Prevalens

• Förmaksflimmer är den vanligaste långvariga rytmrubbningen. Prevalensen bland vuxna är i genomsnitt 2–4 % och den förväntas öka 2,3-faldigt före 2060 «Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K ym. Worldwide ...»4.
  • o I Finland är prevalensen av förmaksflimmer i genomsnitt 4,1 % och ca 230 000 patienter uppskattas ha förmaksflimmer i nuläget «Lehto M, Haukka J, Aro A, ym. Comprehensive nation...»5.
• Prevalensen varierar stort beroende på patientens ålder och underliggande sjukdomar «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
  • Förmaksflimmer är sällsynt hos personer under 60 år (0,4 %), men det blir snabbt vanligare med åldern och över 20 % av personer över 75 år har förmaksflimmer «Lehto M, Haukka J, Aro A, ym. Comprehensive nation...»5.
  • Patienternas medelålder är 75 år och cirka 70 % av patienterna är över 65 år «Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A ym. Prevale...»6.
• Förmaksflimmer förekommer särskilt hos personer med hjärtsvikt.
  • Hos cirka 4 % av dem som lider av lindrig hjärtsvikt och av dem som lider av svår hjärtsvikt med vilosymtom (NYHA IV) har till och med hälften förmaksflimmer «Savelieva I, John Camm A. Atrial fibrillation and ...»7.

Incidens

• Förmaksflimmer förekommer årligen hos 0,1 % av alla personer under 40 år men hos nästan 2 % av alla över 80 år «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
  • Var tredje person över 55 år upplever förmaksflimmer under sitt liv «Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP ym. Lifetime risk...»8, «Magnussen C, Niiranen TJ, Ojeda FM ym. Sex Differe...»9.
  • Incidensen av förmaksflimmer ökar i takt med att befolkningen åldras och associerade sjukdomar blir vanligare «Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ ym. Secular trends...»10.
• Män löper nästan dubbelt så stor risk att insjukna i förmaksflimmer jämfört med kvinnor i samma ålder «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.

Dödlighet

• Som rytmrubbning är förmaksflimmer sällan livshotande.
• I omfattande epidemiologiska studier har dödligheten hos patienter med förmaksflimmer jämfört med personer med sinusrytm konstaterats vara ungefär dubbelt så stor «Krahn AD, Manfreda J, Tate RB ym. The natural hist...»39, «Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB ym. Impact of ...»40, «Stevenson WG, Stevenson LW, Middlekauff HR ym. Imp...»41.
• Dödligheten hos patienter med förmaksflimmer är så nära förknippad med hjärtsjukdomens svårighetsgrad och medicineringen av förmaksflimmer att det är osäkert om förmaksflimmer är en självständig riskfaktor eller ett tecken på en svår kardiovaskulär sjukdom eller beror på den använda arytmimedicineringen «Eteisvärinään liittyy lisääntynyt kuolleisuus, mutta on epäselvää johtuuko se rytmihäiriöstä sinänsä, taustalla olevasta sydänsairaudesta tai muusta sairaudesta vai käytetystä lääkityksestä.»C.

Tromboemboliska komplikationer

• Förmaksflimmer är den mest centrala faktorn som ökar risken för hjärtrelaterad embolisation.
  • I genomsnitt 20–30 % av patienter med ischemisk stroke har förmaksflimmer och ca 10 % av kryptogena strokefall förklaras av förmaksflimmer.
  • En del ischemiska hjärnembolier kan framkomma enbart som demens eller nedsatt kognitiv funktion «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Knecht S, Oelschläger C, Duning T ym. Atrial fibri...»42.
  • Risken för emboli är särskilt stor 1–2 veckor efter en kardioversion.
• Förekomsten av hjärninfarkt hos patienter med förmaksflimmer i förhållande till personer med sinusrytm är enligt riskfaktorerna ca dubbelt så stor «Aivohalvaus ilmaantuu keskimäärin 5 %:lle eteisvärinäpotilaista vuodessa, mutta vaaratekijöistä riippuen ilmaantuvuus vaihtelee 1–12 %.»A.
  • Vid förmaksflimmer i samband med reumatiskt klaffel är risken för stroke upp till 17 gånger större «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
  • Tack vare god behandling av riskfaktorer och intensifierad antikoagulationsbehandling minskade incidensen av stroke under det senaste decenniet till under hälften «Teppo K, Airaksinen KEJ, Jaakkola J, ym. Trends in...»43.
• De viktigaste faktorerna som ökar risken för hjärninfarkt vid förmaksflimmer är
  • tidigare stroke eller TIA
  • ålder ≥ 75 år
  • måttlig eller svår mitralstenos eller mekanisk klaffprotes
  • hypertrofisk kardiomyopati.
• Andra riskfaktorer som beaktas i CHA ₂DS ₂VA-poängsättningen är
  • hjärtsvikt
  • högt blodtryck
  • diabetes
  • 65–74 års ålder
  • artärsjukdom (bl.a. betydande kranskärlssjukdom, plack i aortabågen eller halspulsådern eller perifer artärsjukdom).
• Andra kliniskt betydande riskfaktorer är
  • njursvikt
  • dyslipidemi
  • rökning.
• Enligt den rådande uppfattningen är det kvinnliga könet inte en självständig trombosriskfaktor och könet påverkar inte behovet av antikoagulationsbehandling «Teppo K, Lip GYH, Airaksinen KEJ, ym. Comparing CH...»44, «Penttilä T, Lehto M, Niiranen J, ym. Differences i...»45.
• I praktiken bedöms risken för tromboemboliska komplikationer med hjälp av CHA₂DS₂VA-poängsättning (tabell «Bedömning av risken för tromboemboliska komplikationer med hjälp av modifierad CHA2DS2VASc-poängsättning....»2) «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R ym. Refining clinic...»46, «Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL ym. A comparis...»47, ().
  • Vid paroxysmalt förmaksflimmer är risken för trombos aningen mindre än vid ihållande eller kroniskt förmaksflimmer «Steinberg BA, Hellkamp AS, Lokhnygina Y ym. Higher...»48, «Vanassche T, Lauw MN, Eikelboom JW ym. Risk of isc...»49, men riskfaktorerna och vårdrekommendationen är alltid desamma.
  • Vid hypertrofisk kardiomyopati, betydande mitralstenos och hjärtamyloidos är en permanent antikoagulationsbehandling motiverad för att förhindra tromboser i samband med förmaksflimmer oberoendeav CHA₂DS₂VASc-poäng «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.

Bild 4.

Indikationerna för en antikoagulationsbehandling (AK) bedöms i förhållande till patientens individuella risk för stroke genom att använda CHA₂DS₂VASc -riskpoängsättningen. Hos patienter med hög risk (CHA₂DS₂VASc ≥ 2) är AK-behandling (direkta orala antikoagulantia eller warfarin) indicerad nästan utan undantag. Hos patienter med medelhög risk (CHA₂DS₂VASc = 1) bedöms behovet av AK-behandling individuellt. Man kan avstå från behandlingen om blödningsrisken är hög, patienten inte vill använda AK-behandling, riskfaktorn (t.ex. blodtrycket) har behandlats väl och patienten inte har andra mindre riskfaktorer (bl.a. rökning, dyslipidemi, njursvikt). Patienter med låg risk (CHA₂DS₂VASc = 0) får ingen antikoagulationsbehandling, eftersom nyttan är mindre än nackdelarna. ASA och ADP-receptorblockerare lämpar sig inte för att förhindra tromboser med anknytning till förmaksflimmer på grund av sin svaga effekt och sina biverkningar. NNT (number needed to treat) är antalet patienter varav en patient undviker stroke jämfört med personer som fått placebo under ett års behandling (se tilläggsmaterialet «Antitromboottisen hoidon valinta eteisvärinässä»). Under ingrepp och operationer som orsakar blödningsrisk kan AK-behandlingen vid behov pausas med undantag av patienter med den högsta risken.

Hemodynamiska effekter

• Hjärtats minutvolym minskar på grund av förmaksflimmer med cirka 15–30 % «Alboni P, Scarfò S, Fucà G ym. Hemodynamics of idi...»50, «Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE ym. Hemodynamic eff...»51, eftersom
  • förmakssammandragningar saknas och förmaken och kamrarna fungerar i olika takt
  • kammarresponsen är för snabb och oregelbunden med tanke på situationen.
• Den minskade minutvolymen har liten betydelse om sammandragningskapaciteten i vänster kammare är normal, men vid hjärtsvikt kan förmaksflimmer leda till plötsliga hemodynamiska problem «Lau CP, Leung WH, Wong CK ym. Haemodynamics of ind...»52.
• Förmaksflimmer kan orsaka hjärtsvikt (s.k. takykardiomyopati) om kammarresponsen kontinuerligt är för snabb «Shinbane JS, Wood MA, Jensen DN ym. Tachycardia-in...»53.

Livskvalitet

• Oavsett typ av förmaksflimmer (paroxysmalt, ihållande eller kroniskt) är patienternas livskvalitet sämre under en rytmrubbning än under sinusrytm «Dorian P, Jung W, Newman D ym. The impairment of h...»54, «Lüderitz B. Dirk Durrer (1918-1984). J Interv Card...»55, «van den Berg MP, Hassink RJ, Tuinenburg AE ym. Qua...»56.
  • I icke-kontrollerade studier observerades inga skillnader i livskvaliteten mellan de randomiserade patienterna för rytm- och frekvenskontroll, men i båda vårdlinjerna var livskvaliteten bättre hos patienter i sinusrytm «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
• Livskvaliteten hos patienter med förmaksflimmer är till många delar sämre än hos patienter som kommer för ballongvidgning av kranskärlen och de som har haft hjärtinfarkt och i genomsnitt på samma nivå som hos patienter med hjärtsvikt «van den Berg MP, Hassink RJ, Tuinenburg AE ym. Qua...»56.
  • Livskvaliteten verkar försämras mer hos kvinnor än hos män «Paquette M, Roy D, Talajic M ym. Role of gender an...»57.

Symtom och kliniska fynd

• De symtom som förmaksflimmer orsakar och de kliniska fynden varierar beroende på hjärt- och andra associerade sjukdomar, rytmrubbningens varaktighet, kammarfrekvensen samt patientens kondition och vakenhetstillstånd.
• Förmaksflimmer kan vara helt symtomfritt, vilket försvårar diagnostiken.
• De vanligaste symtomen på förmaksflimmer är
  • hjärtklappning (palpitation)
  • trötthet och nedsatt prestationsförmåga
  • yrsel
  • bröstsmärta
  • andnöd
  • polyuri.
• Vid bedömning av symtomens svårighetsgrad rekommenderas EHRA-klassifikationen som utvecklats av European Heart Rhythm Association (se tabell «EHRA-klassificering av symtom orsakade av förmaksflimmer...»3), «Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C ym. Early...»59.
• Synkope är sällsynt och väcker misstanke om allvarlig associerad sjukdom, såsom funktionsstörning i sinus- eller AV-knutan, aortastenos eller Wolff-Parkinson-Whites (WPW) syndrom.
• Det vanligaste kliniska fyndet är oregelbunden kammarfrekvens, som lätt kan konstateras genom auskultation av hjärtat eller genom att känna på artärslagfrekvensen.
  • På grund av "pulsunderskott" är slagfrekvensen i handleden ofta långsammare än auskulterat med stetoskop eller mätt med EKG.

EKG-fynd

• På grund av förmakens täta (450–600/min) och icke- organiserade elektriska funktion urskiljs inte en normal P-våg och EKG-baslinjen är ojämn (bild «EKG med 12 avledningar som registrerats under förmaksflimmer»5)
• Kammarfrekvensen är oregelbunden när de elektriska impulserna går från förmak till kammare med varierande hastighet.
• QRS-komplexet är i allmänhet smalt, men det kan vara brett vid funktionellt (aberration) och permanent grenblock eller WPW-syndrom.
• Mycket snabbt (över 200/min) förmaksflimmer med breda QRS-komplex är sällsynt och tyder på WPW-syndrom (bild «Snabbt förmaksflimmer i samband med WPW-syndrom som konstaterats hos en ung kvinna»6).

Bild 5.

Observera oregelbundna slagintervall, varierande baslinje och avsaknad av P-vågor. Kammarresponsen vid förmaksflimmer är tydligt tätare hos denna patient (cirka 120–150/min). Det nedersta är EKG som registrerats från höger förmak och som visar en mycket snabb och ojämn förmaksrytm

Bild 6.

Observera det breda QRS-komplexet på grund av deltavågen och den mycket snabba kammarfrekvensen (över 350/min). Sinusrytmen återställdes med kardioversion och patienten genomgick en lyckad kateterablation där två retledningsbanor kapades.

EKG-upptagningar från rytmkontrollanordningar och implanterbar EKG-monitor

• Rytmkontrollapparater (pacemaker för långsam slagfrekvens eller hjärtsvikt, implanterbar defibrillator) och implanterbar EKG-monitor följer kontinuerligt med hjärtrytmen och avslöjar därmed latent förmaksflimmer lättare än ett vanligt EKG med 12 avledningar, Holter-registrering eller ett EKG som tagits då symptom uppkommit.
  • Vid enkanalsregistrering eller registrering som sparats av pacemakern förutsätter diagnosen förmaksflimmer en rytmrubbning på minst 30 sekunder (jämför registreringen med upptagning under sinusrytm) «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
• Det är dock ännu oklart hur långt förmaksflimmer som sparats i apparatens minne som är av betydelse vid kontinuerlig uppföljning med tanke på behovet av antikoagulationsbehandling.
  • Enligt de senaste studierna kan rutinmässig antikoagulationsbehandling till och med vara skadlig för patienter som har korta (> 6 minuter men < 24 timmar) förmaksrelaterade rytmrubbningar (s.k. AHRE, atrial high rate episode) i pacemakerns minne «Kirchhof P, Toennis T, Goette A, ym. Anticoagulati...»60, «Healey JS, Lopes RD, Granger CB, ym. Apixaban for ...»61.
  • I praktiken bör man även beakta eventuella andra trombosriskfaktorer utöver arytmibelastningen då man övervägerantikoagulationsbehandling. Antikoagulationsbehandling ska inte inledas utan en registrering där förmaksflimmer observerats.
• Det är värt att utnyttja de diagnostiska egenskaperna hos rytmkontrollapparater för att hitta symtomfritt förmaksflimmer hos patienter med stor trombosrisk. Vidbehov kan man söka efter förmaksflimmer efter en kryptogen hjärninfarkt genom att implantera en EKG-monitor «Toni D, Lorenzano S, Strano S ym. Detection of Sil...»62, se God medicinsk praxis-rekommendationen Hjärninfarkt och TIA «Hjärninfarkt och TIA»2, «Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito -suositus. Suomal...»63

Smarttelefonapplikationer och andra apparater avsedda för självständig rytmuppföljning

• Det finns flera olika apparater och smarttelefonapplikationer som kan användas för att registrera EKG eller följa slagfrekvensen och pulsvågen till exempel i handleden eller fingertoppen utan invasiva åtgärder «Fung E, Järvelin MR, Doshi RN ym. Electrocardiogra...»64.
  • Apparaterna är enkla att använda och gör det enkelt att följa hjärtats slagfrekvens under flera veckor eller till och med längre.
  • Patienter med särskilt stor risk för förmaksflimmer (t.ex. ålder över 75 år, högt blodtryck, sömnapné) kan använda dem för självständig rytmobservation. Ämnet undersöks aktivt och mer information fås ständigt.
• I en del av apparaterna baseras identifieringen av förmaksflimmer enbart på analys av hjärtfrekvensvariabiliteten och de sparar inte den egentliga EKG-mätningen.
  • Trots utvecklingen av identifieringsalgoritmer kräver diagnosen förmaksflimmer alltid en EKG-registrering som kontrollerats av läkare.

Pulstagning

• Att ta pulsen från handleden eller halsen är ett grundläggande verktyg för screening av förmaksflimmer.
• Det lönar sig att i samband med mottagningsbesök lära alla äldre eller patienter som i övrigt har stor risk för förmaksflimmer att ta pulsen.
• Vid pulstagning fäster man uppmärksamhet förutom vid pulsfrekvensen även vid slagfrekvensens regelbundenhet.
  • Om slagfrekvensen även vid upprepad mätning är exceptionellt snabb eller oregelbunden är EKG befogat.

Differentialdiagnostik

• De viktigaste alternativen för differentialdiagnostik av förmaksflimmer är andra förmaksrelaterade rytmrubbningar, såsom förmaksfladder (EKG-databas «Tyypillinen eteislepatus»1 (kräver åtkomsträtt)) och supraventrikulär takykardi (EKG-databas «Eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia»2 (kräver åtkomsträtt)).
  • En jämn hjärtrusning som börjar och slutar plötsligt tyder på supraventrikulär takykardi.
  • En jämn hjärtklappning som börjar och slutar så småningom passar bättre in på sinustakykardi än förmaksflimmer.
• Förmaksflimmer i samband med aberrant eller permanent grenblock och tidig aktivering av kammare kan likna kammartakykardi (EKG-databas «Sydäninfarktin arven aiheuttama takykardia»3 (kräver åtkomsträtt)).

Anamnes och klinisk undersökning

• Anamnes
  • faktorer som ökar risken för tromboser (CHA₂DS₂VASc-poäng) och blödningar (HASBLED-poäng)
  • symtom under rytmrubbningen (EHRA-klassificering)
  • högt blodtryck och andra sjukdomar och faktorer som ökar risken för förmaksflimmer
  • grov bedömning av den kognitiva funktionsförmågan (vid behov minnestest)
  • rytmrubbningens varaktighet och anfallsfrekvens (typ av förmaksflimmer)
  • sätt på vilket rytmrubbningen började och slutade (plötsligt eller så småningom)
  • utlösande faktorer
  • läkemedel och andra behandlingar
  • rytmrubbningar och hjärtsjukdomar hos nära släktingar.
• Klinisk undersökning:
  • noggrann kardiovaskulär undersökning: undersökning av artärslagfrekvensen, auskultation av hjärta och lungor, blodtrycksmätning och kontroll av tidigare mätresultat
  • förmaksflimmerns inverkan på hemodynamiken (blodtrycket) och syretillförseln till hjärtmuskeln (ST-T-förändringar)
  • tecken på faktorer som ökar risken för förmaksflimmer och tromboemboliska komplikationer samt andra hjärtsjukdomar.

EKG

• I EKG som registrerats under rytmrubbningen uppmärksammas förutom avsaknaden av P-våg även kammarfrekvens och fynd som tyder på hjärtsjukdomar.
• Under normal sinusrytm kan registrerad EKG avslöja många faktorer som är väsentliga för behandlingen av förmaksflimmer:
  • P-vågens form och varaktighet: en lång P-våg med två toppar är ett tecken på långsammare överledning i förmaken eller mellan dessa eller att förmaken belastas, vilket ökar risken för förmaksflimmer
  • QRS-komplexets form och varaktighet: hypertrofi i vänster kammare, infarktärr, grenblock, deltavåg
  • PQ-tid: förkortad vid WPW-syndrom, förlängd vid störningar i atrioventrikulära överledningen.
  • QT-tid: långt QT-syndrom och andra repolarisationsstörningar.
• EKG kan även användas för att följa upp läkemedelseffekten genom att analysera förändringar orsakade av medicinering i
  • pulsfrekvensen
  • PQ-tiden
  • QRS-komplexets form och varaktighet
  • QT-tidens längd.

Laboratorieundersökningar

• När förebyggande behandling planeras efter det första anfallet eller när förmaksflimret överraskande upprepas under behandlingen görs följande grundläggande undersökningar:
  • liten blodbild
  • plasmaelektrolyter
  • plasmaglukos
  • serumlipider
  • funktionstest av sköldkörteln
  • urinscreening (proteinuri, glukosuri)
  • undersökningar i samband med inledande och uppföljning av antikoagulationsbehandling och profylax.

Ultraljudsundersökning av hjärtat

• För att konstatera eventuella strukturella hjärtsjukdomar rekommenderas att ultraljudsundersökning av hjärtat görs en gång fhos alla patienter som konstateras ha förmaksflimmer.
  • Hos äldre patienter som inte har några tecken på hjärtsjukdomar kan man dock avstå från detta om man väljer frekvenskontroll som vårdlinje och förmaksflimrets kammarfrekvens är "ekonomisk".
• En ultraljudsundersökning av hjärtat är särskilt viktig
  • vid planering av inledande av egentlig arytmimedicinering (läkemedel i grupp I eller III) eller
  • när det i övriga undersökningar konstateras symtom eller fynd som tyder på strukturell hjärtsjukdom.
• Vid ultraljudsundersökning av hjärtat fästs särskild uppmärksamhet vid faktorer som påverkar valet av vårdlinje, profylaktisk behandling (arytmimedicinering, invasiv behandling) och antikoagulationsbehandling «Troughton RW, Asher CR, Klein AL. The role of echo...»37, «McNamara RL, Tamariz LJ, Segal JB ym. Management o...»65:
  • vänstra kammarens storlek och funktion
  • vänstra förmakets storlek
  • andra strukturella avvikelser i hjärtat, såsom infarktärr, klaffel och vägghypertrofi
  • intrakardiella tromber.
• Ultraljudsundersökning av hjärtat via esofagus (TEE) utesluter på ett tillförlitligt sätt intrakardiella tromber «Manning WJ, Weintraub RM, Waksmonski CA ym. Accura...»66, «Saarela E, Koskela V, Strandberg M ym. Ruokatorven...»67.
  • En TEE-undersökning är nödvändig när omedelbar kardioversion planeras hos en icke antikoagulerad patient med förmaksflimmer som varat över 24-48 timmar eller är när durationen är oklar «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.

Hjärt- och lungröntgen

• Röntgenbild av hjärtat och lungorna tas om man misstänker att orsaken till förmaksflimmer är en kronisk lungsjukdom eller någon annan sjukdom eller faktor som kan konstateras i en röntgenbild.

Övriga undersökningar

• Långtidsregistrering av EKG, symtom-EKG eller smarttelefon- eller andra applikationer som registrerar EKG kan användas inte bara för diagnostik utan även för utvärdering av vårdresponsen.
• Ettkliniskt belastningsprov är användbart vid diagnostik av förmaksflimmer som uppkommer under ansträngning, vid bedömning av frekvenskontroll vid kroniskt förmaksflimmer och uteslutning av ischemi när man planerar att inleda arytmiläkemedel i IC-gruppen.
• Bilddiagnostiska undersökningarav kranskärl och hjärta (kontrastundersökning, datortomografi, magnetundersökning, isotopundersökning) kan vara befogade om förmaksflimret är förknippat med bröstsmärta, andnöd eller andra hjärtsymtom. Bilddiagnostik kan också användas för att utreda anatomi i vänster förmak före kateterablation (datortomografi, magnetundersökning) och för att utesluta tromb i vänster förmak (datortomografi).
• Pulstagningpå egen hand hjälper vid identifiering av symtomfritt förmaksflimmer. Både pulstagning och ovan nämnda smarttelefon- och andra applikationer kan vara till nytta vid screening av patienter med hög risk och uppföljning av vården «Camm AJ, Lip GY, De Caterina R ym. 2012 focused up...»68.

Behandling av underliggande sjukdomar

• En sammanfattning av de vanligaste bakgrundsfaktorerna för förmaksflimmer och behandlingen av dem presenteras i tabellen «Behandlingsmål och behandlingsformer för de vanligaste bakomliggande faktorerna till förmaksflimmer....»6.
  • Evidensbaserad diagnostik och behandling av dessa tillstånd behandlas närmare i God medicinsk praxis-rekommendationerna Högt blodtryck «Högt blodtryck»3, «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»78, Hjärtsvikt «Sydämen vajaatoiminta»4, «Sydämen vajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suom...»79, Typ 2-diabetes «Typ 2-diabetes»5, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»80, Fetma (barn, unga och vuxna) «Fetma (barn, unga och vuxna)»6, «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito...»81, Sömnapné «Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna)»7, «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla). Kä...»82 och Tobaks- och nikotinberoende – profylax och behandling «Tobaks- och nikotinberoende – profylax och behandling»8, «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito...»83

• Cirka 25 % av patienter med förmaksflimmer har typ 2-diabetes «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
  • Dålig terapeutisk balans (stort HbA1c-värde) ökar förekomsten av förmaksflimmer.På motsvarande sätt förebygger god sockerbalans uppkomsten av förmaksflimmer, minskar desssymtom och förbättrar vårdresultaten av rytmkontroll.
• Diabetesläkemedlens inverkan på förmaksflimmer varierar.
  • Den bästa evidensen vid förmaksflimmer är från SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.

Bild 8.

Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (alle 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä. Akuutissa eteisvärinässä varhaisen rytminsiirron mahdollisuus arvioidaan tukosvaaratekijöiden ja rytmihäiriön keston perusteella. Pienen ja keskisuuren riskin potilailla eteisvärinän kardioversioon liittyvä tulosvaara on niin pieni, että antikoagulaatiohoitoa ei tarvita ennen eikä jälkeen rytminsiirron, jos rytmihäiriön kesto on alle 12 tuntia. Jos rytmihäiriön kesto on 12–48 tuntia myös heille annetaan ensimmäinen annos suoraa antikoagulantti (tai pieni molekyylistä hepariinia ja varfariina) jo ennen rytminsiirtoa, kuten suuren riskin potilaille ja rytminsiirron jälkeen AK-hoitoa jatketaan riskitekijöiden mukaan vähintään 1 kuukauden ajan tai pysyvästi (ks. tarkemmin teksti).

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Bild 9.

Antitromboottinen hoito eteisvärinässä. Pysyvän antikoaglaatiohoidon (AK) aiheellisuus arvioidaan suhteutettuna potilaan yksilölliseen aivohalvauksen vaaraan CHA₂DS₂VA-riskipisteytystä käyttämällä. Suuren riskin potilailla (CHA₂DS₂VA ≥ 2) AK-hoito (yleensä suora antikoaglantti) on aiheellinen lähes poikkeuksetta. Keskisuuren riskin potilailla (CHA₂DS₂VA = 1) AK-hoidon tarve arvioidaan yksilöllisesti. Siitä voidaan luopua, jos vuotovaara on suuri, potilas ei halua käyttää AK-hoitoa, vaaratekijä (esim. verenpaine) on hoidettu hyvin eikä potilaalla ole muita pienempiä vaaratekijöitä (mm. tupakointi, dyslipidemia, munuaisten vajaatoiminta). Pienen riskin potilaille (CHA₂DS₂VA = 0) antikoagulaatiohoitoa ei anneta, koska sen hyöty on heillä haittoja vähäisempi. ASA ja ADP-reseptorin salpaajat eivät sovellu heikon tehonsa ja haittavaikutustensa takia eteisvärinään liittyvien tukosten estoon. NNT (number needed to treat) on niiden potilaiden lukumäärä, joista yksi välttää aivohalvauksen lumelääkettä saaneisiin verrattuna yhden vuoden hoidon aikana (ks. lisätietoaineisto «Antitromboottisen hoidon valinta eteisvärinässä»). Vuotovaaran aiheuttavien toimenpiteiden ja leikkausten ajaksi AK-hoito voidaan tarvittaessa tauottaa suurimman riskin potilaita lukuun ottamatta.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Bild 10.

Antikoagulationsbehandling (AK) vid akut förmaksflimmer (< 48 timmar). Hos patienter med låg och medelhög risk kan kardioversion av akut förmaksflimmer göras utan föregående AK-behandling om rytmrubbningen varat mindre än 12 timmar. I övriga fall inleds antingen direkta orala antikoagulantia eller lågmolekylär heparinbehandling (LMWH) och warfarin redan före kardioversionen. Efter kardioversionen fortsätter AK-behandlingen enligt riskfaktorer i minst 1 månad eller permanent (se närmare i texten).

Bromsning av kammarresponsen vid akut förmaksflimmer

• I början av ett hemodynamiskt stabilt anfall av förmaksflimmer fokuserar man på att lindra patientens symtom genom att minska kammarfrekvensen med läkemedel som bromsar den atrioventrikulära överledningen (tabell «Intravenösa läkemedel som visat sig vara effektiva för att sänka kammarresponsen vid akut förmaksflimmer...»7). Målet är en frekvens lägre än 110/min «Raatikainen MJ. Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoit...»71.
  • Intravenösa läkemedel ger snabb effekt.
• Betablockerare sänker effektivt kammarfrekvensen vid akut förmaksflimmer genom blockering av det adrenerga systemet «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Segal JB, McNamara RL, Miller MR ym. The evidence ...»84, «Snow V, Weiss KB, LeFevre M ym. Management of newl...»85, «Grönefeld GC, Hohnloser SH. Beta-blocker therapy i...»86.
  • De är ett tryggt alternativ vid kranskärlssjukdom och rätt doserade även vid hjärtsvikt.
• Kalciumantagonister (verapamil och diltiazem) sänker kammarresponsen vid akut förmaksflimmer genom att direkt påverka AV-knutan «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Segal JB, McNamara RL, Miller MR ym. The evidence ...»84, «Snow V, Weiss KB, LeFevre M ym. Management of newl...»85.
  • De tolereras väl av patienter som inte har konstaterats ha hjärtsjukdomar.
  • De ska dock användas med försiktighet vid hjärtsvikt eftersom de kan orsaka svår hypotension genom att försvaga pumpkraften i vänster kammare.
• Digoxin sänker kammarresponsen vid akut förmaksflimmer, men effekten börjar långsammare och är sämre än med betablockerare och kalciumantagonister «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Segal JB, McNamara RL, Miller MR ym. The evidence ...»84.
  • Vid akut hjärtsvikt (t.ex. lungödem) är digoxin säkrare för hemodynamiken än betablockerare eller kalciumantagonister.
• Kalciumantagonister, digoxin och betablockerare ökar den konkurrerande ledningen i retledningsbanan och rekommenderas därför inte för behandling av förmaksflimmer hos patienter med konstaterad preexcitation av kammarna (deltavåg).
• Amiodaron sänker kammarresponsen vid akut förmaksflimmer genom blockering av både det adrenerga systemet och långsamma kalciumkanaler «Singh BN. Antiarrhythmic actions of amiodarone: a ...»87, «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»88
  • Amiodaron är inte det primära läkemedlet för en sänkning av kammarresponsen vid akut förmaksflimmer, även om extrakardiella biverkningar och proarytmi är sällsynta vid kortvarig användning.
  • Tack vare sin knappa negativa inotropiska effekt är amiodaron ofta ett bra alternativ för behandling av postoperativa, kritiskt sjuka eller annars hemodynamiskt instabila patienters förmaksrelaterade rytmrubbningar «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»88, «Clemo HF, Wood MA, Gilligan DM ym. Intravenous ami...»89.
  • Amiodaron bromsar även överledningen i accessoriska retledningsbanor varför det med eftertanke även kan användas vid WPW-syndrom.
• Dronedaron vid sänkning av kammarresponsen vid akut förmaksflimmer har inte undersökts.
  • På grund av sina allvarliga biverkningar är det kontraindicerat vid kroniskt förmaksflimmer, även om det effektivt sänker kammarresponsen «Page RL, Hamad B, Kirkpatrick P. Dronedarone. Nat ...»90, «Hoy SM, Keam SJ. Dronedarone. Drugs 2009;69:1647-6...»91.
• Sotalol sänker kammarresponsen, men ska inte användas för detta ändamål på grund av risken för torsade de pointes.
• Ibutilid och vernakalant påverkar inte kammarfrekvensen «Murray KT. Ibutilide. Circulation 1998;97:493-7 ...»92, «Cheng JW. Vernakalant in the management of atrial ...»93.
• Läkemedel i grupp I medför med undantag av WPW-syndromet ingen nytta för reglering av kammarrespons «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
  • Vid förmaksflimmer kan de paradoxalt nog höja kammarresponsen genom att sänka förmaksfrekvensen.
  • Vid WPW-syndrom sänker de kammarresponsen genom att förhindra överledning i den accessoriska retledningsbanan.
• Samtidig användning av betablockerare och kalciumantagonister rekommenderas inte för att minska kammarresponsen vid akut förmaksflimmer. Däremot kan digoxin användas med både betablockerare och kalciumantagonist.

Kardioversion

• Elkonvertering bör göras genast om patientens hemodynamik kollapsar på grund av förmaksflimmer.
• I övriga fall bedöms behovet av kardioversion individuellt enligt anvisningarna ovan (se punkten Val av vårdlinje «A1»2).
• Vid akut förmaksflimmer (< 24-48 timmar) beror behovet av antikoagulationsbehandling på övriga trombosriskfaktorer och rytmrubbningens längd «Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (alle 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä»8.
  • Om antalet trombosriskfaktorer eller rytmrubbningens längd är oklar, är det säkrast att inleda antikoagulationsbehandling.
  • För patienter med hög risk (CHA₂DS₂VA ≥ 2) påbörjas antingen en peroral direkt antikoagulant eller lågmolekylärt heparin och warfarin före kardioversionen och antikoagulationsbehandlingen fortsätter permanent.
  • Vid användning av warfarin fortsätter det enligt vikten doserade lågmolekylära heparinet tills INR är på terapeutisk nivå «Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (alle 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä»8.
• Risken för trombos hos patienter med låg och medelhög risk (CHA₂DS₂VA ≤ 1) är så liten att kardioversionen kan göras utan antikoagulationsbehandling om rytmrubbningen varat under 12 timmar. Om rytmrubbningen varat i 12–48 timmar inleds antikoagulationsbehandling före kardioversionen, såsom för patienter med hög risk, och den fortsätter beroende på riskfaktorerna i minst en månad eller permanent.
• Vid långvarigt förmaksflimmer (över 48 timmar) eller förmaksflimmer med oklar längd förutsätter kardioversion något av följande: «Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J ym. Dabigat...»94, «Piccini JP, Stevens SR, Lokhnygina Y ym. Outcomes ...»95, «Flaker G, Lopes RD, Al-Khatib SM ym. Efficacy and ...»96, «Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL ym. Rivaroxaban ...»97, «Caldeira D, Costa J, Ferreira JJ ym. Non-vitamin K...»98:
  • Direkta orala antikoagulantia (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) har använts regelbundet i minst 3 veckor.
  • Antikoagulationsbehandling med warfarin har varit på terapeutisk nivå (INR > 2) i minst 3 veckor före kardioversionen.
  • Inga intrakardiella tromber observeras vid ultraljudsundersökning av hjärtat via esofagus eller vid datortomografi av hjärtat.

Elkonvertering

• Elkonvertering kan användas både vid behandling av akut förmaksflimmer och elektivt.
  • Vid förmaksflimmer som varat i under 48 timmar är kardioversion effektivt i över 90 % av fallen..
  • Vid långvarigt förmaksflimmer försämras effekten av kardioversionen och därför ska onödiga fördröjningar undvikas vid elektiv kardioversion.
• Vid elkonvertering återställs sinusrytmen genom en till QRS-komplexet synkroniserad bifasisk likströmschock under lätt anestesi (bild «Elkonvertering»11). Se artikeln Sähköisen rytminsiirron suoritus i Lääkärin käsikirja «Sähköisen rytminsiirron suoritus»4 (kräver åtkomsträtt).
  • Fördelarna med elkonvertering jämfört med läkemedel är att den har en god effekt och är trygg «Sähköinen rytminsiirto on lääkkein tehtyä rytminsiirtoa tehokkaampi ja turvallinen.»A.
  • Vid elkonvertering rekommenderas man direkt använda maximal energi istället för att börja med mindre effekt och sedan gradvis öka «Schmidt AS, Lauridsen KG, Torp P ym. Maximum-fixed...»99.
• Om sinusrytmen inte återställs med maximal energi kan man
  • överväga att ge ibutilid (1 mg som 10 minuters infusion), förutsatt att det inte finns kontraindikationer för det och sedan upprepa kardioversionsförsöket under samma anestesi «Oral H, Souza JJ, Michaud GF ym. Facilitating tran...»100
  • påbörja arytmimedicinering oralt och upprepa kardioversionsförsöket senare när läkemedlets effekt har stabiliserats (antikoagulationen ska vara på terapeutisk nivå) «Marcus GM, Sung RJ. Antiarrhythmic agents in facil...»101, «Van Noord T, Van Gelder IC, Crijns HJ. How to enha...»102.
• Elkonvertering är kontraindicerad om
  • orsaken till förmaksflimret kan behandlas (t.ex. elektrolytstörning, digitalisförgiftning eller svår hypertyreos ska korrigeras före kardioversionen)
  • patienten har en svår funktionsstörning i sinus- eller atrioventrikulärknutan och inte har pacemaker
  • rytmen varierar spontant mellan sinusrytm och förmaksflimmer (arytmiläkemedel kan användas).

Bild 11.

Elektriciteten styrs bäst genom hjärtat om en av defibrilleringselektroderna placeras på patientens rygg (apex-posterior eller anterior-posterior). Om det inte finns en elektrod som kan placeras på patientens rygg tillgänglig, rekommenderas det att man sätter den ena elektroden vid hjärtspetsen och den andra uppe, en aning till höger om bröstbenet (apex-anterior). Hos kvinnor får elektroder inte placeras ovanpå bröstet. Tillräckligt med pasta ska läggas under elektroderna och handelektroderna ska tryckas tillräckligt kraftigt mot huden. Vid kardioversion används en bifasisk defibrilliering och redan vid första defibrilleringen används apparatens maximala effekt. Ett nytt kardioversionsförsök kan göras genast när blodtrycket och förmaksflimmerrytmen har stabiliserats, dvs. i praktiken cirka en minut efter föregående försök. Vid kardioversion av pacemakerpatient placeras elektroderna så att axeln mellan dem är tvärs över pacemakern och hjärtspetsaxeln. För patienter med implanterbar defibrillator (ICD) är det säkrast att göra en kardioversion av förmaksflimmer genom att programmera ICD:n till att ge en synkroniserad intrakardiell defibrillering i lätt anestesi. Om detta inte fungerar, görs kardioversionen på samma sätt som hos pacemakerpatienter.

Bildkälla: Heikkilä J et al. (red.) Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim 2008, s. 544.

Antikoagulationsbehandling i samband med kardioversion av förmaksflimmer

• Även kardioversion av akut förmaksflimmer kan vara förknippad med betydande trombosrisk.
  • Trombosrisken beror på hur länge förmaksflimmeranfallet varat och de trombosriskfaktorer som bedöms med hjälp av CHA₂DS₂VA-poängsättningen «Airaksinen KE, Grönberg T, Nuotio I ym. Thromboemb...»114.
  • Risken för tromboemboliska komplikationer är särskilt stor under de första dagarna efter kardioversionen. Mediantiden för uppkomsten av trombos är 2 dygn efter kardioversionen «Airaksinen KE, Grönberg T, Nuotio I ym. Thromboemb...»114.
• För att undvika tromboser efter en tidig kardioversion ges alla högriskpatienter den första dosen direkt antikoagulant (eller lågmolekylärt heparin och warfarin) redan före kardioversionen och antikoagulationsbehandlingen fortsätter permanent.
  • Effekten av direkta orala antikoagulanter börjar snabbt och lågmolekylärt heparin behövs inte. «Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J ym. Dabigat...»94, «Piccini JP, Stevens SR, Lokhnygina Y ym. Outcomes ...»95, «Flaker G, Lopes RD, Al-Khatib SM ym. Efficacy and ...»96, «Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL ym. Rivaroxaban ...»97, «Caldeira D, Costa J, Ferreira JJ ym. Non-vitamin K...»98, «Steffel J, Verhamme P, Potpara TS ym. The 2018 Eur...»116.
  • Vid användning av warfarin fortsätter det lågmolekylära heparinet med en behandlingsdos enligt vikten tills INR är på terapeutisk nivå «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115. Behandlingsdoserna för lågmolekylära hepariner presenteras i tilläggsmaterialet «Pienimolekyylisten hepariinien annostelu eteisvärinän rytmisiirron yhteydessä»2.
• För patienter med låg risk kan kardioversion göras utan antikoagulationsbehandling om rytmrubbningen varat i mindre än 12 timmar. Om rytmrubbningen varat i 12–48 timmar ska anvisningarna på bilden «Antikoagulaatiohoito (AK) akuutissa (alle 48 tuntia kestäneessä) eteisvärinässä»8 följas.
• Vid förmaksflimmer som pågått i mer än 48 timmar eller under okänd tid orsakar en kardioversion som genomförts utan antikoagulationsbehandling en embolirisk på 5–7 % «Bjerkelund CJ, Orning OM. The efficacy of anticoag...»117, «Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP ym. Role of prophyl...»118 och en kardioversion bör inte utföras, om
  • direkta orala antikoagulantia (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) inte har använts regelbundet i minst 3 veckor eller
  • warfarinbehandlingen inte har varit på terapeutisk nivå (INR > 2,0) i minst 3 veckor eller
  • intrakardiella tromber inte har uteslutits genom ultraljudsundersökning av hjärtat via esofagus eller via datortomografi av hjärtat (se närmare nedan).
• Efter elektiv kardioversion fortsätter antikoagulationsbehandlingen (se närmare punkten Antikoagulationsbehandling «A2»3) enligt följande:
  • Hos patienter med hög risk fortsätter antikoagulationsbehandlingen bestående (CHA₂DS₂VA ≥ 2), även om sinusrytm uppnås «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Thibault B, Talajic M, Dubuc M ym. Thromboembolic ...»119.
  • Antikoagulationsbehandlingen av patienter med låg och medelhög risk (CHA₂DS₂VA = 1) fortsätter i minst 1 månad eller permanent. Faktorer som ökar risken för trombos och stöder permanent antikoagulationsbehandling är bland annat rökning, dyslipidemi och njursvikt.
  • Det är mycket viktigt att säkerställa att INR hålls över 2,0 även efter kardioversionen hos personer som använder warfarin.
• Vid kardioversion av förmaksfladder följs samma anvisningar som vid förmaksflimmer «Raatikainen MJ. Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoit...»71, «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Biblo LA, Yuan Z, Quan KJ ym. Risk of stroke in pa...»120.

Ultraljudsundersökning av hjärtat via esofagus vid kardioversion av förmaksflimmer

• Kardioversion kan även utföras utan föregåendes antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer som varat i mer än 48 timmar, om ingen intrakardiell tromb upptäcks vid ultraljudsundersökning av hjärtat via esofagus (TEE) «Eteisvärinän rytminsiirto voidaan tehdä ilman edeltävää antikoagulaatiohoitoa, jos ruokatorven kautta tehtävässä sydämen kaikututkimuksessa (TEE) ei havaita sydämen sisäistä verihyytymää.»A, (bild «Kardioversion av förmaksflimmer på basis av ultraljudsundersökning via esofagus»12).
  • Kardioversion som görs efter TEE-undersökning kan övervägas om det är nödvändigt att snabbt återställa sinusrytmen på grund av svåra symtom (EHRA 3–4).
  • För personer med lindriga symtom (EHRA 1) och "ekonomiskt" förmaksflimmer är TEE-undersökning och tidig kardioversion i allmänhet inte nödvändiga.
  • En intrakardiell tromb «Sydämensisäinen trombi»13 är en absolut kontraindikation, medan "rökfenomen" (savuilmiö «Sydämen kaikututkimuksessa havaittava savuilmiö»14och långsamt flöde i vänster förmaksöra «Sydämen kaikututkimuksessa havaittava eteiskorvakkeen hidastunut tyhjenemisnopeus»15 är relativa kontraindikationer för tidig kardioversion «Troughton RW, Asher CR, Klein AL. The role of echo...»37, «Saarela E, Koskela V, Strandberg M ym. Ruokatorven...»67
• En TEE-styrd kardioversion påskyndar sinusrytmens återhämtning, vilket
  • förhindrar en remodellering av förmaken så att de gynnar rytmrubbningar
  • förbättrar möjligheterna för en lyckad kardioversion «Saarela E, Koskela V, Strandberg M ym. Ruokatorven...»67, «Corrado G, Santarone M, Beretta S ym. Early cardio...»121, «Klein AL, Grimm RA, Murray RD ym. Use of transesop...»122 «Weigner MJ, Thomas LR, Patel U ym. Early cardiover...»123, «Roijer A, Eskilsson J, Olsson B. Transoesophageal ...»124, men effekten på bevarandet av sinusrytmen är osäker «Bartel T, Erbel R, Acute Trial Investigators.. Tra...»125, «Klein AL, Murray RD, Grimm RA. Role of transesopha...»126
  • minskar kostnaderna för vården «Seto TB, Taira DA, Tsevat J ym. Cost-effectiveness...»127, «Klein AL, Murray RD, Becker ER ym. Economic analys...»128.

Bild 12.

Kardioversion av förmaksflimmer kan göras utan föregående antikoagulationsbehandling om ingen intrakardiell tromb upptäcks vid transesofageal ultraljudsundersökning (TEE). Före en tidig kardioversion inleds antikoagulationsbehandling med antingen direkta orala antikoagulantia eller lågmolekylärt heparin (LMWH) och warfarin. I det senare fallet fortsätter man när sinusrytmen återställs tills INR är på terapeutisk nivå. Vid användning av direkta orala antikoagulantia behövs inte LMWH. Antikoagulationsbehandlingen fortsätter enligt andra riskfaktorer i minst en månad eller permanent. TEE-undersökning förutsätter lång erfarenhet av den som utför undersökningen, vilket begränsar användningen.

Bild 13.

Sydämensisäinen trombi. Ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa havaittu trombi on ehdoton vasta-aihe varhaiselle rytminsiirrolle. Rintakehän päältä tehtävän sydämen tavallisen kaikututkimuksen erottelukyky ei riitä varhaisen rytminsiirron ohjaukseen.

Bild 14.

Sydämen kaikututkimuksessa havaittava savuilmiö. Ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa havaittava “savuilmiö” on merkki lisääntyneestä trombivaarasta, mutta ei ehdoton vasta-aihe varhaiselle rytminsiirrolle.

Bild 15.

Sydämen kaikututkimuksessa havaittava eteiskorvakkeen hidastunut tyhjenemisnopeus. Ruokatorven kautta tehdyssä sydämen kaikututkimuksessa havaittava eteiskorvakkeen hidastunut tyhjenemisnopeus on merkki lisääntyneestä trombivaarasta, mutta ei ehdoton vasta-aihe varhaiselle rytminsiirrolle.

Profylaktisk medicinering

• Valet av profylaktisk medicinering påverkas i synnerhet av patientens övriga hjärtsjukdomar (bild «Val av profylaktisk medicinering vid förmaksflimmer»16) och medicineringen för dessa «Raatikainen MJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen kä...»132.
• Behandling med betablockerare kan i allmänhet inledas inom primärvården efter de grundläggande undersökningar som nämns i tabell «Rekommenderade undersökningar för förmaksflimmerpatienter...»4.
• Användningen av egentliga arytmiläkemedel (amiodaron, dronedaron, flekainid och sotalol) ska inledas av en kardiolog eller en specialist i internmedicin, men läkare inom primärvården kan oftast ansvara för patienternas uppföljning.
  • Användningen av flekainid, dronedaron och amiodaron kan i allmänhet inledas polikliniskt efter tillräckliga hjärtundersökningar (tabell «Rekommenderade undersökningar för förmaksflimmerpatienter...»4).
  • Det rekommenderas att användningen av sotalol inleds i telemetriövervakning på sjukhus.
• Arytmiläkemedelsdoserna vid profylax av förmaksflimmer och faktorer som påverkar doseringen presenteras i tabell «Dosering av de vanligaste arytmiläkemedlen vid profylaktisk behandling av förmaksflimmer. Vid profylaktisk behandling lönar det sig att alltid välja långverkande preparat som tas en gång per dygn när ett sådant finns tillgängligt....»10.
  • Innan dosen ändras eller medicineringen avslutas på grund av utebliven effekt ska man säkerställa att läkemedlets effekt har hunnit stabiliseras «Raatikainen MJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen kä...»132.
  • Objektiv evidens på läkemedlets effekt fås till exempel genom långtidsregistrering av EKG eller genom ett kliniskt belastningsprov.
  • Koncentrationen av läkemedelssubstansen korrelerar dåligt med den kliniska responsen, men koncentrationsbestämningar kan användas till exempel vid misstanke om förgiftning eller läkemedelsinteraktioner.
• Arytmimedicinering förhindrar endast sällan förmaksflimmer helt och hållet.
  • Ett realistiskt mål är att lindra subjektiva symtom och minska antalet anfall.
• De mest problematiska biverkningarna i hjärtat är proarytmi (tabell «Proarytmiska effekter av arytmiläkemedel som används i behandlingen av förmaksflimmer samt behandling och förebyggande av dessa...»11) och försämring av hjärtsvikt till följd av negativ inotropisk effekt.
• De vanligaste extrakardiella biverkningarna av arytmimedicinering presenteras i tabell «Extrakardiella biverkningar av arytmiläkemedel vid behandling av förmaksflimmer. Alla arytmiläkemedel kan dessutom orsaka allergiska reaktioner som uppträder som olika hudsymtom eller andra symtom. Läkemedel inom parentes är tillgängliga endast med specialtillstånd i Finland....»12.

Bild 16.

Valet av profylaktiskt läkemedel påverkas väsentligt av patientens övriga (hjärt)sjukdomar. Inom öppenvården är det primära läkemedelsalternativet i allmänhet betablockerare. Primära egentliga arytmiläkemedel vid s.k. lone atrial fibrillation är läkemedel i grupp IC (flekainid). Kinidin och disopyramid lämpar sig särskilt för behandling av vagalt förmaksflimmer. Strukturell hjärtsjukdom är en kontraindikation för arytmiläkemedel i grupp I. Användningen av Sotalol begränsas av risken för torsde de pointes. Amiodaron och dronedaron orsakar många extrakardiella biverkningar, vilket begränsar användningen av dem. ACE-hämmare och angiotensin II-receptorns (AR-) blockerare verkar förhindra att förmaksflimmer uppkommer vid hjärtsvikt och blodtryckssjukdom. Läkemedel inom parentes är numera tillgängliga endast med specialtillstånd i Finland.

Läkemedel i grupp II (betablockerare)

• Betablockerare förhindrar förmaksflimmer effektivare än placebo «Beetasalpaajat näyttävät vähentävän eteisvärinän uusiutumista rytminsiirron jälkeen verrattuna lumelääkkeeseen.»B.
  • De är särskilt effektiva hos patienter med förhöjt blodtryck «Van Noord T, Tieleman RG, Bosker HA ym. Beta-block...»133och hjärtsvikt «Meng F, Yoshikawa T, Baba A ym. Beta-blockers are ...»134.
  • De är också trygga efter en hjärtinfarkt «Kühlkamp V, Bosch R, Mewis C ym. Use of beta-block...»135.
  • De stärker effekten av andra arytmiläkemedel och minskar den proarytmi som de orsakar «Grönefeld GC, Hohnloser SH. Beta-blocker therapy i...»86.
  • De kan göra symtomatiskt förmaksflimmer symtomfritt genom att sänka kammarresponsen «Page RL, Reiffel JA, Tavel ME. Asymptomatic atrial...»136, «Page RL. beta-blockers for atrial fibrillation: mu...»137.
• Avvikande från de egentliga arytmiläkemedlen kan behandlingen inledas inom primärvården.

Arytmiläkemedel i grupp IC

• Flekainid förhindrar återfall av förmaksflimmer effektivare än placebo «Flekainidi estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.»A eller läkemedel i grupp IA «Lévy S, Breithardt G, Campbell RW ym. Atrial fibri...»129, «Naccarelli GV, Dorian P, Hohnloser SH ym. Prospect...»138, «Lee SH, Chen SA, Chiang CE ym. Comparisons of oral...»139, «Grey E, Silverman DI. Efficacy of type 1C antiarrh...»140.
• Flekainid är säkert vid behandling av essentiellt förmaksflimmer men kontraindicerat vid hjärtinfarkt, symtomatisk kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och andra svåra strukturella hjärtsjukdomar.
  • Hos patienter som haft en hjärtinfarkt ökar flekainid dödligheten cirka 2,5 gånger jämfört med placebo «Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB ym. Mortality and...»141.
  • Hos personer med friskt hjärta påverkar flekainid inte dödligheten och allvarliga biverkningar är sällsynta «Hughes MM, Trohman RG, Simmons TW ym. Flecainide t...»142, «Chimienti M, Cullen MT Jr, Casadei G. Safety of lo...»143, «Anderson JL, Platt ML, Guarnieri T ym. Flecainide ...»144, «Wehling M. Meta-analysis of flecainide safety in p...»145.
  • För personer med blodtryckssjukdom kan flekainid användas om kammarväggarna inte är hypertrofiska (över 14 mm) «Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, ym. 2023 ACC/A...»146.
  • Flekainid kan också efter övervägande användas vid behandling av förmaksflimmer i samband med WPW-syndrom «Crozier I. Flecainide in the Wolff-Parkinson-White...»103.
• Innan medicinering i grupp IC inleds
  • ska hjärtats strukturer och funktion undersökas med ultraljud
  • kliniskt belastningsprov (eller bilddiagnostisk undersökning av kranskärlen) kan göras om inte hjärtmuskelischemi kan uteslutas tillräckligt säkert (bild «Inledning av arytmimedicinering i grupp IC och uppföljning av patienten»17).
• För att minska de proarytmiska effekterna (tabell «Proarytmiska effekter av arytmiläkemedel som används i behandlingen av förmaksflimmer samt behandling och förebyggande av dessa...»11) rekommenderas att flekainid kombineras med en betablockerare eller något annat läkemedel som fördröjer den atrioventrikulära överledningen «Raatikainen MJP, Sigurd B. Atrial fibrillation - t...»104.
• Propafenon «Propafenoni estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.»A är idag tillgängligt endast med specialtillstånd.

Bild 17.

Innan medicineringen i grupp IC inleds ska man säkerställa att hjärtat är strukturellt friskt med en ultraljudsundersökning. Ett kliniskt belastningsprov görs alltid om kranskärlssjukdom inte annars kan uteslutas med säkerhet. I specialfall kan man efter att medicineringen stabiliserats använda ett belastningstest för att hitta patienter som är känsliga för proarytmi och de med långsam metaboli. VES = kammarextraslag.

Läkemedel i grupp III (kaliumkanalblockerare)

• Amiodaron förhindrar återfall av förmaksflimmer betydligt bättre än placebo «Amiodaroni estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.»A.
  • I randomiserade dubbelblindstudier har amiodaron visat sig vara effektivare än dronedaron «Le Heuzey JY, De Ferrari GM, Radzik D ym. A short-...»147, sotalol, propafenon «Roy D, Talajic M, Dorian P ym. Amiodarone to preve...»148 och kinidin «Vitolo E, Tronci M, Larovere MT ym. Amiodarone ver...»149.
  • Enligt metaanalysen verkar amiodaron också vara effektivare än flekainid vid profylaktisk behandling av förmaksflimmer «Zarembski DG, Nolan PE Jr, Slack MK ym. Treatment ...»150.
  • Användning av amiodaron kräver många försiktighetsåtgärder och noggrann uppföljning «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»88, «Raatikainen MJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen kä...»132, «Singh BN. Amiodarone: the expanding antiarrhythmic...»151, «Siddoway LA. Amiodarone: guidelines for use and mo...»152.
• Långtidsanvändningen försvåras av många extrakardiella biverkningar och samverkningar med andra läkemedel (t.ex. warfarin och direkta orala antikoagulantia), varför amiodaron inte kan betraktas som ett förstahandsläkemedel vid behandlingen av förmaksflimmer «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Connolly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone...»153.
• Å andra sidan orsakar den sällan proarytmi «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»88, «Hohnloser SH, Klingenheben T, Singh BN. Amiodarone...»154 och det kan även användas hos personer som haft en hjärtinfarkt och hos personer med hjärtsvikt «Julian DG, Camm AJ, Frangin G ym. Randomised trial...»155, «Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R ym. Randomised t...»156, «Doval HC, Nul DR, Grancelli HO ym. Randomised tria...»157, «Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K ym. Spontaneo...»158.
• Vid profylaktisk behandling av förmaksflimmer ska man sträva efter att använda en så liten dos som möjligt (100–200 mg/dygn) efter laddningsdosen (t.ex. 600 mg/dygn i 2 veckor) för att undvika allvarliga biverkningar.
• Dronedaron (400 mg x 2/dygn) förhindrar återfall av förmaksflimmer effektivare än placebo «Dronedaroni estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lumelääke.»A.
  • Dronedaron har en effekt i alla kategorier enligt Vaughan-Williams, precis som amiodaron.
  • Dronedaron har sämre effekt än amiodaron «Le Heuzey JY, De Ferrari GM, Radzik D ym. A short-...»147, «Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED ym. Comparat...»159 och eventuellt även andra arytmiläkemedel «Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA ym....»160, «Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S ym. ...»161.
• Utöver den förebyggande effekten för återfall av rytmrubbningen minskar dronedaron uppenbarligen behovet av sjukhusvård och dödligheten hos utvalda patienter med förmaksflimmer «Dronedaroni saattaa parantaa valikoitujen eteisvärinäpotilaiden ennustetta ja vähentää sairaalahoidon tarvetta.»B.
  • Prognoseffekten är tydligast hos personer med kranskärlssjukdom.
• Dronedaron är kontraindicerat
  • vid hjärtsvikt (ökar dödligheten) «Køber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ ym. Increase...»162
  • vid kroniskt förmaksflimmer (ökar dödligheten) «Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL ym. Dronedarone ...»163
  • hos patienter med konstaterad toxicitet i levern eller lungorna under amiodaronbehandling
  • under dabigatranbehandling.
• Dronedaronmedicinering förutsätter omsorgsfullt val av patient och regelbunden uppföljning (se bild «Dronedaronin käyttö eteisvärinän estohoidossa»18).
  • Innan medicineringen inleds ska andra behandlingsalternativ övervägas.
  • Medicineringen ska inledas av en specialist och följas upp enligt specialistens anvisningar.
  • Under behandlingen ska hjärtrytmen (EKG med 6 månaders mellanrum) och pumpförmågan samt leverfunktionen följas upp regelbundet.
  • Medicineringen ska avslutas om förmaksflimret blir kroniskt eller om det förekommer andra kontraindikationer.
• Sotalol förhindrar återfall av förmaksflimmer efter kardioversionen effektivare än placebo «Sotaloli estää kohtauksittaisen ja jatkuvan (persistoivan) eteisvärinän uusiutumisen rytminsiirron jälkeen tehokkaammin kuin lumelääke.»A.
  • Effekten enligt grupp III framkommer endast vid stora doser (över 160 mg/dygn). I mindre doser fungerar läkemedlet som en vanlig betablockerare.
  • I jämförande undersökningar har sotalol varit lika effektivt i förebyggandet av förmaksflimmer som kinidin «Juul-Möller S, Edvardsson N, Rehnqvist-Ahlberg N. ...»164, propafenon «Bellandi F, Simonetti I, Leoncini M ym. Long-term ...»165 och bisoprolol «Plewan A, Lehmann G, Ndrepepa G ym. Maintenance of...»166 men sämre än amiodaron «Roy D, Talajic M, Dorian P ym. Amiodarone to preve...»148.
  • På grund av risken för torsade de pointes «Brendorp B, Pedersen O, Torp-Pedersen C ym. A bene...»167borde användningen av sotalol begränsas till specialister som är insatta i behandlingen av rytmrubbningar.

Bild 18.

Dronedaronin käyttö eteisvärinän estohoidossa. Dronedaronin turvallinen käyttö eteisvärinän estohoidossa edellyttää huolellista potilasvalintaa ja säännöllistä seurantaa. Ennen hoidon aloittamista on sydämen kaikututkimuksen avulla varmistettava, ettei potilaalla ole sydämen vajaatoimintaa. Lisäksi tehdään maksan ja munuaisten toimintakokeet. Jos seerumin alaniiniaminotransferaasin (S-ALAT) pitoisuus on yli kolminkertainen normaalialueen ylärajaan verrattuna, dronedaronia ei pidä aloittaa. Jos ALAT-arvo suurenee seurannan aikana ≥ 3 × normaalin ylärajan, seurantakoe on tehtävä 2–3 vuorokauden kuluessa. Jos arvo on edelleen suurentunut, lääkitys on lopetettava. Dronedaroni ei juuri vaikuta munuaisten toimintaan, mutta seerumin kreatiniinipitoisuus saattaa suurentua, koska lääke kilpailee munuaisissa kreatiniinin erittymisen kanssa. Kreatiniinipitoisuus mitataan ennen hoidon aloittamista ja viikon kuluttua sen jälkeen. Jos arvo on suurentunut, mittaus toistetaan 2 viikon kohdalla. Kliininen arvio on tehtävä enintään 6 kuukauden välein ja samalla on otettava myös EKG. Maksa-arvoja (ALAT) seurataan aluksi tiheään määrittämällä ALAT hoidon aloituksen jälkeen 1 viikon sekä 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 ja 12 kk:n kuluttua. Sen jälkeen kokeet voidaan ottaa harvemmin. Jos seurannan aikana todetaan sydämen vajaatoimintaan tai keuhkojen toimintahäiriöön viittaavia oireita tai löydöksiä, sydämen kaikututkimus tai keuhkojen toimintakokeet on tehtävä viivyttelemättä ja tarvittaessa lääkitys on lopetettava. Dronedaroni on vasta-aiheinen pysyvässä eteisvärinässä, ja sen käyttö on lopetettava, jos eteisvärinä kroonistuu hoidon aikana. Käytännössä myös INR-arvojen sekä digoksiinin pitoisuuden seurantaa on tehostettava dronedaronin aloituksen jälkeen.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Pacemakerbehandling vid förmaksflimmer

• Pacemakerbehandling har inte kunnat påvisas förebygga återfall av förmaksflimmer «Tahdistinhoidon ei ole voitu osoittaa toimivan itsenäisesti eteisvärinän ehkäisyssä.»B.
• När insättningen av pacemaker är motiverad av andra orsaker kan man genom att välja pacemakertyp påverka förekomsten av förmaksflimmer.
  • Vid funktionsstörningar i sinusknutan lönar det sig att gynna förmakspacing och undvika kammarpacing «Jos potilaalla on todettu perinteinen tahdistinhoidon indikaatio, eteistahdistus näyttää vähentävän eteisvärinän ilmaantuvuutta verrattaessa kammiotahdistukseen.»B, «Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE ym. Long-term ...»180, «Kerr CR, Connolly SJ, Abdollah H ym. Canadian Tria...»181, «Nielsen JC, Kristensen L, Andersen HR ym. A random...»182.
  • Behandling av hjärtsvikt med pacemaker och retledningspacing kan förbättra funktionen i vänster kammare och minska mitralinsufficiens, vilket kan ha en gynnsam effekt på förmaksflimmer. «Vajaatoimintatahdistinhoito saattaa palauttaa sinusrytmin joillakin eteisvärinästä kärsivillä potilailla.»D.
• Pacemakerbehandling av patienter som har benägenhet för sinusbradykardi underlättar genomförandet av arytmimedicinering och kan därmed förhindra förmaksflimmer.
• Intrakardiella förmaksdefibrillatorer används inte längre «Burns JL, Sears SF, Sotile R ym. Do patients accep...»184, «Boodhoo LE, Mitchell AR, Sulke N. The clinical and...»185.

Kateterablation vid förmaksflimmer

• Målet med kateterablation är att minska patientens symtom och förbättra livskvaliteten.
  • Allmänt taget förbättrar kateterablation inte prognosen för patienter med förmaksflimmer «Packer DL, Mark DB, Robb RA ym. Effect of Catheter...»186.
  • Vid svår systolisk hjärtsvikt kan den dock förbättra prognosen för utvalda patienter «Packer DL, Mark DB, Robb RA ym. Effect of Catheter...»186, «Sohns C, Fox H, Marrouche NF, ym. Catheter Ablatio...»187, se God medicinsk praxis-rekommendationen Hjärtsvikt «Sydämen vajaatoiminta»4, «Sydämen vajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suom...»79.
• Vid kateterablationsbehandling av förmaksflimmer isoleras de rytmrubbningshärdar som finns i lungvenernas rotområde från annan förmaksvävnad (isolation av lungvenerna) antingen parvis genom att göra en enhetlig ablationslinje med radiofrekvensenergi «Eteisvärinän katetriablaatiohoito»19 eller en i taget med en s.k. kryoballong eller pulsfältsablation «Eteisvärinän ablaatiohoito kryopallolla»20, «Eteisvärinän pulssikenttäablaatio (pulsed field ablation, PFA)»21.
• Huvudindikationen för kateterablation är paroxysmalt eller ihållande förmaksflimmer med kraftiga symtom som inte reagerar på läkemedelsbehandling.
  • Som förstahandsbehandling kan ablation övervägas för en person som har s.k lone atrial fibrillation, om personen så önskar «Calkins H, Hindricks G, Cappato R ym. 2017?HRS/EHR...»1, «Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P ym...»188.
• Ablationsbehandling lämpar sig bäst för patienter
  • som har paroxysmalt förmaksflimmer
  • som inte konstaterats ha en betydande hjärtsjukdom
  • vars vänster förmak inte är märkbart utvidgad (diameter under 5 cm)
  • som konstateras ha rikligt med förmaksextraslag som infaller på T-vågen ("P-on-T"-fenomen) (bild «Extraslag som träffar T-vågen (P-on-T) och som är karakteristiska för fokalt förmaksflimmer»22).
• Kateterablation av förmaksflimmer förhindrar återfall av paroxysmalt och ihållande förmaksflimmer effektivare än läkemedelsbehandling «Katetriablaatiohoito estää eteisvärinän uusiutumista tehokkaammin kuin lääkehoito.»A och förbättrar märkbart patienternas livskvalitet «Hakalahti A, Biancari F, Nielsen JC ym. Radiofrequ...»189, «Mark DB, Anstrom KJ, Sheng S ym. Effect of Cathete...»190, «Blomström-Lundqvist C, Gizurarson S, Schwieler J y...»191. Numera finns det evidens från uppföljningar på 5 år «Nielsen JC, Johannessen A, Raatikainen P ym. Long-...»192, «Raatikainen MJ, Hakalahti A, Uusimaa P ym. Radiofr...»193.
  • Kateterablationsbehandlingen ger effekt hos 60–85 % av patienter med s.k. lone atrial fibrillation och hos vilka läkemedelsbehandling har visat sig vara otillräcklig «Calkins H, Hindricks G, Cappato R ym. 2017?HRS/EHR...»1, «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Cappato R, Calkins H, Chen SA ym. Updated worldwid...»194, «Piccini JP, Lopes RD, Kong MH ym. Pulmonary vein i...»195, «Gjesdal K, Vist GE, Bugge E ym. Curative ablation ...»196, «Calkins H, Reynolds MR, Spector P ym. Treatment of...»197, «Blomström-Lundqvist C, Gizurarson S, Schwieler J y...»191.
  • Det finns inga nämnvärda skillnader i effekten av radiofrekvensablation, kryoterapi och pulsfältsablation vid paroksysmalt förmaksflimmer «Schmidt M, Dorwarth U, Andresen D ym. Cryoballoon ...»198, «Reddy VY, Gerstenfeld EP, Natale A, ym. Pulsed Fie...»199.
  • Vid strukturellt hjärtfel, långvarigt förmaksflimmer och hos tydligt överviktiga personer är resultaten av kateterablation sämre. För överviktiga rekommenderas viktminskning före ingreppet «Calkins H, Hindricks G, Cappato R ym. 2017?HRS/EHR...»1, «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115.
  • Kostnaderna för ablationsbehandling är i början högre, men uppenbarligen redan om 3–5 år är de totala kostnaderna lägre än för läkemedelsbehandling «Weerasooriya R, Jaïs P, Le Heuzey JY ym. Cost anal...»200, «Andrikopoulos G, Tzeis S, Maniadakis N ym. Cost-ef...»201. Fördelen är störst bland unga patienter «Aronsson M, Walfridsson H, Janzon M ym. The cost-e...»202.
• Ablationsbehandling av förmaksflimmer är ett komplicerat elektrofysiologiskt ingrepp med risk för sällsynta men allvarliga komplikationer «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Cappato R, Calkins H, Chen SA ym. Updated worldwid...»194, «Spragg DD, Dalal D, Cheema A ym. Complications of ...»203.
  • Komplikationerna är färre, men de är allvarligare än problemen i samband med läkemedelsbehandling «Calkins H, Reynolds MR, Spector P ym. Treatment of...»197.
  • Allvarliga komplikationer är bland annat tamponad (1–2 %), lungvensstenos (under 1 %), tromboemboliska komplikationer (under 1 %), förlamning av diafragmanerven (1-2 %) och esofagusperforation (under 0,1 %).
  • Biverkningarna av ablationsbehandling framträder i allmänhet snabbt efter ingreppet, men biverkningarna av läkemedelsbehandling kan komma fram först efter flera år.
• Antikoagulation vid ablationsbehandling av förmaksflimmer:
  • Kateterablation är inget alternativ till antikoagulationsbehandling, utan vid antikoagulation följs samma principer som i andra patientgrupper.
  • För att undvika tromboemboliska komplikationer i samband med ingreppet rekommenderas att även patienter med låg risk påbörjar direkta orala antikoagulantia senast 3 veckor före ingreppet (vid användning av warfarin ska INR vara på terapeutisk nivå i minst 3 veckor).
  • Efter ingreppet fortsätter antikoagulationsbehandlingen för patienter med låg risk i 2–3 månader och för personer som löper stor risk för trombos (CHA₂DS₂VASc ≥ 2) rekommenderas permanent antikoagulationsbehandling.
  • Närmare anvisningar om genomförandet av antikoagulationsbehandlingen ges av de sjukhus som utför ingreppen.
• Om utlösaren av förmaksflimmer är någon annan rytmrubbning (t.ex. atrioventrikulär-nodal återkopplingstakykardi, atrioventrikulär återkopplingstakykardi, förmakstakykardi eller förmaksfladder), kan kateterablationsbehandling av dessa även förhindra förmaksflimmer «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM ym. ...»204.
  • Kateterablation av förmaksfladder minskar förekomsten av förmaksflimmer men avlägsnar det inte helt «Nabar A, Rodriguez LM, Timmermans C ym. Effect of ...»205, «Ahvenvaara T, Uusimaa P, Huikuri HV, Raatikainen M...»206.
  • Snabbt förmaksflimmer i samband med WPW-syndrom är livshotande. För sådana personer är det absolut nödvändigt att göra en kateterablation av retledningsbanan «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM ym. ...»204.

Bild 19.

Eteisvärinän katetriablaatiohoito. Kuvassa A nähdään elektroanatomista kartoituslaitteistoa (Carto^TM) käyttämällä tehty kolmiulotteinen malli vasemmasta eteisestä ja keuhkolaskimoista takaapäin katsottuna. Keuhkolaskimot on merkitty välillisillä putkilla ja katetriablaatiokohteet punaisilla pallukoilla. Kuvassa B nähdään, kuinka sähköinen aktiviteetti häviää oikean puoleisesta yläkeuhkolaskimoista ablaation vaikutuksesta. Tämä on merkki siitä, että keuhkolaskimo on eristetty eikä sen sisällä sijaitseva rytmihäiriöpesäke pysty enää käynnistämään eteisvärinää. Myös muut laskimot tarkastettiin toimenpiteen aikana eikä niissä yhdessäkään havaittu sähköistä aktiviteettia, joka olisi pystynyt käynnistämään eteisvärinän.

kuva A © Pekka Raatikainen

kuva B © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Bild 20.

Eteisvärinän ablaatiohoito kryopallolla. Tässä menetelmässä kaikki keuhkolaskimot käsitellään erikseen ja tulos varmistetaan pallokatetrin lävitse keuhkolaskimon sisälle viedyllä sirkulaarisella diagnostisella katetrilla samaan tapaan kuin radiotaajuusenergialla tehdyssä ablaatiossa. Kuvassa näkyy kryopallo täytettynä vasemmassa yläkeuhkolaskimossa. Pallo tukkii suonen hyvin, sillä sen läpi ruiskutettu varjoaine ei vapaudu lainkaan eteisen puolella. Hyvä “okkluusio” on onnistuneen kryoablaation edellytys.

© Pekka Raatikainen

Bild 21.

Eteisvärinän pulssikenttäablaatio (pulsed field ablation, PFA)

Kuvassa nähdään PFA-katetri vasemmassa yläkeuhkolaskimossa ensin ns. korimuodossa (AP-suunta) hieman laskimon sisäpuolelle ulottuen ja toisessa kuvassa sama katetri hieman laskimon suuaukon ulkopuolella ns. kukkamuodossa (LAO 60 -suunta). Tällä katetrilla keuhkolaskimot eristetään yksitellen tekemällä jokaiseen laskimoon vähintään kahdeksan lyhytkestoista (4 s) hoitoa. Menetelmän etuna on nopeuden lisäksi myös turvallisuus, sillä PFA-energia kohdistuu enimmäkseen sydänlihakseen ja vaara muiden rakenteiden, kuten palleahermon tai ruokatorven, vaurioitumisesta on pienempi kuin radiotaajuusenergialla tai jäädyttämällä tehtävässä ablaatiossa.

© Pekka Raatikainen

Bild 22.

Extraslag som träffar T-vågen (P-on-T) och som är karakteristiska för fokalt förmaksflimmer. Dessa härstammar i allmänhet från lungvenerna och utlöser ofta paroxysmalt förmaksflimmer.

Kirurgisk behandling av förmaksflimmer

• Ett tilläggsingrepp i samband med hjärtkirurgi som syftar till att avlägsna förmaksflimmer förhindrar effektivt återfall av förmaksflimmer «Sydänkirurgian yhteydessä tehtävä erillinen eteisvärinän poistoon suuntautuva lisätoimenpide estää eteisvärinän uusiutumista.»A.
  • Under de senaste åren har man vid kirurgisk behandling av förmaksflimmer i stället för labyrintoperation (bild «Traditionell Cox labyrintoperation (MAZE-operation)»23), «Prasad SM, Maniar HS, Camillo CJ ym. The Cox maze ...»207 använt nästan enbart radiofrekvens- eller kryotekniker som har gjort åtgärden snabbare och säkrare «Cox JL. Cardiac surgery for arrhythmias. J Cardiov...»208, (bild «Kirurgisk epikardiell ablationsbehandling av förmaksflimmer»24).
• Kirurgisk behandling kan övervägas om en patient med förmaksflimmer genomgår en hjärtoperation av någon annan orsak och efter att andra behandlingsformer visat sig vara resultatlösa eller kontraindicerade hos utvalda patienter.
  • Ett strukturellt hjärtfel är inget hinder för kirurgisk behandling av förmaksflimmer – tvärtom kan uppkomsten av förmaksflimmer påskynda operationsbeslutet vid mitralklaffdefekt.
• Allvarliga komplikationer är sällsynta, men i enstaka fall har kirurgisk ablation beskrivits orsaka perforationer i matstrupen «McLellan CS, Abdollah H, Brennan FJ ym. Atrial fib...»209 och kranskärlsförträngningar.
• Erfarenheterna av mini-invasiva åtgärder och åtgärder som utförs med hjälp av endoskopi samt s.k. hybridåtgärder är lovande. Dessa kan övervägas som den enda åtgärden om kateterablationsbehandlingen inte har gett resultat och symtomen fortfarande är svåra eller det finns skäl att avstå från transseptal kateterbehandling till exempel på grund av tidigare förslutning av en förmaksseptumdefekt «Boersma LV, Castella M, van Boven W ym. Atrial fib...»210, «Castellá M, Pereda D, Mestres CA ym. Thoracoscopic...»212.

Bild 23.

I den traditionella Cox labyrintoperationen (MAZE-operation) skar kirurgen förmaket i mindre delar och sydde det ihop igen. Med denna metod har sinusrytmen återställts hos upp till 90 % av patienterna. Metoden är dock arbetsam och tidskrävande och den har till stor del slopats till förmån för kirurgisk ablationsbehandling.

Bild 24.

Metoden är lättare att genomföra än vanlig MAZE-operation eftersom lesioner görs med radiofrekvensenergi, kryoterapi eller mikrovågsprob. Ingreppet kan också göras som en titthålsoperation som torde passa bättre för behandling av enbart förmaksflimmer.

Bild 25.

Den medicinering som används för att sänka kammarresponsen väljs och dosen justeras individuellt så att patienten är symtomfri. Minimimålet för symtomfria patienter är att kammarresponsen är under 110/min i vila. Strängare pulsgränser används hos patienter med symtom. Målet är då att vilopulsen ska vara 60–80/min och vid lätt ansträngning, såsom gång, 90–115/min. Om ett läkemedel inte räcker till kan kombinationer användas och om det inte hjälper ska patienten hänvisas till konsultation hos rytmkardiolog för bedömning av invasiv behandling (pacemaker och kateterablation av AV-knutan).

Läkemedelsbehandling

• Den medicinering som används för att sänka kammarresponsen (tabell «De vanligaste läkemedlen för optimering av kammarfrekvens vid kroniskt förmaksflimmer...»13) väljs individuellt och dosen justeras enligt målen ovan.
• Betablockerare är effektiva och trygga vid frekvenskontroll av förmaksflimmer «Beetasalpaajat ovat turvallisia ja tehokkaita pysyvän eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa.»A, «Olshansky B, Rosenfeld LE, Warner AL ym. The Atria...»215.
  • I behandlingen lönar det sig att prioritera användningen av preparat (bisoprolol, karvedilol och metoprolol) vars effekt och trygghet vid andra hjärtsjukdomar har dokumenterats väl «Grönefeld GC, Hohnloser SH. Beta-blocker therapy i...»86.
  • Betablockerare (pindolol och acebutolol) med egenstimulerande sympatomimetisk effekt (ISA) sänker viloslagfrekvensen mindre än andra betablockerare. Patienter med långsam kammarrespons i vila men för snabb under ansträngning tål ofta dessa bättre än andra betablockerare «Grönefeld GC, Hohnloser SH. Beta-blocker therapy i...»86, «Leclercq JF, Rosengarten MD, Kural S ym. Effects o...»216.
• Kalciumantagonister (verapamil och diltiazem) minskar effektivt kammarresponsen vid kroniskt förmaksflimmer «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
  • De lämpar sig särskilt för patienter som rör sig mycket och som inte har konstaterats ha hjärtsjukdomar.
• Digoxin sänker kammarresponsen i vila effektivare än placebo, men dess effekt försämras vid fysisk eller psykisk ansträngning «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Sethi NJ, Nielsen EE, Safi S ym. Digoxin for atria...»211.
  • Det lämpar sig främst för patienter med låg rörlighet och personer med hjärtsvikt.
  • Hur digoxin påverkar prognosen för patienter med förmaksflimmer är kontroversiellt «Al-Khateeb M, Qureshi WT, Odeh R ym. The impact of...»217, «Wang ZQ, Zhang R, Chen MT ym. Digoxin Is Associate...»218, «Chao TF, Liu CJ, Tuan TC ym. Rate-control treatmen...»220, «Gheorghiade M, Fonarow GC, van Veldhuisen DJ ym. L...»221.
• Amiodaron sänker kammarresponsen vid förmaksflimmer, men långvarig användning ska undvikas på grund av extrakardiella biverkningar «Raatikainen MJ, Huikuri HV. Amioidaroni rytmihäiri...»88, «Raatikainen MJ. Rytmihäiriölääkkeiden kliininen kä...»132.
  • I allmänhet ska användningen av amiodaron avslutas om patienten hålls i kroniskt förmaksflimmer, om det inte finns någon annan indikation till användningen såsom kammartakykardi.
  • Amiodaron kan dock användas som brygga i avvaktan på ablation av AV-knutan.
• Om betablockeraren eller kalciumantagonisten inte i sig räcker till för att optimera kammarresponsen, kan man använda kombinationsmedicinering eller implantera en pacemaker och sedan utföra en ablation av AV-knutan (bild «Frekvenskontroll vid kroniskt förmaksflimmer»25), «Eteis-kammiojohtumisen katkaisu ja pysyvä tahdistinhoito vähentänee vaikeaoireisen eteisvärinäpotilaan oireisuutta mutta ei kuolleisuutta.»B.
  • De mest användbara kombinationerna är betablockerare och digoxin samt kalciumantagonist och digoxin.
  • I de mest problematiska fallen kan man också använda en kombination av betablockerare och kalciumantagonist (och digoxin) eller amiodaron.
• Dronedaron är kontraindicerat vid kroniskt förmaksflimmer, även om det effektivt sänker kammarresponsen «Davy JM, Herold M, Hoglund C ym. Dronedarone for t...»222, «Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ ym. Dronedarone f...»223.
  • Det ökar dödligheten, risken för stroke och hjärthändelser samt behovet av sjukhusvård för patienter med kroniskt förmaksflimmer och andra riskfaktorer «Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL ym. Dronedarone ...»163.

Kateterablation av atrioventrikulär knutan

• Ablation av AV-knutan förbättrar livskvaliteten och minskar behovet av sjukhusvård men påverkar inte dödligheten «Eteis-kammiojohtumisen katkaisu ja pysyvä tahdistinhoito vähentänee vaikeaoireisen eteisvärinäpotilaan oireisuutta mutta ei kuolleisuutta.»B.
• Vid ingreppet implanteras först en permanent pacemaker och vanligen 2–3 veckor därefter framkallas ett fullständigt atrioventrikulärt block med kateterablation «Aliot E ym. Catheter ablation or modulation of the...»224.
  • Hos en del patienter kan dosen av pulsdämpande läkemedel höjas efter implantering av pacemaker så att ingen kapning av AV-knutan behövs.
  • En ablation av AV-knutan avlägsnar inte förmaksflimmer eller behovet av antikoagulationsbehandling.
  • Efter ablation ska hjärtat pacemakerstimuleras i 1–3 månader snabbare än vanligt (cirka 70–90/min) för att undvika proarytmi «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Nowinski K, Gadler F, Jensen-Urstad M ym. Transien...»225.
• Ingreppet är befogat om
  • viloslagfrekvensen trots maximal medicinering är över 110/min och rytmkontroll inte är möjlig även om patienten har lindriga symtom
  • patienten får svåra symtom vid snabb puls (palpitation, svimning e.d.)
  • pulsdämpande medicinering orsakar svåra biverkningar
  • patienten har konstaterats ha takykardiomyopati
  • kammarresponsen är så snabb att den biventrikulära hjärtsviktspacingen är mindre än 90 % av tiden.
• Vid kroniskt förmaksflimmer används kammarpacing (VVIR).
  • Vid paroxysmalt och ihållande förmaksflimmer är det i allmänhet skäl att undvika ablation av AV-knutan, men om man beslutar sig för detta används fysiologisk pacing.
  • Biventrikulär hjärtsviktspacing eller retledningspacing är i allmänhet ett bättre alternativ än en vanlig pacing av höger kammare, särskilt om funktionen i vänster kammare är nedsatt «Jos vasemman kammion toiminta on alentunut, olisi suositeltavaa asentaa sydämen vajaatoimintatahdistin (biventrikulaarinen tahdistin) eteis-kammiosolmukkeen katkaisun yhteydessä.»B, «Vijayaraman P, Chung MK, Dandamudi G ym. His Bundl...»219.

Åtgärder innan antikoagulationsbehandling inleds

• Innan användning av direkta orala antikoagulantia eller warfarin inleds ska man
  • säkerställa att patienten inte har kontraindikationer för antikoagulationsbehandling eller ett specifikt läkemedel
  • undersöka om blödningsrisken är förhöjd och korrigera alla de faktorer som kan påverkas.
    • Om risken för allvarlig blödning trots detta är större än risken för trombos orsakad av förmaksflimmer ska antikoagulationsbehandling inte inledas, men en förslutning av vänster förmakstöra kan komma i fråga
  • utreda om läkemedel som ökar trombos- eller blödningsrisken används (interaktioner)
  • kontrollera blodtrycket samt njurarnas och leverns funktion
  • säkerställa vårdföljsamheten.
• Rekommenderade laboratorieundersökningar är liten blodbild (Hb, trombocyter), Krea (eGFR), ALAT och P-TT (INR).

Direkta orala antikoagulantia

• Av direkta orala antikoagulantia används numera direkta trombinhämmaren dabigatran och faktor Xa-hämmare apixaban, edoxaban och rivaroxaban (tabell «Direkta orala antikoagulantias egenskaper samt doseringsanvisningar...»15).
  • En sammanställning av för- och nackdelarna med direkta orala antikoagulantia jämfört med warfarin presenteras i tabell «Fördelar och nackdelar med direkta orala antikoagulantia jämfört med warfarin...»16.
  • Idag finns det en specifik antidot mot alla direkta orala antikoagulantia
  • idarusizumab upphäver effekten av dabigatran «Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J ym. Idaruciz...»228, «Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW ym. Full Stu...»229 ja
  • andexanet alfa upphäver effekten av faktor Xa-hämmare (rivaroxaban, apixaban och edoxaban) «Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW ym. Full Stu...»229, «Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ ym. Andexanet ...»230
  • protrombinkomplexkoncentrat (PCC) upphäver effekten av faktor Xa-hämmare men inte dabigatran
• Direkta antikoagulanter är kontraindicerade vid måttlig eller svår mitralstenos och hos patienter med mekanisk klaffprotes.
  • Om patienten har en biologisk klaffprotes som inte kräver warfarinbehandling kan direkta orala antikoagulantia användas på samma sätt som hos andra patienter med förmaksflimmer «Raatikainen MJP. Oraalinen antikoagulaatiohoito sy...»231.
• Vid stabil kranskärlssjukdom hos en patient med förmaksflimmer räcker enbart direkta orala antikoagulantia för att förhindra incidenter i anslutning till både förmaksflimmer och artärsjukdom.
  • Samtidig användning av ASA eller ADP (P2Y₁₂)-receptorhämmare tillsammans med direkta orala antikoagulantia ökar blödningsrisken men förbättrar inte den antitrombotiska effekten vid stabil kranskärlssjukdom.
  • Efter ballongvidgning av kranskärl är däremot tillfällig samtidig användning av direkta orala antikoagulantia och antitrombotika befogad.
• Vid användning av direkta orala antikoagulantia är rutinmässig uppföljning av prover som mäter koaguleringen inte nödvändig, men blodbilden och njurfunktionen (eGFR) måste följas upp regelbundet «Steffel J, Verhamme P, Potpara TS ym. The 2018 Eur...»116.
  • Faktorer som ska beaktas vid klinisk användning av direkta orala antikoagulantia behandlas i detalj i EHRA:s anvisning «Steffel J, Verhamme P, Potpara TS ym. The 2018 Eur...»116, vars sammanfattning också har publicerats på finska (www «https://www.fincardio.fi/site/assets/files/1381/keymessages_ehra_noac_finland_bd.pdf»2), och i ESC:s vårdrekommendation «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2.
  • I särskilda situationer (t.ex. blödning eller trombos under behandlingen, hjärtingrepp) lönar det sig med låg tröskel att konsultera en koagulationsexpert eller kardiolog.

Dabigatran

• Dabigatran är en direkt trombinhämmare som tas två gånger per dygn och som förhindrar stroke minst lika bra som warfarin «Suora trombiinin estäjä dabigatraani ilmeisesti estää aivohalvauksia yhtä hyvin kuin varfariini ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä verenvuotoja.»B.
  • Dygnsdosen 150 mg x 2 förhindrar stroke betydligt bättre (NNT 182) och orsakar färre intrakraniella blödningar än warfarin «Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S ym. Dabigatran ...»232.
  • Dosen 110 mg x 2 förhindrar stroke lika effektivt som warfarin (NNT 718) och orsakar färre blödningar «Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S ym. Dabigatran ...»232.
• Den rekommenderade dygnsdosen för apixaban för att förhindra trombos som orsakats av förmaksflimmer är 150 mg x 2.
• Dosminskning (110 mg x 2) rekommenderas i följande fall:
  • Patienten är över 80 år.
  • Patienten använder verapamil.
  • Kreatininclearance (eGFR) är 30–50 ml/min.
• De viktigaste kontraindikationerna för dabigatran är
  • överkänslighet
  • mekanisk klaffprotes
  • mitralstenos
  • eGFR < 30 ml/min
  • ALAT > 2 x övre gränsen för normalt
  • samtidig användning av starka P-glykoproteinhämmare (systemisk användning av ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol eller takrolimus) och dronedaron.
• I nödsituationer (t.ex. svår blödning, brådskande operation) kan effekten av dabigatran hävas med en specifik antidot (idarucizumab) «Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J ym. Idaruciz...»228.
• PCC upphäver knappt effekten av dabigatran.

Apixaban

• Apixaban är en faktor Xa-hämmare som tas två gånger per dygn och som förhindrar stroke mer effektivt och orsakar färre intrakraniella blödningar än warfarin «Suora tekijä Xa:n estäjä apiksabaani ilmeisesti estää aivohalvauksia paremmin kuin varfariini ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä ja vakavia verenvuotoja.»B, «Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ ym. Apixaban...»233.
• Den rekommenderade dygnsdosen för apixaban för att förhindra trombos som orsakats av förmaksflimmer är 5 mg x 2.
• Dosminskning (2,5 mg x 2) rekommenderas om minst två av följande egenskaper uppfylls:
  • Patienten är ≥ 80 år.
  • Patienten väger ≤ 60 kg.
  • Kreatininkoncentrationen i serum är ≥ 130 mikromol/l.
• De viktigaste kontraindikationerna för apixaban är
  • överkänslighet
  • mekanisk klaffprotes
  • mitralstenos
  • svår leversjukdom
  • samtidig användning av starka CYP3A4- och P-glykoproteinhämmare (t.ex. azolgruppens svampläkemedel).
• I nödsituationer kan apixabanets effekt hävas med en specifik antidot (andexanet alfa). Även PCC upphäver effekten av apixaban.

Edoxaban

• Edoxaban är en faktor X-hämmare som tas en gång per dag och som förhindrar stroke minst lika bra som warfarin «Suora tekijä Xa -estäjä edoksabaani ilmeisesti estää aivohalvauksia vähintään yhtä hyvin ja aiheuttaa vähemmän kallonsisäisiä verenvuotoja kuin varfariini.»B, «Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E ym. Edoxaban ve...»234.
• Den rekommenderade dosen för att förhindra trombos som orsakats av förmaksflimmer är 60 mg x 1.
  • Läkemedlets effekt försämras om njurfunktionen är exceptionellt bra «Bohula EA, Giugliano RP, Ruff CT ym. Impact of Ren...»235.
• Dosen ska minskas (30 mg x 1) om
  • eGFR är 15–49 ml/min (GFR-räknare «GFR-laskuri»1) eller
  • vikten är under 60 kg.
• De viktigaste kontraindikationerna för edoxaban är
  • överkänslighet
  • mekanisk klaffprotes
  • mitralstenos
  • eGFR < 15 ml/min
  • samtidig användning av starka CYP3A4 och P-glykoproteinhämmare (t.ex. azolgruppens svampläkemedel).
• I nödsituationer kan edoxabanets effekt hävas med en specifik antidot (andexanet alfa). Även PCC upphäver effekten av edoxaban.

Rivaroxaban

• Rivaroxaban är en faktor Xa-hämmare som tas en gång per dygn och som förhindrar stroke lika effektivt och orsakar färre intrakraniella blödningar än warfarin «Suora hyytymistekijä Xa:n estäjä rivaroksabaani ilmeisesti estää aivohalvauksia paremmin kuin varfariini. Hoito aiheuttaa vakavia verenvuotoja saman verran ja kallonsisäisiä verenvuotoja vähemmän kuin varfariini.»B, «Patel MR, Mahaffey KW, Garg J ym. Rivaroxaban vers...»236.
• Den rekommenderade dygnsdosen av rivaroxaban vid profylaktisk behandling av tromboser orsakade av förmaksflimmer är 20 mg x 1 oberoende av patientens ålder och vikt.
• Dosminskning (15 mg x 1) rekommenderas om eGFR = 30–49 ml/min.
• De viktigaste kontraindikationerna för rivaroxaban är
  • överkänslighet
  • mekanisk klaffprotes
  • mitralstenos
  • eGFR < 15 ml/min
  • svår leversjukdom
  • samtidig användning av starka CYP3A4- och P-glykoproteinhämmare.
• I nödsituationer kan rivaroxabanets effekt hävas med en specifik antidot (andexanet alfa). Även PCC upphäver effekten av rivaroxaban.

Warfarin

• Warfarin förhindrar stroke betydligt bättre än placebo «Oraalinen antikoagulaatiohoito estää hyvin aivohalvauksien ilmaantumista eteisvärinäpotilailla primaaripreventiossa (vaaran väheneminen 59 %) ja sekundaaripreventiossa (68 %, yhdistettynä 62 %) (95 % luottamusvälit 48–72 %) lumeeseen verrattuna.»A och ASA «Varfariini estää aivohalvauksia merkittävästi paremmin kuin ASA.»A.
  • För att förhindra ett fall av stroke ska 15–238 patienter behandlas med warfarin under ett års tid (bild «Val av antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer»4) beroende på hur stor risken är. Se tilläggsmaterial «Antikoagulaatiohoidon hyöty suhteessa aivoinfarktin riskin suuruuteen»4.
• Warfarindosen är individuell och fastställs utifrån INR-mätningar
  • För förebyggande av stroke och blödningskomplikationer är INR 2–3 den idealiska terapeutiska nivån «Varfariinihoito estää tehokkaasti aivohalvauksia, kun hoitotasapaino on hyvä.»A, (bild «INR-värdets inverkan»26).
  • Vid långvarig behanling fastställs INR vanligen en gång i månaden och mätningarna görs oftare om värdena varierar eller patientens övriga medicinering eller tillstånd ändras.
  • Mer information om genomförandet av warfarinbehandling finns i tilläggsmaterialet «Varfariinin annosteluohje»5 och på internet «https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/120375/antikoagluaatiohoidon%20k%c3%a4sikirja.pdf?sequence=1&isAllowed=y»3 samt tilläggsinformation om genomförande av antikoagulationsbehandling i specialfall i ESC:s vårdrekommendation «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115.
• TTR-värdet ("time in therapeutic range") beskriver den tid (%) då medicineringen varit på terapeutisk nivå (INR=2–3). TTR-räknaren finns på adressen «http://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/pgr/200.054.html»4.
  • Warfarinbehandlingens effekt och säkerhet bäst när TTR är över 70 % «Lehto M, Luojus A, Halminen O, ym. Time-in-therape...»237.
  • Exceptionellt höga eller låga individuella INR-värden ökar risken för trombos- och blödningskomplikationer oberoende av TTR «Varfariinihoito estää tehokkaasti aivohalvauksia, kun hoitotasapaino on hyvä.»A, «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115, «Nilsson GH, Björholt I, Krakau I. Anticoagulant tr...»238.
• Vid kranskärlssjukdom hos en patient med förmaksflimmer räcker det i allmänhet med enbart warfarinbehandling för att förhindra händelser med anknytning till både förmaksflimmer och artärsjukdom «European Heart Rhythm Association., European Assoc...»115.
  • Samtidig användning av ASA eller ADP (P2Y₁₂)-receptorhämmare tillsammans med warfarin ökar blödningsrisken men förbättrar inte den antitrombotiska effekten vid stabil kranskärlssjukdom.
  • Undantag är patienter med mekanisk mitralklaffprotes (permanent samtidig användning) eller genomgången ballongvidgning av kranskärl (tillfällig samtidig användning).
• I nödsituationer kan warfarinets effekt hävas med PCC eller K-vitamin.

Bild 26.

INR-värdets inverkan på risken för stroke och intrakraniella blödningar under warfarinbehandlingen. INR = 2–3 är idealisk för behandlingseffekten och blödningskomplikationer.

Acetylsalicylsyra (ASA)

• ASA ska inte användas för att förhindra tromboemboliska komplikationer i samband med förmaksflimmer, eftersom
  • dess antitrombotiska effekt i anknytning till förmaksflimmer hos patienter med hög och medelhög risk är betydligt sämre än med warfarin «Varfariini estää aivohalvauksia merkittävästi paremmin kuin ASA.»A och direkta orala antikoagulantia «Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C ym. Apixaban in...»239
  • nyttan av ASA hos patienter med låg risk är mindre än dess nackdelar «ASA estää aivohalvauksia eteisvärinäpotilailla noin 20 % lumelääkkeeseen verrattuna. Teho antikoagulaatiohoitoon verrattuna on kuitenkin matala.»A.
• Det rekommenderas att användningen av ASA avslutas när direkta orala antikoagulantia eller warfarin inleds.
  • Samtidig användning ökar risken för blödningar men förbättrar inte den antitrombotiska effekten.
  • Undantag är patienter med genomgången ballongvidgning av kranskärl (tillfällig samtidig användning).

ADP (P2Y₁₂)-receptorhämmare

• ADP (P2Y₁₂)-receptorhämmare (klopidogrel, prasugrel, ticagrelol, ticlodipine) har inte undersökts för att förhindra stroke i samband med förmaksflimmer, alltså ska de inte användas för att förhindra stroke i samband med förmaksflimmer.
• Kombinationen av klopidogrel och ASA förhindrar stroke bättre än enbart ASA, men den ökar blödningskomplikationerna «Klopidogreeli-ASA -yhdistelmähoidon aivohalvauksia estävä teho on parempi kuin pelkän ASA-hoidon, mutta kliinistä hyötyä ei ole yhdistelmän aiheuttamien verenvuotojen vuoksi.»B och dess effekt är betydligt sämre än warfarinets «Klopidogreeli-ASA -yhdistelmähoidon aivohalvauksia estävä teho on parempi kuin pelkän ASA-hoidon, mutta kliinistä hyötyä ei ole yhdistelmän aiheuttamien verenvuotojen vuoksi.»B.
• Tillfällig samtidig användning med direkta orala antikoagulantia eller warfarin kan vara befogad i samband med ballongvidgning av kranskärlen.

Val av orala antikoagulantia

• Valet mellan direkta orala antikoagulantia och warfarin görs individuellt så att man beaktar läkemedlens fördelar och nackdelar (tabell «Fördelar och nackdelar med direkta orala antikoagulantia jämfört med warfarin...»16), patientens önskemål och de faktorer som nämns nedan.
• På grund av bättre följsamhet och trygghet är direkta orala antikoagulanter det primära valet för de flesta nya patienter med förmaksflimmer «Zalesak M, Siu K, Francis K ym. Higher persistence...»240, «Gorst-Rasmussen A, Skjøth F, Larsen TB ym. Dabigat...»241.
• • Direkta antikoagulanter är minst lika effektiva och säkrare än warfarin i synnerhet med tanke på intrakraniella blödningar i förebyggandet av stroke vid förmaksflimmer «Suorat antikoagulatit ovat tehokkaampia ja turvallisempia kuin varfariini eteisvärinään liittyvien aivohalvauksien estossa.»A
  • Fördelen med direkta antikoagulanter vid kortvarig behandling (bl.a. i samband med kardioversion eller ablationsbehandling) är att effekten börjar snabbt och den terapeutiska nivån uppnås betydligt snabbare än med warfarin.
• Vid långvarig behandling kan en väl genomförd warfarinbehandling fortsättas «Joosten LPT, van Doorn S, van de Ven PM, ym. Safet...»242, eftersom ett rutinmässigt byte till direkta antikoagulanter till och med kan vara skadligt särskilt för äldre och sköra patienter.
  • För äldre och multisjuka kan regelbundna hälso- och sjukvårdskontakter i anslutning till INR-uppföljningen vara till nytta.
• Ett snabbt byte till direkta antikoagulanter är motiverat om
  • warfarin inte kan fortsättas på grund av allergi eller andra biverkningar
  • INR-uppföljningen inte lyckas.
• Om TTR är < 70 % utreds orsaken till den dåliga balansen och man bedömer om situationen kan korrigeras genom effektivering av warfarinbehandlingen eller genom byte till direkta orala antikoagulantia.
• Direkta orala antikoagulantia har inte jämförts sinsemellan och man kan inte i detta skede ta ställning till valet mellan dem.

Förslutning av vänster förmaksöra

• En perkutan kateterburen förslutning av vänster förmaksöra förhindrar tromboemboliska hjärnhändelser lika effektivt som warfarinbehandling «Vasemman eteiskorvakkeen sulku perkutaanisella sydämen sisältä katetriteitse asennettavalla sulkulaitteella estää tromboembolisia aivotapahtumia todennäköisesti yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito korkean tromboembolian ja korkean vuotoriskin potilailla.»B.
  • Trots komplikationsrisken kan åtgärden övervägas för patienter med stor trombosrisk, hos vilka oral antikoagulationsbehandling är kontraindicerad.
  • Dessutom kan ingreppet övervägas om en högriskpatient drabbas av en allvarlig blödningskomplikation under pågående adekvat antikoagulationsbehandling.
• Fullständig förslutning av vänster förmaksöra i samband med en hjärtoperation torde minska förmaksflimmerpatientens tromboemboliska komplikationer lika effektivt som warfarinbehandling «Muun sydänkirurgian yhteydessä tehtävä vasemman eteiskorvakkeen täydellinen sulku vähentänee eteisvärinäpotilaan tromboembolisia komplikaatioita yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito.»B.
  • En ofullständig kirurgisk förslutning av förmaksörat kan vara skadligare än att låta bli att försluta «Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ES...»2, «Aryana A, Singh SK, Singh SM ym. Association betwe...»243.
  • Ingreppet kan övervägas i samband med en annan hjärtoperation om benägenheten för förmaksflimmer är uppenbar och patienten även har andra riskfaktorer för störningar i hjärnans blodcirkulation.
• Antikoagulationsbehandling behövs fortfarande efter förslutning eller borttagning av förmaksörat i samband med en hjärtoperation . Ingreppet i kombination med antikoagulationsbehandling minskar uppenbarligen tromboemboliska komplikationer bättre än enbart antikoagulationsbehandling. «Whitlock RP, Belley-Cote EP, Paparella D, ym. Left...»244