Sömnlöshet
Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1
Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Unettomuus «Unettomuus»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.
Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.
Centrala rekommendationer
- Tillfällig sömnlöshet hör till det vanliga livet.
- Om en människa vaknar pigg på morgonen och upplever att hon har en bra livskvalitet, är det inte fråga om sömnlöshet som klassas som sjukdom och som nödvändigt kräver vård.
- Långvarig sömnlöshet ökar risken för många sjukdomar och olycksfall, försvagar funktionsförmågan och försämrar livskvaliteten.
- Genom att identifiera nyligen inledd sömnlöshet och behandla den på ett bra sätt är det möjligt att förebygga utvecklingen av långvarig sömnlöshet.
- Diagnosen sömnlöshet grundar sig i första hand på omsorgsfull anamnes, klinisk undersökning och upprätthållande av en sovdagbok.
- Tillfällig sömnlöshet behandlas primärt utan läkemedel. Det centrala är att stödja patienten, söka och behandla bakomliggande orsaker och utlösande faktorer samt hänvisa till självständig sömnvård.
- Vid behandling av långvarig sömnlöshet uppnås de bästa resultaten med kognitiv-behavioristiska metoder.
- Vid långvarig sömnlöshet ska behovet av läkemedelsbehandling bedömas individuellt.
- Sömnmedel förlänger nattsömnen men gör den också ytligare. Bland annat minskar alla bensodiazepiner och liknande läkemedel mängden djupsömn och REM-sömn som är viktiga för kroppen, och även andra betydande biverkningar har rapporterats.
- Äldre personer kan ha större skada än nytta av att använda vanliga sömnmedel (bensodiazepiner och liknande läkemedel) och det bör övervägas innan de ordineras. Det är nödvändigt att följa upp patientens behandling.
- Eventuella sjukdomar som ligger bakom sömnlösheten ska behandlas på adekvat sätt.
- I denna uppdatering har man lagt till de teoretiska modellerna för sömnlöshet, sömnlöshet i samband med graviditet, klimakterieåldern, smärta och sömnapné samt hur användningen av sömnmedel påverkar körförmågan.
- De kognitiv-behavioristiska metoderna presenteras mer ingående än tidigare. I delen som beskriver sömnstörningar hos barn har åldersgränsen sänkts till 6 år. Sömnstörningar hos neuropsykiatriska patienter (ADHD, autism) behandlas mer ingående än tidigare.
- Se videon om det centrala innehållet i rekommendationen om Sömnlöshet (ca 3 minuter) «Unettomuus Käypä hoito -suositus 2015 (video)»1.
Mål
- Målet är att förenhetliga diagnostiseringen av sömnlöshet och utredningen av orsakerna, vården och nivåstruktureringen av vården, bedömningen av effekterna av sömnlöshet samt förebyggandet av sömnlöshet.
Målgrupp
- Målgruppen för rekommendationen är läkare inom primärvården och den specialiserade sjukvården som behandlar sömnlöshet, psykologer, sjukskötare och andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, patienter och andra som är intresserade av ämnet.
Avgränsning
- Rekommendationen behandlar sömnlöshet bland vuxna, äldre, unga och barn i skolåldern (barn över 6 år).
Sömnens betydelse
- Sömn är ett noggrant reglerat tillstånd i hjärnan, som växlar mellan grundsömn (NREM-sömn) och parasömn (REM-sömn). Sömnen spelar en viktig roll för att upprätthålla hjärnans ämnesomsättning. Under sömnen både lagras energi «Petit JM, Burlet-Godinot S, Magistretti PJ ym. Gly...»1 och avlägsnas skadliga metaboliter «Xie L, Kang H, Xu Q ym. Sleep drives metabolite cl...»2 som samlats i hjärnan under vaken tid. Under sömnen sker plastisk formning av nervceller «Tononi G, Cirelli C. Sleep and the price of plasti...»3 som har koppling till minne och inlärning. Sömnen har också en central betydelse för regleringen av den immunologiska balansen «Bryant PA, Trinder J, Curtis N. Sick and tired: Do...»4. Sömn och vakenhet alternerar reglerade av många biokemiska faktorer «Vuorokausirytmi ja unen säätely»2.
- För att beskriva sovande och sömnproblem kan sömnen också uppfattas som en del av dygnsrytmen mer allmänt «Vuorokausirytmi ja unen säätely»2. Människan sover enligt sin egen dygnsrytm, om störningsfaktorer saknas «Vuorokausirytmi ja unen säätely»2.
- Sömnbehovet är individuellt. Den genomsnittliga nattsömnen hos vuxna varierar mellan 6–9 timmar «Consensus Conference Panel. Watson NF, Badr MS ym....»5, «Consensus Conference Panel. Watson NF, Badr MS ym....»6. Dessutom består sömn av god kvalitet av ett visst antal olika sömnstadier «Ohayon M, Wickwire EM, Hirshkowitz M ym. National ...»7.
- Enligt den nuvarande uppfattningen utvecklas sömnlöshet i växelverkan mellan flera endogena faktorer och miljöfaktorer «Kajaste S. Krooninen unettomuus ja sen lääkkeetön ...»8, «Riemann D, Nissen C, Palagini L ym. The neurobiolo...»9, bild «Utveckling av sömnstörningar»1.
Utveckling av sömnstörning
- Sömnlöshetssymtomet börjar vanligen med en förändring i livssituationen, vilket sömnlöshet är en naturlig reaktion på. Kortvarig eller övergående sömnlöshet är oftast endast ett symptom. När den blir utdragen kan däremot hjärnans system för att reglera rytmen mellan sömn och vakenhet störas i så hög grad att en sömnstörning utvecklas «Riemann D, Nissen C, Palagini L ym. The neurobiolo...»9, «Uni-valverytmin häiriöt»3.
- Vakenhetsnivån ("piggheten") är den centrala regleraren av balansen mellan sömn och vakenhet, och överdriven pigghet är ett hinder för sömn. Piggheten ökar av för mycket psykisk eller fysisk aktivitet sent på kvällen, problem som dyker upp i tankarna på natten, ångest, oro för sömnen och rubbad rytm mellan sömn och vakenhet. Då uppstår en ond cirkel där försök att somna bara förvärrar situationen «Unettomuushäiriön kehittyminen»4.
- Mer information om sömnens betydelse och de teoretiska modellerna för sömnlöshet presenteras i bakgrundsmaterialet «Unettomuutta selittäviä teoreettisia malleja»5.
Definitioner
- Sömnstörningar klassificeras i
- sömnstörningar
- andningsstörningar under sömnen
- onormal trötthet härrörande från det centrala nervsystemet
- störningar i rytmen mellan sömn och vakenhet
- motoriska störningar under sömnen
- särskilda sömnstörningar (parasomni)
- andra sömnstörningar och sömnstörningar i samband med andra sjukdomar «AASM. The International classification of sleep di...»10.
- I denna rekommendation behandlas sömnlöshet både som symtom och som sjukdom.
- Sömnlöshet definieras som återkommande svårigheter att somna, svårigheter att sova, man vaknar för tidigt på morgonen eller dålig nattsömn i en situation där personen har möjlighet att sova «AASM. The International classification of sleep di...»10 (tabell «Klassificering av sömnlöshet och diagnosnummer ICD-10 , (se Institutet för hälsa och välfärd (THL). Sjukdomsklassificering ICD-10, 2011, ) eller ICD-10-CM som preciserar den . I den klassificering som för närvarande används i Finland har endast en decimal använts....»1).
- Sömnlöshet på sjukdomsnivå är en sömnstörning (Insomnia Disorder) «AASM. The International classification of sleep di...»10.
- En sömnstörning medför en försämring av funktionsförmågan under den vakna tiden som
orsakar olägenheter.
- Enligt den internationella klassificeringen av sömnstörningar «AASM. The International classification of sleep di...»10 ska sömnsvårigheter förekomma vid sömnstörningar minst 3 gånger i veckan i minst 3 månader, men i denna rekommendation används tidsgränsen på en månad enligt ICD-10-klassificeringen «Tautiluokitus ICD-10. Suomalainen 3. uudistettu pa...»11 (tabell «Klassificering av sömnlöshet och diagnosnummer ICD-10 , (se Institutet för hälsa och välfärd (THL). Sjukdomsklassificering ICD-10, 2011, ) eller ICD-10-CM som preciserar den . I den klassificering som för närvarande används i Finland har endast en decimal använts....»1). En sömnstörning som pågått i tre månader innebär redan att situationen är kronisk (tabell «Klassificering av sömnlöshet och diagnosnummer ICD-10 , (se Institutet för hälsa och välfärd (THL). Sjukdomsklassificering ICD-10, 2011, ) eller ICD-10-CM som preciserar den . I den klassificering som för närvarande används i Finland har endast en decimal använts....»1).
- I denna rekommendation behandlas icke organiska och organiska orsaker till sömnlöshet samt störningar i sömn-/vakenhetsrytmen som särskilt i framkommer i läkarnas arbete inom primärvården.
- Kronobiologiska störningar i sömn-/vakenhetsrytmen är «Vuorokausirytmi ja unen säätely»2
- senarelagd sömnfas
- tidigarelagd sömnfas
- sömnlöshet vid "icke-24-timmars sömn/vakenhets" (hypernychthemeral) dygnsrytm
- mörkertidsrelaterad sömnlöshet
- sömnlöshet i samband med skiftarbete och oregelbundna arbetstider
- icke organisk rubbning i sömnrytmen vid oregelbundna levnadsvanor.
- Diagnostiska kriterier och rekommenderade diagnosnummer för olika former av sömnlöshet presenteras i tabell «Klassificering av sömnlöshet och diagnosnummer ICD-10 , (se Institutet för hälsa och välfärd (THL). Sjukdomsklassificering ICD-10, 2011, ) eller ICD-10-CM som preciserar den . I den klassificering som för närvarande används i Finland har endast en decimal använts....»1.
- Sömnstörning kan klassificeras enligt varaktighet i (ICD-10, ICSD-3, DSM-5 «American Psychiatric Association. Diagnostic and s...»12)
- tillfällig sömnlöshet
- tillfällig sömnlöshet har ingen egen diagnoskod
- om det är fråga om en akut sömnlöshet som varat mindre än en månad och bedöms vara på sjukdomsnivå, det vill säga om den orsakar betydande lidande och olägenhet inom sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga områden, kan diagnoskoden för sömnstörning användas.
- kortvarig sömnlöshet (1–3 månader)
- långvarig sömnlöshet (över 3 månader).
- tillfällig sömnlöshet
- Som ICD-10-kod för icke organiska tillfälliga sömnlöshetssymtom (sömnlöshet med koppling till anpassning som hör till det normala känslolivet) är det möjligt att använda något av diagnosnumren i grupp R45, till exempel R45.8 (annat symtom eller sjukdomstecken avseende känsloläget). Diagnoserna kan kompletteras med lämpliga Z-koder.
Sömnlöshetens form | Precisering | ICD-10 eller ICD-10-CM kod |
---|---|---|
Tillfällig sömnlöshet (tillfällig symtomatisk sömnlöshet, tillfällig sömnlöshet kopplad till anpassning) |
Tillfällig sömnlöshet (sömnlöshet kopplad till anpassning) beror på en fastställbar
stressfaktor som kan vara psykologisk, psykosocial, miljöbetingad eller fysisk. Sömnlösheten varar vanligen endast några dagar eller mindre än en månad och korrigeras när stressfaktorn försvinner. Tillfällig sömnlöshet har ingen egen diagnoskod. Om det är fråga om sömnlöshet som varar mindre än 1 månad som bedömts vara på sjukdomsnivå kan koden F51.09. användas. I klassificeringen som används i Finland används inte två decimaler, så koden är F51.0. Då ska det i samband med diagnosen nämnas att det är fråga om akut tillfällig sömnlöshet. I övrigt används lämplig symtomkod. |
R-symtomkod eller Z-kod |
Sömnstörning (I ICD-10 "Icke organisk sömnlöshet") |
Diagnostiska kriterier: A. Insomningssvårigheter eller svårigheter att sova, eller sömnen är inte uppiggande. B. Sömnsvårigheterna uppträder minst 3 gånger i veckan under minst en månad. C. Sömnsvårigheterna orsakar oro eller påverkar vardagliga sysslor. D. Störningen orsakas inte av en organisk, till exempel neurologisk, orsak eller invärtes sjukdom, medicinering som påverkar de psykiska funktionerna eller annan medicinering. Den vanligaste orsaken till långvarig sömnlöshet |
F51.01 (varaktighet > 3 månader) F51.02 (varaktighet 1–3 månader) |
Organisk sömnstörning | Sällsynt idiopatisk hypersomni som började i barndomen eller ungdomen. Sömnlöshet med ursprung i centrala nervsystemet, där orsaken till sömnlösheten är klart organisk. Sömnlösheten förklaras inte av andra sömnstörningar, andra sjukdomar, medicinering eller andra yttre faktorer. |
G47.0 |
Problem med sömnvård | Bristfällig sömnvård. Orsaken kan vara oregelbunden sömn-/vakenhetsrytm, bristande dagsaktivitet, för långa tupplurar, aktiviteter som stör sömnen, TV-tittande sent på natten, sen kraftig fysisk belastning, kaffe eller alkohol, tunga kvällsmåltider osv. | Z72.8 |
Rubbningar i sömn-/vakenhetsrytmen som tydligt beror på någon miljöfaktor | Jet lag | G47.25 |
Skiftarbetsstörning. Sömnlöshet orsakad av skiftarbete | G47.26 + Z57.8 | |
Störning i sömn-/vakenhetsrytmen orsakad av läkemedel, droger, alkohol e.d. | F10–F19 | |
Störningar i sömn-/vakenhetsrytmen; kronobiologisk sömnstörning | Senarelagd sömnfas | G47.21 |
tidigarelagd sömnfas | G47.22 | |
Oregelbunden (endogen) sömn-/vakenhetsrytm | G47.23 | |
"Icke-24-timmars sömn (hypernychthemeral) sömn-/vakenhetsrytm" | G47.24 | |
Mörkertidsrelaterad sömnlöshet | G47.29 | |
Andra sömnstörningar som kan orsaka sömnlöshet | Sömnapné | G47.3 |
Restless legs syndrome (RLS) eller nattliga periodiska rörelserubbningar i armar och ben (periodic limb movements disorder; PLMD) | G25.8 | |
Beteendestörning, REM-sömn (RBD). Beteendestörning i REM-sömnen |
G47.8 | |
Narkolepsi (störd nattsömn på grund av narkolepsi) | G47.4 | |
Parasomnier (sömngång, nattskräck, mardrömmar m.m.) | F51.3–F51.5 | |
Andra orsaker till sömnlöshet | Sömnlöshet som skadeverkning av alkohol eller orsakad av alkoholmissbruk | F10.1–F10.9 |
Sömnlöshet som uppträder som läkemedelsbiverkning eller som orsakas av läkemedelsmissbruk (se ifrågavarande läkemedel i ICD-10) | F11.1–11.9 | |
Sömnlöshet orsakad av yttre orsaker Olika hälsorisker, förgiftningar, skador m.m. | S-, T- eller Z-koder | |
Sömnlöshet av annan orsak | Annan sömnstörning | F51.09 |
Annan specificerad icke organisk sömnstörning | F51.8 | |
Annan specificerad sömnstörning | G47.8 |
Förekomsten av sömnlöshet
- Sömnlöshet är den vanligaste sömnstörningen «American Psychiatric Association. Diagnostic and s...»12.
- Enligt befolkningsstudier lider ungefär en tredjedel av den vuxna befolkningen tidvis av sömnlöshetssymtom och 10–15 procent av befolkningen har störningar i funktionsförmågan i samband med sömnlöshet. 30–35 procent av de vuxna lider av tillfällig sömnlöshet, och kortvarig sömnlöshet förekommer årligen hos 15–20 procent av de vuxna «AASM. The International classification of sleep di...»10.
- I Finland lider nästan 12 procent av den vuxna befolkningen av långvarig sömnlöshet «American Psychiatric Association. Diagnostic and s...»12, «Ohayon MM, Partinen M. Insomnia and global sleep d...»14, «Principles and practice of sleep medicine. 5. pain...»15, «Unettomuuden vallitsevuus»6.
- Den tillfälliga och långvariga sömnlösheten har ökat särskilt bland den arbetande befolkningen under de senaste decennierna «Kronholm E, Partonen T, Laatikainen T ym. Trends i...»16.
- Inom primärvården beskriver cirka hälften av de finländska patienterna sömnlöshetssymtom «Ohayon MM, Partinen M. Insomnia and global sleep d...»14 vid läkarbesök.
- Hos dem som utför skiftarbete och annat oregelbundet arbete är sömnstörningar klart vanligare än hos dem som utför dagarbete «Kronholm E, Partonen T, Laatikainen T ym. Trends i...»16, «Härmä M, Sallinen M. Työperäisten unihäiriöiden yl...»17, «Härmä M, Hublin C, Sallinen M. Työperäiset unihäir...»18, «Westerlund H, Alexanderson K, Akerstedt T ym. Work...»19.
- Sömnlöshet är vanligt hos personer med kroniska sjukdomar. Till exempel 40–80 procent av smärtpatienterna och 25–60 procent av cancerpatienterna lider av sömnlöshet.
- Kvinnor lider oftare av sömnlöshet än män (i förhållandet 1,5:1) «Partinen M. Epidemiology of Sleep Disorders. Kirja...»20.
- Över en tredjedel av dem som lider av långvarig sömnlöshet har också nära släktingar som haft liknande sömnlöshet «Partinen M. Epidemiology of Sleep Disorders. Kirja...»20.
- Även om sömnlöshet kan förekomma som ett enskilt symtom eller som en självständig sjukdom, förekommer den oftast i samband med organiska eller icke-organiska sjukdomar. Över 40 procent av patienterna med sömnlöshet lider av en samtidig psykisk störning eller missbruk av alkohol eller läkemedel «Mai E, Buysse DJ. Insomnia: Prevalence, Impact, Pa...»21.
- När man blir äldre blir sömnlöshet vanligare: I gruppen 65-åringar och äldre är förekomsten av långvarig sömnlöshet hos både män och kvinnor cirka 5 procent per år, «Unettomuuden ilmaantuvuus, unettomuudesta toipuminen sekä niihin yhteydessä olevat tekijät ikääntyneillä»7. Åldrandet i sig förklarar inte förekomsten av sömnlöshet, eftersom endast 7 procent av fallen av sömnlöshet bland äldre inte är förknippade med associerade sjukdomar «Foley DJ, Monjan AA, Izmirlian G ym. Incidence and...»23.
- Förekomsten av sömnlöshet bland unga är 9–13 procent. Sömnlöshet är vanligare bland flickor i alla åldersgrupper än bland pojkar (enkäten Hälsa i skolan 2000–2010) «Kronholm E, Puusniekka R, Jokela J ym. Trends in s...»24, «Unettomuuden esiintyvyys lapsilla ja nuorilla»8.
Riskfaktorer för sömnlöshet
- Sömnlöshet kan bero på flera faktorer:
- genetiska faktorer
- att man är en morgon- eller kvällstyp
- att man sover lätt
- kvinnligt kön
- personlighetsdrag och personlighetsstörningar
- hälsotillstånd och förändringar i anslutning till detta. Se tilläggsmaterial «Unettomuuden yhteydet pitkäaikaisiin sairauksiin»9, «Somaattisen sairauden yhteys unihäiriöihin»10.
- användning av läkemedel, stimulerande medel (kaffe, te, cola- och energidrycker) och alkohol
- livssituationen eller förändringar i den
- faktorer i anslutning till arbetet «Elovainio M, Ferrie JE, Gimeno D ym. Organizationa...»25
- levnadsvanor och sovvanor
- dåliga sömnförhållanden.
- Även om hälsotillståndet förbättras eller riskfaktorn försvinner kan sömnlöshetssymtomet eller -störningen fortsätta «New Oxford Textbook of Psychiatry. Gelder M, Lopez...»26.
Sjukdomar bakom sömnlöshet
- Sjukdomsgrupper där sömnlöshetssymtom ofta förekommer är
- psykiatriska störningar (ångeststörningar, depression, andra psykiatriska störningar och sjukdomar)
- neuropsykiatriska utvecklingsmässiga störningar (ADHD «ADHD ja unihäiriöt»11 och störningar på autismspektret «Autismi ja unettomuus»12)
- smärttillstånd (sjukdomar i stöd- och rörelseorganen, cancersmärta)
- sömnapné, restless legs syndrome (RLS eller Willis-Ekboms sjukdom) och andra specifika sömnstörningar
- hjärt- och kärlsjukdomar (artärsjukdom, hjärtsvikt, störningar i hjärncirkulationen)
- lungsjukdomar (KOL, astma, andra lungsjukdomar) «Unettomuuden vallitsevuus keuhkoahtaumatautia sairastavilla»13
- endokrinologiska sjukdomar (diabetes, metaboliskt syndrom, hypertyreos)
- Parkinsons sjukdom och andra neurologiska sjukdomar. Se tilläggsmaterial «Unettomuuden yhteydet pitkäaikaisiin sairauksiin»9, «Somaattisen sairauden yhteys unihäiriöihin»10, «Kroonisen somaattisen sairauden ja unettomuuden välinen yhteys»14, «Paraplegiapotilaiden unihäiriöiden yleisyys»15 och «Affektiivisista mielenterveyshäiriöistä ja tuki- ja liikuntaelinhäiriöistä (reumaattisista häiriöistä) kärsivien unettomuus»16.
- minnessjukdomar
- sjukdomar i mag-tarmkanalen (gastroesofageal reflux, IBS eller irriterad tarm)
- maligna tumörer.
- Hos äldre personer är sömnstörning särskilt kopplad till andra samtidiga sjukdomar och deras symtom (komorbid sömnlöshet), ångest, depression och nedsatt fysisk funktionsförmåga «Somaattisten terveysongelmien ja psykososiaalisten tekijöiden yhteydet unettomuuteen ikääntyneillä»17.
- Bland personer i medelåldern har psykosociala riskfaktorer (t.ex. relaterade till arbete och familj) ett starkare samband med sömnlöshet än riskfaktorer i anslutning till det somatiska hälsotillståndet «Psykososiaalisten tekijöiden yhteys unettomuuteen keski-ikäisillä»18, «Somaattisten terveysongelmien ja psykososiaalisten tekijöiden yhteydet unettomuuteen keski-ikäisillä»19.
- Sömnlöshet kan vara ett första symptom på en psykiatrisk sjukdom. Sömnstörning kan också leda till en psykiatrisk sjukdom. Å andra sidan kan sömnlöshet förekomma som en associerad sjukdom i samband med samtidiga psykiatriska sjukdomar.
- Även vid somatiska sjukdomar kan sömnlöshet vara ett symptom «Psykiatria. Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M...»27 och långvarig sömnstörning kan också vara en riskfaktor för kroniska somatiska sjukdomar. Om en person med somatisk kronisk sjukdom har samtidig ångest eller depression, är sömnlöshet vanligare «Unettomuuden yhteydet pitkäaikaisiin sairauksiin»9, «Somaattisten terveysongelmien ja psykososiaalisten tekijöiden yhteydet unettomuuteen keski-ikäisillä»19.
- Cirka hälften av dem som är beroende av alkohol lider av sömnlöshet, som kan fortgå i månader eller till och med år efter att de slutat dricka alkohol «Currie SR, Clark S, Rimac S ym. Comprehensive asse...»28, «Tupakka, kolajuomat ja alkoholi unihäiriöiden riskitekijöinä»20.
- Sömnlöshet är vanligt bland läkemedelsmissbrukare och drogmissbrukare «Unettomuutta aiheuttavia lääkkeitä»21.
- Psykiska och sociala faktorer är i allmänhet inblandade om en person som lider av långvariga somatiska sjukdomar klagar över sömnstörningar «Somaattisen sairauden yhteys unihäiriöihin»10.
- Psykisk utvecklingsstörning är förknippad med ökad risk för sömnstörningar: cirka hälften har olika sömnstörningar när man räknar med insomningssvårigheter och att man vaknar på natten «Wiggs L, Stores G. Severe sleep disturbance and da...»29, «Brylewski JE, Wiggs L. A questionnaire survey of s...»30.
- Personer med rastlösa ben «»1 söker sig ofta till mottagningen på grund av sömnsvårigheter eller nattliga uppvaknanden «Partinen M. Levottomat jalat. Duodecim 2006;122:29...»31. Att röra på benen eller gå underlättar känslan av att man måste röra på sig och de obehagliga känningarna i benen «Partinen M. Levottomat jalat. Duodecim 2006;122:29...»31, «»1. Uppskattningsvis 5–10 procent av de vuxna lider av rastlösa ben «Partinen M. Levottomat jalat. Duodecim 2006;122:29...»31.
- En patient med sömnapné lider vanligen mer av att de somnar ofrivilligt och av dagtrötthet än av sömnlöshet. Å andra sidan kan en patient med sömnapné ha en nattsömn som är mycket orolig och avbruten, vilket gör att patienten kan uppsöka mottagningen på grund av dålig nattsömn och sömnlöshet. Sömnapné ska uteslutas, särskilt om det är fråga om en överviktig patient eller en patient med liten käke som sover med någon som har nämnt att personen snarkar eller har andningsuppehåll varje natt (se God medicinsk praxis-rekommendationen Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»2 (på finska)) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (o...»32; Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna) «Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna)»3 (på svenska). Ett ökat behov av att urinera nattetid kan också vara ett symptom på sömnapné.
Läkemedel som orsak till sömnlöshet
- Flera läkemedel och växtbaserade naturläkemedel kan orsaka sömnlöshet som biverkning.
- De viktigaste läkemedlen som orsakar sömnlöshet räknas upp i bakgrundsmaterialet «Unettomuutta aiheuttavia lääkkeitä»21.
- Användningen av patientens alla läkemedel bör utredas och dokumenteras i journalhandlingarna.
- En allmän orsak till att använda sömnmedel är sömnmedicinering som inletts på sjukhus och som fortsätter oplanerat «Halfens R, Cox K, Kuppen-Van Merwijk A. Effect of ...»33, «Warie H, Petrovic M, Somers A ym. The use of hypno...»34.
- Om det anses att den primära orsaken till sömnlöshet är användning av läkemedel, berusningsmedel eller växtbaserade naturläkemedel, används en lämplig kod i ICD-10-sjukdomsklassifikationen (F10–F19).
Skadlig inverkan av långvarig sömnlöshet på hälsan och funktionsförmågan
- Långvarig sömnlöshet ökar risken för somatiska och psykiska sjukdomar.
- Sömnlösheten är uppenbarligen förknippad med en försämring av episodminnet, arbetsminnet och problemlösningsförmågan «Unettomuuteen liittyy ilmeisesti tapahtumamuistin, työmuistin ja ongelmaratkaisukyvyn heikkenemistä.»B. Detta observeras särskilt hos äldre «Principles and practice of sleep medicine. 5. pain...»15, «Puustinen J, Lähteenmäki R, Polo-Kantola P ym. Eff...»35.
- Trötthet är en bakgrundsfaktor i en femtedel av trafikolyckorna «Partinen M. Väsymys, unihäiriöt ja liikenne. Kirja...»36, «Akerstedt T, Bassetti C, Cirifnotta F ym. Sleepine...»37.
- Sömnlöshet och sömnmedel för behandling av sömnlöshet kan orsaka kognitiva störningar som ökar risken för trafikolyckor «Partinen M. Väsymys, unihäiriöt ja liikenne. Kirja...»36, «Partinen M. Väsymys ja nukahtaminen kuolemaan joht...»38, «Bentsodiatsepiinien kaltaiset unilääkkeet ovat teholtaan ilmeisesti yhtä tehokkaita kuin unettomuuden hoidossa käytettävät bentsodiatsepiinit, ja niihin liittyy ilmeisesti myös samanlaisia haittoja kuin unettomuuden hoitoon käytettäviin bentsodiatsepiineihin»B, «Kaikki Suomessa markkinoilla olevat unilääkkeet heikentävät kykyä ajaa autoa vähintään 5 tuntia lääkkeen ottamisesta. Joidenkin unilääkkeiden, etenkin tsopiklonin, ajokykyä heikentävä vaikutus on yli 10 tuntia.»A.
- Sömnmedel kan ha en skadlig inverkan på bilkörning upp till 10 timmar efter att läkemedlet tagits «Kaikki Suomessa markkinoilla olevat unilääkkeet heikentävät kykyä ajaa autoa vähintään 5 tuntia lääkkeen ottamisesta. Joidenkin unilääkkeiden, etenkin tsopiklonin, ajokykyä heikentävä vaikutus on yli 10 tuntia.»A.
- Skiftarbete och atypiska arbetstider medför hälsorisker «Wagstaff AS, Sigstad Lie JA. Shift and night work ...»39.
- Sömnlöshet ökar risken för att få invalidpension «Lallukka T, Haaramo P, Lahelma E ym. Sleep problem...»40 och nästan tredubblar risken för pensionering på grund av depression «Paunio T, Korhonen K, Hublin C ym. Poor sleep pred...»41.
- Sömnlöshetssymtom har konstaterats ha samband med ökad dödlighet «Hublin C, Partinen M, Koskenvuo M ym. Heritability...»42.
- Man vet också att användningen av sömnmedel har samband med ökad dödlighet «Hublin C, Partinen M, Koskenvuo M ym. Heritability...»42, «Hublin C, Partinen M, Koskenvuo M ym. Sleep and mo...»43, «Kripke DF, Langer RD, Kline LE. Hypnotics' associa...»44.
- Sömnlöshet är förknippad med förhöjd självmordsrisk «Unihäiriö lisää itsemurhariskiä.»A.
- Hos barn och unga verkar sömnlösheten förutsäga depression, självmordsbenägenhet samt användning av alkohol och droger «Unettomuuden esiintyvyys lapsilla ja nuorilla»8.
- I långvariga uppföljningsundersökningar är långvarig dålig sömn och otillräcklig nattsömn
förknippad med följande folkhälsoproblem «Principles and practice of sleep medicine. 5. pain...»15:
- fetma, metabolt syndrom
- förhöjt blodtryck
- typ 2-diabetes
- kranskärlssjukdom
- förmaksflimmer (vanligare vid sömnapné)
- depression
- självmord
- långvariga smärttillstånd
- infektionsbenägenhet
- olycksbenägenhet
- fallolyckor bland äldre personer
- försämrad kognitiv prestationsförmåga hos äldre personer.
Förebyggande av sömnstörningar
- I förebyggandet av en sömnstörning är det viktigt att normalt sörja för god hälsa. God sömn är förknippad med god hälsa, och levnadsvanor som äventyrar hälsan försämrar sömnen. Ett stimulansfritt liv kan å sin sida leda till att man flyr till sömnen, till att sömnen är otillräcklig och därmed till sömnlöshetssymtom «Unettomuushäiriön ehkäisy»22.
- God sömn kan främjas genom åtgärder riktade mot individen själv och mot miljön, vilka
är
- omsorg om hälsan och behandling av sjukdomar
- levnadsvanor
- näring och motion
- måttlig användning av njutningsmedel
- förhållandet mellan arbete och vila
- regelbundna sovtider
- avkoppling
- sociala relationer
- fritidsintressen
- tid som tillbringas med familj och vänner
- hantering av svårigheter i livet på dagen och inte i sängen (mer information om ämnet «Unettomuushäiriön ehkäisy»22 och «Unettomuushäiriön lääkkeetön hoito - keskeiset periaatteet»23)
- arbetstidsarrangemang för personer som följer oregelbundna arbetstider
- undvika onödig sömnmedicinering.
- resor över tidszoner kan orsaka sömnproblem som beror på tidsskillnader (jet lag), som det lönar sig att förbereda sig på före resan «Aikaerosta johtuvat unen ongelmat»24.
Näring, motion, njutningsmedel och sömn
- Om nutritionens inverkan på sömnen vet man följande:
- Man blir trött av snabba kolhydrater och sådana bör undvikas vid lunch «Partinen M. Nutrition and sleep. Kirjassa: Sleep d...»45.
- En tung eller för sen måltid på kvällen kan försämra nattsömnens kvalitet.
- Informationen om användningen av kosttillskott (t.ex. tryptofan, omega-3-fettsyror, örtteer, spårämnen och vitaminer) för att förebygga sömnlöshet är tillsvidare ringa och delvis motstridig «Partinen M, Westermarck T, Atroshi F. Nutrition, s...»46.
- Det finns rikligt med bevis på att motion har en gynnsam effekt på sömnen.
- Motion på fritiden kan förebygga sömnstörningar «Wennman H, Kronholm E, Partonen T ym. Physical act...»47.
- En lämplig mängd motion kan göra insomningen snabbare och öka mängden djup sömn.
- Motion förbättrar sömnkvaliteten hos postmenopausala kvinnor «Liikunta ilmeisesti parantaa unen laatua vaihdevuosi-ikäisillä naisilla.»B.
- Tung motion sent på kvällen kan till och med främja sömnen «Brand S, Kalak N, Gerber M ym. High self-perceived...»48, även om det tidigare har antagits ha en försämrande effekt på nattsömnen «Myllymäki T, Kyröläinen H, Savolainen K ym. Effect...»49
- Även en liten användning av stimulansmedel (t.ex. kaffe, energidrycker) kan försämra
nattsömnens kvalitet, i synnerhet för personer med tendens till sömnlöshet «Partinen M. Nutrition and sleep. Kirjassa: Sleep d...»45.
- Ibland är det skäl att begränsa eventuellt kaffedrickande endast till förmiddagen, eftersom effekten av kaffet som kan göra det svårare att somna och försämra sömnen varar länge hos vissa.
Diagnostik
- Grundpelaren i diagnostiken av sömnlöshet är en omsorgsfull anamnes. De centrala frågorna i den korta sovhistoriken presenteras i tabell «En kort utredning av sovhistoriken och centrala frågor om den...»2. Patienten ska bland annat ge uppgifter om medicinering, andra sjukdomar och användning av rusmedel. Patienten genomgår en klinisk undersökning och ombeds att föra en sovdagbok för behandlingen «gvr00021a.pdf»1.
- Med hjälp av frågeformuläret (t.ex. nordisk sömnenkät BNSQ) kan man få en preliminär uppfattning om förekomsten av eventuella andra sömnstörningar «hoi50088a.pdf»2.
- Redan med två frågor kan man få en uppfattning om huruvida patienten har en sömnstörning
som kräver klinisk behandling eller inte «Buysse DJ, Yu L, Moul DE ym. Development and valid...»50. Svaret fås snabbt till exempel från den nordiska sömnenkät som patienten fyller
i «hoi50088a.pdf»2. Alternativt kan man under intervjun utreda om
- patienten minst tre dagar i veckan lider av sömnsvårigheter, störd nattsömn eller dagtrötthet
- sömnstörningen (sömnlöshet, eventuell sömnapné, rastlösa ben, narkolepsi, annan sömnstörning) försämrar patientens funktionsförmåga dagtid.
- Om svaret på åtminstone den ena frågan är ja, är det skäl att fortsätta att utreda sömnstörningen noggrannare.
- Vid fastställandet av sömnlöshetens svårighetsgrad kan man använda skalan ISI (Insomnia Severity Index) (ISI, se «hoi50067b.pdf»3).
- Vid den kliniska undersökningen ska man undersöka de övre luftvägarna för att konstatera eventuell sömnapné och fastställa vikt, längd, midjemått och underkäksfett «Tsai WH, Remmers JE, Brant R ym. A decision rule f...»51, «Ylikoski J, Bäck L. Kuorsaus ja sen hoito. Suom Lä...»52, «Kuorsaus ja sen hoito (7/2006)»4, «Estivill E, Bové A, García-Borreguero D ym. Consen...»53.
- Vid differentialdiagnostik ska man upptäcka eller utesluta bland annat andra sömnstörningar, psykiatriska sjukdomar, sömnlöshet orsakad av läkemedel och andra somatiska orsaker (tabell «En kort utredning av sovhistoriken och centrala frågor om den...»2).
- Vid utredning av sömnlöshet görs laboratorieprover endast vid behov för att utesluta andra sjukdomar. Se God medicinsk praxis-rekommendationerna Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»2 (på finska), «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (o...»32; Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna) «Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna)»3 (på svenska), Virtsankarkailu (naiset) «Virtsankarkailu (naiset)»5 (på finska), «Virtsankarkailu (naiset); (online). Suomalaisen Lä...»54; Urininkontinens (kvinnor) «Urininkontinens (kvinnor)»6 (på svenska), Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»7 (på finska), «Keuhkoahtaumatauti (online). Suomalaisen Lääkärise...»55; Kroniskt obstruktiv lungsjukdom «Kroniskt obstruktiv lungsjukdom»8 (på svenska) och Diabetes «Tyypin 2 diabetes»9 (på finska), «Diabetes (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duode...»56. Om funktionsstörningar i sköldkörteln «Ruíz-Primo E, Jurado JL, Solís H ym. Polysomnograp...»57 se Lääkärin käsikirja Kilpirauhaspotilaan tutkiminen «»2 (kräver åtkomsträtt).
- Sömnregistrering, inklusive natllig andningsregistrering (se tabell «Undersökningsmetoder för diagnostik av sömnlöshet...»3), behövs inte för utredning av vanlig sömnlöshet.
- Nattlig andningsregistrering kan komma på fråga om till exempel en överviktig patient eller en patient med liten käke misstänks ha sömnapné. I vissa patientgrupper, såsom diabetes-, blodtrycks- och psykiatriska patienter, ger ett stort midjemått och tillbakadragen käke redan i sig anledning att misstänka sömnapné. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»2 (på finska); Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna) «Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna)»3 (på svenska), «Nikolakaros G, Virtanen I, Markkula J ym. Obstruct...»58, «Naqvi HA, Wang D, Glozier N ym. Sleep-disordered b...»59.
- I oklara och svåra fall ska en läkare som är insatt i sömnmedicin konsulteras eller
patienten hänvisas direkt vidare till den specialiserade sjukvården.
- I dessa situationer bör man avtala lokalt om patientens hänvisning till specialiserad sjukvård, eftersom etablerad praxis eller vårdstigar för vårdhänvisning ännu inte har bildats i Finland.
- Tilläggsundersökningar inom den specialiserade sjukvården inom den offentliga sektorn
och på privata sömnkliniker kan behövas för att utreda långvariga sömnstörningar eller
sömnstörningar med oklar bakgrund.
- Långvarig aktigrafi (rörelsesensor på handleden) som genomförs i hemförhållanden i cirka en vecka hjälper vid utredning av orsaken till och typ av sömnlöshet, i synnerhet när man misstänker störningar i dygnsrytmen «Unirekisteröinnit unettomuuden diagnostiikassa»25. Det hjälper också att bedöma mängden sömn och sömnkvaliteten «Morgenthaler T, Alessi C, Friedman L ym. Practice ...»60.
- Omfattande sömnpolygrafi som görs i sömnlaboratorium kan komma i fråga för att utreda orsaken till problematisk sömnlöshet «Morgenthaler T, Alessi C, Friedman L ym. Practice ...»60, «Buysse DJ, Ancoli-Israel S, Edinger JD ym. Recomme...»61, «Chesson A Jr, Hartse K, Anderson WM ym. Practice p...»62, «Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T ym. Practic...»63, «Hailey D, Tran K, Dales R ym. Recommendations and ...»64, «Unirekisteröinnit unettomuuden diagnostiikassa»25.
- Melatoninutsöndringen kan undersökas vid misstanke om kronobiologisk sömnstörning. Det kan till exempel vara fråga om att fastställa när utsöndringen av melatonin nattetid börjar (dim light melatonin onset, DLMO) «Melatoniinimääritykset»26.
- Som alternativ till fastställande av melatonin kan dygnsrytmen undersökas med sömn-vakenhetsdagbok, aktigrafi och upprepade mätningar av kroppstemperatur «Melatoniinimääritysten vaihtoehdot»27.
- Diagnostiska kliniska undersökningar som behövs för att utreda sömnlöshet beskrivs i tabell «Undersökningsmetoder för diagnostik av sömnlöshet...»3.
Sakområde | Vad ska utredas? |
---|---|
Sömnlöshetens historia och varaktighet | Har sömnlöshet förekommit tidigare? Hur var sömnen när personen var yngre (känslig sömn, kvällspigghet och morgontrötthet)? Ärftliga faktorer: finns det andra i släkten som lider av sömnstörningar? Lider patienten av sömnlöshet i genomsnitt åtminstone tre nätter i veckan eller mer sällan? Finns det skillnader i sömnlösheten på arbetsdagar och lediga dagar? Hur länge har sömnlösheten stört det sociala livet eller arbetslivet? Vad är det största problemet: insomning, återkommande nattliga uppvaknanden, svårt att somna om efter uppvaknandet eller en kombination av de ovan nämnda? När går personen och lägger sig och när vaknar personen? Hur länge har sömnen varat uppskattningsvis? Hur länge måste patienten vänta på att somna? Hur många timmar vakar patienten nattetid efter att ha somnat? |
Förändringar i livet när sömnlösheten börjar | Hände det något som avviker från det normala när sömnlösheten började eller förvärrades (kriser, traumatiska situationer, förändringar i livet)? |
Levnadsvanor | Alkoholanvändning, kaffe- och energidrycksdrickande, rökning, motion, social miljö, arbete |
Kontinuitet | Är sömnlösheten mindre under vissa tider och vilka faktorer påverkar den? Påverkar årstiderna? |
Tidigare behandlingar och egenvård | Läkemedelsbehandling: läkemedel, dos, varaktighet och uppskattad effekt Övriga behandlingar: vilka behandlingar har getts och hurdan har deras uppskattade effekt varit? |
Patientens egen tolkning av orsakerna till sömnlöshet | Faktorer som föregick och upprätthåller sömnlösheten (arbetsliv, familj, fritid, sjukdomar) Vad anser patienten själv kan vara orsaken till sömnlöshet? |
Patientens uppfattning om sömnstrukturen | Sovvanor, nattliga händelser (att tala i sömnen, mardrömmar, nattliga rörelserubbningar), daglig aktivitet (dagsömn), sömn-/vakenhetsrytm, föreställningar om sömn Vad är patientens egen bedömning av sömnbehovet? |
Sovmiljö, sovförhållanden | Buller, temperatur, belysning, sängpartner, boendeförhållanden |
Nattliga symtom och händelser (patienten tillfrågas) | Ökad pigghet vid läggdags, rastlösa ben, periodiska rörelsestörningar, vetskap om att man snarkar, en annan person snarkar, andningsstörningar under sömnen, nattskräcksanfall, smärta, gastroesofageal reflux, nattligt urineringsbehov och buller eller otrygghet i omgivningen |
En annan persons berättelse | Snarkning, andningspauser, sömnprat och nattliga rörelser (eventuellt RBD) |
Inverkan på vakenhetsgraden, funktionsförmågan och välbefinnandet följande dag | Överdriven sömnighet dagtid ingår inte i den typiska symtombilden för sömnlöshet och
orsaken till detta måste utredas. En person som lider av primär sömnlöshet kan i allmänhet inte sova på dagen även om han eller hon vill. Om en person som lider av sömnlöshet upprepade gånger sover dagsömn, ska andra sjukdomar som orsakar sömnlöshet (t.ex. sömnapné, rörelsestörningar nattetid, mentala störningar, andra sjukdomar) uteslutas. Uppmärksamhet, koncentrationsförmåga, minne, benägenhet att göra fel, irritation, utmattning |
Sinnesstämning, ångest, stress | Arbets-, parrelations- och familjesituationen och förändringar i dem, förmåga att hantera stress, psykiatrisk sjukdomshistoria |
Funktionsförmåga och livskvalitet | Hur påverkar sömnlösheten arbetet, det dagliga uträttandet av ärenden utanför hemmet,
skötseln av hushållsarbetet, umgänget med människor, fritidsintressen? För utredningen kan man till exempel använda ISI-enkäten (se «hoi50067b.pdf»3) och enkäter som utreder funktionsförmågan (t.ex. SOFAS) och livskvaliteten (t.ex. WHO-5). |
Metod | Vad mäts? | På vilken hälsovårdsnivå och när? | Exempel på metoder |
---|---|---|---|
Sömnenkätsblankett | Blankett om olika sömnstörningar och sovvanor | Alla nivåer inom hälso- och sjukvården från början | Nordiska sömnenkäten (BNSQ) och derivat av den (se «hoi50088a.pdf»2) |
Sovdagbok | Dagbok som patienten för i minst en vecka | Alla nivåer inom hälso- och sjukvården från början och under uppföljningen | se «gvr00021a.pdf»1 |
Anamnes och klinisk undersökning | Centrala element i diagnostiken av sömnlöshet | Alla nivåer inom hälso- och sjukvården från början och under uppföljningen | se närmare tabell «En kort utredning av sovhistoriken och centrala frågor om den...»2 |
Sömnlöshetens svårighetsgrad | Blanketter som mäter sömnlöshetens svårighetsgrad | Alla nivåer inom hälso- och sjukvården från början och under uppföljningen av vården | ISI (se «hoi50067b.pdf»3), BNSQ (se «hoi50088a.pdf»2) m.m. |
Nattlig andningsregistrering | Begränsad nattregistrering avsedd för sömnapnéscreening och preliminär diagnostik, vanligen i hemförhållanden Registrerar andningsluftflöde, andningsrörelser, puls, ställning och syremättnad | Hälsocentralen, företagshälsovården, specialiserade sjukvården, sömnmedicinska enheter | Motiverat om det finns skäl att misstänka sömnapné. Sällan nödvändigt vid undersökning av sömnlöshet |
Aktigrafi | Minst en veckas mätning med accelerationssensor | Specialiserade sjukvården, sömnmedicinska enheter «Unirekisteröinnit unettomuuden diagnostiikassa»25 | Handledsaktigrafi mäter också fysisk aktivitet under vaken tid Aktigrafimetoderna i sängen begränsas till när man är i sängen |
Sömnpolygrafi | I undersökningen registreras förutom nattpolygrafimätningar även elektrisk hjärnfunktion (EEG), ögonrörelser (EOG) och verksamheten hos hakmusklerna (EMG) samt dessutom flera andra parametrar. Registreringen görs antingen hemma eller i ett sömnlaboratorium. | Specialiserade sjukvården, sömnmedicinska enheter | Motiverad vid problematisk sömnlöshet och vid diagnostisering av sällsynta sömnstörningar |
Mätning av melatonin | Utsöndring av melatonin under ett dygn från urin Melatoninmätning från saliv «Melatoniinimääritykset»26 |
Specialiserade sjukvården, sömnmedicinska enheter | I specialfall vid undersökning av kronobiologiska sömnstörningar |
Hjärtats pulsvariation | Pulsvariation under 24–48 timmar (eller längre) från EKG Ambulatorisk mätning |
Specialiserade sjukvården, sömnmedicinska enheter | I specialfall vid undersökning av vilken inverkan autonoma nervsystemet och stress
har vid sömnlöshet Tolkningen är svår och betydelsen oklar |
Kontinuerlig blodtrycksmätning | Kontinuerlig ambulatorisk, vanligen 24 timmar lång blodtrycksmätning antingen med vanlig manschett eller via pulsen (beat-to-beat; från fingret) | Specialiserade sjukvården, sömnmedicinska enheter | I specialfall vid undersökning av vilken inverkan autonoma nervsystemet och stress
har vid sömnlöshet Manschettens upprepade kompression av överarmen kan störa den sömnlösa patientens nattsömn |
Mätning av läkemedelshalter | Mätning av halten av sömnmedel och andra läkemedel och rusmedel i urin eller blod | Alla nivåer inom hälso- och sjukvården | Vid undersökning av långvarig sömnlöshet, om läkemedelsdosen är stor eller om missbruk
misstänks Bedömning av körförmågan hos en patient som lider av svår sömnlöshet |
Behandling
- Grundläggande utgångspunkter för behandling av sömnlöshet:
- Behandlingen av sömnlöshet kräver en god vårdrelation och uppföljning.
- Största delen av patienterna har nytta redan av några vård- och uppföljningsbesök «Kajaste S. Krooninen unettomuus ja sen lääkkeetön ...»8, «Kajaste S. Unihäiriöt. Kirjassa: Kognitiivinen psy...»65.
- Behandlingen av sömnlöshet planeras på ett mångsidigt sätt. Saker som bör beaktas är egenvård, miljöfaktorer, tillämpning av kognitiv beteendeterapi och andra läkemedelsfria metoder samt läkemedelsbehandling.
- Ändamålsenlig behandling av psykisk störning är en del av behandlingen av sömnlöshet.
- Vid medicineringen ska man beakta dess inverkan på prestationsförmågan dagtid och på framförande av fordon «Partinen M. Väsymys ja nukahtaminen kuolemaan joht...»38.
- Alla sömnmedel kan orsaka tolerans och beroende redan efter en relativt kort tid, och därför bör man redan när användningen av sömnläkemedlet börjar göra upp en plan för avslutande av medicineringen.
- Behandlingen av långvarig sömnlöshet grundar sig på förståelse av de faktorer som upprätthåller sömnlösheten. För- och nackdelarna med eventuell nödvändig läkemedelsbehandling ska övervägas individuellt.
Behandling av sömnlöshet som börjat nyligen
- Vid plötsliga livsförändringar är sömnlöshet en naturlig reaktion. Tillfällig sömnlöshet är en del av ett friskt liv. Stöd, tröst och rådgivning ska prioriteras då.
- När sömnlösheten fortsätter är det viktigt att fästa uppmärksamhet vid sömnrytmen och annan sömnvård. Mer information om ämnet «Kognitiiviset (CBT, kognitiivis-behavioraaliset) menetelmät pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa»28 och «Unettomuushäiriön lääkkeetön hoito - keskeiset periaatteet»23.
- Om stöd och sömnvård inte hjälper eller symtomen är mycket kraftiga (akut sömnstörning), kan kortvarig sömnmedicinering med liten dos ibland behövas för att förebygga att långvarig sömnlöshet utvecklas. Innan läkemedel ordineras ska patientens tidigare sömnmedicinering kontrolleras via receptcentret.
- Eventuell annan medicinering och patientens övriga sjukdomar ska då beaktas. Mer information om ämnet «Unettomuutta aiheuttavia lääkkeitä»21. Vid förskrivning av något sömnmedel (t.ex. läkemedel som bensodiazepiner) eller sedativt H1-antihistamin ska patienten uppmanas att använda läkemedlet endast ett par kvällar och i högst 2 veckor. Patienten ska informeras om att det kan förekomma sömnlöshet och ångest som abstinenssymtom om sömnmedicineringen avslutas efter oavbruten användning på över en vecka, men det finns ingen anledning att oroa sig för detta. Det är också bra att berätta för patienten att eventuella abstinenssymtom efter kortvarig sömnmedicinering i sådana fall i allmänhet försvinner inom några dagar och att det inte finns anledning att vara rädd för dem.
Behandling av långvarig sömnlöshet
Läkemedelsfri behandling
- Läkemedelsfri behandling omfattar utredning av faktorer som upprätthåller sömnen och
sömnlösheten samt funktionella metoder (tabell «Behaviorala och kognitiva metoder som används vid behandling av sömnlöshet och deras
förmodade verkningsmekanismer...»4) «Kajaste S. Unihäiriöt. Kirjassa: Kognitiivinen psy...»65.
- Med kognitiv beteendeterapi avses terapier där man undersöker hur sömnlösheten påverkar patientens mentala handlingsmönster och -sätt, vilka konsekvenser de har för sömnlösheten och dess fortbestånd och hur de förändringar i upplevelsen och beteendet som sker i och med terapin påverkar sömnen och välbefinnandet «Kognitiiviset (CBT, kognitiivis-behavioraaliset) menetelmät pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa»28.
- Kognitiv beteendeterapi (tabell «Behaviorala och kognitiva metoder som används vid behandling av sömnlöshet och deras
förmodade verkningsmekanismer...»4) betraktas som primära behandlingar eftersom de påverkar faktorer som upprätthåller
sömnlösheten och deras effekt bibehålls efter att behandlingen avslutats. Kognitiv
beteendeterapi syftar till att påverka i synnerhet faktorer som upprätthåller sömnlösheten
och bryta den onda cirkeln.
- Kognitiv beteendeterapeutiska behandlingsprogram är effektiva vid behandling av långvarig sömnlöshet och resultaten ser ut att vara bestående «Kognitiiviset hoito-ohjelmat ovat tehokkaita unettomuushäiriön hoidossa ja tulokset näyttävät pysyviltä.»A.
- Programmen lämpar sig för primärvården «Kognitiivis-behavioraaliset hoito-ohjelmat soveltuvat perusterveydenhuollon käyttöön.»A. En del av sömnlösa personer verkar ha nytta av relativt ringa men välriktad vård «Mimeault V, Morin CM. Self-help treatment for inso...»66.
- Personalen inom primärvården lär sig genom fortbildning att använda kognitiv beteendeterapi. Kognitiv beteendeterapeutiska behandlingsprogram för sömnlöshet (CBT-I) verkar vara lämpliga även när patienten samtidigt har en sjukdom «Perusterveydenhuollon käyttöön tarkoitetut kognitiivis-behavioraaliset unettomuuden hoito-ohjelmat (CBT-I) soveltuvat ilmeisesti käytettäviksi myös silloin, kun potilaalla on jokin samanaikainen sairaus.»B.
- En del av metoderna för behandling av sömnlöshet påverkar tillvägagångssätten. De är inriktade på regelbunden sömnrytm, livsstilsförändringar och skapande av yttre förhållanden som underlättar sömnen. Med undantag av kognitiv beteendeterapi har psykoterapi knappt undersökts som en behandlingsmetod för sömnlöshet.
Metod | Användningsändamål | Verkningsmekanism |
---|---|---|
Sömnvård: kontroll av levnadsvanor (användning av njutningsmedel, motion och tidsplanering av den, kvällsmåltid) | Man försöker återställa en rubbad sömnrytm. Eftersom sömnlösa personer försöker få
så mycket sömn som möjligt blir deras sömnrytm ofta rubbad. Sömnmiljön ändras så den blir lämplig. Man ser till att lugna ner sig och sköta ritualer. |
Reglerar sömnrytmen och minimerar stimuli som förhindrar sömnen |
Avslappning | Medveten avslappning av spända muskler samt styrning av tankarna, eftersom de förhindrar sömnen. Sömnlösa personer är benägna att spänna sig. | Minskar den psykofysiologiska spänningen, men det tar tid att lära sig avslappning |
Kontroll av sömnstimuli | Används när den egna sängen förknippas med vakande och lidande. När man inte somnat på cirka 15 minuter, stiger man upp ur sängen. I sängen gör man inget annat än att sover och älskar. |
Bryter den negativa betingelsen mellan sängen och sömnen och stärker sambandet mellan sängen och sömnen |
Begränsning av vistelsen i sängen | Man minskar den extra tid som tillbringas i sängen. Man befinner sig i sängen bara så länge som man har sovit enligt sömndagboken «gvr00021a.pdf»1 |
Stärker sömnen och minskar negativa betingelser |
Kognitiva metoder | Man undersöker människans sätt att hantera bekymmer och problem i livet. Det är viktigt att ta itu med oron på dagen. Att försöka för mycket förhindrar sömnen. |
Minskar den psykologiska överaktivitet som beror på bland annat oro och prestationsångest |
Kognitiv beteendeterapi
- Kognitiv psykoterapi och användning av kognitiv-beteende terapeutiska metoder (tabell
«Behaviorala och kognitiva metoder som används vid behandling av sömnlöshet och deras
förmodade verkningsmekanismer...»4) är olika saker.
- I kognitiv psykoterapi går man tillsammans med patienten igenom förhållandet mellan patientens symtom och individuella upplevelsesätt och handlingsmönster samt hur de skadliga modellerna kan göras mer flexibla. Vårdmetoderna väljs enligt patientens individuella behov. Kognitiv-beteende terapeutiska metoder för behandling av sömnlöshet skiljer sig alltså från kognitiv psykoterapi genom att den metodcentrerade approachen koncentreras till sömnen, medan psykoterapin fokuserar på den person som behandlas och just på hans eller hennes sömnlöshet.
- Kognitiv-beteendeterapeutiska metoder «Kognitiiviset (CBT, kognitiivis-behavioraaliset) menetelmät pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa»28 har utvecklats för att ändra allmänt förekommande handlingsmönster som orsakar och upprätthåller sömnstörningar. Vid behandling av sömnlöshet hos personer i arbetsför ålder tillämpas i viss ordning vissa metoder som lindrar sömnlöshet, och behandlingen är i allmänhet manualiserad «Kajaste S, Markkula J. Hyvää yötä - apua univaikeu...»67, «Järnefelt H, Hublin C (toim.) Työikäisten unettomu...»68, «Pihl S, Aronen A-M. Unentaidot. Löydä uni ilman lä...»69. Behandlingen förutsätter att den behandlande personen känner till sömnfenomen och behärskar de tekniker som behandlas i handböckerna «Kajaste S, Markkula J. Hyvää yötä - apua univaikeu...»67, «Järnefelt H, Hublin C (toim.) Työikäisten unettomu...»68, «Pihl S, Aronen A-M. Unentaidot. Löydä uni ilman lä...»69.
- Den mest undersökta kognitiv beteendeterapeutiska metoden är metoden för kontroll av stimuli. Den är effektiv vid behandling av långvarig sömnlöshet och resultaten verkar vara bestående.
- Begränsningen av tiden i sängen torde vara en effektiv behandlingsmetod för långvarig sömnlöshet. Effekten kan snarare grunda sig på en regelbunden sömnrytm än på en strikt begränsning av sömnen «Riedel BW, Lichstein KL. Strategies for evaluating...»70. Enligt en färsk undersökning kan en minskning av sömnen i början av behandlingen öka dagtröttheten och försämra den psykomotoriska prestationsförmågan, vilket bör beaktas vid utförandet av krävande uppgifter och bilkörning «Kyle SD, Miller CB, Rogers Z ym. Sleep restriction...»71.
- Genom avslappning uppnås goda resultat vid behandling av sömnlöshet. Bäst har man undersökt progressiv muskelavslappning, men även meditation och autogen avslappning har gett motsvarande resultat «Morin CM, Hauri PJ, Espie CA ym. Nonpharmacologic ...»72, «Stetter F, Kupper S. Autogenic training: a meta-an...»73.
- Kognitiv-beteende terapeutiska metoder verkar vara lämpliga för behandling av sömnlöshet hos äldre personer «Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät ilmeisesti soveltuvat ikääntynei den unettomuuden hoitoon.»B. Längre behandlingar verkar förbättra resultaten särskilt när det gäller att upprätthålla sömnen både på kort och lång sikt «Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural inte...»74.
- Äldre personer har ingen nytta av vårdprogram med några få träffar «Morin CM, Colecchi C, Stone J ym. Behavioral and p...»75.
- Vid långvarig sömnlöshet hjälper sömnmedel kortvarigt, men deras effekt vid långvarig användning har inte undersökts. Däremot verkar effekten av den behandling som ges med kognitiv-beteende terapeutiska metoder kvarstå åtminstone under uppföljning i 12 månader «Okajima I, Komada Y, Inoue Y. A meta-analysis of t...»76.
- När man bedömer behandlingens omedelbara effekt är kognitiva behandlingsprogram och
sömnläkemedelsbehandling (bensodiazepiner och läkemedel med liknande verkan som bensodiazepiner)
effektiva behandlingsformer för kronisk sömnlöshet, men å andra sidan har kognitiva
behandlingsprogram gett bättre och bestående resultat än läkemedelsbehandling i medellånga
uppföljningar «Morin CM, Colecchi C, Stone J ym. Behavioral and p...»75.
- Det är uppenbarligen mest fördelaktigt att kombinera sömnläkemedelsbehandling med KBT-behandling så att läkemedelsbehandlingen avslutas under KBT-behandlingen «Unilääkehoidon yhdistäminen CBT-hoitoon on ilmeisesti edullisinta ajoittaa niin, että lääkehoito lopetetaan CBT-hoidon ylläpidon aikana.»B.
Egenvårdsmetoder vid sömnstörning
- Programmen för egenvård av sömnlöshet lindrar sömnlösheten något eller måttligt. I olika undersökningar har behandlingens effektivitet varierat avsevärt. I högklassiga undersökningar har man fått de bästa resultaten «Unettomuuden itsehoito-ohjelmat lievittävät unettomuutta hiukan tai kohtalaisesti.»A.
- Det torde inte finnas några systematiska skillnader mellan olika typer av egenvårdsprogram (skriftligt material, video, internet), men fördelarna med internetprogrammen framträder då kvaliteten på programmen utvecklas «Erityyppisten itsehoito-ohjelmien (kirjallinen materiaali, video, internet) välillä ei liene tällä hetkellä systemaattisia eroja, mutta internetohjelmien laadun kehittyessä eroja saattaa tulla internetohjelmien hyväksi.»C.
- Betydelsen av ett begränsat telefonstöd från en terapeut jämfört med helt självständigt arbete verkar variera från måttlig till obefintlig i de olika behandlingsprogrammen «Verrattaessa terapeutin suppeaa puhelintukea täysin itsenäiseen työskentelyyn puhelintuen merkitys näyttää vaihtelevan eri hoito-ohjelmissa kohtalaisesta olemattomaan.»C. Personer som lider av sömnlöshet i samband med andra sjukdomar kan ha större nytta av stöd än personer med primär sömnlöshet.
Andra läkemedelsfria behandlingar
- Resultaten från hypnosbehandlingar kan motsvara resultaten med andra avslappningsmetoder
«Hypnoosihoidoilla saadut tulokset saattavat vastata muilla rentoutusmenetelmillä saatuja tuloksia.»C.
- Vid behandling av långvarig sömnlöshet är gränsen mellan hypnos och normal avslappning oklar.
- Ljusbehandling «Valohoito: kirkasvalohoito ja sarastusvalohoito»29:
- Ljusbehandling kan hjälpa mot långvarig sömnlöshet hos personer över 50 år «Kirkasvalohoito saattaa auttaa pitkäaikaiseen unettomuuteen yli 50-vuotiailla.»C.
- Ljusets och melatoninens effekt är liten vid behandling av sömnlöshet hos skiftarbetare «Valo ja melatoniini vuorotyötä tekevien unettomuuden hoidossa»30.
- Motion (särskilt måttlig motion, såsom en rask promenad) ökar mängden sömn och förbättrar
sömnkvaliteten särskilt för medelålders personer som lider av sömnlöshet «Liikuntaharjoittelu (varsinkin kohtuukuormitteinen kestävyysliikunta, kuten reipas kävely) pidentää unen kestoa ja parantaa sen laatua erityisesti keski-ikäisillä unettomuudesta kärsivillä henkilöillä.»A.
- Det finns rikligt med bevis på hur motion och i synnerhet viktminskning påverkar behandlingen av sömnapné. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»2 (på finska); Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna) «Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna)»3 (på svenska), «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (o...»32.
- Sambanden mellan motion och sömn beskrivs i bilaga «Liikunnan ja unen yhteyksien tutkimusmenetelmät»31.
Läkemedelsbehandling vid sömnlöshet
- År 2013 användes i Finland i genomsnitt 42,1 doser sömnmedel per tusen invånare per
dygn. Användningen är riklig, även om användningen av egentliga sömnmedel har minskat
under de senaste åren: 2009 var användningen 51,5 doser per tusen invånare, medan
den 2010 var 49,0 doser per tusen invånare. Se Fimeas statistik över läkemedelsförbrukningen
«http://raportit.nam.fi/raportit/kulutus/laakekulutus.htm»2. År 2013 fick 282 485 personer ersättningar från FPA för sömnmedel.
- Det finns flest bevis på nyttan med medicinering främst vid tillfällig och kortvarig sömnlöshet. Behandlingen av långvarig sömnlöshet borde fokusera på kognitiv beteendeterapi. Man vet att sömnmedel (bensodiazepiner och deras derivat) förlänger sömnen men också gör att man sover ytligare. Bland annat minskar alla bensodiazepiner mängden djupsömn och REM-sömn som är viktiga för kroppen «Principles and practice of sleep medicine. 5. pain...»15, «Sleep disorders medicine. Basic science, technical...»77, och även andra betydande biverkningar har rapporterats. Mer information om ämnet «Unettomuuden lääkehoidon tavallisimpia ongelmia»32 och «Unettomuutta aiheuttavia lääkkeitä»21.
- Biverkningar är särskilt förknippade med mycket kortverkande (midazolam, triazolam) och å andra sidan mycket långverkande (nitrazepam, klonazepam) bensodiazepiner «Principles and practice of sleep medicine. 5. pain...»15. På grund av sina biverkningar ska användningen av midazolam och triazolam begränsas endast till sjukhusvård (tabell «Läkemedel för behandling av sömnlöshet. I varje grupp kommer läkemedlen i rekommenderad användningsordning. Man måste alltid sträva efter så låg dos som möjligt, särskilt hos personer som inte tidigare har använt läkemedlet i fråga. Hos äldre personer är läkemedelsdoserna i allmänhet lägre än hos personer i arbetsför ålder....»5).
- Vid behandling av akut svår sömnlöshet kan bland annat läkemedel som bensodiazepiner, medellångverkande bensodiazepiner, depressionsläkemedel som lämpar sig för behandling av sömnlöshet eller H1-antihistaminer användas (tabell «Läkemedel för behandling av sömnlöshet. I varje grupp kommer läkemedlen i rekommenderad användningsordning. Man måste alltid sträva efter så låg dos som möjligt, särskilt hos personer som inte tidigare har använt läkemedlet i fråga. Hos äldre personer är läkemedelsdoserna i allmänhet lägre än hos personer i arbetsför ålder....»5).
- Vid behandling av tillfällig sömnlöshet ska sömnläkemedel vanligen ordineras för högst 2 veckor, varefter läkemedlet gradvis ska avslutas inom några dagar för att undvika abstinenssymtom.
- Andra sjukdomar och multimedicinering ökar risken för samverkan mellan läkemedel, varvid sannolikheten för biverkningar ökar «Wortelboer U, Cohrs S, Rodenbeck A ym. Tolerabilit...»78.
- Att börja använda sömnmedel ökar risken för att inte utreda orsakerna till sömnlöshet: ju mindre tid den behandlande läkaren har för patienten, desto mer sannolikt är det att patienten får ett recept på sömnläkemedel «Hartman E. The Sleeping Pill. Yale University Pres...»79.
- Det finns endast enstaka undersökningar om användning av sömnmedel som varar över 3 månader (www «http://www.clinicaltrials.gov»3). På grund av bristande forskning finns det inga bevis på nyttan av långvarig användning. Det finns däremot flera undersökningar om nackdelarna med långvarigt bruk (se Skadlig inverkan av långvarig sömnlöshet på hälsan och funktionsförmågan).
- Behovet av att använda sömnmedel ska då och då bedömas i stället för att endast förnya patientens recept på sömnläkemedel.
- Läkaren stöter ofta på en situation där patienten har använt sömnmedel i flera år. I en sådan situation ska läkaren diskutera med patienten om riskerna med läkemedelsbehandling och dess inverkan på det allmänna hälsotillståndet samt körförmågan och tillsammans med patienten bedöma om det är nödvändigt att fortsätta läkemedelsbehandlingen och på vilket annat sätt patientens sömnproblem kan behandlas.
- Vid behandling av långvarig sömnlöshet är medicineringen av grundsjukdomen en central
del av behandlingen. Hos personer med sällsynt idiopatisk sömnlöshet som beror på
det centrala nervsystemet och å andra sidan svår ångest kan det bli fråga om långvarigare
användning av sömnmedel.
- Hos personer över 60 år är nackdelarna med långvarig användning av sömnmedel större än fördelarna «Yli 60-vuotiailla unilääkkeiden pitkäaikaisen käytön haitat ovat hyötyjä suurempia.»A.
- Vid vård av äldre bör man undvika kontinuerlig sömnmedicinering och doserna ska i varje fall vara betydligt lägre än för personer i medelåldern.
Läkemedel | Dos före läggdags | Halveringstid (timmar) | Eliminationsväg | Observera |
---|---|---|---|---|
Bensodiazepiner | ||||
Temazepam | Vanligen 10–20 mg en halv timme före läggdags, max 40 mg | 5–20 | Glukuronidkonjugering, njurarna | Vid sporadisk användning är olägenheterna små Vid regelbunden användning minskar effekten Inga aktiva metaboliter Passar även vid leversjukdom |
Oxazepam | 7,5–15 mg (max 45 mg) | 4–24 | Glukuronidkonjugering, njurarna | Vid sporadisk användning är olägenheterna små Regelbunden användning minskar effekten |
Diazepam | 2–5 mg (max 10 mg) | 20–100, aktiv metabolit nordiazepam 30–200 | CYP2B, CYP2C19 och CYP3A4, glukuronidkonjugering, njurarna (aktiv metabolit oxazepam) | Rekommenderas inte för äldre personer eftersom elimineringen är långsammare hos dem Kumulationsrisk Vid sporadisk användning är olägenheterna små Vid regelbunden användning minskar effekten och olägenheterna ökar |
Nitrazepam | 2,5–5 mg (max 10 mg | 20–48 | Betala | Rekommenderas inte för äldre personer eftersom elimineringen är långsammare hos dem Kumulationsrisk |
Triazolam | Bör inte användas i öppenvård vid sömnlöshet | 2–6 | CYP3A4, glukuronidkonjugering | Rekommenderas inte för öppenvård Rikligt med biverkningar, bl.a. förvirring, minnesstörningar och stor risk för rebound-sömnlöshet |
Midazolam | Bör inte användas i öppenvård vid sömnlöshet | 1,5–3 | CYP3A4 | Endast för sjukhusbruk Förvirring och minnesstörningar möjliga Stor risk för rebound-sömnlöshet |
Sömnmedel av bensodiazepintyp (s.k. Z-läkemedel) | ||||
Zolpidem | Män: 10 mg före läggdags Kvinnor, äldre och personer med leversvikt: 5 mg/dygn Maximal dos 10 mg/dygn |
1,5–3 | CYP1A2, CYP2C9, CYP3A4 | Elimineringen bromsas upp hos äldre personer Kan orsaka förvirring Karenstid mellan intag av läkemedel och bilkörning minst 7 timmar |
Zopiklon | 7,5 mg före läggdags Äldre personer och personer med dålig kondition: startdos 3,75 mg Svår njur- eller leversvikt: 3,75 mg |
3–6 | CYP3A4 | Psykomotoriska biverkningar kan fortgå i över 12 timmar från det att läkemedlet tas
särskilt hos patienter i dåligt skick Karenstid mellan intag av läkemedel och bilkörning minst 12 timmar |
Zaleplon | Vuxna: 10 mg | 1 | aldehydoxidas i levern, CYP3A4 | Kan användas sporadiskt Vid regelbunden användning minskar effekten |
Sedativa depressionsläkemedel | ||||
Doxepin | 3–6 mg Små doser doxepin fås med ex tempore-recept till exempel som tabletter på 1 mg, 3 mg och 5 mg. |
8–30 | CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 | Ingen antikolinergi vid dos under 10 mg Biverkningarna ökar när dosen ökar över 10 mg (hjärteffekter, EKG före medicinering) Effekten förmedlas via H1-receptorerna Blockerar alfa1-adrenoceptorerna |
Trimipramin | 12,5–25 mg (högst 50 mg) som engångsdos 2 timmar före läggdags | 15–40 | CYP2C19, CYP2D6 | Antikolinerga biverkningar ökar när dosen ökar Rebound-fenomenet sällsynt |
Mirtazapin | 3,75–7,5 mg (högst 15 mg) 2 timmar före läggdags Tillgängliga ex tempore till exempel som 1 mg och 4,5 mg tabletter |
13–40 | CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 | Bästa effekt med mycket små doser Effekten förklaras av H1-blockad Kan förvärra rastlösa ben Kan sänka blodtrycket och orsaka ortostatism särskilt hos äldre |
Trazodon | 50 mg (max 100 mg) | 3–14 | CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 | Vanligaste antidepressiva läkemedlet mot sömnlöshet i USA Effekten kan försämras vid långvarig användning Risk för priapism |
Övriga läkemedel | ||||
Melatonin | Dos kortverkande melatonin 0,5–6 mg och långverkande melatonin i allmänhet
2 mg Ska alltid tas samtidigt: kortverkande kl. 18–23 och långverkande depotpreparat senast kl. 22 |
Effekten av kortverkande preparat börjar snabbt och halveringstiden är 40–60
minuter Effekten av långverkande preparat är som högst efter 3 timmar och halveringstiden för elimineringen är 3,5–4 timmar |
CYP1A1, CYP1A2, CYP1B1 och i ringa utsträckning CYP2C19 | Undvik samanvändning av Fluvoxamin och melatonin Cimetidin och östrogen ökar melatoninhalten Melatonin kan höja INR-värdet hos personer som använder warfarin |
Doxylamin | 12,5–25 mg ca 30 minuter före läggdags i högst en vecka Dosen för äldre personer högst 12,5 mg |
10–12 timmar | CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6 | Antihistamin som verkar via H1-kanalerna Vid kraftig antikolinergi bör försiktighet iakttas, särskilt vid behandling av äldre eller vid användning av andra antikolinergiska läkemedel Kan orsaka trötthet dagen efter |
Bensodiazepiner
- Enligt Finlands läkemedelsstatistik är bensodiazepiner som klassificeras som sömnläkemedel (ATC-klass N05C) nitrazepam, triazolam, temazepam och midazolam. Övriga bensodiazepiner, med undantag av klonazepam, klassificeras i läkemedelsstatistiken som Neuroleptika och lugnande medel (N05B). Av dessa används främst oxazepam som sömnmedel.
- Långverkande klonazepam klassificeras som epilepsiläkemedel (N03A).
- Bensodiazepiner påverkar hjärnan via GABAA-receptorerna och deras effekt kan elimineras med flumazenil.
- Användningen av bensodiazepiner är förknippad med många biverkningar, även om de förkortar insomningsfördröjningen och förlänger nattsömnen «Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyy runsaasti haittoja, vaikka niillä onkin nukahtamisviivettä lyhentävä ja yöunta pidentävä vaikutus.»A. Nackdelarna kan vara större än fördelarna med förlängd nattsömn vid behandling av långvarig sömnlöshet hos vuxna. Se även Avstå klokt-rekommendationen «Bentsodiatsepiinien käyttö unettomuuden hoidossa»33 (på finska): Undvik användning av bensodiazepiner vid behandling av sömnlöshet, eftersom de är förknippade med många biverkningar.
- Alla bensodiazepiner är sedativa och lindrar ångest (anxiolytiska). De minskar mängden djup N3-sömn (S3-sömn och S4-sömn) och REM-sömn och ökar den ytliga N2-sömnen (S2-sömn) «Sleep disorders medicine. Basic science, technical...»77. Bensodiazepiner minskar också muskelspänningen i de tvärstrimmiga musklerna, försämrar minnet, orsakar kraftig sedering tillsammans med alkohol och förhindrar kramper. De kan också lamslå andningen (lung- och muskelsjukdomar m.m.)
- Alla bensodiazepiner försämrar prestationsförmågan och ökar olycksrisken.
- Den som använder bensodiazepiner upptäcker inte nödvändigtvis själv att hans eller hennes psykomotoriska funktionsförmåga försämras.
- Det finns inga tydliga bevis på nyttan med långvarig användning av bensodiazepiner. Enligt en färsk undersökning om äldre sov personer som länge använt bensodiazepiner eller liknande läkemedel (Z-läkemedel) sämre än personer med motsvarande hälsotillstånd som inte använde några sömnmedel «Bourgeois J, Elseviers MM, Van Bortel L ym. Sleep ...»80.
- Långvarig användning av bensodiazepiner har hos äldre personer konstaterats ha samband med fallolyckor «Hartikainen S, Lönnroos E, Louhivuori K. Medicatio...»81.
- Hos personer som länge använt bensodiazepiner har förekomsten av minnessjukdomar ökat, men för att bättre förstå associationen mellan risken för bensodiazepiner och minnessjukdomar och det eventuella orsakssammanhanget behövs ännu fler prospektiva undersökningar «Bentsodiatsepiineja pitkään käyttäneillä muistisairauksien esiintyminen on lisääntynyt, mutta bentsodiatsepiinien ja muistisairauksien riskin kasvun välisen assosiaation ja mahdollisen syy-seuraussuhteen ymmärtämiseksi paremmin tarvitaan vielä lisää prospektiivisia tutkimuksia.»C.
- Diazepam har lång halveringstid och med åldrandet förlängs den betydligt.
- Långverkande diazepamderivat (klonazepam, nitrazepam, diazepam) orsakar sedering dagen efter användningen.
- Användningen av mycket kortverkande bensodiazepiner (midazolam, triazolam) är förknippad med rebound-symtom (symtom som återkommer förstärkta) och ökad beroenderisk, så användningen av dem bör begränsas endast till specialsituationer och sjukhusvård.
- Bensodiazepiner och läkemedel av bensodiazepintyp försämrar varaktigheten hos resultaten av kognitiv-beteendeterapi «Riedel BW, Lichstein KL. Objective sleep measures ...»82.
Läkemedel av bensodiazepintyp (s.k. Z-läkemedel)
- Läkemedel av bensodiazepintyp (zopiklon, zolpidem och zaleplon) är effektiva vid behandling av kortvarig sömnlöshet «Läkemedel för behandling av sömnlöshet. I varje grupp kommer läkemedlen i rekommenderad användningsordning. Man måste alltid sträva efter så låg dos som möjligt, särskilt hos personer som inte tidigare har använt läkemedlet i fråga. Hos äldre personer är läkemedelsdoserna i allmänhet lägre än hos personer i arbetsför ålder....»5), «Bentsodiatsepiinien kaltaiset unilääkkeet ovat teholtaan ilmeisesti yhtä tehokkaita kuin unettomuuden hoidossa käytettävät bentsodiatsepiinit, ja niihin liittyy ilmeisesti myös samanlaisia haittoja kuin unettomuuden hoitoon käytettäviin bentsodiatsepiineihin»B.
- De förändrar inte sömnstrukturen lika mycket som bensodiazepinerna «Dündar Y, Dodd S, Strobl J ym. Comparative efficac...»83, «Dündar Y, Boland A, Strobl J ym. Newer hypnotic dr...»84. Biverkningarna är i huvudsak likadana som hos bensodiazepiner.
- Särskilt zopiklon (7,5 mg) verkar försämra körförmågan ännu 10–11 timmar efter att läkemedlet tagits. Hos personer över 60 år kan även zolpidem (10 mg) försämra körförmågan i samma utsträckning som zopiklon efter 10 timmar «Kaikki Suomessa markkinoilla olevat unilääkkeet heikentävät kykyä ajaa autoa vähintään 5 tuntia lääkkeen ottamisesta. Joidenkin unilääkkeiden, etenkin tsopiklonin, ajokykyä heikentävä vaikutus on yli 10 tuntia.»A.
- Användning av zolpidem kan vara förknippad med sömngång. Till och med automatisk verksamhet, såsom bilkörning när man sover, har beskrivits i samband med användningen av zolpidem «Pressman MR. Sleep driving: sleepwalking variant o...»85.
- Den maximala zolpidemidosen under en natt är vanligen 10 mg, men för äldre personer och personer med nedsatt leverfunktion 5 mg. Enligt Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) ska tiden mellan att man tar zolpidem och bilkörning samt användning av farliga anordningar vara minst 8 timmar «European Medicines Agency. CMDh endorses new advic...»86.
- Det har konstaterats att zolpidem har en kraftigare effekt på kvinnor än män, eftersom det lämnar kvinnors kroppar långsammare. I USA har den lokala läkemedelsmyndigheten (FDA) 2013 föreslagit en halvering av engångsdosen för kvinnor från 10 mg till 5 mg «Farkas RH, Unger EF, Temple R. Zolpidem and drivin...»87. Även i Finland vore det bra att få läkemedelsmyndigheternas ställningstagande till de rekommenderade doserna av zolpidem för båda könen.
Övriga läkemedel
Depressionsläkemedel
- Sedativa depressionsläkemedel (doxepin, trimipramin, mirtazapin och trazodon) är uppenbarligen
effektiva vid behandling av primär sömnlöshet «Eräät depressiolääkkeet ovat ilmeisesti tehokkaita primaarin unettomuuden hoidossa.»B, (tabell «Läkemedel för behandling av sömnlöshet. I varje grupp kommer läkemedlen i rekommenderad
användningsordning. Man måste alltid sträva efter så låg dos som möjligt, särskilt
hos personer som inte tidigare har använt läkemedlet i fråga. Hos äldre personer är
läkemedelsdoserna i allmänhet lägre än hos personer i arbetsför ålder....»5).
- Vid behandling av personer som lider av sömnlöshet ska doserna vara betydligt lägre än vid behandling av depression. Vid små doser förmedlas läkemedlets effekt främst via histaminreceptorerna. Förstorade doser kan försämra läkemedlets sömngivande effekt.
- Till exempel är en mycket liten dos doxepin (3–6 mg) ett effektivt läkemedel
vid behandling av sömnlöshet som varat över 3 månader hos vuxna i arbetsför ålder
och även hos personer över 65 år «Pieni annos doksepiinia (3 –6 mg) on tehokas lääke yli kolme kuukautta kestäneen unettomuuden hoidossa.»A.
- Hos personer över 65 år kan redan en dos på 1 mg doxepin förbättra nattsömnen.
- Depressionsläkemedlen är uppenbarligen effektiva för behandling av långvarig sömnlöshet, eftersom de förkortar tiden som går åt till att somna och minskar uppvaknandet nattetid «Sleep disorders medicine. Basic science, technical...»77, «Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C ym. Manifestati...»88.
- Vid mycket små doser (tabell «Läkemedel för behandling av sömnlöshet. I varje grupp kommer läkemedlen i rekommenderad användningsordning. Man måste alltid sträva efter så låg dos som möjligt, särskilt hos personer som inte tidigare har använt läkemedlet i fråga. Hos äldre personer är läkemedelsdoserna i allmänhet lägre än hos personer i arbetsför ålder....»5) förmedlas effekterna av depressionsläkemedel som används som sömnmedel (doxepin, trimipramin, mirtazapin och trazodon) i huvudsak via histamin-1-receptorer (H1). Doxepin fungerar till exempel i doser under 10 mg (3–6 mg) som selektiv H1-antagonist «Weber J, Siddiqui MA, Wagstaff AJ ym. Low-dose dox...»89.
- Vid användning av mycket små doser (t.ex. doxepin 3–6 mg) är även biverkningarna små på grund av H1-selektiviteten, men när doserna höjs ökar risken för biverkningar (särskilt försämras rastlösa ben och antikolinergiska effekter, såsom muntorrhet, yrsel, minnesstörningar, förhöjt ögontryck och hjärtrytmsstörningar).
- Doxepin är effektivare på att underhålla sömnen än för att förkorta insomningsfördröjningen «Weber J, Siddiqui MA, Wagstaff AJ ym. Low-dose dox...»89.
- Doxepin har undersökts genom dubbelblinda studier vid långvarig sömnlöshet, men kan också användas för behandling av tillfällig sömnlöshet en eller några nätter. Små doser doxepin fås med ex tempore-recept till exempel i tabletter på 1 mg, 3 mg och 5 mg.
- Den antikolinergiska effekten av små doxepin- (2,5–5 mg) och mirtazapindoser (3,75–7,5 mg) är mycket liten och har ingen klinisk betydelse «Chew ML, Mulsant BH, Pollock BG ym. Anticholinergi...»90, «Vande Griend JP, Anderson SL. Histamine-1 receptor...»91, «Karsten J, Hagenauw LA, Kamphuis J ym. Low doses o...»92.
- Även en mindre dos av mirtazapin kan räcka. I Finland är den minsta tablettstyrkan 15 mg och dessutom finns det till exempel 1 mg och 4,5 mg ex tempore-preparat. En dos på över 15 mg mirtazapin kan till och med försämra sömnen. Även nackdelarna följande dag (bl.a. trötthet) ökar ofta när dosen blir högre. En liten dos på högst 7,5 mg inverkar inte negativt på till exempel bilkörning «Iwamoto K, Kawano N, Sasada K ym. Effects of low-d...»93.
- Sedativt amitriptylin är kraftigt antikolinergiskt, vilket begränsar dess användning särskilt hos äldre personer. Det finns heller inga randomiserade sömnlöshetsundersökningar av amitriptylin och det kan inte rekommenderas för långvarig behandling av sömnlöshet.
- Depression bör identifieras och behandlas på behörigt sätt. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»10 (på finska), «Depressio. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja...»94; Depression «Depression»11 (på svenska). Läkemedelsdoserna vid behandling av depression är klart högre än doserna vid behandling av sömnlöshet.
- Ångest i samband med sömnlöshet korrigeras vanligen när sömnlösheten korrigeras. Ibland är ångesten i samband med sömnlöshet så kraftig att den måste behandlas innan man får tillräcklig hjälp av medicinfria metoder för sömnlöshet. Ångesten som är åtskild från sömnlösheten som komorbiditet ska behandlas ändamålsenligt, vid behov genom konsultation med psykiater (se God medicinsk praxis-rekommendationen Ahdistuneisuushäiriöt «Ahdistuneisuushäiriöt»12 (på finska); Ångestsyndrom «Ångestsyndrom»13 (på svenska)).
Psykosläkemedel
- Psykosläkemedel kommer i fråga endast i specialfall. I första hand bör de användas
som sömnmedel vid sjukdomar enligt de officiella indikationerna, såsom psykoser och
bipolär sjukdom.
- Psykosläkemedlens gynnsamma effekt på sömnlöshet förklaras i huvudsak av läkemedlens H1-effekter.
- Det finns mycket få psykosläkemedel för behandling av sömnlöshet som uppfyller kriterierna för evidensbaserad medicin. Det psykosläkemedel som används mest vid behandling av sömnlöshet är quetiapin. Det finns en del forskningsrön om det. Det finns endast en enskild undersökning om olanzapin och risperidon «Khazaie H, Rezaie L, Darvishi F ym. Treatment of p...»22. I den undersöktes paradoxal sömnlöshet utan placebokontroll hos ett litet antal patienter, så tillförlitliga bevis saknas.
- Psykosläkemedlens inverkan på behandlingen av långvarig sömnlöshet har inte undersökts och på grund av eventuella biverkningar kan de inte utan förbehåll rekommenderas för långvarig behandling av sömnlöshet «Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C ym. Manifestati...»88.
- Många psykosläkemedel kan förlänga QT-tiden och därför rekommenderas att EKG följs upp, särskilt hos personer som använder flera olika läkemedel.
- Alla psykosläkemedel kan sänka blodtrycket och orsaka ortostatism (alfa-adrenergisk blockad), varför det är motiverat att följa blodtrycket och överväga ortostatiska mätningar. Blodtryckseffekter framhävs hos äldre personer.
- Särskilt i samband med användning av gamla psykosläkemedel (gamla neuroleptika) bör man beakta möjligheten att de kan orsaka till och med oåterkalleliga rörelsestörningar (t.ex. tardiv dyskinesi, sekundär parkinsonism). De flesta psykosläkemedel kan orsaka viktökning redan vid små doser «Cates ME, Jackson CW, Feldman JM ym. Metabolic con...»95, «Williams SG, Alinejad NA, Williams JA ym. Statisti...»96.
- Behandling av sömnlöshet hos psykotiska patienter kan förutom lindring av sömnlöshet
även minska psykotiska symtom, men tillförlitliga bevis saknas för detta «Unettomuuden hoito psykoottisilla potilailla saattaa unettomuuden lievittymisen lisäksi vähentää myös psykoottisia oireita, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Quetiapin kan förbättra nattsömnens kvalitet även hos friska, men det saknas tillförlitliga bevis för detta «Ketiapiini saattaa parantaa yöunen laatua terveillä koehenkilöillä, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Quetiapin kan ha effekt vid kortvarig behandling av primär sömnlöshet «Ketiapiinilla saattaa olla tehoa unettomuuden lyhytkestoisessa hoidossa.»C, vid sömnlöshet i samband med depression «Ketiapiinilla saattaa olla tehoa unettomuuden lyhytkestoisessa hoidossa.»C, och kan även vara effektivt vid sömnlöshet hos äldre depressionspatienter «Ketiapiinilla saattaa olla tehoa masennuksen yhteydessä esiintyvässä unettomuudessa.»C.
- Quetiapin kan ha effekt vid sömnlöshet vid Parkinsons sjukdom, men tillförlitliga bevis saknas «Ketiapiinilla saattaa olla tehoa Parkinsonin taudin yhteydessä esiintyvässä unettomuudessa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Innan man börjar ge psykosläkemedel åt en Parkinson-patient är det motiverat att konsultera neurologen, eftersom användning av dopaminantagonister normalt inte rekommenderas för patienter med brist på dopamin.
Melatonin
- Melatonin har under de senaste åren undersökts rätt mycket i behandlingen av sömnlöshet.
- Eftersom melatonin underlättar insomningen är det effektivt vid behandling av sömnlöshet som beror på tidsskillnad «Melatoniini, joka helpottaa nukahtamista, on tehokas aikaerosta johtuvan unettomuuden hoitoon.»A.
- På grund av sin tidiga insomningseffekt är melatonin effektivt vid behandling av fördröjd sömnperiod «Melatoniini, joka aikaistaa nukahtamista, on tehokas viivästyneestä unijaksosta johtuvan unettomuuden hoitoon.»A. Vid behandling av fördröjd sömnperiod bland unga torde melatonin i kombination med ljusbehandling inte vara effektivare än båda separat eller placebo «Melatoniini yhdistettynä kirkasvalohoitoon ei liene tehokkaampi kuin molemmat erikseen tai lumehoito nuorten viivästyneen unijakson (DSPS) lyhytkestoisessa hoidossa, mutta pitkäkestoinen yhdistelmähoito saattaa olla tehokkaampi kuin hoitamatta jättäminen.»C.
- Melatonin är inte effektivt vid behandling av sömnlöshet på grund av skiftarbete «Melatoniini ei ole tehokas vuorotyöstä johtuvan unettomuuden hoitoon.»A eller sömnlöshet på grund av grundsjukdom «Melatoniini ei ole tehokas perussairaudesta johtuvan unettomuuden hoitoon.»A. Se även Avstå klokt-rekommendationen «Melatoniini vuorotyöstä tai perussairaudesta johtuvan unettomuuden hoidossa»14 (på finska): Använd inte melatonin för behandling av sömnlöshet på grund av skiftarbete eller grundsjukdom.
- Långverkande melatonin är effektivt mot långvarig sömnlöshet «Pitkävaikutteisena melatoniini on tehokas pitkäaikaisen unettomuuden hoitoon.»A.
- Hos äldre personer förbättrar långverkande melatonin sömnkvaliteten och morgonpiggheten oberoende av kroppens egna melatoninutsöndring «Pitkävaikutteinen melatoniini parantaa unen laatua ja aamuvireyttä ikääntyneillä elimistön omasta melatoniinierityksestä riippumatta.»A.
- Melatonin tidigarelägger sannolikt insomningen hos barn över 6 år och unga som har svårt att somna «Melatoniini todennäköisesti aikaistaa nukahtamista yli 6-vuotiailla lapsilla ja nuorilla, joilla on nukahtamisvaikeuksia.»B.
- Melatonin används allmänt vid behandling av sömnlöshet hos ADHD-patienter. Melatonin kan förkorta ADHD-patienternas insomningsfördröjning, tidigarelägga insomningstidpunkten och förlänga sömnens varaktighet, även om det finns få systematiska forskningsbevis på detta «Melatoniini saattaa lyhentää ADHD-potilaiden nukahtamisviivettä, aikaistaa nukahtamisajankohtaa ja lisätä unen kestoa.»C.
- Melatonin förkortar uppenbarligen insomningsfördröjningen och förlänger sömnen hos barn och unga inom autismspektrumet «Melatoniini ilmeisesti lyhentää nukahtamisviivettä ja lisää unen pituutta autismikirjon lapsilla ja nuorilla.»B.
- Vid behandling av sömnlöshet hos barn inom autismspektrumet är en kombination av melatonin och kognitiv beteendeterapi sannolikt effektivast, även om melatonin och kognitiv beteendeterapi i sig sannolikt också är effektiva «Autismikirjon lasten unettomuuden hoidossa melatoniinin ja kognitiivis-behavioraalisten menetelmien yhdistelmä on todennäköisesti tehokkain, vaikka melatoniini ja kognitiivis-behavioraaliset menetelmät myös yksinään ovat todennäköisesti tehokkaita.»B.
- Vid behandling av sömnlöshet hos personer med utvecklingsstörning torde melatonin förkorta sömnfördröjningen, öka sömnlängden och minska uppvaknandena under natten «Melatoniini saattaa lyhentää nukahtamisviivettä, lisätä unen pituutta ja vähentää yöheräilyjä kehitysvammaisten unettomuuden hoidossa.»C.
- Melatonin används vanligen i doser på 0,5–6 mg. I vissa studier har man använt doser upp till 12 mg «Van der Heijden KB, Smits MG, Van Someren EJ ym. E...»97. Melatonin bör alltid tas samma tid mellan kl. 18–23 på kvällen. Långverkande melatonin ska i allmänhet tas kl. 20–22 «Melatoniini ja uni»34, «Lewy AJ, Rough JN, Songer JB ym. The phase shift h...»98.
- Den vanligaste biverkningen av melatonin är huvudvärk. Vid kortvarig användning vet man inte att melatonin orsakar kliniskt betydande biverkningar, men patienter som använder warfarin ska iaktta försiktighet vid användning av melatonin, eftersom melatonin kan höja INR-värdet. I en öppen undersökning som pågått i ett år har långverkande melatonin varit vältolererat hos 20–80-åringar med sömnlöshet «Lemoine P, Garfinkel D, Laudon M ym. Prolonged-rel...»99. Hos barn och unga har man utrett mycket få långsiktiga effekter av melatonin: inga betydande biverkningar har observerats och läkemedlet har bevarat sin effekt bra «Melatoniinin pitkäaikaisvaikutukset lapsilla ja nuorilla»35.
Pregabalin
- Pregabalin har ingen officiell indikation för behandling av sömnlöshet.
- Hos friska personer kan pregabalin fördjupa och förenhetliga sömnen «Pregabaliini saattaa syventää ja yhtenäistää terveiden koehenkilöiden unta.»C, och hos personer med långvarig neuropatisk smärta fördjupa och förenhetliga sömnen
«Pregabaliini syventää ja yhtenäistää unta sekä vähentää kivun häiritsevyyttä kroonista neuropaattista kipua sairastavilla.»A.
- Vid behandling av sömnlöshet ska pregabalin börja tas i små (25–75 mg) doser, varefter dosen försiktigt kan titreras högre. Responsen på pregabalin är individuell.
- Pregabalin har inga betydande läkemedelsinteraktioner men effektiverar effekten av andra tröttande läkemedel och alkohol. Det ska inte användas tillsammans med alkohol.
- De vanligaste biverkningarna av pregabalin är yrsel och trötthet.
- En snabb avslutning av pregabalinmedicinering kan vara förknippad med abstinenssymtom.
- Missbruket av pregabalin har ökat särskilt bland missbrukare «Joukanen S. Pregabaliinin väärinkäyttö on lisäänty...»100, vilket också syns i dödsorsaksstatistiken. Pregabalin ska inte användas för patienter som använder rikligt med rusmedel, missbrukar eller är beroende av rusmedel.
Antihistaminer
- Hydroxizin har använts som sömnmedel. Det är sedativt och förbättrar nattsömnens kvalitet
genom sin motverkan mot H1.
- Det finns inga bevis på hydroxizinets effekt vid behandling av sömnlöshet som grundar sig på randomiserade undersökningar.
- Användning av hydroxizin kan komma i fråga vid tillfällig användning, särskilt om sömnlösheten är förknippad med allergi.
- Långvarig användning av hydroxizin begränsas i synnerhet av dess antikolinergiska och dopaminantagonistiska biverkningar.
- Doxylamin är ett gammalt sedativt H1-antihistamin «Videla S, Cebrecos J, Lahjou M ym. Pharmacokinetic...»101, som redan på 1950-talet ursprungligen utvecklades till antipsykotika och som används
i stor utsträckning för behandling av tillfällig sömnlöshet i Europa. Doxylamin har
nyligen kommit ut på den finländska marknaden som receptläkemedel. Det har endast
publicerats få randomiserade undersökningar om doxylamin «Vande Griend JP, Anderson SL. Histamine-1 receptor...»91.
- Användningen av doxylamin ska begränsas till några dagar eller högst en vecka.
- På grund av den längre halveringstiden för doxylamin bör det vara minst 8 timmar från intaget av läkemedlet till uppvakningstiden.
- Bilkörning och andra uppgifter som kräver noggrannhet bör undvikas under behandlingen, särskilt under de första dagarna.
- Samtidig användning av doxylamin och starka CYP450-isoenzymer (t.ex. fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin och makrolidantibiotika) är kontraindicerat.
- Försiktighet måste också iakttas för patienter med lång QT-tid.
- Som H1-antihistamin har doxylamin teoretiskt sett en gynnsammare effekt på sömnprofilen än bensodiazepiner.
- Doxylamin torde vara säkert vid kortvarig användning, även om det inte kan rekommenderas för långvarigt bruk «Videla S, Cebrecos J, Lahjou M ym. Pharmacokinetic...»101, «Krystal AD. A compendium of placebo-controlled tri...»102.
- Användning av doxylamin kan utvecklas till ett beroende.
Dicykloverin och skopolamin
- Det finns inga forskningsbaserade belägg för nyttan av disyklover och skopolamin vid behandling av sömnlöshet. Skopolaminplåster används mot åksjuka och dicykloverin har endast kunnat ordineras med ex tempore-recept. På grund av sina rikliga antikolinergiska effekter ska dicykloverin och skopolamin inte användas vid behandling av sömnlöshet.
Valeriana
- Valerianas effekt vid behandling av sömnlöshet kan jämföras med placebo.
- Valeriana förbättrar närmast den subjektiva sömnkvaliteten, men å andra sidan verkar kortvarig användning av den inte ha några betydande biverkningar «Valeriaanan teho unettomuuden hoidossa on verrattavissa lumehoitoon sen parantaessa lähinnä subjektiivista unen laatua, mutta toisaalta sen lyhytaikaiseen käyttöön ei näytä liittyvän merkittäviä haittavaikutuksia.»B.
Tryptofan
- Det finns inte tillräckligt med kontrollerade undersökningar av tryptofan för att
kunna ta ställning till dess medicinska effekt.
- I undersökningar av tryptofan har den effektiva dosen varit 2 000 mg. Tryptofan har rikligt med biverkningar «Hartmann E, Lindsley JG, Spinweber C. Chronic inso...»103, och bevisen på effekten av mindre doser är knappa och delvis motstridiga «Sarris J, Byrne GJ. A systematic review of insomni...»104.
Första receptet på sömnmedel
- När patienten uppsöker läkare och klagar på sömnlöshet ska man alltid försöka utreda orsaken till sömnlösheten.
- Innan det första receptet på sömnmedel ordineras ska den övriga medicineringen som patienten tidigare fått kontrolleras via receptcentret.
- En liten mängd till exempel melatonin, något sedativt antidepressivt läkemedel i mycket liten dos eller antihistamin som verkar via H1-kanalerna kan skrivas ut som sömnläkemedel för tillfälligt bruk. Även medellångverkande bensodiazepin eller läkemedel av bensodiazepintyp kan komma i fråga för tillfällig behandling av sömnlöshet under några dagar eller högst två veckor (tabell «Läkemedel för behandling av sömnlöshet. I varje grupp kommer läkemedlen i rekommenderad användningsordning. Man måste alltid sträva efter så låg dos som möjligt, särskilt hos personer som inte tidigare har använt läkemedlet i fråga. Hos äldre personer är läkemedelsdoserna i allmänhet lägre än hos personer i arbetsför ålder....»5).
- Långvarig behandling av tillfällig sömnlöshet med sömnmedel är en vanlig orsak till långvarig sömnlöshet. Läkaren har således en viktig ställning när han eller hon skriver ut det första recept på sömnmedel till patienten.
Förnyande av recept på sömnläkemedel
- Kontinuerlig användning av sömnmedel och förnyande av recept på sömnläkemedel är ett typiskt problem på hälsovårdscentralerna och i företagshälsovården. Kontinuerlig användning av sömnmedel är sällan befogad.
- Sömnmedel hjälper om patienten sover bra med det. Om patienten däremot sover dåligt, trots att han eller hon använder sömnmedel, bör faktorerna som upprätthåller sömnlösheten utredas och användningen av sömnmedel ska inte fortsätta utan motivering. Om sömnmedel används rätt är de rekommenderade doserna enligt Pharmaca Fennica-anvisningarna tillräckliga. Om doserna enligt rekommendationerna inte räcker till är det inte fråga om sömnlöshet som endast kan behandlas med sömnmedel.
- Långvarig användning av sömnmedel orsakar i synnerhet äldre personer mer skada än nytta «Yli 60-vuotiailla unilääkkeiden pitkäaikaisen käytön haitat ovat hyötyjä suurempia.»A, «Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N ym. Sedative hypno...»105.
- När sömnmedicinering förnyas ska man göra upp en plan för hur man tänker fortsätta läkemedelsbehandlingen.
- Om det är fråga om en sällsynt idiopatisk organisk sömnrubbning (tabell «Klassificering av sömnlöshet och diagnosnummer ICD-10 , (se Institutet för hälsa och välfärd (THL). Sjukdomsklassificering ICD-10, 2011, ) eller ICD-10-CM som preciserar den . I den klassificering som för närvarande används i Finland har endast en decimal använts....»1), som verifierats med noggranna sömnmedicinska undersökningar, kan patienten kontinuerligt behöva sömnmedel, vilket ska antecknas i patientjournalen.
- Om orsaken till sömnlösheten inte är känd, ska patienten hänvisas till närmare undersökningar.
- Patienten ska informeras om biverkningarna av och fördelarna med sömnmedel. Om patienten inte är motiverad att sluta med sömnmedlet lyckas det ofta inte. Detta är dock inte en tillräcklig grund för upprepat förnyande av recept på sömnmedel. Ofta går patienten med på att minska mängden läkemedel, varvid även biverkningarna av medicineringen minskar. Vissa patienter kan i åratal ha använt mycket små mängder sömnmedel, till exempel 5 mg temazepam, 1,875–3,75 mg zopiklon eller 2,5 mg zolpidem. Det finns inga långvariga uppföljningsstudier om fördelarna och nackdelarna med sådana mängder. Läkaren ska fundera på hur han eller hon ska gå till väga med varje enskild patient. Ofta är det möjligt att övergå till intermittent behandling så att patienten använder en liten dos sömnmedel högst fem kvällar i veckan «Hajak G, Cluydts R, Declerck A ym. Continuous vers...»106. Om det inte verkar lyckas och användningen av läkemedlet inte medför några olägenheter (inga minnesskador eller andra biverkningar) finns det ingen anledning att öka patientens ångest genom att anklaga honom eller henne för kontinuerlig användning av sömnmedlet. Detta måste göras medvetet.
- I praktiken kan avslutande av även en liten dos sömnmedel förbättra patientens livskvalitet. Nattsömnens kvalitet kan fortsätta lika dåligt även efter att sömnmedlet har avslutats, men välbefinnandet dagtid kan förbättras efter att man har slutat ta sömnmedlet.
- När receptet på sömnmedel förnyas ska läkaren utreda mängden läkemedel som patienten använder som påverkar det centrala nervsystemet. Man ska i allmänhet undvika att samtidigt förskriva två eller flera sömnmedel eller andra sedativa läkemedel. Vid användning av flera läkemedel ökar biverkningarna utan att man uppnår bevisbaserade fördelar. I sådana fall kan det också vara fråga om läkemedelsberoende eller missbruk av läkemedel.
- Om patienten samtidigt använder flera sedativa läkemedel eller överskrider den rekommenderade maximala dosen i Pharmaca Fennica, ska läkaren också ta ställning till bilkörning och användning av farliga anordningar. Läkaren måste då också anteckna i patientjournalen att han eller hon medvetet har ordinerat flera läkemedel som påverkar vakenhetstillståndet och som är större än de rekommenderade doserna. Om läkaren tillåter patienten att köra bil, ska han eller hon i patientjournalen också anteckna på vilka grunder ifrågavarande medicinering sannolikt inte stör patientens förmåga att köra bil.
Att sluta använda sömnmedel
Allmänna principer
- Det bästa sättet att förhindra långvarig läkemedelsbehandling och eventuellt läkemedelsberoende eller så kallad sömnlöshet är att begränsa användningen av läkemedlet från början till högst en vecka eller till högst två veckor, vilket också konstateras i Pharmaca Fennica för de flesta sömnmedel.
- När långvarig medicinering avslutas kan man först övergå till så kallad intermittent medicinering så att läkemedlet endast tas varannan kväll eller högst fyra kvällar i veckan «Hajak G, Cluydts R, Declerck A ym. Continuous vers...»106. Periodisk användning minskar det fysiska beroendet, men korrigerar inte nödvändigtvis det psykiska beroendet «Hajak G, Cluydts R, Declerck A ym. Continuous vers...»106, «Perlis ML, McCall WV, Krystal AD ym. Long-term, no...»107.
- De som använder sömnmedel kommer inte ihåg att de har varit vakna på natten, medan minnesbilderna om nattliga vakenhetsperioder blir lättare att komma ihåg när sömnmedel inte tas, varvid patienten upplever sig ha sovit dåligt och vaknat upprepade gånger.
- Långvarig sömnmedicinering ska i allmänhet avslutas så att dosen gradvis reduceras. Det kan vara svårast att sluta med den sista ¼:s eller 1/8:s tabletten, även om det bara skulle ha placeboeffekt «Perlis ML, McCall WV, Krystal AD ym. Long-term, no...»107. Ibland kan det ta flera månader att avsluta medicineringen. Å andra sidan lyckades man i en undersökning som genomfördes i Satakunta avvänja även höga bensodiazepindoser inom 4 veckor «Lähteenmäki R, Puustinen J, Vahlberg T ym. Melaton...»108.
- Vid avvänjning från bensodiazepiner och andra sömnmedel kan en liten dos av något tröttande depressionsläkemedel som verkar via H1-kanalerna komma i fråga.
Avslutning av sömnmedicinering hos personer som överdoserar
- Orsaken till överdoserna kan vara en odiagnostiserad sjukdom vars symtom täcks av sömnmedlet, även om det inte behandlar själva sjukdomen.
- Det kan vara svårt att sluta använda sömnmedel och man måste förbereda sig på det.
- Patientens beredskap att avsluta sömnmedicineringen ska bedömas, likaså eventuell rädsla för att ångesten återkommer.
- Information om gradvis upphörande kan lindra avslutandet. Om målen inte uppfylls måste
man vara beredd att omforma dem.
- Vid avslutandet kan patientens egen bedömning av sin förmåga, överenskommelse om måldatum, sovdagbok samt registrering av sömnkvalitet, medicinering och alkoholanvändning användas.
- Hos äldre personer kan dosen minskas stegvis, till exempel genom att halvera dosen med en veckas mellanrum och sluta använda sömnmedel helt inom 4 veckor. För att avsluta läkemedlen med denna tidtabell krävs stöd från hälso- och sjukvården varje vecka «Puustinen J, Lähteenmäki R, Polo-Kantola P ym. Eff...»35, «Lähteenmäki R, Puustinen J, Vahlberg T ym. Melaton...»108.
- Sättet att genomföra avvänjning av sömnmedel har undersökts mycket lite. Oftast rekommenderas att doserna minskas med en fjärdedel med 1–2 veckors mellanrum så att sömnmedicineringen avslutas inom 2–3 månader. Stöd av en sjukskötare 2–4 gånger i månaden verkar vara viktigt för att avvänjningen ska lyckas «Lopez-Peig C, Mundet X, Casabella B ym. Analysis o...»109.
- Om utgångsdosen är exceptionellt stor (upp till 4 sömntabletter per natt) och vid svåra abstinenssymtom kan dosen minskas långsammare, men även då kan avslutandet i allmänhet genomföras inom hälso- och sjukvården inom cirka 6 månader «Lader M. Benzodiazepine harm: how can it be reduce...»110.
- Tidtabellen för intagning av läkemedel på kvällen avtalas på förhand, eftersom en temporär läkemedelsbehandling försämrar betingelsen mellan läkemedlet och sömnen.
- Man kommer överens på förhand om vilka dagar läkemedlet inte tas. Det är oftast lättast att börja på helgen. Många patienter har ångest över att sluta använda den sista lilla tablettbiten. Ibland kan det bli aktuellt för en person som använt sömnmedel i flera år att tillåta den sista biten, även om den endast har en psykologisk effekt.
- En liten dos sedativt depressionsläkemedel kan hjälpa vid avvänjning.
- En liten dos trimipramin (12,5–25 mg), mirtazapin (3,75–7,5 mg) eller doxepin (2,5–5–10 mg) kan komma i fråga. Det finns inga randomiserade undersökningar av dessa läkemedel vid avvänjning av läkemedel, men medlemmar i en arbetsgrupp har erfarenhetsbaserade bevis på att de använts vid avvänjning från sömnmedel.
- Patienten har hjälp av att gå igenom risksituationer på förhand för att förebygga relaps. Man kan tillsammans med patienten konstatera att sporadisk sömnlöshet hör till de förändringar i livssituationen som påverkar känslolivet. Sporadisk dålig sömn kan man lära sig att tåla. Å andra sidan ska patienten också veta att man inte ska ha ångest över sporadisk användning av sömnmedel.
- Man ska observera att sömnlöshet är ett centralt symptom på ångestsyndrom. Å andra sidan kan en sömnstörning förekomma samtidigt som en ångeststörning eller någon annan psykisk störning «AASM. The International classification of sleep di...»10, «American Psychiatric Association. Diagnostic and s...»12. Då ger behandling av enbart sömnlöshet inte önskat resultat. Obehandlad ångeststörning, depression eller annan associerad sjukdom vid sömnlöshet ska inte blandas ihop med sömnläkemedelsberoende.
- Det är alltså viktigt att skilja på när man till exempel behandlar ångest och när man behandlar sömnlöshet. Även om man numera strävar efter att gynna läkemedel som påverkar serotoninets ämnesomsättning vid behandling av ångeststörningar, är de inte lämpliga eller effektiva för alla, så även en långvarig behandling av bensodiazepiner eller läkemedel som hör till andra läkemedelsgrupper kan vara det mest befogade alternativet för behandling av ångeststörningar och sömnlöshet.
- Om patienten använder stora läkemedelsdoser som påverkar det centrala nervsystemet bör den behandlande läkaren noggrant säkerställa att medicineringen inte försämrar patientens körförmåga.
Behandling av sömnlöshet i olika livsskeden och specialsituationer
Barn (≥ 6 år) och unga
- Denna rekommendation tar ställning till behandling av sömnlöshet hos barn i skolåldern (cirka 6 år) och äldre barn och unga.
- Funktionell psykofysiologisk sömnlöshet är vanligt hos unga och sömnlöshet i anslutning till psykiatriska sjukdomar påträffas också bland unga.
- Ett särdrag för sömnstörningar bland unga är den skenbara sömnlöshet som uppstår i och med att sömnrytmen fördröjts. I och med pubertetsutvecklingen fördröjs tidpunkten för ökningen av utsöndringen av melatonin och å andra sidan minskar mängden djup sömn, varvid insomningstidpunkten fördröjs och känsligheten för insomning försämras «AASM. The International classification of sleep di...»10. Det är alltså lätt för en ung person att vara vaken mycket sent, till skillnad från före puberteten. Även den rikliga användningen av datateknik och medier har en koppling till att de går och lägger sig senare «Unettomuuden ehkäisy lapsilla ja nuorilla»36.
- I behandlingen av ungdomars funktionella sömnlöshet kan samma principer iakttas som i behandlingen av vuxna. Fördröjningen av den biologiska dygnsrytmen i puberteten och de sociala vanor som stärker den bör beaktas när man bedömer orsaken till den ungas sömnlöshet.
- Melatonin tidigarelägger sannolikt insomningen hos barn och unga över 6 år som har svårt att somna «Melatoniini todennäköisesti aikaistaa nukahtamista yli 6-vuotiailla lapsilla ja nuorilla, joilla on nukahtamisvaikeuksia.»B.
- Vid kortvarig behandling av unga under en försenad sömnperiod torde melatonin i kombination med ljusbehandling inte vara effektivare än båda separat eller placebo «Melatoniini yhdistettynä kirkasvalohoitoon ei liene tehokkaampi kuin molemmat erikseen tai lumehoito nuorten viivästyneen unijakson (DSPS) lyhytkestoisessa hoidossa, mutta pitkäkestoinen yhdistelmähoito saattaa olla tehokkaampi kuin hoitamatta jättäminen.»C.
- Långvarig kombinationsbehandling med melatonin och ljusbehandling kan vara effektivare än att inte behandla alls «Melatoniini yhdistettynä kirkasvalohoitoon ei liene tehokkaampi kuin molemmat erikseen tai lumehoito nuorten viivästyneen unijakson (DSPS) lyhytkestoisessa hoidossa, mutta pitkäkestoinen yhdistelmähoito saattaa olla tehokkaampi kuin hoitamatta jättäminen.»C.
- Interventioner som genomförs med kognitiva metoder kan hjälpa barn och unga att sova «Kognitiivisia menetelmiä toteuttavat interventiot saattavat auttaa lasten ja nuorten unettomuudessa.»C.
- Kognitiv beteendeterapi i kombination med ljusbehandling kan vara effektiva vid behandling av unga med fördröjd sömnperiod «Kognitiiviset menetelmät yhdistettynä kirkasvalohoitoon voivat olla tehokkaita nuorten viivästyneen unirytmin hoidossa.»C.
- Motion torde förkorta insomningsfördröjningen och minska uppvaknandet hos unga «Liikunnalla lienee nukahtamisviivettä lyhentävä ja yöheräilyä vähentävä vaikutus nuorten unen laatuun.»C.
- Sömnlöshet är vanligt vid utvecklingsrelaterade neuropsykiatriska störningar hos barn och unga samt hos personer med utvecklingsstörning. Dessa behandlas närmare i samband med sömnlöshet för grupper med särskilda behov.
Graviditet
- Den upplevda sömnkvaliteten försämras under graviditeten redan från och med den första
graviditetstrimestern «Raskaus ja koettu unen laatu»37. Sömnkvaliteten mätt med sömnpolygrafi försämras också «Unen laatu raskauden aikana unipolygrafialla mitattuna»38.
- Även om sömnkvaliteten försämras allteftersom graviditeten framskrider framträder ingen ökning av trötthetssymptomen «Polo-Kantola P, Aukia L, Karlsson H ym. Sleep qual...»111.
- Rörelsestörningar under sömnen, såsom rastlösa ben (RLS) och periodiska benrörelser
under sömn (PLMS), ökar under graviditeten och kan orsaka sömnstörningar. Efter förlossningen
försvinner symtomen ofta eller lättar åtminstone snabbt «Unenaikaiset liikehäiriöt raskauden aikana»39.
- Järnbrist kan orsaka eller förvärra RLS- och PLMS-symtom, så man måste se till att substitutionen av järn (30–60 mg/dygn) och folsyra (0,4–1 mg/dygn) är tillräcklig under graviditeten «Lee KA, Zaffke ME, Baratte-Beebe K. Restless legs ...»112, «Erkkola M, Karppinen M, Knip M, Virtanen S. Raskau...»113.
- För att konstatera järnbrist ska ferritin- och CRP-halterna mätas (om S-ferritinhalten hos en RLS-patient är < 50 µg/l, kan järnbehandling komma i fråga) «Sun ER, Chen CA, Ho G ym. Iron and the restless le...»114.
- Det finns begränsad information om hur säkra dopaminagonister är under graviditet, så användningen av dem ska begränsas endast till behandling av svåra RLS-symtom «Lepistö M, Lampio A, Polo P. Raskaus ja levottom...»115.
- Med läkemedelsfria behandlingsformer, såsom massage av fötterna, stretchning och värmebehandling eller promenader och avslappningsövningar, kan man få lindring i RLS-symtom under graviditeten.
- Andningsstörningar under sömnen ökar under graviditeten och kan orsaka sömnstörningar
«Unenaikaiset hengityshäiriöt raskauden aikana»40.
- CPAP-behandling är den primära och säkra behandlingen av andningsstörningar under sömnen under graviditet. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»2 (på finska); Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna) «Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna)»3 (på svenska), «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (o...»32.
- En gravid person som misstänks ha sömnapné ska i brådskande ordning remitteras till fortsatta undersökningar och vård. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) behandling «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»2 (på finska); Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna) «Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna)»3 (på svenska), «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (o...»32.
- Vid behandling av gravida personers sömnstörningar betonas förbättringen av sömnvården «Unettomuushäiriön lääkkeetön hoito - keskeiset periaatteet»23.
- För gravida rekommenderas inte användning av sömnmedel «Unilääkkeiden käyttö raskauden ja imetyksen aikana»41, «Unilääkkeet raskauden ja imetyksen aikana»42.
- Kognitiva metoder «Kognitiiviset (CBT, kognitiivis-behavioraaliset) menetelmät pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa»28 har inte undersökts hos gravida kvinnor, men användningen av dem torde inte vara till skada under graviditeten.
- Vid behandling av sömnproblem hos kvinnor i fertil ålder bör man beakta eventuell framtida graviditet och gynna medicinfria alternativ.
Barnsängstid
- Efter förlossningen är den upplevda sömnkvaliteten fortfarande sämre än hos icke-gravida kvinnor «Synnytyksen jälkeen koettu unen laatu»43.
- Mammor som ammar rekommenderas inte använda sömnmedel «Unilääkkeiden käyttö raskauden ja imetyksen aikana»41, «Unilääkkeet raskauden ja imetyksen aikana»42
Menstruation och sömnlöshet
- Under menstruationscykeln är variationerna i sömnkvaliteten ganska små «Driver HS, Dijk DJ, Werth E ym. Sleep and the slee...»116, «Baker FC, Waner JI, Vieira EF ym. Sleep and 24 hou...»117, «Lee KA, Shaver JF, Giblin EC ym. Sleep patterns re...»118.
- Hos kvinnor med menstruationsrelaterade avvikelser, såsom smärtsamma menstruationer, dvs. dysmenorré «Baker FC, Driver HS, Rogers GG ym. High nocturnal ...»119, «Iacovides S, Avidon I, Bentley A ym. Diclofenac po...»120 eller premenstruellt syndrom (PMS) «Smith MJ, Schmidt PJ, Rubinow DR. Operationalizing...»122, förekommer både försämring av den upplevda sömnkvaliteten (sömnlöshet, nattuppvaknanden, övertrötthet, nattsömnen piggar inte upp) och objektivt uppmätt försämrad sömnkvalitet.
- Smärtstillande medel som avlägsnar menstruationssmärtor (nonsteroidala antiinflammatoriska läkemedel, NSAID) förbättrar både den upplevda och objektivt uppmätta sömnkvaliteten «Iacovides S, Avidon I, Bentley A ym. Diclofenac po...»120.
- Polycystiskt ovarialsyndrom (polycystic ovario syndrome, PCOS) ökar risken för andningsstörning under sömnen «Randeva HS, Tan BK, Weickert MO ym. Cardiometaboli...»123.
Förebyggande av graviditet och sömnlöshet
- P-piller kan försämra sömnkvaliteten, förkorta REM-fördröjningen och minska mängden djup sömn «Burdick RS, Hoffmann R, Armitage R. Short note: or...»124.
- Det finns inga specifika behandlingsrekommendationer för behandling av sömnstörningar hos personer som använder p-piller, men när man byter ut ett oralt piller kan man prova en form som doseras jämnare till exempel via huden (plåster) eller via slidan (ring).
- Övergången från ett kombinerat preventivmedel till en inre spiral (koppar- eller hormonspiral) kan också lindra sömnstörningar.
Klimakteriet och sömnlöshet
- Sömnstörningar är vanligare bland kvinnor än män i alla åldersklasser «Unettomuuden esiintyvyys ja siihen liittyvät tekijät naisilla ja miehillä»44.
- Sömnproblemen ökar i samband med klimakteriet «Vaihdevuosien määritelmä»45, «Univaikeudet lisääntyvät vaihdevuosien aikana»46.
- Sömnkvalitet som undersöks med sömnpolygrafi försämras inte tydligt i samband med klimakteriet «Unipolygrafialla tutkittu unen laatu vaihdevuosien aikana»47.
- Bakom sömnstörningar under klimakteriet finns flera olika faktorer.
- De viktigaste faktorerna som orsakar sömnstörningar är nattliga vasomotoriska symtom, dvs. vallningar och svettanfall «Koetut vaihdevuosioireet lisäävät univaikeuksia»48.
- Sömnpolygrafiundersökningar om klimakteriesymtomens inverkan på sömnkvaliteten är motstridiga «Unipolygrafiatutkimukset vaihdevuosioireiden vaikutuksesta unen laatuun ovat ristiriitaisia»49.
- Depression och ångest som upplevs i klimakteriet kan ha samband med sömnstörningar «Vaihdevuosissa koetut masentuneisuus ja ahdistuneisuus liittyvät unihäiriöihin»50.
- Yttre belastande faktorer, såsom stress i arbetet, kan under klimakteriet försämra sömnkvaliteten «Vaihdevuosien jälkeen muun muassa työstressi huonontaa naisen unta»51.
- Andningsstörningar under sömnen ökar i samband med klimakteriet «Vaihdevuosien aikana unenaikaiset hengityshäiriöt lisääntyvät ja saattavat selittää naisten kokemia unihäiriöitä»52.
- Rastlösa ben (restless legs syndrome, RLS) ökar i samband med klimakteriet eller med åldern «Vaihdevuosien tai keski-iän aikana levottomien jalkojen oireyhtymä lisääntyy ja saattaa olla vaihdevuosi-ikäisen naisen unihäiriöiden taustalla»53.
- Hos medelålders kvinnor är sömnstörningar ofta förknippade med grundsjukdomar och det allmänna hälsotillståndet «Keski-ikäisillä naisilla unihäiriöt liittyvät usein myös perussairauksiin ja yleiseen terveydentilaan»54.
- Hos en del kvinnor kan sömnlöshet vara ett självständigt klimakteriesymtom.
- Hormonbehandling med kvinnliga könshormoner «Naissukuhormonien aivovaikutukset»55 (antingen östrogen eller kombinationsbehandling med östrogen-progesteron) är den primära behandlingsformen vid behandling av sömnsvårigheter hos kvinnor i klimakterieåldern.
- Undersökningsresultaten om hormonbehandlingens inverkan på sömnen (sömnpolygrafi) är motstridiga «Hormonihoidon vaikutus objektiivisesti mitattuun uneen vaihdevuosissa»56.
- Östrogenbehandling förbättrar den upplevda sömnkvaliteten hos kvinnor med klimakteriesymtom «Hormonihoito helpottaa unioireita muiden vaihdevuosioireiden ohella.»A, «Hormonihoidon teho univaikeuksien helpottumisessa perustuu muun muassa vaihdevuosiin liittyvien liitännäisoireiden, kuten vasomotoristen ja mielialaoireiden, vähenemiseen.»A, och förbättrar den upplevda sömnkvaliteten även hos kvinnor som inte har vasomotoriska klimakteriesymtom (svettning, värmekänsla) «Estrogeenihoito parantanee koettua unen laatua sekä vaihdevuosioireista kärsivillä että oireettomilla naisilla.»C.
- Även hormonbehandling med låg dos underlättar sömnsvårigheter för kvinnor i klimakterieåldern «Hormonihoito helpottaa unioireita muiden vaihdevuosioireiden ohella.»A.
- Den vävnadsselektiva östrogenaktiveringsmodulatorn tibolon underlättar uppenbarligen de upplevda sömnproblemen «Kudosselektiivinen estrogeeniaktivaatiomoduloija tiboloni ilmeisesti helpottaa koettuja uniongelmia.»B.
- Hormonbehandlingens effekt grundar sig bland annat på minskningen av klimakteriesymtom, såsom vasomotoriska symtom och humörsymtom «Hormonihoidon teho univaikeuksien helpottumisessa perustuu muun muassa vaihdevuosiin liittyvien liitännäisoireiden, kuten vasomotoristen ja mielialaoireiden, vähenemiseen.»A.
- Hormonbehandling minskar uppenbarligen andningsstörningar under sömnen efter klimakteriet «Hormonihoito ilmeisesti vähentää unenaikaisia hengityshäiriöitä vaihdevuosien jälkeen.»B.
- Östrogenbehandlingen av kvinnor som passerat klimakteriet torde inte påverka syndromet benrörelser under sömn (PLM) «Vaihdevuosi-iän ohittaneiden naisten estrogeenihoidolla ei liene vaikutusta unenaikaisten raajojen liikkeiden (PLM) oireyhtymään tai levottomiin jalkoihin (RLS).»C).
- Motion förbättrar uppenbarligen sömnkvaliteten hos kvinnor i klimakterieåldern «Liikunta ilmeisesti parantaa unen laatua vaihdevuosi-ikäisillä naisilla.»B.
- Hos kvinnor som har vasomotoriska symtom i samband med klimakteriet och för vilka
hormonbehandling är kontraindicerad eller som inte vill använda hormonbehandling,
kan läkemedel som underlättar de vasomotoriska symtomen användas.
- SSRI- och SNRI-läkemedel (paroxetin, fluoxetin, citalopram och venlafaxin) minskar de vasomotoriska symtomen under klimakteriet «Masennuslääkkeet vähentävät vaihdevuosien vasomotorisia oireita (hikoilu ja kuumotus).»A.
- Gabapentin underlättar vallningar och minskar deras frekvens «Gabapentiini vähentää sekä kuumien aaltojen esiintymistiheyttä että niiden vaikeusastetta.»A.
- Ergotaminderivatet Bellergal har en effekt som motsvarar placebo «Ergotamiinijohdos ”Bellergal” ei liene tehokas kuumien aaltojen ja hikoilun hoidossa, mutta haittavaikutuksena ilmaantuvaa uneliaisuutta lienee mahdollista käyttää hyväksi hoidettaessa vaihdevuosi-ikäisten naisten uniongelmia ei-hormonaalisin hoidoin.»C, men det är sannolikt möjligt att utnyttja sömnigheten som är en bieffekt av det när man behandlar sömnproblem hos kvinnor i klimakterieåldern med icke-hormonella behandlingar.
Äldre personer
- Fysiologiska sömnförändringar i samband med åldrande tillsammans med sjukdomar ökar
sömnproblemen «Ancoli-Israel S. Sleep and aging: prevalence of di...»125. Minskningen av djup sömn och REM-sömn, uppvaknande nattetid och tidig dygnsrytm
kan ses som ett fenomen som hör till det normala åldrandet «Redline S, Kirchner HL, Quan SF ym. The effects of...»126.
- Demenssjukdomar är allmänt förknippade med sömnstörningar «Vitiello MV, Bliwise DL, Prinz PN. Sleep in Alzhei...»127.
- Utredningen av äldre personers sömnlöshet och principerna för behandling är desamma
som i andra åldersgrupper.
- Kognitiv beteendeterapi lämpar sig uppenbarligen för behandling av sömnlöshet hos äldre personer «Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät ilmeisesti soveltuvat ikääntynei den unettomuuden hoitoon.»B. Äldre behöver uppenbarligen ett längre behandlingsprogram än personer i medelåldern.
- Ökad motion, förstärkt dygnsrytm, ljusbehandling och lugnande sömnmiljö är säkra läkemedelsfria behandlingsmetoder för sömnlöshet hos institutionspatienter, men övertygande bevis på deras effekt saknas «Forbes D, Morgan DG, Bangma J ym. Light therapy fo...»128, «Naylor E, Penev PD, Orbeta L ym. Daily social and ...»129, «Petit L, Azad N, Byszewski A ym. Non-pharmacologic...»130, «Schnelle JF, Alessi CA, Al-Samarrai NR ym. The nur...»131, «Richards KC, Beck C, O'Sullivan PS ym. Effect of i...»132, «Ouslander JG, Connell BR, Bliwise DL ym. A nonphar...»133, «Alessi CA, Martin JL, Webber AP ym. Randomized, co...»134.
Sömnmedicinering för äldre personer
- Sömnmedel kan förbättra sömnen hos en äldre person med sömnstörningar. Det finns inga betydande skillnader i olika läkemedels effekt.
- Talrika sjukdomar och multimedicinering ökar interaktions- och biverkningsriskerna,
vilket begränsar läkemedelsbehandlingen «Wortelboer U, Cohrs S, Rodenbeck A ym. Tolerabilit...»78.
- I synnerhet för äldre personer bör man bedöma om nyttan av läkemedelsbehandlingen är större än biverkningarna «Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N ym. Sedative hypno...»105. Hos personer över 60 år är nackdelarna med långvarig användning av sömnmedel större än fördelarna «Yli 60-vuotiailla unilääkkeiden pitkäaikaisen käytön haitat ovat hyötyjä suurempia.»A. Se även Avstå klokt-rekommendationen «Sedatiiviset unilääkkeet ikääntyneiden unettomuuden hoidossa»57 (på finska): Undvik sedativa sömnmedel för personer över 60 år.
- All användning av sömnmedel förknippas med kliniskt betydande biverkningar av samma
typ, vars varaktighet och styrka beror på läkemedlet och dess farmakokinetik.
- Sömnmedel kan öka risken för fall och försämra kognitionen «Bain KT. Management of chronic insomnia in elderly...»135, «Tannenbaum C, Paquette A, Hilmer S ym. A systemati...»136.
- För äldre personer ska sömnläkemedelsdoserna vara lägre än för andra åldersgrupper och vuxna i allmänhet (tabell «Läkemedel för behandling av sömnlöshet. I varje grupp kommer läkemedlen i rekommenderad användningsordning. Man måste alltid sträva efter så låg dos som möjligt, särskilt hos personer som inte tidigare har använt läkemedlet i fråga. Hos äldre personer är läkemedelsdoserna i allmänhet lägre än hos personer i arbetsför ålder....»5), «Ancoli-Israel S. Sleep and aging: prevalence of di...»125, «Redline S, Kirchner HL, Quan SF ym. The effects of...»126.
- Bensodiazepiner och läkemedel av bensodiazepintyp (Z-läkemedel):
- Vid kortvarig användning är dessa läkemedel primära vid behandling av sömnlöshet hos äldre. Det finns inga skillnader i deras sömnförbättrande verkan eller effekt.
- Långvarig användning ska undvikas. Användning av bensodiazepinsömnmedel över 2 veckor rekommenderas inte «Holbrook AM, Crowther R, Lotter A ym. Meta-analysi...»137.
- Hos personer som länge använt bensodiazepiner har förekomsten av minnessjukdomar ökat, men för att bättre förstå associationen mellan risken för bensodiazepiner och minnessjukdomar och det eventuella orsakssammanhanget behövs ännu fler prospektiva undersökningar «Bentsodiatsepiineja pitkään käyttäneillä muistisairauksien esiintyminen on lisääntynyt, mutta bentsodiatsepiinien ja muistisairauksien riskin kasvun välisen assosiaation ja mahdollisen syy-seuraussuhteen ymmärtämiseksi paremmin tarvitaan vielä lisää prospektiivisia tutkimuksia.»C.
- Av sömnläkemedlen i bensodiazepingruppen kan temazepam tillsammans med kognitiva metoder användas för äldre personer, förutsatt att biverkningarna beaktas «Tematsepaami vanhusten unettomuudessa»58. En dos på över 15 mg rekommenderas inte «Tematsepaami vanhusten unettomuudessa»58.
- Oxazepam kan användas som sömnmedel för äldre på grund av dess anxiolytiska och förmånliga farmakokinetiska egenskaper. Hos äldre personer ska dosen vara klart lägre (7,5–15 mg) än hos personer i arbetsför ålder.
- Långverkande bensodiazepiner (diazepam, nitrazepam, klonazepam, klordiazepoxid, alprazolam) ska inte användas som sömnmedel för äldre «Wortelboer U, Cohrs S, Rodenbeck A ym. Tolerabilit...»78, «Ancoli-Israel S. Sleep and aging: prevalence of di...»125, «Beers MH. Explicit criteria for determining potent...»138. På grund av den långa halveringstiden är biverkningar, såsom dagsedation, vanliga.
- Mycket kortverkande bensodiazepiner (midazolam, triazolam) ska inte användas av äldre på grund av biverkningarna på det centrala nervsystemet «Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based re...»139.
- Undersökningar om zolpidem «Tsolpideemi on tavanomaisimmin käytetyllä 5 mg:n annoksella käyttökelpoinen unilääke vanhuksille ainakin lyhytaikaisessa käytössä.»A och zopiklon «Tsopikloni on käyttökelpoinen unilääke vanhuksille lyhytaikaisessa käytössä.»A av bensodiazepinderivat visar att de är effektiva, men under de senaste åren har flera biverkningar kopplats till användningen av dem. Zolpidem (5 mg) kan ha en skadlig effekt på balansen hos personer över 65 år i 5 timmar och zopiklon i 8 timmar «Tsolpideemin (5 mg) haitallinen vaikutus yli 65-vuotiaiden tasapainoon voi kestää 5 tuntia ja tsopiklonin vaikutus 8 tuntia.»C. De kan dock bli aktuella vid kortvarig behandling av sömnlöshet hos äldre.
- Zaleplon torde lämpa sig för behandling av insomningssvårigheter hos äldre personer, förutsatt att patienten inte har minnesstörningar, andra sjukdomar i centrala nervsystemet eller psykiska störningar «Tsaleploni (5–10 mg) soveltunee vanhusten nukahtamisvaikeuksien hoitoon edellyttäen, ettei vanhuksella ole muistihäiriöitä, muita keskushermostosairauksia tai mielenterveyden häiriöitä.»B. Dess sömnförlängande effekt är liten.
- Melatonin och dess derivat:
- Långsamt frigörande melatonin kan användas vid behandling av sömnlöshet hos äldre personer, särskilt om problemet är sömn av dålig kvalitet «Pitkävaikutteinen melatoniini parantaa unen laatua ja aamuvireyttä ikääntyneillä elimistön omasta melatoniinierityksestä riippumatta.»A, «Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based re...»139.
- Användningen av melatonin har inte konstaterats ha betydande biverkningar «Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based re...»139.
- Depressionsläkemedel:
- Doxepin verkar förbättra sömnen och är i mycket små doser (1–6 mg) ett användbart sömnmedel för äldre personer «Doksepiini vaikuttaa parantavan unta ja on käyttökelpoinen unilääke vanhuksilla hyvin pieninä (1–6 mg) annoksina.»A.
- De flesta andra depressionsläkemedel är på grund av sina biverkningar inte primära läkemedel vid primär sömnlöshet hos äldre personer «Bain KT. Management of chronic insomnia in elderly...»135, «Tannenbaum C, Paquette A, Hilmer S ym. A systemati...»136, «Beers MH. Explicit criteria for determining potent...»138, «Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based re...»139, «Fetveit A. Late-life insomnia: a review. Geriatr G...»140.
- För sömnlösa personer som lider av depression och långvarig smärta kan depressionsläkemedel i små doser vara till nytta «Wortelboer U, Cohrs S, Rodenbeck A ym. Tolerabilit...»78, «Ancoli-Israel S. Sleep and aging: prevalence of di...»125, «Beers MH. Explicit criteria for determining potent...»138.
- Psykosläkemedel:
- Användningen av psykosläkemedel hos äldre personer ska begränsas endast till specialfall «Beers MH. Explicit criteria for determining potent...»138, «Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based re...»139.
- Behandlingen av beteendestörningar hos patienter med minnessjukdom har behandlats i God medicinsk praxis-rekommendationen Muistisairaudet «Muistisairaudet»15 (på finska).
Neuropsykiatriska störningar i utvecklingen
- Klinisk erfarenhet visar att sömnstörningar är mycket vanliga vid neuropsykiatriska störningar.
- Autism, ADHD, Tourettes syndrom och psykisk utvecklingsstörning är neuropsykiatriska sjukdomar som i flera epidemiologiska utredningar förknippas med problem med insomning och sömnkontinuitet «Schredl M, Alm B, Sobanski E. Sleep quality in adu...»141, «ADHD ja unihäiriöt»11, «Autismi ja unettomuus»12. Säkerställandet av fynd med objektiva mätmetoder har dock varit varierande «Tani P, Lindberg N, Nieminen-von Wendt T ym. Actig...»142.
- Kognitiv beteendeterapi är eventuellt effektiva vid behandling av sömnlöshet hos autistiska personer när de genomförs med tillräckligt detaljerad grupp- eller personlig handledning «Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät ovat mahdollisesti tehokkaita autistien unettomuuden hoidossa, kun ne toteutetaan riittävän yksityiskohtaisella ryhmä- tai henkilökohtaisella ohjauksella.»C.
- Även om psykostimulantia kan orsaka sömnlöshet, kan de i kombination med tillräckligt
psykosocialt stöd också förbättra sömnen vid ADHD ofta utan att man behöver använda
insomningsläkemedel «ADHD ja unihäiriöt»11.
- Det är motiverat att undvika bensodiazepiner. Zolpidem och eszopiklon torde vara ineffektiva vid behandling av sömnlöshet med anknytning till ADHD hos barn och unga «Tsolpideemi ja estsopikloni lienevät tehottomia ADHD:hen liittyvän lasten ja nuorten unettomuuden hoidossa.»C.
- Melatonin har i många fall visat sig vara ett bra primärt behandlingsalternativ vid neuropsykiatriska störningar «Melatoniini saattaa lyhentää nukahtamisviivettä, lisätä unen pituutta ja vähentää yöheräilyjä kehitysvammaisten unettomuuden hoidossa.»C.
- Största delen av undersökningarna har gjorts med personer med funktionsnedsättning, i vilka även personer med andra neuropsykiatriska sjukdomar har deltagit och resultaten har inte presenterats separat i olika grupper «Paavonen EJ, Nieminen-von Wendt T, Vanhala R ym. E...»143, «Rybak YE, McNeely HE, Mackenzie BE ym. An open tri...»144.
- Psykisk funktionsnedsättning medför ökad risk för sömnstörningar. Sömnlöshet är ett
av de centrala sömnproblemen i denna befolkningsgrupp «Wiggs L, Stores G. Severe sleep disturbance and da...»29, «Brylewski JE, Wiggs L. A questionnaire survey of s...»30.
- Melatonin kan hjälpa personer med utvecklingsstörning att sova «Melatoniini saattaa lyhentää nukahtamisviivettä, lisätä unen pituutta ja vähentää yöheräilyjä kehitysvammaisten unettomuuden hoidossa.»C.
- Vid behandling av sömnlöshet hos personer med utvecklingsstörning torde kognitiv beteendeterapi vara effektiva «Kehitysvammaisten unettomuuden hoidossa kognitiivis-behavioraaliset menetelmät lienevät tehokkaita.»C.
Smärtpatienter
- Både smärta och sömnlöshet är komplicerade, knappt kända neurofysiologiska, psykofysiska samt även kulturella och sociala processer «Tang NK, Goodchild CE, Hester J ym. Pain-related i...»145.
- Smärta är subjektivt upplevt symtom som är svårt att mäta objektivt. Undersökningsmässigt kan det vara svårt att urskilja om smärtrelaterad sömnlöshet beror på själva smärtan eller de bakomliggande orsakerna.
- Den praktiska vården grundar sig ofta på individuella behandlingsförsök där det för att lyckas krävs att man lyssnar på patienten och patientens individuella intryck beaktas.
- Personer som lider av långvarig smärta upplever oftare än andra svårigheter att somna och sömnavbrott. Störd nattsömn hos en smärtpatient är inte till sin natur uppiggande, och därför kan patienten uppleva morgontrötthet och dagtrötthet «Björnsdóttir SV, Jónsson SH, Valdimarsdóttir UA. M...»146, «Morphy H, Dunn KM, Lewis M ym. Epidemiology of ins...»147, «Fielding R, Wong WS. Prevalence of chronic pain, i...»148, «Taylor DJ, Mallory LJ, Lichstein KL ym. Comorbidit...»149, «Kelly GA, Blake C, Power CK ym. The association be...»150, «Palermo TM, Law E, Churchill SS ym. Longitudinal c...»151.
- Enligt sömnregistreringsundersökningar är insomnandet och upprätthållandet av sömnen försvårade hos personer som lider av långvarig smärta, sömneffektiviteten (tiden man sover i förhållande till tiden i sängen) har försämrats och andelen djup sömn har minskat. Smärtpatienter vaknar oftare upp mitt i sömnen «Blågestad T, Pallesen S, Lunde LH ym. Sleep in old...»152, «Spitzer AR, Broadman M. A retrospective review of ...»153, «Kishi A, Natelson BH, Togo F ym. Sleep-stage dynam...»154, «Chervin RD, Teodorescu M, Kushwaha R ym. Objective...»155.
- Sömnlöshet ökar smärtkänningarna, aktiverar prostaglandinsystemet «Haack M, Lee E, Cohen DA ym. Activation of the pro...»156 och kan sänka smärttröskeln «Okifuji A, Hare BD. Do sleep disorders contribute ...»157, «Pieh C, Popp R, Geisler P ym. [Sleep and pain: a b...»158, «Lautenbacher S, Kundermann B, Krieg JC. Sleep depr...»159. Detta kan leda till en spiral där dålig sömn ökar smärtan och ökad smärta ytterligare försämrar sömnen följande natt.
- Läkemedelsfri behandling av sömnlöshet hos en smärtpatient:
- Betydelsen av god sömnvård framhävs hos personer som lider av långvarig smärta.
- Kognitiv beteendeterapi mot sömnlöshet verkar också vara lämpligt vid behandling av långvariga smärtpatienter. De påverkar inte smärtans styrka, men smärtans effekt och sömnstörningar som bedöms såväl subjektivt som objektivt minskar «Kognitiivis-behavioraaliset unettomuuden hoitomenetelmät soveltuvat ilmeisesti kroonisten kipupotilaiden unettomuuden hoitoon.»B.
- Läkemedelsbehandling:
- Smärtpatienternas sömnlöshet kan också bero på andra orsaker än smärta, varvid lindring av smärtan inte nödvändigtvis kan förväntas lindra sömnlösheten. Till denna del avviker läkemedelsbehandlingen av smärtpatientens sömnlöshet inte från övrig god medicinsk praxis för behandling av sömnlöshet.
- Ofta är det dock en förnuftig strategi att först behandla smärtan eller ännu hellre orsaken till den och därefter sätta sig in i behandlingen av den sömnlöshet som kvarstår.
- Smärtstillande läkemedel kan lindra, förvärra eller till och med orsaka sömnlöshet. Långvarig smärta minskar bland annat intensiteten i en djup, uppiggande sömn «Blågestad T, Pallesen S, Lunde LH ym. Sleep in old...»152 Många smärtstillande läkemedel har samma verkan. Med tanke på sömnen är det ofta avgörande om nyttan av smärtlindring överskrider den eventuella skada som smärtstillande läkemedel orsakar. Forskningsbevisen över effekterna på sömnen av läkemedel som används för smärtbehandling är begränsade.
- Antiinflammatoriska analgetika är en heterogen grupp läkemedel, av vilka endast en del har undersökts när det gäller deras inverkan på sömnen, och även i dessa fall är forskningsinformationen knapp. Det finns inga konsekventa, tillförlitliga bevis på kliniskt betydande effekter på sömnen som inte är förknippade med analgesi «NSAID-lääkkeet ja uni»59.
- Jämfört med acetylsalicylsyra och ibuprofen torde paracetamol (650 mg) inte försämra effektiviteten i sömnen hos friska, smärtfria försökspersoner «Parasetamoli 650 mg ei vaikuttane terveiden, kivuttomien koehenkilöiden uneen.»C.
- Effekten av paracetamol på sömnen hos personer med långvarig smärta har inte undersökts.
- Opiater har uppenbarligen en kraftig och starkt dosberoende effekt som minskar den djupa sömnen hos friska, smärtfria försökspersoner «Opiaateilla on ilmeisesti voimakas ja vahvasti annosriippuvainen terveiden, kivuttomien koehenkilöiden syvää unta vähentävä vaikutus.»B. En låg dos opiatbehandling lindrar långvarig smärta, men subjektivt upplevd sömnlöshet som patienterna upplever lindras endast lite eller inte alls «Matala-annoksinen opiaattihoito, vaikka on tehokas kivun hoidossa, lievittää kroonista kipua kärsivien potilaiden subjektiivisesti kokemaa unettomuutta vähän tai ei lainkaan.»B.
- Tramadol lindrar smärtorna hos personer som lider av diabetisk neuropati, men verkar inte förbättra patientens sömnkvalitet «Tramadoli, vaikka on tehokas kivun hoidossa, ei näytä lievittävän neuropaattisista kivuista kärsivien unettomuutta.»B.
- Amitriptylin är uttröttande, vilket kan underlätta sömnen. En kvällsdos på 25 mg torde inte ha en kliniskt betydande effekt på friska personers sömnstruktur, men en kvällsdos på 75 mg minskar uppenbarligen djupet och REM-sömnen och ökar sömnigheten nästa dag «Amitriptyliinin 75 mg:n ilta-annos ilmeisesti vähentää syvää ja REM-unta ja lisää seuraavan päivän uneliaisuutta.»B. En dygnsdos på 25–50 mg amitriptylin lindrar neuropatipatienternas smärta, men den torde inte ha någon kliniskt betydande effekt på sömnen «Amitriptyliini 25–50 mg/vrk lievittää neuropatiapotilaiden kipua, mutta uneen sillä ei liene kliinisesti merkittävää vaikutusta.»C. Amitriptylin förbättrar sömnen hos fibromyalgipatienter med doserna 12,5–50 mg «Amitriptyliini 25–50 mg:n annoksella parantaa fibromyalgiapotilaiden unta.»A. I klinisk praxis kan patienten dra nytta av en lägre dos amitriptylin på 10 mg. Amitriptylinets biverkningar ökar när dosen ökar. Särskilt hos äldre personer bör man således börja med en så liten dos som möjligt. Redan med en amitriptylindos på 25 mg kan man konstatera betydande antikolinerga effekter «Chew ML, Mulsant BH, Pollock BG ym. Anticholinergi...»90.
- Duloxetin 60 mg i doser morgon och kväll gör sömnen lättare och splittrad hos friska personer, men en dos på 80 mg eller mindre som endast doseras på morgonen torde inte påverka sömnen hos friska personer på ett sätt som skulle vara kliniskt signifikant «Duloksetiini 60 mg aamuin illoin annosteltuna keventänee ja rikkonaistanee terveiden henkilöiden unta, mutta enintään 80 mg aamuisin annosteltuna ei vaikuttane terveiden henkilöiden uneen kliinisesti merkittävässä määrin.»C. Även om duloxetin lindrar neuropatisk smärta kan det till och med vara till skada vid behandling av sömnlöshet orsakad av neuropatisk smärta «Vaikka duloksetiini 60–120 mg:n vuorokausiannoksella lievittää neuropaattista kipua, siitä saattaa olla jopa haittaa neuropaattisen kivun aiheuttaman unettomuuden hoidossa.»C.
- Pregabalin kan fördjupa och förenhetliga sömnen hos friska «Pregabaliini saattaa syventää ja yhtenäistää terveiden koehenkilöiden unta.»C, och fördjupa och förenhetliga sömnen hos personer med långvarig neuropatisk smärta «Pregabaliini syventää ja yhtenäistää unta sekä vähentää kivun häiritsevyyttä kroonista neuropaattista kipua sairastavilla.»A. Pregabalin (150–600 mg) förbättrar sömnkvaliteten för fibromyalgipatienter «Pregabaliini parantaa fibromyalgiapotilaiden unen laatua.»A. Uppenbarligen har även gabapentin (1 200–2 400 mg) effekter som förbättrar sömnkvaliteten hos fibromyalgipatienter «Häuser W, Bernardy K, Uçeyler N ym. Treatment of f...»160. Pregabalin bör till en början tas i små (25–75 mg) doser och därefter kan man försiktigt öka dosen. Behovet av dosering av pregabalin beror på smärtans etiologi och responsen är individuell. Sannolikheten för biverkningar ökar dock när dosen ökar. Man vet att pregabalin också missbrukas i drogsyfte, vilket ska beaktas när det ordineras.
Sömnapnépatienters sömnlöshet
- En sömnapnépatient kan lida av insomningssvårigheter om han eller hon till exempel är stressade eller samtidigt har rastlösa ben. Sömnapnépatientens dåliga och avbrutna nattsömn kan också tolkas som sömnlöshet. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»2 (på finska); Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna) «Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna)»3 (på svenska), «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (o...»32, «Wickwire EM, Collop NA. Insomnia and sleep-related...»161, «Björnsdóttir E, Janson C, Gíslason T ym. Insomnia ...»162, «Zhang XJ, Li QY, Wang Y ym. The effect of non-benz...»163. Innan en läkemedelsbehandling som lamslår det centrala nervsystemet inleds måste man alltid utreda möjligheten till sömnapné.
- Den viktigaste riskfaktorn för sömnapné är bukfetma.
- I det praktiska arbetet får man en bra uppfattning om sannolikheten för sömnapné med
hjälp av några frågor och en snabb klinisk undersökning, där man mäter midjemåttet
och ser på underkäkens form, bettet och formen på både den hårda och mjuka gommen
och tonsillerna. En annan persons misstanke om att patienten har haft andningsuppehåll
under sömnen tyder på möjlig sömnapné.
- Det ökade behovet av att urinera nattetid associeras också med sömnapné. En frisk vuxen kan urinera en gång under natten och även några dagar i veckan urinera två gånger. Ett behov av att urinera minst tre gånger per natt är avvikande och en orsak till detta kan också vara sömnapné «Tikkinen KA, Johnson TM 2nd, Tammela TL ym. Noctur...»164. Orsaken till det ökade urineringsbehovet nattetid är bland annat att utsöndringen av atriopeptin nattetid ökar.
- Även en mycket högljudd, fragmentarisk snarkning som hörs till ett annat rum tyder på obstruktiv sömnapné. En sömnapnépatient kan dock snarka ganska tyst och det är inte ett lika tydligt ett symtom som andningsuppehåll eller ett nattligt urineringsbehov.
- Ett förstorat midjemått (över 100 cm för män och över 90 cm för kvinnor) ökar sannolikheten för sömnapné. Ju större midjans omkrets är desto större är sannolikheten för sömnapné.
- En förminskat käkparti är ett av de bästa kliniska fynden av sömnapné. Orsaker till förminskat käkparti är övervikt och underkäksfett samt liten underkäke. Ett förminskat käkparti gör att tungan förskjuts nedåt och bakåt, vilket gör att de övre luftvägarna lättare blockeras.
- Exempel:
- Patienten är en tjock (midjeomkrets 115 cm) 50-årig man som lider av en avbruten nattsömn och som i genomsnitt måste urinera tre gånger per natt. Han har tjock hals (halsens omkrets 45 cm) och tillbakadragen käke. I detta fall är sannolikheten för sömnapné mycket stor och patienten bör hänvisas till ett ställe där diagnosen kan säkerställas och behandlingen påbörjas (viktminskning och livsstilsbehandling alltid en del av behandlingen).
- Exempel:
- Patienten är en normalviktig 40-årig kvinna med sömnlöshet. Hon snarkar ibland, men går högst en gång per natt och urinerar. Ingen har nämnt att hon skulle ha andningsuppehåll medan hon sover. Hennes midja har en omkrets på 78 cm och omkretsen på halsen är 35 cm. Underkäken är normal, bettet verkar normalt och tonsillerna är av normal storlek. I detta fall är sannolikheten för sömnapné mycket liten och orsaken till sömnlösheten är med över 98 procents sannolikhet något annat än sömnapné. Utifrån dessa snabbt tillgängliga uppgifter finns det inget behov av sömnregistrering, utan i anamnesen måste man närmare utreda andra eventuella orsaker till sömnlösheten (ångest, stress, depression, arbets- och familjesituation m.m.).
- Det är också viktigt att kunna tolka sömnregistreringsfynd. Ett förhöjt apné-hypopnéindex (AHI > 5) innebär inte nödvändigtvis att den primära orsaken till sömnstörningen är andningsstörning under sömnen. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»2 (på finska); Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna) «Sömnapné (obstruktiv sömnapné hos vuxna)»3 (på svenska), «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (o...»32.
- Om den diagnostiserade sömnapnépatientens sömnlöshet försvårar CPAP-behandlingen kan
det ibland bli aktuellt att överväga att även använda sömnmedel «Zhang XJ, Li QY, Wang Y ym. The effect of non-benz...»163.
- I sådana fall är det skäl att inleda sömnmedicinering, som kan förlama andningen, på avdelningen så att åtminstone syremättnaden följs upp.
- Användningen av sömnmedel kan förbättra resultatet av CPAP-behandlingen av en sömnapnépatient som lider av sömnlöshet «Zhang XJ, Li QY, Wang Y ym. The effect of non-benz...»163.
- Även i detta fall utgör vård som använder kognitiv beteendeterapi och livskompetens grunden för vården.
- Trycknivån i en CPAP-apparat med standardtryck kan behöva höjas om patienten använder sömnmedel eller andra läkemedel som förlamar det centrala nervsystemet.
- Antidepressiva medel förbättrar oftast andningen medan man sover och är inte förknippade med samma problem.
Cancerpatienters sömnlöshet
- Av cancerpatienterna lider 25–60% av sömnlöshet «Howell D, Oliver TK, Keller-Olaman S ym. A Pan-Can...»165.
- I helhetsbetonad vård ska även sömnkvaliteten och sömnmängden för varje cancerpatient utredas till exempel genom att fråga om patienten har haft svårigheter att somna eller sova eller om han eller hon har haft svårigheter att hålla sig vaken dagtid.
- Även i Finland kan man till exempel tillämpa programmet för behandling av sömnlöshet hos cancerpatienter som utvecklats i Kanada «Howell D, Oliver TK, Keller-Olaman S ym. A Pan-Can...»165.
- Vetskapen om att man har insjuknat i cancer orsakar redan i sig ångest och sömnlöshet. Aktiv cancerbehandling kan också försämra sömnkvaliteten ytterligare.
- Sömnlöshet försämrar livskvaliteten för cancerpatienter och kan också försämra läkningsprognosen genom att försvaga patientens immunologiska försvarsmekanismer «Bryant PA, Trinder J, Curtis N. Sick and tired: Do...»4.
- Sömnlösheten kan fortsätta länge efter den aktiva cancerbehandlingen «Fleming L, Gillespie S, Espie CA. The development ...»166.
- En bättre sömn förbättrar patienternas livskvalitet och en mer uppiggande sömn kan också ha betydelse för läkningen av cancer.
- Bevis på nyttan av vanliga bensodiazepiner som avlägsnar ångest, sedvanliga sömnmedel
och sömnmedel som bensodiazepin är ringa «Fiorentino L, Ancoli-Israel S. Insomnia and its tr...»167.
- Enligt vissa undersökningar kan de orsaka mer skada än nytta «Kripke DF, Langer RD, Kline LE. Hypnotics' associa...»44.
- Samverkan av läkemedel som används för cancerbehandling försvårar fortfarande användningen av sömnmedel.
- Små doser sedativa depressionsläkemedel (tabell «Läkemedel för behandling av sömnlöshet. I varje grupp kommer läkemedlen i rekommenderad användningsordning. Man måste alltid sträva efter så låg dos som möjligt, särskilt hos personer som inte tidigare har använt läkemedlet i fråga. Hos äldre personer är läkemedelsdoserna i allmänhet lägre än hos personer i arbetsför ålder....»5) kan vara till nytta även med tanke på kroppens benägenhet att reparera sig «Bryant PA, Trinder J, Curtis N. Sick and tired: Do...»4.
- Även en cancerpatients sömnlöshet kan behandlas med kognitiv beteendeterapi liksom
även annan långvarig sömnlöshet.
- Dessa metoder lämpar sig också för primärvården «Perusterveydenhuollon käyttöön tarkoitetut kognitiivis-behavioraaliset unettomuuden hoito-ohjelmat (CBT-I) soveltuvat ilmeisesti käytettäviksi myös silloin, kun potilaalla on jokin samanaikainen sairaus.»B, «Fiorentino L, Ancoli-Israel S. Insomnia and its tr...»167.
- Eventuell depression hos cancerpatienten ska beaktas och behandlas på lämpligt sätt.
Sömnlöshet som jourproblem
- En patient kan söka sig till jourmottagningen på grund av sömnlöshet och be om sömnmedel.
- Orsaken till sömnlösheten ska om möjligt utredas:
- Är det fråga om en primär sömnstörning, sömnlöshet i samband med en annan sjukdom eller till exempel sömnlöshet i samband med att man använder eller avslutar användningen av alkohol, läkemedel eller droger?
- Är det fråga om en nyligen uppkommen sömnlöshet eller har patienten använt sömnmedel länge men läkemedlen har tagit slut?
- Om läkaren inte känner patienten ska man förhålla sig återhållsamt till att skriva
ut sömnmedel under jourtid.
- Patienten ska lugnas genom att berätta att sömnlöshet kan vara besvärligt men att man inte dör av det.
- Det finns skäl att utreda tidigare användning av läkemedel som påverkar det centrala nervsystemet. Det elektroniska receptsystemet är då till hjälp.
- Patienten kan uppmanas att söka sig till en normal mottagning, så att man kan sätta sig in i saken bättre.
- Ibland kan det bli fråga om att skriva ut den minsta förpackningsstorleken, men både patienten och läkaren måste veta att det inte är lösningen på patientens sömnlöshet.
- Vid ångest eller panik behandlas patienten enligt god behandlingspraxis för ångest. Om det är fråga om en alkoholist, en drogmissbrukare eller en läkemedelsberoende person, ska man följa lämplig behandlingspraxis. I sådana fall finns det möjlighet till ett epileptiskt anfall, varvid en kortvarig läkemedelsbehandling som höjer kramptröskeln ska övervägas.
Sömnlöshet hos sjukhuspatient
- Det är naturligt att man sover dåligt på sjukhus. En grundsjukdom kan orsaka ångest och läkemedel som används för behandling av sjukdomen kan orsaka sömnlöshet. Sjukhusmiljön är i sig ofta ångestfylld och det kan vara svårt för en känslig person att sova på sjukhuset, särskilt om han eller hon inte får vara i fred.
- I detta sammanhang tas inte ställning till sömnmedicinering som enligt god praxis ges som förmedicinering före anestesi.
- Förskrivning av bensodiazepin eller ett sömnmedel av bensodiazepintyp till en patient som får sjukhusvård är ett tveeggat svärd. Patienten och vårdarna kan anse att patienten sover bättre med hjälp av dem, men sömnstrukturen blir ändå lättare, vilket konstaterades ovan. Förskrivning av sömnmedel till sjukhuspatienter kan således vara till större skada än nytta. Det behövs mer forskning i ämnet.
- Vid behandling av en sjukhuspatients sömnlöshet ska i första hand metoder inom vårdarbete användas. Om patienten upprepade gånger har fått sömnmedel på sjukhuset, kan det vara på sin plats att ge honom eller henne ett par sömntabletter vid utskrivningen och uppmana patienten att gradvis avsluta sömnmedicineringen under några dagar. Annars kan patienten som avvänjningssymtom utveckla sömnlöshet och söka sig till hälsovårdscentralen för att be om sömnmedlet, med hjälp av vilket han eller hon också sov på sjukhus.
- Om patienten har använt sömnmedel regelbundet innan han eller hon hamnat på sjukhus ska det inte avslutas plötsligt på sjukhuset. Det är bra att diskutera ämnet, och under sjukhusvården kan man eventuellt också på ett lyckat sätt avsluta ett onödigt sömnmedel som patienten tagit länge. Man bör komma ihåg att sömnmedel mycket sällan hör till patientens permanenta medicinering och även då ska läkaren veta exakt vilka sömnstörningar det är fråga om och varför man har beslutat att använda sömnmedel för behandlingen. Kontinuerlig sömnmedicinering kan komma i fråga närmast vid långvarig idiopatisk sömnlöshet, som dock är en sällsynt sjukdom.
Sömnlöshet hos psykiatrisk patient
- Vid vård av en psykiatrisk patient är det viktigaste att den psykiatriska grundsjukdomen behandlas på ett ändamålsenligt sätt. Flera psykiatriska sjukdomar är förknippade med sömnlöshet som kärnsymtom. Sömnlöshet kan öka risken för självmord hos psykiatriska patienter «Unihäiriö lisää itsemurhariskiä.»A, «Unettomuus saattaa lisätä itsemurhariskiä skitsofreniapotilailla.»C, «Pompili M, Lester D, Grispini A ym. Completed suic...»168.
- Behandlingen av sömnlöshet torde förbättra vårdresultaten och livskvaliteten hos personer som lider av psykiatriska störningar.
- Långvarig sömnlöshet ökar risken för att insjukna i psykiatriska sjukdomar, till exempel depression «Baglioni C, Battagliese G, Feige B ym. Insomnia as...»169. God vård av sömnlöshet kan i bästa fall förebygga insjuknande hos personer som är mottagliga för sjukdom eller förhindra att en ny sjukdomsperiod utvecklas hos en psykiatrisk patient.
- Även om sömnlöshet är ett av symtomen på depression, kan sömnstörning förekomma även
som en självständig sjukdom i samband med depression. Då förbättrar behandlingen av
sömnlöshet även behandlingsresultaten för depressionen och patientens livskvalitet.
Vid så kallad atypisk depression framträder sömnstörningen som övertrötthet.
- Sömnlöshet fördubblar risken för depression «Masennusoireiden riski unettomilla on normaalisti nukkuviin verrattuna kaksinkertainen.»A.
- Depressionens prevalens ökar vid åldrande, vilket ökar risken för sömnlöshet «Pahkala K. Iäkkäiden depressiot. Epidemiologinen t...»170, «Pahkala K, Kesti E, Köngäs-Saviaro P ym. Prevalenc...»171. Se även God medicinsk praxis-rekommendationen Depressio «Depressio»10 (på finska), «Depressio. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja...»94; Depression «Depression»11 (på svenska).
- Psykiatriska patienter kan dra nytta av de psykiatriska läkemedlens tröttande effekt. Till exempel kan en depressionspatient som lider av sömnlöshet ha en fördel av att använda tröttande psykofarmaka som tas på kvällen. Det kan till exempel vara fråga om en mycket liten dos mirtazapin, doxepin eller annan sedativ psykofarmaka som tas på kvällen. En liten dos sedativt depressionsläkemedel kan kombineras med de flesta depressionsläkemedel som tas på morgonen, men en psykiatrisk konsultation rekommenderas alltid när olika psykofarmaka kombineras.
- En nödvändig användning av sömnmedel kan främja balansen i behandlingen av en psykiatrisk sjukdom. Till exempel kan tillägg av eszopiklon av bensodiazepintyp till SSRI-medicineringen förbättra behandlingsresultatet hos sömnlösa patienter med ångestsyndrom «Unilääkkeen lisääminen SSRI-lääkitykseen saattaa parantaa hoitotulosta unettomilla ahdistuneisuushäiriöpotilailla.»C.
- Sömnhygieniska åtgärder är också viktiga för psykiatriska patienter. Behandlingen av långvarig sömnlöshet grundar sig också i denna patientgrupp på sömnvård och kognitiv beteendeterapi som främjar sömnen.
Arbete och sömnlöshet
- De viktigaste arbetsrelaterade sömnstörningarna är otillräcklig nattsömn, sömnlöshet på grund av skiftarbete och oregelbundna arbetstider och sömnlöshet på grund av stressfaktorer i arbetet «Puttonen S, Härmä M, Hublin C. Shift work and card...»172, «Virtanen M, Heikkilä K, Jokela M ym. Long working ...»173.
- Kvinnor lider mer av sömnstörningar vid skiftarbete än män «Härmä M, Sallinen M. Työperäisten unihäiriöiden yl...»17.
- Benägenheten att lida av sömnstörningar i samband med skiftarbete varierar individuellt. "Morgontyper" kan ha fler störningar vid kvälls- och nattskiften och "kvällstyper" i samband med morgonskiften «Juda M, Vetter C, Roenneberg T. Chronotype modulat...»174.
- I och med åldrandet förändras sömnens fördelning och kvalitet så att temperatur-, hormon- och vakenhetsskedet tidigareläggs och dygnsrytmen blir mer av morgontyp. Samtidigt minskar andelen djup sömn från cirka 40–50 års ålder och den mer ytliga sömnen ökar «Hakola T, Hublin CH, Härmä M, Kandolin I, Laitinen...»175.
- Skiftarbetare över 40–50 år verkar ha mer sömnproblem med anknytning till skiftarbete än yngre skiftarbetare «Vuorotyöhön liittyvät uniongelmat ikääntyessä»60.
- Arbetstiderna påverkar hälsan och säkerheten genom faktorer som hänför sig till arbetstagarnas totala tidsanvändning, såsom samordning av arbete och det övriga livet samt sömn och återhämtning. De anknyter således till arbets- och vilotider, såsom nattarbete, skiftarbete, övertidsarbete och tid som är bunden till arbetet. De förmedlande faktorerna kan också vara stress och levnadsvanor «Westerlund H, Alexanderson K, Akerstedt T ym. Work...»19, «Wagstaff AS, Sigstad Lie JA. Shift and night work ...»39, «Knutsson A. Health disorders of shift workers. Occ...»176.
- Hälsorisker i samband med skiftarbete kan uppstå genom olika mekanismer, såsom ackumulerande sömnbrist, störningar i kroppens fysiologiska dygnsrytm, minskad nattlig utsöndring av melatonin, störningar i det autonoma nervsystemet och kortisolen, försämrad sockertolerans och aktivering av inflammatoriska processer «Härmä M, Hublin C, Sallinen M. Työperäiset unihäir...»18, «Puttonen S, Härmä M, Hublin C. Shift work and card...»172, «Härmä M, Kecklund G. Shift work and health - how t...»177.
- Sömnlöshet i samband med skiftarbete och oregelbundna arbetstider klassificeras som
kronobiologisk sömnstörning (se ovan).
- Sömnlöshet vid skiftarbete korrigeras när arbetstagaren övergår till ordinarie dagarbete.
- Om sömnlösheten fortsätter trots att patienten har övergått till ordinarie arbetstider dagtid är det fråga om sömnlöshet av annan orsak, till exempel sömnlöshet på grund av stressfaktorer i arbetet, som kan börja som funktionell anpassningsstörning och med tiden bli en sömnstörning.
- Stress i arbetet och orättvist ledarskap ökar sömnstörningar «Halonen JI, Lallukka T, Pentti J ym. Change in job...»178.
- Bättre ledarskap och goda arbetsförhållanden kan minska sömnstörningar och förbättra arbetsförmågan.
Förebyggande av arbetsrelaterad sömnlöshet och därav föranledda olägenheter
- Bestämmelser om hälsoundersökningar av nattarbetare finns i lagen om företagshälsovård
och förordningarna som presenteras i ett separat bakgrundsmaterial «Unettomuuteen, työterveyteen ja ajoterveyteen liittyviä lakeja ja ohjeistuksia»61.
- Enligt lagen om företagshälsovård och de bestämmelser som utfärdats med stöd av den ska för dem som utför nattarbete ordnas en hälsoundersökning för placering i arbetet när de kommer till arbetet och med jämna mellanrum.
- Syftet med undersökningarna är att följa upp hälsan och ge anvisningar samt ge nödvändiga anvisningar och rekommendationer om rekommendationer i anslutning till arbetet och arbetsmetoderna för att förebygga arbetsrelaterade olägenheter för hälsan.
- Företagshälsovården ska också ge information och handledning om sunda arbetstider till arbetsgivare och chefer samt vid arbetsplatsutredningar beakta olägenheter i anslutning till arbetstiderna «Härmä M, Hakola T, Kandolin I ym. A controlled int...»179, «Salo P, Oksanen T, Sivertsen B ym. Sleep disturban...»180.
- Arbetstidernas belastning kan bedömas bland annat med hjälp av TIKKA-metoden (se www «http://www.ttl.fi»4).
Minskning av belastning pga arbetstider
- Man kan påverka belastningen av arbetstiderna genom att säkerställa att återhämtningsperioderna är tillräckligt långa «Frost P, Kolstad HA, Bonde JP. Shift work and the ...»181.
- Genom skiftarbetsarrangemang kan man förbättra arbetets kvalitet.
- Genom att utveckla skiftarbetssystemet kan man minska de olägenheter som skiftarbete orsakar vid uppkomsten av sömnlöshet «Työvuorojaksojen sijoittelu: Suosituksia työvuorojen sijoitteluun»62.
- Arbete över 55 timmar i veckan kan orsaka sömnlöshetssymtom «Ylipitkät työvuorot aiheuttavat unettomuutta»63.
- Möjligheten att påverka den egna arbetstiden minskar hälsoproblem som orsakas av skiftarbete «Ala-Mursula L, Vahtera J, Linna A ym. Employee wor...»182.
- Till exempel förkortad total arbetstid för läkare till högst 63 timmar i veckan och undvikande av arbetsperioder på över 16 timmar minskar uppenbarligen vårdfelen «Lääkärien työaika ja hoitovirheet»64, «Työvuorojaksojen sijoittelu: Suosituksia työvuorojen sijoitteluun»62, «Hakola T, Hublin CH, Härmä M, Kandolin I, Laitinen...»175.
- Snabbt roterande skiftsystem (t.ex. morgonskift–kvällsskift–nattskift) rekommenderas «Sallinen M, Kecklund G. Shift work, sleep, and sle...»183, «Driscoll TR, Grunstein RR, Rogers NL. A systematic...»184.
- Turer som roterar framåt har konstaterats orsaka mindre trötthet och försämra sömnkvaliteten i mindre utsträckning än de som roterar bakåt «Nopeasti eteenpäin kiertävät työvuorojärjestelmät»65.
- Trötthet och sömnbrist kan minskas med en sovpaus under nattskiftet «Härmä M, Sallinen M. Työperäisten unihäiriöiden yl...»17.
- Mycket tidiga morgonskift (som börjar före kl. 5) ökar sömnstörningarna hos skiftarbetare «Sallinen M, Härmä M, Mutanen P ym. Sleepiness in v...»185.
- Utöver arbetsskiftsplaneringen kan en skiftarbetare förebygga och minska olägenheter av skiftarbete med lämpliga levnadsvanor och stresshanteringsmetoder. Lösningarna hittas ofta med hjälp av familj, vänner, arbetskamrater eller företagshälsovården.
- Inom företagshälsovården kan man även använda behandling i grupp för sömnlöshet «Lääkkeettömät unettomuuden ryhmämuotoiset hoidot työterveyshuollossa»66.
- Lagar och anvisningar om arbetshälsa presenteras i bakgrundsmaterialet «Unettomuuteen, työterveyteen ja ajoterveyteen liittyviä lakeja ja ohjeistuksia»61.
Sömnlöshet och trafik
- Trötthet är en betydande orsak till trafikolyckor. Den vanligaste orsaken till trötthet i trafiken är för kort eller för dålig nattsömn före körning eller för långt oavbrutet vakande. Även obehandlad sömnapné ökar betydligt risken för att somna vid ratten. En sömnlös patient somnar vanligen inte oavsiktligt. Den försämrade körförmågan i samband med sömnlöshet är särskilt förknippad med biverkningarna av läkemedel som används för behandling av sömnlöshet «Kaikki Suomessa markkinoilla olevat unilääkkeet heikentävät kykyä ajaa autoa vähintään 5 tuntia lääkkeen ottamisesta. Joidenkin unilääkkeiden, etenkin tsopiklonin, ajokykyä heikentävä vaikutus on yli 10 tuntia.»A.
- Användningen av läkemedel har också skrivits in i Trafiksäkerhetsverket Trafis anvisningar
till läkare för bedömning av körhälsa (Trafiksäkerhetsverket 16.5.2017) www «https://www.trafi.fi/liikennejarjestelma/liikenne_ja_terveys/tieliikenne_ja_terveys/ajoterveysohjeet_laakarille»5. I anvisningarna konstateras följande:
- Om medicinering som påverkar det centrala nervsystemet orsakar trötthet eller nedsatt observationsförmåga när behandlingen inleds, uppfylls inte kraven på körhälsa så länge biverkningar uppträder. Om patienten på ordination av läkare överskrider maximidosen i de allmänna behandlingsrekommendationerna för ett läkemedel som orsakar trötthet, ska läkaren motivera i patientjournalen på vilka grunder han eller hon bedömer att det inte medför betydande olägenhet för bilkörning. Om patienten använder ett tröttande läkemedel som påverkar körförmågan och överskrider de maximala doserna som läkaren ordinerat, ska läkaren förbjuda att han eller hon kör bil. Anmälningsskyldigheten uppfylls om patienten trots vården inte förmår avsluta läkemedelsbehandling som har en skadlig inverkan på körförmågan och tillståndet bedöms vara i minst 6 månader. Kontinuerlig eller ofta upprepad användning av tröttande läkemedel som stör körförmågan utgör ett hinder för körrätt i grupp 2. Vid behov ska förmågan att bibehålla vakenhetsnivån testas objektivt (t.ex. MWT och körprov eller test av körförmågan på medicinska grunder) på motsvarande sätt som till exempel vid undersökning av narkolepsi genom att konsultera en specialistläkare som är förtrogen med störningar i sömn- och vakenhetstillståndet.
- I praktiken innebär det föregående att om man misstänker att användningen av sömnmedel avsevärt stör körsäkerheten på grund av trötthet eller nedsatt observationsförmåga, ska den behandlande läkaren besluta om patienten får köra bil eller om patienten ska hänvisas till noggrannare undersökningar för att utreda saken.
- Läkaren kan meddela patienten muntligt körförbud om hans eller hennes körhälsa har
försämrats endast tillfälligt. Läkaren ska då uppmana patienten att inte köra en viss
tid och anteckna det i journalhandlingarna. Uppmaningen ska också delges patienten
skriftligen genom att ge patienten en kopia av anteckningen i journalhandlingen.
- Nyligen publicerades en undersökning om effekterna av rusmedel och andra läkemedel som påverkar det centrala nervsystemet på körhälsan «Lillsunde P. Päihteet ja liikenneturvallisuus. Suo...»186.
- Utgångspunkten kan anses vara att om sömnmedel används kortvarigt enligt Pharmaca Fennicas anvisningar och enligt doseringen, är körsäkerheten tillräcklig. Om läkaren ordinerar patienten klart större doser än Pharmaca Fennicas anvisningar eller flera tröttande läkemedel som tas samtidigt, ska läkaren motivera saken i patientens patientjournal. I patientjournalen ska då också framgå varför läkaren antar att dosen som överskrider anvisningarna inte orsakar betydande trötthet följande dag eller försämrar observationsförmågan.
- Inom primärvården är en noggrann utredning av bakgrundsuppgifterna (andra sjukdomar, andra läkemedel, körerfarenhet, trafikförseelser, tidigare olyckor och tillbud) av central betydelse. Trafiklärarens uppskattning (bedömning av körförmågan på medicinska grunder) underlättar utredningen av ärendet. Läkaren kan också på blanketten Läkarutlåtande om körförmågan föreslå för polisen att en person ska avlägga körprov eller ge ett prov på körförmåga.
- I specialfall kan en patient som lider av problematisk sömnlöshet eller någon annan sömnstörning hänvisas till den specialiserade sjukvården, till en poliklinik för körhälsa eller till en enhet för sömnmedicin som är insatt i frågor som gäller körhälsa. Körförmågan kan fortfarande utredas genom objektiv mätning av förmågan att upprätthålla vakenhetsnivån (MWT-test för mätning av vakenhetsgrad eller s.k. OSLER-test), neuropsykologiska undersökningar och en trafiklärares bedömning.
- Lagar och anvisningar om körhälsa presenteras i bakgrundsmaterialet «Unettomuuteen, työterveyteen ja ajoterveyteen liittyviä lakeja ja ohjeistuksia»61.
Uppföljning och gradering av vården
- Bedömningen och vården av sömnlöshet hör till alla nivåer inom hälso- och sjukvården (tabell «Uppföljning och gradering av vården...»6).
- Största delen av de sömnlösa patienterna hör till öppenvården. Å andra sidan är sömnlöshet vanligt på sjukhus och vårdinrättningar.
- Den öppna hälso- och sjukvården och den specialiserade sjukvården ska avtala om vårdkedjan och fortbildningen om sömnlöshet.
- Om man misstänker att orsaken till sömnlösheten är en psykisk störning kan man konsultera en psykiater.
- Om man misstänker andningsstörningar under sömnen, till exempel sömnapné, kan man konsultera enheter för lungsjukdomar eller öron-, näs- och halssjukdomar eller läkare som arbetar vid privata sömnkliniker.
- Vid problematiskt rastlösa ben eller vid misstanke om andra rörelsestörningar under sömnen eller nattliga anfall är det skäl att konsultera en specialist i neurologi.
- Vid svåra sömnstörningar hos barn och unga kan barnneurologi, barnpsykiatri eller ungdomspsykiatri konsulteras.
- Vid problematisk sömnlöshet ska sakkunniga med praktisk erfarenhet av vård av sömnlösa patienter och problem med uppföljningen konsulteras.
- Det centrala i vården av en sömnlös patient är att ge information, stödja patientens egen verksamhet, följa upp och ge patienten tillräckligt med tid. Behandlingen av sömnlöshet är ofta svår och utmanande för läkaren och får aldrig stanna vid ordination av sömnmedel.
Typ av sömnlöshet | Var? | Kommentarer |
---|---|---|
Nyligen uppkommen sömnlöshet | Alla nivåer inom hälso- och sjukvården Nivån där sömnlöshet konstateras |
Betydelsen av faktorer som utlöser sömnlöshet förstås: "Tillfällig sömnlöshet hör
till livet" Stöd, sömnvård Vid behov tillfällig läkemedelsbehandling. |
Sömnstörning | Hälsovårdscentralen, företagshälsovården, den specialiserade sjukvården, experter på sömnmedicin | Utesluta sekundär sömnlöshet Kognitiva metoder Andra läkemedelsfria metoder Vid behov läkemedelsbehandling |
Komorbid (sekundär sömnlöshet vid andra sjukdomar) | Alla nivåer inom hälso- och sjukvården | Man utreder om sömnlösheten i första hand beror på en annan sjukdom (depression, smärta, hjärtsjukdom m.m.) eller om en patient med primär sömnlöshet samtidigt har andra sjukdomar som dock inte förklarar sömnlösheten |
Kronobiologiska sömnstörningar | Hälsovårdscentralen, företagshälsovården, den specialiserade sjukvården, experter på sömnmedicin | Ljusbehandling, melatonin och vid behov hänvisning vidare |
Arbetsrelaterad sömnlöshet, sömnlöshet vid skiftarbete | Företagshälsovården, hälsovårdscentralen | Ändring av arbetstider vid behov Problem med sömnstörningar och eventuell sömnmedicinering beaktas i arbetet |
Sömnlöshet hos barn och unga | Hälsocentralen, barnläkare, barnneurologer och -psykiatrer, ungdomspsykiatrer | I första hand läkemedelsfria metoder |
Neuropsykiatriska störningar | Barnneurologer, barnpsykiatrer, ungdomspsykiatrer, neurologer, psykiatrer Uppföljning av vården eventuellt på hälsovårdscentralen eller företagshälsovården |
Diagnos av neuropsykiatrisk störning, neuropsykologiska undersökningar Vid behov stimulerande läkemedelsbehandling som en del av neuropsykiatrisk behandling |
Graviditet, amning, klimakteriet | Graviditetsrådgivningen, gynekologer, hälsocentralen, företagshälsovården | Kännedom om läkemedlens egenskaper Beaktande av för- och nackdelar med hormonbehandling |
Sömnlöshet hos äldre | Hälso- och socialvårdsenheter | Hos äldre personer är sömnlöshet ofta förknippad med andra sjukdomar |
Bedömning av en sömnlös patients körförmåga | Hälsocentralen, företagshälsovården, vid behov specialist i sömnmedicin | Inverkan av sömnbrist på grund av sömnlöshet, andra sjukdomar och biverkningar av
sömnmedel beaktas Vid behov utförs objektiva test som mäter vakenhetsnivån och neuropsykologiska undersökningar |
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finska Sömnforskningssällskapet rf
För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Unettomuus»1 (på finska)
Översättare: Lingsoft Language Services Oy
Granskning av översättningen: Tove Hertzberg
Litteratur
Sömnlöshet. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finska Sömnforskningssällskapet Rf. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2020 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi
Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»6
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.
Litteratur
- Petit JM, Burlet-Godinot S, Magistretti PJ ym. Glycogen metabolism and the homeostatic regulation of sleep. Metab Brain Dis 2015;30:263-79 «PMID: 25399336»PubMed
- Xie L, Kang H, Xu Q ym. Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. Science 2013;342:373-7 «PMID: 24136970»PubMed
- Tononi G, Cirelli C. Sleep and the price of plasticity: from synaptic and cellular homeostasis to memory consolidation and integration. Neuron 2014;81:12-34 «PMID: 24411729»PubMed
- Bryant PA, Trinder J, Curtis N. Sick and tired: Does sleep have a vital role in the immune system? Nat Rev Immunol 2004;4:457-67 «PMID: 15173834»PubMed
- Consensus Conference Panel. Watson NF, Badr MS ym. Joint Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society on the Recommended Amount of Sleep for a Healthy Adult: Methodology and Discussion. Sleep 2015;38:1161-83 «PMID: 26194576»PubMed
- Consensus Conference Panel. Watson NF, Badr MS ym. Joint Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society on the Recommended Amount of Sleep for a Healthy Adult: Methodology and Discussion. J Clin Sleep Med 2015;11:931-52 «PMID: 26235159»PubMed
- Ohayon M, Wickwire EM, Hirshkowitz M ym. National Sleep Foundation's sleep quality recommendations: first report. Sleep Health 2017;3:6-19 «PMID: 28346153»PubMed
- Kajaste S. Krooninen unettomuus ja sen lääkkeetön hoito. Suom Lääkäril 2005;60:2453-7
- Riemann D, Nissen C, Palagini L ym. The neurobiology, investigation, and treatment of chronic insomnia. Lancet Neurol 2015;14:547-58 «PMID: 25895933»PubMed
- AASM. The International classification of sleep disorders. 3. painos (ICSD-3). Rochester, Minnesota: American Academy of Sleep Medicine (AASM), 2014
- Tautiluokitus ICD-10. Suomalainen 3. uudistettu painos Maailman terveysjärjestön (WHO) luokituksesta ICD-10. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2011
- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5 painos (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013
- International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM) http://www.cdc.gov/nchs/icd/icd10cm.htm
- Ohayon MM, Partinen M. Insomnia and global sleep dissatisfaction in Finland. J Sleep Res 2002;11:339-46 «PMID: 12464102»PubMed
- Principles and practice of sleep medicine. 5. painos. Kryger MH, Roth T, Dement WC (toim.). St Louis, MI: Elsevier, 2010
- Kronholm E, Partonen T, Laatikainen T ym. Trends in self-reported sleep duration and insomnia-related symptoms in Finland from 1972 to 2005: a comparative review and re-analysis of Finnish population samples. J Sleep Res 2008;17:54-62 «PMID: 18275555»PubMed
- Härmä M, Sallinen M. Työperäisten unihäiriöiden yleisyys, merkitys ja vähentämiskeinot. Työ ja Ihminen 2004;3:136-49
- Härmä M, Hublin C, Sallinen M. Työperäiset unihäiriöt. Kirjassa: Työperäiset sairaudet. Toim. J Uitti, H Taskinen. Helsinki: Työterveyslaitos 2011, ss. 502-38
- Westerlund H, Alexanderson K, Akerstedt T ym. Work-related sleep disturbances and sickness absence in the Swedish working population, 1993-1999. Sleep 2008;31:1169-77 «PMID: 18714789»PubMed
- Partinen M. Epidemiology of Sleep Disorders. Kirjassa: Handbook of Clinical Neurology, vol 98. Sleep Disorders, vol I. Montagna P ja Chokroverty S (toim.), Elsevier, Amsterdam 2011; ss. 275-314
- Mai E, Buysse DJ. Insomnia: Prevalence, Impact, Pathogenesis, Differential Diagnosis, and Evaluation. Sleep Med Clin 2008;3:167-174 «PMID: 19122760»PubMed
- Khazaie H, Rezaie L, Darvishi F ym. Treatment of paradoxical insomnia with atypical antipsychotic drugs. A comparison of olanzapine and risperidone. Neurosciences (Riyadh) 2013;18:64-9 «PMID: 23291800»PubMed
- Foley DJ, Monjan AA, Izmirlian G ym. Incidence and remission of insomnia among elderly adults in a biracial cohort. Sleep 1999;22 Suppl 2:S373-8 «PMID: 10394610»PubMed
- Kronholm E, Puusniekka R, Jokela J ym. Trends in self-reported sleep problems, tiredness and related school performance among Finnish adolescents from 1984 to 2011. J Sleep Res 2015;24:3-10 «PMID: 25367818»PubMed
- Elovainio M, Ferrie JE, Gimeno D ym. Organizational justice and sleeping problems: The Whitehall II study. Psychosom Med 2009;71:334-40 «PMID: 19251877»PubMed
- New Oxford Textbook of Psychiatry. Gelder M, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N (toim.). Oxford: Oxford University Press, 2000
- Psykiatria. Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T (toim). 11. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2014
- Currie SR, Clark S, Rimac S ym. Comprehensive assessment of insomnia in recovering alcoholics using daily sleep diaries and ambulatory monitoring. Alcohol Clin Exp Res 2003;27:1262-9 «PMID: 12966320»PubMed
- Wiggs L, Stores G. Severe sleep disturbance and daytime challenging behaviour in children with severe learning disabilities. J Intellect Disabil Res 1996;40 ( Pt 6):518-28 «PMID: 9004112»PubMed
- Brylewski JE, Wiggs L. A questionnaire survey of sleep and night-time behaviour in a community-based sample of adults with intellectual disability. J Intellect Disabil Res 1998;42 ( Pt 2):154-62 «PMID: 9617699»PubMed
- Partinen M. Levottomat jalat. Duodecim 2006;122:2999-3008 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo96142»7
- Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla); (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. 22.11.2010. «http://www.kaypahoito.fi»8
- Halfens R, Cox K, Kuppen-Van Merwijk A. Effect of the use of sleep medication in Dutch hospitals on the use of sleep medication at home. J Adv Nurs 1994;19:66-70 «PMID: 8138632»PubMed
- Warie H, Petrovic M, Somers A ym. The use of hypnosedative drugs in a university hospital setting. Acta Clin Belg 2003;58:225-32 «PMID: 14635530»PubMed
- Puustinen J, Lähteenmäki R, Polo-Kantola P ym. Effect of withdrawal from long-term use of temazepam, zopiclone or zolpidem as hypnotic agents on cognition in older adults. Eur J Clin Pharmacol 2014;70:319-29 «PMID: 24337417»PubMed
- Partinen M. Väsymys, unihäiriöt ja liikenne. Kirjassa: Karkola K, Müller K, Ojala M (toim.) Liikennelääketiede. Kustannus Oy Duodecim 2002:97-104
- Akerstedt T, Bassetti C, Cirifnotta F ym. Sleepiness at the wheel - The White Book. 2013. http://www.esrs.eu/fileadmin/user_upload/publications/Livre_blanc_VA_V4.pdf.
- Partinen M. Väsymys ja nukahtaminen kuolemaan johtaneissa liikenneonnettomuuksissa. Helsinki: Liikennevakuutuskeskus, vakuutusyhtiöiden liikenneturvallisuustoimikunta (VALT) 2004
- Wagstaff AS, Sigstad Lie JA. Shift and night work and long working hours--a systematic review of safety implications. Scand J Work Environ Health 2011;37:173-85 «PMID: 21290083»PubMed
- Lallukka T, Haaramo P, Lahelma E ym. Sleep problems and disability retirement: a register-based follow-up study. Am J Epidemiol 2011;173:871-81 «PMID: 21415034»PubMed
- Paunio T, Korhonen K, Hublin C ym. Poor sleep predicts symptoms of depression and disability retirement due to depression. J Affect Disord 2015;172:381-9
- Hublin C, Partinen M, Koskenvuo M ym. Heritability and mortality risk of insomnia-related symptoms: a genetic epidemiologic study in a population-based twin cohort. Sleep 2011;34:957-64 «PMID: 21731146»PubMed
- Hublin C, Partinen M, Koskenvuo M ym. Sleep and mortality: a population-based 22-year follow-up study. Sleep 2007;30:1245-53 «PMID: 17969458»PubMed
- Kripke DF, Langer RD, Kline LE. Hypnotics' association with mortality or cancer: a matched cohort study. BMJ Open 2012;2:e000850 «PMID: 22371848»PubMed
- Partinen M. Nutrition and sleep. Kirjassa: Sleep disorders medicine. Basic science, technical considerations, and clinical aspects. 3 painos. Chokroverty S (toim.). Elsevier, 2009, ss. 307-18
- Partinen M, Westermarck T, Atroshi F. Nutrition, sleep and sleep disorders – relations of some food constituents and sleep. Kirjassa: Pharmacology and nutritional intervention in the treatment of disease. Atroshi F (toim.). InTech, 2014, ss. 191-223
- Wennman H, Kronholm E, Partonen T ym. Physical activity and sleep profiles in Finnish men and women. BMC Public Health 2014;14:82 «PMID: 24467881»PubMed
- Brand S, Kalak N, Gerber M ym. High self-perceived exercise exertion before bedtime is associated with greater objectively assessed sleep efficiency. Sleep Med 2014;15:1031-6 «PMID: 25087193»PubMed
- Myllymäki T, Kyröläinen H, Savolainen K ym. Effects of vigorous late-night exercise on sleep quality and cardiac autonomic activity. J Sleep Res 2011;20:146-53 «PMID: 20673290»PubMed
- Buysse DJ, Yu L, Moul DE ym. Development and validation of patient-reported outcome measures for sleep disturbance and sleep-related impairments. Sleep 2010;33:781-92 «PMID: 20550019»PubMed
- Tsai WH, Remmers JE, Brant R ym. A decision rule for diagnostic testing in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1427-32 «PMID: 12738600»PubMed
- Ylikoski J, Bäck L. Kuorsaus ja sen hoito. Suom Lääkäril 2006;61:691-6
- Estivill E, Bové A, García-Borreguero D ym. Consensus on drug treatment, definition and diagnosis for insomnia. Clin Drug Investig 2003;23:351-85 «PMID: 17535048»PubMed
- Virtsankarkailu (naiset); (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. 16.12.2011. www.kaypahoito.fi
- Keuhkoahtaumatauti (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. 13.6.2014. www.kaypahoito.fi
- Diabetes (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. 12.9.2013. www.kaypahoito.fi
- Ruíz-Primo E, Jurado JL, Solís H ym. Polysomnographic effects of thyroid hormones primary myxedema. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1982;53:559-64 «PMID: 6177500»PubMed
- Nikolakaros G, Virtanen I, Markkula J ym. Obstructive sleep apnea in psychiatric outpatients. A clinic-based study. J Psychiatr Res 2015;69:126-34 «PMID: 26343604»PubMed
- Naqvi HA, Wang D, Glozier N ym. Sleep-disordered breathing and psychiatric disorders. Curr Psychiatry Rep 2014;16:519 «PMID: 25308389»PubMed
- Morgenthaler T, Alessi C, Friedman L ym. Practice parameters for the use of actigraphy in the assessment of sleep and sleep disorders: an update for 2007. Sleep 2007;30:519-29 «PMID: 17520797»PubMed
- Buysse DJ, Ancoli-Israel S, Edinger JD ym. Recommendations for a standard research assessment of insomnia. Sleep 2006;29:1155-73 «PMID: 17040003»PubMed
- Chesson A Jr, Hartse K, Anderson WM ym. Practice parameters for the evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep 2000;23:237-41 «PMID: 10737341»PubMed
- Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T ym. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005. Sleep 2005;28:499-521 «PMID: 16171294»PubMed
- Hailey D, Tran K, Dales R ym. Recommendations and supporting evidence in guidelines for referral of patients to sleep laboratories. Sleep Med Rev 2006;10:287-99 «PMID: 16807006»PubMed
- Kajaste S. Unihäiriöt. Kirjassa: Kognitiivinen psykoterapia. Kähkönen S, Karila I, Holmberg N (toim.) 3. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2008:332-45
- Mimeault V, Morin CM. Self-help treatment for insomnia: bibliotherapy with and without professional guidance. J Consult Clin Psychol 1999;67:511-9 «PMID: 10450621»PubMed
- Kajaste S, Markkula J. Hyvää yötä - apua univaikeuksiin. Kirjapaja, Helsinki 2011
- Järnefelt H, Hublin C (toim.) Työikäisten unettomuuden hoito. Työterveyslaitos 2012
- Pihl S, Aronen A-M. Unentaidot. Löydä uni ilman lääkkeitä. 3. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2015
- Riedel BW, Lichstein KL. Strategies for evaluating adherence to sleep restriction treatment for insomnia. Behav Res Ther 2001;39:201-12 «PMID: 11153973»PubMed
- Kyle SD, Miller CB, Rogers Z ym. Sleep restriction therapy for insomnia is associated with reduced objective total sleep time, increased daytime somnolence, and objectively impaired vigilance: implications for the clinical management of insomnia disorder. Sleep 2014;37:229-37 «PMID: 24497651»PubMed
- Morin CM, Hauri PJ, Espie CA ym. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 1999;22:1134-56 «PMID: 10617176»PubMed
- Stetter F, Kupper S. Autogenic training: a meta-analysis of clinical outcome studies. Appl Psychophysiol Biofeedback 2002;27:45-98 «PMID: 12001885»PubMed
- Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003161 «PMID: 12535460»PubMed
- Morin CM, Colecchi C, Stone J ym. Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 1999;281:991-9 «PMID: 10086433»PubMed
- Okajima I, Komada Y, Inoue Y. A meta-analysis of the treatment effectiveness of cognitive behavioral therapy for primary insomnia. Sleep Biol Rhythms 2011;9:24-34
- Sleep disorders medicine. Basic science, technical considerations, and clinical aspects. 3 painos. Chokroverty S (toim.). Elsevier, 2009
- Wortelboer U, Cohrs S, Rodenbeck A ym. Tolerability of hypnosedatives in older patients. Drugs Aging 2002;19:529-39 «PMID: 12182689»PubMed
- Hartman E. The Sleeping Pill. Yale University Press New Haven 1978
- Bourgeois J, Elseviers MM, Van Bortel L ym. Sleep quality of benzodiazepine users in nursing homes: a comparative study with nonusers. Sleep Med 2013;14:614-21 «PMID: 23692988»PubMed
- Hartikainen S, Lönnroos E, Louhivuori K. Medication as a risk factor for falls: critical systematic review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:1172-81 «PMID: 17921433»PubMed
- Riedel BW, Lichstein KL. Objective sleep measures and subjective sleep satisfaction: how do older adults with insomnia define a good night's sleep? Psychol Aging 1998;13:159-63 «PMID: 9533198»PubMed
- Dündar Y, Dodd S, Strobl J ym. Comparative efficacy of newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and meta-analysis. Hum Psychopharmacol 2004;19:305-22 «PMID: 15252823»PubMed
- Dündar Y, Boland A, Strobl J ym. Newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2004;8:iii-x, 1-125 «PMID: 15193209»PubMed
- Pressman MR. Sleep driving: sleepwalking variant or misuse of z-drugs? Sleep Med Rev 2011;15:285-92 «PMID: 21367628»PubMed
- European Medicines Agency. CMDh endorses new advice to minimize risk of next morning impaired driving ability and mental alertness with zolpidem. European Commission to take final legal decision. 25 April 2014. EMA/240581/2014
- Farkas RH, Unger EF, Temple R. Zolpidem and driving impairment--identifying persons at risk. N Engl J Med 2013;369:689-91 «PMID: 23923991»PubMed
- Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C ym. Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults. Summary, Evidence Report/Technology Assessment: Number 125. AHRQ Publication Number 05-E021-1, June 2005. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. www.ahrq.gov/clinic/epcsums/insomnsum.htm
- Weber J, Siddiqui MA, Wagstaff AJ ym. Low-dose doxepin: in the treatment of insomnia. CNS Drugs 2010;24:713-20 «PMID: 20658801»PubMed
- Chew ML, Mulsant BH, Pollock BG ym. Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. J Am Geriatr Soc 2008;56:1333-41 «PMID: 18510583»PubMed
- Vande Griend JP, Anderson SL. Histamine-1 receptor antagonism for treatment of insomnia. J Am Pharm Assoc (2003) 2012;52:e210-9 «PMID: 23229983»PubMed
- Karsten J, Hagenauw LA, Kamphuis J ym. Low doses of mirtazapine or quetiapine for transient insomnia: A randomised, double-blind, cross-over, placebo-controlled trial. J Psychopharmacol 2017;31:327-337 «PMID: 28093029»PubMed
- Iwamoto K, Kawano N, Sasada K ym. Effects of low-dose mirtazapine on driving performance in healthy volunteers. Hum Psychopharmacol 2013;28:523-8 «PMID: 23813948»PubMed
- Depressio. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. 29.9.2004. www.kaypahoito.fi
- Cates ME, Jackson CW, Feldman JM ym. Metabolic consequences of using low-dose quetiapine for insomnia in psychiatric patients. Community Ment Health J 2009;45:251-4 «PMID: 19472052»PubMed
- Williams SG, Alinejad NA, Williams JA ym. Statistically significant increase in weight caused by low-dose quetiapine. Pharmacotherapy 2010;30:1011-5 «PMID: 20874038»PubMed
- Van der Heijden KB, Smits MG, Van Someren EJ ym. Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:233-41 «PMID: 17242627»PubMed
- Lewy AJ, Rough JN, Songer JB ym. The phase shift hypothesis for the circadian component of winter depression. Dialogues Clin Neurosci 2007;9:291-300 «PMID: 17969866»PubMed
- Lemoine P, Garfinkel D, Laudon M ym. Prolonged-release melatonin for insomnia - an open-label long-term study of efficacy, safety, and withdrawal. Ther Clin Risk Manag 2011;7:301-11 «PMID: 21845053»PubMed
- Joukanen S. Pregabaliinin väärinkäyttö on lisääntynyt. Suomen Lääkäril 2011;66:756-9
- Videla S, Cebrecos J, Lahjou M ym. Pharmacokinetic dose proportionality between two strengths (12.5 mg and 25 mg) of doxylamine hydrogen succinate film-coated tablets in fasting state: a single-dose, randomized, two-period crossover study in healthy volunteers. Drugs R D 2013;13:129-35 «PMID: 23633146»PubMed
- Krystal AD. A compendium of placebo-controlled trials of the risks/benefits of pharmacological treatments for insomnia: the empirical basis for U.S. clinical practice. Sleep Med Rev 2009;13:265-74 «PMID: 19153052»PubMed
- Hartmann E, Lindsley JG, Spinweber C. Chronic insomnia: effects of tryptophan, flurazepam, secobarbital, and placebo. Psychopharmacology (Berl) 1983;80:138-42 «PMID: 6410442»PubMed
- Sarris J, Byrne GJ. A systematic review of insomnia and complementary medicine. Sleep Med Rev 2011;15:99-106 «PMID: 20965131»PubMed
- Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N ym. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005;331:1169 «PMID: 16284208»PubMed
- Hajak G, Cluydts R, Declerck A ym. Continuous versus non-nightly use of zolpidem in chronic insomnia: results of a large-scale, double-blind, randomized, outpatient study. Int Clin Psychopharmacol 2002;17:9-17 «PMID: 11800507»PubMed
- Perlis ML, McCall WV, Krystal AD ym. Long-term, non-nightly administration of zolpidem in the treatment of patients with primary insomnia. J Clin Psychiatry 2004;65:1128-37 «PMID: 15323600»PubMed
- Lähteenmäki R, Puustinen J, Vahlberg T ym. Melatonin for sedative withdrawal in older patients with primary insomnia: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Br J Clin Pharmacol 2014;77:975-85 «PMID: 24286360»PubMed
- Lopez-Peig C, Mundet X, Casabella B ym. Analysis of benzodiazepine withdrawal program managed by primary care nurses in Spain. BMC Res Notes 2012;5:684 «PMID: 23237104»PubMed
- Lader M. Benzodiazepine harm: how can it be reduced? Br J Clin Pharmacol 2014;77:295-301 «PMID: 22882333»PubMed
- Polo-Kantola P, Aukia L, Karlsson H ym. Sleep quality during pregnancy: associations with depressive and anxiety symptoms. Acta Obstet Gynecol Scand 2017;96:198-206 «PMID: 27861713»PubMed
- Lee KA, Zaffke ME, Baratte-Beebe K. Restless legs syndrome and sleep disturbance during pregnancy: the role of folate and iron. J Womens Health Gend Based Med 2001;10:335-41 «PMID: 11445024»PubMed
- Erkkola M, Karppinen M, Knip M, Virtanen S. Raskaudenaikainen ravitsemus – kohtaavatko suositukset ja käytäntö? Duodecim 2001;117:149-55 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo92021»9
- Sun ER, Chen CA, Ho G ym. Iron and the restless legs syndrome. Sleep 1998;21:371-7 «PMID: 9646381»PubMed
- Lepistö M, Lampio A, Polo P. Raskaus ja levottomat jalat -oireyhtymä. Suom Lääkäril 2017;6:349-53
- Driver HS, Dijk DJ, Werth E ym. Sleep and the sleep electroencephalogram across the menstrual cycle in young healthy women. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:728-35 «PMID: 8636295»PubMed
- Baker FC, Waner JI, Vieira EF ym. Sleep and 24 hour body temperatures: a comparison in young men, naturally cycling women and women taking hormonal contraceptives. J Physiol 2001;530:565-74 «PMID: 11158285»PubMed
- Lee KA, Shaver JF, Giblin EC ym. Sleep patterns related to menstrual cycle phase and premenstrual affective symptoms. Sleep 1990;13:403-9 «PMID: 2287852»PubMed
- Baker FC, Driver HS, Rogers GG ym. High nocturnal body temperatures and disturbed sleep in women with primary dysmenorrhea. Am J Physiol 1999;277:E1013-21 «PMID: 10600789»PubMed
- Iacovides S, Avidon I, Bentley A ym. Diclofenac potassium restores objective and subjective measures of sleep quality in women with primary dysmenorrhea. Sleep 2009;32:1019-26 «PMID: 19725253»PubMed
- Cohen LS, Soares CN, Otto MW ym. Prevalence and predictors of premenstrual dysphoric disorder (PMDD) in older premenopausal women. The Harvard Study of Moods and Cycles. J Affect Disord 2002;70:125-32 «PMID: 12117624»PubMed
- Smith MJ, Schmidt PJ, Rubinow DR. Operationalizing DSM-IV criteria for PMDD: selecting symptomatic and asymptomatic cycles for research. J Psychiatr Res 2003;37:75-83 «PMID: 12482472»PubMed
- Randeva HS, Tan BK, Weickert MO ym. Cardiometabolic aspects of the polycystic ovary syndrome. Endocr Rev 2012;33:812-41 «PMID: 22829562»PubMed
- Burdick RS, Hoffmann R, Armitage R. Short note: oral contraceptives and sleep in depressed and healthy women. Sleep 2002;25:347-9 «PMID: 12003166»PubMed
- Ancoli-Israel S. Sleep and aging: prevalence of disturbed sleep and treatment considerations in older adults. J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 9:24-30; quiz 42-3 «PMID: 16336039»PubMed
- Redline S, Kirchner HL, Quan SF ym. The effects of age, sex, ethnicity, and sleep-disordered breathing on sleep architecture. Arch Intern Med 2004;164:406-18 «PMID: 14980992»PubMed
- Vitiello MV, Bliwise DL, Prinz PN. Sleep in Alzheimer's disease and the sundown syndrome. Neurology 1992;42:83-93; discussion 93-4 «PMID: 1630644»PubMed
- Forbes D, Morgan DG, Bangma J ym. Light therapy for managing sleep, behaviour, and mood disturbances in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD003946 «PMID: 15106228»PubMed
- Naylor E, Penev PD, Orbeta L ym. Daily social and physical activity increases slow-wave sleep and daytime neuropsychological performance in the elderly. Sleep 2000;23:87-95 «PMID: 10678469»PubMed
- Petit L, Azad N, Byszewski A ym. Non-pharmacological management of primary and secondary insomnia among older people: review of assessment tools and treatments. Age Ageing 2003;32:19-25 «PMID: 12540343»PubMed
- Schnelle JF, Alessi CA, Al-Samarrai NR ym. The nursing home at night: effects of an intervention on noise, light, and sleep. J Am Geriatr Soc 1999;47:430-8 «PMID: 10203118»PubMed
- Richards KC, Beck C, O'Sullivan PS ym. Effect of individualized social activity on sleep in nursing home residents with dementia. J Am Geriatr Soc 2005;53:1510-7 «PMID: 16137280»PubMed
- Ouslander JG, Connell BR, Bliwise DL ym. A nonpharmacological intervention to improve sleep in nursing home patients: results of a controlled clinical trial. J Am Geriatr Soc 2006;54:38-47 «PMID: 16420196»PubMed
- Alessi CA, Martin JL, Webber AP ym. Randomized, controlled trial of a nonpharmacological intervention to improve abnormal sleep/wake patterns in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2005;53:803-10 «PMID: 15877555»PubMed
- Bain KT. Management of chronic insomnia in elderly persons. Am J Geriatr Pharmacother 2006;4:168-92 «PMID: 16860264»PubMed
- Tannenbaum C, Paquette A, Hilmer S ym. A systematic review of amnestic and non-amnestic mild cognitive impairment induced by anticholinergic, antihistamine, GABAergic and opioid drugs. Drugs Aging 2012;29:639-58 «PMID: 22812538»PubMed
- Holbrook AM, Crowther R, Lotter A ym. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ 2000;162:225-33 «PMID: 10674059»PubMed
- Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med 1997;157:1531-6 «PMID: 9236554»PubMed
- Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA ym. Evidence-based recommendations for the assessment and management of sleep disorders in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57:761-89 «PMID: 19484833»PubMed
- Fetveit A. Late-life insomnia: a review. Geriatr Gerontol Int 2009;9:220-34 «PMID: 19702931»PubMed
- Schredl M, Alm B, Sobanski E. Sleep quality in adult patients with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007;257:164-8 «PMID: 17131215»PubMed
- Tani P, Lindberg N, Nieminen-von Wendt T ym. Actigraphic assessment of sleep in young adults with Asperger syndrome. Psychiatry Clin Neurosci 2005;59:206-8 «PMID: 15823169»PubMed
- Paavonen EJ, Nieminen-von Wendt T, Vanhala R ym. Effectiveness of melatonin in the treatment of sleep disturbances in children with Asperger disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003;13:83-95 «PMID: 12804129»PubMed
- Rybak YE, McNeely HE, Mackenzie BE ym. An open trial of light therapy in adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2006;67:1527-35 «PMID: 17107243»PubMed
- Tang NK, Goodchild CE, Hester J ym. Pain-related insomnia versus primary insomnia: a comparison study of sleep pattern, psychological characteristics, and cognitive-behavioral processes. Clin J Pain 2012;28:428-36 «PMID: 22179550»PubMed
- Björnsdóttir SV, Jónsson SH, Valdimarsdóttir UA. Mental health indicators and quality of life among individuals with musculoskeletal chronic pain: a nationwide study in Iceland. Scand J Rheumatol 2014;43:419-23 «PMID: 24814312»PubMed
- Morphy H, Dunn KM, Lewis M ym. Epidemiology of insomnia: a longitudinal study in a UK population. Sleep 2007;30:274-80 «PMID: 17425223»PubMed
- Fielding R, Wong WS. Prevalence of chronic pain, insomnia, and fatigue in Hong Kong. Hong Kong Med J 2012;18 Suppl 3:9-12 «PMID: 22865215»PubMed
- Taylor DJ, Mallory LJ, Lichstein KL ym. Comorbidity of chronic insomnia with medical problems. Sleep 2007;30:213-8 «PMID: 17326547»PubMed
- Kelly GA, Blake C, Power CK ym. The association between chronic low back pain and sleep: a systematic review. Clin J Pain 2011;27:169-81 «PMID: 20842008»PubMed
- Palermo TM, Law E, Churchill SS ym. Longitudinal course and impact of insomnia symptoms in adolescents with and without chronic pain. J Pain 2012;13:1099-106 «PMID: 23031311»PubMed
- Blågestad T, Pallesen S, Lunde LH ym. Sleep in older chronic pain patients: a comparative polysomnographic study. Clin J Pain 2012;28:277-83 «PMID: 22330128»PubMed
- Spitzer AR, Broadman M. A retrospective review of the sleep characteristics in patients with chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. Pain Pract 2010;10:294-300 «PMID: 20230458»PubMed
- Kishi A, Natelson BH, Togo F ym. Sleep-stage dynamics in patients with chronic fatigue syndrome with or without fibromyalgia. Sleep 2011;34:1551-60 «PMID: 22043126»PubMed
- Chervin RD, Teodorescu M, Kushwaha R ym. Objective measures of disordered sleep in fibromyalgia. J Rheumatol 2009;36:2009-16 «PMID: 19684146»PubMed
- Haack M, Lee E, Cohen DA ym. Activation of the prostaglandin system in response to sleep loss in healthy humans: potential mediator of increased spontaneous pain. Pain 2009;145:136-41 «PMID: 19560866»PubMed
- Okifuji A, Hare BD. Do sleep disorders contribute to pain sensitivity? Curr Rheumatol Rep 2011;13:528-34 «PMID: 21805110»PubMed
- Pieh C, Popp R, Geisler P ym. [Sleep and pain: a bi-directional relation?]. Psychiatr Prax 2011;38:166-70 «PMID: 21412701»PubMed
- Lautenbacher S, Kundermann B, Krieg JC. Sleep deprivation and pain perception. Sleep Med Rev 2006;10:357-69 «PMID: 16386930»PubMed
- Häuser W, Bernardy K, Uçeyler N ym. Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin--a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 2009;145:69-81 «PMID: 19539427»PubMed
- Wickwire EM, Collop NA. Insomnia and sleep-related breathing disorders. Chest 2010;137:1449-63 «PMID: 20525657»PubMed
- Björnsdóttir E, Janson C, Gíslason T ym. Insomnia in untreated sleep apnea patients compared to controls. J Sleep Res 2012;21:131-8 «PMID: 21988168»PubMed
- Zhang XJ, Li QY, Wang Y ym. The effect of non-benzodiazepine hypnotics on sleep quality and severity in patients with OSA: a meta-analysis. Sleep Breath 2014;18:781-9 «PMID: 24474447»PubMed
- Tikkinen KA, Johnson TM 2nd, Tammela TL ym. Nocturia frequency, bother, and quality of life: how often is too often? A population-based study in Finland. Eur Urol 2010;57:488-96 «PMID: 19361907»PubMed
- Howell D, Oliver TK, Keller-Olaman S ym. A Pan-Canadian practice guideline: prevention, screening, assessment, and treatment of sleep disturbances in adults with cancer. Support Care Cancer 2013;21:2695-706 «PMID: 23708820»PubMed
- Fleming L, Gillespie S, Espie CA. The development and impact of insomnia on cancer survivors: a qualitative analysis. Psychooncology 2010;19:991-6 «PMID: 20014075»PubMed
- Fiorentino L, Ancoli-Israel S. Insomnia and its treatment in women with breast cancer. Sleep Med Rev 2006;10:419-29 «PMID: 16963293»PubMed
- Pompili M, Lester D, Grispini A ym. Completed suicide in schizophrenia: evidence from a case-control study. Psychiatry Res 2009;167:251-7 «PMID: 19395048»PubMed
- Baglioni C, Battagliese G, Feige B ym. Insomnia as a predictor of depression: a meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J Affect Disord 2011;135:10-9 «PMID: 21300408»PubMed
- Pahkala K. Iäkkäiden depressiot. Epidemiologinen tutkimus. Lääkintöhallitus. Sarja: Tutkimukset, 55. Helsinki 1990
- Pahkala K, Kesti E, Köngäs-Saviaro P ym. Prevalence of depression in an aged population in Finland. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1995;30:99-106 «PMID: 7624809»PubMed
- Puttonen S, Härmä M, Hublin C. Shift work and cardiovascular disease - pathways from circadian stress to morbidity. Scand J Work Environ Health 2010;36:96-108 «PMID: 20087536»PubMed
- Virtanen M, Heikkilä K, Jokela M ym. Long working hours and coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol 2012;176:586-96 «PMID: 22952309»PubMed
- Juda M, Vetter C, Roenneberg T. Chronotype modulates sleep duration, sleep quality, and social jet lag in shift-workers. J Biol Rhythms 2013;28:141-51 «PMID: 23606613»PubMed
- Hakola T, Hublin CH, Härmä M, Kandolin I, Laitinen J, Sallinen M. Miten ikääntyminen vaikuttaa työssä selviytymiseen. Kirjassa: Toimivat ja terveet työajat. Okkonen H (toim.) Työterveyslaitos, Helsinki 2007:43-4
- Knutsson A. Health disorders of shift workers. Occup Med (Lond) 2003;53:103-8 «PMID: 12637594»PubMed
- Härmä M, Kecklund G. Shift work and health - how to proceed? Scand J Work Environ Health 2010;36:81-4 «PMID: 20126970»PubMed
- Halonen JI, Lallukka T, Pentti J ym. Change in job strain as a predictor of change in insomnia symptoms: analyzing observational data as a non-randomized pseudo-trial. Sleep 2016; [Epub ahead of print] «PMID: 27634791»PubMed
- Härmä M, Hakola T, Kandolin I ym. A controlled intervention study on the effects of a very rapidly forward rotating shift system on sleep-wakefulness and well-being among young and elderly shift workers. Int J Psychophysiol 2006;59:70-9 «PMID: 16297476»PubMed
- Salo P, Oksanen T, Sivertsen B ym. Sleep disturbances as a predictor of cause-specific work disability and delayed return to work. Sleep 2010;33:1323-31 «PMID: 21061854»PubMed
- Frost P, Kolstad HA, Bonde JP. Shift work and the risk of ischemic heart disease - a systematic review of the epidemiologic evidence. Scand J Work Environ Health 2009;35:163-79 «PMID: 19387517»PubMed
- Ala-Mursula L, Vahtera J, Linna A ym. Employee worktime control moderates the effects of job strain and effort-reward imbalance on sickness absence: the 10-town study. J Epidemiol Community Health 2005;59:851-7 «PMID: 16166358»PubMed
- Sallinen M, Kecklund G. Shift work, sleep, and sleepiness - differences between shift schedules and systems. Scand J Work Environ Health 2010;36:121-33 «PMID: 20119631»PubMed
- Driscoll TR, Grunstein RR, Rogers NL. A systematic review of the neurobehavioural and physiological effects of shiftwork systems. Sleep Med Rev 2007;11:179-94 «PMID: 17418596»PubMed
- Sallinen M, Härmä M, Mutanen P ym. Sleepiness in various shift combinations of irregular shift systems. Ind Health 2005;43:114-22 «PMID: 15732313»PubMed
- Lillsunde P. Päihteet ja liikenneturvallisuus. Suom Lääkäril 2015;70:2615-9
- Adkins KW, Molloy C, Weiss SK ym. Effects of a standardized pamphlet on insomnia in children with autism spectrum disorders. Pediatrics 2012;130 Suppl 2:S139-44 «PMID: 23118244»PubMed
- Ahonen S, Kivelä SL. Toiminnallisten ja kognitiivisten hoitomenetelmien vaikutukset iäkkäiden primaariseen unettomuuteen. Duodecim 2010;126:794-802 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo98711»10
- Alessi C, Vitiello MV. Insomnia (primary) in older people: non-drug treatments. BMJ Clin Evid 2015;2015: «PMID: 25968443»PubMed
- Allain H, Bentué-Ferrer D, Tarral A ym. Effects on postural oscillation and memory functions of a single dose of zolpidem 5 mg, zopiclone 3.75 mg and lormetazepam 1 mg in elderly healthy subjects. A randomized, cross-over, double-blind study versus placebo. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:179-88 «PMID: 12756510»PubMed
- Ancoli-Israel S, Richardson GS, Mangano RM ym. Long-term use of sedative hypnotics in older patients with insomnia. Sleep Med 2005;6:107-13 «PMID: 15716214»PubMed
- Barbera J, Shapiro C. Benefit-risk assessment of zaleplon in the treatment of insomnia. Drug Saf 2005;28:301-18 «PMID: 15783240»PubMed
- Bauer M, McIntyre RS, Szamosi J ym. Evaluation of adjunct extended-release quetiapine fumarate on sleep disturbance and quality in patients with major depressive disorder and an inadequate response to on-going antidepressant therapy. Int J Neuropsychopharmacol 2013;16:1755-65 «PMID: 23672772»PubMed
- Bei B, Byrne ML, Ivens C ym. Pilot study of a mindfulness-based, multi-component, in-school group sleep intervention in adolescent girls. Early Interv Psychiatry 2013;7:213-20 «PMID: 22759744»PubMed
- Bent S, Padula A, Moore D ym. Valerian for sleep: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2006;119:1005-12 «PMID: 17145239»PubMed
- Bergmans MG, Merkus JM, Corbey RS ym. Effect of Bellergal Retard on climacteric complaints: a double-blind, placebo-controlled study. Maturitas 1987;9:227-34 «PMID: 3323851»PubMed
- Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM ym. Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:608-13 «PMID: 11254512»PubMed
- Blumer JL, Findling RL, Shih WJ ym. Controlled clinical trial of zolpidem for the treatment of insomnia associated with attention-deficit/ hyperactivity disorder in children 6 to 17 years of age. Pediatrics 2009;123:e770-6 «PMID: 19403468»PubMed
- Bocca ML, Marie S, Lelong-Boulouard V ym. Zolpidem and zopiclone impair similarly monotonous driving performance after a single nighttime intake in aged subjects. Psychopharmacology (Berl) 2011;214:699-706 «PMID: 21086117»PubMed
- Borkovec TD, Fowles DC. Controlled investigation of the effects of progressive and hypnotic relaxation on insomnia. J Abnorm Psychol 1973;82:153-8 «PMID: 4730647»PubMed
- Boyle J, Eriksson ME, Gribble L ym. Randomized, placebo-controlled comparison of amitriptyline, duloxetine, and pregabalin in patients with chronic diabetic peripheral neuropathic pain: impact on pain, polysomnographic sleep, daytime functioning, and quality of life. Diabetes Care 2012;35:2451-8 «PMID: 22991449»PubMed
- Braam W, Smits MG, Didden R ym. Exogenous melatonin for sleep problems in individuals with intellectual disability: a meta-analysis. Dev Med Child Neurol 2009;51:340-9 «PMID: 19379289»PubMed
- Brand S, Gerber M, Beck J ym. High exercise levels are related to favorable sleep patterns and psychological functioning in adolescents: a comparison of athletes and controls. J Adolesc Health 2010;46:133-41 «PMID: 20113919»PubMed
- Brzezinski A, Vangel MG, Wurtman RJ ym. Effects of exogenous melatonin on sleep: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2005;9:41-50 «PMID: 15649737»PubMed
- Budhiraja P, Budhiraja R, Goodwin JL ym. Incidence of restless legs syndrome and its correlates. J Clin Sleep Med 2012;8:119-24 «PMID: 22505854»PubMed
- Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C ym. Manifestations and management of chronic insomnia in adults. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005;:1-10 «PMID: 15989374»PubMed
- Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N ym. Efficacy and safety of exogenous melatonin for secondary sleep disorders and sleep disorders accompanying sleep restriction: meta-analysis. BMJ 2006;332:385-93 «PMID: 16473858»PubMed
- Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N ym. The efficacy and safety of exogenous melatonin for primary sleep disorders. A meta-analysis. J Gen Intern Med 2005;20:1151-8 «PMID: 16423108»PubMed
- Caldwell JR, Rapoport RJ, Davis JC ym. Efficacy and safety of a once-daily morphine formulation in chronic, moderate-to-severe osteoarthritis pain: results from a randomized, placebo-controlled, double-blind trial and an open-label extension trial. J Pain Symptom Manage 2002;23:278-91 «PMID: 11997197»PubMed
- Campbell SS, Dawson D, Anderson MW. Alleviation of sleep maintenance insomnia with timed exposure to bright light. J Am Geriatr Soc 1993;41:829-36 «PMID: 8340561»PubMed
- Chalon S, Pereira A, Lainey E ym. Comparative effects of duloxetine and desipramine on sleep EEG in healthy subjects. Psychopharmacology (Berl) 2005;177:357-65 «PMID: 15290000»PubMed
- Chesson AL Jr, Anderson WM, Littner M ym. Practice parameters for the nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep 1999;22:1128-33 «PMID: 10617175»PubMed
- Chesson AL Jr, Littner M, Davila D ym. Practice parameters for the use of light therapy in the treatment of sleep disorders. Standards of Practice Committee, American Academy of Sleep Medicine. Sleep 1999;22:641-60 «PMID: 10450599»PubMed
- Cohrs S, Rodenbeck A, Guan Z ym. Sleep-promoting properties of quetiapine in healthy subjects. Psychopharmacology (Berl) 2004;174:421-9 «PMID: 15029469»PubMed
- Cortesi F, Giannotti F, Sebastiani T ym. Controlled-release melatonin, singly and combined with cognitive behavioural therapy, for persistent insomnia in children with autism spectrum disorders: a randomized placebo-controlled trial. J Sleep Res 2012;21:700-9 «PMID: 22616853»PubMed
- Darwish M. The effects of age and gender on the pharmacokinetics of zaleplon. J Eur Coll Neuropsychopharmacol 1999;9(Suppl 5):360
- Dehlin O, Rubin B, Rundgren A. Double-blind comparison of zopiclone and flunitrazepam in elderly insomniacs with special focus on residual effects. Curr Med Res Opin 1995;13:317-24 «PMID: 8829890»PubMed
- Dehlin O, Rundgren A, Börjesson L ym. Zopiclone to geriatric patients. A parallel double-blind dose-response clinical trial of zopiclone as a hypnotic to geriatric patients - a study in a geriatric hospital. Pharmacology 1983;27 Suppl 2:173-8
- Dimsdale JE, Norman D, DeJardin D ym. The effect of opioids on sleep architecture. J Clin Sleep Med 2007;3:33-6 «PMID: 17557450»PubMed
- Dirksen SR, Epstein DR. Efficacy of an insomnia intervention on fatigue, mood and quality of life in breast cancer survivors. J Adv Nurs 2008;61:664-75 «PMID: 18302607»PubMed
- Doerr JP, Spiegelhalder K, Petzold F ym. Impact of escitalopram on nocturnal sleep, day-time sleepiness and performance compared to amitriptyline: a randomized, double-blind, placebo-controlled study in healthy male subjects. Pharmacopsychiatry 2010;43:166-73 «PMID: 20603788»PubMed
- Eckerberg B, Lowden A, Nagai R ym. Melatonin treatment effects on adolescent students' sleep timing and sleepiness in a placebo-controlled crossover study. Chronobiol Int 2012;29:1239-48 «PMID: 23005039»PubMed
- Edinger JD, Sampson WS. A primary care "friendly" cognitive behavioral insomnia therapy. Sleep 2003;26:177-82 «PMID: 12683477»PubMed
- Epstein DR, Sidani S, Bootzin RR ym. Dismantling multicomponent behavioral treatment for insomnia in older adults: a randomized controlled trial. Sleep 2012;35:797-805 «PMID: 22654199»PubMed
- Espie CA, Fleming L, Cassidy J ym. Randomized controlled clinical effectiveness trial of cognitive behavior therapy compared with treatment as usual for persistent insomnia in patients with cancer. J Clin Oncol 2008;26:4651-8 «PMID: 18591549»PubMed
- Espie CA, Inglis SJ, Harvey L. Predicting clinically significant response to cognitive behavior therapy for chronic insomnia in general medical practice: analysis of outcome data at 12 months posttreatment. J Consult Clin Psychol 2001;69:58-66 «PMID: 11302278»PubMed
- Espie CA, Inglis SJ, Tessier S ym. The clinical effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic insomnia: implementation and evaluation of a sleep clinic in general medical practice. Behav Res Ther 2001;39:45-60 «PMID: 11125723»PubMed
- Espie CA, Kyle SD, Williams C ym. A randomized, placebo-controlled trial of online cognitive behavioral therapy for chronic insomnia disorder delivered via an automated media-rich web application. Sleep 2012;35:769-81 «PMID: 22654196»PubMed
- Evans ML, Pritts E, Vittinghoff E ym. Management of postmenopausal hot flushes with venlafaxine hydrochloride: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2005;105:161-6 «PMID: 15625158»PubMed
- Fernández-San-Martín MI, Masa-Font R, Palacios-Soler L ym. Effectiveness of Valerian on insomnia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Sleep Med 2010;11:505-11 «PMID: 20347389»PubMed
- Fleming L, Randell K, Harvey CJ ym. Does cognitive behaviour therapy for insomnia reduce clinical levels of fatigue, anxiety and depression in cancer patients? Psychooncology 2014;23:679-84 «PMID: 24458543»PubMed
- Fortier-Brochu E, Beaulieu-Bonneau S, Ivers H ym. Insomnia and daytime cognitive performance: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2012;16:83-94 «PMID: 21636297»PubMed
- Friedman L, Zeitzer JM, Kushida C ym. Scheduled bright light for treatment of insomnia in older adults. J Am Geriatr Soc 2009;57:441-52 «PMID: 19187411»PubMed
- Fukuda N, Kobayashi R, Kohsaka M ym. Effects of bright light at lunchtime on sleep in patients in a geriatric hospital II. Psychiatry Clin Neurosci 2001;55:291-3 «PMID: 11422880»PubMed
- Gambacciani M, Ciaponi M, Cappagli B ym. Effects of low-dose, continuous combined hormone replacement therapy on sleep in symptomatic postmenopausal women. Maturitas 2005;50:91-7 «PMID: 15653005»PubMed
- Gambacciani M, Rosano G, Cappagli B ym. Clinical and metabolic effects of drospirenone-estradiol in menopausal women: a prospective study. Climacteric 2011;14:18-24 «PMID: 20979461»PubMed
- Gradisar M, Dohnt H, Gardner G ym. A randomized controlled trial of cognitive-behavior therapy plus bright light therapy for adolescent delayed sleep phase disorder. Sleep 2011;34:1671-80 «PMID: 22131604»PubMed
- Gray SL, Dublin S, Yu O ym. Benzodiazepine use and risk of incident dementia or cognitive decline: prospective population based study. BMJ 2016;352:i90 «PMID: 26837813»PubMed
- Guttuso T Jr, Kurlan R, McDermott MP ym. Gabapentin's effects on hot flashes in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2003;101:337-45 «PMID: 12576259»PubMed
- Hachul H, Bittencourt LR, Andersen ML ym. Effects of hormone therapy with estrogen and/or progesterone on sleep pattern in postmenopausal women. Int J Gynaecol Obstet 2008;103:207-12 «PMID: 18812241»PubMed
- Hajak G, Rodenbeck A, Voderholzer U ym. Doxepin in the treatment of primary insomnia: a placebo-controlled, double-blind, polysomnographic study. J Clin Psychiatry 2001;62:453-63 «PMID: 11465523»PubMed
- Handley AP, Williams M. The efficacy and tolerability of SSRI/SNRIs in the treatment of vasomotor symptoms in menopausal women: a systematic review. J Am Assoc Nurse Pract 2015;27:54-61 «PMID: 24944075»PubMed
- Harati Y, Gooch C, Swenson M ym. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabetic neuropathy. Neurology 1998;50:1842-6 «PMID: 9633738»PubMed
- Hays J, Ockene JK, Brunner RL ym. Effects of estrogen plus progestin on health-related quality of life. N Engl J Med 2003;348:1839-54 «PMID: 12642637»PubMed
- Hedner J, Yaeche R, Emilien G ym. Zaleplon shortens subjective sleep latency and improves subjective sleep quality in elderly patients with insomnia. The Zaleplon Clinical Investigator Study Group. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:704-12 «PMID: 10960882»PubMed
- Hemmeter U, Müller M, Bischof R ym. Effect of zopiclone and temazepam on sleep EEG parameters, psychomotor and memory functions in healthy elderly volunteers. Psychopharmacology (Berl) 2000;147:384-96 «PMID: 10672632»PubMed
- Herxheimer A, Petrie KJ. Melatonin for the prevention and treatment of jet lag. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD001520 «PMID: 12076414»PubMed
- Hindmarch I, Dawson J, Stanley N. A double-blind study in healthy volunteers to assess the effects on sleep of pregabalin compared with alprazolam and placebo. Sleep 2005;28:187-93 «PMID: 16171242»PubMed
- Hoebert M, van der Heijden KB, van Geijlswijk IM ym. Long-term follow-up of melatonin treatment in children with ADHD and chronic sleep onset insomnia. J Pineal Res 2009;47:1-7 «PMID: 19486273»PubMed
- Hohagen F, Montero RF, Weiss E ym. Treatment of primary insomnia with trimipramine: an alternative to benzodiazepine hypnotics? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1994;244:65-72 «PMID: 7948056»PubMed
- Häuser W, Bernardy K, Uçeyler N ym. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a meta-analysis. JAMA 2009;301:198-209 «PMID: 19141768»PubMed
- Imfeld P, Bodmer M, Jick SS ym. Benzodiazepine Use and Risk of Developing Alzheimer's Disease or Vascular Dementia: A Case-Control Analysis. Drug Saf 2015;38:909-19 «PMID: 26123874»PubMed
- Islam MM, Iqbal U, Walther B ym. Benzodiazepine Use and Risk of Dementia in the Elderly Population: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuroepidemiology 2016;47:181-191 «PMID: 28013304»PubMed
- Jamison RN, Raymond SA, Slawsby EA ym. Opioid therapy for chronic noncancer back pain. A randomized prospective study. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23:2591-600 «PMID: 9854758»PubMed
- Jernelöv S, Lekander M, Blom K ym. Efficacy of a behavioral self-help treatment with or without therapist guidance for co-morbid and primary insomnia--a randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2012;12:5 «PMID: 22264332»PubMed
- Jungquist CR, O'Brien C, Matteson-Rusby S ym. The efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia in patients with chronic pain. Sleep Med 2010;11:302-9 «PMID: 20133188»PubMed
- Juri C, Chaná P, Tapia J ym. Quetiapine for insomnia in Parkinson disease: results from an open-label trial. Clin Neuropharmacol 2005;28:185-7 «PMID: 16062098»PubMed
- Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive behavior therapy for chronic insomnia in occupational health services. J Occup Rehabil 2012;22:511-21 «PMID: 22460608»PubMed
- Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive behavioral therapy for shift workers with chronic insomnia. Sleep Med 2012;13:1238-46 «PMID: 23168269»PubMed
- Järnefelt H, Sallinen M, Luukkonen R ym. Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia in occupational health services: analyses of outcomes up to 24 months post-treatment. Behav Res Ther 2014;56:16-21 «PMID: 24632111»PubMed
- Kalak N, Gerber M, Kirov R ym. Daily morning running for 3 weeks improved sleep and psychological functioning in healthy adolescents compared with controls. J Adolesc Health 2012;51:615-22 «PMID: 23174473»PubMed
- Kay DC, Eisenstein RB, Jasinski DR. Morphine effects on human REM state, waking state and NREM sleep. Psychopharmacologia 1969;14:404-16 «PMID: 4310918»PubMed
- Kay DC. Human sleep during chronic morphine intoxication. Psychopharmacologia 1975;44:117-24 «PMID: 172930»PubMed
- King AC, Oman RF, Brassington GS ym. Moderate-intensity exercise and self-rated quality of sleep in older adults. A randomized controlled trial. JAMA 1997;277:32-7 «PMID: 8980207»PubMed
- King AC, Pruitt LA, Woo S ym. Effects of moderate-intensity exercise on polysomnographic and subjective sleep quality in older adults with mild to moderate sleep complaints. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63:997-1004 «PMID: 18840807»PubMed
- Kirisoglu C, Guilleminault C. Twenty minutes versus forty-five minutes morning bright light treatment on sleep onset insomnia in elderly subjects. J Psychosom Res 2004;56:537-42 «PMID: 15172210»PubMed
- Kirsch I, Montgomery G, Sapirstein G. Hypnosis as an adjunct to cognitive-behavioral psychotherapy: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 1995;63:214-20 «PMID: 7751482»PubMed
- Kobayashi R, Fukuda N, Kohsaka M ym. Effects of bright light at lunchtime on sleep of patients in a geriatric hospital I. Psychiatry Clin Neurosci 2001;55:287-9 «PMID: 11422879»PubMed
- Kravitz HM, Zhao X, Bromberger JT ym. Sleep disturbance during the menopausal transition in a multi-ethnic community sample of women. Sleep 2008;31:979-90 «PMID: 18652093»PubMed
- Krystal AD, Durrence HH, Scharf M ym. Efficacy and Safety of Doxepin 1 mg and 3 mg in a 12-week Sleep Laboratory and Outpatient Trial of Elderly Subjects with Chronic Primary Insomnia. Sleep 2010;33:1553-61 «PMID: 21102997»PubMed
- Krystal AD, Lankford A, Durrence HH ym. Efficacy and safety of doxepin 3 and 6 mg in a 35-day sleep laboratory trial in adults with chronic primary insomnia. Sleep 2011;34:1433-42 «PMID: 21966075»PubMed
- Kubitz KA, Landers DM, Petruzzello SJ ym. The effects of acute and chronic exercise on sleep. A meta-analytic review. Sports Med 1996;21:277-91 «PMID: 8726346»PubMed
- Lader M. Benzodiazepines revisited--will we ever learn? Addiction 2011;106:2086-109 «PMID: 21714826»PubMed
- Lankford A, Rogowski R, Essink B ym. Efficacy and safety of doxepin 6 mg in a four-week outpatient trial of elderly adults with chronic primary insomnia. Sleep Med 2012;13:133-8 «PMID: 22197474»PubMed
- Lemoine P, Nir T, Laudon M ym. Prolonged-release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J Sleep Res 2007;16:372-80 «PMID: 18036082»PubMed
- Leufkens TR, Lund JS, Vermeeren A. Highway driving performance and cognitive functioning the morning after bedtime and middle-of-the-night use of gaboxadol, zopiclone and zolpidem. J Sleep Res 2009;18:387-96 «PMID: 19552733»PubMed
- Locklear JC, Svedsäter H, Datto C ym. Effects of once-daily extended release quetiapine fumarate (quetiapine XR) on quality of life and sleep in elderly patients with major depressive disorder. J Affect Disord 2013;149:189-95 «PMID: 23639212»PubMed
- Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA ym. Venlafaxine in management of hot flashes in survivors of breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2000;356:2059-63 «PMID: 11145492»PubMed
- Loprinzi CL, Sloan JA, Perez EA ym. Phase III evaluation of fluoxetine for treatment of hot flashes. J Clin Oncol 2002;20:1578-83 «PMID: 11896107»PubMed
- Luthringer R, Muzet M, Zisapel N ym. The effect of prolonged-release melatonin on sleep measures and psychomotor performance in elderly patients with insomnia. Int Clin Psychopharmacol 2009;24:239-49 «PMID: 19584739»PubMed
- MacMahon MA, Broomfield NM, Espie CA. A systematic review of the effectiveness of oral melatonin for adults (18 to 65 years) with delayed sleep phase syndrome and adults (18 to 65 years) with primary insomnia. Curr Psych Rev 2005;1:103-13
- Malow BA, Adkins KW, Reynolds A ym. Parent-based sleep education for children with autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord 2014;44:216-28 «PMID: 23754339»PubMed
- Mansikkamäki K, Raitanen J, Nygård CH ym. Sleep quality and aerobic training among menopausal women--a randomized controlled trial. Maturitas 2012;72:339-45 «PMID: 22673453»PubMed
- Meeuwsen IB, Samson MM, Duursma SA ym. The influence of tibolone on quality of life in postmenopausal women. Maturitas 2002;41:35-43 «PMID: 11809341»PubMed
- Mendelson WB. A review of the evidence for the efficacy and safety of trazodone in insomnia. J Clin Psychiatry 2005;66:469-76 «PMID: 15816789»PubMed
- Montgomery P, Dennis J. A systematic review of non-pharmacological therapies for sleep problems in later life. Sleep Med Rev 2004;8:47-62 «PMID: 15062210»PubMed
- Montgomery P, Dennis J. Bright light therapy for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD003403 «PMID: 12076478»PubMed
- Montgomery P, Stores G, Wiggs L. The relative efficacy of two brief treatments for sleep problems in young learning disabled (mentally retarded) children: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2004;89:125-30 «PMID: 14736626»PubMed
- Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ ym. Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 2006;29:1398-414 «PMID: 17162986»PubMed
- Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am J Psychiatry 1994;151:1172-80 «PMID: 8037252»PubMed
- Morin CM, Vallières A, Guay B ym. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301:2005-15 «PMID: 19454639»PubMed
- Mouret J, Ruel D, Maillard F ym. Zopiclone versus triazolam in insomniac geriatric patients: a specific increase in delta sleep with zopiclone. Int Clin Psychopharmacol 1990;5 Suppl 2:47-55 «PMID: 2201730»PubMed
- Murphy PJ, Badia P, Myers BL ym. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect normal sleep patterns in humans. Physiol Behav 1994;55:1063-6 «PMID: 8047572»PubMed
- Murphy PJ, Campbell SS. Enhanced performance in elderly subjects following bright light treatment of sleep maintenance insomnia. J Sleep Res 1996;5:165-72 «PMID: 8956206»PubMed
- Musiek ES, Holtzman DM. Mechanisms linking circadian clocks, sleep, and neurodegeneration. Science 2016;354:1004-1008 «PMID: 27885006»PubMed
- Myers E, Startup H, Freeman D. Cognitive behavioural treatment of insomnia in individuals with persistent persecutory delusions: a pilot trial. J Behav Ther Exp Psychiatry 2011;42:330-6 «PMID: 21367359»PubMed
- Nelson HD, Vesco KK, Haney E ym. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis. JAMA 2006;295:2057-71 «PMID: 16670414»PubMed
- NIH State-of-the-Science Conference Statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults. NIH Consens State Sci Statements 2005;22:1-30 «PMID: 17308547»PubMed
- Paine S, Gradisar M. A randomised controlled trial of cognitive-behaviour therapy for behavioural insomnia of childhood in school-aged children. Behav Res Ther 2011;49:379-88 «PMID: 21550589»PubMed
- Pallesen S, Nordhus IH, Kvale G. Nonpharmacological interventions for insomnia in older adults: a meta-analysis of treatment efficacy. Psychotherapy 1998;35:472–82
- Pandya KJ, Morrow GR, Roscoe JA ym. Gabapentin for hot flashes in 420 women with breast cancer: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:818-24 «PMID: 16139656»PubMed
- Partinen M, Hirvonen K, Hublin C ym. Effects of after-midnight intake of zolpidem and temazepam on driving ability in women with non-organic insomnia. Sleep Med 2003;4:553-61 «PMID: 14607350»PubMed
- Passos GS, Poyares D, Santana MG ym. Effects of moderate aerobic exercise training on chronic primary insomnia. Sleep Med 2011;12:1018-27 «PMID: 22019457»PubMed
- Passos GS, Poyares DL, Santana MG ym. Is exercise an alternative treatment for chronic insomnia? Clinics (Sao Paulo) 2012;67:653-60 «PMID: 22760906»PubMed
- Physical Activity Guidelines Advisory Committee. Mental health (part G, section 8). Teoksessa: Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report. U.S. Department of Health and Human Services, Washington, DC, 2008, s. G8-1-58.
- Pigeon WR, Moynihan J, Matteson-Rusby S ym. Comparative effectiveness of CBT interventions for co-morbid chronic pain & insomnia: a pilot study. Behav Res Ther 2012;50:685-9 «PMID: 22982083»PubMed
- Pigeon WR, Pinquart M, Conner K. Meta-analysis of sleep disturbance and suicidal thoughts and behaviors. J Clin Psychiatry 2012;73:e1160-7 «PMID: 23059158»PubMed
- Pollack M, Kinrys G, Krystal A ym. Eszopiclone coadministered with escitalopram in patients with insomnia and comorbid generalized anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 2008;65:551-62 «PMID: 18458207»PubMed
- Polo-Kantola P, Erkkola R, Helenius H ym. When does estrogen replacement therapy improve sleep quality? Am J Obstet Gynecol 1998;178:1002-9 «PMID: 9609575»PubMed
- Polo-Kantola P, Rauhala E, Erkkola R ym. Estrogen replacement therapy and nocturnal periodic limb movements: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97:548-54 «PMID: 11275026»PubMed
- Quach J, Hiscock H, Ukoumunne OC ym. A brief sleep intervention improves outcomes in the school entry year: a randomized controlled trial. Pediatrics 2011;128:692-701 «PMID: 21890825»PubMed
- Razazian N, Baziyar M, Moradian N ym. Evaluation of the efficacy and safety of pregabalin, venlafaxine, and carbamazepine in patients with painful diabetic peripheral neuropathy. A randomized, double-blind trial. Neurosciences (Riyadh) 2014;19:192-8 «PMID: 24983280»PubMed
- Reed HE, McGrew SG, Artibee K ym. Parent-based sleep education workshops in autism. J Child Neurol 2009;24:936-45 «PMID: 19491110»PubMed
- Reid KJ, Baron KG, Lu B ym. Aerobic exercise improves self-reported sleep and quality of life in older adults with insomnia. Sleep Med 2010;11:934-40 «PMID: 20813580»PubMed
- Riemann D, Voderholzer U, Cohrs S ym. Trimipramine in primary insomnia: results of a polysomnographic double-blind controlled study. Pharmacopsychiatry 2002;35:165-74 «PMID: 12237787»PubMed
- Ritterband LM, Thorndike FP, Gonder-Frederick LA ym. Efficacy of an Internet-based behavioral intervention for adults with insomnia. Arch Gen Psychiatry 2009;66:692-8 «PMID: 19581560»PubMed
- Rodenbeck A, Cohrs S, Jordan W ym. The sleep-improving effects of doxepin are paralleled by a normalized plasma cortisol secretion in primary insomnia. A placebo-controlled, double-blind, randomized, cross-over study followed by an open treatment over 3 weeks. Psychopharmacology (Berl) 2003;170:423-8 «PMID: 13680082»PubMed
- Roger M, Attali P, Coquelin JP. Multicenter, double-blind, controlled comparison of zolpidem and triazolam in elderly patients with insomnia. Clin Ther 1993;15:127-36 «PMID: 8458042»PubMed
- Rossignol DA, Frye RE. Melatonin in autism spectrum disorders: a systematic review and meta-analysis. Dev Med Child Neurol 2011;53:783-92 «PMID: 21518346»PubMed
- Roth AJ, McCall WV, Liguori A. Cognitive, psychomotor and polysomnographic effects of trazodone in primary insomniacs. J Sleep Res 2011;20:552-8 «PMID: 21623982»PubMed
- Roth T, Heith Durrence H, Jochelson P ym. Efficacy and safety of doxepin 6 mg in a model of transient insomnia. Sleep Med 2010;11:843-7 «PMID: 20817598»PubMed
- Roth T, Rogowski R, Hull S ym. Efficacy and safety of doxepin 1 mg, 3 mg, and 6 mg in adults with primary insomnia. Sleep 2007;30:1555-61 «PMID: 18041488»PubMed
- Roth T, van Seventer R, Murphy TK. The effect of pregabalin on pain-related sleep interference in diabetic peripheral neuropathy or postherpetic neuralgia: a review of nine clinical trials. Curr Med Res Opin 2010;26:2411-9 «PMID: 20812792»PubMed
- Rybarczyk B, Mack L, Harris JH ym. Testing two types of self-help CBT-I for insomnia in older adults with arthritis or coronary artery disease. Rehabil Psychol 2011;56:257-66 «PMID: 22121936»PubMed
- Sánchez AI, Diaz-Piedra C, Miro E ym. Effects of cognitive-behavioral therapy for insomnia on polysomnographic parameters in fibromyalgia patients. Int J Clin Health Psychol 2012:12;39-53
- Sangal RB, Blumer JL, Lankford DA ym. Eszopiclone for insomnia associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2014;134:e1095-103 «PMID: 25266438»PubMed
- Saxvig IW, Wilhelmsen-Langeland A, Pallesen S ym. A randomized controlled trial with bright light and melatonin for delayed sleep phase disorder: effects on subjective and objective sleep. Chronobiol Int 2014;31:72-86 «PMID: 24144243»PubMed
- SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt. Rapportnr: 199. ISBN 978-91-85413-35-5.
- Scharf M, Rogowski R, Hull S ym. Efficacy and safety of doxepin 1 mg, 3 mg, and 6 mg in elderly patients with primary insomnia: a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study. J Clin Psychiatry 2008;69:1557-64 «PMID: 19192438»PubMed
- Schlarb AA, Liddle CC, Hautzinger M. JuSt - a multimodal program for treatment of insomnia in adolescents: a pilot study. Nat Sci Sleep 2011;3:13-20 «PMID: 23616715»PubMed
- Scholz OB, Ott R. Effect and course of tape-based hypnotherapy in subjects suffering from insomnia. Austral J Clin Hypnother Hypnosis 2000;21:96-114
- Shahar E, Redline S, Young T ym. Hormone replacement therapy and sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1186-92 «PMID: 12531779»PubMed
- Shash D, Kurth T, Bertrand M ym. Benzodiazepine, psychotropic medication, and dementia: A population-based cohort study. Alzheimers Dement 2016;12:604-13 «PMID: 26602630»PubMed
- Smits MG, Nagtegaal EE, van der Heijden J ym. Melatonin for chronic sleep onset insomnia in children: a randomized placebo-controlled trial. J Child Neurol 2001;16:86-92 «PMID: 11292231»PubMed
- Smits MG, van Stel HF, van der Heijden K ym. Melatonin improves health status and sleep in children with idiopathic chronic sleep-onset insomnia: a randomized placebo-controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:1286-93 «PMID: 14566165»PubMed
- Stanton HE. Hypnotic relaxation and the reduction of sleep onset insomnia. Int J Psychosom 1989;36:64-8 «PMID: 2689375»PubMed
- Stearns V, Beebe KL, Iyengar M ym. Paroxetine controlled release in the treatment of menopausal hot flashes: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289:2827-34 «PMID: 12783913»PubMed
- Stearns V, Slack R, Greep N ym. Paroxetine is an effective treatment for hot flashes: results from a prospective randomized clinical trial. J Clin Oncol 2005;23:6919-30 «PMID: 16192581»PubMed
- Suhner AG, Murphy PJ, Campbell SS. Failure of timed bright light exposure to alleviate age-related sleep maintenance insomnia. J Am Geriatr Soc 2002;50:617-23 «PMID: 11982660»PubMed
- Suvanto-Luukkonen E, Koivunen R, Sundström H ym. Citalopram and fluoxetine in the treatment of postmenopausal symptoms: a prospective, randomized, 9-month, placebo-controlled, double-blind study. Menopause 2005;12:18-26 «PMID: 15668596»PubMed
- Suzuki E, Tsuchiya M, Hirokawa K ym. Evaluation of an internet-based self-help program for better quality of sleep among Japanese workers: a randomized controlled trial. J Occup Health 2008;50:387-99 «PMID: 18716392»PubMed
- Taibi DM, Landis CA, Petry H ym. A systematic review of valerian as a sleep aid: safe but not effective. Sleep Med Rev 2007;11:209-30 «PMID: 17517355»PubMed
- Tassniyom K, Paholpak S, Tassniyom S ym. Quetiapine for primary insomnia: a double blind, randomized controlled trial. J Med Assoc Thai 2010;93:729-34 «PMID: 20572379»PubMed
- Toulis KA, Tzellos T, Kouvelas D ym. Gabapentin for the treatment of hot flashes in women with natural or tamoxifen-induced menopause: a systematic review and meta-analysis. Clin Ther 2009;31:221-35 «PMID: 19302896»PubMed
- Trivedi MH, Bandelow B, Demyttenaere K ym. Evaluation of the effects of extended release quetiapine fumarate monotherapy on sleep disturbance in patients with major depressive disorder: a pooled analysis of four randomized acute studies. Int J Neuropsychopharmacol 2013;16:1733-44 «PMID: 23673347»PubMed
- Tworoger SS, Yasui Y, Vitiello MV ym. Effects of a yearlong moderate-intensity exercise and a stretching intervention on sleep quality in postmenopausal women. Sleep 2003;26:830-6 «PMID: 14655916»PubMed
- Wade AG, Ford I, Crawford G ym. Nightly treatment of primary insomnia with prolonged release melatonin for 6 months: a randomized placebo controlled trial on age and endogenous melatonin as predictors of efficacy and safety. BMC Med 2010;8:51 «PMID: 20712869»PubMed
- Wakamura T, Tokura H. Influence of bright light during daytime on sleep parameters in hospitalized elderly patients. J Physiol Anthropol Appl Human Sci 2001;20:345-51 «PMID: 11840687»PubMed
- Walder B, Tramèr MR, Blois R. The effects of two single doses of tramadol on sleep: a randomized, cross-over trial in healthy volunteers. Eur J Anaesthesiol 2001;18:36-42 «PMID: 11270008»PubMed
- Vallières A, Morin CM, Guay B ym. Sequential treatment for chronic insomnia: a pilot study. Behav Sleep Med 2004;2:94-112 «PMID: 15600227»PubMed
- Walsh JK, Erman M, Erwin CW ym. Subjective hypnotic efficacy of trazodone and zolpidem in DSM-III-R primary insomnia. Hum Psychopharmacol 1998;13:191-8
- Walsh JK, Soubrane C, Roth T. Efficacy and safety of zolpidem extended release in elderly primary insomnia patients. Am J Geriatr Psychiatry 2008;16:44-57 «PMID: 18165461»PubMed
- van Geijlswijk IM, Korzilius HP, Smits MG. The use of exogenous melatonin in delayed sleep phase disorder: a meta-analysis. Sleep 2010;33:1605-14 «PMID: 21120122»PubMed
- van Geijlswijk IM, van der Heijden KB, Egberts AC ym. Dose finding of melatonin for chronic idiopathic childhood sleep onset insomnia: an RCT. Psychopharmacology (Berl) 2010;212:379-91 «PMID: 20668840»PubMed
- van Straten A, Cuijpers P. Self-help therapy for insomnia: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2009;13:61-71 «PMID: 18952469»PubMed
- Weiss MD, Wasdell MB, Bomben MM ym. Sleep hygiene and melatonin treatment for children and adolescents with ADHD and initial insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:512-9 «PMID: 16670647»PubMed
- Welton AJ, Vickers MR, Kim J ym. Health related quality of life after combined hormone replacement therapy: randomised controlled trial. BMJ 2008;337:a1190 «PMID: 18719013»PubMed
- Vermeeren A, Riedel WJ, van Boxtel MP ym. Differential residual effects of zaleplon and zopiclone on actual driving: a comparison with a low dose of alcohol. Sleep 2002;25:224-31 «PMID: 11905433»PubMed
- Verster JC, Veldhuijzen DS, Volkerts ER. Residual effects of sleep medication on driving ability. Sleep Med Rev 2004;8:309-25 «PMID: 15233958»PubMed
- Wiegand MH, Landry F, Brückner T ym. Quetiapine in primary insomnia: a pilot study. Psychopharmacology (Berl) 2008;196:337-8 «PMID: 17922110»PubMed
- Winkler A, Auer C, Doering BK ym. Drug treatment of primary insomnia: a meta-analysis of polysomnographic randomized controlled trials. CNS Drugs 2014;28:799-816 «PMID: 25168785»PubMed
- Vitiello MV, Rybarczyk B, Von Korff M ym. Cognitive behavioral therapy for insomnia improves sleep and decreases pain in older adults with co-morbid insomnia and osteoarthritis. J Clin Sleep Med 2009;5:355-62 «PMID: 19968014»PubMed
- Yang PY, Ho KH, Chen HC ym. Exercise training improves sleep quality in middle-aged and older adults with sleep problems: a systematic review. J Physiother 2012;58:157-63 «PMID: 22884182»PubMed
- Yeung WF, Chung KF, Yung KP ym. Doxepin for insomnia: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Sleep Med Rev 2015;19:75-83 «PMID: 25047681»PubMed
- Youngstedt SD, O'Connor PJ, Dishman RK. The effects of acute exercise on sleep: a quantitative synthesis. Sleep 1997;20:203-14 «PMID: 9178916»PubMed
- Zhong G, Wang Y, Zhang Y ym. Association between Benzodiazepine Use and Dementia: A Meta-Analysis. PLoS One 2015;10:e0127836 «PMID: 26016483»PubMed
- Ziegler G, Ploch M, Miettinen-Baumann A ym. Efficacy and tolerability of valerian extract LI 156 compared with oxazepam in the treatment of non-organic insomnia--a randomized, double-blind, comparative clinical study. Eur J Med Res 2002;7:480-6 «PMID: 12568976»PubMed