Cellförändringar i livmoderhalsen, slidan och yttre könsorganen

God medicinsk praxis | Publicerad: 10.08.2023 Skriv ut
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finska Kolposkopiföreningen

Cellförändringar i livmoderhalsen, slidan och yttre könsorganen

God medicinsk praxis rekommendationer
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finska Kolposkopiföreningen
10.8.2023

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset «Kohdunkaula-, emätin- ja ulkosynnytinsyöpien esiasteet»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Centrala rekommendationer

  • Prevalensen av livmoderhalscancer är störst bland kvinnor i fertil ålder.
  • Det riksomfattande screeningprogrammet för livmoderhalscancer riktas med 5 års mellanrum kommunvis till kvinnor i åldern (25)30–65 år.
  • Det finns två alternativ till primärt screeningtest i screeningprogrammet, antingen ett high-risk HPV-test (hrHPV, humant papillomvirus) eller ett papaprov.
  • I Finland utförs mycket spontanscreening utanför programmet, särskilt för kvinnor under 25 år, vars screening inte är effektivt. Screeningliknande papaprov eller hrHPV-test borde inte alls tas av kvinnor under 20 år.
  • Deltagande i den organiserade screeningen bör uppmuntras på grund av dess bättre kostnadseffektivitet. Även papaprov och hrHPV-tester och fortsatta undersökningar utanför programmet bör registreras på samma sätt som vid organiserad screening.
  • Dessutom strävar man efter att förebygga livmoderhalscancer genom det nationella HPV-vaccinationsprogrammet, som inleddes 2013 för flickor och utvidgades från hösten 2020 till att omfatta även pojkar. Screening av vaccinerade är också behövligt.
  • Diagnosen och behandlingen av cellförändringar i livmoderhalsen grundar sig på cytologi (exfoliativa cellprov), kolposkopi (endoskopi av livmoderhalsen med förstorande optik) och histopatologisk undersökning av vävnadsprov som tagits i samband med kolposkopin.
  • Histologiska LSIL-förändringar och lindrigare förändringar följs upp i allmänhet utan behandling, eftersom största delen av dem läker av sig själva, särskilt hos unga kvinnor.
  • Histologiska HSIL- och starkare förändringar behandlas vanligtvis (kirurgisk borttagning av förändringsområdet).
  • Behandlingen utförs i kolposkopistyrning.
  • Risken för cancer har ökat tydligt i samband med förändringarna, även efter behandlingen.

Tabeller

Figurer

Tabell 1. Termer och förkortningar som används i rekommendationen.
Term eller förkortning Förklaring
Papaprov gynekologiskt exfoliativt cellprov
Papatest, dvs. papaprov cytologens bedömning av gynekologiskt exfoliativt cellprov
Cytologi:
ASC-H atypiska skivepitelceller, HSIL kan inte uteslutas (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL)
ASC-US atypiska skivepitelceller, betydelsen oklar (atypical squamous cells of undetermined significance)
AGC-FN atypiska cylinderceller, neoplasi sannolik (atypical glandular cells, favor neoplasia)
AGC-NOS i övrigt icke specificerade atypiska körtelceller (atypical glandular cells not otherwise specified)
HSIL svår skivepitelförändring (high-grade squamous intraepithelial lesion)
LSIL lindrig skivepitelförändring (low-grade squamous intraepithelial lesion)
LSIL+ eller
HSIL+		 LSIL+ inkluderar LSIL- och svårare förändringar (LSIL, HSIL, AIS)
HSIL+ inkluderar HSIL- och svårare förändringar (HSIL, AIS)
Histologi:
AIS carcinoma in situ i livmoderhalsen (adenocarcinoma in situ)
CIN atypi av epitel i livmoderhalsen (cervical intraepithepatial neoplasia)
CIN 1 = lindrig mognadsstörning (dysplasia levis)
CIN 2 = måttlig mognadsstörning (dysplasia moderata)
CIN 3 = svår mognadsstörning (dysplasia gravis, carcinoma in situ)
HSIL svår skivepitelförändring (high-grade squamous intraepithelial lesion)
LSIL lindrig skivepitelförändring (low-grade squamous intraepithelial lesion)
VAIN atypi av epitel i slidan (vaginal intraepithepatial neoplasia)
VAIN 1 = lindrig mognadsstörning (dysplasia levis)
VAIN 2 = måttlig mognadsstörning (dysplasia moderata)
VAIN 3 = svår mognadsstörning (dysplasia gravis, carcinoma in situ)
VIN atypi av epitel i yttre könsorganen (vulvar intraepithepatial neoplasia)
VIN 1 = lindrig mognadsstörning (dysplasia levis)
VIN 2 = måttlig mognadsstörning (dysplasia moderata)
VIN 3 = svår mognadsstörning (dysplasia gravis, carcinoma in situ)
dVIN Differentiated type vulvar intraepithelial neoplasia (dVIN)
gAIS Adenocarcinoma in situ, gastric-type
LEGH Lobular endocervical glandular hyperplasia
SMILE Stratified mucin-producing intraepithelial lesion
Övriga förkortningar med anknytning till cytologi och histologi:
HPV Humant papillomvirus (Human papilloma virus)
IFCPC International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy
EFC European Federation for Colposcopy
RCI Reids kolposkopiindex
TBS The Bethesda System
Loop-behandling:
LEEP loop electrosurgical excision procedure
LLETZ large loop excision of the transformation zone
Bild 1.

Utskrivbar PDF «gvr00069a.pdf»1

Bild 2.

Utskrivbar PDF «gvr00069b.pdf»2

Bild 3.

Utskrivbar PDF «gvr00069c.pdf»3

Bild 4.

Utskrivbar PDF «gvr00069d.pdf»4

Bild 5.

Utskrivbar PDF «gvr00069e.pdf»5

Bild 6.

Utskrivbar PDF «gvr00069f.pdf»6

Bild 7.

Utskrivbar PDF «gvr00069g.pdf»7

Bild 8.

Utskrivbar PDF «gvr00069h.pdf»8

Bild 9.

Utskrivbar PDF «gvr00069i.pdf»9

Bild 10.

Utskrivbar PDF «gvr00069j.pdf»10

Bild 11.

Utskrivbar PDF «gvr00069k.pdf»11

Målsättningar

  • Syftet med rekommendationen är att i Finland förenhetliga diagnostiken, behandlingen och uppföljningen av cell- och vävnadsförändringar i livmoderhalsen, slidan och de yttre könsorganen samt att trygga verksamhetens höga kvalitet.

Målgrupper

  • Rekommendationen är avsedd för primärvården och specialsjukvården.
  • Målgruppen är i synnerhet de personer som ansvarar för screeningen samt läkare som diagnostiserar, behandlar och följer upp nämnda cell- och vävnadsförändringar.

Avgränsning

  • Rekommendationen har avgränsats till att gälla cellförändringar av olika grad i livmoderhalsen och i könsorganen ytter om den.

Klassificering och anmälan till Cancerregistret

Klassificering

Tabell 2. Tidigare WHO:s klassifikationer från 2003, 2014 och 2020 av histologiska förändringar i skiv- och cylinderepitelcellerna i livmoderhalsen, slidan och de yttre könsorganen samt arbetsgruppens rekommendation om ICD-10-koder. I den senaste klassificeringen finns uppgifter om vilka förändringar som ska anmälas till Finlands Cancerregister.
WHO 2003 WHO 2014 WHO 2020 ICD-10
(rekommendation)
Livmoderhalsen, skivepitel
CIN 1 LSIL LSIL N87.0
CIN 2 HSIL HSIL* N87.2
CIN 3 HSIL HSIL* N87.2
Livmoderhalsen, cylinderepitel
Glandular dysplasia AIS Med HPV-bakgrund:
AIS (usual type)*
SMILE* 		D06.0
AIS AIS Oberoende av HPV:
AIS, gastrisk typ (gAIS) *
Atypical LEGH * 		D06.0
Slidan
VAIN 1 LSIL LSIL N89.0
VAIN 2 HSIL HSIL* N89.2
VAIN 3 HSIL HSIL* N89.2
Yttre könsorganen
VIN 1 LSIL LSIL N90.0
VIN 2 HSIL HSIL* N90.2
VIN 3 HSIL HSIL* N90.2
Differentiated-VIN (dVIN) dVIN dVIN* D07.1
* Ska anmälas till Cancerregistret (se Cancerregistret «https://syoparekisteri.fi/tiedonkeruu/ilmoituspalvelu»2)
Tabell 3. Motsvarighet mellan histologiska och cytologiska klassificeringar av HPV-beroende skivepitel i livmoderhalsen och HPV-kategori
Histologi (WHO 2014/2020) Histologi (WHO 2003) Cytologi (Bethesda 2014) HPV-kategori
LSIL CIN 1 LSIL (ASC-US) Låg och hög risk
HSIL CIN 2 HSIL (ASC-H) Hög risk
HSIL CIN 3 HSIL (ASC-H) Hög risk
AIS AIS AGC-FN (AGC-NOS) Hög risk

HPV = humant papillomvirus (Human papilloma virus)
AGC-FN = (atypical glandular cells, favour neoplasia)
ASC-US = (atypical squamous cells of undetermined significance)
ASC-H = (atypical squamous cells, high-grade cannot be ruled out)
LSIL = (low grade squamous intraepithelial lesion)
HSIL = (high grade squamous intraepithelial lesion)
AGC-NOS = (atypical glandular cells, not otherwise specified)

Anmälan av cancerfall och förstadier till cancer till Cancerregistret

Epidemiologi

Livmoderhalscancer

Cancer i slidan och yttre könsorganen

Riskfaktorer och naturligt förlopp för livmoderhalscancer och dess förstadier

Riskfaktorer

HPV-infektionens naturliga förlopp

  • Största delen av HPV-infektionerna läker av sig själva.
    • HPV-infektionens genomsnittliga varaktighet hos kvinnor i åldern 13–23 år är 8 månader. Upp till 90 % av infektionerna läker inom 2 år «».
    • I en finländsk studie läktes infektionen hos cirka 50 % av 25-åriga kvinnor inom 6 år «Louvanto K, Syrjänen KJ, Rintala MA ym. Genotype-s...»34.
    • HPV-smitta med hög risk varar vanligen längre än HPV-smitta med låg risk «».
    • Av de förändringar i HPV (ASC-US och LSIL) som konstaterats i cellprovet läker i genomsnitt 85–91 % under 36–54 månaders uppföljning utan behandling «».
    • En biopsi från förändringen kan minska progressionen och öka den spontana läkningen «Nasiell K, Nasiell M, Vaclavinková V. Behavior of ...»35.
  • En långvarig HPV-infektion ökar risken för förstadieförändringar.
    • En HPV-infektion, särskilt HPV med hög risk, som varat i mer än 6 månader, ökar risken för histologisk HSIL-förändring «».
    • Tiden från konstaterande av HPV-infektion till utveckling av in situ karcinom är i allmänhet minst 7 år, oftast längre «Ylitalo N, Josefsson A, Melbye M ym. A prospective...»36.

Naturligt förlopp av förstadier till livmoderhalscancer

Screening

Papaprov som tagits utanför screeningprogrammet

Tabell 4. Indikationer för papaprov inom öppenvården
Testning av symtomfria 25–29-åringar, om kvinnan inte har deltagit i en masscreening, och testningen enligt läkarens bedömning anses behövlig
  • I screeningsyfte som förebygger risken för livmoderhalscancer finns det inget behov av papaprov före 25 års ålder.
Testning av symtomfria kvinnor ≥ 30 år fram till 65 års ålder, om kvinnan inte har deltagit i masscreeningen och det gått 5 år eller mer från det senaste screeningtestet
  • För personer som passerat screeningsåldern är det skäl att göra ett hrHPV-test eller ett papaprov med högst 5 års mellanrum, om en förstadieförändring har behandlats under screeninghistorien.
Diagnostiskt papaprov (för en kvinna över 20 år med symtom) när det finns en klinisk indikation, såsom
  • upprepade blödningar vid samlag
  • mellanblödningar eller ihållande vitflytning
  • makroskopiska kondylom eller andra förändringar i livmodertappen
  • långvariga besvär i slidan och de yttre könsorganen

    När behövs testning utanför programmet?

    • Om en kvinna i screeningåldern inte har genomgått testning inom screeningprogrammet under de senaste 5 åren eller inte vill delta i programmet, behövs testning utanför programmet. Testningsintervallet är detsamma som i programmet. Vid testningen kan hrHPV-test användas för kvinnor i åldern ≥ 30 år, om kvalitetssäkringen av testningen och åtgärderna därefter har genomförts i enlighet med screeningprogrammet. Om hrHPV-testet är positivt och resultatet av papaprovet är normalt eller ASCUS, tas ett nytt hrHPV-test om 13–24 månader. Om papaprovet visar på LSIL eller en starkare förändring hänvisas patienten till kolposkopi.
    • För personer som passerat screeningsåldern är det skäl att göra ett hrHPV-test eller ett papaprov med högst 5 års mellanrum, om en förstadieförändring har behandlats under screeninghistorien «Arbyn M, Anttila A, Jordan J ym. European guidelin...»44, «Meijer CJ, Berkhof J, Castle PE ym. Guidelines for...»57.
    • Arbetsgruppen rekommenderar att det sista screeningprovet tas inom primärvården vid 65 års ålder om kvinnans hemkommun inte kallar 65-åringar till screening.
    • I screeningsyfte som förebygger risken för livmoderhalscancer finns det inget behov av papaprov före 25 års ålder.

    Användning av hrHPV-testet utanför screeningprogrammet

    Tabell 5. Indikationer för hrHPV-test inom öppenvården
    Testning av symtomfria kvinnor ≥ 30 år fram till 65 års ålder, om kvinnan inte har deltagit i masscreeningen och det gått ≥ 5 år från det senaste screeningtestet
    • Om resultatet av hrHPV-testet är positivt, görs ett papaprov som fortsatt undersökning
    • Behovet av kolposkopi bestäms enligt God medicinsk praxis-rekommendationen
    • Samtidig användning av hrHPV-testet och papaprovet (co-testing) rekommenderas inte för screeningändamål.
    • Testning av screeningkaraktär behöver inte utföras oftare än vart femte år!
    • För personer som passerat screeningsåldern är det skäl att göra ett hrHPV-test eller ett papaprov med högst 5 års mellanrum, om en förstadieförändring har behandlats under screeninghistorien.
    Upprepad ASC-US i papaprovet hos en kvinna ≥ 30 år:
    • Om resultatet av hrHPV-testet är positivt är kolposkopi befogat
    • Om resultatet av hrHPV-testet är negativt behövs ingen kolposkopi och följande testning rekommenderas enligt masscreeningprogrammet

    Registrering av prover av screeningkaraktär

    • Arbetsgruppen rekommenderar att de tagna proverna och de kolposkopier, diagnoser och behandlingar som de medfört registreras på samma sätt som masscreeningproverna för att bedöma deras effektivitet. Se bilaga «»7.

    Förebyggande av livmoderhalscancer: HPV-vaccin

    Vaccin och screening

    Diagnostik, livmoderhalsen

    • Diagnostiken av cell- och vävnadsförändringar i livmoderhalsen grundar sig på cytologi (papaprov) eller HPV-test samt kompletterande kolposkopi och histologiska prover.
      • Enbart på basis av ett cytologiskt fynd eller HPV-test är det inte möjligt att tillförlitligt fastställa karaktären och svårighetsgraden hos den underliggande förändringen. Se Histologisk klassificering av epitelförändringar «»11.
    • Om informationen som fåtts genom olika metoder (cytologi, kolposkopi, histopatologi) är motstridig, ska patienten följas upp eller diagnostiska åtgärder upprepas.
    • Diagnostiken för slidan och de yttre könsorganen presenteras i punkterna Förstadieförändringar i slidan och Förstadieförändringar i de yttre könsorganen.

    Gynekologisk cellprovtagning (papaprov)

    Indikationer för cellprovtagning

    • Om screening, se även «»12.
    • Ett diagnostiskt papaprov ska tas när det finns en klinisk indikation, såsom
      • upprepade blödningar vid samlag, mellanblödningar eller ihållande vitflytning, eftersom de kan vara symtom på livmoderhalscancer «»
      • makroskopiska kondylom eller andra förändringar i livmodertappen
      • långvariga besvär i slidan och de yttre könsorganen.
      • individuella riskfaktorer beaktas (se punkten Risfaktorer).
    • Testning av könssjukdomar och annan gynekologisk infektionsdiagnostik bör beaktas (se God medicinsk praxis-rekommendationen Seksitaudit «Seksitaudit»2 (på finska); Könssjukdomar, sexuellt överförda infektioner «Könssjukdomar, sexuellt överförda infektioner»3 (på svenska)) «Anttila T, Saikku P, Koskela P ym. Serotypes of Ch...»17, «Smith JS, Bosetti C, Muñoz N ym. Chlamydia trachom...»18.
    • Det är inte befogat att ta papaprov av kvinnor under 20 år, eftersom HPV-infektionen hos symtomfria kvinnor i åldern 13–23 år varar i genomsnitt i 8 månader och till och med 90 % av infektionerna läker inom 2 år «».
    • Vid uppföljning av papaförändringar och efter behandling av förstadieförändringar är intervallet mellan proverna kortare än vid screening. Se separata anvisningar i punkten Åtgärder vid cell- och vävnadsförändringar i livmoderhalsen.

    Cellprovtagning

    • Praktiska aspekter på papaprovtagning «»13.
    • Screenings- eller uppföljningsprov tas helst inte i samband med menstruation eller kliniskt konstaterad kolpit eller cervicit.
      • Dessa symtom utgör dock inget hinder för provtagning om provet inte tillförlitligt fås under de följande dagarna.
        • Menstruationsblodet eller vitflytningen torkas bort före provtagningen.
      • Graviditet, amning (eller hysterektomi) är inga hinder för provtagning.
        • Det är också säkert att göra ett borstprov från livmoderhalskanalen oberoende av graviditetens längd.

    Förhandsgranskning av och svar på cellprov

    Tabell 6. Bethesda-systemet 2014 2
    Klassificering Svar Bild
    Typ av prov Utstrykspreparat, vätskepapa
    Provets representativitet Tillräcklig
    Tillräcklig, cylinderceller saknas
    Tolkning osäker (orsak)
    Kan inte tolkas (orsak)
    Allmän klassificering Ingen epitelcellsatypi
    Epitelcellsatypi
    Annan förändring, se utlåtande
    Mikrober som avviker från det normala Bakteriell vaginos, clue-celler
    Blandflora
    Svamp
    Actinomyces
    Trichomonas vaginalis
    Herpes
    Reaktiva förändringar Inflammation «»12
    Regeneration «»13
    Bestrålningsförändring
    Förändring orsakad av spiral
    Andra icke-neoplastiska förändringar Endometriala celler hos personer över 50 år
    Cylinderceller efter hysterektomi
    Atrofi
    Cytolys
    Skivepitelatypi ASC-US «»14
    ASC-H (HSIL-förändring kan inte uteslutas) «»15
    LSIL (lindrig epitelskada)1 «»16
    HSIL (stark epitelskada) «»17
    Skivepitelkarcinom «»18
    Cylinderepitel AGC-NOS i endocervixcellerna, betydelsen oklar «»19
    AGC-FN i endocervixcellerna, misstanke om neoplasi «»20
    I endometriumceller, betydelsen oklar
    I endometriumceller, misstanke om neoplasi
    Ursprung kan inte fastställas, betydelsen oklar
    Ursprung kan inte fastställas, misstanke om neoplasi
    Adenokarcinom in situ
    Adenokarcinom
    Hormonpåverkan Mognadsindex
    Motsvarar ålder och anamnes
    Motsvarar inte ålder och anamnes (orsak)
    Kan inte tolkas (orsak)
    1Ibland kan provet utöver det obestridliga LSIL-fyndet innehålla ett knapphändigt fynd som tyder på en starkare förändring än så men som inte är diagnostisk med avseende på HSIL. I en sådan situation kan fyndet rapporteras LSIL och ASC-H.
    2Tabellen är en delvis anpassad version av de fall som rapporteras i Finland enligt gängse praxis.

    Tolkning av svar på cellprov och därav följande åtgärder

    Tabell 7. Indikationer för kolposkopi och brådskandegrad
    Indikation för kolposkopi Brådskandegrad
    Makroskopisk misstanke om cancer Genast (1–7 dygn)
    Cellförändringar: Karcinom Genast (1–7 dygn)
    HSIL Inom en månad
    LSIL1 Enligt cytologens rekommendation1
    ASC-H Inom en månad
    Återkommande ASC-US (2–3 gånger under 12–24 månader)
    Återkommande ASC-US och hrHPV-positivitet hos kvinnor som fyllt 30 år     		Inom 6 månader
    Cylinderatypi i endocervix, misstanke om neoplasi (AGC-FN) eller AIS Inom en månad
    Cylinderatypi i endocervix, betydelsen oklar (AGC-NOS) Inom 2 månader eller enligt cytologens rekommendation2
    Cylinderatypi i endometriumcellerna (om endometriumprovet och ultraljudsundersökningen inte klargör situationen) Inom en månad
    Regeneration och cytologen rekommenderar kolposkopi Enligt prövning
    Upprepad inflammatorisk förändring trots behandling (12 månader) Enligt prövning
    Oklara blödningsbesvär: Upprepade blödningar efter samlag Enligt prövning
    Menopausal blödning (först ultraljudsundersökning och endometriumprov) Enligt prövning
    Återkommande hrHPV-positivitet under mer än 12 månader Inom 6 månader
    Outredd blödning Enligt prövning
    Långvariga besvär i slidan och de yttre könsorganen: Kondylom Enligt prövning
    Deskvamativ vaginit (DIV = deskvamativ inflammatorisk vaginit) Enligt prövning
    Sårig vulvovaginit Enligt prövning
    Tumörer Enligt prövning
    Sårighet Enligt prövning
    1Personer som fyllt 30 år hänvisas till kolposkopi som ska utföras senast efter 6 månader. Personer under 30 år hänvisas för kolposkopi enligt cytologens rekommendation eller om fyndet i uppföljningsprovet om 6–12 månader är ASC-US eller starkare.
    2Enligt cytologens rekommendation eller om uppföljningsprovet inte är normalt efter 4–6 månader
    Tabell 8. Åtgärdsrekommendationer vid konstaterande av papafynd utan tydlig dysplasi
    Fynd Åtgärd
    Tillräcklig, cylinderceller saknas Nytt prov efter övervägande
    Osäker tolkning av provet Nytt prov efter övervägande
    Provet kan inte undersökas Nytt prov
    Förändringar utan epitelatypi:
    Infektion Vid behov mikrobspecifik behandling och uppföljning enligt kliniskt behov eller enligt cytologens rekommendation
    Regeneration Vid behov uppföljningsprov eller kolposkopi enligt cytologens rekommendation
    Atrofisk vaginit Lokal östrogenbehandling rekommenderas, uppföljningsprov enligt cytologens rekommendation
    Förändring orsakad av bestrålning Uppföljningsprov efter 4–12 månader; kolposkopi om förändringen är stark eller återkommande; enligt cytologens rekommendation

    Cellprovets precision

    • På grund av cellprovets karaktär är dess känslighet och noggrannhet inte idealiska.
      • Undersökningens känslighet att identifiera förstadier till cancer är 30–90 % «».
      • Vid HSIL-förändringar är känsligheten och noggrannheten dock ca 90 % «».
    • Det cytologiska fyndet är inte nödvändigtvis diagnostiskt med avseende på den histologiska förändringen «Kinney WK, Manos MM, Hurley LB ym. Where's the hig...»95.
    • Antalet fortsatta undersökningar beror i hög grad på nivån på de cytologiska undersökningarna, alltså bör särskild uppmärksamhet fästas vid kvalitetskontrollen.
    • Laboratoriernas kvalitetscertifieringar kan vara till hjälp för detta.

    Kolposkopi

    • Med kolposkopi avses undersökning av livmoderhalsen, slidan och de yttre könsorganen med en förstorande optisk apparat. Se tilläggsmaterial «»19. Kolposkopisten ska vara ändamålsenligt utbildad och gärna certifierad (se bilagan «»20 om Finska Kolposkopiföreningens utbildningsprogram och certifikat).
      • Kolposkopins känslighet för diagnostik av skivepitelatypier är 96 % och noggrannheten 48 % «».
      • Kolposkopins noggrannhet förbättras när förändringens svårighetsgrad ökar «», «», «».
    • Resultatet av cellprovet ska vara känt före kolposkopin.
      • Om resultatet av cellprovet är känt, förbättras kolposkopins noggrannhet då förändringens svårighetsgrad ökar «».
      • När resultatet av cellprovet och kolposkopin kombineras förbättras diagnostiken för histologiska HSIL- och svårare förändringar «».
    • I samband med kolposkopin tas vanligen vävnadsprov.
      • Provtagningen behandlas i tilläggsmaterialet «»21.
      • Vid en omfattande förändring rekommenderas att man tar flera vävnadsprov från områden som kolposkopiskt verkar allvarligast.
      • Vid misstanke om en histologisk HSIL-förändring eller cylindercellförändring och förändringen sträcker sig till den inre delen av livmoderhalskanalen (transformationszon typ 3 (TZ 3)), rekommenderas i stället för biopsier provtagning med elektrisk slinga (select and treat) «Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J ym. An analysis of...»96.
      • I fall där man endast nöjt sig med kolposkopi utan provtagning har enligt studier upp till hälften av mikroinvasiva och en tredjedel av invasiva förändringar förblivit okonstaterade «».
      • Om vävnadsprov inte tas ska orsaken alltid anges.
    • Man ska komma ihåg möjligheten till en invasiv sjukdom och alltid ta ett biopsi- eller konisationsprov med elektrisk slinga, om
      • en histologisk förändring på HSIL-nivå eller svårare misstänks utgående från kolposkopin
      • kolposkopifyndet verkar lindrigt men i cellprovet konstateras HSIL eller en svårare förändring
      • förändringen är endocervikal. För mer information se «»22.
    • Om patienten är postmenopausal eller om man i övrigt konstaterar slemhinneatrofi, lönar det sig att använda lokalt östrogen åtminstone 2 veckor före kolposkopin (arbetsgruppens åsikt). Lokalbehandling kan minska förekomsten av TZ 3 och stenosering efter ingreppet
    • Internationella rekommendationer ger anvisningar för HIV-provtagning vid diagnos av minst en HSIL/CIN 2-förändring «HIV Indicator Conditions. http://hiveurope.eu/Fina...»97, «HIV-testing-guidelines-2020.pdf (bhiva.org) ...»98. Behandlingsresultaten av en förstadieförändring var också sämre och risken för återfall större för patienter med en icke-diagnostiserad HIV-infektion «Carlander C, Wagner P, van Beirs A ym. Suppressive...»99.
    • HIV-testningen anses vara kostnadseffektiv om antalet icke-diagnostiserade HIV-positiva personer i befolkningen överstiger 0,1 % «HIV Indicator Conditions. http://hiveurope.eu/Fina...»97. Det torde alltså löna sig att ta testet i samband med kolposkopin åtminstone hos de kvinnor med invandrarbakgrund som kommer från länder där HIV-infektionen är vanlig «Carlander C, Marrone G, Brännström J ym. Assessing...»100.

    Indikationer för kolposkopi

    Brådskandegrad av kolposkopi

    • Se även tabell «Indikationer för kolposkopi och brådskandegrad...»7.
    • Misstanke om cancer: genast
      • Korrelationen mellan misstänkt invasion utgående från ett cellprov och histologiskt konstaterad invasiv cancer är stor (positivt prognosvärde tydligt över 50 %) «Johnson SJ, Wadehra V. How predictive is a cervica...»101.
        • HSIL:
          • kolposkopi inom en månad från remitteringen. Se punkten Naturligt förlopp av förstadier till cancer samt tilläggsinformation «»17.
        • ASC-H:
          • kolposkopi inom en månad från remitteringen
        • LSIL:
          • kolposkopi senast 6 månader från remitteringen. Se indikationer, «».
        • upprepad ASC-US. Se indikationer.
          • kolposkopi inom 6 månader från remitteringen «»
        • AGC-FN, misstanke om neoplasi i cylinderepitelceller:
          • kolposkopi inom en månad från remitteringen «».
        • AGC-NOS, cylindercellsatypi av oklar betydelse
          • kolposkopi inom 2 månader från remitteringen «».
        • återkommande hrHPV-positivitet inom 24 månader (dock tidigast 12 månader), även om resultatet av papaprovet är normalt eller ASC-US.
          • kolposkopi inom 6 månader från remitteringen.

    Genomförande av kolposkopi

    • I patientjournalen ska antecknas
      • orsak till remitteringen
      • graden av cytologisk förändring
      • beskrivning av kolposkopifynden enligt IFCPC:s (International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy) klassificering genom att använda till exempel Swede score «Klassificering av kolposkopifynd enligt kolposkopiindexet Swede score...»9
      • kolposkopisk diagnos, även i PAD-remissen
      • gärna en (digital) bild av lesionen.
    • Vid kolposkopi inriktas kontrollen framför allt på noggrann undersökning av transformationszonen (transformation zone, TZ) och junktionen av portio, men även andra delar av livmoderhalsen, livmoderhalskanalen, slidan och de yttre könsorganen kontrolleras.
    • Transformationszonen delas in i tre typer enligt (IFCPC) klassificeringen; bild «Muuntumisalueen (transformation zone, TZ) tyypit»21
      • typ I, TZ 1. Förändringsområdet (stort eller litet) är helt ektocervikalt. Hela junktionen är synlig.
      • typ II, TZ 2. Förändringen ligger delvis i livmoderhalskanalen, men junktionen fås helt synlig. Ibland ingår även en stor eller en liten ektocervikal andel.
      • typ III, TZ 3. Förändringen ligger delvis eller helt i livmoderhalskanalen, och junktionen fås inte helt synlig. Ibland ingår även en stor eller en liten ektocervikal andel
    • En rutinmässig endocervixprovtagning (skrapning) har uppenbarligen ingen nytta «Rutiinimaisesta endoserviksi-näytteenotosta ei ilmeisesti ole hyötyä.»B.
    • Läs mer om kolposkopi och dess kvalitetskrav «»26.
    Tabell 9. Klassificering av kolposkopifynd enligt kolposkopiindexet Swede score
    Tolkning:
    8 poäng eller mer tyder på HSIL (tid. CIN 2 eller svårare förändring) (känslighet 38 %, noggrannhet 95 %, positivt prognosvärde 83 % och negativt prognosvärde 70 %) «Bowring J, Strander B, Young M ym. The Swede score...»102, «Strander B, Ellström-Andersson A, Franzén S ym. Th...»103.
    0 poäng 1 poäng 2 poäng
    Lesionens kanter Otydliga eller fjuniga kanter, satelliter Skarp men oregelbunden form, kantiga, skrovliga kanter, "kartliknande" Skarpa, jämna eller avflagnande kanter.
    Lesionens inre kant
    Färg Transparent, lindrig ljushet Genomsnittlig, mjölkaktig ljushet Stark, grumlig, ljus, gråaktig, gulaktig
    Blodkärl Svag, regelbunden kärlsättning samt punktat eller mosaikism Ingen kärlsättning Grovt punktat eller mosaikism, oregelbundenhet
    Förändringens storlek < 5 mm 5–15 mm eller 2 fjärdedelar > 15 mm, 3 eller 4 fjärdedelar eller avgränsas endocervikalt
    Jodfärgning Brun Fläckat eller svagt gul Tydligt gul
    Bild 21.

    Muuntumisalueen (transformation zone, TZ) tyypit

    © Kustannus Oy Duodecim

    Lähde: Nieminen P, Jakobsson M, Kotaniemi-Talonen L. (toim.). Osaatko ehkäistä kohdunkaulan syöpää [online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2023 (päivityksessä). Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjätunnuksen) «https://www.oppiportti.fi/dvk00098»

    Kuva muokattu alkuperäisestä lähteestä: Bentley J ym. Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. J Obstet Gynaecol Can 2012;34:1188-1202

    Histopatologisk undersökning

    • Den histologiska undersökningen av de biopsiprover som tagits vid kolposkopin beskriver i allmänhet det verkliga tillståndet i livmodermunnen bättre än det cytologiska fyndet, men en diagnos som gjorts utgående från operationsproven (konus, livmoder) kan till och med i mer än en tredjedel av fallen avvika från kolposkopiprovdiagnosen «Heatley MK, Bury JP. The correlation between the g...»104.
    • I den cytologiska och histologiska diagnostiken är undersökningsresultatet «».
    • Kolposkopiproverna ska tas från det område där förändringen verkar starkast (se Klassificering av kolposkopifynd tabell «Klassificering av kolposkopifynd enligt kolposkopiindexet Swede score...»9). Se även tilläggsmaterialet «»11 och «»27.
    • En tillförlitlig histopatologisk undersökning kräver tillräckligt stora (över 3 mm) prover.
      • Även stroma eller stödvävnad ska ingå. Se även tilläggsmaterialet «»28.
    • I PAD-utlåtandet ska uppges (särskilt när det gäller prov taget med elektrisk slinga)
      • preparatets mått
      • ifall preparatet innehåller junktion eller transformationszon
      • störning i skivepitelmognaden eller övriga förändringar
        • grad av mognadsstörning
        • resektionsmarginaler eller om förändringen sträcker sig till resektionsytan
      • det maximala djupet av en eventuell invasion och diametern på en invasiv komponent.
      • cylindercellförändringar och i samband med dem även
        • höjden på endocervikalt slemhinnesegment i preparatet (avstånd från junktion till kranial resektionsyta)
        • om preparatet sträcker sig i djupled till kryptornas (körtlarnas) botten
        • typ av cylinderförändring (ospecifik atypi, AIS, gastriskt AIS)
        • resektionsmarginaler eller om förändringen sträcker sig till resektionsytan.

    Åtgärder vid cell- och vävnadsförändringar i livmoderhalsen

    • Vårdbeslutet ska fattas utifrån det sammanlagda resultatet av cytologi, kolposkopi och histologi.
      • Sjukdomens goda benägenhet att läka av sig själv ska beaktas, vilket innebär att vårdlinjen ofta kan vara konservativ.
    • Behandlingen utförs alltid i kolposkopistyrning
    • Vården av unga kvinnor kräver särskilt övervägande.
    • I allmänhet ska den histologiska diagnosen vara klar före behandlingen (med undantag av omedelbar behandling (select and treat)) och behandlingen görs alltid i kolposkopistyrning. Omedelbar behandling kan i synnerhet hos kvinnor som inte fött orsaka fler onödiga åtgärder än den behandling som genomförs efter biopsiresultaten «Välitön sähkösilmukkahoito (select and treat) on suositeltava hoitomuoto potilaille, joilla p apakokeessa on todettu sytologinen HSIL-löydös ja kolposkopiassa todetaan high grade dysplasiaan sopiva muutoksia.»B.
      • Omedelbar behandling (select and treat) kan göras om
        • det i papaprovet konstateras en kraftig cellförändring (HSIL) och ett kolposkopiskt fynd motsvarar en stark förändring (HSIL)
        • patienten har ett TZ 3- (junktionen syns inte i sin helhet) och HSIL- eller ASC-H-fynd.
      • Omedelbar behandling görs om det finns en AGC-FN-förändring i papaprovet.
    • Syftet med behandlingen är att avlägsna transformationszonen och förändringsområdet i sin helhet.
      • Det borttagna området lämnas in för histologisk bedömning (se punkten Histopatologisk undersökning), «».
      • Behandling som förstör vävnader (laservaporisation, kryobehandling) används endast om det finns särskilda skäl för det (se punkten Val av behandlingsmetod).
      • Patienten måste ha histologisk HSIL-diagnos i biopsin eller i konus i > 85 % av behandlingarna. Se kvalitetskriterierna «»28.
      • Kanterna på borttagen konus ska vara fria från den histologiska HSIL-förändringen till mer än 80 %. Se kvalitetskriterierna «»28.
    • Behandlingen görs vanligen under lokalbedövning på polikliniken. Operationssal eller anestesi behövs endast i undantagsfall.

    Indikationer för behandling och åtgärder

    Skivepitelförändringar

    • Histologisk LSIL-förändring, (tidigare CIN 1, innehåller förändringar, condyloma planum eller atypia condylomatosa), figur 4 «gvr00069f.pdf»6.
      • Förändringen behandlas i allmänhet inte, eftersom sannolikheten för spontan läkning är cirka 90 % (se punkten HPV-infektionens naturliga förlopp). Lindriga förstadier läker vanligtvis väl särskilt hos unga kvinnor (se punkten HPV-infektionens naturliga förlopp) «», «», «».
      • Förändringen kan behandlas om histologisk LSIL persisterar i mer än 24 månader.
    • Se uppföljningen i figur 4 «gvr00069f.pdf»6.
    • Om cellprovet före den histologiska LSIL-förändringen var HSIL eller ASC-H, görs efter 6 månader en ny kolposkopi och ett hrHPV-test och papaprov. Se figur 2 «gvr00069d.pdf»4.
    • Om kolposkopin är otillfredsställande, TZ3 (junktionen är inte synlig), ska histologiska LSIL behandlas med konisation med elektrisk slinga för att utesluta en starkare förändring.
    • Se även Avstå klokt-rekommendationen «»29: Undvik behandling av LSIL-förändringar i livmoderhalsen (CIN1), eftersom dessa infektionsförändringar ofta läker av sig själva utan behandling under några års uppföljning.
    • Histologisk HSIL-förändring:
      • Behandling är motiverad eftersom spontan läkning är mer sällsynt och sannolikheten för progression är större. Se punkten Naturligt förlopp av förstadier till cancer «», «».
      • Om kolposkopi är otillfredsställande (junktionen är inte synlig, TZ 3) är excision den enda godtagbara behandlingsmetoden, helst loop-behandling (select and treat).
      • Återfall av histologisk HSIL-förändring (CIN 2–3) behandlas med excision, helst med loop-behandling.
      • Histologisk HSIL hos unga kvinnor under 31 år, som kontrollerat motsvarar den tidigare CIN 2-förändringen och sträcker sig till högst två av fyra segment, kan lämnas obehandlad. Dessa patienter ska följas upp noggrant med 6 månaders mellanrum i högst 2 års tid. I denna patientgrupp har CIN 2-förändringarna en 60 procents sannolikhet för regression «Tainio K, Athanasiou A, Tikkinen KAO ym. Clinical ...»105.
    • Den behandlade histologiska HSIL-förändringen fortsätter till konuspreparatets kanter.
      • Patienten följs upp i allmänhet med hrHPV-test och papaprov i stället för omedelbar ny behandling «». Se punkten Uppföljning.
      • Risken för residual eller återfall har ökat (i ektocervikala 5 %, i endocervikala 12 %), eller dysplasin sträcker sig till alla marginaler (22 %) «».
        • hrHPV-testet är känsligare för att visa återfall än papaprovet «». Det finns inga bevis på kolposkopins betydelse i uppföljningen och den är inte nödvändig om hrHPV-testet är negativt efter behandlingen.
      • Om patienten inte längre har några önskemål om graviditet och den histologiska HSIL-förändringen sträcker sig till den endocervikala operationsytan eller alla operationsytor, kan man överväga en ny behandling med elektrisk slinga «».
        • Om patienten inte längre har några önskemål om graviditet, HPV-testet är upprepat positivt och TZ 3 kan en ny behandling med elektrisk slinga övervägas «».
      • Om patienten är över 50 år och den histologiska HSIL-förändringen sträcker sig ända till områdets kant i upprepade prov tagna med elektrisk slinga, övervägs hysterektomi «».

    Cylindercellförändringar

    • I cellprovet finns AGC-NOS, cylindercellsatypi med oklar betydelse i livmoderhalskanalen «»19 och inga fynd konstateras i kolposkopin, hrHPV-testet och provbitarna.
      • hrHPV-test och papaprov efter 12 månader rekommenderas. Om båda är negativa kan patienten övergå till masscreening «Massad LS, Einstein MH, Huh WK ym. 2012 updated co...»106.
      • Om AIS konstateras i kolposkopin behandlas det med elektrisk slinga. Med tanke på konusens storlek bör man sträva efter ett djup på över 15 mm för att mer sannolikt nå förändringsområdet i sin helhet. Figur 3 «gvr00069e.pdf»5. Om patienten inte har önskemål på graviditet är den rekommenderade behandlingen därefter hysterektomi.
    • I cellprovet konstateras AGC-FN, cylindercellsatypi i livmoderhalskanalen, på basis av vilken man misstänker neoplasi, men i kolposkopin konstateras inget specifikt fynd.
    • Adenokarcinom in situ (AIS) behandlas alltid «», «», «», «». Om patienten inte har önskemål på graviditet är den rekommenderade behandlingen hysterektomi efter diagnostisk behandling med loop-konisation.

    Alternativa och kontraindikativa behandlingsmetoder

    • Omedelbar behandling, det vill säga s.k. "Se och behandla" (see and treat)-metoden vid kolposkopi, ska inte användas rutinmässigt, eftersom den leder till för många onödiga behandlingar «», «»30.
    • Behandling som förstör vävnader (laservaporisation, kryobehandling) används endast om det finns särskilda skäl för det. Se tilläggsmaterial «»30.
    • Podofyllin och podofyllintoxin ska inte användas vid behandling av slidan och livmoderhalsen.
    • Hysterektomi ska inte användas som primär behandling (med undantag av AIS), om det inte också finns andra orsaker till detta «», «».

    Behandling av återkommande förändringar i epitelcellerna efter behandling

    Behandlingskomplikationer

    Behandlingens inverkan på den reproduktiva hälsan

    Prognos vid cell- och vävnadsförändringar i livmoderhalsen

    Risk för utveckling av förstadium eller cancer efter behandling

    Uppföljning, livmoderhalsen

    Uppföljning efter behandling med elektrisk slinga

    • Alla behandlade patienter ska följas upp med hrHPV-test och papaprov på grund av risken för återfall av cellförändringar.
    • Hur länge uppföljningen pågår och hur den genomförs beror på hur svår den behandlade förändringen är.
      • Uppföljningen efter behandlade histologiska LSIL- och HSIL-förändringar presenteras i figur 5 «gvr00069g.pdf»7.
      • Uppföljningen efter behandlad AIS-förändring presenteras i figur 6 «gvr00069h.pdf»8.
    • En kolposkopi ger sannolikt inget mervärde för uppföljningen efter behandlingen i förhållande till hrHVP-testet och papaprovet och rekommenderas inte vid rutinmässig uppföljning efter behandling «Heinonen A, Jakobsson M, Kiviharju M ym. Role of C...»126.
    • Om förändringen fortsätter till kanten av den avlägsnade vävnadsbiten förknippas detta med en ökad risk för återfall av HSIL-förändringen, men hrHPV-positivitet är känsligare än marginalpositivitet för identifiering av fall där patienten löper återfallsrisk «Arbyn M, Redman CWE, Verdoodt F ym. Incomplete exc...»127.
    • Det finns inte tillräckligt med information om HPV 16/18-genotypning i uppföljningen av behandlingen.
    • I fortsättningen får intervallet mellan papaproverna eller hrHPV-testerna inte överstiga 5 år och uppföljningen bör fortsätta i minst 20 år även om den fortsätter efter 65 års ålder «Strander B, Andersson-Ellström A, Milsom I ym. Lon...»128.
    • Uppföljningsenheten bestäms enligt de regionala anvisningarna, men arbetsgruppen rekommenderar att det första uppföljningsbesöket görs vid den enhet som ansvarat för vården «»32.
    • Efter en hysterektomi görs uppföljningen enligt samma anvisningar.

    Uppföljning efter diagnostisk kolposkopi (ingen behandling med elektrisk slinga)

    • Uppföljningen efter en diagnostisk kolposkopi presenteras i figurerna:
    • Det finns inte tillräcklig forskningsevidens om återfall av oförklarlig svår cellförändring (HSIL eller stark cylindercellsatypi).
      • Gemensamma möten med kolposkopisten och patologen är då nödvändiga. Se kvaliteten på kolposkopi «Lisätietoa Kolposkopian laatuvaatimuksista»23.
      • För att utesluta cellförändringar i slidan bör kolposkopi med noggrann jodfärgning vara utförd.
      • I allmänhet rekommenderas diagnostisk behandling med elektrisk slinga och tilläggsprover.

    Recidiverande hrHPV-positivitet efter diagnostisk kolposkopi utan histologiskt konstaterad förändring

    • Uppföljning av recidiverande hrHPV-positivitet efter normal kolposkopi rekommenderas att förverkligas enligt figur 1B «gvr00069b.pdf»2. Uppföljningen genomförs årligen med hrHPV-test och papaprov och uppföljningskolposkopi görs 2,5 år efter den första kolposkopin, om det inte finns anledning att utföra den redan tidigare utgående från papasvaret «Elfgren K, Elfström KM, Naucler P ym. Management o...»129.
    • Särskilt en typspecifik persisterande hrHPV-infektion verkar öka risken för en förstadieförändring i uppföljningen. HPV-genotypning kan övervägas som en del av uppföljningen hos hrHPV-positiva kvinnor med normalt papaprovresultat «Elfgren K, Elfström KM, Naucler P ym. Management o...»129.
    • Om hrHPV-positiviteten upprepas i minst 4 år utan avbrott och i synnerhet om samma genotyp konstateras upprepade gånger kan diagnostisk loop-behandling övervägas.

    Specialsituationer, livmoderhalsen

    Graviditet

    HIV-positivitet

    • Hos HIV-positiva kvinnor är förekomsten av cellförändringar i livmodermunnen cirka 3-faldig jämfört med HIV-negativa kvinnor «».
    • Risken för en histologisk HSIL-förändring i en 5 års uppföljning har dock inte ökat jämfört med HIV-negativa kvinnor om papaprovet och hrHPV-testet är negativa i utgångsläget.
    • Kvinnor under 30 år (se figurerna 1A «gvr00069a.pdf»1, 2 «gvr00069d.pdf»4, 3 «gvr00069e.pdf»5, 4 «gvr00069f.pdf»6):
      • Ett papaprov görs i samband med HIV-diagnosen. Om resultatet är normalt görs provet årligen i 3 år, varefter man övergår till ett 3 års screeningintervall.
      • För kvinnor som har varit HIV-positiva sedan barndomen bör papaprov göras ett år efter att samlag inletts eller senast vid 21 års ålder.
      • Om resultatet av papaprovet är ASC-US och hrHPV-testet är positivt, utförs en kolposkopi.
      • Om resultatet av papaprovet är ASC-US och inget hrHPV-test görs, rekommenderas ett nytt papaprov efter 6–12 månader och om resultatet blir ASC-US eller en starkare förändring programmeras kolposkopi.
      • Om ett cellprov visar LSIL eller en starkare förändring programmeras kolposkopi.
    • 30 är fyllda kvinnor (se figurerna 1B «gvr00069b.pdf»2, 2 «gvr00069d.pdf»4, 3 «gvr00069e.pdf»5, 4 «gvr00069f.pdf»6):
      • I samband med HIV-diagnosen tas ett papaprov och därefter årligen i 3 år. Om även hrHPV-testet görs och resultatet är negativt kan man gå direkt till ett 3 års screeningintervall (dvs. ett mellantest mellan femårsscreeningen). Om resultatet av hrHPV-testet är positivt och papaprovet negativt görs ett hrHPV-test om ett år.
      • Om ett cellprov visar ASC-US utan HPV-testning görs ett uppföljningsprov efter 6–12 månader.
      • Om ett cellprov visar LSIL eller en starkare förändring programmeras kolposkopi.
    • Enligt den europeiska rekommendationen bör kolposkopier hos HIV-positiva kvinnor koncentreras till enheter som är specialiserade på behandling av HIV-infektioner «Arbyn M, Anttila A, Jordan J ym. European guidelin...»44.
    • Cellförändringar i livmoderhalsen behandlas på samma sätt som hos HIV-negativa kvinnor.
    • Se tilläggsinformation «»34. Se även evidensöversikten «».
    • HPV-vaccinet är säkert och orsakar immunologisk respons hos HIV-positiva kvinnor och män. Immunologiska responsen kan vara kraftigare om CD4-nivån är hög. Profylaktiskt HPV-vaccin rekommenderas för alla 13–27-åriga HIV-positiva kvinnor och män «Kojic EM, Kang M, Cespedes MS ym. Immunogenicity a...»137, «Rainone V, Giacomet V, Penagini F ym. Human papill...»138, «Money DM, Moses E, Blitz S ym. HIV viral suppressi...»139.

    Immunsuppressiva patienter (annat än HIV)

    • Immunsuppressiva patienter löper en förhöjd risk att få förstadieförändringar till livmoderhalscancer samt livmoderhalscancer. En ökad risk har konstaterats hos transplantationspatienter samt hos patienter med en inflammatorisk tarmsjukdom eller reumatiska sjukdom med immunsuppressiv medicinering samt hos SLE-patienter.
    • Vid typ I-diabetes är forskningsevidensen för förhöjd risk för livmoderhalscancer bristfällig.
    • I den systematiska översikten som publicerades 2019 «Moscicki AB, Flowers L, Huchko MJ ym. Guidelines f...»140 rekommenderar den amerikanska expertpanelen en tätare screening av livmoderhalscancer för organtransplantationspatienter, personer med inflammatorisk tarmsjukdom som får immunsuppressiv medicinering, SLE-patienter samt reumapatienter med immunsuppressiv medicinering.
    • För dessa patienter rekommenderas samma uppföljning som för HIV-positiva kvinnor (dvs. ett mellantest mellan femårsscreeningar). Om uppföljningen inleds innan masscreeningarna börjar (< 30 års ålder), görs ett papaprov i början av uppföljningen årligen under 3 år, varefter man kan övergå till ett 3 års screeningintervall.
      • Om immunsuppressiv medicinering har inletts före 21 års ålder rekommenderas screening ett år efter att sexuallivet har börjat.
    • För patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och reumapatienter som inte har immunsuppressiv medicinering samt för diabetiker rekommenderas uppföljning enligt screeninganvisningarna för normalbefolkningen.

    Förstadieförändringar i slidan

    Riskfaktorer och naturligt förlopp

    Klinisk bild och diagnostik

    Behandling

    Uppföljning

    • Risken för att en histologisk HSIL-förändring återkommer och utvecklas till cancer efter behandlingen är 2–5 %, vilket är 10 gånger större än vid histologiska förändringar i livmoderhalsen «Frega A, Sopracordevole F, Assorgi C ym. Vaginal i...»150, «Frega A, French D, Piazze J ym. Prediction of pers...»161.
    • Efter behandlingen har en histologisk LSIL/HSIL-förändring en återfallsrisk på 33 %. Återfall är vanligare om det i bakgrunden finns en hrHPV-infektion, cancer i andra gynekologiska organ eller immunsuppressiv medicinering «Frega A, Sopracordevole F, Assorgi C ym. Vaginal i...»150.
    • Uppföljningen av infektiva förändringar (histologisk LSIL, tidigare HPV/VAIN 1) utförs med kolposkopi, papaprov och hrHPV-test med 12 månaders mellanrum.
      • Om hrHPV är negativt vid den första uppföljningen kan patienten förflyttas till öppenvård och masscreening.
    • Histologiska HSIL-förändringar i slidan bör följas upp med kolposkopier i början med ett halvt års mellanrum (se figur 8 «gvr00069j.pdf»10).
      • Om högrisk-HPV-testet som tagits i samband med den första uppföljningskolposkopin (6 mån) är negativt och det kolposkopiska fyndet är normalt, räcker det med en årlig kolposkopi under 3 års tid. Därefter kan patienten övergå till masscreening.
      • Om högrisk-HPV-testet är positivt vid besöket efter behandlingen ska patienten kontrolleras kolposkopiskt med ett halvt års mellanrum tills hrHPV-testet är negativt eller under 3 års tid. Därefter rekommenderas årliga papaprov inom öppenvården, eftersom histologiska HSIL-förändringar återkommer även efter en lång tid «Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P ym. Clinical...»147, «Fehr MK, Baumann M, Mueller M ym. Disease progress...»162.
      • Även i sådana fall då hrHPV-testet efter imikvimodbehandlingen är positivt men papaprovet är normalt, blir 69 % av patienterna hrHPV-negativa inom ett år «Lin CT, Qiu JT, Wang CJ ym. Topical imiquimod trea...»163.

    Förstadieförändringar i de yttre könsorganen

    Klassificering av förstadieförändringar i vulvan

    • Förstadieförändringar i de yttre könsorganen indelas i intraepiteliala skivepitelförändringar och mer sällsynta icke-skivepiteliala förändringar.
    • Skivepitelförändringarna i de yttre könsorganen delas vidare in i förändringar med HPV-bakgrund och förändringar som är oberoende av HPV.
      • Förändringar med HPV-bakgrund klassificeras utifrån den histologiska bilden på samma grunder som förstadieförändringar i livmoderhalsen «Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH (...»164
        • infektiva förändringar:
        • Low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL (HPV-atypi, kondylom, VIN 1)
        • förstadieförändringar:
        • High grade squamous intraepithelial lesion, HSIL (VIN usual type, VIN 2-3)
      • Förstadium oberoende av HPV:
        • Differentiated type vulvar intraepithelial neoplasia (dVIN)
    • Icke-skivepiteliala neoplastiska förändringar i de yttre könsorganen som inte innehåller stromainvasion är bland annat Pagets sjukdom och melanom in situ.

    Skivepitelförändringar med HPV-bakgrund: riskfaktorer och naturligt förlopp

    Skivepitelförändringar med HPV-bakgrund: klinisk bild och diagnostik

    • Vanliga kondylom diagnostiseras utifrån den kliniska bilden och anamnesen, varvid kolposkopi och biopsi inte behövs. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Seksitaudit «Seksitaudit»2 (på finska); Könssjukdomar, sexuellt överförda infektioner «Könssjukdomar, sexuellt överförda infektioner»3 (på svenska), «Seksitaudit. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ...»177.
      • Hos äldre kvinnor ska dock verruköst karcinom (Buschke-Löwensteins tumör) beaktas i differentialdiagnostiken av den exofytiska kondylomliknande förändringen.
    • Diagnosen av övriga vulvaförändringar baserar sig på kolposkopi och ättiksyrepensling, där man förväntar sig en färgning av keratiniserat skivepitel «Cardosi RJ, Bomalaski JJ, Hoffman MS. Diagnosis an...»181.
    • Hos unga kvinnor är förändringarna ofta multifokala och mångformiga (bild «»22 och bild «Ulkosynnytinten histologinen HSIL»23).
    • Diagnosen på HSIL-förändringar är alltid histologisk.
      • Flera prover tas av de kolposkopiskt starkaste förändringarna.
      • Proverna ska vara tillräckligt djupa (minst 3–4 mm). Provet tas i lokalbedövning med en 3–4 mm stans från det mest representativa förändringsområdet.
    Bild 23.

    Ulkosynnytinten histologinen HSIL

    © Pekka Nieminen

    Skivepitelförändringar med HPV-bakgrund: behandling och uppföljning

    • Infektiva HPV-förändringar (histologisk LSIL, inklusive kondylom) behöver inte nödvändigtvis behandlas.
    • En HSIL-förändring behandlas alltid. Målet är att förhindra en utveckling av cancer i yttre könsorganen.
    • Behandlingen av HSIL-förändringen kan genomföras genom att ta bort förändringen som vävnadsprov (kniv, skärande elektrokoagulation, laser), laservaporisation eller lokal imikvimodkräm.
    • Excisional behandling:
      • Lokal excision rekommenderas «». Fördelen är att en eventuell invasiv förändring kan hittas.
      • Excisionen görs med en marginal på minst 5 mm från den synliga förändringen «Modesitt SC, Waters AB, Walton L ym. Vulvar intrae...»183.
      • Laservaporisation:
        • Behandlingen lämpar sig för unga patienter och multipla förändringar. Fördelen med behandlingen är ett besparande resultat och nackdelen en långsam läkning.
      • Lokal imikvimodmedicinering:
        • Upp till 80 % av patienterna kan få fullständig behandlingsrespons «», «»35.
        • Behandlingen lämpar sig särskilt för omfattande förändringar när en invasiv sjukdom har uteslutits.
        • Behandlingen genomförs tre gånger i veckan lokalt i 3 månader, varefter en uppföljningskolposkopi görs. Behandlingen kan inledas genom att dosera läkemedlet en gång i veckan och sedan öka doseringen till 3 doser i veckan. Om biverkningarna är starka kan doseringsintervallet förlängas «»35.
    • Efter behandlingen bör vulvans HSIL-förändringar följas upp med kolposkopier under det första året halvårsvis och därefter årligen «Management of vulvar intraepithelial neoplasia. Co...»190, figur 9 «gvr00069k.pdf»11.
      • Om hrHPV-testet och biopsierna är negativa vid den första uppföljningen (6 mån) efter behandlingen av den histologiska HSIL-förändringen är följande uppföljningsbesök om ett år och den totala uppföljningstiden är 3 år, om hrHPV-testet och biopsierna hålls negativa «van Esch EM, Dam MC, Osse ME ym. Clinical characte...»172.
      • Om hrHPV-testet är positivt, utförs uppföljningskolposkopi efter 6 och 12 månader och därefter årligen. Den fortsatta uppföljningen görs i övrigt på basen av biopsierna (modifierad från ISSVD World congress summary «SUMMARY of the Twenty-third World Congress of the ...»191).
    • Efter behandlingen återkommer HSIL-förändringen hos en betydande del av patienterna
    • Återfall av HSIL-förändringar behandlas enligt samma principer som primärlesioner «Cardosi RJ, Bomalaski JJ, Hoffman MS. Diagnosis an...»181
    • Uppföljningen inom öppenvården utgörs av kliniska undersökningar och papaprov. Om det finns områden med symtom (klåda, sveda, sår) kan patienten hänvisas till en kolposkopikonsultation.

    dVIN, dvs. skivepitelförändring oberoende av HPV

    Diagnostisering, vård och uppföljning av lichen sclerosus et atrophicus och lichen ruber planus

    • Lichen sclerosus et atrophicus kan diagnostiseras utifrån den kliniska bilden antingen inom primärvården eller specialsjukvården. Provbiten ska tas vid differentialdiagnostiska problem eller om vårdresponsen är dålig – särskilt eftersom det finns en association mellan lichen sclerosus et atrophicus och dVIN-förändring «Yang B, Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia ...»193.
      • Om patienten hänvisas till specialsjukvården för en diagnos på lichen sclerosus et atrophicus ska man inte inleda lokal behandling med en mycket stark kortisonkräm, eftersom användningen av den döljer diagnostiska fynd.
    • När diagnosen har bekräftats används kortisonsalva i regel under en längre tid.
      • Målet med behandlingen är att lindra symtomen och förebygga ärrbildning.
    • En stark (mometason) eller mycket stark (klobetasol) kortisonkräm används 1–2 gånger per dag i 1–3 månader. I lindrigare fall förlängs doseringsintervallet efter den första månaden.
      • Om symtomen återkommer inleds en ny behandlingsperiod på 3 månader och därefter fortsätter man med en underhållsdos på till exempel 2–3 gånger i veckan.
      • Kalcineurinhämmare (takrolimus, pimecrolimus) kan användas som sekundär behandling.
    • Uppföljningen av vårdresponsen görs efter 3 månader.
    • Lichen sclerosus et atrophicus i de yttre könsorganen är förknippad med en risk på högst 4 % för skivepitelkarcinom i de yttre könsorganen «Spekreijse JJ, Streng BMM, Vermeulen RFM ym. The r...»197. dVIN-förändringen verkar ha samband med lichen sclerosus et atrophicus «Yang B, Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia ...»193 och enligt den nuvarande hypotesen kan lichen sclerosus et atrophicus ge upphov till skivepitelkarcinom via dVIN-förändringen «Pouwer AW, VAN DEN Einden LCG, VAN DER Linden M ym...»198. Vid välbehandlad lichen sclerosus et atrophicus kan cancerrisken vara mindre «Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term Management...»189.
    • Patienterna ska informeras om risken för malignitet.
    • Patienter i terapeutisk balans följs upp inom primärvården till exempel årligen. Patienternas egenkontroll är också viktig. En artikel om lichen sclerosus et atrophicus har publicerats i serien Näin hoidan «Halonen P, Jakobsson M, Hiltunen-Back E. Ulkosynny...»200.
    • I de yttre könsorganen konstateras tre undertyper av lichen ruber: erosiv (den vanligaste), hypertrofisk och klassisk. Erosiv lichen ruber kan också afficiera slidans slemhinna och diagnostiseringen av den hör till specialsjukvården: diagnosen kräver både en typisk klinisk bild och en histologisk verifiering «Day T, Wilkinson E, Rowan D ym. Clinicopathologic ...»201.
    • Erosiv lichen ruber behandlas med mycket stark kortisonkräm på de yttre könsorganen eller på slidans slemhinna på samma sätt som vid lichen sclerosus et atrophicus. Ibland behövs också systemiska behandlingar «Ioannides D, Vakirlis E, Kemeny L ym. European S1 ...»202. Vården och uppföljningen av personer med erosiv lichen ruber genomförs multiprofessionellt inom specialsjukvården.
    • Cancerrisken för lichen ruber i de yttre könsorganen är omtvistad – högst 1 % «Kennedy CM, Peterson LB, Galask RP. Erosive vulvar...»203, «Cooper SM, Wojnarowska F. Influence of treatment o...»204. Det finns ingen information om hur behandlingen påverkar cancerrisken.

    Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finska Kolposkopiföreningen

    För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Kohdunkaula-, emätin- ja ulkosynnytinsyöpien esiasteet»1 (på finska)

    Översättare: Lingsoft Language Services Oy

    Granskning av översättningen: Hanna Schalin

    Litteratur

    Cellförändringar i livmoderhalsen, slidan och yttre könsorganen. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finska Kolposkopiföreningen. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

    Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»16

    Ansvarsbegränsning

    God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

    Litteratur

    1. Suomen Syöpärekisteri, tietokantaversio 2.9, tarkasteluvuodet 2015–2019. https://syoparekisteri.fi/
    2. Suomen Syöpärekisteri, https://tilastot.syoparekisteri.fi/syovat, datan päiväys 02.10.2020, sovelluksen versio 2020-11-06-001 «https://tilastot.syoparekisteri.fi/syovat»17
    3. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Teppo L, Thomas DB. Cancer incidence in Five Continents Vol. VIII. IARC Scientific Publications No. 155. International Agency for Research on Cancer & International Association of Cancer Registries, Lyon France, 2002
    4. World Health Organisation (WHO) Mortality Databank, Geneva. WHO Statistical information system. www.who.int/research/ «http://www.who.int/researchh/»18
    5. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. Full text available at: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21492 «https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21492»19
    6. Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F. Global Cancer Observatory: Cancer Today. 2018, Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.fr/today, accessed 27.2.2019 «https://gco.iarc.fr/today»20
    7. Anttila A, Pukkala E, Söderman B ym. Effect of organised screening on cervical cancer incidence and mortality in Finland, 1963-1995: recent increase in cervical cancer incidence. Int J Cancer 1999;83:59-65 «PMID: 10449609»PubMed
    8. International Agency for Research on Cancer. Cervical cancer screening. IARC Handbooks of cancer prevention, vol 10. IARC/WHO, Lyon 2005. www.iarc.fr/ «http://www.iarc.fr/»21
    9. Anttila A. Kohdunkaulansyövän seulonnan kohdistaminen ja vaikuttavuus. Suom Lääkäril 2000;55:2185-8
    10. Nieminen P, Hakama M, Tarkkanen J ym. Effect of type of screening laboratory on population-based occurrence of cervical lesions in Finland. Int J Cancer 2002;99:732-6 «PMID: 12115508»PubMed
    11. Engholm G, Ferlay J, Christensen N, Kejs AMT, Johannesen TB, Khan S, Leinonen MK, Milter MC, Ólafsdóttir E, Petersen T, Trykker H, Storm HH. NORDCAN: Cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Survival in the Nordic Countries, Version 7.2 (16.12.2015). Association of the Nordic Cancer Registries. Danish Cancer Society. Available from http://www.ancr.nu «http://www.ancr.nu, accessed on day/month/year»22
    12. Engholm G, Ferlay J, Christensen N ym. NORDCAN--a Nordic tool for cancer information, planning, quality control and research. Acta Oncol 2010;49:725-36 «PMID: 20491528»PubMed
    13. Quinn MA, Benedet JL, Odicino F ym. Carcinoma of the cervix uteri. FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. Int J Gynaecol Obstet 2006;95 Suppl 1:S43-103 «PMID: 17161167»PubMed
    14. zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis. J Natl Cancer Inst 2000;92:690-8 «PMID: 10793105»PubMed
    15. de Villiers EM. Cross-roads in the classification of papillomaviruses. Virology 2013;445:2-10 «PMID: 23683837»PubMed
    16. IARC Working group on the Evaluation of Carsinogenic Risks to Humans. Biological agents. Volume 100 B. A review of human carcinogens. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 2012;100:255-268
    17. Anttila T, Saikku P, Koskela P ym. Serotypes of Chlamydia trachomatis and risk for development of cervical squamous cell carcinoma. JAMA 2001;285:47-51 «PMID: 11150108»PubMed
    18. Smith JS, Bosetti C, Muñoz N ym. Chlamydia trachomatis and invasive cervical cancer: a pooled analysis of the IARC multicentric case-control study. Int J Cancer 2004;111:431-9 «PMID: 15221973»PubMed
    19. Deacon JM, Evans CD, Yule R ym. Sexual behaviour and smoking as determinants of cervical HPV infection and of CIN3 among those infected: a case-control study nested within the Manchester cohort. Br J Cancer 2000;83:1565-72 «PMID: 11076670»PubMed
    20. Burger MP, Hollema H, Gouw AS ym. Cigarette smoking and human papillomavirus in patients with reported cervical cytological abnormality. BMJ 1993;306:749-52 «PMID: 8387842»PubMed
    21. Plummer M, Herrero R, Franceschi S ym. Smoking and cervical cancer: pooled analysis of the IARC multi-centric case--control study. Cancer Causes Control 2003;14:805-14 «PMID: 14682438»PubMed
    22. Franceschi S, Castellsagué X, Dal Maso L ym. Prevalence and determinants of human papillomavirus genital infection in men. Br J Cancer 2002;86:705-11 «PMID: 11875730»PubMed
    23. Castellsagué X, Ghaffari A, Daniel RW ym. Prevalence of penile human papillomavirus DNA in husbands of women with and without cervical neoplasia: a study in Spain and Colombia. J Infect Dis 1997;176:353-61 «PMID: 9237700»PubMed
    24. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N ym. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002;346:1105-12 «PMID: 11948269»PubMed
    25. Winer RL, Lee SK, Hughes JP ym. Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol 2003;157:218-26 «PMID: 12543621»PubMed
    26. Thomas DB, Ray RM, Pardthaisong T ym. Prostitution, condom use, and invasive squamous cell cervical cancer in Thailand. Am J Epidemiol 1996;143:779-86 «PMID: 8610687»PubMed
    27. Birkeland SA, Storm HH, Lamm LU ym. Cancer risk after renal transplantation in the Nordic countries, 1964-1986. Int J Cancer 1995;60:183-9 «PMID: 7829213»PubMed
    28. Frisch M, Biggar RJ, Goedert JJ. Human papillomavirus-associated cancers in patients with human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome. J Natl Cancer Inst 2000;92:1500-10 «PMID: 10995805»PubMed
    29. Moreno V, Bosch FX, Muñoz N ym. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002;359:1085-92 «PMID: 11943255»PubMed
    30. Marks M, Gravitt PE, Gupta SB ym. Combined oral contraceptive use increases HPV persistence but not new HPV detection in a cohort of women from Thailand. J Infect Dis 2011;204:1505-13 «PMID: 21964399»PubMed
    31. Nielsen A, Kjaer SK, Munk C ym. Persistence of high-risk human papillomavirus infection in a population-based cohort of Danish women. J Med Virol 2010;82:616-23 «PMID: 20166190»PubMed
    32. Molano M, Van den Brule A, Plummer M ym. Determinants of clearance of human papillomavirus infections in Colombian women with normal cytology: a population-based, 5-year follow-up study. Am J Epidemiol 2003;158:486-94 «PMID: 12936904»PubMed
    33. Moscicki AB, Ma Y, Farhat S ym. Redetection of cervical human papillomavirus type 16 (HPV16) in women with a history of HPV16. J Infect Dis 2013;208:403-12 «PMID: 23599313»PubMed
    34. Louvanto K, Syrjänen KJ, Rintala MA ym. Genotype-specific clearance of genital human papillomavirus (HPV) infections among mothers in the Finnish family HPV study. J Clin Microbiol 2010;48:2665-71 «PMID: 20554830»PubMed
    35. Nasiell K, Nasiell M, Vaclavinková V. Behavior of moderate cervical dysplasia during long-term follow-up. Obstet Gynecol 1983;61:609-14 «PMID: 6835614»PubMed
    36. Ylitalo N, Josefsson A, Melbye M ym. A prospective study showing long-term infection with human papillomavirus 16 before the development of cervical carcinoma in situ. Cancer Res 2000;60:6027-32 «PMID: 11085523»PubMed
    37. Holowaty P, Miller AB, Rohan T ym. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst 1999;91:252-8 «PMID: 10037103»PubMed
    38. Cox JT, Schiffman M, Solomon D ym. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1406-12 «PMID: 12824970»PubMed
    39. Guido R, Schiffman M, Solomon D ym. Postcolposcopy management strategies for women referred with low-grade squamous intraepithelial lesions or human papillomavirus DNA-positive atypical squamous cells of undetermined significance: a two-year prospective study. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1401-5 «PMID: 12824969»PubMed
    40. van Oortmarssen GJ, Habbema JD. Epidemiological evidence for age-dependent regression of pre-invasive cervical cancer. Br J Cancer 1991;64:559-65 «PMID: 1911199»PubMed
    41. Hakama M, Räsänen-Virtanen U. Effect of a mass screening program on the risk of cervical cancer. Am J Epidemiol 1976;103:512-7 «PMID: 1274953»PubMed
    42. Krivak TC, Rose GS, McBroom JW ym. Cervical adenocarcinoma in situ: a systematic review of therapeutic options and predictors of persistent or recurrent disease. Obstet Gynecol Surv 2001;56:567-75 «PMID: 11524622»PubMed
    43. Makkonen P, Heinävaara S, Sarkeala T ym. Impact of organized and opportunistic Pap testing on the risk of cervical cancer in young women - A case-control study from Finland. Gynecol Oncol 2017;147:601-606 «PMID: 28942994»PubMed
    44. Arbyn M, Anttila A, Jordan J ym. European guidelines for quality assurance on cervical cancer screening. 2. painos. Brussels: European Community, 2008
    45. THL. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asettaman papilloomavirustautien torjuntatyöryhmän selvitys. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 4/2011. (Viitattu 27.5.2013). http://www.julkari.fi/handle/10024/80336 «http://www.julkari.fi/handle/10024/80336»23
    46. Melnikow J, Henderson JT, Burda BU ym. Screening for Cervical Cancer With High-Risk Human Papillomavirus Testing: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2018;320:687-705 «PMID: 30140883»PubMed
    47. Pankakoski M, Anttila A, Sarkeala T ym. Effectiveness of cervical cancer screening at age 65 - A register-based cohort study. PLoS One 2019;14:e0214486 «PMID: 30913262»PubMed
    48. US Preventive Services Task Force., Curry SJ, Krist AH ym. Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2018;320:674-686 «PMID: 30140884»PubMed
    49. Kalliala I, Anttila A, Pukkala E ym. Risk of cervical and other cancers after treatment of cervical intraepithelial neoplasia: retrospective cohort study. BMJ 2005;331:1183-5 «PMID: 16293840»PubMed
    50. Jakobsson M, Pukkala E, Paavonen J ym. Cancer incidence among Finnish women with surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia, 1987-2006. Int J Cancer 2011;128:1187-91 «PMID: 20473918»PubMed
    51. Anttila A, Näveri T, Sarkeala T. Kohdunkaulan syövän seulonnassa suuria alueellisia eroja. Suom Lääkäril 2014; 35: 2121-2126a
    52. Suomen Syöpärekisteri, https://tilastot.syoparekisteri.fi/seulonta, päivitetty 20.05.0011
    53. Monto K, Nieminen P. Gynekologisten irtosolunäytteiden vuosittainen kokonaismäärä ja raportointitavat Suomessa. Suom Lääkäril 2005;18-19:2093
    54. Salo H, Nieminen P, Kilpi T ym. Divergent coverage, frequency and costs of organised and opportunistic Pap testing in Finland. Int J Cancer 2014;135:204-13 «PMID: 24347441»PubMed
    55. Salo H, Nieminen P, Kilpi T, Auranen K, Leino T, Vänskä S, Tiihonen P, Lehtinen M, Anttila A. Seulontaohjelman ulkopuolinen Papatestaus ei vastaa suosituksia (Divergent coverage, frequency and costs of organised and opportunistic Pap testing in Finland). Suom Lääkäril 2014;69:2447-55A
    56. Salo H, Nieminen P, Kilpi T ym. Divergent coverage, frequency and costs of organised and opportunistic Pap testing in Finland. Int J Cancer 2014;135:204-13 «PMID: 24347441»PubMed
    57. Meijer CJ, Berkhof J, Castle PE ym. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older. Int J Cancer 2009;124:516-20 «PMID: 18973271»PubMed
    58. Muñoz N, Manalastas R Jr, Pitisuttithum P ym. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24-45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009;373:1949-57 «PMID: 19493565»PubMed
    59. Paavonen J, Naud P, Salmerón J ym. Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women. Lancet 2009;374:301-14 «PMID: 19586656»PubMed
    60. GlaxoSmithKline Vaccine HPV-007 Study Group., Romanowski B, de Borba PC ym. Sustained efficacy and immunogenicity of the human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: analysis of a randomised placebo-controlled trial up to 6.4 years. Lancet 2009;374:1975-85 «PMID: 19962185»PubMed
    61. Muñoz N, Kjaer SK, Sigurdsson K ym. Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated genital diseases in young women. J Natl Cancer Inst 2010;102:325-39 «PMID: 20139221»PubMed
    62. European Medicines Agency. Cervarix. Procedural steps taken and scientific information after the authorisation. EMA/620356/2012. Available from (accessed: 10/04/2015):http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-Procedural_steps_taken_and_scientific_information_after_authorisation/human/000721/WC500024639.pdf. «http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-Procedural_steps_taken_and_scientific_information_after_authorisation/human/000721/WC500024639.pdf»24
    63. European Medicines Agency. Gardasil. Procedural steps taken and scientific information after the authorisation. EMA/391688/2012. Available from (accessed 10/04/2015): http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Procedural_steps_taken_and_scientific_information_after_authorisation/human/000703/WC500021147.pdf. «http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Procedural_steps_taken_and_scientific_information_after_authorisation/human/000703/WC500021147.pdf»25
    64. Joura EA, Giuliano AR, Iversen OE ym. A 9-valent HPV vaccine against infection and intraepithelial neoplasia in women. N Engl J Med 2015;372:711-23 «PMID: 25693011»PubMed
    65. Kjaer SK, Sigurdsson K, Iversen OE ym. A pooled analysis of continued prophylactic efficacy of quadrivalent human papillomavirus (Types 6/11/16/18) vaccine against high-grade cervical and external genital lesions. Cancer Prev Res (Phila) 2009;2:868-78 «PMID: 19789295»PubMed
    66. Rowhani-Rahbar A, Mao C, Hughes JP ym. Longer term efficacy of a prophylactic monovalent human papillomavirus type 16 vaccine. Vaccine 2009;27:5612-9 «PMID: 19647066»PubMed
    67. Luostarinen T, Apter D, Dillner J ym. Vaccination protects against invasive HPV-associated cancers. Int J Cancer 2018;142:2186-2187 «PMID: 29280138»PubMed
    68. Lei J, Ploner A, Elfström KM ym. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med 2020;383:1340-1348 «PMID: 32997908»PubMed
    69. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM ym. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet 2006;367:1247-55 «PMID: 16631880»PubMed
    70. Harper DM, Franco EL, Wheeler C ym. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial. Lancet 2004;364:1757-65 «PMID: 15541448»PubMed
    71. Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM ym. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002;347:1645-51 «PMID: 12444178»PubMed
    72. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM ym. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007;356:1928-43 «PMID: 17494926»PubMed
    73. Ault KA, Future II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet 2007;369:1861-8 «PMID: 17544766»PubMed
    74. FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007;356:1915-27 «PMID: 17494925»PubMed
    75. Palefsky J ym. HPV Vaccine against Anal HPV Infection and Anal Intraepithelial Neoplasia. N Engl J Med 2011; 365:1576-1585
    76. Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S ym. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and disease in males. N Engl J Med 2011;364:401-11 «PMID: 21288094»PubMed
    77. Lehtinen M, Apter D, Eriksson T ym. Effectiveness of the AS04-adjuvanted HPV-16/18 vaccine in reducing oropharyngeal HPV infections in young females-Results from a community-randomized trial. Int J Cancer 2020;147:170-174 «PMID: 31736068»PubMed
    78. Gertig DM, Brotherton JM, Budd AC ym. Impact of a population-based HPV vaccination program on cervical abnormalities: a data linkage study. BMC Med 2013;11:227 «PMID: 24148310»PubMed
    79. Baldur-Felskov B, Dehlendorff C, Munk C ym. Early impact of human papillomavirus vaccination on cervical neoplasia--nationwide follow-up of young Danish women. J Natl Cancer Inst 2014;106:djt460 «PMID: 24552678»PubMed
    80. Pollock KG, Kavanagh K, Potts A ym. Reduction of low- and high-grade cervical abnormalities associated with high uptake of the HPV bivalent vaccine in Scotland. Br J Cancer 2014;111:1824-30 «PMID: 25180766»PubMed
    81. Drolet M, Bénard É, Boily MC ym. Population-level impact and herd effects following human papillomavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2015;15:565-80 «PMID: 25744474»PubMed
    82. Lehtinen M, Dillner J. Clinical trials of human papillomavirus vaccines and beyond. Nat Rev Clin Oncol 2013;10:400-10 «PMID: 23736648»PubMed
    83. WHO. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, report of meeting held 11-12 December. Wkly Epidemiol Rec, vol. 89, no. 7, pp. 53-60.
    84. Arnheim-Dahlström L, Pasternak B, Svanström H ym. Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ 2013;347:f5906 «PMID: 24108159»PubMed
    85. Scheller NM, Svanström H, Pasternak B ym. Quadrivalent HPV vaccination and risk of multiple sclerosis and other demyelinating diseases of the central nervous system. JAMA 2015;313:54-61 «PMID: 25562266»PubMed
    86. Beibei L ym. Efficacy and Safety of Prophylactic Vaccines against Cervical HPV Infection and Diseases among Women: A Systematic Review & Meta-Analysis. BMC Infect Dis. 2011; 11: 13
    87. Skufca J, Ollgren J, Artama M ym. The association of adverse events with bivalent human papilloma virus vaccination: A nationwide register-based cohort study in Finland. Vaccine 2018;36:5926-5933 «PMID: 30115524»PubMed
    88. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H, Dillner J, Dillner L, Franceschi S, Patnick J, Ronco G, Segnan N, Suonio E, Törnberg S & von Karsa L (eds.). European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition, Supplements. Office for Official Publications of the European Union, Luxembourg 2015 saatavana http://bookshop.europa.eu/en/european-guidelines-for-quality-assurance-in-cervical-cancer-screening-pbEW0115451/ «http://bookshop.europa.eu/en/european-guidelines-for-quality-assurance-in-cervical-cancer-screening-pbEW0115451/»26
    89. Herweijer E, Leval A, Ploner A ym. Association of varying number of doses of quadrivalent human papillomavirus vaccine with incidence of condyloma. JAMA 2014;311:597-603 «PMID: 24519299»PubMed
    90. Pollock KG, Kavanagh K, Potts A ym. Reduction of low- and high-grade cervical abnormalities associated with high uptake of the HPV bivalent vaccine in Scotland. Br J Cancer 2014;111:1824-30 «PMID: 25180766»PubMed
    91. Kavanagh K, Pollock KG, Potts A ym. Introduction and sustained high coverage of the HPV bivalent vaccine leads to a reduction in prevalence of HPV 16/18 and closely related HPV types. Br J Cancer 2014;110:2804-11 «PMID: 24736582»PubMed
    92. Lehtinen M, Nieminen P, Paavonen J. Pitäisikö Papa-kokeesta luopua? Suom Lääkär 2016; 71:1115
    93. Nayar R, Wilbur, D. (Eds.) The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology. Definitions, Criteria, and Explanatory Notes. Springer. ISBN 978-3-319-11074-5, 2015
    94. Nieminen P. Miten Papalausuntoa tulee lukea? Duodecim 1998;114:1138-43
    95. Kinney WK, Manos MM, Hurley LB ym. Where's the high-grade cervical neoplasia? The importance of minimally abnormal Papanicolaou diagnoses. Obstet Gynecol 1998;91:973-6 «PMID: 9611007»PubMed
    96. Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J ym. An analysis of the factors involved in the diagnostic accuracy of colposcopically directed biopsy. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:468-73 «PMID: 9197451»PubMed
    97. HIV Indicator Conditions. http://hiveurope.eu/Finalised-Projects/Guidance-HIV-Indicator-Conditions «http://hiveurope.eu/Finalised-Projects/Guidance-HIV-Indicator-Conditions»27
    98. HIV-testing-guidelines-2020.pdf (bhiva.org) «https://www.bhiva.org/HIV-testing-guidelines»28
    99. Carlander C, Wagner P, van Beirs A ym. Suppressive antiretroviral therapy associates with effective treatment of high-grade cervical intraepithelial neoplasia. AIDS 2018;32:1475-1484 «PMID: 29746299»PubMed
    100. Carlander C, Marrone G, Brännström J ym. Assessing cervical intraepithelial neoplasia as an indicator disease for HIV in a low endemic setting: a population-based register study. BJOG 2017;124:1680-1687 «PMID: 28235246»PubMed
    101. Johnson SJ, Wadehra V. How predictive is a cervical smear suggesting invasive squamous cell carcinoma? Cytopathology 2001;12:144-50 «PMID: 11380555»PubMed
    102. Bowring J, Strander B, Young M ym. The Swede score: evaluation of a scoring system designed to improve the predictive value of colposcopy. J Low Genit Tract Dis 2010;14:301-5 «PMID: 20885156»PubMed
    103. Strander B, Ellström-Andersson A, Franzén S ym. The performance of a new scoring system for colposcopy in detecting high-grade dysplasia in the uterine cervix. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:1013-7 «PMID: 16167921»PubMed
    104. Heatley MK, Bury JP. The correlation between the grade of dyskaryosis on cervical smear, grade of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) on punch biopsy and the final histological diagnosis on cone biopsies of the cervix. Cytopathology 1998;9:93-9 «PMID: 9577735»PubMed
    105. Tainio K, Athanasiou A, Tikkinen KAO ym. Clinical course of untreated cervical intraepithelial neoplasia grade 2 under active surveillance: systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;360:k499 «PMID: 29487049»PubMed
    106. Massad LS, Einstein MH, Huh WK ym. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol 2013;121:829-46 «PMID: 23635684»PubMed
    107. Salani R, Puri I, Bristow RE. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: a metaanalysis of 1278 patients evaluating the predictive value of conization margin status. Am J Obstet Gynecol 2009;200:182.e1-5 «PMID: 19019325»PubMed
    108. Baalbergen A, Helmerhorst TJ. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix--a systematic review. Int J Gynecol Cancer 2014;24:1543-8 «PMID: 25238167»PubMed
    109. Teoh D, Musa F, Salani R ym. Diagnosis and Management of Adenocarcinoma in Situ: A Society of Gynecologic Oncology Evidence-Based Review and Recommendations. Obstet Gynecol 2020;135:869-878 «PMID: 32168211»PubMed
    110. Anderson MC. Invasive carcinoma of the cervix following local destructive treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:657-63 «PMID: 8369250»PubMed
    111. Martin-Hirsch PP, Paraskevaidis E, Bryant A ym. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD001318 «PMID: 24302546»PubMed
    112. Berget A, Andreasson B, Bock JE ym. Outpatient treatment of cervical intra-epithelial neoplasia. The CO2 laser versus cryotherapy, a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66:531-6 «PMID: 3321872»PubMed
    113. Townsend DE, Richart RM. Cryotherapy and carbon dioxide laser management of cervical intraepithelial neoplasia: a controlled comparison. Obstet Gynecol 1983;61:75-8 «PMID: 6401855»PubMed
    114. Gunasekera PC, Phipps JH, Lewis BV. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ) compared to carbon dioxide laser in the treatment of CIN: a superior mode of treatment. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:995-8 «PMID: 2252879»PubMed
    115. Oyesanya OA, Amerasinghe CN, Manning EA. Outpatient excisional management of cervical intraepithelial neoplasia. A prospective, randomized comparison between loop diathermy excision and laser excisional conization. Am J Obstet Gynecol 1993;168:485-8 «PMID: 8438914»PubMed
    116. Bostofte E, Berget A, Falck Larsen J ym. Conization by carbon dioxide laser or cold knife in the treatment of cervical intra-epithelial neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:199-202 «PMID: 3090849»PubMed
    117. Kristensen GB, Jensen LK, Hølund B. A randomized trial comparing two methods of cold knife conization with laser conization. Obstet Gynecol 1990;76:1009-13 «PMID: 2234708»PubMed
    118. Partington CK, Turner MJ, Soutter WP ym. Laser vaporization versus laser excision conization in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 1989;73:775-9 «PMID: 2649822»PubMed
    119. Martin-Hirsch PL, Kitchener H. Interventions for preventing blood loss during the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD001421 «PMID: 10796789»PubMed
    120. Santesso N, Mustafa RA, Wiercioch W ym. Systematic reviews and meta-analyses of benefits and harms of cryotherapy, LEEP, and cold knife conization to treat cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 2016;132:266-71 «PMID: 26643302»PubMed
    121. Ferenczy A. Comparison of cryo- and carbon dioxide laser therapy for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 1985;66:793-8 «PMID: 3934610»PubMed
    122. Kalliala I, Athanasiou A, Veroniki AA ym. Incidence and mortality from cervical cancer and other malignancies after treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a systematic review and meta-analysis of the literature. Annals of Oncology 2020;31:213-27
    123. Cuschieri K, Bhatia R, Cruickshank M ym. HPV testing in the context of post-treatment follow up (test of cure). J Clin Virol 2016;76 Suppl 1:S56-61 «PMID: 26525202»PubMed
    124. Costa S, Venturoli S, Negri G ym. Factors predicting the outcome of conservatively treated adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: an analysis of 166 cases. Gynecol Oncol 2012;124:490-5 «PMID: 22188786»PubMed
    125. Kocken M, Helmerhorst TJ, Berkhof J ym. Risk of recurrent high-grade cervical intraepithelial neoplasia after successful treatment: a long-term multi-cohort study. Lancet Oncol 2011;12:441-50 «PMID: 21530398»PubMed
    126. Heinonen A, Jakobsson M, Kiviharju M ym. Role of Colposcopy after Treatment for Cervical Intraepithelial Neoplasia. Cancers (Basel) 2020;12: «PMID: 32599929»PubMed
    127. Arbyn M, Redman CWE, Verdoodt F ym. Incomplete excision of cervical precancer as a predictor of treatment failure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 2017;18:1665-1679 «PMID: 29126708»PubMed
    128. Strander B, Andersson-Ellström A, Milsom I ym. Long term risk of invasive cancer after treatment for cervical intraepithelial neoplasia grade 3: population based cohort study. BMJ 2007;335:1077 «PMID: 17959735»PubMed
    129. Elfgren K, Elfström KM, Naucler P ym. Management of women with human papillomavirus persistence: long-term follow-up of a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2017;216:264.e1-264.e7 «PMID: 27825977»PubMed
    130. Palle C, Bangsbøll S, Andreasson B. Cervical intraepithelial neoplasia in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:306-10 «PMID: 10746847»PubMed
    131. Economos K, Perez Veridiano N, Delke I ym. Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17-year experience. Obstet Gynecol 1993;81:915-8 «PMID: 8497355»PubMed
    132. Coppola A, Sorosky J, Casper R ym. The clinical course of cervical carcinoma in situ diagnosed during pregnancy. Gynecol Oncol 1997;67:162-5 «PMID: 9367700»PubMed
    133. Serati M, Uccella S, Laterza RM ym. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:1296-300 «PMID: 18951206»PubMed
    134. Flannelly G. The management of women with abnormal cervical cytology in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010;24:51-60 «PMID: 19805007»PubMed
    135. Hunter MI, Monk BJ, Tewari KS. Cervical neoplasia in pregnancy. Part 1: screening and management of preinvasive disease. Am J Obstet Gynecol 2008;199:3-9 «PMID: 18585520»PubMed
    136. Sadler L, Saftlas A, Wang W ym. Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and risk of preterm delivery. JAMA 2004;291:2100-6 «PMID: 15126438»PubMed
    137. Kojic EM, Kang M, Cespedes MS ym. Immunogenicity and safety of the quadrivalent human papillomavirus vaccine in HIV-1-infected women. Clin Infect Dis 2014;59:127-35 «PMID: 24723284»PubMed
    138. Rainone V, Giacomet V, Penagini F ym. Human papilloma virus vaccination induces strong human papilloma virus specific cell-mediated immune responses in HIV-infected adolescents and young adults. AIDS 2015;29:739-43 «PMID: 25849837»PubMed
    139. Money DM, Moses E, Blitz S ym. HIV viral suppression results in higher antibody responses in HIV-positive women vaccinated with the quadrivalent human papillomavirus vaccine. Vaccine 2016;34:4799-806 «PMID: 27544584»PubMed
    140. Moscicki AB, Flowers L, Huchko MJ ym. Guidelines for Cervical Cancer Screening in Immunosuppressed Women Without HIV Infection. J Low Genit Tract Dis 2019;23:87-101 «PMID: 30907775»PubMed
    141. Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM ym. A population-based study of squamous cell vaginal cancer: HPV and cofactors. Gynecol Oncol 2002;84:263-70 «PMID: 11812085»PubMed
    142. Alemany L, Saunier M, Tinoco L ym. Large contribution of human papillomavirus in vaginal neoplastic lesions: a worldwide study in 597 samples. Eur J Cancer 2014;50:2846-54 «PMID: 25155250»PubMed
    143. Rome RM, England PG. Management of vaginal intraepithelial neoplasia: A series of 132 cases with long-term follow-up. Int J Gynecol Cancer 2000;10:382-390 «PMID: 11240702»PubMed
    144. Sillman FH, Fruchter RG, Chen YS ym. Vaginal intraepithelial neoplasia: risk factors for persistence, recurrence, and invasion and its management. Am J Obstet Gynecol 1997;176:93-9 «PMID: 9024096»PubMed
    145. Diakomanolis E, Stefanidis K, Rodolakis A ym. Vaginal intraepithelial neoplasia: report of 102 cases. Eur J Gynaecol Oncol 2002;23:457-9 «PMID: 12440826»PubMed
    146. Dodge JA, Eltabbakh GH, Mount SL ym. Clinical features and risk of recurrence among patients with vaginal intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 2001;83:363-9 «PMID: 11606098»PubMed
    147. Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P ym. Clinical presentation, treatment and outcome of vaginal intraepithelial neoplasia. Arch Gynecol Obstet 2016;293:415-9 «PMID: 26232937»PubMed
    148. Boonlikit S, Noinual N. Vaginal intraepithelial neoplasia: a retrospective analysis of clinical features and colpohistology. J Obstet Gynaecol Res 2010;36:94-100 «PMID: 20178533»PubMed
    149. Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH (Eds.) WHO classification of tumours of female reproductive organs, Fourth edition. International Agency for Research on Cancer, Lyon (2014), pp. 208-211
    150. Frega A, Sopracordevole F, Assorgi C ym. Vaginal intraepithelial neoplasia: a therapeutical dilemma. Anticancer Res 2013;33:29-38 «PMID: 23267125»PubMed
    151. Benedet JL, Wilson PS, Matisic JP. Epidermal thickness measurements in vaginal intraepithelial neoplasia. A basis for optimal CO2 laser vaporization. J Reprod Med 1992;37:809-12 «PMID: 1453403»PubMed
    152. Wang Y, Kong WM, Wu YM ym. Therapeutic effect of laser vaporization for vaginal intraepithelial neoplasia following hysterectomy due to premalignant and malignant lesions. J Obstet Gynaecol Res 2014;40:1740-7 «PMID: 24888942»PubMed
    153. Campagnutta E, Parin A, De Piero G ym. Treatment of vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) with the carbon dioxide laser. Clin Exp Obstet Gynecol 1999;26:127-30 «PMID: 10459459»PubMed
    154. Audet-Lapointe P, Body G, Vauclair R ym. Vaginal intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1990;36:232-9 «PMID: 2404839»PubMed
    155. Diakomanolis E, Rodolakis A, Sakellaropoulos G ym. Conservative management of vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) by laser CO2. Eur J Gynaecol Oncol 1996;17:389-92 «PMID: 8933838»PubMed
    156. Yalcin OT, Rutherford TJ, Chambers SK ym. Vaginal intraepithelial neoplasia: treatment by carbon dioxide laser and risk factors for failure. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;106:64-8 «PMID: 12475584»PubMed
    157. de Witte CJ, van de Sande AJ, van Beekhuizen HJ ym. Imiquimod in cervical, vaginal and vulvar intraepithelial neoplasia: a review. Gynecol Oncol 2015;139:377-84 «PMID: 26335596»PubMed
    158. Benedet JL, Sanders BH. Carcinoma in situ of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1984;148:695-700 «PMID: 6702936»PubMed
    159. Curtis P, Shepherd JH, Lowe DG ym. The role of partial colpectomy in the management of persistent vaginal neoplasia after primary treatment. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:587-9 «PMID: 1525101»PubMed
    160. Indermaur MD, Martino MA, Fiorica JV ym. Upper vaginectomy for the treatment of vaginal intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2005;193:577-80; discussion 580-1 «PMID: 16098901»PubMed
    161. Frega A, French D, Piazze J ym. Prediction of persistent vaginal intraepithelial neoplasia in previously hysterectomized women by high-risk HPV DNA detection. Cancer Lett 2007;249:235-41 «PMID: 17070990»PubMed
    162. Fehr MK, Baumann M, Mueller M ym. Disease progression and recurrence in women treated for vulvovaginal intraepithelial neoplasia. J Gynecol Oncol 2013;24:236-41 «PMID: 23875073»PubMed
    163. Lin CT, Qiu JT, Wang CJ ym. Topical imiquimod treatment for human papillomavirus infection in patients with and without cervical/vaginal intraepithelial neoplasia. Taiwan J Obstet Gynecol 2012;51:533-8 «PMID: 23276555»PubMed
    164. Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH (toim.) WHO classification of tumours of female reproductive organs, Fourth edition. International Agency for Research on Cancer, Lyon (2014), pp. 230-234
    165. Sideri Sideri M, Spinaci L, Spolti N ym. Evaluation of CO(2) laser excision or vaporization for the treatment of vulvar intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1999;75:277-81 «PMID: 10525386»PubMed
    166. Husseinzadeh N, Recinto C. Frequency of invasive cancer in surgically excised vulvar lesions with intraepithelial neoplasia (VIN 3). Gynecol Oncol 1999;73:119-20 «PMID: 10094891»PubMed
    167. de Bie RP, van de Nieuwenhof HP, Bekkers RL ym. Patients with usual vulvar intraepithelial neoplasia-related vulvar cancer have an increased risk of cervical abnormalities. Br J Cancer 2009;101:27-31 «PMID: 19513077»PubMed
    168. Preti M, Igidbashian S, Costa S ym. VIN usual type-from the past to the future. Ecancermedicalscience 2015;9:531 «PMID: 25987900»PubMed
    169. Planner RS, Hobbs JB. Intraepithelial and invasive neoplasia of the vulva in association with human papillomavirus infection. J Reprod Med 1988;33:503-9 «PMID: 2841459»PubMed
    170. van de Nieuwenhof HP, van der Avoort IA, de Hullu JA. Review of squamous premalignant vulvar lesions. Crit Rev Oncol Hematol 2008;68:131-56 «PMID: 18406622»PubMed
    171. Goffin F, Mayrand MH, Gauthier P ym. High-risk human papillomavirus infection of the genital tract of women with a previous history or current high-grade vulvar intraepithelial neoplasia. J Med Virol 2006;78:814-9 «PMID: 16628584»PubMed
    172. van Esch EM, Dam MC, Osse ME ym. Clinical characteristics associated with development of recurrence and progression in usual-type vulvar intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer 2013;23:1476-83 «PMID: 24257562»PubMed
    173. van de Nieuwenhof HP, Massuger LF, van der Avoort IA ym. Vulvar squamous cell carcinoma development after diagnosis of VIN increases with age. Eur J Cancer 2009;45:851-6 «PMID: 19117749»PubMed
    174. De Vuyst H, Clifford GM, Nascimento MC ym. Prevalence and type distribution of human papillomavirus in carcinoma and intraepithelial neoplasia of the vulva, vagina and anus: a meta-analysis. Int J Cancer 2009;124:1626-36 «PMID: 19115209»PubMed
    175. Insinga RP, Liaw KL, Johnson LG ym. A systematic review of the prevalence and attribution of human papillomavirus types among cervical, vaginal, and vulvar precancers and cancers in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17:1611-22 «PMID: 18628412»PubMed
    176. Smith JS, Backes DM, Hoots BE ym. Human papillomavirus type-distribution in vulvar and vaginal cancers and their associated precursors. Obstet Gynecol 2009;113:917-924 «PMID: 19305339»PubMed
    177. Seksitaudit. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 22.1.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
    178. Kokka F, Singh N, Faruqi A ym. Is differentiated vulval intraepithelial neoplasia the precursor lesion of human papillomavirus-negative vulval squamous cell carcinoma? Int J Gynecol Cancer 2011;21:1297-305 «PMID: 21946295»PubMed
    179. Cooper SM, Wojnarowska F. Influence of treatment of erosive lichen planus of the vulva on its prognosis. Arch Dermatol 2006;142:289-94 «PMID: 16549703»PubMed
    180. Moore RA, Edwards JE, Hopwood J ym. Imiquimod for the treatment of genital warts: a quantitative systematic review. BMC Infect Dis 2001;1:3 «PMID: 11401728»PubMed
    181. Cardosi RJ, Bomalaski JJ, Hoffman MS. Diagnosis and management of vulvar and vaginal intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28:685-702 «PMID: 11766145»PubMed
    182. Nelson EL, Bogliatto F, Stockdale CK. Vulvar Intraepithelial Neoplasia (VIN) and Condylomata. Clin Obstet Gynecol 2015;58:512-25 «PMID: 26133495»PubMed
    183. Modesitt SC, Waters AB, Walton L ym. Vulvar intraepithelial neoplasia III: occult cancer and the impact of margin status on recurrence. Obstet Gynecol 1998;92:962-6 «PMID: 9840558»PubMed
    184. Preti M, Scurry J, Marchitelli CE ym. Vulvar intraepithelial neoplasia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014;28:1051-62 «PMID: 25106700»PubMed
    185. Junge J, Poulsen H, Horn T ym. Prognosis of vulvar dysplasia and carcinoma in situ with special reference to histology and types of human papillomavirus (HPV). APMIS 1997;105:963-71 «PMID: 9463515»PubMed
    186. Mathiesen O, Buus SK, Cramers M. Topical imiquimod can reverse vulvar intraepithelial neoplasia: a randomised, double-blinded study. Gynecol Oncol 2007;107:219-22 «PMID: 17655918»PubMed
    187. Tainio K, Jakobsson M, Louvanto K ym. Randomised trial on treatment of vaginal intraepithelial neoplasia-Imiquimod, laser vaporisation and expectant management. Int J Cancer 2016;139:2353-8 «PMID: 27428506»PubMed
    188. Guideline on Lichen Sclerosus. Developed by the Guideline Subcommittee of the European Dermatology Forum, 2014. http://www.euroderm.org/edf/index.php/edf-guidelines «http://www.euroderm.org/edf/index.php/edf-guidelines»29
    189. Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus: A Prospective Cohort Study of 507 Women. JAMA Dermatol 2015;151:1061-7 «PMID: 26070005»PubMed
    190. Management of vulvar intraepithelial neoplasia. Committee Opinion No. 509. American College of Obstetricians and Gynecologists. (Reaffirmed 2014) Obstet Gynecol 2011;118:1192–4.
    191. SUMMARY of the Twenty-third World Congress of the ISSVD. July 27-29, 2015
    192. Day T, Marzol A, Pagano R ym. Clinicopathologic Diagnosis of Differentiated Vulvar Intraepithelial Neoplasia and Vulvar Aberrant Maturation. J Low Genit Tract Dis 2020;24:392-398 «PMID: 32976294»PubMed
    193. Yang B, Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia of the simplex (differentiated) type: a clinicopathologic study including analysis of HPV and p53 expression. Am J Surg Pathol 2000;24:429-41 «PMID: 10716158»PubMed
    194. Thuijs NB, van Beurden M, Bruggink AH ym. Vulvar intraepithelial neoplasia: Incidence and long-term risk of vulvar squamous cell carcinoma. Int J Cancer 2021;148:90-98 «PMID: 32638382»PubMed
    195. McAlpine JN, Kim SY, Akbari A ym. HPV-independent Differentiated Vulvar Intraepithelial Neoplasia (dVIN) is Associated With an Aggressive Clinical Course. Int J Gynecol Pathol 2017;36:507-516 «PMID: 28319571»PubMed
    196. Jenkins TM, Mills AM. Putative precancerous lesions of vulvar squamous cell carcinoma. Semin Diagn Pathol 2021;38:27-36 «PMID: 32948383»PubMed
    197. Spekreijse JJ, Streng BMM, Vermeulen RFM ym. The risk of developing squamous cell carcinoma in patients with anogenital lichen sclerosis: A systematic review. Gynecol Oncol 2020;157:671-677 «PMID: 32089333»PubMed
    198. Pouwer AW, VAN DEN Einden LCG, VAN DER Linden M ym. Clonal Relationship Between Lichen Sclerosus, Differentiated Vulvar Intra-epithelial Neoplasia and Non HPV-related Vulvar Squamous Cell Carcinoma. Cancer Genomics Proteomics 2020;17:151-160 «PMID: 32108037»PubMed
    199. Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus: A Prospective Cohort Study of 507 Women. JAMA Dermatol 2015;151:1061-7 «PMID: 26070005»PubMed
    200. Halonen P, Jakobsson M, Hiltunen-Back E. Ulkosynnytinten valkojäkälä. Duodecim. 2019;135(3):297-302
    201. Day T, Wilkinson E, Rowan D ym. Clinicopathologic Diagnostic Criteria for Vulvar Lichen Planus. J Low Genit Tract Dis 2020;24:317-329 «PMID: 32205763»PubMed
    202. Ioannides D, Vakirlis E, Kemeny L ym. European S1 guidelines on the management of lichen planus: a cooperation of the European Dermatology Forum with the European Academy of Dermatology and Venereology. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34:1403-1414 «PMID: 32678513»PubMed
    203. Kennedy CM, Peterson LB, Galask RP. Erosive vulvar lichen planus: a cohort at risk for cancer? J Reprod Med 2008;53:781-4 «PMID: 19004404»PubMed
    204. Cooper SM, Wojnarowska F. Influence of treatment of erosive lichen planus of the vulva on its prognosis. Arch Dermatol 2006;142:289-94 «PMID: 16549703»PubMed
    Artikelns ID: gvr00069 (050.049)
    © 2026 Finska Läkarföreningen Duodecim

    B

    Hoidetun kohdunkaulan esiastemuutoksen seurannan kesto ja hoidetun muutoksen vaikeusaste

    Noin 60 %, persistenssistä tai rekurrenssistä, todetaan ensimmäisen 2 vuoden aikana hoidon jälkeen.

    B

    Kohdunkaulan kaavintanäytteen merkitys kolposkopiassa

    Rutiinimaisesta endoserviksi-näytteenotosta ei ilmeisesti ole hyötyä.

    B

    Välitön sähkösilmukkahoito sytologisessa HSIL-muutoksessa

    Välitön sähkösilmukkahoito (select and treat) on suositeltava hoitomuoto potilaille, joilla papakokeessa on todettu sytologinen HSIL-löydös ja kolposkopiassa todetaan high grade dysplasiaan sopiva muutoksia.

    C

    Kohdunkaulasyövän esiasteiden hoidot ja hedelmällisyys

    Kohdunkaulan hoidot eivät vaikuta heikentävän hedelmällisyyttä.

    C

    Risk of recurrent cervical intraepithelial neoplasia (CIN) grade 2 or higher based on HPV genotyping before and after treatment

    High-risk HPV positivity after treatment and persistence of the same HPV genotype before and after treatment, particularly genotype HPV16, seems to increase the risk of recurrent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or higher.

    Behandling och uppföljning av cylinderepitelförändringar
    Livmoderhalsens obehandlade LSIL (CIN1) - uppföljning av förändringen
    Muuntumisalueen (transformation zone, TZ) tyypit
    Obehandlade patienter under 30 år – uppföljning av lindriga skivepitelförändringar
    Obehandlade patienter över 30 år - uppföljning av lindriga skivepitelförändringar
    Ulkosynnytinten histologinen HSIL
    Uppföljning av behandlade HSIL- och dVIN-förändringar i yttre könsorganen
    Uppföljning av behandlade cylinderepitelcellförändringar i livmoderhalsen
    Uppföljning av behandlade skivepitelförändringar i livmoderhalsen
    Uppföljning av starka skivepitel-förändringar
    Uppföljning och behandling av cellförändringar under graviditeten och efter förlossningen
    Vård och uppföljning av vävnadsförändringar i slidan
    Återkommande hrHPV-positivitet vid primärscreening, kvinnor som fyllt 30 år
    Kontakta oss