Depression

God medicinsk praxis rekommendationer
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Psykiatriföreningen i Finland rf
7.9.2021

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Centrala rekommendationer

  • Ungefär 5–7 procent av finländarna lider av depression varje år.
  • Identifiering av depression och differentialdiagnostik är viktiga.
  • Centrala frågor i planeringen av vården är
    • bedömning av depressionens svårighetsgrad
    • åtskillnad av depressiv episod (F32) som förekommer för första gången i livet och recidiverande depression (F33)
    • bedömning av komorbiditet, självmordsrisk och funktionsförmåga.
  • I den individuella vårdplanen samordnas patientens behov, tillgängliga effektiva vårdformer samt eventuella andra stödåtgärder.
  • De viktigaste specifika behandlingsformerna vid akut depression är
    • psykoterapier som visat sig vara effektiva
    • antidepressiva läkemedel.
  • Vid lindrig och medelsvår depression är dessa behandlingar lika effektiva och kan användas alternativt eller samtidigt. Samtidig användning är oftast effektivast.
  • Vid svåra och psykotiska depressioner är det alltid skäl att använda depressionsläkemedel, vid psykotiska tillsammans med psykosläkemedel. Vid psykotisk depression är elbehandling (ECT) den effektivaste behandlingsformen.
  • Vid sidan av de specifika behandlingsformerna är det centralt att i vården undersöka livssituationen och erbjuda psykosocialt stöd.
  • Efter en återhämtning från depression ska vården och uppföljningen av patienten fortsätta i ca ett halvt år på grund av den stora risken för återfall.
  • För patienter som redan har drabbats av en tredje depressionsperiod rekommenderas fortsatt effektiv behandling med antidepressiva läkemedel som långvarig underhållsbehandling för att förhindra att nya sjukdomsperioder bryter ut.
  • Inom primärvården lönar det sig att genomföra vården enligt en samarbetsmodell för behandling av depression eller på motsvarande sätt genom
    • samarbete mellan allmänläkare, depressionsskötare och psykiater
    • behandlingens planmässighet
    • uppföljning av patienten, handledning och psykosocialt stöd.
  • Inom primärvården behövs psykiatriska konsultationer för att stöda diagnostik- och vårdbeslut.
  • Företagshälsovården har en central roll i upprätthållandet av arbetsförmågan hos en arbetande depressionspatient och i stödet för återgång till arbetet.
  • Inom den psykiatriska specialiserade sjukvården är det skäl att vårda patienter med
    • svår eller psykotisk depression
    • allvarlig depression med komorbiditet
    • depression med dålig respons från sedvanlig behandling eller
    • depression som orsakar allvarlig självdestruktivitet.

Målgrupper

  • Rekommendationens målgrupp är läkare och övrig personal som deltar i vården av patienter med depression
    • inom primärvården, företagshälsovården och den psykiatriska specialiserade sjukvården
    • inom övriga medicinska specialiteter.

Avgränsning av ämnet

  • Rekommendationen gäller depressionstillstånd F32–F33 (depressiv episod och recidiverande depression) i sjukdomsklassifikationen «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Psykiatrian luok...»1. Termen "depression" används som överordnat begrepp i rekommendationen för att beskriva båda.
  • Lindrig depressiv episod (F32.0) eller lindrig recidiverande depression (F33.0) ska skiljas från enstaka depressionssymtom som är vanliga men inte tillräckliga som grund för diagnosen depression. Dessa lindriga symtom omfattas inte av denna vårdrekommendation.
  • Behandling av depression i barndomen eller bipolär sjukdom omfattas inte av denna rekommendation.

Diagnostik

Tabell 1. Symtomkriterier på depressiv episod (F32) enligt ICD-10, som tillämpas för symtombildens del även vid recidiverande depression (F33). Kriterierna har förkortats en aning och ändrats något för att öka tydligheten.
Symtomkriterier Symtombild
A. Den depressiva episoden har varat i minst 2 veckor.
B. Minst 2 av följande symtom konstateras. 1. Deprimerad sinnesstämning under största delen av tiden
2. Bortfall av intresse och känsla av välbehag för sådant som vanligen har intresserat eller gett välbehag
3. Minskad energi eller exceptionell trötthet
C. Ett eller några av följande symtom konstateras så att det totala antalet symtom (B och C sammanlagt) är minst 4. 4. Minskat självförtroende eller minskad självaktning
5. Ogrundade eller oskäliga självanklagelser
6. Upprepade tankar om död eller självmord eller självdestruktivt beteende
7. Subjektiv eller observerad koncentrationssvårighet som även kan ta sig uttryck i obeslutsamhet eller ältande
8. Psykomotorisk förändring (excitation eller retardation) som kan vara subjektiv eller observerad
9. Sömnstörningar
10. Ökad eller minskad aptit med viktförändring
Vid lindrig depression förekommer 4–5 symtom, vid medelsvår 6–7 och svår 8–10 symtom samt alla i punkt B. I psykotisk depression förekommer även vanföreställningar eller villfarelser.

Differentialdiagnostik

  • Depression ska avskiljas från bipolär sjukdom, där patienten tidigare har haft maniska, hypomaniska eller blandade sjukdomsperioder (samtidiga maniska och depressiva symtom).
  • Det är också motiverat att utreda att depressionssymtomen inte direkt beror på någon somatisk sjukdom, såsom brist på folsyra eller B12-vitamin, hjärt- eller hjärninfarkt, endokrinologiska störningar (t.ex. hypotyreos), malign tumör eller neurologisk sjukdom eller läkemedelsbehandling av sjukdom (t.ex. glukokortikoider).
  • Dessutom ska depressioner som direkt orsakas av patientens användning av berusningsmedel (t.ex. alkohol, cannabis eller amfetamin) uteslutas.
  • Den somatiska differentialdiagnostikens betydelse är särskilt stor hos
    • äldre patienter utan tidigare depression
    • patienter med ovanliga depressionssymtom
    • patienter som inte har nytta av sedvanlig behandling av depression.
  • När det gäller en somatiskt sjuk patient är det inte alltid lätt att skilja mellan symtomen på somatisk sjukdom och depression.
    • Affektiva och kognitiva symtom på depression (deprimerad sinnesstämning, förlust av välbefinnande, nedsatt självkänsla, koncentrationssvårigheter, förtvivlan, självdestruktiva tankar, psykotiska symtom) beror mer sällan direkt på en somatisk sjukdom än vegetativa symtom (trötthet, psykomotorisk långsamhet, aptitlöshet, viktminskning).
    • När det gäller somatiskt sjuka patienter är det alltså skäl att fästa särskild uppmärksamhet vid kognitiva och affektiva symtom.
  • En depressionsdiagnos görs inte om det är fråga om en normal sorgereaktion i samband med en nära anhörigs död. Gränsen mellan en sorgereaktion och depression är dock ibland svävande.
    • Den sörjandes känslor är förknippade med minnen av en förlorad anhörig. Vid depression däremot är patientens bild av sig själv negativ och depressionssymtomen har blivit allt vanligare på många livsområden.
    • Självdestruktiva tankar, tydliga psykotiska eller psykomotoriska symtom, en svår symtombild eller fortsatt depressionssyndrom i månader är inte längre förknippade med en vanlig sorgereaktion «American Psychiatric Association: Diagnostic and s...»3 och är därmed en indikation för en diagnos på depression och för depressionsbehandling.
  • Förekomsten eller typen av andra förluster eller stressfaktorer eller den psykologiska förståelsen av patientens tillstånd har en terapeutisk men ingen differentialdiagnostisk betydelse. Depressionsdiagnosen ställs när symtomkriterierna uppfylls.

Screening och identifiering av depression inom hälso- och sjukvården

Etiologi och patogenes

Prevalens bland befolkningen

Psykiatrisk komorbiditet

Depression och arbetsoförmåga samt depressionens ekonomiska effekter

Prevention

Vård

Planering och uppföljning av vården

  • Utgångspunkten för vården är en depressionsdiagnos som grundar sig på en klinisk läkarundersökning.
  • Om diagnosen till exempel verkar osäker på grund av symtomens korta varaktighet eller lindriga grad, rekommenderas att man för att undvika överbehandling gör en ny bedömning av situationen efter 1–2 veckor och fattar beslut om depressionsbehandling först när diagnosen har fastställts.
  • I den individuella vårdplanen samordnas patientens behov, tillgängliga effektiva vårdformer samt eventuella andra stödåtgärder.
  • Behandlingen av depression delas in i tre faser, bild «Faser i behandlingen av depression»1:
    • Målet med behandlingen i den akuta fasen är symtomfrihet och den pågår tills detta mål uppnås.
    • Målet med den fortsatta behandlingen är att förhindra att symtomen återkommer (relaps).
    • Målet med underhållsbehandlingen är att förhindra att en ny sjukdomsperiod bryter ut.
  • Vid akut behandling av depression kan man använda
    • psykoterapi som visat sig vara effektiv
    • behandling med antidepressiva läkemedel eller
    • båda samtidigt eller
    • i vissa fall elbehandling, ljusterapi, transkranial magnetstimulation eller andra neuromodulationsbehandlingar
  • I vården ingår alltid patienthandledning om sjukdomen och dess behandling (psykoedukation).
  • Psykoterapi och behandling med antidepressiva läkemedel är lika effektiva för att lindra symtom vid lindriga och medelsvåra depressioner. Samtidig användning av dessa är dock betydligt effektivare än enbart någotdera «Psykoterapia ja masennuslääkkeet ovat yhtä tehokkaita oireiden lievittäjiä lievässä ja keskivaikeassa depressiossa. Tehokkainta on niiden yhteiskäyttö.»A och därför rekommenderas de i allmänhet åtminstone när depressionen klart försämrar patientens funktionsförmåga.
  • När behandling med antidepressiva läkemedel och psykoterapi används samtidigt är det viktigt att samordna behandlingen som helhet och att följa upp båda behandlingsformerna på lämpligt sätt.
  • Andra nödvändiga psykosociala behandlingar eller läkemedelsbehandlingar kan tillämpas individuellt.
  • Patienter med depression har uppenbarligen nytta av regelbunden handledd motionsträning «Säännöllinen ja riittävän usein toteutettu ohjattu liikuntaharjoittelu ilmeisesti parantaa lievän ja keskivaikean depression hoidon tehoa.»B, alltså den kan alltid rekommenderas som en del av helhetsvården om det inte finns några medicinska kontraindikationer. Motion ersätter dock inte annan behandling av depression.
  • Oberoende av behandlingsform behöver patienter med depression regelbunden uppföljning både under den akuta fasen och minst ett halvt år efter det.
  • Under uppföljningsbesöken utreds förverkligandet av vårdplanen, återhämtningen av symtomnivån och vårdresponsen.
  • I vården undersöks patientens livssituation, särskilt eventuella utlösande och upprätthållande belastningsfaktorer, och man stöder patientens konstruktiva överlevnadsmetoder. Det är viktigt att patienten inte blir passiv mottagare av vården.
  • Situationen och behovet av stöd eller vård hos barn till en vuxen som lider av depression ska bedömas (barnskyddslagen, «http://www.finlex.fi»6).
  • Valet av vårdform och -instans styrs förutom av depressionens svårighetsgrad (se tabell «Depressionens svårighetsgrad och centrala behandlingsformer i den akuta fasen...»2) även av tillgången till vård.
  • Andra faktorer som bör beaktas är bland annat
    • patientens egna önskemål om sin vård
    • svårighetsgraden för tidigare depressionsperioder, särskilt om de har varit svårare än i nuläget
    • psykiatrisk komorbiditet
    • respons och biverkningar av eventuella tidigare behandlingsförsök
    • risk för självmord (se depression och självdestruktivt beteende)
    • funktionsförmåga
    • det somatiska hälsotillståndet och den läkemedelsbehandling som behövs för den somatiska sjukdomen.
Tabell 2. Depressionens svårighetsgrad och centrala behandlingsformer i den akuta fasen
Behandlingsform Lindrig Medelsvår Svår Psykotisk
Internetbaserad datorstödd terapi (nätterapier) + +
Psykoterapi + + (+)
Antidepressiva läkemedel + + + (+)
Antidepressiva läkemedel och psykosläkemedel samtidigt +
Elbehandling (ECT) + +
+ = tillräcklig respons har påvisats också som exklusiv behandlingsform
(+) = respons som exklusiv behandlingsform är osäker eller otillräcklig
Bild 1.

Faser i behandlingen av depression.

Läkemedelsbehandling

Akut behandling

Tabell 3. Antidepressiva läkemedel som används i Finland 2020 och deras doser för vuxna patienter
Generiskt namn Startdos (mg/dygn) Behandlingsdos (mg/dygn) Vanliga biverkningar
Selektiva serotoninupptagshämmare (SSRI) Karaktäristiska för gruppen är bl.a. illamående, tarmsymtom och störningar i sexuella funktioner
Escitalopram 10 10–20
Fluoxetin 20 20–80
Fluvoxamin 50 100–300
Paroxetin 20 20–50
Sertralin 50 50–200
Citalopram 20 20–40
Övriga antidepressiva läkemedel
Agomelatin 25 25–50 Huvudvärk, yrsel
Bupropion 150 150–300 Huvudvärk, sömnlöshet, illamående
Duloxetin 60 60–120 Illamående, muntorrhet, huvudvärk, sömnighet
Mianserin 30 30–90 Trötthet, yrsel
Milnacipran 50 50–100 Illamående, hjärtklappning, urineringsproblem
Mirtazapin 15–30 30–60 Trötthet, viktökning
Moklobemid 300 300–900 Sömnlöshet, yrsel
Reboxetin 8 8–10 Ångest, överaktivering
Trazodon 50–100 150–500 Trötthet, yrsel, rytmstörningar
Venlafaxin 75 75–375 Som med SSRI-läkemedel
Vortioxetin 10 5–20 Illamående
Tricykliska antidepressiva läkemedel1) Karakteristiska för gruppen är bland annat antikolinerga biverkningar och biverkningar av alfa1-blockad
Amitriptylin 25–50 75–300
Doxepin 25–50 75–300
Klomipramin 25–50 75–300
Nortriptylin 25–50 50–200
Trimipramin 25–50 75–300
1) Användning för depression förutsätter mätningar av koncentrationen.

Läkemedelsresistent depression

Psykotisk depression

  • Vid psykotisk depression har patienten utöver svåra sedvanliga depressionssymtom även vanföreställningar, hallucinationer eller depressiv stupor och störningar i realitetsuppfattningen.
  • Patienterna vårdas inom den psykiatriska specialiserade sjukvården, antingen på sjukhus eller inom intensiv öppenvård. Vid behov kan patienten med stöd av mentalvårdslagen (1116/1990) förordnas vård oberoende av patientens vilja (se mentalvårdslagen 2 kap, «http://www.finlex.fi»6).
  • Vid bedömningen av självmordsrisken är det viktigt att identifiera situationer där förtvivlan hos en patient med depression är psykotisk och en grund för vård oberoende av patientens vilja.
  • Elbehandling är den effektivaste behandlingsformen som även är säker och rekommenderad «Aivojen sähköhoito on tehokas hoito vaikea-asteisissa ja psykoottisissa depressioissa.»A.
  • Behandling med antidepressiva läkemedel i kombination med psykosläkemedel är också en effektiv behandlingsform «Psykoottisen depression lääkehoidossa on suositeltavaa käyttää yhtäaikaisesti masennus- ja psykoosilääkettä.»B.
  • Specialersättningsgilla läkemedel 112 som beviljas på grund av svåra psykoser och andra svåra mentala störningar kommer i fråga för patienter med depression när det är fråga om psykotisk depression. Psykotiska uttrycksformer ska beskrivas i ett läkarutlåtande till FPA «http://www.kela.fi/laake112»7.

Fortsatt behandling

  • Det är alltid skäl att fortsätta behandlingen med antidepressiva läkemedel ännu i ca ett halvt år efter den akuta fasen, dvs. från den tidpunkt då patienten blivit symtomfri «Masennuslääkkeet ovat tehokkaita depressiivisen relapsin ehkäisemisessä akuuttihoidon jälkeen.»A. Risken för att symtomen återkommer är stor om behandlingen avslutas genast när de försvinner.
  • Det finns ingen anledning att minska behandlingsdosen utan särskilda skäl.
  • Om behandlingen inte fortsätter som underhållsbehandling och patienten har varit symtomfri i ett halvt år utan avbrott kan läkemedelsbehandlingen avslutas.
  • Om SSRI- eller SNRI-läkemedelsbehandlingen avslutas plötsligt, kan detta hos en del patienter provocera abstinenssymtom som börjar vanligtvis inom 1–7 dygn efter avslutad behandling (yrsel, svettning, ångest, sömnsvårigheter, illamående, huvudvärk, sensoriska störningar). Symtomen är vanligast vid preparat med kort halveringstid (paroxetin, venlafaxin) och de varar i allmänhet i 1–3 veckor, men hos en del patienter längre. Det rekommenderas alltid att behandlingen med antidepressiva läkemedel avslutas stegvis under några veckor, eftersom det minskar risken för uppkomst av abstinenssymtom. Om störande abstinenssymtom uppkommer är det skäl att avsluta läkemedelsbehandlingen långsammare och följa upp patientens tillstånd. Ett avslutat läkemedel kan vid behov inledas på nytt tillfälligt med en liten dos och avslutas under en längre tid genom mycket små doser «Jha MK, Rush AJ, Trivedi MH. When Discontinuing SS...»72, «Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment ...»73.

Underhållsbehandling

  • Det är skäl att fortsätta behandlingen med antidepressiva läkemedel som långvarig förebyggande behandling om patienten under sin livstid har lidit av återkommande, minst medelsvår depression «Ylläpitohoito masennuslääkkeillä vähentää merkittävästi depression uusiutumisen riskiä.»A.
  • Beslut om inledande och avslutande av underhållsbehandling kan fattas antingen av en specialist i psykiatri eller av en allmänläkare. En specialist ska dock konsulteras med låg tröskel om beslutet.
  • Det är också viktigt att förhandla om beslutet med patienten. En patient som får vård måste förstå betydelsen av vården och vara villig att förbinda sig till att genomföra den. Dessutom är det skäl att noggrant anteckna beslutet om att inleda eller avsluta vården (eller att inte genomföra den) och motiveringen till beslutet i patientjournalen.
  • Det rekommenderas att underhållsbehandlingen inleds när det är fråga om en tredje livslång depressionsperiod. Om sjukdomsperioderna har varit svåra eller psykotiska eller förknippats med allvarlig självdestruktivitet eller långvarig eller svår nedsättning av funktionsförmågan är det skäl att redan tidigare överväga långvarig underhållsbehandling.
  • Med hjälp av underhållsbehandling kan man avsevärt minska sannolikheten för att depressionen bryter ut på nytt, men det är meningsfullt endast om en bra respons på depressionsläkemedlet har konstaterats i den akuta fasen.
  • Underhållsbehandlingen genomförs med samma läkemedelsdos som den akuta och fortsatta behandlingen.
  • Läkemedelsbehandlingens effekt förväntas kvarstå i flera år, men det saknas bevis på effekten av en mycket långvarig behandling.
  • Underhållsmedicinering förutsätter att patientens tillstånd följs upp minst varje år under mottagningsbesöken även när patienten är helt symtomfri. När patienten har varit symtomfri i flera år är det skäl att överväga möjligheten att försiktigt avsluta läkemedelsbehandlingen stegvis.
  • Det är skäl att fortsätta den oavbrutna underhållsbehandlingen desto längre
    • ju fler depressionsperioder patienten har haft
    • ju svårare de har varit
    • ju större risken för självmord, arbetsoförmåga eller andra allvarliga följder varit under perioderna
    • ju fler för- eller följdsymtom av depression patienten har haft under underhållsbehandlingen.
  • Det finns en tydlig risk för att depressionen återkommer när läkemedlet avslutas. Å andra sidan kan livslång underhållsbehandling i synnerhet i lindrigare fall vara överdimensionerad.
  • Om man försöker avsluta behandlingen ska patientens tillstånd följas närmare än vanligt för att man ska kunna upptäcka ett eventuellt återfall av depression och utan dröjsmål kunna inleda behandlingen på nytt. Innan behandlingen med antidepressiva läkemedel som pågått i flera år avslutas rekommenderas att dosen minskas gradvis under några månader för att minimera abstinenssymtomen. Om störande abstinenssymtom uppträder går man till väga på samma sätt som vid avslutande av den fortsatta behandlingen (se föregående punkt).
  • Om depressionsperioden framkommer trots den pågående underhållsbehandlingen är det skäl att överväga att höja läkemedelsdosen, byta ut läkemedlet eller de behandlingsmetoder som presenteras i punkten Läkemedelsresistent depression.

Övriga biologiska behandlingar

Elbehandling (ECT)

Ljusbehandling av vinterdepression

Transkranial magnetstimulation

Likströmsstimulering

  • Likströmsstimulering av hjärnan (transcranial direct current stimulation, tDCS) är en ny stimuleringsbehandling av hjärnan som vanligen genomförs med hjälp av elektrodmössa som sätts på huvudet. Behandlingen ges i allmänhet 20–30 minuter åt gången, vanligen fem gånger i veckan i cirka tre veckor, varefter behandlingen kan fortsätta en gång i veckan. Behandlingens effekt är högst jämförbar med behandling med antidepressiva läkemedel «Aivojen tasavirtastimulaatio (tDCS) on ilmeisesti tehokas depression akuuttihoidossa.»B. Den tolereras vanligtvis väl och den centrala biverkningen är hudirritation i hårbotten.

Invasiva neuromodulationsbehandlingar

Psykoterapeutisk behandling

Psykoterapins mål

  • Vid behandling av depression är målet med psykoterapin att få patienten att återhämta sig och förbättra sin funktionsförmåga genom att påverka
    • föreställningar som upprätthåller depression
    • tankemodeller
    • känslolivet
    • jaguppfattningen
    • handlingsmönster.
  • Psykoterapin grundar sig på teoretiska modeller och forskningsdata om mentala problem och beteendeproblem, normal och störd psykisk utveckling och psykoterapins förändringsprocesser och tillämpar klinisk praxis som härletts ur dessa.

Psykoterapiinriktningar, terapimetoder och hur de genomförs

  • Enligt huvudinriktningarna kan de psykoterapier som oftast används i Finland och som visat sig vara effektiva i behandlingen av depression indelas i olika former av kognitiv och beteendeterapeutisk terapi, psykodynamisk terapi samt interpersonell och lösningsfokuserad terapi.
  • I nästan alla psykoterapiinriktningar finns det olika tillämpningar av terapimetoderna som karaktäriseras av ett visst användningsområde eller ett visst sätt att genomföra dem.
  • Det vanligaste sättet att genomföra psykoterapi är individuell terapi som baserar sig på patientens verbala berättande och terapeutens och patientens interaktion. I flera terapiinriktningar finns dessutom tillämpningar för gruppterapi, par- och familjeterapi och i en del av dem tillämpningar som baserar sig på kreativ verksamhet (musik-, konst- och litteraturterapi), systematisk patientundervisning (psykoedukation) och närmast inom kognitiv terapi på datateknik «http://www.mielenterveystalo.fi»8.
  • Användningen av nya terapiformer och metoder som kombinerar olika teoretiska aspekter och tekniker verkar öka.
  • Korttidsterapiernas längd varierar från några besök till 20–30 besök. Oftast används en behandling på 45 minuter per vecka.
  • Långvarig terapi ges vanligtvis 1–3 gånger i veckan och fortsätter från ett till flera år.

Bedömning av behovet av psykoterapi

Psykoterapi för behandling av akut depression

Tabell 4. Centrala psykoterapiformer vid behandling av depression
Behandlingsform och beskrivning Typisk längd och frekvens Evidensgrad
Akut fas Underhållsfas och fortsatt vård Kronisk och komplicerad depression
Kognitiv beteendeterapi
Målen är förändrade tanke- och handlingsmönster som orsakar och upprätthåller depression och fler problemlösningsmetoder Kort: 10–20 besök, 1 besök per vecka «Kognitiivis-behavioraaliset ja interpersoonalliset lyhytterapiat ovat tuloksellisia depressioiden akuuttivaiheen hoitomuotoja.»A, «Tietotekniikka-avusteiset internetvälitteiset terapiat (nettiterapiat) auttavat lieventämään masennusoireita lievissä ja keskivaikeissa depressioissa siinä missä kasvokkainenkin psykoterapia.»A - -
Kort: 8–16 besök (förebyggande av återfall och MBCT som bygger på färdigheter i medveten närvaro) - «Depressiosta toipuneille potilaille tarkoitettu jatko- ja ylläpitohoito kognitiivis-behavioraalisella terapialla ja interpersoonallisella terapialla vähentävät depressioiden uusiutumista.»A -
Kort/medellång: 12–40 besök (CBASP) - - «Kroonisen depression hoitoon kehitetty CBASP-terapia on ilmeisesti hyödyllinen pitkäaikaisen masennuksen hoitomuoto – etenkin lääkehoitoon yhdistettynä.»B
Långvarig: 40–80 besök, 1–2 besök per vecka «Pitkäkestoinen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia on ilmeisesti yhtä vaikuttava hoitomuoto masennustilojen hoidossa kuin pitkä psykodynaaminen psykoterapia, kun depressio on toistuva tai siihen liittyy pitkäaikaista oireilua.»B
Aktivering av beteende
Målen är förändrade beteendemodeller som orsakar och upprätthåller depression och fler problemlösningsmetoder Kort: 10–20 besök «Positiivisia kokemuksia ja sosiaalista toimintaa aktivoivat käyttäytymisinterventiot ovat hyödyksi masennusoireiden vähentämisessä.»A - -
Interpersonell
Målet är en fokuserad behandling av problem med mänskliga relationer, rollkonflikter eller förluster som orsakar och upprätthåller depression Kort: 12–16 besök, 1 besök per vecka «Kognitiivis-behavioraaliset ja interpersoonalliset lyhytterapiat ovat tuloksellisia depressioiden akuuttivaiheen hoitomuotoja.»A «Depressiosta toipuneille potilaille tarkoitettu jatko- ja ylläpitohoito kognitiivis-behavioraalisella terapialla ja interpersoonallisella terapialla vähentävät depressioiden uusiutumista.»A -
Psykodynamisk
Målet är att utreda utvecklingsrelaterade problem som ökar risken för depression och stärka jaget Kort: 16–25 besök, 1 besök per vecka «Psykodynaaminen lyhytpsykoterapia on muiden terapiamuotojen veroinen depressioiden akuuttivaiheen hoitomuoto.»A - -
Långvarig: 80–240 besök, 1–3 besök per vecka «Pitkäkestoinen psykoterapia on ilmeisesti perusteltu hoitomuoto depressioiden hoidossa – etenkin silloin, kun depressio liittyy muuhun monimuotoiseen tai pitkäaikaiseen oireiluun, ongelmiin tai persoonallisuushäiriöihin.»B «Pitkäkestoinen psykoterapia on ilmeisesti perusteltu hoitomuoto depressioiden hoidossa – etenkin silloin, kun depressio liittyy muuhun monimuotoiseen tai pitkäaikaiseen oireiluun, ongelmiin tai persoonallisuushäiriöihin.»B

Psykoterapi för återkommande, långvarig och svårbehandlad depression

Remittering till psykoterapi i Finland

  • Kommunen ansvarar med stöd av hälso- och sjukvårdslagen för ordnande av psykoterapi i Finland när den hänför sig till sjukvård. Kommunen borde ha tillgång till huvudsakligen kortvariga interventioner och en begränsad mängd långvariga terapier.
  • Enligt rekommendationen 2018 från tjänsteutbudsrådet som tillsatts av SHM hör psykoterapier och psykosociala vård- och rehabiliteringsmetoder som konstaterats vara effektiva till hälso- och sjukvårdens tjänsteutbud vid mentala störningar och missbruksproblem i alla faser av vården och rehabiliteringen «https://palveluvalikoima.fi/documents/1237350/11049969/Suositus+psykoterapiat+ja+muut+ps+hoito-+ja+kuntoutusmenetelm%C3%A4t_ver+1.0.pdf/bce20c5f-1dd2-e999-a5d5-0e607250fc25/Suositus+psykoterapiat+ja+muut+ps+hoito-+ja+kuntoutusmenetelm%C3%A4t_ver+1.0.pdf»10.
  • Ansvar för psykoterapeutiska vårdrelationer inom den offentliga hälso- och sjukvården kan med hjälp av kort metodutbildning och arbetshandledning även innehas av personer som arbetar inom vård- och socialbranschen och som inte har någon egentlig yrkesbeteckning som psykoterapeut. Det finns inget eget utbildningsprogram som berättigar till en yrkesbeteckning för vissa effektiva, kortvariga psykoterapiformer (t.ex. interpersonell).
  • År 2019 fanns det cirka 6 200 legitimerade psykoterapeuter i arbetsför ålder, men det finns ingen information om antalet aktiva yrkesverksamma. En stor del av psykoterapeuterna erbjuder psykoterapitjänster på deltid. Valvira beviljar yrkesbeteckningen psykoterapeut, upprätthåller centralregistret för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (det s.k. Terhikki-registret) samt styr och övervakar tillsammans med regionförvaltningsverken psykoterapeuternas verksamhet. Ungefär hälften av psykoterapeuterna arbetar åtminstone delvis inom den offentliga hälso- och sjukvården och en knapp tredjedel är privata yrkesutövare på heltid. Tillgången till psykoterapi varierar mycket regionalt. Se FPA:s publikation Psykoterapeutit Suomessa via länken nedan: «https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/26519/Selosteita74.pdf?sequence=2»11.
  • En patient kan få psykoterapi som ges av en privat yrkesutövare genom en betalningsförbindelse från kommunen eller sjukvårdsdistriktet eller genom att betala den själv. Om psykoterapeuten har grundläggande utbildning som läkare kan en del av kostnaderna ansökas från FPA som sjukvårdsersättning «https://www.kela.fi/sairaanhoito_laakarinpalkkiot?inheritRedirect=true»12. Kostnaderna för psykoterapi kan under vissa förutsättningar beaktas vid ansökan om handikappförmån «https://www.kela.fi/vammaistuki-aikuiselle-erityiskustannukset»13.
  • Ordnandet av rehabiliterande psykoterapi omfattas av FPA:s skyldighet att ordna rehabilitering. Psykoterapi kan också fås som krävande medicinsk rehabilitering vid FPA. Se punkten Medicinsk rehabilitering.

Behandling av depression i olika livsskeden och specialsituationer

Depressioner hos unga

  • Särdrag för behandling av depression hos ungdomar (ca 13–22-åringar) är stödjande av utvecklingen i ungdomsåldern i vårdrelationen och samarbete med föräldrarna och vid behov med olika nätverk (skolan, barnskyddet).
  • Den specialiserade sjukvårdens roll i behandlingen av depression bland unga är mer framträdande än bland vuxna.
  • Behandlingens effekt på depressionssymtomen och den ungas funktionsförmåga följs upp (studieförmågan, sociala funktionsförmågan i förhållanden med jämnåriga och i familjen) samt eventuella biverkningar av behandlingen.

Psykosociala behandlingsformer

Tabell 5. Centrala psykoterapiformer vid behandling av depression hos unga
Behandlingsform och beskrivning Typisk längd och frekvens Evidensgrad
Akut fas Underhållsfas och fortsatt vård
Kognitiv beteendeterapiindividuell terapi eller gruppterapi
Målen är förändrade attityds- och beteendemodeller som orsakar och upprätthåller depression och fler problemlösningsmetoder Kort: 10–20 besök, 1 besök per vecka «Kognitiivis-behavioraalinen yksilö- ja ryhmäterapia (CBT) ovat tehokkaita nuorten depression akuuttihoidossa.»A -
Kort/medellång: 12–40 besök - «Nuorten depression jatko- ja estohoito CBT:lla ilmeisesti parantaa hoitotulosta ja suojaa relapseilta.»B
Interpersonell individuell terapi
Målet är en fokuserad behandling av problem med mänskliga relationer, rollkonflikter eller förluster som orsakar och upprätthåller depression Kort: 12–16 besök, 1 besök per vecka «Interpersonaalinen yksilöpsykoterapia (IPT-A) on tehokas hoito nuorten depressioissa.»A -
Terapi baserad på mindfulness (färdigheter i medveten närvaro) (vanligen gruppterapi)
Grundar sig på meditationsövningar; målet är att utveckla koncentration, känsloreglering, kroppsmedvetenhet och självreflektion
Kort: 8–12 besök «Mindfulnessiin perustuva terapia (MBT) on ilmeisesti tehokas akuuttihoito nuorten depressiossa.»B -
Psykodynamisk individuell terapi
Målet är att utreda utvecklingsrelaterade problem som ökar risken för depression och stärka jaget Kort: 16–25 besök, 1 besök per vecka «Lyhyt psykoanalyyttinen psykoterapia lienee tehokas nuorten depression akuuttihoidossa.»C -
Familjeterapi
En mängd olika terapimetoder. Målet för arbetet är familjens nätverk för interaktion. Besöksfrekvensen och längden på besöken varierar, ofta 1–2 besök per månad. Tät: 1 besök per vecka «Perheterapiaa voidaan soveltaa nuorten depression akuuttihoidossa, etenkin tilanteissa, joissa perhetekijät liittyvät nuoren depressioon.»B -

Läkemedelsbehandling

Fortsatt behandling och underhållsbehandling

Behandling av depression hos äldre

  • Diagnostiken, bedömningen och behandlingen av depression som framträder i ålderdomen är i allmänhet likartade åtminstone hos personer under 75 år som i yngre åldersgrupper.
  • För äldre personer kan man vid screening av depression använda GDS-15- eller GDS-30-skalan (geriatrisk depressionsskala, Geriatric Depression Scale) «Geriatrinen depressioasteikko (GDS)»5.
  • Om den första depressionsperioden framträder under ålderdomen ska man särskilt noggrant bedöma möjligheten av en somatisk sjukdom som en etiologisk eller bidragande faktor.
  • Det finns fortfarande mycket få undersökningar om behandling av depression hos personer över 75 år. Anvisningarna i rekommendationen kan dock tillämpas även i deras vård, förutsatt att man beaktar att behovet av att kombinera psykiatrisk och somatisk vård ökar med åldern.
  • I och med åldrandet framhävs de supportiva elementen i psykoterapin. Betydelsen av läkemedlens biverkningar och samverkningar framhävs också och särskild uppmärksamhet ska fästas vid en åldersenlig dos. Hos 65–75-åringar är doserna av antidepressiva läkemedel lika stora eller endast något mindre än hos medelålders, medan doserna för personer över 75 år är ½–⅓ av doserna för personer i medelåldern.
  • Lindrig och medelsvår depression hos äldre kan behandlas med psykoterapi «Psykoterapia on tuloksellista iäkkäiden depression akuuttihoidossa.»A. Kognitiv beteendeterapi har undersökts mest. Det finns evidens på både individuella behandlingar och gruppbehandlingar och tillgången till dem borde ökas. Minnesterapi i grupp är uppenbarligen också till nytta vid behandling av depression hos äldre «Ryhmämuotoinen muisteluterapia on ilmeisesti tuloksellista iäkkäiden masennuksen hoidossa.»B. Psykoterapimetoder presenteras i tabell «Centrala psykoterapiformer vid behandling av depression hos äldre...»6.
  • Antidepressiva läkemedel är effektiva även vid behandling av depression hos äldre personer, och det finns inga kliniskt betydande skillnader i effekt mellan läkemedelsgrupperna «Masennuslääkkeiden käyttö on ilmeisesti tuloksellista myös iäkkäiden masennusta tahoidettaessa.»B.
  • Vid depression hos äldre är underhållsmedicineringen uppenbarligen nyttig «Masennuslääkkeellä toteutettu ylläpitohoito ilmeisesti ehkäisee depression uusiutumisvaiheita iäkkäillä.»B. När man överväger detta måste man dock beakta de problem som den ökade läkemedelsbelastningen medför.
  • Även om tricykliska antidepressiva medel är effektiva rekommenderas de i allmänhet inte för behandling av personer över 75 år på grund av läkemedlens potentiella biverkningar i cirkulationsorganen. Om man planerar att inleda ett tricykliskt läkemedel för en äldre patient lönar det sig att kontrollera att patienten inte har en retledningsstörning och välja ett preparat som orsakar så lite antikolinerga och andra biverkningar som möjligt, till exempel nortriptylin.
  • Elbehandling har konstaterats vara effektiv och säker även vid depression hos personer över 75 år «ECT on tehokas hoitomuoto myös iäkkäiden depression hoidossa.»A.
Tabell 6. Centrala psykoterapiformer vid behandling av depression hos äldre
Behandlingsform och beskrivning Typisk längd och frekvens Evidensgrad
Akut fas Underhållsfas och fortsatt vård
Kognitiv beteendeterapi
Målen är förändrade attityds- och beteendemodeller som orsakar och upprätthåller depression och fler problemlösningsmetoder Kort: 10–20 besök, 1 besök per vecka «Kognitiivis-behavioraaliset ja interpersoonalliset lyhytterapiat ovat tuloksellisia depressioiden akuuttivaiheen hoitomuotoja.»A -
Långvarig: 40–80 besök, 1–2 besök per vecka «Pitkäkestoinen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia on ilmeisesti yhtä vaikuttava hoitomuoto masennustilojen hoidossa kuin pitkä psykodynaaminen psykoterapia, kun depressio on toistuva tai siihen liittyy pitkäaikaista oireilua.»B
Interpersonell
Målet är en fokuserad behandling av problem med mänskliga relationer, rollkonflikter eller förluster som orsakar och upprätthåller depression Kort: 12–16 besök, 1 besök per vecka «Kognitiivis-behavioraaliset ja interpersoonalliset lyhytterapiat ovat tuloksellisia depressioiden akuuttivaiheen hoitomuotoja.»A «Depressiosta toipuneille potilaille tarkoitettu jatko- ja ylläpitohoito kognitiivis-behavioraalisella terapialla ja interpersoonallisella terapialla vähentävät depressioiden uusiutumista.»A
Psykodynamisk
Målet är att utreda utvecklingsrelaterade problem som ökar risken för depression och stärka jaget Kort: 16–25 besök, 1 besök per vecka «Psykodynaaminen lyhytpsykoterapia on muiden terapiamuotojen veroinen depressioiden akuuttivaiheen hoitomuoto.»A -
Långvarig: 80–240 besök, 1–3 besök per vecka «Pitkäkestoinen psykoterapia on ilmeisesti perusteltu hoitomuoto depressioiden hoidossa – etenkin silloin, kun depressio liittyy muuhun monimuotoiseen tai pitkäaikaiseen oireiluun, ongelmiin tai persoonallisuushäiriöihin.»B
Minnesterapi
Målet är att lindra depressionen genom att man uppnår meningsfullheten i sitt eget liv och delar med sig av sina erfarenheter Kort: i allmänhet 8 gruppsessioner per vecka eller flexibel individuell terapi «Ryhmämuotoinen muisteluterapia on ilmeisesti tuloksellista iäkkäiden masennuksen hoidossa.»B -

Behandling av depression under graviditet

Behandling av depression efter förlossning

Somatiskt sjuka patienter med depression

Patienter med depression och ångestsyndrom

Tabell 7. Sammanfattning av behandling av patienter med depression och komorbiditet
Syndrom Selektiv serotoninupptagshämmare Annat depressionsläkemedel Kortpsykoterapi Annan eventuell behandling
Depression och drogberoende ++ - - Rusmedelsavvänjning
Depressiv episod och ångestsyndrom ++ + +
Depressiv episod och instabil personlighet ++ - - Andra generationens psykosläkemedel, läkemedelsbehandling som utjämnar sinnesstämningen, specifika psykoterapier

Patienter med depression och instabil personlighet

Patienter med depression som missbrukar eller är beroende av rusmedel

  • Många rusmedel ger depressiva symtom som liknar depression «Schuckit MA, Tipp JE, Bergman M ym. Comparison of ...»116.
  • Det vanligaste rusmedlet är alkohol. Det är skäl att fästa särskild och upprepad uppmärksamhet vid identifieringen av eventuell storkonsumtion, missbruk eller beroende av alkohol, eftersom detta inte alltid kommer fram i början av vårdkontakten. Storkonsumenterna kan dra nytta av en miniintervention.
  • Om en person med depressionssymtom är storkonsument, missbrukare eller beroende av alkohol är det i allmänhet befogat att kräva en 2–4 veckor lång drogfri period för att säkerställa diagnosen på depression innan den slutliga behandlingsformen och vårdplatsen fastställs «Schuckit MA. Drug and alcohol abuse. Viides painos...»117. I praktiken kan det dock vara svårt till exempel på grund av okontrollerad alkoholkonsumtion eller självdestruktivitet. I samband med betydande depressionssymtom är de ett skäl att hänvisa patienten till konsultation eller vård, antingen missbrukarvård eller specialiserad sjukvård.
  • Vid undersökning av situationen kan man med hjälp av anamnesen försöka utreda om patienten tidigare har haft drogfria perioder med symtom på allvarlig depression.
  • Sporadisk alkoholkonsumtion är inte en absolut kontraindikation för användningen av antidepressiva läkemedel, men när läkemedelsbehandlingen inleds är det alltid skäl att utreda hur riklig alkoholkonsumtionen är och vid behov leverns funktionsförmåga.
  • Om man misstänker en okontrollerad användning av rusmedel ska man vid behov inte inleda medicineringen förrän användningen av rusmedel är under kontroll med stöd av missbrukarvården eller på annat sätt.
  • Vid läkemedelsbehandling av personer med samtidigt allvarligt depressionstillstånd och alkoholberoende eller enbart alkoholberoende kan läkemedlen i SSRI-gruppen vara till nytta för att kontrollera depressionssymtomen eller alkoholbruket eller ibland båda «Naranjo CA, Knoke DM. The role of selective seroto...»118.
  • Det finns preliminär evidens på behandling av depression och alkoholstörning med en kombination av SSRI-läkemedel och en opioidantagonist «Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Tests of causa...»119.
  • Vid sidan av depressionsläkemedlet kan kognitiv beteendeterapi vara till nytta vid behandling av rusmedelspatienter med depression och kombinationen av dessa kan användas om inte endast den ena behandlingsformen räcker «Hesse M. Achieving abstinence by treating depressi...»120.
  • Depressionsläkemedlen är effektiva i behandlingen av depressionstillstånd trots en samtidig alkoholanvändningsstörning «Masennuslääkkeet ovat tehokkaita masennustilojen hoidossa samanaikaisesta alkoholin käyttöhäiriöstä huolimatta. Lääkehoitoon liittyy myös lumelääkettä enemmän alkoholin käytön keskeyttämisiä ja kulutuksen vähentämistä.»A.

Depression och självdestruktivt beteende

Bedömning av funktions- och arbetsförmågan hos en patient med depression

Bedömning av funktionsförmågan

Tabell 8. SOFAS-skala
Kod1 Betydelse
91–100 Utmärkt funktionsförmåga inom många livsområden
81–90 God funktionsförmåga inom alla livsområden; personen är yrkesmässigt och socialt effektiv
71–80 Endast en liten försämring i den sociala eller yrkesmässiga funktionsförmågan eller den funktionsförmåga som studierna förutsätter (t.ex. en sällsynt människorelationskonflikt eller tillfällig eftersläpning i skolarbetet)
61–70 Lindriga svårigheter med den sociala eller yrkesmässiga funktionsförmågan eller den funktionsförmåga som studierna förutsätter, men allmänt taget god funktionsförmåga och vissa meningsfulla mänskliga relationer
51–60 Måttliga svårigheter med den sociala, yrkesmässiga eller studierelaterade funktionsförmågan (t.ex. få vänner eller konflikter med ålders- eller arbetskamrater)
41–50 Allvarlig försämring av den sociala eller yrkesmässiga funktionsförmågan eller den funktionsförmåga som studierna förutsätter (t.ex. avsaknad av vänner eller oförmåga att behålla en arbetsplats)
31–40 Betydande försämring inom flera livsområden, såsom arbete, skola eller familjeförhållanden (t.ex. en deprimerad man som undviker sina vänner, försummar sin familj och inte kan arbeta, eller ett barn som ofta misshandlar yngre barn, är trotsig hemma och klarar sig inte i skolan)
21–30 Funktionshinder inom nästan alla livsområden (t.ex. att stanna i sängen hela dagen, arbetslöshet och hemlöshet)
11–20 Tidvis försummande av miniminivån på personlig hygien, oförmåga att agera självständigt
1–10 Kontinuerlig försummelse av miniminivån för personlig hygien; oförmåga att agera utan att skada sig själv eller andra eller utan betydande utomstående stöd (t.ex. vård eller övervakning)
0 Otillräckliga uppgifter
1 Använd om möjligt exakta siffror, t.ex. 45, 68 eller 72. Granska den sociala och yrkesmässiga funktionsförmågan med kontinuum från utmärkt funktionsförmåga till betydligt nedsatt funktionsförmåga. Beakta nedsättningarna i funktionsförmågan till följd av fysiska eller psykiska begränsningar. Endast begränsningar som direkt beror på psykiska eller fysiska hälsoproblem ska beaktas. Begränsningar som beror på bristande möjligheter och andra miljöfaktorer beaktas inte.

Bedömning av arbetsförmågan

  • Största delen av dem som insjuknat i depression fortsätter i arbetslivet utan långa sjukfrånvaroperioder «Ahola K, Virtanen M, Honkonen T, Isometsä E, Aroma...»137.
  • För bedömning av behovet av sjukfrånvaro finns en God medicinsk praxis-rekommendation tillgänglig Sairauspoissaolon tarpeen arviointi «Sairauspoissaolon tarpeen arviointi»16 (på finska), «Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -...»138; Bedömning av behovet av sjukfrånvaro «Bedömning av behovet av sjukfrånvaro»17 (på svenska).
  • Behovet och längden av sjukfrånvaro för en patient med depression påverkas av
    • funktionsförmågan
    • arbetskraven
    • arbetsplatsens möjligheter till nödvändiga arbetsrelaterade stödåtgärder eller arbetsarrangemang.
  • Vid lindrig depression är sjukfrånvaro i allmänhet inte nödvändig. Vid medelsvår depression beror den återstående funktionsförmågans tillräcklighet på arbetets krav och möjligheter till arbetsarrangemang som stöder fortsatt arbete. Vid svår och psykotisk depression räcker den återstående funktionsförmågan i allmänhet inte till för att uppfylla kraven i något arbete.
  • Vid bedömningen av behovet av sjukfrånvaro ska eventuella fördelar och nackdelar övervägas:
    • Förutsätter återhämtningen sjukfrånvaro eller förvärras sjukdomen utan den?
    • Skulle förlusten av en dagsrytm och brist på meningsfulla aktiviteter skada återhämtningen?
    • Skulle användningen av berusningsmedel öka?
    • Skulle en eventuell marginaliseringsutveckling stärkas?
  • I fråga om en arbetande patient med depression görs en bedömning om det på arbetsplatsen finns behov och möjligheter till arbetsarrangemang som främjar arbetsförmågan (t.ex. tillfällig övergång från skiftarbete till dagarbete eller från kundarbete till bakgrundsarbete) eller till andra arbetsrelaterade stödåtgärder. Det är bra att göra bedömningen vid en nätverksmöte där arbetstagaren, chefen och en representant för företagshälsovården deltar.
  • Om den återstående funktionsförmågan inte når upp till det nuvarande arbetets krav och det inte heller finns möjlighet till tillfälliga stödåtgärder eller arbetsarrangemang är sjukfrånvaro befogad.
  • Vid grundliga bedömningar av arbetsförmågan och rehabiliteringsmöjligheterna kan ytterligare undersökningar behövas till exempel av en psykolog, neuropsykolog eller ergoterapeut.
  • I oklara situationer är det nödvändigt att bedöma arbetsförmågan vid en enhet som är specialiserad på detta. Ibland behövs också dagsjukhus- eller annan avdelningsundersökning.
  • Arbets- och näringsbyrån (TE-byrån) har ansvaret för att bedöma utredningsbehovet av en arbetslös persons hälsotillstånd, men initiativet kan också tas av den arbetslösa själv eller så kan behovet av utredning konstateras i hälsovårds- och andra tjänster. Det ankommer på kommunen att ordna hälsoundersökningar för arbetslösa.
  • Vid bedömningen av en arbetslös persons funktionsförmåga beskrivs vad personen kan klara av trots sina eventuella begränsningar «Vuokko A, Juvonen-Posti P, Kaukiainen A. Miten lää...»139. En bedömning av den återstående funktionsförmågan och dess begränsningar behövs när beslut om vård, rehabilitering och arbetsförmåga fattas. Se «http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/media/files/suositus/2012/03/14/Tyottomat_120314.pdf»19.

Sjukfrånvaropraxis och stöd för återgång till arbetet

  • Vid behov av sjukfrånvaro behövs också aktiv vård och uppföljning.
  • Under sjukfrånvaron ska man utarbeta en plan för återgång till arbetet och se till att vården är ändamålsenlig.
  • Sjukfrånvarons uppskattade längd dimensioneras enligt vårdplanen, den förväntade vårdresponsen och uppföljningsbesöken.
  • Om sjukfrånvaro behövs är det ofta nödvändigt att den första frånvaron varar i 2–4 veckor, under vilken tid det är möjligt att få respons på läkemedelsbehandlingen. Ibland kan dock symtom som har en central inverkan på arbetsförmågan lindras snabbare.
  • Under sjukfrånvaron lönar det sig att rekommendera att man upprätthåller en normal dagsrytm och stegvis utökar de vardagliga sysslorna.
  • Om arbetsoförmågan varar i mer än 60 sjukdagpenningsdagar behöver FPA ett B-utlåtande.
  • Vid nätverksmötet kommer man överens om kontakten under sjukfrånvaron med företagshälsovården och arbetsplatsen samt om andra stödåtgärder för återgång till arbetet «Ahola K. Tue työkykyä - käsikirja esimiestyöhön. H...»140, «Liira J, Juvonen-Posti P, Viikari-Juntura E ym. Ty...»141.
  • För att upprätthålla eller förbättra arbetsförmågan kan man utöver vård också behöva medicinsk (t.ex. rehabiliterande psykoterapi), yrkesinriktad (t.ex. arbetsprövning) eller social rehabilitering (t.ex. träning i vardagslivets funktioner, familjerehabilitering, missbrukarrehabilitering). En rehabiliteringsplan utarbetas för rehabiliteringen.
  • Om vårdresponsen är partiell är det viktigt att arbetsplatsen har möjlighet att stödja partiellt arbetsföra att återvända till arbetet.
  • En gradvis återgång till arbetet för en arbetande patient med depression kan stödjas till exempel med partiell sjukdagpenning som kan sökas hos FPA om arbetsoförmågan förlängs över självrisktiden (insjukningsdagen och 9 därpå följande vardagar).
  • Arbetsprövning som genomförs som yrkesinriktad rehabilitering, partiellt rehabiliteringsstöd eller delinvalidpension kan göra det möjligt för partiellt arbetsföra att återgå till arbetet. Se punkten Förmåner under tiden för arbetsoförmåga.
  • Se även tilläggsuppgifter i punkten FPA:s förmåner för patienter med depression «Kelan etuudet masennuspotilaille. Päivitetty 11.3.2021.»13.

Samarbetspraxis

  • Ett fungerande samarbete mellan företagshälsovården, den övriga hälso- och sjukvården (hälsovårdscentralen, den psykiatriska specialiserade sjukvården) och rehabiliteringen är väsentligt för att stödja arbetsförmågan. Se bild «Depressiopotilaan sairausloma ja työhönpaluu»2.
  • För att förebygga långvarig arbetsoförmåga är det också viktigt att samarbeta med en arbetande depressionspatients arbetsplats.
  • Om sjukfrånvaron förlängs till över 2 månader och inte ens en begynnande vårdrespons inom primärvården (företagshälsovården, hälsovårdscentralen) finns inom synhåll, är det skäl att konsultera en specialist i psykiatri.
  • Det är bra att fastställa längden på sjukfrånvaron för en arbetande patient och planera återgången till arbetet inom företagshälsovården och beakta ett eventuellt ställningstagande av en psykiater till arbets- och funktionsförmågan.
  • Arbetstagaren ska lämna in företagsläkarens utlåtande om möjligheterna att fortsätta arbeta till FPA senast när sjukdagpenning har betalats i 90 dagar. Se «http://www.kela.fi/takaisintyohon»20.
  • För en arbetslös patient med depression behövs samarbete med arbets- och näringsbyrån (TE-byrån). Dessutom finns en Sektorsövergripande samservice som främjar sysselsättningen (TYP), som är en samarbetsmodell mellan arbets- och näringsbyrån, kommunen och FPA och som betjänar arbetssökande som varit arbetslösa en längre tid (se «http://www.te-palvelut.fi»21).
  • Se även tilläggsuppgifter i punkten FPA:s förmåner för patienter med depression «Kelan etuudet masennuspotilaille. Päivitetty 11.3.2021.»13.
Bild 2.

Depressiopotilaan sairausloma ja työhönpaluu. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Förmåner under tiden för arbetsoförmåga

Medicinsk rehabilitering

  • Den vanligaste rehabiliteringsformen för patienter med depression är psykoterapi. Den kan bidra till en övergång till arbetslivet och att man fortsätter i arbetslivet «Aaltonen T, Lind J. Miten työkyky muuttuu Kelan tu...»142.
  • Psykoterapi kan fås via den offentliga hälso- och sjukvården eller från privata psykoterapeuter genom att själva betala för terapin, genom en betalningsförbindelse från hälso- och sjukvården eller med stöd av FPA.
  • Enligt 29 § i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) ska kommunen ordna medicinsk rehabilitering i anslutning till patientens sjukvård (bl.a. terapi som syftar till att förbättra och upprätthålla funktionsförmågan samt andra nödvändiga rehabiliteringsfrämjande åtgärder), om inte ordnandet av medicinsk rehabilitering enligt 9 § i lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005) är FPA:s uppgift.
  • Rehabiliterande psykoterapi som ersätts av FPA är avsedd att stödja eller förbättra arbets- eller studieförmågan hos 16–67-åringar som hotas av psykiska störningar. FPA behöver patientens egen ansökan och en rehabiliteringsplan eller ett utlåtande av en specialist inom psykiatri eller en specialiserande läkare som arbetar vid en psykiatrisk enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården. Utgående från dessa bedöms möjligheten att bevilja rehabiliterande psykoterapi. Utlåtandet kan upprättas tidigast efter att den ändamålsenliga vården har pågått i tre månader. Vårdrelationen ska fortsätta även under psykoterapin (se «http://www.kela.fi/kuntoutuspsykoterapia»26).
  • Psykoterapi kan också fås som krävande medicinsk rehabilitering vid FPA. Barnpsykiatrin, ungdomspsykiatrin eller en specialist inom psykiatri eller en specialiserande läkare på en psykiatrisk enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården som ansvarar för vården ska göra upp en rehabiliteringsplan för patienten. Målgruppen för psykoterapirehabiliteringen är personer under 65 år i öppenvård, som har en mental störning som orsakar betydande svårigheter att klara av och delta i vardagen och som har ett rehabiliteringsbehov på minst ett år. Den rekommenderade rehabiliteringen ska motiverat vara nödvändig för att stöda prestationen och deltagandet, och konkreta mål som är betydelsefulla för rehabiliteringsklienten ska ställas upp för den (se «https://www.kela.fi/terapiat»27).
  • För personer med mentala störningar ordnas rehabiliteringskurser och anpassningskurser för vilka man kan ansöka om FPA:s behovsprövade rehabilitering (se «https://www.kela.fi/kuntoutus-ja-sopeutumisvalmennuskurssit»28) eller via Centralförbundet för Mental Hälsa.
  • Se även tilläggsuppgifter i punkten FPA:s förmåner för patienter med depression «Kelan etuudet masennuspotilaille. Päivitetty 11.3.2021.»13.

Yrkesinriktad rehabilitering

Bild 3.

Ammatillista kuntoutusta järjestävät tahot. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Behandling av depression inom primärvården och företagshälsovården

Identifiering av depression inom primärvården

  • Patienter med depression söker sig ofta till primärvårdens mottagning på grund av somatiska symtom. Det är ofta svårt att identifiera depressionssyndrom vid kortvarig patientkontakt, särskilt om patienten själv inte uppfattar att han eller hon lider av depression. Ett svårt depressionstillstånd är lättare att identifiera än ett lindrigt «Thompson C, Ostler K, Peveler RC ym. Dimensional p...»143.
  • Primärvårdens läkare har bedömts identifiera klinisk depression i cirka 25–40 % av fallen i samband med ett besök. Identifieringen effektiveras om vårdkontakten fortsätter hos samma läkare och mottagningsbesöken är minst 15 minuter långa. Läkarens erfarenhet hjälper vid identifiering av depression «Poutanen O. Depressio terveyskeskuspotilaalla. Väi...»144.
  • För att underlätta identifieringen kan man använda screening riktad till riskgrupper. Se punkten Screening av depression.
  • Risken finns också att lindriga och kortvariga symtom överdiagnostiseras «Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of ...»145. Det bästa sättet att bekämpa detta är en noggrann klinisk intervju som upprepas vid behov efter 1–2 veckor.

Behandling av depression inom primärvården

  • Största delen av patienter med depression kan vårdas inom primärvården.
  • Vårdplanen utarbetas tillsammans med patienten (Hälso- och sjukvårdslagen 1326/2010 24 § 3 mom. «https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326#L3P24»35).
  • I vården är det viktigt att undersöka patientens livssituation, ge råd och handledning om vårdalternativ, ge psykosocialt stöd och systematiskt följa upp återhämtningen.
  • Principerna för läkemedelsbehandling av depression är likadana oberoende av vårdplats. Stödjande av patienten att förbinda sig till läkemedelsbehandling och uppföljning av läkemedelsresponsen är förutsättningar för effektiv behandling «Wells KB, Sherbourne C, Schoenbaum M ym. Impact of...»146, «Katon W, Von Korff M, Lin E ym. Collaborative mana...»147.
  • Inom primärvården kan man också genomföra korta psykoterapeutiska behandlingar parallellt med läkemedelsbehandlingen eller som enda behandling.
  • För primärvårdens verksamhetsmiljö har man utvecklat korta psykoterapeutiska behandlingsmodeller som visat sig vara effektiva. Det rekommenderas att dessa tillämpas «Lyhyet, pääosin perusterveydenhuollossa käytettävät ongelmanratkaisuterapia ja kognitiivis-behavioraaliset psykoterapiat ovat vaikuttavia depression hoidossa.»A.
  • En patient som vårdas inom primärvården och lider av lindrig eller medelsvår depression kan hänvisas med remiss av en läkare till en terapi som baserar sig på en kognitiv modell på HUS webbplats Psykporten och som pågår i sju veckor (se anvisningarna för remittering «https://www.mielenterveystalo.fi/nettiterapiat/laheteohjeet/Pages/Masennuksen_laheteohjeet.aspx»36).
  • När remissen har behandlats får patienten i sin e-post anvisningar om inloggning med bankkoder eller mobilcertifikat. Terapiprogrammet fungerar i en skyddad, datasäker miljö. Varje patient har en utbildad internetterapeut som stöd som kontaktar patienten via nätterapiprogrammet. Patientens vårdansvar överförs inte till HUS under vården, alltså ska remitteraren följa med patienten till exempel i fråga om läkemedelsbehandlingen. Den behandlande läkaren får skriftlig vårdrespons om nätterapin.
  • Det finns också internetbaserad depressionsterapi som erbjuds av den privata hälso- och sjukvården.

Samarbetsmodell för behandling av depression inom primärvården

Bild 4.

Depression hoidon yhteistoimintamalli. Lähde: STM, THL

Behandling av depression inom företagshälsovården

Psykiatrisk konsultation

  • Psykiatriska konsultationer och depressionsskötarens psykiatriska arbetshandledning ökar effekten av depressionsbehandlingen inom primärvården «Psykiatriset konsultaatiot ja potilaan hoitoa toteuttavan hoitajan (depressiohoitajan) psykiatrinen työnohjaus lisäävät depression hoidon tuloksellisuutta perusterveydenhuollossa.»A.
  • Konsultationen lämpar sig för situationer där allmänläkarens eller företagsläkarens kunskaper i sig inte räcker till, men det annars vore oskäligt att förflytta patienten till den specialiserade sjukvården «Katon W, Von Korff M, Lin E ym. Stepped collaborat...»151. Sådana situationer är till exempel
    • differentialdiagnostiska problemsituationer
    • läkemedelsrelaterade problemsituationer
    • situationer där vården inom primärvården eller företagshälsovården inte har gett resultat
    • bedömning av behovet av psykoterapi
    • situationer där patienten hotas av en långvarig förlust av arbets- eller funktionsförmågan trots vård.
  • Den psykiatriska konsultationsverksamhetens uppgift är att
    • stödja både läkare och andra yrkesutbildade personer som vårdar patienter med depression
    • handleda och stödja regelbundet vården av patienter med depression inom primärvården eller företagshälsovården.

Samarbete mellan primärvården och den psykiatriska specialiserade sjukvården

  • Patienter med depression bör remitteras till psykiatrisk specialiserad sjukvård om det är fråga om
    • svår eller psykotisk depression (se punkten Psykotisk depression)
    • läkemedelsresistent depression (se punkten Läkemedelsresistent depression)
    • en patient med allvarlig komorbiditet (se punkten Psykiatrisk komorbiditet)
    • en patient som löper risk för självmord (se punkten Depression och självdestruktivt beteende)
    • en situation där patientens arbets- eller funktionsförmåga inte har återställts trots adekvat vård med konsultationsstöd från specialistläkare i psykiatri.
  • Se även SHM:s grunder för icke-brådskande vård av affektiva störningar som publicerats 2019 ( «http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/161496»40).
  • Ansvaret för den underhållsbehandling av återkommande depression som påbörjats inom den psykiatriska specialiserade sjukvården kan överföras till primärvården eller företagshälsovården, om den omedelbara återfallsrisken bedöms vara liten och uppföljningen inom den specialiserade sjukvården inte längre anses ge tilläggsnytta.
  • En ändamålsenlig uppföljning av underhållsbehandlingen förutsätter att en individuell vård- och uppföljningsplan görs upp i samband med överföringen och att möjligheterna att genomföra dem säkerställs på platsen för fortsatt vård.
  • En patient med depression kan enligt övervägande förflyttas från den specialiserade sjukvården till primärvården även i situationer där långvariga symtom fortsätter men behandlingen inom den specialiserade sjukvården inte längre anses ge någon betydande tilläggsnytta.

Kvalitetskriterier

  • Varje patient som söker behandling för depression ska få behandling som påvisats vara effektiv.
  • Arbetsgruppen föreslår att kvaliteten på vården av patienter med depression ska följas upp inom primärvården enligt följande kriterier:
    • Motsvarar andelen patienter som diagnostiserats med depression den epidemiologiska bilden på den sannolika förekomsten av depression bland befolkningen?
    • Hur stor del av patienter med depression har en vårdplan?
    • Hur stor andel av patienter med depression har fått antidepressiva läkemedel?
    • Hos hur stor del av patienter med depression har depressionsläkemedlet fortgått oavbrutet i minst ett halvt år?
    • Hur stor andel av patienter med depression har fått någon psykoterapeutisk eller annan psykosocial behandling?
    • Hur stor del av nya (konstaterade) patienter med depression har systematisk uppföljning?
    • Hur stor andel av patienter med depression uppnår full remission i uppföljningen enligt symtommätare?
    • Hur nöjda är patienter med depression med den vård de får?
  • Beträffande den psykiatriska specialiserade sjukvården föreslår arbetsgruppen följande kvalitetskriterier:
    • Hur stor del av patienter med depression har en vårdplan?
    • Hur stor andel av patienter med depression har fått antidepressiva läkemedel?
    • Hos hur stor del av patienter med depression har läkemedelsbehandlingen fortgått oavbrutet i minst ett halvt år?
    • Hur stor andel av patienterna med återkommande depression får underhållsbehandling?
    • Hur stor andel av patienter med depression har fått någon intensiv individuell psykoterapeutisk behandling?
    • För hur stor andel av patienterna som lever i ett parförhållande har behandlingen omfattat ett par- eller familjemöte?
    • För hur stor andel av patienterna med depression har symtommätare använts i uppföljningen?
    • Hur stor andel av patienter med depression uppnår full remission i uppföljningen enligt skattningsskalor?
    • Hur nöjda är patienter med depression med den vård de får?

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Psykiatriföreningen i Finland rf

För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Depressio»1 (på finska)

Översättare: Lingsoft Language Services Oy

Granskning av översättningen: Tove Hertzberg

Litteratur

Depression. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Psykiatriföreningen i Finland rf. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»41

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Litteratur

  1. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10:n psykiatriaan liittyvät diagnoosit. Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 1/2012. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tampere, 2012.
  2. Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL ym. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 2000;157:1873-5 «PMID: 11058490»PubMed
  3. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.
  4. Williams JW Jr, Pignone M, Ramirez G ym. Identifying depression in primary care: a literature synthesis of case-finding instruments. Gen Hosp Psychiatry 2002;24:225-37 «PMID: 12100833»PubMed
  5. Mitchell AJ, Coyne JC. Do ultra-short screening instruments accurately detect depression in primary care? A pooled analysis and meta-analysis of 22 studies. Br J Gen Pract 2007;57:144-51 «PMID: 17263931»PubMed
  6. Akena D, Joska J, Obuku EA ym. Comparing the accuracy of brief versus long depression screening instruments which have been validated in low and middle income countries: a systematic review. BMC Psychiatry 2012;12:187 «PMID: 23116126»PubMed
  7. Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ 2003;327:1144-6 «PMID: 14615341»PubMed
  8. Lombardo P, Vaucher P, Haftgoli N ym. The 'help' question doesn't help when screening for major depression: external validation of the three-question screening test for primary care patients managed for physical complaints. BMC Med 2011;9:114 «PMID: 22005130»PubMed
  9. Thombs BD, Ziegelstein RC. Does depression screening improve depression outcomes in primary care? BMJ 2014;348:g1253 «PMID: 24496211»PubMed
  10. Kendler KS, Gardner CO. Sex differences in the pathways to major depression: a study of opposite-sex twin pairs. Am J Psychiatry 2014;171:426-35 «PMID: 24525762»PubMed
  11. Klein DN, Kotov R, Bufferd SJ. Personality and depression: explanatory models and review of the evidence. Annu Rev Clin Psychol 2011;7:269-95 «PMID: 21166535»PubMed
  12. Kupfer DJ, Frank E, Phillips ML. Major depressive disorder: new clinical, neurobiological, and treatment perspectives. Lancet 2012;379:1045-55 «PMID: 22189047»PubMed
  13. Disner SG, Beevers CG, Haigh EA ym. Neural mechanisms of the cognitive model of depression. Nat Rev Neurosci 2011;12:467-77 «PMID: 21731066»PubMed
  14. Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J ym. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity in the Finnish general population--results from the Health 2000 Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:1-10 «PMID: 15624068»PubMed
  15. Markkula N, Suvisaari J, Saarni SI ym. Prevalence and correlates of major depressive disorder and dysthymia in an eleven-year follow-up--results from the Finnish Health 2011 Survey. J Affect Disord 2015;173:73-80 «PMID: 25462399»PubMed
  16. Hämäläinen J, Isometsä E, Sihvo S ym. Use of health services for major depressive and anxiety disorders in Finland. Depress Anxiety 2008;25:27-37 «PMID: 17238158»PubMed
  17. Hämäläinen J, Isometsä E, Laukkala T ym. Use of health services for major depressive episode in Finland. J Affect Disord 2004;79:105-12 «PMID: 15023485»PubMed
  18. Hämäläinen J, Isometsä E, Sihvo S ym. Treatment of major depressive disorder in the Finnish general population. Depress Anxiety 2009;26:1049-59 «PMID: 19123456»PubMed
  19. Salokangas RK, Poutanen O, Stengård E ym. Prevalence of depression among patients seen in community health centres and community mental health centres. Acta Psychiatr Scand 1996;93:427-33 «PMID: 8831858»PubMed
  20. Vuorilehto M, Melartin T, Isometsä E. Depressive disorders in primary care: recurrent, chronic, and co-morbid. Psychol Med 2005;35:673-82 «PMID: 15918344»PubMed
  21. Vainio, S., Järvelin, J., Kääriäinen, S., Passoja, S. Psykiatrinen erikoissairaanhoito 2017. THL Tilastoraportti 33, 2018, http://www.julkari.fi/handle/10024/136978 «http://www.julkari.fi/handle/10024/136978»5
  22. Gaynes BN, Magruder KM, Burns BJ ym. Does a coexisting anxiety disorder predict persistence of depressive illness in primary care patients with major depression? Gen Hosp Psychiatry 1999;21:158-67 «PMID: 10378109»PubMed
  23. Brown C, Schulberg HC, Madonia MJ ym. Treatment outcomes for primary care patients with major depression and lifetime anxiety disorders. Am J Psychiatry 1996;153:1293-300 «PMID: 8831437»PubMed
  24. McDermut W, Mattia J, Zimmerman M. Comorbidity burden and its impact on psychosocial morbidity in depressed outpatients. J Affect Disord 2001;65:289-95 «PMID: 11511409»PubMed
  25. Mittal D, Fortney JC, Pyne JM ym. Impact of comorbid anxiety disorders on health-related quality of life among patients with major depressive disorder. Psychiatr Serv 2006;57:1731-7 «PMID: 17158487»PubMed
  26. Hasin DS, Sarvet AL, Meyers JL ym. Epidemiology of Adult DSM-5 Major Depressive Disorder and Its Specifiers in the United States. JAMA Psychiatry 2018;75:336-346 «PMID: 29450462»PubMed
  27. Friborg O, Martinsen EW, Martinussen M ym. Comorbidity of personality disorders in mood disorders: a meta-analytic review of 122 studies from 1988 to 2010. J Affect Disord 2014;152-154:1-11 «PMID: 24120406»PubMed
  28. Melartin TK, Rytsälä HJ, Leskelä US ym. Current comorbidity of psychiatric disorders among DSM-IV major depressive disorder patients in psychiatric care in the Vantaa Depression Study. J Clin Psychiatry 2002;63:126-34 «PMID: 11874213»PubMed
  29. Sanderson WC, Wetzler S, Beck AT ym. Prevalence of personality disorders in patients with major depression and dysthymia. Psychiatry Res 1992;42:93-9 «PMID: 1603885»PubMed
  30. Fava M, Alpert JE, Borus JS ym. Patterns of personality disorder comorbidity in early-onset versus late-onset major depression. Am J Psychiatry 1996;153:1308-12 «PMID: 8831439»PubMed
  31. Markowitz JC, Skodol AE, Petkova E ym. Longitudinal effects of personality disorders on psychosocial functioning of patients with major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2007;68:186-93 «PMID: 17335315»PubMed
  32. Iacoviello BM, Alloy LB, Abramson LY ym. The role of cluster B and C personality disturbance in the course of depression: a prospective study. J Pers Disord 2007;21:371-83 «PMID: 17685834»PubMed
  33. Mulder RT, Joyce PR, Frampton CM ym. Six months of treatment for depression: outcome and predictors of the course of illness. Am J Psychiatry 2006;163:95-100 «PMID: 16390895»PubMed
  34. Riihimäki K, Vuorilehto M, Isometsä E. Borderline personality disorder among primary care depressive patients: a five-year study. J Affect Disord 2014;155:303-6 «PMID: 24268615»PubMed
  35. Simon V, Czobor P, Bálint S ym. Prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis. Br J Psychiatry 2009;194:204-11 «PMID: 19252145»PubMed
  36. Alonso J, Petukhova M, Vilagut G ym. Days out of role due to common physical and mental conditions: results from the WHO World Mental Health surveys. Mol Psychiatry 2011;16:1234-46 «PMID: 20938433»PubMed
  37. Bruffaerts R, Vilagut G, Demyttenaere K ym. Role of common mental and physical disorders in partial disability around the world. Br J Psychiatry 2012;200:454-61 «PMID: 22539779»PubMed
  38. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;386:743-800 «PMID: 26063472»PubMed
  39. GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators.. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 315 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE), 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388:1603-1658 «PMID: 27733283»PubMed
  40. Koivumaa-Honkanen H, Tuovinen TK, Honkalampi K ym. Mental health and well-being in a 6-year follow-up of patients with depression: assessments of patients and clinicians. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2008;43:688-96 «PMID: 18438597»PubMed
  41. GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators.. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017;390:1211-1259 «PMID: 28919117»PubMed
  42. Sosiaali- ja terveysministeriö (STM). Masto-hankkeen (2008–2011) loppuraportti. Masennusperäisen työkyvyttömyyden vähentämiseen tähtäävän hankkeen toiminta ja ehdotukset. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2011:15
  43. Honkonen T, Gould R. Masennusperusteisen työkyvyttömyyden määrä on taittunut. Suom Lääkäril 2011;66:3296–7
  44. Kessler RC. The costs of depression. Psychiatr Clin North Am 2012;35:1-14 «PMID: 22370487»PubMed
  45. Smit F, Cuijpers P, Oostenbrink J ym. Costs of nine common mental disorders: implications for curative and preventive psychiatry. J Ment Health Policy Econ 2006;9:193-200 «PMID: 17200596»PubMed
  46. de Graaf R, Tuithof M, van Dorsselaer S ym. Comparing the effects on work performance of mental and physical disorders. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2012;47:1873-83 «PMID: 22434047»PubMed
  47. Olesen J, Gustavsson A, Svensson M ym. The economic cost of brain disorders in Europe. Eur J Neurol 2012;19:155-62 «PMID: 22175760»PubMed
  48. Harvey SB, Øverland S, Hatch SL ym. Exercise and the Prevention of Depression: Results of the HUNT Cohort Study. Am J Psychiatry 2018;175:28-36 «PMID: 28969440»PubMed
  49. Schuch FB, Vancampfort D, Firth J ym. Physical Activity and Incident Depression: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Am J Psychiatry 2018;175:631-648 «PMID: 29690792»PubMed
  50. Hickie IB, Naismith SL, Robillard R ym. Manipulating the sleep-wake cycle and circadian rhythms to improve clinical management of major depression. BMC Med 2013;11:79 «PMID: 23521808»PubMed
  51. Glozier N, O'Dea B, McGorry PD ym. Delayed sleep onset in depressed young people. BMC Psychiatry 2014;14:33 «PMID: 24506941»PubMed
  52. Taylor G, McNeill A, Girling A ym. Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2014;348:g1151 «PMID: 24524926»PubMed
  53. Hämäläinen J, Kaprio J, Isometsä E ym. Cigarette smoking, alcohol intoxication and major depressive episode in a representative population sample. J Epidemiol Community Health 2001;55:573-6 «PMID: 11449015»PubMed
  54. Sánchez-Villegas A, Delgado-Rodríguez M, Alonso A ym. Association of the Mediterranean dietary pattern with the incidence of depression: the Seguimiento Universidad de Navarra/University of Navarra follow-up (SUN) cohort. Arch Gen Psychiatry 2009;66:1090-8 «PMID: 19805699»PubMed
  55. Shapiro GD, Fraser WD. ACP Journal Club. Review: psychosocial and psychological interventions reduce postpartum depression. Ann Intern Med 2013;159:JC8 «PMID: 24026284»PubMed
  56. Sockol LE, Epperson CN, Barber JP. Preventing postpartum depression: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev 2013;33:1205-17 «PMID: 24211712»PubMed
  57. Golden SH, Lazo M, Carnethon M ym. Examining a bidirectional association between depressive symptoms and diabetes. JAMA 2008;299:2751-9 «PMID: 18560002»PubMed
  58. Chauvet-Gélinier JC, Trojak B, Vergès-Patois B ym. Review on depression and coronary heart disease. Arch Cardiovasc Dis 2013;106:103-10 «PMID: 23527914»PubMed
  59. Kroenke K, Wu J, Bair MJ ym. Reciprocal relationship between pain and depression: a 12-month longitudinal analysis in primary care. J Pain 2011;12:964-73 «PMID: 21680251»PubMed
  60. Jonas DE, Garbutt JC, Amick HR ym. Behavioral counseling after screening for alcohol misuse in primary care: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2012;157:645-54 «PMID: 23007881»PubMed
  61. Friedmann PD. Alcohol use in adults. N Engl J Med 2013;368:1655-6 «PMID: 23614598»PubMed
  62. Vinokur AD, Schul Y. The web of coping resources and pathways to reemployment following a job loss. J Occup Health Psychol 2002;7:68-83 «PMID: 11827235»PubMed
  63. Vuori J, Silvonen J, Vinokur AD ym. The Työhön Job Search Program in Finland: benefits for the unemployed with risk of depression or discouragement. J Occup Health Psychol 2002;7:5-19 «PMID: 11827233»PubMed
  64. Bergerman L, Corabian P, Harstall C. Effectiveness of organizational interventions for the prevention of stress in the workplace. Institute of Health Economics, Edmonton AB Canada, Report January 2009:pp I–65
  65. Hetrick SE, Cox GR, Witt KG ym. Cognitive behavioural therapy (CBT), third-wave CBT and interpersonal therapy (IPT) based interventions for preventing depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2016;8:CD003380 «PMID: 27501438»PubMed
  66. Penttilä J, Appel H, Rintahaka P, Heikkinen R, Syvälahti E. Laboratoriotutkimukset psykoosien ja mielialahäiriöiden lääkehoidon aikana. Duodecim 2007;123:812-8
  67. Barbui C, Hotopf M, Freemantle N ym. WITHDRAWN: Treatment discontinuation with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) versus tricyclic antidepressants (TCAs). Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD002791 «PMID: 17636706»PubMed
  68. European Medicines Agency. Pre-Authorisation Evaluation of Medicines for Human Use. London, 17 September 2009. Doc. Ref. EMEA/CHMP/EWP/484366/2009. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/10/WC500004861.pdf «http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/10/WC500004861.pdf»42
  69. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005;352:1112-20 «PMID: 15784664»PubMed
  70. Trivedi RB, Nieuwsma JA, Williams JW Jr. Examination of the utility of psychotherapy for patients with treatment resistant depression: a systematic review. J Gen Intern Med 2011;26:643-50 «PMID: 21184287»PubMed
  71. Wiles N, Thomas L, Abel A ym. Cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for primary care based patients with treatment resistant depression: results of the CoBalT randomised controlled trial. Lancet 2013;381:375-84 «PMID: 23219570»PubMed
  72. Jha MK, Rush AJ, Trivedi MH. When Discontinuing SSRI Antidepressants Is a Challenge: Management Tips. Am J Psychiatry 2018;175:1176-1184 «PMID: 30501420»PubMed
  73. Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry 2019;6:538-546 «PMID: 30850328»PubMed
  74. Paunio T, Lindfors O, Kalska H ym. Psykoterapiaprosessit nyt ja tulevaisuudessa. Suomen Lääkäril 2012;37:2547–53
  75. Sotsky SM, Glass DR, Shea MT ym. Patient predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: findings in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am J Psychiatry 1991;148:997-1008 «PMID: 1853989»PubMed
  76. Hamilton KE, Dobson KS. Cognitive therapy of depression: pretreatment patient predictors of outcome. Clin Psychol Rev 2002;22:875-93 «PMID: 12214329»PubMed
  77. Newton-Howes G, Tyrer P, Johnson T. Personality disorder and the outcome of depression: meta-analysis of published studies. Br J Psychiatry 2006;188:13-20 «PMID: 16388064»PubMed
  78. Blenkiron P. Who is suitable for cognitive behavioural therapy? J R Soc Med 1999;92:222-9 «PMID: 10472256»PubMed
  79. Simons AD, Lustman PJ, Wetzel RD, Murphy GE. Predicting response to cognitive therapy of depression: the role of learned resourcefulness. Cogn Therapy and Res 1985;9:79-89
  80. Shahar G, Blatt SJ, Zuroff DC ym. Role of perfectionism and personality disorder features in response to brief treatment for depression. J Consult Clin Psychol 2003;71:629-33 «PMID: 12795586»PubMed
  81. Marttunen M, Valikoski M, Lindfors O ym. Pretreatment clinical and psychosocial predictors of remission from depression after short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy: a 1-year follow-up study. Psychother Res 2008;18:191-9 «PMID: 18815966»PubMed
  82. Laaksonen MA, Knekt P, Lindfors O. Psychological predictors of the recovery from mood or anxiety disorder in short-term and long-term psychotherapy during a 3-year follow-up. Psychiatry Res 2013;208:162-73 «PMID: 23123046»PubMed
  83. Cuijpers P, van Straten A, Andersson G ym. Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. J Consult Clin Psychol 2008;76:909-22 «PMID: 19045960»PubMed
  84. Churchill R, Hunot V, Corney R ym. A systematic review of controlled trials of the effectiveness and cost-effectiveness of brief psychological treatments for depression. Health Technol Assess 2001;5:1-173 «PMID: 12387733»PubMed
  85. Birmaher B, Brent D, AACAP Work Group on Quality Issues. ym. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:1503-26 «PMID: 18049300»PubMed
  86. Bevan Jones ym, 2018, National Collaborating Centre for Mental Health. Depression in children and young people: identification and management in primary, community and secondary care. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2015 Mar. 63 p. (Clinical guideline; no. 28)
  87. Sanford M, Boyle M, McCleary L ym. A pilot study of adjunctive family psychoeducation in adolescent major depression: feasibility and treatment effect. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:386-495 «PMID: 16601642»PubMed
  88. MacQueen GM, Frey BN, Ismail Z ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 6. Special Populations: Youth, Women, and the Elderly. Can J Psychiatry 2016;61:588-603 «PMID: 27486149»PubMed
  89. Hiemke C, Bergemann N, Clement HW ym. Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry 2018;51:e1 «PMID: 29390205»PubMed
  90. Geller B, Cooper TB, Farooki ZQ ym. Dose and plasma levels of nortriptyline and chlorpromazine in delusionally depressed adolescents and of nortriptyline in nondelusionally depressed adolescents. Am J Psychiatry 1985;142:336-8 «PMID: 3970271»PubMed
  91. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen, 2017-12-4, https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2017-12-4.pdf «https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2017-12-4.pdf»43
  92. Chisolm MS, Payne JL. Management of psychotropic drugs during pregnancy. BMJ 2016;532:h5918 «PMID: 26791406»PubMed
  93. Malm H, Sourander A, Gissler M ym. Pregnancy Complications Following Prenatal Exposure to SSRIs or Maternal Psychiatric Disorders: Results From Population-Based National Register Data. Am J Psychiatry 2015;172:1224-32 «PMID: 26238606»PubMed
  94. Furu K, Kieler H, Haglund B ym. Selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine in early pregnancy and risk of birth defects: population based cohort study and sibling design. BMJ 2015;350:h1798 «PMID: 25888213»PubMed
  95. Malm H. Prenatal exposure to selective serotonin reuptake inhibitors and infant outcome. Ther Drug Monit 2012;34:607-14 «PMID: 23042258»PubMed
  96. Kieler H, Artama M, Engeland A ym. Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension in the newborn: population based cohort study from the five Nordic countries. BMJ 2012;344:d8012 «PMID: 22240235»PubMed
  97. Videman M, Tokariev A, Saikkonen H ym. Newborn Brain Function Is Affected by Fetal Exposure to Maternal Serotonin Reuptake Inhibitors. Cereb Cortex 2016;: PubMed
  98. Malm H, Brown AS, Gissler M ym. Gestational Exposure to Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Offspring Psychiatric Disorders: A National Register-Based Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55:359-66 «PMID: 27126849»PubMed
  99. O'Hara MW, Zekoski EM, Philipps LH ym. Controlled prospective study of postpartum mood disorders: comparison of childbearing and nonchildbearing women. J Abnorm Psychol 1990;99:3-15 «PMID: 2307763»PubMed
  100. Gibson J, McKenzie-McHarg K, Shakespeare J ym. A systematic review of studies validating the Edinburgh Postnatal Depression Scale in antepartum and postpartum women. Acta Psychiatr Scand 2009;119:350-64 «PMID: 19298573»PubMed
  101. Cuijpers P, Vogelzangs N, Twisk J ym. Comprehensive meta-analysis of excess mortality in depression in the general community versus patients with specific illnesses. Am J Psychiatry 2014;171:453-62 «PMID: 24434956»PubMed
  102. Pratt LA, Ford DE, Crum RM ym. Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction. Prospective data from the Baltimore ECA follow-up. Circulation 1996;94:3123-9 «PMID: 8989119»PubMed
  103. Jonas BS, Mussolino ME. Symptoms of depression as a prospective risk factor for stroke. Psychosom Med 2000;62:463-71 «PMID: 10949089»PubMed
  104. Ownby RL, Crocco E, Acevedo A ym. Depression and risk for Alzheimer disease: systematic review, meta-analysis, and metaregression analysis. Arch Gen Psychiatry 2006;63:530-8 «PMID: 16651510»PubMed
  105. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD005454 «PMID: 16034979»PubMed
  106. Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR ym. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Pain 2004;110:697-706 «PMID: 15288411»PubMed
  107. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ ym. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005;116:109-18 «PMID: 15927394»PubMed
  108. Mease PJ, Clauw DJ, Arnold LM ym. Fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 2005;32:2270-7 «PMID: 16265715»PubMed
  109. Thombs BD, de Jonge P, Coyne JC ym. Depression screening and patient outcomes in cardiovascular care: a systematic review. JAMA 2008;300:2161-71 «PMID: 19001627»PubMed
  110. Silverstone PH, Salinas E. Efficacy of venlafaxine extended release in patients with major depressive disorder and comorbid generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2001;62:523-9 «PMID: 11488362»PubMed
  111. Craske MG, Stein MB. Anxiety. Lancet 2016;388:3048-3059 «PMID: 27349358»PubMed
  112. Gao K, Muzina D, Gajwani P ym. Efficacy of typical and atypical antipsychotics for primary and comorbid anxiety symptoms or disorders: a review. J Clin Psychiatry 2006;67:1327-40 «PMID: 17017818»PubMed
  113. Feske U, Mulsant BH, Pilkonis PA ym. Clinical outcome of ECT in patients with major depression and comorbid borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2004;161:2073-80 «PMID: 15514409»PubMed
  114. Kool S, Schoevers R, de Maat S ym. Efficacy of pharmacotherapy in depressed patients with and without personality disorders: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2005;88:269-78 «PMID: 16165217»PubMed
  115. Kool S, Dekker J, Duijsens IJ ym. Efficacy of combined therapy and pharmacotherapy for depressed patients with or without personality disorders. Harv Rev Psychiatry 2003;11:133-41 «PMID: 12893503»PubMed
  116. Schuckit MA, Tipp JE, Bergman M ym. Comparison of induced and independent major depressive disorders in 2,945 alcoholics. Am J Psychiatry 1997;154:948-57 «PMID: 9210745»PubMed
  117. Schuckit MA. Drug and alcohol abuse. Viides painos. A clinical guide to diagnosis and treatment. New York, Plenum Publishing Corporation 2000
  118. Naranjo CA, Knoke DM. The role of selective serotonin reuptake inhibitors in reducing alcohol consumption. J Clin Psychiatry 2001;62 Suppl 20:18-25 «PMID: 11584871»PubMed
  119. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Tests of causal links between alcohol abuse or dependence and major depression. Arch Gen Psychiatry 2009;66:260-6 «PMID: 19255375»PubMed
  120. Hesse M. Achieving abstinence by treating depression in the presence of substance-use disorders. Addict Behav 2004;29:1137-41 «PMID: 15236814»PubMed
  121. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry 1997;170:205-28 «PMID: 9229027»PubMed
  122. Osby U, Brandt L, Correia N ym. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry 2001;58:844-50 «PMID: 11545667»PubMed
  123. Henriksson MM, Aro HM, Marttunen MJ ym. Mental disorders and comorbidity in suicide. Am J Psychiatry 1993;150:935-40 «PMID: 8494072»PubMed
  124. Isometsä ET, Henriksson MM, Aro HM ym. Suicide in major depression. Am J Psychiatry 1994;151:530-6 «PMID: 8147450»PubMed
  125. Isacsson G, Holmgren A, Osby U ym. Decrease in suicide among the individuals treated with antidepressants: a controlled study of antidepressants in suicide, Sweden 1995-2005. Acta Psychiatr Scand 2009;120:37-44 «PMID: 19222406»PubMed
  126. Isometsä E. Suicidal behaviour in mood disorders--who, when, and why? Can J Psychiatry 2014;59:120-30 «PMID: 24881160»PubMed
  127. Gusmão R, Quintão S, McDaid D ym. Antidepressant Utilization and Suicide in Europe: An Ecological Multi-National Study. PLoS One 2013;8:e66455 «PMID: 23840475»PubMed
  128. Bridge JA, Iyengar S, Salary CB ym. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2007;297:1683-96 «PMID: 17440145»PubMed
  129. Rytsälä HJ, Melartin TK, Leskelä US ym. Functional and work disability in major depressive disorder. J Nerv Ment Dis 2005;193:189-95 «PMID: 15729109»PubMed
  130. Rock PL, Roiser JP, Riedel WJ ym. Cognitive impairment in depression: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med 2014;44:2029-40 «PMID: 24168753»PubMed
  131. Kaila E, Väisänen A, Leino T. ToMaHok – Toimiva masennuksen hoitokäytäntö työterveyshuollossa. Helsinki: Työterveyslaitos 2012
  132. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001;16:606-13 «PMID: 11556941»PubMed
  133. Heikman P, Katila H, Kuoppasalmi K. Masennuspotilaan toimintakyvyn arviointi. Suom Lääkäril 2002;20:2175–80
  134. Kalska H, Kähkönen S. Kognitiiviset muutokset yksisuuntaisessa masennuksessa. Duodecim 2004;120:1738–44 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo94401»44
  135. Godard J, Baruch P, Grondin S ym. Psychosocial and neurocognitive functioning in unipolar and bipolar depression: a 12-month prospective study. Psychiatry Res 2012;196:145-53 «PMID: 22370154»PubMed
  136. Bora E, Harrison BJ, Yücel M ym. Cognitive impairment in euthymic major depressive disorder: a meta-analysis. Psychol Med 2013;43:2017-26 «PMID: 23098294»PubMed
  137. Ahola K, Virtanen M, Honkonen T, Isometsä E, Aromaa A, Lönnqvist J. Sairauspoissaolot masennushäiriöiden yhteydessä. Terveys 2000 -väestötutkimuksen tuloksia. Suom Lääkäril 2009;38:3081–8
  138. Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Verkostovaliokunnan asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019 (viitattu 23.9.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  139. Vuokko A, Juvonen-Posti P, Kaukiainen A. Miten lääkäri arvioi työttömän toimintakykyä? Suom Lääkäril 2011;48:3659–66
  140. Ahola K. Tue työkykyä - käsikirja esimiestyöhön. Helsinki: Työterveyslaitos 2011
  141. Liira J, Juvonen-Posti P, Viikari-Juntura E ym. Työhön paluun tuki. Työterveyshuollon hyvät käytännöt: Työhön paluun tuki. Terveysportti, työterveyden käsikirja. Artikkeli ttk00111 (000.111). Kustannus Oy Duodecim 2012
  142. Aaltonen T, Lind J. Miten työkyky muuttuu Kelan tukeman psykoterapiakuntoutuksen jälkeen? Rekisteriseuranta Kelan psykoterapiaa saaneiden työ- ja opiskelukyvystä vuosina 2002-2004. Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 95, 2008
  143. Thompson C, Ostler K, Peveler RC ym. Dimensional perspective on the recognition of depressive symptoms in primary care: The Hampshire Depression Project 3. Br J Psychiatry 2001;179:317-23 «PMID: 11581111»PubMed
  144. Poutanen O. Depressio terveyskeskuspotilaalla. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis, ser A, vol 474, 1996
  145. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet 2009;374:609-19 «PMID: 19640579»PubMed
  146. Wells KB, Sherbourne C, Schoenbaum M ym. Impact of disseminating quality improvement programs for depression in managed primary care: a randomized controlled trial. JAMA 2000;283:212-20 «PMID: 10634337»PubMed
  147. Katon W, Von Korff M, Lin E ym. Collaborative management to achieve treatment guidelines. Impact on depression in primary care. JAMA 1995;273:1026-31 «PMID: 7897786»PubMed
  148. Pirkola S, Honkonen T, Pasternack I ym. Työterveyshuollon hyvät käytännöt: Depressio. Näyttöön perustuva suositus. Duodecim/Terveysportti, työterveyden käsikirja. Artikkeli ttk00100(000.001). Helsinki: Työterveyslaitos 2009
  149. Tuisku K, Rossi H. Masennuksen ehkäisy ja hoito – työkaluja ja toimintamalleja työterveyshuoltoon. Helsinki: Työterveyslaitos 2010
  150. Kaila E, Väisänen A, Leino T. ToMaHok – Toimiva masennuksen hoitokäytäntö työterveyshuollossa. Helsinki: Työterveyslaitos 2012
  151. Katon W, Von Korff M, Lin E ym. Stepped collaborative care for primary care patients with persistent symptoms of depression: a randomized trial. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1109-15 «PMID: 10591288»PubMed

A

Aivojen sähköhoito ja vaikea-asteinen tai psykoottinen depressio

Aivojen sähköhoito on tehokas hoito vaikea-asteisissa ja psykoottisissa depressioissa.

A

Aivojen sähköhoito masennuslääkehoitoon yhdistettynä ylläpitohoitona uusiutumisvaiheiden estossa

Aivojen sähköhoito masennuslääkehoitoon yhdistettynä yli 6 kuukautta kestävänä ylläpitohoitona on tehokas masennuksen uusiutumisvaiheiden estossa.

A

Depression hoidon yhteistoimintamalli perusterveydenhuollossa

Yhteistoimintamallilla toteutettu hoito lisää depression hoidon tuloksellisuutta.

A

Depression hoito masennuslääkkeiden avulla

Depressioita voidaan hoitaa tehokkaasti masennuslääkkeiden avulla.

A

Depression uusiutumisen estohoito depressiosta toipuneiden kognitiivisella ja interpersoonallisella terapialla

Depressiosta toipuneille potilaille tarkoitettu jatko- ja ylläpitohoito kognitiivis-behavioraalisella terapialla ja interpersoonallisella terapialla vähentävät depressioiden uusiutumista.

A

Depression uusiutumisen estohoito tietoisuustaitoja hyödyntävällä masennuksesta toipuneiden kognitiivis-behavioraalisella MBCT-terapialla

Depressiosta toipuneille potilaille tarkoitettu tietoisuustaitoja hyödyntävä MBCT-terapia vähentää depression uusiutumista vähintään 3 aikaisempaa masennusjaksoa sairastaneilla.

A

Depression ylläpitohoito masennuslääkkeillä

Ylläpitohoito masennuslääkkeillä vähentää merkittävästi depression uusiutumisen riskiä.

A

ECT:n teho ja turvallisuus iäkkäiden depression hoidossa

ECT on tehokas hoitomuoto myös iäkkäiden depression hoidossa.

A

Fluoksetiini, sertraliini ja essitalopraami nuorten depression akuuttihoidossa

Fluoksetiini, sertraliini ja essitalopraami ovat tehokkaita nuorten depression akuuttihoidossa.

A

Interpersoonallinen yksilöpsykoterapia (IPT-A) nuorten depression akuuttihoidossa

Interpersonaalinen yksilöpsykoterapia (IPT-A) on tehokas hoito nuorten depressioissa.

A

Intranasaalinen esketamiini lääkeresistentissä depressiossa

Masennuslääkkeen kanssa annosteltu intranasaalinen esketamiini on tehokas ja tuottaa nopean hoitovasteen lääkeresistentissä depressiossa.

A

Ketamiini-infuusio lääkeresistentin depression hoidossa

Ketamiini-infuusio on tehokas lääkeresistentin depression hoitomuoto, mutta se on vaikutukseltaan lyhytaikainen.

A

Ketiapiini depression hoidossa

Toisen polven psykoosilääke ketiapiini on matalalla 50–300 mg annoksella tehokas depression hoidossa myös monoterapiana.

A

Kirkasvalohoito kaamosmasennuksen hoidossa

Kirkasvalohoito on tehokas kaamosmasennuksen hoidossa.

A

Kognitiivis-behavioraalinen ja interpersoonallinen terapia depressioiden akuuttivaiheen hoidossa

Kognitiivis-behavioraaliset ja interpersoonalliset lyhytterapiat ovat tuloksellisia depressioiden akuuttivaiheen hoitomuotoja.

A

Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia (CBT) nuorten depression akuuttihoidossa

Kognitiivis-behavioraalinen yksilö- ja ryhmäterapia (CBT) ovat tehokkaita nuorten depression akuuttihoidossa.

A

Käyttäytymisen aktivointi depressioiden hoidossa

Positiivisia kokemuksia ja sosiaalista toimintaa aktivoivat käyttäytymisinterventiot ovat hyödyksi masennusoireiden vähentämisessä.

A

Lyhyet – lähinnä perusterveydenhuollossa käytettävät – psykoterapiat depression hoidossa

Lyhyet, pääosin perusterveydenhuollossa käytettävät ongelmanratkaisuterapia ja kognitiivis-behavioraaliset psykoterapiat ovat vaikuttavia depression hoidossa.

A

Lyhyt psykodynaaminen psykoterapia depression hoidossa

Psykodynaaminen lyhytpsykoterapia on muiden terapiamuotojen veroinen depressioiden akuuttivaiheen hoitomuoto.

A

Lääkeresistentin depression hoito lisäämällä masennuslääkehoitoon litium

Lääkeresistenttiä depressiota voidaan hoitaa lisäämällä masennuslääkehoitoon litiumhoito eli ns. litium-augmentaation avulla.

A

Masennuslääke ahdistuneisuushäiriöön

Masennuslääkkeistä ainakin SSRI -lääkkeet ja venlafaksiini ovat tehokkaita yksittäisten ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa.

A

Masennuslääke depressiosta kärsivien ahdistuneisuusoireiden hoidossa

Useat masennuslääkkeet tehoavat depressiosta kärsivien ahdistuneisuusoireisiin.

A

Masennuslääkehoidon teho somaattisen sairauden yhteydessä esiintyvän masennuksen hoidossa

Masennuslääkehoito on tehokasta myös somaattisen sairauden yhteydessä esiintyvän masennuksen hoidossa.

A

Masennuslääkkeen vasteen seurannan kesto

Masennuslääkkeen hoitovaste on luotettavasti arvioitavissa 3 kuukauden kuluessa.

A

Masennuslääkkeet alkoholihäiriöisen depression hoidossa

Masennuslääkkeet ovat tehokkaita masennustilojen hoidossa samanaikaisesta alkoholin käyttöhäiriöstä huolimatta. Lääkehoitoon liittyy myös lumelääkettä enemmän alkoholin käytön keskeyttämisiä ja kulutuksen vähentämistä.

A

Masennuslääkkeet jatkohoitovaiheessa

Masennuslääkkeet ovat tehokkaita depressiivisen relapsin ehkäisemisessä akuuttihoidon jälkeen.

A

Masennuslääkkeet perusterveydenhuollossa

Masennuslääkkeiden teho on osoitettu myös perusterveydenhuollon masennuspotilailla.

A

Nuorten depression jatko- ja estohoito fluoksetiinilla

Akuuttihoidon jälkeen nuorten depression jatko- ja estohoito fluoksetiinilla parantaa hoitotulosta ja suojaa relapseilta.

A

Palautejärjestelmä terapeutin ja muun hoitoa koordinoivan tahon kanssa

Jos potilaan tila kehittyy epäsuotuisasti, yhteistyö terapeutin ja hoitoa seuraavan tahon kanssa systemaattisine palautejärjestelmineen voi tukea merkittävästi hoitosuhdetta ja parantaa hoitoennustetta.

A

Potilaan toiveet psykoterapeuttisesta hoidosta

Potilaan erilaisiin psykoterapioihin liittyvien toiveiden huomiointi edistää hoitoon sitoutumista ja parantaa hoidon tuloksellisuutta.

A

Psykiatriset konsultaatiot ja työnohjaus depression hoidossa perusterveydenhuollossa

Psykiatriset konsultaatiot ja potilaan hoitoa toteuttavan hoitajan (depressiohoitajan) psykiatrinen työnohjaus lisäävät depression hoidon tuloksellisuutta perusterveydenhuollossa.

A

Psykoterapian ja masennuslääkkeiden tehon verrannollisuus ja yhteiskäyttö

Psykoterapia ja masennuslääkkeet ovat yhtä tehokkaita oireiden lievittäjiä lievässä ja keskivaikeassa depressiossa. Tehokkainta on niiden yhteiskäyttö.

A

Psykoterapian teho iäkkäiden depression hoidossa

Psykoterapia on tuloksellista iäkkäiden depression akuuttihoidossa.

A

Psykoterapian teho somaattisen sairauden yhteydessä esiintyvän depression hoidossa

Psykoterapia on tehokasta myös somaattisista sairauksista kärsivien potilaiden depression hoidossa.

A

Ryhmäterapia depression hoidossa

Lyhyillä ryhmäterapioilla voidaan ilmeisesti hoitaa depressioita yhtä tuloksellisesti tai lähes yhtä tuloksellisesti kuin yksilömuotoisilla lyhytterapioilla.

A

Tietotekniikka-avusteiset kognitiivis-behavioraalisiin terapioihin pohjautuvat omahoidot

Potilaan itsensä tai terveydenhuollon ammattilaisen ohjaamat tietotekniikka-avusteiset kognitiivis-behavioraalisiin terapioihin pohjautuvat omahoidot ovat hyödyllisiä masennusoireiden hoidossa.

A

Tietotekniikka-avusteiset terapiat depressioiden hoidossa

Tietotekniikka-avusteiset internetvälitteiset terapiat (nettiterapiat) auttavat lieventämään masennusoireita lievissä ja keskivaikeissa depressioissa siinä missä kasvokkainenkin psykoterapia.

A

Toisen polven psykoosilääkkeet lääkeresistentissä depressiossa

Lääkeresistenttiä depressiota voidaan hoitaa yhdistämällä serotoniinin takaisinoton estäjään toisen polven psykoosilääke aripipratsoli, ketiapiini tai risperidoni.

A

Transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) depression akuuttihoidossa

Transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) on vaikuttava hoitomuoto depression akuuttihoidossa.

A

Transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) lääkeresistentissä depressiossa

Transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) on vaikuttava hoitomuoto lääkeresistentissä depressiossa.

A

Yhteistyösuhteen ja terapeutin merkitys depression hoidon tuloksellisuudelle

Psykoterapian yhteistyösuhteella ja terapeuttitekijöillä on keskeinen merkitys hoidon tuloksellisuudelle.

B

Aivojen tasavirtastimulaatio (tDCS) depression akuuttihoidossa

Aivojen tasavirtastimulaatio (tDCS) on ilmeisesti tehokas depression akuuttihoidossa.

B

Depression ilmaantumisen ehkäisy ryhmämuotoisilla depressiokouluharjoitteilla

Depression ilmaantumista voidaan ilmeisesti ehkäistä tai viivyttää ryhmämuotoisten psykoedukatiivisten depressiokouluharjoitteiden avulla.

B

Iäkkäiden masennuksen ylläpitohoito uusiutumisvaiheiden ehkäisyssä

Masennuslääkkeellä toteutettu ylläpitohoito ilmeisesti ehkäisee depression uusiutumisvaiheita iäkkäillä.

B

Kognitiivis-behavioraalinen ja synnytyksen jälkeisen depression hoidossa

Kognitiivis-behavioraalinen, interpersonaalinen ja psykodynaaminen psykoterapia ovat ilmeisesti tehokkaita raskaudenaikaisen ja synnytyksenjälkeisen depression hoidossa.

B

Kroonisen depression hoito kognitiivis-behavioraalisella CBASP-terapialla

Kroonisen depression hoitoon kehitetty CBASP-terapia on ilmeisesti hyödyllinen pitkäaikaisen masennuksen hoitomuoto – etenkin lääkehoitoon yhdistettynä.

B

Liikuntaharjoittelu aikuisten lievän ja keskivaikean depression hoidossa

Säännöllinen ja riittävän usein toteutettu ohjattu liikuntaharjoittelu ilmeisesti parantaa lievän ja keskivaikean depression hoidon tehoa.

B

Lääkeresistentti depressio ja 2 masennuslääkkeen yhtäaikainen käyttö

Lääkeresistenttiä depressiota voidaan hoitaa käyttämällä 2 masennuslääkettä yhtä aikaa.

B

Masennuslääkkeen annoksen nostaminen puuttuvan tehon vuoksi

Masennuslääkkeen annoksen nostaminen puuttuvan tehon vuoksi on yleensä suositeltavaa.

B

Masennuslääkkeiden teho iäkkäiden masennuksen hoidossa

Masennuslääkkeiden käyttö on ilmeisesti tuloksellista myös iäkkäiden masennusta tahoidettaessa.

B

Masennuslääkkeiden tehoerot ja siedettävyys

Masennuslääkkeiden väliset pienet tehoerot eivät ilmeisesti ole kliinisesti merkitseviä, mutta siedettävyydessä on todennäköisesti merkitseviä eroja.

B

Masennuslääkkeiden tehoerot uuteen lääkkeeseen vaihdettaessa

Lääkkeiden odotettavissa olevassa tehossa ei yleensä ole merkittäviä eroja vaihdettaessa tehoton masennuslääke toiseen lääkkeeseen.

B

Mindfulnessiin perustuva terapia (MBT) nuorten depression akuuttihoidossa

Mindfulnessiin perustuva terapia (MBT) on ilmeisesti tehokas akuuttihoito nuorten depressiossa.

B

Muisteluterapia iäkkäiden depression hoidossa

Ryhmämuotoinen muisteluterapia on ilmeisesti tuloksellista iäkkäiden masennuksen hoidossa.

B

Muut SSRI- ja SNRI-lääkkeet kuin fluoksetiini, sertraliini ja essitalopraami nuorten depression akuuttihoidossa

Muut SSRI- ja SNRI-lääkkeet kuin fluoksetiini, sertraliini ja essitalopraami ovat ilmeisesti tehokkaita nuorten depression akuuttihoidossa.

B

Nuorten depression jatko- ja estohoito fluoksetiinin ja kognitiivis-behavioraalisen terapian yhdistelmähoidolla

Nuorten depression akuuttihoidon jälkeen jatkohoito fluoksetiinin ja kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian yhdistelmähoidolla ilmeisesti suojaa pelkkää fluoksetiinijatkohoitoa paremmin relapseilta.

B

Nuorten depression jatko- ja estohoito kognitiivis-behavioraalisella terapialla

Nuorten depression jatko- ja estohoito CBT:lla ilmeisesti parantaa hoitotulosta ja suojaa relapseilta.

B

Nuorten yhdelle SSRI-lääkkeelle resistentin depression hoito

Nuorten yhdelle SSRI-lääkkeelle resistentin depression hoidossa on ilmeisesti suositeltavaa vaihtaa toiseen SSRI-lääkkeeseen ja liittää hoitoon kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia.

B

Omega-3-rasvahapot depression hoidossa

Omega-3-rasvahapoilla on ilmeisesti tehoa depressiolääkityksen lisälääkityksenä vakavan masennuksen hoidossa, mutta ei ainoana masennuksen lääkehoitona.

B

Pari- ja perheterapiat depressioiden hoidossa

Pari- ja perheterapialla ilmeisesti voidaan lievittää depressio-oireita ja parantaa parisuhde- ja perheongelmia. Niiden käyttö voi olla perusteltua silloin, kun depressioon liittyy merkittäviä parisuhde- tai perheongelmia.

B

Perheterapia nuorten depression akuuttihoidossa

Perheterapiaa voidaan soveltaa nuorten depression akuuttihoidossa, etenkin tilanteissa, joissa perhetekijät liittyvät nuoren depressioon.

B

Pitkäkestoisen kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian käyttö depressioiden hoidossa

Pitkäkestoinen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia on ilmeisesti yhtä vaikuttava hoitomuoto masennustilojen hoidossa kuin pitkä psykodynaaminen psykoterapia, kun depressio on toistuva tai siihen liittyy pitkäaikaista oireilua.

B

Pitkäkestoisen psykodynaamisen psykoterapian käyttö depressioiden hoidossa

Pitkäkestoinen psykoterapia on ilmeisesti perusteltu hoitomuoto depressioiden hoidossa – etenkin silloin, kun depressio liittyy muuhun monimuotoiseen tai pitkäaikaiseen oireiluun, ongelmiin tai persoonallisuushäiriöihin.

B

Psykoedukaatio depressioiden hoidossa

Psykoedukaatio ja sen sovellutus ohjattuna itseapuharjoitteluna ilmeisesti auttavat vähentämään masennusoireita lieväoireisissa masennustiloissa.

B

Psykoottisen depression lääkehoito masennus- ja psykoosilääkkeillä

Psykoottisen depression lääkehoidossa on suositeltavaa käyttää yhtäaikaisesti masennus- ja psykoosilääkettä.

B

SSRI-lääkkeet depressiosta kärsivien persoonallisuushäiriöoireiden hoidossa

Masennuksen lääkehoidossa SSRI-lääkkeistä on ilmeisesti hyötyä silloin, kun potilas kärsii depression ohella rajatilatyyppisestä persoonallisuushäiriöstä.

B

SSRI-ryhmän masennuslääkkeet synnytyksenjälkeisen depression hoidossa

SSRI-ryhmän masennuslääkkeet ovat todennäköisesti tehokkaita synnytyksen jälkeisen depression hoidossa.

B

Supportiivinen terapia depressioiden hoidossa

Supportiivisen terapian hyödyt depressioiden hoidossa ovat ilmeisesti muita terapiamuotoja rajallisemmat.

C

Aivojen sähköhoito nuorten vaikean ja hoitoresistentin sekä psykoottisen depression hoidossa

Aivojen sähköhoito lienee tehokas nuorten vaikean ja hoitoresistentin sekä psykoottisen depression hoidossa.

C

Hyväksymis- ja omistautumisterapia lievien ja keskivaikeiden depressioiden hoidossa

Hyväksymis- ja omistautumisterapia saattaa olla hyödyksi masennusoireiden vähentämisessä lieväoireisessa ja keskivaikeassa depressiossa.

C

Kirkasvalohoito muun kuin kaamosmasennuksen hoidossa

Kirkasvalohoito lienee tehokasta depression hoidossa muulloinkin kuin kaamosmasennuksessa

C

Kirkasvalohoito nuorten kaamosmasennuksen ja lievän depression akuuttihoidossa

Kirkasvalohoito saattaa olla tehokas nuorten kaamosmasennuksen ja lievän depression akuuttihoidossa.

C

Kognitiivinen remediaatio depressioon liittyvien kognitiivisten häiriöiden hoidossa

Kognitiivinen remediaatio saattaa olla tehokas depressioon liittyvien kognitiivisten häiriöiden, kuten työmuistin ja tarkkaavuuden häiriöiden hoitomuoto.

C

Käyttäytymisaktivaatio nuorten depression akuuttihoidossa

Käyttäytymisaktivaatio lienee tehokas akuuttihoito nuorten depressiossa.

C

Liikunta nuorten depression akuuttihoidossa

Liikunta lienee muuhun hoitoon liitettynä tehokas nuorten depression akuuttihoidossa.

C

Lyhyt psykoanalyyttinen psykoterapia nuorten depression akuuttihoidossa

Lyhyt psykoanalyyttinen psykoterapia lienee tehokas nuorten depression akuuttihoidossa.

C

Masennuslääkkeen ja kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian yhdistäminen nuorten depression akuuttihoidossa

Masennuslääkkeen ja kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian yhdistäminen nuorten depression akuuttihoidossa lienee tehokkaampaa kuin monoterapia.

C

Psykodynaaminen psykoterapia synnytyksen jälkeisen depression hoidossa

Psykodynaamisesta psykoterapiasta lienee hyötyä raskaudenaikaisen ja synnytyksen jälkeisen depression hoidossa.

C

Psykologiset interventiot depression ehkäisyssä

Ryhmämuotoinen interpersoonalinen terapia (IPT) ja kognitiivis-behavioraalinen terapia saattavat vähentää depression ilmaantumista.

C

Psykoterapian soveltuvuuden systemaattinen arviointi

Psykoterapian soveltuvuuden systemaattinen yksilöllinen arviointi saattaa olla hyödyllistä hoitomuodon valinnassa.

C

Riskiryhmien seulonnan vaikutus depression tunnistamiseen perusterveydenhuollossa

Depression riskiryhmiin suunnattu seulonta perusterveydenhuollossa saattaa parantaa sairauden tunnistamista.

C

SSRI-ryhmän masennuslääkkeet kaamosmasennuksen hoidossa

Kaamosmasennusta lienee mahdollista hoitaa SSRI-ryhmän masennuslääkkeillä.

C

Supportiivinen psykoterapia nuorten depression akuuttihoidossa

Supportiivinen psykoterapia lienee nuorten depression akuuttihoidossa hoidon odottamista tehokkaampaa.

C

Syvä aivostimulaatio kroonisessa lääkeresistentissä depressiossa

Syvä aivostimulaatio saattaa olla tehokas hoitomuoto kroonisessa lääkeresistentissä depressiossa.

C

Sähköhoito (ECT) lääkeresistentissä depressiossa

Sähköhoito (ECT) on hyödyksi lääkeresistentin depression hoidossa.

C

TMS nuorten vaikean ja hoitoresistentin depression hoidossa

TMS lienee tehokas nuorten vaikean ja hoitoresistentin depression hoidossa.

C

Trisykliset masennuslääkkeet nuorten depression akuuttihoidossa

Trisykliset masennuslääkkeet saattavat vähentää masennusoireita mutta eivät näytä lisäävän hoitovasteen tai remission saavuttaneiden määrää nuorten depression akuuttihoidossa.

C

Tukihenkilöinterventiot ja vertaistuki depression hoidossa

Erilaiset vertaistuen muodot ja tukihenkilötoiminta saattavat olla hyödyksi depression hoidossa ammatillisen hoidon rinnalla.

C

Vagaalinen hermostimulaatio lääkeresistentissä depressiossa

Vagaalinen hermostimulaatio (VNS) saattaa olla tehokas kroonisen, lääkeresistentin depression hoitomenetelmä.

C

Voimavarasuuntautunut, ratkaisukeskeinen lyhytterapia depression hoidossa

Voimavarasuuntautunut, ratkaisukeskeinen lyhytterapia saattaa olla hyödyllinen depression hoidossa.

D

Nuorten psykoottisen depression lääkehoito masennus- ja psykoosilääkkeillä

Nuorten psykoottisen depression hoidossa masennuslääkehoitoon saattaa olla hyödyksi yhdistää psykoosilääke, vaikka riittävä tutkimusnäyttö puuttuu.

Ammatillista kuntoutusta järjestävät tahot
Depression hoidon yhteistoimintamalli
Depressiopotilaan sairausloma ja työhönpaluu
Faser i behandlingen av depression