Epilepsier (vuxna)

God medicinsk praxis rekommendationer
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Neurologiska föreningen i Finland r.y.
9.3.2021

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Epilepsiat (aikuiset) «Epilepsiat (aikuiset)»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Centrala rekommendationer

  • Epilepsier är till etiologin, symtomen och prognosen en mångformig neurologisk sjukdomsgrupp, för vilka förutsättningen för god vård och behandling är en så exakt diagnos som möjligt.
  • Patienten remitteras till fortsatta undersökningar redan efter det första epileptiska anfallet, eftersom strukturella avvikelser i hjärnan kan vara orsaken till ett hjärnrelaterat anfall och kräva brådskande kirurgisk behandling. Behandling med antiepileptika ska vanligen inte påbörjas i en joursituation, innan noggrann diagnostik och patienthandledning har genomförts.
  • Epilepsidiagnosen baserar sig på den beskrivning av anfallet som patienten och ögonvittnen ger, och denna kompletteras med EEG och magnetundersökning av hjärnan.
  • Vårdmålet är anfallsfrihet utan betydande biverkningar.
  • Epilepsi, särskilt svårbehandlad epilepsi och upprepade anfall, är förknippade med en förhöjd dödsrisk som kan sänkas med läkemedelsbehandling och operation.
  • Epilepsi behandlas i första hand med långvarig läkemedelsbehandling som förebygger anfall. Läkemedelsvalet beror på epilepsitypen.
  • Valproat får inte användas under graviditet, förutom då det inte finns någon lämplig alternativ behandling. Valproat får inte heller användas till kvinnliga patienter som kan bli gravida, om det särskilda nya graviditetspreventionsprogrammet inte efterföljs.
  • Vid svår epilepsi ska man för att säkerställa diagnosen och behandlingsmöjligheterna utan onödigt dröjsmål konsultera en neurolog som är specialiserad på svår epilepsi och överväga att remittera patienten till en högspecialiserad enhet inom den specialiserade sjukvården.
  • Patienthandledning kan förbättra vård- och behandlingsresultaten.
  • I vården och rehabiliteringen ska man utöver anfallen även beakta eventuella andra effekter på funktionsförmågan som epilepsin och dess etiologi medför.

Mål

  • Syftet med rekommendationen är att
    • presentera en evidensbaserad rekommendation för diagnostik, behandlingsindikationer, val av behandlingsmetoder, läkemedelsanvändning och rehabilitering vid epilepsi hos vuxna
    • förenhetliga vård- och behandlingspraxis.

Målgrupper

  • Rekommendationen är avsedd för alla yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som vårdar vuxna patienter med epilepsi.

Avgränsning av ämnet

Definitioner

  • Ett epileptiskt anfall är en övergående störning i hjärnfunktionen, som orsakas av en onormal, överdriven eller synkron elektrisk aktivitet i nervcellerna i ett anatomiskt hjärnområde av varierande storlek «Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W ym. Epileptic ...»3.
  • Epilepsi är en hjärnsjukdom som orsakar en långvarig benägenhet för epileptiska anfall hos patienten och eventuellt även problem i den neurologiska, kognitiva, psykiska och sociala funktionsförmågan «Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W ym. Epileptic ...»3.
  • Förutsättningar för en epilepsidiagnos är a) patienten har haft minst 2 epileptiska anfall utan betydande provocerande faktorer och med minst 24 timmars mellanrum, b) patienten har haft ett epileptiskt anfall som har uppkommit utan provocerande faktorer och i patientens hjärna konstateras någon långvarig provocerande faktor för anfall, som gör att risken för återkommande anfall under de följande 10 åren är över 60 % (dvs. samma risk som efter två anfall), eller c) någon diagnos för epileptiskt syndrom fastställs hos patienten «Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A ym. ILAE offi...»4.
  • Epilepsidiagnosen (fast)ställs vanligen först när benägenheten för återkommande anfall har påvisats utifrån att personen har haft minst två epileptiska anfall.
  • Om anfallen beror på någon direkt och avvikande provocerande faktor (en hjärnskada, hjärnsjukdom eller systemisk störning), behandlas inte situationen som epilepsi om den provocerande faktorn kan avlägsnas eller behandlas på annat sätt. Ett anfall som uppkommer inom 7 dygn efter en akut hjärnhändelse anses vara ett provocerat anfall.
  • Ett epilepsisyndrom är en helhet, som definieras av de symtom som hör till epilepsin (t.ex. anfallstyp), debutåldern för anfallen och undersökningsfynden (t.ex. EEG-fynd). Hos de patienter som har samma syndrom är helheten likadan oberoende av etiologin «Engel J Jr, International League Against Epilepsy ...»5.
  • Svår epilepsi är ett tillstånd, då patienten trots ändamålsenlig läkemedelsbehandling har betydande epilepsirelaterade symtom som stör vardagen, såsom återkommande anfall, kognitiva eller beteendemässiga problem, fördröjningar i utvecklingen eller biverkningar av behandlingen. "Trots ändamålsenlig läkemedelsbehandling" avser att man med två läkemedel som väljs utifrån anfallstypen eller det epileptiska syndromet (i form av ett läkemedel eller en kombinationsbehandling) inte uppnått anfallsfrihet «STM nimeämä vaikean epilepsian diagnostiikan ja ho...»6.
  • Ett enskilt svårt epileptiskt syndrom är en så kallad sällsynt epilepsi (sällsynt sjukdom, orphan/rare disease), om dess incidens är lägre än 5/10 000 «Health-EU. The Public Health Portal of the Europea...»7, «http://www.ec.europa.eu/health-eu/health_problems/rare_diseases/index_en.htm»1. Europeiska läkemedelsmyndigheten har genom särskilt tillståndsförfaranden godkänt läkemedel för namngivna sällsynta epilepsier.

Klassificering

Bild 1. Klassificering av epilepsier enligt ILAE (bearbetad från källan «Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G ym. ILAE clas...»10, i1)

Bild 1.

Klassificering av epilepsier enligt ILAE.

Bearbetad från källan: Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, ym. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017;58:512-21

  • Epilepsier är avseende etiologin, debutåldern, symtomen och prognosen mångformiga neurologiska sjukdomar.
  • Klassificeringen av epilepsier är en stegvis process, där man först definierar anfallstypen, därefter epilepsitypen och sedan eventuellt epileptiskt syndrom. EEG används som stöd vid klassificeringen. Dessutom definieras alltid även bakgrundsorsakerna till epilepsin och associerade sjukdomar «Fisher RS, Cross JH, French JA ym. Operational cla...»8, «Fisher RS, Cross JH, D'Souza C ym. Instruction man...»9, «Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G ym. ILAE clas...»10, «Epilepsiamääritelmät ja termit 2019»1.
  • I det inledande skedet är klassificeringen svår, om patienten har endast medvetslöshets-krampanfall och fynden från EEG och bilddiagnostiska undersökningar är normala. Då kan man vid klassificeringen av anfallen använda kategorin "okänd start" enligt den nya anfallsklassifikationen.
  • Fokala och generaliserade anfall och epilepsier:
    • Fokala anfall börjar lokalt i endast en storhjärnshemisfärens nätverk.
      • Den elektriska urladdningen kan dock senare sprida sig till båda hjärnhalvorna, och anfallet kan fortskrida till ett medvetslöshets-krampanfall (fokalt medvetslöshets-krampanfall).
    • Vid primärt generaliserade anfall börjar och sprider sig urladdningarna direkt till båda hjärnhalvorna och de kliniska dragen och EEG-fynden framkommer som en samtidig aktivering av båda hjärnhalvorna eller deras delar genast när anfallet börjar.
    • Anfall med okänd start är sådana anfall, som man på grund av otillräckliga uppgifter inte kan klassificera som fokala eller generaliserade anfall. Då bör man sträva efter att med regelbundna mellanrum bedöma anfallens klassificering på nytt.
  • Etiologi:
    • strukturell orsak
      • En strukturell situation eller sjukdom som är en känd riskfaktor för insjuknande i epilepsi kan identifieras som bakomliggande orsak till epilepsin.
    • genetisk orsak
      • Epilepsin orsakas av en känd eller förmodad genetisk förändring, och sjukdomens kärnsymtom är epileptiska anfall.
    • infektiös orsak
      • Epilepsin orsakas av en känd eller förmodad infektion, och sjukdomens kärnsymtom är epileptiska anfall.
    • metabol orsak
      • Ett metabolt tillstånd eller en sjukdom som är en känd riskfaktor för insjuknande i epilepsi kan identifieras som bakomliggande orsak till epilepsin.
    • immunologisk orsak
      • Ett immunologiskt tillstånd eller en sjukdom som är en känd riskfaktor för insjuknande i epilepsi kan identifieras som bakomliggande orsak till epilepsin.
    • okänd orsak
      • Orsaken till epilepsin är okänd vid bedömningstidpunkten. Den bakomliggande orsaken kan dock vara en tillsvidare oidentifierad genetisk, strukturell eller annan orsak, varvid epilepsins etiologi bör bedömas på nytt med regelbundna mellanrum.
    • De epileptiska symtomen vid ett epilepsisyndrom framkommer på liknande sätt hos olika patienter «Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G ym. ILAE clas...»10, «Eriksson K, Peltola J, Kälviäinen R. Kohtausten ho...»11, «International League Against Epilepsy (ILAE). www....»12, «http://www.ilae-epilepsy.org»2.
    • De centrala faktorerna vid fastställande av syndromet är anfallstyp, debutålder för symtomen, EEG-fynd och släktanamnes.
    • En diagnos på syndromnivå är inte alltid möjlig.
  • De vanligaste generaliserade epileptiska syndromen debuterar före 20 års ålder, men särskilt generaliserad epilepsi med enbart medvetslöshets-krampanfall kan även uppkomma senare i vuxen ålder «Marini C, King MA, Archer JS ym. Idiopathic genera...»15.

Epidemiologi

  • Uppskattningsvis 8–10 % av befolkningen får under sin livstid minst ett epileptiskt anfall och 4–5 % får epilepsi.
  • I en finländsk undersökning var incidensen för epilepsi bland 20–39-åringar 0,18/1 000/år och bland 40–59-åringar 0,28/1 000/år «Keränen T, Riekkinen PJ, Sillanpää M. Incidence an...»16.
  • Enligt de senaste nordiska undersökningarna ökar incidensen betydligt bland äldre personer så att den bland 60–69-åringar är 0,70–0,96/1 000/år och bland 70-åringar 1,22–1,59/1 000/år «Forsgren L, Bucht G, Eriksson S ym. Incidence and ...»17, «Olafsson E, Hauser WA, Ludvigsson P ym. Incidence ...»18. Samma trend kan konstateras utifrån den statistik över specialersättning för epilepsiläkemedel som Folkpensionsanstalten upprättar «Sillanpää M, Kälviäinen R, Klaukka T ym. Temporal ...»19. Prevalensen för aktiv epilepsi (åtminstone ett epileptiskt anfall under de senaste 5 åren) bland vuxna är enligt en finländsk undersökning 6,3/1 000 «Keränen T, Riekkinen PJ, Sillanpää M. Incidence an...»16.
  • I tidigare undersökningar indelades epilepsi i tre klasser enligt sjukdomens etiologi och delvis enligt prognosen. Med idiopatisk epilepsi avsågs epilepsi, där det inte fanns någon identifierbar orsaksfaktor. Många av dessa är alltså genetiska syndrom med god prognos. Sannolikt symtomatisk epilepsi innebar att orsaken till epilepsin inte hade identifierats och symtomatisk att orsaken hade identifierats. Under långtidsuppföljning (40 år) blev 92 % av de som hade insjuknat i idiopatisk epilepsi som barn anfallsfria och 86 % kunde avsluta läkemedelsbehandlingen. De motsvarande siffrorna i gruppen för sannolikt symtomatisk epilepsi är 68 % och 57 % och i gruppen för symtomatisk epilepsi 45 % och 19 % «Sillanpää M, Jalava M, Kaleva O ym. Long-term prog...»21.
    • I samma material var man tvungen att påbörja läkemedelsbehandling på nytt hos 37 % av patienterna, och vid återgången till den läkemedelsbehandling som tidigare fungerat bra uppnåddes inte längre anfallsfrihet hos 7 % av alla de patienter för vilka läkemedelsbehandlingen hade avslutats (32 års uppföljning efter avslutningen) «Sillanpää M, Schmidt D. Prognosis of seizure recur...»22.
    • Efter 30 år var i samma material 60 % av patienterna i den symtomatiska gruppen vid liv, relaterat till förväntad livslängd, och efter 25 år 96 % av patienterna i den idiopatiska gruppen «Sillanpää M, Jalava M, Kaleva O ym. Long-term prog...»21.
  • Den relativa dödsrisken för personer med epilepsi är trefaldig jämfört med den övriga befolkningen (RR 3,33, CI 2,83–3,92) «Nevalainen O, Ansakorpi H, Simola M ym. Epilepsy-r...»23.
  • Epilepsins etiologi påverkar dödligheten mest: Vid idiopatisk epilepsi ligger dödligheten enligt undersökningen nära dödligheten för den övriga befolkningen (RR 1,27, CI 0,75–2,20). Vid symtomatisk epilepsi är motsvarande RR 4,73 (CI 3,27–6,83). Dödligheten är högst (RR 10,3, CI 4,03–26,2), om patienten har epilepsi sedan födseln och en utvecklingsstörning eller någon annan svår neurologisk skada.
    • Epilepsi höjer dödligheten jämfört med normalbefolkningen i alla åldersgrupper.
    • Framträdande dödsorsaker är epilepsins etiologiska orsaker, självmord, olycksfall och status epilepticus.
    • Hos personer med epilepsi är självmordsrisken högre än normalt (RR 2,9, CI 2,2–3,8) «Nevalainen O, Simola M, Ansakorpi H ym. Epilepsy, ...»24.
    • Den viktigaste dödsorsaken med direkt koppling till epilepsi är plötslig oväntad död vid epilepsi (sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP).
    • Vid svår epilepsi är dödligheten betydligt högre än hos anfallsfria patienter. Efter ett epilepsikirurgiskt ingrepp minskar dödligheten till samma nivå som normalbefolkningen hos de patienter som blir anfallsfria (SMR 1,17, 95 % konfidensintervall 0,60–2,04), medan dödligheten bland de patienter som fortsättningsvis har anfall, särskilt generaliserade medvetslöshets-krampanfall, fortsätter att vara betydligt högre jämfört med normalbefolkningen (SMR 2,11, 95 % konfidensintervall 1,55–2,81) «Sperling MR, Barshow S, Nei M ym. A reappraisal of...»27.

Nivåstrukturerad vård

  • Diagrammet visar nivåstruktureringen av vården «gvr00042a.pdf»1.
  • Patienter hos vilka enstaka epileptiska anfall eller återkommande anfall (epilepsi) misstänks, ska remitteras till den specialiserade sjukvården som jourpatienter eller brådskande poliklinikpatienter.
  • Patienten ska remitteras som jourpatient om anfallet är långvarigt, anfallet upprepas under samma dygn, anfallet är förknippat med allmänna symtom eller resultatet av en neurologisk undersökning är avvikande. Om det epileptiska anfallet har gått över och patientens tillstånd är normalt, skickas en brådskande remiss till neurologen.
    • Förutom vid långvariga anfall ska långvarig behandling med antiepileptika vanligen inte påbörjas i en joursituation, innan noggrann diagnostik och patienthandledning har genomförts.
  • Vid epileptiska anfall är undersökningarna och diagnostiseringen av epilepsi vanligen brådskande, eftersom man med diagnostiska bildundersökningar i början också utesluter eventuella hjärntumörer och blodkärlsförändringar. De sjukdomar som kräver kirurgiska åtgärder och konstateras vara den bakomliggande orsaken till epilepsi kräver vanligen brådskande neurokirurgisk behandling.
    • När den bakomliggande orsaken till epilepsi är en godartad förändring i hjärnan (som i sig inte kräver operation), ska man överväga epilepsikirurgiska utredningar och epilepsioperation, om man inte får kontroll över anfallen med läkemedel.
  • Epilepsidiagnosen ställs och behandlingen inleds alltid av en neurolog eller en neurologisk enhet. I speciella situationer, till exempel en patient i palliativ vård, kan inledning av behandlingen grunda sig på konsultation av en neurolog eller en neurologisk enhet.
  • Långtidsvård för epilepsi ges inom den specialiserade sjukvården, när det är frågan om
    • påbörjande av läkemedelsbehandling och patienthandledning, tills anfallsfrihet har uppnåtts och åtgärder för yrkesinriktad rehabilitering och annan rehabilitering har planerats
    • beslut om att avsluta läkemedelsbehandlingen
    • planering och uppföljning av graviditet eller
    • svår epilepsi.
  • Se även social- och hälsovårdsministeriets aktuella anvisningar om grunder för icke-brådskande «http://www.stm.fi»3.
  • Unga personer överflyttas vanligen från barnneurologisk vård till vuxenneurologisk vård vid cirka 16 års ålder (enligt regional arbetsfördelning vid 15–18 års ålder).
    • Överflyttningen föregås av en överflyttningsfas inom barnneurologin, som inleds flera år före den egentliga överflyttningen och under vilken det huvudsakliga ansvaret för egenvården överförs från vårdnadshavaren till den unga själv så långt det är möjligt.
    • För säkerställande av vårdens kontinuitet bör vuxenneurologen eller den vuxenneurologiska enheten inleda vården av unga i åldern 15–16 år, enligt den regionala arbetsfördelningen.
  • Vården och uppföljningen av epilepsipatienter med utvecklingsstörning kan handhas av läkare för utvecklingsstörda.
    • Vid svår epilepsi hos patienter med intellektuell funktionsnedsättning ska även neurologen konsulteras.
  • När man konstaterar svår epilepsi hos en patient, ska man utan dröjsmål konsultera en neurolog som är specialiserad på svår epilepsi för granskning av diagnosen och bedömning av möjligheterna samt överväga att remittera en patient till en enhet inom den specialiserade sjukvården, där det finns en neurolog som är specialiserad på svår epilepsi, som vid behov kan få stöd av en multiprofessionell arbetsgrupp och har möjlighet till avancerade bilddiagnostiska undersökningar, video-EEG-registrering och gendiagnostik.
  • Invasiv diagnostik vid epilepsi (intrakraniella video-EEG-registreringar), beslut om epilepsioperationer och epilepsikirurgiska operationer utförs på två center i Finland (Helsingfors universitetssjukhus, HUS och Kuopio universitetssjukhus, KYS).
  • Efter epilepsikirurgiska utredningar kan stimulatorbehandling inledas utöver på HUS och KYS även på andra universitetssjukhus.
  • När det är frågan om utmanande sällsynta och svåra epilepsier ordnar man möten med den nationella multiprofessionella arbetsgruppen, och om man inte vid dessa möten hittar en lösning är det möjligt att konsultera det europeiska referensnätverket för sällsynta och svåra epilepsier (European Reference Network EpiCARE, «https://epi-care.eu/»4) via dess medlemscenter (i Finland numera KYS Epilepsiakeskus).

Diagnostik vid epilepsi

  • Målet med diagnostiken är att utreda om det är frågan om epileptiska anfall eller andra anfall, definiera anfallstypen eller -typerna, identifiera det epileptiska syndromet och ta reda på orsaken till epilepsin «Engel J Jr, International League Against Epilepsy ...»5, «Eriksson K, Peltola J, Kälviäinen R. Kohtausten ho...»11, «International League Against Epilepsy (ILAE). www....»12, tabell «Grunderna i epilepsidiagnostik....»1.
  • Grunden för vården och behandlingen är en noggrann diagnos, dvs att fastställa anfalls- och epilepsitypen samt det epileptiska syndromet. Med hjälp av tabell «Grunderna i epilepsidiagnostik....»1 kan diagnosen motiveras i patientjournalen och utlåtanden samt förklaras för patienten och de anhöriga.
  • Diagnosen baserar sig på patientens och ögonvittnets beskrivning av anfallet och den kliniska undersökningen, som kompletteras med EEG och vid behov sömndeprivering och video-EEG «Eriksson K, Peltola J, Kälviäinen R. Kohtausten ho...»11.
    • När man utreder anfallsliknande symtom som misstänks vara epileptiska, bör läkaren utöver den symtombeskrivning som patienten ger be om patientens samtycke till en personlig intervju med någon person som har sett anfallet, så att diagnosen grundar sig på en så noggrann bild av symtomen som möjligt.
    • Enbart ett avvikande EEG-fynd mellan anfallen är inte ett bevis på att patienten har epilepsi och ett normalt fynd utesluter inte epilepsi «Pohlmann-Eden B, Newton M. First seizure: EEG and ...»28.
    • Förutsättningen för en epilepsidiagnos är att andra sjukdomar som orsakar anfallsliknande symtom har uteslutits tillräckligt noggrant och att åtminstone de grundläggande laboratorieproven och EKG har tagits på patienten samt att man har övervägt behovet av utredning av hjärtrelaterade medvetanderubbningar.
    • Video-EEG behövs i oklara situationer för säkerställande av differentialdiagnostiken och anfallstypen.
      • Vid svår epilepsi behövs video-EEG för precisering av epilepsidiagnosen, fastställande av anfallstypen och syndromet och bedömning av möjligheterna till operation.
  • Bilddiagnostiska undersökningar av hjärnan behövs för att identifiera strukturella förändringar i hjärnan.
    • Magnetundersökning av hjärnan är den bilddiagnostiska undersökning som främst rekommenderas för epilepsipatienter «Aivojen magneettikuvaus (MRI) lienee tietokonekuvausta (TT) tarkempi tuomaan esille epileptisen kohtauksen taustalla olevia aivojen rakenteellisia muutoksia jo 1. kohtauksen jälkeen, ja se saattaa auttaa myös epilepsiaoireyhtymän diagnosoinnissa.»C.
      • Men en magnetundersökning av hjärnan kan man ta reda på etiologiska förändringar för epilepsin, såsom utvecklingsstörningar i hjärnbarken, som inte kan ses vid datortomografi.
      • Datortomografi av hjärnan rekommenderas i akuta situationer och i situationer där magnetundersökning av hjärnan är kontraindicerad.
      • Magnetundersökning av hjärnan ska göras på patienter, vars epileptiska anfall eller etiologi för epilepsin inte har klargjorts vid den datortomografiundersökning som har utförts i den akuta situationen eller med andra undersökningar «Pohlmann-Eden B, Newton M. First seizure: EEG and ...»28.
      • Om anfallen fortsätter rekommenderas en ny magnetundersökning efter normala fynd där man följer ett specialprotokoll med 3-Tesla apparat på en enhet som är specialiserad på epilepsi, eftersom en ny bilddiagnostisk undersökning ofta visar förändringar, som inte har uppräckts vid en rutinmässig undersökning. I speciella situationer kan det också vara bra att använda andra avbildningstekniker, såsom SPECT eller PET.
    • Det finns ett stort utbud av olika genetiska undersökningar för diagnostisering av epilepsi, såsom kromosomundersökning, molekylär karyotypning, undersökning av enskilda gener, undersökning av genpanel och exomsekvensering. Undersökningen är motiverad om symtombilden hos en vuxen patient tyder på ett genfel och den information som den genetiska undersökningen ger är av betydelse för patientens vård och behandling. Vid vissa epilepsier kan identifiering av en genmutation påverka läkemedelsbehandlingen, annan behandling (t.ex. dietbehandling), uppföljningen och den genetiska rådgivningen för patienten.
    • Enstaka diagnostiska genetiska undersökningar (t.ex. EPM1) på vuxna patienter kan utföras av den behandlande neurologen, om han eller hon har tillräcklig erfarenhet för tolkning av undersökningssvaret. Om ett genfel konstateras, ska patienten erbjudas genetisk rådgivning. Om resultatet av en genetisk undersökning är svårtolkat, är konsultation av en klinisk genetiker motiverad. Det lönar sig att komma överens om arbetsfördelningen med enheten för klinisk genetik på det egna universitetssjukhuset i fråga om diagnostiska undersökningar som är mer omfattande än enskilda genetiska undersökningar. Den genetiska etiologin för epilepsin utreds också i samband med konsultationer för svår epilepsi, och vanligen är det förnuftigt att ta upp överväganden om genetiska undersökningar i samband med dem.
      • Molekylär karyotypning är den primära undersökningen på patienter, som utöver epilepsi har utvecklingsstörningar, en intellektuell funktionsnedsättning eller dysmorfier.
      • Ringkromosomer framkommer inte nödvändigtvis vid molekylär karyotypning och därför ska man komma ihåg att fråga efter dem separat i frågeställningen för kromosomundersökningar.
      • Det lönar sig att utföra en omfattande undersökning av genpanelen eller exomsekvensering för epilepsier på patienter som har insjuknat i encefalopati med okänd etiologi i barndomen och på patienter med svår epilepsi.
      • Undersökning av enstaka gener är aktuell på patienter, där man på kliniska grunder misstänker eller utifrån fynd vet att patienten har en specifik sjukdom:
        • EPM1-genen vid Unverricht-Lundborg sjukdom
      • Noggrannare analys av enstaka gener är aktuell på patienter, där man på kliniska grunder misstänker eller utifrån fynd vet att patienten har en specifik sjukdom, men man i panelundersökning eller exomsekvensering inte har hittat mutationen:
      • TSC1- och TSC2-generna hos patienter med tuberös skleros
      • Glukostransportprotein typ1-störning (SLC2A1-gen, innefattar gensekvensering och deletions- eller duplikationsanalys)
    • För att utföra genetisk testning av en asymtomatisk person för ett eventuellt bärarskap av en genmutation i släkten krävs alltid genetisk rådgivning som ges av en genetiker innan undersökningen utförs.
Tabell 1. Grunderna i epilepsidiagnostik.
Faktorer som ska gås igenom
1. Anfallsbeskrivning Patientens och ögonvittnets detaljerade beskrivning av symtomen under anfallet
2. Anfallstyp eller -typer Definition utifrån anfallsbeskrivningen
Man ska åtminstone försöka avgöra om det är frågan om ett fokalt eller generaliserat anfall
3. Epileptiskt syndrom En diagnos på syndromnivå är inte alltid möjlig
Man ska åtminstone försöka avgöra om det är frågan om ett fokalt eller generaliserat epileptiskt syndrom
4. Etiologi Orsaken till vissa epilepsier är fortfarande okänd
Man ska åtminstone försöka avgöra om det är frågan om strukturell, genetisk, infektiös, metabol eller immunologiskt orsakad epilepsi
5. Funktionsförmåga Förändringar i funktionsförmågan till följd av eller förknippad med epilepsi (till exempel arbets- och körförmåga), behövliga stödåtgärder och rehabilitering

Mål, genomförande och uppföljning av vården och behandlingen

Patientinformation och -handledning

  • Till fastställande av epilepsidiagnosen och påbörjande av läkemedelsbehandling hör alltid patienthandledning, där man går igenom hur läkemedelsbehandlingen ska genomföras, hur epilepsin påverkar och eventuellt begränsar vardagslivet och arbets- och körförmågan samt behov av socialskydd. Med patienthandledning i inledningsskedet och senare genom att anpassa denna individuellt kan resultaten av patientens egenvård förbättras «Bradley PM, Lindsay B, Fleeman N. Care delivery an...»31.
  • Med epilepsimedicinering avses långvarig läkemedelsbehandling som förhindrar anfall.
    • En vuxen patient behöver akutläkemedel vid anfall endast i undantagsfall, om patienten trots sin behandling har benägenhet att få långvariga anfall eller serieanfall. En anhörig eller vårdare som har fått utbildning ger vid behov detta akutläkemedel. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Epileptinen kohtaus (pitkittynyt) «Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epileptic...»2, «Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus)»4 (på finska).
    • Läkemedel (bensodiazepiner) som patienten tar själv vid behov när prodromalsymtom uppkommer ska inte användas, eftersom de inte har någon effekt och lätt orsakar beroende.
  • Utöver muntlig information och diskussion med patienten erbjuds patienten också skriftlig patientinformation om epilepsi «https://www.terveyskyla.fi/aivotalo/sairaudet/epilepsia/tietoa-epilepsiasta»5.

Körförmåga

  • Läkaren informerar patienten om begränsningar gällande framförande av motorfordon enligt EU-direktiv 2009/113/EG och social- och hälsovårdsministeriets förordning om körhälsa 25.11.2011/1181 och gör en anteckning om ärendet i patientjournalen enligt Traficoms anvisningar «https://www.traficom.fi./sites/default/files/media/file/Ajoterveysohje_v1.2.pdf»6.
  • Det finns tillgång till skriftligt material för patienter om begränsningar gällande framförande av fordon «https://www.terveyskyla.fi/aivotalo/sairaudet/epilepsia/epilepsia-ja-arki/ajoterveys»7.
    • Redan efter ett enstaka epileptiskt anfall förbjuds patienten att köra motorfordon i klass 2 för 5 år framåt, medan epilepsi medför körförbud för motorfordon i klass 2 i minst 10 år. Krav för upphävning av förbudet är att epilepsimedicineringen har kunnat avslutas och att personen därefter har varit anfallsfri i minst 10 år.
    • Framförande av privat personbil (grupp 1) är möjligt, när det har gått 3–(6) månader från ett enstaka sporadiskt anfall, men om patienten får en epilepsidiagnos, dvs. risk för återkommande anfall konstateras och förebyggande läkemedel mot epileptiska anfall påbörjas, får personen köra personbil först efter 12 månadersanfallsfrihet.
    • De ovannämnda anvisningarna gäller alla epileptiska anfall oberoende av deras typ eller förekomsttidpunkt. Anfall under sömnen behandlas därmed på samma sätt som anfall i vaket tillstånd. Samma anvisningar efterföljs även om medvetandegraden inte sänks under anfallet. Den här tolkningen av anfallens karaktär enligt Traficoms anvisningar i Finland är strängare än EU:s direktiv. Den stramare linjen baserar sig på att det är svårt att bedöma i vilken grad medvetandet sänks under anfallen och att anfallen inte alltid uppkommer vid samma tidpunkt, eftersom det är typiskt för epileptiska anfall att de uppkommer oförväntat.
    • Körförmågan bedöms alltid individuellt, och en förutsättning för beviljande av körtillstånd är att patienten inte har andra kontraindikationer för körtillstånd, till exempel p.g.a. den grundsjukdom som har orsakat epilepsin. En fortskridande hjärnsjukdom kan innebära ett längre körförbud. Situationen bedöms av en neurolog.
    • Om en patient med epilepsi får ett anfall efter en paus på över 3 år, är körförbudet 6 månader långt om inga nya anfall uppkommer, såvida läkemedelsbehandlingen effektiveras efter anfallet. Om anfallsfriheten har varat under 3 år när ett nytt anfall uppkommer, är körförbudet på normalt sätt 12 månader med anfallsfrihet.
    • Hos en del patienter med epilepsi som har varit anfallsfria i minst 3 år kan läkemedelsbehandlingen avslutas. Om läkemedlen avslutas stegvis enligt neurologens ordinationer efter 3 år utan anfall, behöver patienten inte hålla paus med körandet.
    • I allmänhet kan avslutning av läkemedelsbehandlingen orsaka anfall inom ett år. Efter ett sådant anfall räcker det med ett körförbud på 3 månader, om läkemedelsbehandlingen påbörjas på nytt. Körförbudet förlängs med den tidsperiod som krävs för att uppnå en effektiv läkemedelsbehandling.
    • Läkaren ska anmäla körförbudet till polisen enligt Traficoms anvisningar alltid när läkaren bedömer att patientens oförmåga att köra bil varar minst 6 månader «https://www.traficom.fi./sites/default/files/media/file/Ajoterveysohje_v1.2.pdf»6

Värnplikt

  • Om patienten är värnpliktig tas även ställning till hans tjänstduglighet i utlåtandet «https://puolustusvoimat.fi/tietoa-meista/sotilaslaaketieteen-keskus/terveystarkastusohjeet»8.
  • En diagnostiserad epilepsi eller ett epileptiskt anfall som konstaterats nyligen hos den unga leder vanligen till att den värnpliktige befrias från tjänstgöring i två år (tjänstduglighetsklass E). Om de epileptiska anfallen inte återkommer under denna tid till följd av ändamålsenlig läkemedelsbehandling eller ett enstaka anfall inte upprepas utan läkemedelsbehandling, kan personen fullgöra sin värnplikt i tjänstduglighetsklass B.
  • Om neurologen anser att sannolikheten är tillräckligt hög för att en person som har haft epilepsi under lång tid med ändamålsenlig behandling sannolikt inte drabbas av anfall under tjänstgöringen, kan personen fullgöra militärtjänsten i tjänstduglighetsklass B.
  • De som tjänstgör i klass B placeras efter grundutbildningsperioden i assisterande tjänsteuppgifter, till exempel stabs- eller serviceuppgifter. Personer med epilepsi befrias vanligen från uppgifter som kräver nattvak. I praktiken är det möjligt att få tjänstgöra i klass A dvs. stridstrupper, där man ska klara av fältförhållanden, endast om epilepsin (främst vissa godartade epilepsier i barndomen) anses vara helt botad (patienten har varit symtomfri utan läkemedelsbehandling i minst 5 år). Även i detta fall lämpar sig personer som har haft epilepsi inte för vissa specialuppgifter, såsom pilot.
  • Om epileptiska anfall uppkommer under uppföljningen trots ändamålsenlig läkemedelsbehandling, hör patienten till klass C dvs. han befrias från tjänstgöring under fredstid.

Rehabilitering

  • Sjukdomens inverkan på funktionsförmågan (arbetsförmågan, den sociala funktionsförmågan, associerade sjukdomar eller symtom) bedöms i diagnostiseringsskedet från fall till fall och senare enligt behov.
    • Stödåtgärder för yrkesinriktad rehabilitering inleds vid behov utan dröjsmål.
    • Bedömning av arbetsförmågan utförs i nära samarbete med företagshälsovården.
    • I vissa yrken, till exempel där man kör tunga fordon i trafiken, orsakar epilepsi genast en permanent begränsning, men i övrigt bör man sträva efter aktiva vård- och behandlingsåtgärder för att uppnå anfallsfrihet innan man slutgiltigt tar ställning till arbetsförmågan.
    • Efter epileptiska anfall förekommer ofta följdsymtom (trötthet, konfusion, huvudvärk) och därför kan patienten behöva en kort sjukledighet, trots att han eller hon i övrigt skulle klara av sitt arbete.
    • Ibland kan även byte av läkemedel eller besvärliga läkemedelsbiverkningar medföra behov av en kort sjukledighet.
  • Vid bedömning av epilepsipatientens funktionsförmåga bör man utöver anfallen (anfallstäthet och anfallens svårighetsgrad) och deras följdsymtom även beakta vilken effekt den sjukdom som har orsakat epilepsin har på funktionsförmågan och de kognitiva färdigheterna samt eventuella associerade sjukdomar «Kälviäinen R. Epilepsia. Kirjassa: Toimintakyky. M...»32.
  • Vid bedömning av epilepsipatientens arbets- och funktionsförmåga samt planering av yrkesinriktad rehabilitering bör neuropsykologiska undersökningar utnyttjas.
  • Utöver patienthandledning ska man för patienten och de anhöriga ordna möjlighet att delta i en separat dag för primär information (ensitietopäivä), där en multiprofessionell arbetsgrupp repeterar information om insjuknandet för en grupp patienter och anhöriga samt ger information om kamratstöd «https://www.terveyskyla.fi/aivotalo/sairaudet/epilepsia/tukea-ja-toimintaa/vertaistuki»9.
  • Hos en del patienter orsakar insjuknandet i epilepsi betydande anpassningsproblem. Dessa patienter kan ha nytta av anpassningsträningskurser för grupper «https://www.terveyskyla.fi/aivotalo/sairaudet/epilepsia/tukea-ja-toimintaa/sopeutumisvalmennus»10, «Epilepsiaa sairastavat saattavat hyötyä kohdennetuista hoito- ja kuntoutusinterventioista, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
    • Huvudmålet med anpassningsträningen är att främja beredskapen hos rehabiliteringsklienten och familjen att kunna leva ett så fullvärdigt liv som möjligt i sin livsmiljö. Syftet är att motivera till egenvård, uppmuntra till självständighet och ge stöd för att hitta lämpliga individuella metoder för att patienten ska klara sig.
    • Under anpassningsträningen ges information om sjukdomen och dess effekter i form av föreläsningar och diskussioner i grupp och enskilt som leds av yrkesutbildade personer samt i form av praktiska övningar. Dessutom diskuteras känslor och upplevelser av sjukdomen. Personer som lider av svår epilepsi behöver också information och handledning så att de kan klara sig självständigt och säkert.
    • Anpassningsträningen baserar sig på en rehabiliteringsplan som patienten och den aktör som vårdar patienten har upprättat tillsammans.
  • Epilepsi är förknippad med en förhöjd risk för psykiatriska följdsjukdomar (depression och ångest), vilket ska beaktas i vården och valet av läkemedelsbehandling «Epilepsiapotilailla esiintyy enemmän ahdistuneisuutta ja masennusta kuin väestössä keskimäärin.»A, «SSRI-lääkitys ei heikentäne epilepsian hoitotasapainoa.»C.
  • Vissa patienter behöver på grund av sin somatiska sjukdom mer intensiv psykiatrisk vård till exempel på psykiatriska polikliniken vid ett allmänsjukhus.

Uppföljning av läkemedelsbehandling vid epilepsi

  • Läkemedelsbehandling av epilepsi inleds med förstahandsläkemedlet för den aktuella anfallstypen. Målet är att hitta minsta möjliga dos som håller anfallen borta. Om sporadiska anfall uppkommer under läkemedelsbehandlingen måste man vanligen höja läkemedelsdosen, även om det finns en känd tydligt provocerande faktor (förutom försummelse av läkemedelsbehandlingen och alkoholmissbruk). Det primära är att anfallen hålls borta och att läkemedlen tolereras bra, och inte läkemedelskoncentrationen i serum. Därmed bör man ha kontakt med patienten 2–8 veckor efter att läkemedelsbehandlingen har påbörjats för att bedöma patientens anfallssituation, hälsotillstånd och eventuella biverkningar. Det är bäst om bedömningen utförs på mottagningen, men man ska åtminstone kontakta patienten per telefon. Det ska också vara lätt för patienten att kontakta vårdenheten om eventuella problem uppkommer.
  • Arbetsgruppen föreslår att
    • man innan läkemedelsbehandlingen inleds ordinerar liten blodbild (pvk) och ALAT samt natriumkoncentration i serum på patienter hos vilka behandling med oxkarbazepin inleds, samt på äldre patienter och patienter som använder diuretika hos vilka behandling med karbamazepin eller valproat inleds
    • liten blodbild och ALAT ordineras cirka 6 veckor efter påbörjandet av behandlingen och en gång till cirka 3 månader efter den föregående provtagningen (fenytoin, karbamazepin, valproat). natriumkoncentrationen kan kontrolleras på patienter som använder oxkarbazepin samt på äldre patienter och patienter med diuretikabehandling som använder karbamazepin eller valproat.
    • därefter kan man avstå från rutinmässig laboratorieuppföljning på symtomfria patienter «Epilepsies: diagnosis and management. Clinical Gui...»33, «https://www.nice.org.uk/guidance/cg137»11.
  • I början av läkemedelsbehandlingen förekommer ofta biverkningar, men de är vanligen lindriga och går över av sig själva. Man kan också ofta lindra dem genom att inleda med en låg dos och öka dosen stegvis.
  • När man påbörjar läkemedelsbehandlingen ska man tillsammans med patienten diskutera symtom på sällsynta, allvarliga biverkningar och uppmana patienten att kontakta läkare om dessa uppkommer.
    • Man ska särskilt nämna symtom på överkänslighetsreaktion (hudutslag), symtom på leverskada (kräkningar, magsmärtor) och psykiska biverkningar (depression, aggressivitet, självdestruktivitet).
  • Idiosynkratiska läkemedelsreaktioner är i allmänhet inte dosberoende och uppkommer vanligen inom 12 veckor efter påbörjandet av läkemedlet (kulminerar efter 10–21 dygn). Vid akuta idiosynkratiska reaktioner måste användningen av det ifrågavarande läkemedlet avbrytas.
  • Lindrig leukopeni (leukocytantal över 2 x 109/l) och förhöjda leverenzymvärden (ALAT ad 2–3 x referensområdets övre gräns) är vanliga hos personer som använder antiepileptika, och dessa behöver man inte reagera på. Förändringarna är vanligen inte tecken på allvarliga, sällsynta biverkningar, såsom agranulocytos eller hepatit, vars uppkomst inte kan förutspås utifrån laboratorieprov «Zaccara G, Franciotta D, Perucca E. Idiosyncratic ...»34. Lindrig hyponatremi (128–135) är vanlig och om patienten är symtomfri krävs inga åtgärder.
  • Antiepileptika kan öka självmordsrisken «Epilepsialääkkeet saattavat vaikuttaa itsetuhoriskiin.»C. Det finns många faktorer som påverkar självmordsrisken hos epilepsipatienter, framför allt tidigare och nuvarande psykiska symtom. När man påbörjar eller ändrar på epilepsimedicineringen ska man uppmana patienten och de anhöriga att kontakta den behandlande läkaren om förändringar i sinnesstämningen, beteendet eller självmordstankar uppkommer.
  • Användning av valproat, karbamazepin, gabapentin och pregabalin kan orsaka viktökning. Topiramat och zonisamid kan däremot orsaka viktminskning «Ben-Menachem E. Weight issues for people with epil...»35.
  • Användning av topiramat som förstahandsläkemedel begränsas av de kognitiva problem som läkemedlet är förknippat med «Lee HW, Jung DK, Suh CK ym. Cognitive effects of l...»36, «Meador KJ, Loring DW, Vahle VJ ym. Cognitive and b...»37.
  • Rutinmässig uppföljning av läkemedelskoncentrationer är inte nödvändig på symtomfria patienter «Tomson T, Dahl ML, Kimland E. Therapeutic monitori...»38.
  • Antiepileptika kan ha negativa effekter på D-vitaminmetabolismen och öka risken för osteoporos och frakturer. Risken torde vara förhöjd särskilt vid användning av läkemedel som inducerar leverenzymer «Lee RH, Lyles KW, Colón-Emeric C. A review of the ...»39.
  • Indikationer för bestämning av läkemedelskoncentrationen är särskilt ändring av fenytoindosen, bedömning av patientföljsamheten hos patienter med dåligt terapisvar, bedömning av eventuella dosberoende biverkningar och misstanke om läkemedelsinteraktioner eller farmakokinetiska förändringar till exempel på grund av graviditet eller en sjukdom «Patsalos PN, Spencer EP, Berry DJ. Therapeutic Dru...»40.
    • Bestämning av fenytoin- och karbamazepinkoncentrationen i serum kan vara till hjälp för fastställande av en lämplig underhållsdos.
    • Bestämning av valproatkoncentrationer kan göras när man bedömer patientföljsamheten och eventuella toxiska effekter. Det finns inget klart samband mellan effekten och valproatkoncentration inom det terapeutiska området.
    • Sambandet mellan brivaracetam-, eslikarbazepin-, gabapentin-, lakosamid-, lamotrigin-, levetiracetam-, oxkarbazepin-, perampanel-, pregabalin-, retigabin-, rufinamid-, topiramat-, tiagabin- och zonisamidkoncentrationerna och läkemedlens effekter och biverkningar är inte kända.
    • Antiepileptika som inducerar leverenzymer, i första hand karbamazepin, kan orsaka interaktioner av klinisk betydelse med läkemedel som används för behandling av andra sjukdomar samt andra antiepileptika «Zaccara G, Perucca E. Interactions between antiepi...»41. Karbamazepin kan försämra effekten av bland annat warfarin, vissa kalciumantagonister, statiner och antipsykotika. Karbamazepin, oxkarbazepin och valproat kan eventuellt försämra effekten av direkta antikoagulantia «Galgani A, Palleria C, Iannone LF ym. Pharmacokine...»42. Karbamazepin kan öka serumkoncentrationerna av totalkolesterol, LDL-kolesterol, och HDL-kolesterol «Vyas MV, Davidson BA, Escalaya L ym. Antiepileptic...»43.
  • Om anfallen inte upphör med det första läkemedlet, prövar man ännu ett annat läkemedel som enda läkemedel (ett alternativt läkemedel). Trots att undersökningar på stora patientgrupper inte har påvisat skillnader mellan olika läkemedel, är de individuella skillnaderna beträffande effekten och tolerabiliteten ofta betydande. Man ökar det andra läkemedlet småningom tills underhållsdosen uppnås, varefter man väntar tills anfallen hållits borta tillräckligt länge innan man avslutar det första läkemedlet gradvis. Om anfall förekommer när det första och det andra läkemedlet används samtidigt med ändamålsenliga doser, upphör anfallen sannolikt inte när det ena läkemedlet används ensamt. Då lönar det sig inte att försöka använda detta läkemedel som enda läkemedel. Å andra sidan om anfallsfrihet inte uppnås med enbart det ena läkemedlet men anfallen hålls borta med en kombination av det första och andra läkemedlet, lönar det sig att återgå till denna kombinationsbehandling som man prövat redan vid försöket att byta läkemedel. När man lägger till ett nytt läkemedel i behandlingen ska man pröva med tillräckligt höga doser innan man konstaterar att den inte har önskad effekt.
  • Generisk substitution vid epilepsi:
    • Två preparat som innehåller samma mängd av samma läkemedel är biologiskt likvärdiga, om deras biologiska förstapassageeffekt (biologisk tillgänglighet och absorptionsfasens hastighet) med tillräckligt stor sannolikhet och med godtagbar exakthet den samma. Till exempel vid epilepsi är den variationsbredd på 80–125 % som vanligen tillåts inte tillräcklig, när man beaktar de risker som en ändring i läkemedelsbalansen kan medföra hos en anfallsfri patient (nya oförväntade anfall, långvariga anfall, status epilepticus) «Krämer G, Biraben A, Carreno M ym. Current approac...»44.
    • I Finland gäller av ovan nämnda orsak kriterierna för utbytbarhet inte antiepileptika i enlighet med Fimeas riktlinjer (Fimea, Kriterierna för utbytbarhet, «https://www.fimea.fi/laakehaut_ja_luettelot/laakevaihto/laatimisperiaatteet»12).
    • Man kan alltså börja använda ett synonympreparat som ny behandling vid epilepsi, men apoteket eller sjukhuspersonalen får inte utan orsak byta ut ett preparat som påbörjats under tidigare behandling till ett synonympreparat enligt en förteckning över utbytbara läkemedel.
    • Ett eventuellt utbyte av preparat av misstag bör beaktas när man utreder orsaker till att anfallssituationen plötsligt har försämrats.

Att avsluta antiepileptika

  • Risken för att anfallen återkommer efter att läkemedelsbehandlingen har avslutats är 30–60 % hos vuxna «Specchio LM, Beghi E. Should antiepileptic drugs b...»45, och detta är mer än dubbelt så hög risk jämfört med om läkemedelsbehandlingen fortsätter «Lossius MI, Hessen E, Mowinckel P ym. Consequences...»46.
    • Tecken på liten återfallsrisk för anfallen är bra terapisvar i början av behandlingen och anfallsfrihet som fortgår minst 3 år «Specchio LM, Beghi E. Should antiepileptic drugs b...»45.
    • Faktorer som tyder på hög risk för återfall är förekomst av generaliserade medvetslöshets-krampanfall, myoklona anfall, dåligt terapisvar i början av läkemedelsbehandlingen, behov av flera olika antiepileptika och fortgående aktiv epilepsi över 10 år «Specchio LM, Beghi E. Should antiepileptic drugs b...»45.
    • Vid juvenil myoklon epilepsi återkommer anfallen hos så gott som alla patienter när läkemedelsbehandlingen avslutas, och därför bör man i allmänhet fortsätta med behandlingen permanent eller åtminstone medan personen är i arbetsför ålder «Panayiotopoulos CP, Obeid T, Tahan AR. Juvenile my...»47.
    • En känd till exempel strukturell eller genetisk etiologi är motiv för fortsatt läkemedelsbehandling, medan ett EEG-fynd inte är till så stor hjälp för prognostisering av återfallsrisken hos vuxna, och därmed lönar det sig inte att utföra EEG med tanke på avslutande av läkemedel.
  • En förutsättning för att avsluta läkemedelsbehandlingen är minst 3–5 års anfallsfrihet och att patienten själv vill sluta ta läkemedlet «Schmidt D, Gram L. A practical guide to when (and ...»48.
    • Neurologen diskuterar med patienten om risken för nya anfall, faktorer som påverkar detta och effekten av eventuella nya anfall på arbetsförmågan och körhälsan.
    • När man planerar att avsluta läkemedelsbehandlingen ska man informera patienten om att nästan 10% av patienterna inte återfår anfallsfrihet även om den tidigare välfungerande medicinen återinsätts «Sillanpää M, Schmidt D. Prognosis of seizure recur...»22.
  • Antiepileptika ska avslutas stegvis, vanligen under flera månaders tid, eftersom plötsligt avslutande av läkemedlen kan provocera fram anfall. Om patienten använder flera läkemedel samtidigt, ska man avsluta ett läkemedel i taget.
  • Om patienten får ett anfall när användningen av läkemedel har upphört, ska läkemedelsbehandlingen påbörjas på nytt och ett nytt försök att avsluta den ska göras endast i undantagsfall.

Läkemedelsbehandling vid epilepsi

Fokal epilepsi

Generaliserade epilepsier

Tabell 2. Anvisningar för användning av valproat vid behandling av epilepsi hos kvinnliga patienter i fertil ålder.
Valproat får inte användas under graviditet, förutom då det inte finns någon lämplig alternativ behandling.
Valproat får inte användas av kvinnliga patienter som kan bli gravida, om inte ett särskilt program för prevention av graviditet följs.
Valproat kan användas vid svår epilepsi när det är det lämpligaste läkemedlet för anfallstypen eller syndromet och graviditet är osannolik på grund av sjukdomens svårighetsgrad. Man ska dock se till att preventionen av skydd mot graviditet är tillräckligt.
Om man måste påbörja behandling med valproat eller fortsätta med behandlingen för att bevara epilepsins anfallsbalans,
  • ska man säkerställa att patienten och de anhöriga har förstått de risker som både grundsjukdomen och valproat orsakar vid en eventuell graviditet
  • man utför ett graviditetstest innan behandlingen påbörjas och vid behov under behandlingen
  • man ordnar regelbundna årliga uppföljningsbesök
  • man påminner patienten om att i tid meddela om graviditetsplaner
  • man påminner patienten om farorna med att avsluta läkemedlet plötsligt.
Om man börjar byta ut valproat till ett annat läkemedel,
  • ska man genomföra läkemedelsbytet i samarbete med patienten
  • man höjer först dosen för det nya läkemedlet vid sidan av valproat
  • man börjar minska på valproatdosen långsamt, om det nya läkemedlet inte orsakar biverkningar eller förvärrar anfallssymtomen
  • vid anfall ökar man dosen av det nya läkemedlet.

Juvenil absensepilepsi

Juvenil myoklon epilepsi

Andra epileptiska syndrom

Progressiv myoklonusepilepsi (EPM1) dvs. Unverricht-Lundborgs sjukdom (ULD)

Svåra epileptiska syndrom med debut i barndomen

Operativ behandling vid epilepsi

Kostbehandling vid epilepsi

Epilepsibehandling före och under graviditet

  • Graviditeter hos epilepsipatienter bör vara planerade, vilket kräver noggrann prevention av graviditet. Anfallssituationen bör vara så bra som möjligt före graviditeten «Lamusuo S, Paloviita K, Kälviäinen R. Nainen ja ep...»86.
  • Graviditetsplanering «Lamusuo S, Paloviita K, Kälviäinen R. Nainen ja ep...»86:
    • Vid planering av en graviditet ska man fundera över om det har gått tillräckligt lång tid från det senaste anfallet (3–5 år), för att man ska kunna avsluta läkemedelsbehandlingen och följa situationen en tid utan läkemedel. Vid avslutning av läkemedelsbehandlingen följer man etablerade principer (se ovan), och möjligheterna att avsluta behandlingen beror till exempel på vilket epilepsisyndrom patienten lider av eller epilepsins etiologi. Planering av en graviditet ändrar inte på dessa principer.
    • Det är vanligen inte förnuftigt eller möjligt att avsluta läkemedelsbehandlingen.
    • Långvariga anfall eller olycksfall i samband med anfallen är farliga för fostret, och epilepsier där det fortfarande finns anfallsrisk behandlas på normalt sätt med antiepileptika även under en graviditet.
    • Risken för missbildningar är trefaldig hos kvinnor som använder antiepileptika (7,1 %, 95 % konfidensintervall 5,6–8,5) jämfört med normalbefolkningen (2,3 %, 95 % konfidensintervall 1,5–3,1) «Meador K, Reynolds MW, Crean S ym. Pregnancy outco...»89.
      • Det finns inga tillförlitliga forskningsdata om vilket läkemedel som skulle vara säkrast för det foster som utvecklas och samtidigt hålla mammans epilepsi i så god terapeutisk balans som möjligt under graviditeten. Risken för missbildningar beror på dosen, och därför väljs läkemedel som lämpar sig så bra som möjligt för anfallstypen och den minsta möjliga dos som bevarar anfallsfriheten.
      • I fråga om lamotrigin kan man behöva bestämma läkemedelskoncentrationen och utifrån resultatet och helhetssituationen överväga en höjning av dosen redan när graviditeten planeras.
  • Användning av valproat till flickor och kvinnor i fertil ålder:
  • Kombinationsbehandling med valproat och topiramat verkar öka missbildningsrisken (topiramat som kombination vs. kombination utan topiramat: 14,9 % vs. 6,6 %; OR=2,51, 95 % konfidensintervall 1,23–5,10) «Vajda FJE, O'Brien TJ, Lander CM, Graham J, Eadie ...»92, «Vajda FJE, Graham JE, Hitchcock AA ym. Antiepilept...»93.
  • Höga läkemedelsdoser ökar också risken för missbildningar, och därför strävar man efter att vid behandling av svår epilepsi använda en så förnuftig läkemedelskombination som möjligt och undvika höga doser av enstaka läkemedel «Tomson T, Xue H, Battino D. Major congenital malfo...»94.
  • Användning av folsyratillskott:
    • Det har påvisats att folsyratillskott minskar den risk för neuralrörsdefekt som antiepileptika orsakar samt enligt de färskaste undersökningarna även risken för autismspektrumstörningar «Bjørk M, Riedel B, Spigset O ym. Association of Fo...»95. Folsyratillskott ges till alla kvinnor med epilepsi som planerar en graviditet oberoende av deras folsyravärde eller läkemedelsbehandling. Vid planering av graviditet påbörjas behandlingen åtminstone 2 månader innan preventivmedlet lämnas bort och den fortsätter åtminstone till slutet av graviditetsvecka 12. Det finns inga bevis på nyttan av folsyratillskott i höga doser, utan dessa kan hämma hjärnans utveckling «Asadi-Pooya AA. High dose folic acid supplementati...»96.
    • Eftersom kvinnor som har epilepsi kan bli tvungna att använda folsyratillskott i flera år, har man i Finland beslutat att rekommendera samma tillskott som till normalbefolkningen, men lägre dos än till riskfamiljer. Arbetsgruppen rekommenderar ett folsyratillskott med folatdosen 0,4 mg x 1.
    • Enligt uppskattningar kan ett folsyratillskott på 0,4 mg minska risken för neuralrörsdefekt hos foster med 50 % bland normalbefolkningen «STM:n asiantuntijaryhmä. Foolihappo ja hermostoput...»97, «Ritvanen A. Hermostoputken sulkeutumishäiriöt ja f...»98.
    • Om familjen har haft en graviditet där neuralrörsdefekt har konstaterats, rekommenderas att kvinnan före befruktningen och i början av graviditeten använder ett folsyratillskott på 4 mg, som har konstaterats minska risken för upprepad neuralrörsdefekt i dessa familjer med över 70 % (1 mg 4 x 1, receptet markeras med Sic!) «STM:n asiantuntijaryhmä. Foolihappo ja hermostoput...»97.
    • Om det i anamnesen framkommer en missbildning under tidigare graviditet ska man i mån av möjlighet försöka hitta ett nytt läkemedel eller en läkemedelskombination, som ger anfallsfrihet eller en så bra anfallssituation som möjligt.
  • Uppföljning av epilepsipatienten under graviditet:
    • För att ordna uppföljning på neurologiska polikliniken och mödrapolikliniken bör epilepsipatienten kontakta den behandlande neurologen genast när ett positivt graviditetstest har erhållits.
    • Det är viktigt att följa upp läkemedelskoncentrationerna regelbundet under graviditeten och vid behov höja dosen särskilt vid användning av lamotrigin, eftersom dess koncentration kan sjunka betydligt när graviditeten fortskrider, vilket kan medföra ökad anfallsrisk. I fråga om lamotrigin rekommenderas individuell uppföljning av läkemedelskoncentrationen under graviditeten och för att undvika sänkt koncentration en höjning av dosen.
    • Även hos användare av oxkarbazepin och levetiracetam kan koncentrationerna sjunka betydligt och därmed risken för anfall öka.
    • Koncentrationerna för karbamazepin och valproat angående den aktiva fria fraktionen sjunker inte nödvändigtvis under graviditet, och därmed behöver doserna vanligen inte höjas enbart utifrån ett lägre koncentrationsvärde «Tomson T, Landmark CJ, Battino D. Antiepileptic dr...»99.
    • Åtminstone uppföljningsproven bör tas under varje trimester.
    • Utöver uppföljning på rådgivningen följs graviditeten hos en epileptiker på mödrapolikliniken i egenskap av riskgraviditet.
  • Om läkemedelsdosen har höjts under graviditeten stiger koncentrationen efter förlossningen, varvid dosen bör sänkas. Koncentrationen för lamotrigin börjar stiga 1–2 veckor efter förlossningen.
  • Mammor med epilepsi kan amma trots läkemedelsbehandlingen, och amningen ska stödas på normalt sätt.

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Neurologiska föreningen i Finland r.y.

För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Epilepsiat (aikuiset)»1 (på finska)

Översättare: Lingsoft Language Services Oy

Granskning av översättningen: Lauri Soinne

Litteratur

Epilepsier (vuxna). God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Neurologiska föreningen i Finland r.y. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»16

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Litteratur

  1. Epilepsiat ja kuumekouristukset (lapset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013 (viitattu 29.1.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  2. Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 29.1.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  3. Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W ym. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005;46:470-2 «PMID: 15816939»PubMed
  4. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A ym. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014;55:475-82 «PMID: 24730690»PubMed
  5. Engel J Jr, International League Against Epilepsy (ILAE).. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001;42:796-803 «PMID: 11422340»PubMed
  6. STM nimeämä vaikean epilepsian diagnostiikan ja hoidon yhteensovittamistyöryhmä, 2018
  7. Health-EU. The Public Health Portal of the European Union: Rare Diseases (online http://ec.europa.eu/health-eu/health_problems/rare_diseases/index_en.htm) 25.4.2008
  8. Fisher RS, Cross JH, French JA ym. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017;58:522-530 «PMID: 28276060»PubMed
  9. Fisher RS, Cross JH, D'Souza C ym. Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types. Epilepsia 2017;58:531-542 «PMID: 28276064»PubMed
  10. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G ym. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017;58:512-521 «PMID: 28276062»PubMed
  11. Eriksson K, Peltola J, Kälviäinen R. Kohtausten hoidosta epilepsian hoitoon – tunnista epilepsiaoireyhtymä. Duodecim 2005;121:505-12 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo94845»17
  12. International League Against Epilepsy (ILAE). www.ilae-epilepsy.org http://www.ilae-epilepsy.org
  13. Manford M, Hart YM, Sander JW ym. The National General Practice Study of Epilepsy. The syndromic classification of the International League Against Epilepsy applied to epilepsy in a general population. Arch Neurol 1992;49:801-8 «PMID: 1524512»PubMed
  14. Eriksson KJ, Koivikko MJ. Prevalence, classification, and severity of epilepsy and epileptic syndromes in children. Epilepsia 1997;38:1275-82 «PMID: 9578522»PubMed
  15. Marini C, King MA, Archer JS ym. Idiopathic generalised epilepsy of adult onset: clinical syndromes and genetics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:192-6 «PMID: 12531947»PubMed
  16. Keränen T, Riekkinen PJ, Sillanpää M. Incidence and prevalence of epilepsy in adults in eastern Finland. Epilepsia 1989;30:413-21 «PMID: 2787742»PubMed
  17. Forsgren L, Bucht G, Eriksson S ym. Incidence and clinical characterization of unprovoked seizures in adults: a prospective population-based study. Epilepsia 1996;37:224-9 «PMID: 8598179»PubMed
  18. Olafsson E, Hauser WA, Ludvigsson P ym. Incidence of epilepsy in rural Iceland: a population-based study. Epilepsia 1996;37:951-5 «PMID: 8822693»PubMed
  19. Sillanpää M, Kälviäinen R, Klaukka T ym. Temporal changes in the incidence of epilepsy in Finland: nationwide study. Epilepsy Res 2006;71:206-15 «PMID: 16876984»PubMed
  20. Forsgren L, Beghi E, Oun A ym. The epidemiology of epilepsy in Europe - a systematic review. Eur J Neurol 2005;12:245-53 «PMID: 15804240»PubMed
  21. Sillanpää M, Jalava M, Kaleva O ym. Long-term prognosis of seizures with onset in childhood. N Engl J Med 1998;338:1715-22 «PMID: 9624191»PubMed
  22. Sillanpää M, Schmidt D. Prognosis of seizure recurrence after stopping antiepileptic drugs in seizure-free patients: A long-term population-based study of childhood-onset epilepsy. Epilepsy Behav 2006;8:713-9 «PMID: 16616648»PubMed
  23. Nevalainen O, Ansakorpi H, Simola M ym. Epilepsy-related clinical characteristics and mortality: a systematic review and meta-analysis. Neurology 2014;83:1968-77 «PMID: 25339211»PubMed
  24. Nevalainen O, Simola M, Ansakorpi H ym. Epilepsy, excess deaths and years of life lost from external causes. Eur J Epidemiol 2016;31:445-53 «PMID: 26520637»PubMed
  25. Saetre E, Abdelnoor M. Incidence rate of sudden death in epilepsy: A systematic review and meta-analysis. Epilepsy Behav 2018;86:193-199 «PMID: 30017838»PubMed
  26. Sveinsson O, Andersson T, Carlsson S ym. The incidence of SUDEP: A nationwide population-based cohort study. Neurology 2017;89:170-177 «PMID: 28592455»PubMed
  27. Sperling MR, Barshow S, Nei M ym. A reappraisal of mortality after epilepsy surgery. Neurology 2016;86:1938-44 «PMID: 27164679»PubMed
  28. Pohlmann-Eden B, Newton M. First seizure: EEG and neuroimaging following an epileptic seizure. Epilepsia 2008;49 Suppl 1:19-25 «PMID: 18184150»PubMed
  29. Wong J, Delva N. Clozapine-induced seizures: recognition and treatment. Can J Psychiatry 2007;52:457-63 «PMID: 17688010»PubMed
  30. Alkoholiongelmaisen hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 29.1.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  31. Bradley PM, Lindsay B, Fleeman N. Care delivery and self management strategies for adults with epilepsy. Cochrane Database Syst Rev 2016;2:CD006244 «PMID: 26842929»PubMed
  32. Kälviäinen R. Epilepsia. Kirjassa: Toimintakyky. Matikainen E, Aro T, Huunan-Seppälä A, Kivekäs J, Kujala S, Tola S (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2004
  33. Epilepsies: diagnosis and management. Clinical Guideline (CG137). NICE 2012, updated 2018, https://www.nice.org.uk/guidance/cg137
  34. Zaccara G, Franciotta D, Perucca E. Idiosyncratic adverse reactions to antiepileptic drugs. Epilepsia 2007;48:1223-44 «PMID: 17386054»PubMed
  35. Ben-Menachem E. Weight issues for people with epilepsy--a review. Epilepsia 2007;48 Suppl 9:42-5 «PMID: 18047602»PubMed
  36. Lee HW, Jung DK, Suh CK ym. Cognitive effects of low-dose topiramate monotherapy in epilepsy patients: A 1-year follow-up. Epilepsy Behav 2006;8:736-41 «PMID: 16647301»PubMed
  37. Meador KJ, Loring DW, Vahle VJ ym. Cognitive and behavioral effects of lamotrigine and topiramate in healthy volunteers. Neurology 2005;64:2108-14 «PMID: 15985582»PubMed
  38. Tomson T, Dahl ML, Kimland E. Therapeutic monitoring of antiepileptic drugs for epilepsy. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD002216 «PMID: 17253477»PubMed
  39. Lee RH, Lyles KW, Colón-Emeric C. A review of the effect of anticonvulsant medications on bone mineral density and fracture risk. Am J Geriatr Pharmacother 2010;8:34-46 «PMID: 20226391»PubMed
  40. Patsalos PN, Spencer EP, Berry DJ. Therapeutic Drug Monitoring of Antiepileptic Drugs in Epilepsy: A 2018 Update. Ther Drug Monit 2018;40:526-548 «PMID: 29957667»PubMed
  41. Zaccara G, Perucca E. Interactions between antiepileptic drugs, and between antiepileptic drugs and other drugs. Epileptic Disord 2014;16:409-31 «PMID: 25515681»PubMed
  42. Galgani A, Palleria C, Iannone LF ym. Pharmacokinetic Interactions of Clinical Interest Between Direct Oral Anticoagulants and Antiepileptic Drugs. Front Neurol 2018;9:1067 «PMID: 30581412»PubMed
  43. Vyas MV, Davidson BA, Escalaya L ym. Antiepileptic drug use for treatment of epilepsy and dyslipidemia: Systematic review. Epilepsy Res 2015;113:44-67 «PMID: 25986191»PubMed
  44. Krämer G, Biraben A, Carreno M ym. Current approaches to the use of generic antiepileptic drugs. Epilepsy Behav 2007;11:46-52 «PMID: 17537678»PubMed
  45. Specchio LM, Beghi E. Should antiepileptic drugs be withdrawn in seizure-free patients? CNS Drugs 2004;18:201-12 «PMID: 15015901»PubMed
  46. Lossius MI, Hessen E, Mowinckel P ym. Consequences of antiepileptic drug withdrawal: a randomized, double-blind study (Akershus Study). Epilepsia 2008;49:455-63 «PMID: 17888074»PubMed
  47. Panayiotopoulos CP, Obeid T, Tahan AR. Juvenile myoclonic epilepsy: a 5-year prospective study. Epilepsia 1994;35:285-96 «PMID: 8156946»PubMed
  48. Schmidt D, Gram L. A practical guide to when (and how) to withdraw antiepileptic drugs in seizure-free patients. Drugs 1996;52:870-4 «PMID: 8957157»PubMed
  49. Mattson RH, Cramer JA, Collins JF. A comparison of valproate with carbamazepine for the treatment of complex partial seizures and secondarily generalized tonic-clonic seizures in adults. The Department of Veterans Affairs Epilepsy Cooperative Study No. 264 Group. N Engl J Med 1992;327:765-71 «PMID: 1298221»PubMed
  50. Ng YT, Collins SD. Clobazam. Neurotherapeutics 2007;4:138-44 «PMID: 17199029»PubMed
  51. Wheless JW, Ramsay RE, Collins SD. Vigabatrin. Neurotherapeutics 2007;4:163-72 «PMID: 17199033»PubMed
  52. Kälviäinen R, Nousiainen I, Mäntyjärvi M ym. Vigabatrin, a gabaergic antiepileptic drug, causes concentric visual field defects. Neurology 1999;53:922-6 «PMID: 10496247»PubMed
  53. Kälviäinen R, Nousiainen I. Visual field defects with vigabatrin: epidemiology and therapeutic implications. CNS Drugs 2001;15:217-30 «PMID: 11463129»PubMed
  54. European Medicines Agency recommends restricting Trobalt to last-line therapy in partial epilepsy. 30 May 2013. EMA/321395/2013
  55. Kwan P, Brodie MJ. Phenobarbital for the treatment of epilepsy in the 21st century: a critical review. Epilepsia 2004;45:1141-9 «PMID: 15329080»PubMed
  56. De Marcos FA, Ghizoni E, Kobayashi E ym. Cerebellar volume and long-term use of phenytoin. Seizure 2003;12:312-5 «PMID: 12810345»PubMed
  57. Scheinfeld N. Impact of phenytoin therapy on the skin and skin disease. Expert Opin Drug Saf 2004;3:655-65 «PMID: 15500423»PubMed
  58. Trinka E, Marson AG, Van Paesschen W ym. KOMET: an unblinded, randomised, two parallel-group, stratified trial comparing the effectiveness of levetiracetam with controlled-release carbamazepine and extended-release sodium valproate as monotherapy in patients with newly diagnosed epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;84:1138-47 «PMID: 22933814»PubMed
  59. Crespel A, Gelisse P, Reed RC ym. Management of juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsy Behav 2013;28 Suppl 1:S81-6 «PMID: 23756489»PubMed
  60. Wirrell EC, Camfield CS, Camfield PR ym. Long-term prognosis of typical childhood absence epilepsy: remission or progression to juvenile myoclonic epilepsy. Neurology 1996;47:912-8 «PMID: 8857718»PubMed
  61. Reutens DC, Berkovic SF. Idiopathic generalized epilepsy of adolescence: are the syndromes clinically distinct? Neurology 1995;45:1469-76 «PMID: 7644043»PubMed
  62. Montouris GD, Biton V, Rosenfeld WE. Nonfocal generalized tonic-clonic seizures: response during long-term topiramate treatment. Topiramate YTC/YTCE Study Group. Epilepsia 2000;41 Suppl 1:S77-81 «PMID: 10768306»PubMed
  63. Di Bonaventura C, Fattouch J, Mari F ym. Clinical experience with levetiracetam in idiopathic generalized epilepsy according to different syndrome subtypes. Epileptic Disord 2005;7:231-5 «PMID: 16162433»PubMed
  64. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B ym. ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2006;47:1094-120 «PMID: 16886973»PubMed
  65. French JA, Krauss GL, Wechsler RT ym. Perampanel for tonic-clonic seizures in idiopathic generalized epilepsy A randomized trial. Neurology 2015;85:950-7 «PMID: 26296511»PubMed
  66. Grünewald RA, Panayiotopoulos CP. Juvenile myoclonic epilepsy. A review. Arch Neurol 1993;50:594-8 «PMID: 8503795»PubMed
  67. Biraben A, Allain H, Scarabin JM ym. Exacerbation of juvenile myoclonic epilepsy with lamotrigine. Neurology 2000;55:1758 «PMID: 11113246»PubMed
  68. Kälviäinen R. Progressive Myoclonus Epilepsies. Semin Neurol 2015;35:293-9 «PMID: 26060909»PubMed
  69. Crespel A, Ferlazzo E, Franceschetti S ym. Unverricht-Lundborg disease. Epileptic Disord 2016;18:28-37 «PMID: 27582036»PubMed
  70. Brodie MJ, Kwan P. Staged approach to epilepsy management. Neurology 2002;58:S2-8 «PMID: 11971127»PubMed
  71. Shorvon S, Luciano AL. Prognosis of chronic and newly diagnosed epilepsy: revisiting temporal aspects. Curr Opin Neurol 2007;20:208-12 «PMID: 17351493»PubMed
  72. Langfitt JT, Wiebe S. Early surgical treatment for epilepsy. Curr Opin Neurol 2008;21:179-83 «PMID: 18317277»PubMed
  73. Nearing K, Madhavan D, Devinsky O. Temporal lobe epilepsy: a progressive disorder? Rev Neurol Dis 2007;4:122-7 «PMID: 17943064»PubMed
  74. Schmidt D, Baumgartner C, Löscher W. Seizure recurrence after planned discontinuation of antiepileptic drugs in seizure-free patients after epilepsy surgery: a review of current clinical experience. Epilepsia 2004;45:179-86 «PMID: 14738426»PubMed
  75. Steven DA, Wiebe S. Evaluating surgery effectiveness. Adv Neurol 2006;97:557-61 «PMID: 16383163»PubMed
  76. Téllez-Zenteno JF, Dhar R, Hernandez-Ronquillo L ym. Long-term outcomes in epilepsy surgery: antiepileptic drugs, mortality, cognitive and psychosocial aspects. Brain 2007;130:334-45 «PMID: 17124190»PubMed
  77. Delev D, Oehl B, Steinhoff BJ ym. Surgical Treatment of Extratemporal Epilepsy: Results and Prognostic Factors. Neurosurgery 2019;84:242-252 «PMID: 29618099»PubMed
  78. Baud MO, Perneger T, Rácz A ym. European trends in epilepsy surgery. Neurology 2018;91:e96-e106 «PMID: 29898967»PubMed
  79. Kostov H, Larsson PG, Røste GK. Is vagus nerve stimulation a treatment option for patients with drug-resistant idiopathic generalized epilepsy? Acta Neurol Scand Suppl 2007;187:55-8 «PMID: 17419830»PubMed
  80. Karceski S. Vagus nerve stimulation and Lennox-Gastaut syndrome: a review of the literature and data from the VNS patient registry. CNS Spectr 2001;6:766-70 «PMID: 15489825»PubMed
  81. Payne NE, Cross JH, Sander JW ym. The ketogenic and related diets in adolescents and adults--a review. Epilepsia 2011;52:1941-8 «PMID: 22004525»PubMed
  82. Martin-McGill KJ, Jackson CF, Bresnahan R ym. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev 2018;11:CD001903 «PMID: 30403286»PubMed
  83. Kverneland M, Molteberg E, Iversen PO ym. Effect of modified Atkins diet in adults with drug-resistant focal epilepsy: A randomized clinical trial. Epilepsia 2018;59:1567-1576 «PMID: 29901816»PubMed
  84. Ziobro J, Eschbach K, Sullivan JE ym. Current Treatment Strategies and Future Treatment Options for Dravet Syndrome. Curr Treat Options Neurol 2018;20:52 «PMID: 30315507»PubMed
  85. Koch H, Weber YG. The glucose transporter type 1 (Glut1) syndromes. Epilepsy Behav 2019;91:90-93 «PMID: 30076047»PubMed
  86. Lamusuo S, Paloviita K, Kälviäinen R. Nainen ja epilepsia. Suom Lääkäril 2007;40:3631-6
  87. Gaffield ME, Culwell KR, Lee CR. The use of hormonal contraception among women taking anticonvulsant therapy. Contraception 2011;83:16-29 «PMID: 21134499»PubMed
  88. Sabers A. Pharmacokinetic interactions between contraceptives and antiepileptic drugs. Seizure 2008;17:141-4 «PMID: 18206393»PubMed
  89. Meador K, Reynolds MW, Crean S ym. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts. Epilepsy Res 2008;81:1-13 «PMID: 18565732»PubMed
  90. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E ym. Comparative risk of major congenital malformations with eight different antiepileptic drugs: a prospective cohort study of the EURAP registry. Lancet Neurol 2018;17:530-538 «PMID: 29680205»PubMed
  91. Bromley R, Weston J, Adab N ym. Treatment for epilepsy in pregnancy: neurodevelopmental outcomes in the child. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD010236 «PMID: 25354543»PubMed
  92. Vajda FJE, O'Brien TJ, Lander CM, Graham J, Eadie MJ. Antiepileptic drug combinations not involving valproate and the risk of fetal malformations. Epilepsia 2016;57:1048-52
  93. Vajda FJE, Graham JE, Hitchcock AA ym. Antiepileptic drugs and foetal malformation: analysis of 20 years of data in a pregnancy register. Seizure 2019;65:6-11 «PMID: 30593875»PubMed
  94. Tomson T, Xue H, Battino D. Major congenital malformations in children of women with epilepsy. Seizure 2015;28:46-50 «PMID: 25777785»PubMed
  95. Bjørk M, Riedel B, Spigset O ym. Association of Folic Acid Supplementation During Pregnancy With the Risk of Autistic Traits in Children Exposed to Antiepileptic Drugs In Utero. JAMA Neurol 2018;75:160-168 «PMID: 29279889»PubMed
  96. Asadi-Pooya AA. High dose folic acid supplementation in women with epilepsy: are we sure it is safe? Seizure 2015;27:51-3 «PMID: 25891927»PubMed
  97. STM:n asiantuntijaryhmä. Foolihappo ja hermostoputken sulkeutumishäiriöt. Duodecim 1996;112:983 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo60217»18
  98. Ritvanen A. Hermostoputken sulkeutumishäiriöt ja foolihappo. Duodecim 1996;112:975-82 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo60216»19
  99. Tomson T, Landmark CJ, Battino D. Antiepileptic drug treatment in pregnancy: changes in drug disposition and their clinical implications. Epilepsia 2013;54:405-14 «PMID: 23360413»PubMed

A

Aivovamman jälkeen aloitettu ennaltaehkäisevä epilepsialääkitys

Aivovamman jälkeen aloitettu epilepsialääkitys estää akuutteja symptomaattisia epileptisiä kohtauksia, mutta ei estä aivovamman jälkeisen epilepsian kehittymistä; näin ollen sen käyttö on akuuttivaiheen jälkeen tarpeetonta.

A

Brivarasetaami paikallisalkuisen epilepsian lisälääkkeenä nuorilla ja aikuisilla

Brivarasetaami on tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisälääke nuorilla ja aikuisilla ainakin lyhytaikaisessa käytössä.

A

Epilepsiaa sairastavien mielenterveyden häiriöt

Epilepsiapotilailla esiintyy enemmän ahdistuneisuutta ja masennusta kuin väestössä keskimäärin.

A

Eslikarbatsepiiniasetaatti paikallisalkuisen epilepsian lisälääkkeenä aikuisilla

Eslikarbatsepiiniasetaatti vähentää lisälääkkeenä aikuisten paikallisalkuisia epilepsiakohtauksia lumelääkkeeseen verrattuna.

A

Fenobarbitaali paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääkkeenä

Fenobarbitaali on tehokas paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke, mutta sillä on enemmän haittavaikutuksia kuin karbamatsepiinilla ja fenytoiinilla.

A

Fenytoiini paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääkkeenä

Fenytoiini on tehokas paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.

A

Gabapentiini paikallisalkuisen epilepsian lisälääkkeenä

Gabapentiini on tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisälääke.

A

Karbamatsepiini paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääkkeenä

Karbamatsepiini on tehokas paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.

A

Lakosamidi paikallisalkuisen epilepsian lisälääkkeenä

Lakosamidi vähentää lisälääkkeenä lumelääkkeeseen verrattuna paikallisalkuisia epilepsiakohtauksia.

A

Lamotrigiini paikallisalkuisen epilepsian lisälääkkeenä

Lamotrigiini on tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisälääke.

A

Levetirasetaami paikallisalkuisen epilepsian ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääkkeenä

Levetirasetaami on kliiniseltä käytettävyydeltään karbamatsepiinia vastaava paikallisalkuisen epilepsian ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.

A

Levetirasetaami paikallisalkuisen epilepsian lisälääkkeenä

Levetirasetaami on tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisälääke.

A

Okskarbatsepiini paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääkkeenä

Okskarbatsepiini on tehokas paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.

A

Perampaneeli nuorten ja aikuisten paikallisalkuisen epilepsian lisälääkkeenä

Perampaneeli vähentää lisälääkkeenä lumelääkkeeseen verrattuna yli 12-vuotiaiden paikallisalkuisia epilepsiakohtauksia.

A

Pregabaliini paikallisalkuisen epilepsian lisälääkkeenä

Pregabaliini on tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisälääke.

A

Retigabiini paikallisalkuisen epilepsian lisälääkkeenä

Retigabiini vähentää lisälääkkeenä lumelääkkeeseen verrattuna paikallisalkuisia epilepsiakohtauksia.

A

Tiagabiini paikallisalkuisen epilepsian lisälääkkeenä

Tiagabiini on tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisälääke.

A

Topiramaatti paikallisalkuisen epilepsian lisälääkkeenä

Topiramaatti on tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisälääke.

A

Topiramaatti paikallisalkuisten kohtausten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääkkeenä

Topiramaatti on tehokas paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.

A

Tsonisamidi paikallisalkuisen epilepsian lisälääkkeenä

Tsonisamidi on tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisälääke.

A

Valproaatti paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääkkeenä

Valproaatti on tehokas paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.

B

Epilepsiakirurgian jälkeinen psyykkinen sairastavuus

Epilepsiakirurgia ei ilmeisesti lisää psyykkistä sairastavuutta.

B

Eslikarbatsepiiniasetataatin käyttö ensisijaislääkkeenä paikallisalkuisessa epilepsiassa

Eslikarbatsepiiniasetaatti lienee teholtaan karbamatsepiinin veroinen paikallisalkuisen epilepsian ensisijaislääkkeenä.

B

Etosuksimidi, valproaatti ja lamotrigiini lapsuusiän poissaoloepilepsiassa

Etosuksimidilla ja valproaatilla on ilmeisesti yhtä hyvä ja lamotrigiinia parempi teho poissaolokohtauksiin lapsuusiän poissaoloepilepsiassa.

B

Gabapentiini paikallisalkuisten kohtausten ensisijaislääkkeenä

Gabapentiini on ilmeisesti kliiniseltä käytettävyydeltään karbamatsepiinia vastaava paikallisalkuisten kohtausten ensisijaislääke.

B

Hoidon aloittamisen vaikutus ensimmäisen kohtauksen jälkeen

Ensimmäisen kohtauksen jälkeen aloitettu lääkitys vähentänee kohtauksen uusiutumisriskiä puoleen, mutta pitkäaikaisen kohtauksettomuuden saavuttamisessa ryhmät eivät kuitenkaan eroa toisistaan.

B

Kannabidioli Lennox–Gastaut´n oireyhtymän hoidossa

Kannabidioli lienee tehokas lisälääke äkilliseen kaatumiseen johtavien kohtausten hoitoon Lennox–Gastaut´n oireyhtymän (LGS) hoidossa.

B

Lakosamidi paikallisalkuisen epilepsian ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääkkeenä

Lakosamidi on ilmeisesti kliiniseltä käytettävyydeltään karbamatsepiinia vastaava paikallisalkuisen epilepsian ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.

B

Lamotrigiini paikallisalkuisten ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääkkeenä

Lamotrigiini on ilmeisesti teholtaan ja haittavaikutuksiltaan kliinisesti karbamatsepiinia vastaava paikallisalkuisen epilepsian ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.

B

Ohimolohkoepilepsian kirurginen hoito aikuisilla

Lääkehoidosta huolimatta oireilevan ohimolohkoepilepsian leikkaushoito ilmeisesti lopettaa kohtaukset yli puolella potilaista ja on tehokkaampaa kuin lääkehoito.

B

Perampaneelin käyttö lisälääkkeenä vaikeahoitoisessa yleistyneessä epilepsiassa

Perampaneeli lisälääkkeenä lienee lumelääkettä tehokkaampi vaikeahoitoisen yleistyneen epilepsian toonis-kloonisten kohtauksien hoidossa.

B

Pregabaliini paikallisalkuisen epilepsian ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääkkeenä

Pregabaliini on ilmeisesti teholtaan lamotrigiinia heikompi paikallisalkuisen epilepsian ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.

B

Stiripentolin, valproaatin ja klobatsaamin yhdistelmä lasten ja nuorten Dravet’n oireyhtymänhoidossa

Stripentolin, valproaatiin ja klobatsaamin yhdistelmä ilmeisesti vähentää lasten ja nuorten kohtauksia Dravet’n oireyhtymässä.

B

Tsonisamidi paikallisalkuisen epilepsian ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääkkeenä

Tsonisamidi on ilmeisesti kliiniseltä käytettävyydeltään karbamatsepiinia vastaava paikallisalkuisen epilepsian ja toonis-kloonisten kohtausten ensisijaislääke.

B

Vagushermostimulaattori paikallisalkuisessa epilepsiassa

Vagushermostimulaatiohoito on ilmeisesti tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisähoitona.

B

Vigabatriinihoitoon liittyvä näkökenttäpuutoksen vaara lapsilla ja aikuisilla

Vigabatriinihoitoon ilmeisesti liittyy konsentrisen näkökenttäpuutoksen lähes puolella aikuispotilaista ja myös osalla lapsipotilaista.

C

Aivojen magneettikuvaus ensimmäisen epileptisen kohtauksen taustalla olevan aivojen rakenteellisen muutoksen selvittämisessä

Aivojen magneettikuvaus (MRI) lienee tietokonekuvausta (TT) tarkempi tuomaan esille epileptisen kohtauksen taustalla olevia aivojen rakenteellisia muutoksia jo 1. kohtauksen jälkeen, ja se saattaa auttaa myös epilepsiaoireyhtymän diagnosoinnissa.

C

Ensimmäisen epileptisen kohtauksen uusiutumisriskiin vaikuttavat tekijät

Symptomaattinen etiologia ja epileptiformiset EEG-löydökset lienevät tärkeimmät ennustetekijät 1. epileptisen kohtauksen uusiutumiselle.

C

Epilepsiaa sairastavan masennuksen lääkehoito SSRI-lääkkeillä

SSRI-lääkitys ei heikentäne epilepsian hoitotasapainoa.

C

Epilepsialääkkeet ja itsetuhoisuuden riski

Epilepsialääkkeet saattavat vaikuttaa itsetuhoriskiin.

C

Epileptogeenisten leesioiden vaikutus epilepsiakirurgian tulokseen

Epilepsiakirurgia (sekä ohimolohkokirurgia että ohimolohkon ulkopuolinen epilepsiakirurgia) lopettanee kohtaukset yli puolella potilaista silloin, jos epilepsiakirurgian yhteydessä poistetaan yksittäinen epileptogeeninen leesio (hyvänlaatuinen kasvain, aivojen kuorikerroksen kehityshäiriö tai verisuoniepämuodostuma).

C

Kannabidioli muihin epilepsialääkkeisiin yhdistettynä lasten ja nuorten Dravet’n oireyhtymän hoidossa

Kannabidioli lisälääkkeenä muiden epilepsialääkkeiden kanssa saattaa vähentää lasten ja nuorten kohtauksia Dravet’n oireyhtymässä.

C

Ketogeeninen dieettihoito lasten epilepsian hoidossa

Ketogeeninen dieetti saattaa vähentää kohtauksia lasten epilepsian hoidossa.

C

Lamotrigiini poissaoloepilepsiassa uusilla potilailla

Lamotrigiini saattaa tehota lumelääkettä paremmin poissaolokohtauksiin.

C

Ohimolohkoepilepsian kirurgisen hoidon pitkäaikaistulokset

Kaksi kolmesta potilaasta näyttäisi olevan kohtauksettomia yli 5 vuoden seurannassa lääkehoidolle reagoimattoman ohimolohkoepilepsian leikkaushoidon jälkeen.

C

Ohimolohkon ulkopuolisen epilepsiakirurgian pitkäaikaistulokset

Ohimolohkon ulkopuolisen paikallisalkuisen epilepsian leikkaushoito lopettaa kohtaukset kolmasosalla potilaista, mutta luotettava näyttö puuttuu.

C

Rufinamidi Lennox-Gastaut´n oireyhtymän hoidossa

Rufinamidi saattaa vähentää epätyypillisiä poissaolo- ja drop-kohtauksia Lennox–Gastaut´n epilepsiassa.

C

Syväaivostimulaatio vaikean epilepsian hoidossa

Syväaivostimulaatiohoito saattaa vähentää kohtauksia vaikeahoitoisessa epilepsiassa.

C

Valproaatti yleistyneen epilepsian ensisijaislääkkeenä

Valproaatti lienee tehokkaampi kuin lamotrigiini ja paremmin siedetty kuin topiramaatti yleistyneissä epilepsioissa.

D

Aivokurkiaisen halkaisun pitkäaikaistulokset

Aivokurkiaisen halkaisu tuo kohtauksettomuuden 35 % potilaista vaikeimman kohtaustyypin eli atoonisten kohtausten suhteen yli 5 vuoden seurannassa, mutta luotettava näyttö puuttuu.

D

Epilepsiaa sairastavien kuntoutus

Epilepsiaa sairastavat saattavat hyötyä kohdennetuista hoito- ja kuntoutusinterventioista, mutta luotettava näyttö puuttuu.

D

Karbamatsepiini ja fenytoiini nuoruusiän myoklonus-epilepsiassa

Karbamatsepiini ja fenytoiini saattavat lisätä kohtauksia nuoruusiän myoklonus-epilepsiassa, mutta luotettava näyttö puuttuu.

D

Lamotrigiini lisälääkkeenä poissaolokohtauksissa

Lamotrigiini lisälääkkeenä saattaa vähentää poissaolokohtauksia, jos etosuksimidi tai valproaatti ei ole yksinään tehonnut, mutta luotettava näyttö puuttuu.

D

Levetirasetaami ainoana lääkkeenä nuoruusiän myoklonus-epilepsiassa

Levetirasetaami saattaa olla tehokas ainoana lääkkeenä nuoruusiän myoklonus-epilepsiassa, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.

Klassificering av epilepsier enligt ILAE