Diagnostiska benämningar

• Akuta och posttraumatiska stressreaktioner och -syndrom är symtomkomplex, för vilka diagnosmanualerna ICD-10 (WHO, senare ICD-11) och det amerikanska psykiatrikerförbundets, American Psychiatric Association, DSM-5 används. I dessa system finns vissa skillnader i fråga om syndromens omfattning.
• De benämningar som används och beskrivningar av de diagnostiska kriterier för syndromen ordnad enligt förekomst presenteras i förkortad form nedan. Fullständiga kriterier enligt ICD-klassifikationen finns på «http://www.terveysportti.fi/apps/icd/»1 (åtkomsträttigheter krävs). Mer information om DSM-5 finns på «Akuutin stressihäiriön diagnostiset kriteerit DSM-5:n mukaan»1, «Traumaperäisen stressihäiriön diagnostiset kriteerit DSM-5:n mukaan»2.

Avgränsningar

• I denna rekommendation har som endpoint använts förekomst eller avsaknad av diagnostiska kriterier för akut eller posttraumatiskt stressyndrom (ASD och PTSD).
• Vid posttraumatiskt stressyndrom förekommer vanligen samtidigt andra psykiska störningar, och deras förekomst eller avsaknad påverkar inte diagnostiseringen av PTSD och stöder eller förhindrar inte heller den ifrågavarande diagnostiseringen.
• Betydelsen av komorbiditet för behandlingen av PTSD behandlas i rekommendationen i den utsträckning det har funnits tillgång till forskningsdata, utan att gå in på den primära behandlingen av de övriga störningar som omnämns.
• I rekommendationen behandlas inte psykosociala eller psykiatriska följder av långvarig kronisk traumatisering, såvida inte även diagnostiska kriterier för posttraumatiskt stressyndrom har konstaterats hos patienten.
• Forskningsdata om behandling av varaktig personlighetsförändring (ICD-10: F62.0) till följd av långt framskridet PTSD är så knapphändig att detta inte tas upp i denna rekommendation.
• Rekommendationen innefattar inte behandling av traumatisk kris efter stressituation, som inte har orsakat en stressreaktion eller ett stressyndrom som kan diagnostiseras eller som kan misstänkas föreligga hos den ifrågavarande personen.
• Centrala begrepp beskrivs i tilläggsmaterialet «Käsitteitä ja lyhenteitä liittyen Käypä hoito -suositukseen Traumaperäinen stressihäiriö»5. Med psykosocialt stöd efter en potentiellt traumatisk situation avses akut krisarbete och brådskande socialt arbete. I rekommendationen tas psykosocialt stöd upp endast relaterat till den inledande medicinska behandlingen av en diagnostiserad störning. Förebyggande av posttraumatiska stressreaktioner och -syndrom behandlas dessutom kortfattat.
• Det kan finnas hänvisningar för ordnande av psykosocialt stöd och tjänster i situationer där det finns erfarenhet av att dessa ger medicinska fördelar vid förebyggande och behandling av ASD och PTSD «Psykosocialt stöd och tjänster»1.

Bild 1.

Principer för psykosocialt stöd och tjänster.

Källa: Castrén M, Ekman S, Martikainen M, Sahi T, Söder J (toim.) Suuronnettomuusopas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2006, s. 123.

Publiceras med tillstånd av Kustannus Oy Duodecim.

Effekter av psykiskt trauma

• En belastande, svår och exceptionell traumatiserande händelse som nämns som ett etiologiskt kriterium för posttraumatiska stressreaktioner och -syndrom kan starta en psykisk process, oberoende av om en fysisk skada har uppkommit samtidigt.
• För att det ska föreligga ett sannolikt orsakssamband mellan händelsen och psykiska följder i form av ett stressyndrom, ska stresshändelsen dock enligt kriterierna vara klart avvikande från normala livshändelser, överstiga individens resurser och vanligen vara en engångsföreteelse eller en händelse som upprepas inom en kort tid.
• En stresshändelse som upprepas efter en längre tid kan leda till att stressyndromet förvärras eller återkommer.
• Bland annat följande faktorer inverkar på belastningen av ett psykiskt trauma «Posttraumatic Stress Disorder. Kirjassa: Diagnosti...»6, «Michel PO, Johannesson KB, Ahmad A ym. [Post-traum...»8, «Ursano RJ, Bell C, Eth S ym. Practice guideline fo...»9, «Aaltonen K. Traumatic stress disorders. Psychiatr ...»10:
  • händelsens svårighetsgrad, till exempel
    • en nära anhörigs eller närståendes våldsamma död, självmord eller allvarliga skador
    • våldsam död eller allvarliga skador gällande ett barn
    • stort antal offer till följd av en olyckshändelse eller våld
    • skadornas karaktär eller allvarlighet (stympning, brännskador osv.)
    • sannolikheten för dödsrisk i en hotfull situation
  • stressituationens karaktär, till exempel
    • långvarig effekttid
    • storolyckans omfattning
    • stresshändelsens oförutsebarhet
    • svårigheter att förutse följderna
  • typ av stresshändelse, till exempel
    • en avsiktlig handling av en människa, såsom terrorism, eller en olycka till följd av oaktsamhet
    • krig vars följder särskilt drabbar civila
    • Handling som särskilt kränker den personliga integriteten och människovärdet, såsom våldtäkt, misshandel eller tortyr
    • brister i varningssystemet före händelsen
  • faktorer förknippade med individen, till exempel
    • tidigare hälsa
    • tidigare traumatiska upplevelser
    • personliga egenskaper, ålder, utvecklingsnivå och kön
    • socioekonomisk ställning och kvaliteten och omfattningen på det sociala nätverket
• På individnivå kan exceptionella svåra händelser bli traumatiska, när 1) de fysiska, psykiska och sociala kraven i situationen överskrider toleransförmågan, 2) man i situationen förlorar sådana resurser som man vanligen stöder sig på i svåra situationer, till exempel nära människorelationer, 3) tidigare trygga platser blir otrygga eller förstörs eller 4) situationen omskakar offrets upplevelse av meningsfullhet i livet eller rättvisan i världen «Hobfoll SE, Watson P, Bell CC ym. Five essential e...»11.

Prevalens för svåra händelser

• Enligt utländska bedömningar råkar 35–90 procent av befolkningen i västländerna under sin livstid ut för situationer, där den traumatiska händelsen är så svår att den uppfyller de etiologiska kriterierna för posttraumatiskt stressyndrom «Ursano RJ, Bell C, Eth S ym. Practice guideline fo...»9, «Aaltonen K. Traumatic stress disorders. Psychiatr ...»10, «Norris FH, Slone LB. Understanding Research on the...»12, «Forbes D, Creamer M, Phelps A ym. Australian guide...»13, «Mosier WA, Schymanski TJ, Kettell K ym. Combat Str...»14, «Darves-Bornoz JM, Alonso J, de Girolamo G ym. Main...»15, «Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Str...»16, «Benjet C, Bromet E, Karam EG ym. The epidemiology ...»17, «Heir T, Bonsaksen T, Grimholt T ym. Serious life e...»18.
  • I en europeisk kohortundersökning har det konstaterats att cirka 30 procent av alla barn och unga före 18 års ålder hade upplevt en traumatisk händelse som uppfyller de etiologiska kriterierna enligt DSM-5-klassifikationen «Lewis SJ, Arseneault L, Caspi A ym. The epidemiolo...»19.
• En enskild händelse kan vara mycket stressande även för andra än de direkta offren, men å andra sidan uppfyller inte alla händelser nödvändigtvis premisserna för utveckling av ett stressyndrom.
• I Finland statistikför polisen årligen nästan 40 000 brott gällande kränkning av den fysiska integriteten. Antalet innefattar misshandel och sexualbrott av olika grader (år 2017).
• I trafikolyckor dör eller skadas cirka 6 000 personer per år och cirka 35 000 personer är sjuklediga minst 4 dagar på grund av arbetsolycksfall.
  • I ett finländskt tvillingmaterial där antalet svarspersoner var över 8 400 hade en tredjedel av personerna över 60 år upplevt en exceptionellt svår händelse, vanligen i vuxen ålder. Den vanligaste händelsen som rapporterades bland män var trafikolyckor, medan sexuellt våld var vanligast bland kvinnor «Lisätietoa suomalaisten traumakokemuksista kaksostutkimusten perusteella»6.
  • Mer information om andra finländska enkäter riktade till offer och om upplevelser av olika grader av traumatiska händelser finns i tilläggsmaterialet «Lisätietoa traumakokemuksista Suomessa kyselytutkimusten pohjalta»7.
  • Enligt en omfattande undersökning om hälsan hos invandrare förekom traumatiska händelser hos 57–78 procent av invandrarna med flyktingbakgrund «Castaneda AE, Rask S, Koponen P ym. Maahanmuuttaji...»20.
• En försiktig uppskattning är att stressituationer som uppfyller de etiologiska kriterierna för PTSD årligen drabbar åtminstone 100 000 människor i Finland. Enligt bedömningar utvecklar högst 20–30 procent av de som har upplevt en traumatisk händelse ett posttraumatiskt stressyndrom. Utifrån detta skulle incidensen för PTSD under ett års tid i Finland vara 0,5 procent.

Allmänna epidemiologiska synpunkter

• En del symtom på akut stressreaktion förekommer efter en omfattande plötslig olycka hos 35–90 procent av de delaktiga. Se artikeln Äkillinen stressireaktio ja traumaperäinen stressihäiriö i Lääkärin käsikirja (Handbok för läkare, endast på finska) «»1 (kräver åtkomsträttigheter). Hos de flesta försvinner symtomen av sig själva inom ett par dagar.
• Incidensen för PTSD under de senaste 12 månaderna har enligt en omfattande europeisk «Darves-Bornoz JM, Alonso J, de Girolamo G ym. Main...»15 och australiensisk «Forbes D, Creamer M, Phelps A ym. Australian guide...»13 enkät varit 1,1–1,3 procent.
• Enligt en internationell meta-analys som omfattade 43 undersökningar utvecklades PTSD som uppfyllde kriterierna enligt DSM-IV efter en traumatisk händelse hos 16 procent av barn och unga «Alisic E, Zalta AK, van Wesel F ym. Rates of post-...»21.
• Enligt en europeisk undersökning var den livslånga prevalensen hos alla barn och unga för PTSD enligt DSM-5 före 18 års ålder 7,8 procent «Lewis SJ, Arseneault L, Caspi A ym. The epidemiolo...»19. Bland barn och unga som upplevt en traumatisk händelse var den livslånga prevalensen före 18 års ålder 25 procent och 14 procent under 12 månader.
• Den livslånga prevalensen för PTSD hos vuxna som hade exponerats för en exceptionellt svår händelse var i en omfattande internationell undersökning 5,6 procent «Koenen KC, Ratanatharathorn , Ng L ym. Posttraumat...»22.
  • I detta material hade cirka hälften långvariga PTSD-symtom och endast hälften av dem hade fått någon vård.
    • Dessutom var upprepade trauman hos PTSD-patienter förknippade med större funktionsnedsättning i symtombilden för posttraumatiskt stressyndrom «Karam EG, Friedman MJ, Hill ED ym. Cumulative trau...»23.
• Enligt en befolkningsundersökning som utfördes i USA på 1990-talet «Bisson JI. Post-traumatic stress disorder. BMJ Cli...»7, «Norris FH, Slone LB. Understanding Research on the...»12, «Kessler RC, Sonnega A, Bromet E ym. Posttraumatic ...»24 förekom posttraumatiskt stressyndrom i något livsskede hos 10,4 procent av kvinnorna och hos 5,0 procent av männen dvs. hos i genomsnitt 7,8 av människorna. I en ny undersökning som genomfördes tio år senare var genomsnittet 6,8 procent.
• I Finland är andelarna bland unga vuxna enligt bedömningar i genomsnitt klart bättre «Suvisaari J, Aalto-Setälä T, Tuulio-Henriksson A y...»25.
• Poängprevalensen för posttraumatiskt stressyndrom efter en omfattande stresshändelse orsakad av människor (6–12 månader) är 30–40 procent och efter en naturkatastrof 10–30 procent. Hos cirka en tredjedel av de som har diagnostiserats med syndromet kan syndromet diagnostiseras ännu efter flera år «Traumaperäinen stressihäiriö saattaa vuoden kuluttua tapahtumasta esiintyä 20–30 %:lla henkilökohtaisesti mukana olleista. Noin kolmanneksella jossain vaiheessa diagnostisesti oireilleista oireyhtymä saattaa olla diagnosoitavissa vielä vuosien kuluttua.»C. Efter mycket exceptionella stresshändelser kan incidensen vara betydligt högre.
• Komorbiditet är mycket vanlig i samband med PTSD «Kessler RC, Sonnega A, Bromet E ym. Posttraumatic ...»24, «Perkonigg A, Kessler RC, Storz S ym. Traumatic eve...»26, «Galea S, Nandi A, Vlahov D. The epidemiology of po...»27, «Brady KT, Killeen TK, Brewerton T ym. Comorbidity ...»28, «Kessler RC, Chiu WT, Demler O ym. Prevalence, seve...»29, även bland barn och unga «Lewis SJ, Arseneault L, Caspi A ym. The epidemiolo...»19.
• Cirka 27 procent av de vuxna tillfrisknar från posttraumatiskt stressyndrom inom ett halvt år, 50 procent inom två år och 77 procent inom tio år «Rosellini AJ, Liu H, Petukhova MV ym. Recovery fro...»30.
  • Hos vuxna med krigsrelaterade trauman (i rollen som soldat eller andra roller) sker tillfrisknandet långsammare «Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J ym. Trauma...»31, «Återhämtning från posttraumatiskt stressyndrom och traumatyp hos vuxna»2.

Bild 2.

Återhämtning från posttraumatiskt stressyndrom och traumatyp hos vuxna.

Bearbetad från källan: Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, ym. Trauma and PTSD in the WHO World Mental Health Surveys. Eur J Psychotraumatol 2017;8(sup5):1353383 «PMID: 29075426»PubMed

Exceptionella svåra händelser som drabbar individer eller små grupper

• I en europeisk multicenterstudie «Darves-Bornoz JM, Alonso J, de Girolamo G ym. Main...»15 definierades den relativa risken för utveckling av PTSD under 12 månaders tid efter potentiellt traumatiska händelser (potentially traumatic events). Den relativa risken vid olika händelser fick värdena 10–5 i sjunkande ordning:
  • kidnappning
  • våldtäkt
  • bli utsatt för misshandel av den äkta partnern eller sambon
  • en enskild händelse som inte meddelas noggrannare
  • svåra skador eller död genom en olyckshändelse
  • en allvarlig sjukdom hos ett barn.
• Alla nämnda händelser är dock ganska sällsynta. Den vanligaste potentiellt traumatiska händelsen är att en kär person dör oväntat (24,6 % av händelserna, den relativa risken för PTSD är 2,9) och den näst vanligaste att se en död eller svårt skadad människa (20,6 % av händelserna, den relativa risken 1,1). Vid naturkatastrofer är den relativa risken för utveckling av PTSD enligt denna undersökning 1,0.
• Enligt en befolkningsundersökning som utfördes i USA «Kessler RC, Sonnega A, Bromet E ym. Posttraumatic ...»24 är den största risken för utveckling av PTSD förknippad med våldtäkt och andra former av sexuellt utnyttjande och trakasserier samt särskilt hos kvinnor att bli utsatt för fysiskt våld eller väpnat hot. Återkommande våld verkar ha varit rätt vanligt och leder även till andra psykiska störningar.
• Enligt en europeisk undersökning är utveckling av PTSD vanligast bland barn och unga som har upplevt sexuellt eller fysiskt våld «Lewis SJ, Arseneault L, Caspi A ym. The epidemiolo...»19.
• Enligt en internationell metaanalys som omfattade elva undersökningar var prevalensen för PTSD bland barn och unga som varit med om en trafikolycka 20 procent. Prevalensen varierar i olika undersökningar mellan 4,9–41,1 procent «Dai W, Liu A, Kaminga AC, Deng J, Lai Z, Wen SW. P...»32.

Riskfaktorer för syndromet

• Enligt definitionen «Psykiatrian luokituskäsikirja. Suomalaisen tautilu...»2 krävs ingen särskild sårbarhet för att PTSD ska uppkomma, men i praktiken har man kunnat konstatera att vissa faktorer ökar sannolikheten för uppkomst av syndromet. Dessa faktorer kan vara «Ursano RJ, Bell C, Eth S ym. Practice guideline fo...»9, «Darves-Bornoz JM, Alonso J, de Girolamo G ym. Main...»15, «Alisic E, Zalta AK, van Wesel F ym. Rates of post-...»21, «Kessler RC, Sonnega A, Bromet E ym. Posttraumatic ...»24, «Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-analysis ...»33, «Turunen T, Haravuori H, Punamäki RL ym. The role o...»34.
  • en tidigare psykisk störning, som försämrar förmågan att anpassa sig till stresseffekterna
  • upplevelse av ett tidigare stressyndrom eller en händelse som uppfyller de etiologiska kriterierna för stressyndrom
  • tidigare andra mycket belastande livsupplevelser
  • en svår livssituation och bristfälligt eget socialt nätverk
  • kvinnligt kön
  • yngre ålder och utvecklingsnivå
  • faktorer förknippade med otrygg anknytning
  • exceptionellt kraftig effekt av den stresshändelse som har orsakat syndromet.
• Ärftlighetens betydelse undersöks men dessa undersökningar kan inte ännu tillämpas i klinisk praxis «Duncan LE, Ratanatharathorn A, Aiello AE ym. Large...»35, «Brainstorm Consortium., Anttila V, Bulik-Sullivan ...»36, «Nievergelt CM, Maihofer AX, Klengel T ym. Internat...»37.

Omfattande katastrofala situationer

• Den högsta prevalensen för psykiska störningar – i första hand posttraumatiskt stressyndrom – har konstaterats vid sådana exceptionella situationer, där människan har drabbats av svår fysisk och psykisk stress som har pågått i flera dygn och orsakat allvarlig livsfara.
  • En sådan här situation kan uppkomma till exempel vid en gruvolycka och skeppsbrott, där de som blir räddade hittas med lång fördröjning «Ponteva M. Katastrofipsykiatria. Kirjassa: Kröger ...»38.
• Psykiska störningar på samhällsnivå efter en katastrof har konstaterats främst i samband med naturkatastrofer där de sociala stödåtgärderna och återuppbyggnaden har försummats antingen på grund av fattigdom eller politiska och administrativa orsaker «Ponteva M. Katastrofipsykiatria. Kirjassa: Kröger ...»38, «Rubonis AV, Bickman L. Psychological impairment in...»39.
• Terrorattacken den 11 september 2001 och tsunamin den 26 december 2004 ser inte ut att ha orsakat särskilt hög incidens för PTSD på befolkningsnivån totalt sett «DiGrande L, Perrin MA, Thorpe LE ym. Posttraumatic...»40, «Psykososiaalinen tuki ja palvelut suuronnettomuude...»41, «Neria Y, DiGrande L, Adams BG. Posttraumatic stres...»42, «Lowell A, Suarez-Jimenez B, Helpman L ym. 9/11-rel...»43.
• Upplevelser av krig och i synnerhet av krigsfångenskap kan öka prevalensen för stressyndrom till över 50 procent i små grupper som har haft mycket svåra stressupplevelser. Hos de finländska krigsveteraner som varit krigsfångar torde prevalensen för posttraumatiskt stressyndrom ha varit cirka 10–20/100 «Neria Y, DiGrande L, Adams BG. Posttraumatic stres...»42. I Finland finns inte forskningsdata om effekterna av svåra upplevelser förknippade med krig på eventuella stressyndrom i hela befolkningen.

Andra hälsoeffekter av svåra upplevelser

• Trots att posttraumatiskt stressyndrom är den i genomsnitt vanligaste psykiska följden av en plötslig svår upplevelse som drabbar en större grupp, leder till exempel förlust av en närstående med större sannolikhet till depression på individnivå.
• I tabell «Prevalens för psykiska störningar efter traumatiska situationer , , , , , , ....»1 granskas prevalensen för psykiska störningar i allmänhet efter en traumatisk situation utifrån bedömningar i litteraturen. I en del undersökningar har endast posttraumatiskt stressyndrom behandlats «Michel PO, Johannesson KB, Ahmad A ym. [Post-traum...»8, «Galea S, Nandi A, Vlahov D. The epidemiology of po...»27, «Ponteva M. Katastrofipsykiatria. Kirjassa: Kröger ...»38, «Rubonis AV, Bickman L. Psychological impairment in...»39, «Neria Y, DiGrande L, Adams BG. Posttraumatic stres...»42, «Ponteva M, Laukkala T, Henriksson M. Psykosocialt ...»44, «Reifels L, Pietrantoni L, Prati G ym. Lessons lear...»45.
• Det är rätt vanligt att särskilt depression förekommer i något skede redan innan det posttraumatiska syndromet uppkommer «Mosier WA, Schymanski TJ, Kettell K ym. Combat Str...»14, «Brady KT, Killeen TK, Brewerton T ym. Comorbidity ...»28.
• I situationer med komorbiditet är prioritering viktig med tanke på behandlingen i praktiken. För att till exempel depression och ångestsyndrom ska kunna behandlas effektivt, bör man ofta först koncentrera sig på behandling av det syndrom som har uppkommit redan tidigare.
• Man bör alltid komma ihåg att den som lider av stressyndrom efter en svår upplevelse har en betydande tendens till "egenvård" med alkohol.
• Enligt beskrivningar har risken för typ 2-diabetes minskat när symtomen på posttraumatiskt stressyndrom har lindrats «Scherrer JF, Salas J, Norman SB ym. Association Be...»46. Å andra sidan har PTSD förknippats med infektionsbenägenhet, kronisk smärta, högre incidens för förmaksflimmer jämfört med genomsnittet för befolkningen och sömnapné «Jiang T, Farkas DK, Ahern TP ym. Posttraumatic Str...»47, «Fishbain DA, Pulikal A, Lewis JE ym. Chronic Pain ...»48, «Fishbain DA Pulikal A, Lewis JE, Gao J, Rosman L, ...»49, «Lin CE, Chung CH, Chen LF ym. The Impact of Antide...»50, «Song H, Fall K, Fang F ym Stress related disorders...»51.

Psykosocialt stöd

• Psykosocialt stöd och tjänster innefattar all den verksamhet som ordnas för att begränsa följderna av en samhällsolycka, storolycka eller någon annan exceptionell situation som människor drabbas av samt förebygga och lindra följderna av den psykiska stress som händelsen har orsakat «Psykososiaalinen tuki ja palvelut suuronnettomuude...»41, «Äkillisiin traumaattisiin tilanteisiin liittyvän p...»52, «North CS, Pfefferbaum B. Mental health response to...»53.
• Ordnandet av psykosocialt stöd och tjänster baserar sig en pyramidformad stegvis struktur (bild «Psykosocialt stöd och tjänster»1). Nästan alla som har exponerats för en plötslig traumatisk händelse hör till ett eget och naturligt socialt hjälpnätverk. Det stöd och den vård som professionella hjälpare och andra hjälpare ger beror på traumats och symtomens omfattning. En liten del av de exponerade behöver akutpsykiatriska tjänster «Cantell-Forsblom A. Psykososiaalinen tuki. Kirjass...»54, «https://www.terveysportti.fi/dtk/aho/avaa?p_artikkeli=sop00097»3 (kräver åtkomsträtt)
  • Vid storolyckor och liknande störningssituationer leder och koordinerar social- och krisjouren på området verksamheten för psykosocialt stöd i det första skedet och hälso- och sjukvården ansvarar i första hand för det psykosociala stödet till de patienter som den vårdar «Äkillisiin traumaattisiin tilanteisiin liittyvän p...»52.
  • Att erbjuda skydd och praktisk hjälp är de primära åtgärderna. Syftet med psykosocialt stöd är att främja återställandet av trygghetskänslan, lugnet dvs. lugna ner stressreaktionerna, stödja individens och samhällets förmåga att aktivera sina resurser, ge stöd från de sociala nätverken och tillgång till tjänster samt väcka och upprätthålla hoppet «Hobfoll SE, Watson P, Bell CC ym. Five essential e...»11, «National Institute for Health and Care Excellence....»55, «https://www.nice.org.uk/guidance/ng116»4.
• Genom observationsstudier har det konstaterats att psykiska problem efter storolyckor har haft samband med bland annat otillräckliga sociala stödåtgärder, svårigheter i räddningsverksamheten och omfattande evakuering av människor «Ponteva M. Katastrofipsykiatria. Kirjassa: Kröger ...»38, «Livanou M, Basoglu M, Salcioglu E ym. Traumatic st...»56, «Najarian LM, Goenjian AK, Pelcovitz D ym. The effe...»57.

Undersökning av patienten

• Akut stressreaktion (vanligen 0–3 dygn efter händelsen):
  • Man gör en kort intervju med personen, när det gäller barn och unga vid behov med hjälp av närstående, och lugnar samtidigt personen (se avsnittet Akut stressreaktion (ASR), ICD-10 F43.0).
  • Man gör en differentialdiagnostisk bedömning, om det behövs för att utesluta en fysisk störning som kräver omedelbar vård och behandling.
  • Man samordnar psykosocialt stöd och behövligt stöd på det sätt som situationen kräver.
  • Diagnosen baserar sig på läkarens intervju och anamnesuppgifter om det psykiskt traumat. Diagnostiska hjälpmedel behövs inte.
• Akut stressreaktion (under 4 veckor från händelsen rekommenderas ICD-kod F43.0, efter 4 veckor från händelsen F43.8):
  • Man gör en kort intervju med personen, koncentrerar sig på utredning av symtom som är typiska för syndromet och försöker också bilda sig en uppfattning om förekomsten och varaktigheten för dissociativa symtom som är typiska för detta syndrom.
  • Under intervjun försöker man utreda hur svår upplevelsen har varit och dess karaktär samt eventuella predisponerande faktorer för posttraumatiskt stressyndrom.
  • Man gör ett enkelt differentialdiagnostiskt övervägande och bedömer den eventuella risken för utveckling av komorbiditet.
  • Vanligen behövs inga diagnostiska hjälpmedel. Blanketter för symtomkartläggning (se tilläggsmaterial TSQ «hoi50080a.pdf»1 och PC -PTSD-5 «Lomake Primary Care PTSD Screen for DSM-5, PC-PTSD-5»8, «hoi50080d.pdf»2) kan användas som stöd för diagnosen och vid behov i screeningsyfte efter omfattande svåra händelser (se även följande avsnitt.
  • 2–4 veckor efter stresshändelsen börjar man tillämpa de undersökningsmetoder som används för posttraumatiskt stressyndrom.
• Posttraumatiskt stressyndrom (över 4 veckor från händelsen, om alla kriterier uppfylls ICD-10 F43.1, om kriterierna uppfylls delvis F43.8):
  • Intervjuns omfattning och djup beror på patientens symtom, men vanligen används normal praxis för psykiatriska initial bedömningar.
  • Man går igenom de centrala symtomen för syndromet och tidsschemat för utvecklingen av dem. Standardiserade blanketter för symtomkartläggning (se tilläggsmaterial «Lomake Primary Care PTSD Screen for DSM-5, PC-PTSD-5»8, «Lomake the Clinician-Administred PTSD Scale, CAPS»9, «Lomake PTSD Checklist, PCL»10, «Lasten traumaperäisiä oireita seulova ja kartoittava lomake CRIES»11, «Oirekartoituslomake The Impact of Event Scale -Revised (IES-R)»12) kan användas som stöd för intervjun.
  • Inga specifika laboratorieundersökningar kan rekommenderas «Ponteva M, Laukkala T, Henriksson M. Psykosocialt ...»44, «Ponteva M. Äkillinen stressireaktio ja traumaperäi...»58, «Dean KR, Hammamieh R, Mellon SH ym. Multi-omic bio...»59.

Screening av posttraumatiskt stressyndrom hos personer som upplevt exceptionellt svåra händelser

• För identifiering av posttraumatiskt stressyndrom har flera blanketter för symtomkartläggning som baserar sig på självbedömning utvecklats. Enkäterna ska vara korta och lätta att poängsätta, för att de ska vara användbara även inom primärvården.
• Korta screeningmetoder som baserar sig på att personen själv meddelar om förekomst av traumasymtom kan vara användbara för identifiering av posttraumatiskt stressyndrom «Itseilmoitettujen traumaoireiden esiintymiseen perustuvat lyhyet seulontamenetelmät saattavat olla käyttökelpoisia traumaperäisen stressihäiriön tunnistamisessa.»C.
• Användbara screeningmetoder är till exempel
  • Trauma Screening Questionnaire (TSQ) «hoi50080a.pdf»1.
  • Primary Care PTSD Screen for DSM-5 (PC-PTSD-5) «Lomake Primary Care PTSD Screen for DSM-5, PC-PTSD-5»8, «hoi50080d.pdf»2
  • The Impact of Event Scale (av dess olika versioner finns IES-R översatt till finska på Mielenterveystalos (Psykportens) sidor för professionella «http://www.mielenterveystalo.fi/»5), «Oirekartoituslomake The Impact of Event Scale -Revised (IES-R)»12
  • för barn och barn i förpuberteten CRIES «Lasten traumaperäisiä oireita seulova ja kartoittava lomake CRIES»11
  • PTSD-checklist PCL-5 «Lomake PTSD Checklist, PCL»10.
• Lämplig tidpunkt för screeningen är tidigast cirka en månad efter traumat, eftersom en för tidig screening ger för många felaktiga resultat.
• Om screeningkriterierna för syndromet uppfylls och patientens kliniska tillstånd förutsätter det i övrigt, ska screeningen kompletteras med en klinisk bedömning av läkare och patienten vid behov hänvisas till effektiv vård.
• Rutinmässig screening för posttraumatiska symtom rekommenderas särskilt för personer som har upplevt en exceptionellt svår händelse där det finns särskilt hög risk för psykiska störningar «Gouweloos-Trines J, Te Brake H, Sijbrandij M ym. A...»60. Screeningen genomförs med den sensitivitet som situationen kräver och den ska innefatta information till patienten och vårdhänvisning enligt behov.
• Utifrån enstaka riskfaktorer (inklusive akut stressyndrom) kan man inte på ett tillförlitligt sätt förutse utveckling av posttraumatiskt stressyndrom «Bryant RA. Acute stress disorder as a predictor of...»61, mer information «Riskitekijät traumaperäisen stressihäiriön ennustajina»13. Algoritmer och appar för maskininlärning som beaktar många riskfaktorer samtidigt är under utveckling, men det finns inte ännu lämpliga appar för kliniskt bruk «Kessler RC, Rose S, Koenen KC ym. How well can pos...»62, «Rosellini AJ, Dussaillant F, Zubizarreta JR ym. Pr...»63, «Shalev AY, Gevonden M, Ratanatharathorn A ym. Esti...»64.
• Vid bedömning av symtomens svårighetsgrad och karaktär bör man vid behov beakta patientens kulturella bakgrund. De flesta enkäter om posttraumatiskt stressyndrom kan fås på flera olika språk «Bass JK, Bolton PA, Murray LK. Do not forget cultu...»65, «de Jong JT, Komproe IH, Van Ommeren M ym. Lifetime...»66.

Diagnostiska kriterier

• Alla diagnoser för stressreaktioner och -syndrom baserar sig på överenskommelser, och förutsättningen för användning av dem är att vissa kriterier för ifrågavarande syndrom uppfylls. För patienten är det mycket viktigt att anteckningarna är korrekta såväl med tanke på korrekt vård och behandling som på bland annat försäkringsmedicinska lösningar och utlåtanden som ska ges till rättsväsendet.
• En annan psykiatrisk diagnos utgör vanligen inget hinder för användning av diagnosen stressreaktion eller -syndrom, eftersom det enligt den allmänna rekommendationen är möjligt att anteckna alla diagnoser som uppfyller kriterierna, förutom de undantag som nämns separat i klassifikationen av sjukdomar.
• En annan psykiatrisk diagnos, till exempel depressionstillstånd, skadligt alkoholbruk eller beteendestörning är inte tecken på förekomst av posttraumatiskt stressyndrom eller en tilläggsmotivering till detta.
• Vid partiellt posttraumatiskt stressyndrom rekommenderas inte användning av koden för PTSD, utan hellre koden för annan specificerad reaktion på svår stress (ICD-10 F43.8).
• En vanlig krisreaktion (och andra motsvarande psykiska reaktioner, till exempel sorgereaktion) kan antecknas som en akut stressreaktion endast om alla kriterier för akut stressreaktion uppfylls.

Komorbiditet

• Man antecknar förekomst av andra psykiska störningar i samband med akut stressreaktion och -syndrom, men man behöver inte separat söka efter dem, eftersom behandlingen av det akuta tillståndet är det centrala.
• Om det är frågan om en störning som har förekommit och behandlats redan innan stresshändelsen, fortsätter och eventuellt effektiveras behandlingen av den. Patienten hänvisas också vanligen så snabbt som möjligt tillbaka till den tidigare vårdrelationen.
• Vid posttraumatiskt stressyndrom bör man fästa särskild uppmärksamhet på eventuell komorbiditet. På andra psykiska störningar tillämpar man vanligen de God medicinsk praxis-rekommendationer som har getts för behandling av dessa som sådana och strävar efter att koncentrera undersöknings- och vårdåtgärderna till en enhet.
• Nedan de vanligaste störningar som förekommer i samband med posttraumatiskt stressyndrom hos vuxna enligt sannolik allmän förekomst «Mosier WA, Schymanski TJ, Kettell K ym. Combat Str...»14, «Kessler RC, Chiu WT, Demler O ym. Prevalence, seve...»29, «Ponteva M, Laukkala T, Henriksson M. Psykosocialt ...»44
  • olika depressionstillstånd (F32, F33, F34), som förekommer hos upp till 80–95 procent av patienterna
  • skadligt alkoholbruk eller alkoholberoende (F10)
  • generaliserat ångestsyndrom eller annat ångestsyndrom eller somatoformt syndrom
  • skadligt bruk av läkemedel eller droger eller beroende av dem
  • någon personlighetsstörning.
• De är också vanligt att två andra störningar förekommer samtidigt.
• PTSD-patienten har ofta haft någon annan psykisk störning redan före traumat «Mosier WA, Schymanski TJ, Kettell K ym. Combat Str...»14, «Brady KT, Killeen TK, Brewerton T ym. Comorbidity ...»28.
• Vid bedömning av komorbiditet bör man vid behov beakta patientens kulturella bakgrund.
  • Det finns en del forskningsdata om kulturella samband mellan förekomst av somatiseringssymtom och depression «Jayawickreme N, Jayawickreme E, Atanasov P ym. Are...»67, «Gerritsen AA, Bramsen I, Devillé W ym. Physical an...»68, «Mölsä M, Punamäki RL, Saarni SI ym. Mental and som...»69.

Differentialdiagnostik

• Psykiska störningar:
  • generaliserat ångestsyndrom utan påverkan av stresshändelse
  • paniksyndrom
  • dissociativt syndrom
  • specifika fobier
  • långvarig depression efter trauma
  • anpassningsstörningar och andra reaktioner på svår stress
  • aktivitets- och uppmärksamhetsstörning (ADHD)
  • återfall av annan psykisk störning till följd av stressexponering
  • personlighetsförändring till följd av katastrofupplevelse (endast vid mycket långvarigt stressyndrom)
• Fysiska orsaker, som främst orsakar autonom överaktivitet:
  • förgiftningar orsakade av vissa psykoaktiva substanser
  • hypertyreos
  • överproduktion av adrenalin eller kortisol
  • användning av stimulantia
  • avvänjningsfas för vissa psykofarmaka
  • hjärnskada
• Differentialdiagnostiken baserar sig på korrekt uteslutning av andra störningar hos personer som har upplevt svåra traumatiska händelser, eftersom det inte finns något säkert test som påvisar stressyndrom.
• Vid behov kan man använda lämpliga blanketter för kartläggning av symtomen (se tilläggsmaterial såsom TSQ «hoi50080a.pdf»1 och PC-PTSD-5 «Lomake Primary Care PTSD Screen for DSM-5, PC-PTSD-5»8, «hoi50080d.pdf»2) och psykologisk konsultation för planering av vård och rehabilitering «Ponteva M. Äkillinen stressireaktio ja traumaperäi...»58.

Inledande vård och behandling

• Det finns mycket få högklassiga kontrollerade studier om till vilken nytta de interventioner som genomförs genast efter en traumahändelse och de följande dygnen är när det gäller att förebygga posttraumatiskt stressyndrom «Bisson JI, Cohen JA. Disseminating early intervent...»70.
  • En del studier omfattar den inledande vård och behandling som ges de 3 första månaderna efter traumahändelsen «Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J ym. Multiple s...»71.
• Aktiva rutinmässiga behandlingsinterventioner ska undvikas under de första veckorna efter traumat. Åtgärderna enligt behov ska basera sig på en noggrann individuell bedömning. Man bör försöka lugna ner kraftiga stressreaktioner genom att erbjuda psykosocialt stöd. Användning av bensodiazepiner ska undvikas. «Äkillisiin traumaattisiin tilanteisiin liittyvän p...»52, «North CS, Pfefferbaum B. Mental health response to...»53, «World Health Organization. WHO Guidelines for the ...»72, «World Health Organization, War Trauma Foundation a...»73, «Foa EB, Keane TM, Friedman MJ. Effective Treatment...»74
• Principerna i psykosocialt stöd och tjänster för att lugna ner stressreaktionerna i det inledande skedet och tidigt efterskede är att
  • erbjuda en mänsklig kontakt som inte är påträngande
  • erbjuda omedelbar och fortgående trygghet genom att sörja för de fysiska och psykiska grundbehoven
  • lugna ner emotionellt överbelastade offer
  • svara på offrens omedelbara behov och bekymmer med praktiska råd
  • säkerställa kontakten till familjen, det naturliga sociala nätverket och lokala hjälpsystem
  • erbjuda information om stressreaktioner
  • stödja adaptiva överlevnadsmetoder
  • koppla offren till tillgängliga stödtjänster även med tanke på eventuellt behov av fortsatt vård
  • underlätta räddningsverksamheten och den somatiska akutvården.
• Mer anvisningar kan fås via följande länkar:
  • Psykologisen ensiavun periaatteista katastrofin yhteydessä «World Health Organization, War Trauma Foundation a...»73, «Huttunen M. Katastrofien psykologinen ensiapu. Hel...»75, se tilläggsmaterial «Psykologisen ensiavun periaatteet katastrofien yhteydessä»14.
  • För anvisningar om det inledande skedet se avsnittet Psykologisen ensiavun yleisiä periaatteita i artikeln Äkillinen stressireaktio ja traumaperäinen stressihäiriö i Lääkärin käsikirja: «»1 (kräver åtkomsträtt), «Ponteva M. Äkillinen stressireaktio ja traumaperäi...»58.

Fortsatt vård (medicinsk intervention)

• Det psykiska stöd som behövs efter en svår händelse kan indelas i psykisk eftervård som hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för och psykosocialt stöd och tjänster som social- och hälsovården erbjuder «Cantell-Forsblom A. Psykososiaalinen tuki. Kirjass...»54, «https://www.terveysportti.fi/dtk/aho/koti?p_artikkeli=sop00019»6 (kräver åtkomsträtt), «Ponteva M, Laukkala T, Henriksson M. Psykosocialt ...»44, «Äkillisiin traumaattisiin tilanteisiin liittyvän p...»52.
• Individer hos vilka man redan i tidigt efterskede konstaterar allvarliga stressymtom, ska hänvisas till hälsovårdscentralen eller företagshälsovården för bedömning av vårdbehovet och vård. De ska undersökas av en allmänläkare på det sätt som beskrivs i föregående avsnitt och vid behov ska krisbehandling med samtalsterapi inledas «Ponteva M. Äkillinen stressireaktio ja traumaperäi...»58.
• Till personer med mindre symtom erbjuds psykosocialt stöd och möjlighet att om de önskar snabbt få komma för undersökning i första hand på den egna hälsovårdscentralen ("active monitoring"), men medicinsk behandling erbjuds inte aktivt för att undvika oändamålsenlig medikalisering av den naturliga återhämtningen «National Institute for Health and Care Excellence....»55.
• I detta skede är man återhållsam med läkemedelsbehandling.
• Bensodiazepiner skyddar inte mot utveckling av posttraumatiska symtom «Bisson JI. Post-traumatic stress disorder. BMJ Cli...»7 «National Institute for Health and Care Excellence....»55, «Davidson JR. Use of benzodiazepines in social anxi...»76. Vid sömnstörningar kan man under en kort tid använda insomningsläkemedel eller kortverkande bensodiazepiner (för mer information se God medicinsk praxis-rekommendationen Unettomuus (på finska) «Unettomuus»2, «Unettomuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lää...»122; Sömnlöshet «Sömnlöshet»3 (på svenska) samt Avstå klokt-rekommendationen «Bentsodiatsepiinilääkehoidon aloitus ahdistuneisuushäiriöihin»15): Vid ångestsyndrom är det motiverat att undvika daglig användning av bensodiazepiner och begränsa användningen i början av behandlingen till endast svårare situationer och för en begränsad tid för att minimera beroenderisken.
• Ibland kan det vara nödvändigt att påbörja behandling med antidepressiva läkemedel redan innan symtomen har pågått i fyra veckor (för mer information se avsnittet Antidepressiva läkemedel).
• Propranolbehandling som inleds i det akuta skedet har uppenbarligen ingen inverkan på förebyggande av posttraumatiskt stressyndrom i ett senare skede «National Institute for Health and Care Excellence....»55.
• Behandling med hydrokortison i det akuta skedet kan förebygga uppkomsten av PTSD eller lindra dess symtom, men ytterliga undersökningar behövs «National Institute for Health and Care Excellence....»55, «Amos T, Stein DJ, Ipser JC. Pharmacological interv...»77, «Birk JL, Sumner JA, Haerizadeh M ym. Early interve...»78. Enligt icke-randomiserade studier av traumaexponerat material har oxytocin inte en förebyggande effekt på PTSD «van Zuiden M, Frijling JL, Nawijn L ym. Intranasal...»79.
• Traumacentrerad kognitiv beteendeterapi, kognitiv terapi samt EMDR-terapi minskar uppenbarligen symtomen av posttraumatiskt stressyndrom redan i ett tidigt skede «ISTSS PTSD prevention and treatment guidelines met...»80.

Förebyggande av posttraumatiskt stressyndrom

• Hos majoriteten av offer i traumatiska situationer förbättras de psykiska prognosen mest genom psykosocialt stöd och anknytande tjänster som ordnas effektivt redan från första början «Psykososiaalinen tuki ja palvelut suuronnettomuude...»41, «Casten M, Ekman S, Ruuska R, Silfast T, (toim.). ...»81, «Multidisciplinary Guideline. Early psychosocial in...»82.
• En kortvarig kognitiv beteendeterapi som innefattar exponering kan minska incidensen för posttraumatiskt stressyndrom «Altistusta sisältävä lyhyt kognitiivinen käyttäytymisterapia saattaa vähentää traumaperäistä akuuttia oireilua.»C.
• Traumacentrerad kognitiv beteendeterapi, kognitiv terapi samt EMDR-terapi minskar symtomen av posttraumatiskt stressyndrom redan i ett tidigt skede «ISTSS PTSD prevention and treatment guidelines met...»80.
• Psykologisk debriefing förebygger inte posttraumatiskt stressyndrom «Psykologinen jälkipuinti ei ehkäise traumaperäistä stressihäiriötä (PTSD).»A. Med tanke på vården och behandlingen är den också otillräcklig och kan leda till ökade stressymtom «Lewis SJ. Do one-shot preventive interventions for...»83, «Rose S, Bisson J, Churchill R ym. Psychological de...»84, «van Emmerik AA, Kamphuis JH, Hulsbosch AM ym. Sing...»85.

Allmänna principer och nivåstrukturerad vård

• Noggrann diagnostik och samtidig undersökning och behandling av eventuella fysiska skador samt information till den undersökta personen om fynden utgör redan i sig även en vårdintervention som ger psykosocialt stöd «World Health Organization. Guidelines for the mana...»86.
• Man bör reservera tillräckligt med tid för de inledande utredningarna, för att man ska kunna gå igenom den traumatiska upplevelsen tillsammans med personen i lugn och ro. Om det är svårt eller omöjligt för patienten att diskutera detaljer i den traumatiska upplevelsen under det första besöket ska man acceptera detta.
• I den inledande behandlingen är det primära aktiv monitorering i en förtroendefull vårdrelation «National Institute for Health and Care Excellence....»55, «Amos T, Stein DJ, Ipser JC. Pharmacological interv...»77, «Henriksson M, Lönnqvist J. Psyykkiset kriisit, sop...»87.
  • Verksamhet för kamratstöd kan också användas
• Lindriga och störningar som har varat i 1–2 månader kan behandlas till exempel inom primärvården, studerandehälsovården, företagshälsovården eller en enhet som ansvarar för behandlingen av de somatiska skadorna med stöd av psykiatriska konsultationer och aktiv uppföljning av återhämtningen «National Institute for Health and Care Excellence....»55, «Henriksson M, Lönnqvist J. Psyykkiset kriisit, sop...»87, «STM Kiireettömän hoidon perusteet 16.5.2019. Saata...»88, «»2(kräver åtkomsträtt), «Hoeft TJ, Stephens KA, Vannoy SD ym. Interventions...»89, «Meredith LS, Eisenman DP, Han B ym. Impact of Coll...»90.Om funktionsförmågan försämras avsevärt, symtomen blir långdragna eller om terapisvaret är dåligt ska patienterna hänvisas till psykiatrisk konsultation eller psykiatrisk specialiserad sjukvård. Sällsynta men eventuella självdestruktiva symtom samtidigt som posttraumatiska symtom bedöms som brådskande i enlighet med vårdrekommendationerna gällande dem (se God medicinsk praxis-rekommendationen Itsemurhien ehkäisy ja itsemurhaa yrittäneen hoito «Itsemurhien ehkäisy ja itsemurhaa yrittäneen hoito»4 (på finska), «Itsemurhien ehkäisy ja itsemurhaa yrittäneen hoito...»133; Förebyggande av självmord och vård av patient som försökt begå självmord «Förebyggande av självmord och vård av patient som försökt begå självmord»5 (på svenska)), och även symtom som verkar psykotiska kräver en brådskande psykiatrisk bedömning av vårdbehovet.
  • Specialgrupper ska beaktas, såsom barn och personer med allvarliga fysiska eller psykiska sjukdomar redan innan den traumatiska händelsen.
    • Den inledande behandlingen av ett psykiskt trauma innefattar också ändamålsenlig somatisk behandling och säkerställande av att offret i mån av möjlighet befinner sig i en bekant och trygg miljö, att de fysiska behoven tillgodoses och att offret har möjlighet att hålla kontakt med sina närstående.
    • Nyheter om olyckshändelsen kan upplevas som belastande «Pfefferbaum B, Nitiéma P, Newman E. Is Viewing Mas...»91, «Haravuori H, Suomalainen L, Berg N ym. Effects of ...»92. Föräldrarna bör övervaka barnens medieanvändning.
    • Behandlingen kan stödas med smarttelefon- och nätbaserade interventioner särskilt vid lindriga symtom «Wickersham A, Petrides PM, Williamson V ym. Effica...»93.
• Aktiv uppföljning och samtalsmöjligheter ska ordnas (t.ex. tillsammans med personal på hälsovårdscentralen, studerandehälsovården eller företagshälsovården, personal inom social- och krisjouren eller krisgruppen). Det här är betydelsefullt som behandlingsintervention för patienter med lindriga symtom, dessutom även för upptäckt av sådana patienter som håller på att utveckla posttraumatiskt stressyndrom.
• På Valviras webbplats finns information om anmälningsskyldigheter och -rättigheter «https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/hyva-ammatinharjoittaminen/terveydenhuollon-ammattihenkilon-ilmoitusvelvollisuuksia»7.
• Vården och behandlingen genomförs vanligen inom öppenvården. Komorbiditet, betydlig försämring i funktionsförmågan eller särskilt svåra symtom, såsom dissociativa eller psykotiska symtom, kräver ibland att undersökningarna och påbörjandet av behandlingen sker på sjukhus.
• Om patienten samtidigt har andra psykiska störningar, såsom depression eller drogberoende, ska detta beaktas. Om patienten redan innan den traumatiska händelsen har haft någon annan psykisk störning, ska denna vid behov behandlas först i enlighet med vårdrekommendationen för den ifrågavarande störningen, innan psykoterapi inriktad särskilt på posttraumatiskt stressyndrom inleds.
• Psykoterapier och läkemedelsbehandling kompletterar varandra hos vuxna. Behandlingsformen – psykoterapi eller läkemedelsbehandling eller en kombination av dessa – ska väljas individuellt och på så sätt att symtomens svårighetsgrad och varaktighet, samt hos vuxna patienter patientens önskemål, beaktas.
  • En kombination av psykologiska interventioner och läkemedelsbehandling kan vara effektiv vid långvarig behandling av posttraumatiskt stressyndrom «Psykologisten interventioiden ja lääkehoidon yhdistäminen saattaa olla tehokasta traumaperäisen stressihäiriön pidempiaikaisessa hoidossa.»C.
  • Att patienten deltar i valet av behandlingsform är också kostnadseffektivt «Quang A ym. Cost-Effectiveness of Prolonged Exposu...»94.

Antidepressiva läkemedel

• Med SSRI-läkemedlen sertralin, fluoxetin och paroxetin kan man kortvarigt lindra symtom av posttraumatiskt stressyndrom «SSRI-lääkkeistä sertraliinilla, paroksetiinilla ja fluoksetiinilla voidaan lievittää traumaperäisen stressihäiriön oireita lyhytaikaisesti.»A. Som första linjens läkemedelsbehandling vid posttraumatiskt stressyndrom rekommenderas antidepressiva läkemedel «Hoffman V, Middleton JC, Feltner C, ym. Psychologi...»113.
  • Behandlingen med antidepressiva läkemedel inleds med en låg dos som trappas upp stegvis «National Institute for Health and Care Excellence....»55.
  • För observation av nyttan och eventuella biverkningar av de antidepressiva läkemedlen kan man följa principerna för uppföljning av läkemedelsbehandling vid ångestsyndrom och depression. För mer information se God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»6 (på finska), «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»114; Depression «Depression»7 (på svenska) och Ahdistuneisuushäiriöt «Ahdistuneisuushäiriöt»8 (på finska), «Ahdistuneisuushäiriöt. Käypä hoito -suositus. Suom...»115; Ångestsyndrom «Ångestsyndrom»9.
• Mirtazapin kan vara till nytta vid behandling av posttraumatiskt stressyndrom «Mirtatsapiinilääkitys saattaa lievittää traumaperäisen stressihäiriön oireita lyhytaikaisessa hoidossa.»C, och läkemedlet lämpar sig tack vare sin tröttande effekt även till patienter som lider av sömnstörningar.
• Även SNRI-läkemedlet venlafaxin kan lindra symtomen vid posttraumatiskt stressyndrom «Venlafaksiini saattaa lievittää traumaperäisen stressihäiriön oireita.»C.
• Amitriptylin, som är ett tricykliskt antidepressivt läkemedel, har undersökts i en randomiserad placebokontrollerad studie «Zhang W, Davidson JR. Post-traumatic stress disord...»116, «Davidson J, Kudler H, Smith R ym. Treatment of pos...»117 och jämförts med fluoxetin «Cavaljuga S, Licanin I, Mulabegovic N ym. Therapeu...»118.
  • Det kan användas som alternativ till patienter för vilka SSRI-läkemedel inte är lämpliga, men då ska man vara ytterst försiktig vid ökning av dosen och uppföljningen av biverkningar. Man kan även överväga mätningar av läkemedelskoncentrationer vid användning av högre doser.
• Patienten ska fortsätta behandlingen med antidepressiva läkemedel 6–12 månader efter det att terapisvar har uppnåtts «Batelaan NM, Bosman RC, Muntingh A ym. Risk of rel...»119, och behandlingen ska avslutas genom stegvis dosminskning på samma sätt som vid behandling av ångestsyndrom och depression. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Ahdistuneisuushäiriöt «Ahdistuneisuushäiriöt»8 (på finska), «Ahdistuneisuushäiriöt. Käypä hoito -suositus. Suom...»115; Ångestsyndrom «Ångestsyndrom»9 (på svenska) och Depressio «Depressio»6 (på finska), «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»114; Depression «Depression»7 (på svenska).
• Det är viktigt att stödja genomförandet av läkemedelsbehandlingen genom att ställa frågor om den «Salas J, Scherrer JF, Tuerk P ym. Large posttrauma...»120.
  • Utöver frågor om den upplevda nyttan av de antidepressiva läkemedlen ska man också ställa frågor om biverkningar och vid behov justera dosen eller byta preparat. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»6 (på finska), «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»114; Depression «Depression»7 (på svenska).
  • Typiska biverkningar av SSRI-läkemedel och venlafaxin är bland annat illamående, tarmsymtom och störningar i den sexuella förmågan. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»6 (på finska), «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»114; Depression «Depression»7 (på svenska). Läs mer om allvarliga biverkningar, såsom självskadetankar hos unga personer «Masennuslääkkeiden käyttöön liittyvä itsetuhoisuuden riski nuorilla»17.
• Bupropion «Becker ME, Hertzberg MA, Moore SD ym. A placebo-co...»121 hade ingen effekt som tilläggsbehandling vid posttraumatiskt stressyndrom.

Bensodiazepiner och andra anxiolytika

• Utifrån knapphändig forskningsdata är bensodiazepiner inte till nytta vid behandling av posttraumatiskt stressyndrom «National Institute for Health and Care Excellence....»55, «Davidson JR. Use of benzodiazepines in social anxi...»76.
  • I vissa situationer kan de dock för en kort tid lindra fobier och ångest.
  • Vid långvarig användning finns det en betydande risk för läkemedelsberoende. Principerna i Avstå klokt-rekommendationen (nedan) för ångestsyndrom lämpar sig också för posttraumatiska psykiska symtom.
  • Det är motiverat att undvika daglig användning av bensodiazepiner, och för att minimera risken för beroende begränsa användningen i början av behandlingen av ångestsyndrom till endast svårare situationer och för en kort tid Se Avstå klokt-rekommendationen «Bentsodiatsepiinilääkehoidon aloitus ahdistuneisuushäiriöihin»15.
  • För mer information om behandlingspraxis vid användning av bensodiazepiner, se tilläggsmaterialet i God medicinsk praxis-rekommendationen Ahdistuneisuushäiriöt «Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyvät hoitokäytännöt»18.
  • Vid behandling av behandlingsresistent PTSD kan pregabalin vid sidan av annan läkemedelsbehandling lindra symtomen något «Hoitoresistentin PTSD:n hoidossa pregabaliini muun lääkityksen lisänä saattaa hieman lievittää oireita.»C.
  • I en undersökning höjdes dosen stegvis till nivån 300 mg/dygn.
    • Missbruk, användning i berusningssyfte och beroende av pregabalin har rapporterats. Försiktighet ska iakttas gällande sådana patienter i vars anamnes avsiktligt drogmissbruk omnämns. Hos dessa patienter ska missbruk av pregabalin, drogbruk och beroendesymtom följas upp, eftersom toleransutveckling, ökande doser och läkemedelsbeteende har rapporterats. För mer information se God medicinsk praxis-rekommendationen Ahdistuneisuushäiriöt «Ahdistuneisuushäiriöt»8 (på finska), «Ahdistuneisuushäiriöt. Käypä hoito -suositus. Suom...»115; Ångestsyndrom «Ångestsyndrom»9.
• Sömnlöshet hos patienter som lider av posttraumatiskt stressyndrom ska i första hand behandlas enligt allmän vårdpraxis vid sömnlöshet. För mer information se God medicinsk praxis-rekommendationen Unettomuus «Unettomuus»2 (på finska), «Unettomuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lää...»122; Sömnlöshet «Sömnlöshet»3.
  • Prazosin kan lindra symtom relaterade till PTSD, särskilt återkommande mardrömmar, men forskningsdata i ämnet är motstridiga «Pratsosiini saattaa lievittää PTSD:hen liittyviä oireita, erityisesti toistuvia painajaisia, mutta tutkimusnäyttö on ristiriitaista.»C.
  • I jämförelser av hydroxizin och prazosin lindrar båda sömnstörningar och mardrömmar hos patienter med PTSD «Ahmadpanah M, Sabzeiee P, Hosseini SM ym. Comparin...»123.
• Det finns inte tillräckliga forskningsdata om effekten av baklofen som kortvarigt tilläggsläkemedel mot PTSD-symtom «Baklofeenin tehosta PTSD-oireisiin lyhytaikaisena lisälääkityksenä ei ole riittävää näyttöä.»D.

Antipsykotiska läkemedel

• Risperidon lindrar sannolikt symtomen vid behandlingsresistent PTSD «Risperidoni lievittänee hoitoresistentin PTSD:hen liittyviä oireita.»C.
  • I en undersökning där deltagarna i huvudsak var män användes dosen 1–4 mg/dygn vid efterbehandling av krigstrauma «National Institute for Health and Care Excellence....»55, «Krystal JH, Rosenheck RA, Cramer JA ym. Adjunctive...»124, «VA/DoD Clinical Practice Guidelines. Management of...»125.
• Aripiprazol kan lindra symtomen vid PTSD, men det finns ännu otillräckliga forskningsdata i ämnet «Aripipratsoli saattaa lievittää PTSD-oireita, mutta tutkimusnäyttöä on vielä riittämättömästi.»D.
• Quetiapin kan lindra symtom relaterade till PTSD «Ketiapiini saattaa lievittää PTSD:hen liittyviä oireita.»C.
  • Den genomsnittliga dosen har härvid varit 250 mg/dygn.
• Quetiapin kan lindra symtom relaterade till kronisk PTSD «Olantsapiini saattaa lievittää krooniseen PTSD:hen liittyviä oireita.»C. Med titrerade doser på högst 15 mg/dygn förekom som biverkning viktökning på över 5 kg och trötthet
• Tilläggsbehandling med ziprasidon verkar inte ha en lindrande effekt på symtomen vid behandlingsresistent PTSD «Tsiprasidoni lisälääkehoitona ei liene tehokas hoitoresistentin PTSD:n oireiden vähenemisessä.»C.
• Konsultation av en specialistläkare är motiverad vid överväganden gällande antipsykotiska läkemedel. Antipsykotiska läkemedel har använts som både monoterapi och tilläggsbehandling i vården av patienter med behandlingsresistent PTSD. I vissa undersökningar har även icke-psykotiska patienter deltagit «VA/DoD Clinical Practice Guidelines. Management of...»125.
• Läkemedelsbehandlingens längd bedöms individuellt. På grund av otillräckliga forskningsdata rekommenderas inte antipsykotiska läkemedel som första linjens preparat. Uppföljning av behandling med antipsykotiska läkemedel kan genomföras enligt God medicinsk praxis-rekommendationen Skitsofrenia «Skitsofrenia»10 (på finska), «Skitsofrenia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»126; Schizofreni «Schizofreni»11 (på svenska).

Stämningsstabiliserande läkemedel

• Topiramat kan lindra symtomen vid posttraumatiskt stressyndrom i viss mån, men forskningsdata i ämnet är motstridiga «Topiramaatista saattaa olla hieman hyötyä traumaperäisen stressihäiriön oireiden lievityksessä, mutta tutkimusnäyttö on ristiriitaista.»D
  • I dessa undersökningar varierade dosen från en inledningsdos på 25–50 mg/dygn till en underhållsdos på 200–500 mg/dygn.
• Dessutom kan man överväga användning av lamotrigin «Hertzberg MA, Butterfield MI, Feldman ME ym. A pre...»127. Däremot rekommenderas inte tiagabine och valproat «VA/DoD Clinical Practice Guidelines. Management of...»125.
  • I fråga om valproat ska man också komma ihåg anvisningarna för användning av valproat för att undvika exponering under graviditet «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»8.
• På grund av otillräckliga forskningsdata om antipsykotiska läkemedel och eventuella biverkningar rekommenderas dock inte stämningsstabiliserande läkemedel som första linjens preparat.
  • Konsultation av en specialistläkare är motiverad vid överväganden gällande stämningsstabiliserande läkemedel.

Neuromodulationsbehandling

• Transkranial magnetstimulation (TMS) lindrar sannolikt symtom vid PTSD åtminstone på kort sikt «TMS lievittänee ainakin lyhytaikaisesti PTSD:n oireita.»C.
• Det finns tillsvidare otillräckliga forskningsdata om andra neuromodulationsbehandlingar, såsom ECT och tDCS «Youssef NA, McCall WV, Andrade C. The role of ECT ...»128, «D'Urso G, Mantovani A, Patti S ym. Transcranial Di...»129.

Experimentella behandlingsformer

• Experimentella läkemedelsfria interventioner som undersöks för behandling av posttraumatiskt stressyndrom är bland annat akupunktur, emotional freedom technique (EFT), behavioral activation-kortpsykoterapi, interpersonell psykoterapi (IPT), neurofeedback, somatic experiencing och virtuell exponeringsterapi (VRET) «Panisch LS, Hai AH. The Effectiveness of Using Neu...»134, «Brom D, Stokar Y, Lawi C ym. Somatic Experiencing ...»135, «Sebastian B, Nelms J. The Effectiveness of Emotion...»136, «Wagner AW, Jakupcak M, Kowalski HM ym. Behavioral ...»137, «Engel CC, Cordova EH, Benedek DM ym. Randomized ef...»138, «Althobaiti S, Kazantzis N, Ofori-Asenso R ym. Effi...»139, «Church D, Kip K, Stapleton P. Corrigendum Supports...»140, «Church D, Stapleton P, Yang A ym. Is Tapping on Ac...»141, «Duberstein PR, Ward EA, Chaudron LH ym. Effectiven...»142, «Eshuis LV, van Gelderen MJ, van Zuiden M ym. Effic...»143, «Etherton JL, Farley R. Behavioral activation for P...»144, «Knaust T, Felnhofer A, Kothgassner OD ym. Virtual ...»145, «Kothgassner OD, Goreis A, Kafka JX ym. Virtual rea...»146, «Kuhfuß M, Maldei T, Hetmanek A ym. Somatic experie...»147, «Micoulaud-Franchi JA, Jeunet C, Pelissolo A ym. EE...»148, «Spielmans GI, Rosen GM, Spence-Sing T. Tapping Awa...»149, «Talbott JA. The Conclusion of the Tapping Debate. ...»150, «Beidel DC, Frueh BC, Neer SM ym. Trauma management...»151, «van Deursen R, Jones K, Kitchiner N ym. The psycho...»152.
  • En liten undersökning om musikterapi i gruppform har gjorts «Carr C, d'Ardenne P, Sloboda A ym. Group music the...»153.
• Andra experimentella behandlingar som är föremål för undersökningar är MDMA och D-Cycloserine i kombination med psykoterapi och ketamin som enda behandling eller i kombination med annan behandling, till exempel psykoterapi «Thal SB, Lommen MJJ. Current Perspective on MDMA-A...»154, «Mithoefer MC, Mithoefer AT, Feduccia AA ym. 3,4-me...»155, «Liriano F, Hatten C, Schwartz TL. Ketamine as trea...»156, «Abdallah CG, Roache JD, Averill LA ym. Repeated ke...»157, «Ori R, Amos T, Bergman H ym. Augmentation of cogni...»158, «Mataix-Cols D, Fernández de la Cruz L, Monzani B y...»159.
  • Nyttan av cannabinoider har inte påvisats, men även de undersöks fortsättningsvis «Black N, Stockings E, Campbell G ym. Cannabinoids ...»165.
  • Det krävs mer undersökning av dessa, innan rekommendationer om dem kan ges.

Barn och unga

• Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) kan diagnostiseras hos barn och unga i alla åldrar, då symtombilden innefattar flashback, undvikande eller apatiamt förhöjt aktivitetstillstånd, som även innefattar sömnstörningar «Aronen E, Suomalainen L. Traumaperäiset stressihäi...»166.
  • Hos unga är symtombilden i huvudsak av samma typ som hos vuxna, men allmänsymtomen kan innefatta impulsivt riskbeteende.
  • Det är svårare att tolka symtombilden hos små barn och till exempel DSM-5 innehåller separata kriterier som ska beaktas enligt utvecklingsnivån hos barn i 6-års åldern och yngre. De diagnostiska kriterierna innefattar att det i leken kan förekomma upprepanden av den traumatiska händelsen.
  • Ospecifika posttraumatiska symtom kan vara bland annat gråtmildhet, rädslor, beteendeproblem, rastlöshet och koncentrationssvårigheter, svårigheter att reglera känslorna, förlust av nya färdigheter, regression och separationsångest.
  • Svåra och återkommande tidiga traumahändelser kan påverka barnets utveckling i omfattande grad, och symtombilden vid ett posttraumatiskt syndrom i en sådan situation är mer mångfasetterad och försämringen i funktionsförmågan långvarigare.
• Man bör erbjuda barnen och de unga samt föräldrarna empatiskt och praktiskt stöd samt information om potentiella psykiska följder av traumatiska händelser och å andra sidan goda återhämtningsmöjligheter. Barnens och de ungas utvecklingsnivå ska beaktas i det psykosociala stöd som ges.
• Det rekommenderas att en noggrann individuell bedömning av barnet eller den unga görs i samarbete med föräldrarna för uppföljning av återhämtningen och upptäckt av eventuell utveckling av PTSD-symtom. Man ska också göra intervjuer med barnet enligt dess utvecklingsnivå «National Institute for Health and Care Excellence....»55. Bedömningen och uppföljningen genomförs i första hand på basnivån, och den ska helst ordnas av en yrkesutbildad person inom social- eller hälsovården som är bekant för barnet eller den unga, eller som en del av det stöd som social- och krisjouren eller en lokal krisgrupp erbjuder familjen.
  • Det lönar sig att upprepa bedömningen för dem som har symtom i det akuta skedet, så att man beaktar prognosen för återhämtning, som i allmänhet är god (s.k. active monitoring) «National Institute for Health and Care Excellence....»55, «March S, Kenardy JA, Cobham VE ym. Feasibility of ...»167.
  • Till exempel efter en storolycka kan man överväga screening för PTSD-symtom vid cirka en månad även hos barn och unga som en del i mer omfattande psykosocialt stöd och tjänster eller eftervård «National Institute for Health and Care Excellence....»55. Se avsnittet Screening av posttraumatiskt stressyndrom hos personer som upplevt exceptionella svåra händelser.
  • I Finland finns det inte tillgång till validerade screeningmätare för barn och unga som är översatta till finska «Strand VC, Sarmiento TL, Pasquale LE. Assessment a...»168, «Denton R, Frogley C, Jackson S ym. The assessment ...»169, «Eklund K, Rossen E, Koriakin T ym. A systematic re...»170. Till exempel CRIES-mätaren har använts i undersökningar och för screening «Lasten traumaperäisiä oireita seulova ja kartoittava lomake CRIES»11. I klinisk praxis har man använt sig av blanketter för symtomkartläggning avsedda för vuxna (t.ex. PCL-5, IES-R).
• Det finns endast preliminära forskningsdata om effektiva interventioner avsedda för förebyggande av PTSD-symtom hos barn och unga.
  • Tidig intervention med fyra träffar anpassade enligt barnets ålder för barnet och dess familj kan förebygga PTSD-symtom hos barn och unga «Lapseen ja perheeseen kohdistuva ja ikäspesifi varhainen interventio saattaa estää traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) oireita lapsilla ja nuorilla.»C, «ISTSS PTSD prevention and treatment guidelines met...»80.
  • Digitaliserade psykoedukativa egenvårdsmetoder som innehåller färdighetsutvecklande element kan förebygga PTSD-symtom hos barn och vuxna «Digitalisoidut omahoitomenetelmät saattavat estää traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) oireita lapsilla ja nuorilla.»C, «ISTSS PTSD prevention and treatment guidelines met...»80, men de verkar vara till större nytta för dem som har posttraumatiska symtom.
  • Det rekommenderas inte att man efter en traumatisk händelse ordnar ett debriefingmöte för barn och unga, eftersom det är uppenbart att detta inte förebygger PTSD-symtom «Välittömästi trauman jälkeen tapahtuva yhden istunnon jälkipuinti (debriefing) ei ilmeisesti ehkäise traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) oireita lapsilla ja nuorilla. Myöskään varhaiset ja lyhytkestoiset (1–2 kerran) psykologiset interventiot eivät ilmeisesti ehkäise PTSD-oireita lapsilla ja nuorilla.»B.
  • Andra tidiga och kortvariga psykologiska interventioner (1–2 gånger) verkar inte heller ha en förebyggande effekt på PTSD-symtom «Välittömästi trauman jälkeen tapahtuva yhden istunnon jälkipuinti (debriefing) ei ilmeisesti ehkäise traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) oireita lapsilla ja nuorilla. Myöskään varhaiset ja lyhytkestoiset (1–2 kerran) psykologiset interventiot eivät ilmeisesti ehkäise PTSD-oireita lapsilla ja nuorilla.»B.
• Även om det finns lite forskningsdata, är rekommendationen enligt internationella behandlingsrekommendationer att man för barn och unga med betydande PTSD-symtom (eller symtom som uppfyller kriterierna för akut stressyndrom enligt DSM-5) ska överväga traumacentrerad kognitiv beteendeterapi (KBT) inom en månad efter den traumatiska upplevelsen «National Institute for Health and Care Excellence....»55, «ISTSS PTSD prevention and treatment guidelines met...»80.
  • Om det är frågan om en traumatisk händelse som har upplevts av en större grupp, kan man överväga traumacentrerad KBT i gruppform som genomförs till exempel i skolmiljön «National Institute for Health and Care Excellence....»55, «ISTSS PTSD prevention and treatment guidelines met...»80, «Rolfsnes ES, Idsoe T. School-based intervention pr...»171, «Santiago CD, Raviv T, Ros AM ym. Implementing the ...»172.
• Traumacentrerade psykoterapier är de primära behandlingsformerna vid vård av barn och unga i åldern 7–18 år som har ett diagnostiserat posttraumatiskt stressyndrom.
  • Psykoterapi och annan psykosocial behandling ska planeras med hänsyn till åldern, utvecklingsnivån, faktorer relaterade till traumat, komorbiditet, deltagande och engagemang av föräldrar och övrigt stödnätverk samt den helhetsmässiga livssituationen.
• Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT, manualiserad «Cohen, JA, Mannarino AP, Deblinger E. Treating tra...»173) är en effektiv behandlingsform vid posttraumatiskt stressyndrom hos barn och unga i åldern 7–18 år «Traumafokusoitu kognitiivinen käyttäytymisterapia (TF-KKT) on tehokas 7–18-vuotiaiden lasten ja nuorten traumaperäisen stressihäiriön hoitomuoto.»A.
  • Dess effekt varar i minst ett års tid vid behandling av posttraumatiskt stressyndrom hos barn och unga i åldern 7–18 år «Traumafokusoidun kognitiivisen käyttäytymisterapian (TF-KKT) teho 7–18-vuotiaiden lasten ja nuorten traumaperäisen stressihäiriön hoidossa ilmeisesti säilyy vähintään 1 vuoden ajan.»B.
  • Trots att det behövs mer forskningsdata om traumaexponering, befolkningsgrupper och vård- och behandlingskontexter, verkar TF-KBT preliminärt vara en effektiv behandling även vid komplex traumatisering (komplex PTSD) i denna åldersgrupp «Sachser C, Keller F, Goldbeck L. Complex PTSD as p...»174, «de Arellano MA, Lyman DR, Jobe-Shields L ym. Traum...»175, «Cohen JA, Mannarino AP, Kinnish K. Trauma-Focused ...»176.
• Det finns dessutom mer omfattande forskningsdata om effekten av olika traumacentrerade kognitiva beteendeterapier (KBT) vid behandling och lindring av PTSD-symtom hos barn och ungdomar i åldern 7–18 år «Traumakeskeiset kognitiiviset käyttäytymisterapiat (KKT) ovat ilmeisesti tehokkaita 7–18-vuotiaiden lasten ja nuorten traumaperäisen stressihäiriön hoidossa.»B. Dessa behandlingsformer omfattar också narrativ exponeringsterapi (NET, KIDNET) och metoder som används i skolkontext (t.ex. CBITS), både individuellt och i grupp «Leenarts LE, Diehle J, Doreleijers TA ym. Evidence...»177, «Gillies D, Taylor F, Gray C ym. Psychological ther...»178, «Dorsey S, McLaughlin KA, Kerns SEU ym. Evidence Ba...»179, «Gillies D, Maiocchi L, Bhandari AP ym. Psychologic...»180.
  • Traumacentrerad KBT kan inledas för behandling av PTSD som har pågått en månad eller kliniskt sett betydande PTSD-symtom hos barn och unga från 5 års ålder «National Institute for Health and Care Excellence....»55.
• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing dvs. ögonrörelseterapi) är uppenbarligen en effektiv behandlingsform vid posttraumatiskt stressyndrom hos barn och unga i åldern 7–18 år «EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing eli silmänliikkeillä poisherkistäminen ja uudelleen prosessointi) on ilmeisesti tehokas 7–18-vuotiaiden lasten ja nuorten traumaperäisen stressihäiriön hoitomuoto.»B.
  • EMDR är efter KBT den mest rekommenderade behandlingsformen vid PTSD och betydande PTSD-symtom hos barn och unga i åldern 7–18 år «National Institute for Health and Care Excellence....»55, «Dorsey S, McLaughlin KA, Kerns SEU ym. Evidence Ba...»179, «Lyhytkestoisen psykoterapiatekniikan muoto Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)»16.
• Barn-föräldrar-psykoterapi (Child-Parent Psychotherapy, CPP) kan minska posttraumatiska symtom hos småbarn som har exponerats för familjevåld och andra belastande livshändelser «Lapsi-vanhempi-psykoterapia (CPP) saattaa vähentää perheväkivallalle ja muille kuormittaville elämäntapahtumille altistuneiden pikkulasten traumaperäisiä oireita.»C.
• Barn med flyktingbakgrund har som förväntat en förhöjd risk för posttraumatiskt stressyndrom och psykiska störningar «Reavell J, Fazil Q. The epidemiology of PTSD and d...»181.
  • Åtgärderna för stöd av den psykiska hälsan och integrationen bör vara övergripande och även omfatta sektorer utanför hälso- och sjukvården «Castaneda AE, Mäki-Opas J, Jokela S, ym. toim. Pak...»182, «Fazel M, Betancourt TS. Preventive mental health i...»183, «Mitra R, Hodes M. Prevention of psychological dist...»184.
  • Det rekommenderas att screening för posttraumatiskt stressyndrom ingår som en naturlig del i de övriga hälsoundersökningarna «National Institute for Health and Care Excellence....»55, «Horlings A, Hein I. Psychiatric screening and inte...»185.
  • Det finns endast preliminära forskningsdata om psykoterapi vid PTSD hos barn och unga med flyktingbakgrund. KBT-baserade metoder (inklusive narrativ exponeringsterapi) och EMDR verkar lovande i denna grupp «Nocon A, Eberle-Sejari R, Unterhitzenberger J ym. ...»186, «Peltonen K, Kangaslampi S. Treating children and a...»187, «Demazure G, Gaultier S, Pinsault N. Dealing with d...»188, «Molero RJ, Jarero I, Givaudan M. Longitudinal Mult...»189.
• Det finns inte högklassig forskningsdata som skulle stöda läkemedelsbehandling för förebyggande eller behandling av PTSD hos barn och unga «Huemer J, Erhart F, Steiner H. Posttraumatic stres...»190, «Huemer J, Greenberg M, Steiner H. Pharmacological ...»191, «Strawn JR, Keeshin BR, DelBello MP ym. Psychopharm...»192, «Keeshin BR, Strawn JR. Psychological and pharmacol...»193, «Scheeringa MS, Weems CF. Randomized placebo-contro...»194, «Akinsanya A, Marwaha R, Tampi RR. Prazosin in Chil...»195, «Maccani MA, Delahanty DL, Nugent NR ym. Pharmacolo...»196, «Rosenberg L, Rosenberg M, Sharp S ym. Does Acute P...»197.
• Läkemedelsbehandling kan övervägas om syndromet är svårt och den psykoterapeutiska interventionen inte har gett resultat eller om psykoterapi inte är möjligt till exempel på grund av livssituationen eller behandlingskompliansen «Huemer J, Greenberg M, Steiner H. Pharmacological ...»191.
• Principen är att inledningen och övervakningen av läkemedelsbehandlingen ska ledas av en specialistläkare inom barn- och ungdomspsykiatri eller ske inom barn- och ungdomspsykiatrisk sjukvård.
  • Bland annat psykiatrisk komorbiditet inverkar på valet av läkemedelsbehandling. Om man beslutar att behandla PTSD med läkemedel, är SSRI-läkemedel förstahandsvalet «Huemer J, Greenberg M, Steiner H. Pharmacological ...»191.
  • Vid planeringen av läkemedelsbehandlingen bör man beakta God medicinsk-praxisrekommendationerna för Depressio «Depressio»6 (på finska), «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»114; Depression «Depression»7 (på svenska) och Ahdistuneisuushäiriöt «Ahdistuneisuushäiriöt»8 (på finska), «Ahdistuneisuushäiriöt. Käypä hoito -suositus. Suom...»115; Ångestsyndrom «Ångestsyndrom»9 (på svenska) samt anvisningarna i föregående tilläggsmaterial «Masennuslääkkeiden käyttöön liittyvä itsetuhoisuuden riski nuorilla»17 om läkemedelsbehandling till minderåriga.

Äldre personer

• Det finns få undersökningar om den allmänna prevalensen för posttraumatiskt stressyndrom hos äldre personer, eftersom de flesta undersökningarna gällande äldre är inriktade på krigsveteraner «Norris FH, Slone LB. Understanding Research on the...»12.
• I tilläggsmaterialet studeras åldrande och traumasymtom «Traumaperäinen stressihäiriö ja iäkkäät»19.
• Eftersom tillräckliga forskningsdata om vården av äldre personer saknas är rekommendationen att man tillämpar principerna i behandlingar för vuxna «Busuttil W. Presentations and management of Post T...»198, «Dinnen S, Simiola V, Cook JM. Post-traumatic stres...»199.
• I samband med bedömning bör man också mycket noggrant utreda det somatiska hälsotillståndet och beakta den psykosociala miljön och den allmänna förmågan att klara av de dagliga vardagssysslorna.
• PTSD-symtom hos äldre personer kan eventuellt lindras genom att kombinera kognitiv terapi med virtuell exponering av förhållanden som motsvarar de ursprungliga förhållandena. Terapin ska kombineras med ett åldersspecifikt, narrativt närmelsesätt som omfattar hela livscykeln «Traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) oireista kärsivien iäkkäiden oireet mahdollisesti lievittyvät, kun kognitiiviseen terapiaan yhdistetään virtuaalinen altistaminen alkuperäisiä olosuhteita vastaaville tilanteille. Kognitiiviset terapiat tulee yhdistää ikäspesifiseen, narratiiviseen, koko elämänkaaren käsittävään lähestymistapaan.»C.
• Hos de äldre personer, som samtidigt lider av depression och posttraumatiskt stressyndrom, verkar den vård och behandling som ges av ett multiprofessionellt team inom primärvården minska depressionssymtomen i lika hög grad som sedvanlig vård och behandling (PTSD) «Chan D, Fan MY, Unützer J. Long-term effectiveness...»200.
  • I fråga om läkemedelsrekommendationerna är de i tillämpliga delar desamma för äldre som för den övriga vuxna befolkningen, men vid ordination av läkemedel ska man beakta försämrad läkemedelstolerans, komorbiditet och läkemedelsinteraktioner.

Olycksoffer vid storolycka

• Enligt en omfattande studie av undersökningar som utförts 1980–2003 «Galea S, Nandi A, Vlahov D. The epidemiology of po...»27 har prevalensen för PTSD ett år efter händelsen hos omedelbara olycksoffer i vuxen ålder vid olyckor som orsakats av människor varit 30–40 procent och vid naturkatastrofer 10–30 procent «Traumaperäinen stressihäiriö saattaa vuoden kuluttua tapahtumasta esiintyä 20–30 %:lla henkilökohtaisesti mukana olleista. Noin kolmanneksella jossain vaiheessa diagnostisesti oireilleista oireyhtymä saattaa olla diagnosoitavissa vielä vuosien kuluttua.»C. Prevalensen för PTSD hos personer som deltagit i räddningsåtgärderna eller varit i närheten av händelsen (sekundära olycksoffer) var inom ett år 5–10 procent.
• Prevalensen för posttraumatiskt stressyndrom kan ett år efter händelsen vara 20–30 procent hos de som har varit med om olyckan. Hos cirka en tredjedel av de som har diagnostiserats med syndromet kan syndromet diagnostiseras ännu efter flera år «Traumaperäinen stressihäiriö saattaa vuoden kuluttua tapahtumasta esiintyä 20–30 %:lla henkilökohtaisesti mukana olleista. Noin kolmanneksella jossain vaiheessa diagnostisesti oireilleista oireyhtymä saattaa olla diagnosoitavissa vielä vuosien kuluttua.»C.
  • En storolycka i Finland var explosionen vid patronfabriken i Lappo 1976. Efter olyckan hänvisades 24 procent av barnen i de drabbade familjerna och 26 procent av de vuxna till psykiatriska undersökningar, men eventuella diagnoser är inte kända «Kriisitilanteiden mielenterveystyön asiantuntijary...»201.
  • Efter tsunamikatastrofen ökade behovet av mentalvårdstjänster med 10 procent hos de offer som hade evakuerats till hemlandet i jämförelse med kontrollmaterialet under det följande året, men andelen PTSD av deras störningar är inte heller känd «Psykososiaalinen tuki ja palvelut suuronnettomuude...»41.
• I samband med lindrigare storolyckor är det viktigt att hos de exponerade också observera andra belastande faktorer relaterade till den exceptionella situationen, som kan inverka på återhämtningen «Kessler RC, McLaughlin KA, Koenen KC ym. The impor...»202, «Gargano LM, Li J, Millien L ym. Exposure to multip...»203 och eventuella långvariga symtom «Thordardottir EB, Valdimarsdottir UA, Hansdottir I...»204, «Bakker LP, Småstuen MC, Reichelt JG ym. The trajec...»205, «Cohen GH, Tamrakar S, Lowe S ym. Improved social s...»207.
• Efter katastrofala olyckshändelser måste man öka det psykosociala stödet och tjänsterna med särskild betoning på frivilliga hjälpare, eftersom det inte finns tillräckligt med professionella hjälpare. Mest psykiska störningar uppkommer om det sociala stödet lamslås helt «Rubonis AV, Bickman L. Psychological impairment in...»39.
• Det finns få undersökningar om effekten av psykosociala stödåtgärder «Cohen GH, Tamrakar S, Lowe S ym. Improved social s...»207.
• Enligt praktiska erfarenheter kan de dock vara till hjälp «Äkillisiin traumaattisiin tilanteisiin liittyvän p...»52.
  • Se psykososiaalisten tukitoimien järjestäminen Kauhajoen kouluampumisonnettomuuden jälkeen (ordnandet av psykosociala åtgärder efter skolskjutningen i Kauhajoki) «hoi50080c.pdf»3.

Flyktingar, asylsökande och tortyroffer

• Bland flyktingar och asylsökande finns rikligt med traumatiska upplevelser av krig och förföljelse.
  • Enligt en finländsk undersökning hade 41–57 procent av invandrarna med flyktingbakgrund sett våldsam död «Castaneda AE, Rask S, Koponen P ym. Maahanmuuttaji...»20.
  • Enligt en annan finländsk undersökning hade över 80 procent av alla asylsökande upplevt någon svår händelse, antingen i sitt tidigare hemland eller under resan. De vanligaste upplevelserna var att se våld och att bli offer för fysisk skadegörelse, vilket över hälften av svarspersonerna hade upplevt, men även svåra händelser, såsom att bli torterad (40 %) och fängslad eller kidnappad (33 %) samt att bli tvingad eller lurad (37 %) «Skogberg N, Mustonen K-L, Koponen P, Tiittala P, L...»208.
• Enligt internationella undersökningar är prevalensen för PTSD bland vuxna flyktingar i genomsnitt 9–31 procent «Gerritsen AA, Bramsen I, Devillé W ym. Physical an...»68, «Fazel M, Wheeler J, Danesh J. Prevalence of seriou...»209, «Miller GA, Elbert T, Rockstroh B. Judging psychiat...»210 och bland asylsökande 11–56 procent «Priebe S, Bogic M, Ajdukovic D ym. Mental disorder...»211, «Palic S, Elklit A. Psychosocial treatment of postt...»212.
• I Finland bör man i stödet av invandrarfamiljer också lägga särskilt fokus på stöd ända till andra generationen «Markkula N, Lehti V, Gissler M ym. Incidence and p...»213, «Silwal S, Lehti V, Chudal R ym. Parental immigrati...»214.
• Kognitiv beteendeterapi (KBT), narrativ exponeringsterapi (NET) och Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) minskar sannolikt allvarligheten för posttraumatiskt stressyndrom hos vuxna flyktingar och asylsökande «Kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT), narratiivinen altistusterapia (NET) ja silmänliikkeillä poisherkistäminen uudelleen prosessointi (EMDR) ilmeisesti vähentävät traumaperäisen stressihäiriön oireita aikuisilla pakolaisilla ja turvapaikanhakijoilla.»B.
• Familjeinterventioner som baserar sig på kognitiv beteendeterapi eller där man erbjuder stödjande terapi och psykoedukation och lär ut överlevnadsfärdigheter, kan minska PTSD- och depressionssymtomen hos barn och unga med invandrar- eller asylbakgrund samt förbättra funktionsförmågan hos dem och deras familjer «Perheinterventiot, jotka perustuvat kognitiivis-behavioraaliseen psykoterapiaan tai joissa tarjotaan tukea antavaa terapiaa, psykoedukaatiota ja opetetaan selviytymistaitoja, saattavat vähentää PTSD- ja masennusoireilua maahanmuuttaja- ja pakolaistaustaisilla lapsilla ja nuorilla sekä parantaa heidän ja heidän perheidensä toimintakykyä.»C.
• Psykoterapi med tolk kan också ge goda resultat «Sander R, Laugesen H, Skammeritz S ym. Interpreter...»215.
• Vård och behandling som har anpassats för att beakta eventuella kulturskillnader och som erbjuds på ett sätt där dessa skillnader beaktas, kan vara effektivare än normal vård och behandling «Soto A, Smith TB, Griner D ym. Cultural adaptation...»216, «Huey SJ Jr, Tilley JL, Jones EO ym. The contributi...»217.
• Tortyr har förbjudits genom internationella avtal, men den förekommer i cirka 100 länder. Den används som en del i krigföring och dess målsättning är att skrämma motståndaren, skaffa information och orsaka psykisk och fysisk smärta «Priebe S, Bogic M, Ajdukovic D ym. Mental disorder...»211, «Palic S, Elklit A. Psychosocial treatment of postt...»212.
  • Enligt en bedömning av International Rehabilitation Council for Torture Survivors (IRCT) 2010, bor minst 400 000 personer som har blivit torterade i Europa och har cirka 20 procent av alla asylsökande utsatts för tortyr «International Rehabilitation Council for Torture V...»218.
  • Även i Finland finns erfarenhet av tortyr bland asylsökanden «Pirinen I. Turvapaikanhakijoiden terveydentila. Tu...»219.
  • Utöver fysiska symtom orsakar tortyr ofta psykiska problem, såsom depression och posttraumatiskt stressyndrom. Uppskattningen av prevalensen för posttraumatiskt stressyndrom bland tortyroffer är mycket varierande i olika undersökningar, vilket kan bero på antalet traumatiska upplevelser, kön, ålder, andra stressfaktorer relaterade till flykten och olika skyddsfaktorer «Johnson H, Thompson A. The development and mainten...»220, «Debbie C Hocking, Gerard A Kennedy, Suresh Sundram...»221.
  • Systematisk tortyr är förknippad med hög prevalens för PTSD «Palic S, Elklit A. Psychosocial treatment of postt...»212, «Basoglu M, Livanou M, Crnobaric C. Torture vs othe...»222. Enligt en omfattande metaanalys var prevalensen för posttraumatiskt stressyndrom bland personer som kom från konfliktområden 30,6 procent (95 % CI, 26,3–35,2 %) och tortyrupplevelser var en stark indikator för posttraumatiskt stressyndrom (OR, 2,01; 95 % CI, 1,52–2,65) i denna grupp «Steel Z, Chey T, Silove D ym. Association of tortu...»223. De siffror som har rapporterats för torterade politiska fångar varierar dock enligt kultur och mätmetod «McFarlane CA, Kaplan I. Evidence-based psychologic...»224, «Tol WA, Komproe IH, Thapa SB ym. Disability associ...»225. I FN:s Istanbulprotokoll ges rekommendationer för konstaterande och dokumentation av tortyr hos tortyroffer (Istanbul-anvisningarna översatta till finska «https://docplayer.fi/15957479-Istanbulin-poytakirja.html»9).
• Kognitiv psykoterapi, särskilt kultursensitiv psykoterapi, och narrativ exponeringsterapi (NET) kan minska posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) eller dess symtom hos tortyroffer «Kognitiivinen psykoterapia, erityisesti kulttuurisensitiivinen psykoterapia, ja narratiivinen altistusterapia (NET) saattavat vähentää traumaperäisen stressihäiriötä (PTSD) tai sen oireita kidutuksen uhreilla.»C.
  • Personer som har utsatts för tortyr har ofta utöver posttraumatiskt stressyndrom även andra psykiska symtom samt sociala problem och problem med funktionsförmågan, som påverkar livskvaliteten och funktionsförmågan i samhället. Författarna till Cochrane-studien betonar anpassning av metoderna till kontexten «Patel N, C de C Williams A, Kellezi B. Reviewing o...»226.
  • Återhämtningen kan vara långsammare om personen själv har använt våld mot andra, varit tvungen att se våld eller blivit kidnappad «Rosellini AJ, Liu H, Petukhova MV ym. Recovery fro...»30.
• Även FN:s protokoll mot tortyr ålägger de länder som har ratificerat det, inklusive Finland, att erbjuda övergripande rehabilitering till tortyroffer «UN Committee Against Torture (CAT), General commen...»227. Multiprofessionella tillvägagångssätt används allmänt på rehabiliteringscenter för tortyroffer runtom i världen. Det finns inte tillgång till randomiserade kontrollerade undersökningar om effekterna av multiprofessionella kombinationsbehandlingsprogram för tortyroffer «Patel N, Kellezi B, Williams AC. Psychological, so...»228.
• Det finns endast få separata undersökningar om läkemedelsbehandling hos flyktingar och invandrare «Sonne C, Carlsson J, Bech P ym. Pharmacological tr...»229.
• Läkemedelsbehandlingarna genomförs enligt allmänna principer för läkemedelsbehandling med hänsyn till eventuella genomsnittliga avvikelser i läkemedelsmetabolismen av genetiska orsaker. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Ahdistuneisuushäiriöt, Pakolaisten ahdistuneisuushäiriöiden arviointi ja hoito, tilläggsmaterial «Pakolaisten ahdistuneisuushäiriöiden arviointi ja hoito»20.

Hjälpare

• Prevalensen för PTSD kan vara högre hos hjälpare jämfört med genomsnittet för befolkningen «Connorton E, Perry MJ, Hemenway D ym. Humanitarian...»230, «Berger W, Coutinho ES, Figueira I ym. Rescuers at ...»231, «Garbern SC, Ebbeling LG, Bartels SA. A Systematic ...»232.
  • Sannolikheten för att drabbas av posttraumatiskt stressyndrom är i olika hjälpgrupper något högre än för genomsnittsbefolkningen, men den varierar i hög grad beroende på uppgiftens karaktär och psykiska belastning «Erilaisten auttajaryhmien todennäköisyys saada traumaperäinen stressihäiriö on jonkin verran suurempi kuin keskiväestöllä, mutta vaihtelee hyvin paljon riippuen tehtävän luonteesta ja psyykkisen rasituksen asteesta.»C.
• Man har utvecklat omfattande stresshanteringsprogram för hjälpgrupper och andra specialgrupper (t.ex. Critical Incident Stress Management, CISM), men deras effekt i nuvarande form har inte undersökts.
  • Nuvarande forskningsdata om CISM förmåga att förebygga utveckling av posttraumatiskt stressyndrom hos hjälpare är motstridiga. I vissa undersökningar har man delvis konstaterat att metoden till och med kan leda till en ökning av stressymtomen «Psychological First Aid. Field operation Guide. 2....»233, «Bledsoe BE. Critical incident stress management (C...»234, «Everly GS Jr, Mitchell JT. Critical Incident Stres...»235, «Roberts A, Everly GS Jr. A meta-analysis of 36 cri...»236, «Tuckey MR, Scott JE. Group critical incident stres...»237, «Wu S, Zhu X, Zhang Y ym. A new psychological inter...»238, «Tarquinio C, Rotonda C, Houllé WA ym. Early Psycho...»239.
• Det finns mycket få randomiserade undersökningar om effekterna av avlastningssamtal (defusing) och krisbearbetning (debriefing) som ingår i CISM. Se nedan Personer som arbetar med krishantering «Välittömästi kriisinhallintatyön päättymisen jälkeen järjestettävällä lyhyellä interventiolla on mahdollista jonkin verran vähentää myöhempiä psyykkisiä oireita samoissa ammattitehtävissä jatkavassa joukossa. Tällainen interventio ei lisää stressioireita joukossa.»C.
• I de finländska organisationer, där delar av nämnda program har tillämpats har de flesta deltagarna varit nöjda med det psykiska stöd som de har fått, men effekterna på incidensen för PTSD-symtom har inte undersökts kontrollerat «Saari S. Kuin salama kirkkaalta taivaalta. Kriisit...»240, «Nurmi L. Kriisi, pelko, pakokauhu. Helsinki: Edita...»241, «Nurmi LA. The sinking of the Estonia: the effects ...»242.
  • Med rutinmässig användning av CISM har man inte kunnat förebygga posttraumatiskt stressyndrom hos hjälpare.
• Allmänna principer för stöd och behandling i tidigt skede vid posttraumatiskt stressyndrom kan tillämpas individuellt för hjälpare «Psychological First Aid. Field operation Guide. 2....»233.
• Man bör fästa uppmärksamhet vid belastningen och kompetensen i arbetet, så att personalmängden och -utbildningen är tillräcklig.

Personer med speciella arbetsuppgifter

Allmänna synpunkter på rehabilitering

• Det finns inga forskningsdata om effekterna av medicinsk eller psykosocial rehabilitering på kärnsymtomen vid PTSD «Forbes D, Creamer M, Phelps A ym. Australian guide...»13, «Foa EB, Keane TM, Friedman MJ. Effective Treatment...»74, «De Silva M, Maclachlan M, Devane D ym. Psychosocia...»255.
• Tidsgränsen för vården och rehabiliteringen vid posttraumatiskt stressyndrom kan liknas vid en linje som ritas i vatten, men på grund av de rätt korta terapiperioder som rekommenderas, kan det vara motiverat att upprätta den första rehabiliteringsplanen redan 3 månader efter att symtomen på posttraumatiskt stressyndrom konstaterades «Foa EB, Keane TM, Friedman MJ. Effective Treatment...»74.
• I rehabiliteringen kan förutom de åtgärder som nämns ovan i samband med det psykosociala stödet även ingå till exempel anpassningsträning, särskilda arrangemang för stöd till familjen och i vissa situationer yrkesinriktad rehabilitering om undvikande beteende i yrkesmässiga uppgifter, som hör till posttraumatiskt stressyndrom, inte korrigeras under behandlingen alls.
• I det praktiska genomförandet av rehabiliteringen iakttas allmänna principer för rehabilitering, eftersom det inte finns tillgång till specifik rehabilitering för posttraumatiskt stressyndrom.
  • Långvarig psykoterapi genomförs vanligen som medicinsk rehabilitering som stöds av FPA och som innehåller både rehabiliteringsterapi och krävande medicinsk rehabilitering. Kvantitativt är målet med rehabiliteringspsykoterapi att främja studie- och arbetsförmågan. För mer information se «https://www.kela.fi/kuntoutuspsykoterapia»10, «Tuulio-Henriksson A, Toikka T, Heino P, Laukkala T...»256. Även psykoterapier inom krävande medicinsk rehabilitering ökar (mer information «http://www.kela.fi/kuntoutus»11).

Försäkringsmedicinska frågor

• När man ger utlåtanden om patienten är det särskilt viktigt att nämna alla störningar som patienten lider av och så tydligt som möjligt ta ställning till, hur stor andel av den förlorade funktions- och arbetsförmågan som har ett orsakssamband med den traumatiska händelsen och hur sannolikt orsakssambandet är «Laukkala T. Akuutit ja traumaperäiset stressireakt...»273.
• När man ger utlåtanden som påverkar ersättningsgillheten ska man vara noggrann med att alla kriterier uppfylls när diagnosen stressyndrom används. Med tanke på ersättningsgillheten är det viktigt att kriterium A, dvs. exceptionell traumahändelse, uppfylls «Laukkala T. Akuutit ja traumaperäiset stressireakt...»273, «Ponteva M, Juntunen J. Traumaperäinen stressihäiri...»274, «Aro T, Huunan-Seppälä A, Kivekäs J, Tola S, Torsti...»275.
• Ersättningar som betalas med stöd av skadeståndslagen se Rekommendationer av delegationen för personskadeärenden 27.11.2017, «https://oikeusministerio.fi/documents/1410853/5047355/HEVA_suositukset_2017.pdf/7fc57b69-133c-475b-9687-c323cd6e00c3/HEVA_suositukset_2017.pdf»12