | Symtom på hypomani, mani och depression förekommer samtidigt eller med snabba växlingar. Patienten har tidigare haft åtminstone 1 episod av förstämningssyndrom, och under den aktuella episoden har både maniska och depressiva symtom förekommit under största delen av tiden i minst 2 veckor. |
Identifiering och differentialdiagnostik
- Bipolär sjukdom och vanliga depressionstillstånd ska skiljas från varandra.
- Bipolär sjukdom börjar i över hälften av fallen med en depressiv episod, men diagnosen kan inte fastställas förrän den första hypomaniska, maniska eller blandade episoden har uppkommit. Det diagnostiska dröjsmålet är alltså delvis ofrånkomligt, eftersom det inte finns några biomarkörer för sjukdomen.
- Även om det finns skillnader i den kliniska bilden vid bipolär sjukdom och depressionstillstånd på gruppnivå, är en tillförlitlig differentialdiagnostik utifrån dessa inte möjlig på individnivå.
- Information om förekomst av bipolär sjukdom hos nära släktingar ger orsak till särskilt noggrann differentialdiagnostik, men är i sig inte en grund för diagnosen bipolär sjukdom.
- Vid bedömning av en patient med depression ska man alltid fråga om han eller hon tidigare har haft perioder med ökad aktivitet.
- Screeningen Mood Disorder Questionnaire (MDQ «hoi50076b.pdf»1 (på finska), «https://psykiatristod.se/download/18.298d3d1f16d8b550c94442ee/1571821955839/MDQ.pdf»2 (på svenska)) som en del i den övriga diagnostiska bedömningen är till hjälp för identifiering av bipolär sjukdom «MDQ-seula osana muuta diagnostista arviota kaksisuuntaista mielialahäiriötä epäiltäessä auttaa tunnistamaan kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavia potilaita.»A om man misstänker detta. Känsligheten och exaktheten för MDQ-screening är måttlig «Wang YY, Xu DD, Liu R ym. Comparison of the screen...»30, «Youngstrom EA, Egerton GA, Genzlinger J ym. Improv...»31.
- Användning av MDQ-screening inom primärvården och företagshälsovården rekommenderas, om det framkommer att patienten har haft perioder med ökad aktivitet, terapisvaret på behandling av depression är dåligt eller en misstanke om bipolär sjukdom väcks av någon annan orsak.
- Om resultatet av MDQ-screening som görs inom primärvården är positivt, kartläggs anamnesen
noggrannare för att utreda om det finns orsak att misstänka bipolär sjukdom.
- Man utreder om patienten har haft fartfyllda perioder eller perioder med irriterat stämningsläge och å andra sidan depressiva perioder (noggrann beskrivning av symtomen och deras tidsmässiga fördelning).
- Man utreder om symtomen är sekundära dvs. om orsaken kan vara alkoholberoende eller något annat missbruksproblem, en somatisk sjukdom, läkemedelsbehandling eller livssituationen.
- Inom den psykiatriska specialsjukvården ingår MDQ i bedömningen av varje depressionspatient.
- Ett positivt MDQ-fynd innebär endast misstanke om bipolär sjukdom och är inte ännu en fastställd diagnos.
- Enligt en undersökning fastställdes bipolär sjukdom endast hos under 40 % av de patienter som fick ett positivt resultat i MDQ-screeningen «Mantere O, Suominen K, Leppämäki S ym. The clinica...»11. Se Avstå klokt-rekommendationen «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnosointi aikuisella ja MDQ-seula»3: Ställ inte diagnosen bipolär sjukdom enbart utifrån resultaten av MDQ-symtomkartläggningen.
- Diagnosen bipolär sjukdom ska fastställas av en specialistläkare inom psykiatri utifrån en noggrann diagnostisk bedömning som grundar sig på intervju.
- Rekommendationen är att man vid den diagnostiska bedömningen med patientens samtycke även intervjuar familjemedlemmar eller vänner som känner patienten väl för att få tilläggsuppgifter.
- En grafisk beskrivning av sjukdomsanamnesen (Livslinje «hoi50076d.pdf»2) har visat sig vara en pålitlig metod, som kan användas som stöd vid retrospektiv utredning av förloppet för bipolär sjukdom.
- Andra sjukdomstillstånd som ska beaktas i differentialdiagnostiken är till exempel schizofreni, schizoaffektiv störning och personlighetsstörningar, där känslotillstånden växlar snabbt (instabil personlighet), anorexi, där den motoriska aktiviteten kan vara förhöjd, svåra ångesttillstånd samt beroende eller missbruk av alkohol eller droger «Differentialdiagnostik vid bipolär sjukdom (ICD-10)...»2.
- Hos unga ska man beakta atypisk symtombild och nedsatt funktionsförmåga. Psykotiska tillstånd finns oftare med i bilden än hos vuxna. I differentialdiagnostiken ska man hos unga beakta ADHD, beteendestörningar och missbruksproblem.
- Hos äldre ska man i differentialdiagnostiken beakta beteendesymtom förknippade med progressiv minnessjukdom. Det psykiska tillståndet kan också ha ett direkt samband med någon somatisk sjukdom, en läkemedelsbehandling eller droger «Sjukdomar, läkemedel och droger som kan orsaka organiskt affektivt syndrom. En del av dessa läkemedel används vid behandling av förstämningssyndrom....»3. Hos patienter över 50 år ska man särskilt beakta somatiska orsaker och stöd av dem. Bilddiagnostiska undersökningar rekommenderas åtminstone när man misstänker ett sekundärt förstämningssyndrom, den första episoden av förhöjt stämningsläge bryter ut i medelåldern eller därefter eller patienten har en atypisk symtombild.
- Förekomst av sjukdomar som orsakar förstämningssyndrom eller användning av läkemedel eller droger som potentiellt ökar risken för syndromet innebär dock inte direkt att ifrågavarande faktorer är orsaken till förstämningssyndromet. Orsakssambandet ska bedömas utifrån allmän medicinsk sannolikhet.
Bipolär sjukdom | Recidiverande depressioner | Schizoaffektiv störning | Emotionellt instabil personlighet | Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning (ADHD) | Missbruksproblem | |
---|---|---|---|---|---|---|
Typiska drag för sjukdomen | Upprepade depressiva, maniska eller hypomaniska samt blandade episoder | Upprepade depressiva episoder | Psykotiska symtom som är karakteristiska för schizofreni i samband med den depressiva, maniska eller hypomaniska samt blandade episoden | Instabilitet i jaguppfattning och människorelationer samt impulsivitet | Långvarig uppmärksamhetsstörning, problem med impulskontroll och verksamhetsstyrning som börjat i barndomen | Användning av alkohol och droger trots medvetenhet om negativa effekter |
Ett typiskt problem vid differentialdiagnostik relaterat till bipolär sjukdom | Har otvetydiga hypomaniska, maniska eller blandade episoder förekommit någon gång? | Är det frågan om psykotisk mani eller depression eller schizoaffektiv psykos? | Är det vid intensiva växlingar i stämningsläget och intensiv verksamhet frågan om hypomani? | Beror hyperaktivitet och impulsivt beteende på förhöjt stämningsläge hos en ung vuxen? | Är orsaken till avvikande beteende som verkar (hypo)maniskt drogpåverkan? | |
Vad skiljer sig från bipolär sjukdom? | Patienten har aldrig mani eller hypomani. | Patienten har psykotiska symtom som är karakteristiska för schizofreni, såsom hallucinationer, effektupplevelser eller bisarra vanföreställningar. | Personlighetsstörningen är en permanent egenskap. Hypomani förekommer som separata episoder. Långvarigt förhöjt stämningsläge förekommer inte vid rena personlighetsstörningar. | ADHD är ett långvarigt syndrom som har börjat redan i barndomen. (Hypo)manier förekommer som separata episoder. | Användningen av alkohol eller droger har börjat innan förändringen i stämningsläget och beteendet och inte tvärtom såsom vid bipolär sjukdom. |
Sjukdomar | De vanligaste läkemedlen | Rusmedel1 |
---|---|---|
Hjärninfarkt | Anabola steroider | Alkohol |
Hjärntumörer | Anxiolytika | |
Hjärnskador | Antidepressiva läkemedel2 | Amfetamin |
B1-, B2-, B6- och B12-vitaminbrist | Bicalutamid | Ecstasy (MDMA) |
Brist på folsyra | Brivaracetam | Cannabis |
Dopaminagonister | Kokain | |
P-piller | ||
Progressiva minnessjukdomar | Glukokortikoider | |
Ifosfamid | ||
Hyperadrenalism (Cushings syndrom) | Interferon | |
Klonidin | ||
Hyperkalcemi | Levodopa | |
Lornatinib | ||
Hypertyreos | Meflokin | |
Hypotyreos | Natriumoxibat | |
MS-sjukdom | Antipsykotiska läkemedel3 | |
Temporallobsepilepsi | Psykostimulantia | |
Parkinsons sjukdom | Ribavirin | |
Porfyri | Takrolimus | |
Cancer och metastaser | Topiramat | |
Sömnapné | Tyroxin | |
Vigabatrin | ||
Symtom förknippade med alkohol och droger kan uppkomma även i avvänjningsskedet. 1 God medicinsk praxis-rekommendation Huumeongelmat «Huumeongelmat»5, «Huumeongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»33 (på finska); Narkotikamissbruk «Narkotikamissbruk»6 (på svenska) 2 Särskilt tricykliska och dubbelverkande antidepressiva läkemedel kan provocera fram mani 3 En biverkning av gamla antipsykotiska läkemedel är depressionssymtom. |
Etiologi
- Bipolär sjukdom är till sin etiologi en mångfaktoriell sjukdom där både ärftliga och utvecklingsmässiga faktorer påverkar dess uppkomst, och dess utbrott är förknippat med både ungdomsåldern och belastande livssituationer. Kunskapen om sjukdomsmekanismerna ökar fortgående men är ännu bristfällig «Vieta E, Berk M, Schulze TG ym. Bipolar disorders....»34, «Kato T. Current understanding of bipolar disorder:...»35.
De ärftliga faktorernas betydelse
- Det finns övertygande bevis på genetiska faktorers betydande roll för uppkomsten av bipolär sjukdom typ 1. De förklarar 70–90 % av variationerna i prevalensen för typ 1 bland befolkningen. Man känner till tiotals predisponerande genvarianter «Gordovez FJA, McMahon FJ. The genetics of bipolar ...»36.
- Kännedomen om den genetiska bakgrunden till bipolär sjukdom typ 2 är mer bristfällig, men även den är förknippad med betydande ärftlig benägenhet «Almeida HS, Mitjans M, Arias B ym. Genetic differe...»37.
- På individnivå kan de ärftliga faktorernas sannolika andel bedömas främst i ljuset av släkthistorien gällande sjukdomen. Det finns inga motiv för gentester.
- För personer som har släktingar i första led med bipolär sjukdom typ 1 är risken för att insjukna i storleksklassen 10–15 % «Gordovez FJA, McMahon FJ. The genetics of bipolar ...»36.
Miljöfaktorernas betydelse
- Vanvård i barndomen och upplevelser av försummelse samt förluster kan för sin del öka risken för bipolär sjukdom. De som lider av sjukdomen har betydligt oftare än friska personer fysisk och emotionell vanvård samt sexuellt utnyttjande i bakgrunden «Palmier-Claus JE, Berry K, Bucci S ym. Relationshi...»38.
- En förlossning ökar risken för att insjukna, och eventuell bipolär sjukdom ska därför beaktas vid bedömning av psykiska symtom som uppkommer efter förlossningen «Jones I, Chandra PS, Dazzan P ym. Bipolar disorder...»39.
- Stressande livshändelser kan utlösa en sjukdomsepisod, men en del av de belastande livssituationerna är följder av själva sjukdomen «Bender RE, Alloy LB. Life stress and kindling in b...»40, «Hosang GM, Korszun A, Jones L ym. Life-event speci...»41.
Vård och rehabilitering
Allmänna principer i vården
- I vården är det viktigt att kombinera läkemedelsbehandlingar och läkemedelsfria behandlingar enligt patientens behov i uppgörandet av en individuell vårdplan som stöder vården.
- Stämningsstabiliserande läkemedelsbehandling är den centrala behandlingsformen vid bipolär sjukdom (litium och stämningsstabiliserande antiepileptiska och antipsykotiska läkemedel).
- Vid planeringen av vården är det viktigt att utreda vilken fas av sjukdomen det är frågan om och beakta sjukdomens förlopp.
- Det kan vara bra att beskriva sjukdomsfaserna (sjukdomsepisoder och mellanfaser) grafiskt genom att rita upp en livslinje (Livslinje «hoi50076d.pdf»2), eftersom det tidigare sjukdomsförloppet förutspår dess kommande förlopp.
- Vården ska ordnas så att patientens individuella vårdbehov och varierande vårdbehov enligt de olika sjukdomsfaserna beaktas och kontinuiteten i vården tryggas.
- Det rekommenderas att man för alla patienter med bipolär sjukdom utser en ansvarsperson (case manager) på den behandlande enheten för koordinering av vården.
- Allvarligt självskadebeteende, psykos, oförmåga att ta hand om sig själv och allvarlig försämring av funktions- och omdömesförmågan är ofta motiv till sjukhusvård. Vid behov genomförs sjukhusvården enligt mentalvårdslagen oberoende av patientens vilja. En minderårig kan oberoende av sin vilja meddelas beslut om psykiatrisk sjukhusvård också om han eller hon på grund av allvarliga mentala störningar har ett sådant behov av vård att hans sjukdom väsentligt skulle förvärras eller hans eller andras hälsa eller säkerhet allvarligt skulle äventyras, om han eller hon inte får vård och inga andra mentalvårdstjänster är lämpliga. Vården av en minderårig som vårdas med stöd av detta moment får vårdas endast på en avdelning som är avsedd för minderåriga «Finlex – Valtion säädöstietopankki. Mielent...»42.
- Mani i sig (F30.1 mani utan psykotiska symtom, F30.2 mani med psykotiska symtom, F31.1 bipolär sjukdom, manisk episod utan psykotiska symtom, F31.2 Bipolär sjukdom, manisk episod med psykotiska symtom samt F31.6 bipolär sjukdom, blandad episod) eller F31.5 bipolär sjukdom, svår depressiv episod med psykotiska symtom, kan vid behov möjliggöra vård oberoende av patientens vilja enligt mentalvårdslagen, om de övriga villkoren i lagen uppfylls. «Thase ME, Jonas A, Khan A ym. Aripiprazole monothe...»54. Om man bedömer att öppenvård är tillräcklig i den akuta fasen, ska man följa upp patienten med regelbundna möten med 1–2 veckors mellanrum och vid behov oftare, om man till exempel bedömer att självmordsrisken är hög.
- Målsättningen för den akuta behandlingen är eutymi. Vid eutymi är patienten symtomfri eller har endast obetydliga eller övergående symtom. När detta har uppnåtts inleds underhållsbehandlingen.
- Vid uppföljningsmötena bör man bedöma behandlingens effekt genom att utreda patientens tillstånd med hjälp av bedömningsskalor för depressionssymtom (t.ex. Montgomery–Åsbergs depressionsskala «hoi50076a.pdf»3 (på finska), «https://psykiatristod.se/download/18.18a7cdc416d6d4515e27bb74/1571637786412/MADRS.pdf»3 (på svenska)) eller enkäter (t.ex. Becks depressionsskala «BDI-kysely»1 (på finska), «https://www.mielenterveystalo.fi/sv/aikuiset/itsearviointi/Pages/BDI.aspx»4 (på svenska) eller PHQ-9 «PHQ-9 terveyskysely»2 (på finska), «https://viss.nu/download/18.668ca5111744c9a9eed82aaf/1610623941602/PHQ-9_svensk.pdf»5 (på svenska)) och symtommätare för maniska symtom (t.ex. Young Mania Rating Scale, YMRS «hoi50076e.pdf»4 (på finska), «http://media.psykab.se/2011/01/ymrs.pdf»6 (på svenska)). En humördagbok är till hjälp i uppföljningen (Mielialapäiväkirja «hoi50076c.pdf»5 (på finska), Humördagbok «hoi50076c_sv.pdf»6 (på svenska)). För uppföljning av humöret utvecklas elektroniska hjälpmedel.
- En grafisk beskrivning av läkemedelsbehandlingen och sjukdomsanamnesen (Livslinje «hoi50076d.pdf»2) används som hjälpmedel för uppföljning av det terapeutiska svaret «Denicoff KD, Leverich GS, Nolen WA ym. Validation ...»43.
- För en säker och effektiv behandling av associerade sjukdomar krävs ofta ett hierarkiskt förhållningssätt, på så sätt att man beaktar varje patients individuella behov och önskemål. Allmänt taget bör man först behandla sjukdomar och symtom som är förknippade med den största morbiditeten och dödligheten, såsom akut mani, psykos eller akut självdestruktivitet. Tidig behandling av missbruksproblem är viktigt, eftersom detta kan inverka på hur hela behandlingen lyckas. Man bör beakta hur allvarliga missbruksproblemen är och deras inverkan på stämningsläget. När stämningsläget har stabiliserats kan man behandla de associerade sjukdomarna, såsom ADHD eller metabola störningar. Forskningsinformationen om behandling av bipolär sjukdom och associerade sjukdomar är knapphändig «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44.
- Väsentligt i vården och behandlingen är ett gott samarbete och överföring av information mellan de aktörer som deltar i vården av patienten.
- Samarbetet med missbrukarvården har central betydelse för hur vården lyckas, om patienten samtidigt har missbruksproblem.
- Anhöriga och andra i patientens närmaste krets bör tas med i vården. Särskild uppmärksamhet bör fästas vid välbefinnandet hos minderåriga barn till patienten.
Nivåstrukturering av vården
- För identifiering av bipolär sjukdom ska man av alla depressionspatienter inom primärvården, företagshälsovården och studerandehälsovården fråga om eventuella tidigare perioder med förhöjt stämningsläge, hyperaktivitet eller irritabilitet.
- Ifall misstanke om bipolär sjukdom väcks inom primärvården eller företags- eller studerandehälsovården, bör patienten hänvisas till psykiatrisk specialiserad sjukvård för en diagnostisk bedömning.
- Ett samtidigt missbruksproblem utgör inte ett hinder för en diagnostisk bedömning inom den specialiserade sjukvården.
- Patienter med bipolär sjukdom diagnostiseras och vårdas vanligen i de akuta faserna inom den psykiatriska specialsjukvården.
- Vid bipolär sjukdom typ 1 förlänger vård i en arbetsgrupp som är specialiserad på affektiva störningar uppenbarligen tiden tills en ny sjukdomsepisod uppkommer «Tyypin 1 kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä hoito erikoistuneessa mielialatyöryhmässä ilmeisesti pidentää aikaa uuteen sairaalajaksoon sairauden alkuvaiheessa.»B.
- I den stabila fasen genomförs vården enligt individuellt övervägande inom den specialiserade sjukvården, företagshälsovården, studerandehälsovården eller primärvården.
- Uppföljning av underhållsbehandling som har inletts och genomförts inom den psykiatriska specialsjukvården kan vanligen överföras till primärvården eller företagshälsovården i det skede då patienten har varit symtomfri eller haft endast lindriga residualsymtom under tillräckligt lång tid (1–3 år). Då beaktas patientens helhetssituation och funktionsförmåga.
- Valet av vårdställe påverkas också av bland annat sjukdomens svårighetsgrad, antal och svårighetgrad av tidigare episoder, tidigare psykoser eller självdestruktivitet, återfallsrisken, särskilda risker (t.ex. patientens arbetsuppgifter), släktanamnes och patientföljsamhet.
- Om patienten på nytt får symtom eller försymtom av bipolär sjukdom, bedöms vårdstället på nytt genom en psykiatrisk konsultation eller så remitteras patienten för bedömning inom den psykiatriska specialsjukvården. Om man misstänker att det är frågan om episoder av mani eller psykotiska stämningslägen eller om patienten är akut självdestruktiv ska patienten få komma snabbt för bedömning.
Läkemedelsbehandling
- Läkemedelsbehandlingen väljs utifrån den individuella nytta-riskbalansen. Vid valet av läkemedelsbehandling ska man beakta allmänna biverkningar och interaktioner mellan olika läkemedel.
- Rekommenderade doser för läkemedelsbehandling av bipolär sjukdom visas i tabell «Sedvanliga doser och målkoncentrationer för läkemedel som rekommenderas för behandling av depressiva och maniska episoder samt underhållsbehandling vid bipolär sjukdom...»4 och interaktioner mellan de viktigaste läkemedlen som används vid behandling av bipolär sjukdom i tabell «Interaktioner mellan de viktigaste läkemedlen som används vid läkemedelsbehandling av bipolär sjukdom...»5.
- Enligt olika undersökningar förbinder sig under hälften av patienterna med bipolär sjukdom till regelbunden långvarig läkemedelsbehandling «Lingam R, Scott J. Treatment non-adherence in affe...»45, «Scott J, Pope M. Nonadherence with mood stabilizer...»46, «Arvilommi P, Suominen K, Mantere O ym. Predictors ...»16.
- Till cirka varannan patient ordineras antipsykotiska läkemedel, och cirka hälften av dem använder läkemedlen i enlighet med ordinationen «Sajatovic M, Valenstein M, Blow FC ym. Treatment a...»47.
- Å andra sidan har det inte påvisats att det skulle finnas betydande kliniska skillnader i patientföljsamheten hos patienter med bipolär sjukdom mellan sedvanliga och nyare antipsykotiska läkemedel «Sajatovic M, Valenstein M, Blow FC ym. Treatment a...»47, «Gianfrancesco FD, Rajagopalan K, Sajatovic M ym. T...»48. Biverkningar som särskilt försämrar patientföljsamheten är viktökning, kognitiva och neurologiska symtom och kraftig trötthet «Berk M, Berk L. Mood stabilizers and treatment adh...»49.
- Med psykoedukationsprogram försöker man aktivt förbättra patientföljsamheten, vars bristfällighet är ett centralt problem i vården.
- Vid användning av litium, karbamazepin och valproat ska man regelbundet mäta läkemedelskoncentrationen för att fastställa en effektiv och säker läkemedelsdos «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»4 Valproat är kontraindicerat för gravida i alla situationer, och det ska inte användas hos kvinnor i fertil ålder som kan bli gravida, om inte ett särskilt program för prevention av graviditet följs (mer information «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1). Se Avstå klokt-rekommendationen «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1: Valproat får inte användas under graviditet. Valproat får inte användas hos kvinnliga patienter som kan bli gravida för behandling av bipolär sjukdom, om inte ett särskilt program för prevention av graviditet följs.
- Om de biverkningar som patienten upplever är exceptionellt kraftiga eller till sin karaktär atypiska eller om de uppkommer redan vid en låg dos, kan man använda mätningar av läkemedelskoncentrationen som stöd i behandlingsbeslut även för andra läkemedel än litium, karbamazepin och valproat. Farmakogenetisk information kan utnyttjas i tillämpliga delar.
- Om resultatet av CYP2D6-gentestet är känt bör det beaktas vid doseringen av aripiprazol, risperidon och haloperidol. Mätningar av läkemedelshalter kan användas vid utredning av orsaker till avsaknad respons eller till exceptionellt kraftiga eller atypiska biverkningar. Ett CYP2D6-gentest kan vara till nytta också i fråga om andra sådana läkemedel i vars metabolism CYP2D deltar «CYP2D6-geenitestiin perustuvan metaboliastatuksen merkitys psykoosilääkkeiden annostelussa»5.
- Läkemedelsbehandlingen är ersättningsgill för alla med bipolär sjukdom typ 1 (oberoende av aktuella psykoser) samt vid bipolär sjukdom typ 2 för de som har psykotiska depressiva episoder.
Dos eller koncentration | |||
---|---|---|---|
Depressionsepisod | Maniepisod1 | Underhållsfas | |
Aripiprazol | 15–30 mg/dygn2 | 15–30 mg/dygn | |
Aripiprazol, långverkande, inj. | 400 mg med 4 veckors mellanrum | ||
Asenapin | 10–20 mg/dygn2 | 10–20 mg/dygn | |
Haloperidol | 2–15 mg/dygn | ||
Karbamazepin6 | 400–1 600 mg/dygn2 | 400–1 600 mg/dygn | |
Kariprazin | 1,5 mg | 1,5–6 mg | |
Ketiapin | 300–600 mg/dygn | 300–800 mg/dygn | 300–600 mg/dygn |
Lamotrigin4,5 | 50–200 mg/dygn | 50–400 mg/dygn | |
Litium5 | 0,8–1,2 mmol/l | 0,8–1,2 mmol/l | 0,6–0,8 mmol/l |
Lurasidon | 18,5–111 mg/dygn | 18,5–74 mg/dygn | |
Olanzapin + fluoxetin | 5 + 20–10 + 40 mg/dygn | ||
Olanzapin | 5–20 mg/dygn | 5–20 mg/dygn2 | 5–20 mg/dygn |
Risperidon | 1–6 mg/dygn2 | ||
Risperidon, långverkande, inj. | 25–50 mg/2 veckor | ||
Ziprasidon | 80–120 mg/dygn2 | ||
Valproat3 | 450–600 µmol/l | 450–900 µmol/l2 | 450–900 µmol/l |
1 Målet är att så snabbt som möjligt uppnå terapeutisk dos eller koncentration 2 Även vid behandling av blandad episod 3 Inte till kvinnor som kan bli gravida. Se Avstå klokt-rekommendationen «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1: Valproat får inte användas under graviditet. Valproat får inte användas hos kvinnliga patienter som kan bli gravida för behandling av bipolär sjukdom, om inte ett särskilt program för prevention av graviditet följs. 4 Lamotrigin är inte avsett som monoterapi vid behandling av typ 1. 5 Lamotrigin och litium: regelbunden uppföljning av läkemedelskoncentrationen under graviditet 6 Användningen är förknippad med förhöjd risk för missbildningar, även om risken är liten. Används under graviditet endast om inga andra behandlingsalternativ finns «Clark CT, Wisner KL. Treatment of Peripartum Bipol...»50 |
Läkemedel | Läkemedel, för vilka koncentrationen kan ändras (farmakogenetiska interaktioner) | Eventuella farmakodynamiska interaktioner |
---|---|---|
Aripiprazol | ||
Asenapin | ||
Haloperidol | Neurotoxicitet: karbamazepin | |
Lamotrigin | Neurotoxicitet: karbamazepin | |
Litium | Neurotoxicitet: karbamazepin Neurotoxicitet: haloperidol Förlängd QT-tid: ziprasidon |
|
Karbamazepin | Sänkt koncentration: aripiprazol, haloperidol, kariprazin (kontraindikation), ketiapin, lamotrigin, lurasidon (kontraindikation), olanzapin, risperidon, ziprasidon, valproat | Neurotoxicitet: lamotrigin, litium, haloperidol |
Kariprazin | ||
Ketiapin | Biverkningar av karbamazepin (ökad koncentration av metaboliten karbamazepinepoxid) | |
Lurasidon | ||
Olanzapin | ||
Risperidon | ||
Ziprasidon | Förlängd QT-tid: litium | |
Valproat | Ökad koncentration: lamotrigin | Biverkningar av karbamazepin (ökad koncentration av metaboliten karbamazepinepoxid) |
Läkemedelsbehandling vid mani
- Effekt på mani har
- aripiprazol «Aripipratsoli on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
- asenapin «Asenapiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
- haloperidol «Haloperidoli on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian hoidossa.»A
- karbamazepin «Karbamatsepiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
- kariprazin «Karipratsiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian hoidossa.»A
- ketiapin «Ketiapiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian hoidossa.»A
- litium «Litium on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian hoidossa.»A
- olanzapin «Olantsapiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
- risperidon «Risperidoni on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
- ziprasidon «Tsiprasidoni on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
- valproat «Valproaatti on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A. Se Avstå klokt-rekommendationen «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1: Valproat får inte användas under graviditet. Valproat får inte användas hos kvinnliga patienter som kan bli gravida för behandling av bipolär sjukdom, om inte ett särskilt program för prevention av graviditet följs.
- Läkemedlen väljs utifrån den individuella nytta-riskbalansen, och ett eventuellt antidepressivt eller stimulerande läkemedel måste avslutas. Användning av karbamazepin begränsas av interaktioner med andra läkemedel «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»4, och det är ett rekommenderat val endast i undantagsfall.
- Ju svårare manin är, desto oftare behövs kombination av olika läkemedelsbehandlingar.
- Samtidig användning av valproat eller litium eller båda och ett nyare antipsykotiskt läkemedel är den effektivaste behandlingen vid mani «Samanaikainen valproaatin tai litiumin ja toisen polven antipsykootin käyttö tehostaa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian hoitoa.»A.
- För läkemedelsbehandling av psykotisk mani lämpar sig i första hand de nyare antipsykotiska läkemedlen.
- Elbehandling kan övervägas vid svårbehandlade manier med svåra symtom «National Collaborating Centre for Mental Health. B...»51, «http://www.nice.org.uk/CG038»7.
- Vid behandlingsresistenta manier kan man överväga användning av klozapin «Grunze H, Vieta E, Goodwin GM ym. The World Federa...»52.
- Snabbare lindring av manisymtomen kan fås om rätt läkemedelskoncentration uppnås snabbt «Lääkepitoisuuden nopea saavuttaminen saattaa aikaistaa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvien maniaoireiden lievittymistä.»C.
- Bensodiazepiner behövs ofta som stödläkemedel vid sidan av läkemedel mot mani «Klonatsepaami saattaa edesauttaa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvien maniaoireiden lievenemistä.»C.
- Läkemedelsbehandlingen mot mani bör också lämpa sig så bra som möjligt för underhållsbehandling.
- För vissa läkemedel finns det forskningsbevis på att de inte är effektiva för behandling av maniska episoder förknippade med bipolär sjukdom. Som monoterapi rekommenderas inte allopurinol, eslikarbazepin, gabapentin, topiramat, lamotrigin, omega-3-fettsyror, zonisamid och inte kombinationer av risperidon eller olanzapin med karbamazepin «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44.
- Användning av glasögon med blåljusfilter i behandlingen av mani undersöks, men behandlingens position är oklar.
Läkemedelsbehandling vid blandad episod
- Effektiva läkemedel vid maniska eller blandade episoder är
- aripiprazol «Aripipratsoli on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
- asenapin «Asenapiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
- karbamazepin «Karbamatsepiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
- olanzapin «Olantsapiini on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
- risperidon «Risperidoni on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
- ziprasidon «Tsiprasidoni on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A
- valproat «Valproaatti on tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»A. Se Avstå klokt-rekommendationen «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1: Valproat får inte användas under graviditet. Valproat får inte användas hos kvinnliga patienter som kan bli gravida för behandling av bipolär sjukdom, om inte ett särskilt program för prevention av graviditet följs.
- Läkemedlen väljs utifrån den individuella nytta-riskbalansen, och ett eventuellt antidepressivt eller stimulerande läkemedel måste avslutas. Användning av karbamazepin begränsas av interaktioner med andra läkemedel «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»4, och det är ett rekommenderat val endast i undantagsfall.
- Blandade episoder bör i främsta hand behandlas med läkemedel, vars effekt har påvisats även vid underhållsbehandling.
- Principerna i läkemedelsbehandlingen är i övrigt desamma som vid läkemedelsbehandling av mani.
Läkemedelsbehandling vid hypomani
- Vid hypomani ökar man dosen för det underhållsläkemedel som förebygger mani, avslutar antidepressiva eller stimulerande läkemedel som predisponerar för mani och använder kortvarigt ett nyare antipsykotiskt läkemedel «Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän manian hoidossa käytettäviä lääkkeitä voidaan käyttää hypomanian hoidossa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
Behandling av depressiv episod vid bipolär sjukdom typ 1
- Läkemedlet väljs utifrån den individuella nytta-riskbalansen.
- Ketiapin är effektivt vid behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom typ 1 «Ketiapiini on tehokas akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I masennusvaiheen hoidossa.»A. Andelen patienter som uppnått terapeutiskt svar verkar inte ha samband med läkemedelsdosen i studier av dosstorleken.
- Lamotrigin är uppenbarligen effektivt vid behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom typ 1 «Lamotrigiini on ilmeisesti tehokas akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I masennusvaiheen hoidossa.»B. När användningen påbörjas ska man dock observera att dosen ska höjas långsamt särskilt för att minska risken för allvarliga hudutslag.
- Kariprazin 1,5 mg/dygn «Karipratsiini 1,5 mg/vrk on ilmeisesti tehokas tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa.»B och lurasidon «Lurasidoni on ilmeisesti tehokas tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa.»B är uppenbarligen effektiva vid akut behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom typ 1.
- Lurasidon i kombination med litium eller valproat kan vara effektivt vid akut behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom typ 1 «Lurasidoni yhdistettynä litiumiin tai valproaattiin saattaa olla tehokas tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa.»C.
- Litium torde i viss mån vara effektivt vid behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom «Litium lienee jossain määrin tehokas akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C. Terapisvaret uppnås långsamt, och rätt dos ordineras enligt bestämningar av läkemedelskoncentrationen.
- Valproat kan vara effektivt vid behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom typ 1 «Valproaatti saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I masennusvaiheessa.»C. Valproat får inte användas av kvinnliga patienter som kan bli gravida, om inte ett särskilt program för prevention av graviditet följs (mer information «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1). Se Avstå klokt-rekommendationen «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1: Valproat får inte användas under graviditet. Valproat får inte användas hos kvinnliga patienter som kan bli gravida för behandling av bipolär sjukdom, om inte ett särskilt program för prevention av graviditet följs.
- Olanzapin är effektivt vid akut behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom typ 1, men dess metabola biverkningar är betydande och kräver regelbunden vikt- och laboratorieuppföljning «Olantsapiini on tehokas tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa, mutta metaboliset haitat ovat merkittävät.»A.
- Kombination av olanzapin och fluoxetin är uppenbarligen effektivt vid behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom typ 1 «Olantsapiinin ja fluoksetiinin yhdistelmä on ilmeisesti tehokasi I-tyypin akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»B. Det är dock inte känt om denna kombination är förknippad med ökad risk för episodväxling, varvid fluoxetinets långa halveringstid kan vara problematisk.
- Om patienten har akut självmordsrisk eller man har prövat två ändamålsenliga läkemedelsbehandlingar utan terapisvar, överväger man elektrokonvulsiv behandling «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44.
- En enstaka ketamindos i kombination med en stämningsstabiliserare kan vara effektiv ett dygn efter behandlingen vid akut behandling av en depressiv episod förknippad med bipolär sjukdom «Yksittäinen ketamiiniannos yhdistettynä mielialan tasaajaan saattaa olla tehokas vuorokauden kuluttua hoidosta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen akuuttihoidossa.»C.
- Ketamininfusion kan vara effektiv vid behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom. Den eventuella effekten uppnås snabbt, men det har inte påvisats att effekten skulle bevaras ens 3 dygn «Ketamiini-infuusio saattaa olla tehokas kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän masennusjakson hoidossa. Mahdollinen teho tulee nopeasti, mutta tehon säilymisestä edes 3 vuorokauden ajan ei ole näyttöä.»C.
- Ketamininfusion och pramipexol har inte en etablerad ställning i behandlingen av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom.
- Pramipexol kan vara effektivt vid behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom. Man har inte gjort sådana undersökningar om effekten av andra dopaminagonister i denna patientgrupp, så att man utifrån dem skulle kunna bedöma deras effekter «Pramipeksoli lienee tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa. Muiden dopamiiniagonistien tehosta ei ole tässä potilasryhmässä tehty sellaisia tutkimuksia, joiden perusteella niiden tehoa voisi arvioida.»C.
- Vissa patienter kan ha nytta av antidepressiva läkemedel i kombination med stämningsstabiliserande läkemedel «Masennuslääkkeet yhdistettynä mielialan tasaajiin saattavat parantaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidon tuloksia.»C. Den nytta som har erhållits av dem torde vara mindre än vid depressionstillstånd, och antidepressiva läkemedel ska inte användas om patienten samtidigt har symtom på förhöjt stämningsläge. Det finns ingen entydig information om rekommenderad längd för behandling med antidepressiva läkemedel.
- Tricykliska «Trisyklisiin masennuslääkkeisiin liittyy kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin SSRI-lääkkeisiin.»B och eventuellt dubbelverkande antidepressiva läkemedel «Venlafaksiiniin saattaa liittyä suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin sertraliiniin tai bubropioniin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C orsakar vid behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom en högre risk för episodväxling än SSRI-läkemedel.
- Vid val av antidepressivt läkemedel ska man undvika tricykliska läkemedel på grund av deras biverkningar och risk för episodväxling.
- Omega-3-fettsyror i kombination med stämningsstabiliserande läkemedel och andra läkemedelsbehandlingar för bipolär sjukdom kan i viss mån förbättra resultatet av behandlingen vid depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom «Omega-3 yhdistettynä mielialan tasaajiin ja muihin kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoitoihin saattaa parantaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidon tuloksia.»C.
- Hos många patienter som lider av bipolär sjukdom konstateras ofta tecken på långvarig, lindrig infektion. Infektionsprofylaktisk behandling som riktas till denna patientgrupp har dock åtminstone hittills inte visat sig vara effektiv som tilläggsbehandling vid depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom «McIntyre RS, Subramaniapillai M, Lee Y ym. Efficac...»53.
- Aripiprazol med dosen 5–30 mg/dygn som monoterapi eller dosen 10–30 mg/dygn i kombination med ett stämningsstabiliserande läkemedel är inte effektivt vid behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom «Thase ME, Jonas A, Khan A ym. Aripiprazole monothe...»54, «Quante A, Zeugmann S, Luborzewski A ym. Aripiprazo...»55.
- Som monoterapi rekommenderas inte lamotrigin «Lamotrigiini on ilmeisesti tehokas akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I masennusvaiheen hoidossa.»B och inte heller antidepressiva läkemedel, aripiprazol, lamotrigin i kombination med folsyra och inte mifepriston som tilläggsläkemedel «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44.
Behandling av depressiv episod vid bipolär sjukdom typ 2
- Läkemedlet väljs utifrån den individuella nytto-riskbalansen.
- Ketiapin är effektivt vid behandling av akuta depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom typ 2 «Ketiapiinilla on tehoa akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin II masennusvaiheen hoidossa.»A.
- Lamotrigin är uppenbarligen effektivt vid behandling av akuta depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom typ 2 «On epävarmaa, onko lamotrigiini tehokas II-tyypin akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»B.
- Kombination av antidepressiva läkemedel med stämningsstabiliserande läkemedel kan vara till nytta vid behandling av akuta depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom typ 2 «Masennuslääkkeitä voidaan yhdistää mielialantasaajiin akuutin II-tyypin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»D. Om patienten inte samtidigt har symtom på förhöjt stämningsläge, kan man överväga kombination med ett antidepressivt läkemedel under noggrann uppföljning.
- Vid användning av tricykliska antidepressiva läkemedel för behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom är risken högre för episodväxling än vid användning av SSRI-läkemedel «Trisyklisiin masennuslääkkeisiin liittyy kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin SSRI-lääkkeisiin.»B. Vid val av antidepressivt läkemedel ska man undvika tricykliska läkemedel på grund av deras biverkningar och risken för episodväxling.
- Det finns knapphändigt med information om risken för episodväxling vid användning av dubbelverkande antidepressiva läkemedel «Venlafaksiiniin saattaa liittyä suurempi vaiheen kääntymisen vaara kuin sertraliiniin tai bubropioniin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C, men det är möjligt att risken för episodväxling är större hos dessa läkemedel än hos SSRI-läkemedel.
Behandling av depressiv episod med psykotiska symtom vid bipolär sjukdom
- Om psykotiska symtom förekommer i samband med en depressiv episod som är förknippad med bipolär sjukdom, ska ett nyare antipsykotiskt läkemedel läggas till i behandlingen eller elbehandling övervägas «National Institute for Health and Clinical Excelle...»56, «https://www.nice.org.uk/cg185»8, «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44.
Neuromodulationsbehandling vid depressiv episod
- Elektrokonvulsiv behandling (ECT) har sannolikt effekt vid behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom «Psykiatrinen sähköhoito on ilmeisesti tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»B.
- Repetitiv transkraniell magnetstimulering som ges under läkemedelsbehandling kan vara effektiv vid behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom «Lääkehoidon aikana annettu transkraniaalinen sarjamagneettistimulaatio saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa.»C, men dess terapisvar är kortvarigt.
- Ljusbehandling har sannolikt effekt som tilläggsbehandling i kombination med läkemedelsbehandling vid depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom «Kirkasvalohoito on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriöön liittyvän masennuksen lisähoitona lääkehoitoon yhdistettynä.»B.
Underhållsbehandling vid bipolär sjukdom
- Målet med underhållsbehandlingen är att förhindra både nya episoder av förstämningssyndrom och lindrigare symtom mellan episoderna.
- Underhållsbehandling inleds alltid då diagnosen bipolär sjukdom har fastställts dvs. patienten har under sin livstid haft två eller flera sjukdomsepisoder. Då är det vid valet av läkemedelsbehandling viktigt att beakta tidigare sjukdomsanamnes.
- Vid bipolär sjukdom typ 1 rekommenderas livslång underhållsbehandling.
- Vid bipolär sjukdom typ 2 rekommenderas livslång underhållsbehandling, om sjukdomsepisoderna har varit förknippade med betydande självdestruktivitet, depressiva episoder med psykotiska symtom eller betydande nedsättning av funktionsförmågan eller om sjukdomsepisoderna har varit flera till antalet.
- Om sjukdomsbilden för bipolär sjukdom typ 2 har varit lindrig (högst 3 sjukdomsepisoder, högst medelsvåra depressiva episoder, ingen betydande självdestruktivitet, patienten har varit symtomfri i flera år), kan man överväga stegvis avslutning av underhållsbehandlingen med läkemedel, om patientens tillstånd följs upp.
- Om vården har överförts till primärvården, konsulterar man vid behov psykiatrin om problem uppkommer.
Underhållsbehandling vid bipolär sjukdom typ 1
- Läkemedelsbehandlingen väljs utifrån den individuella nytto-riskbalansen.
- Litium «Litium on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa.»A och ketiapin «Ketiapiini on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I ylläpitohoidossa.»A är effektiva underhållsläkemedel vid behandling av både mani och depression och det primära alternativet för underhållsbehandling vid bipolär sjukdom, men litium kan vara bättre än ketiapin som underhållsbehandling i den inledande fasen av bipolär sjukdom «Litium saattaa olla ketiapiinia parempi kaksisuuntaisen mielialahäiriön alkuvaiheen ylläpitohoidossa.»C. Rekommendationen för underhållsbehandling är en litiumkoncentration på 0,6–0,8 mmol/l «Severus WE, Kleindienst N, Seemüller F ym. What is...»57, «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»6. Plötslig avslutning av litiumbehandling ökar betydligt risken för en ny sjukdomsepisod «Severus WE, Kleindienst N, Seemüller F ym. What is...»57, «Yazici O, Kora K, Polat A ym. Controlled lithium d...»58, och därför ska användningen av läkemedlet avslutas långsamt under 1–6 månader och patientens tillstånd samtidigt följas upp.
- Olanzapin har också visat sig vara effektivt för underhållsbehandling vid bipolär sjukdom «Olantsapiini on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa.»A, men användning av olanzapin är förknippad med ökad risk för metabolt syndrom «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»6, «Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset»7, vilket begränsar användningen.
- Valproat «Valproaatti on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin I) ylläpitohoidossa.»A är effektivt för underhållsbehandling vid bipolär sjukdom, men på grund av dess teratogena effekt rekommenderas inte valproat för kvinnor i fertil ålder «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja raskaus»8. Europeiska läkemedelsmyndighetens samordningsgrupp för förfarandet för ömsesidigt erkännande och decentraliserat förfarande (CMDh) har ytterligare skärpt rekommendationerna för användning av valproat. Valproat är kontraindicerat för alla gravida i alla situationer, och det ska inte användas hos kvinnor i fertil ålder som kan bli gravida, om inte det nya särskilda programmet för prevention av graviditet efterföljs (mer information «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1). Se Avstå klokt-rekommendationen «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1: Valproat får inte användas under graviditet. Valproat får inte användas hos kvinnliga patienter som kan bli gravida för behandling av bipolär sjukdom, om inte ett särskilt program för prevention av graviditet följs.
- Aripiprazol både vid administrering via munnen och som långverkande injektion «Aripiratsoli on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa sekä suun kautta annosteltuna että pitkävaikutteisena injektiona.»B och risperidon som långverkande injektion «Pitkävaikutteinen risperidoni ilmeisesti on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa estämään mielialan kohoamisia.»B är sannolikt effektiva som underhållsbehandling för att förhindra förhöjt stämningsläge «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»6, «Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset»7.
- Asenapin «Asenapiini on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa.»B är sannolikt effektivt som underhållsbehandling vid bipolär sjukdom (typ 1).
- Effekten hos karbamazepin vid underhållsbehandling torde inte vara lika bra som de övriga läkemedel som omnämnts «Karbamatsepiinilla saattaa olla tehoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa.»C, och användningen av karbamazepin begränsas av dess interaktioner med andra läkemedel «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»4, och rekommenderas därför endast i undantagsfall.
- Paliperidon kan förhindra nya episoder av förstämningssyndrom vid bipolär sjukdom typ 1 «Berwaerts J, Melkote R, Nuamah I ym. A randomized,...»59.
- Lamotrigin «Lamotrigiini on tehokas ehkäisemään kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksoja.»A förebygger effektivt depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom, medan andra läkemedel som används för underhållsbehandling ger effektiv profylax mot maniska episoder. Därmed används lamotrigin INTE som enda läkemedel för underhållsbehandling vid bipolär sjukdom typ 1.
- Kombinationer med litium och valproat «Litiumin ja valproaatin yhdistelmähoito on ilmeisesti tehokkaampi kuin valproaatti yksin kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa, mutta ei eroa merkittävästi litiummonoterapiasta.»B, ketiapin och litium eller valproat «Ketiapiinin lisääminen mielialaa tasaavaan lääkehoitoon parantaa lääkehoidon tehoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I ylläpitohoidossa.»A, aripiprazol och litium eller valproat «Aripipratsoli yhdistettynä litiumiin tai valproaattiin on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa. Sen sijaan aripipratsolin ja lamotrigiinin yhdistelmästä ei näyttäisi olevan tilastollisesti merkitsevää lisähyötyä estämään uusia maanisia vaiheita verrattuna lamotrigiinimonoterapiaan.»B, olanzapin och litium eller valproat «Olantsapiinin ja litiumin tai valproaatin yhdistelmähoito saattaa ehkäistä oiretasoisia relapseja monoterapiaa paremmin kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa.»D eller ziprasidon och litium eller valproat «Tsiprasidonin ja litiumin tai valproaatin yhdistelmä saattaa olla litium- tai valproaattimonoterapiaa tehokkaampi kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa.»C kan vara effektiva alternativ för patienter hos vilka ett underhållsläkemedel inte har varit tillräckligt för att förhindra nya episoder av förstämningssyndrom.
- Även långverkande risperidoninjektion är sannolikt effektiv för underhållsbehandling vid bipolär sjukdom som tilläggsläkemedel till normal behandling «Pitkävaikutteinen risperidoni-injektio on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa tavallisen hoidon lisälääkkeenä.»B.
- Lurasidon i kombination med litium eller valproat «Lurasidoni yhdistettynä litiumiin tai valproaattiin saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) ylläpitohoidossa, jos edeltävä jakso on olut masennusjakso.»C kan vara effektivt som underhållsbehandling vid bipolär sjukdom (typ 1), om den föregående episoden är en depressiv episod.
- En kombination av antidepressiva läkemedel och stämningsstabiliserande läkemedel «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa masennuslääkkeistä ei ole ryhmätasolla hyötyä mielialantasaajaan yhdistettynä.»A för underhållsbehandling vid bipolär sjukdom är inte till nytta på gruppnivå.
- Topiramat rekommenderas inte på grund av dess antimaniska effekt och avsaknad av forskningsinformation och användning av perfenazin och tricykliska antidepressiva läkemedel rekommenderas inte alls på grund av deras biverkningar «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44.
Underhållsbehandling vid bipolär sjukdom typ 2
- Läkemedlet väljs utifrån den individuella nytto-riskbalansen.
- Ketiapin är sannolikt effektivt «Ketiapiini on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin II ylläpitohoidossa.»B.
- Litium «Litium saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyyppi 2 ylläpitohoidossa.»C, lamotrigin «Lamotrigiini saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin 2 ylläpitohoidossa, mutta kunnollinen tutkimusnäyttö puuttuu.»D, valproat «Valproaatti saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin 2 ylläpitohoidossa, mutta kunnollinen tutkimusnäyttö puuttuu.»D och karbamazepin «Hadjipavlou G, Mok H, Yatham LN. Bipolar II disord...»60, «Greil W, Kleindienst N. Lithium versus carbamazepi...»61, «Kleindienst N, Greil W. Differential efficacy of l...»62, «Karbamatsepiini saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin 2 ylläpitohoidossa, mutta luotettavaa näyttöä ei ole.»D kan vara effektiva som underhållsbehandling vid bipolär sjukdom typ 2. Användning av karbamazepin begränsas av interaktioner med andra läkemedel «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»6, och är ett rekommenderat val endast i undantagsfall. Valproat är kontraindicerat för alla gravida i alla situationer, och det ska inte användas hos kvinnor i fertil ålder som kan bli gravida, om inte det nya särskilda programmet för prevention av graviditet efterföljs (mer information «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1). Se Avstå klokt-rekommendationen «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1: Valproat får inte användas under graviditet. Valproat får inte användas hos kvinnliga patienter som kan bli gravida för behandling av bipolär sjukdom, om inte ett särskilt program för prevention av graviditet följs.
- Effekten av monoterapi med antidepressiva läkemedel som underhållsbehandling vid bipolär sjukdom typ 2 har inte påvisats «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin 2 ylläpitohoidossa masennuslääkkeiden tehoa monoterapiana ei ole osoitettu luotettavasti.»D.
- En rekommendation om olanzapin kan inte ges, på grund av att forskningsinformation saknas «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44.
Täta episoder och underhållsbehandling
- Det primära målet för läkemedelsbehandling vid täta episoder (rapid cycling) är att förhindra upprepade sjukdomsepisoder.
- Läkemedelsvalet beror på den tidigare sjukdomsanamnesen (maniska, depressiva episoder).
- Litium «Litium saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tiheäjaksoisen muodon ylläpitohoidossa.»C, valproat «Valproaatti saattaa olla litiumin veroinen kaksisuuntaisen mielialahäiriön tiheäjaksoisen muodon ylläpitohoidossa.»C, lamotrigin «Lamotrigiini saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön tiheäjaksoisen muodon ylläpitohoidossa.»C och olanzapin «Olantsapiini saattaa olla yhtä tehokas kuin valproaatti kaksisuuntaisen mielialahäiriön tiheäjaksoisen muodon ylläpitohoidossa.»C kan vara effektiva som underhållsbehandling vid bipolär sjukdom med täta episoder. Valproat är kontraindicerat för alla gravida i alla situationer, och det ska inte användas hos kvinnor i fertil ålder som kan bli gravida, om inte det nya särskilda programmet för prevention av graviditet efterföljs (mer information «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1). Se Avstå klokt-rekommendationen «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1: Valproat får inte användas under graviditet. Valproat får inte användas hos kvinnliga patienter som kan bli gravida för behandling av bipolär sjukdom, om inte ett särskilt program för prevention av graviditet följs.
- Långverkande risperidoninjektion är sannolikt effektiv som tilläggsläkemedel i underhållsbehandlingen vid bipolär sjukdom (typ 1) med täta episoder «Pitkävaikutteinen risperidoni-injektio on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin 1) tiheäjaksoisen muodon ylläpitohoidossa tavallisen hoidon lisälääkkeenä.»B.
- Behandling med antidepressiva läkemedel bör undvikas vid sjukdomsformen med täta episoder.
Somatisk uppföljning av läkemedelsbehandling
- De läkemedel som används vid behandling av bipolär sjukdom är förknippade med betydande somatiska biverkningar, som den behandlande läkaren ska känna till och vars uppkomst man ska följa under behandlingstiden. Rekommendationer för uppföljning av det somatiska hälsotillståndet och laboratorieprover finns i tabell «Somatisk uppföljning av läkemedelsbehandling vid bipolär sjukdom...»6 och i tilläggsmaterialet «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»6.
Uppföljning under långvarig läkemedelsbehandling | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
Läkemedel | När läkemedelsbehandlingen inleds | Under första året | Var 3:e månad | Var 6:e månad | Var 6–12:e månad | En gång per år |
Lamotrigin | behövs inte | behövs inte | ||||
Litium | P-TSH, P-Krea (eGFR), P-Na, P-K, P-Ca-ion eller P-Ca-albkorj, blodstatus (PVK), EKG, vikt (BMI) | S-Litium: en vecka efter dosändring och sedan en gång per vecka, tills koncentrationen
stabiliseras, sedan var 3:e månad Vikt (BMI) 6 mån. efter påbörjad behandling I övrigt som under långvarig behandling |
S-Litium (tätare var 3:e månad, om patienten är äldre, har njursjukdom eller samtidigt använder interaktiva läkemedel) | P-TSH, P-Krea (eGFR), P-Na, P-K, P-Ca-ion eller P-Ca-albkorj, blodstatus (PVK), EKG, vikt (BMI) | Palpation av sköldkörteln | |
Karbamazepin | Vikt (BMI), P-ALAT, P-AFOS, blodstatus (fullständig blodstatus), P-Krea (eGFR), P-Na, P-K | S-Karba: på terapeutisk nivå vid 2 mätningar I övrigt som under långvarig behandling |
Vikt (BMI), P-ALAT, P-AFOS, blodstatus (TVK), P-Krea (eGFR), P-Na, P-K | |||
Valproat | Vikt (BMI), P-ALAT, P-AFOS, blodstatus (TVK), P-Krea (eGFR) | S-Valpr: på terapeutisk nivå vid 2 mätningar Vikt (BMI) månatligen i 3 månader, därefter var 3:e månad var 3:e månad: P-ALAT, P-AFOS, blodstatus (TVK), P-Krea (eGFR) |
Vikt (BMI) | P-ALAT, P-AFOS, blodstatus (TVK), P-Krea (eGFR) | ||
Antipsykotiska läkemedel | Vikt (BMI), midjemått, blodtryck, fP-Gluk, fP-Kol, fP-Kol-LDL, fP-Kol-HDL, fP-Trigly, P-ALAT, blodstatus (TVK), EKG |
Blodtryck 1 gång per månad i 3 månader. Vikt (BMI) varje vecka i 6 månader, sedan var 3:e månad i ett år 3 mån. efter påbörjad behandling: vikt (BMI), midjemått, blodtryck, blodstatus (TVK), fP-Gluk, fP-Kol, fP-Kol-LDL, fP-Kol-HDL, fP-Trigly, P-ALAT, EKG 6 mån. efter påbörjad behandling: fP-Gluk, fP-Kol, fP-Kol-LDL, fP-Kol-HDL, fP-Trigly |
Midjemått, blodtryck, vikt (BMI), fP-Gluk, P-ALAT, blodstatus (PVK), EKG, fP-Kol, fP-Kol-LDL, P-Kol-HDL, fP-Trigly |
|||
Förkortningar: PVK = blodstatus; TVK = fullständig blodstatus (blodstatus och differentialräkning av leukocyter) |
Behandling vid bipolär sjukdom i olika livsskeden och särskilda situationer
Bipolär sjukdom hos unga
- Bipolär sjukdom hos unga undersöks och vården planeras och inleds inom den specialiserade sjukvården. Den fortsatta vården och uppföljningen kan också genomföras inom primärvården.
- Vid bipolär sjukdom hos unga är symtomen oftare atypiska jämfört med vuxna, och hos unga kan i högre grad irritation och psykotiska tillstånd ingå i symtombilden än hos vuxna «Serra G, Uchida M, Battaglia C ym. Pediatric Mania...»63, «Goldstein BI, Birmaher B, Carlson GA ym. The Inter...»64.
- Risken för att insjukna i bipolär sjukdom är högre än normalt hos unga som bland annat
tidigare har haft depressiva episoder, särskilt om de har uppkommit snabbt och varit
förknippade med psykomotorisk retardation och psykotiska drag
- förstämningssyndrom i släkten, särskilt bipolär sjukdom
- tidigare svårigheter att reglera känslorna, psykomotorisk agitation eller mani- eller hypomanisymtom orsakade av antidepressiva läkemedel.
- De allmänna principerna och riktlinjerna vid behandling av bipolär sjukdom hos unga är de samma som för vuxna. I vården av unga patienter betonas särskilt samarbetet med vårdnadshavarna och vid behov med personal på läroanstalten. De är också viktigt att identifiera och behandla ADHD och att observera tolerabiliteten för läkemedlen «Frías Á, Palma C, Farriols N. Comorbidity in pedia...»65.
Läkemedelsbehandling
- Hos unga ska särskild uppmärksamhet fästas vid tolerabiliteten för läkemedel och deras biverkningar. Unga är känsligare än vuxna för bland annat metaboliska biverkningar av de nyare psykosläkemedlen.
- Vid bipolär sjukdom som har uppkommit i ung ålder torde terapisvar uppnås med samma läkemedelsbehandling som vid bipolär sjukdom hos vuxna, men det finns betydligt mindre forskningsinformation för de ungas del.
- De nyare antipsykotiska läkemedlen är sannolikt effektivare än stämningsstabiliserande läkemedel vid behandling av maniska och blandade episoder förknippade med bipolär sjukdom hos unga (13 år och äldre) «Toisen polven psykoosilääkkeet ovat ilmeisesti tehokkaampia kuin mielialan tasaajat nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»B. Läkemedlen väljs utifrån den individuella nytto-riskbalansen, och ett eventuellt antidepressivt eller stimulerande läkemedel måste avslutas.
- Följande läkemedel har uppenbarligen effekt vid manisk och blandad episod hos unga
- aripiprazol «Aripipratsoli on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa nuorilla.»B
- asenapin «Asenapiini on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa nuorilla.»B
- ketiapin «Ketiapiini on ilmeisesti tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»B
- olanzapin «Olantsapiini on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen tai sekamuotoisen jakson hoidossa nuorilla, mutta siihen liittyy metabolisia haittoja.»B
- risperidon «Risperidoni on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen tai sekamuotoisen jakson hoidossa nuorilla.»B
- ziprasidon «Tsiprasidoni on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa nuorilla.»B.
- Dessutom vid akut manisk eller blandad episod hos unga är litium «Litium on ilmeisesti tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»B sannolikt effektivt. Valproat «Valproaatti lienee tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa, mutta sen käyttöön fertiili-ikäisillä naisilla liittyy erityisvaatimuksia raskaudenehkäisystä.»C kan vara effektivt och bland läkemedelskombinationerna åtminstone kombinationen av ketiapin och valproat «Ketiapiinin ja valproaatin yhdistelmä saattaa olla valproaattimonoterapiaa tehokkaampi nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen ja sekamuotoisen jakson hoidossa.»C. Valproat är kontraindicerat för alla gravida i alla situationer, och det ska inte användas hos kvinnor i fertil ålder som kan bli gravida, om inte det nya särskilda programmet för prevention av graviditet efterföljs (mer information «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1). Se Avstå klokt-rekommendationen «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1: Valproat får inte användas under graviditet. Valproat får inte användas hos kvinnliga patienter som kan bli gravida för behandling av bipolär sjukdom, om inte ett särskilt program för prevention av graviditet följs. Dessutom begränsas användningen av valproat av risken för polycystiskt ovariesyndrom hos unga kvinnor «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoidon seuranta: somaattiset haitat»6.
- Det finns rätt lite forskningsinformation om behandling av depressiv episod förknippad med bipolär sjukdom hos unga.
- Lurasidon är sannolikt effektivt vid behandling av depressiv episod som är förknippad med bipolär sjukdom typ 1 hos unga «Lurasidoni on ilmeisesti tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyyppi 1:n masennusjakson hoidossa.»B.
- Kombination av olanzapin och fluoxetin är sannolikt effektivt vid behandling av depressiv episod som är förknippad med bipolär sjukdom hos unga, men olanzapin är förknippad med metabola biverkningar «Olantsapiinin ja fluoksetiinin yhdistelmä on ilmeisesti tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa, mutta olantsapiiniin liittyy metabolisia haittoja.»B.
- För behandling av depressiva episoder hos unga lämpar sig också lamotrigin «Lamotrigiini saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa nuorilla, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D och litium «Litium saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa nuorilla, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D. Även om det inte finns tillförlitlig forskningsinformation om användning av dem vid behandling hos unga, finns det rikligt med klinisk erfarenhet och forskningsinformation om behandlingen hos vuxna «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44. På grund av risk för allvarliga hudbiverkningar rekommenderas dock lamotrigin inte för patienter under 16 år. SSRI-läkemedel lämpar sig för användning endast tillsammans med stämningsstabiliserande läkemedel «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Netw...»44.
- Ketiapin är sannolikt inte effektivt vid behandling av depressiv episod som är förknippad med bipolär sjukdom hos unga «Ketiapiini ei ilmeisesti ole tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa.»B.
- Man kan använda samma läkemedel för underhållsbehandling vid bipolär sjukdom hos unga
som hos vuxna. Forskningsinformation finns främst om
- aripiprazol «Aripiratsoli saattaa olla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa nuorilla.»C,
- litium «Litium saattaa olla tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitovaiheessa.»C, «Yee CS, Hawken ER, Baldessarini RJ ym. Maintenance...»66,
- valproat «Valproaatti saattaa olla tehokas nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa mutta sen käyttöön fertiili-ikäisillä naisilla liittyy erityisvaatimuksia raskaudenehkäisystä.»C, men användning av valproat är kontraindicerat för alla gravida i alla situationer, och det ska inte användas hos kvinnor i fertil ålder som kan bli gravida, om inte det nya särskilda programmet för prevention av graviditet efterföljs (mer information «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1). Se Avstå klokt-rekommendationen «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1: Valproat får inte användas under graviditet. Valproat får inte användas hos kvinnliga patienter som kan bli gravida för behandling av bipolär sjukdom, om inte ett särskilt program för prevention av graviditet följs.
- Vid användning av litium och valproat ska man göra mätningar av läkemededelskoncentrationen för att fastställa en effektiv och säker läkemedelsdos «Mielialaa tasaavien lääkkeiden pitoisuusmittaukset ja yhteisvaikutukset kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»4.
Psykosociala behandlingsformer
- För unga strävar man med psykosocial vård (patientorienterade interventioner, psykoedukation, kognitiv beteendeterapi) efter att minimera de olägenheter som sjukdomen medför, säkerställa den ungas normativa utveckling (utbildning, arbete) och förbättra patientföljsamheten «Lääkehoitoon yhdistetty perhehoito (FFT) lienee tehokasta nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa, erityisesti masennusoireiden hoidossa.»C, «Goldstein TR, Axelson DA, Birmaher B ym. Dialectic...»67, «West AE, Henry DB, Pavuluri MN. Maintenance model ...»68, «O'Donnell LA, Axelson DA, Kowatch RA ym. Enhancing...»69, «Goldstein BI, Birmaher B, Carlson GA ym. The Inter...»64.
- Dialektisk beteendeterapi som är anpassad för unga i kombination med läkemedelsbehandling är sannolikt effektiv vid behandling av depressiva episoder som är förknippade med bipolär sjukdom hos unga «Lääkehoitoon liitetty, nuorille sovellettu dialektinen käyttäytymisterapia lienee tehokasta nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa.»C.
- Kognitiv-beteendeinriktad terapi som är anpassad för unga i kombination med läkemedelsbehandling är sannolikt effektiv vid behandling av depressionssymtom efter psykotisk mani «Lääkehoitoon liitetty, nuorille sovellettu kognitiivis-behavioraalinen terapia lienee tehokasta nuorten masennusoireiden hoidossa psykoottisen manian jälkeen.»C.
- Familjevård (FFT) i kombination med läkemedelsbehandling är sannolikt effektiv vid behandling av bipolär sjukdom hos unga, särskilt för behandling av depressionssymtom «Lääkehoitoon yhdistetty perhehoito (FFT) lienee tehokasta nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa, erityisesti masennusoireiden hoidossa.»C.
Äldre
- Om information gällande äldre saknas kan man hos 65–75-åringar tillämpa resultat som har erhållits i undersökningar med yngre patienter. Den finns ingen information om behandling av bipolär sjukdom hos patienter som är över 75 år, men även i deras behandling kan man tillämpa behandlingslinjer avsedda för vuxna patienter. I läkemedelsbehandlingen behövs det vanligen lägre doser än för yngre patienter.
- Det finns tillsvidare inte tillräcklig forskningsinformation om användning av litium, valproat, lamotrigin, antidepressiva läkemedel och nyare antipsykotiska läkemedel vid behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom hos äldre patienter «Litiumin, valproaatin, lamotrigiinin ja toisen polven psykoosilääkkeiden käytöstä vanhusten kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa ei ole riittävää tieteellistä näyttöä.»D.
- På basen av empirisk kunskap kan man hos äldre använda måttfulla doser av valproat och andra generationens antipsykotiska läkemedel, såsom risperidon, ketiapin och aripiprazol. Förändringar förknippade med åldrandet påverkar farmakokinetiken för litium och gör att läkemedlet utsöndras långsammare. Uppföljning av litiumkoncentrationen var tredje månad rekommenderas också i denna åldersgrupp. Njurpåverkan är den centrala orsaken till avslutning av litiumbehandling. Trots att man ofta måste minska litiumdosen när patienten blir äldre, är behandling med litium möjlig även hos äldre patienter.
- I läkemedelsbehandlingen strävar man efter att använda ett eller högst två läkemedel (t.ex. ett stämningsstabiliserande läkemedel och ett andra generationens antipsykotiskt läkemedel) och vanligen är målet att använda doser och koncentrationer som ligger vid det effektiva terapeutiska områdets nedre gräns.
Graviditet
- Behovet av preventivmedel och graviditetsplaner ska utredas. Riskerna och fördelarna med läkemedelsbehandlingen ska bedömas individuellt och tillsammans med partnern. Bedömningen bör grunda sig på å ena sidan på sjukdomens tidigare förlopp och tidigare svar på läkemedelsbehandling och å andra sidan på känd och eventuell teratogenicitet hos de läkemedel som används «Malm H. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito...»70, «Graham RK, Tavella G, Parker GB. Is there consensu...»71, «Thomson M, Sharma V. Weighing the Risks: the Manag...»72, «Sharma V, Sharma S. Peripartum management of bipol...»73, «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja raskaus»8.
- I en översiktsartikel som publicerades 2018 konstaterades, att risken för en ny sjukdomsepisod under graviditet varierade i olika undersökningar mellan 18 % och 100 % utan profylaktisk läkemedelsbehandling och mellan 11,2 % och 45,2 % vid användning av profylaktisk läkemedelsbehandling «Larsen ER, Saric K. Pregnancy and bipolar disorder...»74. Risken för återfall av sjukdomen hos patienter med bipolär sjukdom efter förlossningen var i en nyligen publicerad metaanalys 37 %. Hos de som hade använt läkemedelsbehandling under graviditeten var risken för återfall av sjukdomen 23 % och för de som inte hade använt läkemedel 66 % «Wesseloo R, Kamperman AM, Munk-Olsen T ym. Risk of...»75.
- Europeiska läkemedelsmyndighetens EMA:s kommitté för säkerhetsövervakning och riskbedömning av läkemedel (PRAC) har gett anvisningar om att valproat inte får användas för behandling av bipolär sjukdom under graviditet (mer information www.ema.europa.eu 9.2.2018 «https://www.ema.europa.eu/en»9). EMA:s kommitté för säkerhetsövervakning och riskbedömning av läkemedel (PRAC) har också gett anvisningar om att en kvinna som kan bli gravid inte får använda valproat, om hon inte följer ett särskilt program för prevention av graviditet (mer information www.ema.europa.eu, 9.2.2018 «https://www.ema.europa.eu/en»9). Fimea ger samma riktlinjer (mer information «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1). Se Avstå klokt-rekommendationen «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1: Valproat får inte användas under graviditet. Valproat får inte användas hos kvinnliga patienter som kan bli gravida för behandling av bipolär sjukdom, om inte ett särskilt program för prevention av graviditet följs.
- I samband med oplanerade graviditeter är det vanligen inte meningsfullt att byta ut läkemedel när graviditeten redan har konstaterats, med undantag av valproat. Läkemedelsbyten är förknippade med risk för förvärrade symtom. Dessutom har exponeringen för eventuella skadliga läkemedel redan skett under fostrets känsliga utvecklingsfas.
- Farmakokinetiken för många av de läkemedel som används vid behandling av bipolär sjukdom kan förändras under graviditet. Koncentrationerna för litium och lamotrigin ska följas regelbundet. Det kan också vara bra att följa koncentrationerna för aripiprazol och ketiapin. Läkemedelskoncentrationen före graviditeten fungerar bra som referensvärde «Clark CT. Psychotropic drug use in perinatal women...»76, «Westin AA, Brekke M, Molden E ym. Treatment With A...»77, «Arfman IJ, Wammes-van der Heijden EA, Ter Horst PG...»78, «Molenaar NM, Poels EMP, Robakis T ym. Management o...»79.
Amning
- Största delen av de läkemedel som används vid behandling av bipolär sjukdom kan användas under amning «Graham RK, Tavella G, Parker GB. Is there consensu...»71, «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus r...»80, «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja imetys»9, men riskerna och fördelarna ska bedömas individuellt.
- Enligt nyare undersökningar kan amning vara möjlig under litiumbehandling efter individuellt övervägande, om man kan följa den nyföddas läkemedelskoncentrationer samt sköldkörtel- och njurvärden under övervakning av barnläkare, och om den nyfödda är frisk och fullgången och mamman inte använder andra läkemedel av betydelse «Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood...»81, «Uguz F, Sharma V. Mood stabilizers during breastfe...»82, «Khan SJ, Fersh ME, Ernst C ym. Bipolar Disorder in...»83, «Newmark RL, Bogen DL, Wisner KL ym. Risk-Benefit a...»84.
- Vid användning av lamotrigin under amningstiden krävs noggrann uppföljning av barnet på rådgivningen. Man bör överväga uppföljning av barnets läkemedelskoncentration. Man ska kontrollera koncentrationen och hålla paus med amningen om man misstänker läkemedelsbiverkningar hos barnet «Malm H. Lääkkeet ja imetys. Duodecim 2008;124:632-...»85.
Psykosociala behandlingsformer och rehabilitering
Behandlingsform och beskrivning | Typisk längd och frekvens | Evidensgrad | |
---|---|---|---|
Behandling vid depression | Förhindra nya symtomepisoder | ||
Psykoedukativ gruppvård | |||
Information om orsaker till bipolär sjukdom, om symtom, sjukdomsförlopp samt vård- och behandlingsformer. Återfallsanalys, som innefattar till exempel försymtom, utlösande faktorer, droger, stressfaktorer samt dygnsrytm och social rytm. Metoder för att minska risken för relaps, såsom schemaläggning, regelbunden dygnsrytm och social rytm och patientföljsamhet. | 8–21 x 90 min per vecka | «Psykoedukatiivinen ryhmähoito vähentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön relapseja.»A | |
Kognitiv beteendeterapi | |||
Ifrågasätta automatiska tankar och föreställningar, kognitiva tillvägagångssätt för symtomhantering och bättre patientföljsamhet i läkemedelsbehandlingen samt psykoedukativa element såsom kognitiva arbete med försymtom och att få regelbundna vanor. | 12–25 x 45–60 min under 6–9 månader |
«Lääkehoitoon liitetty kognitiivis-behavioraalinen hoito saattaa vähentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusoireita.»C | «Kognitiivinen terapia (KBT) yhdistettynä lääkehoitoon saattaa vähentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön oirejaksojen uusiutumisen riskiä sairauden varhaisvaiheessa.»C |
Familjebaserad terapi (FFT; Family-Focused Treatment) | |||
Psykoedukation som ges till familjen, information om stress-sårbarhetsmodellen och strategier som familjen kan använda för att förebygga relaps (t.ex. att förbinda sig till läkemedelsbehandlingen och nödvändiga åtgärder när prodromalsymtom uppkommer) samt träning i kommunikations- och problemlösningsfärdigheter. | 21 x 60 min under 9 månader | «Perhekeskeinen perheterapia (Family-Focused Treatment, FFT) saattaa olla tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C | «Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön kohdennettu perheille annettu Family Focused Therapy (FFT) -ohjelma vähentää ilmeisesti kaksisuuntaisen mielialaoirejakson uusiutumista.»B |
Interpersonell social rytm terapi (IPSRT) | |||
Man fokuserar på sambanden mellan förstämningssymtom och sociala relationer och roller, på vikten av regelbunden dygnsrytm och lär sig att identifiera och kontrollera potentiella faktorer som ökar risken för att rytmen rubbas. Målet är att lösa aktuella interpersonella problem (sorg, rollförändring, motstridiga roller, interpersonella brister) och förebygga problem inom dessa områden. Ett särskilt delområde i IPSRT är sorg över förlusten av det friska jaget. Terapin innehåller också psykoedukation, såsom arbete med försymtom och att öka patientföljsamheten i läkemedelsbehandlingen. | 45–55 min per vecka i den akuta fasen, i underhållsfasen möten varannan vecka i 12 veckor och därefter en gång per månad i 2 år tills underhållsfasen upphör. | «Interpersoonallinen sosiaalisten rytmien terapia saattaa olla tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C | «Interpersoonallinen ja sosiaalisten rytmien terapia (IPSRT) lääkehoitoon liitettynä akuuttivaiheessa saattaa lykätä kaksisuuntaisen mielialajakson uusiutumista.»C |
Internetbaserad terapi (nätterapi) | |||
Information om att hantera symtomen, läkemedelsbehandling, psykologiska förhållningssätt, levnadsvanor, människorelationer och säkerhetsaspekter. Omväxlande element från kognitiv terapi och interaktiva verktyg. | 8–20 sessioner i 12 månaders tid | «Nettiterapiasta saattaa olla hyötyä kaksisuuntaisen mielialahäiriön lievien masennusoireiden hoidossa.»C(för behandling av lindriga depressionssymtom) |
- För psykosocial behandling av bipolär sjukdom har specifika modeller för individuell vård, grupp- eller familjevård utvecklats. Se tilläggsmaterialet «Lisätietoa psykososiaalisista interventioista kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä»10 och tabell «Psykosociala behandlingsformer vid bipolär sjukdom...»7.
- Psykosociala behandlingsformer är inte lämpliga som enda behandling, utan adekvata stämningsstabiliserande läkemedel krävs också alltid.
- De psykosociala behandlingsformerna har större effekt i tidig fas av bipolär sjukdom.
- Psykoedukation är det primära, och den ska erbjudas till varje patienten som insjuknar i bipolär sjukdom oavsett ålder. Se tabell «Psykosociala behandlingsformer vid bipolär sjukdom...»7 och «Centrala element i psykosocial behandling...»8.
- Psykoedukation har en central roll i alla evidensbaserade behandlingsmodeller för bipolär sjukdom. Genom att lära patienterna att känna igen tidiga symtom på förstämningsepisoder kan man minska risken för att de återkommer «Morriss RK, Faizal MA, Jones AP ym. Interventions ...»86.
- Psykoedukativ behandling i grupp minskar relapser vid bipolär sjukdom «Psykoedukatiivinen ryhmähoito vähentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön relapseja.»A. Största delen av undersökningarna har gjorts bland personer med bipolär sjukdom typ 1. Det finns mest information om långvarig (över 20 timmar) gruppbehandling i sjukdomens återhämtningsfas, för patienter som har haft under 7 symtomepisoder.
- Kognitiv terapi i kombination med läkemedelsbehandling kan minska risken för nya symtomepisoder i tidigt stadium av bipolär sjukdom «Kognitiivinen terapia (KBT) yhdistettynä lääkehoitoon saattaa vähentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön oirejaksojen uusiutumisen riskiä sairauden varhaisvaiheessa.»C.
- Kognitiv terapi i kombination med läkemedelsbehandling kan minska depressionssymtom förknippade med bipolär sjukdom «Lääkehoitoon liitetty kognitiivis-behavioraalinen hoito saattaa vähentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusoireita.»C.
- I återhämtningsfasen kan en kognitiv behandlingsmodell mot sömnlöshet vara till nytta för att förebygga hypomani eller mani hos patienter med bipolär sjukdom som lider av sömnlöshet «Unettomuuden kognitiivis-behavioraalinen hoitomalli saattaa olla hyödyllinen hypomanian/manian ehkäisyssä unettomuudesta kärsiville kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaville elpymävaiheessa.»C.
- Programmet Family Focused Treatment (FFT) som ordnas för familjer och är inriktat på bipolär sjukdom minskar sannolikt återfall av episoder med förstämningssyndrom vid bipolär sjukdom «Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön kohdennettu perheille annettu Family Focused Therapy (FFT) -ohjelma vähentää ilmeisesti kaksisuuntaisen mielialaoirejakson uusiutumista.»Boch kan påskynda återhämtningen från en depression «Perhekeskeinen perheterapia (Family-Focused Treatment, FFT) saattaa olla tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C.
- Familjer med nedsatt funktionsförmåga har nytta av familjevård, där man vid sidan av att ge information förbättrar familjens förmåga att klara sig bland annat genom att förbättra problemlösnings- och kommunikationsfärdigheterna «Rouget BW, Aubry JM. Efficacy of psychoeducational...»87.
- Enligt övervägande kan mångformig familjeintervention vara till nytta för vissa patienter «Muut perheinterventiot kuin FFT kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä»11.
- Interpersonell social rytm terapi (IPSRT) i kombination med läkemedelsbehandling kan i den akuta fasen fördröja återfall av förstämningsepisoder förknippade med bipolär sjukdom «Interpersoonallinen ja sosiaalisten rytmien terapia (IPSRT) lääkehoitoon liitettynä akuuttivaiheessa saattaa lykätä kaksisuuntaisen mielialajakson uusiutumista.»C, och kan vara effektiv vid behandling av depressiva episoder förknippade med bipolär sjukdom «Interpersoonallinen sosiaalisten rytmien terapia saattaa olla tehokasta kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.»C.
- Kognitiv terapi där man utnyttjar förmåga till medveten närvaro, Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT), kan vara till nytta vid behandling av depressions- och ångestsymtom förknippade med bipolär sjukdom, men det behövs mer forskningsinformation i ämnet «MBCT:stä saattaa olla hyötyä kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennus- ja ahdistusoireiden hoidossa, mutta lisää tutkimusnäyttöä tarvitaan»C.
- Internetbaserade terapier (Nätterapier) kan vara till nytta vid behandling av lindriga depressionssymtom förknippade med bipolär sjukdom «Nettiterapiasta saattaa olla hyötyä kaksisuuntaisen mielialahäiriön lievien masennusoireiden hoidossa.»C.
- Det finns inte tillräckligt med undersökningar om användning av kamratstöd specifikt vid behandling av bipolär sjukdom «Vertaistuki kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä»12, för att man ska kunna bedöma dess effekt.
Centrala element i psykosocial behandling vid bipolär sjukdom för alla patienter oberoende av ålder: |
---|
Information om symtom förknippade med olika faser av bipolär sjukdom, sjukdomsförloppet och faktorer som påverkar sjukdomen. |
Genomgång av den individuella sjukdomsanamnesen och identifiering av faktorer som har utlöst symtomepisoder |
Förklara vikten av att patienten förbinder sig till den läkemedelsbehandling vars syfte är att förhindra nya sjukdomsepisoder och noggrann genomgång av positiva och negativa effekter av läkemedlen. |
Uppföljning av stämningsläget med hjälp av en humördagbok (Mielialapäiväkirja «hoi50076c.pdf»5 (på finska), Humördagbok «hoi50076c_sv.pdf»6 (på svenska)) |
Lära sig att känna igen de individuella försymtomen för maniska och depressiva episoder (närstående kan vara till stöd här) |
Överenskommelse om säkerhetsåtgärder vid försymtom för manisk episod |
Lära sig egenvårdsmetoder vid depression |
Göra upp en krisplan för akuta situationer (försymtom för manisk episod, självdestruktivitet) |
Lära sig stresshanteringsmetoder |
Stöd för regelbunden dygnsrytm (sömn, måltider, motion, sociala evenemang, arbete eller studier, hobbyer, hemsysslor) |
Uppmuntran till drogfrihet |
Att bearbeta en sjukdomskris |
Att bearbeta problem i människorelationer som förstämningssyndrom medför |
Stödja patientens familj och ge handledning för att den ska kunna stödja vården och behandlingen |
Rehabiliterande behandlingsformer
- Kognitiv remediation kan vara en nyttig rehabiliteringsform som förbättrar kognitionen hos patienter med bipolär sjukdom «Kognitiivinen remediaatio saattaa olla hyödyllistä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien kognitiota kohentavana kuntoutusmuotona.»Coch funktionell remeditation en rehabiliteringsform som förbättrar den allmänna funktionsförmågan hos patienter med bipolär sjukdom särskilt i jämförelse med sedvanlig behandling «Funktionaalinen remediaatio saattaa olla hyödyllistä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien yleistä toimintakykyä kohentavana kuntoutusmuotona erityisesti tavanomaiseen hoitoon verrattuna.»C. Andra rehabiliteringsalternativ, inklusive rehabiliteringspsykoterapi, behandlas allmänt i tilläggsmaterialet «Kelan kuntoutusetuudet ja kaksisuuntainen mielialahäiriö»13.
Behandlingarnas effekter vid samtidiga missbruksproblem
- I befolkningsundersökningar är prevalensen för missbruksproblem hos personer med bipolär sjukdom upp till 33 % (i kliniskt material cirka 45 %). Missbruksproblem förlänger och försvårar symtomen och ökar behovet av sjukhusvård «Hunt GE, Malhi GS, Cleary M ym. Comorbidity of bip...»88, «Hunt GE, Malhi GS, Cleary M ym. Prevalence of como...»89.
- Även om missbruksproblem är en av de vanligaste psykiatriska störningar som förekommer samtidigt som bipolär sjukdom, finns det få undersökningar om effekterna av behandlingar för bipolär sjukdom vid samtidiga missbruksproblem. Eftersom det ofta är omöjligt att definiera förhållandet mellan bipolär sjukdom och missbruksproblem är rekommendationen att man behandlar båda samtidigt.
- När man väljer läkemedel till en patient med bipolär sjukdom och komorbiditet, är det viktigt att fästa uppmärksamhet vid symtomhelheten och den komorbida sjukdomens svårighetsgrad. Det primära målet är god terapeutisk balans för den bipolära sjukdomen.
- Stämningsstabiliserande läkemedelsbehandling kan lindra beroendeproblem förknippade med bipolär sjukdom «Mielialantasaajalääkitys saattaa lievittää kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyviä alkoholiriippuvuusongelmia.»C, «Mielialantasaajalääkitys saattaa lievittää kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyviä muiden päihteiden kuin alkoholin aiheuttamia riippuvuusongelmia.»C.
- Ketiapin, som är effektiv vid behandling av bipolär sjukdom, minskar inte alkoholkonsumtionen hos patienter som samtidigt lider av alkoholberoende «Ketiapiini, joka on tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa, ei vähentäne samanaikaisen alkoholiriippuvuutta sairastavan alkoholinkäyttömäärää.»C.
- Naltrexon och disulfiram kan vara effektiva vid behandling av alkoholberoende i samband med bipolär sjukdom «Naltreksoni ja disulfiraami saattavat olla tehokkaita kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvän alkoholiriippuvuuden hoidossa.»C.
- Akamprosat kan lindra alkoholberoende hos patienter med bipolär sjukdom, men det finns ingen forskningsinformation i ämnet «Akamprosaatti saattaa lievittää kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavan potilaan alkoholiriippuvuutta, mutta tutkimusnäyttöä ei ole.»D. Det samma gäller nalmefen «Di Nicola M, De Filippis S, Martinotti G ym. Nalme...»90.
- Kognitiv beteendeterapi i grupp där bipolär sjukdom och missbruksproblem integreras minskar sannolikt användningen av alkohol och droger «Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja päihdeongelman integroitu kognitiivis-behavioraalinen ryhmähoito ilmeisesti vähentää päihteiden käyttöä.»B. Vid integrerad behandling har upp till 60 % av missbrukspatienterna med dubbeldiagnos uppnått remission för sina missbruksproblem under 3 års uppföljning «Drake RE, Xie H, McHugo GJ ym. Three-year outcomes...»91.
- Behandlingen kräver kombination av läkemedelsbehandling och psykosociala metoder «Albanese MJ, Pies R. The bipolar patient with como...»92. Samtidiga missbruksproblem försämrar inte nödvändigtvis prognosen för återhämtning, om det inte krävs omedelbar behandling av missbruksproblemet «Gold AK, Peters AT, Otto MW ym. The impact of subs...»93. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»7, «Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalais...»94 (på finska); Alkoholmissbruk «Alkoholmissbruk»8 (på svenska).
Bedömning och vård av självdestruktiv patient
- Bipolär sjukdom är förknippad med betydande risk för självdestruktivt beteende.
- Manligt kön, tidigare självmordsförsök samt sjukhusvård på grund av depressiva episoder och blandade episoder har samband med risken för självmord «Isometsä ET. Suicides in Mood Disorders in Psychia...»14.
- Det är viktigt att ombesörja kontinuiteten i vården, bedöma självdestruktiviteten och göra upp en säkerhetsplan när vården på sjukhus avslutas samt veckorna efter sjukhusvården, eftersom incidensen för självmord är högst genast de första veckorna efter avslutad sjukhusvård «Isometsä ET. Suicides in Mood Disorders in Psychia...»14, «Isometsä E, Sund R, Pirkola S. Post-discharge suic...»95, «Haglund A, Lysell H, Larsson H ym. Suicide Immedia...»96
- Eftersom både självmord och självmordsförsök sker i synnerhet under depressiva episoder och blandade episoder «Schaffer A, Isometsä ET, Tondo L ym. International...»97, «Pallaskorpi S, Suominen K, Ketokivi M ym. Incidenc...»15, är det mycket viktigt att både förebygga de här episoderna utvecklas och att behandla aktuella depressiva och blandade episoder så effektivt som möjligt.
- Eftersom självdestruktivt beteende är vanligt hos patienter med bipolär sjukdom, ska man fråga patienten direkt om självmordstankar, eventuella självmordsplaner eller tidigare självdestruktivt beteende. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Itsemurhien ehkäisy ja itsemurhaa yrittäneen hoito «Itsemurhien ehkäisy ja itsemurhaa yrittäneen hoito»9 (på finska); Förebyggande av självmord och vård av patient som försökt begå självmord «Förebyggande av självmord och vård av patient som försökt begå självmord»10 (på svenska).
- Ett bra hjälpmedel för utredning av självdestruktivitet är blanketten C-SSRS (The Columbia-Suicide Severity Rating Scale) dvs. arbetstagaren gör en bedömning, där man utreder självmordstankar, deras intensitet och självdestruktivt beteende «http://cssrs.columbia.edu/»10. Se C-SSRS-blankett för kartläggning av «hoi50076f.pdf»7 och C-SSRS-uppföljningsblankett «hoi50076g.pdf»8.
- Patienter med bipolär sjukdom och självdestruktivt beteende behöver både ändamålsenlig läkemedelsbehandling och intensivt psykoterapeutiskt stöd.
- Tillståndet hos alla patienter med självdestruktivitet bör följas upp ofta, och de ska vid behov hänvisas till sjukhusvård «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja itsetuhokäyttäytyminen»2.
- Mentalvårdslagen «Finlex – Valtion säädöstietopankki. Mielent...»42, «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116»11 tillåter intagning för observation och vård oberoende av patientens vilja när patientens verklighetsuppfattning är störd och patienten är en fara för sig själv. En minderårig kan oberoende av sin vilja meddelas beslut om psykiatrisk sjukhusvård också om han eller hon på grund av allvarliga mentala störningar har ett sådant behov av vård att hans sjukdom väsentligt skulle förvärras eller hans eller andras hälsa eller säkerhet allvarligt skulle äventyras, om han eller hon inte får vård och inga andra mentalvårdstjänster är lämpliga. Vården av en minderårig som vårdas med stöd av detta moment får vårdas endast på en avdelning som är avsedd för minderåriga «Finlex – Valtion säädöstietopankki. Mielent...»42.
- Litium minskar jämfört med placebo dödligheten genom självmord hos patienter med förstämningssyndrom «Litium vähentää itsemurhakuolleisuutta verrattuna lumelääkkeeseen mielialahäiriöpotilailla.»A.
- Avstå klokt-rekommendation: Observera risken för självdestruktivitet, om du plötsligt måste avbryta litiumbehandlingen hos en självdestruktiv patient med förstämningssyndrom «Litiumlääkehoidon lopetus mielialahäiriöpotilaalla ja itsemurhariski»14.
Bedömning av arbets- och funktionsförmågan hos patienter med bipolär sjukdom
Bedömning av funktionsförmågan
- Särskilt för unga och personer i arbetsför ålder som insjuknar i bipolär sjukdom ska man genast i början av sjukdomen bedöma funktionsförmågan och upprätta en vård- och rehabiliteringsplan.
- Omfattningen av bedömningen av funktionsförmågan varierar enligt syfte. De viktigaste faktorerna är en noggrann anamnes och klinisk undersökning.
- En handbok för bedömning av funktionsförmågan hos patienter med förstämningssyndrom, FACULTAS-toimintakyvyn arviointi (på finska), har utarbetats av Finska Läkarföreningen Duodecim och Arbetspensionsförsäkrarna (TELA) «http://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14384_Facultas_Mielialahairiot.pdf»12 och Toimia-databasen «https://www.terveysportti.fi/dtk/tmi/koti»13.
- Funktionsförmågan hos patienter med bipolär sjukdom varierar betydligt enligt sjukdomens aktuella påverkan.
- Vid sidan av förstämningssymtom påverkar brister i de kognitiva funktionerna funktionsförmågan hos patienter med bipolär sjukdom «Depp CA, Mausbach BT, Bowie C ym. Determinants of ...»98.
- De största bristerna i den kognitiva funktionsförmågan vid bipolär sjukdom verkar ha att göra med en långsammare processeringshastighet av information, uppmärksamheten, de executiva funktionerna och det verbala minnet «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja neuropsykologiset ongelmat»15.
- Vid bedömning av funktionsförmågan ska både den aktuella funktionsförmågan och den för patienten karakteristiska variationen i funktionsförmågan undersökas på längre sikt. Jämförelsepunkten är den bästa långvariga funktionsförmågan som patienten har haft under sitt liv.
- I bedömningen är det viktigt att konkret utreda vilka funktioner patienten klarar av och vilka inte och hur situationen har förändrats jämfört med tiden innan den bipolära sjukdomen bröt ut och den aktuella sjukdomsepisoden.
- Funktionsförmågan bedöms inom flera olika livsområden: att ta hand om sig själv och sitt välbefinnande, att klara sig i familjelivet eller andra människorelationer, arbetslivet i allmänhet och i synnerhet i det nuvarande arbetet samt i fritidssysslor.
- I bedömningen av funktionsförmågan kan man ta hjälp av till exempel en SOFAS-skala (DSM-IV) «SOFAS-skala...»9, som fylls i av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården och som baserar sig på intervjuer och observationer, och som ger en helhetsbedömning av den sociala och yrkesmässiga funktionsförmågan på skalan 0–100, tabell «SOFAS-skala...»9. Poängtalet ≤ 50 innebär att funktionsförmågan är allvarligt nedsatt. Vanligtvis används SOFAS-skalan för bedömning av den aktuella funktionsförmågan (granskningsperioden är föregående vecka). Den lämpar sig även för upprepad utvärdering (se noggrannare anvisningar «http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/»14).
- Utöver begränsningarna i funktionsförmågan är det viktigt att utreda patientens återstående funktionsförmåga.
- Information om patientens funktionsförmåga måste ofta inhämtas från många olika källor.
- Krävande bedömning av funktionsförmågan förutsätter ofta ett multiprofessionellt tillvägagångssätt.
- Efter återhämtningen från en episod återställs i allmänhet den psykosociala funktionsförmågan.
- Den kognitiva funktionsförmågan korrigeras ofta långsammare än förstämningssymtomen «Godard J, Baruch P, Grondin S ym. Psychosocial and...»99. De flesta kognitiva störningarna korrigeras eller lindras i och med återhämtningen, men hos en del patienter kan bestående kognitiva störningar konstateras även efter återhämtningen «Bourne C, Aydemir Ö, Balanzá-Martínez V ym. Neurop...»100.
- Bedömning av den kognitiva funktionsförmågan (minne, lärande, uppmärksamhet, koncentration och exekutiva funktioner) är en viktig del i bedömningen av patientens övergripande vård och planeringen av rehabiliteringen i återhämtningsfasen «Miskowiak KW, Burdick KE, Martinez-Aran A ym. Asse...»101.
- Det är viktigt att identifiera fall där patienten har kognitiva svårigheter, för att man på ett övergripande sätt ska kunna beakta svårigheterna i patientens funktions- och arbetsförmåga «Kognitiivisen toimintakyvyn arviointi osana toiminta- ja työkyvyn arvioimista kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä»16, «hoi50076h.pdf»9.
- Arbetshälsoinstitutet har också utvecklat Minnet i arbete -enkät «https://www.ttl.fi/wp-content/uploads/2018/05/Tyossa_muistaminen_kysymyssarja-1.pdf»15, som lämpar sig som hjälpmedel vid intervjuer av patienter som är oroade över minnet och koncentrationssvårigheter.
- Bedömningen av körhälsan utgör en del av bedömningen av funktionsförmågan. Huruvida kraven på körhälsa uppfylls i olika skeden av sjukdomsbehandlingen ska observeras, och bedömning av en psykiatriker rekommenderas. Anvisningar om bedömning av körhälsa finns på Traficoms webbplats «https://www.traficom.fi/fi/liikenne/tieliikenne/terveydenhuollon-ammattilaisille»16, «Liikennelääketieteellinen näkökulma ammattiliikenteeseen kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä»17.
- Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»11 (på finska), «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»102; Depression «Depression»12 (på svenska).
Kod1 | Betydelse |
---|---|
91–100 | Utmärkt funktionsförmåga inom många livsområden |
81–90 | God funktionsförmåga inom alla livsområden; personen är yrkesmässigt och socialt effektiv |
71–80 | Endast en liten försämring i den sociala eller yrkesmässiga funktionsförmågan eller den funktionsförmåga som studierna förutsätter (t.ex. en sällsynt människorelationskonflikt eller tillfällig eftersläpning i skolarbetet) |
61–70 | Lindriga svårigheter med den sociala eller yrkesmässiga funktionsförmågan eller den funktionsförmåga som studierna förutsätter, men allmänt taget god funktionsförmåga och vissa meningsfulla mänskliga relationer |
51–60 | Måttliga svårigheter med den sociala, yrkesmässiga eller studierelaterade funktionsförmågan (t.ex. få vänner eller konflikter med ålders- eller arbetskamrater) |
41–50 | Allvarlig försämring av den sociala eller yrkesmässiga funktionsförmågan eller den funktionsförmåga som studierna förutsätter (t.ex. avsaknad av vänner eller oförmåga att behålla en arbetsplats) |
31–40 | Betydande försämring inom flera livsområden, såsom arbete, skola eller familjeförhållanden (t.ex. en deprimerad man som undviker sina vänner, försummar sin familj och inte kan arbeta, eller ett barn som ofta misshandlar yngre barn, är trotsig hemma och klarar sig inte i skolan) |
21–30 | Funktionshinder inom nästan alla livsområden (t.ex. att stanna i sängen hela dagen, arbetslöshet och hemlöshet) |
11–20 | Tidvis försummande av miniminivån på personlig hygien, oförmåga att agera självständigt |
1–10 | Kontinuerlig försummelse av miniminivån för personlig hygien; oförmåga att agera utan att skada sig själv eller andra eller utan betydande utomstående stöd (t.ex. vård eller övervakning) |
0 | Otillräckliga uppgifter |
1 Använd om möjligt exakta siffror, t.ex. 45, 68 eller 72. Granska den sociala och yrkesmässiga funktionsförmågan med kontinuum från utmärkt funktionsförmåga till betydligt nedsatt funktionsförmåga. Beakta nedsättningarna i funktionsförmågan till följd av fysiska eller psykiska begränsningar. Endast begränsningar som direkt beror på psykiska eller fysiska hälsoproblem ska beaktas. Begränsningar som beror på bristande möjligheter och andra miljöfaktorer beaktas inte. |
Bedömning av arbetsförmågan
- Största delen av patienterna med bipolär sjukdom får i något skede av sitt arbetsliv sjukdagpenning eller rehabiliteringsstöd «Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja työterveys»18.
- För bedömning av behovet av sjukfrånvaro finns en God medicinsk praxis-rekommendation Sairauspoissaolon tarpeen arviointi «Sairauspoissaolon tarpeen arviointi»13 (på finska), «Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -...»103; Bedömning av behovet av sjukfrånvaro «Bedömning av behovet av sjukfrånvaro»14 (på svenska).
- Behovet och längden av sjukfrånvaro för patienten påverkas av
- den aktuella sjukdomsepisodens svårighetsgrad
- Lindrig depression och hypomani orsakar sällan arbetsoförmåga, medan arbetets karaktär och motivationen är avgörande vid medelsvår depression. Hypomani kan skenbart till och med förbättra engagemanget i arbetet, men på bekostnad av tynande resurser. Vid mani och psykotisk depression är patienten alltid arbetsoförmögen och vid svår depression nästan alltid.
- funktionsförmågan
- arbetskraven
- arbetsplatsens möjligheter till nödvändiga arbetsrelaterade stödåtgärder eller arbetsarrangemang.
- den aktuella sjukdomsepisodens svårighetsgrad
- Vid bedömningen av behovet av sjukfrånvaro ska eventuella fördelar och nackdelar övervägas:
- Förutsätter återhämtningen sjukfrånvaro eller förvärras sjukdomen utan den?
- Skulle förlusten av en dygnsrytm och brist på meningsfulla aktiviteter skada återhämtningen?
- Skulle användningen av berusningsmedel öka?
- Skulle en eventuell marginaliseringsutveckling stärkas?
- I fråga om en patient som är i arbetslivet görs en bedömning om det på arbetsplatsen finns behov och möjligheter till arbetsarrangemang som främjar arbetsförmågan. Det väsentliga är att hitta ett dagarbete för patienten. Företagshälsovården gör en bedömning, och vid nätverksmöten kommer man överens om de praktiska arrangemangen.
- Om den återstående funktionsförmågan inte når upp till det nuvarande arbetets krav och det inte heller finns möjlighet till tillfälliga stödåtgärder eller arbetsarrangemang är sjukfrånvaro befogad.
- Vid grundliga bedömningar av arbetsförmågan och rehabiliteringsmöjligheterna kan ytterligare undersökningar behövas till exempel av en psykolog, neuropsykolog eller ergoterapeut «Neuropsykologinen tutkimus ja kaksisuuntainen mielialahäiriö»19.
- I oklara situationer är det nödvändigt att bedöma arbetsförmågan vid en enhet som är specialiserad på detta.
- Om det verkar som om arbetsbelastningen trots ändamålsenlig behandling utlöser nya tätt återkommande sjukdomsepisoder, kan man anse att patienten är långvarigt eller permanent arbetsoförmögen för ifrågavarande arbete, även om patienten skulle återhämta sig mellan episoderna och kortvarigt vara arbetsförmögen. I dessa situationer ska man noggrant utreda möjligheterna till yrkesmässig rehabilitering för ett sådant yrke, som lämpar sig bättre för patientens funktionsförmåga än det nuvarande yrket.
- Arbets- och näringsbyrån (TE-byrån) har ansvaret för att bedöma utredningsbehovet av en arbetslös persons hälsotillstånd, men initiativet kan också tas av den arbetslösa själv eller så kan behovet av utredning konstateras i hälsovårds- och andra tjänster. Det ankommer på kommunen att ordna hälsoundersökningar för arbetslösa.
- Vid bedömningen av en arbetslös persons funktionsförmåga beskrivs vad personen kan klara av trots sina eventuella begränsningar «Vuokko A, Juvonen-Posti P, Kaukiainen A. Miten lää...»104. En bedömning av den återstående funktionsförmågan och dess begränsningar behövs när beslut om vård, rehabilitering och arbetsförmåga fattas. Se «http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/media/files/suositus/2012/03/14/Tyottomat_120314.pdf»17.
- Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»11 (på finska), «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»102; Depression «Depression»12 (på svenska).
Sjukfrånvaropraxis och stöd för återgång till arbetet
- Vid behov av sjukfrånvaro behövs också aktiv vård och uppföljning.
- Under sjukfrånvaron ska man utarbeta en plan för återgång till arbetet och se till att vården är ändamålsenlig.
- Sjukfrånvarons uppskattade längd dimensioneras enligt vårdplanen, den förväntade vårdresponsen och uppföljningsbesöken.
- Under sjukfrånvaron lönar det sig att rekommendera en normal dagsrytm och att utföra de dagliga sysslorna.
- Under sjukfrånvaron är det viktigt att både företagshälsovården och chefen håller regelbunden kontakt med patienten.
- För att upprätthålla eller förbättra arbetsförmågan kan man utöver vård också behöva medicinsk (t.ex. rehabiliterande psykoterapi), yrkesinriktad (t.ex. arbetsprövning) eller social rehabilitering (t.ex. träning i vardagslivets funktioner, familjerehabilitering, missbrukarrehabilitering). En rehabiliteringsplan utarbetas för rehabiliteringen.
- Efter en lång sjukledighet bör man vid återgången till arbetet utnyttja möjligheterna till partiell sjukdagpenning eller arbetsprövning.
- En gradvis återgång till arbetet för en arbetande patient kan stödjas till exempel med partiell sjukdagpenning som kan sökas hos FPA om arbetsoförmågan förlängs över självrisktiden (insjuknandedagen och 9 därpå följande vardagar).
- Arbetsprövning som genomförs som yrkesinriktad rehabilitering, partiellt rehabiliteringsstöd eller delinvalidpension kan göra det möjligt för partiellt arbetsföra att återgå till arbetet. Se punkten Förmåner under tiden för arbetsoförmåga.
- Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»11 (på finska), «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»102; Depression «Depression»12 (på svenska).
Samarbetspraxis
- För att förebygga långvarig arbetsoförmåga hos patienter i arbetslivet är samarbete med patientens arbetsplats också viktigt, se också tabell «Fortsatt arbete och stöd för att återgå till arbetet för patienter med bipolär sjukdom...»10.
- Det är bra att fastställa längden på sjukfrånvaron för en patient i arbetslivet och planera återgången till arbetet inom företagshälsovården i samarbete med den psykiatriska specialsjukvården.
- Arbetstagaren ska lämna in företagsläkarens utlåtande om möjligheterna att fortsätta arbeta till FPA senast när sjukdagpenning har betalats i 90 dagar. Se «http://www.kela.fi/takaisintyohon»18.
- För en arbetslös patient behövs samarbete med arbets- och näringsbyrån (TE-byrån). Dessutom finns en Sektorsövergripande samservice som främjar sysselsättningen (TYP), som är en samarbetsmodell mellan arbets- och näringsbyrån, kommunen och FPA som betjänar arbetssökande som varit arbetslösa en längre tid (se «http://www.te-palvelut.fi»19).
- Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»11 (på finska), «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»102; Depression «Depression»12 (på svenska).
Diagnostik | ||||
Psykosocialt stöd Vård Uppföljning |
||||
Om trots vård och behandling
|
||||
Företags- eller studerandehälsovården och övrig primärvård | Psykiatrisk specialiserad sjukvård | |||
Vid behov effektiviserad behandling enligt bedömning av en psykiatriker eller hänvisning
till psykiatrisk specialsjukvård Nätverksmöte i ett tillräckligt tidigt skede och tillräckligt ofta (patient, chef, företagsläkare):
B-utlåtande till FPA, om arbetsoförmågan varar i mer än 90 sjukdagpenningsdagar. Vid behov samarbete med arbetspensionsförsäkraren, FPA eller TE-byrån. |
Effektiviserad behandling. Om patienten omfattas av företags- eller studerandehälsovård, inleds samarbetet i ett tillräckligt tidigt skede men senast när arbetsoförmågan kommer att vara över 90 dagar. Om patienten inte omfattas av företagshälsovård, kan den behandlande läkaren delta i planeringen av stödåtgärder, rehabilitering eller återgång till arbetet tillsammans med patienten, arbetsplatsen, FPA, TE-byrån och arbetspensionsförsäkraren och upprätta behövliga utlåtanden. |
|||
Tillgängliga stödåtgärder | ||||
Återgång till det egna arbetet småningom till heltidsarbete
|
Återgång till det egna arbetet på deltid
|
Återgång till samma arbetsgivare med anpassade arbetsuppgifter
|
Yrkesinriktad rehabilitering i form av omskolning
|
Klientrelation vid TE-byrån |
Rekommendation om rehabiliteringsstöd/invalidpension för viss tid ges endast, om det
inte finns möjlighet att fortsätta i arbetslivet trots vård och behandling samt rehabiliteringsåtgärder.
Efter rehabiliteringsstöd kan man vid behov ansöka om invalidpension tills vidare. |
Förmåner under tiden för arbetsoförmåga
- Sjukdagpenning ersätter inkomstbortfall på grund av arbetsoförmåga som varar mindre än ett år. Läs mer om sjukdagpenning «https://www.kela.fi/sairauspaivaraha»20. Syftet med partiell sjukdagpenning är att underlätta återgången till arbetet om sjukfrånvaron hotar att dra ut på tiden. Se «http://www.kela.fi/osasairauspaivaraha»21.
- Under sjukdagpenningsperioden bedöms arbetsförmågan vanligtvis i förhållande till patientens eget arbete eller jobbsökaryrket.
- I Finland finns två lagstadgade pensionssystem som kompletterar varandra: folkpensions- och arbetspensionssystemet «Lakisääteiset eläkejärjestelmät»20. Se «https://www.kela.fi/tyokyvyttomyyselake-ja-kuntoutustuki»22 och «http://finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2006/20060395#L1P3»23.
- Definitionerna av arbetsoförmåga är delvis olika i arbetspensionslagarna för den offentliga och privata sektorn samt i folkpensionslagen «Työkyvyttömyysmääritelmät ja työkyvyn arviointi»21.
- Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»11 (på finska), «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»102; Depression «Depression»12 (på svenska).
Medicinsk rehabilitering
- Enligt 29 § i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) ska kommunen ordna medicinsk rehabilitering i anslutning till patientens sjukvård (bl.a. terapi som syftar till att förbättra och upprätthålla funktionsförmågan samt andra nödvändiga rehabiliteringsfrämjande åtgärder), om inte ordnandet av medicinsk rehabilitering enligt 9 § i lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005) är FPA:s uppgift «Kelan kuntoutusetuudet ja kaksisuuntainen mielialahäiriö»13.
- FPA:s rehabiliterande psykoterapi är avsedd att stödja eller förbättra arbets- eller studieförmågan hos 16–67-åringar som hotas av psykiska störningar. FPA behöver patientens egen ansökan och en rehabiliteringsplan eller ett utlåtande av en specialist inom psykiatri eller en specialiserande läkare som arbetar vid en psykiatrisk enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården. Utgående från dessa bedöms möjligheten att bevilja rehabiliterande psykoterapi. Utlåtandet kan upprättas tidigast efter att den ändamålsenliga vården har pågått i tre månader. Vårdrelationen ska fortsätta även under psykoterapin (se «http://www.kela.fi/kuntoutuspsykoterapia»24). Vanligtvis är användning av stämningsstabiliserande läkemedel i ändamålsenliga doser ett kriterium för rehabiliterande psykoterapi vid bipolär sjukdom. Motiveringar till rehabiliterande psykoterapi vid bipolär sjukdom kan vara till exempel andra samtidiga störningar som hotar arbetsförmågan eller påverkar prognosen för förstämningssyndromet, såsom faktorer förknippade med personlighetsstrukturen (t.ex. instabila, hämmade eller krävande personlighetsdrag), ångestsyndrom eller ätstörningar eller traumabakgrund. Innan man ansöker om rehabiliterande psykoterapi ska det allvarligaste förstämningssyndromet vara i balans och den som ansöker ska ha fått psykoedukation om bipolär sjukdom och symtomhantering. Det finns förutsättningar för rehabiliterande psykoterapi då patienten är antingen i arbetslivet eller studerar eller är på väg tillbaka till arbetslivet eller studier och rehabiliteringsterapin stöder arbetsförmågan eller återupprättandet av den.
- Psykoterapi kan också fås som krävande medicinsk rehabilitering vid FPA. Barnpsykiatrin, ungdomspsykiatrin eller en specialist inom psykiatri eller en specialiserande läkare på en psykiatrisk enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården som ansvarar för vården ska göra upp en rehabiliteringsplan för patienten. Målgruppen för psykoterapirehabiliteringen är personer under 65 år i öppenvård, som har en mental störning som orsakar betydande svårigheter att klara av och delta i vardagen och som har ett rehabiliteringsbehov på minst ett år. Den rekommenderade rehabiliteringen ska motiverat vara nödvändig för att stöda prestationen och deltagandet, och konkreta mål som är betydelsefulla för rehabiliteringsklienten ska ställas upp för den (se «https://www.kela.fi/terapiat»25). Även för krävande medicinsk rehabilitering är ett kriterium ändamålsenlig läkemedelsbehandling, eftersom det inte finns forskningsbevis om nyttan av enbart psykoterapi vid bipolär sjukdom.
- Psykoterapi kan fås via den offentliga hälso- och sjukvården eller privata psykoterapeuter genom att själva betala för terapin, genom en betalningsförbindelse från hälso- och sjukvården eller med stöd av FPA.
- För personer med psykiska störningar ordnas rehabiliteringskurser och anpassningskurser för vilka man kan ansöka om FPA:s behovsprövade rehabilitering (se «https://www.kela.fi/ammatillinen-kuntoutus»26) eller via Centralförbundet för Mental Hälsa.
- Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»11 (på finska), «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»102; Depression «Depression»12 (på svenska).
Yrkesinriktad rehabilitering
- Målet med yrkesinriktad rehabilitering är att hjälpa personen att få arbete, stanna kvar i arbetet eller återvända till arbetet trots sjukdom. Yrkesinriktad rehabilitering är primär i förhållande till invalidpension «Käytännön näkökohtia suunniteltaessa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavan potilaan ammatillista kuntoutusta»22.
- Den huvudsakliga målgruppen för FPA:s yrkesinriktade rehabilitering är unga och personer
som har en svag anknytning till arbetslivet och som har en sjukdom, ett lyte eller
en skada som väsentligt försämrar studie- eller arbetsförmågan. FPA behöver patientens
egen ansökan och läkarens B-utlåtande «Kelan ammatillinen kuntoutus»23, «https://www.kela.fi/ammatillinen-kuntoutus»26.
- 16–19-åringar kan få rehabiliteringspenning för unga om de utöver en väsentlig försämring av sin arbets- och studieförmåga behöver särskilda stödåtgärder och en individuell studie- och rehabiliteringsplan har utarbetats i deras hemkommun (KHOPS) «https://www.kela.fi//nuoren-kuntoutusraha»27.
- Från och med 1.1.2019 har FPA ordnat yrkesinriktad rehabilitering för 16–29-åringar även om personens funktionsförmåga har försämrats väsentligt av någon annan orsak än sjukdom. Då behövs inget läkarutlåtande och ansökan görs hos FPA https://www.kela.fi/nuoren-ammatillinen-kuntoutus.
- Arbetspensionsrehabilitering är yrkesinriktad rehabilitering som ordnas och bekostas av arbetspensionsförsäkrare och vars mål är att förebygga arbetsoförmåga och förbättra möjligheterna att utföra arbete när en person som är etablerad i arbetslivet har sannolik risk för invalidpensionering under de närmaste åren eller inte längre kan fortsätta i sitt tidigare arbete på grund av sitt hälsotillstånd. Arbetspensionsanstalten behöver patientens ansökan och läkarens B-utlåtande «Työeläkekuntoutus»24, «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2006/20060395#L1P3»28.
- Arbets- och näringsbyråns åtgärder stöder arbetssökande vars sjukdom eller skada försvårar sysselsättningen eller bevarandet av arbetsplatsen «TE-toimisto ja ammatillinen kuntoutus»25. Se «http://www.te-palvelut.fi/te/fi/tyonhakijalle/tukea_tyollistymiseen/vamma_tai_sairaus/index.html»29.
- Av kommunens åtgärder kan patienter med bipolär sjukdom dra nytta av arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte som är avsedd för arbets- och näringsbyråns klienter och av den bedömning och plan som gjorts upp i klientsamarbetsgruppen. Se «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2003/20030497»30.
- Instanser som ordnar yrkesinriktad rehabilitering visas på bild «Ammatillista kuntoutusta järjestävät tahot»1.
- Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»11 (på finska), «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»102; Depression «Depression»12 (på svenska).
Kvalitetskriterier
- Var och en som har bipolär sjukdom ska få vård som har konstaterats vara effektiv för den aktuella fasen av sin sjukdom och sjukdomsförloppet i helhet.
- Algoritmstyrd läkemedelsbehandling, regelbunden uppföljning av behandlingen med symtommätare och strukturerad psykoedukation kan påskynda och förbättra återhämtningen från manisymtom jämfört med sedvanlig behandling «Kaksisuuntaisen mielialahäiriö ja hoidon tehostaminen»26.
- Arbetsgruppen rekommenderar att kvaliteten i behandlingen av bipolär sjukdom följs
upp med följande kriterier:
- Finns det på enheten ett lokalt skriftligt behandlingsprogram, där man beaktar identifiering av bipolärt syndrom, diagnostik, komorbiditet, nivåstrukturerad vård, ändamålsenlig läkemedelsbehandling och psykosociala behandling samt säkerställer kontinuiteten i vården inom vårdkedjan?
- Av en hur stor andel av patienterna med depression inom primärvården har man frågat om eventuella perioder med hyperaktivitet?
- Hur stor andel av patienterna har i sin patientjournal en aktuell skriftlig vård- och rehabiliteringsplan?
- För hur stor andel av patienterna har man under uppföljningen använt evidensbaserade tillförlitliga metoder för bedömning av funktionsförmågan och symtomen?
- Hur stor andel av patienterna använder en livslinje?
- Hur stor andel av patienterna får ändamålsenlig läkemedelsbehandling som motsvarar sjukdomsfasen?
- För hur stor andel av patienterna har man genomfört en långvarig och regelbunden uppföljning under underhållningsfasen?
- Hur stor andel av patienterna har fått psykoedukation?
- För hur stor andel av patienterna har ett eller flera par- eller familjemöten ingått i vården eller har en utredning av det sociala nätverket gjorts?
- Hur stor andel av patienterna följs upp regelbundet med tanke på risken för självdestruktivitet? Hur många patienter begår självmord?
- Hur många patienter uppnår remission under vården och behandlingen?
- Hur många patienter får relaps?
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Finlands Psykiatriförening rf och Finlands Ungdomspsykiatriska förening
För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Kaksisuuntainen mielialahäiriö»1 (på finska)
Översättare: Lingsoft Language Services Oy
Granskning av översättningen: Tove Hertzberg
Litteratur
Bipolär sjukdom. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Finlands Psykiatriförening rf och Finlands Ungdomspsykiatriska förening. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2024 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi
Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»31
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.
Litteratur
- STAKES. Ohjeita ja luokituksia. Tautiluokitus ICD-10. Kirjapaino Oy West Point, Rauma 1995;03:00
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. painos. Text Revision American Psychiatric Press, Washington 2000
- American Psychiatric Association. DSM-5 diagnostiset kriteerit. Desk reference. Psykiatrian Tutkimussäätiö ja Suomen Psykiatriyhdistys, Helsinki, 2020
- Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI ym. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 2007;64:19-28 «PMID: 17199051»PubMed
- Suvisaari J, Aalto-Setälä T, Tuulio-Henriksson A ym. Mental disorders in young adulthood. Psychol Med 2009;39:287-99 «PMID: 18507875»PubMed
- Merikangas KR, Jin R, He JP ym. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch Gen Psychiatry 2011;68:241-51 «PMID: 21383262»PubMed
- Moreira ALR, Van Meter A, Genzlinger J ym. Review and Meta-Analysis of Epidemiologic Studies of Adult Bipolar Disorder. J Clin Psychiatry 2017;78:e1259-e1269 «PMID: 29188905»PubMed
- Psykiatrinen erikoisairaanhoito 2018. THL Tilastoraportti 42/2019
- Suominen K, Mantere O, Valtonen H ym. Early age at onset of bipolar disorder is associated with more severe clinical features but delayed treatment seeking. Bipolar Disord 2007;9:698-705 «PMID: 17988359»PubMed
- Mantere O, Suominen K, Valtonen HM ym. Only half of bipolar I and II patients report prodromal symptoms. J Affect Disord 2008;111:366-71 «PMID: 18442858»PubMed
- Mantere O, Suominen K, Leppämäki S ym. The clinical characteristics of DSM-IV bipolar I and II disorders: baseline findings from the Jorvi Bipolar Study (JoBS). Bipolar Disord 2004;6:395-405 «PMID: 15383132»PubMed
- Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ ym. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:261-9 «PMID: 12622659»PubMed
- Pallaskorpi S, Suominen K, Ketokivi M ym. Five-year outcome of bipolar I and II disorders: findings of the Jorvi Bipolar Study. Bipolar Disord 2015;17:363-74 «PMID: 25726951»PubMed
- Isometsä ET. Suicides in Mood Disorders in Psychiatric Settings in Nordic National Register-Based Studies. Front Psychiatry 2020;11:721 «PMID: 32848909»PubMed
- Pallaskorpi S, Suominen K, Ketokivi M ym. Incidence and predictors of suicide attempts in bipolar I and II disorders: A 5-year follow-up study. Bipolar Disord 2017;19:13-22 «PMID: 28176421»PubMed
- Arvilommi P, Suominen K, Mantere O ym. Predictors of adherence to psychopharmacological and psychosocial treatment in bipolar I or II disorders - an 18-month prospective study. J Affect Disord 2014;155:110-7 «PMID: 24262639»PubMed
- MacDonald L, Chapman S, Syrett M ym. Improving medication adherence in bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis of 30 years of intervention trials. J Affect Disord 2016;194:202-21 «PMID: 26851552»PubMed
- Lex C, Bäzner E, Meyer TD. Does stress play a significant role in bipolar disorder? A meta-analysis. J Affect Disord 2017;208:298-308 «PMID: 27794254»PubMed
- Lewis KS, Gordon-Smith K, Forty L ym. Sleep loss as a trigger of mood episodes in bipolar disorder: individual differences based on diagnostic subtype and gender. Br J Psychiatry 2017;211:169-174 «PMID: 28684405»PubMed
- Mantere O, Melartin TK, Suominen K ym. Differences in Axis I and II comorbidity between bipolar I and II disorders and major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2006;67:584-93 «PMID: 16669723»PubMed
- Spoorthy MS, Chakrabarti S, Grover S. Comorbidity of bipolar and anxiety disorders: An overview of trends in research. World J Psychiatry 2019;9:7-29 «PMID: 30631749»PubMed
- Messer T, Lammers G, Müller-Siecheneder F ym. Substance abuse in patients with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res 2017;253:338-350 «PMID: 28419959»PubMed
- Botsford SL, Yang S, George TP. Cannabis and Cannabinoids in Mood and Anxiety Disorders: Impact on Illness Onset and Course, and Assessment of Therapeutic Potential. Am J Addict 2020;29:9-26 «PMID: 31577377»PubMed
- Fornaro M, Orsolini L, Marini S ym. The prevalence and predictors of bipolar and borderline personality disorders comorbidity: Systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2016;195:105-18 «PMID: 26881339»PubMed
- Söderholm JJ, Socada JL, Rosenström T ym. Borderline Personality Disorder With Depression Confers Significant Risk of Suicidal Behavior in Mood Disorder Patients-A Comparative Study. Front Psychiatry 2020;11:290 «PMID: 32362847»PubMed
- Brus MJ, Solanto MV, Goldberg JF. Adult ADHD vs. bipolar disorder in the DSM-5 era: a challenging differentiation for clinicians. J Psychiatr Pract 2014;20:428-37 «PMID: 25406047»PubMed
- Agnew-Blais J, Danese A. Childhood maltreatment and unfavourable clinical outcomes in bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry 2016;3:342-9 «PMID: 26873185»PubMed
- Nielsen RE, Kugathasan P, Straszek S ym. Why are somatic diseases in bipolar disorder insufficiently treated? Int J Bipolar Disord 2019;7:12 «PMID: 31055668»PubMed
- Ghaemi SN, Bauer M, Cassidy F ym. Diagnostic guidelines for bipolar disorder: a summary of the International Society for Bipolar Disorders Diagnostic Guidelines Task Force Report. Bipolar Disord 2008;10:117-28 «PMID: 18199230»PubMed
- Wang YY, Xu DD, Liu R ym. Comparison of the screening ability between the 32-item Hypomania Checklist (HCL-32) and the Mood Disorder Questionnaire (MDQ) for bipolar disorder: A meta-analysis and systematic review. Psychiatry Res 2019;273:461-466 «PMID: 30684793»PubMed
- Youngstrom EA, Egerton GA, Genzlinger J ym. Improving the global identification of bipolar spectrum disorders: Meta-analysis of the diagnostic accuracy of checklists. Psychol Bull 2018;144:315-342 «PMID: 29389179»PubMed
- Akiskal HS. Mood disorders: clinical features. Kirjassa: Sadock BJ, Sadock VA (toim.) Kaplan and Sadock´s comprehensive textbook of psychiatry. 8. painos. Lippincott William & Wilkins, Philadelphia, PA, 2005
- Huumeongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Vieta E, Berk M, Schulze TG ym. Bipolar disorders. Nat Rev Dis Primers 2018;4:18008 «PMID: 29516993»PubMed
- Kato T. Current understanding of bipolar disorder: Toward integration of biological basis and treatment strategies. Psychiatry Clin Neurosci 2019;73:526-540 «PMID: 31021488»PubMed
- Gordovez FJA, McMahon FJ. The genetics of bipolar disorder. Mol Psychiatry 2020;25:544-559 «PMID: 31907381»PubMed
- Almeida HS, Mitjans M, Arias B ym. Genetic differences between bipolar disorder subtypes: A systematic review focused in bipolar disorder type II. Neurosci Biobehav Rev 2020;118:623-630 «PMID: 32755611»PubMed
- Palmier-Claus JE, Berry K, Bucci S ym. Relationship between childhood adversity and bipolar affective disorder: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2016;209:454-459 «PMID: 27758835»PubMed
- Jones I, Chandra PS, Dazzan P ym. Bipolar disorder, affective psychosis, and schizophrenia in pregnancy and the post-partum period. Lancet 2014;384:1789-99 «PMID: 25455249»PubMed
- Bender RE, Alloy LB. Life stress and kindling in bipolar disorder: review of the evidence and integration with emerging biopsychosocial theories. Clin Psychol Rev 2011;31:383-98 «PMID: 21334286»PubMed
- Hosang GM, Korszun A, Jones L ym. Life-event specificity: bipolar disorder compared with unipolar depression. Br J Psychiatry 2012;201:458-65 «PMID: 23137729»PubMed
- Finlex – Valtion säädöstietopankki. Mielenterveyslaki 14.12.1990/1116. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1990/19901116
- Denicoff KD, Leverich GS, Nolen WA ym. Validation of the prospective NIMH-Life-Chart Method (NIMH-LCM-p) for longitudinal assessment of bipolar illness. Psychol Med 2000;30:1391-7 «PMID: 11097079»PubMed
- Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018;20:97-170 «PMID: 29536616»PubMed
- Lingam R, Scott J. Treatment non-adherence in affective disorders. Acta Psychiatr Scand 2002;105:164-72 «PMID: 11939969»PubMed
- Scott J, Pope M. Nonadherence with mood stabilizers: prevalence and predictors. J Clin Psychiatry 2002;63:384-90 «PMID: 12019661»PubMed
- Sajatovic M, Valenstein M, Blow FC ym. Treatment adherence with antipsychotic medications in bipolar disorder. Bipolar Disord 2006;8:232-41 «PMID: 16696824»PubMed
- Gianfrancesco FD, Rajagopalan K, Sajatovic M ym. Treatment adherence among patients with bipolar or manic disorder taking atypical and typical antipsychotics. J Clin Psychiatry 2006;67:222-32 «PMID: 16566617»PubMed
- Berk M, Berk L. Mood stabilizers and treatment adherence in bipolar disorder: addressing adverse events. Ann Clin Psychiatry 2003;15:217-24 «PMID: 14971867»PubMed
- Clark CT, Wisner KL. Treatment of Peripartum Bipolar Disorder. Obstet Gynecol Clin North Am 2018;45:403-417 «PMID: 30092918»PubMed
- National Collaborating Centre for Mental Health. Bipolar disorder. The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 38, 2006. www.nice.org.uk/CG038
- Grunze H, Vieta E, Goodwin GM ym. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute mania. World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116 «PMID: 19347775»PubMed
- McIntyre RS, Subramaniapillai M, Lee Y ym. Efficacy of Adjunctive Infliximab vs Placebo in the Treatment of Adults With Bipolar I/II Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2019;76:783-790 «PMID: 31066887»PubMed
- Thase ME, Jonas A, Khan A ym. Aripiprazole monotherapy in nonpsychotic bipolar I depression: results of 2 randomized, placebo-controlled studies. J Clin Psychopharmacol 2008;28:13-20 «PMID: 18204335»PubMed
- Quante A, Zeugmann S, Luborzewski A ym. Aripiprazole as adjunct to a mood stabilizer and citalopram in bipolar depression: a randomized placebo-controlled pilot study. Hum Psychopharmacol 2010;25:126-32 «PMID: 20196183»PubMed
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Bipolar disorder: assessment ja management, Clinical Guideline 2014. www.nice.org.uk/cg185
- Severus WE, Kleindienst N, Seemüller F ym. What is the optimal serum lithium level in the long-term treatment of bipolar disorder--a review? Bipolar Disord 2008;10:231-7 «PMID: 18271901»PubMed
- Yazici O, Kora K, Polat A ym. Controlled lithium discontinuation in bipolar patients with good response to long-term lithium prophylaxis. J Affect Disord 2004;80:269-71 «PMID: 15207941»PubMed
- Berwaerts J, Melkote R, Nuamah I ym. A randomized, placebo- and active-controlled study of paliperidone extended-release as maintenance treatment in patients with bipolar I disorder after an acute manic or mixed episode. J Affect Disord 2012;138:247-58 «PMID: 22377512»PubMed
- Hadjipavlou G, Mok H, Yatham LN. Bipolar II disorder: an overview of recent developments. Can J Psychiatry 2004;49:802-12 «PMID: 15679203»PubMed
- Greil W, Kleindienst N. Lithium versus carbamazepine in the maintenance treatment of bipolar II disorder and bipolar disorder not otherwise specified. Int Clin Psychopharmacol 1999;14:283-5 «PMID: 10529071»PubMed
- Kleindienst N, Greil W. Differential efficacy of lithium and carbamazepine in the prophylaxis of bipolar disorder: results of the MAP study. Neuropsychobiology 2000;42 Suppl 1:2-10 «PMID: 11093063»PubMed
- Serra G, Uchida M, Battaglia C ym. Pediatric Mania: The Controversy between Euphoria and Irritability. Curr Neuropharmacol 2017;15:386-393 «PMID: 28503110»PubMed
- Goldstein BI, Birmaher B, Carlson GA ym. The International Society for Bipolar Disorders Task Force report on pediatric bipolar disorder: Knowledge to date and directions for future research. Bipolar Disord 2017;19:524-543 «PMID: 28944987»PubMed
- Frías Á, Palma C, Farriols N. Comorbidity in pediatric bipolar disorder: prevalence, clinical impact, etiology and treatment. J Affect Disord 2015;174:378-89 «PMID: 25545605»PubMed
- Yee CS, Hawken ER, Baldessarini RJ ym. Maintenance Pharmacological Treatment of Juvenile Bipolar Disorder: Review and Meta-Analyses. Int J Neuropsychopharmacol 2019;22:531-540 «PMID: 31211354»PubMed
- Goldstein TR, Axelson DA, Birmaher B ym. Dialectical behavior therapy for adolescents with bipolar disorder: a 1-year open trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:820-30 «PMID: 17581446»PubMed
- West AE, Henry DB, Pavuluri MN. Maintenance model of integrated psychosocial treatment in pediatric bipolar disorder: A pilot feasibility study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:205-12 «PMID: 17242624»PubMed
- O'Donnell LA, Axelson DA, Kowatch RA ym. Enhancing quality of life among adolescents with bipolar disorder: A randomized trial of two psychosocial interventions. J Affect Disord 2017;219:201-208 «PMID: 28570966»PubMed
- Malm H. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito ja raskaus. Suom Lääkäril 2018; 23:1508-10
- Graham RK, Tavella G, Parker GB. Is there consensus across international evidence-based guidelines for the psychotropic drug management of bipolar disorder during the perinatal period? J Affect Disord 2018;228:216-221 «PMID: 29274567»PubMed
- Thomson M, Sharma V. Weighing the Risks: the Management of Bipolar Disorder During Pregnancy. Curr Psychiatry Rep 2018;20:20 «PMID: 29549608»PubMed
- Sharma V, Sharma S. Peripartum management of bipolar disorder: what do the latest guidelines recommend? Expert Rev Neurother 2017;17:335-344 «PMID: 27769136»PubMed
- Larsen ER, Saric K. Pregnancy and bipolar disorder: the risk of recurrence when discontinuing treatment with mood stabilisers: a systematic review. Acta Neuropsychiatr 2017;29:259-266 «PMID: 27852343»PubMed
- Wesseloo R, Kamperman AM, Munk-Olsen T ym. Risk of Postpartum Relapse in Bipolar Disorder and Postpartum Psychosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Psychiatry 2016;173:117-27 «PMID: 26514657»PubMed
- Clark CT. Psychotropic drug use in perinatal women with bipolar disorder. Semin Perinatol 2020;44:151230 «PMID: 32151481»PubMed
- Westin AA, Brekke M, Molden E ym. Treatment With Antipsychotics in Pregnancy: Changes in Drug Disposition. Clin Pharmacol Ther 2018;103:477-484 «PMID: 28643331»PubMed
- Arfman IJ, Wammes-van der Heijden EA, Ter Horst PGJ ym. Therapeutic Drug Monitoring of Antiepileptic Drugs in Women with Epilepsy Before, During, and After Pregnancy. Clin Pharmacokinet 2020;59:427-445 «PMID: 31912315»PubMed
- Molenaar NM, Poels EMP, Robakis T ym. Management of lithium dosing around delivery: An observational study. Bipolar Disord 2020 «PMID: 32526071»PubMed
- Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääkäril 2005;60:1149-54
- Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood stabilizers and antipsychotics during breastfeeding: Focus on bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2016;26:1562-78 «PMID: 27568278»PubMed
- Uguz F, Sharma V. Mood stabilizers during breastfeeding: a systematic review of the recent literature. Bipolar Disord 2016;18:325-33 «PMID: 27297617»PubMed
- Khan SJ, Fersh ME, Ernst C ym. Bipolar Disorder in Pregnancy and Postpartum: Principles of Management. Curr Psychiatry Rep 2016;18:13 «PMID: 26781551»PubMed
- Newmark RL, Bogen DL, Wisner KL ym. Risk-Benefit assessment of infant exposure to lithium through breast milk: a systematic review of the literature. Int Rev Psychiatry 2019;31:295-304 «PMID: 31180257»PubMed
- Malm H. Lääkkeet ja imetys. Duodecim 2008;124:632-9
- Morriss RK, Faizal MA, Jones AP ym. Interventions for helping people recognise early signs of recurrence in bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD004854 «PMID: 17253526»PubMed
- Rouget BW, Aubry JM. Efficacy of psychoeducational approaches on bipolar disorders: a review of the literature. J Affect Disord 2007;98:11-27 «PMID: 16950516»PubMed
- Hunt GE, Malhi GS, Cleary M ym. Comorbidity of bipolar and substance use disorders in national surveys of general populations, 1990-2015: Systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2016;206:321-330 «PMID: 27426694»PubMed
- Hunt GE, Malhi GS, Cleary M ym. Prevalence of comorbid bipolar and substance use disorders in clinical settings, 1990-2015: Systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2016;206:331-349 «PMID: 27476137»PubMed
- Di Nicola M, De Filippis S, Martinotti G ym. Nalmefene in Alcohol Use Disorder Subjects with Psychiatric Comorbidity: A Naturalistic Study. Adv Ther 2017;34:1636-1649 «PMID: 28540656»PubMed
- Drake RE, Xie H, McHugo GJ ym. Three-year outcomes of long-term patients with co-occurring bipolar and substance use disorders. Biol Psychiatry 2004;56:749-56 «PMID: 15556119»PubMed
- Albanese MJ, Pies R. The bipolar patient with comorbid substance use disorder: recognition and management. CNS Drugs 2004;18:585-96 «PMID: 15222775»PubMed
- Gold AK, Peters AT, Otto MW ym. The impact of substance use disorders on recovery from bipolar depression: Results from the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder psychosocial treatment trial. Aust N Z J Psychiatry 2018;52:847-855 «PMID: 30047784»PubMed
- Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 16.12.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Isometsä E, Sund R, Pirkola S. Post-discharge suicides of inpatients with bipolar disorder in Finland. Bipolar Disord 2014;16:867-74 «PMID: 25056223»PubMed
- Haglund A, Lysell H, Larsson H ym. Suicide Immediately After Discharge From Psychiatric Inpatient Care: A Cohort Study of Nearly 2.9 Million Discharges. J Clin Psychiatry 2019;80: «PMID: 30758922»PubMed
- Schaffer A, Isometsä ET, Tondo L ym. International Society for Bipolar Disorders Task Force on Suicide: meta-analyses and meta-regression of correlates of suicide attempts and suicide deaths in bipolar disorder. Bipolar Disord 2015;17:1-16 «PMID: 25329791»PubMed
- Depp CA, Mausbach BT, Bowie C ym. Determinants of occupational and residential functioning in bipolar disorder. J Affect Disord 2012;136:812-8 «PMID: 22129770»PubMed
- Godard J, Baruch P, Grondin S ym. Psychosocial and neurocognitive functioning in unipolar and bipolar depression: a 12-month prospective study. Psychiatry Res 2012;196:145-53 «PMID: 22370154»PubMed
- Bourne C, Aydemir Ö, Balanzá-Martínez V ym. Neuropsychological testing of cognitive impairment in euthymic bipolar disorder: an individual patient data meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2013;128:149-62 «PMID: 23617548»PubMed
- Miskowiak KW, Burdick KE, Martinez-Aran A ym. Assessing and addressing cognitive impairment in bipolar disorder: the International Society for Bipolar Disorders Targeting Cognition Task Force recommendations for clinicians. Bipolar Disord 2018;20:184-194 «PMID: 29345040»PubMed
- Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 16.12.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Verkostovaliokunnan asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019 (viitattu 16.12.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Vuokko A, Juvonen-Posti P, Kaukiainen A. Miten lääkäri arvioi työttömän toimintakykyä? Suom Lääkäril 2011;48:3659–66