Sepelvaltimotautikohtaus

Käypä hoito

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

12.8.2026

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Suositus sisältää seuraavat aiemmat Käypä hoito -suositukset:
- Sydäninfarktin diagnostiikka
- Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja
- ST-nousuinfarkti.

Keskeinen sanoma

Sepelvaltimotautikohtaus on sepelvaltimon äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuva oireisto.
Eri kohtaustyypit ovat:
- epästabiili angina pectoris (UAP)
- sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI)
- ST-nousuinfarkti (STEMI).
Diagnoosi perustuu oirekuvaan, EKG-löydöksiin ja troponiinin määritykseen.
Puristava rintatuntemus on sepelvaltimotautikohtauksen tyyppioire. Potilaan iän tai muiden sairauksien vaikutuksesta johtavana oireena voi olla esimerkiksi hengenahdistus, yleistilan heikkeneminen, närästys tai ylävatsakipu.
EKG on otettava välittömästi sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä. Kaikissa akuutteja potilaita hoitavissa terveydenhuollon toimipisteissä ja ambulansseissa tulee olla mahdollisuus välittömään 15–16-kytkentäisen EKG:n rekisteröintiin ja analysointiin.
- EKG pitää olla siirrettävissä sähköisesti hoitopäätöksen tekevän lääkärin nähtäväksi.
Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä ja hoidettaessa potilaalle tehdään yksilöllinen riskin arvio ja hoitolinja valitaan sen mukaan.
- STEMI-potilaat ovat aina erityisen suuren riskin potilaita, joiden välitön lääke- ja toimenpidehoito on ennusteen kannalta elintärkeää.
- NSTEMI- ja UAP-potilaiden hoidon kiireellisyys riippuu kliinisestä kuvasta.
- Antitromboottisessa lääkityksessä on monta mahdollista yhdistelmää. Lääkkeiden käytöstä on oltava alueelliset ohjeet. ADP-reseptorin salpaajan aloitus ja kesto riippuu diagnoosista, riskin arvioinnista ja potilaan yksilöllisestä verenvuotoriskistä.
- Päätös ADP-reseptorin salpaajan aloituksesta NSTEMI- ja UAP-tilanteissa tehdään vasta sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen löydösten perusteella.
Sepelvaltimotautikohtauksen sairastaneen potilaan mobilisointi ja liikunnallinen kuntoutus on aloitettava jo sairaalassa osana sydänvalmennusta.
Potilaan on saatava riskitekijöihin, elämäntapoihin ja lääkitykseen liittyvää ohjeistusta ja neuvontaa ja yksilöllinen ja tavoitteellinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma.
Hyvinvointialueilla pitää olla selkeät alueelliset ensihoidon, perusterveydenhuollon, päivystyksen ja kardiologian vastuuhenkilöiden kesken sovitut hoito-ohjeet ja -polut.
Suosituksessa on linkkejä Duodecimin EKG-tietokannan kuviin Terveysportissa. Tietokanta on maksullinen ja vaatii erilliset käyttöoikeudet.

Tiivistelmä ja potilasversio

Suosituksen tiivistelmä «Sepelvaltimotautikohtaus»1
Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi (päivityksessä) ja ruotsiksi (päivityksessä)

Tavoitteet

Suosituksen tavoitteena on
- auttaa havaitsemaan viiveettä ja kattavasti tilanteet, joissa potilaan akuutin oirekuvan aiheuttajana on sepelvaltimotautikohtaus
- tehostaa ja yhdenmukaistaa sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneen diagnostiikkaa, riskin arviointia ja hoitoa sekä vähentää uusintatapahtumia ja kuolleisuutta.

Kohderyhmät

Suositus on tarkoitettu sydänpotilaita hoitaville lääkäreille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille, hätäkeskuspäivystäjille, hoidon järjestelyistä vastaaville tahoille, potilasjärjestöille, farmaseuteille ja proviisoreille, tutkijoille ja kuolinsyitä kirjaaville lääkäreille.

Määritelmät

Sepelvaltimoiden äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvaa sydänlihaksen iskemian aiheuttamaa oirekuvaa nimitetään sepelvaltimotautikohtaukseksi (acute coronary syndrome).
Eri kohtaustyypit ovat:
- epästabiili angina pectoris (UAP)
- sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI)
- ST-nousuinfarkti (STEMI).
Jos sepelvaltimotautiin sopiva oire voimistuu lyhyessä ajassa ja/tai oireita ilmenee jo levossa tai vähäisessä rasituksessa mutta sydänlihaksen hapenpuute ei johda laboratoriokokeilla mitattavaan solutuhoon, on kyseessä epästabiili angina pectoris (UAP).
Jos sepelvaltimotukos johtaa sydänlihassolujen tuhoutumiseen, kyseessä on sydäninfarkti (NSTEMI tai STEMI).
- Sydäninfarktin diagnoosi edellyttää, että troponiinipitoisuus ylittää viitealueen ylärajan ja peräkkäisissä näytteissä todetaan troponiinipitoisuuden muutos (suureneminen tai pieneneminen). Lisäksi jonkin seuraavista ehdoista tulee täyttyä «Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, ym. Fourth Univer...»1:
  - Potilaalla on sydänlihaksen iskemiaan sopivat oireet.
  - Potilaalla on sydänlihaksen iskemiaan sopivat EKG-muutokset.
  - Kuvantamisessa todetaan uusi sydänlihasvaurio.
Sydäninfarktit luokitellaan etiologisesti viiteen eri tyyppiin, ks. «Sydäninfarktin etiologinen luokittelu»1:
- Tyyppi 1: sepelvaltimon seinämän ateroomaplakin repeämä tai eroosio ja siihen liittyvä trombin muodostuminen «Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, ym. The pathogene...»2, «Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, ym. The pathogene...»3.
- Tyyppi 2: sydänlihaksen äkillisesti lisääntyneen hapenkulutuksen tai vähentyneen hapensaannin aiheuttama sydänlihasvaurio (aiheuttajana esim. nopea rytmihäiriö, anemia, keuhkopöhö, keuhkokuume tai sepsis).
- Tyyppi 3: ennalta diagnosoimattoman sydäninfarktin aiheuttama äkkikuolema.
- Tyypit 4 ja 5: sepelvaltimoiden PCI-toimenpiteeseen (tyyppi 4) tai ohitusleikkaukseen (tyyppi 5) liittyvä sydänlihasvaurio.
- Sepelvaltimon dissekaatio ja takotsubo-oireyhtymä omana ryhmänään.
- Lisätietoa aiheesta «Sydäninfarktin etiologinen luokittelu»1.
Aiemmin sairastettu sydäninfarkti voidaan todeta kuvantamistutkimuksella, EKG:llä tai patologis-anatomisin löydöksin.
Suosituksessa käytettävät lyhenteet ja määritelmät löytyvät lisätietoaineistosta «Lyhenteitä ja määritelmiä (Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus)»2.

Esiintyvyys

Suomessa hoidetaan yli 10000 sepelvaltimotautikohtausta vuosittain. Määrä on laskenut hiljalleen, mutta lasku on tasoittunut ja työikäisten kuolleisuus on edelleen suurempaa verrattuna muihin pohjoismaihin «Sepelvaltimotautikohtauksien vuosittainen lukumäärä Suomessa vuosina 2000–2022»1, «European Society of Cardiology. 2024. Premature de...»4, «European Society of Cardiology. 2024. Premature de...»5.
Tarkemman diagnostiikan vuoksi NSTEMI-diagnoosien määrä on lisääntynyt ja UAP-diagnoosien määrä vähentynyt «THL. 2025. Sepelvaltimokohtaus tyypeittäin. https:...»6, «Sepelvaltimotautikohtaus tyypeittäin Suomessa vuosina 2000–2022»2.
Iskeeminen sydänsairaus aiheuttaa lähes 14 % kaikista suomalaisten kuolemista vuosittain. 15–64-vuotiaiden ikäryhmässä se on toiseksi yleisin kuolinsyy syöpäsairauksien jälkeen «Tilastokeskus. 2025. Kuolemansyyt. http://tilastok...»7.

Kuva 1.

Hoidettujen sepelvaltimotautikohtausten lukumäärä on Suomessa hiljalleen vähentynyt 2000-luvun aikana.

Lähde: THL. 2023. PERFECT-datan raportointi. Saatavissa: https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/perfect/amituotpts/summary_table

Kuva 2.

Sepelvaltimokohtaus tyypeittäin Suomessa vuosina 2000–2022.

Lähde: THL. 2023. PERFECT-datan raportointi. Saatavissa: https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/perfect/amialuepts/summary_tyypit

Ennuste ja sen arviointi

Potilaiden pitkän ajan ennuste vaihtelee taudinkuvan, riskitekijöiden määrän, sosioekonomisen aseman, annetun hoidon sekä omahoitoon ja kuntoutukseen sitoutumisen mukaan.
Lyhyen aikavälin ennustetta kuvastavat erityisesti troponiinipitoisuus ja EKG.
- Suurentuneen troponiinipitoisuuden yhteydessä kuoleman riski on 3–8-kertainen niihin potilaisiin nähden, joilla troponiinipitoisuus ei suurene «Vikman S, Airaksinen K, Peuhkurinen K ym. Sepelval...»8, «Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, ym. The...»9, «Morrow DA, Cannon CP, Rifai N, ym. Ability of mino...»10.
- EKG:ssä todettava ST-lasku alkuvaiheessa tai seurannan aikana huonontaa lyhyen ja pitkän aikavälin ennustetta «Vikman S, Airaksinen K, Peuhkurinen K ym. Sepelval...»8, «Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, ym. Prognost...»11, «Diderholm E, Andrén B, Frostfeldt G, ym. ST depres...»12, «Jernberg T, Lindahl B, Wallentin L. ST-segment mon...»13.
Erilaisia pisteytysjärjestelmiä voidaan käyttää sekä lyhyen että pitkän ajan riskin arvioimiseksi. Ks. lisätietoa aiheesta «Riskipisteytysjärjestelmiä ja sepelvaltimotautikohtauspotilaan lyhyen ja pitkän ajan riskin arvioiminen»3.
Vaikka uusintatapahtumien riski olisi lyhyellä aikavälillä pieni, pitkän aikavälin ennuste voi kuitenkin olla huono, ja se tulee arvioida erikseen «Potilaan esitiedot ja sepelvaltimotaudin lyhyen ja pitkän aikavälin riskiä lisäävät tekijät»4.
Tulovaiheessa todettava matala verenpaine (systolinen alle 100 mmHg), suuri syketaajuus (yli 100 lyöntiä minuutissa), munuaisten vajaatoiminta, heikentynyt vasemman kammion pumppauskyky, aiemmin sairastetut infarktit, tupakointi, korkea ikä ja diabetes assosioituvat huonompaan pitkäaikaisennusteeseen «Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, ym. TIMI ris...»14, «Lansky AJ, Goto K, Cristea E, ym. Clinical and ang...»15, «Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, ym. A validated pred...»16.
Naissukupuoli on suuremman sairaalakuolleisuuden riskitekijä. Sukupuoliero selittyy sairastuneiden naisten todennäköisesti korkeammalla iällä, liitännäissairauksilla ja kohtauksen joskus epätyypillisillä kliinisillä piirteillä «Liakos M, Parikh PB. Gender Disparities in Present...»17, «Kanic V, Vollrath M, Tapajner A, ym. Sex-Related 3...»18.
Gerastenia eli hauraus-raihnausoireyhtymä heikentää ennustetta merkittävästi iästä riippumatta «Dou Q, Wang W, Wang H, ym. Prognostic value of fra...»19.
Verikokeista erityisesti suurentuneet (pro-)BNP-, troponiini- ja kreatiniiniarvot ennustavat pitkäaikaisseurannassa lisääntynyttä kuolleisuutta (ks. lisätietoaineisto «Ennusteeseen vaikuttavat verikokeet»5).
Rytmihäiriön aiheuttamaa äkkikuolemaa parhaiten ennustavat tekijät ovat alentunut ejektiofraktio, sydämen kliininen vajaatoiminta ja aiempi kammiotakykardia «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, ym. 2016 ESC Gui...»20.
Sydäninfarktin sairastamisen jälkeen uusintatapahtuman riski on suurentunut pitkäaikaisesti. Ennuste on rekisteriselvitysten perusteella samansuuntainen Suomessa «Piironen M, Ukkola O, Huikuri H, ym. Trends in lon...»21 ja Ruotsissa «Piironen M, Ukkola O, Huikuri H, ym. Trends in lon...»21.
THL:n kansallisen Laaturekisterin mukaan vuosina 2020–2022 Suomessa sydäninfarktin sairastaneiden ja invasiivisesti tutkittujen potilaiden 12 kuukauden kokonaiskuolleisuus oli 9,6 % (Tiedonanto; Kansallinen Laaturekisteri, THL).
Ruotsalaisessa rekisteritutkimuksessa, jossa potilaiden keskimääräinen ikä oli 74,8 vuotta, uuden sydäninfarktin sai ensimmäisen vuoden aikana 17,3 % potilaista. Kuolleiden osuus oli samalla aikavälillä 19,9 %. «Bentzel S, Ljungman C, Hjerpe P, ym. Long-term sec...»22
Ruotsalaisen SWEDEHEART-laaturekisterin vuosiraportin 2019 mukaan sairaalaan elävänä saapuneiden alle 80-vuotiaiden potilaiden kuolleisuus sydäninfarktiin vuosina 2017–2018 oli 30 vuorokauden kuluttua sairastumisesta 3,6 % ja vuoden kuluttua 7,8 % «SWEDEHEART Annual Report 2019. Sivut 73 ja 78–9. h...»23.
- STEMI-potilaiden kuolleisuus oli alkuvaiheessa (< 30 vuorokautta sairastumisesta) selkeästi suurempi kuin NSTEMI-potilaiden, mutta vuoden kuluttua sairastumisesta kuolleisuus molemmissa ryhmissä oli lähes samaa tasoa «SWEDEHEART Annual Report 2019. Sivut 73 ja 78–9. h...»23.

Sepelvaltimotaudin ja -kohtauksen riskitekijät

Ateroskleroosin kehittymiselle ja valtimotromboosille altistavat riskitekijät suurentavat sydäninfarktiin sairastumisen riskiä.
Itsenäisiä riskitekijöitä ovat (ks. Käypä hoito suositus Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä»2, «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä. Käypä hoito -su...»24)
- ikä
  - kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän esiintyvyys suurenee iän myötä
- sukupuoli
  - miehillä oireyhtymä alkaa keskimäärin nuorempana kuin naisilla
  - naisilla oireyhtymä ilmenee tyypillisemmin myöhemmällä iällä
  - varhainen vaihdevuosi-ikä (alle 45 vuotta) on yhteydessä suurentuneeseen sairastumisriskiin «Vaihdevuodet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»25
- Perintötekijät ovat merkittäviä sepelvaltimotaudin riskitekijöitä.
  - Sukurasitus (ensimmäisen asteen sukulainen, alle 55-vuotias mies tai alle 65-vuotias nainen, on sairastanut sepelvaltimotautikohtauksen tai hänelle on tehty revaskularisaatio) «Nasir K, Budoff MJ, Wong ND, ym. Family history of...»26.
  - Sepelvaltimotaudin kehittyminen tapahtuu monien geenien vaikutuksesta, ja useamman riskigeenin samanaikainen esiintyminen (ns. polygeeninen riskisumma) varhaistaa taudin ilmaantumista «Mars N, Koskela JT, Ripatti P, ym. Polygenic and c...»27, «Christiansen MK, Winther S, Nissen L, ym. Polygeni...»28
Valtimotaudin tärkeät riskitekijät, joihin voidaan vaikuttaa, ovat
- tupakointi ja nikotiinituotteet (ks. Käypä hoito suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»3, «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito...»29)
  - THL:n tilastojen mukaan suomalaisen aikuisväestön tupakointi on yleensä vähentynyt kymmenen viime vuoden aikana, mutta kehitys näyttää pysähtyneen vuonna 2018
- dyslipidemia (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»4, «Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»30)
  - suurentunut LDL-kolesterolipitoisuus on merkittävin yksittäinen riskitekijä
  - Lp(a) on riskitekijä, johon ei voida merkittävästi vaikuttaa tällä hetkellä «Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, ym. 20...»31
- diabetes (ks. Käypä hoito suositukset Tyypin 2 Diabetes «Tyypin 2 diabetes»5 sekä Insuliininpuutosdiabetes «Insuliininpuutosdiabetes»6) «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»32, «Insuliininpuutosdiabetes. Käypä hoito -suositus. S...»33
  - kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän osana diabetes esiintyy noin 25–35 %:lla potilaista
  - esidiabetes lisää sepelvaltimo-oireyhtymän ilmaantumista
- hypertensio (ks. Käypä hoito suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»7, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»34)
- vähäinen liikunta, runsas istuminen «Sepelvaltimotauti ja liikunta»6 «Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, ym. 2024 ESC G...»35, «Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, ym. 2023 ESC Gu...»36, «De Schutter A, Kachur S, Lavie CJ, ym. Cardiac reh...»37, «Pelliccia A, Sharma S, Gati S, ym. 2020 ESC Guidel...»38, «Tonet E, Raisi A, Zagnoni S, ym. Multidomain Rehab...»39, «Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, ym. Secondary prev...»40, «Ekelund U, Tarp J, Steene-Johannessen J, ym. Dose-...»41, «Patterson R, McNamara E, Tainio M, ym. Sedentary b...»42
- keskivartalolihavuus (ks. Käypä hoito suositus Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»8, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»43).
Muita tunnettuja riskitekijöitä ovat
- todettu muiden valtimoiden ateroskleroosi «Nallegowda M, Lee E, Brandstater M, ym. Amputation...»44, «Marsico F, Giugliano G, Ruggiero D, ym. Prevalence...»45, «Chun KC, Teng KY, Chavez LA, ym. Risk factors asso...»46, «Takigawa M, Yokoyama N, Yoshimuta T, ym. Prevalenc...»47, (ks. Käypä hoito suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»9, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»48),
  - erektiohäiriö saattaa olla laajan ateroskleroosin oire
- munuaisten vajaatoiminta «Kalra PR, García-Moll X, Zamorano J, ym. Impact of...»49, «Matsushita K, Sang Y, Ballew SH, ym. Subclinical a...»50, «Di Angelantonio E, Danesh J, Eiriksdottir G, ym. R...»51, «Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, ym. Level of...»52
- inflammaatio, kuten matala-asteinen tulehdus
  - Kohonnut hs-CRP lisää sairastumisriskiä «Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, ym. 20...»31.
- hampaiden kiinnityskudossairaudet
- reumasairaudet «Yiu KH, Mok MY, Wang S, ym. Prognostic role of cor...»53, «Romero-Díaz J, Vargas-Vóracková F, Kimura-Hayama E...»54, «Ungprasert P, Charoenpong P, Ratanasrimetha P, ym....»55
  - reumasairauksiin ilmeisesti liittyy suurentunut sydän- ja verisuonitautien riski «Reumasairauksiin (nivelreuma, SLE ja systeeminen skleroosi) ilmeisesti liittyy lisääntynyt sepelvaltimoiden ateroskleroosi.»B
  - lisääntynyt sairastavuus liittynee tulehdukseen.
- ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD) «Kim D, Choi SY, Park EH, ym. Nonalcoholic fatty li...»56, «Chen CH, Nien CK, Yang CC, ym. Association between...»57, (ks. Käypä hoito suositukset Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»8) «Lieb W, Song RJ, Vasan RS, ym. Premature Parental ...»58 ja Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD) «Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD)»10, «Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD). Käypä...»59),
- uniapnea «Strausz S, Havulinna AS, Tuomi T, ym. Obstructive ...»60
- psyykkinen kuormitus, ks. Käypä hoito suositus Depressio «Depressio»11 ja «Psyykkinen kuormitus sepelvaltimotaudin riskitekijänä»7, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»61
- huono sosioekonominen asema.
Mitä useampia riskitekijöitä potilaalla on, sitä todennäköisemmin oireiden aiheuttaja on sepelvaltimotauti.
Sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyyttä lisää myös tiedossa oleva muu ateroskleroottinen valtimotauti.
Osalla potilaista ei ole tiedossa edellä lueteltuja klassisia riskitekijöitä. Sepelvaltimotautikohtauksen mahdollisuus on aina syytä pitää mielessä, kun terveydenhuollon yhteydenottoon johtavana oireena on rintakipu.

Työdiagnoosi ja riskinarvio

Työdiagnoosi asetetaan jo potilasta tutkittaessa, ja sen perusteella määrätään välitön hoito ja päätetään hoitopaikasta.
Työdiagnoosit sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä ovat
- STEMI
- NSTEMI tai UAP
- muu sydänperäinen rintakipu tai oire
- muu rintakehän alueen kipu.
Oireiden, sepelvaltimotaudin riskitekijöiden, kliinisen tutkimuksen, EKG-löydösten, troponiinin määritysten, sydämen ultraäänitutkimuksen ja seurannan perusteella arvioidaan potilaan riski lyhyellä aikavälillä (taulukko «Sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyyttä lisääviä ja vähentäviä tekijöitä ...»1).
- Ks. suositeltu sydänperäiseksi epäiltävän rintakivun diagnostiikka -kaavio «Sydänperäiseksi epäiltävän rintakivun diagnostiikka»3.
- Suurta riskiä lyhyellä aikavälillä ennustavat tekijät luetellaan taulukossa «Sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyyttä lisääviä ja vähentäviä tekijöitä ...»1, «Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, ym. TIMI ris...»14, «Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, ym. A validated pred...»16.
- Riskinarviossa ja päätöksessä potilaan kotiuttamisesta tai lisätutkimusten tarpeesta voi käyttää Heart Pathway protokollaa «Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, ym. The HEART Pa...»62.
- Monisairaan tai toimintakyvyltään vaikeasti heikentyneen potilaan hoidon tärkein tavoite voi olla oireiden helpottaminen.
Suuren riskin potilaille tehdään samalta hoitojaksolta sydämen ultraäänitutkimus ja sepelvaltimoiden varjoainekuvaus
Pienen riskin potilaiden diagnostiikassa ja pidemmän aikavälin riskiä arvioitaessa käytetään harkinnan mukaan varjoainekuvauksen sijaan kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän kajoamattomia diagnostisia tutkimuksia, kuten sepelvaltimoiden TT:tä ja perfuusiotutkimusta «Knuuti J, Wijns W, Saraste A, ym. 2019 ESC Guideli...»63, «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä. Käypä hoito -su...»24.

`Taulukko 1.` Sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyyttä lisääviä ja vähentäviä tekijöitä
Sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyyttä lisäävät	Sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyyttä vähentävät
Toistuva tai pitkittyvä rintakipu	Rintakipu, joka ei uusiudu seurannassa
Suurentunut troponiinipitoisuus	Alle päätöksentekorajan oleva troponiinipitoisuus
Iskemiaan viittaavat muutokset EKG:ssä	Ei iskemiaan viittaavia EKG-muutoksia
Hemodynaaminen epävakaus tai kardiogeeninen sokki	Hemodynaamisesti vakaa potilas
Merkittävä rytmihäiriö (toistuva kammiotakykardia, kammiovärinä tai AV-katkos)	Ei merkittäviä rytmihäiriöitä
Sepelvaltimotaudin riskitekijäkasauma tai tiedossa oleva sydänsairaus (esimerkiksi diabetes, munuaisten vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta, aiempi tiedossa oleva sepelvaltimotauti)	Ei sepelvaltimotaudin riskitekijöitä, todettua sydänsairautta tai munuaissairautta

Kuva 3.

Sydänperäiseksi epäiltävän rintakivun diagnostiikka.

Diagnostiikka ja EKG

Oireet

Sepelvaltimotautikohtauksen kliininen kuva on laaja, ja se ulottuu oireettomasta tapahtumasta äkkikuolemaan.
Yleisin ilmentymä on puristava, rintalastan takainen, painava ja ahdistava rintakipu tai tuntemus.
- Kipu voi säteillä yläraajoihin, selkään, niskaan, leukaperiin tai ylävatsaan.
- Hengittäminen tai asennon muutos eivät yleensä vaikuta kipuun.
- Sydäninfarktia voi edeltää lisääntyvä, aiempaa herkemmin rasituksessa ilmaantuva oire (= crescendo angina) tai levossa ilmaantuva ohimenevä oire.
- Sepelvaltimotautikohtaukselle tyypillinen rintatuntemus kestää yleensä vähintään muutamia minuutteja.
Muita oireita voivat olla muun muassa hengenahdistus, hikoilu, pyörrytyksen tai heikotuksen tunne, närästys ja pahoinvointi.
- Epätyypillisemmät oireet, yleistilan äkillinen heikkeneminen ja sekavuus voivat olla sydäninfarktin ainoita oireita erityisesti vanhuksilla ja diabetesta sairastavilla.
  - Oireet ja kyky tunnistaa ja kuvata oireita voivat vaihdella myös iän ja pitkäaikaissairauksien mukaan.
Sepelvaltimotautikohtauksen oireistossa esiintyy vain vähän eroa miesten ja naisten välillä «Rubini Gimenez M, Reiter M, Twerenbold R, ym. Sex-...»64, «Devon HA, Rosenfeld A, Steffen AD, ym. Sensitivity...»65, «van der Meer MG, Backus BE, van der Graaf Y, ym. T...»66, «Brush JE Jr, Krumholz HM, Greene EJ, ym. Sex Diffe...»67.
Oireet, jotka lisäävät tai vähentävät sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyyttä, luetellaan taulukossa «Rintakivun luonne ja sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyys...»2, «Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of che...»68, «Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartika...»69.

`Taulukko 2.` Rintakivun luonne ja sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyys
Vaikutus todennäköisyyteen	Oire
Mukailtu Kardiologia-oppikirjan (2024) artikkelin Sepelvaltimotautikohtauksen diagnoosi Taulukosta 4. «Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartika...»`69`
Lisäävä	Kivun säteily yläraajoihin tai leukaan
	Kivun pahentuminen liikkuessa
	Hikoilu
	Pahoinvointi tai oksentelu
	Pahempi kuin aiempi rintakipu
	Painon tunne
Vähentävä	Sisäänhengityksessä paheneva kipu
	Paikallinen kipu
	Pistävä kipu
	Palpoitavissa oleva kipu
	Liikkuminen ei pahenna

Kliiniset löydökset

Kliinisellä tutkimuksella arvioidaan ensisijaisesti potilaan hemodynaamista tilaa.
Sympatikotonian ja kivun aiheuttama lievä takykardia ja hypertensio ovat mahdollisia sepelvaltimotautikohtauksen kliinisiä löydöksiä.
Alaseinäinfarkti voi aiheuttaa hypotensiota ja bradykardiaa tai täydellisen eteis-kammiokatkoksen vagaalisen heijasteen tai johtoratajärjestelmän iskemian kautta.
Sydäninfarktin komplikaationa saattaa kehittyä hiippaläppävuoto joko paikallisen iskemian tai nystylihaksen repeämän myötä. Tavallisin löydös on nopeasti kehittyvä hemodynamiikan heikkeneminen ja hengitysvajaus, sivuääntä ei välttämättä kuulu.
Hankausääni voi kuulua sydänpussin ärsytyksen yhteydessä (Dresslerin oireyhtymä). Se esiintyy tyypillisesti muutamia päiviä vanhan transmuraalisen sydäninfarktin yhteydessä.
Hemodynaamisen romahduksen voi aiheuttaa vapaan seinämän tai kammioväliseinämän repeämä. Jälkimmäinen aiheuttaa voimakkaan pansystolisen sivuäänen «Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartika...»69.
Laaja iskemia, sydänlihasvaurio tai mekaaninen komplikaatio voivat johtaa sydämen vaikeaan vajaatoimintaan tai kardiogeeniseen sokkiin. Tähän viittaavat suuri syke- ja hengitystaajuus, hengenahdistus, keuhkojen kosteat rakkularahinat, raajojen viileys, matala verenpaine, sekavuus ja levottomuus. (Ks. kohta Kardiogeeninen sokki «A1»2)

EKG

EKG on sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikan kulmakivi.
EKG:lla on sepelvaltimotautikohtauksen epäilyssä kolme keskeistä tehtävää:
- Akuutin iskemian ja sepelvaltimotukoksen osoittaminen
- Riskin arvio
- Hoidon ohjaus.
STEMI:ssä diagnoosi ja hoidon onnistuminen perustuvat välittömään EKG:hen ja sen tulkintaan.
EKG pitää aina tulkita suhteutettuna potilaan riskitekijöihin, aiempiin sydänsairauksiin ja oireisiin.
Vertailu aiempiin EKG-tallenteisiin on erityisen tärkeää.
- EKG:n digitaalinen arkistointi pitää saattaa valtakunnallisesti mahdollisimman kattavaksi.
Normaali EKG ei sulje pois sepelvaltimotautikohtausta, koska sydänlihasiskemia on saattanut helpottaa jo ennen rekisteröintiä tai sen aikana.

EKG:n rekisteröinti

Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä EKG tulee rekisteröidä 10 minuutin aikana hoitoon hakeutumisesta. Lääkärin on tulkittava se välittömästi ja tehtävä hoitopäätös viiveettä.
Ensihoidolla ja terveydenhuollon eri toimipisteillä on oltava mahdollisuus toimittaa EKG sähköisesti välittömästi hoitopäätöksen tekevän lääkärin nähtäväksi.
Jos alkuvaiheen EKG ei ole diagnostinen, rekisteröinti tulee uusia oireen jatkuessa, vaikeutuessa tai uusiutuessa.
Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä pitää aina rekisteröidä 15–16 kytkentää (EKG-12 + V4R + V7–V9).
- Oikeanpuoleinen rintakytkentä V4R rekisteröidään oikean kammion infarktin tunnistamiseksi.
- Selän puolelta kytkennät V7–V9 rekisteröidään erityisesti sivuseinäinfarktin tunnistamiseksi (EKG:ssä yleensä ST-laskua kytkennöissä V1–V4) «Zalenski RJ, Cooke D, Rydman R, ym. Assessing the ...»70, «Casas RE, Marriott HJ, Glancy DL. Value of leads V...»71.
Sepelvaltimotautikohtauksen aikana EKG rekisteröidään
- diagnoosivaiheessa
- tarvittaessa hoitovasteen arvioimiseksi
- tarvittaessa oireen uusiessa
- revaskularisaation jälkeen vaurion laajuuden arvioinnissa
- kotiutusvaiheessa.

Iskemian ilmentyminen EKG:ssä

Sepelvaltimotautikohtauksessa kivun aikana rekisteröity EKG on harvoin normaali «Saitoh M, Matsuo K, Nomoto S, ym. Prognostic signi...»72.
Sydänlihasiskemia näkyy EKG:ssä ST-nousuna, ST-laskuna tai T-aaltomuutoksina. Ks. taulukko «Akuutin sydänlihasiskemian EKG-ilmentymät, kun EKG ei osoita LVH:ta eikä LBBB:tä tai muuta leveää QRS-kompleksia....»3.
STEMI:ssä ST-nousun määrä mitataan J-pisteestä. Ks. kuva «J-piste EKG:ssä»4, taulukko «Akuutin sydänlihasiskemian EKG-ilmentymät, kun EKG ei osoita LVH:ta eikä LBBB:tä tai muuta leveää QRS-kompleksia....»3.
- J-piste on normaalisti kohonnut miehillä useammin kuin naisilla.
- Miehillä J-piste laskee ikääntymisen myötä.
Keskenään rinnakkaisia kytkentöjä ovat muun muassa
- etuseinäkytkennät V1–V6, alaseinäkytkennät II, III ja aVF, sivuseinäkytkennät I ja aVL sekä lisäkytkennät V7–V9.
Rintakivun aikana aiemmin negatiivinen T-aalto voi iskemian merkkinä muuttua positiiviseksi (pseudonormalisaatio) «Noble RJ, Rothbaum DA, Knoebel SB, ym. Normalizati...»73.
NSTEMI:ssä sydänlihasiskemian patofysiologia on erilainen, ja se voi vaihdella tapauksittain. EKG:n antama anatominen tieto on rajallisempaa kuin STEMI:ssä, kun EKG:stä puuttuu vauriovirtalöydös (ST-nousu).

`Taulukko 3.` Akuutin sydänlihasiskemian EKG-ilmentymät, kun EKG ei osoita LVH:ta eikä LBBB:tä tai muuta leveää QRS-kompleksia.
Akuutin sydänlihasiskemian EKG-ilmentymä	Löydös
LBBB = Vasen haarakatkos (left bundle branch block) LVH = Vasemman kammion hypertrofia (left ventricular hypertrophy)
ST-nousu	Uusi ST-nousu ≥ 1 mm J-pisteestä mitattuna kahdessa anatomisesti rinnakkaisessa kytkennässä Poikkeukset: Kytkennöissä V2–V3 ST-nousun raja: ≥ 2 mm ≥ 40-vuotiailla miehillä ≥ 2,5 mm < 40-vuotiailla miehillä tai ≥ 1,5 mm naisilla iästä riippumatta Kytkennöissä V4R, V7–V9 ST-nousun raja: 0,5 mm
ST-lasku ja T-aaltomuutokset	Uusi horisontaalinen tai alaspäin viettävä vähintään 0,5 mm:n ST-lasku tai yli 1 mm:n T-aallon inversio kahdessa anatomisesti rinnakkaisessa kytkennässä

Kuva 4.

J-piste EKG:ssä. J-pisteeksi nimitetään kohtaa, jossa QRS-kompleksi loppuu ja ST-segmentti alkaa (nuoli). ST-nousu mitataan J-pisteen heilahduksena (mm) käyttäen PQ- tai TP-segmenttiä isoelektrisenä tasona (vaakaviiva).

Kuva: Markku Eskola

EKG akuutissa sepelvaltimotukoksessa – STEMI ja sitä vastaavat löydökset

Sepelvaltimon tukkeutuessa T-aalto muuttuu nopeasti korkeaksi ja symmetriseksi.
Ellei suoni aukea, valtaosassa tapauksista kehittyy ST-tason nousu tai sivuseinäinfarktissa ST-tason lasku kytkentöihin V1–V4. Ks. taulukko «Akuutin sydänlihasiskemian EKG-ilmentymät, kun EKG ei osoita LVH:ta eikä LBBB:tä tai muuta leveää QRS-kompleksia....»3.
Kun infarktin aiheuttanut suoni on avautunut, T-aalto kääntyy kokonaan negatiiviseksi ja ST-segmentti palautuu yleensä normaaliksi, mikä heijastaa sydänlihassolujen verenkierron palautumista.
- ST-segmentti voi jäädä koholle, vaikka infarktin aiheuttanut suoni on avautunut, jos mikroverenkierto on hidastunut perifeerisen trombikylvön tai sydänlihaksen turvotuksen takia.
Katso EKG-esimerkit lisätietoaineistosta «EKG-esimerkkejä»8. Huom! EKG-tietokanta on maksullinen ja vaatii käyttöoikeudet.
EKG:n tulkintaa vaikeuttavia muutoksia kuvataan lisätietoaineistossa «EKG-tulkintaa vaikeuttavat muutokset»9.
- STEMI:ssä tukossa oleva suoni voidaan alustavasti arvioida maksimaalisen ST-nousun (iskemian ydinalue) perusteella «Nikus KC, Eskola MJ. EKG sepelvaltimokohtauksen va...»74. Ks. kuva «Morfologisen EKG-tulkinnan periaatteita»5, «Nikus KC, Eskola MJ, Porela P, Airaksinen J. EKG:n...»75.
  - EKG:n anatominen tulkinta edellyttää ST-nousun esiintymisen «EKG:n anatominen tulkinta»10.
EKG:n perusteella voidaan tunnistaa suuressa kuolemanriskissä olevia STEMI-potilaita. Suuren riskin merkkejä STEMI-potilaan EKG:ssä ovat muun muassa Q-aalto «Siha H, Das D, Fu Y, ym. Baseline Q waves as a pro...»76, T-inversio «Herz I, Birnbaum Y, Zlotikamien B, ym. The prognos...»77, näiden yhdistelmä «Leivo J, Anttonen E, Jolly SS, ym. The high-risk E...»78, leveä QRS-kompleksi «Lahti R, Rankinen J, Lyytikäinen LP, ym. High-risk...»79 sekä QRS-kompleksin loppuosan häiriintyminen eli niin sanottu kolmannen asteen iskemia «Leivo J, Anttonen E, Jolly SS, ym. The prognostic ...»80.
Pelkästään STEMI:n EKG-kriteereitä käyttäen jää löytymättä osa akuuteista sepelvaltimotukoksista «Khan AR, Golwala H, Tripathi A, ym. Impact of tota...»81.
- Kirjallisuudessa on ehdotettu käsitettä occlusive myocardial infarction (OMI) kattamaan kaikki ne potilaat, joilla on EKG:n perusteella STEMI tai jokin muu akuuttiin sepelvaltimotukokseen viittaava löydös «Aslanger EK, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, ym. DIagnos...»82, «Pendell Meyers H, Bracey A, Lee D, ym. Accuracy of...»83. Toistaiseksi OMI:n kriteerit ovat vaihdelleet eri tutkimuksissa, ja kriteereitä ei ole validoitu.
  - OMI-epäilyssä riskin arviona on tehtävä välitön sepelvaltimoiden varjoainekuvaus.
- STEMI:n ohella akuuttiin sepelvaltimotukokseen voivat viitata muun muassa seuraavat EKG-löydökset:
  - Etuseinän ylöspäin viettävät ST-laskut yhdistettynä korkeisiin T-aaltoihin. Tätä muutosta on kutsuttu aiemmin paikalliseksi subendokardiaaliseksi iskemiaksi, ja sittemmin se on nimetty de Winterin muutokseksi «Paikallinen subendokardiaalinen iskemia EKG:ssä»6, «de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, ym. A new E...»84, «Nikus KC, Eskola MJ, Virtanen VK, ym. ST-depressio...»85.
  - Alaseinän lievä alle 1 millimetrin ST-nousu yhdistettynä kytkennän aVL-resiprokaalilaskuun «Alaseinän vähäinen ST-nousu ja oikean sepelvaltimon tukos»7, «Birnbaum Y, Sclarovsky S, Mager A, ym. ST segment ...»86.
  - Horisontaalinen ST-lasku kytkennöissä V1–V3 eikä välttämättä merkitsevää ST-nousua missään kytkennöissä. Tämä viittaa lateraaliseen (aiemmin käytetty termiä posteriorinen) iskemiaan «Etuseinän ST-laskut ja vasemman kiertävän haaran (LCx) tukos»8, «Meyers HP, Bracey A, Lee D, ym. Ischemic ST-Segmen...»87.
  - Korkeat ja symmetriset, terävähuippuiset T-aallot – niin sanotut hyperakuutit T-aallot. Toistaiseksi ei ole pystytty luomaan yleispäteviä kriteerejä hyperakuuteille T-aalloille, ja löydöstä on tulkittava kriittisesti ja huomioiden mahdolliset sekoittavat tekijät, kuten hyperkalemia.
  - Tyypillisimmät STEMI:ä vastaavat EKG-löydökset eli ns. STEMI-ekvivalentit on koottu kuvaan «Tyypillisimmät STEMI:ä vastaavat EKG-muutokset eli ns. STEMI-ekvivalentit»9.

Kuva 5.

Morfologisen EKG-tulkinnan periaatteita

Kuvassa nähdään kahden eri potilaan akuutin ST-nousuinfarktin EKG-muutokset. Molemmat edustavat tilannetta jossa iskeeminen alue, ja samalla uhkaava sydänlihasvaurio, on suhteellinen iso. Kuvan keskellä esitetään sepelvaltimoanatomia sekä sepelvaltimotautikohtaukselle tyypilliset patofysiologiset muutokset: plakin repeämä ja suonen sisäinen hyytymä. Vasemmanpuoleisessa esimerkissä nähdään ST-välin nousua kytkennöissä II, III ja aVF alaseinäinfarktin merkkinä. Kytkentöjen I ja aVL sekä V₁–V₃ ST-välin laskut ovat ns. resiprokaalisia muutoksia. On tärkeä huomata kytkentöjen V₅ ja V₆ ST-välin nousut merkkinä ison dominantin sepelvaltimon tukoksesta, ja näin ollen kertoo kohonneesta lyhyen aikavälin riskistä. On tärkeä huomata että kytkentöjen II, III ja aVF J-piste on yli 50 % R-aallon korkeudesta merkkinä III asteen iskemiasta. Oikealla näkyy esimerkki etuseinäinfarktista, jossa kytkennöissä I ja aVL on nähtävissä ST-välin nousua. Tämä on merkki vasemman eteen laskevan sepelvaltimohaaran (LAD) alkuosan tukoksesta.

Lähde: Nikus K, Eskola M, Porela P, Airaksinen J. EKG:n iskemia-aste uhkaavan ST-nousuinfarktin yksilöllisessä vaaran arvioinnissa. Suomen Lääkärilehti 2008;63:1509-14

Julkaistaan Suomen Lääkärilehden luvalla.

Kuva 6.

Paikallinen subendokardiaalinen iskemia EKG:ssä. Paikallinen subendokardiaalinen iskemia kytkennöissä V₂–V₅, joissa todetaan ST-segmentin lasku ja positiivinen T-aalto (kytkennät V₁–V₃ vasemmalla ja V₄–V₆ oikealla puolella).

Lähde: Nikus K, Eskola M. EKG sepelvaltimotautikohtauksen vaaran arvioinnissa. Suomen Lääkärilehti 2004;59:2365-72

Julkaistaan Suomen Lääkärilehden luvalla.

Kuva 7.

Keski-ikäisellä naisella oli esiintynyt usean tunnin ajan intensiteetiltään vaihtelevaa rintakipua. EKG:ssa nähdään alaseinäkytkennöissä (aVF ja III) alle 1 mm:n ST-nousua, ja kytkennässä aVL nähdään resiprokaalimuutokseksi sopiva ST-lasku. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa oikea sepelvaltimo oli kokonaan tukossa.

Kuva 8.

Keski-ikäisellä miehellä oli parin tunnin ajan ollut tyypillinen puristava rintakipu. EKG:ssä nähdään ST-laskua kytkennöissä V1–V4. Raajakytkennöissä tai takaseinäkytkennöissä ei nähty STEMI:n kriteerit täyttävää ST-nousua. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa vasemman sepelvaltimon kiertävä haara (LCx) oli tyvestään kokonaan tukossa.

Kuva 9.

Tyypillisimmät STEMI:ä vastaavat EKG-muutokset eli ns. STEMI-ekvivalentit

EKG UAP:ssa ja NSTEMI:ssä

Sepelvaltimotautikohtauspotilaista 10–15 %:lla EKG on normaali «Nikus K, Pahlm O, Wagner G, ym. Electrocardiograph...»88.
Pienikin (0,5 mm:n) ST-välin lasku potilaalla, joka kärsii pahentuneesta tai uudesta rintakivusta, viittaa vahvasti sepelvaltimotautikohtaukseen «Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, ym. The electrocar...»89.
Globaali-iskemian tunnusomainen EKG-löydös auttaa tunnistamaan hyvin kiireellistä hoitoa vaativat tapaukset isosta joukosta potilaita, joilla epäillään tai on todettu sepelvaltimotautikohtaus.
- Vähintään 6 kytkennän ST-lasku, varsinkin jos maksimaalinen muutos kytkennöissä V4–V6 yhdistyy kyseisten kytkentöjen negatiiviseen T-aaltoon sekä kytkennän aVR ST-nousuun, on merkki vaikeasta kolmen suonen taudista tai päärunkotaudista ja suurentuneesta kuolemanriskistä «Vähintään 6 kytkennän ST-lasku, erityisesti jos maksimaalinen muutos on kytkennöissä V4–V6 yhdistettynä kyseisten kytkentöjen negatiiviseen T-aaltoon sekä kytkennän aVR ST-nousuun, on merkki vaikeasta kolmen suonen taudista tai päärunkotaudista sekä suurentuneesta kuolemanriskistä.»A, «Nikus KC, Eskola MJ. EKG sepelvaltimokohtauksen va...»74, «Nikus K, Pahlm O, Wagner G, ym. Electrocardiograph...»88, «Nikus KC, Eskola MJ, Sclarovsky S. Electrocardiogr...»90.
T-aallon negatiivisuus kytkennöissä V1/V2–V3/V4 yhdistettynä kyseisten kytkentöjen isoelektriseen tai minimaalisesti kohonneeseen ST-segmenttiin viittaa etuseinän iskemian jälkitilaan. Jos taudinkuva sopii sepelvaltimotautikohtaukseen, kyseessä on useimmiten LAD:n merkittävä kaventuma tai LAD-tukos yhdistyneenä hyvään kollateraalisuonitukseen yleensä oikeasta sepelvaltimosta «Nikus K, Pahlm O, Wagner G, ym. Electrocardiograph...»88. Muutoksesta käytetään nimitystä Wellensin oireyhtymä «Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, ym. Electrocard...»91.

Iskemian tulkinta haarakatkosten yhteydessä

Oikeassa haarakatkoksessa (RBBB) esiintyy usein ST-T-muutoksia, mikä vaikeuttaa iskemian tulkintaa. ST-nousu tai Q-aalto viittaa kuitenkin vahvasti iskemiaan tai infarktiin.
- Sepelvaltimotautikohtauksessa LAD:n tukoksen aiheuttama ST-nousu voi peittyä RBBB:ssä usein tavattavan V1-V3-kytkentöjen ST-laskun alle «Widimsky P, Rohác F, Stásek J, ym. Primary angiopl...»92.
- Potilaalla, jolla on uusi RBBB ja sepelvaltimokohtaukseen sopiva jatkuva oire, on harkittava välitöntä varjoainekuvausta.
Uusi tai oletettavasti uusi LBBB antanee vain vähän lisähyötyä, kun arvioidaan reperfuusiohoidon tarvetta «Uusi tai oletettavasti uusi vasen haarakatkos (LBBB) antanee vain vähän lisäarvoa arvioitaessa reperfuusiohoidon tarvetta.»B.
- Akuutin sepelvaltimotukoksen löytämiseksi LBBB:ssä on luotu useita kriteeristöjä, joita yhdistää suuri tarkkuus (spesifisyys) mutta melko heikko herkkyys (sensitiivisyys) sepelvaltimotukoksen suhteen. Käyttökelpoisimpia lienevät niin sanotut modifioidut Sgarbossan kriteerit eli Smithin kriteerit «Modifioituja Sgarbossan kriteereitä voidaan käyttää akuutin suonitukoksen diagnosoinnissa sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä, kun potilaan EKG:ssä on vasen haarakatkos (LBBB) tai kammiotahdistettu rytmi.»A. Modifioitujen Sgarbossan kriteerien mukaisesti akuuttiin sepelvaltimotukokseen LBBB:n yhteydessä viittaavat:
  - QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen (konkordantti) 1 millimetri tai suurempi ST-nousu «Modifioituja Sgarbossan kriteereitä voidaan käyttää akuutin suonitukoksen diagnosoinnissa sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä, kun potilaan EKG:ssä on vasen haarakatkos (LBBB) tai kammiotahdistettu rytmi.»A, (kuva «Vasen haarakatkos, jossa on konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-nousu kytkennässä V5 ja konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-lasku kytkennöissä III ja aVF»10) tai
  - QRS-kompleksin kanssa konkordantti 1 millimetri tai suurempi ST-lasku kytkennöissä V1, V2 tai V3 (kuva «Vasen haarakatkos –tyyppinen EKG, jossa etuseinäkytkennöissä V2–V4 konkordantti ST-segmentin lasku»11).
  - Negatiivista QRS-kompleksia seuraava ST-nousu, jonka korkeus on yli 25 % edeltävän S-aallon syvyydestä (kuva «LBBB ja etuseinän merkitsevä ST-nousu»12)
  - Näitä kriteerejä voidaan ilmeisesti soveltaa myös kammiotahdistetun rytmin sekä epäspesifisen kammionsisäisen johtumishäiriön kohdalla.
Yllä mainittujen löydösten puuttuessa iskemian tulkinta LBBB:ssä ja kammiotahdistinrytmin aikana on vaikeaa, minkä vuoksi arvio päivystyksellisen varjoainekuvauksen tarpeesta tulee tehdä pääosin oireiden, sydämen ultraäänitutkimuksen ja hemodynaamisten parametrien perusteella.
- Pelkän ST-nousun korkeuden spesifisyys on erittäin huono (vrt. kuva «Vasen haarakatkos takykardian aikana»13). Vasemmalle haarakatkokselle (LBBB) ovat tyypillisiä ST-nousut negatiivisen QRS-kompleksin jälkeen ja ST-laskut positiivisen QRS-kompleksin jälkeen. ST-muutokset korostuvat takykardian aikana. Näitä ei tule pitää iskeemisinä muutoksina ilman muita löydöksiä (ks. kuva «Vasen haarakatkos takykardian aikana»13).

Kuva 10.

Kuvassa nähdään vasen haarakatkos, jossa on konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-nousu kytkennässä V5 ja konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-lasku kytkennöissä III ja aVF. Myös kytkennän V3 ST-nousua (6 mm) voidaan pitää viitteellisenä akuutille ST-nousuinfarktille.

Kuva 11.

Kuvassa nähdään vasen haarakatkos –tyyppinen EKG, jossa etuseinäkytkennöissä V2–V4 on konkordantti (QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen) ST-segmentin lasku, joka on suuruudeltaan yli 1 mm.

Kuva: Markku Eskola

Kuva 12.

Iäkkäällä naisella todettiin rintakivun yhteydessä vanha LBBB ja aiempaan verrattuna selvästi korostuneet ST-nousut. Esim. kytkennässä V3 S-aallon syvyys on noin 23 mm ja ST-nousu on noin 10 mm. ST-nousu on siis yli 25 % edeltävän S-aallon syvyydestä, ja modifioitujen Sgarbossan kriteerien mukaisesti potilaan löydös sopii akuuttiin sepelvaltimotukokseen ja STEMI:ä vastaavaan tilanteeseen.

Kuva 13.

Saman iäkkään miespotilaan EKG rauhallisessa tilanteessa (vasemmalla) ja kuumeen aiheuttaman takykardian yhteydessä (oikealla). Takykardiassa olemassa olevat ST-nousut ja laskut korostuvat. Tämä on normaali löydös eikä viittaa iskemiaan.

EKG erotusdiagnostiikassa

EKG:n tulkinnassa on erityisesti huomioitava muut ST-muutoksia aiheuttavat vakavat tilat, kuten aortan dissekaatio, keuhkoveritulppa ja äkillisesti kohonnutta kallonsisäistä painetta aiheuttavat sairaudet. Ks. taulukko «EKG:n tulkintaan liittyviä tiloja, jotka aiheuttavat erotusdiagnostisia ongelmia. Ks. myös Terveysportin EKG-tietokannan artikkelit (Huom. tietokannan käyttö on maksullista ja vaatii käyttöoikeudet) , , , sekä kuvat ja ....»4.
Takotsubo-oireyhtymää ei varmuudella voi erottaa etuseinäinfarktista EKG:n perusteella.
- Takotsubo-oireyhtymään viittaavia EKG-löydöksiä ovat resiprokaalisen ST-laskun puuttuminen, kytkennän V1 ST-nousun puuttuminen ja kytkennän aVR ST-lasku «Mir T, Prakash P, Sattar Y, ym. Takotsubo syndrome...»93, «Çatalkaya Demir S, Demir E, Çatalkaya S. Electroca...»94.

`Taulukko 4.` EKG:n tulkintaan liittyviä tiloja, jotka aiheuttavat erotusdiagnostisia ongelmia. Ks. myös Terveysportin EKG-tietokannan artikkelit (Huom. tietokannan käyttö on maksullista ja vaatii käyttöoikeudet) «ST-väli infarktin erotusdiagnoosissa»`1`, «T-aalto infarktin erotusdiagnoosissa»`2`, «Myoperikardiitin EKG-kriteerit»`3`, «Myokardiitti vai sydäninfarkti?»`4` sekä kuvat «Infarktin erotusdiagnostiikka: varhainen repolarisaatio»`5` ja «Infarktin erotusdiagnostiikka: hypertrofinen kardiomyopatia»`6`.
ST-nousu ei ole spesifinen sydäninfarktille, ja T-aalto muuttuu herkästi muissakin tiloissa kuin iskemiassa, joten niiden spesifisyys on heikoin kaikista taulukon EKG-parametreista. Poikkeava Q-aalto voi esiintyä sydäninfarktin lisäksi muissa tiloissa, jotka johtavat sydänlihaskuolioon. Myös poikkeavuus sydänlihasmassan paikantumisessa tai sydämen sähköisessä aktivaatiossa voi johtaa Q-aaltojen syntymiseen. Ks. lisätietoa «EKG aiemmin sairastetussa sydäninfarktissa»`11`. Mukailtu Kardiologia-oppikirjan (2024) kappaleen 24.30 taulukosta 2 «Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartika...»`69`.
ST-nousu	Varhainen repolarisaatio
	Perimyokardiitti
	Hypertrofinen kardiomyopatia
	Brugadan oireyhtymä
	Keuhkoembolia
	Vasemman kammion hypertrofia
	Hyperkalemia
	Hyperkalsemia
	Takotsubo-oireyhtymä
	Prinzmetalin angina (sepelvaltimon spasmin aiheuttama rintakipu)
	Aortan dissekaatio (ja siihen mahdollisesti liittyvä sepelvaltimon tukkeuma tai dissekaatio)
ST-lasku	Sympatikotonia
	Hyperventilaatio
	Mikrovaskulaarisen verenkierron häiriö
	Vasemman kammion hypertrofia
	Digitalis
	Tiheälyöntisyyskohtauksen jälkitila
	Hiippaläpän prolapsi
	Takotsubo-oireyhtymä
T-aaltomuutos	Normaalin variantti
	Hyperventilaatio
	Kohonnut kallonsisäinen paine tai aivoverenkiertohäiriö
	Elektrolyyttihäiriö
	Akuutti keuhkoverenkierron vastuksen nousu (esim. keuhkoembolia)
	Takotsubo-oireyhtymä
	Sydänlihastulehdus tai perimyokardiitti
	Repolarisaation muisti-ilmiö
Q-aalto	Vasemman kammion hypertrofia (kytkentä V1)
	Hypertrofinen kardiomyopatia
	Oikean kammion paine- ja tilavuuskuormitus
	Ilmarinta
	Duchennen lihasdystrofia
	Sydämen poikkeava asento (kytkennät II, III ja aVF)
	Aiemmin sairastettu sydänlihastulehdus
	Vasemman etuhaarakkeen katkos (oikeanpuoleiset rintakytkennät)
	Pre-eksitaatio

Troponiinit

Troponiinit ovat sydänlihassolujen rakenneproteiineja, joita voi vapautua verenkiertoon minkä tahansa sydänlihasvaurion yhteydessä. Ks. taulukko «Troponiinipitoisuuden suureneminen muissa tiloissa kuin sepelvaltimoiden verenkierron häiriötiloissa ....»5.
Suurentunut troponiinipitoisuus osoittaa, että potilaalla on sydänlihasvaurio. Sydänlihasvaurion syy voi olla myös muu kuin iskeeminen sepelvaltimotautikohtaus. Ks. taulukko «Troponiinipitoisuuden suureneminen muissa tiloissa kuin sepelvaltimoiden verenkierron häiriötiloissa ....»5.
Troponiinien pitoisuusmääritysten avulla täydennetään sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikkaa ja riskin arviota «Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, ym. The...»9.
- UAP:ssa troponiini on normaali ja diagnoosi perustuu vain kliiniseen kuvaan.
- Sydäninfarktissa (NSTEMI:ssä ja STEMI:ssä) troponiini on suurentunut.
- STEMI:ssä troponiinimääritys ei vaikuta hoitopäätökseen ja verikokeet otetaan vasta sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen yhteydessä tai sen jälkeen.
Akuutin sydäninfarktin diagnoosiin vaaditaan troponiinipitoisuuden muutos kahden näytteen välillä – samantasoinen suurentunut troponiinipitoisuus on todennäköisesti krooninen löydös.
- Muutoksen suuruuden kliininen merkittävyys riippuu käytetystä testistä (ks. «Herkät troponiinitestit»12)
- Sydäninfarktin diagnoosi voidaan tehdä, kun sepelvaltimotautikohtaukseen sopivan taudinkuvan yhteydessä todetaan kahdessa peräkkäisessä näytteessä herkän troponiinin pitoisuuden suureneminen tai pieneneminen ja vähintään toinen arvoista ylittää 99. persentiilin mukaisen päätöksenteon raja-arvon «Herkällä troponiinitestillä todettu muutos kahdessa peräkkäisessä näytteessä osoittaa luotettavasti sydäninfarktin, mikäli se sopii kliiniseen oirekuvaan.»A.
Troponiinipitoisuus on suositeltavaa tutkia tulonäytteestä ja 1–3 tunnin kuluttua ensimmäisestä näytteestä «Herkät troponiinitestit»12.
- 1 tunnin protokolla on yhtä luotettava kuin 3 tunnin protokolla «Chew DP, Lambrakis K, Blyth A, ym. A Randomized Tr...»95.
  - 75 %:lla NSTEMI-potilaista troponiinipitoisuus on suurentunut tai muuttunut merkittävästi tunnin kuluessa tulonäytteestä «Twerenbold R, Neumann JT, Sörensen NA, ym. Prospec...»96.
  - 99 %:lla niistä potilaista, joilla troponiini on negatiivinen tunnin kuluttua tulonäytteestä otetussa näytteessä, se myös jää negatiiviseksi «Twerenbold R, Neumann JT, Sörensen NA, ym. Prospec...»96.
- Mittaamattoman pieni herkkä troponiinipitoisuus yhdessä normaalin EKG:n kanssa riittää sydäninfarktin sulkemiseen pois, kun oireen alusta on kulunut vähintään 2 tuntia ja potilas on seurannassa ollut oireeton «Mittaamattoman pieni herkkä troponiinipitoisuus yhdessä normaalin EKG:n kanssa riittää sydäninfarktin sulkemiseen pois, kun oireen alusta on vähintään 2 tuntia ja potilas on seurannassa ollut oireeton.»A, «Bandstein N, Ljung R, Johansson M, ym. Undetectabl...»97.
Troponiinimäärityksen tulos tulisi saada laboratorioista tarvittaessa tunnin kuluessa näytteenotosta tai on harkittava vieritestien (ns. pikatestit, point of care testit) käyttöönottoa.
- Vieritestien antama tulos on pienillä troponiinipitoisuuksilla epäluotettavampi kuin automatisoitujen, herkkien troponiinitestien, koska vieritestien huonomman herkkyyden vuoksi niiden toistettavuus on huonompi.
Tutkimukset uusitaan kliinisen tarpeen mukaan eli silloin, jos uusia oireita ilmaantuu tai herää epäily sydäninfarktista.
Huomattavasti (yli 5-kertaisesti) suurentuneen troponiinipitoisuuden aiheuttajana on useimmiten sydäninfarkti, kun taas lievästi suurentuneen troponiinipitoisuuden taustalla on varsin usein jokin muu äkillinen tai krooninen sairaus «Twerenbold R, Jaffe A, Reichlin T, ym. High-sensit...»98, «Reichlin T, Schindler C, Drexler B, ym. One-hour r...»99, «Collet JP, Thiele H, Barbato E, ym. 2020 ESC Guide...»100.
Herkillä troponiinimääritysmenetelmillä (hs-TnI tai hs-TnT) pystytään havaitsemaan enemmän suuren riskin tapauksia «Mills NL, Churchhouse AM, Lee KK, ym. Implementati...»101, «Hochholzer W, Reichlin T, Twerenbold R, ym. Increm...»102 ja todeta kehittyvä sydäninfarkti aiempaa nopeammin «Twerenbold R, Neumann JT, Sörensen NA, ym. Prospec...»96, «Keller T, Zeller T, Peetz D, ym. Sensitive troponi...»103, «Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, ym. Early di...»104.
- Samalla kuitenkin todetaan myös muita kuin sepelvaltimotautikohtauksen aiheuttamia troponiinipitoisuuden suurenemisia aiempaa useammin. Ks. taulukko «Troponiinipitoisuuden suureneminen muissa tiloissa kuin sepelvaltimoiden verenkierron häiriötiloissa ....»5.
- Huomattavalla osalla terveistä on mitattavissa suurentuneita herkän troponiinin pitoisuuksia voimakkaan fyysisen rasituksen jälkeen, mikä on tärkeää huomioida erotusdiagnostiikassa «Paana T, Jaakkola S, Bamberg K, ym. Cardiac tropon...»105.
- Vaikeaa kroonista sepelvaltimotautia, sydämen tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla herkän troponiinin pitoisuus voi olla suurentunut ilman akuuttia sydänlihasiskemiaa, mikä voi viitata pitkän aikavälin huonompaan ennusteeseen «Vavik V, Pedersen EKR, Svingen GFT, ym. Usefulness...»106, «Januzzi JL Jr, Suchindran S, Hoffmann U, ym. Singl...»107, «Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, ym. Predictive v...»108, «de Lemos JA, Drazner MH, Omland T, ym. Association...»109. Näillä potilailla on keskeistä havainnoida troponiinin muutos perustasosta.
Hs-TnT-pitoisuus voi olla suurentunut 7–14 ja hs-TnI-pitoisuus 4–7 vuorokautta kohtauksen alusta.
- Hs-TnT-suurentuminen voi olla kaksihuippuinen «Laugaudin G, Kuster N, Petiton A, ym. Kinetics of ...»110.

`Taulukko 5.` Troponiinipitoisuuden suureneminen muissa tiloissa kuin sepelvaltimoiden verenkierron häiriötiloissa «Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, ym. Fourth Univer...»`1`.
Sydänlihasruhje tai muu sydänlihakseen kohdistuva trauma, esimerkiksi leikkaus, ablaatiohoito, tahdistimen asennus tai kardioversio
Sydämen akuutti tai krooninen kongestiivinen vajaatoiminta
Aortan dissekaatio
Aorttaläpän sairaus
Hypertrofinen kardiomyopatia
Voimakkaasti koholla oleva verenpaine
Taky- tai bradyarytmiat tai johtumishäiriöt
Takotsubo-oireyhtymä
Rabdomyolyysi
Keuhkoembolia, vakava pulmonaalihypertensio
Munuaisten vajaatoiminta
Akuutti neurologinen sairaus, kuten aivohalvaus tai lukinkalvonalainen verenvuoto
Systeemisairaudet, esimerkiksi amyloidoosi, hemokromatoosi, sarkoidoosi ja skleroderma
Krooniset inflammatoriset sydänlihassairaudet (sydänsarkoidoosi ja jättisolumyokardiitti)
Akuutti sydänlihastulehdus
Lääkkeiden toksisuus ja myrkyt
Kriittisesti sairaat potilaat, esim. sepsiksen yhteydessä
Laajat palovammat
Voimakas fyysinen rasitus

Kajoamaton kuvantaminen sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikassa

Sydämen ultraäänitutkimus on kajoamattomista kuvantamistutkimuksista tärkein, ja sen pitää olla helposti saatavilla. Vasemman kammion heikentynyt systolinen toiminta on tärkeä ennustetekijä ja ohjaa lääkehoitoa «Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, ym. 2023 ESC Gu...»36, «St John Sutton M, Pfeffer MA, Plappert T, ym. Quan...»111.
- Tutkimus tulisi tehdä jo ennen sepelvaltimoiden varjoainekuvausta, viimeistään toimenpidepöydällä «Neskovic AN, Hagendorff A, Lancellotti P, ym. Emer...»112.
- Ultraäänitutkimuksen tekeminen ei saa viivästyttää revaskularisaatiota STEMIn yhteydessä.
  - Sydämen ultraäänitutkimus pitää tehdä sairaalahoidon aikana kaikille sydäninfarktipotilaille osana kokonaisarviota.
- Ultraäänitutkimuksella nähdään mahdollinen iskemian aiheuttama seinämän liikehäiriö, mutta sen puuttuminen ei sulje pois kehittyvää sydäninfarktia. Aiemmin sairastettu infarkti saattaa näkyä liikehäiriönä tai seinämän ohentumisena.
- Ultraäänitutkimus voi auttaa erottamaan tautitilat, jotka aiheuttavat sydäninfarktia muistuttavan taudinkuvan tai erotusdiagnostisia vaikeuksia tuottavia EKG-muutoksia (aortan dissekaatio, sydänpussin tai -lihaksen tulehdus, takotsubo-oireyhtymä, sydämen tamponaatio, keuhkoembolia, läppävika, sydämen vajaatoiminta ja kardiomyopatia).
Sepelvaltimoiden TT-tutkimus soveltuu akuutin sepelvaltimotautikohtauksen sulkemiseen pois sellaisilla valikoiduilla potilailla, joilla on mahdollista saavuttaa riittävä kuvan laatu «Sepelvaltimoiden tietokonetomografia (TT) soveltuu sellaisten valikoitujen potilaiden akuutin sepelvaltimotautikohtauksen sulkemiseen pois, joista voidaan saada riittävän hyvälaatuinen kuva.»A (ks. Käypä hoito suositus Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä»2). Sepelvaltimoiden TT-tutkimus ei yleensä ole saatavissa päivystystutkimuksena.
- Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen systemaattisella käytöllä ei saavuteta ennustehyötyä epäiltäessä akuuttia sepelvaltimotautikohtausta «Barbosa MF, Canan A, Xi Y, ym. Comparative Effecti...»113.
- Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen käyttö lisätutkimuksena potilailla, joilla on todettu sepelvaltimotauti, sydänlihasiskemiaan viittaavia EKG-muutoksia tai suurentunut herkän troponiinin pitoisuus, ei ole kustannustehokasta «Gray AJ, Roobottom C, Smith JE, ym. Early computed...»114, «Gray AJ, Roobottom C, Smith JE, ym. Early computed...»115.
- Laajalla monileiketietokonetomografialla voidaan tarvittaessa diagnosoida tai sulkea pois keuhkoembolia ja aortan dissekaatio rintakivun aiheuttajana.
Vasemman kammion varjoainekuvausta ei suositella tehtäväksi rutiinimaisesti, mutta se saattaa antaa erotusdiagnostisesti tärkeää tietoa esimerkiksi takotsubo-oireyhtymässä (tyypillisesti laaja dyskinesia vasemman kammion kärjessä).
Sydämen magneettikuvausta voidaan harkita erotusdiagnostisena tutkimuksena tulehduksellista tai muuta sydänsairautta epäiltäessä.
Kajoamattomat tutkimukset voivat auttaa selvittämään, johtuvatko potilaan oireet kroonisesta sepelvaltimotaudista (ks. Käypä hoito suositus Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä»2).

Erotusdiagnostiikka

Rintakivun ja EKG-muutosten erotusdiagnostiikassa tulisi huomioida etenkin henkeä välittömästi uhkaavat sairaudet. Ks. taulukko «Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Etenkin välittömästi henkeä uhkaavat tilat pitää huomioida viivytyksettä....»6.
Suurentuneen troponiinipitoisuuden syy tulee selvittää «Collet JP, Thiele H, Barbato E, ym. 2020 ESC Guide...»100. Muut kuin iskeemisen sydänlihasvaurion syyt tulee ottaa huomioon. Ks. taulukko «Troponiinipitoisuuden suureneminen muissa tiloissa kuin sepelvaltimoiden verenkierron häiriötiloissa ....»5.
Tautitiloja, joissa todetaan sydäninfarkti ilman tukkeuttavaa sepelvaltimotautia, kutsutaan kirjallisuudessa termillä "MINOCA" eli Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries «Collet JP, Thiele H, Barbato E, ym. 2020 ESC Guide...»100, «Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, ym. An EAPCI Exp...»116.
- Kyseessä on työdiagnoosi, joka ohjaa jatkotutkimuksia.

`Taulukko 6.` Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Etenkin välittömästi henkeä uhkaavat tilat pitää huomioida viivytyksettä.
Erotusdiagnoosi
Aortan dissekaatio
Keuhkoembolia
Paineilmarinta
Sydämen tamponaatio
Akuutti hiippaläppävuoto (kordaruptuura)
Ulkus
Sydänpussi- tai sydänlihastulehdus (vaikea)
Ruokatorven repeämä
Ilmarinta
Keuhkon tai keuhkopussin tulehdus
Kostokondraalikipu
Ruokatorvitulehdus
Ruokatorven kouristus
Toiminnalliset kivut
Alkava vyöruusu
Hyperventilaatio-oireyhtymä
Takotsubo-oireyhtymä
Sepelvaltimon spasmitauti (Prinzmetalin angina)
Psykosomaattinen oireilu

Lopullinen diagnoosi

Lopullinen diagnoosi asetetaan, kun kaikkien diagnostisten tutkimusten tulokset ovat käytettävissä.
Sepelvaltimotautikohtauksen lopulliset diagnoosit (ICD10):
- STEMI (I21.0x–I21.3x).
- NSTEMI (I21.4x).
  - Jos alkuvaiheen ST-nousu korjaantuu nopeasti ilman reperfuusiohoitoa, diagnoosina on NSTEMI.
- UAP (I20.0x). Ks. kuva «Sepelvaltimotautikohtauksen luokittelun vuokaavio»14.
- Jos potilaalla todetaan EKG:ssä uusi tai oletettavasti uusi vasen haarakatkos, päädiagnoosiksi tulee STEMI vain, jos varjoainekuvauksessa todetaan siihen sopiva sepelvaltimotukos.
  - Muussa tapauksessa troponiinipäästön yhteydessä tilanne luokitellaan NSTEMI:ksi. Ks. kuva «Sepelvaltimotautikohtauksen luokittelun vuokaavio»14.
  - Vasemman haarakatkoksen sivudiagnoosia (I44.7) tulisi käyttää.
- Takotsubo-oireyhtymän diagnoosi perustuu anamneesin lisäksi kliiniseen kuvaan ja tyypilliseen kuvantamislöydökseen (sydämen ultraäänitutkimus tai vasemman kammion varjoainekuvaus ja sepelvaltimoiden varjoainekuvaus).
  - Takotsubo-oireyhtymälle ei ICD-10-luokituksessa ole omaa diagnoosikoodia. Työryhmä suosittelee käytettäväksi ICD-10 koodia I21.90, koska taudinkuva on akuutin sydäninfarktin kaltainen.
Työryhmä suosittelee, että ICD-10-diagnoosiryhmää I22 käytettäisiin vain alle 28 vuorokautta aikana tapahtuviin sydäninfarktin uusiutumisiin.

Kuva 14.

Sepelvaltimotautikohtauksen luokittelun vuokaavio

Sepelvaltimotautikohtauksen työdiagnoosina on oirekuvan ja EKG:n perusteella joko ST-nousuinfarkti (STEMI) tai sydäninfarkti ilman ST-nousua (NSTEMI) / epästabiili angina pectoris (UAP). Lopullinen diagnoosi määräytyy edellisten lisäksi sydänlihasmerkkiainemäärityksen tuloksen perusteella. Kehittyvässä ST-nousuinfarktissa ei pidä jäädä odottamaan merkkiainevastausta. Takotsubon diagnoosinumero on I21.90.

Sepelvaltimotautikohtauksen alkuvaiheen hoito

Sepelvaltimotautikohtauksen hoidon tärkeimmät tavoitteet ovat
- oireiden ja sydänlihasiskemian helpottaminen
- haitallisten sydäntapahtumien (kuolema, sydäninfarkti, uusiutuva iskemia, arytmiat) estäminen
- verenvuotojen ehkäisy suuren verenvuotoriskin potilailla.
Sepelvaltimotautikohtauksen hoidosta tulee olla laadittuna alueellinen hoitoketju.

Sepelvaltimotautikohtauksen hoitoketju

Hätäkeskus

Sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneiden hoitoon hakeutuminen ja ensihoito alkaa tehokkaimmin ja turvallisimmin ensihoitopalvelun kautta.
- Ensihoitopalvelu aktivoidaan soittamalla yleiseen hätänumeroon 112 «Harve-Rytsälä H, Pirneskoski, J, Puolakka T. Ensih...»117.
- Hätänumeroon pitäisi soittaa heti, jos potilas saa uutena oireena äkillisen voimakkaan rintakivun tai hengenahdistuksen tai hän menettää tajuntansa.
- Hätäkeskus tekee protokollansa mukaisen riskinarvion ja hälyttää sen perusteella paikalle sopivan ensihoitoyksikön.
  - Riskin arviossa tulisi huomioida myös sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys iän, sukupuolen ja riskitekijöiden mukaisesti.
- Jos potilaalla on jo diagnosoitu sepelvaltimotauti, hätänumeroon pitäisi soittaa, elleivät lepoon asettuminen ja itsehoitona otettu lyhytvaikutteinen nitraatti (kielenalusresoribletti tai sumute) vie kipua pois muutamassa minuutissa tai jos kipuun liittyy tajunnan menetys, pahoinvointi, oksentelu, kylmänhikisyys tai selvä yleisvoinnin huononeminen.
- Ensiaputoimenpiteiksi voidaan ohjeistaa ehdoton lepo, 250–500 mg asetyylisalisyylihappoa (ASA) pureskeltuna (ellei potilaalla ole yliherkkyyttä valmisteelle) sekä oma lyhytvaikutteinen nitraatti, jos potilas jaksaa istua.
  - Sepelvaltimotaudin diagnoosin tekemisen yhteydessä potilaille tulisi antaa selkeät ohjeet lyhytvaikutteisen nitraatin käytöstä (alkuannos ja tarvittaessa 2 lisäannosta 5 minuutin välein), mikäli potilaalle on määrätty lääke.
Potilasta, jolla epäillään sydäninfarktia, ei pitäisi jättää yksin, ja hätänumeroon pitäisi soittaa uudestaan, jos hänen vointinsa heikkenee.
Ks. lisätietoa hätäkeskuksen ohjeistuksista «Hätäkeskuksen rooli, kun herää epäily sepelvaltimotautikohtauksesta»13.

Sepelvaltimotautikohtauksen ensihoito

Vuosittain hätäkeskus välittää ensihoidolle yli 75000 tehtävää koodilla "rintakipu." Se ei kuitenkaan ole sepelvaltimotautikohtaukselle spesifinen, vaan pitää sisällään myös muita rintakivun aiheuttajia.
Ensihoidossa tehdään työdiagnoosi ja samalla riskinarvio esitietojen, riskitekijöiden, kliinisen tutkimuksen ja EKG:n perusteella, ja edelleen näiden perusteella valitaan hoitolinja «Sepelvaltimotautikohtaus – hoitopolku»15.
Sepelvaltimotautikohtauksen ensihoito pitää aloittaa heti ensimmäisen terveydenhuoltokontaktin (ensihoitoyksikkö, päivystys, lääkäriasema tms.) yhteydessä samalla, kun tehdään diagnostiikkaa sydänperäiseksi sopivan oireen etiologiasta.
- Ensihoitajien on aloitettava ensihoito jo ennen lääkärin tekemää diagnoosia.
Ensihoidon tavoitteena ovat sydämen hapenkulutuksen vähentäminen ja hapentarjonnan lisääminen kipua, takykardiaa ja hypertensiota hillitsemällä ja hoitostrategian mukaisen veren hyytymiseen vaikuttavan lääkityksen aloittaminen. Ks. taulukko «Yleinen ensihoito sepelvaltimotautikohtauksessa...»7 ja taulukot «Antitromboottisen lääkityksen vaihtoehdot NSTEMI:ssä...»10, «Antitromboottisen lääkityksen vaihtoehdot STEMI:ssä...»9, joissa esitetään antitromboottinen hoitostrategia STEMI- ja NSTEMI-tilanteissa.
Nopea oikeaan diagnoosiin pääsy on tärkeää, koska sydänlihasvaurio jää sitä vähäisemmäksi, mitä nopeammin potilaalle päästään antamaan sydänlihasiskemiaa vähentävää hoitoa «Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartika...»69, «Chan AW, Kornder J, Elliott H, ym. Improved surviv...»118.
- STEMI:n diagnosointi oireiden ja EKG:n perusteella jo sairaalan ulkopuolella lyhentää merkittävästi reperfuusiohoidon viivettä ja parantaa potilaan ennustetta «Ducas RA, Labos C, Allen D, ym. Association of Pre...»119, «Nam J, Caners K, Bowen JM, ym. Systematic review a...»120.
Ensihoitajilla tulee olla alueellisesti hyväksytty ohjeistus, joka sallii epäillyn sepelvaltimotautikohtauksen hoidon aloituksen välittömästi «Cantor WJ, Hoogeveen P, Robert A, ym. Prehospital ...»121.
Ensihoitopalvelulla ja jokaisessa terveydenhuollon toimipisteessä pitää olla
- valmiudet rekisteröidä 15–16-kytkentäinen EKG (= 12-kytkentäinen EKG + V4R ja V7–V9) ja lähettää se vuorokaudenajasta riippumatta sähköisesti sekä konsultoivan lääkärin että reperfuusiohoidosta päättävän lääkärin tulkittavaksi
- valmius kammiovärinän välittömään defibrillaatioon ja kammiotakykardian synkronoituun rytminsiirtoon.
Hoidon ja kuljetuksen aikana EKG:tä tulee monitoroida jatkuvasti. Uusi EKG tulostetaan, mikäli ST-tasoissa tai potilaan kliinisessä voinnissa tapahtuu muutoksia.
Ensihoidon tehtävä on valita potilaan hoitopaikka alueellisen hoitoonohjausohjeen mukaisesti. Tarvittaessa hoitopaikasta konsultoidaan alueellisessa hoitoketjussa nimettyä konsultoivaa lääkäriä.
Vaikka potilasta ei kuljetettaisi sairaalaan tai muuhun terveydenhuollon toimipisteeseen, otettu EKG pitää tallentaa potilaan sairauskertomukseen ja kirjata peruste potilaan kuljettamatta jättämiselle.
Mikäli sepelvaltimotautikohtausta ei voida riittävällä varmuudella sulkea pois, tulee potilas kuljettaa päivystyksen arvioon.

`Taulukko 7.` Yleinen ensihoito sepelvaltimotautikohtauksessa
Välittömät hoitotoimenpiteet	Potilas asetetaan lepoon ja aloitetaan jatkuva peruselintoimintojen valvonta. Potilaan seuranta: kivun kirjaaminen (esim. NRS tai VAS 0–10), verenpaineen mittaus, syketaajuuden ja happikyllästeisyyden jatkuva seuranta sekä EKG-monitorointi defibrillaattorilla rytmihäiriöiden ja ST-tason muutosten havaitsemiseksi. 15–16-kytkentäinen EKG tulee rekisteröidä 10 minuutin kuluessa potilaan kohtaamisesta tai saapumisesta vastaanotolle ja arvioida välittömästi. Avataan perifeerinen suoniyhteys. Varaudutaan mahdolliseen elvytystilanteeseen.
Happi	Sepelvaltimotautikohtauksessa rutiinimaista happihoitoa ei suositella potilaille, joiden veren happikyllästeisyys SpO2 ≥ 90 % (ks. Vältä viisaasti -suositus «Rutiinimainen hapen anto sepelvaltimotautikohtauspotilaalla»`14`). Hapenanto voi jopa suurentaa sydäninfarktin kokoa «Hofmann R, James SK, Jernberg T, ym. Oxygen Therap...»`122`, «Sepehrvand N, James SK, Stub D, ym. Effects of sup...»`123`, «Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, ym. Oxygen ther...»`124`. Lisähapen käyttöä suositellaan, jos potilaalla on mitattu hypoksemia (SpO2 < 90 %), sokki tai selkeä hengitysvajaus. Jos lisähappea annetaan, tavoitteena on SpO2 94–98 % ja vaikeassa keuhkoahtaumataudissa 88–92 %.
Nitraatti	Nitraatilla hillitään rintakipua ja akuuttia iskemiaa, mutta sen ennustetta parantavasta vaikutuksesta ei ole näyttöä. Rintakipuiselle potilaalle annetaan lääkettä 2 annosta, jos systolinen verenpaine on vähintään 100 mmHg. Lisäannoksia voidaan antaa 5 minuutin välein. Jos rintakipu jatkuu muusta hoidosta huolimatta ja potilaalla on hypertensio tai vasemman kammion vajaatoiminta (keuhkopöhö), aloitetaan nitraatti-infuusio, jota säädetään vasteen mukaisesti. Nitraatteja ei anneta, jos potilaalla on oikean kammion infarkti, vaikea aorttastenoosi tai tuore elvytyksen jälkitila.
Asetyylisalisyylihappo (ASA)	ASA on sepelvaltimotautikohtauksen peruslääke. Annos on 250–500 mg suun kautta, ellei potilaalla ole todettua yliherkkyyttä. Jos potilas ei pysty ottamaan lääkettä suun kautta, annos on 250 mg i.v. Lääke annetaan, vaikka se olisi potilaan kotilääkkeenä.
Opioidi	Hyvä kivunhoito vähentää sympatikotoniaa ja vasokonstriktiota ja näiden myötä sydämen työmäärää. Rutiinimaista opioidien antoa tulee välttää. Opioidit hidastavat mahalaukun tyhjenemistä, aiheuttavat pahoinvointia ja heikentävät suun kautta otettavien antitromboottisten ja muiden lääkkeiden tehoa «Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, ym. Morphine del...»`125`, «Bellandi B, Zocchi C, Xanthopoulou I, ym. Morphine...»`126`, «Ibrahim K, Goli RR, Shah R, ym. Effect of intraven...»`127`, «Hobl EL, Stimpfl T, Ebner J, ym. Morphine decrease...»`128`, «Silvain J, Storey RF, Cayla G, ym. P2Y12 receptor ...»`129`. Kovaan kipuun morfiinin (oksikodonin) aloitusannos on 4 mg i.v. ja jatkossa 2–4 mg i.v. toistetusti 5 minuutin välein. Tulehduskipulääkkeitä ei pidä käyttää kivun hoitoon.
Beetasalpaus	Rutiinimainen beetasalpaus ei paranna ennustetta NSTEMI- ja STEMI-potilailla, joilla ejektiofraktio on normaali «Rutiininomainen varhainen beetasalpaus ei paranna NSTEMI- tai STEMI-potilaan ennustetta.»`A`. Iskemian lievittämiseksi voidaan takykardiaa hoitaa beetasalpaajalla ensihoitolääkärin harkinnan mukaan. Suositaan lyhytvaikutteista beetasalpaajaa suonensisäisesti, esimerkiksi metoprololia 1–5 mg i.v. annoksina.
Pahoinvointilääke	Paras teho (opioidipahoinvointi mukaan luettuna) on serotoniiniantagonisteilla (esim. ondansetroni 4 mg i.v.) ja droperidolilla (DHBP 1,25 mg i.v.). Lääkkeet voivat pidentää QT-aikaa.
Bentsodiatsepiini	Ahdistuneisuuden hoito bentsodiatsepiinilla voi vähentää hapen kulutusta sekä opioidien tarvetta. Annostelu: diatsepaami 2,5 mg i.v./loratsepaami 1 mg i.v./midatsolaami 0,5–1,0 mg i.v. tarvittaessa toistetusti.

Kuva 15.

Sepelvaltimotautikohtaus – hoitopolku

Alkuvaiheen hoito päivystyspoliklinikalla

Aktiivihoidon piirissä oleva potilas, jolla epäillään sepelvaltimotautikohtausta, kuuluu yhteispäivystyksessä erikoissairaanhoitoon. Mahdollinen potilassiirto sairaalaan tulee toteuttaa ambulanssilla.
Alkuvaiheen tutkimukset ja hoito tapahtuvat samanaikaisesti (ks. taulukko «Yleinen ensihoito sepelvaltimotautikohtauksessa...»7).
Antitromboottisen lääkehoidon aloitukseen vaikuttaa valittu hoitomuoto sekä potilaan mahdolliset vasta-aiheet (ks. kohta Antitromboottinen lääkehoito «A2»3).
STEMI-epäilyssä on oltava suoraan yhteydessä hoitopäätöksen tekevään lääkäriin (yleensä päivystävä toimenpidekardiologi) alueellisen hoitoketjun mukaisesti.
- Antitromboottinen lääkitys aloitetaan.
- Samanaikaisesti kartoitetaan mahdolliset vasta-aiheet liuotushoidolle ja muulle antitromboottiselle lääkitykselle. Ks. taulukko «Liuotushoidon vasta-aiheet...»8.
- Liuotushoidon anto on kuvattu lisätietoaineistossa «Liuotushoidon toteuttaminen tenekteplaasilla»15.
Sepelvaltimotautikohtauspotilaiden jatkohoitopaikka määräytyy ensihoidossa tai päivystyspoliklinikalla tehtävän riskin arvion perusteella.
- STEMI-potilaat kuljetetaan suoraan toimenpidesaliin ja toimenpiteen jälkeen valvontahoitoon.
- Valvontahoito on tarpeen NSTEMI-potilailla, joilla on jatkuva tai laaja-alainen iskemia, kammioperäisiä rytmihäiriötä tai epävakaa hemodynamiikka.
  - Näille potilaille on harkittava kiireellistä varjoainekuvausta (ks. taulukko «Varjoainekuvauksen kiireellisyys...»12).
- Jatkuvaa EKG:n monitorointia tarvitaan STEMI-potilaalla vähintään 48 tunnin ajan pallolaajennushoidon jälkeen ja NSTEMI-potilaalla ainakin varjoainekuvaukseen asti.
- Verenpaineen invasiivinen monitorointi on tarpeen vain, jos potilas on hemodynaamisesti epävakaa tai kaasujenvaihto on heikentynyt.
- Työryhmä suosittelee seuraavia hemodynaamisia tavoitteita: MAP > 65mmHg, systolinen verenpaine < 160mmHg, syke < 120/min ja Hb > 90.

Reperfuusiohoitomuodon valinta STEMI:ssä

Jos potilaalla on sepelvaltimotautikohtaukseen sopivat oireet ja EKG:ssä todetaan STEMI:iin sopiva löydös, mahdollisimman nopea reperfuusiohoito on aiheellinen.
STEMI-potilaan ensisijainen hoito on primaari-PCI (välitön pallolaajennus).
Primaari-PCI pitää pystyä tekemään 120 minuutin kuluessa ST-nousuinfarktin diagnoosista. Jos kuljetusviive on tätä pidempi, tulee harkita liuotushoitoa ensisijaisena hoitomuotona.

Primaari-PCI

Primaari-PCI vähentää STEMI-potilaiden kuolleisuutta ja uusintainfarkteja sairaalassa toteutettuun liuotushoitoon nähden «Välitön pallolaajennus verrattuna sairaalassa toteutettuun liuotushoitoon vähentää kuolleisuutta ja uusintasydäninfarkteja ST-nousuinfarktipotilaalla.»A.
- Primaari-PCI saattaa vähentää kuolleisuutta, uusintainfarkteja ja uuden sydäninfarktin aiheuttamia sairaalahoitojaksoja verrattuna tapahtumapaikalla annettuun liuotushoitoon «Välitön pallolaajennus saattaa vähentää kuolleisuutta, uusintasydäninfarkteja ja uuden sydäninfarktin aiheuttamia sairaalahoitojaksoja verrattuna kohteessa annettuun liuotushoitoon.»C.
- Hyvin organisoidussa järjestelmässä päivystysaikana tehtävien toimenpiteiden hoitotulokset eivät ole huonompia kuin päiväsaikaan tehtyjen «Casella G, Ottani F, Ortolani P, ym. Off-hour prim...»130.
Primaari-PCI-hoitoon menevä potilas kuljetetaan aina suoraan toimenpidesaliin.

Liuotushoito

Lääkkeellinen liuotus on toissijainen hoitomuoto, jos primaari-PCI ei ole järjestettävissä 120 minuutin kuluessa.
Liuotushoito pitäisi aloittaa 10 minuutin kuluessa STEMI-diagnoosista «Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, ym. Fibri...»131.
- Kohteessa annettu liuotushoito vähentää kuolleisuutta sairaalassa annettuun liuotushoitoon verrattuna «Kohteessa annettu liuotushoito vähentää kuolleisuutta sairaalassa annettuun verrattuna.»A.
Liuotushoito voidaan antaa 12 tuntiin asti oireiden alusta, jos primaari-PCI:tä ei saada järjestettyä, mutta liuotushoito menettää tehoaan selvästi jo 3 tunnin jälkeen oireiden alusta «Ibanez B, James S, Agewall S, ym. 2017 ESC Guideli...»132, «Indications for fibrinolytic therapy in suspected ...»133.
Yli 12 tunnin päästä kivun alkamisesta hoitoon tulevat STEMI-potilaat eivät hyödy liuotushoidosta, vaan se voi päinvastoin olla haitallinen verenvuotojen lisääntymisen vuoksi «Indications for fibrinolytic therapy in suspected ...»133, «Randomised trial of late thrombolysis in patients ...»134, «Newby LK, Rutsch WR, Califf RM, ym. Time from symp...»135.
Liuotushoidon jälkeen potilas pitää kuljettaa suoraan yksikköön, jossa on valmius välittömään varjoainekuvaukseen.
Liuotushoidon teho arvioidaan EKG:n ja oireiden avulla. Pelaste- eli rescue-PCI on aiheellinen, jos vaikuttaa siltä, ettei liuotushoito ole tehonnut.
- Seuranta-EKG pitää rekisteröidä viimeistään 60 minuutin kuluttua liuotushoidon alkamisesta.
- Tarvittaessa rekisteröinti voidaan tehdä jo aiemmin, jotta pelaste-PCI voidaan järjestää viipymättä.
- Rintakivun häviäminen ei luotettavasti kuvaa hoidon tehoa «Califf RM, O'Neil W, Stack RS, ym. Failure of simp...»136.
- ST-nousun korjaantumisella arvioidaan liuotushoidon tehoa, vaikkei se ole täysin luotettava mittari.
  - Ellei ST-nousu kytkennässä, jossa alun perin oli suurin muutos, ole 60 minuutin kuluttua liuotushoidon aloittamisesta laskenut yli 50%, infarktin aiheuttanut suoni on todennäköisesti edelleen tukossa tai ainakin kudostason hiussuonien virtaus on huono «Van de Werf F, Bax J, Betriu A, ym. Management of ...»137.
  - Uudesta liuotushoidosta ei ole hyötyä, vaan tällöin tulee mahdollisimman nopeasti suorittaa sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja pallolaajennus (pelaste-PCI).
Liuotushoito toteutetaan tenekteplaasilla tai alteplaasilla. Ks. anto lisätietoaineistosta «Liuotushoidon toteuttaminen tenekteplaasilla»15 ja vasta-aiheet taulukosta «Liuotushoidon vasta-aiheet...»8.
- Yli 75-vuotiaille on harkittava puolikasta tenekteplaasiannosta kallonsisäisen verenvuotoriskin vähentämiseksi «Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, ym. Fibri...»131.
Liuotushoidon yhteydessä annettava muu antitromboottinen hoito esitetään taulukossa «Antitromboottisen lääkityksen vaihtoehdot STEMI:ssä...»9.
- Liuotushoidossa potilaalle annetaan sekä verihiutale-estäjiä (kaikille ASA ja ADP-reseptorin salpaaja klopidogreeli) että antikoagulanttia (joko enoksapariini tai fondaparinuuksi) ja fibrinolyytti eli liuotuslääke.
Jos potilas on jo saanut prasugreeli- tai tikagrelorilatauksen, liuotushoitoa ei pidä antaa kuin vitaali-indikaatiolla (kardiogeeninen sokki). Tällöin tulee ensisijaisesti arvioida mahdollisuus välittömään varjoainekuvaukseen.
Tehonneen liuotushoidon jälkeen suoritetaan 2–24 tunnin kuluessa sepelvaltimoiden varjoainekuvaus «Ibanez B, James S, Agewall S, ym. 2017 ESC Guideli...»132.

Konservatiivinen hoito

Mikäli potilaan yleistila on jo infarktia edeltävästi merkittävästi heikentynyt esimerkiksi edenneen muistisairauden tai vaikean syövän vuoksi tai arvioidaan, että potilas ei oireiden tai ennusteen puolesta hyödy reperfuusiohoidosta, voidaan tapauskohtaisesti päätyä myös konservatiiviseen hoitoon.
Tärkeintä on huolehtia riittävästä oireita lievittävästä hoidosta.

`Taulukko 8.` Liuotushoidon vasta-aiheet
Ehdottomat vasta-aiheet	Todettu verenvuototaipumus (hyytymishäiriö, trombosytopenia ym.)
	Merkittävä trauma, pään vamma tai suuri leikkaus 3 edellisen viikon aikana tai neurokirurginen leikkaus edellisen kuukauden aikana
	Aiempi aivoverenvuoto ajankohdasta riippumatta
	Aivoinfarkti tai hoidettu SAV 6 edellisen kuukauden aikana
	Aivokasvain, AV-malformaatio, hoitamaton aivoverisuonen aneurysma
	Ruoansulatuskanavan verenvuoto edellisen kuukauden aikana
	Perusteltu epäily aortan dissekaatiosta
	Tuoreet punktiot, joita ei voida komprimoida (esim. maksabiopsia tai lannepisto)
Suhteelliset vasta-aiheet (varovaisuutta ja harkintaa noudatettava)	TIA edellisten 6 kuukauden aikana
	Verenpaine edelleen yli 180/110 mmHg asianmukaisen lääkityksen jälkeen
	Antikoagulaatiolääkitys hoitoannoksin (esim. apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani, varfariini)
	Prasugreeli- tai tikagrelorihoito, erityisesti juuri latausannoksen saaneella
	Aktiivinen maha- tai pohjukaissuolen haavauma
	Pitkälle edennyt maksasairaus (maksakirroosi, portahypertensio)
	Raskaus tai synnytys edeltävän viikon aikana
	Infektiivinen endokardiitti
	Aktiivinen syöpäsairaus

Antitromboottinen lääkehoito

Koska erilaisia antitromboottisten lääkkeiden mahdollisia yhdistelmiä on useita, lääkkeiden käytöstä on oltava alueelliset ohjeet.
Lääkityksen laajuus, erityisesti ADP-reseptorin salpaajan käyttö, riippuu potilaan iskemiariskistä, sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen löydöksistä, pallolaajennushoidosta ja potilaan yksilöllisestä verenvuotoriskistä.
- Lääkitys pitää räätälöidä potilaskohtaisesti erityisesti suurentuneen verenvuotoriskin potilailla (ks. kappale Verenvuotoriski «A3»4)
STEMI-potilaille, joille valitaan hoitomuodoksi primaari-PCI, antitromboottinen hoito voidaan aloittaa joko välittömästi tai vasta varjoainekuvauksen jälkeen pallolaajennuksen yhteydessä alueellisen hoito-ohjeen mukaisesti.
- Jos STEMI-diagnoosi on epävarma, ei latausannosta suositella.
NSTEMI-potilaille päätös ADP-reseptorin salpaajan aloituksesta tehdään vasta sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen löydösten perusteella, koska ennen varjoainekuvausta annetun ADP-reseptorin salpaajan on todettu lisäävän verenvuotoriskiä vähentämättä iskeemisiä tapahtumia «Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, ym. Ticagrelo...»138, «Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, ym. Pretreatm...»139, «Montalescot G, van 't Hof AW, Lapostolle F, ym. Pr...»140.
- Antikoagulaatiolääkitystä käyttävillä potilailla antikoagulantin lisänä käytetään vain ASAa, kunnes sepelvaltimoiden anatomia ja pallolaajennushoidon tarve on tiedossa.
Antitromboottisen lääkityksen anto eri tilanteissa esitetään taulukoissa «Antitromboottisen lääkityksen vaihtoehdot STEMI:ssä...»9, «Antitromboottisen lääkityksen vaihtoehdot NSTEMI:ssä...»10.
Potilailla, jotka ovat uuden sepelvaltimotautikohtauksen suuressa riskissä, on harkittava pitkäkestoista antitromboottista yhdistelmähoitoa. Ks. kappale Pitkäkestoinen tehostettu antitromboottinen lääkitys «A4»5 ja taulukko «Potilasryhmiä ja piirteitä, joiden osalta tulee harkita pitkäaikaisen antitromboottisen hoidon aloittamista (yli vuoden kuluttua sepelvaltimotautikohtauksesta, ei suurentunutta verenvuotoriskiä). Potilaan verenvuotoriski (ks. kohta Verenvuotoriski ) pitää arvioida ennen hoidon aloittamista ja arvioida hoidon aikana vähintään vuosittain säännöllisesti....»11.

Asetyylisalisyylihappo (ASA)

Asetyylisalisyylihapon (ASAn) käyttö aloitetaan heti aina, kun epäillään sepelvaltimotautikohtausta eikä potilaan ole osoitettu olevan sille yliherkkä.
- ASA vähentää sekä sydäninfarkteja että kuolemia niin lyhyellä kuin pidemmälläkin aikavälillä «ASA vähentää sekä sydäninfarkteja että kuolemia niin lyhyellä kuin pidemmälläkin aikavälillä.»A.
- Latausannos on 250–500mg suun kautta tai 250mg suonensisäisesti. Annos on sama myös antikoagulaatiohoitoa käyttäville.
- Myös ASAa pitkäaikaisesti käyttäville potilaille kannattaa antaa latausannos sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä.
- Potilaille, joille ASA ei sovi, aloitetaan pelkkä ADP-reseptorin salpaaja latausannoksella, mieluiten tikagrelori (STEMI, NSTEMI) tai klopidogreeli (antikoagulaatiohoidetut, verenvuotoriskipotilaat).
  - Prasugreeli annetaan vasta angiografian yhteydessä.
  - Kangrelori-infuusiota voidaan harkita PCI:n yhteydessä ASA-allergisille, jotka eivät ole saaneet mitään ADP-reseptorin salpaajaa edeltävästi.
  - ASAn siedätyshoitoa voidaan harkita ASA-allergikoilla (esiintyvyys 0,6–2,5%), etenkin jos iskeeminen riski on suuri ja todetaan tarve verihiutaleiden kaksoisestohoidolle «Grimaldi S, Migliorini P, Puxeddu I, ym. Aspirin h...»141.

Antikoagulaatiohoito

Antikoagulaatiolääkitys liitetään ASA-lääkitykseen kaikilla potilailla, joiden työdiagnoosina on sepelvaltimotautikohtaus.
- Primaari-PCI:llä hoidetuilla STEMI-potilailla enoksapariini lienee yhtä turvallinen ja vähintään yhtä tehokas estämään päätetapahtumia kuin fraktioimaton hepariini «Pienimolekulaarinen hepariini (enoksapariini) lienee yhtä turvallinen ja vähintään yhtä tehokas estämään päätetapahtumia kuin fraktioimaton hepariini välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.»B.
  - Fondaparinuuksia ei suositella STEMI:n yhteydessä «Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, ym. Effects of ...»142.
- NSTEMI-potilailla enoksapariinista on hyvä tutkimusnäyttö «Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, ym. A comparison ...»143, «Antman EM. TIMI 11B. Enoxaparin versus unfractiona...»144, «Low-molecular-weight heparin during instability in...»145, «Long-term low-molecular-mass heparin in unstable c...»146.
  - NSTEMI- ja UAP-potilailla voidaan pienimolekyylisen hepariinin sijasta vaihtoehtoisesti käyttää myös fondaparinuuksia «Fifth Organization to Assess Strategies in Acute I...»147, «Fondaparinuuksi lienee tehokas ja turvallinen antikoagulantti sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa.»B.
  - Daltepariinilla ja tintsapariinilla tutkimusnäyttöä on vähemmän NSTEMI-potilailla.
STEMI:ssä ensimmäinen annos enoksapariinia tai fraktioimatonta hepariinia annetaan suonensisäisesti heti diagnoosin asettamisen jälkeen. Ks. taulukko «Antitromboottisen lääkityksen vaihtoehdot STEMI:ssä...»9.
Jos NSTEMI-potilaan tiedetään olevan verenvuotoriskissä, on syytä odottaa laboratoriokokeiden vastauksia ennen antikoagulaatiohoidon aloittamista.
Jos NSTEMI- tai UAP-potilaalla on käytössä oraalinen antikoagulantti, parenteraalista antikoagulanttia ei anneta ennen varjoainekuvausta.
- Jos varfariinia käyttävällä potilaalla INR on alle 2, harkitaan kuitenkin parenteraalisen antikoagulantin aloitusta.
- Peroraalista antikoagulanttia jatketaan tauotta «Gibson CM, Mehran R, Bode C, ym. Prevention of Ble...»148, «Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, ym. Dual Antithrom...»149, «Lopes RD, Heizer G, Aronson R, ym. Antithrombotic ...»150, «Vranckx P, Valgimigli M, Eckardt L, ym. Edoxaban-b...»151.
- PCI:n yhteydessä antikoagulanttia käyttäville potilaille on annettava joko enoksapariinia tai hepariinia suonensisäisesti «Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, ym. Enoxaparin ...»152.
  - Lisäannos enoksapariinia PCI:n yhteydessä on 0,3–0,5 mg/kg i.v.
- Bivalirudiinin (suora lyhytvaikutteinen infusoitava trombiininestäjä) rutiinimaista aloittamista ei suositella «Erlinge D, Omerovic E, Fröbert O, ym. Bivalirudin ...»153, «Zhang S, Gao W, Li H, ym. Efficacy and safety of b...»154.
  - Bivalirudiinia voidaan harkita suuren verenvuotoriskin potilaille, kun antikoagulaatiohoidon vaikutus halutaan minimoida pallolaajennuksen jälkeen.
Enoksapariini- tai fondaparinuuksilääkitys voidaan useimmiten lopettaa PCI:n jälkeen.
- Riskipotilailla jatketaan tarvittaessa laskimotukosprofylaksia. Ks. Käypä hoito -suositus Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia»12, «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -s...»155.
- Suurempaa (hoitoannosta) jatketaan erityistapauksissa harkinnan mukaan
  - Ison transmuraalisen etuseinävaurion yhteydessä hoitoannoksen antaminen sairaalahoidon ajan lienee hyödyllistä.
Antikoagulaatiohoitoa jatketaan yleensä ohitusleikkaukseen saakka Suorien antikoagulanttien annokset PCI:n jälkeen on tarkistettava valmisteyhteenvedosta huomioiden munuaisten toiminta, ikä ja potilaan paino.

`Taulukko 9.` Antitromboottisen lääkityksen vaihtoehdot STEMI:ssä
Lääke	STEMI, primaari PCI		STEMI, liuotushoito
Antitromboottinen lääkitys STEMI:ssä. Liuotushoito toteutetaan tenekteplaasilla tai alteplaasilla, ja sitä tulee harkita, jos primaari-PCI:tä ei pystytä järjestämään 120 minuutin kuluessa. ** Yli 75-vuotiailla on harkittava puolikasta tenekteplaasiannosta, joka vähentää selvästi kallonsisäisen verenvuodon riskiä. Jos potilas on jo saanut prasugreeli- tai tikagrelorilatauksen, liuotushoitoa ei tule antaa kuin vitaali-indikaatiolla (elvytys tai kardiogeeninen sokki). Antikoagulanttia käyttäville potilaille suositellaan primaari-PCI:tä STEMI-tilanteessa. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen tai PCI:n yhteydessä annetaan lisäantikoagulaatio i.v. (esim. UFH) kaikille antikoagulantteja käyttäville potilaille. Enoksapariinin tilalla voidaan harkita fraktioimatonta hepariinia annoksella 70–100 IU/kg i.v. Fondaparinuuksia ei suositella primaari-PCI:n yhteydessä. *Fondaparinuuksi aloitetaan annoksella 2,5 mg x 1 s.c. 24 tunnin kuluttua liuotushoidosta ja sitä jatketaan sairaalassaolon ajan. p.o. = suun kautta i.v. = suonensisäisesti s.c. = ihonalaisesti
	Ei AK-hoitoa	AK-hoito	< 75-vuotias, ei AK-hoitoa	≥ 75-vuotias, ei AK-hoitoa	AK-hoito
ASA	250–500 mg p.o. (tai 250 mg i.v.), jos ei allergiaa
Antikoagulantti
Enoksapariini	Yleensä enintään 0,5 mg/kg i.v.	Yleensä enintään 0,5 mg/kg i.v. vasta toimenpidesalissa	Bolus 30 mg i.v. ja 15 min kuluttua liuotushoidosta 1 mg/kg s.c. Tarvittaessa lisäannos toimenpidesalissa	Ensisijaisesti primaari-PCI Ei bolusta ennen liuotushoitoa. 15 minuutin kuluttua liuotushoidosta 0,75 mg/kg s.c. Tarvittaessa lisäannos toimenpidesalissa	Ensisijaisesti primaari-PCI
Fraktioimaton hepariini (UFH)	70–100 IU/kg i.v.	70–100 IU/kg i.v. vasta toimenpidesalissa	Ei	Ei	Ei
Fondaparinuuksi*	Ei	Ei	2,5 mg i.v.*	Ei	Ensisijaisesti primaari-PCI
ADP-reseptorin salpaaja
Klopidogreeli	600 mg p.o.	600 mg p.o.	300 mg p.o.	75 mg p.o.	Ensisijaisesti primaari-PCI
Prasugreeli	60 mg p.o.	60 mg p.o.	Ei	Ei	Ensisijaisesti primaari-PCI
Tikagrelori	180 mg p.o.	180 mg p.o.	Ei	Ei	Ensisijaisesti primaari-PCI
Kangrelori	30 µg/kg bolus + 4 µg/kg ad 4 h infuusio	30 µg/kg bolus + 4 µg/kg ad 4 h infuusio	Ei	Ei	Ensisijaisesti primaari-PCI
Fibrinolyytti eli liuotuslääke	Ei	Ei	Ohjeen mukaan	50 %, jos tenekteplaasi**	Ensisijaisesti primaari-PCI

`Taulukko 10.` Antitromboottisen lääkityksen vaihtoehdot NSTEMI:ssä
Lääke	Aloitusannos			Jatkohoito
* PCI:n yhteydessä on annettava 70–100 IU/kg fraktioimatonta hepariinia, kun käytetään fondaparinuuksia. ** ADP-reseptorin salpaajaa ei yleensä suositella aloitettavaksi ennen varjoainekuvausta. Aloitusta voidaan harkita, jos sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ei onnistu 24 tunnin aikana. Enoksapariini- ja fondaparinuuksilääkitys lopetetaan PCI:n jälkeen, ellei niiden jatkokäyttö ole perusteltua sepelvaltimon trombikuorman tai tromboosiprofylaksin takia. p.o. = suun kautta i.v. = suonensisäisesti s.c. = ihonalaisesti
	≤ 75-vuotias, ei AK-hoitoa	> 75-vuotias tai eGFR < 30, ei AK-hoitoa	AK-hoito
ASA	250–500 mg p.o. (tai 250 mg i.v.), jos ei allergiaa			100 mg x 1 p.o.
Antikoagulantti
Enoksapariini	1 mg/kg s.c.	0,75 mg/kg s.c.	Ei, jos INR hoitotasolla tai ei tiedossa tai suora antikoagulantti käytössä	0,75–1 mg/kg x 2 s.c., yleensä voidaan lopettaa PCI:n jälkeen
Fraktioimaton hepariini (UFH)	70–100 IU/kg i.v.	70–100 IU/kg i.v.	Ei	-
Fondaparinuuksi*	2,5 mg s.c.	2,5 mg s.c.	Ei, jos INR hoitotasolla tai ei tiedossa tai suora antikoagulantti käytössä	2,5 mg x 1 s.c.
ADP-reseptorin salpaaja**
Klopidogreeli	600 mg p.o.	600 mg p.o.	Vain harkinnanvaraisesti ennen varjoainekuvausta. Ensisijainen ADP-reseptorin salpaaja PCI:n jälkeen	75 mg x 1 p.o.
Prasugreeli	60 mg p.o.	60 mg p.o.	Ei	10 mg x 1 p.o. (5 mg x 1 p.o., jos > 75-vuotias tai < 60 kg)
Tikagrelori	180 mg p.o.	180 mg p.o.	Vain harkinnanvaraisesti ennen varjoainekuvausta	90 mg x 2 p.o.
Kangrelori	30 µg/kg bolus	30 µg/kg bolus	Vain harkinnanvaraisesti ennen varjoainekuvausta	4 µg/kg ad 4 h infuusio

ADP-reseptorin salpaajat

Ryhmän lääkkeissä vaihtoehtoina ovat suun kautta annettavat klopidogreeli, prasugreeli ja tikagrelori ja suonensisäisesti annettava kangrelori.
ADP-reseptorin salpaajien keskinäiset erot kliinisessä tehokkuudessa ovat melko vähäiset. Tärkeintä on, että potilas käyttää jotain näistä suunnitellun ajan.
- Prasugreelin ja tikagrelorin vaikutus alkaa nopeammin (noin ½–2 tuntia) verrattuna klopidogreeliin (noin 3–6 tuntia latausannoksesta, 300 mg tai 600 mg, riippuen).
- Prasugreeli ja tikagrelori estävät klopidogreelia tehokkaammin sydäninfarkteja ja stenttitrombooseja, mutta aiheuttavat enemmän verenvuotoja verenvuotoriskissä olevilla potilailla, kuten iäkkäillä «Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, ym. Prasugrel ...»156, «Wallentin L, Becker RC, Budaj A, ym. Ticagrelor ve...»157, «Gimbel M, Qaderdan K, Willemsen L, ym. Clopidogrel...»158.
- Prasugreelia ja tikagreloria on verrattu keskenään kahdessa satunnaistetussa tutkimuksessa, joista toisessa lääkkeet lääkkeiden välillä ei havaittu eroa ja toisessa prasugreeli oli tikagreloria tehokkaampi «Motovska Z, Hlinomaz O, Miklik R, ym. Prasugrel Ve...»159, «Motovska Z, Hlinomaz O, Kala P, ym. 1-Year Outcome...»160, «Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, ym. Ticagrelo...»138, «Urban P, Mehran R, Colleran R, ym. Defining High B...»161, «Navarese EP, Khan SU, Kołodziejczak M, ym. Compara...»162.
  - Alaryhmäanalyysissa prasugreeli oli tikagreloria tehokkaampi etenkin alle 75-vuotiailla, miehillä ja PCI-hoidetuilla «Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, ym. Ticagrelo...»138, «Urban P, Mehran R, Colleran R, ym. Defining High B...»161, «Navarese EP, Khan SU, Kołodziejczak M, ym. Compara...»162.
ADP-reseptorin salpaajalääkityksen kesto on yleensä 12 kuukautta.
- Suuren verenvuotoriskin potilailla hoidon kesto tulee suunnitella yksilöllisesti (ks. kohta Verenvuotoriski «A3»4).
- Ohitusleikkauksen jälkeen rutiinimaista verihiutalekaksoisestohoitoa ei suositella «Jeppsson A, James S, Moller CH, ym. Ticagrelor and...»163.
ASAn tauottaminen 1–3 kuukauden kuluttua pallolaajennushoidosta ja hoidon jatkaminen tikagrelorimonoterapialla ei lisännyt iskeemisten tapahtumien riskiä, mutta vähensi merkitsevästi verenvuotoriskiä verrattuna 12 kuukauden kaksoisverihiutale-estäjähoitoon «ASAn tauottaminen 3 kuukauden kohdalla ja hoidon jatkaminen tikagrelorimonoterapialla 12 kuukauteen saakka vähentää pallolaajennuksella hoidettujen sepelvaltimotautikohtauspotilaiden verenvuotoriskiä.»A.
- Tikagrelori-monoterapiasta hyötyvät etenkin naiset ja verenvuotoriskissä olevat.
- Tikagrelori-monoterapia vähensi meta-analyysin perusteella lyhyen DAPT-hoidon jälkeen enemmän iskeemisia tapahtumia sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen kuin klopidogreelimonoterapia «Laudani C, Giacoppo D, Occhipinti G, ym. Aspirin o...»164.
ADP-reseptorin salpaajahoidon ennenaikaista tauotusta pallolaajennushoidon jälkeen ei saa tehdä ilman painavaa syytä.
- Stentin asettamisen jälkeen ADP-reseptorin salpaajaa ei pidä tauottaa ensimmäisen kuukauden aikana muutoin kuin henkeä uhkaavan verenvuodon takia.
- Ensimmäisen kuukauden jälkeen kaksoisverihiutale-estohoito voidaan yleensä tauottaa turvallisesti vuodon tai leikkauksen vuoksi ja jatkaa yhdellä verihiutale-estäjällä «Valgimigli M, Frigoli E, Heg D, ym. Dual Antiplate...»165, «Windecker S, Latib A, Kedhi E, ym. Polymer-based o...»166.
- Antitromboottista lääkitystä ei pidä tauottaa kokonaan 3 kuukauden aikana stentin asettamisesta kuin pakottavista syistä (vakava vuoto tai kiireellinen leikkaus).
  - Ensimmäisen kuukauden aikana täydellinen kaksoisverihiutale-estäjähoidon (ADP-reseptorin salpaaja ja ASA) tauotus suurentaa stenttitromboosin riskin jopa monikymmenkertaiseksi «Kobayashi Y, Lønborg J, Jong A, ym. Prognostic Val...»167.
- Toimenpidekardiologia on syytä konsultoida aina tauotuksesta ja lääkityksen uudelleen jatkamisesta.
Jos ADP-reseptorin salpaaja joudutaan vaihtamaan toiseen valmisteeseen kesken hoidon, annetaan uuden lääkkeen latausannos.
- Poikkeuksena on vaihto prasugreelista klopidogreeliin, jolloin uutta latausannosta ei tarvita.
Antikoagulanttia käyttävien potilaiden antitromboottinen hoito suunnitellaan yksilöllisesti niin, että otetaan huomioon sekä uuden sepelvaltimokohtauksen riski että verenvuotoriski.
- ASA lopetetaan yleensä joko pallolaajennustoimenpiteeseen tai kotiutusvaiheessa ja ADP-reseptorin salpaajaa jatketaan monoterapiana.
- Suoria antikoagulantteja tulee käyttää varfariinin sijasta niiden pienemmän verenvuotoriskin vuoksi PCI:n jälkeen potilailla, joilla on eteisvärinä, laskimotukos tai keuhkoveritulppa «Gibson CM, Mehran R, Bode C, ym. Prevention of Ble...»148, «Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, ym. Dual Antithrom...»149, «Lopes RD, Heizer G, Aronson R, ym. Antithrombotic ...»150, «Vranckx P, Valgimigli M, Eckardt L, ym. Edoxaban-b...»151.
- ADP-reseptorin salpaajaa käytetään antikoagulantin rinnalla 3–12 kuukauden ajan.
  - Ensisijainen ADP-reseptorin salpaaja on klopidogreeli.
  - Hoidon pituuteen vaikuttavat PCI-hoidossa käytetty menetelmä (lääkeaineverkkoputki tai lääkepallo), hoidetun ahtauman kompleksisuus ja sijainti.
  - Erityisen suuren verenvuotoriskin potilailla hoidon lyhentämistä 3–6 kuukauden mittaiseksi tulee harkita.
  - Prasugreelin ja tikagrelorin yhteiskäytöstä suorien antikoagulanttien tai varfariinin kanssa on niukasti tutkimusnäyttöä.
  - Prasugreelia ei suositella antikoagulaatiohoitoa käyttävillä.
  - Suurentuneen iskemiariskin potilailla voi harkita käytettäväksi tikagreloria.
- Kolmoishoito (ASA, ja ADP-reseptorin salpaaja ja antikoagulantti) suurentaa verenvuotoriskiä, minkä vuoksi sitä ei yleensä tule jatkaa kotiutumisen jälkeen tai sen pituus on minimoitava.
  - Hoitoa voidaan jatkaa korkeintaan kuukauden ajan, jos iskeeminen riski tai stenttitromboosin riski on erityisen suuri ja vuotoriski arvioidaan pieneksi.
Protonipumpun estäjälääkitystä tulee harkita antikoagulantin ja ASAn tai ADP-reseptorin salpaajan yhteiskäytön ajaksi «Agewall S, Cattaneo M, Collet JP, ym. Expert posit...»168, «Kang D, Choi KH, Park H, ym. Effects of proton pum...»169.
12 kuukauden kuluttua sepelvaltimokohtauksesta antitromboottina jatketaan yleensä joko ASAa tai klopidogreelia.
- Klopidogreelimonoterapia on ASAa tehokkaampi estämään uusia sydäninfarkteja ja muita iskeemisiä tapahtumia ilman, että verenvuodot lisääntyvät merkitsevästi «12 kuukauden kuluttua sepelvaltimotautikohtauksesta ja pallolaajennushoidosta klopidogreelimonoterapia on ASAa tehokkaampi estämään uusia sydäninfarkteja ja muita iskeemisiä tapahtumia ilman, että verenvuodot lisääntyvät merkittävästi.»A.
- Klopidogreelin hyödyt verrattuna ASAan näyttävät olevan suurimmat suuren iskemiariskin potilailla kuten diabetesta sairastavilla ja niillä, joille on tehty monimutkainen PCI-toimenpide «Choi KH, Park YH, Lee JY, ym. Efficacy and safety ...»170.

Klopidogreeli

Klopidogreelin latausannos on 600 mg suun kautta.
- Klopidogreelia jatketaan annoksella 75 mg kerran päivässä.
Klopidogreelia voidaan käyttää sepelvaltimotautikohtauksen hoitoon, jos potilaan verenvuotoriski arvioidaan suurentuneeksi, kuten antikoagulanttia käyttävillä tai iäkkäillä potilailla.
- Antikoagulanttia käyttävillä potilailla klopidogreelista on enemmän tutkimustietoa kuin tikagrelorista «Gibson CM, Mehran R, Bode C, ym. Prevention of Ble...»148, «Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, ym. Dual Antithrom...»149, «Lopes RD, Heizer G, Aronson R, ym. Antithrombotic ...»150, «Vranckx P, Valgimigli M, Eckardt L, ym. Edoxaban-b...»151, «Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, ym. Use of clo...»171.
- Suuressa rekisteritutkimuksessa klopidogreelin käyttö yli 80-vuotiailla sepelvaltimotautikohtauspotilailla liittyi vähäisempään verenvuotoriskiin ja kuolleisuuteen verrattuna tikagreloriin «Szummer K, Montez-Rath ME, Alfredsson J, ym. Compa...»172.
- Satunnaistetussa tutkimuksessa klopidogreeli vähensi merkittäviä verenvuotokomplikaatioita yli 70-vuotiailla 29% vuoden aikana verrattuna tikagreloriin tai prasugreeliin NSTEMI-potilailla (95 % potilaista oli tikagrelorihoidolla) ilman iskeemisten tapahtumien riskin kasvua «Gimbel M, Qaderdan K, Willemsen L, ym. Clopidogrel...»158.
Klopidogreelin aktivoituminen elimistössä voi olla puutteellista potilailla, joilla on CYP2C19-geenin tietty variantti.
- Trombosyyttifunktion mittaamista tai CYP2C19-geenivariantin määritystä voidaan harkita, mikäli klopidogreelin käyttö olisi suotavaa esimerkiksi verenvuotoriskin takia, mutta myös iskeeminen riski on suurentunut «Doll JA, Neely ML, Roe MT, ym. Impact of CYP2C19 M...»173. Satunnaistetussa tutkimuksessa CYP2C19-genotyypin määritys ja klopidogreelin käyttö vähensivät verenvuotoriskiä primaariPCI:llä hoidetuilla STEMI-potilailla verrattuna potentimpiin ADP-reseptorin salpaajiin lisäämättä iskeemistä riskiä «Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO, ym. A Genot...»174.
12 kuukauden kuluttua sepelvaltimotautikohtauksesta ja pallolaajennushoidosta voidaan käyttää joko ASAa tai klopidogreelia
- ASA vähentää sekä sydäninfarkteja että kuolemia niin lyhyellä kuin pidemmälläkin aikavälillä «ASA vähentää sekä sydäninfarkteja että kuolemia niin lyhyellä kuin pidemmälläkin aikavälillä.»A.
- 12 kuukauden kuluttua sepelvaltimotautikohtauksesta ja pallolaajennushoidosta klopidogreelimonoterapia on ASAa tehokkaampi estämään uusia sydäninfarkteja ja muita iskeemisiä tapahtumia, ilman että verenvuodot lisääntyvät merkittävästi «12 kuukauden kuluttua sepelvaltimotautikohtauksesta ja pallolaajennushoidosta klopidogreelimonoterapia on ASAa tehokkaampi estämään uusia sydäninfarkteja ja muita iskeemisiä tapahtumia ilman, että verenvuodot lisääntyvät merkittävästi.»A.
  - Klopidogreelin hyödyt verrattuna ASAan näyttävät olevan suurimmat suuren iskemiariskin potilailla kuten diabetesta sairastavilla ja niillä, joille on tehty monimutkainen PCI-toimenpide «Choi KH, Park YH, Lee JY, ym. Efficacy and safety ...»170.

Prasugreeli

Prasugreelin latausannos on 60 mg suun kautta.
- Prasugreelia jatketaan annoksella 10 mg kerran päivässä.
- Jos potilas on yli 75-vuotias tai painaa alle 60 kg, ylläpitoannos on 5 mg kerran päivässä.
Prasugreelia käytetään ainoastaan PCI-hoidetuilla STEMI- ja NSTEMI-potilailla.
- STEMI-tilanteessa prasugreelilataus annetaan välittömästi, vain jos diagnoosi on hyvin todennäköinen «Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, ym. Ticagrelo...»138.
- NSTEMI-tilanteessa prasugreeli aloitetaan vasta varjoainekuvauksen yhteydessä juuri ennen PCI:tä «Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, ym. Prasugrel ...»156, «Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, ym. Ticagrelo...»138.
- PCI:llä hoidetuilla STEMI- ja NSTEMI-potilailla prasugreeli vaikuttaa olevan tehokkaampi kuin tikagrelori alle 75-vuotiailla potilailla ja miehillä lisäämättä verenvuotoriskiä «Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, ym. Ticagrelo...»138.
- Konservatiivisesti hoidetuilla potilailla tehdyssä tutkimuksessa prasugreeli ei ollut klopidogreelia tehokkaampi ja se lisäsi potilaiden verenvuotoriskiä «Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, ym. Prasugrel versus...»175.
Jos potilaalla on käytössä antikoagulaatiohoito, prasugreelia ei suositella.
Jos potilas on sairastanut aivoverenvuodon tai iskeemisen aivoverenkiertohäiriön, prasugreeli on vasta-aiheinen «Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, ym. Prasugrel ...»156, «Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, ym. Ticagrelo...»138.

Tikagrelori

Tikagrelorin latausannos on 180 mg suun kautta.
- Tikagreloria jatketaan annoksella 90 mg kaksi kertaa päivässä.
Tikagreloria voidaan käyttää sekä invasiivisesti että konservatiivisesti hoidetuilla potilailla «Wallentin L, Becker RC, Budaj A, ym. Ticagrelor ve...»157.
Ohitusleikkauksen jälkeen tikagreloria ei suositella rutiinimaisesti «Jeppsson A, James S, Moller CH, ym. Ticagrelor and...»163.
Tikagrelori lienee hieman tehokkaampi kuin klopidogreeli iskeemisten päätetapahtumien estossa STEMI- ja NSTEMI-potilailla «Wallentin L, Becker RC, Budaj A, ym. Ticagrelor ve...»157.
Sepelvaltimotautikohtauspotilaalla voidaan harkita jatkettavan 3 kuukauden jälkeen turvallisesti pelkällä tikagrelorilla 12 kuukauteen saakka ilman ASAa «Mehran R, Baber U, Sharma SK, ym. Ticagrelor with ...»176, «Kim BK, Hong SJ, Cho YH, ym. Effect of Ticagrelor ...»177
- Meta-analyysissa ASAn tauottaminen 3 kuukauteen mennessä ongelmattoman verihiutaleiden kaksoisestohoidon jälkeen ja hoidon jatkaminen tikagrelorimonoterapialla 12 kuukauteen saakka vähensi merkittävästi verenvuodon riskiä ilman iskeemisen riskin kasvua.
- Tikagrelorimonoterapiasta hyötyivät etenkin naiset ja vuotoriskissä olevat potilaat «Valgimigli M, Hong SJ, Gragnano F, ym. De-escalati...»178.

Kangrelori

Kangrelori on infusoitava reversiibeli ADP-reseptorin salpaaja, jota voidaan käyttää PCI:n yhteydessä ja 4 tuntia sen jälkeen.
- Satunnaistetussa tutkimuksissa kangrelori vähensi hiukan iskeemisiä päätetapahtumia kuten varhaisia stenttitrombeja ilman verenvuotoriskin lisääntymistä verrattuna klopidogreeliin PCI:llä hoidetuilla potilailla «Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, ym. Effect of pla...»179.
- Suuressa meta-analyysissa kangrelori vähensi klopidogreeliin verrattuna yhdistelmäpäätetapahtumia (kuolema, sydäninfarkti, uusi revaskularisaatio tai stenttitrombi, NNT = 111) PCI:n yhteydessä kroonista sepelvaltimotautia tai sepelvaltimotautikohtausta sairastavilla «Steg PG, Bhatt DL, Hamm CW, ym. Effect of cangrelo...»180.
Kangrelori-infuusiota tulee harkita PCI:n yhteydessä, ellei potilas ole saanut luotettavasti ADP-reseptorin salpaajaa suun kautta (esim. elvytetyt tai oksentelevat potilaat).
Tikagrelorin latausannos voidaan antaa kangrelori-infuusion aikana heti, kun se on mahdollista. Klopidogreeli tai prasugreeli suositellaan annettavaksi vasta infuusion lopettamisen yhteydessä lääkkeiden ristireaktion vuoksi.

Infusoitavat adjuvanttilääkkeet

Rutiinimaisesti käytetystä glykoproteiini IIb/IIIa:n estäjästä ei ole hyötyä verrattuna lääkkeen selektiiviseen aloitukseen sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen yhteydessä «De Luca G, Navarese EP, Cassetti E, ym. Meta-analy...»181, «Sciahbasi A, Biondi-Zoccai G, Romagnoli E, ym. Rou...»182.
- Lääkityksen rutiinimainen aloitus lisää merkitsevästi verenvuotoriskiä.
- Kliinisessä käytössä on kaksi suonensisäisesti annettavaa tämän ryhmän lääkettä. Ks. lisätietoa aiheesta «PCI:n yhteydessä tarvittaessa käytettäviä keskenään vaihtoehtoisia veren hyytymiseen vaikuttavia lääkkeitä sepelvaltimotautikohtauspotilaalla»16.
- Käytännön työssä glykoproteiini IIb/IIIa:n estäjän aloitusta voidaan harkita sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen yhteydessä, jos sepelvaltimossa havaitaan runsaasti hyytymää tai sepelvaltimon verenkiertoa ei saada palautettua ja verenvuotoriskin ei arvioida ylittävän mahdollista hyötyä.
- Erityistä varovaisuutta tulee lisääntyneen verenvuotoriskin takia noudattaa elvytetyillä, iäkkäillä, antikoagulaatiohoitoa käyttävillä potilailla ja tapauksissa, joissa toimenpidereittinä on nivusvaltimo.
Glykoproteiini IIb/IIIa:n estäjiä ei ole tutkittu satunnaistetuissa tutkimuksissa yhdessä prasugreelin tai tikagrelorin kanssa käytettynä.
Kangrelori, ks. edellinen kappale «A5»6.
Bivalirudiini, ks. kappale Antikoagulaatiohoito «A6»7.

Pitkäkestoinen tehostettu antitromboottinen lääkitys

Toista antitromboottista lääkettä ASAn lisäksi sekundaaripreventiossa (yli vuoden jälkeen sepelvaltimotautikohtauksesta) pitäisi harkita potilaille, joilla on suuri tai kohtalainen iskeemisten tapahtumien riski mutta ei suurta verenvuotoriskiä. Ks. taulukko «Potilasryhmiä ja piirteitä, joiden osalta tulee harkita pitkäaikaisen antitromboottisen hoidon aloittamista (yli vuoden kuluttua sepelvaltimotautikohtauksesta, ei suurentunutta verenvuotoriskiä). Potilaan verenvuotoriski (ks. kohta Verenvuotoriski ) pitää arvioida ennen hoidon aloittamista ja arvioida hoidon aikana vähintään vuosittain säännöllisesti....»11.
Pitkäaikaista antitromboottista lääkitystä ei pidä aloittaa potilaille, joilla on suuri verenvuotoriski, kuten merkittävä verenvuoto ensimmäisen hoitovuoden aikana tai antikoagulaatiohoito. Ks. kohta Verenvuotoriski «A3»4.
Hoito suunnitellaan yksilöllisesti ja voidaan toteuttaa klopidogreelilla (75 mg kerran päivässä), tikagrelorilla (60 mg kaksi kertaa päivässä) tai pieniannoksisella rivaroksabaanilla (2,5 mg kaksi kertaa päivässä) «Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ, ym. Development...»183, «Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, ym. Rivaroxaba...»184, «Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, ym. Long-term use of...»185.
- Pitkäkestoinen ASAan yhdistetty klopidogreelihoito, vähensi vakaaoireisessa sepelvaltimotaudissa iskeemisiä tapahtumia 48 % 18 kuukauden seurannassa suuren riskin potilailla (DAPT-laskurin riskipisteet ≥ 2). Merkittävät verenvuodot lisääntyivät 1,3-kertaisesti «Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ, ym. Development...»183.
- Pitkäkestoinen pieniannoksinen rivaroksabaanihoito ASAan yhdistettynä vähensi vakaaoireisessa sepelvaltimotaudissa yhdistelmäpäätetapahtumaa (kardiovaskulaarikuolema, aivohalvaus ja sydäninfarkti) 24 % keskimäärin 23 kuukauden seurannassa suuren riskin potilailla. Merkittävät verenvuodot lisääntyivät 1,7-kertaisesti «Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, ym. Rivaroxaba...»184.
- Pitkäkestoinen tikagrelorihoito ASAan yhdistettynä vähensi vakaaoireisessa sepelvaltimotaudissa yhdistelmäpäätetapahtumaa (kardiovaskulaarikuolema, aivohalvaus ja sydäninfarkti) 15 % kolmen vuoden seurannassa suuren riskin potilailla. Merkittävät verenvuodot lisääntyivät 2,2-kertaisesti «Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, ym. Long-term use of...»185.
Pitkäaikainen antitromboottisen hoidon aloittaminen pitää kirjata potilaan riskitietoihin ja ohje menettelystä verenvuototilanteessa tai verenvuotoriskin kasvaessa (yleensä hoidon lopettaminen) sairauskertomukseen.
Hoidon jatko pitää arvioida säännöllisesti vähintään vuosittain, ja potilaiden verenkuvaa sekä munuaisten ja maksan toimintaa mittaavia verikokeita tulee seurata.

`Taulukko 11.` Potilasryhmiä ja piirteitä, joiden osalta tulee harkita pitkäaikaisen antitromboottisen hoidon aloittamista (yli vuoden kuluttua sepelvaltimotautikohtauksesta, ei suurentunutta verenvuotoriskiä). Potilaan verenvuotoriski (ks. kohta Verenvuotoriski «A3»`4`) pitää arvioida ennen hoidon aloittamista ja arvioida hoidon aikana vähintään vuosittain säännöllisesti.
Suuri iskeeminen riski	Kohtalainen iskeeminen riski
Diffuusi tai monen suonen sepelvaltimotauti ja vähintään 1 seuraavista: lääkehoitoa vaativa diabetes uusiva sydäninfarkti alaraajojen valtimokovettumatauti munuaisten vajaatoiminta	Ainakin 1 seuraavista: diffuusi tai monen suonen sepelvaltimotauti lääkehoitoa vaativa diabetes uusiva sydäninfarkti alaraajojen valtimokovettumatauti sydämen vajaatoiminta munuaisten vajaatoiminta

Invasiivinen arvio ja revaskularisaatio

Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksella varmistetaan sepelvaltimotaudin diagnoosi ja vaikeus sekä arvioidaan revaskularisaation tarve.
Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksella voidaan yleensä todeta kohtauksen aiheuttanut suonimuutos ("culprit-leesio"), tarvittaessa suonensisäisiä kuvantamistekniikoita käyttäen.
Epäillyn sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi sairaalaan otetuista potilaista 3–15 %:lla ei todeta varjoainekuvauksessa merkittäviä sepelvaltimoahtaumia «Yildiz M, Ashokprabhu N, Shewale A, ym. Myocardial...»186.
Erityisen suuren riskin ja suuren riskin sepelvaltimotautikohtauspotilaiden varhainen varjoainekuvaus ja revaskularisaatio yhdistettynä riittävään antitromboottiseen hoitoon vähentävät vakavia sydäntapahtumia (kuolema, sydäninfarkti) konservatiiviseen hoitoon verrattuna «Invasive compared with non-invasive treatment in u...»187, «Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, ym. Compar...»188, «Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC, ym. 5-year out...»189, «Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, ym. 5-year outco...»190.
- STEMI-potilaille välitön lääke- ja toimenpidehoito on ennusteen kannalta elintärkeää.
- NSTEMI-potilailla sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen on pyrittävä sairaalahoidon aikana mahdollisimman pikaisesti «Jobs A, Mehta SR, Montalescot G, ym. Optimal timin...»191, «Barbarawi M, Kheiri B, Zayed Y, ym. Meta-analysis ...»192.
  - Erityisen suuren riskin potilailla tutkimus on syytä tehdä 2 tunnin kuluessa.
  - Suuren riskin potilailla tutkimus on syytä tehdä 24 tunnin kuluessa.
  - Jos potilas on oireeton ja vakaa, tutkimus voidaan tehdä myöhemminkin, mutta viimeistään alle 72 tunnissa. Tällöin tulee harkita ADP-reseptorin salpaajan aloitusta jo odotusajaksi.
- Pienen riskin UAP-potilaiden lyhyen aikavälin ennuste on hyvä, eikä siihen voida vaikuttaa välittömällä varjoainekuvauksella.
Sepelvaltimotautikohtauksen saaneiden riski menehtyä tai kokea sydänperäinen haittatapahtuma on suurin ensimmäisten päivien aikana kohtauksen jälkeen.
Varjoainekuvauksen kiireellisyydestä ks. taulukko «Varjoainekuvauksen kiireellisyys...»12.
Revaskularisaatiohoidon (PCI, ohitusleikkaus) tavoitteena on
- parantaa potilaan ennustetta
- estää iskemian aiheuttamia komplikaatioita
- lievittää rintakipuoireita
- parantaa suorituskykyä.
Satunnaistettuja tutkimuksia, joissa olisi verrattu ohitusleikkausta ja PCI:tä sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneilla potilailla, ei ole tehty.
Käytännön työssä revaskularisaatiomenetelmä valitaan sepelvaltimotautikohtauksen saaneilla samoilla periaatteilla kuin kroonisen vakaaoireisen sepelvaltimotaudin yhteydessä «Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, ym. 2024 ESC G...»35.
Hoitokäytäntöihin ja revaskularisaatiomenetelmän valintaan vaikuttavat
- sepelvaltimotaudin vaikeus ja sepelvaltimoiden anatomia (esim. SYNTAX score)
- toimenpiteeseen liittyvät tekniset näkökohdat
- liitännäissairaudet ja potilaan leikkausriski
- PCI:n jälkeen tarvittaviin antitromboottisiin lääkkeisiin liittyvä verenvuotoriski
- hoitomyöntyvyys
- potilaan mielipide hoitovaihtoehdoista hänelle annetun informaation jälkeen.
Hoitopäätös tehdään tarvittaessa kardiologin ja sydänkirurgin yhteistyönä.
- Tapauskohtaisesti neuvotellaan muiden erikoisalojen edustajien kanssa (Heart Team). Tämän toteuttamiseksi tulee olla mahdollisuus siirtää varjoainekuvauksen kuvatiedostot viiveettä Heart Teamin nähtäväksi.

`Taulukko 12.` Varjoainekuvauksen kiireellisyys
	Välitön	Erittäin kiireellinen (< 2 tuntia)	Kiireellinen, ensimmäisen vuorokauden aikana (< 24 tuntia)	Kiireellinen, samalla hoitojaksolla (< 72 tuntia)
EKG	ST-nousu tai sellainen oire ja EKG-muutos, jonka taustalta sepelvaltimon tukosta ei voida sulkea pois	Globaali-iskemia	ST-lasku, T-inversio	Normaali
Hemodynamiikka ja ultraäänilöydös	Kardiogeeninen sokki	Epävakaa, akuutti iskeeminen sydämen vajaatoiminta	Vakaa, mutta ultraäänellä todetaan iskeeminen liikehäiriö	Vakaa, ei poikkeavaa kuvantamislöydöstä
Rytmihäiriöt	Elvytetty kammiovärinästä ja epäily sepelvaltimotukoksesta	Lääkitykselle reagoimaton kammiotakykardia	Toistuva kammiotakykardia	Elvytetty kammiovärinästä, NSTEMI ja neurologisesti toipumassa, ohittunut kammiotakykardia
Oire ja kliininen kuva	Jatkuvaa oireilua, eikä sepelvaltimon tukosta voida sulkea pois, pelaste-PCI	Jatkuvaa oireilua tai iskeemiset ST-muutokset kivun aikana	Toistuvaa oireilua; NSTEMI, Onnistuneen liuotushoidon jälkeen	Oire väistyy seurannassa, mutta sepelvaltimotautikohtaus on todennäköinen tai varjoainekuvaus on aiheellinen erotusdiagnostiikassa

PCI:n suorittaminen ja revaskularisaation laajuus

Sepelvaltimotautikohtauspotilaiden invasiivisissa toimenpiteissä värttinävaltimon käyttö toimenpidereittinä vähentää verenvuoto- ja muita vaskulaarikomplikaatioita sekä kuolleisuutta verrattuna reisivaltimon kautta tehtävään tutkimukseen ja on siten turvallisempi «Ferrante G, Rao SV, Jüni P, ym. Radial Versus Femo...»193.
PCI:ssä käytetään uuden sukupolven lääkestenttejä. Erityisesti suuren vuotoriskin potilailla tai pienissä haaroissa voidaan käyttää lääkepalloa «Palmerini T, Benedetto U, Biondi-Zoccai G, ym. Lon...»194.
- Ks. PCI:n toteutuksesta tarkemmin lisätietoaineistosta «PCI-tekniikka ST-nousuinfarktin hoidossa»17.
Intravaskulaarista kuvantamista (OCT ja IVUS) suositellaan käytettäväksi vasemman sepelvaltimon päärunkoahtaumissa, bifurkaatioahtaumissa ja muissa komplekseissa ahtaumissa vähentämään iskeemisiä haittatapahtumia ja stenttitrombooseja «Stone GW, Christiansen EH, Ali ZA, ym. Intravascul...»195, «Holm NR, Andreasen LD, Neghabat O, ym. OCT or Angi...»196, «Li X, Ge Z, Kan J, ym. Intravascular ultrasound-gu...»197, «Ali ZA, Landmesser U, Maehara A, ym. OCT-Guided vs...»198.
STEMI:n yhteydessä todetussa monisuonitaudissa pitää primaaritoimenpiteessä hoitaa infarktin aiheuttanut ahtauma ja muut merkittävät ahtaumat joko primaaritoimenpiteen yhteydessä tai viimeistään lähiviikkoina «Mehta SR, Wood DA, Cairns JA. Complete Revasculari...»199, «Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann FJ, ym. Fractiona...»200, «Puymirat E, Cayla G, Simon T, ym. Multivessel PCI ...»201.
- Sokkipotilailla hoidetaan ensisijaisesti vain avainahtauma (culprit) primaaritoimenpiteessä «Thiele H, Akin I, Sandri M, ym. PCI Strategies in ...»202.
- Tiukat ahtaumat (yli 90 %) merkittävissä suonihaaroissa voidaan hoitaa ilman erillistä iskemian osoitusta «Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, ym. 2018 ESC/E...»203.
- Lievempien ahtaumien (50–90 %) aiheuttama sydänlihasiskemia voidaan arvioida joko varjoainekuvauksen yhteydessä tehtävällä sepelvaltimonsisäisellä virtausreservimittauksella (painevaijerimittaus) tai kajoamattomalla iskemian osoituksella.
  - Sepelvaltimotautikohtauksessa monisuonitautia sairastavilla potilailla.
  - Muiden ahtaumien kuin avainahtauman painevaijerimittaus ennen lääkestenteillä toteutettavaa revaskularisaatiota on turvallista «Sels JW, Tonino PA, Siebert U, ym. Fractional flow...»204, «Layland J, Oldroyd KG, Curzen N, ym. Fractional fl...»205, «Van Belle E, Baptista SB, Raposo L, ym. Impact of ...»206.
  - Painevaijerimittaus voi muuttaa hoitolinjaa jopa kolmasosalla potilaista, ja merkittävien ahtaumien hoito vähentää suunnittelemattomia toimenpiteitä ja hoitojaksoja «Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, ym. Randomized tr...»207, «Wald DS, Morris JK, Wald NJ, ym. Randomized trial ...»208, «Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann FJ, ym. Fractiona...»200, «Mehta SR, Wood DA, Cairns JA. Complete Revasculari...»199, «Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, ym. Complete rev...»209.
  - Monikeskustutkimuksessa vuoden kuluttua ei esiintynyt eroa ensisijaisessa päätetapahtumassa (kokonaiskuolleisuus, sydäninfarkti tai uusintarevaskularisaatio) angiografiaohjatusti tehdyssä ryhmässä verrattuna painevaijerimittausohjattuun ryhmään (4,2 % vs. 5,5 %, p = 0,31) «Puymirat E, Cayla G, Simon T, ym. Multivessel PCI ...»201.
  - STEMI-tilanteessa tehdyllä painevaijeritutkimuksella non-culprit-suonissa ei kuitenkaan todettu hyötyä verrattuna pelkkään angiografiseen arvioon vuoden seurannan aikana «Puymirat E, Cayla G, Simon T, ym. Multivessel PCI ...»201.
  - Satunnaistetussa tutkimuksessa non-culprit-suonien hoito saman sairaalahoidon aikana vähensi uusia sydäninfarkteja ja kiireellisiä suunnittelemattomia revaskularisaatioita verrattuna 6 viikon kuluessa tehtyyn toimenpiteeseen «Diletti R, den Dekker WK, Bennett J, ym. Immediate...»210.
  - Iäkkäillä yli 75-vuotiailla potilailla, non-culprit-ahtaumien hoito vähensi ensisijaista päätetapahtumaa vuoden kuluttua (kuolema, sydäninfarkti, aivoverenkiertohäiriö tai uusi revaskularisaatiotoimenpide) «Biscaglia S, Guiducci V, Escaned J, ym. Complete o...»211.
Jos sepelvaltimotaudin hoito edellyttää pikaista ohitusleikkausta, voi pelkkä infarktin aiheuttaneen suonen virtauksen palauttaminen tai parantaminen pallolaajennuksella ilman stenttiä olla riittävä ensivaiheen toimenpide «Widimsky P, Holmes DR Jr. How to treat patients wi...»212.

Myöhään hoitoon hakeutuneen STEMI-potilaan hoito

Oireiden pitkä kesto (yli 12 tuntia) ei ole este PCI-hoidolle.
12–48 tuntia oireiden alusta infarktisuoni pitäisi hoitaa vain oireiden jatkuessa «Ndrepepa G, Kastrati A, Mehilli J, ym. Mechanical ...»213. Tapauskohtaisesti voidaan harkita infarktisuonen avaamista esimerkiksi erittäin kriittisessä anatomisessa kohdassa tai hemodynaamisista syistä.
Yli 48 tunnin jälkeen infarktisuonen hoitoa ei suositella ilman iskemiaosoitusta «Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, ym. Coronary inte...»214.
Aika-arviota tehdessä on huomioitava, että potilaan oireet ovat voineet alkaa jo ennen suonen tukkeutumista.

Sydänkirurgian rooli sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa

Osalla STEMI-potilaista ei PCI:llä voida saavuttaa riittävää revaskularisaatiota.
- Välitöntä ohitusleikkausta on harkittava, jos PCI ei ole teknisesti mahdollinen tai sen yritys epäonnistuu ja sydäninfarkti on johtamassa laaja-alaiseen sydänlihasvaurioon.
NSTEMI-potilaista 5–10%:lla ohitusleikkauksen katsotaan johtavan parempaan pitkäaikaisennusteeseen «Chang M, Lee CW, Ahn JM, ym. Comparison of Outcome...»215.
- Stabiloituneessa sepelvaltimotautikohtauksessa ohituskirurgian tarve ja mahdollisuudet tulee arvioida kuten kroonisessa sepelvaltimo-oireyhtymässä «Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, ym. 2023 ESC Gu...»36.
- Heart Team -käsittely on suositeltavaa.
- Erityisesti monisuonitautia sairastavilla diabetespotilailla ohitusleikkauksen katsotaan antavan paremman pitkäaikaisennusteen pallolaajennukseen verrattuna «Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, ym. Strategies...»216, «Verma S, Farkouh ME, Yanagawa B, ym. Comparison of...»217, «Ramanathan K, Abel JG, Park JE, ym. Surgical Versu...»218.
Jos ohitusleikkaus arvioidaan suositeltavaksi hoitomuodoksi stabiloituneen STEMI:n tai NSTEMI:n jälkeen, leikkaus pyritään tekemään samalla sairaalahoitojaksolla (0–7 vrk).
- Herkästi oireileville ja hemodynaamisesti epästabiileille potilaille ohitusleikkaus on pyrittävä tekemään päivystysluontoisesti.
- Tarvittaessa leikkausta viivästetään lääkityksestä johtuvan verenvuotoriskin minimoimiseksi.
- ADP-reseptorin salpaaja lopetetaan ennen leikkausta. Tikagrelorin vaikutus häviää yleensä kolmessa, klopidogreelin viidessä ja prasugreelin seitsemässä vuorokaudessa. ASAa, pienimolekyylistä hepariinia ja tarvittaessa glykoproteiini IIb/IIIa:n estäjiä tai kangrerolia voidaan jatkaa operaatioon saakka.
- Sepelvaltimotautikohtauspotilaille, joille pallolaajennuksen sijaan tehdään ohitusleikkaus, tulee yksilöllisesti arvioida ADP-reseptorin salpaajan ja ASAn yhdistelmähoidon hyöty leikkauksen jälkeen lisääntynyt verenvuotoriski huomioiden «Cardoso R, Knijnik L, Whelton SP, ym. Dual versus ...»219, «Gupta S, Belley-Cote EP, Agahi P, ym. Antiplatelet...»220, «Solo K, Lavi S, Kabali C, ym. Antithrombotic treat...»221, «Jeppsson A, James S, Moller CH, ym. Ticagrelor and...»163, «Sandner S, Gaudino M, Agewall S, ym. Antithromboti...»320.

Sepelvaltimotautikohtaus ja elvytys

Elvytetyn potilaan invasiivinen arvio

Potilailla, jotka saavat sydänpysähdyksen sydänlihaksen äkillisen iskemian vuoksi, on alkurytminä yleensä kammiovärinä.
- Muut alkurytmit (asystole ja pulssiton rytmi, PEA) voivat liittyä subakuutin sydäninfarktin komplikaatioihin (kardiogeeninen sokki, nystylihaksen repeämä, tamponaatio).
Jos kammiovärinä saadaan hoidettua nopeasti ja potilaan tajunta palaa, noudatetaan normaaleja sepelvaltimotautikohtauksen hoitolinjoja.
Ellei tajunta palaa, tilanne arvioidaan tapauskohtaisesti:
- STEMI:ssä primaari-PCI on suositeltavampi kuin liuotushoito elvytyksen jälkitilaan liittyvän verenvuotoriskin vuoksi.
- Jos EKG:ssa ei todeta ST-nousuja ja potilaan hemodynamiikka on vakaa, varjoainekuvaus voidaan tehdä myöhemmin potilaan neurologisen ennusteen selvittyä «Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, ym. Cor...»222, «Desch S, Freund A, Akin I, ym. Angiography after O...»223. Ks. taulukko «Varjoainekuvauksen kiireellisyys...»12.
ECMO-avusteista elvytystä (extracorporeal membrane oxygenation, kehonulkoinen hapetus) voidaan harkita hengen pelastavana hoitoyrityksenä valikoiduilla potilailla, joilla epäillään hoidettavissa olevaa (esim. STEMI) sydänpysähdyksen etiologiaa «Salo A, Vuorinen P, Varpula M ym. Sairaalan ulkopu...»224, «Ouweneel DM, Schotborgh JV, Limpens J, ym. Extraco...»225, «Beyea MM, Tillmann BW, Iansavichene AE, ym. Neurol...»226, «Holmberg MJ, Geri G, Wiberg S, ym. Extracorporeal ...»227, «Twohig CJ, Singer B, Grier G, ym. A systematic lit...»228, «Bartos JA, Grunau B, Carlson C, ym. Improved Survi...»229.
- Muussa tapauksessa voidaan harkita elvytyksen aikaista liuotushoitoa.

Rytmihäiriöt sepelvaltimotautikohtauspotilaalla

Takykardiat

Kammiovärinä
- Kammiovärinä voi olla STEMI:n ensioire.
- Myöhäinen (yli 48 tuntia kohtauksen alusta) kammiovärinä lisää sekä sairaalahoidon aikaista että myöhempää kuolleisuutta «Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ, ym. Ventricular arrh...»230.
- Kammiovärinä hoidetaan välittömällä defibrilloinnilla.
- Beetasalpaajaa, amiodaronia tai lidokaiinia voidaan antaa suonensisäisesti infuusiona estämään toistuvan kammiovärinän uusiutumista. Ks. taulukko «Suonensisäisten rytmilääkkeiden annostelu akuutissa sydäninfarktissa...»13.
- Kammiovärinä syntyy useimmiten kriittisen iskemian seurauksena, minkä vuoksi kammiovärinän uusiutuessa tulee pyrkiä nopeaan revaskularisaatioon.
Yhdenmuotoinen kammiotakykardia
- Yli 30 sekunnin kestoinen tai verenkiertoa haittaava yhdenmuotoinen kammiotakykardia lisää sairaalahoidon aikaista ja myöhempää kuolleisuutta riippumatta siitä, missä vaiheessa hoitoa se ilmaantuu «Newby KH, Thompson T, Stebbins A, ym. Sustained ve...»231, «Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ, ym. Ventricular arrh...»230.
- Hoito sähköisellä synkronoidulla kardioversiolla on toteutettava kiireellisesti.
- Takykardian uusiutuessa ensisijainen lääkehoito on suonensisäinen amiodaroni.
- Beetasalpaajaa voidaan käyttää amiodaronin ohessa.
- Lidokaiinia voidaan harkita, jos amiodaronille ja b-salpaajahoidolle ei saada vastetta Ks. taulukko «Suonensisäisten rytmilääkkeiden annostelu akuutissa sydäninfarktissa...»13.
- Jatkuvasti toistuvissa takykardioissa voidaan harkita lääkehoidon tukena ylitahdistushoitoa.
- Yhdenmuotoinen kammiotakykardia liittyy tyypillisesti sydänlihaksen arpeen eikä iskemiaan.
Lyhytkestoinen kammiotakykardia (kesto alle 30 sekuntia):
- Infarktin akuuttivaiheessa ei yksinään merkitse huonoa ennustetta.
- Hoidoksi riittää rytminseuranta. Beetasalpausta kannattaa harkita. Ks. taulukko «Suonensisäisten rytmilääkkeiden annostelu akuutissa sydäninfarktissa...»13.
Nopeutunut kammiorytmi (accelerated idioventricular rhythm, AIVR; alle 120/min)
- Esiintyy yleisesti reperfuusiorytmihäiriönä, mutta se ei ole merkki onnistuneesta reperfuusiosta (kuva «Nopeutunut kammiorytmi eli AIVR»16).
- Assosioituu suureen sydänlihasvaurioon ja viivästyneeseen kudostason perfuusion palautumiseen «Terkelsen CJ, Sørensen JT, Kaltoft AK, ym. Prevale...»232.
- Ei vaadi spesifistä hoitoa.
Polymorfinen kammiotakykardia
- Tila voi enteillä kammiovärinää.
- Polymorfinen kammiotakykardia on usein iskemian tai vaikean vasemman kammion dysfunktion merkki.
- Hoitona on pikainen revaskularisaatio.
- Lääkehoitoina tulevat kysymykseen beetasalpaaja ja amiodaroni. Ks. taulukko «Suonensisäisten rytmilääkkeiden annostelu akuutissa sydäninfarktissa...»13.
Eteisvärinä:
- Sekä uusi että aiempi eteisvärinä ilmentävät sairaalahoidon jälkeistä lisääntynyttä kuolemanriskiä «Jabre P, Roger VL, Murad MH, ym. Mortality associa...»233.
- Tromboembolisten komplikaatioiden riski on suurentunut.
- Antikoagulaatio aloitetaan tavanomaiseen tapaan.
- Kammiovasteeltaan tiheä eteisvärinä voi vaikeuttaa iskemiaa.
- Sykkeen hallintaan voidaan käyttää beetasalpaajaa, digoksiinia, tai amiodaronia. Ks. taulukko «Suonensisäisten rytmilääkkeiden annostelu akuutissa sydäninfarktissa...»13.
- 1C-ryhmän lääkkeitä ei tule käyttää sinusrytmin palauttamiseksi.
- Jos eteisvärinärytmi on hemodynaamisesti huonosti siedetty, sinusrytmiin pyritään sähköisellä kardioversiolla.
Ks. tarkemmin lisätietoaineistosta «Akuutin sydäninfarktin yhteydessä esiintyviä taky- ja bradyarytmioita»18.

`Taulukko 13.` Suonensisäisten rytmilääkkeiden annostelu akuutissa sydäninfarktissa
Valmiste	Annos	Huomattava
Beetasalpaajat:
Metoprololi	2,5–5 mg 2 min:n boluksena, 1–3 annosta	Ei, jos bradykardia, hypotensio, vasospastinen angiina tai akuutti vajaatoiminta
Esmololi	0,5–1 mg/kg 1 minuutissa jatkoinfuusio 0,06–0,2 mg/kg/min	Hyvin lyhytvaikutteinen
Lidokaiini	0,5–1,0 mg/kg boluksena tai hoitoresistentissä tilanteessa infuusiona: 2–4 mg/min
Amiodaroni	150–300 mg 10–30 minuutissa, 150 mg:n lisäannoksia tarvittaessa 6–8 24 tunnissa jatkuva infuusio 900–1800 mg/vrk	Voidaan käyttää myös sydämen akuutin vajaatoiminnan yhteydessä
Digoksiini	0,25–0,5 mg boluksena, voidaan uusia 2 tunnin välein 3 kertaa	Eteisvärinän kammiovasteen hidastamiseen (myös sydämen vajaatoiminnassa)
Atropiini	0,5–1,0 mg nopeana boluksena, yhteensä ad 2,0 mg	Vagaalisen heijasteen kumoamiseen
Isoprenaliini	Infuusiona 0,05–2,0 μg/kg/min	Annos titrataan sykevasteen mukaan. AV-katkoksen tilapäishoitona (väliaikaista) tahdistinta suunniteltaessa

Kuva 16.

Nopeutunut kammiorytmi eli AIVR on yleinen infarktipotilaan rytmihäiriö. Se saattaa liittyä suonen aukenemiseen, mutta voi esiintyä muutenkin. AIVR voi esiintyä pätkinä normaalin rytmin keskellä, mutta se saattaa olla vallitseva rytmi tuntienkin ajan. Tärkeintä on, ettei sitä sekoita potilaan normaaliin rytmiin. Siihen saattaa liittyä AV-dissosiaatio, jolloin P-aallot kulkevat omassa rytmissään, tai joskus retrogradinen johtuminen kammioista eteisiin kuten tässä esimerkissä. Tällöin P-aallot tulevat ST-segmentin päälle. Koska kyseessä on kammioperäinen rytmi, on QRS-morfologia erilainen kuin potilaalla muuten, eikä AIVR:n aikaisesta QRS:stä voi tehdä mitään arviota infarktin koosta Q-aalloilla tai iskemiasta ST-segmentillä.

AIVR ei tavallisesti vaikuta merkittävästi hemodynaamiseen tilanteeseen eikä vaadi yleensä spesifistä hoitoa.

Bradykardiat

Sinusbradykardia:
- Tavallista etenkin alaseinäinfarktien yhteydessä.
- Korjaantuu yleensä muutamien tuntien kuluessa eikä vaadi hoitoa.
Eteis-kammiokatkos:
- Korkean asteen AV-katkos (Mobitz 2 tai totaaliblokki) vaatii pitkittyessään yleensä pysyvän tahdistuksen.
- Oikean sepelvaltimon infarkteissa esiintyy kuitenkin usein lyhytkestoisia AV-johtumisen häiriöitä, joiden hoito on ripeä revaskularisaatio.
Ks. tarkemmin lisätietoaineistosta «Akuutin sydäninfarktin yhteydessä esiintyviä taky- ja bradyarytmioita»18 sekä taulukko «Suonensisäisten rytmilääkkeiden annostelu akuutissa sydäninfarktissa...»13.

Sydäninfarktin komplikaatiot

Kardiogeeninen sokki

Kardiogeeninen sokki on sydämen vajaatoiminnan ääritilanne, jossa sydämen minuuttitilavuuden pienentyminen aiheuttaa kudosperfuusion merkittävän heikkenemisen.
Potilas voi olla takykardinen, hypotensiivinen ja sekava. Hengitystaajuus on suurentunut, periferia on viileä ja voidaan todeta hypoksia.
Esiintyvyys sydäninfarktin yhteydessä on 5–10 % «Combes A, Price S, Slutsky AS, ym. Temporary circu...»234. Jos sepelvaltimotautikohtauspotilaan hemodynaaminen tila muuttuu äkillisesti tai ilmaantuu uusi sivuääni, on syytä epäillä rakennekomplikaatiota. Tällöin sydämen välitön ultraäänitutkimus on aiheellinen.
Alkuvaiheessa kuolleisuus on 40–50 % «Thiele H, Ohman EM, de Waha-Thiele S, ym. Manageme...»235.
PCI on ensisijainen revaskularisaatiomuoto, jos sillä saadaan nopeasti riittävän laaja-alainen revaskularisaatio.
Vaikeassa monisuonitaudissa välitön ohitusleikkaus voi olla tarpeen «Mehta RH, Lopes RD, Ballotta A, ym. Percutaneous c...»236.
Levosimendaanin hyödystä ennusteeseen kardiogeenisen sokin hoidossa ei ole näyttöä, mutta se vaikuttaa parantavan hemodynamiikkaa «Fang M, Cao H, Wang Z. Levosimendan in patients wi...»237.
Aortan vastapulsaattorin käyttö ei vähentänyt kuolleisuutta sydäninfarktista johtuvassa kardiogeenisessa sokissa «Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, ym. Intraaortic ba...»238.
Sydäninfarktiin liittyvässä kardiogeenisessa sokissa ECMO-hoidosta ei todettu hyötyä verrattuna lääkkeelliseen sokin hoitoon 30 vuorokauden kuolleisuudessa. ECMO-hoitoon liittyy verenvuotokomplikaatioita, ja se lisää vasemman kammion jälkikuormaa «Thiele H, Zeymer U, Akin I, ym. Extracorporeal Lif...»239.
ST-nousuinfarktin yhteydessä aloitettu verenkierron tuki IMPELLA-katetrilla vähensi 6 kuukauden kuolleisuutta 26 % potilailla, joilla todettiin infarktiin liittyvä sokki. Hoitoon liittyy merkittäviä komplikaation riskejä kuten verenvuoto, alaraajaiskemia, sepsis ja keinomunuaishoidon tarve «Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, ym. Microaxial F...»240.
- Meta-analyysissa sydäninfarktiin liittyvässä sokissa verenkierron mekaanisesta tuesta hyötyivät STEMI-potilaat, joilla ei ollut riskiä iskeemiselle aivovauriolle «Thiele H, Møller JE, Henriques JPS, ym. Temporary ...»241.

Mekaaniset komplikaatiot

Mahdollisia mekaanisia komplikaatioita ovat
- akuutti nystylihaksen repeämä ja siitä aiheutuva hiippaläppävuoto
- kammioväliseinän repeämä
- vapaan seinän repeämä ja sydäntamponaatio.
Hoitona on useimmiten välitön tai kiireellinen kirurgia.
- Varjoainekuvaus pyritään tekemään ennen leikkausta, ellei sitä ole jo tehty.
Mekaanisten komplikaatioiden kirurgista hoitoa käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Avosydänkirurgian rooli ST-nousuinfarktin hoidossa»19.

Kammionsisäinen trombi

Ison infarktin komplikaationa voi olla kammionsisäinen trombi. Hoitona tulisi harkita antikoagulaatiota ja seurata hoidon tehoa ultraääni- tai tietokonekuvauksella «Ibanez B, James S, Agewall S, ym. 2017 ESC Guideli...»132.
Profylaktista antikoagulaatiohoitoa ison etuseinäinfarktinkaan jälkeen ei lisääntyneen verenvuotoriskin takia tule aloittaa sinusrytmissä olevalle sydäninfarktipotilaalle «Le May MR, Acharya S, Wells GA, ym. Prophylactic w...»242.

Perikardiitti

Sydäninfarktin aiheuttama iso sydänlihasvaurio voi joskus aiheuttaa akuutin perikardiitin eli sydänpussitulehduksen.
Yleensä tyypilliset oireet ja kliiniset löydökset helpottavat diagnoosin tekoa.
- Ks. EKG-esimerkki (EKG-tietokanta, kuva Myoperikardiittipotilaan EKG-kulku «Myoperikardiittipotilaan EKG-kulku»7, Huom! EKG-tietokanta on maksullinen ja vaatii käyttäjäoikeudet).
Sydämen ultraäänitutkimus on aiheellinen hemoperikardiumin toteamiseksi.

Stenttitromboosi

Stenttitromboosia esiintyy kuukauden kuluessa sepelvaltimotoimenpiteestä 0,5–1,2 %:lla, vuoden kuluessa 0,8–1,6 %:lla ja 4–5 vuoden seurannassa noin 4–5 %:lla potilaista «Doyle B, Rihal CS, O'Sullivan CJ, ym. Outcomes of ...»243, «Wenaweser P, Daemen J, Zwahlen M, ym. Incidence an...»244, «Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT, ym. Paclitaxel...»245, «Vink MA, Dirksen MT, Suttorp MJ, ym. 5-year follow...»246.
Stenttitromboosi aiheuttaa yleensä STEMI:n oirekuvan, ja löydökset ja sen ennuste on huonompi kuin aiemmin hoitamattoman suonen STEMI:ssä «Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, ym. Incidence, ...»247, «Chechi T, Vecchio S, Vittori G, ym. ST-segment ele...»248. Kuuden kuukauden kuolleisuus on 17–25 %.
- Jos kaksoisverihiutale-estäjälääkitys joudutaan kokonaan keskeyttämään ennenaikaisesti lääkeainestentin asentamisen jälkeen, stenttitromboosin riski kasvaa ensimmäisen kuukauden aikana monikymmenkertaiseksi «Généreux P, Rutledge DR, Palmerini T, ym. Stent Th...»249. Ajan kuluessa riski pienenee.
Toimenpidekardiologia on syytä konsultoida, jos ennenaikaista kaksoisverihiutale-estäjälääkityksen tauottamista suunnitellaan.
Uudenaikaisia lääkestenttejä käytettäessä ensimmäisen kuukauden jälkeen jatkaminen yhdellä verihiutale-estäjällä näyttää turvalliselta «Valgimigli M, Frigoli E, Heg D, ym. Dual Antiplate...»165, «Windecker S, Latib A, Kedhi E, ym. Polymer-based o...»166.
Rutiinimaisesta uuden stentin asettamisesta ei ole hyötyä stenttitrombin pallolaajennushoidossa «Burzotta F, Parma A, Pristipino C, ym. Angiographi...»250.
Stenttitromboosin syitä voivat olla:
- huono lääkemyöntyvyys
- ennenaikainen kaksoisverihiutale-estäjälääkityksen tauotus
- mekaaninen syy (alilaajentunut stentti/stentin viereinen sepelvaltimon seinämän dissekaatio)
- heikentynyt klopidogreelivaste.

Verenvuotoriski

Verenvuotokomplikaatioiden välttäminen on yhtä tärkeää kuin iskeemisten komplikaatioiden ehkäisy, koska vakavat verenvuotokomplikaatiot huonontavat sepelvaltimotautikohtauspotilaan ennustetta yhtä paljon kuin iskeemiset komplikaatiot «Nicolas J, Beerkens F, Cao D, ym. Performance of t...»251.
- Verenvuotokomplikaatio lisää kuolleisuuden jopa 7-kertaiseksi muutoin ongelmattoman PCI:n jälkeen «Ndrepepa G, Berger PB, Mehilli J, ym. Periprocedur...»252, «Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, ym. Associations of...»253, «Palmerini T, Bacchi Reggiani L, Della Riva D, ym. ...»254.
- Verenvuotokomplikaatioihin liittyvä huono ennuste selittyy osittain potilaiden muilla sairauksilla tai riskitekijöillä.
- Hemodynaamiset ongelmat, elimistön verenvuotoa hillitsevät reaktiot, verensiirrot, antitromboottisten lääkkeiden käytön lopettaminen ja hemostaattiset lääkkeet lisäävät vuotokomplikaation vakavuutta.
47 % sydäninfarkin vuoksi PCI-hoidetuista potilaista on raportoitu olevan suurentuneessa verenvuotovaarassa «Nicolas J, Beerkens F, Cao D, ym. Performance of t...»255.
Vakavia verenvuotoja ilmenee määritelmän ja potilasryhmän mukaan 2–12 %:lla PCI:llä hoidetuista potilaista «Ueki Y, Bär S, Losdat S, ym. Validation of the Aca...»256.
Verenvuotoriski arvioidaan potilaan esitietojen, kliinisen tutkimuksen, verenkuvan, kreatiniinipuhdistuman (eGFR), maksan toimintakokeiden ja potilaan käyttämän muun lääkityksen perusteella (taulukko «Verenvuotoriskiä pallolaajennushoidon jälkeen lisääviä tekijöitä (ARC-riskipisteytys). Suuren verenvuotoriskin potilaiksi määritellään potilaat, joilla on joko 1 pääkriteeri tai 2 sivukriteeriä ....»14).
Verenvuotoriski on merkitsevästi suurentunut nivusreittiä käytettäessä, automaattisen elvytyslaitteen tai mekaanisten verenkierron tukilaitteiden käytön yhteydessä sekä glykoproteiini IIb/IIIa:n estäjiä käytettäessä.
Merkittävimmät verenvuotoriskiä lisäävät tekijät ovat munuaisten vajaatoiminta, anemia, trombosytopenia ja antikoagulaatiohoito «Gibson CM, Mehran R, Bode C, ym. Prevention of Ble...»148, «Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, ym. Dual Antithrom...»149, «Lopes RD, Heizer G, Aronson R, ym. Antithrombotic ...»150, «Vranckx P, Valgimigli M, Eckardt L, ym. Edoxaban-b...»151, «Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, ym. Use of clo...»171, «Jeger RV, Farah A, Ohlow MA, ym. Drug-coated ballo...»257, «Ueki Y, Bär S, Losdat S, ym. Validation of the Aca...»256.
ADP-reseptorin salpaajista klopidogreeli on ensisijainen suuren verenvuotoriskin potilailla.
Uudempia ADP-reseptorin salpaajia voidaan harkita, jos iskeeminen riski arvioidaan erityisen suureksi.
Verenvuotoriskiä voidaan vähentää:
- Suunnittelemalla antitromboottinen hoito yksilöllisesti suuren vuotoriskin potilailla
  - Suuren verenvuotoriskin potilaalla voidaan käyttää 3 kuukauden kaksoisverihiutale-estäjähoidon jälkeen pelkästään tikagreloria 12 kuukauteen asti, mikä vähentää verenvuotokomplikaatioita «ASAn tauottaminen 3 kuukauden kohdalla ja hoidon jatkaminen tikagrelorimonoterapialla 12 kuukauteen saakka vähentää pallolaajennuksella hoidettujen sepelvaltimotautikohtauspotilaiden verenvuotoriskiä.»A lisäämättä iskeemisiä tapahtumia.
  - ADP-reseptorin salpaajan tauottaminen kuukauden kuluttua pallolaajennushoidosta vähentää merkittävästi verenvuotoja lisäämättä iskeemisiä tapahtumia «Valgimigli M, Frigoli E, Heg D, ym. Dual Antiplate...»165.
- Suosimalla värttinävaltimoreittiä «Lee MS, Wolfe M, Stone GW. Transradial versus tran...»258.
- Käyttämällä PCI-toimenpiteessä uudenaikaisia lääkestenttejä tai lääkepallohoitoa «Urban P, Meredith IT, Abizaid A, ym. Polymer-free ...»259, «Varenne O, Cook S, Sideris G, ym. Drug-eluting ste...»260, «Windecker S, Latib A, Kedhi E, ym. Polymer-based o...»261, «Rissanen TT, Uskela S, Eränen J, ym. Drug-coated b...»262.
- Aloittamalla mahansuojalääkitys kaikille verenvuotoriskissä oleville potilaille «Steg PG, Huber K, Andreotti F, ym. Bleeding in acu...»263, «Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, ym. Clopidogrel wi...»264, «Agewall S, Cattaneo M, Collet JP, ym. Expert posit...»168, «Chan FK, Ching JY, Hung LC, ym. Clopidogrel versus...»265, «Kang D, Choi KH, Park H, ym. Effects of proton pum...»169.
Akuutin verenvuotokomplikaation yhteydessä pitää hyytymiseen vaikuttavan lääkityksen tauottaminen ja jatkaminen tehdä yhteistyössä toimenpidekardiologin kanssa.
- Kaksoisverihiutale-estäjälääkityksen tauottamiseen liittyy suuri stenttitromboosin riski erityisesti ensimmäisen kuukauden aikana «Généreux P, Rutledge DR, Palmerini T, ym. Stent Th...»249.
- Vakavissa verenvuodoissa pyritään aktiivisesti etsimään ja hoitamaan vuodon syy ja palauttamaan antitromboottinen hoito heti, kun se on turvallista.
- Henkeä uhkaavassa verenvuodossa voidaan antaa verihiutaleita, mutta tikagrelorin osalta niiden teho näyttää heikommalta «Schoener L, Jellinghaus S, Richter B, ym. Reversal...»266.
  - Tikagrelorin voinee ainakin osittain kumota jääplasmalla «Hobl EL, Derhaschnig U, Firbas C, ym. Reversal str...»267.
- Liian herkkää lääkkeiden tauotusta tulee välttää, koska se lisää iskeemisten tapahtumien riskiä.
Sydäninfarktin yhteydessä rutiinimaisesta punasolujen siirrosta anemian (Hb < 100 g/l) korjaamiseksi ei ole kiistatonta näyttöä «Carson JL, Brooks MM, Hébert PC, ym. Restrictive o...»268.

`Taulukko 14.` Verenvuotoriskiä pallolaajennushoidon jälkeen lisääviä tekijöitä (ARC-riskipisteytys). Suuren verenvuotoriskin potilaiksi määritellään potilaat, joilla on joko 1 pääkriteeri tai 2 sivukriteeriä «Urban P, Mehran R, Colleran R, ym. Defining High B...»`161`.
* Aktiivinen syöpäsairaus tarkoittaa 12 kuukautta ennen pallolaajennushoitoa tehtyä diagnoosia tai meneillään olevia syöpähoitoja (kirurgia, sädehoito tai solunsalpaajahoito).
Pääkriteerit (1 riittää)	Antikoagulaatiohoito
	Munuaisten vaikea vajaatoiminta (eGFR < 30 ml/min)
	Anemia (hemoglobiini < 110 g/l)
	Aiempi spontaani punasolujen siirtoon johtanut verenvuoto 6 kk:n kuluessa
	Trombosytopenia (< 100x10⁹)
	Perinnöllinen vuodolle altistava sairaus
	Maksakirroosi, johon liittyy portahypertensio
	Aktiivinen syöpäsairaus*
	Aiempi spontaani kallonsisäinen vuoto
	Aiempi traumaattinen kallonsisäinen vuoto (< 12kk)
	Kallonsisäinen AV-malformaatio
	Tuore kohtalainen tai vaikea iskeeminen aivohalvaus (< 6 kk)
	Kiireellinen tuleva leikkaus (< 1kk), jota ei voida siirtää
	Tuore suuri leikkaus tai trauma (< 1kk)
Sivukriteerit (2 vaaditaan)	Ikä ≥ 75v
	Munuaisten kohtalainen vajaatoiminta (eGFR 30–59)
	Lievä anemia (110–129 g/l miehillä tai 110–119 g/l naisilla)
	Aiempi spontaani sairaalahoitoa tai punasolujen siirtoa vaatinut verenvuoto (6–12 kk aiemmin) (joka ei täytä pääkriteeriä)
	Pitkäaikainen tulehduskipulääkkeiden tai glukokortikoidien käyttö
	Iskeeminen aivohalvaus, (joka ei täytä pääkriteeriä)

Riskitekijöiden hallinta

Sepelvaltimotautikohtauksen jälkeinen riskitekijöiden hoito noudattaa kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän hoitoa (ks. Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä suositus taulukko 1 Kattavan sydänvalmennuksen tavoitteet «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä»2)

Muu lääkehoito sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen

Lipidilääkitys kuuluu jokaisen sepelvaltimotautikohtauksen saaneen potilaan lääkitykseen, ja se tulee aloittaa mahdollisimman nopeasti.
Jos verenpaine on kohonnut, ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja, beetasalpaaja, diureetti ja kalsiumkanavan salpaajapohjaiset hoidot vähentävät sydän- ja verisuonitautitapahtumia «ACE:n estäjä-, ATR-salpaaja-, beetasalpaaja-, diureetti- ja kalsiumkanavan salpaaja -pohjaiset hoidot vähentävät sydän- ja verisuonitautitapahtumia.»A.
ACE:n estäjä tulisi aloittaa kaikille sepelvaltimotautipotilaille, joilla on hypertensio (ks. Käypä hoito suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»7, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»34), ejektiofraktio alle 40%, diabetes tai munuaisten krooninen vajaatoiminta, ellei potilaalla ole vasta-aiheita (kuten munuaisten vaikea vajaatoiminta tai hyperkalemia) «Collet JP, Thiele H, Barbato E, ym. 2020 ESC Guide...»100.
- ACE:n estäjä tulisi aloittaa 24 tunnin kuluessa STEMI:stä, ellei esiinny vasta-aiheita «ISIS-4: a randomised factorial trial assessing ear...»269.
- ATR:n salpaaja voi korvata ACE:n estäjän niillä sepelvaltimotautipotilailla, joille ACE:n estäjä ei sovi (ks. Käypä hoito suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»7, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»34).
Jos potilaalla on sydämen oireinen krooninen vajaatoiminta ja ejektiofraktio on alle 35 %, voidaan harkita ACE:n estäjä- tai ATR:n salpaajalääkityksen vaihtamista sakubitriilin ja valsartaanin yhdistelmään «McMurray JJ, Packer M, Desai AS, ym. Angiotensin-n...»270.
- Sakubitriili-valsartaanin kanssa ei pidä käyttää muita ACE:n estäjiä tai ATR:n salpaajia 36 tunnin varoajalla.
Beetasalpaajat ovat tehokkaita sydänlihasiskemian ja siitä aiheutuvien oireiden hoidossa.
- Beetasalpaajien annos pyritään säätämään siten, että leposyke on 55–60/min «Collet JP, Thiele H, Barbato E, ym. 2020 ESC Guide...»100.
Beetasalpaajaa suositellaan potilaalle, jolla on sydämen vajaatoiminta ja ejektiofraktio alle 35 % tai sydäninfarktin yhteydessä kammioperäisiä rytmihäiriöitä «Sydämen vajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suom...»271.
- Rutiinimaisesta pitkäaikaisen beetasalpaajalääkityksen aloittamisesta ei ole hyötyä STEMIn tai NSTEMIn jälkeen sairaalahoidon aikana, kun ejektiofraktio on yli 50 % «Yndigegn T, Lindahl B, Mars K, ym. Beta-Blockers a...»272.
- Beetasalpaajalääkityksen voi turvallisesti lopettaa 6 kuukauden kuluttua infarktista, kun ejektiofraktio on yli 40 % «Silvain J, Cayla G, Ferrari E, ym. Beta-Blocker In...»273.
Rutiinimaisesta spironolaktonista ei ole hyötyä STEMIn tai NSTEMIn jälkeen «Jolly SS, d'Entremont MA, Pitt B, ym. Routine Spir...»274.
Empagliflotsiini aloitettuna sairaalahoidon aikana STEMIn tai NSTEMIn jälkeen potilailla, joilla oli sydämen vajaatoiminnan suurentunut riski, ei vähentänyt yhdistettyä päätetapahtumaa (kuolleisuus ja sydämen vajaatoiminnan sairaalahoito), mutta vähensi riskiä joutua sairaalahoitoon sydämen vajaatoiminnan takia «Butler J, Jones WS, Udell JA, ym. Empagliflozin af...»275.
Dihydropyridiiniryhmän kalsiumkanavan salpaajia voidaan käyttää kohonneen verenpaineen hoitoon tai rintakipujen helpottamiseen beetasalpaajien lisänä.
- Amlodipiinia voidaan käyttää turvallisesti hypertension hoitoon «Pitt B, Byington RP, Furberg CD, ym. Effect of aml...»276.
Pitkävaikutteista nitraattilääkitystä ei tarvita, jos potilaalla ei esiinny akuutin vaiheen jälkeen haittaavaa angina pectoris oiretta.
- Rintakivun, hypertension ja vajaatoiminnan oireenmukaisessa hoidossa pitkävaikutteinen nitraattilääkitys voi usein olla aiheellinen. Erityisesti jos revaskularisaatio jää epätäydelliseksi, nitraattihoito saattaa lieventää oirekuvaa.
- Potilaille on annettava lääkemääräys lyhytvaikutteisesta nitraattivalmisteesta mahdollisesti uusiutuvan rintakipukohtauksen ensihoitolääkkeeksi. Potilasta suositellaan pitämään tätä lääkettä aina mukanaan.
Kolkisiinin hyödyistä sydäninfarktin jälkeen on ristiriitainen näyttö «Tardif JC, Kouz S, Waters DD, ym. Efficacy and Saf...»277, «Jolly SS, d'Entremont MA, Lee SF, ym. Colchicine i...»278, «Akl E, Sahami N, Labos C, ym. Meta-Analysis of Ran...»279.
Jos potilas on käyttänyt PDE5:n estäjiä 24 tunnin (avanafiili, sildenafiili, vardenafiili) tai 48 tunnin (tadalafiili) aikana, yhteiskäytöstä nitraatin kanssa voi seurata merkittävä verenpainetason lasku.
Tulehduskipulääkkeet ja koksibit lisäävät uusintainfarktin ja kuoleman riskiä infarktin sairastaneilla, joten niitä tulee mahdollisuuksien mukaan välttää «Schjerning Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J, ym....»280.
Ensisijainen kipulääke on parasetamoli.

Seksielämä sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen

Sepelvaltimotautikohtauksen sairastaneet potilaat murehtivat usein seksielämän jatkamisen turvallisuudesta, ja heillä saattaa esiintyä myös seksuaalihäiriöitä «Steinke EE, Jaarsma T, Barnason SA, ym. Sexual cou...»281.
Äkkikuoleman tai sydäntapahtuman riski on melko pieni.
- Seksi suurentaa akuutin sydäninfarktin riskiä lyhytaikaisesti hieman, mutta se on sydäninfarktin syynä alle 1 %:ssa tapahtumista ja äkkikuoleman syynä vain 1–1,7 %:ssa tapauksista «Levine GN, Steinke EE, Bakaeen FG, ym. Sexual acti...»282.
- Seksi vastaa tyypillisesti 3–5 MET:n kuormaa eli 2 kerrosvälin nousua «Levine GN, Steinke EE, Bakaeen FG, ym. Sexual acti...»282. Yleensä, kun 2 kerrosvälin nousu toteutuu oireettomasti, yhdyntä on turvallista.
Mahdolliset seksuaalihäiriöiden taustasyyt sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen tulee pyrkiä selvittämään.
- Valtimotaudin lisäksi taustasyynä voi olla esimerkiksi psykososiaalinen ongelma tai lääkitys.
Seurantakäynneillä potilailta tulisi tiedustella myös mahdollisista seksuaalihäiriöistä ja heille tulisi tarjota neuvontaa tai hoitoa.
PDE5:n estäjät ovat yleensä turvallisia kroonista sepelvaltimotautia sairastaville, mutta niiden käyttöä tulee välttää, jos potilaalla on käytössään myös nitraattilääkitys, sillä yhteiskäytöstä voi seurata verenpainetason merkittävä lasku «Levine GN, Steinke EE, Bakaeen FG, ym. Sexual acti...»282.
- Erektiohäiriöissä on hyvä muistaa myös paikallishoidon mahdollisuus.
Lisätietoa «Sepelvaltimotautipotilaan seksuaaliterveys»20.

Masennus sydäninfarktin jälkeen

Masennus ja ahdistuneisuus ovat yleisiä sydäninfarktin sairastaneilla.
- Sydänsairastuneilla on kaksinkertainen riski saada ahdistuneisuus- ja mielialahäiriöitä «Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, ym. 2023 ESC Gu...»36.
Masennuksesta kärsivillä hoitoon sitoutuminen on tavallista heikompaa ja riskitekijöiden hoito toteutuu huonommin. Sydäninfarktin jälkeen esiintyvä masennus onkin yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen ja suurentuneeseen uusien tapahtumien riskiin «Gehi A, Haas D, Pipkin S, ym. Depression and medic...»283, «Zuidersma M, Ormel J, Conradi HJ, ym. An increase ...»284, «Lichtman JH, Froelicher ES, Blumenthal JA, ym. Dep...»285.
Masennukseen liittyviä oireita suositellaan arvioimaan seurantakäyntien yhteydessä. Masennuksen seulonnan vaikutuksista elämänlaatuun, masennuksen esiintyvyyteen tai haittatapahtumien vähentymiseen ei ole kuitenkaan näyttöä «Kronish IM, Moise N, Cheung YK, ym. Effect of Depr...»286.
Sydäninfarktin jälkeen esiintyvän masennuksen seulonnassa eniten tutkittu on BDI-II-kysely (Beck Depression Inventory-II). Useiden kyselyiden herkkyys ja tarkkuus ovat kuitenkin hyväksyttävällä tasolla «Nieuwsma JA, Williams JW Jr, Namdari N, ym. Diagno...»287.
Essitalopraami vähentää masennusoireita, eikä se lisää sydämeen liittyviä riskejä sydäninfarktin jälkeen. Myös sitalopraamista, sertraliinista, fluoksetiinista ja mirtatsapiinista on osoitettu olevan hyötyä sepelvaltimotautipotilaiden masennuksen hoidossa «Kim JM, Bae KY, Stewart R, ym. Escitalopram treatm...»288, «Hanash JA, Hansen BH, Hansen JF, ym. Cardiovascula...»289, «Thombs BD, de Jonge P, Coyne JC, ym. Depression sc...»290.
Trisykliset masennuslääkkeet ovat haittavaikutusprofiilinsa takia ongelmallisia sydänpotilailla. Ks. Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»11, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»61.
Kognitiivis-behavioraalinen terapia yhdistettynä lääkehoitoon on todennäköisesti tehokkaampaa kuin pelkkä lääkehoito «Nieuwsma JA, Williams JW Jr, Namdari N, ym. Diagno...»287.

Erityisryhmät

Monisairaat potilaat ja gerastenia

Ikä on sepelvaltimotaudin tärkein riskitekijä.
Yli kolmasosa sepelvaltimotautikohtauspotilaista on yli 75-vuotiaita «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, ym. ESC Guidelines...»291, ja heistä kaksi kolmannesta on monisairaita vanhuksia «Ekerstad N, Löfmark R, Carlsson P. Elderly people ...»292. Sepelvaltimotautikohtauksen hoidosta tehtyjen laajojen tutkimusten potilaista kuitenkin vain noin 10 % on ollut yli 75-vuotiaita «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, ym. ESC Guidelines...»291, «Kunadian V, Mossop H, Shields C, ym. Invasive Trea...»293.

Iäkkäiden potilaiden sepelvaltimotautikohtauksen erityispiirteitä

Sepelvaltimotautikohtauksen oireet ovat ikääntyneillä usein lieviä ja epätyypillisiä.
- Pääoireina ovat usein hengenahdistus (49 %) «Roberts R, Fromm RE. Management of acute coronary ...»294, hikoilu (26 %), pahoinvointi (24 %) ja pyörtyminen (19 %), joskus ainoastaan sekavuus «Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, ym. Acute coronar...»295.
- EKG:stä puuttuvat usein ST-muutokset (43 %) «Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, ym. Acute coronar...»295.
- Vajaatoiminta liittyy taudinkuvaan jopa yli 40 %:lla «Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, ym. Acute coronar...»295.
Ikääntyneillä sepelvaltimotautikohtausta pitää epäillä huomattavasti herkemmin kuin nuorilla.
Anemia ja kilpirauhasen toimintahäiriöt voivat olla sepelvaltimotautikohtauksen laukaisevia tekijöitä «Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, ym. Acute coronar...»295.

Hoitomuodon valinta iäkkäillä potilailla

Invasiivisella hoidolla voidaan vaikuttaa ikääntyneiden suuren riskin potilaiden elinajanodotteeseen, uusintakohtauksiin, sairaalahoidon tarpeeseen ja elämänlaatuun yhtä paljon kuin nuorempien, jos potilaalla ei ole toimintakykyä merkittävästi haittaavaa muistihäiriötä, aivo-, munuais- tai keuhkosairautta tai elinajanodotetta lyhentävää syöpä- tai yleissairautta «Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, ym. The effect o...»296, «Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, ym. Invasive versu...»297.
Sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneita yli 75-vuotiaita suuren riskin potilaita on hoidettava invasiivisilla menetelmillä samoin perustein kuin alle 75-vuotiaita «Toimintakykyisiä yli 75-vuotiaita suuren riskin potilaita kannattanee hoitaa sepelvaltimotautikohtauksessa invasiivisilla hoitomenetelmillä samoilla indikaatioilla kuin alle 75-vuotiaita, mikäli heillä ei ole merkittäviä toimenpiteiden komplikaatiovaaraa lisääviä sairauksia.»B, ellei heillä ole merkittäviä toimenpiteiden komplikaatioriskiä lisääviä sairauksia «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, ym. ESC Guidelines...»291.
Yli 75-vuotiaiden oireiltaan vakautuneiden NSTEMI-potilaiden osalta on osoitettu, että konservatiivinen hoito ei heikennä ennustetta verrattuna varhaiseen kajoavaan hoitoon «Kunadian V, Mossop H, Shields C, ym. Invasive Trea...»293.
- Alun perin konservatiivisesti hoidetuista potilaista noin 25 % päätyi seuranta-aikana kajoavaan arvioon ja heistä 50 % revaskularisoitiin.
Itsenäisen toimintakykynsä menettäneillä potilailla keskitytään oireiden hoitoon. Kajoavaan hoitoon turvaudutaan vain, jos oireita ei muutoin saada hallintaan.
Verenvuotokomplikaatiot heikentävät muutoin hyviä hoitotuloksia «Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, ym. The effect o...»296. Jos ikääntynyt, suuren verenvuotoriskin potilas on toipunut sepelvaltimotautikohtauksesta oireettomaksi ja iskemiamuutokset ovat hävinneet EKG:sta eikä vasemman kammion toimintakyvyssä ole muutosta, pallolaajennushoidosta ja sen myötä aloitetusta antitromboottisesta lääkityksestä voi olla enemmän haittaa kuin hyötyä «Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS, ym. Early a...»298.
- Sepelvaltimotaudin laajuuden ja akuutin ahtauman selvittäminen varjoainekuvauksella voi auttaa kokonaisvaltaisen hoidon suunnittelussa.
Iäkkäiden verenvuotoriskissä olevien potilaiden PCI-hoidossa voidaan harkita lääkepallon käyttöä «Rissanen TT, Uskela S, Eränen J, ym. Drug-coated b...»262.
Monisairaiden ikääntyneiden yksilöllisissä hoitopäätöksissä joudutaan usein pidättäytymään kokonaan invasiivisista tutkimuksista ja hoidoista.
- Gerastenian vaikeuden arviossa voidaan käyttää apuna esimerkiksi kliinistä gerastenia-asteikkoa «https://www.laakarilehti.fi/tieteessa/kaytannot/gerastenia-ndash-kuinka-tunnistan-ja-miksi/?public=50d93503e8429d05b05db3e21032bbb9»1 ja lisäksi toimintakyvyn arviointi on tärkeää.
- Edennyt gerastenia tai merkittävästi heikentynyt toimintakyky puoltaa konservatiivista hoitolinjausta.
Hoitopäätökset tehdään yhteistyössä potilaan ja tarvittaessa hänen omaistensa kanssa.
Monialaisen kuntoutuksen avulla voidaan vähentää yli 65-vuotiaiden ja toimintakyvyltään heikentyneiden sydän- ja verisuoniperäistä kuolleisuutta sekä sairaalahoidon tarvetta vuoden aikana sydäninfarktin jälkeen, verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Tonet E, Raisi A, Zagnoni S, ym. Multidomain Rehab...»39.

Hoidon toteuttaminen

Antitromboottisen lääkehoidon aiheuttamat verenvuotokomplikaatiot ovat ikääntyneillä merkittävä ongelma.
- Antitromboottisen hoidon kesto täytyy ikääntyneilläkin suunnitella yksilöllisesti siten, että huomioidaan vuoto- ja iskemiariski.
- Mahansuojalääkkeitä on ruoansulatuskanavan verenvuotojen estämiseksi käytettävä herkästi «Agewall S, Cattaneo M, Collet JP, ym. Expert posit...»168, «Chan FK, Ching JY, Hung LC, ym. Clopidogrel versus...»265.
Monilääkitys lisää lääkeinteraktioiden riskiä.
- Munuaisten vajaatoiminta altistaa lääkeinteraktioille.
- Munuaisten toimintakyky on syytä arvioida ainakin laskennallisen kreatiniinipuhdistuman avulla ennen invasiivisesta hoidosta päättämistä «Alexander KP, Chen AY, Roe MT, ym. Excess dosing o...»299, «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, ym. ESC Guidelines...»291, «Goldenberg I, Subirana I, Boyko V, ym. Relation be...»300. Ks. GFR-laskuri: «GFR-laskuri»1.

Munuaisten vajaatoiminta

Munuaisten vajaatoimintaa potevat on suljettu pois useimmista sepelvaltimotautikohtausten hoitoa koskevista tutkimuksista «Coca SG, Krumholz HM, Garg AX, ym. Underrepresenta...»301. Noin kolmasosalla sepelvaltimotautikohtauspotilaista on kuitenkin munuaisten toimintahäiriö «Goldenberg I, Subirana I, Boyko V, ym. Relation be...»300, minkä vuoksi sepelvaltimotautikohtauksen invasiivisen hoidon hyödyllisyydestä varsinkaan munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa potevilla ei ole varmuutta «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, ym. ESC Guidelines...»291.
Munuaisten krooninen vajaatoiminta suurentaa kuitenkin erittäin selvästi sydän- ja verisuonitauti- sekä kokonaiskuolleisuutta «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, ym. ESC Guidelines...»291, «Goldenberg I, Subirana I, Boyko V, ym. Relation be...»300.
- Myös diabetekseen liittymätön munuaisten lieväkin toimintahäiriö on yhteydessä sepelvaltimotaudin eri ilmenemismuotoihin.
Toisaalta munuaisten vajaatoiminta lisää myös antikoagulaatiohoitoon ja invasiiviseen hoitoon liittyvää verenvuotoriskiä.
- Riski korreloi munuaisten vajaatoiminnan vaikeuteen.
Troponiinipitoisuudet saattavat suurentua munuaisten vajaatoiminnassa ilman sydänlihasvauriotakin varsinkin dialyysipotilailla ja aiheuttaa tulkintavirheen riskin arvioinnissa.
- Toisaalta suurentunut troponiinipitoisuus ilman sydäninfarktia kuvaa huonompaa pitkäaikaisennustetta erityisesti munuaisten vajaatoiminnassa.
Ks. lisätietoa akuutin munuaisvaurion diagnostiikasta, hoidosta ja ehkäisystä Käypä hoito suosituksesta Munuaisvaurio (akuutti) «Munuaisvaurio (akuutti)»13, «Munuaisvaurio (akuutti). Käypä hoito -suositus. Su...»302.

Hoidon toteuttaminen

Kreatiniinipuhdistuman arviointi kuuluu kaikkien iäkkäiden ja pienikokoisten potilaiden sekä munuaisten vajaatoimintaa potevien sepelvaltimotautikohtauksen hoidon suunnitteluun «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, ym. ESC Guidelines...»291, «Goldenberg I, Subirana I, Boyko V, ym. Relation be...»300.
- Jos kreatiniinipuhdistuma on alle 60 ml/min, verenvuotoriski suurenee merkitsevästi «Subherwal S, Bach RG, Chen AY, ym. Baseline risk o...»303. Tällöin on harkittava lääkeannosten pienentämistä yksilöllisesti siten, että huomioidaan myös tromboosiriski.
- Jos kreatiniinipuhdistuma on alle 30 ml/min, pienimolekyylisen hepariinin, fondaparinuuksin, glykoproteiini IIb/IIIa:n estäjien ja muiden munuaisten kautta poistuvien lääkkeiden annoksia on muutettava «Steg PG, Huber K, Andreotti F, ym. Bleeding in acu...»263.
- Munuaisten toimintahäiriön varhainen toteaminen mahdollistaa optimaalisen nesteytyksen ennen toimenpidehoitoja.
Fondaparinuuksi saattaa aiheuttaa vähemmän verenvuotokomplikaatioita munuaisten vajaatoimintaa potevilla kuin hepariinivalmisteet «Fifth Organization to Assess Strategies in Acute I...»147, «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, ym. ESC Guidelines...»291.
Antikoagulaatiohoito edellyttää erityistä varovaisuutta, jos mitattu tai arvioitu kreatiniinipuhdistuma on alle 30 ml/min «Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, ym. ESC Guidelines...»291.
Sepelvaltimotautikohtauspotilaista jopa 13 %:lle kehittyy munuaisten toimintahäiriö «Marenzi G, Cabiati A, Bertoli SV, ym. Incidence an...»304, jonka syy on todennäköisesti monitekijäinen.
Rutiinimainen nesteytys ennen varjoainekuvausta tai sen jälkeen normovoleemisella potilaalla ei pienennä munuaisvaurion riskiä, mutta se altistaa dekompensaatiolle «Chan FK, Ching JY, Hung LC, ym. Clopidogrel versus...»265.
- Suuren riskin potilaille (taulukko «Erityisen suuri akuutin munuaisvaurion riski...»15) suositellaan nesteytystä 0,9-prosenttisella NaCl:llä tai Ringer-tyyppisillä liuoksilla: 1 ml/kg/h 3–4 tunnin ajan ennen ja 4–6 tuntia jälkeen varjoaineen annon, tai 1,4-prosenttisella Na-bikarbonaatilla 3 ml/kg/h tunnin ajan ennen varjoaineen antoa.
- Hypovolemia tulee kuitenkin korjata nesteytyksellä ennen varjoainekuvausta (Ringer, NaCl tai 1,4-prosenttinen bikarbonaatti).

`Taulukko 15.` Erityisen suuri akuutin munuaisvaurion riski
eGFR < 45 ml/min/1,73 m²
Toistuvat varjoaineannokset 48–72 tunnin aikana
Vaikea sepsis
Kohonnut intra-abdominaalipaine
Vaikea rabdomyolyysi, palovamma tai tuumorilyysioireyhtymä
Solunsalpaajahoidot, joihin liittyy suuri akuutin munuaisvaurion riski

Sepelvaltimotautikohtauspotilaan varhainen mobilisointi

Sairastetun sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen liikunnallinen kuntoutus pitää aloittaa kaikille jo varhaisessa vaiheessa potilaan yksilölliset tavoitteet ja tekijät huomioiden «Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, ym. 2023 ESC Gu...»36, «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»305.
Sairaalavaiheessa korostuvat moniammatillinen potilasopetus ja kuntouttavat toimenpiteet «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»305.
Vuodelepo tulee minimoida komplikaatioiden ehkäisemiseksi ja kuntoutumisen ja toipumisen edistämiseksi «Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, ym. 2023 ESC Gu...»36.
Liikunnallinen kuntoutus aloitetaan jo varhaisessa vaiheessa sairaalassa, potilasta hoitava lääkäri määrittää mobilisoinnin turvallisen aloitusajankohdan. Harjoittelu toteutetaan akuutti-/alkuvaiheessa oirekynnyksen alapuolella «Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, ym. Secondary prev...»40, «Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, ym. 2023 ESC Gu...»36, «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»305.
Varhaista mobilisointia ei yleensä voi toteuttaa, jos:
- toimenpidealueen jälkihoito on vielä kesken
- STEMI:n hoidosta on kulunut alle hoitavan yksikön määrittelemä aikaikkuna, tai potilaan tilanne ei ole stabiloitunut
- potilaan rytmi (oireita aiheuttava brady- tai takykardia) tai hemodynamiikka on epävakaa
- potilaalla on epästabiili angina pectoris tai NSTEMI ja leporintakipua ja/tai vaikea sydämen vajaatoiminta (2PV-/CPAP-/Optiflow-korkeavirtaushappihoito tai inotrooppi-/vasoaktiivinen lääkitys (levosimendaani-, noradrenaliini, glyseryylinitraatti-infuusio)
- potilaalla on vaikea sekavuus (liikkumisen rajoittamisen tarve, deksmedetomidiini-infuusio)
- jokin muu syy mobilisoinnin rajoittamiseksi
- epäselvissä tapauksissa konsultoidaan aina potilasta hoitavaa lääkäriä.
Toipilasajan alussa (2–4 viikkoa) fyysinen rasitus ohjataan pitämään kevyenä, minkä jälkeen rasitustasoa voi lisätä maltillisen nousujohteisesti yksilölliset tekijät huomioiden «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»305.
Mahdollisen punktiopaikan kuormittamista tulee alkuvaiheessa välttää seuraavasti:
- ranteen punktiopaikka noin 2 päivää
- nivusen punktiopaikka noin viikon ajan.
Ks. lisätietoa «Sepelvaltimotauti ja liikunta»6.

Sepelvaltimotautikohtauspotilaan kotiuttaminen sekä ajoterveyden ja työkyvyn arviointi

Kotiuttaminen

Sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen kotiuttamisaikataulu on yksilöllinen:
- UAP-potilaan kotiuttamista voidaan harkita jo toimenpidepäivänä.
- Komplisoitumattoman NSTEMI-sydäninfarktin jälkeen nopea kotiutus (1–3 vrk) on valikoiden turvallista «Komplisoitumattoman sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen nopea kotiutus (1–3 vrk) on valikoiden turvallista.»A.
  - Kotiuttamista voidaan harkita, jos potilas on mobilisoitunut, toimenpidekomplikaatioita, merkittäviä rytmihäiriöitä tai sydämen vajaatoimintaa ei ole ja potilas on saanut hyvän ohjauksen kotihoitoon.
- STEMI-infarktin jälkeen hoitoaika ja rytminseuranta on vähintään 48 tuntia.
- Vajaatoimintapotilaat ja monisuonitautia sairastavat tarvitsevat pidemmän hoitojakson.
Potilaan liikkumisen sujuvuus ja oireettomuus rasituksessa pitää varmistaa potilasta valvotusti mobilisoimalla ennen kotiuttamista.
Kotiuttamisvaiheessa laaditaan tarvittavat lausunnot lääkkeiden korvattavuudesta.
Potilaalle on annettava selkeät menettelyohjeet mahdollisen sepelvaltimotautikohtaukseen viittaavien oireiden uusiutumisen varalta.
- Kohtauksen uusiutumisen todennäköisyys on suurin kotiutusta seuraavina viikkoina.
Omaisille annetaan toimintaohjeet siitä, kuinka menetellä äkillisen rintakivun tai tajuttomuuden yhteydessä, ja heitä kehotetaan osallistumaan elvytyskoulutukseen.
Sepelvaltimotautipotilaalle suositellaan vuosittaisia kausi-influenssarokotetta ja koronarokotetta ja yli 65-vuotiaalle myös pneumokokkirokotetta «Ciszewski A. Cardioprotective effect of influenza ...»306, «Feldman C, Normark S, Henriques-Normark B, ym. Pat...»307. Ks. lisätietoa aiheesta «Sydäninfarktipotilaiden kausi-influenssa- ja pneumokokkirokotukset»21.
Tupakoinnin lopettamiseen tähtäävä interventio aloitetaan jo ennen kotiuttamista.
- Tupakoinnin lopettaminen vähentää uusintainfarktien riskiä «Tupakoinnin lopettaminen vähentää uusintainfarktien vaaraa.»A.
Sepelvaltimotautia sairastavalle potilaalle tulee laatia yksilöllinen ja tavoitteellinen hoitosuunnitelma, jossa huomioidaan myös riittävä ja tarkoituksenmukainen kuntoutus «Tonet E, Raisi A, Zagnoni S, ym. Multidomain Rehab...»39, «Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, ym. Secondary prev...»40, «Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, ym. 2023 ESC Gu...»36, «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»305, «Pelliccia A, Sharma S, Gati S, ym. 2020 ESC Guidel...»38, «Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, ym. 2016 ESC Gui...»20, «Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, ym. 2024 ESC G...»35.

Liikenneajoneuvon kuljettaminen sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen

Ajokykyyn ja moottoriajoneuvolla ajokiellon pituuteen on otettava kantaa potilaan kotiutuessa sairaalasta.
UAP:
- ryhmät 1 ja 2: 1 viikko.
NSTEMI tai STEMI «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»305, «Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, ym. Secondary prev...»40:
- ryhmä 1: ajokieltoa on vähintään 1 viikko.
- ryhmä 2: ajokieltoa on vähintään 6 viikkoa
  - Sydämen vajaatoiminta, jäännösiskemia ja kammioperäiset rytmihäiriöt voivat pitkittää ajokieltoa.
  - Jos seurantakäynnillä EF < 35 %, ryhmän 2 ajoterveysvaatimukset eivät täyty.
  - Ammattiautoilun jatkamisen edellytys on, ettei potilaalla esiinny rintakipuja tai muita iskemiaan viittaavia oireita (CCS > 2) ja ettei hänelle kehity sydämen kliinistä vajaatoimintaa tai hemodynamiikkaan haitallisesti vaikuttavia kammioperäisiä rytmihäiriöitä. Potilaan suorituskyky saa olla korkeintaan lievästi heikentynyt.
  - Rasituskokeella voidaan tarvittaessa arvioida suorituskykyä, rytmihäiriöiden esiintyvyyttä ja iskemiaa.
Ammattikuljettajien on käytävä vuosittain lääkärintarkastuksessa. Heidän terveydentilansa pitää täyttää edellä mainitut yleisperiaatteet.
Ks. lisätietoja ja vaatimusten päivitykset: Traficom.fi (ks. viimeisin päivitys Ajoterveyden arviointiohjeet terveydenhuollon ammattilaisille «https://www.traficom.fi/fi/saadokset/ajoterveyden-arviointiohjeet-terveydenhuollon-ammattilaisille»2).

Työkyky

Työikäisistä sepelvaltimotautikohtauspotilaista suurin osa palaa takaisin työelämään.
Potilaalle pitää kertoa alustava ennuste hänen työkyvystään niin pian kuin mahdollista.
Sairauspoissaolon pituus riippuu vaurion koosta ja työn kuormittavuudesta.
- Pienen ja komplisoitumattoman infarktin jälkeen riittää 2 viikon sairauspoissaolo «Kovoor P, Lee AK, Carrozzi F, ym. Return to full n...»308, «Isaaz K, Coudrot M, Sabry MH, ym. Return to work a...»309.
- Fyysisesti raskas työ tai vuorotyö voi vaatia työtehtävien muokkausta.
- Työhön paluuta voidaan tukea määräaikaisilla osa-aikaisratkaisuilla (osasairauspäiväraha tai osakuntoutustuki).
- Sairauspoissaolo voi olla tarpeen monen suonen tautia sairastaville ennen revaskularisaation täydentämistä.
Rasituskoe tai spiroergometria voi auttaa jäljellä olevan työkyvyn arvioinnissa.

Sepelvaltimotautikohtauspotilaan seuranta

Sekundaaripreventio ja laaturekisterit

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämä Sydänrekisteri (kansallinen laaturekisteri) tuo rekisteritiedon avulla näkyväksi palvelujärjestelmien alueellisia eroja ja mahdollistaa siten vertailun ja vertaiskehittämisen.
Sydänrekisteri on keskeisessä roolissa seurannan ja sekundaariprevention laadun ja vaikuttavuuden kehittämisessä.
Jatkohoidon onnistumisen edellytyksenä on potilaan sitoutuminen sekä näyttöön perustuvaan lääkehoitoonsa että omahoitonsa toteuttamiseen «Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, ym. 2023 ESC Gu...»36, «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»305, «Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, ym. Secondary prev...»40, «Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, ym. 2024 ESC G...»35.

Seuranta

Jos sydäninfarktiin liittyy vasemman kammion vajaatoiminta tai potilaalla on vaikea sepelvaltimotauti, pitää seuranta järjestää erikoissairaanhoitoon, jossa
- arvioidaan lisärevaskularisaation tarve
- optimoidaan sepelvaltimotaudin ja sydämen vajaatoiminnan lääkitys
- arvioidaan rytmihäiriötahdistimen tarve
- potilaita, joiden toimintakyky on merkittävästi heikentynyt jo ennen sepelvaltimotautikohtausta, voidaan seuranta avoterveydenhuollossa.
Jos potilas siirtyy avoterveydenhuollon seurantaan, ensimmäinen seurantakäynti pyritään järjestämään 1–2 kuukauden kuluttua.
Kun potilas siirtyy erikoissairaanhoidosta avoterveydenhuollon seurantaan, hänen kanssaan on suositeltavaa tehdä kirjallinen hoitosuunnitelma, josta ilmenevät jatkoseurannan paikka, tarvittavat jatkotutkimukset ja riskitekijöiden tavoitetasot.
Pysyvä jatkoseuranta toteutetaan yksilöllisesti, vähintään 6–12 kuukauden välein.
Seurantakäynneillä on kiinnitettävä huomiota potilaan vointiin, arvioitava lääkehoidon toteutuminen ja pyrittävä suurentamaan lääkeannokset tavoitemääriinsä. Mahdolliset mielenterveyden ongelmat, kuten masennus, ahdistus ja kuolemanpelko, pyritään havaitsemaan ja arvioidaan suoritus-, työ- ja ajokykyä sekä kuntoutustarvetta.
Tehtyjen toimenpiteiden vaikutus potilaan vointiin sekä mahdolliset sepelvaltimotaudin etenemiseen viittaavat oireet pitää selvittää.
Sepelvaltimotautikohtauspotilaan riskitekijöiden hoito, ohjaaminen, sitouttaminen ja osallistaminen omahoitoon aloitetaan moniammatillisena yhteistyönä sairaalassa ja sitä jatketaan sen jälkeen pysyvästi osana sydänvalmennusta (ks. seuraava kappale Sydänvalmennus «A7»8) myös seurantavaiheessa.
- Katso lisätietoa lisätietoaineistoista:
  - Sydänvalmennuksen sisältö «Sydänvalmennuksen sisältö»22
  - Sepelvaltimotauti ja liikunta «Sepelvaltimotauti ja liikunta»6
Sydänsairauksiin perehtyneen fysioterapeutin ja/tai sairaanhoitajan suorittamaa seurantaa suositellaan 2–4 viikon kuluttua kotiutumisesta suorituskyvyn arvioimiseksi ja lisäohjauksen mahdollistamiseksi.
- Sepelvaltimotautipotilaiden riskitekijöiden hoitoon koulutettujen sairaanhoitajien toteuttamalla hoidolla on suotuisa vaikutus potilaiden riskitekijöihin «Sepelvaltimotautipotilaiden hoitoon koulutettujen sairaanhoitajien toteuttamalla hoidolla on suotuisa vaikutus potilaiden riskitekijöihin.»A.
- Käynnin yhteydessä
  - arvioidaan toipumista ja sydämen suorituskykyä sekä kokonaisvaltaista toimintakykyä
  - annetaan potilaalle lisää tietoa siitä, kuinka hän voi itse vaikuttaa sepelvaltimotaudin riskitekijöihin ja toteuttaa omahoitoaan
  - ohjataan perustellen nousujohteiseen liikunnan lisäämiseen kohti sepelvaltimotautia sairastavan liikuntasuositusta (Ks. Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus fysioterapiasuositus «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus»8, «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»305)
  - järjestetään tarvittaessa jatko-ohjaus tai seuranta-aika erikoissairaanhoitoon, perusterveydenhoitoon tai kolmannelle sektorille (käytännöissä alueellisia eroja).
Jokaiselle sepelvaltimotautikohtauksen sairastaneelle on tehtävä yhteistyössä hänen kanssaan yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma joko jo sairaalassa tai pian kotiutumisen jälkeen.
- Hoito- ja kuntoutussuunnitelman päätavoitteena on oltava potilaan yksilöllinen ohjaus ja sitouttaminen omahoitoon ja riskitekijöiden hallintaan.

Sydänvalmennus

Sekundaariprevention tavoitteiden on todettu toteutuvan Euroopan laajuisesti huonosti. Euroaspire V -tutkimuksen tulosten mukaan verenpaine oli hoitotavoitteessa 42 %:lla potilaista ja LDL-kolesterolipitoisuus vain 29 %:lla potilaista puolen vuoden kuluttua indeksitapahtumasta. Tupakoitsijoista jopa 55 % jatkoi tupakointia sydäntapahtuman jälkeen «Kotseva K, Wood D, De Bacquer D, ym. EUROASPIRE IV...»310.
Sydänvalmennuksella (ent. termi sydänkuntoutus) tarkoitetaan suunnitelmallista ja moniammatillisesti toteutettavaa kuntoutusohjelmaa, joka on laadittu sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneen toipumisen edistämiseksi. Sydänvalmennuksella pyritään mahdollisimman hyvään fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn «Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, ym. Secondary prev...»40, «Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, ym. Exercise-based ...»311, «Rantala M, Virtanen V. Kannattaako sydänpotilaan k...»312, «Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, ym. 2024 ESC G...»35.
Ennusteeseen vaikuttava sydänvalmennus edellyttää todettujen riskitekijöiden hoitamista moniammatillisesti ja kokonaisvaltaisesti elämäntapaohjauksella, liikunnallisella sydänkuntoutuksella, lääkehoidon optimoinnilla ja tarvittaessa revaskularisaatiolla.
Omahoidon kulmakivet ovat
- lääkehoito ja siitä huolehtiminen
- tupakoimattomuus ja nikotiinittomuus
- verenpaineen lääkkeellinen ja lääkkeetön hoito
- lipidiprofiili
- painonhallinta
- sydämelle terveellinen ravitsemussuositusten mukainen ruokavalio
- säännöllinen liikunta, istumisen ja paikallaan olon vähentäminen
- riittävä lepo ja uni
- stressinhallinta.
Elintapojen muuttaminen on suositeltavaa iästä riippumatta ja suositeltavat elintavat tukevat myös lääkehoitoa ja siihen sitoutumista.
- Monialaisen, liikuntaa sisältävän sydänvalmennuksen avulla voidaan vähentää myös yli 65-vuotiaiden ja toimintakyvyltään heikentyneiden sydän- ja verisuoniperäistä kuolleisuutta sekä sairaalahoidon tarvetta vuoden aikana sydäninfarktin jälkeen, verrattuna tavanomaiseen hoitoon «Tonet E, Raisi A, Zagnoni S, ym. Multidomain Rehab...»39.
Sepelvaltimotautipotilaiden liikuntapainotteisen kuntoutuksen on osoitettu pienentävän kokonais- ja sydänkuolleisuutta ja vaikuttavan edullisesti sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihin «Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus...»305.
Liikunnallisen kuntoutuksen lisäksi sydänvalmennuksella tarkoitetaan potilaan tietojen lisäämistä sydänsairaudestaan, sen hoidosta, hoidon tavoitteista, ennusteesta sekä vertaistuen tarjoamista «Hekkala AM, Kaikkonen K. Sydänkuntoutuksesta sydän...»313.
Säännöllisen, monipuolisen ja riittävän tehokkaan liikunnan sekä liikunnallisen sydänkuntoutuksen avulla voitaneen vaikuttaa myönteisesti sepelvaltimotautia sairastavan ennusteeseen, elämänlaatuun ja fyysiseen suorituskykyyn myös iäkkäillä ja toimintakyvyltään heikentyneillä «Säännöllisen, monipuolisen ja riittävän tehokkaan liikunnan sekä liikunnallisen sydänkuntoutuksen avulla voidaan todennäköisesti vaikuttaa myönteisesti sepelvaltimotautia sairastavan potilaan ennusteeseen, elämänlaatuun ja fyysiseen suorituskykyyn.»B.
- Ks. lisätietoa:
  - Sydänvalmennuksen sisältö «Sydänvalmennuksen sisältö»22.
  - Sepelvaltimotauti ja liikunta «Sepelvaltimotauti ja liikunta»6.
Kuntoutustarve on arvioitava jokaisen kontaktin yhteydessä, ja potilaalle pitää tarjota paikallisesti valittuja kuntoutusohjelmia sekä esimerkiksi Kelan tukemaa kuntoutusta ja kolmannen sektorin palveluita.
- Kuntoutussuunnittelijaa tai -ohjaajaa konsultoidaan tarvittaessa kuntoutustarpeen arvioimiseksi (voi toteutua myös muun terveydenhuollon ammattilaisen konsultaationa; käytännöissä alueellisia eroja).
- Ensisijaisesti suositellaan sydänpotilaille suunnattua avokuntoutusta, poikkeustapauksissa laitoskuntoutusta.
- Lääkärin ja muun hoitoon ja seurantaan osallistuvan henkilöstön on arvioitava kuntoutuksen tarve ja toteutuneen kuntoutuksen onnistuminen jokaisen seurantakäynnin yhteydessä.
Potilaalle voidaan tarvittaessa tehdä kliininen kuormituskoe rasituksen aikaisen sydänlihasiskemian ja rytmihäiriöiden selvittämiseksi tukemaan liikunnallisen kuntoutuksen suunnittelua ja rohkaisemaan potilasta liikkumaan «Laukkanen J, Nieminen T, Savolainen K ym. Kliinise...»314.
- Kliininen rasituskoe toteutetaan lääkärin valvonnassa.
- Kliinisessä työssä myös 6 minuutin kävelytesti on käyttökelpoinen erityisesti osana voinnin arviointia, liikunnallisen kuntoutuksen suunnittelua sekä potilaan rohkaisemisessa liikkumaan.
Työryhmä suosittelee erilaisten valmennusohjelmien kehittämistä ja käyttöönottoa osana digitaalisia hoitopolkuja.
- Etänä tapahtuvat interventiot ja sydänvalmennus ovat toteuttamiskelpoisia, turvallisia sairastuneen tietojen ja taitojen vahvistamiseksi, hoitoon sitoutumiseksi sekä liikuntakyvyn ja elämänlaadun kohentajina. Ne voivat myös olla hyviä täydentämään tai ainakin osittain jopa korvaamaan niin sanottuja tavallisia kasvokkain tapahtuvia kontakteja «Scherrenberg M, Falter M, Abreu A, ym. Standards f...»315, «Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, ym. 2024 ESC G...»35.
  - Kokonaisvaltainen alkuarvio tulisi mieluiten suorittaa lähikontaktina.
  - Etämenetelmien soveltuvuutta pitää arvioida tarkemmin suuren riskin potilaiden kohdalla «Scherrenberg M, Falter M, Abreu A, ym. Standards f...»315, «Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, ym. 2024 ESC G...»35.
- Sepelvaltimotautia sairastaviin kohdistuneet tutkimukset ovat osoittaneet etäkuntoutusmuotojen hyödyllisyyttä niin hyvinvoinnin kuin riskitekijöiden hallinnan näkökulmasta «Avila A, Claes J, Buys R, ym. Home-based exercise ...»316, «Claes J, Cornelissen V, McDermott C, ym. Feasibili...»317.
Kuntoutuksen alueellinen organisointi osana sydänpotilaan hoitoketjua kuuluu hyvinvointialueelle.
- Käytännön toteutuksesta huolehtii terveydenhuolto. Sydänliiton toiminta on kuntoutumista tukevaa toimintaa «https://sydan.fi/apua-ja-tukea/kuntoutus2»3.

Alueellinen sepelvaltimotautikohtauspotilaan hoidon ohjaus

Kansalaisten tietoutta sepelvaltimotaudista ja hätänumeroon sekä toissijaisesti päivystysapu-neuvontanumeroon soittamisen tärkeydestä pitää lisätä.
Jokaisessa terveydenhuollon toimipisteessä on oltava kirjalliset, ajantasaiset toimintaohjeet rintakipuisen potilaan hoidosta.
Hyvinvointialueen ensihoidon vastuulääkäri vastaa yhdessä alueen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyksestä vastaavien lääkäreiden ja vastuualueen kardiologien kanssa
- hoitoketjun suunnittelusta
- ohjauksesta
- ajantasaisesta, kirjallisesta hoito-ohjeesta, joka sisältää palveluiden alueellisen saatavuuden.
Alueellisen hoidon tarkka suunnittelu ja etukäteispäätökset siitä, missä ja miten tietynlaiset potilaat hoidetaan, ovat hoitoketjun kulmakiviä, joita hyvinvointialueiden tai yhteistyöalueiden rajat eivät saa häiritä.
- On pyrittävä huolehtimaan siitä, että koko maan riittävän hyvin kattava kardiologisten päivystyspisteiden verkko saadaan pidetyksi yllä.
- Sepelvaltimotautikohtauksen hoidon viiveettömin ja tehokkain aloitus toteutuu ensihoidossa.
- Toimenpiteiden keskittäminen ja pidentyneet kuljetusmatkat on huomioitava ensihoidon resursseissa.
- Toimiva hoitoketju edellyttää alueellisesti hyvää suunnitteluyhteistyötä ensihoidon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken.
- Myös ensihoitoryhmän sisäisen työnjaon on oltava määritelty.
- Diagnostiikan ja hoidon aloituksen viiveitä on seurattava myös alueellisesti.
Jos potilas on hakeutunut perusterveydenhuollon tai työterveyshuollon yksikköön (julkinen tai yksityinen), hänet pitää arvioida välittömästi ja hänelle on aloitettava akuuttihoito ennen siirtokuljetusta.
Alueen ensihoitopalveluun täytyy kuulua hoitotason ensihoitoyksikkö tai -yksiköitä, joiden lääkevalikoimassa ovat ASA, nitraattisuihke ja -infuusio, opioidi, beetasalpaaja, pienimolekyylinen hepariini sekä PCI- ja liuotushoitojen yhteydessä käytettävät lääkkeet tai alueellisten ohjeiden mukaisesti hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet, bentsodiatsepiini ja pahoinvointilääke.
STEMI:n hoitomuodot ovat primaari-PCI ja liuotushoito tapahtumapaikalla.
- Kumpi tahansa hoitomuoto viiveettä toteutettuna on parempi kuin hoidotta jättäminen.
- Välitön PCI on STEMI:n paras hoito, jos se on saatavissa riittävän nopeasti riittävän suuren volyymin keskuksessa. Pitkien etäisyyksien vuoksi tämä ei kuitenkaan ole mahdollista kaikkialla Suomessa.
- Osassa maata käytetään pitkien etäisyyksien vuoksi ensisijaisesti tapahtumapaikalla annettavaa liuotushoitoa. Tällöin potilaat pitää kuitenkin toimittaa liuotushoidon aloittamisen jälkeen suoraan sellaiseen sairaalaan, jossa on mahdollisuus päivystysluonteiseen välittömään varjoainekuvaukseen ja PCI-hoitoon, jos liuotushoito vaikuttaa jääneen tehottomaksi.
- Hoitolinjasta riippumatta potilas kuljetetaan lähimpään riittävän suuren volyymin sairaalaan, jossa varjoainekuvaus ja mahdollinen PCI voidaan tehdä ympäri vuorokauden.
- Ensihoidon ilmoitus suoraan vastaanottavaan toimenpideyksikköön nopeuttaa hoitoon pääsyä ja parantaa tuloksia «Young DR, Murinson M, Wilson C, ym. Paramedics as ...»318.
- PCI-hoitoon tuleva STEMI-potilas tulee tuoda suoraan toimenpidesaliin.
Hyvin toimiva hoitoketju ja hoito-ohjeiden mukainen toiminta parantaa sepelvaltimotautikohtauspotilaan hoidon tuloksia «Jernberg T, Johanson P, Held C, ym. Association be...»319.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Sepelvaltimotautikohtaus-suosituksen historiatiedot «Sepelvaltimotautikohtaus, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»23

Puheenjohtaja:

Essi Ryödi, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; TAYS Sydänsairaala

Jäsenet:

Pertti Jääskeläinen, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäri; KYS Sydänkeskus, kardiologia

Heidi Kiviniemi, LT, kardiologian erikoislääkäri; Tyks, Sydänkeskus

Kimmo Koivula, LT, sisätautien erikoislääkäri, osastonylilääkäri; Etelä-Karjalan hyvinvointialue, E-KKS

Heidi Mahrberg, fysioterapeutti YAMK, palvelupäällikkö; Tays Sydänsairaala/Kuntoutus

Tuula Meinander, LL, BSc, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, terveydenhuoltoon erikoistuva lääkäri, Käypä hoito -toimittaja

Ari Palomäki, akuuttilääketieteen professori, sisätautiopin dosentti, sisätautien ja akuuttilääketieteen erikoislääkäri, tulosalueylilääkäri, ylilääkäri; Tampereen yliopisto ja Kanta-Hämeen keskussairaala, konservatiivinen tulosalue ja päivystysklinikka

Mikko Parry, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; osastonylilääkäri HYKS Sydän- ja keuhkokeskus, kardiologia

Pertti Pasanen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Kainuun hyvinvointialue, Suomussalmen terveysasema

Tuukka Puolakka, LKT, dosentti, anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri, ensihoitolääketieteen sekä lasten anestesiologian ja tehohoitolääketieteen lisäkoulutus; OYS Ensihoito, lääkärihelikopteri

Tuomas Rissanen, kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäri, professori; Pohjois-Karjalan keskussairaala, Siun Sote, Sydänkeskus ja Itä-Suomen yliopisto

Antti Saraste, apulaisprofessori, kardiologian erikoislääkäri; TYKS Sydänkeskus ja Turun yliopisto

Antti Valtola, LT, dosentti, kirurgian, sydän- ja rintaelinkirurgian erikoislääkäri, vastaava ylilääkäri; KYS Sydänkeskus

Asiantuntijat:

Jani Mononen, LL, akuuttilääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri, osastonylilääkäri, HUS Akuutti, Meilahden yhteispäivystys

Kjell Nikus, LT, professori (emeritus), sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri

Tarja Jassu, sairaanhoitaja, sydänhoitaja, Tays Sydänsairaala

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 12.8.2026 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Pertti Jääskeläinen: Sivutoimet: Konsultti, Satucon Oy. Tutkimus- ja kehitystyö: Actelion Oy: EXPOSURE -tutkimus. Kongressit ja seminaarit: Matkakustannukset yritysten maksamina: Janssen Oy, MSD, AOP, Nordic Infucare. Muut sidonnaisuudet: Osakeomistus (viimeisen 3 vuoden aikana): Novo Nordisk Oy

Heidi Kiviniemi: Sivutoimet: Oulun Sydänkeskus, kardiologian erikoislääkäri Mehiläinen, kardiologian erikoislääkäri Aava, kardiologian erikoislääkäri. Koulutustoiminta: MSD, Johnsson & Johnsson, Infucare. Kongressit ja seminaarit: Medtronik.

Kimmo Koivula: Koulutustoiminta: Bristol-Myers Squibb, luentopalkkio (luento eteisvärinän hoidosta).

Heidi Mahrberg: Sivutoimet: Toiminimi Heidi Mahrberg, yksityisvastaanotto Tays Sydänsairaalalla Asiantuntija, luennoitsija, kurssinvetäjä, Suomen Sydänliitto. Tutkimus- ja kehitystyö: päätutkijana tutkimushankkeessa "Sydämen vajaatoimintaa sairastavien liikunnallisen kuntoutuksen vaikutukset terveyshyötyyn". Koulutustoiminta: Suomen Sydänliitto. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Sydänfysioterapeutit ry, hallitustyöskentely alk. 2011.

Tuula Meinander: Sivutoimet: Tampereen yliopisto, oikeuslääketiede, väitöskirjatutkija; Mehiläinen Finlayson, Pihlajalinna Koskikeskus, Aava Ratina, yksityislääkäri. Koulutustoiminta: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Kustannus Oy Duodecim, Suomen Lääkäriliitto, Suomen Kardiologinen Seura, Pihlajalinna Oyj. Luottamustoimet: Käyvän hoidon Sepelvaltimotauti-neuvottelukunnan puheenjohtaja; Käyvän hoidon Diabetes-neuvottelukunnan puheenjohtaja; Suomen Lääkäriliiton luottamuslääkäri ja Tampereen Terveyspoliittisen valiokunnan sekä eHealth-asiantuntijatyöryhmän jäsen; Suomen Kardiologisen Seuran Sydänääni-lehden toimittaja ja tromboosijaoksen puheenjohtaja; Guidelines International Network (G-I-N) Pohjoismaisen työryhmän jäsen.

Ari Palomäki: Sivutoimet: Tutkimusylilääkäri, Kanta-Hämeen hyvinvointialue, Kanta-Hämeen keskussairaala. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: European Society for Emergency Medicine, Research Committee, puheenjohtaja; European Society for Emergency Medicine, Council, jäsen; UEMS (European Specialist Association), Section and Board of Emergency Medicine, jäsen.

Mikko Parry: Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa: Apotti Oy - Apotti asiantuntija.

Pertti Pasanen: Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa: Kansallisen sepelvaltimotaudin laaturekisterin yhteistyöryhmän jäsen.

Tuukka Puolakka: Sivutoimet: Oppikirjan toimituskunta (Ensihoito, SanomaPRO). Koulutustoiminta: Professio 2023. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Reservin lääkintäupseerit hallitus (2013-2019). Muut sidonnaisuudet: Arvopaperiomistus Ambu A/S, Orion Oyj, Pfizer Inc, Revenio Group, Terveystalo Oyj.

Tuomas Rissanen: Tutkimus- ja kehitystyö: B Braun. Koulutustoiminta: Boston Scientific, B Braun, Abbott, AstraZeneca, Amgen, Boehringer Ingelheim, Vred Medical, Bayer, Cordis, MSD. Kongressit ja seminaarit: Boston Scientific, BBraun, Abbott, Medtronic, Cardirad, EPS Vascular, Shockwave. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Kardiologinen seura, Sydänliitto. Muut sidonnaisuudet: Heart2Save.

Essi Ryödi: Sivutoimet: Sydänlääkäri Essi Ryödi Oy, erikoislääkäri, (kardiologin yksityisvastaanotto, luennointi, opetus- ja asiantuntijatehtävät). Tutkimus- ja kehitystyö: Duodecim Oy, kannustusapuraha väitöskirjatyöhön, myönnnetty 10/2019; Hermes lääketutkimus/NovoVordisk, tutkimusyhteistyö. Koulutustoiminta: NovoNordisk, , Suomen kardiologinen Seura, Boston Scientific. Kongressit ja seminaarit: Boston Scientific, Abbot, Medtronic. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Kardiologinen seura,hallituksen varasihteeri, 2016-2018 Suomen kardiologinen Seura, hallituksen puheenjohtaja, 2018-2020 Edellinen puheenjohtaja, 2020-2022.

Antti Saraste: Sivutoimet: Ylilääkäri, TYKS Sydänkeskus; ammatinharjoittaja (kardiologian erikoislääkärin vastaanotto), Terveystalo Oy. Tutkimus- ja kehitystyö: Astra Zeneca (työpaikan tutkimussopimus), Precordior (työpaikan tutkimussopimus), New Amsterdam Pharma (työpaikan tutkimussopimus), Amgen (työpaikan tutkimussopimus), Bayer (työpaikan tutkimussopimus). Koulutustoiminta: Abbott, Astra Zeneca, Bayer, BMS, Novo nordisk, Pfizer, i+innovations. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Journal of Nuclear Cardiology, Associate editor. Muut sidonnaisuudet: i+innovations (osakkeen omistaja).

Antti Valtola: Sivutoimet: Konsultti, Satucon Oy. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Thoraxkirurgiyhdistys; hallituksen jäsen.

Kirjallisuusviite

Sepelvaltimotautikohtaus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2026 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»4

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, ym. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation 2018;138(20):e618-e651 «PMID: 30571511»PubMed
Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, ym. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (1). N Engl J Med 1992;326(4):242-50 «PMID: 1727977»PubMed
Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, ym. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (2). N Engl J Med 1992;326(5):310-8 «PMID: 1728735»PubMed
European Society of Cardiology. 2024. Premature deaths due to cardiovascular diseases, male (crude rate per 100000). https://eatlas.escardio.org/Data/Cardiovascular-disease-mortality/hs_dth_cvd_prem_100k_m_r-prenature-deaths-due-to-cardiovascular-diseases-male
European Society of Cardiology. 2024. Premature deaths due to cardiovascular diseases, female (crude rate per 100000). https://eatlas.escardio.org/Data/Cardiovascular-disease-mortality/hs_dth_cvd_prem_100k_f_r-premature-deaths-due-to-cardiovascular-diseases-female
THL. 2025. Sepelvaltimokohtaus tyypeittäin. https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/perfect/amialuepts/summary_tyypit
Tilastokeskus. 2025. Kuolemansyyt. http://tilastokeskus.fi/til/ksyyt/
Vikman S, Airaksinen K, Peuhkurinen K ym. Sepelvaltimokohtauksen hoito Suomessa. Duodecim 2005;121:753-9
Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, ym. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2001;38(2):478-85 «PMID: 11499741»PubMed
Morrow DA, Cannon CP, Rifai N, ym. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction: results from a randomized trial. JAMA 2001;286(19):2405-12 «PMID: 11712935»PubMed
Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, ym. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999;281(8):707-13 «PMID: 10052440»PubMed
Diderholm E, Andrén B, Frostfeldt G, ym. ST depression in ECG at entry indicates severe coronary lesions and large benefits of an early invasive treatment strategy in unstable coronary artery disease; the FRISC II ECG substudy. The Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease. Eur Heart J 2002;23(1):41-9 «PMID: 11741361»PubMed
Jernberg T, Lindahl B, Wallentin L. ST-segment monitoring with continuous 12-lead ECG improves early risk stratification in patients with chest pain and ECG nondiagnostic of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34(5):1413-9 «PMID: 10551686»PubMed
Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, ym. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000;102(17):2031-7 «PMID: 11044416»PubMed
Lansky AJ, Goto K, Cristea E, ym. Clinical and angiographic predictors of short- and long-term ischemic events in acute coronary syndromes: results from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY (ACUITY) trial. Circ Cardiovasc Interv 2010;3(4):308-16 «PMID: 20647564»PubMed
Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, ym. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004;291(22):2727-33 «PMID: 15187054»PubMed
Liakos M, Parikh PB. Gender Disparities in Presentation, Management, and Outcomes of Acute Myocardial Infarction. Curr Cardiol Rep 2018;20(8):64 «PMID: 29909444»PubMed
Kanic V, Vollrath M, Tapajner A, ym. Sex-Related 30-Day and Long-Term Mortality in Acute Myocardial Infarction Patients Treated with Percutaneous Coronary Intervention. J Womens Health (Larchmt) 2017;26(4):374-379 «PMID: 28355097»PubMed
Dou Q, Wang W, Wang H, ym. Prognostic value of frailty in elderly patients with acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr 2019;19(1):222 «PMID: 31416442»PubMed
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, ym. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37(27):2129-2200 «PMID: 27206819»PubMed
Piironen M, Ukkola O, Huikuri H, ym. Trends in long-term prognosis after acute coronary syndrome. Eur J Prev Cardiol 2017;24(3):274-280 «PMID: 27856805»PubMed
Bentzel S, Ljungman C, Hjerpe P, ym. Long-term secondary prevention and outcome following acute coronary syndrome: real-world results from the Swedish Primary Care Cardiovascular Database. Eur J Prev Cardiol 2024;31(7):812-821 «PMID: 38135289»PubMed
SWEDEHEART Annual Report 2019. Sivut 73 ja 78–9. https://www.ucr.uu.se/swedeheart/dokument-sh/arsrapporter-sh/1-swedeheart-annual-report-2019/.
Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2026 (viitattu 22.5.2026). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Vaihdevuodet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Gynekologiyhdistys ry:n ja Suomen Menopaussitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2025 (viitattu 10.10.2025). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Nasir K, Budoff MJ, Wong ND, ym. Family history of premature coronary heart disease and coronary artery calcification: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation 2007;116(6):619-26 «PMID: 17646582»PubMed
Mars N, Koskela JT, Ripatti P, ym. Polygenic and clinical risk scores and their impact on age at onset and prediction of cardiometabolic diseases and common cancers. Nat Med 2020;26(4):549-557 «PMID: 32273609»PubMed
Christiansen MK, Winther S, Nissen L, ym. Polygenic Risk Score-Enhanced Risk Stratification of Coronary Artery Disease in Patients With Stable Chest Pain. Circ Genom Precis Med 2021;14(3):e003298 «PMID: 34032468»PubMed
Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 26.4.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 26.4.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, ym. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025;46(42):4359-4378 «PMID: 40878289»PubMed
Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 26.4.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Insuliininpuutosdiabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 10.10.2025). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi)]
Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 26.4.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, ym. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024;45(36):3415-3537 «PMID: 39210710»PubMed
Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, ym. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44(38):3720-3826 «PMID: 37622654»PubMed
De Schutter A, Kachur S, Lavie CJ, ym. Cardiac rehabilitation fitness changes and subsequent survival. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2018;4(3):173-179 «PMID: 29701805»PubMed
Pelliccia A, Sharma S, Gati S, ym. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J 2021;42(1):17-96 «PMID: 32860412»PubMed
Tonet E, Raisi A, Zagnoni S, ym. Multidomain Rehabilitation for Older Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med 2025;393(10):973-982 «PMID: 40879431»PubMed
Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U, ym. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol 2021;28(5):460-495 «PMID: 33611446»PubMed
Ekelund U, Tarp J, Steene-Johannessen J, ym. Dose-response associations between accelerometry measured physical activity and sedentary time and all cause mortality: systematic review and harmonised meta-analysis. BMJ 2019;366():l4570 «PMID: 31434697»PubMed
Patterson R, McNamara E, Tainio M, ym. Sedentary behaviour and risk of all-cause, cardiovascular and cancer mortality, and incident type 2 diabetes: a systematic review and dose response meta-analysis. Eur J Epidemiol 2018;33(9):811-829 «PMID: 29589226»PubMed
Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lihavuustutkijat ry:n ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 26.4.2025). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Nallegowda M, Lee E, Brandstater M, ym. Amputation and cardiac comorbidity: analysis of severity of cardiac risk. PM R 2012;4(9):657-66 «PMID: 22698850»PubMed
Marsico F, Giugliano G, Ruggiero D, ym. Prevalence and severity of asymptomatic coronary and carotid artery disease in patients with abdominal aortic aneurysm. Angiology 2015;66(4):360-4 «PMID: 24965380»PubMed
Chun KC, Teng KY, Chavez LA, ym. Risk factors associated with the diagnosis of abdominal aortic aneurysm in patients screened at a regional Veterans Affairs health care system. Ann Vasc Surg 2014;28(1):87-92 «PMID: 24189004»PubMed
Takigawa M, Yokoyama N, Yoshimuta T, ym. Prevalence and prognosis of asymptomatic coronary artery disease in patients with abdominal aortic aneurysm and minor or no perioperative risks. Circ J 2009;73(7):1203-9 «PMID: 19443955»PubMed
Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 26.4.2025). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Kalra PR, García-Moll X, Zamorano J, ym. Impact of chronic kidney disease on use of evidence-based therapy in stable coronary artery disease: a prospective analysis of 22,272 patients. PLoS One 2014;9(7):e102335 «PMID: 25051258»PubMed
Matsushita K, Sang Y, Ballew SH, ym. Subclinical atherosclerosis measures for cardiovascular prediction in CKD. J Am Soc Nephrol 2015;26(2):439-47 «PMID: 25145930»PubMed
Di Angelantonio E, Danesh J, Eiriksdottir G, ym. Renal function and risk of coronary heart disease in general populations: new prospective study and systematic review. PLoS Med 2007;4(9):e270 «PMID: 17803353»PubMed
Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, ym. Level of kidney function as a risk factor for atherosclerotic cardiovascular outcomes in the community. J Am Coll Cardiol 2003;41(1):47-55 «PMID: 12570944»PubMed
Yiu KH, Mok MY, Wang S, ym. Prognostic role of coronary calcification in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2012;30(3):345-50 «PMID: 22409930»PubMed
Romero-Díaz J, Vargas-Vóracková F, Kimura-Hayama E, ym. Systemic lupus erythematosus risk factors for coronary artery calcifications. Rheumatology (Oxford) 2012;51(1):110-9 «PMID: 22039268»PubMed
Ungprasert P, Charoenpong P, Ratanasrimetha P, ym. Risk of coronary artery disease in patients with systemic sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Clin Rheumatol 2014;33(8):1099-104 «PMID: 24859783»PubMed
Kim D, Choi SY, Park EH, ym. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with coronary artery calcification. Hepatology 2012;56(2):605-13 «PMID: 22271511»PubMed
Chen CH, Nien CK, Yang CC, ym. Association between nonalcoholic fatty liver disease and coronary artery calcification. Dig Dis Sci 2010;55(6):1752-60 «PMID: 19688595»PubMed
Lieb W, Song RJ, Vasan RS, ym. Premature Parental Cardiovascular Disease and Subclinical Disease Burden in the Offspring. J Am Heart Assoc 2020;9(18):e015406 «PMID: 32896212»PubMed
Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 26.4.2025). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Strausz S, Havulinna AS, Tuomi T, ym. Obstructive sleep apnoea and the risk for coronary heart disease and type 2 diabetes: a longitudinal population-based study in Finland. BMJ Open 2018;8(10):e022752 «PMID: 30327404»PubMed
Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 26.4.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, ym. The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015;8(2):195-203 «PMID: 25737484»PubMed
Knuuti J, Wijns W, Saraste A, ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41(3):407-477 «PMID: 31504439»PubMed
Rubini Gimenez M, Reiter M, Twerenbold R, ym. Sex-specific chest pain characteristics in the early diagnosis of acute myocardial infarction. JAMA Intern Med 2014;174(2):241-9 «PMID: 24275751»PubMed
Devon HA, Rosenfeld A, Steffen AD, ym. Sensitivity, specificity, and sex differences in symptoms reported on the 13-item acute coronary syndrome checklist. J Am Heart Assoc 2014;3(2):e000586 «PMID: 24695650»PubMed
van der Meer MG, Backus BE, van der Graaf Y, ym. The diagnostic value of clinical symptoms in women and men presenting with chest pain at the emergency department, a prospective cohort study. PLoS One 2015;10(1):e0116431 «PMID: 25590466»PubMed
Brush JE Jr, Krumholz HM, Greene EJ, ym. Sex Differences in Symptom Phenotypes Among Patients With Acute Myocardial Infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2020;13(2):e005948 «PMID: 32063049»PubMed
Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA 2005;294(20):2623-9 «PMID: 16304077»PubMed
Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen H ym. (toim.). 4. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2024.
Zalenski RJ, Cooke D, Rydman R, ym. Assessing the diagnostic value of an ECG containing leads V4R, V8, and V9: the 15-lead ECG. Ann Emerg Med 1993;22(5):786-93 «PMID: 8470834»PubMed
Casas RE, Marriott HJ, Glancy DL. Value of leads V7-V9 in diagnosing posterior wall acute myocardial infarction and other causes of tall R waves in V1-V2. Am J Cardiol 1997;80(4):508-9 «PMID: 9285667»PubMed
Saitoh M, Matsuo K, Nomoto S, ym. Prognostic significance of electrocardiographic change during anginal attack in patients with unstable angina. Intern Med 2000;39(5):369-74 «PMID: 10830175»PubMed
Noble RJ, Rothbaum DA, Knoebel SB, ym. Normalization of abnormal T waves in ischemia. Arch Intern Med 1976;136(4):391-5 «PMID: 1267547»PubMed
Nikus KC, Eskola MJ. EKG sepelvaltimokohtauksen vaaran arvioinnissa. Suom Lääkäril 2004;59:2365-72
Nikus KC, Eskola MJ, Porela P, Airaksinen J. EKG:n iskemia-aste uhkaavan ST-nousuinfarktin yksilöllisessä vaaran arvioinnissa. Suom Lääkäril 2008;63:1509-14
Siha H, Das D, Fu Y, ym. Baseline Q waves as a prognostic modulator in patients with ST-segment elevation: insights from the PLATO trial. CMAJ 2012;184(10):1135-42 «PMID: 22546885»PubMed
Herz I, Birnbaum Y, Zlotikamien B, ym. The prognostic implications of negative T waves in the leads with ST segment elevation on admission in acute myocardial infarction. Cardiology 1999;92(2):121-7 «PMID: 10702655»PubMed
Leivo J, Anttonen E, Jolly SS, ym. The high-risk ECG pattern of ST-elevation myocardial infarction: A substudy of the randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy (TOTAL trial). Int J Cardiol 2020;319():40-45 «PMID: 32470531»PubMed
Lahti R, Rankinen J, Lyytikäinen LP, ym. High-risk ECG patterns in ST elevation myocardial infarction for mortality prediction. J Electrocardiol 2022;74():13-19 «PMID: 35907279»PubMed
Leivo J, Anttonen E, Jolly SS, ym. The prognostic significance of grade of ischemia in the ECG in patients with ST-elevation myocardial infarction: A substudy of the randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy (TOTAL trial). J Electrocardiol 2021;68():65-71 «PMID: 34365136»PubMed
Khan AR, Golwala H, Tripathi A, ym. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2017;38(41):3082-3089 «PMID: 29020244»PubMed
Aslanger EK, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, ym. DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction (DIFOCCULT Study). Int J Cardiol Heart Vasc 2020;30():100603 «PMID: 32775606»PubMed
Pendell Meyers H, Bracey A, Lee D, ym. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc 2021;33():100767 «PMID: 33912650»PubMed
de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, ym. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med 2008;359(19):2071-3 «PMID: 18987380»PubMed
Nikus KC, Eskola MJ, Virtanen VK, ym. ST-depression with negative T waves in leads V4-V5--a marker of severe coronary artery disease in non-ST elevation acute coronary syndrome: a prospective study of Angina at rest, with troponin, clinical, electrocardiographic, and angiographic correlation. Ann Noninvasive Electrocardiol 2004;9(3):207-14 «PMID: 15245335»PubMed
Birnbaum Y, Sclarovsky S, Mager A, ym. ST segment depression in a VL: a sensitive marker for acute inferior myocardial infarction. Eur Heart J 1993;14(1):4-7 «PMID: 8432289»PubMed
Meyers HP, Bracey A, Lee D, ym. Ischemic ST-Segment Depression Maximal in V1-V4 (Versus V5-V6) of Any Amplitude Is Specific for Occlusion Myocardial Infarction (Versus Nonocclusive Ischemia). J Am Heart Assoc 2021;10(23):e022866 «PMID: 34775811»PubMed
Nikus K, Pahlm O, Wagner G, ym. Electrocardiographic classification of acute coronary syndromes: a review by a committee of the International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology. J Electrocardiol 2010;43(2):91-103 «PMID: 19913800»PubMed
Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, ym. The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. J Am Coll Cardiol 1997;30(1):133-40 «PMID: 9207634»PubMed
Nikus KC, Eskola MJ, Sclarovsky S. Electrocardiographic presentations of left main or severe triple vessel disease in acute coronary syndromes--an overview. J Electrocardiol 2006;39(4 Suppl):S68-72 «PMID: 16934826»PubMed
Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, ym. Electrocardiographic manifestations of Wellens' syndrome. Am J Emerg Med 2002;20(7):638-43 «PMID: 12442245»PubMed
Widimsky P, Rohác F, Stásek J, ym. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? Eur Heart J 2012;33(1):86-95 «PMID: 21890488»PubMed
Mir T, Prakash P, Sattar Y, ym. Takotsubo syndrome vs anterior STEMI electrocardiography; a meta-analysis and systematic review. Expert Rev Cardiovasc Ther 2020;18(11):819-825 «PMID: 32880506»PubMed
Çatalkaya Demir S, Demir E, Çatalkaya S. Electrocardiographic and Seasonal Patterns Allow Accurate Differentiation of Tako-Tsubo Cardiomyopathy from Acute Anterior Myocardial Infarction: Results of a Multicenter Study and Systematic Overview of Available Studies. Biomolecules 2019;9(2): «PMID: 30704132»PubMed
Chew DP, Lambrakis K, Blyth A, ym. A Randomized Trial of a 1-Hour Troponin T Protocol in Suspected Acute Coronary Syndromes: The Rapid Assessment of Possible Acute Coronary Syndrome in the Emergency Department With High-Sensitivity Troponin T Study (RAPID-TnT). Circulation 2019;140(19):1543-1556 «PMID: 31478763»PubMed
Twerenbold R, Neumann JT, Sörensen NA, ym. Prospective Validation of the 0/1-h Algorithm for Early Diagnosis of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2018;72(6):620-632 «PMID: 30071991»PubMed
Bandstein N, Ljung R, Johansson M, ym. Undetectable high-sensitivity cardiac troponin T level in the emergency department and risk of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2014;63(23):2569-2578 «PMID: 24694529»PubMed
Twerenbold R, Jaffe A, Reichlin T, ym. High-sensitive troponin T measurements: what do we gain and what are the challenges? Eur Heart J 2012;33(5):579-86 «PMID: 22267244»PubMed
Reichlin T, Schindler C, Drexler B, ym. One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Arch Intern Med 2012;172(16):1211-8 «PMID: 22892889»PubMed
Collet JP, Thiele H, Barbato E, ym. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021;42(14):1289-1367 «PMID: 32860058»PubMed
Mills NL, Churchhouse AM, Lee KK, ym. Implementation of a sensitive troponin I assay and risk of recurrent myocardial infarction and death in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA 2011;305(12):1210-6 «PMID: 21427373»PubMed
Hochholzer W, Reichlin T, Twerenbold R, ym. Incremental value of high-sensitivity cardiac troponin T for risk prediction in patients with suspected acute myocardial infarction. Clin Chem 2011;57(9):1318-26 «PMID: 21771945»PubMed
Keller T, Zeller T, Peetz D, ym. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361(9):868-77 «PMID: 19710485»PubMed
Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, ym. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009;361(9):858-67 «PMID: 19710484»PubMed
Paana T, Jaakkola S, Bamberg K, ym. Cardiac troponin elevations in marathon runners. Role of coronary atherosclerosis and skeletal muscle injury. The MaraCat Study. Int J Cardiol 2019;295():25-28 «PMID: 31420104»PubMed
Vavik V, Pedersen EKR, Svingen GFT, ym. Usefulness of Higher Levels of Cardiac Troponin T in Patients With Stable Angina Pectoris to Predict Risk of Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 2018;122(7):1142-1147 «PMID: 30146101»PubMed
Januzzi JL Jr, Suchindran S, Hoffmann U, ym. Single-Molecule hsTnI and Short-Term Risk in Stable Patients With Chest Pain. J Am Coll Cardiol 2019;73(3):251-260 «PMID: 30678753»PubMed
Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, ym. Predictive value of cardiac troponin I and T for subsequent death in end-stage renal disease. Circulation 2002;106(23):2941-5 «PMID: 12460876»PubMed
de Lemos JA, Drazner MH, Omland T, ym. Association of troponin T detected with a highly sensitive assay and cardiac structure and mortality risk in the general population. JAMA 2010;304(22):2503-12 «PMID: 21139111»PubMed
Laugaudin G, Kuster N, Petiton A, ym. Kinetics of high-sensitivity cardiac troponin T and I differ in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary coronary intervention. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016;5(4):354-63 «PMID: 25943557»PubMed
St John Sutton M, Pfeffer MA, Plappert T, ym. Quantitative two-dimensional echocardiographic measurements are major predictors of adverse cardiovascular events after acute myocardial infarction. The protective effects of captopril. Circulation 1994;89(1):68-75 «PMID: 8281697»PubMed
Neskovic AN, Hagendorff A, Lancellotti P, ym. Emergency echocardiography: the European Association of Cardiovascular Imaging recommendations. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14(1):1-11 «PMID: 23239795»PubMed
Barbosa MF, Canan A, Xi Y, ym. Comparative Effectiveness of Coronary CT Angiography and Standard of Care for Evaluating Acute Chest Pain: A Living Systematic Review and Meta-Analysis. Radiol Cardiothorac Imaging 2023;5(4):e230022 «PMID: 37693194»PubMed
Gray AJ, Roobottom C, Smith JE, ym. Early computed tomography coronary angiography in patients with suspected acute coronary syndrome: randomised controlled trial. BMJ 2021;374():n2106 «PMID: 34588162»PubMed
Gray AJ, Roobottom C, Smith JE, ym. Early computed tomography coronary angiography in adults presenting with suspected acute coronary syndrome: the RAPID-CTCA RCT. Health Technol Assess 2022;26(37):1-114 «PMID: 36062819»PubMed
Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, ym. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J 2020;41(37):3504-3520 «PMID: 32626906»PubMed
Harve-Rytsälä H, Pirneskoski, J, Puolakka T. Ensihoitojärjestelmä ja hätäpuhelun soittaminen. Kustannus Oy Duodecim 2025. Saatavissa: https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/ltk/article/ykt00404?toc
Chan AW, Kornder J, Elliott H, ym. Improved survival associated with pre-hospital triage strategy in a large regional ST-segment elevation myocardial infarction program. JACC Cardiovasc Interv 2012;5(12):1239-46 «PMID: 23257372»PubMed
Ducas RA, Labos C, Allen D, ym. Association of Pre-hospital ECG Administration With Clinical Outcomes in ST-Segment Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. Can J Cardiol 2016;32(12):1531-1541 «PMID: 27707525»PubMed
Nam J, Caners K, Bowen JM, ym. Systematic review and meta-analysis of the benefits of out-of-hospital 12-lead ECG and advance notification in ST-segment elevation myocardial infarction patients. Ann Emerg Med 2014;64(2):176-86, 186.e1-9 «PMID: 24368054»PubMed
Cantor WJ, Hoogeveen P, Robert A, ym. Prehospital diagnosis and triage of ST-elevation myocardial infarction by paramedics without advanced care training. Am Heart J 2012;164(2):201-6 «PMID: 22877805»PubMed
Hofmann R, James SK, Jernberg T, ym. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017;377(13):1240-1249 «PMID: 28844200»PubMed
Sepehrvand N, James SK, Stub D, ym. Effects of supplemental oxygen therapy in patients with suspected acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomised clinical trials. Heart 2018;104(20):1691-1698 «PMID: 29599378»PubMed
Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, ym. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2016;12(12):CD007160 «PMID: 27991651»PubMed
Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, ym. Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 2016;37(3):245-52 «PMID: 26491112»PubMed
Bellandi B, Zocchi C, Xanthopoulou I, ym. Morphine use and myocardial reperfusion in patients with acute myocardial infarction treated with primary PCI. Int J Cardiol 2016;221():567-71 «PMID: 27420579»PubMed
Ibrahim K, Goli RR, Shah R, ym. Effect of intravenous fentanyl on ticagrelor absorption and platelet inhibition among patients undergoing percutaneous coronary intervention: Design, rationale, and sample characteristics of the PACIFY randomized trial. Contemp Clin Trials 2018;64():8-12 «PMID: 29170073»PubMed
Hobl EL, Stimpfl T, Ebner J, ym. Morphine decreases clopidogrel concentrations and effects: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2014;63(7):630-635 «PMID: 24315907»PubMed
Silvain J, Storey RF, Cayla G, ym. P2Y12 receptor inhibition and effect of morphine in patients undergoing primary PCI for ST-segment elevation myocardial infarction. The PRIVATE-ATLANTIC study. Thromb Haemost 2016;116(2):369-78 «PMID: 27196998»PubMed
Casella G, Ottani F, Ortolani P, ym. Off-hour primary percutaneous coronary angioplasty does not affect outcome of patients with ST-Segment elevation acute myocardial infarction treated within a regional network for reperfusion: The REAL (Registro Regionale Angioplastiche dell'Emilia-Romagna) registry. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(3):270-8 «PMID: 21435603»PubMed
Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, ym. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013;368(15):1379-87 «PMID: 23473396»PubMed
Ibanez B, James S, Agewall S, ym. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39(2):119-177 «PMID: 28886621»PubMed
Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994;343(8893):311-22 «PMID: 7905143»PubMed
Randomised trial of late thrombolysis in patients with suspected acute myocardial infarction. EMERAS (Estudio Multicéntrico Estreptoquinasa Repúblicas de América del Sur) Collaborative Group. Lancet 1993;342(8874):767-72 «PMID: 8103875»PubMed
Newby LK, Rutsch WR, Califf RM, ym. Time from symptom onset to treatment and outcomes after thrombolytic therapy. GUSTO-1 Investigators. J Am Coll Cardiol 1996;27(7):1646-55 «PMID: 8636549»PubMed
Califf RM, O'Neil W, Stack RS, ym. Failure of simple clinical measurements to predict perfusion status after intravenous thrombolysis. Ann Intern Med 1988;108(5):658-62 «PMID: 3128953»PubMed
Van de Werf F, Bax J, Betriu A, ym. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29(23):2909-45 «PMID: 19004841»PubMed
Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, ym. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2019;381(16):1524-1534 «PMID: 31475799»PubMed
Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, ym. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369(11):999-1010 «PMID: 23991622»PubMed
Montalescot G, van 't Hof AW, Lapostolle F, ym. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2014;371(11):1016-27 «PMID: 25175921»PubMed
Grimaldi S, Migliorini P, Puxeddu I, ym. Aspirin hypersensitivity: a practical guide for cardiologists. Eur Heart J 2024;45(19):1716-1726 «PMID: 38666370»PubMed
Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, ym. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006;295(13):1519-30 «PMID: 16537725»PubMed
Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, ym. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group. N Engl J Med 1997;337(7):447-52 «PMID: 9250846»PubMed
Antman EM. TIMI 11B. Enoxaparin versus unfractionated heparin for unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction: a double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multicenter trial. Rationale, study design, and methods. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 11B Trial Investigators. Am Heart J 1998;135(6 Pt 3 Su):S353-60 «PMID: 9628449»PubMed
Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease, Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Lancet 1996;347(9001):561-8 «PMID: 8596317»PubMed
Long-term low-molecular-mass heparin in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease. Investigators. Lancet 1999;354(9180):701-7 «PMID: 10475180»PubMed
Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators, Yusuf S, Mehta SR, ym. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006;354(14):1464-76 «PMID: 16537663»PubMed
Gibson CM, Mehran R, Bode C, ym. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016;375(25):2423-2434 «PMID: 27959713»PubMed
Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, ym. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2017;377(16):1513-1524 «PMID: 28844193»PubMed
Lopes RD, Heizer G, Aronson R, ym. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2019;380(16):1509-1524 «PMID: 30883055»PubMed
Vranckx P, Valgimigli M, Eckardt L, ym. Edoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithrombotic regimen after successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation (ENTRUST-AF PCI): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2019;394(10206):1335-1343 «PMID: 31492505»PubMed
Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, ym. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY randomized trial. JAMA 2004;292(1):45-54 «PMID: 15238590»PubMed
Erlinge D, Omerovic E, Fröbert O, ym. Bivalirudin versus Heparin Monotherapy in Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017;377(12):1132-1142 «PMID: 28844201»PubMed
Zhang S, Gao W, Li H, ym. Efficacy and safety of bivalirudin versus heparin in patients undergoing percutaneous coronary intervention: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol 2016;209():87-95 «PMID: 26882192»PubMed
Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu 31.5.2025). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi].
Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, ym. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357(20):2001-15 «PMID: 17982182»PubMed
Wallentin L, Becker RC, Budaj A, ym. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361(11):1045-57 «PMID: 19717846»PubMed
Gimbel M, Qaderdan K, Willemsen L, ym. Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2020;395(10233):1374-1381 «PMID: 32334703»PubMed
Motovska Z, Hlinomaz O, Miklik R, ym. Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: Multicenter Randomized PRAGUE-18 Study. Circulation 2016;134(21):1603-1612 «PMID: 27576777»PubMed
Motovska Z, Hlinomaz O, Kala P, ym. 1-Year Outcomes of Patients Undergoing Primary Angioplasty for Myocardial Infarction Treated With Prasugrel Versus Ticagrelor. J Am Coll Cardiol 2018;71(4):371-381 «PMID: 29154813»PubMed
Urban P, Mehran R, Colleran R, ym. Defining High Bleeding Risk in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Circulation 2019;140(3):240-261 «PMID: 31116032»PubMed
Navarese EP, Khan SU, Kołodziejczak M, ym. Comparative Efficacy and Safety of Oral P2Y(12) Inhibitors in Acute Coronary Syndrome: Network Meta-Analysis of 52 816 Patients From 12 Randomized Trials. Circulation 2020;142(2):150-160 «PMID: 32468837»PubMed
Jeppsson A, James S, Moller CH, ym. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone after Coronary Surgery for Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2025;393(23):2313-2323 «PMID: 40888737»PubMed
Laudani C, Giacoppo D, Occhipinti G, ym. Aspirin or P2Y(12) Inhibitor Monotherapy After Percutaneous Coronary Intervention for Acute Coronary Syndromes. JACC Cardiovasc Interv 2025;18(15):1848-1859 «PMID: 40803759»PubMed
Valgimigli M, Frigoli E, Heg D, ym. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med 2021;385(18):1643-1655 «PMID: 34449185»PubMed
Windecker S, Latib A, Kedhi E, ym. Polymer-based or Polymer-free Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med 2020;382(13):1208-1218 «PMID: 32050061»PubMed
Kobayashi Y, Lønborg J, Jong A, ym. Prognostic Value of the Residual SYNTAX Score After Functionally Complete Revascularization in ACS. J Am Coll Cardiol 2018;72(12):1321-1329 «PMID: 30213322»PubMed
Agewall S, Cattaneo M, Collet JP, ym. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotic therapy. Eur Heart J 2013;34(23):1708-13, 1713a-1713b «PMID: 23425521»PubMed
Kang D, Choi KH, Park H, ym. Effects of proton pump inhibitors on gastrointestinal bleeding and cardiovascular outcomes in myocardial infarction patients treated with DAPT. EuroIntervention 2025;21(4):e229-e239 «PMID: 39962947»PubMed
Choi KH, Park YH, Lee JY, ym. Efficacy and safety of clopidogrel versus aspirin monotherapy in patients at high risk of subsequent cardiovascular event after percutaneous coronary intervention (SMART-CHOICE 3): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet 2025;405(10486):1252-1263 «PMID: 40174599»PubMed
Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, ym. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381(9872):1107-15 «PMID: 23415013»PubMed
Szummer K, Montez-Rath ME, Alfredsson J, ym. Comparison Between Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients With an Acute Coronary Syndrome: Insights From the SWEDEHEART Registry. Circulation 2020;142(18):1700-1708 «PMID: 32867508»PubMed
Doll JA, Neely ML, Roe MT, ym. Impact of CYP2C19 Metabolizer Status on Patients With ACS Treated With Prasugrel Versus Clopidogrel. J Am Coll Cardiol 2016;67(8):936-947 «PMID: 26916483»PubMed
Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO, ym. A Genotype-Guided Strategy for Oral P2Y(12) Inhibitors in Primary PCI. N Engl J Med 2019;381(17):1621-1631 «PMID: 31479209»PubMed
Roe MT, Armstrong PW, Fox KA, ym. Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med 2012;367(14):1297-309 «PMID: 22920930»PubMed
Mehran R, Baber U, Sharma SK, ym. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med 2019;381(21):2032-2042 «PMID: 31556978»PubMed
Kim BK, Hong SJ, Cho YH, ym. Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial. JAMA 2020;323(23):2407-2416 «PMID: 32543684»PubMed
Valgimigli M, Hong SJ, Gragnano F, ym. De-escalation to ticagrelor monotherapy versus 12 months of dual antiplatelet therapy in patients with and without acute coronary syndromes: a systematic review and individual patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet 2024;404(10456):937-948 «PMID: 39226909»PubMed
Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, ym. Effect of platelet inhibition with cangrelor during PCI on ischemic events. N Engl J Med 2013;368(14):1303-13 «PMID: 23473369»PubMed
Steg PG, Bhatt DL, Hamm CW, ym. Effect of cangrelor on periprocedural outcomes in percutaneous coronary interventions: a pooled analysis of patient-level data. Lancet 2013;382(9909):1981-92 «PMID: 24011551»PubMed
De Luca G, Navarese EP, Cassetti E, ym. Meta-analysis of randomized trials of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in high-risk acute coronary syndromes patients undergoing invasive strategy. Am J Cardiol 2011;107(2):198-203 «PMID: 21211597»PubMed
Sciahbasi A, Biondi-Zoccai G, Romagnoli E, ym. Routine upstream versus selective downstream administration of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol 2012;155(2):243-8 «PMID: 21035214»PubMed
Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ, ym. Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. JAMA 2016;315(16):1735-49 «PMID: 27022822»PubMed
Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, ym. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017;377(14):1319-1330 «PMID: 28844192»PubMed
Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, ym. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015;372(19):1791-800 «PMID: 25773268»PubMed
Yildiz M, Ashokprabhu N, Shewale A, ym. Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA). Front Cardiovasc Med 2022;9():1032436 «PMID: 36457805»PubMed
Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators. Lancet 1999;354(9180):708-15 «PMID: 10475181»PubMed
Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, ym. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001;344(25):1879-87 «PMID: 11419424»PubMed
Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC, ym. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet 2005;366(9489):914-20 «PMID: 16154018»PubMed
Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, ym. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet 2006;368(9540):998-1004 «PMID: 16980115»PubMed
Jobs A, Mehta SR, Montalescot G, ym. Optimal timing of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2017;390(10096):737-746 «PMID: 28778541»PubMed
Barbarawi M, Kheiri B, Zayed Y, ym. Meta-analysis of optimal timing of coronary intervention in non-ST-elevation acute coronary syndrome. Catheter Cardiovasc Interv 2020;95(2):185-193 «PMID: 31111670»PubMed
Ferrante G, Rao SV, Jüni P, ym. Radial Versus Femoral Access for Coronary Interventions Across the Entire Spectrum of Patients With Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis of Randomized Trials. JACC Cardiovasc Interv 2016;9(14):1419-34 «PMID: 27372195»PubMed
Palmerini T, Benedetto U, Biondi-Zoccai G, ym. Long-Term Safety of Drug-Eluting and Bare-Metal Stents: Evidence From a Comprehensive Network Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2015;65(23):2496-507 «PMID: 26065988»PubMed
Stone GW, Christiansen EH, Ali ZA, ym. Intravascular imaging-guided coronary drug-eluting stent implantation: an updated network meta-analysis. Lancet 2024;403(10429):824-837 «PMID: 38401549»PubMed
Holm NR, Andreasen LD, Neghabat O, ym. OCT or Angiography Guidance for PCI in Complex Bifurcation Lesions. N Engl J Med 2023;389(16):1477-1487 «PMID: 37634149»PubMed
Li X, Ge Z, Kan J, ym. Intravascular ultrasound-guided versus angiography-guided percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes (IVUS-ACS): a two-stage, multicentre, randomised trial. Lancet 2024;403(10439):1855-1865 «PMID: 38604212»PubMed
Ali ZA, Landmesser U, Maehara A, ym. OCT-Guided vs Angiography-Guided Coronary Stent Implantation in Complex Lesions: An ILUMIEN IV Substudy. J Am Coll Cardiol 2024;84(4):368-378 «PMID: 38759907»PubMed
Mehta SR, Wood DA, Cairns JA. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. Reply. N Engl J Med 2020;382(16):1571-1572 «PMID: 32294360»PubMed
Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann FJ, ym. Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017;376(13):1234-1244 «PMID: 28317428»PubMed
Puymirat E, Cayla G, Simon T, ym. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. N Engl J Med 2021;385(4):297-308 «PMID: 33999545»PubMed
Thiele H, Akin I, Sandri M, ym. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2017;377(25):2419-2432 «PMID: 29083953»PubMed
Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, ym. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40(2):87-165 «PMID: 30165437»PubMed
Sels JW, Tonino PA, Siebert U, ym. Fractional flow reserve in unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction experience from the FAME (Fractional flow reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(11):1183-9 «PMID: 22115657»PubMed
Layland J, Oldroyd KG, Curzen N, ym. Fractional flow reserve vs. angiography in guiding management to optimize outcomes in non-ST-segment elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation FAMOUS-NSTEMI randomized trial. Eur Heart J 2015;36(2):100-11 «PMID: 25179764»PubMed
Van Belle E, Baptista SB, Raposo L, ym. Impact of Routine Fractional Flow Reserve on Management Decision and 1-Year Clinical Outcome of Patients With Acute Coronary Syndromes: PRIME-FFR (Insights From the POST-IT [Portuguese Study on the Evaluation of FFR-Guided Treatment of Coronary Disease] and R3F [French FFR Registry] Integrated Multicenter Registries - Implementation of FFR [Fractional Flow Reserve] in Routine Practice). Circ Cardiovasc Interv 2017;10(6): «PMID: 28615234»PubMed
Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, ym. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol 2015;65(10):963-72 «PMID: 25766941»PubMed
Wald DS, Morris JK, Wald NJ, ym. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013;369(12):1115-23 «PMID: 23991625»PubMed
Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, ym. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3—PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015;386(9994):665-71 «PMID: 26347918»PubMed
Diletti R, den Dekker WK, Bennett J, ym. Immediate versus staged complete revascularisation in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC): a prospective, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2023;401(10383):1172-1182 «PMID: 36889333»PubMed
Biscaglia S, Guiducci V, Escaned J, ym. Complete or Culprit-Only PCI in Older Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med 2023;389(10):889-898 «PMID: 37634150»PubMed
Widimsky P, Holmes DR Jr. How to treat patients with ST-elevation acute myocardial infarction and multi-vessel disease? Eur Heart J 2011;32(4):396-403 «PMID: 21118854»PubMed
Ndrepepa G, Kastrati A, Mehilli J, ym. Mechanical reperfusion and long-term mortality in patients with acute myocardial infarction presenting 12 to 48 hours from onset of symptoms. JAMA 2009;301(5):487-8 «PMID: 19190313»PubMed
Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, ym. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355(23):2395-407 «PMID: 17105759»PubMed
Chang M, Lee CW, Ahn JM, ym. Comparison of Outcome of Coronary Artery Bypass Grafting Versus Drug-Eluting Stent Implantation for Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome. Am J Cardiol 2017;120(3):380-386 «PMID: 28595861»PubMed
Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, ym. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367(25):2375-84 «PMID: 23121323»PubMed
Verma S, Farkouh ME, Yanagawa B, ym. Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in patients with diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1(4):317-28 «PMID: 24622417»PubMed
Ramanathan K, Abel JG, Park JE, ym. Surgical Versus Percutaneous Coronary Revascularization in Patients With Diabetes and Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 2017;70(24):2995-3006 «PMID: 29241487»PubMed
Cardoso R, Knijnik L, Whelton SP, ym. Dual versus single antiplatelet therapy after coronary artery bypass graft surgery: An updated meta-analysis. Int J Cardiol 2018;269():80-88 «PMID: 30072154»PubMed
Gupta S, Belley-Cote EP, Agahi P, ym. Antiplatelet Therapy and Coronary Artery Bypass Grafting: Analysis of Current Evidence With a Focus on Acute Coronary Syndrome. Can J Cardiol 2019;35(8):1030-1038 «PMID: 31376904»PubMed
Solo K, Lavi S, Kabali C, ym. Antithrombotic treatment after coronary artery bypass graft surgery: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019;367():l5476 «PMID: 31601578»PubMed
Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, ym. Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2019;380(15):1397-1407 «PMID: 30883057»PubMed
Desch S, Freund A, Akin I, ym. Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2021;385(27):2544-2553 «PMID: 34459570»PubMed
Salo A, Vuorinen P, Varpula M ym. Sairaalan ulkopuolisen sydänpysähdyksen ECMO-avusteinen elvytys. Duodecim 2023;139:1284-91.
Ouweneel DM, Schotborgh JV, Limpens J, ym. Extracorporeal life support during cardiac arrest and cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2016;42(12):1922-1934 «PMID: 27647331»PubMed
Beyea MM, Tillmann BW, Iansavichene AE, ym. Neurologic outcomes after extracorporeal membrane oxygenation assisted CPR for resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest patients: A systematic review. Resuscitation 2018;130():146-158 «PMID: 30017957»PubMed
Holmberg MJ, Geri G, Wiberg S, ym. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest: A systematic review. Resuscitation 2018;131():91-100 «PMID: 30063963»PubMed
Twohig CJ, Singer B, Grier G, ym. A systematic literature review and meta-analysis of the effectiveness of extracorporeal-CPR versus conventional-CPR for adult patients in cardiac arrest. J Intensive Care Soc 2019;20(4):347-357 «PMID: 31695740»PubMed
Bartos JA, Grunau B, Carlson C, ym. Improved Survival With Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation Despite Progressive Metabolic Derangement Associated With Prolonged Resuscitation. Circulation 2020;141(11):877-886 «PMID: 31896278»PubMed
Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ, ym. Ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction: a 20-year community study. Am Heart J 2006;151(4):806-12 «PMID: 16569539»PubMed
Newby KH, Thompson T, Stebbins A, ym. Sustained ventricular arrhythmias in patients receiving thrombolytic therapy: incidence and outcomes. The GUSTO Investigators. Circulation 1998;98(23):2567-73 «PMID: 9843464»PubMed
Terkelsen CJ, Sørensen JT, Kaltoft AK, ym. Prevalence and significance of accelerated idioventricular rhythm in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2009;104(12):1641-6 «PMID: 19962468»PubMed
Jabre P, Roger VL, Murad MH, ym. Mortality associated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2011;123(15):1587-93 «PMID: 21464054»PubMed
Combes A, Price S, Slutsky AS, ym. Temporary circulatory support for cardiogenic shock. Lancet 2020;396(10245):199-212 «PMID: 32682486»PubMed
Thiele H, Ohman EM, de Waha-Thiele S, ym. Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019. Eur Heart J 2019;40(32):2671-2683 «PMID: 31274157»PubMed
Mehta RH, Lopes RD, Ballotta A, ym. Percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass surgery for cardiogenic shock and multivessel coronary artery disease? Am Heart J 2010;159(1):141-7 «PMID: 20102880»PubMed
Fang M, Cao H, Wang Z. Levosimendan in patients with cardiogenic shock complicating myocardial infarction: A meta-analysis. Med Intensiva (Engl Ed) 2018;42(7):409-415 «PMID: 29126662»PubMed
Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, ym. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012;367(14):1287-96 «PMID: 22920912»PubMed
Thiele H, Zeymer U, Akin I, ym. Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2023;389(14):1286-1297 «PMID: 37634145»PubMed
Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, ym. Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2024;390(15):1382-1393 «PMID: 38587239»PubMed
Thiele H, Møller JE, Henriques JPS, ym. Temporary mechanical circulatory support in infarct-related cardiogenic shock: an individual patient data meta-analysis of randomised trials with 6-month follow-up. Lancet 2024;404(10457):1019-1028 «PMID: 39236726»PubMed
Le May MR, Acharya S, Wells GA, ym. Prophylactic warfarin therapy after primary percutaneous coronary intervention for anterior ST-segment elevation myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv 2015;8(1 Pt B):155-162 «PMID: 25616920»PubMed
Doyle B, Rihal CS, O'Sullivan CJ, ym. Outcomes of stent thrombosis and restenosis during extended follow-up of patients treated with bare-metal coronary stents. Circulation 2007;116(21):2391-8 «PMID: 17984377»PubMed
Wenaweser P, Daemen J, Zwahlen M, ym. Incidence and correlates of drug-eluting stent thrombosis in routine clinical practice. 4-year results from a large 2-institutional cohort study. J Am Coll Cardiol 2008;52(14):1134-40 «PMID: 18804739»PubMed
Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT, ym. Paclitaxel-eluting versus uncoated stents in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2006;355(11):1105-13 «PMID: 16971717»PubMed
Vink MA, Dirksen MT, Suttorp MJ, ym. 5-year follow-up after primary percutaneous coronary intervention with a paclitaxel-eluting stent versus a bare-metal stent in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a follow-up study of the PASSION (Paclitaxel-Eluting Versus Conventional Stent in Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation) trial. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(1):24-9 «PMID: 21251625»PubMed
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, ym. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005;293(17):2126-30 «PMID: 15870416»PubMed
Chechi T, Vecchio S, Vittori G, ym. ST-segment elevation myocardial infarction due to early and late stent thrombosis a new group of high-risk patients. J Am Coll Cardiol 2008;51(25):2396-402 «PMID: 18565395»PubMed
Généreux P, Rutledge DR, Palmerini T, ym. Stent Thrombosis and Dual Antiplatelet Therapy Interruption With Everolimus-Eluting Stents: Insights From the Xience V Coronary Stent System Trials. Circ Cardiovasc Interv 2015;8(5): «PMID: 25940520»PubMed
Burzotta F, Parma A, Pristipino C, ym. Angiographic and clinical outcome of invasively managed patients with thrombosed coronary bare metal or drug-eluting stents: the OPTIMIST study. Eur Heart J 2008;29(24):3011-21 «PMID: 18987096»PubMed
Nicolas J, Beerkens F, Cao D, ym. Performance of the academic research consortium high-bleeding risk criteria in patients undergoing PCI for acute myocardial infarction. J Thromb Thrombolysis 2022;53(1):20-29 «PMID: 34347202»PubMed
Ndrepepa G, Berger PB, Mehilli J, ym. Periprocedural bleeding and 1-year outcome after percutaneous coronary interventions: appropriateness of including bleeding as a component of a quadruple end point. J Am Coll Cardiol 2008;51(7):690-7 «PMID: 18279731»PubMed
Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, ym. Associations of major bleeding and myocardial infarction with the incidence and timing of mortality in patients presenting with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a risk model from the ACUITY trial. Eur Heart J 2009;30(12):1457-66 «PMID: 19351691»PubMed
Palmerini T, Bacchi Reggiani L, Della Riva D, ym. Bleeding-Related Deaths in Relation to the Duration of Dual-Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting. J Am Coll Cardiol 2017;69(16):2011-2022 «PMID: 28427576»PubMed
Nicolas J, Beerkens F, Cao D, ym. Performance of the academic research consortium high-bleeding risk criteria in patients undergoing PCI for acute myocardial infarction. J Thromb Thrombolysis 2022;53(1):20-29 «PMID: 34347202»PubMed
Ueki Y, Bär S, Losdat S, ym. Validation of the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) criteria in patients undergoing percutaneous coronary intervention and comparison with contemporary bleeding risk scores. EuroIntervention 2020;16(5):371-379 «PMID: 32065586»PubMed
Jeger RV, Farah A, Ohlow MA, ym. Drug-coated balloons for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): an open-label randomised non-inferiority trial. Lancet 2018;392(10150):849-856 «PMID: 30170854»PubMed
Lee MS, Wolfe M, Stone GW. Transradial versus transfemoral percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes: re-evaluation of the current body of evidence. JACC Cardiovasc Interv 2013;6(11):1149-52 «PMID: 24262614»PubMed
Urban P, Meredith IT, Abizaid A, ym. Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med 2015;373(21):2038-47 «PMID: 26466021»PubMed
Varenne O, Cook S, Sideris G, ym. Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease (SENIOR): a randomised single-blind trial. Lancet 2018;391(10115):41-50 «PMID: 29102362»PubMed
Windecker S, Latib A, Kedhi E, ym. Polymer-based or Polymer-free Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med 2020;382(13):1208-1218 «PMID: 32050061»PubMed
Rissanen TT, Uskela S, Eränen J, ym. Drug-coated balloon for treatment of de-novo coronary artery lesions in patients with high bleeding risk (DEBUT): a single-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2019;394(10194):230-239 «PMID: 31204115»PubMed
Steg PG, Huber K, Andreotti F, ym. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2011;32(15):1854-64 «PMID: 21715717»PubMed
Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, ym. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med 2010;363(20):1909-17 «PMID: 20925534»PubMed
Chan FK, Ching JY, Hung LC, ym. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005;352(3):238-44 «PMID: 15659723»PubMed
Schoener L, Jellinghaus S, Richter B, ym. Reversal of the platelet inhibitory effect of the P2Y(12) inhibitors clopidogrel, prasugrel, and ticagrelor in vitro: a new approach to an old issue. Clin Res Cardiol 2017;106(11):868-874 «PMID: 28653184»PubMed
Hobl EL, Derhaschnig U, Firbas C, ym. Reversal strategy in antagonizing the P2Y12 -inhibitor ticagrelor. Eur J Clin Invest 2013;43(12):1258-61 «PMID: 24112116»PubMed
Carson JL, Brooks MM, Hébert PC, ym. Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia. N Engl J Med 2023;389(26):2446-2456 «PMID: 37952133»PubMed
ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995;345(8951):669-85 «PMID: 7661937»PubMed
McMurray JJ, Packer M, Desai AS, ym. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371(11):993-1004 «PMID: 25176015»PubMed
Sydämen vajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu 25.5.2026). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Yndigegn T, Lindahl B, Mars K, ym. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2024;390(15):1372-1381 «PMID: 38587241»PubMed
Silvain J, Cayla G, Ferrari E, ym. Beta-Blocker Interruption or Continuation after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2024;391(14):1277-1286 «PMID: 39213187»PubMed
Jolly SS, d'Entremont MA, Pitt B, ym. Routine Spironolactone in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2025;392(7):643-652 «PMID: 39555814»PubMed
Butler J, Jones WS, Udell JA, ym. Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2024;390(16):1455-1466 «PMID: 38587237»PubMed
Pitt B, Byington RP, Furberg CD, ym. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investigators. Circulation 2000;102(13):1503-10 «PMID: 11004140»PubMed
Tardif JC, Kouz S, Waters DD, ym. Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019;381(26):2497-2505 «PMID: 31733140»PubMed
Jolly SS, d'Entremont MA, Lee SF, ym. Colchicine in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2025;392(7):633-642 «PMID: 39555823»PubMed
Akl E, Sahami N, Labos C, ym. Meta-Analysis of Randomized Trials: Efficacy and Safety of Colchicine for Secondary Prevention of Cardiovascular Disease. J Interv Cardiol 2024;2024():8646351 «PMID: 38505729»PubMed
Schjerning Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J, ym. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation 2011;123(20):2226-35 «PMID: 21555710»PubMed
Steinke EE, Jaarsma T, Barnason SA, ym. Sexual counselling for individuals with cardiovascular disease and their partners: a consensus document from the American Heart Association and the ESC Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP). Eur Heart J 2013;34(41):3217-35 «PMID: 23900695»PubMed
Levine GN, Steinke EE, Bakaeen FG, ym. Sexual activity and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;125(8):1058-72 «PMID: 22267844»PubMed
Gehi A, Haas D, Pipkin S, ym. Depression and medication adherence in outpatients with coronary heart disease: findings from the Heart and Soul Study. Arch Intern Med 2005;165(21):2508-13 «PMID: 16314548»PubMed
Zuidersma M, Ormel J, Conradi HJ, ym. An increase in depressive symptoms after myocardial infarction predicts new cardiac events irrespective of depressive symptoms before myocardial infarction. Psychol Med 2012;42(4):683-93 «PMID: 22571951»PubMed
Lichtman JH, Froelicher ES, Blumenthal JA, ym. Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome: systematic review and recommendations: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014;129(12):1350-69 «PMID: 24566200»PubMed
Kronish IM, Moise N, Cheung YK, ym. Effect of Depression Screening After Acute Coronary Syndromes on Quality of Life: The CODIACS-QoL Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2020;180(1):45-53 «PMID: 31633746»PubMed
Nieuwsma JA, Williams JW Jr, Namdari N, ym. Diagnostic Accuracy of Screening Tests and Treatment for Post-Acute Coronary Syndrome Depression: A Systematic Review. Ann Intern Med 2017;167(10):725-735 «PMID: 29132152»PubMed
Kim JM, Bae KY, Stewart R, ym. Escitalopram treatment for depressive disorder following acute coronary syndrome: a 24-week double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2015;76(1):62-8 «PMID: 25375836»PubMed
Hanash JA, Hansen BH, Hansen JF, ym. Cardiovascular safety of one-year escitalopram therapy in clinically nondepressed patients with acute coronary syndrome: results from the DEpression in patients with Coronary ARtery Disease (DECARD) trial. J Cardiovasc Pharmacol 2012;60(4):397-405 «PMID: 22820898»PubMed
Thombs BD, de Jonge P, Coyne JC, ym. Depression screening and patient outcomes in cardiovascular care: a systematic review. JAMA 2008;300(18):2161-71 «PMID: 19001627»PubMed
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, ym. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32(23):2999-3054 «PMID: 21873419»PubMed
Ekerstad N, Löfmark R, Carlsson P. Elderly people with multi-morbidity and acute coronary syndrome: doctors' views on decision-making. Scand J Public Health 2010;38(3):325-31 «PMID: 19948651»PubMed
Kunadian V, Mossop H, Shields C, ym. Invasive Treatment Strategy for Older Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med 2024;391(18):1673-1684 «PMID: 39225274»PubMed
Roberts R, Fromm RE. Management of acute coronary syndromes based on risk stratification by biochemical markers: an idea whose time has come. Circulation 1998;98(18):1831-3 «PMID: 9799199»PubMed
Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, ym. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest 2004;126(2):461-9 «PMID: 15302732»PubMed
Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, ym. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004;141(3):186-95 «PMID: 15289215»PubMed
Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, ym. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial. Lancet 2016;387(10023):1057-1065 «PMID: 26794722»PubMed
Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS, ym. Early aggressive versus initially conservative treatment in elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: a randomized controlled trial. JACC Cardiovasc Interv 2012;5(9):906-16 «PMID: 22995877»PubMed
Alexander KP, Chen AY, Roe MT, ym. Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. JAMA 2005;294(24):3108-16 «PMID: 16380591»PubMed
Goldenberg I, Subirana I, Boyko V, ym. Relation between renal function and outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: real-world data from the European Public Health Outcome Research and Indicators Collection Project. Arch Intern Med 2010;170(10):888-95 «PMID: 20498417»PubMed
Coca SG, Krumholz HM, Garg AX, ym. Underrepresentation of renal disease in randomized controlled trials of cardiovascular disease. JAMA 2006;296(11):1377-84 «PMID: 16985230»PubMed
Munuaisvaurio (akuutti). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen, Tehohoitolääketieteen alajaoksen ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 3.10.2025). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Subherwal S, Bach RG, Chen AY, ym. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation 2009;119(14):1873-82 «PMID: 19332461»PubMed
Marenzi G, Cabiati A, Bertoli SV, ym. Incidence and relevance of acute kidney injury in patients hospitalized with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2013;111(6):816-22 «PMID: 23273525»PubMed
Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus (online). Hyvä fysioterapiakäytäntö -suositus. Suomen Fysioterapeuttien asettama työryhmä. Helsinki: Suomen Fysioterapeutit ry, 2022
Ciszewski A. Cardioprotective effect of influenza and pneumococcal vaccination in patients with cardiovascular diseases. Vaccine 2018;36(2):202-206 «PMID: 29221893»PubMed
Feldman C, Normark S, Henriques-Normark B, ym. Pathogenesis and prevention of risk of cardiovascular events in patients with pneumococcal community-acquired pneumonia. J Intern Med 2019;285(6):635-652 «PMID: 30584680»PubMed
Kovoor P, Lee AK, Carrozzi F, ym. Return to full normal activities including work at two weeks after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2006;97(7):952-8 «PMID: 16563893»PubMed
Isaaz K, Coudrot M, Sabry MH, ym. Return to work after acute ST-segment elevation myocardial infarction in the modern era of reperfusion by direct percutaneous coronary intervention. Arch Cardiovasc Dis 2010;103(5):310-6 «PMID: 20619241»PubMed
Kotseva K, Wood D, De Bacquer D, ym. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol 2016;23(6):636-48 «PMID: 25687109»PubMed
Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, ym. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116(10):682-92 «PMID: 15121495»PubMed
Rantala M, Virtanen V. Kannattaako sydänpotilaan kuntoutus? Duodecim 2008;124:254-60
Hekkala AM, Kaikkonen K. Sydänkuntoutuksesta sydänvalmennukseen - vanhaa hoitoa uudella tavalla. Duodecim 2020;136:237-9
Laukkanen J, Nieminen T, Savolainen K ym. Kliinisen rasituskokeen käyttö sydänsairauksissa. Suomen Kardiologisen Seuran työryhmän suositus (9/2016). Suom Lääkäril 2016;71:633-40
Scherrenberg M, Falter M, Abreu A, ym. Standards for cardiac telerehabilitation. Eur Heart J 2025;46(38):3714-3737 «PMID: 40742158»PubMed
Avila A, Claes J, Buys R, ym. Home-based exercise with telemonitoring guidance in patients with coronary artery disease: Does it improve long-term physical fitness? Eur J Prev Cardiol 2020;27(4):367-377 «PMID: 31787026»PubMed
Claes J, Cornelissen V, McDermott C, ym. Feasibility, Acceptability, and Clinical Effectiveness of a Technology-Enabled Cardiac Rehabilitation Platform (Physical Activity Toward Health-I): Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res 2020;22(2):e14221 «PMID: 32014842»PubMed
Young DR, Murinson M, Wilson C, ym. Paramedics as decision makers on the activation of the catheterization laboratory in the presence of acute ST-elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 2011;44(1):18-22 «PMID: 20832811»PubMed
Jernberg T, Johanson P, Held C, ym. Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2011;305(16):1677-84 «PMID: 21521849»PubMed
Sandner S, Gaudino M, Agewall S, ym. Antithrombotic therapy after coronary artery bypass graft surgery: a Clinical Consensus Statement of the ESC Working Group on Cardiovascular Surgery, the ESC Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy, and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg 2025;67(8): «PMID: 40884083»PubMed

Artikkelin tunnus: hoi50130 (050.130)