Centrala rekommendationer

Mål

• Syftet med rekommendationen är att
  • presentera en evidensbaserad rekommendation för diagnostik, behandlingsindikationer, val av behandlingsmetoder, läkemedelsanvändning och rehabilitering vid epilepsi hos vuxna
  • förenhetliga vård- och behandlingspraxis.

Målgrupper

• Rekommendationen är avsedd för alla yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som vårdar vuxna patienter med epilepsi.

Avgränsning av ämnet

• I rekommendationen behandlas inte epilepsi hos barn och feberkramper. Gällande dessa hänvisas till God medicinsk praxis-rekommendationen Epilepsiat ja kuumekouristukset (lapset ja nuoret) «Epilepsiat ja kuumekouristukset (lapset). Käypä ho...»1, «Epilepsiat ja kuumekouristukset (lapset ja nuoret)»2 (på finska); Epilepsier och feberkramper (barn och unga) «Epilepsier och feberkramper (barn och unga)»3 (på svenska). I fråga om behandling av epileptiska syndrom som fortgår från barndomen upp i vuxen ålder är målet dock att principerna i rekommendationerna ska vara enhetliga för barn och vuxna. Vid utarbetandet av rekommendationen har vi därför strävat efter samarbete med den arbetsgrupp som utarbetar rekommendationen för barn och delvis använt samma evidensöversikter. Behandling av långvarigt anfall eller status epilepticus tas inte heller upp i rekommendationen. Gällande dessa hänvisas till God medicinsk praxis-rekommendationen Epileptinen kohtaus (pitkittynyt) «Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epileptic...»2, «Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus)»4 (på finska); Epileptiskt anfall (långvarigt; status epilepticus) «Epileptiskt anfall (långvarigt; status epilepticus)»5 (på svenska).

Definitioner

• Ett epileptiskt anfall är en övergående störning i hjärnfunktionen, som orsakas av en onormal, överdriven eller synkron elektrisk aktivitet i nervcellerna i ett anatomiskt hjärnområde av varierande storlek «Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W ym. Epileptic ...»3.
• Epilepsi är en hjärnsjukdom som orsakar en långvarig benägenhet för epileptiska anfall hos patienten och eventuellt även problem i den neurologiska, kognitiva, psykiska och sociala funktionsförmågan «Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W ym. Epileptic ...»3.
• Förutsättningar för en epilepsidiagnos är a) patienten har haft minst 2 epileptiska anfall utan betydande provocerande faktorer och med minst 24 timmars mellanrum, b) patienten har haft ett epileptiskt anfall som har uppkommit utan provocerande faktorer och i patientens hjärna konstateras någon långvarig provocerande faktor för anfall, som gör att risken för återkommande anfall under de följande 10 åren är över 60 % (dvs. samma risk som efter två anfall), eller c) någon diagnos för epileptiskt syndrom fastställs hos patienten «Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A ym. ILAE offi...»4.
• Epilepsidiagnosen (fast)ställs vanligen först när benägenheten för återkommande anfall har påvisats utifrån att personen har haft minst två epileptiska anfall.
• Om anfallen beror på någon direkt och avvikande provocerande faktor (en hjärnskada, hjärnsjukdom eller systemisk störning), behandlas inte situationen som epilepsi om den provocerande faktorn kan avlägsnas eller behandlas på annat sätt. Ett anfall som uppkommer inom 7 dygn efter en akut hjärnhändelse anses vara ett provocerat anfall.
• Ett epilepsisyndrom är en helhet, som definieras av de symtom som hör till epilepsin (t.ex. anfallstyp), debutåldern för anfallen och undersökningsfynden (t.ex. EEG-fynd). Hos de patienter som har samma syndrom är helheten likadan oberoende av etiologin «Engel J Jr, International League Against Epilepsy ...»5.
• Svår epilepsi är ett tillstånd, då patienten trots ändamålsenlig läkemedelsbehandling har betydande epilepsirelaterade symtom som stör vardagen, såsom återkommande anfall, kognitiva eller beteendemässiga problem, fördröjningar i utvecklingen eller biverkningar av behandlingen. "Trots ändamålsenlig läkemedelsbehandling" avser att man med två läkemedel som väljs utifrån anfallstypen eller det epileptiska syndromet (i form av ett läkemedel eller en kombinationsbehandling) inte uppnått anfallsfrihet «STM nimeämä vaikean epilepsian diagnostiikan ja ho...»6.
• Ett enskilt svårt epileptiskt syndrom är en så kallad sällsynt epilepsi (sällsynt sjukdom, orphan/rare disease), om dess incidens är lägre än 5/10 000 «Health-EU. The Public Health Portal of the Europea...»7, «http://www.ec.europa.eu/health-eu/health_problems/rare_diseases/index_en.htm»1. Europeiska läkemedelsmyndigheten har genom särskilt tillståndsförfaranden godkänt läkemedel för namngivna sällsynta epilepsier.

Klassificering

Bild 1. Klassificering av epilepsier enligt ILAE (bearbetad från källan «Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G ym. ILAE clas...»10, i1)

Bild 1.

Klassificering av epilepsier enligt ILAE.

Bearbetad från källan: Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, ym. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017;58:512-21

• Epilepsier är avseende etiologin, debutåldern, symtomen och prognosen mångformiga neurologiska sjukdomar.
• Klassificeringen av epilepsier är en stegvis process, där man först definierar anfallstypen, därefter epilepsitypen och sedan eventuellt epileptiskt syndrom. EEG används som stöd vid klassificeringen. Dessutom definieras alltid även bakgrundsorsakerna till epilepsin och associerade sjukdomar «Fisher RS, Cross JH, French JA ym. Operational cla...»8, «Fisher RS, Cross JH, D'Souza C ym. Instruction man...»9, «Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G ym. ILAE clas...»10, «Epilepsiamääritelmät ja termit 2019»1.
• I det inledande skedet är klassificeringen svår, om patienten har endast medvetslöshets-krampanfall och fynden från EEG och bilddiagnostiska undersökningar är normala. Då kan man vid klassificeringen av anfallen använda kategorin "okänd start" enligt den nya anfallsklassifikationen.
• Fokala och generaliserade anfall och epilepsier:
  • Fokala anfall börjar lokalt i endast en storhjärnshemisfärens nätverk.
    • Den elektriska urladdningen kan dock senare sprida sig till båda hjärnhalvorna, och anfallet kan fortskrida till ett medvetslöshets-krampanfall (fokalt medvetslöshets-krampanfall).
  • Vid primärt generaliserade anfall börjar och sprider sig urladdningarna direkt till båda hjärnhalvorna och de kliniska dragen och EEG-fynden framkommer som en samtidig aktivering av båda hjärnhalvorna eller deras delar genast när anfallet börjar.
  • Anfall med okänd start är sådana anfall, som man på grund av otillräckliga uppgifter inte kan klassificera som fokala eller generaliserade anfall. Då bör man sträva efter att med regelbundna mellanrum bedöma anfallens klassificering på nytt.
• Etiologi:
  • strukturell orsak
    • En strukturell situation eller sjukdom som är en känd riskfaktor för insjuknande i epilepsi kan identifieras som bakomliggande orsak till epilepsin.
  • genetisk orsak
    • Epilepsin orsakas av en känd eller förmodad genetisk förändring, och sjukdomens kärnsymtom är epileptiska anfall.
  • infektiös orsak
    • Epilepsin orsakas av en känd eller förmodad infektion, och sjukdomens kärnsymtom är epileptiska anfall.
  • metabol orsak
    • Ett metabolt tillstånd eller en sjukdom som är en känd riskfaktor för insjuknande i epilepsi kan identifieras som bakomliggande orsak till epilepsin.
  • immunologisk orsak
    • Ett immunologiskt tillstånd eller en sjukdom som är en känd riskfaktor för insjuknande i epilepsi kan identifieras som bakomliggande orsak till epilepsin.
  • okänd orsak
    • Orsaken till epilepsin är okänd vid bedömningstidpunkten. Den bakomliggande orsaken kan dock vara en tillsvidare oidentifierad genetisk, strukturell eller annan orsak, varvid epilepsins etiologi bör bedömas på nytt med regelbundna mellanrum.
  • De epileptiska symtomen vid ett epilepsisyndrom framkommer på liknande sätt hos olika patienter «Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G ym. ILAE clas...»10, «Eriksson K, Peltola J, Kälviäinen R. Kohtausten ho...»11, «International League Against Epilepsy (ILAE). www....»12, «http://www.ilae-epilepsy.org»2.
  • De centrala faktorerna vid fastställande av syndromet är anfallstyp, debutålder för symtomen, EEG-fynd och släktanamnes.
  • En diagnos på syndromnivå är inte alltid möjlig.
    • I befolkningsbaserade undersökningar «Manford M, Hart YM, Sander JW ym. The National Gen...»13, «Eriksson KJ, Koivikko MJ. Prevalence, classificati...»14 var endast en tredjedel av alla epilepsidiagnoser på syndromnivå.
    • Även hos de patienter för vilka en syndromdiagnos inte kan fastställas, är det viktigt att definiera epilepsitypen med tanke på planeringen av vården och behandlingen.
• De vanligaste generaliserade epileptiska syndromen debuterar före 20 års ålder, men särskilt generaliserad epilepsi med enbart medvetslöshets-krampanfall kan även uppkomma senare i vuxen ålder «Marini C, King MA, Archer JS ym. Idiopathic genera...»15.

Epidemiologi

• Uppskattningsvis 8–10 % av befolkningen får under sin livstid minst ett epileptiskt anfall och 4–5 % får epilepsi.
• I en finländsk undersökning var incidensen för epilepsi bland 20–39-åringar 0,18/1 000/år och bland 40–59-åringar 0,28/1 000/år «Keränen T, Riekkinen PJ, Sillanpää M. Incidence an...»16.
• Enligt de senaste nordiska undersökningarna ökar incidensen betydligt bland äldre personer så att den bland 60–69-åringar är 0,70–0,96/1 000/år och bland 70-åringar 1,22–1,59/1 000/år «Forsgren L, Bucht G, Eriksson S ym. Incidence and ...»17, «Olafsson E, Hauser WA, Ludvigsson P ym. Incidence ...»18. Samma trend kan konstateras utifrån den statistik över specialersättning för epilepsiläkemedel som Folkpensionsanstalten upprättar «Sillanpää M, Kälviäinen R, Klaukka T ym. Temporal ...»19. Prevalensen för aktiv epilepsi (åtminstone ett epileptiskt anfall under de senaste 5 åren) bland vuxna är enligt en finländsk undersökning 6,3/1 000 «Keränen T, Riekkinen PJ, Sillanpää M. Incidence an...»16.
  • I Europa är den enligt olika undersökningar 5,3–6,3/1 000 och medianen 5,5/1 000 «Forsgren L, Beghi E, Oun A ym. The epidemiology of...»20.
• I tidigare undersökningar indelades epilepsi i tre klasser enligt sjukdomens etiologi och delvis enligt prognosen. Med idiopatisk epilepsi avsågs epilepsi, där det inte fanns någon identifierbar orsaksfaktor. Många av dessa är alltså genetiska syndrom med god prognos. Sannolikt symtomatisk epilepsi innebar att orsaken till epilepsin inte hade identifierats och symtomatisk att orsaken hade identifierats. Under långtidsuppföljning (40 år) blev 92 % av de som hade insjuknat i idiopatisk epilepsi som barn anfallsfria och 86 % kunde avsluta läkemedelsbehandlingen. De motsvarande siffrorna i gruppen för sannolikt symtomatisk epilepsi är 68 % och 57 % och i gruppen för symtomatisk epilepsi 45 % och 19 % «Sillanpää M, Jalava M, Kaleva O ym. Long-term prog...»21.
  • I samma material var man tvungen att påbörja läkemedelsbehandling på nytt hos 37 % av patienterna, och vid återgången till den läkemedelsbehandling som tidigare fungerat bra uppnåddes inte längre anfallsfrihet hos 7 % av alla de patienter för vilka läkemedelsbehandlingen hade avslutats (32 års uppföljning efter avslutningen) «Sillanpää M, Schmidt D. Prognosis of seizure recur...»22.
  • Efter 30 år var i samma material 60 % av patienterna i den symtomatiska gruppen vid liv, relaterat till förväntad livslängd, och efter 25 år 96 % av patienterna i den idiopatiska gruppen «Sillanpää M, Jalava M, Kaleva O ym. Long-term prog...»21.
• Den relativa dödsrisken för personer med epilepsi är trefaldig jämfört med den övriga befolkningen (RR 3,33, CI 2,83–3,92) «Nevalainen O, Ansakorpi H, Simola M ym. Epilepsy-r...»23.
• Epilepsins etiologi påverkar dödligheten mest: Vid idiopatisk epilepsi ligger dödligheten enligt undersökningen nära dödligheten för den övriga befolkningen (RR 1,27, CI 0,75–2,20). Vid symtomatisk epilepsi är motsvarande RR 4,73 (CI 3,27–6,83). Dödligheten är högst (RR 10,3, CI 4,03–26,2), om patienten har epilepsi sedan födseln och en utvecklingsstörning eller någon annan svår neurologisk skada.
  • Epilepsi höjer dödligheten jämfört med normalbefolkningen i alla åldersgrupper.
  • Framträdande dödsorsaker är epilepsins etiologiska orsaker, självmord, olycksfall och status epilepticus.
  • Hos personer med epilepsi är självmordsrisken högre än normalt (RR 2,9, CI 2,2–3,8) «Nevalainen O, Simola M, Ansakorpi H ym. Epilepsy, ...»24.
  • Den viktigaste dödsorsaken med direkt koppling till epilepsi är plötslig oväntad död vid epilepsi (sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP).
    • Hos personer under 40 år med epilepsi är den 23 gånger vanligare än bland normalbefolkningen i samma ålder och den näst vanligaste neurologiska orsaken, efter cirkulationsrubbningar i hjärnan, till förlust av potentiella levnadsår (YPLL) «Saetre E, Abdelnoor M. Incidence rate of sudden de...»25.
    • I vuxen ålder dör 1,4/1 000 personer i SUDEP per år (95 % konfidensintervall 0,9–2,2) «Saetre E, Abdelnoor M. Incidence rate of sudden de...»25.
    • SUDEP är underdiagnostiserat, och dess risk är särskilt förknippad med svårbehandlad epilepsi, men även andra riskfaktorer har identifierats «Sveinsson O, Andersson T, Carlsson S ym. The incid...»26.
  • Vid svår epilepsi är dödligheten betydligt högre än hos anfallsfria patienter. Efter ett epilepsikirurgiskt ingrepp minskar dödligheten till samma nivå som normalbefolkningen hos de patienter som blir anfallsfria (SMR 1,17, 95 % konfidensintervall 0,60–2,04), medan dödligheten bland de patienter som fortsättningsvis har anfall, särskilt generaliserade medvetslöshets-krampanfall, fortsätter att vara betydligt högre jämfört med normalbefolkningen (SMR 2,11, 95 % konfidensintervall 1,55–2,81) «Sperling MR, Barshow S, Nei M ym. A reappraisal of...»27.

Nivåstrukturerad vård

• Diagrammet visar nivåstruktureringen av vården «gvr00042a.pdf»1.
• Patienter hos vilka enstaka epileptiska anfall eller återkommande anfall (epilepsi) misstänks, ska remitteras till den specialiserade sjukvården som jourpatienter eller brådskande poliklinikpatienter.
• Patienten ska remitteras som jourpatient om anfallet är långvarigt, anfallet upprepas under samma dygn, anfallet är förknippat med allmänna symtom eller resultatet av en neurologisk undersökning är avvikande. Om det epileptiska anfallet har gått över och patientens tillstånd är normalt, skickas en brådskande remiss till neurologen.
  • Förutom vid långvariga anfall ska långvarig behandling med antiepileptika vanligen inte påbörjas i en joursituation, innan noggrann diagnostik och patienthandledning har genomförts.
• Vid epileptiska anfall är undersökningarna och diagnostiseringen av epilepsi vanligen brådskande, eftersom man med diagnostiska bildundersökningar i början också utesluter eventuella hjärntumörer och blodkärlsförändringar. De sjukdomar som kräver kirurgiska åtgärder och konstateras vara den bakomliggande orsaken till epilepsi kräver vanligen brådskande neurokirurgisk behandling.
  • När den bakomliggande orsaken till epilepsi är en godartad förändring i hjärnan (som i sig inte kräver operation), ska man överväga epilepsikirurgiska utredningar och epilepsioperation, om man inte får kontroll över anfallen med läkemedel.
• Epilepsidiagnosen ställs och behandlingen inleds alltid av en neurolog eller en neurologisk enhet. I speciella situationer, till exempel en patient i palliativ vård, kan inledning av behandlingen grunda sig på konsultation av en neurolog eller en neurologisk enhet.
• Långtidsvård för epilepsi ges inom den specialiserade sjukvården, när det är frågan om
  • påbörjande av läkemedelsbehandling och patienthandledning, tills anfallsfrihet har uppnåtts och åtgärder för yrkesinriktad rehabilitering och annan rehabilitering har planerats
  • beslut om att avsluta läkemedelsbehandlingen
  • planering och uppföljning av graviditet eller
  • svår epilepsi.
• Se även social- och hälsovårdsministeriets aktuella anvisningar om grunder för icke-brådskande «http://www.stm.fi»3.
• Unga personer överflyttas vanligen från barnneurologisk vård till vuxenneurologisk vård vid cirka 16 års ålder (enligt regional arbetsfördelning vid 15–18 års ålder).
  • Överflyttningen föregås av en överflyttningsfas inom barnneurologin, som inleds flera år före den egentliga överflyttningen och under vilken det huvudsakliga ansvaret för egenvården överförs från vårdnadshavaren till den unga själv så långt det är möjligt.
  • För säkerställande av vårdens kontinuitet bör vuxenneurologen eller den vuxenneurologiska enheten inleda vården av unga i åldern 15–16 år, enligt den regionala arbetsfördelningen.
• Vården och uppföljningen av epilepsipatienter med utvecklingsstörning kan handhas av läkare för utvecklingsstörda.
  • Vid svår epilepsi hos patienter med intellektuell funktionsnedsättning ska även neurologen konsulteras.
• När man konstaterar svår epilepsi hos en patient, ska man utan dröjsmål konsultera en neurolog som är specialiserad på svår epilepsi för granskning av diagnosen och bedömning av möjligheterna samt överväga att remittera en patient till en enhet inom den specialiserade sjukvården, där det finns en neurolog som är specialiserad på svår epilepsi, som vid behov kan få stöd av en multiprofessionell arbetsgrupp och har möjlighet till avancerade bilddiagnostiska undersökningar, video-EEG-registrering och gendiagnostik.
• Invasiv diagnostik vid epilepsi (intrakraniella video-EEG-registreringar), beslut om epilepsioperationer och epilepsikirurgiska operationer utförs på två center i Finland (Helsingfors universitetssjukhus, HUS och Kuopio universitetssjukhus, KYS).
• Efter epilepsikirurgiska utredningar kan stimulatorbehandling inledas utöver på HUS och KYS även på andra universitetssjukhus.
• När det är frågan om utmanande sällsynta och svåra epilepsier ordnar man möten med den nationella multiprofessionella arbetsgruppen, och om man inte vid dessa möten hittar en lösning är det möjligt att konsultera det europeiska referensnätverket för sällsynta och svåra epilepsier (European Reference Network EpiCARE, «https://epi-care.eu/»4) via dess medlemscenter (i Finland numera KYS Epilepsiakeskus).

Diagnostik vid epilepsi

• Målet med diagnostiken är att utreda om det är frågan om epileptiska anfall eller andra anfall, definiera anfallstypen eller -typerna, identifiera det epileptiska syndromet och ta reda på orsaken till epilepsin «Engel J Jr, International League Against Epilepsy ...»5, «Eriksson K, Peltola J, Kälviäinen R. Kohtausten ho...»11, «International League Against Epilepsy (ILAE). www....»12, tabell «Grunderna i epilepsidiagnostik....»1.
• Grunden för vården och behandlingen är en noggrann diagnos, dvs att fastställa anfalls- och epilepsitypen samt det epileptiska syndromet. Med hjälp av tabell «Grunderna i epilepsidiagnostik....»1 kan diagnosen motiveras i patientjournalen och utlåtanden samt förklaras för patienten och de anhöriga.
• Diagnosen baserar sig på patientens och ögonvittnets beskrivning av anfallet och den kliniska undersökningen, som kompletteras med EEG och vid behov sömndeprivering och video-EEG «Eriksson K, Peltola J, Kälviäinen R. Kohtausten ho...»11.
  • När man utreder anfallsliknande symtom som misstänks vara epileptiska, bör läkaren utöver den symtombeskrivning som patienten ger be om patientens samtycke till en personlig intervju med någon person som har sett anfallet, så att diagnosen grundar sig på en så noggrann bild av symtomen som möjligt.
  • Enbart ett avvikande EEG-fynd mellan anfallen är inte ett bevis på att patienten har epilepsi och ett normalt fynd utesluter inte epilepsi «Pohlmann-Eden B, Newton M. First seizure: EEG and ...»28.
  • Förutsättningen för en epilepsidiagnos är att andra sjukdomar som orsakar anfallsliknande symtom har uteslutits tillräckligt noggrant och att åtminstone de grundläggande laboratorieproven och EKG har tagits på patienten samt att man har övervägt behovet av utredning av hjärtrelaterade medvetanderubbningar.
  • Video-EEG behövs i oklara situationer för säkerställande av differentialdiagnostiken och anfallstypen.
    • Vid svår epilepsi behövs video-EEG för precisering av epilepsidiagnosen, fastställande av anfallstypen och syndromet och bedömning av möjligheterna till operation.
• Bilddiagnostiska undersökningar av hjärnan behövs för att identifiera strukturella förändringar i hjärnan.
  • Magnetundersökning av hjärnan är den bilddiagnostiska undersökning som främst rekommenderas för epilepsipatienter «Aivojen magneettikuvaus (MRI) lienee tietokonekuvausta (TT) tarkempi tuomaan esille epileptisen kohtauksen taustalla olevia aivojen rakenteellisia muutoksia jo 1. kohtauksen jälkeen, ja se saattaa auttaa myös epilepsiaoireyhtymän diagnosoinnissa.»C.
    • Men en magnetundersökning av hjärnan kan man ta reda på etiologiska förändringar för epilepsin, såsom utvecklingsstörningar i hjärnbarken, som inte kan ses vid datortomografi.
    • Datortomografi av hjärnan rekommenderas i akuta situationer och i situationer där magnetundersökning av hjärnan är kontraindicerad.
    • Magnetundersökning av hjärnan ska göras på patienter, vars epileptiska anfall eller etiologi för epilepsin inte har klargjorts vid den datortomografiundersökning som har utförts i den akuta situationen eller med andra undersökningar «Pohlmann-Eden B, Newton M. First seizure: EEG and ...»28.
    • Om anfallen fortsätter rekommenderas en ny magnetundersökning efter normala fynd där man följer ett specialprotokoll med 3-Tesla apparat på en enhet som är specialiserad på epilepsi, eftersom en ny bilddiagnostisk undersökning ofta visar förändringar, som inte har uppräckts vid en rutinmässig undersökning. I speciella situationer kan det också vara bra att använda andra avbildningstekniker, såsom SPECT eller PET.
  • Det finns ett stort utbud av olika genetiska undersökningar för diagnostisering av epilepsi, såsom kromosomundersökning, molekylär karyotypning, undersökning av enskilda gener, undersökning av genpanel och exomsekvensering. Undersökningen är motiverad om symtombilden hos en vuxen patient tyder på ett genfel och den information som den genetiska undersökningen ger är av betydelse för patientens vård och behandling. Vid vissa epilepsier kan identifiering av en genmutation påverka läkemedelsbehandlingen, annan behandling (t.ex. dietbehandling), uppföljningen och den genetiska rådgivningen för patienten.
  • Enstaka diagnostiska genetiska undersökningar (t.ex. EPM1) på vuxna patienter kan utföras av den behandlande neurologen, om han eller hon har tillräcklig erfarenhet för tolkning av undersökningssvaret. Om ett genfel konstateras, ska patienten erbjudas genetisk rådgivning. Om resultatet av en genetisk undersökning är svårtolkat, är konsultation av en klinisk genetiker motiverad. Det lönar sig att komma överens om arbetsfördelningen med enheten för klinisk genetik på det egna universitetssjukhuset i fråga om diagnostiska undersökningar som är mer omfattande än enskilda genetiska undersökningar. Den genetiska etiologin för epilepsin utreds också i samband med konsultationer för svår epilepsi, och vanligen är det förnuftigt att ta upp överväganden om genetiska undersökningar i samband med dem.
    • Molekylär karyotypning är den primära undersökningen på patienter, som utöver epilepsi har utvecklingsstörningar, en intellektuell funktionsnedsättning eller dysmorfier.
    • Ringkromosomer framkommer inte nödvändigtvis vid molekylär karyotypning och därför ska man komma ihåg att fråga efter dem separat i frågeställningen för kromosomundersökningar.
    • Det lönar sig att utföra en omfattande undersökning av genpanelen eller exomsekvensering för epilepsier på patienter som har insjuknat i encefalopati med okänd etiologi i barndomen och på patienter med svår epilepsi.
    • Undersökning av enstaka gener är aktuell på patienter, där man på kliniska grunder misstänker eller utifrån fynd vet att patienten har en specifik sjukdom:
      • EPM1-genen vid Unverricht-Lundborg sjukdom
    • Noggrannare analys av enstaka gener är aktuell på patienter, där man på kliniska grunder misstänker eller utifrån fynd vet att patienten har en specifik sjukdom, men man i panelundersökning eller exomsekvensering inte har hittat mutationen:
    • TSC1- och TSC2-generna hos patienter med tuberös skleros
    • Glukostransportprotein typ1-störning (SLC2A1-gen, innefattar gensekvensering och deletions- eller duplikationsanalys)
  • För att utföra genetisk testning av en asymtomatisk person för ett eventuellt bärarskap av en genmutation i släkten krävs alltid genetisk rådgivning som ges av en genetiker innan undersökningen utförs.

Mål, genomförande och uppföljning av vården och behandlingen

• Vårdmålet är att uppnå anfallsfrihet utan betydande biverkningar.
• Anfall som uppkommer i samband med en akut hjärnskada eller systemstörning behandlas inte med långvarig epilepsimedicinering, om det inte är frågan om ett långvarigt anfall eller status epilepticus.
  • När man gör en riskbedömning är det viktigt att skilja på verkliga akuta, provocerade anfall och epileptiska anfall som kräver behandling där den bakomliggande orsaken är provocerande faktorer som hör till den normala vardagen.
  • I undantagsfall kan man till exempel vid epileptiska anfall som orsakas av neuroleptika (t.ex. klozapin) vara tvungen att sätta in långvarig antiepileptikabehandling, om patienten inte klarar sig utan ifrågavarande neuroleptikum «Wong J, Delva N. Clozapine-induced seizures: recog...»29.
  • Vid anfall i samband med rusmedelsavvänjning ska man alltid se till att patienten hänvisas till ändamålsenlig missbrukarvård. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Alkoholiongelmat «Alkoholiongelma...»30, «Alkoholiongelmat»6 (på finska).
• Behandling med antiepileptika som har påbörjats efter en hjärnskada förebygger akuta symtomatiska epileptiska anfall men inte utveckling av epilepsi efter hjärnskadan «Aivovamman jälkeen aloitettu epilepsialääkitys estää akuutteja symptomaattisia epileptisiä kohtauksia, mutta ei estä aivovamman jälkeisen epilepsian kehittymistä; näin ollen sen käyttö on akuuttivaiheen jälkeen tarpeetonta.»A. Därför är det inte motiverat att med de nuvarande tillgängliga läkemedlen i förebyggande syfte ge långvarig behandling till patienter med hög risk innan det första anfallet, men vid akuta symtomatiska anfall kan det i vissa fall vara motiverat att ge förebyggande behandling med antiepileptika intravenöst 1–2 veckor i det akuta skedet.
• Läkemedelsbehandling för epilepsi påbörjas vanligen efter det andra epileptiska anfallet.
• Läkemedelsbehandling som påbörjas efter det första anfallet minskar risken för återkommande anfall med hälften men påverkar inte långtidsprognosen «Ensimmäisen kohtauksen jälkeen aloitettu lääkitys vähentänee kohtauksen uusiutumisriskiä puoleen, mutta pitkäaikaisen kohtauksettomuuden saavuttamisessa ryhmät eivät kuitenkaan eroa toisistaan.»B.
• Efter det första anfallet lönar det sig att överväga regelbunden epilepsimedicinering om
  • det första anfallet var långvarigt, eftersom ett långt anfall är förknippat med förhöjd dödsrisk (se God medicinsk praxis-rekommendation Epileptinen kohtaus (pitkittynyt) «Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epileptic...»2, «Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus)»4 (på finska); Epileptiskt anfall (långvarigt; status epilepticus) «Epileptiskt anfall (långvarigt; status epilepticus)»5 (på svenska))
  • anfallet har en strukturell etiologi (t.ex. en tidigare cirkulationsstörning i hjärnan, en hjärntumör eller hjärnskada) och epileptiforma avvikelser konstateras i EEG «Symptomaattinen etiologia ja epileptiformiset EEG-löydökset lienevät tärkeimmät ennustetekijät 1. epileptisen kohtauksen uusiutumiselle.»C (se avsnittet Definitioner).
• Man diskuterar alltid motiven till att läkemedelsbehandling påbörjas med patienten och upprättar tillsammans med patienten en gemensam vårdplan som patienten är villig att förbinda sig till. Därmed ska epilepsimedicinering i allmänhet inte påbörjas i en joursituation.

Rehabilitering

• Sjukdomens inverkan på funktionsförmågan (arbetsförmågan, den sociala funktionsförmågan, associerade sjukdomar eller symtom) bedöms i diagnostiseringsskedet från fall till fall och senare enligt behov.
  • Stödåtgärder för yrkesinriktad rehabilitering inleds vid behov utan dröjsmål.
  • Bedömning av arbetsförmågan utförs i nära samarbete med företagshälsovården.
  • I vissa yrken, till exempel där man kör tunga fordon i trafiken, orsakar epilepsi genast en permanent begränsning, men i övrigt bör man sträva efter aktiva vård- och behandlingsåtgärder för att uppnå anfallsfrihet innan man slutgiltigt tar ställning till arbetsförmågan.
  • Efter epileptiska anfall förekommer ofta följdsymtom (trötthet, konfusion, huvudvärk) och därför kan patienten behöva en kort sjukledighet, trots att han eller hon i övrigt skulle klara av sitt arbete.
  • Ibland kan även byte av läkemedel eller besvärliga läkemedelsbiverkningar medföra behov av en kort sjukledighet.
• Vid bedömning av epilepsipatientens funktionsförmåga bör man utöver anfallen (anfallstäthet och anfallens svårighetsgrad) och deras följdsymtom även beakta vilken effekt den sjukdom som har orsakat epilepsin har på funktionsförmågan och de kognitiva färdigheterna samt eventuella associerade sjukdomar «Kälviäinen R. Epilepsia. Kirjassa: Toimintakyky. M...»32.
• Vid bedömning av epilepsipatientens arbets- och funktionsförmåga samt planering av yrkesinriktad rehabilitering bör neuropsykologiska undersökningar utnyttjas.
• Utöver patienthandledning ska man för patienten och de anhöriga ordna möjlighet att delta i en separat dag för primär information (ensitietopäivä), där en multiprofessionell arbetsgrupp repeterar information om insjuknandet för en grupp patienter och anhöriga samt ger information om kamratstöd «https://www.terveyskyla.fi/aivotalo/sairaudet/epilepsia/tukea-ja-toimintaa/vertaistuki»9.
• Hos en del patienter orsakar insjuknandet i epilepsi betydande anpassningsproblem. Dessa patienter kan ha nytta av anpassningsträningskurser för grupper «https://www.terveyskyla.fi/aivotalo/sairaudet/epilepsia/tukea-ja-toimintaa/sopeutumisvalmennus»10, «Epilepsiaa sairastavat saattavat hyötyä kohdennetuista hoito- ja kuntoutusinterventioista, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
  • Huvudmålet med anpassningsträningen är att främja beredskapen hos rehabiliteringsklienten och familjen att kunna leva ett så fullvärdigt liv som möjligt i sin livsmiljö. Syftet är att motivera till egenvård, uppmuntra till självständighet och ge stöd för att hitta lämpliga individuella metoder för att patienten ska klara sig.
  • Under anpassningsträningen ges information om sjukdomen och dess effekter i form av föreläsningar och diskussioner i grupp och enskilt som leds av yrkesutbildade personer samt i form av praktiska övningar. Dessutom diskuteras känslor och upplevelser av sjukdomen. Personer som lider av svår epilepsi behöver också information och handledning så att de kan klara sig självständigt och säkert.
  • Anpassningsträningen baserar sig på en rehabiliteringsplan som patienten och den aktör som vårdar patienten har upprättat tillsammans.
• Epilepsi är förknippad med en förhöjd risk för psykiatriska följdsjukdomar (depression och ångest), vilket ska beaktas i vården och valet av läkemedelsbehandling «Epilepsiapotilailla esiintyy enemmän ahdistuneisuutta ja masennusta kuin väestössä keskimäärin.»A, «SSRI-lääkitys ei heikentäne epilepsian hoitotasapainoa.»C.
• Vissa patienter behöver på grund av sin somatiska sjukdom mer intensiv psykiatrisk vård till exempel på psykiatriska polikliniken vid ett allmänsjukhus.

Uppföljning av läkemedelsbehandling vid epilepsi

• Läkemedelsbehandling av epilepsi inleds med förstahandsläkemedlet för den aktuella anfallstypen. Målet är att hitta minsta möjliga dos som håller anfallen borta. Om sporadiska anfall uppkommer under läkemedelsbehandlingen måste man vanligen höja läkemedelsdosen, även om det finns en känd tydligt provocerande faktor (förutom försummelse av läkemedelsbehandlingen och alkoholmissbruk). Det primära är att anfallen hålls borta och att läkemedlen tolereras bra, och inte läkemedelskoncentrationen i serum. Därmed bör man ha kontakt med patienten 2–8 veckor efter att läkemedelsbehandlingen har påbörjats för att bedöma patientens anfallssituation, hälsotillstånd och eventuella biverkningar. Det är bäst om bedömningen utförs på mottagningen, men man ska åtminstone kontakta patienten per telefon. Det ska också vara lätt för patienten att kontakta vårdenheten om eventuella problem uppkommer.
• Arbetsgruppen föreslår att
  • man innan läkemedelsbehandlingen inleds ordinerar liten blodbild (pvk) och ALAT samt natriumkoncentration i serum på patienter hos vilka behandling med oxkarbazepin inleds, samt på äldre patienter och patienter som använder diuretika hos vilka behandling med karbamazepin eller valproat inleds
  • liten blodbild och ALAT ordineras cirka 6 veckor efter påbörjandet av behandlingen och en gång till cirka 3 månader efter den föregående provtagningen (fenytoin, karbamazepin, valproat). natriumkoncentrationen kan kontrolleras på patienter som använder oxkarbazepin samt på äldre patienter och patienter med diuretikabehandling som använder karbamazepin eller valproat.
  • därefter kan man avstå från rutinmässig laboratorieuppföljning på symtomfria patienter «Epilepsies: diagnosis and management. Clinical Gui...»33, «https://www.nice.org.uk/guidance/cg137»11.
• I början av läkemedelsbehandlingen förekommer ofta biverkningar, men de är vanligen lindriga och går över av sig själva. Man kan också ofta lindra dem genom att inleda med en låg dos och öka dosen stegvis.
• När man påbörjar läkemedelsbehandlingen ska man tillsammans med patienten diskutera symtom på sällsynta, allvarliga biverkningar och uppmana patienten att kontakta läkare om dessa uppkommer.
  • Man ska särskilt nämna symtom på överkänslighetsreaktion (hudutslag), symtom på leverskada (kräkningar, magsmärtor) och psykiska biverkningar (depression, aggressivitet, självdestruktivitet).
• Idiosynkratiska läkemedelsreaktioner är i allmänhet inte dosberoende och uppkommer vanligen inom 12 veckor efter påbörjandet av läkemedlet (kulminerar efter 10–21 dygn). Vid akuta idiosynkratiska reaktioner måste användningen av det ifrågavarande läkemedlet avbrytas.
• Lindrig leukopeni (leukocytantal över 2 x 10⁹/l) och förhöjda leverenzymvärden (ALAT ad 2–3 x referensområdets övre gräns) är vanliga hos personer som använder antiepileptika, och dessa behöver man inte reagera på. Förändringarna är vanligen inte tecken på allvarliga, sällsynta biverkningar, såsom agranulocytos eller hepatit, vars uppkomst inte kan förutspås utifrån laboratorieprov «Zaccara G, Franciotta D, Perucca E. Idiosyncratic ...»34. Lindrig hyponatremi (128–135) är vanlig och om patienten är symtomfri krävs inga åtgärder.
• Antiepileptika kan öka självmordsrisken «Epilepsialääkkeet saattavat vaikuttaa itsetuhoriskiin.»C. Det finns många faktorer som påverkar självmordsrisken hos epilepsipatienter, framför allt tidigare och nuvarande psykiska symtom. När man påbörjar eller ändrar på epilepsimedicineringen ska man uppmana patienten och de anhöriga att kontakta den behandlande läkaren om förändringar i sinnesstämningen, beteendet eller självmordstankar uppkommer.
• Användning av valproat, karbamazepin, gabapentin och pregabalin kan orsaka viktökning. Topiramat och zonisamid kan däremot orsaka viktminskning «Ben-Menachem E. Weight issues for people with epil...»35.
• Användning av topiramat som förstahandsläkemedel begränsas av de kognitiva problem som läkemedlet är förknippat med «Lee HW, Jung DK, Suh CK ym. Cognitive effects of l...»36, «Meador KJ, Loring DW, Vahle VJ ym. Cognitive and b...»37.
• Rutinmässig uppföljning av läkemedelskoncentrationer är inte nödvändig på symtomfria patienter «Tomson T, Dahl ML, Kimland E. Therapeutic monitori...»38.
• Antiepileptika kan ha negativa effekter på D-vitaminmetabolismen och öka risken för osteoporos och frakturer. Risken torde vara förhöjd särskilt vid användning av läkemedel som inducerar leverenzymer «Lee RH, Lyles KW, Colón-Emeric C. A review of the ...»39.
• Indikationer för bestämning av läkemedelskoncentrationen är särskilt ändring av fenytoindosen, bedömning av patientföljsamheten hos patienter med dåligt terapisvar, bedömning av eventuella dosberoende biverkningar och misstanke om läkemedelsinteraktioner eller farmakokinetiska förändringar till exempel på grund av graviditet eller en sjukdom «Patsalos PN, Spencer EP, Berry DJ. Therapeutic Dru...»40.
  • Bestämning av fenytoin- och karbamazepinkoncentrationen i serum kan vara till hjälp för fastställande av en lämplig underhållsdos.
  • Bestämning av valproatkoncentrationer kan göras när man bedömer patientföljsamheten och eventuella toxiska effekter. Det finns inget klart samband mellan effekten och valproatkoncentration inom det terapeutiska området.
  • Sambandet mellan brivaracetam-, eslikarbazepin-, gabapentin-, lakosamid-, lamotrigin-, levetiracetam-, oxkarbazepin-, perampanel-, pregabalin-, retigabin-, rufinamid-, topiramat-, tiagabin- och zonisamidkoncentrationerna och läkemedlens effekter och biverkningar är inte kända.
  • Antiepileptika som inducerar leverenzymer, i första hand karbamazepin, kan orsaka interaktioner av klinisk betydelse med läkemedel som används för behandling av andra sjukdomar samt andra antiepileptika «Zaccara G, Perucca E. Interactions between antiepi...»41. Karbamazepin kan försämra effekten av bland annat warfarin, vissa kalciumantagonister, statiner och antipsykotika. Karbamazepin, oxkarbazepin och valproat kan eventuellt försämra effekten av direkta antikoagulantia «Galgani A, Palleria C, Iannone LF ym. Pharmacokine...»42. Karbamazepin kan öka serumkoncentrationerna av totalkolesterol, LDL-kolesterol, och HDL-kolesterol «Vyas MV, Davidson BA, Escalaya L ym. Antiepileptic...»43.
• Om anfallen inte upphör med det första läkemedlet, prövar man ännu ett annat läkemedel som enda läkemedel (ett alternativt läkemedel). Trots att undersökningar på stora patientgrupper inte har påvisat skillnader mellan olika läkemedel, är de individuella skillnaderna beträffande effekten och tolerabiliteten ofta betydande. Man ökar det andra läkemedlet småningom tills underhållsdosen uppnås, varefter man väntar tills anfallen hållits borta tillräckligt länge innan man avslutar det första läkemedlet gradvis. Om anfall förekommer när det första och det andra läkemedlet används samtidigt med ändamålsenliga doser, upphör anfallen sannolikt inte när det ena läkemedlet används ensamt. Då lönar det sig inte att försöka använda detta läkemedel som enda läkemedel. Å andra sidan om anfallsfrihet inte uppnås med enbart det ena läkemedlet men anfallen hålls borta med en kombination av det första och andra läkemedlet, lönar det sig att återgå till denna kombinationsbehandling som man prövat redan vid försöket att byta läkemedel. När man lägger till ett nytt läkemedel i behandlingen ska man pröva med tillräckligt höga doser innan man konstaterar att den inte har önskad effekt.
• Generisk substitution vid epilepsi:
  • Två preparat som innehåller samma mängd av samma läkemedel är biologiskt likvärdiga, om deras biologiska förstapassageeffekt (biologisk tillgänglighet och absorptionsfasens hastighet) med tillräckligt stor sannolikhet och med godtagbar exakthet den samma. Till exempel vid epilepsi är den variationsbredd på 80–125 % som vanligen tillåts inte tillräcklig, när man beaktar de risker som en ändring i läkemedelsbalansen kan medföra hos en anfallsfri patient (nya oförväntade anfall, långvariga anfall, status epilepticus) «Krämer G, Biraben A, Carreno M ym. Current approac...»44.
  • I Finland gäller av ovan nämnda orsak kriterierna för utbytbarhet inte antiepileptika i enlighet med Fimeas riktlinjer (Fimea, Kriterierna för utbytbarhet, «https://www.fimea.fi/laakehaut_ja_luettelot/laakevaihto/laatimisperiaatteet»12).
  • Man kan alltså börja använda ett synonympreparat som ny behandling vid epilepsi, men apoteket eller sjukhuspersonalen får inte utan orsak byta ut ett preparat som påbörjats under tidigare behandling till ett synonympreparat enligt en förteckning över utbytbara läkemedel.
  • Ett eventuellt utbyte av preparat av misstag bör beaktas när man utreder orsaker till att anfallssituationen plötsligt har försämrats.

Läkemedelsbehandling vid epilepsi

Operativ behandling vid epilepsi

• Med epilepsikirurgi avses kirurgiskt avlägsnande eller kirurgisk isolering av ett epileptogent område för behandling av epilepsi.
• möjligheterna till operation bör utredas om patienten har en svårbehandlad epilepsi oberoende av patientens kognitiva nivå. Se avsnitten Definitioner och Nivåstrukturerad vård.
  • Det tar vanligen inte längre än 2–3 år från det att anfallen blir återkommande att utreda utebliven effekt av läkemedel och läkemedelskombinationer «Brodie MJ, Kwan P. Staged approach to epilepsy man...»70, «Shorvon S, Luciano AL. Prognosis of chronic and ne...»71. Därefter ska man överväga möjligheterna till operation, eftersom prognosen sannolikt är bättre om operationen görs i ett tidigt skede «Langfitt JT, Wiebe S. Early surgical treatment for...»72, «Nearing K, Madhavan D, Devinsky O. Temporal lobe e...»73.
  • Villkor för operation är att anfallen orsakar betydande olägenheter, patientens allmäntillstånd är tillräckligt bra och att patienten kan samarbeta både vid de undersökningar som föregår operationen och efter operationen.
• Operativ behandling vid temporallobsepilepsi:
  • Hos patienter med temporallobsepilepsi som har symtom trots läkemedelsbehandling upphör anfallen efter en operation hos två tredjedelar av patienterna, och operation är en effektivare behandling än läkemedelsbehandling «Lääkehoidosta huolimatta oireilevan ohimolohkoepilepsian leikkaushoito ilmeisesti lopettaa kohtaukset yli puolella potilaista ja on tehokkaampaa kuin lääkehoito.»B.
  • Långtidsresultaten (över 5 år) följer samma linje som resultaten från kortare uppföljningsperioder «Kaksi kolmesta potilaasta näyttäisi olevan kohtauksettomia yli 5 vuoden seurannassa lääkehoidolle reagoimattoman ohimolohkoepilepsian leikkaushoidon jälkeen.»C
  • Trots operationen måste patienten vanligen fortsätta med läkemedelsbehandlingen. Avslutning av läkemedlen sker enligt individuella beslut, eftersom anfallen återkommer hos över en tredjedel av patienterna när läkemedelsbehandlingen har avslutats «Schmidt D, Baumgartner C, Löscher W. Seizure recur...»74. Efter operationen kan läkemedelsbehandlingen dock vanligen minskas småningom hos patienter som är anfallsfria. Hos de patienter som inte blir anfallsfria genast efter operationen, kan operationen dock senare förbättra läkemedelsbehandlingens effekt, och därför lönar det sig att fortsätta med läkemedelsbehandlingar «Steven DA, Wiebe S. Evaluating surgery effectivene...»75.
  • När patienterna väljs på rätt sätt, medför operationen vanligen inte någon betydande ökning av de kognitiva problemen «Téllez-Zenteno JF, Dhar R, Hernandez-Ronquillo L y...»76 och epilepsikirurgi höjer inte prevalensen för psykiska sjukdomar «Epilepsiakirurgia ei ilmeisesti lisää psyykkistä sairastavuutta.»B.
• Operativ behandling av epilepsi utanför temporalloben:
  • Vid fokal epilepsi utanför temporalloben upphör anfallen hos en tredjedel av patienterna (34 %; andelen är beroende på lob 27–46 %) efter operativ behandling «Ohimolohkon ulkopuolisen paikallisalkuisen epilepsian leikkaushoito lopettaa kohtaukset kolmasosalla potilaista, mutta luotettava näyttö puuttuu.»C.
  • Vid kirurgiskt avlägsnande av enstaka lesioner och epileptogena områden i samband med dem kan dock prognosen för den kirurgiska behandlingen vara bättre även ifråga om fall utanför temporalloben «Epilepsiakirurgia (sekä ohimolohkokirurgia että ohimolohkon ulkopuolinen epilepsiakirurgia) lopettanee kohtaukset yli puolella potilaista silloin, jos epilepsiakirurgian yhteydessä poistetaan yksittäinen epileptogeeninen leesio (hyvänlaatuinen kasvain, aivojen kuorikerroksen kehityshäiriö tai verisuoniepämuodostuma).»C. Under senare tid har resultaten av kirurgisk behandling av områden utanför temporalloben förbättrats ytterligare: under långtidsuppföljning är andelen anfallsfria patienter cirka 60 % «Delev D, Oehl B, Steinhoff BJ ym. Surgical Treatme...»77, «Baud MO, Perneger T, Rácz A ym. European trends in...»78.
• Hos patienter för vilka man med ändamålsenliga epilepsikirurgiska utredningar har konstaterat att det område i hjärnan som orsakar epilepsi inte kan avlägsnas eller isoleras, är det ibland möjligt att minska eller lindra anfallen genom att klyva hjärnbalken eller använda stimulationsbehandling. Med dessa behandlingar blir patienten vanligen inte anfallsfri.
  • Vid de svåraste anfallstyperna (atoniska anfall) kan man med klyvning av hjärnbalken uppnå anfallsfrihet hos 35 % av patienterna «Aivokurkiaisen halkaisu tuo kohtauksettomuuden 35 % potilaista vaikeimman kohtaustyypin eli atoonisten kohtausten suhteen yli 5 vuoden seurannassa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
  • Det har konstaterats att stimulering av vagusnerven som tilläggsbehandling minskar anfallen vid fokal epilepsi som inte reagerar på läkemedelsbehandling «Vagushermostimulaatiohoito on ilmeisesti tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisähoitona.»B, som tillägg till läkemedelsbehandlingen vid generaliserade idiopatiska epilepsier «Kostov H, Larsson PG, Røste GK. Is vagus nerve sti...»79 och som tilläggsbehandling vid Lennox-Gastauts syndrom «Karceski S. Vagus nerve stimulation and Lennox-Gas...»80.
  • Det har konstaterats att djup hjärnstimulering (DBS) som tilläggsbehandling minskar eller lindrar anfallen vid svår epilepsi «Syväaivostimulaatiohoito saattaa vähentää kohtauksia vaikeahoitoisessa epilepsiassa.»C.

Kostbehandling vid epilepsi

• I ketogen kost begränsas intaget av kolhydrater och energin fås i huvudsak från fetter, varvid hjärnan använder ketonkroppar som energikälla i stället för glukos.
  • Genomförandet av kosten är tidskrävande och fordrar ett nära samarbete med en näringsterapeut som är insatt i kostbehandlingen.
  • Ketogen kost och modifierad ketogen kost (Atkinsdiet) kan övervägas vid behandling av svår epilepsi, om tillräcklig effekt inte fås med antiepileptika, förekomsten av biverkningar är riklig och kirurgisk behandling inte är möjlig «Ketogeeninen dieetti saattaa vähentää kohtauksia lasten epilepsian hoidossa.»C, «Payne NE, Cross JH, Sander JW ym. The ketogenic an...»81. Endast några kortvariga undersökningar om nyttan av ketogen kost hos vuxna för förbättring av den terapeutiska balansen finns, varvid endast enstaka patienter har haft nytta av behandlingen. Långvarig ketogen kost kan höja kolesterolvärdena «Martin-McGill KJ, Jackson CF, Bresnahan R ym. Keto...»82, «Kverneland M, Molteberg E, Iversen PO ym. Effect o...»83.
  • Vid vissa epilepsier som debuterar i barndomen, såsom Dravets syndrom, kan dock ketogen kost ha positiva effekter «Ziobro J, Eschbach K, Sullivan JE ym. Current Trea...»84.
  • Den viktigaste hittills kända metabola epilepsin för behandlingen är glukostransportprotein typ1-bristsyndrom (Glucose transporter type 1 deficiency syndrome (GLUT1-DS)), som är förknippad med försenad utveckling. Syndromet orsakas av en mutation i SLC2A1-genen. Enbart antiepileptika hjälper inte patienten, utan i behandlingen används ketogen kost «Koch H, Weber YG. The glucose transporter type 1 (...»85.

Epilepsibehandling före och under graviditet

• Graviditeter hos epilepsipatienter bör vara planerade, vilket kräver noggrann prevention av graviditet. Anfallssituationen bör vara så bra som möjligt före graviditeten «Lamusuo S, Paloviita K, Kälviäinen R. Nainen ja ep...»86.
  • Bland antiepileptika försämrar karbamazepin, oxkarbazepin, eslikarbazepin, perampanel (över 8 mg), fenytoin och topiramat (doser över 200 mg/dygn) effekten av preventivtabletter, -kapslar och -ringar i betydande grad «Gaffield ME, Culwell KR, Lee CR. The use of hormon...»87. Övriga antiepileptika försämrar inte effekten av hormonell prevention. Hormon- eller kopparspiral hör till de tillförlitligaste preventivmetoderna.
  • Bland antiepileptika kan särskilt lamotriginkoncentrationerna sjunka betydligt kliniskt under användning av preventivtabletter med estrogen och öka när patienten håller paus med dem «Sabers A. Pharmacokinetic interactions between con...»88. Tabletter som innehåller enbart progesteron orsakar inte variationer i lamotriginkoncentrationen «Gaffield ME, Culwell KR, Lee CR. The use of hormon...»87.
• Graviditetsplanering «Lamusuo S, Paloviita K, Kälviäinen R. Nainen ja ep...»86:
  • Vid planering av en graviditet ska man fundera över om det har gått tillräckligt lång tid från det senaste anfallet (3–5 år), för att man ska kunna avsluta läkemedelsbehandlingen och följa situationen en tid utan läkemedel. Vid avslutning av läkemedelsbehandlingen följer man etablerade principer (se ovan), och möjligheterna att avsluta behandlingen beror till exempel på vilket epilepsisyndrom patienten lider av eller epilepsins etiologi. Planering av en graviditet ändrar inte på dessa principer.
  • Det är vanligen inte förnuftigt eller möjligt att avsluta läkemedelsbehandlingen.
  • Långvariga anfall eller olycksfall i samband med anfallen är farliga för fostret, och epilepsier där det fortfarande finns anfallsrisk behandlas på normalt sätt med antiepileptika även under en graviditet.
  • Risken för missbildningar är trefaldig hos kvinnor som använder antiepileptika (7,1 %, 95 % konfidensintervall 5,6–8,5) jämfört med normalbefolkningen (2,3 %, 95 % konfidensintervall 1,5–3,1) «Meador K, Reynolds MW, Crean S ym. Pregnancy outco...»89.
    • Det finns inga tillförlitliga forskningsdata om vilket läkemedel som skulle vara säkrast för det foster som utvecklas och samtidigt hålla mammans epilepsi i så god terapeutisk balans som möjligt under graviditeten. Risken för missbildningar beror på dosen, och därför väljs läkemedel som lämpar sig så bra som möjligt för anfallstypen och den minsta möjliga dos som bevarar anfallsfriheten.
    • I fråga om lamotrigin kan man behöva bestämma läkemedelskoncentrationen och utifrån resultatet och helhetssituationen överväga en höjning av dosen redan när graviditeten planeras.
• Användning av valproat till flickor och kvinnor i fertil ålder:
  • Valproat får inte användas under graviditet, förutom då det inte finns någon lämplig alternativ behandling (tabell «Anvisningar för användning av valproat vid behandling av epilepsi hos kvinnliga patienter i fertil ålder....»2).
  • Risken för missbildningar är betydligt högre vid exponering för valproat (10,3 %, 95 % konfidensintervall 8,8–12) jämfört med oxkarbazepin (3,0 %, 95 % konfidensintervall 1,4–5,4), levetiracetam (2,8 %, 95 % konfidensintervall 1,7–4,5) och lamotrigin (2,9 %, 95 % konfidensintervall 2,3–3,7) «Tomson T, Battino D, Bonizzoni E ym. Comparative r...»90.
  • Risken för missbildningar med den lägsta dosen av valproat (< 650 mg/dygn, missbildningsrisk 6,3 %, 95 % konfidensintervall 4,5–8,6) kan vara lika stor som med en dygnsdos på över 325 mg av lamotrigin (4,3 %, 95 % konfidensintervall 2,9–6,2) «Tomson T, Battino D, Bonizzoni E ym. Comparative r...»90.
  • Även den lägsta dosen av valproat under graviditet har förknippats med ökad risk för neuropsykiatriska störningar och försenad intellektuell utveckling hos cirka 30–40 % av barnen «Bromley R, Weston J, Adab N ym. Treatment for epil...»91.
  • Missbildningsrisken i samband med dygnsdoser på 250–4 000 mg av levetiracetam är cirka 2,8 %, (95 % konfidensintervall 1,7–4,5), men för detta läkemedel är riskskillnaden mellan den lägsta och högsta dosen inte känd.
• Kombinationsbehandling med valproat och topiramat verkar öka missbildningsrisken (topiramat som kombination vs. kombination utan topiramat: 14,9 % vs. 6,6 %; OR=2,51, 95 % konfidensintervall 1,23–5,10) «Vajda FJE, O'Brien TJ, Lander CM, Graham J, Eadie ...»92, «Vajda FJE, Graham JE, Hitchcock AA ym. Antiepilept...»93.
• Höga läkemedelsdoser ökar också risken för missbildningar, och därför strävar man efter att vid behandling av svår epilepsi använda en så förnuftig läkemedelskombination som möjligt och undvika höga doser av enstaka läkemedel «Tomson T, Xue H, Battino D. Major congenital malfo...»94.
• Användning av folsyratillskott:
  • Det har påvisats att folsyratillskott minskar den risk för neuralrörsdefekt som antiepileptika orsakar samt enligt de färskaste undersökningarna även risken för autismspektrumstörningar «Bjørk M, Riedel B, Spigset O ym. Association of Fo...»95. Folsyratillskott ges till alla kvinnor med epilepsi som planerar en graviditet oberoende av deras folsyravärde eller läkemedelsbehandling. Vid planering av graviditet påbörjas behandlingen åtminstone 2 månader innan preventivmedlet lämnas bort och den fortsätter åtminstone till slutet av graviditetsvecka 12. Det finns inga bevis på nyttan av folsyratillskott i höga doser, utan dessa kan hämma hjärnans utveckling «Asadi-Pooya AA. High dose folic acid supplementati...»96.
  • Eftersom kvinnor som har epilepsi kan bli tvungna att använda folsyratillskott i flera år, har man i Finland beslutat att rekommendera samma tillskott som till normalbefolkningen, men lägre dos än till riskfamiljer. Arbetsgruppen rekommenderar ett folsyratillskott med folatdosen 0,4 mg x 1.
  • Enligt uppskattningar kan ett folsyratillskott på 0,4 mg minska risken för neuralrörsdefekt hos foster med 50 % bland normalbefolkningen «STM:n asiantuntijaryhmä. Foolihappo ja hermostoput...»97, «Ritvanen A. Hermostoputken sulkeutumishäiriöt ja f...»98.
  • Om familjen har haft en graviditet där neuralrörsdefekt har konstaterats, rekommenderas att kvinnan före befruktningen och i början av graviditeten använder ett folsyratillskott på 4 mg, som har konstaterats minska risken för upprepad neuralrörsdefekt i dessa familjer med över 70 % (1 mg 4 x 1, receptet markeras med Sic!) «STM:n asiantuntijaryhmä. Foolihappo ja hermostoput...»97.
  • Om det i anamnesen framkommer en missbildning under tidigare graviditet ska man i mån av möjlighet försöka hitta ett nytt läkemedel eller en läkemedelskombination, som ger anfallsfrihet eller en så bra anfallssituation som möjligt.
• Uppföljning av epilepsipatienten under graviditet:
  • För att ordna uppföljning på neurologiska polikliniken och mödrapolikliniken bör epilepsipatienten kontakta den behandlande neurologen genast när ett positivt graviditetstest har erhållits.
  • Det är viktigt att följa upp läkemedelskoncentrationerna regelbundet under graviditeten och vid behov höja dosen särskilt vid användning av lamotrigin, eftersom dess koncentration kan sjunka betydligt när graviditeten fortskrider, vilket kan medföra ökad anfallsrisk. I fråga om lamotrigin rekommenderas individuell uppföljning av läkemedelskoncentrationen under graviditeten och för att undvika sänkt koncentration en höjning av dosen.
  • Även hos användare av oxkarbazepin och levetiracetam kan koncentrationerna sjunka betydligt och därmed risken för anfall öka.
  • Koncentrationerna för karbamazepin och valproat angående den aktiva fria fraktionen sjunker inte nödvändigtvis under graviditet, och därmed behöver doserna vanligen inte höjas enbart utifrån ett lägre koncentrationsvärde «Tomson T, Landmark CJ, Battino D. Antiepileptic dr...»99.
  • Åtminstone uppföljningsproven bör tas under varje trimester.
  • Utöver uppföljning på rådgivningen följs graviditeten hos en epileptiker på mödrapolikliniken i egenskap av riskgraviditet.
• Om läkemedelsdosen har höjts under graviditeten stiger koncentrationen efter förlossningen, varvid dosen bör sänkas. Koncentrationen för lamotrigin börjar stiga 1–2 veckor efter förlossningen.
• Mammor med epilepsi kan amma trots läkemedelsbehandlingen, och amningen ska stödas på normalt sätt.

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Neurologiska föreningen i Finland r.y.

För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Epilepsiat (aikuiset)»1 (på finska)

Översättare: Lingsoft Language Services Oy

Granskning av översättningen: Lauri Soinne

Litteratur

Epilepsier (vuxna). God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Neurologiska föreningen i Finland r.y. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»16