Benartärsjukdom

God medicinsk praxis rekommendationer
Arbetsgruppen inrättad av Finska Läkarföreningen Duodecim och Föreningen för kärlkirurgi i Finland
29.6.2021

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Centrala rekommendationer

  • Benartärsjukdom är en av de tre vanligaste manifestationerna av ateroskleros.
    • Forskning visar att benartärsjukdom är mindre känd än de två andra viktiga manifestationerna av ateroskleros, nämligen kranskärlssjukdom och hjärnartärsjukdom. Detta faktum i sig försämrar diagnostiken, hanteringen av riskfaktorer och tillgången på vård när det gäller benartärsjukdom.
    • Benartärsjukdom är kopplat till en stor risk för hjärt- och hjärninfarkter.
    • De patienter som har kranskärls- eller hjärnartärsjukdom och som också har benartärsjukdom löper den största risken för hjärt- och blodkärlshändelser.
    • Benartärsjukdom, tillsammans med övriga faktorer, är orsaken till ungefär hälften av alla bensår som läker dåligt hos diabetiker.
    • Förekomsten av benartärsjukdom ökar med att befolkningen åldras och att diabetes blir allt vanligare. Lindrig nedreextremitetsischemi är ofta asymtomatisk.
  • Benartärsjukdom är den främsta orsaken till kronisk ischemi (syrebrist) i de nedre extremiteterna.
    • Hos personer som inte rör sig mycket kan t.o.m. långt framskriden benartärsjukdom vara asymtomatisk.
    • Intermittent hälta är ett besvärligt symtom, men smärtan som patienterna upplever i nedre extremiteten är ofarlig, och därför ska patienterna uppmanas att promenera trots smärtan.
    • Intermittent hälta är dock ofta ett tecken på generaliserad artärsjukdom.
    • Vilovärk, ett sår som inte läker eller nekros är tecken på kronisk ischemi som hotar extremiteten och alltid ett tecken på generaliserad artärsjukdom.
    • Behandling som påbörjas i tid är avgörande för patientens prognos.
    • För en patient som tidigare kunnat gå är amputation ofta ödesdigert, eftersom de flesta patienter som behöver amputation är äldre och multisjuka, och därför finns det inte förutsättningar för rehabilitering att kunna gå med protes. En stor del av patienterna behöver utomstående hjälp efter amputation.
  • Hörnstenarna i diagnostiken är
    • typiska riskfaktorer och misstanke om sjukdom relaterad till dessa
    • typiska symtom (intermittent hälta eller vilovärk)
    • avsaknad av arteriella pulser i fotbladet
    • avvikande ankel-/armtrycksindex (ABI) ≤ 0,9 eller > 1,4
    • lågt tåblodtryck eller lågt tå-armtrycksindex (TBI)
    • långsamt läkande sår eller nekros.
  • Mål för behandlingen är
    • screening av riskfaktorer för ateroskleros (bland annat latent diabetes) och åtgärder för att bromsa artärsjukdomsprogressionen och förbättra totalprognosen
    • att förbättra den arteriella cirkulationen i nedre extremiteten när invasiv behandling är indicerad
    • att förbättra patientens funktionsförmåga och livskvalitet
    • att lindra ischemisk smärta
    • att förhindra sår och läka sår
    • att undvika amputation, framför allt proximalt om fotbladet
    • att bevara patientens autonomi och undvika sluten vård.
  • Det centrala på alla hälso- och sjukvårdsnivåer är att identifiera riskfaktorer för artärsjukdom och att påbörja behandling.

Ämnets avgränsning

  • I den här rekommendationen avhandlas diagnostik och behandling av asymtomatisk benartärsjukdom, intermittent hälta och kronisk extremitetshotande ischemi samt prevention av kardiovaskulära händelser.
  • Akut extremitetsischemi avhandlas bara vad gäller akutiserad kronisk ischemi som uppstått till följd antingen av lokal ocklusion p.g.a. benartärsjukdom eller plötslig ocklusion av blodkärlsbypass. Rekommendationen behandlar inte akut extremitetsischemi av andra orsaker, där etiologin ofta är emboli eller trauma.

Mål

  • Målet med rekommendationen är
    • att förbättra identifieringen av asymtomatisk artärsjukdom och att förhindra kardiovaskulära händelser
    • att bidra till identifieringen av de patienter som kan skötas inom primärvården
    • att bidra till identifieringen av patienter med kronisk extremitetshotande ischemi och som bör remitteras för brådskande specialsjukvård
    • att påskynda identifieringen av patienter med kronisk extremitetshotande ischemi som orsakar (diabetiska) bensår
    • att bidra till identifieringen av patienter med intermittent hälta som bör remitteras för bedömning av invasiv behandling
    • att skapa en enhetlig praxis för undersökning och behandling av benartärsjukdom.

Målgrupp

  • Rekommendationens målgrupp är all hälso- och sjukvårdspersonal som deltar i behandlingen av benartärsjukdom samt alla som forskar inom området.

Definitioner

  • Med benartärsjukdom avses ateroskleros i nedreextremitetsartärerna jämte associerade aterotromboser.
    • I litteraturen används också benämningarna ASO i nedre extremiteterna (arteriosclerosis obliterans), (obstruktiv) perifer kärlsjukdom (peripheral arterial (occlusive) disease; PA(O)D) och kärlsjukdom i nedre extremiteterna (lower extremity arterial disease; LEAD).
  • Benartärsjukdom kan indelas i asymtomatisk och symtomatisk artärsjukdom.
    • Vid asymtomatisk artärsjukdom förekommer aterosklerosförändringar i kärlväggarna, men patienten uppvisar inga symtom.
    • Symtomatisk benartärsjukdom manifesteras som intermittent hälta eller kronisk extremitetshotande ischemi (vilovärk eller ischemisk vävnadsskada (sår eller nekros)).
  • Benartärsjukdom är den vanligaste orsaken till kronisk ischemi i de nedre extremiteterna.
  • Sjukdomsprocessen vid benartärsjukdom är långsam eller progredierar etappvis.

Bestämning av svårighetsgraden av ischemi i nedre extremiteterna

  • Fontaines och Rutherfords klassificeringar är metoder inom primärvården för att fastställa svårighetsgraden av ischemi i de nedre extremiteterna och som sedan gammalt har använts i det kliniska arbetet. Se mer information «Alaraajaiskemian vaikeusasteen luokittelu»3.
    • Klassificeringarna fastställer svårighetsgraden vid benartärsjukdom utifrån en klinisk symtombild och gör det lättare att identifiera kronisk extremitetshotande ischemi.
  • WIfl-klassificeringen används vid kronisk extremitetshotande ischemi för bedömning av risken för amputation och nyttan av revaskularisering inom specialsjukvården.
  • Wlfl-klassificeringen är en mer noggrann metod för bestämning av kronisk extremitetshotande ischemi. I den tas hänsyn till vävnadsskadans omfattning, svårighetsgraden av ischemin och infektionstillståndet i benet. Se «Alaraajaiskemian vaikeusasteen luokittelu»3 tabell 3. WIfI-klassificering (vävnadsskada, ischemi och beninfektion), «Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Societ...»1.
  • Av differentialdiagnostiska orsaker ska den arteriella insufficiensen säkerställas objektivt (mer ingående beskrivet i avsnitten ABI och tåtryck i blodkärlslaboratorium och Transkutant partialtryck för syre (TcPO2)), eftersom omständigheter som inte är kopplade till ischemi kan också orsaka samma slags symtom.
  • I dokumentet Global Vascular Guidelines on the Management of CLTI «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global vascular ...»2 presenteras GLASS-klassificeringen för bedömning av svårighetsgraden av kronisk extremitetshotande ischemi, av hur väl en endovaskulär artäråtgärd lyckats omedelbart efter åtgärden och av blodkärlets öppenhet efter 1 år, då man inom specialsjukvården bedömer om och hurdan invasiv behandling som är indicerad «Valtimomuutosten anatominen luokitus, valtimoreittitavoite ja raajakohtainen aukipysyvyys»4.

Epidemiologi

Bild 1.

Ääreisvaltimotaudin esiintyvyys iän ja sukupuolen mukaan matalan, keskimääräisen ja korkean tulotason maissa.

Mukailtu lähteestä Conte M et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69:3S-125S.e40

Asymtomatisk benartärsjukdom

Intermittent hälta ("fönstertittarsjuka")

  • Omfattande epidemiologiska studier visar att förekomsten av intermittent hälta hos 40-åriga män är ungefär 1 % och inte mindre än 8 % hos personer över 65 år. Se mer information «Alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus»5.
  • Förekomsten hos män under 85 år är högre än hos kvinnor i samma ålder (relationen varierar i olika undersökningar), men för personer över 85 år är förhållandet det motsatta. Se mer information «Alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus»5.

Kronisk extremitetshotande ischemi

Bild 2.

Alaraajojen tukkivan valtimotaudin vallitsevuus suomalaisessa väestössä.

Mukailtu lähteestä Leng GC, Fowkes FGR. Epidemiology and risk factors for peripheral arterial disease. Kirjassa: Beard JD, Gaines PA. Vascular and endovascular surgery. 2. painos. Saunders, London 2001;26.

Lupa kuvan käyttöön: Mauri Lepäntalo

Erityiskorvattua lääkehoitoa sepelvaltimotaudin vuoksi saaneiden määrä päivitetty vuoden 2018 tietoihin.

Riskfaktorer

Bild 3.

Ääreisvaltimotaudin riskitekijät matalan, keskimääräisen ja korkean tulotason maissa.

Mukailtu lähteestä Conte M ym. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69:3S-125S.e40

Bild 4.

Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian riskitekijät

Modifioitu TASC II:n (Norgren L ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl 1):S1-75) mukaan.

© Maarit Venermo

Prognos

Kronisk ischemi i nedre extremiteterna: naturligt förlopp och prognos

Förlopp och prognos av kronisk nedreextremitetsischemi hos patienter med intermittent hälta

Förlopp och prognos av kronisk extremitetshotande ischemi

Diagnostik

Diagnostiska utmaningar

Anamnes och symtom

Intermittent hälta

  • Intermittent hälta ("fönstertittarsjuka") är ett symtom på syrebrist i nedre extremiteten vid ansträngning.
  • Symtomet återkommer ofta på samma sätt och är typiskt för sjukdomen: smärta, trötthet eller domning i endera eller båda nedre extremiteter tvingar patienten att stanna eller gå långsammare. Se mer information «Alaraajojen tukkivasta valtimotaudista johtuvan katkokävelyoireen määrittäminen»9.
  • Lokalisationen av smärtan vid intermittent hälta varierar enligt lokalisationen av ocklusionen: smärtan förekommer distalt om artärförändringen i muskeln med syrebrist.
    • Leriches syndrom (distal ocklusion i aorta) orsakar en klassisk triad: klaudikation, erektionsproblem och avsaknad av ljumskpuls.
    • En förträngning eller ocklusion av höftartären orsakar smärta i skinkan, låret eller vaden, och en förträngning eller ocklusion av lårartären leder vanligtvis till symtom i vaden.
    • En förträngning eller ocklusion i skenbensartären kan orsaka smärta eller känselbortfall i fotsulan vid gång.
  • Smärtan går oftast över 5–15 minuter efter att patienten stannat men återkommer då patienten fortsätter gå.
    • Att gå snabbt eller i uppförsbacke försvårar smärtan.
    • Ibland lindras smärtan när patienten drar ner på takten.
    • Symtomet börjar aldrig i vila.
  • Symtom på intermittent hälta kan också kartläggas med en frågeblankett (t.ex. Edinburgh Claudication Questionnaire, Walking Impairment Questionnaire (WIQ) «hoi50083d.pdf»1).
  • Det viktigaste i anamnesen är att ta reda på hur mycket den intermittenta hältan påverkar arbetsförmågan, funktionsförmågan och livskvaliteten.
  • Differentialdiagnostiska alternativ till arteriellt betingad intermittent hälta «Katkokävelyn erotusdiagnostiikka»1 är bland andra spinalstenos, kompression av ischiasnerven, artros, venöst baserad klaudikation, förträngning av knävecksartär, muskelkompartmentsyndrom och relaterade kardiella orsaker.

Kronisk extremitetshotande ischemi

  • Vid kronisk extremitetshotande ischemi är de centrala symtomen och fynden vilovärk och vävnadsskada (sår eller nekros).
  • Vilovärk:
    • Vilovärk som beror på syrebrist blir kritisk i fotens mest distala delar när perfusionstrycket sjunker.
    • Vilovärk förekommer oftast på natten i horisontalläge när perfusionstrycket i foten sjunker, och när hjärtats minutvolym och hydrostatiska tryck är som lägst.
    • Värken lindras genom att patienten riktar foten nedåt, sätter sig upp eller ställer sig att stå (patienter tycker oftast att det hjälper att gå).
    • Vilovärken kan uppkomma plötsligt utan att patienten tidigare haft intermittent hälta.
    • Vilovärk och intermittent hälta kan förekomma samtidigt.
    • Hos diabetiker kan kronisk extremitetshotande ischemi vara smärtfri på grund av neuropati. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»3 (på finska), «Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. ...»31.
    • Om tåtrycket överstiger 50 mmHg (uppmätt i angiologiskt laboratorium inom specialsjukvården) ska andra orsaker till smärtan i foten uteslutas. Se mer information «Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian erotusdiagnostiikka»10.
  • Sår eller nekros:
    • Sår eller nekros kan uppstå spontant eller till följd av något obetydligt trauma. En utlösande faktor kan vara t.ex. att skon trycker eller gnider mot foten eller att patienten värmt sina fötter mot ett värmeelement.
    • Vanligtvis tänker patienten inte på att det uppstått en skada innan skadan på själva vävnaden är uppenbar.
    • Sår eller nekros kompliceras ofta av infektion.
    • Omständigheter som bör beaktas i differentialdiagnostiken för sår i nedre extremiteterna ingår i extramaterialet «Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian erotusdiagnostiikka»10.
    • Etiologin kan vara multipel: benartärsjukdom jämte venös insufficiens eller neuropati.
  • Koagulationsrubbning som orsak till kronisk extremitetshotande ischemi bör misstänkas om patienten är ung (under 40 år), om det har funnits ocklusioner i släkten och om ocklusionen har uppstått trots att patienten saknar uppenbara riskfaktorer. Hos kvinnor kan missfall och andra graviditetskomplikationer tyda på antifosfolipidsyndrom.
    • Vid bedömning av tendensen till ocklusion är det av betydelse om aterotrombosen eller embolin uppkommit under pågående antitrombotisk medicinering eller utan medicinering. Detta bör registreras i sjukjournalen.
    • Om en arteriell ocklusion uppstår under pågående antikoagulationsmedicinering eller dubbel trombocythämning, tyder det på en kraftig ocklusionstendens. Då bör också möjligheten att patienten har cancer beaktas.
  • Utöver ocklusiv artärsjukdom kan kronisk extremitetshotande ischemi också bero på andra, mer sällsynta artärförträngande processer. Se mer information «Katkokävelyn erotusdiagnostiikka»1.

Klinisk undersökning och fynd

  • En vävnadsskada (sår eller nekros) i den ischemiska extremiteten är ofta lokaliserad till den yttersta delen av foten eller i områden utsatta för tryck (tåspetsarna, sidan av tårna eller mellan tårna, vid benutskotten eller hälen).
  • I otypiska fall kan sår också finnas på underbenet. Då kan någon annan riskfaktor bakom sådant arteriellt baserat underbenssår föreligga, till exempel trauma, eller någon samverkande faktor såsom venös insufficiens eller bindvävssjukdom «Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian erotusdiagnostiikka»10.
  • Hos diabetiker testas känseln i foten med tanke på eventuell neuropati (monofilamenttest) och fötterna undersöks särskilt för att utesluta infektion.
    • Ett särdrag för diabetikers fötter är smärtfrihet trots ischemi, vilket beror på neuropati. Ett annat särdrag är varma och rodnande fötter vilket beror på subkutan shuntning av blodet på grund av autosympatektomi.
    • Hos diabetiker (eller immunsupprimerade patienter) kan en infektion orsakad av vävnadsskada ge väldigt ringa symtom på grund av svag inflammationsreaktion.

Laboratorieundersökningar

  • Laboratorieundersökningar utförs i syfte att kartlägga riskfaktorerna för benartärsjukdom (diabetes, hyperkolesterolemi, njurinsufficiens), att identifiera omständigheter som bör beaktas vid vårdåtgärder (anemi) och att följa upp terapisvaret:
    • P-Gluk (vid behov HbA1C eller glukosbelastningsprov)
    • Kol, HDL-Kol, LDL-Kol, Trigly
    • S-Krea och eGFR
    • blodstatus ("liten blodbild")
    • albumin-kreatininförhållandet i urin (U-AlbKrea).

Ankeltryck och ankel-armtrycksindex (ABI)

Bild 5.

Painotetut keskiarvot laskettu REACH-, CAPRIE-, Aronowin ja Ahnin tutkimuksista.

Kuva: Maarit Venermo ja Mauri Lepäntalo

ABI och tåtryck i blodkärlslaboratorium inom specialsjukvården

  • Diagnosen kronisk extremitetshotande ischemi ska säkerställas genom mätning av ABI, tåtryck eller transkutant partialtryck för syre. Om dessa saknas får dock ingen fördröjning av bilddiagnostik och vård av patienten ske.
  • Systoliska ankel- och tåtryck mäts i angiologiskt laboratorium med pletysmografisk utrustning eller utrustning baserad på laserdopplerteknik för detta syfte.
  • Det absoluta tåtrycket är mer lämpligt än TBI när det gäller undersökning av kritisk ischemi «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Ch...»74.
  • När den kliniska manifestationen är vilovärk, tyder ett ABI-värde under 0,4, ett ankeltryck under 50 mmHg och ett tåtryck under 30 mmHg på kronisk extremitetshotande ischemi «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Ch...»74.
  • Om patienten har en vävnadsskada bör WIfI-klassificeringens referensvärden användas, nämligen ABI-värde under 0,8, ankeltryck under 100 mmHg och tåtryck under 60 mmHg «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global vascular ...»2.
  • Mobila tåtrycksmätare är ett bra komplement för att bedöma blodcirkulationen. Om patienten har ett sår som läker dåligt, rekommenderas dock en mer ingående bedömning inom specialsjukvården «Widmer LW, Vikatmaa P, Aho P ym. Reliability and r...»80.

Transkutant partialtryck för syre (TcPO2)

  • Svårighetsgraden av ischemi i de nedre extremiteterna kan också bedömas genom att mäta partialtrycket för syre i vävnaden transkutant (genom huden). En uppvärmd sensor som fästs på huden gör att blodkärlen vidgar sig och gör att syre diffunderar till hudytan, och då kan syrets partialtryck mätas.
  • Man kan använda mätning av det transkutana partialtrycket för syre för diagnostiken av kronisk extremitetshotande ischemi när ankel- eller tåtrycksvärdena är otillförlitligt höga eller när det inte är möjligt att göra en mätning av tåtrycket (till exempel på grund av tåamputation).
  • Ett TcPO2-värde över 55 mmHg anses vara normalt och gränsvärdet för kronisk extremitetshotande ischemi anses vara ett tryck på 30 mmHg «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»5, «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Ch...»74.
  • Med hjälp av värdet för det transkutana partialtrycket för syre torde det vara möjligt att prognostisera sårläkning, särskilt för diabetiker «Transkutaanisen happiosapaineen (TcPO2) avulla voidaan ilmeisesti ennustaa haavan paranemista etenkin diabeetikoilla.»B.
    • Om TcPO2 ligger under 10 mmHg kommer såret sannolikt inte att läka.
    • Om TcPO2 ligger över 40 mmHg kommer såret sannolikt att läka.
    • Om TcPO2 ligger mellan 10 och 40 mmHg ger provokationstest mer information.
    • Baserat på provokationstest kan såret läka, om
      • TcPO2 vid 60 % syreinhalation överstiger 10 mmHg eller ökar med mer än 50 % av ursprungsvärdet
      • TcPO2 med benet upphöjt sjunker med mindre än 10 mmHg från ursprungsnivån
      • TcPO2 stiger >10 mmHg när patienten låter benet hänga ned i sittande position.
  • Vid särskilda tillfällen, till exempel när man bedömer resultatet av revaskularisering och inom forskning, kan också andra metoder användas för att mäta blodcirkulationen «Alaraajan valtimoverenkierron muut mittausmenetelmät»13.

Gångtest

Bilddiagnostiska undersökningar

  • Vanligtvis är det motiverat med bilddiagnostiska undersökningar endast om invasiv behandling planeras.
    • Bildmetoden väljs patientspecifikt med hänsyn till fördelar, nackdelar och lokala resurser.
  • Alternativen är duplexultraljud, magnetresonansangiografi (MR-angiografi) med kontrastmedel, DT-angiografi och digital subtraktionsangiografi (DSA).
    • Duplexultraljud utfört av blodkärlskirurg ger ytterligare information för diagnostiken och är till hjälp när man planerar behandling.
    • Primärt görs icke-invasiv bilddiagnostik om man inte planerar samtidig endovaskulär behandling «Kuvantamistutkimukset alaraajojen tukkivaa valtimotautia epäiltäessä»15.
    • Om man redan utifrån den kliniska undersökningen planerar endovaskulär behandling, används DSA. Då kan behandlingen ske i samband med kontrastmedelsundersökningen.
    • DSA är den bästa metoden om man vill undersöka fotartärerna till exempel inför bypassoperation.
  • Den diagnostiska tillförlitligheten för duplexultraljud, MR-angiografi med kontrastmedel och CT-angiografi torde vara jämförbar med DSA (sensitivitet och specificitet ≥ 80 %) då det gäller förträngningar på över 50 % och arteriella ocklusioner ovanför knänivå «Dupleksikaikututkimuksen, varjoainetehosteisen magneettiangiografian ja CT-angiografian diagnostinen varmuus on ilmeisesti verrattavissa DSA:han (sensitiivisyys ja spesifisyys ≥ 80 %) yli 50 % ahtaumissa ja valtimotukoksissa polven yläpuolella.»B.
  • Hos patienter med njursvikt måste kontrastmedlet som används i samband med bilddiagnostiken noga övervägas, bland annat genom att bedöma möjligheten till en alternativ bilddiagnostisk metod, genom att minimera mängden kontrastmedel och genom att kontrollera vätskebalansen vid behov. Se mer information «Kuvantamistutkimukset alaraajojen tukkivaa valtimotautia epäiltäessä»15.
    • Duplexultraljud och MR-angiografi utan kontrastmedel skadar inte njurarna.
    • Koldioxidangiografi skadar inte njurarna, och rekommenderas i stället för reguljär DSA-undersökning då jodkontrastmedel skulle undvikas.

Behandling

Behandling av kardiovaskulära riskfaktorer

Antitrombotisk behandling

Tabell 1. Behandlingsmål för kardiovaskulära riskfaktorer vid kronisk ischemi i nedre extremiteter
Sluta röka1 LDL-kolesterolvärde2 Blodtryck3 Glukosbalans HbA1c4
Ja 50 % minskning och < 1,4 mmol/l < 130/80 mmHg, om målet kan uppnås utan negativa effekter
< 140/90 mmHg är minimimålet
≤ 53 mmol/mol (7 %)
1Icke-medicinsk och vid behov farmakologisk behandling för alla.
2Statin för alla patienter utan kontraindikationer. Vid behov ezetimib eller PCSK9-hämmare.
3Hög ålder påverkar inte målen, även om målet för behandlingen hos personer över 80 år i praktiken kan vara < 150/90 mmHg.
4Förutsätter att ingen någon svår hypoglykemitendens eller betydande viktökning under behandlingen förekommer. Individuella mål kan vara lägre.

Behandling av intermittent hälta

Konservativ behandling

Indikationer för invasiv behandling

  • Intermittent hälta som stör patientens liv och som inte gått att behandla konservativt – särskilt om orsaken till hältan är en ocklusion i det aortofemorala området – behandlas invasivt «Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeet kiireettömän hoidon perusteisiin»21, «gvr00059a.pdf»2.
    • Om den intermittenta hältan efter 6 månaders konservativ behandling (som innefattar gångträning, rökstopp och adekvat läkemedelsbehandling) fortfarande försämrar livskvaliteten på ett betydande sätt, kan patienten remitteras för bedömning av invasiv behandling.
  • När invasiv behandling övervägs, ska hänsyn tas till ocklusionernas lokalisering och svårighetsgrad, vilka kan påverka omfattningen, riskerna och resultaten av den invasiva behandlingen.
  • Efter det invasiva ingreppet rekommenderas fortsatt regelbunden motion för att bibehålla behandlingsresultatet «gvr00059a.pdf»2. Genom denna kombinationsbehandling förbättras gångförmågan betydligt bättre än med antingen enbart handledd motion eller enbart invasiv behandling «Pandey A, Banerjee S, Ngo C ym. Comparative Effica...»125.
  • God följsamhet med den konservativa behandlingen (adekvat läkemedelsbehandling, rökfrihet) förbättrar också den invasiva behandlingens långtidsresultat.
  • Social- och hälsovårdsministeriet har utgett anvisningar för grunderna för icke brådskande vård «Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeet kiireettömän hoidon perusteisiin»21.

Behandling av kronisk extremitetshotande ischemi

  • Hörnstenen för behandlingen av kronisk extremitetshotande ischemi är att förbättra vävnadsperfusionen genom revaskularisering (invasiv behandling som förbättrar den arteriella blodcirkulationen). Detta ska alltid göras när det är möjligt och meningsfullt (se val av behandlingsform vid kronisk extremitetshotande ischemi).
  • För att förbättra totalprognosen påbörjas omedelbart optimal behandling av patientens kardiovaskulära riskfaktorer «gvr00059b.pdf»3.
  • Infektioner behandlas med riktad antibiotikabehandling.
  • Ischemisk smärtlindring kräver ofta, utöver paracetamol, lindriga opioider (tramadol eller buprenorfin) eller till och med starka opioider (oxikodon eller morfin).
    • NSAID-läkemedel bör undvikas på grund av biverkningarna.
  • Läkemedelsbehandling verkar inte ha någon eller endast marginell amputationsminskande effekt vid kronisk extremitetshotande ischemi «Lääkehoidolla ei liene amputaatioita vähentävää vaikutusta tai se on marginaalinen kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa.»C.

Val av behandlingsform vid kronisk extremitetshotande ischemi

  • Om patienten klarar av sin vardag och hens extremitet kan räddas genom revaskularisering, bör revaskularisering alltid övervägas om det är möjligt.
  • Läkningen av bensår hos diabetiker försvåras ofta också av neuropati och infektioner, och därför kan det vara motiverat med revaskularisering, oavsett om patienten uppfyller de klinisk fysiologiska tryckkriterierna för kronisk extremitetshotande ischemi eller inte «Mills JL Sr. Open bypass and endoluminal therapy: ...»126, «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive val...»127, «Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. Practical...»128, Hinchliffe RJ, Valk GD, Apelqvist J ym. A systemat...130.
  • Valet av behandlingsform påverkas av patientens allmäntillstånd och livstidsprognos, kärlförändringarnas lokalisering och omfattning, tillgängligheten på bypassmaterial, omfattningen av ischemisk vävnadsskada, den förväntade nyttan av åtgärden och de åtgärdsrelaterade riskerna «gvr00059b.pdf»3.
  • Om revaskularisering inte är möjlig kan man i utvalda fall överväga infusion av prostacyklinanalog (iloprost).
  • Man kan välja en konservativ behandlingslinje (smärtlindring, infektionshantering och lokal sårbehandling) om revaskularisering inte är aktuell och om
    • patienten har kronisk extremitetshotande ischemi med vilovärk och smärtorna kan hanteras med analgetika
    • det handlar om ischemisk vävnadsskada som inte visar tecken på att progrediera (till exempel ett sår som inte är infekterat eller en torr, begränsad nekros).
  • Primäramputation (lår- eller underbensamputation) är den primära lösningen om extremiteten uppvisar progredierande nekros och
    • om det finns en livshotande infektion i extremiteten som inte går att få under kontroll på annat sätt
    • om patienten inte kan röra sig och tillståndet inte försämras av att förlora extremiteten
    • om nekrosen sitter på en bärande yta på foten eller sträcker sig över den transmetatarsala amputationslinjen och patienten inte lämpar sig för mikrovaskulär lambårekonstruktion
    • om en blodkärlskirurg redan har bedömt att revaskularisering inte är möjlig.
  • För vissa patienter är palliativ vård en bättre lösning än hög amputation.
    • Detta gäller patienter med dålig prognos, där operationsrisken av en amputation är orimlig.

Invasiv behandling som förbättrar den arteriella cirkulationen

Val av invasiv behandlingsform

Bild 6.

Keskimääräinen sekundaarinen (eli lisätoimenpiteillä avustettu) 5 vuoden auki pysyvyys (%) nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla.

© Maarit Venermo

Bild 7.

Keskimääräinen viiden vuoden auki pysyvyys (%) aortoiliakaalisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla.

© Maarit Venermo

Endovaskulär behandling

Kirurgisk behandling

  • De kirurgiska revaskulariseringsåtgärder som finns att tillgå är bypassoperation, avlägsnande av den inre hinnan i kärlet och placket under den (endarterektomi) samt lokal vidgning av blodkärl med patch (patch angioplastik).
  • Endarterektomi separat eller kombinerat med vidgande patch används vid ocklusion och förträngningar av femoralis communis.
    • Som patchmaterial används vanligen primärt en autolog ven eller biologisk vidgande patch.
    • Endarterektomi vid femoralbifurkationen är den vanligaste öppna operationen som görs som en hybridåtgärd, då den kombineras med endovaskulär behandling antingen av aortoiliakala kärl eller av infrainguinala artärer.
  • Vid bypassoperationer får transplantatet som leds förbi den arteriella ocklusionen sin försörjning proximalt om ocklusionen (inflow), och den kopplas samman med den öppna artären på den distala sidan av ocklusionen (outflow).
  • Omfattande ocklusioner av aortoiliakala kärl behandlas vanligtvis genom aortobifemoral bypass som följer den anatomiska gången, förutsatt att patientens operationsrisk är låg.
    • Som bypassmaterial används dacron- eller PTFE-proteser.
  • Om anatomisk aortofemoral rekonstruktion är kontraindicerad på grund av generella eller lokala risker och om endovaskulär behandling inte är möjlig, kan en icke-anatomisk rekonstruktion ge acceptabel kärlöppenhet och möjlighet att bevara extremiteten som hotas av ischemi.
    • Vid dubbelsidig höftartärsocklusion kan man med hjälp av en subkutan protes åstadkomma blodförsörjning från nyckelbensartären till båda lårartärerna (axillo-bifemoral bypass)
    • I särskilda fall kan man passera en höftartärocklusion på ena sidan genom en icke-anatomisk protesbypass som sträcker sig från lår- eller höftartären på ena sidan till lårartären på andra sidan (iliaco-bypass eller femorofemoral cross-over-bypass).
  • Kärlöppenheten efter bypassåtgärder under ljumsknivå förblir sämre än efter bypassåtgärder ovanför ljumsken. Ju mindre kärl och ju distalare bypassen måste göras, desto sämre blir kärlöppenheten (bild «Keskimääräinen sekundaarinen (eli lisätoimenpiteillä avustettu) 5 vuoden auki pysyvyys (%) nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla»6).

Associerad behandling för patienter efter revaskularisering

Behandling av ischemisk vävnadsskada

Preoperativ förberedelse och perioperativ övervakning

Uppföljning efter revaskularisering

Nivåstrukturering för behandling av benartärsjukdom

Primärvården

  • Den primära diagnostiken sker alltid inom primärvården.
  • All hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med äldre patienter och diabetespatienter ska vara medvetna om förekomsten av eventuell benartärsjukdom i dessa riskgrupper, om patienten har symtom och fynd som är förenliga med benartärsjukdom.
  • För asymtomatiska patienter med nedsatt ABI-värde påbörjas preventiv konservativ behandling av artärsjukdomen och uppföljning arrangeras. Se punkten Behandling av kardiovaskulära riskfaktorer.
  • För patienter med intermittent hälta påbörjas konservativ behandling (se punkterna Behandling av kardiovaskulära riskfaktorer och Konservativ behandling och uppföljning av intermittent hälta).
  • Patienter som behöver bedömning inom specialsjukvården, särskilt patienter med kronisk extremitetshotande ischemi, remitteras utan dröjsmål till specialsjukvården.
  • Den konservativa behandlingen av patienter med benartärsjukdom som behandlats invasivt fortsätter, och de uppföljs med tanke på behandlingsföljsamhet (adekvat läkemedelsbehandling, rökstopp och uppmuntran till motion).
  • Efter revaskularisering av kronisk extremitetshotande ischemi behandlas och uppföljs såren regelbundet med tanke på läkning. Här följs den lokala nivåstruktureringen «Lepäntalo M, Ahokas T, Heinänen T ym. Haavapotilaa...»180.

Icke brådskande vård inom specialsjukvården

  • På basis av den kliniska undersökningen kan patienter remitteras till specialsjukvården ifall invasiv behandling kan bli aktuell för dem «Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeet kiireettömän hoidon perusteisiin»21. Kriterierna för remittering är följande:
    • intermittent hälta, där 6 månaders konservativ behandling inte gett effekt, och där hältan på ett betydande sätt stör patientens funktions- eller arbetsförmåga och där man genom ABI-mätningar konstaterat att det rör sig om artärsjukdom
    • differentialdiagnostiska problem där kompletterande utredningar inom specialsjukvården behövs för att fastställa om symtomet eventuellt är associerat med blodcirkulationen.

Brådskande vård inom specialsjukvården

  • Brådskande behandling av kronisk extremitetshotande ischemi vid en blodkärlskirurgisk enhet är alltid motiverad, då det primära målet med behandlingen är att bevara nedre extremiteten i syfte att spara patientens rörelseförmåga åtminstone partiellt «Vuorisalo S, Venermo M, Ikonen T ym. Mitä tiedetää...»181.
  • Det är också motiverat med brådskande remiss av diabetiker med bensår om såren saknar tecken på läkning efter några veckors optimal konservativ behandling.
  • En sängliggande patient inom den slutna vården drar ingen nytta av reparativ artärkirurgi. Om patienten har progredierande nekros, infektion eller okontrollerad smärta orsakad av kronisk extremitetshotande ischemi, är detta indikationer för låramputation. Beslutet om amputation ska fattas i samförstånd med patienten och vid behov med patientens anhöriga.

Jourmässig blodkärlskirurgisk vård inom specialsjukvården

  • Akut kronisk ischemi i en nedre extremitet, trombosbildning i en känd artärförträngning eller misstanke om förträngning eller ocklusion i ett blodkärlstransplantat är indikationer för blodkärlskirurgisk bedömning och jourmässig behandling:
    • Symtomen liknar dem vid akut ischemi, men är oftast lindrigare.
      • Ibland är det besvärande symtomet klaudikation som börjat plötsligt.
    • Patienter som har genomgått bypassoperation under ljumsknivå ska remitteras jourmässigt till specialsjukvården, om misstanke om färsk ocklusion i bypassen föreligger.
      • För att bypassen ska kunna räddas, ska ocklusion i en venös bypass behandlas inom några dagar.
      • En ocklusion i en protetisk bypass kan trombolyseras framgångsrikt under cirka två veckor efter ocklusionen.
  • Fotinfektion hos diabetiker ("septisk fot"):
    • En fotinfektion hos en diabetiker kan på ett par timmar progrediera till livsfarlig allmäninfektion.
    • T.o.m. en allvarlig fotinfektion hos en diabetiker kan utåt se förvånansvärt oskyldig ut.
    • En fotinfektion hos diabetiker kräver jourmässig sjukhusvård med intravenös antibiotikabehandling och ofta omedelbar kirurgisk revision och snabb revaskularisering. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»3 (på finska), «Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. ...»31.
  • Nekros som snabbt progredierat till tårnas basleder kan leda till omfattande vävnadsskador i fotbladet.

Remissanvisningar

  • I remissuppgifterna ska man tydligt ange remissorsaken.
  • Bland de viktiga anamnestiska uppgifterna finns riskfaktorerna för artärsjukdom och behandlingen av dessa (särskilt uppgifter om rökning), medicinering, blodtrycksnivå, resultat av grundläggande blodprov (blodstatus, kreatinin, blodglukos, gärna HbA1c och kolesterolvärden), uppgifter om patientens rörelse- och funktionsförmåga samt uppgifter om eventuella tidigare åtgärder som gjorts för att förbättra den arteriella cirkulationen samt venösa åtgärder.
  • Det är väsentligt att symtomens svårighetsgrad beskrivs (intermittent hälta eller kronisk extremitetshotande ischemi) och hur länge symtomen har förekommit samt hurdan olägenhet de inneburit.
  • En bra remiss innehåller uppgifter om de kliniska undersökningsfynden (pulspalpations- och ischemifynd) och resultaten från ABI-mätning.

Kostnader

Socialskydd

  • Socialskyddet för personer med benartärsjukdom skiljer sig inte från det lagstadgade socialskyddet som patienter med andra långtidssjukdomar har.
    • Socialskyddet omfattar många förmåner, tjänster och stöd (webblänkar: FPA «http://www.kela.fi/»2, Hjärtförbundet/Hjärtsjukdomar och socialskydd «http://www.sydanliitto.fi»3, Socialskyddsguiden för långtidssjuka och handikappade «https://sosiaaliturvaopas.fi/opas/»4).
    • Patientens individuella tillstånd avgör hur man bäst använder socialskyddstjänsterna på ett övergripande sätt så att de är lämpliga för den specifika patienten.
    • I särskilda fall kan man ha nytta av att konsultera en socialarbetare. En socialarbetare bör också ingå i det mångprofessionella teamet inom primärvården där hen bevakar ärenden som rör patienternas socialskydd och ställning enligt handikapplagen.
    • Ocklusiv artärsjukdom försämrar patientens rörelseförmåga, särskilt efter amputation. Patienten kan behöva hjälpmedel för att röra sig och hemmet kan behöva justeringar för att patientens funktionsförmåga och förmåga att klara sig där på egen hand ska kunna upprätthållas.
      • Oftast är det kommunen som beviljar hjälpmedel, och därför kan regionala skillnader förekomma.
    • Patienten kan också behöva rehabiliteringstjänster, till exempel fysioterapi.
    • Det finns också patientföreningar som erbjuder kamratstöd (t.ex. Suomen amputoidut r.f.).

Arbetsgruppen inrättad av Finska Läkarföreningen Duodecim och Föreningen för kärlkirurgi i Finland

För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»1 (på finska)

Översättare: AAC Global Oy

Granskning av översättningen: Robert Paul

Litteratur

Benartärsjukdom. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgruppen inrättad av Finska Läkarföreningen Duodecim och Föreningen för kärlkirurgi i Finland. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»5

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Litteratur

  1. Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 2014;59:220-34.e1-2 «PMID: 24126108»PubMed
  2. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2019;69:3S-125S.e40 «PMID: 31159978»PubMed
  3. Shu J, Santulli G. Update on peripheral artery disease: Epidemiology and evidence-based facts. Atherosclerosis 2018;275:379-381 «PMID: 29843915»PubMed
  4. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I ym. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013;382:1329-40 «PMID: 23915883»PubMed
  5. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 «PMID: 17140820»PubMed
  6. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:2890-909 «PMID: 23159553»PubMed
  7. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19 Suppl A:Si-xxviii, S1-250 «PMID: 10957904»PubMed
  8. Alahdab F, Wang AT, Elraiyah TA ym. A systematic review for the screening for peripheral arterial disease in asymptomatic patients. J Vasc Surg 2015;61:42S-53S «PMID: 25721066»PubMed
  9. Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004;172:95-105 «PMID: 14709362»PubMed
  10. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D ym. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317-24 «PMID: 11560536»PubMed
  11. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D ym. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences. J Vasc Surg 2007;45:1185-91 «PMID: 17543683»PubMed
  12. Heikkilä A, Venermo M, Kautiainen H ym. Short stature in men is associated with subclinical peripheral arterial disease. Vasa 2016;45:486-490 «PMID: 27598046»PubMed
  13. Oksala NK, Viljamaa J, Saimanen E ym. Modified ankle-brachial index detects more patients at risk in a Finnish primary health care. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:227-33 «PMID: 19969474»PubMed
  14. McDermott MM, Fried L, Simonsick E ym. Asymptomatic peripheral arterial disease is independently associated with impaired lower extremity functioning: the women's health and aging study. Circulation 2000;101:1007-12 «PMID: 10704168»PubMed
  15. Nehler MR, Duval S, Diao L ym. Epidemiology of peripheral arterial disease and critical limb ischemia in an insured national population. J Vasc Surg 2014;60:686-95.e2 «PMID: 24820900»PubMed
  16. Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease. Circ Res 2015;116:1509-26 «PMID: 25908725»PubMed
  17. Catalano M. Epidemiology of critical limb ischaemia: north Italian data. Eur J Med 1993;2:11-4 «PMID: 8257998»PubMed
  18. Mätzke S, Lepäntalo M. Claudication does not always precede critical leg ischemia. Vasc Med 2001;6:77-80 «PMID: 11530968»PubMed
  19. Behrendt CA, Sigvant B, Szeberin Z ym. International Variations in Amputation Practice: A VASCUNET Report. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;56:391-399 «PMID: 29859821»PubMed
  20. Ikonen TS, Sund R, Venermo M ym. Fewer major amputations among individuals with diabetes in Finland in 1997-2007: a population-based study. Diabetes Care 2010;33:2598-603 «PMID: 20807872»PubMed
  21. Treiman GS, Copland S, McNamara RM ym. Factors influencing ulcer healing in patients with combined arterial and venous insufficiency. J Vasc Surg 2001;33:1158-64 «PMID: 11389412»PubMed
  22. Sarkar PK, Ballantyne S. Management of leg ulcers. Postgrad Med J 2000;76:674-82 «PMID: 11060140»PubMed
  23. Moffatt CJ, Franks PJ. A prerequisite underlining the treatment programme. Risk factors associated with venous disease. Prof Nurse 1994;9:637-40, 642 «PMID: 8058813»PubMed
  24. Kulkarni SR, Gohel MS, Whyman MR ym. Significance of limb trauma as an initiating factor in chronic leg ulceration. Phlebology 2008;23:130-6 «PMID: 18467622»PubMed
  25. Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  26. He Y, Lam TH, Jiang B ym. Passive smoking and risk of peripheral arterial disease and ischemic stroke in Chinese women who never smoked. Circulation 2008;118:1535-40 «PMID: 18809795»PubMed
  27. Lu L, Mackay DF, Pell JP. Association between level of exposure to secondhand smoke and peripheral arterial disease: cross-sectional study of 5,686 never smokers. Atherosclerosis 2013;229:273-6 «PMID: 23880175»PubMed
  28. Lu L, Mackay DF, Pell JP. Secondhand smoke exposure and intermittent claudication: a Scotland-wide study of 4231 non-smokers. Heart 2013;99:1342-5 «PMID: 23872592»PubMed
  29. Althouse AD, Abbott JD, Forker AD ym. Risk factors for incident peripheral arterial disease in type 2 diabetes: results from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in type 2 Diabetes (BARI 2D) Trial. Diabetes Care 2014;37:1346-52 «PMID: 24595631»PubMed
  30. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G ym. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004;141:421-31 «PMID: 15381515»PubMed
  31. Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  32. Gregg EW, Gu Q, Williams D ym. Prevalence of lower extremity diseases associated with normal glucose levels, impaired fasting glucose, and diabetes among U.S. adults aged 40 or older. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:485-8 «PMID: 17306411»PubMed
  33. Jude EB, Oyibo SO, Chalmers N ym. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome. Diabetes Care 2001;24:1433-7 «PMID: 11473082»PubMed
  34. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. Am Fam Physician 1998;57:1325-32, 1337-8 «PMID: 9531915»PubMed
  35. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53 «PMID: 16371630»PubMed
  36. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53 «PMID: 9742976»PubMed
  37. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Diabetic foot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a diabetes disease management cohort. Diabetes Care 2003;26:1435-8 «PMID: 12716801»PubMed
  38. Larsson J, Eneroth M, Apelqvist J ym. Sustained reduction in major amputations in diabetic patients: 628 amputations in 461 patients in a defined population over a 20-year period. Acta Orthop 2008;79:665-73 «PMID: 18839374»PubMed
  39. Jeffcoate WJ, Chipchase SY, Ince P ym. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-related measures. Diabetes Care 2006;29:1784-7 «PMID: 16873780»PubMed
  40. Matsushita K, Ballew SH, Coresh J ym. Measures of chronic kidney disease and risk of incident peripheral artery disease: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:718-728 «PMID: 28716631»PubMed
  41. Khanna NN, Jamthikar AD, Gupta D ym. Rheumatoid Arthritis: Atherosclerosis Imaging and Cardiovascular Risk Assessment Using Machine and Deep Learning-Based Tissue Characterization. Curr Atheroscler Rep 2019;21:7 «PMID: 30684090»PubMed
  42. Aday AW, Lawler PR, Cook NR ym. Lipoprotein Particle Profiles, Standard Lipids, and Peripheral Artery Disease Incidence. Circulation 2018;138:2330-2341 «PMID: 30021845»PubMed
  43. Criqui MH, Vargas V, Denenberg JO ym. Ethnicity and peripheral arterial disease: the San Diego Population Study. Circulation 2005;112:2703-7 «PMID: 16246968»PubMed
  44. Joosten MM, Pai JK, Bertoia ML ym. Associations between conventional cardiovascular risk factors and risk of peripheral artery disease in men. JAMA 2012;308:1660-7 «PMID: 23093164»PubMed
  45. Lam EY, Taylor LM Jr, Landry GJ ym. Relationship between antiphospholipid antibodies and progression of lower extremity arterial occlusive disease after lower extremity bypass operations. J Vasc Surg 2001;33:976-82 «PMID: 11331837»PubMed
  46. Stein RA, Rockman CB, Guo Y ym. Association between physical activity and peripheral artery disease and carotid artery stenosis in a self-referred population of 3 million adults. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015;35:206-12 «PMID: 25359858»PubMed
  47. Sigvant B, Lundin F, Wahlberg E. The Risk of Disease Progression in Peripheral Arterial Disease is Higher than Expected: A Meta-Analysis of Mortality and Disease Progression in Peripheral Arterial Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016;51:395-403 «PMID: 26777541»PubMed
  48. Dormandy J, Heeck L, Vig S. Predicting which patients will develop chronic critical leg ischemia. Semin Vasc Surg 1999;12:138-41 «PMID: 10777240»PubMed
  49. Abu Dabrh AM, Steffen MW, Undavalli C ym. The natural history of untreated severe or critical limb ischemia. J Vasc Surg 2015;62:1642-51.e3 «PMID: 26391460»PubMed
  50. Spillerova K, Biancari F, Leppäniemi A ym. Differential impact of bypass surgery and angioplasty on angiosome-targeted infrapopliteal revascularization. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49:412-9 «PMID: 25747173»PubMed
  51. Söderström M, Aho PS, Lepäntalo M ym. The influence of the characteristics of ischemic tissue lesions on ulcer healing time after infrainguinal bypass for critical leg ischemia. J Vasc Surg 2009;49:932-7 «PMID: 19223145»PubMed
  52. Sen P, Demirdal T, Emir B. Meta-analysis of risk factors for amputation in diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2019;35:e3165 «PMID: 30953392»PubMed
  53. Cacoub PP, Abola MT, Baumgartner I ym. Cardiovascular risk factor control and outcomes in peripheral artery disease patients in the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry. Atherosclerosis 2009;204:e86-92 «PMID: 19054514»PubMed
  54. Lovell M, Harris K, Forbes T ym. Peripheral arterial disease: lack of awareness in Canada. Can J Cardiol 2009;25:39-45 «PMID: 19148341»PubMed
  55. Hirsch AT, Murphy TP, Lovell MB ym. Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease: the first national PAD public awareness survey. Circulation 2007;116:2086-94 «PMID: 17875966»PubMed
  56. Valentine RJ, Guerra R, Stephan P ym. Family history is a major determinant of subclinical peripheral arterial disease in young adults. J Vasc Surg 2004;39:351-6 «PMID: 14743135»PubMed
  57. Wassel CL, Loomba R, Ix JH ym. Family history of peripheral artery disease is associated with prevalence and severity of peripheral artery disease: the San Diego population study. J Am Coll Cardiol 2011;58:1386-92 «PMID: 21920269»PubMed
  58. Khaleghi M, Isseh IN, Bailey KR ym. Family history as a risk factor for peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2014;114:928-32 «PMID: 25107577»PubMed
  59. European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Committee for Science Guidelines., EACPR., Corrà U ym. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training: key components of the position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur Heart J 2010;31:1967-74 «PMID: 20643803»PubMed
  60. Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T ym. Distal pulse palpation: is it reliable? World J Surg 1999;23:252-5 «PMID: 9933695»PubMed
  61. Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006;295:536-46 «PMID: 16449619»PubMed
  62. Mani K, Alund M, Björck M ym. Screening for abdominal aortic aneurysm among patients referred to the vascular laboratory is cost-effective. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:208-16 «PMID: 19942460»PubMed
  63. Langbein WE, Collins EG, Orebaugh C ym. Increasing exercise tolerance of persons limited by claudication pain using polestriding. J Vasc Surg 2002;35:887-93 «PMID: 12021703»PubMed
  64. Alund M, Mani K, Wanhainen A. Selective screening for abdominal aortic aneurysm among patients referred to the vascular laboratory. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:669-74 «PMID: 18258461»PubMed
  65. Wolf YG, Otis SM, Schwend RB ym. Screening for abdominal aortic aneurysms during lower extremity arterial evaluation in the vascular laboratory. J Vasc Surg 1995;22:417-21; discussion 421-3 «PMID: 7563402»PubMed
  66. Jamrozik K, Norman PE, Spencer CA ym. Screening for abdominal aortic aneurysm: lessons from a population-based study. Med J Aust 2000;173:345-50 «PMID: 11062788»PubMed
  67. Cheng X, Mao JM, Xu X ym. Post-occlusive reactive hyperemia in patients with peripheral vascular disease. Clin Hemorheol Microcirc 2004;31:11-21 «PMID: 15272149»PubMed
  68. Cisek PL, Eze AR, Comerota AJ ym. Microcirculatory compensation to progressive atherosclerotic disease. Ann Vasc Surg 1997;11:49-53 «PMID: 9061139»PubMed
  69. Korhonen P, Aarnio P. Valtimotaudin riski voidaan arvioida ABI-mittauksella. Suom Lääkäril 2009;64:3202-7. http://www.laakarilehti.fi/files/nostot/nosto39_1.pdf
  70. Xu D, Zou L, Xing Y ym. Diagnostic value of ankle-brachial index in peripheral arterial disease: a meta-analysis. Can J Cardiol 2013;29:492-8 «PMID: 22926041»PubMed
  71. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018;39:763-816 «PMID: 28886620»PubMed
  72. Suominen V, Rantanen T, Venermo M ym. Prevalence and risk factors of PAD among patients with elevated ABI. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:709-14 «PMID: 18313338»PubMed
  73. Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association between elevated ankle systolic pressures and peripheral occlusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects. J Vasc Surg 2008;48:1197-203 «PMID: 18692981»PubMed
  74. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. Editor's Choice - 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:305-368 «PMID: 28851596»PubMed
  75. Tehan PE, Santos D, Chuter VH. A systematic review of the sensitivity and specificity of the toe-brachial index for detecting peripheral artery disease. Vasc Med 2016;21:382-9 «PMID: 27165712»PubMed
  76. Ankle Brachial Index Collaboration., Fowkes FG, Murray GD ym. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;300:197-208 «PMID: 18612117»PubMed
  77. Criqui MH, McClelland RL, McDermott MM ym. The ankle-brachial index and incident cardiovascular events in the MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol 2010;56:1506-12 «PMID: 20951328»PubMed
  78. Thulesius O, Gjöres JE. Use of Doppler shift detection for determining peripheral arterial blood pressure. Angiology 1971;22:594-603 «PMID: 5121560»PubMed
  79. Kunnamo I. Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa. Lääkärin tietokannat 16.8.2018, ykt00144
  80. Widmer LW, Vikatmaa P, Aho P ym. Reliability and repeatability of toe pressures measured with laser Doppler and portable and stationary photoplethysmography devices. Ann Vasc Surg 2012;26:404-10 «PMID: 22285350»PubMed
  81. Collins TC, Suarez-Almazor M, Peterson NJ. An absent pulse is not sensitive for the early detection of peripheral arterial disease. Fam Med 2006;38:38-42 «PMID: 16378257»PubMed
  82. Stein R, Hriljac I, Halperin JL ym. Limitation of the resting ankle-brachial index in symptomatic patients with peripheral arterial disease. Vasc Med 2006;11:29-33 «PMID: 16669410»PubMed
  83. Guo X, Li J, Pang W ym. Sensitivity and specificity of ankle-brachial index for detecting angiographic stenosis of peripheral arteries. Circ J 2008;72:605-10 «PMID: 18362433»PubMed
  84. Niazi K, Khan TH, Easley KA. Diagnostic utility of the two methods of ankle brachial index in the detection of peripheral arterial disease of lower extremities. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68:788-92 «PMID: 17039537»PubMed
  85. Peräkylä T, Tikkanen H, von Knorring J ym. Poor reproducibility of exercise test in assessment of claudication. Clin Physiol 1998;18:187-93 «PMID: 9649906»PubMed
  86. Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  87. Mach F, Baigent C, Catapano AL ym. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111-188 «PMID: 31504418»PubMed
  88. Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  89. Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP ym. Statin therapy and long-term adverse limb outcomes in patients with peripheral artery disease: insights from the REACH registry. Eur Heart J 2014;35:2864-72 «PMID: 24585266»PubMed
  90. Murphy SA, Cannon CP, Blazing MA ym. Reduction in Total Cardiovascular Events With Ezetimibe/Simvastatin Post-Acute Coronary Syndrome: The IMPROVE-IT Trial. J Am Coll Cardiol 2016;67:353-361 «PMID: 26821621»PubMed
  91. Bonaca MP, Nault P, Giugliano RP ym. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering With Evolocumab and Outcomes in Patients With Peripheral Artery Disease: Insights From the FOURIER Trial (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk). Circulation 2018;137:338-350 «PMID: 29133605»PubMed
  92. Heikkinen M, Salmenperä M, Lepäntalo A ym. Diabetes care for patients with peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:583-91 «PMID: 17368940»PubMed
  93. Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J ym. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018;41:2669-2701 «PMID: 30291106»PubMed
  94. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care 2018;41:S1-S2 «PMID: 29222369»PubMed
  95. Armstrong EJ, Ryan MP, Baker ER ym. Risk of major amputation or death among patients with critical limb ischemia initially treated with endovascular intervention, surgical bypass, minor amputation, or conservative management. J Med Econ 2017;20:1148-1154 «PMID: 28760065»PubMed
  96. Verma S, Mazer CD, Al-Omran M ym. Cardiovascular Outcomes and Safety of Empagliflozin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Peripheral Artery Disease: A Subanalysis of EMPA-REG OUTCOME. Circulation 2018;137:405-407 «PMID: 29133602»PubMed
  97. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A ym. 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2020;63:221-228 «PMID: 31853556»PubMed
  98. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  99. Williams B, Mancia G, Spiering W ym. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39:3021-3104 «PMID: 30165516»PubMed
  100. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators., Yusuf S, Sleight P ym. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53 «PMID: 10639539»PubMed
  101. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C ym. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2017;135:e686-e725 «PMID: 27840332»PubMed
  102. ONTARGET Investigators., Yusuf S, Teo KK ym. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-59 «PMID: 18378520»PubMed
  103. Armstrong EJ, Chen DC, Singh GD ym. Angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker use is associated with reduced major adverse cardiovascular events among patients with critical limb ischemia. Vasc Med 2015;20:237-44 «PMID: 25835349»PubMed
  104. Paravastu SC, Mendonca DA, Da Silva A. Beta blockers for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD005508 «PMID: 24027118»PubMed
  105. Aronow WS, Ahn C. Effect of beta blockers on incidence of new coronary events in older persons with prior myocardial infarction and symptomatic peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2001;87:1284-6 «PMID: 11377356»PubMed
  106. Fowkes FG, Price JF, Stewart MC ym. Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:841-8 «PMID: 20197530»PubMed
  107. Belch J, MacCuish A, Campbell I ym. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840 «PMID: 18927173»PubMed
  108. Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  109. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  110. Stabiili sepelvaltimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  111. ST-nousuinfarkti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  112. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration., Baigent C, Blackwell L ym. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849-60 «PMID: 19482214»PubMed
  113. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39 «PMID: 8918275»PubMed
  114. Hiatt WR, Fowkes FG, Heizer G ym. Ticagrelor versus Clopidogrel in Symptomatic Peripheral Artery Disease. N Engl J Med 2017;376:32-40 «PMID: 27959717»PubMed
  115. Sobel M, Verhaeghe R. Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:815S-843S «PMID: 18574279»PubMed
  116. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J ym. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017;377:1319-1330 «PMID: 28844192»PubMed
  117. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS ym. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med 2020;382:1994-2004 «PMID: 32222135»PubMed
  118. Hageman D, Fokkenrood HJ, Gommans LN ym. Supervised exercise therapy versus home-based exercise therapy versus walking advice for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2018;4:CD005263 «PMID: 29627967»PubMed
  119. Bulinska K, Kropielnicka K, Jasinski T ym. Nordic pole walking improves walking capacity in patients with intermittent claudication: a randomized controlled trial. Disabil Rehabil 2016;38:1318-24 «PMID: 26305413»PubMed
  120. Spafford C, Oakley C, Beard JD. Randomized clinical trial comparing Nordic pole walking and a standard home exercise programme in patients with intermittent claudication. Br J Surg 2014;101:760-7 «PMID: 24760745»PubMed
  121. Liikunta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 15.5.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  122. Momsen AH, Jensen MB, Norager CB ym. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis of robust randomised controlled studies. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:463-74 «PMID: 19586783»PubMed
  123. Aung PP, Maxwell HG, Jepson RG ym. Lipid-lowering for peripheral arterial disease of the lower limb. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD000123 «PMID: 17943736»PubMed
  124. Fernández S, Parodi JC, Moscovich F ym. Reversal of Lower-Extremity Intermittent Claudication and Rest Pain by Hydration. Ann Vasc Surg 2018;49:1-7 «PMID: 29481920»PubMed
  125. Pandey A, Banerjee S, Ngo C ym. Comparative Efficacy of Endovascular Revascularization Versus Supervised Exercise Training in Patients With Intermittent Claudication: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JACC Cardiovasc Interv 2017;10:712-724 «PMID: 28385410»PubMed
  126. Mills JL Sr. Open bypass and endoluminal therapy: complementary techniques for revascularization in diabetic patients with critical limb ischaemia. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S34-9 «PMID: 18384110»PubMed
  127. Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:731-6 «PMID: 17296318»PubMed
  128. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S181-7 «PMID: 18442189»PubMed
  129. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. The development of global consensus guidelines on the management of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S116-8 «PMID: 18442162»PubMed
  130. Hinchliffe RJ, Valk GD, Apelqvist J ym. A systematic review of the effectiveness of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S119-44 «PMID: 18442185»PubMed
  131. Vietto V, Franco JV, Saenz V ym. Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2018;1:CD006544 «PMID: 29318581»PubMed
  132. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T ym. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925-34 «PMID: 16325694»PubMed
  133. Demasi RJ, Snyder SO, Wheeler JR ym. Intraoperative iliac artery stents: combination with infra-inguinal revascularization procedures. Am Surg 1994;60:854-9 «PMID: 7978681»PubMed
  134. Silva MB Jr, Hobson RW 2nd, Jamil Z ym. A program of operative angioplasty: endovascular intervention and the vascular surgeon. J Vasc Surg 1996;24:963-71; discussion 971-3 «PMID: 8976350»PubMed
  135. Liu C, Guan H, Li Y ym. Combined intraoperative iliac artery stents and femoro-popliteal bypass for multilevel atherosclerotic occlusive disease. Chin Med Sci J 2001;16:165-8 «PMID: 12899330»PubMed
  136. Sinci V, Kalaycioglu S, Halit V ym. Long-term effects of combined iliac dilatation and distal arterial surgery. Int Surg 2000;85:13-7 «PMID: 10817424»PubMed
  137. Antoniou GA, Sfyroeras GS, Karathanos C ym. Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:616-22 «PMID: 19616976»PubMed
  138. Dosluoglu HH, Lall P, Cherr GS ym. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease. J Vasc Surg 2010;51:1425-1435.e1 «PMID: 20488323»PubMed
  139. Matsagkas M, Kouvelos G, Arnaoutoglou E ym. Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and severe common femoral artery atherosclerosis. Ann Vasc Surg 2011;25:1063-9 «PMID: 22023941»PubMed
  140. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J ym. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: A survival prediction model to facilitate clinical decision making. J Vasc Surg 2010;51:52S-68S «PMID: 20435262»PubMed
  141. Diehm N, Shang A, Silvestro A ym. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:59-63 «PMID: 16269257»PubMed
  142. Conrad MC. Large and small artery occlusion in diabetics and nondiabetics with severe vascular disease. Circulation 1967;36:83-91 «PMID: 6027218»PubMed
  143. STRANDNESS DE Jr, PRIEST RE, GIBBONS GE. COMBINED CLINICAL AND PATHOLOGIC STUDY OF DIABETIC AND NONDIABETIC PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE. Diabetes 1964;13:366-72 «PMID: 14210680»PubMed
  144. Saarinen E, Kauhanen P, Söderström M ym. Long-term Results of Inframalleolar Bypass for Critical Limb Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016;52:815-822 «PMID: 27707633»PubMed
  145. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C ym. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med 2006;354:1879-88 «PMID: 16672699»PubMed
  146. Schillinger M, Sabeti S, Dick P ym. Sustained benefit at 2 years of primary femoropopliteal stenting compared with balloon angioplasty with optional stenting. Circulation 2007;115:2745-9 «PMID: 17502568»PubMed
  147. Spreen MI, Martens JM, Knippenberg B ym. Long-Term Follow-up of the PADI Trial: Percutaneous Transluminal Angioplasty Versus Drug-Eluting Stents for Infrapopliteal Lesions in Critical Limb Ischemia. J Am Heart Assoc 2017;6: «PMID: 28411244»PubMed
  148. Dake MD, Ansel GM, Jaff MR ym. Durable Clinical Effectiveness With Paclitaxel-Eluting Stents in the Femoropopliteal Artery: 5-Year Results of the Zilver PTX Randomized Trial. Circulation 2016;133:1472-83; discussion 1483 «PMID: 26969758»PubMed
  149. Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P ym. Risk of Death Following Application of Paclitaxel-Coated Balloons and Stents in the Femoropopliteal Artery of the Leg: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc 2018;7:e011245 «PMID: 30561254»PubMed
  150. Bosch JL, Hunink MG. Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology 1997;204:87-96 «PMID: 9205227»PubMed
  151. Matsi PJ, Manninen HI. Complications of lower-limb percutaneous transluminal angioplasty: a prospective analysis of 410 procedures on 295 consecutive patients. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21:361-6 «PMID: 9853140»PubMed
  152. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC ym. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008;47:975-981 «PMID: 18372148»PubMed
  153. Klinkert P, Post PN, Breslau PJ ym. Saphenous vein versus PTFE for above-knee femoropopliteal bypass. A review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:357-62 «PMID: 15015183»PubMed
  154. Arvela E, Venermo M, Söderström M ym. Outcome of infrainguinal single-segment great saphenous vein bypass for critical limb ischemia is superior to alternative autologous vein bypass, especially in patients with high operative risk. Ann Vasc Surg 2012;26:396-403 «PMID: 22285375»PubMed
  155. Arvela E, Söderström M, Albäck A ym. Arm vein conduit vs prosthetic graft in infrainguinal revascularization for critical leg ischemia. J Vasc Surg 2010;52:616-23 «PMID: 20615645»PubMed
  156. Lindholt JS, Gottschalksen B, Johannesen N ym. The Scandinavian Propaten(®) trial - 1-year patency of PTFE vascular prostheses with heparin-bonded luminal surfaces compared to ordinary pure PTFE vascular prostheses - a randomised clinical controlled multi-centre trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41:668-73 «PMID: 21376643»PubMed
  157. Belch JJ, Dormandy J, CASPAR Writing Committee. ym. Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial. J Vasc Surg 2010;52:825-33, 833.e1-2 «PMID: 20678878»PubMed
  158. Chang BB, Darling RC 3rd, Paty PS ym. Expeditious management of ischemic invasive foot infections. Cardiovasc Surg 1996;4:792-5 «PMID: 9013012»PubMed
  159. Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. The role of early surgical debridement and revascularization in patients with diabetes and deep foot space abscess: retrospective review of 106 patients with diabetes. J Foot Ankle Surg 2006;45:220-6 «PMID: 16818148»PubMed
  160. Langer V, Bhandari PS, Rajagopalan S ym. Negative pressure wound therapy as an adjunct in healing of chronic wounds. Int Wound J 2015;12:436-42 «PMID: 23855645»PubMed
  161. Yao M, Fabbi M, Hayashi H ym. A retrospective cohort study evaluating efficacy in high-risk patients with chronic lower extremity ulcers treated with negative pressure wound therapy. Int Wound J 2014;11:483-8 «PMID: 23163962»PubMed
  162. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;58:S1-S109.e33 «PMID: 31182334»PubMed
  163. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A ym. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014;35:2383-431 «PMID: 25086026»PubMed
  164. Biccard BM, Scott DJA, Chan MTV ym. Myocardial Injury After Noncardiac Surgery (MINS) in Vascular Surgical Patients: A Prospective Observational Cohort Study. Ann Surg 2018;268:357-363 «PMID: 28486392»PubMed
  165. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ ym. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999;341:1789-94 «PMID: 10588963»PubMed
  166. POISE Study Group., Devereaux PJ, Yang H ym. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-47 «PMID: 18479744»PubMed
  167. Schouten O, Boersma E, Hoeks SE ym. Fluvastatin and perioperative events in patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 2009;361:980-9 «PMID: 19726772»PubMed
  168. Venermo M, Sprynger M, Desormais I ym. Editor's Choice - Follow-up of Patients After Revascularisation for Peripheral Arterial Diseases: A Consensus Document From the European Society of Cardiology Working Group on Aorta and Peripheral Vascular Diseases and the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;58:641-653 «PMID: 31685166»PubMed
  169. Dick F, Ricco JB, Davies AH ym. Chapter VI: Follow-up after revascularisation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42 Suppl 2:S75-90 «PMID: 22172475»PubMed
  170. McBride OMB, Mofidi R, Griffiths GD ym. Development of a Decision Tree to Streamline Infrainguinal Vein Graft Surveillance. Ann Vasc Surg 2016;36:182-189 «PMID: 27354322»PubMed
  171. Saarinen E, Laukontaus SJ, Albäck A ym. Duplex surveillance after endovascular revascularisation for critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;47:418-21 «PMID: 24560305»PubMed
  172. Luther M. Treatment of chronic critical leg ischaemia--a cost benefit analysis. Ann Chir Gynaecol Suppl 1997;213:1-142 «PMID: 9373713»PubMed
  173. Cheshire NJ, Noone MA, Wolfe JH. Re-intervention after vascular surgery for critical leg ischaemia. Eur J Vasc Surg 1992;6:545-50 «PMID: 1397351»PubMed
  174. Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW ym. Determinants of functional outcome after revascularization for critical limb ischemia: an analysis of 1000 consecutive vascular interventions. J Vasc Surg 2006;44:747-55; discussion 755-6 «PMID: 16926083»PubMed
  175. Seeger JM, Pretus HA, Carlton LC ym. Potential predictors of outcome in patients with tissue loss who undergo infrainguinal vein bypass grafting. J Vasc Surg 1999;30:427-35 «PMID: 10477635»PubMed
  176. Tarry WC, Walsh DB, Birkmeyer NJ ym. Fate of the contralateral leg after infrainguinal bypass. J Vasc Surg 1998;27:1039-47; discussion 1047-8 «PMID: 9652466»PubMed
  177. Bodily KC, Burgess EM. Contralateral limb and patient survival after leg amputation. Am J Surg 1983;146:280-2 «PMID: 6881456»PubMed
  178. Keo H, Grob E, Guggisberg F ym. Long-term effects of supervised exercise training on walking capacity and quality of life in patients with intermittent claudication. Vasa 2008;37:250-6 «PMID: 18690592»PubMed
  179. Regensteiner JG, Hiatt WR, Coll JR ym. The impact of peripheral arterial disease on health-related quality of life in the Peripheral Arterial Disease Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival (PARTNERS) Program. Vasc Med 2008;13:15-24 «PMID: 18372434»PubMed
  180. Lepäntalo M, Ahokas T, Heinänen T ym. Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella. Duodecim 2009;125:457-65 «http://www.duodecimlehti.fi/duo97876»6
  181. Vuorisalo S, Venermo M, Ikonen T ym. Mitä tiedetään verisuonikirurgian vaikuttavuudesta? Duodecim 2009;125:448-55 «http://www.duodecimlehti.fi/duo97875»7
  182. Luther M. Surgical treatment for chronic critical leg ischaemia: a 5 year follow-up of socioeconomic outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:452-9 «PMID: 9166267»PubMed
  183. Armstrong EJ, Ryan MP, Baker ER ym. Risk of major amputation or death among patients with critical limb ischemia initially treated with endovascular intervention, surgical bypass, minor amputation, or conservative management. J Med Econ 2017;20:1148-1154 «PMID: 28760065»PubMed
  184. Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014. Saatavilla: www.kaypahoito.fi

A

Asetyylisalisyylihappo (ASA) ja alaraajojen tukkivan valtimotaudin sekundaaripreventio

Sekundaaripreventiossa asetyylisalisyylihappo (ASA) estää noin neljäsosan kardiovaskulaarisista tapahtumista alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla.

A

Asetyylisalisyylihappo (ASA) ja oireeton alaraajojen tukkiva valtimotauti

Primaaripreventiossa asetyylisalisyylihaposta (ASA) ei ole osoitettu hyötyä oireetonta alaraajan tukkivaa valtimotautia sairastaville.

A

Liikunta ja katkokävely

Säännöllinen liikunta pidentää katkokävelypotilaan kävelymatkaa.

A

Rivaroksabaani ja ASA alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla potilailla

ASA:n (100 mg x 1/vrk) ja pieniannoksisen rivaroksabaanin (2,5 mg x 2/vrk) yhdistelmähoito vähentää kuolleisuutta, sydän- ja verisuonitapahtumia ja haitallisia raajatapahtumia alaraajan tukkivaa valtimotautia sairastavilla potilailla, joilla on stabiili koronaaritauti.

B

Eri kuvantamistutkimukset valtimotukosten diagnostiikassa

Dupleksikaikututkimuksen, varjoainetehosteisen magneettiangiografian ja CT-angiografian diagnostinen varmuus on ilmeisesti verrattavissa DSA:han (sensitiivisyys ja spesifisyys ≥ 80 %) yli 50 % ahtaumissa ja valtimotukoksissa polven yläpuolella.

B

Ohjattu liikunta katkokävelyn hoitona

Vähintään 3 kuukauden ajan jatkunut ohjattu liikunta katkokävelypotilailla lisää merkittävästi kävelymatolla mitattua kävelymatkaa verrattuna sekä ohjeistettuun kotona tapahtuvaan liikuntaan että annettuun kävelysuositukseen.

B

PTA vs. stenttaus iliakasuonten alueella

Lonkkavaltimoiden tukoksissa pallolaajennus ja stenttaus ilmeisesti johtaa parempaan hemodynaamiseen tulokseen kuin pelkkä pallolaajennus.

B

Rivaroksabaani ja ASA alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla alaraajojen verenkiertoa parantavan leikkauksen jälkeen

ASAn (100 mg x 1/vrk) ja pieniannoksisen rivaroksabaanin (2,5 mg x 2/vrk) yhdistelmähoito ilmeisesti vähentää pelkkää ASAa (100 mg x 1/vrk) tehokkaammin yhteenlaskettua akuutin alaraajaiskemian, verisuoniperäisen amputaation, sydäninfarktin, iskeemisen aivohalvauksen ja kardiovaskulaarisen kuoleman ilmaantuvuutta alaraajan verenkiertoa parantavan toimenpiteen jälkeen 3 vuoden seurannassa.

B

Statiinit ja katkokävely

Statiineilla on ilmeisesti positiivinen vaikutus katkokävelypotilaan kävelymatkaan.

B

Stenttaus metallistentillä vs. PTA femoropopliteaalisuonten alueella

Primaarinen stenttaus ilmeisesti parantaa lyhyen aikavälin primaarista suonen aukipysyvyyttä mutta se ei tarjoa pitkäaikaista etua selektiiviseen stenttaukseen yhdistettyyn PTA:han verrattuna femoropopliteaalialueella.

B

Transkutaaninen happiosapaine ääreisverenkierron arvioinnissa

Transkutaanisen happiosapaineen (TcPO2) avulla voidaan ilmeisesti ennustaa haavan paranemista etenkin diabeetikoilla.

B

Väestötason seulonnan ja verisuonitautien hoidon vaikutus kuolleisuuteen

65–74-vuotiaiden miesten yhdistetty vatsa-aortan aneurysman, perifeerisen valtimotaudin ja verenpainetaudin seulonta ilmeisesti vähentää kokonaiskuolleisuutta.

C

Femoropopliteaalialueen tukosten hoito

Reisivaltimon pitkissä tukoksissa kirurgisella ohitusleikkauksella saatetaan saavuttaa pitkäaikaisempi hyöty kuin suonensisäisellä toimenpiteellä.

C

Kävelymattotesti alaraajojen valtimotaudin diagnostiikassa

Kävelymattotestissä mitattavista muuttujista rasituksen jälkeinen ABI:n lasku lienee diagnostinen ja luotettavimmin toistettavissa alaraajojen valtimotaudin diagnostiikassa.

C

Lääkehoidon merkitys raajan menetysuhkaan kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa

Lääkehoidolla ei liene amputaatioita vähentävää vaikutusta tai se on marginaalinen kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa.

C

Matala ABI oireettomalla tai katkokävelyä sairastavalla potilaalla

Nilkka-olkavarsi painesuhde ja varvaspaine ennustanevat valtimotaudin kulkua paremmin kuin kliiniset oireet.

C

Suonensisäisen hoidon ja avoimen ohituskirurgian tulokset hoidettaessa kroonista raajaa uhkaavaa iskemiaa

Suonensisäisen hoidon ja avoimen ohituskirurgian tuloksissa ei liene eroa kroonista raajaa uhkaavaa iskemiaa hoidettaessa, mutta tutkimusnäyttö on niukkaa. Jos potilaan elinajanennuste on yli 2 vuotta ja potilaan oma laskimo on käytettävissä ohitusmateriaaliksi, kirurginen hoito saattaa olla suositeltava ensisijainen hoitomuoto.

C

Verisuonisiirteen ultraääniseuranta

Ultraääniseurannasta saattaa olla hyötyä laskimo-ohitteiden seurannassa erityisesti diabeetikoilla ja suuren tukosriskin ohitteessa.

C

Yhtenäinen valtimolinja jalkaterään asti kroonisen raajaa uhkaavan iskemian hoitona

Kroonisessa raajaa uhkaavassa iskemiassa lienee hyödyllistä aikaansaada yhtenäinen valtimolinja jalkaterään.

Eriasteisen alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus
Keskimääräinen sekundaarinen (eli lisätoimenpiteillä avustettu) 5 vuoden auki pysyvyys (%) nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla
Keskimääräinen viiden vuoden auki pysyvyys (%) aortoiliakaalisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla
Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian riskitekijät
Sepelvaltimotaudin ja aivovaltimotaudin esiintyvyys alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavilla (nilkka-olkavarsipainesuhde, ABI ≤ 0,9)
Tukkivan valtimotaudin esiintyvyys maailmanlaajuisesti
Ääreisvaltimotaudin riskitekijät matalan, keskimääräisen ja korkean tulotason maissa