Sydämen vajaatoiminta
Ota käyttöön
- Taulukko: Sydämen vajaatoiminnan yhteydessä tavattavia oireita ja löydöksiä «Sydämen vajaatoiminnan yhteydessä tavattavia oireita ja löydöksiä...»2
- Taulukko: Diastolisen sydämen vajaatoiminnan syitä ja mekanismeja «Diastolisen sydämen vajaatoiminnan syitä ja mekanismeja. Lähde . ...»3
- Taulukko: Sydämen vajaatoiminnan etiologian kirjo «Sydämen vajaatoiminnan etiologian kirjo. Muokattu Kardiologian oppikirjan 2023 taulukosta taulukosta 43.20 (artikkeli Sydämen vajaatoiminnan syysairaudet) ...»5
- Taulukko: Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset «Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»8
- Taulukko: Sydämen vajaatoimintapotilailla esiintyvät aiheuttaja- ja liitännäissairaudet «Sydämen vajaatoimintapotilailla esiintyvät aiheuttaja- ja liitännäissairaudet ...»10
- Lisätietoa: Sydämen vajaatoimintapotilaan voimaharjoittelun portaittainen eteneminen «Sydämen vajaatoimintapotilaan voimaharjoittelun portaittainen eteneminen»1
- Lisätietoa: Sydämen vajaatoimintapotilaan kestävyysharjoittelun vaiheet «Sydämen vajaatoimintapotilaan kestävyysharjoittelun vaiheet»2
- Lisätietoa: Vaiheittainen hengitysharjoitteluohjelma «Vaiheittainen hengitysharjoitteluohjelma»3
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sanoma
- Sydämen vajaatoiminnassa hoitovalinnat nojaavat tietoon taustalla olevan sydänsairauden tyypistä, vasemman kammion supistuvuudesta ja oireyhtymän vaikeusasteesta.
- Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoidon eri vaiheet edellyttävät laaja-alaista terveydenhuollon eri toimijoiden yhteistyötä.
- Vajaatoiminnan lääke- ja laitehoidosta tilanteissa, joissa vasemman kammion supistuvuus on todettu heikentyneeksi (systolinen sydämen vajaatoiminta), on runsaasti tutkimusnäyttöä.
- Sydämen vajaatoiminnassa, jossa vasemman kammion supistuvuus on normaali tai korkeintaan hieman heikentynyt (diastolinen sydämen vajaatoiminta), tutkimusnäyttö ennustetta parantavasta lääkehoidosta on lisääntynyt.
- Kuntouttavan liikunnan (= liikunta-alan koulutuksen saaneen henkilön tai terveydenhuollon ammattihenkilön ohjauksessa tai ohjeiden mukaan toteutetun liikunnan) on osoitettu vaikuttavan myönteisesti sydämen vajaatoimintapotilaan elämänlaatuun, fyysiseen suorituskykyyn ja oireiluun sekä parantavan ennustetta.
- Verenpainetaudin ja sepelvaltimotaudin hyvä hoito auttaa ehkäisemään sekä sydämen vajaatoimintaa että todetun sydämen vajaatoiminnan pahenemista.
- Potilaan omahoidon tukemisella voidaan vähentää sairaalahoidon tarvetta ja parantaa elämänlaatua.
- Erityisesti monisairailla sydämen vajaatoimintapotilailla potilas-lääkärisuhteen ja hoidon jatkuvuus on keskeistä.
- Sekä sydämen vajaatoiminnan että syysairauden diagnoosien kirjaamista tarvitaan edistämään hoidon kehittämistä ja laadun parantamista.
- Palliatiivisen hoidon tarpeen oikea-aikainen arviointi parantaa sydämen vajaatoimintapotilaan elämänlaatua ja sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoitoa sekä vähentää sairaalahoidon tarvetta.
Tiivistelmä ja potilasversio
- Suosituksen tiivistelmä «Sydämen vajaatoiminta»1
- Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi ja ruotsiksi (päivityksessä)
Tavoitteet
- Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa sydämen vajaatoiminnan ehkäisyä, diagnostiikkaa ja hoitoa ja siten vähentää sydämen vajaatoimintaan liittyviä kuolemia ja sairaalahoidon tarvetta sekä parantaa elämänlaatua.
Kohderyhmät
- Suositus on tarkoitettu sydämen vajaatoimintaa perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja erikoissairaanhoidossa hoitaville, apteekkihenkilökunnalle sekä sydämen vajaatoiminnan ehkäisyn, hoidon ja kuntoutuksen ohjelmia suunnitteleville ja toteuttaville.
Määritelmä
- Sydämen vajaatoiminta on oireyhtymä, jonka syynä on elimistön tarpeisiin nähden riittämätön verenkierto sydämen pumppaustoiminnan vajauksen takia. Taustalla voi olla monenlaisia sydänsairauksia ja mekanismeja.
- Sydämen toimintahäiriö aiheuttaa tyypillisiä oireita (esim. suorituskyvyn heikkeneminen ja hengenahdistus) ja löydöksiä (esim. keuhkokongestio, kohonnut kaulalaskimopaine ja perifeeriset turvotukset).
- Sydän- ja verenkiertosairauden aiheuttamasta sydämen toimintahäiriöstä sekä kongestiosta tulee olla objektiivinen osoitus (kuva «Sydämen vajaatoiminnan yleinen määritelmä»1 ja taulukko «Sydämen vajaatoiminnan päämuotojen diagnostiset kriteerit...»1) «Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, ym. Universal def...»1, «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.
Systolinen sydämen vajaatoiminta (HFrEF) | Diastolinen sydämen vajaatoiminta (HFpEF) |
---|---|
1. Vajaatoiminnalle tyypilliset oireet | 1. Vajaatoiminnalle tyypilliset oireet |
2. Vajaatoiminnalle ominaiset kliiniset löydökset | 2. Vajaatoiminnalle ominaiset kliiniset löydökset |
3. Heikentynyt vasemman kammion supistusvireys (LVEF ≤ 40 %) kuvantamistutkimuksessa | 3. Normaali (LVEF ≥ 50 %) tai vain lievästi heikentynyt (LVEF 41–49 %) vasemman kammion supistusvireys kuvantamistutkimuksessa |
4. Kohonneeseen sydämen vasemman puolen täyttöpaineeseen viittaava löydös | |
Rakenteellinen ja toiminnallinen muutos kuvantamistutkimuksessa: | |
|
|
|
|
tai suurentunut natriureettisten peptidien (NP) pitoisuus |
Terminologia ja luokittelu
- Sydämen vajaatoiminta voidaan luokitella monella tavalla (ks. kohdat 1–4): sydämen vajaatoiminnan kliinisen vaiheen (A–D) mukaan, uuteen, äkilliseen tai krooniseen sydämen vajaatoimintaan sekä perinteisesti vasemman kammion supistusvireyden (ejektiofraktion, EF) mukaan systoliseen ja diastoliseen vajaatoimintaan «Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, ym. Universal def...»1, «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2, «Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, ym. 2022 AHA...»3. Vajaatoiminnan vaikeusastetta kuvataan NYHA-luokituksella.
1) Sydämen vajaatoiminnan vaiheet
- Sydämen vajaatoiminta luokitellaan neljään kliiniseen vaiheeseen (kuvat «Sydämen vajaatoiminnan vaiheet»2, «Sydämen vajaatoiminnan eri vaiheet ja kongestion vaikeutuminen»3).
- Vaihe A: Riski sairastua sydämen vajaatoimintaan, mutta ei rakenteellisia tai toiminnallisia muutoksia sydämessä. Ei sydämen vajaatoimintaan liittyviä oireita.
- Vaihe B: Sydämen vajaatoiminnan esivaihe. Ei sydämen vajaatoimintaan liittyviä oireita, mutta sydämessä todettavissa rakenteellisia (LVH) tai toiminnallisia poikkeavuuksia (alentunut EF, poikkeava diastolinen toiminta) tai lievästi suurentuneita natriureettisten peptidien (NP) pitoisuuksia.
- Vaihe C: Oireinen sydämen vajaatoiminta. Oireita ja löydöksiä, jotka johtuvat sydämen toiminnan häiriintymisestä. Vaiheeseen liittyy poikkeava hemodynamiikka, ja natriureettisten peptidien pitoisuus on selvästi suurentunut. Hoidon myötä oireet ja löydökset voivat väistyä, mutta manifesti sydämen vajaatoiminta pysyy vaiheessa C (tai etenee vaiheeseen D).
- Vaihe D: Vaikea-asteinen sydämen vajaatoiminta. Tilaa kuvastavat vaikeat sydämen vajaatoimintaoireet, toistuvat sairaalahoitojaksot ja vajaatoimintaan liittyvät muiden elinten (munuaiset, keuhkot, maksa, ääreisverenkierto) kuormitusmuutokset.
- Vaiheessa A tavoite on hoitaa vajaatoiminnan riskitekijöitä. Vaiheessa B tavoite on lisäksi hoitaa rakenteellista sydänsairautta ja näin estää vajaatoiminnan kehittyminen. Vaiheissa C ja D tavoite on lievittää oireita ja vähentää (sairastavuutta) sairaalahoidon tarvetta ja kuolleisuutta.
2) Uusi, äkillinen ja krooninen sydämen vajaatoiminta
Uusi sydämen vajaatoiminta
- Kliininen ilmentymä (sydämen vajaatoiminnan oireet ja löydökset, vaihe C) todetaan ensimmäistä kertaa, eikä potilaalla ole tiedossa olevaa sydämen vajaatoimintaa.
- Sydämen vajaatoiminnan ensi-ilmentymä voi olla hidas tai äkillinen.
- Hitaasti kehittyvä sydämen vajaatoiminnan ensi-ilmentymä on diagnostiikan kannalta haasteellisin.
Äkillinen (akuutti) sydämen vajaatoiminta
- Sydämen vajaatoiminnan oireet kehittyvät tai pahenevat nopeasti niin, että potilas tarvitsee ennalta suunnittelematonta hoitoa joko polikliinisesti tai useimmiten sairaalassa.
- Äkillinen sydämen vajaatoiminta voi olla sydämen vajaatoiminnan ensi-ilmentymä (uusi sydämen vajaatoiminta) tai kroonisen sydämen vajaatoiminnan (aiemmin diagnosoitu sydämen vajaatoiminta) pahenemisvaihe.
- Oireet voivat pahentua joko päivien tai viikkojen kuluessa tai hyvin nopeasti (enintään muutamissa tunneissa).
Krooninen sydämen vajaatoiminta
- Sydämen vajaatoiminta (vaihe C/D) on lähes poikkeuksetta pitkäaikainen (krooninen), vaikka potilas voi olla vähäoireinen tai oireeton.
- Krooninen sydämen vajaatoiminta voi olla vakaaoireinen, mutta siinä esiintyy usein myös akuutteja pahenemisvaiheita.
3) Luokittelu vasemman kammion supistusvireyden (ejektiofraktion) mukaan
- Perinteisesti sydämen vajaatoiminta on jaettu eri fenotyyppeihin, jotka perustuvat vasemman kammion ejektiofraktion mittaamiseen. Käytäntö perustuu alkuperäisiin ennustelääkekokeisiin, jotka osoittivat ennusteen paranevan potilailla, joilla LVEF oli ≤ 40 %.
- Nykyään kansainvälisessä kirjallisuudessa sydämen vajaatoiminta jaetaan ejektiofraktion perusteella kolmeen luokkaan: HFrEF, HFmrEF ja HFpEF, mutta näille lyhenteille ei toistaiseksi ole hyviä suomenkielisiä vastineita. Käytännön työssä voidaan toistaiseksi käyttää jaottelua systoliseen ja diastoliseen sydämen vajaatoimintaan.
- Systolisessa sydämen vajaatoiminnassa (HFrEF) vasemman kammion ejektiofraktio on vähintään kohtalaisesti alentunut (LVEF
≤ 40 %)
- HFrEF on lyhenne englannin kielen termistä Heart Failure with reduced Ejection Fraction.
- Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa LVEF on normaali (LVEF ≥ 50 %) tai korkeintaan lievästi alentunut (LVEF 41–49 %). Ks. kuva «Systolisen (HFrEF) ja diastolisen (HFpEF) sydämen vajaatoiminnan rakenteelliset erot»4.
- HFpEF (LVEF ≥ 50 %) on lyhenne englannin kielen termistä Heart Failure with preserved Ejection Fraction.
- HFmrEF (LVEF 41–49 %) on lyhenne termistä Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction.
- Tässä suosituksessa käytetään termejä systolinen (HFrEF) ja diastolinen (HFpEF + HFmrEF) sydämen vajaatoiminta.
- Noin puolella vajaatoimintapotilaista on diastolinen sydämen vajaatoiminta.
- Vajaatoiminnan hoidossa käytettävien lääkkeiden vaikutus ennusteeseen ja taudin kulkuun on vahvimmin osoitettu systolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
Systolinen sydämen vajaatoiminta (HFrEF)
- Tässä sydämen vajaatoiminnan muodossa sydänlihaksen supistuvuus (systolinen toiminta) on heikentynyt, minkä seurauksena LVEF on alentunut (≤ 40 %).
- Supistumisvireyden heikkeneminen johtuu tavallisimmin iskemiasta tai infarktin aiheuttamasta arvesta. Myös toksiset aineet (alkoholi, solunsalpaajat), hoitamaton verenpainetauti tai vaikea läppävika (aorttastenoosi, mitraalivuoto) tai perinnöllinen tai hankinnainen sydänlihassairaus voivat heikentää supistumisvireyttä.
- Jos potilaalla on sydämen vajaatoiminnalle ominaiset oireet ja löydökset (taulukko
«Sydämen vajaatoiminnan yhteydessä tavattavia oireita ja löydöksiä...»2) ja todetaan alentunut LVEF, sydämen vajaatoiminnan diagnostiset kriteerit täyttyvät
(kuva «Sydämen vajaatoiminnan yleinen määritelmä»1 ja taulukko Sydämen vajaatoiminnan päämuotojen diagnostiset kriteerit...1).
- Osalla väestöstä on todettu oireeton alentunut LVEF, joka on sydämen vajaatoiminnan esiaste, vaihe B. Manifestista sydämen vajaatoiminnasta (vaihe C) puhutaan vasta, kun oireet ovat kehittyneet ensimmäistä kertaa.
- Systolisen sydämen vajaatoiminnan patofysiologiassa neurohumoraalisten järjestelmien
(RAA-järjestelmä, sympaattinen hermosto) aktivaatio on keskeinen.
- Ennustetta parantava lääkehoito perustuu näiden järjestelmien aktiivisuuden salpaukseen.
- Natriureettisten peptidien pitoisuudet ovat selvästi suurentuneet systolisessa sydämen
vajaatoiminnassa.
- Hoidon myötä potilas voi kuitenkin muuttua vähäoireiseksi tai jopa oireettomaksi ja natriureettisten peptidien pitoisuudet voivat pienentyä lähelle normaalia. Myös ejektiofraktio voi kohentua tai jopa normalisoitua.
Oireet | Tavalliset | Harvinaisemmat |
---|---|---|
Hengenahdistus Ortopnea Yöllinen hengenahdistus Heikentynyt rasituksen sieto Väsymys, pitkittynyt palautuminen Nilkka-/alaraajaturvotus |
Yöllinen yskä Hengityksen vinkuminen Painon nousu (yli 2 kg/viikko) Ruokahalun menetys Sekavuus (vanhukset) Masennus Tykyttely Huimaus, pyörtyminen |
|
Löydökset | Tyypilliset (parempi spesifiteetti) | Epäspesifimpiä löydöksiä |
Kohonnut kaulalaskimopaine Hepatojugulaarinen refluksi S3 (kammiogaloppi) Lateralisoitunut kärkisysäys Merkittävä sydämen sivuääni |
Perifeerinen turvotus Keuhkojen rahinat Pleuranesteily Takykardia Sykkeen epäsäännöllisyys Nopeutunut hengitystiheys Hepatomegalia Askites Kakeksia |
Diastolinen sydämen vajaatoiminta (HFpEF)
- Diastolinen sydämen vajaatoiminta on tila, jossa potilaalla on sydämen vajaatoimintaan sopivia oireita ja löydöksiä, mutta sydämen supistuvuus (ejektiofraktio) ei kuvantamistutkimuksen perusteella (esim. sydämen ultraäänitutkimus, sydämen magneettitutkimus) ole selvästi heikentynyt.
- Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa vasemman kammion ejektiofraktio on normaali
(LVEF > 50 %) tai vain lievästi alentunut (LVEF 41–49 %) eikä sydämen koko
ole suurentunut, mutta diastolen aikainen vasemman kammion laajentuminen ja täyttyminen
on häiriintynyt joko alkudiastolisen aktiivisen relaksaation osalta, loppudiastolisen
passiivisen relaksaation osalta tai molemmissa näistä.
- Vaikka LVEF on normaali, herkemmillä tutkimusmenetelmillä on voitu osoittaa, että diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa myös systolinen funktio on poikkeava (poikkeava supistuminen ja vaste kuormitukselle) «Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserve...»4. Vastaavasti systolisessa sydämen vajaatoiminnassa myös diastolinen toiminta on usein poikkeava (diastolinen dysfunktio).
- Vasemman kammion toimintahäiriön takia myös verenpaineen nousu ja ääreisverisuoniston toimintamuutokset (valtimoiden seinämäjäykkyys) heijastuvat poikkeuksellisen voimakkaasti sydämeen, mikä kuormittaa vasenta kammiota.
- Sydämen heikentynyt laajentuminen (sydänlihaksen jäykkyys) johtaa vasemman kammion täyttöpaineen kasvuun ja keuhkokongestioon etenkin rasituksessa, mikä aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan oireet (etenkin dyspnean ja rasituksen siedon heikkenemisen) ja pidempään kestäessään hoitamattomana johtaa myös keuhkovaltimopaineen nousuun ja oikean puolen vajaatoiminnan merkkeihin «Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserve...»4.
- Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa pienentynyt minuuttitilavuus ilmenee etenkin rasituksessa tai kuormitustiloissa, joissa ilmenee elimistön tarve suuremmalle minuuttitilavuudelle, kuten infektion, kuumeen tai leikkauksen yhteydessä.
- Sykkeen tiheneminen, joka lyhentää diastolea eli täyttövaihetta, huonontaa iskutilavuutta, jolloin minuuttitilavuus ei suurene tai se jopa pienenee.
- Yleisimmät diastolisen sydämen vajaatoiminnan syyt ovat verenpainetaudin aiheuttama vasemman kammion hypertrofia ja sepelvaltimotauti, jotka molemmat lisäävät muun muassa sydänlihaksen fibroosia. Taulukossa «Diastolisen sydämen vajaatoiminnan syitä ja mekanismeja. Lähde . ...»3 luetellaan diastolisen sydämen vajaatoiminnan syitä ja mekanismeja.
- Tyypillinen diastolista sydämen vajaatoimintaa sairastava on ikääntynyt ihminen (naiset > miehet), joka sairastaa verenpainetautia. Lisäksi lihavuus, sepelvaltimotauti, aikuistyypin diabetes, eteisvärinä ja dyslipidemia ovat usein diastoliseen sydämen vajaatoimintaan liittyviä sairauksia «Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, ym. Universal def...»1, «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2, «Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, ym. How to diagno...»5.
- Diastolisen vajaatoiminnan diagnoosin varmentuminen edellyttää sydämen vajaatoiminnan
oireiden ja kliinisten löydösten lisäksi osoituksen kohonneesta vasemman kammion täyttöpaineesta
sekä sydämen rakenteellisesta tai toiminnallisesta poikkeavuudesta. Ks. myös kohdat
Diagnostiset kriteerit «A1»2, kuva «Sydämen vajaatoiminnan yleinen määritelmä»1 ja taulukko «Sydämen vajaatoiminnan päämuotojen diagnostiset kriteerit...»1.
- Kliinisissä tutkimuksissa suurentunutta natriureettisten peptidien pitoisuutta yhdistettynä vajaatoiminnan oireisiin ja normaaliin vasemman kammion ejektiofraktioon pidetään yleisenä kriteerinä diastolisen vajaatoiminnan diagnoosille.
- Rakenteellisia ja toiminnallisia poikkeavuuksia (hypertrofinen vasen kammio, kiihtynyt diastolinen sisäänvirtaus mitraaliläpässä, suurentunut vasen eteinen, kohonnut keuhkovaltimopaine, suurentunut sydämen oikea puoli, kohonnut laskimopaine) arvioidaan sydämen ultraäänitutkimuksessa.
- Toimintahäiriön seurauksena vasemman kammion täyttöpaine kohoaa. Kohonnut vasemman kammion täyttöpaine voidaan todeta sydänkatetrisaatiolla (kohonnut kiilapaine tai koholla oleva vasemman kammion loppudiastolinen paine).
Mekanismi | Syitä |
---|---|
Hidastunut vasemman kammion relaksaatio ja alkudiastolinen laajentuminen |
|
Vähentynyt vasemman kammion venyvyys ja loppudiastolinen laajeneminen (kammion jäykkyys) |
|
Mekaaninen este kammion tai kammioiden laajentumiselle ja täyttymiselle |
|
4) Luokittelu oireiden vaikeusasteen perusteella
- Yksinkertaisin tapa kuvata sydämen vajaatoiminnan vaikeusasetta on NYHA-luokitus.
- Oireiden vaikeusasteen perusteella sydämen vajaatoimintapotilaat jaetaan neljään NYHA-luokkaan (taulukko «NYHA-luokitus kuvaa sydämen vajaatoiminnan oireiden vaikeusastetta....»4).
- Luokitus perustuu lääkärin subjektiiviseen arvioon potilaan oireista
- Vaikeammat oireet (NYHA III–IV) korreloivat selkeästi potilaan huonompaan ennusteeseen.
NYHA-luokka | Oireet |
---|---|
I | Suorituskyky ei ole merkittävästi rajoittunut. Tavallinen rasitus (reipas tasamaakävely, kävely ylämäkeen ja usean kerrosvälin porrasnousu) ei aiheuta poikkeavaa hengenahdistusta tai väsymistä. |
II | Suorituskyky on rajoittunut. Voimakkaampi rasitus aiheuttaa hengenahdistusta tai väsymistä. |
III | Suorituskyky on vahvasti rajoittunut. Jo tavallista vähäisempi rasitus (rauhallinen tasamaakävely 1–2 korttelivälin verran tai yhden kerrosvälin porrasnousu) aiheuttaa hengenahdistusta tai väsymistä. |
IV | Kaikki fyysinen aktiviteetti aiheuttaa oireita. Oireita voi olla myös levossa. |
Esiintyvyys
- Sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys koko väestössä on 1–2 % «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2, «Ukkola-Vuoti ym. Sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvu...»7.
- Todennäköisesti esiintyvyys on tätä suurempi, koska luvut perustuvat tapauksiin, joissa diagnoosi on varmennettu.
- Esiintyvyys suurenee jyrkästi iän myötä: alle 55-vuotiaista noin 1 %:lla, mutta 70-vuotiaista
noin 10 %:lla on sydämen vajaatoiminta.
- Sydämen vajaatoiminta on pääosin iäkkäiden ihmisten sairaus. Potilaiden keski-ikä on lähellä 75:tä vuotta.
- Diastolinen sydämen vajaatoiminta on tavallisin vajaatoiminnan muoto.
- Sairaalahoitoa vaativista potilaista puolella on HFrEF ja puolella HFpEF. Polikliinisistä potilaista noin 60 %:lla on HFrEF ja noin 40 %:lla HFpEF «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.
- Diastolisen vajaatoiminnan osuus on selvästi suurempi iäkkäimmillä (yli 75-vuotiailla).
- Sydämen vajaatoiminta on yhtä yleistä miehillä ja naisilla «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.
- Sydämen vajaatoimintapotilaiden määrä lisääntyy tulevaisuudessa, koska vajaatoimintaa
aiheuttavien sairauksien hoito on tehostunut, mikä pidentää potilaiden elinikää, ja
koska väestö ikääntyy.
- Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa selvitettiin sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvuutta Suomessa vuosina 2012–2019. Diagnoosi oli kirjattu kerran 175 378 potilaalle (3 % väestöstä), ja tutkimuksessa keskityttiin potilaisiin, joilla diagnoosi oli kirjattu vähintään kahdesti (115 470 potilasta eli 2 % väestöstä).
- Ilmaantuvuus lisääntyi huomattavasti yli 70-vuotiailla (kuva «Sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvuus ja hoidon kustannukset Suomessa vuosina 2012–2019 (HILMO-rekisteristä)»5). Ilmaantuvuudessa oli selviä alueellisia eroja, jotka heijastelivat tunnettuja eroja sydän- ja verisuonitauteihin sairastumisessa.
- Sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvuus väheni hitaasti tutkimusjakson aikana (kuva «Sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvuus ja hoidon kustannukset Suomessa vuosina 2012–2019 (HILMO-rekisteristä)»5), mutta sairauden vallitsevuuden odotetaan kuitenkin lisääntyvän väestön vanhentuessa.
Patofysiologia ja hemodynamiikka
- Sydänlihaksessa tapahtuu muutoksia, jotka vaikuttavat sen ominaisuuksiin ja toimintaan
ja luovat perustan sydämen toimintahäiriön ja vajaatoiminnan kehittymiselle.
- Esimerkkejä muutoksista ovat sydäninfarktin tai pitkäaikaisen sydänlihasiskemian aiheuttama sydänlihasvaurio ja verenpaineen tai läppävian aiheuttama paine- tai tilavuuskuormitus.
- Iän myötä sydänlihaksen fibroosi lisääntyy muun muassa edellä mainittujen tilojen vauhdittamana. Sydänlihas jäykistyy, ja diastolinen toiminta häiriintyy.
- Myös toksiset aineet (alkoholi, sytostaatit) tai geneettinen alttius voivat muuttaa sydänlihaksen rakennetta ja heikentää sen supistumisvireyttä sekä lisätä fibroosia.
- Neurohumoraalisten järjestelmien (reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä, RAA),
sympaattisen hermojärjestelmän, endoteliinijärjestelmän ja inflammatoristen välittäjäaineiden
(sytokiinit) aktivoituminen sydämen kuormitustilanteessa johtaa sydänlihaksen haitalliseen
uudelleen muovautumiseen (remodeling).
- Tämä johtaa vasemman kammion diastoliseen ja monessa tapauksessa systoliseen toimintahäiriöön ja lopulta kliiniseen vajaatoimintaan.
- Vasemman kammion diastolisen toiminnan huonontuessa kammion riittävä täyttyminen vaatii
normaalia suuremman diastolisen paineen eli täyttöpaineen.
- Vasemman eteisen painetta (vasemman kammion täyttöpainetta) voidaan arvioida thoraxkuvasta (keuhkokongestio), sydämen ultraäänikuvauksella tai mitata sydänkatetrisaatiossa.
- Keuhkojen auskultaatiossa kuuluvat staasirahinat liittyvät keuhkokongestioon ja heijastavat kohonnutta vasemman kammion täyttöpainetta.
- Kohonnut vasemman kammion täyttöpaine johtaa hengenahdistusoireeseen ja hengityksen vaikeutumiseen.
- Vasemman eteisen paineen nousu johtaa pitkään kestäessään ja neurohumoraalisten vasteiden myötä myös keuhkovaltimopaineen, oikean kammion täyttöpaineen ja oikean eteisen paineen nousuun.
- Oikean eteisen painetta voidaan arvioida kaulalaskimopaineesta, ultraäänikuvauksella tai mitata sydämen katetrisaatiotutkimuksella. Itsenäinen sydämen oikean puolen vajaatoiminta on harvinainen ja liittyy muun muassa keuhkoverenpainetautiin ja oikean kammion arytmogeeniseen dysplasiaan.
Etiologia
- Vajaatoiminnan toteamisen jälkeen on keskeistä selvittää vajaatoiminnan syy, koska muutoin hoitoa ei voida suunnitella asianmukaisella tavalla.
- Etiologian selvittely kuuluu yleensä pääsääntöisesti kardiologille tai kardiologiseen yksikköön.
- Noin 90 % sydämen vajaatoiminnasta selittyy sepelvaltimotaudilla (pitkäaikainen iskemia
tai sydäninfarktin jälkitila), hypertensiolla ja sydämen vasemman puoliskon läppävioilla
(aorttastenoosi ja mitraalivuoto).
- Näiden syiden osuus on varsin yksinkertaista joko osoittaa tai sulkea pois.
- Loput 10 % syistä muodostavat erittäin heterogeenisen ryhmän, johon kuuluvat myös
rytmihäiriöt ja erilaiset kardiomyopatiat (taulukko «Sydämen vajaatoiminnan etiologian kirjo. Muokattu Kardiologian oppikirjan 2023 taulukosta
taulukosta 43.20 (artikkeli Sydämen vajaatoiminnan syysairaudet) ...»5).
- Esitiedot ja ultraäänitutkimuslöydös voivat herättää epäilyn harvinaisesta vajaatoiminnan syystä, jonka perusteella voidaan suunnata erikoissairaanhoidossa tarkemmat etiologiset selvittelyt: laboratoriokokeet, tarkemmat kuvantamistutkimukset, invasiiviset tutkimukset (katetrisaatiotutkimus, sydänlihasbiopsia), geenitestaus ja niin edelleen.
Tavalliset syyt (selittävät 90 % tapauksista yksin tai yhdistelminä) |
Sepelvaltimotauti
|
Kohonnut verenpaine | |
Läppävika (primaarinen)
|
|
Harvinaiset syyt | Kardiomyopatiat
|
Rytmihäiriöt
|
|
Toksinen sydänvaurio
|
|
Sydänlihastulehdus
|
|
Muut
|
|
Suuren minuuttivirtauksen vajaatoiminta
|
|
Sydänpussin sairaudet
|
|
Primaarinen sydämen oikean puolen vajaatoiminta
|
Luonnollinen kulku ja ennuste
- Sydämen vajaatoiminta kehittyy oireettomien vaiheiden (vaiheet A ja B) jälkeen manifestiksi ja oireiseksi vajaatoiminnaksi (vaihe C).
- Oireiden alku voi olla hidas ja hiljalleen etenevä, tai oireet voivat kehittyä lyhyessä
ajassa hyvin voimakkaiksi (äkillinen sydämen vajaatoiminta). Etenkin hitaasti paheneva
oireisuus voi olla vaikea tunnistaa, ja se voi aiheuttaa diagnostisia haasteita sekä
hoidon viivettä.
- Diagnoosi voi viivästyä potilaaseen tai lääkäriin liittyvistä syistä. Potilaaseen liittyviin syihin on vaikea vaikuttaa, mutta lääkäriin liittyvää viivettä voidaan tehokkaasti vähentää jatkuvalla koulutuksella.
- Hoitamattomana sydämen vajaatoiminta etenee, oireet pahenevat ja aiheuttavat selvää toimintakyvyn heikkenemistä. Hoitamattomaan sydämen vajaatoimintaan liittyy myös suuri kuolleisuus.
- Ennusteeseen vaikuttavat sydämen vajaatoiminnan etiologia, sydänlihasvaurion laajuus
diagnoosihetkellä sekä sydämen toimintahäiriön vaikeusaste.
- Vajaatoimintadiagnoosin varmentaminen ja etiologian selvittäminen kiireellisesti on keskeistä.
- Varhain aloitettu tehokas lääkehoito ja mahdollisuudet vaikuttaa taustasairauteen (etiologiaan) parantavat sydämen vajaatoiminnan ennustetta.
- Sydämen vajaatoiminnalle ovat tyypillisiä toistuvat pahenemisjaksot, jotka yleensä
vaativat sairaalahoitoa. Niiden välissä toimintakyky voi palautua hyvin myös pitkälle
edenneessä sydämen vajaatoiminnassa.
- Arvioidaan, että sydämen vajaatoiminnan esiintyvyyden suurentuessa sairaalahoitojaksojen tarve tulee seuraavien vuosikymmenten aikana lisääntymään voimakkaasti, jopa 50 %.
- Sydämen vajaatoiminnan ennuste on parantunut lääkehoidon kehittymisen myötä, mutta
se on erityisesti iäkkäillä potilailla edelleen huono.
- Koska sydämen vajaatoiminta kehittyy sydänsairauksien loppuvaiheena, siihen sairastuneiden kuolleisuus on edelleen hyvin suuri.
- Lääketutkimuksissa sydämen vajaatoimintapotilaiden ennuste on yleensä parempi kuin
väestötutkimuksissa.
- Kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastavien kuolleisuus on noin 7–10 % vuoden kuluessa ja 40–50 % viiden vuoden kuluessa «Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MC, ym. Quant...»9, «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, ym. Are hospit...»10, «Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, ym. SGLT...»11, «Jhund PS, Kondo T, Butt JH, ym. Dapagliflozin acro...»12.
- Ennuste voi vaihdella suuresti vajaatoiminnan vaikeusasteen ja muiden ennustetekijöiden
mukaan.
- Systolisen ja diastolisen sydämen vajaatoiminnan ennustetta on vanhastaan pidetty melko samankaltaisena «Tsao CW, Lyass A, Enserro D, ym. Temporal Trends i...»13.
- Eri aineistojen perusteella vaikuttaa siltä, että diastolisen vajaatoiminnan ennuste on hieman parempi kuin systolisen etenkin, jos otetaan huomioon diastolista vajaatoimintaa sairastavien korkeampi ikä «Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, ym. SGLT...»11 «Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failur...»14.
- Sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolinsyyt ovat moninaiset. Vajaatoimintakuoleman
ja sydänperäisen äkkikuoleman lisäksi potilaat voivat menehtyä sydäninfarktiin tai
aivohaveriin, mutta myös muihin kuin kardiovaskulaarisairauksiin «Felker GM, Teerlink JR, Butler J, ym. Effect of se...»15, «Pons F, Lupón J, Urrutia A, ym. Mortality and caus...»16, «Desai AS, Jhund PS, Claggett BL, ym. Effect of Dap...»17.
- Systolisessa sydämen vajaatoiminnassa äkkikuolemien ja kardiovaskulaarikuolemien osuus on suuri, jopa 80 %.
- Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa puolet kuolemista johtuu muusta kuin kardiovaskulaarisesta syystä.
- Äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa 20–30 % potilaista menehtyy vuoden kuluessa
sairaalan joutumisesta «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, ym. Are hospit...»10, «Harjola VP, Follath F, Nieminen MS, ym. Characteri...»18.
- Suomalaisessa FINN-AKVA-tutkimuksessa sairaalaan joutuneiden vajaatoimintapotilaiden kuolleisuus oli vuoden kuluessa 27 % «Siirilä-Waris K, Lassus J, Melin J, ym. Characteri...»19.
- Sairaalahoitojakson jälkeen 5-vuotiskuolleisuus on noin 70 % ja keskimääräinen elinikä 2,4 vuotta «Lassus JP, Siirilä-Waris K, Nieminen MS, ym. Long-...»20, «Ko DT, Alter DA, Austin PC, ym. Life expectancy af...»21.
- Sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon joutuneiden ennuste vaihtelee kuitenkin suuresti kliinisen kuvan mukaan.
- Sydänperäisen sokin yhteydessä ennuste on suuren sairaalakuolleisuuden (40–50 %) takia huonoin «Harjola VP, Lassus J, Sionis A, ym. Clinical pictu...»22.
- Jos äkillisen vajaatoiminnan aiheuttaja on hoidettavissa (läppävika, vaikea hypertensio, iskemia) ilman, että sydämen rakenne tai toiminta on pitkäaikaisesti häiriintynyt, ennuste on huomattavasti parempi.
- Tuoreen vajaatoiminnan ilmentymän 1- ja 5-vuotisennuste on parempi kuin kroonisen
vajaatoiminnan pahenemisvaiheen «Harjola VP, Follath F, Nieminen MS, ym. Characteri...»18, «Lassus JP, Siirilä-Waris K, Nieminen MS, ym. Long-...»20.
- Jäljellä olevan elinajan arvioiminen ja sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoitoon siirtymisen ajoittaminen on vaikeaa «Martin DE. Palliation of dyspnea in patients with ...»23. Ks. kuva «Sydämen vajaatoiminnan luonnollinen kulku»6.
- Sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheelle on tyypillistä sairaalahoitojaksojen määrän
lisääntyminen.
- Elämän viimeisten 6 kuukauden aikana potilaat ovat keskimäärin 25 % ajasta sairaalassa. Kolme neljäsosaa sydämen vajaatoiminnan kaikista hoitokustannuksista koostuukin sairaalahoidosta «Widera E, Pantilat SZ. Hospitalization as an oppor...»24.
Diagnoosi
- Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikassa on kaksi vaihetta: oireyhtymän tunnistaminen
ja etiologian selvittäminen.
- Sydämen vajaatoimintaa tulee osata epäillä avohoidossa, mutta diagnostiikka ja taudin etiologian selvittely edellyttävät sydänsairauksiin perehtyneen lääkärin tai yksikön tutkimuksia, koska sekä ali- että ylidiagnostiikka on tavallista.
- Oikean diagnoosin teko ja diagnostiikan viiveiden vähentäminen ovat tärkeitä potilaan
oikean hoidon ja ennusteen kannalta.
- Oireiden alku voi olla hiipivä. Rasituksen siedon heikentyminen ja rasitushengenahdistus voivat myös johtua monesta muusta syystä kuin sydämen vajaatoiminnasta.
- Pitkä viive diagnoosiin aiheuttaa potilaalle terveyden ja toimintakyvyn heikkenemistä ja lisää kuolleisuutta.
- Varmaa sydämen vajaatoiminnan diagnoosia ei voida tehdä pelkästään oireiden ja kliinisten
löydösten perusteella, sillä se aiheuttaa sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia
diagnooseja.
- Oireet, kliiniset löydökset, tutkimustulokset ja kuvantamislöydökset yhdessä tukevat oikeaa diagnoosia.
Diagnostiset kriteerit
- Diagnoosi edellyttää tyypillisiä oireita ja/tai kliinisiä löydöksiä, jotka johtuvat sydämen rakenteellisesta poikkeavuudesta tai toiminnallisesta häiriöistä, ja joko suurentuneita natriureettisten peptidien pitoisuuksia tai osoitusta kohonneista täyttöpaineista (kuva «Sydämen vajaatoiminnan yleinen määritelmä»1, taulukko «Sydämen vajaatoiminnan yhteydessä tavattavia oireita ja löydöksiä...»2) «Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, ym. Universal def...»1, «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.
Diagnostinen algoritmi
- Kuvassa «Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikan vuokaavio»7 esitetään sydämen vajaatoiminnan diagnostinen algoritmi.
- Jos ikävakioitu NT-proBNP- tai BNP-pitoisuus ja EKG ovat normaalit, voidaan suoraan edetä ei-sydänperäisten syiden selvityksiin.
Oireet ja löydökset
- Tunnista oireet ja havainnoi kliiniset löydökset (taulukko «Sydämen vajaatoiminnan yhteydessä tavattavia oireita ja löydöksiä...»2).
- Useimmat oireet ja kliiniset löydökset ovat epäspesifisiä. Ainoastaan noin 30 %:lla potilaista, joilla on tyypillisiä oireita ja löydöksiä, on sydämen vajaatoiminta «Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, ym. The d...»25.
Diagnostiset tutkimukset
EKG
- EKG on sydämen vajaatoimintapotilaalla harvoin täysin normaali.
- Jos EKG on täysin normaali, sydämen vajaatoiminnan todennäköisyys on akuutissa oirekuvassa vain 2 % ja hitaasti alkaneessa 10–14 % (hyvä negatiivinen ennustearvo) «Khunti K, Squire I, Abrams KR, ym. Accuracy of a 1...»26.
- Poikkeavan EKG:n tarkkuus sydämen vajaatoiminnalle on rajallinen (heikko positiivinen ennustearvo).
- Tavallisia poikkeavia löydöksiä sydämen vajaatoimintapotilailla ovat eteisvärinä, kammiolisälyönnit, seinämähypertrofiaan viittaavat muutokset (LVH, RVH), vasemman eteisen kuormitusmuutos (PTF), Q-aallot, haarakatkos (RBBB, LBBB), muu leventynyt QRS (> 110 ms) ja haarakekatkos (LAHB).
Thorax-röntgenkuvaus
- Thorax-röntgenkuvaus kuuluu perustutkimuksiin epäiltäessä sydämen vajaatoimintaa.
- Thorax-röntgenkuvaus auttaa myös selvittämään muita syitä oireiden taustalla.
- Hoitamattomassa vajaatoiminnassa keuhkojen laskimoverekkyys heijastaa melko hyvin
vasemman eteisen painetta.
- Korostunut verekkyys keuhkojen röntgenkuvassa viittaa vahvasti sydämen vajaatoimintaan. Laskimoverekkyyden oikea tulkinta voi olla haastavaa.
- Löydökset eivät ole niin selkeät kroonisessa vajaatoiminnassa tai keuhkoahtaumatautipotilailla.
- Normaali keuhkojen röntgenkuva ei sulje pois vajaatoimintaa.
Natriureettiset peptidit
- Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikassa natriureettiset peptidit (NP) ovat keskeisessä
asemassa jatkotutkimuksiin ohjaamisessa.
- BNP (B-tyypin natriureettinen peptidi) on kammioiden tuottama hormoni, jonka synteesi ja eritys aktivoituvat tuntien kuluessa kuormituksen alusta.
- On mahdollista mitata joko itse BNP:n tai sen esiasteen metabolian seurauksena syntyvän N-terminaalisen peptidin (NT-proBNP) pitoisuuksia.
- Suurentuneet NP-pitoisuudet heijastavat hyvin sydämen (kammioiden) kuormitusta sydämen vajaatoiminnassa.
- BNP:n ja NT-proBNP:n absoluuttiset pitoisuusluvut eivät ole keskenään vertailukelpoisia.
- Sydämen vajaatoimintaa epäiltäessä suositellaan mittaamaan NP-pitoisuus.
- Normaali tai hyvin pieni NP-pitoisuus aiemmin hoitamattomalla oireisella potilaalla sulkee pois sydämen vajaatoiminnan.
- Oireisiin tulee ensisijaisesti etsiä muuta syytä.
- Oireiden jatkuessa myös lievästi suurentunut NP-pitoisuus voi vaatia uutta kliinistä
arviota ja tarvittaessa kardiologisia lisäselvityksiä.
- Hyvin suuret pitoisuudet (esim. NT-proBNP > 2 000 ng/l tai BNP > 400 ng/l) tarkoittavat melko varmasti sydämen vajaatoimintaa.
- Potilas tulee ohjata sydämen ultraäänitutkimukseen diagnoosin varmistamiseksi ja mekanismin toteamiseksi.
- On ensiarvoisen tärkeää, ettei sydämen vajaatoimintadiagnoosia tehdä pelkästään tietyn raja-arvon ylittävän NP-pitoisuuden perusteella, vaan diagnoosi tulee varmentaa sydämen ultraäänitutkimuksella.
- NP-pitoisuuden osalta käytetyt diagnostiset raja-arvot vaihtelevat. Työryhmä suosittelee,
että käytettävistä raja-arvoista, tulosten tulkinnasta ja sydämen ultraäänitutkimuksen
lähettämisen käytännöistä sovitaan alueellisesti.
- Pieni raja-arvo tarkoittaa hyvää herkkyyttä (ei vääriä negatiivisia tuloksia, käytännössä kaikki vajaatoimintatapaukset todetaan), mutta huonoa tarkkuutta (paljon vääriä positiivisia tuloksia) sydämen vajaatoiminnalle. Tällaista raja-arvoa käytettäessä moni potilas, jolla on raja-arvoa suurempi pitoisuus, muttei sydämen vajaatoimintaa, ohjautuu sydämen ultraäänitutkimukseen.
- Suuri raja-arvo parantaa tarkkuutta huomattavasti (positiivinen tulos tarkoittaa melko varmasti sydämen vajaatoimintaa). Raja-arvoa pienempi tulos ei tällöin kuitenkaan tarkoita, ettei potilaalla voisi olla sydämen vajaatoimintaa.
- Diagnostiikkaa ohjaamaan voidaan myös käyttää kahta raja-arvoa, jolloin pienempää arvoa pienempi pitoisuus melko varmasti sulkee pois sydämen vajaatoiminnan ja suuremman raja-arvon ylittävä pitoisuus taas viittaa vahvasti sydämen vajaatoimintaan. Raja-arvojen väliin ("harmaa alue") jäävien pitoisuuksien osalta tulee ottaa huomioon muita syitä oireiden taustalla ja harkita täydentäviä tutkimuksia ennen sydämen ultraäänitutkimusta. Päätös lähettää sydämen ultraäänitutkimukseen tehdään sen alueellisen saatavuuden ja muiden tutkimusten saatavuuden ja tulosten perusteella.
- NP-pitoisuuteen vaikuttavat useat tekijät. Ks. taulukko «Natriureettisten peptidien pitoisuuksia suurentavat tekijät. Muokattu lähteestä ....»6.
- NT-proBNP:n pitoisuus suurenee iän myötä 6–7-kertaiseksi. Pitoisuus on naisilla suurempi kuin miehillä.
- Ruotsalaisten terveiden vanhusten (ikä > 65 vuotta) 95 %:n persentiilin arvo oli NT-proBNP:llä 540 ng/l ja BNP:llä 97 ng/l «Alehagen U, Goetze JP, Dahlström U. Reference inte...»27. Se tarkoittaa, että 95 %:lla tutkituista arvo on raja-arvoa pienempi.
- NP-pitoisuudet korreloivat sydämen vajaatoimintaoireiden vaikeusasteen kanssa.
- Diureettihoidon myötä oireet voivat vähentyä ja NP:n pitoisuudet pienentyä, mikä vaikeuttaa
testin tulkintaa tuoreen vajaatoiminnan diagnostiikassa.
- Munuaisten vajaatoiminnassa NP:n pitoisuudet suurentuvat «Tagore R, Ling LH, Yang H, ym. Natriuretic peptide...»28.
- Lievä vajaatoiminta (GFR > 45 ml/min/1,73 m2) ei vaikuta pitoisuuteen.
- Keskivaikea vajaatoiminta (GFR 31–45 ml/min/1,73 m2) suurentaa NT-proBNP-pitoisuuden kaksinkertaiseksi.
- Vaikea vajaatoiminta (GFR 15–30 ml/min/1,73 m2) suurentaa NT-proBNP-pitoisuuden nelinkertaiseksi.
- Munuaisten vajaatoiminnassa NP:n pitoisuudet suurentuvat «Tagore R, Ling LH, Yang H, ym. Natriuretic peptide...»28.
Tekijät | |
---|---|
Sydänperäiset syyt | Sydämen vajaatoiminta (sekä systolinen että diastolinen sydämen vajaatoiminta) Sepelvaltimotautikohtaus Keuhkoembolia Myokardiitti Vasemman kammio hypertrofia Läppäviat Arytmiat (kammio- tai eteisperäiset takykardiat) Kohonnut keuhkovaltimopaine Synnynnäiset sydänviat Sydänleikkaukset |
Ei-sydänperäiset syyt | Ikä (pitoisuudet suurenevat iän myötä) Munuaisten vajaatoiminta Keuhkosairaus, keuhkoahtaumatauti Vaikeat infektiot (pneumonia tai sepsis) Anemia Aineenvaihduntasairaudet (esim. hypertyreoosi, diabeettinen ketoasidoosi) |
Kuvantaminen ja muut tutkimusmenetelmät sydämen vajaatoiminnan diagnostiikassa, etiologian selvityksessä ja hoidon ohjauksessa
Sydämen ultraäänitutkimus
- Sydämen ultraäänitutkimus (echokardiografia) on keskeinen sydämen kuvantamismenetelmä
vajaatoiminnan diagnostiikassa.
- Vajaatoiminnan diagnoosi varmennetaan ultraäänitutkimuksella.
- Ultraäänitutkimus selvittää usein vajaatoiminnan etiologian ja mekanismin.
- Tutkimusta ei ole järkevää tehdä kaikille, joilla epäillään sydämen vajaatoimintaa.
- Ultraäänitutkimus tulee kuitenkin tehdä diagnoosivaiheessa jokaiselle potilaalle,
jolla
- kliinisin perustein on ilmeinen sydämen vajaatoiminta tai
- kliininen diagnoosi on epävarma, mutta suurentunut natriureettisten peptidien pitoisuus tai selvästi poikkeava EKG-löydös viittaa sydämen vajaatoimintaan.
- Ultraäänitutkimus tulisi mahdollisuuksien mukaan tehdä ennen hoidon aloitusta.
- Tapauksissa, joissa katsotaan, ettei tutkimuksella ole vaikutusta potilaan hoidon toteuttamiseen, voidaan ultraäänitutkimuksesta pidättäytyä (esim. palliatiivisessa hoidossa oleva monisairas potilas). Tällöin hoito toteutetaan kliinisten löydösten ohjaamana.
- Ultraäänitutkimus paljastaa sydämen rakenteen, toiminnan ja vallitsevan hemodynamiikan (vasemman ja oikean eteisen paine) eli sen, onko kyseessä sydämen vajaatoiminta vai ei.
- Edelleen selviää, onko kyseessä systolinen vai diastolinen sydämen vajaatoiminta,
ja usein myös saadaan arvio etiologiasta.
- Vasemman kammion ejektiofraktio mitataan.
- Sydämen ultraäänitutkimuksessa voidaan todeta vajaatoimintaa aiheuttavat läppäviat tai havaita sydäninfarktin jälkeinen arpi.
- Vajaatoimintapotilaan seurannassa voidaan sydämen ultraäänitutkimuksella arvioida
vajaatoiminnan syytä sekä sen etenemistä ja hoitovastetta.
- Ultraäänitutkimusta voidaan käyttää oirekuvan pahentuessa tai arvioitaessa lääke- tai laitehoidon vaikutuksia sydämen rakenteeseen ja toimintaan.
Tutkimusmenetelmät etiologian selvityksessä
- Kuvantamisen erityismenetelmien käyttö liittyy sydämen vajaatoiminnan etiologian selvittämiseen tai hoidon ohjaukseen (taulukko «Kuvantamismenetelmät vajaatoiminnan etiologian selvittämiseksi....»7).
- Päätöksen kuvantamismenetelmästä tekee kardiologi, ja kuvantamismenetelmien käyttöä on harkittava erikseen niiden tuoman lisähyödyn perusteella.
- Menetelmien käyttö ja saatavuus vaihtelevat alueittain.
- Iskeeminen sydänsairaus on sydämen vajaatoiminnan yleinen etiologinen tekijä, jonka selvittelyssä käytetään yleensä sepelvaltimoiden tietokonetomografiaa tai koronaariangiografiaa. Iskeemisen sydänsairauden arviossa voidaan käyttää myös sydämen perfuusion gammakuvausta tai rasitus-ultraäänitutkimus.
- Sydämen magneettikuvaus on keskeinen menetelmä ei-iskeemisen sydänsairauden etiologian selvittelyssä, ja sen avulla voidaan kohdentaa mahdollisia jatkotutkimuksia (sydämen gammakuvaus, PET, sydänlihasbiopsia).
- Sydänlihasbiopsia on edelleen käytetty tutkimusmenetelmä muun muassa kertymäsairauksien, sydänsarkoidoosin ja nopeasti etenevän myokardiitin diagnostiikassa. Sydänlihasbiopsian suoritus- ja tulkintayksikön tulisi olla kokenut.
- Ks. lisätietoa eri tutkimusmenetelmistä «Kuvantamisen erityismenetelmät»4.
Kuvantamismenetelmä | Käyttöaihe |
---|---|
Koronaariangiografia | Sepelvaltimotaudin vaikeusasteen toteaminen ja revaskularisaatiotarpeen arviointi |
Sydämen ja sepelvaltimoiden TT | Ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkeminen pois, jos sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys
on pieni tai korkeintaan kohtalainen Sydämen rakenteen ja toiminnan arviointi, jos sydämen ultraäänitutkimus ja magneettitutkimus eivät sovellu |
Sydämen magneettikuvaus (MRI) | Sydämen rakenteen ja toiminnan arviointi, jos sydämen ultraäänitutkimus ei ole riittävä Sydänlihaksen tarkempi karakterisointi: myokardiitti, tulehduksellinen sydänlihassairaus (mm. sarkoidoosi), kertymäsairaus (amyloidoosi, hemokromatoosi), hypertrofinen sydänlihassairaus, infarktiarvet (ja niihin liittyvä viabiliteetti) Läppävikojen vaikeusasteen arviointi |
Positroniemissiotomografia (PET) | Tulehdukselliset sydänsairaudet (mm. myokardiitti, sarkoidoosi), sepelvaltimotaudin diagnostiikka (iskemian ja viabiliteetin arviointi) |
Sydämen gammakuvaus (SPECT) | Sepelvaltimotaudin diagnostiikka (iskemian ja viabiliteetin arviointi) Kertymäsairaudet (ATTR-amyloidoosi) |
Rasitus-ultraäänitutkimus | Sepelvaltimotaudin diagnostiikka (iskemian ja viabiliteetin arviointi) |
Geenitestaus | Epäily suvuittain esiintyvästä tai perinnöllisestä sairaudesta (hypertrofinen tai dilatoiva kardiomyopatia, Fabry, hemokromatoosi, neuromuskulaarisairaudet) |
Muita sydämen vajaatoiminnan arvioinnissa käytettäviä tutkimusmenetelmiä
Sydänkatetrisaatio
- Sydämen oikean puolen katetrisaation (keuhkoverenkierron ja kiilapaineen mittaus) aiheita vajaatoimintapotilailla ovat
- kohonneen keuhkoverenpaineen syyn selvittäminen
- mitraalivuodon vaikeusasteen arvioiminen erityistilanteissa
- epäily restriktiivisestä kardiomyopatiasta tai perikardiumin konstriktiosta
- keuhkovaltimopaineen ja keuhkovastuksen määrittäminen harkittaessa sydämensiirtoa
- sydämen oikean puolen vajaatoiminnan tutkiminen.
- Tutkimus ei ole yleensä teknisesti vaikea suorittaa, mutta luotettavien arvojen saaminen vaatii harjaantumista tutkimukseen.
- Katetrisaatio suoritetaan useimmiten lepotilassa, mutta voidaan myös tehdä rasituksen aikana «Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, ym. How to diagno...»5.
Kuormituskoe
- Kuormituskokeen käyttö sydämen vajaatoimintapotilailla on vähäistä. Erityistilanteissa
sitä käytetään:
- suorituskyvyn arvioimiseksi (työkyky, ennuste, subjektiivisten oireiden ja objektiivisen suorituskyvyn yhteneväisyys liikuntaohjauksen ja -suositusten antamisen helpottamiseksi)
- arytmiaherkkyyden selvittämiseksi.
- Kuormituskokeet tulisi tehdä sydämen vajaatoiminnan vakaassa vaiheessa.
- Tavallisin kuormituskoe on normaali kliininen rasituskoe (rasitus-EKG), joka voidaan tehdä polkupyöräergometrillä tai juoksumatolla.
Kuuden minuutin kävelytesti
- Sydämen vajaatoimintapotilailla 6 minuutin kävelytesti on käyttökelpoinen ja helposti suoritettava tutkimus. Vaikeassa vajaatoiminnassa tulos korreloi hyvin maksimaalisen hapenottokyvyn kanssa, ja tulos assosioituu taudin ennusteeseen «Leone O, Veinot JP, Angelini A, ym. 2011 consensus...»29.
- Ohje 6 minuutin kävelytestiin, ks. Sydänliitto «https://sydan.fi/ammattilaispalvelu/artikkeli/kuuden-minuutin-kavelytesti/»1
- 6 minuutin kävelytesti tehdään
- suorituskyvyn arvioimiseksi (työkyky, ennuste, subjektiivisten oireiden ja objektiivisen suorituskyvyn yhteneväisyys)
- liikuntasuositusten antamisen helpottamiseksi, ks. Sydänliitto «https://sydan.fi/ammattilaispalvelu/artikkeli/sydamen-vajaatoiminta-ja-liikunta/»2
- sykkeen käyttäytymisen tai tahdistimen toiminnan arvioimiseksi.
Spiroergometria
- Spiroergometria on aiheellinen maksimaalisen hapenottokyvyn mittaamiseksi sydämen vajaatoimintapotilailla, joille harkitaan sydämensiirtoa tai mekaanisen apupumpun asentamista.
- Maksimaalinen hapenottokyky on paras ennustetekijä vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa «Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, ym. Value of peak...»30.
- Spiroergometrialla voidaan arvioida erikseen verenkierron ja toisaalta ventilaation osuutta hengenahdistusoireessa.
Geenitestaus ja sukuselvitys
- Geenitestaus on aiheellinen vain, jos on kliininen epäily periytyvästä sydänlihassairaudesta.
- Periytyvää sydänlihassairautta tulee erityisesti epäillä, jos potilas on nuori (alle 50 vuotta) tai hänen lisäksi lähisuvussa on varmistettu kardiomyopatia (dilatoiva, hypertrofinen tai oikean kammion arytmogeeninen) tai kahdella tai useammalla suvun jäsenellä on eteisvärinä alle 40-vuotiaana tai tahdistinhoitoa vaatinut arytmia.
- Idiopaattisessa laajentavassa sydänlihassairaudessa, jossa muut etiologiset syyt on suljettu pois, periytyvän sydänsairauden osuus on noin 30–50 %.
- Tärkeimmät geenivirheet laajentavassa sydänlihassairaudessa ovat titiini (TTN)-, lamiini A/C (LMNA)- ja desmoplakiini (DSP) -geenien mutaatiot «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.
- Molekyyligeneettiseen diagnoosiin tulee pyrkiä, koska sairaus voi aiheuttaa vaikean sydänsairauden ja johtaa sydämensiirtoon.
- Geenitestaus tulisi tehdä ainoastaan erikoissairaanhoidossa siihen perehtyneessä kliinisen genetiikan tai kardiologian yksikössä.
- Tutkimusindikaatio, tulosten arvioiminen ja tulkinta sekä potilaan ja hänen sukulaistensa neuvonta vaativat erityistä asiantuntemusta.
- Geenitestauksella voidaan tunnistaa oireettomat geenivirheen kantajat, joiden seurannan järjestäminen on tarpeellista.
Sydämen vajaatoiminnan lääkehoito
Sydämen vajaatoiminnan vaiheet A ja B
- Potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminnan riski (vaihe A), ja potilailla, joilla
on todettu sydämen rakenteellisia poikkeavuuksia ilman manifestia oireista sydämen
vajaatoimintaa (vaihe B), terveellisten elämäntapojen noudattamiseen sekä sydämen
vajaatoiminnalle altistavien tilojen ja sairauksien hoitoon tulee kiinnittää erityistä
huomiota, ks. kuva «Hoitovalinta todettaessa vajaatoiminnan riskitekijöitä tai vasemman kammion toimintahäiriö ilman vajaatoiminnan oireita»8. Tällaisia ovat
- tupakoimattomuus
- säännöllinen liikunta ja kuntoilu
- painonhallinta
- terveellinen ruokavalio ja korkeintaan kohtuullinen alkoholin käyttö
- sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden hallinta
- verenpaineen, sepelvaltimotaudin, eteisvärinän ja diabeteksen hyvä hoito.
- Verenpaineen hoitoon sekä sepelvaltimotautipotilaalle suositaan angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjää tai angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajaa.
- Diabeteksen hoidossa suositaan natriumin ja glukoosinkuljettajaproteiinin (SGLT2) estäjää.
- Nämä toimet ovat tärkeitä oireisen sydämen vajaatoiminnan estämiseksi ja sen ilmaantuvuuden vähentämiseksi.
Oireisen sydämen vajaatoiminnan (vaiheet C ja D) lääkehoito
Pääperiaatteet
- Sydämen vajaatoiminnan hoidon peruslääkitykseen kuuluvat ACE:n estäjä (tai ATR-salpaaja), SGLT2:n estäjä, beetasalpaaja ja mineralokortikoidireseptorin salpaaja. Lääkkeiden ennustenäyttö on sitä vahvempi, mitä alempi ejektiofraktio on.
- ACE:n estäjiä tai angiotensiinireseptorin salpaajia suositellaan kaikille sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille.
- SGLT2:n estäjillä on ennustenäyttöä hyödystä oireisen sydämen vajaatoiminnan hoidossa ejektiofraktiosta riippumatta.
- Beetasalpaajia tulee käyttää kaikille potilaille systolisen sydämen vajaatoiminnan (HFrEF) lääkehoidossa.
- Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa beetasalpaaja on usein aiheen eteisvärinän hoitoon.
- Mineralokortikoidireseptorin salpaajaa (MRA; spironolaktoni tai eplerenoni) suositellaan käytettäväksi sydämen vajaatoiminnan
hoidossa.
- Selvä ennustenäyttö systolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
- Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa tutkimusnäyttö vähäisempi.
- Munuaisten vajaatoiminta tai hyperkalemia saattaa rajoittaa käyttöä.
- Angiotensiinireseptorin salpaajan ja neprilysiinin estäjän yhdistelmähoito voidaan systolisessa sydämen vajaatoiminnassa ottaa käyttöön ACE:n estäjän tai angiotensiinireseptorin salpaajan tilalle niillä potilailla, joilla on edellä mainitusta lääkityksestä huolimatta vielä haittaavia sydämen vajaatoiminnan oireita (NYHA II–IV).
- Diureetteja kuuluu käyttää potilaille, joilla on nestekertymiä.
Vajaatoiminnan lääkehoidon käytännön toteutuksen suuntaviivat
- Sydämen vajaatoiminnan lääkehoidon käytännön toteutus esitetään kuvassa «Sydämen vajaatoiminnan hoidon pääperiaatteet»9.
- Jos potilaalla on nestekertymiä (turvotuksia, lisääntynyt verekkyys keuhkojen röntgenkuvassa,
pleuranestettä jne.), hänelle aloitetaan diureettilääkitys tavallisesti furosemidillä
siten, että aloitusannos on 20–40 mg 1–2 kertaa vuorokaudessa.
- Annoksia suurennetaan tai pienennetään vasteen mukaan.
- Potilaalle voi myös antaa ohjeita annoksen muuttamisesta nestekertymien mukaan.
- Diureettihoidolla ei tiedetä olevan ennusteellista vaikutusta, joten se voidaan myös lopettaa oireettomilla potilailla, joilla ei ole taipumusta nesteen kertymiseen.
- ACE:n estäjä aloitetaan pienellä annoksella (Taulukko «Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»8), jota suurennetaan noin 1–2 viikon välein joko tavoiteannokseen tai suurimpaan
potilaan sietämään annokseen.
- Hoidon alussa ja annoslisäyksen yhteydessä liiallinen verenpaineen lasku on tavallista. Diureettiannoksen tilapäinen pienentäminen auttaa usein potilasta sietämään lääkehoidon paremmin, jolloin annosta vähittäin suurentamalla päästään tavoiteannokseen.
- Potilaan elektrolyyttitasapainoa ja munuaisten toimintaa suositellaan seurattavaksi jokaisen annosnoston jälkeen (1–2 viikon kuluessa).
- ACE:n estäjä voidaan korvata angiotensiinireseptorin salpaajalla, jos potilaalla on ACE:n estäjähoitoon liittyvä kuiva yskä.
- Jos potilas jo käyttää angiotensiinireseptorin salpaajaa, ei sitä ole tarvetta vaihtaa ACE:n estäjään, vaan voidaan jatkaa käytössä olevalla valmisteella.
- SGLT2:n estäjä voidaan aloittaa samanaikaisesti ACE:n estäjän kanssa.
- SGLT2:n estäjää käytetään aina vakioannoksella (dapagliflotsiini 10 mg x 1, empagliflotsiini 10 mg x 1).
- Beetasalpaaja aloitetaan joko samanaikaisesti ACE:n estäjän kanssa tai mahdollisimman
pian sen jälkeen.
- Myös beetasalpaaja aloitetaan pienellä annoksella (Taulukko «Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»8), jota suurennetaan 2–4 viikon välein tavoiteannokseen tai suurimpaan potilaan sietämään annokseen.
- Epävakaassa systolisessa sydämen vajaatoiminnassa etenkin, jos vasemman kammion ejektiofraktio on vaikeasti alentunut, beetasalpaajan annoksen suurentamiseen saattaa liittyä verenpaineen laskua tai vajaatoimintaoireiden vaikeutumista.
- Diastolisessa vajaatoiminnassa beetasalpaaja on indisoitu lähinnä eteisvärinän kammiovasteen hillitsemiseen tai verenpaineen hoitoon.
- Mineralokortikoidireseptorin salpaaja aloitetaan ennustelääkkeenä systolisessa sydämen
vajaatoiminnassa muun lääkityksen rinnalle (ACE:n estäjä, beetasalpaaja, SGLT2:n estäjä).
- Diastolisessa sydämen vajatoiminnassa se voidaan ottaa käyttöön, jos potilaalla on vielä ACE:n estäjien ja SGLT2:n estäjälääkityksestä huolimatta haittaavia vajaatoiminnan oireita tai koholla oleva verenpaine.
- Spironolaktonin aloitusannos on 12,5 mg/vrk. Annosta voidaan suurentaa 25–50
mg:aan vuorokaudessa.
- Eplerenonilla ei ole Suomessa lääkekorvattavuutta.
- Mineralokortikoidireseptorin salpaajan käyttöön voi liittyä seerumin kaliumpitoisuuden suurentumista ja munuaisten toiminnan huonontumista.
- Seerumin elektrolyyttien pitoisuuksia ja munuaisten toimintaa on seurattava huolellisesti lääkkeen aloittamisen ja jokaisen annosnoston jälkeen (1–2 viikon kuluessa).
- Angiotensiinireseptorin salpaajan ja neprilysiinin estäjän yhdistelmähoito (sakubitriili-valsartaani)
aloitetaan pienellä aloitusannoksella, ja annosta suurennetaan tavoiteannokseen (Taulukko
«Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»8).
- Kun ACE:n estäjä vaihdetaan sakubitriili-valsartaaniin, tulee ACE:n estäjä lopettaa 36 tuntia ennen ensimmäistä sakubitriili-valsartaaniannosta angioödeeman välttämiseksi.
- Angiotensiinireseptorin salpaaja voidaan vaihtaa suoraan sakubitriili-valsartaaniin.
- Tarkemmat lääkekohtaiset annostukset esitetään taulukossa «Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»8.
- Vajaatoimintalääkkeiden titraaminen suurimpiin siedettyihin annoksiin on vaikuttavaa
hoitoa.
- Tutkimusnäytön perusteella lääkityksen nopea titraaminen vähentää kliinisiä päätetapahtumia ja on sekä tehokasta että turvallista «Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, ym. Safety, tole...»31.
- Sydämen vajaatoimintalääkitys on yleensä pysyvä.
- Vajaatoimintalääkityksen lopettamista selvittäviä tutkimuksia on vähän.
- Beetasalpaajien tai reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmään vaikuttavien lääkitysten lopettaminen vajaatoimintapotilailta johti oireiden lisääntymiseen, sydämen rakenteen epäedullisiin muutoksiin ja ennusteen huonontumiseen «Hopper I, Samuel R, Hayward C, ym. Can medications...»32.
- Tietyissä ohimenevissä tai täysin korjaantuvissa sydämen vajaatoimintaa aiheuttavissa tiloissa (Peripartum kardiomyopatia, takotsubo-oireyhtymä, vaikea myokardiitti, korjattu läppävika) lääkitys voidaan potilaan parannuttua ja vasemman kammion toiminnan toivuttua useimmiten lopettaa.
- Tutkittua tietoa aiheesta on kuitenkin hyvin vähän «Bauersachs J, König T, van der Meer P, ym. Pathoph...»33, «Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, ym. Internation...»34, joten päätöksen sydämen vajaatoimintalääkityksen vähentämisestä tai lopettamisesta on hyvä perustua kardiologin suunnitelmaan tai arvioon.
Sydämen vajaatoiminnan lääkehoito iäkkäillä potilailla
- Valtaosassa sydämen vajaatoimintaa selvitelleistä lääketutkimuksista iäkkäät potilaat
on rajattu tutkimuksen ulkopuolelle tai he ovat aliedustettuina.
- Tämän vuoksi näyttöön perustuva hoito iäkkäillä potilailla perustuu meta-analyyseihin tai nuoremmilla potilailla tehtyihin tutkimuksiin.
- Liitännäissairaudet ja monilääkitys muuttavat sydämen vajaatoimintalääkkeiden vaikutusmekanismeja ja
usein myös estävät riittävän tehokkaan lääkehoidon käytön iäkkäillä potilailla.
- Iäkkäillä potilailla lääkeaineiden aineenvaihdunta on nuorempiin potilaisiin verrattuna poikkeavaa muun muassa maksan ja munuaisten heikentyneen toiminnan takia. Muuttuneen jakautumistilavuuden vuoksi lääkkeiden annostelua joudutaan arvioimaan yksilöllisesti.
- Ortostaattinen hypotensio on iäkkäillä tavallista, joten on vältettävä lisäämästä kaatumisvaaraa liian suurilla verenpaineeseen vaikuttavilla lääkeannoksilla.
- Myös iäkkäillä potilailla tulee pyrkiä tutkimusnäytön mukaisiin tai suurimpiin potilaan
sietämiin lääkeannoksiin, koska useimmilla vajaatoiminnan hoidossa käytetyillä lääkkeillä
näillä annoksilla saavutetaan paitsi paras kuolleisuutta vähentävä teho myös paras
oireita lievittävä teho.
- Iäkkäillä sydämen vajaatoimintapotilailla, joiden LVEF on pienentynyt, ACE:n estäjillä tai angiotensiinireseptorin salpaajilla, beetasalpaajilla ja mineralokortikoidireseptorin salpaajilla on osoitettu kuolleisuutta pienentävä vaikutus «Chan M, Tsuyuki R. Heart failure in the elderly. C...»35, «Cheng JW, Nayar M. A review of heart failure manag...»36.
Lääkeryhmä | Aloitusannos | Tavoiteannos | Vaikutus ennusteeseen | Vaikutus oireisiin | Käyttö vanhuksilla | Käyttö liitännäissairauksien kanssa |
---|---|---|---|---|---|---|
+ selvä näyttö (+) epävarma näyttö +/- neutraali näyttö |
||||||
ACE:n estäjät | ||||||
+ | + | Puolita aloitusannos. Suurenna annosta vain, jos edellinen annos on ollut hyvin siedetty. | Munuaisten vajaatoiminta: aloita varovaisesti. Suurenna annosta hitaasti. Seuraa munuaisten toimintaa. | |||
Enalapriili | 2,5 mg x 2 | 10–20 mg x 2 | ||||
Lisinopriili | 2,5–5,0 mg x 1 | 20–35 mg x 1 | ||||
Perindopriili | 4–5 mg x 1 | 8–10 mg x 1 | ||||
Ramipriili | 2,5 mg x 2 | 5 mg x 2 | ||||
SGLT2:n estäjät | ||||||
Dapagliflotsiini | 10 mg x 1 | 10 mg x 1 | + | + | Annosta ei tarvitse pienentää. | Älä aloita, jos GFR < 25 ml/min. |
Empagliflotsiini | 10 mg x 1 | 10 mg x 1 | + | + | Annosta ei tarvitse pienentää. | Älä aloita, jos GFR < 20 ml/min. |
Beetasalpaajat | ||||||
Bisoprololi | 1,25 mg x 1 | 10 mg x 1 | + | (+) | Annostusta ei tarvitse yleensä pienentää. | Munuaisten vajaatoiminta: annostusta ei tarvitse muuttaa. Keuhkoahtaumatauti: käytä selektiivisiä beetasalpaajia (bisoprololi, nebivololi, metoprololi) Astma: vältä käyttöä, jos potilaalla on vaikea astma. |
Karvediloli | 3,125 mg x 2 | 25–50 mg x 2 | ||||
Metoprololi | 12,5 mg x 1 | 190 mg x 1 | ||||
Nebivololi | 1,25 mg x 1 | 10 mg x 1 | ||||
Mineralokortikoidireseptorin salpaaja (MRA) | ||||||
Spironolaktoni | 12,5 mg x 1 | 25–50 mg x 1 | + | + | Annostusta ei tarvitse yleensä pienentää. Varo hyperkalemiaa. | Munuaisten vajaatoiminta: aloita varovaisesti. Suurenna annosta hitaasti. Seuraa munuaisten
toimintaa. Varo hyperkalemiaa. |
Eplerenoni | 25 mg x 1 | 50 mg x 1 | ||||
ARNI-salpaajat | ||||||
Sakubitriili-valsartaani | 49/51 mg x 2 | 97/103 mg x 2 | + | + | Huomioi mahdollinen hypotensio. Aloita tarvittaessa pienimmällä (24/26 mg) annoksella ja käytä suurinta siedettyä annosta. |
Munuaisten vajaatoiminta: aloita varovaisesti. Suurenna annosta hitaasti. Seuraa munuaisten toimintaa. |
Angiotensiinireseptorin salpaajat | ||||||
Losartaani | 12,5 mg x 1 | 150 mg x 1 | + | + | Annostusta ei tarvitse yleensä pienentää. | Munuaisten vajaatoiminta: aloita varovaisesti. Suurenna annosta hitaasti. Seuraa munuaisten toimintaa. |
Kandesartaani | 4 mg x 1 | 32 mg x 1 | ||||
Valsartaani | 40 mg x 2 | 160 mg x 2 | ||||
Digoksiini | Yksilöllinen (0,0625–0,25 mg x 1) | Sovita seerumin digoksiinipitoisuuden mukaan, tavoite 0,64–1,15 nmol/l. | +/- | (+) | Seuraa seerumin digoksiinipitoisuutta ja säädä annos sen mukaan. | Käytä varovaisesti. Seuraa seerumin digoksiinipitoisuutta säännöllisesti. Varo hypokalemiaa. |
Verisiguaatti | 2,5 mg x 1 | 10 mg x 1 | (+) | Voi aiheuttaa hypotensiota | ||
Ivabradiini | 5 mg x 2 | 7,5 mg x 2 | (+) |
Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytettävät lääkeaineryhmät
Angiotensiinia konvertoivan entsyymin (ACE:n) estäjät
- ACE:n estäjä tulee oireista riippumatta aloittaa kaikille sydämen vajaatoimintapotilaille, varsinkin, jos ultraäänellä arvioitu ejektiofraktio on alentunut.
- ACE:n estäjät vähentävät sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta. Lisäksi ne vähentävät uusia sairaalahoitoja niillä potilailla, joiden vasemman kammion systolinen funktio on alentunut «ACE:n estäjät vähentävät sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja vähentävät uusia sairaalahoitoja niillä potilailla, joiden vasemman kammion systolinen funktio on alentunut.»A.
- ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat saattavat vähentää diastolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien uusia sairaalahoitoja «ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat saattavat vähentää diastolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden uusia sairaalahoitoja.»C.
- Tutkimustulokset ovat uusintasairaalahoitojen määrän osalta ristiriitaisia, mutta pääosa tutkimusnäytöstä viittaa siihen, että potilaiden oireet lievittyisivät näiden lääkkeiden käytöllä «Heran BS, Musini VM, Bassett K, ym. Angiotensin re...»37, «Holland DJ, Kumbhani DJ, Ahmed SH, ym. Effects of ...»38, «Meune C, Wahbi K, Duboc D, ym. Meta-analysis of Re...»39, «Shah RV, Desai AS, Givertz MM. The effect of renin...»40.
- ACE:n estäjän annos tulee pyrkiä suurentamaan suurimpaan suositeltuun tai potilaan
sietämään annokseen.
- Vain pieni osa potilaista ei siedä suurta lääkeannosta.
- Tavallisin ACE:n estäjien käyttöön liittyvä haittavaikutus eli kuiva yskä voi ilmetä myös pitkän ajan kuluttua hoidon aloituksesta.
- ACE:n estäjien käyttöön voi liittyä munuaisten toiminnan huonontumista ja seerumin
kaliumpitoisuuden suurentumista.
- Potilailla, joiden munuaisten toiminta on huonontunut (Krea > 220 umol/l tai eGFR < 30 ml/min/1,73m2) tai joiden seerumin kaliumpitoisuus on suuri (lääkkeen käyttöä aloitettaessa > 5,0 mmol/l tai suurenee yli 5,5 mmol/l:iin), tulee noudattaa erityistä varovaisuutta.
- Alkuvaiheessa suositellaan elektrolyyttien ja kreatiniinin seurantaa sekä oireselvitystä 1–2 viikon välein.
- Hoidon aikana munuaisten toimintaa ja kaliumpitoisuuksia tulee seurata lääkkeen aloittamisen
ja annosmuutosten jälkeen.
- Jos munuaisten toiminta huononee (Krea suurenee lähtötasostaan yli 50 % tai yli 260 mmo/l:iin tai eGFR pienenee < 25 ml/min/1,73 m2:iin), tulee lääkeannosta pienentää tai lääkitys lopettaa.
- Jos plasman kaliumpitoisuus suurenee yli > 5,5 mmol/l:iin, annosta tulee pienentää, ja jos se suurenee yli 6,0 mmol/l:iin, lääkkeen käyttö tauotetaan tai lopetetaan.
SGLT2:n estäjät
- SGLT2:n estäjä tulee aloittaa kaikille oireista sydämen vajaatomintaa sairastaville potilaille riippumatta todetusta ejektiofraktiosta «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2, «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2023 Focused Up...»41.
- SGLT2:n estäjistä empagliflotsiinilla ja dapagliflotsiinilla on ennustenäyttöä sekä systolisessa että diastolisessa vajaatoiminnassa.
- Annos on 10 mg kerran päivässä sekä dapagliflotsiinilla että empaglifotsiinilla.
- SGLT2:n estäjät (dapagliflotsiini ja empagliflotsiini) vähentävät sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitoja riippumatta vasemman kammion ejektiofraktiosta «SGLT2-estäjät (dapagliflotsiini ja empagliflotsiini) vähentävät sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitoja riippumatta vasemman kammion ejektiofraktiosta.»A.
- SGLT2:n estäjillä on pitkäaikaiskäytössä munuaisia suojaava vaikutus, mutta hoidon aloitukseen liittyy lievä kreatiniinipitoisuuden suureneminen tai munuaissuodatusnopeuden (eGFR) pieneneminen. Munuaisfunktion ja elektrolyyttien määrittäminen esimerkiksi 1–2 viikkoa lääkkeen aloituksen jälkeen on suositeltavaa.
- Ellei potilaalla ole nestekuormaa lääkkeen aloituksen yhteydessä, tulee SGLT2:n estäjien diureettisen vaikutuksen takia harkita diureettiannoksen pienennystä hypovolemian ehkäisemiseksi.
- SGLT2:n estäjiä ei tule aloittaa vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (eGFR < 20 ml/min).
- Potilasta on syytä informoida genitaali-infektioiden varalta.
- SGLT2:n estäjät on syytä tauottaa vaikeiden infektioiden aikana.
Beetasalpaajat
- Beetasalpaajat vähentävät sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta. Lisäksi ne vähentävät uusia sairaalahoitoja niillä potilailla, joiden vasemman kammion systolinen funktio on alentunut «Beetasalpaajat vähentävät sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta sekä uusia sairaalahoitoja niillä potilailla, joiden vasemman kammion systolinen funktio on alentunut.»A.
- Beetasalpaajat saattavat vähentää diastolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien kuolleisuutta «Beetasalpaajat saattavat vähentää diastolisen sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta.»C.
- Paras tutkimusnäyttö on bisoprololilla, karvedilolilla ja metoprololilla «The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIB...»42, «Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failur...»43, «Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, ym. Effect...»44, «Packer M, Coats AJ, Fowler MB, ym. Effect of carve...»45, «Packer M, Fowler MB, Roecker EB ym. Effect of carv...»46.
- Beetasalpaajista nebivololi vähentää iäkkäillä potilailla sydämen vajaatoiminnan aiheuttamaa sairastavuutta ja kuolleisuutta yhdessä, mutta sen vaikutus pelkkään kuolleisuuteen on epäselvä «Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, ym. Randomized t...»47.
- Meta-analyysien perusteella kuolleisuus vähenee tutkituilla beetasalpaajilla todennäköisesti yhtä paljon, mutta vertaileva tutkimusnäyttö erityisesti naisilla ja iäkkäillä potilailla on vähäistä. Eri beetasalpaajien siedettävyydessä ei ole merkittäviä eroja «Briasoulis A, Palla M, Afonso L. Meta-analysis of ...»48, «Wikstrand J, Wedel H, Castagno D, ym. The large-sc...»49, «Dulin BR, Haas SJ, Abraham WT, ym. Do elderly syst...»50.
- Beetasalpaajien annostelussa ja valinnassa päämääränä tulee olla potilaan sykkeen
pienentäminen.
- Tutkimuksissa kuolleisuuden vähentyminen on assosioitunut sykkeen pienenemisen määrään «McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA, ym. Meta-anal...»51.
- Sinusrytmissä olevilla vakaaoireisilla vajaatoimintapotilailla sopiva leposyketaso on usein 60–70/min.
- Eteisvärinässä olevien sydämen vajaatoimintapotilaiden leposyketavoite on noin 70–90/min.
- Beetasalpaajien edullinen vaikutus kuolleisuuteen on samansuuruinen sepelvaltimotautiin liittyvässä ja siihen liittymättömässä vajaatoiminnassa «Fauchier L, Pierre B, de Labriolle A, ym. Comparis...»52.
- Beetasalpaajat vähentävät kuolleisuutta ainakin sinusrytmissä olevilla potilailla. Kuolleisuutta vähentävää vaikutusta ei ole havaittu eteisvärinässä olevilla vajaatoimintapotilailla «Kotecha D, Holmes J, Krum H, ym. Efficacy of ...»53.
- Vajaatoimintapotilaiden kuolleisuus ja sairastavuus vähenevät beetasalpaajien vaikutuksesta yhtä paljon lievää oireista vajaatoimintaa sairastavilla kuin vaikeaoireista vajaatoimintaa sairastavilla «Miller RJ, Howlett JG, Exner DV, ym. Baseline Func...»54, «Bouzamondo A, Hulot JS, Sanchez P, ym. Beta-blocke...»55.
- Beetasalpaajien vaikutus potilaiden elämänlaatuun on epäselvä.
- Ne vähentävät vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hengenahdistusta.
- Ne eivät paranna maksimaalista hapenottokykyä eivätkä 6 minuutin kävelytestillä mitattua suorituskykyä.
- Ne eivät myöskään paranna tautispesifisillä vajaatoimintapotilaiden elämänlaatua mittaavilla mittareilla arvioitua elämänlaatua «Dobre D, van Jaarsveld CH, deJongste MJ, ym. The e...»56, «Abdulla J, Køber L, Christensen E, ym. Effect of b...»57.
- Huono sykenousu beetasalpauksen aikana voi rajoittaa potilaiden suorituskykyä diastolisessa vajaatoiminnassa «Palau P, Seller J, Domínguez E, ym. Effect of ...»58.
Mineralokortikoidireseptorin salpaajat
- Mineralokortikoidireseptorin salpaajat vähentävät systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien kuolleisuutta ja uusintasairaalahoitojen määrää vajaatoimintaoireiden vaikeusasteesta riippumatta «Mineralokortikoidireseptorin salpaajat (MRA) vähentävät systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja uusintasairaalahoitojen määrää vajaatoimintaoireiden vaikeusasteesta riippumatta.»A.
- Spironolaktoni saattaa vähentää diastolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien kuolleisuutta ja uusia sairaalahoitoja «Spironolaktoni saattaa vähentää diastolisen sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja uusia sairaalahoitoja.»C.
- Lisäksi mineralokortikoidireseptorin salpaajien on systolisessa vajaatoiminnassa osoitettu parantavan vasemman kammion ejektiofraktiota, potilaiden suorituskykyä ja vasemman kammion uudelleen muotoutumista. Nämä vaikutukset ovat havaittavissa myös silloin, kun potilaalla käytetään muuta vajaatoimintalääkitystä (ACE:n estäjät ja beetasalpaajat) «Phelan D, Thavendiranathan P, Collier P, ym. Aldos...»59.
- Mineralokortikoidireseptorin salpaajien käyttöön liittyy merkittävä hyperkalemian
ja munuaisten toiminnan häiriön vaara.
- Lääkityksen aloittamisen jälkeen seerumin elektrolyyttitasoa ja munuaisten toimintakokeita tulee seurata huolellisesti.
- Mineralokortikoidireseptorin salpaajia ei ole erikseen tutkittu vanhuksilla, mutta sekä spironolaktonilla että eplerenonilla tehtyjen laajempien tutkimusten alaryhmäanalyysien mukaan ikääntyneet ja nuoremmat potilaat hyötyvät lääkkeiden käytöstä yhtä paljon «Pitt B, Zannad F, Remme WJ, ym. The effect of spir...»60, «Pitt B, Remme W, Zannad F, ym. Eplerenone, a selec...»61, «Zannad F, McMurray JJ, Krum H, ym. Eplerenone in p...»62.
Angiotensiinireseptorin salpaajan ja neprilysiinin estäjän yhdistelmä
- Angiotensiinireseptorin salpaajan ja neprilysiinin estäjän yhdistelmän (ARNI) on yhdessä
tutkimuksessa osoitettu merkitsevästi vähentävän sydämen systolista vajaatoimintaa
sairastavien kuolleisuutta ja sydämen vajaatoiminnasta johtuvia uusintasairaalahoitoja
«McMurray JJ, Packer M, Desai AS, ym. Angiotensin-n...»63.
- Suomessa markkinoilla on valsartaanin ja sakubitriilin yhdistelmävalmiste.
- Neprilyysini on entsyymi, joka osallistuu biologisesti aktiivisen natriureettisen peptidin ja useiden muiden vasoaktiivisten yhdisteiden hajottamiseen elimistössä.
- ARNI-lääkitystä voidaan käyttää systolisessa sydämen vajaatoiminnassa (LVEF < 35 %) ACE:n estäjän tai pelkän angiotensiinireseptorin salpaajan tilalla niillä potilailla, joilla on vielä sydämen vajaatoiminnan oireita sen jälkeen, kun ACE:n estäjän (tai angiotensiinireseptorin salpaajan), SGLT2:n estäjän, beetasalpaajan ja mineralokortikoidireseptorin salpaajan annokset on lisätty suurimpiin potilaan sietämiin annoksiin ja diureettihoito on optimoitu.
- ARNI-lääkityksellä ei ole Suomessa käyttöaihetta diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
Angiotensiinireseptorin salpaajat
- Angiotensiinireseptorin salpaajat ilmeisesti vähentävät systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien kuolleisuutta «Angiotensiinireseptorin salpaajat ilmeisesti vähentävät systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta.»B.
- Angiotensiinireseptorin salpaajat vähentävät uusia sairaalahoitoja niillä potilailla, joiden vasemman kammion systolinen funktio on heikentynyt «Angiotensiinireseptorin salpaajat vähentävät uusia sairaalahoitoja niillä potilailla, joiden vasemman kammion systolinen funktio on alentunut.»A.
- Angiotensiinireseptorin salpaajilla oli merkitsevästi vähemmän lääkehoidon keskeyttämiseen johtaneita haittavaikutuksia kuin ACE:n estäjillä «Cohn JN, Tognoni G, Valsartan Heart Failure Trial ...»64, «Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, ym. Effects of...»65, «Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, ym. Effect of lo...»66, «Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO, ym. Effects of ...»67.
- Laajassa meta-analyysissä angiotensiinireseptorin salpaajien kuolleisuutta tai sairastavuutta vähentävä vaikutus systolisessa sydämen vajaatoiminnassa oli samanlainen kuin ACE:n estäjien vastaavat vaikutukset «Heran BS, Musini VM, Bassett K, ym. Angiotensin re...»37.
- Angiotensiinireseptorin salpaajien vaikutus diastolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien
ennusteeseen ja oireisuuteen on arvioitu vähäiseksi «Martin N, Manoharan K, Davies C, ym. Beta-blockers...»68.
- Kandesartaanilla tehdyssä tutkimuksessa uusien sairaalahoitojen määrä pieneni hieman lumeeseen verrattuna «Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, ym. Effects of ca...»69.
- Angiotensiinireseptorin salpaajat ovat tehokkaita lääkkeitä verenpaineen hoitoon myös diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
- ACE:n estäjän ja angiotensiinireseptorin salpaajan yhteiskäytöstä seurasi potilaille
enemmän haittavaikutuksia, eikä sitä sen vuoksi suositella.
- Angiotensiinireseptorin salpaajan lisääminen lääkitykseen ACE:n estäjän rinnalle ei vähentänyt kuolleisuutta ja sairastavuutta lumeeseen verrattuna «Heran BS, Musini VM, Bassett K, ym. Angiotensin re...»37.
- Tutkimusnäytön perusteella angiotensiinireseptorin salpaajia voidaan käyttää sydämen vajaatoiminnan hoidossa niillä potilailla, jotka eivät haittavaikutusten vuoksi siedä ACE:n estäjiä.
Diureettihoito
- Diureetteja käytetään oireiden helpottamiseen ja vähentämään pahenemisvaiheita kaikilla kroonista vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, joilla todetaan nestekertymiä «Faris RF, Flather M, Purcell H, ym. Diuretics for ...»70.
- Diureettihoidon vaikutuksesta vajaatoimintapotilaan ennusteeseen ei ole satunnaistettua tutkimusnäyttöä potilailla, joilla on muu adekvaatti vajaatoimintalääkitys.
- Ensisijainen diureetti sydämen vajaatoiminnassa on loop-diureetti furosemidi.
- Käytettävä annos on pienin tehokas annos (yleensä 20–160 mg/vrk jaettuna 1–2 annokseen).
- Munuaisten vajaatoiminta ja diureetin krooninen käyttö suurentavat annostarvetta.
- Jos annostarve suurenee tai potilaalle kehittyy hypokalemia, voidaan harkita mineralokortikoidireseptorin salpaajan yhdistämistä hoitoon (esim. spironolaktoni 12,5–25 mg/vrk).
- Diureetteja käytettäessä tulee seurata plasman elektrolyyttien natriumin ja kaliumin sekä kreatiniinin pitoisuutta.
- Tämä tulee tehdä 3–6 kuukauden välein tai annosmuutosten yhteydessä tiheämmin.
- Lievien nestekertymien hoidossa voidaan käyttää tiatsididiureettia (esim. hydroklooritiatsidi 12,5–25 mg/vrk) etenkin potilailla, joilla on kohonnut verenpaine muttei merkittävää (eGFR < 20–30 ml/min) munuaisten vajaatoimintaa.
- Vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavat voidaan ohjeistaa suurentamaan itse diureettiannostaan
väliaikaisesti, jos heidän painonsa nousee tai vajaatoiminnan oireet pahenevat (ks.
kohta Omahoito «A2»3).
- Harkituissa tapauksissa furosemidin rinnalla voidaan käyttää hydroklooritiatsidia (12,5–50 mg päivässä) tai pientä annosta metolatsonia (esim. 2,5–5 mg 1–2 kertaa viikossa), kunhan potilaan eletrolyyttitasapainoa seurataan tarkasti. Metolatsonin tarve tulee arvioida ja käyttö aloittaa erikoissairaanhoidon yksikössä.
- Akuutissa vajaatoiminnassa ja kroonisen vajaatoiminnan pahenemisvaiheessa diureettihoito kannattaa väliaikaisesti antaa suonensisäisesti.
Digoksiini
- Digoksiinia voidaan käyttää sydämen sykkeen hidastamiseen niillä eteisvärinästä kärsivillä vajaatoimintapotilailla, joilla sykettä ei saada riittävästi pienennetyksi maksimaalisellakaan beetasalpaaja-annoksella.
- Digoksiini ei vähennä kuolleisuutta potilailla, jolla on systolinen sydämen vajaatoiminta «Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, ym. Digitalis for ...»71.
- Digoksiini saattaa vähentää oireita ja uusien sairaalahoitojen tarvetta niillä vajaatoimintapotilailla,
jotka ovat sinusrytmissä ja joilla on muusta maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta
sydämen vajaatoiminnan oireita «Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, ym. Digitalis for ...»71.
- Tutkimusnäyttö tältä osin on kuitenkin epävarma, koska valtaosa digoksiinin vaikutusta koskevista tutkimuksista on tehty ennen laajaa nykyaikaisen vajaatoimintalääkityksen käyttöönottoa.
- Koska digoksiinin terapeuttinen leveys on kapea, sitä käytettäessä tulee huolehtia
hoidon turvallisuudesta seuraamalla seerumin digoksiinin pitoisuutta.
- Tämä tulee tehdä annoksen muuttuessa, munuaisten toiminnan heiketessä tai lääkeinteraktioita epäiltäessä.
- Digoksiinin on osoitettu estävän vajaatoiminnan pahenemisvaiheita pieninä seerumipitoisuuksina (0,5–0,9 ng/ml = 0,64–1,15 nmol/l (konversiokerroin 1,28)) yhtä hyvin kuin suurempina «Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, ym. Association of ...»72, «Adams KF Jr, Patterson JH, Gattis WA, ym. Relation...»73.
- Vanhuksilla digoksiinilääkitykseen tulee suhtautua erityisen varovaisesti, koska iän myötä munuaisten toiminta on usein heikentynyt ja lääkkeen jakautumistilavuus pienentynyt. Nämä muutokset johtavat helposti liika-annosteluun.
Muut lääkkeet
- Verisiguaatti on lääke, joka parantaa typpioksidivälitteisesti endoteelin toimintaa. Verisiguaatti vähentää sairaalahoitojen määrää systolisessa sydämen vajaatoiminnassa muuhun lääkitykseen lisättynä «Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, ym. Vericiguat...»74.
- Ivabradiini on selektiivinen sinussolmukkeen If-kanavan salpaaja, joka laskee syketasoa sinusrytmissä olevilla potilailla. SHIFT-tutkimuksessa ivabradiini vähensi merkitsevästi uusinta-sairaalahoitojen määrää, mutta sillä ei ollut vaikutusta kuolleisuuteen systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, joiden syke sinusrytmissä oli yli 70/min ja jotka käyttivät muuta tavanomaista vajaatoimintalääkitystä «Swedberg K, Komajda M, Böhm M, ym. Ivabradine and ...»75.
- Statiinien (HMG-CoA-reduktaasin estäjät) käyttö vaikean sepelvaltimotaudin tai sydäninfarktin jälkitilan aiheuttamassa systolisessa sydämen vajaatoiminnassa on aiheellista taustalla olevan valtimosairauden vuoksi.
Sydämen vajaatoimintapotilaan antitromboottinen hoito
- Sydämen vajaatoiminta lisää veren hyytymistaipumusta.
- Verenvirtaus on suurentuneiden ja huonosti supistuvien sydämen lokeroiden vuoksi hidastunut. Mitä huonompi systolinen supistuvuus on, sitä suurempi on hyytymistaipumus.
- Krooninen proinflammatorinen tila, oksidatiivinen stressi ja neuroendokriininen aktivaatio muuntavat sekä hyytymisjärjestelmää että endoteelin eritystoimintaa ja pintarakenteita hyytymistä suosivammaksi.
- Sydämensisäinen hyytymä muodostuu tavallisimmin huonosti supistuvan, laajentuneen kammion tai kammioaneurysman seinämään tai eteisvärinärytmissä olevan vajaatoimintapotilaan eteiskorvakkeeseen.
Antikoagulaatiohoito potilaalla, jolla on sydämen vajaatoiminnan lisäksi eteisvärinä
- Eteisvärinä on hyvin tavallinen rytmihäiriö sydämen vajaatoimintapotilailla.
- Sydämen vajaatoimintapotilas, jolla on eteisvärinä, tarvitsee lähes aina antikoagulaatiohoidon.
- Antikoagulaatiohoidon aiheellisuus määräytyy CHA2DS2-VASc-pisteiden mukaisesti vuotoriski (esim. HASBLED-pisteytys) huomioiden. Ks. Käypä hoito -suositus Eteisvärinä «Eteisvärinä»2, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76.
- Sydämen vajaatoiminta suurentaa eteisvärinään liittyvän aivohalvausriskin noin 2–3-kertaiseksi verrattuna tilanteeseen, jossa potilaalla on eteisvärinä ilman sydämen vajaatoimintaa «Shantsila E, Lip GY. Progress in cardiovascular di...»77, «Agarwal M, Apostolakis S, Lane DA, ym. The impact ...»78.
- Systolisen sydämen vajaatoiminnan osalta asiaa on tutkittu enemmän, mutta riski on ilmeisesti 2–3-kertainen myös diastolisessa vajaatoiminnassa «Agarwal M, Apostolakis S, Lane DA, ym. The impact ...»78.
- Sekä suorat antikoagulantit että hyvin toteutuva varfariinihoito sopivat eteisvärinää sairastavan sydämen vajaatoimintapotilaan antikoagulantiksi, kunhan lääkkeiden vasta-aiheet huomioidaan.
- Suorat antikoagulantit ja hyvin toteutuva varfariinihoito ovat tehonsa ja turvallisuutensa osalta ilmeisesti yhdenveroisia «Sjögren V, Grzymala-Lubanski B, Renlund H, ym. Saf...»79. Sydämen vajaatoiminta vaikeuttaa hyvän INR-kontrollin saavuttamista «Pokorney SD, Simon DN, Thomas L, ym. Patients' tim...»80. Erityisesti vasemman kammion heikentynyt systolinen toiminta, NYHA-luokat 3–4, huono sairauteen liittyvä elämänlaatu ja sairaalahoitojaksojen suurempi määrä assosioituivat huonommin toteutuvaan varfariinihoitoon «Homma S, Thompson JL, Pullicino PM, ym. Warfarin a...»81, ja uusia hoitoja aloitettaessa suoria antikoagulantteja voidaankin pitää ensisijaisina.
- Suora antikoagulantti ei sovellu potilaille, joilla on joko mekaaninen tekoläppä tai keskivaikea tai vaikea mitraalistenoosi.
- Eteisvärinää sairastavilla sydämen vajaatoimintapotilailla suorat antikoagulantit ilmeisesti vähentävät sekä aivohalvausten tai systeemisten embolioiden että merkittävien vuotojen määrää kohtalaisesti toteutuneeseen varfariinihoitoon (TTR 55–65 %) verrattuna «Eteisvärinää sairastavilla sydämen vajaatoimintapotilailla suorat antikoagulantit ilmeisesti vähentävät sekä aivohalvausten / systeemisten embolioiden että merkittävien vuotojen määrää kohtalaisesti toteutuneeseen varfariinihoitoon (TTR 55–65 %) verrattuna.»B.
Antikoagulaatio ja antitromboottinen hoito potilaalla, jolla on sinusrytmi
- Sinusrytmissä oleva sydämen vajaatoimintapotilas ei hyödy rutiinimaisesta antikoagulaatiohoidosta «Sinusrytmissä oleva sydämen vajaatoimintapotilas ei hyödy rutiinimaisesta antikoagulaatiohoidosta.»A.
- Kansainvälisissä hoitosuosituksissa suositellaan asiantuntijamielipiteen perusteella
«Lip GY, Piotrponikowski P, Andreotti F, ym. Thromb...»82, että sinusrytmissä olevalle vajaatoimintapotilaalle kannattaa harkita antikoagulaatiohoitoa,
jos potilaalla on
- systolinen sydämen vajaatoiminta ja sairaushistoriassa aivoinfarkti, TIA, muu valtimoembolia tai laskimotukos
- todettu sydämensisäinen hyytymä (ainakin, jos hyytymä on tuore tai liikkuva).
- Sinusrytmissä olevalle vajaatoimintapotilaalle ei myöskään suositella rutiinimaista
asetyylisalisyylihappo (ASA) -hoitoa.
- Sinusrytmissä olevalle vajaatoimintapotilaalle ASA-hoito on aiheellinen, jos taustalla on sepelvaltimotauti tai jokin muu sydämen vajaatoiminnasta riippumaton ASAn käyttöaihe.
Levosimendaani
- Toistuvat, äkilliset vajaatoiminnan pahenemisvaiheet huonontavat vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavien elämänlaatua sairauden loppuvaiheessa.
- Levosimendaanilla saadut tutkimustulokset eivät tue lääkkeen toistuvia jaksoittaisia infuusioita kroonisen vajaatoiminnan hoidossa «Pölzl G, Altenberger J, Comín-Colet J, ym. Repetit...»83, «Silvetti S, Nieminen MS. Repeated or intermittent ...»84.
Lääkehoitoja, joita ei suositella sydämen vajaatoimintapotilaille
- Taulukkoon «Lääkehoitoja, joita ei suositella sydämen vajaatoimintapotilaille. Lähteet ,, , , , , . ...»9 on koottu lääkehoitoja, joita ei suositella sydämen vajaatoimintapotilaille.
- Ks. Vältä viisaasti -suositukset:
- Vältä diabeteksen hoitoa glitatsoneilla sydämen vajaatoimintaa sairastavilla «Glitatsonien käyttö diabeteksen hoitoon sydämen vajaatoimintapotilailla»5.
- Vältä sydämen systolisen vajaatoiminnan hoidossa pääasiassa sydämeen vaikuttavien kalsiumkanavan salpaajien (diltiatseemi, verapamiili) ja lyhytvaikutteisen nifedipiinin käyttöä «Kalsiumkanavan salpaajien käyttö sydämen systolisessa vajaatoiminnassa»6.
- Vältä tulehduskipulääkkeiden käyttöä sydämen vajaatoimintaa sairastavilla «Tulehduskipulääkkeiden käyttö sydämen vajaatoimintaa sairastavilla»7.
Lääkeaine tai -ryhmä | Vajaatoiminnan tyyppi | Vaikutus | Seuraus |
---|---|---|---|
Kalsiumkanavan salpaajista
|
Systolinen sydämen vajaatoiminta | Negatiivinen inotropia Sympaattisen vireyden lisäys |
Vajaatoiminnan vaikeutuminen |
Tulehduskipulääkkeet
|
Systolinen ja diastolinen sydämen vajaatoiminta | Munuaisten vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminnan vaikeutuminen |
Vajaatoiminnan vaikeutuminen |
Diabeteslääkkeistä
|
Systolinen ja diastolinen sydämen vajaatoiminta | Nesteretentio, sympaattisen hermoston aktivaatio | Vajaatoiminnan sairaalahoidon tarpeen lisääntyminen |
Kolmoishoito ACE:n estäjällä sekä AT-reseptorin ja mineralokortikoidireseptorin salpaajalla | Systolinen sydämen vajaatoiminta | Hyperkalemian vaara Munuaisen vajaatoiminta |
Rytmihäiriöiden hoito ja tahdistinhoito sydämen vajaatoiminnassa
Eteisvärinä
- Jopa 50 %:lla uusista sydämen vajaatoimintapotilaista on eteisvärinä ja toisaalta tuoreen eteisvärinän ilmaantumisen yhteydessä jopa kolmasosalla potilaista on sydämen vajaatoiminta.
- Sydämen vajaatoimintapotilailla eteisvärinän yleiset hoitolinjat eivät eroa muista eteisvärinäpotilaista.
- Eteisvärinän Käypä hoito -suosituksessa «Eteisvärinä»2, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76 on kattavammin tietoa eteisvärinän hoidosta.
- Eteisvärinä assosioituu sydämen vajaatoiminnassa huonompaan ennusteeseen.
- Eteisvärinää on eniten diastolisessa vajaatoiminnassa (HFpEF).
Antikoagulaatio
- Sydämen vajaatoimintapotilaiden eteisvärinän antikoagulaatiohoito toteutetaan samoin periaattein kuin muillakin potilailla (ks. kohta Antikoagulaatiohoito potilaalla, jolla on sydämen vajaatoiminnan lisäksi eteisvärinä «A3»4).
- Sydämen vajaatoiminta on eteisvärinän yhteydessä itsenäinen tromboembolinen riskitekijä.
Eteisvärinän hoitostrategian valinta sydämen vajaatoimintapotilaalla
- Riippuen eteisvärinän tyypistä (kohtauksittainen, jatkuva tai pysyvä), potilaan eteisvärinän oireisuudesta (EHRA-luokitus) ja eteisvärinän riskitekijöistä sekä eteisvärinäsubstraatista valitaan potilaan kanssa keskustellen joko rytminhallintalinja (tavoitellaan sinusrytmissä pysymistä) tai sykkeenhallintalinja (optimoidaan eteisvärinän kammiovaste taloudelliseksi, jolloin usein oireisuus vähenee merkittävästi).
- Sydämen vajaatoiminta rajoittaa rytminhallintaan käytettävissä olevia lääkevaihtoehtoja.
- Korkea ikä, verenpainetauti, ylipaino ja vasemman eteisen laajentuminen (poikkimitta > 50 mm) huonontavat eteisvärinän rytminhallinnan mahdollisuuksia ja lisäävät eteisvärinän uusiutumista sekä pysyvän eteisvärinän riskiä.
- Eteisvärinän ilmaantuvuutta lisäävät myös diabetes, lihavuus, uniapnea, alkoholin liikakäyttö sekä kilpirauhasen toimintahäiriöt, munuaisten vajaatoiminta ja krooniset keuhkosairaudet.
- Näiden riskitekijöiden hyvä hoito on oleellista sekä eteisvärinän että siihen liittyvän sydämen vajaatoiminnan osalta.
- Ennustetta parantavan vajaatoiminnan lääkehoidon optimoiminen on erityisen tärkeää sinusrytmissä pysymisen kannalta «Nguyen BO, Rienstra M, Hobbelt AH, ym. Optimal tre...»92.
- Eteisvärinän syketaajuuden tavoite levossa on < 100–110/min, mutta vajaatoimintapotilaan oireisuus huomioiden usein pyritään tätä maltillisempaan syketasoon 70–90/min.
a) Rytminhallinta
- Rytminhallinnalla tavoitellaan ensisijaisesti eteisvärinään ja sydämen vajaatoimintaan liittyvän oireisuuden lievittämistä.
I) Eteisvärinän estolääkehoito
- Suomalaisessa Käypä hoito -suosituksessa Eteisvärinä «Eteisvärinä»2, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76 käsitellään kattavasti eteisvärinän yhteydessä käytettävät lääkehoidot ja niiden rajoitukset.
- Sydämen vajaatoiminnassa eteisvärinän uusiutumisen eston lääkkeenä käytetään ensisijaisesti beetasalpaajaa tai amiodaronia.
- Amiodaronin sijaan voidaan yksilöllisen harkinnan mukaan käyttää myös sotalolia, jolloin on huomioitava kääntyvien kärkien kammiotakykardian riski.
II) Eteisvärinän ablaatiohoito
- Ablaatiohoitoa voidaan käyttää oireisen eteisvärinän rytminhallinnan saavuttamiseksi.
- Eteisvärinän katetriablaatiohoito estää kohtauksittaisen ja jatkuvan eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lääkehoito «Katetriablaatiohoito estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lääkehoito.»A ja parantaa merkitsevästi potilaiden elämänlaatua «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76, «Packer DL, Mark DB, Robb RA, ym. Effect of Cathete...»93.
- Systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla katetriablaatio saattaa vähentää vajaatoiminnan sairaalahoidon tarvetta sekä kuolleisuutta verrattuna eteisvärinän lääkkeelliseen hoitoon «Systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla katetriablaatio saattaa vähentää vajaatoiminnan sairaalahoidon tarvetta sekä kuolleisuutta verrattuna eteisvärinän lääkkeelliseen hoitoon.»C.
- Epätaloudellisen nopean kohtauksellisen ja jatkuvan eteisvärinän aiheuttamassa systolisessa vajaatoiminnassa (takykardiamyopatia) suositellaan katetriablaatiohoitoa «Hindricks G, Potpara T, Dagres N, ym. 2020 ESC Gui...»94.
- Oireisuuden ja ennusteen paraneminen ablaatiohoidolla kulminoituu eteisvärinäkuorman (burden) merkittävään vähenemiseen, ei niinkään siihen, että eteisvärinää ei enää lainkaan esiintyisi «Brachmann J, Sohns C, Andresen D, ym. Atrial Fibri...»95.
b) Sykkeenhallinta
- Ks. myös Käypä hoito -suosituksen Eteisvärinä kuva «Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä»10 ja taulukko 12 «https://www.kaypahoito.fi/hoi50036#T12»3.
- Beetasalpaajat ovat turvallisia sykettä hidastavia lääkkeitä sydämen vajaatoiminnassa.
- Systolisessa vajaatoiminnassa beetasalpaajahoito on keskeinen vajaatoiminnan ennusteen parantamisessa.
- Digoksiinia voidaan käyttää beetasalpaajan rinnalla tai yksinään erityisesti vähän liikkuvilla potilailla. Kapean terapeuttisen leveyden vuoksi munuaisfunktiota ja digoksiinipitoisuutta on seurattava.
- Digoksiinipitoisuuden tavoite < 1,2 nmol/l.
- Naisilla, vanhuksilla ja haurailla potilailla voidaan tavoitella hieman pienempiä digoksiinipitoisuuksia.
- Verapamiili ja diltiatseemi ovat vasta-aiheisia, kun EF < 40 %.
- Amiodaronia voidaan käyttää akuutissa tilanteessa eteisvärinän kammiovasteen hidastamiseen, mutta pysyvästi sykkeenhallinnassa sitä ei tule käyttää.
c) Eteis-kammiosolmukkeen (AV-solmukkeen) katkaisu ja tahdistustyypin valinta
- Mikäli rytminhallintaa ei tavoitella eikä lääkehoidolla saavuteta hyvää eteisvärinän sykkeenhallintaa, voidaan tahdistimen asennuksella ja sen jälkeen tehtävällä eteis-kammiosolmukkeen katkaisulla estää eteisvärinän aiheuttamaa takykardiaa.
- Eteis-kammiosolmukkeen ablaatio parantaa elämänlaatua ja vähentää sairaalahoidon tarvetta.
- Ks. Käypä hoito -suosituksen Eteisvärinä näytönastekatsaus: Eteis-kammiojohtumisen katetriablaatio ja sydämen tahdistus vaikeaoireisen eteisvärinän sykkeenhallinnassa «Eteis-kammiojohtumisen katkaisu ja pysyvä tahdistinhoito vähentänee vaikeaoireisen eteisvärinäpotilaan oireisuutta mutta ei kuolleisuutta.»B.
- Sydämen vajaatoiminnassa eteis-kammiosolmukkeen ablaatio yhdistettynä vajaatoimintatahdistimen asennukseen näyttää vähentävän kuolleisuutta pysyvässä eteisvärinässä «Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P, ym. AV junc...»96.
- Toimenpide on aiheellinen, jos
- leposyke on maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta yli 110/min eikä rytminhallinta ole mahdollista, vaikka potilas olisi vähäoireinen
- potilas saa nopeasta sykkeestä vaikeita oireita (palpitaatio, pyörtyminen tms.)
- sykettä hidastava lääkitys aiheuttaa vaikeita haittavaikutuksia
- potilaalla on todettu takykardiamyopatia
- kammiovaste on niin nopea, että biventrikulaarisen vajaatoimintatahdistuksen osuus jää alle 90 %:iin ajasta.
- Diastolisessa vajaatoiminnassa (EF vähintään 50 %) pysyvässä eteisvärinässä käytetään kammiotahdistusta (VVIR) ja kohtauksittaisessa tai jatkuvassa eteisvärinässä fysiologista tahdistusta (DDIR).
- Jos vasemman kammion toiminta on heikentynyt, suositellaan biventrikulaarista vajaatoimintatahdistinta, ks. Käypä hoito -suosituksen Eteisvärinä näytönastekatsaus: Eteis-kammiosolmukkeen katkaisu sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla «Jos vasemman kammion toiminta on alentunut, olisi suositeltavaa asentaa sydämen vajaatoimintatahdistin (biventrikulaarinen tahdistin) eteis-kammiosolmukkeen katkaisun yhteydessä.»B, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76, «Brignole M, Pokushalov E, Pentimalli F, ym. A rand...»97.
Kammioarytmiat
I) Kammiotakykardiat
- Systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on suurentunut kammiotakykardioiden riski, minkä vuoksi rytmihäiriötahdistinhoito on indisoitu osalle potilaista (ks. jäljempänä kappale tahdistinhoidosta «A4»5) «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2, «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98.
- Tärkein kammiotakykardioita estävä hoito on sydämen vajaatoiminnan ja sitä aiheuttavan taustalla olevan sydänsairauden suositusten mukainen tehokas hoito.
- Kammiotakykardiat ovat usein yhdenmuotoisia ja liittyvät sydänlihaksen arvesta toisin
sanoen arven ympärille syntyvästä sähköisestä silmukasta «Myerburg RJ, Junttila MJ. Sudden cardiac death cau...»99, «Clemens M, Peichl P, Wichterle D, ym. Catheter Abl...»100.
- Tulehduksellisissa sydänlihassairauksissa kammioarytmiat voivat olla monimuotoisia «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98, «Nordenswan HK, Pöyhönen P, Lehtonen J, ym. Inciden...»101.
- Kammiotakykardioiden hoitoon käytetään sekundaaripreventiona rytmihäiriötahdistinta
äkkikuoleman estämiseksi sekä lääkehoitoa rytmihäiriöiden estämiseksi ja joissain
tapauksissa katetriablaatiota «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98, «Clemens M, Peichl P, Wichterle D, ym. Catheter Abl...»100, «Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, ym. Meta-ana...»102, «Maury P, Baratto F, Zeppenfeld K, ym. Radio-freque...»103, «Pacifico A, Hohnloser SH, Williams JH, ym. Prevent...»104, «Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, ym. Comparison ...»105.
- Yleisin rytmihäiriöitä estävä lääkitys vajaatoimintapotilailla ovat beetasalpaajat.
- Lisäksi rytmihäiriöiden estoon voidaan käyttää sotalolia tai amiodaronia, joista amiodaroniin voi liittyä lääkehaittoja. Sotalolin käytöstä voi aiheutua QT-ajan pidentymiseen liittyvä proarytmioiden (kääntyvien kärkien takykardia) riski, ja lääkitystä usein käytetäänkin potilailla, joilla on rytmihäiriötahdistin sekundaaripreventiona.
- Kalsiumkanavan salpaajia ei systolista vajaatoimintaa sairastavilla tule käyttää «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2, «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98, ks. Vältä viisaasti -suositus «Kalsiumkanavan salpaajien käyttö sydämen systolisessa vajaatoiminnassa»6.
- Jos lääkityksellä ei saavuteta tavoiteltua vastetta, voidaan rytmihäiriötä hoitaa katetriablaatiolla. Joissain tapauksissa katetriablaatio voi soveltua jopa ensisijaiseksi hoidoksi varsinkin iskeemistä vajaatoimintaa sairastavilla, joilla rytmihäiriö aiheutuu arpitakykardiasta «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98.
- Toistuvasta kammiotakykardiasta (elektrinen myrsky) kärsiviä potilaita tulisi yrittää hoitaa ablaatiolla.
- Vajaatoimintapotilailla rytmihäiriöiden estohoidossa on myös tärkeää seurata elektrolyyttitasoja ja hoitaa mahdolliset elektrolyyttihäiriöt (erityisesti hypo- tai hyperkalemia) «Goyal A, Spertus JA, Gosch K, ym. Serum potassium ...»106, «Hoppe LK, Muhlack DC, Koenig W, ym. Association of...»107.
II) Kammiolisälyönnit
- Sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on usein taustalla olevaan sydänsairauteen liittyvää kammiolisälyöntisyyttä.
- Runsas kammiolisälyöntisyys systolista vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla voi olla pahentamassa tai jopa aiheuttamassa systolisen toiminnan vajausta «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»98.
- Sydämen vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla runsas kammiolisälyöntien määrä tai lyhyet kammiotakykardiapätkät (NSVT) liittyvät suurempaan kuoleman vaaraan «Bardy GH, Lee KL, Mark DB, ym. Amiodarone or an im...»108.
- Vajaatoimintapotilaan runsasta kammiolisälyöntisyyttä on mahdollista hoitaa beetasalpaajan lisäksi joko amiodaronilla tai katetriablaatiolla «Zang M, Zhang T, Mao J, ym. Beneficial effects of ...»109, «Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, ym. Amiodarone i...»110.
- Potilailla, joilla on vajaatoimintatahdistin, runsas kammiolisälyöntisyys voi haitata
biventrikulaarisen tahdistuksen suhteellista osuutta.
- Näillä potilailla voidaan harkita katetriablaatiota tai amiodaronia lisälyöntisyyden vähentämiseksi «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111.
Tahdistinhoito
- Sydämen vajaatoimintapotilaan tahdistinhoito voi kohdistua:
- hidaslyöntisyyden hoitoon tai eteis-kammiojohtumishäiriön korjaamiseen (hitaan sykkeen tahdistin)
- leveän QRS-kompleksin korjaamiseen vasemman haarakatkoksen yhteydessä systolisessa
sydämen vajaatoiminnassa (sydämen supistusta synkronoiva tahdistin; vajaatoimintatahdistin,
cardiac resynchronisation therapy = CRT, CRT-P, jossa P = pacemaker)).
- Johtoratatahdistus (vasemman johtoradan (LBB) tahdistus) on uusi tahdistusmenetelmä, jossa tahdistettu QRS-kompleksi on kapea. Johtoratatahdistusta voidaan käyttää CRT-hoidon vaihtoehtona valikoiduissa tapauksissa. Kliinistä päätetapahtumaennustenäyttöä ei tästä tahdistustavasta ole vielä saatavilla.
- Vakavien rytmihäiriöiden hoitamiseksi ja äkkikuoleman estämiseksi voidaan lisäksi asentaa rytmihäiriötahdistin (implantable cardiac defibrillator = ICD) tai sydäntä synkronoiva rytmihäiriötahdistin (CRT-D, jossa D = defibrillator).
- Nykyaikaiset tahdistimet mahdollistavat etäseurannan. ICD- ja CRT-D-tahdistimien etäseuranta näyttää pystyvän vähentämään vajaatoiminnan kliinisiä pahenemisvaiheita ja kokonaiskuolleisuutta «Hindricks G, Varma N, Kacet S, ym. Daily remote mo...»112. Etäseurantaa suositellaan kaikille CRT- ja ICD-potilaille.
Hidaslyöntisyys ja AV-johtumisen ongelmat
- Eteis-kammiojohtumisen (AV-johtumisen) häiriöt ovat yleisiä sydämen systolista vajaatoimintaa sairastavilla. Pelkkä hidaslyöntisyys on harvoin sydämen vajaatoiminnan syy, ellei kyseessä ole täydellinen eteis-kammiokatkos ja hidas korvausrytmi.
- Hitaiden rytmihäiriöiden ja eteis-kammiokatkoksen tahdistinhoidon aiheet sydämen vajaatoimintapotilailla eivät poikkea muiden potilasryhmien hoidosta «Koivisto U-M, Junttila J, Karvonen J. Sydämentahdi...»113.
- Vajaatoimintatahdistimen asennusta suositellaan systolista vajaatoimintaa sairastaville potilaille (EF ≤ 40 %) sekä sinus- että eteisvärinärytmissä riippumatta NYHA-luokasta tai QRS-kompleksin leveydestä, kun potilaalla on AV-johtumisen häiriö, joka vaatii kammiotahdistusta «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111.
- Mikäli hidaslyöntisyyden hoitoon asennetulla tahdistimella oikeaa kammiota tahdistetaan
yli 20 %, aiheuttaa se jopa 20 %:lle potilaista merkittävää vasemman kammion dyssynkroniaa
ja pumppausvoiman heikentymistä muutaman vuoden aikana «Khurshid S, Epstein AE, Verdino RJ, ym. Incidence ...»114.
- Mikäli kammiotahdistuksen myötä potilaalle kehittyy oireinen sydämen systolinen vajaatoiminta (EF ≤ 35 %) vajaatoimintalääkityksen optimoimisesta huolimatta, tulee harkita hidaslyöntisyystahdistimen tai rytmihäiriötahdistimen päivitystä vajaatoimintatahdistimeksi «Gage RM, Burns KV, Bank AJ. Echocardiographic and ...»115, «Merkely B, Hatala R, Wranicz JK, ym. Upgrade of ri...»116.
- Potilaalla, jolla on jo alun perin alentunut ejektiofraktio, mutta ei oireista vajaatoimintaa (vaihe B), ja odotettavissa oleva kammiotahdistuksen tarve on suuri, tulee harkita vajaatoimintatahdistimen tai johtoratatahdistimen asentamista jo ensisijaisena tahdistimena «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111.
Sydämen supistusta synkronoiva tahdistinhoito (vajaatoimintatahdistin)
- Vasen haarakatkos (LBBB) on todettavissa 15–27 %:lla vajaatoimintapotilaista
«Clark AL, Goode K, Cleland JG. The prevalence and ...»117 «Lund LH, Benson L, Ståhlberg M, ym. Age, prognosti...»118, «Zannad F, Huvelle E, Dickstein K, ym. Left bundle ...»119.
- Vasen haarakatkos aiheuttaa vasemman kammion seinämäosien supistuksessa eriaikaisuutta, joka heikentää pumppaustehoa.
- QRS-heilahduksen leventyminen ennustaa suurentunutta kuoleman vaaraa «Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, ym. Development...»120.
- Sydäntä synkronoivalla tahdistinhoidolla (CRT) voidaan yhdenaikaistaa kammioseinämien
supistusta korjaamalla vasemman kammion sähköinen ja mekaaninen dyssynkronia. Tämä
tapahtuu tahdistamalla sydäntä samanaikaisesti sekä oikeasta kammiosta että vasemman
kammion sivuseinästä sepellaskimoon viedyllä tahdistinjohdolla tai epikardiaalisesti.
- Onnistunut vajaatoimintatahdistinhoito parantaa kammion supistumista, pienentää laajentuneen kammion tilavuutta ja lievittää osalla potilaista hiippaläpän vuotoa «Solis J, McCarty D, Levine RA, ym. Mechanism of de...»121, «St John Sutton M, Ghio S, Plappert T, ym. Cardiac ...»122.
- Vajaatoimintatahdistinhoito parantaa sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden
ennustetta ja vähentää sairaalahoidon tarvetta, mikäli vasemman kammion supistuvuus
on huono (LVEF < 35 %) ja EKG:stä mitattu QRS-heilahduksen kesto on > 140 ms «Vajaatoimintatahdistinhoito parantaa sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ennustetta ja vähentää sairaalahoidon tarvetta, mikäli vasemman kammion supistuvuus on huono (LVEF < 35 %) ja EKG:stä mitattu QRS-heilahduksen kesto on > 140 ms.»A.
- Vajaatoimintatahdistuksen tavoite on jatkuva kammiotahdistus. Jos tahdistusprosentti on alle 90–95 %, lisätään AV-johtumista hidastavaa lääkitystä ja tarvittaessa edetään eteis-kammiosolmukkeen ablaatioon, jolloin potilas jää pysyvästi tahdistimesta riippuvaiseksi.
- Tahdistettu QRS-heilahduksen kesto on paras resynkronisaatiohoidon tehokkuutta ennustava tekijä «Cleland JG, Abraham WT, Linde C, ym. An individual...»123.
- Iskeemisessä vajaatoiminnassa hyöty CRT:stä voi jäädä vähäisemmäksi infarktiarven vuoksi «Cleland JG, Mareev Y, Linde C. Reflections on Echo...»124.
- Naiset näyttävät hyötyvän vajaatoimintatahdistuksesta vielä enemmän kuin miehet «Arshad A, Moss AJ, Foster E, ym. Cardiac resynchro...»125, «Linde C, Ståhlberg M, Benson L, ym. Gender, underu...»126
- Uusimpien eurooppalaisten hoitosuositusten mukaisesti vajaatoimintatahdistinta suositellaan
lievittämään oireita ja parantamaan ennustetta optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta
oireiselle sinusrytmissä olevalle sydämen vajaatoimintapotilaalle, jolla EF on ≤ 35 % ja EKG:ssä LBBB-konfiguraation QRS-kesto on vähintään 150 ms «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.
- CRT-hoito ei hyödytä potilaita, joilla on kapea QRS ≤ 130 ms (ellei ole aihetta kammiotahdistukseen eteis-kammiokatkoksen vuoksi) «Cleland JG, Abraham WT, Linde C, ym. An individual...»123.
- CRT:n hyötyä ei ole osoitettu oikeassa haarakatkoksessa «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111.
- Vajaatoimintatahdistuksen ennustetta ja oireita lievittävä teho on osoitettu vain sinusrytmissä olevilla potilailla. Tämän vuoksi CRT-tahdistusta harkitaan pysyvässä eteisvärinässä vain vaikeaoireisille potilaille (NYHA III–IV), joilla EF on ≤ 35 % ja LBBB ja QRS vähintään 130 ms, mieluiten vähintään 150 ms «Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC G...»111. Eteisvärinässä kilpaileva oma eteis-kammiojohtuminen vähentää vajaatoimintatahdistusta.
Rytmihäiriötahdistin
- Vaikea systolinen vajaatoiminta lisää henkeä uhkaavien kammiorytmihäiriöiden riskiä, joskin riski on pienentynyt nykyaikaisen vajaatoimintalääkityksen ja vajaatoimintatahdistuksen myötä «Shen L, Jhund PS, Petrie MC, ym. Declining Risk of...»127 .
- Vakavan kammioarytmian ja/tai uhkaavan äkkikuoleman jälkeen harkitaan rytmihäiriötahdistimen asennusta äkkikuoleman estämiseksi (sekundaaripreventio).
- Pieni osa systolista vajaatoimintaa sairastavista potilaista hyötyy rytmihäiriötahdistimesta äkkikuoleman estossa ilman aiempaa vakavaa kammioarytmiaa (primaaripreventio).
- Rytmihäiriötahdistimen asennus edellyttää, että laadukasta elinaikaa on odotettavissa yli yksi vuosi «Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ...»128.
Primaaripreventio
- Profylaktinen rytmihäiriötahdistin on tarkoitettu ehkäisemään äkkikuolemaa potilailla, joilla on suuri riski saada henkeä uhkaava rytmihäiriö.
- Laiteasennusta suositellaan, kun kyseessä on oireinen iskeeminen kardiomyopatia ja EF on ≤ 35 % huolimatta vähintään kolmen kuukauden kestoisesta optimaalisesta lääkehoidosta.
- Laiteasennusta voidaan harkita, kun kyseessä on oireinen laajentava (ei-iskeeminen) kardiomyopatia ja LVEF on ≤ 35 % huolimatta vähintään kolmen kuukauden optimaalisesta lääkehoidosta.
- Lisäksi muissa kardiomyopatioissa (hypertrofinen kardiomyopatia, arytmogeeninen kardiomyopatia, perinnölliset kardiomyopatiat, sarkoidoosi) on omat indikaationsa profylaktiselle rytmihäiriötahdistinhoidolle.
- Jos QRS-kesto on > 130 ms, on harkittava sydäntä synkronoivaa rytmihäiriötahdistinjärjestelmää (CRT-D).
- Onnistunut vajaatoimintahdistus vähentää kuolleisuutta.
- Profylaktinen rytmihäiriötahdistin ilmeisesti vähentää äkkikuolemia, muttei kokonaiskuolleisuutta
ei-iskeemistä laajentavaa kardiomyopatiaa sairastavilla potilailla «Profylaktinen rytmihäiriötahdistin ilmeisesti vähentää sydänperäisiä äkkikuolemia, mutta se ei vähennä kokonaiskuolleisuutta ei-iskeemistä laajentavaa kardiomyopatiaa sairastavilla potilailla.»B, «Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, ym. Defibrillator I...»129.
- DANISH-tutkimuksen 9,5 vuoden pitkäaikaisseurannassa ei primaaripreventiivisestä ICD:stä ollut ennustehyötyä ei-iskeemisessä kardiomyopatiassa, mutta enintään 70-vuotiailla potilailla ICD:hen liittyi pienentynyt kuolleisuusriski seuranta-aikana «Yafasova A, Butt JH, Elming MB, ym. Long-Term Foll...»130.
- Ei-iskeemisen kardiomyopatian etiologia on heterogeeninen. Esimerkiksi tietyt geneettiset kardiomyopatiat ja sarkoidoosi sisältävät suuremman sydänperäisen äkkikuoleman riskin. Primaaripreventiivisen ICD:n asennusta ei-iskeemisessä kardiomyopatiassa voidaan siten harkita tapauskohtaisesti «Beggs SAS, Jhund PS, Jackson CE, ym. Non-ischaemic...»131.
- Arvokasta lisätietoa CRT-P- ja CRT-D-hoitojen ennustehyödystä nykyaikaisen lääkehoidon aikana saadaan käynnissä olevasta RESET-CRT-tutkimuksesta. Rekisteripotilasaineistossa rytmihäiriötahdistinominaisuus ei parantanut ei-iskeemisen kardiomyopatian ennustetta ja potilaan nuori ikä oli merkittävin ennustetta parantava tekijä «Hadwiger M, Dagres N, Haug J, ym. Survival of pati...»132.
Sekundaaripreventio
- Rytmihäiriötahdistin on tarkoitettu ehkäisemään äkkikuolemaa potilaalla, jolla on
todettu
- henkeä uhkaava kammioperäinen rytmihäiriökohtaus, esimerkiksi sydänpysähdys
- Akuuttiin sydäninfarktiin liittyvä (48 tunnin sisällä ilmaantuva) sydänpysähdys ei yleensä ole aihe rytmihäiriötahdistimelle.
- kammiovärinä tai pitkäkestoinen kammiotakykardia ilman parannettavaa syytä.
- henkeä uhkaava kammioperäinen rytmihäiriökohtaus, esimerkiksi sydänpysähdys
Liitännäissairaudet
- Sydämen vajaatoimintapotilailla on tavallisesti sydämen vajaatoiminnan lisäksi useita
muitakin sairauksia ja terveysongelmia. Tärkeimmät niistä luetellaan taulukossa «Sydämen vajaatoimintapotilailla esiintyvät aiheuttaja- ja liitännäissairaudet ...»10.
- Nämä liitännäissairaudet ovat toisaalta sydämen vajaatoiminnan aiheuttajasairauksia ja toisaalta sydänsairauksien riskitekijöitä.
- Toisaalta iäkkäällä sydämen vajaatoimintaa sairastavalla väestöllä on myös monia muiden elinjärjestelmien sairauksia, jotka voivat vaikeuttaa sydämen vajaatoiminnan diagnostiikkaa, hoitoa ja kliinistä kulkua.
- Liitännäissairaudet lisäävät terveyspalvelujen käytön ja sairaalahoidon tarvetta «Ather S, Chan W, Bozkurt B, ym. Impact of noncardi...»133, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «van Deursen VM, Damman K, van der Meer P, ym. Co-m...»135.
- Ne voivat edistää sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheita etenkin normaalisupistuksista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134 «Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG, ym. Noncardiac ...»136.
- Sydämen vajaatoimintapotilaan kokemus omasta terveydentilastaan riippuu myös näistä sairauksista, ja eri sairauksien aiheuttamat oireet (hengenahdistus, väsymys, jaksamattomuus, suorituskyvyn heikkous, ruokahaluttomuus) sekoittuvat toisiinsa.
- Useita liitännäissairauksia sairastava sydämen vajaatoimintapotilas kuuluu monisairaisiin potilaisiin (ks. Käypä hoito -suositus Monisairas potilas «Monisairas potilas»3, «Monisairas potilas. Käypä hoito -suositus. Suomala...»137). Monisairaille potilaille merkityksellisiä asioita ovat hoidon jatkuvuus, yksilöllinen hoitosuunnitelma ja (moni)lääkityksen optimointi haittavaikutusten välttämiseksi.
- Sydämen vajaatoiminta voi aiheuttaa tarvetta muokata muiden sairauksien hoitoon käytettävää lääkitystä.
Kohonnut verenpaine
- Kohonnutta verenpainetta esiintyy 50–60 %:lla sydämen vajaatoimintapotilaista, ja osuus on vieläkin suurempi diastolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla. Kohonnut verenpaine on myös yhdessä sepelvaltimotaudin kanssa tärkein sydämen vajaatoiminnan syysairaus «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, ym. Are hospit...»10.
- Kohonneen verenpaineen tehokas hoito potilailla, joilla ei ole todettu oireista sydämen
vajaatoimintaa (vaihe A tai B), vähentää sydämen vajaatoiminnan puhkeamista (vaihe
C) (kuva «Sydämen vajaatoiminnan vaiheet»2), «Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure ...»138, «Sciarretta S, Palano F, Tocci G, ym. Antihypertens...»139.
- Kohonneen verenpaineen alentaminen 10/5 mmHg pienentää sydämen vajaatoiminnan riskiä noin 40 %. Suurempi verenpaineen lasku pienentää riskiä enemmän (ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»4, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»140.
- Satunnaistetussa tutkimuksessa verenpaineen hoidon tiukempi tavoite (systolinen verenpaine < 120 mmHg) vähensi sydämen vajaatoiminnan ilmaantumista melkein 40 % tavanomaiseen hoitoon verrattuna (tavoite systolinen verenpaine < 140 mmHg) «SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD...»141.
- Tiukempaan tavoitteeseen pääsemiseen vaadittiin keskimäärin 2,8 lääkeainetta, joten käytännössä monen lääkkeen yhdistelmähoito on usein tarpeen.
- Sydämen vajaatoiminnan hoitoon käytetyt lääkkeet alentavat myös verenpainetta. Verenpaineen hoidossa tulee suosia ensisijaisesti sydämen vajaatoiminnassa tehokkaaksi osoitettuja lääkkeitä (ks. taulukko «Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»8).
- Verenpaineen hoidossa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla tavoitteet noudattavat yleisiä kohonneen verenpaineen hoitorajoja. Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»4, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»140.
- Tavanomainen tavoite sydämen vajaatoimintapotilaan verenpaineelle kotimittauksissa on vähintään < 130/80 mmHg.
- Verenpaineelle ei aseteta tiukkaa alarajaa vaan hoidossa pyritään maksimaalisiin siedettyihin vajaatoimintalääkityksen annoksiin.
- Sydänvaikutteiset kalsiumkanavan salpaajat (diltiatseemi tai verapamiili) ja lyhytvaikutteinen dihydropyridiiniryhmän nifedipiini ovat vasta-aiheisia systolisessa sydämen vajaatoiminnassa (taulukko «Lääkehoitoja, joita ei suositella sydämen vajaatoimintapotilaille. Lähteet ,, , , , , . ...»9). Muiden dihydropyridiiniryhmän kalsiumkanavan salpaajien käyttö on sallittua sydämen vajaatoiminnassa.
Sairaus | Huomioitavat asiat | |
---|---|---|
Sydämen vajaatoiminnan aiheuttajia (esiintyvyys > 50 % potilaista) |
Sepelvaltimotauti | Tehokas lääkehoito ja tarvittaessa revaskularisaatio |
Kohonnut verenpaine | Hyvä verenpaineen hoito osana sydämen vajaatoiminnan hoitoa ja ennaltaehkäisyä | |
Tavalliset liitännäissairaudet (> 30 % potilaista) |
Krooninen munuaistauti | eGFR:n ja U-AlbKre:n arviointi säännöllisesti ja munuaisten toiminnan huomioiminen muun muassa lääkeannoksissa. SGLT2:n estäjähoito hidastaa myös munuaistaudin etenemistä. |
Eteisvärinä | Rytmihäiriö saattaa pahentaa sydämen vajaatoiminnan oireita Vajaatoiminta huomioitava hoitostrategian valinnassa (osa rytmihäiriölääkkeistä ei sovi) Kroonisessa eteisvärinässä riittävä sykkeen hallinta Antikoagulaatiohoito |
|
Diabetes | Monella diabeetikolla on vaiheen A tai B sydämen vajaatoiminta Tyypin 2 diabeetikoilla SGLT2:n estäjillä ja GLP-1-agonisteilla on vahva näyttö kardiovaskulaarihyödystä Diabeettisessa nefropatiassa finerenoni vähentää sekä kardiovaskulaaritapahtumia että nefropatian etenemistä Osaa diabeteslääkkeistä (pioglitatsoni ja saksagliptiini) ei tule käyttää sydämen vajaatoiminnassa |
|
Raudanpuute ja anemia | Säännöllinen hemoglobiinin seuranta Anemian syyn selvittäminen Systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla rautaparametrien määrittäminen myös ilman anemiaa |
|
Läppävika (myös aiheuttajasairaus noin 5–10 %:lla) |
Läppävikojen osuus vajaatoiminnan synnyssä tai oireiden pahenemisessa Läppävian kirurginen korjaaminen, jos se on aiheellista ja mahdollista |
|
Keuhkosairaudet | Oireet muistuttavat sydämen vajaatoiminnan oireita | |
Lihavuus | Lihavilla vajaatoimintapotilailla natriureettisten peptidien pitoisuus voi olla poikkeuksellisesti pieniä | |
Depressio | Vaikuttaa elämänlaatuun Heikentää omahoidon motivaatiota |
|
Muut huomioitavat | Syöpä | Vaikutus elämälaatuun Syöpähoitojen vaikutus sydämeen |
Uniapnea | Lisää oireisuutta ja vajaatoiminnan pahenemisvaiheita | |
Kihti | Voi hankaloittaa diureettien tehokasta käyttöä Kihdin hoitoon ei suositella NSAID-valmisteita |
|
Eturauhasongelmat | Virtsaamisongelmat heikentävät sitoutumista diureettien käyttöön α-reseptorin salpaajat saattavat aiheuttaa ortostaattista hypotensiota |
|
Elektrolyyttihäiriöt (hyperkalemia, hypokalemia, hyponatremia) | RAAS:n estäjien ja MRA:n käyttöön liittyvä hyperkalemia Nestetasapainon ja -lastin kliininen arviointi (hypo- vai hypervolemia?) Diureettien käyttö ongelmallista Varottava vaikean hyponatremian kehittymistä |
|
Vajaaravitsemus, kakeksia | Ruokahaluttomuus Riittävä ravintoaineiden ja energian saanti |
Sepelvaltimotauti
- Sepelvaltimotauti ja erityisesti sydäninfarktin jälkitila on sydämen vajaatoiminnan tärkein etiologia. Sen esiintyvyys sydämen vajaatoimintaa sairastavilla on noin 40–50 % «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, ym. Are hospit...»10, «Tavazzi L, Senni M, Metra M, ym. Multicenter prosp...»142.
- Iskeeminen etiologia on suhteellisesti yleisempi systolisessa (59 %) kuin diastolisessa (43 %) sydämen vajaatoiminnassa «Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failur...»14.
- Sydämen vajaatoiminnan diagnoosivaiheessa on tärkeää arvioida sepelvaltimotaudin osuutta
vajaatoiminnan kehittymisessä.
- Sydänlihasiskemia voi myös aiheuttaa vajaatoiminnan pahenemisvaiheita ilman tyypillistä angina pectoris -oiretta.
- Sepelvaltimotaudin hoito on tärkeä osa sydämen vajaatoiminnan hoitoa. Sepelvaltimotaudin hoitoperiaatteet ovat samat kuin potilailla, jolla ei ole sydämen vajaatoimintaa. Ks. Käypä hoito -suositus Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä»5, «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä. Käypä hoito -su...»143.
- REVIVED-BCIS2-tutkimus vahvisti käsitystä, että vajaatoimintapotilaiden invasiivisella hoidolla on vaikutusta potilaan oireisiin, mutta vähäinen vaikutus ennusteeseen «Perera D, Clayton T, O'Kane PD, ym. Percutaneous R...»144.
- Angina pectoriksen hoito toteutetaan samoin periaattein kuin muillakin potilasryhmillä
- Beetasalpaaja «The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIB...»42, «Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failur...»43, «Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, ym. Effect...»44, «Packer M, Coats AJ, Fowler MB, ym. Effect of carve...»45, «Packer M, Fowler MB, Roecker EB ym. Effect of carv...»46, «Al-Gobari M, El Khatib C, Pillon F, ym. β-B...»145
- on vajaatoiminnan peruslääke
- vähentää äkkikuolemia
- hillitsee angiinaoiretta.
- Nitraattilääkitys
- lievittää oireita
- ei vaikuta ennusteeseen.
- Amlodipiini «Packer M, Carson P, Elkayam U, ym. Effect of amlod...»146
- saattaa lievittää oireita
- on ennusteen suhteen neutraali.
- Beetasalpaaja «The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIB...»42, «Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failur...»43, «Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, ym. Effect...»44, «Packer M, Coats AJ, Fowler MB, ym. Effect of carve...»45, «Packer M, Fowler MB, Roecker EB ym. Effect of carv...»46, «Al-Gobari M, El Khatib C, Pillon F, ym. β-B...»145
- Ei-suositeltavia lääkkeitä systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavien iskemian hoidossa ovat verapamiili, diltiatseemi ja nopeavaikutteinen nifedipiini.
Munuaisten vajaatoiminta
- Heikentynyt munuaisten toiminta on sydämen vajaatoimintapotilailla erittäin tavallinen.
- Vähintään keskivaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) todetaan 30–40 %:lla kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastavista ja lähes puolella äkillisen sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheen takia sairaalaan joutuneista.
- Munuaisten vajaatoiminnan taustalla voi olla itsenäinen munuaistauti (kohonneeseen verenpaineeseen liittyvä, diabeettinen nefropatia, glomerulonefriitti) sekä sydänsairauden aiheuttama munuaistoiminnan heikentymä.
- Lisäksi äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa munuaisten toiminta heikkenee sairaalahoidon
aikana 25–30 %:lla potilaista «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «van Deursen VM, Damman K, van der Meer P, ym. Co-m...»135, «Damman K, Valente MA, Voors AA, ym. Renal impairme...»147, «Lassus JP, Nieminen MS, Peuhkurinen K, ym. Markers...»148.
- Heikkenevä diureesi ja huono vaste diureeteille on yhdistetty huonoon ennusteeseen.
- Mikäli diureesi on hyvä ja vaste vajaatoiminnan hoidolle on suotuisa, tilapäiseen kreatiniinin suurenemiseen ei liity ennusteen heikkenemistä «Mullens W, Damman K, Testani JM, ym. Evaluation of...»149.
- Munuaisten vajaatoiminta on yksi vahvimpia ennustetekijöitä sydämen vajaatoiminnassa
«Siirilä-Waris K, Lassus J, Melin J, ym. Characteri...»19, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «Damman K, Valente MA, Voors AA, ym. Renal impairme...»147, «Lassus J, Harjola VP, Sund R, ym. Prognostic value...»150.
- Munuaisten vajaatoiminta lisää kuolleisuutta sekä kroonisessa että akuutissa sydämen vajaatoiminnassa.
- Ennustevaikutus koskee sekä systolista että diastolista sydämen vajaatoimintaa «Ather S, Chan W, Bozkurt B, ym. Impact of noncardi...»133, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «Smith DH, Thorp ML, Gurwitz JH, ym. Chronic kidney...»151, «McAlister FA, Ezekowitz J, Tarantini L, ym. Renal ...»152 «Löfman I, Szummer K, Dahlström U, ym. Associations...»153.
- Munuaisten toiminnan säännöllinen arviointi on tärkeä osa sydämen vajaatoimintapotilaan
hoitoa ja seurantaa.
- Munuaisten toiminnan arvioinnissa tulisi käyttää laskennallista glomerulussuodosta (eGFR) ja tarkistaa U-AlbKre.
- Heikentynyt munuaisten toiminta pitää ottaa huomioon myös lääkkeiden käytössä ja annostelussa.
- RAAS:n estäjähoidon tai SGLT2:n estäjän aloitukseen liittyvä kreatiniinipitoisuuden suureneminen tai eGFR-arvon pieneneminen on usein maltillinen ja johtuu lääkkeiden vaikutusmekanismista. Pitkällä aikavälillä tehokkaalla vajaatoimintalääkityksellä saavutetaan ennustehyötyä ja lääkkeillä, etenkin SGLT2:n estäjillä, on myös munuaisia suojaavia vaikutuksia «Mullens W, Damman K, Testani JM, ym. Evaluation of...»149.
- Plasman kreatiniiniin pohjautuvista eGFR-arvoista tulee sydämen vajaatoimintapotilailla suosia CKD-EPI-kaavaa «McAlister FA, Ezekowitz J, Tarantini L, ym. Renal ...»152, «Valente MA, Hillege HL, Navis G, ym. The Chronic K...»154. Ks. Terveysportin GFR-laskuri «GFR-laskuri»1.
- Kystatiini C on kreatiniinia tarkempi merkkiaine munuaisten toiminnan arviointiin, ja plasman kystatiini C:stä voidaan myös laskea eGFR «Lassus JP, Nieminen MS, Peuhkurinen K, ym. Markers...»148, «Valente MA, Hillege HL, Navis G, ym. The Chronic K...»154, «Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, ym. Estimating ...»155, «Damman K, van der Harst P, Smilde TD, ym. Use of c...»156.
Hyperkalemia ja elektrolyyttihäiriöt
- Elektrolyyttihäiriöt (hypokalemia, hyponatremia) ovat tavallisia sydämen vajaatoimintapotilailla.
- Hyponatremia on elektrolyyttihäiriöistä yleisin (jopa 30 %:lla potilaista) ja liittyy sekä neurohormonaaliseen aktivaatioon (veden erityksen väheneminen) että diureettien käyttöön.
- Sekä hypokalemiaan että hyperkalemiaan liittyy lisääntynyt arytmiataipumus.
- Hyperkalemiaa voi esiintyä munuaistoiminnan heiketessä, lääkehoidon (RAAS:n estäjät,
MRA) aiheuttamana tai kaliumlisän käytön seurauksena.
- Lievä hyperkalemia (P-K 5,0–5,4 mmol/l) ei yleensä vaadi sydänlääkityksen keskeyttämistä, mutta mahdollinen kaliumlisä lopetetaan. Potilaan kliinistä tilaa tulee seurata ja kaliumarvot kontrolloida parin viikon sisällä.
- Kohtalaisessa hyperkalemiassa (P-K 5,5–6,0 mmol/l) osa hyperkalemiaa aiheuttavista lääkkeistä (MRA) tauotetaan tai RAAS:n estäjien annoksia pienennetään.
- Vaikeassa hyperkalemiassa (P-K > 6,0 mmol/l) tauotetaan hyperkalemiaa aiheuttavat lääkkeet.
- Tarkista EKG hyperkalemiaan liittyvien EKG-muutosten varalta.
- Mikäli hyperkalemiaan liittyy oireita tai EKG-muuutoksia, aloitetaan kaliumpitoisuutta pienentävä hoito. Potilas kuuluu yleensä sairaalaan ja rytmiseurantaan.
- Sydämen vajaatoiminnan hoitoon käytettyjen lääkkeiden uudelleenaloitukseen tulee pyrkiä,
kun kaliumpitoisuus on pienentynyt ja P-K < 5,0 mmol/l.
- Annosta pienennetään tarvittaessa hyperkalemian välttämiseksi.
- Toistuvassa tai kroonisessa hyperkalemiassa voidaan harkita kaliumpitoisuutta pienentävää
lääkehoitoa (natriumpolystyreenisulfaatti, natriumsirkonisyklosilikaatti tai patiromeeri).
- Natriumpolystyreenisulfaatin pitkäaikaiskäyttöä ei suositella sydämen vajaatoimintapotilaille.
- Patiromeerivalmiste sisältää vähemmän natriumia verrattuna natriumsirkoniumsyklosilikaattiin.
Raudanpuute ja anemia
- Raudanpuute ja anemia ovat tavallisia löydöksiä sydämen vajaatoiminnassa.
- Raudanpuutetta voidaan todeta jopa 30–40 %:lla systolista sydämen vajaatoimintaa
sairastavista, mutta heistä vain osalla on anemiaa «Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, ym. Iron d...»157.
- Raudanpuute ja anemia yleistyvät sydämen vajaatoiminnan (NYHA-luokka) vaikeutuessa.
- Hemoglobiinin säännöllinen seuranta (3–6 kuukauden välein) on vajaatoimintapotilailla
tarpeen.
- Monella sydämen vajaatoimintapotilaalla on veren hyytymiseen vaikuttavaa lääkitystä, joka suurentaa vuotoriskiä.
- Rautastatuksen (ferritiini, transferriinisaturaatio ja transferriinireseptori eli
TfR) määrittäminen on aiheen kaikilta aneemisilta potilailta, ja se suositellaan tarkistettavaksi
myös oireisilta (NYHA II–IV) potilailta, joilla ei ole anemiaa.
- Aneemisella potilaalla tulee pyrkiä selvittämään anemian syy ja sulkemaan pois vuotoanemia etenkin, jos on samanaikainen raudanpuute.
- Rautahoidon aiheellisuuden arvioinnissa on sydämen vajaatoimintapotilailla käytetty ferritiinin ja transferriinisaturaation yhdistelmää. Hoitoa ohjaavia TfR-arvoja ei ole toistaiseksi määritetty.
- Rautastatus tarkistetaan vuosittain tai tiheämmin arvioitaessa rautahoidon tehoa.
- Raudanpuute ja anemia ovat useassa epidemiologisessa tutkimuksessa yhdistyneet huonompaan
ennusteeseen sekä systolisessa että diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «Ebner N, Jankowska EA, Ponikowski P, ym. The impac...»158, «Enjuanes C, Klip IT, Bruguera J, ym. Iron deficien...»159, «Klip IT, Comin-Colet J, Voors AA, ym. Iron deficie...»160, «Comín-Colet J, Enjuanes C, González G, ym. Iron de...»161, «Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, ym. Iron d...»162. Niihin liittyvät
- suurentunut kuoleman riski
- suurempi sairaalahoidon tarve
- suorituskyvyn heikkeneminen ja huonompi elämänlaatu.
- Lisääntynyttä kuolleisuutta ja suorituskyvyn heikkenemistä ilmenee myös sellaisilla potilailla, joilla on raudanpuute muttei anemiaa «Enjuanes C, Klip IT, Bruguera J, ym. Iron deficien...»159, «Comín-Colet J, Enjuanes C, González G, ym. Iron de...»161, «Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, ym. Iron d...»162.
- Anemian korjaamisella (esim. EPO-hoidolla) ei ole voitu parantaa ennustetta «Swedberg K, McMurray JJ, Young JB. Darbepoetin alf...»163.
- Raudanpuutteen (S-ferritiini < 100 µg/l tai S-ferritiini 100–300 ja S-transferriinin
saturaatio < 20 %) hoitamisen suonensisäisellä rautalääkityksellä (ferrikarboksimaltoosi,
ferriderisomaltoosi) on todettu ilmeisesti parantavan subjektiivista vointia ja objektiivista
suorituskykyä kroonista systolista sydämen vajaatoimintaa (LVEF < 45 %) sairastavilla
«Suonensisäinen (i.v.»B.
- Hoitoa tulisi harkita systolista sydämen vajaatoimintaa sairastavalle, joka on oireinen optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta ja jolla todetaan määritelmän mukainen raudanpuute.
- Suonensisäinen rautahoito voidaan annostella myös sydämen vajaatoiminnan sairaalahoitojakson
aikana «Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, ym. Ferric carb...»164
- Suonensisäinen rautahoito ilmeisesti vähentää sydämen vajaatoimintapotilaan sairaalahoitojaksoja
«Suonensisäinen (i.v.»B
- Näyttöä kuolleisuuden vähenemisestä ei ole.
- Suonensisäinen rautahoito ilmeisesti vähentää sydämen vajaatoimintapotilaan sairaalahoitojaksoja
«Suonensisäinen (i.v.»B
- Suun kautta annosteltavan raudan hyödystä sydämen vajaatoimintapotilailla ei toistaiseksi ole tutkimusnäyttöä «Lewis GD, Malhotra R, Hernandez AF, ym. Effect of ...»165.
Diabetes
- Tyypin 2 diabetes suurentaa sydämen vajaatoiminnan kehittymisen riskiä.
- 1 prosenttiyksikön kasvu HBA1c-pitoisuudessa suurentaa sydämen vajaatoiminnan riskiä 8 % «Iribarren C, Karter AJ, Go AS, ym. Glycemic contro...»166.
- Neljäsosa diabeetikoista sairastaa sydämen vajaatoimintaa, ja kolmasosa sydämen vajaatoimintapotilaista
sairastaa diabetesta.
- Diabeetikoilla sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys on moninkertainen (5–10-kertainen) normaaliväestöön verrattuna «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, ym. Are hospit...»10, «Ather S, Chan W, Bozkurt B, ym. Impact of noncardi...»133, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG, ym. Noncardiac ...»136, «MacDonald MR, Petrie MC, Hawkins NM, ym. Diabetes,...»167.
- Ainakin osassa tutkimuksista diabetes lisää itsenäisesti vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJ, ym. Predicting s...»168.
- Akuutissa sydämen vajaatoiminnassa veren suurentunut sokeripitoisuus on yhteydessä huonompaan ennusteeseen myös ei-diabeetikoilla «Mebazaa A, Gayat E, Lassus J, ym. Association betw...»169, «Sud M, Wang X, Austin PC, ym. Presentation blood g...»170.
- Veren suurentunut sokeripitoisuus akuutin vajaatoiminnan yhteydessä ennustaa myöhemmin puhkeavaa diabetesta «Sud M, Wang X, Austin PC, ym. Presentation blood g...»170.
- Diabetespotilailla diastolinen sydämen vajaatoiminta on yhtä yleinen kuin systolinen sydämen vajaatoiminta.
- Diabeteksen hoidosta on kansainväliset hoitosuositukset «Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, ym. Management of...»171.
- Diabetesta sairastavilla vajaatoimintapotilailla oleellista on kardiorenaalisten haittatapahtumien estäminen eikä niinkään hyperglykemian hoito.
- Isossa kohorttitutkimuksessa pienin kuolleisuus havaittiin ryhmässä 54 mmol/mol <
HbA1c < 62 mmol/mol (7,1 % < HbA1c < 7,8 %) «Aguilar D, Bozkurt B, Ramasubbu K, ym. Relationshi...»172.
- Lisäksi meta-analyysi osoitti, että diabetestutkimuksessa normaalia intensiivisempi diabeteksen hoito ei vähentänyt sydämen vajaatoimintaan liittyviä haittatapahtumia «Castagno D, Baird-Gunning J, Jhund PS, ym. Intensi...»173.
- Ensisijaisia lääkkeitä ovat SGLT2:n estäjät, joiden käytöstä sydämen vajaatoiminnan
ja kroonisen munuaistaudin hoidossa on runsaasti tutkimusnäyttöä.
- Myyntiluvallisista valmisteista paras tutkimusnäyttö sydämen vajaatoiminnassa on dapagliflotsiinilla ja empagliflotsiinilla «Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, ym. SGLT...»11.
- Valtimotautia sairastavat potilaat hyötyvät GLP-1-reseptoriagonisteista. Nämä vähentävät
kuolleisuutta ja valtimotapahtumia ja ovat turvallisia tai neutraaleita sydämen vajaatoiminnan
suhteen «Mannucci E, Gallo M, Giaccari A, ym. Effects of gl...»174.
- Valmisteet ovat tehokkaita laihduttamisessa ja painonhallinnassa, mistä on etua sydämen vajaatoiminnan hoidossa.
- Metformiini on turvallinen lääke tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on sydämen vajaatoiminta
«Metformiini on turvallinen lääke tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on sydämen vajaatoiminta.»B. Uusien hoitosuositusten valossa metformiini ei kuitenkaan ole välttämättä enää ensisijainen
diabeteslääke kaikille vajaatoimintapotilaille. Ks. Käypä hoito -suositus Tyypin 2
diabetes «Tyypin 2 diabetes»6, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»175, «Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, ym. Management of...»171.
- Lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (eGFR 30–60 ml/min) ei ole este lääkkeen käytölle, mutta vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa metformiinia ei tule käyttää. Ks. Käypä hoito -suositus Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»6, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»175.
- DPP-4:n estäjistä saksagliptiinin on todettu lisäävän sydämen vajaatoiminnan ilmaantumista 20–30 %, joten sen käyttöä tulee välttää sydämen vajaatoimintapotilailla. Muut DPP-4:n estäjät ovat neutraaleja «Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, ym. Effect of S...»176, «Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, ym. Saxagliptin...»177, «Zannad F, Cannon CP, Cushman WC, ym. Heart failure...»178.
- Glargiini-insuliinilla oli neutraali vaikutus sydäntapahtumiin ja sydämen vajaatoimintaan ORIGIN-tutkimuksessa, mutta se aiheutti hypoglykemiaa ja lisäsi painoa «ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC, Bosch J, ...»179.
- Insuliinihoito on aiheellista, jos hyperglykemian hoito suun kautta otettavilla lääkkeillä ja/tai pistettävällä GLP-1-analogilla ei ole hallinnassa.
- Tiatsolidinidionit (glitatsonit tai pioglitatsoni) aiheuttavat nesteretentiota, eikä niitä tule käyttää potilailla, joilla on todettu sydämen vajaatoiminta «Lago RM, Singh PP, Nesto RW. Congestive heart fail...»85.
- Finerenonihoidosta on hyötyä diabeteksen munuaistautia (albuminuria) sairastaville potilaille munuaistaudin etenemisen estossa ja kardiovaskulaaritapahtumien vähentämisessä «Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, ym. Cardiovascula...»180, «Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, ym. Effect of Fine...»181, «Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, ym. Cardiovascula...»182.
Eteisvärinä
- Eteisvärinä on tavallisin rytmihäiriö sekä systolisessa että diastolisessa sydämen
vajaatoiminnassa.
- Esiintyvyys (25–40 %) sydämen vajaatoiminnassa riippuu siitä, lasketaanko mukaan vain krooninen eteisvärinä vai myös paroksysmaalinen ja persistoiva eteisvärinä.
- Sydämen vajaatoiminta altistaa eteisvärinälle.
- Pitkäaikainen eteisvärinä lisää myös sydämen vajaatoiminnan ilmaantumista.
- Eteisvärinän hoito sydämen vajaatoiminnassa noudattaa Käypä hoito -suositusta Eteisvärinä
«Eteisvärinä»2, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76.
- Sydämen vajaatoimintapotilaan eteisvärinän hoidosta tarkemmin myös Rytmihäiriöiden hoito ja tahdistinhoito sydämen vajaatoiminnassa -osiossa.
- Erityistä huomiota tulisi kiinnittää potilaan oireisiin eteisvärinän aikana, kun suunnitellaan
hoitostrategiaa (rytminhallinta tai sykkeenhallinta).
- Eteisvärinässä sydämen minuuttitilavuus voi pienentyä tehokkaan eteissupistuksen puuttuessa.
- Nopea kammiovaste lyhentää diastolea, mikä usein vaikeuttaa sydämen vajaatoimintaoireistoa etenkin diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
- Antikoagulaation tarvetta pitää arvioida aina, kun sydämen vajaatoimintapotilaalla todetaan eteisvärinä.
- Sydämen vajaatoimintapotilas, jolla on eteisvärinä, tarvitsee lähes aina antikoagulaatiohoidon.
- Eteisvärinän uusiutumisen estoon käytettävistä lääkkeistä sydämen vajaatoiminnassa
ks. Käypä hoito -suositus Eteisvärinä «Eteisvärinä»2, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76 ja kyseisen suosituksen taulukko 9 Rytmihäiriölääkkeiden annokset eteisvärinän hoidossa
«https://www.kaypahoito.fi/hoi50036#T9»5.
- Beetasalpaajat (Vaughan–Williamsin ryhmä II) soveltuvat hyvin, ja ne ovat usein käyttöaiheisia myös sydämen vajaatoiminnan hoidossa.
- Ryhmän I (IA ja IC; disopyramidi, propafenoni, flekainidi) lääkkeet ovat vasta-aiheisia sydämen vajaatoiminnassa.
- Dronedaroni (III) on vasta-aiheinen sydämen vajaatoiminnassa, etenkin jos LVEF < 40 %.
- Sotalolia (III) tulee käyttää varoen, jos LVEF < 40 % sekä munuaisten vajaatoiminnassa.
- Amiodaroni (III) soveltuu käytettäväksi sydämen vajaatoimintapotilailla.
- Ryhmän IV lääkkeet (verapamiili, diltiatseemi) ovat vasta-aiheisia, jos vasemman kammion supistuvuus on heikentynyt.
- Jatkuvassa ja pysyvässä eteisvärinässä nopean kammiovasteen hillitseminen on tärkeä
osa sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoa. Vakaaoireisella potilaalla tavoiteltava
leposyke on noin 70–90/min.
- Kammiovasteen hillitsemiseksi käytetään beetasalpaajaa ja tarvittaessa lääkitykseen lisätään digoksiini.
- Ellei lääkehoidolla saavuteta toivottua vastetta, tulee harkita eteis-kammiosolmukkeen ablaatiota ja tahdistinhoitoa.
- Ks. Käypä hoito -suosituksen Eteisvärinä «Eteisvärinä»2, «Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lä...»76 kuva «Eteisvärinän aikana rekisteröity 12-kytkentäinen EKG»11 ja taulukko 12 Pysyvän eteisvärinän kammiotaajuuden optimoinnissa yleisimmin käytettäviä lääkkeitä «https://www.kaypahoito.fi/hoi50036#T12»3.
Läppävika
- Sydämen vajaatoiminnan aiheuttaja voi olla merkittävä läppävika, tavallisimmin aorttastenoosi,
aorttavuoto tai mitraalivuoto.
- Synnynnäisen tai hankinnaisen läppävian aiheuttamassa sydämen vajaatoiminnassa läpän kirurginen tai perkutaaninen korjaus on yleensä aiheellinen ja osa vajaatoiminnan hoitoa.
- Mitraali- ja trikuspidaaliläppävuoto kehittyvät usein sydämen vajaatoiminnan seurauksena.
- Vuodon vaikeusaste voi vaihdella sydämen rakenteen ja sydämen vajaatoiminnan vaikeusasteen muuttuessa.
- Läppävikaa sairastavan sydämen vajaatoimintapotilaan oireisuuden paheneminen vaatii usein myös läppävian vaikeusasteen uudelleenarviointia.
- Mitraaliläppävuoto voi olla seurausta vasemman kammion ja läppäannuluksen laajenemisesta.
- Sekä mitraali- että trikuspidaaliläppävuoto voi pienentyä tehokkaan vajaatoiminnan lääkehoidon myötä.
- Sydäntä synkronisoiva tahdistinhoito (CRT) voi vähentää mitraaliläppävuotoa (jos LBBB ja QRS:n kesto ≥ 150 ms).
- Läppävikojen uudet perkutaaniset hoitovaihtoehdot (TAVI, Mitraclip, Triclip) mahdollistavat läppävikojen hoidon myös osalla potilaista, joilla leikkaushoito ei tule kyseeseen.
- Läppävian tunnistaminen ja arviointi perustuu sydämen ultraäänitutkimukseen, ja hoitopäätös vajaatoimintapotilailla vaatii usein muuta kuvantamista ja sydänkatetrisaation.
Keuhkosairaudet
- Obstruktiivisen keuhkosairauden (keuhkoahtaumatauti, astma) oireet voi olla vaikea
erottaa sydämen vajaatoimintaoireista.
- Keuhkosairaalla potilaalla sydämen vajaatoimintadiagnoosi voi viivästyä.
- Hengenahdistusoireen diagnostiikassa tulee myös muistaa keuhkosairauden mahdollisuus etenkin, jos keuhkokuvassa ei ole kongestiota ja natriureettisten peptidien pitoisuus on pieni tai korkeintaan lievästi suurentunut.
- Sydämen vajaatoimintapopulaatioissa obstruktiivisen keuhkosairauden esiintyvyys vaihtelee
(14–33 %) «Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, ym. Are hospit...»10, «van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidit...»134, «van Deursen VM, Damman K, van der Meer P, ym. Co-m...»135, «Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG, ym. Noncardiac ...»136.
- Yleensä esiintyvyys on suurempi diastolisessa kuin systolisessa sydämen vajaatoiminnassa.
- Sydämen vajaatoiminnassa saatetaan ylidiagnosoida keuhkoahtaumatautia tai astmaa.
- Sydämen vajaatoiminta aiheuttaa keuhkotilavuuksien ja sekuntikapasiteetin pienenemää, joka voi olla osin reversiibeliä. Myös lihavuus pienentää vitaalikapasiteettia (FVC).
- Keuhkofunktiotutkimuksia suositellaan tehtäväksi vain sydämen vajaatoiminnan stabiilissa vaiheessa, jossa potilas on ilman merkittävää nestelastia.
- Obstruktiivinen keuhkosairaus ei ole vasta-aihe beetasalpaajan käytölle «Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselectiv...»183, «Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselectiv...»184, «Jaiswal A, Chichra A, Nguyen VQ, ym. Challenges in...»185.
- Keuhkoahtaumataudissa beetasalpaajan käyttö on sallittu.
- Astmassa B1-selektiivisen beetasalpaajan käyttö on yleensä mahdollista, ellei astma ole hyvin vaikeaoireinen.
- Lääkitys aloitetaan pienellä annoksella ja annosta titrataan potilaan vointia ja mahdollista bronko-obstruktiota seuraten.
- Yli kolmanneksella sydämen vajaatoimintapotilaista esiintyy uniapneaa (obstruktiivista
tai sentraalista).
- Obstruktiivisen uniapnean diagnosointi ja hoito on perusteltua, sillä uniapnea lisää eteisvärinän ilmaantuvuutta ja hankaloittaa verenpainetaudin hoitoa «Schoonderwoerd BA, Smit MD, Pen L, ym. New risk fa...»186.
- Uniapnea on yhdistetty huonompaan ennusteeseen sydämen vajaatoimintapotilailla, mutta sentraalisen uniapnean laitehoito jopa lisäsi potilaiden kuolleisuutta «Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, ym. Adaptive S...»187.
Kihti
- Sydämen vajaatoimintaan liittyvät aineenvaihdunnan muutokset ja toisaalta taustalla olevat tilat (diabetes, metabolinen oireyhtymä) suurentavat virtsahapon (uraatti) pitoisuuksia veressä.
- Diureettihoito suurentaa riskiä saada äkillinen kihtikohtaus.
- Kihtikohtausten hoidossa voidaan käyttää lyhyitä kortisonikuureja tai paikallisia kortisoni-injektioita.
- Tulehduskipulääkkeiden käyttöä (NSAID, COX-2:n estäjät) tulisi välttää.
- Kihdin uusiutumisen estoon käytetään allopurinolia tai febuksostaattia. Allopurinolia
suositellaan ensisijaisesti kihtikohtausten estoon sydämen vajaatoimintapotilailla
- Annos sovitetaan munuaisfunktion mukaan, mikäli potilaalla on munuaisten vajaatoimintaa.
- Febuksostaatti on vaihtoehto, mikäli allopurinoli ei käy.
Lihavuus
- Ylipainoon ja lihavuuteen liittyy kardiovaskulaarisia riskitekijöitä, kuten dyslipidemia, kohonnut verenpaine, insuliiniresistenssi tai hyperglykemia, munuaisten vajaatoiminta ja systeeminen inflammaatio.
- Lihavuus (BMI > 30 kg/m2) lisää riskiä sairastua sydämen vajaatoimintaan noin kaksinkertaiseksi. Lihavuus lisää etenkin diastolisen vajaatoiminnan esiintyvyyttä «Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, ym. Obesity and the...»188.
- Ylipainoisten vajaatoimintapotilaiden ennuste on kuitenkin muita parempi, mitä kutsutaan
obesiteettiparadoksiksi «Horwich TB, Fonarow GC, Clark AL. Obesity and the ...»189.
- Tätä selittää ainakin osittain sarkopenian ja kakeksian erittäin negatiivinen vaikutus ennusteeseen.
- Painonpudotus laihduttamalla tai kirurgisella hoidolla parantaa hemodynamiikkaa ja verenpaineen hallintaa «Reddy YNV, Anantha-Narayanan M, Obokata M, ym. Hem...»190.
- Lihavuuden lääkehoitoon on myös useita vaihtoehtoja, muun muassa GLP-1-agonistit (ks.
Käypä hoito -suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»7, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»191.
- Semaglutidilla tehdyssä tutkimuksessa ylipainoiset HFpEF-potilaat hyötyivät hoidosta sekä painonhallinnassa että sydämen vajaatoimintaan liittyvien oireiden lievityksessä «Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, ym. Semag...»192.
- Vajaatoimintapotilaille tehty laihdutusleikkaus vähensi sairaalahoitoja sydämen vajaatoiminnan vuoksi ja muita kardiovaskulaarisia päätetapahtumia «Doumouras AG, Wong JA, Paterson JM, ym. Bariatric ...»193.
Hauraus ja raihnaus
- Hauraus ja raihnaus on yhdistelmä yksilön heikentynyttä fyysistä suorituskykyä, ravitsemustilaa, lihasmassaa, kognitiivisia taitoja, mielialaa sekä vähäisempää määrää sosiaalisia kontakteja etenkin ikääntyneillä (ks. Käypä hoito -suositus Monisairas potilas, kohta Gerastenian tunnistaminen), «Monisairas potilas. Käypä hoito -suositus. Suomala...»137
- Hauraus ja raihnaus heikentää yksilön kykyä sietää erilaisia elämän stressitilanteita.
- Pelkkä korkea ikä ei yksinään aiheuta haurautta ja raihnautta.
- Hauraus ja raihnaus on yleisempää sydämen vajaatoimintaa sairastavilla verrattuna väestöön keskimäärin «Denfeld QE, Winters-Stone K, Mudd JO, ym. The prev...»194.
- Hauraus ja raihnaus heikentää sydämen vajaatoimintapotilaiden ennustetta sekä hoidon siedettävyyttä «Zhang Y, Yuan M, Gong M, ym. Frailty and Clinical ...»195.
- Euroopan kardiologiseuran Heart Failure Assosiation on kehittänyt HFA Frailty Scoren oireyhtymän tunnistamista varten «Vitale C, Jankowska E, Hill L, ym. Heart Failure A...»196, «Hauraus-raihnausoireyhtymän tunnistamiseen käytettävä HFA Frailty Score»8.
- Näiden potilaiden tunnistaminen sydämen vajaatoimintapotilaiden joukosta on tärkeää ja mahdollistaa muun muassa tiiviimmän hoitokontaktin, yksilöllisen hoitoarvion ja hauraus-raihnausoireyhtymään liittyvien tekijöiden hoitamisen yksilöllisesti ennusteen ja elämänlaadun parantamiseksi.
- Hoito voi olla esimerkiksi ravitsemustilan kohentamista, aerobisen kunnon ja lihaskunnon harjoittelua ja masennuksen hoitoa.
- Harkittaessa kajoavia toimenpiteitä tulee huomioida potilaan toipumisedellytykset ja arvioida odotettavissa oleva hyöty tarvittaessa geriatria konsultoiden.
Ennustetekijät ja ennusteen arviointi sydämen vajaatoiminnassa
- Sydämen vajaatoimintapotilaan ennusteen arviointi on haastavaa.
- Luonnolliseen kulkuun liittyy pahenemisjaksoja, ja sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen lähestyminen voi olla vaikea erottaa sellaisesta pahenemisvaiheesta, jota seuraa vielä toipuminen (ks. kuva «Sydämen vajaatoiminnan luonnollinen kulku»6).
- Sydämen vajaatoiminta on heterogeeninen oireyhtymä, minkä vuoksi ennuste vaihtelee huomattavasti vajaatoiminnan kliinisen ilmentymän mukaan.
- Monia ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä on tunnistettu sekä äkillisessä että kroonisessa
vajaatoiminnassa «Ouwerkerk W, Voors AA, Zwinderman AH. Factors infl...»197, «Rahimi K, Bennett D, Conrad N, ym. Risk prediction...»198.
- Niiden pohjalta on myös kehitetty erilaisia ennustemalleja tai riskilaskureita.
- Yksittäisten tekijöiden itsenäinen vaikutus ennusteeseen riippuu tutkitusta potilasaineistosta ja lienee erilainen sairauden eri vaiheessa.
- Sydämen vajaatoiminnan ennusteeseen vaikuttavia yleisiä tekijöitä ovat
- ikä
- sydänsairauden aiheuttama toimintakyvyn rajoitus (NYHA-luokka, objektiivinen suorituskyky, 6MWT)
- sydänsairauden tyyppi
- liitännäissairaudet
- biokemialliset poikkeavuudet.
- Tarkemmat ennustemarkkerit ja mittarit luetellaan taulukossa «Huonoon ennusteeseen liittyviä tekijöitä sydämen vajaatoiminnassa...»11.
- Suurin osa huonoon ennusteeseen liittyvistä tekijöistä on enemmän riskimarkkereita
kuin riskitekijöitä, joihin hoidolla voitaisiin vaikuttaa.
- Ei ole tehty tutkimuksia, jotka osoittaisivat, että tekijöihin vaikuttamalla voitaisiin parantaa ennustetta.
- Ennusteen arviointi on tärkeä osa potilaan kokonaisvaltaista hoitoa.
- Potilas on kiinnostunut sairauden ennusteesta ja luonnollisesta kulusta.
- Lääkärin tulee keskustella ennusteesta potilaan kanssa.
- Potilaalla on oikeus tietää sairautensa ennusteesta, jotta hän voi keskustella asiasta myös omaistensa kanssa.
- Jos potilaan kuoleman riski on suuri, hänen hoitoonsa ja seurantaansa täytyy kiinnittää
erityistä huomioita.
- Ensin varmistetaan, että kaikki ennusteeseen parantavasti vaikuttavat hoidot ovat
käytössä:
- omahoito ja potilaan sitoutuminen siihen
- optimaalinen lääkehoito
- laitehoito, jos aiheellinen
- kirurgiset hoitomuodot.
- Ellei hoidon tehostaminen ole mahdollista tai se ei tuo parannusta tilanteeseen, tulee myös keskustella hoidonrajauspäätöksistä (DNR) ja sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoitoon siirtymisestä. Ks. myös kappale Sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoidosta «A5»6.
- Ensin varmistetaan, että kaikki ennusteeseen parantavasti vaikuttavat hoidot ovat
käytössä:
Riskinarviointi
- Stabiilin sydämen vajaatoiminnan riskilaskureita:
- Heart Failure Risk Calculator «http://www.heartfailurerisk.org/»6, «Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJ, ym. Predicting s...»168
- Seattle Heart Failure Model «http://depts.washington.edu/shfm/»7 vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla «Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, ym. The Seattle...»199
- EMPHASIS-HF risk score (vain systolinen sydämen vajaatoiminta) «Collier TJ, Pocock SJ, McMurray JJ, ym. The impact...»200
- Äkillisen sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon joutuneen potilaan riski menehtyä
tai joutua uudelleen sairaalahoitoon on ensimmäisten viikkojen ja kuukausien aikana
suuri «Bello NA, Claggett B, Desai AS, ym. Influence of p...»201, «Givertz MM, Postmus D, Hillege HL, ym. Renal funct...»202.
- Erityisen huono ennuste on potilailla, joilla todetaan sairaalahoitovaiheessa munuaisten vajaatoimintaa, hyponatremia, suurentunut troponiini- tai suuri natriureettisten peptidien pitoisuus hoidosta huolimatta.
- Sydänperäisessä sokissa oleville on oma riskipisteytys «Harjola VP, Lassus J, Sionis A, ym. Clinical pictu...»22.
Tekijä | |
---|---|
Ikä | Korkea ikä liittyy vahvasti tavallista huonompaan ennusteeseen sydämen vajaatoiminnassa. |
Toimintakyvyn rajoitus | Huono fyysinen suorituskyky on kuolleisuuden riskitekijä ja ennustaa myös sairaalahoitojaksoja. Suorituskyvyn mittareina on käytetty NYHA-luokkaa, 6 minuutin kävelytestiä, huonoa maksimaalista hapenottokykyä spiroergometriassa, heikkoa lihaskuntoa, kakeksiaa jne. |
Sydänsairauden tyyppi ja laatu | Huono vasemman kammion supistuvuus (LVEF) Sydämen rakenteelliset poikkeavuudet (arpialueet, kammioiden ja eteisten laajentuminen, läppäviat, vaikea hypertrofia) EKG-poikkeavuudet (QRS-kompleksin leventyminen, LBBB, RBBB) Sairauden pitkä kesto Äskettäinen (< 6 kuukautta) sairaalahoito vajaatoiminnan pahenemisvaiheen takia Provosoituva iskemia, iskeeminen sydänsairaus Vaikea nestekuorma tai keuhkokongestio |
Liitännäissairaudet | Mitä enemmän liitännäissairauksia (sekä sydän- ja verisuonitauteja että muita liitännäissairauksia),
sitä huonompi ennuste Erityisen paljon ennusteeseen vaikuttavat
Matalaan verenpaineeseen liittyy suurempi kuolleisuus kuin korkeaan verenpaineeseen, etenkin akuutissa sydämen vajaatoiminnassa |
Biokemialliset poikkeavuudet | Suuri natriureettisten peptidien pitoisuus, suuri kreatiniini- tai kystatiini C -pitoisuus,
anemia, raudanpuute, hyponatremia, suurentunut TnT-arvo, suurentuneet maksa-arvot,
neurohumoraalinen aktivaatio (mitataan harvemmin kliinisessä työssä) Perinnöllisissä sydänsairauksissa tietyt geenimutaatiot liittyvät huonompaan ennusteeseen |
Äkillinen sydämen vajaatoiminta
- Äkillinen sydämen vajaatoiminta on tila, jossa sydämen vajaatoiminnan oireet (etenkin hengenahdistus) kehittyvät nopeasti tai pahenevat niin, että potilas tarvitsee ennalta suunnittelematonta hoitoa joko polikliinisesti tai useimmiten sairaalassa.
- Yleensä potilaiden jaottelu perustuu kliiniseen kuvaan tai potilaan verenkierron tilaan (kuva «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan luokittelu verenkierron tilan ja kliinisten löydösten mukaan»12).
- Kirjallisuudessa potilaita on myös luokiteltu päivystyksessä mitatun verenpaineen
ja happeutumishäiriön perusteella «Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, ym. Executive summa...»203, «Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, ym. EuroHea...»204:
- äkillisesti vaikeutunut piilevä tai krooninen sydämen vajaatoiminta:
- vähitellen (päivien tai noin viikon ajan) paheneva hengenahdistus (keuhkokongestio) tai turvotukset (nesteretentio)
- verenpaine normaali tai lievästi kohonnut
- hengitystyö kohtuullinen, happeutuminen (happikyllästeisyys pulssioksimetrillä SpO2) huoneilmalla tai pienellä happilisällä > 94 %.
- keuhkopöhö:
- selvästi lisääntynyt hengitystyö ja suurentunut hengitystaajuus
- huono happeutuminen (SpO2 < 90–92 %) ja takykardisuus
- verenpaine normaali tai lievästi kohonnut
- usein levottomuus ja tukehtumisen tunne
- radiologinen interstitiaalinen tai alveolarinen ödeema
- hypertensiivinen vajaatoiminta:
- korkea verenpaine (systolinen yli 160–180 mmHg)
- hengitystyö lisääntynyt ja saturaatio pienentynyt (SpO2 < 90–92 % huoneilmalla)
- usein radiologinen keuhkopöhö
- nopealyöntisyys ja ääreisverenkierron supistuminen
- sydämen supistumisvireys normaali tai heikentynyt
- kardiogeeninen sokki:
- riittämätön elinperfuusio, jonka merkkinä muun muassa periferia on viileä, virtsantulo vähenee, veren laktaattipitoisuus suurenee, tajunnantaso heikkenee tai potilas on sekava
- yleensä matala verenpaine (yleensä systolinen < 90 mmHg)
- sydämen oikean puolen vajaatoiminta:
- kohonnut laskimopaine, kudosturvotukset, hepatomegalia, pleuraneste
- riittämätön elinperfuusio, matala tai normaali verenpaine ja huono ääreisverenkierto ilman keuhkokongestiota
- äkillisesti vaikeutunut piilevä tai krooninen sydämen vajaatoiminta:
- Sydämen vajaatoiminnan pahenemisen taustalta on usein löydettävissä syy tai tekijä (taulukko «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan syyt...»12), johon kohdistettava hoito parantaa sydämen vajaatoiminnan oireet «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.
Alkuvaiheen diagnostiikka
- Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikan ja hoidon ensimmäisten minuuttien aikana selvitetään potilaan verenkierron tila (kuva «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan luokittelu verenkierron tilan ja kliinisten löydösten mukaan»12) ja aloitetaan oireenmukainen ja mahdollisuuksien mukaan vajaatoiminnan syyhyn (taulukko «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan syyt...»12) kohdistuva hoito kuvassa «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoitopolku päivystyksessä»13 esitetyn kaavion mukaisesti «Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, ym. Recommendations ...»205.
- Potilaan oireiden ja löydösten perusteella on pyrittävä tunnistamaan vaikeimmat tapaukset
verenpainetason, hengitysvaikeuden ja kudosperfuusion mittareiden perusteella (kuva
«Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoitopolku päivystyksessä»13).
- Apuna käytetään kliinisiä vajaatoimintaluokituksia (kuva «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan luokittelu verenkierron tilan ja kliinisten löydösten mukaan»12).
- Ääritilanteessa kehittyvä vaikea verenkiertovajaus, sydänperäinen sokki, on aina päivystyksellinen hätätilanne, joka vaatii välittömän sen syyhyn kohdistuvan hoidon.
- Sydänperäisen sokin tunnusmerkkejä ovat
- matala verenpaine tai verenpaineen lasku (yleensä systolinen < 90 mmHg) ja
- riittämätön elinperfuusio, jonka merkkinä ovat muun muassa huono ääreisverenkierto (ihon kirjavuus, huono kapillaariverisuonten täyttyminen ja raajojen viileät ääriosat), virtsantulon väheneminen, veren laktaattipitoisuuden suureneminen, tajunnantason heikkeneminen ja potilaan sekavuus
- potilaalle kehittynyt metabolinen asidoosi, joka edelleen suurentaa keuhkokongestioon liittyvää suurta hengitystaajuutta.
Oireet
- Äkillisen sydämen vajaatoiminnan tyypillisin oire ja hoitoon hakeutumisen syy on hengenahdistus,
joka ilmenee joko levossa tai vähäisessä rasituksessa.
- Osalla potilaista johtava oire on turvotukset tai yskä.
- Useamman kilogramman painon nousu lyhyessä ajassa viittaa vahvasti nesteiden kertymiseen.
- Iäkkäällä potilaalla oireena voi olla väsymys tai yleistilan äkillinen huononeminen.
Löydökset
- Sydämen ja keuhkojen kuuntelussa todetaan vajaatoimintaan sopivaa rahinaa sekä havaitaan mahdollinen sydämen sivuääni tai rytmihäiriö.
- Hengitystyö on yleensä lisääntynyt, mutta voi olla levossa melko normaali.
- Koholla oleva laskimopaine on vahva merkki sydämen vajaatoiminnasta.
- Perifeeriset turvotukset ilman koholla olevaa laskimopainetta eivät ole sydämen vajaatoiminnalle diagnostisia.
- Kohonnut laskimopaine voi aiheuttaa maksan suurentumista ja aristusta.
Tutkimukset
- EKG:llä voidaan todeta sepelvaltimotautikohtaukseen viittaavat muutokset ja sydämen vajaatoimintaan mahdollisesti liittyvä rytmihäiriö.
- Keuhkojen röntgenkuvassa nähdään vajaatoiminnan vaikeusasteen mukaan joko korostunut keuhkoverekkyys, keuhkokudoksen välitilan turpoamisesta johtuva epätarkkuus verisuonten ääriviivoissa (interstitiaalinen ödeema) tai pumpulimaiset, keuhkorakkuloiden pöhöön (alveolaarinen ödeema) liittyvät varjostumat.
- Sydämen vajaatoiminnan pahenemisen syiden selvittämiseksi tutkitaan taulukossa «Laboratoriotutkimukset äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa...»13 esitettävät laboratoriotutkimukset.
- Troponiinipitoisuus on usein lievästi suurentunut äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa.
Sepelvaltimotautikohtaukseen viittaavat selvästi suurentunut troponiinipitoisuus yhdistettynä
iskeemiseksi sopivaan oireeseen (rintakipu) tai iskeemisiin EKG-muutoksiin.
- Natriureettisten peptidien määritys on hyödyllinen äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikassa etenkin, jos potilaalla ei ole aikaisempaa vajaatoimintadiagnoosia. NT-proBNP:n pitoisuus > 900 pg/ml keski-ikäisillä tai > 1 800 pg/ml yli 75-vuotiailla puhuu vahvasti sydämen vajaatoimintadiagnoosin puolesta.
- Troponiinipitoisuus on usein lievästi suurentunut äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa.
Sepelvaltimotautikohtaukseen viittaavat selvästi suurentunut troponiinipitoisuus yhdistettynä
iskeemiseksi sopivaan oireeseen (rintakipu) tai iskeemisiin EKG-muutoksiin.
- Sydämen ultraäänitutkimus
- tehdään päivystyksellisesti potilaalle, jonka verenkierron tila heikkenee aloitetusta
hoidosta huolimatta. Syynä voi olla
- perikardiumin tamponaatio
- sydänperäinen sokki
- sydämestä kuuluva uusi tai voimistunut sivuääni mahdollisen sydäninfarktin komplikaation tai läpän äkillisen vaurioitumisen vuoksi.
- tehdään saman hoitojakson aikana, jos sitä ei ole vastikään tehty tai jos vasemman kammion toimintakyky ei ole tiedossa «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.
- Sydämen ultraäänitutkimuksella varmennetaan sydämen vajaatoiminnan diagnoosia (jos ei aiemmin tiedossa), selvitetään sen mekanismia ja syytä sekä voidaan arvioida täyttöpaineita ja nestekuormaa.
- tehdään päivystyksellisesti potilaalle, jonka verenkierron tila heikkenee aloitetusta
hoidosta huolimatta. Syynä voi olla
- Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus
- Tehdään erittäin kiireellisesti (< 2 tuntia) potilaalle, jonka äkillisen sydämen vajaatoiminnan syyksi epäillään sepelvaltimotautikohtausta (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus»8, «Sepelvaltimotautikohtaus. Käypä hoito -suositus. S...»206).
- Välitön sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on aiheen, jos EKG:ssä on 1) ST-nousuinfarktimuutokset tai 2) sydänlihaksen hapenpuutteen aiheuttamat muutokset ja potilas on sokkinen.
- Sepelvaltimotauti on usein syytä sulkea pois kajoamattomalla tai kajoavalla tutkimuksella potilailla, joilla sydämen vajaatoiminta todetaan ensimmäistä kertaa.
Välitöntä arviointia ja hoitoa vaativat tilat | Sepelvaltimotautikohtaus ja sen komplikaatiot |
Hoitamaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva verenpainetauti | |
Rytmihäiriöt (nopeat ja hitaat rytmihäiriöt) | |
Akuutti mitraalivuoto | |
Keuhkoveritulppa | |
Sydämen tamponaatio | |
Muut syyt | Sydänlihaksen sairaudet |
Sydämen läppäviat | |
Huono hoitomyöntyvyys | |
Munuaisten vajaatoiminta | |
Infektiot | |
Anemia, kilpirauhasen toiminnan häiriöt | |
Leikkaukset |
Laboratoriotutkimus | Huomioitavaa |
---|---|
P-TnI P-TnT |
Usein lievästi suurentunut arvo sekä vakaassa että äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa
Sepelvaltimotautikohtaukseen viittaavat selvästi suurentunut tai suureneva arvo yhdessä rintakivun tai EKG:n iskemiamuutosten kanssa |
P-BNP P-NT-proBNP |
Auttaa oireiden erotusdiagnostiikassa Määritä, jos kliininen kuva ei ole ilmeinen |
P-Krea (eGFR) P-K P-Na |
Munuaisten vajaatoiminta, elektrolyyttihäiriöt |
Pieni verenkuva CRP |
Anemia, infektio |
Verensokeri ALAT |
Sokeriaineenvaihdunnan ja maksan toiminnan häiriöt |
P-TT% P-INR |
Maksan hyytymistekijät, varfariinihoito |
Valtimoveren verikaasuanalyysi | Happeutuminen, metabolinen tila Tulee aina määrittää epäiltäessä sokkia tai vaikeaa hengitysvajausta |
Äkillisen sydämen vajaatoiminnan hoito
Hoidon tavoitteet
- Hoidon tavoitteena on
- turvata kriittiset elintoiminnot (verenkierto, hengitys, happeutuminen, munuaistoiminta)
- tunnistaa ja hoitaa pahenemisvaiheen syy (iskemia, rytmihäiriö, läppävika, infektio, hypertensio)
- poistaa ylimääräistä nestekertymää – kongestion purkaminen
- aloittaa sydämen vajaatoiminnan ennusteeseen vaikuttava lääkehoito ja tehostaa sitä (ks. kohta Oireisen sydämen vajaatoiminnan (vaihe C ja D) lääkehoito «A6»7).
Ensihoidossa
- Ensihoidossa arvioidaan välittömästi potilaan elintoiminnot:
- verenpaine, syke, hengitystaajuus, saturaatio (SpO2) ja tajunnantaso.
- Potilaan oireiden hoito aloitetaan yhtä aikaa niiden syyn selvittämisen kanssa:
- Otetaan EKG, jonka ensihoitolääkäri tulkitsee ja tarvittaessa antaa ohjeet potilaan
jatkohoidosta:
- iskemia
- rytmi.
- Hapenpuute (SpO2 < 90 %) korjataan lisähapella.
- Lisähappi annetaan joko happinaamarilla tai CPAP-naamarilla.
- Lisähappea ei anneta potilaalle, jonka SpO2 on 94–98 %, koska liiallinen hapen anto lisää ääreisverenkierron supistumista ja vähentää sydämen minuuttivirtausta «Park JH, Balmain S, Berry C, ym. Potentially detri...»207.
- Jos ensihoitoyksikössä on siihen mahdollisuus, myös diureetti tai vasodilatoiva lääkitys
(nitraatti) voidaan aloittaa ensihoidossa, ellei se viivästytä siirtoa kohtuuttomasti
«Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, ym. Recommendations ...»205.
- Verenpaineen hoidon tavoitteeksi asetetaan < 140/80 mmHg sydämen esi- ja jälkikuorman vähentämiseksi.
- Opioideja ja bentsodiatsepiineja voidaan harkita lievittämään potilaan ahdistusta
ja levottomuutta.
- Opioidit lievittävät hengenahdistusoiretta ja levottomuutta, mutta ne voivat myös aiheuttaa epäedullisia hemodynaamisia vaikutuksia ja pahoinvointia. Eurooppalaiset hoitosuositukset eivät suosittele rutiinimaista opioidien antoa «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.
- Mahdollinen hengityslama huomioidaan seurannassa ja tarvittaessa hengitystä tuetaan hengityskonehoidolla.
- Otetaan EKG, jonka ensihoitolääkäri tulkitsee ja tarvittaessa antaa ohjeet potilaan
jatkohoidosta:
- Tajuissaan oleva ja verenkierroltaan vakaa potilas siirretään sängyn pääty kohotettuna mahdollisimman nopeasti terveydenhuollon päivystyspisteeseen.
Päivystyksessä
- Potilaan oireiden hoito aloitetaan yhtä aikaa sydämen vajaatoiminnan syyn selvittämisen kanssa (kuva «Äkillisen sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoitopolku päivystyksessä»13).
- Diureettihoito on ensilinjan hoito ja tulisi aloittaa ensimmäisen tunnin sisällä.
Diureettilääkitys
- Diureettilääkitystä käytetään potilailla, joilla todetaan hengenahdistuksen lisäksi
keuhkokongestio ja turvotuksia.
- Furosemidia annetaan heti 20–40 mg laskimonsisäisesti ja vasteen mukaan toistetusti.
- Vaste arvioidaan 1–2 tunnin kuluessa.
- Oireiden lievitys
- Diureesi > 100–150 ml/h
- Furosemidiannosta muutetaan hoitovasteen mukaan (kuva «Diureetin annostelu ja titraus äkillisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä»14). Vastetta arvioidaan ensisijaisesti diureesin määrällä.
- Toinen tapa mitata hoitovastetta on arvioida U-Na 1–2 annetun furosemidiannoksen jälkeen (kuva «Diureetin annostelu ja titraus äkillisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä»14). Hyvään natriureesiin viittaa U-Na > 50–70 mmol/l «Mullens W, Damman K, Harjola VP, ym. The use of di...»208.
- Vaste on tehokkain suonensisäisellä annostelulla.
- Annosteltaessa furosemidia suonensisäisesti on huomioitava annosvastaavuus (20 mg p.o = 10 mg i.v.)
- Määrävälein annetut annokset ja jatkuvana infuusiona toteutettu diureetin annostelu näyttävät vaikuttavan yhtä tehokkaasti potilaan oireisiin ja munuaisten toimintaan «Felker GM, Lee KL, Bull DA, ym. Diuretic strategie...»209.
- Mikäli vaste riittävästi annostellulla suonensisäisellä furosemidilla jää puutteelliseksi (huono diureesi, persistoiva kongestio), voidan hoitoa tehostaa yhdistämällä tiatsididiureetti (hydroklooritiatsidi, metolatsoni) loop-diureettihoitoon «Mullens W, Damman K, Harjola VP, ym. The use of di...»208.
- Asetatsolamidi
- Satunnaistetussa tutkimuksessa furosemidihoitoon yhdistetty asetatsolamidi 500 mg i.v. x 1 ensimmäisten 3 päivän ajan tehosti diureesia ja dekongestiota pelkkään furosemidiin verrattuna. Annetulla hoidolla ei kuitenkaan ollut vaikutusta uusiin sairaalahoitoihin 3 kuukauden seurannan aikana «Mullens W, Dauw J, Martens P, ym. Acetazolamide in...»210.
Verisuonia laajentava lääkitys
- Verisuonia laajentava lääkitys pienentää vasemman kammion sekä esi- että jälkikuormaa.
- Vasodilatoivaa lääkitystä suositellaan sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheessa potilaille,
joilla on korkea verenpaine, ja sitä tulisi käyttää, jos potilaalla on angina pectoris -oireita.
- Hoidon tavoitteena on saavuttaa < 140/80 mmHg:n verenpaine.
- Infuusiona annosteltavien nitroglyseriinin ja isosorbididinitraatin ei ole osoitettu parantavan sydämen vajaatoimintapotilaan ennustetta tai olevan diureetti- ja opioidipohjaista hoitoa tehokkaampi oireiden lievityksessä, mutta tutkimustiedon niukkuuden takia vahvoja johtopäätöksiä asiasta ei voida tehdä «Wakai A, McCabe A, Kidney R, ym. Nitrates for acut...»211.
- Vaikeaa ahtauttavaa läppävikaa (aorttastenoosi) sairastavilla hoito toteutetaan tarkassa verenpaineen seurannassa äkillisen hypotension vaaran vuoksi.
Vasoaktiivisten lääkkeiden käyttö akuutissa sydämen vajaatoiminnassa
- Vasoaktiiviset lääkkeet voidaan jakaa verenpainetta nostaviin vasopressoreihin ja sydämen supistusvireyttä lisääviin inotrooppeihin.
- Vasoaktiivisten lääkkeiden käyttö äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa rajoittuu lähinnä hyvin vaikeaan (systoliseen) sydämen vajaatoimintaan ja kardiogeeniseen sokkiin.
- Vasopressoreiksi luokitellaan muun muassa noradrenaliini, adrenaliini ja vasopressiini.
- Noradrenaliini ja adrenaliini ovat sympatomimeettejä ja pääasiassa vaikuttavat vasokonstriktoreina.
- Noradrenaliini on ensisijainen vasopressori sydänperäisessä verenkiertovajauksessa.
- Adrenaliinia käytetään lähinnä sydänpysähdyksessä ja anafylaktisen reaktion hoidossa.
- Vasopressiini on V1-reseptorien kautta vaikuttava vasokonstriktori.
- Inotroopeilla, kuten dobutamiinilla, levosimendaanilla ja milrinonilla, on usein myös
vasodilatoivia vaikutuksia. Näitä lääkkeitä kutsutaan myös inodilaattoreiksi.
- Dobutamiini on synteettinen katekoliamiini, joka lisää sydämen supistumista lisäämällä solunsisäisten Ca2+-ionien määrää. Dobutamiini lisää sydänlihaksen hapenkulutusta, ja sen käyttöön liittyy vakavien rytmihäiriöiden riskin suureneminen.
- Levosimendaani on verisuonia laajentava inotrooppi, joka lisää supistuvien sydänlihassolun proteiinien Ca2-herkkyyttä. Levosimendaanin vaikutus on riippumaton katekolamiineistä, ja levosimendaani soveltuu myös beetasalpaajaa käyttävälle potilaalle.
- Milrinoni on PDE3-antagonisti, joka vaikutusmekanisminsa ansiosta sekä laajentaa verisuonia (mm. keuhkovaltimoita) että lisää sydänlihaksen supistusvireyttä. Milrinonin vaikutus ei ole katekolamiiniriippuvainen.
Hengityksen tukeminen
- Keuhkopöhö ja hapenpuute aiheuttavat äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa hengitysvaikeuden ja hengitystaajuuden nousun sekä sympaattisen hermoston aktivaation. Nämä johtavat potilaan uupumiseen ja menehtymiseen, jollei hengitysvajaukseen puututa hoidollisesti.
- Hengitystä tuetaan happilisällä, jos SpO2 < 90–92 %:
- happinaamari
- ylipainenaamari
- Hoitona on CPAP- (continuous positive airway pressure) tai BiPAP-hoito (bilevel positive airway pressure).
- Hoito toteutetaan, jos hengitystaajuus on yli 25/min happilisästä huolimatta ja potilas kokee hengityksen vaikeutta.
- intubaatio ja hengityskonehoito
- Hoitoa käytetään, jos potilas uupuu tai ylipainenaamarihoidon toteuttaminen ei onnistu sekavuuden tai levottomuuden takia.
- Hoito vaatii nukutuksen ja hoidon teho-osastolla.
- Hoito suurentaa sairaala- ja tehohoitokeuhkokuumeen riskiä.
- Ylipainenaamarilla annettava hengityksen tuki vähentää sairaalakuolleisuutta sydänperäisen
keuhkopöhön hoidossa «Ylipainemaskilla annettava hengityksen tuki vähentää sairaalakuolleisuutta sydänperäisen keuhkopöhön hoidossa.»A.
- Happinaamarilla toteutettuun hengityksen tukemiseen verrattuna ylipainenaamarihoito vähentää myös endotrakeaalisen intubaation tarvetta ja tehohoitopäiviä.
- Korkean happivirtauksen nenäkanyylin HFNC:n (high flow nasal cannula) suosio on hyvän
siedettävyyden ja helppokäyttöisyyden ansiosta kasvanut keuhkosairaiden ja post-operatiivisten
potilaiden happihoidossa.
- HFNC tuottaa pientä ylipainetta uloshengittäessä, mutta vaikutus on selvästi heikompi kuin ylipainenaamarilla (CPAP/BIPAP).
- Tutkimusnäyttö HFNC:n kliinisestä tehosta ylipainenaamariin verrattuna keuhkopöhön hoidossa on hyvin niukkaa.
- Verrattuna ylipainenaamariin HFNC-hoito ei pienessä tutkimuksessa ollut tehokas äkillisen sydämen vajaatoiminnan hengityksen tukemisessa «Osman A, Via G, Sallehuddin RM, ym. Helmet continu...»212.
- Äkillisen sydämen vajaatoiminnan ja keuhkopöhön yhteydessä hengityksen tukemiseksi tulisi toistaiseksi käyttää ylipainenaamaria, joka on tehokkaaksi osoitettu hoitomuoto, eikä HFNC-hoitoa.
Kroonisen sydämen vajaatoiminnan lääkitys sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheessa
- Verenkierron ja munuaisten toiminnan salliessa aloitetaan mahdollisimman varhain sydämen vajaatoiminnan hoitoon tarkoitettu, suun kautta annosteltava ja ennustetta parantava lääkitys.
- Potilaan omaa aiemmin käytössä ollutta sydämen vajaatoiminnan lääkitystä jatketaan
hoidon aikana, jos verenpaine, syke ja munuaisten toiminta sen sallivat «Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, ym. B-CONVINCED: B...»213, «Prins KW, Neill JM, Tyler JO, ym. Effects of Beta-...»214.
- Aiemmin käytössä olevaa SGLT2:n estäjälääkitystä ei pääsääntöisesti tarvitse tauottaa vajaatoiminnan pahenemisen yhteydessä «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2
- Päivystystilanteessa lääkeannoksia voi joutua tilapäisesti pienentämään tai hoitoa tauottamaan, mutta sekä ACE:n estäjän (tai ATR-salpaajan), SGLT2:n estäjän että beetasalpaajan annokset pyritään suurentamaan hoitoannokseen mahdollisimman varhain «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.
- SGLT2:n estäjän aloitus sairaalahoitojakson aikana on tehokasta ja turvallista «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2023 Focused Up...»41, «Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, ym. The SGLT2...»215, «Damman K, Beusekamp JC, Boorsma EM, ym. Randomized...»216.
Potilaan seuranta äkillisen sydämen vajaatoiminnan hoidon yhteydessä
- Hoito vuodeosastolla on turvallista, jos potilas ei tarvitse hengityksen tai verenkierron
tukihoitoja.
- Päivittäin seurataan painoa, diureesia, saturaatiota, sykettä, verenpainetta ja nestetasapainoa ja arvioidaan vastetta annettuun hoitoon.
- Potilasta on seurattava tehostetun valvonnan yksikössä, jos potilaan verenkierto on
epävakaa tai hengitysvajausta joudutaan hoitamaan hengityksen tukihoidoilla.
- Suositellaan verenpaineen seurantaa valtimokanyylin avulla.
- Seurataan tarpeen mukaan verikaasuja, happo-emästasapainoa, verensokeria ja elektrolyyttejä.
- Suonensisäisesti käytettävien lääkkeiden vaikutusta elintoimintoihin pystytään seuraamaan tarkasti.
- Vuodelevon vuoksi aloitetaan laskimotukosten estolääkitys.
- Potilaan tilan vakiintumisen jälkeen seurataan 1–2 päivän välein verenkuvaa sekä seerumin elektrolyyttejä ja kreatiniinia. Näistä saatuja tietoja hyödynnetään sydämen vajaatoiminnan lääkityksen tehostamisen arvioinnissa.
Sydänperäisen sokin hoito
- Ennustetta parantava hoito kohdistuu kardiogeenisen sokin syyhyn.
- Välitön EKG ja sydämen ultraäänitutkimus ovat ensisijaisia tutkimuksia sokin syyn selvittämiseksi.
- Kardiogeenisen sokin syynä on 80 %:ssa tapauksista sydäninfarkti «Harjola VP, Lassus J, Sionis A, ym. Clinical pictu...»22.
- Kardiogeenisessä sokissa olevalle infarktipotilaalle tulee järjestää välitön koronaariangiografia ja pyrkiä revaskularisaatiohoitoon.
- Sydämen supistusvireyttä tehostavia (inotroopit) ja verenpainetta nostavia (vasopressorit) lääkeaineita annetaan suonensisäisenä infuusiona sokissa oleville potilaille, joiden pienentynyt sydämen minuuttivirtaus ja hypotensio uhkaavat pääte-elinten (aivot, munuaiset, maksa, maha-suolikanava) verenkiertoa.
- Keskiverenpaineen tavoitteena pidetään 65–70 mmHg:ä.
- Alkuvaiheen nestetäyttökokeella (300–500 ml/30 min) varmistetaan riittävä verisuonten täyttö.
- Verenpainetavoitteen saavuttamiseksi aloitetaan tarvittaessa vasopressoriksi noradrenaliini «De Backer D, Biston P, Devriendt J, ym. Comparison...»217, «Tarvasmäki T, Lassus J, Varpula M, ym. Current rea...»218, «Levy B, Clere-Jehl R, Legras A, ym. Epinephrine Ve...»219, «Léopold V, Gayat E, Pirracchio R, ym. Epinephrine ...»220.
- Inotrooppisia lääkeaineita suositellaan käytettävän aina mahdollisimman lyhyen ajan pienimmillä riittävän verenpainetason ja pääte-elinten toiminnan turvaavalla annoksella «Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl...»221.
- Inotrooppisina lääkkeinä voidaan käyttää dobutamiinia, levosimendaania tai milrinonia,
mutta kardiogeenisessä sokissa niillä ei ole osoitettu olevan ennustetta parantavaa
vaikutusta.
- Hoitoon reagoimattomassa kardiogeenisessä sokissa ja vaikeassa verenkiertovajauksessa
voidaan harkita verenkiertoa tukevaa laitehoitoa.
- Mitään näyttöä laitehoidon ennustetta parantavasta vaikutuksesta ei ole.
- Aorttapallopumppuhoidolla (IABP) ei satunnaistetussa tutkimuksessa ollut vaikutusta kuolleisuuteen sydäninfarktin jälkeisessä kardiogeenisessä sokissa «Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, ym. Intraaortic ba...»222, «Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, ym. Intra-aortic b...»223.
- Satunnaistetuissa tutkimuksissa ei myöskään havaittu kliinistä hyötyä välittömästä kehonulkoista happeuttamisen käytöstä kardiogeenisessa sokissa «Ostadal P, Rokyta R, Karasek J, ym. Extracorporeal...»224, «Thiele H, Zeymer U, Akin I, ym. Extracorporeal Lif...»225.
- Kehonulkoista happeuttamista (ECMO) tai sydämen apupumppuja voidaan käyttää, jos potilaan odotetaan toipuvan sokista esimerkiksi sydänkirurgisen toimenpiteen jälkeen tai sydämen vajaatoiminnan syy on ohimenevä (esim. sydänlihastulehdus).
- Hoitoon reagoimattomassa kardiogeenisessä sokissa ja vaikeassa verenkiertovajauksessa
voidaan harkita verenkiertoa tukevaa laitehoitoa.
Sydämen vajaatoimintapotilaan kajoavat (kirurgiset tai perkutaaniset) hoitomuodot
- Sydämen vajaatoimintapotilaan kajoavat (kirurgiset tai perkutaaniset) hoitomuodot
käsittävät
- syysairauteen kohdistuvat toimenpiteet, kuten ohitus- tai läppäkirurgian
- verenkierron mekaanisen tukihoidon
- sydämensiirron.
Sepelvaltimotauti
- Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on suositeltavaa potilaille, joilla on vajaatoiminta ja angina pectoris -oireet ja joille revaskularisaatiotoimenpiteet ovat muun kunnon mukaan mahdollisia (perkutaanisti tai kirurgisesti).
- Revaskularisaatiossa ohituskirurgia on suositeltava hoitomuoto «Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, ym. Coronary-artery...»226, «Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, ym. Coronary ...»227, «Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, ym. Strategies...»228
- vasemman sepelvaltimon päärungon ahtaumassa
- vasemman etulaskevan (LAD) ja vasemman kiertävän sepelvaltimon (LCX) proksimaalisten samanaikaisten ahtaumien hoidossa
- monisuonitaudissa.
- Vajaatoimintapotilaiden angina pectoris -oireita voidaan hoitaa perkutaanisilla sepelvaltimotoimenpiteillä samoilla periaatteilla kuin muidenkin potilaiden.
- Näyttö revaskularisaation (kirurginen tai perkutaaninen) vaikutuksesta ennusteeseen ja vajaatoiminnasta aiheutuvan sairaalahoidon tarpeeseen on toistaiseksi niukkaa «Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, ym. Coronary-artery...»229, «Perera D, Clayton T, O'Kane PD, ym. Percutaneous R...»230.
- Iskeemistä vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (LVEF < 35 %) perkutaanisella revaskularisaatiolla ei todettu saavutettavan merkittävää vähenemää vajaatoimintaan liittyvässä sairaalahoidon tarpeessa tai ennusteen paranemista lääkehoitoon verrattuna keskimäärin kolmen vuoden seurannassa «Perera D, Clayton T, O'Kane PD, ym. Percutaneous R...»144.
- Ks. myös kohta Liitännäissairaudet «A7»8.
Läppäsairaus ja sydämen vajaatoiminta
- Läppäsairaus voi olla akuutin sydämen vajaatoiminnan syy (esim. läppäendokardiitti, läppäripustuksen pettäminen).
- Läppäsairaus voi kuormittaa sydäntä kroonisesti ja johtaa krooniseen vajaatoimintaan.
- Mitraaliläppävuoto tai sen vaikeutuminen voi myös olla seurausta vasemman kammion laajenemisesta ja haitallisesta muovautumisesta (remodeling).
- Trikuspidaaliläpän vuoto voi olla seurausta sydämen vasemman kammion ja eteisen kohonneesta täyttöpaineesta ja sen seurauksena kohonneesta keuhkovaltimopaineesta.
- Ks. myös kohta Liitännäissairaudet «A7»8.
Aorttastenoosi
- Läppätoimenpide todennäköisesti hyödyttää potilasta, jos aorttaläpässä todetaan kiihtynyt virtaus ≥ 4,0 m/s tai läpän keskigradientti on ≥ 40 mmHg.
- Vaikeassa vasemman kammion supistusvajeessa (LVEF < 40 %) läppägradientti voi olla
matala (< 40 mmHg), jolloin läppäleikkauksesta saatava hyöty on epävarma.
- Vajaatoimintapotilaat, joilla aorttastenoosin löydöksissä yhdistyvät alhainen aorttaläppäaukon virtausnopeus, matala läppägradientti ja normaali vasemman kammion ejektiofraktio (ns. low-flow, low-gradient-potilasryhmä), ovat usein iäkkäitä ja sairastavat verenpainetautia. Ultraäänitutkimuksessa voidaan todeta vasemman kammion hypertrofia ja pieni iskutilavuus. Hoitotuloksiin vaikuttavat mahdollinen sepelvaltimotauti ja liitännäisviat (esim. hiippaläpän vuoto) sekä muut sairaudet.
- Matalan läppägradientin aorttastenoosissa kammion toipumiskykyä voidaan arvioida dobutamiini-infuusion aikana tehdyllä ultraäänitutkimuksella. Kammionsupistuksen paraneminen ja läppägradientin nousu puoltavat leikkaushoitoa.
- Transfemoraalisesti asennettava perkutaaninen läppä (TAVI-läppä) on mahdollinen hoitovaihtoehto potilaille, jotka eivät sovellu kirurgiseen hoitoon, mutta joilla on muiden sairauksien ja ominaisuuksien osalta suotuisa ennuste.
- Lievän ja keskivaikean aorttastenoosin hoidon vaikutuksia sydämen vajaatoimintaan selvittävä tutkimus (TAVR UNLOAD) on meneillään.
Aorttaläppävuoto
- Oireisilla potilailla kirurgisesta hoidosta katsotaan olevan hyötyä.
- Oireettomilla potilailla leikkaushoitoa tulee harkita, jos
- LVEF ≤ 50 % tai
- LVEF ≥ 50 %, mutta vasen kammio on laajentunut LVEDD > 70 mm, LVESD > 50 mm (tai > 25 mm/m2 BSA (kehon pinta-ala)).
Mitraaliläppävuoto
- Rakenteellisessa (primaarisessa) mitraaliläppävuodossa noudatetaan yleisiä leikkauskriteereitä
(ESC guideline).
- Leikkaushoitoa tulee harkita, jos vaikeasta mitraalivuodosta aiheutuu oireita, ja oireettomalla, jos LVEF ≤ 60 % ja LVESD ≥ 40 mm, mikäli potilaan leikkausriski on hyväksyttävä.
- Sekundaarinen (restriktiivinen) mitraaliläppävuoto:
- Läppäkirurgia voi tulla kyseeseen muun sydänleikkauksen yhteydessä (ohituskirurgia, aorttaläppäleikkaus). Pelkän mitraaliläpän kirurginen hoito vaatii tarkkaa harkintaa ja moniammatillisen arvion.
- Valikoiduissa tapauksissa potilailla, joilla leikkaushoito ei tule kyseeseen, vuotoa voidaan pienentää yhdistämällä hiippaläppäpurjeiden reunat erityisellä klipsillä (MitraClip).
- Perkutaanisiin tekniikoihin perustuvissa hiippaläppävuodon hoitoa koskevissa tutkimuksissa tulokset eivät ole olleet yksiselitteisiä «Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, ym. Percu...»231, «Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, ym. Transcathe...»232, mitä on selitetty toisistaan poikkeavalla potilasvalinnalla.
- Toimenpiteen ajoittaminen niin, että se tehdään ennen vasemman kammion pysyviä rakennemuutoksia ja huomattavaa laajenemista (LVESD ≤ 70 mm) sekä keuhkoverenkierron vastuksen kasvua PAs ≤ 70mmHg), lisää suotuisan hoitotuloksen todennäköisyyttä «Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, ym. Transcathe...»232.
Mitraaliläppästenoosi
- Reumaattisen mitraaliläppästenoosin hoitona on perkutaaninen, valvulotomia tai kirurginen leikkaus, jos MVA (mitraaliläppäaukon pinta-ala) ≤ 1,5 cm2 eikä toimenpiteelle ole vasta-aiheita.
- Ei-reumaattinen mitraaliläppästenoosi on harvinainen.
- Se voi ilmetä ikääntyneiden potilaiden aorttastenoosin yhteydessä (annuluskalsifikaatio) tai kongenitaaliseen läppävikaan liittyvänä.
Trikuspidaaliläppävuoto
- Rakenteellinen (primaarinen) trikuspidaaliläppävuoto on harvinainen. Yleensä vuoto on sekundaarinen ja liittyy vasemman kammion vaikeaan supistushäiriöön ja kohonneeseen keuhkovaltimopaineeseen.
- Vaikea läppävuoto voi aiheuttaa maksan kroonisen verentungoksen ja toimintahäiriön sekä pahentaa munuaisten toimintahäiriötä (samalla esiintyy usein runsasta askitesta).
- Kirurginen hoito käsittää tavallisesti annuloplastian, joka voi tulla kyseeseen muun sydänkirurgian (vasemman sydämen puolen läppävikojen korjauksen tai ohitusleikkauksen) yhteydessä «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.
- Vaikean trikuspidaaliläpän vuodon pienentämisessä perkutaanisella katetritekniikalla
(TriClip) läppäpurjeiden reunoja yhdistetään erityisillä klipseillä (TriClip).
- Tutkimusnäyttö hoidon pitkäaikaistuloksista toistaiseksi puuttuu.
Sydämensiirto
- Vertailevaa kontrolloitua tutkimusta sydämensiirron ja lääkehoidon välillä ei ole tehty.
- Sydämensiirto on yleismaailmallisesti hyväksytty hoitomuoto pienelle osalle vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavista potilaista, kunhan tehokkain mahdollinen muu hoito on jo käytössä (lääke-, laite- ja kirurgiset hoidot).
- Sydämensiirron aiheellisuus perustuu potilaan fyysisen ja psyykkisen tilanteen kokonaisvaltaiseen
arvioon.
- Potilaalla ei ole muita ennustetta heikentäviä sairauksia tai siirron vasta-aiheita.
- Potilas on motivoitunut ja kykenevä siirron jälkeiseen hoitoon.
- Kansainvälisesti hyväksytyt sydämensiirron kriteerit täyttyvät (ISHLT 2016) «Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, ym. The 2016 Inter...»233:
- Potilaalla on optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta vaikea sydämen vajaatoiminta (NYHA III–IV), eikä ennustetta ja taudin kulkua voida parantaa kirurgisilla tai perkutaanisilla toimenpiteillä.
- Vajaatoimintaan liittyy lääke- ja laitehoidoista huolimatta henkeä uhkaava arytmiataipumus.
- Sydämensiirron vasta-aiheita ovat
- tupakointi sekä alkoholin, huumausaineiden ja lääkkeiden väärinkäyttö
- psyykkinen labiliteetti (hoidolle resistentti)
- komplianssin puute
- pysyvästi suurentunut keuhkoverenkierron vastus > 5 Wy tai korkea keuhkovaltimopaine (PAs (systolinen paine) > 50 mmHg tai PAm (keuhkovaltimoiden keskipaine) > 35 mmHg)
- aktiivinen ja hallitsematon infektio
- ennustetta heikentävä systeemisairaus
- diabetes, johon liittyy merkittäviä elinkomplikaatioita
- krooninen vaikea-asteinen maksan toimintahäiriö
- krooninen vaikea-asteinen munuaisten vajaatoiminta
- tuore tai parantumaton syöpä
- merkittävä lihavuus (BMI > 30 kg/m2)
- korkea ikä (> 70 vuotta).
- Onnistuneen siirtoleikkauksen 5 vuoden ennuste on suomalaisessa 500 potilaan siirtopotilaiden aineistossa 72 % ja 10 vuoden ennuste 60 %.
- Sydämen siirtokirurgia on keskitetty Suomessa Helsingin yliopistolliseen sairaalaan ja sydämen siirtopotilaiden arviointi ja seuranta on hajautettu yliopistosairaaloihin ja keskussairaaloihin. Helsingin yliopistollisella sairaalalla on vastuu seurannan koordinoinnista ja koulutuksen järjestämisestä.
Mekaaninen verenkierron tuki
Määritelmä
- Verenkierron mekaanisella tuella tarkoitetaan järjestelmiä, joissa veren kierrättämistä tuetaan kehon ulkopuolisella tai kehon sisään asennettavalla pumpulla.
Tavoitteet
- Hoitopäätöstä tehdessä punnitaan huolellisesti hoidon tavoitteet ja arvioidaan hoidon kesto.
- Hoitoa voidaan käyttää
- tukemaan sydämen toipumista (bridge to recovery) (esim. myokardiitit, synnytyksen jälkeinen myopatia ja postoperatiivinen sydämen vajaatoiminta)
- voittaamaan aikaa lisätutkimuksille ja päätöksen tekoon (bridge to decision) (esim. kardiogeeninen sokki, jonka mekanismi ja toipumisennuste on epäselvä)
- siltana sydämensiirtoon (bridge to transplantation)
- siltana siirtokelpoisuuden saavuttamiseksi (bridge to candidacy), jos potilaalla on hypoperfuusiosta aiheutuvia, palautuvia elinkomplikaatioita
- pysyvänä ratkaisuna (destination therapy), jos sydämensiirto ei ole mahdollinen.
Menetelmät
- Lyhytaikaiseen (< 2 viikkoa) mekaanisen verenkierron tukemiseen käytettäviä laitteita
ovat
- kehonulkoinen happeuttaminen (venoosi-arterielli, extra-corporeal membrane oxygenation, ECMO; extra-corproeal life support, ECLS)
- Impella-apupumppu
- aorttapallopumppu (intra-aortic balloon pump, IABP).
- Pitkäaikaiseen verenkierron tukemiseen käytettävä laite on Heartmate 3 (vasemman kammion apupumppu, intraperikardiaalitilaan asennettava jatkuvaan virtaukseen perustuva apupumppu). Käytössä on vielä lisäksi HeartWare-apupumppuja, mutta näiden asennukset on lopetettu.
Potilasvalinta
- Vasemman kammion apupumppuhoito voi mahdollisesti soveltua aktiivihoidon piirissä
oleville potilaille, joilla on optimaalisesta lääke- ja laitehoidoista huolimatta
vaikeat sydämen vajaatoiminnasta aiheutuvat oireet ja vähintään 2 seuraavista piirteistä:
- LVEF < 25 % ja maksimalinen hapenkulutus spiroergometriassa VO2max < 12 ml/kg/min
- ≥ 3 sairaalahoitojaksoa sydämen vajaatoiminnan takia viimeisen vuoden aikana
- jatkuva laskimonsisäisten inotrooppien tarve (kuten toistuvat levosimendaanihoidot)
- vajaatoiminnan aiheuttama etenevä munuaisten tai maksan toimintahäiriö.
- Vasemman kammion apupumpun edellytyksenä on, ettei oikean kammion toiminta ole vaikeasti heikentynyt.
- Vasemman kammion apupumppuhoitoa voidaan käyttää siirtokriteerit täyttävillä ja siirtolistalle
hyväksytyillä potilailla tilanteissa, joissa
- odotettavissa oleva siirron odotusaika on pitkä ja potilaan tila huononee
- siirtokelpoisuus on mahdollista saavuttaa apupumppuhoidon aikana
- apupumppuhoitoa käytetään siltana toipumiseen (esim. myokardiitti, synnytystä edeltävä tai synnytyksen jälkeinen myopatia).
- Apupumppujen asennus on keskitetty Suomessa Helsingin yliopistollisen sairaalan.
- Arvioon lähetettäviltä potilailta on hyödyllistä määrittää INTERMACS-luokka «INTERMACS-luokitus (Sydämen vajaatoiminta -suositus)»9, «Stevenson LW, Pagani FD, Young JB, ym. INTERMACS p...»234, «Cowger J, Shah P, Stulak J, ym. INTERMACS profiles...»235.
- Vasemman kammion apupumppuhoitoon hyväksytyillä potilailla INTERMACS-luokka on tavallisesti 2–5.
Omahoito
Yleiset ohjeet
- Omahoidolla tarkoitetaan omasta terveydestä ja hyvinvoinnista huolehtimista. Siihen liittyvät terveellinen ruokavalio, liikunta, tupakoimattomuus, korkeintaan kohtuullinen alkoholinkäyttö ja mielen hyvinvointi sekä riittävä ja hyvä uni.
- Sydämen vajaatoiminnan omahoidon suunnittelussa on erityisen tärkeää tukea potilaan toimintakykyä arjessa.
- Tavoitteena on potilaskeskeinen hoito (patient centered care), joka on määritelmän (The Institute of Medicine, Yhdysvallat) mukaan yksilöllisesti suunniteltua ja toteutettua hoitoa, jossa huomioidaan ja kunnioitetaan potilaan omia tarpeita, toiveita ja mieltymyksiä ja varmistetaan, että potilaan arvot ohjaavat kaikkia hoitovalintoja «Cowger J, Shah P, Stulak J, ym. INTERMACS profiles...»235, «The Health and Medicine Division (HMD). Crossing t...»237.
- Omahoidon menestyksekäs toteutus edellyttää, että potilaalla on riittävästi tietoa ja ymmärrystä sydämen vajaatoiminnasta ja sen hoidon perusteista.
- Oleellista on, että potilas osaa tunnistaa vajaatoiminnan vaikeutumisen oireet ajoissa, jolloin hoitoa tehostamalla voidaan nopeuttaa pahenemisvaiheesta toipumista ja välttää sairaalaan joutuminen.
- Potilaan motivaatiota hoidon toteuttamiseen voidaan parantaa tiedon lisäksi mittaamalla
lähtötilannetta ja säännöllisellä seurannalla.
- Mahdollisuuksien mukaan omahoitoon kytketään potilaan omainen tai muu läheinen.
- Omahoidon toteuttamisen tueksi käytössä tulee olla «Improving Chronic Illness Care. The Chronic Care M...»238, «Casimir YE, Williams MM, Liang MY, Pitakmongkolkul...»239, «Slyer JT, Ferrara LR. The effectiveness of group v...»240, «Carr HJ, McDermott A, Tadbiri H, Uebbing AM, Londr...»241
- vakioituja tapoja arvioida lähtötilannetta ja potilaan terveysriskejä
- paikallisesti sovittu tapa laatia yksilöllinen hoitosuunnitelma, johon kirjataan yhdessä potilaan (ja hänen omaisensa) kanssa hoidon tarpeet, tavoitteet, toteutus ja keinot niiden saavuttamiseksi eli omahoito ja kotiseurannan tapa ja tiheys sekä hoidon seuranta ja arviointi terveydenhuollossa
- koulutusmateriaaleja ja potilasohjeita
- vertaisryhmätoimintaa
- sähköisiä välineitä mittaustiedon välittämiseen ja yhteydenpitoon.
Omahoidon erityispiirteet sydämen vajaatoimintaa sairastavalla
Liikunta
- Liikuntaa sydämen vajaatoiminnan hoidossa tulee lisätä, koska se on hoitomuotona alikäytetty.
- Liikuntaan liittyvät käsitteet (Liikuntatieteellisen seuran mukaan):
- Kuntouttava liikunta: liikunta-alan koulutuksen saaneen henkilön tai terveydenhuollon ammattihenkilön ohjauksessa tai ohjeiden mukaan tiettynä ajanjaksona toteutettu liikunta, jolla pyritään yhteistyössä asiakkaan kanssa pienentämään tai poistamaan tämän toimintakyvyn haasteita
- Liikunnallinen kuntoutus: terveydenhuollon ammattihenkilön ohjauksessa tai ohjeiden mukaan toteutettu kuntoutus, jolla pyritään yhteistyössä asiakkaan kanssa palauttamaan, ylläpitämään ja edistämään tämän toimintakykyä liikunnan avulla.
- Liikunnalla tarkoitetaan tässä suosituksessa ensisijaisesti ammattilaisen ohjauksen tai ohjeiden perusteella toteutettua kuntouttavaa liikuntaa.
- Sydämen vajaatoimintapotilaille suositellaan sekä kestävyysliikuntaa että lihaskuntoharjoittelua. Ks. kuva «Liikunnan hyödylliset vaikutukset sydämen vajaatoiminnassa»15.
- Liikuntaan perustuva sydänkuntoutus vähentää sairaalahoidon tarvetta sekä parantaa fyysistä suorituskykyä ja elämänlaatua lievää ja keskivaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla «Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, ym. Exercise-based...»242, «Ismail H, McFarlane JR, Nojoumian AH, ym. Clinical...»243, «Davies EJ, Moxham T, Rees K, ym. Exercise based re...»244.
- Fyysinen kestävyysharjoittelu parantaa sydämen vajaatoimintapotilaan (sekä HFrEF että HFpEF) rasituksen sietoa, elämänlaatua ja myös sydämen ultraäänitutkimuksella mitattavia keskeisiä suureita «Fyysinen kestävyysharjoittelu parantaa sydämen vajaatoimintapotilaan (sekä HFrEF että HFpEF) rasituksen sietoa ja elämänlaatua sekä sydämen ultraäänitutkimuksella mitattavia keskeisiä suureita.»A. Kohtuullinen kestävyysliikunta laskee verenpainetta keskimäärin 8/5 mmHg niillä, joilla on kohonnut verenpaine. ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»4, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»140.
- Liikunnan, kestävyys- ja lihaskuntoharjoittelun on todettu olevan turvallista myös sydämen vajaatoimintapotilaille.
- Liikunta tulee aloittaa mahdollisimman varhaisessa taudin vaiheessa.
- Yhdessä sovitut liikunnan tavoitteet, toteutus ja suunniteltu tuki kirjataan hoitosuunnitelmaan mahdollisimman konkreettisesti (mitä ja kuinka usein).
- Suositeltavaa on ohjata potilas fysioterapeutin arvioon ja yksilölliseen ohjaukseen.
- Ks. Sydämen vajaatoiminta – liikuntaohjaus (KYS, Tays Sydänsairaala, KSSHP) «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp00987/liikunta/ETUSIVU.html»8
- Yksilöllinen ohjaus on tärkeää, koska potilaat ovat usein iäkkäitä ja heillä voi olla muitakin sairauksia, jotka vaikuttavat liikkumiseen. Harjoittelu aloitetaan kevyesti ja rasitusta lisätään hiljalleen. Ylläpidossa pyritään säännölliseen, mielellään päivittäiseen kestävyysharjoitteluun ja lihasvoimaharjoitteluun 2–3 kertaa viikossa. Näihin voidaan myös yhdistää hengityslihasharjoittelua ks. «https://sydan.fi/ammattilaispalvelu/sydantietoa/liikunta/»9, «Sydämen vajaatoimintapotilaan voimaharjoittelun portaittainen eteneminen»1, «Sydämen vajaatoimintapotilaan kestävyysharjoittelun vaiheet»2, «Vaiheittainen hengitysharjoitteluohjelma»3.
- Potilaiden kannustaminen yksilöllisen tilanteen mukaan joko jatkamaan tai lisäämään liikuntaa on tärkeää.
- Liikuntaharjoittelun toteutumista tulee arvioida kaikilla seurantakäynneillä.
- Tutkimustulokset liikunnan hyödyistä on saatu lievää ja keskivaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla, mutta kokemuksen mukaan liikunta soveltuu myös vaikeaa tautia sairastaville ja jopa sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoidon tueksi (esim. hengitysharjoitteet).
- Ks. lisätietoaineisto Sydänfysioterapeuttien ja sydänpotilaiden käsityksiä sydämen vajaatoimintapotilaiden liikuntaohjauksesta ja liikunnan toteuttamisesta «Sydänfysioterapeuttien ja sydänpotilaiden käsityksiä sydämen vajaatoimintapotilaiden liikuntaohjauksesta ja liikunnan toteuttamisesta»10.
Ruokavalio
- Sydämen vajaatoiminnassa noudatetaan yleensä kaikille suositeltuja ravintosuosituksia.
- Vaikeasti ylipainoisen (BMI > 35 kg/m2) potilaan painoa tulee pyrkiä alentamaan, mutta taudin stabiilissa vaiheessa ja rauhallisesti etenemällä, koska painon pudotus pienentää lihasmassaa.
- Vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan ongelmana ovat useammin kuitenkin lihasmassan väheneminen, painon putoaminen (ilman turvotuksia) ja lopulta kakeksia.
- Aliravitsemusta voidaan arvioida muun muassa Mini Nutritional Assessment -testillä (MNA) «http://www.mna-elderly.com/forms/MNA_finnish.pdf»10.
- Kakeksia on yksi vaikean sydämen vajaatoiminnan ilmentymä.
- Mahdollisuuksien mukaan potilaat kannattaa ohjata ravitsemusterapeutin arvioon
- Kakektiselle potilaalle suositellaan riittävästi kaloreita ja proteiineja sisältävää ruokavaliota.
Nesterajoitus
- Nesterajoituksen hyödyistä ei ole yksiselitteistä tutkimusnäyttöä «Li Y, Fu B, Qian X. Liberal versus restricted flui...»245, «Biao F, Huang L. Liberal versus restricted fluid a...»246.
- Käynnissä oleva FRESH-UP-tutkimus on ensimmäinen satunnaistettu monikeskustutkimus, jossa selvitetään kolmen kuukauden mittaisen nesterajoituksen (1 500 ml/vrk) vaikutusta NYHA II–III -vajaatoimintapotilaiden elämänlaatuun ja potilasturvallisuuteen (kuolema, sairaalahoidot) «Herrmann JJ, Beckers-Wesche F, Baltussen LEHJM, ym...»247.
- Nesterajoituksesta saattavat hyötyä hyponatremiset vajaatoimintapotilaat «Albert NM, Nutter B, Forney J, ym. A randomized co...»248.
- Turvotuksiin taipuvaisen (vaikea taudinkuva) potilaan nesteen saantia suositellaan
silti rajoitettavan maltillisesti (1,5–2 litraa/vrk).
- Nesterajoitusta voidaan suositella etenkin vaikeassa NYHA III–IV -luokan vajaatoiminnassa.
- Nestehukkaa aiheuttavissa tiloissa (kuume, ripulointi) tulee kuitenkin huolehtia riittävästä nesteen saannista.
- Oleellista on maltillinen nesteiden käyttö. Erittäin runsas nesteen nauttiminen on
selvästi haitallista, mutta toisaalta diureettien käyttäjien on muistettava riittävä
nesteen nauttiminen etenkin helleaikana.
- Joskus diureetit lisäävät janon tunnetta ja siten myös juomista, joten potilaan nauttimaa nestemäärää on hyvä seurata.
Suolarajoitus
- Runsas suolan käyttö on sydämen vajaatoiminnassa haitallista.
- Suolan käytön osalta noudatetaan yleisiä ravintosuosituksia (suolan saanti < 5 g/vrk, mikä vastaa Na 2 g:aa/vrk) «Suomalaiset ravitsemussuositukset: http://www.ravi...»249.
- Yleistä ravintosuositusta tiukemmasta suolarajoituksesta (Na < 2 g/vrk) ei ole osoitettu olevan hyötyä.
- Suolarajoitus ei vähennä sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta tai sairaalahoitojaksojen määrää «Suolarajoitus ei vähennä sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta tai sairaalahoitojaksojen määrää.»A.
- Erityisesti verenpainepotilailla suolan käytön rajoittamisella on hyödyllisiä vaikutuksia.
- Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»4, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»140.
Tupakointi ja nikotiini
- Tupakointi kuormittaa verenkiertoelimistöä ja vaikeuttaa keuhkojen kaasujen vaihtoa.
- Tupakointi on erityisen haitallista sydämen vajaatoimintapotilaille, ja sillä on vahva yhteys sydämen vajaatoiminnasta johtuviin sairaalahoitoihin «Kamimura D, Cain LR, Mentz RJ, ym. Cigarette Smoki...»250.
- Potilasta tulee aktiivisesti kannustaa tupakoinnin lopetukseen ja ohjata vieroitusohjelman pariin. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»9, «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito...»251.
Alkoholi
- Alkoholin runsas käyttö rasittaa sydäntä. Se lisää eteisvärinän ilmaantuvuutta ja nostaa verenpainetta (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»10, «Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalais...»252).
- Alkoholin runsas käyttö lisää riskiä sairastua kardiomyopatiaan.
- Kardiomyopatian riski on satakertainen.
- Sen esiintyvyys alkoholista riippuvaisilla on 1–3 % (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»10, «Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalais...»252).
- Alkoholin käyttö sydämen vajaatoiminnan aiheuttajana jää usein piiloon. Suomalaisen aineiston perusteella alkoholi oli dilatoivan kardiomyopatian syynä todennäköisesti lähes kymmenen kertaa useammin kuin mitä sairauskertomukseen oli kirjattu (2 % vs 18 %) «Hilden J, Kakko S, Lumme J ym. Alkoholikardiomyopa...»253.
- Sydämen vajaatoimintapotilaan alkoholin riskikäyttö on tärkeää tunnistaa.
- Alkoholin käyttöä arvioidaan AUDIT-C-mittarilla. Alkoholin riskikäyttäjille (miehillä AUDIT-C vähintään 6 pistettä ja naisilla vähintään 5 pistettä) tulee tehdä mini-interventio eli lyhytneuvonta. Sen tarkoituksena on vähentää alkoholin liiallista kulutusta. Lyhytneuvonta on vaikuttava hoitomuoto alkoholin riskikäytössä ennen riippuvuuden kehittymistä, ks. Alkoholiongelmat Käypä hoito -suosituksen näytönastekatsaus «Lyhytneuvonta on vaikuttava hoitomuoto alkoholin riskikäytössä ennen riippuvuuden kehittymistä.»A.
- Jos sydämen vajaatoiminnan syy on alkoholin käyttö, tulee alkoholin käytöstä luopua kokonaan.
- Mikäli alkoholi vajaatoiminnan syynä voidaan sulkea pois, tulee sydänpotilaan rajoittaa alkoholin käyttönsä kohtuullisen alarajoille (enintään 1 annos/vrk).
Sauna
- Saunominen soveltuu myös sydänpotilaalle, mutta heille suositellaan mietoja löylyjä.
- Mieto lämpöaltistus voi verisuonten laajenemisen myötä jopa helpottaa oireita «Kukkonen-Harjula K. Saunomisen terveyshyödyt ja ri...»254.
Seksielämä
- Seksiä voi harrastaa oireiden ja voinnin mukaan.
- Epävakaan sepelvaltimotaudin yhteydessä tulee kuitenkin pidättäytyä seksistä.
- Potenssilääkkeistä PDE5:n estäjät eivät sovi yhteen nitraattivalmisteiden kanssa.
Potilasjärjestöjen ja KELAn tarjoama tuki
- Omahoitoon ja omaseurantaan saa tukea myös potilasjärjestöiltä (esim. www.sydan.fi/vajaatoiminta) ja sydänkuntoutuskursseilta (esim. KELAn aikuisen sydänkuntoutuksen kurssi).
Omaseuranta
- Omaseuranta suunnitellaan yksilöllisesti ja kirjataan potilaan kanssa yhdessä sovittu
ja hänen arkeensa sopiva ohje siitä hoitosuunnitelmaan. Ainakin seuraavia parametrejä
potilas voi seurata itse:
- paino (nousu usein ennakoi turvotuksia ja taudin pahenemista)
- verenpaine
- leposyke.
- Omaseurannan vaikuttavuudesta ei ole varmaa tutkimustietoon perustuvaa näyttöä «McBain H, Shipley M, Newman S. The impact of self-...»255.
- Omahoidon ohjauksessa voidaan käyttää potilaan oireiden itsearviointia (kuva «Potilaan oireiden itsearviointitaulukko omahoidon tueksi»16).
Lääkityksen itsesäätely
- Lääkityksen itsesäätely voidaan ohjeistaa yksilöllisesti.
- Ohjeen lääkityksen itsesäätelyyn antaa tavallisesti kardiologi, joskus hoitava yleislääkäri tai geriatri
- Varsinkin diureettien annostelun säätämisestä painon vaihtelujen mukaan on saatu hyviä kokemuksia «Piano MR, Prasun MA, Stamos T, ym. Flexible diuret...»256.
- Potilaalle annetaan kirjallinen ohje diureetin säätelystä, mielellään osana ajantasaista lääkelistaa ja hoitosuunnitelmaa.
Hoidon seuranta ja porrastus
- Taulukoissa «Sydämen vajaatoiminnan hoidon seuranta...»14 ja «Sydämen vajaatoiminnan diagnostiikan ja hoidon porrastus...»15 esitetään ehdotus sydämen vajaatoiminnan hoidon seurannaksi ja porrastukseksi. Seurantaa suunniteltaessa on tärkeää huomioida myös potilaan muut sairaudet, elintapariskit, elämäntilanne ja arjen toimintakyky.
Seuranta | |
---|---|
Perusterveydenhuolto | Erikoissairaanhoito |
Komplisoitumattoman vajaatoiminnan pitkäaikaisseuranta | Kardiologin tai sydänsairauksiin perehtyneen sisätautilääkärin seurantaan kuuluvat:
Kaikkein vaikeimpia, komplisoituneita vajaatoimintapotilaita hoidetaan poliklinikalla tiiviissä yhteistyössä kardiologin kanssa. Tällaisia ovat potilaat, joilla on
|
Seurantakäynnin sisältö
|
|
Työterveyshuolto Työkyvyn seuranta työterveyshuollossa |
Työkykyisyyden arviointi ja tukeminen
- Ammatillisen kuntoutuksen varhainen huomioiminen yhteistyössä potilaan työterveyshuollon kanssa on tärkeää sydämen vajaatoimintapotilailla.
- Työkykyisyyttä tulee arvioida vakaassa tilassa vasta riittävän pitkän optimaalisen lääkehoidon jälkeen.
- Vähäoireiset (NYHA I–II) potilaat soveltuvat yleensä työelämään, kun taas vaikeaoireiset (NYHA IV) ovat työkyvyttömiä.
Sydämen vajaatoimintapotilaan hoitosuunnitelma
- Kun potilaalla todetaan sydämen vajaatoiminta, hoito suunnitellaan yksilöllisesti niin, että huomioidaan vajaatoiminnan todennäköinen syy, taudin vaikeusaste ja potilaan muut sairaudet. Tämä on sydänsairauksiin perehtyneen yksikön vastuulla.
- Yksilöllinen hoitosuunnitelma parantaa joidenkin kliinisten ja psykososiaalisten indikaattorien
tasoa ja potilaan omahoitokykyä.
- Yksilöllinen hoitosuunnitelma tarkoittaa sitä, että tavoitteet on asetettu ja niitä seuraavat toimenpiteet on suunniteltu yhdessä potilaan (ja tarvittaessa omaisen tai läheisen)kanssa «Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, ym. Personalise...»257.
- Terveys- ja hoitosuunnitelman tavoite on tukea potilasta ja sydämen vajaatoiminnan omahoitoa - elintapahoitoa, lääkehoidon toteutumista potilaan arjessa ja omaseurantaa - sekä tiedon välittymistä potilaan ja terveydenhuollon ammattilaisten välillä.
- Hoitosuunnitelma helpottaa hoidon kokonaisuuden ymmärtämistä ja hoidon koordinointia.
- Hoitosuunnitelmasta vastaa hoitava lääkäri yhdessä potilaan tai tämän omaisen kanssa.
Komplisoitumattomassa sydämen vajaatoiminnassa ja monisairaalla potilaalla hoitava
lääkäri on usein yleislääkäri perusterveydenhuollossa. Kaikki potilaan hoitoon ja
kuntoutukseen osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset osallistuvat omalta osaltaan
hoidon seurantaan ja hoitosuunnitelman päivitykseen ja ylläpitoon.
- Hoitosuunnitelma tehdään mielellään jo sydämen vajaatoiminnan varhaisvaiheessa (vaiheet A ja B) eli riskiryhmässä oleville ja sydämen vajaatoiminnan esiastetta sairastaville. Sen säännöllinen arvioiminen ja päivittäminen on tärkeää
- Hoitosuunnitelma ei korvaa hoitosuhdetta, ja potilas-lääkärisuhteen jatkuvuudesta tulee huolehtia.
- Lisätietoaineistossa on esitelty terveys- ja hoitosuunnitelman perusteet «Terveys- ja hoitosuunnitelman perusteet ja esimerkki monisairaan sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitosuunnitelmasta»11 ja esimerkki monisairaan sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitosuunnitelmasta «Monisairaan sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitosuunnitelma»12.
Vaihe | Missä toteutuu | Ensisijainen hoitovastuu |
---|---|---|
Epäily sydämen vajaatoiminnasta | Avohoito tai akuuttitilanne | Kaikkien avohoidossa ja päivystyksessä toimivien pitää osata epäillä sydämen vajaatoimintaa ja käynnistää tutkimukset |
Diagnoosin varmistaminen ja taudin etiologian selvittely | Sydänsairauksiin erikoistunut yksikkö | Kardiologi tai sydänsairauksiin perehtynyt erikoislääkäri |
Hoidon aloitus ja suunnittelu | Sydänsairauksiin erikoistunut yksikkö | Kardiologi tai sydänsairauksiin perehtynyt erikoislääkäri |
Hoidon toteutus ja seuranta | Avohoito, potilaan koti (omahoito) | Erikseen yksilöllisesti sovittava: yleislääkäri tai geriatri (erityisesti monisairaat ja iäkkäät) tai kardiologi (suuren riskin potilaat) |
Sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoito | Potilaan koti, asumisyksikkö tai sairaala | Erikseen yksilöllisesti sovittava Palliatiivisen hoidon osaamisen hyödyntäminen |
Hoitovastuu
- Hoito toteutetaan hoitosuunnitelman mukaisesti. Omahoidolla ja sen tuella on merkittävä rooli. Seurantavastuu on yhdessä potilaan kanssa sovitulla ammattilaisella tai hoitotaholla, joka on kirjattu hoitosuunnitelmaan. Viime kädessä jokaisen potilaan kohdalla hoitovastuu määritellään yksilöllisesti potilaan kokonaistilanne huomioiden.
- Stabiilissa tilanteessa ja monisairaalla potilaalla hoitovastuu sopii hyvin Suomen oloissa perusterveydenhuollon tai vanhustenhuollon vastuulle. Edellytyksenä on, että hoitosuunnitelma on hyvin tehty, potilaan on helppo saada yhteys hoitavaan tahoon ja perustason ammattilaisten on tarvittaessa helppo konsultoida erikoissairaanhoitoa.
Hoidon toteutus ja omahoidon ohjaus
- Palveluohjaustyyppinen hoito- ja seurantajärjestelmä (koulutus, kotikäynnit, puhelinseuranta)
vähentää sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja «Palveluohjaustyyppinen hoito- ja seurantajärjestelmä (koulutus, kotikäynnit, puhelinseuranta) vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja.»A.
- Kokeneen hoitajan toteuttama palveluohjaustyyppinen (case management) toiminta vähentää sairaalahoidossa olleiden sydämen vajaatoimintapotilaiden sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitojaksoja, kaikista syistä johtuvia sairaalahoitojaksoja ja kokonaiskuolleisuutta.
- Poliklinikkatyyppiseen seurantaan perustuvissa interventioissa ei ole pystytty osoittamaan vastaavia vaikutuksia.
- Palveluohjauksen keskeisiä elementtejä edellä mainituissa tutkimuksissa olivat
- koulutukselliset interventiot (jotka yleensä alkoivat jo ennen sairaalasta kotiuttamista)
- kotikäynnit
- suunniteltu ja aikataulutettu puhelinseuranta sekä mahdollisuus olla puhelimitse yhteydessä hoitajaan tarpeen mukaan
- omahoidon ohjaus muun muassa liikuntaan, ravitsemukseen sekä neste- ja suolarajoituksiin liittyvissä asioissa
- painon seuranta
- lääkityksen tehon arviointi «Takeda A, Taylor SJ, Taylor RS, ym. Clinical servi...»258.
- Puhelinseurantaan tai telemonitorointiin perustuva hoitojärjestelmä vähentää sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja myös ilman palveluohjauksen muita elementtejä «Puhelinseurantaan tai telemonitorointiin perustuva hoitojärjestelmä vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja myös ilman palveluohjauksen muita elementtejä.»A, (ks. myös näytönastekatsaus «Palveluohjaustyyppinen hoito- ja seurantajärjestelmä (koulutus, kotikäynnit, puhelinseuranta) vähentää sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuutta ja sairaalahoitojaksoja.»A).
- Lisäksi puhelimen tai telemonitoroinnin kautta tarjottu tuki parantaa elämänlaatua
ja omahoitokykyä.
- Puhelintuki tai telemonitorointi on siis sellaisenaan vaikuttava, mutta se sisältyy myös lähes kaikkiin palveluohjauksena toteutettaviin interventioihin.
Seurannan käytännön toteutus
- Sovittujen seurantakontaktien ja -käyntien välilläkin potilaalla tulee olla tieto siitä, milloin ja mihin hän voi olla yhteydessä, jos hänen voinnissaan tapahtuu muutoksia. Tämä kirjataan potilaan hoitosuunnitelmaan «Terveys- ja hoitosuunnitelman perusteet ja esimerkki monisairaan sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitosuunnitelmasta»11.
- Seurannassa ja hoitosuunnitelman päivittämisessä hyödynnetään eri terveydenhuollon ammattilaisia potilaan kokonaistilanne ja yksilölliset tarpeet sekä paikalliset resurssit huomioiden.
- Hyvällä potilasohjauksella ja elintapa- ja lääkehoidolla voidaan parantaa potilaan elämänlaatua ja ehkäistä päivystyskäyntejä, sairaalahoitoja ja ennenaikaista kuolemaa.
- Omahoidon tukemiseksi arvioidaan aina sekä elintapahoidon että lääkehoidon onnistumista. Samalla pyritään lisäämään potilaan ymmärrystä sydämen vajaatoiminnan etenemiseen vaikuttavista asioista ja suunnitellaan yhdessä keinot hoidon toteuttamiseen.
- Oireiden pahenemiseen on syytä reagoida nopeasti. Tätä tukee potilaalle opetettava omaseuranta.
- Omaseurannassa potilas seuraa oireiden lisäksi muun muassa painoaan, syketaajuuttaan ja verenpainettaan.
- On suositeltavaa, että seurantakäynneillä arvioidaan sydämen vajaatoiminnan oireiden, kotiverenpaineiden ja syketason lisäksi aina paino ja BMI, liikunta, ruokatottumukset, alkoholin käyttö ja tupakointi sekä potilaan mieliala ja hoidossa jaksaminen. Näiden arvioiminen kuuluu myös kaikkien sydämen vajaatoiminnan riskissä olevien potilaiden, erityisesti verenpainetautia ja sepelvaltimotautia sairastavien, seurantaan.
- Hoitopoluilla, myös digitaalisesti toteutettavilla, voidaan vaikuttaa potilaan seurannan toteutumiseen.
Laboratoriotutkimukset ja kuvantaminen
- Sydämen vajaatoiminnan lääkehoidon toteutumisen seurannassa käytetään seuraavia tutkimuksia: EKG, pvk, Krea ja eGFR, K ja Na.
- Jos herää epäily pahenemisvaiheesta, tutkitaan lisäksi NT-ProBNP/BNP ja keuhkokuva.
- Tutkimusnäyttö ei tue natriureettisten peptidien käyttöä vajaatoimintalääkityksen titraamisessa tai seurannan ohjauksessa «Natriureettisten peptidien pitoisuusmääritysten avulla titrattu lääkehoito ilmeisesti vähentää vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitojaksoja ja kuolleisuutta alle 75-vuotiailla.»B.
- Muita laboratoriokokeita tehdään, mikäli se on aiheellista liitännäissairauksien hoidossa ja seurannassa (esimerkiksi sokeritasapaino, U-AlbKre, lipidit, ferritiini, TrFeSat ja digoksiinipitoisuus).
- Sydämen ultraäänitutkimus ei ole rutiinitutkimus seurantakäyntien yhteydessä, mutta
sitä voidaan käyttää sydämen rakenteen ja supistuvuuden muutoksien seuraamiseen ja
hemodynamiikan arvioimiseen.
- Ultraäänitutkimus on hyvä tehdä ainakin silloin, kun potilaan kliinisessä tilanteessa on tapahtunut selvä muutos, esimerkiksi pahenemisvaiheen yhteydessä.
Lääkehoidon toteutuminen
- Kotona käytössä olleet lääkkeet ja niiden annokset selvitetään yhdessä potilaan tai hänen läheistensä kanssa.
- Kiinnitetään erityistä huomioita sydämen vajaatoiminnan ennustelääkkeisiin (taulukko «Sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetyt lääkkeet ja annostukset...»8): ACE:n estäjät tai ATR-salpaajat, SGLT2:n estäjät, beetasalpaajat, mineralokortikoidireseptorin salpaajat.
- Aloitetaan mahdollisen puuttuvan lääkeryhmän lääkitys, mikäli sille ei ole erityistä estettä.
- Tarkistetaan ennustelääkkeiden annokset – pyritään tavoiteannoksiin tai suurimpiin siedettyihin annoksiin.
- Arvioidaan diureetin tarve oirelääkkeenä ja annetaan tarvittaessa kirjallinen ohje annoksen omasäädöstä.
- Lääkitykseen liittyvissä ongelmissa konsultoidaan herkästi kardiologia.
Lähetteet, konsultaatiot ja palautteet
- Sydämen vajaatoimintapotilaan hoidon seurannassa on ensiarvoisen tärkeää, että yhteistyö perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on sujuvaa.
- Oikea-aikaisella konsultaatiolla pyritään ehkäisemään akuutteja päivystyskäyntejä ja osastohoitoa vaativia pahenemisvaiheita.
- Lähetteet, käyntitekstit ja palautteet sisältävät jatkohoidon kannalta kaikille oleellisia tietoja.
- Suunnitellut lääkemuutokset ja säännöllinen sekä tarvittava lääkitys jatkossa on syytä kirjata aina niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin.
- Kardiologialla tehty sydämen ultraäänitutkimus sisältää paljon yksityiskohtaista tarkkaa tietoa. Yhteenveto tutkimuksesta ja sen käytännön merkityksestä on oleellinen ohje perusterveydenhuollon lääkäreille. Tätä tarvitaan myös, vaikka seuranta erikoissairaanhoidossa jatkuu.
- Sekä potilaan että kaikkien hoitoon osallistuvien työntekijöiden tulee tietää jatkoseurannan suunniteltu aikataulu tai siirtyminen uuteen paikkaan.
- Taulukkoon «Tavallisia kardiologille lähettämisen tai konsultaation aiheita...»16 on koottu tavallisia kardiologille lähettämisen tai konsultaation aiheita.
Tilanteita, jolloin sydämen vajaatoimintapotilaan seurannassa tulee harkita kardiologin
konsultaatiota tai lähetettä sydänsairauksien hoitoon perehtyneeseen yksikköön
|
- Perustietoja hyvän lähetteen sisällöstä, mukailtu lähteestä «Tolppanen H. Sydämen kroonisen vajaatoiminnan dia...»259
Hyvä lähete sisältää seuraavat tiedot:
- Esitiedot
- perussairaudet
- elämäntilanne ja työikäisillä ammatti
- iäkkäillä ja työkyvyttömyyseläkkeellä olevilla yleinen toimintakyky,
- hoidon rajaukset ja hoitolinjaukset
- sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät, aiemmat sydänsairaudet
- vajaatoiminnalle altistavat tilat, mukaan lukien tupakointi, alkoholin ja muiden päihteiden käyttö, aiemmat solunsalpaajahoidot tai rintakehän sädehoito
- liikuntatottumukset
- Nykysairaus
- oireiston kuvaus (kehitysnopeus, vaikeus, NYHA-luokka)
- statuslöydökset (myös pituus, paino, BMI ja verenpaine)
- EKG, perusverikokeiden tulokset, diagnoosi- ja pahenemisvaiheessa BNP/NT-proBNP
- merkittävät löydökset muissa keskeisissä tutkimuksissa (muun muassa keuhkokuva/rasituskoe)
- Tarkistettu kotilääkitys ja allergiat
- lähettämisen syy / kysymyksenasettelu
Hoidon jatkuvuus
- Potilas-lääkärisuhteen jatkuvuus perusterveydenhuollossa sekä yhdessä potilaan kanssa
laadittu potilaskeskeinen terveys- ja hoitosuunnitelma ovat tärkeitä sydämen vajaatoimintaa
sairastaville (taulukko «Sydämen vajaatoimintapotilaan seurantakäynnin sisältö perusterveydenhuollossa (osana
potilaan kokonaisarviota). Seurannassa hyödynnetään tarpeen mukaan eri terveydenhuollon
ammattilaisia (lääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, liikuntaneuvoja, ravitsemusterapeutti,
psykiatrinen sairaanhoitaja, päihdehoitaja, muistihoitaja jne.) potilaan tarpeet ja
paikalliset resurssit huomioiden. ...»17).
- Sydämen vajaatoimintapotilailla on hyvin usein paljon muitakin perussairauksia, joilla on merkittävä vaikutus potilaan suoritus- ja toimintakykyyn, elämänlaatuun ja seurannan ja tuen tarpeeseen. Tällaisilla monisairailla potilailla on suurempi päivystykseen ja sairaalahoitoon joutumisen sekä ennenaikaisen kuoleman riski ilman pysyvää hoitosuhdetta «Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, ym. Conti...»260, «Baker R, Freeman GK, Haggerty JL, ym. Primary medi...»261, «Tammes P, Purdy S, Salisbury C, ym. Continuity of ...»262, «Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, ym. Continui...»263, «Barker I, Steventon A, Deeny SR. Association betwe...»264.
- THL seuraa hoidon jatkuvuutta (COCI = Continuity of Care Index) perusterveydenhuollon
avosairaanhoidossa osana hoidon laadun seurantaa «Barker I, Steventon A, Deeny SR. Association betwe...»264.
- Ks. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa 2022 – THL «https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/terveyspalvelut/hoidon-jatkuvuus-perusterveydenhuollossa»11
Päivitetään terveys- ja hoitosuunnitelma ja arvioidaan:
|
Laboratoriotutkimukset – vähintään 1 vuoden välein arvioidaan:
|
Lääkehoidon toteutuminen:
|
Käytössä olleen lääkityksen selvittämiseksi epäselvissä tilanteissa voidaan hyödyntää esimerkiksi omaisten, farmaseuttien, sairaanhoitajien tai kotihoidon potilaalta tarkistamia tietoja. |
Tarkistetaan, että suositellut sydämen vajaatoiminnan ennustelääkkeet ovat käytössä: ACE:n estäjät tai ATR-salpaajat, SGLT2:n estäjät, beetasalpaajat, mineralokortikoidireseptorin salpaajat. |
Tarkistetaan käytössä olevien lääkkeiden annokset – pyritään tavoiteannoksiin tai suurimpiin siedettyihin annoksiin. |
Onko käytössä sydämen vajaatoimintapotilaalle haitallisia lääkkeitä, kuten tulehduskipulääkkeitä tai muita vastaavia? |
Tarkistetaan, onko potilas saanut erikoissairaanhoidosta ohjeen diureetin omatoimiseen säätelyyn. Onko potilas tarvinnut annoksen säätelyä? |
Annetaan potilaalle ajantasainen lääkelista: säännöllinen ja tarvittava lääkitys jatkossa sekä yksilöllisen tarpeen mukaan ohje diureettiannoksen omasäätöön. |
Annetaan potilaalle päivitetty terveys- ja hoitosuunnitelma. |
Hoidon tulosten seuranta ja hoitojärjestelmän kehittäminen
- Tarkkaa tietoa sen enempää sydämen vajaatoiminnan esiintyvyydestä kuin hoidon laadusta
tai tuloksista Suomessa ei ole.
- Yksi syy tiedon puutteeseen on se, että sydämen vajaatoiminnan diagnoosien kirjaamisessa on suurta vaihtelua eikä kaikkia ole kirjattu lainkaan sydämen vajaatoimintaan liittyvillä diagnooseilla. Tämän osasyynä on vajaatoimintaa koskevan ICD-10:n diagnoosinimikkeistön vanhanaikaisuus.
- Suomalaisessa versiossa ICD-10-koodistossa oireyhtymää kuvaavia diagnooseja (I50.0, I50.1, I50.9) käytetään vaihtelevasti ja kirjaamisessa saatetaan pidättäytyä pelkästään syysairautta (sairauksia) kuvaaviin diagnoosinumeroihin.
- Lääkekorvaustilastoissa vajaatoiminnan osuus on tasaisesti pienentynyt viimeisten vuosikymmenien aikana (Kelan tilasto). Tähän kehitykseen ovat saattaneet vaikuttaa useimpien vajaatoiminnan hoidossa käytettyjen lääkkeiden korvausperusteiden täyttyminen syyssairauksien hoitojen yhteydessä (mm. sepelvaltimotauti, verenpainetauti ja diabetes) mutta myös se, ettei korvauksia ole lainkaan haettu.
- Sydämen vajaatoiminnan oireyhtymää kuvaavan diagnoosin kirjaaminen on tärkeää paitsi yksittäisen potilaan hoidon järjestämisen myös oireyhtymän yleisyyden ja hoidon organisoimisen kannalta terveydenhoitojärjestelmissä.
- Jotta sydämen vajaatoiminta huomioitaisiin potilaan hoitosuunnitelmaa laadittaessa
kattavasti ja oireyhtymän yleisyydestä ja hoidon toteutumisesta saataisiin potilaskohtaisesti
ja kansallisesti selkeä kuva, Käypä hoito -työryhmä suosittelee, että oireyhtymän
yhteydessä käytettäisiin systemaattisesti sekä oireyhtymää kuvaavaa diagnoosia
- I50.0 Kongestiivinen (diastolinen) sydämen vajaatoiminta
- I50.1 Sydämen systolinen vajaatoiminta
- I50.9 Sydämen vajaatoiminta, määrittämätön
- että syysairauden tai syysairauden ja vajaatoiminnan yhdistelmädiagnoosia
- I10 Verenpainetauti
- I11.0 Verenpainetaudin aiheuttama sydänsairaus
- I13.0 Verenpainetaudin aiheuttama sydän- ja munuaistauti
- I25.1 Ateroskleroottinen sydänsairaus
- I25.5 Iskeeminen sydämen vajaatoiminta
- I40 Akuutti sydänlihastulehdus
- I42 Dilatoiva tai hypertrofinen kardiomyopatia
- I34 Mitraaliläppäsairaudet
- I35 Aorttaläppäsairaudet.
- Uusi ja tarkempi luokitus saataneen käyttöön ICD-11-version myötä.
Sydämen vajaatoiminnan hoidon laadun ja vaikuttavuuden seuranta
- Euroopan kardiologinen seura (ESC) suosittelee, että sydämen vajaatoimintaa hoitavien yksiköiden hoidon laatua ja vaikuttavuutta seurattaisiin seuraavilla mittareilla «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2.
Palveluiden järjestämisen indikaattorit
- Sydämen vajaatoimintaa hoitavissa keskuksissa on käytettävissä vajaatoiminnan hoitoon omistautunut moniammatillinen tiimi (kyllä/ei)
Potilasindikaattorit
- Osuus sydämen vajaatoimintaa sairastavista potilaista, joilta on määritetty sydämen vajaatoiminnan tyyppi (HFrEF, HFmrEF, HFpEF) (%)
- Osuus sydämen vajaatoimintaa sairastavista potilaista, joilta EKG-löydös on dokumentoitu (%)
- Osuus sydämen vajaatoimintaa sairastavista potilaista, joilta on määritetty BNP/ NT-proBNP (%)
Lääkitysindikaattorit
- Osuus sydämen vajaatoimintaa (HFrEF) sairastavista potilaista, joilla on käytössä beetasalpaaja (bisoprololi, karvediloli, metoprololi tai nebiviloli), silloin kun vasta-aiheita ei ole (%)
- Osuus sydämen vajaatoimintaa (HFrEF) sairastavista potilaista, joilla on käytössä ACE:n estäjä, ARB tai ARNI, silloin kun vasta-aiheita ei ole (%)
- Osuus sydämen vajaatoimintaa (HFrEF) sairastavista potilaista, joilla on käytössä MRA, silloin kun vasta-aiheita ei ole (%)
- Osuus sydämen vajaatoimintaa (HFrEF) sairastavista potilaista, joilla on käytössä SGLT2:n estäjä, silloin kun vasta-aiheita ei ole (%)
Sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoito
- Sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoito parantaa potilaiden ja omaisten elämänlaatua
ja vähentää vajaatoiminnasta aiheutuvan sairaalahoidon tarvetta.
- Palliatiivisen hoidon systemaattinen toteuttaminen ei vaikuta kuolleisuuteen, mutta vähentää sairaalahoitojaksoja ja sydämen vajaatoiminnasta johtuvia oireita sekä parantaa elämänlaatua sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheessa «Palliatiivisen hoidon systemaattinen toteuttaminen ei vaikuta kuolleisuuteen, mutta vähentää sairaalahoitojaksoja ja sydämen vajaatoiminnasta johtuvia oireita sekä parantaa elämänlaatua sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheessa.»B.
- Sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoidolla tarkoitetaan tässä palliatiivista hoitolinjaa ja saattohoitoa (taulukko «Sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoidon käsitteet ja tavoitteet....»18).
Hoitolinjat | Hoidon ensisijainen tavoite |
---|---|
Taudin etenemistä jarruttava hoitolinja | Taudin etenemisen hidastaminen ja elinajan pidentäminen |
Palliatiivinen hoitolinja (ICD-10-koodi Z51.5) | Kärsimyksen lievittäminen ja elämänlaadun vaaliminen Taudin kulkuun ei enää mahdollista olennaisesti vaikuttaa |
Saattohoito (ICD-10-koodi Z51.5) | Palliatiivinen hoito kuoleman läheisyydessä (päiviä tai viikkoja) Kuolevan hoito |
- Hoidon tarkoituksena on varmistaa, että potilas saa laadukasta hoitoa myös sen jälkeen, kun sydämen vajaatoiminnan ennusteeseen ei enää voida vaikuttaa.
- Sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoito koostuu seuraavista keskeisistä osa-alueista:
- hyvä oireenmukainen hoito
- aktiivinen omahoito (ks. kohta Omahoito), johon sisältyy myös liikuntakyvyn, lihasvoimien ja tasapainon ylläpito soveltuvin osin
- tarpeettomien erikoissairaanhoidon tutkimusten, hoitojen ja osastohoitojaksojen välttäminen
- paikka niin sanotulla kotiosastolla, jonne voi hakeutua tarvittaessa suoraan oireiden vaikeutuessa
- mahdollisuus hyvään kuolemaan.
- Kiireetön keskustelu potilaan omasta hoitotahdosta ja päätökset hoidon rajauksista, hoitolinjauksista ja saattohoidon aloittamisesta ovat tärkeitä. Näistä tulee sopia hoitavassa yksikössä yhteisymmärryksessä potilaan ja hänen suostumuksellaan myös hänen läheistensä kanssa. Ks. taulukko «Palliatiiviseen hoitolinjaan siirtymisen aiheet ja ehdotus hoitoon osallistuvien tahojen työnjaosta...»19.
- Kun sydämen vajaatoiminta on keskeisin ongelma, päätökset tehdään yleensä erikoissairaanhoidossa tai kardiologia konsultoiden ja muissa tapauksissa perusterveydenhuollossa hoitavan lääkärin vastaanotolla tai palliatiivisessa yksikössä.
- Monisairaalla sydämen vajaatoimintapotilaalla voi loppuvaiheen hoitoon siirtymisen
syynä olla myös hyvin korkea ikä, yleinen hauraus tai pitkälle edennyt muu sairaus,
kuten vaikea keuhkosairaus, pitkälle edennyt syöpä, vaikea dementia tai loppuvaiheen
munuaisten vajaatoiminta.
- Potilaan kokonaistilanteen arviointi on tärkeää. Hoitolinjauksiin vaikuttava toimintakyvyn ja voinnin hiipuminen huomataan usein parhaiten potilaan tuntevan yleislääkärin tai geriatrin vastaanotolla.
Hoidon rajaukset, hoitolinjaukset ja ennakoiva hoitosuunnitelma
- Palliatiiviseen hoitolinjaan siirtymisen aiheet ja ehdotus hoitoon osallistuvien työnjaosta
kuvataan taulukossa «Palliatiiviseen hoitolinjaan siirtymisen aiheet ja ehdotus hoitoon osallistuvien tahojen
työnjaosta...»19.
- On suositeltavaa, että sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoidon järjestämisestä sovittaisiin alueellisesti paikalliset resurssit huomioiden.
Mitä ja milloin? | Kuka? |
---|---|
Keskustelu potilaan omasta hoitotahdosta, hoidon rajauksista ja hoitolinjauksista
yhdessä potilaan ja mielellään myös hänen läheistensä kanssa
|
Kardiologi Erityisesti monisairailla mielellään potilaan tunteva yleislääkäri tai geriatri, tarvittaessa kardiologia konsultoiden Palveluasumisen, hoitokodin tai kotihoidon vastuulääkäri |
DNR-päätös eli päätös pidättäytyä elvytysyrityksistä sydänpysähdyksessä
|
Vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavalla kardiologian yksikössä, mikäli potilas
on siellä seurannassa tai potilas on sairaalahoidossa Erityisesti monisairailla mielellään potilaan tunteva yleislääkäri tai geriatri |
Potilaalle tulisi harkita palliatiivista hoitoa sydämen vajaatoiminnan vuoksi «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidel...»2, «Jaarsma T, Beattie JM, Ryder M, ym. Palliative car...»265, jos
|
Erityisesti monisairailla mielellään potilaan tunteva yleislääkäri tai geriatri |
Hoitava lääkäri tekee tarvittaessa lähetteen kardiologiseen arvioon (esim. vajaatoimintapoliklinikkaan) | |
Diagnoosin ja optimaalisen hoidon toteutumisen varmistaminen Arvio sydämen vajaatoiminnan vaikeusasteesta ja ennusteesta sekä palliatiivisen hoitolinjan tarpeesta |
Kardiologi |
Keskustelu potilaan ja mielellään myös läheisten kanssa palliatiiviseen hoitolinjaan siirtymisestä | Kardiologi Hoitava lääkäri, monisairailla usein yleislääkäri tai geriatri |
Päätös loppuvaiheen hoitoon siirtymisestä
|
Kardiologi tai hoitava lääkäri kirjaa selkeästi sairauskertomukseen ja hoitosuunnitelmaan
siten, että tieto on helposti löydettävissä myös päivystystilanteissa sekä erikoissairaanhoidossa
että perusterveydenhuollossa. TARVITTAESSA YHTEYS PALLIATIIVISEN HOIDON YKSIKKÖÖN. |
Omahoidon osaamisen varmistaminen tai opetus | Erikoissairaanhoidon vajaatoimintahoitaja tai muu sydänsairauksien hoitoon perehtynyt hoitaja yhdessä perusterveydenhuollon ja hoitohenkilökunnan kanssa |
Tukipalvelujen tarpeen arviointi ja järjestäminen kotiin Kotisairaalan asiakkuus tarvittaessa Kotiosastopaikka, jonne potilas voi tarvittaessa hakeutua suoraan kotoa |
Palliatiivisen hoidon yksikkö tai perusterveydenhuolto järjestää |
Hyvä oireenmukainen hoito
|
Palliatiivisen hoidon yksikkö tai perusterveydenhuolto erikoissairaanhoitoa tarvittaessa konsultoiden |
Saattohoitovaihe
|
Palliatiivisen hoidon yksikkö tai perusterveydenhuolto erikoissairaanhoitoa tarvittaessa konsultoiden |
- Ajoissa tehdyt hoitolinjaukset, varhain aloitettu palliatiivinen hoito ja hyvin laadittu ennakoiva hoitosuunnitelma (advance care planning) parantavat potilaiden ja heidän läheistensä elämänlaatua ja vähentävät epätarkoituksenmukaisia hoitoja ja sairaalahoitojaksoja.
- Hyvään ennakoivaan hoitosuunnitelmaan sisältyvät myös yhdessä potilaan ja mielellään hänen läheistensä kanssa tehdyt kirjaukset hoidon rajauksista.
- Hoidon rajauksista tunnetuin on päätös pidättäytyä elvytysyrityksistä. Päätös ei rajaa pois mitään muita hoitomuotoja kuin elvytyksen. Muut hoidon rajaukset tulee kirjata erikseen.
- Ennakoivassa hoitosuunnitelmassa tulee olla myös konkreettinen suunnitelma toimenpiteistä, joita tehdään, kun tilanne
huononee, ja kannanotto esimerkiksi seuraaviin asioihin:
- tehohoito, hengitystuki, sairaalasiirrot, diagnostiset tutkimukset ja toimenpiteet sekä nesteytys- ja ravitsemushoidot.
- Lisäksi tarvitaan ohjeistus lääkityksestä, erityisesti oirelääkkeiden käytöstä eri tilanteissa sekä antibioottihoidoista.
- Hoidon rajaukset ja hoitolinjaukset suositellaan kirjaamaan selvästi niin, että ne
ovat kaikille helposti nähtävillä:
- lähetteisiin ja palautteisiin
- hoitosuunnitelmaan
- pysyviin diagnooseihin Z51.5 Palliatiivinen hoitolinja
- riskitietoihin DNR-päätös
- riskitietoihin Z51.5 Saattohoito.
- Hyvä sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheen hoito lisää potilaiden ja omaisten tyytyväisyyttä
«Dy SM, Shugarman LR, Lorenz KA, ym. A systematic r...»266.
- Tämä edellyttää tiivistä yhteistyötä ja selkeää työnjakoa kardiologisen erikoissairaanhoidon ja palliatiivista hoitoa tarjoavien yksiköiden (esim. terveyskeskusten vuodeosastojen) välillä.
- Sydämen vajaatoiminnan lääkehoitoa jatketaan vajaatoiminnan loppuvaiheen hoitoon siirtymisen
jälkeen sopeutetusti (taulukko «Sydämen vajaatoiminnan lääkehoidon sopeuttaminen palliatiivisessa hoitolinjassa...»20 ). Pääpaino on oireenmukaisessa hoidossa.
- Diureetit ovat keskeinen lääkeryhmä. Oireiden lisääntymisen perusteella tehostettu diureettihoito ehkäisee tehokkaasti sairaalaan joutumista.
- Kipu on yleinen sydämen vajaatoimintapotilaiden oire: jopa 70–80 % loppuvaiheen
vajaatoimintapotilaista ilmoittaa kokevansa kipua «Nordgren L, Sörensen S. Symptoms experienced in th...»267.
- Kivun etiologia on monisyinen. Muun muassa angina pectoris ja suoli-iskemia ovat mahdollisia osatekijöitä.
- Tulehduskipulääkkeitä tulisi välttää, koska ne pahentavat sydämen vajaatoiminnan oireita.
- Loppuvaiheen hengenahdistusoiretta voidaan lievittää myös lääkkeettömin keinoin (tuuletin
tai muu ilmavirtaus).
- Palliatiivisen hoitolinjan aikana pleura- ja askitespunktioista on myös usein merkittävää apua.
- Opioidihoito on usein tarpeen lievittämään hengenahdistusta ja kipua.
- Myös oraaliset valmisteet ja liuokset ovat tehokkaita.
- Saattohoitovaiheessa palliatiivisella sedaatiolla voidaan lievittää potilaan muihin hoitoihin reagoimatonta sietämätöntä kärsimystä ja myös sydämen vajaatoimintapotilaan vaikeaa hengenahdistusta tai kipua.
- Vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa on tärkeää etukäteen keskustella potilaan ja hänen läheistensä kanssa loppuvaiheen hoidosta sekä kirjata hoitolupaus siitä, että potilaalle annetaan viimeisinä hetkinä riittävästi kipulääkkeitä ja hänet nukutetaan kevyeen uneen, jos se on tarpeen.
- Tahdistimen defibrillaattoritoiminto tulee kytkeä pois yhteisymmärryksessä potilaan
kanssa «Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L, ym. EHRA Expe...»268.
- Jos defibrillaatiotoiminto on jäänyt kytketyksi ja kuoleman lähestyessä laite antaa sähköiskuja, ne saadaan lakkaamaan asettamalla tahdistimen päälle magneetti.
- Yksityiskohtaisia lääkitys- ja hoito-ohjeita on saatavilla, ks. Käypä hoito -suositus Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»11, «Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -...»269.
Sydämen vajaatoiminnan lääkehoito | Palliatiiviseen hoitolinjaan siirtymisen vaikutus lääkehoitoon |
---|---|
Ennusteeseen vaikuttavat lääkkeet | |
ACE:n estäjät SGLT2:n estäjät Beetasalpaajat AT1-reseptorin salpaajat / ARNI Mineralokortikoidoreseptorin salpaajat |
Vaikuttavat ennusteen lisäksi hemodynamiikkaan ja sitä kautta myös oireisiin Puretaan asteittain, kun alkaa esiintyä merkittäviä haittoja (oireita aiheuttava matalapaineisuus, GFR < 25 ml/min/1,73 m2, S-K > 5,5 mmol/l) |
Ainoastaan oireisiin vaikuttavat lääkkeet | |
Diureetit (tiatsidit ja loop-diureetit) | Hoidon merkitys korostuu entisestään sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheessa |
Taustasairauksiin vaikuttava lääkehoito | |
Kohonneen verenpaineen hoito: diureetit, AT1-reseptorin salpaajat, ACE:n estäjät, beetasalpaajat, mineralo-kortikoidoreseptorin salpaajat | Systolisessa vajaatoiminnassa samoja lääkkeitä, jotka ennusteen lisäksi vaikuttavat
hyödyllisesti hemodynamiikkaan ja siten oireisiin Jatketaan, kunnes haitat ylittävät hyödyn Diastolisessa vajaatoiminnassa verenpainelääkkeitä jatketaan, jos verenpaine on korkea (muussa tapauksessa puretaan) |
Sydänlihasiskemian hoito (beetasalpaajat, nitraatti) | Jatketaan, jos lääkkeet helpottavat oireita |
Sepelvaltimotaudin preventio (statiini, ASA) | Lopetetaan viimeistään saattohoitovaiheessa Poikkeuksena tuore (alle 1 vuosi) akuutti sepelvaltimotautikohtaus, jolloin mahdollisuuksien mukaan jatketaan, perusteluna se, että 1. vuoden kuluessa voidaan lääkityksellä estää merkittävästi elämänlaatua huonontavan akuutin kohtauksen uusiutumista |
Sinusrytmin ylläpito (beetasalpaaja ja amiodaroni) | Jatketaan, jos eteisvärinän estolla merkittävä vaikutus potilaan oireisiin (kuten usein diastolisessa vajaatoiminnassa) |
Ajoterveys
- Sydämen vajaatoimintapotilaan tieliikenneriskiä arvioidaan kokonaisvaltaisesti niin, että huomioidaan vajaatoiminnan aiheuttaneen sydänsairauden luonne, sen vaikeusaste ja kulku sekä liitännäissairauksista aiheutuvat riskit.
- Liikenteen turvallisuusvirasto Traficom on 1.6.2021 julkaissut ohjeet vajaatoimintapotilaan ajokelpoisuudesta «http://www.trafi.fi/filebank/a/1454485334/e08be99101d2580ff8cceeead327ab55/19654-Ajoterveysohjeet_laakareille.pdf»12, «TraFi. Ajoterveysohjeet lääkärille. http://www.tra...»270.
- Ei-ammattimainen henkilöauton kuljettaminen (ryhmä 1) on sydämen vajaatoimintapotilaalle
sallittua, kunhan kaikki seuraavat kriteerit täyttyvät:
- vajaatoiminta on oireistoltaan vakaa
- NYHA-luokka on 1–3
- vajaatoimintaan ei liity verenkiertoa uhkaavaa rytmihäiriötaipumusta.
- Ammattimaisen ajoneuvon kuljettamisen (ryhmä 2) edellytyksiä ovat seuraavat:
- Vajaatoiminta on oireistoltaan vakaa (NYHA-luokka 1–2).
- Vasemman kammion ejektiofraktio on ≥ 35 %.
- Vajaatoimintaan ei liity verenkiertoa uhkaavaa rytmihäiriötaipumusta.
- Potilaalle ei ole asetettu primaari- tai sekundaaripreventiivisessä mielessä rytmihäiriötahdistinta (ICD, CRT-D).
- Elleivät ajo-oikeuden kriteerit täyty 6 kuukauden aikana, ajokelpoisuuden epäämisestä
on tehtävä ilmoitus viranomaisille.
- R1 NYHA IV ja R2 NYHA III–IV tai EF < 35 %
- Ammattikuljettajien ajoterveyttä tulee seurata tiiviisti myös työterveyshuollossa. Sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheen, etenkin sairaalahoitojaksoon johtaneen, jälkeisen ajokiellon tarve ja kesto harkitaan tapauskohtaisesti.
- Sydämensiirron jälkitilan osalta henkilöajoneuvon kuljettaminen ei-ammatillisesti (ryhmä 1) on sallittu siirron jälkeisen sairaalahoitovaiheen jälkeen (2–3 kuukauden kuluttua), kunhan sydänoireet ovat vakaat eikä potilaalla ole esiintynyt verenkiertoa heikentäviä rytmihäiriöitä.
- Ammattimainen ajoneuvon kuljettaminen vaatii sydämensiirtopotilaan seurantaan perehtyneen kardiologin kannanottoa (ryhmä 2).
- Apupumppuhoidossa oleviin potilaisiin sovelletaan henkilöajoneuvon kuljettamisessa samoja kriteerejä kuin sydämensiirtopotilaisiin.
- Ammattimainen ajoneuvon kuljettaminen ei ole sallittua apupumppupotilaalle (ryhmä 2) «New Standards for Driving and Cardiovascular Disea...»271.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
Sydämen vajaatoiminta -suosituksen historiatiedot «Sydämen vajaatoiminta, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»13
Puheenjohtaja:
Jyri Lommi, LT, dosentti, kardiologian erikoislääkäri, linjajohtaja, ylilääkäri; HUS, Sydän- ja keuhkokeskus
Kokoava kirjoittaja:
Johan Lassus, LT, dosentti, kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäri; Jorvin sairaala, HUS, Sydän- ja keuhkokeskus
Jäsenet:
Satu Brinkmann, LL, terveyskeskuslääkäri; Heinolan sote-keskus, Päijät-Hämeen hyvinvointialue
Juhani Junttila, LT, professori, ylilääkäri; Oulun yliopisto ja Oulun yliopistollinen sairaala, Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue
Jorma Kokkonen, LKT, dosentti, kardiologian erikoislääkäri, konsultoiva kardiologi; Mäntyharju
Elisa Koljonen, LL, kardiologian erikoislääkäri; Kuopion yliopistollinen sairaala, Pohjois-Savon hyvinvointialue
Eero Mervaala, LT, professori; Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan farmakologian osasto ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -toimittaja)
Pirjo Mustonen, LT, dosentti, kardiologian erikoislääkäri, johtajaylilääkäri; Varsinais-Suomen hyvinvointialue
Markku Pentikäinen, LKT, dosentti, kardiologian erikoislääkäri osastonylilääkäri; HUS, Sydän- ja keuhkokeskus
Pirjo Posio, LL, kardiologian erikoislääkäri; TAYS Sydänsairaala, Pirkanmaan hyvinvointialue
Heikki Ukkonen, LT, dosentti, kardiologian erikoislääkäri tulosryhmäjohtaja, ylilääkäri; TYKS Sydänkeskus, Varsinais-Suomen hyvinvointialue
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 19.12.2023 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.
Satu Brinkmann: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Sanofi, Duodecim, HUS Perusterveydenhuollon yksikkö. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: AstraZeneca.
Juhani Junttila: Sivutoimet: ylilääkäri; OYS. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Bayer, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Pfizer. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Bayer. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: STM valtakunnallinen terveyden tutkimuksen arviointiryhmä, Sydäntutkimussäätiön tieteellinen asiantuntijavaliokunta. Muut sidonnaisuudet: Oulun Sydänkeskus Oy, osakas.
Jorma Kokkonen: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Boehringer Ingelheim.
Elisa Koljonen: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Bristol Meyers Squibb, Vifor Pharma, Bayer. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Bristol Meyers Squibb, Sanofi. Ohjaushankkeet: Sydämen vajaatoiminnan telemonitorointitutkimus ESSOTE (Eloisa).
Johan Lassus: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Roche Diagnostics, Vifor Pharma. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: aluevaltuutettu ja hallituksen jäsen, Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue; arbetande ledamot, Folkhälsan.
Jyri Lommi: Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Valvira, asiantuntijalääkäri. Muut sidonnaisuudet: satunnaisia ja yksittäisiä luentopalkkioita viimeisten 3 vuoden aikana lääketeollisuuden sponsoroimissa jatkokoulutustapahtumissa: Bayer Oy, Boehringer Ingelheim Finland, AstraZeneca, sekä yleishyödyllisiltä järjestöiltä: Suomen kardiologinen seura, Suomen yleislääkärit, Tampereen lääkäriseura ry, Karpatiat ry. Kirjoituspalkkioita Kustannus Oy Duodecim (oppikirjat).
Eero Mervaala: Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja; lääketieteellinen asiantuntija (farmakologia). Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: jäsen, Suomen Verenpaineyhdistyksen hallitus; jäsen, Lääketietoverkosto, FIMEA.
Pirjo Mustonen: Nykyiset sivutoimet: asiantuntija; Kansallinen Sydänrekisteri, THL. Aiemmat sivutoimet: työelämäprofessori; Jyväskylän yliopisto, informaatioteknologian tiedekunta. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Roche. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Kardiologisen Seuran tromboosijaos, WG of Thrombosis, European Society of Cardiology, Suomen Kardiologisen Seuran lehti (Sydänääni), Suomen sisätautilääkäriyhdistyksen hallitus, Valvira. Ohjaushankkeet: Suomen kestävän kasvun ohjelma, Varsinais-Suomen osahanke, Terveydenhuollon kansalliset laaturekisterit (Sydänsairaudet), Potilas- ja asiakasturvallisuuden tilannekuva ja seurantamenettelyt, VN-TEAS, Vaasan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, NHG Finland, Liikunnan ja kansanterveyden edistämissäätiö LIKES, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Itä-Suomen yliopisto, Auria tietopalvelut, Sote-rakenneuudistuksen hankekokonaisuus.
Markku Pentikäinen: Tutkimusrahoitus: Janssen. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Janssen, Medaffcon, MSD, Novartis, Vifor Pharma. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Janssen. Muut sidonnaisuudet: Orion.
Pirjo Posio: Sivutoimet: yksityinen ammatinharjoittaja; Terveystalo. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Novartis, Novo Nordisk, Vifor Pharma. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Bayer, Pfizer. Ohjaushankkeet: Pirkanmaan sydämen vajaatoimintapotilaan hoitoketjun päivitystyö.
Heikki Ukkonen: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Bayer, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Roche Diagnostics. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Novartis Finland, MSD. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Varsinais-Suomen hyvinvointialueen eettinen toimikunta, TUKIJA.
Kirjallisuusviite
Sydämen vajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»13
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, ym. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association. Eur J Heart Fail 2021;23(3):352-380 «PMID: 33605000»PubMed
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42(36):3599-3726 «PMID: 34447992»PubMed
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, ym. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2022;79(17):1757-1780 «PMID: 35379504»PubMed
- Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J 2011;32(6):670-9 «PMID: 21138935»PubMed
- Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, ym. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019;40(40):3297-3317 «PMID: 31504452»PubMed
- Kupari M, Lommi J. Sydämen vajaatoiminta. FIMEA 2004, Kapseli 34. http://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17159_kapseli_kapseli_34.pdf
- Ukkola-Vuoti ym. Sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvuus ja hoidon kustannukset Suomessa vuosina 2012-2019. Duodecim 2023;139:455-62
- Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen H ym. (toim.). 4. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2023
- Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MC, ym. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur Heart J 2004;25(18):1614-9 «PMID: 15351160»PubMed
- Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, ym. Are hospitalized or ambulatory patients with heart failure treated in accordance with European Society of Cardiology guidelines? Evidence from 12,440 patients of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail 2013;15(10):1173-84 «PMID: 23978433»PubMed
- Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, ym. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet 2022;400(10354):757-767 «PMID: 36041474»PubMed
- Jhund PS, Kondo T, Butt JH, ym. Dapagliflozin across the range of ejection fraction in patients with heart failure: a patient-level, pooled meta-analysis of DAPA-HF and DELIVER. Nat Med 2022;28(9):1956-1964 «PMID: 36030328»PubMed
- Tsao CW, Lyass A, Enserro D, ym. Temporal Trends in the Incidence of and Mortality Associated With Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail 2018;6(8):678-685 «PMID: 30007560»PubMed
- Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J 2012;33(14):1750-7 «PMID: 21821849»PubMed
- Felker GM, Teerlink JR, Butler J, ym. Effect of serelaxin on mode of death in acute heart failure: results from the RELAX-AHF study. J Am Coll Cardiol 2014;64(15):1591-8 «PMID: 25301463»PubMed
- Pons F, Lupón J, Urrutia A, ym. Mortality and cause of death in patients with heart failure: findings at a specialist multidisciplinary heart failure unit. Rev Esp Cardiol 2010;63(3):303-14 «PMID: 20196991»PubMed
- Desai AS, Jhund PS, Claggett BL, ym. Effect of Dapagliflozin on Cause-Specific Mortality in Patients With Heart Failure Across the Spectrum of Ejection Fraction: A Participant-Level Pooled Analysis of DAPA-HF and DELIVER. JAMA Cardiol 2022;7(12):1227-1234 «PMID: 36189985»PubMed
- Harjola VP, Follath F, Nieminen MS, ym. Characteristics, outcomes, and predictors of mortality at 3 months and 1 year in patients hospitalized for acute heart failure. Eur J Heart Fail 2010;12(3):239-48 «PMID: 20156940»PubMed
- Siirilä-Waris K, Lassus J, Melin J, ym. Characteristics, outcomes, and predictors of 1-year mortality in patients hospitalized for acute heart failure. Eur Heart J 2006;27(24):3011-7 «PMID: 17127708»PubMed
- Lassus JP, Siirilä-Waris K, Nieminen MS, ym. Long-term survival after hospitalization for acute heart failure--differences in prognosis of acutely decompensated chronic and new-onset acute heart failure. Int J Cardiol 2013;168(1):458-62 «PMID: 23073273»PubMed
- Ko DT, Alter DA, Austin PC, ym. Life expectancy after an index hospitalization for patients with heart failure: a population-based study. Am Heart J 2008;155(2):324-31 «PMID: 18215604»PubMed
- Harjola VP, Lassus J, Sionis A, ym. Clinical picture and risk prediction of short-term mortality in cardiogenic shock. Eur J Heart Fail 2015;17(5):501-9 «PMID: 25820680»PubMed
- Martin DE. Palliation of dyspnea in patients with heart failure. Dimens Crit Care Nurs 2011;30(3):144-9 «PMID: 21478709»PubMed
- Widera E, Pantilat SZ. Hospitalization as an opportunity to integrate palliative care in heart failure management. Curr Opin Support Palliat Care 2009;3(4):247-51 «PMID: 19730104»PubMed
- Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, ym. The diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation 2011;124(25):2865-73 «PMID: 22104551»PubMed
- Khunti K, Squire I, Abrams KR, ym. Accuracy of a 12-lead electrocardiogram in screening patients with suspected heart failure for open access echocardiography: a systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail 2004;6(5):571-6 «PMID: 15352303»PubMed
- Alehagen U, Goetze JP, Dahlström U. Reference intervals and decision limits for B-type natriuretic peptide (BNP) and its precursor (Nt-proBNP) in the elderly. Clin Chim Acta 2007;382(1-2):8-14 «PMID: 17433809»PubMed
- Tagore R, Ling LH, Yang H, ym. Natriuretic peptides in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(6):1644-51 «PMID: 18632852»PubMed
- Leone O, Veinot JP, Angelini A, ym. 2011 consensus statement on endomyocardial biopsy from the Association for European Cardiovascular Pathology and the Society for Cardiovascular Pathology. Cardiovasc Pathol 2012;21(4):245-74 «PMID: 22137237»PubMed
- Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, ym. Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure. Circulation 1991;83(3):778-86 «PMID: 1999029»PubMed
- Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, ym. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022;400(10367):1938-1952 «PMID: 36356631»PubMed
- Hopper I, Samuel R, Hayward C, ym. Can medications be safely withdrawn in patients with stable chronic heart failure? systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2014;20(7):522-32 «PMID: 24747201»PubMed
- Bauersachs J, König T, van der Meer P, ym. Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2019;21(7):827-843 «PMID: 31243866»PubMed
- Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, ym. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J 2018;39(22):2047-2062 «PMID: 29850820»PubMed
- Chan M, Tsuyuki R. Heart failure in the elderly. Curr Opin Cardiol 2013;28(2):234-41 «PMID: 23324854»PubMed
- Cheng JW, Nayar M. A review of heart failure management in the elderly population. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7(5):233-49 «PMID: 19948300»PubMed
- Heran BS, Musini VM, Bassett K, ym. Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2012;2012(4):CD003040 «PMID: 22513909»PubMed
- Holland DJ, Kumbhani DJ, Ahmed SH, ym. Effects of treatment on exercise tolerance, cardiac function, and mortality in heart failure with preserved ejection fraction. A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2011;57(16):1676-86 «PMID: 21492765»PubMed
- Meune C, Wahbi K, Duboc D, ym. Meta-analysis of Renin-Angiotensin-aldosterone blockade for heart failure in presence of preserved left ventricular function. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2011;16(3-4):368-75 «PMID: 21193681»PubMed
- Shah RV, Desai AS, Givertz MM. The effect of renin-angiotensin system inhibitors on mortality and heart failure hospitalization in patients with heart failure and preserved ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2010;16(3):260-7 «PMID: 20206902»PubMed
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023;44(37):3627-3639 «PMID: 37622666»PubMed
- The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;353(9146):9-13 «PMID: 10023943»PubMed
- Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353(9169):2001-7 «PMID: 10376614»PubMed
- Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, ym. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283(10):1295-302 «PMID: 10714728»PubMed
- Packer M, Coats AJ, Fowler MB, ym. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344(22):1651-8 «PMID: 11386263»PubMed
- Packer M, Fowler MB, Roecker EB ym. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation 2002;106:2194-9 PMID: 12390947
- Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, ym. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26(3):215-25 «PMID: 15642700»PubMed
- Briasoulis A, Palla M, Afonso L. Meta-analysis of the effects of carvedilol versus metoprolol on all-cause mortality and hospitalizations in patients with heart failure. Am J Cardiol 2015;115(8):1111-5 «PMID: 25708861»PubMed
- Wikstrand J, Wedel H, Castagno D, ym. The large-scale placebo-controlled beta-blocker studies in systolic heart failure revisited: results from CIBIS-II, COPERNICUS and SENIORS-SHF compared with stratified subsets from MERIT-HF. J Intern Med 2014;275(2):134-43 «PMID: 24118421»PubMed
- Dulin BR, Haas SJ, Abraham WT, ym. Do elderly systolic heart failure patients benefit from beta blockers to the same extent as the non-elderly? Meta-analysis of >12,000 patients in large-scale clinical trials. Am J Cardiol 2005;95(7):896-8 «PMID: 15781028»PubMed
- McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA, ym. Meta-analysis: beta-blocker dose, heart rate reduction, and death in patients with heart failure. Ann Intern Med 2009;150(11):784-94 «PMID: 19487713»PubMed
- Fauchier L, Pierre B, de Labriolle A, ym. Comparison of the beneficial effect of beta-blockers on mortality in patients with ischaemic or non-ischaemic systolic heart failure: a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Heart Fail 2007;9(11):1136-9 «PMID: 17936068»PubMed
- Kotecha D, Holmes J, Krum H, ym. Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. Lancet 2014;384(9961):2235-43 «PMID: 25193873»PubMed
- Miller RJ, Howlett JG, Exner DV, ym. Baseline Functional Class and Therapeutic Efficacy of Common Heart Failure Interventions: A Systematic Review and Meta-analysis. Can J Cardiol 2015;31(6):792-9 «PMID: 26022990»PubMed
- Bouzamondo A, Hulot JS, Sanchez P, ym. Beta-blocker benefit according to severity of heart failure. Eur J Heart Fail 2003;5(3):281-9 «PMID: 12798825»PubMed
- Dobre D, van Jaarsveld CH, deJongste MJ, ym. The effect of beta-blocker therapy on quality of life in heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16(2):152-9 «PMID: 16555368»PubMed
- Abdulla J, Køber L, Christensen E, ym. Effect of beta-blocker therapy on functional status in patients with heart failure--a meta-analysis. Eur J Heart Fail 2006;8(5):522-31 «PMID: 16376611»PubMed
- Palau P, Seller J, Domínguez E, ym. Effect of β-Blocker Withdrawal on Functional Capacity in Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol 2021;78(21):2042-2056 «PMID: 34794685»PubMed
- Phelan D, Thavendiranathan P, Collier P, ym. Aldosterone antagonists improve ejection fraction and functional capacity independently of functional class: a meta-analysis of randomised controlled trials. Heart 2012;98(23):1693-700 «PMID: 22791658»PubMed
- Pitt B, Zannad F, Remme WJ, ym. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341(10):709-17 «PMID: 10471456»PubMed
- Pitt B, Remme W, Zannad F, ym. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348(14):1309-21 «PMID: 12668699»PubMed
- Zannad F, McMurray JJ, Krum H, ym. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011;364(1):11-21 «PMID: 21073363»PubMed
- McMurray JJ, Packer M, Desai AS, ym. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371(11):993-1004 «PMID: 25176015»PubMed
- Cohn JN, Tognoni G, Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;345(23):1667-75 «PMID: 11759645»PubMed
- Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, ym. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003;362(9386):759-66 «PMID: 13678868»PubMed
- Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, ym. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial--the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355(9215):1582-7 «PMID: 10821361»PubMed
- Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO, ym. Effects of valsartan on morbidity and mortality in patients with heart failure not receiving angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Am Coll Cardiol 2002;40(8):1414-21 «PMID: 12392830»PubMed
- Martin N, Manoharan K, Davies C, ym. Beta-blockers and inhibitors of the renin-angiotensin aldosterone system for chronic heart failure with preserved ejection fraction. Cochrane Database Syst Rev 2021;5(5):CD012721 «PMID: 34022072»PubMed
- Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, ym. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003;362(9386):777-81 «PMID: 13678871»PubMed
- Faris RF, Flather M, Purcell H, ym. Diuretics for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2012;(2):CD003838 «PMID: 22336795»PubMed
- Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, ym. Digitalis for treatment of heart failure in patients in sinus rhythm. Cochrane Database Syst Rev 2014;2014(4):CD002901 «PMID: 24771511»PubMed
- Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, ym. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA 2003;289(7):871-8 «PMID: 12588271»PubMed
- Adams KF Jr, Patterson JH, Gattis WA, ym. Relationship of serum digoxin concentration to mortality and morbidity in women in the digitalis investigation group trial: a retrospective analysis. J Am Coll Cardiol 2005;46(3):497-504 «PMID: 16053964»PubMed
- Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, ym. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2020;382(20):1883-1893 «PMID: 32222134»PubMed
- Swedberg K, Komajda M, Böhm M, ym. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010;376(9744):875-85 «PMID: 20801500»PubMed
- Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 4.5.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi «https://www.kaypahoito.fi/hoi50036»14
- Shantsila E, Lip GY. Progress in cardiovascular diseases. Clin Ther 2014;36:1135
- Agarwal M, Apostolakis S, Lane DA, ym. The impact of heart failure and left ventricular dysfunction in predicting stroke, thromboembolism, and mortality in atrial fibrillation patients: a systematic review. Clin Ther 2014;36(9):1135-44 «PMID: 25146364»PubMed
- Sjögren V, Grzymala-Lubanski B, Renlund H, ym. Safety and efficacy of well managed warfarin. A report from the Swedish quality register Auricula. Thromb Haemost 2015;113(6):1370-7 «PMID: 25716771»PubMed
- Pokorney SD, Simon DN, Thomas L, ym. Patients' time in therapeutic range on warfarin among US patients with atrial fibrillation: Results from ORBIT-AF registry. Am Heart J 2015;170(1):141-8, 148.e1 «PMID: 26093875»PubMed
- Homma S, Thompson JL, Pullicino PM, ym. Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl J Med 2012;366(20):1859-69 «PMID: 22551105»PubMed
- Lip GY, Piotrponikowski P, Andreotti F, ym. Thromboembolism and antithrombotic therapy for heart failure in sinus rhythm: an executive summary of a joint consensus document from the ESC Heart Failure Association and the ESC Working Group on Thrombosis. Thromb Haemost 2012;108(6):1009-22 «PMID: 23093044»PubMed
- Pölzl G, Altenberger J, Comín-Colet J, ym. Repetitive levosimendan infusions for patients with advanced chronic heart failure in the vulnerable post-discharge period: The multinational randomized LeoDOR trial. Eur J Heart Fail 2023;25(11):2007-2017 «PMID: 37634941»PubMed
- Silvetti S, Nieminen MS. Repeated or intermittent levosimendan treatment in advanced heart failure: An updated meta-analysis. Int J Cardiol 2016;202():138-43 «PMID: 26386941»PubMed
- Lago RM, Singh PP, Nesto RW. Congestive heart failure and cardiovascular death in patients with prediabetes and type 2 diabetes given thiazolidinediones: a meta-analysis of randomised clinical trials. Lancet 2007;370(9593):1129-36 «PMID: 17905165»PubMed
- Sakata Y, Shiba N, Takahashi J, ym. Clinical impacts of additive use of olmesartan in hypertensive patients with chronic heart failure: the supplemental benefit of an angiotensin receptor blocker in hypertensive patients with stable heart failure using olmesartan (SUPPORT) trial. Eur Heart J 2015;36(15):915-23 «PMID: 25637937»PubMed
- Goldstein RE, Boccuzzi SJ, Cruess D, ym. Diltiazem increases late-onset congestive heart failure in postinfarction patients with early reduction in ejection fraction. The Adverse Experience Committee; and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Research Group. Circulation 1991;83(1):52-60 «PMID: 1984898»PubMed
- Opie LH, Yusuf S, Kübler W. Current status of safety and efficacy of calcium channel blockers in cardiovascular diseases: a critical analysis based on 100 studies. Prog Cardiovasc Dis 2000;43(2):171-96 «PMID: 11014332»PubMed
- Mamdani M, Juurlink DN, Lee DS, ym. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors versus non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs and congestive heart failure outcomes in elderly patients: a population-based cohort study. Lancet 2004;363(9423):1751-6 «PMID: 15172772»PubMed
- Scott PA, Kingsley GH, Scott DL. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and cardiac failure: meta-analyses of observational studies and randomised controlled trials. Eur J Heart Fail 2008;10(11):1102-7 «PMID: 18760966»PubMed
- Huerta C, Varas-Lorenzo C, Castellsague J, ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of first hospital admission for heart failure in the general population. Heart 2006;92(11):1610-5 «PMID: 16717069»PubMed
- Nguyen BO, Rienstra M, Hobbelt AH, ym. Optimal treatment of underlying conditions improves rhythm control outcome in atrial fibrillation - Data from RACE 3. Am Heart J 2020;226():235-239 «PMID: 32067695»PubMed
- Packer DL, Mark DB, Robb RA, ym. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;321(13):1261-1274 «PMID: 30874766»PubMed
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, ym. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021;42(5):373-498 «PMID: 32860505»PubMed
- Brachmann J, Sohns C, Andresen D, ym. Atrial Fibrillation Burden and Clinical Outcomes in Heart Failure: The CASTLE-AF Trial. JACC Clin Electrophysiol 2021;7(5):594-603 «PMID: 33640355»PubMed
- Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P, ym. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J 2021;42(46):4731-4739 «PMID: 34453840»PubMed
- Brignole M, Pokushalov E, Pentimalli F, ym. A randomized controlled trial of atrioventricular junction ablation and cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS. Eur Heart J 2018;39(45):3999-4008 «PMID: 30165479»PubMed
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022;43(40):3997-4126 «PMID: 36017572»PubMed
- Myerburg RJ, Junttila MJ. Sudden cardiac death caused by coronary heart disease. Circulation 2012;125(8):1043-52 «PMID: 22371442»PubMed
- Clemens M, Peichl P, Wichterle D, ym. Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia as the First-Line Therapy in Patients With Coronary Artery Disease and Preserved Left Ventricular Systolic Function: Long-Term Results. J Cardiovasc Electrophysiol 2015;26(10):1105-10 «PMID: 26179108»PubMed
- Nordenswan HK, Pöyhönen P, Lehtonen J, ym. Incidence of Sudden Cardiac Death and Life-Threatening Arrhythmias in Clinically Manifest Cardiac Sarcoidosis With and Without Current Indications for an Implantable Cardioverter Defibrillator. Circulation 2022;146(13):964-975 «PMID: 36000392»PubMed
- Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, ym. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg . Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J 2000;21(24):2071-8 «PMID: 11102258»PubMed
- Maury P, Baratto F, Zeppenfeld K, ym. Radio-frequency ablation as primary management of well-tolerated sustained monomorphic ventricular tachycardia in patients with structural heart disease and left ventricular ejection fraction over 30%. Eur Heart J 2014;35(22):1479-85 «PMID: 24536081»PubMed
- Pacifico A, Hohnloser SH, Williams JH, ym. Prevention of implantable-defibrillator shocks by treatment with sotalol. d,l-Sotalol Implantable Cardioverter-Defibrillator Study Group. N Engl J Med 1999;340(24):1855-62 «PMID: 10369848»PubMed
- Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, ym. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial. JAMA 2006;295(2):165-71 «PMID: 16403928»PubMed
- Goyal A, Spertus JA, Gosch K, ym. Serum potassium levels and mortality in acute myocardial infarction. JAMA 2012;307(2):157-64 «PMID: 22235086»PubMed
- Hoppe LK, Muhlack DC, Koenig W, ym. Association of Abnormal Serum Potassium Levels with Arrhythmias and Cardiovascular Mortality: a Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Cardiovasc Drugs Ther 2018;32(2):197-212 «PMID: 29679302»PubMed
- Bardy GH, Lee KL, Mark DB, ym. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352(3):225-37 «PMID: 15659722»PubMed
- Zang M, Zhang T, Mao J, ym. Beneficial effects of catheter ablation of frequent premature ventricular complexes on left ventricular function. Heart 2014;100(10):787-93 «PMID: 24670420»PubMed
- Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, ym. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1995;333(2):77-82 «PMID: 7539890»PubMed
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, ym. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021;42(35):3427-3520 «PMID: 34455430»PubMed
- Hindricks G, Varma N, Kacet S, ym. Daily remote monitoring of implantable cardioverter-defibrillators: insights from the pooled patient-level data from three randomized controlled trials (IN-TIME, ECOST, TRUST). Eur Heart J 2017;38(22):1749-1755 «PMID: 29688304»PubMed
- Koivisto U-M, Junttila J, Karvonen J. Sydämentahdistimet - millaisia, keille ja mitä kliinikon tulee huomioida? Duodecim 2020; 136: 1905-14 «https://www.duodecimlehti.fi/duo15743»15
- Khurshid S, Epstein AE, Verdino RJ, ym. Incidence and predictors of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy. Heart Rhythm 2014;11(9):1619-25 «PMID: 24893122»PubMed
- Gage RM, Burns KV, Bank AJ. Echocardiographic and clinical response to cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with and without previous right ventricular pacing. Eur J Heart Fail 2014;16(11):1199-205 «PMID: 25132044»PubMed
- Merkely B, Hatala R, Wranicz JK, ym. Upgrade of right ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy in heart failure: a randomized trial. Eur Heart J 2023;44(40):4259-4269 «PMID: 37632437»PubMed
- Clark AL, Goode K, Cleland JG. The prevalence and incidence of left bundle branch block in ambulant patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2008;10(7):696-702 «PMID: 18501670»PubMed
- Lund LH, Benson L, Ståhlberg M, ym. Age, prognostic impact of QRS prolongation and left bundle branch block, and utilization of cardiac resynchronization therapy: findings from 14,713 patients in the Swedish Heart Failure Registry. Eur J Heart Fail 2014;16(10):1073-81 «PMID: 25201219»PubMed
- Zannad F, Huvelle E, Dickstein K, ym. Left bundle branch block as a risk factor for progression to heart failure. Eur J Heart Fail 2007;9(1):7-14 «PMID: 16890486»PubMed
- Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, ym. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997;95(12):2660-7 «PMID: 9193435»PubMed
- Solis J, McCarty D, Levine RA, ym. Mechanism of decrease in mitral regurgitation after cardiac resynchronization therapy: optimization of the force-balance relationship. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2(6):444-50 «PMID: 19920042»PubMed
- St John Sutton M, Ghio S, Plappert T, ym. Cardiac resynchronization induces major structural and functional reverse remodeling in patients with New York Heart Association class I/II heart failure. Circulation 2009;120(19):1858-65 «PMID: 19858419»PubMed
- Cleland JG, Abraham WT, Linde C, ym. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J 2013;34(46):3547-56 «PMID: 23900696»PubMed
- Cleland JG, Mareev Y, Linde C. Reflections on EchoCRT: sound guidance on QRS duration and morphology for CRT? Eur Heart J 2015;36(30):1948-51 «PMID: 26180135»PubMed
- Arshad A, Moss AJ, Foster E, ym. Cardiac resynchronization therapy is more effective in women than in men: the MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy) trial. J Am Coll Cardiol 2011;57(7):813-20 «PMID: 21310317»PubMed
- Linde C, Ståhlberg M, Benson L, ym. Gender, underutilization of cardiac resynchronization therapy, and prognostic impact of QRS prolongation and left bundle branch block in heart failure. Europace 2015;17(3):424-31 «PMID: 25164429»PubMed
- Shen L, Jhund PS, Petrie MC, ym. Declining Risk of Sudden Death in Heart Failure. N Engl J Med 2017;377(1):41-51 «PMID: 28679089»PubMed
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, ym. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022;43(40):3997-4126 «PMID: 36017572»PubMed
- Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, ym. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2016;375(13):1221-30 «PMID: 27571011»PubMed
- Yafasova A, Butt JH, Elming MB, ym. Long-Term Follow-Up of DANISH (The Danish Study to Assess the Efficacy of ICDs in Patients With Nonischemic Systolic Heart Failure on Mortality). Circulation 2022;145(6):427-436 «PMID: 34882430»PubMed
- Beggs SAS, Jhund PS, Jackson CE, ym. Non-ischaemic cardiomyopathy, sudden death and implantable defibrillators: a review and meta-analysis. Heart 2018;104(2):144-150 «PMID: 28986406»PubMed
- Hadwiger M, Dagres N, Haug J, ym. Survival of patients undergoing cardiac resynchronization therapy with or without defibrillator: the RESET-CRT project. Eur Heart J 2022;43(27):2591-2599 «PMID: 35366320»PubMed
- Ather S, Chan W, Bozkurt B, ym. Impact of noncardiac comorbidities on morbidity and mortality in a predominantly male population with heart failure and preserved versus reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2012;59(11):998-1005 «PMID: 22402071»PubMed
- van Deursen VM, Urso R, Laroche C, ym. Co-morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Eur J Heart Fail 2014;16(1):103-11 «PMID: 24453099»PubMed
- van Deursen VM, Damman K, van der Meer P, ym. Co-morbidities in heart failure. Heart Fail Rev 2014;19(2):163-72 «PMID: 23266884»PubMed
- Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG, ym. Noncardiac comorbidities in heart failure with reduced versus preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2014;64(21):2281-93 «PMID: 25456761»PubMed
- Monisairas potilas. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 4.5.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi «https://www.kaypahoito.fi/hoi50126»16
- Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338():b1665 «PMID: 19454737»PubMed
- Sciarretta S, Palano F, Tocci G, ym. Antihypertensive treatment and development of heart failure in hypertension: a Bayesian network meta-analysis of studies in patients with hypertension and high cardiovascular risk. Arch Intern Med 2011;171(5):384-94 «PMID: 21059964»PubMed
- Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 4.5.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi «https://www.kaypahoito.fi/hoi04010»17
- SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, ym. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015;373(22):2103-16 «PMID: 26551272»PubMed
- Tavazzi L, Senni M, Metra M, ym. Multicenter prospective observational study on acute and chronic heart failure: one-year follow-up results of IN-HF (Italian Network on Heart Failure) outcome registry. Circ Heart Fail 2013;6(3):473-81 «PMID: 23476054»PubMed
- Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 4.5.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi «https://www.kaypahoito.fi/hoi50102»18
- Perera D, Clayton T, O'Kane PD, ym. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med 2022;387(15):1351-1360 «PMID: 36027563»PubMed
- Al-Gobari M, El Khatib C, Pillon F, ym. β-Blockers for the prevention of sudden cardiac death in heart failure patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Cardiovasc Disord 2013;13():52 «PMID: 23848972»PubMed
- Packer M, Carson P, Elkayam U, ym. Effect of amlodipine on the survival of patients with severe chronic heart failure due to a nonischemic cardiomyopathy: results of the PRAISE-2 study (prospective randomized amlodipine survival evaluation 2). JACC Heart Fail 2013;1(4):308-314 «PMID: 24621933»PubMed
- Damman K, Valente MA, Voors AA, ym. Renal impairment, worsening renal function, and outcome in patients with heart failure: an updated meta-analysis. Eur Heart J 2014;35(7):455-69 «PMID: 24164864»PubMed
- Lassus JP, Nieminen MS, Peuhkurinen K, ym. Markers of renal function and acute kidney injury in acute heart failure: definitions and impact on outcomes of the cardiorenal syndrome. Eur Heart J 2010;31(22):2791-8 «PMID: 20801926»PubMed
- Mullens W, Damman K, Testani JM, ym. Evaluation of kidney function throughout the heart failure trajectory - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2020;22(4):584-603 «PMID: 31908120»PubMed
- Lassus J, Harjola VP, Sund R, ym. Prognostic value of cystatin C in acute heart failure in relation to other markers of renal function and NT-proBNP. Eur Heart J 2007;28(15):1841-7 «PMID: 17289743»PubMed
- Smith DH, Thorp ML, Gurwitz JH, ym. Chronic kidney disease and outcomes in heart failure with preserved versus reduced ejection fraction: the Cardiovascular Research Network PRESERVE Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013;6(3):333-42 «PMID: 23685625»PubMed
- McAlister FA, Ezekowitz J, Tarantini L, ym. Renal dysfunction in patients with heart failure with preserved versus reduced ejection fraction: impact of the new Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration Group formula. Circ Heart Fail 2012;5(3):309-14 «PMID: 22441773»PubMed
- Löfman I, Szummer K, Dahlström U, ym. Associations with and prognostic impact of chronic kidney disease in heart failure with preserved, mid-range, and reduced ejection fraction. Eur J Heart Fail 2017;19(12):1606-1614 «PMID: 28371075»PubMed
- Valente MA, Hillege HL, Navis G, ym. The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation outperforms the Modification of Diet in Renal Disease equation for estimating glomerular filtration rate in chronic systolic heart failure. Eur J Heart Fail 2014;16(1):86-94 «PMID: 23901055»PubMed
- Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, ym. Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med 2012;367(1):20-9 «PMID: 22762315»PubMed
- Damman K, van der Harst P, Smilde TD, ym. Use of cystatin C levels in estimating renal function and prognosis in patients with chronic systolic heart failure. Heart 2012;98(4):319-24 «PMID: 22038544»PubMed
- Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, ym. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure. Eur Heart J 2010;31(15):1872-80 «PMID: 20570952»PubMed
- Ebner N, Jankowska EA, Ponikowski P, ym. The impact of iron deficiency and anaemia on exercise capacity and outcomes in patients with chronic heart failure. Results from the Studies Investigating Co-morbidities Aggravating Heart Failure. Int J Cardiol 2016;205():6-12 «PMID: 26705670»PubMed
- Enjuanes C, Klip IT, Bruguera J, ym. Iron deficiency and health-related quality of life in chronic heart failure: results from a multicenter European study. Int J Cardiol 2014;174(2):268-75 «PMID: 24768464»PubMed
- Klip IT, Comin-Colet J, Voors AA, ym. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J 2013;165(4):575-582.e3 «PMID: 23537975»PubMed
- Comín-Colet J, Enjuanes C, González G, ym. Iron deficiency is a key determinant of health-related quality of life in patients with chronic heart failure regardless of anaemia status. Eur J Heart Fail 2013;15(10):1164-72 «PMID: 23703106»PubMed
- Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, ym. Iron deficiency predicts impaired exercise capacity in patients with systolic chronic heart failure. J Card Fail 2011;17(11):899-906 «PMID: 22041326»PubMed
- Swedberg K, McMurray JJ, Young JB. Darbepoetin alfa in systolic heart failure. N Engl J Med 2013;369(5):488-9 «PMID: 23902504»PubMed
- Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, ym. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2020;396(10266):1895-1904 «PMID: 33197395»PubMed
- Lewis GD, Malhotra R, Hernandez AF, ym. Effect of Oral Iron Repletion on Exercise Capacity in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction and Iron Deficiency: The IRONOUT HF Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;317(19):1958-1966 «PMID: 28510680»PubMed
- Iribarren C, Karter AJ, Go AS, ym. Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes. Circulation 2001;103(22):2668-73 «PMID: 11390335»PubMed
- MacDonald MR, Petrie MC, Hawkins NM, ym. Diabetes, left ventricular systolic dysfunction, and chronic heart failure. Eur Heart J 2008;29(10):1224-40 «PMID: 18424786»PubMed
- Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJ, ym. Predicting survival in heart failure: a risk score based on 39 372 patients from 30 studies. Eur Heart J 2013;34(19):1404-13 «PMID: 23095984»PubMed
- Mebazaa A, Gayat E, Lassus J, ym. Association between elevated blood glucose and outcome in acute heart failure: results from an international observational cohort. J Am Coll Cardiol 2013;61(8):820-9 «PMID: 23333145»PubMed
- Sud M, Wang X, Austin PC, ym. Presentation blood glucose and death, hospitalization, and future diabetes risk in patients with acute heart failure syndromes. Eur Heart J 2015;36(15):924-31 «PMID: 25572328»PubMed
- Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, ym. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2022;65(12):1925-1966 «PMID: 36151309»PubMed
- Aguilar D, Bozkurt B, Ramasubbu K, ym. Relationship of hemoglobin A1C and mortality in heart failure patients with diabetes. J Am Coll Cardiol 2009;54(5):422-8 «PMID: 19628117»PubMed
- Castagno D, Baird-Gunning J, Jhund PS, ym. Intensive glycemic control has no impact on the risk of heart failure in type 2 diabetic patients: evidence from a 37,229 patient meta-analysis. Am Heart J 2011;162(5):938-948.e2 «PMID: 22093212»PubMed
- Mannucci E, Gallo M, Giaccari A, ym. Effects of glucose-lowering agents on cardiovascular and renal outcomes in subjects with type 2 diabetes: An updated meta-analysis of randomized controlled trials with external adjudication of events. Diabetes Obes Metab 2023;25(2):444-453 «PMID: 36205446»PubMed
- Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 4.5.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi «https://www.kaypahoito.fi/hoi50056»19
- Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, ym. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373(3):232-42 «PMID: 26052984»PubMed
- Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, ym. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369(14):1317-26 «PMID: 23992601»PubMed
- Zannad F, Cannon CP, Cushman WC, ym. Heart failure and mortality outcomes in patients with type 2 diabetes taking alogliptin versus placebo in EXAMINE: a multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2015;385(9982):2067-76 «PMID: 25765696»PubMed
- ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC, Bosch J, ym. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012;367(4):319-28 «PMID: 22686416»PubMed
- Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, ym. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2021;385(24):2252-2263 «PMID: 34449181»PubMed
- Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, ym. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2020;383(23):2219-2229 «PMID: 33264825»PubMed
- Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, ym. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022;43(6):474-484 «PMID: 35023547»PubMed
- Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD002992 «PMID: 12519582»PubMed
- Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;2005(4):CD003566 «PMID: 16235327»PubMed
- Jaiswal A, Chichra A, Nguyen VQ, ym. Challenges in the Management of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Curr Heart Fail Rep 2016;13(1):30-6 «PMID: 26780914»PubMed
- Schoonderwoerd BA, Smit MD, Pen L, ym. New risk factors for atrial fibrillation: causes of 'not-so-lone atrial fibrillation'. Europace 2008;10(6):668-73 «PMID: 18480076»PubMed
- Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, ym. Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2015;373(12):1095-105 «PMID: 26323938»PubMed
- Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, ym. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002;347(5):305-13 «PMID: 12151467»PubMed
- Horwich TB, Fonarow GC, Clark AL. Obesity and the Obesity Paradox in Heart Failure. Prog Cardiovasc Dis 2018;61(2):151-156 «PMID: 29852198»PubMed
- Reddy YNV, Anantha-Narayanan M, Obokata M, ym. Hemodynamic Effects of Weight Loss in Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Heart Fail 2019;7(8):678-687 «PMID: 31302042»PubMed
- Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lihavuustutkijat ry:n ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu 4.5.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi «https://www.kaypahoito.fi/hoi50124»20
- Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, ym. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med 2023;389(12):1069-1084 «PMID: 37622681»PubMed
- Doumouras AG, Wong JA, Paterson JM, ym. Bariatric Surgery and Cardiovascular Outcomes in Patients With Obesity and Cardiovascular Disease:: A Population-Based Retrospective Cohort Study. Circulation 2021;143(15):1468-1480 «PMID: 33813836»PubMed
- Denfeld QE, Winters-Stone K, Mudd JO, ym. The prevalence of frailty in heart failure: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2017;236():283-289 «PMID: 28215466»PubMed
- Zhang Y, Yuan M, Gong M, ym. Frailty and Clinical Outcomes in Heart Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. J Am Med Dir Assoc 2018;19(11):1003-1008.e1 «PMID: 30076123»PubMed
- Vitale C, Jankowska E, Hill L, ym. Heart Failure Association/European Society of Cardiology position paper on frailty in patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2019;21(11):1299-1305 «PMID: 31646718»PubMed
- Ouwerkerk W, Voors AA, Zwinderman AH. Factors influencing the predictive power of models for predicting mortality and/or heart failure hospitalization in patients with heart failure. JACC Heart Fail 2014;2(5):429-36 «PMID: 25194294»PubMed
- Rahimi K, Bennett D, Conrad N, ym. Risk prediction in patients with heart failure: a systematic review and analysis. JACC Heart Fail 2014;2(5):440-6 «PMID: 25194291»PubMed
- Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, ym. The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure. Circulation 2006;113(11):1424-33 «PMID: 16534009»PubMed
- Collier TJ, Pocock SJ, McMurray JJ, ym. The impact of eplerenone at different levels of risk in patients with systolic heart failure and mild symptoms: insight from a novel risk score for prognosis derived from the EMPHASIS-HF trial. Eur Heart J 2013;34(36):2823-9 «PMID: 23864130»PubMed
- Bello NA, Claggett B, Desai AS, ym. Influence of previous heart failure hospitalization on cardiovascular events in patients with reduced and preserved ejection fraction. Circ Heart Fail 2014;7(4):590-5 «PMID: 24874200»PubMed
- Givertz MM, Postmus D, Hillege HL, ym. Renal function trajectories and clinical outcomes in acute heart failure. Circ Heart Fail 2014;7(1):59-67 «PMID: 24281137»PubMed
- Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, ym. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26(4):384-416 «PMID: 15681577»PubMed
- Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, ym. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J 2006;27(22):2725-36 «PMID: 17000631»PubMed
- Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, ym. Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine. Eur J Heart Fail 2015;17(6):544-58 «PMID: 25999021»PubMed
- Sepelvaltimotautikohtaus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuranasettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 4.5.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi «https://www.kaypahoito.fi/hoi50130»21
- Park JH, Balmain S, Berry C, ym. Potentially detrimental cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic left ventricular systolic dysfunction. Heart 2010;96(7):533-8 «PMID: 20350990»PubMed
- Mullens W, Damman K, Harjola VP, ym. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019;21(2):137-155 «PMID: 30600580»PubMed
- Felker GM, Lee KL, Bull DA, ym. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011;364(9):797-805 «PMID: 21366472»PubMed
- Mullens W, Dauw J, Martens P, ym. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J Med 2022;387(13):1185-1195 «PMID: 36027559»PubMed
- Wakai A, McCabe A, Kidney R, ym. Nitrates for acute heart failure syndromes. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013(8):CD005151 «PMID: 23922186»PubMed
- Osman A, Via G, Sallehuddin RM, ym. Helmet continuous positive airway pressure vs. high flow nasal cannula oxygen in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomized controlled trial. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2021;10(10):1103-1111 «PMID: 34632507»PubMed
- Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, ym. B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode. Eur Heart J 2009;30(18):2186-92 «PMID: 19717851»PubMed
- Prins KW, Neill JM, Tyler JO, ym. Effects of Beta-Blocker Withdrawal in Acute Decompensated Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Heart Fail 2015;3(8):647-53 «PMID: 26251094»PubMed
- Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, ym. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med 2022;28(3):568-574 «PMID: 35228754»PubMed
- Damman K, Beusekamp JC, Boorsma EM, ym. Randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre pilot study on the effects of empagliflozin on clinical outcomes in patients with acute decompensated heart failure (EMPA-RESPONSE-AHF). Eur J Heart Fail 2020;22(4):713-722 «PMID: 31912605»PubMed
- De Backer D, Biston P, Devriendt J, ym. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362(9):779-89 «PMID: 20200382»PubMed
- Tarvasmäki T, Lassus J, Varpula M, ym. Current real-life use of vasopressors and inotropes in cardiogenic shock - adrenaline use is associated with excess organ injury and mortality. Crit Care 2016;20(1):208 «PMID: 27374027»PubMed
- Levy B, Clere-Jehl R, Legras A, ym. Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2018;72(2):173-182 «PMID: 29976291»PubMed
- Léopold V, Gayat E, Pirracchio R, ym. Epinephrine and short-term survival in cardiogenic shock: an individual data meta-analysis of 2583 patients. Intensive Care Med 2018;44(6):847-856 «PMID: 29858926»PubMed
- Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med 2013;369(18):1726-34 «PMID: 24171518»PubMed
- Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, ym. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012;367(14):1287-96 «PMID: 22920912»PubMed
- Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, ym. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet 2013;382(9905):1638-45 «PMID: 24011548»PubMed
- Ostadal P, Rokyta R, Karasek J, ym. Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock: Results of the ECMO-CS Randomized Clinical Trial. Circulation 2023;147(6):454-464 «PMID: 36335478»PubMed
- Thiele H, Zeymer U, Akin I, ym. Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2023;389(14):1286-1297 «PMID: 37634145»PubMed
- Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, ym. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364(17):1607-16 «PMID: 21463150»PubMed
- Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, ym. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet 2009;373(9670):1190-7 «PMID: 19303634»PubMed
- Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, ym. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367(25):2375-84 «PMID: 23121323»PubMed
- Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, ym. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364(17):1607-16 «PMID: 21463150»PubMed
- Perera D, Clayton T, O'Kane PD, ym. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med 2022;387(15):1351-1360 «PMID: 36027563»PubMed
- Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, ym. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2018;379(24):2297-2306 «PMID: 30145927»PubMed
- Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, ym. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 2018;379(24):2307-2318 «PMID: 30280640»PubMed
- Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, ym. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update. J Heart Lung Transplant 2016;35(1):1-23 «PMID: 26776864»PubMed
- Stevenson LW, Pagani FD, Young JB, ym. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant 2009;28(6):535-41 «PMID: 19481012»PubMed
- Cowger J, Shah P, Stulak J, ym. INTERMACS profiles and modifiers: Heterogeneity of patient classification and the impact of modifiers on predicting patient outcome. J Heart Lung Transplant 2016;35(4):440-8 «PMID: 26683809»PubMed
- Becker's Healthcare. 10 Guiding Principles for Patient-Centered Care. http://www.beckershospitalreview.com/quality/10-guiding-principles-for-patient-centered-care.html «http://www.beckershospitalreview.com/quality/10-guiding-principles-for-patient-centered-care.html»22
- The Health and Medicine Division (HMD). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. https://www.nationalacademies.org/hmd/Reports/2001/Crossing-the-Quality-Chasm-A-New-Health-System-for-the-21st-Century.aspx «https://www.nationalacademies.org/hmd/Reports/2001/Crossing-the-Quality-Chasm-A-New-Health-System-for-the-21st-Century.aspx»23
- Improving Chronic Illness Care. The Chronic Care Model (Wagner). http://improvingchroniccare.org/ «http://improvingchroniccare.org/»24
- Casimir YE, Williams MM, Liang MY, Pitakmongkolkul S, Slyer JT. The effectiveness of patient-centered self-care education for adults with heart failure on knowledge, self-care behaviors, quality of life, and readmissions: a systematic review. JBI Database Syst Rev Impl Rep 2014;12:188-262
- Slyer JT, Ferrara LR. The effectiveness of group visits for patients with heart failure on knowledge, quality of life, self-care, and readmissions: a systematic review protocol. JBI Libr Syst Rev 2012;10(58):4647-4658 «PMID: 27820529»PubMed
- Carr HJ, McDermott A, Tadbiri H, Uebbing AM, Londrigan M. The effectiveness of computer based learning in hospitalized patients with heart failure on knowledge, re-addmission, self care, quality of life and patient satisfaction: a systematic review. JBI Database Syst Rev Impl Rep 2014;12:430-65
- Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, ym. Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2014;2014(4):CD003331 «PMID: 24771460»PubMed
- Ismail H, McFarlane JR, Nojoumian AH, ym. Clinical outcomes and cardiovascular responses to different exercise training intensities in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. JACC Heart Fail 2013;1(6):514-22 «PMID: 24622004»PubMed
- Davies EJ, Moxham T, Rees K, ym. Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2010;(4):CD003331 «PMID: 20393935»PubMed
- Li Y, Fu B, Qian X. Liberal versus restricted fluid administration in heart failure patients. A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Int Heart J 2015;56(2):192-5 «PMID: 25740394»PubMed
- Biao F, Huang L. Liberal versus restricted fluid administration in heart failure patients: a meta-analysis of 6 randomized trials. Journal of the American College of Cardiology 2016;68:C149
- Herrmann JJ, Beckers-Wesche F, Baltussen LEHJM, ym. Fluid REStriction in Heart Failure vs Liberal Fluid UPtake: Rationale and Design of the Randomized FRESH-UP Study. J Card Fail 2022;28(10):1522-1530 «PMID: 35705150»PubMed
- Albert NM, Nutter B, Forney J, ym. A randomized controlled pilot study of outcomes of strict allowance of fluid therapy in hyponatremic heart failure (SALT-HF). J Card Fail 2013;19(1):1-9 «PMID: 23273588»PubMed
- Suomalaiset ravitsemussuositukset: http://www.ravitsemusneuvottelukunta.fi/files/attachments/fi/vrn/ravitsemussuositukset_2014_fi_web.pdf «http://www.ravitsemusneuvottelukunta.fi/files/attachments/fi/vrn/ravitsemussuositukset_2014_fi_web.pdf»25
- Kamimura D, Cain LR, Mentz RJ, ym. Cigarette Smoking and Incident Heart Failure: Insights From the Jackson Heart Study. Circulation 2018;137(24):2572-2582 «PMID: 29661945»PubMed
- Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 4.5.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi «https://www.kaypahoito.fi/hoi40020»26
- Alkoholiongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 4.5.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi «https://www.kaypahoito.fi/hoi50028»27
- Hilden J, Kakko S, Lumme J ym. Alkoholikardiomyopatia - alidiagnosoitu sydämen vajaatoiminnan syy? Lääkärilehti 2006;61:5309-5313.
- Kukkonen-Harjula K. Saunomisen terveyshyödyt ja riskit. Duodecim 2007;123(13):1592-6 «PMID: 17727150»PubMed
- McBain H, Shipley M, Newman S. The impact of self-monitoring in chronic illness on healthcare utilisation: a systematic review of reviews. BMC Health Serv Res 2015;15():565 «PMID: 26684011»PubMed
- Piano MR, Prasun MA, Stamos T, ym. Flexible diuretic titration in chronic heart failure: where is the evidence? J Card Fail 2011;17(11):944-54 «PMID: 22041332»PubMed
- Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, ym. Personalised care planning for adults with chronic or long-term health conditions. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015(3):CD010523 «PMID: 25733495»PubMed
- Takeda A, Taylor SJ, Taylor RS, ym. Clinical service organisation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD002752 «PMID: 22972058»PubMed
- Tolppanen H. Sydämen kroonisen vajaatoiminnan diagnostiikka. Duodecim 2021;137:1691-7
- Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, ym. Continuity of care with doctors-a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open 2018;8(6):e021161 «PMID: 29959146»PubMed
- Baker R, Freeman GK, Haggerty JL, ym. Primary medical care continuity and patient mortality: a systematic review. Br J Gen Pract 2020;70(698):e600-e611 «PMID: 32784220»PubMed
- Tammes P, Purdy S, Salisbury C, ym. Continuity of Primary Care and Emergency Hospital Admissions Among Older Patients in England. Ann Fam Med 2017;15(6):515-522 «PMID: 29133489»PubMed
- Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, ym. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract 2022;72(715):e84-e90 «PMID: 34607797»PubMed
- Barker I, Steventon A, Deeny SR. Association between continuity of care in general practice and hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: cross sectional study of routinely collected, person level data. BMJ 2017;356():j84 «PMID: 28148478»PubMed
- Jaarsma T, Beattie JM, Ryder M, ym. Palliative care in heart failure: a position statement from the palliative care workshop of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2009;11(5):433-43 «PMID: 19386813»PubMed
- Dy SM, Shugarman LR, Lorenz KA, ym. A systematic review of satisfaction with care at the end of life. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):124-9 «PMID: 18031485»PubMed
- Nordgren L, Sörensen S. Symptoms experienced in the last six months of life in patients with end-stage heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs 2003;2(3):213-7 «PMID: 14622629»PubMed
- Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L, ym. EHRA Expert Consensus Statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace 2010;12(10):1480-9 «PMID: 20675674»PubMed
- Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019 (viitattu 29.11.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi «https://www.kaypahoito.fi/hoi50063»28
- TraFi. Ajoterveysohjeet lääkärille. http://www.trafi.fi/filebank/a/1454485334/e08be99101d2580ff8cceeead327ab55/19654-Ajoterveysohjeet_laakareille.pdf «http://www.trafi.fi/filebank/a/1454485334/e08be99101d2580ff8cceeead327ab55/19654-Ajoterveysohjeet_laakareille.pdf»12
- New Standards for Driving and Cardiovascular Diseases. Report of the Expert Group on Driving and Cardiovascular Diseases, Brussels, October 2013, https://road-safety.transport.ec.europa.eu/system/files/2021-07/driving_and_cardiovascular_disease_final.pdf «https://road-safety.transport.ec.europa.eu/system/files/2021-07/driving_and_cardiovascular_disease_final.pdf»29